Studiu de Caz Privind Ingirjirea Bolnavilor Cu Poliatrita Reumatoida

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Studiu de caz privind ingrijirea bolnavilor cu poliartrita reumatoida

POLIARTRITA REUMATOIDA

Poliartrita reumatoida,intalnita in literatura si sub numele de poliartrita cronica
evolutiva,este o suferinta caracterizata de o inflamatie cronica infiltrativproliferativa a
sinovialei articulare!Ea se e"prima clinic prin artrita prezenta la mai multe articulatii,de unde
si numele de poliartrita!
Prevalenta bolii este apreciata a fi intre #,$ si %&,iar incidenta ei variaza intre #,' si
(,)*+an!,arful incidentei se intalneste in decadele a patra si a cincea ale vietii!-emeile fac
aceasta boala de %$ ori mai des ca barbatii!
Pagina 1 din 82
ETIOLO.IE
/auza poliartritei reumatoide este necunoscuta!/a si in cazul altor boli
cronice,reumatice sau nereumatice,etiolo0ia este probabil multifactoriala, situatie in care
factorii de mediu interactioneaza cu un 0enotip susceptibil!
1usceptibilitatea 0enetica este ar0umentata de studii familiale si de corelari cu
anti0enele de 2istocompatibilitate!
A0re0area familiala a suferintei cu boli inrudite sau cu anomalii imune,cu sau fara
e"presie clinica,este semnificativ mai mare decat cea constatata la membrii unei familii
martor!
Pagina 2 din 82
In ceea ce priveste 3LA,tipurile DR4 si DR( se intalnesc mai frecvent la
bolnavi!Reamintim ca 3LA DR4 si 3LA DR( sunt anti0ene din clasa II ale comple"ului
ma5or de 2istocompatibilitate!/a toate aceste anti0ene,ele sunt compuse din doua lanturi
polipeptidice denumite 6 si 6!Lantul 6 se intalneste intrun numar foarte mic de tipuri,pe cand
lantul 6 este prezent in multiple variante, ceea ce da diferentele dintre indivizi6polimorfism
alelic7!Doua dintre subtipurile rezultate6D84 si D8(4subtipuri DR47 prezinta un risc relativ
de boala sembificativ pentru poliartrita reumatoida!1uportul bioc2imic al acestei
susceptibilitati este reprezentat de secventele aminoacizilor intre pozitiile 9# 94 ale celei de
a treia portiuni 2ipervariabile a lantului polipeptidic 6 si care sunt .luLeuAr0AlaAla si
respectiv .luAr0Ar0AlaAla!
Incidenta la bolnavi a anti0enelor de 2istocompatibilitate mentionate este variata in
functie de zona 0eo0rafica si de rasa!
Terenul 0enetic a fost cautat si prin cercetarea altor mar:eri,cum sunt anti0enele de
0rup san0uin in sistemele A;#,M<s,=,R2 dar rezultatele nu au fost su0estive pentru vreo
le0atura!
-recventa mai mare a bolii la femei ridica si problema rolului factorilor endocrini in
0eneza suferintei!-emeile care au purtat o sarcina au o susceptibilitate mai mica de a face
boala!De asemenea in timpul sarcinii, semnele clinice ale bolii sunt mult reduse!
-actorii a0resori sunt socotiti a fi e"o0eni si endo0eni!Intre factoeii de mediu,cei mai
importanti si mai discutati sunt cei infectiosi!Microor0anismele implicate in etiolo0ia
poliartritei reumatoide sunt multiple,dar pentru nici unul dintre ele nu sau adus ar0umente
convin0atoare,desi cu unii dintre ei sa reusit inducerea e"perimentala a bolii!
In decursul timpului au fost luate in discutie multiple bacterii, micoplasma,virusuri!
In prezent,atentia este concentrata asupra producerii si intretinerii procesului
inflamator sinovial de catre virusul Epstein;arr,datorita urmatoarelor observatii>
la ?#& dintre bolnavi sau identificat in ser anticorpi antivirali specifici@unii precipita
cu anti0ene prezente in celulele umane linfoblastoide ; infectate cu virusul Epstein
;arr6RA<AR2eumatoid Art2ritis <uclear Anti0en7!
bolnavii au un numar crescut de limfocite ; circulante infectate viral@
limfocitele ; au pe membrana lor receptori pentru virus@
,irusul are proprietati de activator policlonal pentru limfocitele ;,inducand o
supraproductie de imuno0lobuline,inclusiv factor reumatoid@
Pagina 3 din 82
asemanarea structurala intre polipeptide ale proteinei virale 0p ((# si secventa de
aminoacizi de pe lantul a moleculelor 3LA D84,3LA D8(4 si 3LA DR( este identificata
ca suport bioc2imic al susceptibilitatii la boala!
In ultimul timp se discuta despre rolul pe care il pot 5uca in mecanismul de producere
al bolii proteinele de soc termic63eat 12oc: ProteinsA31P7 si superanti0enele!
31P sunt proteinele care se 0asesc in mod normal in toate celulele vii!Ele sunt de
0reutate moleculara medie,B#?#:D!Au rol protector pentru celule,in sensul ca in cazul de
a0resiune6termica,esc2emica,bacteriana,radicali o"i0en, etc!7 ele intervin in procesul de
supravietuire celulara prin plicaturarea si conservarea proteinelor e"istente!La om sunt de
doua tipuri>31P 9# :D si 31P B# :D denumite si c2aperones sau c2apironines!Mai e"ista o
alta cate0orie cu 0reutate moleculara mai mica,ubiCuitina,denumita si proteina de
de0radare,care intervine in indepartarea proteinelor deteriorate!
Unii bolnavi cu poliartrita reumatoida au in sinoviala 31P B# :D!Ele pot 5uca rol
pato0enic prin mecanism imun mediat de anticorpi,prin mimetism molecular avand in vedere
ca B)& dintre aminoacizi constituenti ai 31P umane se re0asesc in structura 31P din
MDcobacteriumtuberculosis!Alta ipoteza este ca acestea din urma pot functiona ca
superanti0ene!La unii bolnavi cu poliartrita reumatoida se identifica in lic2idul sinovial
anticorpi fata de 31Pdin bacilul =oc2!In plus,limfocitele T izolate din lic2idul sinovial6T/R
de tip 66 nu 66,ca in mod ma5oritar7 raspund prompt proliferativ la fractii anti0enice de
micobacterie tuberculoasa,dar nu raspund la alte tipuri de anti0ene!
In ceea ce priveste rolul superanti0enelor in etiopato0enia suferintei,sa cercetat la
limfocitele T din sinoviala,frecventa unui aceluiasi tip de lant ,6 au T/R!Tipul (4 si in alte
studii tipurile B,?,(4,(B si (? au fost 0asite cu o frecventa mare,su0erand ca e"ista un tip de
superanti0en care EselecteazaF limfocitele respective!;aza teoretica a acestor studii este
afinitate specifica intre anumite tipuri de lanturi ,6 ale T/R si anumite super anti0ene!De
e"emplu la bolnavii cu soc to"icoseptic aparut in cazul infectiei cu stafilococ,sa observat ca
aceste aparate, mai ales la indivizii al caror T/R are in structura lor lantul ,6 de tip %!In acest
caz indivizii ,6%G au o mare susceptibilitate la astfel de stari clinice,iar to"inele stafilococice
5oaca rol de superanti0ene!
Implicarea 3P1 si a superanti0enelor in pato0enia bolii are inca nevoie de studii
suplimentare!
Lista a0entilor cauzali e"trinseci ramane desc2isa,fiecarui element aducanduise
ar0umente si contraar0umente!
Pagina din 82
Intre cauzele endo0ene sunt de retinut cola0enul si moleculele de I0. al caror rol
ma5or pare a fi cel de intretinere a bolii si mult mai putin de initiere a ei!Posibilitatea de
declansare a suferintei de catre elementele endo0ene este mai repede le0ata de un posibil
defect in functionalitatea aparatului imun!
In serul bolnavilor cu poliartrita reumatoida se 0asesc anticorpi anticola0en de tip
II6nativ sau denaturat7 la titruri ridicate!Este probabil ca distru0erea cartila5ului de catre
sinovita proliferativa sa determine aparitia acestor anticorpi!
In ceea ce priveste molecula de I0.,sa deminstrat ca la bolnavii de poliartrita
reumatoida 0licozilarea proteinei este mult redusa fata de normal,ca urmare a lipsei enzimei
specifice60alactoziltransferaza7 din ec2ipamnetul enzimatic al limfocitelor ; ale bolnavilor
cu poliartrita reumatoida!Aceasta anomalie ar putea fi la ori0inea aparitiei anticorpilor
I0M6factor reumatoid7 impotriva acestei molecule anormale sau a unor fra0mente ale sale!Ei
reactioneaza cu domeniile /3% si /3$ ale moleculei de I0.6izotipurile I0.(,%,47!

