MONITORIZAREA HEMOSTAZEI PRE-, INTRA- {I

POSTOPERATORII
Ludovic Szilagyi, Mihai Botea

Noiunea de hemostaz corespunde unor procese

fiziologice complexe ale cror rezultat final va fi
oprirea hemoragiei. Rolul hemostazei este meninerea
volumului sanguin, a presiunii sanguine i a fluxului
sanguin printr-un vas lezat, scopul final fiind
meninerea echilibrului fluido-coagulant.
Exist patologii foarte variate care sunt nsoite
de alterarea hemostazei, manifestndu-se clinic printrun sindrom hemoragipar sau trombotic de grade
diferite sau se constat doar modificarea patologic
a probelor speciale de laborator (Tabelul nr.1).
Tabelul 1. Cauzele posibile ale tulburrilor de coagulare

1. Patologii crora li se poate asocia o hemoragie semnificativ

- coagulopatie intravascular diseminat (CID)
- insuficien hepatic
- deficien vitamina K
- hemoragii dup transfuzii masive
- supradozare de anticoagulante (heparin, cumarinice)
- trombocitopenie (medicamentoas, imunologic)
- trombocitopatie (medicamentoas, uremie)
2. Sindroame clinice cu tromboz
- tromboza venoas profund
- tromboembolism pulmonar
- tromboza coronarian, cerebral
- trombocitopenie trombotic
3. Probe de hemostaz modificate fr modif. clinic deosebit
- unele forme de colagenoz (lupus)
- hiperfibrinogenemie reactiv
4. Alte sindroame clinice speciale
- hemofilie A, B
- deficiena de factori specifici;
- amiloidoza deficien de F X
- boala Gausher deficien de F IX
- sindrom nefrotic deficien de F IX i
antitrombin III
- afeciuni cardiace cu cianoz: deficien calitativ de
trombocite
- deficien a factorilor de coagulare serici: nou-nscui

Spitalul Clinic Jude]ean Oradea

Clinica de ATI

Majoritatea cazurilor cu alterare acut a

hemostazei se ncadreaz n condiiile patologice din
prima categorie.
n prezena unui sindrom hemoragipar se ridic
mai multe ntrebri:
- Exist o deficien congenital (lipsa unui factor de coagulare)?
- Este consecina unui traumatism?
- Este iatrogen sau postchirurgical ?
- Apare dup chimioterapie sau iradiere?
- Este antrenat o reacie imunologic?
- Exist o formaiune organo-sistemic acut
(CID, infecie)?
- Exist o afeciune organo-sistemic cronic
(ciroz etc.)?
n chirurgie, hemoragia este inevitabil, dar dac
hemoragia devine excesiv ea trebuie explorat.
Elementele anatomice de importan egal a
hemostazei sunt (Fig. 1): trombocitele, proteinele
plasmatice (factorii de coagulare) i sistemul vascular.
Vascularizaie

Proteine sangvine
(factori ai coagulrii)

Plachete sangvine

Figura 1. Cele trei compartimente ale hemostazei

Dup orice leziune vascular evenimentele

secveniale declanate cu scop hemostatic cuprind
urmtoarele (Fig.2):
- vasoconstricie local
- activarea cascadei coagulrii
- formarea cheagului sanguin (dopul de fibrin)
- retracia i liza cheagului (refacerea canalului
vascular)

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

133

Dezechilibrul dintre fazele hemostazei duc la

hemoragii sau tromboze cu manifestri clinice sau
subclinice.

Figura 2. Formarea dopului hemostatic primar i secundar

I. ROLUL ENDOTELIULUI I A TROMBOCITELOR

(Faza I - vasculo-plachetar a hemostazei)
Endoteliul vascular este o membran
semipermeabil (previne pierderea coloizilor circulani)
cu proprieti anticoagulante multiple:
- conine heparin pe suprafaa intraluminal;
- suprafa ideal pentru activitatea
antitrombinei III (AT-III);
- produce prostaciclina care este un vasodilatator
potent (fluxul local va crete) i inhib funcia
hemostatic a trombocitelor (agregarea);
- dispune de receptori speciali trombomodulin
care formeaz un complex cu trombina, scznd
radical funcia ei asupra fibrinogenului;
- complexul trombin-trombomodulin activeaz
proteina C (un anticoagulant fiziologic dependent de
vitamina K) care inactiveaz FV i FVIII i regleaz
eliberarea activatorilor tisulari ai plasminogenului.
Dup formarea dopului hemostatic definitiv,
endoteliul vascular, va avea un rol important n procesul
fibrinolitic : sintetizeaz activatorii tisulari ai
plasminogenului, care dup transformarea n plasmin,
se vor lega de fibrin ducnd la liza cheagului.
Trombocitele (Tc)- se poate considera cheia
procesului de coagulare avnd n vedere c ele se
implic n fiecare faz a procesului hemostatic.

