TULBURRI DE RITM

Ritmul sinusal: ritmul normal al cordului, rezultat prin depolarizarea miocardului de ctre
impulsuri generate n nodul sinusal (frecvena n repaus 60-100/min).

Criterii ECG:
n toate derivaiile exist und P nainte de QRS
P anterograd (obligatoriu pozitiv n DI, DII, V5, V6, negativ n avR)
ritmul undelor P este regulat
frecvena P este de 60-100/min
intervalele PR sunt constante: 0,12-0,21, funcie de frecvena cardiac
complexele QRS sunt nguste, durata fiind 0,1
ST izoelectric
T este concordant cu QRS; T pozitiv n V1-V6, avL, avF, DI, DII; poate fi aplatizat sau negativ
n DIII; este negativ n avR.

Aritmiile Definiie:
Aritmiile sunt dereglri ale ritmului normal al inimii fie sub raportul frecvenei, fie al
regularitii frecvenei cardiace, fie al ambelor.

Clasificarea aritmiilor:
Dup criteriul anatomo-topografic:
Aritmii normotope (sinusale):
- Tahicardia sinusal
- Bradicardia sinusal
- Aritmia sinusal respiratorie
- Aritmia sinusal fazic (nerespiratorie)
- Centrul migrator atrial (Wandering pacemaker)
Aritmii heterotope (ectopice):
- Aritmii supraventriculare (atriale, joncionale)
- Aritmii ventriculare
Dup criteriul clinic:
- Aritmii cu ritm regulat sau neregulat.
- Aritmii cu frecven normal, crescut (tahiaritmii) sau sczut (bradiaritmii).
Consecinele hemodinamice ale aritmiilor:
scderea DC (la frecvene <40/min. sau >160/min. pe cord normal, <50/min. sau >100/min. pe cord
patologic); DC este mai mare n caz de leziune valvular stenozant sau IC preexistent.
- prin scurtarea diastolei (tahiaritmii)
- prin scderea frecvenei, dei debitul sistolic pe fiecare btaie este crescut (bradiaritmii)
- pierderea funciei mecanice a atriilor (FA: DC cu 10-15%)
- pierderea sincronizrii atrio-ventriculare n disociaiile A-V ( DC cu 20-25%)
Rezultatul DC este hipoperfuzia:
cerebral: ameeli, lipotimie/sincop, AVC.
Lipotimia (presincopa): slbiciune muscular generalizat, pierderea posturii (incapacitatea de a
1

pstra poziia ortostatic), fr pierderea strii de contien, ameeli, grea, disconfort epigastric,
tulburri vizuale, confuzie.
Sincopa: pierdere brusc, tranzitorie a strii de contien, produs de scderea temporar a
perfuziei cerebrale. Se nsoete de pierderea tonusului muscular, relaxare sfincterian.
n aritmii este descris sindromul Adams-Stokes: pierderea brusc a strii de contien, fr
semne premonitorii, secundar unei anoxii cerebrale instalat brutal, ca urmare a asistolei / activitii
ventriculare anarhice (TV, FV, flutter ventricular) / bradicardiei extreme (boala de nod sinusal, BAV II
de grad nalt, BAV grad III).
De obicei, sincopele de cauz aritmic sunt de scurt durat (10-15 secunde): pacient palid,
plafonarea globilor oculari, puls imperceptibil, absena zgomotelor cardiace la auscultaia cordului
(asistol / FV) / bradicardie / tahicardie (TV).
Sincopele prelungite peste 20 determin apariia de convulsii tonico-clonice, cianoz, apnee.
TA este nedecelabil, apar incontinen sfincterian, midriaz, Babinski + bilateral.
periferic: fatigabilitate, hipoTA/colaps (tegumente palide/marmorate/cianotice,
reci, umede, puls rapid, slab, greu perceptibil), ischemie mb. inferioare.
coronarian: precipitarea IVS (mergnd pn la EPA) / a crizelor anginoase, IMA
visceral (ischemie / infarct intestinal, renal, precipitarea IRA, agravarea IRC).
oprire subit cardiacmoarte subit cardiac
- oprire subit cardiac: stop cardiac (neateptat) de obicei de cauz aritmic, ce survine n maxim o
or de la debutul simptomelor, reversibil dac se intervine medical (defibrilare electric).
- moarte subit cardiac: moarte natural, rapid i neateptat, care apare n prima or de la debutul
simptomelor cardiace, de obicei de cauz aritmic.
Cauze: asistol (oprire sinusal, BAV total), TV, FV, disociaie electromecanic.

I) Aritmiile normotope (sinusale)

1. Tahicardia sinusal:
- caracterizat prin creterea frecvenei cardiace la >100/min.
- frecvena maxima este dependent de vrst (220-vrsta n ani), sex, grad de antrenament
(frecven mai mare la copii, tineri fa de btrni, mai mare la femei fa de brbai, mai mic la
sportivi fa de cei neantrenai).
Etiologie:
creterea activitii simpatice (exces de catecolamine):
- exces de cafea, ceai sau alcool.
- efort fizic, cldur, emoii, atacuri de panic.
- febr (infecii) / hipertermie.
- boli cardio-vasculare (IC, IMA, endocardit, miocardit, TEP, oc).
- afeciuni pleuro-pulmonare (pneumothorax, pneumonii, crize de astm, BPOC,
atelectazii).
- boli endocrine (hipertiroidism, feocromocitom).
- sindroame anemice.
- sindroame de deshidratare.
- leziuni ale SN vegetativ (amiloidoz, diabet zaharat, etc).
- medicamente: teofilin, simpatomimetice (salbutamol, fenoterol, albuterol;
adrenalin, noradrenalin, efedrin), etc.
scderea tonusului vagal: medicamente parasimpatolitice (atropin sau derivai).
2

