Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
VOL. I
CHIRURGIA STOMACULUI
I. J U V A R A
| D. BURLUI |
D. SETLAOEC
EDITURA MEDICAL
CUPRINS
4.1.3.
4.1.4.
4.1.12.
Gastrectomia In ulcerele Juxta-cardiale 90
4.1.13.
Tehnica rezeciei gastrice In ulcerele situate proximal pe faa posterioar a stomacului,
penetrante In pancreas 02
4.1.14.
Rczccln gastric Takoshi-Schinc in ulcerul gastric 92
6. CHIRURGIA ULCERULUI COMPLICAT fi. Juvara} 94
0.1. ULCERUL PERFORAT 91
A. Sutura perforaiei 94
8. Exclzla ulcerului, plloro-duodenoplasUe, vagotomie 95
C. Ulcerele gastrice perforate 96
D. Rezecfo gastric OS
6J2. ULCERUL SNGERlND 96
si. Tehnica hcmostazel directe, vagotomie piloroplastie 96
B. Rozecia gastric 98
C. K\<'i/in ulcerului gastric, vagotomie, piloroplastie 98
7. CHIRURGIA TUMORILOR GASTRICE MALIGNE (Q. Setlacec) 99
4.1.15. GENERALITI 99
4.1.16. OPERAII RADICALE 100
7.2.1. Gastrectomia radical subtotals 100
Variante 108
4.1.17.
Gust rec tom in radical A totali
111 Variante ale jeastrertomlel totale 117
4.1.18.
Esogasti cciomia totali sau subtotal! proxima M 123
4.1.19.
Gastrtetomla polari superioara 130
7-1 INTERVENII PALEATIVE 132
1;
GASTROTOMIA
4.1.20.
4.1.21.
4.1.22.
4.1.23.
OCLUZIILE 151
DIAREE A 153
14. RELNTERVEXHLE PENTRU COMPLICAIILE TARDIVE DUPA CHIRURGIA GASTRICA (t Jucam)
154
RefaterveniUe pentru ulcerul postoperator (ulcvrui peptic postoperator, ulcerul gurii de anastomoz. ..stomal ulcer")
154 Suferinele generate de disfuncia Jonciunii esogastrlce 157 Gastrostaza cronica postvagotomie 157
Tulburrile inflamatorii ale complexului anastomotic (gastrita alcalina de reflux) 157 Anastomozele gastro-leale
158 Tulburrile funcionale 158
14.1. ULCERUL DUODENAL EVOLUTIV SAU RECIDIVAT DUPA GASTRO-ENTEROANASTO-MOZA 158
142. ULCERUL ANASTOMOTIC DUPA GASTRO-ENTEROANASTOMOZA 162
HJ. ULCERUL POSTOPERATOR DUPA REZECIE GASTRICA CU ANASTOMOZA GASTRO-DUODENALA
167
144. ULCERUL POSTOPERATOR DUPA REZECIE GASTRICA CU ANASTOMOZA G ASTRO -JEJUNALA
171
143. RECIDIVA ULCEROASA DUPA VAGOTOMIE I DRENAJ GASTRIC SAU ANTRECTOMY 177
24.6. FISTULA GASTRO-JEJUNO-COLICA 181
A. Fistula astro-Jejuno-colica dup gastrorenteroa nas torao/A 183
B. Fistula gastro-jejuno-colicfi secundar rezeciei gastrice cu anastomoz gastre-jejunal lermLno-leteralt 166
C. Alte tipuri de Intervenii In fistulele gastro-jejuno-colicc. Operaiile seriate 187
D. Drenajul 189
14.7. COMPRESIUNEA MEZOCOLONULUI LA NIVELUL ANSEI JEJUNA LE ANASTOMOT1CE 180
I4J. OBSTRUCIA ACUTA A ANSEI AFERENTE 189 14.9. HERNIA
INTERNA A ANSEI JEJUNALE EFERENTE 101
IN VAGIN ATI A JEJUNALA 191
4.1.24.
105
A.
B.
C.
D.
este
f-ir
f ?
Pasibil vascuteriztia
tric zona de elecie fiind la jumtatea castaneidhS
b a ei dmtr
cele dou curburi (fig 1-5)
*
re pe te pe cSt
4.1.25.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
301
D
S,t?Il
^scular a micului epiploon,
a aia faa posterior a stomacului.
Fig. 1-12.
2 Chirurgia stomacului
fixarea firelor de reper la 3 laturi de deget dea-
Mg. 1-5. Gastrotomia longitudinal, cu respectarea vascularizaiei gastrice, la egal distan Intre cele dou curburi.
incizie xifo-ombillcal;
izolarea marii caviti abdominale de o parte si
In cazul cind gastrotomia a fost prelungit prin secunea pilorului la nivelul duodenului, se impune executarea unui procedeu plastic de nchidere a gastro-
duodenotomiei.
Pentru a executa o foarte corecta explorare intragastric este nevoie de o hemostaz perfect* la nivelul
peretelui gastric Coninutul gastric va fi aspirat, cavitatea va fi splat cu ser fiziologic cald i marginile
gastrotomiei vor fi reperate cu fire sau pense Chaput.
Explorarea va fi executat cu minuiozitate, ndeprtind cu blindee, cu ajutorul unui tampon montat,
pliurile mucoasei gastrice sub irigaie i aspiraie continu,
pe toat suprafaa stomacului. Se vor ntrebuina valve
suple manevrate cu mult delicatee.
In caz de hemoragie, ca prim tmp se impune obturarea pilorului cu o mes {fig. 1-6), aspirind coninutul
gastric, manevr care precizeaz dac hemoragia este
duodenal sau gastric.
I" ;
S ^n?vlT
^LTS^ f -
m r tubero
de cealalt a gastrotomiei;
Fig. 1-11.
subire.
supra pilorului i la 3 laturi de deget sub cardia; Incizie longitudinal, la egal distan dintre cele dou
curburi gastrice.
Incizia stomacului trebuie executat cu o foarte
bun hemostaz la nivelul submucoasei (fig. 1-10 i
fig. 1-11).
Se va executa deschiderea in 1/3 inferioar a celor
dou puncte de reper, mrite, n caz de necesitate.
nchiderea gastrotomiei se va face fie ntr-un plan
cu puncte separate de material ncrcsorbabil, fie In 2
planuri (fig. 1-12).
Ftj. 1-10. Traiectul gastrotomiei, Incizie seromuscu-lar.
Nu se dreneaz.
GASTROSTOMY
preferat inva
FIO, 2-6.
Fig. 2-5. Deasupra bursei se incizeaz peretele gastric l se
Introduce o sond Petzer cu ciuperca tiat.
COMPLICAII POSTOPERATORII
8
?*!*?* ac?wcntaia a sondei in primele zile din raie nainte ca
traiectul s fio bine organizat. RolnSS
.h*
PROCEDEUL WTZEL
Procedeul const in crearea unui tunel scro-muscular din peretele
stomacului, prin care tubul de gastrostomie ajunge la perete.
Avantajul const, pe de o parte n faptul c se realizeaz o foarte bun
etaneitate a gastronomiei, iar pe de alt parte, c traiectul se nchide
foarte repede dup suprimarea tubului.
Incizie poramedian. Exteriorizarea stomacului la nivelul mrci
tuberoziti. La acest nivel se execut o burs cu fir neresorbabU dup
care se deschide stomacul si se introduce sonda. Bursa este strns
mprejurul sondei. Sonda fiind bine fixat la nivelul gastrostomies, se
trece la constituirea unui traiect de acoperire a sondei de ctre peretele
gastric. Sonda va fi orientat n sens vertical de sus in jos, de-a lungul
peretelui anterior al stomacului pe o distan de 56 cm. De o parte i
de cealalt a sondei se vor trece fire n U", sau surjet prin
seromusculara peretelui gastric ce acoper traiectul sondei. Se
realizeaz astfel un tunel de acoperire al sondei. Citeva fire de materia}
neresorbabil fixeaz stomacul la perete (fig. 2-9).
J 1J A
~ \ Sediul gastrostomies 2a nivelul micU curburi B Seciunea
ciupercii sondei reuer. C Introducerea sondei Petzer n stomac,
deasupra firului nsilat n burs.
GASTROSTOMIA NALTA CU MANON
PERITONEAL (PROCEDEU GAVBUJU)
^^^T
6 e
ScS
GASTROSTOMIILE DEFINITIVE
S-au preconizat procedee care creeaz fistule tubu-lare din peretele
gastric cptuit de mucoas. Aceste procedee favorizeaz continena,
NGRIJIRILE POSTOPERATORII
ngrijiri generale vor fl dirijate In raport droelcctrolUlc l
metabolic al bolnavului- Alimenta* ;m va ncepe dup 2\ ore, cu
lichide, apot cu somlsollue introdui printr-o pllnle. Se recomand
ca alimentaia s fia fAcut * mal multe ori In decurs de 24 ore. In
cantiti redute la v ceput. De preferat ca bolnavul s fie nflmental
tn pozffo wow ezlnd.
Se ace
9 burs? o* mtase i un cateter Petzer nr.
fost secionat la jumtate (B), se
?7
,carui ciuperc a
GASTROSTOMIA MINIMA
DE DECOMPRESWNE TEMPORARA
In urma cercetrilor lui Wangcnsteen asupra importanei decompenstii tractului gastro-intestinal in
ocluzie, sonda nazo-gastric s-a generalizat ca metod
de decompresiune i drenaj In chirurgia abdominal.
2n chirurgia digestiv major, aspiraia gastric se impune pentru a ndeprta dstensia aeric i lichidian
secundar leusului funcional. Aspiraia gastric trebuie instalat chiar pe masa de operaie.
Cri ti cile aduse sondei nazo-gastrice au fost urmtoarele:
Creeaz o jen nazo-faringian uneori greu de
suportat de anumii bolnavi.
Favorizeaz complicaiile bronho-pulmonare in
special la virsmld l obezi.
Poate produce ulceraii nazale sau faringiene.
S-au citat ulceraii esofagiene i chiar stenoz
osofagian prin reflux in cazurile In care sonda nasogastrics a fost inut timp ndelungat. Complicaiile
esofagiene tint rare (esofagite sau stenoze ntinse cranfal,
greu de tratat). Majoritatea autorilor cred c ele nu
sint secundare intubaiei prelungite, ci refluxului
gastroeso-fagian existent la bolnavul respectiv
Fig. 2-17s Gastrostomia minim de drenaj (procedeu C. Ciot l Moulle); executarea punciei stomacului In centrul unei burse executate cu fir de nylon; surjet hemostatic cu catgut subire, la nivelul gastrostomiei, pentru a asigura hemostazo.
Fig. 2-26. GmXrastoatle tabulari A. JUnu plasarea pretoradc a tubului de gastrostomie.
segmente digestive.
GASTROENTEROANAST
OMOZA
Q cm.
Prin
gastroenteroanastomo-z se nelege, In general, gastrojejunostomia latero-lateral, operaie prin care se
realizeaz un circuit digestiv direct gastrojejunal.
Obiectul interveniei const In realizarea unei bune
evacuri a coninutului gastric in jejun.
foarfec curb.
p'?n
m^ffi'r^J fcutul * tras
va control ca^nSJnHet1,Ul ^mezocoHc. Se mezorouVs^^
4.1.28.
Faa posterioar a stomacului este reperat cu o
pens in inim" sau cu dou pense fr dini i tras prin brea
mezocolic (fig. 3-6). Trebuie avut o grij deosebit ca poriunea de
stomac tras prin mezocolon s fie cit mai aproape de pilor.
4.1.29.
4.1.30.
Se repereaz prima ans jejunal. Aceasta se gsete
pe flancul sting al coloanei vertebrale lombare, sub mezocolon. Unghiul
duodenojejunal este fix, poriunea liber corespunznd nceputului
jejunului.
4.1.31.
Ansa jejunal este reperat cu o pens intestinal
curb orientat cu vrful ctre unghiul duodenojejunal. Aceast orientare
marcheaz tot timpul situaia unghiului (vezi fig. 3-9).
Anastomoz va fi plasata de preferin pe faa pos-terioar a stomacului. In caz de leziune malign inoperantanastomoz va fi plasat la 6-7 cm deasupra procesului tumoral (fig. 3-4).
TEHNICA GASTRO-ENTEROANASTOMOZEI
TRANSMEZOCOLICE POSTERIOARE EXECUTATA PE CALE
SUBMEZOCOLICA
A. Laparatomie
median
xifo-ombilical,
izolarea
marginilor plgii, deprttor abdominal tip Gosset
B. Ca prim timp se impune o foarte corect explorare a leziunii pentru care este indicat executarea gastro-enteroanastomozei;
urmeaz
explorarea
stomacului
a mezocolonului i a primei anse jejunale.
C. Timpi operatori:
1. Colonul transvers acoperit cu un cimp
nmuiat
n
ser fiziologic, sau prins ntr-o pens intestinal
este
tras
n sus punnd n eviden mezocolonul.
4.1.26.
Prin
transparena
mezocolonului transvers se repereaz zona
avascular dintre cele dou artere colice
superioare i arcada lui Rioland. Se prind foiele
mezocolonului ntre dou pense de disecie cu
dini i se in-cizeaz ptrunzndu-se astfel n
cavitatea dinapoia stomacului (fig. 3-5). Brea
mezocolic se lrgete pe o lungime de 1215
cm in sens vertical sau transversal, evi-tndu-se
seciunile vasculare i executnd cu grij hemostaz vaselor mici.
4.1.27.
Prin
brea
creat
n
mezocolon se ajunge pe faa posterioar a
Fig 3-4. In caz de tumoare malign, gura de anastomoz
trebuie s fie plasat la 67 cm deasupra limitei craniate a
tumorii, pe perete gastric normal.
stomacului. Urmtoarele situaii pot fi ntlnite:
faa posterioar a stomacului s fie liber, sau s
existe aderene laxe, care pot fi desfcute cu uurin, cu ajutorul unui tampon montat sau cu
12
13
o.
00.
4.1.32.
4.1.33.
Fig. 3-14. _ Surjetul sero-seros terminat apare ca o linie continua de apropiere a celor dou segmente digestive; punctat, sediul unde se va executa seciunea stomacului i a jejunului adic la 1/2 cm de lima surjetului posterior; firul surjetului este mpiedicat la ult
14
la nivelul jejunului va fi puin mai mic dedt la nivelul stomacului, la distana de 1/2 cm de surjetul posterior.
1
5
GASTRO-ENTEROANASTOMOZA POSTERIOAR
PE CALE SUPRAMEZOCOLICA
ntreaga intervenie este executat In etajul superior
al abdomenului.
l. Ptrunderea In cavitatea dinapoia stomacului se
face prin seciunea Intre ligaturi succesive a ligamentului
gastrocolic sau prin decolare colo-epiploic. Este de
preferat prima variant (fig. 3-24).
4.1.3.
Se ridic colonul transvers punindu-se n eviden
mezocolonul, ceea ce permite incizia sa ntr-o zon avascular, pe o
lungime de 1015 cm (fig. 3-25).
4.1.4.
Prima ans jejunal va fi tras p/in brea mezocolic n etajul superior al abdomenului. Colonul transvers va fi introdus
n abdomen (fig. 3-26). Anastomoz gastro-jejunal se execut dup
tehnica descris.
. - _ TncpDorca
surjetului sero-seros
anterior in con-J'2i- .?nnoSorior cu firul
care a fost pstrat; execuPO^
fi'ScSa'up ce se scol pensele intestinale.
^T
AN
tehnica
cranlol, anastorao/a
AnnstnmorA aastro-jejunnl precollc. tnt lung; eiacuUra unul anastom liraun la piciorul antei.
GASTRO-EKTEROANASTOMOZA
PRECOUCA
4. fixarea coraoooionuiMl la parafase gastric at execut ou uurin
pr cale aubmesoaoflaoa, trgtod
anasto-moza in etajul inferior al abdiinMiiiii, mm pe cale supramezocollc ftxindu ar margini-* poierioar a bre-tal mezocoUcc la faa
OowtHale o modalitate tehnic de excepie, in efectuarea unei
gastro-enteroanastomoze, fiind o operaie de necesitate impus de o
serie de condiii ca: mezocolon transvers scurt, cu vascularizaie
atipic,
fr zon
met
iilari;11mezocolon
grsos
ce nuapermite
Avantajul
acestei
tehnici
constituieinfiltrat
O alegere
mai bun
locului
reunde va fi executat anastomoz pe sto-
1.
Ridic
area
colon
ulu
anse
jejuna
le.
2- Lungimea ansei Jejunale reprezint
problema cheie a interveniei, ntrucit ea
va fl trecut pe dinaintea colonului
transvers i a marelui epiploon. In
aceast situaie, ansa Jejunal nu trebuie
s comprime colonul si nici s fie
comprimat de ctre acesta. Ansa jejunal
lung predispune la ocluzii circulus
vciosus" sau la apariia ulcerului peptic.
In caul utilizrii ansei jejunale lungi, este
necesar executarea unei derivaii de tip
Braun.
Lungimea ansei jejunale poate fi
calculat dup distana de la unghiul
duodenojejunal ptn la marginea liber a
colonului, la care se adaug distana pn
la marea curbur a stomacului. Practic,
evaluarea lungimii ansei jejunale se
apreciaz In raport cu lrgimea spaiului
de trecere a colonului.
La nivelul feei anterioare a
stomacului se va alege locul anastomozei
dt mai aproape de pilor (fig. 3-28). In caz
de proces neoplazic, gura va fi plasat la 6
7 cm deasupra zonei gastrice infiltrate,
in perete sntos (vezi fig. 31).
Anastomoz va fi paralel cu marea
curbur gastric si va fi executat dup
tehnica descris.
Mam
a aces tu
con fig ur
ploon s
4.
4.1
faa inferioar a
ficatului poate fi blocat prin
aderena colonului sau a
marelui epiploon; vezicula biliar poate acoperi regiunea
piloro-duodenalfi;
refacerea
rapoartelor anatomice normale
prin disecia l separarea
formaiunilor
aderente
se
Impune;
duodenul,
Incepnd din regiunea piloroduodenal l deasupra poriunii a
doua, poate fi mascat de o plnz
aderenial (fig. 4-1). Disecia
acestei plnze se execut cu
uurin dup introducerea de
novocain imediat sub ea (fig. 42). Disecia trebuie fcut de sus
In jos, pas-trndu-se aceast
formaiune fibroas, care poate
fi utilizat n acoperirea bontului
duodenal.
Stabilirea sediului ulcerului la
nivelul duodenului In ulcerele
situate pe faa anterioar a bulbului
duodenal, fr reacie inflamatorie
de vecintate, nu sint
probleme deosebite
nici de eliberare a
duodenului i nici de
tratare a bontului
duodenal.
- n ulcerele
situate
pe
marginea
superioar a bulbului duodenal, cu
aderene, uneori
bine organizate la
nivelul pcdfculului
hepatic,
riscul
major
11
reprezint lezarea
C.B.P." In aceste
situaii, duodenul
este tras cranial,
acoperind parial
pod
ic
ului
hepatic.
Situaia
cea mai delicat o
situa21
rlC m procedeaz la aUbcrarca marginii superioare a duodenului; Intre dou pense Kocner.
plasate perpendicular In Imediata niliillaSj a
awtnll superioare a duodenului, at incizeaz
aderenele si se leag separat: eliberarea trebuie
executat progresiv prinrfnd cu pensele nu mai
mult de 3l mm din esuL Un la punctata
marcheaz zona ce urmeaz a fi aectkmatA; prin
transparen se
* Hadiotrafle ftun a1wdiaiM: fisastf ocadoco4uc AS dc origine Htoaraaaft; n-flux tertlat fa olii. *re
pin 1, veiioua biliar, rara apar mtdt dfUnL
gSiff.
- Schema dup colanaJografU Intraoperatoria traaavezkulara: ulcer bulbar; coledoc scurtat
secundar; papi la sus situat In Imediata vecnfitate a
ulcerului.
-*--h
* e rece
fi;
33y Chirurgia stomacului
J #* 4-6).
30
-*--h
* e rece
fi;
33y Chirurgia stomacului
31
Fig. 4-9. Modaliti de descrcare a ansei aferente In condiii de nchidere- precsirfl a bontului duodenal; plasarea Intraopcratorle a unei sonde nasogastric? introduse In ansa aferent sau executarea unei anastomoze Braun de descrcare.
WMenoc
bnn
distal, pe stomac
14).
ii i4yH;
*"'"ndarea bontului reocrat la nivelul firului dc
ligatur pe 0 pens Pean 1,1 bursa executata pe duoden; buSTS
strn-gc i tirul se nnoad.
Fl
Z 4'15' ~t Deasupra burS*l au fost nsilate 3 fire de nylon, scromuscular. realiznd un plan de siguran.
Fig. 4-16. - Fire de catgut Cromat sero-mus-culo-mucoase trecuta dinuntru ti afar si nnodate In interiorul lumemuuj duodenal b>= % - f|rc sePrate sere-muscular* de in sau de nylon, formeaz cel de al doilea plan, de acoperire.
fi;
stomacului
-*--h
* e rece
33y Chirurgia
nnodat
4 24
Captul proximal
acoperit de o compres, fixat pe
o pensa In inim", se trage la
sting.
De-a lungul si
deasupra pensei ce strivete duo-
- Se scoate pensa, se string cele dou capete care se nnoad la cele dou
extremiti (fig. 4-24).
Al doilea plan se face cu fire separate seromuscular (fig. 4-25).