134

Timi[oara, 2005

Formarea dopului trombocitar este primul rspuns

nonvascular al organismului la o leziune vascular.
Ele activeaz cascada coagulrii, de asemenea iniiaz
retracia cheagului.
Funciile hemostatice a trombocitelor se
realizeaz numai dac ele exist ntr-un numr i cu o
funcie adecvat. Numrul normal al trombocitelor
variaz ntre 140.000 340.000/mm3 .
Pe parcursul hemostazei Tc ader pe peretele
vasului lezat, urmat de degranulare i agregarea lor
sub forma unui dop, elibernd mediatorii biochimici.
n condii normale Tc circul liber, suspendate n plasm. Dup o leziune vascular, este afectat integritatea
endoteliului ducnd la apariia unor bree (zone
mltinoase), expunnd colagenul subendotelial, care
atrage Tc circulante din plasm. Acest fenomen se
realizeaz ntr-un interval de 15-20 sec. de la leziune.
Urmeaz o modificare dinamic a arhitecturii plcuelor din form discoid (normal) se schimb n
form sferic cu spini, expunnd receptorii de pe suprafaa lor. Procesul se continu cu degradarea veziculelor, elibernd o serie de substane biologic active.
Aderarea plachetelor la esutul subendotelial
presupune prezena unei cantiti suficiente de Ca++ ionul care induce modificarea arhitecturii, faciliteaz
desfurarea agregrii, degranularea i activarea
cascadei arahidonice. Adeziunea plachetar la esutul
subendotelial se realizeaz cnd receptorii de pe
suprafaa ei se leag de factorul von Willebrand
formnd un pod ntre celul i subendoteliu.
Eritrocitele contribuie la procesul de aderare prin
facilitarea migrrii Tc-lor circulante ctre leziunea
vascular i prin eliberarea de ADP, care favorizeaz
lipirea plachetelor la colagenul expus.
Doi dintre mediatorii biologici eliberai de ctre
plachetele aderate serotonina i histamina
acioneaz instantaneu asupra musculaturii netede din
peretele vascular lezat, inducnd vasoconstricie
temporar local. Vasoconstricia mai este amplificat
i prin reflux neural local. Vasoconstricia scade fluxul
sanguin i diminu hemoragia.
Ali mediatori eliberai dup degranularea
plachetelor activate pot intensifica sau inhiba
activitatea plachetar, eventual chiar i procesul
formrii cheagului. ADP-ul promoveaz aderarea i
degranularea Tc-lor din jurul leziuni, prin transformarea
membranei trombocitare netede ntr-una
denivelat, lipicioas. n final reacia duce la
agregarea Tc-lor i formarea dopului plachetar care
astup endoteliul lezat. n caz c efectul ADP-ului nu
este neutralizat i fluxul sanguin laminar local nu este
eficient n ndeprtarea Tc-lor din zona lezat,
agregarea plachetelor se va continua n mod nedefinit.
Acest lucru este prevenit de ctre dou derivate

antagoniste de prostaglandine: Thromboxanul A 2

(THA2) eliberat de plachete, i prostaciclina 2 (PGI2)
sintetizat de celulele endoteliale. THA 2 induce
vasoconstricie i promoveaz degranularea
plachetar, care elibereaz i mai mult ADP. PGI2
inhib actiunea THA2 prin inducerea vasodilataiei i
prin inhibarea degranulrii plachetare. Efectul final a
interaciunii dintre THA 2 i PGI2 va fi limitarea
agregrii plachetare exclusiv la nivelul regiunii lezate,
prevenind aderarea lor pe endoteliul vascular normal.
Factorul de neutralizare a heparinei eliberat de Tc (F
plachetar 4) contribuie la amplificarea formrii
cheagului la nivelul leziunii endoteliale.
n caz c leziunea vascular este minor,
hemostaza temporar se realizeaz prin formarea
dopului Tc n decurs de 3-5 min. Dopul trombocitar
astup zilnic nenumrate leziuni vasculare la nivelul
microcirculaiei, n mod particular la nivelul capilarelor.
n caz c numrul sau funcia plachetar este
insuficient, la nivelul esutului subcutanat i n alte
esuturi se formeaz zone hemoragice mici pe care le
numim purpure.
Membrana trombocitar activ, de asemenea,
mai servete ca suprafa preferenial pentru
interaciunea macromoleculelor complexului coagulrii
(FIXa, VIII, X, Xa, V, Ca) i asigur o barier
protectiv mpotriva anticoagulantelor naturale cum
este ATIII plasmatic.
Exist date care atest rolul Tc n activarea FXII
n prezena ADP-ului. El poate servi eventual drept
cale alternativ pentru activarea direct a FXI. Faza
final a coagulrii retracia cheagului se realizeaz
sub influena tromboplastinei, care, de asemenea este
o protein trombocitar (similar cu actomiozina).
Reacia vascular postlezional
Reaciile biologice antrenate dup o leziune
vascular sunt foarte complexe, pe cnd legile fluxului
fluidelor la nivelul leziunii sunt ct se poate de simple:
extravazarea de snge va continua pn cnd
presiunea din lumenul vascular depete presiunea
din jurul vasului. Reaciile vasculare pentru oprirea
hemoragiei postlezionale sunt urmtoarele:
- vasoconstricie, care scade extinderea defectului
vascular
- se deschid anastomozele interarteriolare,
rezultnd untarea zonei lezate
- va crete permeabilitatea endotelial, care duce
la acumularea de lichide n spaiul extravascular i la
hemoconcentraie vascular
- acumularea de snge n spaiul extravascular
Toate acestea determin echilibrarea gradientului
de presiune intra i extravascular ceea ce conduce la
oprirea hemoragiei.

II. FUNCIA FACTORILOR DE COAGULARE

(Faza II a hemostazei coagularea)
Majoritatea vaselor de snge din organism au un
diametru sub un milimetru. La nivelul acestor vase,
Tc i Factorii decoagulare (Fcg) au un rol important
n hemostaz. Hemostazei primare i formrii dopului
trombocitar li se asociaz formarea dopului de fibrin,
al crui rezultat final va fi dopul hemostatic definitiv.
Evenimentele secveniale complexe din care rezult
activarea FX servesc ca un amplificator biologic,
astfel transformarea fibrinogenului (Fbg) n fibrin
(Fb) este precedat de un stimul minor.
Cheagul de snge, de fapt, este o reea format
din fibre de proteine, care stabilizeaz dopul de fibrin
i captureaz alte elemente celulare, cum sunt
eritrocitele, fagocitele, microorgansimele i altele.
Fibrele sunt formate din filamente de fibrin care
n mod normal nu sunt prezente n circulaie, dar
este produsul final al cascadei coagulrii, precedat
de o serie de reacii enzimatice ntre factorii de
coagulare.

