Ecografia abdominal n diagnosticul

leziunilor focale hepatice formaiuni lichidiene

Ecografia abdominal este frecvent prima investigaie imagistic efectuat unui pacient
pentru diverse acuze, fie c este vorba despre simptomatologie abdominal, fie c este vorba
despre evaluarea unui pacient cu hepatopatie cronic, presupus sau dovedit, a unui pacient
oncologic sau a unuia cu traum abdominal minim. n aceste condiii se ntmpl adesea s
descoperim leziuni hepatice, pe care ne ateptam sau nu s le gsim. Unele dintre acestea au
un aspect tipic n ecografia standard, cum ar fi chistele biliare, chistele hidatice, hemangioamele
mici, dar cel mai adesea aspectul leziunii nu permite ncadrarea ei numai prin ecografie n scar
gri. n acest din urm caz trebuie efectuate investigaii imagistice suplimentare cu substan de
contrast, iar cnd acestea sunt neconcludente, puncie biopsie hepatic.
n cele ce urmeaz vom discuta despre formaiuni focale hepatice lichidiene, i anume:
chistul hepatic simplu, ficatul polichistic, chistul hidatic, hematomul hepatic i abcesul hepatic.

1. Chistul hepatic simplu (sau chistul biliar)

Chistele biliare simple sunt chiste neparazitare, frecvent ntlnite n practica de zi cu zi (13% din ecografiile efectuate). Cel mai adesea este o descoperire ntmpltoare, un
incidentalom, cauza sa fiind de lipsa de comunicare a unor ducte biliare cu arborele biliar. n
general chistele biliare sunt complet asimptomatice, foarte rar determinnd jen sau durere n
hipocondrul drept (cele voluminoase sau cu hemoragie intrachistic).
Aspectul ecografic al chistelor hepatice este tipic, de formaiuni transonice cu perete
ecografic absent ecografic sau foarte subire, datorit faptului ca sunt mrginite de un singur
strat epitelial. Frecvent poate aprea fenomenul de amplificare posterioar, o band discret
reflectogen napoia chistului (Fig. 1, Fig. 2, Fig. 3, Fig. 4). Amplificarea posterioar este tipic
tuturor structurilor lichidiene i se datoreaz faptului c ultrasunetele nu sunt reflectate de
lichid, spre deosebire de mediul solid nconjurtor (ficatul).

Fig.1 i Fig. 2. Chist biliar: formaiune transsonic, cu perete fin i cu amplificare posterioar
Forma chistelor este rotund sau ovalar, cu dimensiuni cuprinse cel mai frecvent ntre 15 cm, dar pot depi aceast dimensiune, ajungnd uneori i pn la 15 cm. Chistele biliare pot
fi unice sau multiple. Conturul chistului este uneori net, adeseori fiind neregulat, geografic
(Fig. 3). Aspectul este cel mai frecvent perfect transonic, putnd exista i septe fine n interior
(Fig. 4). Cnd coninutul este hipoecogen trebuie excluse artefactele i fcut diagnosticul
diferenial cu formaiuni tumorale.

Fig.3. Chist biliar: formaiune transsonic,

cu perete fin, contur geografic i amplificare
posterioar

Fig.4. Chist biliar: formaiune transsonic cu

cu perete fin, contur geografic i amplificare
posterioar i septe n interior

Diagnosticul diferenial ecografic al chistului hepatic se face cu:

- chistul hidatic hepatic tnr (entitate frecvent n Romnia, zon endemic pentru
aceast boal).. n cazul chistului hidatic, peretele este gros, bine evideniabil,
evideniabil, conturul este net,
formaiunea
iunea fiind rotund sau ovalar, cu aspect de minge n tensiune (Fig.5). Determinarea
anticorpilor anti Echinococcus ntr-un
ntr un laborator performant va permite diferenierea
dife
celor 2
entiti.

Fig. 5. Chist hidatic tnr: perete gros, bine eviden

evideniabil
iabil
- ficatul polichistic forma oligochistic.
oligochis
n ficatul polichistic caracterele
caracter
chistelor sunt
similare cu cele ale chistelor biliare simple, singura diferen
diferen fiind numrul i posibila asociere
cu polichistoza renal (Fig. 6)..

