EXPLORAREA ENDOSCOPIC A APARATULUI RESPIRATOR

Definiie
Fibrobronhoscopia reprezint manevra medical care permite vizualizarea direct a mucoasei
laringiene i traheo-bronice, cu ajutorul bronhoscopului flexibil, cu fibre optice .
Msuri generale preendoscopice; recomandri n timpul endoscopiei i postendoscopice
Pacienii care necesit examen endoscopic bronic, prezint frecvent patologie asociat, care
poate influena reacia la anestezie i intervenie. Se impune identificarea prin anamnez amnunit, a
pacienilor cu risc nalt de complicaii cardiovasculare i pulmonare perioperatorii. Se va ntreba
pacientul, dac a avut dureri anginoase, un infarct miocardic recent sau vechi, insuficien cardiac,
tulburri de ritm. Afeciunile pulmonare obstructive sau restrictive, plaseaz pacientul la un risc ridicat
de a dezvolta complicaii respiratorii perioperatorii. Este esenial de tiut, dac pacientul a urmat
tratament i ce doze s-au administrat.
Bilanul preanestezic este completat de:
- analize de laborator: hemoleucogram, coagulare (trombocite, timp de protrombin - mai ales la
pacienii la care se anticipeaz biopsie transbronic, ionograma).
- EKG -12 derivaii: se recomand, de rutin, la pacienii cu vrsta > 40 de ani i la cei cu antecedente
cardiace.
- Radiografie toracic: poate evidenia arii de consolidare, bule de emfizem, semne de ICC.
- Evaluare functional pulmonar: se recomand, de rutin, la pacienii cu BPOC suspectat/
confirmat .
Pre-endoscopic se optimizeaz terapia medicamentoas: medicaia cardiovasculular i respiratorie
trebuie luat inclusiv n ziua interveniei; se ntrerupe medicaia anticoagulant (Acenocumarol 3
zile, heparina fracionat 12 ore) i medicaia antiagregant plachetar (AINS 10 zile) pentru a
preveni complicaiile hemoragice.
De asemenea, se recomand ntreruperea alimentaiei solide (8h) i lichide (2h) preoperator, pentru
a evita aspirarea pulmonar a coninutului gastric. Se interzice fumatul, cu efect de reducere a
secreiilor bronice.
Examenul endoscopic este contraindicat dac: pacientul refuz, prezint hipoxemie sever,
necorectabil, sau nu exist personal specializat (contraindicaii absolute). Pacienii cu risc nalt de
complicaii: IMA recent (6 sptmni), angin instabil, tulburri de ritm, hipoxemie sever sau
hipercapnie, uremie sau tulburri de coagulare, obstrucie de VCS, insuficien respiratorie, au
contraindicaii relative.
Pre-endoscopic se recomand premedicaia pacientului, procedur care, pregtete terenul unui
bun examen.
Se utilizeaza grupele de medicamente:
Benzodiazepine
- efecte: anxiolitice, sedative
- Diazepam 10mg p.o. seara i dimineaa sau cu 30-60 de minute naintea examenului sau 2-5 mg
lent i.v
- Midazolam: 15 mg p.o. cu 30-60 de minute naintea examenului sau 5-7mg i.v (este de preferat fa
de Diazepam, deoarece are aciune rapid, de scurt durat i amnezie retrograd susinut)
- dozele mari deprim centrii respiratori, hipotensiune
- este necesar scderea dozelor la urmtoarele categorii de pacieni: vrstnici, caectici, hipercapnici
declarai sau poteniali;
- ca antagonist, se va utiliza: Flumazenil 0,4-1mg i.v
Recomandri n timpul endoscopiei
Se recomand monotorizarea adecvat pentru a recunoate i preveni complicaiile respiratorii i
cardiovasculare.

- Pulsoximetrie de rutin n caz de sedare a pacientului

- EKG tulburri de ritm, analiza segmentului ST
- TA neinvaziv
Se recomand oxigenare adecvat SpO2 s nu scad sub 90% (80%). Bronhoscopul poate aspira
pn la 14l de oxigen (oxigen administrat + oxigen alveolar). Hipoxia poate fi diminuat prin scurtarea
perioadelor de aspirare.
Este necesar prezena n sala de endoscopie a unui chit de resuscitare, plus echipa instruit!
Recomandri postendoscopic
- monitorizare pacient 2 h (timp n care nu mnnc i nu bea lichide);
- administrare de O2 pe canula nazala SpO2>92%;
- biopsie transbronic Rx toracic (la o or de la examenul fibrobronhoscopic) pentru a exclude
pneumotorax;
- dac pacientul a avut anestezie general: fiind utilizate droguri cu scurt durat de aciune, de obicei
nu este necesar antagonizarea i se las pacientul intubat cu bronhoscopul rigid pn la reluarea
respiraiei spontane.
Pregtirea pacientului pentru examenul fibrobronhoscopic
i se va explica pacientului rolul examenului: fibroscopia este o investigaie care:
- realizeaz vizualizarea laringelui, traheei i a broniilor;
- permite recoltarea de secreii din bronii i plmn;
- permite prelevarea de celule, eventual de mici fragmente;
n ziua examenului
- pacientul nu va mnca nimic;
- va consuma lichide, strict pentru sete;
- va nghii tablete de pregtire cu puin ap;
- va fi condus ntr-o camer special amenajat;
- va fi aezat ntr-un fotoliu;
pe durata examenului, pacientul:
- va sta relaxat;
- va respira calm;
- nu va ncerca s vorbeasc;
- nu va face micri brute;
- nu va pune mna pe fibroscop;
- dac ceva nu este n regul, se va ruga pacientul s ridice o mn;
dup examen, pacientul:
- va rmne n pat, sub supraveghere, timp de o or;
- nu va mnca i nu va bea nimic o or, pentru c gtul este anesteziat i alimentele vor ajunge n
plmn;
- va fi atenionat c este posibil s expectoreze o cantitate mic de snge - trebuie s nu se alarmeze, s
semnaleze sngerarea pentru a primi tratament.
concluzii:
- fibrobronhoscopia aduce date valoroase pentru diagnosticul bolii;
- riscurile i complicaiile acestui examen sunt rare i mici n raport cu beneficiul;
- se va sugera pacientului s accepte, dac medicul i propune acest examen, i s i dea acordul n
scris.
Indicaii terapeutice
- extragera corpilor strini traheobronici;
- aspirarea secreiilor din cile aeriene;
- intubri dificile n anestezie;
- terapia fistulelor bronice;
- practicarea lavajului bronhoalveolar n scop terapeutic, n proteinoza alveolar sau n

