Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
MANUAL DE BUZUNAR
Cuprins
Prefa
Introducere
11
13
15
16
Fluide de nlocuire
Terapia de umplere intravenoas
Fluide de nlocuire pentru administrare intravenoas
Fluide de ntreinere
Msuri de siguran
Alte ci de administrare a fluidelor
Soluii cristaloide
Soluii coloidale
20
22
22
25
25
25
28
30
Produse de snge
Snge total
Componente sanguine
Derivai plasmatici
34
37
38
49
55
57
62
68
73
74
77
84
88
90
101
105
106
112
Medicin general
Sngele, oxigenul i circulaia
Anemia
Malaria
HIV / SIDA
Deficitul de glucozo-6-fosfat dehidrogenaz (G6PD)
Insuficiena mduvei hematoformatoare
Siclemia
Talasemia
Tulburrile congenitale de sngerare i coagulare
Tulburrile dobndite de sngerare i coagulare.
117
119
120
132
135
135
136
140
144
150
157
Obstetrica
Modificri hematologice n cursul sarcinii
Anemia din sarcin
Hemoragia obstetrical major
Boala hemolitic a nou-nscutului
165
166
167
171
177
Pediatrie i neonatologie
Anemia pediatric
Transfuzia n situaii clinice speciale
Tulburri de sngerare i coagulare
Trombocitopenia
Transfuzia neo-natal
182
183
190
192
194
196
Chirurgie i anestezie
Transfuzia n chirurgia electiv
Pregtirea pacientului
Tehnici de reducere a pierderii operatorii de snge
Fluide de umplere i transfuzia
nlocuirea altor pierderi de lichide
Transfuzia de snge autolog
ngrijirea n perioada postoperatorie
209
211
211
216
219
226
231
235
238
240
252
254
254
255
Arsurile
Managementul imediat
Evaluarea gravitii arsurilor
Reanimarea lichidian a pacienilor cu arsuri
ngrijirea continu a pacienilor cu arsuri
261
262
263
267
271
Glosar
275
Prefa
Transfuzia de snge este o component esenial a serviciilor de sntate
moderne. Folosit corect, transfuzia de snge poate salva viaa i poate
s mbunteasc starea de sntate. Cu toate acestea, transmiterea
agenilor infecioi prin snge i produse de snge a atras n mod deosebit
atenia asupra riscurilor poteniale ale transfuziei.
Organizaia Mondial a Sntii (OMS) a elaborat urmtoarea strategie
integrat de promovare global a securitii transfuzionale i de reducere
la minimum a riscurilor asociate transfuziei.
1. Stabilirea unui serviciu de transfuzie coordonat pe plan naional, care
include sisteme de calitate n toate compartimentele sale.
2. Recoltarea de snge numai de la donatori voluntari i ne-remunerai,
recrutai din populaia cu risc sczut.
3. Triajul tuturor unitilor de snge donate pentru detectarea infeciilor
transmisibile prin snge, inclusiv HIV, virusurile hepatitice, sifilis i ali
ageni infecioi, precum i asigurarea unor practici bune de laborator
n toate privinele determinrii grupelor sanguine, a testelor de
compatibilitate, a preparrii componentelor, a stocrii i transportului
sngelui i produselor din snge.
4. O reducere a numrului de transfuzii care nu sunt necesare, prin
utilizarea corespunztoare a sngelui i produselor din snge i prin
folosirea unor alternative simple la transfuzia de snge, ori de cte ori
este posibil.
n sprijinul acestor strategii, OMS a elaborat o serie de recomandari,
ghiduri si materiale de studiu, inclusiv Recomandrile privind Dezvoltarea
unei Politici Naionale si Ghidul pentru Utilizarea Clinic a Sngelui. Acest
document are drept obiectiv asistarea Statelor Membre n dezvoltarea si
6
Introducere
Utilizarea Clinic a Sngelui face parte dintr-o serie de materiale didactice
elaborate de Unitatea pentru Securitate Transfuzional a OMS (WHO/BTS)
n sprijinul strategiei sale globale pentru securitate transfuzional.
Este centrat pe aspectele clinice legate de securitatea transfuziei de snge,
iar obiectivul este de a arta felul n care sngele i produsele din snge pot
fi folosite n mod corespunztor la orice nivel al sistemului de sntate din
orice ar, fr ca standardele de calitate i de siguran s fie compromise.
Acest material are dou componente:
* un modul de studiu, elaborat pentru a fi folosit n cadrul programelor de
formare, sau pentru studiu individual de ctre clinicieni i de specialiti n
transfuzie.
* un manual de buzunar pentru utilizare n practica de clinic.
Modulul
Modulul este conceput pentru uzul persoanelor calificate n prescrierea
transfuziei la toate nivelurile sistemului de sntate, n special pentru
clinicieni i personal medical auxiliar calificat din spitale.
Ofer un ghid cuprinztor al utilizrii sngelui i produselor din snge i, n
mod special, al cilor de a reduce la minimum utilizarea transfuziilor ce nu
sunt necesare.
Manualul de buzunar
Manualul de buzunar prezint ntr-o form sumar informaiile-cheie
coninute n modul i pune la dispoziie un sistem rapid de referin pentru
eventualitatea n care este nevoie s se ia o decizie urgent cu privire la
transfuzie.
Este important s se urmeze ghidurile nationale de utilizare clinica, in cazul
in care se identifica deosebiri ntre reglementrile naionale i recomandrile
9
Puncte cheie:
1. Utilizarea corespunztoare a sngelui i produselor de snge
nseamna transfuzia produselor de snge sigure, exclusiv
pentru tratamentul condiiilor care determin o morbiditate sau
o mortalitate ce nu poate fi prevenit sau tratat eficace prin
alte mijloace.
2. Transfuzia implic riscul unor reacii adverse i riscul
transmiterii unor infecii. Prin administrarea de plasm se pot
transmite majoritatea infeciilor transmisibile prin snge total
i exist doar foarte puine indicaii pentru transfuzia de
plasm.
3. Sngele donat de membri ai familiei sau de donatori de
nlocuire comport un risc mai mare de transmitere a
infeciilor transmisibile prin snge fata de sngele donat de
donatori voluntari i ne-remunerai. Donatorii de snge pltii
prezinta n general cea mai mare inciden i prevalen de
infecii transmisibile prin transfuzie.
4. Sngele nu trebuie transfuzat dect dac a fost recoltat de la
donatori selecionai n mod corespunztor i dac a fost triat
pentru detectarea infeciilor transmisibile prin transfuzie, i
testat pentru compatibilitate ntre eritrocitele donatorului i
anticorpii din plasma primitorului, conform normelor
internaionale.
11
12
Riscurile transfuziei
Sigurana sngelui
Calitatea i sigurana sngelui si produselor de snge trebuie s fie
asigurate pe tot parcursul procesului, de la selecionarea donatorilor si
pn la administrarea final a produsului la pacient. Aceasta presupune:
1. Constituirea unui serviciu de transfuzie bine organizat, care include
sisteme de calitate n toate compartimentele sale.
2. Recoltarea de snge numai de la donatori voluntari i ne-remunerai,
recrutai din populaia cu risc sczut si conform unor proceduri
riguroase de selectie.
3. Triajul tuturor unitilor de snge donate pentru detectarea infeciilor
transmisibile prin snge, inclusiv HIV, virusurile hepatitice, sifilis i ali
ageni infecioi, cum ar fi boala Chagas si malaria.
4. Practici bune de laborator n toate privinele determinrii grupelor
sanguine, a testelor de compatibilitate, a preparrii componentelor, a
stocrii i transportului sngelui i produselor din snge.
5. O reducere a numrului de transfuzii care nu sunt necesare prin
utilizarea corespunztoare a sngelui i produselor din snge i prin
folosirea unor alternative simple la transfuzia de snge, ori de cte ori
este posibil.
In afara situatiilor exceptionale, de urgenta vitala, sangele pentru
transfuzie nu va fi eliberat decat daca a fost recoltat de la donatori
selectionati si triati pentru maladiile infectioase transmisibile prin
transfuzie, in conformitate cu cerintele nationale.
Indiferent se sistemul local de colecta, triaj si procesare a sangelui,
clinicienii trebuie sa fie familiarizati si sa inteleaga orice limitari care se
impun privind securitatea sau disponibilitatea sangelui.
15
elementele ngrijirii
17
18
Note
19
Fluide de nlocuire
21
Fluid
K+
Ca2+
Cl -
Baze-
154
Presiune coloid
mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mEq/L osmotic mmHg
4-5
22
Soluiile coloidale
Fluid
K+
Gelatin
145
5,1
urea-linked (ex:Haemaccel)
Gelatin
154 < 0,4
succinilat (ex: Gelofusine)
Dextran 70
154
0
(6%)
Dextran 60
(3%)
130
Hidroxi-etil
154
0
amidon 450/0.7 (6%)
Albumin 5% 130-160 < 1
Compozitia ionic a plasmei
normale
Ca2+
Cl-
6,25
145
urme
27
< 0,4
125
urme
34
154
58
110
30
22
154
58
27
27
23
Fluide de intretinere
Msuri de siguran
nainte de administrarea intravenoas a soluiilor:
1. Verificai etaneitatea flaconului sau pungii care conine soluia.
2. Verificai data de expirare a valabilitii soluiei.
3. Verificai limpezimea soluiei i absena impuritilor vizibile.
25
Administrarea intra-osoas
Concentraii rezultate:
K+ 20 mmol/l Cl- 80 mmol/l
Administrarea rectal
Administrare prin clism din plastic sau din cauciuc n rect, tubul
fiind conectat la o pung sau un flacon cu lichid. Viteza de curgere a
lichidului poate fi controlat la nevoie cu un sistem picurtor.