Fig. 6. Ficat polichistic

- hematomul hepatic. Acesta apare ntr-un context clinic (posttraumatic sau post puncie
hepatic), fiind nsoit uneori de hemoperitoneu. Conturul nu este aa de bine definit iar
aspectul poate fi hipoecogen.
- abcesul hepatic. Apare de asemenea ntr-un context clinic (pacient cu stare septic,
febr, leucocitoz). Conturul este prost definit, coninutul adesea hipoecogen, iar forma i
dimensiunile leziunii se modific de la o zi la alta (Fig.7).

Fig. 7. Abces hepatic

- vezica biliar sau vase hepatice prinse n inciden perpendicular pe lumen (Fig.8).
nceptorul n ecografie risc cel mai mult s fac o astfel de confuzie. Examinarea atent, care
"desfoar" structura respectiv, eventual examinarea Doppler care pune n eviden fluxul
sanguin n structura vascular, traneaz diagnosticul.

Fig.8. Chist biliar, vena cav inferioar i vena suprahepatic dr.

- chistadenom, chistadenocarcinom i metastaze chistice. Peretele este gros, pot exista

protruzii n interior (Fig.9). n ecografia cu contrast att peretele, ct i protruziile vor capta
contrastul n timpul arterial, iar n timpii tardivi peretele chistadenomului va rmne captant, n
timp ce al chistadenoamelor i metastazelor chistice vor prezenta fenomenul de wash-out.

Fig. 9. Metastaze chistice

- chist polar renal superior. O examinare atent va demonstra apartenena de rinichi a
formaiunii transsonice, chiar dac iniial exista impresia apartenenei la ficat.
Rareori chistele biliare se poate complica cu hemoragia intrachistic (posttraumatic sau
spontan), moment n care chistul, din transonic, poate deveni hipoecogen. O complicaie
excepional de rar este suprainfectarea chistului, tradus clinic prin febr, frison i durere n
hipocondrul drept. Ecografic, n interiorul chistului imaginea transonic va avea detritusuri,
putnd deveni hipoecogen sau neomogen.
Deoarece chistele biliare sunt n marea majoritate a cazurilor asimptomatice i fr risc de
complicaii, ele nu necesit intervenie terapeutic, n special chirurgical. Vor fi urmrite
ecografic periodic pentru a vedea eventuala cretere (urmrire la nceput bianual, iar apoi
anual sau chiar mai rar).

2. Ficatul polichistic
Ficatul polichistic este o afeciune congenital, caracterizat prin prezena de numeroase
chiste n ficat. nsoete fecvent rinichiul polichistic, o boal congenital cu transmitere
autosomal dominant. n general depistarea este ntmpltoare, cu ocazia unei ecografii de
rutin, afeciunea fiind cel mai adesea asimptomatic.

Aspectul ecografic al ficatului polichistic este tipic, traducndu-se prin multiple imagini
transonice rotunde sau ovalare (Fig. 10, Fig. 11), cu dimensiuni variabile (Fig. 12), de la 1 la 5-10
cm. n forma oligochistic, cea mai frecvent, numrul de chiste este redus (5-20), aspectul
acestora fiind similar cu al chistelor biliare simple. n alte cazuri numrul chistelor este foarte
mare, nlocuind aproape n totalitate structura hepatic normal.

Fig. 10. Ficat polichistic

Fig. 11. Ficat polichistic

Fig. 12. Ficat polichistic

De obicei chistele sunt perfect transsonice, uneori putnd aprea septuri n interior. Cnd
aspectul devine hipoecogen trebuie suspicionat o hemoragie intrachistic sau suprainfecie,
mai ales n contextul unui tablou clinic sugestiv (durere, respectiv febr, leucocitoz, stare
septic). Aspectul ecografic al parenchimului hepatic liber este perfect normal.
Imaginea ecografic de ficat polichistic este tipic, diagnosticul diferenial fcndu-se mai
mult teoretic cu un chist hidatic gigant septat sau cu un abces hepatic, cu boala Caroli, sau cu
rare cazuri de metastaze hepatice multiple necrozate.