4. Procedeul lui Hustlnx (n ulcerele situate pe faa anterioar a
duodenului).
Incizie circular a sero-muscularel, ptn la mucoasa duodenului sub
ulcer (fig. 4-26).
Fig. 4-2$. . Fire separate se/D-musculare, da sau nylon, realizeaz acoperirea surjetului.
Izolarea unui cilindru de mucoas care se sutu-reaz printrun fir trecut fn burs la baz (fig. 4-27)
Seciunea excesului de mucoas.
Sutura manonului sero-muscular, cu fire separate sau (n
burs (fig. 4-28).
fi;
stomacului
-*--h*
e rece
33y Chirurgia
29
sale libere.
Al doilea strat de fire separate ncarc seromusculara peretelui anterior al duodenului la capsula
pancreatic, imediat deasupra marginii ulcerului, in zon
de scleroz.
Faa anterioar a duodenului fiind liber, nsilarea firului sero-muscular se va face la 11,1/2 cm de
prima linie de sutur.
Ligatura celui de al doilea plan realizeaz prin
mobilizarea peretelui anterior al duodenului o adevrat
nurubare a duodenului in profunzime, punnd n
continuitate seroasa duodenal cu seroasa prepancreatic.
Fire separate unesc Seroasa duodenal la seroasa
prepancreatic (fig. 4-30, 4-31, 4-32).
Fg. 4*3$. -_ Seroasa de la nivelul feei anterioare a duodenului a fost izolata; sutura cu puncte
separate intre peretele posterior i anterior al
Fig. 4-38.
Canalul Iui Santorini. afluent al canalului pancreatic principal (Wirsung), poate fi interesat In exerezele
dificile la nivelul feei posterioare a duodenului, n dorina de Q obine condiii mai bune pentru sutura bontului duodenal.
Integritatea papilei i a celor 3 canale trebuie pstrat
ntotdeauna, in cazurile de ulcere cu localizare;
topografic i stadiu evolutiv care ridic probleme dificile de disecie.
Scurgerea anormal de bil, fie dup nchiderea
bontului duodenal, fie dup anastomo/a cu stomacul,
impune desfacerea suturilor, i controlul direct al integritii cli biliare principale.
Scurgerea de lichid clar, la nivelul locului unde
duodenul a fost separat de pancreas, este semnul seciunii
canalului lui Santorini sau chiar a canalului lui Wirsung.
Absena scurgerii de lichid pancreatic nu confer o
certitudine absolut n ceea ce privete integritatea papilei sau a coledocului care au putut fi lezate i 11-;
saturate in cazul unei disecii dificile.
Pentru stabilirea diagnosticului: de certitudine se
impune aspiraia coninutului duodenal, injectarea de
albastru de metilen in vezicula biliar, i urmrirea
scurgerii la nivelul duodenului, colangiografia transve-z!
cular, sau chiar cateterizarea cii biliare principale ]
printr-o coledocotomie supraduodenal.
Leziunea cilor biliare sau pancreatice impune de
asemenea o foarte atent examinare a tranei de separare
duodeno-pancreatic. In cazul cnd se observ o pictur
de lichid clar la acest nivel, se recomand cateterizarea cu
o sond subire a canalului respectiv i executarea unei
pancreatogram. Prin aceast explorare . se poate stabili
dac este vorba de canalul lui Santorini, ce teritoriu de
drenaj are acest canal sau dac a fost interesat canalul
principal (Wirsung).
Uneori dezinseria papilei poate s se prezinte sub
forma unui defect al integritii peretelui duodenal
decelabil la inspecia atent endoluminal a bontului
duodenal disecat.
MODUL DE REZOLVARE A
DEZINSERIEI PAPILARE
papilei).
cm, se execut
a terminal.
Extremitatea pre
inal ii
50
tset JEJUI
Y <Boux) Va acoperi eriful detinaeriei papilare prin
ventuatre si va fi suturat la capsula par-creatica i bontul
duodenal.
Culaciitostomie. Vagotomie troncular. Acest montaj prin
devierea scurgerii biliare i pan-oreatke poate predispune ta ulcer
peptic EI este similar montajului de tip Mann~VYilliamK>n pentru
pro-ducerea experimental a ulcerului (fig. 4-45).
realiza circuitul
duoden,
dup
defectului papi-
In
i
jejunal
1-
exclusa
Ftg. 4*48. Leziunea cii biliare principale supraduodenal; sutura cap la cap a coledocului
(sgeata); drenaj
supraiacent suturii, cu
tub Kehr; ramura inferioar a tubului Kehr protejeaz
sediul anastomozei.
Fig. 4-46. Schem de coledoc scurt cu Inserie (naiul,
row dl ul
bmrJnan'f^lf
'n ' . "PP; Pentru respectarea circuitului
! T "P?,1use
!
se execut anastomoz ansei leju1prmai,
duod,inuJ
nif i?^ *
i aub sediul anastomozei sc practici ligatur circular a ansei Jejunole cu un fir de nylon
*,
acaiui airangularli Intestinale realizat Ia li uniuni
If&lUNlM? CAM BILIARE PRINCIPALE
ngenital implantat in D,
co
cli
biliare
principale
In
poriunea
sa
Fig. 4-44. Ans jejunal ce veatuzeaza dezinserin papilari a fost Uturat la marginea anterioar a bontului duodenal acoperind atu lumenut duodenului cit ti sediul dez-Inacriei papilare; ncercuirea ansei jcjunale si a stomacului inarcbea
44).
o ligatur circunylon de tip Ho-
:sllv.
Anastomoz lUodigestiv norFig, M3. Ansa Jejunal xclutfl lunga de eUW cm. f*
gastro-jejunoia.
transmis
35
de pi'otezari
a anasto-prin ca-
Cole
doco
-ieju
n
osto
mia.
irea trebuie nuntrolat periodic
c
u
s
t
e
n
o
z
a
Fig. 4-51. Anastomoz coledoco-duodenal termino-la-teral; colecistostome, ligatura captului distal ral coledocului.
f
a
c
e
c
i
r
c
u
i
t
n
c
o
n
c
,
t
o
r
t
e
h
n
i
c
i
l
u
c
r
e
a
z
t
i
m
p
n
p
r
i
n
s
p
l
a
atorie
lenal; ;
spre
Oedoj
idar rerxecuta
focal
izarea jotoniie
nalta a ii pilor
papi lei
poate fi
ista sio
variant
depisanaimand
tomic
(coledo
c scurt
congeni
tal)
(fig. 4papila este situat
55), sau
a
duodenului,
coneste lui duodenal.
secina
evoluie
Prin
i unui velul bontului duoi
ulcer
bilei n duoden (fig
bulbar creatit acut. Jn t
cu
cicatricu de la ni-iteresat scurgerea
intens
ate produce o panproces
se indic anastode
inflama
unea duodenului se va pune, n, eyie
im tub subire de polisten se va
periulce
cate-:alea biliar principal;
roas,
care
atrage
papila
n sus
(coledoc
scurt
dobndi
t) (fig.
4-56).
L SCURT
p
e
t
istomoza
anastomoz
:u
45
Fig. 4-58. Colangiografia operatorie transvezteu-lar: bolnav icteric, operat cu 3 luni In urm pentru ulcer duodenal postbulbar; sutura bontului duodenal In /3 superioar a Ds si anastomoz gastro-jejUnal; stenoz la nivelul papi lei, secu
duodenului secundar procesului inflamator:
papila atrasa cranial; poriunea pediculat a
cii biliare principale, sinuoas.
4.1.44.
Rezccia de stomac cu restabilirea tranzitului
prin unul din procedeele cunoscute, asigur un bun drenaj gastric,
suprimnd staza, generatoare de hipersecreie.
7. Prin realizarea celor de mai sus, rezecia larg
de stomac satisface, n mod practic, cele trei mari deziderate teoretice ale tratamentului chirurgical al ulce
rului
gastro-duodenul:
extirparea
leziunii,
suprimarea
stazei i a zonei reflexogene, crearea stomacului hipoanacid.
In stabilirea indicaiilor pentru rezecia de stomac cu anastomoz
gastro-duodenal, trebuie s avem n vedere c acest tip de restabilire
a tranzitului digestiv este bine suportat de bolnavii tineri cu labilitate
neuro-vegetativ.
lat indicaiile stabilite de noi in executarea anastomozei gastroduodenale:
1. ulcerul gastric cronic nocomplicat (excepie face
ulcerul fundic i juxtacardia);
4.1.45.
4.1.46.
4.1.47.
4.1.48.
4.1.50.
4.1.51.
4.1.53.
ulcerul duodeno-piloric;
46
' i^L ~~~
RaaiOsrafie gastro-duodenal: ul-S"ip Ut*""' r^SS
' rflax baritat In cai oiiiaie (papila devenit
Incompetent
secundar
mliamsiei
al
retracti/d
perUdceroasci-bolnavul fusese colecistectomizat.
Fi
6Curtat
47
In aceste situaii se poate efectua, uneori, anastomoz gastroduodenal, folosind ins varianta tehnic
termino-lateral.
TACTICA L TEHNICA OPERATORIE
4.1.54.
hemostazei;
4.1.55.
de
anastomoz.
TEHNICA OPERAIEI
A. Timpul gastric. Scheietizarea marii curburi a stomacului
incepind de la vasele scurte ale ligamentului gastrosplenic, pn
la nivelul marginii Inferioare a t> sub nivelul ulcerului; pentru
o bun mobilizare a marii curburi, care s faciliteze anastomoz
gastro-duodenal, este nevoie ca liberarea marii curburi la
nivelul ligamentului gastro-splenic s mearg pn la marginea
superioar a acestui ligament, unde trebuie conservate dou, trei
ramuri vasculare pentru Irigarea bontului gastric. ndeprtarea
ntregului ligament gastro-splenic, mai ales la bolnavii in vrst,
nu este indicat, deoarece se pot produce leziuni ischemice la
nivelul peretelui gastric.
Scheietizarea micii curburi a stomacului i a margine!
superioare a D, pn sub ulcer, prin ligatura i secionarea
pediculului vascular al arterei coronare gastrice i arterei pi
lorice.
Aplicarea a dou fire de a, indicatoare, prin seromuscuJoas la nivelul micii curburi, cit mai sus i la nivelul
marii curburi imediat sub marginea inferioar a ligamentului
gastrosplenic restant. Aceste dou fire tractoare au rolul de a
marca viitoarea linie de seciune gastric.
Incizia seromusculoas a peretelui gastric i hemo-staza
vaselor submucoase de pe versantul proximal al viitoarei trane
gastrice. Incizia are direcie aproape vertical, mergind din
apropierea cardiei pn la 1 2 cm sub marginea inferioar a
epiploonului gastrosplenic (fig. 4-60).
In continuare se aplic o pens de coprostaz pe stomac,
imediat sub traseul viitoarei seciuni gastrice.
Deschidem lumenul gastric la nivelul marii curburi, imediat
sub firele de hemostaz i aspirm ntregul coninut (fig. 4-61).
Secionm, n continuare, ntreaga tran gastric i, dac este
cazul, completm hemostaz n submucoas.
Urmeaz nchiderea tranei gastrice n cele dou treimi, sau
trei ptrimi superioare, ncepind de la mica curbur, pin ce
obinem lumenul gastric necesar anastomozei cu duodenul;
nchiderea transei gastrica este executat cu fire de a subire,
trecute totr-un singur plan, sero-musculo-submucos (fig- 4-62);
firele suit trecute la aproximativ 4 mm distan unul de altul. Nu
este bine s fie mal apropiate, pentru a nu produce leziuni
schemiante, generatoare de necroze pariale cu dezuniri si
fistule, dac nu chiar peritonite.
Pentru a uura sutura tranei gastrice, ta aoopttl unei
afrontri uoare, aducem margine posterioar a tranei gastrice
ntr-un plan mai anterior, cu ajutorul a dou fire de a
tractoare, trecute sero-musculos prin peretele posterior al
bontului gastric, la aproximativ 2 cm de seciune (vezi fig. 4-
6*2).
47
Ft-': 4^' T ^cbiderea tranei anterioare a anastomozei gastro-duodenale cu aceeai tehnica de suturi; tn cartu, trecerea findui de a| 1 ntrire a unghiului anastomo-zei, la nivelul comisurii superioare.
Fio. 4-S2. nchiderea transei gastrice n cele dou treimi sau trei
ptrimi superioare, cu fire separate de a ntr-un singur plan,
trecute sero-muscufo-submu-cos. extramncos si nnodate tn afar;
sutura este uju-rat prin anteriori zarea marginii posterioare a transei
cu ajutorul celor dou fire tractoare; In cartu, modul de trecere a
firului de a prin peretele gastric; acest timp trebuie s cuprind si
a in lumenul anastomozei poate genera un ulcer de fir, ferior al duodenului, prin deplasarea ctre sting a pricu simptomatologia unui ulcer peptic, ulcer care nu poate
fi vindecat decit prin rein-tervenie l ndeprtarea mei l celei de a doua poriuni a duodenului; tulburrile
de trntit pot fi uneori atit de accentuate, nct se
firului.
nsoesc de vrsaturi ce nu pot fi rezolvate decit prin
intervenie chirurgical corectoare,
Folosirea pe scar larg a anastomozei gastro-duodenale, n multe servicii de chirurgie este justificat din
dou motive:
I, Din punct de vedere tehnic este mal simplu de
executat decit anastomoz gastro-jejunal. Operaia se
efectueaz numai tn etajul supramezocolic, tipul de tratare al bontului duodenal fiind suprimat i nlocuit
printr-o anastomoz simpl, in mod obinuit termina*
Anastomoz g astro-duodenal: dup apropierea bon tur Hor gastric l duodenal, apropiere care
trebuie obinut Sr tensiune, se ncepe sutura buzei
posterioare a gurii de anastomoz. prin fire de aA
trecute,-la fel, inlr-un singur plan; pentru ca nodul s cad In
afar, acul trebuie 1nui trecut prin peretele duodenal I' apoi
prin peretele gastric; la nivelul buzei anterioare (versantul
anterior), pentru ca nodul s cad tot in alur, acul va tl
Introdus Jn peretele gavtrlc t apoi tir duoden; In cartu,
inundarea firelor de sus tn jos cu nodul tn afara lumenului anaatofig. 4-84.
G7 i 4-08).
denal. Ele slnt condiionate de situaiile anatomice locale, care slnt determinate de localizarea ulcerului, de
dezvoltarea sa i de modificrile anatomo-patologice pe
care le-a produs de-a lungul anilor.
S-au adus peste 36 de modificri ale tehnicii originale Pean-Billroth I, pentru uurarea tehnicii, pentru
ameliorarea rezultatelor imediate i ndeprtate; tehnica original dac este aplicat n raport cu
indicaiile stabilite, ni se pare ins cea mai adecvat.
4.1.59.
nchiderea
Hg. 4-69. - Duodenul deschis in V- cu vrful In jos; ulcerai penetrant fa pancreas; marginea sa extern in continui-late cu peretele posterior al bontului duodenal; te de aoropiere Intre marginile superioar i interioar a bon-tulul gastric i duoden
parial ia nivelul ambelor curburi.
Timpul principal n executarea interveniei II constituie explorarea i precizarea sediului papilei (vezi coledocul scurt), n care colangiografia pre- l mal ales
intraoperatorle, este absolut necesar. De asemenea explorarea este uurat de decolarea duodeno-pancreatic.
Urmeaz urmtorii timpi:
vagotomie troncular;
eliberarea marii curburi gastrice pn la nivelul
rebordului costal sting;
la dreapta, marea curbur va fi eliberat prin ligafcuri succesive pn la nivelul poriunii a doua a duodenului;
se va executa ligatura pediculului p'ilorlc i degajarea marginii superioare a duodenului (vezi bontul
duodenal);
In timpul de eliberare a feei posterioare a duodenului, sub artera gastro-duodenal, poate fi deschis
ulcerul, atunci cnd acesta este penetrant In pancreas;
se excizeaz parial peretele posterior al duodenului punSnd n continuitate marginea posterioar a
duodenului cu marginea extern a craterului ulceros (fig.
4-69);
se deschide duodenul in V" cu vrful Sn jos
gastro-duodenale posterioare;
anastomoz gastro-duodenal va tl executat cu
fire separate; firele posterioare vor fi trecute prin marginea extern a craterului ulceros, prinznd i peretele
posterior al duodenului (fig- 4-70);
Fig. 4-66. Orizontalfzanea Jumlpi dislale a caii biliare principale, consecutiva decolrii duoeno-pan-creatice, efectuat din cauza unui bont gastric mic cu marea curbur insuficient eliberat; gesturi tac-tice si tehnice nerecomandabile.
terminal. In aceste condiii, tehnica operatorie odat
nsuit, intervenia dureaz, in medie, o or, o or si
jumtate.
2. Aceast intervenie executat corect, cu respectarea indicaiilor amintite, nu genereaz majoritatea
tulburrilor morfofuncionale ce apar Sn diverse procente, dup anastomozele gastro-jejunale.
VABIASTE TEHNICE
4.1.56.
Tehnica lui Horsley. Cuprinde dou
gesturi chirurgicale care o difereniaz de tehnica
original a lui Billroth i anume: readibrarea orifieiului
duodenal pentru anastomoz; o incizie longitudinal pe faa
anterioar a primei poriuni a duodenului, a crei lungime
este n raport strict cu lrgimea dorit a lumenu-lui
duodenal. Anastomoz gastro-duodenal se execut cu
segmentul superior al gurii gastrice spre mica curbur,
segmentul inferior fiind nchis cu fire separate de a
subire trecute ntr-un singur plan.
4.1.57.
Anastomoz tip Jaboulay. Este vorba de
o anastomoz gastro-duodenal de tip termino-lateral. In
Fig. 4-67. nchiderea bontului duodenal pentru anastomoz gastro-duodenal termino-Iateral; dac peretele duodenal posterior este insuficient, cum c fntmpM in cazul ulcerelor cu localizare posterioar, se poate folosi capsula pan crea ti ef
acest tip de anastomoz se folosete de cele mai multe
ori ntreaga tran gastric, pentru anastomoz cu poriunea a doua, dup nchiderea bontului duodenal lntr-un
singur plan.
4.1.58.
Anastomo/a gastro-duodenal termin o
-1 a l e ral;'. Aceast variant tehnic este indicat in
cazurile In care stofe bontului duodenal este precar
pentru o bun sutur in vederea unei ana&tomoze,
termino-terminale. Din aceast cauz, bontul duodenal
se nchide prin fire separate de a, iar anastomoz se
execut cu peretele anterior al primei poriuni restante a
duodenului imediat sub bontul duodenal saturat (fig. 450
5. Tehnica Iui Kocher sau duodeno-gastrostomia termino-lateral. Trana gastric se nchide complet, Iar
bontul duodenal se Implanteaz napoia suturii gastrice,
pe peretele posterior al stomacului.
Acestea slnt cele mai frecvente tehnici folosite In
practica rezecie! de stomac cu anastomoz gastro-duo-
40
napoia suturii.
REZECIA GASTRICA
CU ANASTOMOZA GASTRO-JEJUNAL
50
41
52
4 72
In
tori
Fig. 4-71. Procedeul Reichel-Polya: orientarea aurii de
anastomoz l a breei mezocollce (linie ntrerupt).
c
ecu
ta
colic
Dac
mezocolo
Prin brea mezocolic sau printr-o nou mobilizare a
nul
nu colonului i a mezocolonului transvers, se recunoate nc odat
permite unghiul duodeno-jejunal i prima ans jejunal liber, care se
efectuare mobilizeaz suprarm prin bre (fig. 4-77 i 4-78); anastomoz se
a breei n <
iuni
pozloneaza ulterior sun entul de ans jejunal
tomoze spre nivelul marii curburi, nu constituie o greeal, ci (mezocolo
p expune cu dou pense fr dini l intestinal
dimpotriv, n acest mod se asigur o mai bun vertlcalizare a gurii n scurt,
al pensei, indeplininde anastomoz.
prea
ndihinl:
Nu trebuie urmrit o anumit orien breei (de exemplu
supramezocolic i Se
a. Segmentul dintre unghiul
marginea sting a bre terloar a stomacului); modul de fixare alege
repereaz t toarc duodeno-jejunal
i
stomac
n aa fel nct s nu se produc poziie ale stomacului, torsiuni,
anastomoz i se aplic (viitoarea ans aferent) se va
pllcaturi etc.; de preferin, buza posterioar a breei se
egm
du-se poziiona
la mica curbur,
fixeaz la faa posterioar a stomacului.
pstrindu-se
Intre
unghiul
urmtoarei)
n fixarea a
duodeno-jejunal l mica curbur o
faa pos-reei
lungime de intestin astfel potr t incit s evite o
se va iificri
ans aferent prea lung (cauz de suferine ale
de
Pig, 4-73. Direcia deschiderii mezocolonului transvers (linia
f^
ftj* ! capete. Bprcmca marea
rurbuA lungimea Intestinului prim In pens! U oVp|.
lunfimwi Stomacului; altfel, mutam*** Zyt
**** ***tto* la extremiti (fj 4-31) * *
uftu^efa44fl>lir^s*^
4-97).
desfoar corect (transa gastrica l jejunal nu se coopteaz n cele mai bune condiiuni), cind se abordeaz
aceast zon cheie" a gurii (zona de evacuare gastric), este recomandabil s se elibereze stomacul i intestinul de pense, pentru a corecta defectele dc poziie ale
segmentelor de anastomoz (prin completarea inciziei
jejunului, de exemplu, dac a fost prea mic, sau prin
alte procedee).