Manifestri clinice:
- asimptomatic de obicei
- palpitaii cu ritm rapid i regulat
- simptomatic la pacieni cu afeciuni cardiace preexistente (IC, sechele IM, BIC, valvulopatii).
- la pacieni cu IC: apariia / accentuarea dispneei, tuse seac, raluri subcrepitante, galop protodiastolic
de ventricul stng.
- la pacieni cu BIC: crize de angor / precipitarea unui IMA.
- lipotimie / sincop (valvulopatii tip stenoz aortic, stenoz mitral).
Criterii ECG:
criteriile RS prezente.
frecvena P i QRS corespunztoare >100/min.
P devine mai ampl i mai ascuit odat cu creterea frecvenei.
poate apare subdenivelare de 1-2 mm a ST, cu caracter ascendent.
uneori apar subdenivelri ale PR i ST (aspect n ancor).
T se poate aplatiza.
scurtarea TP (scurtarea diastolei); la frecvene mari, T i P pot fuziona: aspect T+P.
modificrile dispar la incetarea tahicardiei.
2. Bradicardia sinusal:
- scderea frecvenei ritmului sinusal sub 60/min.
Etiologie:
scderea tonusului simpatic sau creterea celui vagal:
- hipervagotonie constituional
- sportivi (n repaus)
- la btrni
- n somn
- reflexe vagale (vrstur, colici abdominale, manevre vagale)
- hipotermie
- IMA inferior
- HT intracranian
- mixedem
- medicamente care deprim direct sau indirect automatismul nodului sinusal (-blocante; unele Cablocante: verapamil, diltiazem; digital; clonidin).
- unele toxice (insecticide organofosforice: sindromul colinergic).
boala de nod sinusal.
Manifestri clinice:
- asimptomatic
- ameeli.
- bradicardii severe: manifestri determinate de scderea DC: fatigabilitate marcat,
lipotimii, sincope (la efort), crize de angor, manifestri de IC .
Criterii ECG:
caracteristicile RS, dar cu frecvena undelor P (i a QRS corespunztoare) <60/min.
orice stimulare prin efort / atropin / simpatomimetice crete frecvena cardiac.
PQ(R) spre limita superioar a normalului (0,21), chiar mai mult la sportivi.
3

3. Aritmia sinusal respiratorie

- este funcional .
- apare la copii i tineri, la persoane cu tulburri vegetative.
- dispare la persoanele cu afeciuni cardiace organice.
- concordan ntre frecvena cardiac i fazele respiratorii (inspir, expir).
Clinic: asimptomatic
Criterii ECG:
caracteristicile RS, dar cu intervale PP cu variaii notabile (se scurteaz n inspir, cnd
frecvena cardiac crete i se alungesc n expir, cnd frecvena cardiac scade).
PPmax PP min >0,12.
este mai uor de observat dac ritmul este bradicardic.
4. Aritmia sinusal fazic (nerespiratorie):
- apare la vrstnici, persoane cu afeciuni cardiace organice, IM, HT intracranian.
Clinic: simptomele bolii de baz.
Criterii ECG:
caracteristicile RS, dar cu PP variabil, fr legtur cu ritmul respirator (creteri i
scderi progresive ale PP sau variaii nesistematizate).
PP max PPmin >0,12.
5. Centrul atrial migrator (Wandering pacemaker):
- migraia gradat a pacemaker-ului sinusal n zone situate distal n esutul specific,
inclusiv n partea superioar a jonciunii atrio-ventriculare, cu revenirea treptat n
nodul sinusal.
- apare la copii, sportivi cu tonus vagal crescut, mai rar pe cord patologic.
- nu necesit tratament.
ECG:
modificarea formei undei P de la P sinusal la P izoelectric sau negativ.
intervalele PR se scurteaz i ele fazic (< 0,12), uneori cu dispariia P (care se
suprapune peste QRS).
Boala nodului sinusal (Sick Sinus Syndrome):
- incapacitatea nodului sinusal de a asigura funcia de pace-maker fiziologic al inimii,
secundar afectrii automatismului NS sau a conducerii sinoatriale.
- apare mai frecvent la femei i btrni.
Etiologie:
- disfuncia acut (reversibil): IMA, crizele de angin pectoral (ex. angina
Printzmetal), boli infecioase (febr tifoid, bruceloz), chirurgie cardiac, dup
conversia electric a FA sau flutter-ului atrial, medicamente (digital, -blocante);
- disfuncia cronic: idiopatic (cel mai frecvent), ateroscleroza arterei ce deservete NS, amiloidoz,
hemocromatoz, boli degenerative (Lev, Lengre).
4

