1.

Grup:
2. Grup:

An:
An:

Dat:
Dat:

Nume:
Nume:

Discuia medical Foaia de observaie clinic

Concept:
1. Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de

1 2

funcii vitale pstrate ;

contien, micri, vorbire, respiraii)

stop cardiorespirator (iniiere msuri medicale - suport vital de baz)
Buna
ziua.
Numele
meu
este
.................
Sunt
medicul/asistentul
2.
- iniierea discuiei medical ce v va examina astzi.
3. Splarea minilor Aplicarea mnuilor medicale curate (doar n caz de
leziuni tegumentare ale minilor examinatorului sau a unui potenial infectant
crescut al pacientului) ca parte a precauiilor standard.

4. mi putei spune, v rog, numele dumneavoastr............................ i

5.
6.
7.
8.

data naterii .............. Multumesc

Asigurarea unui mediu privat pentru examinare (salon cu un singur pat,
draperii, paravan etc.)
Determinarea TA, pulsoximetrie, termometrizare
Ne intereseaz i cteva date biografice, cu impact asupra
recomandrilor medicale pe care vi le vom face la finalul
investigaiilor
S-a ntmplat vreodat s cdei din picioare?
Reuii, fr probleme s v controlai echilibrul, n mers, n repaus?
Ameii?
Ce zi a sptmnii este astzi? Ce dat din lun? Ce vrst avei?
Unde v aflai acum? (pentru a evalua o eventual stare de confuzie
sau dezorientare)
- identificarea existenei vreuneia dintre situaiile investigate mai sus impune
instituirea protocolului de prevenire a cderilor -

- precauii standard -

Coresponden cu foaia de obs. pentru Nume:

Data naterii:

TA: ........../........... mmHg; SaO2 ........ %; T ......... oC

Capacitatea asigurrii unei posturi i micri optime

independen
dependen
> 80 ani tulburri de a nelege / a urma indicaiile interlocutorilor
miciune/ defecaie imperioase ...

comorbiditi ...
utilizarea dispozitivelor de asisten n mers tulburri de vedere
tulburri de auz utilizarea medicaiei sedative, hipnotice, diuretice
insomnie ..

- existena a dou sau mai multe dintre situaiile de mai sus impune
instituirea protocolului de prevenire a cderilor -

9. Care este profesia dumneavoastr?

10. Starea dumneavoastr civil? Suntei cstorit? (partener/ de via?)

11. Avei copii, persoane n ntreinere?
12. Din punct de vedere religios aparinei crei religii?
Ce v supr din punct de vedere medical?

1. ..............................................................

(se nscriu manifestrile principale descrise de pacient un numr maxim de 4,

13. menionate n termenii exprimai de pacient;
orientarea spre un posibil grup de problematic medical: digestiv, respiratorie,
urinar, cardiorespiratorie etc)

14. Boala actual, de cnd a nceput?

15. Debutul bolii a fost unul brusc sau manifestrile s-au instalat treptat?
16. n ce context au aprut semnele bolii dumneavoastr? Ai fcut un
efort mai mare, o expunere la frig (de precizat activitatea n care era angrenat
pacientul imediat anterior i n momentul aparaiei manifestrilor)

17.

Putei s mi descriei mai detaliat manifestrile? (localizare,

intensitate/cantitate, caracter, iradiere, asociere, frecven, durat, condiii ce
agraveaz, condiii ce amelioreaz manifestrile)

18.
Ce intervenii medicale ai urmat sau v-au fost recomandate ca utile
pentru boala dumneavoastr actual?

19. Cu ce alte boli v mai tii?

Ai fost operat de apendicit? Cnd, n ce an?
Alte boli, internri n spital? n ce an?(se noteaz i anul i vrsta
corespondent a pacientului)

ntre anul ......... i anul ......... ai mai fost fost bolnav de ceva?
Ai suferit accidente, leziuni, oase rupte,...?

2. ..............................................................
3. ..............................................................
4. ...............................................................

..............................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
..................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
An

Vrst

Patologie

Doz

Denumire

20.

