NOIUNI TEORETICE

OBIECTIVELE PUERICULTURII
Puericultura se ocup cu ansamblul mijloacelor prin care se asigur: creterea i dezvoltarea
somatic i psihic a copilului, ocrotirea lui de la natere pn la adolescen n vederea meninerii
strii de sntate.
Ca latur proilactic a pediatriei, puericultura se adreseaz: copilului i amiliei, condiiilor de
mediu socio!economic, pentru ameliorarea strii de sntate i mrirea perormanelor izice i
intelectuale ale individului.
Puericultura, ca latur proilactic, vizeaz dierite etape ale vieii umane:
Puericultura preconcepional
Constituie un ansamblu de msuri care asigur dezvoltarea normal a genitorilor.
Profilaxia malformativ
"izeaz actorii teratogeni care determin injurii prenatale:
a# Factorii infecioi: virusul $ubeolei, virusul Citomegaliei i to%oplasmoza produc
indubitabil anomalii i determin & ' din totalul malormaiilor majore. (lte inecii
asociate cu malormaii: v. )erpes, ". Co%sac*ie, virusul varicelei, +reponema palid,
inecii urinare.
b# Boli materne neinfecioase: diabetul zaharat manifest produce malormaii diverse,
fenilcetonuria produce malormaii de cord i retard mintal, sngerrile vaginale n
trimestrul - de sarcin.
c# Factori actinici .radiaii ionizante#: au eect mutagen cnd acioneaz pe zigot .aberaii
cromozomiale#.
d# Factori chimici: thalidomiai care a produs malormaii diverse, mercurul organic
produce leziuni neurologice, nicotina determin greutate mic la natere a copilului,
alcoolul determin greutate mic la natere, dismorii/malormaii, debilitate mintal,
substane medicamentoase ! anticonvulsivante administrate n trimestrul - de sarcin,
anticoagulante administrate n trimestrul - de sarcin, heparina produce moarte 0in
utero0, citostaticele determin cert malormaii.
e# (li actori teratogeni:
1utriia: carene n aminoacizi, vitaminele 2, (, acid olic, oligoelemente: 3n,
-od,
"rsta matern optim pentru procreere este cuprins ntre &4!54 de ani.
Puericultura prenatal
Puericultura prenatal vizeaz ocrotirea gravidei i dezvoltarea intrauterin a produsului de concepie.
Obiective: depistarea precoce a sarcinii, urmrirea strii de sntate a gravidei .luarea n
eviden precoce, depistarea i tratamentul precoce a bolilor materne, internarea gravidelor cu risc#,
respectarea regimului de via i munc, vitamino!proila%ia, alimentaia corect.
Perioada de sarcin normal cuprinde &67 897 zile.
Puericultura postnatal
Puericultura postnatal cuprinde totalitatea msurilor de ngrijire, alimentaie corect, igiena mediului
e%tern, condiii psiho!aective n amilie i colectivitate.
:copul principal este scderea mortalitii inantile care inlueneaz durata medie de via i
sporul natural al populaiei.
;ortalitatea inantil .;.-.# se calculeaz dup ormula:
M.I. = Nr. copii !ece!ai su" #$rsta !e % an& ' %((( n.n. #ii
Mortalitatea in)antil, dei n scdere semniicativ .&<,= > n anul 9==7 ! 99> n &776#,
9
rmne cea mai ridicat din 2uropa. ;edia *ortalitii in)antile n ?2 este de @,4= la o mie de
nscui vii.
Printre statele cu o rat sczut a mortalitii la copii mai igureaz :uedia, :lovenia, 1orvegia,
Aaponia, -talia, Binlanda, Cehia, 2lveia i :pania.
CRE+TERE, +I -E.VOLT,RE,
Cre/terea /i !e0#oltarea postnatal
Creterea este un proces normal de augmentare a dimensiunilor corpului, de apari ie de mas
tisular nou, constnd din multiplicarea celular i creterea volumelor celulare.
Dezvoltarea este un proces normal ce cuprinde comple%itile uncionale: ormare de structuri
noi i maturaie enzimatic.
Corelarea celor dou procese coner un neles unitar al unui proces care deinete att
dimensiunile, ct i modiicrile calitative ale maturaiei. Creterea i dezvoltarea urmeaz o secven
ordonat, apro%imativ aceeai pentru toi copiii. 2%ist o variabilitate evident ntre copiii normali, la
orice vrst, relectnd rspunsurile organismului n cretere la numeroi actori.
Ca om maturitatea se obine lent, apro%imativ 9/5 din via este o pregtire pentru celelalte &/5.
A. Legile generale ale creterii
Prin observarea caracteristicilor generale normale ale creterii, s!au putut stabili unele legi
generale:
Legile alternanei ! se reer la alungirea, urmat de ngroarea oaselor.
Legile proporiei ! de la natere la maturaie, iecare segment al corpului are modul su
propriu de comportament a de nlime.
Legile pubertii ! nainte de pubertate, talia crete, n special, pe seama membrelor
inerioare, ulterior pe seama trunchiului. Dn prepubertate este mai intens alungirea,
ulterior urmeaz ngroarea corpului.
B. Factorii de cretere
Dn procesul creterii i dezvoltrii intervin mai multe categorii de actori:
1. Factorii genetici .ereditari, intrinseci#
Eein rol important n determinarea ritmului creterii datorit controlului genetic al
sintezei proteinelor structurale i enzimelor.
Patologia genetic este comple% i numeroas. Dn general, se recunosc urmtoarele tipuri
de modiicri genetice:
9. aneuploidii .numrul anormal de cromozomi#, care la rndul lor se clasiic n:
monosomii ! absena unuia dintre cromozomii unei perechi,
trisomii i polisomii ! mai mult de un cromozom adugat la o pereche normal.
&. anomalii structurale .morologice# care includ:
deleii ! absena unei pri a cromozomilor,
translocaii ! poriuni ale unui cromozom ataate altuia,
inversiuni,
izocromozomii.
2. Factorii hormonali ai creterii
&
Bactorii hormonali dein rol important n modularea proceselor creterii i dezvoltrii
potrivit inormaiei genetice. Dn acest sens, intervin:
5. Hormonul somatotrop hipofizar .:.+.).# ! are rol n multiplicarea celular i n
condrogenez, acionnd asupra cartilagiului seriat prin somatomedin. )iperuncia
determin gigantismul. )ipouncia determin nanism armonios .subieci cu talie
mic, cu intelect normal#.
@. iro!ina i triiodotironina, sub control hipotalamo!hipoizar acioneaz:
(supra cartilajului de cretere, determinnd mineralizarea osoas,
(supra sistemului nervos central i asupra maturaiei dentare. )iposecreia
acestor hormoni produce hipertiroidie. )ipouncia determin nanism
dizarmonios i arieraie mintal .cretinism#.
4. "arathormonul controleaz homeostazia calciului i intervine n calciierea
scheletului.
<. #nsulina intervine n sinteza proteinelor, a acizilor grai i glicogenului.
F. Hormonii androgeni ! iniial activeaz creterea, n adolescen o limiteaz,
accelernd maturarea scheletic.
6. $strogenii i progesteronul particip la calciierea cartilajului de cretere.
=. Cortizonul are un eect negativ .scade numrul de celule# i un eect pozitiv
.avorizeaz maturaia enzimelor#.
. Factorii de mediu
Bactorii de mediu acioneaz asupra procesului de cretere att n perioada intrauterin,
ct i dup natere. Dn perioada intrauterin acioneaz prin ageni chimici, actinici i
inecioi. Eup natere procesul creterii poate i inluenat de inecii acute i cronice,
alimentaie i de mediul geograic .poluare, nsorire, ultraviolete, umiditate#. (ceti
actori acioneaz cu precdere n primii 4 ani de via.
(lti actori:
a. Bactori socio!economici: situaia material, calitatea locuinei, condiiile igienice,
acilitile medicinei i civilizaiei,
b. Bactori culturali i instructiv!educativi,
c. Bactori emoionali .deprivarea matern#,
d. 2%erciiile izice: activeaz circulaia, cresc aportul de G
&
n esuturi.
!. Factorii patologici
Bactorii patologici acioneaz, de asemenea, n perioada intrauterin i dup natere:
9. intrauterin: ineciile materno!etale,
&. postnatal: tulburrile acute i cronice de digestie, boli organice cronice, boli
endocrino!metabolice, encealopatiile cronice inantile.
". #ipuri $curbe de cre tere%
Perioada de cretere delimiteaz urmtoarele tipuri de cretere:
%. Tipul neural 1 caracteristic pentru sistemul nervos central n care acesta crete rapid n
perioada intrauterin. Eup natere, crete n ritm intens pn la vrsta de 4 ani, dup care
crete mai lent pn la adolescen.
2. Tipul sc3eletic 1 crete rapid intrauterin i pn la vrsta de & ani, crete lent pn la
pubertate, crete rapid la pubertate, crete lent n adolescen.
4. Tipul li*)atic 1 se dezvolt progresiv pn la vrsta de 4!< ani .ganglionii limatici,
amigdalele i timusul#, apoi se reduce, iar timusul involueaz.
5. Tipul esutului a!ipos 1 crete rapid pn la 9 an, ritmul scade ntre 9!& ani, dup care
este relativ stabil.
&. 'valuarea creterii i de(voltrii
2valuarea creterii i dezvoltrii se bazeaz pe compararea parametrilor somatometrici ai unui
copil dat, cu cei ai altor copii sntoi, de aceeai vrst, se%, zon geograic, ar.
5
2valuarea creterii utilizeaz diveri parametri.
Pentru compararea parametrilor s!au ntocmit graice sau curbe, bazate pe msurtori eectuate
pe loturi mari de copii sntoi, de toate vrstele la ambele se%e, n dierite ri.
Pe baza datelor obinute s!au ntocmit curbe HgaussieneI i curbe dinamice, sau HcanaleI
continui, derivate matematic, denumite HpercentileI sau derivaii standard .n raport cu ormula
utilizat#.
9. Pe curba HgaussianI valorile greutii, ale taliei i perimetrului cealic, la o vrst dat, se
prezint astel:
"aloarea medie se al n vr, valorile minus pe ramura ascendent, valorile plus pe
ramura descendent.
"alorile normale J K & E.:. .derivaii standard#
9. E.:. include <<,<',
&. E.:. include =4',
5. E.:. include ==,F'.
&. Percentilele indic poziia unei msurtori ntr!o serie tipic de 977.
Percentilul H970 J copilul este mai mare dect = ' dintre copiii de aceeai vrst i se%.
Percentila H470 J un numr egal de copii sunt mai mici dect cel msurat.
Percentila H90 J !5 E.:. P. H6@0 J K 9 E.:.
Percentila H50 J !& E.: P. H=F0 J K & E.:.
Percentila H9<0 J !9 E.:. P. H==0 J K 5 E.:.
Compararea datelor, obinute la copil cu graicele, permit evaluarea caracterului creterii:
$egulat ! dac se situeaz constant pe acelai canal,
1eregulat ! cu perioade de ncetinire i accelerare.
Pentru evaluarea creterii i dezvoltrii, parametri cei mai utilizai sunt:
1. )reutatea
2ste cel mai util indice de apreciere a creterii i a nutriiei copilului.
Factorii care influeneaz greutatea sunt: actorii genetici, durata gestaiei, malnutriia matern ,
alcoolism, tabagism, to%icomanii, inecii intrauterine, insuicien placentar, sarcini multiple,
diabetul zaharat.
:porul mediu anual al creterii ponderale n primul an de via este:
Dntre 7!@ luni J F47 g/lun,
Dntre 4!= luni J 477 g/lun,
Dntre =!9& luni J &47 g/lun.
Lreutatea se dubleaz la @ luni, se tripleaz la 9 an, se cvadrupleaz la & ani, crete de < ori la 4
ani, de F ori la F ani, de 97 ori la 97 ani.
Dn primii & ani bieii au un plus de 7,4 *g a de ete.
Dn anul al doilea de via copiii cresc cu &77 ! &47 g/lun .&!5 *g/an#, ntre 5!4 ani cu & *g/an,
ntre <!97 ani bieii cresc cu 5! 5,4*g/an. Dntre <!9& ani etele cresc cu 5!5,4 *g/an.
(precierea greutii unui copil se poate ace dup ormula lui )2$;(1:
6 = 7 8 2V
L J greutatea,
= J greutatea la vrsta de 9 an,
" J vrsta n ani.
2. Lungimea *au talia
;surarea se eectueaz n decubit dorsal, pn la vrsta de 4 ! < ani.
Ca natere lungimea copilului este de 47 K & cm.
:porul minim al creterii taliei n primul an de via este:
@
Dn luna - J @ cm
Dn lunile -- ! --- J 5 cm
Dn luna -" J & cm
Dn lunile " ! M-- J 9 cm
Ca vrsta de 9 an talia este cu 47' mai mare dect la natere. :porul statural n primul an este
de &7!57 cm.
Ee la 9 ! & ani este de 9 cm/lun .9& cm/an#.
Dn primii doi ani talia este cu 7,4 cm superioar la biei.
Dntre & ! 4 ani crete cu < ! 6 cm/an.
+alia se dubleaz la vrsta de @ ani, se tripleaz la vrsta de 95 ani.
Creterea taliei nceteaz ntre 9F!9= ani la ete i n jurul vrstei de &7 de ani la biei.
$stimarea taliei unui subiect se poate ace dup ormula L2CE$-C):

67 J lungimea la vrsta de 9 an n cm,
" J vrsta n ani.
2ste o ormul orientativ.
. Perimetrul cranian $P.".%
;surarea perimetrului cranian este important pn la vrsta de & ! 5 ani.
Ca nou%nscut perimetrul cranian este de 54,5 K 9,& cm.
Perimetrul cranian crete cu 97 cm n primul an de via, din care 47 ' n primele @ luni.
Ee la 9!9F ani mai crete cu 97 cm. :istemul nervos central la < luni J 47 ' a de adult, la 9&
ani J F4 ' a de adult.
Dn adolescen perimetrul cranian crete pe seama esutului osos i esuturilor moi. Creterea
perimetrului cranian este posibil datorit e%istenei suturilor i ontanelelor craniene.
Perimetrul cranian crete rapid n hidrocealie, perimetrul cranian este mic n caz de
craniostenoz. ;acro! i microcealia pot i amiliale.
+. ,aturaia dentar
Factorii genetici sunt determinani majori ai dimensiunilor i morologiei dentare. &li factori care
intervin n maturaia dentar sunt: bolile de nutriie' rahitismul' endocrinopatiile' tetraciclina
.prohibit n primii < ani de via#.
a. Pri*a !entiie sau caduca de lapte
Dntre 9/9477 ! 9/5777 copii se nasc cu 9 dinte erupt,
;omentul erupiei are limite largi .9 ! 94 luni#,
Caduca de lapte este ormat din &7 de dini,
Grdinea medie a erupiei:
<!6 luni ! incisivii mediani ineriori
6!97 luni ! incisivii mediani superiori
97!9& luni ! incisivii laterali
9 an !9,4 ani ! primii molari
9,4 ani!& ani ! cei @ canini
&!&,4 .5 ani# ! molarii --.
$etardarea erupiei dentare are loc n rahitism, trisomia &9, mi%edem.
Benomenele asociate erupiei dentare sunt: agitaie, mici tulburri digestive, subebriliti.
Calciicarea mugurilor dentari debuteaz n luna a "!a etal, se termin la & 9/&!5 ani de via
postnatal.
". -entiia !e)initi# .permanent#
Eebuteaz la vrsta de < ani cu -!ul molar. Calciicarea ncepe n luna - postnatal i dureaz
T = 9( : ; V
4
pn la vrsta de &4 de ani.
Dntre F!9& ani dinii de lapte cad n ordinea apariiei.
(nlocuirea cu dentiia definitiv decurge n general astel:
9. Dntre )%* ani ! incisivii mediani,
&. Dntre +%, ani incisivii laterali,
5. Dntre ,%-. ani ! caninii,
@. Dntre ,%-/ ani ! premolarii -,
4. Dntre -0%-/ ani ! premolarii --,
<. Dntre -0%-1 ani ! molarii --,
F. Dntre -*%/0%/2 ani ! molarii ---.
;aturarea dentar necesit aport de: Ca, Ph, vitamina (, E, C. ;olarul - de la vrsta de < ani,
constituie undaie pentru dezvoltarea dentiiei deinitive, determin orma inal a ma%ilarului i
aranjamentul ordonat al dinilor.
!. ,aturaia o*oa*
2ste cel mai idel indicator al creterii generale. "rsta osoas trebuie s concorde cu vrsta
cronologic.
Procesul de osiicare osoas debuteaz n luna a "!a intrauterin, se inalizeaz n adolescen i
ncepe la nivelul nucleilor de osiicare. 1ou!nscutul la termen are 5!@ nuclei de osiicare:
3ucleul Beclard ! situat n epiiza distal a emurului,
3ucleul appon ! situat n epiiza pro%imal a tibiei,
3ucleul osului cuboid,
3ucleul capului humeral .inconstant#.
2valuarea osiicrii se ace cu ajutorul e%amenului radiologic: sub vrsta de 9an la nivelul
membrului inerior, dup vrsta de 9 an la membrul superior stng, articulaia radio!capian. Dn primul
an apar 97 nuclei de osiicare pentru un hemischelet.
:tabilirea vrstei osoase se bazeaz pe numrul i dimensiunile nucleilor, orma i densitatea
lor, delimitarea contururilor capetelor osoase, distana care separ centri epiizari.
"rsta osoas se deinitiveaz n jurul vrstei de 9& ani la ete i n jurul vrstei de 95 ani la
biei. ;aturaia osoas se apreciaz i prin studiul numrului de suturi osoase care apar ntre 95!96
ani.
-. Alte criterii de apreciere a creterii
Dn practica medical curent, pentru aprecierea creterii, se utilizeaz i alte criterii:
msurarea diametrului biacromial i biiliac,
circumferinele braului i coapsei,
grosimea plicilor cutanate .tricipital i subscapular#. ;surarea plicilor cutanate
constituie un criteriu valoros de apreciere a strii de nutriie,
aprecierea rezistenei la infecii,
aprecierea maturizrii neurologice4
Caracteristicile eseniale ale msurtorilor: aplicarea de metode standardizate, raportarea
rezultatelor la valorile normale obinute pe eantioane semniicative statistic, de la o populaie inantil
de aceeai vrst, se%, zon geograic, condiii socio!economice comparabile.
Grice deviere va i apreciat n uncie de parametri somatici ai genitorilor .potenial genetic de
cretere#, de curba de cretere proprie, anterioar a copilului.
<
PERIO,-ELE COPIL<RIEI
Copilria este o etap ndelungat a vieii umane, n care o treime reprezint pregtirea celorlalte dou
treimi. Ein considerente morouncionale i ale patologiei, copilria este mprit n trei perioade,
iecare avnd subperioadele sale.
Prima copil rie . /. ani
Prima copilrie se mparte n urmtoarele perioade:
9. "erioada neonatal J &6 zile .7 ! &6 zile# ! este o etap de adaptare la viaa postnatal.
&. "erioada de sugar J 9 lun ! 9 an i se caracterizeaz prin: creteri pondero!staturale, nevoi
metabolice crescute, dezvoltarea unciilor digestive .pentru diversiicare#, apariia dentiiei de
lapte, dezvoltare neuro!psihic, dezvoltarea imunitii proprii, morbiditate crescut,
mortalitate ridicat, dependena a de mam.
5. "erioada de copil mic .anteprecolar#: dureaz de la 9an la 5 ani i se caracterizeaz astel:
modiicarea raportului ntre cap, trunchi, membre, completarea dentiiei de lapte, alimentaia
variat, perecionarea unciilor locomotorii, mbogirea limbajului, intensiicarea relaiilor
aective, ormarea deprinderilor .somn, mese, controlul sincterelor#, morbiditate mai redus
.respiratorie, inecto!contagioas, into%icaii, traumatisme#, mortalitate mai sczut.
"opil ria a 00.a $precolar% . .- ani
Caracteristicile acestei perioade sunt:
apare primul molar definitiv .molarul de < ani#,
cretere pondero%statural mai sczut,
nevoi nutritive mai sczute, alimentaia apropiat de cea a adultului,
dezvoltarea comple! a 5.3.C. crete capacitatea de cunoatere, nelegere, memorare,
discernmnt, creierul are dimensiuni apropiate adultului, limbajul devine gramatical,
apare raionamentul la 4 ani, sensibilitate vie, necesit aeciune .r e%ces#, jocul are
rol educativ, dezvolt gndirea i disciplina,
independen crescut,
crete capacitatea antiinfecioas proprie i prin imunizri .vaccinrile care se
eectueaz#,
patologia caracteristic perioadei: boli transmisibile, imuno!alergice, accidente,
into%icaii, mortalitatea este sczut.
"opil ria a 000.a $colar%
Copilria a ---!a cuprinde urmtoarele subperioade:
F
%. 1colar mic: de la F la 99 ani.
:e caracterizeaz astel:
cretere staturo!ponderal: iniial lent, apoi la pubertate accelerat,
se nlocuiete dentiia - cu a --!a .deinitiv#,
metabolismul este mai sczut,
alimentaia se apropie de a adultului,
dezvoltarea intelectual este intens, depinznd i de procesul instructiv!educativ,
morbiditatea este redus .cauzat de reumatism articular acut, tuberculoz, hemopatii
maligne, accidente#,
mortalitatea este redus.
2. Pubertatea $colar mare% este o perioad greu delimitabil, iind un enomen genetic, sensibil
inluenei actorilor geograici .ar, epoc#, nutriionali, socio!economici, psihologici. (vansul
secular al pubertii este mai precoce n unele ri, datorat actorilor amintii.
Dn timpul pubertii se deosebete:
Pu"ertatea suprarenal, hotrt prin stimulare androgenic.
Clinic, nu se constat modiicri sau eventuala apariie a perilor pubieni,
Niologic, se constat creterea progresiv a secreiei de hormoni androgeni suprarenali.
Pu"ertatea =ona!ic ! apare la & ani dup pubertatea suprarenal. Crete progresiv secreia
gonadotroinelor i a hormonilor steroizi se%uali.
&erularea pubertii normale
6rsta debutului este oarte variabil ! la ete ntre =!95 ani .medie 99 ani#, la biei ntre 97!94
ani .medie 9& ani#.
2%ist o corelaie 7ntre debutul pubertii i gradul maturaiei osoase .de e%emplu concordana
ntre debutul pubertii i apariia osiicrii osului sesamoid al policelui#.
Creterea statural este intens: la biei n primul an este de 6,F cm, n anul al doilea este de
<,4 cm i se oprete dup apro%imativ 4 ani de la debut. Ca ete creterea n primul an este de F,4 cm,
n al doilea an este de 4,4 cm.
8odificrile psihologice caracteristice sunt: maturarea aectiv i apariia libidoului .criza
adolescenei#, acceptarea modiicrilor corpului, maturarea intelectual, dezvoltarea gndirii
abstracte.
a. 'tapele clinice ale de(voltrii pubertare $#anner%
La fete9
:tadiul -: inantil ! :9 .sni#, P9 .pilozitate#,
:tadiul --: dezvoltarea snilor, creterea mameloanelor .:&#, apariia pilozitii pubiene, apoi a%ilare
.P&#,
:tadiul ---: dezvoltarea glandelor mamare i lrgirea areolelor mamare .:5#, pilozitatea devine mai
deas .P5#, dezvoltarea labiilor .mici i mari#,
:tadiul -": dezvoltarea complet a snilor, areolele devin bombate .:@#, pilozitatea complet .P@#,
:tadiul ": apar primele menstre .dup & ani de la nceputul pubertii#, regularizarea ciclurilor
.ovulaia apare apro%imativ & ani mai trziu#.
La biei2
:tadiul -: inantil,
:tadiul --: debutul creterii n volum a testiculelor, apare pilozitatea pubian, apoi a%ilar,
:tadiul ---: ndesirea perilor pubieni, apariia pilozitii buzei superioare, ncepe modiicarea vocii,
:tadiul -": pilozitatea este de tip adult, dezvoltarea masei musculare, lrgirea spatelui,
:tadiul ": apariia brbii, apar ejaculrile.
b. 'tapele biologice ale pubertii
6
:e pot delimita prin dozri hormonale. Eozrile hormonale se practic numai n anomalii de
derulare a pubertii, sunt diicil de interpretat i costisitoare.
1. 3ormonii gonadotrofi hipofi(ari
5unt fr specificitate de se!, provoac creterea gonadelor, maturaia gameilor, secreia
hormonilor se%uali androgeni C suprarenali, la ambele se%e. 1ivelul hormonilor gonadotroi crete
progresiv n snge i urin, pe toat durata pubertii.
:a fete se produce creterea nivelului plasmatic al F454H. care ncepe n jurul vrstei de 99 ani,
nivelul ma%im se atinge n decurs de & ani. Creterea :4H. este mai tardiv, de lung durat, cu
luctuaie pn la instalarea menstrelor.
:a biei creterea F454H. seric ncepe n jurul vrstei de 9& ani i este paralel cu creterea n
volum a testiculilor.
2. 4teroi(ii *exuali
a# $strogenii cresc paralel cu dezvoltarea glandelor mamare. 2%ist luctuaii hormonale din
stadiul --- al pubertii, corelat cu activitatea ciclic a ovarelor.
b# &ndrogenii ncep s creasc de la vrsta de <!F ani .debutul maturrii suprarenaliene#. (ceti
hormoni cresc important mpreun cu testosteronul n cursul pubertii .maturaie gonadic#.
c# "rogesteronul plasmatic crete ncepnd cu stadiul prepubertar, nivelul su rmne sczut
pn la apariia ciclurilor menstruale.
c. 5ariaiile fi(iologice ale pubertii
$ecunoaterea acestora este posibil prin apariia primelor caractere secundare care coincid cu vrsta
osoas, deci cu vrsta cronologic.
&iagno*ticul diferenial se va ace cu:
a# "recocitatea se!ual real n care caracterele se%uale apar naintea vrstei osoase a pubertii
normale, nsoit de maturaia osoas. Dn aceast situaie e%ist risc de talie mic deinitiv.
b# ;etardarea pubertar real se caracterizeaz prin: absena caracterelor se%uale secundare, vrsta
osoas pubertar este net depit. 2tiologia poate i de natur amilial sau de origine patologic
a creterii. Dn retardarea pubertar real apar probleme psihologice .la copil#.
c# Pubertatea disociat apare prematur i izolat, cu caracter secundar. Eezvoltarea copilului este
normal. 2%emple: dezvoltarea prematur i izolat a pilozitii pubiene, dezvoltarea prematur i
izolat a snilor, cu condiia s nu ie alte semne de evoluie pubertar.
<inecomastia pubertar la biei
(pare n cursul derulrii normale a pubertii. "olumul testiculelor este normal pentru stadiul pubertar.
Prognosticul este bun dac enomenul retrocedeaz n cteva luni .ma%im civa ani#. Produce
consecine psihologice importante.
=
NOU1N<>CUTUL L, TERMEN
Perioada de nou!nscut cuprinde primele &6 de zile de via i reprezint trecerea de la viaa
intrauterin la viaa postnatal. 2ste o perioad e%trem de vulnerabil pentru nou!nscut, care i
deinitiveaz multe dintre caracteristicile iziologice necesare e%istenei e%trauterine.
+ranziia de la viaa intrauterin la cea e%trauterin necesit multiple modiicri ale biochimiei
i iziologiei nou!nscutului.
Eispariia circulaiei materne prin intermediul placentei presupune o serie de modiicri. (stel,
plmnul nou!nscutului preia uncia de a eectua schimburile gazoase, tractul intestinal de absorbie
a substanelor nutritive, rinichiul uncia de e%creie i de meninere a echilibrului hidroelectrolitic i
acido!bazic, icatul uncia de a neutraliza i de a e%creta substanele to%ice i sistemul imunitar
uncia de aprare impotriva ineciilor. :istemul cardiovascular i endocrin se adapteaz, de
asemenea, pentru a unciona independent.
Primele F zile de via sunt denumite perioada perinatal sau neonatal precoce.
E#aluarea #$rstei =estaionale
2valuarea tului prin mijloace variate, mai mult sau mai puin invazive, este justiicat pentru
aprecierea riscurilor etale i neonatale. Dn acest scop se evalueaz vrsta gestaional, maturitatea
uncional, creterea i dezvoltarea intrauterin i bolile speciice diagnosticabile prenatal. "rsta
gestaional se apreciaz prin mai multe metode:
data ultimei menstruaii: ormula ;c Eonald O se adaug F zile la data ultimei
menstruaii, ncepnd cu prima zi i se scad 5 luni dintr!un an,
e%amenul clinic al nou!nscutului.
Eup natere, cea mai bun metod de evaluare a vrstei gestaionale este prin scorul Ballard'
modificat dup Dubo=itz .ta"elul nr. % /i 2#. Lradul de eroare al acestei estimri este de K /! &
sptmni. ;etoda nu este suicient de precis pentru nou!nscutul prematur i bolnav.
>corul -u"o?it0'Ballar! O evalueaz aspectul general, te%tura pielii, uncia motorie, rele%ele.
;aturitatea izic ! partea e%amenului general ! se poate aprecia bine n primele & ore
de via .ta"elul nr. %#.
2%aminarea maturitii neuromusculare .ta"elul nr. 2# O se eectueaz bine n primele
&@ ore.
Clasi)icarea nou1nscuilor
"e baza criteriului vrstei gestaionale' nou%nscuii se clasific 7n9
Prematuri: vrsta gestaional P 5F sptmni,
1ou!nscui la termen: vrsta gestaional ntre 56!@& sptmni,
1ou!nscui suprapurtai: vrsta gestaional Q @& sptmni.
Dn uncie de greutatea la natere:
1ou!nscut cu greutate normal la natere R &477 g,
1ou!nscut cu greutate oarte mic P 9477 g,
1ou!nscut cu greutate mic P &477 g.
1ou!nscuii cu greutate mic la natere se vor evalua i n uncie de maturitate i vrsta
gestaional' n urmtoarele categorii:
97
1ou!nscut prematur cu greutate corespunztoare pentru vrsta gestaional,
1ou!nscut prematur cu greutate mic pentru vrsta gestaional,
1ou!nscut la termen cu greutate mic pentru vrsta gestaional.
Ta"elul nr. %. :corul Nallard. ;aturarea izic
( % 2 4 5 ; @
Pielea +rans!
parent
:ubire
Briabil
Lelatinoas

$oie
+ranslucid

2ritem
Puine
vene
Eescua!
mare
supericial

$ush
Puine
vene
Bisuri
3one pale
"ene rare
Pergamentoa
s
Bisuri adnci
"ene absente
Bisuri
Piele
3brcit

