Sunteți pe pagina 1din 181

TEHNICI CHIRURGICALE

VOL. I

CHIRURGIA STOMACULUI

I. J U V A R A
| D. BURLUI |
D. SETLAOEC

EDITURA MEDICAL

necorespunztoare, unei anestezii insuficiente, unui conjort chirurgical neadecvat, lat de ce


calea de abord trebuie aleas cu mult discernmnt.
Explorarea intraoperatorie a leziunii precum i a ntregii caviti peritoneale este
obligatorie nainte de a ncepe operaia propriu-zis. Dr. Gerota n remarcabila sa
monografie Explorarea chirurgical a abdomenului" insist asupra acestui deziderat atit de
important. In ce privete explorarea vizual i palpa-torie a leziunii, timp important al unei
intervenii, ea trebuie fcut cu rbdare i atenie, raportat la imaginea radiologics, la
caracterul leziunii propriu zise, la stadiul ei evolutiv, la topografia organelor din vecintate.
Este necesar o apreciere tridimensional. Aceste deprinderi se ctig pe parcursul experienei noastre i se transmit de la cei care le au, la tinerii chirurgi. Explorarea este mai dificil in
cazurile de reintervenii n care constatrile noastre nu se mai refer la topografia normala a
viscerelor, ci la noua lor situaie n raport cu operaia primar. O explorare corect ne d
posibilitatea executrii unei tehnici operatorii adecvate la tactica i strategia fiecrui caz n
parte.
A ti s previi un accident intraoperator, a evita o leziune nedorit, comport o grij deosebit
n executarea timpilor operatori care se pot solda cu o complicaie. Dar, foarte important este de
asemenea, s tii a recunoate i a rezol' va un incident sau accident intraoperator.
Chirurgia gastric rmne o chirurgie delicat* o chirurgie n care greelile se soldeaz
uneori cu suferine greu de corectat. Un chirurg ce execut o operaie pe stomac trebuie s se fi
format n ceea ce privete micile gesturi obligatorii, s fie un bun clinician i mai ales s fi fost
alturi de un ef cu experien. Meseria se nva uitindu-te i notnd ceea ce face un om cu
experien, ajuttnd, i mai ales documentndu-te.
Scriu aceast prefa n special pentru cei tineri. Chirurgia nu ncepe cu operabile pe
stomac bineneles c nici nu se termin cu ele. Fiecare lucru se face n etape succesive. Orice
etap care se sare, se pltete uneori cu eecuri.
Apariia unei tehnici operatorii noi sau reconsiderarea unei tehnici mai vechi, cu corectrile
izvorite din noile cunotine dobindite, creeaz pentru muli chirurgi o adevrat furie
chirurgical considerind c dac nu fac o atare operaie nu sint in ritm cu evoluia chirurgiei. Se
creeaz ceea ce mi permit s numesc moda n chirurgie". Dar se execut intervenia fr a
avea tehnicitatea corespunztoare, ceea ce poate duce la eecuri. Aa cum s-a ntimplat cu rezecpa gastric cu anastomoz gastro-duodenal i n special cu vagotomia. Eecurile nu sint ale
metodei, ci ale modului cum a fost executat intervenia. i spun aceasta bazndu-m pe
experiena unui numr important de reintervenii.
A executa o nou tehnic operatorie impune o foarte corect instruire, in- formare etc.
n prezenta carte ne*am strduit s redm tehnicile clasice, verificate prin experiena
fiecruia dintre noi, reducnd textul scris i insistnd pe o iconografie bogat, cu explicaii pentru
fiecare schem operatorie n parte. Aceasta nu nseamn ctui de puin c totul e simplu. Pentru
a executa o intervenie complex, aa cum sint operaiile gastrice, n aplicarea tehnicii pe care
urmreti s o execui sint necesare o serie de gesturi, de detalii care reprezint educaia de fond
a operatorului, pe care le-am amintit mai sus i care nu constituie obiectivul crii de fa.
Chirurgia se nva alturi de un maestru, de un ef, de un om cu experien- i , se nva
vizitnd pe citi mai muli chirurgi i servicii de chirurgie. De la fiecare, indiferent de titlu sau
funcie, se poate nva cite ceva: un gest, o atitudine, un detaliu de tehnic izvort din
personalitatea operatorului, sau se poate nva ceea ce nu trebuie fcuV*.
Deosebit de delicat i plin de responsabilitate este problema rezolvrii complicaiilor
precoce, sau a celor tardive. A le recunoate n timp util reprezint primul i cel mai important
deziderat, lat de ce in text acestea sint prezentate pe larg, cu indicaia particular a rezolvrii
lor.
mpreun cu prof, D. Burlui i prof. D. Setlacec ne-am strduit, pe baza ex- I perienei
noastre, s redm cit mai sintetic i explicit problemele legate de tehnica chirurgiei gastrice.
Adresm cartea tuturor chirurgilor i n special celor tineri, cu sperana c vor gsi un fir
diriguitor n cariera pe care au mbriat-o.
Prof. dr. doc. /. JUVARA

CUPRINS

1. G ASTROTOMIA (1, Juvara) 7


Gastrotomin pentru extragerea unul corp strin intragastric_____7
2. GASTROSTOMY (l. Juvara) 10
Principii 10
Procedeul Fontan-Marlon 10
Procedeul Wltzel 12
Gastrostoniia nalt cu manon peritoneal (procedeu GavrUlu) 12 Gastrostomllle definitive 13
ngrijirile postoperatorii 13 Complicaii postoperatorii 13
Gastrostomla minim de decompresune temporar 14
3. GASTRO-ENTEROANASTOMOZA (I. Juvara) 15
Principiile Interveniei 13
Tehnica gastro-enteroanastomozei transmczocolicc posterioare executat pc cale submczocolic 18
Gastro-en teroanastomoza posterioarfi pe calc supramezocolLc 24 Gastro-entcroanastoinoza
precollc 26
4. CHJBURGIA VLCERULV1 DUODENAL (1. Juvara, D. Burlui, D. Scttacec) 28
4.1. REZECIA GASTRICA PENTRU ULCER DUODENAL 28
4.1.1. Disecia duodenului in ulcer ff. Juvara) 28
Ulcere situate pe fata poster!oar a duodenului 29
nchiderea bontului duodenal 31
Leziunile operatorii ale papi lei, ale cii biliare principale In chirurgia duodenului (atitudine
terapeutic) 40 Ulcerul duodenal i coledocul scurt 45
4.1.2. Rczccia gastric cu anastomoz gastro-duodenalft (D. Burlui; 47
Tactica l tehnica operatorie 47
Ciisrectomia cu anastomoz gastro-duodcnalA In ulcerele postbulbare (tehnica Franois
Dubois) 51

4.1.3.
4.1.4.

Rezectin custriefi cu anxiKtomok g a* tro jejunal fi (D. Setlacec) ol


Gastrcctomla dr excludere //. Juvara) 64

4.2. VAGOTOMIA lM TRATAMENTUL ULCERELOR GASTRO-DUODENALE 68


4.2.1. Indicaiile vagotomiei (D. Burlui) 68
Contraindicat We vagotomies tronculare In ulcerul duodenal 69
4.1.5. Tehnica vagotomiei troncularo (D. Burlui.)
69 Tehnica vagotomiei in situ fj. Jucar) 71
4.1.6. Tehnica vagolomJeJ selective (D. Burlui)
73 Bazele fiziologice 74
Variante tehnice ale vagotomiei selective 74
4.2.4. Tehnica vafotomlei supraseJerlivo (JX Burlui) 75
Tehnica Iul Hollender l Ottenl 76
Tehnica vagotomiei supra selective (H. Burge) (I. Juvara) 77
4.1.7. Metode de derivaie dup vagotomie fD. Burlui) 83
4.1.8. Vagotomia cu anlrectomle (D. Setlacec) 86
5, CHIRURGIA ULCERULUI GASTRIC //. Juvara) 87
4.1.9.
Ulcerul Juxta-piloric 87
4.1.10.
Ulcerul gastric al micii curburi, penetrant In pancreas 87
4.1.11.
Ulcerele gastrice gigante Intercstnd mica curbur l faa posterioar a stomacului,
penetrante
la nivelul feei Interioare a ficatului l In pancreas 88

4.1.12.
Gastrectomia In ulcerele Juxta-cardiale 90
4.1.13.
Tehnica rezeciei gastrice In ulcerele situate proximal pe faa posterioar a stomacului,
penetrante In pancreas 02
4.1.14.
Rczccln gastric Takoshi-Schinc in ulcerul gastric 92
6. CHIRURGIA ULCERULUI COMPLICAT fi. Juvara} 94
0.1. ULCERUL PERFORAT 91
A. Sutura perforaiei 94
8. Exclzla ulcerului, plloro-duodenoplasUe, vagotomie 95
C. Ulcerele gastrice perforate 96
D. Rezecfo gastric OS
6J2. ULCERUL SNGERlND 96
si. Tehnica hcmostazel directe, vagotomie piloroplastie 96
B. Rozecia gastric 98
C. K\<'i/in ulcerului gastric, vagotomie, piloroplastie 98
7. CHIRURGIA TUMORILOR GASTRICE MALIGNE (Q. Setlacec) 99

4.1.15. GENERALITI 99
4.1.16. OPERAII RADICALE 100
7.2.1. Gastrectomia radical subtotals 100
Variante 108

4.1.17.
Gust rec tom in radical A totali
111 Variante ale jeastrertomlel totale 117
4.1.18.
Esogasti cciomia totali sau subtotal! proxima M 123
4.1.19.
Gastrtetomla polari superioara 130
7-1 INTERVENII PALEATIVE 132

1;

GASTROTOMIA

(eventual rezecie sau anastomoz), in care caz va fi


plasat pe viitoarea linie de rezecie sau anastomoz
sau pe segmentul ce va fi rezecat (fig. 1-3 i 1-4).

7j4. REIXTEKVEXHLE PENTRU NEOPLASM L'L BONTULUI GASTRIC 133


8. CHIRURGIA TUMORILOR BENIGNE (D. Sctlaccc) 136
p. CASTIITA 1IEMORAGICA (D. Sctlaccc) 138 10.
DIVERTICULA GASTRICI (O. Sctlaccc) 139 L
VOLVUSUL GASTRIC (D. Sctlaccc) 140

4.1.20.

PLGILE STOMACULUI (D. Sctlaccc) 142

4.1.21.

REIXTERVENULE IX COMPLICAIILE POSTOPERATORII PRECOCE (D. Sctlaccc) 144


13.1. VALOAREA NUTRIIEI IN TRATAMENTUL COMPLICAIILOR POSTOPERATORII PRECOCE
144
132. HEMORAGIILE 145
Hemoragiile intraperitoncalo 145
Hemoragiile disetlve 145

13J. DEZUNIREA SUTURILOR 146


Pcritonitcle postoperatorii 146
JJ.4. FISTULELE DIGESTIVE 149
!. PLGILE CAILOR BILIARE I ALE PA PI LEI 151

4.1.22.
4.1.23.

OCLUZIILE 151

DIAREE A 153
14. RELNTERVEXHLE PENTRU COMPLICAIILE TARDIVE DUPA CHIRURGIA GASTRICA (t Jucam)
154
RefaterveniUe pentru ulcerul postoperator (ulcvrui peptic postoperator, ulcerul gurii de anastomoz. ..stomal ulcer")
154 Suferinele generate de disfuncia Jonciunii esogastrlce 157 Gastrostaza cronica postvagotomie 157
Tulburrile inflamatorii ale complexului anastomotic (gastrita alcalina de reflux) 157 Anastomozele gastro-leale
158 Tulburrile funcionale 158
14.1. ULCERUL DUODENAL EVOLUTIV SAU RECIDIVAT DUPA GASTRO-ENTEROANASTO-MOZA 158
142. ULCERUL ANASTOMOTIC DUPA GASTRO-ENTEROANASTOMOZA 162
HJ. ULCERUL POSTOPERATOR DUPA REZECIE GASTRICA CU ANASTOMOZA GASTRO-DUODENALA
167
144. ULCERUL POSTOPERATOR DUPA REZECIE GASTRICA CU ANASTOMOZA G ASTRO -JEJUNALA
171
143. RECIDIVA ULCEROASA DUPA VAGOTOMIE I DRENAJ GASTRIC SAU ANTRECTOMY 177
24.6. FISTULA GASTRO-JEJUNO-COLICA 181
A. Fistula astro-Jejuno-colica dup gastrorenteroa nas torao/A 183
B. Fistula gastro-jejuno-colicfi secundar rezeciei gastrice cu anastomoz gastre-jejunal lermLno-leteralt 166
C. Alte tipuri de Intervenii In fistulele gastro-jejuno-colicc. Operaiile seriate 187
D. Drenajul 189
14.7. COMPRESIUNEA MEZOCOLONULUI LA NIVELUL ANSEI JEJUNA LE ANASTOMOT1CE 180
I4J. OBSTRUCIA ACUTA A ANSEI AFERENTE 189 14.9. HERNIA
INTERNA A ANSEI JEJUNALE EFERENTE 101
IN VAGIN ATI A JEJUNALA 191
4.1.24.
105

A.
B.
C.
D.

este
f-ir
f ?
Pasibil vascuteriztia
tric zona de elecie fiind la jumtatea castaneidhS
b a ei dmtr
cele dou curburi (fig 1-5)
*
re pe te pe cSt

ICTERUL MECANIC 152

IM. PANCREATITA ACUTA 153 IM.

4.1.25.

G astrotomia reprezint o Intervenie care deschide cavitatea gastric permind o


foarte corect explorare endocavitar (gastrotomla explora torle). Intervenia ca atare poate fi executat in scop
terapeutic, avnd indicaii multiple: extragerea de corpi
strini (fitobezoar), polipi, prelevri de biopsie, li-gatura
varlcelor esofagiene, sondaj retrograd al esofagului in
cardiospasm, sondaj anterograd al duodenului i
jejunului, precum l in cazul executrii unei anastomose
intre peretele posterior al stomacului l un fals chist al
pancreasului Juracz.
GASTROTOMIA PENTRU EXTRAGEREA UNUI
CORP STRAIN INTRAGASTRIC
Cu mina sting, prin intermediul peretelui anterior al
stomacului, mobilizndu-1, se va prinde corpul strin.
Incizia se va face la nivelul proeminenei corpului strin
pe faa anterioar a .stomacului.
GASTROTOMIA DE EXPLORARE A CAVITII
GASTRICE
Cind explorarea extragastric rmine negativ este
indicat gastrotomla care trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii:
s fie suficient de larg pentru a permite o explorare
corect i complet a stomacului. La nevoie, ea poate fi
prelungit in lungul peretelui gastric pe aproape toat
lungimea sa (fig. 1-1).

GASTRITA POSTOPERATORIE PRIN REFLUX ALCALIN 193 14.22. DUMPING SINDROM


Operaia Soupault-Boueaille In rezecla gastric cu anaktomoz transmczocollc posterioanl 195
Operaia Soupault-BoucuiIIc In rezecla gastric cu anastomoz gastro-jelunal nrecollcft 196
Transpoziia ansei efereflte secionate la nivelul duodenului doi executat pe cale submezocolicft (tehnica Henry) 197
Operaia corectoare duroping-alndromulul In caz de rezecte cu anastomoz gaslro-duodeoal 198

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA

301

Fig. 1-2. Gastrotomla longitudinal, larg, permite explorarea ntregii


caviti gastrice.

S permit un acces bun asupra leziunii. In cazul


clnd ea a fost depistat, prelungirea gastrotomlel va ft
executat In apropierea leziunii pentru a permite eventuala
exerez limitat a ei (fig. 1-2).
S in seama de tactica operaiei ce urmeaz
4

Fig. uz. _ Gastrotomla transversal, limitat, pentru exereza unui polip


bine localizat.

Flg. 1-3. Gastrotomla transversal la nivelul unde se va face


anastomoz.
Fig. 1-4. Gastrotomla longitudinal U nivelul aW**0' tulul gastric
ce va fi reaceat.

So va evita gastrotomia in imediata vecintate a car-diei i


a pitarului, sau plasarea ei la nivelul bontului gastric fn cazul
cind se va executa o rezecie gastrica.

D
S,t?Il
^scular a micului epiploon,
a aia faa posterior a stomacului.

Pentru explorarea marii luberoziti este nevoie de


secionarea ligamentului gastrocolic n 1/3 sa superioar,
i a ligamentului gastrosplenic, ceea ce permite introducerea miinii drepte napoia stomacului l exteriorizarea la nivelul gastrotomiei a marii tuberozti gas-

sele generatoare de leziuni ale mucoasei gastrice.


Gastrotomia permite prelevarea de biopsii l
reglarea interveniei In funcie de rezultatul
anatomopatologic.
Citeva reguli privind tehnica propriu-zis:
Fig. 1-9.

Fig. 1-12.

Gastrorafla ntr-un singur strat cu fire


separate, trecute sero-musculo-subscroase

2 Chirurgia stomacului
fixarea firelor de reper la 3 laturi de deget dea-

Mg. 1-5. Gastrotomia longitudinal, cu respectarea vascularizaiei gastrice, la egal distan Intre cele dou curburi.

incizie xifo-ombillcal;
izolarea marii caviti abdominale de o parte si

In cazul cind gastrotomia a fost prelungit prin secunea pilorului la nivelul duodenului, se impune executarea unui procedeu plastic de nchidere a gastro-

duodenotomiei.
Pentru a executa o foarte corecta explorare intragastric este nevoie de o hemostaz perfect* la nivelul
peretelui gastric Coninutul gastric va fi aspirat, cavitatea va fi splat cu ser fiziologic cald i marginile
gastrotomiei vor fi reperate cu fire sau pense Chaput.
Explorarea va fi executat cu minuiozitate, ndeprtind cu blindee, cu ajutorul unui tampon montat,
pliurile mucoasei gastrice sub irigaie i aspiraie continu,
pe toat suprafaa stomacului. Se vor ntrebuina valve
suple manevrate cu mult delicatee.
In caz de hemoragie, ca prim tmp se impune obturarea pilorului cu o mes {fig. 1-6), aspirind coninutul
gastric, manevr care precizeaz dac hemoragia este
duodenal sau gastric.

fl- K Aspectul endogastric al regiunii


pUorice.
037
^hemoragie gastric poriunea greu de explorat ^situatGala nivelul feei,posterioare
a stomaa
^i
curburi, i mai

I" ;
S ^n?vlT
^LTS^ f -

m r tubero

^tS. Pentru a uura ex-posterioare a


stomacului, muia sting in-

de cealalt a gastrotomiei;

Aspectul endogastrlc al unei ulceraii juxtacardtace.


trice (fig. 1-7 i 1-8).

Fig. 1-7. J)up secionarea ligamentului gastro-splenc. In treimea


superioar, se introduce mina dreapt napoia stomacului pentru a
mobiliza marea tuberozitate la nivelul gastrotomiei.

- Mina dreapt Introdus napoia stomacului ever-seax regi


un ta fundlc a stomacului, la nivelul gastrotomiei.

Deseori este greu de depistat o ulceraie simpl, ascuns


intre pliurile mucoasei gastrice (fig. 1-9). D aceea, se
Impune ca regul, cercetarea cu amnunime a spaiului
dintre faldurile mucoasei gastrice, sub Irigaie si
aspiraie. O atenie deosebit trebuie avut in manevrarea deprttoarelor abdominale care pot fi ele n-

Fig. 1-11.

subire.

Hemostaz cu fire de catgut

supra pilorului i la 3 laturi de deget sub cardia; Incizie longitudinal, la egal distan dintre cele dou
curburi gastrice.
Incizia stomacului trebuie executat cu o foarte
bun hemostaz la nivelul submucoasei (fig. 1-10 i
fig. 1-11).
Se va executa deschiderea in 1/3 inferioar a celor
dou puncte de reper, mrite, n caz de necesitate.
nchiderea gastrotomiei se va face fie ntr-un plan
cu puncte separate de material ncrcsorbabil, fie In 2
planuri (fig. 1-12).
Ftj. 1-10. Traiectul gastrotomiei, Incizie seromuscu-lar.
Nu se dreneaz.

Dup introducerea sondei, bursa se strnge in jurul (fjg 2-6)^

GASTROSTOMY

O astrostomia const in executarea


unei comunicri a cavitii gastrice cu exteriorul. Ia nivelul peretelui
abdominal anterior.
Intervenia este indicat ori de cite ori alimentaia este
imposibil, datorit unui obstacol Ia nivelul cilor digestive
superioare (cancer esofagian, stenoz esofa-(,'ian, cancer bucofarirujian, fistul esofagan) dlnd posibilitatea de alimentare l de
hidratare a bolnavului.
Gastrostomia de alimentare poate fi temporar (In cazul
leziunilor benigne sau in cazurile etnd se va putea executa o
intervenie de excrez a unui proces malign Siu de stenoz caustic)
i definitiv. In cazurile de in operabili ta te a leziunii esofagiene.
PRINCIPAT

preferat inva

g*n*nd marginile gastrostomies

apendicele xifoid (fig. 2-1). Se ptrunde prin disocierea muchilor peretelui


abdominal, pn la nivelul perito-neului. Se infiltreaz cu novocain spaiul
retro-perito-neal, dup care se Incizeaz perltoneul.
Intervenia poate fi executat f printr-o incizie paramedtan sting,
ce pornete imediat sub vrful apendicelul xifoid, avind lungimea de 810
cm. Se incizeaz peretele anterior al tecii drepilor, se disociaz fibrele
musculare, se incizeaz peretele posterior al tecii drepilor, ajungnu-se
la peritonea care va ti deschis. Odat incizat peritoneal se lrgete brea
cu ajutorul a dou deprttoare Farabocuf.
Exteriorizarea peretelui gastric (fig. 2-2). Stomacul poate fi reperat
cu uurin uneori, sau cu dificultate n unele cazuri de stenoz
posteaustic cind este retractat sub rebordul costal. Peretele anterior al stomacului prins ntr-o pens n inim", va fi exteriorizat. Cu mult atenie,
se pun prize succesive. Se va
Fig. 2-3. Peritoneul parietal, cu fascia transversali), este fixat
la baza conului gastric cu fire separate de hylon.

diul gastrostomies (fig. 2-7 i 2-8), i care fixeaz stomacul la


peretele abdominal. In continuare se vor plasa
fire ce nchid incizia.

FIO, 2-6.
Fig. 2-5. Deasupra bursei se incizeaz peretele gastric l se
Introduce o sond Petzer cu ciuperca tiat.

Operaia trebuie s fie simpl si cit mai puin ocant,


avnd n vedere cf sfntem in faa unui bolnav deshidratat, uneori caecUc
Gura la nivelul stomacului trebuie s fie con linen t. In sensul de a
mpiedica refluxul coninutului gastric la exterior.
Gura trebuie plasat cit mai sus pe peretele an teri or al stomacului,
pentru a conserva cit mai mult integritatea rezervorului gastric.
Locul plasrii gastrostomies va ine seama de procedeul chirurgical
care va fi folosit la operaia ulterioar (gasfro-esofagoplastie).
PROCEDEUL FONTAN-MA RION
Strngerea firului nsilat In burs. mprejurul sondei.

subcostal sting, la ZS cm sub rebor-ng e i$JU cm Incepind la 56* cm sub

gp. 2-7. Incizie suboostalfl

Preoperator bolnavul va fi hidratat corespunztor, avnd in vedere starea


sa general. Se va utiliza, de preferin, anestezia loco-regional sau
peridural.
f'p- Perltoneul este reperat cu pense Pean* peretele anterior al
stomacului este exteriorizat; poriunea exteriorizau a peretelui
gastric, sub forma triunghiulara, trebuie s depeasc peretele
abdominal cu 56 cm.
cuta s se exteriorizeze peretele gastric anterior in poriunea sa cea mal
nalt. Conul de exteriorizare a peretelui anterior al stomacului va
depi peretele abdominal cu 50 cm.
Se va fixa circular marginea conului gastric Ia perltoneu t la
fascia transversallsf prin fire neresorba-bile, trecute prin
seromusculara peretelui gastric (fig. 2-3).
mprejurul conului gastric se trece circular un fir ncresorbabil, in
burs (fig. 2-4).
Conul gastric se deschide deasupra bursei i se introduce tubul de
gastroslomle, de obicei o sond Petzer cu vtrful ciupercii tiat (fig. 2-5)

Fig. 2*4. mprejurul conului gastric se trece un fir de nylon. In burs.

Fig. 2-7. Deasupra i dedesubtul gastrostomiei Se trec cte


2 fire de nylon prin perete i prin seromusculara peretelui
gastric, ia dou puncte separate.

Deasupra i dedesubtul gastrostomiei se vor trece cte dou fire de


nylon prin piele, aponevroz, muc/ii, prinzlnd scro-musculara gastric
In dou puncte separate, astfel nct prin strngerea firelor s se realizeze
un an la nivelul peretelui gastric in care se nfund se-

Fig. 2-S. Stringerea firelor trecute prin dou puncte separate la


nivelul stomacului formeaz un an n care se nfund sediul
gastrostomiel l fixeaz stomacul la peretele abdominal.

COMPLICAII POSTOPERATORII
8
?*!*?* ac?wcntaia a sondei in primele zile din raie nainte ca
traiectul s fio bine organizat. RolnSS

.h*

^ Sff?a Ddc4 fifslrostomie a fost orientat de sus S ?f F


P "* nterlor al stomacului.0 Fire separate din
dTo
^^^.a^^^P^ sero-musculam
de o parte i de
cealalt a sondei realizeaz un tunel de acoperire a ei, pe o distan de
56* cm.
6

PROCEDEUL WTZEL
Procedeul const in crearea unui tunel scro-muscular din peretele
stomacului, prin care tubul de gastrostomie ajunge la perete.
Avantajul const, pe de o parte n faptul c se realizeaz o foarte bun
etaneitate a gastronomiei, iar pe de alt parte, c traiectul se nchide
foarte repede dup suprimarea tubului.
Incizie poramedian. Exteriorizarea stomacului la nivelul mrci
tuberoziti. La acest nivel se execut o burs cu fir neresorbabU dup
care se deschide stomacul si se introduce sonda. Bursa este strns
mprejurul sondei. Sonda fiind bine fixat la nivelul gastrostomies, se
trece la constituirea unui traiect de acoperire a sondei de ctre peretele
gastric. Sonda va fi orientat n sens vertical de sus in jos, de-a lungul
peretelui anterior al stomacului pe o distan de 56 cm. De o parte i
de cealalt a sondei se vor trece fire n U", sau surjet prin
seromusculara peretelui gastric ce acoper traiectul sondei. Se
realizeaz astfel un tunel de acoperire al sondei. Citeva fire de materia}
neresorbabil fixeaz stomacul la perete (fig. 2-9).
J 1J A
~ \ Sediul gastrostomies 2a nivelul micU curburi B Seciunea
ciupercii sondei reuer. C Introducerea sondei Petzer n stomac,
deasupra firului nsilat n burs.
GASTROSTOMIA NALTA CU MANON
PERITONEAL (PROCEDEU GAVBUJU)

^^^T

6 e

ScS

O nou sutur in burs, cu catgut nr. 000, se plaseaz n jurul


marginilor plgii pentru a asigura hemostaz i inversiunea
mucoasei (fig. 2-12 A). Apoi bursa cu mtase este strns i legat,
Gastrostoma este fixat la incizia abdominal cu 2 fire separate,
Imediat deasupra l dedesubtul cateterului, n felul urmtor:
pcritoneul parietal este apucat cu dou pense i tras in afara plgii
la piele; firele de fixare trec succesiv prin apopevroza drepilor, prin
baza lamboului peritoneal prin seromusculoasa gastric aproape de
cateter, apoi prin straturile buzei opuse a plgii, n acelai mod ca
de partea cealalt, dar n succesiune invers (fig. 2-12 B).
Cind capetele celor 2 fire situate deasupra i sub cateter, sint
nnodate, manonul peritoneal este constituit (fig. 2-13). Restul plgii se
nchide n mod obinuit.
Manonul peritoneal care evit contaminarea spaiilor parietale
pre- i retro-aponevrotice, de ctre coninutul gastric, favorizeaz
nchiderea spontan a gastrostomiel dup scoaterea cateterului. Lam
bou rile peritoneale se lipesc n 24 de ore l nchid orificiul

Fig. 2-13. Seciune sagital: se remarc modul de fixare a


gastrostomiel la perete i gulcra-utf de perHoneu.

GASTROSTOMIILE DEFINITIVE
S-au preconizat procedee care creeaz fistule tubu-lare din peretele
gastric cptuit de mucoas. Aceste procedee favorizeaz continena,

Printr-o incizie median subxifoidianA, lung


de 6" cm (fig. 2~10), faa anterioar a stomacului
este prins n apropierea micii curburi, la cel mai
nalt punct care poate fi scos in afara plgii (A).
Fig. 2-10.
Incizie
median subxifoidian (procedeul
GftvrHu).

Fig. 2-14. Gastrostoma tabular A. Jianu; crearea lain boului de


gastrostomie la nivelul marii cuiburi a stomacului

Fig. 2*19. Gastrostomie tubulari ftfolmm tachidrtr* macului ti


confecionarea tubului da t f t&ei *
9

reduc refluxul i mpiedic nchiderea spontan. Exemplificm prin


gastrostoma tubular (Amza Jianu) (fig. 2-14, 2-15, 2-16).

NGRIJIRILE POSTOPERATORII
ngrijiri generale vor fl dirijate In raport droelcctrolUlc l
metabolic al bolnavului- Alimenta* ;m va ncepe dup 2\ ore, cu
lichide, apot cu somlsollue introdui printr-o pllnle. Se recomand
ca alimentaia s fia fAcut * mal multe ori In decurs de 24 ore. In
cantiti redute la v ceput. De preferat ca bolnavul s fie nflmental
tn pozffo wow ezlnd.

Se ace
9 burs? o* mtase i un cateter Petzer nr.
fost secionat la jumtate (B), se

(fig 2^1?A" BC)aC PHntr" inciz,'e m centruI bursei (Pi

?7

,carui ciuperc a

rcdtf trebuie ttcuia co maro atenie pentru a nu crea


tra-fceto feise: SupuraU plgii Si moinOneno (otat
cu reflux impune rcintervenia.

2 curburi, in general cit mai sus pe faa anterioara a


stomacului.
Dup executarea punciei, circular, la nivelul orificului gastric, se practic un surjet cu catgut al mucoasei i submucoasei gastrice, care realizeaz o
hemostez perfect (fig. 2-17).

anterioar a stomacului, la egal distan intre cele

GASTROSTOMIA MINIMA
DE DECOMPRESWNE TEMPORARA
In urma cercetrilor lui Wangcnsteen asupra importanei decompenstii tractului gastro-intestinal in
ocluzie, sonda nazo-gastric s-a generalizat ca metod
de decompresiune i drenaj In chirurgia abdominal.
2n chirurgia digestiv major, aspiraia gastric se impune pentru a ndeprta dstensia aeric i lichidian
secundar leusului funcional. Aspiraia gastric trebuie instalat chiar pe masa de operaie.
Cri ti cile aduse sondei nazo-gastrice au fost urmtoarele:
Creeaz o jen nazo-faringian uneori greu de
suportat de anumii bolnavi.
Favorizeaz complicaiile bronho-pulmonare in
special la virsmld l obezi.
Poate produce ulceraii nazale sau faringiene.
S-au citat ulceraii esofagiene i chiar stenoz
osofagian prin reflux in cazurile In care sonda nasogastrics a fost inut timp ndelungat. Complicaiile
esofagiene tint rare (esofagite sau stenoze ntinse cranfal,
greu de tratat). Majoritatea autorilor cred c ele nu
sint secundare intubaiei prelungite, ci refluxului
gastroeso-fagian existent la bolnavul respectiv

Fig. 2-17s Gastrostomia minim de drenaj (procedeu C. Ciot l Moulle); executarea punciei stomacului In centrul unei burse executate cu fir de nylon; surjet hemostatic cu catgut subire, la nivelul gastrostomiei, pentru a asigura hemostazo.
Fig. 2-26. GmXrastoatle tabulari A. JUnu plasarea pretoradc a tubului de gastrostomie.

naintea introducerii sondei.


Cu toate acestea, experiena personal pe sute de
de dccompreslune este meninut 710 zile,
bolnavi nu confirm majoritatea criticilor aduse, cu In Sonda
funcie
de reluarea
peristahlsmulul.
Ea poate
fi penset
Introducerea
unei sonde
cu balonas
nr. 1820,
dup
condiia de a se evita contraindicaiile metodei.
care cusereluarea
stringetranzitului.
bursa mprejurul sondei. Se umfl
Gastrostomia temporar de descrcare a fost reco- odat
baJonaul.
Au fost citate urmtoarele complicaii:
mandat de coala american, in scopul de a evita aa
Sonda este exteriorizat printr-o mic incizie parietal
zisele Inconveniente ale sondei nazo-gastrice.
a.
Hematemezfi
precoce dedatorit
unei hernostaze
Inparamedians.
Stomacul
jur mprejurul
sediului
Tehnica (C. Ciot i P. Moulle). Funcia cu bisturiul
gastrostomiei
este
fixat
cu
grij
la
perltoneul
parietal
electric In centrul unei bune executate pe faa suficiente la nivelul gastrostomiei.
cub. 4-Fistul
5 fire (fig.
2-18).
gastric
ce necesit re intervenie.
10
c. Peri ton it generalizat, secundar unei lipse de
etaneitate la nivelul gastrostomiei, precoce sau survenit la suprimarea sondei.
3-3. Schema sediului
anastomozei
gasiro-jeju-tale
Ia aImediata
apropiere
plloniul;
sediulmic.
aa#**o-mozel
pe faa
posterioara
a stomacului.
Fig.
3-2. Dispoziie
vascular
mezocolonului
cu aspaiu
avascular
ce nu permite
anastomoz
transmezcccilc*.

Fig. 2-11I. - Fixarea stomacului de Jur mprejurul gastroatomtel, la peretele abdominal.

segmente digestive.

GASTROENTEROANAST
OMOZA

Q cm.

Anastomoz trebuie s aib o lungime de 8

Prin
gastroenteroanastomo-z se nelege, In general, gastrojejunostomia latero-lateral, operaie prin care se
realizeaz un circuit digestiv direct gastrojejunal.
Obiectul interveniei const In realizarea unei bune
evacuri a coninutului gastric in jejun.

Dispoziia anatomic a regiunii gastrojejunae dicteaz modul


de executare tehnic al anastomozei. Colonul transvers l

mczocolonul separ stomacul de prima poriune a


jejunuiui, adic cele dou segmente digestive care
urmeaz a fi anastomozate. Dispoziia vascular a
mezocolonului e diferit. Spaiul avascular larg
intre artera colic dreapt superioar i artera colic
sting superioar, mezoul transparent, reprezint o
dispoziie favorabil anastomozei transmezocolice
posterioare (fig. 3-1). Mczocolonul scurt, arcade
vasculare de ordinul doi, localizate ntre cele dou
artere colice supe-

hlg. 3-1. Dispoziie vascular a

mesocolon ului, favorabil


anastomozei transmezocolice: spaiu avascular larg
Intre artera colic sting l dreapt.
rioare de-a lungul arcadei lui Rlolan, existena arterei
colice medii sau a unui mesocolon infiltrat grsos, la
care nici prin transiluminaie nu se poate repera dispoziia
vascular,
nu
permit
anastomoz
transmezocoiic (fig. 3-2).
PRINCIPIILE INTERVENIEI
Anastomoz intre stomac l jejun va fi fcut
prin cel mai scurt parcurs de apropiere al celor dou
11

foarfec curb.
p'?n
m^ffi'r^J fcutul * tras
va control ca^nSJnHet1,Ul ^mezocoHc. Se mezorouVs^^

4.1.28.
Faa posterioar a stomacului este reperat cu o
pens in inim" sau cu dou pense fr dini i tras prin brea
mezocolic (fig. 3-6). Trebuie avut o grij deosebit ca poriunea de
stomac tras prin mezocolon s fie cit mai aproape de pilor.
4.1.29.

Faa posterioar a stomacului este prins ntr-o

pens intestinal dreapt, pe o lungime de 68 cm, orientat


longitudinal.
6\ Fixarea marginilor breei mezocolonului la faa posterioar a
stomacului se face cu fire separate de in (fig. 3-7, 3-8, 3-9).

4.1.30.
Se repereaz prima ans jejunal. Aceasta se gsete
pe flancul sting al coloanei vertebrale lombare, sub mezocolon. Unghiul
duodenojejunal este fix, poriunea liber corespunznd nceputului
jejunului.
4.1.31.
Ansa jejunal este reperat cu o pens intestinal
curb orientat cu vrful ctre unghiul duodenojejunal. Aceast orientare
marcheaz tot timpul situaia unghiului (vezi fig. 3-9).

Anastomoz va fi plasata de preferin pe faa pos-terioar a stomacului. In caz de leziune malign inoperantanastomoz va fi plasat la 6-7 cm deasupra procesului tumoral (fig. 3-4).
TEHNICA GASTRO-ENTEROANASTOMOZEI
TRANSMEZOCOLICE POSTERIOARE EXECUTATA PE CALE
SUBMEZOCOLICA
A. Laparatomie
median
xifo-ombilical,
izolarea
marginilor plgii, deprttor abdominal tip Gosset
B. Ca prim timp se impune o foarte corect explorare a leziunii pentru care este indicat executarea gastro-enteroanastomozei;
urmeaz
explorarea
stomacului
a mezocolonului i a primei anse jejunale.
C. Timpi operatori:
1. Colonul transvers acoperit cu un cimp
nmuiat
n
ser fiziologic, sau prins ntr-o pens intestinal
este
tras
n sus punnd n eviden mezocolonul.

4.1.26.
Prin
transparena
mezocolonului transvers se repereaz zona
avascular dintre cele dou artere colice
superioare i arcada lui Rioland. Se prind foiele
mezocolonului ntre dou pense de disecie cu
dini i se in-cizeaz ptrunzndu-se astfel n
cavitatea dinapoia stomacului (fig. 3-5). Brea
mezocolic se lrgete pe o lungime de 1215
cm in sens vertical sau transversal, evi-tndu-se
seciunile vasculare i executnd cu grij hemostaz vaselor mici.

4.1.27.
Prin
brea
creat
n
mezocolon se ajunge pe faa posterioar a
Fig 3-4. In caz de tumoare malign, gura de anastomoz
trebuie s fie plasat la 67 cm deasupra limitei craniate a
tumorii, pe perete gastric normal.
stomacului. Urmtoarele situaii pot fi ntlnite:
faa posterioar a stomacului s fie liber, sau s
existe aderene laxe, care pot fi desfcute cu uurin, cu ajutorul unui tampon montat sau cu

12

Fig. 3-5. Colonul transvers a fost ridicat.


Linia punctat marcheaz zona avascular
unde se va indza mezocolonul.

Fig. 3-7. Poriunea exteriorizat submezocolic a stomacului


este prins ntr-o pens intestinal dreapt; fixarea
mezocolonului Ia faa posterioar a stomacului sub pensa
Intestinal cu fire separate; fixarea mezocolonului la stomac
ncepe la marginea posterioar a breei mezocolice i continu la
nivelul marginii sale anterioare.

9. Pentru orientarea ansei jejunale la nivelul anastomozei, aceasta va


fi orientat de la stnga la dreapta, adic poriunea ce corespunde
unghiului duodenojejunal fix va fi plasat cranial (fig. 3-10). Este de
evitat montajul anizoperistaltic, ce poate fi cauza unei funcii

Fig. 3-11, Ansa jejunal reperat Intre dou pense de disecie


fr dini, plasate exact pe marginea anti-mezostenic, este
pregtit pentru a fi prins ntr-o

defectuoase. In acest tip greit de montaj fcut de la dreapta la stnga,


captul ansei jejunale dinspre unghiul duodenojejunal este plasat distal,
adic la dreapta anastomozei. Lungimea ansei aferente variaz ntre 8 i
10 cm.
10. Ansa jejunal la nivelul anastomozei este fixat ntr-o pens
intestinal dreapt, la egal distan ntre marginea liber i cea
mezenteric a intestinului, pe o distan ce corespunde segmentului
gastric (fig. 3-11).

13

o.

7-1* Stomacul fi Jejumil prinse In pense Intestinale drepte,


sint apropiate; napoia lor S-a introdu* o compresa in sens
longitudinal; cele dou segmente digestive sint fixate la extremiti cu
cite un fir de in: punctat, locul unde va fi lncizat intestinul si
stomacul.

plaseaz posterior, o compres, in lungul segmentelor


digestive ce vor fi anastomoz te.
22. Executarea anastomozei in dou planuri: extremitile celor dou segmente digestive fixate in pensele
intestinale vor fi unite printr-un punct de sutur cu
material neresorbabil (fig. 3-12).
Executarea anastomozei comport urmtorii timpi: a.
Surjetul sero-seros cu fir de a va ncepe de Ia sting
spre dreapta. Execuia se va face cu un ac drept avind
grij s se treac cu firul prin seromuscular de o parte i
de cealalt. Surjetul este continuu, el trebuie executat n
profunzimea unghiului diedru dintre cele dou segmente
digestive (fig. 3-13). Execuia surjetului la nivelul
marginii libere a intestinului va rsturna
Fig. 3-15. Incizia sero-muscularel la nivelul stomacului pune In
eviden vasele din submucoas care vor fi legate separat, cu fire de catgut

00.

anastomoz la executarea planului anterior, apropiind-o


la marginea mezenteric a intestinului. Un surjet corect
fcut rmine ca o linie profund continu. Surjetul seroseros este mai lung decit lungimea anastomozei
propriu-zise (fig. 3-14).
6. Incizia seromusculaturii stomacului la jumtate de
centimetru de surjetul sero-seros, pe o distan de 0 cm.
Hemostaz, prin ljgaturi separate, a vaselor din
submucoas se va face cu catgut subire. Aceste ljgaturi
trebuie executate din aproape n aproape, pentru a evita
bonturile groase la nivelul tranei digestive (fig. 3-15).
Deschiderea stomacului prin incizia mucoasei. Incizia
longitudinal la nivelul intestinului. Aceasta va fl puin
mai scurt decit cea de la nivelul stomacului (fig. 3-16).

4.1.32.
4.1.33.

ntre cele dou pense care fixeaz stomacul i jcjunul, se

Fig. 3-14. _ Surjetul sero-seros terminat apare ca o linie continua de apropiere a celor dou segmente digestive; punctat, sediul unde se va executa seciunea stomacului i a jejunului adic la 1/2 cm de lima surjetului posterior; firul surjetului este mpiedicat la ult

Flg. 3-13. Executarea surjetului sero-muftcular


posterior; cu acul drept se ncarc de o parte * ~ a?*/*114
Percteie sero-muscular; sutura so execut In profunzimea
liniei ce apropie cele dou segmente digestive care
urmeaz a fi anas-T?00**?,:** 0 P"* * ndeprteaz
uor por-" UT?* f Intestinului, pentru a pune mai Unt In
eviden sediul suturii.
Fig. 3-16. Incizia

14

la nivelul jejunului va fi puin mai mic dedt la nivelul stomacului, la distana de 1/2 cm de surjetul posterior.

c. Executarea sur 00, ntrerupt la


fiecai hemostaz pe transa Iul
extremitii, pentr terioar, se va
trece cu intestinal i din afar ce
realizeaz o sutur nuare se poate
exect

Ftg. 3-18. -cerea la exi


rijr; acul trecut dinuntru in afar la nivelul
Intestinului; sgeata punctat marcheax*
trecerea acului din afar nuntru la nivelul
stomacului,
Fig. 3-20. Surjetul total anterior terminat; nnoda-rea firului
surjetului anterior cu firul lsat liber situat la punctul de
plecare al surjetului posterior.

1
5

A Detaliu privind anastomoz.


Incizia segmentelor digestive la 1 cm
deprtare de surjetul seroseros. B Surjetul
total ntrerupt posterior. C Surjetul total
anterior.
Fig. 3-23.

GASTRO-ENTEROANASTOMOZA POSTERIOAR
PE CALE SUPRAMEZOCOLICA
ntreaga intervenie este executat In etajul superior
al abdomenului.
l. Ptrunderea In cavitatea dinapoia stomacului se
face prin seciunea Intre ligaturi succesive a ligamentului
gastrocolic sau prin decolare colo-epiploic. Este de
preferat prima variant (fig. 3-24).

os terminat; nnoda rea firului de Te a realizat custura.

4.1.3.
Se ridic colonul transvers punindu-se n eviden
mezocolonul, ceea ce permite incizia sa ntr-o zon avascular, pe o
lungime de 1015 cm (fig. 3-25).
4.1.4.
Prima ans jejunal va fi tras p/in brea mezocolic n etajul superior al abdomenului. Colonul transvers va fi introdus
n abdomen (fig. 3-26). Anastomoz gastro-jejunal se execut dup
tehnica descris.

. - _ TncpDorca
surjetului sero-seros
anterior in con-J'2i- .?nnoSorior cu firul
care a fost pstrat; execuPO^
fi'ScSa'up ce se scol pensele intestinale.

^T

Fig. 3-25, Ligamentul gastrocolic


secionat; s-a pus In evident faa
posterioar a stomacului l mezocolonul transvers; punctat, sediul
deschiderii mezocolonului ntr-un
spaiu avascular,
Chirurgia stomacului

Flo. 3-2-1. Linia punctat


marcheaz sediul inciziei ligamentului
gastrocolic

AN

Anastomoz precoUcfi; seciunea marelui r'"


saturi pini In vecintatea colonului, "pierea
traiectului ansei Jejunale la sediul
aaastomnre) cu stomacul
ieiunalS tras In olajul su-j fix a! ** Jejunale Str
o r i ' Ut la Olnca aMaMiaiinwI.

tehnica

cranlol, anastorao/a

AnnstnmorA aastro-jejunnl precollc. tnt lung; eiacuUra unul anastom liraun la piciorul antei.

GASTRO-EKTEROANASTOMOZA
PRECOUCA
4. fixarea coraoooionuiMl la parafase gastric at execut ou uurin
pr cale aubmesoaoflaoa, trgtod
anasto-moza in etajul inferior al abdiinMiiiii, mm pe cale supramezocollc ftxindu ar margini-* poierioar a bre-tal mezocoUcc la faa
OowtHale o modalitate tehnic de excepie, in efectuarea unei
gastro-enteroanastomoze, fiind o operaie de necesitate impus de o
serie de condiii ca: mezocolon transvers scurt, cu vascularizaie
atipic,
fr zon
met
iilari;11mezocolon
grsos
ce nuapermite
Avantajul
acestei
tehnici
constituieinfiltrat
O alegere
mai bun
locului
reunde va fi executat anastomoz pe sto-

perarea zonei avasculare sau in condiiile in care faa posterioar


a stomacului este aderent sau infiltrat ca tn cazul neoplasmelor
ntinse ce prind faa posterioar
a stomacului.

1.

Ridic
area
colon
ulu
anse
jejuna
le.
2- Lungimea ansei Jejunale reprezint
problema cheie a interveniei, ntrucit ea
va fl trecut pe dinaintea colonului
transvers i a marelui epiploon. In
aceast situaie, ansa Jejunal nu trebuie
s comprime colonul si nici s fie
comprimat de ctre acesta. Ansa jejunal
lung predispune la ocluzii circulus
vciosus" sau la apariia ulcerului peptic.
In caul utilizrii ansei jejunale lungi, este
necesar executarea unei derivaii de tip
Braun.
Lungimea ansei jejunale poate fi
calculat dup distana de la unghiul
duodenojejunal ptn la marginea liber a
colonului, la care se adaug distana pn
la marea curbur a stomacului. Practic,
evaluarea lungimii ansei jejunale se
apreciaz In raport cu lrgimea spaiului
de trecere a colonului.
La nivelul feei anterioare a
stomacului se va alege locul anastomozei
dt mai aproape de pilor (fig. 3-28). In caz
de proces neoplazic, gura va fi plasat la 6
7 cm deasupra zonei gastrice infiltrate,
in perete sntos (vezi fig. 31).
Anastomoz va fi paralel cu marea
curbur gastric si va fi executat dup
tehnica descris.

Mam

a aces tu
con fig ur
ploon s

si variante de execuie. Execuia tehnic. >


de operaie depinde, in mare msua de
colonului i a epiploonului. In caz de epi-in
ii Urat, ansa jejunal ce l nconjur va
trebui s fie foarte lung, prvdispunind la
o funcionalitate defectuoas. Pentru a
evita acest toconve- ____rezecla parial sau Incizia
epiploon
ului
In
poriunea sa mijlocie, pn la nivelul colonului
(vezi
fig.
3-28);
crearea unei bree In epiploon
imediata vecintate a colonului prin care
s fie trasa ansa anastomotlc;
- a cazul ci ansa Jejunal
depete 20 cm In lungime, este
recomandat executarea unei anastomoze
Je luno-je] unale intre ansa aferent i cea
eferent (anastomoz tip Braun) (fig. 329).

4.

CHIRURGIA ULCERULUI DUODENAL

4.1

REZECTIA GASTRIC PENTRU ULCER DUODENAL


4.1
.

DISECIA DUODENULUI fN ULCER

Timpul cel mai delicat al rezecie gastrice II


reprezint disecia i nchiderea duodenului.
Majoritatea complicaiilor severe dup rezecia
gastric (fistul duodenala, pancreatita acut, icter,
fistul biliar etc.) sint secundare diseciei si
modului cum s-a nchis duodenul.
Io etapa actual a chirurgiei gastrice pentru ulcer
duodenal, in cazurile in care localizarea l evoluia
ulcerului creeaz pericole majore de vecintate,
dispunem de posibiliti tehnice care evit
complicaiile secundare diseciei i nchiderii
bontului duodenal, ca: vagotomia cu derivaia
gastric, rezecia de excludere-f vagotomie.
Nu este cazul s discutm problemele legate de
indicaia unei tehnici sau alta, dar considerm esenial
a pre-tiza elementele ce decurg dintr-o explorare
corect condus In stabilirea topografiei si a gradului de
evoluie a ulcerului, a riscului legat de extirparea sa, a
tratamentului tontului duodenal sau a executrii unei
anastomose gastro-duodenale.
O disecie odat nceput ne poate pune ntr-o situaie
dificil atunci cind ne dm seama prea tirzu c leziunea ulceroas este nextirpabU, sau c nchiderea
bontului ridic probleme foarte delicate.
Explorarea decide conduita operatorie. Modificrile
locale sint n funcie de durata suferinei, de stadiul
evolutiv al bolii si de sediul ulcerului duodenal n raport cu
pilorul
Disecia duodenului poate fi grea In urmtoarele
situaii:
o. Acces dificil la niveiul duodenului de cauz constituional. La bolnavii obezi, sau la cei cu torace
bombat, duodenul este profund situat, fixat, ceea ce ngreuiaz manevrele de explorare. ntr-o atare situaie

se va lrgi incizia median prin


branare n echer paraombilical drept Decolarea
duodeno-pancreatic uureaz
mobilizarea i exteriorizarea
parial a duodenului.
b. Aderene viscerale care
mascheaz regiunea pilo-roduodenal:

faa inferioar a
ficatului poate fi blocat prin
aderena colonului sau a
marelui epiploon; vezicula biliar poate acoperi regiunea
piloro-duodenalfi;

refacerea
rapoartelor anatomice normale
prin disecia l separarea
formaiunilor
aderente
se
Impune;

duodenul,
Incepnd din regiunea piloroduodenal l deasupra poriunii a
doua, poate fi mascat de o plnz
aderenial (fig. 4-1). Disecia
acestei plnze se execut cu
uurin dup introducerea de
novocain imediat sub ea (fig. 42). Disecia trebuie fcut de sus
In jos, pas-trndu-se aceast
formaiune fibroas, care poate
fi utilizat n acoperirea bontului
duodenal.
Stabilirea sediului ulcerului la
nivelul duodenului In ulcerele
situate pe faa anterioar a bulbului
duodenal, fr reacie inflamatorie
de vecintate, nu sint
probleme deosebite
nici de eliberare a
duodenului i nici de
tratare a bontului
duodenal.
- n ulcerele
situate
pe
marginea
superioar a bulbului duodenal, cu
aderene, uneori
bine organizate la
nivelul pcdfculului
hepatic,
riscul
major
11
reprezint lezarea
C.B.P." In aceste
situaii, duodenul
este tras cranial,
acoperind parial
pod
ic
ului
hepatic.

Situaia
cea mai delicat o

ntflnim la ulcerele postbulbare, fn care socotim indicat


rezecia de excludere cu vagotomie tron cu Iar (vezi
rezecia de excludere).
Manevre care previn lezarea C.B.P.
Executarea unei colangi ografii preoperatorii de
bun calitate ne poate informa, n mare, asupra topo-

- Disecia duodenului dup cateterizarea


C.B.P. a /ost recomandat ca manevr de prevenire a
leziunii C.B.P. in ulcerele duodenale caloase.
Intruct, dup cum s-a prezentat, exist posibiliti
tehnice de rezolvare mai simple ca rezecia de
excludere (vagotomia cu drenaj), nu recomandm
cateterizarea profilactic a duetului biliar.
. Aderenele de la nivelul marginii superioare a
duodenului vor fi secionate din aproape In aproape
i de la sting la dreapta, intre dou pense Kocher,
care vor fi plasate perpendicular pe marginea
duodenului, pstrndu-se permanent contactul cu
aceast margine. Se secioneaz ntre cele dou pense
i se fac ligaturi sprijinite atlt cranial, cit i la
nivelul marginii duodenului. Procednd astfel, C.B.P.
rmine napoi, iar duodenul care era tras cranial de
procesul aderenlal se mobilizeaz n jos (fig. 4-4).
Manevre periculoase
Liberarea duodenului de la dreapta la sting prin
secionarea In bloc a bridelor adereniale ntre dou
pense, poate duce la lezarea C.B.P. De asemenea pensarea oarb la nivelul pediculului hepatic a unui vas ce
singereaz, scpat dintr-o ligatur proximal, poate
duce la leziunea C.B.P. Intr-o atare situaie, se va
1,114 dL
men
M ^L~~iJ*}* wtortow* " duodenului SrnJK
\ * clarifica cmpul prin aspiraie prinzndu-se cu finee
C
80 5ntlnde
tierenlal riSSF* ^
?' I* ^a antovasul ce sngereax. Procednd astfel, nu riscm
Inferioar (consecin a lnflamalel de Ia niveJuJ
leziunea elementelor pediculului hepatic
ulcerulu)}.

Calea biliar principal.


grafiei C.B.P. Colangiografia intraoperatorie
precizeaz
morfologia
C.B.P.
i
sediul
papilei.
precizeazbarita t poate une n
* ~ pa?aul
,
P
eviden uneori o
r/stul coledoco-duodenal sau reflux n CBP
/mlW
scurt sau scurtat) (fig. 4-3).
' ' **

ULCERE SITUATE PE FAA POSTERIOAR A


DUODENULUI

Localizarea posterioar a ulcerului poate interesa n


grade diferite elementele blocului duodeno-pancreatic: pancreasul, coledocul, canalul Santorini, canalul
Wirsung, artera gastroduodenal.
'*'!.'. 4-J. Radiografie gastro-duodcnal: ulcer nmi
Ulcerul poate s perforeze in esutul pancreatic,
bulbar; reflux barltat n calea biliar principal -coledoc scurt.
'
croind probleme foarte dificile de disecie.
Ulcerul poate s perforeze n C.B.P. dfnd
natere
Calea biliar principal poate fi pus n eviden
n treimea mijlocie a pediculului hepatic pe marginea unei fistule blllo-digestive (fig. 4-5).
Scleroza retractil secundar evoluiei ulcerului
liber a sa, deci n afara procesului aderenlal, ceea ce
poate
duce la modificri importante de topografie a
uureaz manevrele de disecie ale duodenului la nivelul pediculului hepatic.
C.B.P. l a papilei (coledoc scurtat, papil cranial

situa21

rlC m procedeaz la aUbcrarca marginii superioare a duodenului; Intre dou pense Kocner.
plasate perpendicular In Imediata niliillaSj a
awtnll superioare a duodenului, at incizeaz
aderenele si se leag separat: eliberarea trebuie
executat progresiv prinrfnd cu pensele nu mai
mult de 3l mm din esuL Un la punctata
marcheaz zona ce urmeaz a fi aectkmatA; prin
transparen se

Fig. 4-". Marginea superioar a duodenului


a fost eliberat deasupra dcatricil ulceroase;
cele dou sgei marcheaz spaiul dintre
membrana aderenlal si peretele duodenului;
pe msur ce se secioneaz blidele adercnale.
duodenul sa mobilizeaz 51 coboar mal jos;
ligamentul gastrocolic a fost secionat pn In
apropierea ulcerului; s-geata punctat
marcheaz eliberarea duodenului nspre
marginea sa interioar, pn la nivelul
ligamentului Rastru

Ftg. 4-8. Introducerea Indexului In


lumenul duodenal permite disecia
circumferenial l controlul permanent
al peretelui posterior al duodenului. Se
remarc
penetraia
ulceroas
In
pancreas; bontul gastric a fost Izolat ntro compres l ndeprtat spre stnga.

* Hadiotrafle ftun a1wdiaiM: fisastf ocadoco4uc AS dc origine Htoaraaaft; n-flux tertlat fa olii. *re
pin 1, veiioua biliar, rara apar mtdt dfUnL
gSiff.
- Schema dup colanaJografU Intraoperatoria traaavezkulara: ulcer bulbar; coledoc scurtat
secundar; papi la sus situat In Imediata vecnfitate a
ulcerului.

-*--h

* e rece

" ^ J(.aK circular.

fi;
33y Chirurgia stomacului

J #* 4-6).

Exist de asemenea pericolul de a produce


leziuni ale canalului Sanlorin aau dezinarrk*
papilar (vezi dezinseria papilar)
CUM TSEBU1E CONDUSA DtMCtlA
Ftrrca ROKITJUOAKZ a DUOOEKLXLI

Secionarea ligamentului gastrocolic permite o


corect explorare duodeno-pancreatir. In cazul de
reacts pamraatki recent, separarea duodeno
patiressalfi este posibil; te cazul unei leziuni vechi,
exist o reacie scleroas ce fixeaz duodenul la
pancreas, iar disecia este singerlndfi si periculoas
(fig. 4-7).
Posterior, nveliul seros al duodenului sa
oprete la nivelul arterei gastroduodenale. Deci, sub
artera gas-iroduodcnal, duodenul prezint la
nchiderea bontului un material de cicatrizare lipsit
de seroas
, mr Separarea duodenului de pancreas trebuie con-

dus in imediata vecintate a peretelui duodenal.


