Sunteți pe pagina 1din 13

CURS 4

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)

Alergia rino-sinuzal;
coriza periodic spasmodic;
coriza spasmodic aperiodic;
polipoza nazal;
polipul coanal;
polipoza nazal juvenil deformant;
traumatismele rino-sinusale; hematomul septal; tumori rino-sinusale.
Tumori benigne: rinofima; pilopul sngerand al septului; condromul, osteomul.
Tumori maligne: cancerul sinusului maxilar; cancerul sinusului frontal; cancerul
sinusului etmoidal; cancerul sinusului sfenoidal
RINITA ALERGICA
1. Definitie afectiune simptomatica a nasului declansata de expunerea la alergeni care
provoaca o inflamatie mediata de IgE de la nivelul mucoasei nazale
2. Frecventa si tendinte actuale :
Tendinta actuala confirma o crestere incontestabila a rinitei alergice la nivel mondial
incepand cu ultimii 30-40 ani. Studiile recente arata o concordanta intre cresterea gradului de
poluare ,utilizarea adjuvantilor alimentari si frecventa patologiei alergice.

3.Clasificarea veche :
Rinita alergica sezoniera (febra fanului),polinoza) apare in fiecare an ,in acelasi sezon si
este asociata cel mai des cu o conjunctivita. Crizele survin in momentul aparitiei
polenului,cand concentratia acestuia in aer creste.
b) Rinita alergica cronica (aperiodica) dureaza tot timpul anului si este adesea asociata
astmului. Alergenii implicati frecvent sunt acarienii,praful de casa,parul de
pisica,mucegaiul,gandacii de bucatarie
a)

a)
b)
c)
d)

Noua clasificare OMS


Ia in considerare durata si severitatea alergiei
Intermitenta - sub 4 zile /saptamana si sub 4 saptamani, ca durata:
Persistenta interval care depaseste 4 zile si 4 saptamani
Lejera nu impiedica activitatile sociale,concediul,activitatile profesionale sau somnul
Moderata pana la severa - unul din parametrii precedenti sunt perturbati

Factorii declansanti
Expunerea la alergenii din casa sau exterior constitue un factor de risc major in aparitia rinitei
alergice
a) Poluarea interioara prin tabacismul pasiv,activ sau maternal
Numeroase studii sugereaza legatura intre tabacismul maternal si afectiunilor
respiratorii la copil.
Poluarea din casele moderne pun in cauza utilizarea materialelor sintetice izolante sau
poluarea provenind din gatitul in bucatarie, gandacii de bucatarie ,lenjeria de corp si
pat
Animalele din casa in special parul de pisica
b) Poluarea exterioara
automobile (cele mai poluante fiind motoarele diesel particulele emise au capacitatea de a
adsorbi polenul si dimensiunea mica a acestor particule de sub 1 micron permite sa se
infiltreze profund in alveole)
1

Ozonul -acest gaz constitue un factor de risc important in exacerbarea astmului dar nu se
cunosc efectele sale asupra rinitei alergice
Polenul si ciupercile
c) Alti factori
Factori personali terenul alergic familial
Factorii nutritionali reducerea alaptarii in favoarea
administrarii de alimente care contin aditivi,consumul de alimente reci,dezechilibrele
alimentare in favoarea grasimii, carentele vitaminice
Infectiile, influenteaza maturarea sistemului imunitar
Apararea impotriva alergenilor este din pacate putin eficace, mai ales cand e vorba de
.pisica din casa !!!!!!
Antihistaminicele orale si sprayurile nasale cu corticoizi sunt medicamentele cele mai eficace,
alaturi de desensibilizarea pe cale sublinguala sau subcutanata.
Asocierea astm si rinita alergica
Numeroase rapoarte ale expertilor,insista asupra asocierii frecvente a astmului cu rinita
,sugerand un concept de unicitate a cailor aeriene superioare (CAS)
Inflamatia alergica nu se limiteaza ca urmare numai la mucoasa nazala.
Din aceasta cauza recomandarile actuale preconizeaza :
-integrarea rinitei alergice in cadrul afectiunilor repiratorii cronice
- considerarea rinitei alergice ca un factor de risc in aparitia astmului
- diagnosticarea unui astm asociat in cazul oricarei rinite alergice
Semne clinice

Rinoree apoasa
obstructie nazala
stranuturi dese (in salve)
rinoree posterioara
/reversibile spontan sau sub tratament.
Simptome oculare sau bronsice intregesc acest tablou clinic.

