Dr Adorata Coman

Adorata Coman

PLAN
1.EXAMENUL FIZIC IN AMBULATORIU
2.URGENE ALE APARATULUI RESPIRATOR
3.SINDROMUL RESTRICTIV
4.SDR. PLEURAL

Adorata Coman

EXAMENUL FIZIC IN AMBULATOR

1. ASCULTAIA
Normal respiraie vezicular
Respiraie bronic suflu tubar
Zgomote supraadugate:
Wheezing monofonic (obstrucia bronhiilor mari)
polifonic (obstrucia multor ci respiratorii mici)
Crackles crepitante
- produse prin deschiderea bronhiolelor colabate:
- precoce n inspir
- tardiv n inspir edem pulmonar acut
fibroze pulmonare
broniectazii
- pot fi: fine/groase
Frectura pleural
Transmiterea vibraiilor vocale prin zone consolidate vibraii cu
Adorata Coman
frecven
crescut

2. INSPECIA
1. Torace simetric?, hiperinflat, musculatura accesorie,
2. Numar si raport respirator, I/E,
3. Osteoartropatie pneumic
Etiologie
1. Respiratorie
cancer bronic
supuraii cronice pulmonare broniectazii; abces; empiem
fibroze pulmonare
tumori pleurale; mediastinale
2. Cardiovascular
boli cianogene
endocardita bacterian subacut
3. Mixt
congenitala
Coman
Adorata
ciroze,
boli inflamatorii ale intestinului

SPIROMETRIE
PEAK EXPERITORY FLOW RATE (PEFR)
- se msoar cu aparatul Wright
- msoar RATA fluxului expirator n primele 2 ms de expir;
VOLUME SPIROMETRICE
- se msoar cu vitalograful
FEV1 = volumul expirator /sec.
FVC = capacitatea vital forat
Normal: FEV1/FIV1 <1
Obstacol C.R.S. FEV1/FIV1 >1
Obstacol C.R.I. FEV1/FIV1 >1 , dar respir la volume mari, chiar
in repaus
Bronite severe emfizem apare limitarea expirului
TESTE FARMACOLOGICE
IT = VEMS/CV x 100
1. Ach 1% scderea IT cu 25% bronit cronic
scderea IT cu 50% astm bronic
2. Fenoterol creterea IT 10%
3. Prednison 30 mg 2 spt. (proba terapeutic) creterea VEMS 15%
Adorata Coman

URGENE ALE APARATULUI RESPIRATOR

Sistematizare dup sediul procesului patologic:
1) Oro-farinx
la copil amigdalita acut
epiglotita cu H. Influenzae B
laringotraheobronita I.Rs.A.
Edem Quinke
Tratament cu decongestive adrenalin 1 mg 2 prize/s.l. repetat
HHC 100-200 mg
antibiotice Ampicilin, Amoxicilin
antihistaminice
2) Trahee corpi strini manevra Heimlich; fibroscopie
Clinic insuficien respiratorie acut/senzaia acut de lips de aer/stridor
3) Tranheobronit acut episod viral apoi
H. Influenzae + Strept. Pneumoniae
4) BPOC + Astm bronic + insuficien respiratorie acut C.P.C. decompensat
6) Pneumonii, Bronho-pneumonii
7) Tromboembolismul pulmonar CPA
8) E.P.A decompensare cardiac stng, etc.
9) Insuficien respiratorie acut
Adorata Coman

URGENE ALE APARATULUI RESPIRATOR

Sistematizarea urgenelor aparatului respirator dup

simptomatologie i semne clinice:
1. Dispnee acut wheezing; stridor
2. Tuse chintoas
3. Hemoptizia
4. Durerea toracic
5. Pneumotoraxul

Adorata Coman

HEMOPTIZIA
Definiie = eliminarea de sput sanghinolent sau snge dup
efort de tuse.
Cauze mai frecvente:
1. infecii acute cele mai multe cauze;
2. infarctul pulmonar, carcinomul bronic, tbc debut
3. pneumonia lobar acut sput ruginie;
4. edemul pulmonar acut sput aerat, rozat
5. broniectazie amestecat cu puroi;
6. cantitate mare amestecat cu puroi; Tbc
7. cauze ne-comune:
hemosideroza idiopatic
sdr. Goodpasture
traumatisme
tulburri de cras sanguin
tumori benigne, parazitoze
fibroza chistic
Adorata Coman

