C7 ETICA SI DEONTOLOGIE

RASPUNDEREA DISCIPLINARA
Membrii Ordinului Asistentilor Medicali si Moaselor din Romania care incalca normele
de exercitare a profesiei si nu respecta Codul de etica si deontologie al asistentului medical si
al moasei din Romania raspund disciplinar, in functie de gravitatea abaterii, si li se va aplica
una dintre urmatoarele sanctiuni:
a) mustrare
b) avertisment
c)

suspendarea

temporara

calitatii

de

membru

al

OAMMR

d) retragerea calitatii de membru al Ordinului Asistentilor Medicali si Moaselor din

Romania si propunerea catre Ministerul Sanatatii de anulare a autorizatiei de libera
practica a profesiei pentru o perioada limitata sau definitiv.
Sanctiunile se aplica de catre Consiliul teritorial al Ordinului Asistentilor Medicali si
Moaselor din Romania sau de catre Consiliul national al Ordinului Asistentilor Medicali
si Moaselor din Romania numai dupa efectuarea unei expertize de catre o comisie
alcatuita din cel putin 5 membri, aprobata de acesta la propunerea comisiilor de
specialitate.
Concluziile anchetei si sanctiunile aplicate se comunica in scris persoanei in cauza,
Consiliului teritorial al Ordinului Asistentilor Medicali si Moaselor din Romania, persoanei
juridice consemnatare a contractului individual de munca si, dupa caz, Ministerului Sanatatii.
Raspunderea disciplinara a membrilor Ordinului Asistentilor Medicali si Moaselor din
Romania, nu exclude raspunderea civila, contraventionala si penala.
Fiecare membru al OAMMR beneficiaza de prezumtia de nevinovatie pana la
solutionarea cauzei si are dreptul de a se apara, prin orice mijloc legal, atunci cand a fost acuzat
de savarsirea unei abateri.

Plangerile sunt adresate in prima instanta organizatiilor judetene/mun. Bucuresti,

respectic Comisiilor de Disciplina si Mediere teritoriale.
Dreptul de a face plangere apartine persoanei vatamate (pacient sau reprezentantul legal),
precum si membrilor OAMMR si se poate depune personal, prin mandatar sau poate fi trimisa
prin scrisoare recomandata sau cu confirmare de primire.
Plangerea trebuie sa contina urmatoarele elemente:

Numele, prenumele. Domiciliul petitionarului.

Elemente de identificare ale membrului OAMMR impotriva caruia se indreapta

plangerea.
Locul si contextul in care s-a savarsit fapta.
Descrierea faptei
Mijloace de proba.
Semnatura petitionarului.
Lipsa unuia dintre aceste elemente se sanctioneaza cu neadmiterea acesteia.
Comisia de Disciplina si Mediere va dispune fie respingerea plangerii ca

nefondata fie va hotari declansarea procedurii de solutionare a plangerii.

Vinovatia exista atunci cand este savarsita cu intentie sau din culpa, prezinta
pericol social si este prevazuta

in CODUL DE ETICA SI DEONTOLOGIE AL

ASISTENTULUI MEDICAl.
Termenul in care poate fi depusa plangerea este de 30 de zile de la data savarsirii
sau cunoasterii faptei, dar nu mai tarziu de 6 luni de la data savarsirii ei, iar introducerea
plangerii dupa expirarea termenului de mai sus semnifica pierderea dreptului de a mai
face depune plangere pentru fapta respectiva.
Constituie abateri simple faptele:

Prin care se aduce atingere valorilor sociale ce ocrotesc drepturile pacientului,

precum si onoarea, demnitatea confratilor si celorlalte persoane cu care asistentii
medicali intra in relatii profesionale.

Neindeplinirea obiligatiilor profesionale sau indeplinirea acestora cu neglijenta,

nepasare in mod repetat.

Neparticiparea la programele de pregatire profesionala si perfectionare.
Neplata sau refuzul la plata a cotizatiei de membru, pentru o perioada de cel mult
6 luni.

Constituie abateri grave urmatoarele fapte:

Neindeplinirea obligatiilor profesionale cu privire la divulgarea secretului

profesional.
Condamnarea printr-o hotarare judecatoreasca definitiva, pentru savarsirea
unei infractiuni privitoare la viata, integritatea fizica a persoanei sau ce are

legatura cu exercitarea profesiei.

Desfasurarea de activitati politice in cadrul OAMMR si cu ocazia
manifestarilor organizate de acesta.

Nu constituie abatere disciplinara fapta savarsita de membrii OAMMR in

exercitarea profesiei, in conditiile in care aceasta s-a produs prin constrangere
morala sau fizica, a intervenit cazul fortuit sau iresponsabilitatea sau cazul de
forta majora.
Aplicarea sanctiunilor este de competenta Consiliului Judetean/mun.Bucuresti
pentru abaterile simple, si de competenta Consiliului National pentru abaterile
grave.
Hotararea Consiliului Judetean/mun. Bucuresti se contesta in termen de
maxim 30 de zile de la data comunicarii, la Comisia Nationala de Disciplina,
Mediere si Deontologie.
Sanctiunile se inscriu in dosarele de avizare-acreditare ale membrului
OAMMR si constituie recomandari (aprecieri) negative pentru acordarea
reavizarii.
Sanctiunile disciplinare pronuntate se prescriu prin inlaturarea consecintelor
sanctionarii, astfel:

mustrarea se prescrie in termen de 6 luni de la data savarsirii faptei,

cu conditia sa fi intervenit o noua sanctiune disciplinara.

avertismentul se prescrie in termen de 12 luni de la data savarsii

faptei, cu conditia sa nu fi intervenit o noua sanctiune disciplinara.

retragerea calitatii de membru al OAMMR pentru o perioada
limitata se prescrie in termen de 2 ani de la data savarsirii faptei cu
conditia sa nu fi intevenit o noua sanctiune disciplinara.

C10 ETICA SI DEONTOLOGIE PROFESIONALA

Abordare n situaii de risc. Persoana informat.

