HIPERTENSIUNEA PORTAL

DEFINIIE:
Hipertensiunea portal (HTP) apare n cazul cnd presiunea din sistemul portal (vena port i
afluenii si) depete valorile normale de 5 10 mmHg i reprezint un sindrom clinic ce se
manifest prin:
- deschiderea de colaterale porto-sistemice;
- splenomegalie;
- sngerri la nivelul tubului digestiv;
- ascit;
- encefalopatie portosistemic.
ETIOPATOGENIE
n orice sistem vascular, conform legii Ohm, presiunea (P) este direct proporional cu volumul
fluxului sanguin (V) i rezistena opus acestui flux (R):
P=VxR
Rezistena la fluxul sanguin poate fi exprimat prin legea Pouseuille din mecanica fluidelor:
R=8nL/pr
unde n este coeficient de vscozitate,
L lungimea vasului,
r raza vasului (conform formulei date raza vasului este cea mai important variabil).
In cazul sistemului portal nivelul cel mai important factor al rezistenei la fluxul sanguin
portal l reprezint ficatul.
n condiii fiziologice rezistena opus de ficat fluxului sanguin portal este aproape nul.
n condiii patologice, rezistena la flux poate fi localizat oriunde n sistemul venos i anume:
- prehepatic (vena splenic sau vena port),
- intrahepatic (presinusoidal, sinusoidal i postsinusoidal)
- posthepatic (venele suprahepatice, vena cav inferioar, insuficiena cardiac drept).
Fluxul sanguin reprezint, conform legii lui Ohm, cel de-al doilea factor potenial implicat n
creterea presiunii n sistemul portal. Fluxul sanguin portal depinde de 2 factori:
- debitul cardiac;
- rezistena arteriolar splanhnic.
Deci, HTP se poate dezvolta:
- Din cauza rezistenei crescute la flux prin obstrucie pe traiectul venei porte, creterii
rezistenei intrahepatice sau la nivelul venelor hepatice;
- Din cauza creterii fluxului hepatic;
- Din ambele mecanisme.
CLASIFICARE
Clasificarea etiologic a HTP este reprezentat n conformitate cu nivelul rezistenei crescute la
fluxul portal:
- HTP presinusoidal (extrahepatic i intrahepatic)
- HTP sinusoidal
- HTP postsinusoidal (extrahepatic i intrahepatic).
-

Prehepatic
Intrahepatic (presinusoidal, sinusoidal i postsinusoidal)

Posthepatic

HTP prehepatic:
-

tromboza i flebita venei porte (piletromboza i pileflebita) i venei splenice

anomalii congenitale ale venei porte (atrezii, stenoze, agenezii)
cavernomul portal
compresiuni ale venei porte sau invazii tumorale
fistule arteriovenoase hepatoportale
creterea fluxului venei splenice (splenomegalia)

HTP
- Presinusoidal
- Sinusoidal
- Postsinusoidal
HTP
-

intrahepatic

presinusoidal:

Schistosomiaza
hepatita cronic activ
fibroza hepatic congenital
hipertensiunea portal idiopatic
boli mielo- i limfoproliferative
ciroza biliar primitive
sarcoidoza
factori toxici (arsen, clorur de vinil)
sindromul Felty

HTP
-

intrahepatic:

intrahepatic

sinusoidal:

ciroz hepatic
fibroz perisinusoidal (hipervitaminoza A, 6-mercaptopurina, azatioprina)
hiperplazia nodular regenerativ

HTP

intrahepatic

postsinusoidal:

- boala venoocluziv
- hepatita alcoolic (tip scleroz hialin centrovenular)
HTP posthepatic
-

sindromul Budd-Chiari
malformaii congenitale i tromboza venei cave inferioare
compresiuni ale venelor hepatice sau venei cave inferioare sau invazii tumorale
pericardita constrictiv
afeciunile valvei tricuspide
cardiopatiile decompensate

TABLOUL
CLINIC
Manifestrile clinice ale HTP depind n mare msur de maladia de baz. Cu toate acestea pot fi
evideniate cteva semne caracteristice HTP:
- Splenomegalia
- Circulaia colateral porto-cav
- Gastropatia portal-hipertensiv (GPH)
- Sindromul hepatopulmonar
- Hipertensiunea portopulmonar
- Circulaia sistemic hiperdinamic
METODELE
-

DE

DIAGNOSTICARE

Explorarea pacienilor cu HTP include aplicarea att a metodelor neinvazive, ct i a

celor invazive. Dintre metodele neinvazive utile sunt urmtoarele:
Radiografia abdominal pe gol ( poate detecta calcificri la nivelul hilului hepatic
sugernd existena unei tromboze portale vechi).
Examinarea radiologic baritat (vizualizarea varicelor esofago-gastrice).
Metodele radioizotopice se folosesc din ce n ce mai rar din cauza nlocuirii lor cu
metode mai informative, performante i lipsite de factori nocivi (echografia cu Doppler
Color, rezonana magnetic nuclear).
Echografia i Dopplerografia.
Utilizarea ulrasunetului contribue foarte mult la stabilirea diagnosticului de baz.
Echografia ficatului determin modificrile lui de volum, modificrile de echostructur,
de form, modificrile capsulei hepatice, modificrile n arhitectura vaselor intrahepatice.