Clinic:
- ameeli, palpitaii, fatigabilitate, creterea inadecvat a frecvenei ventriculare la
efort/febr, lipotimie, sincop, crize Adams-Stockes.
- precipitarea / agravarea IC chiar pn la EPA (dispnee cu ortopnee, raluri subcrepitante,
tuse cu expectoraie sero-hemoragic), angin pectoral.
Criterii ECG:
bradicardie sinusal (poate fi sever <40/min.), absena tahicardizrii la efort,
bloc sino-atrial, oprire sinusal (pauze sinusale > 3sec.) cu sau fr ritm de nlocuire
joncional sau ventricular, tahiaritmii supraventriculare (extasistolie SV, FA, flutter
atrial) , sindrom bradi-tahi (apariia, pe fondul bradicardiei / blocului sinoatrial/asistolelor, a unor episoade de tahicardie supraventricular), FA permanent cu
ritm lent.
asocierea tulburrilor de conducere A-V caracterizeaz boala binodal.
Diagnostic:
Clinic: nespecific
Manevra Valsalva: apariia de asistole cu durata >3 sec.
Testul cu atropin: lipsa creterii frecvenei cardiace la >90/min. dup administrarea a 1-2 mg atropin.
EKG: monitorizare Holter/ 24 ore.
Dg. de certitudine: investigaii electrofiziologice (stimulare atrial overdrive 30-60 cu sond n
atriul drept i msurarea timpului de recuperare sinusal (TRS) la ncetarea brusc a stimulrii /
stimulare artificial programat: msurarea timpului de conducere sino-atrial dup o ESA indus
srtificial / electrograma fasciculului Hiss (pt. boala binodal).
TRS: intervalul de la ultimul stimul pn la prima und P sinusal. Normal trebuie s fie < 150% din
R-R al ritmului sinusal.

II. Aritmiile heterotope

A. Supraventriculare (Atriale i joncionale):
1. Extrasistolia atrial (ESA):
- apariia sporadic pe fondul RS a unor sistole ectopice cu punct de plecare ntr-un focar ectopic de
excitaie din masa atrial (n afara NS i a NAV) i care este preexcitabil.
- caracteristicile de baz ale ESA: originea ectopic idioatrial, precocitatea, cuplajul fix.
Etiologie:
- apar frecvent la indivizii normali (oboseal, fumat, ingestie de alcool, cafea, postprandial, stress).
- afeciuni cardiace: IMA, BIC, IC, valvulopatii (mai ales mitrale).
- medicamente: teofilin, efedrin, digital (supradozaj).
Clinic:
- frecvent asimptomatice.
- palpitaii, anxietate, ameeli.
- la auscultaie se percepe btaia prematur, cu zgomote nededublate; dac ES sunt frecvente, nu se
poate diferenia aritmia extrasistolic de FA.
Criterii ECG:
und P cu morfologie diferit de a P sinusal, precednd QRS.
topografic: P din atriul drept negative n V1-V4; P din atriul stng negative n V5,
5

V6, avL; P atriale inferioare negative n DII, DIII, avF.

PR >0,12 (n limite normale).
QRS de obicei ngust, dar poate fi i larg (conducere aberant, cnd ES survine foarte precoce),
frecvent cu aspect de BRD (ramura dreapt a fasciculului His are o perioad refractar mai lung
dect a celei stngi).
precocitatea se exprim prin intervalul preextrasistolic (PP) mai scurt dect PP al RS de baz.
pentru ESA cu origine n acelai focar (monomorfe), cuplajul este fix (durata PP este aceeai).
pauza postextrasistolic poate fi:
- decalant: PP=PP; focarul ectopic atrial este foarte aproape de nodul sinusal pe care-l descarc
imediat;
- subcompensatorie: PP >PP, dar PP+PP <2PP;
- compensatorie (rar): PP+PP=2PP; focarul ectopic atrial este departe de nodul sinusal i impulsul
sinusal de dup ES este blocat s se transmit.
cnd PP+PP=PP, ESA este interpolat (NS nu este descrcat de ES).
ESA pot aprea pe un traseu ECG:
- izolate
- bigeminate (alternan sistol sinusal ESA)
- trigeminate (S S ESA)
- cvadrigeminate (S S S ESA)
- ESA cuplate (ex. dublete: S ESA ESA)
- monomorfe/dimorfe/polimorfe
2. Tahicardiile paroxistice supraventriculare (TPSV):
- includ tahicardii cu origine n etajul supraventricular (n afara NS dar deasupra diviziunii
fasciculului Hiss), cu AV 150-250/min, cu debut i sfrit brusc, QRS de regul ngust, frecven
regulat.
- cele atriale au P anterograd ce precede QRS, cele joncionale au P retrograd, precednd,
suprapunndu-se sau urmnd QRS-ului.
- mecanismele de producere:
focar ectopic de automatism anormal (TP atrial ectopic);
reintrare (exist 2 ci de conducere, cu caracteristici electrofiziologice diferite: se
realizeaz un circuit de reintrare): TP joncional reintrant (Bouveret),
TP n sindroamele de preexcitaie.
Etiologie:
- consum de alcool, nicotin, droguri, unele medicamente: teofilin, 2
S-mimetice n astm, diselectrolitemii (hipo- sau hiperpotasemie), hipertiroidism
- cardiopatii organice (miocardite, valvulopatii, cardiopatie ischemic, IC, etc.)
- sindroame de preexcitaie
- afeciuni pulmonare (n timpul episoadelor de insuf. resp.: hipoxemie, acidoza):
BPOC, astm, fibroz pulmonar, SDRA, etc
Clinic:
- pacienii pot fi complet asimptomatici (ex.: TPA cu BAV 2/1).
- accese de palpitaii cu ritm rapid i regulat, cu debut i sfrit brusc.
- poliurie dup acces (hipersecreie de hormon natriuretic atrial).
- semne i simptome datorate scderii debitului cardiac
- anxietate
6

- manifestri ale afeciunii precipitante/excesului de medicamente/droguri.