PATO.E<IA
Mecanismul de producere al bolii nu este pe deplin cunoscut!1e considera ca
anti0enul cauzal este un element declansator numai la un individ cu o mare susceptibilitate
0enetica!Procesul incepe cu o sinovita inflamatore"sudativa ce pro0reseaza spre o forma
proliferativa si infiltrativa!Rareori leziunile inflamatoare re0reseaza,cel mai deseori boala
avand un mers pro0resiv!
La dezvoltarea si pro0resia bolii concura o serie de celule si de sisteme biolo0ice
2umorale!/elulele6localizate mai ales in sinoviala7 contribuie in mod principal la
evenimentele inflamatoare articulare acute si cronice!Intre ele se numara>
/elule sinoviale de tip A6cu proprietati macrofa0ice7 si de tip ;6ce au caractere
fibroblastice7@
/elulele care prezinta anti0enul limfocitelor T6macrofa0e si celule dendritice
sinoviale7@
Limfocite T63elper si 1uppressor7,limfocite ; si plasmocite responsabile de secretia
de limfo:ine sau de imuno0lobuline@
Leucocite polimorfonucleare purtatoare de enzime proteolitice ce pot a5un0e in
cavitatea articulara@
/elule endoteliale vasculare care in timpul inflamatiei se inmultesc si mi0reaza
formand o retea de neovascularizatie!
Pagina ! din 82
1istemele biolo0ice 2umorale an0a5ate in diverse momente ale evolutiei bolii isi au
ori0inea in celulele prezente in articulatie in stare de activitate sau provin din san0e prin
e"sudare!/ele mai importante dintre ele sunt urmatoarele>
1istemul complementului care poate fi activat intraarticular pe cale clasica sau de
proteina /relativa care se 0aseste la titruri ridicate in lic2idul sinovial@
Produsii acidului ara2idonic6leucotriene si prosta0landine7@
Elementele sistemului coa0ularii si fibrinolizei@
Produse ale caii :ininelor@
1ubstante intracelulare eliberate in mediu de diverse celule 6macrofa0e ,
limfocite,sinoviocite,celule endoteliale etc!7ca mono:ine, limfo:ine, protei
naze,imuno0lobuline,deversi factori de stimulare a proliferarii si cresterii celulare!
In pato0enia poliartritei reumatoide este 0reu de definit o succesiune ri0uroasa a
evenimentelor,deoarece celulele si sistemele biolo0ice 2umorale actioneaza
comple",simultan si au un mare 0rad de interdependenta!Ele se desfasoara in doua planuri,in
structura sinovialei si in cavitatea articulara,intre cele doua compartimente e"istand multiple
influente reciproce!1e poate aprecia ca celulele ofera suportul evolutiei cronice pro0resive,pe
cand elementele 2umorale sunt responsabile de inflamatia acuta e"sudativa!
1c2ematic,in suferinta articulara din pliartrita reumatoida se deosebesc trei momente
evolutive>sinovita inflamatorie,distructia cartila5ului si fibroza!
In primele momente de sinovita inflamatorie se produce o lezare minimala a celulelor
endoteliale,cu edem consecutiv si cu infiltrare modesta ce celule mononucleare!Apoi are loc o
infiltrare limfocitara marcata,cu o distributie celulara fie in a0lomerari foliculare,fie difuza,
dar cu concentrari celulare perivascularemai ales in 5urul venulelor postcapilare!Initial se
identifica limfocite T2 si limfocite cu memorie6/D4)RO7!Limfocitele ; sunt ultimele care
apar ininfiltratul mononuclear sinovial ceea ce e"plica probabil faptul ca la inceput
ma5oritatea cazurilor de poliartrita reumatoida sunt serone0ative,adica nu prezinta factor
reumatoid!
Un alt eveniment important al sinovitei care este declansat simultan sau uneori c2iar
precede infiltratul inflamator este procesul de an0io0eneza,proces care este esential nu numai
pentru declansarea bolii dar si pentru intretinerea ei!-actorii care induc neovascularizatia sunt
determinati in mare parte de procesul de isc2emie locala6microtrombozare,compresiune
vasculara prin e"sudare articulara,raport care ofera pentru o"i0en,deficitar prin cresterea
cererii datorate infiltrarii celulare etc!7!/alea 2ipo"ica an0a5eaza factori ca ,E.-6,ascular
Endot2elial .ro8t2 -actor7 cu proprietati mito0ene pentru celula endoteliala si de stimulare a
Pagina " din 82
sintezei de cola0eneza ce de0radeaza matricea e"tracelulara!Alti mediatori implicati in
neovascularizatie sunt IL?, -.-6 -ibroblast .ro8t2 factor7,T<-6!/elulele endoteliale,mai
ales cele ale venulelor postcapilare sunt activate de cito:ine 6in special IL( si T<-67 si
e"prima multe molecule de adeziune!Aceasta crestere a e"primarii moleculelor de adeziune
este responsabila de atractia celulara si de infiltrarea mononucleara sinoviala!
In afara de inducerea formarii de noi vase san0uine si de producerea infiltratului
mononuclear,mono:inele stimuleaza multiplicare neocontrolata a sinoviocitelor,fapt ce da
procesului un caracter proliferativ!In mod normal aceste celule sunt dispuse in (% straturi!In
poliartrita reumatoida ele apar in cel putin $) straturi care,prin proliferari ulterioare,dau
nastere la micro si macrovilozitati!-enomenul se petrece atat la suprafata cat si in 0rosimea
sinovialei!Aceasta inmultire necontrolata poate fi favorizata si de faptul ca sinoviala este
lipsita de membrana bazala,structura 2istolo0ica dotata cu proprietatea de a controla
proliferarile celulelor supraiacente!In plus,lipsa membranei bazale usurerazadifuziunea
produselor biolo0ic active dar si a medicamentelor in spatiul articular!
Toate aceste procese,infiltrare limfocitara, neoan0io0eneza, proliferare sinoviocitara
sunt initiate si intretinute de secretiile tuturor acestor celule dar mai ales a celulelor
apartinand liniei monocit+macrofa0 si fibroblastului6IL(, T<-6,ILB,T.-,PD.-,-.-
etc!7!Toate aceste cito:ine actioneaza autocrin,paracrin si c2iar endocrin,fiind responsabile de
aparitia semnelor 0enerale ale bolii6febra,alterarea starii 0enerale etc!7!
Alte urmari importante ale secretiei de mono:ine de catre macrofa0ele activate sunt
proliferarea si stimularea functiilor fibroblastilor,de crestere a resorbtiei osului!
Efectul local cel mai important al sinovitei este pro0resia procesului infiltrativ
proliferativ realizat prin multiplicari ale celulelor sinoviale si limfoplasmocitare cat si prin
recrutari de noi limfocite din torentul circulator!Tesutul sinovial 2ipertrofiat ,amplu
vascularizat,poarta numele de panus articular,putand cantari de (## ori 0reutatea masei
ori0inare!El invadeaza articulatia de la periferie,primele leziuni aparand la 5onctiunea osului
cu cartila5ul!Panusul articular,prin cresterea lui,afecteaza cartila5ul si osul subcondral,capsula
si li0amentele si mai rar tecile tendinoase si bursele!De aceste discutii sunt responsabile in
mare parte metalproteinazele 6enzime care participa la de0radarea si remodelarea matricei
e"tracelulare7,enzime sintetizate de celulele sinoviale sub influenta multitudinii cito:inelor
din mediu,mai ales PD.-,IL( si T<-6!Printre cele mai importante proteinaze se numara
cola0enaza!La distructiile cartila0inoase mai contribuie si enzimele de0radative eliberate de
condrocite sub influenta unor cito:ine eliberate in cavitatea articulara,in principal IL(!In
Pagina # din 82
plus enzimele tezaurizate in 0ranulele PM< si deversate in articulatie odata cu moartea
celulelor au de asemenea un efect catabolic asupra cartila5ului!
In cazul unor articulatii cu capsula puternica,ine"tensibila6sold de
e"emplu7,acumularea de lic2id intraarticular,datorita cresterii de presiune in
tracavitara,afecteaza iri0area san0uina a tesuturilor,uneori c2iar a panusului! Pot sa apara
nicroe tisulare si corpi straini intraarticulari!Deteriorarea articulatiilor prin afectarea
cartila5ului si a osului subcondral perturba profund mecanica si stabilitatea lor!
In evolutia tarzie a suferintei,fenomenele scute si stin0 si se formeaza un tesut
fibros,urmare a activitatii e"cesive a fibroblastilor sub stimulare macrofa0ica!Miscarile
articuare sunt limitate din ce in ce mai mult,ducand la semianc2iloza sau la anc2iloza
totala,mai ales atunci cand sau format adeziuni fibroase ce au suferit calcificari!
Intre multiplele celuleimplicate in pato0enia bolii,macrofa0ul apare ca o placa
turnanta in procesul inflamator articular!El este celula care raspunde intre primele la contactul
cu anti0enul si apoi intretine un proces cronic inflamator datorita cene"iunilor functionale
reciproce cu celelalte celule,mai ales cu limfocitele dar si cu fibroblastii!
Al doilea loc de activitate biolo0ica este cavitatea articulara!Aici elementul central
este factorul reumatoid care a fost secretat de plasmocitele din sinoviala si eliberat atat in
articulatie cat si in san0e,fiind cel mai frecvent de tipI0M mai rar de tip I0. sau I0A!El are
proprietati de anticorp fata de moleculele de I0. care sunt fie anormale structural6deficit in
0alactoza prin absenta de 0licozilare7,fie sunt a0re0ate,fie sunt cuplate cu un anti0en!-actorul
reumatoid este policlonal!In urma reactiei factorreumatoidmolecula de I0. 6alterata
structural,a0re0ata sau cuplata cu anti0en7 se formeaza comple"e imune!Prin fizarea
complementului,acestea devin mult mai vulnerabile la fa0ocitoza de catre leucocitele
polimorfonucleare,macrofa0e si sinoviocitele de tip A!1e e"plica astfel atat nivelul scazut al
complementului cat si prezenta ra0ocitelor in lic2idul sinovial reumatoid!Ra0ocitele sunt
celule polimorfonucleare care au fa0ocitat comple"e imune ce se vizualizeaza ca 0ranulatii
intracelulare
Prezenta leucocitelor polimorfonucleare in cavitatea articulara este urmarea
c2emotactismului dezvoltat de fractii active ale complementului 6/$a,/)a7 si de
leucotriene6LT;47!-ractiile de complement e"istente in lic2idul articular sunt de productie
locala sau provin din ser!Ele devin active in urma declansarii sistemului complementului de
catre comple"ele intraarticulare!
-a0ocitoza comple"elor imune de catre polimorfonucleare ca si cone"iunile
sistemului complement cu cel al :ininelor si cu cel de coa0ularefibrinoliza e"plica in mare
Pagina 8 din 82
parte inflamatia acuta!Aceasta este cauzata de fractiile biolo0ic active ale sistemelor amintite
si de enzimele lizozomale caredeversate in mediul e"tracelular manifesta proprietati iritante,
proinflamatoare si litice! /onple"ul de in2ibitori naturali 6format in principal dintro 6%
macro0lobulina si un in2ibitor de 6( proteinaza7 se opune acestor efecte dar,cand numarul
leucocitelor este mai mare de )#!###+mm$,capacitatea este depasita!La 0eneza inflamatiei
acute mai concura leucotrienele si prosta0landinele care se nasc in urma dezinte0rarilor
celulare!
Evenimentele ce se petrec in cavitatea articulara sunt in mare parte rezultatul
functional al procesului patolo0ic ce are loc in sinoviala dar in acelasi timp reprezinta stimuli
pentru activarea infiltratului celular sinovial!1e formeaza astfel un cerc vicios imun care da
bolii un caracter cronic,autointretinut,dar declansat de un stimul care este inca
i0norat!Evolutia cronica este marcata de perioade de acutizare care de asemenea nusi
dezvaluie cauza!
Efectele e"traarticulare sunt dominate de prezenta nodulilor reumatoizi! /ele mai
frecvente localizari in ordine descrescatoare sunt cele periarticulate6mai ales la
cot7,seroase6pleura,pericard7,parenc2im pulmonar, sclera,miocard!<odulii reumatoizi sunt
consecinta unui proces de vasculita ce apare mai ales atunci cand comple"ele imune
circulante sunt prezente la un titru ridicat!In venulese descrie o inflamatie intensa cu depunere
de fibrina in peretele vascular si perivascular!-ibroblastii si 2istiocitele rezidente sufera o
proliferare intensa!/entral,apare necroza determinata de microinfarctizari posttrombotice si
de o enorma cantitate de proteaze si cola0enaze produse de celulele mono si polinucleare din
5ur care de0radeaza matricea tesutului con5unctiv!
In timpul evolutiei poliartritei reumatoide pot sa apara si alte fenomenevasculitice,mai
ales la e"tremitati!Pato0enia lor recunoaste tot un mecanism prin comple"e imune
circulante,in special cele bo0ate in I0.!;olnavii cu vasculita au titrul de factor reumatoid
frecvent ridicat,valori scazute ale complementului seric,detectari tisulare de I0.,I0M,/$!
Deseori se intalneste adenopatie in statiile 0an0lionare aferente articulatiilor cel mai
afectate,mai ales de o inflamatie acuta,confirmand caracterul imun al pato0eniei bolii!
A<ATOMIE PATOLO.I/A
Principala leziune in poliartrita reumatoida este o inflamatie a sinovialei articulatiilor
diartroidale!1inovitei I se descriu $ caractere anatomopatoloice care concorda cu etape
evolutive ale bolii!
Pagina $ din 82
I! La inceput sinovita este de tip edematos cu interesare in special a zonelor de la
mar0inea cartila5ului articular si cu e"sudare intracavitara!
II! 1e descrie apoi o perioada infiltrativa in care calitatea si cantitatea celulelor se
modifica in timp!Polinuclearele,care la inceput sunt mai numeroase,sunt inlocuite de
limfocite care sunt in special de tip T 2elper! Limfocitele ; apar mai tarziu si numarul lor
creste pro0resiv!In forma lor secretorie,plasmocitara se pot identifica intracitoplasmatic
molecule de I0. sau I0M!/elulele care infiltreaza sinoviala se 0asesc distribuite in special
perivascular!In fazele avansate ale bolii limfocitele pot fi a0lomerate,creand uneori aspect de
folicul limfatic!
1imultan cu fenomenele descrise se marc2eaza o suferinta a vaselor mici!1e observa
distensii venoase,obstructii capilare,arii de tromboze si c2iar 2emora0ii perivasculare!In final
se pot identifica depozite e"tracelulare de 2emosiderina!
In acelasi timp sinoviala se in0roasa prin multiplicarea straturilor celulare si se
e"tinde in suprafata!Pot aparea ulceratii si detasari de mici fra0mente in cavitatea
articulara!-undul ulceratiilor este acoperit de fibrina!
Dezvoltarea tesutului de 0ranulatie semnifica in0rosarea sinovialei, proliferarea
vasculara si aparitia si inmultirea fibroblastilor!
1uferinta cartila5ului este consecutiva inflamatiei sinoviale si apare odata cu
dezvoltarea panisului!/ondrocitele superficiale sunt necrozate si se marc2eaza condroliza cu
subtierea si fisurarea cartila5ului!
In os se descriu zone de osteoliza c2istica subcondrala si osteoporoza difuza!
Leziunile e"traarticulare se intalnesc mai rar!
(!<odulii reumatoizi apar la o cincime dintre bolnavi!Ei prezinta o arie centrala de
necroza cu resturi celulare,fibre de reticulina si cola0en!In 5ur sunt celule 0i0ante
multinucleate si fibroblasti,distribuite in palisada iar periferic o coroana de limfocite!<odulii
reumatoizi cresc prin acumulare de celule putand a5un0e la dimesiuni mari6cm7 si pot fi
multicentrici!
%!Afectarea vasculara de tip inflamator,vasculitic,este comuna dar modificarile
isc2emice sunt minime!1uferinta proliferativa a mediei endarteriolelor patului un02ial este
ilustrativa!Rareori apar vasculite ale arterelor de calibru mare!In acest caz ele nu se deosebesc
cu nimic de alte tipuri de vasculite imune!Mai des sunt interesate venele si capilarele
dermice!/onsecintele vasculitelor pot fi si de ordin necrotic,mai ales cand se produc si
procese trombotice!/ele mai frecvente tulburari trofice apar pe te0umente6ulceratii7,dar se
descriu c2iar si perforatii intestinale!
Pagina 1% din 82
$!Modificarile musculare se caracterizeaza prin atrofii care sunt urmarea afectarii
primare a miofibrilelor6in cazuri severe7 sau pot sa apara ca o consecinta a imobilizarii!
Leziunile viscerale au e"presie clinica intrun numar redus de cazuri,mai frecvent
e"istand numai modificari microscopice!
Pericardita relatata a fi intalnita 2istolo0ic in 4#&din cazuri,se face simtita clinic
foarte rar!Este cea mai frecventa leziune cardiaca!
In miocard se pot intalni noduli reumatoizi,infarcte6date de arterita coronara7 si mai
rar miocardita interstitiala!1imptomatolo0ia clinica poate fi prezenta sau nu!
Localizarea valvulara a nodulilorreumatoizi este rara dar,cand apare,se face mai des
pe valvulele aortice pe care le deformeaza!
<oduli reumatoizi pot sa apara in parenc2imul pulmonar si in pleura!/and afectarea
pulmonara se asociaza cu pneumoconioza 6cu fibroza aferenta7,combinatia poarta numele de
sindrom /aplan!
In splina si in 0an0lionii limfatici periarticulari se inscrie o 2iperplazie reactiva
nespecifica,rareori intalninduse noduli reumatoizi!
MA<I-E1TARI /LI<I/E
La o amneza amanuntita,la multi bolnavi se poate 0asi un eveniment care sa fie
interpretat ca elementul declansator al suferintei!/el mai des se intalnesc stresul
emotional,e"puneri la fri0,traumatisme,tratamente variate,in special cu produse biolo0ice!
De obicei suferinta incepe la articulatie,dar la scurt interval se e"tinde si la altele!Ea
este e"presia inflamatiei sinovialei!Printre simptomele de debut,cel mai frecvent intalnite sunt
urmatoarele>
Redoare articulara matinala prelun0ita@
Poliartral0ii episodice@
Tumefieri articulare@
Mial0ii,slabiciune musculara in special la umeri@
Oboseala@
Pierdere ponderala@
1tare de disconfort!
Acestea apar in succesiuni, combinatii, durate si intensitati variate! Instalarea, cel mai
deseori, este 0radata, ea facanduse in luni, mai rar in ani!Debutul acut ,fulminant,nu este
frecvent@cand se produce,el apare mai ales la copil!Evolutia suferintei locale este uneori
Pagina 11 din 82
destul de rapida,iar cand se adau0a febra si+sau pierderea ponderala , orientarea dia0nostica
este mai usoara!Dintre elementele clinice caracteristice debutului,o mare valoare dia0nostica
o are simetria suferintei articulare si respectarea articulatiilor interfalan0iene distale!
Artritele au anumite particularitati topo0rafice!
Articulatiile mainii, cea radiocarpiana, 0enunc2ii si articulatiile piciorului sunt cel mai
des interesate,dar poliartrita reumatoida poate afecta orice alta articulatie diartrodiala!-aptul
ca sinovita este considerata elementul 2eie al suferintei,face ca articulatiile cu sinoviala mare
si+sau cu solicitare mecanica importanta sa fie cel mai sever afectate!Distructia
cartila5ului,afectarea osului,inflamatia capsulei si a tendoanelor,impreuna cu presiunile
mecanice si tractiunile tendinoase nefiziolo0ice determinate de eroziunile e"centrice ale
suportului solid,duc la deformari osteoarticulare!
La mana,semnul caracteristic este sinovita articulatiei interfalan0iene pro"imale,fapt
care da articulatiei un aspect fusiform!Aceasta deformare articularapoate sa apara la inceputul
bolii!Ea este insa aproape constanta dupa un an de evolutie!Deseori sunt prinse simultan si
simetric articulatiile metacarpofalan0iene!In timp,distructia osteocartila0inoasa , la"itatea
articulara , modificarile pozitionale consecutive ale tendoanelor dau aspect caracteristic
articulatiilor6forma in M,in EbutonieraF,deviatie ulnara7!-orma in EbutonieraF este urmarea
sinovitei cu ruperea tendonului e"tensorului comun al de0etelor la locul de insertie al
acestuiape cea dea doua falan0a!Ruperea tendoanelor este de fapt un proces ce poate succede
unei tendinte!1imultan se pierde capacitatea de pre2ensiune di0itopalmara!Articulatiile
interfalan0ienedistale sunt de cele mai multe ori neinteresate!
1inovita cotului este intalnita frecvent!Prin e"sudantul articular miscarea de e"tensie
este mult limitata!Tarziu si rar se produc eroziuni ma5ore cartila0inoase!
Artrita umarului poate fi prezenta subiectiv dar semnele paraclinice se inscriu foarte
tarziu!
Articulatiile piciorului sunt deseori atinse la inceputul bolii simultan cu cele ale
mainii!1unt afectate mai ales articulatiile metatarsofalan0iene! Eroziunile cartila5elor si
deformarile articulare consecutive determina 0reutate la mers!In acelasi timp presiunea
e"ercitata de 0reutatea corporala este redistribuita nefiziolo0ic pe suprafata talpii,ceea ce
duce la aparitia de durioane plantare,amplificand astfel mersul dificil!Dintre articulatiile
tarsului cea astra0alocalcaneana si cea astra0aloscafoidiana sunt interesate mai des!Alaturi
de afectarea 0leznelor data de eroziunile cartila0inoase, tenosinovitele retromaleolare
e"terne si interne participa la inducerea unui mers instabil!Destul de des se produce bursita
retrocalcaneana!
Pagina 12 din 82
.enunc2ii suntfoarte frecvent afectati,sinovita fiind la inceput e"sudativa si apoi
proliferativa!Eroziunile cartila0inoase si ale osului sunt insa mai tardive si de intensitate mai
mica!
Artrita soldului 6co"ita7 nu este frecventa!Ea se manifesta clinic mai ales prin
dificultate la mers!
Afectarea articulatiilor coloanei vertebrale este rara!/and se produce, se0mentul
cervical sufera cel mai des!Inflamatia micii burse care se re0aseste intre a"is si li0amentul
