MIJLOACE NEFARMACOLOGICE DE TRATAMENT N

ARITMIILE CARDIACE

Mijloacele nefarmacologice de tratament utilizate n aritmiile cadiace sunt ocul

electricextern, cardiostimularea electric antitahicardic, temporar sau pacemaker
implantat, defibrilarea intern automat, ablaia unor structuri cardiace care particip la
electrogeneza tulburrilor de ritm (ci de reintrare, sau focare ectopice) prin cureni de
radiofrecven i suprimarea sau modificarea substratului anatomo funcional al unor aritmii
cardiace prin metode chirurgicale.
Utilitatea clinic a acestor metode i rolul lor n ntreruperea sau profilaxia unora
dintre tahiaritmiile cardiace majore se prezint n cele ce urmeaz.

17.1. OCUL ELECTRIC EXTERN

Este o metod rapid, simpl, sigur i eficace de restabilire a ritmului sinusal, motiv
pentru care trebuie folosit ca prim terapie, i naintea medicaiei antiaritmice, n toate
aritmiile cu deteriorarea hemodinamic major sau cu risc de moarte subit. Depolarizarea
inimii printr-un oc electric aplicat transtoracic poate produce, n mod instantaneu, abolirea
unui focar de automatism ectopic, sau ntreruperea unui circuit de reintrare, urmat de
sistarea tahiaritmiei i de reluarea activitii nodului sinusal, ca pacemaker fiziologic
dominant.
ocul electric extern este emis de ctre un defibrilator, care produce un impuls
monofazic unic de curent continuu, provenit din descrcarea unei baterii de condensatori.
Durata impulsului este de 3-10 milisecunde, iar energia sa poate fi variat ntre 0-400 Watt x
secunde (Joule). Pentru a se evita eliberarea ocului electric n perioada vulnerabil a ciclului
cardiac, eliminndu-se astfel riscul inducerii unei fibrilaii ventriculare, defibrilatorul are un
circuit de sincronizare care declaneaz ocul electric la 30 milisecunde dup debutul
complexului QRS, adic n momentul n care miocardul ventricular se afl n perioada
refractar absolut. Aplicarea sincronizat a ocului electric extern se numete cardioversie
i se folosete n terminarea tahiaritmiilor supraventriculare. Aplicarea nesincronizat a
ocului electric extern se numete defibrilare electric i folosete la terminarea
tahiaritmiilor ventriculare cu potenial fatal (tahicardie, flutter, fibrilaie ventricular), n care
deformarea major a complexului QRS, sau absena sa face ca sincronizarea s fie
imposibil. Defibrilarea/cardioversia se poate aplica de urgen sau n mod electiv.
Indiferent de natura aritmiei supuse tratamentului, n cardioversia electiv tehnica de
pregtire a bolnavului i de aplicare a ocului electric este unic. n aritmiile
supraventriculare cronice, cu o durat mai mare de 3 zile, se instituie cu 7-14 zile naintea
cardioversiei un tratament anticoagulant cu acenocumarol, pentru prevenirea emboliilor de
regularizare. Acestea apar la reluarea ritmului sinusal, mai ales la bolnavii cu fibrilaie
atrial veche, cu antecedente tromboembolice, insuficien cardiac sau ectazie major a
atriului stng. Administrarea de glicozizi digitalici se ntrerupe cu 24-48 ore naintea
cardioversiei. Tot cu 24-48 ore nainte de cardioversie bolnavul poate primi un drog
antiaritmic (chinidin, propafenon, procainamid). Astfel se asigur un nivel plasmatic
corespunztor al drogului n momentul conversiei, se testeaz tolerana sa i se previn

aritmiile postconversie; aproximativ 10% din bolnavi trec n ritm sinusal sub influena
medicamentului, cardioversia ne mai fiind necesar.
Aplicarea ocului electric extern: bolnavul, care nu a ingerat alimente sau lichide n
ultimele 6 ore este aezat pe un pat dur i izolat electric; eventualele proteze dentare
mobile se ndeprteaz. Se administreaz O2 endonazal cu debitul de 6-8 l/minut, dup care,
prin injectarea intravenoas a 10-15 mg diazepam, sau a 2,5-5 mg midazolam se induc
amnezie i sedare. Electrozii de defibrilare, bine uni cu past electroconductoare se aplic,
unul sub clavicula dreapt i altul la vrful inimii, sau posterior la unghiul inferior al
omoplatului sng. Nivelul de energie al impulsului electric se alege att n funcie de
aspectul fizic al toracelui (mas musculoadipoas mare, emfizem important), ct i de
natura aritmiei; dac primul oc nu suprim aritmia se crete nivelul de energie cu 50 sau
100 Joule, repetndu-se ocul electric la intervale de 3-5 minute, pn la obinerea
conversiei, sau a nivelului maxim de energie pe care o poate elibera defibrilatorul. n timpul
procedurii se monitorizeaz osciloscopic n permanen electrocardiograma.
Indicaiile cardioversiei electrice elective a tahiaritmiilor supraventriculare cronice
(fibrilaia i flutterul auricular) decurg din absena contraindicaiilor. ocul electric extern se
poate aplica la toi bolnavii fr contraindicaii.
Contraindicaiile cardioversiei sunt urmtoarele:
circumstane clinice: vechimea peste 3 ani a aritmiei, cardiomegalia important
sau ectazia atrial, prezena semnelor de insuficien cardiac, hipoxemia din
bronhopneumopatia obstructiv cronic i cordul pulmonar cronic, valvulopatile
mitrale neoperate, hipertiroidia i hipotiroidia, miopericarditele acute, cardiomiopatia
alcoolic nesevrat i fibrilaia atrial idiopatic a persoanelor tinere, n care
tentativa de conversie electric nregistreaz recidive i eecuri frecvente;
tratamentul medical prealabil al insuficienei cardiace, al obstruciei bronice, al
hipertiroidismului, sau miopericarditei, i sevrajul alcoolic sau corecia chirurgical a
valvulopatiilor mitrale poate ndeprta per se fibrilaia atrial, sau, n orice caz,
crete ansa de succes a conversiei electrice;
antecedentele tromboembolice recente (n ultimele 2-3 sptmni), care
necesit administrarea unui tratament anticoagulant de 3-4 sptmni, pentru
profilaxia emboliei de regularizare, dup care cardioversia poate fi practicat;
digitalizarea excesiv, cu manifestri toxice, care contraindic cardioversia din
cauza riscului de inducere a unei fibrilaii ventriculare fatale;
hipokaliemia, care trebuie corectat naintea cardioversiei, mai ales la bolnavii
digitalizai, tot din cauza riscului de tahiaritmii ventriculare maligne;
fibrilaia atrial din sindromul de nod sinusal bolnav; nu se convertete electric
dect dup instituirea unei cardiostimulri electrice VVI, din cauza riscului de
asistol sau bradicardie sever;
fibrilaia atrial cronic din pericardita constrictiv; nu se convertete electric din
cauza riscului de recidive, de eecuri frecvente, sau de bradicardie sever
postcardioversie;
trombii intracavitari sau ecourile spontane de contrast din atriul stng, detectate
prin ecocardiografie transtoracic, i n mod particular prin examinare
transesofagian; contraindic conversia electric din cauza riscului crescut al
emboliilor de regularizare.
Rezultatele cardioversiei i ale defibrilrii electrice depind de selecia corect a
bolnavilor i de natura afeciunilor cardiace, sau a condiiilor patologice asociate; n cazurile
judicios alese, proporia succeselor imediate este de 80-95%.
Complicaiile ocului electric extern sunt puin numeroase i de obicei lipsite de
gravitate, la bolnavii selecionai corect i pregtii n mod corespunztor. Curentul electric
poate produce leziuni n miocardul subepicardic; ca urmare apare un aspect tranzitor de
curent de leziune pe electrocardiogram, sau au loc creteri de mic importan ale CPKMB, TGO sau LDH. Dup conversie pot surveni aritmii diverse: bradicardie sinusal,
extrasistole atriale sau/i ventriculare, corectabile prin administrarea intravenoas a 1-2 mg
atropin. Tahicardia ventricular susinut sau fibrilaia ventricular postconversie sunt
complicaii rare, dar au semnificaie prognostic grav i pot necesita pentru reducere ocuri
electrice repetate. Emboliile de regularizare au o inciden de 1-2 %, survin i dup o
profilaxie corect cu anticoagulante, iar prognosticul lor depinde de importana i sediul
arterei obstruate.

