Sunteți pe pagina 1din 181

UTILIZAREA CLINIC A SNGELUI

MANUAL DE BUZUNAR

Organizaia Mondial a Sntii 2001


Acest document nu este destinat publicului, toate drepturile fiind rezervate
Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS). Documentul nu poate fi revizuit,
rezumat, citat, reprodus sau tradus, parial sau n ntregime, fr
permisiunea scris prealabil a OMS. Nici o parte din acest document nu
poate fi stocat ntr-un sistem, sau nu poate fi transmis sub nici o form
i prin nici un mijloc electronic, mecanic sau de alt natur fr o
aprobare scris obinut n prealabil de la OMS.
Punctele de vedere exprimate n documente de ctre autori cad n
responsabilitatea acelor autori.
World Health Organization 2001
This document is not issued to the general public, and all rights are
reserved by the World Health Organization (WHO). The document may not
be reviewed, abstracted, quoted, reproduced or translated, in part or in a
whole, without the prior written permission of WHO. No part of this
document may be stored in a retrieval system or transmitted in any form or
by any means electronic, mechanical or other without the prior written
permission of WHO.
The views expressed in the document by named authors are solely the
responsibility of those authors.

Cuprins
Prefa

Introducere

Utilizarea corespunztoare a sngelui i produselor de snge


Transfuzii adecvate i inadecvate
Sigurana sngelui
Principiile practicii transfuzionale clinice

11
13
15
16

Fluide de nlocuire
Terapia de umplere intravenoas
Fluide de nlocuire pentru administrare intravenoas
Fluide de ntreinere
Msuri de siguran
Alte ci de administrare a fluidelor
Soluii cristaloide
Soluii coloidale

20
22
22
25
25
25
28
30

Produse de snge
Snge total
Componente sanguine
Derivai plasmatici

34
37
38
49

Transfuzia - Proceduri clinice


Asigurarea sngelui potrivit, la pacientul potrivit, la timpul potrivit
Cererea de snge
Testarea compatibilitii eritrocitare
Prelevarea produselor sanguine nainte de transfuzie
Stocarea produselor sanguine nainte de transfuzie
Administrarea produselor din snge
Monitorizarea pacientului transfuzat

55
57
62
68
73
74
77
84

Efecte adverse ale transfuziei


Complicaii acute ale transfuziei
Complicaii tardive ale transfuziei
Complicaii tardive: infeciile transmise prin transfuzie
Transfuzii masive sau cu volume mari de snge

88
90
101
105
106

Decizii clinice privind transfuzia

112

Medicin general
Sngele, oxigenul i circulaia
Anemia
Malaria
HIV / SIDA
Deficitul de glucozo-6-fosfat dehidrogenaz (G6PD)
Insuficiena mduvei hematoformatoare
Siclemia
Talasemia
Tulburrile congenitale de sngerare i coagulare
Tulburrile dobndite de sngerare i coagulare.

117
119
120
132
135
135
136
140
144
150
157

Obstetrica
Modificri hematologice n cursul sarcinii
Anemia din sarcin
Hemoragia obstetrical major
Boala hemolitic a nou-nscutului

165
166
167
171
177

Pediatrie i neonatologie
Anemia pediatric
Transfuzia n situaii clinice speciale
Tulburri de sngerare i coagulare
Trombocitopenia
Transfuzia neo-natal

182
183
190
192
194
196

Chirurgie i anestezie
Transfuzia n chirurgia electiv
Pregtirea pacientului
Tehnici de reducere a pierderii operatorii de snge
Fluide de umplere i transfuzia
nlocuirea altor pierderi de lichide
Transfuzia de snge autolog
ngrijirea n perioada postoperatorie

209
211
211
216
219
226
231
235

Chirurgie de urgen i traumatisme


Evaluarea iniial i reanimarea
Re-evaluarea
Managementul definitiv
Alte cauze de hipovolemie
Managementul pacienilor pediatrici

238
240
252
254
254
255

Arsurile
Managementul imediat
Evaluarea gravitii arsurilor
Reanimarea lichidian a pacienilor cu arsuri
ngrijirea continu a pacienilor cu arsuri

261
262
263
267
271

Glosar

275

Prefa
Transfuzia de snge este o component esenial a serviciilor de sntate
moderne. Folosit corect, transfuzia de snge poate salva viaa i poate
s mbunteasc starea de sntate. Cu toate acestea, transmiterea
agenilor infecioi prin snge i produse de snge a atras n mod deosebit
atenia asupra riscurilor poteniale ale transfuziei.
Organizaia Mondial a Sntii (OMS) a elaborat urmtoarea strategie
integrat de promovare global a securitii transfuzionale i de reducere
la minimum a riscurilor asociate transfuziei.
1. Stabilirea unui serviciu de transfuzie coordonat pe plan naional, care
include sisteme de calitate n toate compartimentele sale.
2. Recoltarea de snge numai de la donatori voluntari i ne-remunerai,
recrutai din populaia cu risc sczut.
3. Triajul tuturor unitilor de snge donate pentru detectarea infeciilor
transmisibile prin snge, inclusiv HIV, virusurile hepatitice, sifilis i ali
ageni infecioi, precum i asigurarea unor practici bune de laborator
n toate privinele determinrii grupelor sanguine, a testelor de
compatibilitate, a preparrii componentelor, a stocrii i transportului
sngelui i produselor din snge.
4. O reducere a numrului de transfuzii care nu sunt necesare, prin
utilizarea corespunztoare a sngelui i produselor din snge i prin
folosirea unor alternative simple la transfuzia de snge, ori de cte ori
este posibil.
n sprijinul acestor strategii, OMS a elaborat o serie de recomandari,
ghiduri si materiale de studiu, inclusiv Recomandrile privind Dezvoltarea
unei Politici Naionale si Ghidul pentru Utilizarea Clinic a Sngelui. Acest
document are drept obiectiv asistarea Statelor Membre n dezvoltarea si
6

implementarea politicilor naionale i a ghidurilor de practica, precum i


asigurarea unei colaborri active ntre serviciile de transfuzie i clinicieni
pe tot parcursul ngrijirilor asigurate pacienilor care ar putea avea nevoie
de transfuzie de snge.
Recomandrile subliniaza importana educaiei i formrii n domeniul
utilizarii clinice a sngelui, pentru tot personalul clinic i din unitile de
transfuzie, implicat n procesul transfuzional.
Echipa OMS responsabila pentru Siguranta Transfuziei Sanguine
(WHO/BTS) a elaborat un material de studiu interactiv, Utilizarea Clinic a
Sngelui, care poate fi integrat n programele de studii universitare i postuniversitare, n programele de formare continu i cele implementate la
locul de activitate, sau care poate fi folosit pentru studiul individual de
ctre clinicieni. Acest modul este disponibil la Oficiile Regionale OMS
Distributie si vnzri.
Volumul de buzunar nsumeaza informatia continuta de modul si a fost
conceput n vederea utilizrii de ctre clinicieni pentru obinerea de
referine rapide, atunci cnd este necesar a se adopta o decizie urgent
privind transfuzia.
Modulul si volumul de buzunar au fost redactate de o echip internaional
de clinicieni i specialiti n medicin transfuzional i au fost revzute de
numeroi ali specialiti din ntreaga lume. De asemenea, materialele au
fost revizuite n cadrul Departamentului OMS pentru Sntatea
Reproducerii i Cercetare al OMS, pentru Sntatea i Dezvoltarea
Copiilor i Adolescenilor, Managementul Bolilor Ne-Transmisibile
(Genetic Uman), i de Combatere al Malariei.
Cu toate acestea, practica n clinic a transfuziei de snge trebuie s se
bazeze totdeauna pe ghiduri elaborate la nivel naional, acolo unde
acestea sunt disponibile. Utilizatorii sunt deci ndemnai s adapteze

informaia i ndrumrile coninute n acest manual de buzunar pentru a fi


conforme cu recomandrile i procedurile stabilite la nivel naional, n
propria ar.
Dr. Jean C. Emmanuel,
Director, Siguranta Sngelui si Tehnologie Clinic
Organizatia Mondial a Snttii

Introducere
Utilizarea Clinic a Sngelui face parte dintr-o serie de materiale didactice
elaborate de Unitatea pentru Securitate Transfuzional a OMS (WHO/BTS)
n sprijinul strategiei sale globale pentru securitate transfuzional.
Este centrat pe aspectele clinice legate de securitatea transfuziei de snge,
iar obiectivul este de a arta felul n care sngele i produsele din snge pot
fi folosite n mod corespunztor la orice nivel al sistemului de sntate din
orice ar, fr ca standardele de calitate i de siguran s fie compromise.
Acest material are dou componente:
* un modul de studiu, elaborat pentru a fi folosit n cadrul programelor de
formare, sau pentru studiu individual de ctre clinicieni i de specialiti n
transfuzie.
* un manual de buzunar pentru utilizare n practica de clinic.
Modulul
Modulul este conceput pentru uzul persoanelor calificate n prescrierea
transfuziei la toate nivelurile sistemului de sntate, n special pentru
clinicieni i personal medical auxiliar calificat din spitale.
Ofer un ghid cuprinztor al utilizrii sngelui i produselor din snge i, n
mod special, al cilor de a reduce la minimum utilizarea transfuziilor ce nu
sunt necesare.
Manualul de buzunar
Manualul de buzunar prezint ntr-o form sumar informaiile-cheie
coninute n modul i pune la dispoziie un sistem rapid de referin pentru
eventualitatea n care este nevoie s se ia o decizie urgent cu privire la
transfuzie.
Este important s se urmeze ghidurile nationale de utilizare clinica, in cazul
in care se identifica deosebiri ntre reglementrile naionale i recomandrile
9

coninute n modul i n manual. Eventual, putei face completri i note


personale cu privire la reglementrile naionale sau n funcie de propria
experien n materie de prescrierea transfuziilor.
Practica bazata pe evidenta clinica
Utilizarea Clinic a Sngelui a fost elaborat de o echip internaional de
clinicieni i specialiti n transfuzie, i a fost supus unei revizuiri extinse n
cadrul departamentelor relevante ale OMS i citit de refereni experi din
cadrul unor discipline clinice, din toate cele ase regiuni ale OMS.
Coninutul volumului reflect cunotinele i experiena celor care au
contribuit la redactare, precum i experiena referenilor. Cu toate acestea,
deoarece datele privind practica clinic propriu-zis evolueaz constant,
cititorii sunt sftuii s consulte sursele de informaie aduse la zi, cum sunt
cele de la Cochrane Library, National Library of Medicine Database i WHO
Reproductive Health Library.
The Cochrane Library. O trecere n revist sistematic a interveniilor n
domeniul ngrijirii sntii, datele fiind disponibile pe dischete, pe CD-ROM
sau prin Internet. Exist Centre Cochrane n Africa, Asia, Australia, Europa,
America de Nord i America de Sud. Pentru informaii luai legtura cu UK
Cochrane Centre, NHS Research and Development Programme,
Summertown Pavillion, Middle Sway, Oxford OX2 7LG, UK. Tel: + 44-1865516300. Fax: + 44 1865-516311. www.cochrane.org
National Library of Medicine. O bibliotec medical on-line care include
Medline i care conine date i rezumate din 4300 de reviste de medicin i
biologie, precum i experiente clinice care ofer informaii despre studii de
cercetare clinic. National Library of Medicine, 8600 Rockville Pike,
Bethesda. MD 20894, USA. www.nlm.nih.gov
WHO Reproductive Health Library. O revist electronic de recenzii axat
pe soluii, bazate pe date ale problemelor de sntate a reproducerii n rile
n dezvoltare. Disponibil pe CD-ROM. Se poate obine de la Reproductive
Health and Research, World Health Organization, 1211 Geneva 27,
Switzerland. www.who.int
10

Puncte cheie:
1. Utilizarea corespunztoare a sngelui i produselor de snge
nseamna transfuzia produselor de snge sigure, exclusiv
pentru tratamentul condiiilor care determin o morbiditate sau
o mortalitate ce nu poate fi prevenit sau tratat eficace prin
alte mijloace.
2. Transfuzia implic riscul unor reacii adverse i riscul
transmiterii unor infecii. Prin administrarea de plasm se pot
transmite majoritatea infeciilor transmisibile prin snge total
i exist doar foarte puine indicaii pentru transfuzia de
plasm.
3. Sngele donat de membri ai familiei sau de donatori de
nlocuire comport un risc mai mare de transmitere a
infeciilor transmisibile prin snge fata de sngele donat de
donatori voluntari i ne-remunerai. Donatorii de snge pltii
prezinta n general cea mai mare inciden i prevalen de
infecii transmisibile prin transfuzie.
4. Sngele nu trebuie transfuzat dect dac a fost recoltat de la
donatori selecionai n mod corespunztor i dac a fost triat
pentru detectarea infeciilor transmisibile prin transfuzie, i
testat pentru compatibilitate ntre eritrocitele donatorului i
anticorpii din plasma primitorului, conform normelor
internaionale.

11

Utilizarea corespunztoare a sngelui

Utilizarea corespunztoare a sngelui i


produselor de snge

5. Nevoia de transfuzie poate fi adesea evitat prin:

Prevenirea sau diagnosticul i tratamentul precoce al anemiei i


condiiilor care provoac anemie
Corectarea anemiei i nlocuirea fierului pierdut din depozite
nainte de interveniile chirurgicale planificate
Utilizarea unor alternative simple ale transfuziei, cum sunt
administrarea de lichide intravenoase de nlocuire
Management chirurgical i anestezic de calitate

12

Transfuzia adecvat i transfuzia inadecvat


Transfuzia de snge poate s salveze viaa. Cu toate acestea, ca orice alt
tratament, transfuzia poate produce complicatii acute sau intrziate si
poarta riscul transmiterii de agenti infectiosi, inclusiv HIV, virusuri
hepatitice, sifilis, malarie si boala Chagas.
Sigurana i eficacitatea transfuziei depind de doi factori-cheie:
aprovizionare cu snge i produse de snge care sunt sigure,
accesibile la un cost rezonabil i corespunztoare pentru a satisface
nevoile pe plan naional,
utilizare corespunztoare a sngelui i produselor de snge.
Transfuzia nu este necesar in mod frecvent din urmtoarele motive:
1. Nevoia de transfuzie poate fi adesea evitat sau minimizat prin
prevenirea sau diagnosticul i tratamentul precoce al anemiei i
condiiilor care provoac anemia.
2. Se administreaz frecvent snge pentru a determina o cretere a
concentraiei de hemoglobin a pacientului nainte de proceduri
chirurgicale, sau pentru a-l externa mai repede, dar acestea sunt
rareori motive valabile pentru transfuzie.
3. Transfuzii de snge total, de globule roii sau de plasm sunt
administrate adesea n cazuri n care alte tratamente, cum ar fi
perfuzia cu soluii saline sau cu alte lichide de nlocuire, ar fi mai
sigure, mai ieftine i la fel de eficace.
4. Nevoile de transfuzie ale pacienilor pot fi adesea reduse printr-un bun
management al procedurilor chirurgicale i de anestezie.
13

5. Dac se administreaz snge atunci cnd nu este nevoie, pacientul


nu va avea nici un fel de beneficiu i va fi expus unor riscuri, fr s fie
necesar.
6. Sngele este un produs costisitor i disponibil in cantitate limitata.
Transfuziile care nu sunt necesare pot determina o lips de snge sau
de produse de snge, pentru pacieni ce au realmente nevoie de ele.

Riscurile transfuziei

In anumite situaii clinice, transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a


vieii sau de ameliorare rapid a unei afeciuni grave. Cu toate acestea,
nainte de a se prescrie snge sau produse de snge pentru un pacient,
este totdeauna nevoie s se cntreasc riscurile transfuziei comparativ cu
riscurile ne-efecturii transfuziei.
Transfuzia de globule roii
1. Transfuzia de globule roii comport riscul apariiei unor reacii
hemolitice transfuzionale grave.
2. Produsele de snge pot transmite primitorului ageni infecioi, inclusiv
HIV, hepatit B, hepatit C, sifilis, malarie i boal Chagas.
3. Orice produs de snge poate fi contaminat cu bacterii i devine foarte
periculos dac este preparat sau stocat n condiii incorecte.
Transfuzia de plasm
1. Plasma poate transmite majoritatea infeciilor prezente n sngele
total.
2. Plasma poate s declaneze i reacii transfuzionale.
3. Exist puine indicaii clinice clare pentru transfuzia de plasm.
Riscurile acesteia sunt adesea mai mari dect posibilul beneficiu al
pacientului.
14

Sigurana sngelui
Calitatea i sigurana sngelui si produselor de snge trebuie s fie
asigurate pe tot parcursul procesului, de la selecionarea donatorilor si
pn la administrarea final a produsului la pacient. Aceasta presupune:
1. Constituirea unui serviciu de transfuzie bine organizat, care include
sisteme de calitate n toate compartimentele sale.
2. Recoltarea de snge numai de la donatori voluntari i ne-remunerai,
recrutai din populaia cu risc sczut si conform unor proceduri
riguroase de selectie.
3. Triajul tuturor unitilor de snge donate pentru detectarea infeciilor
transmisibile prin snge, inclusiv HIV, virusurile hepatitice, sifilis i ali
ageni infecioi, cum ar fi boala Chagas si malaria.
4. Practici bune de laborator n toate privinele determinrii grupelor
sanguine, a testelor de compatibilitate, a preparrii componentelor, a
stocrii i transportului sngelui i produselor din snge.
5. O reducere a numrului de transfuzii care nu sunt necesare prin
utilizarea corespunztoare a sngelui i produselor din snge i prin
folosirea unor alternative simple la transfuzia de snge, ori de cte ori
este posibil.
In afara situatiilor exceptionale, de urgenta vitala, sangele pentru
transfuzie nu va fi eliberat decat daca a fost recoltat de la donatori
selectionati si triati pentru maladiile infectioase transmisibile prin
transfuzie, in conformitate cu cerintele nationale.
Indiferent se sistemul local de colecta, triaj si procesare a sangelui,
clinicienii trebuie sa fie familiarizati si sa inteleaga orice limitari care se
impun privind securitatea sau disponibilitatea sangelui.
15

Principiile practice ale transfuziei clinice


Transfuzia nu este dect unul din elementele managementului pacienilor.
Este esenial s ne amintim c nevoia de transfuzie poate fi minimizat
prin urmtoarele mijloace:
1. Prevenirea sau diagnosticul i tratamentul precoce al anemiei i al
condiiilor care determin anemie. Nivelul de hemoglobin al
pacientului poate fi adesea crescut prin administrarea de suplimente
de fier i vitamine, fr s fie nevoie de transfuzie. Transfuzia de
globule roii este necesar doar dac efectele anemiei cronice sunt
suficient de grave pentru a face necesar creterea rapid a nivelului
hemoglobinei.
2. Corectarea anemiei i nlocuirea fierului pierdut din depozite inainte
de interveniile chirurgicale planificate.
3. Administrarea intravenoas de soluii cristaloide sau coloidale de
nlocuire in cazul pierderilor acute de snge
4. Un tratament chirurgical i anestezic competent, inclusiv:
folosirea celor mai bune tehnici chirurgicale i de anestezie pentru a
reduce la minimum pierderile de snge n timpul interveniilor
chirurgicale,
oprirea administrrii de anticoagulante i de medicamente antiplachetare nainte de intervenii chirurgicale planificate n cazul n
care acest lucru nu comport riscuri,
reducerea cantitilor de snge recoltat pentru analize de laborator,
recuperarea i re-infuzarea sngelui pierdut n cursul interveniilor
chirurgicale,
folosirea unor abordri alternative, cum ar fi administrarea de
desmopresina, aprotinina sau eritropoietin.
16

PRINCIPII PRACTICE ALE TRANSFUZIEI CLINICE


1. Transfuzia nu este dect unul din
pacientului.

elementele ngrijirii

2. Prescrierea transfuziei trebuie s se bazeze pe recomandrile


naionale privitoare la utilizarea clinic a sngelui, lund n
considerare nevoile individuale ale pacientului.
3. Pierderile de snge trebuie reduse la minimum, astfel nct
nevoia de transfuzie a pacientului s fie ct mai mic.
4. Pacientul cu pierdere acut de snge trebuie s fie reanimat n
mod eficient (lichide de umplere administrate intravenos, oxigen
etc.), n acest timp fiind evaluat nevoia de transfuzie.
5. Valoarea hemoglobinei pacientului, dei este un element
important, nu trebuie s constituie singurul factor de decizie
pentru administrarea transfuziei. Decizia se va sprijini pe nevoia
de a ameliora simptomele i semnele clinice i de a preveni
morbiditatea i mortalitatea semnificativ.
6. Clinicianul trebuie s fie contient de riscurile infeciei cu ageni
ce pot fi transmii prin transfuzia de snge sau de produse de
snge disponibile pentru pacient.
7. Transfuzia va fi indicat numai n cazurile n care beneficiul
pacientului pare a fi mai mare dect riscurile.

17

8. Clinicianul trebuie s nregistreze clar motivul pentru care se


recomand transfuzia.
9. O persoan competent profesional trebuie s monitorizeze
pacientul transfuzat i s intervin imediat n cazul n care apar
reacii adverse.

18

Note

19

Fluide de nlocuire

Fluide de nlocuire (lichide de umplere)


Puncte cheie:
1. Lichidele de umplere sunt folosite pentru a nlocui pierderile
anormale de snge, plasm sau alte lichide extracelulare, n
special pentru urmtoarele cazuri:
Tratamentul pacienilor cu hipovolemie (ex. oc
hemoragic);
Pstrarea normovolemiei la pacieni care pierd n
continuare lichide (sngerare chirurgical).
2. Lichidele de nlocuire constituie tratamentul de prim linie al
hipovolemiei. Tratamentul iniial cu aceste lichide poate salva
viaa pacienilor i asigur un interval de timp necesar pentru
controlul hemoragiei i obinerea de snge pentru transfuzie,
dac aceasta devine necesar.
3. Soluiile cristaloide cu o concentraie de sodiu similar plasmei
(ser fiziologic sau soluii saline echilibrate) sunt eficace ca si
lichide de umplere. Soluiile cristaloide cu dextroz nu contin
sodiu si nu sunt corespunztoare ca lichide de nlocuire.
4. Soluiile cristaloide de umplere se vor administra ntr-un volum
de cel puin trei ori mai mare dect volumul pierdut, dac se
dorete corectarea hipovolemiei.
5. Toate soluiile coloidale (albumin, dextran, gelatin, hidroxietil
amidon) sunt lichide de nlocuire, dar nu sunt superioare
soluiilor cristaloide n terapia intensiv.
6. Soluiile coloidale se administreaz de obicei n volume egale
cu deficitul de snge.
20

7. Nu se va administra niciodat plasm ca si lichid de nlocuire.


8. Nu se va administra niciodat ap intravenos, deoarece
produce hemoliz i are efecte fatale.
9. n afar de calea intravenoas, lichidele de nlocuire se pot
administra i pe alte ci, cum sunt: calea intra-osoas, calea
oral, calea rectal, calea subcutanat.

21

Terapia intravenoasa de umplere


Administrarea intravenoasa de fluide de umplere reface volumul sanguin
circulator si mentine perfuzia si oxigenarea tisulara.
In hemoragii severe, tratamentul initial (resuscitarea) cu solutii de umplere
administrate intravenos poate fi o manevra salvatoare si ofera timpul
necesar pentru controlul sngerarii si prescrierea transfuziei, daca este
cazul.

Fluide de inlocuire administrate intravenos


Soluii cristaloide

Fluid

Conin o concentraie de sodiu similar cu cea a plasmei.


Sunt excluse din compartimentul intracelular deoarece membranele
celulare sunt, n general, impermeabile la sodiu.
Pot traversa membrana capilar, pentru a trece din compartimentul
vascular n cel interstiial.
Sunt distribuite rapid n ntregul compartiment extracelular.
n mod normal, numai un sfert din cantitatea de soluie administrat
rmne n compartimentul vascular.
Na+

K+

Ca2+

Cl -

Baze-

154

Presiune coloid
mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mEq/L osmotic mmHg

Ser fiziologic 154


0
(clorura de sodiu 0,9%)
Solutii saline
tamponate 130-140

4-5

2-3 109-110 28-30

(sol. Ringer lactat sau sol. Hartmann)

22

Soluiile cristaloide vor fi administrate n cantitate de cel puin trei ori


mai mare dect volumul sanguin pierdut, n vederea corectrii
hipovolemiei (refacerea volumui sanguin circulant).
Solutiile de dextroza (glucoza) nu contin sodiu si sunt fluide de
inlocuire ineficiente. Nu se vor utiliza pentru corectarea hipovolemiei
dect in lipsa altor alternative.

Soluiile coloidale

Tind iniial s se menin n interiorul compartimentului vascular.


Mimeaza comportamentul proteinelor, reuind s menin sau s
creasc n acest fel presiunea coloid-osmotic a sngelui.
Durata mai lunga de aciune a soluiei n interiorul compartimentului
vascular fata de solutiile cristaloide.
Necesita infuzarea de volume mai mici.

Fluid

Baze- Presiune coloid


mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mEq/L osmotic mmHg
Na+

K+

Gelatin
145
5,1
urea-linked (ex:Haemaccel)
Gelatin
154 < 0,4
succinilat (ex: Gelofusine)
Dextran 70
154
0
(6%)

Dextran 60
(3%)

130

Hidroxi-etil
154
0
amidon 450/0.7 (6%)
Albumin 5% 130-160 < 1
Compozitia ionic a plasmei
normale

Ca2+

Cl-

6,25

145

urme

27

< 0,4

125

urme

34

154

58

110

30

22

154

58

27

135-145 3,5-5,5 2,2-2,6 97-110 38-44

27

V : Variaz n funcie de diferitele preparate

23

Soluiile coloidale se administreaz n volum mai mic dect soluiile


cristaloide, de obicei n volum egal cu cel al deficitului sanguin.
Cu toate acestea, atunci cand permeabilitatea capilar este crescut, se
poate produce scurgerea din circulaie a coloizilor, avnd ca rezultat doar o
expansiune volemica de scurta durata. In aceste situatii va fi nevoie de
administrarea unor cantiti suplimentare de fluid pentru a se menine
volumul sanguin. Astfel de mprejurri includ:
leziunile traumatice,
sepsis acut i cronic,
arsurile,
mucturile de arpe (cu efect hemotoxic i citotoxic).
.
Avantaje
Dezavantaje
Solutii cristaloide
Efecte secundare reduse
Cost redus
Disponibilitate mare
Solutii coloidale
Durat de aciune prelungit
Este nevoie de cantiti
mai mici de lichid pentru a corecta
hipovolemia
Nu sunt voluminoase i au
greutate mai mic

Durat scurt de aciune


Pot provoca edeme
Sunt voluminoase i grele
Cost ridicat
Nu exist indicaii c ar fi
mai eficiente din punct
de vedere clinic
Pot cauza supra-ncrcare
volemica

Nu exist date care s arate c soluiile coloidale sunt superioare


soluiilor cristaloide, cum ar fi serul fiziologic (clorura de sodiu 0,9%)
sau solutiile saline tamponate (BBS), pentru terapia intensiv.
24

Fluide de intretinere

Utilizate pentru a inlocui pierderile fiziologice prin piele, pulmon,


fecale si urina.
Volumul lichidelor de intretinere necesitat de pacient variaza, in
special in situatii de hiperpirexie, temperatura ambientala ridicata
sau umiditate, cnd pierderile lichidiene cresc.
Hidratare in special cu apa in solutii de dextroza, ce pot contine si
electroliti.
Toate fluidele de intretinere sunt solutii cristaloide.

Exemple de solutii de intretinere


5% dextroza
4% dextroza in clorura de sodiu 0,18%

Msuri de siguran
nainte de administrarea intravenoas a soluiilor:
1. Verificai etaneitatea flaconului sau pungii care conine soluia.
2. Verificai data de expirare a valabilitii soluiei.
3. Verificai limpezimea soluiei i absena impuritilor vizibile.

Alte ci de administrare a lichidelor


Exist i alte ci de administrare a lichidelor, n afara cii intravenoase. Cu
toate acestea, exceptnd calea intra-osoas, aceste ci de administrare
sunt, n general, nepotrivite n cazul pacienilor cu hipovolemie severa.

