ARGUMENT Considerat un adevrat laborator al organismului, ficatul este cel mai mare organ al corpului uman (dup piele)

i ndeplinete peste 500 de funcii, printre care: digerarea grsimilor, asigurarea rezervelor de nutrieni, filtrarea to inelor i a reziduurilor din s!nge, sintetizarea anumitor tipuri de proteine, etc" #icatul este implicat n mod direct sau indirect n ma$oritatea proceselor vitale: cretere, imunizare, nutriie i reproducere" %in pcate, mbolnvirea ficatului are ca efect deteriorarea sntii ntregului organism, uneori temporar prin boli infecioase (&epatite acute) sau steatoze &epatice i alteori n mod ireversibil, c!nd se instaleaz ciroza &epatic" 'nual, n ntreaga lume mor peste (0"000 de oameni din cauza mbolnvirii ficatului" )entru a preveni orice form de mbolnvire a ficatului, se recomand pstrarea unei curenii adecvate a m!inilor prin splare cu ap cald i spun, precum i evitarea consumului e cesiv de alcool, grsimi i substane to ice, n special cele din anumite medicamente, dar i adoptarea unui stil de via sntos, care s includ ore suficiente de odi&n i rela are n natur *a nivel mondial, dou miliarde de oameni au avut de$a o infecie cu &epatita +" Conform estimrilor ,-., /00 milioane de oameni au o infecie cronic cu &epatita +" 0n ciuda faptului c e ist un vaccin eficace mpotriva &epatitei +, anual apar 10 p!n la (0 de milioane de noi mbolnviri" 0n stadiul avansat al bolii, &epatita + poate conduce la ciroz i cancer la ficat"

~1~

NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A FICATULUI

1. 1 Anatomia
#icatul este cel mai mare organ din corp" ,rgan plin, de consisten ferm, ficatul c!ntrete la adult 120031500g cu vasele golite" 4ste situat n lo$a subdiafragmatica i partea intern a &ipocondrului st!ng"

4ste alctuit din doi lobi inegali, cel drept fiind de circa ase ori mai mare dec!t cel st!ng" #icatul are dou fee: una superioar, conve , i alta inferioar" #aa superioar este limitat prin dou margini: una posterioar, mai groas, i alta anterioar, mai ascuit" )e faa inferioar se observa dou anuri sagitale i un an transversal, de aspectul literei 565" 'ceste anuri delimiteaz lobul drept, lobul st!ng, lobul ptrat, ventral i lobul .piegel dorsal" 7n anul transversal se afl nilul ficatului, prin care ptrund vasele i nervii ficatului i ies canalele biliare i limfatice organului" #icatul are dou nveliuri: un nveli seros care nvelete tot ficatul, cu e cepia suprafeei superioare, unde ficatul est aderent la diafragm8 al doilea nveli este capsula

~2~

9lisson, care acoper ficatul i intr, la nivelul nilului, n interiorul organului de3a lungul vaselor i cilor biliare" Vascularizarea fica ului 'ceasta este asigurat de artera &epatica, care aduce s!ngele arterial, i de vena port, care aduce s!ngele venos funcional" .!ngele pleac de la ficat prin venele supra&epatice, care colecteaz tot s!ngele din acest organ i l vars n vena cava inferioar" :asele limfatice se adun ntr3o reea subseroasa care a$unge la ganglionii substernali, mediastinali anteriori, pancreaticolienali cu limfa colectat de pe faa inferioar i din limfaticele septurilor intra&epatice"

Ner!ii fica ului )rovin din ple ul &epatic, alctuit din fibre simpatice care ies din ganglionul celiac, i din fibre parasimpatice care se desprind din ambii nervi vagi"

1.2. Structura histologic Capsula ficatului este alctuita din esut con$unctiv i elastic" %in capsul pornesc 3 de la b i l spre interiorul ficatului 3 septuri fibroase, care constituie suportul con$unctiv al elementelor vasculare, biliare, limfatice i nervoase" 4lementele con$unctive provenite din capsul, mpreuna cu trama reticulara, care reprezint suportul celulelor &epatice constituie structura mezodermic a ficatului" 7n afar de aceasta mai e ista i structura endotelial, alctuit din celulele &epatice (&epatocite)" ;nitatea morfofuncional a ficatului este lobulul hepatic. *obulul &epatic are form piramidala i este constituit din celule &epatice (&epatocite), capilare i canaliculi biliari" 6epatocitele sunt dispuse sub form de plci sau lame celulare anastomozate, form!nd ntre ele o reea tridimensional cu dispoziie radial" 7ntre &epatocite se gsesc canaliculele biliare intralobulare fr perei proprii, n care se descarc bila, produsul de secreie al &epatocitelor"

~3~

.pre periferia lobulului canaliculii biliari ncep s aib perete propriu i, ieind din lobul, se continu cu canale interlobulare" 'cestea se colecteaz, n final, n cele dou canale &epatice (drept i st!ng), prezente n nilul ficatului" Cile biliare e tra&epatice sunt reprezentate de canalul &epatic comun, care rezult din unirea canalelor &epatice i care se continu cu canalul coledoc ce se desc&ide n duoden, mpreun cu canalul pancreatic principal prin orificiul ,ddi" %in calea biliar principal se desprinde canalul cistic, prin care bila a$unge n perioadele interdigestive n vezicula biliar"

1.3. Fiziologia #icatul are o mare capacitate de regenerare" #unciile lui sunt multiple, fiind ndeplinite la nivelul &epatocitului"

#unciile lui principale sunt: < Fu"c#iile $e a%&lice se e ercit n metabolismul glucidic, protidic, lipidic i mineral. 7n metabolismul glucidic , ficatul intervine n fosforilarea i polimerizarea glucidelor n glicogen, asigur!nd rezerve de glucoza i meninerea &omeostaziei glicemice" 7n metabolismul protidic , ficatul are funcie proteinoformatoare, i de ec&ilibru

proteic, funcie uriogen" .intetizeaz albumina, =0> din ?3 globuline, 50> din @ 3globuline, protrombina i fibrinogenul, catabolizeaz nucleoproteinele"

~4~

7n metabolismul lipidic intervine n absorbia grsimilor i n fosforilarea lor, n sinteza i esterificarea colesterolului, n sinteza lipoproteinelor, fosfolipidelor i trigliceridelor" 7n metabolismul mineral acioneaz prin depozitarea fierului i a cuprului i intervine n repartiia apei i a electroliilor (ionii de Aa B , C i Cl 3 ) n organism"

<

Fu"c#ia %iliar' comport secreia i e creia bilei, cu rol important n digestia i absorbia grsimilor, n absorbia vitaminelor liposolubile (', %, 4 i C), n absorbia fierului i calciului alimentar"

+ila conine: D=> ap i urmtorii compo3neni: colesterol, lecitine i sruri anorganice" <

sruri

biliare,

pigmeni

biliari,

Fu"c#ia a" i &(ic' const n faptul c ficatul dispune de activiti prin care substanele to ice de origine e ogen ca i cele rezultate din metabolismele endogene sunt transformate n substane mai puin to ice i eliminate ca atare"

<

)i" eza fer$e"#il&r necesari proceselor vitale este ndeplinit, ntr3o

mare msur, de ficat" < Me"#i"e ec*ili%rul aci+&,%azic8 ficatul mai are rol de depozit al apei"

