ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

Accidentul vascular cerebral (AVC) reprezinta o problema

importanta de sanatate publica ,deoarece este a III a cauza de
deces dupa boala coronariana si cancer
Se estimeaza ca anual 15 milioane de oameni sufera un AVC [ in
SUA 1 AVC la ! sec"
#!$din pacientii cu AVC mor in prima luna si %! $ in decurs de 1
an
AVC este cauza ma&ora de dizabilitate psi'ica si motorie
Incidenta AVC este le(ata de varsta, ea se dubleaza pentru
fiecare deceniu la indivizii trecuti de 55 de ani
Se) ratio 1*%+1 ,+-
Incidenta AVC creste e)ponential cu varsta la ambele se)e
.a (rupa de varsta 15/5 ani incidenta AVC in tarile din V 0uropei
este de % $
DEFINITIE AVC1 aparitia brusca de ss neurolo(ice de focar cu o
durata 2# ore, etiolo(ie vasculara
34$ AVC isc'emice, 1! $ 5emora(ie intracerebrala, %$ 5SA
Accidentul vascular cerebral ischemic se datoreaza ocluiei
trombotice sau embolice a unei artere cerebrale conducand la
necroa tesutului nervos[ infarct cerebral"
6oate fi precedat de AIT! atin(eri focale dar total reversibile cu
durata de cateva min pana la 1 ora"
Factori de risc
"varsta
riscul de stro7e se dubleaza dupa 55 de ani, cu fiecare
decada
/se#ul
,2- pana la varsta de 45 de ani
/ereditatea
dislipoproteinemii ereditare, def de pr S, C, anti trombina
III,sdr ,0.AS , 8 CA9ASI., sdr 0'ler/ 9anlos tip IV, sdr ,arfan
/diabetul aharat
"$TA[ necroza fibrinoida, lipo'ialinoza, arterioscleroza"
creste riscul de AVC de %/ )
/hi%ercolesterolemia& obeitatea
/'umatul
/consumul e#a(erat de alcool[ acceptabil 1 drin7 -, # drin7s 8"
/contrace%tive orale [ mai ales cele care contin 2 5! :( etinil
estradiol"
/a%neea de somn
SIS;0,U. A<;0<IA. C0<08<A.
/crosa aortica este la ori(inea celor doua sisteme arteriale care
iri(a creierul
)*sistemul carotidian +anterior
, sistemul vertebrobailar"%osterior
SISTE-UL ARTERIAL CAR.TIDIAN
artera cerebrala anterioara /ACA01
artera cerebrala mi2locie /S3lviana& AC-01
artera comunicanta %osterioara /ACm401
artera coroidiana anterioara /AcorA01
Arterele carotide interne asi(ura a%ro#imativ 567 din debitul
circulator cerebral1 ele iri(a ,89 din emis'erele cerebrale*
SISTE-UL ARTERIAL VERTEBR."BA:ILAR
Asi(ura iri(atia trunchiului cerebral& cerebelului si lobului
occi%ital1
Arterele vertebrale
Artera bazilara
Artera cerebrala posterioara (ACP)
Artera cerebeloasa postero-inferioara
Artera cerebeloasa antero-inferioara
Artera cerebeloasa superioara
.a baza creierului sistemul arterial carotidian se uneste cu cel
vertebra/bazilar formand %oli(onul ;illis
0tiolo(ia AVC isc'emic
Cauze comune
Ateroscleroza vaselor cerebro/cervicale
Afectiuni cardiace emboli(ene[-IA, I,, valvulopatii,mi)oame"
Small vessel disease
Afectiuni 'ematolo(ice , tulburari de coa(ulare
Cauze rare
9isectie de ACI, AV
;raumatisme
8oli de cola(en, vasculite primitive si secundare ale S=C
Infectii
Consumul de dro(uri
,edicamente[ contraceptive, trat de substitutie 'orm"
8oala ,o>a/ ,o>a
,i(rena
Afectiuni (enetice[ CA9ASI."