HEMOPTIZIA
Urgenta de tratament dar si de diagnostic: Embolia
pulmonara!
Conduita terapeutic are n vedere:
1. Hemostaza
2. Corecia anemiei acute
3. Specific etiologiei ATB
1). poziie semieznd, pung cu ghea
antitusive (codein efortul de tuse exacerbeaz
sngerarea)
vitamina K 1 f i.m., Ca i.v., Adrenostazin
2). montarea unei perfuzii cu debit mic, monitorizarea TA,
Fc
Este necesar transportul la spital.
Diagnostic diferenial cu
epistaxis, gingivoragii,
hematemez.
Adorata Coman

SINDROMUL RESTRICTIV
Clinic
Se manifest clinic prin sindrom pneumonic, de condensare a
parenchimului pulmonar.
- este reacia parenchimului la agresiunea bacterian, viral, chimic, etc.
Sindromul pneumonic se caracterizeaz prin:
debut acut cu febr i frison;
facies vultuos;
iritaie pleural;
junghi toracic;
tuse i expectoraie;
tahicardie.

Obiectiv se constat: matitate la percuie, se pot asculta raluri

crepitante, suflu tubar, frectur pleural. Alte semne: herpes al buzei,
facies vultuos.
Adorata Coman

SINDROMUL RESTRICTIV
Paraclinic
Examenul de snge evideniaz leucocitoza, neutrofilie cu
elemente tinere, alterate;
Examenul de urin evideniaz cilindri granuloi n urin;
Examenul de sput cu elemente bacteriene i inflamatorii;
Pleura particip la procesul inflamator cu exsudat, transsudat, snge,
puroi.

Adorata Coman

Etiologia pneumoniilor este divers, depinde de subiect i unele

circumstane.
Cea mai frecvent inciden este a pneumoniei cu pneumococ:
Pneumococ 35-80%; Dar si:
Mycoplasma pneumoniae 18%;
Virusul Influenzae 7%;
1/5 din
Haemophilus Influenzae 5%;
cazuri
Chlamydia psittaci 3%;
Chlamydia pneumoniae 2%;
Stafilococ auriu 2%;
Klebsiella pneumoniae 2%;
Legionella pneumophile 2%;
Coxiella burnetti 1%;
Pseudomonas aeruginosa < 1% d fibroze pulmonare;
Anaerobi <1% pneumonii de inhalaie, alcoolism,
postoperator;
Fr factori etiologici evideniai 30%!!!!
Adorata Coman

Factori precipitani ai evoluiei pneumoniilor:

infecia cu streptococ evolueaz frecvent dup viroze cu virusul
Influenzae i Parainfluenzae;
infeciile cu germeni Gram - negativi la pacieni cu internri
prelungite;
fumatul, consumul cronic de alcool;
bronectaziile;
obstruciile bronice, carcinoamele bronice, care determin infecii
cu germeni conditionat patogeni;
imunodepresia - tratamentul prelungit cu AINS, citostatice pot face
pneumonii cu Mychoplasma pneumoniae, Cytomegalovirus;
tratamentul i.v. repetat poate determina infecii cu stafilococ;
inhalare prin obstrucia esofagiana favorizeaz infeciile cu germeni
anaerobi.
Adorata Coman

Distribuia sezonier a pneumoniilor

Pneumonia lobar - februarie, martie, aprilie;
Bronhopneumonia n decembrie, ianuarie, februarie;
Pneumonia viral - n noiembrie, decembrie, ianuarie;
Febra Q - n aprilie, mai, iunie;
Infiltratul luetic, cu RBW pozitiv - n aprilie, mai, iunie.

Adorata Coman

Caracterizarea pneumoniilor dupa populatia tinta

Community-acquired pneumonia
Hospital-aquired pneumonia

Dupa gravitate
Forma comuna necomplicata
La pacienti spitalizati
La pacienti institutionalizati

Adorata Coman

Pneumoniile secundare
Pneumonia de staz
Infarctul pulmonar
Presupune existena unei afeciuni cauzale (tromboza membrelor
inferioare - 30%, flebite,
infecii post-operatorii, tumori maligne, traumatisme, valvulopatii).
Forme clinice:
majore - cu debut brutal, cu junghi violent, dispnee, cianoz, febr;
sput hemoptoic sau hemoptizie; poate evolua cu exsudat hemoragic
pleural cnd
condensarea este aproape de peretele toracic;
pneumonice - cu evoluie asemntoare pneumoniei;
sincopale - cu evoluie extrem de grava grav.
Adorata Coman