Dad in timpul diseciei se deschide ulcerul, disecia peretelui duodenal se va face dup prealabila reperare a marginilor duodenale sub craterul ulceros, ceea
ce permite -obiecia In continuare. Pentru uurarea diseciei, se va seciona stomacul deasupra pilorului. Captul proximal se Izoleaz ntr-o compres. Captul distal va fl cu uurin manevrat si disecat circumferential.
- introducerea Indexului sting In lumenul duodenal
permit o disecie sprijinit in Imediata apropiere s
peretelui (fig. 4-8).
Planul bun de disecie este situat Intre fibrele
musculare ale peretelui duodenal i nu este slngerlnd.
Disecia n perenchlmul pancreatic, deci inlr-un
pian nernrespun za tor, sa soldeaz cu slngerare abundenta f| poate 0 cauza unei fistule pancreallce sau a unei
pancreatite acute postoperatorii. In cursul acestei
disecii poate fi lezat i artera duodeno-pancreatica.
nchiderea bontului duodenal

nchiderea bontului duodenal difer, In funcie de


localizarea ulcerului i a modulul cum s-a executat disecia duodenului, ceea ce explic multitudinea procedeelor tehnice. In principiu, corecta nchidere a duodenului trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii:
4.1.34.
Hemostaz corect la nivelul tranei
duodenale.
4.1.35.
Realizarea unei suturi suple.
4.1.36.
Tran duodenal situat la cea 2,5
cm sub ulcer (totui, In unele situaii, pentru a evita o
disecie periculoas, seciunea poate trece chiar prin
ulcer).
4.1.37.
Acoperirea bontului duodenal prin
sutur sero-soroas utillzfnd la nevoie seronsn
prepancreatic, sau acoperirea sa cu epiploon, ori cu
membrana aderental ce acoperea faa anterioar a
duodenului.
4.1.38.
Asigurarea unei bune evacuri a ansei
jejunale aferente. Staza la acest nivel poate
compromite cicatrizarea bontului duodenal. In caz de
sutur precar, se recomand Introducerea

lntraoperatorle a unei sonde de descrcare In ansa


aferent pentru 34 sile (fig. 4-9). Se poate de
asemenea executa o anastomoz Braun de
descrcare a ansei aferente.
MODALITI TKHMCK

1. In funda rea bontului duodenal in burs:

La 12 cm sub ulcer se trece, dup o corect

disecie a duodenului, transfixiant, un fir de nylon i


se leag circular (fig. 4-10).
Seciunea duodenului deasupra ligaturii dup
pensa rea prealabil a stomacului, juxtapllorlc, cu o
pens Intestinal dreapt (fig. 4-11).
Bontul duodenal va fi nfundat n burs.
Pentru aceasta se va nsila circular un fir de in
rezistent, la circa 2 cm sub bontul duodenal. Firul nu
trebuie s perforeze peretele duodenului. Faa
anterioar a duodenului fiind Uber, nsilarea
firului poate cobori mai Jos, lrgind astfel bursa de
tnfundare (fig* 4-12).
Faa poster!oar a duodenului lipsita de peritoneu
este mal subire i astfel firul trebuie trecut cu mult

30

-*--h

* e rece

" ^ J(.aK circular.

fi;
33y Chirurgia stomacului

31

atenie, pentru a nu fi perforat. Cind faa posterioar a duodenului nu

Fig. 4-9. Modaliti de descrcare a ansei aferente In condiii de nchidere- precsirfl a bontului duodenal; plasarea Intraopcratorle a unei sonde nasogastric? introduse In ansa aferent sau executarea unei anastomoze Braun de descrcare.

WMenoc
bnn
distal, pe stomac

fio. J-i2. Executarea bursei de Infundare a


bontului duodenal; se va trece seromuscular un fir
nerezorbabil, cir<?ult>ren\ial; pentru a uura
Infundarca bontului, firul bursei va fi trecut cu cea
23 cm mai jos pe faa anterioar a duodenului.

se preteaz la nsilarea firului de burs, se poate trece firul prin


capsula pancreatic, cu atenie, pentru a nu leza artera
gastroduodenal.
Bontul duodenal reperat de o pens Pean la nivelul firului de
Hgatur, se nfund, dup care firul bursei se leag (fig. 4-13, 4-

14).

Fig. 4-14. Aspectul bontul duodenal dup


infundarea a n burs

ii i4yH;
*"'"ndarea bontului reocrat la nivelul firului dc
ligatur pe 0 pens Pean 1,1 bursa executata pe duoden; buSTS
strn-gc i tirul se nnoad.

- Deasupra bursei se poate face plastic cu epiploon sau se pot


pune facultativ citeva fire de nylon care acoper bursa de infundare
(fig. 4-15).
Acest tip de inchidere a duodenului se preteaz cu uurin in
can ce rele gastrice, n ulcerele gastrice i n stenozele pilorice
strnse, adic n cazurile In care duodenul este liber.
2. nchiderea duodenului pe trana de seciune. Sutur cu
puncte separate a tranei poate fi fcut ntr-un plan sau in dou
planuri.
a. Tehnica suturii bontului duodenal in dou planuri cu duoden
deschis.
- Reperarea marginii superioare i inferioare a tranei prlntrun punct de sutur total.

Fire separate trecute de la mucoas spre se


roas i de Ia seroas Ia mucoas, invagineaz
trana duodenal (nodul cade n interiorul
duodenului). E recomandabil ca punctele de sutur
s se fac alternativ fa de cele dou extremiti ale
tranei duodenale.
Cel de al doilea plan se execut cu fire
separate de acoperire. Este recomandabil ca s se
ncarce mai mult din peretele anterior al duodenului
acoperit de se-roas. Procedind astfel, faa
anterioar a duodenului acoperit de seroas vine n
continuare cu seroasa pre-pancreatlc (fig. 4-16).

Fl

Z 4'15' ~t Deasupra burS*l au fost nsilate 3 fire de nylon, scromuscular. realiznd un plan de siguran.

b. Tehnica suturii ntr-un singur pion cu puncte


separate de tn sau nylon.
Reperarea marginii superioare i inferioare a
tranei duodenale (fig. 4-17).

Fig. 4-16. - Fire de catgut Cromat sero-mus-culo-mucoase trecuta dinuntru ti afar si nnodate In interiorul lumemuuj duodenal b>= % - f|rc sePrate sere-muscular* de in sau de nylon, formeaz cel de al doilea plan, de acoperire.

fi;
stomacului
-*--h
* e rece
33y Chirurgia

" ^ J(.aK circular.

clampe acoieazd a tund marginile


duodenului; fiecare cap ai fi--rulul va fi
trecut prin marginea duodenului SC

denul, se nsileaz un surjet cu fir de in sau nylonFig.


J bontului term'. Unto Intre fin 23
rinil va fi trecut alternativ scro-muscular de o nartTsi de cealalt a
pensei, n toata lungimea transei
Fio. 4-21. Traciunea pe
capetele firului dup scoaterea

acoperit de seroas (Gg. 4-18).

nnodat

Bucla firului ce trece peste pens trebuie s rni infi larg.

- Pentru mai mult siguran bontul duodena) poate fi


acoperit cu epiploon, sau suturat cu puncte separate ntre seroasa
feei anterioare a duodenului i seroas prepancreatic (fig. 4-29).
MODALITI DE NCHIDERE
A BONTULUI DUODENAL IN SITUAII DIFICILE
Este recomandabil a se evita o intervenie ce implic dificulti
In nchidere a bontului duodenal, datorit situaiei topografice a
stadiului evolutiv al ulcerului.

Ftg. 4-22. - Capetele firului pot fi nnodate Intre ele.

F*ff- 4*17. Fire de reper pe marginea superioara i

Fip. 4-20. Pe duoden este


plasat* o pen na vtampd
dreapt; se trece un f;r
continuu de cat-. u: cromat
aerommeu-Jar de o parte si de
cealalt a pensei clampe;
firului. In raport <u
Inferioarabuclele
a duodenului;
acul
ncarc
pensa,
se vor lsa largi,
de 1
2 cm, pentru a permite retrace-

din peretele duodenului, scroasa. musculara i sub mucoasa.


Cind surjetul

este terminat, se scoate progresiv pensa


clamp, trglndu-se cele dou capete ale surjetului ceea ce realizeaz
o In fundare a transei de seciune a duodenului.
Capetele surjetului pot fi nnodate, mpreun sau separat, Ia
cele dou extremiti. Deasupra se vor nsila c tev;i fire de nylon
sern-mu sculare de acoperire (fig. 4-21, 4-22).
Surjetul se poate executa trecnd firul la rasul pensei clampe
prin ntreg peretele duodenal anterior i posterior (fig. 4-23).

4 24

f'?* ' - Sub traciune continu la nivelul


extremitilor firului se scoate progresiv pensa;
capetele surjetului stat nnodate separat de
cele dou extremiti ale suturii.

separate ex train u coase rni ambele


pri ale lumen uiuk iuf>denal.
(fig. 4-19).
Z. Telurica iayo de includere a bontului duodenal. Tehnica se
preteaz mai ales In cazurile cu duoden suplu, mobil:

Pensa clamp dreapt aplicat pe duoden la 1 cm

Fig. 4-23. Surjet total cu firul trecut la rasul pensei.


Seciunea

duodenului la rasul pensei.

Captul proximal
acoperit de o compres, fixat pe
o pensa In inim", se trage la
sting.

De-a lungul si
deasupra pensei ce strivete duo-

- Se scoate pensa, se string cele dou capete care se nnoad la cele dou
extremiti (fig. 4-24).
Al doilea plan se face cu fire separate seromuscular (fig. 4-25).
4. Procedeul lui Hustlnx (n ulcerele situate pe faa anterioar a
duodenului).
Incizie circular a sero-muscularel, ptn la mucoasa duodenului sub
ulcer (fig. 4-26).

Fig. 4-2$. . Fire separate se/D-musculare, da sau nylon, realizeaz acoperirea surjetului.

Izolarea unui cilindru de mucoas care se sutu-reaz printrun fir trecut fn burs la baz (fig. 4-27)
Seciunea excesului de mucoas.
Sutura manonului sero-muscular, cu fire separate sau (n
burs (fig. 4-28).

fi;
stomacului
-*--h*
e rece
33y Chirurgia

" ^ J(.aK circular.

29

Fig. 4-26. Incizie circular a scro-muscu-larel


duodenale, sub ulcer, pln la nivelul mucoasei.
Fig. 4-29. Dup nchiderea bontului se plaseaz citeva fire separate de
nylon ntre sero-musculara duodenal i se roasa prepancreatic din
vecintatea ulcerului.

Fig. 4-27. nsilarea mucoasei duodenale :u un fir de catgut,


trecut circumferential.

Vig. 4-28. Dup secionarea manonului mucos


deasupra iigaturii, un fir de in trecut seromusc jurul
bontului duodenal

Dificulti n rezolvarea bontului duodenal pot sur-ani


in urmtoarele situaii: n ulcerele duodenale cu
penetraie n pancreas.

sale libere.
Al doilea strat de fire separate ncarc seromusculara peretelui anterior al duodenului la capsula
pancreatic, imediat deasupra marginii ulcerului, in zon
de scleroz.
Faa anterioar a duodenului fiind liber, nsilarea firului sero-muscular se va face la 11,1/2 cm de
prima linie de sutur.
Ligatura celui de al doilea plan realizeaz prin
mobilizarea peretelui anterior al duodenului o adevrat
nurubare a duodenului in profunzime, punnd n
continuitate seroasa duodenal cu seroasa prepancreatic.
Fire separate unesc Seroasa duodenal la seroasa
prepancreatic (fig. 4-30, 4-31, 4-32).

duodenului a fost executata; fire de In trecute prin peretele muscular


al duodenului i aderoaaf a ulcerului, realizeaz cel de al doilea plan.

incizie In flancul drept.

Fig. 4-34. Dup nchiderea bontului, seroasa duodenal izolat este


suturat cu fire separate la seroasa prepancreatic
7. Drenajul dirijat al bontului duodenal. Duodcno-stomia. Se
execut n cazurile in care nu se poate face o nchidere corect a
bontului.
Se introduce o sond Petzer n duoden pe o distan de 56
cm. In caz de introducere a unei sonde Foley, balonaul nu trebuie s
comprime regiunea va-terian (fig. 4-35). Se poate folosi de asemenea
un tub Kehr.

Fig. 4-36. nchiderea bontului duodenal mprejurul so de drenaj cu


fire separate.

Fio. 4-35. Drenajul dirijat al bontului duodenal; bontul a fost nchis


In burs mprejurul sondei de drenaj; un tub de dren este plasat n
imediata vecintate a bontului duodenal; atit sonda, cit i tubul de
dren, slnt exteriorizate prlntr-o con-traincizie executat In flancul
drept.

Fg. 4*3$. -_ Seroasa de la nivelul feei anterioare a duodenului a fost izolata; sutura cu puncte
separate intre peretele posterior i anterior al

nchiderea duodenului se poate face fie printr-c


burs nsilat n jurul sondei, fie cu fire separate (fig.
4-36). mprejurul sondei se va face o plastie circular cu
epiploon (Gavrillu) (fig. 4-37).
Sonda de drenaj dirijat a duodenului, mpreun
cu tubul de dren juxtaduodenai, se scot prin contra-

Fig. 4-3$. Plastie de epiploon mprejurul sondei de dirijat a


duodenului (Gavrlliu).

Sonda se menine timp de 1520 zile.


In anumite situaii in care se execut o precar a
31

transei bontului duodenal, drenajul


dirijat va fi executat sub sutur, la
nivelul D- prin peretele rior (fig, 4-38).

netraia ulceroas in pancreas.


Accidentul survine ori de cite ori nu s-a stabilit in
timp util situaia topografica a papilei, al crei sediu
In razurile de dezinsorte papilar, leziunea inte
reseaz atlt ca tea biliara principal cit l canalele pancreatic?. Leziunea papilei, a cilor excretorii pancrea-gee sau
biliare trebuie recunoscute intraoperator. J

Fig. 4-38.

Includerea bontului duodenal; drenajul


dirijat plasat pe faa anterioara a duodenului, la
distana de linia de suturi; Se vede bursa
dreUnifeientiafi din jurul sondei.

LEZIUNILE OPERATORII ALE PAPILEI,


ALE CAH BILIARE PRINCIPALE lN CHIRURGIA
DUODENULUI (ATITUDINE TERAPEUTICA)
LEZIUNI AU; PAPILEI

Leziunile operatorii ale papilei, in chirurgia duode-

in gastro-d uodenectom i i executate pentru ulcer


duodenal;
In duodcnectomiile pariale executate pentru tumori situate la nivelul poriunii a Il-a a duodenului;
In traumatismele duodeno-pancreatice. Leziunea
poate interesa coledocul* canalul Wirsung,
canalul Santorini sau toate cele trei canale.
De importan deosebit este a ti modul In care s-a
produs leziunea, cum trebuie recunoscut i mai ales
cum trebuie reparat
CONDIII IK CARE POATE FI LEZATA PAPiLA:

In gastro-duodenectomiiie executate pentru ulcer


duodenal situat la dreapta pediculului hepatic, pe genunchiul superior sau la nivelul duodenului II, complicat de scleroz, de penetraie in pancreas, tau de hemoragie important.
Ulcer calos care retrage papila cranial (coledoc
In ulcerele cu evoluie superioar, singernde,
coledocul sau canalul Wirsung pot ti interesate de 11gatura sprijinii, executat la nivelul arterei care sn Disecia feei posterioare a duodenului sub pe3
3

Canalul Iui Santorini. afluent al canalului pancreatic principal (Wirsung), poate fi interesat In exerezele
dificile la nivelul feei posterioare a duodenului, n dorina de Q obine condiii mai bune pentru sutura bontului duodenal.
Integritatea papilei i a celor 3 canale trebuie pstrat
ntotdeauna, in cazurile de ulcere cu localizare;
topografic i stadiu evolutiv care ridic probleme dificile de disecie.
Scurgerea anormal de bil, fie dup nchiderea
bontului duodenal, fie dup anastomo/a cu stomacul,
impune desfacerea suturilor, i controlul direct al integritii cli biliare principale.
Scurgerea de lichid clar, la nivelul locului unde
duodenul a fost separat de pancreas, este semnul seciunii
canalului lui Santorini sau chiar a canalului lui Wirsung.
Absena scurgerii de lichid pancreatic nu confer o
certitudine absolut n ceea ce privete integritatea papilei sau a coledocului care au putut fi lezate i 11-;
saturate in cazul unei disecii dificile.
Pentru stabilirea diagnosticului: de certitudine se
impune aspiraia coninutului duodenal, injectarea de
albastru de metilen in vezicula biliar, i urmrirea
scurgerii la nivelul duodenului, colangiografia transve-z!
cular, sau chiar cateterizarea cii biliare principale ]
printr-o coledocotomie supraduodenal.
Leziunea cilor biliare sau pancreatice impune de
asemenea o foarte atent examinare a tranei de separare
duodeno-pancreatic. In cazul cnd se observ o pictur
de lichid clar la acest nivel, se recomand cateterizarea cu
o sond subire a canalului respectiv i executarea unei
pancreatogram. Prin aceast explorare . se poate stabili
dac este vorba de canalul lui Santorini, ce teritoriu de
drenaj are acest canal sau dac a fost interesat canalul
principal (Wirsung).
Uneori dezinseria papilei poate s se prezinte sub
forma unui defect al integritii peretelui duodenal
decelabil la inspecia atent endoluminal a bontului
duodenal disecat.
MODUL DE REZOLVARE A
DEZINSERIEI PAPILARE

Pentru rezolvarea acestui accident intraoperator au


fost imaginate numeroase procedee operatorii in raport;
cu situaia local.
1. Tehnica Santy i Duroux const in acoperirea cu
duodenul a orificiilor bilio-pancreatice. Odat acel* dentul
recunoscut, se va pstra ct mai mult din peretele anterior
al duodenului. Leziunea survenind inS ulcerele situate pe
peretele posterior al duodenului, peretele anterior rmine
liber i e de bun calitate. Cind bontul duodenal este prea
scurt pentru ca s acopere regiunea papilar, se
recomand mobilizarea margi-interne a duodenului pin
la genunchiul inferior, |. manevra Kocher.
Se fixeax peretele posterior al duodenului n . teva

fire izolate la pancreas, sub sediul leziunii cana culare


(fig. 4-39). Lambuul croit din peretele antei*' al
duodenului va acoperi zona denudat de la nive
pancreasului, fiind suturat la capsula pancreatfe '
grofat prin inflamaia generat de evoluia ulcerul
Sutura duodeno-pancreatic va fi executat cu separate
Intr-un plan sau in dou.

Fig, 4-40. Sutura lamboulul format din


peretele anterior al duodenului la capsula
pncreatic; co-Icclstostbmlc temporar.

Fire separate de catgut cromat sau


nylon fixeaz marginea posterioar a bontului
duodenal la pancreas, de-a lungul defectului
pancreatic; Ia nivelul dezlnseriel papilare se
vd cele dou ori fi ci i canallculare (coledoc t
Wirsung).
Fig. 4-39.

Colucistostomie. Pentru mai bun siguran se va


face epiplponoplastie la nivelul suturii duodeno-pancreatice i se va lsa timp dc -l5 zile o sond de descrcare n stomac, introdus pe cale nazal (fig. 4-40).

2. Acoperirea defectului canalicular cu bontul


gastric. Anastomoz gastro-pancreatico-duodenal
(Juvara). Bontul gastric este tratat ca pentru o
anastomoz gas-trotluodomil (vezi rezecia
gastric). El trebuie sa ajung cu uurin la nivelul
defectului canalicular. VagoI ) Chirurgia stomacului

tomia troncular este Indicat in cazul cind s-a


executat o rezecie gastrica limitat.
Marginea posterioar a duodenului va fi fixat cu
fire separate la pancreas, realizlnd o bun
hemostaz la acest nivel Marginea posterioar a
bontului gastric va fi fixat cu fire separate la
marginea pancreasului ntr-un plan sau n dou
planuri. Marginea anterioar a bontului gastric va fi
suturat la marginea liber a bontului duodenal (fig.
4-41 l 4-42).

Marginea anterioar a bontului gastric


este suturat cu fire Separate Ui marginea liber* a
duodenului; anastomoz gastric acoper In ntregime defectul l>i Hop an o ren tic (dezinseria
Fig. 4-42.

papilei).

Colecistostomie cu sond Petzer. Sond de drenaj


gastric timp de 45 / > At in tehnica de acoperire
(ventuzare) cu a defectului canalicular, eft i n cea cu
atom respect circuitul billo-digestiv normai

In ambele tehnici se rezolva accidentul milirfnd


segmentele digestive locale (stomac, duoden).
3. Utilizarea ansej jcjunale excluse in rezolvarea
qcznserici papilare. Dup punerea fn evidenta a canalelor biliare si pancrcaticc t delimitarea zonei pancreatic* interesate, se va proceda Ia includerea
bontului duodenal, sub zona de dezinserie.
Se secioneaz o ans jejunal 2c 2035 cm sub
unghiul duodeno-jejunal Ansa de sub seciune, a crei
vascularizaie trebuie pstrat cu grij, va fi mobili*
xat transroe^ocolic, la nivelul dezinserie": papilare.
U

cm, se execut
a terminal.
Extremitatea pre

inal ii

50

tset JEJUI
Y <Boux) Va acoperi eriful detinaeriei papilare prin
ventuatre si va fi suturat la capsula par-creatica i bontul
duodenal.
Culaciitostomie. Vagotomie troncular. Acest montaj prin
devierea scurgerii biliare i pan-oreatke poate predispune ta ulcer
peptic EI este similar montajului de tip Mann~VYilliamK>n pentru
pro-ducerea experimental a ulcerului (fig. 4-45).

realiza circuitul
duoden,
dup
defectului papi-

In
i

jejunal

1-

exclusa

Ftg. 4*48. Leziunea cii biliare principale supraduodenal; sutura cap la cap a coledocului
(sgeata); drenaj
supraiacent suturii, cu
tub Kehr; ramura inferioar a tubului Kehr protejeaz
sediul anastomozei.
Fig. 4-46. Schem de coledoc scurt cu Inserie (naiul,
row dl ul
bmrJnan'f^lf
'n ' . "PP; Pentru respectarea circuitului
! T "P?,1use
!
se execut anastomoz ansei leju1prmai,
duod,inuJ
nif i?^ *
i aub sediul anastomozei sc practici ligatur circular a ansei Jejunole cu un fir de nylon
*,
acaiui airangularli Intestinale realizat Ia li uniuni
If&lUNlM? CAM BILIARE PRINCIPALE
ngenital implantat in D,
co

Sutura pe tub tutore poate fi executat iatroducind


tubul in C.B.P. l exteriorizmdu-1 la Witzel*
(pericol de compresie pe papila pancreatit) (fig, 449), caz n care exist indicaia sfincterotomiei de
protecie. Tubul tutore traiisanastomotc poate fi
exteriorizat de asemenea transhepatic, prin canalul
hepatic sting l ligamentul rotund (Burlui) (fig. 4-50).
Acest tip de drenaj reprezint un drenaj axial al caii
biliare principale (Stopa).

in coledocul scurtat, in care papila este tras cranial, prin


evoluia unui ulcer calos situat fa nivelul bulbului duodenal;
Im
'adlologlcA a unei fistule cola* Ine
ulceroas, cu reflux masiv fi'G;
colccistoctomle In antecedente.
-leziunea

cli

biliare

principale

In

poriunea

sa

Fig. 4-44. Ans jejunal ce veatuzeaza dezinserin papilari a fost Uturat la marginea anterioar a bontului duodenal acoperind atu lumenut duodenului cit ti sediul dez-Inacriei papilare; ncercuirea ansei jcjunale si a stomacului inarcbea
44).
o ligatur circunylon de tip Ho-

:sllv.
Anastomoz lUodigestiv norFig, M3. Ansa Jejunal xclutfl lunga de eUW cm. f*
gastro-jejunoia.
transmis

, acoperi aed iu] de/lnsertlei papilare-**** duodenal a loat


incul: oalactaiwumur. vasotonic troncular

4. procedeul lui Mrpp. Pentru a normal al sucurilor


bUio-poncrcaUce ventuzarea cu o ans exclus In ,.Y* <
Iar, se practica anastomoz intre ansa i poriunea a
doua a duodenului (fig.
Iar a jejunului, cu un fix de a sau senov (vezi
gastrectoma total). Segi liga turei va fi exclus din
circuitul dige duod< -jejunal asigur circuitul b

Leziunile cli biliare principale sint posibile In cursul chirurgiei


duodenale, in situaii diferite:
___In coledocul scurt
(fig. -MB);

supraduodenal^, In ulcerele tioase situate pe marginea superioar a


duodenului;
n fistulele coledoco-duodenale de origine ulceroas (fig. 447);
In cazurile de hemoragie prin fistul vascular a unui ulcer
duodenal cu evoluie postero-supertoara i la care se face hemostaz
printr-o ligatur transfixlant;
In ulcerul duodenal cu evoluie posterioar, penetrant In
pedicului hepatic;
In cazurile de disecie a unui pseudodiverticul ulceros
voluminos, cu evoluie superioar.
Leziunea caii biliare principale (C.B.P.) poate surveni In
poriunea sa juxtaulce roas, fie datorit diseciei, fie printr-o
ligatur transfixiant. n leziunile par -iale ale cli biliare principale
sau in seciunea sa complet, se poate executa sutura cap la cap a
canalului cu fire separate, cu ac atraumatic, asocUndu-se drenajul de
protezare al cii biliare principale cu un tub Kehr subire, introdus
printr-o coledocotomie supra-sau subiacent suturii (tub tutore) (fig.
4-48).

Anastomoz intimpin dificulti deosebite atunci


cind exist o Infiltraie scleroas important Ia
nivelul pediculului hepatic.
Colodocoduodenustomia
terrnino-laterala.
Anastomoz va ti executat cu puncte separate da
nylon subire. Ea nu trebuie fcut sub tensiune; la
nevoie se va practica mobilitatea poriunii a U*a a
duodenului (fig. 4-51).

35

Fig. duc inn<


i <
fixe lam fixat duo-

de pi'otezari
a anasto-prin ca-

Cole
doco
-ieju
n
osto
mia.
irea trebuie nuntrolat periodic

^xezica binar poate fi drenat eu o sond Petzer


(coleeistostoime de descrcare) sau va fi extirpat
(cole-ejsteeonue),
Cojedoco-duodenostomia cu implantare n T" a coledocului (L
Juvara). Coledocul va fi despicat in sens longitudinal
pe o distan de J, maximum 2 cm. Se va practica
duodenotomie de 1 cm; fixarea lambourilor rezultate
din secionarea coledocului se va face sub mucoasa
duodenal cu fire separate tansfixiante prin peretele
duodenului (fig. 4-52). Fire separate circumferential
fixeaz C.B.P. la duoden (fig. 4-53).

c
u
s
t
e
n
o
z
a
Fig. 4-51. Anastomoz coledoco-duodenal termino-la-teral; colecistostome, ligatura captului distal ral coledocului.
f
a
c
e
c
i
r
c
u
i
t

n
c
o
n
c
,

Fig. 4*2, C'uUii sus,


longitudinal; nylon; In
seciune duse cele dou
la

t
o
r
t
e
h
n
i
c
i

Se asociaz colecislosiomia de descrcare sau


cole* eisleetomia cu drenaj extern al eistlcului (de
preferat), avnd n vedere lipsa sfincterului Oddi.

l
u
c
r
e
a
z

t
i
m
p

n
p
r
i
n
s
p

l
a

atorie
lenal; ;
spre
Oedoj

idar rerxecuta
focal
izarea jotoniie
nalta a ii pilor
papi lei
poate fi
ista sio
variant
depisanaimand
tomic
(coledo
c scurt
congeni
tal)
(fig. 4papila este situat
55), sau
a
duodenului,
coneste lui duodenal.
secina
evoluie
Prin
i unui velul bontului duoi
ulcer
bilei n duoden (fig
bulbar creatit acut. Jn t
cu
cicatricu de la ni-iteresat scurgerea
intens
ate produce o panproces
se indic anastode
inflama
unea duodenului se va pune, n, eyie
im tub subire de polisten se va
periulce
cate-:alea biliar principal;
roas,
care
atrage
papila
n sus
(coledoc
scurt
dobndi
t) (fig.
4-56).
L SCURT

p
e
t

istomoza
anastomoz
:u

Fig. 4-54. Ans jejunal 1 doco-JcjunalA termlno-latcra submezocollc Intre ansa


ax subiacent
cole36

45

Fio. 4*59, Tehnica anastomozei gastro-duodenale In Caz de


implantare nalt a papile in Imediata apropiere a tranei
posterioare de seciune a duodenului; stomacul a fost rezecat l bontul
gastric pregtit pentru anastomoz; s-a cateteiizat papila cu un tub
subire de pollstan; se execut planul de sutur posterior cu fire
separate; tubul va fi scos dup terminarea suturii posterioare; pentru
executarea unei anastomozo largi, se recomand o Incizie In V" la
nivelul marginii anterioare a duodenului; planul de sutur anterior va
acoperi ntreg defectul duodenal.
tubul de catetorism al papile! va fi scos dup ce sutura
posterioar a fost terminat;
sutura tranei anterioare gastro-duodenale se va face cu
fire separate (fig. 4-59).
4.1.2.

BEZECJA GASTRIC CU ANASTOMOZ GASTRO-DUODENAL

Orice rezecie larg de stomac (2/3 pn la 3/4 din stomac),


cu extirparea pilorului i a bulbului duodenal, satisface in general
cerina obligatorie pentru crearea stomacului hipo- sau anacid.
Prin astfel de rezecie se realizeaz urmtoarele:
4.1.39.
Se extirp mucoasa gastric bogat in glande
pilor ice, care reprezint de fapt zona reflexogen i de lormare a
gastrinei.
4.1.40.
Se extirp mucoasa bulbului duodenal, bogat in
glande Bruner, zon de formare a duodeninei.
4.1.41.
Diminueaz aciunea sec retor ie vagal prin extirparea poriunii distale a stomacului.
4.1.42.
Prin executarea unei rezecii largi, se extirp l o
parte din mucoasa corpului gastric, bogat n glande fundice,
productoare de pepsin i de acid clorhi-dric, diminuind astfel
suprafaa clorhidropcptic.
4.1.43.
Se extirp leziunea ulceroas, a crei localizare

flfc. 4-56. Schema dup colangiografie


intra-operatorie
transvezicular;
ulcer
postbulbar cu retrarpe peri ulceroas ;pori
un ea haurat marcheaz scurtarea

Fig. 4-58. Colangiografia operatorie transvezteu-lar: bolnav icteric, operat cu 3 luni In urm pentru ulcer duodenal postbulbar; sutura bontului duodenal In /3 superioar a Ds si anastomoz gastro-jejUnal; stenoz la nivelul papi lei, secu
duodenului secundar procesului inflamator:
papila atrasa cranial; poriunea pediculat a
cii biliare principale, sinuoas.

de regul este la nivelul bulbului duodenal, la nivelul antro-pilorului


sau pe mica curbur gastric, zone considerate de rezisten minim,
datorit angioarhitecto-nicei locale.

4.1.44.
Rezccia de stomac cu restabilirea tranzitului
prin unul din procedeele cunoscute, asigur un bun drenaj gastric,
suprimnd staza, generatoare de hipersecreie.
7. Prin realizarea celor de mai sus, rezecia larg
de stomac satisface, n mod practic, cele trei mari deziderate teoretice ale tratamentului chirurgical al ulce
rului
gastro-duodenul:
extirparea
leziunii,
suprimarea
stazei i a zonei reflexogene, crearea stomacului hipoanacid.
In stabilirea indicaiilor pentru rezecia de stomac cu anastomoz
gastro-duodenal, trebuie s avem n vedere c acest tip de restabilire
a tranzitului digestiv este bine suportat de bolnavii tineri cu labilitate
neuro-vegetativ.
lat indicaiile stabilite de noi in executarea anastomozei gastroduodenale:
1. ulcerul gastric cronic nocomplicat (excepie face
ulcerul fundic i juxtacardia);
4.1.45.
4.1.46.
4.1.47.
4.1.48.

ulcerul gastric complicat (perforat i hemoragie);

4.1.50.
4.1.51.

dischinezie duodenal marcat;

4.1.53.

duoden congenital ngust.

ulcerul duodeno-piloric;

ulcerul duodenal cronic necomplicat;


ulcerul duodenal cronic complicat (ulcerul singernd, ulcerul duodenal cu stenoz incipient i duoden larg
substenotic);
4.1.49.
in tulburrile grave, dup rezecia de stomac cu
anastomoz gastrojejunal: ulcer peptic, dumping-sn-drom, sindrom
de ans aferent, sindrom de denutriie.
Se contraindic acest tip de restabilire a tranzitului digestiv n
urmtoarele cazuri;
1. ulcerul duodenal jos situat (genunchiul superior
sau a doua poriune a duodenului);

46
' i^L ~~~
RaaiOsrafie gastro-duodenal: ul-S"ip Ut*""' r^SS
' rflax baritat In cai oiiiaie (papila devenit
Incompetent
secundar
mliamsiei
al
retracti/d
perUdceroasci-bolnavul fusese colecistectomizat.
Fi

6Curtat

existena diverticulozei duodenale.


Se pot ntlni i situaii particulare pe care le-am ncadrat n
contraindicaii relative:
4.1.52.
ulcerul duodenal complicat cu periduodenit intens i lumen ngust;

sutura tranei posterioare a duodenului la sto-p se va face cu


fire separate nnodate posterior; ris-interesrii n sutur a
papile! este ndeprtat de itena cateterului din C34te

47

In aceste situaii se poate efectua, uneori, anastomoz gastroduodenal, folosind ins varianta tehnic
termino-lateral.
TACTICA L TEHNICA OPERATORIE

Principiile de baz care trebuie s conduc actul chirurgical


n executarea anastomozei sint:
1. asigurarea condiiilor tehnice pentru realizarea
unei rezecii gastrice largi i executarea el in bune
condiii;

4.1.54.

securitatea deplin a suturilor l a

hemostazei;

4.1.55.

obinerea unei funcionaliti optime a gurii

de
anastomoz.
TEHNICA OPERAIEI
A. Timpul gastric. Scheietizarea marii curburi a stomacului
incepind de la vasele scurte ale ligamentului gastrosplenic, pn
la nivelul marginii Inferioare a t> sub nivelul ulcerului; pentru
o bun mobilizare a marii curburi, care s faciliteze anastomoz
gastro-duodenal, este nevoie ca liberarea marii curburi la
nivelul ligamentului gastro-splenic s mearg pn la marginea
superioar a acestui ligament, unde trebuie conservate dou, trei
ramuri vasculare pentru Irigarea bontului gastric. ndeprtarea
ntregului ligament gastro-splenic, mai ales la bolnavii in vrst,
nu este indicat, deoarece se pot produce leziuni ischemice la
nivelul peretelui gastric.
Scheietizarea micii curburi a stomacului i a margine!
superioare a D, pn sub ulcer, prin ligatura i secionarea
pediculului vascular al arterei coronare gastrice i arterei pi
lorice.
Aplicarea a dou fire de a, indicatoare, prin seromuscuJoas la nivelul micii curburi, cit mai sus i la nivelul
marii curburi imediat sub marginea inferioar a ligamentului
gastrosplenic restant. Aceste dou fire tractoare au rolul de a
marca viitoarea linie de seciune gastric.
Incizia seromusculoas a peretelui gastric i hemo-staza
vaselor submucoase de pe versantul proximal al viitoarei trane
gastrice. Incizia are direcie aproape vertical, mergind din
apropierea cardiei pn la 1 2 cm sub marginea inferioar a
epiploonului gastrosplenic (fig. 4-60).
In continuare se aplic o pens de coprostaz pe stomac,
imediat sub traseul viitoarei seciuni gastrice.
Deschidem lumenul gastric la nivelul marii curburi, imediat
sub firele de hemostaz i aspirm ntregul coninut (fig. 4-61).
Secionm, n continuare, ntreaga tran gastric i, dac este
cazul, completm hemostaz n submucoas.
Urmeaz nchiderea tranei gastrice n cele dou treimi, sau
trei ptrimi superioare, ncepind de la mica curbur, pin ce
obinem lumenul gastric necesar anastomozei cu duodenul;
nchiderea transei gastrica este executat cu fire de a subire,
trecute totr-un singur plan, sero-musculo-submucos (fig- 4-62);
firele suit trecute la aproximativ 4 mm distan unul de altul. Nu
este bine s fie mal apropiate, pentru a nu produce leziuni
schemiante, generatoare de necroze pariale cu dezuniri si
fistule, dac nu chiar peritonite.
Pentru a uura sutura tranei gastrice, ta aoopttl unei
afrontri uoare, aducem margine posterioar a tranei gastrice
ntr-un plan mai anterior, cu ajutorul a dou fire de a
tractoare, trecute sero-musculos prin peretele posterior al
bontului gastric, la aproximativ 2 cm de seciune (vezi fig. 4-

6*2).

47

marele au ax. Wknd tot timpul o grij deosebit


pentru pstrarea unei bune vascularzri locale.
Se trec dou fire de a subire prin marginea
inferioar si superioar a tranei: duodenale seromusculare, cu rol

a$r, ladrte stratului scro-musrulr, pe faa anterioara


a stomacului, intre cele dou fire tractoare, pentru
frxtiisiea aemostaze* vaselor din sob-mncoasfi;

folo* anta stomacul cu tractor disecindu-se astfel toata i <


umfertna duodenala pln sub nivelul ulcerului, scopul final
fiind t extirparea bulbului duodenal; seciunea duodenului la
acest nivel ae poate face dup penamrem Joi fn prealabil, cu o
pensa clastic* saw fr pensare (ca In figuri); In acest caz,
trebuie * folosim aspiratorul pentru aspiraia secreiilor
duodenale care pot s apari dup deschiderea lumen"'1" duodenal,
de tractor, pentru a mpiedica refracia captului duodenal,
pentru a pune mai bine In eviden trana duodenal i a
uura astfel, executarea anastomozei. Uneori este nevoie de
hemostaz prin ligatur cu catgut a cltorva mici vase de la
nivelul tranei duodenale. In general, este mai bine s nu
pensm duodenul n timpul anastomozei. Pensa strivitoare
poate produce leziuni distructive la nivelul peretelui
duodenal i ocup o zon destul de important din peretele
duodenului, necesar pentru o bun vizibilitate si o bun
sutur.
C. Anastomoz gustro-duodenal. Cu ajutorul firelor
tractoare apropiem cele dou transe, care urmeaz a fi
anastomozute, mobil izind n mod obinuit trana
gastric spre cea duodenal. Se controleaz dimensiunile celor dou guri de anastomoz care trebuie s fie
egale. Dac duodenul are lumen bun i am lsat un
orificiu prea mic la nivelul bontului gastric, el poate fi
lrgit prin scoaterea unuia sau a dou fire de la nivelul
tranei gastrice.
Timpul urmtor const n executarea anastomozei
gastro-duodenale care se ncepe cu planul posterior de
sus in jos sau de jos In sus, dup preferina chirurgului,
dar mai ales dup situaia local care permite o apropiere
mai bun a celor dou organe, In raport cu punctul de
plecare al suturii (fig. 4-64). Firele sint nnodate de
preferina n afara lumenului i sint tiate scurt, pentru a
nu proemina In lumenul anastomozei. Prezena unui fir de

Urmeaz nchiderea tranei anterioare dup aceeai


tehnic.-Firele sint trecute in numr do 23 pe cm (fig.
4-66). .Comisura superioar a anastomozei se ntrete
cu: On firja ;,u; ; ..
Se controleaz permeabilitatea gurii, digital. Anastomoz trebuie s permit introducerea cu uurin a
virfului indexului i a mediusului sau a poli celui.
Dup controlul final al bemostazei, se dreneaz
cavitatea peritoneal fn loja subhepatic dreapt i se
nchide peretele abdominal n planuri anatomice.
Unii chirurgi folosesc decolarea duodeno-pancreatic pentru mobilizarea primei poriuni a duodenului i
apropierea ei de trana gastric. Noi am renunat la aceast
manevr deoarece poate crea condiii favorabile pentru
instalarea unor complicaii postoperatorii.
G. Albot, M. Kapadji, D. Raymond i alii arat c
decolarea duodeno-pancreatic poate produce dischlnezil
accentuate bilio-duodenale, care sint evidente clinic i
diagnosticate chiar radiologie. Ele sint de cele mai
multe ori greu de tratat.
Trebuie avut n vedere c mobilizarea ctre sting a
blocului duodeno-pancreatic atrage dup sine poriunea
terminal a coledocului care se orfzontattzeazal (fig. 406). Aceast situaie anatomica nou creat poate fi
urmat de instalarea unei dischinezii biliare importante
i n unele cazuri de formarea unei litiaze vezlculare i
chiar cvledociene, aa curo arat 1. Juvara.
Pot s apar uneori tulburri de tranzit duodenal,
datorit accenturii cudurii la nivelul genunchiului In-

Ft-': 4^' T ^cbiderea tranei anterioare a anastomozei gastro-duodenale cu aceeai tehnica de suturi; tn cartu, trecerea findui de a| 1 ntrire a unghiului anastomo-zei, la nivelul comisurii superioare.

In cartu, incizia pe faa posterioar a stomacului,


dup rsturnarea lui ca tatr-un volvulus or-ganoaxial.

Fio. 4-S2. nchiderea transei gastrice n cele dou treimi sau trei
ptrimi superioare, cu fire separate de a ntr-un singur plan,
trecute sero-muscufo-submu-cos. extramncos si nnodate tn afar;
sutura este uju-rat prin anteriori zarea marginii posterioare a transei
cu ajutorul celor dou fire tractoare; In cartu, modul de trecere a
firului de a prin peretele gastric; acest timp trebuie s cuprind si

gp. 4-fif. Deschiderea lumenulul gastric, la


n-'ve-m mar i urbur, pe versantul ei anterior af
apira-tka coninutului gastric; in cartu,
secionarea perete-wi gastric posterior. Imediat sub firele de
Remontar a vaselor din submucoas,
[impui duodenal. Folosind bontul gastric distal
ca tractor (fig. 4-63). se elibereaz cu uurin prima
poriune a duodenului pin sub nivelul ulcerului; se
secioneaz duodenul tu esut sntos, perpendicular pe
39

a in lumenul anastomozei poate genera un ulcer de fir, ferior al duodenului, prin deplasarea ctre sting a pricu simptomatologia unui ulcer peptic, ulcer care nu poate
fi vindecat decit prin rein-tervenie l ndeprtarea mei l celei de a doua poriuni a duodenului; tulburrile
de trntit pot fi uneori atit de accentuate, nct se
firului.
nsoesc de vrsaturi ce nu pot fi rezolvate decit prin
intervenie chirurgical corectoare,
Folosirea pe scar larg a anastomozei gastro-duodenale, n multe servicii de chirurgie este justificat din
dou motive:
I, Din punct de vedere tehnic este mal simplu de
executat decit anastomoz gastro-jejunal. Operaia se
efectueaz numai tn etajul supramezocolic, tipul de tratare al bontului duodenal fiind suprimat i nlocuit
printr-o anastomoz simpl, in mod obinuit termina*

Anastomoz g astro-duodenal: dup apropierea bon tur Hor gastric l duodenal, apropiere care
trebuie obinut Sr tensiune, se ncepe sutura buzei
posterioare a gurii de anastomoz. prin fire de aA
trecute,-la fel, inlr-un singur plan; pentru ca nodul s cad In
afar, acul trebuie 1nui trecut prin peretele duodenal I' apoi
prin peretele gastric; la nivelul buzei anterioare (versantul
anterior), pentru ca nodul s cad tot in alur, acul va tl
Introdus Jn peretele gavtrlc t apoi tir duoden; In cartu,
inundarea firelor de sus tn jos cu nodul tn afara lumenului anaatofig. 4-84.

o hemostaz toarte bon a unor eventuale vase din submucoas, care


au scpat Hiaturilor precedente; bontul gastric este acoperit cu o
compres mare i pensat cu clamp intestinala sau cu alt pens
elastic.
fio. 4-63. Prepararea bontului duodenul: te
7 Chirurgia tomaculut

G7 i 4-08).

denal. Ele slnt condiionate de situaiile anatomice locale, care slnt determinate de localizarea ulcerului, de
dezvoltarea sa i de modificrile anatomo-patologice pe
care le-a produs de-a lungul anilor.
S-au adus peste 36 de modificri ale tehnicii originale Pean-Billroth I, pentru uurarea tehnicii, pentru
ameliorarea rezultatelor imediate i ndeprtate; tehnica original dac este aplicat n raport cu
indicaiile stabilite, ni se pare ins cea mai adecvat.

4.1.59.

Anastomoz gastro-duodenal terminolateral cu mijlocul transei gastrice. Trana gastric este


calibrat Io raport cu dimensiunile duodenului prin

GASTRECTOMIA, ANASTOMOZA GASTRODUODENAL IN ULCERELE POSTBULBARE


(TEHNICA FRANAIS DUBOIS)
Ulcerele postbulbare stnt situate sub artera gastroduodenal i sfnt localizate \a dreapta pediculului hepatic. Aceast localizare, pe de o parte ridic probleme
foarte delicate privind nchiderea bontului duodenal,
iar pe de alt parte constituie pentru muli chirurgi o
contrandicaie n executarea anastomozei gastro-duodenale.
In cazurile n care ulcerul este penetrant n pancreas,
se pun probleme deosebite privind executarea nchiderii
bontului duodenal (vezi bontul duodenal). In aceste
situaii poate fi practicat o rezecie de excludere sub
acoperirea vagotomies (vezi rezecia de excludere). Exist
totui posibilitatea de a ridica aceste ulcere, executlnd

nchiderea

de seciune, se va proceda ca Sn cazul coledocului

Hg. 4-69. - Duodenul deschis in V- cu vrful In jos; ulcerai penetrant fa pancreas; marginea sa extern in continui-late cu peretele posterior al bontului duodenal; te de aoropiere Intre marginile superioar i interioar a bon-tulul gastric i duoden
parial ia nivelul ambelor curburi.

ulterior o anastomoz gastro-duodenal. Aceast tehnic


ne pune la adpostul execuiei nchiderii dificile l
riscante a bontului duodenal.

scurt, adic se va cateteriza papila cu un tub subire


care va fi meninut pe loc pln la terminarea suturii

Timpul principal n executarea interveniei II constituie explorarea i precizarea sediului papilei (vezi coledocul scurt), n care colangiografia pre- l mal ales
intraoperatorle, este absolut necesar. De asemenea explorarea este uurat de decolarea duodeno-pancreatic.
Urmeaz urmtorii timpi:
vagotomie troncular;
eliberarea marii curburi gastrice pn la nivelul
rebordului costal sting;
la dreapta, marea curbur va fi eliberat prin ligafcuri succesive pn la nivelul poriunii a doua a duodenului;
se va executa ligatura pediculului p'ilorlc i degajarea marginii superioare a duodenului (vezi bontul
duodenal);
In timpul de eliberare a feei posterioare a duodenului, sub artera gastro-duodenal, poate fi deschis
ulcerul, atunci cnd acesta este penetrant In pancreas;
se excizeaz parial peretele posterior al duodenului punSnd n continuitate marginea posterioar a
duodenului cu marginea extern a craterului ulceros (fig.
4-69);
se deschide duodenul in V" cu vrful Sn jos

gastro-duodenale posterioare;
anastomoz gastro-duodenal va tl executat cu
fire separate; firele posterioare vor fi trecute prin marginea extern a craterului ulceros, prinznd i peretele
posterior al duodenului (fig- 4-70);

Fig. 4-66. Orizontalfzanea Jumlpi dislale a caii biliare principale, consecutiva decolrii duoeno-pan-creatice, efectuat din cauza unui bont gastric mic cu marea curbur insuficient eliberat; gesturi tac-tice si tehnice nerecomandabile.
terminal. In aceste condiii, tehnica operatorie odat
nsuit, intervenia dureaz, in medie, o or, o or si
jumtate.
2. Aceast intervenie executat corect, cu respectarea indicaiilor amintite, nu genereaz majoritatea
tulburrilor morfofuncionale ce apar Sn diverse procente, dup anastomozele gastro-jejunale.
VABIASTE TEHNICE

4.1.56.
Tehnica lui Horsley. Cuprinde dou
gesturi chirurgicale care o difereniaz de tehnica
original a lui Billroth i anume: readibrarea orifieiului
duodenal pentru anastomoz; o incizie longitudinal pe faa
anterioar a primei poriuni a duodenului, a crei lungime
este n raport strict cu lrgimea dorit a lumenu-lui
duodenal. Anastomoz gastro-duodenal se execut cu
segmentul superior al gurii gastrice spre mica curbur,
segmentul inferior fiind nchis cu fire separate de a
subire trecute ntr-un singur plan.
4.1.57.
Anastomoz tip Jaboulay. Este vorba de
o anastomoz gastro-duodenal de tip termino-lateral. In

ffg.. 4-70. Sutura gastro-duodenal pos-terloarS ia


nivelul penetraiei ulceroase, va fi executat cu fire
separate, trecute prin marginea extern a craterului
ulceros (esut scleras rezistent); craterul ulceros rmtne

Fig. 4-67. nchiderea bontului duodenal pentru anastomoz gastro-duodenal termino-Iateral; dac peretele duodenal posterior este insuficient, cum c fntmpM in cazul ulcerelor cu localizare posterioar, se poate folosi capsula pan crea ti ef
acest tip de anastomoz se folosete de cele mai multe
ori ntreaga tran gastric, pentru anastomoz cu poriunea a doua, dup nchiderea bontului duodenal lntr-un
singur plan.
4.1.58.
Anastomo/a gastro-duodenal termin o
-1 a l e ral;'. Aceast variant tehnic este indicat in
cazurile In care stofe bontului duodenal este precar
pentru o bun sutur in vederea unei ana&tomoze,
termino-terminale. Din aceast cauz, bontul duodenal
se nchide prin fire separate de a, iar anastomoz se
execut cu peretele anterior al primei poriuni restante a
duodenului imediat sub bontul duodenal saturat (fig. 450

F.ty? 4-6*. Incizia duodenului dup sutura transei posterioare a


anastomozei; pot li folosite pentru suturi fire Separate de a trecute
serb-musculo-submucos sau, dac lumenul duodenal este larg, cu
surlet nentrerupt de a* sau catgut cramat.

printr-o incizie de 45 cm, executat pe faa liber (anterioar);


lumenul duodenului este n final delimitat spre
stnga de marginea extern a craterului ulceros, iar Sn
rest, de perete duodenal normal;
odat duodenul deschis, se va repera papila prin
compresiune pe vezicula biliar, sau n caz de nevoie, prin
injectare de albastru de metilen intravezicular; In caz de
papila situat in imediata apropiere a tranei posterioare

5. Tehnica Iui Kocher sau duodeno-gastrostomia termino-lateral. Trana gastric se nchide complet, Iar
bontul duodenal se Implanteaz napoia suturii gastrice,
pe peretele posterior al stomacului.
Acestea slnt cele mai frecvente tehnici folosite In
practica rezecie! de stomac cu anastomoz gastro-duo-

40

napoia suturii.

stomacul reprezint un material cu plasticitate


deosebit care, bine mobilizat, acoper (ventuzeaz)
In bune condiii bontul duodenal. napoia suturii gastroduodenale rmine craterul de penetraie ulceros.
4.1,3.

REZECIA GASTRICA
CU ANASTOMOZA GASTRO-JEJUNAL

Restabilirea continuitii digestive prin anastomoz


gastro-jejunal poate fi efectuat dup rezeciile pentru
ulcer gastric sau duodenal
4.1.60.
Timpii de pregtire a duodenului l a
stomacului l de rezecie slnt descrii anterior.
4.1.61.
Refacerea continuitii tubului digestiv
prin anastomoz gastro-jejunal (A.G.J.) utilizeaz
segmente care, prin structur l vascularizaie, confer
marc siguran in procesul de cicatrizare. Iar riscul
dezunirii este foarte redus.
Tulburrile, care snt dependente de metoda, dad care
apar in situaia unei rezecii cu anastomoz gastro*

50

41

ntrerupt plin) l posibilitatea de lrgire lateral a breei.

52

jejunafi corecta (sindrom post-prandial precoce, tulbu- rari


metabolice ele), snt considerate tn general ca mai frecvente.
n raport cu rezecia cu anastomoz gastro-duodenal;
diferenele nu sint ns de asemenea natur nct s se
considere rezecia cu A.G.J. condamnabil i,
O parte din bolnavii care prezint complicaii postoperatorii imediate (staz gastrica, dezunirea bontului
duodenal, ocluzie precoce) sau suferine tardive (evacuare
gastric defectuoas, sindrom de ans aferent,
ocluzii etc), au o evoluie nefavorabil datorit unei def!
lcera)e tehnice Ia nivelul gurii de anastomoz: de aceea;
aceasta trebuie fcut cu o deosebit acuratee.
3. Anastomoz gastro-jejunal se execut Intre transa de
seciune gastrica i prima ans jejunal, de preferin
termino-lateral, pe o linie cu direcie oblic n sens craniocaudal de la dreapta la sting, de la mica curbur (cranial) la
marea curburi (caudal) si se poziioneaz de preferin
posterior fa de mezocolon, sub- mezocohc (anastomoz
transmezocohe posterioar).
Procedeul Reichel-Polya:
Gura de anastomoz gastro-jejunal se execut pe toat
transa de seciune gastric (fig. 4-71); gura de

ncrcat adipos, ular cu suprafa redus etc.) se va renuna


ocedeu, pentru c accidentele intraoperator it vaselor colice) sau

Brea poate avea i alt orientare


n
raport
cu
topografia anei a vasculare.
:
confecioneaz niciodat la ii,
pentru c arcul pe care ii dii poate
cuda ansa eferent stric (fig. 474).

. _ Identificarea unghiului duodeno-jejunal i a p


mei anse Jcjunale.

4 72

Fig. 4-75. Fixai


confecionarea unei bree defectuoase (poziie vicioas a
stomacului, stomac pli-caturat, bre insuficient fixat i angajare
de anse etc.) au urmri mai grave decit ale unei anastomoze
it gras abun-oate
precolice (dac anastomoz gastro-duodenal nu este posibil).
ncerca, oie ale
Se aplic segmentul gastric al pensei de anastomoz imediat
medistal de zona de fixare a breei i cranial. la cel puin 2 cm de
linia stabilit pentru viitoarea anastomoz, paralel cu aceasta;
pensa nu trebuie s cuprind pediculii vasculari (coronar i marea
curbur) mai ales la bolnavii, grai, pentru c prinderea
stomacului In pens nu va"* fi suficient de ferm: acest fapt va
atrage sngerare i eventual chiar lunecarea stomacului din pens
53
(fig. 4-76). Toate manevrele pe stomac amintite acum (fixarea
Dune c
breei, aplicarea pensei) snt mult uurate de o bun golire a
zona a
la aces stomacului cu o sond introdus per operator.
(Iezi un ocoli

Fig. 4-74. Strangularea ansei aferente prin plasarea breei la

dreapta arterei colice medii.


uie
am
an
pentru
asa
4-75).

In

tori
Fig. 4-71. Procedeul Reichel-Polya: orientarea aurii de
anastomoz l a breei mezocollce (linie ntrerupt).

Dup efectuarea timpului de rezecle, se ridic


mezocolonul transvers i se Identific unghiul duodeno-jejunal i prima ans jejunal; identificarea se impune naintea altor manevre pentru anastomoz, pentru c daca condiii locale particulare mpiedic
utilizarea ej (ans fixata), se renun la acest tip de
anastomoz <Gg. 4-7a).
In continuare, cu mezocolonul transvers ridicat,
prin transparen se recunoate, la sting arterei colice
medii, zona avascular l arcada colic. In zona
avascular se efectueaz o bre, de preferin cu
direcie an-teroposterioar, care ns va pstra o
distan de 1,5 cm de arcada colic i de rdcina
mezocolonului. Dac brea pare insuficient de mare
pentru a cuprinde circumferina stomacului i ar
determina deci o relativ strangulare, se poate lrgi In
sens transversal, cu atenie, pentru a nu leza vasele
colice medii i arcada colic; vase mici secionate
necesit hemostaz (fig. 4-73).

exteriorizaru colonului cu vascularizaie in Brea mezocolic se


fixeaz iniial I rioar a stomacului. Se rstoarn cranial s stomac
eliberat i se expune faa lui po principiu, se apreciaz viitoarea linie
de (deci de seciune a stomacului); cu fire si trebuie s cuprind
ambele foie ale mezo fixeaz apoi buza posterioar a breei la :
curburi, a marii curburi i apoi n zona i pe faa posterioar a
stomacului bine exp

c
ecu
ta
colic

Dac
mezocolo
Prin brea mezocolic sau printr-o nou mobilizare a
nul
nu colonului i a mezocolonului transvers, se recunoate nc odat
permite unghiul duodeno-jejunal i prima ans jejunal liber, care se
efectuare mobilizeaz suprarm prin bre (fig. 4-77 i 4-78); anastomoz se
a breei n <
iuni
pozloneaza ulterior sun entul de ans jejunal
tomoze spre nivelul marii curburi, nu constituie o greeal, ci (mezocolo
p expune cu dou pense fr dini l intestinal
dimpotriv, n acest mod se asigur o mai bun vertlcalizare a gurii n scurt,
al pensei, indeplininde anastomoz.
prea
ndihinl:
Nu trebuie urmrit o anumit orien breei (de exemplu
supramezocolic i Se
a. Segmentul dintre unghiul
marginea sting a bre terloar a stomacului); modul de fixare alege
repereaz t toarc duodeno-jejunal
i
stomac
n aa fel nct s nu se produc poziie ale stomacului, torsiuni,
anastomoz i se aplic (viitoarea ans aferent) se va
pllcaturi etc.; de preferin, buza posterioar a breei se
egm
du-se poziiona
la mica curbur,
fixeaz la faa posterioar a stomacului.
pstrindu-se
Intre
unghiul
urmtoarei)
n fixarea a
duodeno-jejunal l mica curbur o
faa pos-reei
lungime de intestin astfel potr t incit s evite o
se va iificri
ans aferent prea lung (cauz de suferine ale
de
Pig, 4-73. Direcia deschiderii mezocolonului transvers (linia

ansei aferente) sau prea scurt (pentru a nu trac-

Hi. Mur*omtim.A ^r^id


Prhm,luS
31 wtu
-

^^^^*^^^^toa?rS prea apropo de aceast


sutura pentru ci musculara*
reciti?
*?mu**** sutoitotaW
wet*) (fig. 4-43); a secioneaz apoi pe faa anterioar,

f^
ftj* ! capete. Bprcmca marea
rurbuA lungimea Intestinului prim In pens! U oVp|.
lunfimwi Stomacului; altfel, mutam*** Zyt
**** ***tto* la extremiti (fj 4-31) * *

'it* 4* inteatto prim te im M

UitftUn fiuif la tame,


luni
Huriilor
ifllft
fi WHrtrica
ROfWStttwra, ur* <m ti mea M SvjMtlti'

uftu^efa44fl>lir^s*^

MM suficient ea peretele gastric si ajung fr


trao ttlIBt pe linia tttdlan* a anajUomoaei; n acest
fel se permite sutura in bune eoiuUitmi; seciunea
prea anroape de penai va fac* Imjposjtblla sutura
stratului anterior 4tn cauza retraeiel muscularei
iar seciunea.n prea maro esces, va schimba
poziia gurii, torsionmd-o la planul ei transversal
Herao&taaa vaselor submucoase

n exces fa dc stratul sero-muscular, se formeaz o


valv de mucoas care are consecine similare (fig4-96,

poate face cu fire foarte subiri i material


resorba-: bil, trecute la nivelul stratului muscular
secionat (vezi gastro-enteroanastomoza) (fig. 4-84).