Figura 3. Cascada coagulrii

Conform teoriei cascadei coagulrii procesul

coagulrii este o reacie de lan unde fiecare factor
de coagulare este transformat n forma lui activ prin
intermediul aciunii factorului precedent, finalizndu-

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

135

se cu formarea fibrinei. Am mai putea aduga o alt

caracteristic i anume c factorii de coagulare solubili
n final sunt transformai n fibrin insolubil (Fig.3).
Cascada coagulrii este pornit prin intermediul
cii intrinseci1 care se activeaz cnd FXII din plasm
vine n contact cu esutul subendotelial expus dup o
leziune vascular;2 i prin intermediul cii extrinseci,
care se activeaz n momentul cnd tromboplastina
tisular, substan eliberat de celulele endoteliale
lezate, vine n contact cu FVII (procon-vertin,
autoprotrombin);3 cele dou ci se ntlnesc la nivelul
FX, pe care l activeaz iniiind activarea cii comune
care duce la formarea fibrinei.
Conceptul modern al sistemului coagulrii
mprirea procesului coagulrii n mod rigid n
calea intrinsec i calea extrinsec, astzi este
abandonat, datorit modificrii teoriei cascadei.
Modificrile introduse sunt:
- FVIIa din calea extrinsec poate activa direct
FIX din calea intrinsec
- FVII poate fi direct activat de ctre FXIIa, IXa,
Xa i IIa
- Se presupune c FVII este proteina
reglatoare cheie care iniiaz coagularea sngelui.
De asemenea, se presupune c inhibitorul
factorului tisular (tissue factor path way inhibitor
TFPI) este o protein cu rol deosebit de important n
reglarea hemostazei.
Controlul mecanismelor hemostazei
Evenimentele reglatoare majore n procesul
coagulrii, inclusiv activarea factorilor de coagulare,
inhibarea acestor factori activi i producerea
proteinelor circulante cu proprieti anticoagulante se
desfoar pe suprafaa membranar. Suprafaa
endotelial este sediul cel mai important a hemostazei.
n ciuda prezenei permanente a factorilor de
coagulare i a plachetelor n circulaie, sngele se
menine n stare fluid n condiii fiziologice.
Endoteliul vascular dispune de dou proprieti
care previn coagularea:
- suprafa neted, lucioas a endoteliului vascular, previne aderarea plachetelor;
- ncrcarea electric negativ a proteinelor din
celulele endoteliale respinge plachetele i factorii
coagulrii cu ncrcare electric similar.
Lezarea suprafeei endoteliale afecteaz aceste
proprieti, favoriznd aderarea plachetelor i
activarea sistemului intrinsec a coagulrii.
Odat activat, procesul coagulrii va fi controlat
de ctre anticoagulante, unele fiind chiar produsul
cascadei coagulrii nsui. De exemplu, odat cu
formarea unui cheag, fibrele de fibrin absorb 85

136

Timi[oara, 2005

90% din trombina produs la locul leziunii. Trombina

rmas va fi inactivat de ATIII.
Alte anticoagulante, n mod special heparina, sunt
produse i secretate de ctre mastocite i celulele
bazofile tisulare activate de leziunea tisular. Heparina
inhib coagularea i accelereaz absorbia trombinei
de ctre cheag.
III. RETRACIA I LIZA CHEAGULUI
DE SNGE
(Faza III a coagulrii liza cheagului fibrinoliza)
Dup formarea cheagului urmeaz retracia,
solidificarea lui. Procesul ncepe cu scurtarea
filamentelor de fibrin. Ele devin mai scurte, mai dense
i mai puternice, antrennd apropierea marginilor
leziunii vasculare, acoperind locul leziunii. Retracia
cheagului este facilitat de ctre cantitatea mare de
plachete capturate n estura de fibrin. Plachetele
contract i tracioneaz filamentele de fibrin mai
aproape ntre ele i elibereaz un factor care
stabilizeaz fibrina (trombastenina). Contracia
cheagului duce la expulzararea serului deproteinizat
din estura de fibrin.
Procesul anterior se realizeaz n cteva minute
dup formarea cheagului, ducnd la expulzarea
majoritii serului din fibrin n decurs de 20 60 min.
Liza cheagului de fibrin
Scopul fibrinolizei este localizarea procesului de
formare a cheagului n patul vascular lezat i refacerea
interiorului canalului vascular.
Exist o serie de mecanisme care limiteaz
procesul trombozei intravasculare:
- fluxul sanguin rapid care dilueaz concentraia
factorilor coagulrii sub pragul necesar coagulrii;
- clearence-ul factorilor coagulrii activai de
ctre ficat i de ctre sistemul reticulo-endotelial;
- activitatea inhibitorie a unor proteine plasmatice
naturale cum este ATIII i proteina C;
Sistemul fibrinolitic lizeaz fibrina, remodelnd aria
lezat, previne extinderea procesului trombolitic i
recanalizeaz vasul. Similar coagulrii, sistemul plasminogen este format din profactori inactivi, activatori
i inhibitori. Activatorul primar al sistemului plasminogen este activatorul tisular, care se leag n mod
selectiv de moleculele de fibrin care conin plasminogen, pe ultimul transformndu-l n plasmin (Pl).
Acest eveniment va limita formarea mai departe a
fibrinei. Plasmina este o protein care diger multe
substane: fibrinogenul, FV, FVIII. n condiii normale, plasmina eliberat de pe suprafaa fibrinei este
repede inactivat de inhibitorul ei natural, alfa-2
antiplasmina.
Funcia fiziologic a fibrinolizei este locali-