pneumopatia de aspiraie (sindrom Mendelsohn).

- bronhoinstilaia diverselor medicamente.
- administratia local a soluiilor de trombin, n bronhii, n hemoptizii;
- rezecia paliativ a tumorilor endoluminale i dezobstrucii paliative; (laserterapia,
crioterapia, terapia fotodinamic, electrocauterizarea);
- implantarea endobronic de stent-uri,etc.
Indicatii preoperator si postoperator
- diagnosticarea i evaluarea tumorilor bronhopulmonare;
- stadializarea tumoral preoperatorie;
- supravegherea periodic a pacienilor rezecai pulmonari (fistule, recidive, etc)
CONTRAINDICAII
ABSOLUTE
- absena consimmntului pacientului sau a reprezentanilor legali ai acestuia;
- efectuarea bronhoscopiei de ctre o persoan neexperimentat, fr supraveghere competent;
- efectuarea bronhoscopiei ntr-un serviciu fr personal calificat i fr posibilitate de intervenie
n situaii de urgen (posibilitate de oxigenare n cursul interveniei cu meninerea PaO2 peste
65mm Hg, serviciu de ATI disponibil imediat ).
ABSOLUTE DIN PUNCT DE VEDERE AL RAPORTULUI RISC / BENEFICIU
RELATIVE
- pacient necooperant;
- infart miocardic recent (mai puin de 6 sptmni) sau angina pectoral instabil.
- anevrism de aort.
- obstrucie traheal parial i stenoze laringiene (pot accentua spasmul);
- ventilaia mecanic;
-uremie i hipertensiune pulmonar (risc de hemoragii importante);
- obstrucie de ven cav superioar;
- debilitate, vrsta avansat, malnutriie, stri terminale;
- alergie sau contraindicaiile administrrii xilinei;
- comiialitate;
- insuficien circulatorie cerebral.
Incidente /accidente
- Incidente/accidente ce in de anestezie: alergia la xilin,bronhospasm, sincop respiratorie,
sincop cardiac, crize epileptiforme
- Incidente/accidente ce in de tehnic care se soldeaz cu
complicaii(hemoptizii,peneumotorax,hipoxemie, bacteriemii,infecii transmise prin fibroscoptuberculoza)
- Incidente/accidente care in de pacient : vrst, patologie,fric
- Incidente/accidente care in de examinator: abilitatea acestuia de a executa
fibroscopia,capacitatea de a lua decizii, echip instruit, dotarea slii
TORACOCENTEZA
Toracocenteza (punctia pleurala): consta in introducerea acului in cavitatea pleurala, indicata in
scop diagnostic (explorator) sau terapeutic.
Indicatii diagnostice:
- existenta a unei colectii lichidiene intrapleurale evidentiate clinic (matitate toracica cu abolire a
vibratiilor vocale i a murmurului in zona respectiva) i radiologic identificare a naturii
revarsatului.
Indicatii terapeutice:
- evacuare a unor colectii intrapleurale mari: hidrotorax (in insuficienta cardiaca), hematom masiv
posttraumatic, pleurezie serofibrinoasa abundenta nerezolvata medical, pleurezie purulenta;
- introducere topica de substante medicamentoase (antibiotice, citostatice).

Contraindicatii: colectii inchistate paramediastinale sau paravertebrale (vezi diagnostic diferential cu