4-97).

din sutura posterioar (fig. 4-87).


Dac la extremitatea e/erent a gurii, sutura nu se

Fig. 4-86. Sutura total posterioar.

Fig. 4-84. Hemostaz vaselor sUbmucoase.

desfoar corect (transa gastrica l jejunal nu se coopteaz n cele mai bune condiiuni), cind se abordeaz
aceast zon cheie" a gurii (zona de evacuare gastric), este recomandabil s se elibereze stomacul i intestinul de pense, pentru a corecta defectele dc poziie ale
segmentelor de anastomoz (prin completarea inciziei
jejunului, de exemplu, dac a fost prea mic, sau prin
alte procedee).

Fig. 4-90. Radiografie gastro-jejunal. Ans


aferent lung l cu cud ur prin lips dc suspendare a
ansei aferente.

Se secioneaz mucoasa, lsind un foarte mic exces


fa de sero-muscular; excesul mare de mucoas duce
la surplus de mucoas in sutur, urmat de sto-mit i
tulburri de evacuare gastric. Jejunul se secioneaz pe
versantul intern al marginii antimezoste-nice, pe aceeai
lungime cu stomacul (fig. 4-85).

Fig. 4-87. sutura total unterloar.

Fig. 4*15. Deschiderea stomacului ti a Intestinului.


Dac trana jejunal este prea scurt la extremiti,
deci la orificiile aferentei i eferenei, anastomoz se va
confeciona cu dificultate i cu posibilitatea de ngustare.
Se execut, fnoepnd cu trana posterioar, o sutur care
cuprinde toate straturile Intestinului l stomacului (fig.
4-86), au iir subire resorbabil, continuu i mpiedicat,
pentru o mal bun etaneitate i bemostazA; stratul
anterior poate fi executat eversant sau in versant (vezi
gastro-enteroanastomoza), avtnd grij de a Ml aga"
56

Dup efectuarea suturii totale, se ndeprteaz pen)


sele de anastomoz i se efectueaz in continuare stratul
sero-muscular anterior cu firul neresorbabll, nentrerupt, fr exces de material gastric i Intestina] (fig.
4-88). Pentru a evita ngustarea orificiului eferent, prin
aglomerarea capetelor de sutur, s-a propus ca firul
continuu total s se nceap de la mijlocul straiului
posterior, tn ambele sensuri, i deci s se termine la
mijlocul stratului anterior.
La nivelul micii curburi se recomand o aspeneJjB
nare cu 1"2 cm a ansei aferente pe mica curbur, prin
plasarea unor puncte suplimentare, acestea evitnd angularea ansei la acest nivel i deci tulburrile de cvsfl
cuare (fig. 4-89); un exces de ascenslonare ins poate l
el crea o angulare (fig. 4-90).
0 - Chirurgia utomacuiui

Zona de evacuare gastro-jejunal se controleaz digital (fig. 4-91 i 4-92); ea trebuie s aibe o suprafaa
aproximativ similar cu a seciunii transversale prin
jejun.
Execuia unei anastomoze gastro-jejunale, aparent
simpl, cere marc atenie i minuiozitate, pentru c
abaterile au repercusiuni grave care adesea snt 4interpretate ca sechele ale metodei sau procedeului* i In
realitate sint defecte dc tehnic (fig. 4-93, 4-94). Ele au
ca repercusiuni staza gastric, gastrita de staz, stomlta, dlsfuncia gurii cu evacuarea defectuoas, staz
sau reflux In ansa aferent, stomit pseudopolipoas cu
hemoragie etc.
Distanfa prea mare Intre stratul sero-muscular si
stratul total (fie posterior, fie anterior, fie circular),
creeaz o Infundare a gurii (a stratului total) In lumen,
o streain* care stfnjeneste evacuarea i este cauz de
stomit (fig. 4-95). Dac numai mucoasa gastric este

Flij. 4-91. Orificiul de evacuare al stoma* cuiul gura


ansei eferente.

In sutura total, acul ncarc mai mult din seromuscular i submucoas i mai puin din mucoas;
dac mucoasa este inclus n sutur, o insuficient
hemostaz este posibil; dac mucoasa este prins ttk
e** ces, se formeaz ntre punctele suturii burjoni de
mucoas, parial ischemici, cauz de stomit (fig. 498). Punctele de sutur trebuie s fie apropiate:

sutura cu puncte rare creeaz l ea exces de mucoas n


bur-

56

0 - Chirurgia utomacuiui

Fig. 4-99. Distanta mic Intre punctele de suturi realizeaz o acoperire liniar a mucoasei (A); distana mare Intre puncte creeaz burjoni mucosi <B).

Fig. 4-94. Examen barita. Anastomoz gastro-jejunal


defectuoas: ans aferent lung, gur orizontal,
pseudodivcrtcul prin exces de intestin la nivelul anastomozei,
ans aferent agat" la mezocolon.

>2. Controlul digital al gurii de anastomoz.

Fig. 4-97. Radiografie gastro-jejunal: streain posterioar In lumen prin distan prea mare Intre stratul seromuscular l total; pe radiografie apare sub form de imagine lacunar.

PJg. 4-9$. Radiografie gastrojejuna-l: stenoz la nivelul ansei eferente.


sutur.
Fig. 4-98.prin
defect
Sutura de
trebuie
s includ mal mult din seromuscular i submucoas i mai puin din mucoas (A); excesul de mucoass creeaz burjoni mucoi In sutur (B).
jonit cu aceleai consecine; dac sutura se face cu
puncte apropiate se realizeaz i o bun hemostaz,
hemostaza submucoas nemaifiind necesar (fig. 4-99).
Se mobilizeaz zona de anastomoz prin brea mezocolic, poziionfndu-se submezocolic (transmezocollc

isgg porturik dintre straturile


seromuscular total:
V-T: Jricort: dUUoa maro dintre stm-

59

posterioar fa de colon i mezocolon) i se fixeaz


segmentul anterior al breei pe faa anterioar a stomacului (fig. 4-100). Se va acorda atenie la extremiti,
mica i marea curbur, unde brea trebuie s fie foarte
corect fixat, pentru c desprinderea breei i lunecarea
ei va putea produce obstacole pe ansa aferent sau pe
cea eferent (fig. 4-101).
Brea va fi fixat la
egal distan de anastom
in
raport
cu
trana
posterioar; dac este
fixat mu prea cranial, va
determina o torsiune a
gurii i defect de evacuare.
Nici orientarea liniei de
fixare a breei pe stomac,
prea cranial pe marea
curbur fa de mica
curbur, nu trebuie s fie
excesiv, pentru c verticalizeaz prea mult gura i
poate angula ansa aferent
(flg.
4-102).
In
desfurarea tehnicii de
anastomoz se> va avea n vedere permanent c
execuia defectuoas a breei poate fi cauza multor
tulburri (fig. 4-103). Prin-tr-o mobilizare cranial a
colonului i a mezocolonului transvers, se poate controla
corectitudinea poziiei gurifc de anastomoz.

59

fio 4-m. Varianta cu strat sero-muscular pos-terior pe toat


limea stomacului.

Fig. 4-103. Radiografie gastro jejunal; rotaia gurii prin


defect dc fixare al breei.

La denutrii (stenoz pi loric) se poate introduce


sond nazo-gastric In jejun, la distan de gura c
anastomoz pentru nutriie; dac bontul duodenal fost
tratat defectuos, se poate introduce o sond naz< gastric
In ansa aferent pentru aspiraie i reducere presiunii
intraluminal Ea nivelul bontului (fig. 4-104
Dac anastomoz a fost corect executat nu este ni
cesar drenajul In vecintatea ei.
Variante ale rezeciel cu anastomoz gastro-)e}\
nal:
Exist multe variante ale metodei de rezecie <
A.GJ., dar practic au rmas In uzul curent urmo

Gura de anastomoz se plaseaz transmezocolic


posterior, brea mezocolic folosindu-se ca In procedeul
precedent. Ar avea avantajul de a reduce procentul de
suferine postoperatorii ca: sindromul de reflux n ansa
aferent (datorit pintenului format de trana gastric
superioar nchis) sau sindromul de evacuare precoce
precipitat; n realitate, orificiul de evacuare gastric este
similar cu cel din procedeul Reichel-Polya.
b) Procedeul pre-colrc. Este indicat cind nu se poate
realiza o bre mezocolic.
Dac mezocolonul este foarte scurt, retractat (colon
transvers mai mult sau mai puin situat pe peretele posterior) l marele epiploon este scurt, ansa jejunal va fi
mobilizat precolic, in aa fel nct ansa aferent s nu fie
nici prea scurt (pentru a hu face obstacol pe

a) Procedeul Hofmeister-Finsterer. Se deosebete^


Reichel-Polya prin modalitatea de a realiza gura !
sau surjet total si surjet
se fixeaz cu 1-2 fire
separate petransa |as^ic4_\07 execut anastomoz gastrojejunal (fig- 4 4-108).

'^^^fg^

pla 4.102 Deplasarea caudal a marei curburi si verticalizarea excesiv a gurii, prin fixarea prea nalt a breei mezocolice la nivelul marii curburi (corect: haurat).

ireei i una
rea bazei anterioare a otk fata anterioar a stomacului.

Fig. 4-106. nchiderea segmentului cranial al tranei gastrice


fixarea cu puncte separate a intestinului la stomac; se execut apoi
anastomoz gastro-jejunal.

Fig 4-105. - Schema operaiei Hofmeister-Finsterer.

Fig. 4-104. a. Sond de aspiraie gastric, b. Sond de aspiraie


In ansa aferent pentru decomprimarea duodenului In caz de
nchidere defectuoas a bontului, c. Sond Jejunal pentru
alimentaie.

60

anastomoz; gura de evacuare se confecioneaz numai pe


1/2 sting a tranei gastrice (fig. 4-105). Jumtatea dreapt a
tranei gastrice este nchis cu fire separate

rinclor ansei aforontn pa

rm

gotomia este indicat) (fig. 4-lli, 4.112). preceaent- va"

Fig. 4-111.

Anastomoz in Y" termino-lateral.

i) Variant

Fig. 4-108. Strat sero-muscular anterior dup tnarea anastomozei.

colon, pentru a nu trage caudal gura de la nivelul micii


curburi, pentru a nu se angula pe colon), nici prea
lung (dificulti de evacuare, sindrom de ans aferent). Dac n mod obligator, prin lungimea
mezocolonului prin mrimea i ncrcarea gras a
epiploonului, ansa aferent va 11 obligator lung, se
recomand o derivaie complimentar jejuno-jejunal
de tip Bra un (intre ansa aferent i cea eferent),
derivaie care va fi fcut la punctul cel mai decliv al
ansei aferente, sub nivelul unghiului duodeno-jejunal
(fig. 4-109).
Cind marele epiploon este foarte mare, ncrcat cu
grsime, iar ansa aferent trebuie s fie excesiv de
lung, se poate ncerca o clivare longitudinal a marelui epiploon (i o redus decolare colo-cpiploica) pentru a asigura un tract mai scurt ansei aferente (fig. 4110); n acest caz, apare ins pericolul unei ocluzii.
prin
Montajul
precolc ar favoriza suferinele ansei afeti unea
ni
rente i dup unele opinii i apariia
ulcerului anastomotic, dac este efectuat i o
anastomoz de tip Braun; pentru acest motiv,
asocierea unei vagotomi
rfus colo-epiploiefi.
10. Spa poate fi luat in consideraie,
dac rezecia se faci tru ulcer duodenal.
c) Procedeul n Y" este o procedur de exc
folosit cel mult n intervenii pentru
corectarea

Pistil

Fig. 4-109. Anastomoz gastro-jejunal precolic cu der


jejuno-jejunal (Braun).

e
or
descrise
tehnice. Modificrile tehnice ale procedeelor descrise snt n raport cu modul de
fixare al breei mezocolice sau cu modul de realizare al anastomozei gastro-jejunale:
:ial In sp<
dabil
la
;are
Astfel, dup unele opinii, brea mezocolic s-ar fixa mai corect i la faa posterioar a
stomacului, dup realizarea anastomozei gastro-jejunale.
Anastomoz gastro-jejunal se poate realiza fr
pense de hemostaz. Aceast tehnic presupune: fixarea
cu dou puncte a ansei jcjunale i a stomacului la mica'
i marea curbur (fig. 4-113), realizarea stratului posterior (fig. 4-114), hemostaz minuioas la nivelul tranei gastrice i jejunale i realizarea celorlalte straturi;
intervenia se desfoar sub aspiraie permanent. Tehnica suturii fr pense este recomand bolnavii cu o
conformaie toracic mpiedic o bun exteriorizare a
stomacului i aplicarea penselor de hemostaz gastrojejunal n bune condiii, mai ales c, pentru
comoditatea efecturii anastomozei pe pense, nu trebuie
sacrificat ntinderea rezec-lei gastrice. Ar evita i
unele tulburri postoperatorii dependente de
traumatismul realizat de pens (edem de gur).

Fig. 4-112. Anastomoz in ,.Y* tennino-terminal.

51
Sutura gastro-jejunal poate fi fcut n diferite
alte moduri:
3 straturi
(seros,
sero-muscular,
4-113.
Anastomoz
fr
pense; fixareamucos);
ntr-un
Fig.singur strat cu puncte separate totale, sau ex-

gastric. Se va controla librul ansei


eferente, In raport

reze

truhu H 5 V de pUor:
i^S?
?lei dc excludere: seciunea aninunda .w-*,^
mici marcheaz
1 3 1 muc oasei
.rl
^i ? " onwrvarea
,
Pn* la 2 cm sub pilor; vagn-tuh.l
r4
2SrSn V^ P
vascularize! bon-tulul antro-piloric distal;
haurat - ntinderea rezectei.
S

nua disecia la nivelul duodenului pe o distan de 2


cm (fig. 4-118, 4-119).
Pentru uurarea diseciei mucoasei se pot practica, anterior i posterior, 2 incizii de 23 cm, la nivelul
conului musculo-seros al bontului gastric, ceea ce
permite un acces mai larg endoluminal. De asemenea

Fig. 4-114. Anastomoz fr pense. Seciunea stomacului i a


intestinului (linia punctat).

tramucoas cu fire neresorbabile (fig. 4-115, 4-116); ntr-un singur strat, cu fir continuu; n 2 straturi (puncte
separate neresorbabile sero-musculare i surjet la nivelul mucoasei) etc.

Fig. 4-116. Sutura in strat total: mucoas puin prins In


sutur.

4.1.4.

GASTRECTOMIA DE EXCLUDERE

Jiff, 4-115. Tehnica suturii ntr-un strat ex-tramucos; este


recomandabil expunerea ubmu-coasci pentru a o ncrca
mal eficient (soliditate,

trebuie acordat suturii la ni-re


stomac i ansa eferent in pentru
a nu stenoza citai de drenaj
52

CHIRURGIA STOMACULUI

Rezecia gastric de excludere este o modalitate tehnic


ce implic lsarea pe loc a ulcerului duodenal.
Din punct de vedere tehnic, excluderea se poate limita
numai la leziunea ulceroas, atunci cnd se execut
seciunea duodenului deasupra ulcerului (Ulcusausschaltung); sau se limiteaz la excluderea nalt a
pilorului (Pylorusausschaltung), cnd excluderea ulcerului
se execut printr-o seciune a stomacului deasupra
pilorului.
Incidena crescut de ulcer peptic postoperator a dus la
completarea interveniei prin jupuirea mucoasei antropilorice i a cel puin 2 cm din mucoasa duodenului,
asociat vagotomiei tronculare.
Rezecia de excludere a ulcerului i gsete indicaie
n localizrile postbulbare jos situate, precum i n ulcerele
situate la nivelul poriunii a doua a duodenului. In atari
situaii, seciunea sub pilor a duodenului se va face Sn
esut sntos, ceea ce permite o corect nchidere a
bontului duodenal.
Explorarea minuioas intraoperatorie precizeaz indicaiile i necesitatea executrii acestei tehnici, Sntru-'ct
hotr rea de execuie a interveniei trebuie precizat de la
bun nceput i nu pe parcursul diseciei duodenului.
Rezecia de excludere a pilorului este indicat in ulcerele cu modificri inflamatorii accentuate ale peretelui
duodenal, n ulcerele caloase penetrante n pancreas, cu
accentuat inflamaie de vecintate, Sn ulcerele
postbulbare sau in ulcerele cu fistul coledoco-duo-denal.
Rezecia se execut Sn urmtorii timpi operatori :
Se secioneaz stomacul la 45 cm la stnga pilorului. Captul proximal al stomacului se izoleaz i se

? poate rsturna bontul antral distal n deget de mu, uurindu-se astfel disecia mucoasei (fig. 4-120,
Extremitatea distal a conului mucos se leag
cu un fir transfixiant circular (fig. 4-122, 4-123).

Fig. 4-119. Timpul de exclzle al mucoasei: boa-tul


antropllorlc distal reperat to 4 puncte cu Ore de
traciune; introducerea de novocains la nivelul
submucoasei uureaz disecia; bontul gastric prins ntro pens a fost tras spre sUnga.

rstoarn spre sting (fig. 4-117). Se respect vascularizaia marginii superioare i inferioare a antrului la
Fig. 4-119. Cu fo
mucos; mucoasa dis
ceea ce permite, gra

fc

dreapta seciunii gastrice, pentru a nu devasculariza regiunea, ceea ce ar predispune la fistul.


Bontul gastric distal se repereaz ntre 4 pense cu
dini de oarece, sau ntre 4 fire trecute prin peretele
musculo-seros. Decolarea mucoasei i a submucoa-sei
se face cu uurin, mai ales dac se infiltreaz submucoas cu novocain. Disecia mucoasei ntmpin
oarecare dificultate la nivelul pilorului. Se poate conti-

53

CHIRURGIA STOMACULUI

*9- 4-121.

Rsturnarea In deget de mnu


a conului musculo-seros pune In eviden
sfincterul si uureaz disecia mucoasei sub
pilor.

Bontul musculo-seros trebuie s aib o bun vas- cularizaie


care trebuie respectat n timpul de schelc-tizare al marii
i micii curburi gastrice.
Conul musculo-seros poate fi nsilat fn interiorul
su cu fire circulare suprapuse. Excizia parial a
excesului de segment musculo-seros. Trana restant se
sutureaz cu fire separate de in* sau nylon (fig. 4-124, 4125).

fa; Au fost practicate 2 incizii la extremitatea superioar l Inferioar a conului musculoseros, realiztndu-se dou lambouri care au fost
reperate cu fire separate; Inciziile trebuie s se
opreasc la cea 1 cm deasupra ligaturii mucoasei;
lamboul Inferior va fi parial exclzat. Iar marginea
Iul liber suturat peste bontul mucoasei, pe faa
Intern a lamboulul superior, (b) Lamboul
superior va acoperi bontul, fiind suturat cu fire
separate pe faa anterioar a duodenului.
Fig. 4-126.

dat hemostazei, intruclt un defect poate compromite


nchiderea bontului.
nchiderea bontului antral prin procedeul Carp;
V$?t** surjet de catgut. Se aplic o pens clar uf cnof ]et
V 1P01 se lucete pensa de la dreapta S i l" 8 \ orm!nd "n sul
<*re se fixeaz la peretele an-

Fig. 4-120. Pentru uurarea diseciei mucoasei ia profunzime, se executa doua Incizii de o parte si dc cealalt a conului musculo-seros: liniile punctate.

fig. 4-128, (a) Surletul de nchidere terminat tb> Sttu-circa


pensei de la dreapta la sttnga, realizeaz o nfurare a
bontului.
4-123. Rezecia conului mucos
deasupra bursei de In*
chWere.
Fig.

Modaliti de nchidere a bontului


gastric musculo-seros;

nchiderea trebuie fcut fr a lsa


spaii moarte ntre firele de sutur.

Flg. 4-125.

Deasupra lirelor circulare, etalate de


nchidere a conului musculo-seros^ transele
conului snt suturate cu fire separate d sau
nylon.

Fig. 4-127. nchiderea bontului musculo-seros


prlntrMin surjet de catgut deasupra unei pense
clampe,

nchiderea bontului prin crearea a dou lambouri din


peretele bontului gastric rmas dup jupuirea mucoasei . Se
practic cte o incizie pe marginea superioar i inferioar a
conului musculo-seros al bontului gastric, pn n Imediata
apropiere a locului de sutur al mucoasei. In urma acestor
incizii se creeaz dou lambouri musculo-seroase. Lamboul
inferior este scurtat l suturat peste bontul ligaturii
mucoasei la faa intern a lamboulul superior, crend o
acoperire complet. Lamboul superior va fi suturat ou fire
separate pe faa anterioar a duodenului acoperind n
ntregime bontul restant (fig. 4-126).
Prin aceast tehnic se realizeaz o dubl acoperire a
bontului duodenal. O atenie deosebit trebuie acor-

Fig 4-124. Fire circulare trecute in interiorul conului musculo-seros; n profunzime, sub pilor, se remarc sutura tranei mucoasei.

(vezi rezecia gastric).


Intervenia trebuie completat n mod obligator
printr-o vagotomie troncular.
indicaiile pentru vagotomie n ulcerul duodenal, sint de ordin
clinic, fiziologic, anatomic i de -special.
42.1.

grai, lat din punct de vedere al eventualelor tulburri funcionale


care ar putea s apar dup vagotomie troncular, noi nu am
"

dG

a duodenu-

observat particularitile deosebite.


Contraindicaii? vagotomie! selective sint, de asemenea,
aceleai ca pentru vagotomia troncular, ncadrate n grupa celor

INDICAIILE VAGOTOMIEI
a)Indicaii de ordin clinic:
la tarai:
ciroz hepatic;

tuberculoz pulmonar;
decompensare cardiac;
alcoolism cronic;
Fig. 4-230. Se scoate pensa clamp l se sutureaz
capetele sulului de nfurare.
obezitate;

fS Fixarra sulului de nfurare la peretele anterior al duodenului, cu


fire separate.

nchiderea se poate face de asemenea prin fire


transfixiante In U, etajate, cu sutura final a marginilor
tranei anterioare l posterioare,
Rezecia gastric cu anastomoz gastrojejunal se va
executa dup tehnica descris avfnd o grij deo-

Ja vlrstnicil cu risc mare operator.


b) Indicaii de ordin fiziologic:

hlperaciditate neurogen;
hlperaciditate mixt;
condiii favorabile de distribuire a nervii vagi.

TEHNICA VAGOTOMIEI TRONCULARE


1. Poziia bolnavului: decubit dorsal, cambrat dorso-lombar.
4.1.62.
Incizie median xifo-ombilical, care se
poate prelungi cranial sau caudal In raport cu necesitile
peroperatorll de ameliorare a vizibilitii la nivelul esofagului
abdominal,
4.1.63.
Explorarea stomacului, a pilorului l a
duodenului, pentru precizarea modificrilor anatomice care se
ncadreaz In grupa indicaiilor pentru vagotomie. Explorarea
veziculei biliare, chiar dac examenul co-langlograflc
preoperator nu a pus In eviden o cole-cistopatie litiazca sau
nelitiazlc. Anumite malformaii congenitale sau ctstlgatc se pot
complica In timp
4.1.64.

N.
vag
de ordin fiziologic i anatomic.

c) Indicaii de ordin anatomic:


- ulcerul pllorlc;
ulcerul bulbar anterior sau marginal;
ulcerul bulbar posterior simplu sau penetran

4.2.

VAGOTONIA N TRATAMENTUL ULCERELOR GASTRO-DUODENAL


Propus in 1912 de Exner i
Schwarzman, pentru tratamentul crizelor gastrice ta-betice,
operaia a fost aplicat mult timp sporadic de unii chirurgi care,
ulterior, au prsit-o. De-abia n 1945, n urma studiilor de
fiziologie gastric ntreprinse de Dragstedt i coala sa din
Chicago, operaia a fost reluata pe scar larg, avind de aceast
dat o fundamentare fizlopatologic.
Intervenia este bine codificat, indicaiile, contra-indieaiile i
rezultatele fiind bine cunoscute. Este unanim admis astzi c
vagotomia troncular trebuie s fie asociat unei operaii dc drenaj
gastric, care, executat n condiii tehnice optime, poteneaz efectul
vagotomies
Este cunoscut de asemenea c vagotonia selectiv, care nu
intereseaz declt filetele gastrice i vagotomla supraselectiv, care
secioneaz filetele ce asigur secreia gastric, slnt acceptate din ce
In ce mai mult de unM chirurgi.
La noi n ar, vagotomla troncular a nceput s fie aplicat
sistematic in chirurgia ulcerului duodenal de C. Cbnstantinescu
(1963), iar apoi de G. Chipail, O. Alexiu, M. Gherasim.
O. Alexiu a studiat amplu vagotomia in diferitele ei variante
tehnice i monografia pe care a publicat-o vine Sn sprijinul acestei
intervenii, privit mult timp cu rezerv de majoritatea chirurgilor.
Vagotomia troncular sau selectiv, urmat de dife rite tipuri
de drenaj gastric, asociat sau nu cu o rezecie limitat a antrului
gastric i a bulbului duodenal, adaptat deci de la caz la caz, ofer In
prezent o gam mai larg de posibiliti tactice i tehnice In
tratamentul ulcerului duodenal ndeosebi. Odat stabilit necesitate* interveniei chfrurgicaie, este necesar a cunoate sebit n
ceea ce privete modul de orientare al gurii anastomoz pentru a
preveni refluxul n ansa aferent
69

Plg. 4-131. Aciunea


vasului asupra secreiei
acide
(Pichlmaycr
i
Hollander). Efectele vagului: determin secreia de
gatrin l secreia celulelor
parietale, poteneaz efectul
Ras-trinei i al bontului alimentar asupra celulelor
parietale.

ordin tehnic executarea corect a tipului de drenaj.

55

dublu ulcer bulbar;


ulcerul duodenal perforat;
ulcerul postbulbar jos situat, cnd nu poate extirpat;
gastritele hemoragice.

Fig. 4-132. Efectul


vagotomie! selective asupra
secreiei acide.

anterior N. vaq. posterior-N.vagMpah^ Ram ceti

Fig. 4-133. Distribuia totraabdominal a nervilor vagi (Hollander).


ot.
cu o litiaz vezicular; odat cunoscut Preoperator, cu ocazia
vagotomie!, afeciunea vezlcular nu va fi p'us, pe seama acestei
intervenii (fig. 4-133).

d) Indicaii de ordin special:


ulcerele duodenale restante evolutive;
- ulcerul peptic duodenal sau anastomotic, du Pean;
ulcerul de fir dup anastomoz gastro-du nal;

ulcerul duodenal dc stress sau post-cortlzonl


CONTRAINDICA1ILE VAGOTOMIEI TRONCULARE N
ULCERUL DUODENAL

Hipersecrela cu norm o- sau hlpoaciditate neurogen;


stomac mare, aton, akinetic, decompensat (marile stenoze);
dlsfagii, disklnezii manifeste esocardiale;
ulcere multiple duodenale i gastrice;
hipotonle marcat a cilor biliare;
insuficien exocrin panercatic marcat;
diabet decompensat;
enterocolite cronice;
megacolon funcional;
hipertensiune arterial i tulburri de ritm cardiac;
n ulcerele endocrine de tip Zollinger-Ellison;
condiii anatomice locale nefavorabile (obezitate marcat,
proces inflamator peritoneal^ circulaie ve-noas corelat
pericsocardial, In ciroze sau afeciuni splenice etc.;
distribuia atipic i nesigur a nervilor vagi.
Indicaiile vagotomies selective slnt asemntoare cu acelea ale
vagotomlel troncularc. Muli chirurgi prefer vagotomia selectiv,
dei din punct de vedere tehnic este mai dificil mai ales la bolnavii

INDICAIILE I ALEGEREA OPERAIEI DE DRENAJ


GASTRIC ASOCIATA VAGOTOMIEI N ULCERUL
DUODENAL
Drenajul gastric dup vagotomie este la fel de important ca i
vagotomla troncular, care trebuie executat In condiii tehnice
ireproabile.
Am artat. In diferite lucrri, c tipul de operai.? asociat,
prost ales din punct de vedere al patogenlei aciditii gastrice,
care nu extirpi leziunea ulceroas, nu menine duodenul n
tranzitul digestiv, nu este plasat ntr-un punct decllv l nu este
corect executat, va compromite efectul vagotomlel chiar dac
aceasta a> fost bine executat.
Ori de cte ori vom constata suferine dup vagotomie. mal
ales pe linia aciditii gastrice, va trebui s explorm cu atenie
aceti bolnavi pe linia funcionalitii operaiei de drenaj gastric.
Controlul radiologie trebuie fcut cu mult atenie pentru a
descoperi uneori micile defeciuni tehnice care au putut genera,
n timp, tulburri morfofunclonale la ntregul compiex gastroduodenal.
Dup experiena pe care o avem in prezent, obiectivele
operaiei de asociere la vagotomie. In ulcerul duodenal slnt
urmtoarele: de ordin patogen ic rezolvarea aciditii gastrice
mixte; de ordin leztonat extirparea leziunii ulceroase: de ordin
fiziologic meninerea duodenului n tranzitul digestiv; de ordin
tactic alegerea procedeului care asigur drenajul optim i de

ff.pnndpatdflt-Ram pilone
/l.aastro-

yfig, 4-134. Indiridua f za rea digitala" a vagului sau a ramurilor vagale anterioare, puse In
tensiune, prin traciunea caudalA fi spre sting a
stomacului la nivelul marii curburi.

Cu mina sting, ndeosebi cu mediusul, chirurgul


palpeaz individualizeaz pe faa anterioar a esofagului, vagul anterior care poate fi unic, dublu sau CU
mai multe ramuri care se ndreapt ctre faa anterioar
a fundului gastric
Odat nervul sau nervii fiind reperai, se secioneaz
foia peritoneal cu o foarfec lung, ghidat n
profunzime pe faa dorsal a mediusului. Esofagul
abdominal este vizibil prin transparena foiei peritoneale care fJ acoperii lobul sting al ficatului fiind recllnat n sus i la dreapta cu o valv abdominal dirijata,
dup necesitate, de mina dreapt a ajutorului.
Cele dou margini ale foiei peritoneale snt recli-nate n
sus i respectiv tn jos, pentru a pune n eviden un

multe ori sub forma unui trunchi

mai voluminos si bine


individualizat pe faa posterioar a esofagului abdominal, tehnica este urmtoarea: cu mina dreapt
chirurgul tracioneaz de marea curbur a
stomacului, nlocuind astfel gestul care pentru vagul
anterior era fcut de primul ajutor. Cu indexul minii
stingi introdus prin pars flaccida** a micului
epiploon, sub marginea inferioar a segmentului
pars condensa", pe faa posterioar a esofagului, se

Fig. 4-135. Seciunea foiei peritoneale l punerea In evidena a nervului vag anterior.

palpeaz i se Individualizeaz vagul posterior;


uneori, acesta este mai deprtat, aproape de faa
anterioar a aortei abdominale sau de unul din stllpii
de inserie lombar al diafragmu-lui. Se ncarc pe
deget vagul posterior i se deplaseaz ctre marginea
dreapt a esofagului; sub controlul vederii se
penseaz i se secioneaz Intre dou pense. Capetele
de seciune este bine de a fi ligaturate cu fire de

4. Izolarea esofagului abdominal. Este un timp c-ruia muli


chirurgi ii acord o atenie exagerat, in sensul
diseciei ntregului segment abdominal al escdezvelndu-1 pe toat ntinderea sa de nveliperitoneal, care se gsete, ndeosebi pe faa anterioar a conductului. Aceast disecie pentru care s-au
descris multe artificii dc tehnic, este urmat uneori
de disfagii importante, de hematoarne compresve sau
chiar de hemoragii care necesit o hemostaz urgenta,
uneori dificil. Noi ara renunat la o astfel de disecie
a esofagului abdominal, deoarece nu o considerm
necesar.
Pentru vagul anterior, dup instalarea deprtto-rului,
care trebuie s ofere o lumin larg asupra lojei
subdiaftagmatice stingi, ajutorul care este in sting bolnavului,
tracioneaz stomacul in jos i la sting de marea
curbur, aproape de marginea inferioar a ligamentului
gastro-splenic. Traciunea trebuie s ntind bine
esofagul abdominal fr ins a depolisa stomacul sau a
produce rupturi vasculare la nivelul arcului gastropilorc sting (fig. 4-134).

Fig, 4-139. Individualizarea vagului posterior, pe faa posterioar a esofagului.


segment din trunchiul vagal sau fibrele de bl- sau nn*urc80e vagaje (%, 4-J35).
Cu o pens curb se Izoleaz vagul anterior pe o
distan de ce) puin 2 cm i se secioneaz Intre dou
pense (fig. 4-136), Capetele nervului sint legate cu fire
de catgut 00 pentru hemostaz eventual a unor vase
nervorum; slogerarea acestor vase pot fi cauza unor
berna toarne postoperatorii (fig. 4-137, 4-138).
I 'oziia nervului vag anterior variaz. El poate fi
gsit epind de la jumtatea feei anterioare ctre

catgut 00. i fragmentul de vag posterior este trimis


pentru examen histopatologic (fig. 4-139, 4-140).
Odat controlul hemostazei terminat, se poate
trece la operaia complementar de drenaj gastric.
Cu aceast tehnic pe care am aplicat-o in toate
cazurile de vagotomie troncular, esofagul
abdominal nu este dilacerat, unghiul lui His nu este
alterat l deci nu trebuie refcut, surprizele
hemoragice postoperatorii snt excluse.
Odat cu experiena cptat de-a lungul anilor,

Fig. 4-138. Rezecia unul segment din trunchiul vagal anterior; n Cartu, disecia i secionarea trunchiului vagul posterior.
marginea dreapt
a esofagului.
11 111
chiul'vagal MiRnit
!! mont din trun* gflu fu catgut a capetelor
nervulu.

Dac sint mai multe fibre nervoase, datorit unor


particulariti de distribuie subdiafragmatic a vagului
anterior, ele trebuie cutate prin palpare, cu atenie,
stomacul fiind permanent tracionat pentru punerea lor
sub tensiune.
l aceste fibre necesit de cele mal multe ori legturi
dup seciune pentru a nu avea surpriza unor hemoragii.
Pentru txzguZ posterior, care se prezint de cele mai

71

56

VJ(

Fig. 4-136. - Disecia nervului vag cu o pens


curb.

considerm c simplificarea tehnicii vagotomiei


tron

Fig. 4-140. Traciunea ctre marginea dreapt a esofagului, a


unor filete din vagul posterior.

culare a dus la ameliorarea evoluiei postoperatorii.


Gesturile eliminate au fost:
4.1.65.
rezecia apendlcelui xifoid;
4.1.66.
eliberarea lobului sting al ficatului:
c) decolarea sau disecia circumferenial a esofagului abdominal.
Eliminarea lor a dus. tn primul rind, la absena smgerril
la polul superior ai plgii, slngerare produsa de rezecia
apendicelui xifoid; la scurtarea duratei interveniei, prin lipsa
timpului de eliberare a lobuM sting hepatic; i In sftrit, la
absena disfagiilor, a hemoragiilor l a bematoamelpr
postoperatorii periesofa-giene, prin renunarea la disecia
circumferenial a esofagului abdominal.
TEHNICA VAGOTOMIEI IN SITU
Operaia are drept scop pe de o parte, denervare. vagal,
iar pe de alt parte, respectarea integritau
jonciunii esogas trice.

71

57

SLS

ncarc
vagul posterior.
Laparatomte xi Io-o m hi heal. O valv lat
indej teaz lobul hepatic sting, punind Sn eviden
esofe abdominal. Se practic o traciune blinda cu
rr dreapt, pe faa anterioar a stomacului, n axul
c fagului care este pus astfel In tensiune. Seciunea
ritoneului de pe faa anterioar a esofagului, cu at
ie deosebit n asigurarea unei foarte corecte her
staze. Se decoleaz blind, cu ajutorul unei
comprese, sens cranial, peritoneul preesofagian.
Se cerceteaz p pator cu indexul minii stingi,
**?**, *BP se

precum i vizual, p zena trunchiului principal anterior


i a eventuale filete colateral, care se secioneaz
progresiv cu li; tura prealabil.

esofagului,
vagotomies.

pentru

verificarea

corectitudinii

Pig, 4-141. Vagul a


Herul diafragmatic i O
pens Kocher r

Fig. 4-143. - Dou pense sini fixat,, pe vagul


posterior.

Proccdnd astfel esofagul nu este mobilizat, iar


jonciunea eso-gastric nu este interesat.

o pens curb (fig. 4-142). Extremitatea


inferioar a vagului posterior este mai
ngroat i are un traiect descendent. Intre
dou pense (fig. 4-143) se secioneaz nervul
exciznd un fragment (fig. 4-144). Se practic
liga tura capetelor.
La sfritul interveniei se face un control
palpator atent, n special pe faa anterioar a

Controlul hemostazei. Pn la terminarea interveniei, care implic timpii gastrici, se tamponeaz cu o


me regiunea operatorie.
4.2.3.

TEHNICA VAGOTOMIEI SELECTIVE

Fig. 4-144. Intre cele dou pense a fost excizat un fragment din vagul posterior; se observ cum In poriunea a inferioar acesta este ngroat; se plaseaz llgaturi pe capetele secionate.

Situaia es^ puin mai delicat n ceea ce prjyet


yul POAeriOK Se continu traciunea la nivelul
sir eulUi, se ndeprteaz cu o pens de disecie
lung tenii diafragmatic spre dreapta i esofagul spr
*ga- ^palpeaz in profunzime cu indexul miin agi,
pn se simte cordonul vagului posterior, d

n dorina de a nltura complet unele tulburri


determinate de vagotomia troncular, la nivelul tubului digestiv i uneori i la pancreas i cile biliare
externe, au fost introduse n practic vagotomiile selective. Prima variant tehnic const n secionarea
fibrelor vagale care slnt destinate numai stomacului,
pstrndu-se astfel neatins intervenia vagal a restului tubului digestiv. A doua variant tehnic const
In seciunea fibrelor care prind regiunea acido-secretant, pstrnd inervaia antrului i deci motilitatea sa.
Dac in prima variant de vagotomie selectiv, este
nevoie de o operaie de drenaj gastric asociat vagotomie!, n varianta a doua majoritatea chirurgilor nu
mai recomand aceast asociere ca gest chirurgical
obligator. Aceast a doua variant tehnic mal este
cunoscut i sub urmtoarele denumiri: vagotomia
selectiv proximal (Holle i Hart), vagotomia
supraselectiv (Johnston si Wilkinson) i vagotomia
selectiv acido-fundic (Androp i Inberg).
BAZELE ANATOMICE
1. Ramurile nervului vag anterior. Dup traversarea orificiului diafragmatic vagul anterior are
multe variante de distribuie, dar ntotdeauna o parte
dm

10 Chirurgia stomacului

coste fibre sc distribuie ctre ficat, iar alt parte pilor Sn duoden sj este in -acelai timp segmentul gastric
ctre stomac (vezi fig. 4-131).
a. Ramurile hepatice se desprind de pe flancul undo iau natere secreiile alcaline i hormonale (gastrins).
Aciunea vagului asupra secreiei acide se face pe
drept al vagului anterior i merg in grosimea poriunii
mai
multe planuri i anume:
condensa** a micului epiploon, fie sub forma unui
o) Provoac liberarea acidului cJorhidric de ctre
trunchi unic (nervul gastrohepatic al lui La tar jet), fie
celulele parietale i liberarea gastrinei de ctre celulele
sub forma unor ramificaii plexale (plexul hepatic al
antropllorice.
lui Burge). n grosimea poriunii condensa* a micului
6) Crete sensibilitatea celulelor parietale la stimuepiploon, aceste fiore se orienteaz diferit: un grup de
larea hormonal.
fibre se ndreapt cranial i primesc numele de fibre
c) Crete sensibilitatea celulelor parietale la stiascendente, cu destinaie hepatic i biliara, altele ca
mularea mecanica (distensfa gastric).
direcie caudal. recurente, care Inerveaz antrul,
pilonii i poriunea proximal a duodenului.
Aciunea asupra motricitatii antro-piloro-duodenae
b. Ramurile gastrice. Aceste fibre nasc de pe flancul
se exercit ndeosebi prin intermediul celor doi nervi
sting al trunchiului anterior vagal, snt In numr
principali ai micii curburi.
variabil i se distribuie diferitelor segmente ale forIn concluzie, ambele vagotomii (selectiv i supranixulul si corpului gastric, termin ndu-se ta nve.'ul selectiv) urmresc un scop precis i comun, anume
antrului la aproximativ 57 cm de pilor.
acela de a suprima toate ramurile de care depinde
Restul trunchiului vagal i continu drumul des- secreia gastric. In plus, vagotomia supraselectiv urcendent n grosimea micului epiploon, pe marginea mrete pstrarea inervaici care asigur motricitatea
anterioar a micii curburi. (El a primit numele de nervul antral, Sn scopul unei bune evacuri postoperatorii a
principal anterior al micii curburi descrise de La-tarjet) stomacului hlpo- sau anacid, realizat prin vagotomie.
In drumul su, aceast ramur trimite ctre faa
anterioar a stomacului 45 filete, care inerveaz VARIANTE TEHNICE
vaga! poriunea vertical a stomacului. Inferior el se
termin ramifjclndu-so pe faa anterioar a antrului, la 5 ALE VAGOTOMIEI SELECTIVE
7 cm de pilor.
Tehnicile de vagotomie selectiv slnt n parte diferite
2. Ramurile nervului vag posterior. Mult mai bine de la autor la autor, ns gesturile chirurgicale
individualizat troncular declt cel anterior, vagul pos- principale snt aceleai.
terior se ramific n ramura celiac i ramuri gastrice.
Cele mai folosite tehnici snt: tehnica lui Harold Burge,
- a. Jtamura celiac este un ram constant si destul de bine tehnica lui Lesur i Petit, tehnica lui Griffith, tehnica lui
individualizat: cl reprezint de fapt continuarea caudal a
trunchiului vagal, pentru a prinde legturi cu plexul celiac. Grassi, practicat de muli chirurgi i la noi In ar i
Acest ram celiac este bine vizi-cat In timpul vagotomies tehnica lui Alexiu, tehnic care cuprinde unele gesturi de
tronculare, cnd vagul posterior este luat de deget i deosebit importan practic.
recHnat ctre dreapta. Acest gest pune sub tensiune ramura
celiac a vagului posterior sl de cee mai multe ori chiar TEHNICA ALEXIU
legtura sa cu ganglionul semilunar drept.
b. RomurfU gastrice provin din flancul sting al vagului
Vagotomia se execut dc sus fn jos, pe msur ce
posterior, slnt n numr de 67 i se distribuie pe faa disecia progreseaz de la trunchiul vagal pe faa anteposterioar a cardlel, n regiunea fornixului i pe o parte din rioar a esofagului, ctre ramurile terminale din poriunea
poriunea vertical a stomacului. Un trunchi mai important
este cel al micii curburi (nervul principal al micii curburi) caudal a nervului anterior principal al micii curburi i al
i care, la fel ca cel anterior, este situat fn grosimea micului celui posterior.
epiploon, visa-vis de cel anteror. Se termin pe faa
Vagotomia selectiv anterioar. Se ncepe cu seciunea
anterioar a antrului, la aceeai distan de pilor ca i cel poriunii flaccida* din micul epiploon, eviden-iindu-se
anterior.
prin transparen nervul gastro-hepatic. Se incizeaz
Din cunoaterea acestor date de anatomie topografic a
perltoneul feei anterioare a esofagului abdominal. Incizia
nervilor vagi, s-a putut trece la tehnica vagotomie]
este transversal l dup decolarea celor dou lambouri, se
selective, prin pstrarea nervului gastro-hepa-tic i a
repereaz prin palpare trunchiul vagal anterior. Uneori,
ramului celiac.
datorit traciunii pe marea curbur a stomacului, slnt puse
Pstrarea fi a inervaicl antrale, realizeaz o vagotomie sub tensiune i filetele de distribuie pentru faa anterioar
supraselectiv sau selectiv proximal.
a fornixului gastric.
Se secioneaz toate aceste fibre nervoase i se rezec
BAZELE FIZIOLOGICE
pe o lungime ct mai mare (fig. 4-145, 4-146, 4-147).
Vagotomia selectiv posterioar. Se repereaz dlgl- -j tal
Din toat complexitatea fiziologiei gastrice pentru
nelegerea introducerii in practic a vagotomiilor selective, vagul posterior, ca Sn cazul vagotomie! tronculare l prin
manevre de reclinore la dreapta a vagului i ia stnga a
trebuie s reinem urmtoarele;
' punct de vedere fiziologic, cele dou poriuni ale stomacului, se pun in eviden fibrele gastrice posterioare,
stomacului, vertical si orizontali, se comport diferit fa de care se rezec pe o dlstsn de civa I centimetri dup
diferiii stimuli care acioneaz asupra iiMifcCfalulul seciune (fig. 4-148).
Dac prin manevra dc traciune a vagului pote- ror
vagal. Poriunea vertical care cuprinde fotnlxal a| corpul
gastric, are roiul de rezervor gastric i de productoare a i a stomacului se repereaz unele fibre vagale care vin
direct din torace pentru faa posterioar a 2 fornixului
secreiei acide.
Poriunea orizontal care corespunde antrului gastric, gastric, ele se vor seciona; dac este posibil, se vor
reprezint segmentul motor de golire a stomacu-M prin rezeca, Sn scopul realizrii unei vagotomii -selective cit

mai complete. Este adevrat c la bolnavii grai,


vagotomia selectiv fntfmpfn greuti deosebite l este
posibil ca unele din aceste fibre s nu poat fi
individualizate. In aceste cazuri, este de pre- |

completate cu o operaie de drenaj gastric, de


preferin o piloroplastie, mai rar o gastroenteroanastomoz. Ele vor fi prezentate dup
descrierea tehnicii de vagotomie supraselectiv.

Pig. 4-147. Recllnarea captului distal


evideniaz fi letelc nesecionate ce snt,
astfel. Interceptate.
Pig. 4-145, Secionarea pars flaccida" i evidenie-

Pig. 4-148. Vagotomla selectivi posterioar;


atckv narea fi tetelor posterioare evideniate
prin traciunea spre dreapta a trunchiului
vasal drept i spre Sting* a stomacului.

rea ramurilor vagului anterior.

P*g. 4-1-46.

Sec^onarea ramurilor vagului


anterior, pstiind nervul hepatic (trecut prin fir
tractor).
ferat vagotomla troncular dac nu snt contraindicaii
majore pentru acest tip de intervenie.
Vagotomiile tronculare i selective trebuie

42;i
TEHNICA VAGOrOMEf $tfPRAStECTfVE

Tehnici de vagotomie ucdofundic sau su

tiv. Aceasta intervenie a tont imaginat i de Holle si Hart n


1976. Scopul interveniei este realiza la nivelul stomacului
o aciditate cit mai apr*

10

75

tone
iei 1
maci
exercit
te normai i a evita deci anaciditatea sau hipoacidi-tatea
marcat, ambele puind fi generatoare de tulburri
dispeptcc grave i chiar diaree rezistente la tratament.
Faptul c prin acest tip de vagotomie este pstrat n
totalitate inervaia antrului, funcia de evacuare a
stomacului nu este tulburat. Aceasta face posibil
renunarea la operaia complementar de drenaj gastric
Pentru ca acest tip de intervenie s fie cu adevrat
eficient, este nevoie de testare peropera-iegritii
funcionale a antrului i a inhibi-nale a segmentelor
acido-secretante ale sto-ntervenia este de cele mai multe
ori un elicat de disecie. Unii autori folosesc pH-metri
intragastrici introdui prin gastrostomie peroperatorie
(testul lui Grassi), sau prin sonda lui Andrup i Jensen.

anterior * "^f^ marginea sting a marcheaz Incizia


Peritoneulul pe margine esofagului.

vor fi secionate intre


^ icraturi. Dup terminarea operaiei se pot facgj Sie
decontrol asupra motricitit antrului l a acicontrolul
permeabiUtii

lorului care se face cu ajutorul unei bujii Hegar. Diametrul hegarului admis pentru a aprecia ca bun permeabilitatea pilorului, este de 20 mm. Sub acest diametru autorii recomand efectuarea unei pilorectomii Operaia se termin cu nchiderea gastrostomiel:
ce a servit pentru introducerea hegarului de control,
nchiderea sau mai bine zis refacerea unghiului lui
His i peritonzarea micii curburi cu prinderea celor
dou seroase cu fire separate de a (fig. 4-149, 4-150,
4-151,4-152).
.
_ .
, .J
t
Tehnicile de vagotomie selectiv i supraselectiv nu
snt dificile, ns executarea lor cere ndemnare, rbdare
i, acolo unde este posibil, un control perope-rator al
rezultatului obinut asupra aciditii gastrice.
Secionarea
filetelor
cardlotuberozltare
oare.

Vn

"iS&tTS

TEHNICA VAGOTOMIEI SUPRASELECTIVE (H.


BURGE)
Incizie
median
supraombilical
sau
paraombilica. Nu este nevoie de a mobiliza lobul
sting al ficatului. Poziia uor deciiv a mesei
uureaz accesul la nive-lul esofagului abdominal.
Intervenia are drept scop realizarea denervrii
proximate a stomacului cu conservarea Inervaiei
antrale (nervul lui Latarjet anterior i posterior).
Timpul 1. Dup plasarea deprttorului abdominal i
punerea n eviden a esofagului cu ajutorul unei
valve late, se practic o incizie a peritoneulul de partea sting a esofagului (fig. 4-153).
Indexul mediu de la mina dreapt este introdus
prin acest orificiu napoia esofagului, sub plexul hepatic, deasupra arterei coronare, strbtind micul epiploon in poriunea sa avascular. Vagul posterior va fi
de asemenea antrenat (fig. 4-154).
Timpul //. Stomacul este tras anterior i spre sting.
Indexul minii stingi este introdus prin micul epiploon
sub artera coronar, pn la nivelul micii curburi.
Se perforeaz micul epiploon la rasul marginii stomacului cu o pens. Acest orificiu va fi plasat cit mai
sus pe mica curbur (fig. 4-155).
Timpul III. O pens curb va fi introdus prin ori-

Fig. 4-151. In ci zarea per oare a esofagului abdominal nervoase cu destinaia card oar.
ilar
teri-

Fig. 4-149. Disecia filetelor vagale anterioare, respectind nervul motor antropllorlc Latarjet, progrcslnd
din zona antral spre cardie (sgeata).

Au fost folosii i indicatorii colorai de ctre Kusakari. Le preconizeaz folosirea unui colorant pentru
nervul pneumogastric, pentru a uura disecia trunchiului
i a ramurilor sale.
Toate aceste adjuvante la tehnica propriu-zis, marcheaz de fapt dificultile tehnice pe care le ntlnim de
regul In realizarea unei vagotomii supraselective
corecte,
TEHNICA LUI HOLLENDER I OTTENI

an

Indicaiile uneia sau alteia din tehnici nu este ntotdeauna


uor de stabilit. Dup prerea noastr, ambele tipuri de
vagotomii trebuie asociate cu operaii de drenaj gastric,
ca i vagotomia troncular, la cele mai mici ndoieli

Fig. 4-150.

Bolnavul este aezat pe masa de operaie n decubitus


dorsal i n hiperextensie dorso-lombar. Incizia este
xifo-ombllical, la nevoie prelungit sub ombilic, pentru
a avea o lumin suficient asupra zonei subdiafragmatice stingi.
Disecia ncepe de jos In sus, de la nivelul antrului,
unde trebuie s respectm fi le tele nervoase provenite
din nervii principali ai midi curburi. Pe msur ce
disecia se apropie de cardia, toate filetele ntlnite fn
drum vor fi secionate, iar micile vase vor fi liga-turate.
Ajuni cu disecia n vecintatea cardiei, se va inciza
peritoneul feei anterioare a esofagului abdominal i se
vor seciona toate filetele nervoase cu destinaie cardiotuberozitar anterioar. Dup acest timp operator, se
trece la Individualizarea fibrelor car-dio-tuberozitare
posterioare. Pentru reperarea lor se trece un la tractor
mprejurul esofagului, care fiind seas nainte i la stinge,
pune sub tensiune aceste filete: ca si cele anterioare, ele
62

asupra bunei permeabiliti a pilorului sau a segmentului


bulbar al duodenului.
Fia 4-152 -

'

Fig. 4-153. -

Trecerea unui lan tractor mprejurul


posterioare.

Inervaia ^omacu^se ^ vulul vag

ficiul micii curburi i scoas sub artera coronar. Cu


ajutorul acesteia, se va trece un tub subire de cauciuc
pentru traciune. Nervul lui Latarjet anterior i
posterior ca i ramura descendent a coronarei, snt
astfel izolate n anse tractoare (Tractor 1) (fig. 4-156).
Timpul IV. Din orificiul executat la nivelul micii
curburi, cu ajutorul unei pense curbe se introduce un
tub de cauciuc tractor, ce este scos la nivelul nucului
epiploon deasupra arterei coronare, prin orificiul executat n primul timp (tractor 2) (fig. 4-157).
In fine, tot prin orificiul de la nivelul micii curburi
introducem un al treilea tub de cauciuc ce iese prin
orificiul paraesofagian sting (tractor 3) (fig. 4-158).

00, 4-155. Mina dreapta iraejoneaz stomacul So sui

Fig. 4-156.

Pe locul

miinii mpreuna
stingi o pens
fia 4-15* Indexul miinii drepte trecut matele esofagului perforeaz micul epiploon dldnd vagul
cu esofagul.
va va ridica artera
gastrica

Timpul V. Odat cele trei anse de traciune plasate, este


nevoie de a stabili locul unde nervul lui Latarjet se
distribuie la nivelul antrului. Acesta se gsete la
velul micii
du la la rasul micii curburi, )

63

spre sting; indexul miinii stingi perforeaz nucul epiploon Incardnd artera coronar ai ransurUe distale ale vagului anterior.

Stomacul este tras spre sting iar tuburile tractoare


1 i 4 spre dreapta, ceea ce permite secionarea din
aproape in aproape a micului epiploon, de-a lungul
curburii gastrice, realizind astfel denervarea micii
curburi cu conservarea nervilor Latarjet (linia punctat) (fig. 4-159).
Odat acest timp terminat se pot suprima tractoarele 1 i 4 (fig. 4-160).
Timpul VI. Traciunea la nivelul tuburilor T3 i T 2
pune n eviden ramurile gastrice ale vagului anterior care vor fi secionate (linia punctat) (fg. 4-160).

Fin. 4-157.- orificiul din micul epiploon


real zat iniial, se trece un iret (tractor ,2
caro va fl exteriorizat deasupra crosel
arterei co ronare.

64

l) care
tlc ale

so

11 Chirurgia stomacului

so

11 Chirurgia stomacului

Timpul VIL Rmtne de secionat foia profund a


micului epiploon napoia esofagului. Att nervul lui
Latarjet cit i vagul posterior snt n siguran fiind
ndeprtate de ansa tubului de traciune 2 (fig. 4-161).
Prin aceast manevr se secioneaz o ramur
colateral a vagului posterior, ce merge la stomac
(fig. 4-162).

esutul retro esofagian este prins in pens i este


secionat dup ligatur sa prealabil (fig. 4-163). n
continuare se va executa o piloroplastie.

so pe fir tractor i
i reperat

11 Chirurgia stomacului

METODE DE DERIVAIE DUPft VAGOTOMIE

Majoritatea chirurgilor care practic diferitele tipuri de


vagotomie prefer s termine operaia cu o operaie de
drenaj gastric. Dintre operaiile derivative, cele mar
folosite snt piloroplastiUe i gastro-enterocnuistomoza.