Ateromatoa este de departe cauza cea mai frecventa de AVC
isc'emic*
.ocalizarea leziunilor ateromatoase
/e)tracranian1 arc aortic, bifurcatie carotidiana ,ori(inea
AV, A SC. pro)
/intracranian 1sifon carotidian ,AC,, ACA, AV distal
A'ectiuni cardiace emboli(ene
/atriu stan(1-iA,anevrism atrial septal, mi)om atrial
/Ventricul stan( 1trombus mural[ post I,A,
cardiomiopatie,anevrism VS, se(ment a7inetic"
/valvulopatie mitrala[reumatismala, proteza, endocardita, 6V,"
/valvulopatie aortica1[ reumatismala, proteza, endocardita, sifilis, "
/sunt 9reapta/Stan(a 1persistent de foramen ovale[ -?6", defect
atrial septal, defect septal ventricular, fistula a/v pulmonara,
/iatro(ena 1valvuloplastii, an(ioplastie, cateterizare, c'ir * cord
Small vessel disease
- Afecteaza arterele cerebrale mici perforante 9@!!:m
- 6roduce1 ictus lacunar , dementa vasculara ,apra)ia
mersului ,sdr 6ar7insonian non 9opa responsiv
CADASILAcerebral autosomal dominant arteriopat'> Bit'
subcortical infarcts and leu7oencep'alopat'>
/afectiune (enetica, A9 ,[ mutatie notc' (ena % cr 1CD1# "
/anatomopat/ depozite (ranulare, eozinofilice in tunica medie a
arterelor mici din creier, piele, musculatura sc'eletala
/clinic1 episoade mi(renoase ,AI;/uri , infarcte lacunare,
deteriorare co(nitive*
Clinic
/debut ictal sau precedat de AI;
/coma
/'emianopsie
/tulburari de limba&
/'emiple(ie
/epilepsie
/paral de nn cranieni
AVC este o ur(enta medicala ce necesita dia(nosticarea rapida si
interventia cat mai rapida [medicamentoasa si+sau c'irur(icala"
Ideal ar fi e)istenta unui centru primar de ur(ente neurovasculare
[unitate de stro<e", ane)a a U6U, cu un acces rapid si
preferential la C; si ,<I*;rebuie sa se implice in or(anizare si alti
factori1 AS6, ,ASS ,09IA , serviciul de ambulanta, medicii de
familie pentru a se evita intarzierile *
In U6U pacientul va fi evaluat rapid
/ permeabilitatea CAS, , sat ?#
/ ;A, AV, 0EF
/(lucotest
/.A81 5b, uree, creat, iono(rama serica, ;F6, ;F?,
,coa(ulo(rama
/evaluarea severitatii AVC folosind scala =I5SS
[ =ational Institutes of 5ealt' Stro7e Scale"
/CT cerebral nativ
)$i%oatenuarea tesutului cerebral
"dezvoltarea edemului citoto)ic secundar insuficientei pompei de
ioni
/scaderea densitatii tesutului cerebral cu #,5 5U
/ster(erea diferentei de densitate intre substanta cenusie si
substanta alba
#* intunecarea, ster(erea nucleului lentiform este semn precoce,
frecvent de infarct in teritoriul AC,
%* Insular ribbon si(n
'ipodensitate si sBellin( a densitatii corte)ului insular
/este un indicator subtil, precoce de infarct in teritoriul AC,
* S* AC- hi%erdense
/este rezultatul e)istentei unui trombus in lumenul AC,
/pe An(io/C; se observa ocluzia AC,
5* INFARCT CU TRANSF.R-ARE $E-.RA=ICA in anumite
situatii
"R-N cerebral
" EchoDo%%ler carotidian si vertebral
AVC sever se interneaza de ur(enta in A;I
/monitorizarea semnelor vitale, constantelor biolo(ice
/trat edemului cerebral vaso(enic[ ma) in #/5 zi de la
debutul AVC" / solutii 'ipertone
/trat 5;A , '+5(licemiei, infectii
/combaterea escarelor
Tera%ia anti'ibrinolitica
/conditii 1
unitate de stro7e
interval de la debut %/,5 ore
varsta 213 ani
=I5SS 2
C; nativ G fara ima(ini de 'emora(ie cerebrala
/Contraindicatii absolute
=u se poate preciza debutul stro7e/ului
AVC sever[ coma, deficit motor important "
5;A[ sist 213! mm5(, diast 211! mm 5("
Suspiciune de 5SA[ cu C; nativ normal"
5ipo+'iper(licemia
;r @1!! !!!+mmH
I=< 21,5
Insuf 'epatica, insuficienta cardiaca