transvers poate determina sublu"atii in articulatia atlantoa"oidiana! Durerile cervicale inalte
si mai ales cele cervicooccipitale pot su0era aceasta bursita!Artrita articulatiilor
interapofizare se produce mai ales intre vertebrele /$,/4,/) si poate fi cauza de
spondilolistezis!
Artrita temporomandibulara este frecventa,dar rareori este 0rava impiedicand
alimentarea!Intre articulatiile interesate cel mai rar se numara cele
cricoartenoidiene,sternoclaviculare,acromioclaviculare,datorita e"istentei unei sinoviale
reduse!
Desi este o boala predominant articulara,in timpul evolutiei ei se pot intalni si
manifestari e"traarticulare determinate de infiltrate limfoplasmocitare 6uneori or0anizate in
noduli7 si+sau de procese vasculitice!Aceste modificari 2istopatolo0ice pot avea localozari
variate si produc o simptomatolo0ie clinica specifica or0anului afectat!<u intotdeauna insa
prezenta de leziuni 2istolo0ice are o e"presie clinica corespunzatoare!
De obicei manifestarile e"traarticulare apar in cazurile mai severe de boala si aproape
constant bolnavii prezinta titruri mai de factor reumatoid,
crio0lobulinemie,2ipocomplementemie,comple"e imune circulante si+sau factori antinucleari!
Te0umentele pot prezenta noduli reumatoizi,elemente purpurice, tulburari trofice!
<odulii reumatoizi subcutani apar la apro"imativ %#%)& dintre bolnavi!Ei se
intalnesc cel mai des pe suprafetele de e"tensie sau de presiune6cot,occiput,sacru7,burse
serioase sau tendoane!1e dezvolta insidios,persista timp indelun0at si pot re0resa
spontan!1unt fermi si uneori aderenti la periost,tendon,sau tecile tendinoase!Rareori se pot
infecta si fistuliza!;iopsia lor este uneori necesara pentru ai deosebi de tofii 0utosi,"antoame
sau c2iste sebacee!
Elementele purpurie care pot sa apara pe te0umente sunt urmarea unor procese
vasculitice ce intereseaza venulele!
Pagina 13 din 82
,asculita reumatoida a arterelor mici si mi5locii poate fi insotita de fenomene
s0cemice ce pot mer0e pana la necroze tisulare!In aceste cazuri se asociaza frecvent febra si
leucocitoza!
Manifestarile cardiovasculare sunt foarte rar e"primate clinic!1e apreciaza ca la 4#&
dintre bolnavi se 0asesc modificari anatomopatolo0ice infiltrative pericardice, rareori
detectanduse eco0rafic prezenta de lic2id!In cazurile foarte rare de pericardita acuta, lic2idul
are caracter e"udativ, prezinta valori mici de 0lucoza,6sub () m0 &7reduceri importante ale
fractiilor complementului, cresteri de I0 si prezenta de factor reumatoid!
/elelalte structuri cardiace sunt foarte rar afectate!In miocard se pot intalni a0lomerari
limfoplasmocitare 6uneori adevarati noduli reumatoizi7 ce pot determina tulburari de
conducere,iar valvulele 6mai ales aortice7pot deveni incompetente6insuficiente valvulare7
datorite prezentei nodulilor!
-oarte rar se produce vasculita coronara ce se poate manifesta clinic prin diverse
0rade de insuficienta coronariana,mer0and pana la infart miocardic acut!
Arterele periferice pot fi sediul unor procese de vasculita obliteranta!/and este
localizata la vasele di0itale,modificarile 2istolo0ice vizibile sub un02ial sunt identice celor
prezente in scleroza sistemica sau In alte boli ale tesutului con5unctiv!Afectarea arterelor
sistemului mezenteric poate conduce la perforatii intestinale!
Afectarea respiratorie este de obicei de tip infiltrativ!
/a si in cazul afectarii pericardice,pleura este interesa foarte frecvent dar clinic foarte
rar!In cazul prezentei e"udatului6cu instalare indolora7 , caracterele lic2idului sunt identice
celor din pericardita!Producerea rara a pneumotora"ului este urmarea ruperii in cavitatea
pleurala a unui nodul reumatoid plasat sub pleural!
Localizarea pulmonara a nodulilor determina aparitia de infiltrate circumscrise6cu
diametrul #!)$ cm7care atunci cand apar pe un pulmon cu pneumoconioza constituie
sindromul /aplan!
In poliartrita reumatoida, fibroza pulmonara difuza interstitiala si boala obstructiva a
cailor respiratorii 6mai ales suferinta bronsiolitica7 sunt considerate a avea o incidenta mai
mare in populatia 0enerala!
Larin0ele poate suferi prin artrite cricoaritinoidiene!
Manifestarile neurolo0ice de tip polinevrita sunt urmare a vasa nervorum!E"presia
clinica este comuna,cu parestezii, paralizii, arefle"ie, ameotrofie, etc!Alte ori neuropatia
periferica este urmarea compresiunii prin inflamatie sau edem6de e"emplu>comple"ia
nervului median in tunelul carpian datorita tenosinovitelor de vecinatate7!
Pagina 1 din 82
Mielopatia cervicala,cand se produce,este urmarea distructiei prin inflamatie a
li0amentului transvers al atlasului su sublu"atiei posterioare a a"isului cu compresia maduvei
spinarii!
/ointeresarea sistemului nervos central se produce e"trem de rar, menin0ele fiind
structura afectata de procese vasculitice si+sau infiltrative!
Manifestarile oculare apar mai frecvent la femei si constau in irita,iridociclita,sclerita
sau mai rar scleromalacia perforans!Aceasta din urma este urmarea dezvoltarii de infiltrare
nodulara in re0iunea sclerala superioara,incon5urate de o zona 2iperiemica a venelor profunde
ale sclerei!Pro0resia suferintei face ca zona sa capete o culoare albastru inc2is datorita
vizualizarii prin transparenta a coroidei!Aceasta este posibil datorita subtierii sclerei prin
distructia te"turii sale si usoara 2ierniere a zonei afectate in afara 0lobului ocular!
1indromul -eltD apare de obicei in boli cu evolutie prelun0ita!El se caracterizeaza
prin asocierea obli0atorie la poliartrita reumatoida a splenome0aleei si neutropeniei!1e mai
pot intalni adenopatii,anemie si trombocitopenie!-oarte des se asociaza
febra,oboseala,anore"ia,pierderea ponderala!/itopenia san0uina este interpretata a fi urmarea
unui 2ipersplenism sau a unor fenomene autoimune!1plenectomia are deseori rezultate
benefice asupra evolutiei bolii si asupra infectiilor bacteriene care scad in incidenta,acestea
fiind datorate neutropeniei!
Prezenta adenopatiei este consemnata la $# & dintre bolnavi!1unt interesate in special
statiile 0an0lionare vecine articulatiilor inflamate, 0an0lionii epitro2lieni si cei a"ilari fiind
cel mai des mariti!
Amiloidoza este o complicatie considerata clasica!La biopsiile renale este intalnita la
() & ,iar la cele rectale la ) & dintre bolnavi!/el mai des e"presia sa clinica este de ordin
renal!
MODI-I/ARI PARA/LI<I/E
Desi apar mai tarziu in evolutia bolii,ele pot a5uta la rezolvarea unui dia0nostic
diferential!
Dintre anomaliile 2ematolo0ice,viteza de sedimentare a 2ematiilor este cel mai des
ridicata,semnificand inflamatia!-ara a avea un caracter de specificitate,se poate considera ca
sunt putine cazuri in care un bolnav cu artrita acuta sa aiba o viteza normala!In mare,,13
poate fi corelata cu 0radul de activitate al bolii si este un indicator al eficientei tratamentului!
Pagina 1! din 82
Anemia de 0rad clinic mediu este prezenta la peste %)& dintre bolnavi!Ea poate fi
intalnita in perioadele de activitate a bolii,mai ales la bolnavii febrili sau la cei cu atin0eri
poliarticulare!Anemia 6de tip normocitar,normocrom sau 2ipocrom7 se considera a fi urmarea
unei insuficiente a -e din celulele sistemului reticoloendotelial,mecanism recunoscut si in alte
boli cronice!Alte mecanisme posibile de producere a anemiei sunt>pierderea de san0e printro
suferinta di0estiva a0ravata iatro0en,proces 2emolitic autoimun,reactie to"ica
medicamentoasa sau alta boala fara le0atura cu poliartrita reumatoida!
Anomaliile bioc2imice traduc o stare de inflamatie si sunt de asemenea lipsite de
specificitate!Modificarile serice inscriu in 0rade diferite cresterea de 6% si de 60lobuline,de
proteina / reactiva,si mai rar de 2apto0lobina!Aceste modificari sunt in 0eneral paralele cu
starea de activitate clinica!
O e"plorare serica cu un 0rad ridicat de specificitate este detectarea si aprecierea
cantitativa a factorului reumatoid!Prezenta lui la un titru de peste (+?# este considerata
pozitiva!,alori foarte ridicate ale sale dau o pondere dia0nosticului de poliartrita !Ele se
inscriu de obicei la bolnavii care prezinta si manifestari e"traarticulare!-actorul reumatoid
este detectabil in ser la 9)?#&dintre bolnavi!El apare insa si in cazul altor boli autoimune si
c2iar la populatia sanatoasa6)&7!In acest caz frecventa detectarii sale creste odata cu varsta!
Anticorpii antinucleari sunt prezenti la (#() & dintre bolnavi,neavand un 0rad de
specificitate!Prezenta lor la inceputul bolii preteaza insa la confuzii dia0nostice!
,alorile complementului seric sunt normale,uneori usor crescute!-oarte rarele situatii
de 2ipocomplementemie se inscriu mai ales la bolnavii cu manifestari e"traarticulare6cel mai
des vasculitice7 sau la cei cu un titru foarte ridicat de factor reumatoid!
/ercetarea lic2idului sinovial arata un lic2id de obicei opac care are un numar variabil
de leucocite6)####B####+mm$7care in ma5oritate 69) &7 sunt polimorfonucleare!Intre
acestea se 0asesc asanumitele ra0ocite ce sunt polimorfonucleare care in interiorul lor au
0ranulatii ce devin vizibile la o coloratie vitala cu albastru cresDl !E"istenta ra0icitelor nu
reprezinta un criteriu de specificitate,ele 0asinduse si in alte suferinte articulare
inflamatoare!.ranulele sunt constituite din comple"e imune formate din moleculele de
I0.,factor reumatoid si fractii de complement ceea ce e"plica valorile scazute ale acesteia in
lic2idul sinovial!
Testul c2ea0ului de mucina fiind ne0ativ indica distructia de proteine
2ialuronidate!Acest test este pozitiv de obicei in alte tipuri de suferinte!
/a si in unele artrite infectioase,valorile 0lucozei in lic2idul articular sunt uneori
foarte scazute!
Pagina 1" din 82
;iopsia sinoviala este rareori indicata!1e oractica mai ales in cazul unor afectari
monoarticulare,situatie in care ar e"clude alte suferinte ca sarcoidoza, tuberculoza
articulara,sinovita vilonodulara pi0mentata, e"amenul 2istolo0ic fiind su0estiv!
Artroscopia are o valoare dia0nostica limitata!1e recomanda mai mult pentru a se
aprecia e"tensia leziunilor in vederea evaluarii si aprecierea felului operatiei!
Radio0rafia osioarticulara are pondere dia0nostica mare,mai ales intrun conte"t clinic
su0estiv!In e"aminarea unei radio0rafii se urmareste>
tumefierea partilor moi periarticulare ale articulatiilor periferica care este precoce si
precede modificarile cartila0inoase si osoase@se produce prin acumulare de lic2id,proliferare
sinoviala si+sau prin edem al partilor moi in care niciodata nu se constituie calcificari@
in0ustarea spatiului articular este urmarea des2idratarii si distru0erii cartila5ului care
se produce in principal sub influenta enzimelor din lic2idul sinovial si mai putin ca urmare a
eroziunii directe prin panus,se inscrie la scurt timp dupa tumefierea partilor moi@
ostioporoza initial subcondrala se e"tinde in timpul evolutiei bolii si spre zonele
corticale@se produce daorita bolii,imobilizarii sau este urmarea corticoterapiei@
eroziunile mar0inale reprezinta cel mai caracteristic semn al bolii@se produc la locul
de insertie al sinovialei pe cartila5 si sunt urmarea resorbtiei osoase produse sub influenta de
vecinatate a panusului!Ima0inea radio0rafica a eroziunilor este de 0eoden sau
pseudoc2isten!Dupa o evolutie indelun0ata a bolii,conturul osului poate fi profund
deteriorat!Este de remarcat absenta totala a reactiei periostale si ostiofitice@
deformarea articulara cu deza"area ulterioara a oaselor componente se intalneste
tardiv si este urmarea dizlocarilor si sublu"atiilor permise de slabirea si+sau distructia
capsulei,tendoanelor,li0amentelor si resorbtiei e"tremitatii osului!1e intalnesc in special
devieri laterale,deformari in fle"ie@
anc2iloza apare la un numar restrans de bolnavi si afecteaza mai ales oasele carpului
si tarsului!
Aceste modificari pot fi intalnite la orice articulatie,dar cu precadere sunt interesate
articulatiile mici ale mainii si piciorului si cea a 0enunc2iului!Leziunile sunt in 0eneral
simetrice,desi debutul bolii poate sa fie monoarticular!
La mana cele mai precoce modificari se inscriu la apofiza stiloida ulnara
6osteoporoza,0eode7,la articulatiile metacarpofalan0iene ale de0etelor (,%,$,la articulatiile
interfalan0iene pro"imale ale de0etelor %,$!Uneori este nevoie de radio0rafii marite ale
zonelor interesate precoce a leziunilor!
Pagina 1# din 82
La articulatiile piciorului,modificarile sunt de asemenea foarte timpurii,dar frecvent
ele nu au un ec2ivalent subiectiv,al0ic!Articulatiile metatarsofalan0iene ale de0etelor 4,) sunt
de obicei interesate primele!
.enunc2ii desi sunt afectati de la inceputul bolii,inscriu modificarile radiolo0ice mai
tardiv!Ostiofitoza este minima sau absenta!/ate odata este nevoie de practicarea unei
arto0rafii pentru a diferentia o tromboflebita profunda de un c2ist ;a:er care diseca musc2ii
0ambei!
/oloana cervicala,atunci cand este afectata,prezinta cel mai des sublu"atii in
articulatia atlantoa"iala,datorate la"itatii sau rupturii li0amentului transvers al atlasului sau
eroziunilor suferite de apofiza odontoida a a"isului!
In celelalte articulatii se pot inscrie leziuni de intensitati diferite,in functie de timpul
de evolutie si de 0radul de a0resivitate a bolii!
In poliartritele serone0ative suferinta are mai frecvent un debut asimetric cu
interesarea predominanta a carpului!Eroziunile subcondralesunt mai reduse, iar reactia
reparatorie osteosclerotica subcondrala este mai intensa!
Trebuie subliniat faptul ca desi modificarile structurale ale cartila5ului se produc
timpuriu,uneori sub un an de la debutul bolii,semnele radiolo0ice devin vizibil mult mai
tarziu uneori dupa (% ani!Primele alterari cartila0inoase pot fi insa sesizabile prin rezinana
ma0netica nucleara!
DIA.<O1TI/ POHITI,
Dia0nosticul de poliartrita reumatoida necesita confirmare,solicita diferentierea de
alte suferinte cu care ar avea puncte comune si impune aprecierea stadiului de evolutie si de
activitate al bolii!
Dia0nosticul pozitiv este usor de facut in stadiile avansate ale bolii,aspectul clinic si
cel radiolo0ic fiind suficient de su0estiv!
Un dia0nostic precoce este insa foarte util,deoarece masurile terapeutice pot sa fie
instituite rapid,impiedicanduse astfel aparitia leziunilor specifice de boala care de obicei sunt
ireversibile!-oarte des debutul real al bolii este i0norat de bolnav,el fiind cu dificultate
reconstituit dupa o perioada de evolutie mai ales ca datele de laborator sunt foarte rar
modificate la inceputul bolii si in plus au un mare 0rad de nespecificitate!
/ele mai frecvente modificari clinice de debut sunt>
Pagina 18 din 82
poliartrita intermitenta sau persistenta la un numar limitat de articulatii ce pastreaza
caracterul specific al simetriei@articulaatiile cele mai des interesate la debut sunt cele ale
maini sau cele ale piciorului@
artrita cronica pro0resiva deformanta ,care inca de la inceput are o evolutie rapida si
0rava@
poliartrita acuta,e"ploziva si mi0ratorie,foarte asemanatoare reumatismului articular
acut ;ouillaud@
reumatismul polindromic@
in timpul 5uvenil ,debutul poate fi pauciarticular si asimetric@
in cazul debutului la varsnic,6dupa varsta de B# ani7 atin0erea asimetrica a unui
numar mic de articulatii este mai frecventa!1e semnaleaza afectarea intro incidenta
superioara a articulatiei umarului@
debutul oli0oarticular ,dar mai ales cel visceral se intalnesc mai rar!
Pentru studii populationale sau facut in scop de cercetare,Asociatia Americana de
Reumatolo0ie 6ARAAmerican R2eumatism Association7 a stabilit o serie de criterii
clinice,biolo0ice,2istolo0ice si+sau radiolo0ice pentru stabilirea dia0nosticului!Ele au fost de
mai multe ori revizuite!Ultima reconsiderare a fost in ('??!/riteriile acestea sunt
urmatoarele>
(!redoarea articulara matinala de cel putin o ora@
%!artrita simultana la minim trei arii articulare observata de medic6cu tumefiere de
parti moi sau sinuvita7@
$!artrita articulatiilor mainii cu afectarea articulatiilor metacarpofalan0iene sau
interfalan0iene pro"imale@
4!artrita simetrica cu afectare simultana,bilaterala aceleasi articulatii@
)!prezenta nodulilor reumatoizi observata de medic@
B!prezenta serica de factor reumatoid in conditiile unei reactii pozitive intalnita la mai
putin de )& dintre normali!
9!modificari radio0rafice tipice bolii cu eroziuni si decalcifieri 5u"tarticulare la oasele
mainii@
/riteriile (4 trebuie sa dureze cel putin sase saptamani!
;olnavul este considerat a avea poliartrita reumatoida in cazul in care indeplineste
patru dintre aceste criterii!
DIA.<O1TI/ DI-ERE<TIAL
Pagina 1$ din 82
Dia0nosticul diferential se impune mai ales in etapele initiale ale suferintei cand boala
poate fi confundata cu o multitudine de alte afectiuni reumatice sau nereumatice care prezinta
manifestari artral0ice!Poliartrita reumatoida in stadii avansate de evolutie nu ridica probleme
de dia0nostic diferential!
/ele mai frecvente confuzii se creaza cu spondilita anc2ilopoetica, reumatism
articular acut,osteoartrita,0uta,lupus eritimatos sistemic,alte boli de cola0en>
Afectarea initiala a unor articulatii mici ale membrelor inferioare poate su0era uneori
debutul unei spondilite anc2ilopoetice,mai ales daca suferinta apare la un barbat
tanar!Diferentierea o face apartenenta bolnavului cu spondilita la 0rupul 3LA ;%9!In plus la
radio0rafia articulatiilor sacroiliace, a coloanei vertebrale dorsolombare,pot aparea interesari
caracteristice ale acestor se0mente,interesari su0estive pentru dia0nosticul de spondelita
anc2elopoetica!
Reumatismul articular acut poate fi confundat cu debutul e"ploziv la mai multe
articulatii al poliartritei reumatoide!Titrul A1LO 6element putin discriminatoriu7si
cointeresarea cardiaca6clinica sau electrocardio0rafica7,cat si evolutia ulterioara a
simptomelor,indreapta dia0nosticul spre boala ;ouillaut!
Artritele de0enerative pot fi confundate cu poliartrita reumatoida,mai ales cand
durerile articulare se insotesc cu tumefiere!Elementele care deosebesc cele doua suferinte
sunt le0ate in special de caracterul durerii care dispare dupa repaus6in artroza7,numarul mic
de articulatii interesate,lipsa de simetrie a articulatiilor,respectarea articulatiilor
metacarpofalan0iene6e"ceptie cele ale de0etelor ( si %7!E"amenul radio0rafic arata prezenta
osteofitelor mar0inale iar e"plorarile san0uine nu au nimic specific in cazul ostreoartritelor!
.uta ca si pseudo0uta pot fi asemanatoare poliartritei reumatoide mai ales in forma
lor cronica!E"amenul lic2idului sinovial cu evidentierea diferitelor cristale ca si evaluarea
acidului uric un san0e si in urina de %# de ore permit transarea dia0nosticului!
Reumatismul psoreazic este de obicei pauciarticular si asimetric si intereseaza de
obicei articulatiile interfalan0iene distale,localizare neobisnuita pentru
poliartrita!Manifestarile sistemice sunt de obicei absente ca si dezvoltarea nodulilor
subcutani!-actorul reumatoid este ne0ativ,iar radio0rafia poate arata ascutirea sau resorbtia
totala a ultimei falan0e!
Dar unu dintre cele mai dificile dia0nostice diferentiale este cu lupusul eritematos
sistemic,mai ales cand acesta are un tablou clinic incomplet,dar in care domina sindromul
poliartral0ic!Identificarea unor cointeresari viscerale6mer0anduse pana la punctia renala7 ca
Pagina 2% din 82
si identificarea in san0e de abticorpi nucleare la titruri ridicate orienteaza dia0nosticul spre
boala lupica!
In cazul in care sindromul reumatoid apare in cadrul altor boli ca
sarcoidoza,amiloidoza,boli inflamatoare di0estive,boli infectioase62epatita
epidemica,rubeola,mononucleoza infectioasa7,tumori solide,conte"tul clinic si probele de
laborator specifice usureaza foarte mult dia0nosticul!
In formularea dia0nostica a poliartritei reumatoide se impune si stabilirea momentului
evolutiv!In prezent este acceptata stadializarea su0erata de ARA care se poate face in functie
de starea clinicofunctionala sau de starea anatomica!
/lasificarea clinicofunctionala>
/lasa I capacitate nealterata de efectuare a tuturor activitatilor zilnice!
/lasa II activitatile zilnice pot fi efectuate dar cu durere si cu reducerea mobilitatii
articulare!
/lasa III capacitatea de a se in0ri5i sin0ur!
/lasa I, imobilizare la pat sau in scaun cu rotile si incapacitate de autoin0ri5ire!