Consimtamantul. Consimtamantul informat. Consimtamantul
prezumat
1. Abordare n situaii de risc
Asistentul medical trebuie s arate un respect deosebit fa de viaa omeneasc de la concepie
pn la sfritul ei, s aib capacitatea de a face fa unui volum mare de munc i unui grad sporit
de concentrare a ateniei, puterea de a-i stpni emoiile i de a-i nvinge teama n situaiile critice,
capacitatea de a aciona cu promptitudine i eficien n momentul n care decizia este luat.
n caz de pericol de moarte iminent, asistentul medical va rmne lng pacient att timp ct
este nevoie de ajutorul lui profesional. Cnd se gsete n prezena unui bolnav sau rnit n pericol

are obligaia s i acorde asisten la nivelul posibilitilor momentului i locului ori s se asigure c
cel n cauz primete ngrijirile necesare.
n caz de calamiti naturale sau accidentri n mas,echipa medicala este obligata s rspund
la chemare, chiar s i ofere de bunvoie serviciile medicale imediat ce a luat cunotin despre
eveniment.

2. Ghiduri de informare a pacientului, familiei, comunitii (pliante,

brouri)
Exist servicii sociale oferite persoanelor vulnerabile, marginalizate, cu situatie financiara
precara sau afectati de boala. Aceste programe cuprind servicii de asistenta sociala i medical:
identificarea nevoilor sociale individuale, familiale si de grup; evaluarea initiala a persoanei si
grupului din care aceasta provine; activitati de informare si sensibilizare sociala prin mass media;
informarea beneficiarilor prin pliante si brosuri.
Promovarea sntii este un proces social i politic complex, prin care se d posibilitatea

oamenilor de a-i crete controlul asupra determinanilor sntii. Educaia pentru sntate este o
component fundamental a promovrii sntii i include i comunicarea de informaii cu privire la
condiiile sociale, economice i de mediu care influeneaz sntatea, factorii de risc pentru sntate
i comportamentele care implic riscuri pentru sntate, dar i cu privire la utilizarea sistemului de
ngrijiri de sntate. Acest tip de educaie nu const numai n comunicarea de informaii, ci i n
susinerea motivaiei i ntrirea abilitilor i a ncrederii n sine, necesare pentru a aciona n
vederea mbunirii sntii.
Materialele de informare i educare utilizate n activitile de promovarea a sntii i educaie
pentru sntate sunt foarte utile pentru atingerea unor scopuri i obiective ale promovrii sntii i
ale educaiei pentru sntate: creterea contientizrii existenei unor probleme sau a soluionrii
acestora; creterea cunotinelor; schimbarea atitudinilor; ntrirea atitudinilor; meninerea
interesului i a motivaiei; exemplificarea unor abiliti utile pentru sntate.
Exemple de activiti de informare si sensibilizare sociala:
protecia copiilor si tinerilor impotriva consumului de droguri,
identificarea problemelor legate de consumul de droguri in familie,
scoala si comunitate,
diferite boli: tuberculoza, cancerul de sn i cancerul de col uterin, infecia HIV.

2. Consimmntul.

Consimtamatul

informat.

Consimtamantul

prezumat.
Din

dreptul

pacientului

la

informare

decurge

obligativitatea

consimtamantului sau pentru toate testele si pentru tratament. In anumite

situatii, acest consimtamant nu este necesar sau nu apartine individului. Astfel,
dupa donarea de sange (considerandu-se ca subiectul nu mai este proprietarul
sangelui donat), se opineaza ca testarea se poate face fara consimtamantul
donatorului,

protejandu-se

astfel

beneficiarul

transfuziei.

Interventiile

chirurgicale in stare de urgenta pot sacrifica consimtamantul individual dupa

cum, in situatia copiilor sau a bolnavilor psihici fara discernamant, se impune
consimtamantul familiei. Acestea sunt insa numai exceptii, regula fiind
respectarea consimtamantului informat deoarece astfel se realizeaza protectia
drepturilor pacientului dar si protectia echipei medicale. De asemenea,
rezultatele unui test nu vor fi facute publice fara consimtamantul subiectului nici
macar prin intemediul unui tribunal.
In actul medical, se porneste de la consimtamantul implicit, care sta la baza relatiei curente
de consult medical exprimat de prezenta implicita a pacientului in cabinetul de consultatie, si se
ajunge la consimtamantul exprimat, etapa obligatorie, prin care pacientul isi acorda permisiunea
specifica de a fi tratat.

Consimtamantul informat si principiile sale etice

Primul caz legal privind consimtamantul informat a fost utilizat in 1767. Astfel in cazul unui
pacient caruia doi chirurgi i-au recomandat fracturarea unui calus vicios pentru a ameliora alinierea
oaselor, tribunalul a judecat ca este uzul si legea chirurgilor sa obtina consimtamantul pacientilor
inainte de operatie si ca cei doi chirurgi au violat regula binecunoscuta si acceptata a
consimtamantului.
Consimtamantul informat a fost statuat legal in SUA incepand cu 1905. Structural, un
consimtamant informat presupune: elemente de ordin informational (prezentarea si intelegerea

informatiilor) si elemente proprii: voluntariatul si competenta psihica (capacitate de exercitiu). O

