Sunteți pe pagina 1din 14

1.

Numaratoarea hematiilor, leucocitelor si trombocitelor


a) hematiile
Hematiile sunt elemente sanguine cu aspect de disc biconcav avand diametrul de 7 microni de
culoare rosie, datorata hemului prezent intracelular. Sunt elementele celulare cel mai bine
reprezentate (4.5-5 milioane /mm3 sange). Hematia adulta nu are nucleu, mitocondrii, RE si aparat
Golgi fiind denumita globul. La nivelul membranei au loc schimburi active de substante, are enzime
si metabolism intens.
La nivelul maduvei hematogene din celula stem pluripotenta se diferentiaza celule unipotente care
se angajeaza pe calea liniei rosii, proeritroblasti. Acestia se incarca cu Hb si trec prin stadii
intermediare de eritroblasti bazofili, policromatofili si oxifili. Cei din urma isi pierd nucleul si RE
devenind reticulocite. Acestea sunt mai mari decat eritrocitele si au mitocondrii si aparat Golgi. Ele
parasesc maduva hematogena prin diapedeza intrand in circulatia sanguina unde isi pierd
mitocondriile si ap Golgi si se transforma in hematii adulte.
Numarul de reticulocite este un indicator al eficientei eritropoiezei. Numarul absolut de reticulocite
furnizeaza informatii mai exacte asupra capacitatii de productie eritroida a maduvei. Valorile
normale ale reticulocitelor sunt cuprinse intre 0.5-2% din hematiile circulante. Ponderea lor creste
ca urmare a stimularii activitatii medulare cum se intampla in anemiile hemolitice, anemiile
posthemoragice sau la initierea tratamentuli antianemic. Numarul de reticulocite este redus in
anemie aplastica si in afectiuni neoplazice ale oaselor sau leucemii.
Factori care stimuleaza eritropoieza sunt: interleukina 3, scaderea presiunii partiale a oxigenului
arterial, eritropoietina. Sinteza de eritropoietina este declansata de hipoxia locala renala, anemia,
reducerea fluxului sanguin renal, hipoxemia datorata unei patologii pulmonare, scaderea presiunii
partiale a oxigenului in aerul atmosferic (altitudine), prezenta unor tipuri de Hb cu afinitate mai
mare pentru O2, pH alcalin si reducerea nivelului de 2,3DPG.
Valori normale:
Numarul eritrocitelor variaza in functie de varsta si sex. Nou-nascutul are 6 mil/mm3 , apoi scade la
4 mil/mm3 pana la varsta de 5 luni. La femeia adulta numarul e de 4.7 mil /mm3 iar la barbat 5.2
mil/mm3 cu variatii de 300000. Diferenta numerica a hematiilor intre femei si barbati e data de
masa musculara mai mare la barbati, pierderi sanguine menstruale la femei, estrogenii inhiba
eritropieza, in timp ce androgeni o amplifica. La varstnici numarul de hematii e mai scazut prin
inlocuirea maduvei hematogene cu tesut adipos.
Variatii:
Pot fi aparente (hemoconcentratie sau hemodilutie) sau reale.
Cresterea reala a numarului se numeste eritrocitoza si atinge valori de 8-20 mil /mm3, putand fi
fiziologica sau patologica. Situatii in care apare poliglobulia: expunerea la mediu hipoxic, cu
eliberare crescuta de eritropoietina, effort fizic moderat, emotii, hipertermia, bolile pulomnare care
induc hipoxemie, policitemia vera (leucemie eritrocitara).
Scaderea numarului de eritrocite sub 3 mil/mm3 se numeste eritropenie sau anemie. Diagnosticul
anemiilor se bazeaza pe valoarea concentratiei Hb. Numarul de eritrocitelor are importanta in
calculul indicilor eritrocitari care exprima tipul morfologic si cromic al anemiilor. Situatii in care
scade numarul pot fi: presiunea atmosferica crescuta, effort fizic excesiv, anemia aplastica, anemia

cronica simpla, anemia feripriva, anemia posthemoragica, anemia megaloblastica si anemia


hemolitica.
b) leucocitele
Globulele albe sunt o populatie celulara neomogena. In functie de prezenta grnulatiilor
citoplasmatice vizibile in microscopia optica se clasifica in:
- granulocite: neutrofile, bazofile si eozinofile
- agranulocite: limfocite si monocite.
Dupa aspectul microscopic al nucleului pot fi cu nucleu unic sau nucleu cu mai multi lobi.
Neutrofilele reprezinta 95% din granulocitele circulante. Au o durata de viata scurta. Au
proprietatea de marginatie, procesul de aderare la endoteliu capilar initiat de chemotractanti ai
neutrofilului precum IL8; dar au si proprietatea de a traversa capilarul prin diapedeza. Ele intervin
cu anticorpii si complementul in realizarea protectiei impotriva microorganismelor.
Eozinofilele: celule cu slabe performante fagocitare, reprezinta 2-5% din formula leucocitara a
sangelui periferic. Distrug microorganismele endocitate si joaca un rol important in apararea
antiparazitara. Mecanismul de actiune implica fenomenul de degranulare, prin care continutul
granulelor este eliberat in mediul extracelular. Nu sunt celule prezentatoare de antigen. Sunt
implicate in limitarea procesului inflamator si reducerea migrarii neutrofilelor in focarul
inflamator.
Bazofilele: sunt celule implicate in realizarea raspunsului imun. Nu sunt celule prezentatoare de
antigen. Sunt foarte putine in sangele periferic, reprezentand numai 0.2%. Bazofilele contin
granulatii bogate in heparina, leucotriene, histamina si factorul eozinofil chemotactic al anafilaxiei.
Mediatorii chimici eliberati prin degranulare produc simptome clinice inflamatorii caracteristice
alergiei.
Monocitele sunt forma circulanta a macrofagelor, care dupa ce tranziteaza torentul circulator, ajung
la tesuturi traversand peretele capilar prin diapedeza, fiind atrase prin factori chemotactici.
Limfocitele se clasifica in doua mari tipuri:
- limfocitele B raspunzatoare de raspunsul imun umoral. Sunt specializate in producerea de
anticorpi pe care ii secreta dupa ce s-au transformat in plasmocite. Pot juca rolul de celule
prezentatoare de antigen. Au capacitatea de captare a antigenelor solubile. Reprezinta 15-20% din
totalul limfocitelor periferice. Sunt putin recirculate si au o durata scurta de viata. Sunt distribuite
in cortexul ganglionilor limfatici si in pulpa alba a splinei. Au un numar mare de molecule MHCII pe
suprafata membranei.
- limfocitele T celulele sistemului imun a caror maturare se face in timpus, fiind implicate in
raspunsul imun de tip celular. Este o clasa celulara foarte heterogena. Sunt 60-80% din totalul
limfocitelor periferice si au o durata de viata foarte mare, fiind intens recirculate. Limfocitele T
recunosc antigenul dupa structura primara a determinantului antigenic. Se impart in 4 subclase:
helper, citotoxice, supresoare si contrasupresoare.