/lasificare in functie de starea anatomica>
1tadiul I precoce!
Lipsa radio0rafica a leziunilor erozive dar cu posibila prezenta a osteoporozei!
1tadiul II moderat!
Osteoporoza vizibila radiolo0ic,cu sau fara distructii osoase,dar cu posibila
deteriorare usoara a cartila5ului!
Absenta deformarilor articulare desi miscarile sunt limitate!
Atrofia musc2ilor adiacenti articulatiei!
Prezenta facultativa de leziuni ale partilor moi e"traarticulare cu noduli si
tenosinovite!
1tadiul III sever!
Osteoporoza si distructiile osului si cartila5ului sunt vizibile radio0rafic!
Deformare articulara cu sublu"atii,deviere ulnara sau 2ipere"tensie,dar fara fibroza
sau anc2iloza osoasa!
Atrofie musculara marcata si e"tinsa!
Pagina 21 din 82
Prezenta de noduli si tenosinovite!
1tadiul I, terminal!
/riteriile stadiului III si
-ibroza articulara si anc2iloza!
TRATAME<T MEDI/AME<TO1
Tratamentul poliartritei reumatoide are ca scopuri reducerea inflamatiei si a durerilor
articulare,oprirea evolutiei leziunilor distructive ale osului si cartila5ului,corectarea mecanicii
si functiei articulare!El cuprinde modalitati
medicamentoase,fizioterapice,radioterapice,c2irur0icalortopedice si alte peoceduri de
e"ceptie!
In tratamentul 0eneral ,cel mai frecvent se utilizeaza medicamente din
clasele>antial0ice,antiinflamatoare6nesteroidiene si cortizonice7, imunosupre
sive6azatioprina,ciclofosfamida,metotre"at7,remitive6saruri de aur, dpenicilamina
,antipaludice de sinteza7!
1ubstantele antiinflamatoare nesteroidiene,prin blocarea cicloo"i0enazei,deprima
sinteza de prosta0landine,prostacicline si trombo"ani,fiind astfel anal0etice,antipiretice si
antiinflamatoare!/ele mai folosite sunt aspirina si indometacinul!
Actiunea antiinflamatoare a aspirinei se e"prima la doze mai mari de $ 0+%42!Aceasta
posolo0ie produce intoleranta 0astricala peste %)& dintre bolnavi!De aceea ea este folosita in
asociere cu preparate de protectie 0astrica!Recent au fost introduse forme medicamentoase
solubile micronizate,forme tamponate sau cu eliberare intestinala!/u toate precautiile luate,se
apreciaza ca la 9) & dintre bolnavi aspirina produce mico2emora0ii di0estive care nu
modifica totusi ec2ilibrul 2ematolo0ic!Uneori se produc insa 2emora0ii di0estive abundente!
Indometacinul este folosit la doze intre )#()# m0+%42 sub forma de preparate orale
sau supozitoare!In afara de intoleranta 0astrica,ca efecte secundare se inscriu
ameteli,cefalee,somnolenta!-ra0mentarea dozei zilnice si administrarea ei in ambele forme de
prezentare a medicamentului reduce mult riscul intolerantei di0estive!
In afara celor doua medicamente mentionate si folosite in mod frecvent,in tratamentul
poliartritei reumatoide sunt utilizate oricare dintre dro0urile antiinflamatoare
nesteroidiene!Eficienta lor este variata de la un bolnav la altul dar niciunul dintre ele nu sa
dovedit pana in prezent a fi superior aspirinei!Asocierile lor facute in scopul cresterii
Pagina 22 din 82
eficacitatii si diminuarii efectelor secundare,mai ales di0estive,nu sau dovedit a fi reale,c2iar
daca unii bolnavi apreciaza combinatiile a mai multe dro0uri!Trebuie mentionat faptul ca
aspirina scade nivelul seric al indometacinului si napro"enului atunci cand este administrata
simultan cu acestea!
Efectele di0estive ulceri0ene ale antiinflamatoarelor nesteroidiene este anulat prin
administrarea simultana a unei medicatii de protectie!Intre substantele recomandate in
prezent se numara famotidina sau misoprostolul ca avand indicatie prioritara!
/orticoterapia pe cale 0enerala,desi este foarte eficace in ameliorarea
simptomatolo0iei clinice si biolo0ice,trebuie evitata pentru ca nu influenteaza evolutia
bolii6distructiile cartila5ului si osului7,iar fenomenele secundare la cure prelun0ite sunt
redutabile,mai ales cel de accelerare a osteoporozei!
Indicatiile corticoterapiei in poliartrita reumatoida ar putea fi urmatoarele>
prezenta vasculitei,indiferent de e"presia clinica, te0umentara, neurolo0ica,
pulmonara,coronariana sau stare clinica 0rava cu febra,dureri violente@
ca o terapie de le0atura cand AI<1 au efect insuficient si medicamentele de linia a
doua nu siau instalat inca eficacitatea@in acest caz dozele recomandate de prednison sub 9
m0+zi@
in tratarea efectelor secundare ale altor medicamente ca ras2ul cutanat aparut in
timpul terapiei cu Dpenicilamina@
in cure scurte de prednison cu doze peste B# m0+zi pentru atacurile acute de boala sau
complicatii sistemice!
Orice preparat cortizonic care este eficace clinic in %4$B ore va incepe sasi e"prime
efectele secundare la un interval mai mic de o luna de la prima administrare!Prin contrast
rareori apar modificari secundare la bolnavii carora le administreaza un supliment de ) m0
prednisun la AI<1 cand acesta din urma sin0ur nu corecteaza situatia,in absenta administrarii
medicamentelor de linia a doua!
Preparatele frecvent folosite sunt prednisonul si prednisolonul!
1c2ema de administrare a prednisonului prin care se incepe cu %#$# m0
prednison,doza ce se mentine pana la obtinerea unei ameliorari clinice si apoi se scade lent6(
m0 la (#(4 zile7 nu mai este in prezent recomandata din cauza reacutizarii frecvente a
inflamatiei la scaderea cantitatii de medicament!
/a si medicatia antiinflamatoare nesteroidiana,prednisonul trebuie administrat cu
medicamente de protectie 0astrica,data fiind incidenta ridicata a ulcerului 0astric si duodenal
Pagina 23 din 82
la bolnavii sub corticoterapie6)(#&7!Trebuie avut in vedere si faptul ca bolnavii care
prezinta una dintre complicatiile ma5ore ale ulcerului,perforatia,pot fi total asimptomatice!
Pentru prevenirea osteoporozei ce se produce in timpul tratamentului, se recomanda
administrarea suplimentara de anabolizante,saruri de calciu cu vitamina D,bifosfonati sau
preparate cu florura de sodiu!Instalarea fiziolo0ica a menopauzei in timpul corticoterapiei
impune tratament suplimentar cu 2ormoni e"tro0eni!Osteoporoza care prezinta tasari
vertebrale contraindica corticoterapia!O alternativa la prednison in tratamentul poliartritei
reumatoide poate fi deflazacortul,un derivat o"azolinic al prednisonului!Acesta suprima
influenta ne0ativa a prednisonului asupra absorbtiei intestinale a calciului si induce
2ipercalciuria la cote mult inferioare prednisonului!
Pentru prote5area functionarii a"ului 2ipofizosuprarenalian! 1a ima0inat
administrarea alternanta a prednisonului6dublul dozei zilnice administrat la 4? ore7!In cazul
poliartritei reumatoide,aceasta modalitate are o aplicabilitate redusa pentru ca in ziua fara
prednison se produc deseori tumefieri articulare cu dureri!In acelasi scop se recomanda in
timpul corticoterapiei prelun0ite administrarea intermitenta a A/T3 sau
tetracosactid,medicamente care se indica si in perioada de oprire a tratamentului!Aceasta
atitudine nu este insa unanim acceptata!
O alta solutie de administrare a cortizonicelor este in cura lun0a cu doza de )9,)
m0+zi,doza care se considera a avea efecte adverse minime sau nule c2iar si asupra functiei
2ipofizare!Eventualele recrudescente de boala se corecteaza cu AI<1 sau minipulsterapie!
Recent,pentru cazurile foarte severe se preconizeaza o noua metoda de administrare a
unor preparate cortizonice denumita pulsterapia!In acest caz se foloseste metilprednisolon in
administrare i!v!6( 0 in perfuzie lenta7,una sau mai multe prize6% ma"im,4 administrari7 zilnic
sau la doua zile!1e asi0ura astfel o ameliorare ce dureaza ($ luni!Acelasi efect clinic se
obtine si cu minipulsterapia6(##m0 metilprednisolon zilnic,$ zile7 in cazul unor acutizari ale
bolii la pacientii care sunt sub un tratament cu AI<1 si cu un medicament de linia a doua !
Medicamentele folosite la bolnavii care nu raspund adecvat la AI<1 sau la doze mici
de prednison se numesc Emedicamente de linia a douaF!
1arurile de aur au efect terapeutic mai ales atunci cand sunt administrate la inceputul
bolii!Ameliorarea clinica incepe sa se observe dupa apro"imativ doua luni de
tratament!Remisiunile sunt complete la cca %)& dintre bolnavi,$#4#& beneficiaza de
recuperari incomplete,iar ineficacitatea crizoterapiei se inscrie la ceilalti!Remisiunile pot dura
cativa ani dupa oprirea tratamentului!La toate preparatele,principiul este ca inceputul
tratamentului sa se faca cu doze pro0resive pentru a testa toleranta bolnavului la dro0!In
Pagina 2 din 82
prezent se recomanda cure lun0i cu administrari rare6lunare7 a unor doze de intretinere,ceea
ce prelun0este foarte mult perioada de remisiune!-enomenele secundare pot sa apara oricand
in timpul tratamentului!Marea lor ma5oritate dispar insa la oprirea dro0ului sau la scurt timp
dupa aceasta!Un preparat lar0 utilizat la noi este Tauredonul care se administreaza in prize
saptamanale de (#,%#,$#,)#m0 si apoi se repeta saptamanal aceasta doza pana la sumarea
cantitatii totale de (0!Un bilant favorabil recomanda continuarea tratamentului cu doze de
)#m0 la doua saptamani6timp de $,4 luni7 si apoi lunar ,pentru o perioada lun0a de timp!
In ultimii ani au fost realizate preparate de aur de administrare orala 6auranufine7 ,cu
eficacitate similara,dar cu efecte secundare mai reduse!
Dpenicilamina este prescrisa frecvent in czul esecului sarurilor de aur,cu care nu
trebuie insa asociata datorita sumarii efectelor secundare!1in acest caz posolo0ia este
pro0resiva,incepanduse cu $##m0 pe zi timp de o luna,si apoi crescanduse lunar cu ()#m0
pana la doza totala zilnica de 9)#'##m0+zi!La o toleranta buna a medicamentului si daca
starea clinica o cere,se poate ma5ora cantitatea pana la (%##m0+zi!E"perienta ultimilor ani
ficseaza cantitatea optima pe zi la 9)#m0!La B#& dintre bolnavi efectul favorabil se observa
la $B luni si se poate intinde pentru inca (% ani!Din pacate,la peste %)& dintre bolnavi,cura
trebuie intrerupta din cauza efectelor secundare di0estive,cutanate,renale6ca si in cazul
sarurilor de aur suferinta renala apare mai frecvent la indivizii 3LA DR$7, citopenii,pierderea
temporala a 0ustului!
Antipalucidele de sinteza sunt indicate in suferinta de intensitate submedie!
Efectele se observa la un interval de ($ luni si sunt destul de inconstante!/el mai
folosit preparat este 2idro"iclroc2ina!1i in acest caz se recomanda o posolo0ie
pro0resiva,incepanduse cu %## m0+zi si apoi se creste cu inca %##m0 la 9(# zile,pana la
doza de B##m0+zi!In timpul curei de (% ani de tratament se recomanda controale frecvente
oftalmolo0ice6la %$ luni7 prntru a preveni aparitia unei retinopatii cu pierderea ireversibila a
vederii@depozitele corneene sunt insa reversibile odata cu oprirea tratamentului!Teama de
retinopatie a redus foarte mult folosirea antipalucidicelor iar cand se recomanda se prescriu
%##$##m0+zi!
Terapia imunosubpresiva isi 0aseste o indicatie ma5ora in cazurile in care este o vie
activitate imunolo0ica manifestata printrun titru ridicat de factor reumatoid,prin e"istenta
unei adenopatii,sau a unui panus abundent! Medicamentele care se folosesc in prezent in
acest scop sunt azatioprina, clorambucilul,ciclofosfamida,met2otre"atul,ciclosporina!
Azatioprina in doze de %,) m0+:0+zi in cure de cateva luni da rezultate bune,mai ales
in combinatie cu corticoterapia careia ii permite scaderea dozelor!
Pagina 2! din 82
/iclofosfamida se foloseste in doze de )#(##m0+zi pana la sumarea dozei de %,)
$0,riscul efectelor secundare crescand foarte mult cand aceasta posolo0ie este depasita!
In ultimul timp a fost introdus in terapeutica poliartritei reumatoide metotre"atul care
se administreaza in doze de )()m0 in una sau doua prize pe zi,o data pe saptamana!Efectele
clinice favorabile sunt vizibile la 4B saptamani,dar efectul ma"imal se evidentiaza dupa B
luni!Durata tratamentului poate fi indelun0ata6%) ani7 cu un control obli0atoriu periodic al
numarului celulelor san0uine!In literatura se citeaza cazul unui bolnav care a luat metotre"at
saptamanal timp de (( ani,el prezentanduse apoi la medic pentru anemie
me0aloblastica!Toleranta foarte mare a acestui medicament in posolo0ia mentionata ca si
eficienta lui deosebita au lar0it mult sfera indicatiilor sale,mai ales ca utilizarea lui
indelun0ata nu produce meoplazii!
Recent se su0ereaza asocierea metotre"atului cu un alt imunodeprimant
6azatioprina,clorambucil,ciclosporina7,a5un0anduse uneori la o administrare c2iar de trei
dro0uri!
Indiferent pentru care dintre preparatele imunosupresive se opteaza, trebuie urmarite
indeaproape constantele care ilustreaza eventualele reactii adverse comune ca si cele
specifice fiecarui medicament!
Intre medicamentele care se mai folosesc trebuie mentionata salazopirina, mai ales
pentru cazurile care au si o cointeresare di0estiva de tip suferinta colonica,sau pentru bolile
care apar dupa realizarea unui bDpass intestinal facut in scop terapeutic pentru obezitate!
Tratamentul local al articulatiilor suferinde se aplica mai ales in cazul unor boli
pauarticulare sau monoarticulare!
Administrarea locala 6intraarticular in burse sau in tecile sinoviale ale endoanelor7 de
preparate cortizonice se practica dupa evacuarea e"udatului si intro cantitate proportionala
cu marimea articulatiei!In cazul administrarii unor cantitati mari de medicament,este posibil
ca acesta sa manifeste si efecte 0enerale,dar a caror intensitate si durata sunt 0reu de
prevazut!
In cazul in care e"ista un panus articular abundent,se poate practica
sinovioorteza,procedeu prin care se urmareste sclerozarea acestuia!In acest scop se in5ecteaza
intraarticular substante iritante6moruat7 sau izotopi radioactivi ai sarurilor de aur,de litiu etc!
Avand ca adresa tot panusul articular,se poate practica radioterapia locala!
Procedurile fizioterapice calde6impac2etari cu parafina,bai locale etc!7 amelioreaza
durerea,reduc inflamatia,produc rela"area musculara si diminueaza redoarea matinala in
cazul aplicarii lor imediat dupa sculare!
Pagina 2" din 82
.imnastica medicala blanda care sa intereseze toate articulatiile suferinde trebuie
aplicata zilnic!E"ercitiile fizice de intensitate mare sunt interzise!Miscarile sui tractiunile
subacvatice a5uta la rela"area musculaturii si la indepartarea contracturilor mai ales cand sunt
practicate dupa administrare de antial0ice si miorela"ante!
Procedurile ortopedoc2irur0icale se adreseaza in secial situatiilor cu deteriorari mari
articulare ,cu anc2iloze sau semianc2iloze,mai ales in pozitii vicioase!In aceste cazuri,pentru
casti0area unei mobilitati articulare se fac alun0iri de tendoane sau se monteaza proteze
articulare!In cazul sinovitelor proliferative,o mare cantitate de panus articular se practica
sinovectomia,mai ales in cazul suferintelor pauciarticulare!
Limfoplasmofereza este un procedeu terapeutic eroic in situatiile refractare la terapiile
comune si care au un titru mare seric de factor reumatoid!
/onduita terapeutica 0enerala practicata la inceputul bolii consta in special in
administrarea de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene si de preparate remitive intre
care e"perienta personala apreciaza sarurile de aur iar in ultimii ani metotre"atul c2iar de la
debutul bolii in cazul unui dia0nostic cert!Terapia imunosupresiva6e"ceptand metotre"atul7
este recomandat in etape evolutive avansate mai ales cand sunt semne evidente morfolo0ice
si functionale ale unei 2iperactivitati imune!Tratamentele locale pot fi practicate oricand in
evolutia bolii,iar cele ortopedicoc2irur0icale in stadiile avansate de suferinta!
/orectarea starilor patolo0ice adiacente 6anemie, osteoporoza, infectii, afectari de
or0an etc!7 se face conform medicatiilor specifice!
In ultimul timp se vorbeste din ce in ce mai mult de folosirea de a0enti
imunoterapeutici ce tintesc anume veri0i ale procesului imun!Anticorpii monoclonali
antiT<-6 sunt cei mai folositi dar,ca toate aceste solutii de tratament,ele insile pot induce un
raspuns imun!In aceeasi linie de influentare a aparatului imun se foloseste ca solutie
terapeutica administrarea de imuno0lobuline i!v! dar rezultatele nu sunt optimiste!
TRATAME<T ;AL<EO-IHIOLO.I/ PE 1TADII
Pagina 2# din 82
-AHA DE;UT6insidios7 cu manifestari necaracteristice iar din punct de vedere
articular prin al0ii, dureri fara modificari umorale importante
,13A($# mm+2
1e aplica
EI Iionizari cu /a, salicitat sau novocaina
iradieri cu U, in doza eritem
solu"
bai partiale de lumina pe articulatiile dureroase cu o durata de (#() min
Pe masura ce starea clinica se imbunatateste se introduce 3I cu>
bai medicinale $B$9/ ,()%# min
bai aer supraincalzit
bai :inetoterapice
impac2etari cu parafina sau namol
masa5
/ura balneara I in statiuni cu apa termala usor radioactive> ,ictoria ,( Mai
Pagina 28 din 82
ape carbo0azoase> .eoa0iu
ape clorasodice, ionizate slab, mineralizate> .onova, ;asna $B$9/, (# min la
interval de (% zile in functie de starea bolnavului
/limatoterapia> se vor indica bolnavului localitati lipsite de umezeala,curenti, la o
amplitudine ?##'##m, climat uscat si cald
-AHA DE 1TARE artrite multiple ale membrelor
modificari importante 0enerale
modificari umorale si leziuni anatomice patolo0ice
/onduita terapeutica va fi dictata de faza evolutiva
In faze incipiente ale persoanelor de stare leziunileanatomicopatolo0ice sunt
predominant inflamator e"udative si intereseaza in special partile mai articulare! In aceasta
perioada inflamatia acuta articulara este mentinuta imobilizata
1e poate aplica ET
diatermice cu raze scurte 6inductotermice7 aplicate pe re0iunea lombara care
activeaza 0lucocorticoizi suprarenali
U, in doze eritem
DD cu actiune benefica asupra inflamatiilor locale
Masa5 usor muscular
Dupa calmarea durerilor se introduc miscari passive si active articulare pentru
prevenirea ambilozelor
In aceasta faza 3T, balneoterapia si climatoterapia sunt contraindicate
In fazele mai inaintate leziunile tind sa devina proliferative cu predominanta fibroasa
si fara a renunta la tratament medicamentos, de baza se aplica>
ET
bai de lumina partiala (#() min
ultrasunet IA#,?(J+cm, )?min la interval de (% zile, (#()sec
ultrascurte cu dozeobli0atoriu 6mici7 )(#min
U, locale si 0enerale
bai 0alvanice bi sau 4celulare ?(#min
3T Iaplicatie lar0a in ceea ce priveste procedurile cu aplicare locala cum sunt
comprese calde, impac2etari cu parafina, impac2etari cu namol la TA4#4%/
1e folosesc mai ales bai 0enerale cu caracter :inetaterapie>
miscari active si passive in apa la TA$9/
dus suacval
Pagina 2$ din 82
masa5 simplu
;T6balneoterapia7 indicata cu preponderenta daca ,13 nu depaseste $#mm+2 si daca
in 0eneral bolnavul se afla intro faza clinica de acalmie
se recomanda ape termale simple ,ictoria, (Mai
ape clorosodice> Amara ;asna, .anova
ape sarate concentrate> Ocna 1ibiului, 1ovata, Tec2i02iol
ape sulfuroase> 3erculane, Pucioase
namoluri de pe malul Marii <e0re cu mare prudenta
3elioterapiapot fi incluse bai de aer alternand cu cele solare cu o durata crescanda si
intrun climat uscat si cald
/ea mai usoara tendinta spre modificarile starii clinice sau umorale in sensul
inrautatirii trebuie sa fie considerate un semnal de intrrupere indicata a tratamentului
balneofiziolo0ic
In fazele tardive leziunile anatomopatolo0ice evolueaza spre anc2iloza fibbroasa si
apoi osoasa
Aceasta faza estecontraindicata pentru tratamentul balneofizical