Examene complementare
Testele cutanate alergice element de baza al bilantului alergologic (necesita oprirea
administrarii antihistaminicelor cu cel putin 5 zile inainte de efectuare)
Dosajul sanguin al Ig E specifice
Testele multialergenice de depistare sunt teste imuno-enzimologice a caror specificitate si
sensibilitate trec pragul de 80-90%
Teste de provocare nazala aceste teste sunt rezervate situatiilor dificile,care cer experienta
si dotare corespunzatoare
Depistarea sistematica a unui astm este absolut necesara

Etiopatogenie
Alergia
Boala imunologica tip I anafilaxie( reacie sistemic acut, mediat de IgE, ce urmeaz
expunerii repetate la antigen(reactie Ag-Ac)
Ag produce Ac REAGINE (IgE)>se fixeaza pe bazofile,mastocite.

Ag>strabate mucoasa >reactioneaza cu reaginele (IgE) de pe suprafata


mastocitelor>degranulare mastocitara>eliberarea mediatorilor chimici ai anafilaxiei
(histamina,bradichinina,pgl)>vasodilatatie>cresterea permeabilitatii capilare>edem.
Antialergicele antihistaminice au capacitatea de a actiona asupra unei molecule care intervine
in mecanismele inflamatorii si alergice, este vorba de HISTAMINA
Histamina este un neuromediator implicat in fenomenele inflamatorii si alergice.
Histamina este stocata in mastocite care o elibereaza in urma stimularii produsa de un
alergen.Odata eliberata histamina se fixeaza pe receptorii H1 implicati in fenomenul
inflamator
Stimularea receptorilor H1, produce vasodilatatie si cresterea permeabilitatii capilare, Aceasta
actiune favorizeaza activitatea globulelor albe care difuzeaza in tesuturile afectate de alergeni
(plagi,intepaturi,zone de contact cu alergenul), de asemenea produce si edemul,congestia
nazala,lacrimarea in perioada acuta alergica,contractia fibrelor musculare netede de la nivelul
bronhiilor
Tratamentul
a) Specific actioneaza asupra alergenului (schimbarea lenjeriei,loc de munca,animale de casa)
imunoterapia specifica consta in reducerea sensibilitatii organismului fata de un alergen
(polen,acarieni in rinita si astmul copil si adult)-principiu-administrarea substantei
responsabile (alergenul)in doze crescande cu scopul de a obtine toleranta la alergen.
Desensibilizarea specifica pe cale s.c. este utilizata ptr tratam.rino-conjunctivitei si a astmului
moderat.
Imunoterapia cu venin de himenoptere contra acestora pe cale sub-linguala este un real
progres
b) Nespecific corticoizii (ANS),antialergice specifice in tratamentul astmului (antiastmatice),
adrenalina utilizata in cazurile de urgenta
Pe cale orala sau injectabila antihistaminicele antialergice impiedica actiunea histaminei la
nivelul receptorilor H1 diminuand simptomatologia alergica(edemul,rinorea,lacrimarea).
Antialergice orale
ZYRTEC,XYZAL,CLARITINE,REACTINE,AERIUS, ETC
Corticoizi
BECONASE, BECOTIDE CELESTENE FLIXONASE SOLUPRED ETC.

Tratamentul medicamentos/chirurgical
hipertrofia cornetelor
deviatiile de sept
polipoza nazala
infiltratii cu produse cortizonice

POLIPOZA NAZALA
1.Definitie :Polipoza nazala este o sinusita cronica inflamatorie a carei origine ramane putin
cunoscuta.
Aceasta sinuzita este responsabila de degenerescenta edematoasa a mucoasei sinusale cu
rezultat formarea polipilor(tumori benigne),care invadeaza cavitatile nazale si sinuzale
Polipul nazal este un edem pediculat a carui origine este cel mai frecvent mucoasa
etmoidala.Afectiunea este mai frecventa la adulti
3

2.Etiopatogenie
polipoza alergica
polipoza infectioasa (insoteste sinuzitele)
polipoza de insotire/staza (insoteste tumorile)