17.2. CARDIOSTIMULAREA ELECTRIC TEMPORAR

Se realizeaz cu un pacemaker extern, conducerea stimulului la miocard realiznduse pe cale transtoracic, transesofagian sau printr-un cateter electrod endocavitar. Este
indicat n urmtoarele scopuri:
prevenirea tahicardiilor paroxistice, prin suprimarea extrasistoliei atriale sau
ventriculare, cu rol iniiator ndeosebi n cazurile n care apariia extrasistolelor are
loc pe fondul unei bradicardii; creterea frecvenei cardiace la 90-110/minut prin
stimulare atrial sau ventricular suprim focarele de automatism ectopic care apar
adeseori pe fondul bradicardiei i pot declana tahiaritmii atriale sau ventriculare
susinute;
tratamentul flutterului atrial, a tahicardiilor paroxistice supraventriculare sau a
tahicardiilor ventriculare; terminarea acestor aritmii prin mecanism de reintrare se
face prin stimularea cavitii de origine a aritmiei cu stimuli programai, sau la o
frecven superioar aceleia realizate de ctre aritmie, prin overdrive;
pentru studii de electrofiziologie cardiac.
Stimularea programat sau overdrive este de preferat ocului electric extern sau
drogurilor antiaritmice pentru terminarea unei tahiaritmii n urmtoarele mprejurri:
-aritmii recurente, care ar necesita ocuri electrice numeroase;
-contraindicaii ale drogurilor antiaritmice (oc, insuficien cardiac, hipotensiune,
alergie, intoleran);
-aritmii recurente, refractare la doze mari de droguri antiaritmice;
-aritmii survenite dup intervenii pe cord, sau n timpul cateterismului cardiac;
-aritmii al cror diagnostic impune efectuarea unei electrocardiograme endocavitare;
-pacienii cu risc anestezic, cu intoxicaie digitalic sau cu alte contraindicaii pentru
ocul electric extern.

17.3. TERAPIA DE ABLAIE PRIN CATETER

Terapia de ablaie distruge sau modific poriuni limitate de esut miocardic, ca
urmare a aplicrii locale, prin cateter, a unor cureni de radiofrecven n doze reglabile;
acestea produc nclzirea la o temperatur determinat a miocardului adiacent la cateterul
electrod. Iniial curentul electric folosit pentru distrugerea miocardului era continuu, eliberat
sub form de ocuri cu energia de 20-500 Joule de ctre un defibrilator . n prezent curenii
de radiofrecven au nlocuit complet ablaia cu curent continuu, datorit unor avantaje
majore, ntre care o mai fin controlabil dozare a efectelor locale i eliminarea necesitii
anesteziei generale n timpul procedurii. Cu aceast metod pot fi suprimate focarele
ectopice de excitaie sau ntrerupte circuitele de reintrare, care genereaz diverse tahiaritmii
atriale, nodale, sau ventriculare. Abolirea durabil a aritmiilor subsecvente are loc n peste
90% din cazuri.
Structurile anatomice care pot fi distruse sau modificate prin ablaie sunt focarele
ectopice i cile de reintrare intraatriale, jonciunea atrioventricular, ramurile fasciculului
His, fasciculele accesorii i focarele ectopice, sau cile de reintrare ventriculare.
Indicaiile ablaiei de radiofrecven prin cateter a aritmiilor cardiace sunt
reprezentate de:
aritmii amenintoare de via: fibrilaia atrial din sindromul de preexcitaie cu
perioad refractar anterograd scurt a cii acesorii, tahicardia ventricular cu
deteriorare hemodinamic;
aritmii cardiace care precipit sau ntrein insuficien cardiac: tahicardiile atriale
permanente, tahicardiile supraventriculare cu reintrare ventriculoatrial pe o cale
accesorie cu conducere lent, fibrilaia atrial;
aritmii simptomatice fr rspuns la agenii antiaritmici, sau prezente la pacieni cu
reacii adverse medicamentoase: tahicardii paroxistice supraventriculare, flutter i
fibrilaie atrial, tahicardii ventriculare, sau prin sindroame de preexcitaie;
aritmii asimptomatice la pacieii cu ci acesorii avnd o perioad refractar
anterograd scurt i riscuri profesionale: piloi, mecanici de locomotiv, oferi,
sportivi de performan.