=I<ETOTERAPIE

Pagina 3% din 82
=inetoterapiea este dictata de rezultatul clinic al procesului inflamator acut! Daca o
articulatie este tumefiata, calda, dureroasa, cu mobilitatea limitata etc!, importanta nu este
denumirea boliiKpoliartrita reumatoidalaL, K0utaL, KspondilitaL, artrita postoperatorie sau
traumaticaL, Ksinovita viloasaL, etc ,ci 0radul in care sunt prezente semnele clinice de mai
sus! Intre doi 0enunc2i I unul cu poliartrita reumatioda in stadiul I si altul cu aceeasi
afectiune in 0radul III I e"ista o deosebire mai mare decat intre un 0enunc2i r2eumatoid in
stadiul I si unul cu artrita recenta de alta etiolo0ie!
Indiferent de cauza, procesul inflamator articular este cantonat in membrana sinoviala,
capsula articulara, tecule si bursa tendonului@ lic2idul sinovidal este in e"ces! In0rosarea
membranei sinoviale si e"cesul de lic2id sinovial determina o presiune crescuta intraarticular,
ceea ce tensioneaza structurile articulare, care devin foarte sensibile la orice incercare de
intindere 6miscarea articulara7, determinand durerea! In acelasi timp, spasmul muscular refle"
determina redoare pe 0rupele fle"oare I adductoare, in scop protective 6atelare musculara7
/ronicizarea procesului inflamator articular 0enereaza treptat deformarea articulara,
distru0e cartila0inoasa, erodare capsulara si li0amentara
Procesul inflamator articular poate evolua in $ stadii Iacut subacut Icronic ,atic2eta
stadiala puninduse pe simptomalo0ia clinica 6durere sensibilitate la presiune, tumefiere,
caldura locala, limitarea miscarii7 si durata procesului inflamator!Diferenta 2istolo0ica,
desi0ur nu intra in discutie! 1e descrie de asemenea faza Kcronic activaL, in care procesul
inflamator evolueaza intrun 0rad scazut, dar pe o perioada lun0a, ca in poliartrita
reumatoida!
Obiectivele asistentei :inetolo0ice in procesele inflamatorii articulare, in functie de
fazele lor sunt urmatoarele>
a7 In faza acuta se urmaresc>
Reducerea durerii si inflamatiei> imobilizare articulara 6atela, banda5 0ipsat, repaus
simplu in postura antal0ica7@ tractiune usoara in ac@ peria5 sau masa5 cu 02eata!
Mentinerea mobilitatii articulare >mobilizari pasive, sau autopasive, ori pasivoactive,
fara a intinde tesuturile@ posturi in pozitii e"treme 6eventual cu atele7 alternante sau posturi
simple in pozitii functionale@ e"ercitii de mobilizare activa ampla contralaterala si a"io
periferica!
Mentinerea fortei si rezistentei musculare > e"ercitii izometrice6indicatie
conttroversata inca7
b7 In faza subacuta se au in vedere
Pagina 31 din 82
Reducerea durerii si inflamatiei> idem ca la faza acuta 6in special repausul articular7,
dar I atentieMtrebuie sa se tina seama de faptul ca bolnavul, simtinduse relativ mai bine, are
tendinta de a nu mai respecta articular!
Mentinerea mobilitatii articulare> idem ca la faza acuta, dar la limita miscarii se poate
tenta o fortare, pentru casti0area amplitudinii ma"ime> 2idro:inetoterapia, mobilizare din
suspendare si scripetoterapie@ posturari c2iar fortate, pana la limita de toleranta a durerii!
Mentinerea fortei musculare si rezistentei> e"ercitii izometrice cu intensitate@ miscari
active sau rezistenta 6manuala a :inetoterapeutului sau scripetoterapie7@ activitati
ocupationale fara ocupare intensa!
c7 -aza cronicactiva are urmatoarela obiective>
/ombaterea inflamatiei si tendintei distructive, cu consecintele ei >posturari in
pozitii fiziolo0ice, funcionale@ utilizarea unor ec2ipamente protective si a5utatoare 6de
e"emplu orteze, obiecte te2nice adaptate7@ cu raport favorabil intre activitate sirepausul
articular!
Mentinerea mobilitatii articulare>e"ercitii pasive, pasivoactive, active pe
amplitudini ma"ime@ terapie ocupationala diferentiata si adecvata!
Mentinerea fortei musculare prin > e"ercitii izometrice, dinamice cu rezistenta
pro0resiva 6fara a depasi limitele de incarcare articulara7!
In esenta, in artrite e"ista duoa probleme ale :inetolo0iei de baza, care suscita discutii
si o constanta indecizie din partea :inetoterapeutului > e"ercitiile pentru cresterea mobilitatii
si e"ercitiile pentru cresterea fortei si rezistentei musculare!
ENER/ITII PE<TRU /RE1TEREA MO;ILITATII
Pagina 32 din 82

Am vazut mai sus ca mentinerea sau cresterea mobilitatii unei articulatii inflamate se
realizeaza prin e"ecitii pasive, activeasistate si active!
Articulatia inflamata ridica insa unele probleme teoretice si practice specifice, care au
un important rasunet asupra te2nicilor si metodolo0iei aplicate!
Insa mai intai sunt problemele teoretice >
1inovita slabeste capsula si li0amentele de sustinere, produce lic2id articular in e"ces
care mareste spatiul intaarticular, creand tensiuni de intindere a structurilor I toate acstea
determina mai curand la"itate articulara , cu instabilitate, decat redoare!
Edemul periarticular sau e"traarticular 0enereaza compresiune articulara, avand deci
tendinta de a limita mobilitatea articulara, pentru ca apoi, prin or0anizare fibroblastica
Pagina 33 din 82
con5unctiva, sa bloc2eze spatiile de alunecare intre planurile tisulare, sporind astfel mai mult
limitarea mobilitatii articulare!
Durerea produce spasm in musculatura periarticulara fle"oadductoare, limitand
e"tensia articulara! Pozitia de fle"ie articulara determina cea mai redusa presiune
intraaticulara, motiv pentru care pacientul, din instinct, isi tine in aceasta pozitie articulatia
inflamata, pentru asi calma durerea, De aici, pericolul de fle"um in articulatia tumefiata!
Inactivitatea articulara 0enerata de durere creste riscul aderentelor, al scurtarii
musculotendinoase si slabirii musc2iului!
;! Problemele practice sunt destul de dificile, nee"istand re0uli care sa 02ideze
rezolvarea lor!
/are trebuie sa fie intensitatea e"ercitiuluiO <u se poate da un raspuns, in baza unor
re0uli, la acesta intrebare! Durerea sau disconfortul articular provocat de e"ercitiu sunt acelea
care reprezinta le0ea de baza in orientarea intensitatii mobilizarii articulare! Indiferent de
te2nica de mobilizare articulara am utiliza ,durerea sau diconfortul articular declansat de
acest e"ercitiu nu trebuie sa dureze mai mult de o ora dupa oprire lui! /u cat depaseste mai
mult acet interval ,cu atat pro0ramul e"ecutat de bolnav este mai neadecvat si trebuie
reconsiderat ca te2nica de lucru sau ca intensitate!
AtentieM Intinderea tesuturilor articulare si periarticulare la limita amplitudinii de
miscare articulara pentru a casti0a mobilitati ma"ime este complet interzisa in faza acuta a
artritei, se e"ecuta cu prudenta in faza sabacuta si se recomanda cu insistenta in faza cronic
acuta!
/at dureaza sedinta de e"ercitii si cat de frecvent se poate repeta O <ici aici nu se
poate da un raspuns cate0oric, nee"istand re0uli fi"e! 1unt situatii cand este suficienta o
sedinta de e"ercitii de mobilizare ma"ima pe zi la un bolnav cu artrita cronica stabilizata, in
timp ce pentru o artrita acuta sau subacuta se e"ecuta %) asfel de sedinte intro zi! Durata si
frecventa raman la aprecierea medicului si :inetoterapeutului, in functie de starea bolnavului,
receptivitatea lui, diponibilitatile de :inetoterapie etc!
/and anume in cursul zilei trebuie e"ecutat e"ecitiul de mobilizareO Raspunsul este>
in momentul cel mai KfavorabilL! In 0eneral, se ale0e momentul cand pacientul este odi2nit,
nemancat de cca $ ore, intro stare psi2a buna! Acest moment trebuie insa Kpre0atitL printro
serie de masuri > dus cald baie calda locala sau masa5 cu 02eata, medicatie antal0ica etc!
/are este raportul dintre mobilizarea articulara si repausul articular O Aceasta
intrebare nu se refera strict la e"ecitiile :inetoterapeutice, ci la intrea0a activitate de
mobilizare curenta din timpul zilei!
Pagina 3 din 82
Raportul dintre articular si repausul articular este in special in reumatismele
inflamatorii cronice o problema esentiala!
Ea nu poate fi rezolvata decat de bolnav, pe baza unei autoobservatii foarte atente!
ENER/ITII PE<TRU /RE1TEREA -ORTEI 1I REHI1TE<TEI MU1/ULARE
In vederea practicatii unor astfel de e"ercitii, facem urmatoarele precizari>
/a si in e"ercitiile de mobilizare, dar de o si mai mare importanta, starea inflamatorie
articulara 6acuta subacuta cronicactiva cronicinactiva7 5oaca un rol determinant! Aceasta
stare se sc2imba de la o zi la alta si deci e"ercitiile vor fi permanent adaptate ei!
Uneori, un e"ercitiu de tonifiere musculara a unei articulatii poate a0rava procesul
inflamator al unei articulatii vecine 6de e"emplu, e"ercitiile pentru tonifierea rotatorilor
e"terni ai umarului pot a0rava starea unui cot afectat7!
In timpul e"ercitiilor de tonifiere musculara articulatia trebuie pozitionata in postura
cea mai putin dureroasa!
Pentru o articulatie dureroasa si inflamata obtinerea unei forte 4 sau ) este iluzorie!
Pro0ramul de lucru pentru cresterea fortei musculare trebuie alcatuit cu mai multa
0ri5a, iar apoi, cu aceeasi 0ri5a, trebuie conturat pro0ramul de mentinere a fortei casti0ate!
E"ercitiile de tonifiere trebuie practicate pana la declansarea unei stari de oboseala,
fiind cate0oric oprite la aparitia oboselii!
Durerea ivita in timpul pro0ramului si care nu dispare intrun interval de o ora denota
e"a0erarea pro0ramului de tonifiere@ durerea in2iba forta musculara!
E"ercitiul izometric este preferat celui dinamic cu rezistenta pro0resiva, pentru ca,
nepunand in miscare articulatia, nu provoaca durerea!Daca se practica in fazele cronice
inactive, e"ercitiul izometric rezistiv va fi realizat prin rezistenta opusa de apa bazinului, sau
de mana :inetoterapeutului, sau prin suspendare cu scipetoterapie!
<u trebuie sa se urmareasca si 2ipertrofia musculara, pentru ca se poate obtine o
crestere necesara a fortei c2iar si in cazul unei musculaturi cu aspect atrofic!
E"ercitiile pentru cresterea fortei musculare urmaresc>
/ontracararea slabirii musculare prin neutilizare, stiut fiind ca, zilnic, un musc2i
neutilizat pierde $)& din forta sa! /u o sin0ura contractie care realizeaza $#& din forta
ma"ima actuala a musc2iului vom mentine forta musculara I deci, zilnic, cate o contractie
izometrica pentru fiecare 0rupa muscularaM
Pagina 3! din 82
Ameliorarea fortei si rezistentei musculare! 1unt necesare cel putin B contractii
izometrice pe zi pentru a creste forta!
Reamintim> pentru cresterea fortei musculare sunt necesare e"ercitii cu incarcare
mare, repetate de putine ori, pe cand pentru cresterea rezistentei sunt indicate e"ercitii cu
incarcare mica, dar repetate de multe ori!
Mentinerea casti0uluide forta obtinut prin :inetoterapie este posibila numai printrun
pro0ram variabil in functie de re0imul de activitate al pacientului si de 0radul de forta
casti0at!
Pentru pacientii sedentari, inactivi datorita bolii, este necesar sa se continue zilnic
contractiile izometrice! In cazul pacientilor mai activi, care desfasoara o munca sau macar o
activitate casnica, este suficient ca acest pro0ram de e"ercitii sa fie e"ecutat de doau ori pe
saptamana! De fapt ,sa demonstrat ca in cazul unui individ sanatos forta ma"ima poate fi
mentinuta cu un pro0ram e"ecutat c2iar o data la doua saptamani!
Te2nica e"ercitiilor izometrice pentru cazurile inflamatoirii> se e"ecuta cu musc2iul la
un nivel usor scurtat fata de pozitia de repaus articulatia trebuie stabilizata in aceasta poziti@
daca nu este posibil, e"ercitiile izometrice se fac la cea mai accentuata scurtime a
musc2iului!Durerea 6cea mica7 va determina si ea ale0erea un02iului!
Te2nica pentru e"ercitiile pro0resive cu rezistenta este cea cunoscuta, dar incarcarea
va fi lentpro0resiva, urmarinduse suportabilitea articulara! Miscarea trebuie e"ecutata pe
toata amplitudinea posibila!In 0eneral ,se fac intre % si B e"ecitii pe zi pentru fiecare 0rup
muscular!
Tratamentul prin masa5
Pagina 3" din 82