Aa cum am artat mpreun cu C. Constantinescu


(1974), experiena lui L. R. Dragstedt de a efectua, n
ulcerul duodenal, vagotomia troncular bilateral ca
singur operatic, a demonstrat definitiv c aceast

lulele parietale de la nivelul glandelor gastro-fundice,


rmase intacte, snt capabile s rspund stimulilor
nervoi extravagali i aciunii secretagoge a hormonilor
antrali, secretai n exces n condiiile stazei gastrice.
Astfel, aciditatea predominant neurogen din ulcerul
duodenal este nlocuit dup vagotomia pur, cu
aciditatea de tip umoral, care, Sn condiiile unei evacuri
deficitare a stomacului, genereaz recidiva ulceroas.
Aceste observaii au fost publicate i de ali autori.
Astfel, Moore, pe 150 de bolnavi operai, menioneaz
recidiva ulceroas n 14% din cazuri. De aceea, ncepnd
din 1950, vagotomia troncular este asociat cu gastroenteroanastomoza, apoi cu bulb-antrcctomia sau
hemigastrectomia, iar mai tirziu cu piloroplastiile i antroduodenostomia. Toate aceste tipuri de intervenii asociate
vagotomiei, mai ales tronculare, au efecte pozitive asupra
evoluiei postoperatorii a bolnavului; uneori ele se pot
repercuta ns negativ asupra efectului vagotomiei
tronculare. De aceea, alegerea tipului de operaie de
drenaj gastric are mare importan pentru asigurarea unei
evoluii corespunztoare postoperatorii.
Gastro-enteroanastomoza a fost primul procedeu de
drenaj gastric asociat vagotomiei; ea a rezolvat perfect
staza gastric, dar marile ei defecte (excluderea blocului
bilio-duodeno-pancreatic din tranzitul digestiv, lsarea pe loc a leziur
jejunului la chimul aliment zat, lceroase i expunerea
nediluat i de multe Or perturbat emacerat, neunlformide cele mai mult a tubului ectuos alcalinizat), au .
digestiv. In preze
fiziologia digestiei i
ce mai rar.
ste utilizat din ce n
Rezecia de stomac asociat vagotomiei, de asemenea nu a dat
rezultatele scontate, deoarece n multe iu aprut
complicaii evolutive, ca rezultat al
Variantele
de piloroplastie mal
Fig.
4-164.
frecvent folosite.
cazuri au diminurii funciei de rezervor
gastric i al excluderii plotului bilio-duodenopancreatic din tranzitul digestiv in cazul
anastomozelor gastro-jejunale. n prezent, noi
am redus mult ntinderea rezeciei gastrice
limi-tind-o la bulb-antrectomie n majoritatea
cazurilor, iar restabilirea tranzitului este de
preferat prin anastomoz gastro-duodenal.
ibulbar n poziie
mizat,
aton
i
une-:iabil,
crend
astfel unui drenaj
gastric ;hirurgi, s
reinter-renaj
gastric
defec-genereaz staz
i ;e de menionat c
ma-Piloroplastiile. Slnt descrise mai multe

variante teh-n;ce' mai frecvent snt folosite cele de tip


Hei-mcke-Mikulicz i Judd. Aceste piloroplastii snt
simple din punct de vedere tehnic, conserv foarte bine
funcia de rezervor gastric, meninnd duodenul in tranzitul alimentar. Defectele acestor tipuri de operaii asociate
vagotomiei constau Sn faptul c nu creeaz o gur_ de
drenaj suficient de larg, situat decliv i supl. Sutura se
execut uneori in esutul infiltrat din vecintatea ulcerului,
ceea ce duce tardiv la o cicatrizare vicioas. Aderenele pe
care le contract piloro-plastia cu faa inferioar a
ficatului i cu esuturile
nconjurtoare, fixi nalt, n timp ce stomacul ori mrit de
volum, coboa o diferen de nivel defav corect. Am fost
nevoii, ca venim pentru a corecta tar tuos, oferit de
piloroplast hiperaciditate de tip antral
joritatea piloroplastiilor nu extirp leziunea ulceroas,
care poate uneori determina postoperator complicaii i
tulburri secretorii i kinetice gastro-duodenale.
Gastro-duodenostomi ile (antro-duodenostomiile)
i n special procedeele Finney, Villard-Jaboulay, snt
tipuri bune de drenaj care creeaz o gur de anastomoz situat decliv (la aproximativ acelai nivel cu
poriunea orizontal a marii curburi gastrice), executat
n esut sntos (deci supl tardiv) i de o lungime
convenabil (23 cm), care dreneaz bine, fr ins a
favoriza evacuarea rapid a rezervorului gastric. Prin
faptul c menin duodenul n tranzitul digestiv, ca i
piloroplastiile, nu greveaz semnificativ fiziologia
digestiei i a absorbiei. Defectul gastro-duodenostomiei ca i al unor tipuri de piloroplastii, este
acela c nu se adreseaz leziunii ulceroase bulbare, care
uneori este complicat sau poate produce tulburri i
suferine postoperatorii (fig. 4-1 o4).
Antro-duodeno-anastomoza latero-lateral cu piloro-duodenostomie sectorial anterioar (D. Burlui)
Se degajeaz i se mobilizeaz zon piloro-duodenal, inclusiv genunchiul superior al duodenului, fr
decolare duodeno-pancreatic, manevr pe care noi o
contraindicm n general, chiar i n rezecia gastric
cu anastomoz gastro-duodenal. Se elibereaz zona

aciunea peretelui antroduodenal, fragmj pup seciune


^ t se mai ^e distal in i,
^loricm^a loU unde aceasta se curbeaz *

xraia i marea curbura gastrica fn vecintatea pi\o~


e eventualele aderene, fr a se schelenza prin gaturi i
secionri epiploonul gastrocolic . ^TOnu/ 7- mcepfnd de la
extremitatea distal* a pi-ioni iui, se acoleaz marea curburi a
antrului gastric cu mica curbura (marginea mterUmri) a primei
por-Puni a duodenului, pe o lungime de 23 cm, prin ?~LL
seDarat
<' <>c a subb're, trecute sero-muscu-io-extramucos i
mnodate posterior. A 1?ouMfre1 de poxfJe marcheaz extremitatea
cau-rfj3.3 ?tor,ui.5* punctul cel mai distal al suturii an-*
"Udenale (fig. 4-165).

in vecintatea primului fir de a din sutura sero-seroas


antroduodenal. Se aplic pe pilor pens hemostatic i fragmentul
de deasupra se excizeaz cu foarfec sau cu bisturiul (fig. 4-167).
Uneori este nevoie de a se face hemostaz unor vase mari pe
trana de seciune gastric sau duodenal.
Prin fereastra gastric i cea duodenal (n form de rachet de
cele mai multe ori) se poate explora cu uurin i eventual trata
alte leziuni antro-piloro-duodenale (ulcere duble, polipi, prolaps al
mucoasei gastrice etc.).
Timpul III const n efectuarea, cu fire separate de catgut
subire, a celui de al doilea plan posterior, al anastomozei gastroduodenale. Firele sint trecute total i ele au rolul de a acoperi planul
sero-seros, realizlnd In acelai timp i o bun hemostaz pe trans;
de seciune rmas dup exereza pilorului anterior' (fig. 4-168).
Timpul IV. Urmeaz nchiderea tranei anterioare a
anastomozei antro-duodenale i nchiderea anterioar a fantei
antro-bulbare rmase dup piloro-duodenectomie sectorial
anterioar. Linia de sutur este marcat de cele dou fire de
poziie; se execut ntr-un singur strat, cu fire separate de a,

Fig. 4-166. Executarea pUorectomiei anterioare. 'J


nnodate n afar. Reamintim c firele trebuie trecute seromusculo-sub-mucos.
in final se obine o gur larg de comunicare gas-tro-duodenal,
decllv, i supl (fig. 4-169, 4-170).
In statistica noastr acest tip de intervenie a fost executat dup
cum urmeaz:
ca operaie asociat vagotomiei bilaterale, in ulcerul
duodenal, n special In cel cu localizarea anterioar sau marginal;

Fig. 4-16%. Executarea primului plan al antro-duodenostomle! latero-Iateralc; traiectul inciziei pUorectomiei
anterioare cu incizia ulcerului bulbar anterior.
Timpul I I . Paralel cu sutura seroasa antro-duode-nal i la 3
4 mm de aceasta, att pe versantul gastric cit i pe cel duodenal
se indzeaz peretele anterior al stomacului i al duodenului,
deschizindu-se astfel cavitatea antral i duodenal (vezi fig. 4165).
Urmeaz timpul de piloro-duodenectomie anterioar
sectorial, in care se extirp pilorul anterior i un sector din
peretele anterior al bulbului duodenal, a crui mrime i form
este variabil. In funcie de localizarea leziunii ulceroase (anterior
sau marginal, juxtapiloric sau distal).
Operatorul introduce indexul de la mina sting prin fanta
duodenal i II scoate prin fanta gastric; creeaz astfel un clu
digital care anteriori/caz i ine sub tensiune zona antro-pilorobu lbar, uurind mult exereza piloroduodenal In limitele
amintite.
Secionarea peretelui antero-duodenal se face cu foarfec, in
form de romb, oval, elips etc., in funcie de localizarea leziunii
ulceroase ce trebuie inclus In fragmentul extirpat (fig. 4-166).
69

Wo 4-170 - Aspectul final al ntro-duo^sto^ei Ffpllorectomie anterioar $1 parial postarioar (Burlui*


Fig.

n gaslritcle hemoragie? difuze asociate cu va n hipertrofia de pilor la adult;


In prolapsul de mucoas antral transpiloric;
In reinterveniile corectoare dup diferite tipuri

de piloroplastii (Heinicke-Mikulicz, Judd) ineficiente


imediat dar mai ales tardiv;
ea operaie asociat dup eso-gastrectoma
polari superioar pentru neoplasm cso-cardoiuberozitar.
Efectuat In condiii tehnice bune, acest tip de .
pilorpplastie s-a artat a fi superior altora pe care le-am
folosit Ia nceput in clinic.
424.

MC070IM C O M T R E G T O m t

Antrectomifl (antro-piJorectomie, bu)b-an troc! ornic)


asociat vagotomiei tronculare subdiafragmatice sau
selective, urmrete crearea unui stomac anacid, prin
suprimarea ambilor factori care determin hiperaciditatea. Este indicat In ulcerul duodenal si ulcerul gastric
prepiloric, care are caractere secretorii similare cu ale
ulcerului duodenal. Antrectomia realizeaz, ca i rezecia
gastric, ndeprtarea leziunii, dar menine o capacitate
gastric mai mare i permite restabilirea tranzitului prin
anastomoz gastroduodenal, fr traciune n sutur i
fr riscul recidivei ulcerului (datorit vagotomiei).
Prezint riscurile dependente de ndeprtarea ulcerului l
nu este lipsit de unele urmri nefavorabile dependente
de anaciditate (disbacterie, malabsorbie) sau de
nlturarea pilorului (sindrom de evacuare precipitat,
gastrit alcalin prin reflux duodenc-gastric).
PWmui timp al interveniei fi constituie vagotomia.
Dac vagotomla nu a fost realizata tehnic cu certitudine,
se va renuna Ia antrecfome i se va extinde rezecia spre
sting.
AI doilea timp ii constituie antrectomia, antrul
deimihndu-se prin linia vertical convenional care
prelungete mica curbur spre marea curbur (fig. 4-}71)Mucoasa antral nu corespunde ntotdeauna, ca ntindere,
acestei zone topografice, ea puind fi mai puin ntins
(deci antrectomia depete necesarul); sau mai extins
(deci antrectomia este o rezecie prea

redus). Pentru a corecta neajunsurile antrectomies


descrise, s-a propus rezecia de tip hemigastrectomie, :
Iar pentru a adapta mai corect rezecia la ntinderea
mucoasei antrale, s-a propus delimitarea ei iniraoperatar, cu Wrtie de turnesol, rou de Congo sau prin pHmetrie.
Despuierea marii curburi se face la 34 cm proximal de
linia care delimiteaz antrul. Avind fn vedere? c acest
timp se desfoar in jumtatea dreapt a ligamentului
gastrocolic, unde contactul cu mezoco-Ionul transvers este
mai Intim i porigastrita posterioar frecvent, se va
proceda cu atenie la izolarea. vaselor marii curburi, pentru a
nu leza vasele colice. Pfn la ptrunderea n cavitatea
retrogastric, pentru pruden, se pot lega vasele marii
curburi ntre stomac i arcada gastro-epploic, sau se poate
repera ligamentul gastrocolic ptrunzincl cu indexul prin
micul epiploon l retrogastric, dac procesul de porigastrita
posterioar permite manevra. Degajarea micii curburi se
va face legnd vasele pe segmentul vertical al micii
curburi, cranial de unghiul gastric.
Segmentul de stomac rezecat va include deci toat
poriunea orizontal a micii curburi (810 cm) i 10 12
cm pe marea curbur. Degajarea duodenului i a ulcerului
nu prezint particulariti.
Segmentul cranial al seciunii stomacului se nchide
(ca la rezecia de tip Pean-Billroth I) pstrn-du-se o gur
gastric adaptat la calibrul duodenului.
Anastomoz gastro-duodenal constituie modul de
restabilire a tranzitului cel mai indicat, chiar Sn cazurile
de duoden dificil0, pentru c peretele gastric este un
foarte bun material de sutur, iar rezecia limitat permite
aplicarea gurii gastrice pe duoden fr trac-, iune in
ventuz4*, ceea ce asigur sutura chiar dac materialul de
sutur oferit de duoden este foarte redus. Pentru a asigura
i mai mult sutura, se poate fixa peretele posterior gastric
n traciune" spre dreapta de capsula capului pancreatic

CHIRURGIA ULCERULUI GASTRIC

Rezecia unui ulcer gastric


necompHcat prin inflamaie de vecintate sau penetraie,
situat la nivelul poriunii orizontale sau in 1/3 inferioar a
micii curburi, nu ridic probleme deosebite
(vezi tehnica rezecici gastrice).
Probleme deosebite de tactic i tehnic operatorie
pun urmtoarele situaii:
1. ULCERUL JUXTA-PILORIC
n general este rezistent la tratamentul medical.
sfincterulul piloric ntreine o stare de hipertonie a
acestuia.
Imaginea radiologics poate duce deseori Ia confuzia
cu un proces proliferatlv, datorit edemului i hiperionie
segmentare a canalului piloric (fig. 5-1).
Ca tactic operatorie, cu toat localizarea gastric a
ulcerului, comportamentul va fi similar cu cei aplicat la
ulcerele duodenale.

Localizarea ulcerului n imediata apropiere a

(fig. 4-172).

m. -M> .^tenlpnarch anastomozeiDac


gastro-duo
denalepentru
prin fixarea
stomacului
spre dreapta la capsula puncreatle.
se opiniaz
anastomoz
gastro-jejunal,

antrectomia favorizeaz o derivaie cu ans aferent foarte


scurt. Vagotomia cu antrectomie poate fi folosit i ca
rezecie de excludere (cu anastomoz gastro-jejunal), cu
risc redus (linia
de recidiv
a ulcerului
r'j^tfi sau a ulcerului
4-171. - AotrectomU^Oinla ntrerupt groas) i hemigas-vectonua
Unrerupia
nubilra).
anastomotic,

12 Chirurgia stomacului
l'Hi. 5-1. Radiografie- SustroduodenalA; ulcer
jirepitoric; Una* glne asemntoare umil proces

proliferatlv antral.

In aceste cazuri, antrectomia, hemigastrectomla,


va fi asociat unei vagotomi tronculare (vezi
tehnica),
2 ULCERUL GASTRIC

AL MICII CURBURI,
PENETRANT N PANCREAS.
Datorit inflamaie! i penetraiei ulcerului in
pancreas, se produce o retracie a micii curburi.
Imaginea radologic i chiar explorarea
mtraopera-torie nu apreciaz exact distana dintre
ulcer i car-dia. O sond Fauchet introdus fn
stomac repereaz car-dia. Palparea cu indexul, prin
peretele anterior al stomacului, a craterului ulceros
ne poate da informaii suplimentare.
Infiamaia secundar penetraiei in pancreas produce uneori aderene strinse ntre mica curbur a
stomacului i faa inferioar a ficatului.
Disecia din aproape n aproape a aderenelor
gas-trohepatice permite, prin ndeprtarea ficatului
cu o valv lat, punerea n eviden a micii curburi
i a spaiului gastro-hepatic.
Dificultile i particularitile interveniei snt
constituite de infiltraia lnflamatorie la nivelul
pediculului coronarian l penetraia ulceroas in
pancreas.
Se procedeaz la secionarea ligamentului
gastrocolic, llgatura arterei pi lorice, urmate de
secionarea duodenului (vezi tehnica rezeciei).
Bontul gastric izolat ntr-o compres, este ridicat
in sus, permind disecia feei posterioare a
stomacului pn la nivelul penetraiei ulceroase in
pancreas (fig. 5-2).
Disecia craterului ulceros se va face cu oarecare
uurin dac se insinuiaz indexul miinii stingi
deasupra ulcerului, inconjurindu-1 (fig. 5-3). Incizia
peretelui gastric se face de jur mprejurul craterului
ulceros. Disecia n pancreas este proscris fiind
periculoasa. In cazul cnd la nivelul ulceraiei au
rmas mici fragmente de mucoas gastric, acestea
vor fi ndeprtate prin ex-cize, sau prin
electrocoagulare. Acest timp operator necesit o
foarte corect izolare a regiunii i se va executa sub
aspiraie continu cu nemostaz ngrijit. O alt
problem o reprezint eliberarea micii curburi i hem
os Caza la nivelul arterei coronare.
Infiamaia de la nivelul micii curburi nu permite
gsirea cu uurin a planului de clivaj juxkagastric care, in mod
obinuit, permite izolarea pediculului co% ronarlan i
eliberarea micii curburi. Se va executa llgatura
deasupra ulcerului, unde infiltraia micii curburi este
mai puin important. Riscul acestui timp 11 reprezint posibilitatea, ca printr-un gest intempestiv se
produc: o perforaie la nivelul peretelui gastric. In
acest caz, in funcie de sediul perforaiei, sau se va
face sutura sa, sau va fi inclus n transa de seciune a
stomacului
O atenie deosebit trebuie acordat ligaturii arterei
coronare atunci cnd ea este executat in mas pe

esuturi inflamate, liga tur


care poate fi satisfctoare
In primul moment, dar
poate fi surs de hemoragie
secundara. Pentru mai
mult
siguran,
este
recomandabil

71

s se mai practice o ligatur pe bontul vascular secionat.


fa continuare, intervenia recunoate timpii clasici ai
unei rezecii gastrice; refacerea tranzitului digestiv
poate fi executat fie prin anastomoz gastro-d
uodenala (fig. 5-4), fie prin anastomoz gastro-jejunal.
Drenaj cu tub de cauciuc, scos prin flancul drept, la
nivelul craterului ulceros situat la nivelul pancreasului.
.3. ULCERELE GASTRICE GIGANTE INTEREStND
MICA CURBURA I FAA POSTERIOAR A
STOMACULUI, PENETRANTE LA NIVELUL
FEEI INFERIOARE A FICATULUI I IN
PANCREAS
ic
Situaia nalt a ulcerelor pe mica curbur ridic
probleme particulare Sn ceea ce privete pstrarea parial a atom acului, comportamentul fa de ulcer,
modul de execuie al anastomozei i profunzimea
clmpulul operator. Imaginea radiologi ca duce, de cele
mai multe ori, la confuzia cu neoplasmul ulcerat (fig. 55 i 5-5, a); mai mult chiar, explorarea intraoperatorie
poate ajunge la concluzii asemntoare. Endobiopsia
preoperatorie sau biopsia intraoperatorie reprezint
singura modalitate de precizare a diagnosticului.
Calea de acces va fi mediana larg, eventual cu excoronare; cratiT infnVSSfi astro-duodenale; ligatur
artei
liunea
omacuW
ulceroas
In
paner*
,ul a tosl
. fcut oblic de sus In Jos l dc
dreapta la sting.
Fig. 5-5 a. Ulcer gastric gigant, dezvol al posterioar, cu
stenoz raedio-gastrlca.
ene puternice
la
perforat
acoperit)

Fig. S-t. Seciunea duodenului sub puW aspiri


coninutul; hemostaz ngrijit a tri
set duodenale; introducerea unei moto \n\ menul
duodenal; coninutul gastric se sm de sus In
Jos prin tubul Fauchet, de <*
anestezist, precum si de operator prin int
ducerea aspiratorului In cavitatea stomacul!
izolarea cu o me a bontului gastric caro ridic In
sus. permlfnd disecia penetrai* u" ceroase In
pancreas; ligamentul gastro-enl secionat;
penetraie ulceroas In paner?-L-xtremitatca
superioar. In raport cu va gastrice, trebuie
disecat cu grij

va pune n eviden coarda arterei


coronare la nivelul creia, prin disecie

5-8).

Dup separarea leziunii ulceroase, refacerea


micii curburi rezecia gas-

din aproape n aproape, se va ajunge la


originea ei din trunchiul celiac,
Ligatur arterei coronare la origine
asigur o foarte bun hemostaz a micii
curburi. Peretele posterior al stomacu-

perforat In pancreas, penetrant pe stenoz parial medio-gastric se-ictat


delimiteaz leziunea ulceroas.

rare s se precizeze sediul ulcerului n raport cu


cardia. Se va introduce un tub Fauchet n stomac
pentru a marca situaia cardio! In raport cu ulcerul.
Craterul ulceros poate fi palpat indirect cu indexul
miinii drepte, prin invaginarea peretelui anterior al
stomacului. Manevra de explorare devine mai uoar
dup seciunea dstal a stomacului, urmat de
bascularea cranial a bontului gastric.
In situaiile n care acest raport nu poate fi precizat
prin manevrele descrise mai sus, se va practica o gastrotomie la nivelul peretelui anterior al stomacului,
ceea ce permite o foarte corect explorare
endogastric a ulcerului n raport cu cardia reperat
de tubul Fauchet. Biopsie i examen extemporaneu.
Se vor preleva 34 fragmente din marginea ulceraiei

lui va fi incizat de jur mprejurul


ulceraiei pe cale posterioar i sub

Fig. 5-5. Radiografie gastric: ulcer gigant perforat n pancreas l pe faa inferioar a ficatului.

(fig. 5-7).
Scheletizarea marii curburi cu respectarea irigaiei

controlul
digital
intragastric.
Hemostaz din aproape In aproape (fig.

Fig. 5-3. Pentru a uura disecia penetraiei ulceroase In pancreas, se Insinueaz Indexul miinii stingi deasupra ulcerului, ceea ce uureaz disecia (sgeata marcheaz traiectul de nconjurare a ulcerului).
gastrosplenice i seciunea duodenului, nu ridic probleme deosebite. Situaia nalt a ulcerului impune
secionarea micii curburi deasupra arterei coronare, de
unde reiese necesitatea ligaturii arterei la originea sa.

Uneori ulcerul poate avea ad faa inferioar a


ficatului (ulcer tfig. 56).
Constant exist o infiltraie inflamatorie la nivelul
arterei coronare, uneori la originea sa. nainte de a ntreprinde orice gest operator, se impune ca prin explo5-6. Ulcer gastric
Fig.
fata
inferioar
a ficatului

Prin ridicarea bontului gastric nainte i n sus, se

ru' executa/^ bontului gastric pregtit pe

72

Fig. 5-20. Scehma rezeciei n scar: ligatura arterei


coronare la origine; sediul ulcerului; punctat, linia de
incizie la nivelul stomacului l la nivelul duodenului;
poriunea haurat va 11 rezecat.

73

Fig. 5-9.

Radiografie gastro-jejunal: aspect


tubular al stomacului dup rezecia gastric
pentru un ulcer gastric gigant cu stenoz
mediogastrlc; anastomoz gastro-jejunal.

12 Chirurgia stomacului

Refacerea tranzitului digestiv se poate face prin


anastomoz gastro-jejunal sau gastro-duodenal.
Drenaj subhepatic cu tub de cauciuc scos prin
contrainci-ze n flancul drept.
In cazul cnd ulcerul are rapoarte imediate cu
cardia i esofagul, rezecia nu poate fi executat. O
gastrectomie total reprezint o intervenie prea
mutilant pentru o leziune benign. ntr-o atare
situaie este recomandabil a se executa o rezecie
gastric paleativ de

4.1.67.
Un fir de in va repera mica curbur
imediat deasupra ulcerului la nivelul unde se va face
incizia (nr. 1).
4.1.68.
Un fir de in va repera marea curbur n
1/3 sa mijlocie (nr. 2).
4.1.69.
Un fir de in transfixiant n Uw prin
peretele corpului gastric, marcheaz treapta inciziei n
scar (nr. 3).
Cele 3 repere snt absolut necesare pentru execuia
corect a inciziei stomacului Sn scar. Ele mpiedic retracia peretelui gastric dup secionare, ceea ce ar hgreuia timpul de sutur a tranei gastrice. Se secioneaz
duodenul. Se ridic bontul gastric. Se ligatureaz artera
coronar la origine. Seciunea stomacului ncepe de la
nivelul reperului 1, la 2 cm deasupra ulcerului, pre firul
de reper transgastric; acest fapt permite explorarea
transgastrlc a leziunii; se continu apoi spre marea
curbur n raport cu firul reper nr. 3.
Seciunea peretelui posterior al stomacului va fi dirijat de cele trei fire de reper i n raport cu configuraia
seciunii peretelui anterior.
La nivelul tranelor dc seciune gastric se va face 0
hemostaz ngrijit. Este recomandabil ca seciunea
joas a stomacului ntre firele de reper 2 i 3 s fie exe

latic dop* disecia . mea


ulceroasa
penetra
.-l
Inferioare a ficatul pel
gastrice.

tric, vagotomie troncular, refacerea tranzitului digestiv. Din cauza pierderii mari de substan, stomacul ia
aspect bular (fig. 5-9).
4. GASTRECTOMY
IN "ULCERELE JUXTA-CARDIALE
n ulcerul juxta-cardial, o rezecie gastric clasic,
cu secionarea rectilinie a stomacului, conduce la o
gastrectomie subtotals, lntr-o asemenea situaie, gastrectomia va fi dirijat pe principiul pstrrii cit mai
mult posibil din stofa gastric, care s permit o bun
refacere a tranzitului digestiv; aceasta se realizeaz
prin tehnica rezeciei In scar (Fauchet) (fig. 5-10). Se
elibereaz marea curbur prin secionarea ligamentului
gastrocolic, eventual deasupra arterei gastroepi plooice
drepte. Se va respecta ligamentul gastrosplenic, care va
asigura vascularizaia bontului gastric dup ligatura
arterei coronare la origine. Seciunea duodenului dup
prealabila hemostaz la nivelul arterei pilorice.
f n ..^m manouMliir

An mal cic

cutat dup nchiderea segmentului vertical. Intervenia


executat sub aceast form uureaz timpul de
anastomoz.

5-11.
Tehnica
rezeciei in scar: tubul
Fauchet repereaz sediul
card lei; marea curbur a
stomacului a fost eliberat;
firul nr. 1 este fixat pe mica
curbur Imediat deasupra
ulcerului; firul nr. 2 este
fixat pe marea curbur. In
treimea sa mijlocie; flruj
nr. 3 este trecut prin corpul
gastric marcind treapta
Inciziei In scar.
Fio.

nftlmn

CU UU-

corecta
a a trei

75

tig Kemi*-Madlener. eu lsarea.pe loc a ukerulu.. as^


ciat cu vagotomie troncular. Rezecia are dre, P jcop
reducerea aciditii gastrice i rezultatele sint bune in
proporie de 788G'e din cazuri.
Biopsia intraoperatorie prelevat din mai multe
locurileva executa n toate ulcerele juxte-cardiale rczulftul ei putnd schimba complet planul interveniei.
5. TEHNICA REZECIEI GASTRICE IN
ULCERELE SITUATE PROXIMAL PE'FAA
POSTERIOAR A STOMACULUI, PENETRANTE
N PANCREAS
Dup eliberarea marii curburi i rezolvarea timpului duodenal, se va executa pe cale endo- i
esogastrica o incizie in rachet, la nivelul feei
posterioare a bontului gastric ce nconjura leziunea
ulceroas (fig. 5-1Z) Hemostaz seciunii gastrice din
aproape n aproape. Leziunea ulceroas rmine pe
loc. Refacerea peretelui

Ulcer situat pe faa


posterioar lui n treimea sa
superioar; ex-ului pe cale
endogastric; punctai, izfei la
nivelul feei posterioare
stomacului.

SSHI-SCHINE

posterior al stomacului prin sutur monoplan, extramucoas, reface rezervorul gastric (fig. 5-13)- Cind
ulceraia a realizat o pierdere important din peretele
gastric, n urma suturii, stomacul ia aspectul unul
tub. to continuare se va reface tranzitul digestiv prin
anastomoz gastro-duodenal sau gastro-jejunal.
Problema drenajului. n toate cazurile de penetraie
ulceroas in pancreas sau ficat, este absolut sar a se
drena sediul penetraiei cu un tub ce va rijat de-a
lungul feei inferioare a fi catului i scos
contraineizie n hipocondrul sau In flancul drept.

aproximativ 1/2 din segi


cuta aceasta gastrectom
bera mica curbur i ma
gastrice ce va fi excizat
dio-gastrice se va reface
la cap, intre poriunea
antru.
va f peretelui posterior al stomacului
Fig.
5-/3.Anastomoz
Refacerea
hemostaz
a
tranelor
g
si separate.
pregtireaPiloroplastie.
bontului pentru
refacerea tranzitului digestiv.
(1

GASTRIC
A
93

yM:. Rezecia medio-gastric: poriunea

haurat 0 zeca; In dreapta se vede aspectul


stomacului estant dup anastomoz gaelrogastrica; piloroplastie

76ia imna oinir

PitoroptastiG

seciunea
stomacului, :ric distal
i a exciza rimai.
Pentru a exe-este
necesar a eli-i la
nivelul
poriunii;
cutarea rezeciei mepnn anastomoz cap
roximal rmas
i p
o foarte corectaj lou
planuri cu fire

Fig. 5-13. Radiografia gastro-duodenal:


control dup o rezecie medio-gastric, fr
piloroplastie, cu pstrarea inervaiei anrale
juxta-pilorice.

Intervenia ca atare i gsete indicaia i n


tumorile benigne ale stomacului. n ceea ce privete
rezultatele postoperatorii tardive, n 67 cazuri
urmrite timp de 10 ani, nu s-a produs recidiv
ulceroas (fig. 5-15).
Figura 5-16 pune n eviden rezecia mediogastric fr piloroplastie

CHIRURGIA

ULCERJIUOOMEyPi

In cazul cnd sutura realizeaz se recomand


executarea derivaiei stomacul tr-o gastroenteroanastomoza, la care se va adu gotomla
troncular.
subhepatic cu tub de cauciuc l drenajul
M Drenaj
??ISla'ulu' prin fosa iliac dreapt. Splarea cavitii abdominale cu 810 litri de ser fiziologic
cald.

fi. EXCIZIA ULCERULUI, PILORODUODENOPLASTIE, VAGOTOMIE


Atunci cind ulcerul perforat este situat pe faa
anterioar a bulbului duodenal, se execut o
exci/.ie longitudinal, centrat pe perforaie, cu
excizia marginilor el, prelungit spre stomac l
duoden, secionndu-se pilonii (fig. 6-2).
Hemostaz la nivelul tranei de seciune gastroduodenal. Refacerea continuitii gastro-duodenale prin sutur cu fire separate (fig. 6-3).
In cursul executrii plloroplastlei, o atenie
deosebit trebuie acordat nchiderii unghiului
superior, in-trucit trecerea firelor din afar nuntru
poate even-

Urmtoarele atitudini snt posibile:


6.1.
ULCERUL PERFORAT
Dup deschiderea cavitii ombilical,
descoperirea sediului perfoliate uurat ndeprtnd
cranial faa inferioar a ficatului cu o valv lat.
Perforaia poate fi nconjurat de esut scleros sau de
infiltraie edematoas a peretelui duodenal din
vecintate.
In tot acest timp se execut aspiraia coninutului
gastric prin sond nasogastrics, pentru a realiza
golirea stomacului. Se va aspira fn ntregime
revrsatul peri-

A. SUTURA PERFORAIEI

Aceasta se execut cu puncte separate dc fire nerezorbabile, trecute la nivelul perforaiei prin grosimea
peretelui pn la mucoas. Pentru a evita stenozarea
duodenului, axul suturii va fi perpendicular de lumenul
duodenal (fig. 6-1). Deasupra suturii poate fi practicat
o epiploonoplastie.

Fig. 6-2. Excizia perforaiei ulceroase; linia punctat marcheaz prelungirea in sens longitudinal a seciunii de la nivelul stomacului l duodenului (gastro-duodenotomle); vagotomie troncular bilateral.

Fig. 6-3. - Excizia ''f^^^^^ repera cU fire separate extrurtatu.


wi , tc n lentului gastroduodenal; aceste *
\ .J1 gastroduodenale. slune tot timpul executrii v^lcUfcpunCle separate. 6.
Sutura gastro-duodenal se va facem l u p
"U flre
c%?oCunaU.
|e dou

calea biliara principali. De aceea, la arfei, firele


de sutur vor fi trecute diniun-tn afara, ca nodul in
lumenul digestiv. Restul firelor de sutur snt trecute
extramuros si nnodate tn afar.
Pentru a evita strimtoarea anastomozei prin punctate de suturi, este recomandabil ca nsilarea i
nno-darea firelor si fie fcut menrnndu-se in
tensiune permanent firele de reper la captul de sus
si dc jos (vezi Sig 6-3)
Sc asociaz vagotomia troncular, iar tratamentul
peri ton Hei se execut conform celor menionate mal
leza

6.2.
ULCERUL

SlmtRiHD
C. ULCERELE
tiv, se

lui nu permit rezecia, se va executa gastrotomia


nalt, reperarea exact a cardiel prin
introducerea transesofa-glan a unui tub
Fauchet i hemostaz direct prin fire de
nylon. Biopsia extemporanee din marginile
ulcerului,
piloroplastia
i
vagotomia
troncular vor completa operaia (fig. 6-6 i 67).
c. In cazul cnd sngerarea este secundar
unei ulceraii simple gastrice sau duodenale,
sutura
direct,
vagotomia
i
piloroduodenoplastia snt de preferat rezeo
iei gastrice.
Fig. 4'S. Vocutarteatfa stomacului;
rapoartele arterei gastro-duodenale cu
duodenul; uiatura arterei se va face ta
circa 1 cm deasupra marginii superioare
duodenului.
Fio. 6-4. a Ulcer
duodenal cu evoluie
posterioar; Hstul vascular: hemostaz prin
nsilarea unui fir riV S deasupra orlficlulu
fistulei; se va plasa o a do SJ sub sediul
fistulei pentru o hemostaz complet;
vueotamia troncular; plasa de antroduodertotomle reperat la fio dou extremiti va
ti saturat tn sens transversal cu purcte separate.

GASTRICE PERFORATE

va executa oDiagnosticul
incizie n axul bulbului
de
duodenal,
hemoragie digestivi superioara de origine
depind
pilorul.
ulceroas
poatecranial
fi stabilit,
in situaii diferite,
Ulcerul duodenal care produce o singerare
dup masiv
cum urmeaz:
este situat de obicei pe peretele posterior al
duodenului,
fistulanamnez,
vascular istoricul
prin eroziunea
prin
examen cuclinic,
arterei gastro-duodenale, a arterei pilorice sau a
suferinei;
arterei ulcerului
pancreatico-duodenale
superioare.
Prin
existena
gastric sau duodena}
confirIn ulcerele gastrice perforate se poate executa extar
duodenotomie
longitudinal
mat de
examenul radiologie,
nainte se
dc aajunge
survenidirect la
zia parial a ulcerului, piloroplastie i vagotomie.
nivelul ulceraiei.
hemoragia;
Jxf cizia ulcerului gastric se /ace cu dificultate la
examenul
Pot existaradiologie
mai multe situaii:
baritat executat de
nivelul micii curburi, datorit conexiunilor
urgen, In
plin hemoragie,
dfundul
rezultate
pozitivecare nu
vasculare. De aceea,
a. Sngerarea
n jet din
ulceraiei,
In 007G*V
In asemenea situaii este de preferat rezecia,
poate fi oprit prin pensarea direct a arterei, datoritesutului de scleroz. Comprimarea ntre policele i indexul
fibro-gastroscopia
poate gastro-duodenale,
preciza sediul permite,
miinii stingi a arterei
D. REZECTM GASTRICA
hemoragiei
i morfologia
ulcerului;
la fel prin nsub aspiraie
continu, executarea
hemostazei
arteriografia
selectivi;
.Rezecia gastric n perforaia ulcerelor
silare in X" a uneia sau a dou fire de nylon subire
(dubl
laparatotnla
exp'.oratorie.
duodenale sau gastrice i gsete indicaia fn
ligatur), trecute
prin peretele scleros al ulcerului (fig.
Indicaia
interveniei chirurgicale este in
funcie de starea general a bolnavului, timpul
6-4).
funcie In
decazul
abundena
hemoragiei,
continuarea
scurs de la perforaie pfmf la intervenie, fn ulcerul
cind
aceast
sutur
direct
nu
poate
fi
exesingerrii
i deserezultatul
unei
reanimri
corecte:
perforat, cu hemoragie, rezec-''
cutat,
va
proceda
la
ligatur
arterei
gastro-duodea. In caz de hemoragie masiv se va interveni de
ia gastric este operaia de clecie.
nale
la
origine.
Hemostaz
temporar
compresiv,
urgeni dup o scurt reanimare fcut fn mediul
printr-o compres sau me care tamponeaz fundul ulcechirurgical.
uureazchirurgical
disecia arterei
6. rului,
Intervenia
de gastro-duodenale
urgen este la oriadic la repetrii
nivelul hemoragiei
marginii inferioare
a arterei heindicatgine,
in cazurile
in primele
patice.
ore sau
zile. Artera gastro-duodenal se desprinde din artera
hepatic n
poriunea
ei supraduodenal.
Este necesar
c. Continuarea
singerrii
obiectivat
prin prezena
se pun
in eviden
de singesrou
exteriorizat
prin artera
sondahepatic
de drenai la
as~nivelul
tric, treimii
inferioare ade
micului
epiploon
apoi,
prin disecie din
impune intervenia
urgen.
Atenie: i
sonda
nazogastvkti
va identifica
pe marginea
ei tar
ne poate induce fnaproape
eroare ninaproape,
cazul Insecare
stomacul este
plin cu
ferioar
supraduodenal,
artera
cheaguri sau in
cazurile n
cindporiunea
sin-gerarea
masiv ii are sursa
la gastronivelul duodenului,
fr care
refluxcoboar
gastric. intre poriunea fix i mobil a
duodenal
duodenului
pe faa sadigestive
posterioar.
Ligatur arterei
lntrueit evoluia
hemoragiei
de origine
va fi plasatbolnavii
la 1 cm trebuie
de emergena ei
ulceroasgastro-duodenale
este mult mai imprevizibila,
s fie internai
in serviciile
deDup
chirurgie
i urmrii
din artera
hepatic.
ligatur
arterei ngastro-duoFig.
6-6,denale,
deUlcer
gastric
singerind
situat pe
mica
deaproape
chirurg
l anestezist-reanimator,
prinncurbur,
mai
poate
persista
o sngerare
redus
fundul n Imediata vecintate a cardiel: gastrptome nalt; punerea' In eviden a ulcerului care va fi suturat cu fire separate de nylon trecute tn X"; vagotomie troncular,
toate mijloacele
clinice idindeanastomozele
laborator privind
ulcerului, provenita
cu artere din arechilibrarea
cadabemolnamie.
pancreatico-duodenal. In aceast situaie, sutura
Intervenia
are drept
scopulcerului
pe de se
o impune
directchirurgical
complementar
la nivelul
parte hemostaz, iar pe de alt parte tratamentul bolii(fig. 6-5).
de fond, Nu
adic aconstat
ulcerului.
Tactica i nivelul
tehnicaulcerului
operatorie
snt se
difereniate
insngerare
funcie delasediul
i de
datorit
unul cheag ce acoper fistula vascular. Sngerarea
forma anato-mo-patologic
a
ulcerului.
(A<; jet apare odat ce se terge craterul ulceros cu
o.compres. Odat hemostaz realizat, piloroA. TEHNICA
HEMOSTAZEI
DIRECTE,
duodenotomia
va fi nchis
transversal cu fire separate
extramucoase.
Se va asocia vagotomia troncular,
VAGOTOMIE,
PILOHOPLAS37E
sonda nazogastric de drenaj i drenajul subhepatic prin
]d cazul
carecauciuc,
la explorareaexteriorizat
direct intraoperatorie
nu
tub Utde
prin contraincizie
79 In
se depisteaz
se va
o gasflanculsediul
drept. ulcerului,
Dac ulcerul
estepractica
situat pe faa
anterioar a
trofomfe
vertical nalt,
duodenului,
v; la
fi nivelul
exdzat corpului
i se gastric,
va executa o
ce permitepiloroplastie
o explorare de
complet
intragastric
i Ia nivelul
tip Judd,
cu vagotomie
troncular.
cardial. In 6.
czu)
cind aceast
explorare rmlne nega13 - Chir
"nu* stomacului
fn ulcerele
gastrice
situate In imediata vecintate

80.
PILOROPLASTIE
Aceast tehnic constituie o atitudine de excepie, Intruct excizia ulcerului poate uneori ridica
probleme toarte delicate de execuie.
Excizja unui ulcer situat la nivelul micii curburi implic eliberarea micii curburi cel puin 3 cm deasupra
si dedesubtul ulcerului. Aceast manevr trebuie fcut cu mult atenie, din aproape in aproape, cu o hemostaz
minuioas, fn cazul unui ulcer situat pe faa posterioar a stomacului, va fi necesar seciunea ligamentului
gastrocolic; ceea ce permite un acces larg la nivelul feei posterioare a stomacului.

in ulcerele gastrice situate pe mica curbur;


Sn ulcerele gastrice cal oase, mari; rezecia va fi
executat dup tehnica n scar" (Fauchet) (vezi tehnica):
- tn ulcerele duodenale complicate de stenoz parial piloroduodenal cu stomac dilatat.
C. EXCIZIA ULCERULUI GASTRIC, VAGOTOMIE,

Odat eliberat marea curbur gastric, excizfa ulcerului poate fi condus prin abord combinat intrai extragastric. Biopsia extemporanee este obligatorie. Plaga gastric va fi nchis cu fire separate
extramucoase. Vagotomie troncular, pilorcplastie (fig. 6-8).
In ulcerele postbulbare slngertnde se va executa duodenotomia, hemostaz direct Ia nivelul ulcerului,
rezecie de excludere cu vagotomie sau rezecie gastric cu anastomoz gastro-duodenal.
Anastomoz gastro-duodenal este posibil, bontul gastric acoperind n ntregime defectul duodenal
(anastomoz de acoperire a plgii duodenale) (vezi rezecla n ulcerele postbulbare).
n aceste cazuri, trebuie s fim deosebit de ateni la nsilarea
firelor de hemostaz la nivelul ulcerului, avind in vedere rapoartele
dau
posibilitate
reaciilor
organismului
apropiate cu C.B.P. l canalul Wirsung.
(imunologice) s se desfoare cu mai mult
eficien si cunoscind aportul pe care l poate avea
terapia
complex
(iradiere,
ritos
tatice,
Imunotprapie) asupra esutului malign restant l n
special asupra unor forme ca limfoamele, indicaiile
rezecUlor de tip radical, chiar Sn prezena de esut
tumoral restant cunoscut i ale rezecUlor paleative,
se lrgesc; obiectivul tratamentului este fie
vindecarea, fie prelungirea duratei de via. Aceasta
este i raiunea interveniilor extinse complexe care
asociaz la rezecia gastric radical sau paleativ,
rezecia metastazelor abordabile (metastaze hepatice
unice sau multiple ntr-un teritoriu hepatic limitat), sau
rezecia unor organe invadate (pancreas, colon).
Indicaia tipului de intervenie se stabilete n raport cu rezultatul investigaiilor preoperatorii
(clinice i paraclinice) i al datelor obinute prin
explorarea peroperatorie.
TIMPUL DE EXPLORARE

Timpul de explorare va confirma leziunea i va pre


elza ntinderea el la nivelul stomacului, raportul dintre
Fig. 6-7. Hemostaz direct cu fire trecute prin marginile craterului unul ulcer gastric sngerfnd.
tumoarea gastric i organele vecine: ficat, vezicul biliar, colon, splin, perete abdominal posterior, organe
retroperitoneale (pancreas, aort); explorarea continu
cu examenul ganglionilor regionali, grupele marii
curburi, subpilorici, ai micii curburi i coronarienl, ai
pediculului hepatic i ai celui splenopancreatic: dup
mobilizarea marelui epiploon, a colonului l a
mezocolonului, se vor examina: mezoeolonul care
poate fi Invadat, ganglionii din rdcina mezenterului,
perltoneul pelvin i, la femeie, ovarele.
Pentru a preciza raportul cu pancreasul i mczocolonul,
poate fi necesar fie crearea unei bree in micul
epiploon, fie crearea unei bree In ligamentul gastrocolic, fie o
decolare coloeplploic parial. De menionat c
uneori mobilitatea unei tumori nu exclude o invazie
concomitent a pancreasului care poate deveni relativ
mobil la bolnavii cu pierderi ponderale importante.
Explorarea peroperatorie se poate completa cu examenul extetnporaneu din ganglionii din aria rezecabll
sau dinafar ei (exemplu: ganglionii din rdcina mezenterului); acest examen contribuie i la precizarea
cimpului rezecatul l la precizarea tipului dc intervenie efectuat (cu sau fr esut neoplazic restant cunosr
B. REZECIA GASTRICA
cut). Prin examen exteroporaneu se poate controla i nivelul liniei de seciune visceral; identificarea unei inSe recomanda rezecia gastric pentru hemostaz fn urmtoarele situaii:
99
vazii neoplazlce la acest nivel impune extensia rezecFir;. 6-6. Ulcer gastric al micii curburi; timpul de eliberare a micii curburi deasupra i dedesubtul ulcerului; micul epiploon nconjurat ntr-o me este tras spre dreapta; vagotomie troncular;
punctat
marcheaz piloroplastla.
iei linia
spre esut
neinvadat

CHIRURGIA
TUMORILOR
GASTRICE
MALIGNE

mezenterului) i este paleativ din punct de vedere


oncologic; operaia este In realitate o rezecie radical, cu
esut neoplastic restant cunoscut.
Aceasta nu nseamn c Indicaiile interveniilor radicale urmeaz a fi restrinse. Dimpotriv, cunosclnd valoarea interveniilor care reduc masa tumoralfl l care

81.

7.1.
GENERALITI
Tratamentul chirurgical al
tumorilor maligne indicat n egal msur n
adenocar-cinoame i n neoplasmele cu alte forme
histologice (sarcoame, limfoame), cuprinde
rezeciile radicale sau paleative i derivaiile
paleative. Rezeciile radicale urmresc;
4.1.70. ndeprtarea stomacului cu tumora i o
zon de .securitate oncologic de 710 cm, proxlmal
saW/l dis-tal tumorii (n funcie de localizarea
neoplasmului), zon la limita creia, n general,
extensia infiltraiei ncoplazice peritumorale din
peretele gastric este absent;
4.1.71. ndeprtarea grupelor ganglionare care
primesc vasele eferente limfatice din tumor.
In realitate, radicalitatea chirurgicala nu corespunde
ntotdeauna radicnlitii oncologice; pe de o parte, pentru c posibilitile de evidare ale teritoriului limfatic
eferent snt limitate tehnic chiar prin metodele cele mai
radicale** i, pe de alt parte, pentru c pot exsta
metastaze ganglionare sau viscerale nedepistate prin
mijloacele clinice i paraclinice preoperatorii i nici
prin explorarea peroperatorie. Chirurgia tumorilor
maligne gastrice se orienteaz dup datele de anatomie a
limfaticelor eferente zonei tumorale; conexiunile
limfatice la nivelul stomacului i dirijarea curentului
limfatic pe ci i spre grupe ganglionare care nu se
suprapun datelor de anatomie (mai ales dac curentul
limfatic este deviat de obstacolul realizat de un grup
ganglionar invadat de metastaze) confer ns chirurgiei de
teritoriu limfatic, un mare grad de relativitate. Faptul c
interveniile radicale, slnt, ntr-o bun msur. Intervenii cu
intenie radical, dar paleative din punct de vedere
oncologic, este confirmat i de rezultatele la distan, fn
general nesatisfctoare.
Rezeciile paleative urmresc ndeprtarea segmentului de stomac pe care este localizat tumora, fr evidarea teritoriului ganglionar. Ele snt indicate:
o) la bolnavii la care condiiile generale (vrst, boli
asociate), nu permit efectuarea unei rezecii radicale,
operaie cu risc crescut;
6/ cnd metastazele Ia distan (hepatice,
ganglionare mezenterice) fac imposibil o rezecie de
tip radical.
Ele au ca scop ndeprtarea tumorii, surs de pierdere
sanguin i proteic, zon septic l reducerea mesei
tumorale neoplazlce.

Raporturile dintre rezeciile radicale i paleative,


ncadrarea corect a unei intervenii, ca radical sau palcativ, slnt dificil de definit. O rezecie
de tip radical poate s nu includ metastaze
ganglionare sau viscerale cunoscute (metastaz
hepatic,
metastaze
In
ganglionii
rdcinii
precum l

99

radical subtotal nu mai este indicat i ae impune


gastrecto-mia total ca intervenie radical.
<
fope angtooare care se Iad, a gastrecomia subtotal'
"ORC r.
Dsn punct de vedere oncologic, gastrectomia subtotals trebuie
s cuprind i teritoriul limfatic eferent i necesit evidarea
gangZornlor de la nivelul midi curburi de la originea coroanei
gastrice i a ganglionivft; dac, de exemplu, la linia de seciune
gastric se constat existena infiltraiei neoplazice, rezecia de
tip radical se ncadreaz In categoria rezeciilor paleative.

i examenul unor ganglioni din grupele nein-in


rezecle, permite o mai corect stadializarc i
a rezec i ei in categoriile radical sau paleati7-2.

OPERAJll RADICALE

teritoriul ligamentului gastrosplenic i definete gastrectomia

poate fi deplasat cranial tn teritoriul vaselor scurte sau la

taberoaUta.

lor de la nivelul marii curburi, mpreun cu teritoriul limfatic al ligamentului gastrocolic i marele epiploon

tt nm;.Ti lf0pIasm. a,ntra!? Wbur nrinfihxar^7?- - "nghlUl eastric, deci permite (sub re-zerva verfficani intraoperatorii) posiblUtate* de a rezeca in zonade securitate, pstrlnd polul superior gas-trie. Indicaie de gastrectomie subtotajfi.
*V- 7-1. Localizare antral* a neoplasmului: schema
sasv-edomiei subtotals

GASTRECTOMIA RADICALA S0BTOTAL


Operaia are indicaie fn neoplasmele polului distal gastric,
la care linia de seciune a stomacului, care trebuie ai respecte
zona de securitate de 710 cm proximal de tumor, se plaseaz
pe stomac, permiind deci conservarea unui bont gastric (fig. 717-2); In neoplasmele la care, pentru a respecta zona de
securitate, linia de seciune se plaseaz pe esofag, rezecia

Aceste indicaii oncologice se realizeaz tehnic prin ablaia


marelui epiploon, a pediculului coronar gastric ligatur i
mobilizarea pediculului vasculara! micii curburi subcardinal i
ligatur pediculului vascular al marii curburi proxima] de vasele
gastro-epiplooice stingi (fig. 7-4). Necesitatea ligaturii pediculului
micii curburi subcardial, pentru a mobiliza ganglionii superiori ai
micii curburi i necesitatea ligaturii vaselor gastroepiploice
stingi, pentru a mobiliza ganglionii marii curburi, plaseaz linia
de seciune a stomacului Intre mica curbur subcardial i

/o
ooo"i

subtotal*. Chiar dac neoplasmul gastric este prepyloric i,


pentru asigurarea limitei de securitate oncologice la nivelul
stomacului ar fi suficient o hemigastrectomie sau o gastrectomie
larg,
pentru
o
gastrectomie
subtotal radical,
linia de seciune
gastric
se
deplaseaz obligator
In poziia amintit,
datorit
evidrii
ganglionare a midi i
marii curburi l a
devascularizrii
stomacului la aceste
niveluri.
In raport cu
localizarea
neoplasmului
i
necesitatea de a
asigura limita de
securitate
proximal, nivelul
seciunii
gastrice

Fig. 7-5. /. IMUa de


seciune a stomacului Io
gastrectomia subtotal; 2, 3
Linia de seciune a
stomacului tn gastrec-touua
subtotals (nalta'. In cartu
mobilizarea fornixului din
liaroeu-tul fiaslro-frenic.

nivelul fornixului (gastrectomie subtotal nalt) (fig. 7-5 i 76).


Se poate spune deci c gastrectomia subtotal radical se

definete ca gastrectomia Ia care, respcctmd zona de securitate,


linia de seciune a stomacului se plaseaz intre linia care unete
mica curbur subcardial, cu marea curbura, n teritoriul dintre
artera gastroepiploic?, sting i cardie l care cuprinde, tn rezecie,
teritoriul limfatic al mirii curburi, a marii curburi, ligamentul
gastrocolic, marele i micul epiploon.

Anestezia indicat: general cu intubate.


Poziia pe masa de operaie; similar cu poziia pentru
rezecia pentru ulcer.
Calea de acces: laparatomia median xifo-oatbtli-cal. La

bolnavii la care aceast cale de acces nu este satisfctoare datorit


conformaiei, ea se prelungete caudal subombilical. iar cranial
lateral sung de apendicele xifod sau, prin rezecia apendicelui
xifoid. dup necesiti; de asemenea, se poate mari cafea de acces
prin completarea inciziei verticale cu o incizie transversal sau
oblic (fig. 7-7).
Explorarea intraoperatorie stabilete operabili ta-tea,
nivelul rezeciei i valoarea interveniM (radical, cu sau fr mas
neoplarJc restant, sau pkativ). Dup efectuarea laparatomiei se
poate proceda la rezecia ligamentului rotund i suspensor al
ficatului, considerat ca una din cile eferente limfatice ale stomacului.

102

n zona medie a
colonului
transvers, permite
aceast, manevr
cu foarfec sau cu
bisturiul (fig. 7-8),
alter-nnd
cu

Dup explorare i decizia de oporabilitato, primul l


constituie decolarea coloepiploic; expunerea de ajutor
al colonului i a marelui epiploon, iniial
iipioic.

Gastrectomy subtotals nalt control


radiologie.

mnea vaselor gastroepiploic^ decolarea se extinde era-

dic. 7-9. Schema deschiderii cavitii retrogastrice prin decolare epiploic (linia ntrerupta groas) l prin ndeprtarea foiei superioare a mezocolonului transvers (linia ntrerupt subire).

Fig. 7-li.
Ligatura venei gastro-epiploice drepte.

manevre
de
decolare
cu
tampon montat sau
cu comprese, cu
atenia
cuvenit
pentru a evita
leziuni
ale
colonului i ale
vaselor
colice
(colica
medie,
colica
dreapt,
arcada
Riolan,
vasele drepte).
npmlarea
colocDioloic se
continu cu
separarea limezocolonului
este invadat, este
preferabil ca elibei
rea ligamentului
gastrocolic
s
includ i foia
resp< tiv: n
aceast
situaie,
cavitatea
retrogastric se d<

102

chide aproape de inseria mezocolonului la


peretele r rietal posterior. Decolarea coloepiploic
i separarea gamentului gastrocolic, mai ales dac
ca cuprinde foia superioar a mezocolonului
transvers, n dreaj arterei colic medie, favorizeaz
tehnica cvidrii ga
care, mpreun cu vena colic dreapta formeaz
trunchiul venos Henle i se vars n vena mare
mezenteric vena gastro-epiploic dreapt se
secioneaz ntre liga-turi.
Pentru mai mult uurin n evidarea grupului
sub-piloric i prepararea duodenului, se
abandoneaz pentru moment acest timp i se
continu decolarea coloepiploic spre unghiul
colic drept, mobilizndu-se i peri toneul caro
acoper unghiul colic i care particip la formarea
ligamentului suspensor al unghiului. Se continu
mobilizarea peritoneului dc la dreapta la stnga
spre faa anterioar a Du i marginea inferioar a
Di. Prin aceast manevr, se mobilizeaz
peritoneul care formeaz prelungirea dreapt a
cavitii retrogastrice.
Se reia decolarea coloepiploic spre stnga,
ntl-nindu-se la nivelul unghiului colic stng
peritoneul, care particip la formarea ligamentului
coloparictal; se

4=extensa
decolrii
a
lo-epiploicc
spre
dreaj;
ta
pentru
ndeprta
peritoneului
care
la
meaz
prelungiri
dreapt a cavitii retn gastrice (linia intrcruj ta plina), poaibiUtau dc a trece
direct de ] decolarea colo-eplplolc la duoden, fr a trai perltoneul prelungii
drepte a i taii r tro-saitricc (linia Intr

102

Ctg 7-jz. Trecerea de la decolarea epiploic*


la seciunea ligamentului col ic i
gastrosplenic (linia ntrerupt ndeprtarea
seroasei care formeaz circa sting a cavitii
retro-gastrlce ntrerupt alb).

nial ta raport cu necesitile rezeciei. Nivelul


schele-Uzrii
marii
curburi
in
teritoriul
ligamentului gastrosplenic trebuie apreciat cu grij,
evitnd o distan prea man Intre ultimul vas
splenogastric pstrat si nivelul rezeciei (riscul
ischemici).
In funcie de localizarea i ntinderea leziunii i
de starea ganglionilor, se poate renuna la
mobilizarea peritoneului care formeaz prelungirile
cavitii retrogas-trice; Sn aceast situaie, la
dreapta se decoleaz marele epiploon numai pn la
extremitatea inseriei pe colon i se ndreapt
mobilizarea peritoneului spre duoden (vezi figura
7-10) iar la stnga, dup decolare, mobilizarea se
ndreapt spre ligamentul gastrosplenic.
Decolarea coloepiploic i mobilizarea
ligamentului gastrocolic fiind terminate, se obine
o posibilitate de mobilizare a stomacului care este
util pentru rezolvarea mai comod a evidrii
grupului subploric i a pregtirii Dj. In prealabil,
dac neoplasmul este aderent la peritoneul
pancreatic, se diseca i se rezec de pe suprafaa
glandei.
Epiploonul i zona antral a stomacului, fiind
rsturnat cranial, se expune grupul ganglionar
subploric si faa anterioar a pancreasului cefalic,
sc caut artera gastroepiploic^ dreapt care se
secioneaz cit mai aproape de originea ei din
artera gastroduodenal (care se continu cu
pancreatico-duodenala) (fig. 7-13); se identific
marginea inferioar a primei poriuni a duodenului
i se leag una sau dou ramuri pe care duodenul
e primete din artera pancreatico-duodenala (fig.
7-14). Grupul ganglionar rmine ataat de stomac.
Prima poriune a duodenului este in partea
inferioar sl posterioar liber sau mai poate fi
eliberat posterior, daci este -voie. Se expun
totodat pe faa anterioar a pancreasului
eventualii ganglioni situai de-a lungul arterei
pancreatco-duodenale care pot fi ndeprtai.
Manevrele de mobilizare ale grupului subploric i
a ganglionilor pancreatico-duodenali snt mai
dificile, dac adenopatia este mare (sub forma
unui bloc tumoral sau inflamator) i se pot
102

La nivelul pediculului hepatic (ligamentul


hepatoduodenal al micului epiploon) se incizeaz
seroasa, se decoleaz caudal l sc expune
pediculul pllorlc (sau se repereaz prin
transparena seroasel).
Se efectueaz seciunea pediculului pllorlc l
mobilizarea caudal a marginii superioare a
primei poriuni a duodenului, se completeaz cu
seciunea unuia sau a dou vase, ramuri
duodenale din gastroduodenal, l astfel se
elibereaz complet prima poriune a duodenului.