Valorile normale ale numarului de leucocite sunt cuprinse intre 15000-25000/mm3 la nastere
pentru ca mai apoi sa scada la 5000-9000/mm3 sange. Variatii:
- cresteri ale numarului de leucocite poarta denumirea de leucocitoza; poate fi fiziologica si
patologica si apare: dupa efort fizic, postprandial, in sarcina, la marii fumatori, in perioada de
menstruatie creste numarul de neutrofile, majoritatea infectiilor bacteriene, leucemii
- scaderea numarului de leucocite se numeste leucopenie si se intalneste la varstnici, infectii virale,
postchimiterapie.
Numaratoarea de leucocite este completata de formula leucocitara.

Neutrofilele:
- cresterea numarului de neutrofile: infectii cu bacterii, fungi, virusuri; debutul infarctului
miocardic, paraneoplazic, dupa adiminstrare de cortizon, intoxicatie cu metale grele, digitala; la
fumatori; in sarcina
- scaderea numarului de neutrofile: reducerea proliferarii medulare a liniei granulocitare;
proliferarea medulara crescuta cu generarea de forme imature; infectii, inflamatii severe;
distrugerea masiva in hipersplenism; boli autoimune; malnutritia, alcoolism; administrare de
piramidon, cloramfenicol, fenilbutazona.
Bazofilele: numarul lor scade dupa administrarea de preparate cortizonice si poate fi crescut in
leucemia granulocitara cronica.
Eozinofile:
- cresterea: infectii parazitare sau cu protozoare; reactii alergice; boli dermatologice; leucemia cu
eozinofile
- scaderea: administrarea de preparate cortizonice
Monocitele:
- cresterea: mononucleozo infectioasa; infectie cu virsul Epstein-Barr; leucemia monocitara;
tuberculoza
Limfocitele:
- cresterea: la copii; leucemia limfatica cronica; majoritatea infectiilor virale; infectii bacteriene
- scaderea: distrugerea maduvei gematogene secundara iradierii, tratamentului cortizonic; boala
Cushing; stres acut.

c) Trombocitele:
Sunt fragemnte citoplasmatice anucleate de megacariocite cu capacitatea unica de a adera la peretii
vaselor lezate si de a forma agregate celulare cu rol in hemostaza primara dar si in celelalte faze.
Contin granule dense, care inmagazineaza ADP, Ca, serotonina, si grnule alfa care imagazineaza
proteine secretate de trombocitul activat (F4, PDGF, fibrinogem FV, FvW, fibronectina si
trombospondina. Trombocitul intervine in mentinerea integritatii endoteliului vascular, are functie
de transport, rol in inflamatie; functie de aparare; rol in reglarea fibrinolizei; principalul rol este in
hemostaza prin factorii plachetari.
Valori normale variaza intre 150.000 - 450.000/mm3.
- scaderea: poate determina sangerari, epistaxis, echimoze, purpura; se intalneste in: scaderea
productiei medulare, distrufere crescuta (hipersplenism, purpura trombotica trombocitopenica),
administrarea de medicamente generatoare de trombocitopenie (acid valproic, interferon,
metotrexatt, inhibitori de pompa de protoni, antagonisti de receptori H2, heparina)
- cresterea poate fi esentiala, in boala mieloproliferativa, sau secundara, asociata bolilor
inflamatorii, splenectomiei, interventiilor chirurgicale, anemiei, hemoragiei.

2. Determinarea hematocritului
Hematocritul reprezinta volumul globular exprimat procentual. Determinarea hematocritului se
face pe sange venos recoltat pe anticoagulant in tuburi capilare cu pereti grosi, prin centrifugare la
3000rot/min. Hematiile se sedimenteaza la baza tubului iar plasma apare deasupra coloanei
celulare. Pentru determinarea corecta a Ht este necesara aplicarea unor factori de corectie ce tin de
anticoagulantele folosite. In cazul folosirii de oxalat de Na, F1 este 1.09 si 1 in cazul heparinei. F2, ce
tine de plasma sechestrata este de 0.96. Valorile Ht sunt 42% pentru femei si 45% pentru barbati.
La nou-nascuti Ht are o valoare mai mare, de 56%, datorita numarului crescut de hematii. Ht venos
este putin mai mare decat cel arterial datorita transferurilor hidroelectrolitice de la nivelul

segmentului capilar. Valoarea Ht variaza si in functie de organul in care este determinat. La nivel
splenic este de 70%, la nivelul capilarelor si venulelor este mai mic. Ht intregului organism este
media valorilor Ht din toate tesuturile si organele. Ht somatic este de 35%. Raportul dintre Ht
somatic si Ht venos se numeste factor celular si este subunitar (0.91 la adult si 0.87 la nou-nascut).
Ht creste in poligolobulii insotite si de hipervolemie. In plasmoragii, volemia scade dar Ht creste
datorita hemoconcentratiei.
Ht scade in anemii cu volemie normala sau scazuta. in hiperhidratari datorita hemodilutiei.
In cazul hemoragiilor acute, Ht este normal dar volumul globular este scazut.

