Fiziopatologia calusului

Vindecarea unei fracturi are loc prin intermediul unui set complex de mecanisme, centrate in
jurul celulelor stem si calusului.
Tipul de vindecare este dictat de stabilitatea focarului de fractura: un focar foarte stabil va
evolua spre vindecare primara (osteosinteza ferma, cu stabilitate absoluta), in timp ce un
focar in care exista micro-miscari va evolua spre vindecare secundara (osteosinteza nonrigida: fixator extern, fixare centromedulara, sau in tratamentul ortopedic). Vindecarea
primara are loc prin remodelare haversiana in cadrul vindecarii intramembranoase;
vindecarea secundara implica periostul si tesuturile moi perifracturare, in cadrul vindecarii
encondrale; cele doua procese pot coexista.
Vindecarea fracturii in functie de tratament
Tratament ortopedic

Vindecare secundara: osificare encondrala

Fixator extern

Vindecare secundara: osificare encondrala

Fixare centromedulara

Vindecare primara si secundara: osificare encondrala si

intramembranoasa

Placa compresiva

Vindecare primara: remodelare haversiana

Cele trei etape ale vindecarii secundare a unei fracturi sunt:

1. Etapa inflamatorie, in care se formeaza hematomul perifracturar ce constituie o sursa
de celule hematopoietice, capabile sa secrete factori de crestere. Macrofagele,
neutrofilele si trombocitele elibereaza o serie de citokine, ce determina migrarea
fibroblastilor si a celulelor mezenchimale la nivelul fracturii si formarea tesutului de
granulatie, urmata de proliferarea osteoblastilor si a fibroblastilor.
2. Etapa reparatorie, cu formarea calusului primar in decursul a doua saptamani. In
cazul in care exista o fixare stabila, fara miscari intre capetele osului fracturat, are loc
diferentierea liniilor celulare osteoblastice (vindecare primara corticala), in timp ce in
cazul in care fixarea nu este absoluta, si persista un grad (minim) de miscare, are loc
diferentierea celulara pe linie condrocitara cu formarea initiala a unui calus moale
exuberant. Stabilizarea acestui calus moale are loc prin producerea de cartilaj, ce va
transforma calusul moale in calus ferm (os), iar factorul ce determina diferentierea
condrocitara este reprezentat de catre citokine. Pe parcursul acestei etape produce
intai colagen de tip II (tesut cartilaginos), apoi colagen tip I (tesut osos).
3. Etapa de remodelare incepe inca din timpul etapei reparatorii si continua mult dupa
vindecarea clinica. Condrocitele sunt supuse diferentierii terminale, cu calcificarea
tesutului cartilaginos la limita dintre cartilajul matur si tesutul osos nou format. In
procesul de calcificare, condrocitele hipertrofiate exprima colagen tip X, in timp ce
proteazele degradeaza matricea extracelulara. Ulterior, condrocitele sufera procesul de
apoptoza, este augmentata invazia vaselor de neoformatie, si ulterior osul nou format
este si el remodelat prin activitatea osteoclastelor si a osteoblastelor. Pe termen lung,
remodelarea osoasa are loc ca raspuns la stressul mecanic.
1

Factorii ce influenteaza vindecarea fracturilor sunt:

1. Factori interni:
-

Vascularizatia: este cel mai important factor; initial fluxul sangvin local
scade prin lezarea vaselor din vecinatatea focarului de fractura, dar apoi
dupa ceteva ore-cateva zile, fluxul sangvin creste, fiind maxim la 2
saptamani si revenind la normal dupa 3-5 luni. Fixarea centromedulara
fara reaming pastreaza vascularizatia endosteala, astfel un dispozitiv
centromedular ce nu umple perfect canalul va permite o vascularizatie
locala mai buna, astfel grabind vindecarea.

Traumatismele cranio-cerebrale pot augmenta raspunsul osteogenic al

corpului.

Factori mecanici: prezenta tesuturilor moi atasate de fragmentele osoase,

gradul de stabilitate si gradul de tensiune din focarul de fractura,
localizarea leziunii, gradul de pierdere de substanta osoasa (in fracturile
deschise), tipul de fractura.

2. Factori externi:
-

Ultrasunete pulsatile de intensitate scazuta: mecanismul exact de actiune

este neclar, dar accelereaza vindecarea fracturii si creste rezistenta
mecanica a calusului. De asemenea, s-a raportat si o rata de vindecare de
80% in cazul intarzierilor in consolidare si a pseudartrozelor tratate astfel.

Stimulare osoasa, prin: curent direct, campuri electrice cuplate capacitativ,

campuri electromagnetice pulsatile,campuri magnetice combinate.

COX-2: promoveaza vindecarea fracturii prin diferentierea celulelor stem

mezenchimale in osteoblasti.

Radiatii (doza mare): diminua celularitatea si determina schimbari pe

termen lung in cadrul sistemelor de remodelare.

3. Factori ce tin de pacient:

-

Dieta: dieta saraca in proteine sau malabsorbtia acestora scade rezistenta

calusului fracturar, in timp ce deficientele de vitamina D si Calciu au fost
asociate cu o incidenta crescuta a pseudartrozelor

Diabetul zaharat: afecteaza consolidarea si remodelarea osoasa, scazand

celularitatea si rezistenta calusului fracturar, precum si intarziind osificarea
encondrala; astfel vindecarea dureaza mai mult in cazul unui pacient cu
diabet zaharat.

Fumatul: scade rata consolidarii focarului de fractura, crescand riscul de

pseudartroza; este inhibata formarea de noi vase de sange in timpul
remodelarii si scade rezistenta calusului fracturar.

HIV: in acest caz oasele sunt mai fragile, existand o prevalenta crescuta a
fracturilor, dar si a intarzierilor in consolidare.

Medicamente: bifosfonatii sunt o cauza recunoscuta de fractura dupa uzul

indelungat; corticosteroizii de asemenea cresc rata non-uniunilor, in timp
ce antiinflamatoarele nesteroidiene inhiba enzima COX si prelungesc
timpul de vindecare. De asemenea, quinolonele au fost dovedite a fi toxice
pentru condrocite si interfera cu vindecarea fracturii.