Sindromul coronarian acut

CE ESTE SINDROMUL CORONARIAN

ACUT?

 Simptomul cardinal: durerea toracica

Doua situatii:
Pacienti cu durere toracica acuta si STE
(supradenivelare de segment ST) persistenta
o STE-ACS = SCA cu supradeniv. ST maj=> STEMI->
reperfuzie imediata (fibrinoliza/PTCA)
Pacienti cu durere toracica acuta fara STE
persistenta
o STE tranzitorie
o sTE(subdenivelare ST) persistenta sau tranzitorie
o Unde T negative/aplatizate/pseudonormaliza
o ECG normaal

 SCA-NSTE de la asimptomatic ->

instabilitate hemodinamica, electrica
si chiar stop cardiac
posibil-> angiocoronarografie
revascularizare

 DEFINITIA UNIVERSALA A IMA:

Modificarea hsTI cu cel putin o unitate
peste percentila 99 a limitei superioare +
cel putin una din urmatoarele:
Simptome ischemie
Noi/presupuse noi modif. ale ST-T sau BRS
Aparitia Q patologic ECG
Eco pierdere miocard viabil/presupus
viabil, tulburari cinetica
Tromb intracoronarian ->
angiocoronarografie/autopsie

Cate tipuri de IM exista?

Tipul 1
- Ruptura placii
aterosclerotice/ulceratie/fisua/eroziune/
disectie => tromb intraluminal ->
fluxului sg si/sau embolizare distala
cu necroza miocardica
- Pacientul poate avea BC severa, dar in
5-20% => lez. nesemnificative/ fara
leziuni (> femei)

 Tipul 2
- Necroza miocardica <- dezechilibru intre
oferta/cerere O2 dar nu din cauza instabilitatii
placii.
- Cauze:
1. Spasmul coronarian
2. Disfunctia endoteliala
3. Tahiaritmiile
4. Bradiaritmiile
5. Anemia
6. Insufic. Resp.
7. hTA
8. HTA severa

 Tipul 3:
Decesul survenit in urma unui IM (nu
sunt disponibil biomarkeri)
Tipul 4:
Cauzat de PTCA
Tipul 5:
Cauzat de CABG (by-pass)

CE ESTE ANGINA
INSTABILA?
Ischemie miocardica de repaus/effort
minim, in absenta necrozei
Comparativ cu NSTEMi -> cei cu AI
nu au necroza, au un risc< M si nu au
un beneficiu > in urma DAAP/trat.
Invaziv precoce.

Durerea toracica SCANSTE

Durere torarica prelungita de repaus
Angina de novo (CCSII/CCSIII)
Destabilizare recenta a unei AP
stabile anterior, cu o incadrare
curenta cel tpuin CCSIII (angina
progresiva)
Angina post IM

 80% - angina de novo

20% - angina crescendo
Caracteristicile durerii toracice tipice:
- Presiune/greutate/constrictie retrosternala
cu iradiere in mb. Sup. Stg (<frecv. In ambele
brate sau in bratul dr.), gat/mandibula
- Poate fi intermitenta (cateva min.) sau
persistena
- Simptome insotitoare:
transpiratii/greturi/durere
abdominala/dispnee/sincopa

Durerea toracica atipica:

Epigastralgii
Simptome de indigestie
Dispnee izolata
> frecventa la:
varstnici/femei/diabetici/BCR/dement
a

Situatii care pot precipita SCA-NSTE:

anemie/infectie/inflamatie/febra/afecta
ri metabolice sau endocrine.

Ex. obiectiv
Nu este remarcabil la pacientii cu SCA-NSTE.
Pot fi + semne de IC/instabilitate electrica
sau clinica -> diagnostic+trat.> rapide
Auscultatia:
suflu sistolic de RM ischemica => prognostic
<prost
Suflu sistolic SAo (mimeaza SCA)
Suflu sistolic -> Complicatie mecanica a unei
IM subacut/nedetectat (ruptura muschi
papilar/DSV)

 Ex. Ob. poate oferi informatii despre alte

cauze non-coronariene de durere toracica:
EP
Sindroame aortice acute
Mio/pericardita
Sao
Pneumotorax
Oneumonie
Af. Musculo-scheletale
Afectari abdominale: spasm esof,
esofagita, ulcer, colecistica, pancreatita

DIAGNOSTIC

 Biomarkeri, >hsTI
ECG 12 derivatii -> ideal in primele
10minute de la sosirea intr-o unitate
medicala
SCA-NSTE => ECG normal in 1/3 cazuri =>
daca pacientul prezinta simptomatologie
persistenta si derivatiile standard
concludente => derivatii suplimentare:
- V7-V9 -> Acx
- V3R, V4R -> ACD
<-> STE persistenta + semne/simptome
sugestive ischemie => reperfuzie imediata