3. Indici eritrocitari
Sunt parametrii care apreciaza marimea, forma si gradul de incarcare cu hemoglobina al hematiilor
find util in diagnosticul tipurilor de anemie. Pentru a-l calcula este nevoie de valoarea
hematocritului, concentratia sanguina de hemoglobina si de numarul de eritrocite.
Volumul eritrocitar mediu reprezinta media volumului hematiilor. Valorile normale sunt cuprinse
intre 80-94/micrometru3. Valori mai mici ale VEM indica prezenta unor eritrocite microcite. Valori
crescute sugereaza macroeritrocite si se intalnesc in anemia megaloblastica. Volumul critic
eritrocitar este de 134.
Hemoglobina eritrocitara medie este cantitatea medie de hemoglobina aflata in eritrocit. Valorile
normale sunt intre 25-33pg. Exista eritrocite hipercrome si hipocrome.
Concentratia de hemoglobina eritrocitara medie exprima procentual continutul in hemoglobina al
eritrocitului. Valori normale sunt 32-36%.
Indicele de sfericitate este diametrul hematiei raportat la grosimea eritrocitara si are valoarea
normala de 3-3.4. In sferocitoza indicele scade.
Largimea distributiei eritrocitare cuantifica heterogenitatea volumului hematiilor (RDW).
Interpretat in asociere cu VEM este util in orientarea catre cauza probabila a anemiilor. Se pot
intalni valori ridicate la subiecti neanemici dar cu carente nutritionale, prin lipsa fierului din
alimentatie. In anemiile aplastice si in anemiile asociate bolilor cronice este in limite normale.

4. Viteza de sedimentare a hematiilor
Reprezinta un test de screening nespecific utilizat in diagnosticul unor multiple stari patologice in
special inflamatorii. Acest parametru masoara viteza cu care se produce separarea eitrocitelor de
plasma atunci cand sangele este lasat in repaus intr-un tub vertical. In sangele circulant eritrocitele
se gasesc in suspensie dispersate in plasma. Sangele recoltat pe anticoagulant se separa de plasma
iar viteza cu care are loc acest fenomen este masurata in milimetrii de plasma clara prezenta in
partea de sus a tubului la o ora. VSH este determinata de echilibrul intre factorii prosedimentare si
antisedimentare. Incarcatura negativa a eritrocitelor impiedica aglutinarea acestora. Prezenta unor
stari inflamatorii, tumorale sau mediate imun determina cresteri care produc o alterare de
distributie a sarcinilor la suprafata hematiilor determinand formarea de aglomerari sub forma de
fisic si cresterea VSH.
Valori normale:
La barbati: 10mm/h la 20 ani; 14mm la 55 ani si 19mm la 90 de ani. La femei este de 15mm la 20 de
ani, 21mm la 55 de ani si 23mm la 90 de ani. La nou-nascut este de 0-2 mm/h.
Cresterea este derminata de:
- factori hematologici: anemie, macrocitoza
- factori proteici: hiperfibrinogenemie, gamaglobuline crescute, heparina, IgM, TNF
- altii: febra, obezitate, hipercolesterolemie, sarcina
Scaderea VSH este derminata de:

- factori hematologici: policitemie, microcitoza, sferocitoza, siclemie, concentratii crescute de saruri


biliare, leucocitoza
- factori proteici: hipofibrinogenemie, gamaglobuline scazute, CID
- altii: hipotermie, casexie, insuficienta cardiaca congestiva, postprandial, medicamente

5. Hemoliza si rezistenta globulara
Hemoliza este distrugerea hematiilor cu eliberarea hemoglobinei in mediul din jur. Hemoliza
fiziologica este efectuata de catre celulele macrofage al maduvei osoase, ale ficatului si ale splinei la
terminarea duratei de viata, respectiv la 115-120 de zile. Cauzele hemolizei se impart in eritrocitare
si extraeritrocitare.
Cele eritrocitare pot fi:
- de membrana: sinteza deficitara a celor 4 proteine prin care membrana este prinsa de citoschelet:
spectrina, proteina 4.1, actina si ankirina.
- ale hemoglobinei: defecte calitative structurale datorate unor mutatii genetice punctiforme
- enzimatice: deficienta de G6PDH. Hematiile contin glutation redus care impiedica oxidarea
gruparilor sulfhidrice ale hemoglobinei.
Cele extraeritrocitare sunt:
- fizice: actioneaza asupra sangelui recoltat, agitarea tuburilor cu sange, contact prelungit cu sticla,
congelare/decongelare, iradiere cu raze X/UV; actioneaza intravascular: iradiere cu raze X/UV,
modificare peretilor vaselor mici cu fragmentarea sau aparitia de schizocite.
- chimice: solventi ai lichidelor, substante care precipita proteinele, medicamente, metale
- biologice: venin, infectii, toxine microbiene, prezenta anticorpilor pe suprafata hematiilor
Hemoliza coloid-somotica presupune parasirea hemoglobinei din hematii datorita cresterii
permeabilitatii membranei eritrocitare; stromatoliza reprezinta ruperea membranei si a stromei.
Hemoliza extravasculara este efectuata de celulele sistemului monocit-macrofag din splina, ficat,
maduva osoasa, ce realizeaza fagocitoza hematiilor imbatranite, lezate sau anormale. Hemoliza
intravasculara este patologica si presupune eliberarea hemoglobinei in torentul sanguin unde
circula legata de haptoglobina. La concentratii, in sange, de peste 100mg/100ml apare
hemoglobinurie.
Rezistenta globulara este o valoare care apreciaza fragilitatea eritrocitelor. Arata rezistenta
hematiilor la diferentele osmotice. Se determina prin aflarea concentratiei solutiei de NaCl in care
hemoglobina incepe sa paraseasca hematiile mai putine rezistente si a concentratiei solutiei in care
toate hematiile sunt lizate; se afla rezistenta minima si rezistenta maxima. Rezistenta globulara
minima este concentratia solutiei de 0.45% din eprubeta a 10-a, prima eprubeta in care apare
hemoliza partiala. Rezistenta globulara maxima este reprezentata de concentratia solutiei de 0.30%
din eprubeta a 13-a, ultima eprubeta in care apare hemoliza partiala. Intre 0.45%-0.30% este scara
rezistentei globulare.
Variatii ale rezistentei globulare:
Apropierea celor doua valori ale rezistentei indica o populatie eritrocitara omogena. Diferenta mare
intre cele doua valori indica o populatie heterogena.
Rezistenta scazuta: deplasarea la stanga a scarii de rezistenta. Pacientul va avea hemoliza intensa,
anemie si icter. Cauza poate fi eritrocitara sau extraeritrocitara si se poate datora unei splenectomii.
Rezistenta crescuta: deplasarea la drepata a scarii de rezistenta; prezenta unor hematii rezistente.
Apare in hipersplenism dar si dupa hemoragii masive.