zarea depunerilor de fibrin la nivelul zonei lezate, de

asemenea ndeprtarea dopului hemostatic secundar
pe parcursul vindecrii.
Activatorii fiziologici recunoscui ai fibrinolizei
sunt: exerciul fizic, anoxia, stresul i procesul
coagulrii din care FXIIa i trombina pot transforma
plasminogenul n plasmin. Prin urmare activarea
sistemului fibrinolitic, ca rspuns la depunerile de
fibrin n patul vascular, trebuie considerat ca un
proces de autoaprare normal.
Fibrinoliza patologic este rspunsul la o
trombogenez exagerat care, de obicei, apare n
condiii de CID. Fibrinoliza patologic rareori apare
fr stimulul unei trombogeneze exagerate. n ambele
condiii, plasmina exist liber n circulaie i diger
pe lng fibrin i fibrinogenul, FV i FVIII. n condiii
normale, plasmina acioneaz primordial asupra
fibrinei, scindnd-o n fragmente mai mici cunoscute
sub denumirea de produi de degradare ai fibrinei.
Aceste substane au proprieti anticoagulante prin
intermediul inhibrii reaciei de polimerizare a fibrinei
monomere.

2. EXAMENUL CLINIC trebuie s

rspund urmtoarelor ntrebri:
Procesul hemoragic este localizat sau difuz?
Este legat sau nu de o leziune anatomic sau
chirurgical?
Exist semnele unei tromboze venoase sau
arteriale?
Elemente clinice sugestive:
- splenomegalia i trombocitopenia
- prezena semnelor hipertensiunii portale, sinteza
hepatic insuficient a F.coag.
- neoplazia diseminat poate induce CID ac sau cr.
- teleangiectazia arterial sau venoas poate fi
prezent la pacienii hepatici sau la cei cu boal von
Willebrand.
Prezena sindromului hemoragipar poate fi
marker-ul clinic al unei disfuncii organo-sistemice
multiple.

MONITORIZAREA PERIOPERATORIE
Conceptul de monitoring al hemostazei
presupune cunoaterea, supravegherea, urmrirea i
evaluarea dinamic a statusului clinic i a testelor de
laborator ale pacientului. Ca atare, monitorizarea
perioperatorie a hemostazei trebuie s cuprind:
anamneza, examenul clinic i urmrirea evoluiei
probelor biologice.

A. Teste pentru evaluarea fragilitii

vasculare
Not: presupune integritatea constituenilor
peretelui vascular i a funciei trombocitare
Metoda de decompresiune (proba ventuzei):
- efectuarea unei decompresiuni de durat i pe
o suprafa cutanat determinat, urmrind apariia
peteiilor cutanate
- rezisten anormal:
- apariia peteiilor la presiuni negative< 20
25 cm Hg
- nr peteiilor > de 2 -3 pe o suprafa de 2
cm2 este patologic
Metoda hiperpresiunii n vasele antebraului
Proba RumpelLeede: cu maneta tensiometrului pe bra realizm o presiune inferioar celei
sistolice cu 10 15 mm Hg, urmrind apariia peteiilor
la nivelul antebraului timp de 5 min
a. test normal: absena peteiilor
b. test pozitiv: peteii pe antebra, ncheietura
minii i suprafaa dorsal a minii
Probe pozitive:
- angiopatii: deficit de vit. C, infecioase,
anafilaxie, purpura Schonlein - Henoch, intoxicaii
endogene, uremie, diabet
- angiopatii degenerative, boala von Willebrand
- deficit cantitativ i calitativ de Tc
- disglobulinemie, poliglobulii, leziuni cronice
hepatice, renale

1. ANAMNEZA
ntrebrile intite trebuie s evalueze i s clarifice
urmtoarele aspecte:
a) Exist predispoziie pentru hemoragie ?
- sufuziuni sanguine, hematoame intra-musculare
spontane
- hemoragii spontane de mucoas
- transfuzii n antecedente
- medicaia curent
b) Exist predispoziie pentru hipercoagulare?
- tromboz venoas profund
- embolie pulmonar
- accident vascular cerebral
c) Hemoragia de tip capilar, care clinic se
manifest prin prelingere de snge sau prin dezvoltarea sufuziunilor sanguine dup un traumatism minor, sugernd un defect hemostatic capilaro-plachetar.
d) Disfuncia hemostazei secundare (faza de
coagulare) se manifest prin hemartroze, hematoame,
care sunt consecina hemoragiilor din vasele mari
i sugereaz ntotdeauna un deficit de factor specific.

3. PROBE DE LABORATOR
Principiul general: respectarea strict a normelor
de recoltare i tehnologia procedeelor de laborator!

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

137

B. Explorarea funciei plachetare. Anamneza

PRIORITAR !!!
1. Numrarea Tc-lor (NTc) test cantitativ
indice de eroare aprox. 15%
norm: 120.000 300.000 / mm3
hemoragie clinic poate aprea cnd nr.
Tc < 50.000 -70.000
2. Studiu citologic (frotiu): morfologia i
dimensiunea Tc-lor; numrul agregatelor Tc-are
3. Timpul de sngerare (TS) - T necesar opririi
hemoragiei dup o incizie standardizat
metoda Duke: normal 2-4 min
metoda Ivy: normal 4-10 min
Factorii tehnici influenabili:
incizia
temperatura ambiant
dezinfectantul utilizat
regiunea nepat
Factori biologici importani
nr i calitatea Tc
statusul peretele vascular
tromboplastinogeneza exogen

urmrirea retraciei n eprubete gradate la

intervale fixe: 2 h 24 h
Rezultatele exprim procentual volumul cheagului,
scznd volumul serului rmas dup ndeprtarea
cheagului din volumul sanguin iniial
normal la 2 h 30% ser, 70 % cheag
normal la 24 h 45% ser i 55% cheag
Factorii de influen
- nr, calitatea Tc
- nr eritrocitelor
- vscozitatea sngelui
- fibrinogenul
- trombinogeneza
Retracia cheagului ntrziat: trombocitopenie,
trombocitopatie, hipertrombocitopatie
Retracia cheagului accelerat: tromboze
C. Testele pentru evaluarea coagulrii:
Timpul de coagulare al sngelui total (TC):
- determinarea timpului necesar coagulrii
sngelui in vitro n contact cu sticla la 370C
- investigheaz toate etapele coagulrii intrinseci
i faza final a coagulrii