Lanu=o (bsent $ar (bundent :ubire 3one ar

lanugo
:upraaa
mare r
lanugo
Creste
plantare
Br (bia
schiate
:labe linii
roii
1umai
anterior
Pe &/5
anterioa!
re
ale
plantei
Pe ntreaga
supraa a
plantei
No!ul
*a*ar
-mpercepti
bil
(bia
perceptibil
Plan.
(reola nu
se vede
Conturat.
(reola
9!&mm
$elieat.
(reola
5!@ mm
Plin. (reola
4!97 mm
Pa#ilion
ul
urec3ii
;embranos Plan.
$mne
indoit
;oale,
uor
ndoit,
revenire
slab
;oale, dar
revine
prompt
Bormat i
erm cu
revenire
instantan
ee
Cartilaj gros,
pavilion
erm
Or=ane
=enitale
*asculin
e
:crot gol
Br pliuri
:crot gol
Pliuri
schiate
Or=ane
=enitale
)e*inine
Clitoris
proeminent.
Cabiile
nedezvoltat
e
Clitoris
proeminen
t. Cabiile
mici
schiate
Clitoris i
labii mici
proeminen
te
Cabiile
mari i
mici egal
proeminen
te
Cabiile
mari
acoper
partial
labiile
mici
Cabiile mari
acoper
complet
labiile mici
i clitorisul
Ta"elul nr. 2. :corul Nallard. ;aturarea neuro!muscular
99
a %
Ta"elul nr. 4. $aportul dintre scorul Nallard i vrsta gestaional
>COR ><PT<MAN<
1%( 2(
1; 22
( 25
; 2@
%( 29
%; 4(
2( 42
2; 45
4( 4@
4; 49
5( 5(
5; 52
;( 55
Particularitile *or)o)uncionale
Eup durata gestaiei, nou!nscutul la termen se ncadreaz ntre 56!@& sptmni, iar dup greutatea
de la natere, ntre &477 O @777 g.
(li parametri importani, care caracterizeaz nou!nscutul la termen, sunt:
talia .lungimea#, cu valori cuprinse ntre @6!4& cm,
perimetrul cranian, cu valori cuprinse ntre 5@!5< cm,
perimetrul toracic, cu valori cuprinse ntre 55!5@ cm,
perimetrul abdominal, cu valori cuprinse ntre 59!5& cm.
9&
2%aminarea iniial a nou!nscutului trebuie eectuat ct mai repede posibil, dup natere,
pentru a identiica eventualele anomalii i a stabili o baz pentru e%aminrile ulterioare. Pentru
naterile cu risc nalt, aceast e%aminare ar trebui s aib loc n sala de travaliu i s se concentreze
asupra anomaliilor congenitale i modiicrilor iziopatologice care pot interera cu o adaptare normal
cardiorespiratorie i metabolic, la viaa e%trauterin. (nomaliie congenitale pot i prezente la 5 !4'
nateri.
( doua e%aminare, mai detaliat, trebuie eectuat n termen de &@ de ore de la natere, n secia
de nou!nscui.
2%aminarea nou!nscutului necesit rbdare, blndee i le%ibilitate procedural
2%amenul clinic al nou!nscutului la termen trebuie s urmreasc pe de!o parte parametrii
amtropometrici .greutate, talie, perimetrul cranian, toracic i abdominal#, iar pe de alt parte
e%amenul izic complet pe aparate i sisteme. +oate aspectele urmrite se noteaz i monitorizeaz:
pulsul ."1J9&7!9<7 bti/min.#, rata respiratorie ."1J57!<7 respiraii/min.#, temperatura, greutatea,
lungimea, circumerina capului i dimensiunile oricrei anomalii structurale vizibile sau palpabile.
+ensiunea arterial este determinat doar n cazul nou!nscutului bolnav.
#egumentele
+egumentele sunt complet dezvoltate anatomic i uncional, au culoarea roz!eritematoas
.)i=ura nr. %#.
Ca natere se remarc un nveli grsos, alb!glbui denumit verni! caseosa, care este bogat n
colesterol, glicogen, acizi grai i proteine. "erni%ul este produs de epiteliul amniotic i glandele
sebacee ale tului. 2l are o aciune lubreiant, bactericid i rol de protecie contra rigului. "erni%ul
este situat la plici, regiunea dorsal a toracelui i umerilor.
Pe tegumente se observ peri ini, mtsoi, numii lanugo' situai pe runte, umeri, spate. Pe
tegumentele eei i nasului se remarc > milium facial ? @miliaria sebaceeA' care este punctiorm i
de coloraie alb. +ot la e%aminarea tegumentelor putem ntlni diveri nevi:
)emangiomul capilar plan este recvent ntlnit la nivelul tegumentelor pleoapelor, la
baza nasului i cea. (cest desen vascular plete i dispare complet dup cteva luni.
)emangiomul vascular proeminent ! poate i prezent la natere, el continu s creasc
cteva luni, ca ulterior s regreseze spontan dup vrsta de 9!& ani.
)emangioamele cavernoase O nu au evoluie spontan spre resorbie, putndu!se
complica cu tromboze, ulceraie, coagulopatie de consum.
1evii pigmentari O recvent acoperii cu pr, sunt situai pe spate i n regiunea esier.
Ca o variant a acestora este o zona de coloraie albstruie a tegumentelor numit Spata
mongoloidI, speciic raselor hiperpigmentate.
Peteiile ! pot aprea la nivelul scalpului sau eei, dup o natere laborioas.
-nstabilitatea vasomotorie i circulaia perieric deicitar sunt evideniate prin roea
pround sau cianoz la sugarul care plnge, intensitatea culorii violacee putndu!se accentua prin
nchiderea glotei care precede un plns viguros.
(spectul marmorat al tegumentelor poate nsoi o instabilitate a circulaiei generale, poate i
asociat cu boli grave sau poate i legat de o luctuaie tranzitorie a temperaturii cutanate.
Cianoza poate i mascat de paloarea din insuiciena circulatorie sau de anemie.
Paloarea accentuat a tegumentelor poate indica o asi%ie sever, oc sau edem. (nemia sever
cu debut precoce poate i prezent n: eritroblastoza etal, hematomul subcapsular de splin sau icat,
hemoragia subdural, transuzia etalo!matern sau sindromul transuzor O transuzat. 1ou!nscuii
postmaturi prezint tegumente mai palide i mai groase dect nou!nscuii la termen sau prematurii,
r a avea semne de anemie.
(spectul rou intens al tegumentelor apare n policitemie.
Ca nivelul verni%ului, tegumentelor i n jurul cordonului ombilical, pot i prezente zone de
coloraie maroniu!galbuie, situaie n care s!a produs eliminarea meconiului nainte sau n timpul
naterii, cauza cea mai recvent iind hipo%ia intrauterin.
+egumentul nou!nscuilor prematuri este de culoare rou intens, oarte subire i sensibil la
ageni izici, chimici i inecioi. Ca cei cu prematuritate e%trem, tegumentul poate i aproape
95
gelatinos, cu tendina crescut la sngerri i leziuni traumatice diverse.
Prematurul poate prezenta o accentuare a lanugo!ului, la nivelul scalpului, runii i chiar al
eei. 3onele acoperite de pilozitate, de la nivelul coloanei lombosacrate, pot ridica suspiciunea unei
anomalii de genul spinei biida, sinus tract sau tumori.
?nghiile sunt rudimentare la nou!nscutii prematuri, dar pot depi pulpa degetului la cei
postmaturi, care, de asemenea, pot prezenta tegumente pergamentoase cu descuamri.
Bi=ura nr. % 1ou!nscut la termen.
Ca apro%imativ 5 zile de via poate aprea o zon eritematoas, urmat de o erupie papuloas,
apoi veziculo!pustuloas de culoare alb. (ceast erupie cutanat benign, numit eritem to!ic,
persist apro%imativ o sptmn, conine eozinoile i este distribuit la nivelul eei, trunchiului i
e%tremitilor.
8elanoza pustuloas este o leziune benign care predomin la nou!nscuii de culoare, conine
neutroile, apare de la natere sub orma unei erupii veziculo!pustulare, localizate la nivelul brbiei,
gtului, spatelui, e%tremitilor, palmelor, plantelor i dureaz, n medie, &!5 zile.
(mbele leziuni trebuie s ie diereniate de alte erupii veziculare inecioase, mai grave, cum
ar i cele cauzate de herpe% simple% i stailococul auriu.
Prezena bridelor amniotice n viaa intrauterin, poate duce la anomalii majore ale tegumentelor
i e%tremitilor. (stel, benzile amniotice pot ntrerupe tegumentele, e%tremitile .amputaii,
constricii, sindactilie#, a .isuri# sau trunchiul .deecte de perete abdominal sau toracic#. 2tiologia
lor este incert, dar poate i legat de ruperea membranelor amniotice sau compromiterea lor din punct
de vedere vascular, cu ormarea de benzi ibroase.
Bragilitatea i elasticitatea e%cesiv a tegumentului, asociat cu hiperla%itatea articular, se
ntlnete n unele aeciuni severe: sindro!mul 2hlers!Eanlos, sindromul ;aran, arahnodactilia
congenital con!tractural sau alte tulburri ale sintezei de colagen.
2pidermul este subire, stratul cornos este subire, structura conjunctiv elastic a dermului este
slab dezvoltat, stratul bazal i germinativ puin dezvoltat.
Llandele sudoripare nu au activitate n perioada neonatal.
"raniul
Capul este voluminos, cuprinde T din talie, neurocraniul este mai voluminos. Craniul are 6
suturi membranoase i < ontanele. Bontanelele palpabile sunt: ontanela anterioar, are orm
romboidal, diametrele &,4/5,4 cm, se nchide la 9@!9< luni, ontanela posterioar, are orm
triunghiular, este prezent la &4' din nou!nscui, cu diametrul de 9,4/9 cm, se nchide n primele @!
6 sptmni de via.
Perimetrul cranian are valori de 5@!5< cm.
Craniul poate i mare .macrocealia#, n caz de: hidrocealie, amilial, macrocealie asociat cu
retard mintal .rar#, acondroplazia, gigantism cerebral, sindroame neurocutanate, erori nnscute de
metabolism sau poate i amilial .)i=ura nr. 2#.
Craniul unui copil prematur poate sugera hidrocealia din cauza ratei de cretere mai accelerate
a creierului n comparaie cu cea a altor organe i a proporiei mai mari, capul reprezentnd 9/5 din
9@
talie comparativ cu nou!nscutul la termen, la care capul reprezint T din talie.
Eepresia craniului .indentare, ractur, deormare n Hminge de ping!pongI# este, de obicei,
cauzat de presiunea ocal, prelungit a craniului pe bazinul osos.
Bi=ura nr. 2 1ou!nscut la termen, craniu succedaneum, deprimabil, cu edem.
;icrocealia .craniul mic# poate i U aparent mic V la nou!nscutul din mam diabetic, dar
perimetrul cranian este n limite normale.
;icrocealia poate i amilial i nu este nsoit de retard psihic sau poate i secundar
urmtoarelor anomalii: retardare de cretere intrauterin, boala incluziilor citomegalice, to%oplasmoza
congenital, anomalii cromozomiale .)i=ura nr. 5#.
Prezena unor ontanele largi, asociat cu suturi dehiscente, poate pune problema unui
hipotiroidism congenital, rubeol congenital sau anomalie cromozomial.
Ca nivelul e%tremitii cealice sunt prezente modificrile plastice' datorit edemului, poziiei
intrauterine sau naterilor laborioase .cap succedaneu# .)i=ura nr. 2#.
Craniul poate i deormat i n urmtoarele situaii: prezena unei bose serosanguin produs de
un edem hemoragic al esuturilor scalpului, de obicei situat n zona occipital, nu respect limita
suturilor i se resoarbe rapid, cefalhematomul, produs de hemoragia subperiostal, este bine deinit de
sutura oaselor craniene, poate persista cteva luni avnd uneori tendina de calciicare.
Eimensiunile ontanelelor i suturilor, starea de tensiune sau deprimare se apreciaz cel mai
bine dup cteva zile de via.
Bontanelele sub tensiune se pot ntlni n meningit, hemoragie cerebral, edem cerebral,
hidrocealie, insuicien cardiac, hidranencealie, tumori cerebrale, malormaii cerebrale. Nombarea
ontanelei anterioare sugereaz creterea presiunii intracraniene. Dn timpul plnsului se produce, de
asemenea, creterea presiunii intracraniene.
2%aminarea suturilor craniene @sutura sagital' metopic i coronarA evideniaz dimensiunea
lor i dac sunt nclecate oasele parietale, avnd tendina de a ncaleca oasele occipitale i rontale, n
special la nou!nscutul prematur, ceea ce poate duce, n situaii particulare, grave, la apariia unei
craniostenoze. Craniostenoza reprezit nchiderea precoce a ontanelelor, nsoit de osiicarea
suturilor, ceea ce duce la apariia microcealiei i a retarului neuro!psihomotor.
(simetria e%tremitii cealice poate i cauzat de mai muli actori.
Craniul poate i alungit datorit poziiei intrauterine, n cazul n care copilul este primul nscut sau a
ost angajat o perioad considerabil de timp.
Craniotabesul este uneori identiicat la nivelul oaselor parietale, lng sutura sagital. 2ste mai
recvent ntlnit la copiii prematuri i la copiii care au ost e%pui la compresii uterine. Ee obicei,
evoluia este bun, ns, n cazul n care persist, se vor eectua investigaii pentru a stabili cauza i
tratamentul adecvat.
Craniotabesul generalizat poate surveni n tulburri de calciiere din osteogeneza imperect,
disostoza cleidocranial, craniul lacunar, cretinismul i, ocazional, sindromul EoWn.
94
Eiagnosticul pozitiv se stabilete prin investigaii paraclinice, cele mai utile iind
transiluminarea craniului i e%amenul ecograic transontanelar.
Bi=ura nr. 4 ;acrocealie secundar hidrocealiei evolutive.
Bi=ura nr. 5 ;icrocealie.
Facie*
2%amenul clinic general urmrete aspectul general al acies!ului, cu precdere e%istena unor
caractere dismorice, cum ar i hiper!pilozitate, runte bombat, alduri epicantice, distana mare dintre
ochi, microtalmie i urechi jos implantate, de multe ori asociate cu sindroame congenitale.
(simetriile aciale se ntlnesc n: paralizia nervului "--, hipoplazia muchiului depresor al
unghiului gurii, postur etal anormal, n cazul n care ma%ilarul a ost i%at de partea opus a unui
umr sau a unei e%tremiti n timpul perioadei intrauterine, mandibula poate devia izbitor de la linia
median. Paralizia acial simetric sugereaz absena sau hipoplazia nucleului nervului "--
.sindromul ;obius#.
9<
6chii
2%aminarea ochilor la nou!nscut se realizeaz cu diicultate deoarece are tendina de a!i
menine bine nchii.
Prin inspecie, se pot observa modiicri la acest nivel: atrezia ocular, ptoza palpebral,
cataracta congenital, coloboma pleoapei.
Gchii se deschid, de multe ori spontan, n cazul n care copilul este inut n sus i micat uor
nainte i napoi. (ceast manevr, rezultatul rele%ului labirintic i al gtului, este mai util pentru
inspectarea ochilor, dect deprtarea orat a pleoapelor. G e%aminare bun se poate ace prin
luminarea eei cu o lantern cnd acesta i deschide ochii.
)emoragiile conjunctivale i retiniene nu au semniicaie pato!logic. )emoragia retinian
e%tins se ntlnete n: hipo%ia sever, hematomul subdural sau n hemoragiile subarahnoidiene.
;icrile conjugate ale globilor oculari sunt prezente imediat dup natere, dar ele devin
permanente numai dup cteva sptmni.
1istagmusul este o maniestare obinuit la scurt timp dup natere. Dn primele 97 zile, ochii au
o poziie i%, urmrind direcia de micare a capului O testul Hochilor de ppuI. Prezena
nistagmusului dup cteva zile de via, este semn patologic ntr!o aeciune neurologic sau ocular
i indic, de obicei, tulburri de vedere.
$ele%ul pupilar este prezent dup &6!57 de sptmni de gestaie. Pupilele trebuie s ie egale,
simetrice i s reacioneze la lumin.
$ele%ele corneene i de clipire sunt prezente de la natere.
G cornee cu diametrul mai mare de 9 cm, la un copil la termen, sugereaz glaucom congenital i
necesit consultarea otalmologic de urgen.
-risul trebuie s ie inspectat pentru colobome i heterocromie.
(pariia unui contur alb n jurul irisului nu este ntotdeauna semn patologic. :e ntlnete, de
regul, n sindromul EoWn, dar poate i prezent i la nou!nscutul la termen sntos.
Ceu*ocoria .rele% pupilar alb# apare n o serie de aeciuni severe, precum: cataracta, tumori,
corioretinit, retinopatie de prematuritate sau un vitros persistent hiperplastic primar i necesit
consult otalmologic de urgen.
Prin e%amen otalmoscopic, se mai pot identiica: anomalii retiniene, corioretinita i
retinoblastomul.
Dn primele < luni de via poate i prezent strabismul convergent intermitent, care nu are
semniicaie patologic. Persistena acestuia dup vrsta de < luni, persistena unilateral sau prezena
unui strabism divergent, poate indica diminuarea acuitii vizuale sau diminuarea motilitii muchilor
oculari.
Conjunctivita poate i prezent recvent n primele zile de via. Conjunctivita chimic apare
dup istilarea n sacul conjunctival a nitratului de argint 9' olosit pentru proila%ia otalmiei
gonococice. :e maniest prin edemul pleoapelor i inlamarea conjunctivitei cu secreie purulent.
(cuitatea vizual la natere se apreciaz pe baza rele%elor otomotor, cornean i pupilar care
sunt prezente. "ederea central pro!greseaz de la natere, cnd percepe doar lumina, pn la vrsta de
< ani, cnd atinge nivelul adultului.
Capacitatea de i%are a privirii se dezvolt progresiv: la vrsta de &!@ sptmni i%eaz pentru
cteva secunde un obiect plasat n cmpul su vizual, la < sptmni i mic ochii dup un obiect
plasat n cmpul su vizual. Ca vrsta de 5 luni sugarul prezint micri convergente i ncepe s
disting orma i culoarea obiectelor.
7a*ul
1asul poate i uor obstrucionat de mucusul acumulat n nrile nguste. 1arinele ar trebui s
ie simetrice. Permeabilitatea narinelor se poate preciza olosind o sond, care traverseaz cu uurin
traiectul. Gbstrucia complet se ntlnete n atrezia coanal bilateral, care poate i cauz de
insuicien respiratorie.
8rechile
2%amenul pavilioanelor urechilor poate aduce att date de patologie, ct i elemente legate de
gradul de maturitate. 2%amenul urechii trebuie s stabileasc prezea canalului auditiv, dimensiunile
pavilionului, aspectul pergamentos sau normal.
9F
Prezena unor tumorete preauriculare poate s se orienteze spre o malormaie renal.
Au(ul
Dn primele zile de via, auzul se testeaz cu diicultate. Ee la vrsta de & sptmni, poate i pus
n eviden rele%ul cohleo!palpebral, care const n tresrirea i strngerea pleoapelor ca rspuns la
zgomote neateptate.
:creeningOul hipoacuziei cu aparate speciale poate i, ns, mult mai idel.
)ura
Ca inspecia gurii i a cavitii bucale ne intereseaz, n primul rnd culoarea, care poate i un
bun indicator al cianozei.
Dn mod normal, dentiia precoce apare oarte rar .incisivul inerior sau localizat aberant#. Dn
condiii patologige, dentiia neonatal apare n sindromul 2llis!van Creveld, )allermann!:trei, i
altele. 2%tracia nu este, de obicei, recomandat.
Palatul dur i moale trebuie inspectat pentru a identiica schizis!ul complet sau doar al
submucoasei, bolta ogival sau uvula biid. Pe palatul dur, pot i prezente acumulri temporare de
celule epiteliale, numite perle 2pstein. $etenii chistice, de aspect similar, pot i observate, de
asemenea, pe gingii. (mbele dispar spontan, n cteva sptmni de la natere.
Pe pilonii amigdalieni anteriori, cel mai recvent n ziua &!5 de via, se vizualizeaz
conglomeraii de oliculi mici, de culoare alb sau galben sau zone ulceroase pe ond eritematos. :unt
de cauz necunoscut i dispar r tratament n &!@ zile.
1u e%ist salivaie activ n primele 5 sptmni de via. Prezena unei cantiti mari de saliv
la nou!nscut, poate sugera prezena unei istule eso!traheale.
Cimba pare relativ mare, renul poate i scurt, dar oarte rar, acesta trebuie incizat. Gcazional,
membrana mucoasei sublinguale ormeaz un pliu proeminent.
Gbrajii au o plenitudine pe ambele ee, intern i e%tern, ca urmare a acumulrii de grsime,
care contribuie la dezvoltarea aparatului de supt, se alctuiesc astel plcuele de supt. (cestea,
precum i tuberculul labial de pe buza superioar .calus supt#, dispar atunci cnd nceteaz suptul, n
special dup vrsta de un an.
Baringele nou!nscutului este greu de evideniat din cauza ormei arcuate a palatului, cu toate
acestea, ar trebui inspectat cu atenie pentru a identiica posibilele deecte ale palatului posterior sau
ale uvulei. (migdalele sunt mici.
)9tul
Ltul apare relativ scurt. (nomaliile de la acest nivel nu sunt recvente, ele includ gu,
hXgroma chistic, despicturi brahiale reziduale i leziuni ale muchiului sternocleidomastoidian,
traumatice sau datorate poziionrii stabilite n uter, care produc hematoame, respectiv ibroze.
+orticolisul congenital determin orientarea capului spre partea aectat, iar aa, de partea
opus. Eac acesta nu este tratat, pot aprea plagiocealia, asimetria acial i hemi!hipoplasia.
Pentru identiicarea racturilor, ar trebui s ie palpate ambele clavicule.
)landele mamare
2ste des ntlnit hipertroia de sn i uneori, n prezena unei crizei genitale .sub inluena
estrogenilor materni#, poate i prezent lactaia. (simetria, eritemul, induraia i sensibilitatea sugerez
un abces mamar. ;ameloane supranumerare sau srcuri distanate, cu un piept n orm de scut, sunt
prezente n sindromul +urner.
:egiunea pelvi genital
Grganele genitale e%terne au aspect caracteristic se%elor. Ca se%ul masculin imoza este
iziologic, de asemenea se palpeaz recvent testicolul n canalul inghinal i este prezent hidrocel uni
sau bilateral.
Ca se%ul eminin, labiile mici apar relativ mai dezvoltate. :e ntlnete recvent o secreie
vaginal mucoas, albicioas sau sangvinolent, secundar hiperestrogeniei transplacentare.
;econiul se elimin, de obicei, n primele 9& ore dup natere, ==' dintre nou!nscuii la
termen i =4' dintre prematuri elimin meconiul n primele @6 de ore de la natere.
96
-mperoraia anal nu este tot timpul vizibil, ea se poate evidenia prin tueu rectal .de obicei
cu ajutorul unei sonde#.
Prezena unei zone de neregularitate a aldurilor tegumentare, prezente n mod normal pe linia
median sacrococcigian, poate i conundat cu e%istena sinusurior neurocutanate.
'xtremiti
Dn cadrul e%aminrii e%tremitilor, se urmrete e%istena unor modiicri de postur, mai ales
n cazul prezentrilor pelvine. :uspiciunea unei racturi sau leziuni nervoase, asociate naterii, este
evideniat prin observarea e%tremitilor n timpul micrilor spontane sau stimulate apoi prin orice
alte mijloace. ;inile i picioarele trebuie s ie e%aminate i observate eventualele anomalii:
polidactilie, sindactilie i dermatoglie anormale, cum ar i plica simian.
,!aptarea )uncional
Aparatul re*pirator
Dnainte de natere plmnul este plin cu un lichid secretat la acest nivel, a crei compoziie este dierit
de cea a lichidului amniotic. Dn timpul trecerii prin canalul pelvigenital, o mic parte din lichidul
pulmonar etal este eliminat prin compresiunea toracelui, cea mai mare parte a sa iind absorbit prin
vasele sanguine i limatice pulmonare n primele minute dup natere. (bsorbia lichidului
intrapulmonar se ace n condiiile creterii rapide a lu%ului sanguin, prin scderea rezistenei
vasculare la acest nivel. Creterea PaG&, scderea PCG& i creterea p)!ului avorizeaz scderea
presiunii n circulaia pulmonar i respectiv creterea lu%ului sangvin.
Producerea primei respiraii este declanat de mai muli actori: acidoza si hipo%ia moderat,
creterea PCG&, hipotermie i creterea tensiunii n circulaia general prin pensarea cordonului
ombilical. Eierena ntre presiunea intrauterin i atmoseric, vidul pleural produce aspirarea de aer
care, ptruns n alveole, e%cit terminaiile vagale pulmonare, producnd un rele% e%pirator. :timulii
tactili produc doar micri respiratorii de tip gasping, ar s iniieze o respiraie susinut. Compliana
pulmonar i capacitatea vital cresc brusc, ajungnd la 9& ore la valori proporionale asemntoare cu
cele ale adultului.
Dn primele <7 de min. dup natere, nou!nscutul prezint o respiraie neregulat cu tahipnee
.<7!=7 respiraii/min.#, geamt intermitent, bti ale aripilor nasului, retracia toracelui, raluri bronice
i secreie spumoas la nivelul oriiciului bucal.
Eup aceast reactivitate crescut, urmeaz o perioad de somn cu respiraie rapid i supericial, iar
dup 5!@ ore de via poate prezenta din nou respiraie neregulat i sput aerat. Dn continuare ritmul
respirator se stabilizeaz la o recven de 57!47 respiraii/min.
Prin inspecia nou!nscutului i observarea respiraiei, pot i identiicate mai multe aspecte.
Bluctuaiile n amplitudine i ritm sunt n uncie de activitatea izic, starea de veghe, sau de plns.
Eeoarece luctuaiile sunt rapide, recvena respiratorie trebuie nregistrat pe parcursul unui minut, n
stare de repaus, preerabil de somn a nou!nscutului. Dn aceste condiii, recvena respiratorie normal
pentru un nou!nascut la termen este de 57!47 respiraii/minut.
Pentru prematuri rata este mai mare i luctueaz mult mai larg. G recven, constant peste
<7/min. n timpul perioadelor de respiraie regulate, indic de obicei, boli cardiace sau pulmonare.
1ou!nscutul prematur poate respira cu un ritm CheXne!:to*es, cunoscut sub numele de respiraie
periodic, sau cu un ritm complet neregulat. $espiraia periodic este rar n primele &@ de ore de
via.
Lasping!ul neregulat, nsoit de micri spasmodice ale gurii i brbiei, indic tulburri ale
centrului respirator.
$espiraia nou!nscutului este aproape n ntregime diaragmatic, astel c, n timpul
inspiraiei, partea moale a toracelui este tras spre interior, iar abdomenul proemin. Dn cazul n care
copilul este linitit, rela%at i cu o coloraie normal, aceast Hmicare parado%al0 nu semniic
neaprat insuicien respiratorie. Pe de alt parte, respiraia diicil este un semn important de detres
respiratorie, pneumonie, anomalii, sau perturbarea mecanic a plmnilor.
Ntile aripioarelor nazale, tirajul inter! i subcostal, nsoite de polipnee, cianoz perieric sau
generalizat, sunt semne de aectare pulmonar.
:uspiciunea de aectare pulmonar, bazat pe diminuarea murmurului vezicular, raluri i
9=
anomalii la percuia toracic, trebuie conirmat, ntotdeauna de o radiograie cardio!pulmonar sau de
alte investigaii paraclinice speciice.
"entilaia plmnului cuprinde iniial prile antero!superioare, urmate de zonele bazale i
paravertebrale.
Dn mod uzual, imediat dup natere cantiti masive de suractant sunt eliberate n cile aeriene
.din celulele alveolare de tip --#. Gdat eliberat n alveole, suractantul este mobilizat continuu n
arborele bronic, prin aciunea cililor vibratili.
;aturarea pulmonar etal se poate accelera prin administrarea de glucocorticoid
.betamethazon# emeii gravide, care este ameninat de natere prematur. (dministrarea acestei
terapii, cel puin cu & zile nainte de e%pulzie, este urmat de reducerea incidenei detresei respiratorii
idiopatice. Eeplierea pulmonar determin perceperea de raluri crepitante la ascultaie.
:aturarea cu o%igen crete de la <4' la =4' dup 5 ore de via. "olumul respirator curent este
de &7!&4 ml, volumul pulmonar total de 9<7 ml, capacitatea vital n timpul plnsului de 9&7 ml,
volumul inspirator total de 67 ml. Capacitatea rezidual uncional este de 67 ml.
Aparatul cardio.va*cular
Dn momentul naterii, prin pensarea cordonului ombilical i e%cluderea circulaiei placentare,
tensiunea arterial i rezistena vascular perieric cresc brusc. Prin e%cluderea din circulaie a vaselor
ombilicale se nchide canalul venos al lui (ranius.
G%igenul, ajuns la nivelul esutului pulmonar, determin o scdere a spasmului pulmonar,
crescnd oarte mult lu%ul sanguin.
-mediat dup natere, rezistena din circulaia pulmonar devine aproape egal cu cea din
circulaia sistemic. Dn acest el, un unt mic stnga!dreapta se produce prin canalul arterial. Pe msur
ce acesta se nchide complet, untul se diminueaz i dispare. Dn prima zi de via, rezistena din
circulaia pulmonar scade la jumtate, ajungnd la valoarea adultului la sritul primei sptmni.
Yocul ape%ian se percepe n spaiul 5!@ intercostal stng, n aara liniei mamelonare, zgomotele
cardiace sunt egale, tensiunea arterial este de F4/@7mm)g.
Circulaia perieric este lent, e%tremitile adesea reci i cianotice, dei concentraia de o%igen
este normal. Bragilitatea capilar i permeabilitatea vascular sunt crescute.
Prezena unui sulu n prima zi este benign, persistena lui n zilele urmtoare necesit
investigaii suplimentare.
Nolile cardiace congenitale pot s nu determine, n prim az, sulu, acesta putnd aprea mai
trziu n evoluie, riscul este de 9:9& ca un sulu identiicat la natere s semniice o anomalie
cardiac.
2valuarea cardiac prin radiograie, ecocardiograie i electrocardiograie este esenial atunci
cnd se suspicioneaz o anomalie cardiac.
Brecvena cardiac poate varia, n mod normal, de la =7/min. n somn rela%at la 967/min. n
timpul activitii, stabilizndu!se, dup cteva ore la 9&7!9@7/min. G recven mai mare poate i
evaluat mai bine prin 2ZL dect ascultatoric.
Copiii nscui prematur, a cror recven cardiac de repaus este de obicei 9@7 !947/min., poate
avea un debut brusc de bradicardie sinusal.
Pulsul ar trebui s ie palpat att la nivelul e%tremitilor superioare, ct i inerioare, pentru a
detecta coarctaia de aort, att la preluarea nou!nscutului, ct i la e%ternare. Eeterminrile valorilor
tensionale pot i de real ajutor n cazul unui nou!nscut bolnav. ;etoda ascultatorie este satisctoare,
de cele mai multe ori, dac stetoscopul este adaptat nou!nscutului.
;etoda Eoppler are acurateea cea mai mare n e%terminarea att a tensiunii diastolice, ct i a
celei sistolice.
;etoda oscilometric este n prezent metoda cea mai uoar i cea mai precis metod
neinvaziv, disponibil n unitile de terapie intensiv neonatal.
,!aptarea 3e*atolo=ic
"olumul sanguin este n medie de 64ml/*g corp .limite 47!977 ml/*g corp#. 2ritrocitele au
diametrul de 6!6,4 microni, anizocitoza este recvent. )ematiile au o cantitate sczut de glutation
redus, e%ist un deicit tranzitor de glucozo!<!osat!dehidrogenaz, avoriznd o hemoliz marcat.
1umrul de hematii este de 4,<!< milioane/ mm5. 1umrul de eritrocite nucleate este de 477/mm5.
&7
2ritrocitele au ragilitate crescut, durata vieii mai scurt i o activitate metabolic crescut. "alorile
reticulocitelor n primele trei zile sunt de 5!4' i se stabilizeaz la valori de 9' la F zile de via.
)emoglobina este de 9F!96g' ml n sngele cordonului ombilical. )emoglobina este de tip
etal, reprezint 67' din totalul )b, este mai uor o%idabil, n decurs de trei luni se transorm n )b
de tip adult. )ematiile i )b scad n primele &!5 luni de via, revenind la valorile adultului la vrsta
de & ani. "alorile )b sunt inluenate de volumul transuziei placentare, la nou!nscuii la care
pensarea cordonului ombilical se ace HtardivI, nivelul )b i hematocritului este mai crescut dect la
cei la care pensarea se ace precoce, de asemenea, aceste valori dier n uncie de greutatea la natere
i de vrsta copilului. )ematocritul este de 44' la natere i de @4' dup 97 zile de via. Bierul seric
scade treptat.
1umrul i ormula leucocitar se modiic rapid n primele zile de via:
PRIM, .I O ><PT<MAN<
Ceucocite .mm5# 96777!&7777 9&777
Polimoronucleare .'# 44!<7 @4!47
Cimocite .'# 57 @7
;onocite .'# 97 4!97
2ozinoile .'# & &
+rombocitele au dup natere valori ntre 947 777 O577 777/mm5. ;ecanismele de coagulare
sunt imperecte, iind necesar proila%ia bolii hemoragice prin administrare de vitamina Z.
":) este de <mm/or n primele 5 zile de via i sub 99mm/or dup prima sptmn.
;duva osoas la nou!nscut este initial hipercelular, apoi aceasta scade la sritul primei
sptmni.
Funcia ga*tro ; inte*tinal
Cu toate c tractul gastroOintestinal este suicient de dezvoltat nc de la vrsta de &6O57
sptmni de gestaie pentru a permite absorbia i utilizarea substanelor nutritive, totui uncia
digestiv este insuicient maturat n momentul naterii. (stel, coordonarea deglutiiei i a
peristaltismului esoagian este insuicient dezvoltat, sincterul esoagian este slab i predispune nou!
nscutul la regurgitaie.
;ajoritatea enzimelor sunt prezente la natere, e%ceptnd cele care lizeaz amidonul.
Eigestia i absorbia sunt oarte bune pentru glucide, bune pentru proteine i sczute pentru
lipide.
:ecreia biliar, dei prezent din luna a ---!a intrauterin, bila este deicitar n sruri biliare, iar
eliminarea este necorespunztoare.
Cactaza intestinal i lipaza pancreatic sunt prezente din luna a "---!a intrauterine.
Primul scaun care se elimin se numete meconiu, are coloraie verde nchis i conine rezidii
ale secreiei tubului digestiv, celule de descuamatie, bil. Prima eliminare apare dup &@ de ore i se
termin dup 9!5 zile. ?rmeaz n urmtoarele zile Hdiareea de tranziieI, constnd n eliminarea de
scaune mucoase, gleroase, verzui sau decolorate, n numr de <!F pe zi. (ceast HdiareeI este
consecina invaziei lorei microbiene n intestin, a eectului la%ativ al colostrului i a nematurrii
tranzitorii a unciei digestive.
-nvazia tubului digestiv cu lora microbian se produce dup 97!&7 de ore, pn atunci
intestinul este steril. -nvazia tubului digestiv de ctre lora microbian se produce pe cale ascendent i
descendent. ?rmeaz o az de constituire a lorei caracteristice cu bacilus biidus care constituie 64!
=7' din lor, iind speciic la nou!nscutul alimentat natural.
(bsorbia intestinal a imunoglobulinelor, ierului i a vitaminei N9&, este bun la nou!nscut.
Bicatul se palpeaz la 9!& cm sub rebordul costal drept.
Funcia renal
$inichii au supraaa lobat, polul inerior renal este palpabil. -mediat dup natere, lu%ul
sanguin renal i rata de iltraie glomerular cresc rapid. Buncia de e%creie este preluat de rinichi n
condiiile n care n primele & sptmni de via e%trauterin se produc modiicri importante n
&9
metabolismul hidric: reducerea rapid a spaiului e%tracelular i creterea ncrcturii osmotice prin
alimentaie.
Dn ansamblu, n primele zile uncia renal este deicitar: iltrarea glomerular este sczut,
permeabilitatea membranei iltrante este mare, reabsorbia tubular mare, secreia deicitar, diluia i
concentraia insuiciente, e%creia electroliilor i a valenelor acide sczut, economisirea bazelor
reduse.
;etabolismul nou!nscutului este mai intens raportat la capacitatea de e%creie renal. 2%ist o
ineicien renal relativ, predispunnd nou!nscutul la retenie de sare i ap, cu apariia de edeme
.precauie la doza i natura medicamentelor cu eliminare renal#.
(spectul urinei este tulbure, e%istnd o albuminurie tranzitorie n primele zile. Eiureza este de
circa 977ml/*g corp/&@ ore.
Adaptarea imunologic
(pariia i maturarea mecanismelor imunologice de aprare antiinecioas se realizeaz n viaa
intrauterin.
&prarea nespecific realizat prin:
aprare cutanat O aceasta este deicitar, permeabil pentru germeni,
aprarea mucoaselor O deicitar, -g( secretorii apar dup dou sptmni,
agocitoza este redus, iar rspunsul chemotactic al leucocitelor este slab la nou!nscut,
actorii serici nespeciici O opsonizarea este relativ bun .deicitar pentru b.coli#,
propertina .cu activitate bactericid, antiviral i opsonizant# este [ a de adult,
complementul seric este F7 mg la 977 ml .cu 47' mai mic a de adult#, lizozimul
.desace comple%ele muco!polipeptidice ale membranelor bacteriene# este prezent.
&prarea imunitar specific:
imunitatea celular timodependent de tip H+S la nou!nscut nu este elaborat,
imunitatea speciic umoral .imunoglobulinele#:
majoritatea anticorpilor din sngele etal sunt de provenien matern i sunt
reprezentai de -gL, acestea traverseaz placenta n ultimul trimestru de sarcin,
n timpul vieii intrauterine trec prin placent anticorpii antitetanici, antiditerici,
antipoliomielitici, anticorpii $h blocani,
nu trec prin placent anticorpii antisalmonella, anti e.coli, reaginele i anticorpii
complei anti$h,
-gL de origine matern scad n primele trei luni dup natere, determinnd apariia
unei Hhipogamaglobulinemii iziologiceI, care este cea mai sczut la vrsta de 5
luni,
-g; de origine matern nu trec prin placent. Ein ziua a -"!a de via se produce o
cretere rapid a -g;. -g( sunt absente la natere. -g(, de tip secretor, apar la dou
sptmni, n lacrimi, bronhii, aparat digestiv, etc.
Eeicienele imunologice ale nou!nscutului determin generalizarea ineciilor, dndu!le aspect
septicemic.
Adaptare termic
1ou!nscutul normoponderal i sntos i menine temperatura constant de 5<,4 grade Celsius
la nivelul tegumentelor abdominale sau de 5<,4!5F grade Celsius dac este plasat, nat ntr!o camer
nclzit la &4 grade Celsius.
"roducerea de cldur
Capacitatea nou!nscutului de a produce cldur, prin contracia musculaturii .rison#, este nul.
Cantitatea de cldur, necesar organismului, este urnizat pe cale metabolic. +ermogeneza se
realizeaz, mai ales, la nivelul grsimii brune. (ceasta reprezint &!<' din greutatea corporal i este
repartizat n zona gtului, subscapular, mediastin i perirenal. Celulele acestui tip de grsime dier
de cele din grsimea alb prin aptul c sunt bogate n mitocondrii i conin numeroase vacuole de
&&
grsime. (ceste zone sunt oarte vascularizate i atunci cnd nou!nscutul este supus la rig, prin
intermediul receptorilor cutanai se stimuleaz secreia de norepinerin i eliberarea de acizi grai.
(cetia sunt o%idati sau reesteriicai, reaciile iind nsoite de eliberare de cldur.
"ierderile de cldur
Pierderile de cldur din interiorul organismului ctre supraaa acestuia .gradientul intern# sunt
reglate vasomotor. Pentru stabilirea zonei de conort termic la nou!nscut, controlul temperaturii
rectale este insuicient. (cesta este un indicator grosolan care se modiic atunci cnd capacitatea de
adaptare termic a organismului a ost depit. :urprinderea eortului precoce de adaptare termic se
poate realiza msurnd concomitent temperatura central i cutanat la nivelul plantelor sau pe
abdomen.
Pierderile de cldur la nivelul supraeei corpului .gradientul e%tern# se realizeaz numai prin
mecanisme izice: radiaia, conducia, convecia i evaporarea.
Dn primele ore dup natere, temperatura scade cu 9!5 grade Celsius i revine la normal n
primele 6 ore. :e constat tendina la hipotermie sau supranclzire.
4i*temul nervo* central
1ou!nscutul este o iin subcortical deoarece din punct de vedere organic este nematurat prin
lipsa dierenierii celulare i lipsa mielinizrii, iar din punct de vedere uncional apar iradiaii ale
e%citaiilor, reacii stereotipe.
(titudinea nou!nscutului este n hipertonie cu predominana muschilor le%ori, apar micri
clonice la nivelul mandibulei i membrelor O de scurt durat .se vor dierenia de convulsii#.
$ele%ele osteotendinoase pot i absente n mod normal. Prezena semnului Nabins*i nu are o
valoare patologic.
:eflexele primare $<arhaice<%
Dn cursul dezvoltrii morouncionale a sistemului nervos central, apar o serie de reacii
caracteristice unei anumite etape, aceste rele%e tranzitorii speciice nu se ntlnesc dect la o anumit
vrst, iar lipsa apariiei lor, ca i persistena lor un timp mai ndelungat dect normal, denot o stare
patologic. Dn condiiile unor leziuni ale sistemului nervos central, unele rele%e tranzitorii speciice
pot reaprea chiar la copiii mai mari sau chiar la adult.
;efle!ul de fi!are pentru supt
:e e%amineaz prin atingerea obrazului copilului cu un obiect moale, rspunsul constnd n
deschiderea gurii i ntoarcerea brbiei spre stimul. Dn prima lun de via, rspunsul const
ntr!o ntoarcere repetat a capului, cu oscilaii laterale care descresc ca amplitudine i care
se termin prin atingerea cu buzele a stimulului. Eup o lun, capul se ntoarce direct, dintr!o
singur micare ctre sursa de stimulare. $ele%ul de i%are pentru supt dispare la sritul
primului an de via.
;efle!ul de supt
2ste, de asemenea, prezent de la natere. :e evideniaz prin atingerea cu blndee a buzelor
sau obrazului, rspunsul constnd n deschiderea gurii i micri ritmice de supt. Eispare, de
obicei, n jurul vrstei de 9 an. ?neori, pn la vrsta de 4!97 ani, n somn, se mai poate
evidenia n mod normal rele%ul de supt.
;efle!ul de deglutiie
?rmeaz, de obicei, rele%ului de supt. Prin supt se acumuleaz saliv n zona rele%ogen a
aringelui. Prezena acesteia la acest nivel declaneaz producerea rele%ului de deglutiie,
care se evideniaz prin ascensionarea osului hioid.
+ulburrile rele%elor de supt i/sau deglutiie sunt maniestri recvente ale suerinelor
cerebrale severe, consecine ale hipo%iei sau traumatismului obstetrical. Persistena
rele%ului de supt, dup vrsta de 9 an, indic de obicei o disuncie cortical.
"roba de atitudine static @refle!ul de spriBinA
\innd un sugar de sub a%il, cu aa dorsal a piciorului n contact cu marginea mesei, el
rspunde n mod caracteristic prin ridicarea piciorului i punerea lui pe tabla mesei. $ele%ul
este prezent pn la sritul primului an de via.
&5
;efle!ul de pire @refle!ul mersului automatA
2ste similar cu rele%ul de sprijin i const ntr!o serie de micri de pire dac sugarul este
inut de sub a%ile i picioarele vin n contact cu o supraa neted. (pare de la natere, dar
dispare n general dup a <!F!a lun .)i=ura nr. ;#.
Bi=ura nr. ; $ele%ul de pire.
;efle!ul de suspendare
:e pune n eviden prin suspendarea copilului ntr!o poziie vertical cu capul n sus. Pn
la vrsta de @ luni, copilul lecteaz membrele inerioare, dup @ luni, e%tinde membrele
inerioare. Dncruciarea membrelor inerioare sugereaz boala Cittle.
;eacia de cdere sau a ascensorului
?n copil inut n aer, vertical, susinut de trunchi, dac l acem s descind brusc n jos, se
constat c braele lui se ntind, iar degetele se desac n evantai.
;efle!ul 8oro % Freudemberg
?n stimul brusc .percuia abdomenului, un zgomot puternic, sularea brusc pe aa
copilului, tragerea scutecelor# determin o micare de abducie i de e%tensie a celor patru
membre, urmat adesea de o micare invers mai lent .)i=ura nr. @#.
$ele%ul ;oro ! Breudemberg, prezent de la natere, dispare de obicei n jurul vrstei de @
luni, ns poate persista pn la < luni. Persistena acestui rele% peste vrsta de < luni poate
i dovada unei suerine cerebrale cronice. ;icrile asimetrice ale membrelor superioare
ntr!un rele% ;oro poate sugera o paralizie de ple% brahial sau o ractur de clavicul.
Bi=ura nr. @ $ele%ul ;oro.
;efle!ul :andau
Copilul este inut n poziie orizontal, cu aa privind n jos, dac se e%tinde capul, trunchiul
i membrele inerioare se e%tind, descriind un cerc cu conve%itatea inerioar, dac se
lecteaz capul se lecteaz i trunchiul i membrele inerioare, realiznd un arc de cerc cu
conve%itatea superioar.
$ele%ul Candau este util n detectarea hipo! sau hipertoniilor. Dn caz de rspuns absent sau
e%agerat, pot i suspectate aeciuni cerebrale, ale coloanei vertebrale sau miopatice. (cest
rele% nu se observ la natere, ns apare dup vrsta de 5 luni, este cel mai bine evident
&@
ntre <!97 luni i dispare dup cel de!al &!lea an de via.
;efle!ele tonice cervicale i labirintice
:chimbrile de poziie a capului a de trunchi produc deplasri sau variaii de tonus ale
membrelor sugarului. $otarea brusc a capului ntr!o parte, ace ca membrele care privesc
aa s ia o poziie n e%tensie, iar cele care privesc occiputul, n le%ie. :unt prezente de la
natere, mai nete la membrele superioare dect la cele inerioare, uneori nu sunt dect
schiate i dispar n cel de!al doilea sau al treilea semestru al vieii. $spunsuri asimetrice, cu
reacie mai puternic ie pe dreapta, ie pe stnga, pot i consecina unor aeciuni
neurologice, de origine cerebral. Persistena rele%elor poate sugera o aeciune cerebral, n
timp ce absena lor poate indica o boal a mduvei spinrii.
;efle!ul tonic al lui "eiper
Eac se proiecteaz o lumin puternic n aa ochilor unui nou!nscut, se constat aruncarea
capului napoi n opistotonus.
;efle!ul punctelor cardinale
Eac se plimb un deget pe o comisur labial, atingnd!o uor, buza inerioar coboar i
limba se orienteaz n direcia degetului, se schieaz, de asemenea, micri de sugere i
chiar o rotaie a capului. Eac micarea degetului se oprete, degetul este i%at de buze i
supt. Eac degetul este retras progresiv, se constat o le%ie a capului, dac se produce o
gdilare simultan i de aceeai parte a urechii sau a unei narine, capul se va ndrepta de
partea opus.
;efle!ul de apucare forat @grasp refle!A
Ee la natere pn la 5!@ luni, copilul nchide cu putere pumnul pe un obiect care este pus n
contact cu tegumentele palmei. Grice ncercare de a retrage obiectul, ntrete agarea.
$ele%ul de apucare orat ncepe s dispar din luna a 5!a/a @!a, iind nlocuit de micarea
de apucare orat, declanat de stimuli e%teroceptivi sau de vederea obiectului. Eac
obiectul este luat din mna copilului, poate i observat reacia de magnet, care const n
urmrirea obiectului de ctre braul acestuia.
(bsena rele%ului de apucare orat la natere poate i consecina unei leziuni de neuron
motor perieric .paralizie brahial, dac absena este unilateral# sau de neuron motor
central, sever. Prezena lui peste vrsta de @ luni relect eliberarea unor mecanisme
tonigene cerebrale, cum poate i observat n hidrocealie, leziuni ale nucleilor striai. :tarea
de veghe este scurt la nou!nscut, somnul de 9F!9= ore / zi. 22L are voltaj redus. CC$ este
%antocrom .glbui!portocaliu#, hipotensiv. Proteinele sunt n cantitate de 7,57!7,@7 g',
hematii 4/mm5, limocite 9!5/mm5, reactia PandX JK/!.
Aprecierea *trii clinice a nou.n*cutului =n *ala de travaliu
Dn sala de natere aprecierea strii clinice a nou!nscutului se ace dup scara realizat de ".
(pgar .9=45#, care se eectueaz la 9 i respectiv 4 min. dup natere. :e apreciaz pe baza a cinci
semne clinice .ta"elul nr. 5#.
Ta"elul nr. 5. :corul (pgar
>EMN CLINIC NOT, ( NOT, % NOT, 2
( J aspect sau culoarea
tegumentelor
Cianoza complet (crocianoz Complet roz
P J puls central Bar activitate cardiac
spontan
:ub 977/min Peste 977/min
L J grimas la aspiraia
cu sonda
$spuns absent \ipt slab \ipt viguros
( J activitate .tonus#
muscular
Blasc ?oar le%ie Ble%ie
$ J respiraie (bsent $espiraii
neregulate
$espiraie
regulat
&4