Lichidele folosite pentru administrare intra-rectal nu trebuie s fie
sterile; o soluie sigur i eficace pentru re-hidratare rectal poate fi
pregtit cu un litru de ap potabil n care de dizolv o linguri de
sare de mas.
Administrarea subcutanat
27
Solutii cristaloide
SER FIZIOLOGIC (clorura de sodiu 0,9%)
Risc de infecie
Inexistent
Indicaii
Precauii
Contraindicaii
Efecte secundare
Dozaj
Inexistent
Indicaii
Precauii
Contraindicaii
Efecte secundare
Dozaj
28
Indicaii
Not
Soluia de dextroza 2.5% n soluie Darrow 50% se folosete n mod
obinuit pentru corectarea deshidratrii i a tulburrilor echilibrului
electrolitic la copii cu gastro-enterit.
n acest scop au fost preparate mai multe produse, dar nu toate sunt
adecvate. Asigurati-va c soluia pe care o folosii conine:
Dextroz 2.5%
Sodiu
60 mmol/L
Potasiu
17 mmol/L
Clor
52 mmol/L
Lactat
25 mmol/L.
29
30
Risc de infecie
Nu se cunoate n prezent
Indicaii
Precauii
Contraindicaii
Efecte secundare
Dozaj
DEXTRAN 60 I DEXTRAN 70
Risc de infecie
Inexistent
Indicaii
Precauii
Contraindicaii
Efecte secundare
Dozaj
31
Inexistent
Indicaii
Precauii
Contraindicaii
Efecte secundare
Dozaj
32
Note
33
Puncte cheie:
1. Produsele de snge sigure, folosite corect, pot salva viaa
pacienilor. Cu toate acestea, chiar atunci cnd standardele de
calitate sunt foarte nalte, transfuzia comport unele riscuri. Dac
standardele sunt proaste, sau inconsistente, transfuzia poate fi
extrem de riscant.
2. Nu se vor administra snge sau produse din snge dect dac au
fost efectuate toate testele necesare, conform reglementrilor
naionale.
3. Fiecare unitate trebuie s fie testat i marcat pentru a arta care
este grupul sanguin n sistemul ABO, precum i factorul RhD.
4. Se poate transfuza snge total pentru nlocuirea eritrocitelor n
cazurile de hemoragie acut, atunci cnd trebuie corectat i
hipovolemia.
5. Prelucrarea componentelor sanguine permite ca dintr-o singur
donare s poat fi tratai 2 sau 3 pacieni i evit n acelai timp
transfuzia elementelor din sngele integral de care pacienii pot s
nu aib nevoie. Componentele sanguine pot fi, de asemenea,
obinute prin aferez.
6. Plasma poate transmite majoritatea infeciilor prezente n sngele
integral i exist doar foarte puine indicaii pentru transfuzarea
plasmei.
34
Produse de sange
Produse de snge
35
DEFINITII
Produs sanguin
Snge integral
Component sanguin
Derivate plasmatice
Note
SNGE INTEGRAL
SNGE INTEGRAL (CPD-ADENIN-1)
O unitate de 450 ml snge total contine:
Descriere
* Volum total de maximum 510 ml (volumul poate varia n
funcie de reglementrile locale)
450 ml de snge recoltat de la donator
63 ml de soluie anticoagulant de conservare
Hemoglobin aproximativ 12 g/ 100ml
Hematocrit 35% - 45%
Nu conine plachete funcionale
Nu conine factori de coagulare (V i VIII)
Unitatea de livrare
Indicaii
37
Contraindicaii
Administrare
COMPONENTE SANGUINE
CONCENTRAT ERITROCITAR (MAS ERITROCITAR)
Descriere
38
Unitatea de livrare
Riscul de infecie
Conservare
Indicaii
Administrare
SUSPENSIA DE ERITROCITE
Descriere
Unitatea de livrare
Riscul de infecie
Conservare
Indicaii
Contraindicaii
Administrare
39
Unitatea de livrare
Riscul de infecie
Conservare
Indicaii
Contraindicaii
Administrare
40
Alternative
Unitate livrare:
Risc de infecie:
Acelai ca n cazul sngelui integral, dar o doz normal adult
reprezinta 4-6 donatori (expunere de 4-6 ori mai mare).
Contaminarea bacterian afecteaz aproximativ 1% din unitile
pool
41
Conservare:
Indicaii:
Contraindicaii:
Nu sunt, n general, indicate pentru profilaxia sngerrilor la pacienii
chirurgicali, afar de cazul n care se tie c acetia au un deficit
plachetar semnificativ pre-operator
Concentratele de plachete nu sunt indicate n:
- purpura idiopatic trombocitopenic autoimun
- purpura trombotic trombocitopenic
- sindromul de coagulare intravascular diseminat ne-tratat
- trombocitopenia asociat cu septicemie, nainte de
nceperea tratamentului, sau n hipersplenism
Dozaj:
1 unitate concentrat plachetar/ 10kg greutate corporala; la un adult de
60-70 kg, administrarea a 4-6 CUT care conin cel puin 240x109
plachete trebuie s determine cretea numrului de plachete cu
20-40 x 109 /litru
Creterea va fi mai mic in caz de:
- splenomegalie
- coagulare intravascular diseminat
- septicemie
42
Administrare:
Dup amestecare (pooling), concentratele plachetare se vor
administra ct mai curnd cu putin, n general in primele 4 ore
de la preparare, pentru a se evita riscul de proliferare bacterian.
Concentratele plachetare nu vor fi refrigerate nainte de
administrare, deoarece aceasta reduce capacitatea funcional a
plachetelor.
4-6 unitati de concentrat plachetar vor fi adiministrate printr-un cu
un set standard de transfuzie, nou.
Nu sunt necesare seturi speciale pentru administrarea plachetelor
Durata administrrii concentratelor plachetare trebuie s fie de
circa 30 de minute.
Concentratele plachetare preparate din sngele integral al
donatorilor Rh D pozitivi nu trebuie administrate unui primitor
femeie Rh D negativ, in perioada fertila.
Se vor administra, de cte ori este posibil, concentrate plachetare
care sunt compatibile n sistemul ABO.
Complicaii:
43
volum 150-300 ml
Continut plachetar 150-500 x 109 , echivalent cu 3-10
donari unice
Continutul plachetar, volumul de plasma si contaminarea
leucocitara depind de procedura de colecta
Unitate livrare:
Indicaii:
Dozaj:
Administrare
44
Unitatea livrat:
Indicaii:
Precauii:
Doza:
45
Administrare:
PLASM LICHID
Descriere:
PLASM DE-CRIOPRECIPITATA
Descriere:
46
CRIOPRECIPITAT
Descriere:
Unitatea de livrare: * De obicei este livrat sub forma unei pungi ce conine
crioprecipitatul de la un singur donator, sau a unei pungi care
conine 6 sau mai multe uniti care au fost adiionate (pool).
Risc de infecie:
Conservare:
47
Indicaii:
Ca alternativ la administrarea concentratului de Factor VIII pentru
tratamentul deficitelor motenite de:
- Factor von Willebrand (boala von Willebrand)
- Factor VIII (hemofilie A)
- Factor XIII
Ca surs de fibrinogen n coagulopatiile dobndite ex: coagularea
intravascular diseminat
Administrare:
Dac este posibil se va folosi un produs compatibil n sistemul ABO.
Nu este necesara testarea compatibilitii.
Se va administra ct mai repede dup dezgheare, cu un set standard
de transfuzie.
Se va administra n cel mult 6 ore de la dezgheare.
48
DERIVATE PLASMATICE
SOLUIILE DE ALBUMIN UMAN
Descriere
Preparate
Albumina 5%: conine 50 mg de albumin /ml de soluie
Albumina 20%: conine 200 mg de albumin /ml de soluie
Albumina 25%: conine 250 mg de albumin /ml de soluie
Risc de infecie
Indicaii
Fluid de inlocuire n cadrul schimburilor de plasm terapeutice: se va
folosi albumin 5%.
Tratamentul edemelor rezistente la diuretice n cazul pacienilor cu
hipo-proteinemie, ex: sindrom nefrotic sau ascit. Se va folosi soluie
de albumin 20%, n asociere cu un diuretic.
Desi albumina umana 5% este utilizata curent pentru o serie de
indicatii (inlocuire volemica, arsuri sau hipoalbuminemie) nu exist
dovezi ca ar fi superioara solutiei saline sau altor solutii cristaloide de
umplere, pentru inlocuirea volumului plasmatic in situatii acute.
Precauii
Contraindicaii
Administrare
49
FACTORI DE COAGULARE
Concentrat de Factor VIII
Descriere
Factor VIII parial purificat, obinut din cantiti mari de plasm de
donator
Factorul VIII variaz ntre 0.5 - 20 UI /mg protein. Exist i preparate
cu o activitate mai mare.