anevrisme de aorta sau abcese reci osifluente ).
- Pneumotorax traumatic ventilat mecanic risc de transformare in pneumotorax cu supapa si de
fistul bronhopleural
- Suspiciune de anevrism de aort ,
- coexistent unui abces rece osifluent
Materiale necesare:
- Antiseptice : alcool iodat ,betadin
- Tampoane si porttampon(pens)
- seringi, ace sau trocare sterile,de unic folosin
- anestezic (xilina) 1-2 %,atropin1%
- manui sterile
- robinet cu 3 ci
- eprubete sterile pentru examene bacteriologice
- eprubete cu anticoagulant heparin-pentru examene citologice si biochimice
- dispozitiv de aspiratie,
- tuburi de dren, recipient colector,
- Comprese sterile si leucoplast
Loc de punctie:
- in cazul colectiilor libere din pleura punctie in spatiul VIII intercostal pe linia axilara
posterioara;
- in cazul colectiilor inchistate punctie in centrul matitatii, evitand traiecte care sa lezeze anumite
formatiuni anatomice;
- in cazul pneumotoraxului compresiv (sufocant, cu supapa, in tensiune) punctie urmata de
pleurostomie in spatiul II intercostal pe linia medioclaviculara;
- in caz de hemopneumotorax punctie urmata de pleurostomie in spatiul VI intercostal pe linia
axilara medie sau posterioara;
- se evita regiunea cardiaca, varful axilei i portiunea toracala de sub coasta IX (risc de patrundere in
peritoneu).
Pregatirea pacientului
- Fizic si psihic : se explic pacientului gestul medical ce urmeaz a fi efectuat,ratiunea
acestuia ,beneficiul scontat,riscul eventual,precum si masurile medicale de minimalizare a
acestuia .Manevra nu va fi facut fr consimtmntul pacientului.
- nainte de efectuarea punctiei se va face radiografia toracic si este benefic a se determina TS
,TC si grupul sanguin al pacientului
- Premedicaie:
se administreaz codein ,cu o or inainte ,pentru prevenirea tusei
atropin 1% s.c. administrat cu 20-30 minute inaintea punctiei pleurale pentru a evita socul
vagal , n absenta contraindicaiilor ( glaucom sau adenom de periuretral cu retentie cronic de
urin )
Ne se administreaz medicatie sedativ -benzodiazepine sau opiacee- datorit riscului de detres
respiratorie,n special la vrstnici
Pozitia bolnavului:
- clasic: bolnav aezat pe marginea patului, cu torace uor flectat anterior i coate sprijinite pe genunchi
(deschidere maxima a spatiilor intercostale), sustinut de ajutor in aceasta pozitie;
- poziie seznd, calare pe scaun,cu fata la spatarul acestuia ,cu bratele sprijinite pe spatar sau cu bratul
de partea hemitoracelui punctionat ridicat deasupra capului

- poziie seznd ,pe scaun ,in lateral cu partea sanatoas inspre spatarul acestuia ,cu bratul de partea
sanatoasa sprijinit pe spatar ,iar celalalt brat ridicat deasupra capului , punandu-se n evident locul de
electie al punctiei.
- pneumotorax cu supapa, colectii inchistate anterioare sau laterale: bolnav in decubit dorsal sau chiar
lateral.
- daca pacientul nu poate mentine pozitia sezand punctia pleurala se poate efectua in decubit lateral de
partea sntoas, cu spatele la operator i bratul de partea bolnav ridicat deasupra capului.
- indiferent de pozitie ,ridicarea braului si apneea la sfritul unui inspir profund n momentul
puncionrii determin largirea spaiilor intercostale ,facilitnd execuia manevrei.
- pe toata durata manevrei, o asistent medicala se va plasa n fata pacientului, supraveghindu-l
Tehnica propriu-zisa:
- dezinfectie a regiunii cu tinctura de iod;
- anestezie strat cu strat (inclusiv pleura);
- se asteapta 10-15 minute instalarea efectului.Pentru majoritatea pacientilor este inutila realizarea
anesteziei daca punctia se realizeaza cu ace de punctie obisnuite
- reperare cu varful indexului a marginii superioare a coastei ce delimiteaza inferior spatiul intercostal
respectiv;
- cu acul montat la seringa, sau cu un robinet cu 3 cai interpus intre ac si seringa (daca se doreste
evacuarea colectiei lichidiene ),se patrunde brusc, perpendicular, prin piele, razand cu marginea
superioara a coastei; se strabat apoi muchii intercostali (I 3 cm grosime), fascia endotoracica i pleura
parietala;
- aspirare de lichid,20-30 ml pentru analiza biochimica, bacteriologica, citologica;
- in cazul punctiei terapeutice evacuatorii: ataare la acul de punctie sau trocar,prin intermediul
robinetuluicu trei cai dupa inchiderea lui, a unui tub de dren racordat la un recipient de colectare
(drenaj tip Bclre, cu capatul distal al tubului de dren plasat in recipientul de colectare sub un nivel de
lichid, pentru a preintampina aparitia pneumotoraxului iatrogen), eventual drenaj aspirativ;
- se vor evacua maxim 1500 ml de lichid pleural intr-o sedin terapeutic.
- nchiderea robinetului si retragerea acului, masare a locului de punctie cu tampon de alcool, pansament
steril.
- eprubetele cu lichidul recoltat ,etichetate corspunztor ,se vor transporta la laborator
- se ndeparteaz materialele folosite respectnd PU
Supravegherea pacientului dupa punctie orele urmatoare punctiei pleurale pacientul va fi
supravegheat urmarindu.se eventuala apariie a tusei ,durerilor toracice
,dispneii,transpiratiei,tahicardiei,setei sau hipotensiunii arteriale . Dupa punctie se recomanda repetarea
radiografei toracice .Aceasta este obligatorie in cazul aparitiei semnelor mentionate
( suspiciune
de pneumotorax sau marire a epansamentului pleural)
Complicaiile punciei pleurale
Incidente:
- lezare a unui vas din pachetul subcostal, cu scurgere de sange pe ac ,durere vie iradiat
intercostal,hematom al peretelui retragere a acului, compresie local;
- intepare a pulmonului, cu scurgere de sange aerat retragere a acului;
- oprire brusca a jetului (obliterare a acului de catre pulmon sau false membrane) ce denot evacuarea
aproape total a lichidului,fie obstruarea lumenului acului printr-un fragment biologic mobilizare a
acului, dezobstructie cu mandren;Daca suspicionam o pleurezie inchistat cu cloazonri,dup
reverificare radiologic se va repeta puncia la nivelul altui spatiu intercostal
- punctie alba eventuala repetare sub ghidaj echografic.
- tusea apare relativ frecvent si impune oprirea manevrarii acului,retragerea usoara a acestuia si /sau
intreruperea temporara a evacurii pleurale.Uneori tusea precede instalarea sincopei vagale .
Accidente:

- edem pulmonar acut (evacuare prea rapida, evacuare a mai mult de 1200 ml lichid), cu dispnee,
cianoza, tuse, expectoratie rozata spumoasa, raluri subcrepitante in valuri, semne de insuficinta
cardiaca ; datorat evacurii rapide a unei cantiti prea mari de lichid intr-o singur sedin,la cei cu
colecii lichidiene mari cronice tonicardiace, oxigenoterapie;
- sincopa vagal (prin reflex vagal cu punct de plecare pleural) manifestat prin bradicardiehipotensiune reflexe urmate de pierderea cunostintei intrerupere toracocenteza, resuscitare
cardiorespiratorie;
- pneumotorax poate rezulta ca urmare a lezrii plamnului sau prin patrunderea aerului in pleur,prin
lumenul acului de punctie drenaj aspirativ sau drenaj tip Bclre;
- hemototax secundar lezrii vaselor intercostale ,cu hemoragie intrapleural
- hemoragii interne cu soc hemoragic secundare lezrii ficatului sau splinei,cu hemoperitoneu sau
hemoragii intraparenchimatoase sau capsulare, n cazul in care punctia a fost efectuat prea decliv ,fr
ghidaj radioscopic
- infectare a revarsatului pleural (transformare in pleurezie purulenta) , datorit nerespectrii regulilor de
asepsie evacuare puroi, antibioticoterapie.

Pulsoximetria
*Definiie Metod neinvaziv de determinare a saturaiei n oxigen a sngelui periferic ifrecvenei
(eventual formei) pulsului periferic.SaO2 = raportul dintre coninutul total n O 2 al hemoglobinei i
capacitatea potenial maxim a Hb de transport a oxigenului Normal Sa O 2 = 97 - 100 %
83% = hipoxemie medie
Principiul metodei este spectrofotometric (msurarea cantitii de lumin - o anumit lungime de
und: raze roii sau IR - adsorbite de sngele integral circulant n reeaua capilar,restul razelor
ajungnd la un fotodetector aezat diametral opus, pentru determinarea SaO 2) i pletismografic (prin
determinarea variaiilor de volum se nregistreaz frecvena pulsului ieventual n funcie de tipul
monitorului forma undei de puls).Forma traductorului aplicat n periferie variaz n funcie de vrsta
bolnavului i locul de aplicare (clete / traductor flexibil)
*Indicaii
Determinarea i monitorizarea SaO 2 n cazul pacienilor
standard de aur n monitorizarea intra i post operatorie
-respiratorii
*Contraindicaii
Rezultate false n cazul:
degresate sau cu strat cornos de dimensiune important, scuame,cruste
groase
De asemenea, pulsoximetria ofer date corecte n cazul Hb
normale i valori n caz de:methemoglobinemie (intoxicaie cu nitrii), carboxihemoglobinemie
(intoxicaie cu CO).
*Material i metod
Splarea simpl a minilor; nu avei nevoie de mnui (traductorul nu se aplic pe tegument cu leziuni
sngernde din cauza riscului de rezultate false).Curarea i degresarea local; n cazul aplicrii
traductorului la nivelul degetelor:ndeprtarea lacului de unghii.
Aplicarea traductorului:

rsa de lumin!):la nivel

digital /regiune hipotenar, n cazul nou-nscuilor i sugarilor n cazul perceperii unei jene circulatorii
locale: schimbarea poziiei traductorului.Citirea rezultatului n timp real pe monitor.
*Accidente i incidente
n cazul deplasrii traductorului, jenei circulatorii locale, tegumentelor / unghiilor necurate, ocului /
hipotermiei sau hemoglobinelor anormale: rezultate false
TESTAREA CUTANAT TUBERCULINIC
Const n injectarea intradermic de antigene din MTB (derivat de proteine purificate = purified
protein derivative, PPD), care provoac o reacie de hipersensibilitate ntrziat ce const n
acumularea
local de celule mononucleare (limfocite i fagocite mononucleare) exprimat macroscopic printr-o
zon de induraie la locul injectrii. Este folosit numai pentru diagnosticul infeciei tuberculoase; nu
poate face diferena ntre prezena infeciei latente i prezena bolii tuberculoase active. PPD este
standardizat la nivel internaional.
Indicatii
- copii contacti din focarele de tuberculoza
- Copii simptomatici la care se ridica suspiciunea de TB
- Infectatii HIV
- Colectivitatile de copii prescolari ,la intrarea in colectivitate si cu ocazia aparitiei unui focar de TB in
aceasta colectivitate
- In scopul estimarii riscului annual de infectie ( studii epidemiologice )
Contraindicatii
- de principiu nu exista contraindicatii.Totusi se recomanda amanarea efectuarii testarii in caz de stari
febrile, boli eruptive in faza acuta .
A. TEHNIC
- Sering de 1 ml gradat din 0,01 sau 0,02 ml cu un ac intradermic subtire (5/10) i scurt (1 cm)
- PPD standardizat n concentratie de 20 U / ml (2 U / 0,1 ml)
- Injectarea trebuie fcut pe faa anterioar a antebraului, la unirea 1/3 superioare cu 2/3 inferioare, la
distan de leziuni cutanate sau cicatrici
- Dezinfecia pielii n zona respectiv cu alcool sanitar
- Injectarea strict intradermic de 0,1 ml din soluia de 20 U/ml
- Injectarea corect este urmat de apariia unei papule albe .n coaj de portocal.; lipsa papulei indic
injectarea subcutanat i impune reluarea manevrei n alt zon (la antebraul opus).
B. CITIRE
- La 72 de ore de la injectare
- Identificarea marginilor laterale ale INDURATIEI prin palpare, eventual prin trecerea unui pix/creion
peste margini cu presiune foarte uoar
- Msurarea cu precizie (cu rigla transparent) a diametrului transversal al INDURAIEI i exprimarea
n mm
- Nu msurai diametrul longitudinal i Nu msurai eritemul din jurul induratiei!!
C. INTERPRETARE
La organismele infectate ,sensibilizate ,testul produce reactii
- Locale : eritem ,edem ,infiltratie tegumentara,denivelare cutanata,rar flictene si necroza
- Generale : febra ,hipotensiune sau colaps vascular- exceptional
- De focar : manifstari inflamatorii la nivelul unor leziuni tuberculoase anterioare foarte rar
n populatiile vaccinate BCG testarea tuberculinic este dificil de interpretat.
1. n funcie de diametrul reaciei:
- Reacie tuberculinic > /= 10 mm este considerat pozitiv; diagnosticul este de infecie
tuberculoas