~5~

Fica ul
#icatul, av!nd o greutate de circa 1"500 g, este cel mai mare organ intern al corpului uman" .e afl situate n partea superioar dreapt a abdomenului i este ncon$urat de o capsul de esut con$unctiv" #icatul este principalul organ al corpului care asigur metabolismul" )rintre funciile sale se numr eliminarea substanelor to ice care a$ung prin intermediul intestinului n organism nainte ca acestea s ptrund n circulaia sangvin" 4lementele nutritive care sunt absorbite prin pereii intestinului sunt metabolizate n ficat" #icatul produce protein importante care sunt necesare, spre e emplu, la coagularea s!ngelui i la aprarea organismului mpotriva infeciilor" 7mportant este i producia de lic&id biliar care a$unge printr3un sistem special de canale n intestinul subire (duoden)" *ic&idul biliar permite eliminarea produselor de metabolism ale celulelor roii (eritrocite) i digestia grsimilor din alimentaie" ,dat cu acesta sunt eliminate i o serie de substane to ice din organism" #icatul nsui nu este inervat, neav!nd fibre nervoase care s poat transmite durerea" %urerile pot ns apare ca urmare a tensiunilor la nivelul capsule de esut con$unctiv atunci c!nd ficatul se mrete datorit unor procese inflamatorii sau a cicatrizrii" )oziia ficatului n partea superioar dreapt a abdomenului i alimentarea cu s!nge a acestuia" .!ngele bogat n elemente nutritive absorbite din intestin a$unge prin intermediul venei porte la ficat (fig"1)"

Fig.1 Ficatul

~6~

-e.a i a !iral' /
7nfecia cu &epatit + este infecia ficatului cu virusul &epatitei + (:6+)" *a ma$oritatea pacienilor (peste D0>) organismul se vindec prin fore proprii dup un parcurs acut al bolii" Au de puine ori pacienii respectivi nici mcar nu au observat infecia cu virusul &epatitei +" *a mai puin de 10> dintre pacienii infectai, sistemul imunitar al organismului nu este n msur s lupte eficient cu virusul" %ac boala dureaz mai mult de ase luni, se vorbete de o &epatit cronic +" 4voluia clinic a &epatitei cronice + este dependent de cantitatea de virui din organism i amploarea rspunsului imunitar al pacientului infectat" 'numite componente virale din s!nge i anticorpii pe care i formeaz organismul uman mpotriva acestor componente virale, precum i alte valori de laborator pot oferii indicii cu privire la gradul de activitate al &epatitei" A"alize i$.&r a" e la *e.a i a / 0 a%el1. 'ntigenele ('g) sunt substane care sunt recunoscute de ctre organism ca fiind strine (de e ", componente ale virusului) i care declaneaz producerea de substane de aprare (anticorpi, 'c)"

Tabel 1. Analize a diferitelor tipuri de antigen i anticorpi Component viral care se afl n anvelopa viral, 'ntigen 6+s semn al unei &epatite acute sau cronice tip + Component viral care poat fi detectat n s!nge" 'ntigen 6+e %ovad indirect a nmulirii virusului (replicare) Component a capsidei virale, poate fi detectat n 'ntigen 6+c 'nticorpi (anti3 6+s, anti36+e, anti36+c) '%A :6+ Eransaminaze 6istologie ficat, dar nu n s!nge .unt produse ale sistemului imunitar al organismului, cu rolul de a elimina virusul din organism -aterial genetic al virusului &epatitei + (acid dezo iribonucleic) :alori &epatice (E9), E9,) care arat o activitate inflamatorie crescut n ficat 'naliza microscopic a esutului (de e ", de provenien &epatic)

~7~

*a &epatita cronic + e ist forme evolutive la care se produce n organism numai un numr redus de virui (&epatit cronic + cu activitate replicativ redus) sau altele la care se produc foarte muli virui (&epatit cronic + cu activitate replicativ nalt) (fig"2)"

Fig.2 Modelul virusului hepatitei B *a &epatita cronic + cu activitate replicativ redus nu se observ de regul o progresie rapid a bolii" 0n ma$oritatea cazurilor pacienii au valori &epatice normale" *a aceti pacieni poate fi detectat antigenul 6+s, pe c!nd antigenul 6+e nu este de obicei detectabil n s!nge" *a &epatita cronic + cu activitate replicativ nalt pot fi detectate p!n la 100"000 de copii ale virusului per ml s!nge (aceasta corespunde valorii de circa 20"000 ;7Fml)" )e l!ng antigenul 6+s este posibil detectarea antigenului 6+e" *a muli pacieni (apro " 50>) cu &epatit cronic + cu activitate replicativ nalt antigenul 6+e nu poate fi ns detectat"Cu a$utorul testelor de s!nge se poate stabili ce form evolutiv de &epatit cronic + e ist la un anumit pacient" , imagine cu privire la activitatea &epatitei se va face pe baza antigenelor i anticorpilor e isteni n s!nge, a cantitii de virui din s!nge (ncrctur viral), a transaminazelor i a analizei &istologice a esutului prelevat din ficat" )i$. &$e ale *e.a i ei / 0ntre ase sptm!ni i patru luni de la infecia cu virusul &epatitei + (perioada de incubaie) unii pacieni prezint simptome asemntoare gripei, dureri articulare i o stare accentuat de oboseal" Aumai o parte dintre pacieni prezint simptomele tipice ale

~8~

unei boli grave a ficatului, cum ar fi, spre e emplu, icterul (colorarea n galben a pielii) cu scaun decolorat i urin nc&is la culoare, precum i dureri n zona superioar a abdomenului" Circa dou treimi dintre pacieni prezint n faza acut a &epatitei + puine simptome sau c&iar deloc".imptomele de boal ale &epatitei cronice + sunt de obicei c&iar mai puin evidente" ;nii pacieni resimt o oboseal accentuat sau dureri n partea superioar dreapt a abdomenului, muli pacieni ns nu sesizeaz mbolnvirea" Meca"is$ul %&lii 0n cazul unei infecii cronice, viruii de &epatit infecteaz permanent noi celule &epatice" Celulele &epatice infectate mor i sunt nlocuite de alte cellule &epatice" .emn al inflamaiei este migraia celulelor albe din s!nge n esutul &epatic" 'cestea sunt responsabile pentru distrugerea i ndeprtarea resturilor celulelor &epatice care au murit n urma infeciei" )rezena lor nu este ns menit s nlture virusul" Celule &epatice moarte pot fi nlocuite ulterior de esut con$unctiv (G cicatrizare)" %ac esutul con$unctiv la ficatului prezint modificri, se vorbete n stadiul incipient de o fibroz &epatic, iar ulterior de o ciroz &epatic" )onderea esutului con$unctiv poate fi H n cazul unui tratament eficient al &epatitei cronice + H cel puin parial redus"

I"fec#ia Eransmiterea virusului &epatitei + se face n cele mai multe cazuri prin s!nge, pe cale se ual sau n timpul naterii" :irusul &epatitei + este mult mai infecios ca, spre e emplu, virusul .7%' (67:) sau virusul &epatitei C" :irusul &epatitei + se transmite numai de la om la om" Tra"s$i erea se(ual' Eransmiterea se ual a virusului &epatitei + se nt!lnete, altfel dec!t n cazul virusului &epatitei C, des" )acienii crora li s3au putut detecta virui n s!nge trebuie s foloseasc prezervative pentru a3i prote$a partenerul" Eransmiterea se poate realiza ns i prin saliv sau alte secreii" %e aceea este important vaccinarea partenerului se ual" Tra"s$i erea .ri" s2"3e