Este posibil extinderea evidrii ganglionare


la acest nivel. O incizie a foiei superioare a
peritoneului
ligamentului
hepatoduodenal,
cranial de unghiul superior al duodenului i al
peritoneului, lateral de segmentul descendent,
ndeprtarea cranal a seroasei secionate la
nivelul pediculului hepatic i mobilizarea
caudal a primei poriuni a duodenului (fig. 716), deschide un clmp larg care permite evidarea
unor ganglioni anteriori i posteriori de la
nivelul pediculului hepatic i a ganglionilor de la
jonciunea format de vena port eu

produce efracii singertnde ale lui pancreatic care se


rezolv prin tamponament prin bemostaz cu fire de
a trecute cu delicatee ' il pancreai
Intervenia se continu la nivelul micii curburi. In
primul rind se secioneaz ligamentul gastro-hepatic
(micul epiploon de la marginea sting a pediculului
hepatic pn Ia cardie), cit mai aproape de ficat (este
teritoriu limfatic eferent) controlind hemostaz i
avnd fn vedere ca artera hepatic sting, ramur a
arterei gastrice stingi, poate fi bine reprezentat (fig.
7-15). Dac este foarte dezvoltat i deci se
presupune o participare Important a sa la
vascularizaia ficatului, poate fi respectat, dar se
renun la ligatura arterei coronare la oricine.
104

Ftg. 7-14. Expunerea duodenului l a vaselor duodenale,


ramuri din artera gastro-duodenal l din pancreatico-duodenala.

artera coronar.
H Chirurgia stomacului

Incizia la
gU n seroasel parleta
pentru a obine cmp
ye'erea extinderii e\
drii ganglionare (ga
glionl din pediculul h
patic).
Fig, 7-16.

marginea superioar a pancreasului i cu duodenul.


Din punct de vedere oncologic evidarea rmne ns
incomplet.
Seciunea duodenului se efectueaz acum, fiind un
timp necesar pentru o mai bun mobilizare a stomacului i tratarea micii curburi (fig. 7-17). In orice caz, ea
trebuie fcut la distan de pilor (aproximativ 2,5 3
cm), limfangita neoplazic nerespectnd cu strictee
pilorul (fig. 7-18). Bontul duodenal se pstreaz
obturat cu o me sau strivit cu o pens, pn se decide
modalitatea de restabilire a continuitii digestive
(gastroduodenal sau gastro-jejunal). Cu duodenul
secionat. Se mai poate controla nc o dat evidarea
ganglionilor retropilorici. Dac duodenul s-a obstruat
prin strivire cu nensa. nainte de sutur, se excizeaz
esutul strivit.
..ginea superioara a pancreasulu ronare acoperite de
peritoneu (fig. 7-10). Pentru mai mult i
roanei i evidarea ganglionar suprapan

d 20na
wffn
l
L r
P ceSpoate- f i acut n mai mult
lumin i dup seciunea prealabil re>, P * vorbi
,are

1 c

de evidare dac acS ma-

Se

aninuiial sou
de tehariante).
strojejutCLltil CU
ulcerul
rent rieie posi-

Ftg. 7-18(.

Radiografie gastric: neoplasm


antral cu infiltraia duodenului l imagine
pseudo-diverticular (Hrrtfom).
secionea ide un c'
Flff; "-19.

curburi pe care l
furi, la suprafaa
- Expunerea pedlcUlu pancreatic l incizia p<
nea.n artera esn-eardio-:a curbur pe 34 cm.
n area ganglionilor i ellbe-irburi, apt pentru a fi
nevr las descoperite aorta, trunchiul celiac i ramurii
sale; din punct de vedere oncologic, de cele.mai muli
ori rmne ns incomplet,,
Prin mobilizarea stomacului n sens caudal, se ex
pline partea cranial a micii curburi. Dac lobul stnga
ficatului, prea fix, se opune evidenierii zonei cardiale
itti triunghiular Sting i se dc
uli-a de despuiere a g (fig. 7^207-21). n zona
poriunii
sub '. ntre ligaturi pediculul
mi vasele -eso^ardio-tuberozita
Uoar, dac micul epiploon a f
i . Se mobilizeaz caudal pecli
itrli

ronarian care se leag i se secioneaz n bloc (arter


creaie, la nivelul arci ronar, se mobilizeaz
cu delii gfhOnii spre mica curbur se
tfodenului
pentru
descoc
i
rsturn
erea
ven),
sau
separat,
imediat
cranial
de
marginea
superioar a
pancreasului.
In regiunea respectiv, ndeprtarea
ganglionilor de la originea arterei coronare
poate fi completat cu o evi-iare ganglionar
14'

celiac, indicat mai ales n neoplasmele localizate pe


mica curbur, antral sau n vecintatea unghiului. In
acest scop, incizia peritoneului suprapancreatc Ia arcul
coronarei se prelungete la dreapta, spre artera hepatic
i la stnga, spre artera splenic. Decolarea peritoneului
pune n eviden arterele respective, originea trunchiului
celiac i aorta. Prin disecie atent, de la segmentul
orizontal al arterei hepatice spre originea c, de la locul
unde splenica abordeaz pancreasul spre originea ei i dc
la trunchiul celiac n direcia caudal, se mobilizeaz
esutul conjunctiv cu ganglionii, sore originea roronarei.
care rmne ultima expus, nonjurat de grupul
ganglionar i care se leag si ser-

delaretale

a o
lef

107

resta-

gastro-jejunal. Tehnica nu ni ca folosit n rezeciile


pe
Dac e opiniaz pentn nal, nchiderea bontului
d deosebit grij pentru c, duodenal dei sutura se
fac modificat, desunirea bontul bil. Tehnica de
nchidere n
La
neoplazlcii
denutrii,
naso-gastrojejunale (n on: raport cu
tipul de anastom

i n teritoriul limfatic eferent, impune drenajul; la


acestea se mai adaug i riscul desunirii suturilor di

14'

107

VARIANTE

gestive la un neoplazic. Drenajul lojei subhepatice, al


bontului duodenal i al spaiului supramczocolc i

reaz prin ligatur i seciunea vaselor gastroepiploice


stingi i a unuia sau dou din vasele scurte. Deplasarea
cranial a nivelului de rezecie poate fi necesar n
unele forme de neoplasme localizate pe marea curbur
(sau localizate pe mica curbur, dur cu infiltraia feelor
stomacului spre marea curbur), sau n neoplasmele
localizate pe feele stomacului i care permit pstrarea
unui segment proximal dc stomac: zona de securitate
fiind asigurat nu impun, deci, gastrectomia total.
Rezecia subtotal nalt arc particulariti dependente de anatomia polului superior gastric, a fornixulul. Polul superior gastric i fornixul este n parte
extraperitoneal datorit seroasei viscerale care, la rsfringerea pe diafragm de pe faa anterioar pe de o parte
i de pe faa posterioar pe de alt parte (limita craniol
a cavitii retrogastrice), las un teritoriu gastric
neacoperit de seroasa, aplicat pe peretele abdominal
care se extinde de la marginea sting a esofagului oin
la pedicului splenic i ligamentul gastro-splenic. In
acest spaiu gastro-frenic, se formeaz densificri
fibroase care-i confer structura de element de susinere
a stomacului. Peritoneul i densificrile fibroase
formeaz ligamentul denumit eso-gastro-spleno-frenic
Vascularizaia extremitii cranale a corpului gastric
i a fornxului este asi'eurai do vasele scurte din
eplploonul gastrosplenic dintre care vasele proximaleso distribuie feei posterioare a fornixului (prima
ramur proximal, numit i eso-gastro-tuberozitar, i
are originea n artera polar superioar a splinei sau n

caudal
colonul
l

Fig.

7-22.

Vascularizaia
polului proximal gastric: O
artera gastric*: ittnaS: ') nrter plenlcft; 3) artera ifflOcardto-tuberorittrS; n artera
oLuramaUcA Inferioara iunff 3' ramura ci taberoiliera; *>
antra dufrtamatiea dreapTA st
ramura s* eeocardtott; artera
hepatica al pOOftcft: ') artera
gasiro-doodenalA; .*/ artera
saatro-eplplowi dreapta; 9)
artera
tcaitro-cpi-plosca
Ungi: ioj artera mie~ nogaftirlcA; jj> artera aattrtea
poatertoer.

sului i mobilizarea
corporeo-caudal, dup
incizia
peritoneului
parietal,
la
nivelul
marginilor sale superioar i inferioar. Cu
aceast manevr se
deschide
posibilitatea
evidrii
ganglionilor
pancretico-splenici (vezi
fig.
7-23)
i
a
pancreatectomies
corporeocaudale, dac
ea este impus de
invazia neoplazic a
cozii pan-

mezocolonul, se luxeaz splina i se continu incizia


rsfringerii peritoneale spleno-panetale (fig. 7-23),
pstrndu-se posterior ligamentul pancreaticosplenic
i al cozii pancreasului, cutnd spaiul de decolare al
acestor formaiuni; dac nu se ptrunde corect n
spaiul de decolare, se produc leziuni ale

Dac
din
considerente oncologice
nu
este
necesar
ndeprtarea splinei, se
degajeaz marea curbur prin seciunea total a
ligamentului gastrosplenic sau se pstreaz numai
vasele gastrosplenice proximale. Manevra

Fig. 7-20. Pentru lrgirea clmpului. ligamentul coronar sting a fost secionat; expunerea micii curburi sub cardial, Ugatura vaselor ebo-cardiotuberozitare si a ramurilor gastrice pentru mobilizarea grupului ganglionar i pentru degajarea
pre-pancreatic snt precauii utile.

Reprezentarea schematic a pediculilor secionau.

4. Exi
oroxmal a rezeciei gastrice (rezeca
109

artera splenic); o ramur din artera diafragmatic


sting se distribuie la fornix n apropierea card iei, ramura cardial a arterei eso-cardio-tuberozitare, o ramur din artera diafragmatic dreapt care se distribuie
regiunii cordiale l, inconstant, artera gastric
posterioar (ramura din artera splenic). Vasele fornixului i ale regiunii cardiale au anastomoze cu vasele
esofagului (fig. 7-22).
Pentru a realiza o rezecie gastric subtotal nalt,
care se extinde eventual pn la fornix (uneori se pstreaz n stomac un guler" de 23 cm), trebuie inut
seama de posibilitatea vascularizrii bontului gastric
pstrat.
Dnr la ligatur arterei coronare si a eso-cardio-tuberozitarei se asociaz fie ligatur pediculului splenic,
fie seciunea total a ligamentului splenogastric. bontul
gastric ramne vascularizat de arterele diafragma-tice l
de anastomozele cu vasele esofagiene. Dac se
elibereaz si ligamentul freno-gastric, se poate intercepta si ramura din diafragmatic sting destinat fornixului.
In gastrectomia subtotal nalt, controlul vascularlzaiei stomacului resignt este obligator i insuficiena
vascularizalei impune fie o deplasare proximal a rezeciei pn ntr-un teritoriu gastric bine vascularizat, fie
gastrectomie total.
tn funcie de topografia leziunii si de datele anatomice amintite, gastrectomia subtotal nalt se poate
realiza tehnic sub mal multe forme:
ndeprtarea splinei poate fi necesar din motive
oncologice; acest timp se continu dup decolarea
coloepiploic la nivelul unghiului stng; se ndeprteaz
108

pancreasului sau, leziuni pe un plan mai profund


continu cu incizia
ale
suprarenalei
stl gi. Sesuperior
al splinei i
peritoneului parietal spre olul
lui,
la
rsfrngerea
se ajunge la nivelul fornix- na extraperitoneal peritoa stoneal gastro-frenic i n itul spleno-frenic care se
zom-macului, sectionnd tro-frenic. Luxind splina c
ligamentt continu cu nediculul splenic care se
ligamentul gastr< spre stro-sDlenic vor ralinia median, se expune
secioneaz; splina cu ligament mine dependente de
stomac .i vor cdea o dat cu piesa (vezi
gastrectomia total).
Manevra de mobilizare a splinei i a cozii
pancreasului permite o decolare spre linia median
a pancrea-

Incizia larg a foiei posterioare a ligamentului pancreaUccsplenic l a peritoneului parietal


pentru mpbiuza-re cozii pancreasului
si a pediculului splenic l expunerea
acestuia; manevra continua decolarea
colo-epiplolc
i
seciunea
ligamentului colo-splenlc (linia ntrerupt alb goal) sau ndeprtarea
peritoneului care formeaz prelungirea
sunga a cavitii retro-gastrice (linia
ntrerupta plin).
Fig. 7-23.

'iwu'-fete

lipsit de riscuri, mai ales la nivelul vaselor


proximele gastrosplenice care sini scurte i care se
pot dilaeera sau smulge din pediculul splenic. Pentru
folosirea i mobilizarea bontului, fn vederea
anastomozei, poate fi necesar seciunea rsfrfngcrli
peritoneale pe lata posterioar o stomacului pe
diafragm i eventual si a ligamentelor freno-gastrice,
parial sau n to-lalitat?.
Dac nu este necesar ndeprtarea splinei, din
considerente oncologice, dar dac splenectomia se
impune tactic (plag a splinei n cursul manevrelor,
necesitatea de a mobiliza fornixul) se poate recurge Ia
splenecfomie in nil (Gavrllu); acest procedeu
pstreaz pentru fornix vasele scurte proximale.
Mobilizarea fornixul ui din ligamentul gastrofrenic,
dac este necesar, nu va periclita vascularizeia
stomacului.
Dac nu se impune splenectomia din motive oncologice, pstrarea splinei prezint avantajul
asigur-rii vascularzaei gastrice, numai dac se
pstreaz o din ligamentul gastro-splenic Din alte
puncte vedere splenectomia prezint avantaje:
deschide-mai larg a cmpulul operator, se evit riscul
unei leziuni de splin i a unei splenectomyi precipitate
sau care survine intr-un timp chirurgical nepotrivit
(dup terminarea anastomozei); permite un drenaj mai
eficient al lojei splenice.
In principiu, n gastrectomia subtotal nalt, devascularizarea stomacului la nivelul marii curburi i a
fornixului trebuie s se limiteze la necesitile rezeciei
i pe cit posibil trebuie evitat mobilizarea fornixului
prin eliberare i deci devascularizare pentru a aduce in
plag* bontul gastric i a obine condiii mai comode de
realizare a anastomozei.
B. In rezecia subtotal este posibil restabilirea
tranzitului prin anastomoz gastro-duodenal sau
gastro-jejunal transmezocolic posterioar; nu se efectueaz ins, dac realizarea lor intimpin dificulti.
Anastomoz gastro-duodenal n tensiune este riscant,
mai ales la bolnavii neoplazici, iar meninerea directei

oblice a gurii de anastomoz gastro-jejunale i fixarea


breei mezocolice la nivelul stomacului poate fi dificil,
precar sau defectuoas mai ales la rezeciile subtotale
nalte. Se recurge fie la anastomoz precolic, fie la
mobilizarea ansei jejunale transmezocolic i fixarea
anastomozei supramezocolic.
Dac slnt dificulti etc sui ura gamm-ji-ji
velul micii curburi, se inc1111 ^ s
x plozi
i se recurge -o proc
-L "D0J
cutia anastomozei pe urc, iar p
i rat, v
dac plasarea penselor in aoaomen es In aferent).
anastomozele, pentru rezecii suotota n anastomozele
precolicc mai ales, ansa af ntotdeauna lung, ceea ce
creeaz dificulla area coninutului duodenal; staz,
evacuarej In stomac cu vrsturi (sindrom de ans
gostrit alcalin, esofagit, motiv pentru care derivat ia
jejuno-jejunal de tip Braun arc rostul de a drena
eficient coninutul duodenal; n cazul gastroctomiilor
nalte, aceast derivaie asigur i drenajul gastric, avnd
in vedere c poziia gurii poate fi mai mult orizontal i
evacuarea stomacului se poate face i prin ansa aferent.
Dac derivaia Braun este situat pe ansa aferent n
poziie cranial fa de unghiul duodeno-jejunal, mai
pot apare dificulti n evacuarea coninutului duodenal
(fig. 7-24). De aceea, lungimea ansei aferente nu va fi
aleas numai n funcie de distana de la unchiul
duodeno-jejunal la trana gastric (fr traci-

anastomozele jejunale nalte (cu stomac, esofag cu ans


n continuitate sau fn Y).
Dac ansa i mezoul nu ajung fr traciune la stomac (subtotal nalt, mezou scurt), se poate recurge la
dou manevre:
4.1.72.
secionarea peritoneului la rsfrngerea
mezen-ter perete abdominal posterior4*, pe faa
posterioar a mezenterului dup rsturnarea sa cranial
i mobilizarea posterioar a rdcinii mezenterului prin
decolare (34 cm);
4.1.73.
seciunea unuia sau a doi stlpi
vasculari ai ansei jejunale mobilizate pentru
anastomoz; dup prealabil verificare a circulaiei prin
pensarea lor digital. In general, trecerea ansei
transmezocolic permite mobilizarea mai comod a ansei
(drum mai scurt vezi i gastrectomia total).
Fig. 7-2-i. a) Derivaia jejuno-jejunal fn poziie proxlmal l
evacuarea defectuoas a duodenului;
b) Derivaia corect se situeaz distal
de unghiul duodeno-jejunal.

Dac ansa in continuitate nu se mobilizeaz fr


traciune, se poate recurge la anastomoz Sn Y*.

transmezocolic (vezi gastrectomia


totala* si ta , moz
gastro-jejunal
nasto
tatero-lateral
'
~
Alte forme de restabilire a transitu
zlia gastro-duodenal de jejun sau col*
glnate l executate, dar nu s-au menii
C) Extensia rezeciei l la alte oraai
Fig. 7-25.

Gostrectomie subtotal
extii rezecie gastrocollc.
cesar in raport cu invazia neonlarie complex sau
lrgit).
cuprinde

* ZI i

vase colice se poate rezeca


mezocolonului. Dac invazia se situeaz in

zona avascular
va-

selor colice medii, se poate ncerca degajarea lor, uneori ele fiind de fapt incluse tn esut inflamator'i nu
neoplazic.
Dac acest lucru nu este posibil, se indic
seciunea vaselor colice la origine i completarea eu o
colectomie, dac circulaia colic devine dubioas.
Restabilirea continuitii colice i nchiderea
mezocolonului pot impune o derivaie gastro-jejunal
precolic, dei uneori este posibil folosirea breei
pentru un montaj transmezocolic care nu trebuie ins
urmrit Sn dauna securitii suturilor.
contr
duod
Sn zona cefalic, lic
rezecia care ar trebui completat cu b
pancreatectomie. Invazia zonei corporeo-cau-dale
permite o exerez pancreatlc caudal sau corpocaudal, pancreasul mobilizndu-se uor dup mobili
zarea splinei, eventual i ndeprtarea distal a
unghiului duodeno-ieiunal.
Invazia neoplazic a pancreasului

hepatectomii pariale tipice sau atipice.


D) Avnd in vedere dificultile execuiei unei gas-

trectomii subtotale i mai ales ale rezeciei gastrice


subtotale nalte, care snt mai mari la bolnavii grai,

cu bolta diafragmatic nalt, esofag scurt i pol superior gastric, mult ascensionat, calea de acces prin
la-paratomie poate necesita o lrgire care se poate
obine prin diafragniotomie, toracotomie (vezi
variantele gas-trectomiei totale).
GASTRECTOMIA RADICALA TOTALA
Este intervenia prin care stomacul este rezecat in
totalitate, piesa dc rezecie cuprinzind pilonii, crma
i teritoriul limfatic eferent. Este indicat in
neoplasmele antrale, cu infiltraia micii curburi i n
neoplasmele
medio-gastrice i ale marii curburi, la care (pentru a
respecta zona de securitate de 710 cm de la marginea superioar a tumorii), linia de seciune a stomacului depete cardia i deci nu mai poate fi pstrai
perete gastric. Este indicat i n neoplasmele de fornix. Nu este indicat ca rezecie radicala n
neoplasmele care invadeaz cardia sau regiunile
subcardiale (fig. 7-26, 7-27, 7-28).
Intervenia se desfoar ca n gastrectomia
subtotal radical; particularitile apar la
mobilizarea polului superior i a esofagului l la
modul de restabilire a tranzitului digestiv.
La nivelul polului superior gastric. Dup eliberarea
micului epiploon pn la cardia i tratarea pediculului coronarian, se incizeaz perltoneul de la nivelul
esofagului i se decoleaz cranial. Mobilizarea
lobului sting prin seciunea (i hemostaz)
ligamentului triunghiului sting, ofer lumin i
comoditate de lucru. Recunoaterea l seciunea

vagului anterior confer un grad de libertate la


manevrare. Se recunoate cardia i pilierul dlafragmatic
i manevra de ligatura i seciune a pediculului micii
curburi se deplaseaz pe esofag, la aproximativ 2 cm de
cardia (seciunea i ligatura vaselor cardlo-esofagiene).
Eliberarea esofagului pe versantul drept permite i
seciunea comod a vagului posterior (fig. 7-29).
Pentru eliberarea cardiei este necesar i interceptarea ramurilor cardlale din artera diafragmatic dreapt.
Marea curbur i fornixul se degajeaz o dat cu mobilizarea splinei si ndeprtarea ei (vezi gastrectomia
subtotal radical). Eliberarea fornixului din ligamentul
gastro-frenic impune o hemostaz ngrijit (fig. 7-30).
ndeprtarea splinei nu este obligatorie (cu excepia
neoplasmului fornixului, a marii curburi sau a feelor)
(fig. 7-31), dar corespunde principiilor oncologice de
radicalltate, evit traumatismele sale si sple-

91

15 Chirurgia stomacului

hectomia in condiii mai puin sistematizate tehnic i permite un


drenaj mai bun.
Degajarea fomixului conduce la marginea sting a esofagului; se
recunoate cardia i la aproximativ 2 cm de cardie se secioneaz intre
ligatur esutul periesofagian. Tratarea (izolarea, ligatur i
seciunea) esutului periesofagian trebuie fcut cranial de jonciunea
esofagian, pentru a lsa pe pies ganglionii juxtacardlali i, cu mare
atenie, pentru a evita leziuni ale peretelui esofagian; astfel se obine,
pentru viitoarea sutur, perete esofagian degajat de esuturile
nconjurtoare care stnjenesc execuia suturii.
Dac esofagul abdominal este scurt, el se mai poate mobiliza din
orificiul esofagian, degajndu-se, blind, de esutul periesofagian i de
membrana esofrenic.
Restabilirea continuitii digestive se poate face in diferite
modaliti;
Mai comun i poate i mal sigur este eso-jejuno-stomia terminolateral. Se repereaz unghiul duodeno-jejunal, se desfoar jejunul
i se alege pentru anastomoz un segment de ans (n poziie precolic
sau transmezocolic) care trebuie s ndeplineasc urmtoarele
condiii:
53 Teritoriul vascular interceptat in
a) Ansa i mezenterul ei trebuie s ajung la faa posterioar a
esofagului fr traciune, traciunea exerwo 7-26 Neoplasm al micii
curburi proximal unghiul gastric l schema gastrectomy
totale.

citat fie de intestin, fie de


fiff. 7-2. Incizia peritoneului la nivelul esofagului si
recunoaterea nervilor vagi; linia ntrerupta Indica linia
de seciune a diafragrmilul ia nivelul hiausulul
esofagian; pentru expunerea mai clarfi a regiunii,
ligamentul coronar stng a fost secionat.

mezenter, pericliteaz in
egal msur securitatea
anastomozei.
6) S fie suficient de
lung pentru a permite o
derivaie
Braun
la
distan mare de esofag,
ntr-un punct decliv fa
de unghiul duodenojejunal, pentru a evita
refluxul alcalin n esofag;
n medie, segmentul de
anastomoz se plaseaz la
o distan de 3060 cm
de unghiul duodenojejunal.
Odat segmentul de
anastomoz
ales,
mobilizat trnsmezocolic
sau precolic, cu stomacul
eliberat,
re-clinat
pe
torace, i faa posterioar
a esofagului expus

92
Fig. 7-30. _ Expunerea

pentru secionare a

ligamentului gastrofrenic.
Fig. 7-27. Neoplasm al micii curburi indicaie de; gastrectomie total (radiografie n decubit ventral).

113

ce privete vasculari/aia lui efidoarc, ingerare) impune o deplasare


cranial

Fig. 7-31. Gastrectomy total c tomle


impusa de localizarea nec (indicaie
oncologic).

(Or traciune!!), se trec fire subiri nerezorbabile pnn

fagian la distan de seciunea esofagului, oferind pentru


sutur perete fr esuturi adiacente stnjenitoare. Se
trece primul fir total la extremitatea sting a anastomozei
incrend pe ac muscular i submucoas esofagian din
plin (0,5 cm) l foarte puin ag-nd** mucoasa i apoi
abundent din sero-muscular i submucoas jejunal (0,5
cm) i puin din mucoas

Stratul 'total, se confecioneaz tot cu fire subiri


epnd de la marginile laseclona esutul periesoTrebuie acordat o deosebit atenie Ia trecerea
primelor dou fire interne fa de firele de extremiti
unde exist riscul, din cauza curburii peretelui
esofagian, de a lsa distan prea mare Intre aceste
puncte. Pentru a executa sutura ct mai corect, toate
firele se string dup ce au fost trecute. Dup stringerea firelor se secioneaz peretele anterior al
esofagului (fig. 7-34) dac nu a fost secionat
prealabil i nainte de a trece la sutura anterioar, se
monteaz o sond naso-eso-jejunal (cit mai distal In
jejun), iniial pen-

tru aspiraie l ulterior pentru alimentaie. Sutura


anterioar (56 puncte) se execut fn aceiai mod
i cu uurin, dac incizia jejunulul a fost fcut pe
versantul posterior al marginii antlmezostenlce i a
fost bine adaptat la calibrul esofagului (fig. 7-35).
In confecionarea suturii nu are Importan dac
nodurile firelor snt in lumen sau inafara Iui; are
importan Ins, in vagi narea bun a mucoasei.
Citevo fire (35) trecute prin musculara
esofagian l prin sero-musculara jejunal, acoper
stratul anterior cu un al doilea plan. Sero-musculara
jejunal trebuie ncrcat de la oarecare distan de
stratul ante-, peretele intestinal s se aplice uor
peste stratul total anterior; apare astfel avantajul de
a executa stratul posterior l cel total, mai aproape
de marginea mezostenic a jejunulul. Dac un al
doilea strat anterior nu este realizabil, se aduce

Fig. 7-33.

sero-musculara ansei, aproape de marginea


mezenterului si prin musculara peretelui posterior
esofagian, aproximativ la 1,5 cm de linia viitoarei
seciuni a esofagului; 45 fire snt suficiente i
stringerea lor va aduce ansa retrccsofag&n,
constituind un strat posterior, echivalentul unui strat
seromuscular In chirurgia intestinului (fig. 7-32).
Se deschide ansa in dreptul esofagului, inlnd seama de dou amnunte:
o) Deschiderea nu se face pe marginea antimezostenc ci pe versantul posterior, la 0,51 cm de stratul posterior.
b) Deschiderea trebuie s fie bine calibrat in raport
cu dimensiunile esofagului; o deschidere neadaptat
poale duce la insuficienta etaneitate a suturii sau la
ngustarea gurii. Dou pense de coprostaz pe ansa
aferent eferent, apucate nainte de deschiderea
ansei, protejeaz zona de secreiile digestive.
Pe stomac, spre polul superior, se aplic o pens de
coprostaz pentru a evita inundarea cmpului cu
coninut gastric i se secioneaz peretele posterior al
esofagului, fr aplicarea unei pense proximale. Peretele esofagian se retracta, dar dac s-a respectat linia
amintit (1.5 em distal de primul strat al suturii) rmne material sufi nt pentru sutur. Dac esofagul

Firele

(fig. 7-33). Se procedeaz identic la extremitatea dreapt. Se execut stratul posterior trecnd 45 fire ntre firele de coluri. La trecerea firelor se va identifica de fiecare dat, cu rigurozitate, peretele intestinului l al esofagului, meninnd o dist
abdominal este lung, se poate deschide pe toat circumferina i nltura piesa gastric, riscul de retrac-fe
In efei arca suturii fiind redus. Pentru a stpni
refracia, dup efectuarea primului strat posterior (sero-muscuiar) se poate deschide esofagul ntii anterior,
iar s extremitile deschiderii se tr< prin peretele
esofagian f ca pentru puncte de sutur, dar In prezent
folosite pentru ancorare.
Prima grij o istituie examenul peretelui esofa-|p
dac gereaz arterial, se continu sutura.

Fig. 7-34.

93
tig, 7-32;

Firele posterioare eso-jejunalc si linia de

Seciunea esofagului, dup efectuarea


suturii superioare.

rin
sub

4.1.74.

derivaia
mezocolic;

4.1.75.

orificiul :
i mezourilc
lo nchis cu
fire s

(previi*

laSiP

* * 3-i cm.
Dupexmi.
ia
anastomozei, hiatusul
trebuie rrfSm.t P*
P6*.?

distan

ia) (fiu

-Apucarea peritoneului pre Casla la ansa Jejunal.

spaiului VII, se
deschi
pe
aproximativ 15 cm,
rioar
i
se
monteaz \ neaz
diafragmul pe c la
hiatus, Snconjurind <
executarea
frenotomiei cupola
diafragmatic i lui se
execut cu fire i ea
dificil);
toracotc
stituit drenaj toracic :
s-a excizat cam 2 cm
mia total).

cu
nuie
fi
I

95

Fig. 7-40- Gastrectomia totala e


splenectomie i pan crea tectomie ca ud bloc).

mucos; cu fire In U, n trei planuri, etc.; merit reinute


suturile ntr-un strat extramucos, sau total, mai frecvent
folosite.
Este mai mult oa sigur c au mai puin importan
montajul Ia nivelul anastomozei i numrul dc1
stratu ri ln care
. . t. * execut sutura, importante fiind:
yasculanzaia
esofagu ui, absena traciunii i corectiC U
?JT
t ff
?
tate tehnici
mai
simple. : In general, trebuie adop^
- Variantele restabilirii continuitii snt numeroase,
l

anas tomozei
1

cu rezecia de organe vecine invadate ca: pancreas (fig. 7-40),


colon, ficat. Avnd n vedere localizarea neoplasmului, pot fi
asociate evidri ganglionare ale grupului celiac sau
pancreatico-splenic,
Variante ale tehnicii de efectuare a anastomozei esojejunalc. Acestea privesc i modalitatea de montaj la nivelul
jonciunii eso-jejunale i tehnica de sutur propriu-zis.
Variante de montaj s-au descris mai multe: in sandvi",
prin plastie de acoperire cu ans aferent,, etc. (fig. 7-41, 7-42).
Variante ale suturii s-au descris-i mai multe: n dou straturi
unul mucos (cu fire rezorbabile) i unul cu fire
nerezorbabile extra-

- Variante ale rezeciei: ca si gastrectomia rdicaubtotal, gastrectomia total poate fi completat


dar nu toate merit a fi reinute:
Fig. 7-44. Interpozie jejunal eso-duodenal
o. cu an** UoperuulUeft; b. cu ansa
anizoperistaliica.
Anastomoz eso-duodenal. In condiii excepionale,
cnd prin constituie sau poate prin evoluia unui
neoplasm cu retracia micii curburi, duodenul este anatomic plasat in vecintatea cardiei, se poate recurge la
anastomoz direct eso-duodenal. Ea poate fi favorizat de o decolare a celei de a doua poriuni a duodenului Nu trebuie urmrit cu orice pre (cu decolare
mare duodeno-pancreatic sau sutur in tensiune i
sacrificat securitatea bolnavului pentru un beneficiu
funcional mai puin necesar bolnavului neoplazic
( f

^-^Reconstituirea traiectului cu .^^^^^^ terpus eso-jejunal

restabilete ^aiectul ^io.ogic d^ deAal cu mai puine


riscuri t?^. duodenal si cu avantajul unui
tranzit mai puin bru-S1 ^oden (motiv pentru care s-a
propus si monta)
Executarea anastomozei si acoperirea
ei cu ansa aferent (Graham).
Fig. 7-42,

cu ans anizoperistaltic) (fig. 7-44). Este indicat In


mod particular n gastrectomile totale practicate pentru afeciuni benigne.
Fig. 7-42. Anastomoz eso-duodenal.

Alegerea ansei pentru interpoziia jejunal eso-duodenal, impune unele precizri. Alegerea ansei se face
desfurnd intestinul de la unghiul duodeno-jejunal, n
aa fel nct segmentele alese pentru anastomoz esojejunal i jejuno-duodenal s ajung la esofag i
duoden fr traciune (intestin i mezenter): alegerea se
face deci ca pentru anastomoz in omega. Segmentul
ales trebuie s albe o lungime de aproximativ 20 cm,
nici prea scurt pentru a nu exercite traciune pe
96

118

ului la ansa aferent.

anastomoze, nici prea lung pentru a nu face bucle. Se


secioneaz foiele mezenterului de la punctele cranial
i caudal ale segmentului ales spre bazo mezenterului,
secionnd arcada marginal i respectnd in mezenterul segmentului de plastie doi pediculi vasculari, dou
ramuri jejunale ale mezenterului (fig. 7-45). Pentru a
conferi mai mult libertate ansei, foiele mezenterului.
anterioar i posterioar, se pot seciona transversal
respectnd vasele jejunale. Dup seciunea intestinului

>-*}. ~~ PraHUnt nnnd JEJUNAL* pmlra


**rpotW: $tiuomm *rc<lrior
RIP.

inanimate at Distrarea pcdlcuUEor VAACUV lari


jejunal* (lint a punctata NAURLI- pentru mai
multa mobilitate A ansrf. a*
AI*

liber obinut se trec* pr&n asreacoJoa (scurteaz


dru* muO. Se plaseaz te pnalttV ten- an
acauwperiateltksX dad toraJunee bo Jrrti-rrilatf am*,
ai *e * ureaz la esofag fj duoden, dup una din
taMdue obinuit. In* chtderea canatului esofagian 1
antei 1 anulnnm cso-jejunala fa nreavdeuJ famlaoMmL eatr aaaJ siguri declt eel termina termin (tig
7-41) In ace-Iftjl scon ae poate recurge la mehiderea
bancului duodenal si nneaf omori trnalfw. laterali
InaumV dV trrne la naalomnri, at verific filnrliiia
enpeSciur I parJtta m zenteruluj mobtlUat:
ranrunarUatla eat* aa-ftfae^toare dac vasele drepte
puWari la nivelul nm> (lttruX
Folosirea unei anse lungi, de aproximativ 40 cm.
care <e pHi luiiail In traiectul eaa-dsMdenal, a fost
proput.fi cu copul de a CRAI un tranzit mai lent i a
evita invazia brutal a duodenului
Intcrpozitia de < n fcrangver* este puin folosita
(fig. 7-471
^ ^
F* {Roux) (fig. 7-44) Alegerea ansei trebuie ad nrMirenMi aceleai mdiiuni ea orice ansa folosii
pentru plastic dt Jnlocuirc: lungime suficient pentru
a evita traciunea la anastomoz si vaucularlzaie integri pentru a evita neeroxa H dexunaree (arterele
drepte trebuie s pulseze la nivelul seciunii)

tnr/rntcruiui. rr*pcrUnd v**RLE (ilnla


punctata albt)

Se examineaz prin transparen pedicului vascular i se examineaz dispoziia arcadelor marginale


-3). De la punctul ales, se indseaz foia dreapt a
mezenterului spre rdcina acestuia i la Intilnlrea cu

ircadtN
mju-tflaaJe,
seciunea
pjaaoului l u vase- t seciuni
supliiuentarv ale mezQiilul pentru
jejunatt. termino-termiha^ 1
mit izolarea, mobilitate* t ascensiunea ansei,
cu condiia c numrul de vase mezrnterlce
secionate s nu n> mare, ceea ea ar
compromite vascularzaa.
Odat captul anael ales pentru anastomoz
suficient ascensibriat, se secioneaz ansa, dup
ligatur vaselor drepte contigente sonet de
secu si se controleaz Insistent valoarea
circulaiei
extremitilor.
Dara
este
satisfctoare, se tutui raz. preferabil cu
punct separate; tas bont obinut prin mfundare.
poate sttnjerd anastomoz eao-jejunali. Dac
circulaia an este fatusftctoare. ori se face o
recupi in esut mai bine vascularizat, ori dac
dup recupi ansa ramfne scurt, se mobilizeaz
ansa to continuare, pentru a obine un segment
bine vii ularizat l suficient de lung.
Anastomoz jejuBO-jrjunatt fiennino-Iaterali
se va plasa la un punct decliv fa de unghiul
duodeno-jejunal. Capitul proximal al ansei
secionate se poate trece pe sub arcada formai
esofagul se poate mansof%- ~-. RatablUrca tranzitului cu mso jejunal m Y
tranunetDoatki; derivaia duodenala dtelala de unchiul diiudena-

ftmftf Pn* se gsete primul segment care se


apropie comod de esofag. In general, segmentul
viitoarei wastomoze este situat Ia 2030 cm de
unghiul duodeno-jejunal, dar pentru mai mult
siguran f pentru a plasa eft mai distal implantarea
ansei proxi-naJe, se deplaseaz cu Inc* aproximativ
10 cm distal

p.
- o. Anasta
mo/a
esu-icJunalA trantvera.
tar* nilno-lateraltf; b
asii** ("area untibtoii
of nrtn

Be la unghiul duodenojejunal se desfoar ansa

arcada vascular marginali sau cu arcadele


vasculare marginale, ele se secioneaz. Incizia
foiei peritoneale se orienteaz apoi distal, paralel
cu arcada marginala, la distant de or} puin 31
cm de arcad, incizia peritoneului ncrucieaz
pediculil vasculari al jejunului care se ndreapt

iotunAl.

sting al ansei ascensionale, la aproximativ 50


cm de capitul superior.
Anastomoz cso-jejunai se execut de
preferina lateral, pe ansa ascensionat, dup
sutura captului liber, pentru a evita, prin
anastomoz termino-terminam, punctul critic al
unei astfel de suturi ta nivelul mezou-

spre arcade, care sint secionai l legai la 34 cm


de arcada, fr a ncrca l mczoul (vas izolat),
ceea ce ar scurta lungimea mesoulul i fr a
compromite arcada (fig. 7-49).
Pe msura seciunii vaselor, Intestinul l
mcioul ales pentru ascensiune dobndete
moWWUte tflme; lungimea mesoulul este tot atlt
de necesara ca l a ansei; mo/oul scurt realizeaz o
anal In semicerc inMuQcJant da Urnit. Pentru a evalua
exact lungimea
ift a meaoulul; incizii
perpendiculare ii nu lezeasl
vasala arcadei (sau alo - lungire
a
pregtirea ansei trebuie prin
deschiderea larga a foielor un piua Important de
nfuiujfre. FrugJ foielor mezouluj l ligatur
vaselor roeaentence pe
- Repararea ansei Jejunal* neutru aseenslbnare:
nu-/.ou, cure inu nu iravo** %*-----------------------. *

arcadelor), permit s 80 obin* o mal ntare


anii ansei, tn pregtirea ansei trebuie Mft se
in sea

97
m*
in
jejunal.

ansa

_ procedeul Petruslnski-Tomoda (varianta a I-a). n


continuitate (in ome&i) cu urmtoarele particulari-m ansei
(aferenta Ia stnga i eferenta la dreapta), /a eferentdubden; llgaturf plasate pe aferenta sub_ eso- 'fjftBIiI
lirnlriii ini sl pe eferenta sub duodenoanastomoz, obliga
bolul alimentar si treac prin duoden si prin derivaia
Braun. care trebuie fAcut distal i decliv.
Ansa se suspend In vecintatea anastomozei (de
peritonea] preesofagian decolai, de ligamente frenogastrce, diafragm. pilieri, dup posibilitile locale); o
suspensie a mezoului este i ea necesar fr a compromite vasele.

*ea traiectului i crearea unui rezervor fQstric. Procedeele snt


mai puin utile ile totale pentru neoplasm i snt mai
ctomiilc totale pentru boli benigne (po-boal
Menetrier, ulcer recidivant endo-Ellison) (fig. 7-52).

rea comuna a rauicamam pentru c in neoplasmul


suL_ dac leziunea este operabila, ^te pos bil
existena metastazelor la distan, Sn ganglionii
med astmau, aceste metastaze de obicei snt
nedepistabile clinic sau paradi n ic.
Fig. 7-55. Neopl

7.2.3.

Coleai d e acces. Este necesar o cale de acces


larg, toraco-abdominal sting; toracotomia se
impune l pentru izolarea esofagului i pentru
anastomoz timp uecisiv. Bolnavul este
poziionat in decubit lateral arept, cu sul sub baza
toracelui. Toracotomia se efec-

e care
fornix
ESOGASTRECTOMIA TOTALA SAU SUBTOTAL PROXIMAL

Pentru neoplasmele proxima iunea eso-gastric


(sub cardiale
Realizare la jonciunea esc total nu mai satisface
principi: cal. Posibilitatea de infiltraie supracardial
i a limfaticelor * fagieni, impun l rezecia unui'
aproximativ 67 cm proxim*! lui. In neoplasmul i

'^"piaomui invaciant ai nnrt imii


cardia este greu de repera, pJ
stomacul
distal,
limita de securi tal
fac la 810 cm j
dare ganglionar ]
tarea pediculilor
oblig la totali
zare Radiealitatea
u
c i a.

^T^t^
OCA

Fig. 7-54: Neoplasm subcardial cu Invazia cardiei (tranzit baritat).

olic sau transmezocolic az se menin


regulile fi-plus n etajul supramezocolic,
fixare cu

anastomoz.

Fig. 7-53. Schema esogastrectomlel totale pentru neoplasm subcardial.

'ea continuitii prin anastomoz eso-ijarea


tranzitului prin duoden. S-au pro-procedee,

fig. 7-52. Procedee pentru crearea unul


rezervor;

dar merit amintit procedeul

.1) Braun:
2) Hodman: i)
Hunt: 4j SoupaulL
Procedeele ae pot
exvcuta l pracoUe.

xari
fire
jeju

pus
Peti

limita d< :l ia, c tiei (f u


iia neoplasmuli

, stabilete la 67 cm de car-, sau la limita


i
a infiltra-i4,
in raport
subtotal proximal;proximal
:iunea gastric
s se7-55).
centruDistal,
o corect
evi-icu
n j
98ligatura i ndepr-spre pilor, ceea ce
utili
exten-. vi metastazele ganglionare (ganglionii
marii
rvenii are valoalipo
curburi, subpilorici, pilorici) se impuneplasmele
o gastrec-tomie
F/p. 7-50. Procedeul Rozanav-Petruinski (varianta 1): anastomoz
cu ans
In Y, implan
gastrice,
se pcate
trece tarea
pre< duodenului I In ans i ligatura ansei sub
crinAnsa
de exemplu,
chiar
total, sau dac se poate pstra un segment
din
de

tueaz prin spaiul; VII sau VIU intercostal sting; ea trebuie s fie larg, antero-posterioar, de Ia jcbor-dol costal Ia muchii jgheaburilor vertebrale (fig-56: 7-57). Incizia muchilor peretelui toracic eviden-

Timpii operatori. Pentru eliberarea esofagului, se incizeaz pleura


mediastinal de-alungul anului eso-aortic, se izoleaz esofagul n
zona apreciat ca limit superioar a rezeciei i se ncarc pe un la;
se continu izolarea lui prin disecie blinda, pn la limita superioar
a tumorii. Nu se lucreaz cu brutalitate,

Fig. 7-56. Toracotoma In spaiul VJI sau VIII, extins posterior pln la marginea laterala a muchilor jgheaburilor vertebrale.

Linia 4e seciune a
diafragmului i prelungirea inciziei
spre abdomen.
Fig. 7-60. Izolarea esofagului din
picura
mediastinals,
din
hiatus
(membrana
eso-frenic),
seciunea
ligamentului gastro-frenic i splenofrenic.

99
FIO.

Fig, 7-57. Extensia toracal a Iapa ra to mi ei (sau extensia abdominal a toracotomiei).

7-59. Dup seciunea


diafragmului, seciune ligamentului coronar sting.

(fig. 7-58). Seciunea diafragmului efectuindu-se n permanen n zona


muscular, se respect inervaia tm nic i vascularizaia prin arterele
diafragmatice pe de o parte, i inervaia i vascularizaia intercostal pe
de alt parte deschiderea situindu-se intre terito
Decizia de operabilitate i rezecia radical implic lrgirea cii
de acces spre abdomen, incizia re-bordului costal i deschiderea
abdomenului pe o linie care, n raport cu conformaia bolnavului, se
ndreapt

i ;
i,
de la rebt
SPUN

SULUF)

|a-u spre linia median, intre xifoid i ombilic (vezi f,g.


7-57).
Dac
ns,
dup explorare, m
,^f e e 'nd,,Cai?paleativia sau 0 13 reze<*e Polar superioar? raS
-,
o
eso-gastrectornie
cu
ca18
derlva e
ma
\IX

T,

<vezi
mai
departe),
nu
ficienf "e
laParatomia, calea toracic fiind su-

SLV

iaz spaiul intercostal care se deschide prin incizia muchilor


intercostali la marginea superioar a coastei VII sau Vni,
Oeprftorui toracic deschide larg hemitoracele Centru timpii
care urnjeaz i pentru explorare, este

100
ipectindi

centrul tendinos

pentru
c dei
vasele
directe
din
aort au
origine
mai
nalt
(T. VH
T.
VIII),

uneori esofagul poate primi


n segmentul lui distal
ramuri suplimentare din
aorta;
prin
mobilizare
brutal, aceste ramuri pot fi
smulse din implantarea lor
aortic (accidentul se trateaz
prin sutura orif ici ului aortic
al vasului).
TYaeionnd fornixul spre
dreapta t anterior, se expune
aria extraperitoneal a
stomacului, se secioneaz
rsfrfngerile gastro-parietale

ale peritoneului i ligamentele freno-gastrice i splenofrenic, se inu posterior cu incizia rsfrngerii splenoparie

tale a i se ' nixulu

pina J pe toi n fur

Fig. 7-63; Identificarea .i tratarea pediculului coronar.

101

vasele
cui
i
colonul i,
de
la
stnga Fie
la
decolarea
coloepiplo
ic
nea
ligamentu
lui gastrocolic gnd
una din
aceste
soluii
neoplasm
ului;
se
secioneaz
;pte la
originea
lor. Dac
se

va pstra un segment din polul distal


al stomacului (gastrectomie subtotal
proximal), tratarea vaselor gastroepiploice se va opri la nivelul stabilit
pentru
seciunea
stomacului.
Seciunea ligamentului gastro-hepatic
pe toat lungimea lui. Rsturnarea
marii curburi spre dreapta, scoate n
eviden originea arte-

F
i
g
,
7
6
4
,

I
d
e
n
t
i
f
i
c
a
r
e
a

i
t
r
a
t
a
r
e
a
p
e
d
i
c
u
l
u
l
u
i
p
l
l
o
r
l
c
.
rei coronare i grupul ganglionar
care se rezolv n aceleai condiii ca
la gastrectomia subtotal (fig. 7-

63).

Dac
se
procedeaz
la
gastrectomie total, se leag artera
piloric (fig. 7-64), se secioneaz
duodenul i fie c se nchide dup
una din tehnicile cunoscute, fie c se
102

pstreaz deschis i meat, dac se va.folosi pen-

peritoneale
uuodeno-pari-lui,
urmat de incizia rs-Ugament
hepatoduodenal
e),
permite
decolarea duo-nabilitate bontului
gastric
tru

restabilirea

zip'e).

tranzitului

(restabilire

prin

se plaseaz de preferin ui l se
execut dup ace-loza eso-jejunal
terni ino-suficient de mobil, o
man-. Dintre alte diverse tipuri le
rondel sero-muscular Din ac
ului, etc.), merit de -terminal;
dac se urm-

interpo-

epiploic? la
drepte
nntul east

Daca se pstreaz animi (subtotal proximala), se leag


arcada vascular a micii curburi la nivelul dorit,
corespunztor ligaturii vaselor gaslroepiploice stingi 1 marea
curbur, pstrindu-sc intacte vasele gastro-{inea lor. Se secioneaz
i se prin sutur, in unul sau dou planuri; dac se va folosi
bontul gastric distal pentru restabilirea tranzitului, nchiderea lui
se va face cu fire separate; dac se va recurge la sutur cu fir continuu, se va face satura cu puncte foarte apropiate, pentru a nu
se scurta trana de seciune i deci pentru a nu reduce dimensiunile

Particular esogastrectomiei subtotale proximale este restabilirea


tranzitului prin anastomoz eso-gastrlc. Dac pstrarea antrului este
posibil din punct de ve-

bontului.
Mobilitatea dobindit prin seciunea stomacului permite
manevrarea mai uoar a bontului gastric proxima! si degajarea mai
comod a zonei tu morale (segment proximal al micii curburi,
suprafaa posterioar, etc.), care necesit hemostaz, mai ales la
nivelul versantului drept al cardiel unde primete vasele cu origine
In diafragmatica dreapt; eliberarea se continu pn la esofagul
supracardial degajat anterior. In zona proximala, esofagul nu se
disloc excesiv de mult din patul lui, de linia viitoarei anastomozo
(fig. 7-65).
Ca i la gastrectomia subtotal i total, este posibil evidarea
ganglionilor celiac! i splenopancreatici. Dac se impune o pan crea
tectomic corporeo-caudal. ea se efectueaz mai bine prin
mobilizarea pancreasului, nainte de a seciona vasele splenice i
dup decolarea coloepiploic: piesa se mobilizeaz in bloc.
Timpul de restabilire a tranzitului ofer mai multe posibiliti.
Unele sint asemntoare cu cele practicabile curent n gastrectomia
total cu jejun in Y", cu ans in continuitate (omega) (fig. 7-66) cu
interpo-ziie de colon sau de intestin subire, etc.; folosirea unei anse
in Y este in general preferat, pentru c a-tensionarea el ia esofag se
face cu uurina i fr traciune. Ansa folosit la anastomoz se
suspend la pleura mediastinal. Mobilizarea ansei se poate face precolic sau de preferin transmezocolic, respecUnd principiile generale
ale mobilizrii, suturii i derivaiei (vezi gastrectomia total).

elenului distal. Anasti


z, extremitatea tranei ivelul
marii
curburi,
l-la
o
anastomoz cu eso-conform
uneia din tenii o deosebit
atenie la unde un fir
suplimentar O manonare a
suturii,

Fig. 7-68. Anastomoz eso-gastrlc termino-terminal.

de anastomoz cu excizie a de pe faa anterioar a ste amintit anastomoz


termino-rete acest mod dc anaston gastrice nu se mai nchide la sindu-so
un segment adaptat fagul. Anastomoz se execut nicile cunoscute de
sutur, jonciunea cu sutura gastric, de consolidare este necesar dac

Fig 7-66 Restabilirea tranzitului cu ansa m continuitate (omega): anastomoz eso-jejunal termino-lateral, aJS| vaie Jejuno-jejunal distal de unghiul duodeno-jeJunaM
Schema figureaz o eso-gastrectomie subtotal proximala (eu pfistrarca unui segment din antru).
stomacul o permite, constituie o msur de securitate In plus (fig. 7-67, 768, 7-69, 7-70).
7-67. Anastomoz eso-gastrlc termino-lateral.

Fig. 7-69. Tratarea punctului critic al anastomozei i piloroplastia.


Indiferent de modul de sutur, o fixare a stomacului in poziie
nalt, pentru a reduce traciunea in sutur, este de dorit; fixarea se
poate face la pleura mediastinal parietal. Piloroplastia
extramucoas, avtnd in vedere vagotomia inerent, este indicat, dar
nu este obligatorie.
Dei restabilirea continuitii prin anastomoz eso-gastric este
realizabil, ea nu trebuie urmrit in dauna securitii suturilor. Dac
mobilizarea stomacului pn la esofag nu este satisfctoare i sutura
se va face cu traciune, se nchide trana gastric, se abandoneaz
bontul gastric i restabilirea se execut dup una din metodele esojcjunale.
Este posibil l restabilirea continuitii prin inter-poziie eso-antral
de Intestin subire sau colon, dar In general nu se recurge la aceast
soluie.

~ Col rurala stomacului

103
Fig. 7-65. Dup ndeprtarea pl&M esofagul
reperat cu fire, rimlne pe cu posibil nedislocat.

Fig. 7-70. Mansonarea anastomozei cu stomacuL

O sond naso-eso-jejunal (sau gastrica i


duodenal) asigur aspiraia i ulterior
alimentaia.
nainte dc includerea diafragmului se
poziioneaz drenajul abdominal, tuburile fiind
plasate fn loja splenica i la bontul duodenal i
scoase prin contraincizie. Se nchide peretele
abdominal i din re bordul costal se rezec 2-3
cm pentru a evita o suprapunere anarhic si
dureroas a capetelor costale si se fixeaz cu un fir
trecut prin cartilaj.
Diafragma! se nchide cu minuiozitate, cu fire
separate neresorbabile, iar la nivelul orificiului prin
care trece ansa sau stomacul, diafragmul se fixeaz
cu puncte separate subiri nerezorbshUe la ans sau stomac, asigurind ansei un uor exces in torace pentru
a evita traciunea in anastomoz.
Drenaj toracic, preferabil cu dou tuburi, unul
de-a lungul cavitii pieurale in sens vertical, i unul
de preferina supradiaragmatic i in vecintatea
anastomozei, care va fi montat la un sistem de aspiraie
continu. nchiderea toracelui dup una din
tehnicile curente.
Drenajul multiplu nu trebuie evitat i nu trebuie
considerat ca mrturia unei insuficiene chirurgicale;
el simpli c evoluia postoperatorie, prevenind
complicaii ca abcese subfrenice, colecii pieurale primitive
posttoracotomie sau secundare fistulelor.
Variante ale can de abord. La bolnavii slabi, cu torace
larg, un chirurg care are practica acestei intervenii poate
folosi exclusiv calea toracic i frenoto-mia larg,
iar prelungirea abdominal a inciziei
Necesitatea de a controla In primul rind operabi-litatea i
de a evita o toracofrenotomie exploratorie (cu urmri
mai dificile decit o laparatomie) a dus la opiunea
pentru laparatomia primara cu mai multe posibiliti:
o) laparatomie median, rezolvarea timpului abdominal, schimbarea poziiei bolnavului, toracotomie i
rezolvarea timpului toracic cu sau fr seciunea recordului costal i eventual fr seciunea diairagmului,
folosind toracotomia numai pentru eliberarea esofagului
i pentru anastomoz;
6) laparatomia oblic de la linia median la re bordul
costal sting (similara cu prelungirea abdominala Is
toracotomia primar) i continuarea prin toracotomie
sting;
o) laparatomia median prelungit de la extremitatea
cranial prin toracotomie in spaiul Vil sau VH1,
intercostal sting;
4.1.76.
laparatomie transversal prelungit cu
toracotomie in spaiul VII sau VIII;
4.1.77.
laparatomie Myo-Robson pe sting,
asociat cu toracotomie.
In majoritatea ultimelor cai de acces, laparatomia
este util i pentru explorare i eventual pentru efectuarea unor timpi abdominali. Poziia bolnavului va fi
intermediar intre decubit dorsal i lateral (se evit
schimbarea de poziie), dar accesul n mediastinul posterior este mai puin satisfctor, toracotomia limitindu-se Ia o toracotomie antero-lateral; izolarea esofagului i anastomoz se vor face cu mai mult dificultate.
Avnd In vedere c atft rezecia esofagian la distan
de tumor, In zon de securitate oncologic, cit i
execuia suturii in bune condiiuni de vizibilitate,
previne complicaiile imediate ale suturii (dezuniri) i
recidive la nivelul suturii, se consider c toracotomia
sting larg, extins posterior pn ia marginea muchilor anurilor costo-vertebrale, ndeplinete cele mai
bune condiiuni de expunere ale mediatinului posterior
i deci de rezecie esofagian suficient i de expunere
pentru o sutur corect.
Cu scopul de a lrgi rezecla esofagian i de a
executa sutura n cele mai bune condiiuni. s-a
104'

731

recurs i la laparatomia asociat cu toracotomie


dreapta, aceasta din urm perm iind expunerea
foarte bun a esofagului la nivel subaortic.
Variante n extinderea rezeciei. Nu slnt n mod particular
deosebite de cele ale unei gastrectomii subtotale sau
totale, cu excepia poate a necesitii rezeciei pariale
dc diafragm; neoplasmul de pol superior, de exemplu
poate invada diafragmul, fie la nivelul pilierilor i a
hiatusului (neoplasm subcardial), fie la nivelul cupolei
(neoplasm al fornixului). Rezecia diafragmului este
posibil, se realizeaz dup frenotomie, avnd
posibilitatea unui abord controlat pe ambele fee.
Sutura diafragmului, la nchidere, este n general posibil; rareori, n rezeciile foarte largi, poate fi necesar un
petec de material sintetic.

se trateaz n condiii similare cu cele amintite la


7-71.