Produsele liceniate n unele ri (ex. n Statele Unite i n Uniunea
European) sunt toate tratate prin nclzire i / sau tratate chimic,
pentru a reduce riscul de transmitere al infeciilor virale.
Unitate de livrare Flacoane cu protein uscat ce conin 250 UI Factor VIII
Risc de infecie Produsele curente inactivate viral nu par s transmit HIV,
HTLV, HCV, si alte virusuri cu nveliuri lipidice. Inactivarea
virusurilor care nu au nveli lipidic cum ar fi virusul
hepatitei A i parvovirusul, pare s fie mai puin eficace.
Conservare
Indicaii
Tratamentul hemofiliei A.
Tratamentul bolii von Willebrand. Se vor folosi numai preparate de
puritate intermediar, care conin Factor von Willebrand.
Administrare
Coninutul flaconului se va reconstitui conform instruciunilor.
Odat pulberea din flacon dizolvat, soluia se extrage cu un ac
prevzut cu filtru i se administreaz cu un set de perfuzie standard,
ntr-un interval de maximum 2 ore.
Alternative
Crioprecipitat, plasm proaspt congelat
Factorul VIII preparat in vitro cu ajutorul metodei DNA recombinant:
comercializat. Este echivalent cu Factorul VIII derivat din plasm i nu
comport riscul de transmitere a agenilor patogeni, derivat din plasma
donatorilor.
50
PCC
Factor IX
Unitate de livrare
Risc de infecie
Conservare
Indicaii
Tratamentul hemofiliei B
(Boala Christmas)
Corectarea imediat a
Contraindicaii
Administrare
Alternative
Plasm
--------------------------------------------------------------------------------------------------------Factorul IX preparat in vitro cu ajutorul metodei DNA recombinant va fi n
curnd disponibil pentru tratamentul hemofiliei B.
51
Risc de infecie
Indicaii
Administrare
IMUNOGLOBULINE
Imunoglobuline de uz intramuscular
Descriere
Preparate
52
Imunoglobuline ANTI-Rh D
Descriere
Indicaii
Imunoglobuline de uz intravenos
Descriere
Indicaii
Purpur trombocitopenic idiopatic autoimun i alte afeciuni
imunologice
Tratamentul strilor de deficien imunitar
Hipogamaglobulinemie
Boli legate de infecia cu HIV
53
Note
54
Puncte cheie:
1. Fiecare spital trebuie s aib proceduri standard de operare
pentru fiecare stadiu al procesului de transfuzie clinic. ntregul
personal trebuie s fie pregtit pentru a urma aceste proceduri.
2. Comunicarea clar i cooperarea ntre personalul clinic i cel al
Centrului de Transfuzie sunt eseniale pentru a garanta sigurana
sngelui livrat pentru transfuzie.
3. Centrul de Transfuzie nu va livra sngele solicitat dect pe baza
unui formular de cerere completat corect, nsoit de o prob de
snge etichetata.
Cererea de sange va trebui s includ motivele pentru care se
recomand transfuzia, pentru a se putea alege produsul cel mai
potrivit n vederea testrii compatibilitii.
4. Produsele de snge vor fi pstrate n condiiile prevzute, n
timpul transportului precum i n unitatea clinic nainte de
transfuzie, pentru a se preveni deteriorarea funcional sau
contaminarea bacterian.
5. Transfuzarea unui produs de snge incompatibil este cea mai
obinuit cauz a reaciilor transfuzionale acute, care pot fi fatale.
Administrarea sigur a sngelui depinde de:
Identificarea precis a pacientului
Etichetarea corect a probei de snge pentru testare nainte
de transfuzie
55
56
58
- identitatea pacientului,
- a produsului de snge,
- documentele pacientului.
59
Identitatea pacientului
Informarea pacientului
De cate ori este posibil, explicati pacientului sau rudelor acestuia
tratamentul transfuzional propus si consemnati acest fapt n fia pacientului
61
Cererea de sange
Evaluarea nevoilor de
transfuzie ale
pacientului
Nevoie urgent
de snge
Sngele livrat n mai
putin de 1 ora
Nevoie cert de
snge
proceduri
chirurgicale elective
Posibil nevoie
de snge
Obstetric,
proceduri elective
Solicitai urgent:
snge compatibil
ABO i RhD.
Serviciul de
transfuzie poate
alege snge de
grup O
Se solicita pentru
o anumit or:
snge compatibil
ABO i RhD
Se solicita:
* grup sanguin
* cercetare de
anticorpi imuni
i se ateapt
63
64
Data cererii:
DATELE PACIENTULUI
Nume:
Data naterii:
Numr fi:
Salon:
Adres:
ISTORIC
Anticorpi:
Transfuzii anterioare:
Reacii:
Sarcini anterioare:
Diagnostic:
Motivele transfuziei:
Hemoglobin:
Antecedente personale:
relevante
Sex: ___
F
F
Da / Nu
Da / Nu
Da / Nu
Da / Nu
CERERE
F Grup sanguin, triaj i prob ser pastrata
F Livrarea produsului
Data la care este necesar produsul:
Ora la care este necesar produsul:
Livrarea se va face catre:
NUMELE MEDICULUI:
(majuscule)
Snge total:
Eritrocite:
Plasm:
Plachete:
Alte produse
uniti
uniti
uniti
uniti
uniti
SEMNTURA ___________________
65
69
COMPONENTE ERITROCITARE
In cazul transfuziilor eritrocitare trebuie s existe compatibilitate ABO i RhD
ntre eritrocitele donatorului i plasma primitorului
1
70
sistemul Rh: C, c, E, e
Kidd
Kell
Duffy
Lewis.
Probleme de compatibilitate
1. Dac proba de snge recoltat de la pacient conine anticorpi antieritrocitari semnificativi clinic, laboratorul va necesita mai mult timp
si poate cere o noua prob de snge de la pacient, pentru testri
ulterioare in vederea selectiei de sange compatibil.
Transfuziile care nu sunt urgente i interveniile chirurgicale care
presupun nevoia de transfuzie vor fi amnate pn cnd se va gsi
sngele potrivit.
2. Dac ns pacientul are nevoie urgent de snge i gsirea de
produse compatibile este dificil, serviciului de transfuzie si medicul
responsabil vor fi solicitati s evalueze riscul amnarii transfuziei in
72
73
74
Concentrate plachetare
Concentratele de plachete vor fi eliberate din centrul de transfuzie
n cutii refrigerate, sau n ambalaje izoterme care vor menine
temperatura ntre +20C i +24C.
75
76
Eticheta de compatibilitate
O etichet de compatibilitate trebuie s fie bine ataat fiecrei uniti de
snge, cu urmtoarele informaii:
Acest snge este compatibil cu:
Numele pacientului:
Numrul fiei pacientului sau data nasterii
Salonul n care este internat pacientul:
Grupa sanguin ABO si RhD a pacientului:
Data de expirare a valabilitii unitii de snge:
Data la care s-a efectuat testul de compatibilitate:
In cazul n care sngele nu este folosit, unitatea se va returna imediat la
serviciul de transfuzie.
77
78
Cutai semne de
hemoliz n plasm.
Are plasma o culoare
roz?
Cutai semne de
hemoliz la limita de
separare a plasmei de
eritrocite
79
80
Terminarea
transfuziei
n 30 minute de la
scoaterea din frigider
Concentrate plachetare
Imediat
n 20 de minute
Ct de repede posibil
n 20 de minute
Concentrate plachetare
Se va folosi un set de transfuzie nou sau un set de transfuzie plachetara,
amorsat cu ser fiziologic.
Pacienti pediatrici
nclzirea sngelui
Nu exist date care s indice un beneficiu pentru pacieni obinut prin
nclzirea sngelui, dac administrarea se face lent.
La un ritm de administrare mai mare de 100 ml /minut, sngele rece poate fi
un factor care contribuie la stopul cardiac. Dar este probabil mai important
nclzirea pacientului dect nclzirea sngelui transfuzat.
Utilizarea sngelui incalzit este frecvent recomandat n:
Transfuzii rapide cu volume mari de snge:
- la aduli: cu un ritm de perfuzie mai mare de 50 ml /kg /or
- la copii: cu un ritm de perfuzie mai mare de 15 ml /kg /or,
82
Exsanguinotransfuzii la nou-nscui
Transfuzarea pacienilor care au aglutinine la rece, semnificative
clinic.
nregistrarea transfuziei
Este important ca, nainte de administrarea produselor de snge, s se
menioneze n fia pacientului motivul pentru care se efectueaz transfuzia.
Dac ulterior pacientul are probleme care ar putea fi legate de transfuzia
administrat, notele vor arta cine i de ce a indicat transfuzia produsului.
Aceste informatii sunt utile si un cazul auditarii practicii transfuzionale.
Notele nregistrate n fia pacientului constitutie cea mai buna protectie n
cazul n care ulterior apar probleme medico-legale.
83
INREGISTRAREA TRANSFUZIEI
In documentele pacientului vor fi nregistrate urmtoarele date:
1. Dac pacientul i/ sau rudele acestuia au fost informai despre transfuzia
propus
2.