:corul (pgar este o metod practic de evaluare sistematic a nou!nscutului imediat dup
natere. :corul (pgar la 9 minut semnaleaz nevoia de resuscitare imediat, iar la 4, 97, 94 i &7 de
minute scorul indic probabilitatea resuscitrii cu succes a copilului.
:corul (pgar ntre 7!5 la &7 minute prezice mortalitate i morbiditate crescut.
Dngrijirea nou!nscutului cu ,p=ar C1%( ! situaie prezent la =7' din nateri, se impune
aspirarea rapid oroaringian, stimulare tactil i uscarea tegumentelor.
Dngrijirea nou!nscutului cu ,p=ar ;1C ! se administrez n plus o%igen prin masc. Eac nu se
amelioreaz starea clinic, se administreaz o%igen cu presiune intermitent pozitiv cu ritm de 57
respiraii/ min., se corecteaz acidoza, hipoglicemia, hipocalcemia.
Dngrijirea nou!nscutului cu ,p=ar 415 ! aceti copii prezint hipo%ie i acidoz sever sau au
primit medicaie depresoare. 1ecesit ventilaie intermitent pozitiv cu o%igen prin canula
oroaringian. Presiunea olosit nu va depi &4!57 cm)
&
G. :e amplaseaz un cateter pe vena
ombilical pentru corecia: acidozei cu soluie semimolar de bicarbonat de sodiu @,&', hipoglicemiei
prin instituirea unei linii de peruzie cu glucoz 4' sau 97' n doz de < mg /Zg/or, hipocalcemiei
prin administrarea de sol. calciu gluconic 97' n doz de 9!& ml/Zg.
Eilataia gastric poate i evitat prin introducerea n stomac a unei sonde care va rmne pe loc
n timpul ventilaiei.
A*i*tena de ba( =n *ala de natere
1ou!nscutii cu risc sczut trebuie aezai cu capul n jos imediat dup natere pentru a cura
cavitatea bucal, aringele i nasul de mucus, snge i lichid amniotic cu ajutorul gravitaiei, se
produce, de asemenea, aspirarea blnd cu o sond moale.
Ytergerea cavitii bucale i aringelui cu tion trebuie eectuat cu blndee, altel poate duce la
zgrieturi, ate, ulceraii, sau, n cazuri e%cepionale, la inecia mugurelui dentar, cu ostemielita
ma%ilar i ormarea de abcese retrobulbare.
Eac nou!nscutul este n stare satisctoare, acesta poate i dat mamei imediat.
Eac e%ist o problem respiratorie, nou!nscuii trebuie aezai pe o mas radiant i aplicate
msurile de resuscitare, menionate anterior.
:tomacul copiilor nscui prin operaie cezarian conine mai mult lichid dect a celor nscui
pe cale vaginl. :tomacul lor ar trebui golit cu ajutorul sondei gastrice pentru a preveni aspirarea
coninutului gastric.
Comparativ cu greutatea corporal, supraaa corporal a unui nou!nscut este apro%imativ de 5
ori mai mare dect la adult, iar la nou!nscuii cu greutate mic la natere, stratul de grsime
subcutanat este mai subire.
$ata de pierdere a cldurii la nou!nscut este de apro%imativ @ ori mai mare dect la un adult.
:ub temperatura medie uzual de &7!&4 ]C din sala de nastere, temperatura pielii copilului scade cu
apro%. 7.5] C/min., iar temperatura central cu apro%. 7.9] C/min. n perioada imediat urmtoare
naterii, rezultnd de obicei o pierdere de &!5 ]C din temperature corporal central .corespunznd
unei pierderi de cldur de apro%. &77 *cal/*g#.
1ou!nscuii la termen, e%pui la rig dup natere, pot dezvolta acidoz metabolic, hipo%emie,
hipoglicemie i creterea e%creiei renale de ap datorit eortului lor de a compensa pierderea de
caldur. 2i cresc producia de caldur prin creterea metabolismului i a consumului de o%igen i prin
eliberarea de norepinerin care rezult din o%idarea grsimilor, n special a grsimii brune. Dn plus,
activitatea muscular poate crete. Copilul hipoglicemic sau hipo%ic nu i poate crete consumul de
o%igen cnd este e%pus ntr!un mediu rece, astel c temperatura lor central scade.
Eup travaliu i natere natural, muli nou!nscui prezint o acidoz metabolic moderat pe
care o vor compensa prin hiperventilaie, lucru care e mult mai diicil pentru nou!nscuii deprimai i
cei e%pui stresului termic n sala de natere. Dn acest sens, trebuie s ne asigurm c tegumentele sunt
uscate, iar n timpul contactului piele la piele cu mama sa, el va i ie nvelit n pturi, ie plasat sub o
surs de caldur.
Pentru a reduce incidena ineciilor pielii i regiunii periombilicale .omalita#, pielea i
cordonul ombilical ar trebui curate n sala de natere sau dup introducerea n incubator, cu
&<
tampoane sterile mbibate n ap cald sau o soluie de spun. Copilul poate i cltit cu ap la
temperatura corpului, apoi va i uscat i nurat n pturi sterile i plasat n incubator.
Pentru a diminua riscul transmiterii organismelor patogene n incubator, ptura e%terioar poate
i lsat la ua incubatorului.
Pentru a reduce colonizarea cu :taphXlococcus aureus i alte bacterii patogene, cordonul
ombilical va i tratat zilnic cu un agent bactericid. Ca alternativ, splarea cu clorhe%idin, sau n
cazurile de epidemii cu :. (ureus, poate i eectuat o singur baie cu he%acloroen. Naia complet cu
he%acloroen n mod repetat poate i neuroto%ic, mai ales la nou!nscuii cu greutate mic la natere
i nu e recomandat.
Personalul medical ar trebui s olosesc dezinectant sau spun antiseptic, pentru splarea de
rutin a minilor naintea manipulrii iecrui copil. ;inile se spal pn la cot pentru dou minute
iniial, apoi 94!57 secunde la splrile ulterioare, iind recomandat att personalului, ct i
vizitatorilor. :plri mai scurte, dar la el de minuioase sunt necesare, de asemenea, ntre manipularea
copiilor.
Proila%ia ineciei gonococice se eectueaz prn instilarea de picturi de nitrat de argint 9'.
2ritromicina .7.4'#, tetraciclina .9.7'# sau soluia otalmic steril, n sacul conjunctival, sunt
msuri alternative eiciente n conjunctivita cu chlamXdia.
Pentru a preveni boala hemoragic a nou!nscutului, se recomand tuturor nou!nscuilor
imediat dup natere, o injecie intramuscular de 9mg de vitamina Z .PhXtomenadiona#. Eoze mai
mari intravenoase predispun la hiperbilirubinemie i icter nuclear i ar trebui evitate. (dministrarea
vitaminei Z la mam n timpul travaliului nu e recomandat datorit transerului transplacentar
imprevizibil.
:creeningul neonatal este valabil pentru diverse boli genetice, metabolice, hematologice i
endocrine. +este screening comune, eectuate din proba de snge recoltat din clciul copilului, sunt
cele pentru hipotiroidism, siclemie, enilcetonurie, homocistinurie, galactozemie, sindrom
adrenogenital, ibroza chistic, inecie )-", boala urinii cu miros de arar.
1ou!nscutul r risc, dup e%aminarea din sala de natere, poate i dus n incubator normal de
nou!nscui, sau n camera mamei, dac condiiile sunt bune.
-ncubatorul ar trebui s ie din plastic transparent .pereii# pentru o mai bun vizibilitate i
ngrijire, i trebuie curat recvent. +oate ngrijirile ar trebui eectuate n interiorul incubatorului,
inclusiv e%aminarea izic a copilului, schimbarea hainelor, luarea temperaturii i alte proceduri, care
eectuate n alt parte, cresc riscul inecios. Dmbrcmintea i aternutul trebuie s ie minime, doar
cele necesare conortului nou!nscutului, temperatura incubatorului trebuie inut la apro%. &@ ]C.
;onitorizarea temperaturii se ace de mai multe ori pe zi, rectal i a%ilar, ea trebuie luat la
iecare ma%im @ ore n primele &!5 zile i la 6 ore dup aceea.
+emperatura a%ilar de 5<,@!5F ]C e n limite normale.
Cntrirea se determin la natere, iar apoi o dat pe zi este suicient.
"erni%ul dispare spontan n &!5 zile, cea mai mare parte a lui adernd la haine, care trebuie
schimbate zilnic. :cutecul trebuie veriicat nainte i dup hrnirea copilului i atunci cnd acesta
plnge, el trebuie schimbat atunci cnd este ud sau murdar.
;econiul sau materiile ecale trebuie ndeprtate cu pansamente sterile i ap steril.
Legtura printe.copil
Eezvoltarea normal a nou!nscutului depinde parial de relaia de aeciune dintre acesta i
mama sa, relaie ce i leag psihologic i iziologic. (ceast legatur este acilitat i mrit i de
suportul emoional al unui so iubitor i al amiliei. (taamentul poate i important pentru unele mame
pentru a oeri ngrijire n timpul perioadei neonatale i, ulterior, pe perioada copilriei.
(cesta este iniiat nainte de natere, o dat cu planiicarea i conirmarea sarcinii i cu
acceptarea de cretere a tului ca individ.
Eup natere i n sptmnile urmtoare, contactul vizual i izic ntre mam i copil
declaneaz o varietate de interaciuni plcute, cum ar i atingerea minilor copilului i a eei de ctre
mam sau masarea uoar a trunchiului.
(tingerea obrazului copilului provoac ntoarcerea capului acestuia spre chipul mamei sau spre
piept cutnd mamelonul mamei, iar suptul la sn este un stimul puternic pentru secreia de prolactin
&F
a mamei.
Primul contact dintre mam i copil ar trebui s aib loc n sala de natere, cu oportunitatea
relurii contactului intim dintre acetia chiar n prima or dup natere. Dntrzierea acestui contact
dintre cei doi poate aprea din cauza prematuritii nou!nscutului, anumitor patologii ale copilului sau
ale mamei, unor malormaii sau unor probleme de amilie, iar toate acestea pot aecta dezvoltarea
copilului i capacitatea mamei de a!l ngriji.
,specte speci)ice perioa!ei neonatale
+recerea de la viaa intrauterin la viaa e%trauterin determin dierite aspecte sau maniestri
speciice denumite altdat Dinci!ente )i0iolo=iceE. Eintre acestea, cele mai recvente sunt:
0cterul fi(iologic, comun sau idiopatic al nou!nscutului, are o inciden de <7!67' .medie
F7'#. 2l are trei aze evolutive:
aza de eritrodermie preicteric cu o durat de &@ ore,
aza icteric se maniest n zilele &!5, apare pe a, torace, conjunctive, mucoase, are o
nuan galben!portocalie,
aza de declin apare dup 4!F zile, icterul disprnd dup F!9@ zile.
Dn ormele mai intense, nou!nscutul este somnolent, suge diicil, scade n greutate. :caunele
sunt normal colorate, iar urina nu conine pigmeni biliari. 1u e%ist hepatosplenomegalie. "alorile
bilirubinei ating 97!94 mg', din care bilirubina indirect reprezint =7!=4' din total. Coloraia
icteric la nou!nscut apare la valori de @!6 mg'.
Patogenia acestui icter este comple%, iind incriminai urmtorii actori:
un deicit tranzitor al glucuronoconjugrii hepatice determinat de activitatea sczut a
glicuroniltranserazei i deicit tranzitor de acid uridindiosoglucuronic,
ncetarea epurrii bilirubinei de ctre organismul matern,
e%cesul pigmentului prehepatic secundar hiperhemolizei neonatale,
insuiciena legrii de albuminele plasmatice a bilirubinei datorit hipoproteinemiei,
diminuarea captrii bilirubinei n hepatocit prin deicit de proteine X i z.
Hipo!ia' acidoza i hipoglicemia au rol agravant.
Dn mod curent, icterul nou!nscutului nu necesit tratament.
Dn ormele intense i prelungite se impune inducerea sintezei glucuroniltranserazei n
microsomii hepatici cu enobarbital sau avorizarea eliminrii bilirubinei prin ototerapie.
4cderea fi(iologic =n greutate are loc n primele zile dup natere, iind consecina aportului
alimentar i de lichide mai limitat n primele zile i a pierderilor i eliminrilor prin urin, scaune,
perspiraie.
:cderea ponderal este cuprins ntre 4!6', pierderile peste 97' iind de natur patologic.
(ceste pierderi se limiteaz prin aport alimentar precoce .glucoz 4', apoi amestec de glucoz i
lapte uman#, pn n ziua a 97!a nou!nscutul recupereaz aceste pierderi.
&e*cuamaia fi(iologic ncepe n perioada intrauterin i continu n primele sptmni dup
natere. (re caracter lamelar sau ururaceu. ?neori apar i microvezicule cu coninut clar sau
sebaceu. Eescuamaia este mai accentuat la prematuri, dismaturi .-C-?#, n sarcini cu disgravidii .a.
+ratamentul const n aplicarea de uleiuri vegetale.
0nvoluia cordonului ombilical se produce n aze succesive: de la culoarea alb!sideie iniial,
bontul ombilical suer un proces de mumiicare primind o coloraie brun!nchis, se ormeaz un an
de delimitare prin iniltraie leucocitar .necroz aseptic#, cderea bontului ombilical are loc dup 4!
97 zile, iar cicatrizarea plgii se produce dup 5!@ sptmni. (tt bontul, ct i cicatricea ombilical
necesit aplicare de pansamente sterile, n vederea proila%iei ineciei.
"ri(a genital .hormonal# apare ntre a 5!a i a <!a zi de via i const din ntrirea i mrirea
n volum a glandelor mamare la a cror presiune apare o secreie de culoare alb asemntoare cu
colostrul. +umeierea mamar poate aprea la ambele se%e.
Ca se%ul eminin apare i o vulvovaginit descuamativ, iar la se%ul masculin apare creterea n
&6
volum a scrotului cu sau r hidrocel i edem penian.
Eurata crizei genitale poate i de dou sptmni, iind consecina prezenei n sngele nou!
nscutului a hormonilor de origine matern. 1u este necesar alt tratament dect igiena local.
?neori pot aprea i alte enomene, cotate ca iind para)i0iolo=ice:
9. eritemul alergic apare rar, dup @6!F& ore de via, are aspect polimor: eritem, papul,
vezicul, localizat pe a, pleoape .uneori edem palpebral i conjunctivit#. 2ste asociat
cu micropoliadenomegalie, catar, splenomegalie, hipere%citabi!litate. Dn tabloul sanguin
perieric apare eozinoilie .de aici ipoteza patogeniei alergice a enomenului, alii l
consider consecina unor enteroto%ine eliberate de lora bacterian care a invadat
intestinul#,
&. febra de de*hidratare $de *ete% O apare o stare ebril dup 5!@ zile de via cu valori de
5=!@7] C, cu o durat de 9&!9@ ore. :e asociaz cu agitaie, inluenarea strii generale,
scdere ponderal. Cel mai recvent, aceast ebr este secundar supranclzirii i unui
aport de lichide in suicient,
5. *indromul de acomodare dificil apare la subponderali i se maniest prin reactivitate
lent, supt diicil, curb ponderal deicitar, icterul este mai intens i mai prelungit. (cest
sindrom se va dierenia de ineciile latente i de hemoragia cerebral.
NOU F N<>CUTUL CU RI>C CRE>CUT
7ou ; n *cutul din *arcin gemelar
Brecvena sarcinilor gemelare este apreciat la 9:67, iar a gemenilor monozigoi sau identici, de
9:&77. Prematuritatea i/sau limitarea de cretere intrauterin sunt principalele coordonate de risc ale
gemelaritii. :pre deosebire de eii unici, prematuritatea i dismaturitatea gemenilor se datoreaz n
principal unor actori mecanici, i doar n mic msur altor actori.
$iscul morbiditii i mortalitii neonatale este, de asemenea, dierit ntre cei doi gemeni ai
unei perechi. Dn timpul naterii naturale, asupra celui de!al doilea geamn acioneaz timp mai
ndelungat actorii de stres intranatal.
;omentul optim de natere pentru al doilea t este de 94 minute dup e%pulzia primului copil.
Ca un interval ^ 57 minute, dac nu ncepe naterea celui de!al doilea t, acesta va i considerat ca
HreinutI, cu risc crescut de deces sau sechelaritate.
+oate riscurile sarcinii gemelare cresc proporional sau chiar e%ponenial cu numrul de ei.
;alormaiile congenitale sau sindroamele malormative sunt mai recvente la gemeni, mai ales
la cei monozigoi.
2%ist cel puin trei tipuri de defecte structurale .mai ales la gemenii monozigoi#:
malormaii sau sindroame malormative comple%e, cu insta!larea precoce, care se pare c
au la baz aceeai cauz care determin gemelaritatea: agenezia renal, atrezie anal, istul
traheo!esoagian, anencealie, holoprozencealie, situs inversus,
anomalii vasculare, secundare comunicrilor vasculare anor!male n placenta unic, acestea
sunt secundare trombozelor i C-E ce se produc la tul decedat i pot traduce la tul
sntos: aplazii cutanate, atrezie intestinal, etc.,
deormri plastice, datorate aciunii mecanice e%ercitate n uter, se regsesc n mod egal la
ambele categorii de gemeni.
&=
?na din cele mai grave probleme ale gemelaritii este sindromul de transfuzie feto C fetal.
(cesta este consemnat doar la gemenii cu placent monocorionic i se datoreaz cone%iunilor
vasculare care se stabilesc ntre cele dou circulaii etale4 Donatorul va sueri un retard de cretere
intrauterin mai mult sau mai puin sever, cu diminuare a masei globale a organelor, anemie i
hipotensiune, iar primitorul va prezenta: poliglobulie, cardiomegalie, hipertensiune arterial i
polihidramnios.
7ou ; n*cutul din mam diabetic
(spectul clinic al acestor copii este particular, prezentnd urmtoarele aspecte: greutate la
natere Q=7 percentile pentru vrsta gestaional corespunztoare .sunt macrosomi#, cu aspect
cushingoid, pletonici, iniltrai, cu gt scurt i gros i pr abundent, prezint visceromegalie .cu
e%cepia timusului i creierului, uneori diminuate n volum#, n raport cu greutatea la natere,
perimetrul cranian este diminuat .aspect destul de caracteristic#.
2ste descris n literatur ca Huria' cu picioare de lutI, ceea ce se potrivete oarte bine acestui
nou!nscut, deoarece este e%pus unor riscuri multiple, din care cele mai importante sunt:
tulburri de adaptare cardio!respiratorie, datorate n special poliglobuliei asociate,
sindromul de detres respiratorie .un procent important de macrosomi sunt prematuri#,
tulburri morologice, recvente, dar de intensitate variabil,
tromboza venelor renale, dei rar, este mai recvent dect n populaia general,
citosteatonecroza,
tulburrile metabolice .cvasiconstante#: hipoglicemia, tulbu!rrile hidroelectrolitice
.deshidratarea e%tracelular, hipocalce!mia#, hiperbilirubinemia, hipoproteinemia.
$iscul malormativ este augmentat de lipsa de control terapeutic i de gravitatea leziunilor
vasculare materne. ;alormaiile congenitale sunt variate i pot interesa orice organ sau sistem.
,lte cate=orii !e nou1nscui cu riscG
nou!nscutul din mam epileptic .risc malormativ, risc hemoragic, sindrom de sevraj#,
nou!nscutul din mam alcoolic .risc malormativ, risc de sechele neuropsihomotorii#,
nou!nscutul din mam cu )+( .risc de natere prematur, de limitare a creterii
intrauterine i de hemoragie cerebral#,
nou!nscutul postmatur .risc de suerin cerebral i sechele neuropsihomotorii tardive#.
NOU1N<>CUTUL CU 6REUT,TE MIC< L, N,+TERE
PREM,TURUL
Eeiniia nou!nscutului prematur ine cont de dou criterii majore, vrsta de gestaie i
greutatea la natere. Conorm Grganizaiei ;ondiale a :ntii, nou!nscuii prematuri sunt copii
nscui nainte de 5F de sptmni de gestaie.
(lt clasiicare este n unie de greutate i vrsta de gestaie:
2CN_ ! Lreutatea e%trem de sczut la natere este greutatea la natere mai mic
de 9777g. Cei mai muli copii cu greutate e%trem de sczut la natere sunt, de
asemenea, prematurii nscui sub &F de sptmni de gestaie.
"CN_ ! Lreutate mai mic de 9477g! se numesc copii cu greutate oarte mic la
natere.
CN_ ! Lreutate mai mic de &477g! se numesc copii cu greutate mic la natere.
(L( ! Copiii a cror greutate este apropiat de vrsta lor gestaional se numesc
copii apropiai de vrsta lor gestaional.
CL( ! Copiii care se nasc cu o greutate mai mare dect vrsta lor gestaional se
numesc mai mari dect vrsta lor gestaional.
:L( ! cei care se nasc cu o greutate mai mic dect vrsta gestaional . :unt
considerai mai mici dect vrsta lor gestaional i sunt denumii i nou!nscui cu
retard de cretere intrauterin .-?L$#.
57
1ou!nscuii cu greutatea e%trem de sczut la natere 2CN_ .e%tremelX loW birth Weight#
supravieuiesc dac se olosesc mijloace terapeutice moderne: suractani, corticosteroizi materni i
tehnologie neonatal avansat.
Prematuritatea i ntrzierea creterii intrauterine .-?L$# sunt asociate cu o morbiditate i
mortalitate neonatal crescut. Dn mod ideal, deiniiile de greuti mici la natere trebuie s se bazeze
pe date care sunt genetic i epidemiologic omogene.
Prematuritatea deine un rol major n determinarea morbiditii i mortalitii perinatale.
Dn general, se consider prematur copilul nscut nainte de 5F de sptmni de gestaie, cu
greutatea sub 9477 grame i lungimea sub @F cm. -nconvenientul aprecierii vrstei gestaionale const
n necunoaterea e%act, de ctre unele emei, a datei ultimului ciclu.
?n alt sistem de clasiicare, elaborat de G;: n 9=@6, utilizeaz ca baz de clasiicare greutatea
la natere. (stel, se deosebesc patru grade de prematuritate:
prematuritate de gradul - cu greutate la natere ntre &777!&477 g,
prematuritate de gradul -- cu greutate la natere ntre 9477!&777 g,
prematuritate de gradul --- cu greutate la natere ntre 9777!9477 g,
prematuritate de gradul -" cu greutate la natere sub 9777g.
Lreutatea de &477g ca limit de ncadrare a prematuritii este, de asemenea, nesatisctoare
deoarece din acetia sunt 9/5 dismaturi .greutate mic la natere, dar cu gestaie normal# i invers, iar
97' din nou!nscuii cu greutatea la natere peste &477 g au vrsta gestaional mai mic de 5F de
sptmni, iind etichetai eronat ca bolnavi.
Ee reinut c diabetul matern poate i asociat cu naterea prematur, aceti nou!nscui, dei
mari pentru vrsta gestaional, pun problemele prematuritii.
Pe lng cele menionate, mai e%ist i alte criterii de deinire a prematuritii ca: criteriul
neurologic conceput de :aint!(nne Eanassier, criteriul 22L .apreciaz activitatea electric a
creierului#, criteriul anatomo!patologic care apreciaz conormaia creierului .scizuri, circumvoluii
cerebrale#, criteriul histologic .apreciaz indicele nucleo! citoplasmatic#, .a.
-ncidena prematuritii variaz n uncie de regiuni i grupe dierite de populaie ntre @!9@'.
Etiolo=ia pre*aturitii
Cuprinde numeroase i variate cauze care recvent sunt asociate sau se intric, cnd diicil
distingerea contribuiei iecreia dintre ele.
Eintre cele mai recvente cauze menionm:
nateri premature n antecedentele mamei,
uter inantil,
circular de cordon ombilical,
inserii vicioase ale placentei,
hidramnios,
placent praevia,
ruperea precoce a membranelor amniotice,
tumori utero!ane%iale,
malormaii uterine,
incompetena cervical a uterului,
boli materne .+NC, lues, neropatii, cardiopatii, hepatite, to%emie gravidic, inecii
acute, diabet matern#,
sarcini survenite la un interval prea scurt,
gemelaritate,
primiparitate la vrst prea tnr,
multiparitate ridicat,
prezentaii anormale,
incompatibilitate $h i de grup sanguin,
caren de proteine i vitamine,
59
actori sociali ! cupluri nelegitime, activitatea proesional intens a mamei,
actori necunoscui .ntre 57!47'#.
Particularitile *or)olo=ice ale pre*aturului
Capul ocup 9/5 din talie, perimetrul cranian sub 55 cm, suturile osoase craniene sunt
dehiscente, ontanelele deschise, aciesul este mic, de aspect triunghiular, brbia ascuit, urechile
puin relieate cu o dezvoltare slab a cartilagiilor.
+oracele are deseori sternul nundat, uor deprimabil .coastele sunt cartilaginoase#, perimetrul
toracic n jur de 59 cm, musculatura intercostal slab dezvoltat avorizeaz tirajul.
(bdomenul este voluminos datorit hipotoniei muchilor abdominali i volumului sporit al
icatului, este recvent diastaza muchilor drepi abdominali, hernia inghinal i ombilical. Cordonul
ombilical este implantat mai aproape de simiza pubian.
+egumentele sunt subiri, cu desen vascular vizibil, au o supraa mare n raport cu volumul
corporal, verni% caseoza redus sau lipsete, lanugo este abundent pe a, membre i aa posterioar a
toracelui. Eescuamaia lamelar este abundent i prelungit.
Banerele sunt ine, unghiile nu ating pulpa degetelor.
\esutul celular subcutanat este redus sau absent. Nula lui Nichat este slab dezvoltat la
prematurii de grad ---!-", aa primind un aspect de btrn.
:istemul muscular este redus i hipoton, sistemul osos insuicient mineralizat, lipsesc nucleii de
osiicare Neclard i +appon.
Grganele genitale sunt insuicient dezvoltate. Ca biei testiculii nu sunt uneori cobori n scrot,
la ete labiile mari nu acoper pe cele mici i clitorisul. Criza genital este de slab intensitate.
Particularitile )uncionale
Aparatul re*pirator
(paratul respirator prezint urmtoarele aspecte: cutia toracic ngust, coastele orizontalizate i
incomplet mineralizate, musculatura hipoton i poziia nalt a diaragmului limiteaz e%tensia
plmnilor i avorizeaz tirajul.
+ractul respirator este ngust, elasticitatea esutului pulmonar sczut.
(lveolele pulmonare sunt nematurate, au pereii ngroai i sunt distanai de capilarele
sanguine printr!un esut mezenchimal abundent care ace diicil schimbul gazos.
2%ist un deicit cantitativ i calitativ de suractant. :inteza i eliberarea suractantului din
pneumocite este nesatisctoare sub 5@ sptmni de gestaie. Eeicitul de suractant .menine
tensiunea supericial la nivelul supraeei alveolare#, lichidul alveolar persist avoriznd colabarea
alveolar.
+ulburrile de ventilaie determin o rezisten crescut n circulaia pulmonar.
(lturi de cele menionate la deiciena unciei respiratorii concur i nematurarea centrilor
nervoi respiratori. Dn conte%tul hipo%iei, centrul apneustic .bulbar superior# i nceteaz activitatea
intervenind centrul in! erior bulbar .mai vechi ilogenetic#, care determin o respiraie periodic
tradus prin inspir brusc, sacadat, cu micri spasmotice ale gurii i mandibulei, ntrerupt de lungi
pauze respiratorii .gasping#. (cest tip de respiraie asi%ic poate i preludiul opririi respiraiei.
Cu toate c hipo%ia este parial compensat la prematur, o%igenul iind ma%im utilizat de
hemoglobina etal .)bBJ=7'#, care are o mare ainitate pentru o%igen i i%eaz mai greu CG
&,
avoriznd eliminarea acestuia, iar pe de alt parte, utilizarea glicolizei anerobe ca surs de energie
preponderent pentru :1C, cnd hipo%ia este sever, antreneaz epuizarea rezervelor de glucide, se
acumuleaz acidul lactic.
:e creeaz o acidoz metabolic la care se adaug acidoza respiratorie prin hipercapnee.
(cidoza prematurului este de durat deoarece uncia hepatic nu este capabil de a conjuga
unele produse intermediare de catabolism iar uncia renal este limitat n eliminarea de osai, )
K
i
economisirea bazelor. (cidoza sever deprim activitile miocardului, rinichiului i creierului. :e
realizeaz un cerc vicios, acidoza ngreunnd hematoza prin vasoconstricia arteriolelor pulmonare.
$ezultanta acestor deiciene respiratorii este Hdetresa respiratorieI tradus clinic prin dispnee, criz de
apnee cu cianoz, micri respiratorii parado%ale apoi ineiciente.
1umrul de respiraii este de 47!<7 /min.
5&
Aparatul cardio.va*cular
:e menine dup natere permeabilitatea oriiciului Notalo i a canalului arterial, nsoit de
sulurile corespunztoare. "entricolul drept este mrit, iar la 2ZL se observ devierea la dreapta a a%ei
electrice i subdenivelri ale intervalului :+. +oate aspectele menionate dureaz cteva sptmni
dup natere. Ntile cardiace sunt slabe i neregulate, recvena cardiac de 9@7!9<7/minut.
$ezervele sczute de o%igen, ca i o%igenarea sczut a miocardului prematurului, avorizeaz
instalarea insuicienei cardiace ergodinamice.
+ensiunea arterial, cuprins ntre @4!F7 mm)g ma%ima i 57!@4 mm)g minima, ducnd la
irigaia lent i redus a perieriei.
(rterele, cu precdere cele cerebrale, au tunica conjunctivo!elastic slab dezvoltat, consecina
iind ragilitatea vascular care avorizeaz apariia hemoragiilor, hipo%ia tisular i acidoza. "asele
retinei sunt oarte ragile. Permeabilitatea mare a capilarelor i hipoproteinemia avorizeaz apariia
edemelor.
49ngele
"olumul sanguin este mare .976 ml/*g corp# pn n sptmna a F!a datorit creterii
volumului plasmatic n dauna celui eritrocitar.
;duva hematogen are ntinderi mici, e%istnd hematopoez n icat, splin, rinichi.
1umrul eritrocitelor este de 4777777/mm
5
, cu anizocitoz, poi*ilocitoz i prezena de
elemente tinere, macrocitare.
Eurata medie de via a hematiilor este redus, circa F6 de zile, hematocritul este @<' la natere
i scade la 9<' n sptmna a F!a. )emoglobina etal este =7' i persist ndelungat. )emoliza
postnatal este mai intens. (tt hemoliza, ct i hipouncia medular genereaz o anemie precoce de
tip normocrom, normocitar care dureaz pn la vrsta de F sptmni. Eup epuizarea rezervelor
siderale ale organismului, anemia devine hipocrom, microcitar.
1umrul leucocitelor este de 6!97777/mm
5
cu predominana polimoronuclearelor la natere, iar
dup &/5 sptmni apare limocitoza.
+rombocitele sunt n numr de 977777!947777/mm
5
.
Bactorii de coagulare au valori inerioare a de nou!nscutul la termen. +endina sporit la
hemoragii se datoreaz ragilitii vasculare i tulburrilor de coagulare.
Aparatul dige*tiv
;ucoasa cavitii bucale este permeabil i uscat, secreia salivar redus, aspecte care
avorizeaz apariia stomatitei.
$ele%ul suptului este absent la majoritatea prematurilor, iar la prematurii mici rele%ul de
deglutiie lipsete, amilaza salivar este prezent de la natere.
Capacitatea gastric este redus .57!=7 ml#, mucoasa gastric posed pliuri puine, glandele i
ibrele musculare gastrice sunt slab dezvoltate, iar evacuarea gastric este ntrziat.
:ecreia acidului clorhidric este bun. Cabermentul, pepsina i lipaza gastric sunt prezente de
la natere.
;usculatura intestinului este hipoton, peristaltismul lent, avoriznd meteorismul i
constipaia.
;ucoasa intestinal prezint o mare permeabilitate. Cactaza este deicitar n prima sptmn
dup natere, iind stimulat prin oerirea substratului.
Pancreasul are o activitate satisctoare la natere prin prezena tripsinei, activitatea lipazei este
redus la &7' a de nou!nscutul la termen, iar amilaza este absent.
Bicatul prezint mari deiciene n sinteza proteinelor serice i a actorilor de coagulare.
(ctivitatea glucuroniltranserazei este redus .97' a de normal#, iind responsabil de durata i
intensitatea icterului iziologic al prematurului care poate evolua pn la encealopatie
hiperbilirubinemic.
:ecreia bilei este deicitar, valorile srurilor biliare sunt sczute, vezica biliar concentreaz
insuicient, iar pierderile de acizi biliari prin scaune sunt mari.
55
Eigestia i absorbia proteinelor din laptele uman sunt bune.
Eigestia i absorbia din lapte a lipidelor este deicitar datorit activitii reduse a lipazei
pancreatice, a cantitii mici de sruri biliare, tulburrilor de osorilare a lipidelor i activitii reduse
a lipoproteinlipazei serice. Cipidele din laptele de emeie au o absorbie superioar .=7'# datorit
prezenei a dou lipaze din lapte .lipo!proteinlipaza i lipaza stimulat de srurile biliare#. Cipidele
laptelui de vac se absorb n proporie de <7!F7'.
Eigestia i absorbia lactozei din lapte este normal dup o sptmn de via.
Constituirea microbiogenozei intestinale este lent i vulnerabil la prematur. +olerana
digestiv este, n general, redus la prematur.
Aparatul urinar i funcia de excreie
Eate mai recente au restrns noiunea de deicien a unciei de e%creie la prematurii sntoi,
artnd c acetia sunt capabili s asigure homeostazia apei la un aport de &77 ml/*g/zi din ziua a treia
de via.
:!a evideniat meninerea constant a ratei iltrrii glomerulare la 7,=& ml/*g/min prin
reabsorbie tubular, eliminarea adecvat cu balan negativ i capacitatea de diluie i concentraie n
primele F zile de via la o concentraie normal a ureei plasmatice.
Gscilaiile presiunii osmotice a urinei ntre 67!@77 mosm/*g, la o rat constant a iltrrii,
conirm capacitatea homeostatic a rinichilor n prima sptmn de via. Dn lumina acestor apte,
apare c edemele prematurului in de hipoproteinemie i nu de retenia de sodiu.
Cercetri eectuate n 9=6F arat c prematurul poate reabsorbi adecvat ionul )CG
5
!
n acidoza
medie, n prima sptmn.
$eabsorbia tubular pro%imal a bicarbonatului