data anesteziat, pacientul trebuie sa aiba certitudinea ca "adoarme" linistit si ca medicul va actiona
"numai spre binele sau" (Decl. de la Geneva), respectandu-i dreptul la autodeterminare ("Carta
Drepturilor omului, "fiecare om adult si sanatos psihic are dreptul la autodeterminare"), astfel incat
sa nu aiba surpriza sa constate la trezire ca, insusindu-si prerogative pe care legal nu le are, medicul
a dispus extirparea unor organe/parti de organe din corpul sau sau a efectuat proceduri ilicite (de ex.,
ligatura trompelor uterine).
Termenul actual de "consimtamant informat" a aparut in 1957. In fapt, consimtamantul
informat respecta autonomia pacientului (autoguvernare, dreptul la libertate si intimitate, alegerea
individuala, libertatea de a-si urma propria vointa, de a-si urma propriul comportament si de a fi
propria persoana). In fata optiunilor terapeutice limitate in cancer, in trecut medicii ascundeau
diagnosticul pentru a mentine confortul moral al pacientilor. In prezent autonomia si
autodeterminarea pacientilor sunt primordiale.
Consimtamantul informat este un proces de comunicare si dialog, astfel incat pacientul sa fie
capabil sa se exercite direct autonomia si controlul asupra deciziilor. Discutarea prognosticului este o
parte necesara a comunicarii si a procesului de luare a deciziei si a optiunii terapeutice. Multi
pacienti isi supraestimeaza probabilitatea de supravietuire pe termen lung, iar in stadiile terminale
cred ca scopul tratamentului paliativ este de a-i vindeca. Comunicarea prognosticului trebuie
asociata cu mentinerea in prim-plan a dorintei de ajuta pacientul sa-si mentina speranta. Astfel se pot
retine informatii care ar fi nocive pacientului si care daca ar fi comunicate ar influenta participarea
acetuia la luarea deciziei.
Aspectele practice privind obtinerea consimtamantului sunt:
1. Cand se ia consimtamantul?
2. De la cine se ia consimtamantului?
3. Cine il ia?
4. Modalitatea de obtinere.
Consimtamantului se ia, in general, inainte de aplicarea unui tratament. Totusi asentimentul
pacientului fata de tratamentul aplicat trebuie sa existe pe toata perioada de aplicare a acestuia.
Consimtamantul nu reprezinta un mandat in alb, medicul si pacientul trebuie sa se gaseasca intr-un

dialog permanent, bolnavul fiind ultimul si unicul judecator al propriilor interese. Deasemeni este
imoral ca pacientul sa consimta la o manopera care ii aduce prejudicii fara a le cunoaste in prealabil.
Consimtamantul se aplica nu numai fata de interventiile anestezice, chirurgicale, diagnostice
invazive etc., dar si fata de tratamentele medicale agresive (cortizonice, citostatice, antihipertensive
etc). De ex., propranololul in doze antihipertensive (200-250 mg), poate induce impotenta
ireversibila dupa cca 3-5 ani prin toxicitate medulara; neinformarea pacientului si neprezentarea unor
tratamente alternative, chiar daca inferioare terapeutic, constituie malpractica medicala.
Consimtamantul exprimat trebuie solicitat si obtinut de fiecare data cand se pune problema unei noi
proceduri medicale/chirurgicale diagnostice/curative si nu este valabila exprimarea lui doar o singura
data (de ex., la inceputul internarii pentru tot ce va decurge in acea internare).
In situatiile medicale ce privesc acte comune elementare (injectii, recoltari de sange, urina,
sputa, etc.), consimtamantul este implicit prin adresarea la spital, este deci tacit si prezumat
(subinteles).
Exprimarea in scris a consimtamantului liber exprimat este obligatorie in prezenta martorilor,
inainte

de

orice

act

medical,

si

obligatoriu

inainte

de

orice

interventie

chirurgicala/anestezica/intravenoasa complexa/intraarteriala, etc. Subliniem ca nu am formulat

"inainte de orice act medical cu risc", intrucat in medicina toate actiunile terapeutice au risc (de ex.,
riscul de moarte subita la prima administrare a furosemidului etc.).
Consimtamantul informat poate fi definit ca o deplina instiintare si o deplina exprimare a
vointei si liberei alegeri in ceea ce priveste actul medical; presupune informarea "la rece" a
pacientului asupra tuturor aspectelor medicale/chirurgicale, care vor fi efectuate in timpul
interventiei si in acelasi timp a tuturor complicatiilor mai importante, care pot sa apara si a modului
de solutionare al lor.
Consimtamantul informat presupune informarea in termeni netehnici, privind: diagnosticul,
necesitatea procedurii, beneficiul, riscurile ei, alternative la procedura recomandata (netratare/sau
alte

tratamente

superioare

pe

care

acel

medic/spital/tara

nu

le

poate

realiza).

Nu se poate refuza dreptul pacientului la un tratament superior si trebuie sa i se explice daca acesta
exista si in ce anume consta, prin ce este superior si trebuie ajutat (recomandat) pentru a accede la
acesta.
In Romania, competenta partiala se refera numai la minori; o data certificata medico-legal
absenta competentei psihice (capacitatea de exercitiu in legislatia noastra), dreptul de semnatura isi

pierde valabilitatea legala, inclusiv in acte privind consimtamantul la actul medical.

Exista cateva situatii de o importanta particulara in obtinerea consimtamantului informat.
1. Pacientul inconstient sau fara capacitate de exercitiu (incompetent psihic). In acest caz,
se transfera responsabilitatea deciziei asupra familiei (consimtamant delegat: tutore etc.); daca
timpul nu mai permite nici aceasta sau daca aceste rude nu exista sau sunt inaccesibile, medicul va
actiona in procedura de urgenta, si anume: aplica un tratament dictat de necesitatea salvarii vietii.
2. Prezentarea realitatii diagnosticului si a optiunilor de urmat poate fi psihic atat de
nociva pacientului, incat sa ii produca acestuia un rau mai mare decat interventia insasi si care
sa puna in pericol succesul inteventiei sau viata acestuia. Pentru a-si proteja pacientul si a actiona
numai in interesul sau, medicul are dreptul de a-i ascunde acestuia realitatea, dar ramane obligat sa
prezinte explicatiile sale rudelor, de la care apoi va cauta sa obtina consimtamantul inainte de
interventia terapeutica.
3. Urgentele medicale. Consimtamantul pe deplin informat poate fi neglijat in aceste cazuri.
Totusi, este recomandabila obtinerea consimtamantului exprimat (verbal/scris). Urgenta medicala
reprezinta o brusca si neasteptata vatamare, boala sau complicatie, care necesita asistenta medicala
imediata, pentru a salva viata si/sau a preveni infirmitatea, durerea si suferinta.
4. Consimtamantul minorilor. Acesta trebuie privit din prisma principiului autodeterminarii
peste varsta de 18 ani (majoratul legal). Sub aceasta varsta, consimtamantul se obtine de la parinti
sau de la un delegat al familiei, cu exceptia situatiilor de urgenta, in care - daca contactarea familiei
(obligatorie) a esuat - se recurge la tratament in scopul salvarii vietii. In cazul refuzului parintilor de
a consimti, medicul impreuna cu alt medic poate solicita consimtamantul institutiei in care lucreaza,
pentru a actiona in interesul medical al copilului.
5. Alte categorii vulnerabile: prizonierii, care isi pastreaza intact dreptul la autodeterminare si
formularea consimtamantului la actul medical; bolnavii psihici, la care consimtamantul se va obtine
de la familie si, obligatoriu, de la conducerea institutiei respective (care va stabili daca procedura
care va fi efectuata este legala si in beneficiul acestuia); bolnavii suspecti de infectia cu HIV.
Purtatorii si bolnavii trebuie sa consimta la toate procedurile medicale ce privesc SIDA. Mai
mult, boala afectand si un cuplu, apare ca necesara si obligatorie informarea partenerilor si a familiei
dar de o asemenea modalitate incat sa nu incalce drepturile bolnavului. Echipa medicala este
obligata sa informeze bolnavul ca este HIV pozitiv. Informarea trebuie sa fie completa si clara, altfel
este interpretata ca un abuz profesional. Informarea unor persoane mai indepartate, despre