Zona de evacuare gastro-jejunal se controleaz digital (fig. 4-91 i 4-92); ea trebuie s aibe o suprafaa
aproximativ similar cu a seciunii transversale prin
jejun.
Execuia unei anastomoze gastro-jejunale, aparent
simpl, cere marc atenie i minuiozitate, pentru c
abaterile au repercusiuni grave care adesea snt 4interpretate ca sechele ale metodei sau procedeului* i In
realitate sint defecte dc tehnic (fig. 4-93, 4-94). Ele au
ca repercusiuni staza gastric, gastrita de staz, stomlta, dlsfuncia gurii cu evacuarea defectuoas, staz
sau reflux In ansa aferent, stomit pseudopolipoas cu
hemoragie etc.
Distanfa prea mare Intre stratul sero-muscular si
stratul total (fie posterior, fie anterior, fie circular),
creeaz o Infundare a gurii (a stratului total) In lumen,
o streain* care stfnjeneste evacuarea i este cauz de
stomit (fig. 4-95). Dac numai mucoasa gastric este
In sutura total, acul ncarc mai mult din seromuscular i submucoas i mai puin din mucoas;
dac mucoasa este inclus n sutur, o insuficient
hemostaz este posibil; dac mucoasa este prins ttk
e** ces, se formeaz ntre punctele suturii burjoni de
mucoas, parial ischemici, cauz de stomit (fig. 498). Punctele de sutur trebuie s fie apropiate:
56
0 - Chirurgia utomacuiui
Fig. 4-99. Distanta mic Intre punctele de suturi realizeaz o acoperire liniar a mucoasei (A); distana mare Intre puncte creeaz burjoni mucosi <B).
Fig. 4-97. Radiografie gastro-jejunal: streain posterioar In lumen prin distan prea mare Intre stratul seromuscular l total; pe radiografie apare sub form de imagine lacunar.
59
59
'^^^fg^
pla 4.102 Deplasarea caudal a marei curburi si verticalizarea excesiv a gurii, prin fixarea prea nalt a breei mezocolice la nivelul marii curburi (corect: haurat).
ireei i una
rea bazei anterioare a otk fata anterioar a stomacului.
60
rm
Fig. 4-111.
i) Variant
Pistil
e
or
descrise
tehnice. Modificrile tehnice ale procedeelor descrise snt n raport cu modul de
fixare al breei mezocolice sau cu modul de realizare al anastomozei gastro-jejunale:
:ial In sp<
dabil
la
;are
Astfel, dup unele opinii, brea mezocolic s-ar fixa mai corect i la faa posterioar a
stomacului, dup realizarea anastomozei gastro-jejunale.
Anastomoz gastro-jejunal se poate realiza fr
pense de hemostaz. Aceast tehnic presupune: fixarea
cu dou puncte a ansei jcjunale i a stomacului la mica'
i marea curbur (fig. 4-113), realizarea stratului posterior (fig. 4-114), hemostaz minuioas la nivelul tranei gastrice i jejunale i realizarea celorlalte straturi;
intervenia se desfoar sub aspiraie permanent. Tehnica suturii fr pense este recomand bolnavii cu o
conformaie toracic mpiedic o bun exteriorizare a
stomacului i aplicarea penselor de hemostaz gastrojejunal n bune condiii, mai ales c, pentru
comoditatea efecturii anastomozei pe pense, nu trebuie
sacrificat ntinderea rezec-lei gastrice. Ar evita i
unele tulburri postoperatorii dependente de
traumatismul realizat de pens (edem de gur).
51
Sutura gastro-jejunal poate fi fcut n diferite
alte moduri:
3 straturi
(seros,
sero-muscular,
4-113.
Anastomoz
fr
pense; fixareamucos);
ntr-un
Fig.singur strat cu puncte separate totale, sau ex-
reze
truhu H 5 V de pUor:
i^S?
?lei dc excludere: seciunea aninunda .w-*,^
mici marcheaz
1 3 1 muc oasei
.rl
^i ? " onwrvarea
,
Pn* la 2 cm sub pilor; vagn-tuh.l
r4
2SrSn V^ P
vascularize! bon-tulul antro-piloric distal;
haurat - ntinderea rezectei.
S
tramucoas cu fire neresorbabile (fig. 4-115, 4-116); ntr-un singur strat, cu fir continuu; n 2 straturi (puncte
separate neresorbabile sero-musculare i surjet la nivelul mucoasei) etc.
4.1.4.
GASTRECTOMIA DE EXCLUDERE
CHIRURGIA STOMACULUI
? poate rsturna bontul antral distal n deget de mu, uurindu-se astfel disecia mucoasei (fig. 4-120,
Extremitatea distal a conului mucos se leag
cu un fir transfixiant circular (fig. 4-122, 4-123).
rstoarn spre sting (fig. 4-117). Se respect vascularizaia marginii superioare i inferioare a antrului la
Fig. 4-119. Cu fo
mucos; mucoasa dis
ceea ce permite, gra
fc
53
CHIRURGIA STOMACULUI
*9- 4-121.
fa; Au fost practicate 2 incizii la extremitatea superioar l Inferioar a conului musculoseros, realiztndu-se dou lambouri care au fost
reperate cu fire separate; Inciziile trebuie s se
opreasc la cea 1 cm deasupra ligaturii mucoasei;
lamboul Inferior va fi parial exclzat. Iar marginea
Iul liber suturat peste bontul mucoasei, pe faa
Intern a lamboulul superior, (b) Lamboul
superior va acoperi bontul, fiind suturat cu fire
separate pe faa anterioar a duodenului.
Fig. 4-126.
Fig. 4-120. Pentru uurarea diseciei mucoasei ia profunzime, se executa doua Incizii de o parte si dc cealalt a conului musculo-seros: liniile punctate.
Flg. 4-125.
Fig 4-124. Fire circulare trecute in interiorul conului musculo-seros; n profunzime, sub pilor, se remarc sutura tranei mucoasei.
dG
a duodenu-
INDICAIILE VAGOTOMIEI
a)Indicaii de ordin clinic:
la tarai:
ciroz hepatic;
tuberculoz pulmonar;
decompensare cardiac;
alcoolism cronic;
Fig. 4-230. Se scoate pensa clamp l se sutureaz
capetele sulului de nfurare.
obezitate;
hlperaciditate neurogen;
hlperaciditate mixt;
condiii favorabile de distribuire a nervii vagi.
N.
vag
de ordin fiziologic i anatomic.
4.2.
55
ff.pnndpatdflt-Ram pilone
/l.aastro-
yfig, 4-134. Indiridua f za rea digitala" a vagului sau a ramurilor vagale anterioare, puse In
tensiune, prin traciunea caudalA fi spre sting a
stomacului la nivelul marii curburi.
Fig. 4-135. Seciunea foiei peritoneale l punerea In evidena a nervului vag anterior.
Fig. 4-138. Rezecia unul segment din trunchiul vagal anterior; n Cartu, disecia i secionarea trunchiului vagul posterior.
marginea dreapt
a esofagului.
11 111
chiul'vagal MiRnit
!! mont din trun* gflu fu catgut a capetelor
nervulu.
71
56
VJ(
71
57
SLS
ncarc
vagul posterior.
Laparatomte xi Io-o m hi heal. O valv lat
indej teaz lobul hepatic sting, punind Sn eviden
esofe abdominal. Se practic o traciune blinda cu
rr dreapt, pe faa anterioar a stomacului, n axul
c fagului care este pus astfel In tensiune. Seciunea
ritoneului de pe faa anterioar a esofagului, cu at
ie deosebit n asigurarea unei foarte corecte her
staze. Se decoleaz blind, cu ajutorul unei
comprese, sens cranial, peritoneul preesofagian.
Se cerceteaz p pator cu indexul minii stingi,
**?**, *BP se
esofagului,
vagotomies.
pentru
verificarea
corectitudinii
Fig. 4-144. Intre cele dou pense a fost excizat un fragment din vagul posterior; se observ cum In poriunea a inferioar acesta este ngroat; se plaseaz llgaturi pe capetele secionate.
10 Chirurgia stomacului
coste fibre sc distribuie ctre ficat, iar alt parte pilor Sn duoden sj este in -acelai timp segmentul gastric
ctre stomac (vezi fig. 4-131).
a. Ramurile hepatice se desprind de pe flancul undo iau natere secreiile alcaline i hormonale (gastrins).
Aciunea vagului asupra secreiei acide se face pe
drept al vagului anterior i merg in grosimea poriunii
mai
multe planuri i anume:
condensa** a micului epiploon, fie sub forma unui
o) Provoac liberarea acidului cJorhidric de ctre
trunchi unic (nervul gastrohepatic al lui La tar jet), fie
celulele parietale i liberarea gastrinei de ctre celulele
sub forma unor ramificaii plexale (plexul hepatic al
antropllorice.
lui Burge). n grosimea poriunii condensa* a micului
6) Crete sensibilitatea celulelor parietale la stimuepiploon, aceste fiore se orienteaz diferit: un grup de
larea hormonal.
fibre se ndreapt cranial i primesc numele de fibre
c) Crete sensibilitatea celulelor parietale la stiascendente, cu destinaie hepatic i biliara, altele ca
mularea mecanica (distensfa gastric).
direcie caudal. recurente, care Inerveaz antrul,
pilonii i poriunea proximal a duodenului.
Aciunea asupra motricitatii antro-piloro-duodenae
b. Ramurile gastrice. Aceste fibre nasc de pe flancul
se exercit ndeosebi prin intermediul celor doi nervi
sting al trunchiului anterior vagal, snt In numr
principali ai micii curburi.
variabil i se distribuie diferitelor segmente ale forIn concluzie, ambele vagotomii (selectiv i supranixulul si corpului gastric, termin ndu-se ta nve.'ul selectiv) urmresc un scop precis i comun, anume
antrului la aproximativ 57 cm de pilor.
acela de a suprima toate ramurile de care depinde
Restul trunchiului vagal i continu drumul des- secreia gastric. In plus, vagotomia supraselectiv urcendent n grosimea micului epiploon, pe marginea mrete pstrarea inervaici care asigur motricitatea
anterioar a micii curburi. (El a primit numele de nervul antral, Sn scopul unei bune evacuri postoperatorii a
principal anterior al micii curburi descrise de La-tarjet) stomacului hlpo- sau anacid, realizat prin vagotomie.
In drumul su, aceast ramur trimite ctre faa
anterioar a stomacului 45 filete, care inerveaz VARIANTE TEHNICE
vaga! poriunea vertical a stomacului. Inferior el se
termin ramifjclndu-so pe faa anterioar a antrului, la 5 ALE VAGOTOMIEI SELECTIVE
7 cm de pilor.
Tehnicile de vagotomie selectiv slnt n parte diferite
2. Ramurile nervului vag posterior. Mult mai bine de la autor la autor, ns gesturile chirurgicale
individualizat troncular declt cel anterior, vagul pos- principale snt aceleai.
terior se ramific n ramura celiac i ramuri gastrice.
Cele mai folosite tehnici snt: tehnica lui Harold Burge,
- a. Jtamura celiac este un ram constant si destul de bine tehnica lui Lesur i Petit, tehnica lui Griffith, tehnica lui
individualizat: cl reprezint de fapt continuarea caudal a
trunchiului vagal, pentru a prinde legturi cu plexul celiac. Grassi, practicat de muli chirurgi i la noi In ar i
Acest ram celiac este bine vizi-cat In timpul vagotomies tehnica lui Alexiu, tehnic care cuprinde unele gesturi de
tronculare, cnd vagul posterior este luat de deget i deosebit importan practic.
recHnat ctre dreapta. Acest gest pune sub tensiune ramura
celiac a vagului posterior sl de cee mai multe ori chiar TEHNICA ALEXIU
legtura sa cu ganglionul semilunar drept.
b. RomurfU gastrice provin din flancul sting al vagului
Vagotomia se execut dc sus fn jos, pe msur ce
posterior, slnt n numr de 67 i se distribuie pe faa disecia progreseaz de la trunchiul vagal pe faa anteposterioar a cardlel, n regiunea fornixului i pe o parte din rioar a esofagului, ctre ramurile terminale din poriunea
poriunea vertical a stomacului. Un trunchi mai important
este cel al micii curburi (nervul principal al micii curburi) caudal a nervului anterior principal al micii curburi i al
i care, la fel ca cel anterior, este situat fn grosimea micului celui posterior.
epiploon, visa-vis de cel anteror. Se termin pe faa
Vagotomia selectiv anterioar. Se ncepe cu seciunea
anterioar a antrului, la aceeai distan de pilor ca i cel poriunii flaccida* din micul epiploon, eviden-iindu-se
anterior.
prin transparen nervul gastro-hepatic. Se incizeaz
Din cunoaterea acestor date de anatomie topografic a
perltoneul feei anterioare a esofagului abdominal. Incizia
nervilor vagi, s-a putut trece la tehnica vagotomie]
este transversal l dup decolarea celor dou lambouri, se
selective, prin pstrarea nervului gastro-hepa-tic i a
repereaz prin palpare trunchiul vagal anterior. Uneori,
ramului celiac.
datorit traciunii pe marea curbur a stomacului, slnt puse
Pstrarea fi a inervaicl antrale, realizeaz o vagotomie sub tensiune i filetele de distribuie pentru faa anterioar
supraselectiv sau selectiv proximal.
a fornixului gastric.
Se secioneaz toate aceste fibre nervoase i se rezec
BAZELE FIZIOLOGICE
pe o lungime ct mai mare (fig. 4-145, 4-146, 4-147).
Vagotomia selectiv posterioar. Se repereaz dlgl- -j tal
Din toat complexitatea fiziologiei gastrice pentru
nelegerea introducerii in practic a vagotomiilor selective, vagul posterior, ca Sn cazul vagotomie! tronculare l prin
manevre de reclinore la dreapta a vagului i ia stnga a
trebuie s reinem urmtoarele;
' punct de vedere fiziologic, cele dou poriuni ale stomacului, se pun in eviden fibrele gastrice posterioare,
stomacului, vertical si orizontali, se comport diferit fa de care se rezec pe o dlstsn de civa I centimetri dup
diferiii stimuli care acioneaz asupra iiMifcCfalulul seciune (fig. 4-148).
Dac prin manevra dc traciune a vagului pote- ror
vagal. Poriunea vertical care cuprinde fotnlxal a| corpul
gastric, are roiul de rezervor gastric i de productoare a i a stomacului se repereaz unele fibre vagale care vin
direct din torace pentru faa posterioar a 2 fornixului
secreiei acide.
Poriunea orizontal care corespunde antrului gastric, gastric, ele se vor seciona; dac este posibil, se vor
reprezint segmentul motor de golire a stomacu-M prin rezeca, Sn scopul realizrii unei vagotomii -selective cit
P*g. 4-1-46.
42;i
TEHNICA VAGOrOMEf $tfPRAStECTfVE
10
75
tone
iei 1
maci
exercit
te normai i a evita deci anaciditatea sau hipoacidi-tatea
marcat, ambele puind fi generatoare de tulburri
dispeptcc grave i chiar diaree rezistente la tratament.
Faptul c prin acest tip de vagotomie este pstrat n
totalitate inervaia antrului, funcia de evacuare a
stomacului nu este tulburat. Aceasta face posibil
renunarea la operaia complementar de drenaj gastric
Pentru ca acest tip de intervenie s fie cu adevrat
eficient, este nevoie de testare peropera-iegritii
funcionale a antrului i a inhibi-nale a segmentelor
acido-secretante ale sto-ntervenia este de cele mai multe
ori un elicat de disecie. Unii autori folosesc pH-metri
intragastrici introdui prin gastrostomie peroperatorie
(testul lui Grassi), sau prin sonda lui Andrup i Jensen.
lorului care se face cu ajutorul unei bujii Hegar. Diametrul hegarului admis pentru a aprecia ca bun permeabilitatea pilorului, este de 20 mm. Sub acest diametru autorii recomand efectuarea unei pilorectomii Operaia se termin cu nchiderea gastrostomiel:
ce a servit pentru introducerea hegarului de control,
nchiderea sau mai bine zis refacerea unghiului lui
His i peritonzarea micii curburi cu prinderea celor
dou seroase cu fire separate de a (fig. 4-149, 4-150,
4-151,4-152).
.
_ .
, .J
t
Tehnicile de vagotomie selectiv i supraselectiv nu
snt dificile, ns executarea lor cere ndemnare, rbdare
i, acolo unde este posibil, un control perope-rator al
rezultatului obinut asupra aciditii gastrice.
Secionarea
filetelor
cardlotuberozltare
oare.
Vn
"iS&tTS
Fig. 4-151. In ci zarea per oare a esofagului abdominal nervoase cu destinaia card oar.
ilar
teri-
Fig. 4-149. Disecia filetelor vagale anterioare, respectind nervul motor antropllorlc Latarjet, progrcslnd
din zona antral spre cardie (sgeata).
Au fost folosii i indicatorii colorai de ctre Kusakari. Le preconizeaz folosirea unui colorant pentru
nervul pneumogastric, pentru a uura disecia trunchiului
i a ramurilor sale.
Toate aceste adjuvante la tehnica propriu-zis, marcheaz de fapt dificultile tehnice pe care le ntlnim de
regul In realizarea unei vagotomii supraselective
corecte,
TEHNICA LUI HOLLENDER I OTTENI
an
Fig. 4-150.
'
Fig. 4-153. -
Fig. 4-156.
Pe locul
miinii mpreuna
stingi o pens
fia 4-15* Indexul miinii drepte trecut matele esofagului perforeaz micul epiploon dldnd vagul
cu esofagul.
va va ridica artera
gastrica
63
spre sting; indexul miinii stingi perforeaz nucul epiploon Incardnd artera coronar ai ransurUe distale ale vagului anterior.
64
l) care
tlc ale
so
11 Chirurgia stomacului
so
11 Chirurgia stomacului
so pe fir tractor i
i reperat
11 Chirurgia stomacului
Fig. 4-16%. Executarea primului plan al antro-duodenostomle! latero-Iateralc; traiectul inciziei pUorectomiei
anterioare cu incizia ulcerului bulbar anterior.
Timpul I I . Paralel cu sutura seroasa antro-duode-nal i la 3
4 mm de aceasta, att pe versantul gastric cit i pe cel duodenal
se indzeaz peretele anterior al stomacului i al duodenului,
deschizindu-se astfel cavitatea antral i duodenal (vezi fig. 4165).
Urmeaz timpul de piloro-duodenectomie anterioar
sectorial, in care se extirp pilorul anterior i un sector din
peretele anterior al bulbului duodenal, a crui mrime i form
este variabil. In funcie de localizarea leziunii ulceroase (anterior
sau marginal, juxtapiloric sau distal).
Operatorul introduce indexul de la mina sting prin fanta
duodenal i II scoate prin fanta gastric; creeaz astfel un clu
digital care anteriori/caz i ine sub tensiune zona antro-pilorobu lbar, uurind mult exereza piloroduodenal In limitele
amintite.
Secionarea peretelui antero-duodenal se face cu foarfec, in
form de romb, oval, elips etc., in funcie de localizarea leziunii
ulceroase ce trebuie inclus In fragmentul extirpat (fig. 4-166).
69
MC070IM C O M T R E G T O m t
(fig. 4-172).
12 Chirurgia stomacului
l'Hi. 5-1. Radiografie- SustroduodenalA; ulcer
jirepitoric; Una* glne asemntoare umil proces
proliferatlv antral.
AL MICII CURBURI,
PENETRANT N PANCREAS.
Datorit inflamaie! i penetraiei ulcerului in
pancreas, se produce o retracie a micii curburi.
Imaginea radologic i chiar explorarea
mtraopera-torie nu apreciaz exact distana dintre
ulcer i car-dia. O sond Fauchet introdus fn
stomac repereaz car-dia. Palparea cu indexul, prin
peretele anterior al stomacului, a craterului ulceros
ne poate da informaii suplimentare.
Infiamaia secundar penetraiei in pancreas produce uneori aderene strinse ntre mica curbur a
stomacului i faa inferioar a ficatului.
Disecia din aproape n aproape a aderenelor
gas-trohepatice permite, prin ndeprtarea ficatului
cu o valv lat, punerea n eviden a micii curburi
i a spaiului gastro-hepatic.
Dificultile i particularitile interveniei snt
constituite de infiltraia lnflamatorie la nivelul
pediculului coronarian l penetraia ulceroas in
pancreas.
Se procedeaz la secionarea ligamentului
gastrocolic, llgatura arterei pi lorice, urmate de
secionarea duodenului (vezi tehnica rezeciei).
Bontul gastric izolat ntr-o compres, este ridicat
in sus, permind disecia feei posterioare a
stomacului pn la nivelul penetraiei ulceroase in
pancreas (fig. 5-2).
Disecia craterului ulceros se va face cu oarecare
uurin dac se insinuiaz indexul miinii stingi
deasupra ulcerului, inconjurindu-1 (fig. 5-3). Incizia
peretelui gastric se face de jur mprejurul craterului
ulceros. Disecia n pancreas este proscris fiind
periculoasa. In cazul cnd la nivelul ulceraiei au
rmas mici fragmente de mucoas gastric, acestea
vor fi ndeprtate prin ex-cize, sau prin
electrocoagulare. Acest timp operator necesit o
foarte corect izolare a regiunii i se va executa sub
aspiraie continu cu nemostaz ngrijit. O alt
problem o reprezint eliberarea micii curburi i hem
os Caza la nivelul arterei coronare.