este dependent de activitatea carboanhidrazei,
care este prezent la t cu mult nainte de natere.
,etaboli*mul hidroelectrolitic
;eninerea balanei hidroelectrolitice este esenial pentru buna uncionare a organelor.
Eezechilibrele hidroelectrolitice pot e%acerba dierite aeciuni ca: persistena de canal arterial,
hemoragia intra!ventricular i boala pulmonar cronic .displazia bronhopulmonar#.
Comparativ cu nou!nscuii la termen, copiii cu greutate oarte sczut la natere au repartizat
o cantitate mai mare de lichid n compartimentul e%tracelular dect n cel intracelular i un procent mai
mare din greutatea lor este atribuit componentei lichidiene.
Dn timpul primelor zile dup natere se poate produce o scdere n greutate de 97!&7', datorit
diurezei, pierdere ce poate i accentuat iatrogen prin ototerapie i utilizarea unor surse de nclzire
radiant n incubatoare.
(ceti copii au, de asemenea, uncia renal deicitar, datorit ratei sczute de iltrare
glomerular i a capacitii sczute de reabsorbie a bicarbonatului. Eatorit imaturitii unciei
tubulare renale, capacitatea de a secreta potasiu sau ali ioni este sczut, cu o relativ incapacitate de
concentrare a urinei. Dn plus, la nivelul tubilor renali, imediat dup natere, se reabsoarbe creatinina,
valorile serice ale acesteia iind mari n primele @6 de ore. "alorile serice crescute ale creatininei n
primele zile dup natere nu relect uncia renal. 2chilibrul hidric este monitorizat prin cntrirea
zilnic .uneori chiar de & ori pe zi#, bilanul hidric .ingestie/e%creie# i ionogram.
(ceti copii sunt predispui la hiperpotasemie nonoliguric.
)iperpotasemia se deinete prin nivele serice ale potasiului mai mari de <,4 mmol/l. (stel de
valori au ost asociate cu aritmii cardiace i deces.
)ipernatremia i hiponatremia se datoreaz modiicrilor apei libere .deshidratare cu creterea
nivelului seric de sodiu sau hiperhidratare cu hiponatremie diluional#. Ca copiii cu greutate oarte
sczut la natere, deshidratarea se poate produce datorit e%punerii la surse de cldur sau
ototerapiei. Dn cazul acestor copii, hipernatremia poate i combtut prin administrarea de luide
hipotone pentru a nlocui pierderile lichidiene.
Pentru meninerea unei stri de hidratare adecvate se pot administra pn la &77!&47 ml/*g/zi.
(stel de cantiti crescute de lichide pot decompensa aeciuni cardiace .e%.: persistena de canal
arterial#. Pierderile lichidiene prin perspiraie insensibil pot i reduse prin utilizarea incubatoarelor
0double Wall0.
5@
Dn cazul hiponatremiei, se va restriciona aportul lichidian i se vor administra suplimente de
sodiu.
;etabolismul oso!calcic: rezervele antenatale de calciu sunt sczute datorit gestaiei scurte.
(bsorbia intestinal a calciului este bun, ns aportul alimentar nu asigur necesitile sporite ale
prematurului, motiv pentru care acesta prezint o tendin la hipocalcemie clinic maniest.
;etabolismul ierului: este deicitar cu toate c absorbia i eliminarea intestinal sunt normale,
ns rezervele de ier sunt mici .9<6 mg#, aportul alimentar prin lapte este sczut, iar intensitatea mare
a hematopoezei genereaz anemia eripriv n jurul vrstei de 5 luni.
4i*temul nervo*
Circumvoluiile i scizurile creierului sunt abia schiate i nu e%ist limite nete ntre substana
alb i cenuie.
3onele corticale i subcorticale sunt slab vascularizate, n contrast cu reeaua vascular bogat a
regiunilor periventriculare. (ceste zone sunt sediul hemoragiilor, cauznd decesul prin inundaie
ventricular.
(ctivitatea de control asupra unciilor vitale .respiratorie, cardiac, termoreglare# este
deicitar.
Prematurul prezint o e%citabilitate muscular ce se maniest sub orm de contracii
musculare, prezente i n timpul somnului.
;icrile prematurului au caracter atetozic. 1istagmusul, anisocoria i strabismul sunt
recvente, dar tranzitorii.
$ele%ele osteotendinoase i cutanate abdominale sunt prezente, rele%ul deglutiiei este absent
la prematurii mici.
Prezena rele%elor arhaice este condiionat de durata de gestaie, reprezentnd un criteriu de
evaluare a dezvoltrii sistemului nervos.
22L ilustreaz trasee hipovoltate n primele 4!< luni.
)ipo%ia neonatal genereaz leziuni necrotice urmate de sechele neuro!psihice.
CC$ este %antocrom, cu albuminorahie de 9,4 g' i un numr de 4!< elemente pe cmp.
Ter*ore=larea
Eup natere, temperatura prematurului scade cu &!5 grade Celsius i revine la normal n &!F
zile. Ca prematuri este prezent o termolabilitate marcat cu tendin la hipotermie. (ceast
termolabilitate este consecina termolizei crescute, termogenezei deicitare i imaturitii centrilor
termoreglatori.
54
+ermoliza accentuat este ca urmare a supraeei mari de iradiere prin tegumente subiri i bogat
vascularizate, cu mare coninut hidric i lipsei esutului adipos care determin izolarea termic
nesatisctoare.
+ermogeneza este limitat de rezervele sczute de lipide, aport alimentar i absorbie intestinal
reduse, metabolismul bazal sczut i activitii musculare reduse. ;aturarea termoreglrii are loc la
vrsta de 5!4 luni. Ee aceea, prematurul este dependent de temperatura mediului ambiant. 3ona de
conort termic este de 5& grade Celsius, care permite un consum minim de o%igen.
(prarea contra rigului se ace la prematuri prin termogeneza chimic, i anume prin mrirea
general a o%idrilor celulare, n special a grsimilor brune. +rigliceridele grsimilor brune de la baza
gtului, mediastin i interscapular sunt hidrolizate sub aciunea catecolaminelor n acizi grai care, prin
o%idare, elibereaz cldura. (ceast termogenez chimic este neeconomic, cndu!se cu mare
consum de energie, deturnnd o%igenul de la alte uncii vitale. Ee reinut c supranclzirea determin
hipertermie.
0munitatea
-munitatea i rezistena la inecii sunt sczute. Eeiciena imunologic se maniest att la
nivelul aprrii nespeciice, ct i la nivelul celei speciice.
Eeiciena imunologic a mucoaselor se datoreaz permeabilitii mari i deicitului de -g(
secretor. (ctivitatea agocitar reprezint 45!<7' din valorile de la adult, datorit rspunsului
chemotactic sczut al leucocitelor.
Complementul, opsoninele i properdina ating 9F!47' din valorile adultului.
-gL provenit de la mam reprezint 97' din nivelul nou!nscutului la termen, transerul
cndu!se cu precdere n ultimele 5 luni de gestaie.
-neciile la prematur evolueaz latent, r ebr, cu alterarea strii generale, avnd un caracter
septicemic.
Co*plicaiile pre*aturitii
Prematurul prezint o serie de aeciuni speciice legate de diicultatea de adaptare la viaa
e%trauterin, secundar imaturitii dieritelor organe i sisteme. Cele mai grave i recvente, care duc
i la creterea mortalitii neonatale sunt:
1. 4indromul de detre* re*piratorie
G complicaie precoce a prematuritii de grad mare este sindromul de detres respiratorie
.:E$#, ce are drept cauz deicitul de suractant.
-ncidena :E$ este invers proporional cu vrsta gestaional, cu o inciden de <7 ' pentru
vrsta de &= de sptmni. Dn :tatele ?nite :E$ aecteaz anual apro%imativ @7.777 de nou!nscui
.majoritatea nou!nscuilor cu greutate oarte mic la natere#.
:emnele clinice speciice sunt: tahipneea .Q<7 respiraii/min.#, cianoza, tirajul intercostal,
btile aripioarelor nazale i geamtul e%pirator.
1etratat, :E$ crete necesarul de o%igen n primele &@!F& de ore de via. $adiograia de torace
evideniaz o imagine reticulogranular, uniorm, cu bronhogram aeric. Eatorit deicitului de
suractant, se produce colapsul alveolelor, atelectazie, edem, scderea capacitaii pulmonare totale.
:uractantul scade tensiunea la nivelul pereilor cilor respiratorii mici, astel nct alveolele
rmn deschise, r s ie necesar suplimentarea cu o%igen sau suportul ventilator.
Complicaiile recvente sunt: boala pulmonar cronic .displazia bronhopulmonar# i
retinopatia de prematuritate.
(dministrarea proilactic de suractant la nou!nscuii cu vrst gestaional mai mic de &6 de
sptmni scade necesitatea ventilaiei, dar nu scade riscul de apariie a displaziei bronhopulmonare.
:uractanii sintetici nu au n structura lor anumite proteine care se gsesc n structura suractantului
natural, apt ce i ace mai puin eicieni.
-ncidena :E$ la prematuri poate i redus semniicativ prin utilizarea antenatal a steroizilor i
administrarea precoce de suractant.
5<
?tilizarea antenatal a steroizilor scade i incidena persistenei de canal arterial i a
hemoragiilor intraventriculare, dar e%ist posibilitatea apariiei unor sechele neuropsihice n cazul
administrrii repetate de steroizi.
Dn ultima decad suractantul a ost utilizat recvent n tratamentul :E$ i s!a emis ipoteza c ar
trebui utilizat proilactic la toi prematurii cu vrst gestaional sub 57 de sptmni, ceea ce ar duce
la administrarea inutil a suractantului la unii prematuri. Eeoarece un numr mic de nou!nscui sunt
intubai la natere, administrarea proilactic de suractant pe sonda de intubaie nu se poate realiza.
1ou!nscuilor, care nu sunt intubai imediat dup natere, li se administreaz o%igen pe sond nazal,
cu presiune pozitiv continu .s!a demonstrat c mbuntete producia endogen de suractant#.
Eac aceast msur nu d rezultate .creterea PaCG&, semne clinice de detres respiratorie, creterea
necesarului de o%igen#, urmtoarea opiune terapeutic este intubarea i administrarea de suractant.
:tudiile .LearX et al.# arat c o astel de schem terapeutic scade incidena bolii pulmonare cronice.
Eac se dorete utilizarea proilactic a suractantului, acesta ar trebui administrat imediat dup
natere. Eac se utilizeaz n scop curativ, se administreaz imediat ce apar semnele de detres
respiratorie sau dac sindromul respirator nu se amelioreaz dup resuscitarea iniial.
?na dintre complicaiile severe ale prematuritii este "oala cronic pul*onar !ispla0ia
"ron3opul*onar 1 -BP&, ce se deinete prin: necesitatea suplimentrii cu o%igen sau suport
ventilator pana la o vrst gestaional de 5< de sptmni. G deiniie mai veche: dependena de
o%igeoterapie dup vrsta de &6 de zile. -ncidena este cuprins ntre 9= ' .9==7# la &5 ' .9==<# la
nou!nscuii cu vrst gestaional de 5< de sptmni, cu greutate P 9477 g.
2. 3emoragia intraventricular $053%
2ste complicaie recvent a prematuritii cu punctul de plecare n matricea germinal
subependimar de unde poate progresa, n prezena unor actori avorizani, spre tot sistemul
ventricular, i/sau n paren!chimul periventricular, determinnd hemoragia peri!intraventricular.
-ncidena i severitatea hemoragiei sunt invers corelate cu vrsta gestaional. 1ou!nscuii cu
greutate e%trem de mic la natere, au un risc crescut de boal din cauza vulnerabilitii matricei
germinale i datorit aptului c autoreglarea cerebral protectiv, prezent la copiii mai mari, nu este
nc dezvoltat.
3. Leucomalacia periventricular
Patologie recvent a marilor prematuri, urmtoarea ca recven dup hemoragia zonei
germinative, leucomalacia periventricular este o necroz ischemic a substanei albe periventriculare,
localizat n apropierea unghiurilor e%terne ale ventriculilor laterali.-ncidena leucomalaciei
periventriculare, n literatura de specia!litate a ost apreciat la F!&<' din studiile autoptice. Brecvena
este mai mare la prematurii cu greutatea la natere mai mic de 9477 g, cu istoric de hipo%ie sever
sau ischemie .apro%imativ 67!=7' din cazuri apar la prematuri#, la nou!nscuii care provin din
nateri laborioase, nsoit de traumatisme craniene, la copiii cu aeciuni cardio!respiratorii n
perioada neonatal .insuicien cardiac, persisten de canal arterial, crize repetate de apnee,
septicemie#.
4. Apneea prematurului
(pneea este deinit ca o ncetare a respiraiei pentru mai mult de &7 de secunde sau orice pauz
respiratorie cu durat mai scurt care este asociat cu cianoz, bradicardie sau ambele.
(pneea survine recvent la nou!nscutul prematur. 2ste cauzat, de obicei, de o tulburare
tranzitorie a controlului respirator .apneea de prematuritate# sau mai rar de o stare grav ca:
septicemia, hipoglicemia, hemoragia intracranian, crizele comiiale sau ingestia unor medicamente de
ctre mam.
5. Per*i*tena canalului arterial
6. 'nterocolita ulcero.necrotic
2nterocolita necrotic este o boal a tractului digestiv, speciic nou!nscutului prematur, care
const din injurii ale mucoasei i vascularizaiei intestinului, iind cea mai recvent urgen intestinal
5F
a prematurului. -ncidena este direct corelat cu scderea vrstei gestaionale: 9!6' din copiii internai
n secia de terapie intensiv, cu o rat de mortalitate de 97 O 47 '.
7. 3iperbilirubinemia
;ajoritatea nou!nscuilor cu greutate oarte mic dezvolt hiperbilirubinemie .icter# ce
necesit tratament. )iperbilirubinemia se produce n condiiile unei hemolize e%agerate i a
imaturitii icatului care este incapabil s conjuge i s elimine bilirubina rezultat. Dn plus,
majoritatea prematurilor au motilitatea intestinal redus datorit aportului oral insuicient, urmrile
iind: ntrzierea eliminrii meconiului .care conine bilirubin# i creterea circuitului enterohepatic al
bilirubinei conjugate. Eatorit acestor complicaii ale prematuritii i altor actori avorizani
.incompatibilitate de grup (NG sau $h, sepsis#, aceti copii au risc crescut de icter nuclear la valori
ale bilirubinei mai mici dect la nou!nscuii la termen.
8. :etinopatia prematurului
$etinopatia prematurului e o boal a retinei premature care nu a ost nc vascularizat.
:chimbrile la e%punerea la o%igen au ost incriminate n distrugerea traiectului vascular i poate
rezulta creterea anormal a vaselor de snge, care poate duce la deslipirea retinei i orbire.
Bactorii de risc ai retinopatiei sunt reprezentai de prematuritate i e%punerea la o%igen. +uturor
copiiilor cu greutate oarte mic la natere ar trebui s li se ac un e%amen otalmologic de ctre un
otalmolog pediatru e%perimentat, la vrsta de @ sptmni .sau 59 de sptmni postconcepie dac s!
a nscut mai repede de &F de sptmni de gestaie# i n uncie de rezultate, la iecare & sptmni
pn cnd retina este complet vascularizat.
Eac este prezent boala, gestiunea tratamentului va i n uncie de stadiu i locaie, de la
controale recvente, repetate, la intervenia laser i chiar vitrectomie.
Prezena unei boli n plus sau sinuozitatea vaselor retiniene reprezint un prognostic slab i
necesit tratament imediat.
1ou!nscuii prematuri cu retinopatie au risc crescut de a dezvolta sechele, cum ar i miopia,
strabismul i ambliopia.
9. #ulburri metabolice
)ipoglicemia .sub &7 mg'# i hipocalcemia .sub 6 mg'# sunt recvente. 2uglicemia etal
.nivel normal de glucoz n sange# este meninut n perioada sarcinii de placenta mamei. Copiii cu
greutate e%trem de sczut la natere, pot avea diiculti de meninere a nivelului de glucoz imediat
dup natere cnd sursa matern de glucoz a ost pierdut. Dn plus, aceti copii, pe de o parte, sunt de
obicei cu risc crescut comparativ cu nou!nscuii la termen, iar pe de alt parte, au depozite de
glicogen insuiciente.
)ipoglicemia la prematuri se consider atunci cnd nivelul plasmatic al glucozei este sub
@4mg/dl.
10. 3ipotermia
Ca rezultat al unui raport crescut ntre supraaa mare a corpului i greutatea mic, scderea
depozitelor de grsimi brune, tegumente imature, necheratinizate, scderea rezervelor de glicogen,
copiii cu greutate e%trem de mic la natere sunt susceptibili s piard din temperatur imediat dup
natere. )ipotermia poate rezulta i ca urmare a hipoglicemiei, apneei i acidozei metabolice.
;onitorizarea temperaturii este important la toate categoriile de nou!nscui prematuri i este
realizat olosind dispozitive de nclzit prin radiaie sau incubatoare cu perei dubli.
)ipotermia .P54]C# a ost asociat cu prognostic prost, inclusiv cu dependena cronic de
o%igen, de aceea, imediat dup natere se impun nite msuri speciale de protecie. (stel, dup
e%pulzie, copilul trebuie uscat i aezat lng o surs radiant de caldur, iar capul su trebuie acoperit
cu o cciul sau cu altceva. :tudiile ne arat c, aezarea sub o copertin de plastic a copilului imediat
dup ce a ost uscat, poate s minimalizeze scderea temperaturii prin evaporare i convecie.
Pentru transportul nou!nscutului din camera de natere la neonatologie, este necesar ca acesta
s ie acoperit cu pturi nclzite sau cu ceoloan. Pentru transportul pe distane mai lungi, copilul
trebuie pus ntr!un incubator cu perei dublii i nclzit.
56
:ala de natere i secia de nou!nscui trebuie inute nclzite pentru a preveni hipotermia
copiilor prematuri.
11.0nfecia
"redispoziia la infecii ine att de imaturitatea imunologic, ct i de alte handicapuri
nespeciice: diiculti n alimentaie cu tendina la aspiraie pulmonar, manevrri i e%plorri
multiple, cateterizri i peruzii prelungite. -necia rmne un actor important al morbiditii i
mortalitii la nou!nscutul cu greutate oarte mic la natere.

,li*entaia pre*aturului
(limentaia prematurului trebuie s ie adecvat particularitilor digestive i s!i asigure necesitile
nutritive sporite. ;eninerea unei curbe ponderale ascendente la aceti copii reprezint o continu
provocare. :e monitorizeaz greutatea corporal .cntrire zilnic# i indicii antropometrici: talie i
perimetru cranian .sptmnal#.
Curba ponderal poate i inluenat de complicaii speciice, precum aeciunile pulmonare i
sepsisul. ?n alt actor ce contribuie la stagnarea curbei ponderale este aportul caloric i proteic
necorespunztor.
-niierea alimentaiei enterale este adesea ntrziat, datorit riscului de apariie a enterocolitei
ulceronecrotice. Pentru copiii cu greutate oarte sczut la natere, nutriia parenteral asigur aportul
energetic i proteic n primele sptmni dup natere.
1utriia parenteral optim este realizat prin utilizarea soluiilor speciale cu aminoacizi,
glucoz, minerale i electrolii i poart numele de nutriie parenteral total. G emulsie lipidic &7'
este adugat pentru completarea nutriiei nou!nscutului.
:e consider c necesarul total de proteine pentru stimularea anabolismului proteic este de @
g/*g/zi. 1utriia acestor prematuri trebuie suplimentat cu aminoacizi eseniali cum este cisteina, cu
glutamin i minerale .ier, iod, zinc, cupru, seleniu, luor#. Cromul, molibdenul, manganul i cobaltul
pot i adugate n special la nou!nscuii cu nutriie parenteral pe termen lung. Dn anumite centre se
adaug i C!carnitina. ?tilizarea pe termen lung a nutriiei parenterale are eecte secundare, cum ar i:
colestaza i nivelele crescute de trigliceride.
1ecesitile calorice sunt mari n contrast cu posibilitile reduse de absorbie i metabolizare a
alimentelor. Dn prima sptmn necesarul caloric este de <7!=7 cal/*g corp/zi, n sptmna a doua
977!9&7 cal/*g corp/zi, iar ulterior i n primul trimestru de 957!9@7 cal/*g corp/zi.
1ecesarul hidric este inluenat de temperatura i umiditatea mediului ambiant. Dn prima
sptmn e%ist o tendin la retenie de sodiu i ap, motiv pentru care nevoile hidrice ncep cu <7
ml/*g/zi i cresc progresiv la 947 ml/*g/zi, n sptmna a doua vor i de 947!967 ml/*g/zi, iar la
sritul primei luni vor crete la &77 ml/*g/zi.
1evoile de proteine sunt mari, iind cuprinse ntre &,4 O @ g/*g/zi. Cistina i histidina sunt
considerai acizi aminai eseniali. Eeoarece nou!nscuii cu greutate oarte mic la natere, pierd
zilnic 9,& g/*g/zi de proteine endogene, necesit cel puin aceeai cantitate de aminoacizi pe zi i 57
*cal/*g/zi pentru meninerea balanei proteice. :e recomand suplimentarea nutriiei cu substane
proteice n primele 9&!&@ de ore pentru a evita catabolismul proteic.
1evoile de lipide sunt de &!5 g/*g/zi, cunoscndu!se malabsorbia pentru lipide a prematurului.
1ecesarul de acid linoleic este de 4' din raia caloric total. (portul de lipide variaz n uncie de
toleran i trebuie iniiat n primele &@ de ore de via pentru o nutriie optim. :uplimentarea nutriiei
cu lipide poate i ntrziat datorit posibilitii apariiei ineciilor sau hiperbilirubinemiei.
1evoile de glucide sunt n prima sptmn de via de @!< g/*g/zi .cnd prematurul prezint
deicit de lactaz# i sporesc la 9&!96 g/*g/zi datorit nevoilor mari de glucoz prin intrarea n uncie
a organelor vitale i necesarul de glucoz pentru creier.
1evoile de sruri minerale sunt n uncie de rezervele antenatale insuiciente i de nevoile
sporite n procesul de cretere.
1ecesarul de calciu este de @7!47 mg/*g/zi, de osor 57!@7 mg/*g/zi, de ier 9!& mg/*g/zi.
Eebutul alimentaiei enterale va i precoce deoarece rezervele sale sunt mici, consumul de
energie este mare, iar agresiunile mediului, aeciunile asociate cresc necesarul.
5=
(limentaia oral se ncepe cu soluie glucozat de 4' pentru reducerea incidenei
hipoglicemiei. Eup 9& ore se adaug progresiv lapte uman, n raport cu greutatea i starea copilului.
(dministrarea de cantiti mici, n bolus la iecare &!@ ore, poate i nceput din prima zi de
via. Eac este bine tolerat .reziduu gastric minim# raia alimentar poate i crescut cu 97!&7
ml/*g/zi. (limentaia cu bolusuri este iziologic, dar unii prematuri nu o tolereaz i se recurge la
alimentaia enteral continu.
:tudiile clinice arat c prematurii alimentai enteral i care tolereaz cantiti mai mari de
lapte, au o curb ponderal ascendent i un risc mai mic de inecii.
Contrar prerii c alimentaia enteral precoce ar avoriza apariia enterocolitei ulceronecrotice,
studiile nu au evideniat o relaie ntre tehnicile nutriionale .vrsta la care se ncepe alimentaia
enteral, ritmul de cretere a raiei alimentare# i enterocolita ulceronecrotic.
1umrul de mese este de F pentru prematurii de gradul - i de 6!97 pentru prematurii de grad --,
---. Ca atingerea greutii de &777 g, numrul de mese se scade la F indierent de gradul prematuritii.
Captele de mam este considerat a i alegerea cea mai bun pentru alimentaia enteral i s!a
demonstrat c are eect protector pentru enterocolita ulceronecrotic.
Captele uman este alimentul cel mai adecvat pentru prematuri i datorit speciicitii
proteinelor, a valorii sczute n minerale, aportului de acizi aminai i acizi grai eseniali, a valorii
biologice i a absorbiei optime. 2l asigur, pe lng necesarul hidric, i nevoile calorice de proteine,
lipide, glucide i minerale.
1ou!nscuii cu greutate mic la natere au un necesar crescut de micro! i macronutrieni,
asemntor cu necesarul din perioada intrauterin. -maturitatea tractului gastrointestinal, ns, nu
permite un aport nutriional adecvat nevoilor de cretere.
Dn ciuda multiplelor avantaje imunologice i nutriionale, o diet bazat e%clusiv pe lapte de
mam, r a i suplimentat, este insuicient energetic i pentru asigurarea necesarului de calciu,
osor i proteine pentru a susine mineralizarea osoas i o rat de cretere asemntoare cu cea din
perioada intrauterin.
Captele de mam trebuie suplimentat cu un plus caloric, proteic i mineral, n special calciu i
osor. Br aceste elemente eseniale, pot aprea malnutriie protein!caloric, hiponatremie,
osteopenie de prematuritate sau rahitism. Dn acest scop se olosesc ortiiani ai laptelui de mam, cu
ormule speciale pentru prematuri, suplimente de minerale, vitamine, cu dierite denumiri comerciale:
2namil, :imilac )uman ;il* Bortiier, sub orm de pudr i :imilac 1atural Care Ci`uid Bortiier,
sub orm lichid.
Complicaii ale utilizrii de ortiiani ai laptelui matern: dezechilibre nutriionale, osmolaritate
crescut i contaminare bacterian.
2%ist numeroase ormule, special create pentru prematurii ce nu pot i alimentai cu lapte de
mam.
Nalana nutriional este oarte important n perioada neonatal. :tudiile arat c un aport
crescut de carbohidrai n aceast perioad, este asociat cu o cretere n greutate peste limita normal i
cu insulinorezisten, crescnd riscul de sindrom metabolic n perioada adult.
+ehnica alimentaiei se individualizeaz n raport cu prezena rele%elor de deglutiie i suciune.
Prematurii viguroi vor i pui la sn, cei care nu pot suge, dar prezint deglutiie, vor i alimentai cu
linguria sau din biberon, iar la cei cu absena rele%ului de deglutiie se va eectua gavaj .)i=ura nr.
C#. Ca prematurii cu detres respiratorie se practic alimentaia pe cale parenteral .n peruzii# pn
la normalizarea ventilaiei pulmonare, dup care se trece la alimentaia oral.
@7
Bi=ura nr. C 1ou!nscut prematur, plasat n incubator, alimentat prin gavaj.
(portul de vitamine: vitamina C, cte 47 mg/zi, necesar pentru metabolismul enilalaninei i
tirozinei, vitamina E pentru proila%ia rahitismului, cte 9777 ?- pe zi, ncepnd din ziua a 97!a de
via, vitamina 2, cte 97!94 mg/zi, previne hiperhemoliza, vitamina (, cte &777?/zi, necesar din
cauza rezervelor hepatice reduse i insuicienei absorbiei lipidelor, acidul olic, cte &,4 mg/zi, pentru
constituirea microbiocenozei intestinale.
Cate=orii !e pre*aturi
-. Prematurul de &<!57 sptmni .647!9&47g# va i dirijat la o secie de terapie intensiv pentru
corectarea deicienelor de adaptare. :e va combate hipo%ia prin monitorizarea acestuia i la
nevoie, se va aplica ventilaia asistat n scopul prevenirii complicaiei catastroale
.hemoragia ventricular#. ;ortalitatea este ntre 57!977'.
--. Prematurul de 57!5@ de sptmni .9&47!&777 grame#: se va urmri prevenirea hipo%iei, a
bolii membranelor hialine. ;ortalitatea este ntre 97!@7'.
---. Prematurul de 5@!5F de sptmni .&777!&477 grame#, n majoritatea cazurilor, evolueaz
avorabil, se vor aplica tehnicile de ngrijire a%ate pe administrarea alimentaiei adecvate n
scopul obinerii unor curbe de dezvoltare apropiate de creterea intrauterin. ;ortalitatea este
ntre 4!97'.
Ca prematurul oarte mic curba de cretere, raportat la vrsta gestaional, se va menine sub
97', uneori chiar pn la vrsta colar.
Bi=ura nr. 9 1ou!nscut prematur cu icter iziologic.
E#oluia
:cderea iziologic n greutate este mai redus, iar revenirea la greutatea iniial este lent, n &!5
sptmni.
$itmul creterii ponderale este mai accentuat: la &!5 luni i dubleaz greutatea, la < luni o
@9
tripleaz, iar la un an greutatea poate i de <!F ori mai mare, aceasta n cazul cnd alimentarea i
ngrijirea sunt corecte.
Eeicitul staturo!ponderal este recuperat la & ani. 1u sunt norme pentru ritmul creterii pondero!
staturale la prematuri.
-cterul iziologic este mai intens i mai prelungit, avnd riscul determinrii encealopatiei
hiperbilirubinemice. Criza genital lipsete sau apare tardiv.
Eezvoltarea neuro!psihic poate nregistra tulburri neurologice, deiciene senzoriale,
intelectuale, tulburri de comportament n 97!47' din cazuri.
$ezult c evoluia prematurului este mai diicil dect a nou!nscutului la termen. Cu ct
greutatea la natere este mai mic i perioada de gestaie mai scurt, cu att riscul deicienelor neuro!
psihice este mai mare.
+ulburrile neurologice mai recvente sunt: diplegia spastic, hemipareze, hidrocealie.
Eeicienele senzoriale constau din hipoacuzie, strabism, tulburri de vedere, retinopatie. ?nele
deiciene se pot preveni sau dac au aprut se pot recupera. +ulburrile de comportament .an%ietate,
agresivitate# i tulburrile de vorbire concur la diicultile de adaptare colar.
Prognosticul depinde de: gradul prematuritii, cauza care a determinat naterea prematur,
hipo%ia de la natere, ngrijirea i morbiditatea ulterioar.
Prognosticul imediat este rezervat prin mortalitate neonatal, generat de detresa respiratorie,
encealopatii traumatice, boala hemoragic.
Prognosticul tardiv relev recvena displaziei bronho!pulmonare, a enterocolitei ulcero!
necrotice, rahitism, anemii careniale, deiciene neuropsihice i retardarea staturo!ponderal.
Posibilitatea de recuperare depinde de precocitatea depistrii i tratrii deicienelor.
CRE+TERE, +I -E.VOLT,RE, >U6,RULUI +I COPILULUI
Te=u*entele
Bormeaz un strat protector, e%pus continuu agresiunilor mediului e%tern. +egumentele sugarului
sntos, alimentat natural, sunt de culoare roz, iar cele ale sugarului alimentat artiicial sunt mai
palide.
:tratul cornos al epidermului se ngroa, se dezvolt celulele cromato!ormatoare, apare
pigmentul n celulele bazale, papilele din derm se nmulesc, crete rezistena la inecii i la agenii
izico!chimici.
:upraaa cutanat este mai mare la sugar i copil comparativ cu adultul i se poate calcula dup
ormula lui Casabliere: : J +
&
% 7,=& .: J supraaa, + J talia#. ?tilitatea cunoaterii supraeei
@&
cutanate const n stabilirea posologiei unor medicamente. :upraaa cutanat speciic reprezint
raportul dintre supraaa cutanat i greutatea corporal:

supra)aa cutanat speci)ic J > c*
2
& ' 6H=&
Valoarea ei !escre/te cu #$rsta copilului.
<landele sebacee i sudoripare se dezvolt progresiv, atingnd la 5 luni secreia normal, scznd
astel i p)!ul pielii.
esutul celular su"cutanat
:e dezvolt progresiv, n ordinea urmtoare: a, membre superioare, membre inerioare, torace i
abdomen. Dn distroie, scderea esutului celular subcutanat se ace n ordinea invers apariiei. Ba de
adult, esutul adipos al sugarului conine mai mult acid palmitic i mai puin acid oleic.
(precierea gradului de dezvoltare a esutului subcutanat se ace prin apucarea ntre police i
inde%, ormnd o plic. ;ai recvent se apreciaz n regiunea latero!abdominal sau pe aa intern a
coapsei. Ca vrsta de & luni, plica atinge 9,4 cm. Ca sugar, esutul adipos ormeaz nite pliuri pe aa
intern a coapselor i braelor, perpendicular pe a%ul membrelor.
Pn la vrsta de F ani, dezvoltarea esutului celular subcutanat este similar la ambele se%e,
apoi se produce dierenierea distribuiei sub aciunea hormonilor se%uali.
+urgorul este senzaia de consisten erm dat prin palparea pliului cutanat. Consistena este
dat de imbibiia tegumentelor, dezvoltarea panicolului adipos, gradul de inhibiie a coloizilor celulari
i starea ibrelor elastice. +urgorul este diminuat n distroie prin reducerea esutului adipos i n
deshidratare prin modiicarea coloizilor celulari i scderea turgescenei pielii.
>iste*ul =an=lionar li*)atic
2ste prezent de la natere. -nelul limatic al lui _aldaXer este hipertroiat pn la vrsta de @!4 ani,
apoi involueaz. (migdala aringelui .adenoidele# se hipertroiaz cu uurin nc din primele luni.
(migdalele palatine se mresc pn la vrsta de 4!< ani.
>iste*ul *uscular
8uchii scheletici reprezint &5!&4' din greutatea corporal .la adult 56!@7'#. Eezvoltarea
musculaturii este inegal, muchii membrelor inerioare cresc mai mult. Creterea masei musculare se
realizeaz prin 7nmulirea fibrelor musculare i prin hipertrofie celular. +onusul muscular la nou!
nscut este crescut .hipertonie iziologic#, scade n cursul lunii a doua, iind normoton n perioada de
sugar.
(ctivitatea motorie activeaz circulaia, duce la creterea ibrelor musculare, menine tonusul
bun, asigur dezvoltarea normal a dieritelor organe. +onusul muscular este diminuat n inecii,
distroie, rahitism, boli musculare, iind crescut n paralizii spastice i la copiii alimentai cu e%ces de
inoase.
,paratul !i=esti#
"aractere morfologice
buzele groase, musculoase: avorizeaz suptul,
musculatura feei' a limbii i faringele sunt bine dezvoltate,
limba este scurt i larg, depete gingiile,
mucoasa bucal are &!5 straturi, este oarte ragil iniial,
bula lui Bichat oprete deprimarea obrajilor n timpul suptului,
aparatul de supt O gura are rol de pomp aspiratoare, iar limba rol de piston, suptul este
arc rele% cu centrul situat n bulb, este declanat prin atingerea buzelor de mamelon.
@5
4uptul este slab dezvoltat la prematuri .sau poate lipsi#, el declaneaz secreia gastric, iind
ngreunat de coriz, vegetaii adenoide. Dn timpul suptului, sugarul nghite cantiti variabile de aer,
apt care determin regurgitaii i colici abdominale.
&eglutiia este un rele% nscut, lipsete la prematuri i n leziuni ale :1C.
-4 $sofagul, situat ntre vertebrele C
@
!E
6
, are 6!97 cm la nou!nscut, este situat nalt. Cungimea
esoagului crete cu vrsta O el are 96 cm la vrsta de 94 ani.
/4 5tomacul, la nou!nscut ! are poziie vertical, la sugar O poziie transversal .predominant#, la
&!5 ani tinde spre vertical.
8usculatura stomacului este slab dezvoltat, iar capacitatea gastric este de 57!54 cm
5
la nou!
nscut.
Capacitatea gastric crete cu 54 cm
5
pe lun .&77 ml la < luni#. Dn timpul alptrii, o parte
din coninut este evacuat. Eup umplerea stomacului se produce o contracie numit
HperistolI.
$vacuarea gastric se produce dup 9 [ ! & ore la sugarul alimentat natural i dup 5!@ ore la
sugarul alimentat artiicial.
.4 #ntestinul subire are 5!5,@ m la nou!nscut .de < ori talia#. Ee la 5 luni la 5 ani se lungete
rapid. ;ezenterul este uor distensibil la sugar i copilul mic, avorizeaz volvulusul. $ectul
este lung i slab i%at de organele din vecintate, avoriznd prolapsul.
Particularitile *ecretorii dige*tive
4ecreia ga*tricG aciditatea total este de 7,4 ml >, acidul clorhidric liber de 7,94 ml >, p)!
ul gastric mai mic la sugarul alimentat natural. :ecreia gastric are suiciente enzime
proteolitice .pepsinogen, laberment, catepsin# i anhidraz carbonic cu rol n ormarea
acidului clorhidric.
4ecreia inte*tinalG tripsina are aciune asupra cazeinei i polipeptidelor, atinge valorile
adultului la 9 an. 2ntero*inaza activeaz tripsinogenul pancreatic, nucleaza hidrolizeaz
diverse nucleoproteine. Cipaza are aciune lipolitic slab asupra trigliceridelor, atinge valori
normale la 9 an. (milaza intestinal are aciune asupra amidonului, este insuicient n primele
= luni. Eizaharidazele .lactaza, maltaza# au activitate deplin din primele zile de via. Eup 4
ani activitatea lactazei scade.
&ige*tia la *ugar
Capacitatea digestiv este redus, iar puterea ermentativ i diastazic crete cu vrsta.
(limentele noi se introduc cu pruden, n cantiti mici, n mod progresiv.
5caunul sugarului alimentat natural: iniial variabil, apoi galben!auriu, consisten sczut,
miros ad, reacie acid, ader de scutec. :ugarul elimin &!5 scaune pe zi.
5caunul sugarului alimentat artificial este de culoare galben deschis Oalbicios, consisten
crescut, nu ader de scutec, miros etid, reacie alcalin. 1umrul scaunelor este de 9!& pe zi, n
cantitate dubl a de sugarul alimentat natural.
Controlul sfincterului anal se stabilete dup vrsta de 94 luni, cnd se ormeaz rele%ul
condiionat al deecaiei, legat de actorul de timp .or#.
Bicatul
Cobul drept este mai mare, marginea superioar este la nivelul spaiului "!"- intercostal drept.
8arginea inferioar se al la & cm sub rebordul costal drept pn la 9 an, ulterior cu 9 cm sub rebord.
5inteza hepatic .proteine serice, actori de coagulare, lecitine, colesterol, glicogen# este
satisctoare.
Funcia antito!ic de conjugare este deficitar la sugar.
5ecreia biliar este mai mic. :rurile biliare sunt n cantitate mai redus la sugar.
Pancreasul
Bermenii proteolitici .tripsin, chimotripsin, carbopeptidaze# au activitate deplin de la natere.
@@
Cipaza i esteraza pancreatic sunt deiciente n primul an de via. (milaza pancreatic, ce scindeaz
amidonul, apare dup vrsta de @ luni.
,paratul respirator
"aractere anatomice
-4 Fosele nazale sunt mici i nguste, meatul inerior lipsete, mucoasa in, bogat
vascularizat.
/4 5inusurile sunt 7n complet dezvoltate. :inusul frontal lipsete .apare la & ani#. :inusul ma!ilar
este mic, celulele etmoidale sunt dezvoltate de la natere.
.4 3aso%faringele este ngust, scurt, trompa lui $ustache este scurt, larg,
permite comunicarea cu urechea medie .avorizeaz otita#. #nelul
limfatic al lui DaldaEer O amigdalele palatine, faringian i lingual
sunt puin dezvoltate, au o dezvoltare ma%im la @!< ani. "egetaiile
adenoide se hipertroiaz cu uurin din primele luni de via, ele
involueaz la @!4 ani.
14 :aringele are orm de plnie, lumen ngust, cartilaje moi, bine
vascularizate.
24 raheea are lumen larg, este bine vascularizat, bronhia dreapt avorizeaz ptrunderea
corpilor strini. +usea este nsoit de vrsturi. :puta este nghiit n primii trei ani de
via. Eiaragmul este cobort. :e mrete diametrul transversal i longitudinal al cutiei
toracice.
)4 "lmnii9
septul interalveolar se ngusteaz i se mbogete n ibre elastice, alveolele
cresc n numr i mrime, determinnd creterea supraeei respiratorii4
5uprafaa alveolaro%capilar este mai mic dect la adult, transerul gazos
este mai redus.
6olumul aerului respirator este mai mic prin: ngustimea cilor aeriene
superioare, compliana respiratorie mai mic.
;espiraia este supericial, volumul aerului respirator i minut volumul
respirator cresc cu vrsta. Ftilizarea O
/
este mai sczut. 3umrul de
respiraii descrete cu vrsta .57/minut la sugar, 9<!96/ minut la adolescent#.
Clinic: la auscultaie, murmurul vezicular este nsprit datorit grosimii reduse a peretelui toracic.
;adiologic: hilii sunt mai accentuai .vascularizaia plmnilor este bogat#.
Particulariti fi(iologice
;eninerea respiraiei este n uncie de dezvoltarea centrului respirator.
Centrul respirator superior .pneumota%ic# e situat n protuberan, are aciune inhibitorie
a inspiraiilor prounde i prelungite.
Centrul apneustic este situat n bulb i regleaz respiraia ritmic, cnd!o eicient.
Centrul intermediar determin respiraia aritmic, cu coborrea brbiei .se observ
uneori la nou!nscui i la prematuri#.
Centrul gasping, situat n partea inerioar a bulbului, acioneaz dup suprimarea
unciilor celorlali centri, este primul centru ilogenetic. 2l determin o respiraie
brusc, sacadat .ca un otat#, iind uneori preludiul opririi respiraiei.
,paratul car!io1#ascular
Ca sugar' inima este n poziie orizontal datorit cupolei diaragmatice nalte.
-4 Gocul ape!ian se percepe n spaiul -" intercostal stng, puin n aara liniei medio!claviculare.
-nima se verticalizeaz cu creterea, astel c la vrsta de & ani ocul ape%ian se percepe n
spaiul " intercostal stng, pe linia mamelonar.
/4 Hgomotele inimii se percep mai puternic la auscultaie deoarece peretele toracic este mai
subire.
@4
.4 "ulsul este de 9&7 bti/minut la sugar i descrete pn la pubertate, cnd este de 67
bti/minut.
14 $I< la sugar arat devierea la dreapta a a%ului electric al inimii. Eup vrsta de 9 an, a%a
electric se apropie de vertical. (mplitudinea undelor electrice este mai mare la copil dect la
adult.
24 &rterele suer o ngroare a intimei elastice. Eiametrul vaselor mari .comparativ cu talia# este
mai mare la copil dect la adult, avoriznd hipotensiunea, acilitnd activitatea inimii i
hemodinamica. Cu toate acestea, se citeaz ateroscleroza i la sugar.
)4 ensiunea arterial se poate aprecia orientativ i dup ormula lui Zazemberg:
&" K 67 8 97 mm)g, n care " este vrsta n ani
+4 6enele: prin creterea sporit a segmentului inerior al corpului, dimensiunile venei cave
inerioare vor depi pe cele ale venei cave superioare.
*4 5aturaia cu O
/
a Hb este de =4!=6' n sngele arterial i <4!F4' n sngele venos.
,4 Capilarele prezint o cretere a rezistenei i diminuarea permeabilitii.
>$n=ele
Ca sugar i copil hematopoeza are loc n mduva osoas pentru seria eritrocitar i
granulocitar, iar cea limocitar n organele limoide. Eup vrsta de < luni, mduva hematogen din
diaize se nlocuiete cu mduv grsoas, proces care se ncheie la 9& ani. Celulele mduvei grsoase
i pstreaz potenialul hematopoetic, pe care n condiii speciale l pot valida.
Dn sngele periferic se produc modificri paralel cu vrsta copilului.
$ritrocitele i micoreaz diametrul, durata de via a acestora atinge progresiv 9&7 de
zile. 3umrul eritrocitelor scade la 4.777.777/mm
5
la vrsta de 9& ani. Ca pubertate
numrul eritrocitelor este acelai la biei, iar la ete scade la @.777.777/ mm
5
.
Hemoglobina este de 9&,4 g' la sugar i ajunge la pubertate la 94 g' la biei i 95,4 g'
la ete. Hematocritul este paralel cu oscilaiile eritrocitelor, la pubertate atinge valoarea de
@&!@4'.
rombocitele, n numr de 947.777!577.777/ mm
5
, au o variabilitate de orme i se
matureaz cu vrsta.
:eucocitele scad paralel cu vrsta: la sugar J 97777/ mm
5
, la 5 ani J =777/ mm
5
, de la @ la
6 ani J 6777/ mm
5
, la 9@ ani J F<77 / mm
5
. Ca natere e%ist o polinucleoz neutroil
iziologic de <7!F7', care scade n ziua a 97!a la 57!5F', la < luni 57!@7', iar la 9 an
54!@7'. Ca vrsta de 5 zile se produce prima ncruciare a neutroilelor cu limocitele, iar
la &!&,4 ani se produce a doua ncruciare, nct dup aceast vrst predomin
neutroilele.
,paratul urinar
;inichii sunt lobulai iniial, lobulaia disprnd la vrsta de & ani. Celulele epiteliului glomerular i
ale capsulei NoWman se aplatizeaz n primele luni de via. Nazinetul i ureterele la sugar au pereii
hipotoni, avoriznd staza i inecia urinar. "ezica urinar este cobort n bazin la vrsta de 9 an.
Flu!ul sanguin renal crete paralel cu debitul cardiac.
Filtrarea glomerular, sczut la sugar: 6& ml/minut, atinge valorile de la adult la & ani .95&
ml/minut#.
Capacitatea de diluie renal devine optim la vrsta de 9 lun, capacitatea de concentraie este
limitat la F77!677 mGsm/l. Eatorit iltratului glomerular redus i deicitului de hormon antidiuretic,
hiperosmolaritatea laptelui de vac depete sarcina osmotic renal la sugarul alimentat artiicial.
Pragul renal pentru bicarbonat este mai mic pentru sugar.
Diureza sugarului este de F4!977 ml/*g/zi, densitatea urinei crete de la 977@!977< la nou!
nscut la 9797!979& la 9 an i 9794 la copil. 3umrul de miciuni este de 97!&7/zi la sugar i scade la
<!6/zi dup controlul vezical voluntar, control care se stabilete n jurul vrstei de & [ ani.
$liminarea ureei' clorului i fosfailor variaz n uncie de alimentaie.
&cidul uric i creatinina urinar sunt mai crescute a de adult.
<licozuria' galactozuria i proteinuria sunt absente la sugar i copil.
@<
&paratul genital se dezvolt lent i continuu pn la pubertate la ambele se%e.
>iste*ul ner#os
Creierul sugarului crete constant, scizurile i circumvoluiunile se accentueaz n primul an de via,
procesul de dezvoltare cerebral atinge gradul ma%im la 4!< ani, la 6 ani creierul atinge =4' din
greutatea inal.
Creterea i maturizarea sistemului nervos se ace prin mrirea dimensiunilor celulelor
neuronale i gliale' dezvoltarea dendritelor' sinapselor i mielinizarea cilor nervoase4
:a ) luni controlul cortical devine evident asupra posturii, la , luni asupra motilitii voluntare,
la - an apare limbaBul' iar la / ani se ace asupra tuturor funciilor4
;eceptorii optici' acustici' gustativi' olfactivi' tactili ajung repede la deplina capacitate
uncional. Coordonarea micrilor globilor oculari se ace la vrsta de &!5 sptmni.
Controlul cortical asupra prilor subcorticale este slab la sugar, astel c segmentele
subcorticale se al n stare de hipere%citabilitate a de stimuli, iar e%citaiile intense provoac cu
uurin convulsii generalizate.
Ca $$< se constat creterea recvenei undelor la vrsta de < luni, a amplitudinii la = luni,
apariia ritmului ala la & ani, ulterior ritmul se accelereaz i apar undele beta. $ele%ul lui Nabins*i
se ace n le%ie dorsal pn la & ani, apoi n le%ie plantar.
&fectivitatea prezint particulariti legate de vrst.
In pri*ul tri*estru, reaciile aective nu sunt organizate, senzaia de oame, umezeal, rig
provoac disconortul. Eup vrsta de 5 luni apare rsul, rica, mnia. Ca 9 an este prezent ataamentul
aectiv a de mam. Copilul mic prezint stri aective intense, ns supericiale: bucuria i tristeea
se instaleaz brusc i dureaz puin, gelozia i negativismul se maniest tumultos.
La pre/colari apare starea de vinovie .la 5 ani#, dorina de nou, de mndrie .la @ ani#,
transerul de aectivitate a de educatoare.
La /colar se dezvolt sentimentele estetice' morale' de datorie' patriotism4 Ca pubertate se
dezvolt sentimentul echitii' al obligaiilor morale n relaiile interumane i mai ales prietenia.
(dolescentul pune pasiune n toate aciunile sale, are preocupri de viitor, sentimentul dragostei,
cunoate o intens i impetuoas apariie.
Cunoaterea particularitilor sistemului nervos permite inluena educaiei i nvmntului
pentru valoriicarea, la limita ma%im, a unor deprinderi i aptitudini intelectuale.
-e0#oltarea psi3o1*otorie
(precierea dezvoltrii neuro!psihomotorii constituie un criteriu important n evaluarea creterii i
dezvoltrii copilului. ;etodele de e%aminare se bazeaz pe declanarea unor reacii sau rspunsuri
ale copilului, care solicit dierite etaje uncionale psihice, psiho!senzoriale i psiho!motorii ce
relect posibilitile de adaptare n activitatea de cunoatere, emoional!aectiv i psiho!social.
$edm mai jos graicul dezvoltrii psiho%motorii normale a copilului n primii < ani de via,
cnd dezvoltarea sistemului nervos este mai rapid.
Eierenele de la gradul normal permit decelarea att a retardrii, ct i dezvoltarea precoce.
La % lunG
n decubit ventral ridic capul pentru cteva secunde,
ine degetele strnse, lectate n pumn,
tresare la zgomote puternice,
plnge la oame i disconort,
i%eaz cu privirea pentru moment o jucrie din aa lui,
zmbete.
La 2 luniG
n decubit ventral ridic capul 9! & minute,
ine degetele minii uor delectate,
urmrete un obiect colorat plimbat prin aa sa,
@F
emite vocale,
ntoarce capul n direcia sunetului auzit.
La 4 luniG
n decubit ventral ine capul ridicat cteva minute,
lecteaz activ ultimele & degete n palm,
i recunoate mama,
se nvioreaz la vederea hranei,
i e%amineaz mna, o duce n cmpul vizual,
privete atent jucria,
gngurete.
La 5 luniG
se ntoarce din decubit dorsal n decubit ventral,
prinde obiectele ntre palm i degetele @!4,
ntinde mna dup jucrie,
caut sursa sonor,
gngurete ca rspuns la stimulare,
rde n hohote.
La ; luniG
susinut, se sprijin pe plante pentru scurt timp,
lecteaz i delecteaz activ ultimele dou degete,
ade sprijinit,
ntinde ambele mini dup jucria oerit,
ine minile pe biberon cnd este alimentat,
emite grupe de sunete,
i maniest bucuria n mod zgomotos,
deosebete persoanele strine de cele amiliale.
La @ luniG
st n ezut timp ndelungat,
i prinde picioarele cu minile,
prinde obiectele ntre toate degetele i palme,
ntinde mna i apuc jucria, o transer dintr!o mn n alta,
articuleaz silabe,
imit mimica vesel sau trist a persoanelor din jur.
La C luniG
se ridic n ezut,
apuc obiectele ntre degetele & ! 5 i palm,
ridic ceaca rsturnat,
caut o jucrie pierdut,
emite sporadic silabe,
maniest team a de persoanele necunoscute sau animale,
ntinde minile dup persoanele apropiate.
La 9 luniG
st n picioare sprijinndu!se de pat,
susinut de a%ile, pete,
i ine biberonul n ambele mini, l ridic dac i!a czut,
i recunoate numele, reacioneaz la pronunarea lui,
pronun clar silabe izolate sau repetate: ma, ma!ma,
plnge cnd este certat, se bucur cnd i se vorbete rumos.
@6
La 7 luniG
merge susinut de ambele mini,
apuc obiectele cu vrurile primelor trei degete,
se ridic singur n picioare,
e%amineaz cu degetul o jucrie,
pronun 9!& cuvinte bisilabice,
particip cu plcere la un joc cu adulii: cucu!bau,
i maniest dorinele.
La %( luniG
umbl n Hpatru labeI,
nelege interdicia,
ndreapt atenia adulilor spre sine prin ipt i gesturi,
se opune la ndeprtarea obiectului cu care se joac,
pronun clar cuvinte bisilabice,
nelege cuvintele recvent repetate de cei din jurul su.
La %% luniG
susinut de o mn sau ham, merge,
st n picioare cteva clipe,
din poziia eznd se ntoarce lateral,
oer obiectele care i se cer,
pronun 9!& cuvinte cu sens.
La % anG
ace pai r sprijin,
din poziie vertical, se apleac i ridic jucria,
arat la cerere prile corpului,
nva jocuri simple n mod imitativ,
pronun 5!@ cuvinte cu sens.
La % an /i 4 luniG
are siguran n mers,
urc o scar cu ajutorul palmelor,
se aeaz i se ridic de pe podea r ajutor,
privete atent pozele dintr!o carte,
construiete un turn din & cuburi,
nchide i deschide sertarele,
arat cu mna ce dorete,
coopereaz la mbrcarea sa,
se bucur cnd este mbrcat rumos,
mnnc singur cu linguria.
La % an /i @ luniG
urc scara, treapt cu treapt,
alearg cu genunchii nelectai,
arunc mingea cu ambele mini,
construiete un turn din 5 cuburi,
traseaz linii cu creionul,
rsoiete o carte,
ormeaz propoziii simple, apare verbul,
cere olia,
i dezbrac singur cciula, mnuile, ciorapii.
La 2 aniG
@=
urc scara alternnd picioarele,
alearg cu genunchii lectai,
se apleac i revine r s cad,
prinde mingea care i se arunc,
e%ecut la cerere un ordin privind dou aciuni,
olosete pronumele, adjectivul,
cere s bea, s mnnce,
diereniaz obiectele personale ale iecrui membru din amilie,
e%ecut mici treburi casnice .deschide aparatul de radio#.
La 2 ani /i @ luniG
sare pe ambele picioare,
merge pe vrul picioarelor,
arunc i prinde mingea,
diereniaz vehiculele,
ine corect creionul i deseneaz,
i spune numele, vrsta i se%ul,
n vorbire olosete trecutul,
se autoservete, mnnc singur, se spal pe mini i se dezbrac.
La 4 aniG
urc i coboar scara alternnd picioarele,
poate sta ntr!un picior,
sorteaz obiectele dup orm, mrime, culoare,
cunoate poziiile spaiale: sus, jos, n a, n spate,
ncheie i descheie nasturii,
pune recvent ntrebri,
alctuiete raze,
reproduce poezii i relateaz situaii din viaa lui,
dorete anturaj de copii,
maniest opoziie.
La 5 aniG
sare ntr!un picior,
compar greutatea a dou obiecte,
recunoate elementele emise pe dou desene,
pliaz hrtia dup demonstraie,
olosete corect pluralul n vorbire,
reproduce poezii cu uurin i interes,
i ncal ghetele,
deseneaz ptratul,
are iniiativ n e%ecutarea unor sarcini casnice.
La ; aniG
identiic @!4 poziii spaiale,
deosebete dimineaa de sear,
e%plic utilitatea a @!4 obiecte,
olosete & adverbe de timp .azi, mine#,
jocul se ace dup reguli pe care le nelege i le accept.
La @ aniG
ridic i i aranjeaz ordonat lucrurile,
indic i denumete <!F culori sau nuane,
deosebete 5 momente principale ale zilei,
47
cunoate i denumete anotimpurile,
enumer zilele sptmnii,
deinete @ obiecte sau iine,
deseneaz un romb dup model,
recunoate &!5 litere,
comunic uor cu persoanele strine.
Eepistarea la timp a deicienelor motorii, senzoriale i de vorbire este necesar pentru a permite
corectarea i recuperarea lor.
PRINCIPII 6ENER,LE -E NUTRIIE +I ,LIMENT,IE
Nutriia reprezint utilizarea optim a principiilor nutritive din raia alimentar administrat astel
nct organismul copilului, la orice vrst s aib o cretere somatic i cerebral corect
Principiile nutritive majore: proteinele' lipidele i glucidele sunt principalii urnizori de energie,
ns raia alimentar cuprinde i o parte neenergetic, reprezentat de ap' substane minerale'
oligoelemente, fibre alimentare i vitamine, cu rol de coactori n reaciile organice de sintez i
degradare, asigurnd randamentul alimentaiei.
1evoile nutritive variaz n uncie de vrst, se%, constituia genetic, rata creterii dieritelor
esuturi, stadiul maturrii, structura corporal, activitatea izic i mediul ambiant. 2le nscriu o curb
paralel cu greutatea i nlimea corpului, o nutriie adecvat determinnd o cretere adecvat.
;aia dietetic recomandat .$E$# reprezint cantitile de energie i principii nutritive,
considerate suiciente pentru meninerea strii de sntate ntr!o populaie dat .la =F' dintre
indivizi#. Dn general $E$ depete cu apro%imativ &7' nevoia minim pentru un aliment speciic.
Eezechilibrele nutriionale, generate de un aport alimentar insuicient sau e%cesiv, pot determina unele
aeciuni ca: malnutriia, obezitatea, boli degenerative .anemie, rahitism carenial#, ateroscleroz
precoce, boli diareice, )+(, etc.
Ne#oile ener=etice
Ca sugar i copil necesarul caloric se calculeaz n uncie de: consumul caloric pe grupe de vrst,
inndu!se cont de greutatea ideal, compoziia corpului, mediul nconjurtor, procesul de cretere i
activitatea izic. 1evoile calorice reprezint corespondentul cheltuielilor zilnice de energie i anume:
a# ,etaboli*mul de =ntreinere, care cuprinde:
metabolismul bazal care variaz n uncie de vrst astel: 54 Zcal/Zg/&@ h la nou!
nscut, 47 Zcal/Zg/&@ h la sugar, &4!57 Zcal/Zg/&@h la copilul mare i adolescent, &7
Zcal/Zg/&@ h la adult,
aciunea dinamic speciic a alimentelor care reprezint apro%imativ 97' din
metabolismul bazal.
b# #ermoreglarea, necesit apro%imativ &7 Zcal/Zg/&@ h.
c# "reterea, necesit un consum caloric dierit n uncie de vrst, paralel cu rata creterii:
9. 47 Zcal/Zg/&@ h ntre 7!& luni,
49
&. &4!&F Zcal/Zg/&@ h ntre &!< luni,
5. 97!99 Zcal/Zg/&@ h ntre <!9& luni.
1ecesarul pentru cretere, n ansamblu aste de 5!@,4 Zcal pentru iecare gram de spor ponderal.
d# Activitatea fi(ic , consumul energetic este redus n primele luni de via i suer variaii
individuale de la o zi la alta:
97!&7 Zcal/Zg/zi n primele < luni de via .la sugarii agitai care plng#,
&4 Zcal/Zg/zi dup vrsta de < luni.
7ece*arul caloric $7.".% =n primul an de via este cuprins ntre =7!9&7 Zcal/Zg/zi, urmnd
ca, pentru iecare etap ulterioar de 5 ani, s scad cu 97 Zcal/Zg/zi .ta"elul nr. @#.Cimita ma%im
admis a necesarului caloric la nou !nscut este de 9<4 !967*cal/*g/zi.
Ta"elul nr. @. 1ecesarul caloric pe grupe de vrst
V$rst N.C.'J='0i
7 ! 5 luni 9&7!997
@ ! < luni 997!977
< ! 9& luni 977!=7
9 ! 5 ani =7
@ ! < ani 67
F ! 9< ani <7!47
Pentru a obine o cretere optim, cu depunere moderat de grsime .&7'# i utilizarea ma%im
a principiilor nutritive, este necesar un raport ideal calorii/principii nutritive. (stel @7!47 ' din calorii
trebuie s provin din metabolizarea glucidelor .9 g glucide J @,& Zcal#, 54 ! @7 ' din metabolizarea
lipidelor .9 g lipide J = Zcal# i 97 ' din metabolizarea proteinelor .9 g proteine J @ Zcal#.
Necesarul !e ap
&pa, principalul constituent al organismului,are rol esenial la nivelul tuturor organelor i sistemelor,
cu rol activ att n cretere i dezvoltare ct i n meninerea strii de snatate .
Rolul apei n organism este vital, iind inclus ntre substanele nutritive deoarece:
ace parte din structura organelor i esuturilor,
este vehicul pentru e%creia metaboliilor de ctre rinichi,
este constituent al sudorii,
are rol n termoreglare,
este umidiicator al cilor respiratorii.
Cantitatea !e ap din organismul uman este dierit n uncie de vrst:
F4 ' din greutatea corporal la nou!nscut,
F7' din greutatea corporal la copil,
<7!<4' din greutatea corporal la adult.
Repartiia apeiK ntre dieritele compartimente, este variabil cu vrsta:
(1@ luni
apa e%tracelular J @7 ' din greutate .54 ' n interstiiu, 4 ' n plasm#,
apa intracelular J 54 ' din greutate.
peste @ luni
apa e%tracelular J &4 ' din greutate .&7' n interstiiu, 4 ' n plasm#,
apa intracelular J 47 '.
(pa din sectorul interstiial este variabil i menine echilibrul homeostatic dintre sectorul
intracelular i cel vascular. :chimbul de ap dintre cele dou compartimente depinde de coninutul lor
4&
n proteine i de concentraia n electrolii.
Necesarul !e lic3i!e este invers proporional cu vrta postnatal, iind mai mare n perioada de
sugar :se ncepe cu cantitti de 977!9@7ml/*g n periaoada de nou!nscut, se ajunge la apro%imativ
967ml /*g la vrrsta de o lun, n perioade de sugar necesarul hidric scade progresiv pna la 9&7
ml/*g la un an, n perioada de copil mic . 977 ml/*g la 5 ani# ajungand la @7/ 47 ml/*g la varsta de
96 ani .ta"elul nr. C#.
Calculul raiei hidrice depinde pe lng vrst i de coninutul caloric al alimentelor
.apro%imativ 9& ml ap pentru iecare 977 Zcal#,
3ecesarul de ap se calculeaz innd cont de pierderile zilnice' de aportul caloric i de
compoziia regimului alimentar .n special coninutul n proteine i minerale#.
Pierderile zilnice sunt: perspiraie insensibil <5 ! << ', urin 9F O &5', materii ecale 5 ! 94
'.
Ta"elul nr. C. 1ecesarul de ap raportat la vrst
V$rst Necesarul !e ap *l'J='0i
7 ! 5 luni 967 ! 9<7
@ ! < luni 947 ! 957
F ! = luni 957 ! 9&4
97 ! 9& luni 9&4 ! 9&7
& ani 994
@ ani 977
< ani 977 ! =7
97 ani 47 ! 67
9@ ani 47 ! <7
96 ani @7 ! 47
1evoile de ap sunt asigurate prin lichidele alimentare .apa e%ogen# i prin o%idarea
principiilor nutritive .apa endogen#.
Ca sugarul mic sntos, alimentat natural, necesarul hidric este acoperit prin aportul de lapte
matern. (cest aport devine insuicient n caz de cretere a temperaturii mediului ambiant, cnd aportul
se poate suplimenta pn la &77 ml/Zg/zi.
(n condiii patologice: vrsturi, diaree, diurez crescut, ebr, detres respiratorie, ototerapie,
etc., necesarul hidric trebuie de asemenea crescut, uneori pe cale parenteral.
:a sugar' o deshidratare peste -0 J din greutatea corporal determin colaps, hipo%emie,
acidoz i com. G deshidratare peste && ' din greutate este incompatibil cu viaa.
Necesarul !e proteine
"roteinele reprezit elemente eseniale pentru cretere, au rol primordial n organism, intr n
structura tuturor organelor i sistemelor.G raie alimentar cu coinut optim de proteine st la baza
echilibrului nutriional al al unui organism n cretere i reprezint apro%imativ 97' din valoarea
caloric.
6aloarea biologic a proteinelor este dat de structura aminoacizilor. Ein cei &@ de aminoacizi,
= sunt eseniali .nu pot i sintetizai i trebuie s se gseasc obligatoriu n hrana copilului mic#:
treonina' valina' leucina' izoleucina' lizina' triptofanul' fenilalanina' metionina i histidina4 Pentru
nou%nscutul prematur se adaug arginin, cistin i taurin, care nu pot i sintetizate din cauza unor
deiciene enzimatice legate de vrst.
Carnitina este un aminoacid sintetizat la nivelul icatului si rinichilor din lisina si metionina, doi
aminoacizi esentiali. -n alimente se gaseste in special in cele de origine animala, dar si in unele plante,
cum ar i soia, insa in cantitati mult mai reduse. Constituent celular natural are rol undamental n
45
producerea i tranportul energiei, ptrunderea acizilor grai cu caten lung n mitocondrii. Cea mai
mare cantitate se al n muchii scheletici iar n condiii de hipo%ie, stress, catitatea de carnitin crete
la nivelul miocardului.
,portul proteic este !i)erit Ln )uncie !e #$rst.
$E$ este de:
5!5,4 g/Zg/zi ntre 7!< luni i alimentaie artiicial,
9,6!& g/Zg/zi ntre 7!< luni i alimentaie natural,
& O &,& g/Zg/zi n periada de sugar
&5 g/zi ntre 9!5 ani,
57 g/zi ntre @!< ani,
5@ g/zi ntre F!97 ani,
47 g/zi la adolesceni.
Coeficientul de utilizare digestiv @CFDA % reprezint raportul dintre azotul absorbit i cel
ingerat i este:
9 pentru proteinele laptelui uman,
7,=4 pentru proteinele laptelui de vac,
7,47 ! 7,67 pentru proteinele din legume.
Ftilizarea proteic net .?P1# raportat la C?E i valoarea biologic are valori dierite, n
uncie de proveniena proteinelor:
?P1 J 977 pentru proteinele din laptele uman,
?P1 J =7 pentru proteinele din ou,
?P1 J 6@ pentru proteinele din carne de vac,
?P1 J 65 pentru proteinele din pete,
?P1 J 47 pentru proteinele vegetale.
>ursa e%clusiv de proteine din alimentaia primelor luni de via este laptele uman sau
ormulele care asigur un aport adecvat calitativ i cantitativ. Dn alimentaia diversiicat proteinele de
origine animal reprezint 47' din proteinele raiei alimentare .lapte, carne, ou, pete brnz#.
Cazeina, serul i oul sunt considerate surse ideale de proteine, deoarece conin aminoacizi eseniali.
;egimul hipoproteic la sugar i copilul mic determin oprirea creterii, malnutriie de tip
ZWashior*or i edeme hipoproteice, stoparea multiplicrii celulare .inclusiv :1C#.
;egimul hiperproteic la vrstele mici determin: acidoz, creterea valorilor ureei, avorizarea
proceselor de putreacie i multiplicarea germenilor patogeni, creterea adipocitelor pregtind
instalarea obezitii.
Necesarul !e lipi!e
Gptimizarea necesarului de lipide din alimentaia sugarului i copilui, datorit rolului energetic pe care
l au n organism, sta la baza meninerii echilibrului nutriional al copilului, pe toat periaoda creterii
dar mai ales la pubertate. Dn stabilirea raiei alimentare n perioada copilriei trebuie s se in cont pe
deoparte de necesarul energetic speciic vrstei . lipidele reprezit 54 !@7' din totalul raiei calorice#
pe de o parte, iar pe de alt parte, de rolul structural i de vehicul pentru vitaminele liposolubile al
lipidelor, astel nct raia alimentar s aib coninut optim n acizi grai eseniali,acizi grai
polinesaturai, trigliceride cu lan mediu.
"apacitatea de dige*tie a lipidelor este dierit 7n funcie de vrst.
:a nou%nscut absorbia lipidelor este variabil, iar digestia este limitat. Cipaza pancreatic i
acizii biliari sunt sczui n perioada neonatal, de aceea lipaza lingual i procesul de lipoliz gastric
sunt importante. 1ou!nscuii la termen i cu greutate normal, absorb lipidele din laptele uman n
proporie de =4!=6 ', iar din laptele de vac, 64!=7 '.
:a prematuri absorbia este n proporie de F4 ' din laptele uman i <7 ' din laptele de vac.
(bsorbia i digestia bun a lipidelor laptelui uman este datorat coninutului crescut n acizi grai
polinesaturai cu caten lung .C
&7
!C
&&
#. (cetia sunt componente integrale ale membranelor celulare
4@
crora le asigur permeabilitatea i activitatea enzimelor. (u totodat rol n dezvoltarea cerebral, n
special a creierului la t i sugarului mic.
Bormulele speciale de lapte pra utilizate n alimentaia artiicial sau mi%t a nou!nscuilor i
prematurilor conin acizi grai polinesaturai cu caten lung, deoarece capacitatea de digestie i
absorbie a lipidelor este redus n perioada neonatal.
Concentraia ridicat a colesterolului din laptele uman are importan pentru stabilirea dietei din
prima perioad de via. Colesterolul este precursorul hormonilor cu structur sterolic i cu rol n
ormarea membranelor celulare.
Colesterolul poate fi sintetizat 7n procent sczut n icatul copiilor prematuri, de aceea ormulele
speciice pentru prematuri cu greutate oarte mic trebuie s conin 4 mg/dl colesterol pentru un ritm
de cretere optim.
$aia alimentar echilibrat n principii nutritive trebuie s conin trigliceride .=6'# ca i
surse alimentare naturale de lipide. +rigliceridele cu lan mediu se absorb intact, r hidroliz
prealabil, direct n circulaia portal. (cetia sunt constitueni indispensabili ai produselor dietetice
pentru sugar, indicate n tulburrile de absorbie intestinal.
&cizii grai eseniali sunt adugai n ormulele de lapte pentru sugari .nu pot fi sintetizai 7n
organismA deoarecece au rol primordial n dezvoltarea creierului i retinei,inlueneaz direct curbele
de cretere postnatal. (cetia sunt: acidul linoleic @C
-*
A, acidul linolenic @C
-*
A, i acidul arahidonic
@C
/0
A' considerat acultativ, deoarece s!a constatat c poate i sintetizat din acidul linoleic.
&cidul linoleic din ormulele de lapte pentru sugari trebuie s reprezinte 5 ' din valoarea
caloric total. :cderea raiei de acid linoleic sub 9 ' determin oprirea creterii, iar scderea sub 7,9
' determin modiicri cutanate, modiicri biochimice ale osolipidelor din membrana hematiilor.
(cidul linoleic se gsete n uleiul de porumb .44 '#, uleiul de soia .49'#, uleiul de loarea soarelui
.4& '# i uleiul de msline .9< '#.
7ece*arul de lipide din alimentaie dier n uncie de vrst:
5!< g/Zg/zi la sugar,
@!@,4 g/Zg/zi ntre 9!5 ani,
& g/Zg/zi dup aceast vrst.
minimum lipidic este de 9,4g/Zg/zi
54 !@7' din totalul raiei calorice
&portul minim de lipide este de -'2 gKIgKzi4
;aia alimentar hipolipidic 7n perioada de sugar determin9
reducerea absorbiei vitaminelor liposolubile,
perturbarea procesului de cretere,
maniestri cutanate .dermatit seboreic, paracheratoz# ! acid linoleic sub 7,9 ',
reducerea sintezei de acid arahidonic, prostaciclin, prostaglandin i trombo%an .acidul
linoleic P 7,9'#,
dezechilibrele raciunilor lipidice cu hiperlipemie i hipercolesterolemie .acid linoleic
P 7,9 '#,
modiicri biochimice din membrana hematiilor.
;aia alimentar hiperlipidic determin: obezitate, tulburri hormonale, creterea incidenei
)+(, hipercolesterolemie, e%cesul de acizi polisaturai induce un deicit relativ de vitamina 2, care la
prematuri i sugarul mic determin: anemie hemolitic, dermatit seboreic i sebum.
Necesarul !e =luci!e
<lucidele reprezint cea mai important surs de energie pentru organism, sunt prezente n raia
alimentar sub orm de: monozaharide .glucoz, ructoz, galactoz#, dizaharide .lactoz, sucroz,
maltoz# i polizaharide .amidon i glicogen#.:ingura surs de depozitare a hidrailor de carbon este
glicogenul' alat n icat i muchi.
(portul alimentar de glucide n primul trimestru de via este reprezentat de lactoza din lapte,
44
care n procesele de digestie este scindat prin intermediul lactazei intestinale ntr!o molecul de
glucoz i una de galactoz. Lalactoza este utilizat pentru sinteza cerebrozidelor, pentru mielinizarea
:1C i are rol major n procesele de glucorono!conjugare hepatic i de epurare a organismului.
Catitatea de lactoz care nu este supus procesului de scindare enzimatic intestinal este ermentat
de ctre lora intestinal din lumenul intestinului gros, asigur un p) acid al scaunelor i avorizeaz
dezvoltarea lacto!bacilului biidus i aciliteaz absorbia calciului, magneziului, manganului.
;olecula de glucoz din lactoza laptelui are rol energetic,se absoarbe prin mecanism activ la
nivelul intestinului subire n conjunie echimolar cu sodiul, nu necesit aciune enzimatic speciic.
Pornind de la aceste considerente preparatele speciice delapte pra pentru prematuri sunt mbogite
cu glucoz, apt care acoprer i necesarul caloric crescut ai acestei categorii de nou!nscui.Pe de alt
parte prematurii cu vrsta de gestaie 57!@7 sptmni, au o activitate a lactazei sczut, 47 ' a de
nou!nscuii la termen, de aceea nu pot s tolereze ormulele cu un coninut standard de lactoz.
Dizaharidele intr n alimentaia sugarului sub orma zahrului' de!trin%maltozei' iind
introduse n unele ormule de lapten concentaii variabile n uncie de toleran i indicaii.
&midonul' polimer de glucoz, se gsete n orm liniar sau cu structur ramiicat
.amilopectine#. Eigestia amidonului este asigurat de ctre amilaza de origine pancreatic sau salivar.
1ou!nscutul diger amidonul cu ajutorul glucoamilazei intestinale. (midonul vegetal poate i
introdus n alimentaia sugarului din prima lun de via sub orm de in de orez, olosit la
resuspendarea laptelui pra. Binosul n lapte se introduce dup vrsta de @ luni, n alimentaia
diversiicat.
Fibrele alimentare .pectine, celuloz, lignin, hemiceluloz# nu sunt surse de calorii i lipsesc
din alimentaia sugarului pn se introduce alimentaia solid .diversiicat#. -ntervin n reglarea
tranzitului intestinal, consistena scaunelor, absorb apa, acizii organici, minerali, modiic i reduc
lora microbian intestinal, leag acizii biliari, induc hipocolesterolemia i hipolipemia.
Necesarul !e =luci!e este de 9& g/Zg/zi la sugar i copilul mic i 97 g/Zg/zi la celelalte vrste i
reprezint apro%imativ @7 ! 47' din valoarea caloric.
;educerea aportului de glucide determin hipoglicemia, care inlueneaz uncionalitatea
normal a ciclului Zrebs, tulburri de cretere .malnutriie#, cetoza de oame i oprirea creterii.
Creterea aportului de glucide determin hiperponderabilitate i obezitate.
Necesarul !e electrolii /i oli=oele*ente
4odiul $7a
>
%