Modificrile
-

echografice

sugestive

pentru

diagnostic

de

HTP

sunt:

dilatarea sistemului vascular portal (diametrul venei porte > 13 mm, venei splenice > 10
mm, venei mezenterice superioare > 10 mm);
vizualizarea colateralelor porto-sistemice (spre exemplu, vena paraombilical
recanalizat);
reducerea sau abolirea complianei sistemului portal n timpul micrilor respiratorii;
splenomegalia;
scderea vitezei sngelui n vena port i inversrile de flux (n condiii fiziologice fluxul
sanguin la nivelul venei porte este unidirecional i are un sens hepatopet). ns,
recanalizarea venei paraombilicale determin o cretere a velocitii portale;
lipsa de rspuns a vitezei i debitului sanguin portal n condiii postprandiale;
tromboza portal;
ngroarea pereilor veziculei biliare peste 4 mm;
ascita.

Endoscopia digestiv superioar eso-gastro-duodenal

-

Vizualizarea varicelor esofago-gastrice, semnelor de gastropatie portal hipertensiv,

riscului crescut de sngerare variceal.

Criteriile semnificative pentru riscul crescut de sngerare sunt: a) culoarea varicelor (alb sau
albastr); b) semnele roii ("red signs"), incluznd spoturile, liniile roii, spoturile hematochistice
i roeaa difuz; c) forma varicelor (varice drepte sau tortuoase); d) localizarea varicelor (n 1/3
distal esofagian, 1/3 medie sau/i 1/3 superioar) i e) esofagita asociat.

Tomografia computerizat la fel ca i echografia, vizualizeaz att ficatul ct i colateralele ce

apar n HTP, dar este superioar echografiei i performant n cazul pacienilor obezi sau
meteorizai.
Rezonana magnetic nuclear este performant ca i tomografia computerizat, ns este
superioar n aprecierea permiabilitii vasculare.
Metodele invazive sunt foate informative, ns au riscuri destul de importante i deseori fatale
pentru pacienii supui acestor investigaii:
Splenoportografia radiologic const n injectarea produsului de contrast n parenchimul
splenic. Metoda este agresiv i cu risc crescut pentru pacient. Imaginile obinute sunt de bun
calitate, utile n evaluarea circulaiei colaterale perisplenice i a traiectului venei splenice. Este
indicat n suspiciunea de HTP prehepatic.
Manometria portal se poate realiza prin puncie percutan transhepatic cu introducerea unui
cateter fin prin care se fac msurtorile necesare.
Presiunea venoas hepatic se poate msura prin introducerea unui cateter prin jugular, care
nti este lsat liber i apoi este blocat ntr-o ven hepatic. Presiunea venoas hepatic blocat
este crescut n HTP prin obstacol sinusoidal i postsinusoidal, fiind normale n formele
presinusoidale.
Prin cateterizarea pe calea arterei femurale a trunchiului celiac se poate realiza o angiografie
selectiv cu substan de contrast, urmrindu-se i faza venoas, n timpul creia apar i cile
derivative porto-sistemice n funcie de debitul lor.
Debitmetria portal se poate realiza prin injectare intravenoas a unei substane
(bromsulfonftaleina sau indocianina verde) concomitent cu cateterizarea venelor hepatice i
determinarea lor la acest nivel, calculndu-se astfel un veritabil flux sanguin hepatic.

Tratamentul HTP
-

Farmacologic
Endoscopic
Chirurgical

Tratamentul hemoragiei acute prin efracia varicelor eso-gastrice

Tratamentul intit spre prevenirea primului epizod de hemoragie variceal sau a recurenelor
Tratamentul farmacologic al HTP
Este bazat pe urmtoarele concepii:
- Diminuarea rezistenei intrahepatice
- Micorarea volumului de snge ce se acumuleaz n sistemul portal

reducerea debitului cardiac;

vasoconstricie splanhnic n patul arterial cu reducerea afluxului venos portal;
venodilataie splanhnic;
reducerea rezistenei vasculare intrahepatice;
reducerea volumului plasmatic.

-blocantelele neselective
Reduc fluxul portal:
- prin scderea debitului cardiac (blocarea receptorilor -1)
- prin vasoconstricie splanhnic (blocarea receptorilor -2 i necontrabalansarea
receptorilor -adrenergici).
Propranololul (de la 10 mg x 2 3 ori/zi pn la crescndu-se pozitiv pn la 160 240 mg/zi).
Nadololul are un timp de njumtire prelungit care permite o administrare unic zilnic, este
hidrosolubil, nu trece bariera hematoencefalic i se elimin renal. Se administreaz cte 80
mg/zi.
Carvedilolul - -blocant cu proprieti vasodilatatoare este considerat superior propranololului i
nadololului. Se administreaz n doze mici (3,125 mg x 2 ori n zi cu creterea dozei pn la 12,5
mg/zi).