Infiamaia de la nivelul micii curburi nu permite
gsirea cu uurin a planului de clivaj juxkagastric care, in mod
obinuit, permite izolarea pediculului co% ronarlan i
eliberarea micii curburi. Se va executa llgatura
deasupra ulcerului, unde infiltraia micii curburi este
mai puin important. Riscul acestui timp 11 reprezint posibilitatea, ca printr-un gest intempestiv se
produc: o perforaie la nivelul peretelui gastric. In
acest caz, in funcie de sediul perforaiei, sau se va
face sutura sa, sau va fi inclus n transa de seciune a
stomacului
O atenie deosebit trebuie acordat ligaturii arterei
coronare atunci cnd ea este executat in mas pe
71
5-8).
Fig. 5-5. Radiografie gastric: ulcer gigant perforat n pancreas l pe faa inferioar a ficatului.
(fig. 5-7).
Scheletizarea marii curburi cu respectarea irigaiei
controlul
digital
intragastric.
Hemostaz din aproape In aproape (fig.
Fig. 5-3. Pentru a uura disecia penetraiei ulceroase In pancreas, se Insinueaz Indexul miinii stingi deasupra ulcerului, ceea ce uureaz disecia (sgeata marcheaz traiectul de nconjurare a ulcerului).
gastrosplenice i seciunea duodenului, nu ridic probleme deosebite. Situaia nalt a ulcerului impune
secionarea micii curburi deasupra arterei coronare, de
unde reiese necesitatea ligaturii arterei la originea sa.
72
73
Fig. 5-9.
12 Chirurgia stomacului
4.1.67.
Un fir de in va repera mica curbur
imediat deasupra ulcerului la nivelul unde se va face
incizia (nr. 1).
4.1.68.
Un fir de in va repera marea curbur n
1/3 sa mijlocie (nr. 2).
4.1.69.
Un fir de in transfixiant n Uw prin
peretele corpului gastric, marcheaz treapta inciziei n
scar (nr. 3).
Cele 3 repere snt absolut necesare pentru execuia
corect a inciziei stomacului Sn scar. Ele mpiedic retracia peretelui gastric dup secionare, ceea ce ar hgreuia timpul de sutur a tranei gastrice. Se secioneaz
duodenul. Se ridic bontul gastric. Se ligatureaz artera
coronar la origine. Seciunea stomacului ncepe de la
nivelul reperului 1, la 2 cm deasupra ulcerului, pre firul
de reper transgastric; acest fapt permite explorarea
transgastrlc a leziunii; se continu apoi spre marea
curbur n raport cu firul reper nr. 3.
Seciunea peretelui posterior al stomacului va fi dirijat de cele trei fire de reper i n raport cu configuraia
seciunii peretelui anterior.
La nivelul tranelor dc seciune gastric se va face 0
hemostaz ngrijit. Este recomandabil ca seciunea
joas a stomacului ntre firele de reper 2 i 3 s fie exe
tric, vagotomie troncular, refacerea tranzitului digestiv. Din cauza pierderii mari de substan, stomacul ia
aspect bular (fig. 5-9).
4. GASTRECTOMY
IN "ULCERELE JUXTA-CARDIALE
n ulcerul juxta-cardial, o rezecie gastric clasic,
cu secionarea rectilinie a stomacului, conduce la o
gastrectomie subtotals, lntr-o asemenea situaie, gastrectomia va fi dirijat pe principiul pstrrii cit mai
mult posibil din stofa gastric, care s permit o bun
refacere a tranzitului digestiv; aceasta se realizeaz
prin tehnica rezeciei In scar (Fauchet) (fig. 5-10). Se
elibereaz marea curbur prin secionarea ligamentului
gastrocolic, eventual deasupra arterei gastroepi plooice
drepte. Se va respecta ligamentul gastrosplenic, care va
asigura vascularizaia bontului gastric dup ligatura
arterei coronare la origine. Seciunea duodenului dup
prealabila hemostaz la nivelul arterei pilorice.
f n ..^m manouMliir
An mal cic
5-11.
Tehnica
rezeciei in scar: tubul
Fauchet repereaz sediul
card lei; marea curbur a
stomacului a fost eliberat;
firul nr. 1 este fixat pe mica
curbur Imediat deasupra
ulcerului; firul nr. 2 este
fixat pe marea curbur. In
treimea sa mijlocie; flruj
nr. 3 este trecut prin corpul
gastric marcind treapta
Inciziei In scar.
Fio.
nftlmn
CU UU-
corecta
a a trei
75
SSHI-SCHINE
posterior al stomacului prin sutur monoplan, extramucoas, reface rezervorul gastric (fig. 5-13)- Cind
ulceraia a realizat o pierdere important din peretele
gastric, n urma suturii, stomacul ia aspectul unul
tub. to continuare se va reface tranzitul digestiv prin
anastomoz gastro-duodenal sau gastro-jejunal.
Problema drenajului. n toate cazurile de penetraie
ulceroas in pancreas sau ficat, este absolut sar a se
drena sediul penetraiei cu un tub ce va rijat de-a
lungul feei inferioare a fi catului i scos
contraineizie n hipocondrul sau In flancul drept.
GASTRIC
A
93
PitoroptastiG
seciunea
stomacului, :ric distal
i a exciza rimai.
Pentru a exe-este
necesar a eli-i la
nivelul
poriunii;
cutarea rezeciei mepnn anastomoz cap
roximal rmas
i p
o foarte corectaj lou
planuri cu fire
CHIRURGIA
ULCERJIUOOMEyPi
A. SUTURA PERFORAIEI
Aceasta se execut cu puncte separate dc fire nerezorbabile, trecute la nivelul perforaiei prin grosimea
peretelui pn la mucoas. Pentru a evita stenozarea
duodenului, axul suturii va fi perpendicular de lumenul
duodenal (fig. 6-1). Deasupra suturii poate fi practicat
o epiploonoplastie.
Fig. 6-2. Excizia perforaiei ulceroase; linia punctat marcheaz prelungirea in sens longitudinal a seciunii de la nivelul stomacului l duodenului (gastro-duodenotomle); vagotomie troncular bilateral.
6.2.
ULCERUL
SlmtRiHD
C. ULCERELE
tiv, se
GASTRICE PERFORATE
va executa oDiagnosticul
incizie n axul bulbului
de
duodenal,
hemoragie digestivi superioara de origine
depind
pilorul.
ulceroas
poatecranial
fi stabilit,
in situaii diferite,
Ulcerul duodenal care produce o singerare
dup masiv
cum urmeaz:
este situat de obicei pe peretele posterior al
duodenului,
fistulanamnez,
vascular istoricul
prin eroziunea
prin
examen cuclinic,
arterei gastro-duodenale, a arterei pilorice sau a
suferinei;
arterei ulcerului
pancreatico-duodenale
superioare.
Prin
existena
gastric sau duodena}
confirIn ulcerele gastrice perforate se poate executa extar
duodenotomie
longitudinal
mat de
examenul radiologie,
nainte se
dc aajunge
survenidirect la
zia parial a ulcerului, piloroplastie i vagotomie.
nivelul ulceraiei.
hemoragia;
Jxf cizia ulcerului gastric se /ace cu dificultate la
examenul
Pot existaradiologie
mai multe situaii:
baritat executat de
nivelul micii curburi, datorit conexiunilor
urgen, In
plin hemoragie,
dfundul
rezultate
pozitivecare nu
vasculare. De aceea,
a. Sngerarea
n jet din
ulceraiei,
In 007G*V
In asemenea situaii este de preferat rezecia,
poate fi oprit prin pensarea direct a arterei, datoritesutului de scleroz. Comprimarea ntre policele i indexul
fibro-gastroscopia
poate gastro-duodenale,
preciza sediul permite,
miinii stingi a arterei
D. REZECTM GASTRICA
hemoragiei
i morfologia
ulcerului;
la fel prin nsub aspiraie
continu, executarea
hemostazei
arteriografia
selectivi;
.Rezecia gastric n perforaia ulcerelor
silare in X" a uneia sau a dou fire de nylon subire
(dubl
laparatotnla
exp'.oratorie.
duodenale sau gastrice i gsete indicaia fn
ligatur), trecute
prin peretele scleros al ulcerului (fig.
Indicaia
interveniei chirurgicale este in
funcie de starea general a bolnavului, timpul
6-4).
funcie In
decazul
abundena
hemoragiei,
continuarea
scurs de la perforaie pfmf la intervenie, fn ulcerul
cind
aceast
sutur
direct
nu
poate
fi
exesingerrii
i deserezultatul
unei
reanimri
corecte:
perforat, cu hemoragie, rezec-''
cutat,
va
proceda
la
ligatur
arterei
gastro-duodea. In caz de hemoragie masiv se va interveni de
ia gastric este operaia de clecie.
nale
la
origine.
Hemostaz
temporar
compresiv,
urgeni dup o scurt reanimare fcut fn mediul
printr-o compres sau me care tamponeaz fundul ulcechirurgical.
uureazchirurgical
disecia arterei
6. rului,
Intervenia
de gastro-duodenale
urgen este la oriadic la repetrii
nivelul hemoragiei
marginii inferioare
a arterei heindicatgine,
in cazurile
in primele
patice.
ore sau
zile. Artera gastro-duodenal se desprinde din artera
hepatic n
poriunea
ei supraduodenal.
Este necesar
c. Continuarea
singerrii
obiectivat
prin prezena
se pun
in eviden
de singesrou
exteriorizat
prin artera
sondahepatic
de drenai la
as~nivelul
tric, treimii
inferioare ade
micului
epiploon
apoi,
prin disecie din
impune intervenia
urgen.
Atenie: i
sonda
nazogastvkti
va identifica
pe marginea
ei tar
ne poate induce fnaproape
eroare ninaproape,
cazul Insecare
stomacul este
plin cu
ferioar
supraduodenal,
artera
cheaguri sau in
cazurile n
cindporiunea
sin-gerarea
masiv ii are sursa
la gastronivelul duodenului,
fr care
refluxcoboar
gastric. intre poriunea fix i mobil a
duodenal
duodenului
pe faa sadigestive
posterioar.
Ligatur arterei
lntrueit evoluia
hemoragiei
de origine
va fi plasatbolnavii
la 1 cm trebuie
de emergena ei
ulceroasgastro-duodenale
este mult mai imprevizibila,
s fie internai
in serviciile
deDup
chirurgie
i urmrii
din artera
hepatic.
ligatur
arterei ngastro-duoFig.
6-6,denale,
deUlcer
gastric
singerind
situat pe
mica
deaproape
chirurg
l anestezist-reanimator,
prinncurbur,
mai
poate
persista
o sngerare
redus
fundul n Imediata vecintate a cardiel: gastrptome nalt; punerea' In eviden a ulcerului care va fi suturat cu fire separate de nylon trecute tn X"; vagotomie troncular,
toate mijloacele
clinice idindeanastomozele
laborator privind
ulcerului, provenita
cu artere din arechilibrarea
cadabemolnamie.
pancreatico-duodenal. In aceast situaie, sutura
Intervenia
are drept
scopulcerului
pe de se
o impune
directchirurgical
complementar
la nivelul
parte hemostaz, iar pe de alt parte tratamentul bolii(fig. 6-5).
de fond, Nu
adic aconstat
ulcerului.
Tactica i nivelul
tehnicaulcerului
operatorie
snt se
difereniate
insngerare
funcie delasediul
i de
datorit
unul cheag ce acoper fistula vascular. Sngerarea
forma anato-mo-patologic
a
ulcerului.
(A<; jet apare odat ce se terge craterul ulceros cu
o.compres. Odat hemostaz realizat, piloroA. TEHNICA
HEMOSTAZEI
DIRECTE,
duodenotomia
va fi nchis
transversal cu fire separate
extramucoase.
Se va asocia vagotomia troncular,
VAGOTOMIE,
PILOHOPLAS37E
sonda nazogastric de drenaj i drenajul subhepatic prin
]d cazul
carecauciuc,
la explorareaexteriorizat
direct intraoperatorie
nu
tub Utde
prin contraincizie
79 In
se depisteaz
se va
o gasflanculsediul
drept. ulcerului,
Dac ulcerul
estepractica
situat pe faa
anterioar a
trofomfe
vertical nalt,
duodenului,
v; la
fi nivelul
exdzat corpului
i se gastric,
va executa o
ce permitepiloroplastie
o explorare de
complet
intragastric
i Ia nivelul
tip Judd,
cu vagotomie
troncular.
cardial. In 6.
czu)
cind aceast
explorare rmlne nega13 - Chir
"nu* stomacului
fn ulcerele
gastrice
situate In imediata vecintate
80.
PILOROPLASTIE
Aceast tehnic constituie o atitudine de excepie, Intruct excizia ulcerului poate uneori ridica
probleme toarte delicate de execuie.
Excizja unui ulcer situat la nivelul micii curburi implic eliberarea micii curburi cel puin 3 cm deasupra
si dedesubtul ulcerului. Aceast manevr trebuie fcut cu mult atenie, din aproape in aproape, cu o hemostaz
minuioas, fn cazul unui ulcer situat pe faa posterioar a stomacului, va fi necesar seciunea ligamentului
gastrocolic; ceea ce permite un acces larg la nivelul feei posterioare a stomacului.
Odat eliberat marea curbur gastric, excizfa ulcerului poate fi condus prin abord combinat intrai extragastric. Biopsia extemporanee este obligatorie. Plaga gastric va fi nchis cu fire separate
extramucoase. Vagotomie troncular, pilorcplastie (fig. 6-8).
In ulcerele postbulbare slngertnde se va executa duodenotomia, hemostaz direct Ia nivelul ulcerului,
rezecie de excludere cu vagotomie sau rezecie gastric cu anastomoz gastro-duodenal.
Anastomoz gastro-duodenal este posibil, bontul gastric acoperind n ntregime defectul duodenal
(anastomoz de acoperire a plgii duodenale) (vezi rezecla n ulcerele postbulbare).
n aceste cazuri, trebuie s fim deosebit de ateni la nsilarea
firelor de hemostaz la nivelul ulcerului, avind in vedere rapoartele
dau
posibilitate
reaciilor
organismului
apropiate cu C.B.P. l canalul Wirsung.
(imunologice) s se desfoare cu mai mult
eficien si cunoscind aportul pe care l poate avea
terapia
complex
(iradiere,
ritos
tatice,
Imunotprapie) asupra esutului malign restant l n
special asupra unor forme ca limfoamele, indicaiile
rezecUlor de tip radical, chiar Sn prezena de esut
tumoral restant cunoscut i ale rezecUlor paleative,
se lrgesc; obiectivul tratamentului este fie
vindecarea, fie prelungirea duratei de via. Aceasta
este i raiunea interveniilor extinse complexe care
asociaz la rezecia gastric radical sau paleativ,
rezecia metastazelor abordabile (metastaze hepatice
unice sau multiple ntr-un teritoriu hepatic limitat), sau
rezecia unor organe invadate (pancreas, colon).
Indicaia tipului de intervenie se stabilete n raport cu rezultatul investigaiilor preoperatorii
(clinice i paraclinice) i al datelor obinute prin
explorarea peroperatorie.
TIMPUL DE EXPLORARE
CHIRURGIA
TUMORILOR
GASTRICE
MALIGNE
81.
7.1.
GENERALITI
Tratamentul chirurgical al
tumorilor maligne indicat n egal msur n
adenocar-cinoame i n neoplasmele cu alte forme
histologice (sarcoame, limfoame), cuprinde
rezeciile radicale sau paleative i derivaiile
paleative. Rezeciile radicale urmresc;
4.1.70. ndeprtarea stomacului cu tumora i o
zon de .securitate oncologic de 710 cm, proxlmal
saW/l dis-tal tumorii (n funcie de localizarea
neoplasmului), zon la limita creia, n general,
extensia infiltraiei ncoplazice peritumorale din
peretele gastric este absent;
4.1.71. ndeprtarea grupelor ganglionare care
primesc vasele eferente limfatice din tumor.
In realitate, radicalitatea chirurgicala nu corespunde
ntotdeauna radicnlitii oncologice; pe de o parte, pentru c posibilitile de evidare ale teritoriului limfatic
eferent snt limitate tehnic chiar prin metodele cele mai
radicale** i, pe de alt parte, pentru c pot exsta
metastaze ganglionare sau viscerale nedepistate prin
mijloacele clinice i paraclinice preoperatorii i nici
prin explorarea peroperatorie. Chirurgia tumorilor
maligne gastrice se orienteaz dup datele de anatomie a
limfaticelor eferente zonei tumorale; conexiunile
limfatice la nivelul stomacului i dirijarea curentului
limfatic pe ci i spre grupe ganglionare care nu se
suprapun datelor de anatomie (mai ales dac curentul
limfatic este deviat de obstacolul realizat de un grup
ganglionar invadat de metastaze) confer ns chirurgiei de
teritoriu limfatic, un mare grad de relativitate. Faptul c
interveniile radicale, slnt, ntr-o bun msur. Intervenii cu
intenie radical, dar paleative din punct de vedere
oncologic, este confirmat i de rezultatele la distan, fn
general nesatisfctoare.
Rezeciile paleative urmresc ndeprtarea segmentului de stomac pe care este localizat tumora, fr evidarea teritoriului ganglionar. Ele snt indicate:
o) la bolnavii la care condiiile generale (vrst, boli
asociate), nu permit efectuarea unei rezecii radicale,
operaie cu risc crescut;
6/ cnd metastazele Ia distan (hepatice,
ganglionare mezenterice) fac imposibil o rezecie de
tip radical.
Ele au ca scop ndeprtarea tumorii, surs de pierdere
sanguin i proteic, zon septic l reducerea mesei
tumorale neoplazlce.
99
OPERAJll RADICALE
taberoaUta.
lor de la nivelul marii curburi, mpreun cu teritoriul limfatic al ligamentului gastrocolic i marele epiploon
tt nm;.Ti lf0pIasm. a,ntra!? Wbur nrinfihxar^7?- - "nghlUl eastric, deci permite (sub re-zerva verfficani intraoperatorii) posiblUtate* de a rezeca in zonade securitate, pstrlnd polul superior gas-trie. Indicaie de gastrectomie subtotajfi.
*V- 7-1. Localizare antral* a neoplasmului: schema
sasv-edomiei subtotals
/o
ooo"i
102
n zona medie a
colonului
transvers, permite
aceast, manevr
cu foarfec sau cu
bisturiul (fig. 7-8),
alter-nnd
cu
dic. 7-9. Schema deschiderii cavitii retrogastrice prin decolare epiploic (linia ntrerupta groas) l prin ndeprtarea foiei superioare a mezocolonului transvers (linia ntrerupt subire).
Fig. 7-li.
Ligatura venei gastro-epiploice drepte.
manevre
de
decolare
cu
tampon montat sau
cu comprese, cu
atenia
cuvenit
pentru a evita
leziuni
ale
colonului i ale
vaselor
colice
(colica
medie,
colica
dreapt,
arcada
Riolan,
vasele drepte).
npmlarea
colocDioloic se
continu cu
separarea limezocolonului
este invadat, este
preferabil ca elibei
rea ligamentului
gastrocolic
s
includ i foia
resp< tiv: n
aceast
situaie,
cavitatea
retrogastric se d<
102
4=extensa
decolrii
a
lo-epiploicc
spre
dreaj;
ta
pentru
ndeprta
peritoneului
care
la
meaz
prelungiri
dreapt a cavitii retn gastrice (linia intrcruj ta plina), poaibiUtau dc a trece
direct de ] decolarea colo-eplplolc la duoden, fr a trai perltoneul prelungii
drepte a i taii r tro-saitricc (linia Intr
102
artera coronar.
H Chirurgia stomacului
Incizia la
gU n seroasel parleta
pentru a obine cmp
ye'erea extinderii e\
drii ganglionare (ga
glionl din pediculul h
patic).
Fig, 7-16.
d 20na
wffn
l
L r
P ceSpoate- f i acut n mai mult
lumin i dup seciunea prealabil re>, P * vorbi
,are
1 c
Se
aninuiial sou
de tehariante).
strojejutCLltil CU
ulcerul
rent rieie posi-
Ftg. 7-18(.
curburi pe care l
furi, la suprafaa
- Expunerea pedlcUlu pancreatic l incizia p<
nea.n artera esn-eardio-:a curbur pe 34 cm.
n area ganglionilor i ellbe-irburi, apt pentru a fi
nevr las descoperite aorta, trunchiul celiac i ramurii
sale; din punct de vedere oncologic, de cele.mai muli
ori rmne ns incomplet,,
Prin mobilizarea stomacului n sens caudal, se ex
pline partea cranial a micii curburi. Dac lobul stnga
ficatului, prea fix, se opune evidenierii zonei cardiale
itti triunghiular Sting i se dc
uli-a de despuiere a g (fig. 7^207-21). n zona
poriunii
sub '. ntre ligaturi pediculul
mi vasele -eso^ardio-tuberozita
Uoar, dac micul epiploon a f
i . Se mobilizeaz caudal pecli
itrli
delaretale
a o
lef
107
resta-
14'
107
VARIANTE
caudal
colonul
l
Fig.
7-22.