25

Administrarea intra-osoas

Poate constitui cea mai rapid cale de acces in circulaie n cazul


unui copil in oc hemoragic si la care canularea venoas este
imposibil.
Lichide, snge i unele medicamente pot fi administrate pe aceast
cale
Potrivita pentru pacientul cu hipovolemie severa.

Administrarea oral i nazo-gastric

Poate fi folosit frecvent n cazul pacienilor cu hipovolemie moderat si


pentru care calea oral nu este contraindicat.
Nu se va folosi la pacienii:
cu hipovolemie severa
incontieni
cu leziuni gastrointestinale sau o mobilitate redus a intestinului
anestezie general si intervenie chirurgical iminent, planificate.
Formula soluiei saline OMS/ UNICEF pentru re-hidratare oral
Se dizolv ntr-un litru de ap potabil:
Clorur de sodiu (sare de masa)
3,5 g
Bicarbonat de sodiu (praf de copt)
2,5 g
Clorur de potasiu
1,5 g
(banana sau bautura cola decarbogazata)
Glucoz (zahar)
20,0 g
Na+ 90 mmol/l

Concentraii rezultate:
K+ 20 mmol/l Cl- 80 mmol/l

Glucoz 110 mmol/l

Administrarea rectal

Nepotrivita pentru pacientul cu hipovolemie severa.


Absoarbe cu uurin lichide.
Absorbia nceteaza odat cu eliminarea lichidelor, la completarea
re-hidratrii.
26

Administrare prin clism din plastic sau din cauciuc n rect, tubul
fiind conectat la o pung sau un flacon cu lichid. Viteza de curgere a
lichidului poate fi controlat la nevoie cu un sistem picurtor.
Lichidele folosite pentru administrare intra-rectal nu trebuie s fie
sterile; o soluie sigur i eficace pentru re-hidratare rectal poate fi
pregtit cu un litru de ap potabil n care de dizolv o linguri de
sare de mas.

Administrarea subcutanat

Poate fi utilizata ocazional, atunci cnd nu sunt accesibile alte ci de


administrare a lichidelor.
Nepotrivita pentru pacientul cu hipovolemie severa.
Se introduce un ac n esutul subcutanat (de preferat peretele
abdominal) i se administreaz lichide sterile, cu metode
convenionale.
Nu se administreaz n acest fel soluiile care conin dextroz,
deoarece pot produce leziuni tisulare.

27

Solutii cristaloide
SER FIZIOLOGIC (clorura de sodiu 0,9%)
Risc de infecie
Inexistent
Indicaii

nlocuirea pierderilor sanguine i a altor lichide


extracelulare

Precauii

* Atenie n situaii n care edemul local poate


agrava patologia: ex: lovituri la cap
* Poate precipita suprancrcarea cu lichid i
insuficiena cardiac

Contraindicaii

Pacienii cu insuficien renal instalat

Efecte secundare

Pot apare edeme tisulare atunci cnd se


folosesc volume lichidiene mari

Dozaj

De cel puin trei ori volumul sanguin pierdut

SOLUII SALINE TAMPONATE


Exemple
* Soluie Ringer-lactat
* Soluie Hartmann
Risc de infecie

Inexistent

Indicaii

nlocuirea pierderilor sanguine i a altor lichide


extracelulare

Precauii

* Atenie n situaii n care edemul local poate


agrava patologia: ex: lovituri la cap
* Poate precipita suprancrcarea cu lichid i
insuficiena cardiac

Contraindicaii

Pacienii cu insuficien renal instalat

Efecte secundare

Pot apare edeme tisulare atunci cnd se


folosesc volume lichidiene mari

Dozaj

Cel puin de trei ori volumul sanguin pierdut

28

DEXTROZA I SOLUIILE ELECTROLITICE


Exemple

* dextroz 4.3% n solutie de clorur de sodiu 0.18%


* dextroz 2.5% n solutie de clorur de sodiu 0.45%
* dextroz 2.5% n soluie Darrow 50%

Indicaii

n general utilizate ca lichide de ntreinere, dar cele care


conin o cantitate mai mare de sodiu pot fi folosite, la
nevoie, i ca lichide de nlocuire

Not
Soluia de dextroza 2.5% n soluie Darrow 50% se folosete n mod
obinuit pentru corectarea deshidratrii i a tulburrilor echilibrului
electrolitic la copii cu gastro-enterit.
n acest scop au fost preparate mai multe produse, dar nu toate sunt
adecvate. Asigurati-va c soluia pe care o folosii conine:
Dextroz 2.5%
Sodiu
60 mmol/L
Potasiu
17 mmol/L
Clor
52 mmol/L
Lactat
25 mmol/L.

29

Soluii coloidale derivate din plasm (naturale)


Soluiile coloidale derivate din plasm sunt preparate din snge sau plasm de
la donatori i includ:
Plasm
Plasm proaspt congelata
Plasm lichid
Plasm uscata congelat
Albumin
Aceste produse nu sunt recomandate a fi utilizate ca simple lichide de
nlocuire. Comporta aceleai riscuri de a transmite infecii, cum ar fi HIV i
virusuri hepatitice, pe care le comport si sngele total. Sunt, de asemenea, in
general mai scumpe dect lichidele cristaloide sau coloide sintetice.

Soluii coloidale sintetice


GELATINELE (Haemaccel, Gelofusine)

30

Risc de infecie

Nu se cunoate n prezent

Indicaii

nlocuirea pierderilor sanguine

Precauii

* Pot provoca insuficiena cardiac


* Atenie n cazul insuficienei renale
* Nu amestecati Haemaccel cu snge recoltat pe
citrat, datorita concentratiei crescute in calciu

Contraindicaii

Pacienii cu insuficien renal confirmat

Efecte secundare

* Reacii alergice minore datorite eliberrii de


histamin
* Pot apare creteri tranzitorii ale timpului de
sngerare
* Pot apare reacii de hipersensibilitate, inclusiv (dei
rareori) reacii anafilactice grave

Dozaj

Nu se cunosc doze limit

DEXTRAN 60 I DEXTRAN 70
Risc de infecie

Inexistent

Indicaii

* nlocuirea pierderilor sanguine


* Profilaxia trombozei venoase postoperatorii

Precauii

* Pot apare tulburri de coagulare


* Agregarea plachetar este inhibat
* Unele preparate pot interfera cu testele de
compatibilitate sanguina

Contraindicaii

Nu se va folosi la pacienii cu tulburri de


hemostaz i coagulare cunoscute

Efecte secundare

* Reacii alergice minore


* Creteri tranzitorii ale timpului de sngerare
* Rar pot apare reacii de hipersensibilitate, inclusiv
reacii anafilactice grave. Acestea pot fi prevenite
prin administrarea de 20 ml Dextran 1, imediat
inaintea perfuziei, daca este disponibil.

Dozaj

* Dextran 60: nu depasiti 50 ml/kg greutate corporala


in 24 de ore
* Dextran 70: nu depasiti 25 ml/kg greutate corporala
in 24 de ore

DEXTRAN 40 I DEXTRAN 110


Nu sunt recomandate ca soluii de nlocuire.

31

HIDROXIETIL AMIDON (Hetastarch - HES)


Risc de infecie

Inexistent

Indicaii

nlocuirea pierderilor sanguine

Precauii

* Pot apare tulburri de coagulare


* Poate provoca suprancrcare cu lichid i
insuficien cardiaca

Contraindicaii

* Nu se va folosi la pacienii cu tulburri de


hemostaz i coagulare cunoscute
* Nu se va folosi la pacienii cu insuficien
renal

Efecte secundare

* Reacii alergice minore prin eliberare de


histamina
* Creteri tranzitorii ale timpului de sngerare
* Rar pot apare reacii de hipersensibilitate, inclusiv
reacii anafilactice grave.
* Poate creste amilaza serica (nesemnificativ)
* HES este retinut de celulele sistemului endotelial,
nu se cunosc efectele pe termen lung ale acestui
fenomen.

Dozaj

32

* Nu se depaseste, de obicei, doza de 20 ml/kg


greutate corporala in 24 de ore

Note

33

Puncte cheie:
1. Produsele de snge sigure, folosite corect, pot salva viaa
pacienilor. Cu toate acestea, chiar atunci cnd standardele de
calitate sunt foarte nalte, transfuzia comport unele riscuri. Dac
standardele sunt proaste, sau inconsistente, transfuzia poate fi
extrem de riscant.
2. Nu se vor administra snge sau produse din snge dect dac au
fost efectuate toate testele necesare, conform reglementrilor
naionale.
3. Fiecare unitate trebuie s fie testat i marcat pentru a arta care
este grupul sanguin n sistemul ABO, precum i factorul RhD.
4. Se poate transfuza snge total pentru nlocuirea eritrocitelor n
cazurile de hemoragie acut, atunci cnd trebuie corectat i
hipovolemia.
5. Prelucrarea componentelor sanguine permite ca dintr-o singur
donare s poat fi tratai 2 sau 3 pacieni i evit n acelai timp
transfuzia elementelor din sngele integral de care pacienii pot s
nu aib nevoie. Componentele sanguine pot fi, de asemenea,
obinute prin aferez.
6. Plasma poate transmite majoritatea infeciilor prezente n sngele
integral i exist doar foarte puine indicaii pentru transfuzarea
plasmei.
34

Produse de sange

Produse de snge

7. Derivatele plasmatice sunt preparate prin procedee de tip


farmaceutic, pornind de la volume mari de plasm n care sunt
incluse un mare numr de donri individuale. Plasma utilizata in
acest scop trebuie s fie testata inainte de amestecare, pentru a se
reduce riscurile de a transmite infecii.
8. Factorii VIII, IX i imuno-globulinele pot fi preparate i cu
tehnologia DNA-recombinant, acestea din urm fiind preferate
deoarece nu comport riscuri de transmitere a infeciilor la
pacieni. Cu toate acestea, costurile acestor produse sunt ridicate
i s-au raportat cazuri n care au aprut complicaii.

35

DEFINITII
Produs sanguin

Orice substan terapeutic produs din snge


uman.

Snge integral

Snge recoltat ntr-un recipient standardizat ce


contine o solutie de conservare anticoagulanta,
si care nu a fost separat.

Component sanguin

1) Constituent al sngelui, separat din sngele


integral, cum ar fi:
* concentrat eritrocitar
* suspensie eritrocitara
* plasm
* concentrat de plachete
2) Plasm sau plachete recoltate prin aferez
3) Crioprecipitat preparat din plasm
proaspt congelat, bogat n Factor VIII i
fibrinogen

Derivate plasmatice

Proteine plasmatice umane preparate n condiii


farmaceutice, cum sunt:
* albumina
* factorii de coagulare concentrai
* imunoglobulinele

Note

Aferez: metod de recoltare a plasmei sau a plachetelor direct


de la donator, de obicei prin mijloace mecanice.
Procedurile de tratament cu caldura, sau tratamente chimice
ale derivatelor plasmatice urmaresc reducerea riscului tramsiterii de
agenti infectiosi si sunt in mod obisnuit eficiente impotriva virusurilor cu
invelis lipidic: HIV 1 si 2, hepatita B si C, HTLV I si II.
Inactivarea virusurilor fara invelis lipidic, cum ar fi virusul hepatitei A si
parvovirusul B19 este mai putin eficace.
36

SNGE INTEGRAL
SNGE INTEGRAL (CPD-ADENIN-1)
O unitate de 450 ml snge total contine:
Descriere
* Volum total de maximum 510 ml (volumul poate varia n
funcie de reglementrile locale)
450 ml de snge recoltat de la donator
63 ml de soluie anticoagulant de conservare
Hemoglobin aproximativ 12 g/ 100ml
Hematocrit 35% - 45%
Nu conine plachete funcionale
Nu conine factori de coagulare (V i VIII)
Unitatea de livrare

1 unitate reprezentnd o donare, denumit i


unitate sau pung

Riscul de infecie: Unitatea nu este sterilizat, poate deci transmite orice


agent infecios prezent n celule sau n plasm, care nu a fost
detectat la triajul de rutin efectuat pentru infeciile
transmisibile prin transfuzie, inclusiv: HIV 1 i HIV-2, hepatit
B i C, alte virusuri hepatitice, sifilis, malarie, boala Chagas
Conservare

* Intre +2 i +60C n frigider standardizat al unitii de


transfuzie, echipat cu un sistem de nregistrare a temperaturii
i alarm
* n timpul conservrii la +2 i +60C survin modificri ale
compoziiei unitatii, ca rezultat al metabolismului eritrocitar
* Transfuzia se va incepe in urmatoarele 30 de minute dupa
scoaterea unitatii din frigider.

Indicaii

* nlocuirea eritrocitelor n cazul pierderilor acute de snge,


cu hipovolemie
* Transfuzii de schimb
* Pacieni ce necesita eritrocite, atunci cand nu sunt
disponibile concentrate sau suspensii eritrocitare

37

Contraindicaii

Exist riscul suprancrcrii volemice la pacienii cu:


* anemie cronic
* insuficien cardiac incipient

Administrare

* Sngele administrat trebuie s fie compatibil n sistemul


ABO i Rh cu sngele primitorului

* Nu se vor aduga niciodat medicamente la unitatea


de snge.
* Transfuzia trebuie s dureze maximum 4 ore.

COMPONENTE SANGUINE
CONCENTRAT ERITROCITAR (MAS ERITROCITAR)
Descriere

38

* Volum total 150-200 ml eritrocite, din care s-a ndeprtat


cea mai mare parte a plasmei
* Hemoglobin aproximativ 20 g/ 100 ml (nu mai puin de
45g per unitate)
* Hematocritul este de 55-75%

Unitatea de livrare

1 unitate reprezentnd o donare

Riscul de infecie

Acelai ca la sngele integral

Conservare

Aceleai condiii ca la sngele integral

Indicaii

* Inlocuirea eritrocitelor la pacienti anemici


* In asociere cu lichide de nlocuire cristaloide sau coloidale,
la pacienii cu pierderi acute de snge

Administrare

* La fel ca la sngele integral


* Pentru a ameliora curgerea, se pot aduga 50-100 ml
ser fiziologic, folosind un dispozitiv de infuzie in Y

SUSPENSIA DE ERITROCITE
Descriere

* 150-200 ml eritrocite, cu o cantitate minim de plasm


rezidual, la care se adaug aproximativ 100 ml soluie
normal salina, cu adenin, glucoz, manitol (SAGM), sau o
soluie nutritiv echivalent pentru meninerea metabolismului
eritrocitar
* Hemoglobin aproximativ 15 g/ 100 ml (nu mai puin de
45g per unitate)
* Hematocritul 50-70%

Unitatea de livrare

1 unitate reprezentnd o donare

Riscul de infecie

Acelai ca la sngele integral

Conservare

Aceleai condiii ca la sngele integral

Indicaii

* Aceleai ca pentru concentratul eritrocitar

Contraindicaii

* Nu sunt recomandate pentru exsanguino-transfuzie


la nou-nscui.
* Soluia aditiv poate fi nlocuit cu plasm, soluie
de albumin 45%, sau o soluie cristaloid izotonic
ex. ser fiziologic

Administrare

* La fel ca la sngele integral


* Viteza de curgere este mai bun dect la
concentratul eritrocitar, sau pentru sngele integral

39

MASA ERITROCITARA DELEUCOCITATA


Descriere

* Suspensie sau concentrat eritrocitar care conine


< 5 x 106 leucocite per unitate, preparata prin utilizarea unui
filtru leucocitar
* Concentraia de hemoglobin i hematocritul depind de tipul
de produs (snge integral, concentrat eritrocitar sau
suspensie eritrocitara)
* Indeprtarea leucocitelor previne riscul transmiterii infeciei
cu virusul citomegalic (CMV)

Unitatea de livrare

1 unitate reprezentnd o donare

Riscul de infecie

La fel ca la sngele integral.

Conservare

Depinde de metoda de producie; consultai-v cu


Centrul de transfuzie

Indicaii

* Reducerea imunizrii cu antigene leucocitare la pacienii


crora li se administreaz transfuzii repetate, dar pentru a
obine acest rezultat pacientul trebuie s primeasc numai
produse deleucocitate.
* Reduce riscul transmiterii infeciei cu virusul citomegalic
(CMV) n situaii speciale.
* La pacienii care au avut anterior dou, sau mai multe
reacii febrile la transfuzia de eritrocite.

Contraindicaii

* Nu previne boala gref-contra-gazd, in acest scop


produsele sanguine vor fi iradiate cu doze de
25-30 Gy, acolo unde exist posibilitatea

Administrare

* La fel ca sngele integral


* Se poate folosi un filtru leucocitar in momentul
transfuziei, dac nu sunt disponibile produse
deleucocitate: eritrocite sau snge integral.

40

Alternative

* Sngele integral la care s-a nlturat buffy-coat sau


suspensiile de eritocite sunt, de obicei, eficiente pentru
evitarea reaciilor transfuzionale febrile nehemolitice.
* Centrul de transfuzie va elimina buffy-coat n mediu
steril, imediat naintea trimiterii unitatii de snge pentru
transfuzie.
* Transfuzia trebuie s nceap ntr-un interval de 30 de
minute de la livrare i, dac este posibil, se va folosi un
filtru leucocitar.
* Transfuzia trebuie terminat n maximum 4 ore.

CONCENTRATE PLACHETARE (preparate din snge integral)


Descriere:

Preparata din sngele unui singur donator, ntr-un volum


de 50-60 ml de plasm, continnd:
minimum 55 x 109 plachete
< 1,2 x 109 eritrocite
< 0,12 x 109 leucocite

Unitate livrare:

Concentratele de plachete pot fi livrate ca:


Plachete preparate dintr-o singur unitate de snge
(CUT)
Plachete preparate din 4-6 uniti de snge adunate ntrun singur recipient (CUP), care contine o doza adult de
cel puin 240 x 109 plachete

Risc de infecie:
Acelai ca n cazul sngelui integral, dar o doz normal adult
reprezinta 4-6 donatori (expunere de 4-6 ori mai mare).
Contaminarea bacterian afecteaz aproximativ 1% din unitile
pool

41

Conservare:

Maximum 72 ore intre +20 si +24 C (cu agitare), daca


nu au fost colectate n saci speciali pentru plachete
validati pentru o perioada mai lunga de conservare;
Nu conservati intre +2 si +6 C.
O conservare prelungit crete riscul de proliferare
bacterian i de septicemie la receptor

Indicaii:

Tratamentul sngerrilor datorate:


- Trombocitopeniei
- Deficitelor funcionale plachetare
Prevenirea sngerrii datorate trombocitopeniei, cum ar
fi in insuficiena medulara

Contraindicaii:
Nu sunt, n general, indicate pentru profilaxia sngerrilor la pacienii
chirurgicali, afar de cazul n care se tie c acetia au un deficit
plachetar semnificativ pre-operator
Concentratele de plachete nu sunt indicate n:
- purpura idiopatic trombocitopenic autoimun
- purpura trombotic trombocitopenic
- sindromul de coagulare intravascular diseminat ne-tratat
- trombocitopenia asociat cu septicemie, nainte de
nceperea tratamentului, sau n hipersplenism
Dozaj:
1 unitate concentrat plachetar/ 10kg greutate corporala; la un adult de
60-70 kg, administrarea a 4-6 CUT care conin cel puin 240x109
plachete trebuie s determine cretea numrului de plachete cu
20-40 x 109 /litru
Creterea va fi mai mic in caz de:
- splenomegalie
- coagulare intravascular diseminat
- septicemie

42

Administrare:
Dup amestecare (pooling), concentratele plachetare se vor
administra ct mai curnd cu putin, n general in primele 4 ore
de la preparare, pentru a se evita riscul de proliferare bacterian.
Concentratele plachetare nu vor fi refrigerate nainte de
administrare, deoarece aceasta reduce capacitatea funcional a
plachetelor.
4-6 unitati de concentrat plachetar vor fi adiministrate printr-un cu
un set standard de transfuzie, nou.
Nu sunt necesare seturi speciale pentru administrarea plachetelor
Durata administrrii concentratelor plachetare trebuie s fie de
circa 30 de minute.
Concentratele plachetare preparate din sngele integral al
donatorilor Rh D pozitivi nu trebuie administrate unui primitor
femeie Rh D negativ, in perioada fertila.
Se vor administra, de cte ori este posibil, concentrate plachetare
care sunt compatibile n sistemul ABO.
Complicaii:

Reaciile alergice urticariene i cele febrile ne-hemolitice nu


sunt neobinuite, mai ales la pacienii politransfuzati.

43

CONCENTRATE PLACHETARE (recoltate prin plasmafereza)


Descriere:

volum 150-300 ml
Continut plachetar 150-500 x 109 , echivalent cu 3-10
donari unice
Continutul plachetar, volumul de plasma si contaminarea
leucocitara depind de procedura de colecta

Unitate livrare:

1 unitate de concentrat plachetar, colectata pe separator de


celule, de la un singur donator

Risc de infecie: Acelai ca n cazul sngelui integral


Conservare:

Maximum 72 ore intre +20 si +24C (cu agitare), daca nu au


fost colectate n saci speciali pentru plachete, validati pentru
o perioada mai lunga de conservare;
Nu conservati intre +2 si +6C.

Indicaii:

* In general echivalente cu plachetele preparate din sange


total
* In cazul in care este necesar un donator compatibil special
selectionat, se pot obtine cteva doze de plachete de la
acelasi donator.

Dozaj:

1 unitate de concentrat plachetar colectata de la un singur


donator prin afereza este de obicei echivalenta cu o doza
terapeutica.

Administrare

Aceasi ca pentru concentratele plachetare din snge total,


dar compatibilitatea ABO este mai importanta: titruri inalte de
anti-A sau anti-B din plasma donatorului, utilizata pentru
suspensia plachetelor, pot determina hemoliza eritrocitelor la
primitor.

44

PLASM PROASPT CONGELAT


Descriere:

Unitatea livrat:

* Pung ce conine plasma separat dintr-o unitate de snge


total in primele 6 ore de la recoltare i congelata rapid la
25C , sau la temperaturi mai joase.
* Conine nivel plasmatic normal de factori de coagulare
stabili, albumin i imunoglobuline.
* Nivelul de Factor VIII este de cel puin 70% din cel al
plasmei proaspete normale.
* Volum uzual 200-300 ml.
* Sunt disponibile pungi cu volum mai mic, de uz pediatric

Risc de infecie: * Dac plasma nu a fost tratat, riscul este acelai ca la


sngele integral.
* Riscul de infecie este foarte mic dac plasma a fost tratat
prin inactivare cu albastru de metilen/ lumin ultraviolet
Conservare:

La 25C , sau temperaturi mai joase, maximum un an

Indicaii:

* nlocuirea deficitelor multiple de factori de coagulare, n:


- bolile hepatice
- supradozare de anticoagulant (warfarina)
- epuizarea factorilor de coagulare la pacienii ce primesc
transfuzii masive
* Coagularea intravascular diseminat
* Purpura trombotic trombocitopenic

Precauii:

* Reaciile alergice acute nu sunt neobinuite, mai ales in


caz de transfuzii rapide.
* Ocazional pot apare reacii anafilactice severe
* Hipovolemia singur nu constituie o indicaie de utilizare a
plasmei proaspete congelate.

Doza:

Doza iniial este de 15 ml /kg greutate corporala

45

Administrare:

* n mod normal trebuie s fie compatibil n sistemul ABO,


pentru a se evita riscul hemolizei la primitor.
* Nu este necesar test de compatibilitate.
* Se administreaza ct de curnd dup dezgheare,
folosind un set de transfuzie standard.
* Factorii de coagulare labili se degradeaz rapid;
utilizati n maximum 6 ore dup dezgheare.

PLASM LICHID
Descriere:

* Plasma separat dintr-o unitate de snge integral i


conservat la + 4C.
* Nu conine factori de coagulare labili
(Factor V i Factor VIII).

PLASM USCATA LIOFILIZATA


Descriere:

* Plasma de la un numr mare de donatori este colectat


nainte de uscare si congelare.

Risc de infectie: * Nu se efectueaz inactivare viral, astfel nct riscul de


transmitere al infeciilor este multiplicat de un mare numr de
ori.
* Este un produs depit care nu mai trebuie utilizat!

PLASM DE-CRIOPRECIPITATA
Descriere:

46

Plasm din care aproximativ jumtate din cantitatea de


fibrinogen i de Factor VIII a fost ndeprtat sub form de
crioprecipitat, dar care conine toti ceilalti constitutenti ai
plasmei normale.

PLASM INACTIVAT VIRAL


Descriere:

* Plasma tratat prin inactivare cu albastru de metilen/ lumin


ultraviolet, pentru a reduce riscul transmiterii infeciei cu
HIV, hepatita B i C.
* Costul acestui produs este considerabil mai ridicat dect
cel al plasmei proaspete congelate convenionale.

Risc de infectie: * Inactivarea altor virusuri, ex: virusul hepatitei A, sau


parvovirusul B19 este mai puin eficace.

CRIOPRECIPITAT
Descriere:

* Preparat din plasma proaspt congelat, prin recoltarea


precipitatului care se formeaz n timpul dezgherii
controlate la + 4C, i re-suspendat n 10-20 ml plasm
* Conine aproximativ 50% din cantitatea de Factor VIII i
de fibrinogen din sngele integral,
ex: 80-100 UI Factor VIII i 150-300 mg fibrinogen / pung.

Unitatea de livrare: * De obicei este livrat sub forma unei pungi ce conine
crioprecipitatul de la un singur donator, sau a unei pungi care
conine 6 sau mai multe uniti care au fost adiionate (pool).
Risc de infecie:

Conservare:

* La fel ca la plasm, dar o doz normal pentru un adult


presupune expunerea la riscul a minimum 6 uniti snge
integral.
* La 20C, sau temperatur mai joas, timp de 1 an.

47

Indicaii:
Ca alternativ la administrarea concentratului de Factor VIII pentru
tratamentul deficitelor motenite de:
- Factor von Willebrand (boala von Willebrand)
- Factor VIII (hemofilie A)
- Factor XIII
Ca surs de fibrinogen n coagulopatiile dobndite ex: coagularea
intravascular diseminat
Administrare:
Dac este posibil se va folosi un produs compatibil n sistemul ABO.
Nu este necesara testarea compatibilitii.
Se va administra ct mai repede dup dezgheare, cu un set standard
de transfuzie.
Se va administra n cel mult 6 ore de la dezgheare.

48

DERIVATE PLASMATICE
SOLUIILE DE ALBUMIN UMAN
Descriere

Obtinuta din fracionarea unor cantiti mari de plasm donat

Preparate
Albumina 5%: conine 50 mg de albumin /ml de soluie
Albumina 20%: conine 200 mg de albumin /ml de soluie
Albumina 25%: conine 250 mg de albumin /ml de soluie
Risc de infecie

Dac produsele sunt corect preparate nu exist risc


de infecie viral

Indicaii
Fluid de inlocuire n cadrul schimburilor de plasm terapeutice: se va
folosi albumin 5%.
Tratamentul edemelor rezistente la diuretice n cazul pacienilor cu
hipo-proteinemie, ex: sindrom nefrotic sau ascit. Se va folosi soluie
de albumin 20%, n asociere cu un diuretic.
Desi albumina umana 5% este utilizata curent pentru o serie de
indicatii (inlocuire volemica, arsuri sau hipoalbuminemie) nu exist
dovezi ca ar fi superioara solutiei saline sau altor solutii cristaloide de
umplere, pentru inlocuirea volumului plasmatic in situatii acute.
Precauii

Administrarea soluiei de albumin 20% poate provoca o


expansiune acut a volumului intravascular, cu risc de edem
pulmonar.

Contraindicaii

Nu se va folosi pentru alimentare intravenoas: cost crescut


i reprezint o surs insuficient de aminoacizi eseniali.

Administrare

* Nu sunt necesare teste de compatibilitate.


* Nu sunt necesare filtre.