Ablaia prin cateter a jonciunii atrioventriculare se efectueaz sub protecia de

stimulri ventriculare temporare; dac n urma procedurii rezult un bloc atrioventricular
total permanent, pacientul va fi protezat cu un pacemaker permanent VVIR. n flutterul i n
fibrilaia atrial, dup ablaia jonciunii atrioventriculare 65% din pacieni intr n bloc
atrioventricular total, 8% rmn cu o conducere atrioventricular intact, dar cu o frecven
ventricular care se menine n limite acceptabile fr un tratament medicamentos, iar n
12% din cazuri devine posibil controlul cu droguri al frecvenei ventriculare. Uneori blocul
atrioventricular total se instaleaz abia la cteva sptmni sau luni dup ablaie. n relativ
puine cazuri conducerea atrioventricular se restabilete n anul ce urmeaz unei ablaii
reuite.
n tahicardiile paroxistice prin reintrare nodal ori joncional, sau n sindroamele de
preexcitaie, tratamentul prin ablaie de radiofrecven poate ntrerupe selectiv calea lent
sau cale rapid de reintrare atrioventricular nodal, pstrndu-se ns o conducere
atrioventricular intact la 90% din bolnavi. n sindromul WPW, circuitul obinuit al
tahicardiei paroxistice utilizeaz propagarea anterograd pe cile fiziologice i conducerea
retrograd prin fasciculul acesoriu. Ablaia jonciunii atrioventriculare suprim acest tip de
tahicardie, dar nainte de a o practica, studiile electrofiziologice trebuie s demonstreze att
participarea jonciunii atrioventriculare la circuitul de reintrare, ct i faptul c perioada
refractar a cii acesorii este suficient de lung i nu va permite o transmisie anterograd la
ventricul a tuturor impulsurilor de fibrilaie atrial, dac aceast aritmie se va instala
ulterior. Dup ablaia jonciunii atrioventriculare, propagarea anterograd a excitaiei are loc
exclusiv pe calea acesorie, iar complexele QRS capt un aspect de preexcitaie maximal.
i n astfel de cazuri este recomandat protecia prin cardiostimulare electric permanent
VVIR, ntruct istoria natural a conducerii exclusive a excitaiei pe calea de conducere
accesorie nu poate fi anticipat.
Ablaia prin cateter a cilor acesorii din sindromul de preexcitaie necesit prealabila
lor cartografiere, identificarea pacienilor cu ci accesorii multiple, determinarea perioadelor
lor refractare, a contribuiei pe care aceste ci o au la dezvoltarea tahicardiei paroxistice i
evaluarea riscului de moarte subit. Succesul ablaiei de radiofrecven n ntreruperea
cilor accesorii este de 90-100%, cele mai vulnerabile la aciunea procedurii fiind fibrele
Mahaim.
Ablaia atrial a flutterului auricular este mai uor realizabil n cazurile n care
circuitul de reintrare al aritmiei este localizat n atriul drept i mai dificil n cazurile rare de
flutter cu circuit de reintrare localizat la atriul stng; recurena dup procedur a aritmiei
poate fi ntlnit n 10-55% din cazuri.
Tahicardiile atriale cauzate de mecanisme automate sau de postpoteniale au de
multe ori un caracter permanent, sau pot fi generate de focare multiple de automatism, iar
frecvena cardiac crescut poate induce o dilatare cardiac asemntoare cu aceea din
cardiomiopatiile congestive. n asemenea cazuri, ablarea focarelor ectopice atriale vindec
tahicardia i contribuie la remisiunea insuficienei cardiace.
Tratamentul ablativ al fibrilaiei atriale se face prin compartimentarea atriilor cu
ajutorul unor linii aplicate prin curentul de radiofrecven, capabile s suprime fenomenele
de reintrare aleatorie care stau la baza aritmiei, sau s separe focarele ectopice multiple.
Date preliminare indic o rat de succes de 50%, condiionat de compartimentarea ct mai
complet a ambelor atrii.
Ablaia prin cateter n tahicardiile ventriculare se adreseaz pacienilor cu aritmii
recurente, sever simptomatice i refractare la terapia medicamentoas, ca o alternativ la
terapia chirurgical de extirpare a focarelor de automatism, sau de ntrerupere a circuitelor
de reintrare. Mortalitatea postoperatorie a acestor intervenii este mare, de 10-15%, ca
urmare a faptului c pacienii asociaz de obicei leziuni coronariene severe i multiple,
antecedentele de infarct miocardic, sau o funcie ventricular stng deprimat. Dup
inducerea tahicardiei prin electrostimulare programat, se determin prin cartografie
endocavitar locul de origine al tahicardiei, sau traseul circuitului de reintrare, care sunt apoi
suprimate sau ntrerupte cu ajutorul electroablaiei de radiofrecven. Electroablaia suprim
tahicardia ventricular la 25% din pacieni, iar n alte 25-42% din cazuri, dup procedur
aritmia poate fi controlat cu droguri. Rezultatele cele mai bune se obin n tahicardiile
ventriculare monomorfe i susinute, aprute dup infarctul miocardic, aritmii care au ca
suport un circuit de reintrare. n aceste cazuri rata de succes a ablaiei este de 45-75%, dar
procedura este de obicei urmat de continuarea tratamentului cu antiaritmice.
Complicaiile terapiei de ablaie prin radiofrecven depind de sediul aplicrii
acesteia. Electroablaia jonciunii atrioventriculare este adeseori generatoare de aritmii,
hipotensiune, sau embolii. Ablaia cilor acesorii se poate complica cu tamponad cardiac
prin efracia sinusului venos coronar, iar ablaia tahicardiei ventriculare are o mortalitate