Vascularizaia
polului proximal gastric: O
artera gastric*: ittnaS: ') nrter plenlcft; 3) artera ifflOcardto-tuberorittrS; n artera
oLuramaUcA Inferioara iunff 3' ramura ci taberoiliera; *>
antra dufrtamatiea dreapTA st
ramura s* eeocardtott; artera
hepatica al pOOftcft: ') artera
gasiro-doodenalA; .*/ artera
saatro-eplplowi dreapta; 9)
artera
tcaitro-cpi-plosca
Ungi: ioj artera mie~ nogaftirlcA; jj> artera aattrtea
poatertoer.
sului i mobilizarea
corporeo-caudal, dup
incizia
peritoneului
parietal,
la
nivelul
marginilor sale superioar i inferioar. Cu
aceast manevr se
deschide
posibilitatea
evidrii
ganglionilor
pancretico-splenici (vezi
fig.
7-23)
i
a
pancreatectomies
corporeocaudale, dac
ea este impus de
invazia neoplazic a
cozii pan-
Dac
din
considerente oncologice
nu
este
necesar
ndeprtarea splinei, se
degajeaz marea curbur prin seciunea total a
ligamentului gastrosplenic sau se pstreaz numai
vasele gastrosplenice proximale. Manevra
Fig. 7-20. Pentru lrgirea clmpului. ligamentul coronar sting a fost secionat; expunerea micii curburi sub cardial, Ugatura vaselor ebo-cardiotuberozitare si a ramurilor gastrice pentru mobilizarea grupului ganglionar i pentru degajarea
pre-pancreatic snt precauii utile.
4. Exi
oroxmal a rezeciei gastrice (rezeca
109
'iwu'-fete
Gostrectomie subtotal
extii rezecie gastrocollc.
cesar in raport cu invazia neonlarie complex sau
lrgit).
cuprinde
* ZI i
zona avascular
va-
selor colice medii, se poate ncerca degajarea lor, uneori ele fiind de fapt incluse tn esut inflamator'i nu
neoplazic.
Dac acest lucru nu este posibil, se indic
seciunea vaselor colice la origine i completarea eu o
colectomie, dac circulaia colic devine dubioas.
Restabilirea continuitii colice i nchiderea
mezocolonului pot impune o derivaie gastro-jejunal
precolic, dei uneori este posibil folosirea breei
pentru un montaj transmezocolic care nu trebuie ins
urmrit Sn dauna securitii suturilor.
contr
duod
Sn zona cefalic, lic
rezecia care ar trebui completat cu b
pancreatectomie. Invazia zonei corporeo-cau-dale
permite o exerez pancreatlc caudal sau corpocaudal, pancreasul mobilizndu-se uor dup mobili
zarea splinei, eventual i ndeprtarea distal a
unghiului duodeno-ieiunal.
Invazia neoplazic a pancreasului
cu bolta diafragmatic nalt, esofag scurt i pol superior gastric, mult ascensionat, calea de acces prin
la-paratomie poate necesita o lrgire care se poate
obine prin diafragniotomie, toracotomie (vezi
variantele gas-trectomiei totale).
GASTRECTOMIA RADICALA TOTALA
Este intervenia prin care stomacul este rezecat in
totalitate, piesa dc rezecie cuprinzind pilonii, crma
i teritoriul limfatic eferent. Este indicat in
neoplasmele antrale, cu infiltraia micii curburi i n
neoplasmele
medio-gastrice i ale marii curburi, la care (pentru a
respecta zona de securitate de 710 cm de la marginea superioar a tumorii), linia de seciune a stomacului depete cardia i deci nu mai poate fi pstrai
perete gastric. Este indicat i n neoplasmele de fornix. Nu este indicat ca rezecie radicala n
neoplasmele care invadeaz cardia sau regiunile
subcardiale (fig. 7-26, 7-27, 7-28).
Intervenia se desfoar ca n gastrectomia
subtotal radical; particularitile apar la
mobilizarea polului superior i a esofagului l la
modul de restabilire a tranzitului digestiv.
La nivelul polului superior gastric. Dup eliberarea
micului epiploon pn la cardia i tratarea pediculului coronarian, se incizeaz perltoneul de la nivelul
esofagului i se decoleaz cranial. Mobilizarea
lobului sting prin seciunea (i hemostaz)
ligamentului triunghiului sting, ofer lumin i
comoditate de lucru. Recunoaterea l seciunea
91
15 Chirurgia stomacului
mezenter, pericliteaz in
egal msur securitatea
anastomozei.
6) S fie suficient de
lung pentru a permite o
derivaie
Braun
la
distan mare de esofag,
ntr-un punct decliv fa
de unghiul duodenojejunal, pentru a evita
refluxul alcalin n esofag;
n medie, segmentul de
anastomoz se plaseaz la
o distan de 3060 cm
de unghiul duodenojejunal.
Odat segmentul de
anastomoz
ales,
mobilizat trnsmezocolic
sau precolic, cu stomacul
eliberat,
re-clinat
pe
torace, i faa posterioar
a esofagului expus
92
Fig. 7-30. _ Expunerea
pentru secionare a
ligamentului gastrofrenic.
Fig. 7-27. Neoplasm al micii curburi indicaie de; gastrectomie total (radiografie n decubit ventral).
113
Fig. 7-33.
Firele
(fig. 7-33). Se procedeaz identic la extremitatea dreapt. Se execut stratul posterior trecnd 45 fire ntre firele de coluri. La trecerea firelor se va identifica de fiecare dat, cu rigurozitate, peretele intestinului l al esofagului, meninnd o dist
abdominal este lung, se poate deschide pe toat circumferina i nltura piesa gastric, riscul de retrac-fe
In efei arca suturii fiind redus. Pentru a stpni
refracia, dup efectuarea primului strat posterior (sero-muscuiar) se poate deschide esofagul ntii anterior,
iar s extremitile deschiderii se tr< prin peretele
esofagian f ca pentru puncte de sutur, dar In prezent
folosite pentru ancorare.
Prima grij o istituie examenul peretelui esofa-|p
dac gereaz arterial, se continu sutura.
Fig. 7-34.
93
tig, 7-32;
rin
sub
4.1.74.
derivaia
mezocolic;
4.1.75.
orificiul :
i mezourilc
lo nchis cu
fire s
(previi*
laSiP
* * 3-i cm.
Dupexmi.
ia
anastomozei, hiatusul
trebuie rrfSm.t P*
P6*.?
distan
ia) (fiu
spaiului VII, se
deschi
pe
aproximativ 15 cm,
rioar
i
se
monteaz \ neaz
diafragmul pe c la
hiatus, Snconjurind <
executarea
frenotomiei cupola
diafragmatic i lui se
execut cu fire i ea
dificil);
toracotc
stituit drenaj toracic :
s-a excizat cam 2 cm
mia total).
cu
nuie
fi
I
95
anas tomozei
1
Alegerea ansei pentru interpoziia jejunal eso-duodenal, impune unele precizri. Alegerea ansei se face
desfurnd intestinul de la unghiul duodeno-jejunal, n
aa fel nct segmentele alese pentru anastomoz esojejunal i jejuno-duodenal s ajung la esofag i
duoden fr traciune (intestin i mezenter): alegerea se
face deci ca pentru anastomoz in omega. Segmentul
ales trebuie s albe o lungime de aproximativ 20 cm,
nici prea scurt pentru a nu exercite traciune pe
96
118
ircadtN
mju-tflaaJe,
seciunea
pjaaoului l u vase- t seciuni
supliiuentarv ale mezQiilul pentru
jejunatt. termino-termiha^ 1
mit izolarea, mobilitate* t ascensiunea ansei,
cu condiia c numrul de vase mezrnterlce
secionate s nu n> mare, ceea ea ar
compromite vascularzaa.
Odat captul anael ales pentru anastomoz
suficient ascensibriat, se secioneaz ansa, dup
ligatur vaselor drepte contigente sonet de
secu si se controleaz Insistent valoarea
circulaiei
extremitilor.
Dara
este
satisfctoare, se tutui raz. preferabil cu
punct separate; tas bont obinut prin mfundare.
poate sttnjerd anastomoz eao-jejunali. Dac
circulaia an este fatusftctoare. ori se face o
recupi in esut mai bine vascularizat, ori dac
dup recupi ansa ramfne scurt, se mobilizeaz
ansa to continuare, pentru a obine un segment
bine vii ularizat l suficient de lung.
Anastomoz jejuBO-jrjunatt fiennino-Iaterali
se va plasa la un punct decliv fa de unghiul
duodeno-jejunal. Capitul proximal al ansei
secionate se poate trece pe sub arcada formai
esofagul se poate mansof%- ~-. RatablUrca tranzitului cu mso jejunal m Y
tranunetDoatki; derivaia duodenala dtelala de unchiul diiudena-
p.
- o. Anasta
mo/a
esu-icJunalA trantvera.
tar* nilno-lateraltf; b
asii** ("area untibtoii
of nrtn
iotunAl.
97
m*
in
jejunal.
ansa
7.2.3.
e care
fornix
ESOGASTRECTOMIA TOTALA SAU SUBTOTAL PROXIMAL
^T^t^
OCA
anastomoz.
.1) Braun:
2) Hodman: i)
Hunt: 4j SoupaulL
Procedeele ae pot
exvcuta l pracoUe.
xari
fire
jeju
pus
Peti
tueaz prin spaiul; VII sau VIU intercostal sting; ea trebuie s fie larg, antero-posterioar, de Ia jcbor-dol costal Ia muchii jgheaburilor vertebrale (fig-56: 7-57). Incizia muchilor peretelui toracic eviden-
Fig. 7-56. Toracotoma In spaiul VJI sau VIII, extins posterior pln la marginea laterala a muchilor jgheaburilor vertebrale.
Linia 4e seciune a
diafragmului i prelungirea inciziei
spre abdomen.
Fig. 7-60. Izolarea esofagului din
picura
mediastinals,
din
hiatus
(membrana
eso-frenic),
seciunea
ligamentului gastro-frenic i splenofrenic.
99
FIO.
i ;
i,
de la rebt
SPUN
SULUF)
T,
<vezi
mai
departe),
nu
ficienf "e
laParatomia, calea toracic fiind su-
SLV
100
ipectindi
centrul tendinos
pentru
c dei
vasele
directe
din
aort au
origine
mai
nalt
(T. VH
T.
VIII),
ale peritoneului i ligamentele freno-gastrice i splenofrenic, se inu posterior cu incizia rsfrngerii splenoparie
101
vasele
cui
i
colonul i,
de
la
stnga Fie
la
decolarea
coloepiplo
ic
nea
ligamentu
lui gastrocolic gnd
una din
aceste
soluii
neoplasm
ului;
se
secioneaz
;pte la
originea
lor. Dac
se
F
i
g
,
7
6
4
,
I
d
e
n
t
i
f
i
c
a
r
e
a
i
t
r
a
t
a
r
e
a
p
e
d
i
c
u
l
u
l
u
i
p
l
l
o
r
l
c
.
rei coronare i grupul ganglionar
care se rezolv n aceleai condiii ca
la gastrectomia subtotal (fig. 7-
63).
Dac
se
procedeaz
la
gastrectomie total, se leag artera
piloric (fig. 7-64), se secioneaz
duodenul i fie c se nchide dup
una din tehnicile cunoscute, fie c se
102
peritoneale
uuodeno-pari-lui,
urmat de incizia rs-Ugament
hepatoduodenal
e),
permite
decolarea duo-nabilitate bontului
gastric
tru
restabilirea
zip'e).
tranzitului
(restabilire
prin
se plaseaz de preferin ui l se
execut dup ace-loza eso-jejunal
terni ino-suficient de mobil, o
man-. Dintre alte diverse tipuri le
rondel sero-muscular Din ac
ului, etc.), merit de -terminal;
dac se urm-
interpo-
epiploic? la
drepte
nntul east
bontului.
Mobilitatea dobindit prin seciunea stomacului permite
manevrarea mai uoar a bontului gastric proxima! si degajarea mai
comod a zonei tu morale (segment proximal al micii curburi,
suprafaa posterioar, etc.), care necesit hemostaz, mai ales la
nivelul versantului drept al cardiel unde primete vasele cu origine
In diafragmatica dreapt; eliberarea se continu pn la esofagul
supracardial degajat anterior. In zona proximala, esofagul nu se
disloc excesiv de mult din patul lui, de linia viitoarei anastomozo
(fig. 7-65).
Ca i la gastrectomia subtotal i total, este posibil evidarea
ganglionilor celiac! i splenopancreatici. Dac se impune o pan crea
tectomic corporeo-caudal. ea se efectueaz mai bine prin
mobilizarea pancreasului, nainte de a seciona vasele splenice i
dup decolarea coloepiploic: piesa se mobilizeaz in bloc.
Timpul de restabilire a tranzitului ofer mai multe posibiliti.
Unele sint asemntoare cu cele practicabile curent n gastrectomia
total cu jejun in Y", cu ans in continuitate (omega) (fig. 7-66) cu
interpo-ziie de colon sau de intestin subire, etc.; folosirea unei anse
in Y este in general preferat, pentru c a-tensionarea el ia esofag se
face cu uurina i fr traciune. Ansa folosit la anastomoz se
suspend la pleura mediastinal. Mobilizarea ansei se poate face precolic sau de preferin transmezocolic, respecUnd principiile generale
ale mobilizrii, suturii i derivaiei (vezi gastrectomia total).
Fig 7-66 Restabilirea tranzitului cu ansa m continuitate (omega): anastomoz eso-jejunal termino-lateral, aJS| vaie Jejuno-jejunal distal de unghiul duodeno-jeJunaM
Schema figureaz o eso-gastrectomie subtotal proximala (eu pfistrarca unui segment din antru).
stomacul o permite, constituie o msur de securitate In plus (fig. 7-67, 768, 7-69, 7-70).
7-67. Anastomoz eso-gastrlc termino-lateral.
103
Fig. 7-65. Dup ndeprtarea pl&M esofagul
reperat cu fire, rimlne pe cu posibil nedislocat.
731
Sastrecto-xnie
polari superioar.
Fig.
7.2.4.
Fiind o rezecie limitat, i gsete indicaia excepional de rar, ca intervenie radical in formele
incipiente ale neoplasmului gastric proximal, cu localizare subcardial^, fr invadare a jonciunii eso-gastrice, n neoplasmele fornixului depistate precoce, In
polipi malignizai ai polului proxima] gastric, i la care
(eventual sub control bioptic extemporaneu) nu se gsesc metastaze ganglionare la distan (ganglionii pilorici, subpilorici, ai marii curburi, in zona antral, etc.). Ca
rezecie paleativ, n neoplasmele proximale, poate fi
folosit la bolnavi la care gastrectomia total sau esogastrectomia implic un risc prea mare. A mal fost
indicat i fn ulcerul subcardial, In hipertensiunea portal presinusoidal, pentru suprimarea zonei hemoragice (varice esofagiene i gastrice) (fig. 7-71).
Calea de acces: abdominal, prin laparatomie
xi/o-ombjjjcaj, eventual cu prelungire paraxifoidian
sau cu rezecia xifoid ului; poziia bolnavului este
aceea obinuit pentru rezeciile gastrice. In condiiile
unui esofag scurt, a unei jonciuni esogastrice nalte, se
poate recurge fie la o toracotomie complimentar sau
ia deschiderea diafragmului la nivelul hiatusului (vezi
gastrectomia total),
Explorarea decide asupra oportunitii interveniei i asupra caracterului ei radical sau paleativ.
Intervenia se practic fn general pentru neoplasme proximale i mai ales ale micii curburi sau ale
fornixului; se ncepe cu eliberarea marii curburi de la
punctul de abord al arterei gastro-epiploice stingi la
stomac i se continu prin deschiderea ligamentului
gastro-splenic i eliberarea fornixului; se poate ncepe
l printr-o decolare colo-epfplofc In segmentul sting al
epipiconului. In funcie de localizarea neoplasmu- . Iul,
splina poate fi ndeprtat dup tehnica descris anterior
(vezi rezecia subtotal i gastrectomia total). Fornixul
se elibereaz dup tehnica descris la rezecia subtotal
i gastrectomia total.
De la punctul de abord al marii curburi, ligamentul
gastrocolic este deschis, pstrindu-se pe stomac intact
arcada
vascular
gastroeplploic;
deschiderea
ligamentului gastrocolic se prelungete spre pilor pn
la originea arterei gastroepiplolce drepte, care rmne
Intact. Se secioneaz ligamentul gastrohepatic dup
tehnica cunoscut i la cel puin 6 cm distal de limita
inferioar a tumorii, se secioneaz elementele vasculare ale midi curburi i se degajeaz 23 cm ai micii
curburi; artera piloric este pstrat.
Linia de seciune a stomacului este astfel delimitat
la nivelul curburilor i stomacul este secionat Intre
dou pense de coprostaz. Bontul distal al stomacului
-f2: Tranzit barltt Zona antral l pi. loroduodenal dup rezecie polar superioar
fr ptloroplastie.
elibereaz numai n segmentul subdiairagmatic
La, nchidere, n afara drenajului abdominal, este
necesar
i drenajul toracic.
fe
iu fd^w?.nt*r?ft.nMtomo*4 'nalta
INTERVENII PALEATIVE
Interveniile paleative tn
neoplasmul gastric ofer trei posibiliti: gastrectomia
dc alimentaie, derivaiile i rezeciile paleative.
a) Gastrostomy (vezi capitolul respectiv). Este indicat n neoplasmul medio-gastrie l proximal; poate
fi nlocuii cu introducerea unei sonde gastro-duodcno-jejunale sau, in neoplasmele la care nu este posibil nici gastrostomia, nici derivaia, poate fi nlocuit cv jejunostomia.
b) Derivaiile.
Go^rro-eriteroanostornoza
se
execut
dup tehnica descris la ulcer. Unele particulariti
apar in raport cu locul de plasare al gurii de anastomoz la nivelul stomacului tn funcie de ntinderea
tumorii. Astfel, cu cit tumora este mal extinsa spre
polul superior, pentru a plasa gura de anastomoz proximal de tumor, in esut gastric sntos, ansa aferent devine obligator foarte lung (mai ales c poziia
este obligator precolic). Pentru o funcionalitate bun.
!
v?ta 3, T Der
e m,
^ PatlV
132
IL
total nalt, sau o gastrectomie total sau o eso-gastrectomle; avind in vedere ins raporturile mai apropiate ale stomacului i tumorii cu organele vecine care
pot fi invadate de tumor (mezocolon, colon transvers,
pancreas, unghiul duodeno-jejunal), sint necesare mai
frecvent rezecii complexe.
b) Dup rezecia iterativ pentru neoplasm dezvoltat dup rezecie cu anastomoz gastro jejunal, restabilirea tranzitului se face de preferin cu ans In
omega, dup o anastomoz aferent-eferent, pentru
cft ansa aferent rmlne scurt (uneori este necesara l
rezecia unghiului duodeno-jejunal) i implantarea ol
pe o ans In omega sau Y, situeaz aceast anastomoz
prea aproape de anastomoz gastro- sau eso-jt
esut
neoplazic
restant
cunoscut (de
exemplu:
metastaze In
ganglionii
celiaci
sau
pancreaticosple-nici sau
metastaz
hepatic
neinclus fn
rezecie), snt
n
egal
msur
rezecii
paleative.
Practica
rezeciilor de
tip radical ca
rezecii paleative,
este
conform cu
principiile
generale ale
chirurgiei
oncologice:
reducerea n
cea mai mare
msur
a
masei
neoplazice.
Fig, 7-74.
Zona de
securitate
fn ..excfzfn
tumorii" ia
nivelul
micii
curburi
gastrice.
tric radical sau neradical, ca rezecie paleativ, are In vedere condiiile de risc ale bolnavului
(virst, boli acociate) i masa de esut neoplazic restant dup rezecia aleas; n prezena unei
metastaze hepatice unice de dimensiuni reduse se poate alege ca soluie palea7.4.
BE1NTERVENIHE
GASTRIC
PENTRU
NEOPLASMUL
BONTULUI
Pig. 7-75. Restabilirea tranzitului dup rezecie iterativ pentru neoplasm al bontului dc gastro-enteroanastomoza.
se poate i
seaz la t
obstrucia
rente, o c
cient.
pe care se va face o
derivaie
i
la incizie
circumferenial a mucoasei n jurul polipului, decolarea la nivelul
submucoasei i sutura mucoasei (fig- 8.1).
Polipii care prezint zon de malignizare la extremitatea liber
sau la nivelul pediculului, limitat la mu-
r
a
109
---!
d
Fig.
111
136
18
stomacului
Chirurgia
113
s.
GASTRfTA HEMORAGIC
io.
DIVERTICULII GASTRICI
Fig. 10-1.
Plg. 9-1.
Fig. 10-2.
VOLVULUSULGATRIC
so
ell
di ra i fiXarea
lei
K ^
gastrica si antral^L SrTCeuroaHetir zo-me*!11.3). In volvulusul acut est
^
gastrostomii de drenaj.
* l asOC,erea unei
^SliS^ ff^Sg^X
1*','
sting
..
logice (eventraie diafragmatic sting sau dreapt
. orsiunea acut sau cronica a
hernie hiatal paraesofagian, hernii ale peretelui ab-stomacului (fig. 11.1) este favorizat de laxitatea mijloa-
117
dominai in etajul superior, megadolicocolon). In cazul celor de fixare ale stomacului sau de alte co
PLGILE STOMACULUI
118
Aparent, explorarea nu
pune probleme particulare, plgile fiind n marea
^joritate pe faa anterioar; explorarea feei
posterioare a stomacului i a curburilor este ns
obligatorie, fund posibil coexistenta unor leziuni
posterioare.
Ca forme particulare sint plgile de la nivelul orificiilor gastrice: cardie i pilor. Plaga la nivelul pilorului,
se trateaz prin transformarea ei ntr-o piloroplastie
sau prin rezecie limitat i anastomoz gastroduodenal. Plgile cardiei, uneori chirurgicale, se trateaz
prin sutur i eso-gastroplastie (fig. 12.1, 12.2, 12.3).
