LP 8.

Investigarea tulburarilor metabolismului calciului, fofatului si magneziului

Asist. Univ.Dr. Craescu Mihaela
Tulburarile metabolimului Ca, P, Mg
Se manifesta clinic prin multiple tulburari:

Neuromusculare
Psihice
Cardiovasculare
Digestive
Urinare
Osoase
Examene necesare pt. depistarea tulburarilor met. Ca, P, Mg

Teste screening: dozare Ca, P, Mg

Teste analitice: studierea :
parathormonului,
calcitoninei,
vit D
Teste de investigare osoasa: studierea :
resorbtiei osoase,
formarii osoase,
examene radiologice
Teste de screening. -Dozarea calciului
Metode fizice/ metode chimice de dozare

Este de preferat sa se faca 3 determinari succesive

1. dozarea Ca plasmatic total
2. dozarea Ca plasmatic ionic
3. dozarea Ca urinar
1. dozarea Ca plasmatic total
Metode chimice

Principiul metodei se bazeaza pe reactia dintre un chelator de Ca si

cationii alcalino- terosi.
Metode fizice:

 Spectofotometria cu absorbtie atomica- se bazeaza pe faptul ca lumina

emisa de calciu intr-un arc , poate fi absorbita daca fasciculul luminos
trece printr-o faza continand calciu in stAre de vapori.
Gradul absorbtiei este proportional cu concetratia calciului fundamental
vaporizat.
VN= 2,1-2,6 mmol/l
2. dozarea Ca plasmatic ionic
Determinrea acestuia se face indirect prin utilizarea unor formule, pe
baza dozarii calciului total si proteinelor
Ca2+(mmol/l)= Ca total+ 0,02 [47- albumine(g/l)]
VN= 1-1,2 mmol/l
Etiologia tulburarilor metabolimului calcic
hipoCa- mie
Hiper Ca- mie
scaderea aport
hiperparatiroidim
Hipoparatiroidism
neoplazii, imobilizare
Deficit de vit.D
hipervitaminoza D
sdr. de malabsorbtie
boli granulomatoase
Afectiuni renale
diuretice tiazidice
Pancreatita ac.

Hiperproteinemia- poate creste Ca plamatic total

Hipoproteinemia- poate scadea Ca plasmatic total, fara modificarea Ca
ionizat
3. dozarea Ca urinar
Se determina calciuria din 24h.
Se utilizeaza aceleasi tehnici de dozare ca si pentru calcemie, luand
totusi masura de a redizolva in mediul acid un eventual precipitat de
fosfat de calciu.
Colectarea urinii se face intr-un vas mare decalcefiat cu HCl.
Calciuria este stabila si putin modificata de regim.
Marile diferente de regim se traduc prin modificari usoare ale
calciuriei(100-200 mg.)
Totusi se recomanda a se evita branza si laptele in timpul examenului.

 VN= 80-250 mg/24 h

Hipercalciuria este intalnita in hipercalcemii, ingestie crescuta de proteine
si glucide, pierdere renala de calciu.
Dozarea fosfatului

Fosfatemia reprezinta 50% din fosforul sanguin total care cuprinde in

plus fosforul plasmatic organic(35%) si fosforul legat de proteine(15%)
Etiologia tb. Metabolismului fosfatului
Hipofosfatemie
hiperfosfatemie
Hiperparatiroidism
Defecte cong. ale
reabsorbtiei tubulare
Scaderea aport
Trat. cu insulina a
cetoacidoza diabetica
Trat. pt. rahitism
Diaree severa

hipervitaminoza D
distrugeri osoase
CMT limfoame
hemoliza
hemoliza
hipoparatiroidism
afectiuni glomerulare

Fosforul anorganic se gaseste in ser sub forma de ioni fosfati

la un Ph N ei se repartizeaza :
85% ca ioni divalenti
15% ioni monovalenti

VN= 0,8- 1,4 mmol/l

Dozarea magneziului
Metoda utilizand precipitarea magneziului in fosfat amoniaco- magnezian
Dozajele colorimetrice directe- cele mai folosite
Spectrofotometria cu flama
Spectrofotometria cu absorbtie atomica
VN= 0,7- 1,1 mmol/l
Etiologia tulburarilor metabolismului magneziului
Hipomagnezemie
hipermagnezemie