Varsta23! ani
Infarct e)tensiv in teritoriul AC, evidentiat C;
=I5SS2##
Stro7e+;raumatism cranian in ultimele % luni
Interventie c'ir ma&ora in urma cu 1 zile, biopsie
antecedente de 5 cerebrala, 5AS, ,alf vasc
Suspect I,A in urma cu %! zile
;ratament ant cu ASA
Se foloseste r;6A [ Ateplase , Act>lise"1doza !,C m(+7( c, ma)
C! m(
Se mentine ;A @ 13!+11! mm 5( inainte de adm si # de ore
post adm
<isc ma&or de 'emora(ie cerebrala
Tera%ie anti%lachetara
Aspirina doza %!! m( oral adm in primele 3 de ore de la debutul
AVC isc'emic, apoi 45/15! m,(+#'
Alti a(enti antiplac'etari1
9>pIASA,
Clopido(rel %!! m( [doza de incarcare",apoi 45 m(+# '
Tera%ia anticoa(ulanta
/indicatii1 persistenta sursei embolice cardiace , profila)ia
;06[ trombembolism pulmonar"
Neuro%rotectie
/cerebrol>sine %!/5! ml+# ' timp de 1! zile ,apoi cure lunare de
1! zile cu 1! ml+#'
>inetotera%ie
Chirur(ia decom%resiva
Indicatii
)"in'arct mali(n de AC-! $A-LET& DESTIN?&DECI-AL@
,"in'arct cerebelos
4ro'ila#ia secundara a AVC
"-ana(ementul 'actorilor de risc vascular
dieta saraca in sare si (rasimi saturate
descura2area 'umatului si consumului e#a(erat de
alcool
scaderea %onderala
tratamentul $TA& D& disli%idemiilor &a%neei de
somn
"Tera%ia antitrombotica AAs& AsBD& C
AC nu se recomanda asocierea AsBC in trat AVC
ischemic decat daca %acientul %reinta Aan(ina instabila&
in'arct miocardic non"D& stentare recenta
"Tera%ia anticoa(ulanta orala se recomanda in AVC asociat
cu FiA! INR ,"9@ & in anumite AVC ischemice
noncardioemboliceAanevrisme 'usi'orme de AB& disectie de
artere cervico"cerebrale&
"Tratament chirur(ical
" endarterectomie& stent
Chirur(ia carotidiana nu se adreseaa %ersoanelor
asim%tomatice cu stenoa carotidiana semni'icativa&
e#ce%tie 'acand %acientii cu risc inalt de AVC
EAC! endarterectomie carotidiana@ se recomanda in
caul stenoelor de E 56"FG7& in centre cu o rata a
com%licatiilor %erio%eratorii de H 7
EAC se va e'ectua cat mai ra%id %osibil du%a AVC! ideal
du%a , sa%atamani@
Stent carotidian"CI ale EACAbi'urcatie inalta& stenoa
%ost iradiere& stenoa %ost EAC
In(ri2irea %acientului cu AVC
-obiliarea %acientului! <inetotera%ie %asiva si activa@
Ta%ota2
Combaterea escarelor de decubit! mentinerea unei
i(iene cores%unatoare ale te(umentelor& mobiliarea
%acientului@
-onitoriare TA& %uls &res%iratie& tem%eratura& debit
urinar
Instruirea %acientului si a 'amiliei %rivind medicatia
administrata &recu%erarea& i(iena %ersonala
$E-.RA=IE CEREBRALA
De'initieAsan(erare spontana in parenc'imul cerebral sau
ventriculi din cauza rupturii unor artere, vene sau alte structuri
vasculare cerebrale
<eprezinta 1!/15 $ dintre toate AVC la nivel mondial, iar in
<omania %!$*
Se asociaza cu mortalitate si morbiditate mare [ rata mortalitatii
este de %!/5# $in primele %! de zile, &umatate fiind in primele #
zile"
Clasificarea HIP[ HEMORAGIE
I!RAPARECHIMA!OA"A#
)*4rimara G5;A
/an(iopatie amiloida
,*Secundara/ruptura de malformatii vasculare cerebrale
/afectiuni 'epatice (rave
/boli 'ematolo(ice, coa(ulopatii
/neoplazii
/vasculite
/tratament anticoa(ulant, antitrombotic
/consumul de dro(uri [ cocaina, amfetamina"
/traumatisme
.ocalizare 5I6
5!$ %ro'und
%5$ lobar
1! $ cerebeloasa
J $ in trunchiul cerebral

$emora(ie cerebrala
Factori im%ortanti in riscul de mortalitate
Com%licatiile hemora(iei intracerebrale
/1cresterea $ari$ii %e$ora&iei[ prin resan(erare sau
san(erare continua"conduce la alterarea tabloului clinic
/# inun'atia ventriculara[ creste mortalitatea"