Pneumoniile secundare
Tumori pulmonare
Evolueaz cu dureri toracice, tuse quintoas, hemoptizie, anemie,
febr i adenopatie axilar, latero-cervical i supraclavicular.
Retracia i atelectazia
Sunt fenomene secundare obstrurii bronhiei respective, cu reducerea
de volum a pulmonului, care antreneaz i organele vecine (deplasarea
traheei cordului, a mediastinului);
atelectazia instalat rapid se produce n cazul unui corp strin
intrabronic, unui traumatism, o intervenie chirurgical, paralizie
respiratorie (poliomielit, com);
atelectazia instalat progresiv se produce n tumori bronice,
tuberculoz pulmonar, bronectazie, tumori mediastinale, boal
Hodgkin,
limfosarcom, adenopatie neoplazic.
Adorata Coman

Evoluia
Evoluia unei pneumonii este spre resorbie, n 1-4 sptmni. Evoluia
prelungit trebuie s sugereze tuberculoza pulmonar, tumor
pulmonar, pneumonie secundar.
n condiiile unor procese de aprare sczute evoluia pneumoniei se
prelungete mult, evolueaz spre abcedare, mai ales la alcoolici, la
hipoanabolici.

Adorata Coman

n faa unui sindrom de condensare trebuie s ne reamintim c:

pneumoniile se asociaz deseori cu stri morbide;

tratamentul cu antibiotice poate acoperi simptomele specifice i
poate seleciona tulpini bacteriene rezistente;

azi se pot diagnostica pneumoniile rare: pneumonii din
colagenoze, viroza pulmonar, proteinaza alveolar, sindromul
Hamann-Rich;

pneumoniile la tineri trebuie s fie difereniate de tuberculoz, de
neoplasm pulmonar.

Adorata Coman

Algoritmul interveniilor pentru pneumonii

Form de evoluie uoar

Se recolteaz sput pentru coloraie Gram;
Se efectueaz Rx. Pulmonar;
Se administreaz amoxicilin 2g/zi sau eritromicin 2g/zi,
claritro.
Majoritatea sunt pneumonii interstitiale.
Nu inseamna intotdeauna virala!
Germenii atipici ocupa aproape 1/5 din pneumonii deci nu
mai sunt atipici!

Adorata Coman

Algoritmul interveniilor pentru pneumonii

Form de evoluie grav scor CURB (conf., uree, resp., TAD)
Sput, snge sau culturi; Teste serologice (antigen pneumococic,
antigen legionella, Ac mycoplasma si chlamydia)
Rx. Pulmonar: aspect difuz sau localizat;
aspect localizat:
fr epidemie de grip - vezi mai sus;
in epidemii de grip eritromicin 500 mgx3/zi.
aspect difuz:
amoxicilin 0,5 gx3 i.v. Sau eritromicin 500 mgx2 i.m.;
in epidemii de grip + amoxicilin 1 gx3 i.v. + claritromicin 500
mgx2 i.v., fr stafilococ auriu - cefalosporine 1,5gx4/zi + evoluie bun
antibiotice per os; evoluie clinic favorabil coci Gram+ pe lam;
antibiotice per oral.
Cu Stafilococ auriu n cultur se adaug flucloxacin 1gx4/zi, i.v.
fusidat de Na 500 mgx3/zi, i.v. se ajusteaz tratamentul dup evoluia
Adorata Coman
clinic.

Alegerea antibioticului dup coloraia gram a sputei

Coloraia
Nu s-au decelat germeni
(posibil Mycoplasma, C.
psittaci)
Gram
pozitivi
(Diplococi). Posibil Str.
pneumoniae

Gram
negativi
(Cocobacili). Posibil H.
influenzae.
Adorata Coman

Antibiotic doz
- Eritromicina: 250-500 mg x 4/zi, 10-14
zile; sau
- Tetraciclina 250-500 mg x 4/zi, 10-14
zile.
- Penicilina V: 500 mg x 4/zi, 10-14 zile;
sau
- Ampicilin: 500 mg x 4/zi, 10-14 zile; sau
- Eritromicin: 250-500 mg x 4/zi, 10-14
zile; sau
- Biseptol: 480 mg x 2/12 ore, 10-14 zile.
- Ampicilin 500 mg x 4/zi, 10-14 zile; sau
- Biseptol: 480 mg x 2/12 ore, 10-14 zile.

