Domnule ef Serviciu,

Subsemnatul (a)
___________________ str.
, sector

domiciliat() n localitatea
nr.

, bl.

, et.

, ap.

, judeul____________ fiul lui _________i al__________, nascut la

data de___________, n localitatea________________, posesor al C.I.

seria___nr__________C.N.P.___________________________________
v rog smi eliberai un act din care s rezulte c imobilul(cldire, teren),
din localitatea________________________, str.___________________
nr.________, proprietatea numitului__________________________________
a fost expropriat(naionalizat)conform Decretului, H.C.M., Ordin, Decizie ,etc
nr____________din anul___________________.
Declar pe propria rspundere c solicit actul n calitate de
_______________________ , cunoscnd prevederile Art. 292 din Codul
Penal.
Actul mi este necesar la______________________________________
Data:
Semntura,

Domnului ef al Serviciului Judeean Teleorman al Arhivelor Naionale