Fig. 12-3. Plastia unei plgi eso-gastrlce cu suprafaa anterioar a stomacului pentru a evita stenoza: primul strat de sutura consolideaz
buza externa a plgii cu stomacul; b. c. al doilea strat de sutura apllcA suprafaa anterioara a stomacului
peste plaga i nchide buza Interna a plgii.
120
REINTERVENTHLE N COMPLICAIILE
POSTOPERATORII PRECOCE
fn afara complicaiilor postoperatorii precoce in til ni te fn general In chirurgia
abdominala (de exemplu, ocluzia prin proces
aderenial). in chirurgia etajului superior (de exemplu:
complicaiile pulmonare) sau in chirurgia neoplasmelor
digestive (de exemplu: tromboflebita), chirurgia
gastrica prezint riscurile unor complicaii precoce
comune chirurgiei tubului digestiv: prezint ins i
unele particulariti dependente de situaia proximala a
stomacului fn tubul digestiv, de calitatea l cantitatea
secreiilor stomacului, duodenului i glandelor anexe
care snt eliberate fn lumenul stomacului i duodenului
i de metodele operatorii practicate.
13.1.
VALOAREA NUTRIIEI N TRATAMENTUL COMPLICAIILOR
POSTOPERATORII PRECOCE
Intervenia chirurgical pentru o boal gastrod u odenal se desfoar
uneori pe un organism cu importante deficite de nutriie
(stenoz piloric, neoplasm gastric).
ans jejunal, reprezint o soluie pentru a folosi calea
Complicaii ale bolii, ca dezechilibrul hidroelectroli-tie digestiv pentru reechilibrare nutritiv; metoda se foacut, hemoragia, starea septic, se pot suprapune strii de
denutriie cronice persistente. Tratamentul preoperator
poate corecta parial unele deficite electrolitice,
volemlce, dar nu poate realiza i nici nu are timpul
necesar pentru a restabili deficitul nutritiv.
Intervenia chirurgical, restriciile de aport postoperatoriu l insuficiena reechilibrrii nutritive pe cale
parenteral, sint condiii care menin sau agraveaz
starea de denutriie.
Pe acest teren pot apare complicaii postoperatorii
precoce care, la deficitul metabolic existent, adaug:
4.1.78.
pierderi de lichide digestive prin
vrsturi, fistule, diaree sau ileus (sechestrarea
lichidelor digestive In lumenul Intestinal, peretele
intestinal sau cavitatea peritoneal), lichide digestive
care conin ap, electrons i proteine (fermeni digestivi,
mucus);
4.1.79.
suprimarea alimentaiei sau/i pierdere
de alimente prin fistul;
4.1.80.
starea septic (perltonita localizat sau
generalizat) care este intens catabolizant i care
evolueaz pe un fond dc depresiune imunologic,
consecin a de-nutrilel.
De aceea, reintervenia pentru complicaiile precoce
trebuie s conin In obiectivele ei i o soluie pentru a
folosi cit mai precoce calea digestiv In vederea reechilibrrii nutritive, aceasta fiind greu de obinut pe cale
parenteral i calea oral nefiind In marea majoritate a
cazurilor utilizabila. In evoluia postoperatorie Io
general (cu excepia strilor de ileus grav din peritonite, pancreatit acut), intestinul subire i menine
funciile sau i reia funcia odat cu reducerea strii de
ileus; pentru acest motiv, introducerea unei sonde
iniial pentru aspiraie i apoi pentru alimentaie pe
calc nazal, pn In duoden sau pn In prima
11
losete deci In chirurgia gastric l a complicaiilor survenite distal dc segmentele digestive Implicate in actul
operator sau distal de suturi (mal ales fistule). In tratamentul complicaiilor postoperatorii precoce, montajul
sondei se poate adapta condiiilor particulare ale complicaiei respective, foloslndu-se pentru plasarea ei gastrostomia minim, jejunostomia, sau Introducerea sondei prin fistul (fig. 13.1., 13.2.). S-au manifestat preferine pentru montarea sondelor prin gastrostomie minim, condiie In care sonda este mal uor suportat de
bolnav; dar, dup cum sonda nazo-gastrica are
dezavantajele el (complicaii pulmonare mal
frecvente, eso-fagit, incomoditate pentru bolnav)
l gastrostomia minim are riscurile ci (peritonit,
fistul gastrica).
Utilizarea sondei de alimentaie permite rareori
administrarea compoziiei nutritive In perioada
precoce postreintervenie in msur satisfctoare,
pentru a fi calea exclusiv de reechilibrare
nutritiv. Aceasta aparine in primul rlnd
mijloacelor de nutriie parenterale i progresiv
calea digestiv poate suplini calea parenteral. In
cursul perioadei de alimentaie exclusiv digestiv,
urmrirea evoluiei constantelor biologice (diurez, hematocrit, proteinemle, electrolltemle, curb
ponderal) este obligatorie, pentru c periodic pot
11 necesare suplimentri ate reechilibrrii
digestive pe cale parenteral (administrare de
singe, plasm etc.).
Condiia alimentaiei pe cale digestiv (oral
sau prin sond) In perioada postoperatorie, in mod
particu-
13.2.
HEMORAGIILE DIGESTIVE
HEMORAGIILE
HEMORAGIILE INTRAPERITONEAL^
Reintervenia precoce impune deschiderea laparatomie! anterioare i eventual prelungirea ei. Sursa de hemoragie trebuie cutat la nivelul ligamentelor l la
nivelul splinei sau ficatului, acesta fiind uneori dilacerat prin manevrele cu valva. In identificarea sursei de
hemoragie se va folosi ca reper depozitele de cheaguri;
manevrele pentru cutarea sursei vor fi blnde,
netraumatizante pentru a nu provoca prin traciuni pe
viscere sau prin valve, alte leziuni, ca dilacerrv de suturi, leziuni de ficat sau de spltaft. Refacerea ligaturii
insuficiente, sutura ficatului sau splenectomla rezolv
cauza hemoragiei. Alte metode de rezolvare a hemoragiei de la nivelul plgilor organelor parenchimatoase ca
mesaj, aplicare de burei hemostatici, sutur cu adezivi,
sutura capsulei splenice, vor fi adaptate cu precauie
(zone restrlnse dc decapsulare splenic sau hepatic).
Lavajul peritoneal abundent elimin cheagurile l
depozitele de florin, surs de abcese l de ocluzie.
lar dup o reintervenie, este libertatea tranzitului digestiv distal; aceasta se verific prin funcionalitatea
sondei, existena tranzitului digestiv i, dac este necesar, prin examen barltat care nu arc nici o contraindicase In perioada postoperatorie sau postreintervenie.
Existena unui obstacol distal de segmentele suturate l
de sond, compromite i alimentaia pe cale digestiv
19 Chirurgia tom ac
ui ui
145
f
u
13.3.
DEZUNIREA SUTURILOR
Denutriia (stenoza pilorie, neoplasmul gastric, etc.),
bolile asociate (diabet, ateroscleroz), unele condiii
locale ca infiltraia inflamatorie a esuturilor (ulcer
perforat acoperit cu abces), slnt cteva exemple dintre
cauzele care pot favoriza dezunirea suturilor, chiar in
condiiile unei tehnici foarte corecte.
Tehnica incorect sc refer 2a sutura esuturilor devitalizate de o disecie care intercepteaz vascularizaia
regional, sutura intre organe in tensiune, execuia
incorect a suturii (puncte de sutur prea rare sau prea
dese i ischemiante. sutur cu mucoasa eversat). Crearea
unui obstacol distal de sutur i distensia segmentului
suturat, poate favoriza dezunirea; exemplu l constituie
rezecia gastric cu CE.A. l execuia defectuoas a
anastomozei sau a fixrii breei mozocolice, se produce
obstrucia gurii ansei aferente care, prin staz l dstensie,
poate favoriza sau chiar determina dezunirea
bontului duodenal. Folosirea unul material de sutur
neadecvat (fir rezorbabi) sau a unui material de sutur de
proast calitate (reactiv sau compatibil de a produce
reacie inflamatorie sau abcese) poate constitui o cauz de
dezunire.
O complicaie rar care se manifest ca o dezunire de
sutur, este necroza bontului gastric dup rezecie, ales
Atitudinea fa de dehiscena suturilor n peritonite. Peritonit postoperatorie prin dehiscena de sustomac l prognosticul lor este deosebit de firav
centru c in evoluia postoperatorie se asociaz trei
fac tori de gravitate;
J) starea toxco-septic;
chirurgical apendicit acut, eolecistit acut
dar l aceast etiologic este foarte rar.
Cea mai frecvent cauz a peritonitei postoperatorii
in chirurgia gastric este dezunirea suturilor. Uneoriparitatea de mge*tie sau prin pierderile alimentare la
aceast cauz nu este descoperit la rolntervenie, o nivelul fistulei.
dezunire de dimensiuni reduse o fisur puind fi tur este complicaia cea mai grav a Interveniilor
blocat n momentul renterveniel, de epiploon, de fal- pe
se membrane, de organe de vecintate.
7
Peritonit localizat. Abcesele subfrenice, subhepa4
tic?, retrogastrrec, pe Ivi ne, sc abordeaz pentru drenai
printr-o calc de acces direct In raport cu topografia
7
abcesului, dac preoperator s-a reuit precizarea locali- Starea septic i denutriia se asociaz In determizrii prin examen clinic, radiologie, ecografic seu prin narea unei evoluii grave, starea septic fiind intens
puncie exploratorie.
casectizant, iar denutriia reducnd posibilitile
Cind diagnosticul topografic nu a fost precizat pre- organismului in a mobiliza mijloacele de lupt
operator, se folosete pentru explorare laparotomia pre- antimicro-biene i anti toxice.
cedent, eventual lrgit. Dac la laparatomia iterativ, la
Tratamentul corect al peritonitei i deci al strii
o prim explorare nu s-a Identificat abcesul, trebuie to-xico-septice este primul obiectiv.
perseverat n cutarea lui, cercetind spaiul subfrenlc drept
Tratamentul dezunirii de sutur, prin refacerea susau sting posterior (retrosplenic), spaiul retro-gastric, turii, ar constitui soluia ideal pentru c suprim
spaiul submezocolic. Intre anse, n pelvis i, in particular, sursa de contaminare peritoneal, reduce pierderile
dup o intervenie pentru peritonit (ulcer perforat), de lichide digestive i permite alimentarea. Aceast
trebuie avut in vedere in special, posibilitatea unor soluie este, n general excptfona} de rar
abcese multiple.
acceptabil, pentru c in marea majoritate a
Pentru 3 depista cauza, controlul focarului de peritonit cazurilor sutura nu este posibil, fie din cauza
localizat este indispensabil (corp strin, sau cauza condiiilor care au dus la dezuniri (ischemie,
singerrjJ ntr-un beroatom supurat); acest control se va traciune), fie din cauza transformrilor produse de
face cu deosebit pruden, pentru a nu crea prin manevre procesul septic. Se poate recurge la resutur numai
neadecvate o deteriorare mai mare dect cea existent i a cnd intervenia a fost att de precoce, nct sutura detransforma o fisur de sutur, intr-o dezunire larg sau a hiscena prezint esuturi necompromise de procesul
provoca o dezunire (exemplu: pancreatit acut abcedat, septic; chiar in aceste condiii, o nou dezunire este
la care, prin insistena explorrii se provoac dezunirea posibil l sutura trebuie asigurat cu un drenaj efisuturii bontului duodenal).
cient; printr-o sond gastric trecut distal de sutur,
Pentru drenajul corect al unei colecii ~ ca de altfel i trebuie asigurat o cale de alimentare digestiv. Supentru depistarea ei nu trebuie ezitat fn a mri tura poate fi consolidat prin apozile de epiploon,
laparatomia sau a asocia o alt laparatomie; evoluia intestin subire sau gros.
In opoziie cu principiul refacerii suturii, se
septic prin drena} insuficient este mai grav eclt o
situeaz atitudinea de respectare a dezunirii i
laparatomie mare sau asocierea unei alte lapartomiu
Peritonit generalizat. Pentru explorarea l trata- asigurarea unul drenaj eficient pentru a dirija
mentul peritonitei generalizate, calea de acces trebuie s evoluia spre fistul. Aceast atitudine poate fi
fie de la nceput foarte larg; deschiderea laparatomie) adaptat n dezunirile minore, mai ales ale bontului
anterioare i prelungirea ei subombilical, eventual duodenal, dezuniri care se situeaz In afara
tranzitului alimentar.
suprapubian, este util.
In dehiscenele importante atitudinea variaz n
Cercetarea cauzei se face n aceleai condiii ca i n
peritonit localizat.
raport cu intervenia efectuat, cu localizarea
Tratamentul peritonitei, In afara tratamentului fac- dehiscen-ei i cu cauza ei: esuturi necrozate sau de
torului determinant (atitudinea fa de dezunirea de sutur, calitate proast datorit bolii, traciune, proces septic
ndeprtarea unui corp strin, tratamentul unei apendicite local sau asociaia lor.
sau coleclstite acute etc.) este astzi codificat: lavajul
n dehiscenele bontului duodenal dup rezecie
abundent al cavitii peritoneale i drenajul eficient. gastric cu gastro-enteroanastomoza, drenajul
Lavajul cavitii peritoneale (i aspiraia lichidului) bontului (fistul dirijat) este o soluie, sutura fiind
nltur puroiul, sursa rezorbiei toxice, reduce abundena urmat n marea majoritate a cazurilor, de o nou
florei microbiene, nltur depozitele de fibrin repere ale dehiscena. Se poate recurge i la alte modaliti de a
agenilor patogeni l cauza de ocluzie, evacueaz puroiul asigura drenajul bontului dehiscent (fig. 23-3, 13-4,
i falsele membrane din spaiile declive surse de 13-5, l3-6>. O sond de alimentaie plasat n ansa
abcese reziduale. Drenajul trebuie s asigure spaiile n eferent (introdus prin nas, gastrostomie minim
care este posibil retenla purulent i formarea de abcese sau jejunostomie) este obligatorie. Evoluia depinde
reziduale; spaiile subfrenice, regiunea subhepatlc, de funcionalitatea gurii de anastomoz: debitul
eventual retrogastric, spaiile parietocolice*, fundul de pierderilor duodenale scade i se poate relua
sac Douglas. In plasarea tuburilor de dren se va avea In alimentaia precoce dac gura funcioneaz bine. In
vedere i lavajul peritoneal postoperator. Cauza situaie contrar, se impune reinterven-ie (vezi
complicaiilor ulterioare nu este dependent de numrul fistulele).
tuburilor de dren. ci in cea mai mare msur de drenajul
n dehiscenele mari ale anastomozelor gastroinsuficient (abcese reziduale cu stare septic, ocluzii), de duodenale, gastro-jejunale, a plloroplastillor, n
plasarea defectuoas a tuburilor de dren sau obstrucia lor funcie de calitatea esuturilor i de condiiile
(abcese, ocluzii), de meninerea lor mai mult decit este generale, o refacere a anastomozei sau o conversiune
nevoie (ocluzii).
In alt metod (rezecie dup piloroplastie,
10'
transformare din anastomoz gastro-duodenal n
fff-
Modaliti do drenaj ale bontu-Iul duodenal In dehlscena suturii: fistula <i; rljat.
cursul unei vagotomii) sutura plgii (sau plastia esogastric), drenajul i sonda de alimentaie snt suficiente.
Una dintre soluiile posibile in corectarea unei dehiscene de sutur o reprezint patchw-ul: obturarea
dehiscenei prin sutura n jurul ei a unul organ vecin,
mobil, ca un petec. Patch**-ul se realizeaz prin izolarea unui segment de intestin subire pediculat, suturat la
orificiul dehiscenei; este aplicabil n fistulele cronice. In
tratamentul dezunirilor de sutur din perito-nite, se
folosete cu precdere petecirea prin apoziie" sutura
unui organ mobil In jurul dezunirii, cu seroasa aplicat
pe zona dehiscent i'suturat in jurul dehiscenei.
Stomacul poate fi folosit pentru obturarea unei. leziuni
esofaglene (vezi traumatismele stomacului), vezicula
biliar pentru obturarea unei dehiscene de anastomoz
gastro-duodenal sau gastro-jejunal la nivelul midi
curburi sau de bont duodenal, iar o ans nvecinat poate
fi util pentru obturarea unei dehiscene de anastomoz
gastro-jejunal. Colonul transvers a lost folosit In
acelai scop. Metoda are anse de reuit numai dac
structurile in jurul dehiscenei prezint suficient
rezisten (fig. 13-7).
In necroza bontului gastric, singura soluie este ex- .
tinderea rezeciei, eventual gastrectomia total, tn strile
foarte grave, In care refacerea tranzitului nu este
posibil, drenajul spaiului restant i montarea unei
sonde de alimentaie prin bontul duodenal sau ansa jerfjSUtet sau a fejunului mobilizat, o remobilizare junal, permit eventual depirea perioadei criticea jejunale sau a stomacului i refacerea anastomopoate fi o soluie, daca condiia general permite o
reintervenie de asemenea amploare.
126
Fig. is~4rOxmoa}
Fistul
prindirijat
duodenou
eu Sond
u tub Folley.
Kehr.
148
Fig
IINIanu-s P-tn
DIN .CFMENT
DC
SUBIRE
2
." .
"
* :
51
DCZUN,R0A
"TOMOXCL
B^JCJUNNJC TA MVCUTMICII
CURHUR? 03).?"- .KgR'S 2LS1
^?
UNL
"OMULUI DU,UCNN| (A,
a
ANRO-LDUNAL.
dezuniri DC
*ut*tn tn
ANASIOMBZA
13.4.
FISTULELE DIGESTIVE
Fistulele se constituie ca efect
al dezunirilor de sutur, n condiii clinice diferite: prin
drenaj direct al coninutului digestiv prin tubul dc dren,
prin drenajul concomitent cu evacuarea unei colecii
septice, dup o perioad febril sau dup o
rSk
CLE
127
148
128
13.5.
PLGILE CAILOR BILIARE l ALE PAPILEI
cedarea esuturilor la un fir de sutur sau de un abces
In
n coleperitoneu i n peritonitcle biliare produse prin leziuni ale cii biliare sau
dezlnserie de papil, drenajul biliar extern l drenajul la
nivelul leziunii este suficient, pentru c pierderile biliare
temporare pot fi compensate prin ingestie, prin tratament
parenteral i eventual prin Ingestla bilei colectate.
Trebuie inut seama l de faptul c n situaii fn care
nchiderea bontului duodenal sau anastomoz gastroduodenal s-au efectuat cu a doua poriune a duodenului,
n imediata vecintate a papile! i ea este situat sub linia
de sutur, pierderea de bil sau bil l suc pancreatic (n
peritonei! sau extern) poate avea drept cauz o minor
dehiscena a suturii digestive in vecintatea papile i nu
o leziune a cli biliare principale sau a papi Ici. Pentru
drenajul biliar extern este preferabil montarea In
coledoc a unui tub Kehr, colecistectomia neasigurnd un
drenaj eficient.
13.<5.
OCLUZIILE
A. Obstrucia gurii de anastomoz este posibil in
orice fel de anastomoz i poate avea caractere de ocluzie nalt dac, dup rezecie cu anastomoz gastroduodenal l piloroplastie, obstrucia este parial l se
produce reflux duodeno-gastric, sau dac dup gas-trojejunostomie sau rezecie cu anastomoz gastro-jejunal,
obstacolul este localizat la nivelul gurii ansei eferente.
O staz gastric prelungit dar reversibil (fig- 13-10
l 13-11) se poate produce printr-un edem al gurii de
anastomoz, gastroplegie prelungit postvagotomie i
tulburri n dinamica musculaturii gastrice secundare
anemiei, hipoproteinemiei, denutriiei, dezechilibrului
hidroelectrolitic (hipopotasemie n special). Anastomozele eso-gastrice i eso-jejunale pot prezenta obstacol
reversibil, prin edem, iar fenomenele de obstacol esofagian incomplet l reversibil, dup vagotomie, au drept
Obstrucia gurii de anastomoz ireversibil este determinat cu precdere de suturi stenozante, poziia
defectuoas a gurii de anastomoz prin poziionarea incorect a breei mezocolce i uneori mal ales dup
Intervenii pentru ulcer perforat sau hemoragie de
un proces de peritonit plastic sau de un abces.
Diagnosticul se stabilete pe datele clinice staz
gastric prelungit, vrsturi - i prin examen radiologic cu substan de contrast care nu are contraindica
ie.
Diagnosticul ntre o cauz de obstrucie reversibil
si una ireversibil poate fi mal dificil: pentru difereniere este necesar rememorarea desfurrii actului
operator (recunoaterea unul defect de tehnic), urmrirea clinic (evoluia curbei de aspiraie) l urmrirea
radiologics, sub un tratament corect de reechilibrare.
Persistena semnelor de obstacol sugereaz o cauz
151
129
In leziunile accidentale operatorii (ligatura sau ligatura si seciunea coledocului), a cror confirmare
prin colanglografie intraoperatorie este util, leziunile
Snt In general Ia nivelul coledocului distal; pentru o
anastomoz, segmentul proximal al coledocului este
satisfctor. Refacerea traiectului biliar prin
anastomoz termino-terminal (protejat de drenaj
Kehr sau Burlui) este posibil, dac se gsete captul
distal, dac papila este permeabil l dac nu s-a
produs pierdere de substan coledoclana care ar crea
tensiune n anastomoz; dac se adopt aceast
procedur, trebuie evitat trecerea tubului de drenaj
biliar transpapilar (risc de pancreatit acut).