Tabelul 3. Disfuncii trombocitare

Metode
1.Metoda Lee White (LW) Normal 8 12
min:

TS crescut:
- trombocitopenie < 70.000 / mm 3
- trombocitopatie: congenitale, dobndite, deficien Fcg I, V, IX, X, XI, angiopatie constituional
4. Retracia cheagului este o proba calitativ.
Exploreaz integritatea i durata diminurii
volumului cheagului (expulzia serului)
Normal: 2 4 ore la 37 grade C
Metode
urmrirea intensitii i duratei retraciei
cheagului n tubul de sticl n care am determinat TC
la interval de 2 4 ore de la recoltare

138

Timi[oara, 2005

- Factori de influen: traumatizarea vasului, bula

de aer din sering, diametrul, curenia i agitarea
tubului, temperatura
- Este un test de rutin (cu sensibilitatea sczut)
n evaluarea echilibrului fluido coagulant
- Sesizeaz coagulopatii severe
T. L W normal nu exclude posibilitatea diatezei
hemoragice datorit coagulrii deficitare
T. L W prelungit:
- hemofilie A, B (90 min 120 min)
- sindrom Hageman (> 60 min)
- boala Rosenthal (>25 min)
- afibrinogenemie
- anticoagulante circulante (>20 60 min)
- terapia cu heparin
T. L W este normal n: trombocitopenie, anomalii
ale complexului protrombinic, terapie cu cumarin.
T. L W scurtat: nu are valoare clinic deosebit
(tehnica greit, infecii, icter mecanic, neoplazii, boala
trombocito-embolic)
2. Timpul de coagulare al plasmei recalcificate - T. Howell (T Hw)
T. Howell (T Hw): msoar TC dup
recalcifierea plasmei (oxalate sau citrate), bogat n
plachete (Fig.5.).
Este un test al coagulabilitii globale intrinseci i

a fazei coagulrii n care sunt implicai toi factorii

plasmatici (mai puin F VII) i factorii plachetari,
evalund astfel activitatea hemostatic, plasmatic i
funcia plachetar.
- T Hw normal: 90 sec 120 sec;
- T Hw prelungit > 120 sec. este semnificativ:
- alterri profunde ale echilibrului fluidocoagulant
- trombocitopenii
- terapie cu heparin

Valorile obinute depind doar de variaiile valorilor

factorilor plasmatici.
TTP normal: 70 110 sec.
O prelungire cu 20 sec. este semnificativ
marcnd deficien global a factorilor plasmatici XII,
XI, IX i VIII.

Figura 6. T de tromboplastin parial (TTP)

Figura 5. Timpul Howell

Este testul de elecie n urmrirea heparinoterapiei (se recomand dublarea valorii normale).
Nu deceleaz hipercoagulabilitatea.
Cu ajutorul T Howell se poate face i
diferenierea tipurilor principale de hemofilie.
Corectarea T Howell alungit prin adugarea de
plasm normal pledeaz pentru hemofilia A, iar
corectarea T Howell dup adugarea serului normal
pledeaz pentru hemofilia B.
T Howell poate decela prezena antigoagulantului
circulant (hemofilie prin anticoagulani, lupus
eritematos diseminat, reumatism, dermatoze,
nefropatii, hemopatii, etc.).
n toate aceste afeciuni anticoagulantul este de
tip antitromboplastinic. Metoda nu poate evidenia
anticoagulanii de tip antitrombinic, care este
demonstrabil prin timpul de trombin.
3. Timpul de cefalin sau Timpul de tromboplastin parial (TTP)
Este un test de coagulare plasmatic global care
implic n desfurarea sa toi factorii plasmatici (mai
puin F VII, F XIII) i factorii cii comune a coagulrii
(Fig.6.).
Adugarea plasminei decalcificate unui echivalent
plachetar (cefalina nlocuitor al fosfolipidelor
trombocitare) face testul independent de F plachetar
Sensibilitatea TTP-ului este mai mare fa de T Hw

Practicat i interpretat n paralel cu T Hw i TQ

d indicaii complete, pe care nici unul dintre ele, n
parte, nu le poate furniza.
TQ normal, TTP prelungit este dovada unui deficit al F VIII, XI, IX sau XII.
4. Timpul de cefalin caolin sau T de cefalin
activat (TTP activat TTPa)
Este un test mai perfecionat fa de anteriorul.
Adaosul de caolin realizeaz o activitate maxim a
FXII, crescnd sensibilitatea i exactitatea testului.
Testul se bazeaz pe recalcifierea plasmei
deplachetate, n prezena cefalinei (substituent
plachetar) i a caolinului (activare standardizat a
FXII). Astfel, se exploreaz coagulabilitatea global
intrinsec i faza final a coagulrii (FXII, XI, IX,
VIII, X, V, II, I). Nu evalueaz FVII i FXIII.
Valorile normale sunt sub 35 sec.
La subiecii mai vrstnici se pot ntlni valori mai
scurte. Scurtarea acestui timp nu poate avea
semnificaie patologic. Unii autori o consider ca un
indiciu de hipercoagulabilitate.
Alungirea sa este considerat patologic cnd
depete valoarea maxim a normalului cu 10 sec.
Ea se ntlnete n:
- deficitele congenitale (cu T Quick normal) de:
FXII, FIX (homofilia B), FVIII (hemofilia A);
- deficit de F von Willebrand;
Alungirea TTPa i a TQ se gsesc n afeciunile
hepatice i CID ca i n tratamentul cu cumarinice
sau cu heparin.
5. Timpul Quick (TQ)
Este o metod de explorare a factorilor coagulrii