prezent
- Reacie tuberculinic < 10 mm este considerat negativ; diagnosticul este de infecie
tuberculoas
absent
- Reacie tuberculinic 5 mm este considerat pozitiv la cei cu risc mare de progresie spre
boal prin imunodepresie: infectai HIV, transplant de organe, tratament imunosupresor (minim15
mg/zi de prednison timp de minim o lun)
2. n funcie de testri consecutive (la 2 luni interval):
- Viraj tuberculinic = trecerea de la o reacie negativ (< 10 mm) la una pozitiv ( 10 mm); este
diagnostic pentru infecie tuberculoas recent.
- Salt tuberculinic = creterea diametrului reaciei tuberculinice cu peste 10 mm fa de testarea
anterioar; semnificaie incert.
Din anul 1982 se foloseste la citire si aspectul calitativ al reactiei dupa scara Palmer:
- tip I induratie ferma ,lemnoasa la palpare sau/si flictene,necroza
- tip II - induratie renitenta ,elastica
- tip III induratie depresibila
- tip IV usoara impastare a tegumentului la nivelul ractiei ,sesizabila la palpare superficiala
D. LIMITELE INTERPRETRII
1. Reacii fals positive
- Erori de injectare sau citire
- Vaccinarea BCG este principala cauz de reacii fals pozitive i limiteaz semnificativ aportul
informaional al testrii cutanate tuberculinice n diagnosticul infeciei tuberculoase. Limita nu este
absolut ntruct reacia de hipersensibilitate ntrziat indus de BCG este mai putin intens dect cea
indus de MTB (reactia fiind deseori < 10 mm) i diminu n timp disprnd n civa ani.
- Contactul cu micobacterii atipice, ubicuitare n mediul ambiant n anumite zone geografice.
Reactia este de obicei < 10 mm.
2. Reacii fals negative
- Erori de injectare (insuficient, reflux) sau citire
- Sarcoidoz activ, boli hematologice maligne, infecii virale acute (varicel, oreion) sau
vaccinri
recente cu virus viu, infecia HIV
- Tratament imunosupresor, inclusiv corticoterapie cronic
- Etapa iniial a infeciei tuberculoase (naintea constituirii rspunsului imun)
Retineti
Reactia la tuberculina nu informeaza asupra vechimii infectiei si a gradului de activitate a acesteia
cu exceptia urmatoarelor situatii care exprima risc crescut de imbolnavire :
- Virajul recent al reactiei la tuberculina in conditiile testarii repetate la intervale mai mici de 12
luni spunem ca s-a realizat virajul cand ,fara vaccinare BCG se inregistraza trecerea de la
negativ la pozitiv
- Reactia pozitiva la copii mici pana la 3 ani si cu cicatrice vaccinale sub 3 mm
- Saltul tuberculinic adica cresterea intensitatii alergiei tuberculinice intre 2 testari succesive cu >
10 mm ,intr-un interval de 6-12 luni ,exprimand evolutia infectiei tuberculoase
Intensitatea reactiei locale la tuberculina nu semnifica obligatoriu prezenta bolii.Interpretarea ei
trebuie facuta in context epidemiologic ,clinic,bacteriologic si radiologic .
Reactia negativa (organismul este anergic ) exprima urmatoarele situatii
- Neinfectat cu BK
- Nevaccinat BCG
- Infectat in faza antealergica
- Infectat dar vindecat anatomopatologic si biologic
- Greseli de tehnica: injectarea unei cantitati mici de tuberculina ,injectat subcutanat