- la ex. obiectiv cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, tahicardice, suflurile cardiace se
estompeaz, secundar scurtrii diastolei, scderii FE; puls periferic rapid, filiform uneori; toate
btile ventriculare se transmit n periferie.
a. TP atrial ectopic:
Criterii ECG:
P este diferit ca morfologie de P sinusal.
P sunt de obicei vizibile, dar pot fi ascunse n undele T premergtoare.
toate P sunt identice (monomorfe).
cel mai scurt acces trebuie s aib minim 3 ESA identice succesive.
frecvena cardiac este 150-250/min.
ritmul n acces este regulat, neinfluenat de respiraie, poziie sau efort.
intervalul P-R este constant i cu durat normal (n raport cu frecvena cardiac).
accesul tahicardic se instaleaz i se termin brusc.
QRS este <0,12.
TPA poate asocia tulburri de conducere intraventricular (BRD/BRS) induse de
ritmul prea rapid.
se poate asocia cu BAV (cel mai frecvent cu BAV 2/1 n intoxicaia digitalic).
aspecte sugestive ECG pt. mecanismul ectopic:
- nclzirea pace-maker-ului (accelerarea progresiv a ritmului la debutul
accesului) i rcirea lui la finalul accesului.
- toate P sunt identice, inclusiv primul din salv.
- P este de obicei anterograd.
- TPA ectopic are de obicei bloc 2/1, mai rar 4/1 sau variabil.
- n timpul compresiei sino-carotidiene, apar unde P n serie (fr QRS) prin bloc
AV, dar aritmia nu este oprit.
b. TP joncional reintrant (Bouveret):
- apare cel mai frecvent la subieci fr afeciuni cardiace.
- este forma cea mai frecvent de TPSV.
- reintrarea se face la nivelul jonciunii AV, care are 2 ci de conducere: calea (slow) care conduce
ncet, dar are o perioad refractar scurt i calea (fast) care conduce repede, dar are perioad
refractar lung; n timpul RS, conducerea se face pe calea rapid.
- reintrarea nodal AV este iniiat de o ESA care gsete calea nodal rapid n perioada refractar
i e transmis la ventriculi pe calea lent; de aici impulsul se ntoarce la atrii pe calea rapid, care a
ieit din perioada refractar i ciclul se reia (circuit slow-fast).
- rar (10%), circuitul e invers (fast-slow), fiind iniiat de o ESV (unda P clar vizibil, dup QRS,
RP>PR).
Criterii ECG:
ritm cardiac perfect constant pe tot parcursul accesului, fr fenomen de nclzire la nceput i de
rcire la sfrit.
P iniial este o ESA care iniiaz procesul de reintrare i difer ca morfologie de undele P
urmtoare care au caracter retrograd (negative n derivaiile inferioare), fiind expresia conducerii
impulsului de jos n sus (P precede / e inclus n QRS / urmeaz acestuia, negativ).
P pot fi invizibile (ascunse n T sau QRS).
de obicei primul PR al accesului este prelungit.
nu apare bloc AV.
7

 compresia sino-carotidian sau alte manevre vagale pot opri accesul, dar nu apar
unde P n serie.
3. Tahicardia atrial multifocal (haotic):
- tahicardie cu origine n mai multe focare atriale ectopice, care se descarc frecvent
i neregulat.
- apare n principal n boli pulmonare cronice cu insuficien respiratorie sever i
cord pulmonar.
Criterii ECG:
exist cel puin 3 tipuri diferite de unde P ectopice (fr caractere sinusale sau nodale).
ntre undele P exist o linie izoelectric.
frecvena >100/min.
intervalele PQ sunt variabile.
exist frecvent unde P blocate.
QRS sunt de obicei nguste, dar pot aprea i aberane (dup pauze scurte).
ritmul ventricular este neregulat.
frecvena ventricular este mai mic dect cea atrial datorit undelor P blocate.
4. Fibrilaia atrial (FA):
- tahiaritmie supraventricular caracterizat prin activitate atrial desincronizat,
foarte rapid, cu o transmitere AV parial i neregulat, ce determin o activare
ventricular complet neregulat.
- mecanismul de producere: FA poate fi declanat de un stimul dintr-un focar
ectopic/ stimuli din focare ectopice multiple, sau prin dezorganizarea progresiv a
unei tahicardii supraventriculare.
- mecanismul de ntreinere: multiple circuite de microreintrare la nivel atrial
- frecvena stimulrii atriale este de 400-600/min.
- funcia mecanic a atriilor este pierdut.
Clasificare:
Dup timpul scurs de la debut:
paroxistic: debut < 7 zile (frecvent < 24 ore): autolimitat
persistent: debut > 7 zile
permanent: debut > 1 an
Dup numrul episoadelor:
primul episod
FA recurent: 2 episoade (att FA paroxistic, ct i cea persistent pot fi recurente)
Dup etiologie:
FA idiopatic: pe cord normal.
FA secundar: afeciuni cardio-pulmonare, neurologice, tiroidiene, etc.
Etiologie i factori predispozani:
Droguri:
- alcool (holiday heart syndrome)
- cafea
Postoperator
Modificri ale tonusului vegetativ:
8

