Book Des ECN Capitole Rezi SEARCH

Le Book des ECN
Redactor Laurent Karila

a revue du praticien
Ediia n limba romn
i
Redactor Elena Adriana Rou
EDITURA MEDICAL UNIVERSITAR IULIU HATIEGANU
CLUJ-NAPOCA
2011
TEMATICA I BIBLIOGRAFIA CONCURSULUI DE REZIDENIAT 2012
Cardiologie
1. Starea de ru, pierderea cunotinei, criza comiial la adult - pag. 27 - 29
2. Boala cardiac ischemic - pag. 59-74, 127-137 * fr denumiri comerciale
(pag. 66, 70, 71, 73, 74, 127, 129, 130, 132, 133, 134, 135,136);
3. Hipertensiunea arterial esenial - pag.52-58 *fr prevalen n Frana
(pag.52), fr denumiri comerciale (pag. 55, 57);
4. Insuficiena cardiac (pag.84-92, 138-141, 1270-1272, 1346) * fr
denumiri comerciale (pag.89,90,92,138,139,140,141);
5. Tulburri de ritm i de conducere (30-43)
6. Valvulopatii mitrale, aortice (p.93-96, 108-119, 124-126, 1123-1124) * fr
denumiri comerciale- (pag.124,125,126);
7. Endocardita infecioas (p.97-103) *fr denumiri comerciale -(pag.
101,102);
8. Pericardita acut (p.104-107)
9. Patologia aortei, arterelor periferice si patologia venoasa a membrelor
inferioare : arteriopatia obliterant a aortei i a membrelor inferioare,
ischemia acut , insuficiena venoas cronic, varice pag.75-80, p.81-83,
p.120-123 * fr denumiri comerciale -(pag.80);
Pneumologie
10. Dispneea acut i cronic, BPOC - p. 142-144, 161-168 * fr denumiri
comerciale -(pag.166);
11. Tusea si hemoptizia la adult - p. 145-147, 181-182*fr denumiri
comerciale -(pag182);
12. Alergiile respiratorii la adult (rinita, astmul bronsic) - p.148- 150, 151-156
*fr paragraful referitor la prevalena astmului bronic n Frana (pag151) i
fr denumiri comerciale (pag.153,154,155,156);
13. Tuberculoza - p. 157 - 160 * fr denumiri comerciale -(pag.157,158,159,)
fr rndul 2 legat de legislaia Francez (pag.160), fr ultimul chenar cu
semnalare i notificare"-pag.160;
14. Infeciile bronhopulmonare la adult - pag. 169 - 175, 189 - 192;
15. Afectiuni ale pleurei (pneumotoraxul, revarsatul pleural)- pag. 183 - 185,
186 - 188;
16. Tumori ale plamanului primitive si secundare - p. 197-202;
17. Insuficiena respiratorie cronic - pag. 203 - 205*fr denumiri comerciale
-(pag.203);
18. Detresa respiratorie acut la adult -pag. 176 - 178* fr denumiri

comerciale -(pag.178)
Reanimare Medical (Medicin de Urgen)
19. Evaluarea gravitii i investigarea complicaiilor precoce la un pacient cu
traumatism toracic - pag. 206-209
20. Stopul cardio-respirator i starea de oc - pag. 217 - 219, 220-223;
21. Tromboza venoas profund i embolia pulmonar - pag. 210-216 * fr
denumiri comerciale - (pag.210,211,214);
Neurologie
22. Patologia vascular cerebral (accidente vasculare cerebrale hemoragice
i ischemice) si meningiana (hemoragia)- pag. 250 - 259, pag. 260 - 262*
fr denumiri comerciale medicamente.
23. Tumorile intracraniene - pag. 274 - 276
Boli infecioase
24. Febra acut la adult - pag. 309-311* fr denumiri comerciale (ex.zovirax),
25.Meningitele
infecioase i meningoencefalitele adultului - pag. 289 293*fr figuri i explicaiile acestora
26.Gripa - pag. 320 - 324 *fr epidemiolgie (cap.I pct.3), fr denumiri
comerciale (ex. Tamiflu, Relenza)
27. Infecia cu HIV pag. 325 - 328* fr denumiri comerciale -ex.Bactrim,
fr date epidemiologice, fr pct. VI Altele - care cuprinde informaii despre
legislaia Francez;
28. Boli cu transmitere sexual pag. 329 - 333*fr date epidemiologice
specifice Franei, fr denumiri comerciale(ex. Extencilline);
29. Infeciile nosocomiale - pag- 339 - 341*fr date procentuale intruct
nu sunt valabile pentru Romania; fr epidemiolgie;
30.Septicemiile - pag. 370 - 375*fr date epidemiologice;
31. Diareea acuta si deshidratarea la adult - pag. 403 - 407*fr date
epidemiologice, fr denumiri comerciale(ex. Tiorfan);
32. Profilaxia tetanosului - pag. 367 - 369 *fr date epidemiologice;
Hepato- gastroenterologie
33. Hemoragia digestiv - pag. 426 - 429;
34. Hepatitele virale - pag. 450 - 458;
35. Ulcerul gastric i duodenal - pag. 433 - 435;
36. Icterul - pag. 445 - 446;
37. Ciroza hepatic i complicaiile cirozei - pag.459 - 466;
38. Boala Crohn i rectocolita hemoragic - pag. 439 - 441*fr date
epidemiologice, fr denumiri comerciale -(ex. Nexavar);
39. Patologia hemoroidal- pag. 473 - 474;
2
Chirurgie visceral
40. Patologia tumorala a tubului digestiv : tumorile colonului i rectului,
tumorile stomacului, tumorile primitive i secundare ale ficatului, tumorile
esofagului, tumorile pancreasului - pag. 475 - 478, pag. 479 - 480, pag. 481 484, pag. 485 - 487, pag. 488 - 490*fr date epidemiologice;
41. Evaluarea severitii i identificarea complicaiilor precoce la pacientul

cu traumatism abdominal - pag. 491 - 493;
42. Sindromul ocluziv - pag. 494 - 498;
43. Apendicita la copii i aduli - pag. 499 - 500;
44. Hernia parietal la copil i adult - pag. 504 - 505;
45. Litiaza biliar i complicaiile ei - pag. 508 - 512;
46. Panceatita acut si cronica - pag. 467-469, pag. 513 - 516;
47. Peritonita acut - pag. 517 - 518*fr denumiri comerciale -(ex.
Tazocilin);
Ginecologie-obstetric
48. Sarcina normal si patologica : travaliul, naterea i post-partumul
normal, principalele complicatii ale sarcinii, sarcina extrauterina - pag. 521 524, pag. 525-532, pag. 533-536, pag. 549-551*cu excepia: tabelului 1, cu
titlul concediile de maternitate", (pag. 524) i cu excepia paragrafului 1
pag.524, fr denumiri comerciale la tratamentul preeclampsiei , delivrenei
dirijate, pag.551 subcapitolul 7;
49. Anomalii ale ciclului menstrual si hemoragia genitala la femei - pag. 559561, pag. 583-586* fr denumiri comerciale ale medicamentelor;
50. Infeciile genitale la femei - pag 576-578*fr denumiri comerciale ale
medicamentelor;
51. Patologia tumorala genitala pelvina si mamara la femei - pag. 587- 589,
pag. 598 - 600, pag. 601 - 604*fr denumiri comerciale ale
medicamentelor;
Reumatologie
52. Poliartrita reumatoid - pag.628 - 631 *fr denumiri comerciale ale
medicamentelor;
53. Spondilit anchilozant - pag.634 - 635;
54. Osteoporoz - pag. 636 - 640;
55. Radiculalgia i sindromul de comprensiune nervoas - pag. 625 - 627;
56. Prescrierea i monitorizarea antiinflamatoarelor corticosteroidiene i
necorticosteroidiene - pag. 645 -650* fr denumiri comerciale ale
medicamentelor;
Chirurgie ortopedic
57. Fractura extremitii inferioare a radiusului si a extremitii superioare a
femurului la adult si particularitatile fracturilor la copil - pag. 653 - 654, 655 656, pag 664;
58. Infeciile acute ale prilor moi (abces, panariiu, flegmon al tecii) - pag.
669-670,
3
Oftalmologie
59. Anomalii ale vederii cu debut brutal -pag 678-685*fr denumiri
comerciale ale medicamentelor; fr paragraful 4, pag.682;
60. Ochiul rosu si/sau dureros -pag 686-688*fr denumiri comerciale ale
medicamentelor; Chirurgie O.R.L.
61. Otalgii i otite la copii i aduli - pag.716 - 721*fr denumiri
comerciale ale medicamentelor;
62.Angine i faringite ale adultului - pag. 722-727* fr denumiri comerciale

ale medicamentelor; fr tratamentul anginei pag.723-recomandarea
AFSSAPS;
63. Epistaxisul i tratamentul acestuia - pag. 737-739;
Geriatrie
64. Pacientul varstnic: mbtrnirea normal i particulariti semiologice,
psihologice, terapeutice -pag 776-778 pag 779-782;
Psihiatrie
65.Tulburarianxioase, tulburari fobice,tulburari obsesiv-compulsive, tulburari
convertive, starea de stres posttraumatic si tulburarile de adaptare - pag
913- 921* fr denumiri comerciale ale medicamentelor;
66.Tulburaripsihice in perioada sarcinii si tulburari ale post-partumului - pag
922-925*fr denumiri comerciale ale medicamentelor;
Psihiatrie pediatric
67. Dezvoltarea psihomotorie a sugarului i a copilului: aspecte normale i
patologice pag 995-1001; Pediatrie
68. Nutriie i alimentaie pediatric - pag.1028-1030*fr denumiri
69. Febra la copil - pag. 1039 - 1041* fr denumiri comerciale ale
medicamentelor;
70. Diareea acut la copil - pag. 1049-1051, Vrsturile la sugar i copil (i
tratament) - pag. 1062 - 1064* fr denumiri comerciale ale
medicamentelor;
71.Convulsiile
i epilepsia la copil - pag. 1079-1085*fr denumiri
comerciale ale medicamentelor; 72.Infecii ale tractului respirator la copil
(Angine i faringite - pag. 1068-1069, Infecii bronhopulmonare la sugar i
copil - pag. 1099-1101) *fr denumiri comerciale ale medicamentelor;
73.Alergii respiratorii la copii: Rinita alergica, astmul la copil - pag. 10921094, 1095-1098* fr denumiri comerciale ale medicamentelor;
74.Infeciile urinare la copil. Leucocituria - pag. 1105-1106*fr denumiri
75.Boli de nutriie la copil (Diabetul zaharat tip 1 i 2 la copil - pag. 11091112, Obezitatea la copil - pag. 1121-1122) * fr denumiri comerciale ale
medicamentelor;
4
76. Evaluarea i ngrijirea nou-nscutului la termen - pag. 1031 - 1034*fr
denumiri comerciale ale medicamentelor;
Medicin intern
77.Lupusul eritematos diseminat. Sindromul antifosfolipidic (SAFL) - pag.
1138 - 1142;
78. Patologii autoimune: aspecte epidemiologice, diagnostice i principii de
tratament - pag. 1136 - 1137;
Radiologie
79.Indicaii i strategii de utilizare a principalelor examene imagistice - pag.
1149-1154*fr pag. 1150, Tabelul 2, pag.1151 Tabelul 3;
Dermatologie
80. Infecii cutaneo-mucoase bacteriene i micotice pag. 1168-1172;

Endocrinologie - Diabet - Boli Metabolice
81.Gua
i nodulul tiroidian, hipotiroidismul si hipertiroidismul - pag. 1215
- 1220, 1221-1223, 1224- 1226*fr subcapitolul III- pag. 1225;
82.Diabetul zaharat tip 1 i 2 la adult - definiie, diagnostic, complicaii acute,
complicaii cronice, algoritm terapeutic, monitorizare, principii, management
- pag. 1236 - 1254*fr date epidemiologice, fr denumiri comerciale din
tratamentul cu insulin, pag.1250;
83.Obezitatea la aduli pag. 1276 - 1280*fr denumiri comerciale ale
medicamentelor;
Chirurgie urologic
84.Infeciile urinare la adult. Leucocituria - pag. 1286-1292* fr denumiri
85. Retenia acut de urin - pag. 1295-1296;
86. Litiaza urinar - pag. 1312 - 1315* fr denumiri comerciale ale
medicamentelor;
87. Patologia tumorala benigna si maligna a aparatului uro-genital
masculin : hipertrofia benign de prostat, tumori de prostat, tumori de
rinichi, tumori de testicul - pag. 1316 - 1318, pag. 1319 - 1322, pag. 1323 1327, pag. 1328 - 1331* fr denumiri comerciale ale medicamentelor;
Nefrologie
88. Insuficiena renal acut si cronica. Anuria - pag. 1350 - 1352, 1353 1357;
89. Nefropatii glomerulare si vasculare - pag. 1364 - 1366, pag. 1367 1369;
5
Hematologie - oncohematologie
90. Anemia - pag. 1376 - 1378;
91. Anomalii ale hemostazei i coagulrii - pag. 1383 - 1384;
92. Mielomul multiplu - pag. 1390 - 1394;
Oncologie
93. Cancerul: cancerogeneza, dezvoltare tumoral, clasificare, factorii de
risc
prevenia i depistarea - pag 1421-1425, pag 1426-1428* fr subcapitolul
epidemiologie, pag.1420-1421, i fr ultimul paragraf -pag.1428;
94. Leucemii (acute i cronice) i limfoame maligne pag. 1434-1435,14361437, 1438-1439.
BIBLIOGRAFIE: Book Des ECN, ediia n limba romn, redactor Laurent
Karila, Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu" U.M.F. Cluj-Napoca 2011
6
Cuprins
Cardiologie
1.11.209 Starea de ru, pierderea cunotinei, criza comiial la adult
......................................................................................... ......... .......................
'........................................................................................27
3.325 Palpitaii...........................................:. ............:.......,.,/..;..... . . . .....

.............................................................30
3.309 Electrocardiograma: Indicaii i interpretri........................i
...........................................................................................................35
2:236 Fibrilaia atrial. . ..... ........................-...............................'' ...... . .
...........................................38
2.284 Tulburri de conducere intracardiac.......................... ....................
...........................................................;*........ ............................41
1.9.129 Factorii de risc cardio-vascular i prevenie. . .......... ....................
'.................................................... .............44
1.9.128. Ateromul: epidemiologie i fiziopatologie. Bolnavul
poliateromatos............................................................................................... ........
48
1.9.130 Hipertensiunea arterial la adult .... ..... ..... ........ . . .................... .......
,:......;;
...................................... 52
1.11.197 Durerea toracic acut i cronic.....*...................... .................................
.............................................................................59
v' 1.9.132 Angina pectoral i infarctul miocardic.... ...........................................'...;
...........................................................................64
1.9.131 Arteriopatia obliterant a aortei i a membrelor inferioare:
anevrismele.............................................................................................................
75
1.11.208 Ischemia acut a membrelor............... .....................................................
2.250 Insuficiena cardiac la adult..........................:..... ...... .........
'......J...............................................................84
1.7.105 Monitorizarea purttorilor de valve i de proteze vasculare... .............
;..:*.
93
1.7.80 Endocardita infecioas..... .................V.:.......:................... .........>......
...................................................97
2.274 Pericardita acut............. ...................... ....................-.........
......................................................:.....................104
2.249 Insuficiena aortic..............................................................;....'........
...........................................................................................................108
2.251 Insuficiena mitral..............vi:;..............,..-.......: ...........................
.......................................,....'..................i......112
2.281 Stenoza aortic........... ........................u.... ............... .... ........ ....
...................................................116
1.9.136 Insuficiena venoas cronic. Varice. ......... ........... ....... . . ..........
............................................................................-.........120
1.11.182 Accidente ale anticoagulantelor....... ... .......... . . ..... ..........................
124
1.11.175 Prescrierea i supravegherea unui tratament antitrombotic. ,...... ......
.
:................................................................................. v 127
1.11.176 Prescrierea i supravegherea diureticelor...............;................... .......
138
Pneumologie
.1.11.198 Dispneea acut i cronic ....... ................................................... ......

142
3.336 Tuea la adult (i tratament)... . . .-.................................. ..............
................................................................ .145
1.8.115 Alergiile respiratorii la adult................................................. ................
148
2.226 Astmul la adult..................... ... ....................................................
151
1.7.106 Tuberculoza......... ...................... ........... ................... ...........
................ 157
2.227 Bronhopneumopatia obstructiv cronic ....... ........ ...................
.................................................... ...................161
1.7.86 Infeciile bronhopulmonare la adult................... *.........................
..................................................................... .......169
1.11.193 Detresa respiratorie acut la adult. Corpii strini la nivelul cilor
aeriene superioare.......................................................................... ................. . .
........176
3.317 Hemoptizia................. . . .1. ..........,....;...;. .'...."....:.... ........
............................................181
2.276 Pneumotoracele
..............................................................................................................................
183
3.312 Revrsatul pleural. .................. ............ ........................ .... .....
............................................ 186
1.8.120 Pneumopatia interstiial difuz............... ...................... . . . ......
................................................................ .......A189
3.324 Opaciti i mase intratoracice....... ............. ....:............. ....:...,...
......................................................... ............. V............:................. 193
1.10.157 Tumori ale plmnului primitive i secundare. . . . .;........ ............. ......
197
2.254 Insuficiena respiratorie cronic. ..............................................
............................................................::>...............................................203
Chirurgie toracic
1.11.201 Evaluarea gravitii i investigarea complicaiilor precoce la un
pacient cu traumatism toracic...............*. . .............................
.206
Reanimare medical
1.9,135 Tromboza venoas profund i embolia pulmonar.
1.11.185 Stopul cardio-circulator..... .....
1.11.200 Starea de oc.........................;
1.11.214 Principalele intoxicaii acute....
. . .210
. . .217
. . .220
. . .224
Anestezie-reanimare
1.6.65
1.6.66 1.6.67
Neurologie
1.11.188 2.262 1.11.192 1.9.133 2.244
Bazele neurofiziologice i evaluarea durerii acute i a durerii cronice. .
.......................................................................................................228
Tratamente antialgice medicamentoase i nemedicamentoase.... ....... 231
Anestezia local, locoregional i general...........................................
.........................................................235
Cefaleea acut i cronic....... ............... . . ............ .......v.... ............
............................... 239
Migrena i algiile faciale................................... ......V........................ . . 242
Deficitul neurologic recent.......................;..........'... . . ................ .......248
Accidentele vasculare cerebrale (AVC)...................................a:....... :.
........................................................250
Hemoragia meningian..................... ........ ..... ... ..... ............. ............
............................................ 260
Rference
15
1.8.122 2.265 1.8.125 1.10.146 1.11.199
2.230
2.231 2.261 2.263 1.7.96 2.235 3.326 3.301 3.322 3.340
Boli infecioase
1.11.203 Febra acut la adult...........................................................................
3.334 Sindromul mononucleozic......... ....... .......................................................
312
1.7.84
Infeciile cu virusuri herpetice la adultul imunocompetent.. ..........
316
1.7.82 Gripa.............................................. .........................................................
1.7.85
Infecia cu HIV................................................... ... .............................
1.7.95 Boli cu transmitere sexual: gonococi, chlamidioz, sifilis
..........................................................................................................................
s
..........................................................................................................................
329
1.7.81 Febra acut la bolnavul imunodeprimat...... ...........................................
334
1.7.91
Infeciile nosocomiale................... ....... .......................................
339
1.7.92
Infeciile osteoarticulare. Spondilodiscita....................
:...... 342
1.11.204 Piciorul rou eritematos................ ............................................ .....
348
1.7.107
Cltoria ntr-o ar tropical: recomandri nainte de plecare,
patologii dup
ntoarcere: febr, diaree..................................................................................
.........................................................................................................................
351
1.7.100
Parazitozele digestive: lambliaza, teniaza, ascaridioza, oxiuroza,
amibiaza ........................................................................................................
354
1.7.99 Paludismul.................................... ........................................................:.......
359
1.7.102
Patologia infecioas la migrani................................. ..... ........... .........
.................................... ............363
1.7.103
Profilaxia tetanosului..................................................................... ........
367
1.7.104
Septicemia...... ................................... .............................................
1.7.101
Patologia de inoculare..... ............. ............. .....................-....:
376
1.11.213 Plgi, nepturi i mucturi. Profilaxia rabiei... ...... ........................
................................................................ :.,:... 381
3.291 Adenopatia superficial. . ..... .......... ............................
.......................................................,...;......384
1.11.173 Prescripia i supravegherea tratamentului antiinfecios...........................
...........................................................................................387
1.7.76 Vaccinrile: baze imunologice, indicaii, eficacitate, reacii adverse.............
................................................................................... 391
Hepato-gastroenterologie
1.11.195 1.11.194
3.302
3.303 3.300 3.345 3.308
1.11.205 2.280 2.290 1.8.118 3.318 3.320 3.298 1.7.83 2.228 2.269 2.229
2.273
Poliradiculonevrita acut inflamatorie (sindromul Guillain-Barre)........263
Neuropatia periferic.........................................................................
266
Scleroza multipl (Scleroza n plci)................................................... 270
Tumorile intracraniene............. ........................................................ ...274
Starea confuzional i tulburrile de contien.......................... ....... 277
Coma netraumatic......... ................................................ .............. 279
Compresiunea medular netraumatic i sindromul de coad de cal. .
............................................................................. .................,:..i: 281
Boala Parkinson..................................................................... ...284
Miastenia............................................................................................287
Meningitele infecioase i meningoencefalitele adultului................... .
................................................................. 289
Epilepsia adultului......... ...................................... ........................... 294
Paralizia facial...................... ..................................................... . . . ...299
Deficitul motor i/sau senzitiv al membrelor......................... ..............
.................................................................301
Micrile anormale...........................................................................
303
Tulburrile de mers i de echilibru............... ........... ...........................305
Durerile abdominale i lombare acute la copil i adult..................... 399
Diareea acut i deshidratarea la adult...............................................403
Diareea acut la adult (i tratament)............................................... :..
..................................................408
Diareea cronic....................................................................................413
Constipaia la adult (i tratament)........................................................417
Vrsturile la adult (i tratament)........................................................421
Disfagia............................................ ......... ......................... ..............423
Hemoragia digestiv ........,....................... ........................................ 426
Refluxul gastro-esofagian la adult. Hernia hiatal................................430
Ulcerul gastric i duodenal. Gastrita..............................................:....433
Boala Crohn i rectocolita hemoragic..............................................
.............................................. ........... 439
Hepatomegalia i masa abdominal........ ......................... ................
........................................ .............. 442
Icterul....................................................,........,................ ...................445
Ascita............................................................................................ .......447
Hepatitele virale. Anomaliile biologice hepatice la subiectul asimptomatic
.............................................................................................................450
Ciroza i complicaiile acesteia.......................................................459
Pancreatita cronic. . ...... ....... ....... ...........1...................................... 467
Colopatia funcional....................... ..................................... ......... ...470
Patologia hemoroidal...................................... ..... ............ . . .............473
Chirurgie visceral
1.10.148 Tumorile colonului i ale rectului............ ............... ................ ............
1.10.150 Tumorile stomacului..................... ...................
479
1.10.151 Tumorile primitive i secundare ale ficatului........... ......................:
481
1.10.152 Tumorile esofagului...................................................................................
..............................485
1.10.155 Tumorile pancreasului....................................................................
.............................................................................488
16
Rference
1.11.201 1.11.217. 2.224 2.234 2.245 1.8.127 2.258 2.268 2.275
Ginecologie-obstetric
1.2.15
Examinarea prenupial................................................................ . . .
519
1.2.16.
Sarcina normal. Necesitile nutriionale ale femeii gravide..................
........................................................................... >....521
1.2,17
Principalele complicaii ale sarcinii.................... ..............<.,...... w.
.;..................................................................525
v . 112.18 Sarcina extrauterin................-................... ...... ...................'.........

1.2.20
Prevenia riscurilor fetale: infecioase, medicamentoase, toxice,
de iradiere ............................................................................... .............. .........
537
1.2.21
Prematuritatea i retardul de cretere intrauterin: factori de risc
i prevenie............................................................................................ .........
542
1.2.22
Travaliul, naterea i post-partumul normal........................... ................
.....................................................549
1.2.24
Alptarea i complicaiile ei.............................. .................... ....... ........
552
1.2.25
Post-partumul patologic; patologia matern n timpul celor 40 de
zile
..........................................................................................................
555
1.2.26
Anomaliile ciclului menstrual. Metroragiile....... .......... ......... a.... ......
559
1.2.27
Contracepia........................... .......... ................................................
1.2.28
ntreruperea voluntar a sarcinii...............................i..............
566
1.2.29
Sterilitatea cuplului: conduita n cadrul primei consultaii ........... .
-568
1.2.30
Asistena medical la procreere (AMP): principalele aspecte
biologice, medicale i etice....................................................................
;...>......................................................................................571
3.296
Amenoreea..........................................................................................
1.7.88
Infeciile genitale la femei-. Leucoreea.......... . .................................
,
........................................................... 576
3.292
Durerile pelvine la femei.....................................................................
2.243
Hemoragia genital la femeie...........................................................
583
3.342
Formaiuni tumorale pelvine la femeie ........... ............. ;. . ......... ...........
......................................................... 587
1.11.196 Durerile abdominale acute n timpul sarcinii. ......... .................................
..................................................................590
1.10.147 Tumorile de col uterin, tumorile de corp uterin................. ..... ..........
593
1.10.153 Tumorile ovariene.......................................... .................-...........
598
1.10.159 Tumorile mamare.................. ............................... . .................:
.;...........................................601
1,5.55
Menopauza................................... ...................... . .... ......................
605
Evaluarea severitii i identificarea complicaiilor precoce la pacientul cu
traumatism abdominal..........................................................................491
Sindromul ocluziv.................................. ......... ....... . ................
.............................................................. 494
Apendicita la copii i aduli................................................... . . ............499

Diverticuloza colic i sigmoidita......................... ..........:....'.. ...501
Hernia parietal la copil i adult.......................................................... 504
Transplantul hepatic.......................................................... ....' .....
..........................................................................................506
Litiaza biliar i complicaiile ei.............................. ... ............* >'
...............................................................................508
Pancreatita acut............................................................-. . .......... 513
Peritonita acut...............................................................'.............
........................................................................................517
Reumatologie
1.11.186 Astenie i fatigabilitate..........................................................................
3.306
Dureri ale membrelor i extremitilor...............................................
3.307
Durerea i efuziunea articular. Artrita de evoluie recent.....................
...................................................................... ..................615
1.5.57 Osteoartroza....... .........::....... ........... . ....................;.. . ..........................
2.225 Artropatia microcristalin......... ...... ...................................................
.......................................................^. ......621
1.11.215 Rahialgia.................... .... ....... ......... ............................ .....................
2.279 Radiculalgia i sindromul de compresie nervoas ........... :....'.....
......;......................................................................................... ....625
1.8.121 Poliatrita reumatoid (PR)............. . ..:............:..................... ...... ................
...........................................;......................628
3.327 Fenomenul Raynaud.......................................... ................ .......... .... . . .
632
2.282 Spondilita anchilozant................. ...................:................... ...... .....
................................................................634
1.5.56 Osteoporoza.................................................. . . .;. ..... ..................^....
.................................................................................636
2.221 Algodistrofia....... ........................................... ....... .............. . . ..........
.....................................641
1.4.53 Principalele tehnici de reeducare i reabilitare. Modul de prescriere a
maso-kinetoterapiei i a logopediei......................................................................
1.11.174 Prescrierea i monitorizarea antiinflamatoarelor corticosteroidiene
i necorticosteroidiene.....................................................................................:
.........................................................................................................................
645
1.11.180 Prescrierea curei termale....................;. . . . . ...... .......................................
................................................ ..........651
Chirurgie ortopedic
2.238 Fractura extremitii inferioare a radiusului la adult.........
2.239 Fractura extremitii superioare a femurului la adult........
2.257 Leziuni periarticulare i ligamentare ale genunchiului, gleznei i
umrului. Leziuni meniscale
ale genunchiului.................................................................
3.299 Mersul chioptat i dificultile de mers la copil........

........................................................................................:..
2.237 Fracturi la copil: particulariti epidemiologice, diagnostice i
terapeutice..................................................................................
1.11.201 Evaluarea gravitii i investigarea complicaiilor precoce
1.11.207 Infeciile acute ale prilor moi (abces, panariiu, flegmon al tecii)
........................................................................................................
1.10.154 Tumori osoase primare i secundare...............................
2.283 Monitorizarea unui pacient n aparat ghipsat....................
1.4.50 Complicaii derivate din imobilitate i decubit. Prevenie i
management................................................................................
......;. 653
.......655
...... 657
.......662
.......664
.......665
...;...669
.......671
.......673
.......675
Refererice
Oftalmologie
1.11.187 Anomalii ale vederii cu debut brutal.................................................
678
1.11.212 Ochiul rou i/ sau dureros
>:.
686
2.287
Tulburri de refracie.............................................. ..........................
3.293
Alterarea funciei vizuale....................................... ............................
3.304
Diplopia........................................................................................
698
3.333
Strabismul la copil..................................................-............... ................
-....................701
1.5.58
Cataracta..........................................................................................
703
2.240
Glaucomul cronic...........................................................................
705
2.271
Patologia pleoapelor...............................................................................
707
Chirurgie ORL
3.294
Alterarea funciei auditive.............................................................
711
1.7.98
Otalgii i otite la copii i aduli.......................................................
716
1.7.77
1.7.90
Angine i faringite ale adultului

......../
722
Infecii naso-sinusale la aduli.........................................................!.......
..................................728
Tulburri acute ale vorbirii, disfonie......... ........................................
3.337
733
3.313
Epistaxisul i tratamentul acestuia.....................................................
3.344
Vertijul i tratamentul acestuia..........................................................
740
1.10.145 Tumori ale cavitii bucale i ale cilor aero-digestive superioare ...........
................................................................................................744
1.11.201 Evaluarea gravitii i identificarea complicaiilor precoce la
traumatismul cranio-facial...................................................................................
Chirurgie maxilo-facial
2.270 Patologia glandelor salivare........ ........................................................
..............................................................760
2.256 Leziuni dentare i gingivale ........................... .......... ....................... . .
.....................................................-............................763
3.305
Durerea bucal....................................................................... .........
767
1.3.35 Dezvoltarea buco-dentar i anomaliile acesteia..................................
..........................................................................................................................
771
Geriatrie
1.5.54
mbtrnirea normal: aspecte biologice, funcionale si
relaionale. Date epidemiologice i sociologice.
Prevenia mbtrnirii patologice.........................................................................
1.5.59
Pacientul vrstnic: particulariti semiologice, psihologice,
terapeutice..........................................................................................................
1.5.60
Deficitul neuro-senzorial la vrstnic ..................................................
1.5.61
Tulburrile de nutriie la vrstnic.......................................................
786
1.5.62
Tulburrile de mers i echilibru. Cderile la vrstnic.........................
1.5.63
Confuzia, depresia, demena la vrstnic..........................................
792
1.5.64
Autonomie i dependen la vrstnic................................................
Sntate public
1.1.2
Metodologia cercetrii clinice. . ....... ... ....................................................
............................................800
1.1.3
Raionamentul i decizia n medicin. Medicina bazat pe dovezi.
Riscul terapeutic.............................................................................................
804
1.1.4
Evaluarea examinrilor complementare n demersul medical:
prescripii utile i inutile ......................................................................... ......
807
1.1.12
Cercetarea documentar i autoformarea. Lectura critic a unui
articol medical. Recomandrile
pentru activitatea practic. Bolile rare..............................................................
..........................................................................................................................
809
1.1.10
Rspunderea medical penal, civil, administrativ i disciplinar.
813
1.1.11
Principiile demersului de,asigurare a calitii i de evaluare a
practicilor profesionale......................................................................................
815
1.1.13
Organizarea sistemelor de ngrijire medical. Filiere i reele .........
818
1.1.14
Protecia social. Cheltuieli medicale i economia sntii..............
1.7.71
Msurarea strii de sntate a populaiei.........................................
829
1.7.72
Interpretarea unei anchete epidemiologice................................. ...........
833
1.7.73
Riscuri sanitare legate de ap i alimentaie. Toxiinfecii
alimentare :..... 837
1.7.74
Riscuri sanitare legate de radiaii Radioprotecia..........................
.........................................................841
1.7.75
Epidemiologia i prevenia bolilor transmisibile: metode de
supraveghere..................................................................................................
844
1.11.169 Evaluarea terapeutic i nivelul dovezilor...................................
847
1.11.202 Expunerea accidental la un lichid biologic. Atitudinea terapeutic
.................................................................................................. 850
Medicina muncii
1.7.108 Mediul profesional i sntatea. Prevenirea riscurilor profesionale.
Organizarea departamentului
de medicina muncii.............................................................................................
1.7.109 Accidentele de munc i bolile profesionale: definiii..................... ..........
................................................................... .....858
Etic medical - medicin legal
1.1.1 Relaia medic-bolnav. Informarea pacientului asupra unei boli grave.
Educarea pacientului care
sufer de o boal cronic. Personalizarea managementului medical............
......................................................................................................................
863
1.1.6
Dosarul medical. Informarea pacientului. Secretul medical.......... ...........
.......................................................................................867
1.1.7
Etic i deontologie medical: drepturile pacientului; probleme cu
privire la stabilirea diagnosticului,
la respectul persoanei i la moarte ..................................................... ....................
..................................................871
18
' Reference
1*1.8 Certificatele medicale. Proceduri legislative n caz de deces. Legislaia
cu privire la prelevarea de organe ....................................................... 873
1.8.127
Transplantul de organe: aspecte epidemiologice i imunologice;
principii de tratament i supraveghere;
complicaii i prognostic; aspecte etice i legale................. ........ . . .:............
.......................................................................................;.876
Psihiatrie
1.1.9 Spitalizarea la cererea unui ter sau din oficiu.................. .....................
883
1.4.52 Handicapul psihic. Tutela, curatela, punerea sub protecia justiiei.........
.*..............................................................................885
1.3.47
Bazele psihopatologice ale psihologiei medicale ..........'.. ............
......................................................;....;.. :;...<.............887
1.11.184 Agitaia i delirul acut.....................................:.............. ...............
"..................................................................................................889
2.2.78 Psihoza i delirul cronic.................................................... ............
................................................................................................'......893
2.285
Tulburri ale dispoziiei. Tulburri bipolare .......... ........................
..........................................................900
1.11.189 Conduita suicidar la adolesceni i aduli...........:.......................
906
1.11.191 Criza de angoas acut i atacul de panic .................. :...... ................
-..............................................................910
1.3.41
Tulburrile anxioase, tulburrile fobice, tulburrile obsesivcompulsive, tulburrile conversive,
starea de stres posttraumatic i tulburrile de adaptare....... ........................ . .
:.............................................................................................913
1.2.19 Tulburri psihice n perioada sarcinii i tulburri ale post-partumului
..............................................................................................................922
2.289 Tulburri somatoforme........................................................................
.................................................................................................................
926
2.286
Tulburri de personalitate............................... ............
...........................................................928
1.11.183 Managementul victimelor violenelor sexuale...................... ...........
...................................................................... ;.v....;...'... 932
1.3.42
Tulburri de comportament alimentar la copii i aduli. . ..... .........
............................................................................... 934
1.3.43
Tulburri de somn la copii i aduli.................... ............................
................................................... 939
1.3.46 Pacienii aflai n situaie de precaritate: factori de risc i evaluare.
Msuri de protecie............................................................................ ........
.......................................................................................................... 944
1.4:49 Evaluarea clinic i funcional a unui handicap motor, cognitiv i

senzorial............................................................................... .....................
.............................................................................................947
1.6.70 Doliul normal i patologic........................................................ ........... ...
949
1.3.40 Sexualitatea normal i tulburrile ei.............................................951
1.11.177 Prescrierea i monitorizarea psihotropelor................................................
954
1.4.48
Tipuri de tehnici psihoterapeutice......................................................
974
Adictologie
1.3.45
Adiciile i dopingul: epidemiologie, prevenie, depistare. Morbiditate,
comorbiditi i complicaii.
Management, tratamente de substituie i sevraj..... .....................;..... .......
...................................................................................977
Psihiatrie pediatric
1.3.32
Dezvoltarea psihomotorie a sugarului i a copilului: aspecte
normale i patologice (somn, alimentaie, control sfincterian,
psihomotricitate, limbaj, inteligen). Crearea unei legturi precoce
prini-copil
i importana ei. Tulburri de nvare..................... ............................... ..........
1.3.37
Maltratarea i copiii n pericol. Protecia mamei i a copilului. ....... .
1002
1.3-39 Tulburrile de comportament ale adolescentului.................... ...... .........
1007
1.3.44
Riscul i comportamentul suicidar la copii, adolesceni i aduli:
depistare i management...........................................................................
1010
1.11.189 Conduita suicidar la adolesceni i aduli........................................ ......
1015
Pediatrie
1.2.31
Boli genetice: boli cromozomiale - trisomia 21; boli monogenice mucoviscidoza; instabilitate
cromozomial - sindromul X fragil..........................................'!.
...............................................................................................:.....1019
1.3.33
Urmrirea sugarului, copilului i a adolescentului normal.
Depistarea anomaliilor ortopedice, a tulburrilor vizuale i auditive.
Examene de sntate obligatorii. Medicin colar. Mortalitatea
i morbiditatea infantil................................. ..................................................
.......................................................................1024
1.3.34
Alimentaia i nevoile nutriionale ale sugarului i copilului.... .....
.................................................................................:....,.. 1028
1.10.23 Evaluarea i ngrijirea nou-nscutului la termen..........................
.....................................................................................................................
:.... 1031
1.6.68 Durerea la copil: sedarea i terapia antialgic......... ........... ........1035
1.11.203 Febra acut la copil..........................................................................i. .

L1039
1.3.36 Retardul de cretere staturo-ponderal......a......... ...... ....................
..........................................................................1042
1.3.38
Pubertatea normal i patologic........ .................. ...... ........ ....
1044
1.7.111 Sportul i sntatea. Aptitudinile sportive ale copilului. Nevoile
nutriionale ale sportivului..........................................................................
...................................................................................................................
1046
3.336 Tuea la copil (i tratament)................................................ ......... 1047
1.11.194 Diareea acut i deshidratarea la sugari i copii (inclusiv
tratamentul) .......................................................................................................
1049
3.302 Diareea acut la copil (i tratament).............................................;......
...........................................................................................................1052
3.300 Constipaia copilului (i tratament)..............:....................... ...... . . .......
..............................................................1055
3.320 Icterul...................................................................... ...................... 1058
2.280 Refluxul gastro-esofagian la sugar i copil (RGE). Hernia hiatal........
.................................................................................................................
1060
3.345 Vrsturile la sugar i copil (i tratament)..................... ......................
............................................................................................1062
1.7.78 Tuea convulsiv...................... ................................................. ........
.......................................................1065
1.7.97 Oreionul........................................................................................1067
1.7.77 Anginele i faringitele copilului.............. .................................... .........
1068
1.7.90 Infeciile naso-sinusale la copii...............:........................................ . .
...................................................................... 1070
1.7.84 Infeciile cu virusul herpetic la copilul imunocompetent.....................
........................................................................................ 1072
.1.7.96 Meningite infecioase i meningoencefalite la copil...........................r..
1076
RSferertce
19
1.11.190 Convulsiile la sugar i copil
.....................................................;. . .................................................................
1079
2.235 Epilepsia copilului................... ................ ..................................................
1082
1.11.210 Starea de ru grav a sugarului i moartea subit.....................................
.............................................................................. 1086
1.8.113 Alergiile i hipersensibilitile la copil: aspecte epidemiologice,
diagnostice i principii de tratament.................................................................1089
1.8.115
Alergiile respiratorii la copil.............................................................1092
2.226 Astmul la copil.................................................. ....... ...................... ...
1095
1.7.86 Infeciile bronhopulmonare Ia sugar i copil..................-.....................
.................................................................................................' 1099
1.11.193 Detresa respiratorie acut la sugar i copil. Corpii strini la nivelul
cilor respiratorii superioare.............................................................................
..........................................................................................................................
1102
1.7.93 Infeciile urinare la copil. Leucocituria.....................................................
1105
3.330
Purpura la copii................................................................................1107
2.233 Diabetul zaharat tip 1 i 2 la copil. Complicaii......... ............................
1109
1.4.51 Copilul cu dizabiliti: orientare i management.................. ..................
1113
1.10.144 Cancerul la copil: particulariti epidemiologice, diagnostice i
terapeutice........................................................................................................
..:..... 1116
2.267 Obezitatea la copil................................................................ .................1121
3.331
Suflul cardiac la copil.......................................................................1123
Medicin intern
1.8.112 Reacia inflamatorie: aspecte biologice i clinice. Abordare clinic.......
;.... 1125
1.8.126 Imunoglobulina monoclonal.......................................................................
......................................................... 1128
1.8.115 bis Deficitul imunitar...................................... ........................................
1131
1.8.116
Patologii autoimune: aspecte epidemiologice, diagnostice i
principii de tratament..........................................................................................
1136
1.8.117
Lupusul eritematos diseminat. Sindromul antifosfolipic (SAFL)........
1138
1.8.119 Boala Horton i pseudopoliartrita rizomelic............ ...................................
.............................................................................. .'... 1143
1.8.124 Sarcoidoza.......................................... ...... ...............,
..............................................................................:1146
Radiologie
1.1.5 Indicaii i strategii de utilizare ale principalelor examene imagistice..............
.......................................................................................... 1149
Dermatologie
1.8.123 Psoriazisul........................................ ...... .............................................1155
1.9.137 Ulcerul de gamb..................................................................................1158
2.232
Dermatoze faciale: acnee, rozacee, dermatit seboreic...............
1161
3.343 Ulceraii sau eroziuni ale mucoaselor orale i/sau genitale.......................

1164
1.7.87 Infecii cutaneo-mucoase bacteriene i micotice............................................
..............................................................................;
..............................................................................1168
1.11.211 Edemul Quincke i anafilaxia................... ........................... ..............1173
3.329 Prurit (i tratament)................................................. ..............................1176
1.8.113
Alergii i hipersensibilizri la adult: aspecte epidemiologice,
diagnostice i principii de tratament.................................................................1181
1.8.114
Alergii cutaneo-mucoase la copil i adult: urticarie, dermatite
atopice i de contact.....................................................................................
1184
2.223 Angioame cutanate................................................................ ..............- 1191
2.288 Tulburri ale fanerelor..................................... ...................... ................1195
3.314 Exantemul. Eritrodermia................ ........................................................1200
1.7.79 Ectoparazitoza cutanat: scabia i pediculoza
......................................................................:..................................................
1207
1.7.94 Boli eruptive la copil...................... ......... ... ......
........................................................................1211
Endocrinologie - Diabet - Boli metabolice
2.241
Gua i nodului tiroidian.................................... ..............................1215
2.246 Hipertiroidismul.................................................................................
...........................................................1221
2.248 Hipotiroidismul.............................................. ..............................
....................................................................................................1224
2.255 Insuficiena suprarenal........................................................ . . . .............1227
1.11.206 Hipoglicemia......................................................... ................... - ..............
................................. - 1231
2.233
Diabetul zaharat de tip 1 i 2 la adult. Complicaii........... ..............
............................................................ 1236
2.220 Adenomul hipofizar............................ ................... .......................
.......................................................................1255
2.242
Hemocromatoza. . .............................................................................1259
1.9.129 bis Dislipidemii............. ................................................. ..........
...................................................1262
Endocrinologie - Nutriie
1.7.110 Necesarul nutriional i aporturile alimentare la adult. Evaluarea
strii nutriionale. Denutriia..............................................................................1266
1.11.179 Prescrierea unui regim dietetic...................................-.....
..................................................................................... 1270
3.295 Pierderea n greutate..............................................................................;
1273
2.267 Obezitatea la aduli................................................................... ...................................................................................................................1276
3.319 Hipercalcemia (i tratament)
..........................................................................................................................
1281
Chirurgie urologic
1.11.195 Dureri abdominale i lombare acute la adult..............................................
............................................................................. 1284
1.7.93 Infeciile urinare la adult. Leucocituria..................................................
1286
1.7.89 Infeciile genitale la brbat. Scurgerea uretral....................................
.......................................................................... 1293
20
Referertce
1.11.216 Retenia acut de urin.................................... ..... .................1295
3.315
Hematuria.................................................................... .............1297
3.338
Tulburri de erecie..................................................................1299
3.341 Tulburri de miciune.......V....... ..... .......L........ ..........................1302
3.321. Incontinena urinar la adult.............. .......... ............................1306
2.272 Patologia peno-scrotal la biat i brbat..............................................
............................................................ 1310
2.259 Litiaza urinar.......... .....................................................................1312
2.247 Hipertrofia benign de prostat.....................................................1316
1.10.156 Tumori de prostat.. ...................:..... .......;........ ............................
..........................................1319
1.10.158 Tumori de rinichi....................................................................
.............................................................................................1323
1.10.160
Tumori de testicul.................................................................1328
1.10.160 bis Tumori vezicale........... . ........................................ ........
........................................................1332
1.5.55 Andropauza...........!..................................................... ............. ...1336
Nefrologie
1.11.219 . Tulburri ale echilibrului acido-bazic i perturbri electrolitice1338
3.323 Edeme ale membrelor inferioare............................... ............................
.................................................... 1346
3.310 Creterea creatininemiei............................................ .......'...........1347
2.252
Insuficiena renal acut. Anuria.............................................1350
2.253
Insuficiena renal cronic....................................... ..............1353
3.328 Proteinuria i sindromul nefrotic la copil i adult......... .................1358
2.264 Nefropatii glomerulare . . .......................................... ............................
.........................................1364
1.9.134 Nefropatii vasculare............................................................... ...... .....
.......................................................................................................1367
2.227 Polichistoza renal. ,.......................................... .................. . ....... 1370
Hematologie - oncohematologie
3.316
Hemograma: indicaii i interpretare...................................... . .
1373
3.297 Anemia.......................................................................... ...................
............................................................................................1376
3:311 Eozinofilia.......................................... ...... .................................. ....v;.;.

1379
3.335 Trombocitopenia ..................... .......... ...... ...................................v. . .;. .
.................................................... ....1381
3.339
Anomalii ale hemostazei i coagulrii............................. ......... 1383
3.330 Purpura la adult..................................................... ..... ............. . . .1385
1.10.161
Dismielopoieza.....................................................................1388
1.10.166
Mielomul multiplu.............. ..............................................................
1390
3.332 Splenomegalia...................................1....................... ................1395
1.10.165 Boala Vaquez........ . . .. . ......................................................... ......... ...
1397
1.11.178 Transfuzia sanguin i produsele derivate din snge: indicaii,
complicaii. Hemovigilena................................................................................
1400
Farmacologie
1.11.167
Tratamente medicamentoase i nemedicamentoase. Cadrul de
reglementare privind prescrierea
i recomandrile unui tratament..................................... .... ....... ..........,.........
1.11.170
Prescrierea unui tratament personalizat. Compliana la tratament
,.................................................................................1409
1.11.171
Decelarea situaiilor cu teren de risc i ajustarea tratamentului.
Interaciuni medicamentoase ................................................................ ....
1411
1.11.172
Automedicaia.'.................................................................. ......... .
1413
1.11.181 Iatrogenia. Diagnostic i prevenie...........................................1415
1.11.168
Efectul placebo i medicamente placebo.... .............................
1418
Oncologie
1.10.138
Cancerul: epidemiologie, cancerogenez, dezvoltarea tumoral,
clasificare............................................................................................1420
1.10.139
Factorii de risc, prevenia i depistarea cancerelor..............1426
1.10.140
Diagnosticul cancerelor: semne de avertizare i investigaii
paraclinice, stadializare, prognostic............................................................
1429
1.10.143 Agranulocitoza medicamentoas: conduita terapeutic..........................
1432
1.10.162
Leucemii acute. . .............................. ........ ..... ....................1434
1.10.163
Leucemii limfoide cronice.............................. ....................................
1436
1.10.164
Limfoame maligne.......!.. . ....'.......................... ..........................
1438
1.10.149 Tumori cutanate, epiteliale i melanice....................................1440
1.10.142
Managementul i ngrijirea unui pacient cu cancer, n toate stadiile
bolii. Tratamente simptomatice.
Modalitatea de monitorizare. Aspecte psihologice, etice i sociale....................

1.10.141
Tratamentul cancerului: chirurgia, radioterapia, chimioterapia,
hormonoterapia. Decizia terapeutic multidisciplinar i informarea
pacientului..........................................................................................................
1449
1.6.69
ngrijirea paliativ pluridisciplinar a unui pacient la sfritul vieii.
ngrijirea unui muribund
i sprijinirea aparintorilor si............................... ...........................................
Rfemice
Starea de ru, pierderea cunotinei, criza comitiai la adult
______________________j_____________________________,________,_______
David Attias i Jerome Lacotte
Nu exist conferin de consens, nici recomandri naionale.
Starea de ru nu corespunde niciunei definiii medicale. Ea se refer la o
scurt pierdere a cunotinei drept pentru care vom vorbi fie de sincop
(pierdere complet a cunotinei), fie de lipotimie (pierdere incomplet a
cunotinei). Pierderile de cunotin prelungite (coma) i crizele comiiale
sunt tratate separat (respectiv la paragrafele 230 i 235) i nu vor fi
abordate aici dect cu titlu de diagnostic diferenial.
I. Etiologia lipotimiilor i sincopelor
a. Cauze cardiace
- tulburri de conducere i bradicardie: disfuncie sinusal i blocuri
sinoatriale, blocuri atrioventriculare de gradul 2 i 3;
- tulburri de ritm: tahicardie ventricular, torsada vrfurilor (fibrilaia
ventricular nu este o cauz de sincop, ci de stop cardiac), n mod
excepional: flutter, fibrilaie atrial cu conducere foarte rapid (FiA asociat
unui sindrom Wolff-Parkinson-White);
- obstacole n ejecia sau umplerea inimii stngi: stenoz aortic strns,
cardiomiopatie hipertrofic obstructiv, tumori obstructive ale atriului stng
(n special mixom), tromboz de protez valvular mecanic;
- obstacole n ejecia sau umplerea inimii drepte: embolie pulmonar
masiv, hipertensiune arterial pulmonar sever, stenoz pulmonar,
tamponad (umplere dificil).
b. Cauze vasculare
- hipotensiune arterial;
- disautonomie neurovegetativ;
>
- hipersensibilitate sinocarotidian;
- furt de arter subclavicular.
c. Cauze reflexe
- sincopa vasovagal;
- sincopa reflex n timpul eforturilor de miciune, tuse, defecaie,
deglutiie.
II. Diagnostic diferenial
a. Pierderea cunotinei de scurt durat de origine non-cardio-vascular
- origine neurologic: epilepsie, accident ischemic tranzitor n teritoriul

vertebro-bazilar, narcolepsie, cata- lepsie, drop-attack (cdere fr pierdere
a cunotinei de scurt durat);
- origine psihiatric: isterie, atac de panic;
- origine metabolic sau toxic: hipoglicemie, intoxicaie cu monoxid de
carbon, etilism acut;
- vertij, tulburri de echilibru;
- cderi fr pierderea cunotinei.
BOOK DES ECN - EDIIA IM LIMBA ROMN
27
1.11.209
III. Atitudinea diagnostic
a. Anamneza (pacient, martori dac este posibil)
- prodroame i semne funcionale asociate (angin, dispnee, palpitaii): rare
i foarte scurte (de cteva secunde) n cursul sincopelor aritmice sau de
conducere, prelungite i stereotipe n sincopa vasovagal;
- modul de apariie: caracterul brutal este n favoarea unei cauze aritmice
sau de conducere, caracterul progresiv evocnd o sincop vasovagal, o
hipotensiune ortostatic sau o pierdere a cunotinei de scurt durat de
origine extracardiac;
- caracterul complet (sincop) sau incomplet (lipotimie) nu este un
argument n orientare;
- prezena unei faze postcritice prelungite sau o revenire lent progresiv la
o stare de contien normal: scurt pierdere a cunotinei metabolic sau
neurologic;
- argumente n favoarea unei cardiopatii de fond;
- existena unor tratamente bradicardizante, antiaritmice sau hipotensoare;
- NB: pierderea de urin sau mucarea limbii nu semnific dect caracterul
complet al pierderii cunotinei i nu este specific crizei comiiale;
- NNB: durata pierderii cunotinei este n general supraestimat i nu are
valoare de orientare.
b. Examenul clinic
- msurarea tensiunii arteriale n elino i ortostatism la cele dou brae
(hipotensiune ortostatic, asimetrie);
- masaj sinocarotidian dup verificarea absenei suflului carotidian, sub
control tensional i electrocardiografie;
- identificarea unei cardiopatii subiacente (galop, suflu, semne de
insuficien cardiac) sau a unei anomalii la examenul neurologic;
- bilanul leziunilor traumatice consecutive cderii (care certific pierderea
complet a cunotinei).
c. Sensibilitatea diagnostic a ECG
- identific n mod direct mecanismul pierderii cunotinei de scurt durat:
disfuncia sinusal sau BAV de gradul 2 sau 3, salve de TV;
- identific n mod indirect mecanismul pierderii cunotinei de scurt
durat: BAV de gradul 1, bloc de ramur stng, bloc alternant, bloc bi- sau
trifascicular, toate n favoarea unui BAV paroxistic, extrasistole ventriculare

care evoc o tulburare de ritm ventricular susinut;
- identific semne de cardiopatie ischemic (unde Q, supra- sau subdenivelare de ST), hipertrofic sau dilatativ (indice Sokolow > 35 mm, bloc
stng);
- identific afeciuni aritmice specifice: sindrom Brugada, sindrom de QT
lung, displazie aritmogen de ventricul drept, sindrom Wolff-Parkinson-White.
d. Un bilan biologic, prescris de la caz la caz, pentru a depista
- o diskaliemie care poate favoriza o tulburare de ritm sau de conducere;
- o necroz miocardic;
- o supradozare medicamentoas (n special digitalic);
- o distiroidie;
- o intoxicaie (alcoolemie, HbCO);
- o hipercalcemie.
IV. Cnd se va recurge la spitalizare ?
a. Fr indicaie de spitalizare
- pierderea cunotinei de scurt durat care evoc o sincop vasovagal
tipic fr anomalie ECG;
- hipotensiune ortostatic, exceptnd cazurile cnd modificrile terapeutice
complexe sunt necesare.
28
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.11.209
b. Spitalizare pentru monitorizare telemetric si explorri complementare
- scurt pierdere a cunotinei de cauz aritmic sau de conducere
dovedit sau suspectat pe anomalii indirecte ECG sau pe prezena unei
cardiopatii subiacente;
- scurt pierdere a cunotinei de etiologie i de mecanisme necunoscute;
- scurt pierdere a cunotinei asociat unor anomalii neurologice;
- sincop vasovagal tipic repetitiv, invalidant.
"
V. Explorri de a doua intenie
a. Identificarea unei cardiopatii subiacente
- ecografie cardiac: depistarea unei cardiopatii ischemice (anomalie de
kinetic segmentar), dilatativ sau hipertrofic, a unei disfuncii
ventriculare stngi (FE < 45%), n toate cazurile cu excepia sincopei vagale
sau hipotensiunii ortostatice evidente;
- n funcie de caz: test de ischemie, chiar si coronarografie, identificarea
anomaliilor ventriculare drepte (displazie aritmogen de ventricul drept).
b. Explorri ritmologice
- nregistrare Holter de 24 ore: puin eficient cu excepia simptomatologiei
extrem de frecvente care justific oricum spitalizarea de urgen pentru
monitorizarea telemetric, nu elimin niciun diagnostic dac este negativ;
- explorare electrofiziologic: cutarea unei anomalii de conducere nodal,
hisian sau infrahisian i a unei vulnerabiliti ventriculare n cursul unei
stimulri ventriculare, n caz de tulburare de ritm sau de conducere
suspectate, dar nedocumentate pe ECG n decursul sincopei;
- tilt test sau testul mesei nclinate: permite diagnosticarea sincopelor de

origine vasovagal dac diagnosticul nu este evident clinic.
c. Explorri neurologice
- CT cerebral, ecografia Doppler a vaselor gtului i EEG nu trebuie
prescrise sistematic n caz de sincop tipic, datorit contribuiei lor foarte
sczute la diagnostic;
- se vor rezerva cazurilor de anomalii neurologice pre- sau postcritice sau n
prezena unei scurte pierderi a cunotinei atipice (faz critic prelungit).
V!. Secvena explorrilor complementare
- diagnostic evident ntruct anomalii au fost constatate n cursul sau dup
sincop i sunt suficiente pentru a o explica; explorrile i tratamentul vor fi
adaptate etiologiei;
- sincopa vasovagal tipic nu necesit nicio explorare;
- hipotensiune ortostatic: simpl adaptare terapeutic;
- nu exist diagnostic evident, ci sunt prezente elemente de orientare
diagnostic: anomalii evidente de conducere sau argumente puternice n
favoarea unei tulburri de ritm ventricular (extrasistol ventricular,
prezena unei cardiopatii) care justific efectuarea direct a unei explorri
electrofiziologice. Dac aceasta se dovedete negativ, se va realiza un tilt
test;
- n ultim recurs: implantarea unui holter subcutanat.
29
3.325
Palpitaii________________
La un subiect care acuz palpitaii, se vor argumenta principalele ipoteze
diagnostice i se vor justifica examenele complementare pertinente.
Termenul de palpitaie corespunde percepiei unui ritm cardiac anormal,
uneori de manier exact sub form de extrasistole, alteori susinut i
repetitiv sub forma unei tahicardii.
Acesta este un motiv de consultaie foarte frecvent, putnd corespunde unor
numeroase tulburri de ritm ventricular sau supraventricular, benigne sau
maligne.
n afara cazurilor n care palpitaiile sunt documentate, diagnosticul etiologic
i estimarea prognosticului ritmic se vor baza pe anamnez, diagnosticarea
unei cardiopatii subiacente sau a unor afeciuni aritmice maligne.
I. Etiologie
Tahicardie sinusal:
- tahicardie regulat caracterizat printr-o frecven cardiac variabil de la
un moment la altul;
- atriogram de morfologie normal;
s
- toleran bun, exceptnd cardiopatia subiacent evoluat;
- etiologie evident, context evocator: emoie, efort, febr, insuficien
cardiac, hipoxemie, anemie, hipertiroidism, feocromocitom, sindrom
carcinoid, iatrogenie (simpatomimetice, vasodilatatoare, hormoni tiroidieni).
Tulburri de ritm atrial:

- extrasistole atriale:
atriogram prematur n raport cu ciclurile PP precedente i

urmtoare,
atriogram de morfologie diferit a undei P sinusale urmat de o

ventriculogram, cu excepia ESA foarte precoce;
- fibrilaia atrial (a se vedea pagraful 236):
multiple microreintrri n cele dou atrii,
tahicardie neregulat cu excepia BAV de gradul trei supraadugat,
QRS nguste, cu excepia blocului de ramur funcional (dependent de

tahicardie) sau organic,
fr activitate atrial organizat sau regulat (oscilaia liniei de baz);

- fiutterul atrial:
macroreintrare n cadrul atriului drept,
tahicardie regulat,
QRS fine cu excepia blocului de ramur funcional (dependent de

activitate atrial organizat i regulat, aspect de acoperi de

uzinVsau de dini de fierstru", global negativ n Dn D[n avF, cu o frecven
de 300/min,
transmitere la ventriculi 2/1, 3/1, 4/1... uneori n mod variabil;

- tahicardie atrial (= tahisistolie):
focar de automatism intra-atrial,
tahicardie cel mai adesea regulat,
QRS nguste, cu excepia blocului de ramur funcional (dependent de

activitate atrial organizat i regulat, ntoarcere la linia izoelectric

ntre dou atriograme, destul de asemntoare cu aspectul unui fiutter,
transmitere la ventricule n 2/1, 3/1, 4/1... uneori n mod variabil;

30
3.325
- etiologia tulburrilor de ritm atrial:
cauze cardiace: cardiopatii valvulare, dilatative, hipertrofke,

restrictive, ischemice, congenitale, revrsat pericardic, postoperator unei
chirurgii cardiace, cord pulmonar (postembolic, pe insuficien respiratorie),
y
stimulare adrenergic: efort, stres, temperatur,
cauze metabolice: hipertiroidism, feocromocitom, etilism acut,
iatrogene: simpatomimetice, hormoni tiroidieni,
frecvent idiopatice, pe cord sntos.