Temporar: boli infecto-contagioase ( rujeola,tuse cinvulsiva,varicela) boli ale organelor

limfoide ( boala Hodgkin,limfoame) stari grave de subnutritie ,expunere la raze ultraviolete
,medicatie imunosupresiva
- Permanent : forme grave de tuberculoza in stadiul terminal
Reactiile la tuberculina de dimensiuni mai mici de 15 mm ,de tip Palmer IV ,in prezenta unei
cicatrici vaccinale peste 3 mm, se interpreteaza la copii prescolari ca alergie vaccinala BCG.Orice
reactie mai intensa decat cea descrisa poate sugera prezenta unei infectii tuberculoase .
Repetarea testarilor la intervale prea scurte ,de exemplu la 2-3- luni ,duce la o sensibilizare
cutanata cu raspuns mai intens ( boster effect) care poate fi interpretat eronat drept salt
tuberculinic .
VACCINAREA BCG
Profilaxia tuberculozei se realizeaza ,ca si in alte boli infectioase ,prin intarirea rezistentei
specifice a organismului cu ajutorul vaccinarii antituberculoase ,In tuberculoza nu dispunem de un
vaccin cu valoare imunizanta absoluta .Protectia conferita de vaccinarea BCG se situeaza intre 5080% ,beneficiul principal fiind legat de posibilitatea evitarii transformarii infectiei in boala si a
formelor diseminative si meningeale de tuberculoza ,in special la copii .
OMS recomanda folosirea BCG la nou-nascut sau cat mai curand posuibil dupa
nastere.Aceasta etse politica obligatorie in tarile in care tuberculoza are o prevalenta mare si unde
meningita tuberculoasa este frecventa .Nu se recomanda revaccinarile .
In tara noastra ,in conditiile epidemiologice actuale ,se mentine ca masura profilactica in
cadrul Programului National de Imunizari ,obligativitatea vaccinarii BCG corecte a minimum 95%
dintre nou-nascuti ,masura prevazuta de altfel si in Progamul National de Control al tuberculozei
.Vaccinarea BCG pe cale intradermica ,cu vaccin liofilizat ,reprezinta o metoda superioara ,prin
simplitatea tehnici ,securitatea dozei aplicate ,posibilitatea controlului reactiei vaccinale si
eficienta superioara.
La noi in tara se foloseste o tulpina preparata in Romania ,BCG-IC72,adica tulpina pusa la
punct in 1972 de Institutul Cancacuzino ,obtinuta prin treceri succesive pe medii SAUTON.
In momentul folosirii pulberea de vaccin se suspenda in 2 ml de solvent special (SAUTON)
asfel incat 1 ml suspensie contine 1mg bacili,iar la 0,1 ml cat este doza vaccinala ,avem ,0,1 mg
bacili,teoretic aproximativ 200 000 corpi bacilari. Vaccinul se pastraza la adapost de lumina ,la
temperatura de + 4 grade C ( frigider) si se utilizeaza numai in limitele de valabilitate inscrise pe
fiecare fiola.
Pentru prepararea suspensiei de vaccin se procedeaza astfel
- Se ia fiola de vaccin si cea de solvent
- Se dezinfecteaza gatul fiolelor cu tinctura de iod si se pileste usor
- Se deschide fiola de solvent
- Se trece la deschiderea fiolei de vaccin dupa ce ii infasuram gatul in foita de material plastic ce
se gaseste in ambalaj;deschiderea se face lent pt a evita risipirea continutului prin patrunderea
brusca a aerului (ele fiind conditionate in vid)
- Cu seringa de 5 ml la care am atasat acul pt injectia intradermica se aspira 2ml solvent si se trec
in fiola de vaccin
- Aspiram de 2-3 ori lichidul in seringa pt omogenizare.Suspensia astfel obtinuta contine 0,10
mg bacili/ 0,1 ml si se utilizeaza cat mai curand ( dupa cel mult o ora ) fiind tot timpul
protejata de lumina directa si de caldura.
Tehnica vaccinarii
Vaccinarea propriu-zisa se face folosind o seringa de 1 ml si un ac intradermic cu bizou
scurt .Acul se ataseaza seringii dupa ce s-a aspirat suspensia de vaccin cu acul intramuscular:
- Se elibereaza bratul stang
- Se dezinfecteaza cu alcool fata posterioara a treimii medii a bratului stang