49

FACTORI DE COAGULARE
Concentrat de Factor VIII
Descriere
Factor VIII parial purificat, obinut din cantiti mari de plasm de
donator
Factorul VIII variaz ntre 0.5 - 20 UI /mg protein. Exist i preparate
cu o activitate mai mare.
Produsele liceniate n unele ri (ex. n Statele Unite i n Uniunea
European) sunt toate tratate prin nclzire i / sau tratate chimic,
pentru a reduce riscul de transmitere al infeciilor virale.
Unitate de livrare Flacoane cu protein uscat ce conin 250 UI Factor VIII
Risc de infecie Produsele curente inactivate viral nu par s transmit HIV,
HTLV, HCV, si alte virusuri cu nveliuri lipidice. Inactivarea
virusurilor care nu au nveli lipidic cum ar fi virusul
hepatitei A i parvovirusul, pare s fie mai puin eficace.
Conservare

+2C la +6C pn la data de expirare marcat pe flacon,


afar de cazul n care exist alte instruciuni ale fabricantului.

Indicaii
Tratamentul hemofiliei A.
Tratamentul bolii von Willebrand. Se vor folosi numai preparate de
puritate intermediar, care conin Factor von Willebrand.
Administrare
Coninutul flaconului se va reconstitui conform instruciunilor.
Odat pulberea din flacon dizolvat, soluia se extrage cu un ac
prevzut cu filtru i se administreaz cu un set de perfuzie standard,
ntr-un interval de maximum 2 ore.
Alternative
Crioprecipitat, plasm proaspt congelat
Factorul VIII preparat in vitro cu ajutorul metodei DNA recombinant:
comercializat. Este echivalent cu Factorul VIII derivat din plasm i nu
comport riscul de transmitere a agenilor patogeni, derivat din plasma
donatorilor.

50

DERIVATE PLASMATICE CARE CONIN FACTOR IX


Concentrat de complex de protrombin (PCC)
Concentrat de Factor IX
Descriere Conine:
Factorii II, IX i X
Numai Factor IX
Unele preparate conin i Factor VII

PCC

Factor IX

Unitate de livrare

Flacoane marcate, cca 350-600 UI Factor IX liofilizat

Risc de infecie

Acelai ca pentru Factorul VIII

Conservare

La fel ca la Factorul VIII

Indicaii

Tratamentul hemofiliei B

(Boala Christmas)
Corectarea imediat a

timpului de protrombin prelungit

Contraindicaii

Nu este recomandat la pacienii cu boli hepatice sau cu


tendin la tromboz

Administrare

La fel ca Factorul VIII

Alternative
Plasm
--------------------------------------------------------------------------------------------------------Factorul IX preparat in vitro cu ajutorul metodei DNA recombinant va fi n
curnd disponibil pentru tratamentul hemofiliei B.

51

FACTORI DE COAGULARE PENTRU PACIENI CU INHIBITORI DE


FACTOR VIII
Descriere

Fraciune plasmatic tratat termic care conine factori de


coagulare parial activai.

Risc de infecie

Probabil acelai ca i la alte concentrate de factori


tratate termic

Indicaii

Numai pentru pacieni cu inhibitori de factor VIII

Administrare

Se va folosi doar cu avizul specialitilor

IMUNOGLOBULINE
Imunoglobuline de uz intramuscular
Descriere

Soluie concentrat de anticorpi IgG din plasm uman

Preparate

Imunoglobulin standard sau normal, preparat din cantiti


mari de plasm recoltat de la donatori, coninnd anticorpi
mpotriva agenilor infecioi la care au fost expusi donatorii
respectivi

Risc de infecie Nu s-au raportat cazuri de infecie viral dup administrarea


intramuscular a imunoglobulinelor
Indicaii
Imunoglobulinele specifice sau hiperimune: de la pacieni cu nivel
ridicat de anticorpi specifici mpotriva unor ageni infecioi (ex:
hepatit B, rabie, tetanos)
Prevenirea infeciilor specifice
Tratamentul strilor de deficien imunologic
Administrare

52

Nu se vor administra intravenos, deoarece exist riscul


apariiei unor reacii severe.

Imunoglobuline ANTI-Rh D
Descriere

Preparat din plasm ce conine titru nalt de anticorpi


anti-Rh D, obinut de la persoane care au fost imunizate.

Indicaii

Prevenirea bolii hemolitice a nou-nscutului n cazul mamelor


Rh D-negative.

Imunoglobuline de uz intravenos
Descriere

Obinut la fel ca preparatele pentru administrare


intramuscular, tratate ulterior pentru administrare
intravenoas.

Indicaii
Purpur trombocitopenic idiopatic autoimun i alte afeciuni
imunologice
Tratamentul strilor de deficien imunitar
Hipogamaglobulinemie
Boli legate de infecia cu HIV

53

Note

54

Puncte cheie:
1. Fiecare spital trebuie s aib proceduri standard de operare
pentru fiecare stadiu al procesului de transfuzie clinic. ntregul
personal trebuie s fie pregtit pentru a urma aceste proceduri.
2. Comunicarea clar i cooperarea ntre personalul clinic i cel al
Centrului de Transfuzie sunt eseniale pentru a garanta sigurana
sngelui livrat pentru transfuzie.
3. Centrul de Transfuzie nu va livra sngele solicitat dect pe baza
unui formular de cerere completat corect, nsoit de o prob de
snge etichetata.
Cererea de sange va trebui s includ motivele pentru care se
recomand transfuzia, pentru a se putea alege produsul cel mai
potrivit n vederea testrii compatibilitii.
4. Produsele de snge vor fi pstrate n condiiile prevzute, n
timpul transportului precum i n unitatea clinic nainte de
transfuzie, pentru a se preveni deteriorarea funcional sau
contaminarea bacterian.
5. Transfuzarea unui produs de snge incompatibil este cea mai
obinuit cauz a reaciilor transfuzionale acute, care pot fi fatale.
Administrarea sigur a sngelui depinde de:
Identificarea precis a pacientului
Etichetarea corect a probei de snge pentru testare nainte
de transfuzie
55

Proceduri de transfuzie clinica

Proceduri de transfuzie clinica

Verificarea final a identitii pacientului pentru a se


asigura administrarea produsului corect la pacientul
respectiv.

6. La fiecare unitate de snge transfuzat, pacientul va fi monitorizat


de un membru competent al echipei nainte, n timpul i dup
terminarea transfuziei.

56

Asigurarea produsului potrivit, pentru pacientul


potrivit, la timpul potrivit
Din momentul n care s-a luat decizia de a se efectua o transfuzie, fiecare
persoan implicat n procesul de transfuzie are responsabilitatea de a
asigura furnizarea produsului corespunztor, pacientului corespunztor i la
momentul corespunztor.
n toate spitalele vor fi respectate permanent reglementrile naionale cu
privire la utilizarea clinic a sngelui. Dac nu exist astfel de reglementri,
fiecare spital va elabora propriile sale reguli i va nfiina un comitet pentru
transfuzii, care va monitoriza utilizarea clinic a sngelui i va investiga toate
reaciile transfuzionale acute sau tardive.
In fiecare spital se vor asigura urmtoarele condiii:
1. Formulare de cerere pentru snge
2. Program de planificare a cererilor pentru proceduri chirurgicale
obinuite
3. Reglementri cu privire la indicaiile clinice i de laborator
pentru folosirea sngelui, a produselor de snge i
alternativelor simple ale transfuziei, inclusiv administrarea
intravenoas a lichidelor de nlocuire, a substanelor
farmaceutice sau a dispozitivelor medicale, care s reduca
nevoia de transfuzie
4. Proceduri standard de operare pentru fiecare stadiu al
procesului de transfuzie clinic, inclusiv:
- Cererea de snge i produse de snge pentru proceduri
chirurgicale elective/ planificate
- Cererea de snge i produse de snge n situaii de urgen
- Completarea formularelor de cerere de snge
- Recoltarea si etichetarea probelor nainte de transfuzie
57

- Obinerea sngelui i a produselor de snge de la


Centrul de Transfuzie
- Pstrarea i transportul sngelui i a produselor de
snge, inclusiv pstrarea n secia clinic
- Administrarea sngelui i produselor de snge, inclusiv
verificarea final a identitii pacientului
- nregistrarea transfuziei n foaia de observaie a pacientului
- Monitorizarea pacientului nainte, n timpul i dup
terminarea transfuziei
- Managementul, investigarea i nregistrarea reaciilor
transfuzionale
5. Formarea ntregului personal implicat n procesul de transfuzie
n vederea respectrii procedurilor standard de operare.
Siguranta pacientului ce necesita transfuzii depinde de cooperarea si
comunicarea eficienta dintre clinicieni si personalul serviciului de transfuzie.

58

AASUGURAREA PRODUSULUI POTRIVIT, PENTRU PACIENTUL


POTRIVIT, LA MOMENTUL POTRIVIT
1. Evaluarea nevoilor clinice de snge ale pacientului si momentul in care
sunt necesare.
2. Informarea pacientului i/ sau rudele acestuia cu privire la transfuzia
propusa i nregistrarea n foaia de observaie a pacientului a faptului c
s-a fcut informarea.
3. Se nregistreaz indicaia de transfuzie n foaia de observaie a
pacientului.
4. Se alege produsul de snge i cantitatea necesar. Se folosete un
program de cereri ca si ghid pentru nevoile de snge n proceduri
chirurgicale comune.
5. Se completeaz corect i lizibil formularul de cerere. Indicai motivele
pentru care se face transfuzia, pentru ca serviciul de transfuzie s poat
alege produsul cel mai potrivit pentru testarea compatibilitii
6. Dac este nevoie urgent de snge se va lua imediat legtura prin telefon
cu serviciul de transfuzie.
7. Recoltai i etichetai corect o prob de snge pentru testarea
compatibilitii.
8. Trimiteti formularul de cerere de snge i proba de snge la serviciul de
transfuzie.
9. Laboratorul efectueaz un triaj de anticorpi i teste de compatibilitate, i
alege unitile de produs sanguin corespunztoare.
10. Produsele sunt livrate de serviciul de transfuzie, sau sunt ridicate de
personalul clinic.
11. Produsele de snge se pastreaza n condiiile recomandate, in cazul in
care nu sunt folosite imediat pentru transfuzie.
12. Se verific:

- identitatea pacientului,
- a produsului de snge,
- documentele pacientului.

13. Se administreaz produsul de snge.

59

14. Se nregistreaz n foaia de observaie a pacientului urmtoarele date:


Tipul i volumul fiecrui produs transfuzat
Numrul unic de donator al fiecrei uniti transfuzate
Grupa sanguin a fiecrei uniti transfuzate
Ora la care s-a nceput transfuzarea fiecrei uniti
Semntura persoanei care a administrat sngele
15. Se monitorizeaz pacientul nainte, n timpul i la terminarea transfuziei.
16. Se nregistreaz ora la care s-a terminat transfuzia.
Se identific i se rspunde imediat la orice efect advers. Se nregistreaz n
foaia de observaie a pacientului orice reacie transfuzional

Este responsabilitatea clinicianului, ca pentru fiecare pacient ce necesita


transfuzie, sa asigure urmatoarele:
1. Completarea corecta a unui formular de cerere de sange
2. Recoltarea unei probe de sange de la pacient intr-o eprubeta corect
etichetata
3. Solicitarea cu anticipaie a sngelui atunci cnd este posibil
4. Furnizarea de informaii clare serviciului de transfuzie, cu privire la:
produsele solicitate si numrul de uniti necesare
motivul transfuziei
gradul de urgen cu care trebuie administrat
transfuzia
unde i cnd trebuie livrat sngele
cine va livra sau va ridica sngele
5. Asigurarea stocarii corecte a sngelui si produselor de snge in
unitatea clinica, inaintea transfuziei
6. Verificarea identitii pacientului, a produsului i a documentelor
pacientului la pat, nainte de transfuzie
7. Rebutarea sau returnarea catre serviciul de transfuzie a unitatii de
snge care a stat mai mult de 4 ore la temperatura camerei (sau o
alt limit de timp, conform prevederilor locale) sau a unei pungi de
snge care a fost deschis sau care prezint semne de deteriorare.
60

8. Inregistrarea corecta a transfuziilor n foaia de observaie a


pacientului, n special privitor la:
motivele transfuziei
produsul transfuzat i volumul acestuia
ora la care s-a fcut transfuzia
monitorizarea pacientului inainte, in timpul si dupa transfuzie
orice efecte adverse

Identitatea pacientului

Fiecare pacient trebuie identificat cu o band de identitate fixat la


nivelul ncheieturii pumnului, sau cu un alt sistem de marcare, bine
fixat, cu numr de referinta unic de spital.

Acest numr se va folosi totdeauna pentru eprubetele cu probe de


snge pentru testare, pe formularele de cerere de snge i pe
documentele cu care se identific pacientul.

Informarea pacientului
De cate ori este posibil, explicati pacientului sau rudelor acestuia
tratamentul transfuzional propus si consemnati acest fapt n fia pacientului

61

Cererea de sange

Evaluarea nevoilor de
transfuzie ale
pacientului

Nevoie urgent
de snge
Sngele livrat n mai
putin de 1 ora

Nevoie cert de
snge
proceduri
chirurgicale elective

Posibil nevoie
de snge
Obstetric,
proceduri elective

Solicitai urgent:
snge compatibil
ABO i RhD.
Serviciul de
transfuzie poate
alege snge de
grup O

Se solicita pentru
o anumit or:
snge compatibil
ABO i RhD

Se solicita:
* grup sanguin
* cercetare de
anticorpi imuni
i se ateapt

Comenzile de snge pentru chirurgie electiva

Alegerea momentului n care se fac comenzile de snge pentru procedurile


chirurgicale planificate se va face conform reglementrilor locale, iar
cantitatea solicitat va fi n funcie de programul de cereri la nivelul unitii.
Planificarea comenzilor de snge
Fiecare spital va elabora i folosi un sistem de planificare pentru comenzile
de snge, care va servi drept ndrumtor pentru numrul de uniti de snge
i produse de snge care se cer n mod normal pentru intervenii chirurgicale
uzuale. Acest plan va reflecta modul n care personalul clinic folosete n
62

mod obinuit sngele pentru procedurile curente, n funcie de


complexitatea lor i de pierderea de snge anticipat, precum si
aprovizionarea cu snge, produse de snge si alternative disponibile ale
transfuziei.
Disponibilitatea i folosirea de soluii cristaloide i coloidale pentru
administrare intravenoas este esenial pentru toate spitalele cu secii de
obstetric i chirurgie.
Multe operatii nu necesita transfuzii, dar daca exista riscul unei sngerari
majore, este esential ca sngele sa fie diponibil imediat. Prin utilizarea
procedurilor de grupaj sanguin i testare anticorpi, precum i pstrare n
ateptare, sngele poate fi disponibilizat rapid, fara a fi preluat de la alti
pacienti care il necesita.

Comenzile de snge pentru cazurile urgente

Este esenial ca procedurile de solicitare a sngelui n situaii de urgen s


fie clare i simple si trebuie cunoscute i respectate de ntregul personal.
CEREREA DE SANGE IN SITUATII DE URGENTA
1. Se introduce o canul intravenoas i se recolteaz o prob de snge
pentru teste de compatibilitate, se instaleaz o perfuzie intravenoas cu
solutie normal salina sau solutie salina tamponata (ex: sol. Ringer lactat
sau sol. Hartman). Se trimite proba la serviciul de transfuzie ct se poate
de repede.
2. Proba de snge, precum i formularul de cerere de snge trebuie s fie
clar etichetate cu numele pacientului i numrul individual de spital. Dac
pacientul nu este identificat, se va folosi un numr de internare de
urgen. Numele pacientului se va folosi doar dac informaia este corect
i sigur.

63

3. Dac ai mai trimis un formular de solicitare de snge pentru acelai


pacient ntr-un interval scurt de timp, se va folosi acelai sistem de
identificare utilizat la formularul precedent, astfel inct personalul
serviciului de transfuzie sa stie c este vorba de acelai pacient.
4. Dac mai multe persoane lucreaz la cazurile de urgen, una singur isi
va asuma responsabilitatea comenzilor de snge i comunicarea cu
serviciul de transfuzie n legtur cu incidentul respectiv. Acest lucru este
deosebit de important dac n incident sunt implicate mai multe persoane
n acelai timp.
5. Precizai la serviciul de transfuzie ct de repede este nevoie de snge.
Folosii comunicarea verbal i utilizai termeni asupra crora s-a czut de
acord in prealabil cu serviciul de transfuzie pentru a explica ct de urgent
este nevoia de snge.
6. Asigurai-v c att Dvs. ct i personalul serviciului de transfuzie tiu:
Cine va livra sngele pacientului
Unde se gsete pacientul (ex: sala de operatie, sala de nasteri)
7. Serviciul de transfuzie poate s trimit snge de grup O (i, posibil,
Rh D negativ), mai ales dac exist riscul unor erori de identificare a
pacientului. In cazul unei urgene acute, aceasta ar putea fi cea mai bun
soluie pentru a evita o transfuzie incompatibil.

Formularul de cerere de snge


Atunci cnd se solicit snge pentru transfuzie, clinicianul trebuie s
completeze i s semneze un formular standard de cerere de snge, care
furnizeaza informatiile prezentate in exemplul urmator.

64

EXEMPLU DE FORMULAR DE CERERE DE SANGE


SPITAL:

Data cererii:

DATELE PACIENTULUI
Nume:

Data naterii:

Numr fi:

Salon:

Adres:

Grup sanguin: ABO


RhD

ISTORIC

Anticorpi:
Transfuzii anterioare:
Reacii:
Sarcini anterioare:

Diagnostic:
Motivele transfuziei:
Hemoglobin:
Antecedente personale:
relevante

Sex: ___

F
F
Da / Nu
Da / Nu
Da / Nu
Da / Nu

CERERE
F Grup sanguin, triaj i prob ser pastrata
F Livrarea produsului
Data la care este necesar produsul:
Ora la care este necesar produsul:
Livrarea se va face catre:
NUMELE MEDICULUI:
(majuscule)

Snge total:
Eritrocite:
Plasm:
Plachete:
Alte produse

uniti
uniti
uniti
uniti
uniti

SEMNTURA ___________________

65

Toate detaliile menionate ntr-un astfel de formular trebuie s fie


completate corect i cite, cu majuscule. Dac este nevoie urgent de
snge, se va contacta serviciul de transfuzie i prin telefon.
Este esential ca toate cererile de sange, ca si probele recoltate de la pacient
ce insotesc cererea, sa fie clar etichetate pentru:
Identificarea unica a pacientului
Indicatia corecta a tipului si numarului de unitati de produse
sanguine solicitate
Indicatia timpului si locului unde acestea sunt necesare.

Probe de snge pentru testarea compatibilitii


Este vital ca proba de snge recoltat de la pacient s fie introdus
ntr-o eprubet corect etichetat i care s poat fi identificat ca
aparinnd numai pacientului n cauz.
RECOLTAREA PROBELOR DE SANGE PENTRU TESTE DE
COMPATIBILITATE
1. Dac n momentul recoltrii probei pacientul este contient, i se va cere s
se identifice (nume, prenume, data naterii i eventual alte informaii necesare)
2 Se verific numele pacientului prin confruntare cu:
Semnul de identitate al pacientului (brar sau altul)
Foaia de observaie a pacientului
Formularul de cerere de snge completat .
3. Dac pacientul este incontient, se vor cere informaii unui apartinator sau
cerei altui membru al echipei s verifice identitatea pacientului

4 Recoltai proba de snge ntr-o eprubet de tipul cerut de serviciul de


transfuzie. Pentru un adult se vor recolta 10 ml de snge, fr
anticoagulant.
66

5. Marcai eprubeta corect i clar, chiar la patul pacientului, n momentul


recoltrii. Pe eticheta de pe eprubet se vor nregistra urmtoarele date:
Numele i prenumele pacientului
Data naterii pacientului
Numrul foii de observatie
Salonul pacientului
Data
Semntura persoanei care recolteaza proba.
Asigurai-v c numele pacientului este scris corect. Nu etichetai eprubetele
nainte de recoltarea probei, deoarece exist riscul unor greeli de identificare
in momentul recoltarii.
6. Dac pacientul are nevoie de alte transfuzii de eritrocite, trimitei o nou
prob de snge pentru teste de compatibilitate.
Acest lucru este deosebit de important dac pacientul a primit o transfuzie
recent de eritrocite, cu mai mult de 24 de ore nainte. Anticorpii anti-eritrocitari
pot s apar foarte repede, din cauza stimulrii imunologice produse de
eritrocitele transfuzate.
O nou prob de snge este esenial pentru a ne asigura c pacientul nu va
primi snge incompatibil.

Este vital ca toate informatiile de pe proba de sange sa corespunda cu


cele din cererea de sange si sa identifice cu precizie pacientul in cauza.
Orice gresala in urmarea procedurilor corecte poate duce la transfuzii
incompatibile. Personalul serviciului de transfuzie procedeaza corect in cazul
in care nu accepta cererile pentru teste de compatibilitate, atunci cnd fie
cererea de sange, fie etichetarea eprubetei sunt incorecte, incomplete sau
nu corespund. Daca apar discrepante, se solicita o noua proba de snge si
un nou formular de cerere.
67

Testarea compatibilitii eritrocitare


Este esenial ca toate unitile de snge s fie testate naintea transfuzrii
pentru:
A ne asigura c eritrocitele transfuzate sunt compatibile cu anticorpii
din plasma primitorului
A evita stimularea producerii de noi anticorpi anti-eritrocitari la
primitor, mai ales a anticorpilor anti-RhD
Toate procedurile pre-transfuzionale trebuie s furnizeze urmtoarele
informaii, att cu privire la pacient, ct i despre unitile de snge:
Grupul ABO
Grupul RhD
Prezena de anicorpi anti-eritrocitari care ar putea determina
hemoliz la primitor.

Antigenele i anticorpii de grup sanguin din sistemul ABO


n practica transfuzional, sistemul de grupe sanguine ABO este de departe
cel mai important. Exista patru grupe sanguine principale din sistemul ABO:
O, A, B i AB.
Toate persoanele adulte normale de grup A, grup B si grup O au anticorpi
plasmatici impotriva antigenelor eritrocitare pe care nu le-au mostenit:
Persoanele care aparin grupului A au anticorpi anti-B
Persoanele care aparin grupului B au anticorpi anti-A.
Persoanele care aparin grupului O au anticorpi anti-A i anticorpi
anti-B
Persoanele care aparin grupului AB nu au anticorpi anti-A i nici
anticorpi anti-B.
Aceti anticorpi sunt de obicei de tip IgM sau IgG si in mod normal pot
hemoliza (distruge) rapid eritrocitele transfuzate.
68

Incompatibilitatea ABO: reacii hemolitice


Anticorpii anti-A i anti-B ai primitorului pot, aproape totdeauna, s
determine o distrugere rapid (hemoliz) a eritrocitelor incompatibile care au
fost transfuzate, imediat dup ce acestea ptrund n circulaie.
O transfuzie de globule roii la care nu s-a determinat compatibilitatea
comport un risc substanial de a provoca o reacie hemolitic acut. In mod
similar, daca sngele este administrat unui pacient identificat in mod eronat,
poate fi incompatibil.
Riscul depinde de structura grupelor sanguine ABO din populaie. n
general, cel putin o treime din transfuziile necompatibilizate vor fi
incompatibile n sistemul ABO si cel puin 10% din acestea vor duce la
reacii grave sau fatale.
In unele circumstane este de asemenea important ca anticorpii donatorului
s fie compatibili cu eritrocitele primitorului. Nu este ns totdeauna esenial
s se administreze snge din aceiai grup sanguin din sistemul ABO.
Siguranta transfuziei depinde de evitarea incompatibilitatii intre
eritrocitele donatorului si anticorpii din plasma primitorului.

69

COMPONENTE ERITROCITARE
In cazul transfuziilor eritrocitare trebuie s existe compatibilitate ABO i RhD
ntre eritrocitele donatorului i plasma primitorului
1

Persoanele de grup O pot primi snge numai de la donatori de grup O.

Persoanele de grup A pot primi snge de la donatori de grup A i de la


donatori de grup O.

Persoanele de grup B pot primi snge de la donatori de grup B i de la


donatori de grup O.

Persoanele de grup AB pot primi snge att de la donatori de grup AB,


ct i de la donatori de grup A, B, i O.
Not: Concentratele eritrocitare din care s-a ndeprtat plasma sunt preferabile
pentru situatiile in care se transfuzeaza snge compatibil non-izogrup.
PLASMA SI COMPONENTE CE CONTIN PLASMA
In cazul transfuziei de plasma, se poate administra plasm de la donatori de
grup AB oricrui pacient care aparine grupurilor ABO, deoarece aceast
plasm nu conine nici anticorpi anti-A i nici anticorpi anti-B.
1. Plasm de grup AB (nu conine anticorpi) poate fi administrat
pacienilor de orice grup ABO.
2. Plasma de grup A (conine anticorpi anti-B) poate fi administrat
pacienilor de grup O i celor de grup A.
3. Plasma de grup B (conine anticorpi anti-A) poate fi administrat
pacienilor de grup O i celor de grup B.

4. Plasma de grup O (conine anticorpi anti-A i anticorpi anti-B)


poate fi administrat numai pacienilor de grup O.

70

1. Reaciile transfuzionale hemolitice acute sunt aproape totdeauna


cauzate de transfuzarea de eritrocite incompatibile cu grupul sanguin ABO al
primitorului. Astfel de reacii pot fi fatale. Cel mai adesea ele sunt rezultatul:
Erorilor de etichetare a probei recoltate de la pacient
Erorilor de identificarea la recoltarea unitatii pentru transfuzie
Nerespectarii procedurilor de identificare finala a pacientului si a
unitatii de transfuzat inainte de transfuzie.
2. In unele stari de boala, anticorpii anti-A si anti-B pot fi greu de
detectat prin testele de laborator uzuale.
3. Copiii mici au anticorpi de grup sanguin IgG trecuti transplacentar
de la mama. Dupa nastere, copilul incepe propria productie de
anticorpi de grup sanguin.

Antigene eritrocitare RhD i anticorpi


Eritrocitele au foarte multe alte antigene, dar spre deosebire de sistemul
ABO, un individ dezvolt rareori anticorpi mpotriva celorlalte antigene, afar
de cazul n care este expus la acestea (imunizat) prin transfuzii anterioare
sau n cursul sarcinii i naterii.
Cel mai important este antigenul Rh D. Chiar i o singur transfuzie cu
eritrocite Rh D pozitive la o persoan Rh D negativ va determina, de obicei,
apariia de anticorpi anti-Rh D. Acetia pot:
s determine boala hemolitic a nou-nscutului la o sarcin
ulterioar,
s provoace o distrugere rapid a eritrocitelor Rh D pozitive
administrate cu ocazia unei noi transfuzii.

Alte antigene eritrocitare i anticorpi


Pe eritrocitele umane exist numeroase alte antigene care pot s stimuleze
producia anticorpilor, dac sunt transfuzate primitorului susceptibil. Aceste
sisteme antigenice includ:
71

sistemul Rh: C, c, E, e
Kidd
Kell
Duffy
Lewis.

Acesti anticorpi pot de asemenea sa produca reactii transfuzionale severe.

Testarea pre-transfuzionala (teste de compatibilitate)


De obicei, inainte de administrarea transfuziei se efectueaza un test direct
de compatibilitate. Acesta va detecta o reactie intre:
Serul primitorului
Eritrocitele donatorului.
Laboratorul va efectua:
Grupajul ABO si RhD al primitorului
Testul de compatibilitate directa (crossmatch)
Efectuarea acestor proceduri dureaza de obicei 1 ora. Utilizarea procedurilor
rapide este posibila, dar poate trece cu vederea unele incompatibilitati.

Probleme de compatibilitate
1. Dac proba de snge recoltat de la pacient conine anticorpi antieritrocitari semnificativi clinic, laboratorul va necesita mai mult timp
si poate cere o noua prob de snge de la pacient, pentru testri
ulterioare in vederea selectiei de sange compatibil.
Transfuziile care nu sunt urgente i interveniile chirurgicale care
presupun nevoia de transfuzie vor fi amnate pn cnd se va gsi
sngele potrivit.
2. Dac ns pacientul are nevoie urgent de snge i gsirea de
produse compatibile este dificil, serviciului de transfuzie si medicul
responsabil vor fi solicitati s evalueze riscul amnarii transfuziei in
72

vederea completarii testelor de compatibilitate, fata de riscul


transfuziei unui snge ce poate sa nu fie complet compatibil.