Masa5ul > Reprezinta totalitatea manipulatiilor manuale aplicate sistematic la suprafata
or0anismului in scop terapeutic si curativ !
P Efecte fizioloCice ale masaiului
Actiuni locale>
,
actiuni de sedare 6calmare7 indepartarea durerilor de tip nevral0ic din musc2i, oase
si articulatii@
inlaturarea lic2idelor interstitiale de staza cu accelerarea procesului de resorbtie care
duce spre eliminarea lor din re0iunea masata@
Pagina 3# din 82
actiunea 2iperemianta locala, de imbunatatire a circulatiei locale care se
manifesta prin incalzirea si inrosirea te0umentului asupra carora se e"ecuta masa5ul@
Actiuni 0enerale>
activarea circulatiei 0enerale a san0elui@
imbunatatirea activitatii aparatului respirator@
cresterea metabolismului bazal@
actiune favorabila asupra starii 0enerale a bolnavului cu imbunatatirea
somnului si indepartarea oboselii musculare@
actiune refle"o0ena asupra or0anelor interne@
actiune mecanica prin framantare si tapotament care a5uta la tonifierea
musculaturii prin marirea contractibilitatii musculare!
Toate aceste actiuni se e"plica prin actiunea e"erciata de masa5 asupra pielii
indeosebi, or0an bo0at vascularizat si mai ales inervat, in piele e"istand numeroase terminatii
nervoase 6e"teroreceptori7, punct de plecare a unor serii de refle"e! La acestea trebuie
adau0ate si efectele e"citante, pe care Ie e"ercita masa5ul asupra terminatiilor nervoase din
musc2i, li0amente si tendoane 6proproireceptori7!
/el mai important mecanim de actiune a masa5ului este reprezentat deci de
mecanismul refle"! Acesta pleaca de la e"teroreceptorii din te0ument si proprioreceptorii din
musc2i,tendoane, la nivelul carora iau nastere stimuli de intensitati care pornesc spre sistemul
nervos central! Aceste refle"e e"plica efectele 0enerale ale masa5ului, precum si # parte din
actiunile lui locale! Trebuie adau0at,de asemenea, ca or0anele interne in suferinta se
manifesta prin senzatii dureroase ale peretelui toracic sau abdominal, deci superficiale,
fiecarui or0an corespunzandui # anumita zona cutanata! Topo0rafia acestor zone metamerice
cutanate a fost stabilita de 3ead si de aceea ele poarta numele de Qzonele 3eadQ!
Un alt mecanism de actiune a masa5ului este reprezentat de aparitia, in urma
compresiunilor, ciupirilor, framantarilor sau baterii a unor reactii intinse in piele cu formarea
in cadrul matabolismului pielii a unor produse metabolice care trec in circulatia 0enerala!
Unii autori au descris Qsubstanta 3Q, asemanatoare 2istaminei, cu actiune vasodilatatoare
capilara@ altii sustin ca iau nastere substante asemanatoare colinei, care stimuleaza
peristaltismul! Alti autori pun aceste efecte vasodilatatoare pe seama unor substante acide
care iau nastere in tesuturi in timpul masa5ului!
Un alt mod de actiune a masa5ului este efectul lui mecanic asupra lic2idelor
interstitiale! /and acest lic2id este in e"ces masa5ul poate sa intervina favorabil a5utand la
Pagina 38 din 82
resorbtia lui in san0e pentru ca sa fie eliminat! Rezulta # imbunatatire a conditiilor circulatorii
si # reducere a muncii inimii care are de mobilizat # masa de lic2id mai mica!
Toate aceste actiuni ale masa5ului e"plica indicatiile lar0i intro serie de afectiuni,
precum si utilizarea lui in scop i0ienic, ca si in viata sportiva!