~9~

Eransmiterea virusului &epatitei + se poate realiza prin s!nge sau derivate de s!nge" Eestele modern care sunt folosite astzi pentru controlul s!ngelui sunt foarte senzitive" %e aceea riscul a devenit ntre timp foarte mic" )e l!ng aceasta, virusul poate fi transmis prin seringi i ace contaminate" #actorii de risc pentru infecia cu virusul &epatitei + sunt, prin urmare, consumul de droguri, tatua$ele sau piercingul corporal" %e asemenea, este posibil i transmiterea virusului &epatitei + datorit unor rni desc&ise, a lamelor de ras sau a periuelor de dini" I"fec#ia "&u,"'scu#il&r )ericolul unei infecii cu virusul &epatitei + la nounscui prin mama purttoare a acestui virus este ma im n timpul sau la scurt timp dup natere" Iiscul transmiterii virusului la natere variaz ntre 10> (&epatit cronic + cu activitate replicativ redus) i aproape 100> (&epatit cronic + cu activitate replicativ nalt)" %e aceea nou3nscutul provenit de la o mam infectat cu virusul &epatitei + trebuie s beneficieze imediat dup natere ntotdeauna de o imunoprofila ie activ i pasiv (concomitant vaccinare i administrare de imunoglobuline)" %ac este posibil infecia cu &epatit + prin alptare, rm!ne nc o c&estiune controversat" .e pare c e ist o corelaie ntre probabilitatea unei transmiteri a virusului la alptare i ncrctura viral a mamei"

C&$.lica#ii secu"+are ale *e.a i ei / )acienii care sufer de o &epatit cronic + prezint un risc evident crescut s dezvolte n urmtoarele decenii o ciroz &epatic" Iiscul apariiei unei ciroze &epatice depinde, printre altele, de activitatea i de durata bolii" #actorii care pot accelera n continuare dezvoltarea unei ciroze &epatice sunt afeciuni &epatice cronice adiacente, cum ar fi, spre e emplu, cele cauzate de ali virui &epatici (de e ", o alt infecie cu virusul &epatitei C) sau de substane nocive ficatului" )rintre acestea se numr n primul r!nd alcoolul" %e o ciroz &epatic se vorbete atunci c!nd o mare parte a esutului ficatului a fost nlocuit de esut con$unctiv" )rin aceasta se distruge structura normal a esutului ficatului" 'stfel apar modificri ale irigrii cu s!nge care pot genera o &ipertensiune n vena port (vena dintre intestin i ficat)" %atorit aflu ului de s!nge se pot forma dilataii ale venelor (varice) la nivelul esofagului i al stomacului" %ac aceste vase de s!nge se sparg, se pot produce s!ngerri puternice n stomac i intestin" )ericolul s!ngerrilor este cu at!t mai mare
~10~

cu c!t capacitatea de coagulare a s!ngelui este redus datorit sintezei sczute de proteine n ficat i a scderii numrului de trombocite" )rintre altele, datorit &ipertensiunii din vasele aferente ficatului se poate a$unge i la o acumulare de lic&id n abdomen (ascita)" 0n cazul unei ciroze &epatice, o parte din substanele to ice care a$ung din tractul gastrointestinal n s!nge nu mai pot fi eliminate de ficat i a$ung n circulaia sistemic" 'stfel ele pot provoca o stare de oboseal accentuat i o scdere a capacitii de concentrare (encefalopatie &epatic, encefal G creier)" %atorit produciei sczute de proteine n ficatul afectat de ciroz, pe l!ng tulburri ale coagulrii s!ngelui se a$unge i la o producie deficitar de substane necesare pentru aprarea organismului" Consecina este o rezisten sczut la infecii" )rin aflu ul lic&idului biliar, n cazul unei afeciuni grave a ficatului, se produce o pigmentare galben a oc&ilor i a pielii (icter)" 'sociat cu aceasta este adesea un prurit (m!ncrime)" .imultan urina poate lua o culoare nc&is" 0n stadii evolutive avansate, pacienii cu &epatit cronic + prezint un risc crescut de cancer &epatic (carcinom &epatocelular)" ;n risc deosebit de mare l au pacienii cu o ncrctur viral mare ('%A :6+)" *a ma$oritatea pacienilor, carcinomul &epatocelular se dezvolt pe fondul unei ciroze &epatice, dar i la pacienii cu &epatit cronic + fr o ciroz &epatic au fost descrise cazuri de carcinom &epatocelular" ;n risc crescut de carcinom al celulelor &epatice l au i pacienii cu &epatit cronic + cu activitate replicativ redus (purttori de antigen 6+s)" %e aceea sunt necesare i la aceti pacieni controale regulate ce includ ecografie i analiza s!ngelui" 0n unele cazuri, &epatita cronic + poate avea o evoluie ntr3at!t de grav, nc!t este necesar un transplant de ficat" -e.a i a D 6epatita % este o alt afeciune viral a ficatului cauzat de virusul &epatitei %" Aumai pacienii cu &epatit + sunt n pericol s se infecteze i cu &epatit %" 'ceasta rezid n faptul c virusul &epatitei % necesit pentru replicarea sa anumite structuri proteice ale virusului &epatitei +" #r aceste structuri, virusul nu se poate nmuli" 7nfecia cu virusul &epatitei % se poate face simultan cu virusul &epatitei +" 4ste posibil i infecia pacienilor care sufer de$a de o &epatit cronic +" 7nfecia cu virusul &epatitei % poate cauza o inflamaie mai grav a ficatului dec!t infecia cronic numai cu virusul &epatitei +" :irusul &epatitei % este mai frecvent n rile sudice (din zona mediteranean, 'merica de .ud, 'frica"

~11~

A"alize ale s2"3elui +aza diagnosticului pentru &epatita + const n analiza diferitelor tipuri de antigen i anticorpi" Cea mai important este detectarea anticorpilor anti36+c i a antigenului 6+s" %ac testul pentru antigenul 6+s este pozitiv, urmeaz alte analize care s ofere informaii despre activitatea bolii" 'cestea sunt pe de o parte testele pentru antigenul 6+e i anticorpii anti36+e i, pe de alt parte, determinarea direct a cantitii de '%A viral n s!nge ncrctura viral)" :alorile &epatice (E9), E9,) ofer n anumite limite informaii despre activitatea inflamatorie a &epatitei" 'ctivitatea bolii i reacia la nivelul esutului con$unctiv din ficat pot fi evaluate cu siguran numai printr3o prob de esut &epatic" )rocedurile noninvazive, cum ar fi, spre e emplu, elastografia, permit o evaluare indirect a stadiului fibrozei" %eoarece la pacienii cu o &epatit cronic + riscul de cancer &epatic este crescut, la intervale de o $umtate de an este necesar determinarea alfafetoproteinei ('#)) ca marJer al carcinomului celulelor &epatice, precum i controlul sonografic al ficatului" /i&.sia *e.a ic' 04u"c#ia *e.a ic'1 )entru a putea evalua cantitatea de fibre de esut con$unctiv i activitatea inflamatorie din ficat, se recomand, spre e emplu, ca naintea nceperii terapiei s se efectueze o puncie &epatic" )uncia &epatic presupune prevalarea sub anestezie local a unei buci mici de esut i cercetarea &istologic a acesteia la microscop" )entru a putea evalua succesul terapiei, este posibil ca la sf!ritul tratamentului s fie necesar o alt biopsie &epatic" Cu a$utorul procedurilor non3invazive (parametrii de laborator, elastografia) se poate stabili n absena biopsiei &epatice relativ sigur dac pacientul sufer de o ciroz &epatic" Tera.ia a" i!irala a *e.a i ei cr&"ice / 0n ultimii ani au fost testate numeroase substane care pot in&iba direct replicarea virusului (antivirale)" Eratamentul &epatitei cronice + nu conduce n cele mai multe cazuri la nlturarea complet a virusului din organism" *a o parte din pacieni se poate obine trecerea stabil de la o form evolutiv cu activitate replicativ nalt (cantitate viral mare) la o form cu activitate replicativ redus (cantitate viral mic)" , mare parte a pacienilor necesit ns un tratament de lung durat, la unii permanent, pentru a mpiedica evoluia bolii" %e aceea este foarte important ca dup stabilirea diagnozei s se discute amnunit mpreun cu doctorul necesitatea i obiectivele terapiei" %e regul e ist ntotdeauna necesitatea unui tratament n cazul unei inflamaii puternice a ficatului sau a unor valori
~12~