Grupaj sanguin, detectie de anticorpi, pstrare


Se determin grupa de snge ABO i Rh D a pacientului.
1. Serul pacientului este testat pentru anticorpi antieritrocitari clinic
semnificativi.
2. Proba de ser a pacientului este apoi ngheat i pstrat n
laborator la -20C, de obicei timp de 7 zile.
3. Dac n aceast perioad este nevoie de snge, proba este
dezgheat i folosit pentru efectuarea unui test urgent de
compatibilitate.
4. Serviciul de transfuzie trebuie sa asigure livrarea rapida a sngelui
compatibil in caz de nevoie.
Cu ajutorul acestei metode:
Sngele poate fi eliberat in 15-30 de minute
Se evit necesitatea de a pstra uniti de snge care au
fost testate pentru compatibilitate, ca asigurare pentru un
pacient care nu va avea nevoie de ele
Se evit supraincarcarea activitatii si risipa de snge.

Preluarea produselor de snge nainte de


transfuzie
O cauz obinuit a reaciilor transfuzionale o constituie transfuzarea unei
uniti incorecte de snge, care era destinat unui alt pacient. Acest fapt
este adesea consecina unor greeli ce se petrec la preluarea unitatilor de
snge de la serviciul de transfuzie.

73

PRELUAREA PRODUSELOR DE SANGE DE LA SERVICIUL DE


TRANSFUZIE
1. Se vor aduce documentele de identificare a pacientului
2. Se vor verifica urmtoarele informatii pe eticheta de compatibilitate
ataat de unitatea de snge, care trebuie s se potriveasc perfect
cu cele din documentele pacientului:
Numele i prenumele pacientului
Numrul foii de observatie a pacientului
Numrul salonului, sala de operaie sau clinica
Grupa de snge ABO i RhD ale pacientului
3. Se completeaz informaiile necesare n registrul de preluare a
sngelui.

Stocarea produselor de sange inainte de


transfuzie
Toate frigiderele serviciului de transfuzie trebuie sa fie special
concepute pentru stocarea de snge.
Odata ce au fost preluate din serviciul de transfuzie, administrarea de snge
total, eritrocite si plasma proaspata congelata care a fost dezghetata, trebuie
sa inceapa in urmatoarele 30 de minute de la scoaterea acestora din
frigider.
Daca transfuzie nu poate fi inceputa in aceasta perioada, produsele
sanguine vor trebui stocate la o temperatura ntre +2C i +6C.

74

Temperatura din interiorul fiecarui frigider utilizat pentru stocarea de snge


trebuie monitorizata si inregistrata zilnic, pentru a se asigura ca ramne ntre
+2C i +6C.
Daca salonul sau sala de operatie nu au un frigider corespunzator pentru
stocarea de snge, sngele nu trebuie eliberat din serviciul de transfuzie
dect imediat inaintea transfuziei.
Toate unitatile de snge neutilizate vor fi returnate serviciului de transfuzie,
astfel inct returnarea si redistributia acestora sa fie inregistrata.

Eritrocite i snge integral


Sngele integral i eritrocitele trebuie eliberate din centrul de

transfuzie n cutii refrigerate, sau n ambalaje termoizolatoare ce vor


menine temperatura ntre +2C i +6C, daca temperatura ambientala
este peste +25C, sau dac exist posibilitatea ca sngele s nu fie
transfuzat imediat.
Trebuie pstrate in frigiderul sectiei sau al salii de operatie la o
temperatur ntre +2C i +6C, pna in momentul transfuziei.
Limita superioar de +6C i este esenial pentru a reduce la
minimum dezvoltarea oricarei contaminari bacteriene a unitatii de snge.
Limita inferioar de +2C i este esenial pentru prevenirea
hemolizei, care poate cauza probleme de sngerare fatale sau
insuficien renal.

Eritrocitele i sngele integral trebuie s fie administrate ntr-un


interval de 30 de minute de la scoaterea lor din frigider

Concentrate plachetare
Concentratele de plachete vor fi eliberate din centrul de transfuzie
n cutii refrigerate, sau n ambalaje izoterme care vor menine
temperatura ntre +20C i +24C.
75

Concentratele plachetare pstrate la o temperatur mai joas pierd


capacitatea de coagulare a sngelui. Nu trebuie sa fie niciodata puse in
frigider.
Concentratele plachetare vor fi transfuzate ct de repede posibil.

Plasma proaspt congelat si crioprecipitatul


o Plasma proaspt congelat trebuie pstrat la o temperatur de
25C, sau mai sczut, pn n momentul n care este dezgheat
n vederea transfuzrii.
o Se va dezghea la serviciul de transfuzie n conformitate cu
proceduri standardizate i va fi livrat ntr-un ambalaj izolator, n
care temperatura este meninut ntre +2C i +6C.
o Plasma proaspt congelat se va administra ntr-un interval de 30
de minute de la dezgheare.
o Dac nu este folosit imediat, se poate pstra n frigider la o
temperatur ntre +2C i +6C i poate fi transfuzat ntr-un interval
de 24 de ore.
o Ca i n cazul sngelui integral sau al eritrocitelor, bacteriile pot
prolifera n plasm dac aceasta este pstrat la temperatura
camerei.
o Majoritatea factorilor de coagulare sunt stabili la temperaturile
frigorifice, cu excepia factorilor V i VIII:
- Dac plasma nu se pstreaz congelata la 25C, sau la o
temperatur mai sczut, factorul VIII scade rapid n
primele 24 de ore. Plasma care conine cantiti reduse de
factor VIII nu poate fi folosit pentru tratamentul hemofiliei,
dei poate fi utilizata pentru alte tulburri de coagulare.
- Factorul V scade mai lent.

76

Administrarea produselor de snge


Fiecare spital trebuie s aib un set scris de proceduri standard de operare
pentru transfuzia produselor de snge, n special cu privire la controlul final
de identitate al pacientului, unitatea de snge, eticheta de compatibilitate i
documentaia.
Serviciul de transfuzie trebuie s asigure documentatia aferenta fiecarei
uniti de snge, care sa confirme:
Numele i prenumele pacientului
Grupa sanguin ABO i RhD a pacientului
Numrul unic de cod al unitii donate
Grupa sanguina a fiecrei uniti de snge.

Eticheta de compatibilitate
O etichet de compatibilitate trebuie s fie bine ataat fiecrei uniti de
snge, cu urmtoarele informaii:
Acest snge este compatibil cu:

Unitatea de snge no. F

Numele pacientului:
Numrul fiei pacientului sau data nasterii
Salonul n care este internat pacientul:
Grupa sanguin ABO si RhD a pacientului:
Data de expirare a valabilitii unitii de snge:
Data la care s-a efectuat testul de compatibilitate:
In cazul n care sngele nu este folosit, unitatea se va returna imediat la
serviciul de transfuzie.

77

Verificarea unitii de snge


Punga cu snge va fi examinat de fiecare dat pentru a detecta semnele
de deteriorare:
la livrarea n salon sau n sala de operaii
nainte de transfuzie, dac nu este folosit imediat.
Modificarea culorii eritrocitelor, sau semne de scurgere a coninutului
pungii pot fi singurele indicaii de contaminare bacterian, contaminare
care poate provoca reacii grave sau fatale, dac sngele este
transfuzat.
Verificati:
1. Orice semn de hemoliz n plasm ce arat c sngele a fost
contaminat, c a suferit un proces de congelare, sau c a fost expus la
cldur.
2. Dac se observ semne de hemoliz la linia de separare dintre eritrocite
i plasm.
3. Orice semn de contaminare, cum ar fi o modificare a culorii eritrocitelor
care capt o nuan mai nchis, aproape neagr, atunci cnd sunt
contaminate bacterian.
4. Prezena cheagurilor sugereaz c sngele nu a fost bine amestecat cu
anticoagulantul n timpul recoltrii, sau poate indica de asemenea o
contaminare bacteriana datorata utilizarii de citrat, prin proliferare
bacteriana.
5. Semne care indic fisurarea pungii i scurgerea coninutului sau semne
care sugereaz c punga a fost deja deschis.

78

Exist scurgeri ale coninutului?


Ai strns punga? Cutai prezena sngelui
n aceste puncte
Tubul de recoltare are
sigiliul termic intact?
Exist scurgeri?

Cutai semne de
hemoliz n plasm.
Are plasma o culoare
roz?
Cutai semne de
hemoliz la limita de
separare a plasmei de
eritrocite

Examinai plasma pentru a


identifica prezena unor
cheaguri de dimensiuni
mari
Examinai eritrocitele. Au
culoare normal sau mai
intens?

Nu transfuzati daca unitatea de sange nu are un aspect normal, daca


este deteriorata, sau daca a stat (sau se poate sa fi stat) mai mult de 30
de minute afara din frigider. Informati imediat serviciul de transfuzie.

Verificarea identitii pacientului i a produsului naintea


transfuziei
nainte de nceperea transfuziei, este vital s se fac verificarea final a
identitii pacientul, conform procedurii standard de operare din spital.
Verificarea final a identitii se va face la patul pacientului, imediat nainte
de nceperea administrrii produsului de snge. Verificarea se va face de
dou persoane, dintre care cel puin una este medic sau nurs autorizat.

79

VERIFICAREA FINALA A IDENTITATII PACIENTULUI


1. Cerei pacientului s se identifice: nume, prenume, data naterii i orice alte
informaii complementare
Dac pacientul este incontient, cerei unei rude sau altui membru al echipei
s spun care este identitatea pacientului
2. Verificai identitatea i sexul pacientului prin confruntare cu:
Brara de identificare a pacientului
Datele medicale ale pacientului
3. Verificai ca urmtoarele detalii din eticheta de compatibilitate ataat de
unitatea de snge se potrivesc exact cu datele din documentele pacientului i
cu datele nscrise pe brara de identificare:
Numele si prenumele pacientului
Numrul foii de observatie
Salonul pacientului sau sala de operaie
Grupa sanguin a pacientului.
4. Verificai s nu existe discrepane ntre grupul de snge ABO i RhD marcat
pe:
Unitatea de snge
Eticheta de compatibilitate
5. Verificai s nu existe discrepane ntre numrul unic de donare nregistrat
pe:
Unitatea de snge
Eticheta de compatibilitate
6. Verificai ca data de valabilitate nregistrat pe unitatea de snge s nu fie
depit

80

Verificarea final la patul pacientului este ultima ocazie de a detecta o


eroare de identificare i de a preveni efectuarea unei transfuzii
potenial incompatibile, care ar putea fi fatal.

Timpul limit pentru administrarea transfuziei


Odat ce produsele de snge au fost scoase din condiiile corecte de
stocare, exist riscul proliferrii bacteriene sau al pierderii de
capacitate funcional.
LIMITE DE TIMP PENTRU TRANSFUZIE
Inceperea
transfuziei

Terminarea
transfuziei

Snge integral sau eritrocite

n 30 minute de la
scoaterea din frigider

n maximum 4 ore (sau


mai putin, la
temperatura ambianta
ridicata)

Concentrate plachetare

Imediat

n 20 de minute

Plasm proaspt congelat


si crioprecipitat

Ct de repede posibil

n 20 de minute

Dispozitive de unic folosin pentru administrarea sngelui


Canulele pentru administrarea produselor de snge:
Trebuie s fie sterile si nu se re-utilizeaza niciodat.
Este preferabil s se foloseasc canule din plastic flexibil, deoarece
sunt mai sigure i nu lezeaz venele.
Dublarea diametrului unei canule va determina o cretere a fluxului
majoritii fluidelor cu un factor de 16.
81

Snge total, eritrocite, plasm i crioprecipitat

Utilizati un set de administrare nou, steril, cu filtru integrat de 170200 microni.


Setul se va schimba la cel puin 12 ore, n cazul administrrii de
componente sanguine.
n perioade foarte calde setul se va schimba mai des, de obicei
dup fiecare patru uniti de snge, dac acestea se administreaz
ntr-un interval de 12 ore.

Concentrate plachetare
Se va folosi un set de transfuzie nou sau un set de transfuzie plachetara,
amorsat cu ser fiziologic.

Pacienti pediatrici

Utilizati seturi pediatrice speciale, ori de cte ori este posibil, la


pacientii pediatrici.
Aceste seturi permit curgerea sngelui sau altui lichid infuzat, ntr-un
container gradat ncorporat n set.
Permit controlul simplu i precis al volumului i ritmului de
administrare.

nclzirea sngelui
Nu exist date care s indice un beneficiu pentru pacieni obinut prin
nclzirea sngelui, dac administrarea se face lent.
La un ritm de administrare mai mare de 100 ml /minut, sngele rece poate fi
un factor care contribuie la stopul cardiac. Dar este probabil mai important
nclzirea pacientului dect nclzirea sngelui transfuzat.
Utilizarea sngelui incalzit este frecvent recomandat n:
Transfuzii rapide cu volume mari de snge:
- la aduli: cu un ritm de perfuzie mai mare de 50 ml /kg /or
- la copii: cu un ritm de perfuzie mai mare de 15 ml /kg /or,
82

Exsanguinotransfuzii la nou-nscui
Transfuzarea pacienilor care au aglutinine la rece, semnificative
clinic.

Toate sistemele de nclzire a sngelui trebuie s aib un termometru vizibil


i un sistem de alarm sonor i trebuie ntreinute corect. Tipurile mai vechi
de dispozitive de nclzire ncetinesc ritmul de infuzare a lichidelor.
Sngele nu se va nclzi niciodat n vase cu ap fierbinte, deoarece
exist riscul hemolizei eritrocitare, ce poate pune induce un risc vital.

Substanele farmaceutice i produsele de snge


1. Nu adaugati nici un fel de medicamente sau solutii perfuzabile
produselor de snge, cu exceptia serului fiziologic (clorur de sodiu
0.9%).
2

n cazurile n care este nevoie s se administreze un alt fluid


intravenos, n afar de ser fiziologic, concomitent cu produse
sanguine, utilizati o alta cale de abord venos

nregistrarea transfuziei
Este important ca, nainte de administrarea produselor de snge, s se
menioneze n fia pacientului motivul pentru care se efectueaz transfuzia.
Dac ulterior pacientul are probleme care ar putea fi legate de transfuzia
administrat, notele vor arta cine i de ce a indicat transfuzia produsului.
Aceste informatii sunt utile si un cazul auditarii practicii transfuzionale.
Notele nregistrate n fia pacientului constitutie cea mai buna protectie n
cazul n care ulterior apar probleme medico-legale.

83

INREGISTRAREA TRANSFUZIEI
In documentele pacientului vor fi nregistrate urmtoarele date:
1. Dac pacientul i/ sau rudele acestuia au fost informai despre transfuzia
propus
2.

Motivele transfuziei

3.

Semntura medicului care a prescris transfuzia

4.

Verificarea pre-transfuzional a:

5.

6.

identitii pacientului

unitatii de snge

etichetei de compatibilitate

semnturii persoanei care a efectuat verificarea nainte de


transfuzie

Transfuzia:
-

tipul i volumul fiecrui component transfuzat

numrul unic al unitii de snge (pentru fiecare unitate


transfuzat)

grupa sanguin a fiecrei uniti transfuzate

ora la care s-a nceput transfuzia pentru fiecare unitate

semntura persoanei care a administrat componentul


sanguin

monitorizarea pacientului inainte, in timpul si dupa transfuzie

Orice reacii transfuzionale

Monitorizarea pacientului transfuzat


Este esenial s se nregistreze observaiile de baz i s ne asigurm c
pacientul este monitorizat n timpul i dup efectuarea transfuziei pentru a
detecta orice efecte adverse ct mai repede cu putin, ceea ce va asigura
84

adoptarea de msuri rapide i eficiente pentru salvarea vieii acestuia.


nainte de a ncepe transfuzia este esenial:
s fie ncurajat pacientul de a anuna imediat un medic sau o nurs
in cazul care apar reacii cum ar fi: frison, nroirea tegumentelor,
durere, dispnee, sau anxietate;
s ne asigurm c pacientul poate fi observat direct.
MONITORIZAREA PACIENTULUI TRANSFUZAT
1. Pentru fiecare unitate de snge transfuzat se va monitoriza pacientul:
Inainte de nceperea transfuziei
La nceperea transfuziei
La 15 minute dup ce s-a nceput transfuzia
Cel puin la fiecare or n cursul transfuziei
La terminarea transfuziei
La intervale de cte 4 ore dup terminarea transfuziei
2. n fiecare din aceste stadii se vor nregistra urmtoarele date n fia
pacientului:
Aspectul general al pacientului
Temperatura
Pulsul
Presiunea arterial
Ritmul respirator
Echilibrul lichidian:
- aportul oral i intravenos de fluide
- debitul urinar
3. Se vor nregistra urmtoarele date:
Ora la care s-a nceput transfuzia
Ora la care s-a terminat transfuzia
Volumul i tipul tuturor produselor transfuzate
Codul unic de donare al produselor transfuzate
Orice efecte adverse

85

Reactiile severe apar cel mai frecvent n primele 15 minute ale


transfuziei. Toti pacientii, in special cei in stare de inconstienta, vor fi
monitorizati pe parcursul acestei perioade si n primele 15 minute ale
transfuziei fiecarei unitati de produs.
Transfuzia fiecarei unitati de snge sau produs sanguin trebuie sa fie
terminata in 4 ore de la punctia pungii. Daca se depaseste timpul de 4 ore,
se intrerupe administrarea si restul unitatii este indepartat si distrus.

Reacii transfuzionale acute


Daca pacientul pare sa prezinte o reacie advers, opriti imediat transfuzia si
asigurati asistenta medicala de urgenta. Inregistrati semnele vitale cu
regularitate, pna la monitorizarea pacientului de catre medic.
In cazul unor reactii transfuzionale suspectate, nu aruncati unitatea de
snge si setul de perfuzie, ci returnati-le catre serviciul de transfuzie pentru
investigatii.
Detaliile clinice i msurile adoptate vor fi nregistrate n fia pacientului.

86

Note

87

Puncte cheie:
1. Toate reaciile transfuzionale acute suspectate vor fi raportate
imediat serviciului de transfuzie i medicului care rspunde pentru
pacient. Se va solicita asistena colegilor cu experien.
2. Reacii acute pot apare la 1-2% din totalul pacienilor transfuzai.
Recunoaterea i tratamentul precoce al simptomelor reaciei pot
salva viaa pacientului. Odat ce s-au luat msurile imediate este
esenial s se evalueze atent i repetat starea clinic a pacientului
i s se trateze problemele principale.
3. Cele mai obinuite cauze ale reaciilor transfuzionale hemolitice
acute, care pot pune n pericol viaa pacientului, sunt determinate
de erori sau de ignorarea procedurilor corecte.
4. Contaminarea bacterian a concentratelor eritrocitare sau
plachetare este una din cauzele reaciilor transfuzionale acute, care
nu este identificat n toate cazurile.
5. Pacienii ce primesc transfuzii n mod regulat sunt in mod deosebit
expui la riscul reaciilor acute febrile. Personalul experimentat
poate recunoate astfel de reacii, astfel nct transfuziile s nu fie
amnate sau ntrerupte fr s fie nevoie.
6. Infeciile transmise prin transfuzie sunt cele mai grave complicaii
tardive ale transfuziei. Deoarece o reacie transfuzional tardiv se
poate manifesta la zile, sptmni sau luni dup efectuarea
transfuziei, este uor de ignorat asocierea cu transfuzia. Este deci
esenial s se nregistreze cu exactitate toate transfuziile n foile de
88

Efectele adverse ale transfuziei

Efectele adverse ale transfuziei

observaie ale pacienilor i s se ia n considerare transfuzia


atunci cnd se face un diagnostic diferenial.
7. Administrarea unor volume mari de snge i de fluide intravenoase
poate s provoace complicaii, cum ar fi deficiene hemostatice sau
tulburri metabolice.

89

Complicaiile acute ale transfuziei


Reaciile transfuzionale acute apar n timpul sau la scurt vreme (24 de ore)
dup transfuzie.

Management iniial i investigare


Atunci cnd apare pentru prima dat o reacie acut, este dificil s se
stabileasc tipul i gradul de severitate al acesteia, deoarece semnele i
simptomele pot s nu fie specifice de la nceput, sau s permit diagnosticul.
Cu toate acestea, exceptnd reaciile alergice urticariene i reaciile febrile
ne-hemolitice, reactiile acute pot fi fatale i necesit tratament de urgen.
In cazul unui pacient incontient sau anesteziat, apariia hipotensiunii
i sngerarea ne-controlat pot fi singurele semne ale unei transfuzii
incompatibile.
La un pacient contient, care sufer o reacie transfuzional hemolitic
grav, simptomele i semnele pot apare la cteva minute dup ce s-a
administrat o cantitate de 5-10 ml de snge. Observarea atent a
pacientului la nceputul transfuziei fiecarei unitati este esenial.
Dac survine o reacie transfuzional acut, se va verifica n primul rnd
eticheta de pe unitatea de snge i identitatea pacientului. Dac exist vre o
discrepan, se va opri imediat transfuzia i se va lua legtura cu serviciul de
transfuzie.
Pentru a se elimina orice posibile erori de identificare in clinica sau in
serviciul de transfuzie, opriti toate transfuziile din acelasi salon sau sala de
operatie pna ce se face o re-verificare atenta a acestora. Aditional, solicitati
serviciului de transfuzie sa opreasca eliberarea de snge pentru alte
transfuzii pna la investigarea completa a cauzei reactiei si verificati daca
mai exista pacienti transfuzati in acelasi salon sau sala de operatie, in
acelasi interval de timp.
90

Semnele, simptomele, cauzele posibile si managementul imediat al celor


trei mari categorii de reactii transfuzionale acute sunt prezentate in tabelele
urmatoare.
De asemenea sunt rezumate: medicatia si dozele ce pot fi necesare pentru
managementul acestor situatii.

Ghid de recunoastere si management


al reactiilor transfuzionale acute
CATEGORIA 1: REACTII USOARE
Semne
Reacie cutanata localizat
- urticarie
- erupii

Simptome
Prurit

Etiologie posibil
Hipersensibilitate
(uoar)

CATEGORIA 2: REACTII DE SEVERITATE MEDIE


Semne
Congestia feei
Urticarie
Frisoane
Febr
Agitaie
Tahicardie

Simptome
Anxietate
Prurit
Palpitaii
Dispnee uoar
Cefalee

Etiologie posibil
Hipersensibilitate
(moderat-sever)
Reacii febrile
nehemolitice
- anticorpi antileucocitari sau antiplachetari
- anticorpi anti-proteine
inclusiv anti-IgA
Posibil contaminare cu
pirogeni i/ sau bacterii

91

CATEGORIA 1: REACTII USOARE


Managementul imediat
1. Se ncetinete ritmul transfuziei.
2. Se administreaz antihistaminice IM, de ex. clorfeniramin, 0,1 mg /kg
sau echivalent.
3. Dac nu apare o ameliorare clinic n 30 de minute, iar simptomele se
Agraveaza, cazul va fi tratat ca o reacie de categoria 2.
CATEGORIA 2: REACTII MODERAT SEVERE
Managementul imediat
1. Se oprete transfuzia. Se nlocuiete kitul de administrare i se menine o
cale IV deschis, perfuzat cu ser fiziologic
2. Se ntiineaz imediat medicul curant i serviciul de transfuzie
3. Se trimite la serviciul de transfuzie unitatea de snge, mpreun cu setul
de administrare, urin proaspat recoltat i dou probe noi de snge (una
pe cheag i alta pe anticoagulant), recoltate din vena de la braul opus
celui la care s-a administrat transfuzia, solicitnd, alaturi de formularul
corespunztor adresat serviciului de transfuzie pentru efectuarea de
investigaii
4. Se administreaz antihistaminice pe cale IM (ex.clorfeniramin, 0.1 mg/kg
sau echivalent ), precum i antipiretice oral sau rectal (ex: paracetamol 10
mg/kg: 500 mg 1 g, la adult). Se va evita administrarea de aspirin la
pacienii cu trombocitopenie
5. Se administreaz IV corticosteroizi i bronho-dilatatoare dac apar
fenomene anafilactoide (bronhospasm, stridor)
6. Se recolteaz urina din urmtoarele 24 de ore i se trimite la laborator
pentru a pune n eviden eventualele semne de hemoliz
7. Dac se observ o ameliorare clinic se pornete lent transfuzia cu o
unitate nou de snge, monitoriznd atent pacientul
8. Dac nu survine o ameliorare clinic n 15 minute, iar simptomele se
agraveaz, se va trata cazul ca o reacie de categoria 3

92

CATEGORIA 3: REACTII SEVERE (PERICOL VITAL)


Semne

Simptome

Etiologie posibil

Frisoane

Anxietate

Hemoliz intravascular ac

Febr

Durere toracic

Contaminare bacteriana

Agitaie

Durere la locul perfuziei

i oc septic

Hipotensiune
Insuficienta respiratorie
(scaderea TA sistolice cu 20%)
Dureri lombare

Suprancrcare lichidian

Tahicardie

Leziuni pulmonare acute


asociate transfuziei

Cefalee

(cresterea AV cu 20%)

Hemoglobinurie

Dispnee

Anafilaxie

(TRALI)

(urina rosie)

Sngerare inexplicabila
(CID)

Note:
1. Daca survine o reactie transfuzionala, verificati intai eticheta unitatii de
sange si identitatea pacientului. Daca apar discrepante orpiti
transfuzia imediat si consultati-va cu serviciul de transfuzie.
2. Daca pacientul este inconstient sau sub anestezie, hipotensiunea si
sangerarea necontrolata pot fi singurele semne ale unei transfuzii
incompatibile.
3. La un pacient constient cu reactie hemolitica severa, semnele si
simptomele pot apare foarte rapid in timp de minute la infuzia a 5-10
ml de sange. Este esential observatia atenta a primelor 15 minute de
transfuzie a fiecarei unitati.

93

CATEGORIA 3: REACTII SEVERE (PERICOL VITAL)


Management imediat
1. Se oprete transfuzia. Se nlocuiete setul de administrare i se menine
deschis calea intravenoas perfuznd ser fiziologic
2. Se perfuzeaz ser fiziologic (20-30 ml /kg corp) pentru a menine presiunea
sistolic. In caz de hipotensiune se asteapta 5 minute si se ridic picioarele
pacientului
3. Se menine permeabilitatea cilor respiratorii i se administreaz oxigen pe
masca
4. Se administreaz adrenalin (ca sol.1:1000) 0.01mg/kg greutate corporala
prin injectare intramuscular lent
5. Se administreaz corticosteroizi IV i bronho-dilatatoare, dac apar semne
de anafilaxie (bronho-spasm, stridor)
6. Se administreaz diuretice, ex: furosemid, 1 mg/kg corp IV sau echivalent
7. Se ntiineaz imediat medicul curant i serviciul de transfuzie
8. Se trimite unitatea de snge la serviciul de transfuzie, mpreun cu setul
de administrare, urin recoltat imediat i dou probe noi de snge (una
pe cheag i alta pe anticoagulant), recoltate din vena de la braul opus
celui n care s-a administrat transfuzia, solicitnd, alaturi de formularul
corespunztor, efectuarea de investigaii
9. Se verifica macroscopic prezenta hemolizei intr-o proba de urina proaspat
recoltata
10. Se incepe colectarea urinei din urmtoarele 24 de ore i nregistrarea
echilibrului hidric: aport i pierderi. Se menine echilibrul hidric.
11. Se examineaz locul de puncie si plagile pentru a vedea eventuala
sngerare. Dac exist semne clinice sau de laborator de coagulare
intravascular diseminat se administreaz plachete (5-6 uniti) si, fie
crioprecipitat (12 uniti la adult) sau plasm proaspt congelat (3 uniti
la adult).

94

12. Se re-evalueaz pacientul. Dac se menine hipotensiunea se vor


administra:

- n continuare ser fiziologic 20-30 ml/kg corp, timp de 5 minute


- substane inotrope, daca sunt disponibile

13. Dac debitul urinar scade, sau sunt semne de insuficien renal acut
(creterea concentraiei ionilor de potasiu, creterea ureei, a creatininei):
- se va menine balanta hidrica,
- se administreaza furosemid
- se consider administrarea de dopamin dac exist,
- se solicit asistenta experta; pacientul poate necesita dializ
renal

14. Dac se suspecteaz bacteriemie (frisoane, febr, colaps vascular, n


absena semnelor de hemoliz) se ncepe administrarea IV de antibiotice
cu spectru larg.

