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c) La transfer
(i) Adeverina se nsoete, dup caz, de fia medical colar de la cabinetul medical al unitii
de la care se transfer.
(ii) Elevii care nu au fie medicale vor prezenta o adeverin medical de acelai tip, eliberat de
medicul unitii colare de la care provin, precum i o dovad cu imunizrile profilactice
efectuate.
Unitatea sanitar unde s-a efectuat
evaluarea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anexa 1
(denumirea, adresa, telefonul) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.........
Numele i prenumele: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sexul: . . . . . Vrsta: . . . . . ani
Adresa (strada nr. , oraul, judeul/sectorul): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Instituia la care dorete s se nscrie (coala, liceul, grdinia, crea): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Numele i prenumele printelui/tutorelui legal instituit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.....................
Telefonul de contact al printelui/tutorelui legal instituit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.....................
Antecedente patologice
NU DA :
- astm
alimentare: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- sindrom de hiperactivitate
..
- otit medie cronic /recurent
- altele: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- maladii congenitale de cord
..
- probleme de nvare /dezvoltare
- diabet zaharat
Medicaie pentru afeciuni cronice NU
- leziuni osteoarticulare
DA : (listai)
- convulsii
....................................
- tulburri de vorbire , auz , vedere
...
- tuberculoz
....................................
- altele : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...
Alergii
NU DA :
....................................
...
medicamentoase: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..
Vaccinri - vezi aviz epidemiologic
Dac ai bifat cel puin una dintre acestea, ataai documente medicale relevante.
Examen fizic
nlime . . . . . . . . . . cm; Greutate . . . . . . . . . . kg; Indice de mas corporal . . . . . . . . . . kg/m 2
Presiunea arterial (pentru copii peste 3 ani) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . mmHg
Vizual
- Acuitate vizual
normal DA
NU
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ochi stng: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...
Ochi drept: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...
- Corecie cu lentile
NU DA
- Strabism
NU DA
Recomandri
Activitate fizic normal DA NU restricii (dup caz): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.........
Alimentaie diversificat DA NU restricii: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.........
Reevaluarea este necesar:
- NU DA pentru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . data
programat _ _/_ _/_ _
Evaluri suplimentare NU DA care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Necesitatea unui sistem special de educaie
Altele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Rezultatul evalurii
Copil apt / inapt pentru intrarea n colectivitate
Observaii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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.............................................................................
.................
Data examinrii
parafa
....................
NOTE:
1. Evaluarea se realizeaz pe baza examinrii clinice i a antecedentelor personale existente la fia
medical a copilului.
2. Investigaii clinice i paraclinice suplimentare vor fi solicitate de ctre medicul de familie doar n cazul
existenei semnelor i simptomelor specifice de boal acut/cronic/infecioas.
3. Adeverina medical poate fi eliberat de medicul de familie la efectuarea examenelor anuale de bilan
ale precolarilor i elevilor, eliberarea acesteia reprezentnd activitate de suport, conform prevederilor
Ordinului ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 388/186/2015
privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare n anul 2015 a Hotrrii Guvernului nr. 400/2014
pentru aprobarea pachetelor de servicii i a Contractului-cadru care reglementeaz condiiile acordrii
asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anii 2014-2015, cu
modificrile i completrile ulterioare.
Judeul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anexa 2
Localitatea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- faUnitatea sanitar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Codul numeric personal
AVIZ EPIDEMIOLOGIC PENTRU (RE)INTRARE N COLECTIVITATE
anul . . . . . . . . . . luna . . . . . . . . . . ziua . . . . . . . . . .
Numele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prenumele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prenumele tatlui . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data naterii:
anul . . . . . . . . . . luna . . . . . . . . . . ziua . . . . . . . . . .
Domiciliul: localitatea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
str. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nr. . . . . . . . . . . bl. . . . . . . . . . . ap. . . . . . . . . . . sectorul/judeul . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................
ARE / NU ARE semne i simptome sugestive de boal
transmisibil: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
S-a eliberat prezenta pentru: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A se vedea situaia vaccinrilor pe verso.
Semntura i parafa medicului
..............................
Anexa 2
- verso -
Unitatea
sanitar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
FIA DE VACCINRI1)
1)
nsoete avizul epidemiologic la nscrierea precolarilor i elevilor n unitatea de nvmnt.
Numele i prenumele: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.............
Sexul: . . . . . . . . . . Vrsta: . . . . . . . ani
Adresa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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(strada nr. , oraul,
judeul/sectorul) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Instituia la care dorete s se nscrie (coala, liceul, grdinia, crea): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Numele i prenumele
printelui: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telefoanele de contact ale
printelui: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vaccinri
- numrul carnetului de vaccinri al copilului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a) vaccinri conform Programului Naional de Vaccinare
* hepatita B
BCG
* DTP
*Hib
*Polio
ROR
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* Se menioneaz toate antigenele administrate, indiferent de tipul de vaccin utilizat (mono-, tetra-, pentasau hexavalente).
b) vaccinri opionale
gripal
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pneumococic
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rotavirus
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varicela
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HPV
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Hepatita A
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Altele (specificai) . . . . . . . . . .
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Data
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Eliberat de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(numele, prenumele, parafa i semntura)