Te2nica masa5ului
Masa5ul re0iunii dorsale se e"ecuta asezand bolnavul pe banc2eta de masa5 in pozitie
ventrala cu fata in 5os@
Maseurul sta intro parte a bolnavului lan0a banc2eta 6in picioare7
;olnavul este acoperit cu un cearceaf lasand descoperita numai re0iunea de masat!
Maseurul trebuie sa aiba mainile calde, date cu pudra sau diferiti un0uenti!
1e incepe cu netezirea sau eflueraiul, cu ambele palme intinse pornind de la partea
inferioara a toracelui pe musc2ii paravertebrali si musc2ii dorsali, partea superioara a
trapezilor, incon5urand umerii!
A doua forma de netezire tot cu palmele intinse pe partile laterale ale toracelui, tot
de 5os in sus, facand terminatia la /9!
Pagina 3$ din 82
o alta forma de netezire este netezirea pe coloana cu doua de0ete departate de la T(%
la /9 cu spina vertebrala intre de0etele departate de la mana stan0a sau dreapta atat pe partea
opusa cat si pe partea maseurului!
Ultima netezire este pieptene se face pe musc2ii bine dezvoltati, marii dorsali,
deruland pumnul de la radacina catre varful de0etelor de cinci sase ori!
Urmeaza framantarea sau petrisaiul cu toate formele sale, framantarea cu # mana
incepand cu partea opusa noua in doua trei straturi de musc2i, prin compresiuni si rela"ari
dintre police si celelalte patru de0ete, ridicand musc2iul de pe planul osos!
Pe aceleasi directii se e"ecuta si framantarea cu doua maini si contratimp!
Dupa fiecare framantare se face netezirea de intrerupere!
.eluirea care este tot # forma de framantare ce se e"ecuta pe coloana cu doua de0ete
departate cu spina intre de0ete6T(%/97
o alta directie a 0eluirii cu de0etele apropiate se face pe musc2ii paravertebrali
dorsali!
o alta forma este cea intercostala!
Toate formele framantarii se fac de doua trei ori pe fiecare directie!
Dupa netezirea de intrerupere urmeaza frictiunea, care se face pe coloana dorsala>cu
doua de0ete departate, cu miscari de sus iR! 5os, stan0a circular, dreapta circular stan0a
dreapta si invers!
O alta directie de frictiune este intercostala, cu de0etele departate cu miscari circulare
si # alta cu de0etele apropiate pe musc2ii paravertebrali dorsali!
Urmeaza vibratia, care se face cu palma intrea0a pe toata suprafata musculara prin
tremuri vibratorii destul de profunde si rapide pentru a a5un0e vibratia si la or0anele interne!
Dupa toate netezirile de intrerupere, masa5ul se termina tot cu # netezire dupa care
facem :inetoterapie deoarece avem articulatiile costovertebrale care trebuiesc mobilizate!
Aceasta se e"ecuta cu miscari de inspiratii e"piratii, maseurul tinand palmele perpendicular
pe coloana dorsala si spunandui
bolnavului sa tra0a aer in piept, dupa care bolnavul e"pira aerul si maseurul apasa
prin vibratii coloana dorsala 6de doua trei ori7
Terapia ocupationala
Terapia ocupationala este o forma de tratament care foloseste mi5loace si metode
specifice pentru a dezvolta,ameliora sau reface capacitatea de a desfasura activitatile necesare
vietii individului, de a compensa disfunctii si de a diminua deficiente fizice!
Pagina % din 82
Terapia ocupationala indruma indivizi sa se a5ute sin0uri si sa faca ceea ce trebuie,
adica ceea ce ii este necesar cu ceea ce au!
Evaluarea reprezinta cel mai important moment pentru! terapia ocupationala pentru ca
de calitatea ei depinde ale0erea mi5loacelor si aplicarea tratamentului al carui scop il
reprezinta ameliorarea starii de sanatate a lui!
Evaluarea in terapia ocupationala difera de celelalte modalitati de evaluare medicala!
La evaluarea initiala participa si familia pacientului, in0ri5itorul, medicul, profesorul
care Ia trimis precum si alte persoane careI cunosc bine si pot da relatii privind
comportamentul, aptitudini, activitati, infirmitati, 2obbDuri!
Terapia ocupationala dispune de te2nci, adica parti 0estuare e"trase din ocupatiile
practice umane astfel>
( 7Te2nici de baza adica 0estualitati e"trase din diferite meserii6olarit , prelucrarea
lemnului sau fierului, impletituri7, pe care orice om fara # pre0atire deosebita Ie poate invata
usor si profesa@
%7Te2nici complementare care cuprind intrea0a 0estualitate sau numai parti din ea,
din restul de activitati folosite in serviciile de terapie ocupationala@
$7Te2nici de readaptare sunt cele careS serefera la activitatile de
autoservire zilnica 6spalat, pieptanat, imbracat etc7@
47Te2nici de aplicare in care sunt incluse activitati artistice 6desen, pictura, muzica7@
)7Te2nici recreative frecvent utilizate in pauzele de lucru sau in timpul liber al
bolnavului@
B7Te2nici sportive care constau fie in practicarea inte0rala a unor ramuri sportive sau
numai a unor elemente te2nice accesibile si necesare in acelasi timp recuperarii deficitului
functional@
Din aceste te2nici specialistul in terapia ocupationala isi ale0e mi5loacele de
recuperare in functie de rezultatui evaluarii initiale a bolnavului, mi5loace ce vor fi cuprinse
in planul 0eneral de recuperare in care se va tine seama de dia0nostic, stadiul bolii
particularitatile de varsta, se", profesiune etc!
Pro0ramul de tratament prin mi5oacele terapiei ocupationale va trebui sa urmareasca
in 0eneral realizarea urmatoarelor obiective>
( 7Imbunatatirea activitatilor vietii zilnice prin care bolnavul sasi asi0ure #
independenta in cadrul familiei@
%7Practicarea aceleiasi profesiuni fie si numai cu pro0ram redus pentru asi pastra
statutul in societate si # oarecare independenta materiala@
Pagina 1 din 82
$7/ontinuarea activitatilor recreative si a 2obbDurilor in vederea prevenirii sau
combaterii fenomenelor psi2ice ne0ative6astenii, nevroze7
In cadrul sponilozei dorsoIombare, recuperarea functionala prin terapia ocupationala
se face fie internare intrun serviciu specializat fie la domiciliul bolnavului situatie in care
acesta va fi instruit cu mi5loacele necesare imbunatatirii stari lui de sanatate!
TERAPIA O/UPATIO<ALA
In primul razboi mondial, americanul -!/!Reid introduce termenul de Eer0oterapieF
,pentru a denumi o metoda de de :inetoterapie pentru diverse tu@burari fizice sau entale
metoda care utilizeaza e"ercitii si procedee fizice sau diverse activitati umane obisnuite6de
munca,de viata,de divertisment,etc!7
Termenul de er0oterapie a fost preluat de sc franceza,desi in 1UA el fusese de5a
inlocuit, de catre .!E!;arton, cu acela de E terapie ocupationalaF, consideranduse
Eer0oterapiaF ca fiind un termenprea limitative 6e"ercitii doar in sfera muncii7!Mentinerea in
parallel a termenului de er0oterapie in unele tari este 5ustificata prin faptul ca in limba 0reaca
cuvintul Eer0onFnu inseamna neaparat munca, ci activitate fizica!In .ermania metoda este
denumita E;esc2afti0un0st2erapieF!Termenii de Eterapie artizanalaF sau Epra"iterapieF nu s
au 0eneralizat!
Desi considerate o Emetoda specialaF ,terapia ocupationala reprezinta de fapt
uncomple" de metode de o mare variabilitate, dar care isi mentin totusi individualitatea prin
scopul urmarit si prin particularitatea procedeelor utilizate!
Principalul scop urmarit este refacerea mobilitatii, sub toate aspectele si
componenetele ei> amplitudine articulata, forta si rezistenta musculara, coordonare si
abilitate! O indicatie de mare valoare a er0oterapiei ramane patolo0ia psi2ica de altfel cea
mai vec2e utilizare a acestei metode in ideea recuperarii!
In multe tari terapia ocupationala a devenit o adevarata specialitate, careia ii sunt
destinate cadre pre0atite anume, numai in aceasta directie!
Astazi multi recuperationisti considera ca, intrun serviciu de recuperare pentru mari
deficienti motori si 2andicapati, sectorul de terapie ocupationala trebuie sa ocupe cea mai
mare parte, datorita eficientei deosebite a acestei metode! De altfel , in prezent acest sector a
in0lobat principalele activitati ale recuperarii medicale si socioprofesionale, cum ar fi
evaluarea functionala comple"a si :inetolo0ia!E"ista doua aspecte distincte ale er0oterapiei>
Pagina 2 din 82
Ener0oterapieia zisa EspecificaF urmareste selectarea acelor activitati care au un
ma"imum de adresabilitate si solicitare asupra deficitului functional al pacientului! Desi0ur,
aceste activitati sunt alese pe tot parcursul procesului de recuperare in asa fel , incat sa
corespunda mereu capacitatii funtionale restante, sa se adapteze 0radului si formei deficitului!
Ener0oterapia zisa E0lobalaF ,FocupationalaF sau EnespecificaF nu se adreseaza
proprizis deficitului functional cauzat de boala sau accident, ci restului or0anismului sau
unor tulburari complementare!1pre e"emplu, un pacient cu o paralizie de ple" brac2ial al
membrului superior drept va urma un intens pro0ram de terapie ocupationala pentru formarea
abilitatii mainii stan0i, ca si pentru formarea unei noi coordonari a intre0ului corp, in abesnta
practice a unui membru!Desi0ur ,in acelasi timp terapia ocupationala specifica se va ocupa
intens de recuperarea functionala a membrului brac2ial drept!
Prescrierea er0oterapiei nu este deloc simpla, ea necesitand>
O analiza precisa a deficitului sau 2andicapului pacientului pe baza unui e"amen
clinic si a unui bilant complet> antomic, :inetolo0ic, psi2olo0ic, social si professional!
E"aminarea clinica si paraclinica a intre0ului or0anism, pentru un dia0nostic complet
6inclusive coafectarile7 ,apartine desi0ur medicului! ;ilantul complet ar deveni cadrul
specializat, ener0oterapeutul sau, in lipsa acestuia =inetoterapeutului
O analiza a celor mai indicate activitati er0oterapeutice pentru respectivul pacient, sub
raporturile :inetolo0ice 6miscari 0esturi7 fiziolo0ic6consum ener0etic7 ,ca si sub raport
psi2olo0ic 6motivatie si recreatie7!1tudiinduse ($## de meserii sa constatat ca e"ista doar
4$ de 0esturide baza 6din care %4 apartin mainii7, 0esturi care se combina in cele mai variate
moduri 6Delaet si Lobet7
Optiunea pentru ale0erea unei sau a unor ocupatii, adecvate pacientului, va mai tine
seama de urmatoarele re0uli>
ocupatia sa fie obisnuita, cunoscuta bine de ma5oritatea populatiei, in 0eneral dintre
meseriile de baza, clasice 6impletit de nuiele, olarit, tamplarie, tesut7 sau daca este posibil,
c2iar profesia pacientului@
ocupatia sa fie simpla, usor de inteles, de invatat si e"ecutat@
ocupatia sa fie utila, pentru a pentru a se putea crea c2iar bunuri folositoare, ce se pot
utiliza@
ocupatia sa fie variata pentru a evita monotomia @
ocupatia sa solicite un effort pro0resiv@
ocupatia sa fie liber acceptata de pacient si de preferat sa fie c2iar a0reata @
Pagina 3 din 82
ocupatia, pe cat posibil va fi e"ecutata in comun de alti pacienti, pentru a crea
emulatia de 0rup @
ocupatia va fi permanent e"ecutata sub suprave02erea er0oterapeutului
Multitudinea activitatilor practice utilizate in terapia ocupationala este catalo0ata in
urmatoarele clase>
Te2nica de baza, in care sunt incluse > olaritul, prelucrarea lemnului6tamplaria7,
tesutul, impletitul nuielelor, papurei, rafiei si prelucrarea fierului6feroneria7! Aceste te2nici
sunt esentiale, trebuind sa fie prrezente in orice serviciu de er0oterapie! Dupa cum se observa,
este vorba de sctivitati practicate de la inceputurile societatii umane, cand mainile omului
prelucrau material prima de baza > lut, lemn, fibre naturale, fier! 1a constatat ca si la omul
modern e"ista o aptitudine, o inclinatie aproape naturala, innascuta, spre aceste activitati,
oricat ar fi de neobisnuit cu munca fizica sau oricat ar fi de neindemanatic! -iecare din
activitatile de mai sus cuperinde de fapt o suita de subactivitati, care necesita 0estici diferite!
1pre e"emplu, olaritul inseamna> prepararea lutului 6farimitare lui, cernerea,
amestecarea,framintare, intinderea cu ruloul, baterea etc!7, apoi monta5ul pe discul rotator,
decorarea in practica e"istand inca si mai multe operatiuni!
Aceeasi comple"itate 0estica, si la celelalte te2nici de baza ale ener0oterapiei!
In functie de necesitatile recuperatorii functionale, se prescriu pacientului cateva din
aceste subactivitati sau, eventual, intrea0a activitate pana la produsul finit!
Te2nici complementare, care reprezinta de fapt totalitatea restului de activitati
lucrative umane, mai mult sau mai putin moderne!Dintre acestea amintim> cartona5ul,
maroc2inaria, tipo0rafia, strun0aria, dactilo0rafia, etc! Toate aceste activitati pot deveni c2iar
scopuri in sine reprofesionalizarea 2andicapatilor!
Te2nici de K readaptilitateL, formate din multitudinea si diversitatea activitatilor
zilnice casnice, familiare, recreative, unele profesionale si sociale, modalitati de deplasare
etc! Aceste te2nici au o mare importanta, caci adapteaza mediul ambient al 2andicapatilor la
propriile lor capacitati functionale! Incepand cu adaptarea cozii lin0urii de supa sau
modificarea robinetului de la c2iuveta si terminand cu adaptarea conducerii automobilului
sau adaptarea scarilor autobuzelor sau tramvaielor, pentru a permite urcarea scarilor rulante
ale paraple0ilor, e"ista o infinitate de te2nici si metode pentru a5utor cotidian, care
promoveaza in acelasi timp miscarea!In acest conte"t sunt cuprinse si ortezele sau aparata5ele
mai mult sau mai putin complicate create pentru a5utorarea 2andicapatilor! In unele tari aceste
ustensile poarta denumirea de Ka5utoare te2niceL!
Pagina din 82
Te2inici de e"primare, cate0orie in care sunt cuprinse ocupatii specifice cu caracter
artistic> desen, pictura, manuit marionette, scris, sculptura etc!
Te2nici sportive, in care sunt incluse diverse 5ocuri sportive sau parti componente ale
acestora>
aruncat cu min0ea la cos, tennis de masa, badminton, 0olf, tras cu arcul, patina5,
2oc2ei etc!
Te2nici recreative, reprezentate prin diverse 5ocuri distractive adaptate 2andicapatilor,
cum ar fi> sa2 cu piese 0rele, fotbal de masa cu min0e de pin0pon0 mobilizata cu pompite de
mana, popice, tintar, cu piese care se infi0 in 0auri performante, 5ocuri cu fi0urine de plumb
etc!
Atatea te2nici sportive, cat si cele recreative au capatat o mare dezvoltare in ultimul
timp, fiind acceptate cu placere de pacienti in cursul pro0ramului lor de recuperare!Ele nu
inlocuiesc te2nici de baza sau pe cele complementare care se adreseaza in primul rand
profesionalizarii sau reprofesionalizarii pacientului si nici te2nicile de a5utor cotidian, care
au in primul rand scopul de a permite 2andicapatului de o viata mai usoara!
Din enumerarea acestor te2nici se desprinde faptul ca ener0oterapia 6metoda speciala7
are cea mai lar0a adresabilitate, preocupanduse de inte0rarea familiala, sociala si
profesionala a 2andicapatului, ceea ce o face absolut de neinlocuit in procesul complet de
recuperare a unui pacient!
1a discutat mult despre deosebirile si asemanarile dintre :inetoterapie si terapia
ocupationala!/redem ca acest subiect este nefondat! Ener0oterapia trebuie considerate ca o
ramura sau o Kmetoda specialaL a :inetolo0iei! /e se poate discuta este raportul dintre aceasta
metoda si obisnuitele metode :inetoterapeutice! In 0eneral, acestea din urma sunt mai
analitice, putanduse adresa prin e"ecitii simple si musc2ilor izolati sau unor 0rupuri
musculare cu functii determinate@ ener0oterapia ,fiind o metoda sintetica, 0lobala, cere o
participare comandata si intretinuta psi2ic, motiv pentru care este indicata si in reeducarea
bolnavilor psi2ic!
Terapia ocupationala este metoda care face indisolubila le0atura dintre Krecuperarea
medicalaL si recuperarea socioprofesionalaL In recuperarea medicala vor predomina
functiilor motorii compromise, iar in cea socioprofesionala vor predomina acelea care
determina reantrenarea la munca, respective realizarea profesionalizarii si reprofesionalizarii!
TRATAME<TUL ;AL<EAR POLIARTRITA REUMATOIDA
Pagina ! din 82
Aceste boli nu se trateaza balnear in faza lor acuta sau in perioadele de avolutivitate
manifestate clinic sau biolo0ic! Inflamatiile acute ale unor articulatii, ca si reactiile de
laborator care arata evolutivitatea bolii, contraindica cura balneara care ar putea inrautati
mersul afectiunii! Este bine ca in asemenea cazuri specialistul cu e"perienta sa decida asupra
indicatiei si nici intrun caz bolnavul
In reumatismele inflamatorii, terapia medicamentoasa, lupta impotriva infectiilor,
asanarea focarelor de infectie ca si medicatia antiinfectioasa preced cura balneara! <u pot fi
trimisi la bai decat bolnavii care nu mai sunt febrile de cel putin $ luni si la care analizele
biolo0ice pentru constatarea inflamatiei activa6 ,13, fibrinemia, electroforeza etc!7 arata in
mod constant o tendinta de normalizare si sunt cel mai aproape de valorile normale!
Mai prTcis ,reumatismul articular acut este contraindicat pentru cura in statiuni!Abia
dupa stin0erea completa a bolii se va putea aprecia indicatia! /elelalte boli reumatismale
,inflamatorii, in conditiile aratate, pot fi tratamente in statiunile cu climat de crutare si ape
termale sau cu o concentratie slaba de clorura de sodium! -ormele cornice biolo0ic stabilizate
pot fi trimise si in statiuni de campie sau marine cu ape sarate sau sulfuroase! 1pondilita
anc2ilozanta poate beneficia in formele de 2elioterapie si climat marin!1e vorbeste adesea de
un tratament balnear profilactic in reumatismele inflamatoare! De cele mai multe ori termenul
de profila"ie nu este folosit intro acceptiune suficient de clara! Adesea scopul este
Pagina " din 82
ameliorarea sau disparitia unor dureri episodice, de pilda cele meteorotrope, care raman dupa
remisiunea reumatismelor inflamatorii! Asemenea statiuni balneare cu actiune profilactica ar
fi > Amara ,/aciulata, ;azna ;aile 3erculane, /alimanesti, Eforie <ord, ;aile -eli",
.eoa0iubai, Man0alia, <eptun, Ocna 1ibiului, 1ovata, Tec2ir02iol!
Dupa stin0erea fenomenelor inflamatorii si numai in cazurile cand nu e"ista
complicatii viscerale, poliartrita reumatoidala poate beneficia de tratament in statiunile Eforie
<ord, -eli", 3erculane, Man0alia si Tec2ir02iol!
In formele avansate de boala, dar tot intro faza stabilizata, ca si in cazurile care au
suferit interventii c2irur0icale, in poliartrita reumatoidala sau spondilita anc2iilozanta se pune
problema recuperarii!Aceasta actiune necesita instalatii speciale si un personal capabil sa o
aplice in mod individualizat! Asemenea ale0erea statiuni depinde si de afectiunile associate
celor reumatismale!
In aceasta directie se fac urmatoarele recomandari>
asocierea cu afectiuni di0estive> Amara, ;aile -eli", ;aile 3erculane, Man0alia@
asocierea cu afectiuni dermatolo0ice> Amara, Eforie <ord, Man0alia, Tec2ir02iol@
asocierea cu afectiuni 0inecolo0ice> Eforie <ord, ;aile 3erculane, Man0alia, Ocna
1ibiului, 1ovata,Tec2ir02iol@
asocierea cu afectiuni repiratorii> ;aile 3erculane, Ocna 1ibiului, 1ovata@
asociera cu afectiuni cardiovasculare> ;aile -eli"!
/AH I
<UME 1I PRE<UME> .!A!
DATA <A1TERII> (#!((!('))
DOMI/ILIUL > ;RAILA
MEDIU > UR;A<
/ETATE<IE > ROMA<A
LO/UL DE MU</A > PE<1IO<AR
1EN > -EMI<I<
RELI.IE > ORTODON
Pagina # din 82
Pacienta .! A! a fost internata in clinica de recuperare cu dia0nosticul de poliartrita
reumatoidala! Manifestarile de dependenta sunt > dureri si tumefactii la nivel M/- ,I-P
insotite de redoare matinala apro"imativ (2!
Antecedentele 2eredocolaterale sunt semnificative pentru actiunea curenta cele
personale si familiale>menar2a la (4 ani , menopauza la 4B ani , % nasteri! /onditiile de viata
sunt urmatoarele > nefumatoare, consumatoare de cafea!
;oala a evoluat in timp a5un0and la stadiul II cu dureri, redoare matinala , tumefactii
si deformatii articulare atrofie musculatura redusa cu capacitatea functionala inca normala!
In urma e"amenului clinic sau obtinut urmatoarele rezultate >
,13 6(27%?mm
Eritrocite > 4,()U(#VW UL
3b > (%,40W UL
3t > $?,# &
<eutrofile > %,#U(#VW UL
Eozinofile > #,#U(#VW UL
;azofile> #,#U(#VW UL
Limfocite > (,?U(#VW UL
Monocite > #,%U(#VW UL
Trombocite > (4(U(#VW UL
.lucoza > 9'm0W dl
.ot > %( u Wl
/reatinina > #,9 m0W dl
-R X(# u W ml
Proteina / Areactiva
In urma rezultatelor analizelor pacienta a fost dia0nosticata cu PR Tratamentul PR
este compl" de lun0a durata cu scopul recuperarii functionale a bolii pentru ca pacienta sa fie
incadrata in activitatile sale anterioare!
Obiectivele recuperarii> stabilitatea bolii
prevanirea devierii ,defomarii, anc2iloze
combaterea retractiilor si redorilor
refacerea partiala sau totala a capacitatii functionale!
Pagina 8 din 82
Pentru atin0erea acestor obiective sunt necesare cateva conditii de ordin 0eneral >
tratamentul sa fie precoce si continuu in etape cu pauze comple" ;-T, =T, medicamentos, sa
fie individualizat!
In remedierea acestor obiective sau utilizat urmatoarele metode de tratament >
TRATAME<T PRO-ILA/TI/ I evacuarea focarelor infectioase si evitarea
complicariilor
TRATAME<TUL /URATI,
i0ienic dietetic repaus la pat, uneori aparate 0ipsate 9? zile in pozitie rela"anta,
decontranturanta@
dietetic re0im alimentar bo0at ibn proteine, saruri minerale, 0rasimi
i0ienic I mediul ambiant cald si fara umezeala
TRATAME<T MEDI/AME<TO1 Iarava (cp+zi
=etoprofen (cp+zi
Omeprazol (cp+zi
TRATAME<T ; - T
ET I se aplica la patul bonavului sub forma de /DD, ionizari si U,, MD-,
3=T> bai medicamentoase cu sare, sau plantecu efect rela"ant, antal0ic, sedative
=T cu miscari active, cativopasive cu rezistenta, miscari cu a5utorul
aparatelor6scipeti, biciclete er0ometrice, inele pentru maini7
Masa5 usor
ER.OTERAPIEeste anticamera reinte0rarii bolnavului in munca!
-I1A TE3<I/A
ELE/TROTERAPIA este acea parte a fizioterapiei care studiaza utilizarea diverselor
forme ale ener0iei electrice asupra or0snismului cu scop curativ sau profilsctic!
IO<IHAREA este procedura prin care introducem in or0anism cu a5utorul curentului
electric diferite substante medicamentoase cu actiuni farmacolo0ice!
Te2nici de aplicare>
Pentru a putea face o ionizare avem nevoie de > o canapea de lemn cu saltea de
cauciuc imbracata cu cearsaf curat! Electrozii vor fi aplicati intotdeauna ,fie numai prin
intermediul unui strat 2idrofil imbibat cu apa 6 tifon panza, flanela, burete 0ros de %cm7 !<u
se va aplica niciodata electrodul de metal sau carbune direct pe te0ument sau
Pagina $ din 82
mucoase!Intensitatea curentului trebuie sa a5un0a la pra0ul de toleranta al bolnavului! Pentru
a putea face o ionizare folosim substante medicamentoase ca >clomura de calciu, "ilina!
<r de sedinte >(#
Timp > (#() min!
/URE<T DIADI<AMI/ este o forma derivata din curentul sinusoidal de )#3z, care
a suferit o serie de modificari!Tratamentul de curenti diadinomici in PR cuprinde >
D-6difazat7 tratament preliminar obli0atoriu cu efect spasmelitic si anal0ezic
temporar
P16perioada scurta7 folosit intratamente articulare,vasculoscopii, nevral0ii cu sau fara
tulburari trofice asociat cu PL6 perioada lun0a7 folosit in atrofii ale musculaturii netede
U Efecte > vasodilatator
decontracturant
antiinflamator
U Aplicatii pe zona dureroasa!
Pe re0iunea de tratament se aplica tesut 2idrofil bine imbibat, bine stors si fara
asperitati, peste el se aplica electrodul ce trebuie sa fie neted, fara taieturi sau indoituri, bine
mulat pe suprafeta de aplicat mai mic decat tesutul 2idrofil! Acestea sunt fi"ate cu a5utorul
unor saculeti de nisip ori banderole elastice!
Electrozii>plumb ,aluminiu
cauciucati
<r sedinte> B(# pe serie
Durata unei sedinte > B? min
U, 6ultraviolete7
Utilizarea terapeutica a ener0iei radiante luminoase prezinta un interes deosebit in
cadrul fizioterapiei!U, nu patrund decat cateva zecimi de milimetru oprinduse in stratul
superficial al epidermului!
Efecte>vasoactive
bactericid
imbunatateste troficitatea
1e aplica in doza eritem produs de U, scurte %4#%9# mY emis de lampile cu 30! Are
un debut precoce in primele B2 cu ma" in celelalte ore! <u a5un0e la intensitati mari, se ster0e
in %4 zile fiind urmat de o slaba des2umare periferica si pi0mentare precoce cu tenta cenusie
si putin durabila %4 saptamani!
Pagina !% din 82
MD-6 ma0netodiaflu"ul7
Este indicat pentru efectul campului electroma0netic care contribuie la scaderea
procesului inflamator articular si periarticular si la scaderea contracturii musculare!
UEfecte> sedative
UTe2nica de aplicare>
se introduce in priza cordonul alimentare
se cupleaza fisele celor 4 bobine la prizele corespunzatoare de pe panoul posterior
intrerupatoarele basculante de pe panoul fromtal se aseaza pe pozitia #
In PR durata totala a sedintei este de (#(% minute, sedintele se fac zilnic!
-orma continua> )#3z4min, (##3z%min
-orma intrerupta ritmic > )#3z$sec, urmata dupa o pauza de $ sec!
-orma intrerupta aritmic )#(##3z Bsec, mers )#3z@ Bsec(##3z!
<r sedinte (#(%,
Durata sedintei (#(% min
Rotrin0er terapia
Este indicata pentru efectele sale anal0ezice si antiiinflamatorii, dar aplicata numai in
cazul in care durerile nu cedeaza la tratamentul antiinflamator si anal0ezic, medicamentos si
mi5loacele fizioterapeutice!
<r! 1edinte >) la frecventa de )#3z!