2ste principalul electrolit al organismului, principalul cation e%tracelular care intervine n
reglarea presiunii osmotice' reglarea echilibrului acido%bazic hidroelectrolitic i reglarea
e!citabilitii neuro%musculare4
3ivelul seric este de 954!9@4 m2g/l.
Necesarul !e so!iu este de &!4 mmol/Zg pentru nou!nscut i 7,F mmol/Zg la adult. Captele
uman conine 6 m2g/l sodiu, iar laptele de vac &6 m2g/l.
$!cesul de sodiu din laptele de vac poate determina la nou!nscut i sugarul mic, diaree
osmotic, deshidratare hipernatremic cu consecine grave asupra sistemului nervos.
&portul crescut de 1a
K
n alimentaia zilnic poate determina: retenie hidric, hipervolemic,
hipernatremie, apariia edemelor. :e crede, de asemenea, c un aport crescut de 1a n perioada de
sugar i copil mic predispune la )+( la maturitate.
"lorul $"l
.
%
2ste pricipalul anion al organismului, nsoete aportul i eliminarea sodiului i intervine n
organism la:
9. reglarea presiunii osmotice,
&. reglarea echilibrului hidroelectrolitic i acido!bazic,
5. intr n compoziia )Cl din sucul gastric.
6alorile serice normale sunt ==!977 m2g/l.
Deficitul de Cl apare 7n9
9. vrsturi prelungite,
&. transpiraii prouze,
4<
5. peruzii de glucoz r aport electrolitic,
@. tratamente prelungite cu (C+).
;aia alimentar hipocloremic determin alcaloz hipocloremic.
Pota*iul $?
>
%
2ste un electrolit predominant intracelular .=6'#, cea mai mare parte alndu!se la nivelul
muchilor scheletici.
#ntervine 7n organism 7n: contracia muscular, conducerea impulsului nervos, ritmul cardiac i
reglarea presiunii osmotice i echilibrului hidroelectrolitic.
6alorile serice normale sunt @!4 m2g/l.
&portul zilnic recomandat este de 9!& g sau 9,4 m2g/Zg/zi, sursele importante iind carnea,
petele, legumele, ructele uscate, laptele, ceea ce acoper necesarul de potasiu&,4 mmol/ 977 /Zcal/zi.
Hipopotasemia determin: tulburri digestive .greuri, vrsturi#, meteorism abdominal,
tahicardie i iritabilitate nervoas.
Hiperpotasemia determin modiicrile ritmului cardiac, iar la valori de 97 m2g/l se produce
blocul atrio!ventricular.
"alciul $"a
>>
%
2ste constituentul esenial al oaselor i dinilor .== '#, n proporie mic .9 '#, iind repartizat
intravascular, interstiial, citoplasmatic i mitocondrial.
;olul calciului n organism:
9. regleaz homeostazia prin schimburi ionice imediate,
&. n mineralizarea scheletului, n relaie cu osorul, vitamina E i hormonul paratiroidian,
5. particip la contracia muscular, e%citabilitatea neuromuscular,
@. intervine n coagulare, iind actor de coagulare a sngelui,
4. activeaz unele enzime.
6alorile normale ale calciului sunt de: ,%-- mg J sau 2 m$gKl. Dn organism, calciul se al sub
orm ionizat, diuzabil i sub orm neionizat .legat de proteinele plasmatice sau sub orm de
sruri#.
3ecesarul de calciu variaz cu vrsta, iind cuprins ntre 967%/00 mgKzi'respectiv 967mg /zi n
pimele @ luni,scade cu F7 mg /zi 9ntre 5! @ ani,apoi creste la pubertate pana la 567 !@77 mg /zi.(ceste
valori sunt direct corelate cu cantitatea de calciu din organism care la natere este de 6g/Zg/, iar la
pubertate valoarea calciului ajunge la 9= g/zi.
5ursele de calciu sunt reprezentate de: laptele de vac, legumele verzi, glbenuul de ou, carne,
pete, ructe crude, ina de gru. Eei laptele de vac conine o cantitate mare de calciu, 99F mg/977
ml, acesta se absoarbe n raport de numai &5!57 '. Dn laptele uman coninutul este mult mai mic, 5@
mg/977 ml, ns absorbia se realizeaz n proporie de F7 ', datorit raportului Ca/P J &, ideal
absorbiei.
Deficitul de calciu poate determina mai multe maniestri:
nou!nscuii alimentai cu lapte de vac pot dezvolta convulsii hipocalcemice, de cauz
nutriional .raportul Ca/P inadecvat prin e%ces de P#,
otii prematuri pot dezvolta osteopenie, dac au ost alimentai cu ormule de start pentru
prematuri cu coninut mai mic de F7!67 mg/977 ml calciu,
rahitism, tetanie, spasmoilie.
Fo*forul $P%
2ste constituent principal al oaselor .67'# i muchilor .='#. "itamina E intervine n controlul
absorbiei i e%creiei osorului.
;ol 7n organism ! intervine n:
metabolismul oaselor,
intr n structura nucleului i citoplasmei celulare,
intr n structura :1C,
4F
are rol n permeabilitatea membranelor celulare,
este surs important de energie,
intr n compoziia unor substane implicate n procesele de osorilare i disosorilare
metabolic a principiilor nutritive.
3ivelul seric de fosfor este de 1 % + mg J4
Necesarul !e )os)or este dierit n uncie de vrst:
9<7 mg/zi n primele @ luni de via,
&47 mg/zi n primele < luni de via,
577 mg/zi pn la 9 an,
677 mg/zi peste vrsta de 9 an.
5ursele alimentare de osor sunt: carnea, icatul, petele, glbenuul de ou, brnza, laptele,
legumele verzi i ructele.
;aportul CaK" 7n organism este -'+ la natere i / la adult4
Deficitul de fosfor se maniest prin hipotonie i oboseal. :cderea osoremiei se ntlnete
n malnutriia sever, iind indicator al gravitii i de prognostic sever.
Hiperfosfatemia asociat cu hipocalcemia are loc n perioada de vindecare a rahitismului.
,agne(iul $,g%
$olul magneziului in organism este deosebit de important iind cel mai important cation
bivalent intracelular. Aumtate din cantitatea de magneziu se gsete la nivelul oaselor, restul n
esuturile moi..Cantiatea de magneziu din organism vaziav cu vrta de la F<7 mg la natere la &6g la
adultul tnr. 2ste coactor enzimatic la nivelul mitocondriilor, precum i ion cu rol important n
meninerea e%citabilitii neuromusculare.
3ivelul seric al magneziului este 9,=!&,4 m2`/l.
:e recomand un aport de magneziu de <7 mg/zi pentru sugar, care va crete la 577!@77 mg/zi
la adolescent.
Captele uman conine apro%imativ @ mg/977 ml, iar laptele de vac apro%imativ 9& mg/977
ml,iar in alimentatia diversiicata legumele verzi reprezinta sursa naturala de magneziu. 2ste un
constituent impotant al cloroilei.
Hipomagneziemia se ntlnete n unele tetanii neonatale refractare la terapia cu calciu i 7n
malnutriia protein%caloric sever, n care se ntlnesc i maniestri neuro!musculare.
Fierul $Fe%
2ste constituentul principal al hemoglobinei i mioglobinei4 :e mai gsete n citocromi sub
orm de ier de depozit i n icat i splin iar in organism circula sub conbinata, legat de o
betaglobuluina.
Cantitatea de ier la natere este de &47!577 mg .F4 mg/Zg#, iar la adult de @ g .<7 mg/Zg#,
depozite care sunt suiciente pana la vartsta de @ luni.
(bsorbia ierului din alimente este n proporie de 97 ', dar acest procent este inluenat de
muli actori: astel Be din spanac se absoarbe n proporie de 9!& ', pe cnd cel din carne n proporie
de 97!&7 '.
3ecesarul de Fe n primele 4 luni este de < mg/zi i 97 mg/zi pn la vrsta de 9 an. Ca
prematuri se recomand un aport zilnic de & mg/zi i ncepnd cu vrsta de & luni.
:aptele matern are un coninut sczut de Fe, dar cu o absorbie de 10 J datorit prezenei
lactazei, lactoerinei, acidului ascorbic i a cantitii relativ sczute de cazein.
Bormulele de start, olosite n alimentaia mbogit, au un coninut de 7,F !7,9@ mg/977 ml, iar
cele de continuare 7,F !7,= mg/977 ml. Ca atare anemia din primele sptmni de via . <!6
sptmni# este cauzat de particularitile morouncionale ale sistemului hematopoetic al nou!
nscutului: dutata de via mai scurt a hematiilor, ce conin hemoglobin etal, scaderea cantitii de
hemoglobin i a precursorilor eritroizi, scderea postnatal a eritropoezei.
@incul $@n%
46
2ste constituentul unor metalo%enzime. 2ste depozitat n dierite organe. Captele uman matur are
un coninut sczut de 3n, cantitatea iind mai mare n colostru.?nele ormule de lapte pra,in special
ormulele de start, sunt imbogatite cu zinc pana la &77! 577bg/977ml.
&portul de Hn prin laptele uman este de / mgKzi, cantitate suicient pentru eectul protector
mpotriva acrodermatitei enteropatice.Prezenta itatilor in organism scade absostia zincului.
Deficiena de Hn se maniest i prin anore!ie i falimentul creterii.
0odul $0%
2ste absolut necesar sintezei hormonilor tiroidieni.
3ecesarul de iod pentru prematur este de .0%10 mgKIgKzi, pentru nou!nscutul la termen F!97
mg/Zg/zi, iar la adult necesarul este de 47!977 mg/zi.Cele mai importante surse de iod sunt
alimentele, in special animalele marine.(pa nu reprezinta o sursa suicienta de iod de aceea in zonele
endemice, alimentatia trbuie suplimentata.
4ulful $4%
(re rol important n cretere, iind constituent al proteinelor celulare. 3ecesarul de sulf al
copilului este cuprins ntre 7,4!9 g/zi, iind acoperit prin alimente bogate n proteine.
Necesarul !e #ita*ine
"itaminele sunt elemente indispensabile organismului, iind coactori obligatorii pentru
metabolism i cretere. :unt clasiicate n liposolubile .(, E, 2, Z# i hidrosolubile .grupul N i
vitamina C#.
1ecesarul de vitamine este asigurat de o alimentaie echilibrat, dar el variaz n uncie de
vrst i de compoziia alimentelor.
5itamina A $retinolul%
Funcia principal a retinolului este sinteza rodopsinei n celulele cu conuri din retin. (re rol i
n stabilitatea membranelor celulare, stimularea ($1!ului mesager, sinteza unor proteine i
glicoproteine, creterea celular, integritatea epitelial, creterea oaselor i dinilor, secreia
lizozimului i aprare imunitar.
3ecesarul zilnic este de 97 mg/Zg/zi .57 ?-/Zg/zi# sau @77 mg/zi.
Hipovitaminoza & poate determina scderea vederii la 7ntuneric, iar n ormele severe
!eroftalmie .cornee uscat#. Poate aprea dup alimentaie parenteral prelungit fr supliment de
vitamine' 7n sindromul de malabsorbie generalizat' 7n boli diareice cronice' obstrucia cilor biliare'
boli pancreatice' hepatice' hipotiroidie4
Hipercarotinemia se ntlnete n absena congenital a enzimei' care convertete carotenul n
vitamina ( i secundar n afeciuni care interfer cu acest proces .boli hepatice, hipotiroidism, diabet
zaharat# sau prin folosirea 7ndelungat a morcovului 7n alimentaie. :e maniest prin coloraia
galben a tegumentelor, sclerelele iind e%ceptate.
Formulele de lapte pentru sugari asigur un aport de &47 ?- vitamina (/977 Zcal.-n alimentatia
dversiicata sursele naturale sunt reprezentate de lapte, ou, peste, icat.
5itamina &
2ste o vitamin hormon, indispensabil pentru cretere i reglarea metabolismului oso!calcic.
(cioneaz asupra mai multor organe i sisteme:
n intestin favorizeaz absorbia Ca i "L
la nivel osos mobilizeaz Ca' n sens invers aciunii parathormonului, creterea calciului
e%tracelular reprezint o condiie esenial pentru depunerea sa n matricea osoas n
prezena osailor,
la nivelul aparatului renal favorizeaz reabsorbia Ca
7n muchi favorizeaz sinteza proteinelor, contraciile i ormarea sistemului (+P prin
ncorporarea osailor organici n celula muscular,
n paratiroid controleaz sinteza parathormonului.
4=
5ursa principal de vitamin E i are originea n piele, unde F!dihidro!colesterolul se
transorm n colecalcierol sub aciunea razelor ultraviolete.
:aptele uman conine o cantitate mic de vitamin E liposolubil, dar rahitismul apare rar,
datorit e%istenei unui produs hidrosolubil .sulat de vitamin E# i a unui raport optim CaK".
:aptele de vac, care conine cantiti mici de vitamina D i un raport CaK" inadecvat, este
considerat un aliment rahitogen.
Doza de vitamina D recomandat este de *00%-000 F#Kzi. 1ici ormulele de lapte mbogite n
vitamina E .@7mg/977 Zcal# nu acoper necesarul, astel c, pentru condiiile climatice ale rii
noastre, este obligatoriu adaosul medicamentos zilnic de vitamin E pn la vrsta de 9 an.
2ectele adverse ale vitaminei E apar n situaii de hipervitaminoz D i constau din: slbiciune,
maniestri digestive .inapeten, greuri, vrsturi, constipaie#, poliurie, polidipsie i deshidratare4
5emnele biologice sunt: hipercalcemie .9<!9F mg '#, hiper%fosfatemie i hipercolesterolemie.
:ecundar hipercalcemiei, se produce depunerea de calciu n esuturile moi i demineralizarea
scheletului.
ratamentul hipervitaminozei const n suprimarea aportului de calciu din alimentaie i
administrarea corticoterapiei.
5itamina '
2ste considerat esenial pentru cretere i dezvoltare, uncia sa cea mai important iind
protecia celulelor fa de substanele o!idative. (sigur i integritatea acizilor grai polinesaturai din
structura membranelor celulare, protecia vitaminei ( i a acidului ascorbic n lumenul intestinal i
intracelular, stabilizarea membranelor biologice.
"itamina 2 se gsete n dou grupe de substane naturale: tocoeroli .a,b,g,d# i tocotrienoli.
Cel mai activ biologic este a! tocoerol.
Doza recomandat este de 5 mg/zi n primele < luni de via, apoi @ mg/zi. Ca nou!nscutul
prematur, n primele zile de via, doza de vitamina 2 poate ajunge la 94 mg/zi. (dministrarea
medicamentoas la nou%nscutul prematur are un efect favorabil 7n prevenirea retinopatiei prin
prematuritate.
Eeicitul de vitamina 2 la prematuri poate determina o orm de anemie hemolitic4Cel mai
important efec tbiologic este atribuit insa actiunii antio!idante4
Deficitul de vitamin $ se ntlnete mai recvent n:
perturbarea transerului transplacentar .ntlnit la nou!nscutul cu retard de cretere
intrauterin#,
prematuritate, datorit rezervelor sczute, e%istena malabsorbiei pentru lipide i prin
procesul de cretere rapid care impune nevoi crescute,
n malnutriia potasiu!calciu i sindroamele de malabsorbie din ibroza chistic de
pancreas, celiachia, colestaza cronic, ciroza biliar,
olosirea ormulelor de lapte care conin cantiti mari de acizi grai polinesaturai,
tratamentul oral cu Be, administrat concomitent cu vitamina 2, determin distrugerea
o%idativ a acestuia.
5ursele naturale de vitamina 2 sunt reprezentate de uleiurile vegetale .soia, loarea soarelui#.
5itamina ?
Funcia esenial a vitaminei Z const n activarea protrombinei, protein biologic inactiv,
situat n celula hepatic.
$!ist trei situaii mari de avitaminoz Z:
nou!nscuii nainte de colonizarea intestinului cu lor microbian,
sindroamele de malabsorbie .inclusiv atrezie biliar#,
terapie antibiotic oral cu antibiotice cu spectru larg.
:a nou%nscut, deicitul de vitamin Z poate produce sindromul hemoragic precoce datorita
tuburarilor de sintez a actorilor de coagulare hepatic. 5indromul hemoragic tardiv apare dup 97
zile, pn la 5 luni i este cauzat de tratamentul ndelungat cu antibiotice sau sindromul de
<7
malabsorbie. (eciunea se caracterizeaz prin hemoragie predominant intracranian.
:aptele uman are o cantitate mic de vitamin Z i nu oer protecie a de sindromul
hemoragic. (limentaia sugarului cu ormule de soia, nesuplimentate cu vitamina Z, poate avea
aceleai eecte.
"rofila!ia sindromului hemoragic se realizeaz prin administrarea parenteral de vitamin Z
nou!nscutului, n doz de 7,4 !9 mg. Dn cazul antibioterapiei prelungite, se recomand repetarea dozei
o dat pe sptmn.
5upradozarea itomenadionei avorizeaz hiperbilirubinemia, mai ales la prematurul care
asociaz i deicit de glucoz!<!osat dehidrogenaz .L<PE#.
5itamina B
1
$tiamina%
$ste coenzima proceselor de decarbo!ilare. (cioneaz n mai multe orme:
orma osorilat ! sub aceast orm este cocarbo%ilaz,
tiamin piroosat ! rol de coactor n procesele enzimatice legate de metabolismul
glucidelor,
tiamin triosat ! n procesele iziologice ale :1C.
3ecesarul de vitamin B
-
este 7,5!7,F mg/zi .@7mg/977 Zcal#. :e gsete n icat, carne i
germeni de cereale.
Eeicitul de vitamin N
9
apare n regimul alimentar srac .e%. orez decorticat#, n caz de
absorbie sczut .diarei cronice, boli hepatice severe# i n consum e%agerat de vitamin N
9
.ebr,
hipercatabolism#.
Dn carenele severe poate aprea boala beri!beri, pe ondul malnutriiei.
5itamina B
2
$riboflavina%
2ste ncorporat n lavin!nucleotide, avnd rol o!ido%reductor. 2ste distribuit larg n sursele
alimentare .lapte, vegetale, carne#. Doza recomandat este de -00 mgK-00 Ical4
5itamina B
-
$piridoxina%
"itamina B
-
numut i pirido%in este implicat n numeroase procese metabolice, n special n
metabolismul proteinelor. ;ai intervine n: conversia triptoanului n acid nicotinic, transormarea
acidului linoleic n arahidonic, ncorporarea Be n molecula de hemoglobin, este necesar
metabolizrii glicogenului, procesele mediate celular i umoral.
3ecesarul de vitamin B
)
este de 7,@ mg/zi la 9 an i & mg/zi la 96 ani.
Deficiena nutriional este e%cepional, pirido%ina gsindu!se n oarte multe alimente.
Eeicitul se poate constata n:
inhibiia competitiv .tratamentul cu )-1, penicilin, hidralazin#,
sindroamele de malabsorbie din tulburrile digestive cronice,
sarcin, stri inecioase, perioada de cretere.
Carena intrauterin de vitamina N
<
este incriminat n producerea unor malormaii renale i
nervoase incompatibile cu viaa.
Carena de vitamina N
<
se maniest prin: oboseal' apatie' iritabilitate' anemie hipocrom
hiposideremic' leziuni cutanate' glosit.
?n deicit prelungit determin nevrite i convulsiile pirido!ino%dependente' 7n special la nou%
nscut4
5itamina B
A
$acidul folic%
Particip sub orm de coenzim n numeroase procese metabolice. Ca nivel celular, olaii ! n
prezena vitaminei N
9
i a acidului ascorbic ! sunt transormai n tetrahidroolai, care particip la
sinteza (1E. Particip, de asemenea, la sinteza bazelor purinice i pirimidinice, sinteza hemoglobinei,
maturaia i regenerarea hematiilor i sinteza proteinelor.
;D; este la sugar .0%)2 mgKzi' iar la copilul mai mare 10 mgK-000 Ical.
<9
Dn laptele matern coninutul de olai este de 54!@4 mg/l, dar biodisponibilitatea acestuia este
superioar.
Formulele adaptate i parial adaptate au coninut corespunztor, pe cnd laptele de vac are
acelai coninut cu laptele uman, dar absorbia este deficitar. Captele de capr are un coninut oarte
sczut .sub 97 mg/l#. (limentaia e%cesiv cu lapte de capr determin o orm particular de anemie
megaloblastic.
Deficitul de acid folic se ntlnete n: prematuritate .rezerve insuiciente#, malnutriia protein!
caloric, alimentaia parenteral, sindromul de malabsorbie, blocarea metabolismului intermediar al
viatminei N
<
, respectiv deecte enzimatice congenitale.
5itamina B
12
$ciancobalamina%
(re structura asemntoare inelului poririnic. $ste cofactor enzimatic i are rol 7n mielinizarea
53C4 Pentru absorbie are nevoie de o glicoprotein secretat de celulele parietale ale stomacului
.actor intrinsec#.
Deficitul de vitamin B
-/
este oarte rar ntlnit la sugari n:
absena congenital a actorului intrinsec,
malabsorbia intestinal,
diarei cronice,
tratamentul ndelungat cu neomicin, aspirin, tuberculostatice.
Eeiciena de vitamin N
9&
determin anemie pernicioas4
3ecesarul de vitamin B
-/
variaz ntre 7,5 mg/zi la sugar pn la 5 mg/zi la adolescent.
5itamina " $acidul a*corbic%
(re rol esenial pentru organism datorit implicaiilor sale multiple n procesele metabolice:
sinteza colagenului i colesterolului,
hidro%ilarea triptoanului, unor steroizi i norepinerinei,
catabolismul tirozinei,
procesul de hematopoez.
Protejeaz unele vitamine, cum ar i: tiamina, ribolavina, acidul olic i acidul pantotenic.
3ecesarul zilnic de vitamin C este de &7!57 mg/zi. 5ursele principale sunt e%clusv de origine
alimentar repreXentate n general de ructe . citricele # i legume verzi.
(limentele considerate scorbutogene pentru sugar sunt: laptele de vac pasteurizat, laptele pra
r vitamine, inurile eseniale nembogite.
8anifestrile clinice de caren constau n: inapeten, oboseal, iritabilitate, hipotonie
muscular, randament colar sczut.
NOIUNI PR,CTICE
<&
IN6RIMIRE, NOU1N<>CUTULUI L, TERMEN
Perioada neonatal reprezint perioada de tranzi ie de la via a intrauterin la cea e%trauterin
i cuprinde primele &6 de zile de via .
Caracterele !e)initorii ale nou1nscutului la ter*en. "rsta gesta ional a nou!nscutului
la termen este cuprins ntre 5F O @& sptmni .&<7 O &=5 zile#, iar greutatea la na tere poate varia
ntre &477 O @777 grame. Cungimea .talia# normal este de 47 8 & cm, perimetrul cranian este cuprins
ntre 55 O 56 cm, iar perimetrul toracic este de 59 O 5& cm.
1a terea i evolu ia postnatal reprezint evenimente unice, cu multiple transormri petrecute
n timp scurt i realizate cu mari solicitri adaptative moro!unc ionale .nou!nscutul nu mai prime te
snge o%igenat de la mam, ci trebuie s respire singur, temperatura ambiant nu mai este perect, ci
trebuie s! i regleze singur temperatura corpului, substan ele hrnitoare nu mai vin prin sngele
cordonului ombilical, ci trebuie sintetizate din hran, de ctre propriul sistem digestiv#.
Pro"le*ele !e asisten /i Ln=riNire a noului nscut #i0ea0 4 etapeG
,&. In sala !e tra#aliuG
Condi iile pe care sala de na tere trebuie s le ndeplineasc sunt de asepsie perect i dotare
corespunztoare pentru asistarea mamei i nou!nscutului. Dn saloanele de e%pulzie i slile de opera ii
cezariene, mediul i echipamentul sanitar trebuie s ie steril, personalul medical echipat
corespunztor, iar temperatura ambiental de &@ O &< ]C.
?nui nou!nscut normal, r suerin perinatal, care are respira ii spontane eiciente, tonus
muscular bun i plnge viguros, neonatologul trebuie s!i asigure doar ngrijirile de rutin:
! plasarea copilului pe o supraa erm, acoperit cu cmpuri sterile i dotat cu surs de cldur
radiant i lumin,
uscarea tegumentelor prin tergere cu un cmp steril i cldu , apoi ndeprtarea acestuia. ! tergerea
tegumentelor reprezint o modalitate de stimulare tactil, alturi de loviri u oare ale plantelor i
ric ionri blnde ale spatelui,
! dezobstrucia blnd a cilor respiratorii superioare prin aspiraie cu o sond steril i moale adaptat
la aspirator electric sau cu o par de cauciuc, nou!nscutul iind a ezat n decubit dorsal sau lateral i
cu gtul n u oar e%tensie. :e aspir nti cavitatea bucal, apoi nasul, iar presiunea de aspira ie nu
trebuie s dep easc 977 mm)g. :e evit aspirarea viguroas a aringelui posterior pentru a nu
induce rspuns vagal cu bradicardie i/sau apnee. Eac lichidul amniotic este modiicat .meconial#,
medicul obstetrician va practica dezobstruc ia cilor respiratorii superioare nc de la e%pulzia capului,
apoi medicul neonatolog va continua aspira ia direct i/sau sub laringoscopie. Dn acest caz,
dezobstruc ia cilor aeriene va precede stimularea tactil,
! dac nou!nscutul respir spontan i are recven a cardiac peste 977 bti/minut, dar prezint
colora ie cianotic, atunci reanimatorul va administra o%igen suplimentar n lu% liber cu o sond n
apropierea nasului sau pe masc,
! dac nou!nscutul nu respir spontan sau are recven a cardiac sub 977 bti/minut, nu rspunde la
stimulare tactil sau prezint cianoz persistent n poida administrrii de o%igen liber, atunci se va
ini ia ventila ia cu presiune pozitiv pe masc sau pe sond endotraheal, n unc ie de necesit i,
urmndu!se n continuare pa ii unei reanimri complete .asocierea masajului cardiac e%tern la o
recven cardiac mai mic de <7 bti/minut, administrarea de adrenalin pe sonda endotraheal sau
cateter plasat n vena ombilical#,
! ligaturarea i secionarea cordonului ombilical la &,4!5 cm de baza de implantare abdominal, dup
ncetarea pulsaiilor arteriale, apoi aplicarea de betadin i a unui pansament steril pe bontul ombilical,
evacuarea coninutului gastric cu sonda, dac nou!nscutul a nghiit snge sau lichid amniotic,
! veriicarea cu ajutorul unei sonde de aspira ie a permeabilit ii choanelor nazale, a permeabilit ii
esoagiene i anale,
! eectuarea unui e%amen clinic sumar pentru depistarea eventualelor malorma ii congenitale e%terne
sau traumatisme,
aprecierea scorului (PL($ la 9 i 4 minute de via .
<5
2valuarea strii nou!nscutului n sala de natere se ace de ctre medicul neonatolog, simultan cu
aplicarea msurilor de ngrijire, prin aprecierea celor 4 parametri ai scorului (PL($ .( J
(ppearance, P J Pulse, L J Lrimace, ( J (ctivitX, $ J $espiration#, iecare parametru notndu!se cu
7, 9 sau & puncte. (cest scor inormeaz asupra vitalitii i adaptrii imediate a noului nscut i poate
relecta eicacitatea msurilor de reanimare neonatal utilizate.
( % 2
, J aspect .coloraie# (lb sau
cianotic
Cianoza
e%tremitilor
$oz
P J puls (bsent O 977 b/min Q 977 b/min
6 J grimase
.rspuns rele% la
introducerea cateterului
n nri#
(bsent :lab \ipt puternic
, = activitate motric
.tonus#
)ipotonie ?oar le%ie a
membrelor
! membre bine lectate
! micri active
R = respiraii (bsente :upericiale,
neregulate
! ipt puternic
! respiraii regulate
Eup eectuarea ngrijirilor amintite, se practic toaleta tegumentelor pentru ndeprtarea
resturilor de snge i lichid amniotic, r a insista ndeprtarea verni% caseosa. 1ou!nscutul este
cntrit, se msoar lungimea, perimetrul cranian i toracic, se i%eaz o br ar de identiicare i i se
ace un e%amen clinic complet de ctre medicul neonatolog. :e administreaz vaccinul mpotriva
hepatitei N i 9 mg vitamin Z pentru proila%ia bolii hemoragice i se eectueaz proila%ia
conjunctivitei gonococice prin instilarea n sacul conjunctival a & O 5 picturi de soluie 1itrat de
argint 9' .sau a unui colir cu 2ritromicin 7,4' pentru a evita apari ia conjunctivitei chimice produs
de solu ia nitratat#. 1ou!nscutul va i instalat ntr!un ptu nclzit sau n incubator pn cnd devine
stabil termic i echilibrat hemodinamic i cardio!respirator. Eac mai are nc secre ii n cile
respiratorii superioare, acestea se vor aspira din nou i se va a eza copilul n pozi ie decliv .cu capul
mai jos#.
B&. In secia !e nou1nscu iG
Dn sec ia de nou!nscu i, pacien ilor li se vor asigura condi ii de mediu avorabile .temperatur
&& O &5], umiditate <7 O F7', luminozitate adecvat, o%igenare i absen a curen ilor de aer#, precum i
lenjerie curat pentru corp i ptu . :e vor avea n vedere urmtoarele obiective: aprecierea vrstei de
gesta ie i a indicilor antropometrici .greutate, talie, perimetre#, e%aminare clinic zilnic, urmrirea
eliminrii primului scaun i a primei mic iuni, ngrijirea bontului ombilical, ini ierea alimenta iei,
debutul i intensitatea icterului, eectuarea screening!ului metabolic i a celui pentru depistarea
hipoacuziei, administrarea medica iei de rutin i a vaccinurilor cuprinse n schema na ional de
vaccinare.
Dn primele ore de via , nou!nscutului i se va asigura conort termic prin plasare n ptu
nclzit sau incubator, i se vor administra vaccinul antihepatit N, vitamina Z i se va ace proila%ia
conjunctivitei gonococice .dac vreuna dintre aceste manevre nu s!a eectuat la sala de na tere#.
+oaleta tegumentelor nou!nscutului normal se va eectua cu ap cald menajer i spun pentru a se
ndeprta resturile de snge i/sau meconiu i se va aplica un tratament topic cu unguent cu antibiotic
la nivelul eventualelor escoria ii cutanate. Dnainte de prima mbiere, personalul medical implicat n
manipularea copiilor se va proteja a de inec ii prin purtarea mnu ilor de consulta ie pentru a nu
veni n contact direct cu snge, saliv, meconiu sau alte produse biologice ale nou!nscutului. +oaleta
tegumentar ini ial se va ace dup na tere doar la copiii stabili termic, n caz contrar aceasta va
trebui amnat.
Dn sec ia de nou!nscu i, medicul neonatolog va eectua e%aminarea de rutin a copilului,
repetnd e%amenul clinic ini ial de la na tere, pentru a se asigura c tranzi ia de la via a etal la cea
e%trauterin s!a des urat cu succes. Pentru aprecierea e%act a strii de sntate a noului nscut,
medicul va culege ct mai multe inorma ii din antecedentele amiliale, inorma ii despre sarcin i din
<@
perioada peripartum. 2%amenul clinic obiectiv va i orientat n principal asupra semnelor respiratorii,
colora iei tegumentelor .paloare, cianoz, pletor#, asupra tonusului .hipotonie, hipertonie# i a
eventualelor malorma ii congenitale, se vor cuta de asemenea posibile semne de inec ie, de aectare
neonatal datorate administrrii de medicamente mamei n timpul travaliului sau simptome ale unor
boli metabolice. 1ou!nscutul va i ncadrat n unc ie de vrsta de gesta ie i greutatea de la na tere,
pentru anticiparea eventualei patologii legate de prematuritate, postmaturitate, greutate mic sau mare
pentru vrsta gesta ional.
Eac nou!nscutul este sntos, el va i a ezat n acela i salon cu mama ct mai curnd dup
na tere, echipa medical avnd datoria de a supraveghea ndeaproape modul n care acesta parcurge
perioada de tranzi ie. :e va ini ia alimenta ia la sn nc din primele & ore de via .de preerin n
primele 57 de minute#, timp n care nou!nscutul este oarte activ, alptarea precoce iind ncrcat de
beneicii att pentru copil, ct i pentru mam i asigurnd un timp special menit pentru
undamentarea ata amentului dintre cei doi.
2liminarea primului scaun .meconiu# este ateptat &@ ! 5< ore, n caz de ntrziere peste 5<
ore se pot suspecta: obstrucie sau atrezie intestinal, megacolon congenital, ibroz chistic de
pancreas. ?rmrirea primei miciuni n primele &@ ! @6 ore, ntrzierea peste @6 ore ne permite s
suspectm: agenezie renal bilateral, stenoz uretral, necroz renal secundar ocului sau hipo%iei.
Nontul ombilical se va deta a ntre 6 O 97 zile de la na tere, n aceast perioad iind necesar
ca el s ie pstrat curat i uscat. Pentru aceasta, la iecare schimbare a scutecului, bontul i baza sa de
implantare se vor tampona cu comprese sterile i alcool sanitar, manevr nedureroas pentru nou!
nscut deoarece bontul ombilical nu are termina ii nervoase.
Criteriile de e%ternare din maternitate sunt: starea bun de sntate a nou!nscutului i a
mamei, condi ii corespunztoare de ngrijire la domiciliu .inclusiv medic de amilie#, instruirea
amiliei cu privire la toaleta tegumentelor i a bontului ombilical, nsu irea de ctre mam a tehnicii
corecte de alimenta ie a nou!nscutului.
C&. -up e8ternare la !o*iciliu&G se vor continua obiectivele ncepute n secia de nou!nscu i:
asigurarea condiiilor de igien,
respectarea orelor de alimentaie, somn, baie i joc,
stabilirea raiei alimentare, care va cuprinde i raia de cretere,
respectarea ritmului msurtorilor i a vaccinrilor,
instruirea corect a mamelor privind aceste obiective.
,li*entaia nou1nscutului la !o*iciliuG 2ste e%trem de important dezinec ia minilor cu ap i
spun nainte de orice minim manipulare a nou!nscutului, dar i nainte de prepararea hranei acestuia.
Captele matern este alimentul ideal, cel mai bine adaptat nevoilor nou!nscutului, asigurndu!i o bun
cretere i dezvoltare i protejndu!l de inecii i alergii. (lptarea oer pentru mam cea mai bun
ocazie de apropiere i tandree cu copilul su. (lptarea se ace la cererea nou!nscutului .r program,
ct vrea el#. Bormula .laptele pra# se administreaz doar la recomandarea medicului, dac laptele matern
nu este suicient sau cnd .e%trem de rar# este contraindicat alptarea.
Pli*"area: Prima plimbare va i cut la vrsta de 97 zile O & sptmni, n uncie de condiiile
meteo. Eurata plimbrii crete progresiv de la 94 O &7 minute la 57, <7 minute i chiar mai mult dac
vremea permite. :e va evita e%punerea bebeluului la vnt puternic sau umezeal e%cesiv. :e vor alege
pentru plimbare momentele zilei cu temperatur optim pentru e%punere la razele solare .vara O dimineaa
i seara, iarna O la prnz#.
Baia: Naia general nu se amn pn dup detaarea bontului ombilical, dar pn n acel moment se
va evita udarea abundent a zonei ombilicale. +emperatura apei de baie va i de apro%imativ 5Fc C, iar
temperatura ncperii va i de &@ O &4c C. Eurata bii nu va depi iniial 5 O 4 minute. Eup terminarea
bii, nou!nscutul se terge prin tamponare uoar cu prosopul, insistnd pentru uscarea plicilor. Plicile
inghinale, perineul i esele se acoper cu un strat subire de unguent protector. Nontul ombilical se va
tampona cu o compres steril umezit cu alcool sanitar, apoi se va aplica local o compres steril uscat.
<4
(cest procedeu se ace de & O 5 ori pe zi pn la detaarea bontului, iar plaga ombilical rmas dup
detaare se toaleteaz de cte ori se murdrete zona ombilical. +oaleta eei .nas, ochi, urechi# se va ace
dup terminarea bii. Pavilioanele urechilor i conductul auditiv e%tern se terg cu tampoane alungite i
rsucite, iar ochii se terg dinspre unghiul e%tern spre cel intern cu tampon steril umezit cu ser iziologic,
pentru iecare ochi olosind alt compres. +oaleta nasului se ace prin instilare de ser iziologic ! picturi
sau spraX nazal i apoi tergere cu beioare de nas. :e evit aspirarea recvent a nasului. ?nghiile se vor
tia zilnic dac este cazul.
>o*nulG :unt indicate poziiile de decubit lateral pentru a evita riscurile de aspiraie n caz de
vrsturi. Biecare copil are propriile ore de somn, cirele privind durata somnului iind orientative: 96 O
&7 ore pe zi n primele 5 luni.
NOU1N<>CUTUL CU 6REUT,TE MIC< L, N,+TERE
$etardul de cretere intrauterin .$C-?#, numit i nou!nscut cu ntrziere de cretere intrauterin
.-C-?# sau cu limitare de cretere intrauterin .CC-?#, se caracterizeaz prin reducerea semniicativ a
greutii etale, respectiv greutii la natere.
:!au olosit i alte denumiri ca: mic pentru vrsta gestaional .small or date#, dismaturitate,
malnutriie etal .malnutriie intrauterin#, sindrom de disuncie placentar, s.a.
Definiia9 -C-? este o entitate n care greutatea nou!nscutului se al sub percentila 97 a
curbelor standard n raport cu vrsta gestaional, iar e%amenul clinic evideniaz semne de malnutriie
Min utero0.
Eup deiniia G;:, retardul de cretere intrauterin este nou!nscutul cu o greutate mai mic
de &477 g i o vrst gestaional mai mare de 5F sptmni de gestaie.
'tiologia 0"08
Dn etiologia $C-? sunt implicai mai muli actori structurai n uncie de cauzele implicate
astel:
Cauze materne: to%emia, hipertensiunea arterial cronic, boli renale, maladii congenitale de
cord cianogene, diabet juvenil, hemoglobinopatii, malnutriia, alcoolismul, tabagismul,
structura uterin anormal.
Cauze placentare: leziuni inlamatorii i structurale, gemelaritate, inarct placentar, transuzia
eto!etal, inseria anormal a cordonului ombilical.
Cauze etale: inecii intrauterine .to%oplasmoza, rubeola, citomegalia, herpes virus#, anomalii
etale majore, n special cele care intereseaz tractul gastro!intestinal i sistemul cardio!
vascular.
(li actori:
3icotina' care la mamele umtoare acioneaz asupra unciei placentare prin: creterea
activitii benzpirenhidro%ilazei cu inluene degenerative placentare, scderea nivelului plasmatic
al aminoacizilor, carotenului, reducerea activitii piruvat*inazei n leucocite i diminuarea sintezei
<<
de ($1. :e constat i o reducere a micrilor respiratorii la t.
&lcoolul este unanim recunoscut, producnd: greutate mic la natere, microcealie cu
dismorism acial, sindrom plurimalormativ .malormaii renale, pulmonare, cardio!vasculare,
digestive, neuro!logice, oculare, etc.#.
&nemia emeii gravide poate i un actor de risc pentru greutatea mic la natere a copilului.
8edicaia antiepileptic poate produce o retardare n dezvol!tarea craniului.
Dn -C-? secundar cauzelor materne i/sau placentare, se constat o reducere mai mare a
greutii corpului a de reducerea taliei i perimetrului cranian .enomen de cruare a creierului#. Dn
$C-? prin actori etali, reducerea greutii este proporional cu cea a perimetrului cranian.
Bactorii genetici dein un rol important, e%istena n multe boli genetice a unei singure artere
ombilicale ca anomalie asociat implic i o component nutriional a genopatiitor sau
cromozomopatiilor, prin reducerea lu%ului sanguin placantar.
-nsuiciena placentar .placenta mic, ischemic' inarct placen!tar# reprezint o cauz
recunoscut a -C-?.
;sura n care actorii incriminai concur la producerea $C-? nu este cunoscut. Dn
apro%imativ 57' din cazuri nu s!a putut stabili o etiologie precis.
Con!uita prenatal Ln sarcina cu ICIU
:upravegherea gravidei n sarcina cu -C-? comport o monitorizare atent a mamei i tului.
:upravegherea gravidei cuprinde: detectarea i tratamentul cauzelor materne .)+(, to%emia
gravidic, inecii#.
;onitorizarea strii etale urmrete trei obiective:
Eepistarea anomaliilor congenitale, riscul iind crescut la mamele peste 5< de ani.
2valuarea maturitii pulmonare n evoluie, prin determinarea raportului
lecitina/singomielin n lichidul amniotic, prin amniocenteza. Cnd, raportul este &/9
sau peste, denot un plmn matur, iar posibilitatea detresei respiratorii este sczut.
Eeterminarea strii de bine a tului prin: dozarea estriolului seric sau urinar la mam .scade
estriolul n caz de -C-?#, determinarea prolactinei serice pentru aprecierea integritii
eto!placentare, urmrirea micrilor etale prin ultrasonograie, supravegherea
respiraiei tului .n mod normal are o respiraie ritmic#, monitorizarea cordului etal
prin nregistrri sau amniocentez.
Cnd starea mamei i a tului sunt deteriorate, dar plmnul etal este matur, se provoac
naterea imediat, dac plmnul etal este imatur, se aplic corticoterapie sau naterea imediat. Dn
condiiile unei -C-?, prelungirea sarcinii peste 56 de sptmni prezint riscul unei mortaliti etale
crescute .n cazul scderii aportului nutritiv la creier#.
-ia=nosticul RCIU Ln perioa!a prenatal
Conirmarea diagnosticului prenatal se ace prin mai multe metode:
Cu ajutorul ultrasonograiei care permite msurarea lungimii cretet!ezut, msurarea
diametrului biparietal al calotei etale.
Prin sonodensimetrie se poate determina volumul total intrauterin, olosind msurtori
tridimensionale integrate n ormulele matematice.
Prin evaluarea raportului dintre capul i corpul tului, s!au conturat dou tipuri de -C-?:
tipul plat' tardiv, n care procesul de cretere al craniului se reduce numai ctre sritul sarcinii,
copiii sunt mici i asimetrici, prezint disproporie ntre cap i corp. Capul comparativ mai
mare este Hprotejat0 prin dirijarea preerenial a circulaiei materne ctre creier. Dn acest caz
sunt incriminai actorii materni sau placentari,
tipul de cretere 7ncetinit, n care creterea diametrului parietal se ace lent de la nceput,
rezultnd un copil mic, simetric, avnd o cauz probabil etal.
-ia=nosticul ICIU la na/tere
Ca e%amenul clinic rapeaz aspectul slab, cu reducerea esutului adipos subcutanat, descuamarea
tegumentelor, ptarea corpului cu meconiu. Pornind de la relaia dintre actorii antropometrici, Prader
<F
.9=65# distinge schematic dou orme principale de $C-?:
9. Forma asimetric sau disarmonic, n care:
greutatea este mai mic n raport cu talia, iar talia este mai mic n raport cu craniul. 1ou!
nscutul prezint grade dierite de deicit ponderal, reducerea panicolului adipos
subcutanat, a masei musculare, uscciunea pielii,
debutul se produce spre sritul gestaiei,
recuperarea postnatal este bun,
aceasta orm corespunde unei malnutriii intrauterine, putnd i conirmat de un aport
nutritiv restrictiv, de o insuicien placentar sau de sarcina gemelar. :e ntlnete la
&/5 din eii cu -C-?.
&. Forma simetric' armonioas, n care:
greutatea, talia i perimetrul cranian sunt proporionale, nou!nscutul are aspectul de
Hminiatur perect0,
debutul este n aza precoce a sarcinii,
recuperarea postnatal este diicil,
aceasta orm corespunde unor anomalii primare ale tului care intereseaz creterea
creierului. 2a se datoreaz unor cauze genetice, embriopatii, etopatii, sindroame
dismorice. :e ntlnete la 9/5 din cazuri cu -C-?.
"onduita po*tnatal imediat
Dn uncie de starea clinic a nou!nscutului, atitudinea n sala de travaliu este dierit:
instituirea reanimrii n cazul asi%iei neonatale,
aspirarea cilor aeriene superioare dac meconiul a ost decelat n lichidul amniotic nainte
de natere,
pensarea cordonului ombilical n primele 94 secunde dup natere pentru evitarea transuziei
placentare postneonatale, periculoas prin eritropoeza crescut n cadrul hipo%iei
neonatale,
asigurarea conortului termic.
Co*plicaiile neonatale speci)ice nou1nscutului cu =reutate *ic
Principalele probleme ale retardului de cretere intrauterin sunt legate de cauzele care determin
restricia de cretere, de gradul de restricie i de orma clinic, cele mai recvente complicaii iind
urmtoarele:
hipoglicemie,
asi%ie perinatal,
sindromul de aspiraie meconial,
persistena circulaiei etale,
insuiciena renal acut,
tulburri de termoreglare,
policitemia cu hiperviscozitate,
encealopatia postasi%ic,
hipocalcemia,
sechelele unei inecii intrauterine,
simptomele legate de aberaii cromosomale.
(si%ia la natere apare la &/5 din dismaturi, tradus prin scor (pgar mic, asociat cu aspiraie de
meconiu.
Dn primele @6 de ore poate aprea edemul cerebral, nsoit de crize convulsive. Dn aceste cazuri,
se vor administra: anticonvulsivate, manitol, sol.97' l`/*`, diuretice.
)emoragia pulmonar apare n zilele &!@, iind n majoritatea cazurilor atal. Patogena este
insuiciena cardiac stng n conte%tul asi%iei i sindromului de aspiraie amniotic.
)ipotermia se datoreaz scderii esutului subcutanat i creterii supraeei corporale. Eat iind
cantitatea mai mare de grsime brun .care se ormeaz la vrsta de &7!57 sptmni# i unui tonus
<6
crescut al le%orilor, dismaturul are o rezisten mai bun la hipotermie dect prematurul.
)iperhidratarea este cauzat de un e%ces al apei e%tra celulare, proporional cu gradul
malnutriiei. Concomitent apare o diminuare a volumului celular pe seama apei intracelulare i a
substanelor solide. (cestea sunt n contrast cu aspectul clinic de deshidratare al copilului.
(cidoza mi%t nu este accentuat i se compenseaz n primele &@ de ore. Persistena peste &@
de ore este un semn de prognostic neavorabil.
)ipoglicemia neonatal este avorizat de ntrzierea aportului alimentar n primele &@ ore de
via. :ubstratul acestei complicaii metabolice este reducerea depozitelor de glicogen n icat i
miocard. Llicemia la natere este de 57 mg'. ;aniestrile clinice sunt variabile mergnd pn la
convulsii hipoglicemice. +erapia const n administrarea glucozei n peruzie, n doze de < mg/*g
corp, pn la normalizarea glicemiei.
(limentaia precoce, dac este posibil, n primele < ore de via iniiaz gluconeogeneza.
Dn cadrul asi%iei perinatale, poate avea loc o hipervscozitate sanguin, datorat: creterii
nivelului de eritropoetin ca urmare a hipo%emiei, cu stimularea eritropoezei i creterea numrului de
hematii .policitemie#, transuziei placentare intrauterine n timpul travaliului i pensrii tardive a
cordonului ombilical dup natere, care continu transuzia placentar.
+oate acestea produc policitemie, hemoconcentraie i creterea hematocritului ctre <4'.
2%presia clinic a policitemiei este nespeciic, putnd aprea insuiciena cardiac, respiratorie,
tulburri digestive, maniestri nervoase.
+ratamentul const n e%sanguinotransuzie i nlocuirea a 97' din volumul sanguin cu
albumin, soluii saline, care scad i riscul hiperbilirubinemiei prin reducerea masei de hemoglobin.
:indromul de detres respiratorie este o complicaie mai rar la copilul cu -C-?, iind mai
recvent la prematuri cu gestaie sub 5& de sptmni.
'voluia
Dn cazul lipsei incidentelor patologice evoluia este bun, cu tentativa de recuperare a deicitului
ponderal n apro%imativ 5 luni. :ubstratul energetic necesar creterii ponderale va i asigurat de
cantitatea mai mare de lapte, circa 9=7 ml/*g sau prin regim hipercaloric de 9F7 *cal/*g/zi n primele
< sptmni de via. $ecuperarea creterii este implicit legat i de un consum mai mare de proteine.
Capacitatea gastric este mare la aceti copii.
Dn unele situaii evoluia este nesatisctoare datorit imaturitii eritrocitelor i prin reducerea
supraeei de absorbie a mucoasei intestinale.
Eezvoltarea neuro!psihic la copiii cu -C-?, cu debut nainte de sptmn &< de sarcin, se
asociaz cu teste de inteligen semniicativ sczute i cu diiculti de nvare.
Problemele neurologice consecutive -C-? pot mbrca orme care in de intensitatea i durata
enomenului:
anomalii neurologice importante, pn la paralizia cerebral,
anomalii neurologice minore sub orma disunciei cerebrale minore, la circa &4' din cazuri, tradus
prin: hiperactivitate, tulburri de atenie, hiperrele%ie, diiculti la nvtur, deicite de adaptare
colar. ?n rol important n maniestarea acestora l are i mediul social.
CRE+TERE, +I -E.VOLT,RE, F INTERPRET,RE, UNOR IN-ICI ,NTROPOMETRICI
%&.Cre/terea pon!eralG
! L1 este ntre &=77 ! 5&77g
<=
! scderea iniial n greutate apare n primele 5!4 zile de via i reprezint F!97' din L1
! reluarea creterii ponderale se ace dup a 97!a zi, cnd se revine la L1
! ritmul mediu al creterii ponderale n primii & ani de via este urmtorul:
7 ! @ luni F47 g/lun
4 ! 6 luni 477 g/lun
= ! 9& luni &47 g/lun
9 ! & ani &47 g/lun
! dup vrsta de & ani, creterea medie anual n greutate este de & *g, ritm care se menine pn la
pubertate
! dup vrsta de 9& ani, urmeaz 0e%plozia0 pubertar a creterii ponderale, cu valori variabile
! pn la vrsta adult, L1 se multiplic de &7 ! &4 ori.
Pentru calcularea greutii sugarului i copilului la dierite vrste se utilizeaz mai multe
ormule:
a# )or*ula lui BinHelstein ! valabil pentru primul an de via:
6M = 6N : V 8 @((C((&
L; J L medie n g
L1 J L la natere n g
" J vrsta n luni
<77 J coeicient olosit pentru sugari Q < luni
F77 J coeicient olosit pentru sugari P < luni
b# )or*ula lui Per*an ! se utilizeaz dup vrsta de 9 an:
6M = 7 : 2V
I. L; J L medie
II. " J vrsta n ani
III. = J L medie la 9 an
IV. & J ritm mediu ponderal/an
(precierea greutii sugarului i copilului se ace prin cntrire. $itmul de cntrire se
recomand s ie:
la n.n. O zilnic
la sugar ! 9 dat/spt. n primele < luni
! 9 dat/& spt. ntre <!9& luni
ntre 9!& ani ! 9 dat/lun
ntre &!5 ani ! de 5!@ ori/an
dup 5 ani ! 9 dat/an
i ori de cte ori o stare patologic inlueneaz real sau potenial acest
parametru
Dn primele luni de via, cntrirea se va ace preerabil la aceeai or, nainte de baie i
alimentaie, olosind acelai cntar.
Lreutatea normal pentru vrst caracterizeaz starea de eutroie i se mai numete L ideal.
Eeviaiile n K sau n ! de la L ideal caracterizeaz ie distroia .malnutriia#, ie obezitatea i sunt
stri patologice.
Dn dietetica inantil, precum i n terapeutica sugarului i copilului mic, raiile alimentare i
dozele de medicamente se evalueaz n uncie de greutate. Pentru calculul raiei alimentare se va
utiliza ca reper L ideal, indierent de L real.
2&. Cre/terea staturalG
F7
C la natere este de @= ! 4& cm
creterea n lungime i dinamica sa este un parametru mai stabil i mai important dect greutatea
ea se datoreaz n special alungirii oaselor membrelor inerioare i corpurilor vertebrale
Einamica creterii staturale la sugari i copii:
de la natere la 9 an ! crete cu &7!57 cm, cu un spor statural minim lunar de:
! n prima lun J @ cm
! n lunile & i 5 J 5 cm/lun
! n luna a @!a J & cm
! n lunile 4!9& J 9 cm/lun
ntre 9!& ani ! crete cu 97!9& cm
ntre &!4 ani ! crete cu <!6 cm/an
ntre 4!97.9&# ani ! crete cu 4,4!<,4 cm/an
o accelerare brusc a creterii n lungime se produce :
! ntre 97!9& ani la ete
! ntre 9&!9@ ani la biei
urmeaz o ncetinire a ritmului de cretere, care precede oprirea complet a acesteia la : ! 9F!9= ani la
ete
! &7!&& ani la biei
Pentru calcularea taliei se olosesc mai multe ormule:
a# )or*ula lui 6el!ric3 ! pentru aprecierea taliei dip vrsta de & ani:
T = 9( : ;V
+ J talia .cm# 67.cm# J talia minim la & ani
" J vrsta .ani# 4.cm# J ritmul mediu statural /an dup & ani
Creterea mai accelerat a membrelor inerioare produce urmtoarele modiicri dinamice n
proporiile corpului:
! la natere, talia eznd .verte% ! ese# J F7' din talie
! la 5 ani, talia eznd J 4F' din talie
! la pubertate, talia eznd J 4&' din talie
! la adult, talia eznd J 47' din talie
Pn la vrsta de &,4 !5 ani se recomand msurarea taliei n decubit dorsal, cu ajutorul
pediometrului. Eup aceast vrst, talia se msoar n picioare.
$itmul msurtorilor pentru talie se recomand a i :
lunar ! n primele @ luni
trimestrial ! dup aceast vrst
i ori de cte ori o stare patologic inlueneaz real sau potenial creterea n lungime.
1ormostatura .talia normal pentru vrst# trebuie diereniat de deviaiile n ! .nanism# i n
K .gigantism# care sunt stri patologice.
4&. Peri*etrul cranian ! reprezint valoarea cea mai mare a perimetrului .msurat cu banda metric#
la nivelul boselor rontale i occipitale.
Einamica creterii PC este urmtoarea :
la natere J 5@ ! 5< cm
la < luni J @& cm
la 9& luni J @4 ! @F cm
la &7 ani J 44 cm
$itmul mediu lunar de cretere a PC n primul an de via este de:
9,4 cm n primele @ luni
9 cm n lunile 4!6
F9
7,4 cm n lunile =!9&
(precierea dinamic a PC permite ncadrarea sa n valorile normale .normocranie# sau
patologice .microcealie, macrocealie#. "alorile PC ilustreaz indirect dezvoltarea masei cerebrale,
respectiv volumul creierului, care :
! la < luni ! atinge 47' din valoarea sa deinitiv
! la 9 an ! atinge <7' din valoarea sa deinitiv
! la & ani ! atinge F4!67' din valoarea sa deinitiv.
,PRECIERE, >T<RII -E NUTRIIE
:tarea bun de nutriie sau eutroia se caracterizeaz printr!o concordan a valorilor reale
.actuale# ale unor parametri izici .greutate, talie# cu cele corespunztoare vrstei cronologice .ideale#.
Gpusul eutroiei este distroia, iar sugarul i copilul prezint cel mai recvent variaii n minus ! distroie
.malnutriie#. +ermenul consacrat este de malnutriie protein!caloric i desemneaz o caren de proteine
i/sau calorii de etiologie divers.
Criteriile de apreciere a malnutriiei la sugar sunt urmtoarele:
,. Criterii cliniceG
! dispariia esutului gras subcutanat .;aran#:
gradul - J redus pe abdomen K torace,
gradul -- J disprut pe abdomen, redus pe membre K a,
gradul --- J disprut, inclusiv bula lui Nichat,
! evoluia curbei ponderale:
gradul - J staionar,
gradul -- J descendent 0n trepte0,
gradul --- J descendent rapid i constant,
! tabloul clinic:
9. gradul - J srac n semne clinice,
&. gradul -- J hipotermie K bradicardie K semne ale metabolismului de oame,
5. gradul --- J K reacia parado%al de oame .scdere ponderal e%agerat n timpul
@. dietei hidrosaline# K reacia parado%al alimentar .scdere ponderal la creterea
raiei alimentare#.
B. Criterii so*ato*etriceG
! talia .nlimea# este un parametru esenial, un deicit al acesteia mai mare de @ cm ntr!un an a de
valoarea normal a vrstei, care nu poate i corelat cu talia mic a prinilor sau alte circumstane organice,
este un semn de malnutriie cronic .nanism hipocaloric#,
! greutatea .L#, deicitul ponderal poate i estimat n dou eluri:
raportat la vrsta cronologic i se numete indice ponderal .-.P.#:
-.P..d# J L real.actual# L ideal a vrstei cronologice
Dn raport cu acest indice, malnutriia se mparte n 5 grade, comparativ cu starea de eutroie:
! -.P.J 9 J eutroie
! -.P.J 7,6=!7,F< J gradul -
! -.P.J 7,F4!7,<9 J gradul --
! -.P. P 7,<7 J gradul ---
raportat la talie .nlime# i se numete indice nutriional .-.1.#:
-.1. J L real.actual# L ideal a nlimii copilului
Dn uncie de acest indice, malnutriia se mparte n 5 grade, comparativ cu starea de eutroie:
! -.1. J 9 J eutroie
! -.1. J 7,6=!7,69 J gradul 9
! -.1. J 7,67!7,F9 J gradul --
! -.1.P 7,F7 J gradul ---
F&
-E.VOLT,RE, NEUROLO6IC< +I P>IPIC< , NOU1N<>CUTULUIK >U6,RULUI +I
COPILULUI
Perioa!a !e nou1nscut se caracterizeaz printr!o serie de particulariti moro!uncionale ale
sistemului nervos .:1#, legate de maturarea incomplet a creierului.
Dn practica neonatologic, e%amenul neurologic complet rspunde la & imperative majore:
a# stabilirea strii creierului dup e%pulzie, aectarea cerebral este e%presia a variate procese patologice:
anomalii congenitale,
etopatii,
suerine cerebrale cronice n cursul gestaiei,
suerin cerebral acut n cursul travaliului,
modiicri ale homeostaziilor ionice dup e%pulzie,
inecii neurogene dobndite postnatal.
b# stabilirea vrstei gestaionale, important pentru aprecierea prognosticului.
E8a*enul neurolo=ic al nou1nscutului cuprinde:
inspecia i palparea craniului,
msurarea perimetrului cranian,
aprecierea comportamentului .motilitate spontan, sensibilitate la lumin, rspuns la
voce#,
e%amenul posturii, tonusului pasiv i activ,
estimarea rele%elor primare .0arhaice0#,
semnele cerebrale n perioada neonatal,
e%amene paraclinice i de laborator complementare n prezena unor semne neurologice
de boal.
Pentru aprecierea strii de normalitate, precum si a unor deviaii patologice, o importan
deosebit prezint e%aminarea posturii, tonusului i a rele%elor primare ale nou!nscutului .acestea
iind tranzitorii#.
Postura. Tonusul pasi#. Tonusul acti#
Postura. 1ou!nscutul se e%amineaz dezbrcat, n condiii de veghe, plasat n decubit dorsal pe
masa de e%aminare. Poziia normal a nou!nscutului O e%presia tonusului normal ! const n le%ia celor
patru membre, cu capul i coloana vertebral n contact cu masa de e%aminare.
Tonusul pasi#.
:e apreciaz prin studiul e%tensibilitii musculo!tendinoase. Pentru aprecierea tonusului pasiv se
eectueaz urmtoarele manevre:
F5
,anevra clc9i.ureche.
1ou!nscutul este plasat n decubit dorsal. 2%aminatorul aeaz membrele inerioare ale nou!nscutului n
e%tensie n a%ul trunchiului i lecteaz coapsa pe bazin, care trebuie s rmn i% pe planul de e%amen.
:e apreciaz c spaiul parcurs de membrele inerioare de pe planul de e%amen pn la poziia inal n
mod normal este de 67!977