Trebuie precizat
at faptul c n boala polichistic hepato
hepato-renal prognosticul bolii este dat
de afectarea renal, evoluia ficatului polichistic care spre deosebire de rinichii polichistici
poli
fiind
complet benign. n timp, nu apar semne de insuficien hepatic, iar complicaiile sunt
excepionale (hemoragie intrachistic). Ficatul polichistic nu necesit un tratament. n caz de
simptome generate de creterea presiunii n unele chiste
chiste sau hemoragie intrachistic se poate
realiza decomprimarea lor cu un ac fin sub ghidare ecografic (ace de 0,6
0,6--0,7 mm).

3.. Chistul hidatic hepatic

Chistul hidatic hepatic este un chist parazitar generat de Taenia Echinococcus granulosus.
Romnia este o zon endemic pentru chistul hidatic i din acest motiv hidatitoza este frecvent
ntlnit n practica de zi cu zi.
n general infectarea se face prin nghiirea
nghi
involuntar a oulor
oul de parazit (mini
murdare,
dare, legume incomplet splate). Acestea strbat peretele intestinal i ajung n ficat pe cale
portal, unde se dezvolt mai departe chistul hidatic. Chistele hidatice se pot localiza n orice
organ, cel mai frecvent fiind afectate ficatul (60% din cazuri) i plmnii (aproximativ 20%).
20%)
Tabloul clinic este frecvent absent, frecvent fiind vorba de o descoperire ntmpltoare,
dar complicaiile
iile pot fi severe (oc anafilactic, rupere n cile biliare cu icter obstructiv i
angiocolit secundar, diseminare n multiple organe, etc)
etc).
Aspectul ecografic al chistului
chistului hidatic difer n funcie de vrsta chistului. Caracteristica sa
principal este peretele chistic gros, bine delimitat ((Fig. 13),
), adesea cu septe
sept groase n interior
(Fig. 14). Peretele chistic este format din membrana proliger, i din stratul format
form de esutul
hepatic comprimat prin dezvoltarea chistului. Centrul germinativ (protoscolecii) poate fi
identificat uneori ca o structur polipoid endomembranar de 0,5
0,5--1cm. Veziculele fiice
determin aspectul septat al chistului.
chistului

Fig. 13. Chist hidatic imagine transsonic

cu perete gros, bine definit

Fig. 14.. Chist hidatic imagine transsonic

cu perete gros i vezicule fiice

n clinic se folosesc dou clasificri ale chistului hidatic, una mai simpl, a lui Lewall i
Mc Corkell care mparte chistele hidatice hepatice dup aspectul lor n 3 tipuri; i o clasificare
mai complex, ce mparte aspectul ecografic al chistului hidatic n 5 tipuri (Gharbi). Cele dou
clasificri au elemente comune, aa cum se vede n tabelul I. n mometul n care se formuleaz
diagnosticul e bine s se precizeze care dintre clasificri a fost folosit.
Aspectul ecografic

Tipul conform clasificrii

Lewall i
Gharbi
McCorkell

chist hidatic perfect transsonic, cu perete propriu bine

definit, fr ecouri n interior (Fig. 13)
chist hidatic cu membrana proliger detaat (band
reflectogen flotanta n interiorul chistului) apare spontan
sau dup terapie (Fig. 15)
chistul hidatic cu vezicule fiice - aspect de chist multiseptat,
cu septe groase (Fig. 14)
chistul hidatic cu matrice (magma) hidatic - structur
gelatinoas rezultat prin deshidratarea chistului - aspect
hipoecogen sau solid like, delimitare prin perete chistic
evident (Fig. 16, Fig. 17)
chistul hidatic vechi, calcificat - perete hidatic intens
hiperecogen, eventual cu umbr posterioar, uneori
semnul cochiliei band intens reflectogen care
genereaz o puternic umbr posterioar (Fig.18).