Tulburri de ritm joncional (tahicardia Bouveret): %
- tahicardie joncional prin reintrare intra-nodal:
tahicardie regulat datorat unei reintrri n nodul atrioventricular,
QRS nguste,
k

atriograme n general invizibile, deoarece retrograde (negative n
D([ DIII avF) n QRS sau n 80 ms urmtoare;
- tahicardie joncional prin reintrare pe un fascicul Kent:
tahicardie regulat legat de o reintrare prin nodul atrioventricular i

fasciculul His pe de o parte (cale descendent) i o cale accesorie
atrioventricular, spre exemplu un fascicul Kent (cale ascendent),
m QRS nguste,
atriograme retrograde (negative n Dn Dm avF) la distan de QRS;

- etiologii ale tulburrilor de ritm joncional: n general idiopatice, pe cord
sntos.
Tulburri de ritm ventricular:
- extrasistole ventriculare (ESV):
ventriculogram precoce, larg,
neprecedat de unda P,
izolate, repetate (dublete, triplete, salve, bi- sau trigeminate), peste 3

ESV consecutive se vorbete de tahicardie ventricular;
- tahicardie ventricular;
tahicardie cu QRS largi (> 120 msec) i regulat,

.
ntre 100 i 250/min, (< 100/min: RIVA, > 250/min: flutter

ventricular),
nesusinut sau susinut ( 30 secunde),
prezena unei disociaii atrioventriculare, a fenomenelor de captur

sau de fuziune;
- NB: fibrilaia ventricular nu este cauz de palpitaii, ci de stop cardiac;
- etiologii ale extrasistolelor i tahicardiilor ventriculare:
cauze cardiace: cardiopatii ischemice, dilatative, valvulare,

hipertrofice, restrictive, congenitale, revrsat pericardic, postoperator unei
chirurgii cardiace,
stimulare adrenergic: efort, stres, temperatur,
iatrogene: simpatomimetice, digitalice,
uneori idiopatice, pe cord sntos, de reinut doar dup ce s-au

eliminat urmtoarele afeciuni (rare):
31
3.325
- Displazie grsoas a VD cu prezena de zone diskinetice vizibile la

ecografie, angiografe, scintigrafie sau RMN
- Cord morfologic sntos
- Cord morfologic sntos
- ECG = bloc de ramur drept foarte atipic cu supradenivelare evident a
segmentului ST n V1-V2-V3
- ECG = QT lung (QT corectat fa de frecvena cardiac >450 ms), dismorfic
- ECG = bloc de ramur drept, E5V

cu aspect de bloc de ramur stng, - Risc = fibrilaie ventricular, und
epsilon (poteniale tardive) moarte subit
Risc = torsada vrfurilor, fibrilaie ventricular, moarte subit
- Risc = TV susinut, fibrilaie ventricular, moarte subit Insuficien
cardiac dreapt
- Mutaie identificat pe canalul de sodiu, forme familiale
Cauza = mutaie pe canalul de potasiu pentru formele congenitale (Sindrom
Romano-Ward i Jerwel- Lange-Nielsen), forme dobndite (medicamente ce
prelungesc Qt)
- Cauz necunoscut, forme familiale
II. Atitudinea diagnostic
Obiectivele anamnezei:
- eliminarea unei simptomatologii care nu corespunde palpitaiilor:
a eretism cardiac: percepia unei bti cardiace intense i puternice, fr a fi
rapid sau ectopic,
variaii respiratorii ale ritmului cardiac la pacientul neurotonic;

- diferenierea extrasistolelor i a tahicardiei:
n caz de tahicardie: se va preciza caracterul regulat sau neregulat,

se va estima frecvena (luarea pulsului, traseu percritic),
caracterul neregulat evoc, n primul rnd, o fibrilaie atrial;

- aprecierea modalitilor de debut i de oprire:
b -')
brutal, sau progresiv,
factori agravani, declanatori, calmani, foarte puin utili stabilirii

diagnosticului, cu excepia cazului cnd crizele sunt caricaturale precum
tahicardiile joncionale (debut i final brusc, pacientul putnd opri criza el
nsui prin manevre vagale);
- estimarea toleranei:
lipotimie, sincop, stop cardiac,
dispnee, angor, simptome evocatoare de embolie periferic;

- cutarea argumentelor n favoarea unei cardiopatii subiacente
(antecedente, simptome) sau antecedente familiale suspecte (moarte subit,
cardiopatie...);
- rezultatul explorrilor anterioare, beneficiul tratamentelor ncercate.
Examen clinic:
Non-contributiv n cele mai multe cazuri.
Trebuie s ne asigurm de absena semnelor:
- de cardiopatie subiacent;
- de distiroidie;
- de embolie (anomalii la examenul neurologic sau vascular).
32
32
3.325
Examinri complementare:
De prim intenie, se va efectua doar o ECG. Aceasta poate permite:
- evidenierea naturii palpitaiilor dac este efectuat n perioada de criz;
- estimarea naturii palpitaiilor n afara perioadei de criz innd seama de

prezena:
anomaliilor minore tip ESA, ESV care suspicioneaz o FiA,

respectiv salve de TV,
semnelor de cardiopatie ischemic (unde Q, sub- sau

supradenivelare de segment ST), hipertrofic sau dilatat (indicele Sokolov >
35 mm, bloc stng),
semnelor specifice unei anomalii ritmice maligne: alungirea QT,

prezena unei preexcitaii ventriculare (sindrom Wolff-Parkinson-White), bloc
de ramur dreapt asociat unei importante supra' denivelri a segmentului ST n dom (sindrom Brugada), bloc de ramur
dreapt cu ESV cu bloc de ramur stng (displazie aritmogen a
ventriculului drept);
- dar ea este adeseori normal sau ajut puin, mai ales la subiectul tnr,
fr afectare cardiac.
nregistrarea Holter-ECG, prescris frecvent, nu elimin nimic dac este
normal. Contribuia ei la diagnostic este cu att mai redus cu ct
simptomele sunt rare i scurte. n niciun caz, nu trebuie s ntrzie diagnosticarea sau tratarea unui pacient suspect de aritmie ventricular malign.
In acest stadiu al strategiei diagnostice, se disting trei situaii:
Palpitaiile nu sunt documentate, ele sunt rare i foarte bine tolerate i nu
exist niciun argument pentru o cardiopatie sau o anomalie ritmic malign.
n acest caz, ne vom mulumi s certificm absena cardiopatiei printr-o
ecografie cardiac i s verificm normalitatea funciei tiroidiene. n paralel,
se obinuiete realizarea uneia sau mai multor nregistrri Holter, chiar dac
ele au o contribuie redus la stabilirea diagnosticului, exceptnd perioadele
de palpitaii. De reamintit regulile igieno-dietetice eficiente n diminuarea
frecvenei simptomelor (evitarea excitantelor - ceai, cafea, alcool, tutun...).
Natura palpitaiilor este cunoscut datorit unei nregistrri (ECG, Holter),
etapa urmtoare a managementului fiind util pentru precizarea
diagnosticului i prognosticului, precum i pentru orientarea tratamentului
dac acesta se dovedete a fi necesar.
- n caz de tulburri de ritm atrial (fiutter sau fibrilaie), diagnosticul este
relativ uor (crize frecvente i susinute permind obinerea unei nregistrri
n criz), iar conduita terapeutic este simpl innd seama de prognosticul
benign n afara riscului embolie al unor cardiopatii;
- la pacienii care prezint accese de tahicardie joncional, n general cu
prognostic foarte bun, este esenial s se estimeze raportul risc/beneficiu al
unui tratament anti-aritmic de fond sau realizarea unei ablaii cu
radiofrecven (tratament radical);
- n caz de tulburare de ritm ventricular patent, etapa urmtoare a
managementului depinde de toleran, de cardiopatia subiacent i de
natura palpitaiilor. n cele mai multe cazuri este necesar spitalizarea pentru
a monitoriza i explora pacientul.
Palpitaiile nu sunt documentate, dar exist:
- tulburri de ritm ventricular (ESV, salve de TV);
- argumente clinice sau electrocardiografie pentru o cardiopatie de fond sau

pentru o aritmie malign;
- o proast toleran sau simptome invalidante;
- un mediu familial, profesional sau sportiv de risc.
Strategia va fi orientat n funcie de caz, obiectivul fiind de a elimina o
tulburare de ritm ventricular care indic un risc crescut de moarte subit.
Printre explorrile utilizabile:
- ecografia cardiac este indispensabil pentru a depista o cardiopatie, a
aprecia originea acesteia i a cuantifica funcia sistolic (prezena unei
disfuncii sistolice fiind de prognostic negativ). Secundar, se va realiza un
bilan etiologic al cardiopatiei (inclusiv o coronarografie);
- ECG de efort poate permite declanarea unei aritmii ventriculare, dar
global are o contribuie redus;
33
explorarea electrofiziologic asociat unei stimulri ventriculare nu

are valoare dect atunci cnd declaneaz o aritmie ventricular susinut i
nu d niciun diagnostic atunci cnd este negativ. Ea poate fi asociat unui
test farmacologic (ajmalina, flecainida) pentru a elimina un sindrom Brugada;
angiografia ventricular dreapt sau RMN sau scintigrafia
ventricular dreapt vor permite depistarea unei displazii aritmogene a VD.
'*"
i'y
-.
'
La sfritul acestor explorri care au ca scop evaluarea riscului aritmie,
atitudinea terapeutic obinuit este
urmtoarea:
n prezena unei TV sau a unei aritmii maligne (Brugada, QT lung,
displazie a VD: se va discuta, n funcie de caz, administrarea unui tratament
medical (amiodaron, betablocante) sau implantarea unui defibrilator,
tratamentul cardiopatiei de fond, depistare familial n cadrul aritmiilor
ventriculare congenitale;
n prezena ESV izolate, caracterul benign sau malign este apreciat
n funcie de o serie de argumente:
ESV benigne
ESV maligne
Fr cardiopatie subiacent, funcie VS Cardiopatie de fond, disfuncie sistolic

normal
VS
Fr lipotimie sau sincop
Lipotimie, sincop, moarte subit
Fr aritmie malign sau moarte subit Fr aritmie malign sau moarte subit
familial
familial
Stimulare ventricular negativ
Stimulare ventricular pozitiv
Explorarea potenialelor tardive negative Explorarea potenialelor tardive pozitiv
n proporie mai mic :
n proporie mai mic :
ESV care dispar la efort
ESV care se agraveaz la efort
ECG normal n afara prezenei ESV
ECG anormal n afara prezenei ESV
(sechele de infarct miocardic, hipertrofie
ventricular, QT lung, aspect de Brugada
sau de displazie a VD)
Holter: puine ESV, ESV monomorfe, fr Holter: ESV numeroase, ESV polimorfe,
fenomene susinute (dublete, triplete,
fenomene susinute (dublete, triplete,
salve) sau repetitive (bi- sau
salve) sau repetitive (bi- sau
trigeminism), cuplaj tardiv (fr fenomen trigeminism), cuplaj scurt (fenomen R/T)
R/T)
- n prezena ESV cu caracter malign, strategia terapeutic va fi similar
celei ce privete o TV i va impune tratamentul ulterior.
34
34
3.309
Electrocardiograma:________________________________________________________________
Indicaii i interpretri
David Attias i Jtrome Lacotte
Nu exista conferin de consens, nici recomandri naionale.
Rapel: Derulare cu 25 mm/s, 1 mm = 0,04 secunde sau 40 ms, 1 mm = 0,1
mV
Frecvena cardiac i regularitatea
- Se va defini: ritmul (regulat sau neregulat, extrasistole, pauze), frecvena
ventricular medie, tahicardia sau bradicardia;
- se va calcula frecvena: se va numra numrul de ptrate de 5 mm ntre
cele dou QRS. Se va mpri 300 la numrul de ptrate pentru a obine
btile pe minut (bpm).
Natura ritmului
- sinusal: depolarizri atriale perfect individualizate, pozitive n derivaiile
inferioare, ntotdeauna de aceeai morfologie, separate printr-o linie
izoelectric;
- atrial:
fibrilaie: depolarizri atriale foarte rapide (400 - 600/min), de

morfologie foarte variabil, anarhice, fr revenire la linia izoelectric,
flutter: depolarizri atriale rapide (300/min) regulate, morfologie de

dini de fierstru", fr revenire la linia izoelectric;
- joncional:
bradicardie joncional: n cazul unei paralizii sinusale (unda P <

QRS) sau a unui bloc atrioventricular (unda P >QRS),
tahicardie joncional: QRS cel mai adesea nguste, rapide i regulate

(140-220/min), unde P retrograde (negative n derivaiile inferioare) care
succed QRS;
- ventricular:
tahicardie ventricular: QRS largi i regulate, unde P disociate de

QRS, mai lente, prezena de complexe de fuziune sau de captur. Forme
particulare: torsade ale vrfurilor pe sindrom de QT lung,
fibrilaie ventricular: ventriculograme foarte rapide i anarhice;

- cu extrasistole (depolarizare precoce i ectopic):
atriale: atriograme precoce fa de intervalele PP sinusale,

morfologie diferit de unda P, urmat sau nu de un QRS,
ventriculare: ventriculogram precoce fa de intervalele RR

sinusale, morfologie diferit (QRS larg), neprecedat de unda P;
- electroantrenat de ctre un pacemaker la nivelul atrial, ventricular sau la
amndou.
Unda P
- Pozitiv n derivaiile inferioare, negativ n AVR;
- hipertrofie atrial stng: unda P > 120 ms n DII, bifazic i negativ n
V;
- hipertrofie atrial dreapt: unda P > 2,5 mV n DII, bifazic i pozitiv n V.
35
3.309
Intervalul PR
- PR normal: 120 -200 ms, constant de la un ciclu la altul;
- alungirea PR:
-1
BAV de gradul 1: PR > 200 ms, stabil, fr unde P blocate,
BAV de gradul 2: blocaj intermitent al undelor P, dup alungirea

progresiv a PR (Mobitz I sau Wenckebach) sau fr alungire a PR (Mobitz II),
BAV 2/1: o und P din dou condus,
BAV de gradul 3 sau complet: blocaj permanent fr unda P condus,

cu scpare joncional sau ventricular lent;
- scurtarea PR: sindrom Wolff-Parkinson-White;
- subdenivelare PQ: pericardit acut.
QRS
- Axa frontal: normal: de la 0 la 90;
Axa dreapt (> 120) Axa dreapta (>
Axa stnq (-30) A*a stnga [ ov )
120 )
Hipertrofie ventricular dreapt Infarct

lateral
Hemibloc posterior stng singur sau cu
bloc de ramur dreapt
Cord verticalizat (BPOC, longilin)
Hipertrofie ventricular stng Infarct

inferior
Hemibloc anterior stng singur sau cu
bloc de ramur dreapt
Cord orizontalizat (brevilin)
- durata: sub 80 ms:
alungirea duratei QRS: bloc de ramur sau preexcitaie,
bloc complet dac durata este peste 120 ms, incomplet ntre 100 i
120 ms;
- amplitudine:
m indice Sokolow: SV1 + RV5 sau Vg. Hipertrofie ventricular stng dac >
35 mm,
microvoltaj (QRS < 5 mm): revrsat pericardic, mixedem;

- prezena undelor q sau Q:
fiziologice n aVR (Q), V5 i Vg (q), uneori n DIII (care dispar n

inspiraie), aspect rS n V1 uneori aspect similar QS,
unda Q de necroz dac: amplitudinea Q > 30% din cea a undei R,

durata > 40 ms, repartizarea pe un teritoriu coronarian, tulburri secundare
de repolarizare,
n prezena undei R n V V2V3: hipertrofie ventricular dreapt, infarct

bazai (oglinda undelor Q prezente n V?V V9), bloc de ramur dreapt,
preexcitaie ventricular cu fascicul Kent stng,
n prezena undei Q n V V V : hipertrofie ventricular stng, infarct

anterior, bloc de ramur stng, preexcitaie ventricular cu fascicul Kent
drept.
Segmentul ST
- In prezena unei supradenivelri:
sindrom coronarian acut: supradenivelare ST rezistent la trinitrin,

focalizat pe un teritoriu coronar, convex n sus cu prezena unui semn n
oglind (subdenivelare) patognomonic apoi evoluie spre unda Qi regresia
segmentului ST,
pericardit acut: supradenivelare difuz, concav n sus, rezistent

la trinitrin, fr evoluie spre unda Q (cu excepia miopericarditei), fr
semn n oglind, subdenivelare a PQ, microvoltaj,
36
36
3.309
spasm coronarian (sindrom Prinzmetal): focalizat pe un teritoriu

vascular, foarte important, convex n sus i nglobnd unde T gigante,
corectat cu trinitrin,
anevrism ventricular stng: supradenivelare discret, fix,

neevolutiv, asociat unei unde Q, cel mai frecvent n V2V3V4,
sindrom de repolarizare precoce: supradenivelare moderat, fix, neevolutiv,

care debuteaz la nivelul punctului J (jonciunea dintre unda S i segmentul
ST), cel mai frecvent n V2V3V4, la un subiect tnr, sportiv, african,
modificri de repolarizare secundare: bloc de ramur, hipertrofie

ventricular, preexcitaie ventricular de tip Wolff-Parkinson-White,
sindrom Brugada;
- etiologii de evocat n prezena unei subdenivelri a segmentului ST:
sindrom coronarian acut, trebuie s ne asigurm ntotdeauna c

subdenivelarea nu este oglinda unei supradenivelri,
tulburri de repolarizare secundare: bloc de ramur, hipertrofie

ventricular, preexcitaie ventricular de tip Wolff-Parkinson-White, tulburri
metabolice, digitalice.
UndaT
- modificri difuze de repolarizare:
pericardit,
diselectrolitemii (potasice sau calcice),
medicamentoase (antiaritmice, psihotrope),
rar ischemice (cu excepia suferinei circumfereniale pe o stenoz

de trunchi comun);
- modificri focalizate de repolarizare:
ischemice (angor instabil, sechele de necroz),
bloc de ramur,
hipertrofie ventricular,
preexcitaie.
Segmentul QT
- QT corectat n funcie de frecvena cardiac (QTc = QT msurat/rdcina
ptrat a intervalului RR), normal < 440 ms;
- QT lung: ischemie, hipokaliemie, iatrogenie (antiaritmice, macrolide,
antihistaminice), congenital: sindroamele Romano-Ward i Jerwell-LangeNielsen.
37
Fibrilatia atrial
________________ ;_______________________________________________________ _______ _______
David Attias i Jrme Lacotte
Fibrilaia auricular sau atrial (FiA) este tulburarea de ritm cea mai
frecvent;
FiA corespunde unor multiple circuite de microreintrare intra-atriale
care se constituie n cadrul unui miocard atrial heterogen datorit fbrozei;
aceasta fibroz se explic prin mbtrnire sau prin creterea presiunii
n atrii consecutiv unei cardiopatii;
trecerea n FiA are drept consecin pierderea sistolei atriale, care
asigur pn la 30% din debitul cardiac, putnd s se exprime prin apariia
unei insuficiene cardiace sau printr-un un accident tromboembolic secundar

stazei sanguine n urechiu;
n funcie de durata i evoluia unui acces de FiA se vorbete de:
FiA paroxistic: accesul se reduce spontan n mai puin de o

sptmn,
FiA persistent: accesul nu se reduce dect cu o cardioversie,
FiA permanent: cnd nu se poate sau nu se dorete conversia.

I. Etiologie
cardiac:
HTA: cauza nr. 1, cu sau fr hipertrofie ventricular stng,
valvulopatii: mai ales, pe mitrale (risc embolie foarte ridicat),
cardiomiopatii: toate,
coronaropatii,
m cauze rare; dup chirurgie cardiac, revrsat pericardic, cord pulmonar
cronic (postembolic, insuficien respiratorie cronic restrictiv sau
obstructiv), acut (embolie pulmonar), cardiopatii congenitale,
extracardiac: hipertiroidism, feocromocitom, etilism acut;
FiA idiopatic: diagnostic de excludere.
II.
Diagnostic
palpitaii: neregulate, debut i sfrit progresive, uneori neresimite
toleran variabil n funcie de frecvena cardiac i cardiopatie
subiacent: astenie, lipotimie, dispnee, ortopnee, angor, sincope foarte rare
cu excepia FiA cu rspuns ventricular foarte rapid (> 200/min) sau intricat
cu o boal ritmic (pauze);
examen clinic:
ritm cardiac neregulat,
aprecierea toleranei: IVS, IVD,
cutarea etiologiei.
III.
Electrocardiograma
tahicardie neregulat cu QRS nguste, n forma ei obinuit;
absena activitii atriale organizate cu oscilaia liniei de baz;
ritm ventricular neregulat;
QRS nguste, excepie n blocul de ramur;
diagnostic diferenial: flutter, tahicardie atrial;
cutarea semnelor caracteristice cardiopatiei de baz: HVS, unde Q
de necroz.
38
38
2.236
IV. Bilan etiologic
- T3, T4, TSH;
- radiografie pulmonar;
- ecografie Doppler cardiac transtoracic (ETT): evidenierea cardiopatiei,
msurarea dimensiunii atriului stng;
- ecografie Doppler cardiac transoesofagian (ETE): permite s ne
asigurm de absena trombului atrial. De realizat n caz de embolie arterial,
dac se dorete efectuarea unei cardioversii fr s se atepte cele 3

sptmni de anticoagulare sau pentru a completa datele ETT la pacienii
puin sau deloc ecogeni (obezi, BPOC...) sau care au valvulopatie mitral;
- Holter ECG n caz de FiA nedocumentat, puin util n celelalte cazuri.
. Complicaii
a. FiA confer un risc independent de mortalitate global i de AVC ischemic:
- acest risc embolie depinde mai mult de cardiopatia de baz dect de
caracterul permanent sau paroxistic al FiA;
- el este cuantificabil prin scorul CHADS2 (cardiopatie, HTA, vrst > 75 ani,
diabet, AVC) ale crui criterii valoreaz toate 1 punct, cu excepia AVC care
valoreaz dublu. Totalul obinut corespunde aproximativ riscului anual de
AVC;
- pornind de la acest scor se au n vedere indicaiile unui tratament
anticoagulant.
b. Insuficiena cardiac:
- se explic prin pierderea sistolei atriale, tahicardie care scurteaz
umplerea ventricular i crete consumul miocardic de oxigen;
..
- se exprim n mod variat: dispnee sau astenie, insuficien cardiac
global, EPA)...;
- cardiomiocardiopatie tahiaritmic: cardiomiopatie dilatativ, consecutiv
unei tahiaritmii nencetinite i prelungite.
c. Recidive: frecvente, n ciuda tratamentului antiaritmic, pn la trecerea n
FiA permanent care survine n medie la 3 ani dup primul acces.
d. Boal aritmic atrial: asocierea unei hiperexcitabiliti i a unei
bradicardii (sinusale sau bloc sinoatrial), uneori agravat de tratamentul
antiaritmic.
e. Complicaii iatrogene (tratament anticoagulant, legate de tratamentul
antiaritmic).
VI. Tratament
a. In toate cazurile:
- tratamentul cardiopatiei de baz i al eventualilor factori favorizani (HTA);
- tratamentul simptomatic al complicaiilor;
- anticoagulare pe via nc de la primul acces dac CHADS2 > 2;
- ncetinirea frecvenei cardiace < 80 repaus, < 110 efort:
n urgen: digitalice,
la distan: betablocante sau digitalice cu orientare dup funcia

sistolic;
- restabilirea ritmului sinusal (cardioversie) i meninerea acestuia doar
dac FiA este simptomatic (palpitaii, astenie sau dispnee de efort).
b. Modaliti de cardioversie:
- principiul este de a evita la maximum o embolie, deci de a nu ncerca o
cardioversie nainte de a fi efectuat:
fie o anticoagulare de 3 sptmni nainte de reducere (heparin, apoi

AVK),
fie o ETE pentru a elimina un tromb;

39
exist trei excepii de la aceast regul (reducere imediat):
FiA necomplicat, pe cord sntos i datnd de mai puin de 2448 ore,
FiA la un pacient deja corect anticoagulat,
FiA prost tolerat care justific o conversie n urgen (oc

cardiogenic, EPA refractar la tratament);
n toate cazurile, cardioversia se poate face dup trei metode:
medicamentoas: doza de ncrcare cu amiodaron,
electric: oc electric extern (verificarea absenei

contraindicaiilor de anestezie general, oprirea digitalicelor, persistena FiA,
kaliemie),
cel mai frecvent combinat (oc dup doza de ncrcare ).

c.
Prevenia recidivelor printr-un tratament antiaritmic dup cardioversie
eficient:
eficacitatea antiaritmicelor rmne foarte mediocr: 50% la un

an,
cea mai bun modalitate de a preveni recidivele este tratarea

cauzelor (HTA, cardiopatie),
alegerea tratamentului antiaritmic depinde de eficacitatea

tratamentelor precedente, de prezena unei cardiopatii de baz i de vrst.
Amiodarona fiind mai eficient i singura autorizat n caz de cardiopatie, ea
constituie tratamentul cel mai utilizat, cu excepia subiectului tnr datorit
efectelor secundare pe termen mediu. Celelalte antiaritmice (sotalol,
flecainid, dronedaron) vor fi rezervate altor cazuri.
d.
Indicaiile anticoagulantelor:
o anticoagulare este ntotdeauna continuat o lun dup conversie;
pe parcurs, caracterul paroxistic sau permanent nu modific riscul
embolie, prescrierea unui anticoagulant este de discutat n funcie de riscul
embolie:
. CHADS2 > 2: AVK cu INR ntre 2 i 3,
CHADS2 = 1: AVK cu INR ntre 2 i 3 pe via sau Aspirina 250

mg/zi n caz de risc hemoragie sau tratament cu AVK la pacient necompliant,
CHADS2 = 0: Aspirina 250 mg/zi sau nimic,

n scurt timp, AVK vor fi nlocuite cu noi antitrombotice care nu
necesit control al INR (dabigatran).
e.
Tratament curativ.
Ablaia percutanat prin cateter permite eradicarea focarelor de
aritmie.
40
40
2.284
Tulburri de conducere intracardiac__________________________________________
David Attias i Jerdme Lacotte

m Rapelul cilor de conducere: nod sinusal (NS)-activare a miocardului atrial
(unda P)-nod atrioventricular (NAV)-fascicul His-ramuri dreapt i stng,
divizat n dou fascicule anterior i posterior - reeaua Pur- kinje -, activarea
miocardului ventricular (QRS).
I. Anomalii ale funciei sinusale
a. Mecanisme
- tulburri de conducere ntre NS i miocardul atrial (bloc sinoatrial-BSA);
- anomalii ale automatismului NS: disfuncie sinusal (DS).
'1
b. Aspect ECG
- bradicardie cu P < R, posibilitate de und P retrograd;
- la ECG nu exist diferen ntre o disfuncie sinusal i un BSA;
- anomalii frecvent asociate:
a fibrilaie sau flutter atrial n cadrul unei boli ritmice,
incompeten cronotrop: insuficient accelerare n efort.

c. Tratament
oprirea tratamentelor cronotrope negative i corectarea unei

eventuale cauze; 1
a implantarea unui stimulator cardiac i bradicardie simptomatic, pauze
sinusale de mai mult de 3 secunde, incompeten cronotrop simptomatic.
II. Tulburri de conducere atrioventricular
- Conducerea atrioventricular cuprinde trei etaje:
4
suprahisian sau nodal: NAV;

<.
.,..
hisian sau troncular: trunchiul fasciculului His;
distal sau infrahisian: ramuri drepte i stngi, hemiramuri stngi.

'
- Prognosticul i tratamentul unui BAV depinde, dincolo de toleran i de
etiologie, de sediul tulburrii de conducere. ntr-adevr, blocurile nodale au
un prognostic benign, contrar blocurilor tronculare sau infra- hisiene.
a. Bloc atrioventricular de gradul nti (BAV 1)
- ncetinirea conducerii la oricare din etaje (nodal, hisian, infrahisian) fr a
ajunge vreodat la blocajul unei unde P;
- ECG: alungirea intervalului PR peste 200 ms, fr unde P blocate. Sediul
blocului este dificil de certificat fr a recurge la o explorare a fasciculului
His;
- BAV 1 este foarte rar simptomatic cu excepia alungirii majore a

intervalului PR;
\ ?.
- un BAV 1 poate traduce att o ncetinire nodal benign, ct i un bloc
distal care evolueaz spre BAV 3, adic spre sincop sau stop cardiac. 1
.
b. Bloc atrioventricular de gradul doi (BAV 2)
- ncetinirea conducerii la oricare din etaje (nodal, hisian, infrahisian)
responsabil de blocarea uneia sau mai multor unde P n mod intermitent;
- ECG: prezena de unde P blocate:

BAV 2 de tip 1 sau Wenckebach: blocarea unei unde P dup alungirea
progresiv a intervalului PR,
BAV 2 de tip 2 sau Mobitz: undele P sunt blocate n mod intermitent

n timp ce intervalele PR sunt de durat constant;
<
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
41
2.284
- unele forme de BAV 2 sunt repetitive, se vorbete atunci de BAV 2/1, 3/1...
sau de BAV de grad nalt; - ..
- sediul blocului este frecvent nodal n tipul Wenckebach i este mai ales
distal n formele Mobitz;
- BAV 2 este rar simptomatic izolat, cu excepia trecerii n BAV 3.
c. Bloc atrioventricular de gradul trei (BAV 3)
- blocaj permanent al conducerii atrioventriculare, nicio und P nefiind
urmat de QRS;
- ECG: unde P total disociate de undele R, cu raport R/P > 1 contrar
anomaliilor observate n cursul unei bradicardii sinusale (intervalul P/R < 1).
Undele R nregistrate corespund unui ritm de scpare lent (< 40/ min) i
regulat;
- sediul blocului este frecvent distal;
- simptomatologia variaz mult n funcie de calitatea ritmului de scpare i
cardiopatia de baz. Unele forme de BAV 3 sunt asimptomatice (BAV
congenital pe cord sntos), altele putnd s se manifeste printr-un stop
cardiac sau printr-o sincop tip Adams-Stokes.
d. Etiologii ale blocurilor atrioventriculare
- sindrom coronarian acut: BAV este n general tranzitoriu i nodal, deci
prognostic bun n infarctul de topografie inferioar, spre deosebire de
necrozele anterioare n care BAV semnific ntinderea necrozei;
- cardiopatie ischemic, valvular (stenoz aortic), dilatativ, hipertrofic
sau restrictiv, BAV fiind consecutiv fibrozei miocardice;
- iatrogen: digitalice, betablocante, inhibitori ai canalelor de calciu
bradicardizani, antiaritmice, imipraminice;
- metabolic: hiperkaliemie;
- sincop vasovagal;
- congenital (absena conexiunii ntre nodul atrioventricular i fasciculul
His);
- degenerativ (boala Lenegre);
- cauze rare: miocardite virale, postoperatorii de chirurgie cardiac,
endocardita aortic cu abces septal, boala Lyme, boala Chagas, reumatism
articular acut, spondilartrit anchilozant, lupus, sclerodermie, sarcoidoz,
amiloidoz, hemocromatoz, tumori cardiace, radioterapie, traumatism n
cursul unui cateterism intracardiac, complicaie a unei ablaii cu
radiofrecven, miopatii (Steinert).
e. Prognosticul unui BAV
- imprevizibil;
- trecerea n BAV complet este cu att mai probabil cnd este vorba de un
BAV 2 tip Mobitz sau de un BAV 3 paroxistic, cnd se asociaz unei tulburri
de conducere intra ventricular (bloc stng sau bifascicular), cnd sediul
blocului este hisian sau infrahisian, cnd exist o cardiopatie subiacent sau
un tratament bradicardizant.
f. Indicaie de implantare de stimulator cardiac
- Pacemaker dac BAV produce sincop sau BAV este hisian sau infrahisian.
III. Tulburri de conducere intraventricular
a. Bloc de ramur dreapt (BRD)
- ECG: QRS larg (> 100 ms = bloc incomplet, > 120 ms = bloc complet),
aspect RSR* n VI, und S larg i profund n DI, aVL, V5 i V6 responsabile
de un aspect S1Q3, ntrziere n apariia deflexiunii intrinsecoide (> 30 ms)
n Vlt anomalii de repolarizare n Vx V2 V3 (subdenivelare a ST i unde T
negative). Fr modificare evident a axei frontale, cu excepia anomaliei
asociate: hemibloc, infarct, hipertrofie ventricular;
- etiologie: idiopatic, cardiopatii cu afectare dreapt (embolie pulmonar,
cord pulmonar cronic pe insuficien respiratorie, valvulopatii mitrale,
tricuspidiene i pulmonare, defect de sept atrial) sau stng ntr-un stadiu
evoluat, postoperator chirurgiei cardiace;
- manifestri: asimptomatic dac este izolat;
- conduita de urmat: explorrile nu sunt necesare dac subiectul este
asimptomatic (prognostic benign n caz de BRD izolat).
In cazul invers, cutarea unei cardiopatii.
42
42
2.284
b. Bloc de ramur stng (BRS)
- ECG: QRS larg (> 100 ms = bloc incomplet, > 120 ms = bloc complet),
aspect RR' n V5, V6 i QS n V1V2, dispariia undei QDI, aVL, Vs i V6,
ntrziere n apariia deflexiunii intrinsecoide (> 50 ms) n V5V6, anomalii la
repolarizare n V5, V6 (supradenivelare ST i unde T negative). Fr modificare
evident a axului frontal, exceptnd anomalia asociat: infarct, hipertrofie
ventricular. Prezena unui BRS face imposibil diagnosticul de infarct anterior
sau de hipertrofie ventricular stng;
- etiologii: rar apare la un subiect sntos, trebuie diagnosticat o
cardiopatie;
- manifestri: izolat asimptomatic, dar risc de BAV 3 n prezena unui BAV 1
- conduita de urmat: diagnosticarea unei cardiopatii, n caz de asociere BAV
1 + BRS se va avea n vedere implantarea unui stimulator cardiac profilactic.
c. Hemibloc anterosuperior stng (HBAS):
- ECG: QRS ngust (< 120 ms), aspect Q1S3 putnd simula o sechel de
infarct inferior (aspect RS apropiat de QS), rotaie axial stng important
(< -30);
- etiologii: frecvent la subiect vrstnic, poate complica orice cardiopatie;
- manifestri: asimptomatic cnd este izolat;
- conduita de urmat: diagnosticarea unei cardiopatii.
d. Hemibloc posteroinferior stng (HBPS):

- ECG: QRS ngust (< 120 ms), aspect S1Q3, rotaie axial dreapt
important (> 120);
- etiologii: foarte rar, degenerativ sau care complic orice cardiopatie;
- manifestri: asimptomatic cnd este izolat, dar expune la un risc de BAV 3
ntruct hemiramura posterioa- r este considerat ca fiind cantitativ mai
important dect hemiramura anterioar. Traduce cel mai adesea o tulburare
de conducere difuz i sever;
- conduita de urmat: diagnosticarea unei cardiopatii.
e. Bloc de ramur alternant:
- ECG:-alternan de QRS de tip BRS cu altele de tip BRD;
- etiologii: orice cardiopatie evoluat;
- conduita de urmat: indicaie formal pentru implantare de stimulator
cardiac.
f. Bloc trifascicular:
- ECG: asocierea BRD + HBAS sau BRD + HBPS cu un BAV 1 sau 2;
- etiologii: degenerativ, cardiopatie evoluat;
- conduita de urmat: n majoritatea cazurilor implantarea unui stimulator
cardiac.
43
1.9.128
Ateromul: epidemiologie i fiziopatolog ie. Bolnavul poliateromatos________
I. Epidemiologie
- ateroscleroza este prima cauz de mortalitate prin intermediul:
patologiilor coronariene,
patologiilor vasculare cerebrale;

- este de asemenea o cauz major de invaliditate i de morbiditate prin:
insuficien cardiac de origine ischemic,
sechele de accidente vasculare cerebrale,
arteriopatia membrelor inferioare;

- ateroscleroza:
predomin n rile dezvoltate datorit unui mod de alimentaie prea

bogat n acizi grai i n colesterol,
m debuteaz nc din copilrie, evoluia ei fiind considerabil accelerat sub
efectele factorilor de risc (cf. paragrafului 129),
este repartizat n mod heterogen, respectnd venele i unele

teritorii arteriale (carotida extern, radial, mamar).
II. Fiziopatologie
Artera normal este format din trei tunici:
- endoteliul, sau intima, care la contactul cu fluxul sanguin asigur:
o protecie mpotriva trombozei, separnd plachetele de

subendoteliu care este foarte trombogen,
un rol de barier, mpiedicnd celulele sanguine s se infiltreze n

peretele arterei,

geneza i transmiterea de informaii destinate celulelor musculare
netede, viznd reglarea tonusului acestora pentru a adapta vasomotricitatea
arterial la nevoile metabolice. Principalul mediator este monoxidul de azot
(NO), vasodilatator puternic;
- media, care conine celulele musculare netede, ce acioneaz asupra
diametrului arterial, asupra vitezei circulatorii i asupra debitului i care se
adapteaz forelor de forfecare mai mult sau mai puin importante ntre
fluxul circulant i endoteliu;
- adventiia, fr funcie metabolic sau mecanic esenial.
Primele dou tunici sunt separate printr-o lam, limitanta elastic intern,
permeabil fa de numeroi mesageri precum NO i impermeabil fa de
celulele sanguine sau musculare.
III. Geneza plcii
- ateroscleroza afecteaz n principal intima arterelor, anomaliile iniiale
avnd sediul ntre endoteliu i lama limitant elastic intern;
- etapa iniial const ntr-o acumulare lipidic n subendoteliu:
consecutiv unui exces de LDL plasmatic,
care provoac migrarea de monocite, care vin din fluxul circulant i

de celule musculare, care provin din stratul subiacent. Monocitele se
transform n macrofage apoi n celule spumoase dup captarea LDL.
Prezena acestor celule induce o reacie inflamatorie local i cronic
mediat de ctre citokine care favorizeaz adeziunea noilor macrofage;
48
BS3
- leziunea iniial este nconjurat de o anvelop fibroas n raport cu
proliferarea celulelor musculare netede nconjurate de esut conjunctiv. Se
vorbete n acest caz de capion fibros i de centru ateromtos sau
inim lipidic, importana relativ a acestor dou componente
determinnd stabilitatea plcii ateroscleroase, proprietate capital n
fenomenele trombotice acute;
- nc din stadiul iniial, prezena plcii:
este responsabil de o disfuncie endotelial secundar defectului

de contact ntre endoteliu, emi- * tor de mesageri care regleaz
vasomotricitatea i celulele musculare netede, responsabile de vasomotricitate. Rspunsul vasomotor este deci alterat, chiar inversat,
antrennd o vasoconstricie paradoxal n timpul creterii vitezelor
circulatorii, care crete la rndul su forele de forfecare pe endoteliu,
pregtind terenul viitoarelor leziuni ateroscleroase,
explic de asemenea adeziunea i apoi ptrunderea monocitelelor n

subendoteliu dup exprimarea moleculelor de adeziune.
(V. Evoluie i complicaii
1
- Tulburarea vasomotricitii:
datorit disfunciei endoteliale care provoac rspunsuri paradoxale

(vasoconstricie n Ioc de vasodilatare),

poate merge pn la spasm simptomatic (angor instabil), n timp ce
placa singur nu este important n termeni de scurgere sanguin;
- Progresia plcii:
evoluie spre stenoz, la nceput nesemnificativ apoi simptomatic

(angor instabil, claudicaie), din acel moment nevoile metabolice impun o
cretere a debitului de perfuzare,
acest fenomen inexorabil este foarte lent. El este datorat creterii

volumului plcii (acumulare lipidic progresiv, sintez de esut conjunctiv,
recrutarea de celule spumoase, incorporarea de material trombotic), la care
artera rspunde printr-o remodelare cel mai adesea excentric (dilatare
anevrismal),
m invers, regresia plcii nu este observat dect excepional, n general n
condiii experimentale (regim hipolipemiant draconian, hipolipemiante n
doze puternice);
- Ruptura:
endoteliul i capionul fibros se rup spontan sau n cursul unui stres

(creterea forelor de forfecare) care expune subendoteliul foarte trombogen,
consecina imediat este agregarea plachetar cu formarea unui

tromb intraarterial apoi activarea procesului de coagulare,
mecanismele care favorizeaz ruptura plcii sunt nc slab elucidate.

Dincolo de fenomenele mecanice (mai ales HTA, efort), ar fi incriminate
mecanisme vasculare (fragilizare prin ruptura micro- vaselor plcii) sau
inflamatorii, conducnd la instabilitatea plcilor mai tinere i mai fragile,
bogate n lipide, i a capionului fibros subire. nelegerea acestor
mecanisme este esenial, pentru c nu exist n prezent niciun mijloc de a
anticipa ruptura plcii la originea majoritii accidentelor cardio-vasculare
acute. Totui nu exist nicio legtur ntre volumul plcii sau gradul stenozei
i riscul de ruptur al plcii;
- Tromboza:
!
consecin a rupturii, a fisurrii sau a ulceraiei plcii,
de la caz la caz i n funcie de eficacitatea sistemului de fibrinoliz

fiziologic, acest tromb poate ocluza artera n mod tranzitoriu, parial, uneori
chiar definitiv, iar uneori poate emboliza distal,
tromboza se poate manifesta n grade diferite n funcie de durat,

importana ocluziei i teritoriul afectat. Exemplul tipic este cel al infarctului
miocardic (= sindrom coronarian acut cu supradenivelare permanent a
segmentului ST) n cursul unei ocluzii brutale, complete i prelungite sau al
unui angor instabil atunci cnd trombul este suboclusiv sau tranzitoriu
oclusiv (= sindrom coronarian acut fr supradenivelare permanent a
segmentului ST),
reziduul trombotic este ulterior ncorporat n perete, crescnd brutal

volumul leziunii ateroscleroase devenit aterotrombotic.

49
. .. . "7. .,'"" r. . .
--------
111
- -). r7- ........,
"1I...................,. ......... *
m .............;;
.... .. .......... .......... ._______ Plac de aierom rupt
Arterele carotide, subclaviculare i vertebrale

Arterele coronare
AIT, drop-attack
(vertebrale)
Angor de efort
Aorta abdominal
(localizarea cea mai
frecvent)
Anevrisme ale aortei

abdominale
Artera mezenteric
Angor mezenteric
Artera renal
Stenoza arterei renale

(insuficien renal, EPA
flash...)
ACOMI (claudicaie
intermitent, impoten)
AIT, AVC
Sindrom coronarian acut,
angor instabil
Ischemie acut n aval de
placa rupt: ischemie
acut a membrelor
inferioare (Ml),
ischemie mezenteric,
boala embolilor de
colesterol...
Ischemie mezenteric
Tromboza arterelor renale
Arterele membrelor
Ischemie acut a
inferioare
membrelor inferioare
V. Bolnavul poliateromatos
Prezena leziunilor ateroscleroase multifocale:
carotidiene;
coronare;
ale aortei i ale ramurilor acesteia:
anevrism al aortei abdominale (mai rar al aortei toracice),
leziuni ale arterelor viscerale (artere renale, trunchi celiac...);

ale arterelor membrelor inferioare i ale bazinului mic.
Consecutive prezenei factorilor de risc multipli, adesea ignorai sau neglijai.
Frecvena asocierilor (cu titlu indicativ):
20% dintre coronarieni au un anevrism aortic abdominal, 15% o
arteriopatie a membrelor inferioare sever i 10% leziuni carotidiene
semnificative;
50% dintre pacienii cu leziuni carotidiene simptomatice au o
coronaropatie cu leziuni semnificative;
90% dintre subiecii cu un anevrism al aortei abdominale au o
arteriopatie, 50% au leziuni strnse ale arterelor renale i 40% au o
coronaropatie;
25% dintre arteriopai sunt coronarieni, 15% au leziuni carotidiene
strnse;
leziunile coronare ale pacienilor polivasculari sunt n general mai
severe dect media i justific cel mai adesea o revascularizare chirurgical.
Implicaii practice:
prezena leziunilor ateroscleroase ntr-un teritoriu justific depistarea
clinic (simptomatologie, examen vascular) a altor localizri ale ateromului,
asociat bilanului factorilor de risc i realizrii unei ECG de repaus;
o ecografie Doppler arterial (trunchiuri supra-aortice, aort
abdominal, artere ale membrelor inferioare) va fi prescris doar n caz de
simptomatologie sau de anomalie a examenului clinic sau n cadrul unui
bilan preoperator al trunchiurilor supraaortice;
diagnosticarea ischemiei miocardice va fi realizat pe scar larg la
pacientul asimptomatic innd seama de gravitatea i de frecvena leziunilor
coronare la pacienii polivasculari i va fi sistematic prescris nainte de
chirurgia vascular periferic. In caz de suspiciune a unei coronaropatii, va fi
efectuat test de efort. n paralel, se va realiza o ecografie cardiac pentru a
completa aprecierea riscului cardiac polivascular;
50
- n caz de leziuni multifocale chirurgicale, prioritatea va fi.revascularizarea

carotidian i coronar. Ponta- jele aortocoronariene sub circulaie
extracorporal reprezentnd un risc important de AVC n caz de leziuni
carotidiene, chirurgia va fi ori combinat, ori efectuat n doi timpi (carotide,
apoi coronare). Leziunile aortei abdominale i ale arterelor membrelor
inferioare vor fi tratate ulterior.
VI. Tratament
Depistarea i tratamentul factorilor de risc++++;
m Antiagregante plachetare (aspirin sau clopidogrel Plavix) indicate n
mod sistematic n prevenia secundar (AVC, coronaropatii, ACOMI). Interes
nedovedit n prevenia primar.
Statine indicate n mod sistematic n prevenia secundar (AVC,
coronaropatii, ACOMI), oricare ar fi nivelul de LDL colesterol; LDL int < 1
g/l;
.
IEC, ARA II din ce n ce mai utilizate la pacientul polivascular.
51
Bl
30
Hipertensiunea arterial la adult
Referin
nciciiiia
;_
,
/y
Recomandrile ESH-ESC 2007 cu privire la managementul HTA in mediana
generala t actualizarea 2005 a ANAES (Agen-
I. Generaliti
*
- HTA este definit printr-o presiune arterial sistolic (TAs) > 140 mmHg
i/sau o presiune arterial diastolic (TAd) >90 mmHg;
- se disting trei stadii:
*< > <
HTA uoar-gradul! HTA moderat- gradul HTA sever - gradul
li
III
TAs
140-159
160-179
> 180
TAd
90-99
100-109
> 110
- Prevalena HTA n Frana este de 10 -15%. Ea crete cu vrsta (1% n al

treilea deceniu, 50% n al noulea) i este mai frecvent la subiecii din rasa
neagr i la femei;
- HTA este un factor de risc cardio-vascular independent, att prin
presiunea arterial diastolic(/TAd) ct i prin presiunea arterial
sistolic(/TAs) i prin pulsul presiunii (mai ales la subiectul vrstnic):
mortalitatea cardio-vascular global crescut de 2 ori,
risc de AVC crescut de 7 ori,
apariia unei insuficiene cardiace crescut de 4 ori, m apariia unei

coronaropatii crescut de 3 ori,
risc fa de o arteriopatie a arterelor membrelor inferioare i a aortei

crescut de 2 ori;
- cu relaie gradual ntre cifrele TA i riscul cardio-vascular;
- HTA este esenial n 90% din cazuri.
II. Diagnostic
HTA necomplicat este total asimptomatic;
diagnosticul de hipertensiune arterial are la baz, n mod clasic,
msurarea presiunii arteriale humerale cu maneta: cel puin dou
msurtori la un minut una de cealalt, cu o manet adaptat morfologiei
pacientului+++, la nlimea inimii, la cele dou brae; subiect n repaus,
aezat, linitit, de cel puin 5 minute, fr s fi but cafea sau alcool timp de
o or nainte i fr s fi fumat n ultimele 15 minute. Se va avea n vedere
luarea tensiunii in picioare la pacienii n vrst i diabetici++;
n caz de cifre ridicate: confirmarea HTA prin mai multe msurri la diferite
intervale de timp;
completat cu Holter MAPA sau luarea tensiunii la domiciliu dac exist
efect de halat alb sau suspiciune de HTA labil;
definirea HTA n tensiune automsurat i msurarea ambulatorie a
presiunii arteriale: automsurat = 135/85 mmHg; MAPA trezire: = 135/85
mmHg; MAPA somn: = 120/70 mmHg; MAPA 24 ore: = 130/80 mmHg;
HTA izolat, de consultaie sau HTA de halat alb este definit printr-o
HTA la cabinetul medical (> 140/90 mmHg) care contrasteaz cu o TA
sczut la domiciliu: MAPA < 125/80 mmHg; automsurat < 135/85 mmHg.
52

52
1.9.128
III. Identificarea elementelor n favoarea unei etiologii curabile (cf. HTA
secundar)
Examen clinic complet cu anamnez (administrare de medicamente++),
diagnosticarea sindromului Cushing, semne cutanate de neurofibromatoz
(feocromocitom)...
IV. Aprecierea riscului cardio-vascular global (cf. paragrafului 129) care s
permit:
sensibilizarea pacientului i motivarea acestuia pentru gestionarea
factorilor lui de risc;
precizarea nivelului de intervenie fa de HTA i de o eventual
dislipidemie.
Sunt considerai ca factor de risc cardio-vascular:
.......
,
vrsta (> 50 ani la brbat i > 60 ani la femeie);
tabagismul (actual sau oprit de mai puin de 3 ani);
antecedente familiale de accident cardio-vascular precoce (infarct
miocardic sau moarte subit nainte de vrsta de 55 ani la tat sau la o rud
de gradul nti de sex masculin; infarct miocardic sau moarte subit nainte
de 65 ani la mam sau la o rud de gradul nti de sex feminin); AVC precoce
(< 45 ani);
diabet (tratat sau netratat);
dislipidemie: LDL-colesterol > 1,60 g/l (4,1 mmol/1); HDL-colesterol < 0,40
g/l (1 mmol/1) oricare ar fi sexul;
ali parametri care trebuie luai n considerare n cadrul managementului
unui pacient hipertensiv:
existena unui sindrom metabolic++++,
sedentaritate (absena activitii fizice regulate, adic aproximativ 30
minute, de 3 ori/sptmn), consumul excesiv de alcool (mai mult de 3
pahare de vin/zi la brbat i 2 pahare/zi la femeie).
V. Diagnosticul afectrii organelor int = semne paradinice de rsunet ale
HTA
hipertrofie ventricular stng;
grosimea intim-medie > 0,9 mm sau plac carotidian i/sau velocitatea
undei de puls carotidofemurale/ PWV > 12.m/s;
microalbuminurie semnificativ (30-300 mg/zi) i/sau discret cretere a
creatininei i/sau clearance crea- tininic < 60 ml/min.
VI. Identificarea semnelor clinice de rsunet ale HTA
boala cardiac: infarct miocardic, angor, revascularizare coronar,
insuficien cardiac congestiv;
1
boala vascular periferic;
boala cerebrovascular: AVC ischemic sau hemoragie, accident ischemic
tranzitoriu;
boala renal: nefropatie diabetic, insuficien renal; proteinurie (> 300
mg/24 ore);
retinopatie avansat: hemoragii sau exsudate, edem papilar.

53
1.9.128
colesterol total, LDL i HDL-colesterol, trigliceride serice jeun

creatininemie i estimarea debitului de filtrare glomerular
Acid uric seric
Kaliemie fr garou
Hemoglobin i hematocrit
Bandelet urinar (BU) pentru a identifica proteinuria (de cuantificat dac
BU +) i hematuria
ECG de repaus
ETT (ecocardiografie transtoracic)
Eco-Doppler al arterelor carotide (msurarea complexului intim- medie)
microalbuminurie (esenial la diabetici)
cuantificarea proteinuriei dac bandelet urinar pozitiv
index glezn/bra
tu viteza undei de puls
Fund de ochi (daca HTA este sever)
glicemie plasmatic postprandial (dac glicemia jeun > 6,1 mmol/l sau
110 mg/dl)
n caz de HTA secundar sau complicat, se vor realiza examinri
complementare suplimentare orientate.
Toate aceste examinri permit stabilirea prognosticului, stratificarea
riscului cardio-vascular global++++++ i orientarea managementului
terapeutic, mai ales pragul de intervenie cu medicamente antihipertensoare.
VII. Tratamentul HTA eseniale
- sfaturi igieno-dietetice (indicate ntotdeauna) i tratament
nemedicamentos al HTA:
normalizarea greutii n caz de suprasarcin ponderal,
diminuarea consumului de alcool i a altor excitante (cafea, ceai),
limitarea aporturilor de sare (5-6 g/zi),
activitate fizic regulat,
reducerea consumului de lipide saturate,
depistarea i tratamentul celorlali factori de risc++++ (sevraj

tabagic, managementul diabetului, tratamentul dislipidemiei),
favorizarea respectrii tratamentului;

- educarea pacientului;
- tratamentul medicamentos:

debuteaz n caz de persisten a TA crescute dup 3-6 luni de
respectare riguroas a regulilor igieno-dietetice sau din start n caz de risc
cardio-vascular crescut (HTA de gradul 3; > 3 factori de risc cardio-vascular
i/sau afectare paraclinic de organ int, i/sau diabet, i/sau sindrom
metabolic, indiferent de gradul HTA, I sau II; afectare de organ int clinic =
boal cardio-vascular sau renal, oricare ar fi gradul HTA, I sau II),
debuteaz cu o monoterapie sau o biterapie cu doze mici pentru

fiecare medicament,
privilegiaz medicamentele administrate ntr-o singur priz, cu

eficien timp de 24 ore; creterea dozelor pe paliere pn la TA int,
cele 5 clase terapeutice de utilizat n prim intenie sunt diureticele,

betablocantele, inhibitorii enzimei de conversie (IEC), inhibitorii calcici i
antagonitii receptorilor angiotensinei II (ARA II),
n a doua intenie, se vor utiliza aliskiren, alfablocante i

antihipertensoare centrale,
cel mai important este s se scad n mod eficient TA, oricare ar fi

medicamentul utilizat,
n caz c TA int nu se atinge ntr-un termen de cel puin 4

sptmni, este necesar uneori s se recurg la biterapie, la tri-terapie, chiar
la quadri-terapie.
54
Context clinic
HTA esenial necomplicat
Diuretice tiazidice
DID: proteinurie, nefropatie

diabetic
DNID: microalbuminurie sau
proteinurie, nefropatie diabetic
HVS
IEC (ARA li dac intoleran la IEC)
Insuficien cardiac
Coronarieni cronici
ARA II IEC
ARAII
Diuretice tiazidice
IEC sau ARAII Diuretice tiazidice
Betablocante ale IC
Antialdosteronice (Aldactone)
ACOMI
Betablocante
Anticalcice bradicardizante
(verapamil, diltiazem)
Betablocante
IEC (ARA II dac intoleran la IEC)
Anti-aldosteronice (Aldactone)
Anticalcice
Antedecente de AVC sau de AIT
Diuretice tiazidice IEC
Dup infarct miocardic
Insuficien renal
IES i/sau ARA li
Sarcin
Metildopa, labetalol Inhibitori calcici

(Loxen) Betablocante
Sindrom metabolic
IEC sau ARA II sau anticalcice
Subiect tnr
Betablocante, diuretice sau IEC
Subiect vrstnic
Anticalcice
Subieci de ras neagr
Se va acorda prioritate diureticelor

tiazidice i inhibitorilor calcici
HTA rezistent
definiie: eec al scderii TA sub msuri igienodietetice asociate unei
triterapii antihipertensive, dintre care un diuretic tiazidic;
diagnosticare: fals HTA (manet mic pe bra gros, HTA de halat alb);
HTA secundar neelucidat; insuficienta respectare a tratamentului;
nerespectarea sau modificarea regulilor igieno-dietetice; administrarea de
medicamente care cresc TA; suprasarcin volemic; apnee a somnului.
HTA secundar
- reprezint 5-10% dintre cazurile de HTA;
- se va avea n vedere n urmtoarele situaii:
HTA la subiectul tnr, 4
HTA rezistent,
HTA malign,
HTA cu apariie sau agravare rapid;

55
iatrogen:
simpaticomimetice (vasoconstrictoare nazale), , AINS,
corticoizi,
estroprogestative,
ciclosporine;
toxice:
jcool,
cocain,
amfetamine;
nefropatii:
glomerulonefrite acute i insuficien renal acut datorat

defectului de eliminare a apei i sodiului, responsabil de o cretere a
volemiei,
glomerulonefrite cronice,
nefropatii interstiiale cronice,
hipoplazie sau distrucie renal unilateral printr-o pielonefrit

cronic, o tuberculoz, o hidronefroz, o polichistoz renal,
vascularite,

nefropatii diabetice;
HTA renovascular:
mecanism: stenoz strns de arter renal uni- sau bilateral,

hipoperfuzie renal, activarea secreiei de renin, apoi de angiotensin i de
aldosteron, de unde HTA cu hiperaldosteronism cu renin crescut,
m cauze: ateroscleroza (subiect vrstnic, polivascular, factori de risc), mai
rar fibrodisplazia (femeie tnr), disecia sau stenoza posttraumatic,
semne evocatoare: poliarteriopatie, suflu lombar sau

paraombilical, agravare a funciei renale dup administrarea IEC (dac
stenoz bilateral) sau corecie a HTA dac stenoz unilateral, hipokaliemie, asimetrie de dimensiune a rinichilor, EPA flash" repetitiv,
depistarea prin ecografie Doppler arterial a aortei i a ramurilor

acesteia (eficient, cu excepia subiectului obez),
confirmarea stenozei arteriale obinut ideal prin angio-IRM (n

lips, prin angioscaner), dac nu prin arteriografie (realizat n preoperator
sau n preangioplastie),
confirmarea responsabilitii stenozei n HTA prin scintigrafie

renal, chiar prin dozri etajate ale reninei n vena cav inferioar (cu raport
> 1,5 n favoarea prii hipoperfuzate). Aceste dou teste pot fi sensibilizate
prin administrarea de captopril,
tratament: angioplastie++++;
feocromocitom:
m mecanism: tumor cu celule cromatofine, benign n 90% din cazuri, care
secreteaz catecolamine, de sediu medulosuprarenal n 90% din cazuri,
semne evocatoare: triada cefalee-transpiraii-palpitaii cu flush"

cutanat n cursul puseelor de tensiune, diabet, forme familiale care se
integreaz n neoplazii endocriniene multiple (NEM),
confirmare uneori dificil prin dozarea metanefrinelor i

normetanefrinelor urinare pe 24 ore, ideal n cursul unui puseu de tensiune,
explorri morfologice prin scaner sau RMN suprarenal,

scintigrafie cu MIBG,
tratament chirurgical sub alfa- i betablocante;

hiperaldosteronisme primare:
mecanisme: creterea produciei de aldosteron cu creterea

reabsorbiei de sodiu la nivelul tubului contort distal, eliminare masiv de
potasiu (hipokaliemie), inhibiia secreiei de renin (renin sczut),
natremie care rmne normal datorit unei scpri a fenomenului de
retenie de sodiu,
cauze: adenom suprarenalian Conn, hiperplazie bilateral a

suprarenalelor,
semne evocatoare: hipokaliemie sever, alcaloz metabolic,

kaliurez important,
confirmarea naturii primitive a hiperaldosteronismului prin

dozarea activitii renin-aldosteron plasmatic (renin sczut cu aldosteron
crescut). Dozri realizate la distan de orice tratament interferent (IEC,
diuretice, mai ales antagoniti ai receptorilor angiotensinei II). Se va elimina
un pseudohiperaldosteronism primar indus de ctre glicirizin (alimentar)

analog aldosteronului,
56
56
1.9.128
explorri morfologice prin RMN suprarenal;

- hipercorticism, sindrom Cushing:
mecanisme: creterea secreiei de cortizol, stimulnd secreia de

renin, de angiotensin i de aldosteron,
cauze: boala Cushing (cf. paragrafului 220), adenom suprarenalian,

Cushing paraneoplazic, corticoterapie pe termen lung,
semne evocatoare: facies cushingoid, obezitate, vergeturi, miastenie;

- acromegalie;
- hipertiroidism;
- hiperparatiroidie;
- hipercalcemie;
- tumori carcinoide;
- coarctaie de aort:
mecanism: stenoz aortic la nivelul istmului (n aval de ostiumul

arterei subclaviculare stngi).
hipoperfuzie de aval care stimuleaz secreia de renin,
semne evocatoare: HTA doar la membrele superioare, scderea

pulsului femural sau distal, suflu sistolic sau continuu interscapulovertebral
stng, insuficien cardiac.
VIII. Puseu hipertensiv, HTA malign
- Criz acut hipertensiv: cretere brutal a presiunii arteriale peste cifrele
obinuite cu, n practic, o TAs > 180 mmHg i/sau o TAd > 110 mmHg la un
pacient de obicei normotensiv (spontan sau sub efectul unui tratament
antihipertensiv);
- HTA malign definit printr-o criz acut de hipertensiune (TA >
180/110 mmHg) nsoit de suferin visceral (= urgen hipertensiv) i de
o retinopatie hipertensiv sever.
Evaluarea pacientului:
9 aprecierea toleranei (anomalii la examenul neurologic, cardiologie i
vascular, prezena angorului, a dispneei), starea de hidratare;
identificarea unei cauze favorizante: oprirea tratamentului antihipertensiv
(efect rebound), administrarea de toxice, de excitante sau a unui tratament
prohipertensiv, eliminarea unui factor agravant (febr, durere acut, criz de
angoas...);
identificarea unei cauze de HTA secundar;
fund de ochi n urgen n caz de criterii de malignitate;
bilan sanguin iniial: ionogram sanguin, hemoleucogram,

diagnosticarea unei hemolize (schizocite, haptoglobin, LDH, bilirubin
total i liber), enzime cardiace, bilan hepatic complet, ECG, radiografie
pulmonar.
- Tratament:

spitalizare dac HTA malign;
a monitorizare a tensiunii care s permit aprecierea coreciei progresive a
cifrelor TA;
regim desodat, repaus la pat, hidratare abundent, cu excepia

insuficienei cardiace latente sau patente;
m n absena criteriilor de malignitate: diminuarea progresiv a presiunii
arteriale+++ pentru a evita un AVC ischemic legat de o scdere prea rapid
a TA medii;
privilegierea inhibitorilor calcici intravenoi pe seringa electric

(nicardipin Loxen 5-10 mg/h) n prim intenie;
m n a doua intenie: derivai nitrai; alfablocante (urapidil Eupressyl);
labetalol Trandate; m evitarea diureticelor, cu excepia EPA, pacienii
dezvoltnd adeseori o hipovolemie; a tratamentul complicaiilor i al
factorilor agravani; a bilan etiologic pe parcurs; m monitorizare.
57
1.9.128
Fr rsunet visceral
Creterea tensiunii tranzitorii fr suferin visceral
HTA sever, n caz de cretere cronic a TA
Prognostic bun
TAs > 180 mmHg
i/sau TAd >110 mmHg
Rsunet visceral++++
Neurologic (AVC, encefalopatie, eclampsie...)
i/sau cardiologie (EPA, infarct miocardic, disecie aortic)
i/sau renal (insuficien renal acut prin nefroangioscleroz malign)
i/sau hematologic (microangiopatie trombotic cu anemie hemolitic,
trombopenie).
i/sau retinopatie hipertensiv sever (cefalee, vrsturi, convulsii, chiar
confuzie sau com),
Urgen hipertensiv
Risc vital pe termen scurt
58
Durerea toracic acut si cronic

___________-_____________ ___ ______ _ _
___ j_________________________________________
Motiv frecvent de consultaie
Diagnostic bazat pe examinare clinic i pe ECG care trebuie s permit
eliminarea sistematic a unor diagnostice care pun n joc prognosticul vital:
sindroame coronariene acute, embolie pulmonar, disecie aorti- c,
pericardit complicat cu tamponad, pneumotorax.
Datele anamnezei
Factorii de risc (ateroscleroza, boala tromboembolic). Antecedentele

(cardio-vasculare, respiratorii, digestive, ORL). Tratamente n curs
Caracteristicile durerii
,. ; '
- tipul: apsare sau constricie (angor sau pericardit), durere sfietoare
(disecie aortic), junghi (pleur), arsuri (digestiv);
- durata: foarte rapid, cteva secunde (durere funcional), cteva minute
(angor stabil sau instabil), cteva ore sau mai multe zile (alte dureri
incluznd infarctul);
- sediul: retro- i mediosternal n bar sau cervical (angor), epigastric
(digestiv), laterotoracic sau la baza toracelui (pleura), transfixiant sau
migrator (disecie aortic), dorsal (rahidian), precordial sau sub-mamar stng
(funcional);
- iradierile: la membrele superioare, la flci, la umr (angor), intermitente
de la epigastru la gt (reflux), in- tercostale (rahidian);
- modul de apariie i de oprire: legat de efort (angor), postprandial
(digestiv);
- modificrile simptomelor: poziionale sau posturale (parietal), activate la
palpare (parietal, pleural), crescute n inspiraie profund sau de ctre tuse
(pleural sau pericardic), diminuate n anteflexie (pericard), calmate foarte
rapid de trinitrin (angor, spasm esofagian), insensibile la trinitrin (infarct i
dureri necoronariene), calmate de ctre pansamente digestive (reflux,
ulcere).
Semnele asociate
- generale: astenie, anorexie;
- respiratorii: tuse, expectoraie, hemoptizie, dispnee;
- cardio-vasculare: lipotimie, sincop, palpitaii, claudicaie a membrelor
inferioare, edem unilateral al membrelor inferioare (flebite);
- digestive: pirozis, hematemez, melen, rectoragii, disfagie;
- ORL: disfonie.
La sfritul anamnezei, trebuie s se poat vorbi de durere anginoas,
pericardic, pleural, digestiv sau atipic.
Examen clinic
Semne generale
- febra: embolie pulmonar, pleurezie, pericardit, infarct, pneumopatie,
spondilodiscit, zona zooster intercostal;
- alterarea strii generale: ulcer gastroduodenal, tumor rahidian, pleural,
bronho-pulmonar sau ORL;
- sindrom dismorfic de tip Marfan (disecie aortic, pneumotorace).
Semne cardio-vasculare
- puls paradoxal (tamponad, infarct al ventriculului drept, embolie
pulmonar sever);
- stare de oc cardiogen (infarct, embolie pulmonar, infarct al ventricului
drept, tamponad);
- insuficien cardiac stng sau global (infarct);
- numai insuficien cardiac dreapt (embolie pulmonar, infarct al

ventriculului drept, tamponad);
59
1.11.197
- asimetrie tensional, abolirea pulsului periferic, ischemie a membrelor
(disecie aortic);
- flebite;
- anomalii la auscultaie: frecare pericardic, suflu de insuficien aortic
(disecie aortic), suflu de comunicare interventricular sau de insuficien
mitral (infarct).
Semne respiratorii
- detres respiratorie acut (embolie pulmonar, pneumotorace compresiv,
pneumopatie hipoxemiant, edem pulmonar care complic un infarct);
- sindrom de revrsat pleural gazos sau lichidian al pleurei;
- sindrom de condensare parenchimatoas.
n funcie de caz
- examen cutanat (Zona Zoster);
- palparea zonelor ganglionare cervicale (tumor toracic sau cervical);
- examen abdominal (patologie vezicular, pancreatic, renal,
gastroduodenal);
- examen rahidian, identificarea leziunilor traumatice parietale.
n toate cazurile, trebuie s ne asigurm de absena detresei vitale: stare de
oc, detres respiratorie, tulburare a cunotinei.
Bilan paraclinic ECG '
- optsprezece derivaii (V7 V8 V9, VE, V3R, V4R);
- repetare n caz de nevoie (mai ales dup testul cu trinitrin);
- comparat dac este posibil cu un traseu de referin;
- o ECG percritic normal elimin o durere de origine coronarian;
- a se ine seama i de faptul c ECG este dificil interpretabil sau
neinterpretabil n urmtoarele situaii:
stimulator cardiac,
bloc de ramur stng,
hipertrofie ventricular stng major,
tulburri metabolice (diskaliemie) sau administrare de digitalice;

- etiologia de evocat n prezena unei subdenivelri a segmentului ST:
Infarct pe cale de constituire
Semn n oglind (supradenivelare)
= patognomonic
Subdenivelare focalizat la un
teritoriu vascular i Subdenivelare
convex n sus Evoluie spre unda
Q i regresia segmentului ST
Subdenivelare a ST rezistent la
trinitrin
Pericardit acut
Spasm coronarian-sindrom
Prinzmetal
Anevrism ventricular stng
Subdenivelare difuz
Supradenivelare concav n sus
Fr evoluie spre unda Q (cu
excepia miopericarditei)
Subdenivelare a PQ, microvoltaj
Supradenivelare a ST rezistent la
trinitrin
Supradenivelare focalizat la un
teritoriu vascular Supradenivelare
gigant, convex n sus, unde T
gigante
Supradenivelare a ST corectat cu
trinitrin
Supradenivelare moderat, fix,
neevolutiv
Asociat unei unde Q
Cel mai frecvent n V, V3 V,
234
60
1.11.197
Sindrom de repolarizare precoce
Supradenivelare moderat, fix,
neevolutiv Supradenivelare a
punctului J Cel mai frecvent n V, V,
V,
234
Subiect tnr, sportiv, din rasa
neagr
Tulburri de repolarizare secundar Bloc de ramur Hipertrofie
ventricular
Preexcitare ventricular de tip
Wolff-Parkinson- White
Sindrom Brugada
- etiologia de evocat n prezena unei subdenivelri a segmentului ST:
nainte de toate, angor instabil cu leziune (subdenivelare) per- sau

postcritic,
ntotdeauna trebuie s ne asigurm c subdenivelarea nu este

oglinda unei supradenivelri a se nregistra 18 derivaii++++,
tulburri de repolarizare secundar (bloc de ramur, hipertrofie

metabolice, digitalice);
- anomalii ale undei T (utilitatea comparrii traseelor):
a nainte de toate, angor instabil cu ischemie (subdenivelare) per- sau
postcritic,

tulburri de repolarizare secundar (bloc de ramur, hipertrofie
metabolice, digitalice).
Indicatori de necroz miocardic
- o dozare a mioglobinei sau troponinei I negativ elimin aproape
ntotdeauna diagnosticul de infarct miocardic, datorit marii lor sensibiliti,
cu condiia:
ca durerea s aib o durat suficient pentru a produce o necroz

miocardic (30 minute sau mai mult de durere permanent),
ca recoltarea s fie fcut dincolo de a asea or de la nceputul

durerii: se va repeta la nevoie la a 12-a or, n caz de negativitate iniial;
- o cretere a troponinei, semn foarte specific, este aproape ntotdeauna
element al unei necroze miocardice, chiar infime, dar care nu este
ntotdeauna sinonim eu un infarct pe cale de constituire. n general, o cretere a troponinei poate fi observat n caz:
m de angor instabil complicat cu un infarct rudimentar,
de miopericardit viral,
de embolie pulmonar (suferin a ventriculului drept),
i n toate cazurile de ischemie miocardic funcional (anemie

acut, hipoxemie acut, stare de oc, tahicardie i bradicardie extrem) cu
att mai mult cu ct exist leziuni coronare strnse.
D-Dimeri
- dac se suspecteaz o flebit sau o embolie pulmonar;
- foarte sensibil, dar puin specific datorit numeroaselor rezultate falspozitive. Gazometrie arterial
- dac se suspecteaz o embolie pulmonar, o pneumopatie sau o
cardiopatie complicat cu un edem pulmonar, tiind c prezena unui efect
shunt nu este specific;
- cuplat cu dozarea lactazelorn situaia strii de soc;
- nu contraindic o fibrinoliz ulterioar n caz de infarct.
' n
funcie de caz
- ionogram sanguin cu titlu sistematic;
- bilan hemostaz i discreazie (nainte de instituirea de anticoagulante,
depistarea unei hemoragii oculte pe leziune digestiv);
- bilan, inflamator (hemogram, CRP), chiar bacteriologic n funcie de
prezentarea clinic;
- bilan hepatic i pancreatic, bandelet urinar.
61
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA
ROMNA
1.11.197
Radiografia toracic
- sistematic;
- diagnosticarea anomaliilor:
pleurale (revrsat gazos sau lichidian), parenchimatoase

(pneumopatie, nodul, sindrom alveolo-interstiial, atelectazie),
diafragmatice (ascensiune a cupolei),

cardio-vasculare (hiluri mari, lrgire a mediastinului, cardiomegalie),
parietale (tasare vertebral, liz costal sau vertebral, fractur

costal),
digestive: hernie hiatal, pneumoperitoneu, litiaz vezicular.