.
8nghiul popliteu.
1ou!nscutul este n decubit dorsal. 2%aminatorul i%eaz iniial genunchii de o parte i de alta a
abdomenului, apoi las gambele s cad liber pe coaps. :e apreciaz unghiul ormat ntre eele
posterioare ale gambelor i coapselor .normal 67!977

#.
Un=3iul !e !orsi)le8ie a piciorului.
Lamba este meninut n e%tensie, iar piciorul este lectat pasiv pe gamb. :e apreciaz unghiul ormat de
dosul piciorului i aa anterioar a gambei .normal 7

#.
F@
4emnul <fularului<.
1ou!nscutul este meninut n poziie semieznd, e%tremitatea sa cealic iind susinut de mna stng
a e%aminatorului. Biecare mn a nou!nscutului este apoi ndreptat, pe ct este posibil, ctre umrul
opus. (mploarea micrii este apreciat dup poziia atins de cot. Dn mod normal, acesta nu atinge linia
median i se percepe o rezisten marcat la nivelul muchilor centurii scapulohumerale.
:eturul =n flexie al antebraelor.
Eac antebraele nou!nscutului sunt n poziie normal de le%ie pe bra, se poate aprecia ntoarcerea n
aceast poziie de le%ie, dup ncercarea de ndeprtare a antebraelor de bra. $evenirea poate i absent,
se poate realiza dup o e%tensie de scurt durat sau poate i inhibat sau nu de o e%tensie meninut timp
de 57 secunde. Dn mod normal, returul este oarte viu i neinhibat la nou!nscutul la termen.
Tonusul acti#.
:e observ la nou!nscut prin provocarea unei reacii active i urmrirea caracterelor rspunsului. :e
F4
apreciaz prin urmtoarele manevre:
:edre*area membrelor inferioare i a trunchiului.
Gbservatorul plaseaz copilul n poziie vertical, susinnd toracele la nivelul a%ilelor i meninnd capul
uor nclinat anterior. Ee ndat ce plantele iau contact cu masa de e%aminare, se produce o contracie
puternic a membrelor inerioare n e%tensie i apoi a trunchiului.
"ontracia activ a flexorilor g9tului =n redre*area capului.
1ou!nscutul este plasat n decubit dorsal. Gbservatorul susine toracele de la nivelul umerilor, cu
membrele superioare lipite de trunchi i ridic copilul din poziia culcat n poziie eznd. ;ai nainte ca
trunchiul s i ajuns n poziia vertical, este declanat o micare activ de ridicare a capului spre nainte
de ctre micrile imprimate trunchiului. 1ou!nscutul la termen i menine pe tot parcursul micrii
capul n a%ul trunchiului.
Prin aceast manevr se pot aprecia:
o hipotonia .capul este balant#,
o hipertonia muchilor ceei .capul este n hipere%tensie pe tot parcursul micrii#.
"ontracia activ a exten*orilor g9tului la micarea din*pre anterior *pre po*terior a corpului.
Ee la poziia atins la inele probei anterioare .nou!nscutul n poziie eznd#, se continu micarea spre
anterior. Craniul se lecteaz spre torace. :e imprim apoi trunchiului o micare spre napoi, care tinde s!l
readuc n poziia vertical. :e declaneaz ca rspuns la aceast micare, o retropulsie a e%tremitii
cealice.
Ca nou!nscutul normal la termen, craniul urmrete constant micrile trunchiului pe tot parcursul
probei.
,no*alii ntlnite la aceast prob:
o capul cade spre posterior, pasiv J hipotonie,
o capul nu se lecteaz pe torace la nceputul manevrei i este retropulsat imediat de la
debutul stimulrii J hipertonia e%tensorilor cervicali.
F<
:*pun*ul extremitii cefalice la balan*area trunchiului.
2chilibrul ntre le%ori i e%tensori poate i veriicat prin balansarea trunchiului n jurul poziiei verticale i
urmrirea simetriei rspunsurilor e%tremitii cealice.
REBLEQELE PRIM,RE ,RP,ICE&
:unt caracteristice i traduc imaturitatea corte%ului cerebral i gradul diminuat de inhibiie a zonelor
de la baza creierului.
Dn cursul dezvoltrii morouncionale a sistemului nervos central, apar o serie de reacii
caracteristice unei anumite etape, aceste rele%e tranzitorii speciice nu se intalnesc dect la o anumit
vrst, iar lipsa apariiei lor ca i persistena lor un timp mai ndelungat dect normal, denot o stare
patologic. Dn condiiile unor leziuni ale sistemului nervos central, unele rele%e tranzitorii speciice
pot aprea chiar la copii mai mari sau chiar la adult.
1ou!nscutul este o iin subcortical .medulo!bolbo!mezencealic# deoarece din punct de vedere
organic este namaturat prin lipsa dierenierii celulare i lipsa mielinizrii, iar din punct de vedere
uncional apar iradiaii ale e%citaiilor, reacii stereotXpe.
(tidudinea nou!nscutului este n hipertonie cu predominanta muchilor le%ori, o hipertonie muscular
e%agerat, care se accentueaz n ipt cu apariia micrilor clonice la nivelul mandibulei i
membrelor de scurt durat .care se vor dierentia de convulsii#.
$ele%ele osteotendinoase datorit mielinizrii incomplete a asciculelor piramidale sunt mai ample,
iar prezenta rele%ului cutanat plantar Nabins*i este pozitiv i nu are valoare patologica.
(ctivitatea motorize spontan se traduce prin micri anarhice, necoordonate.
FF
Re)le8ul !e )i8are pentru supt
:e e%amineaz prin atingerea obrazului copilului cu un obiect moale, rspunsul constnd n
deschiderea gurii i ntoarcerea brbiei spre stimul. Dn prima lun de via, rspunsul const ntr!o
ntoarcre repetat a capului, cu oscilaii laterale care descresc ca amplitudine i care se termin prin
atingerea cu buzele a stimulului. Eup o lun capul se ntoarce direct, dintr!o singur micare ctre
sursa de stimulare.
$ele%ul de i%are pentru supt dispare la sritul primului an de via
2. Re)le8ul !e supt
:e evideniaz prin atingerea cu blndee a buzelor sau obrazului, rspunsul constnd n deschiderea
gurii i micri ritmice de supt. 2ste de asemenea present de la natere, dispare n jurul vrstei de 9
an. ?neori pn la 4!97 ani, n somn, se mai poate evidenia n mod normal rele%ul de supt.
4. Re)le8ul !e !e=lutitie
?rmeaz de obicei rele%ului de supt. Prin supt se acumuleaz saliv n zona rele%ogen a aringelui.
Prezenta acesteia la acest nivel declaneaz producerea rele%ului de deglutiie, care se evideniaz
prin ascensionarea osului hioid.
5. Re)le8ul !e spriNin Pro"a !e atitu!ine static&
\innd un sugar de sub a%ial, cu aa dorsal a piciorului n contact cu marginea mesei, el rspunde n
mod caracteristic prin ridicarea piciorului i punerea lui pe tabla mesei. $ele%ul este prezent pn la
sritul primului an de via.
;. Re)le8ul !e p/ire re)le8ul *ersului auto*at&
2ste similar cu rele%ul de sprijin i const ntr!o serie de micri de pire, dac sugarul este inut de
sub a%ile i picioarele vin n contact cu o supraa neted. (pare de la natere, dar dispare n general
dup a <!F!a lun de via.
@. Re)le8ul !e suspen!are
:e pune n eviden prin suspendarea copilului ntr!o poziie vertical cu capul n sus. Pn la vrsta
de @ luni, copilul lecteaz membrele inerioare, dup @ luni, e%tinde membrele inerioare.

C. Reactia !e ca!ere sau a ascensorului
?n copil inut n aer, vertical, susinut de trunchi, dac l acem s descind brusc n jos, se constat c
braele lui se ntind, iar degetele se desac n evantai.
9. Re)le8ul Moro1Breu!e*"er=
?n stimul brusc .percuia abdomenului, un zgomot puternic, sularea brusc pe aa copilului, tragerea
scutecelor# determin o micare de abducie i de e%tensie a celor patru membre, urmat adesea de o
micare invers mai lent. (cest rele% prezent de la natere, dispare n jurul vrstei de @ luni, ns
poate persista pn la < luni.

7. Re)le8ul Lan!au
Copilul este inut n poziie orizontal, cu aa privind n jos. Eac se e%tinde capul, trunchiul i
membrele inerioare se e%tind, descriind un cerc cu conve%itate inerioar. Eac se lecteaz capul, se
lecteaz i trunchiul i membrele inerioare, realiznd un arc de cerc cu conve%itatea superioar.
(cest rele% este util n detectarea hipo! sau hipertoniilor. 1u este prezent de la natere, ns apare
dup vrsta de 5 luni, este cel mai bine evident ntre <!97 luni i dispare dup cel de!al &!lea an de
via.

%(. Re)le8ele tonice cer#icale /i la"irintice Ma=nus /i -e JleiNn&
:chimbrile de poziie a capului a de trunchi produc deplasri sau variaii de tonus ale membrelor
sugarului. (cest rele% const n rotarea brusc a capului ntr!o parte, ce determin ca membrele care
privesc aa s ia o poziie n e%tensie, iar cele care privesc occipitul n le%ie. :unt prezente de la
natere, mai nete la membrele superioare dect la cele inerioare, uneori nu sunt dect schiate i dispar
n cel de!al doilea sau al treilea semestru al vieii.
F6
%5. Re)le8ul tonic a lui Peiper
Eac se proiecteaz o lumin puternic n aa ochilor unui nou!nscut, se constat aruncarea capului
napoi n opistotonus.
%;. Re)le8ul punctelor car!inale
Eac se plimb un deget pe o comisur labial, atingnd!o uor, buza inerioar coboar i limba se
orienteaz n direcia degetului. :e schieaz de asemenea micri de sugere i chiar o rotaie a capului.
Eac micarea degetului se oprete, degetul este i%at de buze i supt. Eac degetul este retras
progresiv, se constat o le%ie a capului. Eac se produce o gdilire simultan i de aceeai parte a
urechii sau a unei narine, capul se va ndrepta de partea opus.
%@. Re)le8ul !e apucare )ortata =rasp re)le8&
Ee la natere pn la 5!@ luni, copilul nchide cu putere pumnul pe un obiect care este pus n contact
cu tegumentele palmei. Grice ncercare de a retrage obiectul, ntrete agarea. $ele%ul de apucare
orat ncepe s dispar din luna a 5!a sau a @!a, iind nlocuit de micarea de apucare orat
declanat de stimuli e%teroceptivi sau de vederea obiectului. Eac obiectul este luat din mna
copilului, poate i observat reacia de magnet, care const n urmrirea obiectului de ctre braul
acestuia.
NOTIUNI PR,CTICE IN ,LIMENT,I, N,TUR,L< +I MIQT<
>ta"ilirea raiei ali*entare Ln ali*entaia natural
Dn alimentaia natural nu e%ist reguli absolute de stabilire a raiei alimentare. Dn ultimul timp
se accept tot mai mult schemele 0liberale0 de alimentaie, aa!zisa alimentaie 0la cerere0. :e
recomand ca nou!nscutul s ie pus la sn n primele @!6 ore de via.
Dn prima zi de via nou!nscutul poate i inut cte 4 minute la iecare supt i iecare sn, a
doua zi 97 minute, durata unui supt crete progresiv dup nevoia nou!nscutului, majoritatea
alimentndu!se bine n 94!&7 minute.
1umrul meselor este de:
F/zi n prima lun,
</zi n lunile &!5,
4/zi din luna a @!a.
Dn primele 97 zile de via se mai poate calcula raia alimentar dup ormula lui Bin*elstein:
1)/&@ h J n % F7 .67#
1C/&@ h J .n!9# % F7 .67#
unde:
F=
1)/&@ h J necesarul hidric pe &@ h
1C/&@ h J necesarul de lapte pe &@ h
n J numr zile de via
F7 J coeicient care se aplic nou!nscuilor cu greutatea la natere mai mic de 5&47 g
67 J coeicient care se aplic nou!nscuilor cu greutatea la natere mai mare de 5&47 g
L1 J greutatea la natere
E8e*pleG
1ou!nscut , @ zile, L1 J 5777 g.
1)/&@ h J @ % F7 J &67 ml1C/&@
h J 5 % F7 J &97 ml
1umrul de mese/zi J F
Cantitatea/mas J &97:F J 57 ml lapte uman
Eierena dintre necesarul hidric i necesarul de lapte va i acoperit cu glucoz 97' sau ceai zaharat
4'.
Orarul orientati# al *eselorG
ora <:57 ml lapte uman .suge#
ora =:57 ml lapte uman .suge#
ora 9&:57 ml lapte uman .suge#
ora 94:57 ml lapte uman .suge#
ora 96:57 ml lapte uman .suge#
ora &9:57 ml lapte uman .suge#
ora &@:57 ml lapte uman .suge#
1ou!nscut , < zile, L1 J @777 g.
1)/&@ h J < % 67 J @67 ml
1C/&@ h J 4 % 67 J @77 ml
1umrul de mese/zi J F
Cantitatea/mas J @77:F J 44!<7 ml lapte uman
Eierena dintre necesarul hidric i necesarul de lapte va i acoperit cu glucoz 97' sau ceai zaharat
4'.
Orarul orientati# al *eselorG
ora <:44 ! <7 ml lapte uman .suge#
ora =:44! <7 ml lapte uman .suge#
ora 9&:44 ! <7 ml lapte uman .suge#
ora 94:44 ! <7 ml lapte uman .suge#
ora 96:44 ! <7 ml lapte uman .suge#
ora &9:44 ! <7 ml lapte uman .suge#
ora &@:44 ! <7 ml lapte uman .suge#
Eup vrsta de 97 zile stabilirea raiei alimentare se va ace conorm nevoilor de calorii i
lichide/*g/zi.
Necesarul caloric /i 3i!ric al su=arului ali*entat natural
V$rsta
luni&
Necesar caloric
Hcal'H='0i&
Necesar 3i!ric
*l'H='0i&
7 ! 5 997 967!9<7
@ ! < 997!977 9<7!9@7
F !9& 977!=7 9@7!977
E8e*pleG
67
:ugar n vrst de & luni, greutatea la natere J 5777 g. Lreutatea actual J 5777 K & % F47 J @477 g
.@,4 *g#
1ecesarul caloric J 997 *cal/*g/zi
1ecesarul caloric/zi J 997 % @,4 J @=4 *cal
1ecesarul hidric J 967 ml/*g/zi
1ecesarul hidric/zi J 967 % @,4 J 697 ml
1umrul de mese/zi J <
Cantitatea/mas J 697:< J 957 ml lapte uman
Orarul orientati# al *eselorG
ora <: 957 ml lapte uman .suge#
ora =: 957 ml lapte uman .suge#
ora 9&: 957 ml lapte uman .suge#
ora 94: 957 ml lapte uman .suge#
ora 96: 957 ml lapte uman .suge#
ora &9: 957 ml lapte uman .suge#
:ugar n vrst de @ luni, greutatea la natere J 5477 g. Lreutatea actual J 5477 K @ % F47 J <477 g
.<,4 *g#
1ecesarul caloric J 997 *cal/*g/zi
1ecesarul caloric/zi J 997 % <,4 JF94 *cal
1ecesarul hidric J 9<7 ml/*g/zi
1ecesarul hidric/zi J 9<7 % <,4 J 97@7 ml
1umrul de mese/zi J 4
Cantitatea/mas J 97@7:4 J &77 ml lapte uman
Orarul orientati# al *eselorG
ora <: &77 ml lapte uman .suge#
ora 97: &77 ml lapte uman .suge#
ora 9@: &77 ml lapte uman .suge#
ora 96: &77 ml lapte uman .suge#
ora &&: &77 ml lapte uman .suge#
,li*entatia *i8t
:e impune in situatiile in care lactatia mamei nu acopera nevoile de crestere ale sugarului
.hipogalactie#.
(coperirea deicitului de lapte uman se va ace cu un preparat de lapte industrial, in concordanta
cu varsta, greutatea si toleranta sugarului.
Calculul ratiei se va ace dupa regulile si ormulele alimentatiei artiiciale deoarece, in cele mai
multe situatii hipogalactia mamei evolueaza intr!un timp variabil spre disparitia completa a secretiei
lactate .agalactie#.
Pipo=alactia O capacitatea de secreie diminuat a glandelor mamare n perioada
de lactaie.
Poate i primar sau secundar.
Cauzele ce provoac hipogalactia secundar, cea mai recvent ntlnit:
! (plicarea tardiv la sn a copilului dup natere,
! Plasarea rar a copilului la sn,
! Poziionarea i ataarea incorect la sn,
! Bactorii psihoemoionali negativi, stresul,
! Bactori socioeconomici neavorabili,
! Patologiile e%tragenitale, inecii virotice, boli renale grave,boli hepatice, anemiile,
maladii cardiovasculare la mam,
! ;edicaia cu preparate ce suprim lactaia: (drenalina, 1oradrenalina, Cimmetidina, $anitidina,
Bamotidina, (tropina, Cevodopa, Progesteron, anticoncepionale orale, 2rgotamina, preparate
la%ative, Phenobarbital, diuretice etc.
69
Cauzele hipogalatiei primare9
Eiverse perturbri neuroendocrine primare
)ipoplazia glandei mamare
?tilizarea ne argumentat i abuziv a preparatelor hormonale
(dministrarea anticoncepionalelor orale.
-n alimentatia mi%ta e%ista & posibilitati practice de suplimentare a deicitului de lapte uman:
,& Co*ple*entara
1ecesarul de lapte pentru o masa, va i completat dupa iecare supt, este mai laborioasa, deoarece
necesita cantarirea sugarului dupa iecare supt. (ceast metod este cea mai recomandabil, iind
iziologic i contribuind la meninerea i stimularea n continuare a lactaiei.
B& ,lternati#a
:e vor administra alternativ un supt si o masa de lapte pra, prin cresterea intervalului dintre supturi
se sconteaza pe acumularea laptelui in cantitate suicienta pentru suptul urmator. (cest metod este
mai puin recomandat, deoarece intervalale mari ntre aplicarea la sn inlueneaza negativ lactaia,
reducnd progresiv cantitatea de lapte produsa de ctre mam.
:ugar, varsta & luni, L1J 5777 grame
Lreutatea actuala, 5777 K & % F47 J @477 g .@,4 *g#
1C J 9&7 *cal/*g/zi
1C/ziJ 9&7%@,4J4@7 *cal
1)/ziJ 967 ml/*g/zi
1)J 967%@,4J 697 ml
1umar mese/ziJ<
Cantitatea /masaJ 697: <J954ml
Presupunem ca mama poate oeri in medie F7 lapte uman/masa
8etoda complementara9
ora <: F7 ml lapte uman .suge#K<4 ml )umana 9, 1an 9, etc, C" in dilutie &/5 EG 5' K 4 '
zahar
ora =: F7 ml lapte uman .suge#Kidem
ora 9&: F7 ml lapte uman .suge# #Kidem
ora 94: F7 ml lapte uman .suge# #Kidem
ora 96: F7 ml lapte uman .suge# #Kidem
ora &9: F7 ml lapte uman .suge# #Kidem
8etoda alternativa9
ora <: 954 ml lapte uman .suge#
ora =: 954 ml )umana 9, 1an 9, etc, C" in dilutie &/5 EG 5' K 4 ' zahar
ora 9&: 954 ml lapte uman .suge#
ora 94: 954 ml )umana 9, 1an 9, etc, C" in dilutie &/5 EG 5' K 4 ' zahar
ora 96: 954 ml lapte uman .suge#
ora &9: 954 ml )umana 9, 1an 9, etc, C" in dilutie &/5 EG 5' K 4 ' zahar
6&
NOTIUNI PR,CTICE IN ,LIMENT,TI, ,RTIBICI,L,
>ta"ilirea ratiei ali*entare in ali*entatia arti)iciala si *i8ta
Re=uli =enerale orientati#eG
1ata de sugarul alimentat cu lapte uman, sugarului alimentat artiicial i se vor adauga in
calculul ratiei: 97 *cal/*gc/zi la ratia calorica si 97 ml/*gc/zi la ratia hidrica, suplimentarea calorica si
hidrica este dictata de continutul crescut al laptelui de vaca in proteine si saruri minerale:
nu se vor depasi F77!677 ml lapte de vaca integral/&@ h, indierent de varsta si greutatea sugarului in
primul an de viata
se va respecta necesarul de lichide/*gc/zi, ara a depasi 9777 ml/zi, indierent de varsta si greutatea
sugarului in primul an de viata,
se vor respecta riguros dilutiile laptelui de vaca si concentratiile laptelui pra in unctie de varsta
sugarului,
adaosul de zahar in concentratie de 4 ' este obligatoriu pentru laptele de vaca si laptele pra obisnuit
se vor respecta: numarul de mese pe zi, cantitatea pe masa si intervalul dintre mese
pentru sugarul alimentat cu lapte de vaca si lapte pra obisnuit este necesara o suplimentare
medicamentoasa cu vitamine, in special vitaminele C, E si vitaminele comple%ului N
Nu*arul !e *ese in ali*entatia arti)icialaG
<!F mese/zi in prima luna de viata
< mese/zi pana la 5 luni si greutatea de 4777 g
4 mese/zi dupa varsta de 5 luni si Q 4777 g
;eguli de igiena a alimentatieie artificiale9
persoana care administreaza laptele va purta o imbracaminte curata si inainte de masa se va spala pe
maini se va schimba sugarul in scutece curate in biberonul steril se introduce cantitatea de lapte
necesara, se adapteaza tetina si se incalzeste laptele la temperatura corpului .termostat sau baie
marina# pozitia sugarului in timpul mesei va i oblica, cu capul sprijinit in unghiul ormat de bratul si
antebratul mamei pozitia biberonului va i oblica, astel incat gatul biberonului sa ie complet umplut
cu lapte si sugarul sa nu inghita aer durata unei mese trebuie sa ie de 97!94 minute dupa terminarea
mesei, sugarul va i tinut in brate, vertical cateva minute, va i usor batut pe spate pentru a avoriza
eructatia .eliminarea aerului inghitit#, prin aceasta manevra se va evita riscul regurgitatiilor si/sau a
varsaturilor si implicit aspiratia laptelui se va aseza sugarul in decubit lateral stang 94!&7 minute, apoi
decubit lateral drept pana la masa urmatoare, avorizand astel evacuarea stomacului.
-ilutiile laptelui !e #aca
:e impune o corectie a compozitiei sale prin diluare si adaos de glucide pentru a modiica
proportia componentelor sale si valoarea energetica
Dilutiile laptelui de vaca in functie de varsta sugarului sunt urmatoarele9
9/& in prima luna
&/5 in luna a &!a si a 5!a
5/@ in luna a @!a
Capte de vaca integral din luna a 4!a
:ichidele de dilutie folosite sunt9
! decoctul de orez 5'!4' in primele & luni si
! mucilagiul de orez 5!4' incepand din luna a 5!a de viata
Corectia deicitului de glucide se realizeaza prin adaos de zahar in concentratie de 4' ceea ce
reprezinta apro%imativ 9/977 din greutatea corporala e%primata in grame. (cesta reprezinta primul
glucid introdus in alimentatia sugarului inaara lactozei din lapte. -ntroducerea zaharului compenseaza
65
atat deicitul compozitional al laptelui de vaca cat si pe cel realizat prin dilutia acestuia.
Prin lichidul de dilutie se introduce in alimentatia sugarului cel de!al doilea glucid .amidonul#, care
ormeaza un coloid de protectie al cazeinei, avorizand precipitarea ei in stomac in coaguli mici sub
protectia acidului gastric.
2l realizeaza si o crestere marcata a tolerantei ata de zaharurile cu molecula mica mai ales lactoza.
3umarul de mese in alimentatia artificiala este:
<!F mese/zi in prima luna de viata,
< mese/zi pana la 5 luni si greutatea de 4777g,
4 mese/zi dupa varsta de 5 luni si peste greutatea de 4777g
Necesar caloricK necesar 3i!ric
Tri*estrul !e
#iata
Necesar
caloric
Hcal'H=c'0i&
Necesar 3i!ric
*l'H=c'0i&
Proteine
='H='0i&
Lipi!e
='H=c'0i&
6luci!e
='H=c'0i&
- 9&7!997 &77!967 5,4 4,4 9&
-- 997!977 9<7!957 5,4!5 4!@,4 9&!97
--- 977 9@7!997 5 4!@ 9&!97
-" 977 9&7!977 5!&,4 4!@ 9&!97
E8e*plu
:ugar, varsta & luni, L1J 5777 grame
Lreutatea actuala: 5777 K & % F47 J @477 g .@,4 *g#
1C J 9&7 *cal/*g/zi
1C/ziJ 9&7%@,4J4@7 *cal
1)/ziJ 967 ml/*g/zi
1)J 967%@,4J 697 ml
1umar mese/ziJ<
Cantitatea /masaJ 697: <J954ml
:ugarul va primi <%954 ml O :imilac, )umana 9, 1an 9,, Neba, (ptamil 9 etc, C" in dilutie &/5 EG
5' K 4 ' zahar
:ugar, varsta @ luni, L1J 5677 grame
Lreutatea actuala: 5677 K @ % F47 J <677 g .<,6 *g#
1C J 997 *cal/*g/zi
1C/ziJ 997%<,6JF@6 *cal
1)/ziJ 9<7 ml/*g/zi
1)J 9<7%<,6J 9766 ml
1umar mese/ziJ4
Cantitatea /masaJ 9766: 4Japro% &77 ml lapte
:ugarul va primi 4%&77 ml O :imilac, )umana 9, 1an 9,Neba, (ptamil 9 etc, C" in dilutie 5/@ ;G 5'
K 4 ' zahar
6@
,LIMENT,I, NOU1N<>CUTULUI CU 6REUT,TE MIC< L, N,+TERE PREM,TURK
-I>M,TUR&
Eei nutriia parenteral este olosit aproape de rutin la acest grup de nou!nscui, este de
dorit a se ncerca introducerea alimentaiei enterale cat mai precoce posibil, de ndat ce tractul
intestinal este uncional.
,#antaNele ali*entaiei enterale precoce
-nclud:
# stimularea iziologic i pstrarea integritii mucoasei intestinale
g# creterea grosimii mucoasei i stimularea dezvoltarii vilozitilor intestinale
h# reducerea semnelor de intoleranta digestiva
i# scderea complicaiilor datorate alimentaiei parenterale .reducerea riscurilor colestazei ,asociate
nutritiei parenterale#
j# reducerea osteopeniei prematurului
*# reducerea numarului de zile necesar pentru atingerea alimentatiei complete per os
l# reducerea duratei spitalizarii
m# cost sczut