imediat de 5%, cauzat de disociaia electromecanic, fibrilaia ventricular ireductibil i

ocul cardiogen, ct i complicaii neletale, cum ar fi tahicardia ventricular susinut, de o
alt morfologie dect aceea pentru care s-a efectuat ablaia, pericardita, emboliile
sistemice, infarctul miocardic i perforaia ventricular. n prezent, nlocuirea ablaiei prin
ocuri electrice de curent continuu cu ablaia prin cureni de radiofrecven a limitat
considerabil rata complicaiilor dup toate procedurile ablative, indiferent de sediul ablaiei.
n ultimul deceniu, electroablaia prin cateter efectuat cu ajutorul curenilor de
radiofrecven a devenit un procedeu sigur i eficient de cur a numeroase aritmii atriale i
ventriculare. Ea este din ce n ce mai mult folosit ca metod precoce de tratament, care
poate elimina costurile i efectele adverse ale unei profilaxii antiaritmice medicamentoase
pe via.

17.4. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL TAHIARITMIILOR CARDIACE

Modalitile chirurgicale de tratament ale tahiaritmiilor pot fi delimitate n intervenii
directe i intervenii indirecte.
Interveniile directe i propun excizia, izolarea sau ntreruperea unor poriuni de
esut care particip la iniierea, ntreinerea sau propagarea tahiaritmiilor.
Interveniile indirecte sunt anevrismectomia, anastomoza aortocoronarian, corecia
leziunilor valvulare sau congenitale. Ele contribuie la suprimarea aritmiilor sau la reducerea
recurenei acestora prin amelioarea hemodinamicii cardiace i a fluxului sanghin coronarian.
Li se adaug intervenii extracardiace, de simpatectomie, utile n anumite cazuri de sindrom
QT lung i tahicardii ventriculare recurente.
Prima corecie chirurgical a unei tahiaritmii a fost ntreruperea fasciculului Kent ntrun caz de sindrom WPW, n anul 1968. Ulterior progresele n nelegerea bazelor anatomice
i electrofiziologice ale aritmiilor ct i dezvoltarea tehnologiilor de evaluare
electrofiziologic perioperatorie au condus la diversificarea unor tehnici chirurgicale
specifice pentru anumite tipuri de aritmii.
Electrocardiografia epicardic i endocardic intraoperatorie computerizat servete
la delimitarea poriunilor tisulare critice pentru declanarea, ntreinerea sau propagarea
tahiaritmiilor, zone de miocard ce reprezint suportul morfologic al focarelor ectopice, sau al
circuitelor de reintrare. Din anul 1984 funcioneaz un sistem automat de cartografiere,
capabil de nregistrarea i analiza simultan a 160 electrocardiograme bipolare locale,
rezultatele fiind prezentate n diverse formate la 2 minute dup achiziie. Pentru pacienii cu
sindrom WPW cartografia folosete numai 16 canale sau derivaii electrocardiografice, dar
pentru evaluarea aritmiilor atriale sau ventriculare sunt necesare 48-160 canale.
Chirurgia se adreseaz aritmiilor din sindromul WPW, tahicardiilor prin reintrare
atrioventricular nodal, tahicardiilor atriale automate (generate de descrcarea rapid a
unui focar ectopic), flutter-ului i fibrilaiei atriale. Sunt eligibili pentru intervenia
chirurgical pacienii cu aritmii sever simptomatice, necontrolate de medicaia antiaritmic
administrat corect (n asocieri i doze corespunztoare), cu recurene frecvente, n cursul
crora se produce deteriorarea hemodinamicii cardiace i/sau a perfuziei miocardului.
Interveniile chirurgicale sunt precedate de studii electrofiziologice invazive care au ca scop:
- documentarea originii supraventriculare a aritmiei;
- determinarea mecanismului electrofiziologic (focar ectopic automat sau micare de
reintrare), prin modul de comportare al aritmiei n cursul electrostimulrii programate;
- aprecierea vitezei de conducere pe calea atrioventricular normal;
- definirea i localizarea cilor accesorii i/sau focarelor aritmogene.
Sindromul Wolff Parkinson White - indicaii chirurgicale. Chirurgia de ntrerupere a
cilor accesorii se adreseaz pacienilor cu tahicardii reciproce necontrolate de medicaia
antiaritmic, pacienilor cu aritmii supraventriculare simptomatice care urmeaz a suferi o
intervenie chirurgical cardiac pentru o alt indicaie (nlocuire valvular, anastomoz
aorto-coronarian) i bolnavilor cu flutter sau fibrilaie atrial cu ritm ventricular rapid.
Localizarea fasciculelor accesorii prin electrocartografie epicardic intraoperatorie se
realizeaz cu o band coninnd 16 electrozi bipolari, care nregistreaz simultan
electrocardiograme locale, la nceput n ritm sinusal, iar ulterior n timpul electrostimulrii
atriale rapide, fcnd astfel posibil evaluarea activitii anterograde a ventriculilor n starea
de preexcitaie maximal. Analiza complexelor QRS de preexcitaie la punctele de aplicare a
celor 16 electrozi identific locul de inserie ventricular a fasciculului accesoriu, loc situat n
apropierea electrodului care relev cea mai precoce activare ventricular.