95

TIP

EFECTE

EXEMPLE
OBSERVATII
Denumire
Administrare
Doze

Fluide de
Inlocuire

Crete volumul
sanguin

Ser fiziologic

Antipiretice

Reduc febra i Paracetamol


rspunsul inflamator

Substane inotrope

Cresc
Dopamina
contracilitatea
miocardului

MEDICAMENT

Pacient
Evitati solutiile
hipotensiv:
coloidale
IV 20-30 ml/kg,
5 minute

Oral sau rectal: Evitai produse


10 mg/kg
ce contin
aspirina la
pacient trombopenic
Antihistaminice
Inhib
Clorfeniramina IM sau IV
rspunsurile
0.1 mg/kg
mediate de histamin
Bronhodilatatoare Inhib
Adrenalin
0.01 mg/kg
Doza poate fi
bronhospasmul
(sol.1:1000)
repetata la
mediat imun
injectare IM
fiecare 10 min
lent
funcie de TA
si puls, pana la
ameliorarea situatiei
Salbutamol
Spray
Aminofilin
5 mg/kg

Dobutamina

Diuretice

96

Infuzie IV
1g/ kg/ min

Doze mici
produc vasodilatatie
si amelioreaza
perfuzia renal

Infuzie IV
Doze peste 5 g /kg
1-10 g / kg/ min
pe minut
produc vasoconstrictie si agraveaza
insuficienta cardiaca

Inhib
Furosemid Injectare IV lent
reabsorbia
1 mg/kg
lichidelor in bratul
descendent al ansei Henle

INVESTIGAREA REACTIILOR TRANSFUZIONALE ACUTE


1. Orice reacie transfuzional acut, cu excepia hipersensibilitii uoare
(categoria 1) va fi raportat medicului curant i serviciului de transfuzie
care a livrat sngele.
Dac bnuii c pacientul are o reacie care i pune viaa n primejdie,
solicitai imediat asistena anestezistului de serviciu, a echipei de urgen,
sau a oricrei persoane disponibile i competente
2. n fia pacientului se va nregistra:
Tipul de reacie transfuzional
Timpul care a trecut de la nceperea transfuziei pn la apariia
reaciei
Volumul, tipul i codurile de donare ale produselor sanguine

transfuzate

3. Imediat dup apariia reaciei, se vor recolta urmtoarele probe care se vor
trimite la laboratorul serviciului de transfuzie pentru investigaii:
Probe de snge imediat post-transfuzie (o prob pe cheag i una pe
anticoagulant: EDTA /Sequestrene) din vena opus locului unde s-a
administrat transfuzia, pentru:
- repetarea grupului sanguin ABO si RhD
- repetarea detectiei de anticorpi si a testelor de compatibilitate
- numaratoare completa de celule sanguine
- teste de coagulare
- testul antiglobulinic direct
- uree si creatinin
- electrolii
Hemocultura se va efectua ntr-un flacon special
Unitatea de snge i setul care a servit la administrarea transfuziei, ce
conin resturi eritrocitare i rezidii plasmatice din sngele transfuzat
Prima emisie de urina a pacientului, dup reacia transfuzional
4. Se completeaz un formular special pentru reacii transfuzionale.
5. Dup investigarea iniial a reaciei, se vor trimite la serviciul de transfuzie
urmtoarele probe, pentru a fi examinate n laborator:
Probe de snge (o prob pe cheag i una pe anticoagulant:
EDTA/Sequestrene) recoltate din vena opus locului unde s-a administrat
transfuzia, la 12 i 24 de ore dup nceperea reaciei
Proba de urina pe 24 de ore.
6. Se nregistreaz rezultatele investigaiilor n fia de observatie pacientului,
pentru urmrire

97

Hemoliza intra-vascular acut


1. Reaciile de hemoliz intra-vascular acut survin n cazurile n care se
transfuzeaz pacientului snge incompatibil. Dac n plasma pacientului
se gsesc anticorpi mpotriva eritrocitelor transfuzate, se va produce
hemoliza i distrugerea acestora din urm.
2. Chiar i un volum redus (10-50 ml) de snge incompatibil poate
determina reacii grave; volumele mai mari cresc riscurile.
3. Cea mai obinuit cauz a unei reacii hemolitice intra-vasculare este o
transfuzie incompatibil n sistemul ABO. Transfuzia sngelui
incompatibil n sistemul ABO se datoreaz aproape totdeauna:
Erorilor din formularul de cerere de snge
Recoltarii de snge de la un alt pacient n eprubete pre-etichetate
Erorilor de etichetare a eprubetei cu proba de snge trimisa la
serviciul de transfuzie
Verificrii incorecte a identitii pacientului si a unitatii de snge
atunci cnd se administreaz transfuzia.
4. Anticorpii din plasma pacientului dirijati mpotriva altor antigene de grup
sanguin din sngele transfuzat, cum ar fi sistemele Kidd, Kell sau Duffy,
pot i ei s provoace hemoliz intra-vascular acut.
5. La pacientul contient, semnele i simptomele apar de obicei n cteva
minute de la nceperea transfuziei, uneori dup transfuzarea a mai puin
de 10 ml de snge.
6. La pacientul incontient sau anesteziat, singurele semne ale
incompatibilitii transfuziei pot fi hipotensiunea i sngerarea imposibil
de controlat, datorate coagularii intravasculare diseminate.
7. Monitorizarea pacientului la inceputul transfuziei fiecarei unitati de
snge este prin urmare esentiala.
98

Prevenire
1. Etichetati corect probele de snge recoltate de la pacient i completati
corect formularele de cerere de snge
2. Recoltati proba de snge de la pacient n eprubeta corespunztoare
3. Verificati intotdeauna unitatea de snge si datele de identitate ale
pacientului nainte de nceperea transfuziei.

Contaminarea bacterian i ocul septic


1. Se estimeaz c pna la 0.4% din unitile de eritrocite i 1-2%
concentrate plachetare sunt contaminate bacterian.
2. Sngele poate fi contaminat:
cu bacterii care provin de pe tegumentele donatorului, n timpul
punciei venoase (de obicei stafilococi)
prin bacteriemie care exist la donator n momentul donrii (ex:
Yersinia)
prin manipulare incorect n timpul pregtirii componentelor
sanguine
din cauza defectelor sau deteriorarii pungii de plastic
ca urmare a dezgherii plasmei proaspete congelate sau a
crioprecipitatului n baie de ap (adesea contaminat)
3. Unele bacterii contaminante, n special Pseudomonas, cresc la
temperaturi cuprinse ntre +2C i +6C i supravietuiesc sau se pot
multiplica i n unitile de eritrocite conservate la aceast temperatur.
Riscul de contaminare bacterian crete cu timpul n care unitatea este in
afara frigiderului.
4. Stafilococii prefer temperaturi mai ridicate i pot prolifera n
concentratele de plachete, de la +20C la +24C, limitnd durata de
pstrare a acestora.
5. Semnele contaminrii bacteriene apar de obicei la scurt timp dup
nceperea transfuziei, dar se pot manifesta i cu o ntrziere de cteva
ore.
99

6.

O reacie sever este caracterizat de instalarea brutal a frisoanelor,


hipertermiei i hipotensiunii.

7.

Este necesar adoptarea urgent de msuri terapeutice de suport i


administrarea intravenoas a unor doze mari de antibiotice.

Suprancrcarea cu lichide
1. Suprancrcarea cu lichide poate avea drept urmare insuficien
cardiac i edem pulmonar.
2.

Apare in cazurile n care:


- se transfuzeaz volume prea mari de fluide,
- dac transfuzia se face prea repede,
- dac funcia renal nu este eficient

3. Acest tip de accident risc s se produc la pacienii cu:


- anemie cronic grav,
- boli cardiovasculare de fond

Reaciile anafilactice
1. Sunt o complicaie rar a transfuziilor de componente de snge sau
derivati plasmatici.
2. Riscul este mai mare dac produsele se administreaz rapid, dar
mai ales la pacienii la care se folosete plasm proaspt
congelat pentru schimb plasmatic.
3. Citokinele plasmatice pot fi una din cauzele bronho-constrictiei i
vaso-constriciei la unii pacieni.
4. Deficitul de IgA la primitor este o cauza rara de reactii anafilactice
severe. Pot fi cauzate de orice produs sanguin, deoarece
majoritatea contin urme de IgA.
5. Survine la cteva minute de la nceperea transfuziei i se
caracterizeaz prin:
- colaps cardiovascular
100

- insuficien respiratorie,
- fr s fie nsoit de febr.
6. Reactiile anafilactice pot fi fatale daca nu se intervine rapid si agresiv.

Leziunile pulmonare acute asociate transfuziei (TRALI)


1. Determinat de obicei de plasma donatorului care conine anticorpi
mpotriva leucocitelor primitorului.
2. Se instaleaza rapid insuficien respiratorie acut ntr-un interval de
1-4 ore de la nceperea transfuziei i la examenul radiologic apar
opacifieri pulmonare.
3. Nu exist terapie specific. Este nevoie de tratament de suport
respirator si general n unitatea de terapie intensiv.

Complicaiile tardive ale transfuziei


Reaciile hemolitice post-transfuzionale tardive
Semne i simptome
1. Semnele apar la 5-10 zile dup transfuzie:
febr
anemie
icter
uneori hemoglobinurie.
2. Reacii hemolitice post-transfuzionale tardive severe, nsoite de oc,
insuficien renal i coagulare intravascular diseminat, care s pun n
pericol viaa pacientului, sunt rare.

101

COMPLICATIE

PREZENTARE

Reacii hemolitice
tardive

5-10 zile dup transfuzie

Purpura
post-transfuzional

5-10 zile dup transfuzie


* tendin la sngerare
* trombocitopenie

* febr,
* anemie
* icter

Boala gref-contra-gazd 10-12 zile dup transfuzie


* febr,
* erupie si descuamare
* diaree
* hepatita
* pancitopenie
Suprancrcare cu fier

Insuficien cardiac
i hepatic
la pacienii dependeni
de transfuzii

TRATAMENT
* De obicei nu se face
tratament.
* Dac apar
hipotensiune, oligurie
se trateaz ca hemoliza
acut intravascular
* Steroizi n doze mari
* Imunoglobuline IV,
doze mari
* Schimb plasmatic
* De obicei fatala
* Terapie de sustinere
* Nu are tratament
specific

* Prevenire cu
chelatori de fier
ex: desferrioxamin

Management
1. n mod obinuit nu este nevoie de tratament.
2. Dac ns survine hipotensiune i insuficien renal, cazul va fi tratat
ca o hemoliz intravascular acut.
3. Investigaii:
se verific din nou grupa sanguin a pacientului
testul antiglobulinic direct este de obicei pozitiv
bilirubina neconjugat este crescut.
102

Prevenire
1. Cercetarea atenta n laborator a anticorpilor iregulari anti-eritrocitari
n plasma pacientului pentru a se putea alege eritrocite compatibile
cu respectivii anticorpi.
2. Unele reacii ns se datoreaz unor antigene rare (ex. anticorpi
anti-Jka) care sunt foarte dificil de detectat nainte de transfuzie.

Purpura post-transfuzional
1. Complicatie rar, dar potenial fatal, a transfuziei de concentrate
eritrocitare sau plachetare, determinat de anticorpi dirijati mpotriva
antigenelor specific plachetare la primitor.
2. Frecvent intalnita la pacienti de sex feminin.
Semne i simptome

Semne de sngerare

Trombocitopenie acut, sever, la 5-10 zile dup transfuzie, cu


valori ale trombocitelor sub 100 x 109/L

Management
Managementul purpurei post-transfuzionale devine important din punct de
vedere clinic atunci cnd trombocitele scad sub 50 x 109/L, cu pericolul unor
sngerri oculte la valori mai mici de 20 x 109/L.
1. Se administreaz doze mari de corticosteroizi
2. Se administreaz doze mari de imunoglobulin IV, 2g /kg, sau 0.4g /kg
timp de 5 zile
3. Schimb plasmatic
4. Se monitorizeaz numrul de trombocite ale pacientului: valori normale
= 150 x 109/L 440 x 109/L.
5. Este preferabil sa se administreze concentrate de plachete ABO izogrup
cu pacientul.
6. Daca sunt disponibile, administrati concentrate plachetare negative
pentru antigenele plachetare specifice impotriva carora au fost
identificati anticorpi la pacient.
103

7. Transfuzia de plachete incompatibile este, n general, ineficient.


Numrul de plachete revine la normal n mod obinuit dup 2-4
sptmni.
Prevenire
Este necesar avizul experilor si se vor folosi numai concentrate plachetare
compatibile cu anticorpii pacientului.

Boala gref-contra-gazd
1. O complicaie rar, potenial fatal, a transfuziei.
2. Boala apare la pacieni, cum sunt:
Primitorii imunodeficienti de transplanturi de mduv,
Pacieni imunocompeteni care primesc transfuzii cu snge
de la o persoan cu care au n comun un antigen tisular
compatibil (HLA), fiind vorba, de obicei, de rude de snge.
Semne i simptome
1. Apare in mod obisnuit la 10-12 zile de la transfuzie
2. Este caracterizat de:
febr
erupie cutanat cu descuamare
diaree
hepatit
pancitopenie
Management
Boala este de obicei fatal. Tratamentul este de susinere, nu exist terapie
specific.
Prevenire
Boala gref-contra-gazd poate fi prevenit prin iradierea cu radiaii gama a
componentelor celulare ale sngelui, pentru a se opri proliferarea limfocitelor
transfuzate.

104

Suprancrcarea cu fier
Nu exist mecanisme fiziologice care s elimine excesul de fier i din acest
motiv pacienii care sunt dependeni de transfuzii acumuleaz n organism,
dup o perioad ndelungat de timp, fierul excedentar, rezultnd
hemosideroz.
Semne i simptome
Insuficiena functionala organica, n special a inimii i ficatului, la pacienti
dependenti de transfuzii.
Management i prevenire
1. Se folosesc pe scar larg chelatori de fier, cum este
desferrioxamina pentru a reduce la minimum acumularea de fier la
aceti pacieni.
2. Obiectivul este de a menine nivelul feritinei serice la < 2000
mg/litru

Complicaiile tardive ale transfuziei: infectii


transmise prin transfuzie
Prin transfuzie pot fi transmise urmtoarele infecii:
HIV-1 i HIV-2
HTLV-I i HTLV-II
Hepatita viral de tip B i de tip C
Sifilis (Treponema pallidum)
Boala Chagas (Trypanosoma cruzi)
Malarie
Virusul citomegalic (CMV)
Alte infecii rare transmisibile prin transfuzie, inclusiv: parvovirusul
uman B19, bruceloza, virusul Epstein-Barr, toxoplasmoza,
mononucleoza infecioas, boala Lymes.
105

Deoarece o reactie transfuzionala intrziata poate apare dupa zile,


saptamni, sau luni de la transfuzie, asocierea cu transfuzia poate fi usor
ignorata.
Este esential sa se inregistreze cu acuratete toate transfuziile in dosarul
medical al pacientului si sa fie luate in consideratie pentru diagnosticul
diferential.

Transfuzii masive sau cu volume mari de snge


Transfuzia masiv este definit ca nlocuirea unei pierderi de snge
echivalent sau mai mare dect volumul sanguin total al pacientului, n mai
puin de 24 de ore
70 ml /kg la adult,
80-90 ml /kg la copil sau nou nscut
La astfel de pacieni morbiditatea i mortalitatea sunt mari, nu din cauza
volumelor de snge transfuzat, ci din cauza traumatismelor iniiale, al
leziunilor tisulare i organice, secundare hemoragiei i hipovolemiei.
Cauza iniial, i consecinele unei hemoragii majore care determina
complicaiile aferente, sunt la baza fenomenelor, mai curnd dect
transfuzia nsi.
Cu toate acestea, administrarea unor volume mari de snge i lichide de
nlocuire poate, prin ea nsi, s dea natere unui numr de complicatii,
dupa cum urmeaza.

Acidoza
Dac acidoza apare la un pacient care primete volume mari de snge,
aceasta se datoreaz probabil unui tratament inadecvat al hipovolemiei,
dect efectelor transfuziei.
106

n conditii normale, organismul poate neutraliza sarcina acida


transfuzionala. Folosirea uzuala a bicarbonatului sau a altor alcalinizante, in
functie de numrul de uniti transfuzate, nu este necesar.

Hiperpotasemia
Conservarea sngelui are ca efect i o cretere moderat a concentraiei
potasiului extracelular, cu att mai mare cu ct durata conservrii se
prelungete. Aceasta crestere este rareori semnificativ din punct de
vedere clinic, cu excepia exsanguino-transfuziei practicate la nou-nscut.
Se va folosi sngele cel mai proaspt disponibil n serviciul de transfuzie, cu
o durat de conservare mai mic de 7 zile.

Toxicitatea citratului i hipocalcemie


Toxicitatea citratului este rareori o problem, dar poate s apar n special
cnd se transfuzeaz cantiti mari de snge integral.
Hipocalcemia, mai ales n asociere cu hipotermia i acidoza, poate
determina o reducere a debitului cardiac, bradicardie i alte tulburri ale
ritmului inimii. n concentratele i n suspensiile de eritrocite se gsesc doar
cantiti foarte mici de citrat.

Depleia fibrinogenului i a factorilor de coagulare


Plasma sufer o pierdere progresiv a factorilor de coagulare n cursul
conservrii, n special a Factorilor VIII i V atunci cnd conservarea nu se
face la temperaturi de 25C sau mai joase.
Concentratele eritrocitare i unitile deplasmatizate sunt lipsite de factori de
coagulare, care se gsesc n componenta plasmatic.
Dilutia factorilor de coagulare i a plachetelor apare ca urmare a
administrrii unor volume mari de fluide de nlocuire.
Transfuziile masive sau cu volume mari pot avea deci ca efect i tulburari de
coagulare.
107

Management
1. Dac se constat prelungirea timpului de protrombin, se va
administra plasm proaspt congelat compatibil n sistemul
ABO, n doz de 15 ml/ kg greutate corporala.
2. n cazul n care APTT este i el prelungit, se recomand utilizarea,
n afar de plasm proaspt congelat, i a Factorului VIII/
fibrinogen concentrat. Dac nici unul din aceste produse nu este
disponibil se administreaz 10-15 uniti de crioprecipitat compatibil
n sistemul ABO, care conin Factor VIII i fibrinogen.

Depleia plachetara
Funcia plachetar se pierde rapid n cursul conservrii sngelui i nu exist,
practic, nici o plachet funcional dup 24 de ore.
Management
1. Concentratele de plachete se vor administra numai atunci cnd:
Pacientul manifest semne clinice de sngerare microvasculara, ex:
sngerare din plgi, mucoase, locuri de ptrundere a cateterelor,
escoriaii, denudri tegumentare
Numrul de plachete scade sub 50 x 109/L.
2. Se vor administra suficiente uniti de concentrate plachetare pentru a
opri sngerare micro-vascular i pentru a menine numarul de trombocite la
un nivel adecvat.
3. Se va lua n considerare administrarea de transfuzii de plachete n acele
cazuri n care numratoarea scade sub 20 x 109/L., chiar dac nu sunt
semne clinice de sngerare, deoarece exista riscul sngerrilor n esuturi
profunde, cum ar fi n creier.
4. Nu se recomand utilizarea profilactica a concentratelor plachetare la
pacienii care primesc transfuzii cu volume mari de snge.

108

Coagularea intra-vascular diseminat


Coagularea intra-vascular diseminat este activarea anormal a sistemelor
de coagulare i de fibrinoliz care apare ca urmare a consumului de factori
de coagulare i a plachetelor.
Coagularea intra-vascular diseminat poate s se manifeste n cursul unei
transfuzii masive de snge, dei ea poate fi cauzat mai curnd de motivele
pentru care se face transfuzia, dect de transfuzia propriu-zis:
oc hipovolemic,
traumatisme,
complicaii obstetricale
Management
Tratamentul va fi ndreptat spre corectarea cauzelor de baz i corectarea
problemelor de coagulare pe msur ce acestea se manifest.

Hipotermia
Administrarea rapid a volumelor mari de snge sau a lichidelor de nlocuire,
direct din frigider poate avea ca rezultat o reducere semnificativ a
temperaturii corpului.
Management
Dac exist semne de hipotermie se vor lua masuri atente n timpul
transfuziilor unor volume mari de snge sau fluide de inlocuire.

Micro-agregatele
Leucocitele i plachetele se pot agrega n timpul conservrii sngelui
integral, dnd natere micro-agregatelor.
n timpul transfuziei, mai ales n cazul unei transfuzii masive, aceste microagregate pot s determine embolii pulmonare, prezena lor fiind implicat n
apariia sindromului de insuficien respiratorie a adultului (ARDS). Cu toate
acestea, sindromul de insuficien respiratorie care apare dup transfuzie se
datoreaz mai curnd leziunilor tisulare consecutive ocului hipovolemic.
109

Management
1. Exist filtre care permit ndeprtarea micro-agregatelor, dar studiile
efectuate nu au confirmat c utilizarea acestora mpiedic apariia
sindromului.
2. Riscurile sunt diminuate de utilizarea concentratelor de eritrocite din
care s-a ndeprtat stratul buffy-coat.

110

Note

111

Puncte cheie:
1. Folosit corect, transfuzia poate salva viaa pacienilor. Folosirea ei
n mod necorespunztor poate pune n pericol viaa.
2. Decizia de a transfuza snge sau produse de snge trebuie s se
bazeze totdeauna pe o evaluare atent a indicaiilor clinice i de
laborator, pe faptul c transfuzia este necesar pentru salvarea
vieii pacientului sau pentru a preveni o morbiditate semnificativ.
3. Transfuzia reprezint doar unul din elementele managementului
pacientului.
4. Decizia de a prescrie transfuzia trebuie s se bazeze totdeauna pe
ghidurile naionale privitoare la folosirea clinic a sngelui, lund
n considerare nevoile individuale ale pacientului.
Cu toate acestea, responsabilitatea finala a deciziei de a efectua
transfuzia revine clinicianului.

112

Decizii clinice cu privire la transfuzie

Decizii clinice cu privire la transfuzie

Evaluarea nevoii de transfuzie


Decizia de a transfuza snge sau produse de snge trebuie s se bazeze pe
o evaluare atent a indicaiilor clinice i de laborator, pe faptul c transfuzia
este necesar pentru a salva viaa pacientului, sau pentru prevenirea unei
morbiditi semnificative.
Transfuzia este doar unul din elementele tratamentului pacientului. Mai jos
sunt prezentai sumar factorii principali care vor determina dac transfuzia
poate fi necesar, alaturi de tratamentul de suport i de tratamentul condiiiei
patologice de fond.
FACTORI CARE DETERMINA NEVOIA DE TRANSFUZIE
Pierderea de snge
Sngerare extern
Sngerare intern ne-traumatic:
- ulcer peptic,
- varice,
- sarcin ectopic,
- hemoragie antepartum,
- ruptur uterin
Sngerare intern traumatic:
- toracic,
- splenic,
- pelvian
- femural
Distrugere de eritrocite: ex: malarie, sepsis, HIV
Hemoliz: ex
malarie
infecii
coagularea intra-vascular diseminat

113

Tulburri cardio-respiratorii i de oxigenare tisular


Frecvena pulsului
Presiunea sanguin
Ritmul respirator
Umplerea capilar
Pulsul periferic
Temperatura extremitilor
Dispnee
Insuficien cardiac
Angin
Starea de contienta
Debitul urinar
Evaluarea anemiei
Clinic
Aspectul limbii
Aspectul palmelor
Aspectul ochilor
Aspectul unghiilor
Laborator
Hemoglobina sau hematocritul
Tolerana pacientului la anemie i / sau la pierderea de snge
Vrsta
Alte conditii clinice:
- toxemie pre-eclampsica,
- insuficien renal,
- boli cardio-respiratorii,
- boli pulmonare cronice,
- infecii acute,
- diabet,
- tratament cu beta-blocante
Estimarea nevoii de snge
Este de ateptat o intervenie chirurgical sau o procedur de
anestezie?
Sngerarea continu, s-a oprit, exist riscul reapariiei sngerrii?
Hemoliza continu?

114

Decizia de a prescrie transfuzia trebuie s se bazeze totdeauna pe


recomandrile naionale privitoare la folosirea clinic a sngelui, lund n
considerare nevoile individuale ale pacientului. De asemenea, decizia
trebuie s se sprijine pe cunoaterea modelelor locale de patologie, de
resursele disponibile pentru managementul pacienilor i de sigurana i
disponibilitatea sngelui i a fluidelor de nlocuire cu administrare
intravenoas. Responsabilitatea finala a deciziei de a efectua transfuzia
revine clinicianului.
PRESCRIEREA TRANSFUZIEI: LISTA PENTRU CLINICIENI
Inainte de a prescrie snge sau produse de snge pentru un pacient, punei-v
urmtoarele ntrebri:
1. Care este ameliorarea starii clinice a pacientului pe care doresc s o
realizez?
2. Poate fi redus la minimum pierderea de snge n vederea reducerii nevoii
de transfuzie?
3. Exist alte tratamente pe care ar trebui s le administrez nainte de a
decide folosirea transfuziei, cum ar fi lichide de nlocuire intravenoase, si
oxigen?
4. Care sunt indicaiile clinice i de laborator specifice pentru a transfuza
pacientul respectiv?
5. Care sunt riscurile de a transmite HIV, sifilis, hepatit sau ali ageni
infecioi prin produsele de snge disponibile pentru acest pacient?
6. Beneficiile transfuziei sunt mai mari dect riscurile la care ar fi expus
pacientul?
7. Care sunt opiunile dac nu se poate obine snge la timp?
8. Pacientul va putea fi monitorizat de o persoan pregatit profesional, care
s poat reaciona imediat dac survin reacii transfuzionale acute?
9. Au fost nregistrate decizia de a transfuza i motivele transfuziei n fia
pacientului i n cererea de snge?
n final, dac avei ndoieli, punei-v urmtoarea ntrebare:
Dac acest snge ar fi destinat pentru mine sau pentru copilul meu, a fi dispus
s accept transfuzia n aceste condiii?

115

Note

116

Medicin General

Medicin General
Puncte cheie:
1. Prevenirea si tratamentul anemiei reprezint una dintre cele mai
importante ci de a evita tranfuzia.
2. Transfuzia este rareori necesara in anemia cronic, dar prezenta
anemiei cronice face s creasc nevoia de transfuzie atunci cnd
pacientul pierde brusc snge prin hemoragie sau hemoliz, sau n
timpul sarcinii i naterii.
3. Cauza cea mai frecvent a anemiei cronice este deficitul de fier dar
anemia, la un pacient dat, poate avea mai multe cauze: deficit
nutriional, malarie, HIV, infestare parazitar, tulburri ale
hemoglobinei sau boli maligne.
4. Principiile de tratament ale anemiei sunt:
Tratamentul cauzei de fond a anemiei
Optimizarea componentelor sistemului de administrare de
oxigen pentru a ameliora oxigenarea tisular
Transfuzati doar daca anemia este destul de sever pentru a
reduce aportul de oxigen, devenind inadecvat necesitatilor
pacientului.
5. n cazul suspiciunii de malarie se va trata anemia ca o urgen.
Instituirea prompt a tratamentului poate salva viaa pacientului.
6. In cazurile de talasemie major beta se va menine nivelul
hemoglobinei la valori de 10 - 12 g % prin administrarea de
transfuzii cu volum mic de 2-3 ori pe sptmn, doar daca sngele
117

disponibil indeplineste conditiile de securitate. Se vor lua


precauii speciale pentru evitarea infeciilor i a supra-ncrcrii cu
fier.
7. In cazurile de coagulare intravascular diseminat este esenial s
se aplice un tratament rapid (sau s se ndeprteze cauza),
mpreun cu tratamentul de suport. Transfuzia poate fi necesar
pn cnd se poate trata cauza tulburrii.