Scadere aport(alcool) trat.cu saruri de Mg

Sdr. de malabs.
IRA, IRC
Diuretice osmotice
(DZ)
afectiuni glomerulare
Diuretice

Aspiratie nazo- gastrica

Varsaturi severe
Diaree cr.
Dupa paratiroidectomie
Teste analitice
Dozarea parathormon
In reglarea metab. Fosfo- calcic, PTH intervine prin :

cresterea reabs. de Ca
Cresterea reabsorbtiei renale de Ca
Cresterea eliminarii renale de fosfati
si stimularea formarii vitaminei D active la nivel renal

PTH
Prin metode radioimunologice se poate doza i PTH(Imuno PTH)
Valorile serice ale i PTH sunt
Crescute: in

hiperparatiroidii primare(hiperplazie, adenom/ carcinom parotidian)

Hiperparat. Sec(IR, malabs. vit D si Ca, exces de fosfat)
Sau hiperparatiroidii tertiare
Hipercalcemii datorate imobilizarii prelungite/ meta osteolitice

In cadrul sdr. de insuficienta paratiroidiana, se disting2 categorii :

In hipoparatiroidie- nivelele de i PTH sunt scazute / indetectabile. In
hipoMg-emii importante se obs. Hipocalcemie si val scazute ale iPTH
In pseudo- hipoparatiroidie, iPTH este in zona superioara a N/ crescut
Dozarea AMPc urinar
Se realizeaza in urina din 24 h si se pot utiliza metode:

radioimunologice

dubla dilutie izotopica( mai frecvent utilizata)

VN= 3-8 mmol/24h

 In caz de hipercalcemie,
o eliminare excesiva de AMPc sugereaza ca hipercalcemia depinde de un
hiperparatiroidism primar,
deoarece
in toate hipercalcemiile de origine extra- paratiroidiana excretia urinara
de AMPc ete scazuta.
In hipocalcemii, cu eceptia insuficientei parotidiene, eliminarea urinara
de AMPc urinar este crescuta.
Un dezacord intre o hipocalcemie si o eliminare normala/scazuta de AMPc
urinar , sugereaza o hipoparatiroidie/ o peudohipoparatiroidie( rezitenta
periferica la actiunea PTH)
Rahititismul
cauzat de deficitul vitaminei D, calciului si fosforului in organism.
Poate fi : nutritional, renal sau hipofosfatemic
Exista mai multe diformitati corporale asociate rahitismului, iar toate sunt
datorate unei proaste mineralizari cu calciu si fosfor.
Forma activa a vitaminei D
este sintetizata de celulele epidermei la expunere solara.
se gaseste in cantitate mica in unele alimente: unii pesti, galbenus,
lactate.
Sugarii alaptati exclusiv trebuie sa primeasca suplimente de vitamina D
Copiii si adolescentii care nu primesc suficienta vitamina D din lapte si
alte alimente ar trebui sa ia suplimente de vitamina D.
Osteomalacia
afectiune osoasa aparuta la pacientul adult.
caracterizata prin demineralizarea corticalei osoase mature si/sau a
tesutului osos spongios.
Daca in cazul osteoporozei intalnim travee desenate mai net, iar
histologic observam marirea spatiilor medulare osoase si atrofie

trabeculara, in cazul osteomalaciei sunt respectate grosimea si numarul

de travee osoase.
Osteomalacia reprezinta pentru adult ceea ce pentru copii si adolescenti
este rahitismul.
Testarea efectelor PTH la nivel periferic
Fosfaturia
VN= 600 mg/24h
Clearence-ul fosforului
VN= 5-15 ml/min
In hiperparatiroidism valorile depasesc 15 ml/min.
Val de reabsorbtie a fosfor
VN= 87- 95%
Teste dinamice
Testul de supresie a PTHa prin incarcarea cu Ca
In mod N , AMPc urinar scade cu 40- 43%
In cursul hiperparatiroidiilor primare , AMPc scade mai putin decat la
subiectii N
La pacientii cu pseudohipoparatiroidism, perfuzia calcica diminua nivelele
PTH , care sunt crescute in conditii bazale