Dupa evaporarea alcoolului ,cu mana stanga prindem bratul respectiv intanzand tegumentul
treimii medii a acestuia intre police si medius ,iar cu mana dreapta se introduce strict
intradermic acul ( cat mai superficial),apoi injectam 0,1 ml vaccin ; la locul injectarii se
realizeaza o papula cu diametrul de 6-7 mm,albicioasa ,ischemica , cu aspect in coaja de
portocala
- Se retrage acul ;am realizat vaccinarea.
Reactia locala vaccinala se formeaza in 2-4 saptamani sub forma unui nodul rosu violaceu;
nodulul se poate ulcera , formandu-se o crusta care se elimina. La locul vaccinarii ramane o
cicatrice denivelata fata de tegumentele din jur , la inceput de culoare violacee, apoi alb-sidefie
cu diametrul de 5-6 mm si care constituie locul vaccinarii .Reactiile vaccinale dureaza in medie
2-3 luni ,uneori mai mult.
Cicatricile vaccinale cu dimensiunea sub 3 mm dovedesc o vaccinare ineficienta.
Nu se aplica tratament local la nivelul reactiei vaccinale .
Dupa un interval de 8-10 saptamani de la vaccinare se instaleaza alergia vaccinala.
Complicatiile vaccinarii BCG
- Sunt rare si benigne
- Rar apar reactii locale precoce cu evolutie rapida spre ulceratie ( fenomenul Koch la alergici)
- Altele sunt reactii de dimensiuni mari 18-20 mm la nodulii si de 10-20 mm la ulceratii sau
abcese locale cu evolutie indelungata ,ca urmare a introducerii unei suspensii vaccinale
insuficient omogenizate sau a unei injectari subcutanate.
- Exceptional pot aparea adenopatii axilare de peste 10 mm ,cu evolutie spre abcedare.
Nu se administreaza chimioterapie antituberuloasa ,ci numai tratament local ( chiuretarea abcesului
si aplicarea locala de rifampicina).
Contraindicatiile vaccinarii BCG
- IDR pozitiv
- SIDA
- Boli febrile convalescenta dupa boli infectiaose
- 6 luni dupa hepatita virala
- Tuberculoza activa
- Afectiuni dermatologice acute
- Greutate < 25oo gr la nastere
- Imunodeficiente congenitale
- Leucemii,limfoame,boli maligne
ADMINISTRAREA OXIGENULUI
OXIGENOTERAPIE
Scop:
- terapeutic = asigurarea unei cantitati corespunzatoare de oxigen la tesuturi in scopul combaterii
hipoxiei
(oxigenarea redusa a tesuturilor) determinata de
scaderea exigenului alveolar
Diminuarea hemoglobinei
Tulburar in sistemul circulator
Problem care interfereaza cu difuziunea pulmonara
= ameliorarea concentratiei de oxigen in sange
Hipoxia poate fi:
= anemica prin reducerea hemoglobinei
= histotoxica prin blocarea la nivelul celulelor
= circulatoare prin tuburari de circulatie

La nivelul tesuturilor O2 este utilizat sub forma dizolvata in plasma, cantitatea de 0,3 ml oxigen
la 100ml sange. Oxigenoterapia necesita 1,8-2,2ml la 100ml sange la administrarea O2 sub o
atmosfera.
Indicatii: = hipoxii circulatorii (insuficienta cardiaca, edem pulmonar, infarct miocardic)
= hipoxie respiratorie (soc, anestezi generale, complicatii postoperatorii, nou nascuti).
Surse de oxigen: = statie centrala de oxigen sau microstatie
= butelie de oxigen (de 300-10.000l oxigen comprimat la 150atm.)
= concentratoare de oxigen
pentru a se putea administra, presiunea se regleaza cu reductorul de presiune (debitmetrul,
care indica volumul in litri de oxigen pe minut) si se modifica cu ajutorul barbotorului.

a butelia de oxigen cu : 1 robinetul bombei ; 2 reductor de presiune ; 3,4 manometre ;

5 robinet de nchidere ; 6 robinet de reglare a presiunii de ieire a oxigenului ;
7 lan de fixare ; b umidificator (detal i u) c u 8 ox i ge n d e l a b u t e l i e ; 9 tub spre
bolnav.
Precauii n utilizarea surselor de oxigen
- deoarece oxigenul favorizeaza combustia, prezenta sa trebuie atentionata
- pacientii si vizitatorii vor fi atentionati asupra pericolului fumatului sau alunei flacari in preajma
sursei de oxigen
- se vor verifica echipamentele electrice din incaperea respective
- se vor evita utilizarea materialelor generatoare de electricitate statica(materiale sintetice) i a
materialelor inflamabile (uleiuri, alcool)
- aparatele de monitorizare sau aspirare vor fi plasate in partea opusa surseide oxigen
- transportul buteliilor cu oxigen se va face pe carucioare, evitandu-se lovirealor in timpul transportului
- buteliile cu oxigen vor fi asezate in pozi;ie verticala, pe un suport si fixatede perete cu inele metalice,
departe de calorifer sau soba
- cunoasterea de catre personalul care manevreaza oxigenul a locului deamplasare a extinctoarelor si a
modului de utilizare a acestora.
Interfete utilizate in administrarea oxigenului:
sonda sau cateter nazal
- este metoda cea mai frecvent utilizata
- permite administrarea oxigenului in concentratie de 25-45%
- poate fi utilizata pentru o terapie pe termen lung
- nu poate fi utilizata la apcientii cu a fectiuni ale mucoasei nazale
ochelari nazali
masca (cu sau fara reinhalarea aerului expirat)
-permite administrarea oxigenului in concentratie de 40%-60%

