Osteonecroze posttraumatice-studiu clinic si experimental

Petrescu Horatiu, 2Gabriel Dinu, 3Rutia Ion Clin, 4Victor Silivestru, 5Venera Bucur,

Marcel Berceanu-Vaduva, 6Bogdan Nistor

Departamentul de Ortopedie-Traumatologie, UMF Victor Babes Timisoara

UMF Carol Davila Bucuresti

Facultatea de Medicin, Universitatea Transilvania Brasov

Spitalul Sf. Maria Bucuresti

Departamentul de Asistent Social, Universitatea de Vest din Timisoara

Spitalul Monza Bucuresti

Cuvinte-cheie: osteonecroz posttraumatic, fractur, femur, radiologie

Date generale privind osteonectozele posttraumatice

Dificultile de abordare a subiectului pe care ne-am propus s-l studiem

pornesc de la nelegerea nsi a termenului de necroz, care se complic dac se
ncearc s se ptrund n mecanismele patogenice despre care se cunosc relative
puine date exacte i apare i mai pregnant cnd ajungem s se dezbat rezolvarea
terapeutic a cazurilor.
De la nceput trebuie s reinem faptul c termenul de necroz l acceptm
doar sub form convenional de rutin, diagnosticul se stabilete pe baza unor
radiografii standard pe care se evideniaz o opacifiere parial sau total a osului
respectiv survenit n urma unui traumatism sau altei cauze.
Se pare c radiografia nu permite dect diagnosticul de condensare sau artroz
condensat i mai puin acela de nectoz. Dac este s ne referim la definiia leziunii
din punct de vedere istopatologic definiia real a necrozei este: distrugerea unor
esuturi care nu mai au condiii de nutriie, oxigenare, indispensabile vieii ceea ce n
concepia strict nu poate fi depistat radiologic.
Ne gsim astfel n situaia de a accepta ca posibilitate de ncadrare n
diagnosticul de necroz post-traumatic numai pe baza mijloacelor limitate curente
clinice, radiologice, uzuale. Pornind de la aceste clarificri legate de nomenclatur,
vom trece n revist cteva definiii.

R. Trial arat c este cuprins de obicei sub denumirea de necroz osoas

necroza care intereseaz sistemul osteocitar i mduva osoas. n necroza de origine
vascular cu interesarea brutal, sechestrul este format din os neremaniat, izolat ntre
cartilajul articular pe de o parte i esutul vasculo-conjunctiv pe de alt parte.
De Seze arat c semntura histologic a osteonecrozei este o degenerescen
a osteocitelor care dispar lsnd cavitile osteocitare goale. Toate tipurile de fractur
pot fi influenate de aceast complicaie mrind durata incapacitii la ani de zile sau
ducnd la invaliditi permanente.
Este cert c ncepnd de la Konig care descrie n 1888 prima oar patogenia
osteocondritei disecante i pn la De Seze n serviciul cruia se abordeaz n ultimii
10 ani intense studii asupra acestor probleme, au aprut numeroase teorii
etiopatogenice i clasificri, autorii trgnd concluzia c la baza osteonecrozelor posttraumatice st interferena unor tulburri de circulaie de diferite cauze: tromboza, boli
ale tractului arterial, traumatisme vasculare, ateroscleroz. Clasificarea
osteonecrozelor abund n diverse variante, mai ales a celor de cretere, care dup
ultimele date din literatur sunt peste 47. Osteonecrozele pot fi clasificate n necroze
spontane idiopatice, necroze profesionale, necroze traumatice, osteonecroze juvenile,
etc.
Anatomie patologic:
n evoluia leziunilor anatomo-patologice se disting urmtoarele faze:
I. Faza fisurii histologice
Forma i structura epifizelor sunt normale. Poriunea de os bolnav nu poate fi
deosebit de poriunea sntoas, nici anatomo-patologic, nici radiologic. Printr-o
fisur a corticalei metafizare situat n apropierea epifizei ptrunde esut conjunctiv
subperiostal din afara osului n epifiz. Corticala osului poate fi uor discontinu la
nivelul fisurii, iar cartilajul articular este distrus la acest nivel. Histologic se constat
c n jurul fisurii spongioasa osului este atrofiat, necrozat. Trabeculele ns nu sunt
decalcificate, este alterat numai mduva osoas, osteocitele sunt distruse i dispar.
Radiologic din aceast faz se constat integritatea conturului epifizar i cel mult o
leziune marginal pe locul unde a aprut fisurarea. Durata acestei faze este de cteva
sptmni.
II. Faza a II-a
Este caracterizat prin extinderea fisurii menionate i delimitarea unui
fragment osos din calota condro-osoas. Pe locul unde s-a delimitat fragmentul osos
se produce o fisur urmat de fractur de compresiune. Acesta este primul sediu
radiologic net. Epifiza articular se deformeaz iar restul spongioasei devine
neomogen. Este mai dens acolo unde s-a produs ntreptrunderea i prezint zon
de rarefiere.