6. Tipuri de hemoglobina si hematopoieza


Hematopoieza: proliferarea celulelor progenitoare al caror numar e mentinut constant de celulele
stem si de diferentierea lor in toate componentele celulare ale sangelui. Sediul hematopoiezei
depinde de varsta individului si de starea fiziologica sau patologica a acestuia. Eritropoieza este
procesul prin care sunt generate hematiile adulte. Se imparte in 2 etape:
1. etapa embriofetala: alcatuita din:
- etapa mezoblastica: eritropoieza este extraembrionara si intravasculara. Astfel in insulele
sanguine mezodermale ale sacului vitelin se observa hemangioblasti. Insulele extraembrionare si
intraemrbionare vor fuziona formand un sistem vascular unic. In aceasta etapa se sintetizeaza Hb
Gower I, care se va transforma in Hb Portland si apoi in Hb Gower II. La fat se sintetizeaza Hb F cu
doua lanturi alfa si 2 lanturi gamma.
- etapa hepatosplenica: migrarea celulelor pluripotente la acest nivel. Are loc in intervalul sapt 6 -
luna a 5-a.
- etapa medulara: incepe sa fie activa din luna a 5-a.
2. dupa nastere: la nou-nascuti si la copii, hematopoieza se desfasoara la nivelul tuturor cavitatilor
epifizare si diafizare. La adult sediul se limiteaza la nivelul oaselor scheletului axial. Maduva rosie
este activa, functionala, iar cea galbena apare prin inlocuirea celulelor specializate cu adipocite. La
20 de ani, inlocuirea este completa.
Populatia celulara a maduvei hematogene este alcatuita din celule stem pluripotente.
Din aceste celule se dezvolta doua linii celulare:
- celule stem multipotente limfoide: din care deriva limfocitele T si B
- celule stem multipotente mieloide: din care deriva precursorii pentru seria elementelor rosii,
granulocite, monocite si megakariocite.
Hemoglobina este o cromoproteina transportoare a gazelor respiratorii, o proteina conjugata
tetramerica alcatuita din 4 subunitati egale. Fiecare subunitate contine o grupare proteica, globina
si una prostetica, hemul. Gruparea proteica este formata din 4 lanturi de AA iar gruparea prostetica
este formata din Fe2+ so un inel tetrapirolic, protoporfirina IX. Globina difera ca strucutra de la o
Hb la alta.
Compusi ai hemoglobinei prezenti in mod normal in circulatie:
1. oxihemoglobina: hemoglobina are proprietatea de a se combina cu O2 intr-o forma disociabila.
Fiecare molecula de hem, prin intermediul fierului bivalent, poate fixa o molecula de O2. In repaus
sangele transporta sub forma de oxihemoglobina 97% din O2.
2. carbohemoglobina: constituie combinatia labila a hemoglobinei cu CO2 la nivelul gruparilor
aminoterminale, formare dependenta de pCO2 in sange.
3. hemoglobina redusa: cand hemoglobina pierde O2 se transforma in hemoglobina redusa care are
capacitatea de a fixa acidul 2,3-DPG. Are o valoare normala de aproximativ 3g/100 ml. Cand creste
aceasta cantitate, apare cianoza. Valori crescute apar frecvent in insuficienta cardiaca, ca urmare a
scaderii fortei de contractie a miocardului ventricular, cu reducerea circulatiei sistemice.
4. methemoglobina: este compusul in care fireul hemic este oxidat la Fe3+, incapabil sa se combine
cu O2, legand stabil OH. Procesul este fiziologic si este mentinut sub control de sisteme enzimatice
reducatoare si prin efectele pozitive ale acidului ascorbic si ale glutationului. MetHb determina
deplasarea la stanga a curbei de disociere a Hb. O cantitate crescuta de MetHb scade capacitatea
hematiilor de a transporta O2, determinant anoxie si cianoza. Valori normale: maxim 2% din Hb
totala (0.06-0.24g/dl)
5. carboxihemoglobina: compusul format prin expunerea hemoglobinei la CO, care are o afinitate de
210 ori mai mare pentru Hb fata de O2. Intoxicatia cu CO determina hipoxie tisulara datorita
compusului care nu mai permite formarea oxihemoglobinei. Cauza frecventa sunt gazele si fumatul.

Valori normale: 0-2,3% din Hb totala, 5-6% la fumatori. La valori peste 50% se poate instala
decesul.
6. sulfhemoglobina: varianta anormala a hemoglobinei aparuta prin combinarea ireversibila cu
sulful anorganic in prezenta unui oxidant. Compusul este stabil si dispare prin distructia
eritrocitelor. Cauzele frecvente sunt tratamentele cu genacetin, sulfonamide, droguri.

7. Evidentierea cristalelor Teichman
Sunt cristale de hematina obtinute prin tratarea Hb cu HCl in stare nascanda, ce descompune
hemoglobina in hem si globina. Prezenta cristalelor Teichman demonstreaza utilizarea sangelui in
reactie. Este o metoda de identificare a petelor de sange, folosita in medicina legala. Nu permite
aprecierea originii sangelui.

8. Grupele sanguine sistemul ABO
Antigenele sistemul ABO: in europa cea mai frecvent intalnita este grupa A ormata de grupele O si
B, pentru ca cel mai mic procent sa apartina grupei AB. Antigenele sistemul se afla pe suprafata
tuturor celulelor din organism precum si in diferite lichide biologice. Ele apar din luna 8 de VIU si
devin complet mature la 6-12 luni dupa nastere. Sunt glicoproteine alcatuite dintr-un schelet
peptidic pe care sunt fixate lanturi oligozaharidice. Caracterele antigenice raman nemodificate daca
antigenele sunt tratate cu papaina. Din sistemul AOB fac parte antigenele A, B si H. Ele deriva dintr-
un precursor comun. Gena H prezenta in forma monozigota HH codifica antigenul H, precursorul
antigenelor A si B. Homozigotii HH sunt lipsiti de antigenele H, A si B si apartin fenotipului Bombay,
avand in plasma aglutinine anti H, anti A si anti B. Nu pot dona si primi sange decat in comunitatea
lor.
Genele A si B sunt codominante si gena O inoperanta. In cadrul sistemului AOB exista 6 genotipuri,
dar fenotipic sunt numai 4. Indivizii apartinand grupei O sunt lipsiti de antigenele A si B dar au pe
hematii antigene H. 80% din cei ce apartin grupului A, apartin subgrupei A1, iar 20% apartin
subgrupei A2. La 80% dintre indivizi saliva contine antigene H, A si B si sunt denumiti secretori.
Aglutininele sistemului ABO: sunt anticorpii naturali si anticorpii anti A si anti B, denumiti
aglutinine alfa si beta. Apar in plasma in absenta antigenului eritrocitar, titrul la nastere fiind 0.
Sinteza lor incepe sa apara intre lunile 2-8 dupa nastere, titrul creste lent pana la varsta de 8-10 ani.
Aceste aglutinine sunt gamaglobuline sintetizate de celule imunocompetente si apartin claselor IgM
si IgG. Anticorpii imuni apar in plasma dupa transfuzii de sange incompatibil. Ei au putere
aglutinanta mai mare si in prezenta complementului au actiune hemolitica fiind denumiti
hemolizine.