Nitraii (nitroglicerina, isosorbit-5-mononitrat, isosorbit dinitrat)

Reduc presiunea portal prin urmtoarele mecanisme:
- vasoconstricie splanhnic reflex,
- reduc rezistena intrahepatic,
- reduc rezistena vascular n circulaia colateral.
Isosorbit-5-mononitratul are avantaje fa de ceilali nitrai graie lipsei metabolizrii hepatice i
se administreaz n doze 20 40 mg/zi divizat n dou prize.
Diuretice
Spironolactona (doza de 100 mg/zi) i manifest efectul hipotensor portal prin dou mecanisme:
- reducerea volumului plasmatic (atenund circulaia hiperdinamic observat la pacienii
cu ciroz hepatic)
- prin efectul antifibrotic (diminund rezistena la flux).
Se recomand a fi administrat n asociere cu -blocantele neselective i nitraii.

Inhibitorii enzimei de conversie - captoprilul, enalaprilul, lisinoprilul . a.

Antagonitii receptorilor AT1 ai angiotensinei II

Inhib inducerea eliberrii cateholaminelor de ctre angiotenzina II i stimularea

sistemului nervos simpatic (rezistena portal crescut e cauzat i de sistemul adrenergic
excitat);
Descresc secreia aldosteronului i, concomitent cu accelerarea eliminrii sodiului i apei,
micoreaz gradul hidremiei i descrete presiunea portal la pacienii cu ciroz hepatic;
Blocheaz AT II, stimularea creia, la rndul ei, induce o contracie a celulelor hepatice
stelate, care sunt considerate ca reglatori ai fluxului sanguin sinusoidal.

Losartanul este indicat n doze 7,5 25 mg/zi ntr-o singur priz, avnd n vedere controlul
tensiunii arteriale.

Tratamentul hemoragiei variceale

Pacientul cu hemoragie digestiv superioar prin ruptura varicelor esofago-gastrice se
spitalizeaz n secia de terapie intensiv i necesit evidena i eforturile comune ale
specialitilor n gastroenterologie, endoscopie digestiv, chirurgie i radiologie intervenional.
Principiile de tratament sunt urmtoarele:
- stabilizarea hemodinamic (nlocuirea rapid a pierdrii sangiune prin transfuzii pentru
meninerea unui volum intravascular eficient);
- terapia hemostatic (inclusiv transfuzie de plasm proaspt congelat, de mas
trombocitar n caz de trombocitopenii severe);
- administrarea substanelor vasoconstrictoare, care diminund fluxul de snge n teritoriul
splanhnic va reduce sau chiar opri hemoragia;
- Tamponarea cu balon a varicelor utiliznd sonde cu lumen triplu (SengstakenBlakemore) sau cvadruplu (Minnesota) mai rmne a fi o metod pe larg utilizat mai
cu seam n clinicile unde metodele endoscopice, radiologice i chirurgicale moderne
nc nu se realizeaz;
- scleroterapia endoscopic a varicelor (injectarea substanelor sclerozante direct n varice:
moruat de sodiu 5%, tetradecil-sulfat de sodiu 1%, oleat de etanolamin 5%). Se produce
un proces inflamator care va determina fibroza vasului.
- ligatura endoscopic a varicelor (band ligation) cu inele ovale elastice;
- obturare prin adezivi biologici;
- aplicare de clipuri;
- untul porto-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS) reprezint o modalitate de
tratament invaziv nechirurgical. Metoda const din introducerea sub control radioscopic
prin vena jugular a unui cateter pn la nivelul venelor hepatice. Pe aceast cale se
puncioneaz vena port dreapt i se fixeaz un tub care realizeaz o untare
intrahepatic ntre sistemul venos port i cel cav. Colabarea varicelor esofagiene este
primul semn al permeabilitii untului.
Tratamentul chirurgical al HTP (unturi selective care decomprim ntreg sistemul portal i
unturi neselective care scad presiunea numai n varice);
Transplantul hepatic n HTP cirogen.
Ageni vasoconstrictori splanhnici
Vasopresina i somatostatina sunt utilizate doar n episodul hemoragic acut. Dezavantajul lor de
baz este durata scurt de aciune.

Terlipresina, care este un analog sintetic al vasopresinei, are o perioad de njumtire mai
lung
Se administreaz n bolus cte 2 mg fiecare patru ore, iar dup oprirea hemoragiei doza se
njumtete.
Analogul sintetic al somatostatinei, octreotidul, este considerat foarte efectiv n controlul
hemoragiei acute din varicele esofagiene. Octreotidul mai are efect benefic asupra funciei renale
la pacienii cu ciroze hepatice, mbuntind echilibrul sodic.
De regul, tratamentul hipotensor portal este combinat, fiind preferat tratamentul medicamentos
n asociere cu cel endoscopic.