 Pt. pacientii cu SCA-NSTE + BR/ritm

electrostimulat => ECG util pt diag.
Afectiuni (altele decat IMA tip 1) asociate cu TI:
tahiaritmii
IC
Urgente HTA
Soc/sepsis/arsuri
Miocardita
CMP Tako-Tsubo
Afectare cardiaca structurala (SAo)
Disectie aortica
EP, HTP
Disfunctie renala

Spasm coronarian
Evenim. acute neurologice (AVC/hemoragie
subarahnoidiana)
Contuzie cardiaca/proceduri cardiace (PCI,
CABG, ablatie, pacing, cardioversie, biopsie
endomiocardica)
Boli infiltrative (amiloidoza, hemocromatoza,
sarcoidoza, sclerodermie)
Toxice pe miocard (doxorubicina, 5-FU,
herceptin, venin)
Efort fizic exagerat
rabdomioliza

Algoritm diag. DTA

ECG IN BRS/RITM
ELECTROSTIMULAT?
Diagnosticul=DIFICIL
IMA poate fi mascat

Criteriile Sgarbossa

pot fi utilizate:

STE > 1mm in deriv. cu QRS pozitiv (concordanta)=5 puncte

subdenivelareST > 1 mm in V1-V3 (concordanta)=3 puncte
STE> 5 mm in deriv. cu QRS negativ (discordanta)=2 puncte.
Acest criteriu este sensibil, dar nu specific, se asociaza cu
prognostic negativ.
Daca scorul>3 => specificitatea=90% pt. diagnosticul de IMA

PREZENTARE DE CAZ

Durerea toracic la o pacient

tnr cu scleroz multipl

O.R.R, 33 ani, mediul urban, d.i.: 18.01.2015

MOTIVELE INTERNARII:

Dureri

retrosternale cu caracter constrictiv, cu

iradiere la baza gatului, debutate in repaus,
cu durata prelungita (>20 minute), care nu au
cedat la administrarea de NTG s.l.

ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE:

tatal

infarct miocardic acut (49 ani)

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE:

Scleroza

multipla recurent-remitenta (2009)

CONDITII DE VIATA SI DE MUNCA - corespunzatoare

COMPORTAMENTE:

Fumatoare
Cafea

1 pachet/zi (de 15 ani)

1/zi

MEDICATIE ADMINISTRATA INAINTEA INTERNARII:

Interferon

beta 1a 1 f. 44mcg s.c. x3/saptamana (2009)

Prednison

25mg/zi (initiat in urma cu 3 zile)

250

mg acid acetilsalicilic+300mg clopidogrel+nitroglicerina la

SCJUT in 18.01.2015

ISTORICUL BOLII

Pacienta - 33 de ani, cu FR CV(+) => fumatoare (1 pachet/zi de

15 ani), AHC pozitive (tatal IMA la 49 de ani), dislipidemica

APP - scleroza multipla (2009), tratata cu Interferon beta 1a

(s.c. 1f. 44mcg x 3/sapt) din 2009 si corticoterapie (Prednison
25mg/zi) de 3 zile

in 17.01.2015 - prezinta 3 episoade anginoase debutate in

repaus, cu durata de aproximativ 5 minute, care cedeaza
spontan

17.01.2015 - se prezina la Spitalul Clinic Municipal de

Urgenta Timisoara, unde se efectueaza ECG de repaus fara
modificari ischemice acute si fara cresterea enzimelor de
citoliza miocardica => domiciliu

In 18.01.2015 => in cursul diminetii (7 a.m.), cu

aproximativ 4 ore anterior prezentarii la spital, prezinta
dureri retrosternale cu caracter constrictiv, cu iradiere la
baza gatului, debutate in repaus, cu durata prelungita (>20
minute), care nu cedeaza la NTG s.l..

Se prezinta la Spitalul Judetean de Urgenta Timisoara,

unde este diagnosticata cu IMA anterior cu
supradenivelare de segment ST => adresata Clinicii
noastre la aproximativ 40 minute de la PCM => PCI
primar

Recomandari pt diagnosticul
initial al pacientilor cu
suspiciune de STEMI

Tabel
1

Tabel
2

Managementul pre-spital si in spital, precum si

strategia de reperfuzie in primele 24h de la PCM

EXAMEN OBIECTIV la internare:

Stare
IMC

generala usor influentata, anxietate marcata

= 22,79kg/mp (T=165cm, m=62kg)

Stare

de constienta pastrata, OTS

Facies

necaracteristic

Tegumente,

hidratate

Fanere
Tesut

mucoase normal colorate, normal

eutrofice

conjuctiv normal reprezentat

Sistem

ganglionar nepalpabil superficial

Sistem

muscular normoton, normotrof, normokinetic

Sistem

osteo-articular aparent integru morfofunctional

Aparat respirator: torace normal conformat, ampliatii

respiratorii simetrice bilateral, freamat pectoral normal
transmis, fara raluri supraadaugate.