Polipoza nazala

Obstructia nazala unilaterala (infectie,tumora), bilaterala


(alergie)
pierderea mirosului (anosmie),la care se pot adauga :
Durerea (frontala,oculara,maxilara)in caz de infectie
asociata
rinoree apoasa/purulenta(suprainfectie)
stranuturi frecvente
Forme clinice ale polipozei nazo-sinuzale -PNS
PNS SI ASTM -25% din PNS sunt asociate astmului,polipoza fiind manifesta dupa aparitia
astmului la varste de 40-50 ani
Tratamentul medical/chirurgical diminua frecventa crizelor astmatice
Sindromul Fernand Widal asociaza polipoza nazala cu astmul si intoleranta la aspirina
(tratament-interzicerea AINS)
PNS A Copilului si Mucoviscidoza(copii intre 4-12 ani ) Fibroza chistica este o boala in care
secretiile mucoase ale organismului au consistenta crescuta, sunt uscate si aderente. Acest
mucus asemanator lipiciului se intareste si afecteaza multe organe, in special plamanii si
pancreasul
Mucoviscidoza este responsabila de aparitia polipozei nazale la copilul de 4-12 ani
-clinic sinuzite repetitive care necesita antibiotic
Tratament chirurgical (permite reducerea frecventei infectiilor)
Diag testul sudorii
Testele de transpiratie masoara nivelul de sare si transpiratie. Persoanele cu fibroza chistica au
o cantitate mai mare decat in mod normal de electroliti in transpiratie

Forme unilaterale ale polipozei nazale


Polipul Killian, (coanal) este un polip benign care se formeaza in SM, apoi se
exteriorizeazain fosa nazala (producand obstructie totala) /rinofaringe /diag IRM /tratchirurgical -foto
Cancerul de sinus
Papilomul inversat-origine virala !! polip unilateral,durere, sangerare
CT/RMN/BIOPSIE/CHIRURGIE foto
Mucocelul (chist al sinusurilor) leziune chistica cu plecare mucoasa sinusala datorate unui
blocaj al ostiumului sinusal (origine traumatica/chirurgicala)
-continut lichidian, determina distructii osoase (sinus frontal,orbita) Diag -CT/RMN
tratament chirurgical -foto

POLIP SINUSO-COANAL
4

Polip solitar Killian

Papilom inversat

Mucocel sinus frontal

Polipoza nazala deformanta juvenila


Sindromul Woaks afectiune ereditara
Semne clinice forma juvenila
-poate apare de la varsta de 1 an
Polipoza nazala bilaterala,polipoza cu punct de plecare in meat mijlociu
Etmoidita rarefianta
Proces deformant hipertrofic al piramidei nazale(contrast intre largimea nasului osos si
aspectul normal al nasului cartilaginos
- Radiologic contrast nas osos/nas cartilaginos lipsa de travee ale etmoidului.
Simptome asociate
-dilatatia bronsica
-mucusul hipervascos bronsic
-polipoza debuteaza precoce dar involueaza la pubertate.
Polipoza nazala deformanta a adultului
Deformatia nazala este inversa, in prima faza se deformeaza nasul cartilaginos,apoi apare
deformarea osoasa cu disjunctia oaselor proprii (disjunctie lipsa la forma juvenila)
- polipii se insera peste tot, nu numai la nivelul meatului mijlociu
Este vorba de o forma de mucoviscidoza ,ca urmare evolutia este pulmonara.

Tratament
Medical
Kineziterapie respiratorie
Ingrijiri locale rinosinusale ser fiziologic
Antibiotice in caz de suprainfectie
Tratamentul chirurgical se soldeaza totdeauna cu recidive
HEMATOMUL SEPTAL

Colectie sero-hematica submucoasa intre pericondro-periost si scheletul osteocartilaginos al septului


-bilateral
fracturi ale septului/piramida nazala
complicatie post-operatorie
Semne clinice
-tumefiere bilat.a septului,depresebila la atingere, obstructie nazala,rar
cefalee frontala

Complicatii
-pericondrita sau condrita septului
-perforatia septului
-necroza septului
-Abces septal
-TF. Sinus cavernos
Tratament incizie bilaterala NON-PARALELA a septului,drenaj,mese locale,
AB,hemostatice
PERFORATIA SEPTULUI NAZAL
=Pierdere de substanta interesand toate straturile septului
Cauze primare
post operatorii/traumatisme/trofice (ulcerul Hajek)(produs de
microtraumatisme chimice,fizice,diabet,tabes)
Cauze secundare TBC ,SIFILIS ,LEPRA
Tratament - chirurgical

CT PERFORATIE
SEPT

TUMORI BENIGNE NASO-SINUSALE

1.RINOFIMA acnee cronica hipertrofica a teg. piramidei nazale


Forma glandulara gl.sebacee hipertrofiate,hiperplaziate
Forma telangiectazica desen vascular accentuat
Tratament chirurgical

Rinofima preoperator colectia dr dinca d.