;aia :inetoterapeutica
1au baia cu miscari ,este o baie calda, la care se asociaza miscari in toate articulatiile
bolnavului! 1e efectueaza intro cada mai mare ca cele obisnuite care se umple $+$ cu apa la
temperatura de $B$9/! ;olnavul este invitat sa se urce in cada si timp de )min! este lasat
linistit! Dupa acasta te2nicianul e"ecuta 6sub apa7 la toate articulatiile toate miscarile posibile!
Te2nicianul sta la dreapta bolnavului!
1e incepe cu de0etele membrului inferior de partea opusa, apoi se imprima pe rand
miscari si celorlalte articulatii @se trece la membrul inferior de aceeasi parte!
Manevrele se cotinua apoi la membrele superioare, intai cel de partea opusa, apoi cel
de aceeasi parte, porninduse tot de la de0ete! La urma se trece la mobilizarea trunc2iului si la
miscari in articulatiile capului si cele ale coloanei cervicale!
Pagina !1 din 82
Toate aceste miscari se e"ecuta in perioada scurta de timp de )minute! Dupa aceea
bolnavul sta in repaus, dupa care este invitat sa repete sin0ur miscarile imprimate de
te2nician!
Durata baii este de %#$# min, dupa care bolnavul este sters si lasat sa se odi2neasca!
Mod de actiune> factorii pe care se bazeaza efectele baii :inetoterapeutice sunt >
factorul termic si factorul mecanic!
Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauza relazarii musculare care se
produce sub influenta apei calde si pierderii 0reutatii corpului conform fe0ii lui Ar2imede

;ai cu sare
Preparare > B(#:0 sare pentru o baie 0enerala sau (% :0 pentru o baie partiala
1e dizolva in cativa litri de apa fierbinte, se stercoara prin o panza
Materiale necesare> cada cu o capacitate de %)#l
termometre de baie
perna material plastic
dispozitiv pentru picioare
ceas
cearsaf
Te2nica de aplicare> se dizolva sarea in cativa litri de apa
cu a5utorul termometrului tinut sub apa se pre0ateste apa la temperatura de $4$)/
bolnavul se aseaza in baie
durata (#() minute pana la $)B# minute
Actiune Ibaile sarate provoaca vasodilatatia te0umentelor
Zinfluenteaza procesele metabolice 0enerala, raportul fosfocalcic si eliminarea
acidului uric
Zactiune inflamatoare si resorbtiva
;ai cu plante medicinale
;ai cu flori de musetel sau menta
termometre de baie
material plastic
ceas
Pagina !2 din 82
cearsaf
Preparare > se iau )##(###0 flori musetel sau %##)## 0 frunze de menta necesare
pentru o baie completa
se face infuzie $) l apa fierbinta
se strecoara prin o panza deasa
lic2idul obtinut se toarna in baie
Actiune> subtantele aromatice din baie au efect sedativ asupra sistemului nervos
Durata> (#%# minute

Mobilizarea articulatiilor 6:inetoterapia7
Este indispensabila intratamentul artritelor! Miscarea se foloseste metodic, sub toate
formele sale> miscari active, pasive, activea5utatoare si cu rezistenta

ENER/ITII PE<TRU /OM;ATEREA P/E
ENER/ITIUL (> 1TA<D> durerea bratului stan0 prin lateral sus si a piciorului drept
lateral, cu arcuiri, revenire la pozitia initiala! Acelasi e"ercitiu si cu bratul drept si piciorul
stan0! 1e repeta de B? ori!
ENER/ITIUL %> 1TA<D>durerea bratului stan0 prin inainte sus si a piciorului drept
inpoi, cu arcuire, revenire la pozitia initiala! Acelasi e"ercitiu cu bratul drept si piciorul stan0!
1e repeta de B? ori!
ENER/ITIUL $> /UL/AT DOR1AL> mobilizari pasive, pasivactiv si activeale
articulatiei scapulobumerale si co"ofemurale, constand din fle"iie"tensii , departarea si
apropierea bratelor si a picioarelor de copr, rotatii interne si e"terne circumductii! 1e repeta
de ?(# ori!
Indicatii dupa e"ercitii > avand in vedere ca anc2ilozarile si redorile au tendinta sa se
produca in fle"ie, se va pune accentul pe e"ercitii de e"tensie! In cadrul completului de
e"ercitii vor predomina pozitiile fundamentale 5oase!
ENER/ITUL 4>1TA<D DEPARTAT> rasucirea trunc2iului la stan0a cu ducerea
mainilor la ceafa , cu arcuire, revenire la pozitia initiala! Acelasi e"ercitiu si in partea opusa!
1e repeta de 4B ori!
Pagina !3 din 82
ENER/ITIUL )> 1EHA<D> mobilizari pasive, pasiv Iactive ale articulatiilor coloanei
cervicale, constand din fle"ii e"tensii, indoiri laterale, rasuciri si circumductii! 1e repeta de 4
B ori!
ENER/ITUIL B >/UL/AT DOR1AL>mobilizari pasive, pasivactive si active ale
articulatiilor mainilor si 0leznelor constand din fle"ii e"tensii, indoiri laterale si ciucumductii!
1e repeta de ?(# ori!
ENER/ITIUL 9> /UL/AT DOR1AL> mobilizari pasivactive ale articulatiilor
coatelor si 0enunc2ilor constand din fle"ii si e"tensii! 1e repeta de ?(# ori!
ENER/ITIUL ?> /UL/AT PE PARTEA 1TA<.A> ducerea bratului drept prin
inainte sus si inpoi pana la limita mobilitatii articulare, aclasi lucru din culcat pe partea
dreapta! 1e repeta de 4B ori!
ENER/ITIUL '> 1TA<D .3EMUIT /U PALMELE I< 1PRI[I< PE 1OL,
intinderea picioarelor incercand sa pastram contactul mainilor cu solul si revenire! 1e repeta
de ?(# ori!
ENER/ITIUL (#> 1TA<D DEPARTAT> mobilizari ale articulatiilor co"ofemurale si
ale coloanei vertebrale constand in fle"ii si e"tensii ale trunc2iului, indoiri laterale la stan0a
si dreapta si circumductii intrun sens si celalalt! 1e repeta de 4B ori fiecare

Actiuni locale>
,
si articulatii@
Actiuni 0enerale>
Pagina ! din 82
musc2i, li0amente si tendoane 6proprioreceptori7!
\

Pagina !! din 82
Te2nica masa5ului
dorsali!
dreapta si invers!
O alta directie de frictiune este intercostala, cu de0etele departate cu miscari circulare
Pagina !" din 82
Dupa toate netezirile de intrerupere, masa5ul se termina tot cu o netezire dupa care
Aceasta se e"ecuta cu miscari de inspiratii e"piratii,
Q,! Q
maseurul tinand palmele perpendicular pe coloana dorsala si spunandui
usor si profesa@
bolnavului@
Pagina !# din 82
functional@
In cadrul poliartritei recuperarea functionala prin terapia ocupationala se face fie
internare intrun serviciu specializat fie la domiciliul bolnavului situatie in care acesta va fi
instruit cu mi5loacele necesare imbunatatirii stari lui de sanatate!
/az II
<UME 1I PRE<UME> 1!.!
DATA <A1TERII> %%!#9!('%?
DOMI/ILIUL >TUL/EA
MEDIU> RURAL
/ETATE<IE> ROMA<A
LO/UL DE MU</A> PE<1IO<AR
1EN> MA1/ULI<
RELI.IE>ORTODON
Pacientul 1. a fost internat la clinica de recuperare cu dia0nosticul de PR
Manifestarile de dependenta sunt> dureri si tumeactii la nivelul R//, M/-,MT-, 0enunc2i
Pagina !8 din 82
bilateral simetric insotite de redoare matinala apro" (2!E"amenul obiectiv si datele
paraclinice au condos la dia0nosticul de mai sus!
;oala a evoluat in timp a5un0and la stadiul II cu dureri, tumefactii, deformatii
articulare, atrofie musculara redusa cu capacitate functionala inca normala!
In urma e"amenului clinic sau obtinut urmatoarele rezultate>
,13 A9# mm+l2
3bA($,? 0+dl
3tA4$,4&
LeucociteA9,(U(#V +UL
<eutrofileAB4,%&
EozinofileA#,(&
TrombociteA('(U(#V UL
.lucozaA9)m0+di
T.OA(9 U+L
/reatininaA(,# m0+dL
-RX(#u+ml
Pacientul a fost dia0nosticat cu PR pe fond artrozic!
Tratamentul PR este comple" de lun0a durata cu scopul recuperarii functionale a bolii
pentru ca aceasta sa fie incadrat in munca sa anterioara>
Obiectivele recuperarii
stabilizarea bolii
prevevenire devieri, deformari si an:iloze
combatera retractiilor si redorilor
refacerea partiala sau totala a capacitatii functionale!
Pentru atin0erea acestor obiective sunt necesare cateva conditii de ordin 0eneral>
tratamentul sa fie precoce, continuu in etape cu pauze si compl"6medicamentos,
;-T,=T7
tratamentul sa fie individualizat!
In realizarea acestor obiective sau utilizat urmatoarele metode tratament>
Tratamentul profilactic>
evacuarea focarelor infectioase si evitarea complicatiilor
Tratamentul curativ
repaus la pat
uneori aparate 0ipsate 9? zile in pozitii rela"ante, decontracturante
Pagina !$ din 82
Dietetic
re0im alimentar bo0at in proteine, saruri minerale
re0im 2iposodat, fara 0rasimi
I0ienic mediu ambient cald si fara umezeala
Tratament medicamentos
medrol (tb+zi
movalis in5 (f+zi
:etoprofen (cp+zi
omeran (cp+zi
Tratament ;-T
ET se aplica la patul bolnavului sub forma de /DD, ionizari si U,, MD-
3=Tbai medicamentoase cu sare sau plante cu efect rela"ant, antal0ic, sedativ
=T cu miscari active, activepasive cu rezistenta
miscari cu a5utorul aparatelor> scipeti, biciclit8 er0ometrice, planseta cu rotile, inele
pentru maini
Masa5 usor cu efect antal0ic si sedativ
Er0oterapiaeste anticamera reinte0rarii bolnavului in munca
-I1A TE3<I/A
<r de sedinte >(#
Timp > (#() min!
Pagina "% din 82
temporar
decontracturant
antiinflamator
cauciucati
U, 6ultraviolete7
Efecte>vasoactive
bactericid
Pagina "1 din 82
UEfecte> sedative
<r sedinte (#(%,
Rotrin0er terapia

te2nician!
Pagina "2 din 82

;ai cu sare
termometre de baie
ceas
cearsaf
Actiune Ibaile sarate provoaca vascodilatatia te0umentelor
acidului uric
termometre de baie
material plastic
ceas
cearsaf
Pagina "3 din 82
Durata> (#%# minute


de ?(# ori!
B ori!
Pagina " din 82
de ?(# ori!

Actiuni locale>
,
si articulatii@
Actiuni 0enerale>
Pagina "! din 82

Te2nica masa5ului
Pagina "" din 82
dorsali!
dreapta si invers!
o alta directie de frictiune este intercostala, cu de0etele departate cu miscari circulare
Q,! Q
Pagina "# din 82
usor si profesa@
bolnavului@
functional@
Pagina "8 din 82
/AH III
<UME 1I PRE<UME> I!1!
DATA <A1TERII> ((!((!(')(
DOMI/ILIUL> ;RAILA
MEDIU> UR;A<
/ETATE<IE> ROMA<A
LO/UL DE MU</A> PE<1IO<AR
1EN> -EMI<I<
RELI.IE>ORTODON
Pacienta I!1! a fost internata la clinica de recuperare cu dia0nosticul de pR stadiul I,!
Manifestarile de dependenta sunt> dureri si tumefactii la nivel M/-,I-P, insotite de
redoare matinala apro"!(2
Antecedentele 2eredocolaterale sunt semnificative pentru actiunea curenta, cele
personale si familiare sunt urmatoarele> menar2a la (% ani, menstruatia re0ulata la %? zile!
/onditiile de viata sunt urmatoarele> nefumatoare, consumatoare de cafea etc
Pagina "$ din 82
;oala a evoluat in timp a5un0and la stadiul I, cu osteoporoza si distructiile osului si
cartila5ului vizibile radio0rap2ic@ deformare articulara cu sublu"atii, deviere ulnara sau
2ipere"tensie cu fibroza si anc2iloza osoasa!
Pacienta este incapabila de autoin0ri5ire!
In urma e"amenului clinic sau obtinut urmatoarele rezultate>
3bA($,4&
3tA$),4&
LeucociteA(((##
TrombociteA()%###
,13A?mm+2
/reatininaA#,B#
.OTA(4,?
.PTA%#,'
/olesterolA%)?,)
Tri0licerideA4$,4
<aA()(
=A$,?
-R intens G
E=. normal
Pacienta a fost dia0nosticata cu PR stadiul I,
Obiectivele recuperarii
stabilizarea bolii
prevenire devieri, deformari, an2iloze
combaterea retractiilor si redorilor
refacerea partiala sau totala a capacitatii functionale
In realizarea acestor obiective sau utilizat urmatoarele metode de tratament>
Tratament profilactic
evacuarea focarelor infectioase si evitarea complicatiilor
Tratament curativ
repaus la pat
uneori aparate 0ipsate 9? zile in pozitie rela"anta, decontracturanta
Dieteticre0im alimentar bo0at in proteine, saruri minerale, 2iposodat
I0ienic mediu ambient cald, lipsit de umezeala
Tratament medicamentos>
Pagina #% din 82
Prednison %tb+zi
Ranitidina %tb+zi
Arava I (tb+zi
Tratament ;-TambulatorET
/DD bilateral D-%min, R1 )min,
/DD 0lezne D- %min, R1 )min
Ionizari =I sold, 0enunc2i bilateral anteroposterior ()min
U1 palme, bilateral $min, 0lezna dreapta, stan0a $G$ min, 0enunc2i laterolateral $G$
min
3=T bai medicamentoase cu sare sau plante cu efect rela"ant, antal0ic, sedativ
=T cu miscari active, activepasive cu rezistenta
Masa5 usor cu efect sedativ si antal0ic
Er0oterapia este anticamera reinte0rarii bolnavului in munca
-I1A TE3<I/A
<r de sedinte >(#
Timp > (#() min!
temporar
Pagina #1 din 82
decontracturant
antiinflamator
cauciucati
U, 6ultraviolete7
Efecte>vasoactive
bactericid
UEfecte> sedative
Pagina #2 din 82
<r sedinte (#(%,
Rotrin0er terapia

te2nician!

;ai cu sare
Pagina #3 din 82
termometre de baie
ceas
cearsaf
Actiune Ibaile sarate provoaca vascodilatatia te0umentelor
acidului uric
termometre de baie
material plastic
ceas
cearsaf
Durata> (#%# minute

Pagina # din 82

de ?(# ori!
B ori!
Pagina #! din 82
de ?(# ori!

Actiuni locale>
,
si articulatii@
Actiuni 0enerale>
Pagina #" din 82

Te2nica masa5ului
Pagina ## din 82
dorsali!
dreapta si invers!
o alta directie de frictiune este intercostala, cu de0etele departate cu miscari circulare
Q,! Q
Pagina #8 din 82
usor si profesa@
bolnavului@
functional@
Pagina #$ din 82
TRATAME<T ;AL<EO-IHIOLO.I/ PE 1TADII
-AHA DE;UT6insidios7 cu manifestari necaracteristice iar din punct de vedere
articular prin al0ii, dureri fara modificari umorale importante
,13A($# mm+2
1e aplica
EI Iionizari cu /a, salicitat sau novocaina
iradieri cu U, in doza eritem
solu"
bai partiale de lumina pe articulatiile dureroase cu o durata de (#() min
Pe masura ce starea clinica se imbunatateste se introduce 3I cu>
bai medicinale $B$9/ ,()%# min
bai aer supraincalzit
bai :inetoterapice
impac2etari cu parafina sau namol
masa5
/ura balneara I in statiuni cu apa termala usor radioactive> ,ictoria ,( Mai
ape carbo0azoase> .eoa0iu
ape clorasodice, ionizate slab, mineralizate> .onova, ;asna $B$9/, (# min la
interval de (% zile in functie de starea bolnavului
/limatoterapia> se vor indica bolnavului localitati lipsite de umezeala,curenti, la o
amplitudine ?##'##m, climat uscat si cald
-AHA DE 1TARE artrite multiple ale membrelor
modificari importante 0enerale
Pagina 8% din 82
modificari umorale si leziuni anatomice patolo0ice
/onduita terapeutica va fi dictata de faza evolutiva
In faze incipiente ale persoanelor de stare leziunileanatomicopatolo0ice sunt
predominant inflamator e"udative si intereseaza in special partile mai articulare! In aceasta
perioada inflamatia acuta articulara este mentinuta imobilizata
1e poate aplica ET
diatermice cu raze scurte 6inductotermice7 aplicate pe re0iunea lombara care
activeaza 0lucocorticoizi suprarenali
U, in doze eritem
DD cu actiune benefica asupra inflamatiilor locale
Masa5 usor muscular
Dupa calmarea durerilor se introduc miscari passive si active articulare pentru
prevenirea ambilozelor
In aceasta faza 3T, balneoterapia si climatoterapia sunt contraindicate
In fazele mai inaintate leziunile tind sa devina proliferative cu predominanta fibroasa
si fara a renunta la tratament medicamentos, de baza se aplica>
ET
bai de lumina partiala (#() min
ultrasunet IA#,?(J+cm, )?min la interval de (% zile, (#()sec
ultrascurte cu dozeobli0atoriu 6mici7 )(#min
U, locale si 0enerale
bai 0alvanice bi sau 4celulare ?(#min
3T Iaplicatie lar0a in ceea ce priveste procedurile cu aplicare locala cum sunt
comprese calde, impac2etari cu parafina, impac2etari cu namol la TA4#4%/
1e folosesc mai ales bai 0enerale cu caracter :inetaterapie>
miscari active si passive in apa la TA$9/
dus suacval
masa5 simplu
;T6balneoterapia7 indicata cu preponderenta daca ,13 nu depaseste $#mm+2 si daca
in 0eneral bolnavul se afla intro faza clinica de acalmie
se recomanda ape termale simple ,ictoria, (Mai
ape clorosodice> Amara ;asna, .anova
ape sarate concentrate> Ocna 1ibiului, 1ovata, Tec2i02iol
ape sulfuroase> 3erculane, Pucioase
Pagina 81 din 82
namoluri de pe malul Marii <e0re cu mare prudenta
3elioterapiapot fi incluse bai de aer alternand cu cele solare cu o durata crescanda si
intrun climat uscat si cald
/ea mai usoara tendinta spre modificarile starii clinice sau umorale in sensul
inrautatirii trebuie sa fie considerate un semnal de intrrupere indicata a tratamentului
balneofiziolo0ic
In fazele tardive leziunile anatomopatolo0ice evolueaza spre anc2iloza fibbroasa si
apoi osoasa
Aceasta faza estecontraindicata pentru tratamentul balneofizical

Pagina 82 din 82

Studiu de Caz Privind Ingirjirea Bolnavilor Cu Poliatrita Reumatoida

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Studiu de Caz Privind Ingirjirea Bolnavilor Cu Poliatrita Reumatoida

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Studiu de caz privind ingrijirea bolnavilor cu poliartrita reumatoida

S-ar putea să vă placă și