Sastrecto-xnie
polari superioar.
Fig.

7.2.4.

GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOARA

Fiind o rezecie limitat, i gsete indicaia excepional de rar, ca intervenie radical in formele
incipiente ale neoplasmului gastric proximal, cu localizare subcardial^, fr invadare a jonciunii eso-gastrice, n neoplasmele fornixului depistate precoce, In
polipi malignizai ai polului proxima] gastric, i la care
(eventual sub control bioptic extemporaneu) nu se gsesc metastaze ganglionare la distan (ganglionii pilorici, subpilorici, ai marii curburi, in zona antral, etc.). Ca
rezecie paleativ, n neoplasmele proximale, poate fi
folosit la bolnavi la care gastrectomia total sau esogastrectomia implic un risc prea mare. A mal fost
indicat i fn ulcerul subcardial, In hipertensiunea portal presinusoidal, pentru suprimarea zonei hemoragice (varice esofagiene i gastrice) (fig. 7-71).
Calea de acces: abdominal, prin laparatomie
xi/o-ombjjjcaj, eventual cu prelungire paraxifoidian
sau cu rezecia xifoid ului; poziia bolnavului este
aceea obinuit pentru rezeciile gastrice. In condiiile
unui esofag scurt, a unei jonciuni esogastrice nalte, se
poate recurge fie la o toracotomie complimentar sau
ia deschiderea diafragmului la nivelul hiatusului (vezi
gastrectomia total),
Explorarea decide asupra oportunitii interveniei i asupra caracterului ei radical sau paleativ.
Intervenia se practic fn general pentru neoplasme proximale i mai ales ale micii curburi sau ale
fornixului; se ncepe cu eliberarea marii curburi de la
punctul de abord al arterei gastro-epiploice stingi la
stomac i se continu prin deschiderea ligamentului
gastro-splenic i eliberarea fornixului; se poate ncepe
l printr-o decolare colo-epfplofc In segmentul sting al
epipiconului. In funcie de localizarea neoplasmu- . Iul,
splina poate fi ndeprtat dup tehnica descris anterior
(vezi rezecia subtotal i gastrectomia total). Fornixul
se elibereaz dup tehnica descris la rezecia subtotal
i gastrectomia total.
De la punctul de abord al marii curburi, ligamentul
gastrocolic este deschis, pstrindu-se pe stomac intact
arcada
vascular
gastroeplploic;
deschiderea
ligamentului gastrocolic se prelungete spre pilor pn
la originea arterei gastroepiplolce drepte, care rmne
Intact. Se secioneaz ligamentul gastrohepatic dup
tehnica cunoscut i la cel puin 6 cm distal de limita
inferioar a tumorii, se secioneaz elementele vasculare ale midi curburi i se degajeaz 23 cm ai micii
curburi; artera piloric este pstrat.
Linia de seciune a stomacului este astfel delimitat
la nivelul curburilor i stomacul este secionat Intre
dou pense de coprostaz. Bontul distal al stomacului

esogastrectomla subtotal proximal.


Folosindu-se ca tractor segmentul proximal al stomacului, se expune l se trateaz pediculul coronar
prin ligatura i seciune la origine.
La polul cranial, intervenia se continu dup timpii respectivi al gastrectomie! totale; eliberarea lobului hepatic sting din ligamentul triunghiular, incizia
peritoneului preesofagian, ligatura pediculului vascular la nivelul cardiel i eliberarea extremitii inferioare a esofagului.
Trana gastric distal se sutureaz n totalitate sau
parial (fire separate, fire n continuitate, in unul sau
dou straturi), Sn funcie de tehnica suturii eso-gastrlce ce va fi practicata. Dac se folosete sutura cu fir
continuu, se va proceda la o sutur cu puncte foarte
apropiate pentru a nu scurta tubul gastric.
Restabilirea continuitii se face prin anastomoz eso-gastric termino-lateral, pe faa anterioar
a stomacului sau termino-terminal, folosindu-se
parial trana de seciune gastric (vezi esogastrectomia). O fixare a stomacului In poziia nalt,
pentru a reduce traciunea n sutur, este de dorit;
fixarea se poate face Ia peritoneul parietal posterior,
pilierii diafragma-tici, diafragm.
Piloroplastia extramucoas este indicat, dar nu
este
obligatorie (fig. 7-72).
O sond nezogastrlc Introdus n stomac l transplloric n duoden este util pentru aspiraie l ulterior
pentru alimentaie.
Drenajul se plaseaz In vecintatea suturii l In
loja splenic. In leziunile benigne, o restabilire a tranzitului prin inter poziie de ans jejunal (mai puin
de colon) este de luat n consideraie.
Calea de acces toracic: intervenia se poate
efectua pe cale toracic prin toracotomie larg n
spaiul VIII i frenotomie larg. Lrgirea cii de acces
prin seciunea rebordului costal i laparatomie
complimentardesf
este foarte rar necesar.
taw iT^S* $ $oar ca la esogastrectomla total sau
subtotal proximal, cu meniunea c esofagul

-f2: Tranzit barltt Zona antral l pi. loroduodenal dup rezecie polar superioar
fr ptloroplastie.
elibereaz numai n segmentul subdiairagmatic
La, nchidere, n afara drenajului abdominal, este
necesar
i drenajul toracic.
fe

iu fd^w?.nt*r?ft.nMtomo*4 'nalta

neoplasmul gastric PROximal:

' c*-Kaitroana*tomoza; 4, s) eso' Jeju noanaitomou.

INTERVENII PALEATIVE
Interveniile paleative tn
neoplasmul gastric ofer trei posibiliti: gastrectomia
dc alimentaie, derivaiile i rezeciile paleative.
a) Gastrostomy (vezi capitolul respectiv). Este indicat n neoplasmul medio-gastrie l proximal; poate
fi nlocuii cu introducerea unei sonde gastro-duodcno-jejunale sau, in neoplasmele la care nu este posibil nici gastrostomia, nici derivaia, poate fi nlocuit cv jejunostomia.
b) Derivaiile.
Go^rro-eriteroanostornoza
se
execut
dup tehnica descris la ulcer. Unele particulariti
apar in raport cu locul de plasare al gurii de anastomoz la nivelul stomacului tn funcie de ntinderea
tumorii. Astfel, cu cit tumora este mal extinsa spre
polul superior, pentru a plasa gura de anastomoz proximal de tumor, in esut gastric sntos, ansa aferent devine obligator foarte lung (mai ales c poziia
este obligator precolic). Pentru o funcionalitate bun.

este necesar a asocia o derivaie Braun. In efectuarea


unei gastro-onteroanastomoze nalte, nu trebuie urmrit neaprat utilizarea pensei; ea se executa mai uor pe
fire de reper.
Derivaia eso-gastrieu are indicaie n neoplasmul
subcardial, cu Invazia jonciunii esogastrice i fornix
neinvadat. Este necesar mobilizarea fornlxului. Anastomoz la esofag se poate face prin anastomoz Iaterolateral sau tcrmino-lateral, dup seciunea esofagului
l satura captului distal (tig. 7-73).
Derivaia esojejunal are indicaii relativ restrinse,
in neoplasmul polului proximal inoperabll. Anastomoz
esojejunal se execut In Y" sau fn omega cu derivaia
Braun, cu o tehnic obinuit de sutur esojejunal; ansa
trebuie s fie bine suspendat. O trecere a ansei prin

mezocolon i retrogastrlc, dac este


posibil, scurteaz lungimea ansei
mobilizate.

!
v?ta 3, T Der
e m,
^ PatlV

132

IL

tlv o rezecie de tip radical, pe cnd in prezena mal


multor metastaze ea nu i are indicaie.
Indiferent de metoda de rezecie paleativ aleas,
condiia seciunii stomacului la distan de tumor se
menine pentru a conferi siguran suturilor.
Exciza tumorii** are Indicaii excepional de
rare, fn cancere bine delimitate, sngerinde (form
ulceroas, form vegetant pseudopolipoidal), la
bolnavi cu risc chirurgical sau oncologic crescut. l
ea necesita o rezecie la distan de tumor, pentru a
executa sutura in esut sntos (fig. 7-7-4).
In acest scop, mai ales la nivelul micit curburi, zona

de stomac in care se face exereza trebuie mobilizat


i expus, iar pediculii vasculari la nivelul liniei de
seciune legai i secionai; dac nu se respect
aceste msuri, excizia i sutura se execut cu
dificultate, cu pierdere de snge i intervenia pierde
caracterul de simplitate.

total nalt, sau o gastrectomie total sau o eso-gastrectomle; avind in vedere ins raporturile mai apropiate ale stomacului i tumorii cu organele vecine care
pot fi invadate de tumor (mezocolon, colon transvers,
pancreas, unghiul duodeno-jejunal), sint necesare mai
frecvent rezecii complexe.
b) Dup rezecia iterativ pentru neoplasm dezvoltat dup rezecie cu anastomoz gastro jejunal, restabilirea tranzitului se face de preferin cu ans In
omega, dup o anastomoz aferent-eferent, pentru
cft ansa aferent rmlne scurt (uneori este necesara l
rezecia unghiului duodeno-jejunal) i implantarea ol
pe o ans In omega sau Y, situeaz aceast anastomoz
prea aproape de anastomoz gastro- sau eso-jt

Dac derivaiile se execut prin laparatomie i


esofagul este prea scurt pentru a permite manevrele
de sutur, o diafragmotomie la nivelul hiatusului
creaz o lumin mal bun i permite o mobilizare a
esofagului. In general Ins, realizarea lor prin
laparatomie este dificil i expunerea unui segment
suficient de esofag se obine mai lesne prin
toracotomle, sau laparatoma cu extensie pe torace.
fn oricare din anastomoae este necesar o foarte
bun suspendare a viscerulul la diafragm sau pleur,
pentru a evita traciunea n sutur i trecerea unei
sonde de aspiraie alimentaie. Dac fornrxuf sau
ansa jejunal sint mobilizate In torace (toracotomie
cu frenotomie) fixarea lor la dlatragrn i in exces",
in torace, este util.
c)
Rezeciile
paleative.
Rezeciile
gastrice
paleative
urmresc
ndeprtarea
sectorului
gastric care
este
sediul
tumorii fr a
urmri
ndeprtarea
teritoriului
limfatic
eferent (mare
epiploon,
grupe
ganglionare),
sau fr a
urmri
ndeprtarea
n totalitate a
esutului
neoplazic
identificat Ia
bolnavul
respectiv.
Astfel,
o
metod
de
rezecie
gastric
pentru ulcer,
ca i o rezecie
gastrica de
tip radical la
care
se
apreciaz
existena de

esut
neoplazic
restant
cunoscut (de
exemplu:
metastaze In
ganglionii
celiaci
sau
pancreaticosple-nici sau
metastaz
hepatic
neinclus fn
rezecie), snt
n
egal
msur

rezecii
paleative.
Practica
rezeciilor de
tip radical ca
rezecii paleative,
este
conform cu
principiile
generale ale
chirurgiei
oncologice:
reducerea n
cea mai mare
msur
a
masei
neoplazice.
Fig, 7-74.
Zona de
securitate
fn ..excfzfn
tumorii" ia
nivelul
micii
curburi
gastrice.

Alegerea unei metode chirurgicale de rezecie gas-

tric radical sau neradical, ca rezecie paleativ, are In vedere condiiile de risc ale bolnavului
(virst, boli acociate) i masa de esut neoplazic restant dup rezecia aleas; n prezena unei
metastaze hepatice unice de dimensiuni reduse se poate alege ca soluie palea7.4.
BE1NTERVENIHE
GASTRIC

PENTRU

NEOPLASMUL

BONTULUI

In principiu, n reinterven-iile pentru neoplasmul gastric, dezvoltat la


bolnavul cu stomacul rezecat cu anastomoz gastro-duodenal sau gastro-jejunal, se adapteaz
principiile interveniei pentru neoplasm gastric, la rezecia iterativ pentru ulcer recidivat (rezecia
marelui epiploon, evidarea ganglionar); afirmaia are valoare l pentru relntervenllle in
neoplasmul dezvoltat la bolnavul cu o gastro-enteroanastomozi Irt antecedente (sau eu o gastroenteroanastomoz pentru neoplasm inoperabll*. la care se relntervine cu scopul unei rezecii).
Apar unele particulariti (fig- 7-75, 7-76, 7-77, 7-78);
a) Rezecia iterativ este obligator o rezecie sub-

lui i o derivaie Braun; sau, eferent


secionat ce se pla-uoden (fig. 7-79, 780). Dac ereseaz numai gura ansei afeansa eferent si Do este sufi-

junal (riscul refluxului duodeno-esofagian).


Se
poate utiliza si o derivaie fn Ya folosind un artificiu
dc tehnic.
c) n obstruciile gurii de anastomoz prin neoplasm inoperabil, este necesar derivaia (dac
singura soluie nu este jejunostomia); dac obstrucia
include i gura ansei aferente, derivaie trebuie s
dreneze deopotriv i stomacul i cadrul duodenal. Se
poate utiliza

Pig. 7-75. Restabilirea tranzitului dup rezecie iterativ pentru neoplasm al bontului dc gastro-enteroanastomoza.

se poate i
seaz la t
obstrucia
rente, o c
cient.

anastomoz gastro- sau esojejunal.

pe care se va face o
derivaie
i

CHIRURGIA TUMORILOR BENIGNE

Tumorile benigne gastrice


(polip adenom atos, adenom vilos, schwanom, etc)
impun
confirmarea
anatomopatologic
a
diagnosticului, pentru c, la nivelul stomacului,
adenocarcinomul se poate dezvolta sub form
polipoid (rar), iar unele tumori benigne pot

evolua spre malignizare (adenomul viIn polipul sesil, in angioame, se recurge

la incizie
circumferenial a mucoasei n jurul polipului, decolarea la nivelul
submucoasei i sutura mucoasei (fig- 8.1).
Polipii care prezint zon de malignizare la extremitatea liber
sau la nivelul pediculului, limitat la mu-

r
a

109

---!

d
Fig.

8-1. a. Hollpectomia in polipul pediculat; b. polipec


tomia In polipul sesil; c. d. rezecia de perete gastric. In polipi
maligni/ai.

111

los, scbwanomul). Dac diagnosticul nu a fost certificat prin


examen endoscopic, precizarea trebuie fcut pero-perator.
Gastrotomia larg exploratorie are ca obiectiv precizarea
formei anatomopatologice prin biopsie extem-poranee, precizarea
unicitii sau multiplicitii (polipi multipli, poli poz difuz),
precizarea sediului i formei (sesil, pediculat).
to polipul pediculat, ligatur la baz i rezecia se poate aplica
la polipul unic sau la mai muli polipi rasping.

coas, se extirp cu o zon de perete gastric, la


distan de implantarea pediculului; polipii cu

transformare malign important, se trateaz prin


rezecie.
Polipoza multipl regional beneficiaz de o
rezecie parial n raport cu topografia polipozei
(antrale, fornix). Polipoza difuz, gastrita Menetrier,
necesit gastrectomie total. Pentru alte forme de
tumori benigne (angioame, schwanoame, lipoame
etc.) intervenia se adapteaz in raport cu topografia
i dimensiunile tumorii (fig, 8.2, 8.3).

136

18

stomacului

Chirurgia

113

s.

GASTRfTA HEMORAGIC

io.

DIVERTICULII GASTRICI

Metoda chirurgicala aplicabila este fn funcie de caracterul anatomopatologic al


leziunilor i topografia lor; preoperator ele pot fi
clarificate cel mult printr-o gastroscopie. Numai
gastrectomia largi exploratorie poate oferi
posibilitatea de inventariere completa a leziunilor i,
in absena gastrosco-pef, precizeaz i diagnosticul.
Examenul explorator gastric trebuie s se desfoare
sistematic: dup aspiraia coninutului gastric; se
expune cu valve mucoasa gastric, de la cardie la
pilor, folosind i manevra de expunere a fornixului
(vezi gastrotomia exploratorie) Se desfoar digital
pliurile mucoasei gastrice, deoarece ulceraiile snt
situate uneori ntre pliuri (fig. 9.1).
Examenul refluxului pil orie este important pentru
c refluxul sanguin sugereaz i posibilitatea
ulceraiei sau a ulceraiilor duodenale.
Ulceraia sau ulceraiile sini rotunde sau ovalare,
superficiale, uneori cu suprafaa alb-cenuie i centrate
pe un vas care sngereaz continuu; uneori ulceraiile
apar de forma unor fisuri. In momentul examenului,
singerarea din ulceraie poate fi oprit. Examenul mucoasei se face cu atenie pentru a nu provoca leziuni ale
mucoasei care pot fi interpretate ca surs a s Ingerrii.
Dac ulceraia este unic sau slnt ulceraii multiple dar
in numr mie, sutura hemostatic (vezi ulcerul
singerind) este suficient i poate fi completat cu o
vagotomie sf piloroplastie.
Ulceraiile multiple repartizate In sectoare, sau cele
difuze, pe toat suprafaa mucoasei, impun fie vagotomie cu piloroplastie, fie rezecie parial sau total a
stomacului in raport cu localizarea lor; n general, ulceraiile multiple snt situate n segmentul proximal al
stomacului.
Gastrita hemoragic in suprafa", fr ulceraie,
beneficiaz de acelai tratament ca i gastrita ulceroas
difuz; aceast form este Ins mult mal rar i nainte
de a stabili acest diagnostic, trebuie verificat diagnosticul de gastrita ulceroas, care este mult mal frecvent.
In explorarea bolnavilor cu gastrita hemoragic se va
avea n vedere c ea poate apare l In urma unei
hemoragii digestive de alt cauz (ulcer gastric sau
duodenal), sau ca o complicaie a unei alte boli chirurgicale (pancreatit acut, peri toni t localizat).
In toate interveniile conservatoare pentru stomac,

efectuate In gastrita hemoragic (parial sau total) este


necesar un tratament postoperator adecvat, boala puind
evolua postoperator; o sond gastric pentru aspiraie i
tratament local intragastric, plasat corect nainte de
nchiderea gastrotomiei, este foarte necesar.

Eecul unei intervenii conservatoare i a tratamentului


postoperator, poate impune reintervenia, respectiv gastrectomia total.
Diverticulii gastrici se localizeaz mai ales n polul proximal al stomacului, de
preferin la nivelul micii curburi, subcardial, sau pe
suprafaa posterioar (fig. 10.1).
Identificarea diverticulului poate intmpina dificulti
i este necesar degajarea micii curburi, sau eventual
eliberarea marii curburi prin seciunea ligamen-

Fig. 10-1.

Plg. 9-1.

Ulceraie situat intre pliurile mucoasei.

Diverticul gastric subcardial


(radiografie gastro-duodenal).
tului gastrosplenic i a ligamentului gastrocolic pentru a
expune faa posterioar a stomacului. Recunoaterea
poate fi uurat dc introducerea de aer prin sond gastric sau prin gastrotomie i reperarea orificiului diverticular.
In rezecla diverticular prepilorici trebuie avut Sn
vedere copservarca intact a pilorului l a canalului
prepyloric. Dac acest lucru nu este posibil, rezecia
115

gastric sau antrectomia (cu vagotomie) este de preferat.


Pentru rezecia diverticulului, zona gastric trebuie
bine expus (fig. 10.2). Pentru a evita recidiva, diverticuiul trebuie bine disecat, rezecat la nivelul peretelui
gastric i sutura gastric executat cu minuiozitate
(ntr-un plan sau n dou planuri, unul mucos i al
doilea seromuscular).

Fig. 10-2.

Degajarea micii curburi, in vederea


rezeciei dl-verUculului.

Diverticulii importani, cu retenie, i care nu pot fi


reperai, pot fi tratai prinh>o metod chirurgical care
reduce timpul de umplere al stomacului (piloroplastie,
gastro-enteroanastomoza, rezecie gastric cu gastroenteroanastomoza), evitndu-se astfel umplerea
diverticulului.

VOLVULUSULGATRIC

Gastropexia, indicat de uiwni.*-. ; , i

so

ell
di ra i fiXarea
lei
K ^
gastrica si antral^L SrTCeuroaHetir zo-me*!11.3). In volvulusul acut est
^
gastrostomii de drenaj.
* l asOC,erea unei

^SliS^ ff^Sg^X

J" vo.vu.usu, din events ^


rCCU G i 13 inlc

1*','

sting

W.a P' de Tanner:


,ransvers
T* Cprl0nulUi
* '-ta lungimea marii
\n.^^ ligamentului gastrocolic si fixai
rea
clonului, anterior stomacului, sub cupofc diafracmatic sting.

..
logice (eventraie diafragmatic sting sau dreapt
. orsiunea acut sau cronica a
hernie hiatal paraesofagian, hernii ale peretelui ab-stomacului (fig. 11.1) este favorizat de laxitatea mijloa-

117

dominai in etajul superior, megadolicocolon). In cazul celor de fixare ale stomacului sau de alte co

PLGILE STOMACULUI

118

Aparent, explorarea nu
pune probleme particulare, plgile fiind n marea
^joritate pe faa anterioar; explorarea feei
posterioare a stomacului i a curburilor este ns
obligatorie, fund posibil coexistenta unor leziuni
posterioare.

Ca forme particulare sint plgile de la nivelul orificiilor gastrice: cardie i pilor. Plaga la nivelul pilorului,
se trateaz prin transformarea ei ntr-o piloroplastie
sau prin rezecie limitat i anastomoz gastroduodenal. Plgile cardiei, uneori chirurgicale, se trateaz
prin sutur i eso-gastroplastie (fig. 12.1, 12.2, 12.3).

Fig. 12-3. Plastia unei plgi eso-gastrlce cu suprafaa anterioar a stomacului pentru a evita stenoza: primul strat de sutura consolideaz
buza externa a plgii cu stomacul; b. c. al doilea strat de sutura apllcA suprafaa anterioara a stomacului
peste plaga i nchide buza Interna a plgii.

Fig. 12-1. Sutura unei plgi gastrice


n regiunea subcardial.

120

Plgile stomacului (traumatice, rupturi spontane


n vomismente sau n dilataie gastric acut) se
trateaz prin sutur sau excizia esuturilor
devitalizate i

Vig. 12-2. Sutura transversal


pentru a evita stenoza.

Dac sutura are tendin de a fi stenozant, se poate


recurge numai la eso-gastroplastie sau la transformarea
plgii ntr-o cardioplastie. n ultima situaie, vagoto-

REINTERVENTHLE N COMPLICAIILE
POSTOPERATORII PRECOCE
fn afara complicaiilor postoperatorii precoce in til ni te fn general In chirurgia
abdominala (de exemplu, ocluzia prin proces
aderenial). in chirurgia etajului superior (de exemplu:
complicaiile pulmonare) sau in chirurgia neoplasmelor
digestive (de exemplu: tromboflebita), chirurgia
gastrica prezint riscurile unor complicaii precoce
comune chirurgiei tubului digestiv: prezint ins i
unele particulariti dependente de situaia proximala a
stomacului fn tubul digestiv, de calitatea l cantitatea
secreiilor stomacului, duodenului i glandelor anexe
care snt eliberate fn lumenul stomacului i duodenului
i de metodele operatorii practicate.

Boala care a determinat intervenia, stadiul ei, urmrile


imediate ale actului operator i ale terapiei pre- l
postoperatorii, modific tabloul clinic al complicaiilor
postoperatorii precoce i in consecin diagnosticul i
alegerea momentului optim al reintervenici snt adesea
dificile. Iar adoptarea tacticei celei mai adecvate nu este
uoar. In acelai timp, rezultatele reinterveniilor pentru
complicaii precoce snt, in cea mai mare msur, In raport
cu recunoaterea complicaiei tn timp util, cu indicaia
prompta a reintervenici, cu alegerea soluiei terapeutice
optime i, n egal msur, cu terapia de reechilibrare.

13.1.
VALOAREA NUTRIIEI N TRATAMENTUL COMPLICAIILOR
POSTOPERATORII PRECOCE
Intervenia chirurgical pentru o boal gastrod u odenal se desfoar
uneori pe un organism cu importante deficite de nutriie
(stenoz piloric, neoplasm gastric).
ans jejunal, reprezint o soluie pentru a folosi calea
Complicaii ale bolii, ca dezechilibrul hidroelectroli-tie digestiv pentru reechilibrare nutritiv; metoda se foacut, hemoragia, starea septic, se pot suprapune strii de
denutriie cronice persistente. Tratamentul preoperator
poate corecta parial unele deficite electrolitice,
volemlce, dar nu poate realiza i nici nu are timpul
necesar pentru a restabili deficitul nutritiv.
Intervenia chirurgical, restriciile de aport postoperatoriu l insuficiena reechilibrrii nutritive pe cale
parenteral, sint condiii care menin sau agraveaz
starea de denutriie.
Pe acest teren pot apare complicaii postoperatorii
precoce care, la deficitul metabolic existent, adaug:
4.1.78.
pierderi de lichide digestive prin
vrsturi, fistule, diaree sau ileus (sechestrarea
lichidelor digestive In lumenul Intestinal, peretele
intestinal sau cavitatea peritoneal), lichide digestive
care conin ap, electrons i proteine (fermeni digestivi,
mucus);
4.1.79.
suprimarea alimentaiei sau/i pierdere
de alimente prin fistul;
4.1.80.
starea septic (perltonita localizat sau
generalizat) care este intens catabolizant i care
evolueaz pe un fond dc depresiune imunologic,
consecin a de-nutrilel.
De aceea, reintervenia pentru complicaiile precoce
trebuie s conin In obiectivele ei i o soluie pentru a
folosi cit mai precoce calea digestiv In vederea reechilibrrii nutritive, aceasta fiind greu de obinut pe cale
parenteral i calea oral nefiind In marea majoritate a
cazurilor utilizabila. In evoluia postoperatorie Io
general (cu excepia strilor de ileus grav din peritonite, pancreatit acut), intestinul subire i menine
funciile sau i reia funcia odat cu reducerea strii de
ileus; pentru acest motiv, introducerea unei sonde
iniial pentru aspiraie i apoi pentru alimentaie pe
calc nazal, pn In duoden sau pn In prima

SiJi"V*^^.otla/tItat?a de a Plas" sonda do alimentaie rit


ftiUv in dezunirile de sutur dup rezecii cu anastom^
" "inima; j ondfi
n**o-gtr!c; 4. ondft StrodSS
ifastroduodenal:
***
122
prin JcJunostomU.
**
8n5,roU

11

losete deci In chirurgia gastric l a complicaiilor survenite distal dc segmentele digestive Implicate in actul
operator sau distal de suturi (mal ales fistule). In tratamentul complicaiilor postoperatorii precoce, montajul
sondei se poate adapta condiiilor particulare ale complicaiei respective, foloslndu-se pentru plasarea ei gastrostomia minim, jejunostomia, sau Introducerea sondei prin fistul (fig. 13.1., 13.2.). S-au manifestat preferine pentru montarea sondelor prin gastrostomie minim, condiie In care sonda este mal uor suportat de
bolnav; dar, dup cum sonda nazo-gastrica are
dezavantajele el (complicaii pulmonare mal
frecvente, eso-fagit, incomoditate pentru bolnav)
l gastrostomia minim are riscurile ci (peritonit,
fistul gastrica).
Utilizarea sondei de alimentaie permite rareori
administrarea compoziiei nutritive In perioada
precoce postreintervenie in msur satisfctoare,
pentru a fi calea exclusiv de reechilibrare
nutritiv. Aceasta aparine in primul rlnd
mijloacelor de nutriie parenterale i progresiv
calea digestiv poate suplini calea parenteral. In
cursul perioadei de alimentaie exclusiv digestiv,
urmrirea evoluiei constantelor biologice (diurez, hematocrit, proteinemle, electrolltemle, curb
ponderal) este obligatorie, pentru c periodic pot
11 necesare suplimentri ate reechilibrrii
digestive pe cale parenteral (administrare de
singe, plasm etc.).
Condiia alimentaiei pe cale digestiv (oral
sau prin sond) In perioada postoperatorie, in mod
particu-

i uneori i intervenia corectoare a unei dehiscene de


anastomoz. motiv pentru care, existena acestui obstacol impune o reintervenie.

13.2.

HEMORAGIILE DIGESTIVE

HEMORAGIILE

Hemoragiile gastrice mici, uneori neexteriorizate


prin hematemez sau melen, care formeaz cheaguri
Intra* gastrice, pot da alterri importante ale strii
generale, dac slngele stagnant intragastric este
invadat de flor mlcrobian. In special flor an aerob
gram negativ. Urmrirea constantelor circulatorii
(puls, tensiune), a hematocritului, precum i drenajul
i lavajul gastric repetat, prin sond naso-gastric,
apreciaz
valoarea
hemoragiei;
dac
este
nesemnificativ cantitativ, tratamentul local (spltura
gastric repetat l introducerea dc antibiotice
neomicin,
metronidazol,
tetraciclin
sau
eritromicin) pot fi suficiente.
Hemoragiile importante, necontrolate prin tratament conservator, impun precizarea cauzei
hemoragiei i a atitudinii adecvat el. Esogastroscopia este toarte util, ea depistind sau
Indlctn cauzele singerrii: suluri, ulceraii
esofaglene, ulcer gastric restant, ulcer duodenal
restant dup piloroplastie sau rezecie cu anastomoz
gastroduodenal, gastrita sau duodenlta acut
hemoragic, ampulom vaterian. Dac prin endoscopic

HEMORAGIILE INTRAPERITONEAL^
Reintervenia precoce impune deschiderea laparatomie! anterioare i eventual prelungirea ei. Sursa de hemoragie trebuie cutat la nivelul ligamentelor l la
nivelul splinei sau ficatului, acesta fiind uneori dilacerat prin manevrele cu valva. In identificarea sursei de
hemoragie se va folosi ca reper depozitele de cheaguri;
manevrele pentru cutarea sursei vor fi blnde,
netraumatizante pentru a nu provoca prin traciuni pe
viscere sau prin valve, alte leziuni, ca dilacerrv de suturi, leziuni de ficat sau de spltaft. Refacerea ligaturii
insuficiente, sutura ficatului sau splenectomla rezolv
cauza hemoragiei. Alte metode de rezolvare a hemoragiei de la nivelul plgilor organelor parenchimatoase ca
mesaj, aplicare de burei hemostatici, sutur cu adezivi,
sutura capsulei splenice, vor fi adaptate cu precauie
(zone restrlnse dc decapsulare splenic sau hepatic).
Lavajul peritoneal abundent elimin cheagurile l
depozitele de florin, surs de abcese l de ocluzie.
lar dup o reintervenie, este libertatea tranzitului digestiv distal; aceasta se verific prin funcionalitatea
sondei, existena tranzitului digestiv i, dac este necesar, prin examen barltat care nu arc nici o contraindicase In perioada postoperatorie sau postreintervenie.
Existena unui obstacol distal de segmentele suturate l
de sond, compromite i alimentaia pe cale digestiv

19 Chirurgia tom ac
ui ui

145

9e evideniaz slngerare din ansa aferent, dup o recii


anastomoz gastro-jejunal, este un indiciu o cauz la
nivelul duooenului: ulcer restant, tu-or amputar
sau duodenal, slngerare din sutura sau n ligatura
duodenului. Absena sursei de slngerare zona
gastroduodenal, orienteaz diagnosticul spre o **
la nivelul intestinului.
Precizarea endoscopic^ a cauzei sau a zonei In care se
afl sursa de slngerare faciliteaz tratamentul chi rurgical,
orientfndu-i spre o leziune cunoscut i evit explorarea
chirurgicala; eventual evit i reinterven-ia, dac
tratamentul medical adecvat acestei cauze este eficient.
Hemoragiile
cataclismice
sau
hemoragiile
necontrolate prin tratament medical impun reintervenia
i
dac sursa de hemoragie nu a fost precizat preoperator
prin examen endoscopic, explorarea chirurgical are o
importan major. La bolnavii care prezint melene
(sau la care examenul endoscopic a infirmat o cauz, de
hemoragie din zona gastro-duodenal) o explorare
iniial a intestinului subire este recomandabil.
In general ins, explorarea ncepe cu examenul stomacului i a duodenului (inspecia i paloarea pot decela
un uieer gastric sau duodenal restant sau un ampulom
valerian) i este urmat de gastrotomie explo-ratrie. La
stomacul rezecat, gastrotomia se face de preferin
paralel cu linia de seciune a stomacului, suiici-ent de
aproape de sutur, pentru a permite examenul zonei de
anastomoz i pentru a folosi aceast linie de seciune in
cazul c este necesar o rezecie a gurii de anastomoz;
rezecia gurii de anastomoz este necesar in cazul in care
prezint sursa de slngerare prin sutur nehemostatic;
gastrotomia nu se face Ins nici prea aproape de
anastomoz, pentru a nu crea zon de stomac
devascuiarizat i pentru a evita ca sutura gastro-tomiei s
duneze gurii de anastomoz.
Este determinat fie de condiiile
generale i locale dependente de bolnav i boal, fie de
tehnica suturii.

duodenale, ori la sutur hemostatic.

dup rezecia subtotal; aceast necroz este nat de


ischemia bontului. Cauzele snt mai

f
u

Cercetarea sursei de hemoragie dup gastrotomie,


trebuie fcut ntr-o anumit ordine, prin introducerea
unor deprttoare in stomac, aspiraia singelui i evacuarea cheagurilor. In primul rnd, se examineaz gura de
anastomoz. Dac ea nu este surs de slngerare, se caut a
se preciza dac sursa este gastric sau duodenal; in
ultima situaie, singele apare din duoden seu din ansa
aferent. Dac sursa nu este duodenal, se caut
sistematic stomacul, desfurlnd pliurile mucoasei
gastrice, pentru c leziunea poate fi mascat de pliuri. Se
ncepe cu expunerea cardiei, a micii curburi, a fornixului
i a suprafeelor; pentru examinarea corect a fornixului
se recurge la manevrele particulare; de expunere a lui
(vezi gastrotomia exploratorie). Cnd cauza hemoragiei nu
este recunoscut la nivelul stomacului, o duodenotomie
exploratorie poate fi necesar (ulcer, ulceraii acute,
ampulom). Explorarea gastric se desfoar cu manevre
nebrutale, pentru c leziunile instrumentale ale mucoasei,
provocate prin manevre brutale, pot fi interpretate eronat
ca surse de hemoragie.
Tactica rezolvrii sursei de hemoragie se adapteaz n
funcie de starea bolnavului i leziune.
Gastrita acut hemoragic se rezolv prin suturi de
hemostaz, dac ulceraia este unic sau snt prezente
ulceraii multiple in numr redus. In prezena unor
ulceraii n numr mare, se alege ntre vagotomie i
gastrectomie total; prima soluie prezint riscul recidivei
hemoragiei, cea de a doua riscul unei intervenii mari, n
condiii de risc chirurgical crescut.
In sngerarea de la nivelul suturii, completarea hemostazei prin puncte suplimentare de sutur este de , cele
mai multe ori suficient i rar se impune refacerea
anastomozei. In ulcerele gastrice sau duodenale restante,
se recurge ori la completarea rezeciei gastrice sau

13.3.

DEZUNIREA SUTURILOR
Denutriia (stenoza pilorie, neoplasmul gastric, etc.),
bolile asociate (diabet, ateroscleroz), unele condiii
locale ca infiltraia inflamatorie a esuturilor (ulcer
perforat acoperit cu abces), slnt cteva exemple dintre
cauzele care pot favoriza dezunirea suturilor, chiar in
condiiile unei tehnici foarte corecte.
Tehnica incorect sc refer 2a sutura esuturilor devitalizate de o disecie care intercepteaz vascularizaia
regional, sutura intre organe in tensiune, execuia
incorect a suturii (puncte de sutur prea rare sau prea
dese i ischemiante. sutur cu mucoasa eversat). Crearea
unui obstacol distal de sutur i distensia segmentului
suturat, poate favoriza dezunirea; exemplu l constituie
rezecia gastric cu CE.A. l execuia defectuoas a
anastomozei sau a fixrii breei mozocolice, se produce
obstrucia gurii ansei aferente care, prin staz l dstensie,
poate favoriza sau chiar determina dezunirea
bontului duodenal. Folosirea unul material de sutur
neadecvat (fir rezorbabi) sau a unui material de sutur de
proast calitate (reactiv sau compatibil de a produce
reacie inflamatorie sau abcese) poate constitui o cauz de
dezunire.
O complicaie rar care se manifest ca o dezunire de
sutur, este necroza bontului gastric dup rezecie, ales

frecvent dependente de ischemia prin devascularizare


(exemplu: ligatura arterei coronare Ia origine asociat cu
ligatura vaselor splenogastrice) i mai rar dependente de
teren (ateroscleroz cu tromboze vasculare).
Prevenirea dezunirilor de sutur implic mai puin
adoptarea unei anume tehnici de sutur (n unul sau dou
planuri, total sau extramucos), ci mai ales respectarea
principiilor unei suluri corecte (n teritoriu bine
vascularizat, fr traciune, fr obstacol distal de sutur i
corectitudine fn trecerea firelor).
Condiiile dependente de boal i bolnav pot fi Sn parte
influenate (reechilibrare corect pre-, per- i
postoperatorie); unele condiii nu pot fi ns influenate de
terapia medical (ateroscleroz, proces septic local).
Dezunirile de sutur se manifest ca peritonite generalizate sau localizate -sau ca fistule.
PERITONITELE POSTOPERATORII
Peritoniele localizate sau generalizate snt rareori
hematogene sau prin contaminare intraoperatorie. To rare
slnt i peritonitele prin corp strin restant sau
hemoperitoneu postoperator infectat O cauz mal frecvent a peritonitei localizate o constituie insuficiena
tratamentului unei peritonite operate ulcer perforat cu
124
peritonit l insuficiena lavajului i a drenajului

Atitudinea fa de dehiscena suturilor n peritonite. Peritonit postoperatorie prin dehiscena de sustomac l prognosticul lor este deosebit de firav
centru c in evoluia postoperatorie se asociaz trei
fac tori de gravitate;

J) starea toxco-septic;
chirurgical apendicit acut, eolecistit acut
dar l aceast etiologic este foarte rar.
Cea mai frecvent cauz a peritonitei postoperatorii
in chirurgia gastric este dezunirea suturilor. Uneoriparitatea de mge*tie sau prin pierderile alimentare la
aceast cauz nu este descoperit la rolntervenie, o nivelul fistulei.
dezunire de dimensiuni reduse o fisur puind fi tur este complicaia cea mai grav a Interveniilor
blocat n momentul renterveniel, de epiploon, de fal- pe
se membrane, de organe de vecintate.
7
Peritonit localizat. Abcesele subfrenice, subhepa4
tic?, retrogastrrec, pe Ivi ne, sc abordeaz pentru drenai
printr-o calc de acces direct In raport cu topografia
7
abcesului, dac preoperator s-a reuit precizarea locali- Starea septic i denutriia se asociaz In determizrii prin examen clinic, radiologie, ecografic seu prin narea unei evoluii grave, starea septic fiind intens
puncie exploratorie.
casectizant, iar denutriia reducnd posibilitile
Cind diagnosticul topografic nu a fost precizat pre- organismului in a mobiliza mijloacele de lupt
operator, se folosete pentru explorare laparotomia pre- antimicro-biene i anti toxice.
cedent, eventual lrgit. Dac la laparatomia iterativ, la
Tratamentul corect al peritonitei i deci al strii
o prim explorare nu s-a Identificat abcesul, trebuie to-xico-septice este primul obiectiv.
perseverat n cutarea lui, cercetind spaiul subfrenlc drept
Tratamentul dezunirii de sutur, prin refacerea susau sting posterior (retrosplenic), spaiul retro-gastric, turii, ar constitui soluia ideal pentru c suprim
spaiul submezocolic. Intre anse, n pelvis i, in particular, sursa de contaminare peritoneal, reduce pierderile
dup o intervenie pentru peritonit (ulcer perforat), de lichide digestive i permite alimentarea. Aceast
trebuie avut in vedere in special, posibilitatea unor soluie este, n general excptfona} de rar
abcese multiple.
acceptabil, pentru c in marea majoritate a
Pentru 3 depista cauza, controlul focarului de peritonit cazurilor sutura nu este posibil, fie din cauza
localizat este indispensabil (corp strin, sau cauza condiiilor care au dus la dezuniri (ischemie,
singerrjJ ntr-un beroatom supurat); acest control se va traciune), fie din cauza transformrilor produse de
face cu deosebit pruden, pentru a nu crea prin manevre procesul septic. Se poate recurge la resutur numai
neadecvate o deteriorare mai mare dect cea existent i a cnd intervenia a fost att de precoce, nct sutura detransforma o fisur de sutur, intr-o dezunire larg sau a hiscena prezint esuturi necompromise de procesul
provoca o dezunire (exemplu: pancreatit acut abcedat, septic; chiar in aceste condiii, o nou dezunire este
la care, prin insistena explorrii se provoac dezunirea posibil l sutura trebuie asigurat cu un drenaj efisuturii bontului duodenal).
cient; printr-o sond gastric trecut distal de sutur,
Pentru drenajul corect al unei colecii ~ ca de altfel i trebuie asigurat o cale de alimentare digestiv. Supentru depistarea ei nu trebuie ezitat fn a mri tura poate fi consolidat prin apozile de epiploon,
laparatomia sau a asocia o alt laparatomie; evoluia intestin subire sau gros.
In opoziie cu principiul refacerii suturii, se
septic prin drena} insuficient este mai grav eclt o
situeaz atitudinea de respectare a dezunirii i
laparatomie mare sau asocierea unei alte lapartomiu
Peritonit generalizat. Pentru explorarea l trata- asigurarea unul drenaj eficient pentru a dirija
mentul peritonitei generalizate, calea de acces trebuie s evoluia spre fistul. Aceast atitudine poate fi
fie de la nceput foarte larg; deschiderea laparatomie) adaptat n dezunirile minore, mai ales ale bontului
anterioare i prelungirea ei subombilical, eventual duodenal, dezuniri care se situeaz In afara
tranzitului alimentar.
suprapubian, este util.
In dehiscenele importante atitudinea variaz n
Cercetarea cauzei se face n aceleai condiii ca i n
peritonit localizat.
raport cu intervenia efectuat, cu localizarea
Tratamentul peritonitei, In afara tratamentului fac- dehiscen-ei i cu cauza ei: esuturi necrozate sau de
torului determinant (atitudinea fa de dezunirea de sutur, calitate proast datorit bolii, traciune, proces septic
ndeprtarea unui corp strin, tratamentul unei apendicite local sau asociaia lor.
sau coleclstite acute etc.) este astzi codificat: lavajul
n dehiscenele bontului duodenal dup rezecie
abundent al cavitii peritoneale i drenajul eficient. gastric cu gastro-enteroanastomoza, drenajul
Lavajul cavitii peritoneale (i aspiraia lichidului) bontului (fistul dirijat) este o soluie, sutura fiind
nltur puroiul, sursa rezorbiei toxice, reduce abundena urmat n marea majoritate a cazurilor, de o nou
florei microbiene, nltur depozitele de fibrin repere ale dehiscena. Se poate recurge i la alte modaliti de a
agenilor patogeni l cauza de ocluzie, evacueaz puroiul asigura drenajul bontului dehiscent (fig. 23-3, 13-4,
i falsele membrane din spaiile declive surse de 13-5, l3-6>. O sond de alimentaie plasat n ansa
abcese reziduale. Drenajul trebuie s asigure spaiile n eferent (introdus prin nas, gastrostomie minim
care este posibil retenla purulent i formarea de abcese sau jejunostomie) este obligatorie. Evoluia depinde
reziduale; spaiile subfrenice, regiunea subhepatlc, de funcionalitatea gurii de anastomoz: debitul
eventual retrogastric, spaiile parietocolice*, fundul de pierderilor duodenale scade i se poate relua
sac Douglas. In plasarea tuburilor de dren se va avea In alimentaia precoce dac gura funcioneaz bine. In
vedere i lavajul peritoneal postoperator. Cauza situaie contrar, se impune reinterven-ie (vezi
complicaiilor ulterioare nu este dependent de numrul fistulele).
tuburilor de dren. ci in cea mai mare msur de drenajul
n dehiscenele mari ale anastomozelor gastroinsuficient (abcese reziduale cu stare septic, ocluzii), de duodenale, gastro-jejunale, a plloroplastillor, n
plasarea defectuoas a tuburilor de dren sau obstrucia lor funcie de calitatea esuturilor i de condiiile
(abcese, ocluzii), de meninerea lor mai mult decit este generale, o refacere a anastomozei sau o conversiune
nevoie (ocluzii).
In alt metod (rezecie dup piloroplastie,
10'
transformare din anastomoz gastro-duodenal n

gastro-jejunal), este posibil: dac ins condiiile generale


ale bolnavului nu permit o asemenea atitudine, pentru a
depi perioada acut, intervenia se rezum la drenajul
dehlscenel l asigurarea posibilitilor de nutriie (sond
naso-gastro-lejunam sau duodenal, jejunostomie).
Atitudinea este similar i n dehiscenele anastomozelor
eso-gastrlce sau eso-jejunale In poziie abdominal sau
toracic (drenaj toracic sau peritoneal, sond de
alimentaie). Fiind mai des produse prin ischemia

In peritonitele produse de o leziune esofagian (in

fff-

Modaliti do drenaj ale bontu-Iul duodenal In dehlscena suturii: fistula <i; rljat.

Fig. 13-6. Drenaj prin sond naso-gustric sau sastroto-inie minimii.

cursul unei vagotomii) sutura plgii (sau plastia esogastric), drenajul i sonda de alimentaie snt suficiente.
Una dintre soluiile posibile in corectarea unei dehiscene de sutur o reprezint patchw-ul: obturarea
dehiscenei prin sutura n jurul ei a unul organ vecin,
mobil, ca un petec. Patch**-ul se realizeaz prin izolarea unui segment de intestin subire pediculat, suturat la
orificiul dehiscenei; este aplicabil n fistulele cronice. In
tratamentul dezunirilor de sutur din perito-nite, se
folosete cu precdere petecirea prin apoziie" sutura
unui organ mobil In jurul dezunirii, cu seroasa aplicat
pe zona dehiscent i'suturat in jurul dehiscenei.
Stomacul poate fi folosit pentru obturarea unei. leziuni
esofaglene (vezi traumatismele stomacului), vezicula
biliar pentru obturarea unei dehiscene de anastomoz
gastro-duodenal sau gastro-jejunal la nivelul midi
curburi sau de bont duodenal, iar o ans nvecinat poate
fi util pentru obturarea unei dehiscene de anastomoz
gastro-jejunal. Colonul transvers a lost folosit In
acelai scop. Metoda are anse de reuit numai dac
structurile in jurul dehiscenei prezint suficient
rezisten (fig. 13-7).
In necroza bontului gastric, singura soluie este ex- .
tinderea rezeciei, eventual gastrectomia total, tn strile
foarte grave, In care refacerea tranzitului nu este
posibil, drenajul spaiului restant i montarea unei
sonde de alimentaie prin bontul duodenal sau ansa jerfjSUtet sau a fejunului mobilizat, o remobilizare junal, permit eventual depirea perioadei criticea jejunale sau a stomacului i refacerea anastomopoate fi o soluie, daca condiia general permite o
reintervenie de asemenea amploare.
126

Fig. is~4rOxmoa}
Fistul
prindirijat
duodenou
eu Sond
u tub Folley.
Kehr.

148

Fig

IINIanu-s P-tn
DIN .CFMENT
DC
SUBIRE
2
." .
"
* :

- 13~7' ~ Modaliti de obstruare a tJexunMtor de


i; - ..rch" crt pediculat; - j.tch Dr.* .Zu.
tehH

51

DCZUN,R0A

"TOMOXCL

B^JCJUNNJC TA MVCUTMICII
CURHUR? 03).?"- .KgR'S 2LS1
^?
UNL
"OMULUI DU,UCNN| (A,
a

In peritonitele prin leziuni traumatice operatorii


ale colonului sau prin ischemia colonului, soluia se
va alege n funcie de ntinderea leziunii i de starea
bolnavului, fiind posibile: exteriorizarea colonului
ische-

ANRO-LDUNAL.
dezuniri DC

*ut*tn tn

ANASIOMBZA

13.4.
FISTULELE DIGESTIVE
Fistulele se constituie ca efect
al dezunirilor de sutur, n condiii clinice diferite: prin
drenaj direct al coninutului digestiv prin tubul dc dren,
prin drenajul concomitent cu evacuarea unei colecii
septice, dup o perioad febril sau dup o

moze esogastrice sau Jcjunale), se pot nchide


spontan dac se asigur o nutriie satisfctoare i
un tratament local adecvat; indicaia sau
contraindicai unei relri-tervenil i momentul
reintervenfei vor fl stabilite In funcie dc valoarea
res tabll oa
pierderilor
de evoluia
strii
generale
in f"
raport
cu
S C h m'a,Cll
,'.^.^a
capetelor
colice
u
. T
valoarea
terapiei
de
reechilibrare.
msrJ
'niltulul:
ultima
! recurge
. dependente
1. In fistulele
cusoluie
debit are
micIWM
se poate
la alifiind de
lica in
inflamator
mentaia
osproces
sau prin
sond acut.
gastric (dac
SUftlra coper
bolnavul este inapetent), asociat cu o reechilibrare
parenteral. Dac pierderile sint mal mici decit aportul
si bolnavul evolueaz satisfctor, reintervenia
precoce se poate temporiza i vindecarea este posibil
tn timp- Examenul radiologie baritat este util in
evaluarea acestei atitudini. Dac volumul de substan
de contrast care trece distal de fistul in tranzitul
digestiv este mai mare decit volumul pierdut prin
fistul l starea general nu se deterioreaz,
reintervenia se poate temporiza (fig-13-8). Dac
volumul de substan pierdut prin fistul depete
volumul care trece in tranzitul digestiv, soluia
alimentaiei per os l parenterale nu poate fi satisfctoare. Concomitent, examenul baritat stabilete dacft
tranzitul digestiv este liber, fr obstacol distal de fistul; in prezena unui obstacol, indicaia reintervenici
este categoric.
2. Dac debitul prin fistul este mare l pierderile
depesc capacitatea de reechilibrare pe cale oral i
parenteral, sint posibile dou soluii:
a. alimentaia prin sond introdus distal de fistul
(vezi fig. 13-1 l 13-2).
6. reintervenia pentru asigurarea unei ci de alimentaie digestive sau corectarea dehiscenei suturii;
de* cizla de reintervenie trebuie luat cu
promptitudine, pentru c in cazurile eu evoluie
nefavorabil l bilan nutriional negativ, scurgerea
timpului accentueaz de-nutrila i mrete riscul
operator:
La bolnavul cu stare general precara t condiii
locale nefavorabile (plag parietal dehiscent, supurat, cu tegumente iritate de secreiile digestive), o re-

rSk

CLE

reintervenie pentru peritonlt localizat sau


generalizat.
fn perioada postoperatorie imediat, evoluia
bolnavului cu fistul i evoluia fistulei depinde de:
a) in primul rfnd de starea septic;
6) de valoarea pierderilor prin fistul, care sint In
raport de mrimea fistulei i situaia ei fn tranzitul
alimentar sau In afara lui (fistul de bont duodenal);
c) de funcionalitatea gurii de anastomoz;
4.1.81.
de posibilitile de reluare precoce a
alimentaiei per os;
4.1.82.
de eventualitatea unui obstacol la
distan care ntreine staza.
Dac constituirea fistulei se nsoete l
evolueaz cu stare septic, primul obiectiv al
tratamentului este rezolvarea factorului septic,
aceasta fiind principala cauz a evoluiei
nefavorabile imediate; se dreneaz coleciile din
focarul fistulei sau coleciile cu alte localizri: subfrenice, retrogastrice etc.
In principiu, al doilea obiectiv ai tratamentului
chirurgical il constituie corectarea dehiscenei
suturii, ceea ce reduce pierderile prin fistul (secreii
digestive, alimente) l permite asigurarea
alimentaiei pe cale digestiv. Oportunitatea unei
reintervenii, pentru a corecta dehlscena unei suturi,
trebuie deliberat cu o riguroas apreciere a riscului
i a avantajelor. Chiar dac apa-rent factorul septic
este rezolvat, trebuie inut seama c se reintervlne la
un bolnav care poate avea starea general grav i
ntr-un cimp operator cu esuturi inflamate, friabile,
modificate de aciunea secreiilor digestive i de
septicltatea local, septlcitate care In realitate nu este
total redus.
Unele fistule, fie situate In afara tranzitului
digestiv (bont duodenal dehiscent), fie situate in
tranzitul digestiv (la nivelul unei piloroplastii, a unei
anasto-

127

148

ferabil reintervenia pentru asigurarea unei cai de


nutriie ca: jejunostomia, trecerea unei sonde distal de
fistul (sub control direct) sauevaluind riscurile n
unele situaii, o nou derivaie (gas tro-jejunostomie

Fip. IJ-*. Fistul cu debit mic dup


vagotomie + ntreclomie + anastomoz
gastro-duodenal;
tranzit
digestiv
nemodificat; indicaie de alimentaie per os
(radiografie gastro-duodenal).
dup rezecie cu anastomoz gastro-duodenal sau dup
piloroplastie). Pentru ndeplinirea acestor obiective se
poate recurge la o alt laparatomie (paramedlan) dac
precedenta nu mai este abordabil.
- La bolnavul la care condiiile permit corectarea
dehiscenei de sutur, soluiile snt n raport cu metoda
terapeutic precedent i cu localizarea fistulei. In general, condiiile refacerii suturii se Intlncsc rar: perete
gastric, duodenal l jejunal de calitate bun, bine vascularizat i netransformat de supuraie, segmente fr
traciune. Pentru a folosi esuturi de calitate bun, o soluie o
reprezint schimbarea metodei de anastomoz: din
piloroplastie. In rezecie gastric cu gastroenteroanastomoz; din rezecie gastric cu gastro-duodenoanastomoz. fn cazul rezeciilor cu gastro-enteroanastomoza, se poate recurge la o nou rezecie.
Fistulele esofagiene secundare vagotomiei, foarte rare,
produse prin leziune direct sau prin devascula-rizare fi
necroz, fistulele colice i fistulele biliare sau bliopancreatce,
nu necesit reintervenie precoce, dac nu se nsoesc de
factor septic l dac este asigurat nutriia, pentru c
pierderile nu duc Ia denutrile rapd progresiv. In fistulele
esofagiene secundare vagotomies Introducerea unei sonde
de alimentaie In duoden (i a unei sonde de aspiraie
gastric) snt suficiente pentru perioada postoperatorie
precoce. Fistulele prin a unei anastomoze snt grave prin
septicitate i t reducerii capacitii de alimentaie i, mai
rar, pierderilor de lichide digestive (prin reflux), ii de
refacere a anastomozei In reintervenia pre-zzz.se tntunesc
rar i limitarea la o metod de asigurare a alimentaiei este
mai util (sond, jejunostomie). "Ja,^ulele bontului
duodenal cu pierderi mari, re-turarea bontului nu
reprezint o soluie optim, pen-c sutura se dezunete,
pentru fistulele bontului cu pierderi mari, trebuie avut fn
vedere posibilitatea unui defect al gurii de anastomoz, cu
obstacol la nivelul ansei aferente sau eferente prin defect
151

128

de sutur sau de fixare a breei mezocolce, obstacol care


determin evacuarea coninutului duodenal prin fistul. In
mod particular, aceast condiie trebuie suspectat la
bolnavii cu staz gastric prelungit i vrsturi postoperatorii. Un examen radiologie este util pentru c el
poate pune fn eviden fie un obstacol la gura ansei
eferente, fie un tranzit satisfctor; n aceast ultim
condiie, obstacolul poate fi localizat la nivelul ansei
aferente i deci neevideniat de examenul radiologic. In
perioada postoperatorie precoce i in condiiile generale
i locale la aceti bolnavi, corecia gurii de anastomoz,
sau refacerea ei prin rezecie iterativ, prezint riscuri;
mari i rareori ea este permis de starea bolnavului.
Trecerea unei sonde n jejun pentru alimentaie i dac
este posibil a unei sonde de aspiraie fn ansa aferent sau
n bontul duodenal (fistul dirijat), reprezint soluiile
care permit depirea momentului critic. Corectarea gurii
de anastomoz se va face ulterior, in condiii mai bune
generale i locale.
Ca i n reinterveniile pentru peritonitcle prin dehiscena suturii, n reinterveniile precoce pentru fistule,
poate fi util a poziia.
Intr-o reintervenie precoce, alegerea soluiilor cu
intenie de tratament radical al unei fistule, trebuie; s aib
n vedere riscul interveniei (operaie de durat, manevre
n regiunea septic i eventualitatea des- . chderi de
focare septice, intervenie pe esuturi cu troficitate
modificat, la bolnavi cu condiii generalei precare) i
riscul unei dezuniri. n cursul iaparatomie, analizndu-se
nc o dat condiiile locale, oportunitatea soluiei care
urmrete suprimarea fistulei, trebuie bine justificat i
uneori limitarea la o soluie care s asigure nutriia pe cale
digestiv i drenajul focarului, poate fl mai util bolnavului.
In cursul reinterveniilor precoce pentru dezuniri l
fistule, pe ct posibil, postoperator (examen baritat sail cu

lipiodol) i peroperator, trebuie cutat un obstacol


distal de fistul: ans fixat sau cudat, brid, abces
etc. Existena unul obstacol distal de dezunire mrete
debitul pierderilor, mpiedic instituirea alimentaiei
digestive, compromite suturile.
n toate cazurile In care nu se suprim fistula, tratamentul local corect al fistulei are valoare indiscutabil (aspiraia, protecia tegumentelor, tratament local
cu soluii modificatoare de pH etc.).
In toate situaiile n care s-a recurs Ia o metod de
corectare a dehiscenei (directe, prin sutur, sau prin
schimbarea metodei de anastomoz), asigurarea unei
ci de alimentaie digestiv, prin montarea unei sonde,
este obligatorie. In acelai timp, o cale de tratament
parenteral trebuie asigurat pentru c n perioada
precoce postreintervenie, prin aceasta se asigur
reechilibrarea.
Atitudinea fa de fistulele oarbe este n general
conservatoare. Fistulele snt de obicei rezultatul unor
dehiscene minore ale anastomozelor, produse dc

cauz edemul sau hematomu n peretele esofagian sau


periesofaglan.
jurul unui fir de sutur, i pot fl evideniate numai
prin examen radiologie cu substan de contrast.
E3e apar dup anastomoze eso-jejunale, la nivelul
suturii gastrice sau la confluena suturilor dup
anastomoze gastro-duodenale i gaStro-jejunale de
tip Hoffmciste-rer-Finsterer, sau dup rezeciile n
scar l uneori la nivelul bontului duodenal (condiie
n care examenul radiologie nu are valoare) (fig. 139). Este probabil c slnt frecvente, dar rar
diagnosticate i ar explica unele stri febrile
tranzitorii, bine tolerate, a cror cauz rmne
neelucidat. Dac abcesul (cavitatea) este de dimensiuni reduse, drenajul su spontan prin soluia
de continuitate digestiv poate fi eficient; acest fapt
se constat prin examen radiologie l prin evoluia
clinic bun (fr stare septic); aduglndu-se i
tratamentul medical (alimentaie, antibioterapic,
corectarea anemiei l hipoproteinemiei) se poate
obine vindecarea. Fistula oarb, care evolueaz cu
retenic l cu stare septic, este similar peritonitei

13.5.
PLGILE CAILOR BILIARE l ALE PAPILEI
cedarea esuturilor la un fir de sutur sau de un abces
In
n coleperitoneu i n peritonitcle biliare produse prin leziuni ale cii biliare sau
dezlnserie de papil, drenajul biliar extern l drenajul la
nivelul leziunii este suficient, pentru c pierderile biliare
temporare pot fi compensate prin ingestie, prin tratament
parenteral i eventual prin Ingestla bilei colectate.
Trebuie inut seama l de faptul c n situaii fn care
nchiderea bontului duodenal sau anastomoz gastroduodenal s-au efectuat cu a doua poriune a duodenului,
n imediata vecintate a papile! i ea este situat sub linia
de sutur, pierderea de bil sau bil l suc pancreatic (n
peritonei! sau extern) poate avea drept cauz o minor
dehiscena a suturii digestive in vecintatea papile i nu
o leziune a cli biliare principale sau a papi Ici. Pentru
drenajul biliar extern este preferabil montarea In
coledoc a unui tub Kehr, colecistectomia neasigurnd un
drenaj eficient.

localizate i se trateaz n consecin.


