Aprobat

Ordinul CNAM
nr. 104-A din 01 aprilie 2015
Formular nr.C-06
1

Se completeaz de ctre reprezentantul angajatorului

nr.2 din 04 iunie 2015

Compania Naional de Asigurri n Medicin

Demers
Entitatea
S

DENUMIREA

IDNO

prin prezenta solicit eliberarea duplicatelor polielor de asigurare obligatorie de asisten

medical pentru urmtoarele persoane:

Nr.
d/o
1
Popova Alexandra
2
3
4
5
0

IDNP

Numrul poliei
022363568

Data

Semntura conductorului

L..
2

Se completeaz de ctre reprezentantul CNAM:

Eliberat duplicat(e) la polie de asigurare

Data

Categoria

Semntura executorului

Angajatorul este obligat s nmneze poliele de asigurare primite n termen de

5zile fiecrei persoane asigurate, cernd ca aceasta s semneze la rubrica
respectiv de pe polia de asigurare.
Am primit polie de asigurare
3

___________________
Semntura persoanei responsabile