Fig. 15. Chist hidatic cu membran detaat

Subtipul IR

II

III
II
IV

III

Fig. 16. Chist hidatic cu matrice hidatic

Fig. 17. Chist hidatic cu matrice hidatic

Fig. 18. Chist hidatic btrn, cu calcificri

Problemele de diagnostic diferenial ecografic pe care trebuie s ni le punem difer n

funcie de tipul chistului.
Chistul hidatic tip I perfect transsonic trebuie difereniat de chistul biliar. Spre
deosebire de acesta din urm, cel hidatic are perete gros, de 1-2 mm, bine evideniabil. De
assemenea apare senzaia de tensiune din interior pe care o d chistul hidatic, pe cnd chistul
hepatic are contururi mai puin bine trasate (contur geografic). Uneori peretele chistului
hidatic poate avea un aspect lamelar (membrana proliger + esutul hepatic dislocuit de
creterea chistului), pe cnd perete chistului hepatic este aproape absent (un singur strat
epitelial). Pentru diagnosticul diferenial este util determinarea anticorpilor anti Echinococcus
granulosus, a crui sensibiliatate depete 90%. n ultim instan se poate efectua puncia
aspirativ a chistului cu ac fin, sub protecie de hemisuccinat i albendazol, ntotdeauna trecnd
prin parenchim hepatic sntos. n cazul chistului hidatic va fi extras un lichid clar, ca apa de
stnc, n care se vor cuta scoleci i antigenul specific echinococotic. Complicaiile ce pot
aprea la puncia chistului hidatic sunt reaciile urticariene, alergodermie i foarte rar edem
Quincke.
Aspectul de chist cu membrana detaat este tipic pentru un chist hidatic, i nu pune
probleme de diagnostic diferenial, la fel ca i cel cu vezicule fiice.
Tipul de chist hidatic cu magm hidatic pune cele mai importante probleme de
diagnostic diferenial ecografic, trebuind difereniat de o tumor solid hipoecogen. Peretele
chistic evident, gros, permite diferenierea i reprezint elementul de diagnostic ecografic cel
mai util. Alte diagnostice difereniale posibile sunt: chistadenomul sau chistadenocarcinomul
hepatic (ambele entiti foarte rare), infecia cu Echinococcus multilocularis, tumori primitive
sau secundare (metastaze) necrozate. De un real folos este ecografia cu contrast (CEUS). Chistul
hidatic nu va capta contrastul ecografic, n timp ce formaiunile tumorale vor prezenta captare,
cu sau fr wash-out, n funcie de tipul histologic.

Tipul de chist hidatic calcificat perete intens hiperecogen cu umbr posterioar sau
semnul cochiliei trebuie difereniat de calcificri hepatice (de obicei de mici, de 1-3 cm), de
un colecist scleroatrofic litiazic, n care imaginea se afl n aria de proiecie a colecistului.
Evidenierea calcificrilor parietale este foarte important pentru prognostic i tratament,
apariia acestora semnificnd moartea parazitului, n consecin nefiind necesar nici un
tratament. Cea mai sensibil metod pentru evidenierea calcificrilor este computertomografia (CT).
Tratamentul se adreseaz chistelor hidatice viabile i poate fi medical, percutan sau
chirurgical. Tratamentul medical se face cu Albendazol n doz de 800 mg/zi timp de 30 de zile,
3 cure de 30 de zile cu pauz de o lun ntre ele. Supravegherea eficacitii terapiei se face
ecografic, urmrindu-se dimensiunile chistului (care scad sau rmn nemodificate), detaarea
membranei, disrupia membranei chistice, aspectul de mbtrnire a chistului. Tratamentul
medical se poate adresa chistelor tinere, nou descoperite ecografic sau recidivelor
postoperatorii.
Tratamentul percutan se adreseaz chistelor hidatice tinere, perfect transonice ecografic,
i se face prin injectarea unor substane sclerozante n chist, folosind ace de 23 gauge (0,6 mm),
introduse ecoghidat. Procedura se efectueaz sub sedare vigil cu Dormicum, calea de abord
fiind prin ficat neafectat, pentru a mpiedica efracia peritoneal a chistului. Coninutul chistului
se aspir comlet, apoi se introduce soluie salin hiperton (50% sau 20%) sau mai frecvent
alcool 96 sau 70 grade (utilizarea alcoolului asigur o sclerozare i deci distrucie eficient a
chistului). Soluia introdus n chist se las pe loc aproximativ 10 minute (chiar 20 minute
pentru soluiile saline), dup care se aspir n ntregime coninutul (sub control ecografic)
(protocolul Pavia). Se realizeaz astfel sclerozarea complet a peretelui chistic, ceea ce face ca
recidiva lichidian s fie absent. Aceast tehnic de injectare aspiraie se numete PAIR
(percutaneous aspiration-injection-reaspiration) i reprezint o alternativ eficient la chirurgia
chistului hidatic. Reaciile adverse ale acestei tehnici sunt: reacii alergice, febr, rareori abces
hepatic, leziuni biliare, tromboze vasculare.
Tratamentul percutan al chistului hidatic hepatic trebuie fcut sub umbrel de
Albendazol (administrat naintea punciei, dar i 1-2 cure de Albendazol post terapie). n
general, la 24 de ore se observ detaarea endomembranei, dup 1-2 luni chistul va disprea
sau se va transforma ntr-o structur hiperecogen. Persistena sau reapariia structurii
lichidiene este considerat ca diagnostic pentru insuccesul terapeutic.
Tratamentul chirurgical se face actualmente destul de rar, se adreseay chistelor
complicate (ruptur, suprainfecie) i trebuie fcut sub protecie de Albendazol. Este
important urmrirea ecografic postchirurgical, pentru diagnosticul precoce al recidivelor.