118

Sngele, oxigenul si circulatia


Pentru a se asigura o aprovizionare constanta cu oxigen a esuturilor i
organelor din corp, trebuie s aib loc patru etape importante.
1. Transferul oxigenului de la plmni n plasma sanguin.
2. Fixarea oxigenului de ctre molecula de hemoglobina din eritrocite.
3. Transportul oxigenului la esuturi prin intermediul circulaiei.
4. Eliberarea oxigenului din snge ctre esuturi n vederea utilizrii.
Capacitatea de transport a oxigenului ctre tesuturi depinde de:
concentratia de hemoglobin
gradul de saturare cu oxigen al hemoglobinei
debitul cardiac

Valorile normale ale hemoglobinei


Valorile normale ale hemoglobinei reprezinta o distribuie a concentraiilor
hemoglobinei constatat la indivizi sntoi.
Reprezint:

Un idicator al starii de sntate


Un indicator standard universal, variind numai n funcie de vrst,
gen, sarcin sau altitudine.

119

Criterii de anemie bazate pe valorile normale ale hemoglobinei (niv. mrii)


Vrst/sex

Valori normale Hb

Natere (la termen)


Copii 2-6 luni
Copii 6 luni - 2 ani
Copii 2 - 6 ani
Copii 6 12 ani
Brbai aduli
Femei adulte
Femei adulte nsrcinate
Trimestrul I: 0 12 sapt.
Trimestrul II: 13 28 sapt
Trimestrul III: 29 sapt-termen

Anemie dac Hb este sub:


(g/ dl)

13.5-18.5
9.5-13.5

13.5 (Hct 34%)


9.5 (Hct 28%)

11.0-14.0
11.5-15.5
13.0-17.0
12.0-15.0

11.0 (Hct 33%)


11.5 (Hct 34%)
13.0 (Hct 39%)
12.0 (Hct 36%)

11.0-14.0
10.5-14.0
11.0-14.0

11.0 (Hct 33%)


10.5 (Hct 31%)
11.0 (Hct 33%)

Valorile hemoglobinei definesc anemia. Sunt frecvent utilizate ca referinta


pentru investigatii si tratament, dar nu reprezinta indicatii pentru transfuzie.
Concentratia hemoglobinei este afectata de:
Cantitatea de hemoglobina circulanta
Volumul sanguin

Anemia
Ritmul de dezvoltare al anemiei este, de obicei, factorul care determin
severitatea simptomelor.
Anemia moderat poate s nu determine simptome, mai ales dac se
instaleaz n cadrul unui proces cronic. Cu toate acestea, o astfel de anemie
reduce capacitatea pacientului de adaptare la situaii acute, cum ar fi
infecia, hemoragia sau naterea.

120

Anemia grav, fie c este acut sau cronic, este un factor important n
reducerea alimentrii cu oxigen a esuturilor pacientului, pn la un nivel
critic. n astfel de situaii este nevoie de un tratament urgent i se va lua in
consideratie nevoia administrrii transfuziei.

Anemia cronic

Cauze
In sangerarile cronice se pierd cantitati mici de snge din circulatie pe o
perioada lunga de timp si se mentine normovolemia.
Efecte
Pierderile cronice de snge duc la anemie cu deficit de fier, care reduce
capacitatea de oxigenare a sngelui.

Hemoglobina X Saturare X Debit cardiac = Aport de oxigen la


nivel tisular

Mecanisme compensatorii
Cresterea debitului cardiac
Curba disociatiei de oxigen a hemoglobinei arata cresterea eliberarii
de oxigen
Reducerea vscozitatii sanguine: creste fluxul
Retentia hidrica
CAUZELE ANEMIEI
Pierderi crescute de eritrocite
Pierdere acut de snge: hemoragie prin traumatism sau proceduri
chirurgicale, hemoragie obstetrical

Pierdere cronic de snge, de obicei prin tubul digestiv, aparatul


urinar sau organele genitale, infestare cu parazii, boli maligne,
tulburri inflamatorii, menoragie

121

Scderea produciei de globule roii normale


Tulburri de nutriie: fier, vitamina B12, folat, malnutriie, malabsorbie
Infecii virale: HIV
Insuficien medular: anemie aplastic, infiltrare malign a mduvei
osoase, leucemie
Scderea produciei de eritropoietin: insuficien renal cronic
Boli cronice
Intoxicatii cu plumb
Creterea distructiei eritrocitare (hemoliz)
Infecii: bacteriene, virale, parazitare
Medicamente: ex. dapsona
Tulburri autoimune: boal hemolitic cu anticorpi la cald i la rece
Tulburri ereditare: siclemie, talasemie, deficit de G6PD, sferocitoz
Boala hemolitic a noului-nscut
Alte tulburri: coagulare diseminat intravascular, sindrom hemolitic
uremic, purpur trombotic trombocitopenic
Creterea nevoilor fiziologice de eritrocite i fier
Sarcin
Lactaie

Semne clinice
Anemia cronic poate determina puine simptome sau semne clinice, pn
n momentul n care se atinge un nivel foarte sczut al hemoglobinei. Cu
toate acestea, semnele clinice ale anemiei se pot manifesta i n stadii mai
precoce n cazul n care:
exist o capacitate limitat de rspuns compensator, ex: coexist o
afeciune cardio-vascular sau respiratorie;
apare o nevoie crescut de oxigen, ex: infecie, durere, febr sau
efort;
se produce o reducere suplimentar a aportului de oxigen, ex:
pierdere de snge sau pneumonie.
122

Anemia acut

Cauze
Pierderi acute de snge: hemoragii prin:
Traumatisme
Chirurgie
Obstetrica
Efecte
Scaderea volumului sanguin (hipovolemie)
Scaderea hemoglobinei totale din circulatie
Ducand la:
Scaderea transportului de oxigen
Scaderea depozitului de oxigen
Scaderea eliberarii de oxigen

Hemoglobina X Saturare X Debit cardiac = Aport de oxigen


la nivel tisular

Mecanisme compensatorii
Restabilirea volumului plasmatic
Restabilirea debitului cardiac
Compensare circulatorie
Stimularea ventilatiei
Schimbarea curbei de disociere a oxigenului
Schimbari hormonale
Sinteza de proteine plasmatice
Aspecte clinice
Aspectele clinice ale hemoragiei sunt determinate de:
volumul i viteza pierderii de snge
capacitatea compensatorie a pacientului

123

Hemoragia major
Sete
Tahicardie
Hipotensiune
Puls slab

Tegumente reci, palide i


umede
Frecven respiratorie
crescut
Debit urinar redus
Agitaie sau confuzie

Nota: Unii pacienti pot suferi pierderi de sange substantiale inainte de


aparitia semnelor clinice tipice.
ISTORIC
Simptome ne-specifice
de anemie
Oboseal, lips de energie
Ameeal
Dispnee
Umflarea gleznelor
Cefalee
Agravarea unor simptome
preexistente ex: angina

124

Istoric i simptome legate de


cauza de fond
Deficit nutriional
Istoric de tratament medicamentos
Circumstane economice
Istoric familial, origine etnic, loc de
reedin (hemoglobinopatie)
Risc major de expunere la infecia HIV
Febr, transpiraii nocturne

Istoric de malarie (loc de reedin,


cltorii n regiuni endemice)
Probleme obstetricale sau
ginecologice (menoragie, alte sngerri
vaginale, tip contraceptiv)
Sngerri din tractul urinar
Gingivoragii, epistaxis, purpur
(insuficien medular)
Tulburri gastrointestinale: melen
hemoragie digestiv superioar,
diaree, pierdere n greutate, indigestie

EXAMEN FIZIC
Semne de anemie i
decompensare clinic

Semne ale tulburrilor de fond

Mucoase palide
Respiraie rapid
Tahicardie
Presiune jugular crescut
Murmur cardiac
Edeme ale gleznelor
Hipotensiune postural
Status mental alterat

Pierdere n greutate sau sub-ponderal


n raport cu vrsta i nlimea
Stomatit, koilonichie (deficit de fier)
Icter (hemoliz)
Purpur i echimoze (insuficien
medular, dezordini plachetare)
Ganglioni mrii, hepato-splenomegalie
(infecii, boal limfoproliferativ, HIV/SIDA)
Ulcere gambiere (siclemie)
Deformri osoase (talasemie)
Semne neurologice - deficit de vit. B12

Evaluare clinica
Evaluarea clinica trebuie sa determine tipul de anemie, severitatea si
cauzele probabile. Un pacient poate avea mai multe cauze de anemie, cum
ar fi: deficit nutritional, HIV, malarie, infectii parazitare.
Investigaii de laborator
Odat ce s-a stabilit diagnosticul clinic de anemie, se va efectua o
numrtoare complet a celulelor sanguine, se va examina un frotiu din
sngele periferic i se vor msura indicii eritrocitari.

Ar putea fi necesare investigaii ulterioare pentru a diferenia


deficitul de fier i de folai de alte situaii n care se pot observa
caracteristici similare, cum este beta-talasemia.

Poate fi necesar i un triaj pentru evidenierea deficitului de glucozo6-fosfat dehidrogenaz (G-6-PD) sau hemoglobine anormale.

Constatrile rezultate din examenul fizic, examenul frotiului de


snge, un test de siclizare i electroforeza hemoglobinei vor pune n
eviden majoritatea tipurilor de hemoglobinopatie motenit.
125

Prezena reticulocitelor (eritrocite imature) pe frotiul de snge arat


c are loc o producie rapid de eritrocite.

Absena reticulocitelor la un pacient cu anemie trebuie s determine


o investigare a mduvei osoase pentru evidenierea unor eventuale
disfuncii provocate de infiltrate, infecie, insuficien primar, sau
deficit de factori de sintez.

Management
Tratamentul anemiei variaz n funcie de cauz, ritmul dezvoltrii i grad de
compensare al anemiei. Aceasta presupune o evaluare detaliat a fiecrui
pacient. Cu toate acestea, principiile de tratament pentru toate formele de
anemie sunt:
1. Se trateaz cauza de fond care produce anemia i se evalueaz
rspunsul la tratament.
2. Dac pacientul are o oxigenare insuficient a esuturilor se vor optimiza
componentele sistemului de livrare a oxigenului, pentru a mbunti
aportul de oxigen la nivel tisular.
3. Transfuzati doar daca anemia este destul de severa pentru a reduce
aportul de oxigen, devenind inadecvat pentru nevoile pacientului:

126

Transfuzia in anemia megaloblastica poate fi periculoasa, deoarece


o functionalitate miocardica scazuta poate duce la insuficienta
cardiaca.

Restrictionati transfuziile pentru hemoliza imuna doar la pacientii cu


anemie cu risc vital: anticorpii din serul pacientului pot hemoliza
eritrocitele transfuzate si transfuzia poate agrava distructia propriilor
hematii ale pacientului.

Evaluarea clinic
Istoricul bolii

Examenul fizic
Determinarea Hb / Ht

Anemic

Fr anemie

Investigaii suplimentare
Formula sanguina complet (Hb, Hct, frotiu)
+ alti indici relevanti
Numrtoarea reticulocitelor
Frotiuri groase i subiri pentru parazii
Hemoragii oculte n scaun
Diagnostic provizoriu:
anemie prin deficit de fier

Identicati
alte cauze

Diagnostic incert

Se trateaz cauza anemiei

Alte investigaii pt.


a identifica tipul si
cauza anemiei

Tratament cu fier per os,


daca este indicat

Se verific Hb la 4-8 spt.


Pacientul rspunde: Hb
crete, reticulocite pe frotiu.
Diagnostic probabil corect.

Pacientul nu
rspunde: revizuiti
diagnosticul

Continua tratametul
minimum 3 luni

Pacientul ia
fier per os?

Revizuiti
diagnosticul pt.
confirmarea/
identificarea
cauzei anemiei
Da
Nu

Insistati pe
aportul de
fier per os

127

FROTIU DE SANGE

INDICI ERITROCITARI

CAUZE

Microcitoz,
hipocromie,
eritrocite anormale

MCV, MCH, MCHC


sczute

Dobndite
deficit de fier
anemie sideroblastic
anemia din boli cronice
Congenitale
talasemie
anemie sideroblastic

Macrocitoz,
normocromie

MCV crescut

In prezena mduvei cu
megaloblastoz
deficit de vitamina B12
sau de acid folic
In prezena mduvei cu
normoblastoz
exces de alcool
mielodisplazie

Macrocitoz,
policromazie

MCV crescut

Anemie hemolitic

Normocitoz,
normocromie

MCV, MCH, MCHC


normale

Afeciuni cronice
- infecii
- boli maligne
- tulburri autoimune
Insuficien renal
Hipotiroidism
Insuficien hipofizar
Anemie aplastic
Aplazie eritrocitar
Infiltrare medular

Leucoeritroblastoz

Indicii pot fi anormali


din cauza formelor
tinere de eritrocite i
leucocite

Mielodisplazie
Leucemie
Neoplasm metastazat
Mielofibroz
Infecii grave

Not: MCV este fiabil doar dac este calculat cu un numarator electronic de celule sanguine,
bine calibrat

128

TRATAMENTUL ANEMIEI CRONICE


1. Se exclude posibilitatea unei hemoglobinopatii.
2. Se corecteaz toate cauzele identificate de pierdere a sngelui
Se trateaz infestarea helmintic
Se trateaz toate sngerrile locale
Dac este posibil, se va opri tratamentul anticoagulant
Se ntrerupe administrarea medicamentelor iritante pentru mucoasa
gastric (aspirin, preparatele antiinflamatorii nesteroidiene)
Se ntrerupe administrarea de medicamente anti-plachetare
3. Se administreaz fier pe cale bucal sub form de sulfat feros, 200 mg de
3 ori pe zi la adult, sulfat feros 15 mg/ kg/ zi la copil. Se continu
tratamentul timp de trei luni, sau timp de o lun dup ce valorile
hemoglobinei au revenit la normal. Nivelul hemoglobinei trebuie s creasc
cu 2g/dl n circa 3 sptmni. Dac acest lucru nu se ntmpl se vor
revizui diagnosticul i tratamentul.
4. Se corecteaz deficitele vitaminice identificate prin administrarea pe cale
bucal de acid folic (5 mg pe zi) i vitamin B12 (hidroxicobalamin)
injectabil.
5. n cazul n care exist deficit de fier asociat cu deficit de acid folic se vor
folosi preparate combinate. Alte preparate multi-componente nu au
avantaje suplimentare i sunt costisitoare.
6. Se trateaz malaria cu preparate anti-malarice eficiente, lund in
consideratie rezistena la anti-malarice a speciilor locale. Se administreaz
tratament anti-malaric profilactic doar n cazul n care exist indicaii
specifice.
7. Dac sunt semne de hemoliz se revizuiete tratamentul medicamentos i
se ntrerupe administrarea medicamentelor care ar putea cauza hemoliza,
dac acest lucru este posibil.
8. Se verific dac pacientul este sub tratament medulo-supresiv i se
ntrerupe, dac este posibil.

129

Anemia grava (decompensata)

Un adult cu anemie bine compensata poate avea putine semne sau


simptome, sau deloc.
Cauze de decompensare
1. Boli cardiace sau pulmonare care limiteaz rspunsul compensator
2. Creterea nevoii de oxigen
- infecii,
- durere,
- febr,
- efort
3. Reducerea acut a alimentrii cu oxigen
- hemoragie acuta/ hemoliza,
- pneumonie
Semne de decompensare acuta
Pacientul decompensat sever prezinta semne clinice de hipoxie tisulara, in
ciuda masurilor de suport si a tratamentului cauzei de fond a anemiei:

Schimbarea statusului mental


Scaderea pulsului periferic
Insuficienta cardiaca congestiva
Hepatomegalie
Perfuzie capilara slaba (timp de umplere capilara peste 2 secunde)

Un pacient care prezinta aceste semne clinice necesita tratament urgent


deoarece exista un mare risc de deces prin capacitatea insfusicienta de
transport de oxigen.
Semnele clinice de hipoxie cu anemie severa pot fi similare cu cele din alte
cauze de insuficienta respiratorie, cum ar fi infectii acute sau atacul de astm.
Aceste alte cauze, daca sunt prezente, trebuie identificate si tratate inainte
de decizia transfuzionala.
130

TRATAMENTUL ANEMIEI SEVERE (DECOMPENSATE)


1. Tratamentul agresiv al infeciilor bacteriene pulmonare
2. Administrare de oxigen pe masc
3. Se corecteaz echilibrul lichidian. Dac se administreaz fluide
intravenoase, atentie la producerea insuficienei cardiace
4. Se ia o decizie privind nevoia unei transfuzii de eritrocite
5. Se folosesc de preferin eritrocite, mai curnd dect snge integral,
pentru a se reduce la minimum efectul oncotic i volumul de fluid
transfuzat

Transfuzia de snge va fi considerat doar n cazurile n care anemia


este pe punctul de a reduce, sau a redus deja, alimentarea cu oxigen la
un nivel care nu mai este adecvat nevoilor pacientului.
TRANSFUZIA IN ANEMIA SEVERA (DECOMPENSATA)
1. Nu se va transfuza o cantitate mai mare dect este nevoie. Dac o unitate
de eritrocite este suficient pentru corectarea simptomelor, nu se vor
administra dou uniti. Retineti c:
obiectivul este de a asigura pacientului suficient hemoglobin pentru
a diminua hipoxia
doza trebuie s corespund taliei pacientului i volumului sanguin
coninutul n hemoglobin al unei uniti de snge de 450 ml poate s
varieze ntre 45 i 75 g
2. Pacienii cu anemie grav pot s evolueze spre insuficien cardiac dup
administrarea de snge sau de alte fluide. Dac transfuzia este necesar
se va administra o unitate de snge, preferabil sub form de concentrat
eritrocitar, ntr-un interval de 2-4 ore i un diuretic cu aciune rapid (ex.
furosemid, 40 mg, IM).
3. Re-evaluai pacientul, iar dac simptomele de anemie sever persist,
administrai nc 1-2 uniti.
4. Nu este nevoie s se restabileasc un nivel normal al hemoglobinei.
Creterea concentraiei hemoglobinei este suficient pentru a ameliora
starea clinic.

131

Malaria
Diagnosticul si tratamentul malariei si al complicatiilor asociate
constituie o problema de mare urgenta, deoarece decesul poate
surveni in 48 de ore la indivizi ne-imunizati.
Malaria se prezint sub forma unei boli acute febrile ne-specifice i nu poate
fi difereniat din punct de vedere clinic de multe alte boli care produc febr.
Diagnosticul diferenial trebuie s ia n consideraie i alte infecii i cauze
care determin febr.

132

Manifestrile clinice ale malariei pot fi modificate prin imunitatea


parial dobndit prin infecii anterioare, sau prin administrarea de
doze sub-curative de preparate antimalarice.

Deoarece febra este adesea neregulat sau intermitent, un istoric


al febrei din ultimele 48 de ore este important.

Malaria este mai grav n cursul sarcinii i periculoas pentru mam


i ft. Femeile nsrcinate, parial imunizate, mai ales primipare,
sunt i ele susceptibile s fac forme severe de anemie din cauza
malariei.

Copiii care nu au dezvoltat inca imunitate fata de paraziti sunt o


grupa de risc.

CARACTERISTICI CLINICE ALE


MALARIEI GRAVE CU FALCIPARUM

DIAGNOSTIC

Poate surveni izolat sau, mai frecvent,


n combinaie cu alte tulburri
la acelai pacient
Malarie cerebral: com profund
ce nu poate fi atribuit altei cauze
Convulsii generalizate
Anemie grav normocitar
Hipoglicemie
Acidoz metabolic
i tulburri respiratorii
Dezechilibru hidroelectrolitic
Insuficien renal acut
Edem pulmonar acut
i tulburri respiratorii
Colaps circulator, oc, septicemie
Sngerare anormal
Icter
Hemoglobinurie
Febr ridicat
Hiperparazitemie

Indice nalt de suspiciune


Istoric de cltorie i expunere
in zone endemice sau prin
transfuzie sau injectii

Confuzia i somnolena
asociate cu slbiciune extrem
(prostraie) indic un prognostic grav

Examen microscopic de frotiu


subire (sau, de preferin in
picatura groasa) din sngele
periferic
Daca sunt disponibile:
- test Parasight F pt malaria cu
P. falciparum
- test ICT pt. malaria cu falciparum
si P. vivax
Densitate mare a paraziilor la
cei ne-imunizati indic o form
severa de boala, dar malaria grav
se poate manifesta i n prezena
unui numr redus de parazii.
Foarte rar, frotiul de snge poate fi
negativ
Se repet examenele
microscopice la fiecare 4-6 ore,

133

MANAGEMENT
1. Se trateaz prompt infecia i orice
complicaii asociate, conform
schemelor locale de tratament

TRANSFUZIE
Aduli, inclusiv femei gravide
Luati n considerare transfuzia
dac Hb < 7g/dl

2. Dac exist suspiciuni,


se trateaz ca o o urgen numai
pe baza evalurii clinice dac
exist ntrzieri ale rezultatelor de
laborator

Copiii
Transfuzati dac Hb <4 g/ dl
Transfuzati dac Hb
este de 4-6 g/ dl si exist semne
de:
- hipoxie
3. Se corecteaz deshidratarea i hipoglicemia. - acidoz
Se evit supra-ncrcarea cu lichide pentru
- stare de contien
a nu declana edem pulmonar
alterat
- hiperparazitemie
4. Se aplic tratament specific pentru
(20%)
complicaiile grave:
transfuzie pentru corectarea anemiei grave
hemofiltrare sau dializ pentru insuficiena renal
anti-convulsivante

n zonele cu endemie malaric exist un risc mare de transmitere al


malariei prin transfuzie. Este deci important s se administreze
pacientului care primete transfuzia un tratament anti-malaric de
rutin.

134

HIV / SIDA
Infecia cu HIV se asociaz cu anemia din diverse cauze. Aproximativ 80%
din pacienii cu SIDA au un nivel al hemoglobinei sub 10g/dl. Managementul
infeciei cu HIV se bazeaz pe tratamentul conditiilor asociate.

Transfuzia
Transfuzia de snge poate fi necesar dac anemia este sever, decizia de
a efectua transfuzia se va lua conform acelorai criterii ca pentru orice alt
pacient.

Deficitul de Glucozo-6-fosfat dehidrogenaz


(G-6-PD)
Deficitul de G-6-PD este de obicei asimptomatic, dar uneori poate determina
icter i anemie, provocate de: infecie, medicamente, substane chimice.
Hemoliza se va opri odat ce eritrocitele cele mai deficiente n G6PD au fost
distruse. Este important s se nlture sau s fie tratat orice cauz
identificat ca fiind la originea hemolizei.

Transfuzia
1. n majoritatea cazurilor de deficit de G-6-PD nu sunt necesare
transfuzii de snge.
2. In cazurile grave de hemoliz, cnd nivelul hemoglobinei continu
s scad rapid, transfuzia poate salva viaa pacientului.
3. n cazul nou-nscuilor, cu risc de icter nuclear i care nu rspund la
foto-terapie, este indicat exsanguino-transfuzia

135

Insuficiena medulara
Insuficienta medular apare atunci cand mduva osoasa nu mai poate
produce celule sanguine n cantiti adecvate pentru a menine valorile
normale din sngele periferic. n mod obinuit se manifest sub form de
pancitopenie cu scderea numrului de celule pe dou sau trei linii
celulare medulare (globule roii, leucocite, plachete).
Anemia datorata bolii de fond si tratamentului poate deveni simptomatica si
va necesita aport eritrocitar.
MANAGEMENTUL INSUFICIENTEI SAU SUPRESIEI MADUVEI OSOASE
1. Tratamentul infeciei
2. Meninerea echilibrului hidric
3. Tratament de suport (nutriie, controlul durerii)
4. ntreruperea tratamentelor medicamentoase potenial toxice
5. Asigurarea unei nutriii suficiente
6. Tratamentul afeciunii de baz
Chimioterapia pentru leucemie sau limfom
Iradiere in anumite conditii patologice
Transplant medular pentru anumite situatii

136

Cauze posibile
medicamente
otrvuri
infecii
malignitate
necunoscute

Istoric:
Expunere la
medicamente
toxice
agresiuni
chimice (mediu)
infecii
radiatii

Insuficien medular cu
scaderea produciei de:
eritrocite
leucocite
plachete
Simptome datorate
anemiei,
trombocitopeniei
sau infeciei

anemie
sngerare
infecie

Examen fizic
anemie
echimoze
sngerare
febr
adenopatie
splenomegalie

Investigaii de laborator
Numrtorile i examenul
de frotiu pot indica:
anemie
leucocite anormale
plachete reduse
Examenul mduvei osoase
poate indica semne de:
leucemie
limfom
aplazie sau hipoplazie
infiltrare malign
infiltrare infecioas

Alte investigaii
- cu avizul specialitilor
in functie de faciliti

137

Transfuzia la pacienii cu insuficien sau supresie


medular datorit chimioterapiei
Chimioterapia, iradierea si transplantul medular produce n mod obinuit
supresia mduvei osoase si cresc necesarul pentru transfuzii de suport cu
eritrocite i plachete pna la instalarea remisiunii.
1. Daca sunt necesare transfuzii repetate, utilizati concentrate
eritrocitare si plachete deleuocitate de cte ori este posibil, pentru a
reduce riscul reactiilor transfuzionale si al alloimunizarii.
2. Evitati transfuzia de produse sanguine de la rudele de snge pentru
a preveni riscul bolii grefa-contra-gazda (GvHD) la pacienti
imunodeprimati
3. Unii dintre pacienii care sufer de suprimarea imunitii risc infecii
cu citomegalovirus (CMV), transmise prin transfuzie. Riscul poate fi
evitat sau redus prin transfuzarea de snge testat, i care nu
conine anticorpi anti-CMV, sau folosind componente deleucocitate.
Transfuzia de eritrocite
Anemia datorat bolii primare i tratamentului poate s devin simptomatic
i s necesite transfuzie. Este preferabil s se foloseasc masa eritrocitara,
deoarece pacientul risc suprancrcare circulatorie.
Transfuzia de plachete
Transfuzia de plachete poate fi folosit fie pentru controlul sau pentru
prevenirea sngerrii datorate trombocitopeniei.
O doz de plachete pentru un adult trebuie s conin cel puin 240 x 109
plachete. O astfel de valoare se poate realiza prin administrarea plachetelor
separate din 4-6 uniti de snge integral, sau obinute de la un singur
donator, prin trombocitaferez..
Transfuzia de plachete pentru controlul sngerrii
1. Fiecrui pacient i se va stabili o schema de tratament proprie.
Obiectivul este de a echilibra riscul hemoragiei cu cel pe care-l
implic transfuzia repetata de plachete (infecie i alo-imunizare).
138

2. Prezena semnelor clinice, cum sunt hemoragia retinian sau


mucoas, sau a purpurei, la un pacient cu un numr redus de
plachete indic n general necesitatea transfuziei de plachete pentru
a controla sngerarea. De asemenea, se vor cuta alte cauze, cum
ar fi infeciile.
3. Adesea o singur transfuzie de plachete poate opri sngerarea, dar
pot fi necesare transfuzii repetate de plachete pe o perioad de
cteva zile.
4. Incapacitatea de a controla sngerarea poate s fie datorat:
Infeciei
Splenomegaliei
Anticorpilor anti-leucocitari sau antigenelor plachetare
Imposibilitii de a controla cauza primar a sngerrii
5. Creterea frecvenei transfuziei de plachete, i folosirea, uneori, a
concentratelor plachetare compatibile n sistemul HLA poate
contribui la controlul sngerrii
Transfuzia de plachete pentru prevenirea sngerrii
1. n cazul pacienilor stabili i fr febr nu se fac transfuzii de
plachete, cu condiia ca numrul de plachete s fie mai mare de
10 x 109 /L.
2. Dac pacientul este febril, sau se tie c are o infecie, muli
clinicieni prefer un prag mai ridicat, de 20 x 109 /L.
3. Dac pacientul este stabil, transfuziile de plachete se administreaz
pentru a se menine numrul de plachete la un nivel stabilit. Adesea
este suficient s se administreze transfuzii de plachete la intervale
de 2-3 zile.