Ecografia cardiac
- se va rezerva diagnosticului de urgen al patologiilor pericardice
(transtoracic) i ale aortei ascendente (transesofagian);
- uneori practicat pentru a aprecia cinetica segmentar i global atunci
cnd diagnosticul de infarct este ndoielnic.
I. Etiologia i atitudinea terapeutic
Sindroame coronariene acute (cf. paragrafului 132) Pericardita acut (cf.
paragrafului 274)
- se vor elimina cele dou complicaii vitale:
miopericardita (se va verifica normalitatea enzimelor),
tamponada (ecografie);
- tratament simptomatic cu aspirin. Anticoagulantele sunt contraindicate.
Disecia aortic
- suspectat n context (sindrom Marfan, HTA, sarcin), normalitatea ECG
percritic, prezena anomaliilor arteriale (asimetrie tensional, dispariia
pulsului) precum i n lrgirea mediastinului la radiografia toracic;
- se va confirma diagnosticul n urgen prin ecografie cardiac
transesofagian i/sau angioscaner+++;
- se va aprecia extinderea la coronare (infarct), la valva aortic (IA acut), la
pericard (tamponad), la aorta abdominal i ramurile ei;
- control strict al presiunii arteriale. Anticoagulantele sunt contraindicate.
- chirurgie n urgen n caz de disecie a aortei ascendente (tip A), ntruct
rata de mortalitate spontan este de de 1% pe or;
- tratament medical n diseciile de tip B (= fr afectarea aortei
ascendente) constnd ntr-un control tensional optimal tratament
endovascular prin endoprotez acoperit n caz de malperfuzie a unui organ.
Embolia pulmonar (cf. paragrafului 135)
- diagnostic evocat clinic, sprijinit de ctre ECG, gazometrie, D-dimeri i
clieul pulmonar;
- anticoagulare eficient imediat ce diagnosticul este suspectat, imobilizare;
- se va confirma:
embolia prin angioscaner sau scintigrafie pulmonar,
tromboza venoas profund prin ecografie Doppler venoas;

- indicaie de fibrinoliz n caz de embolie pulmonar complicat de oc
hemodinamic.
Dureri pleuropulmonare
- pleurezie infecioas, neoplazic;
- pneumopatii infecioase cu reacie pleural;
- pneumotorace.
Dureri de origine digestiv
- reflux gastro-esofagian;
- spasm esofagian, adeseori sensibil la trinitrin;
- ulcer gastroduodenal sau esofagian;

62
- se vor avea n vedere i afeciunile abdominale cu iradieri toracice: colica

hepatic, colica nefretic, pielonefrita, abcesul sub-frenic, pancreatita acut,
colopatia funcional.
Dureri parietale
- sindrom Tietze (durere n articulaia condrocostal sau sternoclavicular
reprodus prin palpare);
- posttraumatic;
- zona intercostal dificil de diagnosticat n perioada preeruptiv;
- nevralgie intercostal pe hernie discal sau leziune vertebral dorsal;
- tasare vertebral (osteoporoz, metastaz);
- tumor vertebral (metastaz, mielom multiplu).
Dureri funcionale
- diagnostic de eliminare;
- precordialgii submamare pongitive;
- frecvente la femeia tnr, neurotonic i la pacienii cu prolaps valvular
mitral;
- asociate palpitaiilor.
n practic
n afara diagnosticelor evidente (infarct...), orice durere anginoas tipic va fi
spitalizat, dac nu este vorba de o simptomatologie de efort, stabil la un
coronarian cunoscut al crui bilan enzimatic i ECG nu sunt modificate.
Se va spitaliza orice caz de durere toracic, fie i atipic pentru un angor,
dac exist anomalii chiar minime ale ECG sau dac pacientul prezint
factori de risc de ateroscleroz, pentru a efectua o supraveghere de 24-48
ore (examen clinic, ECG, ETT, troponin).
n acelai mod, de ndat ce diagnosticul de embolie pulmonar sau de
disecie aortic este evocat, se va apela la toate mijloacele pentru a-1
elimina cu certitudine n cel mai scurt timp.
63
1.9.128
Angina pectoral
si infarctul miocardic
j_________________________________________________________________________________
David Attias i Jerme Lacotte
I. Angorui stabil
Fiziopatologie
- prezena de leziuni coronare care provoac o ischemie miocardic de
efort, tranzitorie i reversibil, prin dezechilibrul raportului aport/consum de
oxigen al miocardului (MV02);
- MV02 depinde de:
frecvena cardiac: ceea ce explic efectul revelator al efortului sau

al unei tahicardii asupra crizelor anginoase i interesul terapeutic al
tratamentelor bradicardizante (precum betablocantele),
tensiunea parietal a miocardului, ea nsi dependent de grosimea,

de diametrul i de presiunea intraventricular (legea Laplace), ceea ce
explic relaiile ntre ischemia miocardic, hipertrofia ventricular i efectul
antianginos al derivailor nitrai, n principal al vasodilatatorilor venoi care
diminueaz presiunile intracardiace;
- ischemia induce anomalii ale metabolismului miocardic (trecere de la
aerobioz la anaerobioz) care se evideniaz prin anomalii de relaxare i de
contracie, apoi prin modificri ale ECG, precum i sub forma unei dureri
anginoase;
- evoluia natural a leziunilor responsabile de angorui stabil se poate face
n dou moduri:
progresia regulat a leziunilor, care devin din ce n ce mai strnse, cu

manifestri anginoase din ce n ce mai frecvente pentru un prag de efort din
ce n ce mai sczut,
agravarea brutal sub forma unui sindrom coronar acut (angor

instabil sau infarct miocardic) sau cu ocazia unei rupturi sau a unei tromboze
a plcii care provoac o ocluzie sau o subocluzie coronar acut.
II. Etiologie
- n 95% din cazuri ateroscleroz coronar;
- excepional:
spasm coronar, pur n puine cazuri (pe artere sntoase) ca n

sindromul Prinzmetal, mai frecvent indus prin tulburri ale vasomotricitii
legate de prezena unei plci de aterom,
coronarit (sifilis, Takayashu),
malformaii congenitale;
64
- angor funcional (de fapt aproape ntotdeauna mixt, organo-funcional):
tahicardii, bradicardie,
anemie, hipoxemie,
valvulopatii aortice n stadii avansate,
cardiomiopatie hipertrofic obstructiv,
stare de oc (colaps, hipoxemie, tahicardie ).
III. Management
- anamneza:
durere anginoas tipic de efort, rar spontan, cu excepia

sindromului Prinzmetal, calmat foarte rapid prin stoparea efortului i de
ctre trinitrin (mai puin de un minut). Se va estima caracterul invalidant
sau nu al crizelor anginoase i nivelul de efort corespunztor pragului
anginos,
alte simptome asociate: dispnee sau edeme ale membrelor

inferioare care pot conduce la suspiciunea de insuficien cardiac
ischemic, palpitaii sau sincope evocatoare de aritmie ventricular, migrene
i sindrom Raynaud n favoarea unui angor spastic,
evaluarea factorilor de risc i a antecedentelor cardiace personale, a
tratamentelor, cutarea unei simptomatologii n favoarea unei afectri
ateroscleroase difuze: claudicatie, impotent, episoade de AIT sau de AVC;
- examen clinic:
hi n cadrul bilanului bolii aterosclerotice: diagnosticarea HTA, a leziunilor
cutanate, a dislipidemiilor (xantoame, xantelasma), examen vascular
complet (puls periferic, suflu),
diagnosticarea cardiopatiei subiacente: suflu, galop, semne de

insuficien ventricular stng (IVS) sau de insuficien ventricular dreapt
(IVD),
adeseori normal sau puin contributiv;

- strategia diagnostic:
diagnosticul angorului este nainte de toate clinic. Examinrile

complementare indispensabile managementului sunt ECG, ecografia
cardiac i bilanul factorilor de risc.
- - ECG este clasic normal n afara crizelor, cu excepia sechelelor de
infarct, hipertrofie ventricular sau tulburare de conducere asociat. In
timpul crizei, ECG evideniaz anomalii de repolarizare, n principal sub
form de unde T inversate, uneori asociate cu o subdenivelare a
segmentului ST,
ecografia cardiac transtoracic diagnosticheaz mai ales o

disfuncie ventricular stng i o sechel de infarct (hipo- sau akinezie), n
mod acessoriu o valvulopatie.
un test de ischemie (ECG de efort; scintigrafie de efort sau cu

dipiridamol/persantin; ecografie de efort sau cu dobutamin; RMN cu
dobutamin sau dipiridamol/persantin).
Testul de ischemie va fi diagnostic, n caz de durere toracic atipic, pentru
un angor sau n cadrul depistrii coronaropatiei la un pacient cu factori de
risc sau de evaluare, pentru a cuantifica pragul ischemic, pentru a cuta

semne de gravitate, ori pentru a aprecia eficacitatea tratamentelor instituite.
Alegerea testului de ischemie depinde de trei criterii: efort posibil sau nu,
ECG bazai perturbat (hipertrofie ventricular, bloc de ramur, stimularea cu
pacemaker) care face imposibil analiza modificrilor de efort, nevoia unei
valori de localizare (cf. tabelului de mai jos).
Testul va fi negativ dac este condus la mai mult de 85% din frecvena
maximal teoretic FMT (220 - vrsta), fr anomalie clinic (angor),
electric (fr subdenivelare a ST descendent sau orizontal de mai mult de
2 mm) sau funcional (fr defect de fixare n scintigrafie sau de contracie
n ecografie la efort, sub persantin sau sub dobutamin).
Contraindicaiile testelor de ischemie sunt: infarctul miocardic care dateaz
de mai puin de 5 zile, insuficiena cardiac sever, tulburrile de ritm
ventricular, stenoza aortic strns simptomatic, cardiomiopatia obstructiv
simptomatic.
65
1.9.132
Excelent dac FC > 85% FMT

Excelent dac i FC > 85% FMT
Excelent dac FC > 85% FMT
Medie
Excelent
Excelent
Excelent
Excelent
Efort realizabil
Valoare localizatoare
Interpretabil dac ECG bazai anormal
Sensibilitate
Specificitate

atitudinea diagnostic depinde de vrsta pacientului, de caracterul
tipic sau nu al durerilor toracice, de caracterul invalidant al angorului, de
contextul socioprofesional i medical (afeciune malign, tar, bilan
preoperator), de existena unei sechele de infarct (ECG, ecografie), de
prezena unei disfuncii ventriculare stngi sau a tulburrii de ritm
ventricular, de eficiena tratamentelor ntreprinse anterior,
clasic, coronarografia va fi propus dac angorul este jenant sau

refractar la tratament medical, dac exist o disfuncie ventricular stng
sau dac diagnosticul de angor rmne ndoielnic n ciuda testului de
ischemie,
totui, atitudinea actual este de a se propune aproape sistematic o

coronarografie din start, n prezena oricrui angor, cu excepia pacientului
vrstnic sau n stare general proast. Logica acestei atitudini este de a nu
neglija leziuni coronare severe, de prognostic negativ, cum ar fi stenoza
strns a trunchiului comun, a interventricularei anterioare proximale sau
leziuni tritronculare,
caz particular al sindromului Prinzmetal: diagnosticul este

preponderent clinic (angor de repaus, mai ales nocturn, la ore fixe, context
vasospastic cu migren i sindrom Raynaud, supradenivelare gigant a
segmentului ST n cursul crizelor), dar poate s se sprijine pe un Holter cu
analiza segmentului ST sau pe un test de provocare cu Metergin realizat cu
ocazia unei coronarografii;
- tratamente:
corecia factorilor de risc cardio-vasculari,
betablocante (cu excepia cazurilor de insuficien cardiac,

bradicardie, BAV de gradele 2 sau 3, astm sau BPOC sever) cu scopul de a
obine o frecven cardiac de repaus < 60/min i de efort < 100/min. De
exemplu: atenolol Tenormine: 1 cp de 100 mg dimineaa sau bisoprolol
Cardensiel 1,25 mg n funcie de fracia de ejecie a ventricului stng
(FEVS). In caz de contraindicaie sau de spasm, se va nlocui cu un derivat
nitrat sau cu un inhibitor calcic bradicardizant (verapamil Isop- tin,
diltiazem Tildiem),
aspirin 75 - 325 mg/zi,
statine, de prescris n mod sistematic (prevenia secundar). De

exemplu, Tahor 10 mg l/zi; LDLc int < lg/1,
IEC; de exemplu, perindopril Coversyl 5-10 mg 1 cp/zi sau ramipril

Triatec 5 -10 mg/zi,
clopidogrel Plavix doar dac exist stent n angor cronic stabil sau
singur n locul aspirinei dac exist contraindicaie pentru aspirin,
derivaii nitrai sunt prescrii sistematic sub form de spray, de

utilizat n caz de durere toracic, n poziie eznd. Ei sunt utilizai mai rar n
tratamentul de fond, n cazurile de angor refractar,
ivabradina Procoralan poate fi utilizat ca alternativ la

betablocante n caz de contraindicaie sau de proast toleran la acetia n
cazul pacientului coronarian stabil,

revascularizare percutan prin angioplastie asociat implantrii de
stent ce se va propune n caz de leziuni coronare tehnic accesibile (cu att
mai uor cu ct stenoza este mai scurt, regulat i proximal) i
responsabile de o ischemie (dovedit la nevoie prin testul de efort sau
scintigrafie),
66
~m angioplastia cu implantare de stent pune problema restenozei intrastent

(30% la 6 luni) i care trebuie depistat printr-un test de ischemie. Stenturile
active diminueaz riscul de restenoz (10% la 6 luni), dar cresc riscul de
tromboz de stent (este necesar o biterapie mai lung aspirin-clopidogrel:
un an pentru stenturile active versus o lun pentru stenturile inactive),
revascularizarea chirurgical prin pontaj este preferat angioplastiei

n caz de leziuni difuze tritronculare la un pacient diabetic cu disfuncie
ventricular stng sau n cazul leziunilor care afecteaz trunchiul comun,
sau dup un eec al angioplastiei. Indicaie logic de pontaj n caz de chirurgie impus de o valvulopatie.
- strategia terapeutic:
tratamentul medical optimizat este ntotdeauna prescris.

Realizarea unei coronarografii este aproape sistematic dup un test de
ischemie pozitiv, oricare ar fi gravitatea sau pragul de apariie a
simptomelor. n general, o revascularizare a teritoriilor ischemice trebuie
avut ntotdeauna n vedere; o coronarografie este deci indispensabil
pentru a aprecia reeaua coronar a pacientului i a propune un tratament
optim.
j
Totui, aceste indicaii trebuie coroborate cu starea general a bolnavului i
cu antecedentele acestuia. Atitudinea nu este aceeai la un pacient de 50
ani i la un pacient de 88 ani cu insuficien renal. La subiectul vrstnic sau
cu tare viscerale, n prim intenie se va ncerca tratamentul medical. n caz
de eec (recidiv de angor sub tratament), se va propune eventual
coronarografia pentru a estima oportunitatea revascularizrii. Atitudinea
actual este de a realiza o revascularizare prin angioplastie coronarian
percutan + stent a marii majoriti a leziunilor mono- i/sau bitronculare
responsabile de ischemie. Este totui bine de tiut c, la pacientul coronarian
stabil, cu afectare monosau bitroncular, tratamentul medical optim asociat
controlului factorilor de risc cardio-vascular d rezultate la fel de bune ca i
angioplastia percutanat;
- monitorizare:
controlul factorilor de risc (bilan glucidolipidic anual),
eficacitatea tratamentului: frecvena crizelor anginoase, consumul

de trinitrin n spray, pragul de pozitivitate al testului de ischemie (nu este
necesar control sistematic dac pacientul este stabil clinic), tolerana
tratamentului (absena insuficienei cardiace, a bradicardiei sau a BAV sub

betablocante) apreciat n cadrul unei consultaii trimestriale sau
semestriale,
depistarea complicaiilor: infarctul miocardic depistat pe ECG (semestrial),
diagnosticarea unei disfuncii ventriculare stngi sau apariia unei
anomalii a cineticii la ecografie (anual),
depistarea restenozei coronare dup angioplastie (cf. supra),
a fr control coronarografic sistematic, cu excepia agravrii
simptomatologiei, apariiei unei sechele de infarct la ECG sau la ecografie,
ori n faa suspiciunii de restenoz.
IV. Infarctul miocardic n faza acut: preambul
Infarctul miocardic este o necroz miocardic de origine ischemic. Cel mai
bun indicator de necroz miocardic este creterea troponinei. Infarctul
miocardic este secundar unui sindrom coronarian acut (SCA) datorat unei
rupturi a plcii de aterom.
Se nelege prin SCA orice durere toracic de alur anginoas care survine de
novo, n mod prelungit sau de agravare recent la un pacient cu sau fr
antecedente coronariene. n cadrul SCA, aceste dureri toracice de origine
ischemic sunt cel mai adesea asociate unor anomalii ECG, cu att mai mult
cu ct ECG a fost realizat n timpul durerii.
Orice SCA este legat de o reducere brutal a fluxului sanguin coronarian care
survine cel mai frecvent secundar unei rupturi (fisuri) a unei plci
ateromatoase, cel mai adesea tnr. Aceast ruptur antreneaz punerea
n contact a centrului lipidic al plcii cu circulaia sanguin, ceea ce va
declana o activare a coagulrii i constituirea unui tromb. Poate fi asociat un
anume grad de vasoconstricie reflex concomitent.
Atta timp ct trombul nu este complet ocluziv, suntem n prezena clinic a
unui SCA fr supradenivelare permanent a segmentului ST (SCA ST-)
asociat cu o durere toracic de alur anginoas asociat unor anomalii de
repolarizare pe ECG (orice, cu excepia unei supradenivelri permanente a
segmentului ST). Evoluia natural a SCA fr supradenivelare permanent a
segmentului ST (SCA ST-) este de a merge spre ocluzia total a arterei
coronare. In acest caz suntem n prezena unui SCA cu supradenivelare
permanent ST (SCA ST +) care se caracterizeaz printr-o durere toracic
permanent, tipic infarctului miocardic, asociat unei supradenivelri
permanente a ST (sau asociat unui bloc de ramur stng/BRS de apariie
recent).
67
1.9.132
SCA
Fr supradenivelare permanent ST
(SCA ST-)
\
\
\
\
Fr necroz miocardic |
Supradenivelare permanent a ST (SCA ST+)

Necroz miocardic = Infarct miocardic = 71 troponina T sau I sau CK-MB
Angor instabil
Infarct fr und Q
Infarct cu und Q
V. Sindromul coronarian cu supradenivelare permanent a ST
Fiziopatologie
- cel mai adesea consecutiv unei ocluzii coronare acute, complete, brutale
i fr supleere. Procesul iniial este o ruptur de plac de aterom cu
tromboz coronar acut, n cazuri mult mai rare o embolie sau o disecie
coronar;
- consecina principal este apariia unei necroze miocitare ncepnd cu al
cincilea minut de ischemie, care crete n mod exponenial n cursul
minutelor. Dup a asea - a dousprezecea or nu mai rmne dect o
minoritate de miocite vii, dar nu destul de perfuzate pentru a se putea
contracta. Prezena unei cantiti semnificative de miocite
supravieuitoare n cadrul unei zone necrozate corespunde conceptului de
viabilitate miocardic sau hibernare;
- esuturile necrozate neregenerndu-se, evolueaz spre o cicatrice
fibroas inert akinetic, care amputeaz funcia contractil a ventriculului
stng i ajung la dilatarea progresiv a acestuia. Acest fenomen de remodelare postinfarct are ca scop meninerea unui volum de ejecie sistolic
constant, dar care se dovedete duntor pe termen lung, ntruct ajunge la
o dilatare ventricular stng major.
Management
- anamneza:
durere anginoas care evolueaz tipic de mai mult de 30 de minute,

trinitrorezistent (inversul evocnd un spasm coronar), uneori absent
(pacient diabetic, confuz, dement, sedat). Se va insista pentru a se preciza
orarul precis al debutului simptomelor.
prezena factorilor de risc, antecedente cardiace,
dispnee ce traduce o insuficien cardiac decompensat (EPA,

frecvent pe angor instabil la vrsta a patra), palpitaii, lipotimii sau sincope
evocatoare de complicaii ritmice sau conductive;
- examen clinic:
nainte de toate, se va aprecia tolerana: semne de oc, de EPA, de

IVD (se va avea n vedere infarctul inferior extins la ventriculul drept),
bradicardie, tahicardie, extrasistolie ventricular i se va diagnostica
prezena complicaiilor (suflu de insuficien mitral, de comunicare

interventricular, galop),
diagnosticarea altor localizri ale ateromului (anevrism de aort

abdominal, arterit, suflu carotidian),
eliminarea diagnosticelor difereniale (embolie pulmonar, disecie

aortic...);
68
- examinri complementare:
; ECG: supradenivelare a segmentului ST convex n sus, cu semn n
oglind, repartizat dup un teritoriu coronar. nregistrarea ECG va conine
ntotdeauna derivaii bazale (V7V8V9) i drepte (V3R V4R VE). Fals negative:
bloc de ramur stng, stimularea ventricular cu un pacemaker,
Existena unei dureri anginoase trinitrorezistente cu o durat de peste 30
minute asociat unei supradenivelri a segmentului ST este suficient pentru
diagnosticul de infarct pe cale de constituire. n funcie de contextul local i
de starea clinic, pacientul va fi condus n cel mai scurt timp n sala de
coronarografie sau n unitatea de terapie intensiv cardiologic. Dac timpul
de deplasare este prea lung, trebuie s se procedeze la o fibrinoliz
prespitaliceasc.
ulterior, ECG evolueaz spre o und Q de necroz (spre a asea or), care
se adncete n paralel cu regresia supradenivelrii. Coexistena unei
supradenivelri minore i a unei unde Q profunde corespunde unui infarct
semi-recent. Dup normalizarea supradenivelrii ST, unda T se inverseaz
apoi se repoziti- veaz (uneori incomplet) la 6 sptmni. n caz de
reperfuzie precoce, aceste semne ECG apar prematur.
Teritorii Et J.. T? ; . Anteroseptal
Apical
Lateral nalt
Lateral jos
Inferior
Bazai
Ventricular drept
Anteroseptoapical
VW
12 3
VV
34
DlaVL
VV
56
DII OII 1 aVF
VVV
789
V,R V,R V,
3 4 fc
VVVV
12 3 4
Anterior ntins
Septal profund
VVVVVV Dl aVL
123456
V,V?V3 DII DIII avF
Inferolaterobazal
V5V6V7V8V9 Dl aVL DII DII aVF
Inferior extins la ventriculul drept
DII DlllaVF V3RVRV

341
markeri de necroz miocardic: nu se va atepta creterea acestora
pentru a institui tratamentul. Sunt utili n caz de ndoial asupra
diagnosticului i cu titlu de prognostic (vrf enzimatic) i cronologic pentru
a data necroza.
j
\
Pozitivare
Varf
....!..' S.................
Mioglobin
H2-4
H8-12
H24-36
Troponin 1
H4
H12
Z7
CPK
H6-8
H24
Z3
CPK-MB
H4-8
H12-24
Z2
H12
Z5
H24
ZIO
TGO-ASAT
LDH
69
bilanul factorilor de risc (dintre acetia, bilanul lipidic este din

ce n ce mai des realizat nc din primele zile, modificrile colesterolemiei de
ctre infarct fiind minore),
radiografie toracic: depistarea unei cardiomegalii, a unui edem

pulmonar acut (EPA),
ecografie cardiac: necesar fr s fie urgent, pentru a evalua

anomaliile cineticii segmentare (hipo- sau akinezii), funcia ventricular
stng sistolic i a depista anomaliile valvulare. Singurele indicaii de
urgen sunt eliminarea unui diagnostic diferenial (embolie pulmonar,
disecie aortic); confirmarea diagnosticului de infarct n prezena unui
tablou atipic (ECG puin modificat, durere absent sau atipic); existena
unui oc (identificarea complicaiilor precoce);
- tratament:
unitatea de terapie intensiv cardiologic/ (UTIC), repaus,
reperfuzie coronarian n urgen pentru orice SCA ST +

examinat n 12 primele ore,
reperfuzia se va face electiv, prin angioplastie (cu implantarea

aproape sistematic a unei endoproteze - a unui stent) n caz de complicaii
ritmice sau hemodinamice (oc, EPA, infarct al VD), n caz de contraindicaie
sau de eec al fbrinolizei; n caz de ndoial care justific o coronarografie
diagnostic sau dac timpul de deplasare nspre sala de coronarografie este
rezonabil (timp estimat de la primul contact medical la angioplastie < 90

minute),
fibrinoliza este justificat n caz de timp de deplasare prea

ndelungat nspre sala de coronarografie (timp estimat de la primul contact
medical la angioplastie > 90 minute),
la ora actual, majoritatea cazurilor de infarct examinate n faza

acut fac obiectul unei coronarografii,
aspirin 75 - 325 m/zi,
clopidogrel Plavix sau prasugrel Efient,
heparin standard sau LMWH eficace, sau bivalirudin,
morfin, anxiolitice,
nicio indicaie pentru trinitrin, cu excepia EPA, Prinzmetal.

Trinitrin este contraindicat n caz de infarct al ventriculului drept i
deconsiliat n cazurile de infarct inferior (colaps, sindrom vagal..."),
rmn puine indicaii pentru betablocante nainte de

revascularizare: HTA sever, TV susinut. Acestea sunt contraindicate n
cazul ocului cardiogenic i/sau infarctului inferior i/sau infarctului
ventriculului drept,
IEC nu au nicio indicaie n primele ore,
tratamentul complicaiilor (cf. infra);

monitorizarea:
vizeaz mai ales prezena unui sindrom de reperfuzie n cursul

fibrinolizei (regresie evident sau dispariia durerii i a supradenivelrii,
tulburri de conducere sau de ritm n special de tip ritm idioventricular
accelerat/RIVA, vrf enzimatic precoce),
depistarea complicaiilor: de ritm i de conducere (supraveghere

cardioscopic continu), mecanice (semne de EPA, de IVD, de oc: TA,
diurez, saturaie, ascultare cardiopulmonar de mai multe ori pe zi),
ECG (evoluie a segmentului ST, a undei Q),
troponin i CK, de dou ori la interval de 6 ore la nceput, apoi

la fiecare 24 de ore,
radiografie toracic zilnic (EPA),
ecografie cardiac precoce n ziua 0 - ziua 1 pentru a aprecia

ntinderea necrozei (zon akinetic), funcia sistolic i depistarea
complicaiilor (revrsat pericardic, tromb VS, valvulopatie, CIV),
monitorizare n UTIC cel puin 72 de ore, datorit riscului de

aritmie ventricular n primele 48 de ore, prima ridicare n ziua 1.
Complicaii precoce ale infarctului
tulburri ritmice:
moartea subit prin fibrilaie ventricular, asistolie, bradicardie

sau disociere electromecanic (ruptura de perete). Survine n principal n
faza acut, n perioada pre-spitaliceasc,
fibrilaia ventricular: oc electric extern n urgen cu 300 jouli,
tahicardia ventricular: oc electric extern n urgen cu 300

jouli dac este complicat cu un stop cardio-circulator dup eecul
tratamentelor medicamentoase (lidocain Xilocaine, betablocante,

amiodaron/Cordarone) n caz de TV bine sau moderat tolerat,
extrasistole ventriculare: prevenia tahicardiei ventriculare cu

lidocain Xilocain n caz de fenomene repetitive (salve, bigeminism),
70
70
1.9.132
ritm idioventricular accelerat (RIVA): aspect de TV lent ntre 80100/min, ntotdeauna bine tolerat i care nu justific niciun tratament cu
att mai mult cu ct este patognomonic de o reperfuzare coronarian,
tulburri supraventriculare de ritm: fibrilaie, chiar i flutter (sunt

adeseori elemente ale unui infarct complicat cu o insuficien cardiac);
- tulburri conductive:
blocuri atrioventriculare ale infarctului inferior: bloc nodal n general

benign, tranzitoriu, cu scpare ventricular eficace, care rspunde la
atropin. Implantarea unei sonde de cardiostimulare doar pentru BAV de
gradele 2 i 3 prost tolerate i care nu rspund nici la atropin nici la
isoprenalin Isuprel,
blocuri atrioventriculare ale infarctului anterior: leziune a ramurilor

fasciculului His, de sediu in- . frahisian deci cu scpare ventricular lent,
adeseori prost tolerate i care justific implantarea unei sonde de
cardiostimulare (n ateptare, isoprenalin Isuprel). Prognostic negativ
(traduce o necro' z ntins),
alte indicaii ale cardiostimulrii: alternana bloc stng/bloc drept,

asocierea bloc drept i hemibloc anterior stng sau posterior stng;
- complicaii mecanice:
oc cardiogenic: prognostic foarte prost (mortalitate = 80%), justific

o coronarografie n urgen asociat cel mai adesea cu un tratament inotrop
pozitiv (dobutamin) i cu o asisten circulatorie (contrapulsaie
intraaortic). Fr umplere vascular, cu excepia infarctului ventricular
drept. O ecografie cardiac n urgen prezint interes pentru depistarea
complicaiilor mecanice care ar putea fi responsabile de oc+++. Se va avea
n vedere grefa sau asistena cardiac biventricular n cazul n care alte
tratamente nu dau rezultate,
Edem pulmonar acut: coronarografie n urgen. Diuretice

(furosemid) i derivai nitrai, cu excepia strii de oc. Dobutamin i
contrapulsaie n caz de edem pulmonar acut refractar la diuretice i
vasodilatatoare.
Stadiul 1
Stadiul II
Infarct miocardic necomplicat, absena ralurilor crepitante la

auscultaia pulmonar. Mortalitate n faza acut: 8%
Prezena ralurilor crepitante nu depete jumtate din cmpurile
pulmonare. Mortalitate n faza acut: 30%
Stadiul III
Stadiul IV
Raluri crepitante care depesc jumtate din cmpurile

pulmonare, edem acut pulmonar. Mortalitate n faza acut: 44%
oc cardiogenic. Mortalitate n faza acut: 80-100%
insuficiena ventricular dreapt (IVD): trebuie s conduc la

suspectarea unui infarct al VD, a unei tamponade (fisurarea sau ruptura
peretelui, embolie pulmonar, CIV sau IVD secundar unei IVS). Tratament
adaptat etiologiei.
m infarct de ventricul drept: extensie a unui infarct inferior pe VD, prognostic
negativ, pentru c este frecvent complicat cu tulburri de conducere sau cu
stare de oc. Diagnostic bazat pe examenul clinic (infarct ventricular drept
fr infarct ventricular stng oc); ECG: supradenivelare a segmentului ST
n V3R i V4R i pe ecografia cardiac. n toate cazurile, se vor evita derivaii
nitrai i diureticele, se vor efectua umplere vascular (coloizi), inotrope
(dobutamin), coronarografie n urgen n vederea unei angioplastii,
insuficiena mitral: prin ruptur sau diskinezie de pilier. Tratament

simptomatic n formele mode. rate, chirurgical n urgen n cazurile severe,
ruptura septal: complic infarctele anterioare, provoac o CIV cu

shunt stnga-dreapta (EPA, suflu holosistolic n spi de roat, IVD),
diagnostic ecografic, tratament chirurgical,
ruptura peretelui liber: foarte rapid fatal, tablou de hemopericard cu

disociere electromecanic,
pericardita precoce: frecvent, traducndu-se printr-o durere toracic

diferit de cea din infarct, uneori asociat unei frecturi pericardice i unui
spaiu transonic la ecografie. Fr tratament specific (analgezice, AINS).
71
Complicaii tardive
m insuficiena cardiac ischemic: complicaie grav i frecvent, care
survine dup infarcte ntinse sau iterative, cu att mai mult cu ct exist un
anevrism ventricular. Management comparabil cu cel al altor tipuri de
insuficien cardiac, excepie fcnd tratamentul etiologic (revascularizare
prin pontaj sau angioplastie) care trebuie s fie optim. Indicaiile de pontaj
sau de angioplastie vor ine seama de natura leziunilor coronare i de starea
miocardului subiacent (necroz, viabil, ischemic). Evoluia cardiopatiei spre o
dilatare progresiv trebuie frnat nc din faza acut cu IEC, administrai
apoi n doz maxim;
tulburri de ritm ventricular: expun la risc de moarte subit prin

TV sau FV. Pun problema absenei criteriilor predictive fiabile, singurul fiind o
fracie de ejecie sub 30%. In prevenia secundar dup infarct, un
defibrilator implantabil este aproape ntotdeauna propus n situaiile
urmtoare: pacieni coronarieni de clasele NYHA II sau III cu fracia de ejecie
a ventricului stng FEVS < 30% msurat cel puin 1 lun dup un infarct
miocardic i 3 luni dup un gest de revascularizare (chirurgie sau

angioplastie);
pericardita tardiv (sindrom Dressler): spre a treia sptmn,

tablou de pericardit cu artralgii, sindrom inflamator. Evoluie simpl sub
antiinflamatoare;
anevrism ventricular: persistena unei supradenivelri a ST

peste 3 sptmni, semne de insuficien ventricular stng, tulburri de
ritm ventricular. Diagnostic confirmat prin ecografie care este util de
asemenea pentru depistarea unui tromb ventricular intra-anevrismal. Fr
tratament specific; se va administra AVK n caz de tromb. Rezecie
anevrismal posibil n caz de chirurgie pentru pontaje sau valvulopatie sau
dac anevrismul este emboligen. Prognostic negativ: tromboz, tulburri de
ritm, insuficien cardiac, risc de ruptur (rar).
VI. Sindromul coronarian acut fr supradenivelare permanent a
segmentului ST
Afeciune extrem de frecvent, prima cauz de spitalizare n secia de
terapie intensiv cardiologic, acoper 3 situaii:
angor de repaus (care nu este sinonim al sindromului

Prinzmetal);
angor crescendo (agravare a simptomatologiei la un

coronarian);
angor de novo (angor nou aprut).

Fiziopatologie
sindromul coronarian acut fr supradenivelare permanent a ST
(SCA ST-) este de asemenea secundar unei rupturi de plac de aterom. Spre
deosebire de SCA ST +, artera coronar nu este complet ocluzat de ctre
tromb. SCA ST- poate antrena o necroz miocardic prin embolii ale
trombului n teritoriile miocardice situate n aval de ruptura plcii. Aceast
necroz nu este prin definiie transmural (= deci fr und Qpe ECG) dar
subendocardic datorit:
existenei frecvente a unei reele colaterale care s-a dezvoltat

pe termen lung n cursul episoadelor anginoase anterioare,
mai marii dificulti de a menine o perfuzie miocardic minim

pentru supravieuirea miocitelor n straturile subendocardice dect n
straturile subepicardice. Aceasta se explic prin distana mai mare ntre
reeaua coronar epicardic i subendocard i prin constrngeri mecanice
particulare ale subendocardului care l fac mai vulnerabil (tensiune parietal
mai mare, proast microcirculaie legat de o hipertrofie...);
SCA ST- clasic, survine n mod clasic la subieci mai vrstnici dect
cei care prezint un infarct ST +:
adeseori purttori de leziuni tritronculare severe, suboclusive,

complexe i trombotice, uneori dificil de revascularizat,
care au dezvoltat o reea de colaterale permind s se evite

infarctul transmural i care nu necesit, aadar o reperfuzie coronarian n
urgen, cu excepia cazurilor particulare,

dar cu risc foarte crescut de recidiv anginoas sau de evoluie
spre insuficien cardiac ischemic, ceea ce justific o coronarografie
aproape ntotdeauna pe termen scurt, n optica unei revascularizri optime
prin angioplastie sau pontaj.
72
72
1.9.132
Management
- anamneza:
durere anginoas tipic subintrant, intermitent, a crei cronologie i

durat sunt uneori dificil de apreciat datorit evoluiei paroxistice cu fond
dureros. Uneori scurt, la cel mai mic efort, alteori
. susinut mai mult de 30 minute, trinitrosensibil n parte sau n totalitate.
In toate cazurile, corelaia ntre durata durerii, semnele ECG, perturbaiile
enzimatice i importana leziunilor coronare este foarte proast. prezena
factorilor de risc, a antecedentelor cardiace,
dispnee ce semnific o insuficien cardiac decompensat (EPA

frecvente pe angor instabil la vrsta a patra), palpitaii, lipotimii sau sincope
evocatoare de complicaii ritmice;
- examen clinic:
identificarea factorilor care pot s explice decompensarea unui

angor: tahicardie, bradicardie, puseu de tensiune, semne de anemie, de
hipoxemie,
eliminarea diagnosticelor difereniale (embolie pulmonar, disecie

aortic...),
depistarea complicaiilor (IVS, IVD, suflu sau galop, stare de oc),
diagnosticarea altor localizri ale ateromului (anevrism de aort

abdominal, arterit, suflu carotidian);
a ECG: poate evidenia toate tulburrile de repolarizare, cu excepia
supradenivelrii segmentului ST clasic, subdenivelarea i inversia undelor T.
Frecvent normal sau puin modificat n afara acceselor dureroase. Evoluie
posibil spre o und Q (infarct subendocardic). Existena unei subdenivelri
fixe a segmentului ST este un criteriu de gravitate,
troponin/CPK: creterea acestora marcheaz retrospectiv evoluia

spre un infarct sub-endocardic. Aceasta cretere este n general minim i nu
vizeaz uneori dect troponina. Ea reprezint un factor de prognostic
nefavorabil,
bilanul factorilor de risc cardio-vascular,
radiografia toracic: depistarea unei cardiomegalii, a unui EPA,

a ecografia cardiac: necesar fr urgen, pentru a evalua tulburrile de
cinetic segmentar (hipo- sau akinezii), funcia ventricular stng sistolic
i a depista anomaliile valvulare,
coronarografia: sistematic n ziua 1 - ziua 4, mai devreme n caz

de angor instabil refractar la tratament;
- tratament:

UTIC, repaus,
aspirin 75 - 325 mg/zi,
clopidogrel Plavix sau prasugrel Efient,
LMWH eficace sau fondaparinux Arixtra (sau heparin

nefracionat n caz de insuficien renal),
betablocante (inhibitori calcici n caz de contraindicaie),
derivai nitrai intravenos cu seringa electric (IVSE) n caz de durere,
fr analgezice - absena durerii fiind criteriul esenial de

monitorizare,
pentru un pacient cu risc foarte crescut (persisten sau recidiv a

durerii sub acest tratament): anti-GPIIb/IIIa tip Reopro/Integrilin/Agrastat,
coronarografie, ntre ziua 1 i ziua 4, n perspectiva uneia sau mai

multor angioplastii sau pontaje aortocoronare, mai devreme dac angorul
este necontrolat medical,
fibrinoliza nu prezint niciun interes,
tratamentul factorilor de risc;

- monitorizare:
clinic (dureri),
ECG (evoluia segmentului ST, a undei T, apariia unei unde Q),
enzime (troponin i CK), de dou ori la interval 6 ore la nceput, apoi

la fiecare 24 de ore, n primele zile;
- evoluie, complicaii:
recidive anginoase,
infarct subendocardic,
SCA ST + (ocluzie total a arterei),
insuficien cardiac,
moarte subit produs de tulburri ventriculare de ritm.

73
1.9.132
Managementul postinfarctului
ECG: supravegherea evoluiei anomaliilor, persistena la mai multe

sptmni a unei supradenivelri care traduce aproape ntotdeauna
prezena unui anevrism ventricular,
bilanul factorilor de risc, control al bilanului glucidolipidic cel puin o

dat pe an,
ecografie cardiac nainte de externare, apoi spre a doua - a treia

luna (evalueaz sechela la distan de faza de siderare), apoi o dat pe an.
n toate cazurile, analiza funciei sistolice, diagnosticarea complicaiilor
(revrsat pericardic, tromb ventricular stng, valvulopatie),
Holter ritmic pe 24 ore, pentru diagnosticarea aritmiilor ventriculare

maligne (ESV n salve, TV...),
coronarografia nu va fi refcut dac pacientul a beneficiat de o

angioplastie n faza acut, dac nu exist o nou suferin care s conduc
la suspectarea unei tromboze a endoprotezei sau dac exist leziuni critice

pe alte artere dect cea tratat n faza acut,
examenele izotopice sunt propuse punctual: msurarea precis a

fraciei de ejecie n caz de infarct masiv (pentru a confirma estimarea
ecografic), pentru a diagnostica o viabilitate sau o ischemie miocardic n
alte teritorii dect cele ale infarctului dac exist leziuni coronare difuze.
Dup un infarct miocardic, se va propune o scintigrafie miocardic de efort la
3 i 6 luni cu scopul de a depista o restenoz a sediului sau a sediilor care au
fcut obiectul unei angioplastii;
- tratament:
al factorilor de risc: cf. angor stabil,
aspirin 75 - 325 mg/zi (toat viaa),
clopidogrel Plavix 75 mg sau prasugrel Efient 10 mg = 1 cp/zi de

urmat n msura posibilitilor timp de 1 an dup infarctul miocardic,
indiferent dac un stent a fost sau nu implantat (doar tratament medical).
Dac nu este posibil s se urmeze biterapia antiagregant plachetar
datorit riscului hemoragie major:
durata obligatorie de cel puin 1 lun pentru stent inactiv,
durata obligatorie de cel puin 12 luni pentru stent activ
dac dublul tratament antiagregant plachetar este posibil, se

urmeaz tratamentul timp de 1 an dup implantarea stentului;
betablocante. Atenolol Tenormine: 1 cp de 100 mg dimineaa dac

fracia de ejecie a ventricului stng este normal sau bisoprolol Cardensiel
1,25 mg n funcie de fracia de ejecie a ventricului stng (FEVS < 35%).
Betablocantele vor fi administrate pe termen lung pentru a obine o
frecven cardiac de repaus < 60/min i de efort < 100/min. Se vor
introduce ct mai devreme dup revascularizare, n funcie de
hemodinamic, de FEVS i de frecvena cardiac.
IEC introdui n primele 48 de ore n majoritatea cazurilor. Perindopril

Coversyl 5 mg 1 cp/zi sau ramipril Triatec 5 -10 mg/zi. Creterea
progresiv a dozelor sub supravegherea regulat a presiunii arteriale i a
funciei renale.
statine: atorvastatin Tahor 10 mg l/zi; sistematic n prevenia

secundar,
capsule de omega 3 Omacor 1 capsul/zi,
eplerenone Inspra 25 - 50 mg/zi, dac FEVS < 40% i semne clinice

de IVS,
trinitrin Natispray Fort 0,30 mg: un puf sub limb n caz de durere
toracic; n poziie aezat; consultaie urgent dac durerea persist,
inhibitori calcici rezervai tratamentului HTA concomitente, spasmului

coronar, unui angor rezidual refractar la betablocante i la derivai nitrai sau
dac betablocantele sunt contraindicate. Totui, inhibitorii calcici
bradicardizani (verapamil Isoptine, diltiazem Tildiem) sunt contraindicai
n caz de disfuncie VS sau de tulburri de conducere,
alte msuri: acoperirea costurilor medicale 100%, concediu medical

timp de 4 sptmni, recuperare cardiac.
74
1.9.128
Arteriopatia obliterant a aortei
si a membrelor inferioare: anevrismele
*____________ ____________________________________________________________________
David Attias i Jrome Lacotte
I. Anevrismul de aort abdominal (AAA)
v
Etiologie
Ateroscleroza
- responsabil de peste 90% dintre AAA;
- AAA este n acest caz fuziform, el afecteaz n special brbatul i se
regsesc frecvent factorii de risc cardio-vascular (HTA, tutun, diabet);
- alte afectri vasculare asociate (carotide, coronare...).
Etiologii mai rare
- distrofia media: boala Marfan, Elher-Danlos;
- afectri inflamatorii: Behet, Takayasu;
- infecioas (anevrism micotic care complic endocarditele);
- posttraumatic.
Bilan clinic
Descoperire ntmpltoare
- n general asimptomatic, anevrismul este descoperit cu ocazia unui
examen clinic sau a unei examinri complementare;
- dac nu, poate fi revelat de ctre complicaiile lui (cf.).
Examen clinic
- mas abdominal pulsatil, expansiv, indolor, cu suflu, lateralizat la
stnga;
- semnul De Bakey traduce poziia subrenal AAA;
- palparea i auscultarea celorlalte trasee vasculare;
- bilanul factorilor de risc cardio-vascular (greutate, fumat, ereditate...).
Bilan paraclinic: 3 axe
Bilan cu scop diagnostic
- Ecografie abdominal
Examenul cel mai simplu pentru diagnostic mai ales n situaie de

urgen;
examen de depistare i de monitorizare++++.

- CT abdominal
Examen de referin n bilanul preterapeutic al bolii anevrismale;
permite:
msurarea dimensiunii anevrismului, gradul de calcificare al peretelui aortic,
precizeaz raporturile anatomice ale anevrismului: colet superior, localizare
fa de arterele renale; rsunet asupra organelor din vecintate,
vizualizeaz trombul intra-anevrismal,
IRM nlocuiete CT n caz de contraindicaie (insuficien renal+++).

- aortografie: nu prezint niciun interes n aceast indicaie.
75
1.9.128
Bilanul bolii ateromatoase i a comorbiditilor ei
Bilanul factorilor de risc cardio-vascular: bilan lipidic complet, glicemie
jeun;
ecografie Doppler a trunchiurilor supra-aortice;
ECG i ETT sunt efectuate n mod sistematic. In cazul antecedentelor
coronariene sau anomalii pe ECG sau ETT: test de ischemie.
n caz de test de ischemie pozitiv: coronarografie;
ecografie Doppler a membrelor inferioare pentru diagnosticarea unei
arteriopatii a membrelor inferioare. Bilan de operabilitate
explorri funcionale respiratorii, radiografie toracic;
diagnosticarea unei neoplazii datorate tutunului: ORL, plmn, pancreas,
vezic;
funcia renal.
Complicaii
Ruptura
- sindrom de fisurare (frecvent retroperitoneal):
dureri abdominale spontane,
mas batant i dureroas la palpare, uneori de dimensiune
crescut,
colaps n general moderat;
- ruptur acut (frecvent intraperitoneal):
dureri abdominale spontane, violente,
contractur abdominal,
colaps rapid mortal;

- ruptur n duoden:
foarte rar,
dureri abdominale i hemoragie digestiv nalt abundent;

- ruptur n vena cav inferioar:
excepional,
crearea unei fistule arteriovenoase la originea unei insuficienei
cardiace cu debit ridicat. Compresiile
- duodenale: tulburare de tranzit, vrsturi;
- nervoase: radiculalgie;
- urinar: colic renal, hidronefroz;
- ven cav inferioar: edem al membrelor inferioare.
Emboliile
- proximale: ischemie acut a membrelor;
- distale: sindrom blue toe".
Grefa bacterian
Tratament
Indicaii
- n cazul anevrismului voluminos (diametru mai mare sau egal cu 5 cm);
- n cazul anevrismului cu evoluie rapid (+ 1 cm ntr-un an);
- n cazul anevrismului simptomatic sau complicat (sindrom de fisurare,

rupturi sau semne de compresie.)
Modalitti de tratament curativ
>
- chirurgie convenional = protezarea anevrismului, la nevoie asociat
reimplantrii arterelor renale;
- tratament endovascular cu endoprotez: indicat la pacienii cu risc
operator crescut.
76
1.9.128
Complicaiile chirurgiei
- pe protez: tromboz acut, fals anevrism anastomotic, degradare tardiv,
fistulizare, infecie;
- vasculare: embolii distale;
- digestive: ischemie colic, insuficien renal acut;
- decompensare a tarelor;
- infarct miocardic.
II. Areriopatia cronic obliterant a membrelor inferioare (ACOMI)
Etiologie Ateroscleroza
- reprezint mai mult de 90% dintre cazurile care afecteaz brbaii de
peste 50 de ani;
- se regsesc frecvent mai muli factori de risc cardio-vascular;
- caz particular al arteritei diabetice:
m mai frecvent,
mai precoce,
mai difuz,
a cu tulburri trofice distale. Tromboangeita Buerger
- arterita care afecteaz brbatul tnr (< 40 ani), mare fumtor;
- afectare frecvent a membrelor superioare;
- evoluie zgomotoas cu ocluzie acut, tulburri trofice. Cauze rare
- boala Takayasu: arterit a marilor trunchiuri la femeia tnr asociat cu
un sindrom inflamator;
- boala Horton;
- colagnoze.
Bilan clinic
Bilan funcional
- Boala poate fi descoperit n stadii diferite precizate n clasificarea Leriche
i Fontaine:
stadiul I: abolirea unuia sau mai multor pulsuri fr simptome, cu

excepia uneori a unor semne specifice precum rceala picioarelor,
disestezii, o paloare cutanat;
stadiul II: claudicaie intermitent de efort, cramp dureroas care

apare la mers (stadiul A sau B - dup cum perimetrul de mers este mai mic
sau mai mare de 100 m) i care cedeaz la oprirea efortului. In afectrile
aorto-iliace, se vorbete de sindrom Leriche (durere fesier, impoten,

claudicaie a celor dou membre inferioare);
stadiul III: dureri de decubitus, calmate de pozia decliv a piciorului,

care este palid i tardiv edemaiat. Pacientul doarme cu piciorul cobort la
marginea patului, de unde eritroz i edem decliv (semnul osetei);
stadiul IV: tulburri trofice distale (frecvent asociate durerilor

permanente).
Examen clinic
palpare i auscultare a traseelor arteriale;
cutarea unui anevrism de aort abdominal;
bilanul factorilor de risc cardio-vascular;
msurarea indexului presiunii sistolice (IPS=presiunea arterial

sistolic la glezn/presiunea arterial sistolic la bra) +++;
77
1.9.128
0,9 i 1,3: normal
Valoarea IPS
0,75 - 0,9: ACOMI compensat

0,4 - 0,75: ACOMI ru compensat
< 0,4: ACOMI sever
Tabloul clinic de ischemie critic sau de ischemie permanent cronic

se suprapune stadiilor III i IV. El este definit prin dureri de decubitus sau prin
tulburri trofice (ulceraii sau gangrene picior/degete de la picioare), care
evolueaz de cel puin 15 zile, asociate unei presiuni arteriale sistolice sub
50 mmHg la glezn sau sub 30 mmHg la haluce. Acest tablou clinic este de
prognostic local negativ (35% amputri la 6 luni) i general (20% decese la 6
luni).
Diagnostic diferenial
n prezena claudicaiei intermitente
- coarctaie aortic;
- anevrism arterial, de altfel adeseori asociat;
- canal lombar strmt cu o claudicaie medular caracterizat printr-o
simptomatologie neurologic de efort i absena durerilor.
In prezena durerilor de decubitus
- neuropatie diabetic;
- polinevrit alcoolic.
n prezena tulburrilor trofice
- ulcere varicoase.
Bilan paraclinic: 3 axe
Bilan cu scop diagnostic
- ecografie Doppler arterial: identificarea plcilor (grosime, ulceraii);
caracteristicile stenozelor (sediu, ntindere, grad, circulaie colateral);
- test de mers pe covor rulant: permite evaluarea distanei de mers (=
perimetru de mers). Ajut la diagnosticul diferenial al claudicaiei+++;
- msurarea transcutanat a presiunii n oxigen: o valoare > 35 mmHg este

indicele unei bune compensri metabolice a arteriopatiei. O valoare cuprins
ntre 10 i 30 mmHg traduce prezena unei hipoxii continue. O valoare < 10
mmHg este dovada unei hipoxii critice: prognosticul de viabilitate tisular
este alterat. Msurarea TCP02 este indicat n stadiul de ischemie critic
(stadiile III, IV Leriche i Fontaine).
- tehnici de arteriografie: tehnica Seldinger prin puncie femural n partea
mai puin afectat = comport riscuri: embolie distal, hematom, fals
anevrism, insuficien renal i emboli de colesterol;
- angio-CT sau angio-IRM, sau arteriografie: vizualizeaz aorta abdominal
i ramurile ei; bifurcaia aortic; arterele iliace i trepiedurile femurale,
arterele gambei. Ea permite efectuarea unui bilan alleziunii: sediu (proximal
= aorto-iliac; distal = femoro-popliteal); ntinderea, importana circulaiei
colaterale, calitatea terenului n aval.
- avantaje i inconveniente angio-scaner: mai puin iatrogene dect
arteriografia; risc de insuficien renal legat de injectarea de produi de
contrast iodai. A devenit examenul preterapeutic de referin;
- avantaje i inconveniente angio-IRM: foarte utile n caz de insuficien
renal (n special la pacienii diabetici), pentru c nu necesit injectarea de
iod.
La pacientul care prezint o ischemie de efort (= claudicaie intermitent =
clasa 2 Leriche i Fontaine), aceste 3 examene (arteriografie, angio-CT,
angio-IRM) nu vor fi efectuate dect n vederea unei eventuale
revascularizri care trebuie discutat n context pluridisciplinar. Ele vor fi
sistematic realizate n caz de ischemie critic (stadiile III i IV) i/sau nainte
de revascularizare. Angio-CT i/sau angio-IRM au nlocuit, n mod evident,
arteriografia cu scop de diagnostic.
78
1.9.128
Bilanul bolii ateromatoase i a comorbiditailor acesteia
bilanul factorilor de risc cardio-vascular: bilan lipidic complet, glicemie
jeun;
ecografie Doppler a trunchiurilor supraaortice;
ECG i ETT sunt efectuate n mod sistematic. n prezena antecedentelor
coronariene sau a anomaliilor pe ECG sau ETT: test de ischemie. n caz de
test de ischemie pozitiv: coronarografie;
ecografie a aortei pentru diagnosticarea unui AAA (sistematic);
ecografie Doppler a membrelor inferioare pentru diagnosticarea unei
arteriopatii a membrelor inferioare;
proteinurie, creatininemie i calculul clearance-ului creatininei, tablou
sanguin (anemie).
Bilan de operabilitate
explorri funcionale respiratorii, radiografie toracic;
diagnosticarea unei neoplazii datorate tutunului: ORL, plmn, pancreas,
vezic; m funcia renal.
Evoluie
Principalul risc este tromboza arterial care se poate manifesta:
- n mod acut: sindrom de ischemie acut;
- n mod subacut, chiar cronic cu tulburri trofice distale.
Tratamente
Reguli igieno-dietetice
- corecia factorilor de risc cardio-vascular: oprirea fumatului, corectarea
obezitii, echilibrul diabetului, al hipertensiunii arteriale i al
hipercolesterolemiei;
- activitate fizic moderat, mers zilnic, care favorizeaz dezvoltarea
colateralitii.
: > l.i
Tratamente medicale
- antiagregante plachetare: aspirin (acid acetilsalicilic) sau Plavix
(clopidogrel);
- statine, sistematic n prevenia secundar;
- IEC sau ARA II;
- medicamente vasoactive de interes discutat.
,
79
1.9.128
Tratament chirurgical sau endovascular
ft^ft^B Sili%
Riscuri, complicaii i
Angioplastie
stent
* Disecie arterial
* Restenoz
Endarteriectomie
Pontaj
* Protez
(Dacron...)
* Vena safen
Simpatectomie
* Tratamentul stenozelor strnse,

proximale, scurte, unice,
concentrice, puin calcificate
* n practic: mai ales la etajul
femoro-iliac
* Stent sistematic n caz de
disecie, plac ulcerat sau
tromboz
* Tratamentul stenozelor
segmentare, ulcerate,
calcificate, pe bifurcaii
*n practic, la bifurcaia femural
* Tratamentul stenozelor
neaccesibile angioplastiei sau
endarteriectomiei
* Stenoze complexe, ntinse,
complexe i dilatare anevrismal
- Anevrism secundar
* Tromboz acut
* Degenerescen de
grefon
* Fals anevrism
anastomotic
* Infecii
* Dureri de decubitus cu ISD > 0,3 * Ineficien
* Tulburri trofice limitate
* Impoten
* Puin utilizat
Amputaie
* Ischemie critic fr gest de

revascularizare posibil
* Infecii
Indicaii
Stadiul I al clasificrii Leriche
- bilan multifocal o dat la 2 ani;
- oprirea fumatului; managementul HTA, diabetului, dislipidemiei;
- fr indicaie de a institui un tratament antiagregant plachetar.
Stadiul II al clasificrii Leriche
- acelai management ca n stadiul I;
- tratament antiagregant plachetar Plavix 75 mg 1 cp/zi + statine + IEC;
- se vor iniia proceduri de reeducare a mersului, n caz de ameliorare se va
monitoriza de 2 ori pe an;
- se va discuta procedura de revascularizare, n caz de neameliorare sub
tratament medical adecvat timp de 3-6 luni, prin angioplastie transluminal+
++ (n special pentru leziunile scurte) sau prin tratament chirurgical clasic
(pontaj) n funcie de teren, de leziuni i de terenul din aval;
- revascularizare mai precoce n caz de leziune proximal (aorto-iliac sau
femural comun) invalidant sau amenintoare (leziune strns fr
colateralitate).
Stadiile III i IV ale clasificrii Leriche = ischemie critic
- obiectiv: salvarea membrului+++;
- spitalizare n mediu specializat;
- tratament de stadiile I i II;
- controlul tensiunii: TAs int ntre 140 i 150 mmHg;
- prevenia bolii venoase tromboembolice (heparine cu greutate molecular
mic LM WH n doze preventive);
- prevenia escarelor i a retraciunilor; analgezice de clasele II i III;
- prostaglandine i.v. n caz de imposibilitate de revascularizare sau rezultat
insuficient;
- msurarea TCP02;
- o chirurgie de revascularizare trebuie efectuat rapid i de fiecare dat
atunci cnd este posibiI++++, dac starea general o permite i dac exist
o posibilitate terapeutic, n funcie de bilanul morfologic;
- amputaie, n caz de revascularizare imposibil i eec al tratamentului
medical, cu risc vital pentru pacient.
80
1.11.208
schemia acut a membrelor
____________________________________________________________________________
______
David Attias i Jerme Lacotte
I. Fiziopatologie
- obliterarea arterial provoac o anoxie tisular;
- ischeniia provoac o liz celular (rabdomioliz, necroz tubular acut),

o eliberare de potasiu intracelular (hiperkaliemie), o eliberare de ioni H +
(acidoz metabolic);
- gravitatea ischemiei depinde de sediul obstruciei, de ntinderea acesteia,
de viteza de instalare, de starea reelei arteriale preexistente, de existena
unei circulaii colaterale i de prezena unei tromboze venoase asociate;
- celulele cele mai sensibile la ischemie sunt celulele nervoase:
prognosticul este deci preponderent neurologic.
;
'
'-
II. Mecanisme
Embolie (40%)
........Lm.
(55%)
1
1
' , - \ A' . " :
fe
| A-Cardiac
A- Factori parietali
- Disecie aortic
- Fibrilaia atrial,
- Aterom
- Disecie
- Stenoza mitral,
- Spasm
postcateterism
- Endocardita,
- Arterita (Behet,
- Sindrom de arter
- Infarctul miocardic (tromb
periar-terita nodoas, poplitee n capcan"
apical)
Horton)
- Trombocitopenie dup
Anevrism al ventriculului
B- Factori
tratament cu heparin
stng | - Cardiomiopatie
hemodinamici
- Tulburri congenitale
dilatativ
- Scderea debitului de hemostaz
1 - Mixom B-Vascular
cardiac C- Factori
- Phlegmatia cerulae
- Anevrism arterial
hematologici
- Ulceraie ateromatoas C- Sindrom de
Embolie paradoxal
hipervs-cozitate
III. Bilan clinic
Diagnosticul pozitiv este n principal clinic.

Se va preciza ora de debut a simptomelor, ntruct la peste ase ore de la
debut leziunile devin ireversibile.
1 - Semne funcionale
durere brutal i permanent n membru;
impoten funcional.
2 - Semne clinice
membrul apare rece, palid, apoi se cianozeaz;
unul sau mai multe pulsuri sunt abolite;
presiune dureroas a maselor musculare;
alungirea timpului de recolorare cutanat;
vene plate;
81
1.11.208
- existena semnelor neurologice este un indicator de gravitate:
hipoestezie,
anestezie,
* deficit motor, | tulburri trofice cutanate.
3 - Sediul
limita superioar a tulburrilor senzitivo-motorii este situat mai jos
dect sediul obstruciei;
abolirea celor dou pulsuri femurale: obstrucie a bifurcaiei aortice;
abolirea unui puls femural: obstrucie iliac sau femural comun;
abolirea unui puls popliteal: obstrucie a femuralei superficiale sau a
arterei poplitee;
abolirea pulsurilor gleznei: ocluzie a arterelor gambei.
4 - Orientare asupra mecanismului
Emfae-top.* sntoase f^tateromatoas *
Embolie pe artere patologice
Absena factorilor de - Numeroi factori de - Numeroi factori de risc
risc cardio- > vascular
risc cardio-vascular
cardio-vascular
-Debut brutal
- Debut subacut
- Debut acut
- Ischemie sever franc - Ischemie mai puin - Ischemie mai puin sever
- Toate celelalte pulsuri
sever
- Abolirea celorlalte pulsuri
sunt percepute
- Abolirea celorlalte
- Cardiopatie emboligen
- Cardiopatie emboligen pulsuri
- Oprire net i cupuliform
- Oprire net i
- Imagini de tromboz pe arterele patologice la
cupuliform a produsului pe arterele patologice arteriografie
de contrast la arteriografie
IV. Bilan paraclinic
Diagnosticul de ischemie acut a membrelor este clinic++++: niciun
examen nu trebuie s ntrzie managementul terapeutic i dezobstrucia
arterial. Este important s se estimeze rsunetul metabolic al ischemiei++.
diagnosticarea hiperkaliemiei, a acidozei metabolice, a creterii
enzimelor musculare (mioglobine- mie, mioglobinurie) legate de o
rabdomioliz, de o insuficien renal, de o hiperuricemie, de o hipocalcemie;
ECG: scop etiologic (FiA, anevrism ventricular); n extrem urgen n
caz de hiperkaliemie sever. Bilan preoperator clasic: radiografie toracic,
grup sanguin, Rh, cutarea de anticorpi neregulai anti- eritrocitari
(aglutinine, anti-Rh), examen Astrup al gazometriei, hemogram, ionogram
sanguin, hemostaz.
Consultaie de anestezie.
,
Tratamentul
nlturarea obstacolului arterial este gestul cel mai important al
managementului ischemiei acute
A- Tratamentul medical de urgen
spitalizare de urgen n mediu specializat;
heparinoterapie n doz eficient;
vasodilatatoare arteriale pe cale intravenoas;
corectarea tulburrilor hidroelectrolitice (hiperkaliemie...) cu
hiperhidratare, alcalinizare plasmatic;
tratament analgezic (morfin la nevoie);
protejarea membrului inferior ischernic++ protejnd punctele de

sprijin;
82
82
1.11.208
ajunare, n ateptarea interveniei chirurgicale; r
monitorizare clinic (constant, starea membrului inferior, pulsuri
periferice) i biologic. B- Tratamentul chirurgical
1- Embolectomie cu sonda Fogarty:
abordare sub anestezie local a triunghiului Scarpa;
tratamentul emboliilor pe artere sntoase, mai ales n caz de
obstrucie nalt (aorto-iliac sau femural superficial);
puin recomandat n prezenta leziunilor ateromatoase, ea se
complic uneori cu leziuni ale peretelui.' .
2 - Gest de revascularizare prin pontaj:
tratamentul ocluziilor pe arterele patologice;
etaj aortic: pontaj aortofemoral sau extra-anatomic de tip axilofemural (material protetic);
etaj femoro-gambier: pontaj subarticular de salvare utiliznd vena
safen.
3 - Alte metode de revascularizare:
tromboliza in situ, const n injectarea sub scopie a unui trombolitic
la nivelul trombului. Ea poate fi asociat tromboaspiraiei dac patul gambier
din aval este mediocru i ischemia este puin sever. Monitorizarea, n secia
de terapie intensiv va viza n special complicaiile hemoragice de la locul
punciei (5 - 8%).
4 - Aponevrotomie de descrcare:
-n cazul formelor severe examinate tardiv sau n caz de edem major
postrevascularizare.
5 - Amputaie:
propus spontan n caz de ischemie depit, de gangren, sau
realizat secundar n caz de eec parial sau complet al tehnicilor de
revascularizare.
V. Bilan etiologic
- bilanul etiologic va fi realizat dup dezobstrucie++++;
- arteriografia realizat n bloc, de urgen, d cel mai adesea informaii
asupra naturii patologice sau nu a arterelor subiacente i asupra cauzei
emboligene sau trombotice a ischemiei acute:
n caz de artere subiacente sntoase: diagnosticarea cauzei

emboligene:
bilan cardiologie complet: examen clinic, ECG, Holter-ECG
pentru diagnosticarea FiA paroxistice dac ECG de repaus este normal, RXT,
ETT, ETE,
bilan de hemostaz n funcie de context: ischemie acut
repetitiv, subiect tnr,
se vor elimina sindromul anitifosfolipidic, lupusul,

trombocitopenia indus de heparin de tip 2 n funcie de context;
n caz de artere subiacente ateromatoase => bilan de ACOMI:

examen clinic, ecografie Doppler arterial a membrelor
inferioare; angio-scaner sau angio- RMN la nevoie,
diagnosticarea AAA prin ecografie abdominal.
83
2.251
Insuficiena cardiac la adult_____________________________________
I. Fiziopatologie
Definiie
Insuficiena cardiac se definete prin incapacitatea inimii de a asigura un
debit sistemic suficient pentru a
acoperi nevoile energetice ale organismului. Ea duce la o cretere a
presiunilor de umplere.
Mecanisme compensatorii
La nivel cardiac:
- tahicardie;
- dilatare a ventriculului stng pentru a menine un volum de ejecie
sistolic suficient (mecanismul Frank- Starling);
- hipertrofie a ventriculului stng pentru a reduce tensiunea parietal (legea
Laplace).
La nivel periferic:
- activarea adrenergic: efect tahicardizant i inotrop, vasoconstricie
periferic, stimularea axei renin-angiotensin-aldosteron. Dar activarea
simpatic are efecte duntoare: aritmogene, creterea postsarcinii prin
vasoconstrictie, creterea muncii cardiace;
- activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron (RAA): vasoconstricie
prin intermediul angiotensinei II, retenie hidrosodat prin intermediul
aldosteronului. Sistemul RAA este activat prin activarea simpatic, reducerea
perfuzrii glomerulare, reducerea concentraiei de sodiu la nivelul maculei
densa;
- activarea secreiei de arginin - vasopresin, vasoconstrictoare i
antidiuretic;
- activarea sintezei de endotelin, vasoconstrictoare;
- activarea factorului natriuretic atrial, vasodilatator, natriuretic i deci
diuretic. El moduleaz eliberarea de renin, diminueaz secreia de
aldosteron i de arginin;
- activarea secreiei de prostaglandine, de vasodilatatoare.
84
2.250
II. Insuficienta cardiac sistolic
*
Etiologie
,nsufid
MliBIMi 1
Cardiopatie ischemic
Suprasarcin de presiune
n faza acut a infarctului miocardic Hipertensiune arterial
Episoade repetitive de ischemie
Stenoz aortic, coarctaie de aort
miocardic Miocardit
Cardiomiopatie hipertrofic obstructiv
Viral (coxsackie, HIV)
Suprasarcin de volum
Bacterian (reumatism articular acut, Insuficien mitral acut (ruptura de
febr tifoid, legioneloz)
cordaje, disfuncie de pilieri, endocardit)
Parazitar (boala Chagas)
sau cronic
Cardiomiopatie dilatativ cu coronare
Comunicare interventricular
sntoase
congenital sau dobndit (infarct
Primitiv
miocardic)
Toxic (alcool, antracicline)
Suprasarcin de presiune i de volum
Boal de suprasarcin Boal de
Insuficien aortic acut (endocardit,
sistem
disecie aortic) sau cronic
Lupus sistemic
Persistena canalului arterial
Periarterita nodoas Endocrinopatie . \
cu afectare miocardic
Tirotoxicoz
Feocromocitom
Acromegalie
Diabet
Boala neuromuscular degenerativ
Boala Steinert
Distrofie Duchenne de Boulogne
Miocardit post-partum
Cardiopatii ritmice
Insuficiena ventricular dreapt
Fibrilaia atrial
Alte tahicardii supraventriculare Rar,
tahicardie ventricular
Tulburri de conducere (bloc
atrioventricular, stimulare cardiac
definitiv)
Insufi
Secundar insuficienei ventriculare stngi

evoluate Stenoz mitral strns
Hiperteniune arterial pulmonar
Primitiv
Secundar: cord pulmonar cronic
postembolic, bronhopneumopatie cronic
obstructiv
Hipertiroidism Anemie cronic i

Caren de tiamin (vitamina B1) .
Fistul arteriovenoas congenital sau
dobndit Boala Paget
Infarct miocardic al ventriculului drept

Displazie aritmogen a ventriculului drept

85
2.251
III. Examenul clinic
Semne funcionale
Dispneea:
- este sindromul major gradat n 4 stadii (NYHA);
Clasa 1
Nicio limitare a activitilor fizice
Fr dispnee sau oboseal n timpul activitilor obinuite
Clasa II
Dispnee ca urmare a eforturilor fizice importante Fr jen n
repaus
Clasa III
Limitare franc a activitilor
Dispnee ca urmare a activitilor obinuite, chiar uoare Fr jen
n repaus
Clasa IV
Incapacitate de a efectua vreo activitate fizic fr simptome
Simptome care pot s apar n repaus
- alte prezentri: dispnee paroxistic nocturn, ortopnee, tuse uscat
chintoas.
Semne periferice de debit sczut (n formele severe):
- astenie;
- sindrom confuzional, lentoare psihomotorie;
- dureri abdominale, greuri, vrsaturi;
- oligurie.
i
Semne asociate:
- palpitaii, lipotimii, sincope: evoc complicaii ritmice;
- edeme ale membrelor inferioare, hepatalgii: traduc existena semnelor
congestive;
- angor: evoc o cauz ischemic.
Examen clinic
'
- Examen fizic:
tahicardie,
scderea presiunii arteriale, care se penseaz"
la palpare, deviere a ocului apexian n jos la stnga,
edeme ale membrelor inferioare,
hepatomegalie, reflux hepatojugular i turgescen jugular;

- auscultare cardiac:
.*H
:'
tahicardie,,

galop (protodiastolic - Z3, dovad a creterii presiunii diastolice a
ventriculului stng, telediastolic - Z4, contemporan cu sistola atrial,
dovad a alterrii complianei ventriculului stng),
suflu holosistolic endoapexian de insuficien mitral funcional sau

holosistolic de insuficien tricuspidian intensificat la inspiraie (semnul
Carvalho),
zgomotul 2 accentuat n focarul pulmonar este dovada unei HTAP

asociate;
- auscultaie pulmonar:
raluri crepitante la finalul inspiraiei, predominant la baze, n caz de

edem pulmonar,
diminuare a murmurului vezicular, a vibraiilor vocale i matitate

bazal, n caz de revrsat pleural,
sibilante bilaterale, n caz de pseudoastm cardiac.