III: Faza de resorbie

Este caracterizat prin nlocuirea spongioasei fragmentelor de cortical
necrozat prin esuturile conjunctive n sus i vasculare care au avut tot timpul s
prolifereze de la spaiile medulare ale poriunii vii a osului la nivelul fisurii i nspre
spaiile cu mduv necrotic i n teritoriul de fractur. esutul de granulaie care se
produce astfel modific progresiv i osul sntos i focarul necrotic. n osul sntos
trabeculele spongioase se modific i se resorb, iar corticala se subiaz. Radiologic
rezult osteoporoz. Pe msur ce esutul de granulaie ptrunde n epifiza necrotic
se constituie geode sau formaiuni chistice, unele complet transparente, altele
prezentnd sechestre nc neresorbite. n aceast etap apar ngrori periostale
marginale. n etapele acestea calitile mecanice ale osului sunt slbite i dac
articulaiile sunt solicitate prin presiune se produc fracturi epifizare.
IV. Faza de refacere
Este caracterizat printr-un proces de reparaie care se poate termina prin
restitutio ad integrum. nc de la sfritul fazei a III-a paralel cu resurbia progresiv a
esutului osos necrozat de ctre esutul de granulaie care pleac dinspre teritoriile vii
ale osului spre zonele necrotice, din esutul de granulaie se difereniaz osteoblastele
ce formeaz un esut nou osos care mpreun cu poriunea de os restant i cu
cartilajul nealterat refac epifiza osoas.
Osteoliza subcondral i deformrile cartilaginoase fac ca noul contur osos ce
ia natere s aib un aspect deformat. n cazurile n care fragmentul osos necrotic este
mare i nu poate fi invadat i refcut de esutul de granulaie, se observ la marginea
esutului de granulaie depuneri calcare care desemneaz conturul focarului de
necroz. Durata acestui stadiu poate fi lung de la cteva luni la civa ani.
V. Faza a V-a n care se constat semne de artroz cronic deformant, care apare
precoce (la vrst tnr) dac tratamentul nu a fost aplicat corect i la timp. Apari ia
artrozei deformante precoce este explicat nu numai prin deformri osoase epifizare ci
i prin suferina cartilajului articular.
Orice fractur poate fi complicat prin osteonecroz posttraumatic. n orice
fractur mici fragmente de os sunt detaate i private de circulaie. De fapt pe ntreaga
suprafa de fractur celulele osoase mor i spaiile osteocitice rmn goale, rezultnd
un strat subire de os necrozat, ischemiat. Acesta este nlocuit n mod obinuit cu os
viu printr-un proces normal de reparaie.
n tratamentul pseudoartrozei unei fracturi chiar grefa nseamn os necrozat
ischemiat care este nlocuit progresiv prin os viabil. Uneori toat diafiza unui os lung
poate s devin avascular, necrozat i nlocuit treptat prin os de neoformaie. Acest
proces este mai spectaculos la copii. Pe scurt, pierderea complet a vasculariza iei
unui fragment osos nu este un obstacol n calea consolidrii, repararea poate fi
ntrziat sau nu va fi complet dect dup ani de la traumatism, dar este posibil.