Repararea, In reintervenie precoce, a leziunii biliare sau a dezinseriel de papil fn focar septic, sau
folosind structuri modificate de prezena bilei sau a
secreiei bJJlopancreatlce (perete coledoclan friabil)
poate fi urmat de un eec (dezunirea suturilor); de
aceea este preferabil a executa reintervenia cu scop
reparator, dup reducerea fenomenelor septice i
reechilibrarea bolnavului.
Numai n situaia excepional n care diagnosticul
de leziune de cale biliar sau papil a fost precizat imediat dup intervenia primar (deci nainte de apariia
fenomenelor septice l de transformrile locale produse
de bil l de sucul pancreatic), se poate recurge n
cursul renterveniel precoce la restabilirea fluxului
biliar (derivaie bilio-digestiv, sutura coledocului asociat cu tub Kehr) sau de reinseria papile! (vezi: Disecia duodenului pentru ulcer).
In leziunile canalului Wirsung atitudinea este similara*.

13.<5.
OCLUZIILE
A. Obstrucia gurii de anastomoz este posibil in
orice fel de anastomoz i poate avea caractere de ocluzie nalt dac, dup rezecie cu anastomoz gastroduodenal l piloroplastie, obstrucia este parial l se
produce reflux duodeno-gastric, sau dac dup gas-trojejunostomie sau rezecie cu anastomoz gastro-jejunal,
obstacolul este localizat la nivelul gurii ansei eferente.
O staz gastric prelungit dar reversibil (fig- 13-10
l 13-11) se poate produce printr-un edem al gurii de
anastomoz, gastroplegie prelungit postvagotomie i
tulburri n dinamica musculaturii gastrice secundare
anemiei, hipoproteinemiei, denutriiei, dezechilibrului
hidroelectrolitic (hipopotasemie n special). Anastomozele eso-gastrice i eso-jejunale pot prezenta obstacol
reversibil, prin edem, iar fenomenele de obstacol esofagian incomplet l reversibil, dup vagotomie, au drept

nfaic a suturii gastrice; vindecare spontan.

Obstrucia gurii de anastomoz ireversibil este determinat cu precdere de suturi stenozante, poziia
defectuoas a gurii de anastomoz prin poziionarea incorect a breei mezocolce i uneori mal ales dup
Intervenii pentru ulcer perforat sau hemoragie de
un proces de peritonit plastic sau de un abces.
Diagnosticul se stabilete pe datele clinice staz
gastric prelungit, vrsturi - i prin examen radiologic cu substan de contrast care nu are contraindica
ie.
Diagnosticul ntre o cauz de obstrucie reversibil
si una ireversibil poate fi mal dificil: pentru difereniere este necesar rememorarea desfurrii actului
operator (recunoaterea unul defect de tehnic), urmrirea clinic (evoluia curbei de aspiraie) l urmrirea
radiologics, sub un tratament corect de reechilibrare.
Persistena semnelor de obstacol sugereaz o cauz

ireversibil, indic laparatomia de control nainte Ins de


a se produce alterarea strii generale a bolnavului;

151

129

o reintervenie care confirm un obstacol reversibil


este; mi puin riscant dect o reintervenie tardiv
pentru obstacol ireversibil, la un bolnav profund dezechilibrat.

Fig. 23-10. Staz gastric prelungit dup


vagotomie
troncular
subda-fragmaticl,
antrectomje si anastomoz gastro-duodenal,
determinat dc vagotomie *1 de obstacol
reversibil la gura de anastomoz.
La reintervenie, controlul gurii dc anastomoz se face
cu deosebit atenie, pentru a nu provoca accidente,
dilacerari ale segmentelor anastomoz te.
Dac ntraoperator se recunoate c obstrucia gurii de
anastomoz este determinat de un proces reversibil
(edem) sau de un abces, corp strin, peritonit plastic, se
procedeaz la trecerea unei sonde distal de gura de
anastomoz, pentru alimentaie, i la rezolvarea eventualei
cauze extrinseci.
Obstruciile ireversibile impun, n funcie de cauz,
refacerea gurii de anastomoz, repoziionarea breei
mezooolioe sau schimbarea procedeului operator: transformare din anastomoz gastro-duodenal in gastro-jejunal, antrectomie dup piloroplastie. In obstruciile
anastomozei gastro-duodenale sau ale unei piloroplastii,
gastro-jejunostomia poate fi o soluie bun pentru unele
cazuri; snt ns posibile i tulburri ulterioare, dac se
reia tranzitul i prin anastomoz primar (cerc
B. Ocluzia nalii. Snt posibile toate formele de ocl
zie, dinamic sau mecanic, dar formele de ocluzie
nalt mecanica particulare chirurgiei gastrice apar mai

ales dup gastro-enteroanastomoze sau dup rezecii cu

Fig. 13-11. Examen radiologie la 22 zile postoperator:


reducerea parial a obstacolului la nivelul gurii de anastomoz;
ulterior, remisiunea Integral a obstacolului.

gastro-enteroanastomoza: hernie intestinal prin brea


mezocolic incorect fixat sau parial desprins, hernia
rctroanastomotic, invaginarea n stomac a ansei jejunale
anastomozatc.
Dup ascensionrile de ans jejunal pentru anastomoze eso-jejunale, obstacolul poate fi localizat la nivelul
breei mezocolice (dac ansa a fost trecut transmezocolic), la nivelul colonului (n montajele precolice)
sau prin angajarea unei anse intestinale posterior je-junului
ascensionat. Diagnosticul se stabilete prin urmrire clinic
i radi ologi c (cu substan de contrast).
Reintervenia in timp util permite soluii simple:
reducerea ansei herniate sau nchiderea spaiului de hernie;
explorrile trebuie s se fac cu bllndee, pentru a nu
provoca complicaii: dilacerari de intestin sau stomac, sau
dezuniri ale anastomozelor. Intervenia tardiv, mai ales n
formele de ocluzie prin strangulare, poate impune soluii
complicate, cu risc crescut, ca de exemplu: rezecie
complex gastric n invaginarea je-juno-gastric dup
rezecie cu anastomoz gastro-jejunal.

tern. Drenajul coledocului (tub Kehr, drenaj Burlui)


este preferabil drenajului colecistului, acesta din urm
fiind mai puin eficient; alegerea colecistostomiei necesit verificarea integritii jonciunii eslico-colcdo-ciene.

Fig. 13-12. Reintervenie pentru coleperitoneu dup rezecie


gastric cu anastomoz gastro-duodenal, pentru ulcer
juxtapapilar; supoziie de leziune coledoclana; drena) In focar l
colecis-tostomfe; colanRiografia (Ia 14 zile) evideniaz coledoc
integru; vindecare; evoluia ndeprtat (12 ani fr apariia
obstacolului coledocian). confirm dehiscena suturii i infirm
leziunea coledoclana.

In leziunile accidentale operatorii (ligatura sau ligatura si seciunea coledocului), a cror confirmare
prin colanglografie intraoperatorie este util, leziunile
Snt In general Ia nivelul coledocului distal; pentru o
anastomoz, segmentul proximal al coledocului este
satisfctor. Refacerea traiectului biliar prin
anastomoz termino-terminal (protejat de drenaj
Kehr sau Burlui) este posibil, dac se gsete captul
distal, dac papila este permeabil l dac nu s-a
produs pierdere de substan coledoclana care ar crea
tensiune n anastomoz; dac se adopt aceast
procedur, trebuie evitat trecerea tubului de drenaj
biliar transpapilar (risc de pancreatit acut).
Mai frecvent ns se impune derivaia biio-dfgestiv; alegerea metodei de derivaie nu este ins uoar. Anastomoz coledocului cu bontul duodenal sau
cu duodenul, dup rezecie cu anastomoz gastro-duodenal sau piloroplastie, este simpl i deci, n principiu, preferabil n condiiile unei reinterveni; n
evoluia ndeprtat ns, este posibil s apar fenomene de reflux duodeno-biiar: staz n duoden, invazia brutal a duodenului de ctre bolul alimentar datorit desfiinrii pilorului, duodenit l dschineze
duodenal. Din aceste motive, cnd condiiile generale
ale bolnavului permit, se prefer derivaia coledocojejunal. Problemele de alegere a metodei de derivaie
snt similare i pentru rezolvarea, n condiiile respective, ale altor boli benigne (litiaz).
Folosirea
colecistului
pentru
derivaia
biliodigestiv este posibil numai dac coledocul a
fost interceptat distal de deschiderea cistlcului n
coledoc (verificarea colanglograflc intraoperatorie
este util); are avantajul simplitii, dar rezultatul
ndeprtat poate tl nefavorabil datorit refluxului
digestiv in colest, infla-malei cronice a colecistului
i a canalului cistic i obstruciei canalului cistic. .

13.8.
PANCREATITA ACUTA
Se trateaz conform principiilor generale ale tratamentului pancreatitelor acute,
dup rezeciile gastro-duodenale; n patogenia lor trebuie luat n considerare traumatismul canalelor excre-

torii pancreatice sau al pancreasului; n condiiile unei


reintervenii precoce ns, tratamentul nu are particulariti.

13.9.

DIAREEA
Diaree
a
grav
postoperatorie precoce sugereaz fie o enlerit
necroizant, fie restabilirea greit a tranzitului prin
anastomoz gastro-iieal sau gastro-colic. n aceast
ultim condiie, exa-

menul radiologie este edificator i se impune reintervenia precoce. In majoritatea cazurilor, diaree a postoperatorie este bacteran i identificarea germenului
permite un tratament adecvat.

13.7.

ICTERUL MECANIC
Diagnosticul cauzal al icterului,
cat caractere de icter colostatic, aprut dup o intervenie pe stomac i duoden nu este uor de stabilit, in
procesul de diagnostic trebuie avute In vedere. In primul rind, formele de icter determinate de alte complicaii: icterul din coleperitoneu sau peritonit biliar,
icterul din peritonitele localizate sau cel din pancreaacut. Icterul colostatic postoperator poate avea cauze

multiple ca: colostaza intrahepatic (colangjt), un focar


obstructiv nedepistat pre- sau ntraoperator (litiaz,
tumor de pancreas sau de ci biliare), sau o leziune
operatorie a cilor biliare (fig. 13-12).
Reintervenia n icterul colostatic se impune i are
caracter de urgen, dac icterul se nsoete de angiocolit.
Soluiile chirurgicale se aleg In func\le de cauz,
intervenia precedent i gravitatea angiocolltei, preferindu-se in formele de angtocolit grav un drenaj ex-

152

20 - Chirurgii, t0mculul

REINTERVENTIILE

PENTRU

COMPLICAIILE

TARDIVE DUP CHIRURGIA GASTRICA


Dup majoritatea interveniilor
pe stomac, urmeaz o perioad de adaptare la noile
condiii de funcionalitate digestiv create de actul
operator. Suferinele care survin in aceast perioada
postoperatorie imediat trebuie s fie tratate prin masuri
igeocdietetice. In general, (n condiiile unei evoluii
normale, micile disconforturi se terg in decurs de rJteva
luni. Ele nu necesit reintervenii. Suferinele tardive pot
fi generate de evoluia in continuare a maladiei
ulceroase, a unor defecte de tehnici operatorii sao de
lipsa posibiliti} de adaptare sub forma tulburrilor
funcionale (Dumping sindrom, sindrom de ans
aferent etc.). De asemenea, suferinele aprute precoce
dar persistente i progresive, necesit reintervenia n
timp util. Exemplificm aceste situaii tn cazurile de
anastomoze gastro-ileale, de gastrope-ge ireductibil
dup vagotomie troncular, stenoza gura de anastomoz,
ocluzia retroanastomotic i nva-ginaia.
Decizia necesitaii renterveniei nu trebuie luat
decit dup o foarte corect investigaie preoperatorie si
numai dup ce toate mijloacele de tratament medical au
fost epuizate.
In cazurile rentcrvenilor, aa precum se menioneaz In toate tabelele de apreciere, riscul operator
crete. Creterea riscului operator este n funcie de
suferina generat de complicaia postoperatorie pe de o
parte, iar pe de alt parte de dificultile intraope-ratorii
secundare interveniei primare l eventual de necesitatea
unei intervenii corectoare complexe.
Pregtirea preoperatorie va li fcut cu grij deosebit, mai ales in acele suferine ce pot duce la modificri importante de homeostazie (fistula gastro-jejunocolic, sindrom de denutriie etc.).
Nu trebuie s uitm ci riscul operator crete fn cazul
cind survine o complicaie acut pe fondul suferinei
cronice (hemoragie, perforaie).
O analiz foarte precis a suferinei premergtoare
primei intervenii, a comportamentului postoperator
imediat, a modului cum bolnavul a suportat anestezia,
adesea ne poate furniza date deosebit de importante.
Nu vom decide o reintervenie nainte de a cerceta
protocolul interveniei primare, la nevoie completat
printr-o discuie cu operatorul. A cunoate fn cele mai

tervenie,
Qttrurgul ce decide o reintervenie trebuie s rezolve
urmtoarele ntrebri: tt* ce trebuie float?
- cit de mult trebuie fcut? (alegerea cu mult discernmnt ntre o operaie cu risc major l o operaie cu risc
mai mic);
?nd trebuie fcut neintervenia? (alegerea mo-cel
mai prielnic dup o pregtire corect).
S nu uitam ca o reintervenie ce nu rezolv In ntregime cauzele suferinei bolnavului poate conduce la
o nou reintervenie care i dubleaz riscul.
Pentru a rspunde la ntrebrile de mai sus chirurgul
trebuie s dispun efectuarea unei foarte corecte
investigaii preoperatorif clinice i de laborator, s posede o pregtire teoretic corespunztoare i o experien personal dobindit in acest domeniu.
O atare intervenie iese din cadrul comun al tehnicii
operatorii cunoscute, fapt pentru care trebuie pus un
accent deosebit In alegerea echipei operatorii, a anesteziei
i a tuturor condiiilor de confort chirurgical.
Trebuie s avem un acces cit mai larg la nivelul
leziunii ce trebuie soluionat, deci se impune o incizie
corespunztoare. Ptrunderea n cavitatea peritoneal
poate fi ngreuiat de existena aderenelor vlsce-roparietale. Numai dup o foarte corect liz a acestora se
va introduce deprta torul autostatic Pentru a executa o
explorare corespunztoare, va trebui ca disecia
aderenelor s fie corect pus in eviden, topografia
viscerelor avi iul ca fir conductor tipul interveniei
primare. Numai dup punerea fn' eviden a principalelor
rapoarte anatomice, se va trece la explorarea leziunii.
nainte de a decide tactica operatorie, trebuie controlat
dac intervenia primar a fost executat complet i
corect.
Rezolvarea suferinelor tardive dup chirurgia gastric
impune adoptarea unei tactici operatorii adecvate In
chirurgia gastric putem fi confruntai cu urmtoarele
situaii:
suferine generate de recidiva ulceroas;
suferine generate de o cauz mecanic secundar
interveniei primare:

secreiei acido-peptice care pot fl utilizate separat sau


combinate (vagotomia, antrectomia l rezecia).
Oricare din aceste proceduri executate incomplet sau
necorespunztor, vor duce la lipsa controlului
aciditii gastrice i la recidiva ulceroas:
- Vagotomia incomplet, atunci cind este
asociat drenajului gastric sau antrectomies reprezint
o cauz important de recidiv ulceroas. Testul
Hollander este pozitiv in 1/3 din cazuri.
Rezecia incomplet spre dreapta, cu pstrarea
unei poriuni din antru, la nivelul bontului duodenal,
reprezint o cauz de ulcer peptic.
De asemenea rezecia insuficient spre sting,
cu pstrarea unei poriuni din antru n bontul gastric
Defect de evacuare gastric cind s-a executat
vagotomia cu unul din procedeele de drenaj.
Ansa aferent lung i mai ales cu staz i dilataie (defect de montaj).
Sindromul Zollinger-EUison precum i alte
cauze endocrine sint rare i implic o cercetare
preoperatorie special (fig. 14-1).

Dac niciuna din posibilitile menionate nu este


prezent, trebuie cercetat cu atenie modul dc alimentait', eventuale abuzuri precum i folosirea de medicamente de tip cortizon, fcnilbutazon, salicttat o> sodiu, aspirin.
Important n decizia renterveniei este stabilirea
diagnosticului de ulcer postoperator.
Dispunem de urmtoarele 5 posibiliti: examen
clinic; examen radiologie axat to special la nivelul
anastomozei; studiul secreiei gastrice; gastroscopia;
explorarea radi ologi ca.
Nu vom intra in detalii ci ne vom mrgini a men*
iona urmtoarele:
Examenul radiologie nu poate depista tn mod
corespunztor rezecia spre dreapta. Intmpin
dificulti deosebite de interpretare In caz de
piloroplastie. Existena refluxului in ansa aferent la
un bolnav controlat naintea suferinei actuale i la
care nu exista reflux, reprezint o bnuial de
modificare la nivelul anastomozei secundare evoluiei
unui ulcer (Juvara) (fig. 14-2).
Chimismee gastrice depind de acurateea modului
cum s-au cercetat. De reinut c aciditatea gastric
este sczut la bolnavii care au sngerat. Aceast
constatare nu are o explicaie ptn in prezent. Chimismee au valoare numai cind snt net pozitive.
Gastroscopia,
In
general,
precizeaz
diagnosticul de ulcer al gurii de anastomoz.
Ulcerul postoperator este mai grav decit ulcerul
obinuit. Complicaiile evolutive sint mai frecvente
decit in evoluia ulcerului primar. Astfel, in ulcerul

POSTOPERATOR (ULCERUL PEPTIC


POSTOPERATOR, ULCERUL GURII DE
ANASTOMOZ, ..STOMAL ULCER**).
Frecvena ulcerului peptic al gurii de anastomoz
este diferit. In funcie de procedeul operator utilizat
l de urmrirea in timp a bolnavului. In general ulcerul peptic survine dup 5 ani de la intervenia primar.
Recidiva este mai frecvent dup intervenii executate
pentru ulcer duodenal, fapt explicabil avnd fn vedere
cunotinele actuale privind Xizlopatologia acestei
localizri i separarea ei net de ulcerul cu localizare
gastric.
Dup gastro-enteroanastomoz, recidiva ulceroas
survine In 4050 ' din cazurile urmrite In timp ndelungat. Sint cazuri n care recidiva ulceroas a survenit la 20 sau chiar 30 de ani. Dup 5 ani, la bolnavii
ce au avut o intervenie de tip Bilroth II, recidiva ulceroas survine la aproximativ 2,5%. Se pare c reci diva este ceva mai frecvent dup procedeul Bilroth
I. Vagotomia asociat drenajului gastric se poate
solda cu 37*/t recidive. Dup ultimele statistici,
vagotomia cu antrectomie sau hemigastrectomie se
limiteaz la cifra cea mai sczut de recidiv, 0,5/nCARE SINT CAUZELE RECIDIVEI
ULCEROASE?
Reamintim c exist trei modaliti de reducere a

ts. 14-1. Schem reprezentlnd diversele cauze ale


recidivei ulceroase: ' ulcerul recidivat; j retevpe nsutielent* la dreapta; , rereepe insuficiena 1* *Un*a; 4 vagotomfe (neom-p**u: s adenom panere* uci adenom de glanda suprarenala; i~ - adenom paratiraldin; $ ham

133

In general, utilizarea aceluiai procedeu operator In


ulcerul stomal ca i la reintervenia primar, se soldeaz,
dup diferite statistici, cu un procent important
de recidive.
Tratamentul medical nu trebuie prelungit In special la
bolnavii cu o aciditate crescut. Va fi fcut numai sub o
strict supraveghere intrasptaliceasc. Oft o etap
premergtoare interveniei chirurgicale.
Variantele tehnice ntrebuinate n tratamentul ul-

cerului primar implic o tactic i o tehnic operatorie


diferite, la reintervenie; ele sint prezentate, pentru fiecare
intervenie, separat, dup cum urmeaz:
ulcerul peptic dup gastro-enteroanastomoz;
ulcerul duodenal evolutiv dup gastro-enteroanastomoz;
ulcerul recidivat dup vagotomie i drenaj;
ulcerul stomal dup Pean-Bilroth I:

situaii gastrectomia total este singura posibilitate de


a pune capt suferinei ulceroase.

ulcerul stomal dup rezecie de tip Bilroth II;


ulcerul peptic complicat cu fistul gostro-jejuno-colic.
i totui, sint cazuri de recidive ulceroase secundare unor intervenii i reintervenii aparent corespunztoare. Ulcerele multiplu recidivate sint probabil de
origine endocrin, uneori greu de depistat (origine
panere* ti c, suprarenala, paratiroidian etc). In atari

CIND PUTEM DECIDE O GASTRECTOMIE TOTALA PENTRU ULCER


POSTOPERATOR MULTIPLU RECIDIVAT?

134

Intr-o asemenea situaie, dozarea gastrinemlei, a


aciditii, msurarea volumului secreiei gastrice,
afeturi do evoluia clinic, pot constitui motivarea ft
justificarea unei gastrectomii totale.

Fig. 14.2. Radiografie Sastrojejurisl la:


ulcer peptic postoperator; reflux-; persistent In
ansa aferent survenit* prin modificarea gurii1
de9 anastomoz Ga
* stros
secundar ulcerului:'''*
vl jJ^L~~
, Hlz
Important
ireversibil, dup vagotomie cu drenaj;
bolnavul prezint concomitent o UUaz
coraliform renal stlngS.

135

156

De asemenea, n cazul cnd recidiva survine dup


dou reintervenii care au epuizat toate procedurile
chirurgicale clasice, credem c gastrectomia total i
gsete pe deplin Justificarea.

tea procedeelor operatorii, o tehnic operatorie necorespunztoare, pot crea suferine ce impun corectarea lor
printr-o reintervenie. In aceast categorie se nscriu
montajele defectuoase, anastomozele gastro-ileale,
derivaiile insuficiente.
Alte tulburri pot surveni tardiv, dup intervenia
primar, prin modificri la nivelul anastomozei ce asigur
tranzitul digestiv: polipoza gurii de anastomoz (fig. 14-3
i 14-3 a), stenoza gurii de anastomoz, compresiunea
extrinsec, periviscerita, invaginaiile, ulcerul de fir etc.).

SUFERINELE GENERATE DE DISFUNCTIA


JONCIUNII ESOGASTRICE

cutarea unei rezecii gastrice, de preferat cu anastomoz gastro-jejunal (fig. 14-4, 14-5).

Suferinele generate de disfuncia jonciunii esogastrce secundare interveniei primare se caracterizeaz prin refluxul gastro-esofagian in stadii evolutive diferite. Complicaia este produs prin modificarea dispozitivului antireflux care se produce
ntraoperator, n
timpul unei vagotomii, sau n1 rezeciile cu anastomoz gastro-duodenal, la care s-a executat o mobilizare excesiv a marii curburi gastrice.

TULBURRILE INFLAMATORII ALE


COMPLEXULUI ANASTOMOTIC (GASTRITA
ALCALINA DE REFLUX)
;erseTulburrile inflamatorii ale eon tic (gastrita
alcalin de reflux), n li cetri, apar responsabile de
foarte cundare chirurgiei gastrice.

GASTROSTAZA CRONICA POSTVAGOTOMIE


Gastrostaza cronic postvagotomie, n afara unui
defect de drenaj gastric, reprezint o complicaie rar.
Reintervenia este indicat Sn cazurile de persisten a
sindromului, rezistent la tratament i care duce la
degradarea progresiv a bolnavului. Ea const n exe-

Modificrile la nivelul anastomozei, indiferent


de ce tip, pot recunoate cauze diferite. Stomita de
fir

tionlln h V
e Proporie redus snt tulburrile funcSlrS-^.^
W^ilitatea de adaptare a ? \
t"
create de actul operator eorectexecutat (Dumping
1 noi

CQndi

sindrom, sindrom de ans

Reinterveniile

pentru

suferinele

secundare

aferent, gastrita de reflux, hipoglicemia postprandial).


z a gurii de
chirurgiei gastrice nu se limiteaz numai la problema In concluzie, tulburrile postoperatorii pot fi de origine
mecanic sau funcional.
recidivei ulceroase.
Complexitatea interveniilor gastrice, multiplicita156
136

Fig. 14-5. Radiografie de control dup rezecie gastric.

impune extracerca firelor, caro poate fi fcut pe cale


endoseopc. In cazurile de degradare a anastomozei
prin prolaps mucos transanastomotc sau polipoza
gurii de anastomoz (vezi fig. 14.3), intervenia
chirurgicala este indicata. Ci de altfel si in stenozele
extrinseci ale anastomozei. Indicaia operatorie trebuie
stobilit dup o foarte corecta investigare efectuat In
timp util, inte de degradarea bolnavului, care este
secundar pierderilor generate de staza gastric.
ANASTOMOZELE GASTRO-ILEALE
Anostomozele gastro-ileale (fig. 14-6) sau gastrojejunale joase, reprezint defecte grave de tehnic, ce
antreneaz tulburri importante de nutriie i de meta-

constituie

mrirea

capacitii

gastrice

bolism. Aspectul radiologie este caracteristic. Rentervcnfla corectoare trebuie executat cit mai precoce
nainte ca starea general o bolnavului s se degradezi
Se va executa rezecia in bloc a anastomozei urmat
de refacerea continuitii intestinale i executarea unei
anastomoze gastro-duodenale sau gastro-jejunale corecte.

rea general a bolnavului i de


funcionalitatea
gastro-en
teroan
astomozei :
o. Cind gastro-enteroanastomoz este
corect plasat i realizeaz o bun
evacuare gastric, intervenia poate fi
limitat la vagotomie troncular (fig. 147).
b.
In
cazul
cind
gastroenteroanastomoz are o funcionalitate
defectuoas, datorit unui defect de tehnic: sediul nalt al anastomozei pe corpul
gastric, gura de anastomoz stenozat sau
anastomoz cu ans aferent foarte lung
(cu sau fr semnele sindromului de ans
oarb),
sa
Impune
desfiinarea
anastomozei cu refacerea tranzitului
jejunal.

TULBURRILE FUNCIONALE
Tulburrile funcionale pot surveni dup orice tip de
intervenie gastric. Majoritatea acestor tulburri este

repunerea n circuit a duodenului. Rmlne ca o


problem aparte modul de rezolvare al gastritei

Ulcerul duodenal fn evoluie, sau recidivat dup

rig. 14-C. Anastomoz gastro-Heala.

Ulcerul evolutiv sau recidivat


dup gastro-enteroanastomoz este rar intilnit, datorit
progreselor actuale, in tratamentul chirurgical al ulcerului
duodenal.

Totui exist cazuri in care, la un interval ndelungat de


timp dup executarea unei gostro-enteroanasto-moze
poete reapare suferina ulceroas, sau cazuri In care
gastro-en teroanastomoza a fost executat de necesitate,
in condiii ce nu permiteau137o intervenie mai complex
i la cane evoluia ulcerului duodenal implic
ttervenie.
Mai multe posibiliti tehnice pot fi luate n discuie,

secundar suprimrii /rinei pi lorice i reducerii capacitii


gastrice. Frecvena lor este diferit interpretat In diversele
statistici, in funcie de tipul interveniei gastrice.
Procentul cel mai mare de tulburri funcionale pure s
apar dup rezeciile gastrice cu anastomoz gastrojejunal. Organismul compenseaz, In primele luni,
tulburrile funcionale discrete care apar imediat
postoperator. Exist ins cazuri ntr-un procent de 23% In care suferina se cronicizeaz i rmfne rezistent
ia tnatamentul medical. Se impune astfel o reintervenie
corectoare, tn aceast categorie se nscriu formele severe
de sindrom Dumping, de sindrom de ans aferent,
sindromul de malnutriie, di|| reea dup vagotomie.
Deseori poate exista o intricate Intre diversele manifestri
sus menionate, cu sau fr prezena unui defect de
tehnic.
Principiul general al reinterveniilor corectoare l

Fig, 14-7. .Gsstrtheateroonaatomoz grecoilc co


anastomoz Braun; ulcer duodenal evolutiv; anastomoz, corect
plasat, este funcionala; se execut va. gotomie troncular"
bilaterala.

de reflux. In care autorii anglosaxonl nglobeaz


i sindromul de ans aferent.
In diareea cronic post vagotomie, a crei ca
exact nu este pe deplin clarificat, se poate
executa interpunerea unui segment jejunal de
circa 1015 cm, fn sens an isoperistaltic, la 80
cm sub unghiul duodeno-jejunal. Sint puine
cazurile rezolvate prin aceast tehnic, dar
rezultatele par a fi mulumitoare.
In ncheiere, dorim s subliniem c o
reintervenie de corectare a tulburrilor
funcionale
trebuie
executat
cu
mult
discernmint, dup o foarte corect i complex
investigaie i dup eecul unui tratament
medical corect condus. Din multitudinea
procedeelor existente trebuie s-1 alegem pe
acela care se preteaz cel mai bine condiiilor
locale, cu minim de risc intra-l postoperator.
14.1.
ULCERUL DUODENAL EVOLUTIV
SAU RECIDIVAT DUP GASTRO-ENTEROANASTOMOZ
159

migastrei
tomie i drenaj gastric prin piloroplastie sau gastroduodenoanastomoz (vezi tehnica).
TEHNICA DESFIINRII GASTRO-ENTEKOANASTOMOZEI

Laparatomie median xifo-ombilical, la nevoie prelungit paraombllical de partea


sting. Posibilitatea existenei de aderene viscero-parietale secundare interveniei primare,
impune o atenie deosebit la deschiderea cavitii peritoneale.
Deschiderea peritoneului in 1/3 inferioar a inciziei sau juxtaombilical, ne asigur o
ptrundere direct In cavitatea peritoneal liber. In cazul existenei de aderene visceroparietale se va proceda la separarea lor de peretele abdominal la dreapta i la sting inciziei,
astfel incit s poat fi plasat depanatorul uutostatic.
Seciunea aderenelor trebuie executat cu mult bllndee, pstrlndu-se un contact
permanent cu perlto-neul parietal i asigurind pe parcurs o foarte corect hemostaz. Prin
disecie trebuie eliberat in ntregime faa anterioar a stomacului care poate fi fixat la ficat
sau la peretele abdominal; de asemenea, se va elibera prima poriune a duodenului.
Explorarea amnunit a stomacului stabilete sediul anastomozei l tipul acesteia (presau retrocolic). Pentru o corect explorare a anastomozei retrocollce este necesar a se ridica
colonul transvers, ceea ce permite explorarea submezocolic. Explorarea regiunii duodenale
precizeaz sediul ulcerului (anterior, posterior, situaia lui fa de pedlculul hepatic).
In general, desfiinarea unei anastomoze gastro-jejunale necomplicate de evoluia unui
ulcer peptic la acest nivel, se execut cu oarecare uurin.
Tehnica l tactica operatorie este diferit in raport cu montajul pre- sau retrocolic al
anastomozei gastro-jejunale.
Desfiinarea anastomozei gastro-jejunale precoMce
se stabilete:
sediul anastomozei la nivelul stomacului;
lungimea ansei aferente;
existena unei eventuale anastomoze Braun;
rapoartele anastomozei cu marele epiploon, deoarece deseori acesta poate nveli
parial anastomozei.
Pentru o realiza dezideratele enunate mai sus, se impune degajarea prin disecie a
anastomozei, de eventuale aderene la marele epiploon, a ansei aferente i a celei eferente.
Desfiinarea unei anastomoze precolice poate fi executat, prin atac de jos tn sus, sau de
sus In jos, .i raport cu sediul gastric al anastomozei i cu lungimea buclei jcjunale
anastomozate.
Desfiinarea anastomozei de jos in sus impune ptrunderea napoia ansei jejunele
anastomozate i introducerea la acest nivel a unui la tractor (fig. 14-8).
Dup punerea corect In eviden a ansei aferente i eferente, se ptrunde prin disecie
din aproape in aproape, napoia lor. Uneori se poate ptrunde cu uurin, cu indexul, napoia
ansei anastomotice. Prin introducerea unui la tractor, ansa este tras cranial, permltnd
eliberarea ei posterioar in ntregime, ptn la nivelul stomacului, sau fn cazul In care este
aderent la colonul transvers, ptn la acest nivel.
Se secioneaz ansa anastomotlc, dup prealabila hemostaz la nivelul mezenterulul
aferent, se nchid capetele intestinale proximele l se reface continuitatea jejunal prin
anastomoz termino-terminal.
Prin ridicarea capetelor jcjunale se poate elibera anastomoz, separtnd-o cu uurin de
colonul transvers l punindu-se in eviden in condiii optime sediul la nivelul stomacului
(fig. 14-9, 14-10, 14-11).
Desfiinarea gastro-enteroanastomozei de sus in jos prin atac primar juxta-anastomotic. In
cazul unei gas-tro-enteroanastomoze pe faa anterioar a corpului gastric, aderent la colonul
transvers, se va seciona ansa

138

159

X?" 14~*?' ~ UniIle punctate marcheaz locul seciunilor pe siomac, In cazul unei anastomoze sus situata pe faa anterioar a stomacului.
Desfiinarea gastro-entero-anastomozei transmezocolice.
In cazul unei anastomoze transmezocolice, situaia este mai
delicat. Ajutorul va ridic colonul transvers l marele epiploon,
ceea ce permite o corect explorare a anastomozei precum i a
anselor aferent i eferent. Se va preciza sediul anastomozei n
raport cu pediculii vasculari din mezocolon (arcada Riolan, artera
colic dreapt) precum i locul unde mezocoionul a fost fixat la
peretele gastric. Uneori peretele gastric juxta-anastomotic poate fi
mascat de un proces aderenial, care va fi disecat din aproape n
aproape, de-a lungul anselor eferent l aferent. Numai dup
punerea n eviden corect a anastomozei, se va trece la desfiinarea el.

Wkfr $44. Ulcer duodenul evolutiv anastomoz:


vagotomla a /ost executau aferent au fost secionate l
nchise; < audi a lost refcut printr-o anastomozi
Fig J4-8. incur duodenul tn evoluie d eastrociiteronnasUmioza precollcfi. Vagotom troncular.
Trecerea unui iret napoia an anastomotice uureaz
timpul de rezecie Jejunal. Degajarea cplploonulul dc
o parte i d alta a ansei anastomotice.

Fig. 14-12. Gastro-enteroanastomoza transmezocolic; pentru eliberarea complexului anastomotic din mezocolon, se practic o bre In acesta, prlntr-o poriune avascular. la rasul stomacului, care permite Introducerea Indexului miini

aferent i cea eferent imediat sub anastomoz. HeEliberarea


anastomozei
de
la
nivelul
mostaz mezenterului aferent.
mezocolonului se va executa cu oarecare uurin,
Capetele jejunale juxta-anastomotice vor fi
pstrndu-se permanent, n timpul diseciei,
nchise In bur. Capetele jejunale izolate in
contactul cu peretele gastric sau jejunal (fig. 14comprese i prinse ntr-o pens n inim", se separ
12).
din aproape n aproape, de sus n jos, de pe fata
Seciunea ligamentului gastrocolic la stnga i la
anterioar a stomacului i de pe colonul transvers. In
dreapta anastomozei, uureaz (pe cale combinat
continuare, se execut rezecia jejunal segmentar,
supra- i inframezocolic), eliberarea anastomozei
urmat de refacerea tranzitului prin anastomoz term
Odat eliberat anastomoz, de la nivelul
cioinla-ij
Dup exclzia complexului anastomotic de lo nio-terminal.
mezocolonului, ea poate fi adus in etajul
Dac
anastomoz
a fost
executat
pe faa anterivelul
stomacului,
trana
gastric
se
sutureaz
eu
fire
separate;
supramezocoUc
oar a stomacului n treimea sa superioar, efectuarea
sevedeTn^tomoza
intestinal
termlno-termlnal
si vagotomla
^Timpul jejunal de exerez al ansei anastomotice
unei rezecii gastrice
se va solda
cu un bont gastric
gotomie troncular obligatorie. Atitudinea
fa (rezecie
de
ulcerul
duodenal
(vezi
rezecia)
depinde
forma sa
antrectomies
fi evolutiv
executat(piloroplastie,
fie submezocolic,
fie
subtotal)
ceea
ce nu
este de dorit.
ntr-de sediul su i depoate
c mic
troncular.
supramezocoUc.
Se
practic
seciunea
ansei
o
asemenea
situaie
se
va
exciza
sediul
anastomozei
21 Chirurgia stomtoulul

160

ULCERUL
ANASTOMOTIC
DUP GASTROENTEROANAST
OMOZ

e
n
A

t^
^r

prin igaturi separate la nivelul mezenterului corespunztor. Refacerea continuitii intestinale se realizeaz
printr-o anastomoz termino-terminal. In continuare,
se rezolv ulcerul duodenal dup una din posibilitile
menionate.
Situaii particulare. Cind se decide tratamentul ulcerului duodenal cu conservarea integral a rezervorului
gastric (vagotomie-f piloroplastie), sediul anastomozei va
fj exeizat, iar defectul de la nivelul stomacului va fi suturat
ntr-un plan sau In dou planuri.
In cazul unei anastomoze cu sediul juxta-piloric,
sutura longitudinal a plgii gastrice, dup excizie, poate
duce la ngustarea regiunii antra le. Pentru a evita o
asemenea situaie, este recomandabil a se exeduodenal tn evoluie; dupft eliberarea anSsi lozei *i a
stomacului din mezocolon. complexul m? rooUc este trai cranial
supramozocolio, dup nr-Iu bila seciune a ligamentului
gastrocolic

cuta o rezecie de tip antrectomic sau hemigastrecto-mie


asociat vagotomiei tronculare.
Dac se decide o rezecie cu anastomoz gastro-jejunal, seciunea ansei aferente va fi fcut la 46 cm de
unghiul duodeno-jejunal, pentru a evita lsarea unei anse
aferente lungi.
In interveniile cu conservarea rezervorului gastric
precum i n rezeciile cu anastomoz gastro-duodenal,
brea din mezocolon va fi nchis.
In anastomozele precolice cu fistul Braun, s-a recomandat pstrarea tranzitului jejunal la nivelul anastomozei Jejunale, dup nchiderea capetelor jejunale
proximale. Considerm c este de preferat suprimarea
anastomozei Braun i refacerea continuitii jejunale
printr-o anastomoz termino-termlnal.
nevoie a se executa o rezecie parial, juxta-anosto-motic,
a marelui epiploon, care s pun in eviden anastomoz.
Datorit inflamaiei, ansa jejunal anastomotic^
poate fi aderent posterior la colonul transvers, ceea ce
Impune o atenie deosebit tn disecia ei Ia acest nivel.
Separarea ansei de colonul transvers poate fi executat
prin urmtoarele manevre;
Rezecia ansei anastomotice imediat sub marginea
inferioar a colonului transvers, cu refacerea tranzitului
jejunal in termfno-terminal (fig. 14-15).
USa~ f^^gt * -"Pre*;
14.2.

I
n
c
o
n
d
i

i
i
l
e

,Jl ' r* V S1* Pppiic dUPa Sastro-enteroanattoroozS precollca executa


anizoperistaitie; anastomoz Braun tn. tre ansele aferent 1 eferent;
vagotomie troncular.

u
n
u
l
u
l
c
e
r
p
e
p
*
t
i
c
p
o
s
t
o
p
e
r
a
t
o
r

S?i i

"-Iulcer Pep1'* <*up Bastro-enteroanastomoza pre-colic; rezecia ansei anastomozate intre dou perne de copro-staz; ligatur i rezecia mezenterului aferent

s
u
r
v
141

se impune separarea eu mult atenie i cu o hemostaz


perfect, a marelui epiploon aderent. Uneori este

circuitul digestiv elibereaz stomacul,

Fig. 14-20. Ulcer peptic dup gastroenteroanastomoza transmezocolic: eliberarea anastomozei din mezocolon: dup
punerea In eviden a feei anterioare a
stomacului, disecia este condus din poriunea liber spre sediul ulcerului unde
mczocolonul poate fl Infiltrat s) ngroat: In
tot timpul diseciei se va pstra un contact
imediat cu peretele gastric.

tiei anastomotice, ci din partea opus i trebuie s f-condus cu


atenie, din aproape n aproape (fig. 14-21). Aceast separare poate
fi uurat prin infiltraia cu novocain imediat deasupra peretelui
jejunal sau gastric, ceea ce mrete spaiul de disecie.
Pericolul acestui timp l reprezint lezarea arterei colice medii,
a arcadei Riolan sau deschiderea lu-menului jejunal la nivelul
ulcerului. In aceast ultim
In cazul cnd, prin disecia celor dou anse jejunale se va putea
ptrunde napoia lor, se va introduce un iret cu ajutorul cruia, prin
traciune progresiv, se uureaz disecia n continuare.
Eliberarea anastomozei din mezocolon se va face-la nceput prin
disecie condus in imediata vecintate a peretelui intestinal pn la
punerea in eviden a peretelui gastric. Atacul propriu-zs al eliberrii
din mezocolon nu trebuie s nceap de la nivelul ulcera-

142

Fig. 14-21. - Seciunea ligamentului SfUCoUc


permite separarea anastomozei fiasli^Jejunnh, Pe
cale combinat supra- 1 ^f***"!*^^ geala
marcheaz locul seciunii mezocolonului. In imediata
apropiere a ulcerului.

permiind in continuare executarea rezeciei gastrice i


a vagotomiei (vezi tehnica).
B. IN ANASTOMOZELE TRANSMEZOCOLICE

In anastomozele transmezocolice, situaia devine mai


complex, datorit leziunilor inflamatorii din vecintate.
Explorarea implic punerea in eviden a regiunii
submezocolice. In acest scop, este necesar eliberarea
marelui epiploon de eventualele aderene parietale i
traciunea sa cranial, mpreun cu colonul transvers,
le ctre ajutor. Aceast manevr, corect executat,
pune In eviden mezocolon ul, anastomoz l sediul
exact al ulcerului, de obicei la nivelul ansei eferente
juxta-anastoinotic (fig. 14-20).
Datorit inflamaiei generate fi ntreinute de ulcerul anastomotic, membrane adereniaie acoper
ansele aferent i eferent fn mare parte, mascind
anastomoz; de aceea este necesar o disecie
minuioas pentru punerea corect in eviden a
anselor aferenta i eferent. Uneori anastomoz rmne
mascat de aderene care pornesc de pe faa inferioar
a mezocolonului, acoperind-o. Este necesar ca aceast
pinz aderen-ial s fie secionat, pentru a pune In
eviden exact anastomoz i raportul breei
mezocolonului cu sto-

jejunal anastomotic^ a foat secionat A Braun;


capetele jejunale proximale au * intr-o pens;
capetele
jejunale
dlstale
deasupra
anastomozei jejuno-jejunale.
Fig. U i 8 . Ulcer peptic: anastomoz gattmj jejunal precollc
zoperistoltic, cu ans lung
si anastomoz Braun.

143

situaie, lumenul jejunal va fi inclus, ulcerul urmlnd a


fi excizat ulterior.
Seciunea ligamentului gastrocolic la sting i la
dreapta anastomozei permite controlul permanent palpa tori u l vizual la nivelul breei mezocolonului i
uureaz degajarea anastomozei (fig. 14-21). Trebuie
acordai o atenie deosebit vaselor mici, singerinde,
din
imediata apropiere a peretelui colic, deoarece o liga tur
vascular care intereseaz i peretele colic poate duce
ulterior la o eventual fistul colic.

Timpul de rezecie al ansei anastomotice va fi executat fn etajul submezocolic

Sgeata

iul duo-

Se practic rezecia ansei aferente la ci i va centimetri de unghiul duodeno-jejunal, atunci cind sin tem
decii a executa o rezecie gastric cu anastomoz
gastro-jejunal. Seciunea ansei eferente trebuie fcut
la 810 cm sub anastomoz fn plin esut sntos.

dup o foarte corect izo4 lare a cimpului operator. Aceasta implic ligatur podiculilor vasculari din mczenter, anastomoz term ino-termlnal cu fire separate, ntrun plan sau n dou planuri. Capetele jejunale de Ia nivelul anastomoze); vor fi
nchise in burs (fig. 14-22).
Stomacul fiind eliberat, se va proceda la vagototte^troncuJar i rezecie gastric (vezi tehnica) (fig.
Prin traciune in sens cranial Ia nivelul bontum lor jejunale, se poate cu uurin
diseca la nivelul anastomozei, aderena breei mezocolonului la faa posterioar a
stomacului. Odat realizat continuitatea tranzitului intestinal i eliberarea
anastomozei, intervenia se va continua fn ntregime n etajul suprame-zocolic (fig.
14-22). Colonul transvers este tras n jos

Secundare interveniei primare l evoluiei ulcerului anastomotic, pot exista aderene care flxeax bontul gastric la jumtatea dreapt a colonului transvers
i la faa inferioar a ficatului (fig. 14-27). Eliberarea
feei inferioare a ficatului pune n eviden vezicula
biliar, dup care se pune n eviden anastomoz
gastro-duodenal i ulcerul anastomotic (tig. 14-28).
In caz de aderene strlnse intre ulcerul anastomotic,
vezicula biliar sau regiunea hilar a pediculului
hepatic, disecia va fi condus cu mult pruden, din
aproape in aproape, utiliznd infiltraia progresiv cu
novocain i pstrlnd un contact strins cu peretele
duodenului.
Faa anterioar a duodenului poate fi mascat
printr-o pnz aderent ia l care trebuie separat (vezi
Fi* 11 9i

, _.
. . F& H-25 Vagotomie troncular;bontul
rezecie
cu anastomoz
duodenal).
144
nevoie so va
executalaeliberarea
SSgft&r Va*oimi to>: refacerea tranzitului dlgastro-]eJnal: La
anastomoz
Jejunal
cel puinlateral
S-Hm a duodenului,
ceea
ce
permite
mobilizarea
treimii
gestiv
departe de sediul anastomozei gastro-jejunale; supe:
inXietea brS
i cavitatea abdominal este izolat cu un cmp de
tifonnntr-o anastomoz gaslrc-duodenal*; brea din mezooare a celei de a doua poriuni duodenale. Du pa
Fig. 14-22. Ansa jejunal anastomotic*! a fost
rezecat; continuitatea jejunal refcut printr-o
anastomoz termino-terminal; capetele jejunale
proximale juxta* anastomotice au fost nchise; ntreg
conturul gastro-en teroanastomozel a fost separat din
mezocolon; se poate trece la rezecia gastric.

colon a fost suturatfl. ei mezenterlce.

14.3.
ULCERUL POSTOPERATOR
DUP REZECIE
GASTRICA CU
ANASTOMOZ GASTRODUODENAL
n condiiile unul ulcer
postoperator survenit dup o rezecie gastric cu
anastomoz gastro-duodenal (fig. 14-26), pentru a
stabili tactica i tehnica adecvat, este necesar ca
dup deschiderea cavitii peritoneale, s se precizeze
prin explorare urmtoarele clemente:
4.1.83.
Dac exist un bont gastric marc,
secundar unei rezecii insuficiente la sting.
4.1.84.
Dac exist o rezecie insuficient la
dreapta, cu bulb duodenal mare.
4.1.85.
Care
este
sediul
i
forma
anatomopatologic a ulcerului.
4.1.86.
Dac exist o stenoz la nivelul
anastomozei (defect de evacuare gastric).
Pentru precizarea primelor dou obiective este suficient explorarea cu atenie a topografiei gastroduodenale. Este absolut necesar s fie bine pus n
eviden faa anterioar a stomacului, regiunea
anastomozei, fua anterioar a primei i a celei de a
doua poriuni a duodenului.

145

de traciune unghiurile superior i inferior ale


defectului^ castro-duodenal, pe care le vom ine sub
tensiune, tot Stopul execuiei suturii transversale
gastro-duodenale; care se va face cu fire separate
extramucoase. Aceast manevr asigur o anastomoz
larg gastro-duodenal. Prin acest tip de intervenie,
au fost ndeplinite condiiile unei operaii
corespunztoare (fig. 14-3.0).
Ubereaz marea curbur gastric; se secioneaz ligamentul gastrocolic; disecie atent de separare a stomacului de colonul transvers, n poriunea

toi

146

Explorarea digitals a Sedii


ulcerului de la sting la circa

iZ 2^2**^J?* "floare a ficatului au


SLfSf SiiilIS? vf4Cttla biliar, pediculul hepatic.

6. In cazul cnd exist un bont gastric mare,


noz a gurii de anastomoz, sau un ulcer penetran
pancreas, rezecia gastric se impune.
Explorarea ulcerului cu evoluie posterioar, pr
zarea sediului i a mrimii leziunii nu poate fi
f( dect pe cale endoluminal. O scurt gastroduode

stomie longitudinal permite introducerea indexului,


care exploreaz regiunea ulceroas (fig. 14-31, 14-

Fig. 14-29 Ulcer anastomotic cu sediul anterior; bont gastric mic; vagotomie troncular; excizia In romb a ulcerului, prelungit de o parte i de cealalt a anastomozei pe stomac l duoden.
32)!

explorare corect a sediului ulcerului i a formei sale


evolutive.
Urmtoarele atitudini tactice pot fi luate fn consideraie:
o. Ulcer anastomotic+bont gastric mic-f
anastomoz cu permeabilitate corect: operaia poate
fi limitat la executarea corect a unei vagotomii
tronculare. Dar, ca principiu fundamental, este
preferabil intervenia care se soldeaz cu extirparea
leziunii ulceroase. In cazul .cihd ulcerul este situat pe
peretele anterior al anastomozei, se poate executa
excizla leziunii i vagotomie troncular, avnd 6 grij
deosebit ca refacerea continuitii gastro-duodenale s
fie suficient de larg. Se va executa o excizie
romboidal a ulcerului, prelungind incizia tit pe faa
anterioar a duodenului ct i la nivelul stomacului (fig.
14-29). Se va repera cu fire

Fig. 14-26. Radiografie gastroduodenal: ulcer postopera- "" tor dapS rezecie gastric cu anastomoz gastro-duodenal :?* bont gastric mare; deplasarea spre stinsa a poriunii/ a doua a duodenului, prin mobilizarea excesiv duod

Fig. 14-21. Stomacul i Jumtatea dreapt a colon transvers aderente la faa inferioar a ficatului, masch< vezicula biliar, pediculul hepatic l anastomoz gastro-duc
nal.
Fig. 14-31. Ulcer situat pe marginea superioar a duodenului; anastomoz parial stenozant; punctat gastro-duodenotomia perpendicular pe sediul anastomozei, lung de 56 cm.
Fig. 14-30. Sutura excizla romboidal t din oilor, realizeaz

toi

147

Fia. 14-33. Marca curbura a stomacului a 0&.


bcrat; tu 0 pens ..in Inimi" sc ridica stom permllndusc seciunea aderenelor gastro-pQ^ tktf d la nivelul
feei posterioare, pn la n, micii curburi.

nuniu -tric durtai >te tras nspre

drear**,

F%Ji'36; Jn^|W-tatoWl mii stini fa lumenul duodenal uureaz disecia ulcerului (vezi bontul duodenal).

7ti%Va i'i nivelul unul ulcer CU evoluie pote-rata


uperioanft naarcheaet aderentele dintre mi, f.'<;i poste-foari a tomaeulttJ f patlCrC3../l
lunoic pentru a obine o eliberare complet' a .stric:

rflculu va------i m fort *ec\iona\i \a P***


mterVintie v * colontrf este strins aderent la ma5 - buri gastrici.
,
a
Sc 2xeuz& o pensa ,.n inima4" pe murea curbura a
stomacului. n poriunea sa juxla-anastomotic, CU ajutorul creia stomacal este tras in sus i nainte, permiptwtrrkmr4
ST^wffo?* /PaV*
P" lo nivelul ml-

ulcerului peptic nu trebuie ntreprins nainte de a fi puse in eviden


reperele anatomice regionale, in dispoziia lor particular^,
secundar interveniei primare.

Intre dou pense clampe se secioneaz stomacul (fig.


14-34).
Dup seciunea stomacului, se poate cu uurin
elibera proximal bontul gastric prin disecia aderenelor
gastro-pan eretice, gastro-hepatlce fi eliberarea micii
curburi.
Bontul gastric distal va fi tras nspre dreapta pu-nlnd
in eviden ulcerul penetrant in pancreas (fig. 14-35),
Disecia ulcerului penetrant fn pancreas se va excita sub
controlul permanent al Indexului miinii stingi

iacului intre dou uenu^ .mu|rcntJ*|z* cdlUl seciunii


stoa 80
rfeoUtrea teeliuiiil ilnl.m. iiJ i i n '^'P**!
remarca' ,
.9wiiiu(:uiit, oblic de au fn Jos i u"e f?
II

Colonul transvers in jumtatea lui dreapt este aderent la faa inferioar a ficatului, mascnd pediculul
hepatic i bontul duodenal (fig. 14-37). Bontul gastric
ader la faa inferioar a ficatului.
O explorare corect a bontului gastric implic o
foarte minuioas disecie care s elibereze faa inferioar a ficatului, punnd n eviden pediculul hepatic
i bontul duodenal (fig. 14-38). Degajarea n ntregime
a bontului gastric creeaz condiiile tehnice corespunztoare vagotomiei tronculare.
Timpul principal al interveniei 11 constituie suprimarea ulcerului care implic desfiinarea anastomozei
gastro-jejunale.
A. In anastomozele precotice marele epiploon
poate fi aderent la faa anterioar bontului gastric,
mascnd parial sau total jonciunea gastro-jejunal i
ulcerul anastomotic. Disecia i excizia parial a
marelui epiploon aderent, permite punerea n eviden
a anastomozei l localizarea ulcerului.
Eliberarea marii curburi prin ligatur succesivi a
pedicuUlor vasculari de la nivelul ligamentului gastrosplenic, permit izolarea Sn parte a feei posterioare a
stomacului l uureaz accesul pe mica curbur (fig.
seciunea ansei anastomotice. Capetele proximale
juxta
anastomotice vor fi nchise tn burs i izolate
prese. Anastomoz termino-terroinal a capetelor je-

introdus in lumenul duodenal (vezi bont


duodenal)
(fig. 14-36).
Craterul ulceros de penetraie In
pancreas va rfi-mine deasupra
marginii posterioare a bontului duodenal.
Atit in cazul nchiderii bontului
duodenal cit l In cazul executrii
anastomozei gastro-duodenale, este
obligator a se controla sediul papilei,
fie injectlnd albastru de metilen in
vezicula biliar, fie dc preferat
printr-o colangiografie intraoperatorie.
Aceste manevre pot preciza eventuala
deschidere nalt a cii biliare
principale in duoden (coledoc scurt sau
scurtat secundar evoluiei procesului
ulceros). In cadrul unei implantri
nalte a cii biliare principale nchiderea biirtUi!ui duodenal poate genera
complicaii severe. Din contr
executarea unei anastomoze directe cu
stomacul, ce acoper fn ntregime lumenul
duodenal, nu expune la lezarea papilei
n caz dc Inserie i nalt.
Atunci cind papila este situat in
imediata vecintate a tranei posterioare a
duodenului, ca va fi ca-teterizat
temporar cu un tub subire dc politen,
tot timpul cit se va executa planul
posterior al anastomozei gastroduodenale (vezi coledoc scurt).
Refacerea tranzitului digestiv se va
face fie printr-o anastomoz gastroduodenal (de preferat), sau printr-o
anastomoz gastro-jejunal (vezi capitolul
anastomoz
gastro-duodenal
in
ulcerul peribulbar).
Vagotomia troncular este absolut
necesara. Drenajul subhepatic cu tub de
cauciuc va fi scos prin contra* incizie
n flancul drept.
14.4.