diagnosticul de boala, poate fi facuta numai cu consimtamantul bolnavului. Avertizarea insa a unui
partener (mai ales daca este vorba despre o femeie insarcinata) devine obligatorie pentru echipa
medicala fiind permisa fara consimtamantul bolnavului. Aceasta nu constituie o deviere de la datoria
de confidentialitate deorece in acest caz, pacientul este cuplul iar echipa medicala are obligatia de a
proteja interesele ambilor parteneri.
6. Bolnavii considerati incurabili genereaza probleme deosebite din problematica
consimtamantului la tratament medical. Acestia necesita pe o perioada neprecizata, poate pentru tot
restul vietii lor, tratamente medicale speciale (de ex., respiratie asistata).
7. Transplantul de organe . Acesta ridica probleme bioetice importante si cere precizari clare
in domeniul consimtamantului obtinut din timpul vietii donatorului sau de la apartinatori, dupa
moartea acestuia. Legea actuala privind transplantul de tesuturi si organe (Monitorul Oficial partea I,
Nr. 8/1301.1998) este cu certitudine un pas necesar si decisiv de aliniere europeana a tarii noastre in
domeniu, dar trebuie subliniat ca prezinta si lacune dintre care unele sunt chiar importante.
Conventia europeana privind protectia drepturilor omului si a demnitatii persoanei in raport cu
aplicatiile biologiei si medicinei impun respectarea uramataorelor reguli:

De la cei vii sa nu se recolteze decat tesuturi (exemplu: donare de sperma, ovocite,

piele, os etc., aici intrand si dreptul de a inchiria uterul in RMA), de regula tesuturi care
se regenereaza, cu exceptia ovulelor, si numai in interesul terapeutic al primitorului.

Cand prelevarea de la vii nu se poate realiza se va recurge la recoltarea de la decedati.

Consimtamantul va fi expres, specific si scris sau dat in fata instantei competente.

Consimtamantul se va obtine dupa informatia adecavata privind consecintele medicale,

psihologice sau sociale ale donarii.

De la cei incapabili de consimtamant donarea si recoltarea de organe va fi de exceptie

doar daca nu exista un donator compatibil, primitorul este frate si donarea ar conferi
garantii privind necesitatea salvarii vietii si cand nu exista metode alternative ca
eficacitate (pentru minori se va cere acordul scris al parintilor).

Se va pastra anonimatul donatorului si receptorului.

Transplante se vor efectua numai in unuitati medicale autorizate pentru a se evita

traficul ilicit de organe.

Donarea va fi gratuita.

Se va insititui, prin asigurari, o indemnizatie pentru donator in caz de aparitie a unor

riscuri.
In ceea ce priveste recoltarea de la decedati se prevede:

Nu se va putea recolta daca prin testament din timpul vietii s-a mentionat
refuzul de donare.

Se va cere consimtamantul familiei in cazul in care decedatul nu si-a exprimat

anterior acceptul sau refuzul pentru donare.

Recoltarea se va face dupa instalarea mortii cerebrale.

Sunt interzise recoltarile de la cazurile medico-legale.

Echipa ce executa transplantul nu va putea fi si echipa care ce recolteaza (tb sa

existe echipe diferite).

Identitatea donatorului nu se va releva receptorului, iair a receptorului nu se va

releva familiei donatorului.

Nu se va lua consimtamntul din timpul vietii pentru a se dona organe dupa

moarte.

Se interzice prelevarea de la persoane in viata daca exista risc pentru sanatatea

acestora.

Se va cere consimtamantul pentru orice fel de donare, cum ar fi a unor parti din
corp in cursul unor interventii chirurgicale.

CONCLUZII
Este important s se prezinte bolnavului un formular scurt de consimtamant, fie (net preferabil)
citirea, insusirea si semnarea unui formular complet de consimtamant (care poate fi adaptat la
specificul fiecarei sectii/clinic) si care sa fie inclus in foaia de observatie clinica ca o
interventii/tratament agresiv, el va trebui sa parcurga din nou consemnarea acestui formular de
consimtamant (sau a declaratiei minimale de consimtamant); intreaga procedura va fi de fiecare data
certificata si de semnatura unui martor.
4. Atitudine etic n situaii terminale