Motivele transfuziei
3.
4.
Verificarea pre-transfuzional a:
5.
6.
identitii pacientului
unitatii de snge
etichetei de compatibilitate
Transfuzia:
-
85
86
Note
87
Puncte cheie:
1. Toate reaciile transfuzionale acute suspectate vor fi raportate
imediat serviciului de transfuzie i medicului care rspunde pentru
pacient. Se va solicita asistena colegilor cu experien.
2. Reacii acute pot apare la 1-2% din totalul pacienilor transfuzai.
Recunoaterea i tratamentul precoce al simptomelor reaciei pot
salva viaa pacientului. Odat ce s-au luat msurile imediate este
esenial s se evalueze atent i repetat starea clinic a pacientului
i s se trateze problemele principale.
3. Cele mai obinuite cauze ale reaciilor transfuzionale hemolitice
acute, care pot pune n pericol viaa pacientului, sunt determinate
de erori sau de ignorarea procedurilor corecte.
4. Contaminarea bacterian a concentratelor eritrocitare sau
plachetare este una din cauzele reaciilor transfuzionale acute, care
nu este identificat n toate cazurile.
5. Pacienii ce primesc transfuzii n mod regulat sunt in mod deosebit
expui la riscul reaciilor acute febrile. Personalul experimentat
poate recunoate astfel de reacii, astfel nct transfuziile s nu fie
amnate sau ntrerupte fr s fie nevoie.
6. Infeciile transmise prin transfuzie sunt cele mai grave complicaii
tardive ale transfuziei. Deoarece o reacie transfuzional tardiv se
poate manifesta la zile, sptmni sau luni dup efectuarea
transfuziei, este uor de ignorat asocierea cu transfuzia. Este deci
esenial s se nregistreze cu exactitate toate transfuziile n foile de
88
89
Simptome
Prurit
Etiologie posibil
Hipersensibilitate
(uoar)
Simptome
Anxietate
Prurit
Palpitaii
Dispnee uoar
Cefalee
Etiologie posibil
Hipersensibilitate
(moderat-sever)
Reacii febrile
nehemolitice
- anticorpi antileucocitari sau antiplachetari
- anticorpi anti-proteine
inclusiv anti-IgA
Posibil contaminare cu
pirogeni i/ sau bacterii
91
92
Simptome
Etiologie posibil
Frisoane
Anxietate
Hemoliz intravascular ac
Febr
Durere toracic
Contaminare bacteriana
Agitaie
i oc septic
Hipotensiune
Insuficienta respiratorie
(scaderea TA sistolice cu 20%)
Dureri lombare
Suprancrcare lichidian
Tahicardie
Cefalee
(cresterea AV cu 20%)
Hemoglobinurie
Dispnee
Anafilaxie
(TRALI)
(urina rosie)
Sngerare inexplicabila
(CID)
Note:
1. Daca survine o reactie transfuzionala, verificati intai eticheta unitatii de
sange si identitatea pacientului. Daca apar discrepante orpiti
transfuzia imediat si consultati-va cu serviciul de transfuzie.
2. Daca pacientul este inconstient sau sub anestezie, hipotensiunea si
sangerarea necontrolata pot fi singurele semne ale unei transfuzii
incompatibile.
3. La un pacient constient cu reactie hemolitica severa, semnele si
simptomele pot apare foarte rapid in timp de minute la infuzia a 5-10
ml de sange. Este esential observatia atenta a primelor 15 minute de
transfuzie a fiecarei unitati.
93
94
13. Dac debitul urinar scade, sau sunt semne de insuficien renal acut
(creterea concentraiei ionilor de potasiu, creterea ureei, a creatininei):
- se va menine balanta hidrica,
- se administreaza furosemid
- se consider administrarea de dopamin dac exist,
- se solicit asistenta experta; pacientul poate necesita dializ
renal
95
TIP
EFECTE
EXEMPLE
OBSERVATII
Denumire
Administrare
Doze
Fluide de
Inlocuire
Crete volumul
sanguin
Ser fiziologic
Antipiretice
Substane inotrope
Cresc
Dopamina
contracilitatea
miocardului
MEDICAMENT
Pacient
Evitati solutiile
hipotensiv:
coloidale
IV 20-30 ml/kg,
5 minute
Dobutamina
Diuretice
96
Infuzie IV
1g/ kg/ min
Doze mici
produc vasodilatatie
si amelioreaza
perfuzia renal
Infuzie IV
Doze peste 5 g /kg
1-10 g / kg/ min
pe minut
produc vasoconstrictie si agraveaza
insuficienta cardiaca
Inhib
Furosemid Injectare IV lent
reabsorbia
1 mg/kg
lichidelor in bratul
descendent al ansei Henle
transfuzate
3. Imediat dup apariia reaciei, se vor recolta urmtoarele probe care se vor
trimite la laboratorul serviciului de transfuzie pentru investigaii:
Probe de snge imediat post-transfuzie (o prob pe cheag i una pe
anticoagulant: EDTA /Sequestrene) din vena opus locului unde s-a
administrat transfuzia, pentru:
- repetarea grupului sanguin ABO si RhD
- repetarea detectiei de anticorpi si a testelor de compatibilitate
- numaratoare completa de celule sanguine
- teste de coagulare
- testul antiglobulinic direct
- uree si creatinin
- electrolii
Hemocultura se va efectua ntr-un flacon special
Unitatea de snge i setul care a servit la administrarea transfuziei, ce
conin resturi eritrocitare i rezidii plasmatice din sngele transfuzat
Prima emisie de urina a pacientului, dup reacia transfuzional
4. Se completeaz un formular special pentru reacii transfuzionale.
5. Dup investigarea iniial a reaciei, se vor trimite la serviciul de transfuzie
urmtoarele probe, pentru a fi examinate n laborator:
Probe de snge (o prob pe cheag i una pe anticoagulant:
EDTA/Sequestrene) recoltate din vena opus locului unde s-a administrat
transfuzia, la 12 i 24 de ore dup nceperea reaciei
Proba de urina pe 24 de ore.
6. Se nregistreaz rezultatele investigaiilor n fia de observatie pacientului,
pentru urmrire
97
Prevenire
1. Etichetati corect probele de snge recoltate de la pacient i completati
corect formularele de cerere de snge
2. Recoltati proba de snge de la pacient n eprubeta corespunztoare
3. Verificati intotdeauna unitatea de snge si datele de identitate ale
pacientului nainte de nceperea transfuziei.
6.
7.
Suprancrcarea cu lichide
1. Suprancrcarea cu lichide poate avea drept urmare insuficien
cardiac i edem pulmonar.
2.
Reaciile anafilactice
1. Sunt o complicaie rar a transfuziilor de componente de snge sau
derivati plasmatici.
2. Riscul este mai mare dac produsele se administreaz rapid, dar
mai ales la pacienii la care se folosete plasm proaspt
congelat pentru schimb plasmatic.
3. Citokinele plasmatice pot fi una din cauzele bronho-constrictiei i
vaso-constriciei la unii pacieni.
4. Deficitul de IgA la primitor este o cauza rara de reactii anafilactice
severe. Pot fi cauzate de orice produs sanguin, deoarece
majoritatea contin urme de IgA.
5. Survine la cteva minute de la nceperea transfuziei i se
caracterizeaz prin:
- colaps cardiovascular
100
- insuficien respiratorie,
- fr s fie nsoit de febr.
6. Reactiile anafilactice pot fi fatale daca nu se intervine rapid si agresiv.
101
COMPLICATIE
PREZENTARE
Reacii hemolitice
tardive
Purpura
post-transfuzional
* febr,
* anemie
* icter
Insuficien cardiac
i hepatic
la pacienii dependeni
de transfuzii
TRATAMENT
* De obicei nu se face
tratament.
* Dac apar
hipotensiune, oligurie
se trateaz ca hemoliza
acut intravascular
* Steroizi n doze mari
* Imunoglobuline IV,
doze mari
* Schimb plasmatic
* De obicei fatala
* Terapie de sustinere
* Nu are tratament
specific
* Prevenire cu
chelatori de fier
ex: desferrioxamin
Management
1. n mod obinuit nu este nevoie de tratament.
2. Dac ns survine hipotensiune i insuficien renal, cazul va fi tratat
ca o hemoliz intravascular acut.
3. Investigaii:
se verific din nou grupa sanguin a pacientului
testul antiglobulinic direct este de obicei pozitiv
bilirubina neconjugat este crescut.
102
Prevenire
1. Cercetarea atenta n laborator a anticorpilor iregulari anti-eritrocitari
n plasma pacientului pentru a se putea alege eritrocite compatibile
cu respectivii anticorpi.
2. Unele reacii ns se datoreaz unor antigene rare (ex. anticorpi
anti-Jka) care sunt foarte dificil de detectat nainte de transfuzie.
Purpura post-transfuzional
1. Complicatie rar, dar potenial fatal, a transfuziei de concentrate
eritrocitare sau plachetare, determinat de anticorpi dirijati mpotriva
antigenelor specific plachetare la primitor.