- creterea tonusului vagal: postprandial, noaptea (pe fondul bradicardiei sinusale apar
ESA ce pot iniia FA)
- creterea activitii simpatice: efort, emoii
Creterea presiunii intraatriale cu dilataie atrial consecutiv:
- boli valvulare mitrale sau tricuspidiene
- cardiomiopatii primitive sau secundare: CM dilatativ, CM hipertrofic, CM restrictiv
- leziuni ale alvelor aortice (cu HVS consecutiv)
- HTA sistemic sau pulmonar (TEP)
- trombi/tumori intracardiace
BCI ischemie atrial
Afeciuni inflamatorii / infiltrative atriale:
- miocardit
- amiloidoz
- modificri fibrotice atriale induse de imbtrnire
Neoplazii / Metastaze intra- sau adiacente peretelui atrial
Boli cardiace congenitale
Sindroame de preexcitaie
Afeciuni endocrinologice:
- hipertiroidism
- feocromocitom
Boli neurologice:
- hemoragie subarahnoidian
- AVC
Afeciuni pulmonare: BPOC, pneumonii, astm bronic
Idiopatic (lone AF)
Clinic:
- poate fi asimptomatic
- semne i simptome secundare scderii DC (vezi TPSV).
- manifestri secundare complicaiilor tromboembolice:
embolii cerebrale (AVC): funcie de a. cerebral obstruat
embolii pulmonare (TEP)
embolii periferice (aa membrelor: ischemie acut periferic; aa viscerelor: infarcte
viscerale)
- manifestri ale afeciunii precipitante
- agravarea manifestrilor clinice ale bolii cardiace subiacente (prin scderea fraciei de
ejecie VS, accentuarea ischemiei cardiace secundar tahicardiei, scderii debitului
coronarian).
- la ex. obiectiv cardio-vascular:
ritm complet neregulat, cu bti cardiace inechidistante i inechipotente
deficit al pulsului (nu toate btile cardiace se transmit n periferie)
msurarea repetat a TA arat variabilitatea TA sistolice (se va nota TAs maxim)
semne ale bolii cardiace care a determinat FA: oc apexian deplasat n jos i spre
stnga n HVS, freamt, galop protodiastolic VS, sufluri
mitrale/aortice/tricuspidiene/pulmonare, sistolice/diastolice, etc.
Criterii ECG:
lipsa undelor P
prezena undelor f mici (exist i fample, de obicei n cazul dilataei atriale: ex. n
9

stenoza mitral), nguste, neregulate ca form i succesiune, cu frecven de 400-600/min.

ritmul ventricular este complet neregulat (frecven de obicei 120-180/min.)
QRS sunt nguste (dac nu se asociaz un bloc de ramur).
complexul ST-T poate fi modificat secundar altor cauze (ischemie, HVS, blocuri, etc.)
Dg. pozitiv: clinic plus ECG (inclusiv Holter), rareori necesare alte investigaii
5. Flutterul atrial:
- tahiaritmie supraventricular, caracterizat printr-o activitate atrial regulat, cu frecvena de 250350/min., cu ritm ventricular regulat sau neregulat, funcie de gradul i variabilitatea blocului AV
asociat.
- fiecare und de excitaie cuprinde tot atriul (fa de FA, unde stimularea este parcelar).
- mecanismul de producere: formarea unui circuit de reintrare n esutul atrial dintre
VCI i orificiul tricuspidian; reintrarea este indus de o ESA.
Etiologie:
- pe cord indemn (rar): exces de alcool / fumat / cofein; stress psihic
- pe cord patologic: cardiopatie ischemic, IMA, valvulopatii mitrale, boli congenitale cardiace,
intervenii chirurgicale pe cord, supradozaj digitalic, hipertiroidism.
Clinic
- idem FA
- la compresia sinocarotidian/compresia globilor oculari (manevre vagale): scderea ritnului
ventricular n trepte fixe, corespunztor creterii gradului de bloc (ex. de la 150/min. la 75/min. Prin
trecerea din BAV 2:1 n 4:1), cu reluarea frecvenei iniiale la ncetarea manevrei.
- la efort: ritmul poate crete brusc sau ramne nemodificat.
Criterii ECG:
absena undelor P
prezena undelor F, cu aspect de dini de fierstru, cu frecven de 250-350/min.,
regulat, fr intervale izoelectrice ntre undele F.
transmiterea impulsurilor la ventriculi este de obicei cu BAV 2:1 (dar poate fi i 3:1, 4:1, etc.)
transmiterea 1:1 este rar (efort, emoii, WPW, atropin, hipertiroidism)
QRS este de obicei ngust; QRS larg indic asocierea unui bloc de ramur sau a unui WPW).
ritmul ventricular este regulat cand blocul AV este fix, respectiv neregulat dac blocul este variabil.
6. Tahicardii n sindroamele de preexcitaie:
- preexcitaia ventricular: activarea miocardului ventricular pe calea unor fascicule accesorii de
conducere, care scurtcircuiteaz calea normal nodo-hisian.
- cile accesorii:
fasciculul atrio-ventricular Kent
fibrele James (leag atriul de zona distal a NAV)
fibrele Mahaim (hissio-ventriculare)
conexiuni multiple

Sindromul Wolff Parkinson White (preexcitaia ventricular prin fascicul Kent)

- forma cea mai frecvent.
10

- cel mai frecvent apare pe cord indemn.