9. Determinarea grupei Rh
Antigenele sistemului Rh sunt independente de sistemul AOB si sunt prezente pe hematii incepand
cu luna 1 de VIU. Cel mai important antigen al acestui sistem este D sau Rh, prezent pe hematiile a
85% dintre indivizi, Rh +. Ceilalti 15% nu au Ag D si sunt Rh-. Antigenele sunt de natura
lipoproteica. In afara de acest antigen mai exista 30 de antigene fara importanta. Absenta tuturor
antigenelor acestui sistem de pe suprafata hematiilor este denumita Rh nul. Acesti indivizi au o
forma particulara de anemie hemolitica datorita scaderii duratei de viata a hematiilor si modificarii
membranei eritrocitare.
Anticorpii sistemului Rh: sunt numai de tip imun rezultand in urma izoimunizarii dupa transfuzii,
sarcini incompatibile sau in urma autoimunizarii. Cel mai important anticorp este anticorpul antiD,
ce apartine IgG si traverseaza bariera fetoplacentara producand anemia hemolitica a nou-
nascutului (eritrobalstoza fetala), in cazul gemeilor Rh negative aflate la a doua sarcina cu fat Rh

pozitiv. In acest caz, al doilea contact al hematiilor fatului cu sangele matern permite cresterea
rapida a titrului de anticorpi antiD, anticorpi ce produc hemoliza la fat. Se recurge la administrarea
de anticorpi antiD, preparati din plasma indivizilor Rh negativ imunizati la antigenul D. In cazul
primei sarcini cu fat Rh pozitiv se administreaza postpartum.


10. Teste de investigare a hemostazei primare
Hemostaza este procesul biologic de protectie impotriva hemoragiilor. Hemostaza primara dureaza
2-3 minute; cu participarea vaselor si a plachetelor.
Timpul vascular are loc prin 2 mecanisme:
- vasoconstrictia reflexa a vasului lezat prin mecanism miogen, reflex, reflex de axon si mecanism
umoral (serotonina, catecolamine, TAx2, endotelina). Aceasta scade debitul sanguin, scade viteza
sangelui si permite reactilor enzimatice locale sa se dezvolte
- vasodilatatie in tesuturi invecinate: prin NO, PCI2, histamina. Acest mecanism produce devierea
sangelui din zona lezata.
Timpul plachetar: trombocitul nu adera la endoteliu normal. Etapele sunt: aderare-activare-
agregare-aglutinare.
1) aderare:
- ADP-ul eliberat din celulele lezate favorizeaza aderarea
- Factorul FvW are 2 situsuri pentru fibrele de colagen si glicoproteina Ib/Ia
- GPIa: receptor pentru factorul XI pe care il fixeaza si declanseaza cascada coagularii pe cale
intrinseca.
Alti receptori: GPIa-IIa, GPVI-R, RIIIb, receptor pentru trombina, selectina L (permite diapedeza)
2) activare:
- interactiunea ligant-receptor
- inductori: fibrele de colagen, Ag-Ac, trombina, trombospondina, fibronectina
- calea lipooxigenazei:2PLC-> activeaza cascada fosfatidilinozitolilor cu formare de IP3 si DAG, IP3
determinand mobilizarea Ca
- PGE2 si F2alfa se sintetizeaza in tromboit si in endoteliu si determina vasoconstrictie si agregare
plachetara
- leucotrienele determina cresterea permeabilitatii capilare cu efecte chemotactice pentru
neutrofile si eozinofile


3) agregare:
- asocierea intracelulara de plachete aderate initial ce fixeaza noi straturi de trombocite cu
capacitatea de a adera intre ele
- inainte de agregare pe suprafata trombocitelor trebuie sa se ataseze fibrinogenul
- are doua stadii: agregarea initiala reversibila; agregarea ireversibila, in care se produce
impermeabilizarea trombului si metamorfoza vascoasa plachetara
4) aglutinare:
- metamorfoza vascoasa plachetara
- trombii dispar ca unitati separate formandu-se un conglomerat ce reprezinta cheagul alb
impermeabil care declanseaza procesul coagularii
- trombina actioneaza asupra plachetelor: patrunderea Ca si activarea ATP-azei trombocitare

Hemostaza in capilare are loc prin contractia sfincterului precapilar si retractia elastica a vaselor.
Cheagul alb poate fi mobilizat de diferite proteine.
Valori normale de trombocite: 150.000-400.000:
- <100.000: trombocitopenie
- <50.000: hemoragii spontane
- >700.000: aparitia trombozelor intravasculare
Explorarea hemostazei primare:
1. Timpul de sangerare:
Duke: 2-4 minute; Ivy: 4-10 minute
Este un test ce permite evaluarea de ansamblu a hemostazei primare. Consta in precizarea duratei
unei sangerari provocate printr-o plaga taiata/intepata in conditii standard
Rezultatele pot fi modificate de intepaturi mai aple, compresia insistenta a regiunii plagii, starea
febrila, hipotermie, medicatmente. In general este normal in coagulopatii.
Valorile patologice sunt sugestive pentru:
- trombocitopenii
- trombocitopatii: congenitale sau dobandite
- boala von Willebrand (anomalie ereditara a factorului von Willebrand
2. Numaratoarea trombocitelor:
Este un test uzual in aprecierea hemostazei primare, rezultatele sale corelandu-se cu cele ale TS
3. Testul fragilitatii capilare (Rumpel-Leede):
Este o modalitate clinica de apreciere a rezistentei mecanice a capilarelor sanguine prin aplicarea
unei presiuni negative sau pozitive.
Testul este negativ la mai putin de 10 petesii, slab pozitiv intre 10-20 petesii, pozitiv la 20-40 si
intens pozitiv la peste 40. Testul poate fi modificat in purpura de natura vasculara dar si in purpura
trombocitara. Testul nu este modificat in majoritatea tulburarilor coagularii.
4. Timpul de ocluzie: simuleaza in vitro procesele de aderare si agregare plachetara care apar in
cursul unei leziuni vasculare
5. Teste de functionalitate plachetara: includ studiul adezivitatii trombocitare, evaluarea agregarii
plachetare
6. Explorarea factorului von Willebrand: determinarea plasmatica a antigenului FvW.