Banda cu electrozi este transferat apoi pe versantul atrial al anului atrioventricular

i n timpul electrostimulrii ventriculare sau a unui scurt episod de tahicardie reciproc
indus prin electrostimulare programat se detecteaz sediul celei mai precoce unde P
retrograde, care definete punctul de inserie atrial a fasciculului accesoriu. n aceast faz
a analizei, prin electrocartografie pot fi identificate ci accesorii multiple, ci accesorii
ascunse (care permit doar conducerea atrioventricular), sau ci accesorii cu conducere
intermitent. De obicei electrocartografia atrial i ventricular nu dureaz mai mult de 10
minute. Ea detecteaz nu numai cile accesorii din pereii liberi ai ambilor ventriculi ci i ci
accesorii cu topografie septal anterioar sau posterioar. Pentru o mai corect definire a
cilor anteroseptale sau posteroseptale, n mod suplimentar, dup instituirea circulaiei
extracorporeale i atriotomia dreapt se efectueaz i electrocartografie endocardic cu
ajutorul unui sistem manual, care conine o singur pereche de electrozi bipolari. De obicei
lungimea cilor accesorii astfel localizate nu depete 2 centimetri.
Tehnici chirurgicale de ntrerupere a fasciculelor accesorii. n ordinea frecvenei, cile
accesorii sunt localizate n peretele liber al ventriculului stng, n peretele liber al
ventriculului drept, n poriunea posterioar a septului interventricular i n poriunea
anterioar a septului interventricular, traiectul lor fiind situat ntre inelul valvular
atrioventricular i epicard, n esutul adipos din regiunea anului atrioventricular. n 20 %
din cazuri cile accesorii sunt multiple, numrnd 2-4 fascicule. Cile accesorii pot fi
ntrerupte la captul lor de origine atrial, prin abord epicardic, sau la captul de intersecie
ventricular prin abord endocardic. Dup sternotomia median i instituirea circulaiei
extracorporeale se inser electrozi de cardiostimulare n atrii i ventriculi i se efectueaz
electrocartografia endocardic, dup atriotomie dreapt. ntreruperea fasciculelor accesorii
din peretele liber al ventriculului stng se efectuez pe cordul oprit cu soluie cardioplegic
rece de potasiu i cu aorta clampat. Se efectueaz atriotomia stng n anul interatrial
posterior i se face o incizie la 2 milimetri deasupra inelului valvei mitrale, de la trigonul
fibros anterior pn la jonciunea peretelui liber al ventriculului stng cu poriunea
posterioar a septului interventricular, prin care se disec i se excizeaz grsimea din
anul atrioventricular, dup care incizia supraanular este nchis cu fire neresorbabile.
ntreruperea fasciculelor accesorii posteroseptale a fost considerat mai dificil, dat fiind
prezena n regiune a fasciculului His i a riscului de secionare accidental a acestuia.
Spaiul posteroseptal are o form de piramid triunghiular cu vrful la corpul fibros central
i baza la epicardul ce acoper crux cordis. Peretele inferior al piramidei este format din
septul interventricular, iar pereii laterali sunt atriul drept i atriul stng. Buna cunoatere a
anatomiei regiunii face ca n prezent ntreruperea fasciculelor posteroseptale s fie uor
realizabil, fr risc de bloc atrioventricular total. Dup identificarea prin electrocartografie
endocardic i epicardic a fasciculului His i a cilor accesorii, n condiii de circulaie
extracorporeal i normotermie se efectueaz o incizie supraanular din apropierea
fasciculului His pn n apropierea peretelui posterior al atriului drept, ptrunzndu-se n
planul de disecie dintre extremitatea superioar a septului interventricular i grsimea din
anul interventricular, pn n apropierea corpului fibros central i a fasciculului His, i se
secioneaz toate structurile care trec prin acest spaiu, inclusiv artera nodului
atrioventricular, a crei ligatur nu produce tulburri ale conducerii atrioventriculare.
Disecia se face fr a se induce cardioplegia, n condiii de stimulare electric atrial i cu
monitorizarea atent a intervalului PR, pentru a se preveni lezarea nodului atrioventricular i
a fasciculului His. ntreruperea fasciculelor accesorii din peretele liber al ventriculului drept
se realizeaz sub circulaie extracorporeal i cardioplegie, printr-o incizie plasat la 2
milimetri deasupra inelului valvei tricuspide, paralel cu peretele liber al ventriculului drept,
ptrunzndu-se n planul dintre poriunea superioar a ventriculului drept i grsimea din
anul atrioventricular. Acest plan de clivaj este mai puin evident dect acela dintre atriul i
ventriculul stng. ntreruperea fasciculelor accesorii anteroseptale se efectueaz dup
localizarea lor prin electrocartografie endocardic n timpul unei tahicardii reciproce
ortodromice induse prin electrostimulare programat. ntruct aceste fascicule sunt situate
anterior fa de fasciculul His i n imediata apropiere a acestuia, intervenia se efectueaz
pe cord activ, cu monitorizarea continu a potenialului fasciculului His. Printr-o incizie
plasat la 2 milimetri de inelul valvei tricuspide, anterior de fasciculul His i extins n sensul
acelor de ceasornic ctre peretele liber al ventriculului drept, se ptrunde n planul de clivaj
dintre poriunea superioar a ventriculului drept i grsimea din anul atrioventricular, care
cuprinde tot spaiul anteroseptal dintre rdcina aortei i peretele liber al ventriculului drept.
n timpul diseciei se identific i se protejeaz poriunea iniial a arterei coronare drepte,
aflat n esutul adipos al anului atrioventricular din vecintatea rdcinii aortei.
Rezultatele clinice ale tehnicilor de ntrerupere chirurgical a fasciculelor accesorii n
sindromul de preexcitaie pot fi evaluate la sfritul interveniei, prin electrocartografie