Mai frecvent ns se impune derivaia biio-dfgestiv; alegerea metodei de derivaie nu este ins uoar. Anastomoz coledocului cu bontul duodenal sau
cu duodenul, dup rezecie cu anastomoz gastro-duodenal sau piloroplastie, este simpl i deci, n principiu, preferabil n condiiile unei reinterveni; n
evoluia ndeprtat ns, este posibil s apar fenomene de reflux duodeno-biiar: staz n duoden, invazia brutal a duodenului de ctre bolul alimentar datorit desfiinrii pilorului, duodenit l dschineze
duodenal. Din aceste motive, cnd condiiile generale
ale bolnavului permit, se prefer derivaia coledocojejunal. Problemele de alegere a metodei de derivaie
snt similare i pentru rezolvarea, n condiiile respective, ale altor boli benigne (litiaz).
Folosirea
colecistului
pentru
derivaia
biliodigestiv este posibil numai dac coledocul a
fost interceptat distal de deschiderea cistlcului n
coledoc (verificarea colanglograflc intraoperatorie
este util); are avantajul simplitii, dar rezultatul
ndeprtat poate tl nefavorabil datorit refluxului
digestiv in colest, infla-malei cronice a colecistului
i a canalului cistic i obstruciei canalului cistic. .
13.8.
PANCREATITA ACUTA
Se trateaz conform principiilor generale ale tratamentului pancreatitelor acute,
dup rezeciile gastro-duodenale; n patogenia lor trebuie luat n considerare traumatismul canalelor excre-
13.9.
DIAREEA
Diaree
a
grav
postoperatorie precoce sugereaz fie o enlerit
necroizant, fie restabilirea greit a tranzitului prin
anastomoz gastro-iieal sau gastro-colic. n aceast
ultim condiie, exa-
menul radiologie este edificator i se impune reintervenia precoce. In majoritatea cazurilor, diaree a postoperatorie este bacteran i identificarea germenului
permite un tratament adecvat.
13.7.
ICTERUL MECANIC
Diagnosticul cauzal al icterului,
cat caractere de icter colostatic, aprut dup o intervenie pe stomac i duoden nu este uor de stabilit, in
procesul de diagnostic trebuie avute In vedere. In primul rind, formele de icter determinate de alte complicaii: icterul din coleperitoneu sau peritonit biliar,
icterul din peritonitele localizate sau cel din pancreaacut. Icterul colostatic postoperator poate avea cauze
152
20 - Chirurgii, t0mculul
REINTERVENTIILE
PENTRU
COMPLICAIILE
tervenie,
Qttrurgul ce decide o reintervenie trebuie s rezolve
urmtoarele ntrebri: tt* ce trebuie float?
- cit de mult trebuie fcut? (alegerea cu mult discernmnt ntre o operaie cu risc major l o operaie cu risc
mai mic);
?nd trebuie fcut neintervenia? (alegerea mo-cel
mai prielnic dup o pregtire corect).
S nu uitam ca o reintervenie ce nu rezolv In ntregime cauzele suferinei bolnavului poate conduce la
o nou reintervenie care i dubleaz riscul.
Pentru a rspunde la ntrebrile de mai sus chirurgul
trebuie s dispun efectuarea unei foarte corecte
investigaii preoperatorif clinice i de laborator, s posede o pregtire teoretic corespunztoare i o experien personal dobindit in acest domeniu.
O atare intervenie iese din cadrul comun al tehnicii
operatorii cunoscute, fapt pentru care trebuie pus un
accent deosebit In alegerea echipei operatorii, a anesteziei
i a tuturor condiiilor de confort chirurgical.
Trebuie s avem un acces cit mai larg la nivelul
leziunii ce trebuie soluionat, deci se impune o incizie
corespunztoare. Ptrunderea n cavitatea peritoneal
poate fi ngreuiat de existena aderenelor vlsce-roparietale. Numai dup o foarte corect liz a acestora se
va introduce deprta torul autostatic Pentru a executa o
explorare corespunztoare, va trebui ca disecia
aderenelor s fie corect pus in eviden, topografia
viscerelor avi iul ca fir conductor tipul interveniei
primare. Numai dup punerea fn' eviden a principalelor
rapoarte anatomice, se va trece la explorarea leziunii.
nainte de a decide tactica operatorie, trebuie controlat
dac intervenia primar a fost executat complet i
corect.
Rezolvarea suferinelor tardive dup chirurgia gastric
impune adoptarea unei tactici operatorii adecvate In
chirurgia gastric putem fi confruntai cu urmtoarele
situaii:
suferine generate de recidiva ulceroas;
suferine generate de o cauz mecanic secundar
interveniei primare:
133
134
135
156
tea procedeelor operatorii, o tehnic operatorie necorespunztoare, pot crea suferine ce impun corectarea lor
printr-o reintervenie. In aceast categorie se nscriu
montajele defectuoase, anastomozele gastro-ileale,
derivaiile insuficiente.
Alte tulburri pot surveni tardiv, dup intervenia
primar, prin modificri la nivelul anastomozei ce asigur
tranzitul digestiv: polipoza gurii de anastomoz (fig. 14-3
i 14-3 a), stenoza gurii de anastomoz, compresiunea
extrinsec, periviscerita, invaginaiile, ulcerul de fir etc.).
cutarea unei rezecii gastrice, de preferat cu anastomoz gastro-jejunal (fig. 14-4, 14-5).
Suferinele generate de disfuncia jonciunii esogastrce secundare interveniei primare se caracterizeaz prin refluxul gastro-esofagian in stadii evolutive diferite. Complicaia este produs prin modificarea dispozitivului antireflux care se produce
ntraoperator, n
timpul unei vagotomii, sau n1 rezeciile cu anastomoz gastro-duodenal, la care s-a executat o mobilizare excesiv a marii curburi gastrice.
tionlln h V
e Proporie redus snt tulburrile funcSlrS-^.^
W^ilitatea de adaptare a ? \
t"
create de actul operator eorectexecutat (Dumping
1 noi
CQndi
Reinterveniile
pentru
suferinele
secundare
constituie
mrirea
capacitii
gastrice
bolism. Aspectul radiologie este caracteristic. Rentervcnfla corectoare trebuie executat cit mai precoce
nainte ca starea general o bolnavului s se degradezi
Se va executa rezecia in bloc a anastomozei urmat
de refacerea continuitii intestinale i executarea unei
anastomoze gastro-duodenale sau gastro-jejunale corecte.
TULBURRILE FUNCIONALE
Tulburrile funcionale pot surveni dup orice tip de
intervenie gastric. Majoritatea acestor tulburri este
migastrei
tomie i drenaj gastric prin piloroplastie sau gastroduodenoanastomoz (vezi tehnica).
TEHNICA DESFIINRII GASTRO-ENTEKOANASTOMOZEI
138
159
X?" 14~*?' ~ UniIle punctate marcheaz locul seciunilor pe siomac, In cazul unei anastomoze sus situata pe faa anterioar a stomacului.
Desfiinarea gastro-entero-anastomozei transmezocolice.
In cazul unei anastomoze transmezocolice, situaia este mai
delicat. Ajutorul va ridic colonul transvers l marele epiploon,
ceea ce permite o corect explorare a anastomozei precum i a
anselor aferent i eferent. Se va preciza sediul anastomozei n
raport cu pediculii vasculari din mezocolon (arcada Riolan, artera
colic dreapt) precum i locul unde mezocoionul a fost fixat la
peretele gastric. Uneori peretele gastric juxta-anastomotic poate fi
mascat de un proces aderenial, care va fi disecat din aproape n
aproape, de-a lungul anselor eferent l aferent. Numai dup
punerea n eviden corect a anastomozei, se va trece la desfiinarea el.
Fig. 14-12. Gastro-enteroanastomoza transmezocolic; pentru eliberarea complexului anastomotic din mezocolon, se practic o bre In acesta, prlntr-o poriune avascular. la rasul stomacului, care permite Introducerea Indexului miini
160
ULCERUL
ANASTOMOTIC
DUP GASTROENTEROANAST
OMOZ
e
n
A
t^
^r
prin igaturi separate la nivelul mezenterului corespunztor. Refacerea continuitii intestinale se realizeaz
printr-o anastomoz termino-terminal. In continuare,
se rezolv ulcerul duodenal dup una din posibilitile
menionate.
Situaii particulare. Cind se decide tratamentul ulcerului duodenal cu conservarea integral a rezervorului
gastric (vagotomie-f piloroplastie), sediul anastomozei va
fj exeizat, iar defectul de la nivelul stomacului va fi suturat
ntr-un plan sau In dou planuri.
In cazul unei anastomoze cu sediul juxta-piloric,
sutura longitudinal a plgii gastrice, dup excizie, poate
duce la ngustarea regiunii antra le. Pentru a evita o
asemenea situaie, este recomandabil a se exeduodenal tn evoluie; dupft eliberarea anSsi lozei *i a
stomacului din mezocolon. complexul m? rooUc este trai cranial
supramozocolio, dup nr-Iu bila seciune a ligamentului
gastrocolic
I
n
c
o
n
d
i
i
i
l
e
u
n
u
l
u
l
c
e
r
p
e
p
*
t
i
c
p
o
s
t
o
p
e
r
a
t
o
r
S?i i
"-Iulcer Pep1'* <*up Bastro-enteroanastomoza pre-colic; rezecia ansei anastomozate intre dou perne de copro-staz; ligatur i rezecia mezenterului aferent
s
u
r
v
141
Fig. 14-20. Ulcer peptic dup gastroenteroanastomoza transmezocolic: eliberarea anastomozei din mezocolon: dup
punerea In eviden a feei anterioare a
stomacului, disecia este condus din poriunea liber spre sediul ulcerului unde
mczocolonul poate fl Infiltrat s) ngroat: In
tot timpul diseciei se va pstra un contact
imediat cu peretele gastric.
142
143
Sgeata
iul duo-
Se practic rezecia ansei aferente la ci i va centimetri de unghiul duodeno-jejunal, atunci cind sin tem
decii a executa o rezecie gastric cu anastomoz
gastro-jejunal. Seciunea ansei eferente trebuie fcut
la 810 cm sub anastomoz fn plin esut sntos.
dup o foarte corect izo4 lare a cimpului operator. Aceasta implic ligatur podiculilor vasculari din mczenter, anastomoz term ino-termlnal cu fire separate, ntrun plan sau n dou planuri. Capetele jejunale de Ia nivelul anastomoze); vor fi
nchise in burs (fig. 14-22).
Stomacul fiind eliberat, se va proceda la vagototte^troncuJar i rezecie gastric (vezi tehnica) (fig.
Prin traciune in sens cranial Ia nivelul bontum lor jejunale, se poate cu uurin
diseca la nivelul anastomozei, aderena breei mezocolonului la faa posterioar a
stomacului. Odat realizat continuitatea tranzitului intestinal i eliberarea
anastomozei, intervenia se va continua fn ntregime n etajul suprame-zocolic (fig.
14-22). Colonul transvers este tras n jos
Secundare interveniei primare l evoluiei ulcerului anastomotic, pot exista aderene care flxeax bontul gastric la jumtatea dreapt a colonului transvers
i la faa inferioar a ficatului (fig. 14-27). Eliberarea
feei inferioare a ficatului pune n eviden vezicula
biliar, dup care se pune n eviden anastomoz
gastro-duodenal i ulcerul anastomotic (tig. 14-28).
In caz de aderene strlnse intre ulcerul anastomotic,
vezicula biliar sau regiunea hilar a pediculului
hepatic, disecia va fi condus cu mult pruden, din
aproape in aproape, utiliznd infiltraia progresiv cu
novocain i pstrlnd un contact strins cu peretele
duodenului.
Faa anterioar a duodenului poate fi mascat
printr-o pnz aderent ia l care trebuie separat (vezi
Fi* 11 9i
, _.
. . F& H-25 Vagotomie troncular;bontul
rezecie
cu anastomoz
duodenal).
144
nevoie so va
executalaeliberarea
SSgft&r Va*oimi to>: refacerea tranzitului dlgastro-]eJnal: La
anastomoz
Jejunal
cel puinlateral
S-Hm a duodenului,
ceea
ce
permite
mobilizarea
treimii
gestiv
departe de sediul anastomozei gastro-jejunale; supe:
inXietea brS
i cavitatea abdominal este izolat cu un cmp de
tifonnntr-o anastomoz gaslrc-duodenal*; brea din mezooare a celei de a doua poriuni duodenale. Du pa
Fig. 14-22. Ansa jejunal anastomotic*! a fost
rezecat; continuitatea jejunal refcut printr-o
anastomoz termino-terminal; capetele jejunale
proximale juxta* anastomotice au fost nchise; ntreg
conturul gastro-en teroanastomozel a fost separat din
mezocolon; se poate trece la rezecia gastric.
14.3.
ULCERUL POSTOPERATOR
DUP REZECIE
GASTRICA CU
ANASTOMOZ GASTRODUODENAL
n condiiile unul ulcer
postoperator survenit dup o rezecie gastric cu
anastomoz gastro-duodenal (fig. 14-26), pentru a
stabili tactica i tehnica adecvat, este necesar ca
dup deschiderea cavitii peritoneale, s se precizeze
prin explorare urmtoarele clemente:
4.1.83.
Dac exist un bont gastric marc,
secundar unei rezecii insuficiente la sting.
4.1.84.
Dac exist o rezecie insuficient la
dreapta, cu bulb duodenal mare.
4.1.85.
Care
este
sediul
i
forma
anatomopatologic a ulcerului.
4.1.86.
Dac exist o stenoz la nivelul
anastomozei (defect de evacuare gastric).
Pentru precizarea primelor dou obiective este suficient explorarea cu atenie a topografiei gastroduodenale. Este absolut necesar s fie bine pus n
eviden faa anterioar a stomacului, regiunea
anastomozei, fua anterioar a primei i a celei de a
doua poriuni a duodenului.
145
toi
146
Fig. 14-29 Ulcer anastomotic cu sediul anterior; bont gastric mic; vagotomie troncular; excizia In romb a ulcerului, prelungit de o parte i de cealalt a anastomozei pe stomac l duoden.
32)!
Fig. 14-26. Radiografie gastroduodenal: ulcer postopera- "" tor dapS rezecie gastric cu anastomoz gastro-duodenal :?* bont gastric mare; deplasarea spre stinsa a poriunii/ a doua a duodenului, prin mobilizarea excesiv duod
Fig. 14-21. Stomacul i Jumtatea dreapt a colon transvers aderente la faa inferioar a ficatului, masch< vezicula biliar, pediculul hepatic l anastomoz gastro-duc
nal.
Fig. 14-31. Ulcer situat pe marginea superioar a duodenului; anastomoz parial stenozant; punctat gastro-duodenotomia perpendicular pe sediul anastomozei, lung de 56 cm.
Fig. 14-30. Sutura excizla romboidal t din oilor, realizeaz
toi
147
drear**,
F%Ji'36; Jn^|W-tatoWl mii stini fa lumenul duodenal uureaz disecia ulcerului (vezi bontul duodenal).
Colonul transvers in jumtatea lui dreapt este aderent la faa inferioar a ficatului, mascnd pediculul
hepatic i bontul duodenal (fig. 14-37). Bontul gastric
ader la faa inferioar a ficatului.
O explorare corect a bontului gastric implic o
foarte minuioas disecie care s elibereze faa inferioar a ficatului, punnd n eviden pediculul hepatic
i bontul duodenal (fig. 14-38). Degajarea n ntregime
a bontului gastric creeaz condiiile tehnice corespunztoare vagotomiei tronculare.
Timpul principal al interveniei 11 constituie suprimarea ulcerului care implic desfiinarea anastomozei
gastro-jejunale.
A. In anastomozele precotice marele epiploon
poate fi aderent la faa anterioar bontului gastric,
mascnd parial sau total jonciunea gastro-jejunal i
ulcerul anastomotic. Disecia i excizia parial a
marelui epiploon aderent, permite punerea n eviden
a anastomozei l localizarea ulcerului.
Eliberarea marii curburi prin ligatur succesivi a
pedicuUlor vasculari de la nivelul ligamentului gastrosplenic, permit izolarea Sn parte a feei posterioare a
stomacului l uureaz accesul pe mica curbur (fig.
seciunea ansei anastomotice. Capetele proximale
juxta
anastomotice vor fi nchise tn burs i izolate
prese. Anastomoz termino-terroinal a capetelor je-
ULCERUL
POSTOPERAT
OR DUP
REZECIE
GASTRICA
CU
ANASTOMOZ
GASTROJEJUNAL
Ulcerul
anastomotic dup rezecia gastric cu
anastomoz
gastro-jejunal,
ridic
probleme de tactic i de tehnic operatorie, cu
mult mai dificile decit n cazul ulcerului
peptic dup gas-tro-enterconastomoz.
In aceast situaie, dificultile
operatorii nu snt limitate doar la suprimarea
anastomozei modificat de evoluia
ulcerului, ci i la nivelul bontului gastric
restant. Operaia are drept scop, pe de o parte
suprimarea leziunii ulceroase, iar pe de
alt parte tratamentul bolii de fond, ceea ce implic reducerea sau suprimarea aciditii
gastrice. Ulcerul postoperator poate fi generat de o rezecie insuficient la dreapta (la nivelul
duodenului) sau la sting (bont gastric mare), de stenoza parial a gurii de
anastomoz, de existena unei st omite ntreinut de fire de sutur nerezor-habile,
de o vagotomie incomplet, sau, mal rar, de cauze endocrine. .'
Dificulti operatorii vor exista atit n etajul su- pramezocoUc cit i in cel IntramczocotiQ,
in funcie de sediul anastomozei gastro-jejunale n raport cu colonul. Se efectueaz
Incizie median xlfo-ombilical, concizia cicatricei, deschiderea cavitii peritoneale
para-ombificalc.
Secundar rezeciei i evoluiei ulcerului anastomo* tic, colonul transvers l
marele epiploon pot adera Ia peritoncul parietal. Disecia aderenelor viscero-parietale se va face de jos In sus l din aproape In aproape, atit median cit l paramedian,
ceea ce permite plasarea deprttortilui.
fiind vorbo o*( o rcin(oi'ocii(ict trebuie x& Jttn cluzii de principiul c nici un gest pWt'ind
ratolvQrea
care fixeaz colonu tui va fj condus de la nivelul bontului fi puse In eviden il duodenal, vezicula I a stomacului, dea-
150
D
a
c
b
o
n
t
u
l
d
u
o
d
e
i
i
a
l
.
i
a
r
H- - OonUnuitatea Jejunal a-''M .MIWIM pnm anastomoz
termlno-termlnal cu re separate; PW^JJ ?nS acioneaz ia sus
capetele JeJuna^uxta^n^ston permiind separarea, din aproape n
PROAPE*,JL umSST-U continuare a feei p<**rioare a
bontului <
MO
151
cnoar
rezecia ansei jcjunale se va face sub anastomoz; capetele jejunale proximale vor fi inchise n
burs; restabilirea tranzitului jejunal se execut printr-o
anastomoz termino-terminal cu fire separate (fig. 14-
Fig. 14-44. Colonul transvers a fost tras in sus; anastomoz a fost pus in eviden la nivelul breei executat In mezocolon; ulcerul situat In nivelul ansei eferente; eliberarea anastomozei de la nivelul mezocolonului a nceput din partea opusa ulce
*
cundar inflamaiei;
.
. . j. )
disecia va fi condus din aproape in aproape,
pstrindu-se un contact imediat cu peretele ansei jejuj nale
i n continuare cu peretele anterior al stomacului;
la nivelul ulcerului poate exista un proces inflamator
46).
odat eliberata brea din mezocolon, anastomoz va fi tras in etajul-supramezocolic (fig. 14-47);
eliberarea feei posterioare a stomacului se va
face din aproape n aproape, avind grij a nu leza
pancreasul;
- vagotomie troncular;
Fig. 14-46. Colonul transvers a fost tras n jos;
K'ura de anastomoz a fost in martjMte
separata din mezocolon, CU ^'V^Hc
ulcerului; seciunea ligamentului gastro^Hc
permite disecia combinaul de sus *n l?t-**imj
Jos In sus, sub control digital al
mezocolonuuu transvers ngroat i puternic
aderent ia uicer (linia punctat)."
se ligatureaz pediculul coronar la nivelul micii
curburi n caz de bont gastric mare, sau la ori-
'/-'"' Tranzitul frjunnl refcut prin anastomoz *.<r-mino-tcrminal; capetele jejunale juxta-nna*tinetlce,
izolate, Mnt trase cranial, permllnd separarea din
mezocolon a feei posterioare a stomacului.
gine, in caz de bont gastric mic (fig. 14-48, 14-49).
Se procedeaz n continuare la rezecie gastric, de
preferat cu anastomoz gastro-duodenal sau gastrojejunal, n caz de bont mic (fig. 14-50). Dac exist
leziuni inflamatorii la nivelul breei mezocolice,
aceasta se va nchide i sc va executa anastomoz
precolic.
153
Fig. 14-49. Linia punctat marcheaz sediul rezeciei gas-* trice In cazul unul bont mic
155
14.5.
Se va desfiina anastomoz (vezi tehnica) i se va executa o antrectomie sau o hemigastrectomle. Resta bilirea tranzitului digestiv se va face prin anastomoz Bllroth I sau Bllroth II, preferenial prin anastomoz
gastro-duodenal. Se va controla i eventual se va completa vagotomla.