Pacientul nevindecabil va fi tratat cu aceeai grij i aceeai atenie ca i cel care are
anse de vindecare. Medicul va informa pacientul asupra bolii acestuia, tratamentului necesar
i a anselor de nsntoire, evitnd s trezeasc prin comportamentul lui imaginea unei boli
mai grave dect este ea n realitate.
Rspunsul emoional la boal i moarte
ntotdeauna omul i imagineaz moartea ca i cum ar fi ceva ce se ntmpl altora. n
momentul n care descoper c i el poate fi confruntat cu o astfel de experien limit i descoper
propria vulnerabilitate. Fiecare dintre cei confruntai cu boala i moartea reacioneaz ntr-un mod
unic, dat fiind unicitatea persoanei. Cu toate acestea, cercetrile efectuate asupra modului cum
reacionez oamenii n faa diagnosticului de cancer, cum accept i se resemneaz sau refuz ideea
i lupt mpotriva bolii, au permis sistematizarea unor stadii ale reaciilor emoionale.
Deja celebrul studiu al lui Kubler-Ross (1993) a identificat un proces psihologic complex, ce
include cinci stadii de rspuns la boal. Stadiile nu sunt rigide, fiecare persoan putnd s
reacioneze ntr-un mod particular, n funcie de vrst, educaie, convingeri religioase, cultur.
Cunoaterea stadiilor i identificarea lor la pacient poate ajuta medicul, psihologul, familia s
se orienteze n asistena bolnavului.
n faza investigaiilor, persoana este dominat de nesiguran i anxietate pentru un diagnostic
negativ, dar n acelai timp i de sperana infirmrii suspiciunilor. n situaia n care alarma s-a
dovedit a fi fals anxietatea dispare odat cu trirea sentimentului de uurare. Dac suspiciunile se
confirm, confruntarea cu diagnosticul i ocul aflrii adevrului este att de intens, nct pacientul
nu poate accepta cognitiv i emoional faptul. Negarea este de obicei prima reacie . La unii
pacienii negarea are un efect pozitiv, de tampon n faa tirii traumatice cnd ntr-un minut se
spulber toate certitudinile i planurile de viitor oferindu-le posibilitatea de a se reculege i de a-i
aduna resursele pentru mobilizarea ulterioar. Aceast evitare este bun att timp ct este doar o
form de adaptare temporar la situaia traumatic. Dac ea persist poate conduce la refuzul
diagnosticului, tratamentului i implicaiilor bolii, putnd avea astfel efect letal. La ali pacieni
negarea poate direciona spre solicitarea de noi investigaii, de schimbarea medicului, clinicii i
laboratoarelor n sperana unui alt diagnostic; aceast atitudine poate tergiversa instituirea
tratamentului adecvat i deci va fi n defavoarea unei evoluii favorabile.
Cnd faza de cu furia i negare nu mai poate fi meninut, aceasta va fi nlocuit revolta. "De
ce eu ?" este cea mai frecvent ntrebare n acest al doilea stadiu al reactivitii. Boala este perceput

ca o pedeaps nedreapt i nemeritat. Furia, suprarea i resentimentele sunt aruncate cu putere

pretutindeni, mpotriva destinului, familiei, personalului medical. n aceast faz pacientul poate s
i piard credina n Dumnezeu. Revolta fa de un destin nedrept poate determina un comportament
non-compliant la tratament i la indicaiile medicale cu privirire la renunarea unor comportamente
de risc (pacientul continu s fumeze sau s consume cantiti exagerate de alcool). Ceea ce poate fi
interpretat de ctre personalul medical ca atitudine arogant, de pacient dificil, sau incontient nu
este altceva dect o modalitate de ajustare la boal.
Cnd pacientul observ c prin furie i revolt nu poate obine napoi sntatea, negocierea,
nvoiala, devin reaciile tipice n cel de-al treilea stadiu de adaptare la boal. Asemeni copilului care
promite un comportament bun pentru a obine o favoare i bolnavul sper astfel amnarea
deznodmntului nefericit. Acest stadiu poate fi gndit doar, uneori chiar incontient sau poate fi
exprimat explicit. Donaiile de bani ctre biseric sau sraci, de organe proprii n folosul tiinei, acte
de caritate sunt forme de tocmeal cu destinul. Negocierea poate lua forma luptei mpotriva bolii.
Pacientul i mobilizeaz resursele pentru a face fa bolii, pentru a depi efectele adverse ale
tratamentului, caut tratamente alternative, este cooperant i plin de speran n recuperare. Din
punct de vedere psihologic aceasta este faza cea mai potrivit pentru a ncuraja optimismul, gndirea
pozitiv, ncrederea n vindecare i negarea gravitii bolii. Dac negarea ca mecanism defensiv
poate fi fatal n faza de acceptare a diagnosticului i tratamentului, ea s-a dovedit un predictor
favorabil al supravieuirii dac intr n funcie n faza de negociere i lupt. Pentru muli bolnavi de
cancer, la care boala a fost depistat ntr-un stadiu timpuriu, reaciile emoionale se opresc la aceast
faz datorit vindecrii.
Dac boala are o evoluie negativ, dac internrile repetate i intervenii chirurgicale nu duc la
nici un rezultat, dac pacientul se percepe pe sine ca o povar pentru familie apare depresia. Boala i
suferina nu mai pot fi negate. Resursele de a face fa i de a lupta s-au epuizat, sentimentele de
neputin i de lips de sperane duc la depresie. Depresia poate fi cauzat i de durerea de ai prsi
pe cei dragi, de nelinitea sau vinovia de a fi lsat lucrurile neterminate sau nerezolvate. Durerea
fizic ce poate nsoi evoluia bolii augmenteaz depresia. Uneori sperana poate persista i n acest
faz a bolii, sperana c un tratament miraculos se va inventa, c va exista mai puin durere, c
corpul nu va fi mutilat prin operaii chirurgicale radicale, c sfritul va fi fr suferin.
n faza terminal intervine acceptarea emoional i cognitiv a bolii i al sfritului. Oboseala
fizic i psihic determin atitudinea de resemnare i abandonare a lup tei.Lipsa total a oricrei