11.Teste de investigare a hemostazei secundare.
Hemostaza secundara (definitiv) are 2 timpi :
A) Timp plasmatic 4-9 minute
B) Timp trombodinamic : incepe la 30 minute si poate ajunge la 10-20 ore
Timpul plasmatic cuprinde 3 faze :
1.Tromboplastinformarea
2.Trombinoformarea
3.Fibrinoformare
Timpul trombodinamic cuprinde 2 procese:
1.Sinereza (fara consum de energie)
2.Retractia cheagului (necesita ATP)
Explorarea etapelor coagularii:
1.Tromboplastinformarea Timpul de consum al protrombinei (TCP)
-> are valoarea normala mai mare de 45 sec.
-> Scurtarea -> process de Coagulare defectuos cu remanenta de protrombina
-> valori scazute in deficit de F XII, X, V si factori hemofilici VIII, IX si XI
2.Timpul de protrombina (TP) = TQ
Valori normale: 12-15 secunde

-> se poate exprima in sec sau ca indice de protrombina (IP)


-> IP=(TQmartor/TQpacient) x 100
N=TQ-> 12-15 sec, IP = 85-100%
INR (International Normalised Ratio) = (TQpacient/TQmartor) x ISI, unde ISI = international
sensitivity index (adica o panta de calibrare a relatiei dintre PT masurat la un anumit pacient si
media PT martor). Valori normale: 0,8-1,2
INR este folosit in monitorizarea tratamentelor cronice cu anticoagulante orale, profilaxia
trombozei la pacientii cu fibrilatie atriala (INR->2-3) si la terapia tromboembolismului (INR -> 3-4)
3.Timpul de trombina -> 20-30 secunde
In stari de Hipercoagulare , scade, si cand heparina fiziologica scade
In hipocoagulare, creste TT si fibrinogenul scade
4.Timpul partial al tromboplastinei (PTT) si timpul partial activat al tromboplastinei (aPTT)
PTT masoara timpul necesar formarii cheagului de fibrina dupa adaugarea in serul pacientului a
tromboplastinei tisulare ori a reactivilor fosfolipidici similari acesteia, si a Ca 2+. Valori normale:
60-110secunde.
aPTT este un PTT scurtat prin adaugarea unor activatori la reactivul fosfolipidic in scopul de a
scurta durata coagularii. Valori normale 30-40 secunde.
Valori scauzute ale PTT si aPTT se pot inregistra in faza incipienta a coagularii intravasculare
diseminate ori in cancere metastazate.
Valori crescute apar in deficite congenitale sau dobandite ale factorilor coagularii implicate in caile
intrinseca si comuna, dar nu si ale factorului XIII: hemofilii, deficit de vit K, afectiuni hepatice etc.
5.Timpul de coagulare
-> Exploreaza calea intrinseca a coagularii. Valori normale: pe lama: 6-8min; in eprubeta :6-10 min.
-> Este un test putin sensibili, poate fi normal la pacienti cu deficit moderat al coagularii. Modificari
ale TC nu indica ce faza a coagularii este afectata si nici factorul deficitar.

12.Volume si capacitati pulmonare
Volume:
1.Volumul respirator curent (VT=volum tidal= VRC)
=cantitatea de aer vehiculata intre atmosfera si plaman intr-o respiratie normal
->500 ml (depinde de metabolism)
Creste in efort (pe seama volumului inspirator de rezerva)
2.Volumul Inspirator de rezerva
=cantitatea de aer care intra in plaman intr-un inspir maximal
-3000 ml (rezerva functionala)
-scade cu varsta (scade capacitatea de adaptare la efort si la expunerea la atltitudini mari)
3.Volum expirator de rezerva
= cantitatea de aer care iese din plaman intr-i expir fortat care a urmat unui expir normal (de
repaus)
->1200ml (20% din Capac Pulm Toatala)
4.Volumul Rezidual
=cantitatea de aer care ramane in plaman dupa un expir fortat
->1100 ml (19% din CPT) la tineri
->enfizem de senescenta va determina cresterea VR -> 39% din CPT

Capacitati:
1.Capacitatea Pulmonara Totala
->suma tuturor volumelor de aer
->5000-6000 (in functie de sex, rasa etc.)
2.Capacitatea vitala
->totalitatea volumelor de aer intr-o inspiratie
->cantitatea de aer vehiculat la gura intr-o respiratie maximala: inspir maxim urmat de expir
complet. CV este form din VRC, VIR si VER. Exprimarea rezultatului este in deviatie procentuala fata
de standardul normal la persoane respective. Valori admise +/- 8%

3.Capacitatea inspiratorie
-> este formata din VIR + VC = 3500 ml
4.Capacitatea reziduala functionala
->cantitatea de aer care ramane in plaman la sfarsitul unui expir de repaus
= VER+VR
->39% din CPT
->2300 ml (creste cu varsta pe baza VR)

13.VEMS , FEFS + 14. Bucla fulx-volum
VEMS= volum expirator maximal pe secunda.
Cu ajutorul lui facem diferenta intre disfunctie de tip restrictiv si disfunctie de tip obstructiv.
Determinarea VEMS - se pleaca de la CRF (capacitate reziduala functionala), dupa 2-3 respiratii
normale se face un inspir maximal. Urmeaza 1 sec de apnee, iar dupa urmeaza un expir maximal.
Pe axul orizontal se masoara timpul, iar pe verticala este axa volumlui pulmonar.
Valoarea absoluta a VEMS este utila cand se stabileste daca s-a depasit momentul operator pentru o
pneumonie. VEMS este corelat cu CVF - capacitate vitala fortata si se obtine astfel indicele de
reactivitate bronsica. Indicele reactiv bronsica = (VEMS/CVF) x 100. Valoare normala - 70-82 %.
Bucla fulx-volum este o metoda foarte sensibila de evidentiere a ingustarii incipiente a cailor
respiratorii mici mult inainte ca VEMS sa se modifice. In plus aspectul curbei reprezinta amprenta
personala a plamanilor fiecarui subiect in parte, daca masurarea a fost corect interpretata.
Pe grafic, abscisa - axa volumelor. Ordonata este axa debitelor pulmonare, unde portiunea
inferioara masoara debitele inspiratorii, iar portiunea sup masoara debitele expiratorii.