crescute ale ficatului, n cazul unei reacii evidente la nivelul esutului con$unctiv din ficat i n cazul unei concentraii crescute de '%A :6+ (ncrctur viral) n s!nge" 0n principiu toi pacienii cu &epatit cronic + pot fi tratai cu: *amivudin, 'defovir, 4ntecavir sau Eelbivudin" *a acest tip de medicaie rspund i pacienii la care ansele de succes ale terapiei cu interferon sunt limitate n timp" %e asemenea, pacienii la care terapia cu interferon alfa nu a avut succes, precum i pacienii care din cauza unei alte afeciuni e istente (de e ", defect imunitar dup transplant, infecie cu 67: "a") nu pot primi interferon alfa, pot fi tratai cu analogi de nucleoz(t)ide" *amivudin, 'defovir, 4ntecavir i Eelbivudin se administreaz sub form de comprimate8 doza este pentru *amivudin: de 100 mg pe zi, 'defovir: de 10 mg pe zi, 4ntecavir: de 0,5H1,0 mg pe zi, Eelbivudin: de K00 mg pe zi" Efec e secu"+are ale ra a$e" el&r Contrar terapiei cu interferon, la terapia cu *amivudin, 'defovir, 4ntecavir sau Eelbivudin efectele secundare sunt foarte rare" 'u fost descries dureri de cap, febr, eczeme, stare general de slbiciune, probleme gastrointestinale, insomnie, tuse i, n unele cazuri, inflamaii ale pancreasului" 0n tratamentul cu 'defovir funcia renal trebuie supraveg&eat cu regularitate" 0n terapia cu *amivudin seobserv comparativ cu alte preparate apariia mai frecvent i mai rapid a unor rezistene" Iata apariiei rezistenei este pentru *amivudin de (0 >, pentru Eelbivudin de 15 >, pentru 'defovir i 4ntecavir de sub 2> dup doi ani" %up cinci ani de tratament rata rezistenei este de =0 > (*amivudin), respective de 2L > ('defovir)" 0mbucurtor este faptul c viruii &epatitei + rezisteni la *amivudin i Eelbivudin rspund la tratamentul cu 'defovir i invers, viruii rezisteni la 'defovir rspund la tratamentul cu *amivudin i Eelbivudin" %e aceea, la apariia rezistenelor trebuie s fie administrate dou medicamente adecvate neaprat mpreun (terapie combinat)" Eot mai mult se impune i conceptul c, pacienii care nu reacioneaz ndea$uns la un tratament antiviral trebuie s primeasc de timpuriu un al doilea preparat pentru a evita astfel apariia rezistenelor" Tera.ia cu i" erfer&" 0.e35la 1 alfa 7nterferonul alfa este o protein produs n mod natural de organism, printre altele de celulele albe din s!nge" 'ceasta se nt!mpl cu preponderen atunci c!nd organismul trebuie s se apere mpotriva agenilor infecioi" 7nterferonul alfa folosit n terapia &epatitei cronice este produs pe cale biote&nologic"

~13~

7nterferonul alfa trebuie in$ectat n esutul adipos subcutanat, la fel ca, spre e emplu, insulina n tratamentul pacienilor cu diabet" 0n cazul noilor forme de interferon, durata efectului terapeutic este mai lung, in$ectarea lor fiind necesar numai o dat pe sptm!n (aa numitul interferon pegMlat)" Cu$ se face era.ia6 )entru tratamentul &epatitei cronice + se administrau nainte de trei ori pe sptm!n 5HK mil" %e uniti internaionale (;7) interferon alfa standard pe o durat de ase luni" 0n studiile mai noi s3a administrat interferon pegMlat cu o durat lung de aciune n doze de 1L0 NgFsptm!n (peginterferon alfa3 2a), respectiv 50H100 NgFsptm!n (peginterferon alfa32b)" Eerapia cu peginterferon are o durat de /L de sptm!ni" Iata de rspuns la o terapie cu peginterferon la &epatit cronic + este de (0H(5> dintre pacieni" 'ceste numere sunt valabile pentru pacienii la care antigenul 6+e a putut fi detectat" *a ali pacieni, cum ar fi, spre e emplu, pacienii infectai cu o variant a virusului &epatitei + (aa numita 6be'93minus mutant), rata de rspuns la o terapie cu peginterferon este de 20>" .copul terapiei este de a in&iba nmulirea virusului, ceea ce nseamn transformarea unei &epatite cronice + cu activitate replicativ nalt ntr3o &epatit cronic + cu activitate replicativ redus" 0n cazuri ideale (p!n la (>), antigenul 6+s nu mai poate fi detectat n s!nge dup terapia cu peginterferon, ceea ce ec&ivaleaz cu o vindecare"

Efec e secu"+are ale i" erfer&"ului alfa .e35la 4fectele secundare ale interferonului alfa sunt frecvente la nceputul terapiei, urm!nd ca numrul lor s scad ulterior pe parcursul tratamentului" Cele mai frecvente efecte secundare sunt simptomele asemntoare gripei, cum ar fi febra, durerile de cap, articulaii i muc&i, oboseala, lipsa poftei de m!ncare i pierderea n greutate" ,cazional se observ i tulburri ale funciei glandei tiroide" ;nii pacienii sufer n timpul terapiei de alopecie temporar (cderea prului)" )ot aprea i modificri ale dispoziiei p!n la depresii" 7mportante mai sunt modificrile &emogramei care privesc n primul r!nd celulele albe din s!nge" 7nterferonul pegMlat are acelai spectru de efecte secundare ca i interferonul standard" Tera.iile c&$%i"a e

~14~

)rimele cercetri cu privire la terapia combinat a interferonului pegMlat mpreun cu analogi de nucleoz(t)ide (de e ", *amivudin) au decurs nesatisfctor, deoarece ratele de succes la nivelul unor efecte virologice de durat nu au putut fi mbuntite" Combinaia a dou medicamente antivirale (de e ", *amivudin plus 'defovir) nu are un efect t&erapeutic mai bun dec!t administrarea unuia singur" 4a poate fi ns eficient atunci c!nd se urmrete evitarea apariiei rezistenelor la pacienii periclitai (de e ", nainte sau dup un transplant de ficat)" %up apariia rezistenelor, terapia combinat este o necesitate" Vacci"ul *e.a i ei / 0mpotriva &epatitei + vaccinarea este recomandat n mod deosebit pentru sugari, copii mici , tineri, persoanele e puse unui risc crescut de infecie n meseria lor: profesii medicale, poliiti, servicii de prim a$utor, pacienii cu dializ, toi pacienii cu alte afeciuni cronice ale ficatului (de e ", cu &epatit cronic C), persoanele din imediata apropiere a pacienilor cu &epatit cronic + i nounscuii mamelor purttoare ale virusului &epatitei +" .e recomand pentru a asigura o protecie eficient, efectuarea a trei doze de vaccin" %up acestea, peste D0> din persoanele vaccinate sunt prote$ate sigur mpotriva infeciei"