2. Frecvent intalnita la pacienti de sex feminin.
Semne i simptome
Semne de sngerare
Management
Managementul purpurei post-transfuzionale devine important din punct de
vedere clinic atunci cnd trombocitele scad sub 50 x 109/L, cu pericolul unor
sngerri oculte la valori mai mici de 20 x 109/L.
1. Se administreaz doze mari de corticosteroizi
2. Se administreaz doze mari de imunoglobulin IV, 2g /kg, sau 0.4g /kg
timp de 5 zile
3. Schimb plasmatic
4. Se monitorizeaz numrul de trombocite ale pacientului: valori normale
= 150 x 109/L 440 x 109/L.
5. Este preferabil sa se administreze concentrate de plachete ABO izogrup
cu pacientul.
6. Daca sunt disponibile, administrati concentrate plachetare negative
pentru antigenele plachetare specifice impotriva carora au fost
identificati anticorpi la pacient.
103
Boala gref-contra-gazd
1. O complicaie rar, potenial fatal, a transfuziei.
2. Boala apare la pacieni, cum sunt:
Primitorii imunodeficienti de transplanturi de mduv,
Pacieni imunocompeteni care primesc transfuzii cu snge
de la o persoan cu care au n comun un antigen tisular
compatibil (HLA), fiind vorba, de obicei, de rude de snge.
Semne i simptome
1. Apare in mod obisnuit la 10-12 zile de la transfuzie
2. Este caracterizat de:
febr
erupie cutanat cu descuamare
diaree
hepatit
pancitopenie
Management
Boala este de obicei fatal. Tratamentul este de susinere, nu exist terapie
specific.
Prevenire
Boala gref-contra-gazd poate fi prevenit prin iradierea cu radiaii gama a
componentelor celulare ale sngelui, pentru a se opri proliferarea limfocitelor
transfuzate.
104
Suprancrcarea cu fier
Nu exist mecanisme fiziologice care s elimine excesul de fier i din acest
motiv pacienii care sunt dependeni de transfuzii acumuleaz n organism,
dup o perioad ndelungat de timp, fierul excedentar, rezultnd
hemosideroz.
Semne i simptome
Insuficiena functionala organica, n special a inimii i ficatului, la pacienti
dependenti de transfuzii.
Management i prevenire
1. Se folosesc pe scar larg chelatori de fier, cum este
desferrioxamina pentru a reduce la minimum acumularea de fier la
aceti pacieni.
2. Obiectivul este de a menine nivelul feritinei serice la < 2000
mg/litru
Acidoza
Dac acidoza apare la un pacient care primete volume mari de snge,
aceasta se datoreaz probabil unui tratament inadecvat al hipovolemiei,
dect efectelor transfuziei.
106
Hiperpotasemia
Conservarea sngelui are ca efect i o cretere moderat a concentraiei
potasiului extracelular, cu att mai mare cu ct durata conservrii se
prelungete. Aceasta crestere este rareori semnificativ din punct de
vedere clinic, cu excepia exsanguino-transfuziei practicate la nou-nscut.
Se va folosi sngele cel mai proaspt disponibil n serviciul de transfuzie, cu
o durat de conservare mai mic de 7 zile.
Management
1. Dac se constat prelungirea timpului de protrombin, se va
administra plasm proaspt congelat compatibil n sistemul
ABO, n doz de 15 ml/ kg greutate corporala.
2. n cazul n care APTT este i el prelungit, se recomand utilizarea,
n afar de plasm proaspt congelat, i a Factorului VIII/
fibrinogen concentrat. Dac nici unul din aceste produse nu este
disponibil se administreaz 10-15 uniti de crioprecipitat compatibil
n sistemul ABO, care conin Factor VIII i fibrinogen.
Depleia plachetara
Funcia plachetar se pierde rapid n cursul conservrii sngelui i nu exist,
practic, nici o plachet funcional dup 24 de ore.
Management
1. Concentratele de plachete se vor administra numai atunci cnd:
Pacientul manifest semne clinice de sngerare microvasculara, ex:
sngerare din plgi, mucoase, locuri de ptrundere a cateterelor,
escoriaii, denudri tegumentare
Numrul de plachete scade sub 50 x 109/L.
2. Se vor administra suficiente uniti de concentrate plachetare pentru a
opri sngerare micro-vascular i pentru a menine numarul de trombocite la
un nivel adecvat.
3. Se va lua n considerare administrarea de transfuzii de plachete n acele
cazuri n care numratoarea scade sub 20 x 109/L., chiar dac nu sunt
semne clinice de sngerare, deoarece exista riscul sngerrilor n esuturi
profunde, cum ar fi n creier.
4. Nu se recomand utilizarea profilactica a concentratelor plachetare la
pacienii care primesc transfuzii cu volume mari de snge.
108
Hipotermia
Administrarea rapid a volumelor mari de snge sau a lichidelor de nlocuire,
direct din frigider poate avea ca rezultat o reducere semnificativ a
temperaturii corpului.
Management
Dac exist semne de hipotermie se vor lua masuri atente n timpul
transfuziilor unor volume mari de snge sau fluide de inlocuire.
Micro-agregatele
Leucocitele i plachetele se pot agrega n timpul conservrii sngelui
integral, dnd natere micro-agregatelor.
n timpul transfuziei, mai ales n cazul unei transfuzii masive, aceste microagregate pot s determine embolii pulmonare, prezena lor fiind implicat n
apariia sindromului de insuficien respiratorie a adultului (ARDS). Cu toate
acestea, sindromul de insuficien respiratorie care apare dup transfuzie se
datoreaz mai curnd leziunilor tisulare consecutive ocului hipovolemic.
109
Management
1. Exist filtre care permit ndeprtarea micro-agregatelor, dar studiile
efectuate nu au confirmat c utilizarea acestora mpiedic apariia
sindromului.
2. Riscurile sunt diminuate de utilizarea concentratelor de eritrocite din
care s-a ndeprtat stratul buffy-coat.
110
Note
111
Puncte cheie:
1. Folosit corect, transfuzia poate salva viaa pacienilor. Folosirea ei
n mod necorespunztor poate pune n pericol viaa.
2. Decizia de a transfuza snge sau produse de snge trebuie s se
bazeze totdeauna pe o evaluare atent a indicaiilor clinice i de
laborator, pe faptul c transfuzia este necesar pentru salvarea
vieii pacientului sau pentru a preveni o morbiditate semnificativ.
3. Transfuzia reprezint doar unul din elementele managementului
pacientului.
4. Decizia de a prescrie transfuzia trebuie s se bazeze totdeauna pe
ghidurile naionale privitoare la folosirea clinic a sngelui, lund
n considerare nevoile individuale ale pacientului.
Cu toate acestea, responsabilitatea finala a deciziei de a efectua
transfuzia revine clinicianului.
112
113
114
115
Note
116
Medicin General
Medicin General
Puncte cheie:
1. Prevenirea si tratamentul anemiei reprezint una dintre cele mai
importante ci de a evita tranfuzia.
2. Transfuzia este rareori necesara in anemia cronic, dar prezenta
anemiei cronice face s creasc nevoia de transfuzie atunci cnd
pacientul pierde brusc snge prin hemoragie sau hemoliz, sau n
timpul sarcinii i naterii.
3. Cauza cea mai frecvent a anemiei cronice este deficitul de fier dar
anemia, la un pacient dat, poate avea mai multe cauze: deficit
nutriional, malarie, HIV, infestare parazitar, tulburri ale
hemoglobinei sau boli maligne.
4. Principiile de tratament ale anemiei sunt:
Tratamentul cauzei de fond a anemiei
Optimizarea componentelor sistemului de administrare de
oxigen pentru a ameliora oxigenarea tisular
Transfuzati doar daca anemia este destul de sever pentru a
reduce aportul de oxigen, devenind inadecvat necesitatilor
pacientului.
5. n cazul suspiciunii de malarie se va trata anemia ca o urgen.
Instituirea prompt a tratamentului poate salva viaa pacientului.
6. In cazurile de talasemie major beta se va menine nivelul
hemoglobinei la valori de 10 - 12 g % prin administrarea de
transfuzii cu volum mic de 2-3 ori pe sptmn, doar daca sngele
117
118
119
Valori normale Hb
13.5-18.5
9.5-13.5
11.0-14.0
11.5-15.5
13.0-17.0
12.0-15.0
11.0-14.0
10.5-14.0
11.0-14.0
Anemia
Ritmul de dezvoltare al anemiei este, de obicei, factorul care determin
severitatea simptomelor.
Anemia moderat poate s nu determine simptome, mai ales dac se
instaleaz n cadrul unui proces cronic. Cu toate acestea, o astfel de anemie
reduce capacitatea pacientului de adaptare la situaii acute, cum ar fi
infecia, hemoragia sau naterea.
120
Anemia grav, fie c este acut sau cronic, este un factor important n
reducerea alimentrii cu oxigen a esuturilor pacientului, pn la un nivel
critic. n astfel de situaii este nevoie de un tratament urgent i se va lua in
consideratie nevoia administrrii transfuziei.
Anemia cronic
Cauze
In sangerarile cronice se pierd cantitati mici de snge din circulatie pe o
perioada lunga de timp si se mentine normovolemia.
Efecte
Pierderile cronice de snge duc la anemie cu deficit de fier, care reduce
capacitatea de oxigenare a sngelui.