- e descoperit de obicei la o ECG de rutin.
- se asociaz cu aritmii supraventriculare, care sunt prost tolerate (frecven mare cardiac), putnd
aprea sincop, moarte subit (prin degenerare n FV).
- n RS, ventriculii sunt activai parial pe calea fasciculului Kent (apar unde delta) i parial pe
calea normal a jonciunii AV.
- unele fascicule Kent sunt funcionale numai n sens retrograd: n RS aspectul ECG e normal
(WPW ascuns), modificrile tipice WPW apar n acest caz n accesele tahicardice.
Criterii ECG:
- und P cu origine n NSA.
- intervalul PR este scurt <0,12, iar complexele QRS sunt largi (>0,12), deformate (de unda delta).
- unda delta este diagnostic, avnd aspect de deflexiune ascendent (sau descendent), ngroat
(uneori cu aspect n trepte) i durat de 0,04-0,06.
- modificri secundare ale ST, T n opoziie fa de QRS.
Aritmiile asociate WPW sunt: tahicardia atrio-ventricular reintrant, FA, flutterul atrial,
FV.
Tahicardia AV reintrant apare la 60% din pacienii cu WPW, n majoritatea cazurilor este
ortodromic (ansa aferent a circuitului de reintrare este jonciunea AV, iar cea eferent este fasciculul
Kent, pe care stimulul l parcurge retrograd). n acest caz, tahicardia este cu QRS nguste, fr unde
delta. Apariia QRS largi este posibil dac se asociaz un bloc de ramur funcional, sau dac
tahicardia este antidromic. Deosebirea de TV e foarte dificil.
Caracteristicile FA i flutterului atrial n WPW:
- aritmie paroxistic.
- frecven ventricular foarte rapid (>180/min)/ frecvent conducere 1:1 n flutter.
- QRS largi >0,12, deformat.
Preexcitaia prin fibre Mahaim:
- interval PR normal
- und delta prezent
Sindromul PR scurt (Lown Ganong Levine; LGL):
- preexcitaie prin fibre James
- PR scurt
- QRS normale (und delta absent)
- accese de TPSV
- FA i flutterul atrial sunt mai rare ca n sdr. WPW.
Diagnosticul sindroamelor de preexcitaie:
- aspectul ECG n afara i n timpul acceselor aritmice, studii electrofiziologice.
7. ES joncionale (nodale):
- origine ntr-un focar ectopic din jonciunea AV
Etiologie: IMA, dilataie atrial (stenoz mitral, CPC, etc.), hipotermie, medicamente
(digital, teofilin, catecolamine).
11

Clasificare (dup aspectul ECG):

ESJ superioare: PR< 0,12, P joncional precede QRS, care este de aspect normal.
ESJ medii: unda P nu se vede (este inclus n QRS).
ESJ inferioare: P joncional succede QRS, RP< 0,2 .
Criterii ECG:
undele P joncionale sunt (obligatoriu) negative n DII, DIII, avF, pozitive n DI, avR.
undele P joncionale preced, sunt incluse n, sau succed QRS, funcie de localizarea
focarului ectopic n jonciune.
precocitatea: RR < RR
cuplajul (PP) este fix
pauza postextrasistolic PP nu este compensatorie
QRS este de aspect normal.
8. Scparea joncional:
- activare ventricular determinat de un stimul pornit din jonciunea AV cnd exist o deficiena a
NSA sau o tulburare de conducere AV; se deosebete de ESJ prin apariia tardiv fa de ritmul sinusal
de baz.
9. Ritmul joncional de scpare:
- apare n: boala de nod sinusal, bloc sino-atrial, bradicardii severe, BAV grad III.
- frecvena de stimulare depinde de sediul focarului joncional (30-60/min.).
- creterea frecvenei >60/min indic tahicardie joncional neparoxistic: apare n IMA,
miocardit, intervenii chirurgicale pe cord, intoxicaia digitalic.

B. Aritmiile ventriculare
Etiologie:
Pe cord sntos: ESV apar frecvent i cresc ca frecven cu vrsta; TV e rar; FV apare foarte rar.
Pe cord patologic:
ischemie acut: IMA, angin Printzmetal, angin instabil
post IM (cicatricea de IM / anevrism ventricular)
Reperfuzie n IMA (sdr. malign de reperfuzie dac apare TV sau FV)
HVS sau dilataie cardiac de orice cauz: cardiomiopatii (dilatativ, hipertrofic), stenoz
aortic
IC indiferent de cauz
displazie aritmogen de VD
prolaps de valv mitral
miocardite
sdr. QT lung
Medicamente / toxice:
- simpatomimetice
- antiaritmice
- antidepresive triciclice
- teofilin
- digital
- alcool
12

