DECLARAIE DE INTERESE

Subsemnatul/Subsemnata, ..........................., avnd funcia de ....................,

la
.....................,
CNP
.............................,
domiciliat
n ................................................................., cunoscnd prevederile art. 292 din Codul penal
privind falsul n declaraii, declar pe propria rspundere:
1. Asociat sau acionar la societi comerciale, companii/societi naionale, instituii de credit, grupuri de
interes economic, precum i membru n asociaii, fundaii sau alte organizaii neguvernamentale:
Unitatea
Calitatea
Nr. de pri sociale sau de aciuni
Valoarea total
deinut
a
prilor
sociale i/sau a
- denumirea i
aciunilor
adresa 1.1. ....

2. Calitatea de membru n organele de conducere, administrare i control ale societilor comerciale, ale
regiilor autonome, ale companiilor/societilor naionale, ale instituiilor de credit, ale grupurilor de interes
economic, ale asociaiilor sau fundaiilor ori ale altor organizaii neguvernamentale:
Unitatea
Calitatea deinut
Valoarea beneficiilor
- denumirea i adresa 2.1. ...

3. Calitatea de membru n cadrul asociaiilor profesionale i/sau sindicale:

3.1. ....

4. Calitatea de membru n organele de conducere, administrare i control, retribuite sau neretribuite, deinute
n cadrul partidelor politice, funcia deinut i denumirea partidului politic:
4.1. ....

5. Contracte, inclusiv cele de asisten juridic, consultan juridic, consultan i civile, obinute ori aflate
n derulare n timpul exercitrii funciilor, mandatelor sau demnitilor publice finanate de la bugetul de stat,
local i din fonduri externe ori ncheiate cu societi comerciale cu capital de stat sau unde statul este acionar
majoritar/minoritar:
5.1. Beneficiarul de Instituia
Procedura prin Tipul
Data
Durata
Valoarea
contractului
contract: numele, contractant: care a fost
ncheierii
contractului total
a
prenumele/
denumirea
ncredinat
contractului
contractului
denumirea i adresa i adresa
contractul
Titular ..............
So/soie .............
Rude de gradul I1)
ale titularului .........

Societi
comerciale/
Persoan fizic
autorizat/
Asociaii familiale/
Cabinete
individuale,
cabinete asociate,
societi civile
profesionale sau
societi civile
profesionale cu
rspundere limitat
care desfoar
profesia de avocat/
Organizaii
neguvernamentale/
Fundaii/ Asociaii2)
1

) Prin rude de gradul I se nelege prini pe linie ascendent i copii pe linie descendent.
) Se vor declara numele, denumirea i adresa beneficiarului de contract unde, prin calitatea deinut,
titularul, soul/soia i rudele de gradul I obin contracte, aa cum sunt definite la pct. 5. Nu se declar
contractele societilor comerciale pe aciuni la care declarantul mpreun cu soul/soia i rudele de
gradul I dein mai puin de 5% din capitalul social al societii, indiferent de modul de dobndire a
aciunilor.
2

Prezenta declaraie constituie act public i rspund potrivit legii penale pentru inexactitatea sau
caracterul incomplet al datelor menionate.

Data completrii
........................

Semntura
.......................