Mecanisme compensatorii
Cresterea debitului cardiac
Curba disociatiei de oxigen a hemoglobinei arata cresterea eliberarii
de oxigen
Reducerea vscozitatii sanguine: creste fluxul
Retentia hidrica
CAUZELE ANEMIEI
Pierderi crescute de eritrocite
Pierdere acut de snge: hemoragie prin traumatism sau proceduri
chirurgicale, hemoragie obstetrical
121
Semne clinice
Anemia cronic poate determina puine simptome sau semne clinice, pn
n momentul n care se atinge un nivel foarte sczut al hemoglobinei. Cu
toate acestea, semnele clinice ale anemiei se pot manifesta i n stadii mai
precoce n cazul n care:
exist o capacitate limitat de rspuns compensator, ex: coexist o
afeciune cardio-vascular sau respiratorie;
apare o nevoie crescut de oxigen, ex: infecie, durere, febr sau
efort;
se produce o reducere suplimentar a aportului de oxigen, ex:
pierdere de snge sau pneumonie.
122
Anemia acut
Cauze
Pierderi acute de snge: hemoragii prin:
Traumatisme
Chirurgie
Obstetrica
Efecte
Scaderea volumului sanguin (hipovolemie)
Scaderea hemoglobinei totale din circulatie
Ducand la:
Scaderea transportului de oxigen
Scaderea depozitului de oxigen
Scaderea eliberarii de oxigen
Mecanisme compensatorii
Restabilirea volumului plasmatic
Restabilirea debitului cardiac
Compensare circulatorie
Stimularea ventilatiei
Schimbarea curbei de disociere a oxigenului
Schimbari hormonale
Sinteza de proteine plasmatice
Aspecte clinice
Aspectele clinice ale hemoragiei sunt determinate de:
volumul i viteza pierderii de snge
capacitatea compensatorie a pacientului
123
Hemoragia major
Sete
Tahicardie
Hipotensiune
Puls slab
124
EXAMEN FIZIC
Semne de anemie i
decompensare clinic
Mucoase palide
Respiraie rapid
Tahicardie
Presiune jugular crescut
Murmur cardiac
Edeme ale gleznelor
Hipotensiune postural
Status mental alterat
Evaluare clinica
Evaluarea clinica trebuie sa determine tipul de anemie, severitatea si
cauzele probabile. Un pacient poate avea mai multe cauze de anemie, cum
ar fi: deficit nutritional, HIV, malarie, infectii parazitare.
Investigaii de laborator
Odat ce s-a stabilit diagnosticul clinic de anemie, se va efectua o
numrtoare complet a celulelor sanguine, se va examina un frotiu din
sngele periferic i se vor msura indicii eritrocitari.
Poate fi necesar i un triaj pentru evidenierea deficitului de glucozo6-fosfat dehidrogenaz (G-6-PD) sau hemoglobine anormale.
Management
Tratamentul anemiei variaz n funcie de cauz, ritmul dezvoltrii i grad de
compensare al anemiei. Aceasta presupune o evaluare detaliat a fiecrui
pacient. Cu toate acestea, principiile de tratament pentru toate formele de
anemie sunt:
1. Se trateaz cauza de fond care produce anemia i se evalueaz
rspunsul la tratament.
2. Dac pacientul are o oxigenare insuficient a esuturilor se vor optimiza
componentele sistemului de livrare a oxigenului, pentru a mbunti
aportul de oxigen la nivel tisular.
3. Transfuzati doar daca anemia este destul de severa pentru a reduce
aportul de oxigen, devenind inadecvat pentru nevoile pacientului:
126
Evaluarea clinic
Istoricul bolii
Examenul fizic
Determinarea Hb / Ht
Anemic
Fr anemie
Investigaii suplimentare
Formula sanguina complet (Hb, Hct, frotiu)
+ alti indici relevanti
Numrtoarea reticulocitelor
Frotiuri groase i subiri pentru parazii
Hemoragii oculte n scaun
Diagnostic provizoriu:
anemie prin deficit de fier
Identicati
alte cauze
Diagnostic incert
Pacientul nu
rspunde: revizuiti
diagnosticul
Continua tratametul
minimum 3 luni
Pacientul ia
fier per os?
Revizuiti
diagnosticul pt.
confirmarea/
identificarea
cauzei anemiei
Da
Nu
Insistati pe
aportul de
fier per os
127
FROTIU DE SANGE
INDICI ERITROCITARI
CAUZE
Microcitoz,
hipocromie,
eritrocite anormale
Dobndite
deficit de fier
anemie sideroblastic
anemia din boli cronice
Congenitale
talasemie
anemie sideroblastic
Macrocitoz,
normocromie
MCV crescut
In prezena mduvei cu
megaloblastoz
deficit de vitamina B12
sau de acid folic
In prezena mduvei cu
normoblastoz
exces de alcool
mielodisplazie
Macrocitoz,
policromazie
MCV crescut
Anemie hemolitic
Normocitoz,
normocromie
Afeciuni cronice
- infecii
- boli maligne
- tulburri autoimune
Insuficien renal
Hipotiroidism
Insuficien hipofizar
Anemie aplastic
Aplazie eritrocitar
Infiltrare medular
Leucoeritroblastoz
Mielodisplazie
Leucemie
Neoplasm metastazat
Mielofibroz
Infecii grave
Not: MCV este fiabil doar dac este calculat cu un numarator electronic de celule sanguine,
bine calibrat
128
129
131
Malaria
Diagnosticul si tratamentul malariei si al complicatiilor asociate
constituie o problema de mare urgenta, deoarece decesul poate
surveni in 48 de ore la indivizi ne-imunizati.
Malaria se prezint sub forma unei boli acute febrile ne-specifice i nu poate
fi difereniat din punct de vedere clinic de multe alte boli care produc febr.
Diagnosticul diferenial trebuie s ia n consideraie i alte infecii i cauze
care determin febr.
132
DIAGNOSTIC
Confuzia i somnolena
asociate cu slbiciune extrem
(prostraie) indic un prognostic grav
133
MANAGEMENT
1. Se trateaz prompt infecia i orice
complicaii asociate, conform
schemelor locale de tratament
TRANSFUZIE
Aduli, inclusiv femei gravide
Luati n considerare transfuzia
dac Hb < 7g/dl
Copiii
Transfuzati dac Hb <4 g/ dl
Transfuzati dac Hb
este de 4-6 g/ dl si exist semne
de:
- hipoxie
3. Se corecteaz deshidratarea i hipoglicemia. - acidoz
Se evit supra-ncrcarea cu lichide pentru
- stare de contien
a nu declana edem pulmonar
alterat
- hiperparazitemie
4. Se aplic tratament specific pentru
(20%)
complicaiile grave:
transfuzie pentru corectarea anemiei grave
hemofiltrare sau dializ pentru insuficiena renal
anti-convulsivante
134
HIV / SIDA
Infecia cu HIV se asociaz cu anemia din diverse cauze. Aproximativ 80%
din pacienii cu SIDA au un nivel al hemoglobinei sub 10g/dl. Managementul
infeciei cu HIV se bazeaz pe tratamentul conditiilor asociate.
Transfuzia
Transfuzia de snge poate fi necesar dac anemia este sever, decizia de
a efectua transfuzia se va lua conform acelorai criterii ca pentru orice alt
pacient.
Transfuzia
1. n majoritatea cazurilor de deficit de G-6-PD nu sunt necesare
transfuzii de snge.
2. In cazurile grave de hemoliz, cnd nivelul hemoglobinei continu
s scad rapid, transfuzia poate salva viaa pacientului.
3. n cazul nou-nscuilor, cu risc de icter nuclear i care nu rspund la
foto-terapie, este indicat exsanguino-transfuzia
135
Insuficiena medulara
Insuficienta medular apare atunci cand mduva osoasa nu mai poate
produce celule sanguine n cantiti adecvate pentru a menine valorile
normale din sngele periferic. n mod obinuit se manifest sub form de
pancitopenie cu scderea numrului de celule pe dou sau trei linii
celulare medulare (globule roii, leucocite, plachete).
Anemia datorata bolii de fond si tratamentului poate deveni simptomatica si
va necesita aport eritrocitar.