33
Chirurgia
stomacului
157
177
e do t^'
S
i
PiloroplastiiSUl
tip Finney;
/- ^ f'f .Pe
s ; ;.T
linia de sutur anterioar, U iSf.tnf l
" iUminal
Printr-o
1
ese
f
utar a ,n
ei
Fig. 14-55. Aspectul endocavitar al anastomozei gastro duodenale tip Jaboulay; se evideniaz pilonii pstrat.
Fig 14*57. Seciunea la nivelul liniei de sutur poj-terioar se execut din aproape In aproape; marginile duodenului si ale stomacului snt reperate cu fire de traciune care uureaz seciunea; deprttorul pune in eviden aspectul endocavitar.
Fig. 14-54. Aspectul endocavitar al suturii posterioare n cazul piloroplastie! de tip Finney.
?'.*f.?'."" Desfi|narea piloroplastiei de tip Finney la niveau liniei de sutur posterioare; marginea duodenului si a stomacului in unghiul inferior al Inciziei anterioare, de o par-le de cealalt a liniei de sutur posterioar, stat reperate cu fire de a
. incizie Ja* nivelul liniei anterioare de sutur gas-tro4uodenal lrgit spre sting, pentru a avea o cft mai
.bun vizibilitate cndocavilar (fig. 14-53);
14-55, este redat aspectul endocavitar al suturii posterioare; la nivelul extremitii interioare a inciziei anterioare, se va repera cu fire separate margine duodenului i a stomacului (fig. 14-56);
Incizia liniei de sutur posterioare se va face din
159
h
a ntregului defect duodenal (de preferat): a. aspectul de~
longitudlnal: stomacul rezecat, vagotomie complet, cu ntreg
lumenul; papila nu a fost deplasat.
I
Fig. 14-61. Anastomoz gastroduodenal de acoperire
fectului duodenal dup desfiinarea piloroplastie!. plag b.
Anastomoz gastroduodenal de acoperire
FISTULA CASTR0-JEJUN0-C0LIC
Fistula gastro-jejuno-colic este o complicaie
grav n evoluia ulcerului peptic postoperator dup gastrotea actului operator i cu pericolul fis-orli la
enteroanastomoz sau rezecie gastric. Ea reprezint o larg mia,
complex nivelul anastomozei colice care peritonit
comunicare ntre cele trei segmente digestive (fig. 14-62, 14-63). La ni- tulei
postoper secundar. De aceea, pregvelul fistulei anastomotice se constituie o important reacie inflamatorie poate genera \
care solidarizeaz in bloc gura de anastomoz, jejunul i colonul.
Reacia inflamatorie intereseaz jejunul i se traduce
clinic prin accelerarea tranzitului intestinal cu
deshidratare, tulburri hidroelectrolitice i denutriie.
Riscul operator Sn chirurgia fistulelor gastrojejuno-colice este crescut, fiind in raport cu malnutriie,
ane-
ia tmpi succesivi. Avind In vedere posibilitile actuale de corectare a d^chillbrclor metabolice, majoritatea chirurgilor prefer practicarea interveniei in-trun singur timp care este dcgtirocoU&toma. DegastrocolectonuB fn bloc const fa rezecia ansei jejunale
anastomotice, rezecia segmentar a colonului transvers si rezecia gastrica. Fiind vorba dc o recidiv ulceroas, vagotomia troncular se impune de principiu.
Tactica operatorie este diferit In funcie de montajul
gastro-jejunal.
A.
FISTULA
(ASTRO-JEJUNO-COL1CA
DUPA
GASTRO-ENTEROANASTOMOZA
In gastro-enteroanastomoz precolicft, precum i
in cea transmezocolic. prunul timp impune
evidenierea corect a anselor jejunale aferent i
eferent. In anastomose prccolic, marele epiploon
ader strlns la nivelul anastomozei. Se va executa
decolorarea coloepi-ploic la sting l la dreapta
sediului anastomozei, urJ mat de rezecia parial a
epiploonulul adiacent
In gastro-enteroanastomoz transmezocolic se va
traciona cranial colonul pentru a pune In eviden
mezocolonul transvers i complexul anastomotic.
Apoi se va elibera cu grij faa inferioar a
mezocolonului seconindu se aderenele, ceea ce
permite o corect punere tn eviden a ansei aferente
i eferente (fig. 1444 i 14-65).
X. nam JEJUNAL
refacerea tranzitului jejunal se realizeaz printro anastomoz termino-terminal cu fire separate ntrun pian sau In dou planuri (fig. 14-67);
se nchide brea din mezenter cu fire separate
de nylon.
2. TIMPUL COLIC
Of ga*lro-i*juiioUi: fistul ***tro-)e-Observa trecerea substur-tei de contrart din to colonul transvers l la aoM jejuratifi.
21 Chirurgia stomacului
164
21 Chirurgia stomacului
Fig. 14-75. In caz dc bont gastric mic, se exi cut anastomoz gastro-jejunal; la piciorul ans anastomotice, anastomoz jejuno-jejunal (Braun vagotomie troncular.
4.1.88.
Secundar rezeciei gastrice poate rmne
retrocoli-c, printr-o nou bre n mezocolon (fig. 1475), bineneles asociat cu o vagotomie troncular.
166
21 Chirurgia stomacului
C.
AL1
N
FIS
OPKR
A
Tehnica J. P. Figueras.
seciunea colonului transvers la dreapta
anastomozei;
nchiderea prin sutur a captului juxtaanasto-motic al colonului;
captul proximal al colonului transvers va u
anastomozat n termno-lateral cu sjgmoiduj;;
O. DRENAJUL
n toate tipurile de Intervenii pentru fistul gastro-jejuno-colic se va drena cavitatea peritoneal In
etajul supramezocolic cu un tub de cauciuc plasat tn
apropierea anastomozei colice i exteriorizat prin
con-traincizie n flancul drept. El va fi meninut i
supravegheat timp de 56 zile.
Fig. 14-79.
~7 rweclla
JA
181
ftp. 14.78. Tehnica Figueras (primul timp): colonul transvers secionat la dreapta anastomozei: captul distal se va nchide; captul proximal va 1! anastomozat In tcrmino-latcril la sigmoid sau colonul descendent; haurat In negr
poate produce o dehiscent Iradiv a bontului duodenal, cu constituirea unei fistule duodenale fr
tendin la nchidere. In cazul cnd nu s-a rezolvat
la*;
rezecia colonului ilnga anoatorhozel, i fff eu 'stomacul; bw*;.. .refacerea
stenoza al s-a practicat numai un simplu drenaj Ia
nivelul bontului duodenal.
168
Fig. 14-76. Tehnica La hey (primul timp):
Intervenia
corectoare
in disecia
i
ntr-o asemenea
situaie const
se va executa
drenajul
eliberarea
mezocolice
de marcheaz
la nivelulintre
anselor
seciunea Ileonulul la 10 cm <Jc cec. nchiderea captului disia! n burs; captul proximal al Ileonulul VB fi anastomoxt cu colonul descendent tn tcrmlno-lau-x,il:
UnlOe
punctate
sediul
bontului lbree,
anastomoz
de decompresiune
ansarezecHIor gastrice, jpjunalt si c
jejunale
cueferent
fixarea (anastomoz
ei corect pe Braun)
feele (fig.
bontului
aferent i
14
gastric
81).
executa
dup refacerea
strii generale
se va
tripla exereza.
Atit n prima ct l n cea de-a
doua tehnic descrise mai sus,
executarea timpului colic este mult
uurat dc hemicoleetomia dreapt in
tehnica Lahey i de existena
seciunii colonului transvers ln
tehnica Figueras. Timpul de exereza
al ntregului complex se va face de la
dreapta la sting, cu hemostaz
juxtaco-lic din aproape n aproape
(fig. 14-78 i 14-79).
(4.7
COMPRES
IUNEA
MEZOCOL
ONULUI
LA
NIVELUL
ANSEI
JEJUNALE
ANASTOM
OTICE
In
rezeciile gastrice cu anastomoz
gastro-jejunal
transmezocolic,
brea mezocolonului este fixat atit la
faa anterioar ct i la faa
posterioar a bontului gastric (vezi
rezecia gastric).
Tehnica corect impune ca
marginile breei din mezocolon s fie
fixate la stomac la o distan de cel
puin 3 cm deasupra anastomozei.
Ancorarea foielor mezocolonului se
va face de preferat cu fire n U",
trecute la 23 cm deprtare. Brea
mezocolonului incorect fixat, n
imediata apropiere a anastomozei,
poate aluneca n jos, deasupra anselor
anastomotice, for-mnd un inel
circumferential
ce
stnjenete
funcionalitatea (fig. 14-80). *
De asemenea, dac firul de fixare
a breei nu ncarc n ntregime un
mezocolon infiltrat grsos, fixarea
rmne precar favorznd alunecarea
breei sub anastomoz.
Compresiunea
mezocolonului
asupra anselor poate surveni i n
cazul cnd tehnica a fost greit
executat, n sensul fixrii breei din
mezocolon subanastomotic la nivelul
ansei aferente l eferente. Aceast
complicaie mecanic se traduce
clinic prin plenitudine i dis-tensie
gastric postprandial urmat uneori
de vrsturi intermitente.
Fig. 14-80. Se evideniaz inelul de strangulare a anselor
anastomotice la nivelul breei din mezocolon.
Examenul radiologie nu poate
preciza diagnosticul exact, dar
menioneaz de cele mai multe ori o
169
Fig,
Rezecia ,slrioM cu anastomoz nstro-Je
Junal: br dfi la nivelul onset aferente vcalzndc strnneu\ laroa parial
1[acesteia: dionsia marcat a ansei afa, rente UtPMUfttea dehiscenei
bontului duodenal m u * COnstltulHI da ulceraii la nivelul ansei destinse
W
Ansa duodenal
avnd o foarte
bogat vascularize
este protejat de
necroz, care nu
survine dectt ansa
jejunal aferent.
Dac procesul de
necroz a ansei
aferente ajunge
pn la nivelul
anastomozei, este
necesar
executarea unei noi
rezecii deasupra
anastomozei.
Ansa
aferent gangrenat va fi excizat. Continuitatea
digestiv este realizat printr-o anastomoz ter-cnlnoterminal Intre duoden i ansa eferent secionat sub
anastomoz.
Tranzitul digestiv va fi rezolvat printr-o anastomoz
gastro-jejunal (White) (fig. 14-82).
Rastro-jciunaifi; necroza ansei aferente fr Jntercsarea complexului anastomotic; sgeile marcheaz locul unde
se vor practica seciunile (dou pe ansa aferent l una la distan, pe ansa eferent). bl Schema reconstruciei
dup extirparea zonei asafenoate; ansa eferent secionat la 26 cm dc anastomoz, realizeaz o ans n Y* (B)
la care este anastomozat duodenul restant; ansa eferent (A) implantat In ansa In V".
mite restabilirea circuitului intestinal prin
anastomoz captului distal al V-ulul cu duodenul;
Iar captul proximal va asiguraU circuitul
gastrointestinal. Acest montaj n ,,Y va trebui
protejat de o vagotomie troncular (fig. 14-83).
In cazul, cnd ansa aferent gangrenat nu intereseaz anastomoz, nu mai este necesar a executa o nou
rezecie gastric.
Se va rezeca ansa gangrenat l se va nchide captul su juxta-anastomotic. Se va practica un
montaj n Vtt al ansei eferente care perReprezint o complicaie rar
a chirurgiei gastrice. Cazurile menionate n literatur
au survenit dup rezeciile gastrice cu anastomoz
gastro-jejunal precolic i ans aferent lung.
realizeaz o hernie intern (fig. 14-84).
. -rirlc cu anastomoz
g6ft
j^ft/idup White)
aferente interesnd o
it]. ... roz a ^f* >ejJjTmarcheaz locul unde 170191
*4-S3
14.9.
HERNIA INTERNA A ANSEI
JEJUNALE EFERENTE
Intestinul subire angajat n spaiul retro-anastomotlc
Aceast complicaie poate apare precoce in a 3-a
pn la a 6-a zi dup intervenie. Clinic, se manifest
prin balonare epigastric, vrsturi, fenomene care se
accentueaz in zilele urmtoare, lund aspectul unei
ocluzii postoperatorii nalte.
Uneori hernia retro-anastomotic se poate manifesta tardiv avmo o evoluie cronic intermitent, tradus prin crize dureroase epigastriee, vrsturi cu caracter biliar, ceea ce creeaz confuzia cu sindromul
de ans aferent.
Retroanastomotic poate s se angajeze nu ansa
jejunal ci i epiploonul. La nivelul anst niate pot
surveni tulburri de irigaie de la\ r congestie pn
la strangulare strins cu gangrena.
Profilaxia acestei complicaii const din
nchiderea primar a spaiului retro-anastomotic, n
cazuri de anastomoz precolic cu ansa aferent
lung.
Rezolvarea unei hernii retro-anastomotice se
ponte face prin:
- a. Reducerea ansei i nchiderea spaiului
retroanastomotic n cazul cnd nu snt modificri
Importante la nivelul ansei herniate.
b. Rezecia ansei herniate i refacerea anastomozei n cazurile n care intestinul angajat n hernie
este compromis; de asemenea, enterectomln se
impune atunci cnd ansa herniat este ireductibil.
Forma cronic se manifest prin dureri coli rative, vrsturi i uneori slngerare (hematemez). Examenul
radiologie precizeaz diagnosticul Urmtoarele procedee operatorii au fost descrise;
1. Reducerea InvaginaleL
4.1.89. Sutur Intre ansa aferent l cea eferent, dup reducerea invaginaiei.
4.1.90. Anastomoz intre ansa aferent i eferent (tip
Braun).
4. Rezecia
gastric
cu
anastomoz
gastro-duode-
171
191
letoscopar
ca
jejun
o-
172
14.11.
35 Chirurgia stomacului
m de
ansa
cea.
jejunal*
a
intre bontul gastrle l b<
vjde mezentcrul
dennl:
ansei jejunale Interpuse.
Fig. 14-88.
a. transformnrca montajului primar prlnir-o rezecie cu anastomoz castrojejunala pe ansa montata In ,.Y" (Roux); (A) ansa aferenta implantata in
termino-iatoral In ansa eferent <B). la o distanta ti-
LUI
duo-
BILLROTI II
vagotomie t pyroloplastie
tJ
173
teroanastomoa.
.J*JIA nivelul stomacului, duouuwuui
35 Chirurgia* stomacului
olul vutoaralor wcvuiu osllnunu.
lui
poate fi
precoce
,
sau
uneori
la 4
15 ani
postop
erator.
Scdere
a
pondera
l
se
datoret
e
limitrii
ingestiei de
aliment
e
din
cauza
durerilo
r i a
vrstur
174
ilor.
Diagnosticul radiologie nu aduce informaii deosebite.
3(H5cm
ROUX-IN-Y
Fio.
35 Chirurgia stomacului
Uii
iui gastric direct in ansa jejunal montat In Y"; cedarea fenomenelor de esofagit.
14.12.
DUMPING SINDROM
Este definit ca un complex
simptomatic de tip digestiv i cardiovascular, ce survine la scurt timp dup ingest ia de alimente (sindrom
postprandial precoce).
ip]
u l0cui
nsformarea unei piloroplastii:
5
25
195
GASTRICA CU ANASTOMOZA
TRANSMEZOCOLIC POSTERIOAR
Cu acest tip de anastomoz slntem confruntai n marea
majoritate a cazurilor. Intervenia recunoate urmtorii
timpi operatori (fig. 14-93):
25
195
Fig.
14-94. Rezecie
gastric
IU intestinal
printr-o anas
ntre cu
anastomoz gastroje-JUNAL
precolic;
ansa
aferent
L CAPans aferent lung.
B. OPERAIA SOUPAULT-BOUCAILLE
IN REZECIA GASTRICA CU ANASTOMOZ
GASTRO-JEJUNAL PRECOLICA
Timpii operatori se succed n ordinea menionat
mai sus, cu excepia faptului c ansa eferent va
ncrucia colonul transvers (fig. 14-94, 14-95).
In aceast situaie, trebuie foarte bine pregtit
zenterul ansei eferente, astfel nct s nu exercite
presiuni la nivelul colonului. Eliberarea mezenterului
trebuie fcut respectnd arcada vascular marginal
(fig. 14-96, 14-97).
4.1.93.
Eliberarea feei inferioare a ficatului cu
punerea in eviden a bontului duodenal i a marginii
drepte a bontului gastric (vezi ulcer postoperator dup
operaia Bilroth II).
4.1.94.
Eliberarea anastomozei gastro-jejunale
din mezocolon. Spre deosebire de dificultatea
executrii acestui timp la bolnavi cu ulcer postoperator,
n cazul dumping sindromului eliberarea se execut cu
uurin pstrn-du-se n timpul diseciei
contactul cu viscerele, pentru a evita seciunea
vaselor din mezocolon.
4.1.95.
Complexul anastomotic este tras
supramezocolic i este eliberat mica curbur
precum i faa posterioar a bontului gastric de
eventualele aderene.
4.1.96.
Ansa aferent este secionat
perpendicular pe axul mare al intestinului la
nivalul implantrii sale n stomac. Brea gastric
va fi nchis cu fire separate ntr-un plan sau n
dou planuri.
4.1.97.
Extremitatea proximala a ansei
aferente izolat intr-o compres va fi mobilizat
sub mezocolon.
4.1.98.
Ansa eferent va fi secionat sub
anastomoz la oca. 1520 cm. Seciunea
mezenterului va fi executat cu atenie, atit n
ceea ce privete conservarea unei vascularizaii
corespunztoare ct i crearea posibilitii
mobilizrii, fr traciune, a ansei aferente
secionate n etajul supramezocolic. Mobilizarea
n etajul supramezocolic al ansei eferente implic
seciunea cu mult atenie a mezenterului ei la
baza sa de implantare.
Vg, 14-93 insa
aferenta
Recon versiune prin tehnica Sou pa u 1 t-B ou ea i ii e
-rent a fost rezecata la nivelul stomacului i defeca
ein 14-97 radiografia gastric dup reconver-slune: Wrlrea capacwul stoicului datorit inter-punerii ansei eferente.
Tehnica Poth. Acest tip de operaie are d>r* mrirea capacitii gastrice, prin executarea unufreze?-
nate, Ansa aferent cu mezoul secionat parial, respectnd o bun vascularizaie, permite mobilizarea ei
ctre dreapta (fig. 14-98).
,_,
Incizia peritoneului parietal la nivelul duodenului
permite mobilizarea mezocolonului. Acest artificiu de
Fig. 14-101. Beconversiune dup operaia Pean: liniile marcheaz seciunea la nivelul jejunului, crelnd Intre A i A' un segment jejunal i Intre B i B' alt segment jejunal.
Fig. 14-99. Scheme de corectare Intr-un Dump' sindrom In cazul unei rezecii cu anastomoz u-o-duodenal: interpunerea unul segment de in subire Intre bontul gastric i duoden; va troncular.
duoden, prin anastomoz a 2 segmente intestinale,
duodenul II. B ansa aferenta anastomoz t fn trrmi noterminal cuFig. 14-103. Un segment jejunal a fost anastomozat la stomac. Iar cellalt la duoden, avnd
poriunea di
unul In sens
tnP'rVS?5 l 05141811 n sens anizoperistaltic (fig. 14-101, 14sta IA (sub. seciune) a jejunulul (O), restabilete continuitatea
102, 14-103, 14-104).
intestinal n OPERAIA CORECTOARE A DUMPINGeviden
178
t
A
capetele restante nchise; Intre cele dou segmente se practic o anastomoz latero-lateral larg; se vede planul posterior executat.
BIBLIOGRAFIEELECTIV
179
a
prospe
of
15.gastrectomy
duodenal ulceration, Ch 251
276.
1$.FIQUERAS
P. J. Le tra
gastro-jejuno-collque, Mem. 316.
astrectomy malCtin. N. Amer.,
FINEBERG CH. The correction of p absorbtion by Jejunal
Interposition, Si 1973, 53, 3, 581588.
GAVRIL1U D. - Chirurgia esofagului, Ed. Medical. Bucureti,
1957.
GBROTA D. - Explorarea chirurgical a abdomenului, Ed.
Medical, Bucureti, 1982.
jrecoce In chirurgia di>mie temporaire de de-'. Chir., 1968, 96, 317
chirurgie i tratamentul
>r de stomac n ulcerele
180
ulibrarea
metabolic;
Ulcerul duodenal
i
8,
4, duodenocoledo535563.
ului
RADULESCU
D.
-ulceroas. Chirurgie
4.1.101.
uperarea chirurgical
dup intervenie ga:
raional de Chirurgi.
4.1.103.
4.1.105.
jns, AppletonCent
riginale de reimpla
accidentelle au coi re
duodenale. J . Ch
iIYERS D. W.. HUI
for adenocarcinoma
intestinal Surgery, 1
E. Fundamenta)
opotenialelor electr
d.. 1970. I, 4549.
JUVARA I. Restabilirea
trectornie total prin plastie jejunal 115117.
tranzitului
4.1.102.________________JUVARA
I.,
DRAGOMIRESCU C. coledocul scurt semnificaia reflux
cian. Chirurgia, 1981, 30, 1 113____U9.
JUVARA I-, MUNTEANU R. Reecl prin
sond jejunal. Med. interna, 195
4.1.104.
4.1.106.
4.1.107.
4.1.108.
181