86
2.250
Electrocardiogram:
- tahicardie sinusal;
- semne de hipertrofie ventricular stng sau dreapt;
- tulburare de conducere: BAV sau bloc de ramur mai ales stng (interes
pentru resincronizare);
- tulburare de ritm supraventricular (flutter, fibrilaie atrial);
- cutarea semnelor n favoarea unei etiologii: de exemplu, unde Q de
necroz n favoarea unei cardiopatii ischemice;
- extrasistole ventriculare.
Radiografia toracic:
- cardiomegalie, dac indexul cardiotoracic ICT > 0,5;
- semne de edem pulmonar (opaciti vagi, slab delimitate, de tonalitate
hidric, confluente, perihilare, cu bronhogram aerian);
- revrsat pleural bilateral.
Explorri biologice, efectuate sistematic:
- hemoleucogram: anemie => factor agravant;
- ionogram sanguin hiponatremie frecvent n insuficienele cardiace
severe;
- uree, creatininemie => insuficien renal funcional frecvent n
insuficienele cardiace severe; determinarea clearance-ului++++ (formula
Cockroft i Gault);
- uricemie, calcemie, fosforemie;
,. ,
- VGM - volum globular mediu (alcoolism cronic);
.5
- bilan hepatic complet: anomalii n raport cu ficat cardiac (ASAT > ALAT);
;
- troponin T sau I, CPK;
'
- bandelet urinar pentru diagnosticarea proteinuriei i glicozuriei;
- T4-TSH;
- serologii HIV, 1-2 dac subiectul este tnr;
- coeficient de saturaie a transferinei, feritinemie, pentru diagnosticarea

hemocromatozei;
- bilan lipidic, glicemie jeun, HbAlc pentru un pacient coronarian.
Locul B-Natriuretic Peptidei (BNP) i precursoarei acesteia NT-proBNP: interes
cu scop de diagnostic i pentru prognostic.

87
2.251
Ecografia cardiac transtoracic:
- examen noninvaziv fundamental;
- confirm i cuantific insuficiena cardiac: fracia de scurtare, fracia de
ejecie (FEVS) FEVS normal > 60% => IC sistolic dac FEVS < 40%, debit
cardiac, msurarea presiunilor pulmonare;
- diagnosticarea etiologiei: tulburare a cineticii dac exist ischemie,
valvulopatie...;
- diagnosticarea complicaiilor: regurgitare mitral, tromb endocavitar,
HTAP...;
- examen cheie de urmrire i monitorizare a evoluiei.
Izotopi:
- msurarea fraciei de ejecie izotopice pe ventriculografie cu technetiu 99
m;
- diagnosticarea ischemiei pe scintigrafie miocardic cu taliu.
Cateterism cardiac drept i stng:
- coronarografia se va avea n vedere n mod sistematic n faa oricrui
pacient care prezint o insuficien cardiac sistolic, cu att mai mult dac
prezint elemente ischemice (angor, sechele de infarct, anomalie a cineticii
segmentare).
In caz de slab probabilitate de cardiopatie ischemic, n special la subiect
tnr, o coroscanare poate fi luat n discuie.
- cateterism drept: cuantific creterea presiunilor de umplere i msoar
debitul cardiac prin termodiluie. Nu este realizat dect n cadrul bilanului
pretransplant sau n caz de diagnostic ndoielnic.
Explorri funcionale:
- V02 de vrf sau V02 max msurate n timpul unui test de efort: sistematic
n cadrul bilanului pretransplant. O valoare < 14 ml/kg/min este un semn de
gravitate.
Explorri ale ritmului cardiac:
- Holter-ECG: pentru diagnosticarea fibrilaiei atriale paroxistice, tulburrilor
de ritm ventricular. Altele:
- oximetrie nocturn pentru diagnosticarea sindromului de apnee de somn,
care poate agrava insuficiena
cardiac;
-probe funcionale respiratorii (PFR): pentru diagnosticarea unei patologii
pulmonare asociate care ar putea s explice n parte dispneea.
V. Evoluie
Factori de decompensare:
- nerespectarea regimului fr sare (clasicele stridii de Crciun!);
- oprirea tratamentului;
- tulburri de ritm cardiac (fibrilaia atrial sau tahicardia ventricular) sau
tulburri de conducere;
- tratament bradicardizant sau inotrop negativ;
- puseu de hipertensiune;
- puseu ischemic pe cardiopatie ischemic (ischemie silenioas care se
poate manifesta doar printr-o insuficien ventricular stng);
- valvulopatie acut (endocardit, ruptur de cordaje...);
- insuficien renal cu apariie sau intensificare recent++++;
- suprainfecie bronic sau pneumopatie;
- creterea debitului cardiac: febr, infecie, sarcin, fistul arteriovenoas,
anemie, tirotoxicoz, boala Pa- get...;
- embolie pulmonar (diagnostic dificil);
- astm bronic;
- AVC;
- postchirurgie;
- abuz de alcool i/sau de droguri.
88
2.250
Factorii de prognostic negativ:
Clinici
. ' ECG ; ,
jBÎMlil
x Vrsta naintat
- FEVS prbuit - QRS larg
- Nivelul BNP
* Antecedente de moarte - Disfuncia VD - Tulburri
crescut
subit resuscitat
- Rezistene
ventriculare de
- Hiponatremie
x Cardiopatie ischemic
pulmonare
ritm
- Insuficien
x TA sczut pensat", n crescute
renal
mod
f.
persistent
x Stadiul III/IV NYHA
Hiperbilirubinemie
x Antecedente de
-Anemie
spitalizare datorat
insuficienei cardiace x
Pierdere n greutate
involuntar
* Lipotimii, sincope
x V02 max < 14 ml/kgc/min
VI. Tratament
Etiologic:
- revascularizare n caz de coronaropatie;
- nlocuire valvular n caz de valvulopatie.
Reguli igieno-dietetice:
- activitate fizic moderat, dar regulat;
- regim srac n sare (< 4 g/zi) pentru forma puin evoluat, strict fr sare
(< 1 g/zi) n caz de edem acut pulmonar sau de insuficien cardiac
avansat;
- restricie hidric (< 500 - 750 ml/zi) n caz de hiponatremie de diluie;
><
- corecia factorilor de risc cardio-vascular (hipercolesterolemie, HTA, fumat,
diabet, obezitate);
- oprirea consumului de alcool;
- vaccinare antigripal, antipneumococic.
Farmacologic:
- diuretice:
tratament simptomatic al suprancrcrii hidrosaline,
diuretice ale ansei n caz de edem acut pulmonar sau de insuficien

renal, furosemid Lasilix,
m indicaie de diuretice care economisesc potasiul (spironolacton
Aldactone ) n tratamentul de fond (reducerea mortalitii n insuficiena
cardiac din stadiile III - IV);
- inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei:
tratamentul de referin al insuficienei cardiace stngi chiar i

pentru cazurile din clasa I,
reduc morbimortalitatea prin intermediul unei vasodilatri arteriale i

venoase i a preveniei re- modelrii ventriculare,
b se vor introduce la nceput n doze mici, se vor crete apoi progresiv
supraveghind kaliemia i funcia renal,

inhibitorii receptorilor angiotensinei II sunt indicai n caz de
intoleran la IEC (tuse) i nu trebuie asociai cu betablocante
(supramortalitate);
- betablocante (carvedilol Kredex, bisoprolol Cardensiel ):
a reduc mortalitatea cardio-vascular, morile subite, numrul de spitalizri,
precum i jena funcional,
de introdus progresiv, la distan de o decompensare, dup

instituirea tratamentului IEC i diuretice,
doar aceste dou molecule dein autorizaie de punere pe pia n

insuficiena cardiac;
89
2.251
- derivai nitrai:
nu influeneaz prognosticul i reprezint un tratament simptomatic

n caz de edem pulmonar acut i de insuficien cardiac avansat care
rmne simptomatic sub IEC, betablocante i diuretice,
efectele lor asociaz o vasodilatare arterial (reducere a postsarcinii)

i o vasodilatare venoas (reducere a presarcinii);
- inhibitori de calciu:
nu modific prognosticul, dar rmn utilizabili ca antihipertensive

dac hipertensiunea persist n ciuda diureticelor, a IEC i a betablocantelor;
- digitalice:
nu amelioreaz mortalitatea, dar reduc frecvena spitalizrilor,
indicate n caz de fibrilaie atrial permanent cu transmitere

ventricular rapid n context de insuficien cardiac sau n caz de
insuficien cardiac refractar (stadiul IV) n ciuda unui tratament maximal;
- antiaritmice:
antiaritmicele de clasa I sunt contraindicate (supramortalitate),
singurele dou antiaritmice utilizabile sunt betablocantele i

Cordarone (amiodarona),
defibrilatorul implantabil este indicat n caz de tulburri de ritm

ventricular susinute pe fond de insuficien cardiac sau de cardiopatie
ischemic n ciuda unui tratament antiaritmic maximal;
- anticoagulante (antivitamine K):
n caz de fibrilaie atrial permanent sau paroxistic,
n caz de tromb endocavitar,
discutabile n celelalte cazuri dac exist dilatare major a cavitilor

cu fracie de ejecie foarte sczut.
mmm
Tratamente
wMmiwm k
. tt, A 3 *% fe.....................wr.. *.................... , .. < . , *
i
IEC*
Betablocantele insuficienei cardiace dac este vorba de postinfarct miocardic Antialdosteronic (spironolacton Aldactone)
dac este vorba de post-infarct miocardic recent
II
III
IV
IEC i/sau ARA II Betablocantele insuficienei cardiace Diuretice ale

ansei (n caz de semne congestive) Antialdosteronic
(spironolacton Aldactone) n caz de stare postinfarct
miocardic recent
IEC i/sau ARA II Betablocantele insuficienei cardiace Diuretice ale
ansei (n caz de semne congestive) Antialdosteronic
(spironolacton Aldactone) Digitalice
Teoretic: indicaie pentru acelai tratament ca n clasa III, dar
adeseori imposibil Diuretice i.v. dac exist semne congestive
Cur de Dobutamine
Nefarmacologic:
- resincronizare ventricular prin implantarea unui pacemaker tricameral
Indicaie: pacient n clasele NYHAIII-IV sub tratament medical optim care
prezint o cardiopatie cu ventricul stng dilatat (DTDVS > 30 mm/m2) i FEVS
< 35%, n ritm sinusal i un QRS larg (> 120 ms) [ cel mai frecvent bloc de
ramur stang+++];
- defibrilator implantabil (principale indicaii, recomandri de clasa I)
Stop cardiac prin FV sau TV, fr cauz acut sau reversibil. Apariia unei TV
sau a unei FV n faza acut a unui SCA nu constituie o indicaie pentru
defibrilator implantabil.
90
2.250
Pacieni coronarieni de clasa NYHAII sau III cu FEVS < 30%, msurat cel
puin 1 lun dup uri infarct miocardic i 3 luni dup un gest de
revascularizare (chirurgie sau angioplastie). TV susinut spontan
simptomatic pe cardiopatie.
TV susinut spontan, ru tolerat, n absena anomaliei cardiace, pentru
care un tratament medical sau o ablaie nu pot fi realizate sau nu au reuit.
. ..
Sincop de cauz necunoscut cu TV susinut sau FV declanabil, n
prezena unei anomalii cardiace subiacente.
- Asistena circulatorie n timpul puseelor refractare la tratament
farmacologic = oc cardiogenic refractar la tratamente medicamentoase
pentru a traversa un moment acut sau n ateptarea unui transplant cardiac:
contrapulsaie aortic,
'-m asisten circulatorie extern biventricular,
I
inim artificial total;

'
?
- Transplantul cardiac (supravieuire la 1 an: 80%; la 5 ani: 70%; la 10 ani:
30%);
>r. r ^ V Ar- .'/^'...........Contraindicaii
URI
Insuficien cardiac
refractar sub
tratament maximal V02
max < 14 ml/kg/min
Vrsta > 60-65 ani

Respingere Insuficien
Neoplazie
renal Infecii
HTAP precapilar fixat oportuniste Neoplazie
Infecie activ HIV, VHC (limfoame) Alterarea
Insuficien hepatic
grefonului prin
sau renal Stare
ateroscleroz
psihiatric
incompatibil
VII. Insuficiena cardiac diastolic
Fiziopatologie:
- este un tablou de insuficien cardiac care rezult dintr-o cretere a
rezistenei la umplere v6titricular i care conduce la semne congestive
pulmonare;
- funcia sistolic a ventriculului stng este, prin definiie, conservat (FEVS
> 40%).
Etiologie:
- hipertrofie miocardic (HTA, stenoz aortic, cardiomiopatie hipertrofic
obstructiv); -- cardiopatie ischemic;
- inim senil;
- cardiopatii restrictive;
j
- pericardit constrictiv.
Bilan clinic:
- simptomatologie de insuficien cardiac;
- fr semne clinice specifice, prin raport cu insuficiena cardiac prin
disfuncie sistolic. Bilan paraclinic:
ECG: hipertrofii atriale i ventriculare stngi adesea marcate:
- radiografia toracic: fr cardiomegalie, suprancrcare pulmonar,
revrsate pleurale;
- ecografia cardiac transtoracic este examenul cheie pentru diagnosticul
acestei anomalii, cu studiul fluxului transmitral (umplerea ventricular).
Tratament:
- nu exist studii randomizate asupra acestui tip de insuficien cardiac;
- tratament identic cu cel al insuficienei cardiace sistolice, insistnd asupra
reducerii ponderale, controlului hipertensiunii arteriale i restaurrii ritmului
sinusal.
91
VIII. Insuficiena cardiac acut: edemul pulmonar acut
- edem pulmonar acut cu TAs > 100 mmHg:
repaus la pat, poziie semieznd, picioare atrnate,
oxigenoterapie nazal,
diuretice cu aciune rapid pe cale intravenoas: furosemid Lasilix

aproximativ 1 mg/kg, a se repeta pentru a obine o diurez de 24 ore de
aproximativ 2-3 litri,
derivai nitrai de tip Risordan intravenos, dac TAs > 100 mmHg,

tratament etiologic i al factorilor declanatori,
anticoagulare preventiv sau eficient n funcie de cardiopatia

subiacent i factorii declanatori (aritmie...);
- edem pulmonar acut i TAs < 100 mmHg:
a acelai tratament ca mai sus,
cu amine cu activitate inotrop: dobutamin,
fr derivai nitrai;
- n caz de ineficacitate a msurilor precedente:
ventilaie noninvaziv cu masc,
ventilaie asistat dup intubaie orotraheal n caz de tulburri de

contien, epuizare respiratorie.
IX. Necesitatea unei monitorizri regulate+++
Kf9M ^^P*
EH i'
PM i Exaftii
nri complementare
Anamneza
. Activiti ale vieii zilnice . Greutate,
regim i consum de sare .Diagnosticarea
unei depresii, a unor tulburri cognitive
Examen clinic
FC-TA-semne de retenie hidrosalin
Monitorizare biologic
Natremie, kaliemie i creatininemie la
fiecare 6 luni sau n caz de eveniment
intercurent sau dup orice modificare
terapeutic semnificativ (IEC, ARA 2,
anti-aldosteronic, diuretic)
. Urmnd contextul iniial . TSH
. INR n caz de tratament anticoagulant
Periodicitatea consultaiilor
ECG cel puin o dat la 12 luni la un
. n caz de IC instabil: consultaii
pacient echilibrat sau n caz de semn
apropiate++ (cteva zile, maxim 15)
sugestiv (anamnez; examen clinic) sau
La fiecare palier n timpul fazei de titrare n cursul titrrii betablocantelor
a medicamentelor
Holter ECG n caz de semn de apel la
n zilele urmtoare unei modificri
anamnez sau la examenul clinic
terapeutice n caz de persisten a
Radiografie toracic n caz de semn
simptomelor: 1/lun Pentru pacientul
sugestiv ETT
echilibrat: la fiecare 6 luni
. n caz de schimbare clinic . n caz de
tratament susceptibil s modifice funcia
cardiac
. Cel puin o dat la 3 ani pentru
pacienii care rmn stabili
92
Monitorizarea purttorilor de valve_________________________________________________
i de proteze vasculare__________________________________________________________
David Attias i Jr6me Lacotte
WBWWMMpBHWM^
Referine
Recomandrile ESC (European Society of Cardiology) 2007 asupra
managementului valvulopatiilor.
I. Tipuri de proteze
Proteze mecanice
- ele sunt formate din dou pri, un inel implantat pe orificiul valvular nativ
i un element mobil ale crui micri permit realizarea ciclului cardiac;
- n absena complicaiilor, ele sunt implantate pe via sub protecia unei
anticoagulri eficiente;
- se disting trei tipuri diferite n funcie de forma elementului mobil:
valve cu bile tip cuc (Starr-Edwards), cele mai vechi. Ele sunt destul
de stenozante prin turbulenele induse atunci cnd bila este la captul cii
de rulare, n fundul cutii,
valve cu disc basculant pn la 60 fa de planul inelului (BjorkShiley), mai puin stenozante dect precedentele,
valve cu aripioare duble (Saint Jude Medical) care au un excelent

profil hemodinamic legat de marea amplitudine a deschiderii celor dou
aripioare sau semi-discuri.
Bioproteze
- ele utilizeaz material biologic i se mpart n heterogrefe atunci cnd
sursa este de origine animal i n homogrefe atunci cnd materialul este de
origine uman;
- durata lor de via este limitat (8 - 15 ani), dar ofer avantajul de a se
putea lipsi de o anticoagulare pe
termn lung:
heterogrefe (cele mai frecvent utilizate): fcute pornind de la valve

(sau de la pericard) porcin sau bovin,
h homogrefe: valve aortice, mitrale sau pulmonare prelevate de la cadavre
umane. n funcie de modul de conservare, se disting cele proaspete
(conservate la 4 C ntr-o soluie de antibiotice i care trebuie s fie
implantate n urmtoarele trei sptmni) i cele crioprezervate (conservate
n cuve de azot lichid),
autogref prelevat chiar de la pacientul n cauz. Astfel, intervenia

Ross este o transpunere a valvei pulmonare n poziie aortic la acelai
bolnav, valva pulmonar fiind nlocuit cu o heterogref,
care mbtrnete mai bine n poziie pulmonar dect n cea aortic,
bioprotezele stentless, de apariie recent, se caracterizeaz, dup

cum o indic i numele, prin absena armturii. Valva este inserat direct pe
inelul valvular al bolnavului, spre a ameliora profilul hemodinamic.
93
5
Indicaii
Este necesar o bun comunicare cu bolnavul pentru a-i explica avantajele
i dezavantajele fiecrui tip de protez valvular++
, Vt /
ilve mecanice DAC| Bioproteze
H|FAC|)
_____ ____V *____ . K
| Avantaje
Durata: pe via
Fr tratament anticoaguiant pe
1
!
termen lung
13,< %/Zsl1
ji't wBS &
r
1 ...........
'!
Tratament AVK toat viaa
Durata de via 8-20 ani
- Dorina pacientului i absena - Dorina pacientului

contraindicailor pentru AVK
- Subieci > 70 ani
- Subieci tineri < 65 ani cu
- Contraindicaii i/sau
speran de via ridicat
imposibilitatea de nelege, i/sau
(absena comorbiditilor)
de a urma tratamentul cu AVK
- Pacient cu risc crescut de
- Dorina de sarcin
degenerescen de bioprotez: - Comorbiditi grele asociate cu
vrsta tnr, hiperparatiroidie sperana de via scurt dup
(mai ales n insuficiena renal) chirurgie
- Pacient deja sub anticoaguiant
pentru o alt protez mecanic
cardiac
- Pacient deja sub anticoaguiant
pentru o alt cauz: disfuncie
ventricular stng sever, FiA,
antecedente de embolii
sistemice, stare de
hipercoagulabilitate
ntre 65 i 70 de ani, nu exist consens pentru a alege ntre valva
mecanic sau bioprotez. Depinde de teren, de antecedente (FiA,
cancer...), de estimarea respectrii tratamentului cu AVK i de
voina pacientului
II. Complicaii
Endocardite
- Precoce (< 1 an dup chirurgie), datorate n special stafilococului (50 60%) i bacililor gram negativi (10 - 30%). Contaminarea are loc fie n
perioperator, fie n postoperator n cursul procedurilor de reanimare.
Principalul diagnostic diferenial este mediastinita. Aceste endocardite
necesit adeseori o terapie agresiv apoi o nou intervenie urgent.
Mortalitatea este ridicat (60 - 70%);
- Tardive (> 1 an dup chirurgie). Frecvena lor este de aproximativ 1% pe
pacient/an, indiferent c este vorba de o bioprotez sau de o valv
mecanic. Localizarea aortic este de cinci ori mai frecvent. Germenii
predominani sunt streptococii, stafilococii (albi i aurii), streptococii D
precum i bacilii gram negativi. i n acest caz tratamentul antibiotic este
uneori insuficient pentru a steriliza definitiv proteza i trebuie s se rediscute
n toate cazurile nlocuirea valvular. Diagnosticul diferenial este cel al
trombozei de ..valv, al crei caracter septic sau aseptic este adeseori dificil
de certificat nainte de a fi obinut rezultatele din cultura piesei operatorii.
Tromboza protezelor
- este o complicaie destul de rar (< 1% pe pacient/an); se disting
trombozele obstructive de trombozele neobstructive;
- se ntlnete cu precdere n poziie mitral i pe protezele mecanice+++
++.
- clinic, tromboza se poate manifesta prin:
un accident embolie (cerebral sau periferic),
o insuficien cardiac uneori acut, cu evoluie frecvent fulminant,
o modificare a zgomotelor i/sau apariia suflului de regurgitare,

94
1.7.105
- ecografia cardiac pe cale transtoracic i transesofagian regsete o
suprafa valvular funcional redus, un gradient mediu crescut i uneori o
regurgitare precum i o imagine mobil pediculat ataat valvei, mai mult
sau mai puin voluminoas. n funcie de existena sau de absena unei
obstrucii (oc, EPA) se vorbete de tromboz obstructiv sau neobstructiv;
- scopia cu amplificator de imagine (= radio-cinema al valvei) evideniaz o
diminuare a micrii elementului mobil;
- exist un defect de anticoagulare cu un INR adeseori sub valoarea int;
- diagnosticul diferenial este endocardita infecioas, capabil s dea
aceleai anomalii ecografice i susceptibil s antreneze aceleai complicaii;
- este vorba de o urgen terapeutic cu nlocuire valvular n extrem
urgen. Trebuie discutat o chirurgie de salvare n urgen. In caz de
contraindicaii pentru aceast chirurgie, poate fi avut n vedere fibrinoliza;
- n caz de tromboz neobstructiv asimptomatic i de mici dimensiuni,
tratamentul anticoagulant trebuie optimizat; este adeseori asociat i un
tratament cu aspirin.
Accidentele hemoragice sub AVK
- vizeaz pacienii sub anticoagulante, deci n principal purttorii de valve
mecanice;
- incidena lor este de 0,6 la 1% pe pacient/an;
- este vorba mai ales de hemoragii gastroduodenale;
- n timpul unui accident hemoragie, se va avea n vedere ntotdeauna
diagnosticarea etiologiei subiacente (n special neoplazie).
~
v
Degenerescena bioprotezei
- este vorba de mbtrnirea ineluctabil a esutului biologic al valvei, care
conduce la rigidizarea lui, la cal- cifierea lui cu diverse consecine mecanice:
obstrucie stenozant prin defect de deschidere, incontinen prin ruptura
sau dezinseria unei pri a protezei...
- riscul de degenerescen a bioprotezei este de 15% la 8 ani i de 60% la
15 ani;
- degenerescena este mai frecvent i mai rapid la subiecii tineri (sub 30
de ani) care prezint o anomalie a metabolismului fosfocalcic (insuficien
renal, hiperparatiroidie...), la femeia nsrcinat, la pacientul diabetic sau
care are o valv n poziie mitral;
- tabloul este frecvent subacut cu remanierea valvei i apariia progresiv a
unei regurgitri, ceea ce permite s se aib n vedere o nlocuire valvular
programat. Unele forme sunt brutale (ruptura unei valve) i constituie o
urgen chirurgical.
Dezinseriile de protez
- ele sunt n general precoce prin dezlipirea suturilor sau pot surveni mai
trziu n cadrul unei endocardite;
- diagnosticul este evocat n faa apariiei unui suflu de regurgitare la
auscultaie (diastolic dac aortic i sistolic dac mitral) apoi confirmat
de ecografia cardiac transtoracic i transoesofagian prin punerea n
eviden a unei regurgitri paraprotetice asociate uneori unei micri de
basculare a inelului implantului.
- o hemoliz este adeseori prezent;
- tratamentul formelor simptomatice sau de origine septic este chirurgical.
Hemoliza extracorpuscular mecanic
- este ilustrat prin apariia unei anemii minime sau moderate, asociat
uneori unui subicter conjunctival.
- bilanul biologic confirm anemia regenerativ cu semne de hemoliz
(hiperbilirubinemie cu predominana formei libere, haptoglobin sczut,
LDH ridicat) i evideniaz prezena schizocitelor pe frotiul sanguin;
~;
- aceasta hemoliz este fiziologic cu condiia s fie minim (= LDH <
2N) la pacienii purttori ai unei valve mecanice.
- formele importante sau evolutive vor trebui s conduc la cutarea unei
dezinserii, a unei tromboze sau a unei endocardite care provoac turbulene
n cadrul protezei.
95
1.7.105
III. Monitorizare
Un bilan complet clinic i paraclinic trebuie realizat la 6 - 12 sptmni dup
intervenie. Acest bilan va
servi de referin pentru monitorizare.
Examen clinic
- examen cardio-vascular complet, n special cu auscultaie cardiac i
electrocardiogram la 3 luni, la 6 luni, apoi anual;
- consultaie ORL i stomatologic anual;
- verificarea existenei unui carnet de purttor de valv care cuprinde
indicaiile referitoare la prevenia endocarditei infecioase;
- educarea cu privire la anticoagularea pe termen lung, nmnarea i
verificarea carnetului de supraveghere a tratamentului anticoagulant.
Explorri biologice
- hemoleucogram (cu determinarea schizocitelor), LDH, haptoglobin n
fiecare an;
- INR lunar ce se va consemna ntr-un carnet de anticoagulante;
n caz de bioprotez, se prescrie o anticoagulare eficient doar timp de trei

luni dup intervenie. n caz de fibrilaie atrial, tratamentul anticoagulant va
fi continuat.
Morfologic
- ECG; RxT;
. "i
- ecografie Doppler cardiac transtoracic la 3 luni, la 6 luni, la 1 an, apoi o
dat pe an, cu obiectivul prioritar de a supraveghea gradienii transvalvulari,
importana i sediul regurgitrilor i de a verifica absena imaginii anormale
(tromb, vegetaie). Examenul, realizat ntre a asea i a dousprezecea
sptmn postoperator, servete de referin pentru examenele ulterioare.
- ecografie Doppler cardiac transesofagian ntre a asea i a
dousprezecea sptmn postoperator, n mod sistematic pentru protezele
mecanice mitrale; ulterior, n caz de modificri sesizate la ecografia transtoracic.
- anual, panoramic dentar i radiografie a sinusurilor.
96
Endocardita infectioas
______________________________________i_________________________________________________
I. Etiologie
Cardiopatia subiacent
O treime din endocardite survin pe o valvulopatie, o treime pe o protez

valvular i o treime la pacieni fr afectare cardiac. Nu toate cardiopatiile
prezint acelai risc de endocardit. Ele sunt mprtite n 2 grupe:
..............................-..................;...........
Grupa A ' Cardiopatii cu risc crescut
Proteze valvulare (mecanice,
Valvulopatie+++: IA (insuficien
homogrefe sau bioproteze); antecedent aortic), IM (insuficien mitral), SA
de plastie mitral cu implantare de inel (stenoz aortic); (IA > IM > SA)
protetic
PVM cu IM (prolaps de valv mitral
Antecedente ale endocarditei
cu insuficien mitral) i/sau ngroare
infecioase
valvular
Cardiopatii congenitale cianogene
Bicuspidie aortic
neoperate (tetralogia Fallot...) i derivaii Cardiopatii congenitale cianogene, cu
chirurgicale (pulmonar-sistemic)
excepia defectului de sept interatrial
Cardiomiopatie obstructiv
Bacterioiogie
Streptococi alfahemolitici (viridans)
- cel mai adesea responsabili de endocardita subacut (boala Osler);
- negrupabili dup Lancefield: streptococi mitis, sanguis, salivarius, mutans;
- poarta de intrare ORL sau dentar.
Streptococi D
- streptococ bovis, enterococ (faecium sau faecalis);
- poarta de intrare digestiv sau urinar.
Stafilococi
- n cretere evident, ei dau forme acute, emboligene;
- stafilococii aureus si epidermidis;
- frecvent prezeni n endocarditele tricuspide la toxicomani sau la purttorii
de catetere centrale infectate;
- poarta de intrare cutanat sau post-operatorie.
Bacili gram negativi
- dau forme acute, de prognostic negativ i mari distrucii tisulare;
- poarta de intrare este digestiv, urinar sau nosocomial pe cateter;
- adeseori rezisteni la antibiotice.
Endocardite cu hemoculturi negative
- forme bacteriene al cror curs este estompat de tratamentul antibiotic;
- streptococi deficieni;
97
1.7.80
- germeni atipici i/sau intracelulari precum Coxiella burnetii (febra Q),
Brucella, Chlamidia, micoplasm, Bar- tonella (quintana i henselae);
- germeni din grupul HACEK (Haemofilus, Actinobacillus, Cardiobacterium,
Eikenella, Kingella);
- origine fungic rar.
II. Fiziopatologie
Bacteriile difuzeaz n circulaia sanguin de la poarta de intrare i se fixeaz

pe endocardul afectat de ctre o leziune de jet (zona corespunde jetului unei
regurgitri sau unei stenoze valvulare, de exemplu). Trombul fibrinoplachetar
format local pe endocardul erodat favorizeaz fixarea bacteriilor. De aici
rezult dou consecine:
- infecioas, cu proliferare bacterian, distrugerea endocardului, formarea
de abces i reacie inflamatorie;
- hemodinamic, cu suprasarcin volemic acut secundar regurgitrii
acute fr dilatare compensatorie a cavitilor, de unde o cretere a
presiunilor de umplere i o scdere a debitului sistemic:
complicaiile cardiace sunt fie direct legate de infecie (abces), fie

secundare unui mecanism imunologic (pericardite, miocardite),
un anumit numr de complicaii sunt datorate complexelor imune

circulante prezente n endocarditele subacute: vasculite, glomerulonefrite,
semne cutanate, artralgii,
alte complicaii sunt secundare emboliei unei pri a vegetaiilor:

anevrisme micotice, embolii coronare cu abcese miocardice...
III. Bilan clinic
- febra este prezent n 80 - 90% din cazuri. De intensitate variabil, ea
poate mbrca toate aspectele (on- dulant, remitent);
- suflu cardiac de apariie recent sau care s-a modificat. Asocierea febrei i
a suflului cardiac (mai ales n caz de suflu de regurgitare+++) trebuie s
conduc la suspectarea unei endocardite;
- semne periferice:
splenomegalie,
fals panariiu Osler, nodoziti dureroase, fugace la nivelul pulpei

degetelor i degetelor de la picioare,
plci eritematoase palmoplantare Janeway,
purpur peteial, cutaneomucoas descris clasic la nivel subclavicular,
noduli Roth la fundul de ochi,
de asemenea, palparea traseelor arteriale va diagnostica anevrisme

micotice periferice;
- de cutat poarta de intrare;
- de apreciat tolerana: cutarea semnelor de insuficien cardiac, de oc+
++.
- bilan biologic:
hemoculturi naintea oricrei antibioterapii, n medii aero-anaerobe,

repetate n cursul puseelor febrile i al frisoanelor repartizate pe nictemer;
dac niciun germen nu este izolat: recoltri pe medii speciale

(Bartonella, Coxiella), serologii Chla- midiae i germeni atipici;
bilan inflamator: hemoleucogram, VSH, CRP, electroforeza

proteinelor plasmatice;
proteinurie pe 24 ore;

markeri imunologici de forme subacute: complexe imune
circulante, C3-C4-CH50, crioglobulie- mie, Latex Waaler Rose, TFA VDRL.
- de repetat electrocardiograma:
indispensabil, ea monitorizeaz apariia unor tulburri de conducere

care evoc un abces septal.
- ecocardiografia transtoracic i transesofagian precizeaz:
diagnosticul: vegetaii (numr, dimensiune, mobilitate, sediu,

caracter pediculat);
98
1.7.80
riscul embolie: crescut dac dimensiunea > 10 mm, forma

pediculat, mobilitate important, sediu mitral;
valvulopatia subiacent (tip, importan, rsunet);
complicaiile locale: abces, distrucie valvular;
funcia ventricular stng.

- examene morfologice pentru a identifica poarta de intrare:
examen panoramic dentar;
radiografie a sinusurilor;
m ecografie sau CT abdomino-pelvian;
body-scanner" pentru cutarea anevrismelor micotice (cerebrale++

+) i a embolilor septici;
scintigrafie osoas/RMN n caz de dureri rahidiene asociate (cutarea

spondilodiscitei).
Nu exist examen specific pentru diagnosticarea endocarditei. Pentru acest
motiv au fost stabilite criterii diagnostice precise (= criteriile Duke), care s
permit s se pun sau nu diagnosticul de endocardit.
endocardit sigur: examen anatomopatologic care regsete un aspect al
endocarditei sau cultur de valve pozitiv (interesul studiului prin PCR pe
valv), sau 2 criterii majore, sau 1 criteriu major + 3 criterii minore, sau 5
criterii minore;
endocardit posibil: 1 criteriu major + 1 criteriu minor sau 3 criterii
minore;
endocardit nereinut: diagnostic alternativ sigur sau rezolvarea
semnelor clinice cu o antibioterapie < 4 zile, sau absena dovezii
anatomopatologice (autopsie, chirurgie), sau nu ntrunete criteriile unei
endocardite infecioase posibile.
V. Criteriile Duke modificate pentru diagnosticarea endocarditei infecioase
Criterii majore (2)
I. Hemoculturi pozitive pentru o endocardit infecioas (EI)
cu microorganisme tipice EI pe 2 hemoculturi distincte: Streptococcus
viridans, Streptococcus bovis, bacterii din grupul HACEK, Stafilococcus
aureus sau enterococ;
cu microorganisme atipice pentru o EI, dar izolate n hemoculturi pozitive
persistente;
o hemocultur pozitiv pentru Coxiella burnetii sau un titru de anticorpi

IgG antifaza I > 1/800.
II. Afectarea endocardului
Ecografie cardiac (ETT i/sau ETE) pozitiv pentru o EI definit dup cum
urmeaz:
vegetaie sau abces, sau nou dehiscen de valv protetic (=
apariia unei regurgitri paraprotetice);
nou suflu de insuficien valvular (agravarea/modificarea unui suflu
cunoscut nu sunt suficiente).
Criterii minore (5)
1 - Predispoziie: valvulopatie sau alt condiie cardiac favorizant sau
toxicomanie i.v.;
2 - Febr (T > 38 C);
3 - Fenomene vasculare (cf. examenului clinic): embolie, hemoragie
intracranian, anevrism micotic, purpura
Janeway...;
4 - Fenomene imunologice (cf. examenului clinic): nodul Osler, pete Roth,
factor reumatoid...;
5 - Dovezi bacteriologice: hemoculturi pozitive, dar care nu rspund
criteriilor majore.
VI. Evoluie
j
Mortalitate spitaliceasc: 20% Factori de prognostic negativ > Caracteristici
ale pacientului
vrsta > 60 ani;
endocardita pe protez mai grav dect endocarditele pe valve

native;
*
DNID;
*
Comorbiditi importante, teren debilitat.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 99
1.7.80
> Existena complicaiilor EI
diagnosticare cu ntrziere;
insuficien cardiac;
oc septic;
abces al inelului;
insuficien renal;
complicaii neurologice, n special AS/C.

> Tip de germeni
endocardit cu Stafilococcus aureus, BGN, fungi.

> Factori ecocardiografici
abces sau prezena de leziuni sub-aortice;
scurgere aortic sau mitral voluminoas;

fracia de ejectie a ventricului stng sczut
HTAP;
vegetaii largi >15 mm;
disfuncie sever de protez.
VIL Complicaii
- cardiace:
distrucie valvular, perforare a valvei la originea unei regurgitri,
insuficien cardiac,
abces septal la originea tulburrilor de conducere (BAV),
infarct miocardic prin embolie coronar;

- neurologice:
hemoragie cerebro-meningeal prin ruptur de anevrism micotic,
abces cerebral sau meningit bacterian prin gref septic,
AVC prin embolie vascular cerebral;

- renale:
abces renal,
infarct renal,
glomerulonefrit acut,
nefrotoxicitate a antibioticelor (vancomicin, aminozide);

- altele:
embolii septice: renale, splenice, pulmonare, osteoarticulare,
anevrisme micotice: creier, sinus Vasalva, aort.

VIII. Tratament medical
Tratamentul endocarditei
- urgen terapeutic, spitalizare;
- antibioterapie dubl, n doze puternice, intravenoas, bactericid,
sinergic, de durat prelungit (4-6 sptmni), dup o serie de hemoculturi;
- monitorizare regulat a eficacitii tratamentului (dispariia febrei, a
sindromului inflamator, a vegetaiilor), a toleranei (erupie cutanat,
insuficien renal...) i a complicaiilor (clinice, electrocardiografice i
ecografice).
100
1.7.80
1. Tratament antibiotic neadaptat sau n doze insuficiente
2. Persistena porii de intrare
3. Infecie necontrolat la nivel local++++: vegetaii mari, abces
paravalvular+++, fals anevrism, fistul
4. Complicaii embolice: miocardit (emboli coronari); abces miocardic; alte
embolii septice (renale, splenice), AVC...
5. Focar infecios secundar de origine embolic: abces cerebral, meningite,
abcese splenice, spondilodiscit...
6. Anevrism micotic
7. Complicaii renale: glomerulonefrit
8. Flebit
9. Febr la antibiotice (p-lactamine++), cu sau fr rash cutanat = alergie la
antibiotice nsoit frecvent de hipereozinofilie
10. Limfangit la nivelul perfuziilor
Tratamentul insuficienei cardiace

Contraindicaii pentru anticoagulante n doze curative (cu excepia fibrilaiei
atriale i protezei mecanice) datorit riscului de hemoragie cerebromeningeal agravat de ctre anticoagulante. Tratamentul porii de intrare+
+++++ Managementul comorbiditilor++++
i Germeni
Antibioterapia do primi intenie El pe valva nativ Y^^Jf'i li p
tillllii
m nu
i
Streptococi
Enterococi
Peni G: 12 - 24 MU/zi sau amoxicilin sau

4
ceftriaxon Aminozide: gentamicin 3 mg/kg/zi
2
Peni G sau amoxicilin 200 mg/kg/zi Aminozide:
66
gentamicin 3 mg/kg/zi
Stafilococi meti-S Oxacilin: Bristopen 2 g x 6/zi Aminozide:
6
gentamicin 3 mg/kg/zi
5 zile
Stafilococi meti-R Vancomycine 30 mg/kg/j Aminozide: gentamicin 3 6
mg/kg/j
5 zile
s
Coxiella burnetti Doxicycline: 100 mg x 2/zi + ofloxacin: Oflocet 18 luni 18
400 mg/zi
luni
El pe valv
Amoxicilin 200 mg/kg/zi Aminozide: gentamicin 6 2
nativ cu
3 mg/kg/zi
.>
hemoculturi
negative
101
1.7.80
i:- '
I J: - V ' ' . & f. ^*:.' 1 v. ^1 ^
y, .
Streptococi
Peni G: 12 - 24 MU/zi sau amoxicilin sau

62
ceftriaxon Aminozide: gentamicin 3 mg/kg/zi
= acelai tratament ca la El pe valv nativ, dar 6
sptmni de tratament i.v.
Stafilococi meti-S Oxacilin: Bristopen 2 g x 6/zi + rifampicin
66
Aminozide: gentamicin 3 mg/kg/zi
15 zile
Stafilococi meti-R Vancomycine 30 mg/kg/zi + rifampicin
Aminozide: gentamicin 3 mg/kg/zi
6-8 6-8 15
zile
El pe protez cu Vancomycine + rifampicin + gentamicin

66
hemoculturi
15 zile
negative
IX. Tratament chirurgical
- Trei tipuri de indicaii: hemodinamic (oc, EPA masiv, insuficien
cardiac); infecioas (infecie ntins
sau necontrolat) i ca prevenie a riscului embolie.

X. n urgen extrem dac se constat:
- insuficien cardiac sever i rebel secundar unei regurgitri masive;
- dezinserie sau tromboz obstructiv de protez (indicaie hemodinamic
i/sau infecioas).
XI. Pe termen scurt (n 48-72 ore dup internare) dac se constat:
insuficien aortic (IA) sau insuficien mitral (IM) severe, secundare
endocarditei, cu semne clinice persistente de insuficien ventricular stng
sau semne de proast toleran hemodinamic la ecografie (HTAP++++)
[indicaie hemodinamic};
infecie local necontrolat: abcese de inel sau septale; creterea
dimensiunii vegetaiilor sub antibioterapie adaptat; febr persistent i
persistena hemoculturilor pozitive dup 7-10 zile de antibioterapie adaptat;
endocardit fungic sau cu organisme multirezistente;
endocardit infecioas mitral sau aortic cu risc embolie crescut =
pacient cu vegetaii voluminoase (> 10 mm) care a prezentat un eveniment
embolie sub tratament antibiotic adaptat, mai ales n caz de stafilococ,
localizare mitral.
XII. Pe termen mediu (n 8-15 zile):
IA sau IM sever secundar endocarditei, fr semne clinice de insuficien
cardiac (indicaie hemodinamic).
102
1.7.80
XIII. Antibioprofilaxie
Este cea mai important, prevenia endocarditei trebuie s fie sistematic
la toi valvularii (informarea i educarea pacientului) ++++;
Toi pacienii valvulari trebuie s primeasc un carnet de proflaxie a
endocarditei pe care trebuie s l prezinte medicului sau stomatologului la
fiecare consultaie++;
Prevenia ncepe prin msuri stricte de igien: igien buco-dentar strict,
consultaie de dou ori pe an la stomatolog pentru orice pacient valvular,
dezinfectarea minuioas i sistematic a plgilor...;
Ultimele recomandri internaionale merg explicit n direcia diminurii
antibioprofilaxiei sistematice, la toi valvularii, atitudine totui mult timp
preconizat i predat;
Pacienii sunt clasai actualmente n grupe de risc crescut (Grupa A) i de
risc sczut (Grupa B) n funcie de o valvulopatie subiacent (a se vedea
tabelul de mai sus);
Antibioprofilaxia trebuie s fie de acum nainte rezervat doar pacienilor
din grupa A (= cu risc crescut++++) supui procedurilor celor mai riscante;
La nivel dentar, singurele indicaii de antibioprofilaxie care rmn sunt
procedurile cu manipularea regiunii gingivale sau a regiunii periapicale a
dintelui;
- antibioprofilaxie naintea unui gest dentar cu risc crescut: amoxicilin 2 g

per os n ora care preced gestul, fr a doua doz. In caz de alergie,
clindamicin 600 mg per os n ora care preced gestul.
103
2.274
Pericardita acut
David Attias i Jerdme Lacotfe
idriie ESC2004 cu privire la managementul b<

Este vorba de o inflamare a pericardului, complicat sau nu, cu un revrsat
pericardic (n acest din urm caz, pericardit uscat). Invers, un revrsat
pericardic nu este ntotdeauna datorat unei pericardite (ex.: hemopericard).
Prezena unui revrsat pericardic abundent cu apariie rapid poate conduce
la o tamponad, urgen diagnostic i terapeutic. Cealalt complicaie este
apariia unei pericardite cronice constrictive.
I. Diagnostic
Examen clinic
- durere pericardic:
precordial mai mult dect retrosternal, ca o apsare, arsur,

constricie,
prelungit, fr legtur cu efortul, insensibil la trinitrin,
intensificat la respiraie profund, tuse (idem durere pleural),

decubit, calmat n poziia eznd;
- sindrom infecios:
febr, astenie,
artralgii, mialgii;
- frectur pericardic:
zgomot superficial, sistolodiastolic,
inconstant, foarte variabil n timp, m auzit mai bine n poziia

eznd,
> persist n apnee (spre deosebire de frectura pleural);
- cutarea sistematica semnelor de tamponad:
insuficien cardiac dreapt,
semne de oc,
puls paradoxal.
Electrocardiograma
- normal n puine cazuri;
- evolueaz n funcie de 4 stadii:
supradenivelare a segmentului ST, difuz, fr semn n oglind,

concav n sus (criterii discriminante fa de supradenivelarea ST),
x apoi normalizare a ST cu aplatizare a undelor T,
apoi negativare a undelor,
n sfrit, normalizare a undelor T;
- de asemenea:
microvoltaj inconstant (amplitudine a QRS < 5 mm) care evoc un

revrsat abundent,
alternan electric, rar i legat de un revrsat abundent,
subdenivelare a segmentului PQ, uneori dificil de dovedit,
tahicardie sinusal, tulburri de ritm atrial.

Radiografia toracic
- adeseori normal;
- cardiomegalie n ceainic sau n caraf n cazul revrsrii abundente,
ce prezint mai ales interes n comparaie cu cliee mai vechi;
104
2.274
- cutarea unor anomalii specifice:
calcificri pericardice sau pleurale,
revrsat pleural,
leziune parenchimatoas pulmonar (neoplazie). Ecografici cardiac

transtoracic
- confirm diagnosticul:
:.,
spaiu lipsit de ecouri (negru) n jurul cavitilor cardiace,

circumferenial sau nu,
absena revrsatului nu elimin diagnosticul de pericardit acut

(uscat);
- evalueaz tolerana revrsatului, depisteaz o tamponad (revrsat
compresiv):
jen la umplerea cavitilor drepte cu cinetic anormal a septului

interventricular (sindrom de adiastolie),
m variaii respiratorii ale fluxurilor transvalvulare;
- cutarea etiologiei:
tulburare a cineticii segmentare care evoc un infarct care a trecut

neobservat, s tumor pericardic,
semne n favoarea diseciei aortice.

Explorri biologice
- sistematic:
diagnosticarea unui sindrom inflamator (hemogram, CRP),
eliminarea infarctului sau a miocarditei virale prin dozarea

troponinei++/CPK,
IDR i serologie HIV (celelalte serologii nu prezint interes);

- n funcie de caz:
diagnosticarea unei afeciuni auto-immune,
dozarea markerilor tumorali (n funcie de elementele de orientare

clinic),
bilan tiroidian,
. ..
enzime pancreatice,
diagnosticarea tuberculozei.
Biopsii
- realizate aproape exclusiv n cazul drenajului pentru tamponad; mult mai

rar n caz de pericardit recidivant neexplicat;
- analiz bacteriologic i anatomopatologic cuplat cu cea a lichidului
colectat n timpul drenajului.
Etiologie
- viral:
cauza cea mai frecvent,
numeroi virui incriminai: enterovirus (coxsackie, echovirus),

adenovirus, virui hepatitici, infecie cu HIV,
sindrom febril, gripal,

m infecie ORL banal n zilele precedente, m tamponad posibil dar puin
frecvent,
evoluie favorabil sub anti-inflamatoare, m recidive frecvente;

- post-infarct (cf. paragrafului 132):
pericardite precoce: benigne, banale, limitate la o durere pericardic,
regresie cel mai frecvent spon- s tan,
pericardit tardiv sau sindrom Dressler care survine spre a treia

sptmn, semne generalizate (artralgii, sindrom inflamator), regresie sub
antiinflamatoare;
105
2.274
- neoplazic:
m extensie local a tumorelor pleurale (mezoteliom), pericardice,
mediastinale, subdiafragmatice, din cadrul sau n cadrul unei hemopatii
maligne,
constituire lent puin zgomotoas, diagnosticat adeseori n stadiul

de tamponad,
tratament chirurgical: drenaj pericardic;

- tuberculoz:
cauz rar, care complic o tuberculoz pulmonar,
prezentare insidioas cu evoluie puin zgomotoas a unui revrsat

adeseori important,
elemente evocatoare: alterarea strii generale, imunodepresie,

pacient cu transplant, calcificri pleurale sau pericardice n stadiul cronic,
diagnostic de certitudine adus de analiza lichidului pericardic i a

biopsiilor,
tratament antituberculos timp de un an; corticoizii sunt de interes++

+ prezint interes, pentru diminuarea riscului de evoluie spre pericardita
cronic constrictiv;
- cauze rare:
* pericardit purulent,
boli de sistem: lupus, n special poliartrit reumatoid,
dup o intervenie de chirurgie cardiac,

a radioterapie (boala Hodgkin, cancer al snului), x insuficien renal,
pancreatit acut,

mixedematoase,
reumatism articular acut;

- idiopatic, corespunztoare cel mai adesea unei cauze virale
nediagnosticate.
Tratament
- etiologic;
- simptomatic:
fr spitalizare n formele benigne,
repaus,
concediu medical 15 zile,
antiinflamator nesteroidian: aspirin n doze descresctoare timp de

trei sptmni (3 grame * 7 zile, apoi 2 grame * 7 zile apoi 1 gram * 7 zile)
paracetamol n caz de durere persistent sub aspirin,
oprirea tratamentelor anticoagulante (risc de tamponad),
control clinic, explorri biologice (sindrom inflamator) i ecografic la

sfritul tratamentului;
- drenaj chirurgical (cu biopsii):
tamponad (revrsat compresiv), v
revrsat voluminos, necompresiv, dar persistent sub tratament sau

recidivant.
Complicaii
Recidive
- frecvente n caz de diminuare prea rapid a tratamentului antiinflamator
sau de nerespectare a perioadei de repaus;
- de verificat caracterul benign n caz de recidive frecvente: diagnosticarea
unei afeciuni auto-imune, biopsie pericardic n ultim instan;
- interesul tratamentului cu colchicin pentru a diminua recidivele prea
frecvente.
Miocardopericardita
- prezentarea clinic este cea a unei pericardite benigne, asociat uneori
unui tablou de insuficien cardiac ce poate ajunge pn la oc cardiogen;
- miocardita se traduce printr-o cretere enzimatic de importan foarte
variabil apariia de unde Q de necroz, tulburri ale cineticii segmentare
sau difuz n ecografie putnd ajunge pn la disfuncie sistolic sever. RMN
cardiac este examenul de elecie pentru diagnosticul miocarditei;
106
2.274
- tratamentul este strict asimptomatic (analgezice i tratamentul
insuficienei cardiace) sub supraveghere clinic i biologic datorit formelor
fulminante care in de o asisten sau de o gref cardiac n urgen.
Tamponada
- traduce caracterul compresiv al revrsatului pericardic, responsabil de o
jen la umplerea cavitilor drepte (adiastolie acut") care conduce la
scderea debitului cardiac i la oc cardiogen. Caracterul compresiv al
revrsatului este legat mai mult de rapida lui constituire, dect de volumul
acestuia;
- etiologie:
pericardit acut, indiferent de cauza acesteia, cu predominana

revrsatelor neoplazice, tuberculoase i virale,
* hemopericard, secundar unei disecii aortice, unui traumatism (toracic n
decelerare, implantarea unei sonde endocavitare...), ruptura de perete n
cursul unui infarct miocardic;
- clinic:
stare de oc cardiogen,
fr semne de edem pulmonar,
semne drepte majore,
puls paradoxal Kussmaul (nespecific) sau scdere a presiunii arteriale

n timpul inspiraiei (> 10 mmHg);
- diagnostic diferenial: embolie pulmonar masiv, infarct al ventriculului
drept, pneumotorax compresiv;
- diagnosticul este pus prin ecografie cardiac transtoracic, n urgen,
fr a atepta rezultatul altor examinri complementare:
revrsat n general circumferenial i abundent, aspect de swinging

heart",
compresiv: adiastolie a cavitilor cardiace drepte, variaii importante

ale fluxurilor transvalvulare n timpul respiraiei;
- tratament:
etiologic,
se va respecta poziia semieznd, se va evita culcarea pacientului,

a se va opri orice tratament anticoagulant,
. drenaj chirurgical n urgen,
n ateptarea acestuia: umplere vascular prin soluii coloidale,

medicamente inotrop-pozitive, - chiar puncie pericardic sub-xifoidian.
Pericardita cronic constrictiv
- complicaie rar, dar grav care corespunde constriciei cavitilor
cardiace drepte apoi stngi prin fibroz pericardic consecutiv unei
pericardite cronice care evolueaz pe termen lung, cel mai frecvent de
origine tuberculoas, postradioterapeutic sau postoperatorie;
-clinic:
insuficien cardiac dreapt, chiar i tablou de anasarc;

- radiografie toracic: calcificri pericardice, fr cardiomegalie;
- diagnosticul este evocat de ctre ecografia cardiac:
adiastolie a cavitilor cardiace (jen la umplere),
ngroare pericardic,
revrsat pericardic absent sau puin abundent;

- este confirmat prin cateterism cardiac drept care evideniaz un aspect n
dip-plateau" al presiunilor intraventriculare drepte;
- tratament:
preventiv: drenaj al pericarditelor n stadiul acut, corticoizi,

curativ: decorticare pericardic (intervenie delicat).
107
2.251
Insuficienta aortic
_____________________j_________________________________________________________
I.Etiologie
7 - Insuficiena aortic cronic
- boal degenerativ sau distrofic:
etiologia cea mai frecvent n rile industrializate; pacieni ntre 40

i 60 de ani,
afectare distrofic a valvei aortice (fin, pelucid) i/sau a inelului

aortic, i/sau a aortei ascendente, antrennd o dilatare a inelului aortic i a
aortei ascendente,
insuficien aortic (IA) + dilatare a aortei ascendente = boala

anuloectaziant,
se poate ncadra sau nu n cadrul bolii Marfan;

- reumatismal:
mai puin frecvent n rile industrializate; pacieni ntre 20 i 30 de

ani,
asociat frecvent unei stenoze aortice i altor valvulopatii,
valvele sunt ngroate, apoi calcificate, comisurile fuzioneaz, se

retract, iar mobilitatea lor este diminuat;
- endocardit subacut:
a se cuta una sau mai multe vegetaii,
ea antreneaz adesea o regurgitare important, cu un rsunet

hemodinamic;
- congenital:
bicuspidia aortic: este malformaia congenital cea mai frecvent a

valvei aortice (1% din populaie); se va cuta dilatarea aortei ascendente,
frecvent asociat++,
sindrom Laubry i Pezzi: insuficien aortic i comunicare

interventricular;
- hipertensiune arterial sever;
- aortite:
sifilis: etiologie devenit rar; n mod obinuit se nsoete de o

coronarit ostial,
spondilartrit anchilozant, revelat de un reumatism inflamator

sacrolombar,
boala Takayashu: arterit a trunchiurilor arteriale mari, cu anevrisme

multiple i sindrom inflamator biologic,
lupus eritematos diseminat, boala Crohn.

Insuficiena aortic acut
- disecia aortic:
teren: HTA, boala Marfan

trebuie cutate durerea toracic, transfixiant, migrant, frectura
pericardic i asimetria tensional a membrelor superioare;
- endocardita infecioas acut:
leziunile valvulare sunt adeseori complexe, cu rupturi, perforaii ale

sigmoidelor i abcese ale sinusurilor Valsalva sau ale septului
interventricular;
- traumatism toracic.
Pernmn'nHnnip Fr 7nn7ni nn\Areta managementul vaivubpat iilor.
108
2.250
II. Fiziopatologie
n cursul diastolei, o parte a sngelui ejectat n cursul ciclului precedent este
regurgitat n ventriculul stng. Cele dou consecine sunt:
- o dilatare a ventriculului stng, cu suprancrcare volumetric diastolic;
- o hipertrofie compensatoare a ventriculului stng pentru a menine
constant tensiunea parietal (legea Laplace).
n cursul insuficienei aortice acute, mecanismele de adaptare nu au timp s
se dezvolte. Atunci, consecina este o cretere brutal a presiunii
intraventriculare cu rsunet n amonte, la nivelul venelor pulmonare, care
provoac un edem pulmonar acut.
III. Bilan clinic
*
Semne funcionale:
- dispnee care trebuie cuantificat conform clasificrii NYHA, martor al
insuficienei cardiace;
- astenie, fatigabilitate la efort;
- angor funcional, prin scderea debitului coronar n diastol legat de
regurgitare. Semne fizice:
- auscultaia se practic la un pacient n ortostatism, n anteflexiune, n
expiraie forat:
m suflu protodiastolic fin, dulce, cu caracter aspirativ, cu maxim n focarul
aortic i iradiere spre apendicele xifoid, de-a lungul marginii stngi a
sternului,
pistol-shot" (clacment) mezosistolic: pocnet al jetului sistolic pe

peretele aortei rigidizate, perceput n regiunea subclavicular dreapt,
a suflu diastolic Flint n focarul mitral: corespunde jenrii deschiderii mitrale
antrenate de fluxul de regurgitare aortic,
galop protodiastolic (Z3): traduce creterea presiunii telediastolice a

ventriculului stng;
- la palpare, ocul apexian n dom descris de Bard este deviat n jos, la
stnga, n forma cronic;
- presiunea arterial diastolic < 50 mmHg = semn de gravitate;
- hiperpulsatilitate arterial:
a mrirea presiunii arteriale difereniale, * semnul Musset: balansarea
capului la fiecare btaie cardiac,

semnul Durozier: dublu suflu intermitent crural,
semnul Quincke: puls capilar,
hippus pupilar.
Electrocardiograma:
- hipertrofie ventricular stng diastolic: S n V} + R n V5 > 35 mm, apoi
HVS sistolic cu inversarea undelor T n V i V6;
- deviaie axial stng.
Radiografia toracic:
- dilatare a aortei ascendente (arc superior drept);
- cardiomegalie cu index cardiotoracic peste 0,5, lrgire a arcului inferior
stng cu aspect de vrf subdiafragmatic.
Ecografia Doppler cardiac transtoracic:
Este examenul cheie: diagnostic pozitiv, etiologic, cuantificarea regurgitrii,
evalueaz rsunetul (ventricul stng, presiuni pulmonare, caviti drepte) i
diagnosticheaz alte valvulopatii asociate.
- diagnostic pozitiv datorit tehnicii Doppler (color, continuu), care
obiectiveaz o regurgitare diastolic din aort n ventriculul stng;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN109
2.251
- diagnostic etiologic: dilatare a aortei ascendente++ (= IA pe boala
anuloectaziant sau pe bicuspidie); bicuspidie; semne n favoarea unei IA
reumatismale (fuziune comisural, stenoza aortic asociat); semne de
endocardit: vegetaii, perforaie; o disecie aortic;
- cuantificare: metoda PISA++ (= metoda de referin) care permite
determinarea suprafeei orificiului regurgitant i a volumului regurgitat la
fiecare diastol+++; cartografia fluxului regurgitant n Doppler color,
lrgimea jetului la origine, viteza telediastolic n istmul aortic++++; timp
de semi-descensiune sau PHT;
- rsunet: dilatarea ventriculului stng; fracia de ejecie a ventriculului
stng (FEVS); dilatarea cavitilor drepte; existena unei HTAP;
- diagnosticarea altor valvulopatii.
NB: Ecografia transesofagian este indicat n caz de slab ecogenicitate, de
suspiciune de endocardit, de disecie aortic, de dilatare a aortei
ascendente.
Explorrile izotopice:
Permit calcularea n mod reproductibil a fraciei de regurgitare i a fraciei de
ejecie ventriculare stngi. Acest examen, non-dependent de operator,
prezint interes pentru monitorizarea pacientului.
Cateterismul cardiac:
- doar n caz de discordan ntre clinic i ecografie;
- angiografia supra-sigmoidian cuantific insuficiena aortic;
- angiografia ventriculului stng evalueaz volumul ventricular i fracia de
ejecie.
Bilanul preoperator:
- coronarografie: n caz de angor sau suspiciune de cardiopatie ischemic

subiacent; brbat > 40 ani sau femeie la menopauz; pacient care prezint
cel puin un factor de risc cardio-vascular; disfuncie ventricular stng
sistolic;
- ecografie Doppler arterial a trunchiurilor supraaortice;
- cutarea focarelor infecioase ORL i stomatologice cu scopul de a depista
orice focar infecios latent, surs de gref valvular bacterian;
- probe funcionale respiratorii;
- ETE, CT, RMN n caz de dilatare a aortei ascendente;
- consultaie de anestezie; bilan biologic preoperator obinuit.
V. Prognostic
Dac pacientul este asimptomatic:
- supravieuire pn la 5 ani: 75%;
- supravieuire pn la 10 ani: 50%.
Complicaii:
- endocardit;
- insuficien cardiac;
- tulburri de ritm supraventriculare i ventriculare;
- moarte subit.
VI. Tratament
Medical:
- tratament simptomatic al insuficienei cardiace, n special cu diuretice n
caz de semne congestive i cu IEC sau anticalcice cu aciune periferic ce
reduc postsarcina i favorizeaz ejecia aortic;
- betablocante n cazul bolii Marfan;
- depistarea i prevenia endocarditei infecioase;
- principala problem este determinarea celui mai bun moment pentru a
propune tratamentul chirurgical nainte de apariia afectrilor miocardice
ireversibile.
110
2.250
Chirurgical:
;. ,, k
- mai multe tipuri de proteze sunt utilizabile:
protezele mecanice impun o anticoagulare eficient pe tot timpul

vieii, dar ele dureaz n mod normal toat viaa (fr necesitatea
reinterveniei). Indicaiile lor privilegiate sunt subiecii tineri,
protezele biologice sau bioprotezele cu o durat medie de

funcionare de 12 ani i care nu necesit anticoagulare pe termen lung,
'-m intervenia Bentall este indicat dac exist o dilatare semnificativ a
aortei ascendente. Ea asociaz o nlocuire valvular (prin bioprotez sau
valv mecanic) cu o nlocuire a aortei iniiale (printr- un tub de Dacron) i o
reimplantare a celor dou coronare;
- indicaii chirurgicale:

111
2.251
Insuficienta mitral
____________________j>____ ______________________________________________________
_
David Attias i Jerme La cot te
I. Etiologie
Insuficiena mitral cronic
- degenerativ:
cea mai frecvent, afecteaz subiecii vrstnici,
valvele sunt fine, pelucide, cordajele sunt alungite;
- reumatismal:
m n uoar descretere de cnd infeciile ORL cu streptococi beneficiaz de
management
valve i cordaje ngroate, calcificate, retractate; comisuri fuzionate+

+; mobilitatea valvelor scade,
insuficiena este frecvent asociat unei stenoze (cu care realizeaz o

boal mitral) i altor valvulopatii;
- distrofic:
boala Barlow,
patologie frecvent, afecteaz femeia tnr,
degenerescent mixoid a valvelor, care se ngroa, redundante,
ele prolabeaz n atriul stng, cordajele sunt alungite;

- funcional:
dilatare a inelului,
defect de coaptare a valvelor prin traciunea cordajelor;

- altele:
sindromul Marfan, boala Elher-Danlos,

bolile de sistem: lupus eritematos diseminat, sclerodermie, >
cardiomiopatie hipertrofic,
congenital: comunicare interatrial asociat unei insuficiene

mitrale,
mixom al atriului stng.