MANAGEMENTUL INSUFICIENTEI SAU SUPRESIEI MADUVEI OSOASE
1. Tratamentul infeciei
2. Meninerea echilibrului hidric
3. Tratament de suport (nutriie, controlul durerii)
4. ntreruperea tratamentelor medicamentoase potenial toxice
5. Asigurarea unei nutriii suficiente
6. Tratamentul afeciunii de baz
Chimioterapia pentru leucemie sau limfom
Iradiere in anumite conditii patologice
Transplant medular pentru anumite situatii
136
Cauze posibile
medicamente
otrvuri
infecii
malignitate
necunoscute
Istoric:
Expunere la
medicamente
toxice
agresiuni
chimice (mediu)
infecii
radiatii
Insuficien medular cu
scaderea produciei de:
eritrocite
leucocite
plachete
Simptome datorate
anemiei,
trombocitopeniei
sau infeciei
anemie
sngerare
infecie
Examen fizic
anemie
echimoze
sngerare
febr
adenopatie
splenomegalie
Investigaii de laborator
Numrtorile i examenul
de frotiu pot indica:
anemie
leucocite anormale
plachete reduse
Examenul mduvei osoase
poate indica semne de:
leucemie
limfom
aplazie sau hipoplazie
infiltrare malign
infiltrare infecioas
Alte investigaii
- cu avizul specialitilor
in functie de faciliti
137
139
Siclemia
Crizele acute
Crizele acute sunt asociate cu:
ocluzii vasculare care provoac dureri i infarcte
crize de sechestrare splenic
crize de aplazie datorite infeciilor (cu parvovirus) sau deficitului de folati
crize hemolitice (rare)
Complicaii cronice
Complicaiile cronice sunt rezultatul ischemiei prelungite i repetate care
duce la infarct. Aceste complicaii includ:
anomalii ale scheletului i pubertate ntrziat
deficite neurologice provocate de atacuri cerebrale
hiposplenism
insuficien renal cronic
impoten care urmeaz priapismului
pierderea funciei pulmonare
pierderea acuitatii vizuale
Investigaii de laborator
Investigaiile de laborator pun n eviden anemia, anomaliile caracteristice
ale eritrocitelor i prezena hemoglobinei anormale:
Concentraia hemoglobinei: Hb de 5-11 g/ dl (frecvent mai sczut
dect indic simptomele de anemie)
Frotiul de snge periferic pune n eviden globule roii n form de
secer, celule n int, i reticulocite
Solubilitatea hemoglobinei S: testul de siclizare pe lam
Electroforeza hemoglobinei pentru cuantificarea HbF: crescuta
Electroforeza hemoglobinei pentru identificarea hemoglobinei
anormale: in siclemia homozigot (HbSS) nu se poate pune n
eviden HbA normal.
140
Management
Principalele obiective sunt:
de a preveni crizele de siclemie
de a reduce leziunile pe termen lung pe care le pot provoca.
PREVENIREA CRIZELOR DE SICLEMIE
1. Evitarea factorilor favorizanti:
Deshidratarea
Hipoxia
Infecia
Frigul
Incetinirea circulaiei
2. Se administreaz acid folic 5 mg/ zi, per os, timp ndelungat
3. Se administreaz penicilin
2,4 milioane UI benzathin penicinilna i.m. , timp ndelungat
sau
Penicilina V 250 mg/ zi per os, termen lung
4. Se vaccineaz pacientul mpotriva pneumococului i hepatitei B
5. Se trateaz prompt malaria. Hemoliza provocat de malarie poate
declana o criz de siclemie
6. Se trateaz prompt toate infeciile
7. Se va evalua nevoia de administrare regulat a transfuziilor
TRATAMENTUL CRIZELOR DE SICLEMIE
1. Rehidratare cu lichide pe cale oral, sau, la nevoie, intravenos cu ser
fiziologic
2. Se trateaz acidoza sistemica (cu bicarbonat IV., la nevoie)
3. Se corecteaz hipoxia cu oxigen, dac este nevoie
4. Se administreaz analgezice puternice, inclusiv opiacee la nevoie
5. Se trateaz malaria, dac este cazul
6. Se trateaz infeciile bacteriene cu antibiotice potrivite, in doze mari
7. Se administreaz transfuzii dac sunt necesare
141
Transfuzia i exsangunotransfuzia
tratamentul crizelor de siclemie.
prevenirea
Criza de sechestrare
1. Pacientul se prezint cu ceea ce ar putea fi echivalentul unui oc
hipovolemic datorat pierderii de snge din circulaie ctre splin.
2. Volumul sngelui circulant trebuie s fie restabilit de urgen prin
administrarea intravenoas de lichide.
3. De obicei este necesar i transfuzia de snge.
Criza de aplazie
Criza de aplazie este de obicei declanat de infecie (ex. parvovirus).
Survine o insuficien acut tranzitorie a mduvei osoase i poate fi
necesar transfuzia de snge pn cnd criza este depit.
Tratamentul pacientului cu siclemie n caz de sarcin i la anestezie
1. n caz de sarcin, se va lua in considerare posibilitatea administrrii
de rutin a transfuziilor la pacientele cu un istoric obstetrical
defavorabil sau care au crize frecvente de siclizare
2. Pregtirea pentru nastere, sau pentru interveniile chirurgicale cu
anestezie poate include administrarea de transfuzii de snge, pentru
a se determina o scdere a HbS sub 30 %.
3. Tehnicile anestezice i ngrijirile auxiliare trebuie s asigure o
minimizare a pierderilor de snge, a hipoxiei, deshidratrii i
acidozei.
Siclemia minor
Talasemiile
Form de boal
Defect genetic
Aspecte clinic
beta-talasemie homozigot
(-talasemie major)
Supresia sau
deleia unui lan
Anemie sever
Hb < 7 g/ dl
Dependent de
transfuzii
beta-talasemie heterozigot
(-talasemie minora)
Asimptomatica
anemie moderata
Hb >10 g/ dl
talasemie intermedia
Supresia sau
deleia unui lan
Heterogena
de la asimptomatic
la tablou de
-talasemie major
Hb 7-10 g/ dl
alfa-talasemie homozigot
Deletia celor 4
lanuri
Fetusul nu
supravietuieste
(hidrops fetal)
Pierderea a doua
sau trei lanuri
Usoara sau
moderata
Pierderea unuia
sau a doua lanuri
Asimptomatica
microcitoza
moderata, anemie
hipocroma
144
Intermedia
Minor
7-10
2-10
+/ +++
++
+/ ++
++/ +++
+/ ++
>10
>5
0
+
0
0
0
Aspecte clinice
Talasemia major
1. -Talasemia major se manifest n cursul primului an de via, cu
distrofie i anemie. Fr un tratament eficient boala evolueaz letal,
decesul survenind nainte de vrsta de 10 ani.
2. Pacienii sunt dependenti de transfuzii pentru mentinerea unui nivel
de hemoglobina suficient pentru a asigura oxigenarea tisulara.
3. Fierul se acumuleaz n organism din cauza distrugerii crescute a
eritrocitelor, creterii absorbiei i transfuziilor repetate de eritrocite.
Acumularea de fier duce la leziuni cardiace, deficiente hormonale,
ciroza si chiar deces, daca nu se instituie tratament cu substane
chelatoare.
Investigatii de laborator
Talasemia majora
1. Anemie sever hipocrom, microcitar
2. Frotiul de snge periferic: eritrocite microcitare i hipocrome, celule n
int, punctaii bazofile i eritrocite nucleate
3. Electroforeza hemoglobinei: absena HbA, creterea HbF i a HbA2.
145
146
Hipervscozitatea
147
Infecii
Suprancrcarea cu fier
Splenectomia
148
Aspecte clinice
Caracteristicile clinice ale deficitelor de Factor VIII i Factor IX sunt identice.
Ambele deficite se transmit recesiv, legat de cromozomul X, i afecteaz
150
Investigaii de laborator
Prelungirea timpului parial de tromboplastin activat (APTT),
Alte simptome
Pierdere n greutate
Anorexie
Febr i transpiraii nocturne
151
EXAMEN FIZIC
Semne de sngerare sau hemoragie
Membrane i mucoase palide
Hemoragii petesiale
Purpur sau echimoze
Sngerri ale mucoaselor
Hematoame musculare
Hemartroz sau deformri articulare
Teste pozitive pentru hemoragii oculte n fecale
Sngerare la examenul rectal
INTERPRETARE
Sursa sngerrii indic de obicei
cauza cea mai probabil:
Sngerarea mucoaselor indic
un numr redus de trombocite
sau anomalii ale plachetelor, boal
von Willebrand sau defecte vasculare
Sngerarea n muchi sau articulaii,
i echimozele indic hemofilie A sau B
Alte semne
Splenomegalie
Hepatomegalie
Icter
Febr
Sensibilitate dureroas
Limfadenopatie
In figura urmatoare:
- N = Normal
- Normalizarea timpului de trombin prelungit cu protamin indic
prezena heparinei
152
Test screening
Peteii
Mucoase
sngernde
Sngerare
excesiv din
locurile de
punctie venoasa
Hemoragii
retiniene
Sngerare excesiv
din locurile de
punctie venoasa
sau rni chirurgicale
asociate cu:
Sepsis
Hipotensiune
prelungit
Traume
Natere
? Numr mic de
plachete
sau funcionare
anormal
a plachetelor
Sngerare
prelungit i
excesiv dup:
Circumcizie,
extracie dentar,
alte intervenii
chirurgicale
Episoade de
sngerare intraarticulara
? Supradoz de
warfarina ( cumarina)
? Hemofilie A sau B
? DIC
Coagulare
i
l
Terapie
fib i li i
Boala von
Willebrand
Boal hepatic
Warfarina
Hemofilie A
Heparina
Coagulare
intravascular
Numrtoare
plachete
Timp protrombin
Timp de
tromboplastin
parial activat
Timp trombin
Concentraie
fibrinogen
Produse
degradare fibrin
Trombocitopenie
T b i
i
Heparina
N/
N/
N/
N/
N
N
N/
N/
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N/
N/
153
Aspecte clinice
Deficitul de factor von Willebrand este motenit ca o trstur dominant
autosomal. Afecteaz att brbai ct i femei.