6

Rinofima post-operator-colectia dr dinca d.


2.Polipul sangerand al septului
Definitie
=Formatiune angiofibromatoasa pediculata a septului mai
frecventa la nivelul petei vasculare
Cauze endocrine (apare la
pubertate,femei),microtraumatisme, tumorale
Semne clinice obstructie nazala, astupa total /partial fosa, nu
reactioneaza la adrenalina.
Tratament - chirurgical

Polip sangerand sept postoperator-colectia dr.dinca


Polip sangerand sept -colectia.dr.dinca

3.CONDROMUL NAZAL
=Tumora ce se dezvolta din tesutul cartilaginos/conjunctiv/neteda,dura,nepediculata/tineri
/jonctiunea etmoido-sfenoidala.
Semne clinice cefalee,tulb.de miros,invadeaza fosa nazala, orbita,deformari masive.
Tratament chirurgical
4.OSTEOMUL NAZAL

Se dezvolta pe septul osos


Creste lent/deformatii /obstructie nazala
Tratament rezectia septului nazal osos

5.OSTEOMUL SINUSAL
Se dezvolta in SF, mai rar in SM/SE.
Tineri
Cauze necunoscute/traume/inflamatii
-osteom (MORT) liber in cavitatea sinusala
-osteom pediculat
7

Semne clinice- hemicranie, nevralgie trigeminala,deformarea unghiului intern al


orbitei,exoftalmie,diplopie,deformarea peretelui anterior frontal,extensia endocraniana duce la
epilepsie (compresiune) sau meningite (infectie).
Tratament - chirurgical

6.Meningo-encefalocelul fronto-nazal
=Malformatie congenitala/hernierea sub piele a continutului cerebral/zona frontonazala/produsa de lipsa de substanta osoasa din craniu.
Cand herniaza numai meningele meningocel
Cand herniaza si substanta cerebrala meningo-encefalocel
La tipat se expansioneaza,la compresiune se poate reduce partial.Tratament-NK/ORL
TUMORILE MALIGNE - SINUSALE
1.Neoplasmul SM neoplasmul care deformeaza obrazul,datorita exteriorizarii frecvente la
acest nivel.
Evolutie orbitara (diplopie,exoftalmie,deplasarea,imobilitatea glob
ocular,nevralgii),posterioara (spre fosa pterigo-maxilara- trismus, nevralgii sfeno-palatine)
punctie SM sangaranda

Neoplasm maxilo-etmoido-sfenoidal-col.dr.dinca d

Polipi de insotire tumorali

Neoplasm maxilo-etmoido-sfenoidal-col.dr.dinca d

Neo-2

Neo 3

Neo 4

Neo 5

2.Neoplasmul etmoidal
Rinoree,purulenta/sanguinolenta,obstructie nazala, nevralgii suborbitare
Rinoscop ant/post polipi de insotire
Punctia sinusala hemoragica
Complicatii oculare - (diplopie,exoftalmie,deplasarea,imobilitatea glob ocular,nevralgii)
Diag Rg ,CT, RMN, Biopsie

Neoplasm etmoido-nazal- RMN

3.Neoplasmul frontal
Rare/epitelioame,sarcoame/ambele sexe
Semne clinice-se confunda cu cea a SF supurate.
Diagnosticul se pune pe
evolutia rapida/invazia si infiltratia tesuturilor/alterarile osoase de vecinatate/aspectele
radiologice
4.Neoplasmul sfenoidal
Rar intalnit/epitelioame,sarcoame
Semne clinice de debutasemanatoare SS supurate/-evolutiv complicatii oculare GRAVEnevrita optica
Cecitate
Meningite
TF sinus cavernos
TRAUMATISMELE NAZALE
Nasul reprezinta una din zonele cele mai expuse traumatismelor, prin
pozitia sa anatomica si proeminenta n centrul masivului facial.
Traumatismele nasului sunt frecvente, consecinta a traumatismului
obstetrical la nastere, a practicarii sportului, a accidentelor de circulatie ,munca si a actelor de
agresiune.
Traumatismul poate interesa numai piramida nazala sau afecteaza si
zonele nvecinate: etmoidul, maxilarul, orbita, craniocerebrala si determina
tulburari locale si generale imediate sau tardive.
A. Leziuni ale tegumentelor si structurilor musculo-aponevrotice:
leziuni traumatice fara solutie de continuitate
contuzii,
edeme,
echimoze.
leziuni traumatice cu solutie de continuitate
9