Aparat cardiovascular: arie precordiala de aspect

normal, soc apexian in spatial V i.c. pe L.M.C. stg.,
zgomote cardiace ritmice, bine batute, FC=100b/min,
TAdr=150/100mmHg, TAstg=150/90mmHg, fara sufluri
patologice audibile, pulsuri periferice prezente bilateral.

Ficat la rebordul costal, splina nepalpabila

Aparat uro-genital arie lombara de aspect normal, loje

renale libere, Giordano -, mictiuni fiziologice, urina de
aspect normal.

Sistem nervos, endocrine, organe de simt: OTS, ROT+,

fara semne de iritatie meningeala.

PARACLINIC:

ECG

de repaus cu 12 derivatii

Figura 1
traseul
ECG
in17.01.20
15 la
SCMUT

Figura 2 ECG la
internare in Clinica
noastra, in 18.01.2015
RS, FC=100b/min, ax
QRS intermediar,
supradenivelare de
segment ST de aprox.
4mm in V2-V5, q in
DIII, QS in V1-V3

Nr. Eritrocite = 6.060.000

Na=137-136-140mmol/l

HCT = 44,7%

K=4,2-4-3,8mmol/l

Hb = 15,1-13,1-14,2-13,4g/dl
Leucocite = 16100-16560-14140-13180/mmc
Trombocite = 145000-242000-280000-282000/mmc
VSH=10mm/h
Glicemia=126-88-101mg/dl
Colesterol total=248mg/dl
LDL-c=129mg/dl
HDL-c=44mg/dl
Trigliceride=420mg/dl
CK total=195-3712-1541-256-170-112U/l
CK-MB=60-582-229-24U/l
Troponina =0,09ng/ml
AST=27-277-190-70-40-46U/l, ALT=26-70-60-40-29-25U/l
LDH=203-1080-1165-1182-713-871U/l

Diagnostic
pozitiv:

Tabel 3

Infarct miocardic acut

anterior
cu supradenivelare de
segment ST clasa KILLIP I

Recomandari pentru terapia de

reperfuzie

Tabel 4
PCI primar: indicatii
si aspect legate de
procedura

Tabel 5
Contraindicatii
ale fibrinolizei

Ecocardiografia transtoracica

Incidenta parasternala: Ao la inel=2,1cm; Ao ascendenta=2,3cm; deschiderea

vAo=1,85cm; AS=4cm; VD=2,3cm; SIV=0,9cm; DTDVS=4cm; PPVS=1cm; valve
aortice, mitrale de aspect normal;

Incidenta apical 4 camera: VTD=94ml; VTS=52ml; FE planimetric=40-45%; flux

mitral: E=0,7m/s; A=0,5m/s; fara stenoza, fara regurgitare; Flux aortic:
Pmax=3,5mmHg, fara stenoza, fara regurgitare; Flux tricuspidian: fara stenoza,
fara regurgitare; Flux pulmonar: fara stenoza, fara regurgitare.

Cinetica parietala akinezie apicala a SIV si de perete anterior;

Fara formatiuni intraatriale, intraventriculare

Lichid pericardic in cantitate mica

ANGIOCORONAROGRAFIE

ADA
inainte de
stentare

Figur
a3

Figura
4

Protocol PCI primar la nivelul ADA: stentare ADA mediu cu

stent farmacologic activ 2.5/18mm la 10 atm, apoi, distal de
primul stent, cu al doilea DES de 2.5/28mm la 10 atm, urmat
de postdilatare, cu rezultat final bun, flux TIMI III.

ADA
dupa
stentar
e

post PTCA
POST
PTCA

PCI primar in reperfuzia STEMI

aspect procedural (strategie si
tehnici)

Avand in vedere simptomatologia, leziunea de la nivelul ACD si statusul

inflamator accelerat (cauzat de SM si tratamentul imunomodulator) s-a
decis stentarea leziunii de la nivelul ACD dupa 3 zile de la prima
interventie.

Protocol PCI la nivelul ACD:

Abord artera radiala dreapta

Stentare directa cu stent farmacologic activ 2.75/28mm la 10atm,

postdilatare cu balon 3.0/12mm expandat la 12 atm, cu rezultat final
angiografic bun, fara disectie proximala sau distala, flux TIMI III.
ACD
inainte
de
stentar
e

ACD
dupa
stenta
re

Diagnostic la externare:

Infarct miocardic acut anterior cu supradenivelare de

segment ST clasa Killip I.