De cnd?

Ce medicaie luai n prezent, prescris de medic sau fr prescripie

21. V-ai cumprat toate medicamentele recomandate de medicul

- posibiliti financiare pentru terapie -

dumneavoastr?
22. Pentru bolile cu care ai fost diagnosticat preferai medicamentele
scumpe, moderne, dovedit eficiente sau medicamente mai accesibile - raportare personal la terapiile recomandate ca pre, utile n boala dumneavoastr dar nu neaprat cele mai limitate
; obinuite
; excepionale
eficiente.
23. Ce faciliti avei prin tipul de asigurare medical deinut?
decontri: 90% ; 50%
; 100% ; faciliti

24. V tii alergic la anumite medicamente, mncruri, praf, polen,

animale, insecte? Cum se manifest alergiile? Ce facei pentru asta

(medicamente, igienodietetic etc.)? Ce tii c trebuie s facei n caz
c dezvoltai o reacie alergic?
25. Familia dumneavoastr, mama, tatl, bunicii, unchii, mtuile ...i tii
bolnavi de .... hipertensiune arterial, diabet, cancere, boli cardiace,
obezitate, tuberculoz, artrita, alergii, sngerri, alcoolism, boli
psihiatrice ..................?
26. Fumai n prezent, sau ai fumat n trecut igarete sau igri sau alt tip
de consum de tutun?
De la ce vrsta ai nceput s fumai? Fumai igarete cu filtru sau fr
filtru? Cte igarete fumai n medie pe zi?
Au existat perioade n care s fi ntrerupt consumul de tutun?
Deci fumai de ................. ani (vrsta actual vrsta debutului fumatului
perioadele de abstinen), n medie ......... pachete pe zi (calculate considernd
20 igarete ca echivalent al unui pachet)

27. Ce fel de buturi alcoolice preferai: tria (vodca, romul,coniacul,

uica), vinurile (rou sau alb), berea existena unui rspuns referitor la
preferine poate indica un consum cronic de alcool

n decursul unei zile, merg un pahar .... dou de trie? Sau mai mult
vin?

Alergen cunoscut: ............................ ............................ .....................

............................ ............................ .....................
Terapie utilizat: ........................................... .........................................
........................................... .........................................

TBC Obezitate

DZ
Coagulopatii

AB
Neoplazii

Alergii Altele

Cuantificarea expunerii la tutun, ca pachete-an (nr. pachete

HTA
alte boli cardiace
Boli psihice
Hepatite virale

fumate per zi multiplicat cu nr. de ani de fumat):.

Nr. pachete-an: .....................

"Cel mai bun lucru pentru dumneavoastr, la momentul de

fa, este s renunai la fumat.
tii c actualmente exist medicamente care v pot ajuta s
renunai mai uor la igri?"
Cuantificarea expunerii la alcool, exprimare n uniti
de alcool/zi (1 unitate = 10 ml alcool pur. Ex. 50 ml lichior 40%
= 20 ml alcool pur = 2 u.a., 175 ml vin alb 11,5% = 2 u.a., 500 ml
bere 4% = 2 u.a.)
Uniti alcool per zi: ........................