Insuficiena mitral acut
- ruptur de cordaj: etapa final a procesului degenerativ al aparatului
subvalvular;
- ischemic:
n cursul unui infarct miocardic inferior, fie prin ruptura unui vrf al
pilierului posterolateral, fie prin disfuncie ischemic a pilierului,
n cursul ischemiei cronice, prin fibroza ischemic a pilierului valvei

mitrale mici, fie prin lipsa de coaptare a valvelor, legat de disfunciile
cineticii segmentare;
- endocardit acut cu ruptur de cordaje sau prin mutilare valvular
(distrucie, perforare...);
- traumatism toracic, afectrile mitrale sunt mai puin frecvente dect
leziunile valvei aortice.
Mecanismele insuficienei mitrale
Sunt reprezentate schematic de cele trei stadii ale clasificrii Carpentier:
- tip 1: joc valvular normal, este vorba fie de o insuficien mitral
funcional, fie de o perforare a valvei;
- tip 2: amplitudinea micrilor valvelor este crescut. Este vorba de prolaps
valvular;
- tip 3: jocul valvular este limitat cu o nchidere insuficient a valvei n
sistole. Este vorba de o insuficien mitral restrictiv, fie de origine
ischemic, fie de origine reumatismal.
112
2.250
!!. Fiziopaoiogie
- n cursul sstolei, sngele este ejectat n aort i, n mod retrograd, n
atriul stng;
- aceast regurgitare provoac o dilatare a atriului stng i o cretere
progresiv a presiunilor n amonte, n capilarele pulmonare, arterele
pulmonare i ventriculul drept. ntr-un stadiu tardiv, va aprea o insuficien
cardiac dreapt;
- n aval, ventriculul stng se dilat pentru a face fa suprancrcrii
diastolice fr hipertrofie compensatoare.
NB: n insuficiena mitral acut nu exist mecanism compensator, de unde
creterea brutal a presiunii capilare pulmonare i edem pulmonar.
III. Bilan clinic
Semne funcionale:
..,
- dispnee care trebuie cuantificat (clasificarea NYHA);
- durere toracic orientat spre o insuficien mitral ischemic;
- palpitaii legate de o fibrilaie atrial, frecvente n cursul valvulopatiilor
mitrale;
- semne de insuficien cardiac dreapt: edeme ale membrelor inferioare,
hepatalgii;
- hemoptiziile sunt rare.
.
.1.'
Semne fizice:
.
- palpare: oc n dom, descris de Bard, deplasat n jos i la stnga;
- auscultare: suflu holosistolic, maximal n focarul mitral, piolant, n jet de
vapori, de intensitate uniform, care iradiaz n axil, uneori i n spate;
- se va cuta un alt suflu, zgomote supradugate, precum un Z3, semne de
HTAP (ntrire a Z2 pulmonar);
- se vor cuta semne de insuficien cardiac dreapt (edeme ale
membrelor inferioare, turgescen jugular).
NB: In boala Barlow, auscultaia percepe n mod clasic un click mezosistolic
urmat de un suflu telesistolic (holosistolic n caz de insuficien mitral
important).
Cazuri particulare: insuficiena mitral prin ruptur de cordaj:
- context: febr n caz de endocardit, durere toracic n caz de infarct, efort
n caz de ruptur degenerativ;
- pocnitur n piept (lovitur de bici), asociat unei dureri toracice scurte; >
-H
- urmate rapid de dispnee, ce trdeaz un edem pulmonar acut.
IV. Bilan paraciinic
ECG
'
..y,
- hipertrofie atrial stng: unda p > 0,12 secunde, bifid n DII, bifazic n
VI;
.
- hipertrofie ventricular stng (diastolic apoi sistolic) = S n + R n V5 >
35 mm (indicele Sokolow);
- fibrilaie sau flutter atrial.
Radiografia toracic
- dilatare a atriului stng: arc mediu stng convex i dedublare a conturului
arcului inferior drept (atriul drept + atriul stng);
- dilatare a ventriculului stng: cardiomegalie i lrgire a arcului inferior
stng cu vrful subdiafragmatic;
- suprasarcin pulmonar: sindrom interstiial apialveolar, revrsat pleural
bilateral;
- se vor cuta calcificri valvulare.
Ecografia Doppler cardiac transtoracic
Este examenul cheie: diagnostic pozitiv, etiologic, cuantificarea regurgitrii,
evalueaz rsunetul (ventriculul stng, atriul stng, presiunile pulmonare,
cavitile drepte) i evideniaz alte valvulopatii asociate.
- mod bidimensional i TM:
113
2.251
a dilatarea atriului stng,
de cuantificat dilatarea ventriculului stng,
morfologia aparatului valvular i sub-valvular,
dimensiunea cavitilor drepte,
fracia de ejecie a ventriculului stng (FEVS),
n boala Barlow, de notat o bombare sistolic a celor dou valve

dincolo de planul inelului mitral i n modul TM un aspect de lingur sau de
hamac (dup cum deplasarea este holo- sau telesistolic);
- Doppler color:
profunzimea regurgitrii mitrale, suprafaa regurgitrii mitrale,
lrgimea jetului la origine (vena contracta),
direcia jetului regurgitant n venele pulmonare,
zon de convergen (PISA), volum regurgitant i fracia de

regurgitare;
- Doppler continuu i pulsat:
anvelopa jetului regurgitant,
calculul PISA (zona de convergen), al volumului regurgitat i al

fraciei regurgitante,
msurarea presiunii arteriale pulmonare sistolice, pornind de la jetul
insuficienei tricuspide. Ecografia transesofagian este practicat foarte
frecvent n aceast valvulopatie, mai ales n situaiile de slab ecogenitate,
n caz de endocardit, de ruptur de cordaj, de prolaps valvular. Ea va fi
realizat sistematic n caz de chirurgie valvular programat.
Holter ECG: Util n caz de palpitaii pentru diagnosticarea tulburrilor de ritm
supraventricular paroxistic. Coronarografie sistematic n cadrul bilanului
preoperator n caz de angor; de pacient care prezint cel puin un factor de
risc cardio-vascular i/sau de disfuncie ventricular stng sistolic.
Cateterism cardiac
- cateterism drept:

msoar presiunile n atriul drept, ventriculul drept, arterele
pulmonare (PAP) i presiunea capilar pulmonar,
caut unda V pulmonar;

- cateterism stng i angiografie a ventriculului stng:
cuantific regurgitarea mitral (gradele I - IV),
dilatarea atriului stng,
msoar volumul i fracia de ejecie ventriculare stngi,
msoar presiunea telediastolic n ventriculul stng;

- indicaii de cateterism cardiac din ce n ce mai limitate, rezervate doar
cazurilor n care exist discordan ntre examenul clinic i ecografie.
Bilan preoperator:
- coronarografie;
- cutarea focarelor infecioase ORL i stomatologice;
- consultaie anestezie; bilan biologic preoperator obinuit.
V. Prognostic
Evoluie lent, insuficiena mitral rmne mult timp asimptomatic. n
stadiile III-IV, supravieuirea pn la 5 ani este de 25%. Complicaii:
- fibrilaia atrial i accidentele embolice;
- endocardita bacterian;
- insuficiena cardiac stng i dreapt;
- n boala Barlow, au fost raportate tulburri de ritm ventricular i cazuri de
moarte subit.
114
2.250
VL Tratament
Medical:
- tratament etiologic: angioplastie a arterei coronare, dac insuficiena
mitral este ischemic;
- tratamentul insuficienei cardiace;
- tratamentul fibrilaiei atriale;
- profilaxia endocarditei.
Chirurgical:
- conservator, prin plastie mitral, realizat de fiecare dat cnd este
posibil+++. Necesit valve mobile, ne- calcificate i un aparat subvalvular
puin lezat. Indicaia de elecie este prolapsul valvular mitral pur;
- neconservator, cu nlocuire valvular mitral prin bioprotez (longevitate
mai redus) sau prin protez mecanic (impune anticoagulare pe via).

115
2.281
Stenoza aortic
Referin
Recomandrile ESC cu privire la managementul valvulopatiilor.
Valvulopatia, cea mai frecvent n rile industrializate, este o boal
frecvent care afecteaz mai ales pacienii de peste 75 de ani i care se
caracterizeaz printr-un obstacol fa de ejecia din ventriculul stng.
Ecografia asigur un diagnostic precis. Prognosticul este mult ameliorat prin
chirurgie cardiac.
I. Etiologie
1 - Stenoza aortic degenerativ sau boala Monckeberg:
- cauza cea mai frecvent care vizeaz pacienii de peste 75 de ani;
- calcificri ale valvelor i ale inelului aortic care se pot ntinde pe sept;
- valve ngroate, rigide cu o mobilitate limitat, realiznd n stadiul terminal
un bloc calcar.
2 - Bicuspidia aortic:
- 1% din populaie;
- cauza cea mai frecvent la subiecii de vrst medie (50-60 de ani);
- asociat frecvent unei dilatri a aortei ascendente.
3 - Reumatism articular acut:

- n diminuare n ultimii douzeci de ani;
- rar izolat: asocierea unei insuficiene i a unei stenoze realiznd astfel o
boal aortic; alt(e) valvulopatie(i) asociat (e)+++;
- comisurile sunt fuzionate.
4 - Stenoza supra- sau subvalvular congenital.
II. Fizopatologie
Suprafaa normal este de aproximativ 3 cm2. Se vorbete de stenoz
strns pentru suprafee mai mici de 1 cm2 sau 0,6 cm2/m2.
Stenoza constituie un obstacol fa de ejecia din ventriculul stng i
provoac o cretere a postsarcinii.
1 - Consecinele n amonte:
- hipertrofie ventricular stng compensatoare;
- tulburare a complianei i/sau a relaxrii ventriculului stng;
- creterea presiunilor de umplere cu dilatarea urechiuei stngi, apariia
dispneei i a edemului pulmonar.
2 - Consecine n aval:
- apariia unui gradient ntre ventriculul stng i aort. Pentru un debit
cardiac normal, o stenoz strns antreneaz un gradient mediu ventricul
stng/aort de 40 - 50 mmHg;
- debitul cardiac crete insuficient la efort;
- angorul se explic printr-un debit insuficient la efort, printr-o nevoie
crescut de oxigen (hipertrofie ventricular) i printr-o ateroscleroz
coronar asociat.
116
2.281
m. Clinic
1 - Descoperirea ntmpltoare n timpul unui examen clinic sistematic
(pacient mult timp asimptomatic i valvulpatie bine tolerat).
2 - Semne funcionale:
- angor;
- sincop, precedat uneori de durere toracic sau nlocuit de o senzaie
de vl n faa ochilor;
- dispnee;
- palpitaii legate de extrasistole sau de treceri n fibrilaia atrial
paroxistic. Aceste simptome survin mai ales la efort apoi n repaus n caz de
boal foarte avansat.
3 - Examen fizic:
a) auscultarea se va face la un pacient aezat, aplecat n fa, la sfritul
expiraiei:
- suflu mezosistolic ejecional, aspru, maximal n focarul aortic, iradiat la
nivelul vaselor gtului,
- n caz de debit sczut legat de insuficiena cardiac apare un suflu puin
intens,
- Z2 diminuat sau abolit: semn de stenoz aortic strns,

- diagnosticarea unei alte valvulopatii;
b) de asemenea:
- se vor cuta semne de insuficien cardiac congestiv.
IV. Examinri complementare
1 - ECG:
- hipertrofie ventricular stng sistolic (indicele Sokolow > 35 mm);
- tulburri de conducere: bloc de ramur stng incomplet, bloc
atrioventricular;
- tulburri de ritm supraventricular de tipul fibrilaiei.
2 - Radiografie toracic:
- dilatare a aortei iniiale legat de leziunile de jet;
- inim de volum normal, pentru c hipertrofia este de tip concentric;
- la radioscopie, calcificrile inelului aortic sunt foarte frecvente.
3 - Ecografie cardiac transtoracic: examen fundamental+++ care
confirm diagnosticul, etiologia i evalueaz severitatea:
- diagnostic etiologic: calcificri, valv aortic tricuspid sau bicuspid,
afectare reumatismal;
- cuantificarea stenozei: calculul suprafeei aortice prin ecuaia de
continuitate i al gradientului mediu ventricul stng/aort;
- rsunet: fracia de ejecie a ventricului stng (FEVS) mult timp conservat
(n cazul existenei unei disfuncii a ventriculului stng chiar moderate (<
50%) stadiul avansat al bolii); existena unei HTAP; hipertrofie ventricular
stng concentric; dilatarea atriului stng (AS);
- semne asociate: dilatare a aortei iniiale frecvent asociat stenozei
aortice, n special n caz de bicuspidie; cutarea altor valvulopatii.
4 - Ecografie cardiac transesofagian este indicat dac se constat:
}
<
- slab ecogenitate;
- polivalvulopatie;
- bilan preoperator;
- suspiciune de endocardit.
5 - Ecografie cu dobutamin n doze mici:
Este un examen rezervat evalurii stenozei aortice simptomatice la pacienii
cu o disfuncie ventricular stng.
6 - Sistematic, coronarografie n cadrul bilanului preoperator n caz de
angor; la pacientul care prezint cel puin un factor de risc cardio-vascular
i/sau de disfuncie ventricular stng sistolic.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMAN
117
2.281
7 - Indicaie de cateterism cardiac dac exist o discordan ntre examenul
clinic i ecografie. Acesta permite:
- msurarea gradientului presiunii sistolice ntre ventriculul stng i aorta
iniial;
- msurarea suprafeei aortice prin formula Gorlin;
- evaluarea funciei ventriculare stngi i a cineticii segmentare;

- angiografia suprasigmoidian pune n eviden dilatarea aortei ascendente
i diagnosticheaz o insuficien aortic asociat.
8 - Bilan preoperator:
- coronarografie
- cutarea focarelor infecioase ORL i stomatologice;
- consult anestezic; bilan biologic preoperator obinuit.
V. Evoluie
1 - Complicaii:
- insuficien cardiac;
- moarte subit;
- tulburri de conducere de grad nalt;
- tulburri de ritm supraventriculare sau ventriculare;
5
- endocardit bacterian;
r
- embolii calcare.
*
..
2 - Prognostic:
- supravieuire medie de 5 ani n caz de angor;
- 3 ani n caz de sincop;
- 2 ani n caz de insuficien cardiac.
VI. Diagnostice difereniale
Se refer la suflurile sistolice. Examenul clinic orienteaz, dar aceste afectri
sunt difereniate n special cu ajutorul ecografiei cardiace.
A - Insuficiena mitral
- suflul este holosistolic; el se ntinde pn la vrf i iradiaz n axil 8 Cardiomiopatia obstructiv
- tnr adult, antecedente familiale de cardiopatie, de moarte subit;
- la ECG: pseudo-und Q de necroz n derivaii anterioare;
- la ecografie, se observ o hipertrofie ventricular asimetric, o micare
sistolic anterioar a valvei mitrale anterioare i mai ales un gradient
intraventricular stng.
C- Comunicarea interventricular
- suflu n spie de roat.
118
2.281
VI!. Tratament
A - Tratament medical
- ineficient asupra progresiei bolii;
- se vor limita activitile fizice;
- tratament simptomatic al insuficienei cardiace, insistnd pe controlul
strict al tensiunii arteriale i pe meninerea n ritm sinusal.
B - Tratament chirurgical
- singurul curativ;
- indicaii: cf. figurii de mai jos;
- intervenia = nlocuire valvular aortic prin bioprotez sau protez

mecanic+++++;
- la pacienii cu foarte mare risc operator recuzai de la chirurgia clasic: se
va analiza implantarea de valv aortic pe cale percutan.

119
Insuficienta venoas cronic. Varice
j
I. Epidemiologie
- insuficiena venoas cronic (IVC) este definit ca o disfuncie a sistemului
venos prin incontinen valvular care afecteaz sistemul venos superficial
sau pe cel profund, sau pe amndou, cu sau fr obstrucie venoas
asociat;
- ea poate fi. esenial (cel mai adesea) sau dobndit, legat mai ales de o
anomalie a reelei venoase profunde. Varicele pot fi mute" din punct de
vedere funcional i s se exprime printr-un prejudiciu estetic sau s
provoace semne de IVC;
- varicele, care sunt o cauz a IVC, sunt o anomalie anatomic caracterizat
prin dilatarea permanent i patologic a uneia sau mai multor vene
superficiale;
- varicele afecteaz 30 - 60% dintre subieci fr predominana vreunui sex
fa de cellalt;
- factorii favorizani sunt:
vrsta, pentru c prevalena lor crete dup primul deceniu,
obezitatea,
sarcina cu simptome nc din primul trimestru,
efectul duntor al estroprogestativelor i al tratamentului hormonal

substitutiv este controversat,
ereditatea, modelul de transmisie nefiind monogenic;

- repercusiunile economice sunt majore, cu costuri de peste 2 milioane de
euro pe an pentru aceast patologie.
II. Fiziopaoiogie
Fiziologie
- reeaua venoas se mparte n:
reeaua profund satelit arterelor, care cuprinde etajul sural (vene

tibiale anterioare, posterioare, vene peroniere i trunchiul tibioperonier),
etajul femural i etajul inghinal,
reeaua superficial format n special din vena safen intern i

extern;
- sistemul de anastomoz ntre aceste dou reele este asigurat de ctre
venele perforante, n timp ce comunicantele leag ntre ele venele unei
aceleiai reele;
- returul venos este asigurat prin:
continena valvulelor,
presiunea rezidual reelei arteriale,
pompa muscular sural,
apsarea boitei plantare,
presiunea negativ generat de respiraie.

Mecanisme patologice
- exist o incontinen sau o distrucie (post-trombotic) a valvulelor. Se
creeaz astfel un cerc vicios cu stagnare sanguin, dilatare venoas i
tromboz care agraveaz incontinena;
- fenomenele hemodinamice coexist cu anomalii ale metabolismului
celular, mai ales sub forma unei activri leucocitare care antreneaz o
inflamare local asociat unei hipoxemii tisulare.
120
1.9.136
NI. Etiologie
- varice eseniale:
cele mai frecvente, ele afecteaz n special femeia;

!
- varice secundare:
-
postflebitice prin distrucie valvular,

i'->
congenitale cu agenezie a venelor profunde,
compresie pelvian tumoral sau de alt tip.

IV. Bilan clinic
>
Semne funcionale:
- jen legat n parte de varicele inestetice,
- greutate, apsare, oboseal n ortostatism,
- sindromul picioarelor nelinitite se caracterizeaz prin senzaie de
furnicturi" ale gambelor care oblig pacientul s le mite pentru a le face
s dispar,
- claudicaia venoas, mult mai rar, survine la mai multe sptmni dup
o tromboz i se caracterizeaz prin mialgii de efort.
Examen fizic:
- inspecie, pacient n ortostatism:
m potrivit OMS, varicele se definesc ca vene devenite patologic dilatate i
sinuoase adeseori prin incontinena valvulelor lor"; inspecia evalueaz
dimensiunea acestora, numrul acestora, localizarea acestora,
edemul este uneori semnul cel mai precoce. El nu este specific, dar
este strns legat de senzaia de greutate a picioarelor. Insuficiena limfatic,
adeseori asociat, l agraveaz.
se caut alte tulburri trofice asociate (ulcer);

- palpare:
se caut o tromboz venoas i se evalueaz incontinena valvular

prin tehnica Schwartz (transmiterea vibraiei prin percuie de-a lungul
traseului varicos traduce incontinena valvelor) sau prin proba Trendelenburg
(dac venele rmn goale la trecerea de la poziia eznd la ortostatism i
dac ele se umplu la ndeprtarea garoului plasat la baza coapsei, valvele
sunt incontinente),
a se avea n vedere palparea pulsurilor distale.

rin.inrn.Tn ,a1lr.l,^tl. f.nrtn. m.r n tn .flrlnUr.Kr nnf, rr'nnfrr'' ' Clasificarea
severitii funcionale a insuficienei venoase cronice
(Porter, 1988)
Clasa 0: Subiect fr jen funcional venoas (cu sau fr varice)
Ciasa T: Insuficien venoas cronic minor
Prezena semnelor funcionale cu sau fr semne obiective de staz
venoas (afectare limitat n general la venele superficiale)
Clasa 2: Insuficien venoas cronic moderat
Tulburri trofice evidente fr ulcer sau fr antecedente de ulcer
Clasa 3: Insuficien venoas cronic sever
Tulburri trofice majore cu ulcere (frecvent afectare asociat a venelor
profunde)

121
1.9.136
V. Bilan paraclinic
- Diagnosticul varicelor i/sau insuficienei venoase cronice este un
diagnostic clinic++++;
- examenul clinic poate fi completat cu o ecografie Doppler venoas a
membrelor inferioare:
n cadrul unui bilan preoperator (sistematic+++-f),
n cadrul unui bilan prescleroz,
n prezenta ulcerelor membrelor inferioare,
pentru a confirma o tromboz venoas i a o localiza;

- scopul este de a face un bilan lezional cu un studiu al reelei venoase
profunde i al continenei valvelor.
VI. Complicaii
Flebit superficial sau paraflebit:
- durere, roea, cldur, localizate n faa cordonului venos indurat,
- ecografia Doppler confirm sediul superficial,
- tratament cu AINS n aplicare local sau per os i comprese alcoolizate.
Ruptur de varice i hemoragie:
- ridicarea membrului,
- pansament compresiv.
Complicaii cutanate:
- tulburri trofice:
a eczem cu prurit i leziuni eritemato-scuamoase. Devine zemuind dup
aplicarea de topice locale.
Corespunde unei reacii de hipersensibilitate ntrziat cu aflux de monocite
i de macrofage. as dermit ocr: colorare brun a pielii la nivelul zonelor de
staz. Corespunde unor depozite de hemosiderin, secundare extravazrii de hematii. . m atrofia alb Killian se
caracterizeaz prin plci deprimate de culoarea fildeului nconjurate de un
halou pigmentat. Ea reflect zone nevasculare consecutive microtrombozelor
repetate,
telangiectaziile sau varicozitile sunt dilatri de dimensiune

variabil ale plexului venos sub-papilar al dermului superficial. Ele apar n
mod fiziologic, cu vrsta.
- hipodermite cronice:
pielea treimii inferioare a gambei este fibroas i indurat,

contrastnd cu aspectul cutanat normal al rdcinii membrului. Aceast faz
este uneori precedat de o hipodermit acut care mimeaz o tromboz,
cu debut perimaleolar, ea este indolor i nu las godeu,
este consecina unei inflamaii cronice a grsimii subcutanate;

- ulcer varicos:
unic,
de mari dimensiuni,
cu margini netede,

sediu maleolar intern, 9 cu fond curat,
n general puin dureros.

VII. Tratament
1 - Msuri generale:
- corectarea factorilor favorizani: scdere ponderal, evitarea
ortostatismului prelungit, evitarea nclzirii prin pardoseal, evitarea
contracepiei estroprogestative;
- a se consilia mersul pe jos;
- contenie elastic cu ciorap sau benzi elastice nainte de ridicarea din pat;
- ridicarea membrelor inferioare pentru a asigura o drenare postural n
timpul somnului;
- vaccinarea antitetanic.
122
1.9.136
2 - Tratament medical:
- medicamente venotonice: puin eficiente; indicaie n prezena unei jene
funcionale (n special pentru cazul picioarelor grele, durerilor i senzaiei de
picioare nelinitite);
- benzi de contenie;
- cure termale (= crenoterapie);
- scleroza varicelor cu ageni fizici sau, mai recent, cu laser. Scopul este de
a transforma reeaua varicoas n cordoane fibroase.
3 - Tratament chirurgical:
- evenaj sau stripping al venei safene interne ( externe) cu ligatura
croselor safene i a venelor perforante;
- acest gest este adeseori completat cu o scleroz a venelor mici;
- este vorba de un tratament radical care nu mpiedic recidivele, care
preleveaz material venos necesar uneori n caz de pontaj i care suprim o
reea de suplean n caz de tromboz venoas;
- cu contenie elastic i anticoagulare preventiv perioperatorie.
4 - Indicaii
**"
Veooioftife ....., /
.....'" ""
Scleroz
iMmri
Wm
fftteral^
Efecte asupra
++
+
+
++
jenei funcionale
Efecte'asupra
jenei estetice
++
+
n caz de
varice mici
++
n caz de varice a
trunchiurilor mari
n caz de
incontinen
valvular
Efecte asupra
++
0
++
complicaiilor
cutanate
123
1.11.182
Accidente ale anticoagulantelor_________________________________________________
I.Trombolitice
Hemoragii minore:
- epistaxis, hematoame sau puncte la locul punciei;
- tratament simptomatic;
- continuarea trombolizei.
Hemoragii majore:
- hemoragii majore n 3 - 4%;
- cerebromeningeale n 1%, mai frecvente cu vrsta, digestive;
- conduita de urmat:
oprirea trombolizei i a altor anticoagulante,
administrarea unui antagonist dac hemoragia nu este controlat:

acid tranexamic (Exacil),
tratament simptomatic: umplere vascular, transfuzie,

oxigenoterapie,
tratamentul leziunii hemoragice.

Reacii alergice:
- mai ales cu streptokinaz => justific administrarea sistematic a unei
corticoterapii.
II. Heparina
Riscul hemoragie:
- este mai important n tratamentul curativ dect preventiv (efect
dependent de doz);
- este identic la heparinele cu greutate molecular mic i la heparina
nefracionat;
- crete cu durata tratamentului, cu vrsta, cu administrarea simultan a
altor antitrombotice (antiagregante, AVK);
- este crescut de anumite patologii: insuficien renal sau hepatic,
trombocitopenie sau trombocitopatie, prezena unei leziuni cu potenial
hemoragie (ulcer, tumor digestiv, anevrism...);
- depinde de calitatea respectrii tratamentului.
Hemoragii minore:
- tratament simptomatic (hemostatice locale...);
- se vor verifica parametrii de anticoagulare (TCA, activitatea anti-Xa) i la

nevoie se va adapta tratamentul;
- oprirea heparinei este rar necesar, cu excepia supradozrii sau
hemoragiei necontrolabile.
Hemoragii majore:
- tratament simptomatic;
- se vor verifica parametrii de anticoagulare (TCA, activitatea anti-Xa) i, la
nevoie, se va adapta tratamentul;
- oprirea heparinei n toate cazurile. In caz de anticoagulare indispensabil
pentru o tromboz venoas profund sau o embolie pulmonar, se va avea n
vedere o ntrerupere a venei cave cu instalarea unui filtru-cav;
- n caz de supradozare important, se va antagoniza cu sulfat de
protamin.
124
1.11.182
Trombocitopenii induse de heparin (TIH): - se disting dou tipuri de TIH:
tlpl
' Ti 2
Mecanism
Agregare plachetar
Data
a 2-a - a 5-a zi
Distrucie plachetar Imunizare

complex FP4- heparin
a 5-a - a 20-a zi
Caractere
Caracter moderat (> 100 000

tr/ml) sau scdere < 30% din
cifra de plecare Progresiv
Benign Asimptomatic
Frecvent (10-20%)
Franc (< 100000 tr/ml) i/sau

scdere > 40% din cifra de
plecare Brutal Grav
Tromboze arteriovenoase multiple
Rar (1%)
Conduita de
urmat
Continuarea heparinei Dozarea

zilnic a trombocitelor Pn la
normalizare
Oprirea imediat i definitiv a

heparinei Confirmarea biologic a
alergiei Continuare cu AVK cu
timp scurt de aciune
antitrombin, heparinoid
- ele privesc toate heparinele, dei forma grav, imunoalergic, survine mai
frecvent cu heparina nefracionat;
- simptomatologia de tip 2 este neltoare pentru o trombocitopenie:
embolii i tromboze multifocale, arteriale i venoase, ale trunchiurilor mari i
medii, adeseori multiple, n ciuda unui tratament anticoagulant eficient.
Aceast trombocitopenie este foarte rar revelat de accidente hemoragice;
- conduita de urmat n prezena unei trombocitopenii sub heparin:
confirmarea n urgen a trombocitopeniei pe tub cu EDTA,
confirmarea caracterului imunoalergic al trombocitopeniei: cutarea

de anticorpi anti-FP4 prin dozare ELISA,
diagnosticarea complicaiilor tromboembolice sau hemoragice;
- dac o TIH de tip 2 este confirmat:
se va opri heparina, se va reevalua necesitatea tratamentului

anticoagulant,
se va ncepe imediat un tratament cu heparinoid de sintez

(danaparoid sodic Orgaran),
eo continuare cu AVK numai atunci cnd reascensiunea plachetar este
confirmat i nivelul de trombocite este peste 100000/mm3;
- prevenie:
a n tratamenul preventiv sau curativ se vor prefera heparine cu greutate
molecular mic, chiar i fondaparinux+++, mai puin alergizante dect
heparina nefracionat,
contraindicaii pe via pentru toate heparinele (nefracionat, cu

greutate molecular joas) la orice pacient cu antecedente de
trombocitopenie imunoalergic la heparin,
continuare precoce cu AVK eficient nainte de ziua 7, necesitnd

nceperea AVK n ziua 1- ziua 2, a depistare prin dozare a trombocitelor din 3
n 3 zile n timpul primei luni de tratament.
125
1.11.182
III. Antivitamina K
- Riscul hemoragie:
1 - 4% hemoragii grave/pacient/an (0,5% mortale), care justific

spitalizarea i/sau transfuzia;
mai important la pacienii la care se vizeaz un INR ntre 3 i 4,5

(versus INR ntre 2 i 3),
este frecvent legat de o supradozare ce se explic printr-o aplicare

neadecvat a tratamentului sau prin interaciuni medicamentoase sau
dietetice (cf. paragrafului 175) ce cresc eficacitatea AVK,
crete cu durata tratamentului, administrarea simultan a altor

antitrombotice (antiagregant, heparin),
este crescut de anumite patologii: insuficien renal sau hepatic,

trombocitopenie sau trombocitopatie, prezena unei leziuni potenial
hemoragice (ulcere, tumori digestive, anevrism...),
depinde de calitatea supravegherii tratamentului (monitorizare

regulat a INR, stabilitatea anticoagulrii).
- Hemoragii minore:
diminuare sau oprire tranzitorie a AVK,
vitamine K per os dac INR > 6,
aviz cardiologie.
- Hemoragii majore = hemoragii exteriorizate necontrolabile; instabilitate
hemodinamic; necesit un gest hemostatic urgent; necesit transfuzie de
mas eritrocitar; localizare care amenin prognosticul vital sau funcional
(hemoragie intracranian i intraspinal; hemoragie intraocular i retroorbitar; hemotorax, hemo i retroperitoneu, hemopericard; hematom
muscular profund i/sau sindrom Loge; hemoragie digestiv acut;

hemartroz):
spitalizare++,
oprirea AVK; se va viza un INR < 1,5,
tratamentul sngerrii printr-un gest hemostatic chirurgical,

endoscopic sau endovascular+++,
transfuzie de mas eritrocitar la nevoie,

> fracia PPSB uman (factori II, VII, IX, X) Kaskadil
i vitamina K (per os sau IV),
control al INR 30 minute dup administrarea de Kaskadil apoi la 6 8 ore.

126
3.331
Suflul cardiac la copil _____________________________________________ Emmanuelle Dugelay
I. Caracterizarea suflului
1) Sufluri funcionale - anorganice
- cele mai frecvente (9/10) sunt benigne;
- uneori apar n context particular: febr, anemie;
- caracteristici clinice:
timp auscultatoriu: sistolic, scurt,
sediu: cel mai adesea endopexian sau pulmonar,
variabil cu poziia i/sau ciclul respirator,
intensitate: intensitate sub gradul 3/6, timbru dulce, niciodat aspru,

rztor,
iradiere: deloc sau foarte puin,
zgomotele cardiace (ZI i Z2) normale,
apare izolat: fr alt simptom cardio-vascular, pulsuri normale,

presiune arterial normal,
fr devierea apexului cardiac.

Toate aceste caracteristici trebuie sa fie prezente pentru a putea interpreta
un suflu cardiac ca suflu funcional benign. n acest caz nu este necesar nicio
examinare complementar.
2) Sufluri organice
- traduc cel mai adesea o cardiopatie sau o valvulopatie, congenital sau
dobndit;
- suspectate n cazul n care caracteristicile suflului funcional nu sunt
prezente n totalitate;
- se va cuta un sindrom malformativ, familial sau genetic;
- sunt necesare examinri complementare.
Semne de insuficien cardiac la sugar i copilul mic:
- semne funcionale: dificulti la supt, polipnee, transpiraii, falimentul
curbei ponderale;
- semne fizice: hepatomegalie, cianoz, tahicardie, edeme periferice.
La copilul mai mare:
- durere toracic, palpitaii;

- stri de ru, sincope;
- dispnee de efort.
Orice suflu persistent, suspectat ca organic sau nsoit de semne cardiovasculare, impune o evaluare cardiac de urgen.
II. Ipoteze diagnostice n prezena unui suflu organic
1) Shunt stng-drept
- comunicare interventricular - cea mai frecvent: suflu holosistolic
mezocardiac care iradiaz n spie de roat", intensitate invers proporional
cu gravitatea shuntului, Z2 accentuat n caz de hipertensiune pulmonar;
- comunicare interatrial: suflu n focarul pulmonar (datorat hiperdebitului
pulmonar legat de shunt), cu dedublarea Z2;
1123
3.331
- persisten de canal arterial (comunicare fiziologic n perioada fetal ntre
aort i artera pulmonar): suflu continuu subclavicular stng, puls
accentuat i scderea presiunii arteriale diastolice (prin fenomenul de furt
vascular).
2) Obstacol aortic
- coarctaia aortei (n dreptul zonei de nchidere a canalului arterial): suflu
sistolic subclavicular stng care iradiaz n spate, cu diminuarea, chiar
abolirea pulsurilor femurale i hipertensiune arterial la membrele
superioare;
- stenoz aortic: suflu mezosistolic n focarul aortic, care iradiaz spre
vasele gtului, aspru i intens.
3) Obstacol la nivelul inimii drepte
- tetralogie Fallot (comunicare interventricular, stenoz pulmonar i n
consecin hipertrofie ventricular dreapt i dextropoziia aortei): suflu
mezosistolic n focarul pulmonar cu cianoz (shunt dreapta- stnga) i uneori
stri de ru anoxic;
- stenoz pulmonar: suflu mezosistolic n focarul pulmonar care iradiaz
spre axile, avnd intensitatea proporional cu gradul stenozei.
III. Examinri complementare
1) Radiografie pulmonar
- din fa, n picioare, n inspiraie profund;
- decelarea cardiomegaliei (msurarea indicelui cardiotoracic);
- analiza siluetei cardiace (cele 3 arcuri stngi i cele 2 arcuri drepte);
- vascularizaia pulmonar (suprancrcare n caz de shunt stng-drept,
diminuare n caz de obstacol la nivelul inimii drepte).
2) Electrocardiogram
- frecvena cardiac;
- tulburri de conducere sau tulburri de ritm;
- semne de suprancrcare ventricular stng sau dreapt;
- tulburri de repolarizare.
3) Ecografie cardiac
- mod bidimensional (2D): anatomia cardiac (defect septal, dilatarea sau

hipertrofia cavitilor), msurarea fraciei de ejecie;
- mod monodimensional (M): msurarea fraciei de scurtare care reflect
funcia sistolic a ventriculului stng;
- Doppler: direcia i velocitatea shunturilor, msurarea presiunii arteriale
pulmonare sistolice (hipertensiune arterial pulmonar).
1124
Prescrierea i supravegherea unui
tratament antitrombotic____________________________________________________________
I. Tromboliticele
Mecanism de aciune
i
- tromboliticele (TBL) sau fibrinoliticele provoac liza trombului
fibrinoplachetar. Pentru distrucia cheagului este necesar mai nti liza
reelei de fibrin. Aceasta se face datorit plasminei, care deriv dintr-un
precursor inactiv, plasminogenul;
- activarea plasminogenului n plasmin se face lent n mod fiziologic, prin
tPA (activatorul tisular al plasminogenului) sau mai rapid datorit TBL;
- TBL difer unele de altele mai ales prin:
originea lor bacterian (streptokinaz) care explic reaciile sau prin

inginerie genetic,
specificitatea lor pentru plasminogenul legat de fibrin care asigur

un efect trombolitic mai puternic i mai selectiv datorat slabei fibrinolize
sistemice, de unde mai puine accidente ale hemoragice- lor i posibilitatea
de a asocia simultan heparina.
Tenecteplaz (Metalys'e)
Inginerie genetic
Infarct miocardic: 10 U (2 bolus la interval de 30 min)
Streptokinaz (Streptase)
Bacterian
Infarct miocardic: 1,5 M U/45 min
Produse d:- Infarct miocardic: 15 mg IVD apoi 0,75 mg/kg/30 min apoi 0,5 mg/kg/60 min
(total < 100 mg) EP: bolus i.v. de 10 mg n 1 - 2 min urmat de o perfuzie de
90 mg n 2 ore AVC ischemic < 3 ore
I Alteplaz r-tPA I (Actilyse)
Inginerie genetic
- heparina intravenoas continu trebuie asociat tromboliticelor spre a

evita reocluzia vaselor repermeabi- lizate. Administrarea ei ncepe imediat cu
alteplaza i la distan n cazul celorlalte (de ndat ce fibrinoge- nul > 1 g/l
pentru streptokinaz);
- hemisuccinatul de hidrocortizon este sistematic asociat streptokinazei spre
a evita reaciile alergice: 100 mg bolus i.v., apoi perfuzie continu 50 mg/6
ore.
Indicaii
<
- infarctul miocardic diagnosticat n primele 12 ore;
- embolia pulmonar (EP) grav cu oc hemodinamic;
- tromboz ocluziv a protezei valvulare (tratamentul de referin fiind
nlocuirea valvular), se va rezerva subiecilor cu risc operator crescut (cu
insuficien respiratorie) sau n ateptarea chirurgiei, sub rezerva absenei
AVC;
;
127
1.11.176
- tratamentul fibrinolitic al accidentului vascular cerebral ischemic n faza
acut: tratamentul trebuie instituit n primele 3 ore care urmeaz apariiei
simptomelor de accident vascular cerebral i dup ce s-a exclus diagnosticul
de hemoragie intracranian prin tehnici adecvate de imagistic;
- ocluzia unui cateter venos central cu camer (tromboliz n situ).
Contraindicaii
Relative (se va estima raportul
beneficiu/risc+++]
Hemoragie cerebromenirigeal
AIT care dateaz de mai puin de 6 luni
(pe via)
Tratament cu AVK
AVC ischemic < 6 luni
Sarcin sau prima sptmn de post Malformaie vascular sau tumor partum
cerebral
Puseu ulceros ce dateaz de mai puin de
Traumatism cranian < 1 lun
o lun
Traumatism sau chirurgie major HTA necontrolat peste 180 mmHg
ce dateaz de mai puin de 21 de zile Masaj cardiac recent (discutat)
Sngerare gastro-intestinal care Vrsta peste 70 de ani (contraindicaie
dateaz de mai puin de 1 lun
relativ, cci depinde de vrsta fiziologic)
Coagulopatie cunoscut, patologie Puncie a vaselor mari necompresibile
a hemostazei
Insuficien hepatocelular sever
Disecie aortic
(ciroza)
Endocardt infecioas
Pentru streptokinaze: infecie streptococcic recent, anterioar utilizrii (mai

puin de 6 luni), astm, alergie medicamentoas.
Efecte secundare:
- hemoragii (cf. paragrafului 182);

- reacii alergice.
II. Heparinele
Se disting:
- heparine nefracionate sau heparine standard;
- heparine cu greutate molecular mic (LMWH);
- fondaparinux.
Proprieti
- heparinele nefracionate sunt polimeri cu nalt greutate molecular, care
formeaz cu antitrombina III un complex care inhib aciunea trombinei
(efect anti-IIa) i formarea de trombin prin blocarea activatorilor si: factorii
IXa, Xa, Xla (efect anti-Xa);
- LMWH se obin prin fragmentarea polimerilor de heparin nefracionat
apoi prin selecia lanurilor scurte. Pierderea lanurilor lungi de heparin
provoac o pierdere parial a efectului anti-IIa, efectul anti- Xa fiind pstrat
(proporia anti-IIa/Xa trece de la 1 pentru heparine nefracionate la 3 pentru
LMWH). n fapt, inhibiia trombinei necesit lanuri lungi, susceptibile de a se
lega simultan de trombin i de antitrombina III;
- fondaparinux este obinut izolnd pentazaharidul, care este responsabil de
activitatea anti-Xa a tuturor heparinelor.
128
1.11.175
Farmacocinetica
- Heparine nefracionate:
inactivat per os, nu poate fi administrat dect intravenos sau

subcutanat,
dup trecerea prin plasmat, are fixare proteic i tisular puternic,
demi-via de 60 minute n i.v. (2-4 ore n s.c.) cu efect anticoaguiant

foarte rapid,
eliminare hepatic, excreie urinar,
nu traverseaz bariera placentar datorit greutii sale moleculare;
aceleai caracteristici ca cele ale hparinei nefracionate,
mai bun biodisponibilitate, ntruct are fixare tisular mai redus,
demi-via mai lung (4 ore n i.v., 12 - 20 ore n s.c.).

Produse disponibile
- Heparin nefracionat intravenoas:
heparinat de sodiu: 1 ml = 5 000 UI (se va indica oral i prescrie n

scris n UI);
- Heparin nefracionat subcutanat:
heparinat de calciu (Calciparine),
1 ml = 25 000 UI (se va indica oral i prescrie n scris n UI),

m 1 mg = 100 - 200 UI n funcie de productorul de heparin nefractionat
(nu se mai vorbete n mg);
- LMWH:
. Dalteparin (Fragmine) seringi de 2500, 5 000 i 10000 UI anti-Xa,

Enoxaparin (Lovenox) seringi de 20, 40, 60, 80 i 100 mg (100 mg =
10000 UI anti-Xa),
Nadroparin (Fraxiparine) seringi de 0,2, 0,3, 0,4, 0,6, 0,8, i 1 ml (1

ml = 10250 UI anti-Xa),
Tinzaparin (Innohep) seringi de 0,5, 0,7 i 0,9 ml (1 ml = 20 000 UI

anti-Xa);
- Fondaparinux (Arixtra): seringi de 2,5, 5, 7,5 i 10 ml.
- LMWH:
Heparin
Prevenia bolii tromboembolice venoase
nefracionat Risc moderat
Calciparin
s.c. 5 000 Ui 2 ore nainte, apoi/8 ore
.
Risc crescut
Calciparin s.c./8 ore pentru TCA prelungit la 1,5 x martorul
Tratament curativ al bolii tromboembolice
Heparin i.v.
venoase
SCA cu supradenivelare persistent a ST
500 Ul/kg/zi continuu (IVSE) [ doz de ncrcare 50 Ul/kg i.v.]
SCA fr supradenivelare persistent a ST TCA int 2-3
AVC ischemic de origine embolic cardiac Calciparin s.c. (FIA...)
Fibrilaie atrial
Protez valvular mecanic
Embolie pulmonar Embolie arterial

500 Ul/kg/zi n 3 injecii
129
|...V" *
':J > fmfUtil
r
-:: '............^ indicaii .LMWH
Prevenia bolii tromboembolice
venoase
Risc moderat
Prima injecie s.c. 4 ore nainte
Apoi 1 injecie s.c. /zi
Risc crescut
Prima injecie 12 ore nainte Apoi
1 injecie s.c./zi
Posologie
Fragmine 2 500 UI Lovenox
20 mg = 0,2 ml
Fragmine 5 000 UI Lovenox
40 mg =0,4 ml
Tratament curativ TVP

Embolie pulmonar necomplicat
SCA fr supradenivelare
permanent a ST
Fragmine 100 Ul/kg de dou ori

pe zi
Lovenox 0,01 ml/kg de dou ori
pe zi Innohep 175 Ul/kg o
singur dat pe zi
Lovenox 0,01 ml/kg de dou ori
pe zi
1 injecie 2,5 mg s.c./zi 1 injecie
7,5 mg s.c./zi
1 injecie 2,5 mg s.c./zi
Fondaparinux Prevenia bolii tromboembolice

venoase
Tratament curativ al TVP i al
emboliei pulmonare
necomplicate " ^ ' '.
SCA fr supradenivelare
permanent a ST
* risc crescut: chirurgie ortopedic grea i chirurgie oncologic
* risc moderat: repaus la pat pentru patologie medical (AVC, n special
infarct miocardic) i intervenii chirurgicale ulterioare.
Contraindicaii
>
absolute:
alergie la heparin,
hemoragii n curs sau recente, n special cerebromeningeale (< 2

sptmni) sau viscerale (< 10 zi),
chirurgie neuro-oftalmologic sau traumatism cranian grav (< 3

sptmni),
anomalie a hemostazei (hemofilie, trombopenie),
injecii intramusculare sau intra-articulare;

relative:
chirurgie recent,
HTA sever,
ulcer gastroduodenal evolutiv,
asocierea cu AINS, aspirin, clopidogrel,
endocardit infecioas (risc de hemoragie pe anevrism micotic),

exceptnd cazul protezei valvulare mecanice sau al FiA,
pericardit,
disecie aortic.
Efecte secundare:
hemoragice: cf. paragrafului 182,
trombopenii: cf. paragrafului 182,
alte efecte secundare: osteoporoza i hiperkaliemia (tratamente
prelungite n doze ridicate), erupii cutanate, creterea transaminazelor.
130
1.11.175
Modaliti de prescriere:
- nainte de tratament:

se va depista o anomalie a hemostazei sau a coagulrii
(hemoleucogram, INR, TCA), * se va diagnostica o insuficien renal sau
hepatic, impune adaptarea dozelor,
se va prevedea continuarea cu AVK-heparin precoce (n ziua 1 sau

2);
- n timpul tratamentului:
dozarea trombocitelor de dou ori pe sptmn,
teste de anticoagulare: cf. tabelului

. / ; - Ut .
:?' ? ' 1jfwSrT
t mmtk mm 1
Heparin
TCA ntre 2 i 3 TCA < 2 sau
4 ore dup debutul
nefracionat ori martorul, heparinemie < 0,4:
perfuziei sau 4 ore dup a
i.v. sau s.c.
adic 60 -90
cretere cu 100 Ul/h
doua injecie
secunde
TCA > 3 sau
4 ore dup modificarea
Heparinemie heparinemie > 0,6:
dozei
ntre 0,4 i 0,6 diminuare cu 100 Ul/h
Altfel, zilnic
Ul/ml
Supradozare (TCA > 4),
oprire 1 or, apoi reluare
diminund cu 100 Ul/h
LMWH
Anti-Xa ntre
Se va adapta doza cu 10 4 ore dup a doua injecie
0,5 -1 UI
- 20 UI de anti-Xa/kg/zi
de anti-Xa/ml
LMWH
Nimic, dac nu exist insuficien hepatic sau renal sau semne
preventiv
hemoragice
Fondaparinux Nimic, dac nu exist insuficien hepatic sau renal sau semne
hemoragice
- tranziia AVK-heparin:
precoce (n ziua 1 sau ziua 2),
continuarea heparinei n doz eficient pn cnd INR este n zona

terapeutic,
dozarea INR 48 - 72 ore dup nceperea AVK sau dup orice

modificare a dozei,
oprirea heparinei de la primul INR eficient,
exemple practice:
INR
... TCA
HI - 1 IlfeJIfiir u | it ^ p i Atitudinea
,' . - -1 Ir ; X-. fv. O
gig pagi gg
Adaptat sau
Normal, prea sczut sau prea
Oprirea heparinei
prea crescut
crescut
La nevoie, diminuarea dozei de
AVK
Prea sczut
Creterea heparinei Creterea
AVK
Normal
Heparin idem Creterea AVK
Prea crescut
Diminuarea heparinei Creterea

AVK
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA131

1.11.176
III. Antivitamine K
- familie de medicamente care asigur inhibiia competitiv a vitaminei K n
hepatocite, regrupnd;
- dou grupe de AVK:
cumarinice (Coumadine, Sintrom),
derivaii indandionei (Previscan).

Farmacologie:
-AVK provoac o reducere a sintezei hepatice a factorilor de coagulare a
cror producere depinde de vitamina K-dependent:
protrombin (II), a crei demi-via este cea mai lung (72 ore),
proconvertin (VII) a crei demi-via este cea mai scurt (6 ore),
factor Stuart (X),
factor antihemofilic B (IX),
proteina C i S, proteine anticoagulante;

- acest efect indirect datorat inhibiiei vitaminei K explic ineria la
introducerea i remanena la oprirea tratamentului;
- AVK au caracteristici farmacodinamice susceptibile de a antrena
interaciuni medicamentoase:
puternic absorbie digestiv (interferena cu tratamentele ce

influeneaz influeneaz tranzitul, cu o anomalie a ciclului enterohepatic al
vitaminei K la fel ca n cursul unei colestaze),
transport sanguin cu puternic fixare proteic (susceptibil de a fi

modificat prin competiie medicamentoas) de ordinul a 95%,
metabolism hepatic (cu inducere i inhibiie enzimatic posibil);

- anticoagularea se exprim prin creterea internaional normalized ratio
(INR) (de preferat timpului de protrombin care este mai puin reproductibil).
INR corespunde raportului TP al pacientului/TP al martorului, corectat n
raport cu reactivul utilizat.
Produsele disponibile:
- sunt diferite unele de altele n principal prin demi-via, n mod accesoriu
prin efectele lor secundare (reacii alergice posibile cu derivaii
indanedionei):
o durat de aciune scurt prezint avantajul unei dispariii rapide a

efectului anticoagulant, dar pune problema anticoagulrii uneori foarte
fluctuante,
o durat lung de aciune garanteaz o mai bun stabilitate a

anticoagularii, dar se dovedete limitant n caz de nevoie de oprire
urgent pentru hemoragie sau supradozare.
. " i ' 4 ' Durat de

... _ _________________________________________________________
Warfarin
Coumadin
Acenocoumarol
Fluindione
Previscan
2-3 zile
Sintrom
3-5 zile
2-3 zile
Indicaii:
Boala tromboembolic:
- intensitate moderat: INR 2-3;
132
1.11.175
Tip de boal tromboembolic venoas
Durata tratamenisSttf ^
TVP distal (= sub-popliteal) izolat
6 sptmni de tratament anticoaguiant
TVP proximal sau EP cu factor de risc

3 luni
tranzitoriu reversibil (chirurgie,
traumatism, imobilizare, tratamente ,
hormonale)
Boal tromboembolic venoas (TVP sau Cel puin 6 luni, apoi reevaluare pentru
EP) idiopatic (= fr factor declanator) tratament anticoaguiant pe termen lung
(tratamentul anticoaguiant pe termen
lung, cu att mai mult dac riscul
hemoragie este sczut i exist o bun
complian la tratament)
Boal tromboembolic venoas (TVP sau Pe via sau pn la remisia complet a
EP) i cancer-Hcancerului; la aceti pacieni, se vor
prefera LMWH pe termen lung, fa de
antivitaminele K
Boal tromboembolic venoas (TVP sau Tratament anticoaguiant pe toat viaa
EP) recidivant ( 2 episoade)
Fibrilaia atrial:
- In caz de FiA + SM sau bioprotez tratament anticoaguiant pe termen lung

cu INR int 2-3;
- In caz.de FiA + protez valvular mecanic => tratament anticoaguiant
pe termen lung INR int 2,5-3,5, chiar mai mult (QS);
- In caz de FA nevalvular:
*
cu scor CHADS? > 2 tratament anticoaguiant pe termen lung INR
ntre 2 i 3 (INR int 2,5),
*
cu scor CHADS2 = 1 => tratament anticoaguiant pe termen lung INR
ntre 2 i 3 (INR int 2,5) sau Aspegic 75 - 325 mg pe zi,
x cu scor CHADS2 = 0 => Aspegic 75 - 325 mg pe zi.
Potenial trombogen al
protezei mecanice
.......................... . . .
Slab - protez cu aripioare dubi cele mai frecvent utilizate
iim& .;.;..;,..;. : .;. i-M,
Factorii de risc tromboembo
- nlocuire valvular mecanic
antecedente de accident tromboembolic arterial (AVC, AiT, ischemie acut a
FiA;
atriul stng dilatat (diametru > 50 mm); contrast spontan intens n, atriul
stng;
contrast spontan intens m atriul stng; SM asociat;
fracia de ejecie a ventricului stng (FEVS) stare de hipercoagulabilite.
I
Proteze valvulare cardiace:
-bioprotez (i plastie) n ritm sinusal: AVK timp de trei luni cu INR int ntre
2 i 3, atta ct esuturile s aib timpul s se endotelializeze.

1.11.176
Alte cauze de embolii arteriale:
- anevrism ventricular stng postinfarct cu prezena unui tromb
intraventricular stng;
- arteriopatie a membrelor inferioare: indicaii rare i neconsensuale de
utilizare frecvent a clopidogrelului;
- prevenia trombozelor venoase pe cateter i camere implantabile.
Contraindicaii:
- alptare;
- sarcin n primul i al treilea trimestru (risc de encefalopatie cumarinic,
apoi de hemoragie la natere);
- alergie la produs;
- hemoragie patent;
- ulcer gastroduodenal recent;
- HTA malign;
- pericardit;
- neurochirurgie sau chirurgie oftalmologic recent;
- AVC hemoragie recent;
- insuficien hepatic sau renal sever.
Interaciuni cu AVK:
f ? ^ 'vfVl y 101 IZ O T r\wf\ J-t 8 V ' I *, , Jtl
, 1 . . . ..t............* - & fe*. . ....... Creterea absorbiei digestive a
Diminuarea absorbiei digestive a
AVK - ncetinitori ai tranzitului
AVK
- Laxative (toate)
- Anti-ulceroase (toate)
- Colestiramin (Questran)
- Crbune activat
Diminuarea fixrii proteice a AVK
- AINS
- Aspirine n doze mari
- Sulfamide hipoglicemiante sau
antibiotice
- Fibrai
- Miconazol (Daktarin)
Inhibarea catabolismului hepatic al
AVK
- Cimetidin(Tagamet)
- Allopurinol (Ziloric)
- Cloramfenicol (Tiofenicol)
- Ketoconazol (Nizoral)
Inducerea catabolismului hepatic al

AVK
- Barbiturice
- Carbamazepin (Tegretol)
- Fenitoin (Dihidan)
- Meprobamat (Equanil)
- Rifampicin (Rifadine)
- Griseofulvin (Grisefuline)
- Alcool
Reducerea sintezei factorilor

Creterea sintezei factorilor
vitaminei K-dependeni
vitaminei K-dependeni
- Insuficien hepatic sever
- Estrogeni
-AINS
- Corticoizi
-Amiodaron (Cordarone)
- Chinine i chinidinice (Serecor)
Reducerea nivelului de vitamina K Creterea nivelului de vitamina K
- Colestaz
- Vitamina K parenteral
- Antibioterapie per os
- Alimente bogate n vitamina K
- Hipertiroidism (catabolismul
vitaminei K)
134
1.11.175
Efecte secundare:
- hemoragii: cf. paragrafului 182;
- reacii alergice la indanedion: alergii rare, dar grave: reacii cutanate,
leuconeutropenie, trombocitopenie, nefropatie, hepatit;
- efecte.proprii cumarinicelor: gastralgii, greuri, urticarie, alopecie, ulceraii
bucale (Sintrom);
- encefalopatie cumarinic: i cu pindiona exist de asemenea un risc
maxim ntre a asea i a noua sptmn, responsabil de aplazii nazale, de
calcificri epifizare, de retard psihomotor.
- nainte de nceputul AVK:
se va elimina o contraindicaie formal sau relativ, \ u
se va cuta o interaciune medicamentoas potenial,
se va depista o tulburare a hemostazei (INR, TCA) sau a crazei

(hemoleucogram), o insuficien hepatic sau renal, se va stabili o
cartografie sanguin;
- se va ncepe tratamentul cu 1 comprimat pe zi (3/4 pentru subiect
vrstnic, greutate sczut, insuficien hepatic sau renal moderat) i se
va doza INR dup 48 ore;
;
- se va modifica posologia cu 1/4 de comprimat;
s..
- monitorizare ulterioar a INR:
48-96 ore dup orice modificare a posologiei,
la fiecare 48 ore a INR n zona terapeutic,
apoi sptmnal pn la stabilizare la 2 recoltri succesive, s apoi cel

puin lunar,
n funcie de caz, n cursul hemoragiilor, tulburrilor digestive

susceptibile de a modifica eficiena AVK sau introducerii unui tratament
susceptibil de a interfera AVK;
..-.
- :
- educarea pacientului (chiar i a anturajului acestuia):

se va nmna pacientului un carnet (n care se va consemna indicaia,
natura, posologia AVK i rezultatele INR),
se va interzice n mod formal orice injecie intramuscular sau

extracie dentar sub AVK precum i practicarea sporturilor violente,
'
se va deconsilia consumul regulat (de mai multe ori pe sptmn)

de alimente bogate n vitamina K (mai ales spanac, varz i ficat).
IV. Alte molecule anticoagulante
Heparinoide (danaparoid = Orgaran. Este vorba de molecule care
acioneaz dup acelai mecanism ca i heparina, dar a cror origine este
sintetic. Indicaia lor major este trombopenia imunoalergic de tip 2 la
heparin;

Derivai ai hirudinei (lepirudin = Refludan)
Aceti produi sunt extrai din lichidul produs de ctre lipitori. Ei acioneaz
inhibnd direct trombina. Indicaia lor major este tot trombocitopenia
imunoalergic de tip 2 la heparin;
bivalirudina Angiox: antitrombin direct, utilizat doar pe cale i.v.
Indicaii n SCA ST +.
dabigatran Pradaxa:
-' medicament antitrombotic pe cale oral cu aciune anticoagulant prin
activitate anti-IIa,
indicat actualemente n prevenia primar a evenimentelor
tromboembolice venoase la pacienii aduli care au beneficiat de o chirurgie
programat pentru protez total de old sau de genunchi,
un studiu recent demonstreaz eficacitate similar, chiar superioar
warfarinei (AVK) la pacienii n fibrilaie atrial; nu are autorizaie de punere
pe pia pentru moment n FiA, dar acest medicament ar putea nlocui n
viitor AVK la pacienii n FiA.
1.11.176
V. Antiagregante plachetare
Principii:
- activarea plachetar care intervine n formarea unui tromb fibrinoplachetar
se poate face pe trei ci:
sinteza prostaglandinelor prin intermediul ciclooxigenazei,
sinteza de adenozin difosfat,
activarea receptorilor GPIIb/IIIa prin fbrinogen.

Produse disponibile:
- aspirin:
Aspegic, Kardegic n doze mici: 75 - 325 mg per os/zi,

m inhib calea ciclooxigenazei i reduce deci producerea de prostaglandin
i de tromboxan, a efect ireversibil asupra plachetelor;
- clopidogrel (Plavix 75 mg) i prasugrel (Efient 10 mg):
blocheaz agregarea mediat de ctre adenozin difosfat,
efect antiagregant puternic i durabil (4-8 zile dup oprire);

- anti-GPIIb/IIIa (Reopro, Integrilin, Agrastat) pe cale parenteral:
blocheaz calea final de agregare,

efect antiagregant puternic, dar foarte fugace (administrare i.v.
continu).
Indicaiile aspirinei:
antiagregare:
faza acut a SCA (cu i fr supradenivelare permanent a ST):
aproximativ 250 - 500 mg n prima zi (cale i.v. n managementul iniial SCA
cu supradenivelare a ST) pentru a bloca rapid agregarea plachetar, apoi
doz redus (75 -160 mg/zi),
postinfarct, angor stabil, AIT, AVC, ACOMI, pontaj coronar, FiA cu risc
embolie redus: posologie redus ntre 75 i 160 mg pe zi;
pericardit,
antiinflamator: cf. itemului AINS.
Indicaiile clopidogrel Plavix
alergie la aspirin (n aceleai indicaii);
dup implantare de stent n angor stabil: durata minim obligatorie a
asocierii Aspegic-Plavix: timp de 1 lun n caz de stent inactiv sau 12 luni
n caz de stent activ;
SCA ST - sau ST +:
nainte de coronarografie (prespitalicesc),
de continuat sistematic n mod obligatoriu timp de 1 lun n caz de
stent inactiv sau minimum 12 luni n caz de stent acoperit,
de continuat sistematic timp de un an dup orice infarct miocardic
stentat sau nu dac dubla terapie antiagregant plachetar este posibil
(absenta complicaiilor hemoragice);
ACOMI;
AVC.
136
1.11.175
Indicaiile prasugrel Efient
SCA ST - sau ST+:
nainte de coronarografie (prespitalicesc),
de continuat sistematic n mod obligatoriu timp de 1 lun n caz de
stent inactiv sau cel puin 12 luni n caz de stent acoperit,
se va continua timp de un an dup orice infarct miocardic stentat sau
nu, dac dubla terapie antiagregant plachetar este posibil (absena
complicaiilor hemoragice).
Indicaii anti-GPIIb/IIIa:
SCA ST- cu risc crescut; )

.,.
SCA ST + n sala de cateterism n caz de tromb masiv;
angioplastie coronar complex.

Efecte secundare:
m reacii alergice;
m cutanate;
-..
trombopenii;
f
m gastrite, ulcer gastroduodenal (aspirin);
hemoragii.
137
mra
Prescrierea supravegherea diureticelor . ', 'v. . .
David Attias i Jerdme Lacotfe
Prezentare:
furosemid (Lasilix): comprimate de 20, 40, 60 i 500 mg, fiole

de 20 i 250 mg, posologie maxim = 1 g/zi,
. ..
m bumetanide (Burinex): comprimate de 1 i 5 mg (1 - 3/zi), fiole de 0,5, 2
i 5 mg (1 mg de bumetanide = 40 mg de furosemid).
Proprieti:
creterea natriurezei prin blocarea reabsorbiei de sodiu n

ramura ascendent a ansei Henle,
creterea natriurezei n tubul contort distal, de unde efectul

diuretic i natriuretic puternic,
acesta din urm este contrabalansat parial de apariia

hiperaldosteronismului secundar creterii ncrcrii cu sodiu n tubul distal
(legat de stimularea producerii de renin de ctre macula densa),
efect calciuric n doze puternice.

Farmacocinetic:
n intravenos: efect rapid (15 min) i scurt (3 ore),
n per os: eficient n 30 minute timp de ase ore,
relaia doz-efect linear chiar n caz de insuficien renal

sever: efect diuretic conservat la doze puternice.
Indicaii:
m hipertensiune arterial, edeme de origine renal, hepatic sau cardiac,
insuficien cardiac (edeme ale membrelor inferioare, anasarc, edem
pulmonar),
hipercalcemie.
Contraindicaii:
alergie la sulfamide (parial ncruciat cu sulfamide antibiotice i

antidiabetice),
obstacol pe cile urinare,
tulburri hidroelectrolitice necorectate (hiponatremie < 130

mmol/1, hipokaliemie),
sarcin (bumetanide) i alptare,
encefalopatie hepatic sau ciroz hepatic sever,
se vor evita asocierile cu un regim strict fr sare,

vasodilatatoarele sau hipotensoarele (mai ales IEC), medicamentele cu efect
hipokaliemiant (laxativele), tratamentele care prelungesc spaiul QT (risc de
torsad de vrf), tratamentele cu puternic toxicitate renal (aminozide,
litiu), AINS, produi de contrast iodai.
Efecte secundare:
u datorate efectului diuretic: deshidratare extracelular, hipovolemie,

hipotensiune ortostatic, hiponatremie de depleie, insuficien renal
funcional,
datorate hiperaldosteronismului secundar: alcaloz metabolic

(cu risc de agravare a hipercapniei la pacientul cu insuficien respiratorie),
hipokaliemie (risc de torsad de vrf crescut de asocierile de antiaritmice),
hipocloremie,
posibilitate de encefalopatie hepatic n caz de ciroz sever,
cretere moderat a uricemiei i a glicemiei,
reacii alergice cutanate sau hematologice (leucopenie,

trombopenie),
ototoxicitate n doze puternice.

depistare prealabil a tulburrilor hidroelectrolitice

(hipokaliemie),
posologie iniial (demi-doz la subiect vrstnic): 20 - 40 mg per

os n 1 - 2 prize pe zi, 40 -120 mg i.v. direct n edemul pulmonar acut (maxim
1 g/24 ore),
de repetat n funcie de rspunsul diuretic dorit (2 - 3 1/24 ore n edemul
pulmonar acut),
monitorizare clinic (tensiune arterial, greutate, semne de

deshidratare) i biologic: ionogram sanguin si creatinin,
138
1.11.175
"m adugare de potasiu nc de la iniierea tratamentului sau ulterior,
supravegherea glicemiei i a uricemiei, facultativ.

I. Tiazidice
- Prezentare (nicio form i.v.):
tiazidice cu aciune scurt (8-12 ore): hidroclorotiazid (Esidrex),
tiazidice nrudite: indapamid (Fludex), cicletanin (Tenstaten).

- Proprieti:
blocheaz reabsorbia de sodiu i de clor la nivelul segmentului

cortical de diluie (tubul distal) i inhib aciunea ADH asupra tubului
colector,
de unde rezult o cretere a secreiei urinare sodate n tubul distal

(cu un efect diuretic i natriuretic modest fa de diureticele ansei), cu
declanarea unui mecanism compensator sub forma hiperaldosteronismului
secundar,
efect anticalciuric, opus celui al furosemidului,
efect anti-ADH utilizat n diabetul insipid nefrogen.

- Farmacocinetic:
per os: eficient ntr-o or, cu durat de aciune foarte variabil (8 - 72

ore),
absena relaiei doz-efect linear,
ineficient n cazul insuficienei renale (clearance creatinin < 40

ml/min).
- Indicaii:
hipertensiune arterial, edeme de origine renal, hepatic sau

cardiac,
hipercalciurie idiopatic simptomatic,
diabet insipid nefrogen.

- Contraindicaii:
alergie la sulfamide (parial ncruciat cu sulfamidele antibiotice i

anti-diabetice),
insuficien renal (creatinina > 200 pmol/1),
tulburri hidroelectrolitice necorectate (hiponatremie < 130 mmol/1,

hipokaliemie),
encefalopatie hepatic sau ciroz hepatic sever,
se vor evita asocierile cu un regim strict fr sare, vasodilatatoarele

sau hipotensoarele (mai ales IEC), hipokaliemiantele (laxativele),
tratamentele care prelungesc spaiul QT (risc de torsad de vrf), tratamentele cu puternic toxicitate renal (aminozide, litiu), AINS, produi de
contrast iodai,
- Efecte secundare:
datorate efectului diuretic: cf. furosemid,
datorate hiperaldosteronismului secundar: cf. furosemid,
posibilitate de encefalopatie hepatic n caz de ciroz sever,
cretere moderat a uricemiei i a glicemiei,
reacii alergice cutanate sau hematologice (leucopenie,

trombopenie).
- Modaliti de prescriere: cf. furosemid.
II. Diuretice care economisesc potasiu
- regrupeaz:
-adevraii antagonitii ai aldosteronului (spironolacton): Aldactone,
Spironone, Spiroctan (per os), Soludactone (i.v.),
pseudoantagonitii aldosteronului (amilorid i triamteren):

Modamide, Isobar, Prestole.
- Proprieti:
blocheaz aciunea aldosteronului asupra pompei Na +/K + din tubul

distal de unde rezult o cretere a secreiei urinare sodate n tubul colector
cu efect diuretic i natriuretic modest i diminuarea secreiei de ioni H + i K
+ (economisirea potasiului i acidoz hipercloremic),
n paralel, efecte antiandrogenice i inductoare enzimatice.

1270 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.11.176
- Farmacocinetic:
per os: intrare n aciune ntrziat (24 ore), durata de aciune: 24-48
ore,
soludactone i.v.: eficient n 2 ore, timp de patru ore.
- Numeroase asocieri cu diuretice hipokaliemiante: Aldactazine,

Spiroctazine (cu tiazidic), Aldalix (cu furosemid).
- Avantajele asocierilor:
efect diuretic superior,
nu este necesar s se adauge potasiu.