- cofein
- nicotin
Diselectrolitemii:
- hipo- / hiperkaliemie
Afeciuni endocrinologice:
- hipertiroidism
- feocromocitom
Creterea tonusului simpatico-adrenergic i stressul
Clasificare (dup aspectul ECG):
1. ESV
2. Tahicardie ventricular (TV):
a. Nesusinut
b. Susinut
monomorf
polimorf
3. Torsada vrfurilor
4. Flutterul ventricular
5. Fibrilaia ventricular
Clinic:
Stadializarea Lehmann a gravitii simptomatologiei asociate aritmiilor ventriculare:
Clasa I: bolnav asimptomatic/tulburri limitate la palpitaii
Clasa a II-a: ameeli, durere precordial, dispnee
Clasa a III-a: sincop, suferine de organ/sistemic secundare prbuirii DC (EPA, IMA,
AVC, IRA, sdr. de debit mic, etc)
Clasa a IV-a: oprire cardiac (puls i respiraie absente)
1. Extrasistolele ventriculare:
- depolarizri premature ce iau natere dintr-un focar ectopic situat sub bifurcaia hisian
- caracteristici: originea ectopic idioventricular, precocitatea, cuplajul fix.
Clasificarea Lown (funcie de gravitate):
0: fr ESV
1: <30 ESV/or
2: >30 ESV/or
3a: ESV polimorfe
3b: bigeminism
4a: dublete, triplete
4b: TV
5: fenomen R/T

Clinic:
- asimptomatic / palpitaii / senzaie de oprire a inimii
- la auscultaie: bti precoce pe fondul RS de baz; dac sunt frecvente pot determina
un ritm neregulat; se pot distinge ritmuri de bigeminism/trigeminism/cuadrigeminism.
- dedublarea ambelor zgomote cardiace (datorit asincronismului ventricular)
13

- ESV foarte precoce nu determin contracii ventriculare eficiente, sigmoidele Ao nu se

deschid i ESV nu au expresie periferic la palparea pulsului.
- exist un fenomen de potenare postextrasistolic a suflurilor sistolice din StAo,
CMHO, DSV.
Criterii ECG:
QRS largi (>0,12), cu morfologie asemntoare BRD sau BRS, funcie de sediul
focarului ectopic ventricular
lipsete unda P premergtoare (corelat) complexului QRS
ST T este opus lui QRS i amplu
precocitatea: RR < RR
cuplajul ES este fix (interval RR fix) pentru ES cu aceeai morfologie
pauza post ES este cel mai frecvent compensatorie (RR + RR=2RR)
dup raportul cu sistola precedent, ESV pot fi: precoce sau tardive; cele foarte
precoce pot surveni peste ramura ascendent a undei T, putnd declana FV (fenomen
R/T)
ESV pot surveni pe ECG cu aspect de:
- bigeminism (S E etc)
- trigeminism (S S E etc)
- cuadrigeminism (S S S E etc.)
- dublete ( S E E etc.)
- triplete (S E E E etc.)
- ESV interpolate (RR+RR=RR): ESV survine foarte precoce, urmtoarea und P
gsete jonciunea excitabil, QRS postES survenind normal.
Scparea ventricular:
- apare n bradicardia sinusal, bloc sino-atrial, pauze postextrasistolice lungi; apare
pe ECG ca un complex QRS larg, deformat.
Ritmul idioventricular:
- secven de scpri ventriculare; frecven 30-50/min.; apare n BAV grad III,
IMA trombolizat.
Ritmul idioventricular accelerat (tahicardia ventricular neparoxistic):
- secven de complexe QRS largi, deformate, cu frecven mai mare dect a
ritmului idioventricular, dar mai rar dect a TV: 70-130/min.
- accesele sunt de obicei scurte, recidivante; pot fi i susinute.
- de obicei exist disociaie AV i complexe de fuziune.
- n general sunt bine tolerate hemodinamic i nu degenereaz n TV/FV.
- apar cel mai frecvent n IM (faza acut) / reperfuzie, uneori n intoxicaia
digitalic, BAV grad III.

2. Tahicardia ventricular:
- este o aritmie caracterizat prin 3 sau mai multe depolarizri succesive de origine
ventricular (focar ectopic sub bifurcaia hisian), cu frecven >100/min.
a. TV nesusinut:
- durat < 30 a aritmiei (se termin spontan)
14

b. TV susinut:
- durat > 30 a aritmiei, sau TV care necesit oprirea ei (oc electric extern) nainte
de trecerea celor 30, datorit compromiterii hemodinamice.
monomorf: morfologie unic a QRS
polimorf: morfologie multipl a QRS
Criterii ECG:
QRS largi (> 0,14).
frecven 100-250/min.
ritmul este de obicei regulat (sau doar cu mici neregulariti).
disociaie atrio-ventricular (nu exist nici o relaie ntre undele P i QRS, etajul atrial fiind sub
comanda NS, iar cel ventricular sub cea a focarului ectopic).
rareori, o activare atrial poate gsi ventriculii n afara perioadei refractare, impulsul
transmindu-se la ventriculi: captur ventricular.
n 20-30% cazuri poate apare o conducere ventriculo-atrial retrograd (unde P de tip
nodal, negative n DII, DIII, avF, ce apar dup QRS): captur atrial.
pot aprea complexe QRS de fuziune.
concordan a QRS n precordiale
Clinic:
TV stabil hemodinamic:
- asimptomatic
- puin simptomatic: palpitaii, ameeli.
TV instabil hemodinamic:
- presincop (lipotimie): ameeli, slbiciune muscular, confuzie.
- sincop: pierderea brusc a strii de contien i a tonusului postural.
- oprire cardiacmoarte subit cardiac
3. Torsada vrfurilor:
- TV polimorf, cu variaie semnificativ a morfologiei complexelor QRS (rsucirea
vrfurilor complexelor n jurul liniei izoelectrice).
- frecvena ventricular 150-250/min.
- ritm neregulat.
- este nesusinut de obicei, dar poate fi i susinut, degenernd n FVmoarte subit
- apar mai frecvent n: BAV grad II-III (diastole lungi), sdr. QT lung, diverse afeciuni
cardiace (IMA, cardiopatie ischemic, tulburri de ritm tratate cu antiaritmice ce lungesc QT: clasele
IA, IC), hipotermie.
4. Flutterul ventricular:
- aritmie ventricular foarte grav,
- unde cu aspect sinusoidal i frecven >250/min
- degenereaz n FV.
- activitatea mecanic a ventriculilor este pierdut.
Clinic:
- prost tolerat hemodinamic: sincop.
- degenerarea n FV: moarte subit cardiac.
15