Ali$e" a#ia la *e.a i a / 't!ta vreme c!t funcia &epatic nu este afectat nu trebuie inut o diet special la &epatita cronic +" 0n cazul unor limitri ale funciei &epatice este posibil s fie necesar o limitare a consumului de protein (produse din carne i lactate) i de sare" 'ceste aspecte trebuie discutate de medic mpreun cu dvs" i eventual cu un nutriionist" 7mportant este s renunai la alcool" -e.a i a c 6C: este un virus de dimensiuni mici (/03K0 de mm), incapsulat, din familia #laviviridae" %atorita faptului ca virusul sufera mutatii rapid, modificarile capsulei (invelis e terior) proteice il a$uta sa scape de 5atacul5 sistemului imun" 4 ista cel putin K genotipuri ma$ore si aproape 50 de subtipuri de 6C:" %iferitele genotipuri au distributie geografica diferita" 4 ista foarte putine diferente in severitatea bolii sau a evolutiei la pacientii infectati cu genotipuri diferite" Cu toate acestea, pacientii infectati cu genotipurile 2 si ( raspund mai frecvent la tratamentul cu alfa interferon" 9enotipurile si serotipurile de 6C:

~15~

-omentan se cunosc K genotipuri si mai mult de 50 de subtipuri de &epatita C" Cunoasterea genotipului este folositoare in precizarea epidemiologiei &epatitei C" Cunoasterea genotipului sau serotipului (anticorpii specifici genotipului) de 6C: este utila in recomandarea si conducerea tratamentului" )acientii cu genotipul 2 sau ( raspund de ( ori mai eficient la terapia cu interferon sau terapia care combina interferonul alfa cu ribavirina" -ai mult decat atat, cand se foloseste terapia combinata, durata recomandata a tratamentului depinde de genotip" )entru cei infectati cu genotipul 2 sau (, terapia este recomandata pentru 2/ de saptamani, in timp ce, aceia cu genotipul 1 necesita /L de saptamani" %in aceste motive, depistarea genotipului este de a$utor" ,data genotipul identificat, nu este necesara o noua retestare" 9enotipurile nu se pot sc&imba in evolutia infectiei" %iagnostic .tudii de laborator 3teste ale inflamatiei: :.6 si protein C reactiva crescute 3detectarea 'c anti36C:, prin 47', cu specicificitate de D5>, dar nefacind diferenta intre forma acuta si cronica, teste fals3negative apar la persoane cu imunosupresie, cum ar fi cei cu 67:,insuficienta renala sau crioglobulinemie mi ta asociata 3teste imunoblot recombinate3prin detectarea 'c fata de 2 sau mai multe 'g 3teste cantitative si calitative de detectare a 'IA viral 3genotiparea virala3necesare pentru a determina raspunsul la tratament 3teste &epatice enzimatice3monitorizarea nivelului de '*E pentru eficacitatea tratamentului 3teste de singe3&emoleucograma, testarea pentru &epatita + 3teste de determinare a abuzului alcoolic"

~16~

.tudii imagistice ;ltrasonografia poate identifica adenopatie peri&epatica, micsorarea dimensiunilor adenopatiilor dupa tratament se coreleaza cu raspuns virusologic fevorabil" )roceduri medicale +iopsia &epatica nu este considerata absolut necesara inaintea initierii tratamentului, dar poate fi folositoare pentru evidentierea severitatii co3morbiditatilor &epatice" .e recomanda in urmatoarele situatii: 3incertitudinea diagnosticului 3prezenta altor afectiuni 3pacientul prezinta nivele normale de transaminaze si fara manifestari e tra3&epatice 3pacientul este imunocompromis" 4 amenul &istologic arata infiltratie limfocitara, grade moderate de necroza si inflamatie si fibroza portala sau in punte" Aoduli de regenerare sunt observati la pacientii cu ciroza" %iagnosticul diferential include afectiuni precum: &epatita autoimuna, colangita, alte &epatite virale" .emne si simptome -ulti pacienti cu &epatita cronica C sunt complet asimptomatici" 'tunci cand simptomele sunt prezente, sunt de obicei usoare, nespecifice si intermitente" .imptomele includ: 3 oboseala8 3 sensibilitate sau disconfort la nivelul &ipocondrului drept (sub coastele din partea dreapta)8 3 greata8 3 inapetenta (scaderea apetitului alimentar)8 3 dureri musculare8 3 dureri articulare" .imilar, e amenul fizic poate fi normal sau poate releva sensibilitate la palparea ficatului sau &epatomegalie usoara (cresterea ficatului in dimensiuni)" ;nii pacienti au stelute vasculare (niste pete rosii sub forma de stea) sau eritem palmar (palma rosie patata)" Ciroza &epatica virala ,data ce un pacient dezvolta ciroza &epatica sau are o suferinta &epatica severa, semnele si simptomele sunt mult mai evidente"
~17~

)acientul mai poate prezenta: 3 slabiciune musculara8 3 greata8 3 scadere in greutate8 3 prurit (mancarimi)8 3 retentie lic&idiana8 3 marirea in dimensiuni a abdomenului" 4 amenul fizic al pacientilor cirotici poate include: 3 &epatomegalie (ficat marit in dimensiuni)8 3 splenomegalie (splina marita in dimensiuni)8 3 icter (ingalbenirea pielii si a scleroticelor, portiunea alba a globilor oculari)8 3 scaderea tonusului muscular8 3 e coriatii (zgarieturi datorita pruritului determinat de icter)8 3 ascita (colectie lic&idiana in cavitatea abdominala)8 3 diverse manifestari e tra&epatice" Complicatii Complicatiile e tra&epatice apar in 132 > din cazurile de pacienti cu &epatita C" Cea mai frecventa complicatie e tra&epatica estecrioglobulinemia care este marcata de: 3 ras& la nivelul pielii, cum ar fi purpura, vasculita sau urticaria8 3 dureri musculare8 3 dureri articulare8 3 neuropatie8 3 pozitivarea in sange a crioglobulinelor8 3 pozitivarea in sange a factorului reumatoid8 3 scaderea nivelului de complement in sange" 'lte complicatii ale &epatitei cronice C sunt: 3 glomerulonefrita crioglobulinemica 3 porfiria cutanea tarda" )rintre bolile relatate ca avand legatura cu &epatita C se numara: 3 artritele seronegative8 3 sindromul .$ogren8 3 limfoame non 6odgJin cu celule +8 3 fibromialgia8 3 lic&enul plan"
~18~

Eratament 'lgoritmul tratamentului la pacientii cu &epatita cronica C 1" .tabilirea diagnosticului pe baza nivelurilor crescute ale aminotransferazelor (enzime &epatice), prezenta anticorpilor si 'IA3ului virusului &epatitic C in sange si confirmarea diagnosticului prin biopsia &epatica" 2" 4valuarea posibilitatii terapiei si contraindicatiilor" (" Eestarea genotipului virusului &epatic C" /" %iscutarea efectelor adverse si evolutiei in urma tratamentului" 5" 7nceperea terapiei cu )eginterferon in$ectat subcutan 1 data pe saptamana si cu ribavirina 100031200 mg zilnic in administrare orala" K" 4valuarea efectelor adverse, simptomelor, &emoleucogramei si aminotransferazelor la 1,2 si / saptamani de la initierea terapiei si apoi la fiecare /3L saptamani" =" 7n saptamana a 2/3a de terapie, trebuie evaluate nivelurile aminotransferazelor si ale 'IA 6C:" *a pacientii cu infectie cu genotipurile 2 sau (, se opreste terapia" *a pacientii cu genotipul 1 se opreste terapia daca 'IA 6C: este in continuare pozitiv, dar se continua pana la /L de saptamani daca 'IA 6C: este negativ in saptamana 2/, facandu3se retestarea la inc&eierea terapiei" L" %upa incetarea terapiei, nivelurile de aminotransferaze trebuie evaluate la intervale de 23K luni" D" 7n cazul pacientilor care au raspuns la terapie, reevaluarea se face la K luni dupa intrerupere" 'lgoritmul evaluarilor in timpul terapiei cu alfa interferon si ribavirina 1" 4valuarea &emoleucogramei si aminotransferazelor la 1, 2 si la saptamani de la initierea terapiei si apoi la intervale de /3L saptamani" 2" '$ustarea dozelor de ribavirina prin scaderea cu cate 200 mg odata in cazul in care a aparut anemie semnificativa (&emoglobina mai mica de 10mgFdl sau &ematocritul mai mic de (0>)" (" 7ntreruperea terapiei cu ribavirina daca &emoglobina este mai mica de L"5 mgFdl sau &ematocritul mai mic de 2K>" /" -asurarea prin reactia de polimerizare in lant a nivelurilor de 'IA 6C: la 2/ de saptamani de la initierea tratamentului" 7n cazul in care 'IA 6C: este negativ iar pacientul este infectat cu genotipul 1 (1a sau 1b) terapia trebuie continuata inca 2/ de saptamani" 5" #olosirea metodelor contraceptive pe perioada terapiei si K luni dupa intreruperea acesteia" K" Eestarea prin reactia de polimerizare in lant a 'IA 6C: la sfarsitul tratamentului
~19~