- Indicaii:
hipertensiune arterial,
edeme de origine renal, hepatic sau cardiac,
insuficient cardiac: pacieni cu disfuncie sistolic ventricular

stng (FEVS < 40%) n stadiul III NYHA,
diagnosticul i tratamentul hiperaldosteronismelor primare

(antialdosteron),
miastenie (antialdosteron).
- Contraindicaii:
formale: insuficien renal, hiperkaliemie,
hiponatremie < 125 mmol/1,
insuficien hepatic sever,
hipersensibilitate,
caren n acid folie (numai triamteren),
asocierile cu potasiu (contraindicate) i IEC (deconsiliate),
monitorizarea asocierilor cu vasodilatatoare i hipotensoare, AINS,

produi de contrast iodai, litiu, contraceptive orale minidozate (risc de
inhibiie prin inducere enzimatic).
- Efecte secundare:
datorate efectelor diuretice i antialdosteron: hiperkaliemie, acidoz

metabolic hipercloremic, deshidratare extracelular, hipovolemie,
hipotensiune ortostatic, hiponatremie de depleie (care antreneaz o
hiperhidratare intracelular), insuficien renal funcional (care poate
potenializa toxicitatea tratamentelor cu eliminare renal),
datorate efectelor antiandrogene: ginecomastie, impoten, scderea

libidoului, anomalii ale ciclului menstrual,
inducie enzimatic (numai antialdosteron),
tulburri digestive, somnolen, cefalee,
reacii alergice cutanate,
anemie megaloblastic prin caren de folai (numai triamterenul),
litiaz urinar de triamteren (excepional).

- Modaliti de prescriere:
depistare prealabil a anomaliilor bilanului hepatic sau renal, *

posologie iniial de jumtate de doz la subiectul vrstnic,
monitorizarea regulat a ionogramei sanguine i oprire imediat a

tratamentului n caz de hiperkaliemie,
monitorizare clinic: PA, greutate, semne de deshidratare.

1270
1.11.176
III. Inhibitori ai anhidrazei carbonice

anhidraza carbonic intervine n transformarea bicarbonailor n acid
carbonic;
blocajul ei n tubul distal antreneaz un exces de bicarbonai, care
sunt eliminai sub form de bicarbonati de sodiu. Pierderea de sodiu
provoac un hiperaldosteronism secundar responsabil de hipokaliemie;
de aici rezult:
un efect natriuretic i diuretic minim, rar utilizabil clinic,
o acidoz hipercloremic cu hipokaliemie i hipocapnie,
o diminuare a secreiei de LCR i de umoare apoas;

acetazolamid (DIAMOX: cp de 250 mg: 1 - 2/zi, fiole de 500 mg: 1 - 4/zi;
indicaii: glaucom acut, edeme cerebrale posttraumatice, pusee de cord
pulmonar cronic (injectabil), glaucom cronic, cord pulmonar cu hipercapnie
simptomatic, ru de munte (per os);
contraindicaii: alergie la sulfamide, insuficien hepatic sau renal,
acidoz metabolic, hipokaliemie;
numeroase efecte secundare: hipokaliemie, acidoz metabolic,
hiperglicemie, tulburri digestive.
IV. Diuretice osmotice
manitol (i.v.) i glicerol (per os);
indicaii limitate: hipertensiune intracranian, edeme cerebrale, hipertonie
ocular acut.
1.11.179
Prescrierea unui regim dietetic
Judith Aron-Wisnewsky
I. Evaluare global
1/Evaluarea obiceiurilor i contextului alimentar
Anamnez simpl, cu ajutorul carnetului alimentar (raportarea diverselor
prize alimentare cu precizarea cantitii, orarului, ntr-un anumit interval de
timp - de ex. o sptmn) sau completat de istoricul alimentar
(interogatoriu detaliat al alimentaiei, cel mai frecvent realizat de ctre
dietetician). Se va compara cu o evaluare simpl a consumului energetic + +
+.
Scop
- evaluarea profilului alimentar (tip de alimente, cantiti aproximative,
ritmul prizelor alimentare, densiti calorice, obiceiuri gastronomice i
alimentare de tip familial i cultural, surse de aprovizionare);
- cercetarea prizelor alimentare extraprandiale, identificarea eventualelor
tulburri de comportament alimentar (gustri, compulsii, chiar bulimie);
- evaluarea motivaiei modificrilor comportamentale;
- evaluarea nivelului obinuit de activitate fizic (profesional, de plcere,
sport), nivelul de sedentarism (timp petrecut aezat sau n faa ecranului),
obstacolele n calea practicrii activitii fizice.
2/Stabilirea unui program alimentar
- nu exist recomandri dietetice standard, ci sfaturi pragmatice,

individualizate;
- fixarea unor obiective precise;
- adaptat la pacient (vrst, patologii pre-existente, obiceiuri, cultur,
motivaie de schimbare).
Echilibru alimentar:
- ritmul prizelor alimentare: conform obiceiurilor i toleranei fiecruia: trei
mese sau fracionarea meselor pentru a evita prizele extrapandiale haotice.
Se vor evita perioadele prea lungi de jeun;
- diversificare: consum zilnic de alimente din fiecare dintre cele trei categorii
principale (cf. tabele);
- ajustarea frecvenei de consum al anumitor alimente (cf. tabele).
3/Monitorizare
- susinerea eforturilor;
- reajustarea erorilor (memo 24 ore: nregistrare precis a tot ce a fost
ingerat cu o sear nainte);
- adaptarea, n funcie de evoluia situaiei medicale, nutriionale i
generale.
1270
II. Cele nou repere eseniale ale Programului Naional de Nutriie pentru
Sntate (PNNS)
Fructe i iegume
La fiecare mas, cel puin 5 pe zi
Pine, cereale, cartofi i legume
uscate (feculente)
Lapte i produse lactate
La fiecare mas
Carne, pete, ou (proteine)
De 3 ori pe zi, cu predilecie brnzeturile

bogate n calciu, cu coninut sczut de
grsime i de sare
1-2 ori pe zi
Materii grase adugate
Se va limita consumul
Produse zaharoase
Se va limita consumul
Buturi
Ap dup dorin, n timpul i n afara

meselor. Se vor limita buturile dulci i
alcoolul
Se va limita consumul (nu se va aduga
sare suplimentar)
Echivalentul a Vi or de mers rapid/zi. Se va
integra n viaa cotidian
Sare
Activitate fizic
http://www.mangerbourger.fr
1271
om
III. Elemente specifice n funcie de patologii
Diabet de tip 2
+ = combaterea supra- ponderii
Hipertrigli- ceridemie
Hipercoles- teromie
Insuficien renal
Obezitate
Insuficien cardiac
Insuficien respiratorie cronic
Sindrom nefrotic
Hepatopa- tie alcoolic
+
Complet interzis
AF: activitate fizic; Na+: aport de sodiu, OH: alcool.
chirurgiei obezitii
Reflux
1271
Edeme ale membrelor inferioare
Alexandre Seidowsky
ti - i
I. Edeme unilaterale: prin obstacol de ntoarcere venoas
- tromboflebit;
- metastaz ganglionar a unui cancer;
- filarioz;
- erizipel.
;
-4
II. Edeme bilaterale
!
!*,\
vO
r> , i
>
I
1. Edeme de retenie hidrosodat: edeme albe, moi, nedureroase, care las
godeu. Bilan sodic pozitiv prin reabsorbia renal a sodiului.
Însuficient renal:
>!
creatininemie i calculul ratei de filtrare glomerular (formula lui
Crockcroft, MDRD (Modification ofDiet in Renal Disease).
S Sindrom nefrotic:
f
;
depistarea unei proteinurii prin folosirea unei bandelete urinare,
cuantificarea proteinuriei pe 24 de ore, cutarea unei hematurii asociate;
albuminemie;
?,\\
ecografie renal. : ,
, Însuficient cardiac:
<
-ECG; j ; V ! ;
-'
radiografie toracic;
i IK , \
ecografie cardiac pe cale transtoracic (fracie de ejecie, presiune
de umplere a cavitilor drepte). Însuficien hepatocelular:
bilan hepatic (indice de protrombin, albuminemie, transaminaze,
fosfataz alcalin, yGT);
ecografie hepatic. ^Denutriie proteic sever:
proteine, albuminemie, prealbuminemie, transferin.
2. Altele
S venoase;
..
Smedicamentoase: inhibitori ai canalelor de calciu;
S edeme ciclice idiopatice.:
<;
III. Tratament
V
"v
r?
:
1. Etiologic i
; ' ; ;;
;
;, ;;;
"r !
2. n cazul reteniei hidrosodate: ;
; ii '".
;;
- restricie hidrosodat; J
j
| :, ' , . )
;
- diuretic (de ans/tiazidic); ; i
- supravegherea: greutii, a presiunii arteriale dimineaa i seara,
ionogram sanguin, uree, creatinin.
... j . ?
1346
1271
Dispneea acut i cronic____________________________________________________

'
Franois-Xavier Blanc
I. Diagnosticul dispneei acute
Dispneea este percepia contient a unei jene sau a unei dificulti
respiratorii. Ea este caracterizat n mod variabil ca o senzaie de lips sau
de sete de aer, de efort sau opresiune legat de respiraie. Este vorba de un
semn subiectiv, care trebuie difereniat de polipnee, de hiperventilaie i de
cianoz.
Examinrile de prim intenie care trebuie realizate n prezena oricrei
dispnei sunt: radiografia toracic (fa + profil dac e posibil); gazometrie
arterial n aerul ambiant; electrocardiograma.
Gazometrie
Hipoxie + hipocapnie = efect shunt: embolie pulmonar, criz de astm, EPA,
pneumopatie acut... Hipoxie + hipercapnie = hipoventilaie alveolar:
decompensare a BPOC.
II. Identificarea situaiilor urgente i planificarea monitorizrii acestora
Prima etap: identificarea semnelor de gravitate:
semne de insuficien respiratorie acut: cianoz, transpiraii,
polipnee, tiraj intercostal, respiraie abdominal paradoxal;
consecine hemodinamice: tahicardie > 110 /min, semne de oc,
colaps;
semne neuropsihice: agitaie, asterixis, com.
n prezena semnelor de toleran dificil, se recurge la gesturi de urgen+
+: oxigenoterapie, la nevoie ventilaie cu masc; dezobstrucia cilor
aeriene, cilor venoase de calibru bun, apoi transfer imediat n reanimare.
Conduita de urgen n prezena dispneei acute
142
1271
m
.198
A doua etap: eliminarea unei patologii extracardiorespiratorii care s
necesite monitorizare specific:
- anemia acut i/sau sever: hemoragie, hemoliz...;
- acidoza metabolic: acidocetoz, insuficien renal sever, intoxicaii cu
etilen glicol;
- patologii neurologice.
A treia etap: orientarea diagnostic:
Datele examenului clinic i prezena zgomotelor condiioneaz orientarea
diagnostic i secvena examinrilor complementare. n funcie de context,
examinrile care se vor prescrie sunt: msurarea fluxului expirator de vrf,
fibroscopie bronic, ecografia cardiac, scintigrafia pulmonar de
ventilaie/perfuzie, CT toracic n mod elicoidal sau spiralat (angioscan),
cateterism cardiac drept...
7. Dispneea acut cu zgomote anormale
a) Dispneea inspiratorie zgomotoas (cornaj dac zgomotul este aspru,
stridor dac zgomotul este acut) = dispnee laringian: bradipnee inspiratorie
zgomotoas + tiraj intercostal = urgen terapeutic, mai frecvent la copil
dect la adult. Obstacolul cilor aeriene superioare poate de fapt s ajung
pn la broniile primitive. Cauze: edemul glotei (edemul Quincke), epiglotita
infecioas (Haemofilus), cancerul laringian, localizarea traheal a unui
cancer bronhopulmonar, compresia traheal printr-o tumor mediastinal i
mai ales corpii strini la copil. Risc mortal de asfixie.
b) Dispneea expiratorie cu wheezing i/sau raluri bronice (sibilante sau

ronflante): decompensare acut a BPOC, astm paroxistic, EPA (mai ales dac
subiectul este vrstnic fr trecut astmatic).
c) Dispneea cu raluri crepitante: EPA, pneumopatie acut infecioas (trebuie
avut n vedere auscultaia pulmonar anterioar pentru focarele lobului
mediu sau ale lingulei!), pneumopatia de hipersensibilitate (alve- olita
alergic extrinsec, cu sindrom interstiial difuz, ntr-un context de debut
brutal i febril dup contact cu dejecii de psri sau fn mucegit).
d) Dispneea cu asimetrie sau linite auscultatorie: pneumotorace spontan,
pleurezie masiv, atelectazie complet.
2. Dispneea acuta fr zgomote anormale
- embolia pulmonar;
- tamponada pericardic;
- anemia acut;
- acidoza metabolic;
- boli neuromusculare;
- dispnee de origine psihogen (care rmne ntotdeauna un diagnostic de
eliminare+++).
Ilf. Diagnosticul dispneei cronice
Dispnea cronic este datorat cel mai adesea unei insuficiene cardiace
stngi sau unor boli respiratorii. Importana+++ PFR:
- patologia cardiac: insuficien cardiac stng, pericardit cronic
constrictiv;
- boli care afecteaz funcia ventilatorie: BPOC, fibroz interstiial difuz
primitiv sau boli infiltrative ale plmnului, boli neuromusculare;
- boli vasculare pulmonare: cord pulmonar cronic postembolic (cu HTAP,
dilatarea cavitilor cardiace drepte), hipertensiune arterial pulmonar
primitiv;
- anemie cronic.
NB: Ortopnee = dispnee marcat cu imposibilitatea de a menine decubitul
dorsal (bolnavul respir mai bine n poziie eznd: cuantificarea numrului
de perne necesare): insuficien cardiac stng, tamponad, paralizie
diafragmatic bilateral, astmul acut grav, decompensare a BPOC.
Platipneea = dispneea care apare doar n poziie ortostatic, cu fenomen de
ortodeoxie dovedit prin desatu- rarea n poziie aezat sau n picioare, fa
de poziia de decubit (bolnavul respir mai bine n decubit dorsal
1271
1.11.198
strict dect n poziie aezat sau n picioare). Se vede+++ n caz de shunt
drept-stng. Se va realiza un test de Fi02100% (pentru a obiectiva shuntul:
absena resaturrii complete sub Fi02100%), apoi o ecografie cardiac cu
prob de contrast pentru a cuta o comunicare dreapt-stng (foramen
oval...).
Classifkarea NYHA:
- stadiul I: nicio limitare a activitii fizice;
- stadiul II: dispnee la eforturile cele mai intense ale vieii cotidiene;
- stadiul III: dispnee la eforturi uoare, cu limitare important a activitii
fizice;
- stadiul IV: dispnee de repaus (sau la cel mai mic efort).
1270
3.336
Tuea la adult (i tratament)__________________________________________________
> i .
I. n prezena unei tuse acute sau cronice, ia copil sau la adult, se
argumenteaz principalele ipoteze diagnostice i se justific examinrile
complementare pertinente
A se face clar distincia ntre o tuse acut i una cronic, ntruct demersul
diagnostic i terapeutic va fi diferit.
1) Tuea acut
Principalele cauze:
infecia cilor aeriene superioare sau traheobronice;
pneumopatia acut infecioas;
embolia pulmonar;
;i
edemul pulmonar;
astmul bronic;
intoxicaiile cu vapori iritani;
corpii strini.
2) Tuea cronic cu radiografie toracic anormal
opacitate localizat: cancer bronhopulmonar, tuberculoz
pulmonar, tumor sau adenopatie mediastina- l, pneumopatie infecioas
subacut, dilatarea localizat a broniilor (broniectazia localizat);
opaciti interstiiale difuze: insuficien cardiac stng, fibroz
pulmonar, sarcoidoz, pneumopatie de hipersensibilitate, pneumocistoz la
imunodeprimat;
imagini chistice difuze: dilatare difuz a broniilor, mucoviscidoz.
3) Tuea cronic cu radiografie toracic normal
cauze ORL: sinuzit cronic, patologie tumoral, anomalie a
conductului auditiv extern;
astm: tuea face parte dintre cele 4 simptome ale astmului. Dac
diagnosticul este dificil, se poate propune o explorare funcional respiratorie
n cutarea unei tulburri ventilatorii obstructive, chiar discrete, reversibil
sub beta-mimetice; n caz de normalitate, se va propune un test de
provocare cu metacolin pentru identificarea unei hiperreactiviti bronice
nespecifice;
reflux gastroesofagian: responsabil de 20-30% dintre cazurile de
tuse cronic. n acest caz tuea este favorizat de poziia de decubit. In
absena pirozisului caracteristic, diagnosticul are la baz evidenierea unei
esofagite la endoscopie sau pH-metrie esofagian, sau o ameliorare a

simptomelor dup tratament de prob cu IPP;
tuea productiv: bronita cronic, broniectazia, tuberculoza
bronic, astmul hipersecretant;
tuea seac: cancer bronic, astm, reflux gastro-esofagian,
pneumocistoz, pneumopatie infiltrant difuz infraradiologic, tratament
medicamentos cu inhibitori ai enzimei de conversie (tuea putnd surveni de
la mai multe zile sau luni dup debutul tratamentului i disprnd rapid la
oprirea IEC);
tuse idiopatic sau sine materia: 10%.
La un pacient fumtor n vrst de peste 40 de ani, suspiciune++ de cancer
bronhopulmonar: fibroscopie bronic sistematic dac tuea persist cteva
sptmni (chiar i atunci cnd radiografia toracic este normal, cum este
cazul n leziunile endobronice limitate...).
145
3.336
4) Anamneza
Se vor preciza ntotdeauna anumite caracteristici ale tusei:
- vechimea: tuse acut sau cronic (evolund mai mult de 3 luni);
- orarul: survine noaptea?
- circumstanele n care survine: expunere la alergeni, predominana
sezonier, survine la efort, n cursul schimbrilor de poziie, n decubit dorsal,
dup micri de deglutiie (cale fals - aspiraie n cile aeriene)...;
- asocierea cu expectoraie: tuse seac sau iritativ, productiv sau gras;
asocierea eventual cu wheezing;
- caracteristici care orienteaz spre o tuse de origine cardiac (nceputul
nopii), o bronit cronic (la trezire), un astm (mijlocul sau sfritul nopii),
un reflux gastro-esofagian (primo-decubit), o tuse psihogen (exclusiv
diurn), n timpul schimbrilor de poziie (cauz pleural), la efort (origine
cardiac), n cursul deglutiiei (aspiraie n cile aeriene sau fistul
esobronic).
5) Complicaii
- respiratorii: pneumotorace, traumatism laringian, pneumomediastin,
emfizem subcutanat, ruptur bronic, pneumoperitoneu;
- cardio-vasculare: tulburri de ritm, ruptur de vene sub-conjunctivale,
nazale sau anale;
- neurologice: sincop (ictus laringian), cefalee, embolie gazoas cerebral;
- digestive: perforaie esofagian;
- musculoscheletice: simpl cretere a CPK, fractur de coaste, hernie de
disc i cervical, ruptur de muchi mari drepi abdominali;
- altele: incontinen urinar, petechii, purpur, dezlipirea suturii
chirurgicale, insomnie, astenie, depresie...
Primul examen necesar ntotdeauna: radiografia toracic.
6) Demersul diagnostic n faa unei tuse cronice
Anamnez si examen fizic
Tabagism sau aerocontaminani

din mediu sau administrare de IEC
Normal
1
nlturarea Cauzei
posibile
Rinoree posterioar
Radiografie a sinusurilor Bilan alergologic
Radiografie toracic
i
Anormal
Examenul expectoraiei i/ sau endoscopiei bronice
Fr cauz evident la examenul clinic
i
Test de provocare bronic
(metacolin, histamine)
I
pH-metrie sau tranzit esogastric
Endoscopie bronic 4------------------------------1
Explorare cardio------------------------------ Negativ
vascular
------------------------------
146
146
3.336
II. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului
nainte de toate, tratamentul cauzei+++.
Tratament simptomatic: nu se va prescrie dect atunci cnd tratamentul
etiologic este imposibil sau insuficient pentru a controla tuea. Moleculele
antitusive sunt contraindicate n caz de hipersecreie bronic (o tuse
productiv asigur un drenaj eficient) i trebuie administrate cu mare
precauie la pacientul cu insuficien respiratorie cronic, la vrstnic sau la
copilul mic. Se va ine seama i de+++: sevraj tabagic, tratamentul
antiinfecios, tratament antialergic, dezobstrucie bronic, tratamentul
insuficienei cardiace asociate, tratamentul unui eventual reflux
gastroesofagian, nlturarea unui corp strin, nlturarea medicamentelor
responsabile de tuse, tratament ORL local, anxiolitice...
Se disting antitusive cu efect central, care acioneaz direct pe centrii tusei
i cele care au o aciune periferic pe zonele tusigene. Primul pe lista
antitusivelor cu aciune central este codeina, antitusiv puternic, dar cu
efecte secundare care nu pot fi neglijate: constipaie, somnolen, depresie
respiratorie, risc de dependen. Aceleai efecte secundare sunt posibile i
pentru alte derivate de opiacee: codetilina, folcodina.
Tabel. Modul cu aciune al unor molecule antitusive
Bromur de ipratropium Lidocain (BC)

Narcotice morfinice
Bromur de
Curare
ipratropium (BC) (bolnavi ventilai)
lodopropiliden glicerol (BC, astm)
Difenhidramin
Dextrometorfan
Guaimesal (bronite)
Caramifen
Dexbromfeniramin
4- pseudoefedrin (rinofaringit)
Viminol
Levomepropazin
BC: bronit cronic
147
1.8.115
Alergiile respiratorii la adult
Bolile alergice respiratorii includ rinita alergic sezonier (= febra fnului),
rinita alergic peranual i astmul alergic (paragraful 226). Aici sunt
abordate numai rinitele alergice.
I. Clasificarea rinitelor
n mod clasic, se considera c rinita alergic sezonier era datorat mai ales
polenului i c rinita alergic peranual era datorat alergenilor domestici.
Din 2001, o nou clasificare ia n considerare mai mult simptomele dect
tipul de sensibilizare: de atunci se face distincia ntre rinite intermitente i
rinite persistente (n funcie de numrul de zile simptomatice). De altfel,
rinitele pot fi uoare sau moderate spre severe n funcie de influena pe care
o au asupra activitilor vieii cotidiene. Nu este necesar o asociere ntre
caracterul intermitent sau persistent al rinitei i severitatea ei (cf. schemei).
Clasificarea rinitei
Intermitent
Simptome < 4 zile pe sptmn sau < 4 sptmni
Persistent
Simptome > 4 zile pe sptmn 1 sau > 4 sptmni
Moderat spre sever
Unul sau mai muli itemi - Somn perturbat - Activiti sociale i de recreere
perturbate - Activiti colare sau profesionale perturbate - Simptome
jenante
Rinite alergice sezoniere: afecteaz 5-6% din copii, 11-18% din adolesceni;
alergiile nazale afecteaz aproximativ 25% dintre tinerii aduli.
Factorii de risc = genetici i de mediu. Rinita alergic se dezvolt n general
nspre 10-15 ani.
Nu exist ordine cronologic ntre rinit i astm: uneori astmul precede rinita;
alteori este invers; sau cele
dou apar simultan.
Uoar
- Somn normal - Activiti sociale i de recreere normale - Activiti colare
sau profesionale normale -Simptome puin jenante
II. Diagnosticul alergiei respiratorii la adult
Principiu general: determinarea originii alergice a simptomelor, apoi
identificarea alergenului/alergenilor
responsabili.
Etape succesive:
- anamneza+++: precizeaz condiiile de mediu, modul de via obinuit
(incluzndu-1 pe cel profesional) i ocazional al pacientului, circumstanele
de apariie a simptomelor, caracterul sezonier eventual i antecedentele
personale sau familiale ale atopiei. Riscul alergic este evaluat la 20-40%
dac unul dintre pacieni este alergic, 40-60% dac cei 2 prini sunt alergici,
50-80% dac cei 2 prini au aceeai simptomatologie alergic. Ancheta
asupra mediului nconjurtor domestic trebuie s precizeze existena
tabagismului, a tipului de lenjerie de pat, prezena mochetelor sau a
animalelor domestice;
148
- hemoleucogram: cutarea unei hipereozinoflii sanguine, nespecifice;

- dozarea IgE serice totale: la adult, procent pozitiv dac > 150 Ul/ml.
Nivelul de IgE total este normal la 20- 30% dintre pacienii avnd o alergie
documentat; invers, poate fi crescut n alte circumstane nelegate de
atopie (parazitoz, tabagism..,);
- teste multi-alergenice de depistaj (Fadiatop...): tehnici de dozare a IgE
serice ndreptate mpotriva diferiilor alergeni fixai pe acelai suport.
Rspunsul acestor teste este global, calitativ (pozitiv sau negativ), dar nu
permit identificarea alergenilor din amestec care sunt responsabili de
semnalul pozitiv. Aceste teste permit confirmarea etiologiei alergice
evideniate prin anamnez;
- teste cutanate+++: caut prezena anticorpilor specifici ai unui alergen la
nivelul mastocitelor cutanate. Tehnica cea mai utilizat este prick-test-ul,
care const n neparea epidermei cu o pictur dintr-un extract alergenic
depus prealabil pe piele utiliznd ace special concepute pentru a penetra
civa milimetri n stratul superficial al epidermei. Aceste teste sunt
nedureroase, se realizeaz rapid, sunt sensibile i specifice. Sunt

practicate pe faa anterioar a antebraului sau a spatelui, respectnd o
distan de 3 cm ntre teste'. Testul este pozitiv atunci cnd diametrul
papulei citit la 15 minute este mai mare de 3 mm i mai mare cu 50%
dect martorul pozitiv. Exist o reacie tardiv la ase ore, caracterizat
printr-un eritem, induraie, edem i disestezii la locul punciei.
Pozitivitatea prick-test-elor cutanate traduce o sensibilizare i definete
existena unui teren atopic, dar trebuie ntotdeauna confruntat cu
istoricul clinic (10-20% dintre subiecii cu teste cutanate pozitive nu au
simptome clinice!);
- dozarea IgE serice specifice: niciodat n prim intenie i n general
limitat la 5 pneumalergeni. Nu este util dect atunci cnd exist
discordane ntre istoricul clinic i testele cutanate sau cnd testele
cutanate sunt irealizabile sau cnd este indicat o desensibilizare
specific. Ea este inutil dac testele cutanate sunt negative i examenul
clinic puin evocator;
- teste de provocare specifice (nazal, bronic sau conjunctival): declanarea
unei reacii alergice la nivelul mucoasei prin expunerea acesteia la
alergenul suspectat. Aceste teste sunt realizate dup oprirea oricrei
terapii antialergice, oprirea bronhodilatatoarelor pentru testele de
provocare bronic, la distan de episoadele infecioase respiratorii, n
apropierea serviciului de reanimare i sub supraveghere medical
prelungit pe mai multe ore. Ele sunt rar necesare pentru diagnosticul
alergologic n practica curent, dar pot fi indicate n situaii clinice
complexe sau n situaii particulare, mai ales n caz de suspiciune de
alergie profesional.
Alergiile respiratorii i de mediu alergen domestic: pentru subiecii genetic
predispui, expunerea la pneumalergeni din mediul interior constituie un
factor de risc de sensibilizare i poate, n anumite cazuri, determina o
hiperreactivitate bronic i induce crize de astm. La asemenea subieci,
este util s se detecteze+++ aceti pneumalergeni pentru a propune
eradicarea lor la domiciliu;
- acarieni (Dermatophagoides pteronyssinus sau farinae): alergen major =
Der p 1. Aceti alergeni pot fi msurai n praf, prin 2 metode: dozarea
semi-cantitativ a guaninei sau metoda ELISA cu anticorpi mono- clonali.
Praful de saltea = principalul rezervor alergenic de acarieni. Alte
rezervoare importante: covoare, mochete, praf de canapele, scaune
capitonate...;
- pisici: alergen major = Fel d 1. In rile occidentale, alergenul pisicii este
cel mai frecvent responsabil de sensibilizare dup acarieni. In populaia
general, sensibilizarea Ia alergenii pisicii poate atinge 25%. Principale
surse de alergeni = glandele anale, glandele sebacee, saliva;
- cini: alergen major = Can f 1. Prevalena sensibilizrii: variaz de la 3 la
14% ntr-o populaie neselecionat i pn la 40% la copiii astmatici.
Principala surs de alergeni = blana;
- gndacii de buctrie (Blattella germanica): alergenii se gsesc n

exoscheletul gndacilor de buctrie. In praful domestic se regsete
procentul de alergeni de gndaci de buctrie cel mai ridicat
1271
1.8.115
- mucegaiuri (Alternaria alternata, Aspergillus fumigatus, Cladosporium,
Botritis, Penicillium...): expunerea la Alternaria ar fi o cauz important a
dezvoltrii hiperreactivitii bronice i a astmului la copiii care triesc n
regiunile uscate (risc relativ = 5,6). Sensibilizarea la Alternaria ar crete
riscul de stop cardio-circulator prin astm de 200 de ori.
- Ficus henjamina (planta verde).
III. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii
pacientului
- rinite intermitente sau persistente uoare: de prim intenie se
administreaz antihistaminice sau corticoizi inhalatori;
- rinite persistente moderate pn la severe: corticoterapie inhalatorie
indicat de prim intenie.
n toate cazurile, eficacitatea tratamentului este evaluat la 1 lun. n caz de
ineficacitate, se asociaz cele 2 tratamente (antihistaminice + corticoizii
inhalatori). n funcie de simptome i de caz, poate fi indicat o cur scurt
de corticoizi orali sau utilizarea de decongestionante sau de anticolinergice
cu aciune local. Importana++ bilanului alergologic iniial, a nlturrii
alergenilor, importana educaiei acestor bolnavi cronici i luarea n
considerare a comorbiditilor (cutarea sistematic a unui astm+++).
Imunoterapia specific (desensibilizare) trebuie avut n vedere nc din
stadiul rinitei intermitente moderat spre sever. Scopul este de a reduce
simptomele i tratamentul medicamentos al pacienilor care sufer de rinit,
n special rinit polenic sau legat de o alergie la acarieni. Desensibilizarea
este eficient la subiecii care au o form sever de febra fnului"
insuficient controlat prin antihistaminice generale i corticoizi locali. Este
rezervat subiecilor monosensibilizai, pentru c s-a dovedit ineficace n caz
de polisensibilizare.
150
2.226
Astmul la adult
I. Diagnosticul astmului la adult
1) Generaliti
Astmul este definit ca o afeciune inflamatorie cronic a cilor aeriene n care

intervin numeroase celule, mai ales mastocitele, eozinofilele i limfocitele T.
La indivizii predispui, aceast inflamaie provoac episoade recidivante de
wheezing, de dispnee, de opresiune toracic i de tuse, mai ales n cursul
nopii i n zori. Aceste simptome sunt de obicei asociate unei tulburri
ventilatorii obstructive de intensitate variabil i reversibil, cel puin parial,
spontan sau sub tratament. Inflamaia este de asemenea asociat unei
hiperreactiviti bronice nespecifice fa de stimuli variai. Astmul = cea
mai frecvent boal cronic la copil.
In Frana, prevalena astmului la adult era estimat la 6,7% n 2006. n
timpul aceluiai an 2006, 1038 persoane au decedat din cauza astmului, din
care 64 de decese sub 45 ani.
Factorii profesionali sunt implicai n aproximativ 1 din 10 cazuri de astm la
adult dac se includ noile cazuri i exacerbrile astmului preexistentent. Cele
2 etiologii predominante sunt fina i izocianaii.
?
2) Stabilirea unui diagnostic de astm este n general uor
La adult i la copilul de peste 5 ani, episoadele recidivante de tuse sau
wheezing sunt aproape ntotdeauna datorate astmului. Tuea poate fi
singurul simptom. Pentru a stabili diagnosticul de astm, se vor cuta:
- prin anamnez: episoade recidivante de wheezing, de opresiune toracic,
dispnee sau tuse; noiunea de agravare a simptomelor n prezena unor
alergeni, factori iritani sau cu ocazia unor eforturi; survenirea sau agravarea
simptomelor n timpul nopii, trezind pacientul; un istoric de atopie personal
sau familial (incluznd rinita alergic i dermatita atopic). Absena
simptomelor n momentul examenului nu exclude diagnosticul de astm;
- prin examenul fizic: o distensie toracic; raluri sibilante n timpul
respiraiei normale sau a expiraiei forate i prelungite; semne ORL precum
creterea secreiilor nazale, ngroarea mucoasei nazale, sinuzit, rinit sau
polipi nazali; semne cutanate n favoarea unei dermatite atopice, eczeme
sau a unei alergii;
- prin probe funcionale respiratorii (PFR): o obstrucie a cilor aeriene
ameliorat prin inhalarea de bronhodilatatoare. In spirometrie, disfuncia
ventilatorie obstructiv este definit prin diminuarea raportului -VEMS/CV.
Severitatea acestuia este evaluat prin msurarea pragului VEMS. Pentru ca
tulburarea ventilatorie obstructiv s fie numit reversibil, VEMS msurat
dup inhalarea bronhodilatatorului trebuie s fie mai mare cu cel puin 200
ml fa de VEMS iniial i dac raportul VEMS post-VEMS pre/ VEMS teoretic
trebuie s fie cel puin peste 12%. In absena PFR, se va efectua ntotdeauna
msurarea fluxului expirator de vrf (PEF) = peak flow+++;
- printr-o radiografie toracic: eliminarea++ unui diagnostic diferenial (nu
orice respiraie uiertoare este astm). A se avea n vedere mai ales corpul
strin endobronic, insuficiena cardiac, cancerul bronic, dilatarea
broniilor, precum i compresia bronic extrinsec.
Deci cel mai adesea: examenul clinic + PFR + radiografia toracic sunt
suficiente pentru a stabili diagnosticul de astm.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN ~

151
II. Identificarea situaiilor de urgen i managementul acestora

Exacerbrile astmului sunt episoade de agravare progresiv a simptomelor
caracterizate printr-o diminuare msurabil a debitelor expiratorii.
Exacerbrile reflect un eec n managementul astmului de lung durat sau
o expunere la factori declanatori. Intensitatea exacerbrilor variaz de la
uor la sever. n ciuda unui tratament adecvat, regresia exacerbrilor poate
dura de la cteva ore pn la cteva zile. Cel mult, exacerbarea poate
amenina pe termen scurt prognosticul vital: este vorba n acest caz de un
astm acut grav. Astmul acut grav constituie o criz neobinuit prin
intensitatea ei, ameninnd pe termen scurt prognosticul vital. Se pot
distinge mai multe aspecte:
clinic: criz intens cu semne de detres respiratorie, rezistent la
tratamentul cu bronhodilatatoare inhalatori obinuite;
gazometric: criz sever cu normocapnie sau hipercapnie;
funcional: flux expirator de vrf (PEF) < 30% din valoarea teoretic =
obstrucia major a cilor aeriene. Este vorba ntotdeauna de o situaie
potenial fatal care trebuie s fie recunoscut i tratat foarte rapid.
Semne de gravitate a unui astm
Semnede gravitate ,fJ"
Semne care impun o ventilaie spontan
Semne respiratorii
- Tulburri de contiin, com
- Dificultatea de a vorbi sau de a tui
- Pauze sau stop respirator
- FR >30/min
- Respiraie paradoxal
- PEF <30% dect cel teoretic
- Hipercapnie > 50 mmHg
- Transpiraii
- Contractura muchilor
sternocleidomastidieni
- Cianoz, linite auscultatorie
Semne hemodinamice
- FC > 120/min
Semne neuropsihice
- Anxietate, agitaie
Date paraclinice
- PaC02>40mmHg
Examinri complementare de realizat:
gazometrie arterial: de realizat n prezena semnelor clinice de
gravitate. Nu sunt necesare dac PEF > 200 1/min sau PEF > 40% dect cel
teoretic;'
ECG: tahicardie sinusal, semne de cord pulmonar acut (aspect SXQ3 =
S n D, + und Q mare n Dm; nega- tivitatea T n Dm; bloc incomplet drept;
inversiunea lui T n V^ V2, V3). Pentru a avea o oarecare valoare de orientare,
aceste anomalii trebuie s fi survenit recent i s dispar pe trasee

succesive;
radiografie toracic: nu se va realiza dect dup ameliorarea
documentat i fr a ntrerupe supravegherea+++. Nu aduce informaii
pertinente dect n 1-2% din crizele de astm (pneumotorace asociat,
pneumomediastin, atelectazie, focar parenchimatos...). Nu este necesar
dect atunci cnd tabloul clinic este grav i se suspecteaz o complicaie sau
n absena rspunsului clar la tratament sau n caz de febr asociat sau de
astm recent descoperit; ,
altele: n funcie de context, hemogram, hemoculturi...
Dou entitti care trebuie cunoscute:
7
a) astm supraacut: form particular a astmului acut grav marcat printr-o
evoluie exploziv spre asfixie.
Astmul supraacut surprinde adeseori pacientul, incapabil s reacioneze, i
poate conduce la deces n cteva
minute. Afecteaz cu precdere subieci masculini < 30 ani cu o funcie
respiratorie de baz sensibil normal.
Factorul declanator este adeseori un conflict sau stres psihologic, sau
expunerea alergenic masiv (aditivi
alimentari), sau administrarea de AINS la pacienii cu intoleran la aceste
medicamente. Suprainfecia bronic este rar incriminat.
152
1271
2.226
Recursul la ventilaie mecanic se impune fr ntrziere. Exist ntr-adevr
frecvent o hipercapnie franc i o acidoz extrem, nsoite de tulburri
majore ale vigilenei (frecvent com) i de anomalii cardiorespira- torii
amenintoare (cord pulmonar acut, uneori oc franc; tulburri de ritm
cardiac). n acest grup aparte de pacieni, corecia hipercapniei este adeseori
obinut dup cteva ore de ventilaie mecanic;
b) astmul instabil: chiar dac exist cazuri de astm supraacut care pot avea
ca rezultat un stop cardiorespirator rapid, AAG este frecvent precedat de o
perioad de agravare progresiv ; astm instabil, denumire care tinde s o
nlocuiasc pe cea de sindrom de astm acut grav.
Astmul instabil poate surveni n orice moment, oricare ar fi gradul de
severitate a bolii astmatice. Este vorba n special de repetarea crizelor, care
devin mai puin sensibile la bronhodilatatoare. n mod pragmatic, creterea
consumului cotidian de beta-2-agoniti inhalatori cu aciune de scurt
durat, rmne cel mai bun indiciu de instabilitate. Acest consum crescut nu
este nsoit de un tablou clinic spectacular i permite cel mai adesea
continuarea activitilor cotidiene, ntrziind astfel contactul cu medicul.
Criterii de astm instabil:
- creterea frecvenei crizelor, care devin pluricotidiene;
- sensibilitate mai mic a crizelor la bronhodilatatoarele obinuite;
- mari variaii diurne ale obstruciei bronice (variaii ale PEF > 30%);
- agravare n zori;
- agravare progresiv a obstruciei bronice apreciat prin scderea PEF;
- creterea progresiv a consumului de beta-2-agoniti rmne, n practic,
cel mai bun indiciu al instabilitii astmului, chiar dac starea clinic a
pacientului nu pare ngrijortoare.
pacientului
1) Tratamentul exacerbrii severe
Dincolo de tratamentul simptomelor i al eventualilor factori declanatori,
necesitatea unei corticoterapii orale n cur scurt (8-10 zile), n doz de 0,51 mg/kg/zi echivalent de prednison la adult, se impune n ambulator n
majoritatea cazurilor. Tratamentul de fond al astmului trebuie, bineneles, s
fie continuat n timpul curei de corticoizi orali i adesea intensificat.
Corticoterapia oral n cure scurte nu impune precauii dietetice particulare
i poate fi ntrerupt brusc n caz de ameliorare net, cu revenire la starea de
baza. Descreterea progresiv nu prezint interes, cu condiia de a menine
corticoterapia inhalat n doze adecvate. Reducerea progresiv a corticoizilor
orali pe cteva zile se poate dovedi necesar n caz de ameliorare lent. Este
necesar s se caute i s se trateze un eventual factor favorizant sau
declanator. Kinetoterapia respiratorie de drenaj poate fi indicat n caz de
obstrucie bronic major.
2) Tratamentul astmului acut grav
Scopul tratamentului astmului acut grav: obinerea unei reversibiliti rapide
a obstruciei bronice pentru a ameliora detresa respiratorie.
ntotdeauna se va acorda prioritate administrrii imediate de doze puternice
de beta-2-agoniti inhalai. Chiar dac tratamentul poate fi nceput la
domiciliu de ctre pacient, astmului acut grav necesit ntotdeauna o
intervenie medical spitaliceasc: orice astmului acut grav trebuie
monitorizat la spital i justific n principiu o spitalizare.
- nebulizri cu doze puternice de beta-2-agoniti: timp de aciune foarte
rapid (< 5 minute). Salbutamol = Ventoline, terbutalin = Bricanil 5 mg/2
ml, de nebulizat n 15 min i de rennoit la fiecare 20-30 min. nainte
msurarea PEF+++;
- oxigen nazal: 3-4 1/min. Servete de asemenea de gaz vector nebulizrilor
de bronhodilatatori;
- corticoizi sistemici: efect decalat (4 ore). Potenializeaz efectul beta-2agonitilor i permit evitarea re- agravrilor secundare i.v. = per os. n
Frana, se prefer metilprednisolonul = Solu-Medrol 60-80 mg x 3 i.v./24 h,
cu continuare oral rapid;
153
2.226
- nebulizri de anticolinergice: timp de aciune de 15-20 minute. Bromur
de ipratropium = Atrovent aduli 0,5 mg/2 ml, de asociat beta-2agonitilor n astmului acut grav;
- antibioterapie: nu sistematic, ci doar dac se suspecteaz pneumopatie

sau sinuzit. Atenie la alergii...;
- hidratare abundent (3 liltri /24 h), cu aporturi potasice++, sub
supraveghere regulat a kaliemiei.
n caz de astm acut grav, evaluarea rspunsului terapeutic trebuie s fie
precoce, nc de la prima nebulizare de bronhodilatatori i va fi repetat la
120 minute dup nceperea tratamentului. Ea va avea la baz nainte de
toate msurarea PEF, care va fi comparat cu valoarea iniial msurat
nainte de prima nebulizare. Ea va cuprinde, de asemenea, un examen clinic
i va ncerca s aprecieze impresia subiectiv a pacientului. Dup 4 ore va
avea loc o nou evaluare.
n caz de eec al tratamentului de prim intenie, se vor utiliza beta-2mimetice intravenos, de exemplu salbutamol = Salbumol forte 0,1-0,2
mg/kg/min i.v. cu sering electric, de dublat la fiecare 15 min n absena
ameliorrii pn la atingerea 1 mg/kg/min, sub monitorizare permanent a
FC i a TA. n caz de eec, adrenalin IVSE. Ventilaia mecanic se va institui
ca ultim recurs, dup eecul tratamenului medical maximal.
3) Dup orice criz de astm examinat la urgene
Mai mult dect gravitatea proprie a tabloului iniial, rspunsul la tratament
este cel mai bun element predictiv al necesitii unei spitalizri. Spitalizarea
este indicat dac PEF este < 50% din valoarea optim dup tratamentul
iniial (evaluarea la 2 sau 3 ore). La urgene, ntoarcerea la domiciliu este
posibil dac PEF este > 70% din valoarea optim. La pacienii care prezint
rspuns incomplet (PEF cuprins ntre 50-70% din valoarea optim sau
teoretic dup dou ore) i simptome moderate, evaluarea trebuie realizat
n funcie de caz. Decizia de a spitaliza pacientul trebuie s fie bazat pe
durata i severitatea simptomelor, existena exacerbrilor severe
precedente, tratamentul deja administrat, precum i accesul la ngrijiri,
calitatea ngrijirii la domiciliu sau prezena unei patologii psihiatrice.
Dup o spitalizare sau o consultaie la urgene pentru exacerbarea astmului,
este ntotdeauna recomandat o corticoterapie oral de scurt durat (0,5-1
mg/kg/zi de echivalent prednison timp de 5 - 10 zile). Descreterea
progresiv a corticoizilor nu este util dac astmul este controlat i dac PEF
a revenit la valoarea lui de baz (PEF > 80% din valoarea optim). n toate
cazurile, consultaia la urgene trebuie s permit ameliorarea educaiei
pacientului astmatic, n special identificarea factorilor agravani. Chiar atunci
cnd pacientul primete cura scurt de corticoizi orali, el trebuie ncurajat s
continue, chiar s intensifice tratamentul de fond: se va prescrie cel mai
adesea o corticoterapie inhalatorie n doze nalte pentru o perioad minim
de 1 - 3 luni. Singura excepie de la aceast regul este criza uoar (PEF >
80% din valoarea optim) care nu urmeaz dup o perioad de astm instabil,
nici a unui consum important de beta-2-agoniti.
n luna care urmeaz trebuie efectuat o consultaie specializat, pentru a
verifica stabilitatea astmului i pentru a adapta tratamentul de fond.
Identificarea factorilor favorizani sau agravani trebuie s permit tratarea
acestora (sinuzit, pneumopatie, suprainfecie bronic, reflux gastro-
esofagian...) sau propunerea de nlturare a acestora (tutun, animale

domestice, medicamente contraindicate...). n afara crizei va fi realizat o
spirometrie, pentru a aprecia rsunetul funcional i a evidenia o disfuncie
ventilatorie obstructiv, care s justifice realizarea unui test de reversibilitate
cu un bronhodilatator.
IV. Descrierea principilor de management pe termen lung
Managementul pe termen lung depinde de la severitatea astmului. Obiectivul
tratamentului de fond este un bun control al astmului.
1 Severitate-control
Severitatea unui astm trebuie s fie evaluat pe o lung perioad de timp
(ultimele 12 luni, de exemplu) i servete la instituirea unui tratament pe
termen lung. Ea este deci diferit de gravitate, care reprezint starea clinic
n momentul consultaiei i condiioneaz urgena managementului imediat
(cel mult, astmul acut grav).
154
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN ~ 154
f
2.226
Un singur criteriu de severitate est suficient pentru a plasa un pacient pe
palierul corespunztor. Se ine seama ntotdeauna de criteriul cel mai
peiorativ. naintea oricrui tratament, se definesc 4 stadii:
stadiul 1: astm intermitent:
- simptome intermitente < 1 dat pe sptmn,
- exacerbri severe (de la cteva ore pn la cteva zile),
- simptome de astm nocturn < 2 ori pe lun,
- ntre crize, fr simptom i funcie respiratorie normal;
- PEF sau VEMS > 80% din valorile prezise, cu variabilitate < 20%;
stadiul 2: astm persistent uor:
- simptome > 1 dat pe sptmn dar < 1 dat pe zi,
- exacerbri care pot influena activitatea i somnul,
- simptome de astm nocturn > 2 ori pe lun,
- PEF sau VEMS > 80% din valorile prezise, cu variabilitate de 20-30%;
stadiul 3: astm persistent moderat:
- simptome cotidiene,
- exacerbri care pot influena activitatea i somnul,
- simptome de astm nocturn > 1 dat pe sptmn,
- utilizare zilnic de beta-2-agoniti inhalai cu durat scurt de aciune,
- PEF sau VEMS cuprins ntre 60 i 80% din valorile prezise, cu variabilitate
> 30%; stadiul 4: astm persistent sever:
- simptome permanente,
- exacerbri frecvente,
- frecvent simptome de astm nocturn,
- activiti fizice limitate de ctre simptomele de astm,
"
1
'
- PEF sau VEMS < 60 din valorile prezise, cu variabilitate > 30%.
Un tratament de fond este indicat pentru toate cazurile de astm persistent,

de exemplu, pornind de la stadiul 2.
Sub tratament, se are n vedere obinerea unui control optim:
1 - Simptome diurne
< 4 zile/ sptmn
2 - Simptome nocturne
< 1 noapte/sptmn
3 - Activitate fizic
Normal
4 - Exacerbri uoare*
Puin frecvente
5 - Absenteism profesional sau colar
Niciunul
6 - Utilizare de beta-2 mimetice cu aciune
< 4 doze/ sptmn rapid
7-VEMS sau PEF
> 85% din cea mai bun valoare personal
8 - Variaie nictemeral a PEF (opional) < 15%
Êxacerbare uoar: exacerbare gestionat de ctre pacient, care necesit
doar o cretere tranzitorie (timp de cteva zile) a consumului cotidian de
beta-2-agonist cu aciune rapid i scurt.
2) Managementul simptomelor
Oricare ar fi severitatea astmului, simptomele sunt tratate la cerere cu beta2-agoniti selectivi inhalatori cu durat scurt de aciune (salbutamol =
Ventoline; terbutalin = Bricanil).
155
2.226
3) Tratament de fond (principii generale) Stadiul 1: astm intermitent.
Fr tratament de fond. naintea unui efort sau expunere la un alergen:
inhalare de beta-2-agoniti selectivi cu durat scurt de aciune sau de
cromone (cromoglicat de sodiu = Lomudal, nedocromil sodic= Tilade),
aproape cele mai utilizate.
Stadiul 2: astm persistent uor.
Tratament de fond (2 prize zilnic): corticoizi inhalatori n doze mici moderate, 200-800 pg/24 ore pentru beclometazon = Becotide, Qvar i
budesonid = Pulmicort, i 100-400 pg/24 ore pentru fluticazon =
Flixotide.
Tratament alternativ pentru unele cazuri: cromone inhalatori (dar corticoizii
inhalai vor fi introdui n toate situaiile n care simptomele nu sunt rapid
controlate) sau antileucotriene. La copil, tendina actual este de a institui
precoce corticoizi inhalatori, n loc de cromone.
Stadiul 3: astm persistent moderat.
Tratament de fond: corticoizi inhalatori n doz moderat la forte (800-2 000
pg/24 ore pentru beclometazon sau budesonide; 400-1000 f-ig/24 ore
pentru fluticazon) i bronhodilatatori cu aciune prelungit (cu precdere
beta-2-agoniti selectivi cu durat lung de aciune: 50-100 pg/24 ore pentru
salmeterol = Se- revent; 24-48 pg/24 ore pentru formoterol = Foradil, cel
mai frecvent n 2 prize).
Not: asocierile de corticoizi inhalatori + bronhodilatatori cu aciune

prelungit ntr-un singur dispozitiv: Seretide (fluticazon + salmeterol),
Simbicort (budesonid + formoterol), Innovair (beclometazon + formoterol).
Stadiul 4: astm persistent sever.
Tratament de fond: corticoizi inhalatori n doze nalte + bronhodilatatori cu
aciune prelungit + antileucotriene corticoterapie oral pe termen lung
(0,4-1 mg/kg/24 ore echivalent- prednison n tratament de atac pentru un
adult, cu cutarea celei mai mici doze eficiente) omalizumab (anti-IgE).
Observaii privind tratamentul de fond: n caz de ameliorare, este necesar s
se atepte cel puin 3 luni nainte de a avea n vedere o reducere progresiv
i pe paliere a corticoterapiei inhalatorii. Beta-2-agonitii cu durat lung de
aciune (12 ore) nu trebuie s fie prescrii dect n asociere cu corticoizi
inhalatori, ntruct sunt lipsii de efect antiinfiamator.
4) A se avea n vedere i managementul factorilor favorizani/agravani
- pneumalergeni domestici: acarieni (Dermatophagodes pteronyssimus);
alergeni de origine animal (pisici, cini, roztoare), gndaci sau gndaci de
buctrie, mucegaiuri;
- pneumalergeni atmosferici: polen (astm cu recrudescen sezonier),
mucegaiuri (Alternaria);
- alergeni de origine profesional;
- alergeni de origine alimentar;
- medicamente: betablocante (chiar sub form de colire), peniciline n caz
de alergie, AINS, aspirin n caz de sindrom Widal;
- tutun;
- poluare atmosferic;
- infecia cilor aeriene (micoplasme, virus), sinuzit;
- reflux gastroesofagian.
5) Locul PFR
PFR cu msurarea VEMS, a capacitii vitale lente i a capacitii vitale
forate, permit aprecierea rsunetului funcional al astmului i sunt realizate
la fiecare 3-6 luni n funcie de nivelul de control al astmului sau, n caz de
modificare terapeutic, cel mai bine n lunile 1-3, consecutive modificrii.
In caz de corticoterapie oral de scurt durat, ele vor fi realizate cel mai
bine la 1 sptmn i 1 lun dup oprire.
Ele pot fi indicate n caz de agravare, n decursul unei spitalizri, nainte i
dup un program de recuperare.
156
1.7.106
Tuberculoza
I. Introducere
Tuberculoza este o boal infecioas datorat bacilului Mycobacterium din
complexul tuberculosis (= bacilul Koch sau BK), contagioas n special pe
cale aerian i care se transmite de la om la om. Forma pulmonar este
predominant (peste 70% din cazuri), dar pot fi afectate toate organele.
Tuberculoza este o boal vindecabil cu condiia de a respecta un tratament
standardizat la nivel internaional i care const ntr-o asociere de antibiotice
n decursul unei perioade de ase luni sau mai mult. Apariia multirezistenei
(rezistena cel puin la isoniazid i la rifampicin) face managementul mai
complex, ntruct alte medicamente sunt puin eficiente i induc multe
efecte adverse.
II. Diagnosticul tuberculozei pulmonare i cunoaterea localizrilor
extratoracice
A - Tuberculoza pulmonar
Forma cea mai frecvent este tuberculoza pulmonar comun. Pot fi ntlnite
i alte forme toracice. 1) Tuberculoza pulmonar comun:
- clinic: alterarea strii generale, subfebriliti, transpiraii nocturne, tuse
prelungit! hemoptizie. Spre deosebire de pneumopatia bacterian, are
debut progresiv (de-a lungul mai multor sptmni) i fr modificri la
auscultaia pulmonar;
- radiografie toracic: infiltrate, noduli, caverne ale lobilor superiori sau
segment apical al lobilor inferiori;
- explorare bacteriologic (coloraia Ziehl-Neelsen): n cazul prezenei la
examenul direct a bacililor acido-alcoolo rezisteni (BAAR) (din expectorat n
3 zile succesive, tubajul gastric matinal, aspirat prin fibrobronhosco- pie) este
vorba de o form bacilifer. Confirmare prin cultur n mediu solid
Ldwenstein-Jensen (3-4 sptmni) sau n mediu lichid (Bactec =
detectarea rapid a creterii prin respirometrie radiometric cu carbon 14 n
9 -16 zile). In cazul culturii pozitive, se va efectua ntotdeauna antibiogram
sistematic.
2) Tuberculoza miliar: diseminare hematogen a BK.
- examenul clinic: grav++ febr + alterarea rapid a strii generale
(semne generale de prim plan, semne locale discrete). Dispnee posibil
pentru forma evoluat;
- radiografie toracic: sindrom interstiial micronodular difuz i intens
(noduli < 3 mm);
- explorare bacteriologic: cutarea BK frecvent negativ la examenul direct
microscopic i chiar n cultur (dac +, excavare asociat);
- diagnostic prin biopsii bronice/hepatice/medulare: granulom epitelioid i
giganto-celular cu necroz cazeoas. Se impune necesitatea++ unui bilan
de extensie.
3) Pneumonia tuberculoas: aspect neltor de pneumopatie cu germene
banal.
4) SDRA: excepional...
B - Tuberculoza extrapulmonar
Localizri de reinut:

157
1.7.106
- tuberculoz ganglionar: pot fi afectate toate ariile ganglionare!;
- pleurezie serofibrinoas (exudat limfocitar fr BAAR n direct; interesul
biopsiei pleurale pentru a pune n eviden fie BAAR, fie un granulom
epitelioid i gigantocelular cu necroz cazeoas);
- pericardit/peritonit/meningit;
- tuberculoz hepatosplenic;
- tuberculoz renal sau urogenital: prezena BAAR n urin (n mod clasic
evocat n faa unei leucociturii fr germen);
- tuberculoz osoas (boala Pott = spondilodiscit tuberculoas). Toate
organele pot fi afectate.
C - Atentie+++
Primo-infecia tuberculoas = inhalare de BK + implantare n alveola
pulmonar: este vorba aadar de primul contact infectant cu bacilul
tuberculos (copii/tineri aduli). Diagnostic: viraj recent al testelor cutanate
tuberculinice. Un viraj tuberculinic este definit ca o cretere a diametrului
intradermoreaciei (IDR) la tuberculin ntre 2 teste realizate la interval de 3
luni. De exemplu, se consider viraj dac prima IDR < 5 mm i a doua IDR
>10 mm sau dac primul IDR > 5 mm dac diametrul celui de-al doilea IDR
depete 10 mm. In general, se prezint fr semne clinice, iar pacientului
este asimptomatic. Se vorbete n acest caz de infecie tuberculoas latent
(ITL), ce se va diferenia de tuberculoza activ. Un pacient care prezint ITL
nu este bolnav, deci necontagios. Nu se indic tratament dect
chimioprofilaxie pentru a evita dezvoltarea unei tuberculoze active n
urmtori anii. Dou excepii:
- pacient imunodeprimat: primo-infecia trebuie tratat ca o tuberculozboal;
- la orice pacient, o primo-infecie simptomatic sau care este nsoit de
anomalii radiologice trebuie s fie tratat ca o tuberculoz-boal.
IDR la tuberculin 5 UT = Tubertest: 0,1 ml injectat pe cale intradermic
strict pe faa anterioar a antebraului. IDR este pozitiv la 72 de ore dac
diametrul transversal al induraiei este > 5 mm (mijloc mnemotehnic: 5 mm
ca cele 5 uniti ale IDR). Trebuie bine difereniat acest prag de pozitivitate
(= simplu rezultat al testului) de pragurile de interpretare care, n funcie de
caracteristicile fiecrui pacient, vor ajuta la luarea unei decizii terapeutice.
pacientului
1) Obiective
Anunarea diagnosticului.
Instituirea unui tratament ct mai rapid posibil n interesul bolnavului
(vindecare mai rapid i limitarea sechelelor) i pentru a diminua riscul de
contaminare a anturajului.
Informarea obligatorie a pacientului (Legea francez nr. 2002-303 din 4
martie 2002: boal care expune terii la un risc de contaminare).
Informarea pacientului este crucial: pacienii neinformai pot modifica

schema terapeutic, suprimnd unul sau mai multe medicamente despre
care ei cred c nu le mai sunt necesare, provocnd astfel eecul tratamentului sau recidiva; pacientul este de asemenea informat asupra
demersurilor de declarare obligatorie i de semnalare care implic mai ales o
anchet asupra anturajului.
Educaia pacientului trebuie s comporte urmtoarele elemente: natura i
durata tratamentului, respectarea tratamentului, modalitile la transmitere
a bacililor tuberculoi i prevenirea transmiterii, necesitatea monitorizrii
subiecilor contact.
Trebuie s ne asigurm de accesul la tratament, de monitorizarea sub
tratament i de finalizarea tratamentului. 2) Bilanul biologic nainte de
instituirea tratamentului
Hemogram. Transaminaze, bilirubin, fosfataze alcaline i Gamma GT.
Creatininemie, natremie, uricemie. Serologia de depistare HIV: propus
sistematic innd seama de comorbiditi. Serologia de depistare a hepatitelor B i C: propus sistematic innd seama de frecvena coexistenei cu
tuberculoza. La copil, acest bilan poate fi adaptat fiecrui caz.
158
3) Alte examinri
Examen oftalmologie cu vizualizarea culorilor: nainte de instituirea
tratamentului cu etambutol. Identificarea unei sarcini la femeia care are
vrsta de procreere, datorit contraindicaiei pirazinamidei, printr-un
interogatoriu (privind mai ales data ultimului ciclu menstrual) i la nevoie un
test calitativ de sarcin.
: s; ' . I '-.' " '' ' ' ?'- J
4) Prescripie
Toate tratamentele antituberculoase se vor administra ntr-o singur priz,
dimineaa jeun i la mare distan, de mese. Important: se va ine seama
de toate interaciunile medicamentoase mai ales n cazul utilizrii
rifmpicinei.
Pacientul se va plasa n izolare respiratorie n caz de afectare pulmonar+++
+, bronic sau laringian. Faza de contagiozitate maxim persist de obicei
1-3 sptmni dup instituirea tratamentului.
Quadriterapia antituberculoas ce se va prescrie adultului:
- isoniazid (INH) = Rimifon: 5 mg/kg/zi (cp de 150 pentru cp de 50 mg);
- rifampicin = Rifadine: 10 mg/kg/zi (gel. de 300 mg, sirop de 100 mg);
1
- etambutol = Miambutol: 20 mg/kg/zi (cp de 400 mg);

- pirazinamid = Pirilene: 25 mg/kg/zi (cp de 500 mg), fr a depi 2000
mg/zi. Primele dou timp de 6 luni, ultimele dou timp de 2 luni.
Formele galenice combinate sunt recomandate pentru a favoriza respectarea

tratamentului i a reduce riscul de rezisten la medicamente. Rifater (50 mg
INH + 120 mg rifampicin + 300 mg pirazinamid): 1 cp pentru 12 kg de
greutate (deci 5 cp pentru o greutate de 60 kg): de obicei 2 cp/zi.
nc de la primirea rezultatelor antibiogramei, adaptarea eventual a
tratamentului n funcie de rezisten. Cazuri particulare:
- femeie nsrcinat = pirazinamida este contraindicat. Deci triterapie INH
+ rifampicin + etambutol timp de 3 luni, urmat de 6 luni cu INH +
rifampicin fr etambutol. Durata total a tratamentului: 9 luni (la fel cu
durata sarcinii!);
- la subiectul HIV sub tratament antiretroviral, se nlocuiete rifampicina cu
rifabutina;
- la copil: tratament zilnic de 6 luni n dou faze cuprinznd:
n timpul primei faze de 2 luni, asocierea a 3 antibiotice: isoniazid,

rifampicin, pirazinamid. Utilizarea etambutolului este rezervat cazurilor
bogate n bacili sau suspecte cu bacili rezisteni;
apoi, n a doua faz de 4 luni, asocierea de isoniazid i rifampicin.