4. Hematomul hepatic
Hematomul hepatic este o colecie de snge, intrahepatic sau sub capsula lui Glisson,
consecina unui traumatism (lovitur, cdere, accident de circulaie) sau dup puncie hepatic.
Hematomul poate rmne strict localizat sau se poate deschide n cavitatea peritoneal cu
apariia hemoperitoneului. Tabloul clinic este foarte variabil, mergnd de la asimptomatic,
trecnd prin jen n hipocondrul drept, durere, i pn la oc hemoragic.
Aspectul ecografic al hematomului hepatic subcapsular este cel mai frecvent de semilun
hipoecogen (mai rar transonic sau aproape transonic) situat ntre parenchimul hepatic i
capsula lui Glisson. Hematomul intrahepatic este n general hipoecogen (uneori spre transonic),
poate avea forme diferite, margini neregulate (Fig. 19, Fig. 20). Uneori se evideniaz i lichid n
fundul de sac Douglas (revrsat peritoneal dens), care poate fi un alt argument n sprijinul
diagnosticului. Nu n toate cazurile anamneza relev un traumatism forte, cci uneori, pe fond
de coagulopatie sau pe ficat patologic chiar un traumatism uor poate provoca leziuni.

Fig. 19. Hematom hepatic

Fig. 20. Hematom hepatic

Diagnosticul diferenial ecografic al hematoamelor intrahepatice se face cu tumori

hepatice hipoecogene, abces hepatic, infarct hepatic, infiltrarea limfomatoas hepatic.
Diferenierea hematomului subcapsular se face cu colecia lichidian perihepatic (n general cu
ascita dens). Ecografia cu contrast este util pentru diagnostic, evideniind lipsa captrii
contrastului n interiorul hematomului. Apariia a chiar cteva microbule n interiorul
hematomului sau n lichidul peritoneal semnific sngerare activ i impune reconsiderarea
atitudinii terapeutice.

5. Abcesul hepatic
Abcesul hepatic este o colecie intrahepatic de puroi. Apare ntotdeauna ntr-un
ntr
context
clinic sugestiv: stare general alterat, febr, frison, stare septic,
septic mai rar numai cu simptome
uoare, de tip subfebrilitate.. Anamneza poate arta o manevr invaziv (ERCP) sau o intervenie
chirurgical n antecedente.
hipoecogen uneori cu arii
Aspectul ecografic n abcesul hepatic este de mas hipoecogen,
transsonice n interior, cel mai adesea prost delimitat, neomogen (Fig
Fig. 20, Fig. 21). Poate
prezenta amplificare posterioar moderat. n cazurile n care se formeaz bule de gaz, ele apar
ecografic ca i structuri reflectogene care ii
i modific poziia cu schimbarea poziiei pacientului.
pacientului
Uneori pott exista abcese hepatice multiple,
multiple comunicante sau nu.