Dac fragmentul lizat cuprinde i cartilajul articular, repararea va fi lent i

imperfect. nlocuirea cartilajului hialin prin esut fibros este aproape ntotdeauna
ireversibil. De obicei supuse la presiuni i la solicitri mecanice suprafeele articulare
se retract, se deformeaz, micrile sunt limitate i treptat se instaleaz artroza
deformant. innd cont de toate aceste aspecte, este de dorit ca diagnosticul
osteonecrozei posttraumatice s se fac ct mai precoce. Pe baza biopsiei din esutul
osos necrozat se poate estima gradul de extensie a acesteia i evoluia pacientului (1).
Complicaia devine din ce n ce mai rar, dar au fost raportate cazuri de
osteonecroz posttraumatic cu diverse localizri (2-8).
Studiul clinic prezint 40 de pacieni cu osteonecroze posttraumatice,
majoritatea (17) la nivelul capului femural, 9 la nivelul osului semilunar, 5 la nivelul
condilului femural intern, 3 afectnd rotula, i cte 2 oasele scafoid carpian,
humerusul (cap humeral) i astragalul. Majoritatea osteonecrozelor posttraumatice au
aprut la vrste ntre 18 i 70 de ani, mai frecvent la brbai dect la femei, iar dintre
cele mai frecvente, care au fost ntlnite la nivelul capului femural, majoritatea au fost
asociate cu luxaii traumatice de old asociate sau nu cu alte leziuni. Important n
aceste leziuni i asociat cu scderea frecvenei osteonecrozei posttraumatice este
reducerea luxaiei traumatice de old n primele 6 ore de la traumatism. Concordan a
dintre leziunile depistate radiologic i biopsie a fost de 100%. Din analiza leziunilor
identificate, am ajuns la concluzia c afectarea vascular arterial i venoas stau la
baza osteonecrozei posttraumatice n majoritatea cazurilor.

Bibliografie:

1. Sen RK, Tripathy SK, Gill SS, Verma N, Singh P, Radotra BD-Prediction of
posttraumatic femoral head osteonecrosis by quantitative intraosseous aspirate and
core biopsy analysis: a prospective study, Acta Orthop Belg, 2010; 76(4):486-92
2. Nakanishi A, Yajima H, Kisanuki O-Post-traumatic osteonecrosis of the lunate after
fracture of the distal radius, J Plast Surg Hand Surg, 2014; 48(6):434-6
3. Sonoda K, Yamamoto T, Motomura G, Nakashima Y, Yamaguchi R, Iwamoto YOutcome of transtrochanteric rotational osteotomy for posttraumatic osteonecrosis of
the femoral head with a mean follow-up of 12.3 years, Arch Orthop Trauma Surg,
2015; 135(9):1257-63
4. Blanke F, Loew S, Ferrat P, Valderrabano V, Ochsner PE, Majewski MOsteonecrosis of distal tibia in open dislocation fractures of the ankle, Injury 2014;
45(10):1659-63
5. Kapoor S, Pawar I, Kapoor S-Posttraumatic osteonecrosis and nonunion of distal
pole of scaphoid, Indian J Orthop, 2013; 47(4):425-8

6. Pugely AJ, Nemeth BA, McCarthy JJ, Bennett DL, Noonan KJ-Osteonecrosis of
the distal tibia metaphysis after a Salter-Harris I injury: a case report, J Orthop
Trauma, 2012; 26(2):e11-5
7. Rajagopalan S, Lloyd J, Upadhyay V, Sangar A, Taylor HP-Osteonecrosis of the
distal tibia after a pronation external rotation ankle fracture: literature review and
management, J Foot Ankle Surg, 2011; 50(4):445-8
8. Fortina M, Carta S, Crainz E, Urgelli S, Del Vecchio E, Ferrata P-Management of
displaced intracapsular femoral neck fracture in young adult:why complications are
still so high? Case report of posttraumatic avascular necrosis in a 30-year-old man and
a brief review, J Trauma, 2009; 67(5):E163-6