Curba inspiratorie a buclei are forma literei U, cu debite mici la inceput cand un numar mare de
alveole sunt inchise. Debitele respiratorii cresc brusc, raman in platou pana spre sfarsitul inspirului
si scad brusc spre 0 cand ne apropiem de CV.

Curba expiratorie incepe printr-un varf care reprezinta PEF (peak expiratory flow), debitul cu
care aerul iese la debutul expirului fortat, cand reculul pulmonare este scazut. Urmeaza o serie de
puncte semnificative:
MEF 75% sau FEF 25% -> debitul expirator de moment cand in plaman mai exista 75% din CV.
(indica starea bronsiilor mari-medii);
MEF 50, FEF 50 - debitul expirator de moment cand in plaman mai exista 50% (indica starea
bronsilor medii spre mici);
MEF 25, FEF 75 debitul expirator de moment cand in plaman mai exista 25% (se gasesc obstructii
ale cailor aeriene mici);

15.Dozarea O2 si CO2 in aerul expirat si alveolar. Estimarea spatiului mort.
In aer presiunea O2 este 159mmHG si pCO2 este 0,3mmHG. In inspir are loc conditionarea aerului,
dupa care la nivel alveolar presiunule sunt urmatoarele:
O2- 100mmHg
CO2- 40mmHg
In sangele arterial presiunea CO2 este 40 si O2 este 100.
In tesut presiunea CO2 este 46 si presiunea O2 este 40.
In sangele venos presiunea este pt O2 - 40 si pentru CO2 - 46
La nivel alveolar O2 difuzeaza dinspre alveole spre sange, iar CO2 invers.
DIferenta intre atmosfera si alveola consta in concentratia gazelor. Important: are loc saturatia cu
vapori de apa a aerului inspirat. Uzual dozarea O2 si CO2 se face din aerul expirat si din aerul
alveolar. Aerul expirat se obtine prin colectarea in dispozitivul etans a aerului eliminat din plamani
intr-o expiratie normala, precedata de un inspir de repaus. Este format din VRC si din punct de
vedere al compozitie este un amestec intre aerul alveolar si cel din spatiul mort anatomic. Contine
mai putin CO2 si mai mult O2 decat aerul din alveole.
Aerul alveolar se obtine prin colectarea in dispozitivul etans a aerului obtinut la sfarsitul unui expir
fortat. Provine din CRF si este sarac in O2 si cu continut mare de CO2. Cunoasterea compozitiei

aerului alveolar si expirat permite pe de-o parte calcularea presiunii partiale a gazelor si pe de alta
parte permite calcularea spatiului mort.
Spatiul mort = VE= VA + VM
unde VE = volumul de aer expirat
VA - volumul de aer alveolar
VM =volum spatiu mort - este de regula 150 ml

16. Proprietatile fizice si chimice ale urinei. Examenul sumar de urina.
Examenul fizic al urinei:
1.Volumul nu se masoara de rutina. La un adult normal este intre 1200-1800 ml/24h. Este mai
mare la barbati, in sarcina, la temperaturi joase si scade in efort fizic, transpiratii etc.
Se poate modifica in conditii patologice: poliurie- >2000 ml in:
Diabet insipid neurogen (transmis genetic sau prin chirurgie glandei pituitare etc.) si diabet insipid
nefrogen (amiloidoza, medicamente, hipercalcemie, siclemie etc)

Oligourie- sub 1000ml/24h
Cauze prerenale: scaderea debitului renal prin scaderea debitului cardiac, hipovolemie si soc septic
sau alergic- vasoconstrictie renala.
Cauze postrenale: glomerulare: glomerulonefrite si tubulare- necroza tubulara.

Anurie- asemanatoare cauzele cu cele din oligourie.
2.Culoarea. urina normala- incolor spre galben inchis. In functie de starea de hidratare a
organismului.
Urina inchisa la culoare, concentrata, apare in stari de deshidratare date de patologii cu pierdere
excesiva de apa (diaree, varsaturi etc.).
Urina deschisa la culoare, diluata, apare in boli cu diureaza apoasa crescuta (b. Addison, diabet
insipid etc.).
Rosie->hemturie; Albastru- P.aeruginos infectie etc.
3.Transparenta - normal este transparenta. Uneori poate fi amestecata cu sperma, avand o
transparenta scazuta. Cazuri patologice: saruri in exces, puroi , limfa, lipdurie.
4.Miros- Variaza in functie de alimentatie sau de consumul unor medicamente
Patologic- cetoacidoza- miros dulceag de mere fermentate
- infectii - proteus : miros amoniacal;
- fistule vezicale-miros de CCAT, fecaloid;
5.Densitatea specifica- 1016-1025 g/cm3.
Cresterea : glicozurie + sindromul secretiei inadecvate de hormon antidiuretic;
Scaderea:tratament diuretic, diabet insipid, insuficienta renala etc.
6.pH - 4.5-8;
Alimentatie bazata pe carne : 5-5.5
vegetariana : 7-7.5
Sub 5.5 - TBC renal, diabet zaharat, insuficienta renala, infectie cu proteus etc;
Analiza chimica a urinei.
1.Ureea: 15-5g/24h
2.Creatinina: 0.8-2g/24h
3.Acidul uric: 0.4-0.8g/24h
4.Proteine- in cantitate foarte mica.
5.Glucoza: 80-120 mg
6.Corpi cetonici 2-6mg%
7.Nitriti- nu se gasesc in mod normal, daca da - > infectie cu bacterie care reduc nitratii la nitriti.
8.Esteraza leucocitara- enzima produsa de neutrofilie- > infectie urinara daca este prezenta
9.Bilirubina- nu contine
10.Urobilinogen- 1%. Creste in boli hepatice.