TUBERCULOZA PULMONAR
Este o problem necesar a fi n atenia tuturor medicilor. Trebuie tiut
c:
uneori nu se poate pune n eviden BK n tuberculoza pulmonar;
chimioterapia antituberculoas trebuie aplicat riguros i supravegheat
riguros;
se prefer azi tratament de scurt durat 6-9 luni cu HIN, Rifampicin
pirazinamid, streptomicin, etambutol, kanamicin, ofloxacin;
tratamentul tuberculostatic este toxic pentru gravide si hepatotoxic,
nefrotoxic, neurotoxic, acustico-vestibular, oftalmologic;
alcoolicii, diabeticii, toxicomanii, gravidele, btrnii care fac
tuberculoz au i tare renale, hepatice, digestive, psihice i pot face
tulburri secundare grave. Ele trebuie cutate;
Atenie la doza de tuberculostatice care trebuie adaptat la fiecare caz.
Adorata Coman

Forme clinice
TBC PRIMARA:
1. promoinfecia ocult; viraj teste de imunitate
2. primoinfecia manifest - ancru de inoculare, adenopatie satelit
3. primoinfecia cu complicaii benigne: pleurezii
4. primoinfecia cu complicaii grave
TBC SECUNDAR:
- semne evocatoare necaracteristice:
- Debut Latent (asimptomatic) depistare activ 20%
insidios (40%)
acut Hemoptoic (20%)
1.gripal (10-20%)
2.pneumonic (50%)
- Stare examen fizic: paloare
subfebrilitate/febr
asc. bronic, pulmonar; alte localizri
- RxComan
- sugestiv
Adorata

Clasificare clinico- radiologic

1. Pleurezia serofibrinoas TBC
2.TBC infiltrativ (debut Rx al ftiziei paucibacilare) nodular,
nebulos, adeno-bronhogen, rotund (Assman), segmentar
3. TBC cazeos circumscris (tuberculom)
4. TBC cazeos-extensiv endemie
defect de aprare
5. TBC cavitar (prototipul sursei)
6. TBC miliar (granulie) diseminare limfo-hematogen afectare
simetric, relativ omogen a ambilor pulmoni i/sau alte organe
(meninge, peritoneu)
7. TBC la infecia HIV
risc crescut prin alterarea rspunsului imun, manifestare precoce; cofactor n accelerarea evoluiei HIV spre SIDA
primo-infecii digestive, cu evoluie grav, domin diseminarea
hematogen limfatic
Adorata Coman
aspect
asemntor primo-infeciei: la copil i la adult

SINDROMUL PLEURAL
Sindromul pleural apare n suferinele pleurei din:
pleurita uscat i pleurita exsudativ;
revrsatul pleural de staz sau din I.M., din tumori sau
limfogranulom;
endoteliom pleural;
tumori pleurale benigne;
sindromul Meigs;
emfizem pulmonar;
pahipleurit, pleurodinie i n pneumotorax.
Simptomul dominant n sindromul pleural este:
Durerea: este accentuat de micrile respiratorii care este maxim
cnd este lichid pleural puin;
Dispneea: nsoete durerea i crete odat cu cantitatea de lichid
din cavitatea pleural;
Tusea
Adorata
Coman uscat: apare odat cu durerea.

Etiologia sindromului pleural:

tuberculoza cu BK + 12 %; fr BK + 20%;
Pleurit cu PE 12%;
Tumori maligne 25%;
Revrsat de nsoire 25%;
Colagenoze 30%;
Fr etiologie obiectivat 3%.
Examen obiectiv:
matitate lobar, elastic, cu concavitatea n sus;
murmur vezicular asurzit i chiar abolit;
frectur pleural sincron cu respiraia n prima parte a evoluiei
(pleurita sicca) apoi, odat cu acumularea de lichid - exsudat sau
transsudat - frectura se ascult la limita superioar a lichidului nsoit
de suflu pleuretic;
motilitatea
toracelui i a diafragmului este limitat.
Adorata Coman

Radiografia toracica:
prezint opacitate omogen,
este foarte important pentru c poate evidenia leziuni care pot indica
etiologia revrsatului.
Leziunile tuberculoase pot fi acoperite de revrsatul pleural.
Tuberculoza secundar sau teriar se poate obiectiva - leziuni vechi la
vrful pulmonului. Infiltratul pneumonic la vrf sugereaz tuberculoza.