epicardic i prin tentativa de inducere a unei tahicardii reciproce cu ajutorul

electrostimulrii programate. ntr-o serie iniial de 200 cazuri, ntreruperea cilor accesorii
s-a realizat cu succes la 86 % din pacieni, dar 20 % au necesitat reintervenii. Statisticile de
dup 1981 relev suucesul ntreruperii cilor accesorii la toi pacienii operai, cu o
mortalitate operatorie de numai 0,5 %, fr recurene care s necesite o a doua intervenie.
Tahicardiile prin reintrare atrioventricular nodal sunt cele mai frecvente tahicardii
paroxistice supraventriculare, iar suportul lor electrofiziologic este reprezentat de un circuit
de reintrare cu dou ci: una rapid i alta lent, situate n nodul atrioventricular i
esuturile perinodale din poriunea inferioar a septului interatrial. Dei cel mai adeseori
aceste aritmii sunt eficient tratate cu droguri, o minoritate a cazurilor, refractare sau cu
intoleran la agenii antiaritmici beneficiaz de terapie chirurgical. Pn n 1982 singura
terapie chirurgical era ablaia fasciculului His, urmat de implantarea unui pacemaker
ventricular. n prezent se prefer izolarea chirurgical a conexiunilor atriale ale nodului
atrioventricular, sau modificarea proprietiloe electrocardiografice ale jonciunii
atrioventriculare prin crioleziuni discontinue, cu diametrul de 3 milimetri, aplicate la - 60C
timp de cte 2 minute fiecare, n zona periferic a nodului atrioventricular. Dup ce studiile
electrofiziologice confirm existena reintrrii AV nodale i exclud prezena unor eventuale
ci accesorii se abordeaz cordul prin sternotomie median sau toracotomie anterioar
dreapt i se instituie circulaia extracorporeal normotermic. Prin atriotomie dreapt cu
ajutorul unui electrod endocardic dirijat manual se repereaz fasciculul His la vrful
triunghiului lui Koch i se monitorizeaz continuu durata intervalului AV pe
electrocardiogram. Se instituie electrostimularea atrial cu electrozi epicardici, n cursul
creia se produc cu ajutorul crioaplicatorului leziuni pe laturile triunghiului lui Koch.
Crioaplicarea are ca efect prelungirea progresiv a intervalului AV, pn la dezvoltarea unui
bloc AV total, moment n care se nceteaz crioterapia, iar leziunea este irigat cu ser
fiziologic cald. n cursul urmtoarelor 2-3 cicluri cardiace, conducerea AV se reia, intervalul
AV revenind la valori apropiate de cele preoperatorii dup alte 10-15 cicluri cardiace.
Crioaplicarea ntrerupe n 95 % din cazuri circuitul de reintrare, fapt dovedit de
imposibilitatea inducerii operatorii a aritmiei prin electrostimulare atrial programat, dar
las intact conducerea atrioventricular.
Alte modaliti tehnice chirurgicale constau n rezecia tendonului lui Todaro i a
esutului muscular din zona corpului fibros central, sau n disecia i izolarea nodului AV de
conexiunile sale septale i atriale drepte, cu pstrarea conexiunilor atriale stngi.
Tahicardiile paroxistice atriale generate de focare ectopice automate. Au au originea
ntr-un focar ectopic localizat de obicei n miocardul atrial drept sau stng, i mai rar n
septul interatrial. Evaluarea clinic i electrofiziologic preoperatorie trebuie s exclud
cauze precipitante corectabile (hipertiroidia, toxicitatea digitalic sau diselectrolitemia), s
confirme existena mecanismului de focar ectopic automat i s precizeze cu ct mai
mult acuratee localizarea focarului, ntruct adeseori anestezia general suprim acest tip
de aritmie i nu permite electrocartografia intraoperatorie. Dup localizarea focarului ectopic
se practic excizia sau crioablaia acstuia. Cnd focarul ectopic automat este situat n atriul
stng, dar poziia sa nu este precis definit se poate efectua izolarea chirurgical a atriului
stng printr-o incizie care o prelungete anterior pe aceea de deschidere a atriului pn la
nivelul valvei mitrale, la stnga trigonului fibros drept, i posterior spre sinusul coronar,
completat cu crioaplicaii n vecintatea sinusului venos coronar i pe septul interatrial. n
acest mod se ntrerupe fasciculul Bachmann, ct i restul eventualelor conexiuni interatriale.
Rezult persistena tahicardiei n atriul stng i ritmul sinusal al atriului drept i al ambilor
ventriculi. Tahicardiile atriale drepte, mai rar ntlnite dect cele stngi pot fi la rndul lor,
tratate prin excizie (urechiua dreapt) sau cu procedee de izolare a atriului prin crioaplicare
i incizii chirurgicale.
Rezultatele procedeelor de tratament chirurgical n tahicardiile paroxistice atriale de
focar ectopic sunt excelente n cazurile n care electrocartografia pre i intraoperatorie
permite localizarea preciz a focarului anormal de excitaie. Dei procedeele de izolare a
unuia dintre atrii, practicate n cazurile n care definirea precis a focarului de automatism
ectopic atrial nu a fost posibil s-au aplicat pn n prezent la un numr mic de cazuri, i
rezultatele acestora par a fi promitoare. Cazurile n care tehnicile chirurgicale menionate
nu dau rezultate pot fi rezolvate prin ntreruperea chirurgical sau prin electroablaia
fasciculului His, completat cu instituirea cardiostimulrii electrice permanente a
ventriculului drept.
Flutterul i fibrilaia atrial. Metoda iniial de tratament n aceste aritmii a fost
ntreruperea fasciculului His, completat cu cardiostimularea electric permanent VVI, fr
a fi ns rezolvate problema sincroniei atrioventriculare i aceea a riscului tromboembolic.
Recent s-a utilizat un procedeu care izoleaz nodul sinoatrial de restul musculaturii atriale i

creaz un culoar miocardic de propagare a excitaiei sinusale la nodul atrioventricular