sperane este un indiciu c pacientul este pregtit pentru moarte. Anxietatea fa de necunoscut poate
s acompanieze acceptarea finalului. Alteori, pacientul poate dori i solicita explicit grbirea morii,
care este perceput ca o eliberare. Comunicarea devine n aceast faz preponderent nonverbal.
Totui nu trebuie s se uite c pacientul muribund are aceleai nevoi fundamental umane ca oricare
alt p
ersoan, nevoia de afeciune, de nelegere, de a fi acceptat, de demnitate. Pacientul nu are
nevoie de compasiune, de mbrbtri i de sfaturi ci de a se simi tratat ca o persoan, de a fi ajutat
s gseasc sensul vieii avute, semnele imortalitii i de a muri demn. Caracteristicile acestei
ultime faze au ridicat medicilor i juritilor problemele etice ale eutanasiei, act legalizat n unele
state ale lumi i pedepsit penal n altele. Nu intr n obiectivele acestui articol prezentarea
controverselor legate de eutanasie, dar conceptul nu poate continua s rmn tabu.
Cunoaterea fazelor de reacie psihologic la boala cu prognostic infaust ghideaz oncologul
terapeut i personalul mediu n adoptarea unor atitudini adecvate stadiului de reactivitate. A nu ine
cont de fazele descrise dar i de particularitile individuale de rspuns nseamn negarea corelatelor
psihosociale ale bolii ce are repercursiuni negative asupra relaiei medic-pacient.
Asistena psihologic trebuie s fie la ndemna pacienilor sub cele mai diverse forme: grupuri
de suport care s ncurajezeze exprimarea emoional, tehnici cognitive care s modifice percepia
bolii, a tratamentelor, a riscului operator, a imaginii corporale, tehnici comportamentale i de
imagerie dirijat care s reduc efectele secundare adverse ale tratamentului, tehnici de relaxare, de
hipnoz, i de control al durerii pentru diminuarea reactivitii emoionale i a durerii fizice,
consilierea stilului de via sntos i a reinseriei familiale i socio-profesionale, pregtirea pentru
moarte.
Asistena medical i psihologic a copilului bolnav de cancer ridic i mai multe probleme, cu
particularitile specifice vrstei. Nu trebuie omis nici familia pacientului care poate beneficia de
consilierea de doliu pentru a diminua efectele devastante ale pierderii unui membru din familie.
Fazele din reacia de doliu
1. sentiment de amorire, de gol
2. sentiment de dor i tnjire dup cel disprut
3. sentiment de vinovie
4. sentiment de resentiment fa de cel disprut

5. probleme n meninerea ritmului activitilor profesionale, sociale i familiale versus

capacitate de reinserare social i de reinvestire ntr-o nou relaie.
MA ASCULTI CAND
Intri incet in lumea mea si ma lasi sa fiu eu insumi; Incerci cu adevarat sa ma intelegi, chiar
daca sunt neclar; Esti intelegator cu mine, chiar daca ceea ce spun este impotriva
convingerilor tale; Iti dai seama ca timpul petrecut cu mine te-a obosit si te-a deprimat; Imi
permiti sa iau decizii, chiar daca tu crezi ca sunt gresite; Te abtii sa-mi dai cele mai bune
sfaturi; Nu-mi oferi o consolare religioasa, daca stii ca nu sunt pregatit pentru ea; Imi lasi
timp suficient sa descopar ce se intampla cu mine; Accepti recunostinta mea, spunand ca-ti
face placere sa ma ajuti.

C11 ETIC I DEONTOLOGIE PROFESIONAL

Abuzuri verbale, fizice, sexuale, psihice

Iatrogenie: de explorare, psihogen, medicamentoas, de
instituionalizare
1. Abuzuri verbale
Cuvintele nu se duc cu vntul, asa cum spun un proverb, ele se aseaza ca un agent de
fermentatie in sentimentele noastre de inferioritate si fac lucrurile tot mai complicate si pentru cel
jignit, si pentru cel care se obisnuiste sa relationeze jignind.
Consecintele abuzului verbal
Umilinta cruda, dura, nediluata
Prin abuzul verbal persoana careia i se adreseaza cuvintele grele este coborata in raport cu
cel care foloseste cuvintele si de multe ori nu are puterea de a se aseza la loc in pozitia potrivita. De
aceea, o injurie adusa aproape la intamplare unei persoane sensibile poate duce la depresie, la frica
de a mai iesi in public sau de a interactiona cu cei in fata carora se simte intr-o pozitie de
inferioritate. O stima de sine scazuta si neincrederea in fortele proprii sunt un catalizator puternic al
unui episod de prabusire atunci cand un angajat, de exemplu, este apostrofat in public.
Dorinta de revolta

De multe ori aceasta conduce la nevoia de a face pe cel care te-a umilit sa sufere asa cum te-a
facut si el sa suferi. Si atunci, pierdut intr-o batalie a agresivitatii, risti sa uiti cine esti de fapt si ce
iti doresti de la tine in relatiile cu ceilalti
Lipsa de comunicare
Agresivitatea verbala transmite de cele mai multe ori doar emotii negative, nu si solutii,
comunicare.

2. Abuzul fizic
Implic folosirea forei fizice asupra persoanei i/sau supunerea la munci dificile care depesc
posibilitile acesteia, avnd ca rezultat vtmarea integritii sale corporale. Abuzul fizic poate fi
considerat minor atunci cnd se constat existena unor suprafee de piele nroit sau leziuni
uoare i major, cnd este vorba de fracturi (craniene, ale membrelor, coastelor) sau arsuri. n
aceast categorie de abuz intr btile cu mna sau cu orice obiect dur (furtun, cablu, cuit etc.),
aplicate pe oricare parte a corpului, legarea persoanei, scuturarea sau lovirea eide un obiect, trasul de
pr i de urechi, arderea sau otrvirea lui.

3. Abuzul psihologic
Abuzul emoional (psihologic) un comportament neadecvat, cu efecte negative asupra
personalitii celui abuzat.

dei abuzul fizic i sexual sunt percepute i recunoscute ca atare de comunitatea

medical, juridic, abordarea abuzului psihologic este considerat a fi mai dificil.

fiecare form de abuz are i o component psihologic

Caracteristici ale abuzului psihologic:

abuzul psihologic este forma cea mai ntlnit, (atunci cnd avem n vedere o
anumit form de abuz, cel psihologic se presupune a exista implicit),
forma cea mai insidioas (nu se manifest la modul cel mai direct i previzibil)
forma cea mai distructiv.
Definitie:

n primul rnd se ia n discuie aspectul intenional. Neglijarea emoional reflect un

act de omitere, o lips de aciune; de aceea persoana poate s nu perceap comportamentul su ca

fiind abuziv. n contrast, termenii de cruzime mental i lovitur psihologic presupun intenia
de a face ru, presupun acte de comitere.