139

Siclemia
Crizele acute
Crizele acute sunt asociate cu:
ocluzii vasculare care provoac dureri i infarcte
crize de sechestrare splenic
crize de aplazie datorite infeciilor (cu parvovirus) sau deficitului de folati
crize hemolitice (rare)
Complicaii cronice
Complicaiile cronice sunt rezultatul ischemiei prelungite i repetate care
duce la infarct. Aceste complicaii includ:
anomalii ale scheletului i pubertate ntrziat
deficite neurologice provocate de atacuri cerebrale
hiposplenism
insuficien renal cronic
impoten care urmeaz priapismului
pierderea funciei pulmonare
pierderea acuitatii vizuale
Investigaii de laborator
Investigaiile de laborator pun n eviden anemia, anomaliile caracteristice
ale eritrocitelor i prezena hemoglobinei anormale:
Concentraia hemoglobinei: Hb de 5-11 g/ dl (frecvent mai sczut
dect indic simptomele de anemie)
Frotiul de snge periferic pune n eviden globule roii n form de
secer, celule n int, i reticulocite
Solubilitatea hemoglobinei S: testul de siclizare pe lam
Electroforeza hemoglobinei pentru cuantificarea HbF: crescuta
Electroforeza hemoglobinei pentru identificarea hemoglobinei
anormale: in siclemia homozigot (HbSS) nu se poate pune n
eviden HbA normal.
140

Management
Principalele obiective sunt:
de a preveni crizele de siclemie
de a reduce leziunile pe termen lung pe care le pot provoca.
PREVENIREA CRIZELOR DE SICLEMIE
1. Evitarea factorilor favorizanti:
Deshidratarea
Hipoxia
Infecia
Frigul
Incetinirea circulaiei
2. Se administreaz acid folic 5 mg/ zi, per os, timp ndelungat
3. Se administreaz penicilin
2,4 milioane UI benzathin penicinilna i.m. , timp ndelungat
sau
Penicilina V 250 mg/ zi per os, termen lung
4. Se vaccineaz pacientul mpotriva pneumococului i hepatitei B
5. Se trateaz prompt malaria. Hemoliza provocat de malarie poate
declana o criz de siclemie
6. Se trateaz prompt toate infeciile
7. Se va evalua nevoia de administrare regulat a transfuziilor
TRATAMENTUL CRIZELOR DE SICLEMIE
1. Rehidratare cu lichide pe cale oral, sau, la nevoie, intravenos cu ser
fiziologic
2. Se trateaz acidoza sistemica (cu bicarbonat IV., la nevoie)
3. Se corecteaz hipoxia cu oxigen, dac este nevoie
4. Se administreaz analgezice puternice, inclusiv opiacee la nevoie
5. Se trateaz malaria, dac este cazul
6. Se trateaz infeciile bacteriene cu antibiotice potrivite, in doze mari
7. Se administreaz transfuzii dac sunt necesare

141

Transfuzia i exsangunotransfuzia
tratamentul crizelor de siclemie.

prevenirea

Prevenirea crizelor i a incapacitii pe termen lung


1. Transfuzia regulat de globule roii are un rol n reducerea
frecvenei crizelor la pacienii cu siclemie homozigot, i n
prevenirea atacurilor cerebrale repetate. Poate contribui la
prevenirea sindromului acut pulmonar cu risc vital i al siclemiei
pulmonare cronice.
2. Transfuzia nu este recomandat numai pentru creterea nivelului
hemoglobinei. Pacienii care sufer de siclemie sunt bine adaptai la
un nivel al hemoglobinei de 7-10 g/ dl i risc s fac fenomene de
hipervscozitate dac nivelul hemoglobinei este crescut semnificativ
peste nivelul de baz normal, fr s se reduc n acelai timp i
numrul de celule falciforme.
3. Obiectivul general este de a se menine n circulaie o proporie
suficient de HbA (circa 30% sau mai mult), pentru a suprima
producia de globule roii care conin HbS, i a minimiza riscul
episoadelor de siclizare.
4. Ictusul cerebral survine la 7-8% din copiii cu siclemie i este o
cauz major de morbiditate. Transfuziile regulate pot reduce rata
recurenei ictusurilor de la 46-90% la mai puin de 10 %.
5. Pacienii care primesc transfuzii regulate risc s fac
hemosideroz, precum i infecii transmisibile prin transfuzie i aloimunizare.
Tratamentul crizelor de siclizare i al anemiei severe
1. Transfuzia este indicat n anemia sever acut (cnd concentraia
Hb < 5 g %, sau > 2 g % sub nivelul obinuit al pacientului).
2. Administrarea prompt a transfuziei de snge n cadrul crizei de
siclizare i al crizei de aplazie poate salva viaa pacientului. Trebuie
s se urmreasc atingerea unui nivel al Hb de numai 7-8 g/ dl.
142

Criza de sechestrare
1. Pacientul se prezint cu ceea ce ar putea fi echivalentul unui oc
hipovolemic datorat pierderii de snge din circulaie ctre splin.
2. Volumul sngelui circulant trebuie s fie restabilit de urgen prin
administrarea intravenoas de lichide.
3. De obicei este necesar i transfuzia de snge.
Criza de aplazie
Criza de aplazie este de obicei declanat de infecie (ex. parvovirus).
Survine o insuficien acut tranzitorie a mduvei osoase i poate fi
necesar transfuzia de snge pn cnd criza este depit.
Tratamentul pacientului cu siclemie n caz de sarcin i la anestezie
1. n caz de sarcin, se va lua in considerare posibilitatea administrrii
de rutin a transfuziilor la pacientele cu un istoric obstetrical
defavorabil sau care au crize frecvente de siclizare
2. Pregtirea pentru nastere, sau pentru interveniile chirurgicale cu
anestezie poate include administrarea de transfuzii de snge, pentru
a se determina o scdere a HbS sub 30 %.
3. Tehnicile anestezice i ngrijirile auxiliare trebuie s asigure o
minimizare a pierderilor de snge, a hipoxiei, deshidratrii i
acidozei.

Siclemia minor

1. Pacienii cu forma minor a siclemiei (HbAS) sunt asimptomatici, pot


s aib un nivel de hemoglobin normal iar globulele roii pot s
apar cu aspect normal pe frotiul de snge periferic.
2. Crizele de siclizare pot fi provocate de deshidratare sau hipoxie.
3. Anestezia, sarcina sau naterea trebuie tratate cu atenie la
purttorii cunoscuti.
143

Talasemiile
Form de boal

Defect genetic

Aspecte clinic

beta-talasemie homozigot
(-talasemie major)

Supresia sau
deleia unui lan

Anemie sever
Hb < 7 g/ dl
Dependent de
transfuzii

beta-talasemie heterozigot
(-talasemie minora)

Deleia unui lan

Asimptomatica
anemie moderata
Hb >10 g/ dl

talasemie intermedia

Supresia sau
deleia unui lan

Heterogena
de la asimptomatic
la tablou de
-talasemie major
Hb 7-10 g/ dl

alfa-talasemie homozigot

Deletia celor 4
lanuri

Fetusul nu
supravietuieste
(hidrops fetal)

alfa -talasemie minor

Pierderea a doua
sau trei lanuri

Usoara sau
moderata

alfa -talasemie minor


trait

Pierderea unuia
sau a doua lanuri

Asimptomatica
microcitoza
moderata, anemie
hipocroma

144

Cunoaterea deosebirilor dintre talasemia intermedia i cea major este


esenial pentru a stabili un tratament corespunztor. O analiz atent a
datelor clinice, hematologice, genetice i moleculare, poate contribui la
diagnosticul diferential.
Talasemie Major
Hemoglobin (g/ dl)
<7
Reticulocite (%)
2-15
Eritrocite nucleate
++/ ++++
Morfologie eritrocitar
++++
Icter
+++
Splenomegalie
++++
Modificri de schelet osos ++/ +++

Intermedia

Minor

7-10
2-10
+/ +++
++
+/ ++
++/ +++
+/ ++

>10
>5
0
+
0
0
0

Aspecte clinice

Talasemia major
1. -Talasemia major se manifest n cursul primului an de via, cu
distrofie i anemie. Fr un tratament eficient boala evolueaz letal,
decesul survenind nainte de vrsta de 10 ani.
2. Pacienii sunt dependenti de transfuzii pentru mentinerea unui nivel
de hemoglobina suficient pentru a asigura oxigenarea tisulara.
3. Fierul se acumuleaz n organism din cauza distrugerii crescute a
eritrocitelor, creterii absorbiei i transfuziilor repetate de eritrocite.
Acumularea de fier duce la leziuni cardiace, deficiente hormonale,
ciroza si chiar deces, daca nu se instituie tratament cu substane
chelatoare.

Investigatii de laborator

Talasemia majora
1. Anemie sever hipocrom, microcitar
2. Frotiul de snge periferic: eritrocite microcitare i hipocrome, celule n
int, punctaii bazofile i eritrocite nucleate
3. Electroforeza hemoglobinei: absena HbA, creterea HbF i a HbA2.
145

Talasemia intermedia, minora sau asimptomatica


1. Anemie microcitar, hipocrom, sideremie normal, TIBC
2. Electroforeza hemoglobinei depinde de varianta structural a
hemoglobinei.
MANAGEMENTUL TALASEMIEI MAJORE
1. Transfuzie
2. Tratament cu chelatori de fier
3. Vitamin C: 200 mg pe zi per os pentru a favoriza excretia fierului, numai
in ziua cu chelatori de fier
4. Acid folic 5 mg/ zi per os
5. Splenectomia poate fi necesar pentru a reduce nevoile de transfuzie. Nu
trebuie efectuata la copii sub 6 ani datorita riscului crescut de infectii.
6. Tratament cu penicilin pe termen lung
7. Vaccinare mpotriva:
hepatitei B
pneumococului
8 Tratament de compensare pentru diabet, insuficien hipofizar
Vitamina D i calciu pentru insuficiena paratiroidian
TRANSFUZIA IN TALASEMIA MAJORA
1. Transfuziile planificate pot salva viaa pacientului i pot mbunti
calitatea vieii acestuia prin evitarea complicaiilor (hipertrofie
medular, insuficien cardiac precoce).
2. Administrati numai transfuziile esentiale pentru a reduce
supraincarcarea cu fier, care poate duce la acumulare de fier, cu
afectarea cordului, a sistemului endocrin si a ficatului.
3. Obiectivul este de a transfuza cantiti suficiente de eritrocite, cu o
frecven suficient pentru a suprima eritropoieza.
4. n cazurile n care riscurile transfuziei sunt considerate minore, i cnd
exist posibilitatea tratamentului cu chelatori, se va menine un nivel al
hemoglobinei de 1012g/ dl. Nu se recomanda cresterea nivelului de
hemoglobina peste 15g/dl.

146

5. Sunt preferabile transfuziile mici deoarece este necesar o cantitate


mai mic de snge i se suprim eritropoieza mai eficient.
6. Splenectomia poate fi necesara si de obicei va reduce nevoile de
transfuzie.

PROBLEME ASOCIATE CU TRANSFUZII ERITROCITARE REPETATE


Alo-imunizarea

Dac este posibil, administrati eritrocite fenotipate,


mai ales Kell, RhD i RhE, care stimuleaz rapid
sinteza de anticorpi clinic semnificativi la primitor.

Reacii transfuzionale febrile


ne-hemolitice

Utilizarea constant a unitilor de


hematii deleucocitate poate ntrzia
apariia sau severitatea reaciilor.
Simptomele pot fi reduse prin
administrarea de paracetamol nainte de
transfuzie:
- adult: 1 g de paracetamol per os,
o or nainte de transfuzie,
repetat dup nceperea transfuziei,
dac este nevoie.
- copil peste o lun: 30-40 mg / kg
pe 24 h, n 4 doze.

Hipervscozitatea

Poate determina ocluzie vascular


Menineti volumul de lichid circulant
Tansfuzati pn la limita maxima de 12 g/ dl Hb.
Exsanguinotransfuzia poate fi necesara pentru o
reducere suficient a numrului de eritrocite cu
HbS, fr a se crete vscozitatea

147

Infecii

Daca sngele nu a fost testat pentru hepatita:


Administrati vaccin pentru hepatita B la pacientii
neimunizati
Administrati vaccin pentru hepatita A la toti
talasemicii anti-HCV pozitivi

Suprancrcarea cu fier

Se administreaz doar transfuzii eseniale


Se administreaz desferioxamin

Splenectomia

Nu se va efectua la copii mai mici de 6 ani


Vaccinati anti-penumococ cu 2-4 spt. nainte
de splenectomie
Administrati vaccin anti-gripal anual la pacientii
splenectomizati. Eficacitatea vaccinrii mpotriva
N. meningitidis nu este tot att de evident ca
vaccinarea anti-pneumococ.
Este necesar terapia profilactica cu penicilin
pentru tot restul vieii.

148

TRATAMENTUL CU CHELATORI DE FIER LA PACIENTII DEPENDENTI DE


TRANSFUZIE
1. Administrare de desferioxamin subcutanat: 25-50 mg / kg/ zi ntr-un
interval de 8-12 ore, 5-7 zile pe sptmn. Ajustarea dozei se face
individualizat.
Copii vor incepe cu o doza de 25-35 mg/ kg/ zi, crescnd la maximum
40mg/ kg/ zi dupa vrsta de 5 ani si crescnd ulterior la 50mg/ kg/ zi dupa
ce a incetat cresterea.
2. Vitamin C pna la 200 mg / zi, per os, la o ora dupa initierea tratamentului
chelator
3. Splenectomie, daca este indicata (dar nu nainte de vrsta de 6 ani)
In cazuri excepionale, sub monitorizare atent:
Se va administra desferioxamin 60 mg/ kg in perfuzie intravenoasa pe 24 de
ore, folosind pompa de infuzie subcutanat a pacientului cu fluturaul introdus
n tubul de perfuzie. Nu se introduce desferioxamina n punga de snge.
Sau:
Se va administra desferioxamin 50-70 mg/ kg/ zi, intravenos in perfuzie
continua, prin cateter implantat. Aceast metod se va folosi numai pentru
pacieni cu un nivel foarte ridicat al fierului sau/ i cu alte complicaii legate de
creterea nivelului fierului plasmatic.
Se recomand cu insisten monitorizarea toxicitii auditive i oculare. Unii
pacieni nu pot primi desferioxamin din motive medicale.

Tulburrile de sngerare i transfuzia


Pacienii care au anomalii ale plachetelor sau ale sistemului coagulare /
fibrinoliz, pot s sngereze grav la nastere, n timpul interveniilor
chirurgicale sau traumatismelor.
Identificarea unei tulburri de coagulare la un pacient, stabilirea unui
diagnostic corect i aplicarea unui tratament corespunztor pot influena
149

momentul i tipul de chirurgie electiv, poate reduce nevoia de transfuzii i


evita riscurile pacientului determinate de sngerare.
O tendin la sngerare se poate datora:
unei tulburri motenite (congenitale) a vaselor de snge, a plachetelor
sau a factorilor de coagulare
utilizrii unor produse farmaceutice
traumatismelor
hemoragiei
complicaiilor obstetricale
deficitelor nutriionale
tulburrilor imunologice
Aspecte clinice
Istoricul clinic este probabil cel mai important element al investigaiei funciei
de hemostaz. n cazurile n care istoricul familial sugereaz o tulburare
motenit se va ncerca, dac este posibil, s se construiasca arborele
genealogic.
Investigaiile de laborator
Investigaiile de laborator vor fi efectuate de cte ori este suspectat o
problem de sngerare. Acest lucru este deosebit de important dac
pacientul va suferi o intervenie chirurgical.
Investigarea problemelor de sngerare trebuie s fie ct mai metodic cu
putin. Consultati organigrama prezentata ulterior pentru interpretarea
testelor de rutin n tulburarile de sngerare.

Tulburri de sngerare i coagulare congenitale


Deficitele de Factor VIII i de Factor IX.

Aspecte clinice
Caracteristicile clinice ale deficitelor de Factor VIII i Factor IX sunt identice.
Ambele deficite se transmit recesiv, legat de cromozomul X, i afecteaz
150

aproape exclusiv sexul masculin. Severitatea clinic a tulburrii este


determinat de cantitatea de factor de coagulare activ disponibil.

n cazurile grave se produc sngerri spontane n esuturile moi


profunde, n special n muchi i articulaii. Cu timpul se instaleaz
sinovit cronic, care duce la dureri, deformaii osoase i
contracturi.

Hemofilia moderata sau usoara poate provoca sngerri grave


atunci cnd esuturile sunt lezate prin proceduri chirurgicale sau prin
traumatisme.

Investigaii de laborator
Prelungirea timpului parial de tromboplastin activat (APTT),

Timpul de protrombin n limite normale.

Timpul parial de tromboplastin se corecteaz prin adugare de plasm


normal.
ISTORIC
Simptome sugestive pentru
tulburri de sngerare
Echimoze
Purpur
Epistaxis

Alte simptome
Pierdere n greutate
Anorexie
Febr i transpiraii nocturne

Sngerare prelungit dup


Expunere la medicamente i chimicale
intervenii chirurgicale
Ingestie de alcool
Menstruaii prelungite i abundente
Medicamente curente sau
Hemoragie perinatal
folosite n trecut, de pacient
Scaune inchise sau cu snge
Expunere la medicamente sau
Hematurie
noxe chimice la lucru, sau acasa
Umflarea dureroas a articulaiilor
Istoric familial
Sngerare excesiv dup rniri superficiale
Sngerare tardiv post-traumatic
Rude cu aceleai tulburri
Vindecare dificil a plgilor
Rude cu istoric de sngerare

151

EXAMEN FIZIC
Semne de sngerare sau hemoragie
Membrane i mucoase palide
Hemoragii petesiale
Purpur sau echimoze
Sngerri ale mucoaselor
Hematoame musculare
Hemartroz sau deformri articulare
Teste pozitive pentru hemoragii oculte n fecale
Sngerare la examenul rectal
INTERPRETARE
Sursa sngerrii indic de obicei
cauza cea mai probabil:
Sngerarea mucoaselor indic
un numr redus de trombocite
sau anomalii ale plachetelor, boal
von Willebrand sau defecte vasculare
Sngerarea n muchi sau articulaii,
i echimozele indic hemofilie A sau B

Alte semne
Splenomegalie
Hepatomegalie
Icter
Febr
Sensibilitate dureroas
Limfadenopatie

Not: Manifestrile cutanate ale


tulburrilor de sngerare
(hemoragii peteiale sau
echimoze) sunt uneori greu
de observat la pacieni cu
tegumente de culoare inchisa
Examenul mucoaselor, inclusiv al
conjunctivei, mucoasei bucale
si fundul de ochi, este extrem de
important pentru evidentierea
sngerarii

In figura urmatoare:
- N = Normal
- Normalizarea timpului de trombin prelungit cu protamin indic
prezena heparinei

152

Test screening

Caracteristici clinice ale tendinei


de sngerare

Peteii
Mucoase
sngernde
Sngerare
excesiv din
locurile de
punctie venoasa
Hemoragii
retiniene

Sngerare excesiv
din locurile de
punctie venoasa
sau rni chirurgicale
asociate cu:
Sepsis
Hipotensiune
prelungit
Traume
Natere

? Numr mic de
plachete
sau funcionare
anormal
a plachetelor

Sngerare
prelungit i
excesiv dup:
Circumcizie,
extracie dentar,
alte intervenii
chirurgicale
Episoade de
sngerare intraarticulara
? Supradoz de
warfarina ( cumarina)
? Hemofilie A sau B

? DIC

Coagulare
i
l
Terapie
fib i li i
Boala von
Willebrand

Boal hepatic

Warfarina

Hemofilie A

Heparina

Coagulare
intravascular

Numrtoare
plachete
Timp protrombin
Timp de
tromboplastin
parial activat
Timp trombin
Concentraie
fibrinogen
Produse
degradare fibrin

Trombocitopenie
T b i
i
Heparina

Investigaii de laborator: rezultate tipice

N/

N/

N/

N/

N
N

N/

N/

N
N

N
N

N
N

N
N

N
N

N/

N/

153

Tratamentul sngerrii acute


1. Se va evita administrarea de ageni anti-plachetari (aspirin,
medicamente anti-inflamatorii nesteroidiene)
2. Nu se vor administra injecii intramusculare
3. Se administreaz concentrate de factori de coagulare ct de rapid
posibil pentru tratamentul episoadelor de sngerare. Hemartrozele
necesit analgezice puternice, mpachetri cu ghea i imobilizare n
faza iniial. Hemartrozele articulare nu se vor inciza niciodat
4. Nu se va inciza nici un fel de umfltur la hemofilici.
5. Se ncepe fizioterapia ct de curnd posibil, pentru a minimiza pierderea
funciei articulare.
Desmopresina
Poate fi util n formele uoare sau moderate de hemofilie A.
Nu este indicat n deficitul de factor IX.
Concentrate de factori de coagulare
Folositi concentrate de factori inactivate viral pentru a preveni riscul
de transmitere a infeciei HIV i a hepatitei B i C.
Dac nu sunt disponibili factori de coagulare concentrai se vor
folosi:
- crioprecipitat n cazul hemofiliei de tip A
- plasm proaspt congelat sau plasm lichid n cazul hemofiliei
de tip B.

Boala von Willebrand

Aspecte clinice
Deficitul de factor von Willebrand este motenit ca o trstur dominant
autosomal. Afecteaz att brbai ct i femei.
Manifestarea clinic cea mai important este sngerarea cutaneo-mucoasa:
epistaxis
echimoze
154

menoragie
sngerare dup extracii dentare
sngerare post-traumatic.

Investigaii de laborator
Anomalia funciei plachetare se poate detecta cel mai bine prin punerea n
eviden a prelungirii timpului de sngerare si un APTT prelungit.
DOZAREA FACTORULUI VIII SI ALTERNATIVE PENTRU TRATAMENTUL
HEMOFILIEI A
Severitatea sngerrii

Doza

Sngerare uoar
14 UI / kg
epistaxis, gingii
Sngerare moderat 20 UI / kg
articulara., muchi,
tub digestiv, chirurgie
Sngerare major
40 UI / kg
ex. cerebral
Profilaxie n
60 UI / kg
marea chirurgie

Factor VIII conc. sau Crioprecipitat *


(500 UI / flacon)
(80-100 UI /pung)
1-2 flacoane
(adult)
2-4 flacoane
(adult)

1 pung / 6 kg

4-6 flacoane
(adult)
6-10 flacoane
(adult)

1 pung / 2 kg

1 pung / 4 kg

1 pung / 1 kg

Note:
* Crioprecitat care conine 80-100 UI de factor VIII, obinut din 250 ml de
plasm proaspt congelat
1. Pentru sangerari mici, moderate sau severe, se repet doza la 12
ore, dac persist sngerarea sau dac tumefacia crete. In
cazul sngerrilor mai importante, se va continua tratamentul cu
jumtate din doza zilnic total, administrat la fiecare 12 ore,
timp de 2-3 zile, uneori mai mult
2. Pentru profilaxie in chirurgia mare se ncepe tratamentul cu 8 ore
nainte de intervenie. Se continu administrarea la fiecare 12 ore,
timp de 48 de ore dup operaie. Dac nu se produce sngerare,
doza se scade progresiv n urmtoarele 3-5 zile

155

3. Ca adjuvant n nlocuirea factorului, n cazul sngerrilor


mucoase, gastrointestinale si chirurgie, se va administra inhibitor
de fibrinoliz:

Acid tranexanic oral 500-1000 mg, de 3 ori pe zi. Nu se va


folosi n caz de hematurie

4. In urgene se folosete plasm proaspt congelat pentru


tratarea sngerrii la hemofilici. Iniial se vor administra 3 pungi,
dac nu sunt disponibile alte produse
5. Este important s se evalueze atent aportul hidric al pacientului
pentru a se evita suprancrcarea, dac se administreaz cantiti
mari de crioprecipitat sau de plasm proaspt congelat

DOZAREA FACTORULUI IX PENTRU HEMOFILIA B


Severitatea sngerrii

Doza

Factor IX conc.
(500 UI / flacon)

Plasm proaspt
congelat

Sngerare uoar

15 UI / kg

2 flacoane
(adult)

1 pung / 15 kg

Sngerare major

20-30 UI / kg

3-6 flacoane
(adult)

1 pung / 7,5 kg

Note:
1.

2.

3.

4.

156

Se repet dup 24 de ore dac sngerarea continu


Concentratul de Factor VIII i crioprecipitatul nu sunt de folos n cazul
hemofiliei B, astfel nct un diagnostic exact este esenial
Ca tratament adjuvant se poate administra acid tranexanic, oral,
500-1000 mg, 3ori pe zi, ca i pentru hemofilia A

Tratamentul bolii von Willebrand


Obiectivul tratamentului este de a normaliza sngerarea prin:
creterea nivelului endogen de factor von Willebrand cu ajutorul
desmopresinei, sau
prin nlocuirea cu un preparat de factor VIII de puritate intermediar
despre care se tie c mai conine factor von Willebrand, sau cu
crioprecipitat, care conine, de asemenea, i factor von Willebrand.
Dozare
Tratamentul va fi similar cu cel aplicat n forma uoar sau moderat de
sngerare observat n hemofilia de tip A, exceptnd faptul c doza
hemostatic se va repeta nu la intervale de 12 ore, ci la 24-48 de ore,
deoarece factorul von Willebrand are o durat de via mai lung dect
factorul VIII.
1. Desmopresina (DDAVP)
0.3-0.4 g/ kg administrate intravenos sunt eficace timp de 4-8 ore i
evit folosirea produselor din plasm. Doza poate fi repetat la 24
de ore, dar efectul se reduce dup mai multe zile de tratament.
2. Produse de factor VIII
Acestea se vor administra pacienilor care nu rspund la
desmopresin. Este esenial s se foloseasc produse inactivate
viral care conin factor von Willebrand.
3. Crioprecipitatul
Crioprecipitatul este eficace, dar n majoritatea rilor nu este
disponibil n forma inactivat viral.

Tulburri de sngerare i coagulare cstigate


Coagularea intra-vascular diseminat

In coagularea intra-vascular diseminat (CID) sistemele de coagulare si


fibrinoliza sunt activate, ducnd la o utilizare excesiv a factorilor de
coagulare, a fibrinogenului i plachetelor.
157

Cauze
Cauzele obinuite ale coagulrii intra-vasculare diseminate includ:
infecia
bolile maligne
traumatismele
leucemia acut
eclampsia
abruptio placenta
embolismul cu lichid amniotic
retenia produsului de concepie
retenia ftului mort
Aspecte clinice
n cazul unui CID grav se produce sngerare excesiv, necontrolat. Lipsa
de plachete i de factori de coagulare duce la:
hemoragie
echimoze
sngerare din locurile de puncie venoasa.
Trombusii microvasculari pot determina multiple disfuncii ale organelor:
tulburri respiratorii
com
insuficien renal
icter.
Tabloul clinic variaza de la hemoragie majora, cu sau fara complicatii, la
status clinic stabil ce poate fi detectat numai prin teste de laborator.
Investigaii de laborator
Sindromul de coagulare intravascular diseminat este caracterizat de:
Reducerea factorilor de coagulare (toate testele de coagulare
prelungite)
Numr redus de plachete (trombocitopenie)
Prelungirea timpului de tromboplastina partial activata (APTT)
Prelungirea timpului de protrombin (PT)
158

Prelungirea timpului de trombin: util in mod special in stabilirea


prezentei sau absentei CID
Scderea concentraiei fibrinogenului
Produsi de degradare ai fibrinei (PDF).
Eritrocite fragmentate pe frotiu.

n cazurile mai puin grave, productia de plachete i factori de coagulare


poate fi suficienta pentru a menine hemostaza, dar testele de laborator pun
n eviden fibrinoliza (PDF).
Daca testele de laborator nu sunt diponibile, efectuati urmatorul test simplu
de coagulare pentru CID:

Luati 2-3 ml de snge venos intr-o eprubeta simpla de sticla


(10x75 mm).
Tineti eprubeta in pumnul inchis pentru a o mentine calda (la
temperatura corpului).
Dupa 4 minute scuturati usor eprubeta pentru a vedea daca s-a
format cheagul. Apoi scuturati la fiecare minut pna la formarea
cheagului, cnd eprubeta poate fi intoarsa.
Cheagul se va forma in mod normal intre 4 si 11 minute , dar in CID
sngele va ramane fluid pna la 15 20 minute.
Management
Tratamentul rapid, sau ndeprtarea factorilor cauzali sunt imperative.
Daca se suspecteaza CID, nu intrziati tratamentul asteptnd
rezultatele testelor de coagulare. Tratati cauza si utilizati produse de
snge pentru a ajuta la controlul hemoragiei.
Transfuzie
Se va asigura suport transfuzional pentru controlul sngerrii pn n
momentul identificrii i ndeprtrii agentului cauzal i meninerii unui
numr adecvat de plachete i concentraii corespunztoare de factori de
coagulare.
159

MANAGEMENTUL COAGULARII INTRAVASCULARE DISEMINATE


1.