(procedeul Maze). n cazurile nc puine la numr n care s-a utilizat, metoda a dat
rezultate excelente, persistena ritmului sinusal i a funciei de transport atriale asociindu-se
cu diaspariia complicaiilor embolice.
Tratamentul
chirurgical
al
tahicardiilor
ventriculare.
Progresele
terapiei
medicamentoase sau cu pacemakeri antitahicardici i defibrilatoare implantabile din ultimii
ani nu diminu importana tratamentului chirurgical al aritmiilor ventriculare potenial letale.
Procedeele chirurgicale de tratament se difereniaz n raport cu substratul anatomic i
manifestrile clinice ale acestor aritmii, clasificabile n tahicardii ventriculare nonischemice
i tahicardii ventriculare ischemice.
Chirurgia
tahicardiilor
ventriculare
nonischemice.
Tahicardiile
ventriculare
nonischemice survin n absena leziunilor stenozante ale arterelor coronare, au adeseori
originea n ventriculul drept i de obicei sunt extrem de refractare la terapia medical
convenional. n funcie de substratul anatomoclinic, tahicardiile ventriculare nonischemice
se clasific n 5 categorii: tahicardii ventriculare idiopatice, tahicardii ventriculare n
cardiomiopatii, tahicardii ventriculare prin displazie aritmogen a ventriculului drept,
sindromul Uhl i aritmii ventriculare condiionate de prelungirea intervalului QT.
Tahicardiile ventriculare idiopatice au ca unic expresie clinic nsi aritmia, aspectul
macroscopic i histologic al inimii fiind normal. Cu timpul episoadele repetitive de tahicardie
ventricular pot evolua spre insuficien cardiac sau cardiomegalie. Dac electrocartografia
epicardic intraoperatorie demonstreaz originea septal a aritmiei, ea poate fi tratat prin
puncte multiple de crioablaie aplicate pe septul interventricular. Mai rar, aria aritmogen
este localizat pe peretele liber al ventriculului drept i poate fi izolat chirurgical prin
tehnici aplicabile i n alte forme anatomoclinice de tahicardii ventriculare , care vor fi
prezentate n cele ce urmeaz.
Tahicardiile ventriculare secundare cardiomiopatiilor dilatative se caracterizeaz prin
tendina la recuren, dilatare cardiac global, fibroz miocardic difuz i rezistena la
terapia medicamentoas. Localizarea ariei aritmogene este dificil, chiar i cu ajutorul
electrocartografiei epicardice extensive. Deseori originea ventricular dreapt a tahicardiei
permite tratarea aritmiei prin asocierea crioablaiei cu procedee de izolare chirugical.
Displazia aritmogen a ventriculului drept const n infiltrarea adipoas a miocardului
parietal, avnd ca efect dilatarea anevrismal sistolic a infundibulului, apexului i/sau
regiunii posterobazale a acestei caviti. Dat fiind originea ventricular dreapt a aritmiei,
n timpul acesteia complexul QRS are morfologia de bloc de ramur stng. Ventriculografia
evideniaz dilatarea difuz a ventriculului drept, diminuarea contractilitii, ntrzierea
golirii acestuia, ct i aspectul anevrismal sau multilocular al ventriculului. Intervenia
chirurgical urmrete izolarea zonelor aritmogene de restul miocardului prin
ventriculotomie transmural de ncercuire, cu meninerea pediculului din artera coronar
dreapt care irig zona cuprins n zona de ncercuire. La extremitile inciziei, n apropierea
inelului valvei tricuspide se aplic puncte de crioablaie pentru completarea separrii zonei
ncercuite de restul miocardului. Intervenia se completeaz cu rezecia poriunilor
anevrismale din peretele liber al ventriculului drept. Cazurile n care zona aritmogen
cuprinde n totalitate peretele liber al ventrciulului drept pot fi supuse procedurii de
deconectare a ventriculului drept. Aceasta const n ventriculotomia transmural printr-o
incizie paralel cu septul ventricular, la 5 milimetri de acesta, care ncepe anterior la inelul
valvei pulmonare i se termin posterior la inelul valvei tricuspide, completat cu o incizie
transmural de la poriunea posterioar a inelului valvei pulmonare la poriunea anterioar a
inelului valvei tricuspide i urmat de sutura acestor incizii. Se are n vedere evitarea lezrii
fasciculului His i a arterei coronare drepte. Adeseori dilatarea postoperatorie progresiv a
ventriculului drept oblig ulterior la o nou intervenie - transplantul cardiac.
Sindromul Uhl este o form extensiv, complet de displazie ventricular dreapt, n
care aspectul subire pergamentos al ventriculului drept dilatat este datorat absenei
complete a miocardului din peretele liber al acestei caviti; peretele este papiraceu, fiind
constituit prin apoziia direct a endocardului la epicard. Dat fiind raritatea i gravitatea
bolii, nu exist n prezent un tratament chirurgical bine codificat.
Tahicardiile ventriculare asociate sindromului de alungire a intervalului QT
beneficiaz de tratament chirurgical n cazurile cu sincope, fr o cauz corectabil a
alungirii intervalului QT, refractare la droguri antiaritmice din clasa I B i la blocante
betaadrenergice. Se trateaz prin ablaia ganglionului stelat stng i a primilor 3-5 ganglioni
simpatici cervicali stngi. Simpatectomia cervicotoracic stng se realizeaz prin abord
supraclavicular sau transaxilar, pe cale extrapleural. Din ganglionul stelat stng se rezec
numai jumtatea sa inferioar. Jumtatea superioar a ganglionului nu inerveaz cordul, iar
conservarea sa evit sindromul Horner. Intervenia chirurgical este simpl, fr complicaii