28. Consumai mult cafea sau coca cola, energizante ntr-o zi?
29. Utilizai substane etnobotanice, droguri recreaionale ori alte tipuri de
droguri?
30. Programul meselor dumneavoastr este unul regulat?
Reuii s avei 3 mese principale pe zi? Care din ele este i cea mai
consistent?
Reuii s servii i 2 gustri pe zi, n afara celor 3 mese principale?
Urmai cumva un anumit tip de diet?
Avei anumite restricii alimentare: la dulciuri, la pine, pn la o
anumit or, alimentele srate, acrelile, tocturile, grsimile?
n familia dumneavoastr exist anumite obiceiuri alimentare legate de
convingerile religioase, de tradiii?
n cas, cine face cumprturile alimentare, ............ cine gtete?
V tii alergic la anumite alimente?
31. Cte ore dormii, n medie, pe noapte?
Care este ora dumneavoastr obinuit de trezire?
Reuii s v odihnii i n cursul zilei?
Credei c nu avei un somn odihnitor?
Ce probleme legate de somn, avei? Cum ai ncercat s le facei fa?
32. Activitile obinuite: mbrcatul, pieptnatul, mersul la toalet,
deplasarea pentru activitile curente, v pun vreo problem?
33. Cum reuii s v descurcai cu activitile curente ce presupun
utilizarea aparatelor casnice, de exemplu cu: prepararea mncrii,
cumprturile, curenia ntreinerea casei, splatul rufelor?
Ce mijloace de transport obinuii s folosii?
Considerai c ntmpinai dificulti sub aspect financiar?
Sunt probleme n a utiliza telefonul? n a v administra medicaia
prescris?
34. Cum v place s v relaxai?
Ce activiti sportive avei?
Considerai c avei o bun capacitate de efort?
Anul acesta, unde ai petrecut vacana?

Capacitatea unei nutriii i hidratri corespunztoare

independen
dependen

Capacitatea de a dormi i a se odihni

independen
dependen

Capacitatea de a se mbrca i dezbrca

independen
dependen

Capacitatea de a se recrea
independen
dependen

35. Sunt anumite obiceiuri, credine, practici culturale ce deriv din

apartenena dumneavoatr la etnia ....... care s v influeneze

ngrijirea medical?
36. Ca i capacitate de a nva, ai sesizat vreodat dificulti? De
memorie, de capacitate de concentrare?
Ce nivel de studii ai urmat pn acum? Liceu?..Facultate?
37. Suntei salariat/? V place ceea ce facei? V-ai gndit s v
schimbai locul de munc? Serviciul dumneavoast actual implic
situaii de risc crescut de mbolnvire: toxice profesionale, poziii
vicioase, stress? Ai suferit accidente de munc?
Soia/soul lucreaz? Cum v descurcai n aceste condiii, cu ngrijirea
copiilor?
38. Considerai cartierul, locuina dumneavoastr ca potrivit familiei
dumneavoastr i respectiv bolilor de care suferii?
Ai realizat anumite adaptri, modificri care s v permit s v
descurcai mai bine cu problemele dumneavoastr medicale?
Avei vreun sprijin de la vecini, de la autoritile locale?
39. Considerai c n familie ai gsi sprijinul necesar, n caz de
dificultate? V-ar susine familia? Dar pe prieteni v putei baza?
Cum privesc cei din familie problemele dumneavoastr de sntate?
Exist anumite probleme n familie care v afecteaz capacitatea de a
v trata bolile cu care ai fost diagnosticat/?
40. Ai avut n via, necazuri mari? Cum le-ai fcut fa?
Considerai c avei o bun capacitate de a v adapta situaiilor?
De obicei cum reacionai, ca s v adaptai la o situaie stresant,
dificil?
De obicei v exteriorizai emoiile, prerile: verbal, nonverbal (ex.
atitudine, poziie a corpului, micri ale ochilor, gesturi etc.)?
Cui obinuii s v adresai, n cazul unei probleme medicale?
Considerai c avei dificulti n a beneficia de servicii medicale?
Cu probleme medicale din ce specialiti v-ai confruntat pn n
prezent?

Capacitatea de a aciona conform propriilor convingeri

i valori i de a practica religia
independen
dependen
Capacitatea de a nva
independen
dependen
Capacitatea fiinei umane de realizare personal
independen
dependen

Capacitatea asigurrii securitii personale

independen
dependen

Capacitatea de a comunica
independen
dependen

41. Scala Braden.

Percepia senzorial :
Rspuns la solicitri exprimate
verbal
adecvat

Prezena reaciei la aplicarea de

Scor
stimuli dureroi
capabil s perceap i s exprime o
4
eventual durere sau disconfort
nu este capabil n toate situaiile s
exprime disconfortul (ex. nevoia de
a-i fi schimbat poziia n pat etc.)
3
afectarea sensibilitii tactile sau
dureroase n 1 sau 2 extremiti
se exprim n caz de disconfort
doar sub form de gemete / agitaie
2
afectarea sensibilitii dureroase n
mai mult de jumtate din corp
absena oricrui tip de rspuns (com
sau sedare)
1
afectarea sensibilitii dureroase n
aproape ntreg corpul

Capacitatea asigurrii strii de sntate a tegumentelor i

mucoaselor
independen
dependen
Interpretarea scorului total: 19 - 23: risc absent; 15 - 18: risc redus;
13 - 14: risc mediu; 10 - 12: risc crescut; 6 - 9: risc foarte crescut.