Monitorizare:
msurarea timpului parial de tromboplastin activat
msurarea timpului de protrombin
msurarea timpului de trombin
numrtoare de plachete
msurarea concentraiei fibrinogenului

2. Identificarea, tratamentul i ndeprtarea factorilor cauzali


3. Msuri adjuvante:
administrare de lichide
administrare de ageni vasopresori
asisten renal, cardiac sau ventilatorie
TRANSFUZIA IN COAGULAREA INTRAVASCULARA DISEMINATA
1. Dac PT sau APTT sunt prelungite, i pacientul sngereaz:
Se nlocuiesc globulele roii pierdute cu cel mai proaspt snge
disponibil, deoarece acesta conine fibrinogen i majoritatea celorlalti
factori de coagulare
si
Se administreaz plasm proaspt congelat care conine factori de
coagulare labili: 1 pung / 15 kg greutate corporala (4-5 pungi la adult)
Se repeta administrarea de plasm proaspt congelat in functie de
raspunsul clinic
2. Dac fibrinogenul este sczut i APTT sau timpul de trombina prelungit: se
administreaz i crioprecipitat (pentru aportul de fibrinogen i Factor VIII)
1 unitate / 6 kg corp (8-10 uniti la adult)
3. Dac numrul de plachete este mai mic de 50 x 109/ L i pacientul
sngereaz: se administreaz i concentrate plachetare (4-6 uniti la adult)
4. n cazul pacienilor cu CID nu este indicat administrarea de heparin.
Not
Dozele menionate se bazeaz pe preparate din plasm proaspt congelat,
crioprecipitat i concentrat plachetar obinute din uniti de 450 ml snge integral.

Tulburri ale factorilor de coagulare vitamina K- dependeni


Vitamina K este un co-factor n sinteza factorilor de coagulare II, VII, IX i X,
sintez care are loc n ficat.
Cauzele obinuite ale deficitului de factori de coagulare dependeni de
vitamina K sunt:
Bolile hemoragice ale nou-nscutului

Ingestia de substane anticoagulante cumarinice (warfarina).

Not: Dac un pacient primete cumarin, administrarea altor


medicamente, cum sunt unele antibiotice, poate provoca sngerare prin
ndeprtarea warfarinei fixate de proteinele plasmatice

Deficien de vitamina K din cauza unei diete alimentare deficitare


sau malabsorbiei

Boli hepatice care duc la o producie diminuat de factori de


coagulare (II, VII, IX); prelungirea timpului de protrombin este de
obicei unul din semnele de boal hepatic grav, cu pierderea unui
mare numr de hepatocite.

Aspecte clinice
Manifestarea clinic obinuit n aceste tulburri este sngerarea la nivelul
tubului digestiv sau a tractului urogenital.
Investigaii de laborator
Timpul de protrombin este adesea prelungit, uneori foarte mult.
n cazul pacienilor cu boli hepatice, trombocitopenia i anomaliile
fibrinogenului i ale mecanismului de fibrinoliz complic frecvent
diagnosticul i tratamentul.
Management
1. Se elimin cauza primar a deficitului de vitamina K:
Se ntrerupe administrarea de substane anticoagulante (warfarina)
Se trateaz carenele dietei alimentare sau malabsorbia

161

2. Se nlocuiesc factorii de coagulare pierdui cu plasm proaspt congelat,


plachete i fibrinogen, dup nevoie

3. Se blocheaz efectul warfarinei prin administrarea intravenoas a vitaminei K

daca pacientul sngereaz i INR >4,5. Doze de vitamina K mai mari de 1 mg


pot induce la pacient o stare refractar fa de warfarin, care poate dura pn
la 2 sptmni. Dac tratamentul anticoagulant este inca necesar, se vor
administra doze de 0.1-0.5 mg.

Probleme de sngerare asociate cu proceduri chirurgicale


Sngerarea gastrointestinal

Sngerarea gastrointestinal este frecvent i comport un risc semnificativ


de mortalitate.
Aspecte clinice
1. Hemoragia gastrointestinal superioar poate s se prezinte sub form
de anemie produsa de sngerarea cronica, hematemez sau melen.
2. Sngerrile din poriunea inferioar a tubului digestiv se prezint cu
anemie i test pozitiv la hemoragii oculte n scaun, sau cu snge
proaspt n fecale.
3. Ulcer peptic (gastric sau duodenal).
4. Varice esofagiene.
5. Carcinom gastric.
Pacienii cu varice esofagiene, de obicei provocate de boli hepatice cronice,
pot s aibe i ulcer gastric, duodenal, sau eroziuni ale mucoasei digestive.
Tratament
1. Reanimarea pacientului
2. Descoperirea sursei sngerrii (dac este posibil, prin endoscopie)
3. Administrarea substanelor care blocheaz receptorii H2 (Tagamet,
Cimetidina)
4. Oprirea sngerrii continue sau repetate, folosind tehnici endoscopice
sau chirurgicale
162

Majoritatea pacienilor se opresc din sangerare fara o intervenie chirurgical


sau endoscopic. O nou sngerare este nsoit de mortalitate ridicat, i
este mai probabil n cazul pacienilor:
vrstnici
n stare de oc la internare
cu sngerare acut vizibil la endoscopie
cu ulcer gastric (mai frecvent dect duodenal)
cu o boal hepatic.
REANIMAREA SI TRANSFUZIA IN SANGERARI GASTROINTESTINALE
ACUTE
Gravitatea
sngerrii
Sngerare uoar

Sngerare moderat

Aspecte clinice
Puls i
Hb normale

Puls n repaus
>100 / min
i/sau

Hb < 10 g/ dl
Sngerare grav

Perfuzii IV /
Obiective
transfuzii
Se menine acces IV
pn la clarificarea
diagnosticului
Se asigur snge disponibil
Se nlocuiesc
Meninerea
pierderile
Hb > 9 g/ dl*
Se solicita 4 uniti
eritrocitare

Colaps

Se nlocuiesc
Meninerea
rapid fluidele
debitului urinar
Soc
pierdute
>0,5ml/kg/ora
TA sistolic Se asigur snge Meninerea
<100 mmHg
presiunii
Puls > 100/min
sistolice
Se transfuzeaz >100 mmHg
eritrocite n funcie
de starea clinic Meninerea
i de Hb/ Hct
Hb >9 g/ dl*
si/sau

* Pn cnd suntem siguri c pacientul nu va mai avea un nou episod grav de


sngerare. Odat reanimat, pacientul poate necesita o intervenie chirurgical.

163

Note

164

Obstetric

Obstetric
Puncte cheie:
1. n sarcin se consider pacienta ca fiind anemic dac are o
concentraie a hemoglobinei mai mic de 11 g % n primul i n cel
de-al treilea trimestru, i sub 10.5 g % n trimestrul al doilea.
2. Diagnosticul i tratamentul eficace al anemiei cronice din cursul
sarcinii este un element important n reducerea nevoii de transfuzii
n viitor. Decizia de a transfuza nu se va baza exclusiv pe
concentraia hemoglobinei, ci i pe nevoile clinice ale pacientei.
3. Pierderea de snge n cursul naterii normale, sau prin cezarian
nu necesit n mod normal efectuarea de transfuzii, cu condiia ca
hemoglobina mamei s fie mai mare de 10-11.0 g % nainte de
natere.
4. Sngerarea obstetrical poate fi imprevizibil i masiv. Fiecare
unitate de obstetric din spitale trebuie s aib un protocol pentru
managementul hemoragiilor obstetricale majore, i personalul
trebuie s fie format pentru a respecta protocolul.
5. Dac se suspecteaz coagulare intravascular diseminat nu se va
ntrzia tratamentul n ateptarea rezultatelor testelor de coagulare.
6. Administrarea de imunoglobulin anti-RhD tuturor mamelor RhDnegative n primele 72 de ore dup natere este cea mai obinuit
metod de prevenire a bolii hemolitice la noul-nscut.

165

Modificri hematologice n cursul sarcinii


n timpul sarcinii pot s apar urmtoarele modificri hematologice:

cretere cu 40-50% a volumului plasmatic, care atinge un maximum


n sptmna 32 de gestatie; se nsoete de o cretere similar a
debitului cardiac.

Volumul eritrocitar matern crete cu 18-25% n cursul sarcinii.


Aceast cretere se produce mai lent dect cea a volumului
plasmatic.

Reducere fiziologic a concentraiei hemoglobinei n timpul sarcinii:


o valoare normal sau crescut a hemoglobinei poate fi un semn de
pre-eclampsie, cnd volumul plasmatic se reduce.

Nevoile de fier cresc n special n ultimul trimestru de sarcin.

Se observa o cretere a activrii plachetelor, ct i a factorilor de


coagulare, n special a fibrinogenului, Factorului VIII i Factorului IX.

Activitatea sistemului fibrinolitic este suprimat.

Susceptibilitate crescuta la tromboembolism.

Pierderea de snge n timpul naterii

200 ml de snge n cursul unei nasteri normale pe cale vaginala.


500 ml de snge n cursul unei cezariene.

Pierderea de snge necesit rareori transfuzie, cu condiia ca


hemoglobina matern s fie peste 10-11 g/dl nainte de natere
In cazul in care concentraia hemoglobinei nu revine la normal n circa 8
sptmni dup natere, sunt necesare investigaii suplimentare.

166

Anemia din cursul sarcinii


Stadiul sarcinii

Anemie prezent dac Hb este sub (g%)

Primul trimestru 0-12 sptmni


Al doilea trimestru 13-28 sptmni
Al treilea trimestru 29 spt. la termen

11.0
10.5
11.0

Femeia gravid are un risc crescut de anemie prin:


Necesar crescut de fier in timpul sarcinii
Intervale scurte ntre sarcini (pierderi de snge)
Lactatie prelungita (piederi de fier)
In special atunci cnd sunt combinate cu:
Infestare parazitica si helmintica
Malarie
Siclemie
Infectie HIV
Si conduc la:
Deficit de fier
Deficit de folati

Prevenirea anemiei n sarcin


Nevoia de transfuzii poate fi frecvent evitata prin prevenirea anemiei:
Educaie cu privire la nutriie, pregtirea alimentelor i alptare
Asigurarea ngrijirilor de sntate adecvate materno-infantile
Acces la planning familial (informaii, educaie i servicii)
Alimentare cu apa curenta
Facilitati adecvate pentru eliminarea rezidurilor
167

Administrarea profilactic de fier si acid folic este indicat cu insisten n


timpul sarcinii n acele regiuni unde deficitul de fier i de acid folic este
obinuit.
Exemple de scheme de tratament:
1. Dozele zilnice optime pentru prevenirea anemiei la femeile nsrcinate
sunt:
120 mg de fier elemental
1 mg de acid folic
2. Atunci cnd anemia este deja prezent, mai ales dac este sever, se
vor administra doze mai mari de fier, astfel:
180 mg de fier elemental
2 mg de acid folic

Evaluare clinica

Atunci cand se detecteaza anemia, este important sa se identifice cauza si


sa se aprecieze severitatea, inclusiv orice semn de decompensare clinica.
Evaluarea se va baza pe:
Istoricul clinic al pacientului
Examinarea fizica
Investigatii de laborator pentru a determina cauza specifica de
anemie: ex: B12 seric, folati, feritina

168

ISTORIC
Simptome ne-specifice
ale anemiei
oboseal, lips de energie
ameeal
dispnee
cefalee
edeme maleolare
agravarea unor simptome
preexistente ex: angor

Istoric i simptome
legate de boala primar
deficiene alimentare (istoric
de dieta incompleta)
intervale scurte ntre sarcini
istoric de anemie
Sngerare n cursul sarcinii
curente

EXAMEN FIZIC
Semne de anemie i
decompensare clinic
paloarea mucoaselor (palme,
pat unghial)
tahipnee
tahicardie
presiune jugular crescut
murmur cardiac
edem maleolar
hipotensiune posturala
status mental alterat

Semne ale bolii primare


Semne de hemoragie

Transfuzia

Decizia de a efectua transfuzia nu trebuie s se bazeze exclusiv pe


concentraia hemoglobinei pacientului, ci i pe nevoile sale clinice.
Se iau in consideratie urmatorii factori:
Stadiul de sarcin
Semnele de insuficienta cardiaca
Prezenta infectiei
Istoricul obstetrical
169

Anticiparea nasterii:
- pe cale vaginala
- prin cezariana.
Nivelul hemoglobinei

SCHEME TRANSFUZIONALE PENTRU ANEMIA CRONICA IN SARCINA


Durata sarcinii mai mic de 36 de sptmni
1. Hemoglobina 5g/ dl sau mai mic, chiar n absena semnelor clinice, a
insuficienei cardiace sau a hipoxiei
2. Hemoglobina ntre 5 i 7g/ dl i prezena urmtoarelor condiii:
Insuficien cardiac existent sau incipient, semne clinice de hipoxie
Pneumonie sau orice alt infecie bacterian grav
Malarie
Boli cardiace preexistente, fr legtur cauzal cu anemia
Durata sarcinii de 36 sptmni sau peste
1. Hemoglobin 6g/ dl sau mai puin
2. Hemoglobin ntre 6 i 8g/ dl i prezena urmtoarelor condiii:
Insuficien cardiac existent sau incipient, semne clinice de hipoxie
Pneumonie sau orice alt infecie bacterian grav
Malarie
Boli cardiace preexistente, fr legtur cauzal cu anemia
Operaie cezarian electiva
n cazul n care se planific o operaie cezariene i dac exist n antecedente:
Hemoragie ante-partum
Hemoragie post-partum
Operaie cezarian
1. Nivel de hemoglobin ntre 8 i 10g/ dl. Se stabilete/ se confirm grupa
sanguin i se pstreaz ser proaspt recoltat pentru compatibilizare
2. Hemoglobin sub 8g/ dl. Se vor pregti dou uniti de snge
compatibilizate.
Not
Aceste scheme sunt simple exemple. Indicaiile specifice pentru transfuzie n
cazul anemiei cronice din sarcin se vor adapta situaiei locale.

170

Transfuzia nu trateaz cauza anemiei, nici nu corecteaz efectele


ne-hematologice ale deficitului de fier

Hemoragia obstetrical major


Pierderea acut de snge este una din cauzele majore de mortalitate
matern. Poate fi rezultatul unei sngerri excesive din locul de inserie al
placentei, al traumatismului cilor genitale i structurilor adiacente, sau
ambelor. Cu ct numrul de sarcini este mai mare, cu att crete riscul
hemoragiei obstetricale
Hemoragia obstetrical major poate s se manifeste in orice moment pe
parcursul sarcinii si nasterii.
Hemoragia obstetrical major poate fi definit ca pierderea de snge
evident sau ocult care are loc n perioada peri-partum, i care risc s
pun n pericol viaa pacientei.
La termen, fluxul sanguin la nivelul placentei este de aproximativ 700
ml pe minut. ntregul volum sanguin al pacientei poate fi pierdut n 5-10
minute. Dac miometrul nu se contract n mod corespunztor la
nivelul inseriei placentei, pierderea rapid de snge va continua, chiar
dac cel de-al treilea stadiu al travaliului este complet.

Sngerarea obstetrical poate fi imprevizibil i masiv.


Hemoragia obstetrical major poate s prezinte semne clare de
soc hipovolemic, dar
Din cauza schimbarilor fiziologice induse de sarcina pot apare
putine semne de hipovolemie, in ciuda pierderii considerabile de
snge.

171

Semnele de hipovolemie

Tahipnee
Senzaie de sete
Hipotensiune
Tahicardie
Prelungirea timpului de umplere capilara
Debit urinar redus
Scderea nivelului de contien

Este deci esenial s se monitorizeze i s se investigheze o pacient cu


hemoragie obstetrical, chiar n absena semnelor de soc hipovolemic, iar
personalul s fie pregtit s efectueze reanimarea, dac este necesar.
CAUZE DE SANGERARE ACUTA LA PACIENTA OBSTETRICALA
Pierderea ftului pe parcursul sarcinii:

Avort incomplet
Avort septic

Sarcin ectopic :

Tubar
Abdominal

Hemoragie ante-partum

Placenta praevia
Abruptio placentae
Ruptur uterin
Vasa praevia
Hemoragie accidental
din cervix sau vagin

Leziuni traumatice, inclusiv:

Epizitomie
Laceraie vaginal sau
perineal
Laceraia cervixului
Ruptur uterin

172

Hemoragie post-partum primar:


peste 500 ml de snge din tractul genital
n interval de 24 de ore de la nastere

Atonie uterin
Retenia produsului de
concepie
Leziuni traumatice
Aderen anormal a
placentei: ex: placenta
accreta
Tulburri de coagulare
Inversie uterin acut

Hemoragie post-partum secundar:


orice hemoragie uterin care se produce
ntre 24 de ore i 6 sptmni de la natere

Infecie puerperal
Retenia produsului de
concepie
Distrugeri tisulare ce
urmeaz dificultilor de
expulzie
Desfacerea plgii
uterine dup cezarian

Coagulare diseminat
intravascular indus de:

Moartea ftului n uter


Embolie cu lichid
amniotic
Infecie
Pre-eclampsie
Abruptio placentae
Retenia produsului de
concepie
Avort provocat
Sngerare excesiv
Degenerare grsoas
acut a ficatului

173

MANAGEMENTUL HEMORAGIEI OBSTETRICALE MAJORE


RESUSCITARE
1. Se administreaz oxigen n concentraie mare
2. Se instaleaz pacienta cu capul n poziie decliv i picioarele ridicate
3. Se stabilete o cale de acces IV. cu 2 canule cu diametru larg (14g sau
16g)
4. Se administreaz soluii de nlocuire cristaloide sau coloidale ct se poate
de rapid. Restabilirea normovolemiei este o prioritate
5. Informai serviciul de transfuzie de existena urgenei.
Se administreaz snge de grup O Rh-D negativ, controlat pentru anticorpi
i/ sau snge izogrup ne-compatibilizat, pn cnd este disponibil sngele
compatibilizat.
In zonele n care populaia are doar puine femei RhD-negative, se va folosi
snge de grup O.
6. Dac este posibil, se va folosi un sistem de perfuzie sub presiune i un
dispozitiv de nclzire
7. Mobilizai personal suplimentar:
Medic primar de obstetric
Medic primar anestezist
Moae
Nurse
Hematolog (dac este disponibil)
Asigurai-v c asistenii sunt disponibili n cel mai scurt timp.

174

MONITORIZARE / INVESTIGARE
1. Se trimite o prob de snge la serviciul de transfuzie pentru teste de
compatibilitate. Nu asteptati livrarea de snge compatibilizat dac
hemoragia este important
2. Solicitati o numrtoare completa de celule sanguine
3. Efectuati un triaj de coagulare
4. Monitorizati permanent frecvena pulsului i presiunea arteriala
5. Introduceti un cateter urinar i msurati debitul urinar la fiecare or
6. Monitorizati frecventa respiratorie
7. Monitorizati nivelul strii de contien
8. Monitorizati timpul de re-umplere capilar
9. Introduceti un cateter venos central, daca se poate, i monitorizati
presiunea venoas central
10. Continuati monitorizarea hemoglobinei si hematocritului
OPRIREA HEMORAGIEI

1. Se ncearc identificarea cauzei


2. Se examineaz colul i vaginul pentru laceraii
3. Dac exist retenie de membrane i sngerare incontrolabil :
se va trata ca o coagulare intravascular diseminat
4. Dac uterul este hipoton i atonic:
a. Ne asigurm c vezica urinar este goal
b. Se administreaza 20 unitati de oxitocina IV
c. Se administreaz 0.5 mg de ergometrin IV
d. Se perfuzeaz 40 unitati de oxitocina n 500 ml de fluid
e. Se apas fundul uterului pentru a stimula contracia
f. Se face compresia bimanual a uterului
5. Daca sngerarea continua, se injecteaza profund IM sau n
miometru prostaglandine (ex: Carboprost 250mg) in uter (diluati
1 fiola in 10 ml solutie salina sterila)
6. Luati in considerare eventualitatea interventiei chirurgicale
7. Luati in considerare eventualitatea histerectomiei, mai bine mai
devreme dect mai tarziu

175

Compresia bi-manual a uterului


Degetele uneia din mini apas fornixul anterior. Dac nu se poate obine o
presiune suficient n acest fel din cauza laxitii vaginului, se poate
introduce ntregul pumn.

Coagularea intravascular diseminat


In coagularea intravascular diseminat (CID), sunt activate procesele de
coagulare si fibrinoliza, ducnd la deficite ale factorilor de coagulare,
fibrinogenului si plachetelor. Coagularea intravascular diseminat este una
din cauzele hemoragiilor obstetricale masive.
Dac se suspecteaz coagularea intravasculara diseminata, nu se va
ntrzia tratamentul n ateptarea rezultatului testelor de coagulare.
TRATAMENTUL COAGULARII INTRAVASCULARE DISEMINATE
1. Se trateaz cauza:
Se extrag ftul i placenta
Se evacueaz uterul, conform indicaiilor pentru esut necrotic
2. Se administreaz stimulente uterine pentru a declana contracii
(oxitocina, ergometrina si/ sau prostaglandine)
3. Se folosesc produse de snge pentru a susine controlul sngerrii. n
multe cazuri de pierdere acut de snge, se poate preveni instalarea
coagulrii intravasculare diseminate dac se reface volumul sanguin cu o
solutie salina tamponata (sol. Hartmann, sol. Ringer-lactat)
n cazul n care este necesar, pentru perfuzia oxigenului, se va administra
cel mai proaspt snge integral disponibil (sau cele mai proaspete
concentrate de eritrocite)

176

4. Se va evita folosirea crioprecipitatului i a concentratelor plachetare, afar


de cazul n care sngerarea este imposibil de controlat.
Dac sngerarea nu este sub control i testele de coagulare indic un
scaderea plachetelor si a fibrinogenului, prelungirea PT sau APTT, se vor
administra factori de coagulare i plachete astfel:
Crioprecipitat: minimum 15 uniti preparate din uniti individuale
(coninut total de fibrinogen 3-4 g).
Dac nu dispunem de crioprecipitat se va administra:
Plasm proaspt congelat (15 ml / kg corp): 1 unitate la fiecare 4-6
uniti de snge, pentru a preveni defectele de coagulare care rezult din
folosirea concentratelor sau suspensiilor de eritrocite conservate.
Dac exista constat trombocitopenie se vor administra:
Concentrate plachetare: acestea sunt rareori necesare pentru a
controla hemoragiile obstetricale cu CID la o femeie cu o producie
normal de plachete n antecedente
Dac aceste componente nu sunt disponibile, se va administra cel mai
proaspt snge integral disponibil (de preferin nu mai vechi de 36 ore)
5. Administrati antibiotice spectru larg, in functie de indicatie, pentru a acoperi
germenii aeorbi si anaerobi.

Boala hemolitic a nou-nscutului


Boala hemolitic a nou-nscutului (BHNN) este datorat anticorpilor produsi
de mama. Acesti anticorpi sunt de tip IgG si pot traversa placenta si distruge
eritrocitele copilului. Mama dezvolta acesti anticorpi:
Daca eritrocitele fetale traverseaza placenta (hemoragie maternofetala) in timpul sarcinii sau nasterii
Ca rezultat al unei transfuzii anterioare
177

Boala hemolitic a nou-nscutului datorat incompatibilitii de grup sanguin


n sistemul ABO ntre mam i ft nu afecteaz ftul n uter, dar este una din
cauzele importante ale icterului neo-natal.
Boala hemolitic a nou-nscutului provocat de incompatibilitatea n
sistemul RhD este o cauz major a anemiei fetale grave, mai ales n zonele
n care o parte important a populaiei este RhD-negativ. Mamele RhDnegative produc anticorpi fa de un ft RhD-pozitiv, mai ales atunci cnd
mama i ftul aparin aceleiai grupe sanguine sau unei grupe ABOcompatibile. Eritrocitele fetale sunt hemolizate producnd anemie severa
In cazurile cele mai severe de BHNN:
Ftul poate s moar n uter
Ftul se poate nate cu anemie severa ce necesita inlocuirea
eritrocitelor prin exsanguino-transfuzie.
Dup natere se pot produce leziuni neurologice grave din cauza
creterii rapide a concentraiei bilirubinei, dac acesta nu se
corecteaz prin exsanguino-transfuzie.
Boala hemolitic a nou-nscutului poate s se datoreze i altor anticorpi de
grup sanguin, mai ales anticorpi anti-c (tot n cadrul sistemului Rh) i antiKell. Cu cteva rare exceptii, aceti doi anticorpi, alturi de anti-D sunt
singurii care pot s determine o anemie semnificativ in utero, necesitnd
transfuzii fetale.

Triajul n sarcin

1. Grupa sanguin ABO i RhD a tuturor gravidelor trebuie


determinat n momentul n care se prezint la control prenatal.
Sngele mamei va fi de asemenea, testat pentru anticorpi IgG antieritrocitari, care ar putea determina boal hemolitic la noul-nscut.
2. Dac nu se detecteaz anticorpi la prima consultaie prenatal, se
va efectua o nou verificare a anticorpilor n sptmna 28-30 a
sarcinii.

Dac la consultaia prenatal se detecteaz anticorpi, nivelul acestora va fi


monitorizat frecvent pe toat perioada sarcinii, pentru eventualitatea in care
ar crete. O cretere a nivelului anticorpilor poate indica evoluia bolii
178

hemolitice la ft. Amniocenteza si nivelul bilirubinei in lichidul amniotic vor


constitui un indicator clar de severitate a bolii.

Imunoglobulina anti-RhD

Imunoglobulina anti-RhD mpiedic sensibilizarea i producia de anticorpi la


o mam RhD-negativ fa de eritrocitele Rh-pozitive care ar putea intra n
circulaia matern.

Profilaxia post-partum

Profilaxia post-partum este cea mai obinuit cale de prevenire a bolii


hemolitice a noului nascut.
1. Imunoglobulina anti-RhD se administreaz n doz de 500 mg
intramuscular tuturor mamelor RhD-negative, ntr-un interval de 72
de ore de la natere, daca fatul este RhD pozitiv.
2. Se administreaza imunoglobulin anti-RhD in doz de 125mg / 1ml
eritrocite fetale, dac testul Kleihauer (sau un alt test) pune n
eviden o cantitate mai mare de 4 ml eritrocite fetale n circulaia
matern.

Profilaxia selectiv

n cazul unor sensibilizri produse n perioada antenatal, se vor administra:


1. 250 mg imunoglobulin anti-RhD pn n sptmna 20 de gestaie,
2. 500 mg imunoglobulin anti-RhD dup a 20-a sptmn de
gestaie pn la termen.

Profilaxie prenatal

Unele ri recomand n prezent ca toate gravidele RhD-negative s fie


protejate prin administrarea de rutin a imunoglobulinei anti-RhD.
Exist dou scheme de administrare intramuscular a imunolgobulinei antiRhD, ambele la fel de eficace:
1. 500 mg la 28 i la 34 de sptmni
2. o singur doz de 1200mg la nceputul trimestrului trei al sarcinii.

179

PROFILAXIE SELECTIVA PRENATALA

180

Proceduri n cursul sarcinii:


- Amniocentez
- Cordocentez
- Recoltare de snge din vilozitile coriale
Amenintare de avort
Avort (in special terapeutic)
Hemoragie antepartum (placenta praevia, abruptio placentae)
Traumatism abdominnal
Versiune cefalic extern
Moartea ftului
Sarcini multiple
Cezarian
Sarcin ectopic

Note

181