sau riscuri semnificative, dar recurena presincopei sau sincopei prin torsad de vrfuri fiind
relativ frecvent, concomitent cu simpatectomia se implanteaz i un defibrilator automat n
ventriculul drept.
Chirurgia tahicardiilor ventriculare ischemice. De obicei tahicardiile ventriculare au
loc n contextul cardiopatiei ischemice i deseori apariia sau persistena lor n primul an de
la infarctul miocardic acut constituie un marker al riscului de moarte subit. Prima tentativ
de tratament chirurgical dateaz din 1959, cnd prin anevrismectomie a fost nlturat o
tahicardie ventricular recurent. Att injuria ischemic acut ct i reperfuzia spontan,
sau prin tromboliz produce tahicardii ventriculare n perioada iniial a infarctului miocardic
acut. Acestea se trateaz prin intervenii de revascularizare coronarian (anastomoze
aortocoronariene, angioplastie, tromboliz), sau cu droguri antiaritmice. Mult mai numeroase
sunt ns cazurile n care tahicardia ventricular are ca suport anatomic evoluia leziunilor
ischemice acute ale miocardului ctre necroza miocardic i cicatrizarea fibroas. Mozaicul
neomogen rezultat din amestecul esutului de fibroz cu miocardul normal i localizat la
periferia infarctelor i a anevrismelor, ndeosebi n structurile subendocardice creeaz
condiii electrofiziologice (bloc unidirecional, dispersia perioadelor refractare, conducere
lent, repolarizare neuniform) generatoare de micro sau macroreintrri, a cror expresie
electrocardiografic este tahicardia ventricular. nlturarea chirurgical a substratului
anatomic poate conduce la suprimarea definitiv a acestor aritmii.
Indicaii i contraindicaii ale terapiei chirurgicale. Sunt eligibile pentru terapia
chirurgical cazurile cu tahicardie ventricular ischemic simptomatice, recurente, refractare
la terapia medicamentoas. Exist opinia c amiodarona nu trebuie utilizat ca agent
terapeutic preoperator ntruct, pe de o parte ntr-o proporie important din cazuri
tahicardia ventricular nu este prevenit de acest drog, iar pe de alt parte tratamentul
anterior cu amiodaron poate deprima funcia ventricular stng, ndeosebi n asociere cu
oprirea cardiac prin soluii cardioplegice din timpul interveniei chirurgicale, genernd
complicaii postoperatorii majore. Dintre numeroasele variabile demografice, clinice,
hemodinamice i electrofiziologice cu rsunet asupra riscului operator, trei au o importan
major: insuficiena cardiac clasa III-IV NYHA, prin disfuncie sever a miocardului
nonanevrismal la pacientul cu anevrism ventricular, insuficiena cardiac clasa III-IV NYHA la
pacientul fr anevrism ventricular i caracterul de urgen al interveniei chirurgicale.
Candidaii ideali pentru intervenia chirurgical sunt bolnavi cu o anomalie (cicatrice,
anevrism) localizat i cu funcie ventricular stng n limite normale, dup cel puin 3 luni
de la debutul infarctului miocardic acut, supui chirurgiei elective.
Evaluarea electrofiziologic pre i intraoperatorie. Efectuarea preoperatorie a
coronarografiei, ventriculografiei stngi i a studiilor electrofiziologice este obligatorie.
Studiile electrofiziologice confirm originea ventricular a tahicardiei, existena
mecanismului de reintrare, certificat prin inducerea i oprirea aritmiei cu stimuli electrici
programai i, n msura posibilului localizeaz prin electrocartografie zona de origine
endocardic a tahicardei, respectiv punctul endocardic cel mai precoce depolarizat.
Tahicardia ventricular se poate prezenta sub urmtoarele aspecte: forma monomorf cu
punct unic de origine, forma monomorf multipl - tahicardii ventriculare succesive, diferite
ca origine i ca morfologie i forma polimorf, cu origine unic sau multipl, dar cu variaii
ale morfologiei complexului QRS de la o btaie la alta, ca urmare a excesivei fragmentri
electrofiziologice a muchiului cardiac, sau a punctelor multifocale de origine. Tahicardiile
ventriculare polimorfe au risc maxim de deteriorare n fibrilaie ventricular.
Electrocartografia epicardic se efectueaz cu ajutorul unui sac epicardic coninnd
96 electrozi bipolari, care se aplic pe suprafaa ambilor ventriculi. Se adaug introducerea
intramiocardic a unor ace coninnd cte 4 perechi de elelectrozi bipolari, pn la 15 astfel
de ace electrod putnd fi inserate n septul interventricular i peretele liber al ventriculilor.
Rezultatele, colectate prin nregistrarea electrogramelor bipolare locale n aproximativ 160
puncte sunt achiziionate i analizate de ctre calculator i afiate pe monitorul din sala de
operaie, sub forma unei hri indicnd punctul iniial de activare i modul de propagare a
frontului de depolarizare.
Procedee terapeutice chirurgicale. Localizarea intraoperatorie prin electrocartografie
a originii tahicardiei permite intrevenii ghidate, i relativ limitate, de extirpare a zonei
critice prin rezecie subendocardic, crioterapie, ablaie cu laser sau ventriculotomie
endocardic parial de ncercuire. n absena electrocartografiei intraoperatorii se
efectueaz intervenii oarbe, sau conduse vizual, de obicei mai largi, sau chiar
generalizate, de rezecie a leziunilor vizibile (cicatrice, anevrism), sau rezecia endocardic
extins. Comparaia ntre interveniile ghidate i cele oarbe constat o mortalitate
operatorie similar (11,6 % vs 11,4 %) pentru ambele categorii de metode, n favoarea
intreveniilor ghidate fiind ns rata mai sczut de reinducere intra i post operatorie a

tahicardiei ventriculare, prin electrostimulare programat. Procedeul cel mai utilizat n

prezent este rezecia endocardic extins, completat cu crioablare sau cu fotoablare cu
laser a focarelor tahicardice din baza muchilor papilari i ghidat prin electrocartografie
intraoperatorie. Dup suprimarea chirurgical a aritmiei, demonstrat prin imposibilitatea
reinducerii la electrostimularea programat, intervenia poate fi continuat cu administrarea
soluiei cardioplegice, instituirea hipotermiei i eventuala efectuare de anastomoze
aortocoronariene.
Rezulatate. Mortalitatea operatorie variaz ntre 0 i 21 %, fiind n medie 12,4 %, iar
persistena postoperatorie a tahicardiei ventriculare, demonstrat prin reinducere cu
ajutorul electrostimulrii programate este de 0-38 %, n medie 23,8 %. Recurenele sunt mai
frecvente la bolnavii cu tahicardii ventriculare monomorfe multiple, la cei cu tahicardii
ventriculare polimorfe i n cazurile cu localizare posteroinferioar a infarctului sau a
anevrismului. Rezultatele la distan relev o supravieuire global de 74 % la 5 ani. La
pacienii care supravieuiesc operaiei, aritmia este suprimat de intrevenia ca atare, sau n
asociere cu medicaia antiaritmic, n 96 % din cazuri. Mortalitatea tardiv este cel mai
adesea cauzat de insuficiena cardiac dependent de severitatea cardiopatiei ischemice.
Riscul tahicardiei ventriculare spontane i/sau al morii subite este de 6 ori mai mare la
pacienii la care aritmia mai poate fi indus prin electrostimulare programat dup operaie,
dect la grupul n care actul chirurgical suprim definitiv tulburarea de ritm.