Nutriie
Obiceiuri alimentare uzuale
Scor
prezent inconstant i nu
mnnc aproape tot, la fiecare mas. Nu refuz nici o mas,
intotdeauna adecvat
servind 4 sau mai multe mese/zi (carne i lactate), ocazional i
4
gustri ntre mese. Nu necesit suplimentarea alimentaiei.
mnnc mai mult de jumtate din porie, la fiecare mas.
Consum 4 mese/zi (carne i lactate), ocazional poate refuza o
absent
mas dar n general accept suplimentul, atunci cnd acesta
3
este oferit in meniu. sau
pacient alimentat pe sond nasogastric ori prin nutriie
parenteral total.
rar consum o mas complet n general acceptnd mai puin
absent
de jumtate din prnzul oferit. Doar trei mese cu proteine
(carne i lactate) pe zi. Suplimentul l accept doar ocazional.
2
sau primete diet parenteral ori alimentaie pe tub sub
Gradul de expunere la umezeal a tegumentelor
nivelul optim
Frecvena existenei umezelii la
aproape
nu consum niciodat o mas ntreag, rareori mai mult de
rar
ocazional
des
nivelul tegumentelor
tot timpul
jumtate din prnzul oferit. Dou sau mai puine mese cu
Necesar de schimbare a lenjeriei intervale
frecven
proteine pe zi. Igestia de lichide este deficitar. sau
1
zilnic
1/tur
de pat
obinuite
crescut
are restricie total la alimentaia per os ori este de mai mult de
Scor
4
3
2
1
cinci zile pe alimentaie parenteral sau doar lichidian oral
Activitate
Scor
Frecare sau forfecare
42.
Mobilizare
Gradul de activitate fizic
Scor
se mic n pat independent avnd
Capacitatea de a-i schimba poziia corpului Scor
deplasri frecvente (prin salon, cel
suficient for muscular pentru a se
3
puin o dat la dou ore, n afara
i schimb frecvent poziia n pat, fr
slta complet n cursul acestor micri
4
4
perioadelor de odihn i de minim 2
asisten medical
se mobilizeaz liber sau cu o minim
ori/zi n exteriorul salonului).
i schimb frecvent poziia n pat, fr
asisten, dar existnd contact al pielii cu
deplasri rare (ocazional, pe distane
asisten medical, dar micrile sunt
cearceaful, n cursul acestor micri. n
2
3
scurte, cu sau fr ajutor. Majoritatea
restrnse ca amplitudine sau limitate doar
majoritatea timpului, menine postura dar
3
timpului a fiecrei ture este petrecut
pentru extremiti
uneori mai alunec din poziiile asumate
de pacient n pat sau fotoliu).
i schimb doar ocazional poziia n pat,
mobilizarea n pat necesit constant
2
deplasri excepionale sau absente
realiznd doar mobilizri limitate
asisten.
Spasticitate,
contracturi
(pacientul nu i poate susine propria
musculare sau agitaie psihomotorie
2
1
n absena asistenei medicale, nu i poate
1
greutate)
conduc la frecare cvasipermanent a
schimba deloc poziia corpului n pat
tegumentelor cu lenjeria.
reinut la pat
1

43. Examenul clinic obiectiv

Evaluarea prului

44. Culoarea tegumentelor: normal ;

congestie ;

paloare ;

45.
46.
Punctaj total:
Legend: 0 - criteriu nendeplinit; 1 criteriu parial ndeplinit; 2 criteriu total ndeplinit