plagi.
B. Leziunile scheletului cartilaginos:
fracturile cartilajului septal patrulater;
luxatia cartilajului septal;
hematomul cartilagiului septal (colectie de snge ntre mucopericondrusi cartilaj).
C. Leziunile scheletului osos:
fisuri osoase;
fracturi osoase:
fracturi fara deplasare;
fracturi cu deplasare, nfundare sau dislocare;
fracturi cominutive sau explozive;
fracturi nchise sau deschise spre exterior sau spre fosele nazale.
Aceste varietati de leziuni sau fracturi pot exista singure sau asociate ntre ele cu
fracturi ale sinusurilor sau traumatisme orbito-oculare si craniocerebrale.
Traumatismele nazale pot fi deschise sau nchise, cu sau fara deplasarea fragmentelor.
Diagnosticul corect se pune pe anamneza, simptomatologia generala,locala, examenul
clinic obiectiv O.R.L. si examenul radiologic.
Simptomatologia generala se poate caracteriza printr-o stare de comotie cu paloare, lipotimie
tranzitorie, n traumatismele usoare si medii,care se accentueaza n cele grave.
Simptomatologia locala subiectiva: durere locala spontana, epistaxis uni- sau bilateral;
obstructie nazala uni- sau bilaterala, rinolalie nchisa,hiposmie, anosmie.
Inspectia piramidei nazale evidentiaza:
plagi superficiale ale tegumentelor sau profunde si care pot fi ntepate, taiate, cu pierdere de
substanta sau transfixiante si care se nsotesc de hemoragie abundenta;
tumefierea, contuzii, echimoze locale nazale si ale partilor moi perinazale, palpebrale si
subconjunctivale;
piramida nazala deformata, turtita, deplasata sau nfundata

Palparea pune n evidenta:


durerea n punct fix si tumefierea elastica datorita aparitiei edemului posttraumatic;
mobilitatea anormala a fragmentelor osoase fracturate, nsotita de crepitatii osoase n
focarul de fractura;
crepitatii aeriene
emfizem subcutanat consecutiv manevrelor de suflare a nasului care semnifica
prezenta fracturilor deschise endonazal.
Rinoscopia anterioara evidentiaza:
prezenta cheagurilor si crustelor sanguine
congestia si edemul pituitarei
sediul epistaxisului
sfsieri ale mucoasei la nivelul peretelui turbinal sau al septului nazal, care
apare,uneori, deplasat sau nfundat;
prezenta unui hematom septal elastic,depresibil.
Rinolicvoreea reprezinta scurgerea de l.c.r. prin fosele nazale, n fracturile anterioare ale bazei
craniului, la nivelul lamei ciuruite. Scurgerea de l.c.r. este unilaterala, intermitenta sau
continua si se poate accentua cu schimbarea pozitiei capului.
10

Examenul radiologic, efectuat n diverse incidente, evidentiaza traiectul de fractura,


constituind si un document medico-legal.
Complicatiile imediate si tardive ale acestor leziuni sunt:
abcesul septal
necroza septului si a cartilajelor nasului
dismorfisme nazale permanente, cu prejudicii estetice
obstructia nazala
Tratament
Principii terapeutice n traumatismele nazale:
calmarea durerii;
hemostaza;
refacerea anatomofunctionala a piramidei nazale;
tratamentul eventualelor leziuni asociate (orbitooculare cranio-cerebrale) si
combaterea socului traumatic.
Tratamentul plagilor:
toaleta plagii,
sutura atraumatica estetica;
profilaxia antitetanica;
antibioterapie daca exista riscul de suprainfectie.