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

139

din calea extrinsec (VII, X, V, II) i a cii comune

care constitue complexul protrombinic (Fig.7). Este
un timp de recalcificare efectuat n prezena unui
exces de tromboplastin tisular (FIII). Coagularea
indus merge pe cale extrinsec, scurtcircuitnd
factorii din sistemul intrinsec (VIII, IX, XI, XIII care
activeaz FX).

Figura 7. Timpul Quick

Testul investigheaz:
- formarea tromboplastinei exogene din interaciunea factorilor tromboplastinici tisular cu factorii
plasmatici VII, X, V i calciul ionic
- trombinoformarea din protrombina plasmei de
testat
- formarea de fibrin, consecutiv aciunii
trombinei
Rezultatele TQ se exprim fie n secunde,
indicndu-se n parantez TQ al laboratorului respectiv
pentru o valoare normal (12-13 sec.), fie sub forma
indicelui de protrombin, n care TQ, n secunde,
al plasmei de testat este raportat la cel al unei plasme
normale, considerat ca 100%. Prin aceast exprimare
procentual, valorile normale sunt curpinse ntre 85100%; iar sub 15% se atinge potenialul hemoragic.
S-a mai propus exprimarea sub forma unui raport
ntre valoarea n secunde a TQ al plasmei de testat i
al unei plasme normale, exprimare care n cazuri
patologice arat de cte ori este mai mare TQ al
plasmei de testat comparativ cu plasma normal.
Nivelul potenial hemoragic este atins cnd valoarea
raportului depete 2,5.
Tromboplastina reactivul de baz al determinrii
TQ, are activitate variabil de la o surs de fabricaie
la alta datorit provenienei. De aceea, rezultatele
obinute n secunde la determinarea TQ nu pot
reprezenta un reper de referin, n special n
monitorizarea tratamentului cu anticoagulant de tip
antivitamine K1 (cumarinice).
De aceea s-a recurs la nlocuirea valorii TQ
exprimat n secunde, cu rata TQ care este rezultatul
raportului dintre TQ bolnav /TQ martor normal. Astfel
variaiile tehnice ale testului sunt eliminate; raportul

140

Timi[oara, 2005

nu este afectat ntruct TQB i TQN variaz n aceai

proporie.
TQ este alungit n deficienele congenitale i
dobndite ale factorilor complexului protrombinic (II,
VII, X), toi sintetizai de ficat n prezena indispensabil a vitaminei K. Hipovitaminoza K apare
datorit unei sinteze sau absorbiei insuficiente
(sterilizarea florei intestinale de ctre antibiotice,
malabsorbie, lipsa bilei sau a sucului pancreatic din
intestin, etc.); n fibrinoliza primar sau secundar
rezult consumul exagerat ale acestor factori;
anticoagulantele cumarinice inhib competitiv vitamina
K; leziunile severe hepatocelulare acute sau cronice
afecteaz capacitatea de sintez hepatic a
proteinelor, inclusiv sinteza factorilor de coagulare II,
VII, X, V.
In icterele prelungite, este important de precizat
dac alungirea TQ se datoreaz hipovitaminozei K
datorit alterrii absorbiei intestinale, sau datorit
incapacitii celulelor hepatice lezate de a mai utiliza
aceast vitamin. Normalizarea TQ dup administrarea parenteral a vit.K, demonstreaz mecanismul hipovitaminozic, n timp ce nemodificarea
TQ pledeaz pentru leziuni hepatocelulare severe
(testul Koller).
Incostant, TQ este alungit n afeciuni renale,
hematologice (leucemii, poliglobulii, trombocitemii) n
cancere, n special n cele metastatice.
Scurtarea TQ se observ n ultima parte a
sarcinei, n infecii acute, supradozare de vit. K, n
boala tromboembolic.
TQ este normal n diatezele hemoragice prin
defecte ale tromboplastinogenezei plasmatice sau n
modificri numerice i calitative plachetare.
INR Raportul Internaional Normalizat
International Normalized Ratio
Obinerea preparatelor comerciale de
tromboplastin folosite pentru determinarea TQ a dus
la apariia unor erori de dozare a cumarinicelor. A
aprut necesitatea unei metode de standardizare a
TQ, prin utilizarea INR. Astfel a fost adaptat un
preparat de tromboplastin de referin fa de care
toate preparatele comerciale s fie calibrate.
INR = RationISI = (

Patient PT (s) ISI

)
Normal PT (s)

D. Fibrinoformarea
1. Timpul de trombin (TT)
Este un test simplu, care ne d relaii valoroase
asupra fibrinoformrii.
n prezena unei cantiti standard de trombin,
o plasm normal cu nivel de fibrinogen normal,
coaguleaz ntr-un timp definit i constant.