/%e'e$ul cerebral[ se poate accentua pana la 1 zile de la
evenimentul initial"
;abloul clinic
Debut brusc cu cefalee,(returi, varsaturi, crize epileptice,
deficit motor, paralizii de nn cranieni, sdr cerebelos, sdr
menin(ian, alterarea starii de constienta
;abloul clinic este dependent de localizarea si marimea
'emora(iei
9in punct de vedere evolutiv se descriu formele1supraacuta,
acuta, subacuta si cronica
5emora(ia cerebral supraacuta
/ stare de coma inau(urala sau precedata cu cateva secunde
de cefalee violenta, varsaturi, deficit motorK
/ apar (rave fenomene neuro/ve(etative, cu tulburari
respiratorii (respiratie nere(ulata C'e>ne/Sto7es), bradicardie
sau ta'icardie insotind 'ipertermia, pupile midriatice si areactiveK
/ tensiunea arteriala este crescutaK
/ incontinenta sfincterianaK
/ facies vultuosK
/ redoarea cefei este prezenta in cele mai multe cazuriK
/ sensibilitatea, motilitatea, <?; abolite, semn 8abins7i prezent
bilateral (in J!$ din cazuri) sau numai de partea paralizataK
/ starea de coma face dificila evidentierea semnelor
neurolo(ice de focar (corespunzatoare leziunii 'emora(ice) care
imbraca de obicei forma unei 'emiple(iiK
/ refle)ele de de(lutitie sunt pastrate, abolirea lor indica un
pro(nostic de inalta (ravitateK
/ in unele cazuri pupila de partea 'emora(iei este midriatica (in
caz de edem cerebral important care antreneaza an(a&area
'ipocampului si suferinta te(mentului mezencefalic)K
5emora(ia talamica
/ coma initiala sau cu pierdere de constienta de scurta
durataK
/ in (eneral evolutie (ravaK
/ inundatia ventriculara este deosebit de frecventaK
/ tabloul clinic este asemanator formei precedente, dar cu o
'emi'ipoestezie mai severa si cu tulburari oculare
importante1
/ptoza palpebrala de partea 'emora(ieiK
/anizocorieK
/absenta refle)ului fotomotorK
/paralizie de verticalitateK
/pierderea conver(enteiK
/s7eB/deviationK
/sdr* Claude/ 8ernard/5ornerK
/ daca evolutia este favorabila se va instaura un sindrom
talamic cu o 'emipareza re(resivaK
5emora(ie intraventriculara
/datorata ruperii unei malformatii vasculare sau unei
neoplazii a ple)urilor c'oroide sau a arterelor c'oroideK
/ clinic G coma convulsiva cu tulburari ve(etative importanteK
/ sindromul menin(eal si prezenta san(elui in .C< sunt
constante
$emora(ii subtentoriale
5emora(iile de trunc'i cerebral
/5emora(ii de calota pontina
/5emora(iile mezencefalice primitive
/5emora(ia bulbara
5emora(iile cerebeloase
$emora(ii %ontine
/Coma cu tetraple(ie si ri(iditate prin decerebrareK
/6upile punctiforme cu refle) fotomotor abolitK
/Adesea 'iperpnee, 'ipertensiune acuta severa,
'ipersudoratieK
/ e)itusul este re(ula daca 'emora(ia depaseste 1cmK
/in unele cazuri se poate intalni Lloc7ed/in s>ndromM / pacientul
total paralizat nu poate comunica decat prin miscari oculare,
confuzia cu coma este frecventa desi bolnavul este constientK
$emora(ie cerebeloasa
/ se dezvolta in (eneral in cateva oreK
/ semnele evocatoare sunt1
Cefalee posterioara sau nucalaK
Freturi, varsaturi (in 'emora(ia cerebeloasa varsatura este
precoce)K
;ulburari de ec'ilibruK
Sdr* cerebelos 'omolateralK
=ista(musK
/ pierderea constientei este rara, dar ea poate surveni
secundar, imprevizibilK
/ suferinta trunc'iului cerebral prin compresie se poate traduce
prin aparitia1paraliziei facialeK anizocoriei K fenemenelor
piramidale sau senzitiveK
6araclinic
.ab[ 5.F, (licemie, uree, creatinemie, ;F6, ;F?,
iono(rama serica , <A"
0EF
C; C0<08<A.