ULCERUL
POSTOPERAT
OR DUP
REZECIE
GASTRICA
CU
ANASTOMOZ
GASTROJEJUNAL
Ulcerul
anastomotic dup rezecia gastric cu
anastomoz
gastro-jejunal,
ridic
probleme de tactic i de tehnic operatorie, cu
mult mai dificile decit n cazul ulcerului
peptic dup gas-tro-enterconastomoz.
In aceast situaie, dificultile
operatorii nu snt limitate doar la suprimarea
anastomozei modificat de evoluia
ulcerului, ci i la nivelul bontului gastric
restant. Operaia are drept scop, pe de o parte
suprimarea leziunii ulceroase, iar pe de

alt parte tratamentul bolii de fond, ceea ce implic reducerea sau suprimarea aciditii
gastrice. Ulcerul postoperator poate fi generat de o rezecie insuficient la dreapta (la nivelul
duodenului) sau la sting (bont gastric mare), de stenoza parial a gurii de
anastomoz, de existena unei st omite ntreinut de fire de sutur nerezor-habile,
de o vagotomie incomplet, sau, mal rar, de cauze endocrine. .'
Dificulti operatorii vor exista atit n etajul su- pramezocoUc cit i in cel IntramczocotiQ,
in funcie de sediul anastomozei gastro-jejunale n raport cu colonul. Se efectueaz
Incizie median xlfo-ombilical, concizia cicatricei, deschiderea cavitii peritoneale
para-ombificalc.
Secundar rezeciei i evoluiei ulcerului anastomo* tic, colonul transvers l
marele epiploon pot adera Ia peritoncul parietal. Disecia aderenelor viscero-parietale se va face de jos In sus l din aproape In aproape, atit median cit l paramedian,
ceea ce permite plasarea deprttortilui.
fiind vorbo o*( o rcin(oi'ocii(ict trebuie x& Jttn cluzii de principiul c nici un gest pWt'ind
ratolvQrea

Fia U-37 Ulcer peptic dupfi rezecie gastric cu anastomoz gastro-jejunal


precoUca; colonul transvers ^bonUl gastric aderente la faa inferioar a f.ca tu ui; marele epiploon, aderent la faa anterioar a stomacului: acoper In parte
tr;
a dou pense n i se va
separa cu n 14-41).

care fixeaz colonu tui va fj condus de la nivelul bontului fi puse In eviden il duodenal, vezicula I a stomacului, dea-

ligamentului gastrocolic l atrosplenJe, elibereaz marea permite


explorarea manual >zel; punctat, sediul seciunii ale anastomotice.

150

junale distale, cu fire separate,


asigur conin......
tranzitului intestinal (fig. H-40V
8
com
nuitatea Executnd o

Dac bontul duodenal este mic, este de preferat o anastomoz


termino-lateral pe duoden, dup o prealabil mobilizare parial a sa
(fig. 14-43). Cnd condiiile locale nu permit executarea unei
anastomoze gastro-duodenale, se va recurge la un montaj gostrojejunal (vezi tehnica).

In caz de bont gastric mare,


va fi nevoie de a executa ligatura
arterei coronare la nivelul micii
curburi. Uneori sntem silii s
executm ligatura coronarei la
origine (bont gastric mic).
Pentru a preveni o leziune
ischemic la nivelul stomacului
restant, seciunea vaselor scurte
va fl limitat la nivelul marii
tuberozitl.
Eliberarea marii i micii
curburi creeaz condiii corespunztoare pentru rezecie
(vezi
tehnica);
vagotomie
troncular
bilateral,
sau
controlul
l
completarea
vagotomiei, n caz c a fost
executat la prima intervenie.
|n cea ce privete modul de
restabilire
al
continuitii
gastro-intestinale,
este
dc
preferat
In
principiu
anastomoz
gastro-duodenal
(vezi tehnica).
I5d.

auooenal este mare se va rezeca paranastomoza va fi executat n termlno-termlnal zte n


Vw pe peretele su anterior, pentru a
Duodenul
exclus
din
circuitul
digestiv,
datorit
montajului gastro-jejunal, poate
avea un lumen redus i pereii
subiai, ceea ce implic o
tehnic de sutur foarte atent i
minuie
Fig.
14-40.
Ansa
anastomotic
a fost secionata; continuitatea
cu inc
lrgi
suprafaa
de sutur
(fig. 14-42).
jejunal va fi restabilit printr-o anastomoz termlno-ter-mmalfi;
capetele Jejunale proximale au fost nchise l Izolate In comprese;
vagotomie troncular. J
I UUIUUI

D
a
c

b
o
n
t
u
l
d
u
o
d
e
i

i
a
l
.
i
a
r
H- - OonUnuitatea Jejunal a-''M .MIWIM pnm anastomoz
termlno-termlnal cu re separate; PW^JJ ?nS acioneaz ia sus
capetele JeJuna^uxta^n^ston permiind separarea, din aproape n
PROAPE*,JL umSST-U continuare a feei p<**rioare a
bontului <
MO

14-42 Dupfi efectuarea rezeciei


gastrice, a vagoto-, dub rezecia pariala duodenal. In vederea unei
Fio.
- aur de
ita o zie In V, pa l fi nsilat In rloare, adic la
ilerloara";

151

care se propag la mezocolonul adiacent (fl^

f marclwazft mobilizarea parfalfl a XV, b, anas-'\ gno-i*icraia gutro-duoocnala


M
execut pe faa an-* * SSwera * Da. a* Ore separate, dual nchiderea
prealabila a boo! . 1 duodenal.
,Q

cnoar

B. In anastomozcle transme/ocolice, eliberarea va Hi


uoar n caz de bont gastric mare fi mai difi -I la caz de
bont gastric mic, din cauza colonului
14-44);

rezecia ansei jcjunale se va face sub anastomoz; capetele jejunale proximale vor fi inchise n
burs; restabilirea tranzitului jejunal se execut printr-o
anastomoz termino-terminal cu fire separate (fig. 14-

45); la nivelul ponturilor jejunale se vor plasa dou


pense n inim"; prin traciune n sens craniali este
bine expus faa posterioar a anastomozei, ceea ce
permite disecia breei mezocolice la acest nivel (fig.
14-46);
n cazul existenei unui bont gastric mare, seciunea vaselor scurte permite introducerea indexului
miinii stngi de-a lungul stomacului pn la brea mezocolonului uurind separarea sa de stomac (fig. 14-

Fig. 14-44. Colonul transvers a fost tras in sus; anastomoz a fost pus in eviden la nivelul breei executat In mezocolon; ulcerul situat In nivelul ansei eferente; eliberarea anastomozei de la nivelul mezocolonului a nceput din partea opusa ulce

Anitorul va ridica colonul transvers la marele epU ploon


punlnd n eviden anastomoz. Ca'particulariti
menionm:
_ eliberarea anastomozei din mezocolon va ncepe
ntotdeauna dinspre
ansa aferent,
adic
din poriunea
nU
GXiSt
Pr CeS
aderenial
^MAv.
"nde

*
cundar inflamaiei;
.
. . j. )
disecia va fi condus din aproape in aproape,
pstrindu-se un contact imediat cu peretele ansei jejuj nale
i n continuare cu peretele anterior al stomacului;
la nivelul ulcerului poate exista un proces inflamator

Fig. 14-42. Anastomoz gastro-duodenal termino-laterala; vagotomie troncular:

46).

odat eliberata brea din mezocolon, anastomoz va fi tras in etajul-supramezocolic (fig. 14-47);
eliberarea feei posterioare a stomacului se va
face din aproape n aproape, avind grij a nu leza
pancreasul;
- vagotomie troncular;
Fig. 14-46. Colonul transvers a fost tras n jos;
K'ura de anastomoz a fost in martjMte
separata din mezocolon, CU ^'V^Hc
ulcerului; seciunea ligamentului gastro^Hc
permite disecia combinaul de sus *n l?t-**imj
Jos In sus, sub control digital al
mezocolonuuu transvers ngroat i puternic
aderent ia uicer (linia punctat)."
se ligatureaz pediculul coronar la nivelul micii
curburi n caz de bont gastric mare, sau la ori-

'/-'"' Tranzitul frjunnl refcut prin anastomoz *.<r-mino-tcrminal; capetele jejunale juxta-nna*tinetlce,
izolate, Mnt trase cranial, permllnd separarea din
mezocolon a feei posterioare a stomacului.
gine, in caz de bont gastric mic (fig. 14-48, 14-49).
Se procedeaz n continuare la rezecie gastric, de
preferat cu anastomoz gastro-duodenal sau gastrojejunal, n caz de bont mic (fig. 14-50). Dac exist
leziuni inflamatorii la nivelul breei mezocolice,
aceasta se va nchide i sc va executa anastomoz
precolic.

153

Fig. 14-49. Linia punctat marcheaz sediul rezeciei gas-* trice In cazul unul bont mic

155

V&Jt^' "7-5?"*. t?***0 "ic; anastomoz gastro-leiunal; xagotomle


gastro-jejunale: tochlderea brert mt> zenteriee.

troncular; anastomoz Jejunal rtmine la dreapU anastomoze

14.5.

D. ULCER RECIDIVAT DUPA PILOROPLASTIE TIP


HEINICKE-MICKUL1CZ

Duodenul va fi incizat la nivelul liniei de sutur


gastro-duodenal, avnd o grij deosebit In a extirpa
corect mucoasa gastric prolabat peste linia de
sutur (fig. 14-51,14-52).
In continuare, problemele privind disecia duodenului snt similare cu cele descrise la capitolul duoden greu* (pericol in lezarea cii biliare principale, a
pancreasului, nchidere dificil a bontului duodenal).
Urmeaz rezecia gastric dup tehnica descris fi
controlul vagotomiei.
Dac nchiderea bontului duodenal este dificil,
se va executa o anastomoz gastro-duodenal care
asigur n deplin securitate restabilirea tranzitului
digestiv.
C. ULCER RECIDIVAT DUPA PILOROPLASTIE DE TIP
FINNET SAU ANASTOMOZA GASTRO-DUODENAL TIP
JABOULAY

Ca prim timp se impune desfiinarea derivaiei


trice. Desfacerea unei piloroplastii de tip Finney a
unei gastro-duodenonastomoze prin atac exl
RECIDIVA ULCEROASA DUP VAGOTOMIE l
DRENAJ GASTRIC SAU ANTRECTOMY
In cadrul unei recidive ulceroase, intervenia care se limiteaz la corectarea unei
vagotomii incomplete precum i transformarea unei vagotomii selective lntr-una troncular, o considerm
insuficient. Avnd in vedere c este vorba de o reintervenie, este necesar a se executa o operaie de maxim
securitate, n sensul atacrii ambelor mecanisme ale secreiei gastrice. Se va executa deci o gastrecto mie care
va trebui s nlture ct mal larg posibil zona antral i o vagotomie troncular corect. In funcie de modul
cum era realizat drenajul gastric, ne vom putea gsi n situaii diferite.
A. ULCER RECIDIVAT
UUPA GASTRO-ENTEROANASTOMOZA

Se va desfiina anastomoz (vezi tehnica) i se va executa o antrectomie sau o hemigastrectomle. Resta bilirea tranzitului digestiv se va face prin anastomoz Bllroth I sau Bllroth II, preferenial prin anastomoz
gastro-duodenal. Se va controla i eventual se va completa vagotomla.

33

Chirurgia
stomacului

157

177

e do t^'
S
i
PiloroplastiiSUl
tip Finney;
/- ^ f'f .Pe
s ; ;.T
linia de sutur anterioar, U iSf.tnf l
" iUminal
Printr-o
1

Ulcer duodenal recidivat dup


piloroplastie
tip
Jfeuiicke-Mickullcz;
vagotomia troncular a tost corectata; incizie
la nivelul liniei de suturi gastro-duodenal;
explorarea endocavltar a ulcerului.
Fig. USz.

Desf,m area uneI

ese
f

utar a ,n

ei

incizie spre sting a stomacului; hemostaz corect; cu ajutorul a dou


deprtfi-toare se pune In eviden linia de suturft posterioar (linia punctat).

se introduce o me n duoden i se aspir coninutul gastric;


dificultatea major este reprezentat de disecia

Fig. 14-55. Aspectul endocavitar al anastomozei gastro duodenale tip Jaboulay; se evideniaz pilonii pstrat.

Fig 14*57. Seciunea la nivelul liniei de sutur poj-terioar se execut din aproape In aproape; marginile duodenului si ale stomacului snt reperate cu fire de traciune care uureaz seciunea; deprttorul pune in eviden aspectul endocavitar.

suturii gastro-duodenale posterioare; n fig. 14-54 i

Fig. 14-54. Aspectul endocavitar al suturii posterioare n cazul piloroplastie! de tip Finney.

?'.*f.?'."" Desfi|narea piloroplastiei de tip Finney la niveau liniei de sutur posterioare; marginea duodenului si a stomacului in unghiul inferior al Inciziei anterioare, de o par-le de cealalt a liniei de sutur posterioar, stat reperate cu fire de a

ate ngerlna si periculoasa, puind duce la traume


importante la nivelul pancreasului. Intervenia trebuie
condusa pe cale endocavltar repeetndu-se urmtorii
tirani-

. incizie Ja* nivelul liniei anterioare de sutur gas-tro4uodenal lrgit spre sting, pentru a avea o cft mai
.bun vizibilitate cndocavilar (fig. 14-53);

14-55, este redat aspectul endocavitar al suturii posterioare; la nivelul extremitii interioare a inciziei anterioare, se va repera cu fire separate margine duodenului i a stomacului (fig. 14-56);
Incizia liniei de sutur posterioare se va face din

aproape n aproape, repernd In continuare cu fire de


traciune marginea duodenului i a stomacului (fig. 1457); incizia n afara liniei de sutur poate duce la
lezarea canalului pancreatic sau la o sngerare greu de
stpnlt, din vasele pancreatico-duodenale (fig. 14-58);
n tot timpul diseciei se va evita lsarea de mucoas antral5 pe marginea duodenului;
Fig. U.S8. Incizia executat In afara (la dreapta) liniei de sutur
posterioar gastro-duodenal. este tlngerind *1 periculoas (risc

de leziune pancreaUc sau coledocian).

atit n cazul unei piloroplastii de tip Finney, dl


i a unei gastro-duddenoanastomoz.e Jaboulay, la
sfiri-tul acestui timp, vom fi pui n faa unei plgi
duodenale la nivelul celei de a doua poriuni a
duodenului (fig. 14-59)j

159

h
a ntregului defect duodenal (de preferat): a. aspectul de~
longitudlnal: stomacul rezecat, vagotomie complet, cu ntreg
lumenul; papila nu a fost deplasat.

I
Fig. 14-61. Anastomoz gastroduodenal de acoperire
fectului duodenal dup desfiinarea piloroplastie!. plag b.
Anastomoz gastroduodenal de acoperire

gastrectomia propru-zis nu ridic probleme deosebite;


nchiderea defectului duodenal cu fire separate, poate duce
la ngustarea lumen ului duodenal sau la obstrucia papilei prin
rsucire, secundar punerii sub tensiune a peretelui posterior al
duodenului; mai mult, nchiderea bontului duodenal este precar n
cazul n care se va executa o anastomoz gastro-jejunal;

refacerea tranzitului prin anastomoz gastroduodenal,


dup nchiderea defectului duodenal longitudinal, duce n final In o

linie de sutur n L" expus la dezunire (fig. 14-60);


soluia cea mai bun de restabilire a tranzitului digestiv o
constituie anastomoz ntregului defect duodenal, cu bontul gastric
(anastomoz n chip de ventuz a bontului gastric cu plaga duodenal)
(fig. 14-61), cu atenie deosebit pentru a nu prinde papila n sutura
planului posterior.
Fig. 14-60 a. nchiderea plgii situate la nivelul poriunii a doua
a duodenului cu fire separate; a-teniune maxim la sediul papilei
i la pancreas In raport cu firele de sutur; dup nchiderea
longitudinal parial a duodenului se vede papila tras mult spre
stnga, In apropierea Unici de sutur, b Anastomoz gastroduodenal dup desfiinarea unci piloroplastii; linia de sutur
digestiv In form de ..L'\
14.6,

FISTULA CASTR0-JEJUN0-C0LIC
Fistula gastro-jejuno-colic este o complicaie
grav n evoluia ulcerului peptic postoperator dup gastrotea actului operator i cu pericolul fis-orli la
enteroanastomoz sau rezecie gastric. Ea reprezint o larg mia,
complex nivelul anastomozei colice care peritonit
comunicare ntre cele trei segmente digestive (fig. 14-62, 14-63). La ni- tulei
postoper secundar. De aceea, pregvelul fistulei anastomotice se constituie o important reacie inflamatorie poate genera \
care solidarizeaz in bloc gura de anastomoz, jejunul i colonul.
Reacia inflamatorie intereseaz jejunul i se traduce
clinic prin accelerarea tranzitului intestinal cu
deshidratare, tulburri hidroelectrolitice i denutriie.
Riscul operator Sn chirurgia fistulelor gastrojejuno-colice este crescut, fiind in raport cu malnutriie,
ane-

Fia 14-02. Aspectul endocavitar al comunicrii dintre


stomac, jejun I colon, realizat de evoluia penetrant a
ulcerului peptic dup astro-entero-anastomoz.

ia tmpi succesivi. Avind In vedere posibilitile actuale de corectare a d^chillbrclor metabolice, majoritatea chirurgilor prefer practicarea interveniei in-trun singur timp care este dcgtirocoU&toma. DegastrocolectonuB fn bloc const fa rezecia ansei jejunale
anastomotice, rezecia segmentar a colonului transvers si rezecia gastrica. Fiind vorba dc o recidiv ulceroas, vagotomia troncular se impune de principiu.
Tactica operatorie este diferit In funcie de montajul
gastro-jejunal.
A.
FISTULA
(ASTRO-JEJUNO-COL1CA
DUPA
GASTRO-ENTEROANASTOMOZA
In gastro-enteroanastomoz precolicft, precum i
in cea transmezocolic. prunul timp impune
evidenierea corect a anselor jejunale aferent i
eferent. In anastomose prccolic, marele epiploon
ader strlns la nivelul anastomozei. Se va executa
decolorarea coloepi-ploic la sting l la dreapta
sediului anastomozei, urJ mat de rezecia parial a
epiploonulul adiacent
In gastro-enteroanastomoz transmezocolic se va
traciona cranial colonul pentru a pune In eviden
mezocolonul transvers i complexul anastomotic.
Apoi se va elibera cu grij faa inferioar a
mezocolonului seconindu se aderenele, ceea ce
permite o corect punere tn eviden a ansei aferente
i eferente (fig. 1444 i 14-65).
X. nam JEJUNAL

Seciunea ansei aferente cit mal aproape de gura


da anastomoz:
seciunea ansei eferente la 10 cm sub gura de
anastomoz in plin esut sntos (fig. 14-66);
capetele jejunale juxta-anostomotice sint
nchise

refacerea tranzitului jejunal se realizeaz printro anastomoz termino-terminal cu fire separate ntrun pian sau In dou planuri (fig. 14-67);
se nchide brea din mezenter cu fire separate
de nylon.
2. TIMPUL COLIC

Pentru a efectua rezecia gastro-jejuno-colic in


bloc, operaia va fi condus de jos n sus, ceea ce impune ca prim manevr seciunea colonului transvers
la sting l la dreapta anastomozei;
seciunea ligamentului gastrocolic la sting i
la dreapta anastomozei permite accesul pe marginea
superioar a colonului transvers i izolarea sa pn la
nivelul mezocolonului; se ridic colonul transvers,
punlnd u-se In eviden faa Inferioar a
mezocolonului;

urea preopeixi' iu arc rol foarte important i trebuie


fcuta cu multa grij, timp de 1019 zile, corectindu-se dezechilibrele metabolice (anemie,
hlpoprotei-nemie, tulburri liiuroelectrolitioe).
Rezolvarea i rurgical a unei fistule gaetro-jejuno-eolice poate fi executata ntr-un ingur timp sau
162

Of ga*lro-i*juiioUi: fistul ***tro-)e-Observa trecerea substur-tei de contrart din to colonul transvers l la aoM jejuratifi.

21 Chirurgia stomacului

Fig. 24-68. Seciunea ligamentului gastrocolic i


nchiderea
breei mezocolce
cu fire
parial a ligamentului
gastrosplenic,
permite accesul
pe separate. 3. TIMPUL
marginea GASTRIC
superioar a colonului i izolarea sa; mina
caut Intre police i index o zon a vasculanl la nivelul
mezocolonuluiBontul
transvers.
gastro-jejuno-colic
care va permite
ridicat
izolarea
permite disecia feei
clrcumferenlal
a colonului;
tranzitul
jejunal refcut.
posterioare
a stomacului,
liberarea
marii i micii curburi gastrice,
stabilirea sediului rezeciei, efectuarea rezeciei i a vagotomiei
tronculare (vezi rezecia gastric i vagotomia).
Refacerea continuitii tubului digestiv se face prin
anastomoz, de preferat gastro-duodenal (fig. 14-72). n
principiu, ori de cite ori este posibil, att n ulcerul peptic
postoperator, ct i n fistula gastro-jejuno-co-lic, refacerea
continuitii digestive trebuie s fie diferit de cea executat in
intervenia primar.

de o parte i de cealalt a anastomozei se face o bre In


mezocolon ntr-o poriune avascular (fig. 14-68);
se secioneaz colonul de o parte i de alta a anastomozei ntre o
pens intestinal dreapt i o pens clamp juxta-anastomotic, introduse
prin breele din mezocolon (fig. 14-69);
capetele juxta-anastomotice ale colonului snt nfundate n burs,
iar capetele colice prinse n pensele intestinale drepte, snt izolate n
comprese (fig. 14-70);

colonul secionat permite s se mobilizeze in sens cranial blocul


gestro-jejuno-colic, ceea ce pune n eviden vasele din mezocolonul
aferent ansei colice de la nivelul anastomozei; odat secionate acestea,
ntregul complex anastomotic se mobilizeaz n etajul supramezocoUc
(fig. 14-71);
refacerea continuitii colice se execut printr-o anastomoz
termino-terminal ntr-un plan sau dou, cu fire separate;

Fig. 14-69. Fistul gastro-jej uno-co-lic


dup gastro-enteroanastomoza; continuitatea
jejunal a fost refcut printr-o anastomoz
termlno-tcrminalu ligamentul gastrocolic a fost
secionat la sting 1 la dreapta anastomozei; la
nivelul
mezocolonului
de o parte
l de cealalt
a au fost
Fig.
14-71.
Continuitatea
Jejunal
l colic
refcute
aoaftomozei,prin
io zonanastomoze
avascular, s-atermlno-terml-nale;
practicat
duodenul
repera
Uwtmcolofir; stomacul
cue o bresecionat
prin care asefost
ptrunde
deasupra
ridicat cranial; capetele jenmaii l colice JuxtaBuU, ia poriunea
prin seciunea
anastomotice
izolate eliberat
In comprese*
bontul gastric
ligamentului
astro-splenic
st gastro-collc
pregtit
pentru
rezecie, nru
marcheaz sediul
(sgeile);.la
hemostaz
la niznai
arcadei marginale
rezeciei
nivelul nucii
curburi.
a colonului.

Fig. 14-10. Seciunea colonului intre o pensa


clamp plasat juxta-anastomotfc i o pens
Intestinal dreapt; capetele jejunale fiind
trase In sus, se pune la eviden rae-zocolonul
aferent
poriunii
juxta-anastomotice
a
colonului care urmeaz a fl secionat.

164

21 Chirurgia stomacului

Fig. 14-72. Vagotomie troncular; rezecie gastric


cu anastomoz gastro-duodenal; continuitatea colic
l jejunal restabilite.

Ii. FISTULA GASTRO-JEJ UNO-COLICA


SECUNDARA REZECIEI GASTRICE CU
ANASTOMOZA GASTRO-JEJUNAL TERMINOLATERALA
Timpii operatori se succed n ordinea enumerat
mai sus. Totui trebuie inut seama de o serie de particulariti dependente de existena rezeciei gastrice i de
tipul de montaj al anastomozei gastro-jejunale (vezi
ulcerul anastomotic dup rezecia gastric) (fig. 14-73).
4.1.87.
Secundar rezeciei gastrice, colonul
transvers, la dreapta anastomozei, este aderent la faa
inferioar aj ficatului, ceea ce impune disecia sa i
punerea n evi-den a bontului duodenal. La stnga
anastomozei, pentru a elibera colonul, se va seciona cu
atenie liga^ meniul gastrosplenic (Atenie la splin n
conturile gastrice mici!) Numai dup aceste manevre se
va putea executa rezecia colic (fie. 14-74).

Fig. 14-75. In caz dc bont gastric mic, se exi cut anastomoz gastro-jejunal; la piciorul ans anastomotice, anastomoz jejuno-jejunal (Braun vagotomie troncular.
4.1.88.
Secundar rezeciei gastrice poate rmne

un bont gastric mic, ceea ce face imposibil anastomoz


gastroduodenal. In aceste condiii, sntem nevoii s
executm o anastomoz gastro iejunal orc- sau

retrocoli-c, printr-o nou bre n mezocolon (fig. 1475), bineneles asociat cu o vagotomie troncular.

166

21 Chirurgia stomacului

C.
AL1
N

FIS
OPKR
A

mai multe edine operatorii


Dcrmiterea refacerii
homeosta-e prin excluderea ei.
Cu miiloacele

ztei i o bun pregtire preopera circuitului colic de


la nivelul fi moderne dc reanimare, aceste ini
cuite cu succes prin gastro-jejun
o-colectomia in
oioc. *
intervenii, a
subangulohepatic 187
). ; practic
hemicoectransvers. la
stinsa
eX
C-li
JO

tomia dreapt extinsa pe coionui transvers,


anastomozei gastro-jejuhale, rezecie jejunal ie
gastric. Refacerea continuitii digestive cut prin
anastomoz gastro-duodenal sau | junal,
anastomoz jejuno-jejunal i anastom colic.
2. Derivaia intern
Tehnica Lahey. Seciunea ileonului la 10 cm ele
cec. Infundarea captului distal al ileonului i
anastomoz ileo-colic termino-Iateral cu colonul
descendent
(fig. 14-76).
24

Dup 23 sptmni, reintervenia const n


tripla
rezecie
gastro-jejuno-colic
i
hemicolectomie dreapt:
se va executa ca prim timp, timpul jejunal;
timpul colic const n mobilizarea colonului
ascendent i a transversului pn la 56 cm la
stnga anastomozei;
seciunea colonului transvers la stnga
anastomozei urmat de'nchiderea captului su
distal printr-o sutur n dou planuri cu fire
separate;
rezecia gastric conform tehnicii descrise
(fig. 14-77).

Tehnica J. P. Figueras.
seciunea colonului transvers la dreapta

anastomozei;
nchiderea prin sutur a captului juxtaanasto-motic al colonului;
captul proximal al colonului transvers va u
anastomozat n termno-lateral cu sjgmoiduj;;

O. DRENAJUL
n toate tipurile de Intervenii pentru fistul gastro-jejuno-colic se va drena cavitatea peritoneal In
etajul supramezocolic cu un tub de cauciuc plasat tn
apropierea anastomozei colice i exteriorizat prin
con-traincizie n flancul drept. El va fi meninut i
supravegheat timp de 56 zile.

Fig. 14-79.
~7 rweclla

Tehnica Figueras (timpul doi);


C
FLL U
ansei anastomoiice cu refacerea tran- UUUi Jejunal
printr-o
anastomoz term in o-S^Kf*' ~~ * T cotonuluiolontransvers pn SfvP RT
unghiului splenic; nchiderea ca-OIISR^*-? ^! ? uuu; rezecia ln bloc a*irojejuno-colica; vagotomie troncular; anastomoz gastro-duodenal.
RES

JA

181

ftp. 14.78. Tehnica Figueras (primul timp): colonul transvers secionat la dreapta anastomozei: captul distal se va nchide; captul proximal va 1! anastomozat In tcrmino-latcril la sigmoid sau colonul descendent; haurat In negr

poate produce o dehiscent Iradiv a bontului duodenal, cu constituirea unei fistule duodenale fr
tendin la nchidere. In cazul cnd nu s-a rezolvat
la*;
rezecia colonului ilnga anoatorhozel, i fff eu 'stomacul; bw*;.. .refacerea
stenoza al s-a practicat numai un simplu drenaj Ia
nivelul bontului duodenal.
168
Fig. 14-76. Tehnica La hey (primul timp):
Intervenia
corectoare
in disecia
i
ntr-o asemenea
situaie const
se va executa
drenajul
eliberarea
mezocolice
de marcheaz
la nivelulintre
anselor
seciunea Ileonulul la 10 cm <Jc cec. nchiderea captului disia! n burs; captul proximal al Ileonulul VB fi anastomoxt cu colonul descendent tn tcrmlno-lau-x,il:
UnlOe
punctate
sediul
bontului lbree,
anastomoz
de decompresiune
ansarezecHIor gastrice, jpjunalt si c
jejunale
cueferent
fixarea (anastomoz
ei corect pe Braun)
feele (fig.
bontului
aferent i
14
gastric
81).

executa
dup refacerea
strii generale
se va
tripla exereza.
Atit n prima ct l n cea de-a
doua tehnic descrise mai sus,
executarea timpului colic este mult
uurat dc hemicoleetomia dreapt in
tehnica Lahey i de existena
seciunii colonului transvers ln
tehnica Figueras. Timpul de exereza
al ntregului complex se va face de la
dreapta la sting, cu hemostaz
juxtaco-lic din aproape n aproape
(fig. 14-78 i 14-79).
(4.7
COMPRES
IUNEA
MEZOCOL
ONULUI
LA
NIVELUL
ANSEI
JEJUNALE
ANASTOM
OTICE

ntr-zierc n evacuarea gastric, ridicnd problema stenozei gurii de


anastomoz.
14.8.

OBSTRUCIA ACUT A ANSEI AFERENTE


Entitatea se caracterizeaz prin constituirea unui
obstacol Ia nivelul ansei aferente n imediata apropiere a anastomozei.
Obstacolul poate fi reprezentat de o brid aderenial sau o cicatrice stenozant
juxta-anastomotic.
Obstacolul realizeaz o jen n evacuarea secreiilor bilio-pancreatice, ansa
aferent se dilat iar presiunea intraluminal crete. Datorit acestor factori se

In
rezeciile gastrice cu anastomoz
gastro-jejunal
transmezocolic,
brea mezocolonului este fixat atit la
faa anterioar ct i la faa
posterioar a bontului gastric (vezi
rezecia gastric).
Tehnica corect impune ca
marginile breei din mezocolon s fie
fixate la stomac la o distan de cel
puin 3 cm deasupra anastomozei.
Ancorarea foielor mezocolonului se
va face de preferat cu fire n U",
trecute la 23 cm deprtare. Brea
mezocolonului incorect fixat, n
imediata apropiere a anastomozei,
poate aluneca n jos, deasupra anselor
anastomotice, for-mnd un inel
circumferential
ce
stnjenete
funcionalitatea (fig. 14-80). *
De asemenea, dac firul de fixare
a breei nu ncarc n ntregime un
mezocolon infiltrat grsos, fixarea
rmne precar favorznd alunecarea
breei sub anastomoz.
Compresiunea
mezocolonului
asupra anselor poate surveni i n
cazul cnd tehnica a fost greit
executat, n sensul fixrii breei din
mezocolon subanastomotic la nivelul
ansei aferente l eferente. Aceast
complicaie mecanic se traduce
clinic prin plenitudine i dis-tensie
gastric postprandial urmat uneori
de vrsturi intermitente.
Fig. 14-80. Se evideniaz inelul de strangulare a anselor
anastomotice la nivelul breei din mezocolon.
Examenul radiologie nu poate
preciza diagnosticul exact, dar
menioneaz de cele mai multe ori o
169

Fig,
Rezecia ,slrioM cu anastomoz nstro-Je
Junal: br dfi la nivelul onset aferente vcalzndc strnneu\ laroa parial
1[acesteia: dionsia marcat a ansei afa, rente UtPMUfttea dehiscenei
bontului duodenal m u * COnstltulHI da ulceraii la nivelul ansei destinse
W

Ansa duodenal
avnd o foarte
bogat vascularize
este protejat de
necroz, care nu
survine dectt ansa
jejunal aferent.
Dac procesul de
necroz a ansei
aferente ajunge
pn la nivelul
anastomozei, este
necesar
executarea unei noi
rezecii deasupra
anastomozei.
Ansa
aferent gangrenat va fi excizat. Continuitatea
digestiv este realizat printr-o anastomoz ter-cnlnoterminal Intre duoden i ansa eferent secionat sub
anastomoz.
Tranzitul digestiv va fi rezolvat printr-o anastomoz
gastro-jejunal (White) (fig. 14-82).

Rastro-jciunaifi; necroza ansei aferente fr Jntercsarea complexului anastomotic; sgeile marcheaz locul unde
se vor practica seciunile (dou pe ansa aferent l una la distan, pe ansa eferent). bl Schema reconstruciei
dup extirparea zonei asafenoate; ansa eferent secionat la 26 cm dc anastomoz, realizeaz o ans n Y* (B)
la care este anastomozat duodenul restant; ansa eferent (A) implantat In ansa In V".
mite restabilirea circuitului intestinal prin
anastomoz captului distal al V-ulul cu duodenul;
Iar captul proximal va asiguraU circuitul
gastrointestinal. Acest montaj n ,,Y va trebui
protejat de o vagotomie troncular (fig. 14-83).
In cazul, cnd ansa aferent gangrenat nu intereseaz anastomoz, nu mai este necesar a executa o nou
rezecie gastric.
Se va rezeca ansa gangrenat l se va nchide captul su juxta-anastomotic. Se va practica un
montaj n Vtt al ansei eferente care perReprezint o complicaie rar
a chirurgiei gastrice. Cazurile menionate n literatur
au survenit dup rezeciile gastrice cu anastomoz
gastro-jejunal precolic i ans aferent lung.
realizeaz o hernie intern (fig. 14-84).

Fig. 14-44. Rezecie gastric cu anastomoz gastro-ie lu-nalfi


precolic cu ans aferenta lung; angajarea unet anse jejunale retroanastomotlc.

Invaginaia jejunal constituie


14.10.
o complicaie rar, de obicei tardiv, dup gastro-enteroIN VAGIN AIA
JEJUNAL
anastomoz
sau
rezecie gastric de tip velul ansei
aferente.
Ea poate fi localizat la nivelul ansei eferente (in-vagi
naie jejunal) (fig. 14-85, 14-86); mai rar invaginaia
retrograd a jejunulul care poate ptrunde In stomac
(invaginaie jejuno-gastric) i erceplonal au fost citate
cazuri dc invaginaie jejuno-gastric la nivelul ansei
aferente.
Din punct de vedere clinic, au fost descrise o form
acut i o form cronic. Invaginaia acut se traduce
prin dureri epigastriee, semne de ocluzie nalt cu prezene de unde peristaltice vizibile de la stnga la dreapta
precum l prin palparea unei tumori mobile dureroase
stiuat pe linia median.

. -rirlc cu anastomoz
g6ft
j^ft/idup White)
aferente interesnd o
it]. ... roz a ^f* >ejJjTmarcheaz locul unde 170191

*4-S3

(dupi White) a; Rezecie gastric cu anastomoz

14.9.
HERNIA INTERNA A ANSEI
JEJUNALE EFERENTE
Intestinul subire angajat n spaiul retro-anastomotlc
Aceast complicaie poate apare precoce in a 3-a
pn la a 6-a zi dup intervenie. Clinic, se manifest
prin balonare epigastric, vrsturi, fenomene care se
accentueaz in zilele urmtoare, lund aspectul unei
ocluzii postoperatorii nalte.
Uneori hernia retro-anastomotic se poate manifesta tardiv avmo o evoluie cronic intermitent, tradus prin crize dureroase epigastriee, vrsturi cu caracter biliar, ceea ce creeaz confuzia cu sindromul
de ans aferent.
Retroanastomotic poate s se angajeze nu ansa
jejunal ci i epiploonul. La nivelul anst niate pot
surveni tulburri de irigaie de la\ r congestie pn
la strangulare strins cu gangrena.
Profilaxia acestei complicaii const din
nchiderea primar a spaiului retro-anastomotic, n
cazuri de anastomoz precolic cu ansa aferent
lung.
Rezolvarea unei hernii retro-anastomotice se
ponte face prin:
- a. Reducerea ansei i nchiderea spaiului
retroanastomotic n cazul cnd nu snt modificri
Importante la nivelul ansei herniate.
b. Rezecia ansei herniate i refacerea anastomozei n cazurile n care intestinul angajat n hernie
este compromis; de asemenea, enterectomln se
impune atunci cnd ansa herniat este ireductibil.

Forma cronic se manifest prin dureri coli rative, vrsturi i uneori slngerare (hematemez). Examenul
radiologie precizeaz diagnosticul Urmtoarele procedee operatorii au fost descrise;
1. Reducerea InvaginaleL
4.1.89. Sutur Intre ansa aferent l cea eferent, dup reducerea invaginaiei.
4.1.90. Anastomoz intre ansa aferent i eferent (tip
Braun).
4. Rezecia
gastric
cu
anastomoz
gastro-duode-

nal i restabilirea continuitii jejunale printr-o anastomoz termino-terminal.


Recidiva invaginaiei a fost menionat in literatur
dup executarea primelor 3 proceduri.
In caz de gangrena a ansei invainate, reaeela gastric Iterativ cu enterectomle se Impune.

171
191

letoscopar
ca
jejun
o-

172

14.11.

GASTRITA POSTOPERATORIE PRIN REFLUX ALCALIN

35 Chirurgia stomacului

m de
ansa
cea.
jejunal*
a
intre bontul gastrle l b<
vjde mezentcrul
dennl:
ansei jejunale Interpuse.

Fig. 14-88.

Tipurile dc operaii corectoare ale refluxului


gastric.

a. transformnrca montajului primar prlnir-o rezecie cu anastomoz castrojejunala pe ansa montata In ,.Y" (Roux); (A) ansa aferenta implantata in
termino-iatoral In ansa eferent <B). la o distanta ti-

LUI

duo-

Suferina se caracterizeaz prin dureri epigastriee,


pierdere n greutate, grea, vrsturi biliare i deseori
prin anemie feripriv. De obicei acest sindrom nu este
recunoscut, iar suferina este ncadrat n alte aspecte ale
suferinelor postgastrectomie. Debutul sindromuReflexul de bil,

BILLROTI II

suc pancreatic sau coninut intestinal din


intestinul superior n stomac, este deseori
prezent n cazurile de suprimare a pilorului,
deci dup diversele procedee utilizate n
chirurgia gastric (fig. 1487). In marea
majoritate a cazurilor refluxul alcalin nu se
traduce prin nici o suferin. In alte cazuri
rare, refluxul poate produce ns o suferin,
uneori foarte important. Sindromul a fost
descris sub denumirea de gastrita prin reflux,
gastrita alcalin, gastrita biliar, sindrom de
vrsturi biliare.

vagotomie t pyroloplastie

tJ

173

_. TiDUri de operaU care predispun U

teroanastomoa.
.J*JIA nivelul stomacului, duouuwuui
35 Chirurgia* stomacului
olul vutoaralor wcvuiu osllnunu.

lui
poate fi
precoce
,
sau
uneori
la 4
15 ani
postop
erator.
Scdere
a
pondera
l
se
datoret
e
limitrii
ingestiei de
aliment
e
din
cauza
durerilo
r i a
vrstur

174

ilor.
Diagnosticul radiologie nu aduce informaii deosebite.
3(H5cm
ROUX-IN-Y
Fio.

Diagnosticul de precizie ii stabilete


endoscopia,
care
precizeaz
caracterele
inflamatorii ale mucose

35 Chirurgia stomacului

medical const n regim alimentar i


tiulceroas (hidroxid
de aluminiu). Cele
irul
mat a
rezultate au fost obinute cu Cholysira-W*l>
atri t
*ncdicament ce are proprietatea de a
fol i CU I,i
tampona
activitatea nociv a srurilor i acizilor biliari
r.
va preleva biopsie din poriunea cea mai mucoasei,
asupra mucoasei gastrice.
biopsie care poate arta leziuni superficial, gastrita
Intervenia chirurgical este justificat numai n
cronic sau gastrita
puine cazuri n care tratamentul medical rmne nficient i numai dup stabilirea unui diagnostic precis.
Statisticile consemneaz un numr limitat de bolnavi
care aii necesitat reintervenia corectoare. Principiul
interveniei const n devierea refluxului sucurilor
alcaline din stomac i executarea vagotomiei tron-'
culare. Au fost recomandate .1 tipuri de intervenii;
1. Transformarea interveniei primare ntr-o rezec
ie cu anastomoz gastro-jejunal pe ans montat iii
Y" (Roux) i vagotomie troncular (fig. 14-88, 14-89)1
Ansa jejunal anastomotic s aib o lungime nt 40
75 cm pn la nivelul anastomozei jejuno-jejunale
termino-laterale.
4.1.91.
ntreruperea unei anse jejunale ntre
bontul gastric i duoden dup procedeele HenleyHedensedt
sau
Soupault-Boucaille
izosau
anizoperistaltic (fig. 14-90),4.1.92.
Operapa Tanner (fig. 14-88) const n
transformarea unei rezecii cu anastomoz gastro-jejunal
prin implantarea ansei aferente n ansa eferent, cnd
exist1" o ans aferent lung (bucal). Captul proximal
al an sei aferente va fi anastomozat pe ansa eferent n ten
mino-lateral. Ia 5060 cm de anastomoz gastro-je-:
junal.
Din cele trei tipuri de intervenii menionate mal sus,
rezultatele cele mai bune au fost obinute prin
conversiunea interveniei primare printr-o anastomoz pe
ans exclus n Y (Roux). Rezultatele bune snt citate n
85% din cazuri. Tactica operatorie este diferit n raport cu
timpul interveniei primare.

3%) ajung f n situaia de a fi reoperai.


Reintervenia corectoare este indicat numai n

Uii

In rezecia polar superioar care, prin anastomoz


direct ntre esofag si bontul gastric poate duce la leziuni de esofagit sau chiar la ulcer esofagian, ca o

cazurile severe de dumping, cu rsunet asupra strii


generale a bolnavului, rezistente la tratament i la
cel puin un an de la intervenia primar.
La bolnavii cu rezecie de tip Bilroth II, scopul

iui gastric direct in ansa jejunal montat In Y"; cedarea fenomenelor de esofagit.

14.12.
DUMPING SINDROM
Este definit ca un complex
simptomatic de tip digestiv i cardiovascular, ce survine la scurt timp dup ingest ia de alimente (sindrom
postprandial precoce).

re-interveniei corectoare este pe de o parte a


rencadra consecin a refluxului gastro-esofagian,
se recomand derivaia bontului gastric ntr-o ans
montat n Y (fig. 14-91,14-92).

ip]

u l0cui
nsformarea unei piloroplastii:
5

fcUunIJor pe stomac, duoden utaut: bontul


duodenal a fost in-t Implantata la distana de
jejun; bon-mal al ansei Jejunale.
UDUI e IMnt
rfuntl^!'
7
* de ans jejunal cu
C aprox4mativ
t^i f
cm, instalat anizoperistalUc
^boatul
a^aj duoden, se JeJunului
vede aiu.stomoza^"
B
^^tj
de unda a fost recoltata
'Sie deosebite la rsucirea mezoului ansei
interpuse Peawu a preveni aUlciunea
vascular.

25

195

Trebuie fcut o foarte corect difereniere intre


dumping sindromul blind, survenit Sn perioada postoperatorie imediat i care dispare n cteva luni i
dumping sindromul sever, rezistent la tratament, cu
rsunet asupra Strii generale a bolnavului n care
reinter;a.
venlJ
justific
Mecanismul ce st la baza acestei complicaii funcionale a chirurgiei gastrice este reprezentat de suprimarea frnel pilorice (rezecie sau piloroplastie),
urmat de evacuarea precipitat a coninutului
rezervorului gastric n intestin.
Dumping sindromul este mai frecvent dup rezeciile gastrice cu anastomoz gastro-jejunal (10
20%). dect dup cele cu anastomoz gastro-duodenal
(8 12%). Totui un numr foarte mic de bolnavi (1

duodenul n circuitul digestiv, iar pe de alt parte de


a crea posibilitatea de stocaj la nivelul rezervorului
gastric amputut prin rezecie, deci a realiza o ntrziere n evacuarea gastric.
Recon veri unea direct a unei anastomoze
Bilroth II n anastomoz Bilroth I, adic
transformarea unei anastomoze gastro-jejunale n
anastomoz gastro-duodenal, a dus la rezultate
bune numai in 50% din cazuri. Nu trebuie uitat c
dumpingul poate apare l dup operaia Bilroth I i
c reconversiunea simpl nu mrete capacitatea
rezervorului gastric.
Din nenumratele procedee recomandate,
considerm c reconversiunea de tip SoupaultBoucaille reprezint tehnica cea mai simpl de
corecie a dumping-sindro-mulul dup rezecie cu

anastomoz gastro-jejunal. Procedeul are avantajul de a


conserva anastomoz gastro-jejunal. Tactica operatorie
difer m raport ca modul n care a fost plasat anastomoz
fa de colon.
A. OPERAIA SOUPAULT-BOUCAILLE IN REZECIA

GASTRICA CU ANASTOMOZA
TRANSMEZOCOLIC POSTERIOAR
Cu acest tip de anastomoz slntem confruntai n marea
majoritate a cazurilor. Intervenia recunoate urmtorii
timpi operatori (fig. 14-93):

25

195

Fig.
14-94. Rezecie
gastric
IU intestinal
printr-o anas
ntre cu

anastomoz gastroje-JUNAL
precolic;
ansa
aferent
L CAPans aferent lung.

MflftAeaza bontul duodenal. S., C Marcheaz sediul rcbreei


me gas tro-jcj unul L\ **' **
zccuei nchiderea
UM ftierenie JA
rasul din
anastomozei
"~ maxcamxt sediul inciziei la nivelul ansei lei una ic

5. Ansa eferent mobilizat n etajul supramezocolic^ a


fi anastomozat la duoden n termino-terminal sau, n
caz de bont mic retractat, n termino-lateral pe duoden,
dup mobilizarea parial a duodenului II (Kocher).
nchiderea breei prin mezocolon (vezi ulcerul peptic
dup Bilroth II).
9. Vagotomie troncular.

-14"?5-. Rcconversiune precoUc; este posibil atunci cind


mezoul ansei eferente (D) mobilizate tn etaJul supramezocolic, nu comprima colonul, duodenn ?
*arcnc*** annitomoza ternii no-term inul A intre bontul ni tnit
nnsa
o'conui. ii. E. ; Anastomoz urmlno-tannt-ni^iiure ansa
aterenut sl capitulneaz
antal ni ]]unulul MCHOIW.
* nchiderea luxtaSMUIca a ansei eferente eo-

B. OPERAIA SOUPAULT-BOUCAILLE
IN REZECIA GASTRICA CU ANASTOMOZ
GASTRO-JEJUNAL PRECOLICA
Timpii operatori se succed n ordinea menionat
mai sus, cu excepia faptului c ansa eferent va
ncrucia colonul transvers (fig. 14-94, 14-95).
In aceast situaie, trebuie foarte bine pregtit
zenterul ansei eferente, astfel nct s nu exercite
presiuni la nivelul colonului. Eliberarea mezenterului
trebuie fcut respectnd arcada vascular marginal
(fig. 14-96, 14-97).

4.1.93.
Eliberarea feei inferioare a ficatului cu
punerea in eviden a bontului duodenal i a marginii
drepte a bontului gastric (vezi ulcer postoperator dup
operaia Bilroth II).
4.1.94.
Eliberarea anastomozei gastro-jejunale
din mezocolon. Spre deosebire de dificultatea
executrii acestui timp la bolnavi cu ulcer postoperator,
n cazul dumping sindromului eliberarea se execut cu
uurin pstrn-du-se n timpul diseciei
contactul cu viscerele, pentru a evita seciunea
vaselor din mezocolon.
4.1.95.
Complexul anastomotic este tras
supramezocolic i este eliberat mica curbur
precum i faa posterioar a bontului gastric de
eventualele aderene.
4.1.96.
Ansa aferent este secionat
perpendicular pe axul mare al intestinului la
nivalul implantrii sale n stomac. Brea gastric
va fi nchis cu fire separate ntr-un plan sau n
dou planuri.
4.1.97.
Extremitatea proximala a ansei
aferente izolat intr-o compres va fi mobilizat
sub mezocolon.
4.1.98.
Ansa eferent va fi secionat sub
anastomoz la oca. 1520 cm. Seciunea
mezenterului va fi executat cu atenie, atit n
ceea ce privete conservarea unei vascularizaii
corespunztoare ct i crearea posibilitii
mobilizrii, fr traciune, a ansei aferente
secionate n etajul supramezocolic. Mobilizarea
n etajul supramezocolic al ansei eferente implic
seciunea cu mult atenie a mezenterului ei la
baza sa de implantare.
Vg, 14-93 insa
aferenta
Recon versiune prin tehnica Sou pa u 1 t-B ou ea i ii e
-rent a fost rezecata la nivelul stomacului i defeca

25mnchis cu fire separate extra mucoase; ansa eferent a frtit


secionat la 1520 cm sub anastomoz, avtnd grij i AKti
fn respectarea vascularizalei; prin brea din riVe--

Se va ridica colonul transvers punindu-se n


eviden anastomoz gastro-jejunal. Seciunea
ansei aferente si eferente se practic identic cu cea
din tehnica Sou-pault-Boucaille. Refacerea
tranzitului intestinal ntre ansa aferent i captul
distal al ansei eferente secio-

C. TRANSPOZIIA ANSEI EFERENTE


SECIONATE LA NIVELUL DUODENULUI DOI
EXECUTATA PE CALE SUBMEZOCOLICA
(TEHNICA HENRY)

ein 14-97 radiografia gastric dup reconver-slune: Wrlrea capacwul stoicului datorit inter-punerii ansei eferente.

vor Intestinal interpus Intre bontul gastric i

Tehnica Poth. Acest tip de operaie are d>r* mrirea capacitii gastrice, prin executarea unufreze?-

nate, Ansa aferent cu mezoul secionat parial, respectnd o bun vascularizaie, permite mobilizarea ei
ctre dreapta (fig. 14-98).
,_,
Incizia peritoneului parietal la nivelul duodenului
permite mobilizarea mezocolonului. Acest artificiu de

Fio. H-9S. Beconversiune prin transpoziia ansei eferente la duoden,


executat la ntregime sub raezocolic (tehnica Henry).
A. ansa aferent este anastomozt cu poriunea a doua a duodenului
(C) termlno-lateral; mezocolon ui a fost mobilizat cranial punnd In

Fig. 14-101. Beconversiune dup operaia Pean: liniile marcheaz seciunea la nivelul jejunului, crelnd Intre A i A' un segment jejunal i Intre B i B' alt segment jejunal.

Fig. 14-99. Scheme de corectare Intr-un Dump' sindrom In cazul unei rezecii cu anastomoz u-o-duodenal: interpunerea unul segment de in subire Intre bontul gastric i duoden; va troncular.
duoden, prin anastomoz a 2 segmente intestinale,
duodenul II. B ansa aferenta anastomoz t fn trrmi noterminal cuFig. 14-103. Un segment jejunal a fost anastomozat la stomac. Iar cellalt la duoden, avnd
poriunea di
unul In sens
tnP'rVS?5 l 05141811 n sens anizoperistaltic (fig. 14-101, 14sta IA (sub. seciune) a jejunulul (O), restabilete continuitatea
102, 14-103, 14-104).
intestinal n OPERAIA CORECTOARE A DUMPINGeviden

SINDROMULUI IN CAZ DE REZECIE


CU ANASTOMOZA GASTRO-DUODENAL
Se izoleaz un fragment jejunal de circa 101 care
poate s fie montat ntre bontul gastric i du In
sensizoperistalUc sau anizoperistalHc. Se va e* v^,omie?
roncuIar (fig. 1-1-99. 14-100).

178

t
A

capetele restante nchise; Intre cele dou segmente se practic o anastomoz latero-lateral larg; se vede planul posterior executat.

Particularitile tehnice fn corecia unor rezecii de tip Pean snt:


4.1.99.
Desfiinarea anastomozei gastro-duodenale.
4.1.100. Pregtirea bontului gastric i duodenal pentru a
permite interpunerea ansei sau a anselor intestinale, mobilizate de la
nivelul jejenului.

Segmentul de ans jejunal care va fi interpus, fi nrelevat din


jejunul proximal i mobilizat transM r in etaul superior al abdomenului.
4 Anastomoz segmentului jejunal va fi executat n terminoterminal, la nivelul stomacului i al dinului.
5. Vagotomie troncular.

BIBLIOGRAFIEELECTIV

179

Les VaFORTUNESCU B.. PACESCl Massnn ot fio o,..:..

storat I.M.F., Bucureti,


pa gas1954, 4,
gastroduodenale, Tez de Doctoral 1941.

ANDREOIU C, DUMITRESCU PL Anastomoz gastroduodenal


termin de stomac pentru ulcerele gastroduo 10, 3, 439446.
SURGES H. Une technique de v ximale hautement selective, Lyon
c
X , POPESCU R. Rezecie gas-ilui
sub piloroplastie, Chirurgia,
BURLUI D., BRATUCU E., BOBC gastro-esofagian cu ans jejunal
ir stomac, Chirurgia, 1980, 29, 4 287.
congastric ln
BURLUI D., BRATU tric cu pstrarea r. 1974, 23, 6, 437.
BURLUI D., CONSTANTINESCU C. Indicaiile i trindicaiile
vagotomiei i ale tipului de drenaj gastrl ulcerul duodenal,
Chirurgia, 1973, 22, 2, 117126.
BURLUI D., CONSTANTINESCU C. Antroduodenoanas-tomoza
laterolateral cu pilorod uodenectomie sectorial anterioar,
procedeu de drenaj gastric, Chii-urgia. 1974, 23, 5, 425433.
BURLUI D., CONSTANTINESCU C, RAIU P., MIULES-CU I.,
BRATUCU E., PLATAREANU V. Ulcerul post-bulbar, Chirurgia,
1977, 26, 4, 243.
BURLUI D., CONSTANTINESCU C, VASILESCU D., POPESCU
R. Anastomoz gastroduodenal in boala ulceroas. Probleme de
tehnic i tactic chirurgical; indicaii l contraindicaii, Chirurgia,
1964, 13, 4, 595603.
CHIPAIL G. G., DIACONESCU M-, KREISLER GER-TRUDA
Reintervenii le imediate l precoce n chirurgia abdominal, Ed.
Junimea, Iai, 1973.
3EV1N R., LATASTE J. le
technique chiruglcale, is.
1968.
CONSTANTINESCU C. Indicaiile i valoarea meninerii i
rencadrrii duodenului n tractul digestiv dup rezecia de stomac
dup ulcer, Tez de Doctorat, I.M.F. Bucureti, 1967.
MAILIET P. Nouveau trite vol. X. Ed. Masson et Cie, PaDUBOIS FR. Gastrecton
duodenale pour ulcer post-fc j.
Chir., 1971, 101, 2, 17718
ELLIS H. F., GIBB P. S.
-cinoma, Ann. Surg., 1979, 19
FIELDING P. L., HITTINC ving

a
prospe
of
15.gastrectomy
duodenal ulceration, Ch 251
276.

1$.FIQUERAS

P. J. Le tra
gastro-jejuno-collque, Mem. 316.
astrectomy malCtin. N. Amer.,
FINEBERG CH. The correction of p absorbtion by Jejunal
Interposition, Si 1973, 53, 3, 581588.
GAVRIL1U D. - Chirurgia esofagului, Ed. Medical. Bucureti,
1957.
GBROTA D. - Explorarea chirurgical a abdomenului, Ed.
Medical, Bucureti, 1982.
jrecoce In chirurgia di>mie temporaire de de-'. Chir., 1968, 96, 317
chirurgie i tratamentul
>r de stomac n ulcerele

180

ulibrarea
metabolic;
Ulcerul duodenal
i
8,
4, duodenocoledo535563.
ului
RADULESCU
D.
-ulceroas. Chirurgie

4.1.101.

uperarea chirurgical
dup intervenie ga:
raional de Chirurgi.

4.1.103.

SCU E., DRAGOM


ul duodenal post bu
ament. Locul vagot
irttrgia, 1974, 26,

4.1.105.

jns, AppletonCent
riginale de reimpla
accidentelle au coi re
duodenale. J . Ch
iIYERS D. W.. HUI
for adenocarcinoma
intestinal Surgery, 1
E. Fundamenta)
opotenialelor electr
d.. 1970. I, 4549.

JUVARA I. Restabilirea
trectornie total prin plastie jejunal 115117.

tranzitului

4.1.102.________________JUVARA

I.,
DRAGOMIRESCU C. coledocul scurt semnificaia reflux
cian. Chirurgia, 1981, 30, 1 113____U9.
JUVARA I-, MUNTEANU R. Reecl prin
sond jejunal. Med. interna, 195

4.1.104.

JUVARA L, PRICU AL. RADU O, Fistulele


gastrojejunocollce de origine 1973, 22, 2, 97111.
JUVARA I., RADULESCU D. Rec a
tulburrilor mecanice i funcionale tric, raport la al XIII-lea
Congres S Bucureti, 1973.

4.1.106.

JUVARA I.. RADULESCU D., PACI RESCU


C, GAVRILESCU S. Ulcer bar probleme de diagnostic i
trai miei n tratamentul chirurgical, Ch 243251.

4.1.107.

MAINGOT R. Abdominal Operaii ry


Crofts Inc., New York, 1980.

4.1.108.

MARGNAUD J. Une technique c

39. RADULESCU D., PACESCU E-, RADU C, VEREANl


JUVARA I. _____ Reintervenii chirurgicale dup vagptbi
Chirurgia, 1976, 25. 5, 345352.
40. ROB CH., SMITH R. Operative- Surgery-Abdomen,
Butterworth, LondraBoston, 1979.
41 SETLACEC D.. POPOV ICI A. Fistula duodenal < " jat.
Chirurgia," 1974,. 23. 9 767772.

Lea and Febiger, E


ie Esophagus. Ed. ]
toni tele prin perfori
'iaa Mea*. (Buc), i

181