Testul const n determinarea timpului necesar

coagulrii unei plasme decalcificate dup adugarea
unui exces de trombin. Valorile normale sunt cuprinse
ntre 15 20 sec.
nterpretare alungirea relev:
o anomalie a fibrinogenului
calitativ disfibrinogemie
cantitativ afibrinogemie congenital
hipofibrinogemie - congenital
constituional
ctigat (CID, fibrinoliz, af.
hepatice grave)
prezena unei antitrombine n exces
- produse de degradare a fibrinei, mielom
- heparinoterapie
2. Dozarea fibrinogenului plasmatic
Fibrinogenul servete n coagulare doar ca
substrat. Variaiile sale cantitative vor influena
evoluia procesului coagulrii, cnd fibrinogenemia
scade sub 0,5 g %0. Astfel, dozarea lui este indicat
doar cnd celelalte teste sugereaz posibilitatea unei
hipofibrinogenemii i n special n strile fibrinolitice.
Metodele de determinare pot fi gravimetrice,
enzimatice, spectrofotometrice etc.
Valori normale sunt ntre 2,5 4,5 g/l plasm.
Hipofibrinogenemie (valori < 2 g/l) se ntlnesc
n:
- defect genetic
- hepatopatii severe
- hemopatii (leucoze ac.)
- sindroamele de proteoliz ac.
- CID fibrinoliza secundar
- fibrinoloza primar: - afeciuni
distructive pulmonare, ureter, prostat
- neoplasme
- policitemia vera
Hiperfibrinogenemia (valori > 5 g%0) ntlnim n:
- infecii acute, localizate sau generale
- hemopatii Hodkin, sarcomatoz, leucemie
- colagenoze
- icter colestatic
- nefrite cronice
- postoperator
E. Explorarea fibrinolizei
Problema explorrii fibrinolizei (FBL) n clinic
se pune diferit, n funcie de evoluia sindromului
fibrinolitic. n formele acute i supraacute, evoluia
sindromului nu permite de cele mai multe ori
investigarea FBL, deoarce metodele de studiu al
acestui proces, de obicei, necesit un timp lung. n
asemenea cazuri diagnosticul se pune doar pe semnele
clinice caracteristice i pe constatarea c sngele

venos nu coaguleaz spontan, nici dup adugarea

de trombin sau, dac a coagulat, cheagul se dizolv
spontan. n schimb, n formele subacute sau latente
care pot nsoi afeciuni hepatice (acute sau cronice),
sanguine (leucemii, poliglobulii, etc.) purpur
trombocitopenic, tumori metastatice, activitatea
fibrinolitic se poate investiga amnunit. Tratamentul
trombolitic necesit de asemenea, investigarea
activitii fibrinolitice.
Suspiciunea clinic de FBL impune efectuarea
unor teste orientative care furnizeaz rezultatele cele
mai rapide: testul liza cheagului sanguin sau plasmatic,
obinut prin recalcifiere sau adaos de trombin, are
loc n mod normal la 370C n peste 24 de ore, iar n
fibrinoliza acut n 15 ore.
n cazuri extreme, sngele sau plasma nu
coaguleaz la adaosul de trombin din cauza
consumului sau proteolizei unor factori ai coagulrii.
n fibrinoliza primar nr. plachetelor sanguine nu
este modificat i activitatea litic poate fi transmis
sngelui sau plasmei normale.
n fibrinoliza secundar, consecutiv CID, exist
trombopenie accentuat i transmiterea activitii litice
nu se poate face.
1. Timpul de liz a cheagului de euglobuline
(testul von Kaulla) este metoda cea mai rapid,
potrivit utilizrii n perioada perioperatorie. Poate fi
efectuat i pe snge heparinizat. Este un test global,
care msoar aciunea activatorilor plasmi-nogenului
i plasminei. Desfurarea metodei este urmtoarea:
- disocierea complexului activator-inhibitor prin
diluarea plasmei; precipitarea euglobulinelor cu acid
acetic; precipitatul conine numai factorii de coagulare
i factorii proteolitici; inhibitorii activatorilor plasminei
rmnnd n soluia supernatant care se ndeprteaz;
- determinarea activitii fibrinolitice prin
urmrirea lizei cheagului euglobulinic obinut cu CaCl
2
n soluia precipitatului dizolvat n tampon.
Fraciunea euglobulinic astfel preparat, conine
o cantitate important de plasminogen i cantiti
reduse de fibrinogen, dar este lipsit de inhibitori ai
fibrinolizei.
Valori normale: liza cheagului euglobulinic se face
n aproximativ 3 ore, iar n sindroamele fibrinolitice
procesul este mult mai rapid.
Este o metod sensibil i rezultatele arat n
general un paralelism ntre activitatea litic i evoluia
clinic.
2. Produii de degradare a fibrinei (PDF)
Valori normale sub 4 Og/dl. PDF induc aderarea
stafilococilor aureus coagulozopozitivi. ntr-o

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

141

suspensie, procesul se manifest prin apariia unui

precipitat grunjos (care nu apare ntr-o suspensie
microbian obinuit). Fenomenul este ntrebuinat
pentru identificarea PDF. Testul este pozitiv n fazele
precoce ale fibrinolizei cnd ea nc nu se manifest
clinic sau prin modificarea altor probe speciale de
laborator.
n orice situaie clinic cu investigarea fibrinolizei,
trebuie inut seama c activitatea fibrinolitic este
extrem de labil. De aceea, cu probele recoltate
trebuie lucrat imediat. De asemenea, activitatea litic
sufer variaii importante n vitro, ceea ce implic
necesitatea de a se repeta determinrile.
Trombelastografia
Trombelastografia este nregistrarea grafic a
modificrilor fizice ale sngelui sau plasmei n timpul
coagulrii realizate n trombelastograf. Metoda permite
o supraveghere vizual i nregistrarea pe hrtie
fotosensibil a desfurrii tuturor fazelor coagulrii
i fibrinolizei. Este o prob foarte sensibil n evaluarea
hemostazei. Marele dezavantaj este accesibilitatea
limitat de ctre serviciile de specialitate.
Modificrile probelor de laborator n diferite
sindroame hemoragice sunt rezumate n tabelul
alturat (Tabelul nr.4).
Tabelul 4. Sindroame hemoragipare modificrile probelor de
laborator

Probele de rutin recomandate n prezent sau la

suspectarea unui sindrom hemoragipar sunt
urmtoarele: lam de snge periferic pentru examenul
morfologiei trombocitelor i eritrocitelor, nr.
trombocitelor, timp de sngerare standardizat; TQ,
TTPa, TT; fibrinogenul i produii de degradare ai
fibrinei.