Con!itii pentru initierea ali*entatiei enterale
1ou!nscutul trebuie s ndeplineasc urmatoarele cerine:
stabil hemodinamic, +( normal
respiraii regulate, r semne de detres respiratorie, B$P67/min
dupa eliminarea primului scaun
absena distensiei abdominale
absena sngelui la e%amenul scaunului
interval de peste 9& ore de la administrarea suractantului sau indometacinului,
P & desaturri simple la BiG& P 67' n interval de 9 or
Pentru ali*entatia pre*aturului se utili0ea0aG
Captele matern
Bormule de lapte speciale pentru prematuri
Bortiianti de lapte matern
Bor*ulele pentru pre*aturi
:unt adaptate nevoilor special de crestere ale acestora
Ein punct de vedere caloric, se asigura &7!&@ *cal/57 ml.
Continutul de proteine este mai ridicat 9,6!&,@ g/977 ml
Proteinele : :unt predominante din zer, suplimentate cu taurina, bine tolerate si care realizeaza un
proil al aminoacizilor plasmei, superior celui realizat de ormulele in care domina cazeina
Llucidele : :unt reprezentate 47' din lactoza si 47' polimeri de glucoza, pentru a compensa
intoleranta partiala la lactoza a copilului prematur
64
Cipidele : :unt reprezentate 47' din triglXceride cu lant mediu pentru a compensa secretia limitata de
lipaza pancreatica si cantitatea scazuta de acizi biliari.
2%cesul de (L polinesaturati poate produce anemie hemolitica prin carenta de vitamin 2 .eect
antipero%idant asupra (L polinesaturati din membrane eritrocitara#. Ee aceea raportul vitamin 2/(L
polinesaturati este de doua ori mai mare decat in ormulele pentu nou!nascutii la termen
Concentratie crescuta de minerale, vitamine si proteine
(u rol hotarator in asigurarea unui ritm de accelerat de crestere a unui organism cu capacitate limitata
de absorbtie si cu limite in a tolera volume mari de lichide.
Continutul in osor este ridicat, proportional cu nevoile crescute ale prematurului.
Fortifianti de lapte matern
:unt produse ce se adauga in laptele uman, destinate prematurilor alimentati e%clusiv natural, cu
greutatea mai mica de 9677 g.
(u o valoare calorica crescuta.
:e olosesc pentru a promova un ritm de crestere optim si o mineralizare osoasa buna.
Eatorita continutului ridicat in calciu si vitamin E, aceste produse ar putea produce hipercalcemie.
Ee aceea vor i administrate cu prudenta prematurilor care primesc peste 9<7 ml lapte /*g corp
:e pot asocial si cu alte ormule .nu numai lapte uman# daca acestea nu sunt compuse special pentru
prematuri.
2ste necesara monitorizarea saptamanala a calciului
Cantitatea in prima zi si ritmul de crestere9
:tart O la &@!@6 ore
Cantitatea in prima zi si ritmul de crestere
! ziua 9: 97 O &7 ml/*gc/zi
! cantitate constanta F!97 zile
! zilele 6!99: se creste cu 4!97 ml/*gc/zi
>u=estii
"rematur N -200g9
-ncepem alimentatia enterala .daca nu sunt contraindicatii# din 39 cu:
97 ml/*g/zi daca LP 9777g
&7 ml/*g/zi daca LQ 9777g
-n gavaj de 9 h, cu pauza de 9!& h, cantitate constanta in primele F O 97 zile. Eaca e%ista probleme
respiratorii sau reziduuri clare: trecem la gastrocliza continuua cat timp e necesar.
3 6 ! 99: crestem cu cate 97!94 ml/*g/zi
Eupa atingerea ratiei complete per os se trece la gavajul in bolus.
Contraindicatii
;isc sigur de 3$C9 nu alimentati precoceOOO
$C-?
Blu% diastolic absent sau inversat in artera ombilicala in utero
(si%ie neonatala severa: (pgar P/J 5 la 4 min
h+( persistenta
)ipo%emie persistenta .PaG&P@4 mm)g in ciuda ventilatiei agresive cu BiG& 977'#
Mo!alitati !e ali*entare a nou1nascutului pre*atur
6,V,MUL
Eeinitie :introducerea unei sonde in stomac, nazo sau oroaringian , pentru a permite alimentatia
gastrica directa.
Pentru toi copiii cu ".L. P 55 sptmni alimentaia enterala se va ace prin gavaj, trecerea la
alimentaia cu biberonul ncepandu!se de la 55 ! 5@ "L, pentru c la aceast vrst putem vorbi de o
buna coordonare ntre mecanismele de deglutiie, supt i respiraie.
6<
Prematuri cu "L de &=!5& :L, vor primi n prima zi nutriie parenteral i dac starea clinica permite
se va iniia nutriia enteral.
Eac acest lucru nu este posibil se va continua alimentaia parenteral pn cnd statusul clinic este
avorabil, n general dupa &!5 zile.
Prematuri cu "L P&= :Lpot primi nutriie parenteral pn la echilibrarea hemodinamica, trecerea la
alimentaia enteral cndu!se lent, olosind cantiti mici de lapte, prin gavaj continuu
Mo!alitati !e =a#aN
2. Continuu
. -ntermitent
6,V,MUL 6,>TRIC CONTINUU
Lavajul gastric continuu, cunoscut in literatura de specialitate si ca gastrocliza, reprezinta
administrarea cu ajutorul unei pompe a intregii cantitati de lapte pentru &@ ore, distribuita in @!6
seringi,
Lavajul gastric continuu se instituie la nou!nscuii cu grad mare de prematuritate, datorit volumului
gastric limitat.
$itmul este constant .7,4! 9 ml/h pentru prematurul cu greutate P9777 g#
Este in!icat LnG
b# intoleran la gavajul gastric intermitent
c# :E$ severa
d# relu% gastroesoagian
e# reziduu gastric persistent.
Te3nica:
! cuplajul intre seringa si sonda gastrica se ace cu un tub de peruzie ce trebuie schimbat la 6!9& ore
! reziduu gastric se veriica la 5!@ ore.
(tentie poate creste riscul de aspiratie pulmonara daca veriicarea pozitiei sondei nu se ace periodice
6,V,MUL INTERMITENT
:e recomanda 6!97 pranzuri pe zi, individualizat in unctie: greutate, varsta de gestatie, starea clinica.
8odalitati de administrare
! cadere libera .cea mai indicata metoda# ! seringa cu lapte adaptata la sonda gastrica se pozitioneaza
mai sus decat nivelul nou!nascutului , ceea ce duce la o buna evacuare gastrica
! impingerea cantitatii de lapte cu pistonul
Pranzul va dura intre 57!@4 minute.atat cat dureaza un supt normal#
TEPNIC, 6,V,MULUI
. masurarea si marcarea distantei ureche ! nas ! baza sternului K 9 cm
+. le%ia lejera a capului si introducerea sondei usor, ara ortare
!. controlarea pozitionarii corecte a sondei prin prezenta de lichid gastric la aspiratie sau
introducerea a 9!& ml. aer cu seringa in stomac si ascultarea cu stetoscopul a epigastrului
-. i%area sondei la nivelul nasului .gurii #, pentru mentinerea unei bune pozitionari si pentru a evita
eventualele tractiuni
3umarul de mese este adaptat in functie de gradul de prematuritate9
n# 9&!97 mese/zi O prematuritate grad -"
o# 97!6 mese/zi! prematuritate gr. ---! --
p# 6! 97 mese/zi! prematuritate gr. -
Monitori0area tolerantei !i=esti#e
;onitorizarea semnelor de intoleran digestiv este obligatorie, unele semne putnd i
complicaii minore i pot rspunde la modiicarea ngrijirilor altele pot i semne majore i necesit
tratament medical.
Re0i!uul =astric
;surarea reziduului gastric nainte de iecare prnz este obligatorie.
6F
?n reziduu de & ml//Zgc se consider normal i se reintroduce n stomac.
?n reziduu de &4' din masa anterioar poate i semn de intoleran digestiv i poate necesita
scderea cantitatii de lapte
Eaca reziduul gastricJ volumul calculat pentru o masa, nu se va administra o noua cantitate de lapte
Prezena de bil sau snge n aspiratul gastric impune investigaii amnunite sau luarea n
considerarea a enterocolitei ulcero !necrotice.
Varsaturile
Cauze:
@. Eistensie e%agerat a stomacului
4. $elu% gastroesoagian
<. -ritaie gastric de unele medicamente administrate per os
F. -necii
6. Gbstrucii
=. :upraalimentare
-istensia a"!o*inala
Palparea anselor intestinale poate i un semn de evacuare gastric lene, ileus,
constipaie, aerocolie.
Eac distensia abdominal este persistent poate i semn clinic de obstrucie sau inecie i
necesit investigaii suplimentare.
>e*ne !e =ra#itate
$eziduu gastric bilios
:nge n scaun sau aspiratul gastric
(bdomen destins dur
2ritem al peretelui abdominal.
Eistensie abdominala Q & cm a de prnzul anterior
$eziduu gastric verde
:cderea zgomotelor intestinale
Prezena de snge n scaun
:e recomand ntreruperea alimentaiei pn la stabilirea etiologiei.
Co*plicaii si acci!ente
apnee sau /i bradicardie
rele% vagal prin iritaia cu sonda
cale als: introducerea sondei n trahee
aspiraia pulmonar
hipo%ie
distensie abdominal
enterocolita ulceronecrotica
leziuni ale aripilor nazale sau ale nrilor
peroraia esoagului sau aringelui
,li*entatia prin =a#aN este inlocuita cu ali*entatia oralaK =ra!atG
Eaca e%ista coordonare supt!deglutitie
Eaca prematurul nu prezinta modiicari ale aspectului tegumentului .paloare, cianoza# sau
oboseala in cursul alimentarii
Eaca prematurul primeste si retine intreaga ratie alimentara
Punerea la san se va ace progresiv, prin tatonare, in general la greutati variabile .&&77!&477 grame#.
:copul nutriiei corecte a prematurului este de a asigura o dezvoltare optim, att staturo!ponderal,
ct i neurologic.
1u e%ist o reet universal valabil pentru alimentarea nou!nscutului prematur, aceasta realizndu!se
n uncie de "L, L1 i patologie.
1ecesarul caloric:
66
`# <7!F7 *cal/*gc/zi in prima saptamana de viata
r# 67!=7 *cal/*gc/zi a!&!a saptamana de viata
s# 9&7!957 *cal/*gc/zi peste 5 saptamani de viata
necesarul de proteine: &,4!@ g/*gc/zi
necesarul de lipide: &!5 g/*gc/zi
necesarul de glucide9&!9@ g/*gc/zi
1ecesar hidric:
t# 67!=7 ml/*gc/zi in prima saptamana de viata
u# 977!9&7 ml/*gc/zi a!&!a saptamana de viata
v# 957!9@7 ml/*gc/zi a!5!a saptamana de viata
W# 9<7!&77 ml/*gc/zi a!&!a saptamana de viata
NOTIUNI PR,CTICE IN ,LIMENT,I, -IVER>IBIC,T<. ,LIMENTE -E
-IVER>IBIC,RE
Eiversiicarea reprezint introducerea progresiv de alimente solide i semisolide n alimentaia
sugarului cu vrsta de peste @ !< luni, nlocuindu!se treptat alimentaia lactat e%clusiv.
Eiversiicarea este un proces progresiv care dureaz cteva luni i are ca scop suplimentarea
alimentaiei .caloric i calitativ# ntr!un moment n care alimentaia lactat e%clusiv nu mai acoper
nevoile energetice i plastice ale sugarului din al doilea semestru de via. Eiversiicarea schimb
pattern!ul alimentar de la suciune la masticaie, pregtind copilul pentru ablactare.
Principiile =enerale ale !i#ersi)icrii
e. dieta trebuie s ie echilibrat i raional.
<. introducerea unui aliment nou se va ace numai la sugarul sntos.
F. alegerea primului aliment de diversiicare se individualizeaz n uncie de particularitile de
6=
dezvoltare ale sugarului. Ca cei cu dezvoltare ponderal bun, se ncepe cu supa de legume sau
pireul de ructe. Ca sugarii distroici, aceste alimente se vor mbogi mai repede cu proteine.
6. valoarea caloric a alimentului nou trebuie s ie de apro%imativ <4 *cal/977 g.
=. introducerea alimentului nou se va ace progresiv, cte &7!57 g/zi la o mas de lapte, reducnd cu
aceeai cantitate laptele pn la nlocuirea complet a mesei lactate .diversiicarea unei mese de
lapte#. (dministrarea alimentelor solide i semisolide .mi%ate# se va ace cu linguria.
97. se recomand introducerea unui singur aliment pe sptmn, la aceeai mas se pot combina mai
multe alimente, numai dup ce s!a testat tolerana iecruia n parte.
99. la apariia unor tulburri digestive, se ntrerupe diversiicarea i se reia dup cteva zile de la
normalizarea tranzitului intestinal.
9&. nu se va ora copilul s consume ntreaga raie oerit .risc de anore%ie Sde opoziie 0#.
95. pentru a nu stimula obinuina pentru gustul dulce, polizaharidele .amidonul# au prioritate a de
zahr.
9@. se vor evita prnzurile rare i abundente care cresc sinteza lipidelor din glucide .hiperlipogenez
adaptativ#, cresc depunerea de lipide, mresc biosinteza colesterolului i trigliceridelor, determin
hipertroie gastric, mresc supraaa de absorbie intestinal i determin modiicri enzimatice
hepatice.
94. numrul de mese n alimentaia diversiicat se va stabili n uncie de vrst, senzaia de oame!
saietate i greutatea corporal, alimentul nou trebuie propus i nu impus.
9<. nlocuirea meselor de lapte .ablactarea# cuprinde schematic:
5. introducerea mesei de sup de legume i apoi de carne, piure de legume, carne mi%at,
glbenu de ou, pine, etc. la masa de prnz,
@. introducerea unei mese de ructe la ora =!97, cu biscuii i/sau brnz de vaci,
4. introducerea unei mese de inos n lapte sau orez pasat cu brnz de vaci sau de iaurt
cu biscuii la orele 96,
<. mas de lapte sau .mai trziu# inos cu lapte la orele &9!&&,
F. mas de lapte dimineaa, mai trziu mbogit cu biscuii sau cu pine cu unt i gem,
6. pstrarea n alimentaia sugarului, pn la vrsta de 9 an a unei cantiti de 477 ml
lapte/zi .pentru acoperirea nevoilor de proteine i calciu#.
;. dup mesele bogate n proteine i/sau electrolii, este necesar apa iart i rcit.
&. generalizarea unui aliment, care este primit cu plcere .de e%emplu, inosul cu lapte# la toate
mesele, constituie o greeal care perturb echilibrul nutriional al sugarului.
5. n diversiicarea alimentaiei sugarului nu este necesar supli!mentarea medicamentoas cu
vitamine.
@. comportamentul copilului n perioada de diversiicare a alimentaiei trebuie judecat n uncie de
evoluia sa psiho!motorie .un sugar care a reuit s stea n picioare poate reuza poziia eznd la
unele mese#.
4. trebuie ncurajat nc de la vrsta de F!6 luni autoalimentarea, stngciile incipiente ale sugarului
nu trebuie pedepsite, ele constituind momente de e%perien n dezvoltarea autonomiei sale.
<. cel mai bun criteriu pentru aprecierea succesului n diversiicarea alimentaiei sugarului este
urmrirea curbelor individuale de cretere i dezvoltare i ncadrarea lor n ScanaleleI de
normalitate.
2%ist controverse n privina momentului optim al nceperii diversiicrii.
Eiversiicarea precoce .& 9/& ! 5 luni# nu prezint nici un avantaj, cu e%cepia unor cazuri
izolate de sugari cu dezvoltare neuromotorie precoce.
(u ost ormulate numeroase critici la adresa iniierii diversiicrii naintea vrstei de 5 luni:
+. persist rele%ul de protruzie a limbii la sugar datorit solicitrii pecoce a aparatului digestiv,
alimentele solide plasate n 9/5 anterioar a limbii sunt mpinse aar .acest rele% nu mpiedic suptul
deoarece mamelonul sau tetina ajung n partea posterioar a cavitii bucale#,
!. alimentele concentrate antreneaz creterea sarcinii osmotice, putnd depi capacitatea de
e%creie renal,
-. mucoasa intestinal a sugarului mic este permeabil pentru unele antigene .proteine, polipeptide#,
iind posibil apariia unor reacii alergice,
=7
B. supraalimentaia stimuleaz multiplicarea adipocitelor i obezitatea.
C. proteinele vegetale au valoare biologic mai mic decat cele din lapte
A. introducerea precoce a inosului .glutenului # poate duce la apariia celiachiei
;omentul optim al nceperii diversiicrii se situeaz n limitele vrstei de @!< luni .opinia
majoritii pediatrilor, acceptat de G;:#.
:unt citate n literatura de specialitate . Ciou !&77&# avantajele diversiicrii precoce a alimentaiei
comparativ cu diversiicarea tardiv,dup varsta de < luni: avorizeaz dezvoltarea structurilor orale
necerare masticaiei,se accelereaz creerea atat n greutate cat i n lungime datorit mbogirii raiei
alimentare cu vitamine ,oligoelemente, sruri minerale i ibre alimentare.
&legerea momentului diversificarii este deosebit de important' acesta fiind diferit 7n funcie de
laptele primit anterior de sugar' astfel9
:a ) luni C pentru un sugar alimentat la sn sau cu o formul de lapte vitaminizatL
:a 1%1'2 luni C pentru un sugar alimentat cu lapte praf convenional sau lapte de vac4
Principii nutriti#e /i ali*ente utili0ate Ln !i#ersi)icare
A. Proteinele
Ca sugarul ntre @!9& luni necesarul este situat ntre & g/*g/zi i 94' din raia caloric total.
(coperirea necesarului se ace cu proteinele din lapte, carne, ou, brnz, pete i mai puin cu
proteinele din legume i cereale.$aia alimentar echilibrat proteic determin o cretere somatic in
parametrii varstei , pe cand o raie hiperproteic duce la obezitae inantil,creterea proceselor de
putreacie intestinala,acidoz metabolic,creterea osmolaritii, creterea ureei.
Carnea reprezint o bun surs de proteine pentru sugar, ea poate i administrat n amestec cu
supa sau pireul de legume .mi%at#, iar dup vrsta de 6!= luni sub orm de perioare. Carnea de
pasre se introduce de la vrsta de @!4 luni, cea de vit i pete alb de la vrsta de < luni, a de carnea
de vit, cea de pasre i pete are un raport echilibrat ntre acizi grai saturai i nesaturai.
Pentru aportul de ier, ficatul de pasre i de vit se recomand dup vrsta de 4 luni, putnd
nlocui carnea n zilele de administrare.
Carnea de porc i oaie' precum i mezelurile .greu de digerat#, se evit n alimentaia sugarului,
e%cepie ace unca presat care se poate administra de la vrsta de 6!= luni.
Cantitatea de carne introdus progresiv, ajunge la 57 g/zi pn la vrsta de 4!< luni i apoi la 47
g/zi pn la vrsta de 9& luni.
<lbenuul de ou, se intruduce de la vrsta de 4!< luni, bine iert, pentru a!i reduce eectele
alergizante, omogenizat n pireul de legume, nlocuind carnea n zilele de administrare, datorit
coninutului bogat n colesterol, nu se recomand mai mult de 5 glbenuuri/sptmn.
Brnza de vac' proaspt se poate administra de la vrsta de 4 luni, n amestec cu orezul pasat,
pireul de legume sau ructe, se preer brnza preparat n cas. Nrnza telemea de vac, desrat ca i
brnza proaspt se pot olosi de la vrsta de 6!= luni cu paste inoase sub orm de budinci i
papanai ieri.
"roteinele din cereale sunt relativ reduse .9!6'# i au valoare biologic sczut a de cele
din lapte, ele prezint deiciene unilaterale sau coninut e%cesiv al unor aminoacizi, ceea ce reduce
utilizarea lor global.
Dn inurile industriale .inuri instant, ulgi# valoarea nutritiv a proteinelor nu trebuie s ie
mai mic de F7' din cea a cazeinei, n amestecul cereale!lapte sub orm de pulberi instant,
coninutul de proteine crete pn la 4 g/977 Zcal .minimum admis este de 5,F g/977 Zcal#.
Proteinele din legume se gsesc n cantitate neglijabil, iar cele din ructe pot ajunge pn la
F'.
;omentul introducerii proteinelor n alimentaie depinde de starea de nutriie a sugarilor i de
terenul atopic sau de prezena unor date anamnestice amiliale pozitive pentru alergie , cand proteinele
alergenice se introduc dup varsta de < luni.
=9
B. Lipidele
Ca vrsta de @!9& luni, necesarul de lipide este de 5,4!@,4 g/*g/zi i 54' din raia caloric total.
Fleiul vegetal .de loarea soarelui, soia#, bogat n acizi grai polinesaturai, se introduce n
diversiicare de la vrsta de @!4 luni n cantiti de &!5 g' n supa de legume.
Carnea de pasre i pete, conin lipide de calitate cu proporii apro!imativ egale 7ntre acizii
grai nesaturai i saturai4
Carnea de vit .9F!&7' grsimi# i untul .64' grsimi#, conin lipide calitativ inerioare, cu o
proporie semniicativ crescut de acizi grai saturai, untul se poate introduce n alimentaia sugarului,
dup vrsta de 4 luni n cantitate de 4 g n pireul de legume, crescnd pn la vrsta de 9& luni.
5mntna .57' grsimi# poate i olosit n stare proaspt n cantitate de 94!&4 g/zi, la supe,
ncorporat n pireuri sau alte preparate, n limitele vrstei de <!6 luni i n continuare, cnd este
pasteurizat poate i olosit ca atare, cu mmligu.
Cerealele, cu toate c sunt srace n grsimi, oer lipide de calitate cu un coninut n acizi grai
eseniali de 7,4!9 g/977 g produs uscat .@7!<7' din totalul acizilor grai#.
?n regim bogat n acizi grai saturai i colesterol predispune la ateromatoz, iniiat din
perioada copilriei, nu se recomand olosirea n e%ces a unor alimente bogate n colesterol ca:
glbenuul de ou .@77 mg'#, untul .977!&77 mg'#, creierul .5777 mg'#, viscerele .&77!577 mg'#.
". )lucidele
1ecesarul n primul an de via este cuprins ntre 6!9& g/*g/zi sau 47!44 ' din raia caloric
total. 3ahrul, olosit la ndulcirea laptelui, ceaiului, sucului de ructe, iaurtului, orezului pasat cu
brnz de vaci, nu trebuie s depeasc 4 g/977 ml sau F,4 g/977 Zcal.
Cerealele, bogate n amidon .47!F7'# i calorigene .&77!577 Zcal/977 g#, pot intra n
alimentaia sugarului sub diverse orme:
5. decoctul i mucilagiul de orez din primele luni de via .ina de orez nu conine gluten,
este puin alergizant i este uor digerat#,
@. crema de orez se poate olosi dup vrsta de 5 luni, orezul pasat introdus n sup la
vrsta de @!4 luni, iar nepasat de la vrsta de 6 luni, pentru inosul cu lapte i
ngroarea supelor, ina de orez se olosete de la vrsta de @!4 luni,
4. amidonul de porumb .comercializat ca zeamil# se poate administra ca i ina de orez de
la vrsta de @!4 luni,
<. finurile de gru' ovz i secar conin gluten, protein cu eect sensibilizant asupra
mucoasei intestinale la sugarul mic, de aceea se recomand ca acestea s ie introduse n
diversiicare dup vrsta de 4!< luni .grisul, biscuiii, pinea, pastele inoase#,
F. produsele industriale comerciale de finuri instant, simple sau comple%e se resuspend
n ap sau lapte, sunt inuri care se diger uor, putnd i administrate de la vrsta de @!
4 luni, concentraiile utilizate sunt n uncie de compoziia produselor i sunt precizate
de irma productoare,
6. adaosul de zahr 7n cereale nu trebuie s depeasc +'2 gK-00 Ical pentru a evita
efectele sale duntoare .rol cariogen, dezvolt gustul pentru dulce, avorizeaz
obezitatea#. Cegumele, alimente vegetale hipocalorice .@7!67 Zcal/977 g# i cu un
coninut n glucide variabil .4!&7'# se introduc n diversiicare, dup cum urmeaz:
!. legumele proaspete .morcovul, cartoul, tomatele, asolea verde, dovlecelul,
salata# se olosesc de la vrsta de @!4 luni n supa de legume i apoi n pireul de
legume,
-. spanacul i prazul au eecte la%ative i se pot introduce n alimentaie dup
vrsta de < luni,
B. ca preparat dietetic, morcovul sub orm de sup de morcov 57!47' se poate
utiliza dup vrsta de 9 lun n boala diareic a sugarului,
C. produsele industriale de legume simple sau legume cu adaos de inoase, carne
sau pete, se pot utiliza dup vrsta de < luni, n uncie de compoziie, datorit
riscului de contaminare .agricol sau industrial# se va evita introducerea
precoce i utilizarea prelungit a acestora la sugari,
A. se preer alimentele preparate la domiciliu din legume proaspete .mai bogate
=&
n oligoelemente i vitamine#.
Bructele, cu coninut variabil n glucide .4!&4'# i calorii, precum i cu un coninut crescut de
ap .67'#, se introduc n diversiicare dup cum urmeaz:
sucul de fructe, bogat n minerale, oligoelemente i vitamine, este recomandat dup
vrsta de <!6 sptmni, ntre mese, r a reprezenta un element de diversiicare,
cantitatea se crete progresiv pn la 57 ml/zi la vrsta de 5 luni i apoi 47!<7 ml/zi, ora
recomandat este =!97, iar ructele olosite sunt: portocalele, mandarinele, grap!urile,
merele, piersicile, sucul de roii se poate administra dup vrsta de 4 9/& ! < luni,
de la vrsta de @!4 luni, fructele constituie o mas de diversificare sub orm de piure de
mere, piersici .decojite#, banane, ele se pot administra ca atare sau cu adaos de zahr,
miere sau biscuii,
fructele crude' 7n compoturi ca desert la masa de prnz, se pot administra dup vrsta de
<!F luni,
preparatele industriale de fructe simple sau cu adaosuri de alte ingrediente se pot utiliza
dup vrsta de < luni.
IMUNI.<RILE IN PERIO,-, COPLI,RIEI
I*unopro)ila8ia
Cea mai eicace strategie de prevenire a maladiilor inec ioase o reprezint imunizarea
artiicial. -munizarea artiicial activ se realizeaz prin administrarea n organism a unor antigene
microbiene sub orm de vaccinuri i constituie o metod speciic de prevenire colectiv sau
individual a bolilor inecioase.
Vaccinurile sunt produse biologice cu proprieti de imunogen, constituite din
microorganisme vii sau omorte, din componentele lor sau din to%ine modiicate. Biind administrate la
om sau animale induc o imunitate artiicial activ O -(( ! .umoral, celular, mi%t# r s provoace
eecte nocive. -munitatea postvaccinal .-((# se instaureaz relativ lent, la 94 O &7 zile de la ultima
inoculare, i dureaz timp variabil .luni O ani O toat viaa#. "accinarea primar .de baz# coner
organismului memorie imunologic. "accinrile de rapel .revaccinarea# se utilizeaz pentru stimularea
unui rspuns imun secundar, mai rapid i mai intens. Calitile unui vaccin ideal sunt: nalt imunogen,
lipsit de eecte secundare, uor disponibil, stabil, ietin, simplu la administrare i eicace .s creeze
imunitate stabil de lung durat#.te stabil de lung durat#
>c3e*a na ional !e i*uni0ri
V$rsta reco*an!at Vaccin Co*entarii
Primele &@ ore )ep N Dn maternitate
& O F zile NCL Dn maternitate
=5
& luni Penta%im K )ep N Ca medicul de amilie
@ luni Penta%im Ca medicul de amilie
< luni Penta%im K )ep N Ca medicul de amilie
9& luni Penta%im K Priori% .$G$# Ca medicul de amilie
@ ani E+P Ca medicul de amilie
F ani .clasa -# Priori% .$G$# Campanii colare
= ani .clasa a ---!a# -mova% Polio Campanii colare
9@ ani .clasa a "---!a# d+ Campanii colare
Cegend:
)ep N J vaccin antihepatit N
NCL J vaccin Calmette!Luerrin .antituberculoz#
Penta%im J vaccin ditero!tetano!pertussis acelular!poliomielitic!)aemophilus N
$G$ J vaccin rujeol!oreion!rubeol
E+P J vaccin ditero!tetano!pertussis acelular
d+ J vaccin ditero!tetanic pentru adul i
Polio J vaccin poliomielitic
Vaccinul anti3epatit B
2ste un vaccin nalt puriicat, con innd particule non!inec ioase din antigenul de supraa al
virusului hepatitic N .)Ns(g# absorbit pe sruri de aluminiu ca adjuvant i conservat cu thimerosal.
In!ica iiG -munizare mpotriva inec iilor cauzate de toate subtipurile cunoscute ale virusului
hepatitei N.
Mo! !e a!*inistrareG se administreaz numai pe cale intramuscular, 9 doz pediatric .pentru
nou!nscu i i copii sub 94 ani# este de 7,4 ml, con innd 97 g de )Ns(g. 9 doza pentru adul i .peste
94 ani# este de 9,7 ml, con innd &7 g de )Ns(g. Programul de imunizare la copii prevede trei doze de
vaccin administrate dup cum urmeaz: prima doz O n primele &@ ore de via , a doua doz O la &
luni de la administrarea primei doze, a treia doz O la < luni de la administrarea primei doze.
Programul alternativ de imunizare prevede 9 injec ie/lun timp de 5 luni .7!9!& luni# i un rapel dup
9& luni. (cest program este recomandat doar n anumite cazuri: nou!nscu i cu mame inectate cu
virusul hepatitic N, persoane care au ost/vor i curnd e%puse riscului de inectare, persoane care
cltoresc n zone cu risc crescut. $apelul: n general este suicient 9 singur doz la iecare 4 ani.
Precau ii =enerale. (dministrarea 2uva% N va i amnat n cazul pacien ilor care prezint
aec iuni acute ebrile severe. Dn cazul bolnavilor de scleroz n plci orice stimulare a sistemului
imunitar poate duce la o e%acerbare a simptomelor bolii i ca atare trebuie cntrite oarte bine
avantajele si dezavantajele vaccinrii. "accinarea mpotriva hepatitei N nu are eect asupra persoanelor
alate n stadii subclinice sau progresive ale bolii. Ca i in cazul celorlalte vaccinuri injectabile i aici
este necesar asigurarea unui tratament medical corespunztor n eventualitatea apari iei unui oc
anailactic imediat dup administrare. ( se agita nainte de administrare .vaccinul este ormat dintr!o
pulbere in alb i dintr!un supernatant limpede, incolor care n timpul depozitrii se pot separa, se
agit pn la ob inerea unei suspensii albe u or opac#. 2uva% N se va administra la nou!nscut i
sugar n partea anterolateral a coapsei, iar la adult n mu chiul deltoid .nu va i administrat n
regiunea esier i nici intravenos#.
Contrain!ica iiG "accinul mpotriva hepatitei N este contraindicat tuturor subiec ilor care prezint
sensibilitate crescut la oricare dintre componentele vaccinului 2uva% N sau subiec ilor care au
prezentat hipersensibilitate dup o administrare anterioar de 2uva% N.
Reac ii a!#erseG
Comune O pot aprea unele reac ii locale, cum ar i: eritem, durere, tumeiere, ebr u oar, aceste
simptome dispar n & zile.
$are O hipertermie .peste 56,6 ]C#,
$eac ii sistemice O ame eli, astenie, cealee, vrsturi, mialgii, artrite, erup ii cutanate i o cre tere
trectoare a transaminazelor.
=@
Boarte rare O nu s!a stabilit o legtur direct cauz!eect ntre administrarea vaccinului i apari ia unor
simptome ca: nevrite, nevrit optica, pareze aciale, agravarea sclerozei multiple i sindromul
Luillain!Narre.
Vaccinul BC6
Co*po0iieG
"accin NCL lioilizat ! 8Ecobacterium bovis NCL .Nacillus Calmette!Luerin#
:olvent pentru suspensie injectabil ! :auton.
In!icaii terapeuticeG "accinul NCL este utilizat pentru imunizarea speciic mpotriva
tuberculozei.
Contrain!icaiiG persoane cunoscute a i hipersensibile la oricare component a vaccinului,
subieci ebrili sau cu inecii generalizate ale pielii#, nou!nscui subponderali .sub &477 g#, persoane
care urmeaz tratament cu corticosteroizi sistemici sau tratament imunosupresor inclusiv radioterapie,
persoane cu boli maligne .cum ar i: limoame, leucemii, boal )odg*in sau alte tumori ale sistemului
reticulo!endotelial#, persoane cu imunodeiciene primare sau secundare, persoane cu inecie )-",
inclusiv copii nscui din mame )-"!pozitive .eectul vaccinrii NCL poate i e%agerat la aceti
pacieni, iind posibil o inecie NCL generalizat#.
PrecauiiG Eei reac iile anailactice sunt rare, n timpul vaccinrii trebuie avut la ndemn
tratamentul adecvat pentru a se putea interveni de urgen. Persoanele pozitive la tuberculin .reacie Q
= mm la & unit i PPE# nu necesit vaccinare NCL. (dministrarea de vaccin la astel de persoane
poate avea ca rezultat o reacie local sever. -njectarea prea pround mrete riscul limadenitelor i
ormrii de abcese.
InteraciuniG "accinul NCL poate i administrat concomitent cu vaccinuri inactivate sau vii
atenuate, inclusiv vaccinul combinat rujeolic, urlian i rubeolic. (lte vaccinuri administrate
concomitent cu vaccinul NCL nu trebuie administrate n acelai bra. Eac nu se administreaz
concomitent, trebuie pstrat un interval de cel puin o lun ntre administrarea oricrui alt vaccin viu
atenuat. 1ici o alt vaccinare nu va i administrat timp de cel puin trei luni n acelai bra utilizat
pentru vaccinarea NCL, datorit riscului apariiei de limadenite regionale.
-o0e /i *o! !e a!*inistrareG 9 doz J 7,9 ml din suspensia de & ml vaccin NCL lioilizat
obinut dup reconstituirea coninutului unei iole n solvent .:auton diluat#. :e administreaz la nou!
nscui ncepnd de la vrsta de & zile i pn la vrsta de & luni, precum i la copiii ntre 4 i 97 luni,
care nu prezint cicatrice vaccinal sau prezint o cicatrice vaccinal sub 5 mm, r testare
tuberculinic prealabil. Pentru a putea i administrat, vaccinul NCL lioilizat trebuie suspensionat.
Biola cu vaccin se nvelete strns n oia de material plastic, n zona marcat cu alb, dup care gtul
iolei se rupe cu mna. -mediat dup deschiderea iolei cu vaccin, cu ajutorul unei seringi cu ac lung,
se introduc n iol & ml din lichidul de suspensionare .:auton diluat#, dup care coninutul iolei se
amestec prin manevre de aspirare i golire a coninutului seringii, repetate de &!5 ori. :uspensia
obinut este omogen, uor opalescent.
Te3nic !e a!*inistrareG "accinul se administreaz strict intradermic, n partea postero!e%tern
a braului stng, n treimea medie. -njectarea se ace cu o sering de 7,4 sau 9 ml, prevzut cu ac
pentru inoculare intradermic. Cocul de injectare trebuie s ie curat i uscat i necontaminat cu
substane antiseptice. :e injecteaz strict intradermic 7,9 ml suspensie de vaccin NCL astel:
! Pielea se prinde ntre degetul mare i arttor.
! (cul trebuie s ie aproape paralel cu supraaa pielii i se introduce uor cu bizoul n sus,
apro%imativ & mm n stratul supericial al dermului.
! (cul trebuie s ie vizibil prin epiderm n timpul introducerii.
! -njecia se administreaz lent.
! G papul .cu diametrul de <!F mm la nou!nscut# n care oliculii piloi sunt distinct vizibili
reprezint semnul unei injectri corecte. Papula dispare n apro%imativ 57 de minute.
! Cocul injectrii este bine s se lase descoperit pentru a se acilita vindecarea.
Reacii a!#erseG O reacie normal dup vaccinarea NCL, care demonstreaz succesul
vaccinrii BC<' este induraia la locul administrrii urmat de o leziune local care poate ulcera
cteva sptmni i care se vindec spontan n decurs de cteva luni, lsnd o cicatrice mai
depigmentat i uor deprimat a de esutul nconjurtor. Dn cazuri rare, se poate produce, dup 9!5
luni de la vaccinare, o adenopatie a%ilar. Langlionii sunt mici .sub 9 cm#, duri, mobili, nedureroi i
=4
nu se depisteaz dect la palpare sistematic. ;eaciile adverse post!vaccinale pot include: ;eacii
foarte rare: complicaii NCL diseminate .osteite, osteomielite#, reacii alergice, limadenite supurate,
ormare de abcese. ;eacii rare9 cealee, ebr, adenopatie regional .Q9 cm#, ulceraie supurat la
locul inoculrii.
>upra!o0aNul are loc cnd se administreaz mai mult de 7,9 ml suspensie de vaccin NCL .7,9
mg bacili Calmette!Luerin# per doz injectat intradermic, supradozajul crete riscul apariiei
reaciilor adverse locale sau sistemice. Poate avea ca rezultat apariia de complicaii constnd n
limadenit a%ilar cu sau r supuraie. Ee regul, se rezolv spontan. Eac persist, este necesar
prezentarea la medicul specialist.
Vaccinul Penta8i*
"accin ditero!tetano!pertussis acelular K poliomielitic inactivat, adsorbit K vaccin Haemophilus
influenzae tip b conjugat. >u"stan ele acti#e con inute ntr!o doz de 7,4 ml dup reconstituire sunt:
(nato%in diteric Q57?.-.
(nato%in tetanic Q@7?.-.
(ntigene din Bordetella pertussis9 (nato%in &4 ng
"irus poliomielitic tip 9, inactivat: @7 ?.Ef
"irus poliomielitic tip &, inactivat 6 ?.Ef
"irus poliomielitic tip 5, inactivat 5& ?.Ef
Polizaharid Haemophilus influenzae tip b conjugat cu protein tetanic 97 ng.
f?nitate de antigen E .sau cantitatea de antigen echivalent determinat dup o metod imunochimic
corespunztoare#.
:e prezint sub orma unui lioilizat .o pulbere# intr!un lacon i o suspensie injectabil ntr!o
sering preumplut de 7,4 ml, ambele sunt con inute n cutii cu 9 sau &7 de doze.
In!ica iiG -munizare mpotriva diteriei, tetanosului, tusei convulsive, poliomielitei i mpotriva
inec iilor invazive produse de Haemophilus influenzae tip b la copii, ncepnd cu vrsta de & luni.
"accinul nu oer protec ie a de inec iile determinate de alte tipuri de Haemophilus influenzae i
nici a de meningitele determinate de alte microorganisme.
Mo! !e a!*inistrareG :chema recomandat de vaccinare este alctuit din primo!vaccinare care
const n 5 injec ii, la un interval de cte & luni ncepnd cu vrsta de & luni, urmate de o injec ie de
rapel cu E+P .vaccin ditero!tetano!pertussis# la vrsta de @ ani i un rapel cu d+ .vaccin ditero!
tetanic# la vrsta de 9@ ani. "accinul se reconstituie injectnd suspensia injectabil ce con ine vaccinul
combinat ditero!tetanic!pertussis acelular!poliomielitic in laconul cu lioilizat ce con ine vaccinul
Haemophilus influenzae tip b conjugat. :e agit pn la dizolvarea complet a lioilizatului. (spectul
alb tulbure al suspensiei dup reconstituire este normal. "accinul trebuie administrat imediat dup
reconstituire. :e administreaz pe cale intramuscular. (dministrarea se va ace de preerin n partea
anterolateral a coapsei .n treimea medie#. (cest vaccin poate i administrat simultan cu vaccinul
antihepatitic N sau cu vaccinul $G$, dar n dou locuri de injectare dierite.
Contrain!ica iiG alergie la substan ele active sau la e%cipien i, neomicin, streptomicin,
polimi%in N, encealopatie evolutiv cu sau r convulsii, reac ie sever aprut n primele @6 ore
dup o vaccinare anterioar .ebr mai mare sau egal cu @7cC, plns persistent, convulsii cu sau r
ebr, sindrom de hipotonie!hiporeactivitate#, reac ie edematoas la nivelul membrelor inerioare
aprut dup administrarea unui vaccin ce con ine componenta Haemophilus influenzae tip b. Eac
copilul urmeaz un tratament imunosupresor sau prezint un deicit imun, acest lucru poate determina
o scdere a rspunsului imun la vaccin.
Reac ii a!#erseG
$eac ii la locul de administrare: durere, eritem, indura ie la locul injec iei, pot sa apar n primele @6
ore de la administrare.
$eac ii sistemice: ebr .care poate i doar ocazional mai mare de @7cC#, iritabilitate, somnolen ,
tulburri ale somnului i alimenta iei, diaree, vrsturi, plns persistent.
(u ost observate oarte rar: urticarie, erup ie cutanat, convulsii cu sau r ebr n primele @6 ore
de la administrarea vaccinului, episoade de hipotonie!hiporeactivitate, reac ii edematoase la nivelul
membrelor inerioare.
=<
Vaccinul Priori8 ROR&
"accin combinat rujeolic, urlian i rubeolic, viu atenuat ce se prezint sub orm de lioilizat de
culoare alb ! roz pal n lacon din sticl incolor i o iol sau o sering preumplut din sticl incolor
care con in solventul ! un lichid clar, incolor i steril .ap pentru preparate injectabile# cu care se
reconstituie vaccinul. Eup reconstituire, vaccinul poate i de culoare portocaliu deschis pn la ro u
deschis.
In!ica iiG -munizare mpotriva rujeolei, oreionului i rubeolei.
Contrain!ica iiG "riori! nu va i administrat la persoane care au avut vreodat o reac ie alergic
sever la "riori! sau la alt vaccin combinat sau monoazic rujeolic!urlian!rubeolic, la neomicin sau la
oricare dintre e%cipien ii inclu i n vaccin, la persoane imunodeprimate sau care urmeaz tratamente
ce slbesc sistemul imunitar, la persoane nsrcinate. (dministrarea "riori! ar putea i amnat dac
persoana creia i se administreaz are ebr nalt sau o inec ie, dac a primit o transuzie de snge,
plasm sau de imunoglobuline umane n ultimele trei luni, dac trebuie s ac o testare la nivelul
pielii pentru o posibil tuberculoz sau dac are vrsta mai mic de 9& luni.
Mo! !e a!*inistrareG
Copii9 Dn general, se recomand ca prima doz de vaccin combinat rujeolic!urlian!rubeolic s se
administreze la vrsta cuprins ntre 9& i 94 luni. :e recomand ca a doua doz de vaccin s se
administreze nainte de nceperea perioadei colare la copil. Cteodat vaccinul rujeolic!urlian!
rubeolic se administreaz la sugari cu vrsta mai mic de 9& luni, cnd se bnuie te c va e%ista un
pericol mare de inec ie cu una din boli. Eac se ntmpl a a, o a doua doz se recomand a i
administrat la 9& sau la 94 luni.
&dolescen i i adul i9 "accinul poate i, de asemenea, administrat adolescen ilor sau adul ilor dac
se crede sau se tie c nu sunt proteja i mpotriva oricreia sau a asocierilor dintre rubeol, oreion sau
rujeol.
"riori! este injectat de obicei sucutanat .sau intramuscular, ocazional#, n mod normal n bra .
;edicul sau asistenta poate terge pielea cu alcool sau cu alt substan dezinectant, dar va lsa
pielea s se usuce nainte de a ace injec ia. Ee asemenea va avea grij ca vaccinul sa nu ie injectat
ntr!un vas de snge.
Reac ii a!#erseG $eac iile alergice severe se pot ntlni oarte rar i de obicei apar oarte curnd
dup injectare. (cestea pot i: diicult i n respira ie, constric ii la nivelul gtului, erup ii ale pielii
care se ntind rapid, ame eal, pierderea con tien ei datorit hipotensiunii i tahicardiei. (ceste reac ii
severe necesit asisten medical de urgen . Ee asemenea pot apare oarte rar pete ii, echimoze
ine%plicabile sau sngerri prelungite, erup ii cutanate diuze cu vezicule, cealee sever, convulsii
ebrile.
Cele mai recvente reac ii adverse dup administrarea de Priori% sunt reac iile la locul
injectrii .eritem local, durere si edem#. ;ai pot aprea erup ii cutanate i ebr. $eac iile adverse
pu in recvente mai includ: mrirea glandelor parotide, adenopatii, nervozitate, disagie, rinoree, tuse,
vrsturi, diaree, inec ii pulmonare, otite si alte inec ii virale. Boarte rar poate aprea inlamarea unor
nervi, posibil nso it sau nu de senza ii de n eptur sau de pierderea sensibilit ii i a capacit ii de
mi care normal.
"accinarea contra rubeolei poate i urmat n anumite cazuri de simptome care apar n mod
normal atunci cnd se contacteaz inec ia cu virusul rubeolic. (ceste simptome includ dureri
musculare i articulare, erup ii i inlamarea ganglionilor la &!@ sptmni de la vaccinare. Persoanele
mai n vrst sunt mai susceptibile de a avea dureri articulare dect copiii.
Vaccinul I*o#a8 Polio
#mova! "olio este un vaccin care se administreaz injectabil, prezentat n sering preumplut .a
7,4 ml soluie injectabil# sau n lacon multidoz .97 doze a 7,4 ml#.
In!ica iiG 2ste indicat pentru prevenirea poliomielitei la sugari, copii i aduli att pentru
vaccinarea primar ct i pentru rapel.
Contrain!ica iiG alergie la substanele active, la e%cipieni, neomicin, streptomicin, polimi%in
N, ebr sau boal inecioas acut sau o boal cronic n az evolutiv, tratament imunosupresor.
Mo! !e a!*inistrareG "accinul se administreaz intramuscular sau subcutanat. (cest vaccin nu
se administreaz intravascular. Ca copiii imuniza i cu Penta%im n primul an de via , vaccinarea
.rapelul# cu -mova% Polio se va ace la vrsta de = ani n campanii colare. Pentru adulii neimunizai,
se recomand administrarea a & doze succesive 7,4 ml la un interval de 9!& luni. ( 5!a doz .primul
=F
rapel# este administrat la un an dup a &!a injecie.
Reac ii a!#erseG $eacii locale la locul de administrare: durere, eritem, induraie, edem, care pot
s apar n primele @6 ore dup vaccinare i pot persista 9!& zile. -ncidena i severitatea reaciilor
locale pot i inluenate de locul, calea, modul de administrare i numrul administrrilor anterioare.
Reacii siste*iceG ebr moderat.
=6