pentru a se verifica raspunsul la terapie sau nu" 'lgoritmul evaluarilor dupa incetarea terapiei 1" 4valuarea aminotransferazelor la fiecare 23K luni de la incetarea terapiei" 2" %upa K luni trebuie testat 'IA 6C: prin )CI (reactie de polimerizare in lant)" %aca este in continuare negativ, evolutia pe termen lung este e celenta" Iecaderile au fost raportate rar in aceste situatii" ROLUL A)I)TENTULUI MEDICAL IN 4REGATIREA /OLNAVULUI 4ENTRU E74LORARI CLINICE )I 4ARACLINICE %in cauza afeciunilor, pacientul devine strin de fiina sa, n sinele su afl!ndu3se ceva potrivnic lui, care il face s sufere" .e afl in faa asistentului medical ca fiin precar, tarat, care nu se mai regsete in lume ca om ntreg av!nd constiina infirmitilor sale, de aceea asistentul medical are obligaia de a elimina orice sentiment de nstrainare, de a reda ncrederea in forele proprii, nainte de a iniia orice investigaie" 0n cadrul clinicii bolnavul este supus unor investigaii clinice si paraclinice pentru stabilirea diagnosticului si a tratamentului" 'sistentul medical participa la efectuarea acestor investigatii ca persoana delegat de medic i ca persoana autonom" %in punct de vedere autonom asistentul medical are obligatia de a reda increderea pacientului i de e plicarea a te&nicilor de investigare la care va fi supus pentru stabilirea diagnosticul" )I49'E7I4' ).767C' ' )'C74AE;*;7 , buna nelegere i informare despre testul pe care pacientul trebuie s l efectueze n scop diagnostic ne va a$uta s pregtim pacientul adecvat pentru respectiva manevr" 4 plicandu3i pacientului procedura medical cu claritate vom catiga ncrederea i cooperarea sa" %e e emplu, naintea unei recoltari dificile i dureroase trebuie s informam pacientul asupra tipului i gradului de disconfort pe care probabil l va simi" %e asemenea trebuie informat c!t timp va dura procedura, la ce efecte s se atepte dup i n c!t timp vor fi gata rezultatele" Otiind e act la ce s se atepte, pacientului i va fii mult mai uor s coopereze i s suporte manevra n sine"%aca trebuie doar s asistm medicul n timpul unei recoltri, trebuie vorbit cu pacientul pe parcursul acesteia, sa l ncura$m, i apoi s3l supraveg&em pentru eventualele efecte adverse sau complicaii, pregatite pentru a acorda ngri$irile specifice n orice situaie"

~20~

;nele teste necesita instruciuni detaliate pentru a ne asigura de cooperarea total a pacientului i de corecta recoltarea probelor, cu atat mai mult cu c!t unele necesit anumite condiii de recoltare i sc&imbarea regimului de via naintea recoltrii C,A.7-EP-QAE;* )'C74AE;*;7 4ste un drept al pacientului s i se ofere toate informaiile pentru a nelege e act ce i se va face, procedura medicala n sine, riscurile i implicaiile manevrei nainte de a consimi i a semna c este de accord cu efectuarea procedurii" ' e plica procedura, cum va fi efectuat i potenialele riscuri este n primul r!nd responsabilitatea medicului" 'sistenta va relua e plicaiile medicului, se va asigura ca pacientul le3a neles bine i va verifica dac pacientul a semnat consimtm!ntul atunci c!nd este necesar" 'sistentul medical prin delegarea de ctre medic va efectua urmtoarele investigaii: R :a a$uta medicul n cadrul e aminrii generale R :a recolta produse biologice pentru e amene de laborator R :a nsoi i supraveg&ea pacientul pentru efectuarea e amenului C"E" R :a efectua spalatura ocular R :a administra medicaia prescris 4S'-'A4 C*7A7C4 .7 )'I'C*7A7C4 'namneza 3este metoda prin care asistentul va obine date de la pacient(antura$ sau aparintori) cu privire la starea de sntate i de boal, precum i mediul ambiental n care evolueaz acesta" 'sistenta va permite pacintului s3i e prime suferinele i l va asculta fr s l ntrerup, apoi va pune ntrebri(nc&ise i desc&ise) i n tot acest timp va observa pacientul, va afla datele biografice a pacientului( varsta, se ul, locul naterii, condiii de via i munc), motivele inernrii( 23( simptome de ordin general sau local), ')#(antecedente personale fiziologice) se face la femei si se va urmari: menar&a, succesiune i durata ciclului menstrual, durata flu ului, nr" de nateri i de avorturi, tulburri ale ciclului menstrual si menopauza" '))(antecedente personale patologice) va urmari: boli infectioase, +E. si boli organice" '6%(antecedente &eredo3colaterale): boli de care au suferit rude de gr" 7, decesul rudelor la varste tinere, boli ereditatre, boli determinate de coabitare si a&d semnificative" 7ar la final se va inc&eia cu interbari legate de conditiile de viata si munca" 4 amenul clinic general

~21~

.e realizeaza de ctre medic, asistentul medical av!nd rolul s asigure foaia de observaie, instrumentarul necesar, rezultatele de la investigaii i a$uta pacientul s se dezbrace i aezarea acestuia n poziiile cerute de ctre medic" 'cesta va cuprinde: 3 inspecia regiunilor corpului i se termin cu observarea unor micri cum ar fi ridicatul din pat i mersul 3 palparea ofer informaii despre volumul, suprafaa, consistena, sensibilitatea i mobilitatea unor organe( piele, strat adipos, musc&i, ggl"limfatici, sistem osteoarticular si organe abdominale) observandu3se mimica pacientului 3 percuia anumitor zone obin!ndu3se diferite sunete n funcie de intensitate, tonalitate si timbru 3 ascultatia inimii si plamanilor Iecoltarea s!ngelui: s!ngele se recolteaza de obicei pentru e aminari &ematologice, parazitologice, bioc&imice, serologice, microbiologice si virusologice" .e poate recolta sange capilar, venos, prin punctia venoasa "6emoleucograma consta in determinarea numarului de elemente figurate: eritrocite (/,535milFmm( femei) 8 reticulocite 10315>8 &emoglobina1532gF100mlbarbati8 1(32gF100ml femei ) leucocite /2003L000Fmm( 8 limfocite (203/0> ) monocite (/3L> ) 8 trombocite 1503/00"000Fmm(" :iteza de sedimentare a &ematiilor ( :.6 ) : Iapiditatea cu care se produce depunerea &ematiilor (1310mmF1&,=315mmF2& 8 231(mmF1& 8 1231=mmF2& femei )" 4 amene bioc&imice: .e efectueaza prin punctie venoasa, dimineata, bolnavul fiind Ta $euneU" .ideremia H consta in determinarea cantitatii de fier in singe, in &epatita virala se observa o crestere" .e recolteaza 10ml de sange intr3o eprubeta cu ac de platin fara seringa8 valoarea normala este de 100 H 1K0ml" Eransaminaza, fosfataza alcalina H consta in dozarea enzimelor celulare, se recolteaza 5 H 10ml sange venos, dimineata pe nemancate, fara substanta anticoagulanta8 valorile normale sunt:

~22~

3 E9, G 2 H 20u"i8 3 bilirubina totala G 0,K H 1 mg8 3 bilirubina directa G 0,1 H 0,/mg> 3 fosfataza alcalina G 2 H /u"i" 4lectoforeza H serveste pentru determinarea cantitativa a fractiunilor proteice din sange" 7n &epatita virala se constata o crestere" 7ndicele de protombina H tip VuicJ H protombina este sintetizata in ficat, de aceea imbolnavirile parenc&imatoase se arata deficit de protombina" ;reea si creatinina H in &epatita virala se observa o crestere" :al" normale: 3 uree G 0,20 H 0,/0gF 1000ml 3 creatinina G 0,K H 1,20mg> 9licemia H reprezinta cantitatea de glucoza din sange, in &epatita virala acuta este normala" :al" normla G 0,L0 H 1,20gr> 4 amenele serologice H cerceteaza prezenta sau absenta anticorpilor in serul bolnavului" 7n &epatita se cauta 'g6+s " 0ngri$iri specifice bolii acordate de asistenta medical 7nter3relaiile funcionale ale ficatului cu cile biliare, etiopatogenia adesea comun a celor dou grupe de afeciuni, fac ca ngri$irea bolnavilor cu afeciuni &epatice sau biliare s se fac mpreun, av!nd multe elemente commune de e plorare i de te&nic terapeutic care intereseaz direct munca '"-" (asistentei medicale)" *a ngri$irea acestor bolnavi trebuie avut n vedere faptul c simptomatologia &epato3biliar poate s ascund o boal infecioas, care pstreaz un oarecare grad de contagiozitate i dup vindecarea aparent sau real a bolii" -a$oritatea mbolnvirilor ficatului (&epatite acute, cronic, ciroze &epatice), nengri$ite n mod corespunztor evolueaz spre insuficiena &epatic" Eulburrile de metabolism din cursul strilor de insuficien &epatic favorizeaz invadarea organismului de substane to ice care acioneaz asupra sistemului nervos central" %e aceea, afeciunile &epatice sunt nsoite de modificri psi&ice importante ca: tulburri de somn, scderea afectivitii, bradipsi&ie, care pe msura agravrii insuficienei &epatice duce la somnolen, obnubilare i com" 'mplasarea bolnavilor &epato3biliari .e va face n saloane mai mici, linitite, unde pericolul difuzrii unor infecii este mai mic i odi&na psi&ic a bolnavilor s fie asigurat"

~23~

0n special bolnavii cu ciroz &epatic care sunt foarte sensibili fa de infecii, nu vor fi aezai n saloane unde se ngri$esc i bolnavii cu angine, stafilococii cutanate sau infecii pulmonare" 'sigurarea repausului fizic i psi&ic 0n perioada acut a bolilor &epatice, bolnavii trebuie convini de asistent s respecte repausul fizic i psi&ic" Erebuie convini ca pe timpul spitalizrii s nu studieze lecturi grele8 activitatea psi&ica ca i cea fizica poate provoca recidive sau agravri nerecuperabile" .cularea din pat a bolnavului o &otrte medicul iar asistenta va respecta cuantumul micrilor i durata zilnica de prsire a patului" )oziia cea mai bun pentru bolnavi n pat n cursul bolilor &epatice este decubit dorsal, poziie care asigur o bun irigare a ficatului" 0n cursul cirozelor ascitogene, bolnavul trebuie lsat s3i aleag el poziia cea mai comod care este dictat de volumul ascitei" 0n igiena personal a bolnavilor &epatici, se va ine cont c pielea acestora este edemaiat i deci mai sensibila, ceea ce impune o atenie mrit" 'sistenta medical va avea gri$ ca ung&iile acestor bolnavi s fie tiate scurt, rotund, pilite i ntreinute cu atenie pentru c acetia au tendina la grata$ n cursul acceselor de prurit, e ist!nd astfel pericolul infectrii tegumentelor" 'limentaia bolnavilor &epatici Erebuie fracionat n doze mici i dese" +olnavii vor primi un regim de cruare a ficatului prin evitarea grsimilor i a alimentelor meteorizante asigur!ndu3se un aport bogat n &idrani de carbon i vitamine" )roteinele se vor da n cantiti progresive" .e vor interzice buturile alcoolice, condimentele i alimentele pr$ite" 0n cursul cirozelor &epatice regimul va fi &iposodat" %ieta monoton a bolnavilor trebuie fcut mai acceptabil prin procedee culinare" 0n prima zi se administreaz regim &idro za&arat: ceai slab de mueel sau suntoare" ' doua i a treia zi, dac fenomenele dureroase cedeaz, se adaug p!ine pr$it i sup mucilaginoas de orez" %in a patra zi se introduce alimente uor digestibile, neiritabile, cu valoare caloric ridicat: sup de zarzavat cu fidea, crem de legume, cartofi copi, carne de vit preparat rasol sau perioare, unt, compot, peltea sau mere" ;n regim de cruare &epatic cu: legume cu celuloz fin, fructe coapte (e clus cele cu coa$a groas), iaurt, br!nz de vaci, cartofi, cereale fierte, ulei vegetal (de msline) (03/0 gFzi, pui, pete rasol, bor" .unt interzise carnea gras de orice fel, afumturile, br!nza gras i fermentat, oule pr$ite, varza, guliile, ceapa, nucile, condimentele iui, r!ntaurile, fina pr$it i uleiul preparat termic" .unt recomandate sucuri de drena$ biliar, administrate fracionat i n doze crescute progresiv (de e emplu: (00 ml morcov B (0 ml sfecl B D0 ml castravete)"

~24~

'limente recomandabile: l) Carnea i m!ncrurile de carne H se permite carnea de pasre, viel sau vac fiart, la grtar sau perioare" .e permit srmluele n foi de vi, de asemenea se poate consuma i petele slab m) *aptele i derivatele sale H laptele dulce i btut, iaurtul, br!nza de vaci, urda dulce, caul, telemeaua8 se recomand o cantitate de (003/00 gFzi n) )rodusele finoase H cum sunt macaroanele, tieii, orezul sau griul fierte bine n lapte sau c&iar cu unt8 se mai pot prepara sub form de papanai cu br!nz de vaci, budinci de macaroane, de gri sau orez o) ,ule fierte moi sau oc&iuri rom!neti (fierte n ap i servite cu unt proaspt) dar nu mai des de dou ori pe sptm!n8 se vor evita numai de ctre bolnavii care sufer de colecistopatii p) 9rsimile H se indic numai untul proaspt, frica i grsimile vegetale (untdelemnul)8 acestea nu vor depi ns 50 gFzi W) :egetale H sunt permise o serie de zarzavaturi i legume crude, cum ar fi salatele crude, legume verzi, sfecl roie fiart, morcovi, ptlgele roii preparate toate sub form de salate, steuri de legume, piureuri, supe de zarzavat ngroate cu finoase i supe3crem de legume r) .upe i ciorbe H se admit, pe l!ng supele de zarzavat cu paste finoase, i supele de pasre i vac, precum i ciobele cu bor, de vac, pasre, perioare, de oase, toate fr a fi condimentate s)#ructele H sunt permise proaspete toate cu e cepia nucilor, alunelor i migdalelor t) .osurile H sunt permise numai cele dietetice, preparate numai cu unt proaspt sau cu untdelemn, fr r!nta, pr$eli i condimente u) %ulciurile H sunt indicate mai ales cele naturale sau preparate din fructe8 astfel amintim H mierea de albine, marmelada, gemurile, dulceaa, erbetul, spuma de fructe cu albu, crXme de lapte, de za&r ars, pr$ituri cu fructe, cu br!nz de vaci v) +!uturi H sunt permise toate sucurile, ora$adele i siropurile de fructe, compoturile, ceaiurile de plante 'limente interzise 0n general sunt interzise: alcoolul, condimentele, m!ncrurile pr$ite, gtite cu sosuri, r!ntauri, grsimea de porc (untura), precum i conservele de carne i pete" . dm c!teva e emple: 3 grsimi: grsimea de porc, slnina, grsimi pr$ite
~25~