Manifestarea clinic cea mai important este sngerarea cutaneo-mucoasa:
epistaxis
echimoze
154
menoragie
sngerare dup extracii dentare
sngerare post-traumatic.
Investigaii de laborator
Anomalia funciei plachetare se poate detecta cel mai bine prin punerea n
eviden a prelungirii timpului de sngerare si un APTT prelungit.
DOZAREA FACTORULUI VIII SI ALTERNATIVE PENTRU TRATAMENTUL
HEMOFILIEI A
Severitatea sngerrii
Doza
Sngerare uoar
14 UI / kg
epistaxis, gingii
Sngerare moderat 20 UI / kg
articulara., muchi,
tub digestiv, chirurgie
Sngerare major
40 UI / kg
ex. cerebral
Profilaxie n
60 UI / kg
marea chirurgie
1 pung / 6 kg
4-6 flacoane
(adult)
6-10 flacoane
(adult)
1 pung / 2 kg
1 pung / 4 kg
1 pung / 1 kg
Note:
* Crioprecitat care conine 80-100 UI de factor VIII, obinut din 250 ml de
plasm proaspt congelat
1. Pentru sangerari mici, moderate sau severe, se repet doza la 12
ore, dac persist sngerarea sau dac tumefacia crete. In
cazul sngerrilor mai importante, se va continua tratamentul cu
jumtate din doza zilnic total, administrat la fiecare 12 ore,
timp de 2-3 zile, uneori mai mult
2. Pentru profilaxie in chirurgia mare se ncepe tratamentul cu 8 ore
nainte de intervenie. Se continu administrarea la fiecare 12 ore,
timp de 48 de ore dup operaie. Dac nu se produce sngerare,
doza se scade progresiv n urmtoarele 3-5 zile
155
Doza
Factor IX conc.
(500 UI / flacon)
Plasm proaspt
congelat
Sngerare uoar
15 UI / kg
2 flacoane
(adult)
1 pung / 15 kg
Sngerare major
20-30 UI / kg
3-6 flacoane
(adult)
1 pung / 7,5 kg
Note:
1.
2.
3.
4.
156
Cauze
Cauzele obinuite ale coagulrii intra-vasculare diseminate includ:
infecia
bolile maligne
traumatismele
leucemia acut
eclampsia
abruptio placenta
embolismul cu lichid amniotic
retenia produsului de concepie
retenia ftului mort
Aspecte clinice
n cazul unui CID grav se produce sngerare excesiv, necontrolat. Lipsa
de plachete i de factori de coagulare duce la:
hemoragie
echimoze
sngerare din locurile de puncie venoasa.
Trombusii microvasculari pot determina multiple disfuncii ale organelor:
tulburri respiratorii
com
insuficien renal
icter.
Tabloul clinic variaza de la hemoragie majora, cu sau fara complicatii, la
status clinic stabil ce poate fi detectat numai prin teste de laborator.
Investigaii de laborator
Sindromul de coagulare intravascular diseminat este caracterizat de:
Reducerea factorilor de coagulare (toate testele de coagulare
prelungite)
Numr redus de plachete (trombocitopenie)
Prelungirea timpului de tromboplastina partial activata (APTT)
Prelungirea timpului de protrombin (PT)
158
Monitorizare:
msurarea timpului parial de tromboplastin activat
msurarea timpului de protrombin
msurarea timpului de trombin
numrtoare de plachete
msurarea concentraiei fibrinogenului
Aspecte clinice
Manifestarea clinic obinuit n aceste tulburri este sngerarea la nivelul
tubului digestiv sau a tractului urogenital.
Investigaii de laborator
Timpul de protrombin este adesea prelungit, uneori foarte mult.
n cazul pacienilor cu boli hepatice, trombocitopenia i anomaliile
fibrinogenului i ale mecanismului de fibrinoliz complic frecvent
diagnosticul i tratamentul.
Management
1. Se elimin cauza primar a deficitului de vitamina K:
Se ntrerupe administrarea de substane anticoagulante (warfarina)
Se trateaz carenele dietei alimentare sau malabsorbia
161
Sngerare moderat
Aspecte clinice
Puls i
Hb normale
Puls n repaus
>100 / min
i/sau
Hb < 10 g/ dl
Sngerare grav
Perfuzii IV /
Obiective
transfuzii
Se menine acces IV
pn la clarificarea
diagnosticului
Se asigur snge disponibil
Se nlocuiesc
Meninerea
pierderile
Hb > 9 g/ dl*
Se solicita 4 uniti
eritrocitare
Colaps
Se nlocuiesc
Meninerea
rapid fluidele
debitului urinar
Soc
pierdute
>0,5ml/kg/ora
TA sistolic Se asigur snge Meninerea
<100 mmHg
presiunii
Puls > 100/min
sistolice
Se transfuzeaz >100 mmHg
eritrocite n funcie
de starea clinic Meninerea
i de Hb/ Hct
Hb >9 g/ dl*
si/sau
163
Note
164
Obstetric
Obstetric
Puncte cheie:
1. n sarcin se consider pacienta ca fiind anemic dac are o
concentraie a hemoglobinei mai mic de 11 g % n primul i n cel
de-al treilea trimestru, i sub 10.5 g % n trimestrul al doilea.
2. Diagnosticul i tratamentul eficace al anemiei cronice din cursul
sarcinii este un element important n reducerea nevoii de transfuzii
n viitor. Decizia de a transfuza nu se va baza exclusiv pe
concentraia hemoglobinei, ci i pe nevoile clinice ale pacientei.
3. Pierderea de snge n cursul naterii normale, sau prin cezarian
nu necesit n mod normal efectuarea de transfuzii, cu condiia ca
hemoglobina mamei s fie mai mare de 10-11.0 g % nainte de
natere.
4. Sngerarea obstetrical poate fi imprevizibil i masiv. Fiecare
unitate de obstetric din spitale trebuie s aib un protocol pentru
managementul hemoragiilor obstetricale majore, i personalul
trebuie s fie format pentru a respecta protocolul.
5. Dac se suspecteaz coagulare intravascular diseminat nu se va
ntrzia tratamentul n ateptarea rezultatelor testelor de coagulare.
6. Administrarea de imunoglobulin anti-RhD tuturor mamelor RhDnegative n primele 72 de ore dup natere este cea mai obinuit
metod de prevenire a bolii hemolitice la noul-nscut.
165
166
11.0
10.5
11.0
Evaluare clinica
168
ISTORIC
Simptome ne-specifice
ale anemiei
oboseal, lips de energie
ameeal
dispnee
cefalee
edeme maleolare
agravarea unor simptome
preexistente ex: angor
Istoric i simptome
legate de boala primar
deficiene alimentare (istoric
de dieta incompleta)
intervale scurte ntre sarcini
istoric de anemie
Sngerare n cursul sarcinii
curente
EXAMEN FIZIC
Semne de anemie i
decompensare clinic
paloarea mucoaselor (palme,
pat unghial)
tahipnee
tahicardie
presiune jugular crescut
murmur cardiac
edem maleolar
hipotensiune posturala
status mental alterat
Transfuzia
Anticiparea nasterii:
- pe cale vaginala
- prin cezariana.
Nivelul hemoglobinei
170
171
Semnele de hipovolemie
Tahipnee
Senzaie de sete
Hipotensiune
Tahicardie
Prelungirea timpului de umplere capilara
Debit urinar redus
Scderea nivelului de contien
Avort incomplet
Avort septic
Sarcin ectopic :
Tubar
Abdominal
Hemoragie ante-partum
Placenta praevia
Abruptio placentae
Ruptur uterin
Vasa praevia
Hemoragie accidental
din cervix sau vagin
Epizitomie
Laceraie vaginal sau
perineal
Laceraia cervixului
Ruptur uterin
172
Atonie uterin
Retenia produsului de
concepie
Leziuni traumatice
Aderen anormal a
placentei: ex: placenta
accreta
Tulburri de coagulare
Inversie uterin acut
Infecie puerperal
Retenia produsului de
concepie
Distrugeri tisulare ce
urmeaz dificultilor de
expulzie
Desfacerea plgii
uterine dup cezarian
Coagulare diseminat
intravascular indus de:
173
174
MONITORIZARE / INVESTIGARE
1. Se trimite o prob de snge la serviciul de transfuzie pentru teste de
compatibilitate. Nu asteptati livrarea de snge compatibilizat dac
hemoragia este important
2. Solicitati o numrtoare completa de celule sanguine
3. Efectuati un triaj de coagulare
4. Monitorizati permanent frecvena pulsului i presiunea arteriala
5. Introduceti un cateter urinar i msurati debitul urinar la fiecare or
6. Monitorizati frecventa respiratorie
7. Monitorizati nivelul strii de contien
8. Monitorizati timpul de re-umplere capilar
9. Introduceti un cateter venos central, daca se poate, i monitorizati
presiunea venoas central
10. Continuati monitorizarea hemoglobinei si hematocritului
OPRIREA HEMORAGIEI
175
176
Triajul n sarcin
Imunoglobulina anti-RhD
Profilaxia post-partum
Profilaxia selectiv
Profilaxie prenatal
179
180
Note
181