Adorata Coman

Puncia pleural
Transsudat: albumine n cantitate redus; Rivalta negativ; sediment
srac n celule.
Exsudat caracterizat prin: albumine n cantitate crescut; densitate
1015; Rivalta pozitiv;
Sediment - leucocite cu PN n infecia bacterian sau limfocite n TBC,
staz, transsudat.
Examen bacteriologic: cu ajutorul coloraiei Gram sau culturi pe
medii obinuite; Pentru BK - culturi pe medii speciale; inoculare la
cobai. Rezultatele negative nu exclud BK
Examenul citologic: celule tumorale - n tumori primare sau
metastaze;
pleurezie cu eozinofile - n TBC, tumori, parazitoze;
revrsat chilos - ruptura canalului toracic: traumatisme, TBC,
neoplasm.
Examenul enzimatic: LDH n lichidul pleural, n ser - apare n tumori
(nuAdorata
se face
Comann lichid hemoragic).

Entiti clinice rare

Endoteliomul pleural:
Pleurita carcinomatoas secundar (metastatic)
Tumori benigne ale pleurei
Sindromul Meigs
Empiemul pulmonar
Se caracterizeaz prin: lichid pleural purulent; bacteriologic pozitiv (n
TBC pulmonar culturile pentru bacterii sunt negative);
Clinic:
febr intermitent, matitate la percuia toracelui, fr infiltrat
pulmonar;
laborator: leucocitoz; radiologic: opacitate intens.
Cauza poate fi:
bacterian, para i/sau postpneumonie (n pneumoniile cu pneumococ);
suprainfecia altor leziuni: tumori, chisturi, bronectazii sau leziuni
infecioase abdominale n etajul superior.
Adorata Coman

Pneumotoraxul
Reprezint aer n cavitatea pleural. Consecutiv, apare colabarea
pulmonului controlateral i alterarea hematozei.

Clinic:
Tabloul clinic se caracterizeaz prin:
durere lancinant;
dispnee intens instalat brusc;
timpanism la percuia hemitoracelui respectiv;
ascultator nu se aud zgomote respiratorii pe partea afectat.
Radiologic - imagine fr desen pulmonar.
Adorata Coman

Pneumotoraxul
poate fi:
spontan sau primar, apare frecvent la persoane tinere (< 40 ani);
poate fi generalizat n tot hemitoracele sau localizat - limitat datorit
aderenei;
secundar: apare la persoane peste 40 de ani, dup traumatisme,
leziuni pulmonare TBC, emfizem, bronectazii, pneumonii, abces
pulmonar.
Fiziopatologic, pneumotoraxul poate fi:
deschis - cu fistul deschis prin care comunic cavitatea pleural cu
exteriorul i presiunile sunt egale (cavitate pleural = exterior);
cu supap - sub tensiune.
Adorata Coman

Tratamentul : este adaptat formei de pneumotorax:

Pneumotorax moderat: < de 50% din suprafaa radiologic evideniat;
simptome minore, repaus;
pneumotoraxul se rezolv n 1-2 sptmni;
durerea se trateaz cu antalgice (algocalmin 1-3 fiole/zi; mialgin 1
fiol/zi), tusea cu antitusive (codein 15-60 mg x 3/zi, paxeladine).
Pneumotorax amplu: peste 50% din suprafaa radiologic evideniat;
Pneumotorax cu supap - sub presiune (este foarte rar).
cnd nu se realizeaz acest lucru avem de-a face cu pneumotorax
remanent care necesit cur chirurgical.
Pneumotorax recurent: sunt rare situaiile n care pneumotoraxul apare
de 4-5 ori pe an; cnd nu se cunoate cauza sau nu poate fi remediat, se
recurge la tratament chirurgical.
Hemopneumotorax se impune aspiraia sngelui din cavitatea pleural
pentru a nu coagula i apoi fibroza - ceea ce agraveaz evoluia.
Pneumotoraxul traumatic plgile trebuie bine nchise, etan, cu orice
mijloace
(bandaj, haine; batist) pentru a evita insuflaia.
Adorata Coman