n al doilea rnd se iau n discuie componentele afectate de aceast form de abuz. De

exemplu, maltratarea psihologic reprezint comportamentul susinut, repetitiv, inadecvat din

partea adultului care afecteaz sau reduce potenialul creator i de dezvoltare al proceselor i
funciilor psihice ale celui abuzat (inteligen, memorie, recunoatere, percepie, atenie, limbaj,
caracter;

n al treilea rnd, fiecare concept se ncadreaz strict din punct de vedere legislativ. Se

recomand intervenia (legal) doar atunci cnd consecinele pe plan emoional asupra acesteia se
observ n manifestri precum anxietate generalizat, depresie, izolare, comportament
auto/agresiv.
Forme ale abuzului emoional:
Rejectarea atitudine de ndepartare, refuzul recunoaterii valorii sau legitimitii nevoilor.
Izolarea persoana nu are posibilitatea stabilirii unor contacte sociale sau este izolat ntr-o
zon fr interaciuni sociale (legarea, ncuierea lui n diferite spaii limitative etc.).
Terorizarea ameninare verbal, intimidare.
Degradarea persoana este tratat ca fiind inferioar, umilit i subapreciat,
Coruperea persoana este ncurajat i ndrumat s desfoare acte antisociale care conduc la
comportamente criminale i social neacceptate.
Exploatarea persoana este folosit n avantajul i pentru profitul abuzatorului.
Consecinele pe termen scurt i lung ale abuzului emoional au corespondene n plan
emoional i social.
Consecine n plan emoional:
- ntrziere n dezvoltarea sentimentului de sine, a maturizrii emoionale i a capacitii
empatice, stim de sine sczut.
Consecine n plan social:
- acte antisociale;
- dificulti de adaptare durabil, repetate ntr-un mediu nou
- lips de iniiativ, de creativitate, de autonomie, anxietate de separare sau de anticipare,
inclusiv la vrsta adult.

4. Abuzul sexual

Abuzul sexual (cunoscut de asemenea sub denumirea de molestare) este definit ca fiind
forarea unei persoane de ctre alt persoan de a ntreine relaii sexuale nedorite. Fenomenul cnd
abuzul sexual este ndreptat ctre un copil se numete abuzul sexual la copii.
Fenomen care a nceput a fi recunoscut i studiat n ultimii ani abuzul copilului presupune
antrenarea copilului ntr-o activitate realizat cu intenia de a produce plcere sau de a satisface
nevoile unui adult sau ale unui alt copil, care, prin vrst i dezvoltare, se afl fa de el ntr-o relaie
de rspundere, ncredere sau putere (OMS, 1999).
Diferitele forme ale abuzului sexual sunt:
Fr consens, forare fizic sexual precum violul sau hruirea sexual
Forme psihologice de abuz, precum comportament sexual verbal sau urmrire (pnd)
Profitarea de o poziie de ncredere pentru a recurge la scopuri sexuale
Incest, svrit forat sau manipulat emoional
Semnele abuzului sexual
Rni nejustificate, mai ales n zona genital i n zona snilor (la femei)
Articole de mbrcminte sau lenjerie intim ifonate sau ptate
Sarcin
Boli cu transmitere sexual (BTS)
Probleme de comportament nejustificate
Depresie
Auto-mutilare (auto-abuz) i/sau tendine de suicid
Consumul excesiv de buturi alcoolice i/sau de droguri
Lips brusc de interes referitoare la activitatea sexual
Interes brusc referitor la activitile sexuale
Efecte ale abuzului
preocupare accentuat spre sine (ncercarea de a nelege propriile gnduri, emoii,
comportamente) concretizat n cogniii distorsionate privind propria persoan (rolul su) i cei din
jur (gndire ilogic privind aciunile, gndurile celorlali), datorate halo-ului negativ care-i nsoete
ntreaga activitate cognitiv (stim de sine sczut, incoeren/incongruen n construirea sinelui).
instabilitate emoional, nivele crescute de anxietate, fric, depresie, singurtate, furie,
agresivitate, vin, ruine.

competene sociale generale sczute sau deficitare, ataament insecurizant cu adulii sau cu
grupul de egali, comportament de retragere, nivel de empatie sczut, izolare social, atitudini de
nonconformism, percepie distorsionat a sinelui n raport cu propria sa sexualitate, comportament
adictiv cu/fr suport substanial, agresivitate, violen ndreptat spre sine sau spre ceilali.
dificulti de adaptare colar, performane colare sczute (repetenie, corigene),
dificulti de nvare, absene, abandon colar, lipsa unei orientri profesionale.
sntate fizic precar: astm, ulcer, alergii severe etc.
Cum recunoatem copilul abuzat sexual?
Un copil care a suferit un abuz sexual este recunoscut n principal prin modificarea notabil a
comportamentului comparativ cu cel anterior abuzului i prezint urmtoarele manifestri:
tulburri de somn frecvente (anxietate de culcare, insomnii, somn agitat, comaruri);
tulburri de alimentaie cu apariie brusc (respinge anumite alimente, anorexie, bulimie,
vrsturi);
apariia diferitelor ticuri (verbale, clipitul des, rosul unghiilor);
persistena obsedant a unor senzaii olfactive i cutanate prezente n momentul abuzului;
tulburri afective (apatie, dezinteres pentru joc, fa trist, criz de plns, depresie);
tulburri de adaptare (dificulti colare brute, izolare, fug, refuz de a sta acas sau n alt
loc cu un adult);
impulsivitate i agresivitate manifestate n situaii care nu o impun;
dificulti de relaionare i comunicare;
comportament deviant: minte, fuge de acas sau de la coal, fur;
comportament sexual necorespunztor vrstei (joc cu tent sexual cu ppui sau cu copii
de aceeai vrst, masturbare compulsiv, limbaj care conine cuvinte sexuale).
La adolesceni, mai pot aprea tentative de suicid, conduite sexuale deviante de tip prostituie
sau homosexualitate, att la fete, ct i la biei.
Consecine ale abuzului sexual n plan emoional:
-

sentiment de culpabilitate;

responsabilitate tensionant de pstrare a secretului;

fric de a fi pedepsit;

degradarea imaginii de sine;

sentiment de murdrire corporal;

anxietate de reproducere i deteriorare sexual;

ostilitate, ur, depresie;

tendine suicidare.

Consecine ale abuzului sexual n plan social:

-

fuga de acas;

eec colar;

prostituie;

consum de droguri i alcool.