,<I
6. .C< in cazuri selectionate
0volutie si pro(nostic
(lobal se considera ca prin 'emora(ia cerebrala a
'ipertensivilor 967 din pacienti decedeaa, 967 conserva
sec'ele invalidante, iar I67 se vindeca 'ara sau cu
sechele %utin im%ortanteK
in 'emora(ia cerebrala supraacuta mortalitateea este de
1!!$, iar in formele acute si subacute scade la 5!$K
'ematoamele supratentoriale a caror dimensiune este peste
5 cm in diametru au in (eneral pro(nostic rauK
'ematoamele infratentoriale ale protuberantei cu dimensiuni
ce depasesc % cm sunt in (eneral mortaleK
;ratament
.BIECTIVE
/oprirea si incetinirea san(erarii initiale in primele ore de la
debut
/eliminarea san(elui din parenc'im si ventriculi prin metode
mecanice sau c'imice
/indepartarea factorilor cauzali
/mana(entul complicatiilor[ edem cerebral, crize epileptice,
infectii, ulcere de decubit, ;06"
/monitorizarea functiilor vitale
/reabilitarea precoce
6acientul cu AVC 'emora(ic
Internare in A;I
<idecarea capului la %! (rade
solutii 'iperosmolare/ ,anitol#!$
'ipotensoare doar daca ;AS213! mm5(si+sau ;A9 2($
mm5(
Anticonvulsivante doar daca sunt crize repetate[ diazepam,
fenitoin, C,N, depa7ine"
Combaterea infectiilor
Combaterea leziunilor de decubit
Combaterea ;06, ;V6
;ratament c'irur(ical[ 5I6 superficiala, deteriorarea starii de
constienta, 'emora(ie cerebeloasa 2% cm,'idrocefalie
interna
<ecuperare motorie precoce
4roblemele %acientului cu AVC
"ce'alee
"(reata& varsaturi& tulburari viuale
"de'icit motor
"tulburari s'incteriene
"inca%acitate de a se hrani si hidrata
"inca%acitate de a comunica
"inca%acitate de a %astra i(iena %ersonala
"alterarea 'unctiilor vitale
"a(itatie %siho"motorie
"coma
Interventii
"monitoriareAres%iratie& TA& AV& diurea& scaun &
tem%eratura& lichide in(erate
"mentinerea ca%ului ridicat la )6 J 'ata de %lanul %atului
" mentinerea i(ienei te(umentelor
"mobiliare %recoce %entru combaterea escarelor
"securiarea %acientului a(itat si a celui care %reinta
crie e%ile%tice
"ta%ota2
"as%irarea secretiilor traheobronsice
"'i#area mastii de o#3(en
"mentinerea curata a con2unctivei ocular! s%alare cu a%a
si sa%un hi%oaler(ic sau sam%on ocular& administrare
de colir& %este %leoa%e se a%lica com%rese sterile
imbibate in ser 'iiolo(ic& la nevoie se mentin %leoa%ele
inchise 'olosind rom%last dis%us transversal @
"administrarea tera%iei 'unctie de %rescrierea medicului
"se vor consemna in 'isa de in(ri2ire manevrele
e'ectuate& incidentele a%arute& medicatia administrata*