3 carne gras: de porc, berbec, g!sc, v!nat, etc"8 carnea afumat, conservat, mezeluri8 apoi carnea tocat condimentat i pr$it, pete gras 3 oule pr$ite 3 legumele uscate: fasolea, mazrea 3 unele zarzavaturi: castravei, conopid, ceap, usturoi 3 sosurile de r!nta i grsimile ncinse 3 fructele: nucile, alunele, migdalele 3 dulciuri: pr$iturile cu mult crem cu unt i glbenuuri multe :reau s atrag atenia nc o dat, asupra interzicerii absolute a buturilor alcoolice timp de cel puin un an de la trecerea bolii, deoarece poate produce complicaii de tipul &epatitei cronice i cirozei, cu urmri serioase pentru tot restul vieii" .upraveg&erea bolnavilor &epatici .e urmrete temperatura, culoarea sclerelor i a tegumentelor (icterizarea sau dezicterizarea), pruritul, culoarea scaunelor, culoarea i cantitatea urinei, aportul de lic&ide, edemele, greutatea corporal, dispariia edemelor, modificri de comportament" 4 plorri efectuate de asistenta medical ('"-") 'sistenta medical efectueaz recoltrile de s!nge, urin, materii fecale, sucuri digestive i le trimite conform planului de e plorare la laborator pentru efectuarea probelor funcionale ale ficatului" '- efectueaz sonda$ele e ploratoare i terapeutice" '"-" pregtete bolnavul i materialele necesare pentru e amenul radiologic al cilor biliare, puncie biopsic a ficatului, laparoscopie" 0n timpul ngri$irilor acordate bolnavilor &epatici '"-" trebuie s urmreasc i s recunoasc eventualele complicaii" Cele mai importante de recunoscut sunt semnele prevestitoare ale comei &epatice i &emoragia" 'sistenta va avea obligaia s anune medicul la cea mai mica suspiciune" 'dministrarea medicaiei bolnavilor &epatici se va face dup indicaia medicului 'stfel se administreaz: 3 antispastice 3 .cobutil, )apaverin, 7"izadon, +eladon" antiemetice 3 4metiral, Clordelazin 3 coleretice 3 Colebil, 'ng&irol

~26~

3 enzime de substituie H Eriferment 3 cortizonice 3 diuretice 3 factori lipotropi H -ecopar 3 &epatoprotectoare 3 .ilimarina 3 antisclerogene H Colc&icina )entru corectarea deficitului proteic se fac perfuzii cu plasm" )rofila ia &epatitei virale -surile de profila ie sunt multiple i se adreseaz sursei de infecie, cilor de transmitere i persoanelor receptive" 7dentificarea tuturor surselor de virus este doar parial realizabil, dei rezervorul de virus este reprezentat numai de om: bolnavi cu forme de &epatit aparent, inaparent sau purttori sntoi" %epistarea este mai uoar la bolnavii cu forme acute, la care izolarea este obligatorie pentru 21 de zile sau mai mult" -surile de igien pentru suprimarea cii fecal3orale au eficien n msura n care sunt riguros i permanent aplicate, condiii greu de realizat, mai ales la copii" %ezinfecia cuprinde msuri de sterilizare a tuturor obiectelor i instrumentelor utilizate de bolnavi, folosindu3se: apa i spunul, alcoolul iodat 0,5 >, cloramina sol" 2 > pentru obiecte, clorura de var 20> pentru urin, fecale, s!nge, formolizarea pentru camere, fierberea pentru vase i instrumente, autoclavarea pentru seringi i instrumente" %epistarea este mai grea pentru bolnavii cu forme cronice, cu antigen 6:Cs prezent i pentru purttorii cronici" 'ceast grup poate fi instruit asupra modului de comportare: conduit igienic, combaterea promiscuitii, interdicia de a dona s!nge" )entru ntreruperea cilor de transmitere este foarte important sterilizarea corect a instrumentelor medicale, folosirea seringilor de unic utilizare" .!ngele va fi manipulat fr s se vin n contact cu tegumentele, n toate unitile sanitare i ndeosebi n serviciile de &emodializ i boli infecioase" 6epatitele posttransfuzionale se previn prin nlturarea abuzurilor de folosire a s!ngelui i produselor sale, prin trierea donatorilor cu a$utorul testelor i prin folosirea cu precdere a donatorilor voluntari dec!t a celor pltii" -surile de profila ie se realizeaz prin nregistrarea, controlul periodic i dispensarizarea bolnavilor i prin respectarea, de ctre pacieni, a indicaiilor
~27~

medicale" CA4ITOLUL V 4REZENTAREA 4LANURILOR DE 8NGRI9IRE CAZUL I )acienta I" -", n v!rst de 5= ani, consumatoare cronic de alcool, se interneaz pentru dureri abdominale, mrire n volum a abdomenului i icter intens" .imptomatologia a aprut n urma cu o lun c!nd a avut i &emoragii nazale (epista is), simptome ce s3au agravat acum dou sptm!ni" 0n urma anamnezei i e amenului clinic efectuat de medic s3a observat: inapeten, oboseal, dispnee, stare de nutriie precar, absena esutului adipos, atrofie muscular, tegumente des&idratate, intens icterice, stelue vasculare, ficat la / cm sub rebord, de consisten dur i neregulat, dureros la palpare, splina palpabil la ( cm sub rebord, abdomenul destins n volum cu circulaie colateral vizibil i cu matitate deplasabil prin lic&id de ascit n cantitate moderat" .e recolteaz s!nge pentru urmtoarele analize: &emoleucogram complet, teste bioc&imice, '#), marJeri virali i se efectueaz o ecografie abdominal" .e constat un sindrom biologic de insuficien &epatic iar ecografic, ficat mrit de volum, prezena unei formaiuni la nivelul lobului drept &epatic i lic&id de ascit n cantitate moderat" 'naliza i sinteza datelor Ne!&ia al era a Aevoia de a respira si a avea o buna circulatie Aevoia de a bea si minca Aevoia de a elimina Aevoia de a se misca si a avea o buna postura Ma"ifes ari +e +e.e"+e" a circulaie colateral, oboseal, dispnee inapeten,cae ie urini &ipercrome )ursa +e +ificul a e

durere n &ipocondrul drept, oboseal, slbiciune muscular

Aevoia de a dormi si a se odi&ni

~28~

Aevoia de a se imbraca si a se dezbraca Aevoia de a avea temperatura corpului in limite normale Aevoia de a fi curat, ingri$it, de a prote$a tegumentele si mucoasele Aevoia de a evita pericolele Aevoia de a comunica Aevoia de a actiona conform propiilor convingeri si valori de a practica religia Aevoia de a fi preocupat in vederea realizarii Aevoia de a se recreea Aevoia de a invata cum sa isi pastreze sanatatea absena unor cunotine despre boal des&idratare, icter, stelue vasculare, prurit

~29~