5) Educaia terapeutic
Educaia terapeutic trebuie s aib n vedere implicarea pacientului (i a
familiei lui) care are o boal tuberculoas: nelegerea bolii lui i respectarea
tratamentului. Ea comport o educaie care vizeaz:
- natura i durata tratamentului;
- modalitile de administrare a tratamentului;
- necesitatea respectrii tratamentului;
- modalitile de transmitere a tuberculozei i prevenia acesteia;
- necesitatea supravegherii subiecilor contact.
6) Urmrirea pacientului
Obiectiv: vindecarea pacientului; evitarea rspndirii bolii de ctre un pacient
tratat neadecvat i evitarea dezvoltrii rezistenei la medicamente
antituberculinice; asigurarea supravegherii pacientului pn la finalul bolii i
documentarea sfritului tratamentului.
,
;
Pentru a atinge aceste obiective, monitorizarea va trebui: s verifice buna
respectare a tratamentului; s se asigure de dispensarea nentrerupt pe
parcursul ntregii durate a tratamentului; s instituie un tratament supervizat
(TDO: tratament sub direct observare), la nevoie cu ajutorul unei structuri
de proximitate (Centrul de lupt antituberculoz, auxiliar medical, etc.) n
cazurile de nerespectare, de rezisten la tratament, de recidiv, de
dificulti de nelegere a tratamentului, de incapacitate, de pacient fr
domiciliu fix; s caute i s trateze complicaiile tuberculozei i efectele
secundare ale tratamentului; s verifice vindecarea n
1.7.106
funcie de urmtoarele criterii: BK sensibil, tratament corect de 6 luni,
dispariia semnelor clinice i regresia semnelor radiologice reversibile; s
califice rezultatul tratamentului fiecrui pacient conform avizului Consiliului
superior de igien public din Frana (CSHPF) din 2006. O consultaie clinic
este recomandat cel puin:
- 10-15 zile dup iniierea tratamentului;
- apoi la 1, 2, 4, 6, 9,12 i 18 luni. Bilan hepatic (transaminaze++):
- 15 zile dup iniierea tratamentului;
- apoi o dat pe lun pn la sfritul tratamentului;
- se va crete frecvena n caz de citoliz moderat (< 5 N).
n caz de cretere a transaminazelor > 6 N: se va opri isoniazida +
pirazinamida (pentru uneie cazuri se va pstra rifampicin + etambutol pn
la normalizarea transaminazelor; n alte cazuri, se vor opri toate pn la
normalizarea transaminazelor pentru a evita apariia rezistenei induse) + se
va verifica dac dozele sunt respectate + se vor cuta alte cauze de
hepatit. Cnd transaminazele s-au normalizat, se va reintroduce isoniazida
n doz mai mic (3 mg/kg/ zi) cu supraveghere hepatic de doua ori pe
sptmn. Pirazinamida nu este reluat: trebuie deci prelungit durata
total a tratamentului pn la 9 luni, la fel ca la femeia nsrcinat.
Radiografia toracic
Se va realiza cel puin:
- n a doua lun de tratament;
- la finalul tratamentului;
- 18 luni dup debutul tratamentului unei boli tuberculoase. Monitorizarea
bacteriologic
Este indispensabil pentru a confirma sterilizarea leziunilor. Supravegherea
bacteriologic (examen direct i cultur) cuprinde:
- un examen bacteriologic precoce ntre a zecea i a cincisprezecea zi de
tratament, este indicat la bolnavii cu examen microscopic pozitiv;
- apoi la 2 luni i la 6 luni.
Examen oftalmologie
Tratamentul cu etambutol impune un al doilea examen ocular n a doua lun
de tratament, apoi din dou n dou luni n cazul excepional de prelungire a
tratamentului cu etambutol (caz ce necesit recursul la prerea unei echipe
specializate).
7) Formaliti
- declarare obligatorie;
- cerere de exonerare de tichet moderator (Afeciunea de lung durat nr.
29);
- depistarea anturajului: persoane care triesc sub acelai acoperi (risc de
contaminare = 30% pentru membrii familiei, fa de 0,2% pentru contacte
mai puin strnse, cum ar fi colegii de munc).
Din 6 mai 1999, declararea obligatorie acoper 2 proceduri distincte ale
cror finaliti sunt diferite: semnalarea (scop = intervenia de urgen) i
notificarea (scop = supraveghere epidemiologic).
Semnalare: efectuat fr ntrziere la Direcia Departamental a
Administraiilor Sanitare i Sociale (DDASS) de care depinde medicul
declarant, utiliznd mijloacele adecvate n funcie de urgen (fax, telefon...).
Pentru a realiza o anchet asupra cazului: declarantul are obligaia s
furnizeze orice informaie util, incluznd identitatea i adresa bolnavului. A

se avea n vedere+++ mai ales din momentul n care un rezultat
bacteriologic iese pozitiv la examen direct (prezena BAAR = semnalare
rapid).
Notificarea: se efectueaz pornind de la fia specific de declaraie
obligatorie i se trimite la Direcia Departamental a Administraiilor Sanitare
i Sociale (DDASS) de care aparine medicul declarant. ntruct scopul este
supravegherea epidemiologic i evaluarea politicii de sntate public, ea
este adesea realizat dup semnalarea i confirmarea diagnosticului. Nu
figureaz dect iniiala numelui i prenumele n ntregime (cu sexul i data
naterii), deci anonim.
160
Bronhopneumopatia obstructiv cronic
I. Diagnosticul bronhopneumopatiei obstructive cronice

Pentru a stabili diagnosticul de BPOC, trebuie s se realizeze explorri
funcionale respiratorii (PFR) cu test de reversibilitate bronic i msurarea
ansamblului volumelor i debitelor pulmonare (dac este posibil utiliznd
cele 2 metode: pletismografie i diluie) astfel nct s se documenteze
disfuncia ventilatorie obstructiv (raport VEMS/CV) i evaluarea severitii
bolii n funcie de VEMS postbronhodilatator.
1) Generaliti
Termenul de bronhopneumopatie obstructiv cronic (BPOC) regrupeaz boli
respiratorii caracterizate printr-o limitare cronic a debitelor aeriene care se
agraveaz n mod lent progresiv. Este vorba deci de bronite cronice cu
obstrucie bronic i de emfizeme altele dect paracicatriciale.
Bronita cronic: existena unei tuse cronice productive 3 luni pe an cel puin
2 ani consecutivi, n general la un fumtor. Aadar, diagnosticul se face
numai prin anamnez.
Emfizemul: definit printr-o lrgire anormal i permanent a spaiilor aeriene
dincolo de broniolele terminale, asociat unei distrugeri a pereilor/alveolari,
fr fibroz pulmonar. Diagnosticul este adeseori pus n faa asocierii
anomaliilor radiologice i funcionale.
fi:
crcmk simpli
.............
' ... 1 . r \ * .
Definiie
Expectoraie zilnic
clinic (i timp de cel puin 3
paraclinic) luni consecutive n
cursul a cel puin 2
ani consecutivi
Bronit cronic cu
obstrucie persistent a
cilor aeriene mici, asociat
sau nu unei reversibiliti
pariale (sub betamimetice,
anticofinergice, corticoizi),
unei hipersecreii bronice,
sau unui emfizem pulmonar
n practic Tuse i expectoraie Dispnee de efort i/sau VEMS
cronic fr
ntre 35% i 80% i absena
dispnee cu VEMS > hipoxemiei de repaus
80%
Bronit cronic
obstructiv asociat
unei hipoxemii de
repaus
n afara
exacerbrilor
Dispnee de repaus
i/sau VEMS < 35%
i hipoxemie de
repaus (Pa02< 60
mmHg sau 8 kPa)

1271
2.226
Diferene ntre emfizemul panlobular i centrolobular
Etiologie
Deficit alfa-1 antitripsin, toxice exogene
Bronit cronic (tutun+++)
Clinic
- brbat tnr
- dispnee+++, inaugural
- tuse/expectoraie rar i tardiv -corpolen slab
- cianoz = 0
- distensie+++
- ronchusuri = 0
- IVD = 0
brbat de 50 de ani dispnee + tardiv tuse/expectoraie precoce corpolen
obez cianoz++ distensie
ronchusuri++, cu sibilante IVD frecvent i precoce
Rx toracic
Hemoglobina
- distensie++++
- hiperclaritate difuz
- inim n pictur
- arter pulmonar de dimensiune normal
distensie +
hiperclaritate a vrfurilor cardiomegalie
dimensiunea arterelor pulmonare crescut
- normal
adeseori crescut (poli-globulie)

PFR
- VEMS/CV sczut
- CPT foarte crescut
- complian foarte crescut
- DLCO sczut
- Pa02 normal (sczut doar la efort)
- PaC02 normal
- VEMS/CV sczut
- CPTsubnormal
- DLCO normal sau puin sczut
- Pa02 sczut
- PaC02 crescut
Actualmente BPOC este a patra cauz de deces n lume, cu o prevalen i o
mortalitate care vor mai crete n viitorii ani.
Factori de risc de apariie a unei BPOC: tabagism+++, deficit de alfa-lantitripsin, aerocontaminante profesionale (bumbac, lemn, praf de metal,
praf de piatr, S02, N02, izocianai...).
2) Simptome = nespecifice: tuse, expectoraii, dispnee 3) Examen clinic:
- anomalii ale ventilaiei spontane: boal, ventilaie cu buze uguiate,
punerea n micare a muchilor respiratori accesorii (scaleni,
sternocleidomastoidieni);
- semne de distensie toracic: creterea diametrului anteroposterior al
toracelui, semnul Hoover (deplasarea peretelui toracic spre interior n timpul
contraciei diafragmului)
- rsunet cardiac: semne de HTAP i IVD;
- altele: hipocratism digital, pierdere n greutate.
4) Examinri complementare:
a) PFR; disfuncia ventilatorie obstructiv (DVO), parte integrant a definiiei
BPOC, nu poate fi afirmat dect dup realizarea unei spirometrii: DVO =
raport VEMS/CV < 0,70 sau 70%. Severitatea DVO est definit numai prin
valoarea VEMS;
2.226
Diferite stadii ale BPOC
V?*
CtctfrMci
Echivalenta 1. H s &
c:
clinic
Toate
I
BPOC
uoar
VEMS/CV < 0,70

VEMS postbronhodilatator
>80% dect cel teoretic Cu
sau fr simptome
Oprirea fumatului i a oricrui

alt factor de risc i vaccinarea
antigripal preventiv
Fr dispnee Bronhodilatatori cu scurt
durat de aciune la cerere
II
BPOC
moderat
VEMS/CV < 0,70

50% <VEMS < 80% dect
cea teoretic
Cu sau fr simptome
III
BPOC
sever
VEMS/CV < 0,70

30% <VEMS < 50% dect
cel teoretic Cu sau fr
simptome
Dispnee de Bronhodilatatoaren mod

efort incon- continuu + recuperare
stant
respiratorie.
Corticoizi inhalatori n prezena
simptomelor semnificative i a
unui rspuns la PFR
Dispnee de Corticoizi inhalatori n caz de

efort
exacerbri repetate sau n
prezena simptomelor
semnificative i a unui rspuns
pe PFR
IV
VEMS/CV <0,70
Dispnee la Tratament regulat cu unul sau
BPOC
VEMS < 30% din cel
cel mai mic mai multe bronhodilatatoare,
foarte
teoretic sau VEMS < 50% efort sau
corticoizi inhalatori n prezena
sever din valorile prezise n
dispnee de simptomelor semnificative i a
prezena insuficienei
repaus
rspunsurilor la PFR sau a
respiratorii (Pa02 < 60
exacerbrilor repetate.
mmHg) sau a semnelor cliTratamentul complicaiilor,
nice de insuficien
recuperare respiratorie,
cardiac dreapt
oxigenoterapie de lung durat.
Se va discuta un tratament
chirurgical.
b)radiografie toracic CT: distensie toracic, uneori bul de emfizem.
Eliminarea++ unui cancer bronhopulmonar sau a unei complicaii
(pneumopatie, pneumotorace...);
c)fibroscopie bronic: eliminarea unui cancer bronhopulmonar;
d)hemoleucogram: se va identifica o poliglobulie;
e)ECG;
f) polisomnografie: doar n caz de suspiciune a apneelor n timpul somnului;
g)gazometrie.
Indicaia gazometriei:
- oricare ar fi VEMS: dispnee, discordan clinico-funcional, comorbiditate
cardio-vascular, Sa02 < 92%;
- se va efectua sistematic dac VEMS < 50% dect cel teoretic.
II. Identificarea situaiilor de urgen i planificarea managementului

acestora
ntotdeauna se vor cuta criterii de gravitate:
istoricul bolii: oxigenoterapie de lung durat, cardiopatie stng
asociat, alcoolism, afectare neurologic;
clinic: temperatur > 38,5C, edeme ale membrelor inferioare, FR >
25/min, FC > 110/min, cianoz care se agraveaz, utilizarea muchilor
respiratorii accesorii, scderea vigilenei, tulburri recente ale funciilor

superioare;
flux expirator de vrf < 100 1/min;
gazometrie n aer ambiant (se v compara ntotdeauna cu valorile
gazometriei de referin dac acestea sunt cunoscute). n caz de gazometrie
puin perturbat anterior, semnele de gravitate sunt Pa02 < 60 mmHg, Sa02
< 90%, PaC02 >45 mmHg.
Semne de alarm care impun ventilaie mecanic:
clinice: tulburri de contiin (confuzie, somnolen sau com),
epuizare respiratorie (respiraie abdominal paradoxal, tuse ineficient),
semne de oc;
gazometrice: se vor compara ntotdeauna cu valorile gazometriei de
referin. n cazul gazometriei puin perturbate anterior, semnele care impun
ventilaia mecanic sunt Pa02 <45 mmHg, PaC02 >70 mmHg, pH
j
< 7,30, absena ameliorrii rapide n ciuda oxigenoterapiei.
Managementul exacerbrilor acute ale BPOC fr criterii de gravitate
164
1271
2.226
Managementul exacerbrilor acute ale BPOC cu criterii de gravitate

165
2.226
Indicaia i alegerea unei antibioterapii n timpul unei exacerbri a BPOC.
I : Sta^fjcfink cfe 1
*. .;. p. g|||v
f.%*P"
antbtoterapie
mm^Mm'^^mMMm^m
n absena
Rezultate PFR
rezultatelor PFR cunoscute
cunoscute
Absena dispneei VEMS > 50%
Fr antibiotic
Dispnee de efort VEMS < 50%
Antibioterapie doar
dac exist
expectoraie franc
purulent verzuie
Amoxicilin sau
cefuroxime-axetil
sau cefpodoximeproxetil*
sau cefotiam-hexetil*
sau macrolide
sau pristinamicin
sau telitromicin
Dispnee la cel
VEMS < 30% Antibioterapie
Amoxicilin/acid
mai mic efort sau
sistematic +
clavulanic
dispnee de
identificarea altor
sau C3G injectabil
repaus
cauze de exacerbare a (cefotaxim sau
dispneei
ceftriaxon) sau FQAP
i
(levofloxacin)
* Emergena suelor secretoare de betalactamaz n comunitate ar trebui s
conduc la limitarea utilizrii lor. FQAP: fluorochinolone active mpotriva
Pneumococului.
1) Prevenia i reducerea factorilor de risc
Oprirea fumatului: substitut nicotinic sau tratament farmacologic de a doua
intenie; consultaie specializat de tabacologie (n caz de eec al sevrajului).
2) Tratamentul farmacologic
Bronhodilatatori cu aciune scurt (fenoterol + bromur de ipratropium =
Bronchodual, bromur de ipratropium = Atrovent) sau prelungit
(bromur de tiotropium = Spiriva; salmeterol = Serevent; formoterol =
Foradil) i/sau corticosteroizi inhalatori n funcie de caz: ajustare
individual controlat n cursul consultaiilor succesive pn la ameliorarea
clinic i funcional. Alegerea clasei (beta-2-mimetice sau anticolinergice
sau asocierea de tip salmeterol + fluticazon = Seretide, formoterol +
budesonide = Simbicort, formoterol + beclometazona = Innovair)
depinde de rspunsul individual. Aerosoli nebulizatori cu prescripie iniial
de specialitate.
Dup caz: teofilin i derivai, corticoizi orali. Acetia sunt din ce n ce mai
puin utilizai.
De reinut: un tratament prelungit cu corticoizi inhalatori nu modific
diminuarea progresiv a VEMS de-a lungul anilor la pacienii cu BPOC.
Corticoizii inhalatori se rezerv deci pacienilor pentru care rspunsul
spirometric a fost documentat sau tuturor celor care prezint simptome
semnificative n ciuda unui tratament bronhodilatator continuu i al cror
VEMS de baz este < 60% fa de cel teoretic cu exacerbri repetate. Un
tratament de lung durat cu corticoizi orali nu este recomandat n BPOC.
3) Vaccinrile
Vaccinri antigripale i antipneumococice, n funcie de calendarul de
vaccinare.
166
2.226
4) Kinetoterapia respiratorie (n afara unui program de recuperare)
Precedat de un bilan respirator i osteomuscular,
*
Realizat dup tehnicile urmtoare: dezobstrucie bronic, exersarea tusei,
ventilaie dirijat.
Include educaia terapeutic.
Realizat ntr-un ritm i cu o frecven care depind de starea clinic a
pacientului i de evoluia lui.
5) Recuperarea
Reantrenarea la efort:
precedat de o evaluare a handicapului, i - n absena contraindicaiei:
prescripie cu obiective, coninut care include n special kinetoterapia
respiratorie (i ansamblul msurilor adaptate strii respiratorii, locomotorii,
generale i psihosociale), locul, colaborarea pacient-kinetoterapeut,
preciznd cu sau fr oxigenoterapie; monitorizare la finalul programului.
Educaia terapeutic a pacientului i/sau a aparintorilor. Management
nutriional si psihologic.
6) Oxigenoterapia
Oxigenoterapie de lung durat (cel puin 15 ore pe zi): indicat la distan
de un episod acut i sub rezerva unui management terapeutic optim
(incluznd oprirea fumatului, administrarea de bronhodilatatori i kinetoterapie respiratorie), 2 gazometrii la interval de sptmni 3 arat:
- o presiune arterial n oxigen (Pa02) diurn msurat n repaus, n aer < 55
mmHg;
>
- sau o Pa02 < 60 mmHg dac se constat de asemenea:
oHTAP,
sau o poliglobulie important (hematocrite > 55%),

sau semne de insuficien ventricular dreapt (IVD),
sau desaturri nocturne (Sa02 < 90% mai mult de 30% din timpul de
nregistrare) sau la efort+++ n niciun moment nu intervine nivelul de PC02
n indicaia oxigenoterapiei de lung durat.
Concentratoarele sunt rezervate fluxurilor slabe. Oxigenul lichid permite
administrarea de debite mai mari i autorizeaz deambularea cu sisteme
portabile.
Oxigen lichid
Contenan
Nelimitat
Greutate
Max. 15 m de racord
40 1 de 02 lichid (34000 1 de 07
gazos)
Fix + portabil
Greutate
23 -32 kg
Nivel sonor
aprox. 50 dB
- Fix: 40-80 kg
- Portabil plin: 2,4 kg
0
Consum electric
350-465 W
Debit maxim
4-5 l/min
10-15 l/min
7) Ventilaia
Ventilaia non invaziv (VNI): se instituie fie n mod programat n afara unei
exacerbri, fie n decursul unui episod de insuficien respiratorie acut care
a necesitat o VNI; n caz de eec al oxigenoterapiei de lung durat, este
propus o VNI la domiciliu dac exist semne clinice de hipoventilaie
alveolar nocturn, PaC02 > 55 mmHg i noiunea de instabilitate clinic
(cazuri frecvente de spitalizare). Ventilaia invaziv: n caz de imposibilitate
de sevraj dup spitalizare sau eec al VNI.
167
2.226
8) Chirurgie
Rezecia bulelor la unii pacieni cu emfizem centrolobular, cu bule
voluminoase compresive. Chirurgie pentru reducerea volumului, prin
pansarea teritoriilor hipoperfuzate: amelioreaz senzaia de dispnee i tolerana la exerciiu la pacienii cu hiperinflaie (CPT> 125% de la teoretic),
nesecretani, cu o Pa02 medie n jur de 60 mmHg, un VEMS mediu la
aproximativ 25% din cel teoretic. Intervenie contraindicat dac PCO^ > 60
mmHg, HTAP, tabagism persistent, corticoterapie superioar la 15 mg/zi
continu. La nevoie, transplant monopulmonar i bipulmonar, rezervat
subiecilor cu afectare grav, cu eec al oricrui alt tratament medical i
tinerilor.
9) Se va avea n vedere i
a) tratamentul comorbiditilor i complicaiilor:
- managementul suprasarcinii ponderale sau denutriiei,
- diuretice n caz de edeme ale membrelor inferioare necontrolate prin
oxigenoterapia de lung durat,
- tratamentul unui reflux gastroesofagian,
- n caz de depresie dovedit sau de anxietate major legat de insuficiena
respiratorie grav, poate fi propus un tratament adaptat, respectnd
contraindicaiile tratamentelor,
- tratarea unui eventual sindrom de apnee n somn (SAS).
b) fr antibiotice continue, fr mucolitice sistematice, mai ales far
antitusive+++. Contraindicaie formal pentru toate medicamentele care au
un efect depresor respirator (hipnotice, sedative, analgezice pe baz de
codein).
-;
c) n cursul supravegherii, este bine s se verifice eficacitatea, tolerana,
respectarea i s se adapteze tratamentul n funcie de nevoile pacientului.
d) se va verifica de asemenea, +++ buna utilizare a dispozitivelor de

inhalare.
IV. Descrierea principiilor monitorizrii de lung durat
Obiective:
- tratarea simptomelor (tuse, expectoraie, etc.);
- ameliorarea toleranei la efort i a strii de sntate (calitatea vieii);
- tratarea factorilor de risc (tabagismul n special);
- prevenia i tratarea complicaiilor i a exacerbrilor (suprainfecie,
decompensare respiratorie, etc.).
- diminuarea mortalitii.
Supravegherea minimal pentru orice subiect afectat sau cu risc de BPOC
PFR/1-2 ani
PFR o dat pe an
Radiografie toracic o dat pe an
Gazometrie arterial o dat pe an
PFR o dat pe an dac este posibil Radiografie toracic o dat pe an
Gazometrie arterial/3-6 luni SaO, la intervale
Radiografie toracic/1-2 ani
168
1.7.86
Infeciile bronhopulmonare la adult
Atentie: Aici, numai adultul.
ratorijoase la adult Pneumo,

Pneumopatia
/. Diagnosticul pneumopatiei la adult
Pneumonia acut, definit ca o infecie a parenchimului pulmonar cu evoluie
acut, este numit comunitar dac este dobndit n mediu extraspitalicesc
sau dac, la spital, ea survine nainte de a 48-a or dup internare. Este
vorba de o afeciune potenial grav care poate s angajeze prognosticul
vital. Diagnosticul de pneumopatie este suspectat n prezena unor semne
funcionale precum tuse, expectoraie, dispnee, dureri toracice i/sau semne
fizice precum un sindrom de condensare clinic, o boal > 25/min, o
tahicardie > 100/min, o temperatur > 37,8 C, anomalii auscultatorii (raluri
cirepitante localizate) survenind brutal sau n absena infeciei cilor
respiratorii superioare.
Nevoia unei confirmri printr-o radiografie toracic (fa + profil dac starea
pacientului o permite, n inspiraie profund, cu 5 arcuri costale anterioare
proiectndu-se deasupra cupolei diafragmatice drepte) care arat o imagine
evocatoare:
"
'
opacitate parenchimatoas tipic (unic, localizat, chiar sistematizat cu
bronhogram aerian);
opaciti n focare multiple;
opaciti interstiiale difuze;
necunoscute anterior.
acestora
Cine s fie spitalizat?
Decizia de a spitaliza depinde de factorii de risc de mortalitate, de aprecierea
situaiei socio-economice a pacientului i bineneles de gravitatea infeciei.
Factori de risc de mortalitate:
vrsta > 65 ani;
insuficiena cardiac congestiv;
boala cerebrovascular (accident vascular cerebral sau ischemie
tranzitorie);
boala renal (insuficien renal cronic sau creterea creatininemiei);
boala hepatic (ciroza hepatic sau alt hepatopatie cronic);
diabet zaharat neechilibrat;
bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC);
imunodepresie (corticoterapie pe cale general sau tratament
imunosupresor n ultimele 6 luni, splenectomie, chimioterapie n ultimele 6
luni, SIDA, cahexie, etc.);
drepanocitoza homozigot;
spitalizarea n cursul anului;
~
antecedentele de pneumonie bacterian;
viata institutionalizat.
169
ROMN
1.7.86
Managementul pneumopatiilor: cine s fie spitalizat n funcie de teren?
Factori de risc de mortalitate
Niciunul
Inferioar sau egal Tratament
cu 65 ani
ambulator
Peste 65 ani
Tratament
ambulator
Spitalizare recomandat:
- semne n focar;
2 sau mai mult
n general
tratament
ambulator
n general
spitalizare
Spitalizare
Spitalizare
- eec al antibioterapiei de prim intenie;

- prezena factorilor de risc;
- semne de gravitate imediat (unul din semnele urmtoare): confuzie,
frecven cardiac >125/min, temperatur < 35C sau > 40C, frecven
respiratorie >30/min, cianoz, presiune arterial < 90/60 mmHg;
- ngrijirea la domiciliu imposibil (una din condiiile urmtoare): vrsturi,
excludere social, dependen, risc de nerespectare a tratamentului,
tulburri ale funciilor superioare, complicaie.
Criterii biologice i radiografice de spitalizare:
- leucopenie (< 4000 GB/ml) sau leucocitoz sever (> 20000 Gb/ml);
- anemie (hemoglobina < 9 g/dl);
- insuficien renal (uree > 7 mmol/1 sau 0,5 g/l, creatinin > 12 mg/l);
- Pa02 < 60 mmHg sau PaC02 > 50 mmHg n aer ambiant;
- anomalii ale hemostazei: trombopenie, creterea timpului de trombin,
diminuarea timpului de protrombin, creterea TCA, prezena produilor de
degradare a fibrinei;
- afectarea mai multor lobi, revrsat pleural, cavitate pe radiografia
toracic.
Scorul CrB65 care cuprinde 4 variabile este uor de utilizat n ora: Criterii
ale scorului CRB65:
C: confuzie;
R: frecvena respiratorie >30 /min;
B: presiunea arterial sistolic < 90 mmHg sau presiunea arterial diastolic
< 60 mmHg. 65: Vrsta * >65 ani.
* Mai mult dect vrsta civil, trebuie luat n considerare vrsta fiziologic,
mai ales la pacienii fr comorbiditate. Conduita de urmat: 0 criteriu:
tratament ambulator posibil; >1 criteriu: evaluare la spital.
Indicaii de spitalizare n secia de terapie intensiv sau de reanimare:
polipnee > 30/min, Pa02/Fi02 < 250 mmHg (sau < 200 mmHg la BPOC),
necesitatea ventilaiei asistate, afectare bilateral sau multilobar sau
progresie radiografic a dimensiunii opacitii (> 50% n 48 ore dup
internare);
presiunea arterial sistolic < 90 mmHg, presiunea arterial diastolic <
60 mmHg, necesitatea catecola- minelor mai mult de 4 ore;
debit urinar < 20 ml/h sau < 80 ml/4 h n absena unor explicaii,
insuficien renal acut care impune dializ;
anomalii metabolice sau hematologice: acidoz sever (f < 7,3), CIVD;
alte afectri organice severe.
170
pacientului
Elemente n favoarea pneumococului
- agentul etiologic cel mai frecvent la subiect > 40 ani i/sau cu
comorbiditate(ti) asociat(e);
- debut brutal;
- febr crescut nc din prima zi;

- stare general de ru; -junghi toracic;
- opacitate alveolar sistematizat;
- hiperleucocitoz cu polinucleare neutrofile.
Elemente n favoarea bacteriilor atipice
- context epidemic (mai ales pentru Mycoplasma pneumoniae);
- debut progresiv n 2 - 3 zile.
Elemente n favoarea unei legioneloze
- context epidemic sau situaie de risc (cltorie, staiuni termale,
expunere la ap n aerosol contaminat...);
- comorbiditate(ti) frecvent(e);
- tablou clinic evocator (1/3 dintre cazuri) cu pneumonie de alur sever,
debut progresiv, fr semne ORL, puls disociat, adesea afectare bilateral;
- prezena unor semne extratoracice: digestive (dureri abdominale,
vrsaturi, diaree), neurologice (tulburri de contien, cefalee, mialgii);
- eec al betalactaminelor active asupra pneumococului.
a) La domiciliu: n orice situaie n care exist prezumia de pneumopatie
alveolar, tratamentul antibiotic trebuie ntotdeauna s acioneze mpotriva
Streptococcus pneumoniae, care este microorganismul cel mai adesea n
cauz. Ceilali germeni ntlnii frecvent sunt Mycoplasma pneumoniae i
Haemofilus infiuenzae, n timp ce Staphylococcus aureus, Legionella
pneumofila, Moraxella catarrhalis i bacilii gram negativ sunt rari. Rmne de
precizat rolul Chlamidia pneumoniae.
Alegerea de prim intenie = amoxicilin 3 g/zi n 3 prize per os. n caz de
ineficacitate, un tratament activ pe germenii intracelulari (macrolide,
pristinamicin, telitromicin, levofloxacin) trebuie substituit sau ajustat. NB.
In eventualitatea unei pneumopatii la adultul tnr fr factor de risc, fr
semn de gravitate, care nu evoc o pneumopatie alveolar, macrolidul oral
este justificat n prima intenie. n caz de ineficacitate, trebuie s fie instituit
un tratament cu amoxicilin sau cu un antibiotic de spectru mai larg.
b) La spital: patogenii cei mai frecveni sunt S. pneumoniae, M. pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae, bacilii Gram negativ, L. pneumophila, Haemofilus
infiuenzae, S. aureus i anaerobi. La pacienii internai n secia de terapie
intensiv, S. pneumoniae i L. pneumophila sunt etiologiile frecvente pentru
pneumoniile severe. Prezentarea clinic nu poate prezice germenele n
cauz.
Asocierea amoxicilin (1 g/8 h) + inhibitor de betalactamaze (sau
cefalosporine de a treia generaie i.v. tip cefotaxim 1 g/8 h sau ceftriaxon
1 g/24 h) i fluorochinolone (ofloxacin, ciprofloxacin, chinolone de a treia
generaie active pe pneumococ) sau macrolide (de exemplu, eritromicin i.v.
1 g/6 h) rifampicin i.v. (600 mg/12 h). Caz particular: abces pulmonar,
cavitate, suspiciune de inhalare = amoxicilin 1 g/8 h + acid clavulanic.
ntotdeauna se va avea n vedere evaluarea rspunsului dup 48-72 ore
(apirexie, absena progresiei radiologice a infiltratelor). A nu se omite
msurile asociate (dintre care oprirea fumatului, prevenia DT i a complicaiilor de decubit, oxigenoterapie...).
c) Durata tratamentului antibiotic:

Vis
7-14 zile pentru pneumoniile necomplicate;
10-14 zile n cazul infeciei suspectate sau documentate cu Mycoplasma
pneumoniae sau Chlamydia pneumoniae;
21 zile n cazul pneumoniei suspectate sau documentate cu Legionella
pneumofila sau Stafilococcus aureus sau n cazul pneumoniei severe;
1271
1.7.86
calea i.v. trebuie s fie nlocuit cu calea oral cnd bolnavul este apiretic
i condiia lui clinic stabil, n cazul subiectului fumtor > 40 ani, fibroscopie
bronic la distan (depistarea cancerului bronhopulmonar).
IV. Cteva tablouri tipice
a) Pneumopatie franc lobar acut cu pneumococ:
- debut brutal+++, febr crescut, debut cu frisoane;
- expectoraie ruginoas, roea la nivelul pomeilor, herpes nazolabial;
- focar de condensare: matitate, creterea vibraiilor vocale, raluri
crepitante sau suflu tubar;
- absena semnelor extrarespiratorii, cu excepia complicaiei;
- radiografie = opacitate alveolar sistematizat;
- biologic: sindrom inflamator, cu CRP > 200 mg/l; hiponatremie moderat;
hemoculturi pozitive n 20-30% din cazuri;
-complicaii: pleurezie purulent++, oc septic, CIVD, SDRA,
meningite/pericardite/otite/artrite;
- tratament de prim intenie = amoxicilin (pristinamicin n caz de
alergie).
b) Legioneloza pulmonar:
- debut rapid progresiv (cteva zile), febr crescut, frisoane;
- tuse seac;
- semne extrarespiratorii+++: digestive (diaree, dureri abdominale),
neurologice (confuzie, agitaie, cefalee), renale (oligurie), mialgii;
- radiografie = opaciti alveolare (nu interstiiale) vagi, confluente, puin
limitate, nesistematizate, uneori bilaterale++;
- explorri biologice: hiponatremie, limfopenie, citoliz hepatic, creterea
CPK, proteinurie, chiar insuficien renal;
- diagnostic: imunofluorescen direct din expectoraii; serologie = Dg
retrospectiv cel mai frecvent (2 recoltri la interval de 15 zile); antigenurie
pentru serogrup 1 = Dg rapid+++;
- tratament = macrolide (sau fluorochinolone) timp de 21 zile.
c) Pneumopatie cu Mycoplasma pneumoniae:
- debut progresiv, febr puin crescut, absena frisoanelor;
- rinofaringit, tuse seac tenace, astenie, mialgii, cefalee;
- radiografie = opaciti interstiiale bilaterale;
- explorri biologice: anemie hemolitic cu aglutinine la rece (Testul Coombs
direct pozitiv);
- diagnostic = serologie;
- tratament = macrolide timp de 10-14 zile (sau pristinamicin,

fluorochinolone, cicline);
- frecvena hiperreactivitii bronice reziduale.
d) Pneumopatie cu anaerobi:
- circumstane favorizante: stare bucodentar deficitar, alcoolism, false
traiecte;
- halen fetid, important alterare a strii generale;
- radiografie = excavaie cu nivel hidroaeric, unic sau multiplu; afectare
pleural posibil;
- explorri biologice: hiperleucocitoz franc la PNN;
- diagnostic uneori dificil (hemoculturi frecvent negative). Condiiile de
recoltare prin fibroscopie bronic (recoltare protejat la distan) sau
puncie pleural (nsmnarea flacoanelor cu hemocultur) sunt importante;
- tratament = Penicilina G i.v. sau amoxicilin + acid clavulanic timp de 4-6
sptmni;
- eradicarea focarelor infecioase+++.
NB: alte cauze de pneumopatii excavate = Klehsiella pneumoniae,
Staphylococcus aureus
e) Pneumopatia subiectului HIV: ipotezele diagnostice i conduita de urmat
depind de prezentarea radioclinic (a se vedea schema). n toate cazurile i
oricare ar fi prezentarea, trebuie s se evoce n mod sistematic
pneumococul, tuberculoza (chiar i sub form de miliar, de tuberculoz
pleural sau pseudo-pneumonic) i bacilii gram negativ. Toxoplasmoza
pulmonar, pneumopatia cu Rhodococcus equi, criptococoza pulmonar i
pneumopatia cu CMV sunt rare, chiar excepionale n Frana.
172
Schema. Ipoteze diagnostice i conduita de urmat n funcie de prezentarea
radioclinic a afectrii pulmonare n cursul infeciei cu HIV. MAI=
Micobacterium avium intracelular (micobacterie atipic). R. equi =
Rhodococcus equi.
Pneumopatie alveolo-interstiial difuz
Debut progresiv < 1 lun
Opaciti sistematizate
Pleurezii dominante
Semne respiratorii exclusive

Evol. cronic > 1 lun febril
afectare pleural
_________________
Semne extra- pulmonare asociate
Debut brutal febril
Pneumonie
alveolar
infiltrativ sau
micronodular
j
\
Debut progresiv
Puin
febril
Cu febr
i
Pneumocistoz
Toxoplasmoz Criptococ
CMV MAI
LBA Sput indus Expectoraie indus

Kaposi
PL
Hemoculturi Fund de ochi CT cranian Coprocultur
Pneumopatie bacterian R. equi
LBA, Biopsie bronsic
Brosaj bronic hemoculturi

Puncie pleural Biopsie pleural toracoscopie
LBA, Biopsie bronic
V. Pneumopatii nosocomiale
n caz de pneumopatie nosocomial, semnele apar obligatoriu dup 48 ore
de spitalizare (pentru unii pacieni, 72 ore).
Factori favorizani: vrsta naintat, antecedente bronhopulmonare, EPA, oc,
com, sepsis, insuficien renal, anestezie, chirurgie toracic sau
abdominal nalt, ventilaie artificial, alimentaie enteral prin sond
nazogastric, tratament anti-H2. Mortalitate: 20-50%. Reprezint a doua

cauz de infecie nosocomial dup infeciile urinare.
Se va ncerca ntotdeauna documentarea: recoltri bacteriologice prin
hemocultur, fibroscopie bronic... Pneumopatia nosocomial cu stafilococ:
- favorizat de o antibioterapie prealabil cu spectru larg sau o
corticoterapie; atenie la cateterele venoase (punct de plecare cutanat);
- debut subacut, ntrerupt de un tratament antibiotic;
- febr, sput purulent uneori hemoptoic;
- radiografie = una sau mai multe opaciti uneori cu nivele lichide i/sau
reacie pleural;
- hemocultur + fibroscopie bronic pentru recoltare protejat la distan
sau LBA = sistematice;
- evoluie grav, uneori cu ruptura unui abces n pleur (piopneumotorace);
1271
tratament = bi-antibioterapie i.v. adaptat antibiogramei: Stafilococ

meticilin-sensibil = oxacilin + aminozid (sau fluorochinolon); Stafilococ
meticilin-rezistent = vancomicin (sau teicoplanin) + fosfomicin (sau
aminozid sau acid fusidic).
Pneumopatia nosocomial cu BGN:
context de afeciune subiacent sever i de antibioterapie cu spectru
larg;
germeni n cauz: Pseudomonas aeruginosa (Piocianic), Klebsiella
pneumoniae, Serratia, Acinetobacter, enterobacterii...;
debut uneori brutal, cu semne de septicemie, stare de oc;
radiografie = opaciti extensive bilaterale uneori abcedate, chiar
aspect de plmn alb bilateral;
hemocultur + fibroscopie bronic pentru recoltare protejat la
distan sau LBA = sistematice;
tratament = bi-antibioterapie i.v. adaptat antibiogramei.
Bronita acut
/. Diagnosticul bronitei acute la adult
Bronita acut = inflamaia acut a bronhiilor i/sau a bronhiolelor, n general
de origine infecioas (virus++, mai puin frecvent bacterii) i cu evoluie
benign. Frecven crescut iarna.
Factori favorizani: fumatul, poluarea domestic i/sau atmosferic, condiii
socio-economice precare.
1) Clinic: la nceput, catar al cilor aeriene superioare cu choriza banal,
apoi afectare descendent, care realizeaz o rinobronit.
Faza seac: tuse chintoas, chinuitoare, neproductiv; arsuri retrosternale;
uneori dispnee de efort; febr (38-39 C), astenie, raluri bronice ronflante la
auscultaia pulmonar.
Apoi faza productiv, n care tuea i pierde caracterul dureros i devine

gras, seromucoas, mucopuru- lent, productiv. La auscultaia pulmonar
se identific acum raluri bronice ronflante i umede. Aceast faz dureaz
aproximativ 4-5 zile, dar poate fi mai lung la subiectul fumtor. Episodul
este cel mai adesea rezolvat spontan, fr sechele. Tuea poate persista mai
multe sptmni, chiar mai multe luni (posibil hiperreactivitate bronic
post-viral, cauz de tuse cronic).
2) Examinri complementare: cel mai adesea inutile!
Examenul citobacteriologic al sputei: niciun interes!
Radiografia toracic: numai pentru a depista (n caz de dubiu sau de teren
fragilizat) o alt afectare sau o complicaie secundar bronitei acute.
Radiografia sinusurilor i a feei: pentru a depista o sinuzit cronic sau o
infecie focal care ar putea s fi fost la originea bronitei acute.
Ortopantomograma maxilarelor: diagnosticul unor infecii dentare latente
sau al unor granuloame apico- dentare.
II.
Identificarea situaiilor de urgen i planificarea managementului
acestora.
Neaplicabil.
III.
Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii
pacientului
1) n toate cazurile:
Oprirea fumatului+++.
Sedative ale tusei: n faza iniial de tuse seac i dureroas, sau n caz de
tuse rezidual. Antibioterapie: Penicilina A sau macrolide, numai dac
expectoraia este purulent timp de mai mult de 7 zile sau dac subiectul
este fumtor i deja purttor al unei bronite cronice.
174
1271
1.7.86
2) Caz particular nr. 1: exacerbarea bronitei cronice la un pacient cu
bronhopneumopatie obstructiv cronic (BPOC):
Febra = criteriu n favoarea originii infecioase a exacerbrii, dar nu permite
distincia ntre o origine viral i o origine bacterian. Intensitatea ei nu este
un argument n favoarea unei origini bacteriene; In schimb, persistena sa n
a patra zi de evoluie trebuie s conduc la evocarea unei infecii bacteriene
(suprainfecie bronic sau pneumonie). Prezena semnelor ORL asociate
(rinoree, disfagie nalt ...) orienteaz spre o infecie viral.
Radiografia toracic este recomandat n formele febrile:
- chiar de la prima consultaie, n caz de febr asociat unei dureri toracice
sau unor raluri crepitante;
- n timpul unei reevaluri, n caz de persisten anormal a febrei (febra >
38 C dincolo de a treia zi de evoluie a exacerbrii), asociat unei dureri
toracice sau ralurilor crepitante.
In caz de pneumopatie, antibioterapie+++.
Exceptnd descoperirea unei pneumopatii, indicaia de antibioterapie

probabil depinde mai ales de stadiul bronitei cronice i de criteriile lui
Anthonisen.
Criteriile clinice ale triadei lui Anthonisen = ajutor pentru diagnosticul
exacerbrii de origine bacterian:
- creterea volumului expectoraiei;
- creterea purulenei expectoraiei;
- accentuarea dispneei.
Existena a cel puin 2 din aceste 3 criterii evoc o origine bacterian.
Indicaia i alegerea unei antibioterapii n timpul unei exacerbri a BPOC.
n absena PFR
cunoscute
!
Rezultate PFR
cunoscute
VEMS > 50%
Absena dispneei
..............................
Dispnee de efort
VEMS < 50%
Fr antibiotic
Antibioterapie doar
dac exist
expectoraie franc
purulent verzuie
Amoxicilin
sau cefuroxim-axetil
sau cefpodoximproxetil* sau
cefotiam-hexeti!*
sau macrolide sau
pristinamicin sau
telitromicin
Dispnee la cel mai VEMS < 30%
Antibioterapie
Amoxicilin/acid
mic efort sau
sistematic +
clavulanic
dispnee de repaus
cutarea altor
sau C3G injectabil
cauze de
(cefotaxime sau
exacerbare a
ceftriaxon) sau
dispneei
FQAP (ievofloxacin)
* Emergenta suelor secretoare de betalactamaza n comunitate ar trebui s
conduc la limitarea utilizrii lor. FQAP: fluorochinolone active mpotriva
Pneumococului.
3) Caz particular nr. 2: bronita acut la un astmatic:
Risc de exacerbare sever a astmului, de unde nevoia de a prescrie o
corticoterapie oral de scurt durat (0,5 mg/kg/zi timp de 7 -10 zile) +
intensificarea tratamentului de fond.
175
Detresa respiratorie acut la adult.

Corpii strini la nivelul __________________________________________________ V
cilor aeriene superioare
I. Diagnosticul detresei respiratorii acute la adult
Clasificarea detreselor respiratorii acute n funcie de radiografia toracic i
de gazometria arterial
Absena opacitii radiologice pulmonare Dispnee laringian
4- gazometrie normal
Absena opacitii radiologice pulmonare Acutizarea insuficienelor respiratorii
+ hipercapnie
cronice obstructive (paragraful 227} sau
restrictive (paragraful 254)
Absena opacitii radiologice pulmonare Embolie pulmonar (paragraful 135)
+ hipoxemie
Astm acut grav (paragraful 226)
Pneumotoracele bilateral sau compresiv
(paragraful 276)
Prezena opacitilor radiologice
Edem pulmonar acut (paragraful 250)
pulmonare + hipoxemie
Pneumopatii hipoxemiante (paragraful
86) SDRA
II. Sindromul de detres respiratorie acut (SDRA)
SDRA = insuficien respiratorie acut care necesit ventilaie asistat, cu
imagini alveolare bilaterale i raport PaO /Fi02 < 200 + presiune arterial
pulmonar de ocluzie (PAPO= Pcap, msurat prin cateterism Swan-Ganz) <
18 mmHg.
Este vorba aici de un edem pulmonar lezional i nu cardiogenic, pentru c
nu exist cretere a jtresiunii hidrostatice microvasculare, spre deosebire de
ceea ce se ntmpl n insuficiena cardiac stng. In SDRA, exist o
cretere a permeabilitii alveolocapilare sub influena agresiunilor diverse.
Prognostic: foarte sever (mortalitate = aproximativ 50% din cazuri).
1) Etiologie
Cauze = foarte variate (a se vedea tabelul): orice agresiune susceptibil s
activeze cascadele de mediatori responsabili de leziunile endoteliale poate
determina un SDRA.
176
1271
1.11.193
Tabel. Exemple de cauze i de factori de risc de SDRA
Infecie
- respiratorie
- pneumopatie bacterian
- pneumopatie viral (grip malign, varicel
pulmonar...)
- septicemie
extrarespiratorie - oc septic sau sepsis sindrom satelit al unei
infecii localizate (de exemplu digestiv:
peritonita)
Agresiune
pulmonar
toxic^
- respiratorie
-necare -fumuri toxice

- inhalarea de lichid gastric (sindromul
Mendelson)
- oxigenoterapie prelungit cu Fi02 crescut
- pneumopatie medicamentoas imunoalergic
- iradierea pulmonar
- general
- toate strile de oc non cardiogenic (septic,

hemoragie, anafilactic)
- pancreatita acut necrotic
- acidocetoza diabetic
- embolia amniotic
- hemopatii, vascularite, colagenoze
' .1
- intoxicaii medicamentoase voluntare sau
accidentale (heroin, barbiturice, paraquat...)
- diverse proceduri medicale (circulaie
extracorporal, transfuzii masive, bleomicin)
Traumatisme - toracic
(printre care
contuzia
pulmonar)
-extratoracic
- politraumatism , .
-traumatism cranian (edem pulmonar neurogenic,
de mecanism puin evident)
- arsuri ntinse
- fracturi ale oaselor lungi (embolie grsoas++
+)
- zdrobire de membre
Principii de diagnostic etiologic:

- importana+++ contextului;
- indicaie larg a fibroscopiei bronice pentru lavaj bronhoalveolar (LBA) i
recoltare distal protejat;
- necesit un bilan infecios extrarespirator complet;
- se va evoca ntotdeauna o toxicitate medicamentoas;
- se vor elimina cauzele abdominale (pancreatite, peritonite) cel puin prin
ecografie abdominal i radiografie pe gol (realizabile la patul pacientului);
- CT toracic nu prezint interes pentru diagnosticul pozitiv i etiologic, chiar
dac acest examen rmne foarte caracteristic. El cuantific mai bine
importana leziunilor i poate detecta eventuale complicaii (pneumotorace,
pneumomediastin, abces ...).
BOOK DES ECN - EDIIA NUMBA ROMN 177
1.11.178
n plan gazometrie, perturbarea principal a SDRA este hipoxemia,
secundar unui dezechilibru ventilaie/ perfuzie, cu prezena de teritorii slab
perfuzate neventilate (edem, alterri ale surfactantului...). Tulburrile de

difuzare nu intervin dect n faza de fbroz, n care regenerri
parenchimatoase antreneaz formarea de caviti aerice ventilate, dar slab
perfuzate (efect spaiu mort: hipercapnie). Anomaliile rapoartelor ventilaie/perfuzie induc o hipertensiune arterial pulmonar, care particip la
faza precoce a vasoconstriciei hipoxice.
n plan mecanic, capacitatea rezidual funcional este diminuat i volumul
de nchidere al unor alveole este crescut i uneori chiar superior capacitii
reziduale funcionale. Proprietile elastice ale plmnului sunt afectate.
2) Diagnostic diferenial
- pneumopatie grav cu Pneumocistis carinii: context de seropozitivitate HIV
cunoscut, teren cu risc++, sau corticoterapie oral pe termen lung.
Diagnostic prin LBA sau expectoraie indus, identificnd prezena
Pneumocistis carinii. Tratament specific = cotrimoxazol (Bactrim) +
corticoterapie (corticoizii fiind ineficieni n SDRA n faza precoce, de unde
importana realizrii diagnosticului diferenial cu pneumocistoza, pentru care
corticoizii sunt indicai nc din faza iniial n prezena semnelor de
gravitate).
- hemoragie alveolar: anemie, LBA cu sput rozacee i prezena de
siderofage (scorul Golde pozitiv), care impune un bilan specific (boli de
sistem) i frecvent o corticoterapie.
III. Identificarea situaiilor de urgen i planificarea managementului
acestora
1) Pacientul se va spitaliza ntotdeauna n reanimare+++. Condiionare
obinuit, incluznd prevenia ulcerului de stres i a complicaiilor de
decubit.
2) Necesitatea ventilaiei mecanice sub sedative, dup intubare traheal,
pentru a ncerca s se corecteze hipoxemiei: aplicarea unei presiuni
expiratorii pozitive pentru a crete CRF peste volumul de nchidere alveolar i
a reduce astfel shuntul (dar exist risc de barotraumatism i de reducere a
debitului cardiac). Uneori, strategie de ventilaie permisiv, cu scopul de a
evita presiunile alveolare prea importante i care conduc la o hipercapnie
moderat (diferit de hipercapniile incontrolabile, prognostic foarte pesimist
n timpul fazei de fibroz a SDRA).
3) Uneori, ventilaie n decubitul ventral pentru a ncerca redistribuirea
perfuziei spre zonele cele mai bine ventilate (zone declive = cele mai slab
ventilate): efect tranzitoriu, leziunile redevenind declive cteva ore mai
trziu.
4) Administrarea de monoxid de azot (NO), vasodilatator arterial pulmonar
selectiv, pentru a vasodilata zonele ventilate i a ncerca reducerea HTAP i
shuntului intrapulmonar.
5) Uneori, almitrin (Vectarion) pentru vasoconstricia zonelor neventilate.
6) Antibioterapie: frecvent necesar, fie datorit cauzei, fie datorit unei
frecvente suprainfecii.
7) Limitarea inflaiei hidrosodate sub supraveghere strict a diurezei, uneori
cu necesitatea hemodiafiltrrii continue.
8) Evitarea unor interaciuni medicamentoase care ar putea s duneze

hematozei: beta-blocani, derivai nitrai, vasodilatatori (nicardipin,
nitroprusiat...), pot reduce vasoconstricia hipoxic i pot majora o hipoxemie.
O
1270
Hemoptizia
3.317
I. Generaliti
Hemoptizia = eliminarea de snge rou aerat pe gur, provenind din cile
aeriene sub-glotice, n timpul unui efort de tuse. Este vorba de un simptom
(peste 100 de cauze repertoriate). Orice hemoptizie, chiar minim, justific o
supraveghere spitaliceasc de cel puin 12-24 ore. Se va avea n vedere
eliminarea unei sngerri de origine stomatologic, ORL sau digestiv
(hematoas). De reinut: o hemoptizie masiv este frecvent precedat de
episoade de hemoptizie santinel cu abunden redus.
II. Argumentarea principalelor ipoteze diagnostice i justificarea
examinrilor complementare pertinente n faza unei hemoptizii
Necesitatea+++ de a cuantifica hemoptizia:
- hemoptizie fudroaiant: deces n cteva minute, intubaie n extrem
urgen;
- hemoptizie masiv: > 300-500 ml/24 ore sau > 200 ml odat;
- hemoptizie n cantitate medie: 50-200 ml / 24 h; ;
- hemoptizie n cantitate mic: simpl sput sanguinolent 50 ml/24 ore.
Semnele de anemie acut sunt rare i indic o gravitate extrem: hemoptizia
ucide prin asfixie (inundare alveolar) i nu prin spolierea sanguin.
Se va avea n vedere rsunetul hemodinamic: hipotensiune arterial,
tahicardie, oligoanurie, chiar veritabil stare de oc...
Examinri de prim intenie, sistematice:
- hemoleucogram, grup saguin, Rh i cutarea de aglutinine neregulate,
hemostaz complet, gazometrie; radiografie toracic;
- fibroscopie bronic: permite mai ales localizarea originii sngerrii i
dezobstruarea cilor aeriene (toaleta bronic). Uneori ajut la stabilirea
spontan a diagnosticului cauzei. Atenie: fr biopsie intempestiv n cursul
primei fibroscopii -> ntotdeauna va fi timp pentru refacerea examenului la
rece;
- CT toracic (cu excepia cazului de hemoptizie masiv): ajut adeseori la
diagnosticul patologiei cauzale:
1) cancer bronhopulmonar: frecvent, hemoptizie n cantitate redus, 2)
tuberculoz pulmonar comun n forma ulcero-cazeoas bacilifer,
3) dilatarea bronhiilor/bronsiectaziile: hemoptizie potenial grav,
4) cauze cardio-vasculare: stenoz mitral, edem pulmonar acut
cardiogenic, embolie pulmonar, anevrismul aortei toracice, fisur ntr-o
bronhie, anevrism artero-venos al bolii Rendu-Osler, HTAP, 5) cauze
infecioase: bronit acut, pneumopatie (mai ales Stafilococ, Klebsiela i

Aspergillus), abces pulmonar,
6) hemoragie alveolar: sindrom Goodpasture, poliangeit microscopic,
hemosideroz pulmonar, lupus, Wegener, PAN, Churg-Strauss, cauze
medicamentoase sau toxice,
7) altele: traum toracic, ingerare de corp strin, tulburri de hemostaz
(dar o hemoptizie care complic un tratament anticoagulant impune acelai
demers diagnostic ca orice alt hemoptizie), iatrogene (dup puncie/
drenaj), tumor benign a bronhiilor (carcinoid), sechestraie pulmonar
(fragment de parenchim anormal vascularizat de ctre o arter sistemic de
origine sub-diafragmatic), necroz aseptic a maselor silicotice
pseudotumorale, endometrioz bronic (hemoptizie catamenial).
181
3.317
Cazuri particulare:
La un fost pacient tuberculos: 5 cauze clasice de hemoptizie:
- recidiva BK,
- dilatare postcicatricial a bronhiilor
- aspergilom (gref n cavitatea deterjat),
- cancer bronhopulmonar pe cicatrice,
- bronholitiaz.
La un subiect traheotomizat: eroziune a trunchiului arterial brahiocefalic prin
canul.
La un subiect silicotic:
- BK/micobacterioz atipic, .. ?v
- gref aspergilar,
- dilatare a bronhiilor,
- necroz aseptic a maselor pseudotumorale.
Principii de management:
a) Hemoptizia de mare abunden:
- prevenirea asfixiei: aspiraie faringian; poziia Trendelenburg (cu capul n
jos) sau semi-aezat -> riu se va aeza pacientul n poziie lateral de
siguran pn nu se tie din ce parte sngereaz; oxigenoterapie nazal n
flux puternic,
- perfuzarea de soluii macromoleculare - transfuzie sanguin,
- ntreruperea sngerrii: terlipresina = Glipressine (2 mg i.v. direct, apoi 1
mg/4-6 ore). Atenie la insuficiena coronarian i la puseul hipertensiv,
- arteriografie bronic selectiv embolizare (contraindicaie pentru
embolizare: artera medular ramur care ia natere dintr-un trunchi comun
intercostobronic sau dintr-o arter intercostal, artera esofagian
inferioar care ia natere dintr-o arter bronic),
- eventual, chirurgia hemostazei.
b) Hemoptizia medie:
- spitalizare sistematic,
- oxigenoterapie n funcie de rezultatele gazometriei,
- fibroscopia bronic poate fi amnat pentru a doua zi,

- se va trata cauza+++.
182
Pneumotoracele
I. Diagnosticul pneumotoracelui
Pneumotorace = prezena patologic de aer n cavitatea pleural (cavitate
virtual n starea normal). Diagnosticul este de obicei uor, bazat pe analiza
minuioas a radiografiei toracice. In cele mai multe cazuri este vorba de o
urgen terapeutic.
Semne funcionale:
- durere brutal, lancinant, laterotoracic, ca o lovitur de cuit, care apare
n repaus;
- dispnee de intensitate variabil;
- chinte dureroase de tuse, uneori absente.
Examenul clinic:
- sindrom de epanament gazos al pleurei: timpanism la percuie,
diminuarea transmisiei vibraiilor vocale la palpare i diminuarea murmurului
vezicular la auscultaie;
- aceste semne pot lipsi n caz de pneumotorace puin important;
- dac apare matitate bazal franc: suspiciune de hemopneumotorace;
- uneori, examenul clinic poate fi normal.
., >
Orice durere toracic de apariie brutal la un subiect tnr trebuie s evoce
diagnosticul de pneumotorace i s conduc la efectuarea unei radiografii
toracice de urgen.
Diagnosticul de certitudine al unui pneumotorace = radiografia toracic:
- din fa, la subiect n picioare, n inciden posteroanterioar;
- ntr-o prim etap numai n inspiraie (fr expiraie forat nainte de a fi
vzut filmul n inspiraie+++). Colabarea parial sau complet a unui
plmn apare ca o hiperclaritate omogen i avascular ntre peretele
toracic i parenchimul pulmonar, delimitat de o linie pleural, predominnd
frecvent la vrf. Pneumotoracele este complet dac apare colabarea total a
plmnului i parial dac apare colabarea parial a plmnului.
acestora
1) Trebuie fcut clar distincia ntre cazurile de pneumotorace spontan
(primitiv n absena patologiei respiratorii subiacente, sau secundar, care
complic astfel o boal respiratorie subiacent), de cazurile de pneumotorace traumatic.
Pneumotorace spontan primitiv:
- aduli tineri, longilini, cu net predominan masculin;
- fumatul = factor favorizant;
- ruptura unei caviti aerice situate n contact cu pleura apical: bula (a
crei limit intern este situat n interiorul parenchimului) sau blebsuri (o
cavitate superficial mic situat n ntregime n interiorul pleurei viscerale);
- frecvena recidivelor: 25% dintre pacieni recidiveaz n urmtorii doi ani;

50% n urmtorii ase ani.
Pneumotorace spontan secundar, care complic o boal respiratorie
subiacent: BPOC (60% din cazuri), HIV (mai ale n timpul
pneumocistozelor), mucoviscidoz, astm, pneumopatii cronice infiltrante
difuze, tuberculoz, pneumopatii cu stafilococ sau cu klebsiela, infarct
pulmonar, cancer, nodul reumatoid, pneumotorace catamenial
(endometrioz subpleural)...
183
2.276
Pneumotorace traumatic:
b
- care complic un traumatism toracic cu sau fr plag transfixiant;

- dac este consecutiv unei fracturi costale, poate fi asociat un hemotorax;
- se adaug aici cazurile de pneumotorax iatrogen, dup manopere
invazive (postpuncie pleural, biopsie transbronic, puncie transparietal,
implant de cateter subclavicular, anestezie prin bloc intercostal,
acupunctur...) sau dup ventilaie mecanic.
2) Cutarea semnelor de gravitate
Semne clinice de intoleran a unui pneumotorace:
- insuficien respiratorie acut: dispnee major, polipnee, cianoz,
desaturare (puls oximetrie);
- compresiune: turgescen jugular, puls paradoxal, distensie toracic,
emfizem subcutanat;
- deglobulinizare (hemopneumotorace): paloare, sete, tahicardie,
hipotensiune arterial, puls filant.
Semne radiologice de gravitate:
Trebuie cutate ntotdeauna cinci semne radiologice de gravitate:
- pneumotorace compresiv: mediastin deplasat n partea contralateral,
cupol diafragmatic aplatizat i rectilinie;
- brid pleural: lipirea n diferite puncte a pleurei, responsabil de aspectul
biconcav al liniei pleurale (risc de ruptur de brid i deci de sngerare);
- nivel hidroaeric: semn de existen a unui hemopneumotorace prin
ruptura de brid;
- pneumotorace bilateral;
- anomalie a parenchimului pulmonar subiacent (BK, emfizem, fibroz,
pneumopatie...)
Semne gazometrice de gravitate: hipoxie major n aer ambiant.
Management: atitudinea terapeutic depinde de importana dezlipirii i de
tolerana clinic:
- n toate cazurile: spitalizare, repaus la pat, analgezice (la nevoie
morfinice) i oxigenoterapie nazal (accelereaz resorbia pneumotoracelui);
- colabare parial sub 1 cm: simplu repaus la pat;
- colabare parial cuprins ntre 1-3 cm: exsuflare cu acul, sub anestezie
local (aceeai tehnic folosit la o puncie pleural destinat evacurii unei
pleurezii), cu un ac de injecie intramuscular, n al doilea spaiu intercostal,

pe linia medioclavicular, pe marginea superioar a celei de-a treia coaste;
- cu colabare complet (sau, n unele cazuri, atunci cnd dezlipirea parial
depete 2 cm): iniial, exsuflare cu ac sau implantarea unui drenaj toracic
de mic calibru sub anestezie local, ndreptat n sus i conectat la o surs de
aspiraie (-20 cm H02) printr-un sistem de drenaj pleural. Aspiraia este
meninut pn la oprirea pierderilor aerice care traduce nchiderea breei
alveolare. ncepnd cu acest moment, drenul este plasat n sifonaj 24 ore,
apoi retras dac plmnul rmne la perete pe radiografia toracic de
control. A se avea n vedere i drenajul = radiografie toracic zilnic la pat +
monitorizare.
Monitorizare: puls, TA, FR, T, starea drenului (se va verifica mai ales
permeabilitatea acestuia pleurocate- terele se obstrueaz i se cudeaz
uor), fluxul de bule de aer volumul de lichid colectat, nivelul de depresiune
meninut, starea local (pansament): la nceput, cel puin de 2 ori/zi.
Se va avea n vedere i tratamentul cauzei (dac exist una) i corectarea
factorilor favorizani sau agravani (tutun).
Dac pneumotoracele este bilateral, se va ncepe drenajul cu partea mai
puin colabat pentru a obine o mai bun toleran.
Apoi, trebuie realizat sistematic o simfiz pleural (= pleurodez).