Fig. 20. Abces hepatic

Fig. 21. Abces hepatic

Evaluarea unei leziuni suspecte de abces se poate face cu ajutorul CEUS, contrastul fiind
captat n periferia inflamatorie a formaiunii, dar nu n interiorul structurii, care este avascular
(fiind vorba de esut hepatic necrozat
necrozat). CT ajut diagnosticul prin clarificarea unor aspecte,
precum densitatea coleciei, prezena aerului n abces.
Diagnosticul
agnosticul diferenial ecografic este necesar mai ales n cazurile fr simptomatologie
clinic evident, cnd diferenierea se va face cu hematomul hepatic, tumori hepatice, chiste
hepatice hemoragice, chistul hidatic hepatic tip II.
n cazuri cu diagnostic
ic incert, cnd au fost epuizate mijloacele imagistice, metoda
diagnostic de elecie este puncia ecoghidat. Sub control ecoghidat se introduce acul n
colecie i se aspir coninutul (puroi).. Din puroiul extras se face antibiograma i/sau examen
direct pe lam.

Odat pus diagnosticul de abces hepatic trebuie iniiat i tratamentul, ideal drenaj
percutan cu ajutorul unor truse de tuburi de dren de tip pig tail cu diametre de 10-15 F (3-5
mm), care se plaseaz sub control ecografic n interiorul coleciei, urmat de aspiraia continu
sau discontinu a coleciei sau la splarea cavitii pentru fluidificarea puroiului.
Urmrirea cavitii reziduale se face tot prin ecografie, eventual completat cu CEUS sau
CT. Se va observa diminuarea coleciei pn la dispariie, eventual cu cicatrice hiperecogen pe
locul abcesului rezolvat.

6. Formaiuni chistice complexe

n aceast categorie se ncadreaz: chistele biliare hemoragice; chistele hidatice cu
continut solid; chist-adenoamele; chist-adenocarcinoamele i metastazele chistice. Caracterul
de formaiuni chistice complexe este dat de asocierea de arii transsonice, mai bine sau mai
prost delimitate, cu arii hipo sau hiperecogene (fie septe, fie protruzii, fie ambele), n cadrul
unei formaiuni hepatice. n general diferenierea acestor formaiuni nu se poate face numai
prin ecografia standard, ci este necesar o metod imagistic cu contrast (CEUS, CT sau RMN).
Chistele biliare hemoragice i chistele hidatice cu coninut solid nu vor capta contrastul
n nici unul din timpii vasculari (Fig.22 a, b, c, d). De asemenea nu va fi evideniat o modificare
de captare la nivelul peretelui formaiunii.

Fig.22.a

Fig.22.b

Fig.22.c

Fig.22.d

Fig.22: a. Formaiune transsonic, destul de bine definit, cu perete evident, cu mai multe
protruzii ecogene n interior. Dup administrarea contrastului ecografic, formaiunea este net
delimitat, iar protruziile nu capteaz contrastul n timpii arterial (b), portal (c) sau
parenchimatos (d). Diagnostic final: Chist hidatic hepatic
n cazul chistadenoamelor va exista captarea contrastului ecografic la nivelul capsulei i
la nivelul septelor sau/i protruziilor n timpul arterial, care se va menine i n timpii portal i
parenchimatos (Fig. 23. a, b, c). Chistadenoamele hepatice sunt tumori benigne foarte rare, cu
rat mare de recuren. Datorit riscului de malignizare (aproximativ 10%), au indicaie
chirurgical. n tumorile mari, nerezecabile se indic transplantul hepatic.

Fig. 23.a

Fig. 23.b

Fig. 23.c
Fig. 23: a. Multiple formaiuni transsonice prost definite, cu septe groase n interior. Dup
administrarea contastului, este prezent captare arterial la nivelul septelor i capsulei (a), care
se menine i n timpul tardiv, parenchimatos (c).
n cazul chistadenocarcinomului i al metastazelor chistice, dup administrarea
contrastului va exista captare arterial, ns urmat de wash-out n timpii portal i
parenchimatos, care certific diagnosticul de malignitate (Fig. 24 a, b, c). Va trebui cutat un
eventual punct de plecare (cel mai frecvent ovarian) i efectuat, eventual o puncie biopsie
diagnostic.

Fig. 24.a

Fig. 24.b

Fig. 24.c
Fig. 24: a. Multiple formaiuni transsonice, cu septe groase n interior, cu perete gros, prost
definit. Dup administrarea contastului, este prezent captare arterial la nivelul septelor i
capsulei (a), care se nu menine i n timpul tardiv, parenchimatos, apariia fenomenului de
wash-out (c). Diagnosticul final: metastaz chistic dup un neoplasm ovarian operat.