Dezvluirea abuzului sexual de ctre copil unui adult este un moment deosebit de delicat,
deoarece i poate provoca acestuia o ncrcare emoional intens. Cnd un copil vorbete despre
abuzurile sexuale din partea unui adult, el spune adevrul n cea mai mare parte a situaiilor. Este
important s credem copilul, s-l ascultm, s-i lum spusele n serios, altfel copilul risc s tac
timp ndelungat dac adultul cruia i-a fcut confidene ncepe a se ndoi de spusele sale.

5. IATROGENIE
Definiie - "iatrogenia = orice patologie sau eveniment indezirabil indus de o interventie in
cadrul sistemului de sanatate, fie ambulator, fie in spital, in medicina sau chirurgie, de catre orice
persoana implicata in actul medical, de la medic la infirmiera, kineziterapeut, fizioterapeut sau
psihoterapeut pana la bolnavul insusi (prin nesupraveghere); pentru unii chiar si de brancardier", din
fr. iatrogenie.
Aici este cazul s vedem la ce anume ne referim prin cteva exemple evocatoare:
corticoizii, tot mai diversificai i sofisticai
antibioticele administrate iraional induc reacii toxico-alergice, uneori severe, distrug flora
natural a organismului, dezvolt rezisten i mutaii microbiene, dereglri ale sistemului imunitar.
tranchilizante, tratamente hormonale, antidepresive, analgezice, etc.
somnifere, fac din pacieni adevrai dependeni, nscriindu-i n categoria toxicomanilor,
acest mare capitol al unui alt fel de iatrogenie, n care individul nu-i mai poate controla deciziile,
voina, demonstrnd ct de profund este afectat fora vital, echilibratoare, cea care poate face
reversibil o tulburare dac ea nu este dus prea departe n hu.

Tendinta actuala largeste asadar aria semantica a termenului la orice efect nedorit indus de
orice act medical diagnostic, terapeutic sau preventiv, incluzand in afara patologiei medicamentoase,
patologia indusa de actul operator (inclusiv complicatii ale anesteziei si ingrijirilor pre-, intra- si
postoperatorii), de investigatiile invazive precum si de procedurile de substitutie ale functiilor
organelor si sistemelor. In plus, include absenta recurgerii la un mijloc terapeutic adecvat (patologie
iatrogena prin omisiune), recurgerea la proceduri diagnostice si terapeutice cu un raport
beneficiu/risc insuficient de inalt sau stoparea inadecvata a unei proceduri sau medicatii eficiente si
bine tolerate.
Intr-un anumit sens, au fost considerate ca patologie iatrogena efectele automedicatiei (in scop
terapeutic sau autolitic), intoxicatiile accidentale sau manifestarile dependentei de droguri, dar
acestea nu pot fi imputabile medicului, ci sistemului.
Aceasta largire a cadrului nosologic impune clasarea cauzelor posibile de iatrogenie in cauze
evitabile de risc si cauze inevitabile de risc.
In ceea ce priveste riscul evitabil, acesta este un domeniu care trebuie aprofundat, caci aici
putem fi mai eficienti in actiunile de prevenire a riscului. Riscul inevitabil survine in conditiile unei
interventii logice, decisa si condusa pe tot parcursul in cele mai bune conditii si conform cu datele
actuale. In aceasta categorie se plaseaza deocamdata si reactiile adverse majore vizibile la
medicamente care, dincolo de particularitatile de teren ce tin de varsta, sex si stare fiziologica
(sarcina, alaptare, menopauza), starea functionala a sistemelor si organelor (eventual afectata de
comorbiditati) sunt consecinta particularitatilor genetice ale individului; acestea pot influenta decisiv
metabolismul medicamentului, alterandu-i eficienta sau/si toleranta, fenomen ce poate explica in
parte si idiosincrazia. ntr-o tentativa de sistematizare a cauzelor evitabile de iatrogenie, s-a propus
ca acestea sa fie impartite astfel:
cauze tehnice:
deficiente ale structurilor de primire;
deficiente ale platoului tehnic;
deficiente ale calitatii produselor folosite (biologice - sange infectat " sau medicamentoase "
droguri cu marja foarte ingusta intre ineficienta si toxicitate);
cauze umane:
formatie (initiala sau continua) deficitara;
incredintare de sarcini unor persoane subcalificate;

decizii eronate din cauza stress-ului sau oboselii;

cauze organizatorice:
coordonare deficitara a asistentei medicale, circuite disfunctionale ale pacientilor;
lipsa unor protocoale standard (pas cu pas, gest cu gest) de lucru (mai ales in urgente);
lipsa de antrenament (a echipelor de solutionare a urgentelor);
lipsa increderii intre componentii echipei;
circuit deficitar al dosarului medical (de la medic la medic) generand carente in
informare;
lipsa unui platou tehnic adecvat.
DIMENSIUNEA EPIDEMIOLOGICA A PROBLEMEI
Multa vreme s-a crezut ca evenimentele iatrogene survin foarte rar, fiind cazuri izolate; ulterior
s-a apreciat ca este de fapt o problema frecventa, cu atat mai grava cu cat este mai greu perceptibila.
Epidemiologia patologiei iatrogene medicamentoase este ceva mai bine cunoscuta, dar datele
sunt disparate, iar metodologia foarte diferita; in plus, majoritatea studiilor se limiteaza la patologia
observata in mediul hospitalier, fie referindu-se la cazuri prezentate sau survenite in serviciul de
primire al urgentelor, fie la cazuri survenite in timpul spitalizarii.
Iatrogenia poate fi:
consecutiva unei prescriptii medicale cu sau fara caracter evitabil;
consecutiv automedicatiei;
consecutiv nerespectarii recomandarilor medicale prin lipsa de complianta si supraveghere
deficitara.
Accidentele iatrogene au diverse grade de gravitate, putand determina:
prelungirea spitalizarii;
noua spitalizare;
capacitate permanenta sau tranzitorie;
expunere la risc vital;
deces.
Conform HMPS, 14% dintre cazurile raportate s-au soldat cu deces, iar 2.6% cu handicap
definitiv.

Raportarea si analizarea erorilor medicale este cel mai adesea blocata de frica de consecinte:
blamul colegilor, afectarea imaginii, penalitati administrative, acuzatia de malpraxis, tendinta
administratiei spitalelor de a azvarli povara oricarei acuze pe umerii doctorilor, chiar daca situatia a
fost generata de carente in sistem.