Testul de stimulare cu EDTA

Scaderea calcemiei totale este discreta, dar mai imp. e scaderea Ca
ionizat
Se obs:
O diminuare clara a valorilor reabsorbtiei tubulare de fosfati(TRP)

O reactiviitate excesiva este constanta in cursul :

Hipofosfatemiei ereditare
Rahitismului dependent de vit. D
Hiperparatiroidii sec.
Explorarea paratiroidelor

Tehnici radiologice nonvasculare

Tehnici vasculare
Studierea calcitoninei
- produsa de celulele parafoliculare C din tiroida.
Principalul efect:
Scaderea reabsorbtiei osoase care duce la
hipocalcemie si
hipofosfatemie
Dozarea calcitoninei
VN= 0,2- 0,4 ng/ml
Cresteri patologice:

Cancere medulare tiroidiene

Cancere pulmonare
C. de san, pancreatice, gastrice, testiculare
Sdr. Zollinger- Ellison(t. pa secretanta de secretina)

Teste de stimulare a calcitoninei

Testul la pentagastrina
In mod N , nivelele de calcitonina cresc de max. 4-10 ori fata de nivelele
bazale
In cazul c tiroidian, cresterile sunt >10 ng/ml
Cresteri moderate< 10 ng/ml:
In hipocalcemii cr.
Studierea vit D
1,25dihidroxicolecalciferol( vit D activa):
Stimuleaza absorbtia intestinala de Ca si fosfor

 Favorizeaza actiunea PTH de reabsorbtie osoasa

Creste reabsorbtia de Ca si fofat la nivel renal
Etiologia tulburarilor vit. D
hipovitaminoza D Hipervitaminoza D
scaderea aport
intox. cu vit D
Sdr. de
malabsorbtie
boli granulomatoase
Afectiuni renale
Deficit 1,25(OH)2D3
tumori
hidroxilaza
Rezistenta la actiunea
1,25(OH)2D3
Dozarea 1,25(OH)2D3
Variatiile acesteea reprez. un indice foarte precis pt. activitatea vit, D
VN= 24-40 ng/ml
Val scazute:
Hipoparatiroidism
Insuficienta renala

Val crescute:
Hiperparatiroidism primar
Excese terapeutice
Tumori secretante de vit D( limfoame)
sarcoidoza
Teste de investigare osoasa

Studierea reabsorbtiei osoase

Studierea formarii osoase
Examene radiologice
Osteodesitometria
Studierea reabsorbtiei osoase

 Hidroxiprolina urinara
Piridinolina si deoxipiridinolina urinare

Studierea formarii osoase

Fosfataza alcalina
VN= 2-5 U
La copil VN= de 2-3 ori>

Val. crescute:
hiperparatiroidism primar
Boala Paget
Osteomalacia
Rahitismul
Meta os

Val. crescute pot fi interpretate ca rezultat al unei afectiuni osoase numai

daca s-au exclustulburarile hepato- bi;iare
Oteocalcina-val. crescute se obs. in afectiuni osoase cu turnovercrescut
Rx standard
Utila in dg. boli metabolice osoase
Se pot vizualiza:
Tasari
Fracturi osteoporotice
Distrugerea matricei trabeculare asociata cu amestec de arii osteolitice si
osteonecrotice la nivelul falangelor
Calculi renali in hiperparatiroidism
Distrugeri osoase- sugerand meta
osteodensitometria
Poate determina masa/ densitatea minerala a unei piese osoase

VN=</= 1
Osteopenie= >1-2,5<
Osteoporoza =>2,5
Osteoporoza severa= > 2,5+ fracturi
Buletine de analiza
Barbat 58 ani
Dureri severe la nivelul membre inf+ pelvis
Rx.multiple arii osteolitice combinate cu arii de ostescleroza la niv. Mb.
Inf., pelvis si craniu
Laborator: Ca= 2,4;P= =1,2;Mg= 1; FA= 45
Dg:

Dg.

Boala Paget
Caz clinic

F 52 ani
Oboseala, slabiciune
Eco. Abdominal: calculi in ambele arii renale.
Laborator: Ca= 2,8;P= 0,6; Mg= 1,1;Calciuria= 400;AMP c= 24;cr= 0,8

Dg:
hiperparatiroidism primar