Aprobat

Ordinul CNAM
nr. 104-A din 01 aprilie 2015
Formular nr.C-01
1

Se completeaz de ctre beneficiar/n numele beneficiarului de ctre reprezentantul legal

Compania Naional de Asigurri n Medicin

Subsemnatul (a)
NUME
PRENUME

IDNP sau seria i numrul actului de identitate pentru personae fr IDNP

solicit eliberarea/activarea poliei de asigurare obligatorie de asisten medical

pe motiv c fac parte din categoriile de persoane asigurate de ctre Guvern, categoria
_____________________________________________________________________.
Prin prezenta confirm pe propria rspundere, c nu sunt persoan ncadrat n
cmpul muncii i nu fac parte din categoria de persoane ce are obligaia de a achita
prima de asigurare obligatorie de asisten medical n sum fix, n mod individual.
Accept i consimt c datele mele cu caracter personal vor fi procesate de ctre
CNAM.
Am luat cunotin de prevederile acelor normative din domeniu.
Anex (dup caz): 1. ________________________________________________
_________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
_________________________________________________________________

Data

Semntura

Se completeaz n cazul n care cererea este depus de reprezentantul legal/ rud:

Se completeaz de ctre reprezentantul CNAM:

IDNP sau seria i numrul actului de identitate pentru personae fr IDNP

Polia de asigurare
Categoria

Aciunea: Eliberat
Activat
Dezactivat
Refuz
Motivul refuzului: __________________________________________________
_________________________________________________________________

Data

Semntura executorului

Am primit polia de asigurare

____________________
Semntura beneficiarului