142

Timi[oara, 2005

Probele anterioare, mpreun cu o anamnez i

un examen clinic complet vor contribui la elucidarea
diagnosticului, sau vor da o orientare mai precis
pentru aprofundarea evalurilor.

PROTOCOALE N MONITORIZAREA
PERIOPERATORIE A HEMOSTAZEI
A. Anamneza detaliat
B. Examenul clinic pe aparate i sisteme
C. Laborator
1. Nu este obligatorie n caz ca A i B sunt
curate la un pacient orientat temporospaial.
2. Teste de rutin
- hemo-leucograma
- nr. Tc
- Ts Duke
- TC L-W
3. A i B au elemente patologice sau n cazul
c testele anterioare sunt alterate
- fibrinogen
- nr. Tc
- Ts Ivy
- TTPa
- TQ
- T. retracie a cheagului
- T. de liz a cheagului euglobulinic
- determinarea PDF
4. Pacient sub terapie cu anticoagulante
a) Heparin
- nr. Tc
- Ts Ivy
- transaminaza
- TTPa
- ionograma (K+ )
b) Cumarinice - TQ
- INR
5. Pacient sub terapie cu antiagregante - nr. Tc
- Ts Ivy
- aspirina > 500 mg /zi amnarea interveniei
elective cu 5-6 zile;
- alte AINS amnarea interveniei cu 24
ore a interveniei elective
6. Pacient cu suspiciune de hemoliz:
- confirmarea hemolizei
- grupa sanguin, Rh, subgrupe
- afeciuni imunologice
- confirmarea sau infirmarea CID/fibrinoliza
7. Pacient cu suspiciune de CID/fibrinoliz:
- PDF
- hemoglobina
- nr. Tc, Ts Ivy, TTPa, TQ
- liza cheagului
8. Proba de coagulare n eprubet de sticl n
sala de operaie

Este o metod practicat n serviciul nostru

pentru evaluarea instantanee a hemostazei din
perioada intra- i postoperatorie. ntr-o eprubet de
sticl se introduce 10 ml de snge; eprubeta va fi uor
nclinat din cnd n cnd urmrind momentul apariiei
cheagului, pe care l notm. Dup acest moment vom
fixa eprubeta cu o band de leucoplast pe o suprafa
transparent (geam) sau pe o suprafa cu contrast
bun (perete cu faian), urmrind n continuare apariia
plasmei n jurul cheagului, moment care marcheaz
nceputul retraciei cheagului (normal 30120 min.);
n continuare vom urmri intensitatea retraciei,
dedus din creterea volumului plasmei, care se
finalizeaz aproximativ n 120 min. Dup acest moment, agitnd uor eprubeta urmrim fermitatea
cheagului, care trebuie s se menin 2448 ore. De
asemenea, urmrim caracterele volumul, aspectul
(citric, roz, rou ?) serului.
Testul ne d informaii instantanee i dinamice
ale procesului coagulrii:
- T. de coagulare global (6-8 min.)
- T. de retracie a cheagului 30 120 min.
- fermitatea cheagului 24 48 ore
- nceputul/prezena fibrinolizei > 24 ore
- prezena hemolizei ser roz sau rou
- hematocritul
Testul este o prob rudimentar dar executabil
oriunde. Nu pretinde colaborarea cu laboratorul, nu

pretinde reactivi sau echipament de specialitate. Ne

aduce informaii imediate (instantanee) i dinamice
despre hemostaz. Permite diferenierea operativ
ntre sngerarea chirurgical i o hemoragie indus
de procesele patologice ale hemostazei din perioada
intra- i postoperatorie

BIBLIOGRAFIE
1. Ellison N. Hemostasis and Hemotherapy, in Barash GP, Cullen
FB, Stoelting KR eds., Clinical Anesthesia, GB Lippincot,
1992, p.251-64.
2. Enache F, Stuparu M. Diagnosticul de laborator n hemostaz,
Ed. All, 1998, p.87-114.
3. Huether ES, Mc Conce LK. Understanding pathophysiology,
Ed. Mosby Inc, 2000, p.521-31, 558-64.
4. Kawaguchi C, Takahasi Y, Hanesaka Y, et al. The in vitro analisis
of the coagulation mechansim of activated FVI using
trombelstogram. Tromb Hoemost 2002; 88:768-72.
5. Kickleter ST. Platelet biology an overview. Transfusion,
alternatives in transfusion. Medicine NATA 5 th Annual
Symposium; 2004.
6. Lee GR, et al. Winterobes Clinical Hematology, 10th Ed. Williams
and Williams, Philadelphia, 1999, p.1800-2.
7. Literczek GT. Tulburri ale sistemului sanguin. in: Tratat de
patologie chirurgie, vol.II. ed. Med. Bucureti.
8. Popescu Mut D. Hematologie clinic, Ed. Medicala Bucureti,
1994, p.225-64.
9. Szilagyi L. Urgene Medico-Chirurgie, patologie, clinic, principii
terapeutice, Ed. Universitara Oradea, 2002, p. 119-49.
10. Szilagyi L. Manual de urgene Medico-Chirurgicale, Ed.
Universitara Oradea, 2004; p.109-41.
11. Teodorescu Exarcu I. Explorarea Paraclinic, Ed. Medicala
Bucureti, 1980, p.425-45.

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

143