Anexa 21

Ghid de diagnostic i tratament pentru melanom

1. Introducere
1.1.Definiie
Melanomul (M) este o tumora care se dezvolt din celulele pigmentare ale
epidermului, cu malignitate ridicat i rat crescut de mortalitate. Factorul genetic i
expunerea la radiaia solar / ultraviolet reprezint principalii factori de risc.
1.2.Importan medico-social
]
Incidena n continu cretere; incidena melanomului n Europa este de
12/100 000 iar prevalena de 1%.
Afecteaz adulii de vrst medie
Femeile sunt afectate mai fecvent dar cu un prognostic mai bun.
Apare mai frecvent:
- la persoane care au au istoric de expunere ndelungat la soare i de arsuri
solare, mai ales n copilrie.
- n familii cu istoric de melanom malign (5% din MM)
- la persoane cu nevi atipici, cu fototip I, II
- dei apare pe leziuni nevice preexistente, n 60% din cazuri apare pe
tegument indemn.
2. Criterii de diagnostic
2.1.Simptome i semne clinice eseniale
criteriile clinice ABCDE:
Asimetrie
Bordur indentat
Culoare neuniform / mozaic coloristic
Dimensiuni > 6mm
Evoluie
nodul sau tumor de culoare maro- sau neagr cu cretere rapid
pat pigmentar cu contur neregulat, extindere lent, devine dup un timp
proeminent, apare la persoane vrstnice, cel mai frecvent pe fa
pat pigmentar neregulat, cu cretere lent, localizat pe degete, palmar,
plantar
tumor nepigmentat, proeminent sau ulcerat
Orice leziune pigmentar care se modific n scurt timp este suspect de
malignitate.
2.2.Explorri diagnostice
2.2.1.Minimale
examen clinic
dermoscopie

 examen histopatologic al leziunii (biopsie excizional). Se indic biopsie

incizional numai n cazurile n care nu se poate realiza excizia terapeutic.
- determinarea parametrilor de microstadializare histopatologic: nivel Clark,
indice Breslow
Melanom confirmat histopatologic:
teste de snge: hemoleucogram, LDH, TGO, TGP,
palparea ariei ganglionare regionale:
- ganglioni palpabili: biopsie ganglionar i examen histopatologic
- ganglioni nepalpabili: biopsia ganglionului santinel pentru melanoame cu
grosime Breslow peste 1 mm (n centre dotate pentru aceasta).
ecografia grupului sau grupurilor de ganglioni regionali pentru melanom > in
situ
ecografia abdominal pentru melanom > in situ
examen radiologic toracic: pentru tumori cu grosime Breslow > 1 mm
analiz imunohistologic Protein S100, HMB-45 pentru situaiile n care
examenul histopatologic este neconcludent.

2.2.2. Opionale
tomografie computerizat, tomografie computerizat cu emisie de pozitroni
Rezonan electromagnetic
PET scan
microscopie confocal
ecografie cutanat
2.2.3. Forme clinice i complicaii
Forme clinice:
- M extensiv n suprafa
- M nodular
- M acral
- M lentigo malign
- M acrom
- M lentiginos acral
Complicaii:
- Metastaze: cutanate i profunde (cerebrale, pulmonare, hepatice .a.)

2.2.4. Stadializare TNM:

Stadiu clinic

Stadiu histopatologic

0
IA

Tis
T1a

No

Mo

IB

T1b
T2a

IIA

T2b
T3a

IIB

T3b
T4a

IIC
III
IIIA
IIIb

T4b
Orice T

N1,N2,N3

IIIc
IV

Orice T

Orice N

Orice
M

Tis
T1a /<
1 mm
T1b
T2a / 12 mm
T2b
T3a /24 mm
T3b
T4a />
4 mm
T4b

No

Mo

T1-4a
T1-4b
T1-.4a
T1-4b
Orice T

N1a,2a
N1a,2a
N1b,2b,2c
N1b-2b
Orice N

Orice M

3. Atitudine terapeutic
3.1.Tratament profilactic
se supravegheaz clinic periodic tegumentul n totalitate i dermoscopic nevii
atipici, mai ales la persoane care au istoric personal sau familial de melanom.
se excizeaz orice leziune suspect de a fi melanom
se examineaz histopatologic obligatoriu orice leziune excizat pentru
suspiciune de melanom
educarea pacienilor pentru autoexaminare lunar a tegumentului
leziunile suspecte de a fi melanom nu se temporizeaz: se trimit pentru examen
dermatoscopic sau biopsie excizional

3.2.Criterii de internare
4

 leziune pigmentar tumoral sau netumoral aprut de scurt timp, cu

evoluie rapid
nev melanocitar care s-a modificat n ultimul timp, a crescut
3.3.Tratamentul n servicii dermatologice specializate
tratament chirurgical; marginile de excizie recomandate sunt n funcie de
grosimea tumorii:
Dimensiuni tumor
- Melanom in situ:
- 1 mm:
- > 1 pn la 2 mm
- > 2 mm

margini libere excizie

0,5 cm
1 cm
2 cm
3 cm

n cazul n care s-a practicat tehnica ganglionului santinel se procedeaz la:

supraveghere: ganglionul santinel negativ
limfadenectomie regional: ganglion santinel pozitiv
imunoterapie adjuvant:
- interferon 2b conform protocoalelor internaionale
- interleukina-2
Melanom metastatic:
- chimioterapie: dacarbazina, vindesin, fotemustin
- interleukina-2
Supraveghere: melanom cunoscut, tratat chirurgical, pentru control clinic i
paraclinic:
Rx toracic
Ecografie abdominal
Ecografie ganglionar
Tomografie computerizat, rezonan electromagnetic
- o dat pe an pentru melanom < 1 mm
- 2 ori / an pentru melanom < 1 mm i nevi numeroi
- 2 ori / an pentru melanom > 1 mm
-

Factori de prognostic:
o Gradul de afectare limfonodal / GgS
o pentru M > 1 mm
o Corelat cu grosimea vertical a tumorii
o HP: grosime Breslow, nivel Clark, indice mitotic, infiltrat limfo-histiocitar
intratumoral
o Ulceraia
o Localizare
o Vrsta
o Tip clinic

3.4.Dispensarizare
5

 n serviciul dermatologic: la 3-6 luni timp de 5 ani; anual dup 5 ani

sarcinile medicului de familie
- supraveghere clinic ntre controalele anuale sau bianuale efectuate n spital
- ndrum ctre dermatolog pacientul cu leziuni suspecte de melanom