-este incomoda datorita sistemului de prindere si etanseizare

-accentueaza starea de anxietate, mai ales la copii
-poate cauza iritatia tegumentelor fetei
-nu se va utiliza la pacientii cu arsuri la nivelul fetei
cort de oxigen
balon Ambu sau Ruben
Cateterul nazal (sonda) are orificii laterale multiple. Se introduce in nara prin faringe,
schimbandu-se de la o nara la alta. Se poate introduce si in laringe.
Tehnica:
asezarea pacientului in pozitie corespunzatoare( daca este posibil: pozitia semisezanda care
favorizeaza expansiunea pulmonara)
asamblarea achipamentului
se dezobstrueaza caile aeriene
se masoara lungimea sondei pe obraz de la narina la tragus
se introduce cateterul cu miscari blande paralel cu palatal osos si perpendicular pe buza
superioara
se fixeaza sonda cu leucoplast
se fixeaza debitul la 4-6 l/minut
se va observa bolnavul in continuare pentru prevenirea accidentelor
se administreaza medicamente cu intermitenta si se supravegheaza debitul.
oxigenul se umidifica inainte de a ajunge la pacient, ; ne-umidificat oxigenul este iritant pentru
mucoasa respiratorie;
gazul (oxigenul) se va administra cu intermitenta si se va supraveghea debitul;
Ochelari: pentru oxigen se fixeaza dupa urechi si prezinta 2 mici sonde de plastic care patrund in
nari. Se recomanda la copii si bolnavi agitati.
Masca: pentru oxigen ( cu inhalarea aerului expirat) se fixeaza acoperind gura si nasul. In general este
greu suportata de bolnav datorita hamului de etanseizare.
Tehnica:
se verifica scurgerea oxigenului din sursa
se pune masca in mana bolnavului pentru a-i usura controlul masti si i se sustine mana. Debitul
de 10-12 l/minut.
se aseaza masca pe piramida nazala si apoi pe gura
cand bolnavul s-a obisnuit cu masca, se aseaza cureaua de fixare in jurul capului
Cortul de oxigen: nu poate depasi o concentratie de 50% a oxigenului, realizeaza o circulatie
deficitara a aerului, ducand la incalzirea pacientului. Se impune racirea cu gheata sau folosirea
corturilor cu refrigerator
Incidente i accidente
-daca recipientul pentru barbotarea oxigenului se rastoarna, lichidui poate fi impins de oxigen in caile
respiratorii ale pacientului, asfixiindu-l
-in cazul utilizarii prelungite a oxigenului, in concentratii mari sau la presiuni ridicate, pot aparea:
-iritare locala a mucoasei
-congestie si edemui alveolar
-hemoragie intraalveolara
-atelectazie
-patrunderea gazului in esofag duce la distensie abdominala

DE RETINUT:
- nu se unge cateterul cu substante grase (pericol de explozie si pneumonie)
-administrarea oxigenului se va face dupa permeabilizarea cailor respiratorii
-inainte de efectuarea tehnicii se vor lua toate masurile de precautie
-pe timpul administrarii se vor supraveghea atent pacientul si echipamentul de administrare
(manometrul de presiune si indicatorul de debit)

58
Puncia - biopsie pleural
Def. Reprezinta o metoda invaziva de recoltare a unui fragment din pleura parietala, n vederea
prelucrarii sale histopatologice si a identificarii unor leziuni cu caracter specific
Indicaii
- pleurezia tuberculoas
- pleurezii cronice recidivate
- formaiuni tumorale pleurale .
- pahipleurite evolutive.
Contraindicaii
- diateze hemoragice
- bolnavi n tratament anticoagulant
- insuficien hepatic.
Cine efectueaz manevra?
Puncia biopsie-pleural este efectuat de ctre medic, ajutat de asistenta medical.
Material necesar
- ac biopsie: Stoicescu-Bercea ; Abrams
- comprese sterile pe port-tampon
- mnui sterile pentru medic
- ac pentru anestezie ; sering de 20 cc de unic folosin si aparat evacuare
- eprubete sterile pentru prelevri bacteriologice
eprubet heparinat sau citratat pentru prelevri citologice
- Xilin 1 % 20 ml
- dezinfectant pentru tegument (Betadine, tinctur de iod).
Msuri de precauie
- informarea pacientului
- teste de coagulare
- premedicaie cu Atropin
- la pacienii anxioi se administreaz tranchilizante.
Tehnica punciei - biopsie pleural
Loc de elecie: spaiul 8 intercostal sub vrful omoplatului - locul de puncie poate fi nsemnat sub
ecran radiologie.
Lichid liber n marea cavitate pleural
Poziia bolnavului clare" pe un scaun cu spatele ctre operator, cu coatele sprijinite pe sptarul
scaunului, puin aplecat n fa (Fig. 3); braul de partea bolnav poate fi ridicat deasupra capului
Tehnica:
- dezinfecie tegumentar local cu Betadine si anestezie local cu Xilin 1 % strat cu strat

- pe acul de anestezie se recolteaz primele probe de lichid pentru examinri biochimice,

bacteriologice, citologice
- retragerea acului de anestezie
- introducerea acului de biopsie montat pe acelai traseu (razant cu marginea superioar a coastei
inferioare) n cavitatea pleural
- se scoate clama deprttoare
- acul interior cu crlig se introduce complet
- se extrage pentru un moment mandrenul (scurgerea de lichid pe ac sau aspirarea de aer confirma
situatia acestuia in cavitatea pleurala)
- reintroducerea mandrenului, dar incomplet
- semnul care indic poziia fantei laterale este orientat ctre planul orizontal
- se retrage acul n totalitate pn cnd acul cu crlig prinde pleura
- secionarea esuturilor prinse n crlig cu ghilotina prin micri de rotaie (pn cnd acul cu crlig nu
mai opune rezisten)
- se extrage acul interior, iar eantionul recoltat (fixat n crligul fantei laterale) se introduce n fixator
Tehnica este prezentat n figura 4
- manevra se repet de mai multe ori.

Atenie!
De fiecare dat cnd se scoate acul cu crlig, orificiul exterior al ghilotinei va fi acoperit cu degetul
operatorului sau cuplat la un aparat de evacuare.
Ingrijiri dup puncia-biopsie pleural
- antalgice
- hemostatice (cnd n timpul manevrelor de biopsie lichidul pleural devine hemoragie).
Incidente i accidente
sincopa vagal
hemoragia pleural
pneumotorax
grefarea de esut neoplazic pe traseul de puncie
emfizem subcutanat
infecia secundar a epanamentului.