Boala coronariana bivasculara

PTCA cu dubla stentare cu stenturi farmacologic active

la nivelul ADA mediu

PTCA cu stentare cu stent farmacologic activ la nivelul

ACD segment vertical

Hipercolesterolemie sub tratament cu statina

Scleroza multipla recurent-remitenta sub tratament cu

interferon -1a si prednison

Pacienta s-a externat asimptomatica, TA=115/70mmHg, FC=60b/min.

Recomandari la externare:
Regim

igieno-dietetic normocaloric, hiposodat, hipolipidic,

normoglucidic; apot hidric de 2000-2500ml/zi

Renuntarea
Control

definitiva la fumat; evitarea fumatului pasiv

cardiologic la 1 luna de la externare, apoi la 3 si 6 luni

Reevaluare

neurologica la o saptamana de la externare in vederea

reintroducerii tratamentului pentru scleroza multipla

Tratament
Nebivolol

medimentos cu:

5mg 1-0-0

Zofenopril

30mg 0-1/2-0

Ticagrelor

90mg 1-0-1

Acid

acetilsalicilic 75mg 0-1-0

Atorvastatina
Pantoprazol

80mg 0-0-1

40mg 1-0-0

Particularitatea cazului:

Varsta

tanara, sexul feminin

Cumulul

factorilor de risc conventionali (fumat, AHC+,

dislipidemie)

Prezenta

celor doi factori de risc necoventionali: scleroza

multipl=> accelerarea procesului inflamator si
tratamentul cu interferon si prednison => factor de risc
independenti pentru aparitia IM

Prezenta
Aparitia

afectarii bivasculare

IMA la 3 zile dupa initierea tratamentului cu

Prednison

Scleroza multipla (SM) = boala imprevizibila consecinte de la relativ benigne dezastruoase (1).

Inflamatia in cazul pacientilor cu SM = accelerarea

procesului aterosclerotic + bolii coronariene.

Jedidi et al. au demonstrat rata incidentei IM la

acesti pacienti = 1,85% comparativ cu subiectii fara SM.
Riscul a fost considerabil in cazul femeilor (2).

Traeth et al. (Karolinska Institute 8000 pacienti,

1987-2009) pacientii cu SM => 85% riscul IM, cu
100% riscul de IC

Terapia imunosupresiva cu interferon sau prednison

fiecare in parte riscul de IM.

Printre efectele secundare ale terapiei cu interferon:

durerea toracica (>1/10), tahicardia (>1/100), dislipidemia
(>1/1000), agravarea bolilor cardiace preexistente
(>1/10000), trombembolism (>1/10000)(3).

Pacientii cu boala cardiaca preexistenta tratati cu

interferon atent monitorizati la initierea
tratamentului inrautatirea simptomelor.

In registrul FDA, 1,62% (2380) din totalul pacientilor

aflati pe tratament cu Prednison au dezvoltat IMA, cel
mai mare procent (50%) in prima luna de la inceperea
tratamentului

Multiple studii au evidentiat rolul dublu al inflamatiei in

patogeneza SM si a ischemiei miocardice formarea
leziunilor, afectarea axonala si accelerarea disfunctiei
endoteliale si trombozei la nivelul placii (6)

CONCLUZII

Un pacient cu FR-CV+ , status inflamator si

ateroscleroza cauzate de SM si terapia
imunosupresiva investigat cu atentie si reevaluat
periodic in vederea diagnosticarii precoce.

Tratamentul prompt si agresiv al factorilor de risc =

obligatoriu in acest tip de caz, chiar daca la prima
vedere, BC pare putin probabila.

Este necesara colaborarea interdisciplinara cu

medicul neurolog, in vederea stabilirii conduitei
potrivite.

Prevalenta crescuta (10%) a SM in randul bolile

neurologice organice si efectul ei asupra oamenilor
tineri (20-40 de ani), precum si corelatia acesteia cu
BC, demonstreaza necesitatea detectarii precoce si a
tratamentului bolii cardiace in paralel cu boala de
baza, cu scopul imbunatatirii prognosticului acestor
pacienti.

Bibliography

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMHT0024311/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23364857

http://www.nhs.uk/MedicineGuides/Pages/MedicineSideEffects.aspx?condition=Multiple
%20sclerosis%20and%20other%20demyelinating
%20conditions&medicine=Interferon%20beta1b&preparation=
http://www.drugs.com/dosage/interferon-beta-1a.html
http://www.ehealthme.com/quick_search/myocardial-infarct
ion
Kigerl KA, Gensel JC, Ankeny DP, Alexander JK, Donnelly
DJ, Popovich PG: Identification of two distinct macrophage
subsets with divergent effects causing either neurotoxicity
or regeneration in the injured mouse spinal cord.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0068969/