17.Proba de concentrare si dilutie a urinei


Cu 2 zile inainte de proba, pacientului ii este permis consumul de lichide. Proba se face cu bolnavul
spitalizat, dimineata, pe nemancate. Inainte de a incepe se masoara greutatea corporala, bolnavul
urineaza pentru a-si goli vezica, iar urina se arunca. Primeste 1500 ml de ceai usor indulcit pe care
trebuie sa il consume pe parcurusul urinei jumatati de ora intre 7 30 si 8.
De la 8 pana la 12 pacientul urineaza din jumate in jumate d eora si la fiecare proba se masoara
cantitatea de urina.
Dupa ora 12 bolnavul nu mai bea nimic, findui permisa o alimentatie usoara, el va urina la intervale
de 2 ore, pana la ora 20 , iar la fiecare proba se masoara cantitatea si densitatea urinei.
greutatea se masoara de 3 ori, dimineata la 7 , la 12 si dimineata zilei urmatoarea la 8 .

18. Determinarea clearence uree si creatinina
Ureea este produsul final al catabolismului proteic, fiind obtinuta prin degradarea aminoacizilor in
ficat. Din ficat este transportata prin sange la rinichi, unde este excretata in urina. Ureea se filtreaza,
iar 40% din cea filtrata este reabsorbita.
Clearence-ul ureei se determina dupa formula generala a clearence-ului. In mod normal pentru un
volum urina de cel putin 2ml/min, clearence ureei este in medie de 75ml/min, mai mic decat
clearence inulinei. Pentru calcularea clearence-ului se dozeaza ureea in sange si urina si se masoara
debitul urinar.
Valoare normala: 15-35 g/l
Eliminari crescute de uree apar in conditiile unei diete bogate in proteine, in stari patologice in
care predomina catabolismul (febra), in faza de recuperarea a unei insuficente renale acute, cand se
reia functia renala.
Reducerea concentratiei ureei urinare se inregistreaza in perioadele in care predomina reactiile
anabolice, in insuficientele hepatice grave, insuficienta renala cronica.
Creatinina este produsul de catabolism rezultat din degradarea creatinei si fosfocreatinei. Spre
deosebire de uree, creatinina nu depind de volumul de urina sau aportul de proteine, ci de
cantitatea de creatina din organism (cea mai mare parte in muschi). Este crescuta in sange in boli
musculare, hipertiroidism si afectiuni renale.
La nivel renal, creatinina se filtreaza si se excreta in urina, dar nu se reabsoarbe.
Valori normale: 0.5-1 g/l. Apar concentratii mari in stari de inanitie, la sportivi, boli musculare
concentratii mici in distrofii musculare, insuficienta renala cronica.

19.Explorarea echilibrului acidbazic.
Echilibrul acidobazic realizeaza mentinerea concentratiei normale a ionilor de hidrogen si este
rezultatul balantei hidroelectrolitice a organismului si a unor procese implicate in homeostazia
gazelor sanguine.
Parametrii:
- pH extracelular: 7.38 - 42
Reprezinta concentratia ionilor de hidrogen in plasma.
- paCo2: 38-42 mmHg
Presiunea partiala a CO2 in sange, fiind un factor respirator important. Scaderea arata o alcaloza
respiratorie, iar cresterea semnifica acidoza respiratorie.
- Rezerva alcalina: 24mEq/l
- HCO3: 24-26 mEq/l
Reprezinta atat componenta metabolica a sistemului tampon, modificandu-se prin interventia
rinichiului, cat si componenta respiratorie. Cresterea HCO3 peste valoarea normala semnifica
alcaloza metabolica, iar scaderea HCO3 sub valoarea normala semnifica acidoza metabolica
- Baze totale tampon: 50-55 mEq/l
Reprezinta un parametru metabolic ce cuprinde totalitatea concentratilor componentelor anionice
plasmatice. In alcaloze creste, iar in acidoza scade
- exces de baze: 0 +/- 2.5
Cantitatea de baze/acizi necesara pentru a aduce pH-ul sanguin la valoarea de 7.40. Cand valoarea
este pozitiva ai exces, iar cand e negativa e deficit.

- anion GAP: 12 +/- 4 mEq/l


Reprezinta diferenta dintre cationii si anionii care se determina de rutina in plasma.
- pH intracelular = 6.9
- pO2: 75-100 mmHg
- SaO2: 100
Raportul dintre cantitatea de oxigen continuta si valoarea maxim posibila. Capacitatea totala a
oxigenului depinde de capacitatea de transport a hemoglobinei.

Interpretarea EAB:
1. Evaluarea pH-ului: un pH mai mic de 7.38 indica o acidoza in timp ce un pH mai mare de
7.42 indica o alcaloza
2. Stabilirea componentei respiratorii sau metabolice care determina dezechilibrul si gradul de
compensare
- pCO2:
Crescut: acidoza respiratorie:
HCO3 crescut: compensare metabolica
HCO3 normal: fara compensare metabolica
Scazut: alcaloza respiratorie:
HCO3 scazut: compensare metabolica
HCO3 normal: fara compensare metabolica
- HCO3:
Crescut: alcaloza metabolica:
pCO2 crescut: compensare respiratorie
pCO2 normal: fara compensare respiratorie
Scazut: acidoza metabolica:
pCO2 scazut: compensare respiratorie
pCO2 normal: fara compensare respiratorie
Acidoza respiratorie:
Apare datorita acumularii de acid carbonic secundara incapacitatii plamanului de a elimina CO2.
Cauze de acidoza respiratorie:
- hipoventilatie alvelolara cauzata de: depresia SNC, boli neuromusculare, boli pulmonare
restrictive/obstructive
- cresterea productiei de CO2: criza tireotoxica, hipertermie maligna, frison, convulsii
Alcaloza respiratorie:
Apare prin scaderea pCO2 secundar cresterii ventilatiei alveolare. Aceasta este cauzata de cresterea
ventilatiei alveolare prin:
- stimulare periferica: hipoxie, anemie, altitudine
- stimulare centrala: durere, medicamente, anxietate
- encefalopatii metabolice: ciroza hepatica
Alcaloza metabolica:
Este caracterizata prin cresterea pH-ului peste valoarea de 7.42, datorata pierderii de acizi
nevolatili. Pierderile pot fi digestive sau renale. Poate fi clor responsiva sau clor rezistenta.