Tratamentul fracturilor nazale


Obiective terapeutice:
refacerea aspectului anatomic, functional si estetic al nasului prin reducerea
fragmentelor fracturate si restabilirea permeabilitatii foselor nazale.
Anestezia este locala, prin infiltratie cu xilina, 1%, si anestezie de suprafata sau generala.
Repozitia fracturii se face ct mai precoce posibil:
manual, prin compresiune digitala externa, n fracturile cu deplasare, sau
prin ridicarea fragmentelor osoase prabusite, n fracturile cu nfundare, cu ajutorul
unor instrumente speciale (elevator, specul Kilian).
Contentie interna prin tamponament endonazal anterior care sementine 48 ore.
Contentie externa cu atele metalice fixate cu benzi de leucoplast care se mentin 78 zile.

n caz de fractura deschisa se practica sutura plagii cutanate si ulterior reducerea


fragmentelor fracturate n pozitie anatomica.
repozitia se poate temporiza, n fracturile cu denudari tegumentare, hematoame, edeme,
deoarece nu se poate realiza o contentie corespunzatoare pna la retrocedarea fenomenelor
inflamatorii locale, desi exista riscul de formare a calusului vicios, dupa 78 zile.
Tratamentul corect de repozitionare anatomo-functionala a piramidei nazale evita
dismorfismele septo-nazale care impun operatii ulterioare de rino-septoplastice
corectoare.
11

Profilaxia meningitei prin antibioterapie masiva, evitarea suflatului


Perforatia septului nazal
=Perforatia septului nazal reprezinta o pierdere de substanta care cuprinde toate structurile sale
anatomice (mucoasa nazala, pericondru si cartilaj), localizata n zona sa antero-inferioara.
Perforatiile septale pot fi primitive si secundare.
Perforatiile primitive sunt cauzate de:
a) traumatisme (traumatisme nazale externe, hematom septal tratat incorect sau netratat,
abcese septale, traumatisme chirurgicale cu intentie curativa si iatrogene.
b) tulburari trofice de tip Hajek la nivelul tesuturilor septului nazal produse printr-un
mecanism vascular, avnd drept cauza microtraumatismele fizice si chimice.
Perforatiile secundare tuberculoza, lues tertiar, tumorale,grandulomatoza Wegener.
Simptomatologia este comuna pentru toate perforatiile septale indiferent de cauze: cruste
nazale nefetide, epistaxis recidivant, fluieratura, suieratura la inspirul prin nas.
Tratamentul este :
medical local spalaturi nazale cu ser fiziologic, si
chirurgical nchiderea chirurgicala a defectului si insertia de buton septal fiind
utilizate diverse procedee.

Rinolicvoreea
=Rinolicvoreea (rinoreea cerebro-spinala) reprezinta scurgerea de lichid cefalo-rahidian (l.c.r.)
prin fosele nazale si si poate avea originea n lama ciuruita a etmoidului, n sinusul frontal,
etmoidal, sfenoidal, sau n urechea medie via trompa lui Eustachio.
Etiologia rinolicvoreei este variata, fiind posibile o serie de cauze:
posttraumatice, care produc:
fractura etajului anterior al bazei craniului, la nivelul lamei ciuruite;
fracturi iradiate si care produc deschiderea sinusului frontal,etmoidal si sfenoidal;
fracturile fetei care duc la fracturile lamei ciuruite a etmoidului, fracturi cranio-faciale nalte;
iatrogene postoperatorii neurochirurgicale (dupa hipofizectomie) si dupa interventii ORL
(etmoidectomie pe cale transmaxilara);
secundare (tumori, adenoame cromofobe);
idiopatice.
Diagnosticul se bazeaza pe scurgerea de lichid clar din nas, ca apa de stnca,
unilateral, intermitent sau permanent, care se accentueaza cu schimbarea pozitiei capului, sau
prin compresiune pe jugulara.
Testul dozarii glucozei n secretia nazala nu este concludent (glucoza LCR = 60mg%).
Vizualizarea fistulei se face prin injectarea de izotopi radioactivi n LCR, sau cu
fluoresceina si prin tomografie.
Tratamentul poate fi initial conservativ si consta n antibioterapie profilactica.
Tratamentul chirurgical vizeaza nchiderea bresei meningeale, abordul obisnuit facndu-se
prin etmoidectomie externa, folosindu-se pentru nchiderea fistulei muschi sau fascie.

Traumatism nazal

12

Traumatism nazal

13