Aprobat

Ordinul CNAM
nr. 104-A din 01 aprilie 2015
Formular nr.C-06
Se completeaz de ctre reprezentantul angajatorului

nr.___ din_________________ 201__

Compania Naional de Asigurri n Medicin

Demers
Entitatea
M

I
DENUMIREA
0

1
IDNO

prin prezenta solicit eliberarea duplicatelor polielor de asigurare obligatorie de

asisten medical pentru urmtoarele persoane:
Nr.
d/o
1
2
3
4
5

IDNP

Numrul poliei

0990408200974

030114321

21.04.2015
Data

Semntura conductorului

L..
2

Se completeaz de ctre reprezentantul CNAM:

Eliberat duplicat(e) la polie de asigurare

Data

Categoria

Semntura executorului

Angajatorul este obligat s nmneze poliele de asigurare primite n termen de

5zile fiecrei persoane asigurate, cernd ca aceasta s semneze la rubrica
respectiv de pe polia de asigurare.
Am primit polie de asigurare
3

___________________
Semntura persoanei responsabile