Criterii ECG:
unde ventriculare sinusoidale, cu aceeai morfologie i amplitudine, ce nlocuiesc QRS
amplitudine mare a undelor (15 20 mm)
nu exist linie izoelectric
nu se pot distinge QRS, ST, T
frecvena undelor sinusoidale 200-250/min.
ritm regulat
5. Fibrilaia ventricular:
- aritmie ventricular deosebit de grav.
- apare cel mai frecvent n BIC (IMA/ IM sechelar: anevrism ventricular), afeciuni
miocardice severe.
- hemodinamic este echivalent cu oprirea cardiac.
Clinic:
- sincop
- tegumente reci, marmorate/cianotice
- respiraie stertoroasstop respirator
- nu se aud zgomote cardiace la auscultaia cordului
- puls absent, TA se prbuete rapid0
- oprire cardiacmoarte subit cardiac
Criterii ECG:
unde fibrilatorii neregulate, inegale, cu frecven 200 600/min.
nu se pot distinge complexe QRS, ST, T; nu exist unde P.
FV cu unde mari: are prognostic mai bun, putnd nceta spontan/ raspuns bun la conversia
electric.
FV cu unde mici (3-4 mm): semnificaie grav: de obicei nu rspund la ocul electric.

Diagnosticul pozitiv al aritmiilor, al factorilor cauzali/precipitani i al

complicaiilor:
Anamnez i examen obiectiv pentru stabilirea:
- prezenei aritmiei i a simptomelor asociate acesteia.
- tipului clinic de aritmie (ex. FA la primul episod/paroxistic/persistent/permanent)
- instalrii primului acces simptomatic sau a datei diagnosticrii aritmiei.
- frecvenei, duratei, factorilor precipitani, modalitii de ncetare a accesului aritmic.
- rspunsului la medicamentele administrate / manevrelor vagale.
- prezenei vreunei boli cardiace subiacente, sau a unor cauze reversibile (consum de
alcool, hipertiroidism, hipoxemie, diselectrolitemie).
- examenul obiectiv cardiac (auscultaie): orientativ n privina tipului aritmiei:
ritm regulat:
rapid (>100/min.):
- TS
- Tahicardie supraventricular (TPA / TJ prin reintrare n nodul AV)
- Flutter atrial (cu bloc AV fix 2:1 sau 1:1)
- TV
16

 normal (60 100/min.):

- RS
- Flutter atrial cu BAV 3:1, 4:1 sau 5:1
- TJNP
- ritm idioventricular accelerat
- BAV grad II (ex. 3:2, 4:3)
lent (< 60/min.):
- bradicardie sinusal
- BAV grad II (ex. 2:1, 3:1, 4:1)
- BAV grad III
ritm neregulat:
sporadic:
- ES atriale, joncionale, ventriculare
- aritmie sinusal (respiratorie / fazic)
total:
- FA
- flutter atrial cu bloc AV variabil
- tahicardia atrial multifocal
Investigaii paraclinice
ECG:
- pune de cele mai multe ori diagnosticul, dac este efectuat n timpul accesului aritmic!
- HVS
- aspecte sugestive de preexcitaie
- prezena unui bloc de ramur
- sechele IM
ECG Holter (24 ore): surprinde episoade aritmice la pacieni cu antecedente aritmice,
dar cu ECG repetat normale / needificatoare.
Ecocardiografie transtoracic:
- boli valvulare cardiace
- dimensiunile atriilor
- dimensiunile i aprecierea funciei VS
- msurarea presiunii telediastolice n VD
- detectarea trombilor AS (sensibilitate mic)
- boli pericardice
- sechele IM: zone hipo- / akinetice, anevrism ventricular
Teste sangvine: uzuale, testarea funciei tiroidiene: TSH, T3, T4
Teste suplimentare:
Test ECG de efort (reproducerea aritmiilor induse de efort/ stabilirea conduitei terapeutice)
Ecocardiografie transesofagian (identificarea trombilor n AS, auriculul stng/ghidarea
cardioversiei)
Studii electrofiziologice
RxCP (pneumonii, modificri sugestive pentru astm, BPOC, etc)
scintigrafie ventilaie/perfuzie angiografie pulmonar n TEP
CT cerebral n AVC
eco doppler vascular / angiografie (embolii periferice)

17