Complicaii posibile:
- complicaii hemoragice/mecanice iatrogene n caz de implantare a unui
tub de dren;
- risc de infecii (pleurezie purulent);
- atelectazie/dopuri mucoase n plmnul colabat, jennd reexpansionarea
-> fibroaspiraie.
184
2.2.76
- edem pulmonar a vacuo (lezional -> rar, dar grav+++);
- persistena breei pleurale: fistul deschis mai mult de 8-10 zile;
- complicaii de decubit;
- decompensarea eventualelor tare asociate.
III. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea managementului
pacientului
n toate cazurile:
- eforturile violente sunt nepermise timp de o lun, la fel ca i cltoriile cu
avionul;
- evitarea tuturor eforturilor cu glota nchis (de exemplu suflatul n
trompet);
- contraindicaie pe termen lung pentru scufundrile submarine
Atitudinea terapeutic propus n caz de recidiv: Al doilea episod:
- omolateral: management la fel ca pentru primul episod;
%
- controlateral: indicaie de simfiz pleural, realizat cel mai adesea cu

ocazia unei toracoscopii medicale sau chirurgicale, cu talcaj (alternative:
pleurectomie, abraziune pleural, rezecia chirurgical a zonelor buloase
distrofice).
Al treilea episod:
- homolateral: simfiz pleural, realizat cel mai adesea cu ocazia unei
toracoscopii medicale sau chirurgicale, cu talcaj (alternative: pleurectomie,
abraziune pleural, rezecia chirurgical a zonelor buloase distrofice).
La un subiect tnr, poate fi util s se propun realizarea unei serologii HIV, a
dozrii de alfa-l-antitripsin cu determinarea fenotipului Pi, i realizarea unui
CT toracic pentru a vizualiza blebsuri i/sau bule, nainte de a se institui un
tratament specific, dac nu a fost adoptat o rezolvare definitiv de tip
simfiz pleural cu ocazia managementului iniial.
185
3.312
Revrsatul pleural
L Generaliti
Spaiul pleural conine n mod normal ntre 7 i 14 ml de lichid, rezultat al
unui flux net. O cretere a acestui volum apare atunci cnd fluxul de intrare
depete fluxul de ieire. Formarea de lichid poate fi mrit datorit
creterii gradientului de presiune hidrostatic (transsudat) sau datorit
creterii permeabilitii vaselor pleurale (exsudat). Pot interveni i alte
mecanisme, cum ar fi scurgerea de lichid peritoneal prin diafragm, sau n
cursul anomaliilor drenajului limfatic.
Mari principii:
Orice revrsat lichidian pleural a crui natur este necunoscut trebuie
puncionat. Orice revrsat lichidian pleural care survine n context febril
trebuie puncionat de urgen.
II. Argumentarea principalelor ipoteze diagnostice i justificarea examinrilor
complementare pertinente n prezena unui revrsat pleura!
1) Trebuie fcut distincia ntre mai multe tipuri de situaii:
- hemotorace, n general traumatic, necesitnd cel puin plasarea unui tub
de drenaj toracic, dup ce ne-am asigurat de posibilitatea unui procedeu
chirurgical rapid (chirurgie n urgen n caz de ruptur vascular)
transfuzie de mas globular;
- pleurezie purulent, al crei diagnostic este stabilit pornind chiar de la
aspectul lichidului colectat n timpul punciei pleurale (puroi franc, tip
exsudat, cu glucoza sczut i pH < 7,20), care impune:
drenaj pleural n urgen, cu puncie-lavaj cotidian cu ser fiziologic

fibrinolitice intrapleurale,
antibioterapie i.v. n doz puternic, bactericid, eficient asupra

anaerobilor (de exemplu, amoxicilin + acid clavulanic, 4-6 g i.v./24 ore).
Durata total a tratamentului: patru - ase sptmni,

identificarea circumstanelor favorizante: focar infecios
parenchimatos, cancer suprainfectat, fistul esofagian, teren debil...;
- pleurezie nepurulent (transsudat, exsudat).
2) Semne funcionale:
Durere bazitoracic, accentuat prin inspiraie profund. Tuse uscat n
cursul schimbrilor de poziie, uneori dureroas.
Dispnee variabil, depinznd de volumul revrsatului i de starea plmnului
subiacent.
Se va ine seama de existena semnelor generale, care pot orienta spre o
anumit etiologie (febr, alterarea
strii generale...)
3) Examenul clinic:
Sindrom de revrsat lichidian pleural:
- auscultaie: abolirea murmurului vezicular, suflu pleuretic (+ a se avea n
vedere cutarea unei devieri a zgomotelor inimii traducnd deplasarea
mediastinului, care impune eliminarea de urgen a lichidului);
- palpare: absena transmiterii vibraiilor vocale;
- percuie: matitate decliv (cu excepia cazului n care revrsatul este
localizat sau nchistat). n cazul unui revrsat purulent, percuia este
adeseori dureroas.
Semne de intolera: polipnee, cianoz, tahicardie, hipotensiune arterial,
laterodeviaie a zgomotelor inimii.
188
3.312
4) Radiografia toracic:
Dac este posibil n poziie n picioare, cu incidena fa i profil.
Opacitate dens i omogen, cu limita superioar concav n sus, i cu vrf
axilar (linia Damoiseau), care se prelungete frecvent printr-o linie bordant
axilar.
In caz de revrsat foarte abundent, aspect de plmn alb omogen, cu
deplasarea mediastinului controlateral. NB: dac un singur plmn este n
ntregime alb = 3 mari cauze posibile:
- pleurezie de mare abunden: deplasarea mediastinului de partea opus
opacitii;
- atelectazie complet a unui plmn prin obstrucia unei bronhii su:
retracia mediastinului de partea opacitii;
- antecedent de pneumonectomie (n acest caz, context evocator, i
prezena unei cicatrici de toracotomie...). 5) Examenul cheie: puncia
pleural exploratorie cu scop diagnostic
Dac revrsatul este puin abundent sau nchistat, este necesar o reperare
prin ecografie naintea punciei
pleurale.
Se va ine seama ntotdeauna de aspectul macroscopic al lichidului i se vor
recolta cel puin 3 tuburi pentru examen biochimic (distincia
exsudat/transsudat), bacteriologic i citologic.
Un lichid pleural este un exsudat dac este ndeplinit cel puin una din
urmtoarele condiii:
- raport proteine n lichid/proteine n snge > 0,5;
- raport LDH n lichid/LDH n snge > 0,6;
- LDH n lichid > dou treimi din limita superioar normal a LDH din snge.
Invers, un lichid pleural este un transsudat dac niciuna din aceste trei
condiii nu este ndeplinit.
Deci, necesitatea++++ de a avea valori concomitente ale proteinelor i ale
LDH n snge (dup cum este de asemenea necesar s se compare glicorahia
cu glicemia pacientului!). NB: Se va avea n vedere radiografia toracic de
control dup puncie.
6) Etapele conduitei de urmat depind de rezultatele punciei pleurale+++
a) Transsudat
Insuficien cardiac. Ciroz.
Sindrom nefrotic (proteinurie++). Dializ peritoneal.
1
1
Mixedem.
Atelectazie.
UrinotOrace.
Obstrucia venei cave superioare.
>
-
Embolie pulmonar (care poate da i exsudate). n toate cazurile,
tratamentul cauzei++++.
b) Exsudat
Schematic, fie diagnosticul etiologic al unei pleurezii exsudative este
rezultatul punciei pleurale cu scop diagnostic, fie sunt necesare alte
examinri complementare: n acest caz se ncepe n general cu efectuarea,
dup verificarea hemostazei+++, a unei biopsii pleurale cu ac (ac Abrams
sau Castelain), foarte util mai ales n caz de suspiciune de pleurezie
tuberculoas, ceva mai puin n caz de pleurezie neoplazic (recoltri
realizate "orbete" i nu sub controlul vederii: nu tim ce recoltm prin
biopsie!). n caz de negativitate, se poate realiza o toracoscopie (=
pleuroscopie) cu scop diagnostic. NB: Se va avea n vedere radiografia
toracic de control dup biopsie.
Toracoscopia medical sau chirurgical: realizat cel mai frecvent sub
anestezie general, dup verificarea hemostazei+++. Dup crearea unui
pneumotorax, se introduce un toracoscop n cavitatea pleural pentru a o
explora n ansamblul ei i a efectua recoltri dirijate sub controlul vederii
(eficacitate net superioar biopsiei
187
3.312
pleurale realizate "orbete"). n caz de pleurezie neoplazic, manevra se
poate termina realiznd o simfiz pleural (= pleurodez) prin talcaj. Pe
parcurs, apare nevoia de a plasa un tub de drenaj toracic pentru evacuarea
aerului deoarece s-a creat iniial un pneumotorace pentru a introduce
toracoscopul. Toracoscopia este ntotdeauna precedat de un CT toracic, cel
mai adesea de o fibroscopie bronic i de probe funcionale respiratorii.
Patologii tumorale:
>
- cancer bronhopulmonar (afectare pleural = stadiul IV);
- metastaze ale unui alt cancer: sn, prostat, ovar, tiroid, limfoame,
hemopatii maligne...;
- mezoteliom malign = cancer primitiv al pleurei: expunere la azbest,
revrsat de obicei dureros, la radiografie toracic pleur tipic mamelonat i
festonat, lichid bogat n acid hialuronic...
Patologii infecioase:
- pleurezii bacteriene, cel mai frecvent reacionale sau parapneumonice (cu
lichid steril, glicopleurie normal i pH > 7,20), al cror tratament const
ntr-o simpl evacuare cu acul, asociat tratamentului pneumopatiei. Uneori,
pleurezii purulente, care necesit drenaj lavaj fibrinolitice i n plus
antibioterapie;
- pleurezii tuberculoase: limfocitare, cu procent ridicat de adenozindesaminaz. Biopsia pleural confirm diagnosticul, prin evidenierea de
foliculi tuberculoizi, gigantocelulari, cu necroz cazeoas. PCR din lichidul
pleural nu are mare relevan. Pentru tratament, anti-BK + evacuarea
lichidului (corticoizii nu prezint interes):
- pleurezii ale infeciilor virale;
- pleurezii ale infeciilor fungice;
- pleurezii ale infeciilor parazitare;
- abcese intra-abdominale;
- hepatit.
Boli sistemice:
poliartrit reumatoid (cu glicopleurie sczut, cu prezena ragocitelor);
lupus;
boala Wegener; sindrom Churg-Strauss; sindrom Sjogren; febra
mediteranean; sarcoidoz (n mod excepional).
Patologii gastrointestinale:
pancreatit (creterea amilazei n lichidul pleural); ruptur esofagian
(creterea amilazei n lichidul pleural); chirurgie abdominal; scleroz de
varice;
toxicitate medicamentoas (amiodaron, bromocriptin, dantrolen,
izoniazid, metotrexat metisergid, nitrofurantoin...).
Altele:
embolie pulmonar; azbestoz;
pleurezie post-radioterapie;
chilotorax (aspect lptos, creterea trigliceridelor n lichidul pleural; secundar
unei leziuni a canalului toracic sau unei limfangioleiomiomatoze).
Observaii
Dincolo de tratamentul cauzei, se va avea ntotdeauna n vedere efectuarea
mai multor edine de kinetoterapie pleural dup evacuarea unei pleurezii
exsudative (scop = limitarea sechelelor pleurale). Dac diagnosticul final
este un mezoteliom pleural i dac s-a plasat un tub de drenaj toracic (de
exemplu n decursul unei toracoscopii cu scop diagnostic), se va avea n

vedere realizarea unei radioterapii a orificiului de drenaj.
188
1.8.120
Pneumopatia interstiial difuz
I. Diagnosticul pneumopatiei interstiiale difuze
1) Examen clinic:
- semne clinice evocatoare: dispnee de efort, tuse seac, uneori cu semne
generale;
- inspecia poate identifica un hipocratism digital, mai ales n caz de fibroz
pulmonar primitiv;
- auscultaia pulmonar poate evidenia raluri crepitante velcro;
- se vor cuta semne extrarespiratorii asociate: cutanate, neurologice,
articulare...;
- se va determina dac evoluia este acut, subacut sau cronic. La cea
mai mic suspiciune, se vor elimina principalele cauze de pneumopatii difuze
cu evoluie acut: pneumopatie n relaie cu infecia HIV, pneumopatii
oportuniste diverse, infecii acute comunitare (Micoplasma pnewnoniae,
chlamidiae, Coxiella Bur- netti, grip, VRS, rujeol...), pneumopatie toxic,
SDRA, edem pulmonar cardiogenic...;
- se va cuta ntotdeauna o expunere profesional (azbestoz, silicoz,
boala cresctorilor de psri, plmni de fermier...), administrare de
medicamente (amiodaron, nitrofurantoin, penicilin, betablocante, sruri
de aur, bleomicin...), i noiunea de antecedente de neoplazie, cardiopatie
sau seropozitivitate HIV.
In caz de teren imunodeprimat: pneumocistoz, tuberculoz, micobacterioz
atipic, pneumopatie cu CMV, herpes, toxoplasmoz, pneumopatie
interstiial limfoid (LIP), sarcom Kaposi.
2) Radiografie toracic: opaciti interstiiale nesistematizate, neconfluente,
reticulo-nodulare sau miliare (ntotdeauna cu limite nete), fr bronhogram
aerian+++. La debut, aspect de sticl mat sau de opaciti lineare sau de
micronoduli. Mai trziu, prezena de infiltrate, de traversri fibroase mai mult
sau mai puin confluente, de retracii parenchimatoase (cu aspect de fagure
de miere) i aspect global de plmni mici.
3) CT toracic n seciuni fine (milimetrice) de nalt rezoluie: precizeaz
sindromul interstiial, tipul de afectare (micronodular, reticular, chistic),
caut semne de distorsiune evocatoare de fibroz, caut leziunile asociate i
permite evocarea unor diagnostice n funcie de aspect (a se vedea tabelul):
- fibroz pulmonar primitiv: opaciti lineare care deseneaz o reea cu
ochiuri mici, predominant la baze uneori cu aspect de fagure de miere;
- histiocitoz X: imagini chistice care predomin n lobii superiori;
- limfangit carcinomatoas: imagini reticulonodulare, triangulare, uneori
asociate unor adenopatii mediastinale tumorale;
- sarcoidoz: distribuie peribronic predominant, asociat afectare

interstiial i adenopatii hilare bilaterale i simetrice.
189
Tabel. Caracteristici tomodensitometrice ale unor pneumopatii interstiiale

difuze.
M
v.
Difuz.
Respectarea vrfurilor i fundurilor de
Regiunea medie i superioar
Regiunea medie i superioar
Predominana
leziunilor n
cmpurile
pulmonare
Regiunea medie
Adenopatii mediastinale
+++
Calcificri pleurale
+++
Micronoduli
+++
+++
Noduli
+++
+++
Imagini chistice
+++ +
Linii septale de atenuare
Fagure de miere
Sticl mat
Condensare alveolar
4) Gazometrie sanguin: normal la debut, doar cu desaturare la efort, apoi
efect shunt (hipoxie + hipocapnie, cu suma Pa02 + PaC02 < 120 mmHg). Este
vorba de un efect shunt, nu de un shunt adevrat, pentru c hipoxia este
corectat n acest caz prin administrarea de oxigen pur (P02 atinge 500-600
mmHg sub Fi02100%).
5) Prob funcional respiratorie (PFR): disfuncie ventilatorie restrictiv,
definit printr-o diminuare a CPT < 80% fa de cea teoretic. Cel mai
frecvent, raportul Tiffeneau (VEMS/CV) este normal. Exist de asemenea o
diminuare a raportului DLCO/VA (tulburare de difuzare) i o diminuare a
complianei la CRF. (capacitatea rezidual funcional)
6) Fibroscopia bronic cu lavaj bronhoalveolar (LBA) +++: LBA este
singurul examen care permite explorarea plmnului profund i care permite
orientarea diagnosticului n funcie de celularitatea obinut. LBA normal:
aproximativ 150 000-250 000 elemente nuclee/ml, cu 90% macrofage, 510% limfocite i mai puin de 2% PNN. .
a) n caz de cretere a limfocitelor: alveolit limfocitar:
- sarcoidoz: cretere moderat a limfocitelor (20-40%, cu predominan
net a limfocitelor CD4, responsabile de o cretere a raportului CD4/CD8);
190
1271
- pneumopatie de hipersensibilitate (alveolit alergic extrinsec): cretere
semnificativ a nivelului de limfocite (50 -80%, cu predominan net a
limfocitelor CD8, responsabile de o diminuare a raportului CD4/
CD8);
- limfom: populaie limfocitar monoclonal pe imunomarcaj;
- altele: Gsaugerot-Sjogren, lupus, pneumopatie medicamentoas...
b) Alveolit cu neutrofile: fibroz pulmonar primitiv, sclerodermie,

poliartrit reumatoid.
c) Alveolit cu hipercelularitate major: histiocitoz X, cu expresia
antigenului CDla > 5%.
d) Alveolit cu polinucleare eozinofile: fibroz pulmonar primitiv (prezena
eozinofilelor n LBA = factor de prognostic negativ, cu absena rspunsului la
corticoizi, histiocitoz X, pneumopatie medicamentoas, pneumopatie
interstiial cronic cu eozinofile...
e) Prezena particulelor minerale n LBA: de exemplu, azbestoz n cazul
prezenei corpilor azbestozici n cantitate semnificativ.
7) Biopsie pulmonar:
Reorezint ultima etap, atunci cnd diagnosticul nu a putut fi stabilit altfel.
Biopsiile pulmonare pot fi obinute cu ocazia unei fibroscopii (biopsii
transbronice, n care acul de biopsie traverseaz peretele bronic i
recolteaz din parenchimul pulmonar: risc++ de hemoptizie i de
pneumotorace) sau prin toracoscopie chirurgical sau prin biopsie
chirurgical cu torace deschis.
II. Principalele cauze ale pneumopatiilor interstiiale difuze
Prin definiie, este vorba de o infiltraie difuz a esutului conjunctiv
pulmonar de ctre celule inflamatorii i/sau fibroz, mai rar de ctre alte
elemente (de celule tumorale). Exist de asemenea infiltraie a interstiiumului, cu ngroarea pereilor alveolari, dar i a spaiilor alveolare i uneori
a cilor aeriene i a vaselor pulmonare.
apte cauze sunt responsabile de peste 80% din pneumopatiile interstiiale
difuze. 1) Sarcoidoza: 40% din cazuri (a se vedea paragraful 124).
2) Fibroz pulmonar primitiv: + de 15% din cazuri.
> :.
- vrsta medie de apariie = 50 ani;
- debut insidios, cu tuse seac chintoas, putnd rmne izolat timp de
cteva luni. Apoi, dispnee de efort cu agravare progresiv. Intervalul ntre
primele simptome i diagnostic este n medie de 2 ani:
- exist rar semne extrarespiratorii;
- hipocratism digital n 40-50% din cazuri;
- raluri crepitante velcro tipice la auscultare pulmonar;
- CT toracic: leziunile predomin n prile inferioare i posterioare ale celor
dou cmpuri pulmonare. Plaje de sticl mat, linii de atenuare septale i
nonseptale, cu imagini n reea, bronhectazii prin traciune, distorsiuni
scizurale, reducerea volumelor pulmonare (aspect de plmni mici) fr
plac pleural i adenopatie mediastinal+++;
- examinrile de laborator nu ajut la stabilirea diagnosticului;
- LBA = alveolit cu PNN frecvent cu eozinofile;
- biopsie pulmonar chirurgical: rezervat fibrozelor de prezentare clinic
sau radiologic atipic;
- supravieuire medie la 5 ani: aproximativ 50%, cu evoluie spre
insuficien respiratorie, hipertensiune arterial pulmonar sever,
conducnd la deces;
- tratament: oxigenoterapie, iniial la efort, apoi n continuare, frecvent cu

nevoia unui debit puternic (oxigen lichid, i nu concentrat), Corticoterapie
oral Imurel.
3) Alveolit alergic extrinsec: datorat inhalrii de prafuri organice.
Diagnosticul se bazeaz pe evidenierea precipitinelor serice, a unei alveolite
limfocitare demonstrate prin LBA i a unui context compatibil. TraBOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
183
tament = evicia alergic+++. n formele acute i subacute, corticoterapie

oral. n caz de leziuni pulmonare ireversibile, a se avea n vedere solicitarea
unei despgubiri de tip boal profesional.
4) Histiocitoza langerhansian (histiocitoza X): granulomatoz constituit
prin proliferarea i infiltrarea esuturilor de ctre celule Langerhans.
afecteaz subiecii ntre 20 i 40 ani, care consum cantiti
importante de tutun+++:
circumstanele descoperirii: tuse, dispnee de efort, semne generale
(febr, astenie, pierdere n greutate), pneumotorace (10% din cazuri),
radiografie toracic sistematic;
CT toracic: iniial, noduli centrai n lumenul bronic, apoi formarea de
mici caviti chistice n parenchimul pulmonar, predominant n regiunile
superioare ale plmnilor. Juxtapunerea sau confluena lor realizeaz un
aspect de fagure de miere sau plmni de dantel;
diagnostic prin LBA, cu elemente ce exprim CDla (celule
Langerhans);
confirmare prin biopsie pulmonar, cu necesitatea biopsiilor de mari
dimensiuni (inegalitatea repartizrii leziunilor anatomice, care sunt de mici
dimensiuni i care fac ca biopsiile transbronice s fie puin eficiente);
tratament: oprirea fumatului++++. Se va discuta despre
administrarea corticoizilor orali. Transplant pulmonar pentru formele care
evolueaz spre o insuficien respiratorie sever invalidant, n ciuda
diferitelor tratamente.
5) Colagenoze: mai ales sclerodermie. Cutarea++ semnelor
extrarespiratorii. Importana contextului i a anamnezei.
6) Pneumoconioze (n special silicoza) la subiecii expui prin natura
profesiei (topitorie, industria sticlei, mineri, industria ceramic...).
anomalii radiologice evocatoare: opaciti nodulare bilaterale
predominnd n jumtatea superioar a acelor dou cmpuri pulmonare,
uneori confluente (ajungnd la formarea de mase pseudotumorale). Hiperclariti predominante la baze, n raport cu emfizemul. Adenopatii hilare
bilaterale+++, uneori cu calcificri fine "n coaj de ou":
nu exist tratament specific pentru silicoza cronic necomplicat;
a se reflecta la solicitarea de recunoatere a bolii profesionale.
7) Pneumopatii medicamentoase: anamneza+++. Fr hipocratism digital.

Peste 60 de cauze...
amiodaron;
nitrofurantoin;
sruri de aur;
D-penicilamin;
bleomicin.
192
1271
1.10.157
Tumori ale plmnului primitive
si secundare
____________________________________________________________________________________
______
ol cancerului (I,
HAS (nalta Autoritate de Sntate) - Ghidul ALD nr. 30. Tumora maligna a<
topoietic: Cancerul plmnului >/' mezoteliomul pleura] malign (mai 2009).
I. Tumori primitive ale plmnului
1 ) Diagnosticul tumorilor primare pulmonare
Clasic, se face distincia ntre cancerele bronice cu celule mici i cancerele
bronice fr celule mici. Circumstane obinuite de descoperire a unui
cancer bronhopulmonar (KBP)
La un subiect tabagic de peste 40 ani, orice simptom respirator, oricare ar fi
gravitatea i natura acestuia, trebuie s atrag atenia i s conduc la
efectuarea unei radiografii toracice:
- apariia sau agravarea unei tuse sau a dispneei;
- episod infecios pulmonar care treneaz sau recidiveaz n acelai
teritoriu;
<.
- hemoptizie;
':
- semne n raport cu extensia locoregional: disfonie (paralizia nervului
recurent stng), wheezing (compresiune traheal), sindrom cav superior
(compresiunea venei cave superioare, mai ales n KBP cu celule mici),
disfagie (compresie a esofagului), durere toracic (afectare a pleurei sau a
peretelui toracic);
- semne generale: pierdere n greutate, anorexie, astenie, mai rar febr;
- metastaze revelatoare (ficat, os, creier, adenopatie supra-clavicular);
- sindrom paraneoplazic (hipocratism digital, ginecomastie);
- depistare radiologic sistematic.
Valoarea prognostic a simptomatologiei

[ . . . . . Circumstane de Frecvena (%)
descoperire
Radiografie toracic
sistematic
|
j Simptome locale
i Metastaz simptomatic
Supravieuire Ia 5 ani (%)
18
27
12
32
I
34
Semne generale
197
Bilan iniial ce trebuie realizat n faza unui KBP

y
j
- ja&rfff jsL .SLugivmt
' : ttp'flMcdatamkl ""''
^c-i
VS/IHmimmmSmimmmm
Fibroscopie bronic
+
; KBP cu celule mici

+
CT toracic + suprarenal
CT cerebral
+ (chiar i RMN)
Ecografie abdominal
Scintigrafie osoas
n caz de dureri
Biopsie medular
Markeri tumorali
PFR
De civa ani, PET-CT cu 18-FDG permite realizarea unui bilan de extensie

complet n cutarea localizrilor
secundare i nlocuiete scintigrafia osoas.
Bilanul preterapeutic sistematic: funcia renal i hepatic, ECG ecografie
cardiac, examen ORL, examen
stomatologic.
De discutat n KBP fr celule mici: mediastinoscopie, scintigrafie pulmonar
ventilaie/perfuzie.
2) Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii
pacientului
Atitudinea terapeutic este diferit pentru cancerele fr celule mici i
cancerele cu celule mici.
a) Cancerele fr celule mici
Regrupeaz n principal KBP epidermoide (40%), adenocarcinoamele (2040%) i KBP cu celule mari (10%):
cancerul cel mai frecvent la brbat;
rolul tutunului+++ (numai 7% dintre pacienii cu KBP sunt nefumtori:
cel mai frecvent, adenocarcinoame la femei);
factori profesionali: azbest, radiaii ionizante, crom, fier, nichel,
arsenic anorganic, bis-cloro-metil-eter, radon, hidrocarburi policiclice
aromatice, clorur de vinii;
clasificarea TNM: validat pentru prima dat n 1974, de atunci
reevaluat de mai multe ori. Actualmente, a aptea ediie (2009). Permite
descrierea standardizat a bolii, evaluarea prognosticului n funcie de stadiu
i ajut la determinarea unei strategii terapeutice n funcie de stadiu.
Cancerul plmnului fr celule mici: frecvena i supravieuirea pe stadiu
jmâMmm
iPiPfBgii
W'm&tii* relativ fa an
v - ^ ....................*
Cancer localizat stadiile I i 15-30%
52,6%
II
Cancer local avansat
20%
23,7%
stadiul III
Cancer metastatic stadiul 40-55%
3,8%
IV
Principii de tratament: pentru toate stadiile, supravieuirea relativ la 5 ani
este estimat la aproximativ 14%. Pentru cancerele diagnosticate ntr-un
stadiu localizat, cel mai adesea accesibile unui tratament chirurgical,
supravieuirea pn la 5 ani poate atinge 50%. n general, tratamentul
depinde++ de clasificarea TNM.
198
1271
1.10.157
Principii de tratament al cancerului bronhopulmonar fr celule mici
:
....|...
"""''"Chirurg' " ' Raditeraoie^
''
Chirurgie
ligii
C^lfitviiot^^pi
i. vis
SM terapie
.........v. ..'..-w.
<,
.........<m
Stadiul IA
TI NO
+
Stadiul IB
T2 NO
Stadiul II
T1,2N1 T3 NO
Stadiul 1 sau 1!
neoperabil
Stadiul IHA
T3 N1
TI, 3 N2
,i
Stadiul IIIB
Stadiul IV j
T4 NO, 1
Toate T, N3
T4, N2
Toate T, N, M1
+: modalitate terapeutic de referin, sistematic (cu excepia cazurilor de

contraindicaie).
: poate fi avut n vedere n asociere cu tratamentul de referin.
Pentru stadiile III neoperabile (stadiile IIIA non rezecabile sau stadiile IIIB sau
pacieni care refuz sau cnd exist contraindicaie pentru chirurgie),
tratamentul de referin se bazeaz pe o chimioradioterapie concomitent
pe baz de sruri de platin.
Pentru stadiile IV, se disting tumori cu sau fr mutaie activatoare a genei
EGFR. ntr-adevr, strategia terapeutic este de acum orientat de prezena
sau nu a unei mutaii a acestei gene. Procentajul de pacieni care prezint o
mutaie a acestei gene se estimeaz la aproximativ 15% n Europa.
In absenta mutaiei genei EGFR: tratamentul are la baz o biterapie care
asociaz cisplatina i o molecul de a treia generaie de tip gemcitabin,
taxan (docetaxel i paclitaxel), vinorelbin sau pemetrexed. Durata optim a
tratamentului se situeaz ntre 4 i 6 cicluri de chimioterapie.
n prezenta unei mutaii a genei de EGFR: tratamentul de prim linie are la
baz un inhibitor al tirozin-ki- nasei (gefitinib) n monoterapie sau o biterapie
ce asociaz o chimioterapie de a treia generaie i cisplatina.
b) Cancerele cu celule mici
Reprezint 20% din tumorile maligne primitive ale plmnului. n aproape 2/3
din cazuri, se remarc existena metastazelor. Baza tratamentului =
chimioterapia (i nu chirurgia):
- prezentare de obicei central;
- frecvena semnelor generale;
- rapiditatea semnelor (timp de dublare = 1 lun);
- apare ntotdeauna, afectare mediastinal i frecvent masiv;
- sindrom cav superior, ntlnit de asemenea, dar mai puin frecvent n KBP
fr celule mici (tratament: anticoagulante + corticoizi + oxigenoterapie +
chimioterapie). Mecanisme: compresia venei cave superioare n mediastin
sau tromboza venei cave superioare. Cauze: aproape ntotdeauna maligne
(dar nu 100%): timom malign (se va cuta o miastenie asociat), limfom
(LMNH/Hodgkin), cancer bronic primitiv (mai ales cu celule mici) sau
secundar, gu endotoracic (mult mai rar, pentru c aceasta implic
existena prealabil a unei disfagii i a unei compresii traheale, care ar fi
motivat deja o consultaie);
- frecvena crescut a sindroamelor paraneoplazice tip Schwartz-Bartter
(secreie inadecvat de hormon antidiuretic);
clasificare: mai mult dect TNM, se prefer utilizarea termenilor

forme limitate la hemitoracele ipsilateral i la ariile sale de drenaj
ganglionar (tratabil printr-un cmp unic de radioterapie) i forme extinse.
Se vorbete de boal diseminat, cnd exist metastaze la distan.
Forme limitate = localizate: asocierea chimioterapiei (coninnd platin i VP
16) + radioterapie (concomitent sau n alternan). n caz de remisie
complet dup 6 cure, radioterapie cerebral profilactic. Forme
diseminate= metastatice: numai chimioterapie (coninnd platin i VP 16),
cu posibilitate de radioterapie n funcie de caz (de exemplu: radioterapie
antalgic pe o metaosoas bine delimitat, sau radioterapie cerebral i
metastaz clinic simptomatic).
II. Tumorile pulmonare secundare
Dup ficat, plmnul este al doilea sit frecvent pentru metastaze.
Difuzarea metastatic se poate face pe cale hematogen (localizare la
nivelul parenchimului pulmonar) sau limfatic (plecnd de la ganglionii
mediastinali sau de la pleura visceral invadat).
1) Diagnosticul unei tumori pulmonare secundare
noduli pulmonari: miliara metastazic este mai frecvent ntlnit n
caz de melanom malign, de cancer renal, carcinom medular al tiroidei i
cancer al ovarului.
Clinic, asimptomatici n majoritatea cazurilor, nodulii pot ocaziona dureri
toracice i pot fi nsoii de revrsat pleural lichidian sau aeric n caz de
afectare pleural prin contiguitate. Diagnosticul este uor, prin radiografie
toracic i/sau CT toracic: noduli bine limitati, cu margine net si regulat, cu
precdere periferici i predominani n lobii inferiori. Prezena calcificrilor nu
exclude natura tumoral. De la 5 noduli, se poate vorbi de aspectul lansrii
de baloane.
limfangit carcinomatoas: observat cu precdere n limfoame,
cancerele plmnului, snului, stomacului, uterului, prostatei i pancreasului.
Diseminare limfatic retrograd a celulelor carcinomatoase n limfaticele
pulmonare.
Clinic, dispnee progresiv asociat cu o tuse seac. Gazometrie arterial:
hipoxemie.
Radiografie toracic: normal n stadiul precoce, punnd apoi n eviden un
sindrom interstiial predominant bazai, cu pierdere de volum i liniile Kerley.
Aspect scanografic foarte evocator. Principalul diagnostic diferenial al unei
limfangite carcinomatoase este o insuficien cardiac congestiv.
adenopatii mediastinale: frecvente n cazurile de cancer testicular.
Diseminare limfatic prin canalul toracic, vena cav superioar i
vascularizarea pulmonar.
metastaze endobronice: cancer n sfera ORL, esofagului sau
bronhopulmonar. Frecvent tuse, dispnee, hemoptizie, uneori pneumopatie
sau atelectazie. Diagnostic prin fibroscopie bronic.
afectare arterial pulmonar: tablou identic celui al emboliei

pulmonare cruorice (dar aici, emboli tumorali).
Demersul diagnostic este diferit dup cum cancerul primitiv este cunoscut
sau nu. a) Cancerul primitiv cunoscut
Pentru orice bolnav afectat de cancer, se va efectua o radiografie toracic++
+.
n caz de simptomatologie respiratorie sau anomalie pe radiografia toracic:
se va completa bilanul cu CT toracic i fibroscopie bronic cu biopsii
etajate.
Cancerul de stomac evolueaz cu precdere cu limfangit carcinomatoas, n
timp ce cancerul de colon, mai frecvent cu noduli pulmonari. La un bolnav cu
cancer de colon, descoperirea unui nodul nu nseamn metastaz dect n
50% din cazuri. Atenie: cancerele de rinichi i de sn pot da metastaze la
mai muli ani dup un tratament iniial considerat drept satisfctor din
punct de vedere carcinologic.
200
1271
1.10.157
Obinerea cu orice pre a unei o probe histologice nu are sens dect dac
aceasta modific tratamentul i prognosticul bolii.
b) Cancerul necunoscut
Examenul clinic: cutarea semnelor evocatoare ale unui un sit primitiv.
Cutare de adenopatii uor accesibile la o biopsie.
Se va avea ntotdeauna n vedere diagnosticul diferenial al nodulilor multipli
necanceroi: cauz infecioas (piogeni, tuberculoz, histoplasmoz, chist
hidatic, nocardioz, aspergiloz, criptococoz...), embolie pulmonar,
granulomatoz Wegener, sarcoidoz, malformaie arteriovenoas, noduli
reumatoizi, tumor benign.
2) Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii
pacientului
Chirurgie: metastazectomie (mai ales pentru cancerele snului, colorectale,
ale tiroidei, carcinom cu celule clare ale rinichiului, melanom, osteosarcom).
Numai dac primitivul este identificat i controlat, cu absena altei localizri
metastatice, funcie pulmonar compatibil, risc anestezic acceptabil i
rezecabilitate posibil a tuturor metastazelor.
Index de prognostic negativ de metastazectomie: metastaze > 5, importana
semnelor funcionale pulmonare, bilateralitatea metastazelor, interval de
timp scurt ntre descoperirea primitivului i apariia leziunilor secundare
pulmonare, timp de dublare < 20 zile.
Tratament nechirurgical: chimioterapie, imunoterapie sau hormonoterapie n
prim intenie pentru cancerele testiculelor, ale ovarelor, neuroblastoame,
limfoame hodgkiniene i nonhodgkiniene, osteosarcoame i tumori
trofoblastice. In cazul localizrilor endobronice: tratament dezobstructiv cu
laser n cazul pneumopatiilor repetate, atelectazii sau rsunet funcional
important.
197
1.10.157
Arborele diagnostic n caz de suspiciune de cancer bronhopulmonar secundar
(*prelevare histologic necesar dac modific demersul terapeutic)
Conduita de urmat n cazul suspiciunii de cancer bronhopulmonar secundar
- Examen clinic
- Radiografie toracic
Monitorizare
- Examen clinic
- Radiografie toracic
+ examinri complementare orientate de ctre anomaliile examenului clinic
Tomodensitometrie toracic Fibroscopie bronic Tomografie cu emisie de
pozitoni
Citologia sputei
Evocatoare de leziuni pulmonare secundare
Biopsii prin fribroscopii
Evocatoare de pneumopatie necanceroas
Tratament adaptat
Puncie transcutanat
Chirurgie
NTREBRILE:
1)
Evolutivitatea cancerului
2)
Accesibilitatea gestului chirurgical
NTREBRILE:
1)
Leziunile primitive sau secundare bronhopulmonare
2)
Cutarea sitului primitiv
202
2.254
insuficiena respiratorie cronic_____________________________________________________
I. Diagnosticul insuficienei respiratorii cronice
Insuficiena respiratorie cronic (IRC) = imposibilitatea aparatului respirator
de a menine normal gazometria
IRC = IRC obstructiv (diminuarea raportului VEMS/CV) i IRC restrictiv
(diminuarea CPT/capacitii pulmonare totale).
IRC obstructiv: tratat la paragraful 227 (BPOC). Ansamblul acestui paragraf
nu va trata dect IRC restrictiv.
IRC restrictiv = afectarea pompei ventilatorii (i nu a schimbului pulmonar,
ca n IRC obstructiv): este vorba aici de o alterare organic sau funcional
a suprafeei de schimb.
Etiologia IRC restrictive
a) IRC restrictiv datorat unei afectri neurologice sau musculare:
- origine cerebral sau medular: poliomielit anterioar acut, scleroz
lateral amiotrofic, traumatism medular...;
- afectarea nervului: poliradiculonevrit (sindrom Guillain-Barre);
- afectarea jonciunii neuromusculare: tetanos, miastenie, botulism,
miopatii, miozite (dermatopolimiozi- te), disfuncie diafragmatic, porfirie
acut intermitent, hipokaliemie, hipofosforemie.
b) IRC restrictiv de origine mecanic:
- afectare parietal: cifoscolioz sau deformare toracic important,
spondilartrit anchilozant, obezitate, pleurezie, toracoplastie (intervenie
praticat n anii 1940-1950 pentru tratamentul tuberculozei, nainte de
apariia medicamentelor antituberculoase: scopul era punerea n repaus a
plmnului subiacent).
NB: Exist deformri toracice fr rsunet funcional respirator: pectus
excavatum (torace n plnie"), absena primei coaste, coast cervical
accesorie, aplazia marelui pectoral, defect de osificare a claviculelor...;
- afectare parenchimatoas: pneumopatii interstiiale (fibroz pulmonar
idiopatic, sarcoidoz, histiocito- z langheransian, localizri pulmonare ale
bolilor de sistem, silicoz, afectare pulmonar postradic sau
medicamentoas...), traumatism toracic, contuzie pulmonar, exerez
pulmonar.
Diagnosticul de tulburare ventilatorie restrictiv are la baz PFR:
diminuarea CPT, cu VEMS/CV normal (pentru c VEMS scade n aceleai
proporii ca i CV); I - uneori, diminuarea complianei pulmonare i/sau
parietale;
- doar n caz de patologie interstiial, diminuarea raportului DLCO/VA;
- atunci cnd exist o cretere a raportului VR/CPT, este vorba de distensia
spaiilor aeriene (asociat n special unei compliane parietale diminuate, ca
n obezitate, cifoscolioz, spondilartrit anchilozant).
II. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului
1) Masuri igieno-dietetice
Oprirea fumatului, dac subiectul este fumtor (risc de IRC mixt, restrictiv
+ obstructiv), alimentaie hiperprotidic hipercaloric, prevenirea infeciilor
respiratorii prin vaccinare antigripal anual i antipneumococic din 5 n 5
ani (Pneumo 23).
203
2.254
2) Ameliorarea oxigenrii
a) kinetoterapie respiratorie;
b) oxigenoterapie de lung durat;
c) ventilaie spontan cu presiune pozitiv expiratorie;
d) ventilaie asistat.
n caz de afectare a schimbului pulmonar (IRCO), markerul biologic cel mai
precoce al IRC este hipoxemia arterial cronic, al crei tratament logic este
oxigenoterapia de lung durat la domiciliu. In schimb, n timpul IRC
secundare unei afectri predominante a pompei ventilatorii, parenchimul
pulmonar este a priori sntos, n special n patologiile neuromusculare,
afectrile parietale, anomaliile controlului respirator.'- Este vorba aadar de o
indicaie logic i preferenial de ventilaie mecanic pe termen lung la
domiciliu i nu numai de oxigenoterapie. Ventilaia mecanic pe termen lung
la domiciliu permite n general ameliorarea n mod direct a ventilaiei
alveolare, al crei marker biologic este nivelul PaC02.
NB: Singurul caz de IRC restrictiv al crei tratament se bazeaz n principal
pe oxigenoterapie de lung durat: fibrozele interstiiale evoluate, primitive
sau secundare datorate, mai ales, unei pneumoconioze grave (silicoz sau
azbestoz), n care hipoxemia este frecvent sever i dificil de tolerat,
necesitnd debite crescute de oxigen (4-5 l/min), cu oxigen lichid.
Celelalte etiologii ale IRC restrictive pot fi supuse unei oxigenoterapii de
lung durat dac hipercapnia nu este prea important i dac predomin
hipoxemia, ceea ce se ntmpl rar la pacienii la care hipercapnia apare
frecvent naintea hipoxemiei.
Mecanisme de aciune a asistenei ventilatorii mecanice:
- creterea ventilaiei alveolare,
- punerea n repaus a muchilor respiratori,
- normalizarea comenzii respiratorii secundare coreciei alterrilor nocturne
ale schimburilor gazoase,
- creterea complianei pulmonare i toracice secundare utilizrii de volume
curente importante n timpul nopii.
Metode de ventilaie la domiciliu:
- ventilaie n presiune pozitiv intermitent: aplicat prin intermediul unei
mti nazale sau a unei trahe- otomii, cu precdere noaptea, cu respiratoare
volumetrice reglate pe un mod controlat sau asistat,
- ventilaie la domiciliu prin traheotomie: traheotomia acioneaz reducnd
spaiul mort anatomic, facilitnd aspiraia endotraheal i drenajul bronic,
ajutnd la ventilaia endotraheal, reducnd capacitatea rezidual
funcional (CRF) i rezistenele cilor aeriene (reducerea efortului
respirator), inhibnd apneile obstructive prezente la bolnavii cu un sindrom

overlap (asocierea sindrom de apnee a somnului + BPOC),
- ventilaie n presiune pozitiv intermitent nazal cu masc nazal n
timpul nopii;
e) tratament etiologic: uneori posibil:
- chirurgie corectoare a unei scolioze,
- decorticare pleural,
- pierdere n greutate semnificativ n caz de obezitate,
- stimularea diafragmei prin pacemaker diafragmatic n cursul unor afeciuni
neurologice...;
f) n toate cazurile: prevenirea episoadelor infecioase i management
precoce i atent al oricrui episod infecios: risc crescut de agravare brutal
(ntruct hipoventilaie alveolar de baz adeseori este marcat de
hipercapnie crescut). Pacieni cu risc+++ de decompensare respiratorie
rapid i sever.
204
203
III. Descrierea principiilor managementului pe termen lung
n IRC restrictiv:
- n timpul unei afectri neuromusculare, deoarece exist o afectare a
efectorului, foarte frecvent asociat complicaiilor respiratorii ale bolii
primitive (false traiecte, atelectazii, infecii...), va trebui combtut hi;
poventilaia alveolar (hipoxemie + hipercapnie);
- n timpul unei afectri mecanice: pe lng hipoventilaia alveolar (prin
alterarea micrilor normale ale cutiei toracice), exist i o diminuare a
complianei toraco-pulmonare i tulburri de difuziune prin diminuarea
suprafeei de schimb i a volumului sanguin capilar (anomalii ale raportului
ventilaie/perfuzie). Acest tip de pacieni sunt mai adesea predispui s
dezvolte rapid o hipertensiune arterial pulmonar (HTAP) dect n timpul
unei IRC cu afectare neuromuscular.
205
1.11.201
EvaIuarea gravitii i investigarea complicaiilor precoce la un pacient cu
traumatism toracic
Olaf Mercier
- se disting plgile penetrante ale toracelui de traumatismele nchise, cel
mai frecvent secundare unui accident rutier;
- 70% din traumatismele nchise ale toracelui apar n cadrul unui
politraumatism i 25% dintre ele pun n joc de la bun nceput prognosticul
vital. Leziunile asociate sunt frecvente i pot agrava pronosticul vital;
- traumatismele toracice, deschise sau nchise, pot antrena rapid o detres
respiratorie i un oc hemodinamic;
- mecanismul producerii accidentului d informaii asupra complicaiilor care
trebuie cutate;
- n 70% din cazuri este vorba de pacieni tineri, ntre 20-50 ani.
I. Evaluarea clinic iniial a gravitii traumatismului toracic

1.1. Detresa respiratorie
este legat de o alterare a mecanicii ventilatorii i/sau de o contuzie
pulmonar;
mecanica ventilatorie poate fi alterat de fracturi costale sau de
volete costale, de hemopneumotorax, de ruptura cupolei diafragmatice, de
afectarea nervului frenic;
contuzia pulmonar este urmarea unui oc rapid i de mare vitez i
corespunde unui edem hemoragie al unei pri a parenchimului pulmonar.
Aceste leziuni se pot suprainfecta i sunt la originea unei hipoxemii prin efect
shunt.
1.2. ocul hemodinamic
Detresa circulatorie poate fi datorat:
unui oc hemoragie,
unui oc cardiogenic legat de o contuzie miocardic sau o

disecie coronar,
unei tamponade (hemoragic sau gazoas n caz de

pneumotorace compresiv),
unei luxaii extrapericardice a cordului.

Gravitatea iniial a traumatismului toracic este legat, pe de o parte, de
asocierea acestor leziuni i, pe de alt parte, de leziunile extratoracice
asociate.
II. Managementul iniial al pacientului cu traumatism toracic
depinde de prezena semnelor de gravitate;
un pacient instabil trebuie preluat direct n blocul operator, unde o
radiografie toracic, o ecocardiografie transtoracic sau o fibroscopie
bronic, efectuate n cel mai scurt timp, vor orienta gestul chirurgical de
salvare;
din punct de vedere hemodinamic i respirator, un pacient stabil va
putea beneficia de un bilan lezional de orientare care va cuprinde:
o radiografie toracic,
o ecografie cardiac transtoracic,
o tomografie toracic cu contrast,

206
1.11.201
o bronhoscopie;
aceste examinri vor putea fi completate cu alte examinri mai
specifice n funcie de leziunile diagnosticate sau prezumate (n special
vasculare dup fracturi sternale sau ale primelor trei coaste).
III. Complicaii precoce dup traumatism toracic
lll.h Leziuni parietale
fracturile costale.
Acestea pot fi la originea unui hemopneumotorace prin neparea plmnului
sau sngerare datorit unei leziuni a pediculului intercostal.
Fractura primei coaste este dovada unui traumatism de intensitate puternic
i trebuie s duc la cutarea unei plgi a arterei subclaviculare care poate
trece neobservat la CT, a unei rupturi de istm aortic sau a unei rupturi
traheobronice.
O fractur a coastelor inferioare la stnga, trebuie s duc la suspicionarea
unei leziuni splenice. - voletul costal.
Voletul costal corespunde unor fracturi costale bifocale, care desolidarizeaz
un segment parietal al grilajului costal.
Voletul costal este o dovad a violenei ocului. El este frecvent asociat unui
hemotorax prin lezarea pediculului intercostal.
Se disting trei tipuri de grupuri costale:
grupul costal anterior (fracturi ale arcurilor costale anterioare +

dubl fractur sternal);
grupul costal lateral (fracturi la nivelul arcului costal mediu);
grupul costal posterior (fracturi costale ale arcului posterior).

/
-,
ruptura cupolei diafragmatice.
Este mai frecvent la stnga. Mecanismul de producere a leziunii const n
compresia toracic cu contuzie abdominal.
Radiografia toracic poate fi neltoare i poate prezenta ruptura ca pe o
atelectazie a lobului inferior sau o paralizie frenic. Prezena unui nivel
hidroaeric intratoracic poate preciza diagnosticul. Ruptura diafragmatic
expune la compresia parenchimului pulmonar, la strangularea structurilor
digestive i la hemotorax.
Diagnosticul se bazeaz pe tomografia toracic.
111.2.
Revrsate pleurale
-pneumotoracele.
>
Este vorba de un revrsat gazos pleural legat de o plag pleural, o plag
pulmonar sau a axului traheobronic. Orice pneumotorax traumatic impune
realizarea unei bronhoscopii.
Riscul este pneumotoracele compresiv care trebuie exsuflat sau drenat n
extrem urgen.
hemotorace.
Poate fi izolat sau asociat unui pneumotorace.
El este secundar unei leziuni vasculare i/sau pulmonare
(hemopneumotorax).
Radiografia toracic, realizat cel mai frecvent n poziie alungit, pune n
eviden un aspect cenuiu difuz al cmpului pulmonar.
Dac pacientul este stabil, tomografia toracic este indispensabil pentru
aflarea cauzei.
111.3.
Leziunile mediastinale
pneumomediastin.
Este vorba de prezena aerului n mediastin. El nu amenin niciodat
prognosticul vital. Fibroscopia este obligatorie pentru a elimina o plag a
axului traheobronic i/sau esofagian.
206 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.11.201
ruptura de istm aortic.

Mecanismul de producere a leziunii const ntr-o decelerare brutal i
violent. Leziunile observate merg de la leziunea intimei la ruptura aortic
franc i total.
La pacienii stabili, diagnosticul este pus pe baza tomografiei toracice cu
substan de contrast. n caz de suspiciune, ecografia transesofagian
permite un studiu precis al istmului aortic.
La pacienii instabili, lrgirea mediastinului superior, tergerea butonului
aortic, coborrea trunchiului brahiocefalic stng i hemotorax sunt
elemente ale diagnosticului.
dezinseria trunchiurilor supra-aortice.
Un oc violent cu fractur sternal i decelerare trebuie s duc la cutarea
leziunilor de dezinserie a trunchiului arterial brahiocefalic.
.
t .
111.4.
Leziunile axului traheobronic
asocierea ntre pneumotorax, pneumomediastin, emfizem subcutanat
i hemoptizie trebuie s conduc la suspectarea unei leziuni a axului
trahebronic i impun o fibroscopie bronic;
leziunile posibile sunt: ruptura membranei traheale, dezinseria
laringo-traheal, ruptura bronic.
111.5.
Leziunile pulmonare
plgile pulmonare.
Pot fi secundare unei plgi penetrante sau unei bree parenchimatoase
printr-un focar de fractur costal. Dou complicaii pot surveni:
hemopneumotorace i embolie gazoas.
contuziile pulmonare. , ' 1
v Ele sunt legate direct de
traumatism.
Ele pot evolua spre suprainfecie, abces, hemopneumatocel (veritabil
cavitate intrapulmonar), chiar spre un edem pulmonar lezional.
II 1.6. Leziunile cardiace
hemopericardul.
Plgile directe sau leziunile cardiace prin decelerare brutal (plag a atriului
drept, desinseria venelor pulmonare) se pot traduce printr-un hemopericard
care poate deveni compresiv i induce o tamponad. n cazul unei efracii
pericardice, aceste leziuni se pot traduce printr-un hemotorace masiv.
Ecografia cardiac este indispensabil.
contuzia miocardic.
Se traduce prin tulburri de ritm i/sau de repolarizare i o cretere a
troponinei;
disecia coronar.
O disecie coronar poate trece neobservat. Trebuie avut n vedere n
prezena traumatismelor toracice anterioare, mai ales prin compresie cu
creterea troponinei;
leziunile valvulare traumatice.
Insuficienele valvulare prin dezinseria cuspidelor sau ruptur de pilier sunt
diagnosticate prin ecografie cardiac.
IV. Particularitile plgilor penetrante toracice

necesitatea de a determina tipul de arm utilizat i de a reconstitui
traseul acesteia.
206
Figura 1: Ruptur de istm aortic pe o seciune tomografic sagital
Figura 2: Traumatism toracic nchis cu fractur-nfundare costal i

strpungere a plmnului pe o radiografie toracic fa i o tomografie
toracic. De observat emfizemul subcutanat care indic afectarea
pulmonar.
Figura 3: Ruptur posttraumatic a cupolei diafragmatice stngi cu

ascensiunea viscerelor abdominale n hemitoracele stng.
205
1.9,135
Tromboz venoas profund
i embolia pulmonar______________________________________________________________
Xavier Monnet
[.Tromboz venoas profund

1.1Diagnostic
1.1.1
Semne clinice , ,
funcionale: durere spontan sau provocat la nivelul gambei, semnul
Homans, durere de-a lungul traiectului venp;
generale: subfebrilitate, tahicardie clasic progresiv (pulsul crtor al
lui Mahler")
locale: edem inflamator, cordon venos dur, pierderea capacitii de balans
a gambei.
1.1.2Strategia diagnostic
stabilirea probabilitii clinice:
n practic, exist posibilitatea ca Examenul Clasant Naional (ECN) s
conin un dosar clinic, prezentat pentru a orienta candidaii fie spre o
suspiciune vag, fie spre o suspiciune cert a unei tromboze venoase
profunde, fr a fi necesar realizarea unui calcul de scor.
se vor efectua analize complementare n funcie de gradul suspiciunii.
Strategia este detaliat de figura 1.
1.2 Tratament curativ
spitalizare doar n caz de insuficien renal sever, de risc hemoragie, de
sindrom obstructiv venos sever sau de localizare iliocav, de context
psihosocial, geografic sau medical, cnd nu este posibil ngrijirea optim la

domiciliu;
anticoagularea eficient. Poate fi realizat astfel:
cu heparin nefracionat (bolus i.v. de 80 U/kg, apoi 500U/kg/zi i.v.

n perfuzie continu, adaptat
pentru a obine un aPTT de 1,5-2,5 ori mai mare dect valoarea normal.
prin LMWH (heparine cu greutate molecular mic), fie cu

enoxaparin (Lovenox, 100 UI/kg/12
ore s.c.), fie cu tinzaparin (Innohep), dac clearance-ul creatininei este
mai mare de 30 ml/min.
printr-un inhibitor selectiv al factorului Xa (fondaparinux, Arixtra, <

50 kg: 5 mg/24h s.c.; 50-100
kg: 7.5 mg/24 h s.c.; > 100 kg: 10 mg/24 h s,c.), dac clearance-ul
creatininei > 30 ml/min.
debutnd din diagnosticul de certitudine, dar i mai devreme n caz

de probabilitate clinic mare, n
ateptarea rezultatelor analizelor.
Trecerea la anticoagulante orale (20 mg fiuindion sau 10 mg warfarin/24h),
din care se va administra o prim doz ncepnd din prima zi. INR int este
de 2-3. Tratamentul cu heparin sau cu inhibitori ai factorului Xa va fi oprit
dup obinerea a dou valori INR optime i dup cel puin 5 zile de tratament
concomitent cu doi ageni anticoagulani;
durata total: 3 luni (cf infra);

nu se recomand odihna la pat (dimpotriv);
contenia venoas poate preveni maladia postflebitic, pentru o perioad
minim de 2 ani;
NB: tratamentul trombozelor venoase profunde distale: identic cu cel al
trombozelor proximale.
210
1.9,135
1.3. Tratamentul preventiv
1.3.1 Prevenia mecanic: ridicarea precoce din pat dup operaie, postpartumul pacientelor aflate la pat, masajul gambelor la pacienii aflai la pat.
1.3.2 Tratamentul antitrombotic preventiv
1.3.2.1
Mijloace
LMWH/ heparine cu mas molecular mic (fie enoxaparin (Lovenox,
4000 U/24 h s.c.) fie dalteparin) sau fondaparinux (Arixtra 2.5mg/24 h
s.c.);
Contraindicaie n caz de clearance al creatininei < 30 ml/min. nlocuirea
cu heparin calcic (Calciparine, 5000 UI x 2/24 h s.c.)
1.3.2.2
Indicaii
Pacieni medicali" cu vrsta peste 40 de ani, internai (sau neinternai,
ns imobilizai) pentru o perioad de mai mult de 3 zile pentru:
O decompensare cardiac sau respiratorie acut sau
O infecie sever, o afeciune reumatologic inflamatorie acut, o

afeciune inflamatorie intestinal - cnd acestea sunt asociate cu un factor
de risc al maladiei tromboembolice venoase: vrsta > 75 ani, cancer,
antecedente tromboembolice venoase, tratament hormonal, insuficien
cardiac sau respiratorie cronic, sindrom mieloproliferativ;
pacieni chirurgicali": chirurgie digestiv i urologic non-celioscopic i
non-endoscopic, chirurgie ortopedic a membrelor inferioare i a coloanei
vertebrale, chirurgie oncologic, chirurgie toracic.
II.Embolia pulmonar
11.1 Diagnostic
11.1.1
Semne clinice: dispnee, polipnee, dureri toracice, tuse,
hemoptizie, palpitaii, simptome congestive cardiace drepte, ntrirea
zgomotului 2 n focarul pulmonar, tahicardie, febr, anxietate, transpiraie,
sincope (semne ale severitii). Asocierea posibil a semnelor trombozei
venoase profunde a membrelor inferioare.
11.1.2
Examinri complementare
11.1.2.1
Examinri ce vizeaz suspiciunea unei embolii pulmonare
Radiografia toracic: poate fi normal sau poate reflecta: atelectazia n
band, supraelevaia domului pleural (corespondente unei atelectazii),
pleurezia, opacitatea triunghiular pe fond pleural, hipertransparena clasic
a unui cmp pulmonar (semnul lui Westermarck);
gazometrie arterial: pot fi normale, n forme cu severitate redus sau s
aib un efect de shunt gazometrie (Pa02 + PC02 < 120 mmHg);
electrocardiograma: poate fi normal sau poate arta urmtoarele:
tahicardie sinusal (frecvent), blocaj de ramur dreapt, deviere axial
dreapt a complexului QRS, unde negative de la Vx la V3, aspect S^" (unda
S n Dlt unda Q n D3). Atenie: acest aspect nu este specific emboliei
pulmonare i se ntlnete n multiple alte situaii de insuficien cardiac
acut dreapt (decompensare a insuficienei respiratorii cronice i mai ales
de astm acut grav).
11.1.2.2
Examinri ce vizeaz confirmarea diagosticului
Rolul acestora n strategia diagnostic este detaliat n Figurile 2 i 3. Acesta
depinde de gradul de suspiciune diagnostic. Cel mai utilizat tip de scor este
cel al lui Wells (Tabel 1). n practic, exist posibilitatea ca examenul naional
ECN (Epreuves Classantes Nationales) s conin un dosar clinic, prezentat
pentru a orienta candidaii fie spre o suspiciune vag, fie spre o suspiciune
cert a unei embolii pulmonare, fr a fi necesar realizarea unui calcul de
scor.
1.9,135
Dozajul D-dimerilor
Valoare predictiv negativ sigur dac < 500 pg/1;
angio-CT spiralat al arterelor pulmonare (atenie: termenul simplu CT
toracic (cu substan de contrast)" este foarte puin descriptiv).
Se va cuta un defect endoluminal, cu ntreruperea produsului de contrast.

Sensibilitate mare pentru emboliile localizate n amonte de arterele subsegmentare. In caz de suspiciune nalt, dar de CT negativ, se poate efectua
o ecografie Doppler a membrelor inferioare, pentru a se exclude
diagnosticul;
scintigrafie pulmonar de ventilaie-perfuzie.
Cutarea unui defect de perfuzare necorelat cu un defect de ventilaie
(mismatch). Valoare predictiv negativ excelent;
ecografie venoas a membrelor inferioare.
Cutarea absenei compresabilitii unei vene profunde a membrelor
inferioare, ce atest prezena unei tromboze endoluminale, care este uneori
direct vizibil.
Este utilizat mai puin frecvent n cadrul algoritmului diagnostic al emboliei
pulmonare, din cauza sensibilitii mari a angio-CT spiralat al arterelor
pulmonare. Din acest moment, ecografia Doppler va fi recomandat a
cazurilor n care scanerul este contraindicat;
angiografia pulmonar
Cutarea unui defect de perfuzare al arterelor pulmonare. Este o examinare
invaziv i periculoas, nlocuit astzi de ctre angioscanarea spiralat a
arterelor pulmonare.
II.1.2.3 Examene ce vizeaz evaluarea gravitii
Troponina I sau C cardiac;
Peptidul natriuretic de tip B (BNP).
11.2 Evaluarea riscului
Se realizeaz n prezena sau n absena a 3 criterii: (1) hipotensiunea
arterial; (2) disfuncia cardiac dreapt vizibil la ecografie sau prin
creterea nivelului BNP i (3) afectarea miocardic demonstrat de o cretere
a concentraiei plasmatice a troponinei cardiace I sau C. n absena tuturor
acestor criterii: mortalitate < 1%.
11.3. Tratamentul n faz iniial
spitalizare, cu excepia cazurilor de absen a tuturor criteriilor de
gravitate citate mai sus. n acest caz, se poate organiza tratamentul la
domiciliu sau spitalizarea de scurt durat;
oxigenoterapia destinat obinerii unei saturaii a hemoglobinei n oxigen
n sngele periferic > 90%;
odihna la pat pn n momentul obinerii unei anticoagulri eficiente;
anti-coagularea eficient poate fi realizat astfel:
cu heparin nefracionat (bolus intravenos de 80 U/kg, 500U/kg/zi

iv. n perfuzie continu, adap
tat pentru a obine un aPTT de 1.5-2.5 ori mai mare dect valoarea normal;
cu LMWH (heparin cu mas molecular mic), fie enoxaparin

(Lovenox), fie tinzaparin (Innohep), cu excepia cazurilor n care clearance-ul creatininei este < 30
ml/min.
cu inhibitori selectivi ai factorului Xa (fondaparinux, Arixtra), cu

excepia cazurilor n care clea
rance-ul creatininei este < 30 ml/min.

trecerea la ACO (20 mg fluindion sau 10 mg warfarin/24h), din care se va
administra o prim doz ncepnd din prima zi. INR int este de 2-3.
Tratamentul cu heparin sau cu inhibitori ai factorului Xa va fi oprit dup
obinerea a dou valori INR optime i dup cel puin 5 zile de tratament
concomitent cu doi ageni anticoagulani;
contenia venoas elastic pentru minim dou luni, n caz de tromboflebit
profund recurent a membrelor inferioare.
210
1.9,135
11.4 Durata urmrii tratamentului anticoagulant dup un prim accident
tromboembolic (tromboz venoas profund si embolie pulmonar)
n absenta unui factor favorabil: 3-6 luni, mai ales 6 luni n absenta riscului
de sngerare i al echilibrului facil al INR;
n prezena unui factor favorabil reversibil: 3 luni;
n caz de recidiv a accidentului tromboembolic: tratament prelungit
(termen definit greit); y n caz de neoplazie evolutiv: pn la dispariia
neoplaziei;
' * n caz de anticoagulant de tip lupic, deficit de antitrombin, protein C sau
S, sau la pacienii cu factor V Leiden homozigot: tratament pe via dup un
prim episod de embolie pulmonar.
11.5 Instalarea unui filtru de ven cav
n caz de contraindicaie absolut pentru anticoagulante;
este posibil utilizarea de filtre amovibile, care pot fi ndeprtate atunci
cnd dispare contraindicaia pentru anticoagulante.
<S.
11.6 Ancheta etiologic dup tromboza venoas profund sau embolia
pulmonar - aspecte principale
pentru 50% dintre accidentele tromboembolice, nu a fost gsit etiologia
imediat dup episod. n 20% din cazuri, se depisteaz o maladie neoplazic
n anul urmtor respectivului accident tromboembolic venos;
cutarea unei neoplazii subiacente:
testarea pentru cancer debuteaz cu un examen clinic. Bilanurile
complementare (imagistic, markeri tumorali) nu sunt indicate
sistematic, ci recomandate prin orientare clinic;
cuarea unei trombofilii:
nu este recomandat sistematic dup un episod de maladie
tromboembolic,
este propus n special dup un accident tromboembolic venos la
pacientul tnr, care nu prezint factor favorabil evident, i mai ales dac
exist antecedente tromboembolice venoase familiale,
se recomand efectuarea, dup acordul pacientului (teste genetice):
!
dozaj antitrombin, protein C, protein S,
,
v
cutarea factorului V Leiden,
dozaj de factor VIII,

dozaj de hemocisteinemie,
cutarea sindromului antifosfolipidic.
11.7 Caz special: embolia pulmonar masiv
11.7.1
Precizri
Embolia pulmonar prezint un rsunet hemodinamic atunci cnd mai mult
de 30-50% din patul arterial pulmonar este obstrucionat.
11.7.2
Semne clinice
t,
n special stare de oc i presiune arterial sistolic < 90 mmHg. Semnele
de insuficien cardiac dreapt congestiv lipsesc destul de rar;
diagnostic diferenial: mai ales cel al tamponadei pericardice (stare de oc
i semne cardiace drepte).
11.7.3
Diagnostic - aspecte principale
EKG nu va arta neaprat un aspect S^, ns tahicardia sinusal este
prezent n mod constant;
diagnosticul trebuie confirmat ct mai rapid posibil prin angioscaner
toracic (Figura 3);
ecocardiografia transtoracic permite punerea n eviden a unui tablou
cardiac drept acut, cu dilatare major a cavitii drepte (care este favorabil
stabilirii diagnosticului), ns permite doar n rare ocazii vizualizarea
trombului n cavitile cardiace drepte sau n arterele pulmonare (care
confirm diagnosticul). Din acest moment, ea nu permite, n majoritatea
cazurilor, stabilirea clar a diagnosticului de tromboliz (cf. infra);
nu sunt compatibile cu acest cadru: dozajul de D-dimeri, ecografia Doppler
venoas a membrelor inferioare i scintigrafia pulmonar;
1.9,135
nu trebuie omis solicitarea bilanului complementar al strii de oc,
cutndu-se mai ales dovezi ale unei hiperlactemii i ale unei insuficiene
renale funcionale.
II.7.4 Tratament - aspecte principale
11.7.4.1
Tratament simptomatic
spitalizare i reanimare;
dou ci venoase periferice;
expansiune volemic n prim instan, prin cristaloide sau coloide (500
ml intravenos, ct mai rapid posibil);
n caz de ineficien a expansiunii volemice: dobutamin (5^g/kg/min
intravenos cu sering automat, adaptabil n etape de 5/^g/kg/min) i
noradrenalin n caz de hipertensiune arterial (0.5 mg/h intravenos cu
sering automat, adaptabil n etape de 5/^g/kg/min). n acest caz,
tratamentul hemodinamic este complex i face parte din msurile de ngrijire
aplicate de personalul specializat n reanimare;
oxigenoterapia cu debit mare, pentru obinerea unei saturaii a

hemoglobinei n oxigen n sngele periferic > 90%;
intubarea i ventilaia mecanic n caz de hipoxie foarte sever, n ciuda
oxigenoterapiei i n caz de epuizare respiratorie. Aceasta antreneaz uneori
o agravare hemodinamic dramatic (prin intermediul hiper- presiunii
intratoracice induse).
11.7.4.2
Tratament curativ
tromboliz intravenoas:
indicat n emboliile pulmonare confirmate cu stare de oc;
n practic: nu este indicat n formele fr hipotensiune arterial (spre
exemplu, formele cu elevaie simpl a lactatemiei arteriale sau cu
obstrucie arterial pulmonar masiv la CT, ns fr hipotensiune
arterial, Figurile 2 i 3),
n practic: necesit o confirmare formal prealabil a diagnosticului
(trombus arterial pulmonar
vizualizat prin angioscaner sau ecocardiografie),
alteplaza (Actilyse) administrat intravenos, urmat de o soluie
anticoagulare eficient, cu heparin nefracionat;
embolectomia chirurgical este rezervat contraindicaiilor absolute de
tromboliz i este caracterizat de o mortalitate foarte mare, n caz de oc
asociat. Embolectomia sau fragmentarea percutanat pot constitui
alternative ale embolectomiei chirurgicale.
Mesaje-cheie:
pentru testele ECN, candidaii trebuie s poat diagnostica emboliile
pulmonare proximale i segmentare pe un CT toracic;
se impune cunoaterea schemei diagnostice a emboliilor pulmonare nongrave;
se impune cunoaterea semnelor de gravitate ale emboliei pulmonare,
care pot determina reorientarea spontan spre atitudinea diagnostic i
terapeutic a emboliei pulmonare grave;
tratamentul anticoagulant cu LMWH sau cu inhibitor selectiv al factorului
Xa este contraindicat n caz de insuficien renal cu clearance de creatinin
< 30 ml/min i nu este recomandat n caz de embolie pulmonar masiv.
ntrebri adresate frecvent de ctre studenii DECM : Aspectul S^ este
specific emboliei pulmonare masive?
R: Nu, el poate fi ntlnit n toate cazurile de insuficien cardiac dreapt
acut, dintre care i banala decompensare a insuficienei respiratorii
cronice.
: Se poate recomanda tromboliz intravenoas n cazul unei suspiciuni de
embolie pulmonar masiv, dac nu exist hipotensiune arterial?
R: Este o chestiune foarte dezbtut. Pentru moment, se recomand
rezervarea trombolizei pentru formele nsoite de stare de oc.
: Este posibil administrarea unui bolus de heparin nefracionat n scop
curativ?
R: Da, se recomand mai ales n cazurile de embolie pulmonar.

;
210
1.9,135
Tabel 1. Scorul lui Wells
' - Factori predispozani ".
Antecedente de maladie tromboembolic venoas sau de EP
(embolie pulmonar)
Chirurgie recent sau imobilizare
+1.5
Cancer
+1
+1.5
Simptome
Hemoptizie
+1
Semne clinice
Frecven cardiac > 100 bti/min
+1.5
Semne clinice de tromboz venoas profund
+3
Decizii clinice
Diagnostic alternativ puin probabil
+3
Probabilitate clinic
Sczut
Total 0-4
Ridicat
Total> 4
Suspiciune de tromboz venoas

profund
Evaluarea gradului de suspiciune
clinic
' "h fffll IbmHHHBB
D-dimeri
diagnostic exclus
1
probabilitate ridicat
.S-j;,: MEaeiaHBWMMI 1
Eco-Doppler venos
al Ml
Figura 1
1.9,135
Figura 2
Suspiciune de EP nongrav (cu hipotensiune)
evaluarea gradului de suspiciune clinic
D-dimeri
cutarea unei alte cauze

tratamentul EP
angio-CT
fit!
tratamentul
EP
^negativ
cutarea unei alte cauze
Figura 3
210
1.11.185
Stopul cardio-circulator_________________________________________________________
Xavier Monnet
I. Etiologie - clarificri
principala cauz a stopului cardiac (termen ce va nlocui denumirea
cardio-circulator") este infarctul miocardic;
etiologia stopului cardiac nu va fi clasificat n funcie de cauz (infarct
miocardic, intoxicaie, hipokie, nec, etc.), ci n funcie de ritmul cardiac
nregistrat la nceputul reanimrii, pentru c este singurul element care
condiioneaz tratamentul iniial;
fibrilaia ventricular (FV) declaneaz ntotdeauna un stop cardiac i nu
este spontan reversibil;
tahicardia ventricular (TV) nu declaneaz stopul cardiac (TV fr puls")
dect n anumite circumstane: frecvena cardiac foarte rapid, funcia
cardiac subiacent alterat. Exist i cazuri de TV (cu ritm lent la o inim
sntoas) care prezint puine simptome;
disocierea electromecanic este corespunztoare persistenei activitii
electrice a inimii, ns este lipsit de eficacitate hemodinamic. Spre
exemplu, ea se ntlnete n embolia pulmonar masiv (inima bate, dar
sngele nu ajunge la artera pulmonar) sau n disecia aortic (inima bate,
dar sngele nu ajunge la arterele periferice);
'"4>^
doar 21% dintre pacieni prezint FV (fibrilaie ventricular) sau TV n
momentul stopului cardiac, alii intr n asistolie, care este cel mai sumbru
prognostic. Stopul cardiac survine n prezena unui martor in mai mult de
70% din cazuri, iar n 13% din cazuri, martorul nu poate realiza manevre de
reanimare cardiopulmonar (RCP).
II. Management
11.1 Diagnostic
Conform recomandrilor actuale, amatorii n acordarea primului ajutor
trebuie s stabileasc diagnosticul de stop cardiac n caz de moarte
aparent, fr a cerceta dispariia pulsului arterial. n schimb, profesionitilor
n medicin i n acordarea primului ajutor li se recomand cercetarea
pulsului arterial (carotidian sau femural).
11.2 Manevre de baz reanimare cardio-pulmonar
notarea orei debutului reanimrii;
eliberarea cilor aeriene. Nu va fi necesar verificarea sistematic a
absenei intrabucale a corpurilor strine, cu excepia cazului n care prezena
lor este suspectat;
masajul cardiac extern, la un ritm de 100 compresii/min;
ventilaia gur-la-gur sau gur-la-nas sau, cel mai bine, cu un insuflator
manual (balon autogonflabil);
alternana a 30 compresii toracice la 2 insuflri, indiferent de numrul de
specialiti. La nceputul reanimrii, se va aplica un ciclu de 30 compresii
toracice, lipsite de cele dou insuflri. Realizarea masajului cardiac este mai
important dect realizarea ventilaiei. Cu toate acestea, asocierea masajului
cu ventilaia este soluia recomandabil;
intuba'rea i ventilaia mecanic trebuie realizate ct mai repede posibil
(singurele capabile de a restaura oxigenarea optim).
217
1.11.185
11.3 Reanimarea specializat
Depinde de ritmul cardiac constatat de cel ce preia cazul. Aceasta este
detaliat prin algoritmi simplificai n Figurile 1 i 2 de mai jos.
Cteva precizri importante:
dac se presupune c FV a aprut de mai mult de 4 minute, se recomand
nceperea reanimrii prin 2 minute de masaj cardiac i de ventilaie, urmate
de oc electric extern (SEE) cu scopul de a reoxigena miocardul i de a-1
sensibiliza pentru defibrilaie;
dup administrarea unui SEE, se recomand reluarea manevrelor RCP de
baz (masaj cardiac i ventilaie) timp de 2 minute, nainte de a verifica
dispariia FV/TV pe traseul EKG;
n prezent, adrenalina este singura catecolamin indicat n caz de
asistolie. Aceasta exercit n mod normal o aciune batmotrop pozitiv
(susceptibil de a stimula reluarea activitii electrice) i vasopresiv
(susceptibil de a reinstala presiunea arterial diastolic, de care depinde
perfuzarea coronar, n timpul manevrelor reanimare cardio-pulmonar de
baz);
scopul injeciei cu adrenalin n caz de FV rezistent la SEE este de a
restabili tonusul arterial, ceea ce crete eficiena masajului cardiac asupra
presiunii arteriale diastolice i amelioreaz perfuzarea coronar destinat

sensibilizrii miocardului pentru defibrilare;
lidocaina nu mai este recomandat ca tratament antiaritmic, nici chiar n
caz de ischemie miocardic:
11.4 Tratamentul etiologic
n caz de recuperare a ritmului sinusal, tratamentul etiologic se va aplica fr
ntrziere. Mai ales n cazurile de infarct miocardic, revascularizarea
miocardic este o prioritate absolut.
11.5 Tratamentele speciale
11.5.1
Alcalinizarea prin administrare de bicarbonat
Nu este indicat dect n caz de: (1) hiperpotasemie confirmat (de o
ionogram prealabil) sau suspectat (de ex. la un caz de insuficien renal
dializat la o perioad mare de la ultima dializ) i (2) n caz de stop cardiac
n cadrul unei intoxicaii cu stabilizani de membrane (de ex. cu antidepresori
triciclici).
11.5.2
Hipotermia terapeutic
este indicat mai ales dup recuperarea pacientului post-stop cardiac n
FV (n absena unei probe de eficacitate n alte circumstane);
vizeaz protejarea creierului de reperfuzarea cerebral nsoit de o
eliberare masiv i nociv de aminoa- cizi neuroexcitani;
se realizeaz prin rcirea pacientului la 32-34 de grade timp de 12-24 ore
(sunt disponibile diverse tehnici pentru evidenierea tratamentului specializat
de reanimare).
Mesaje eseniale:
la testele ECN, este esenial distingerea unei FV de o TV, precum i
identificarea altor tulburri ale ritmului cardiac;
defibrilarea nu prezint indicaii n caz de asistolie;
analiza ritmului cardiac (printr-o scopie, ECG sau cu un debrifbrilator
automat) este indispensabil reanimrii specializate.
218
217
1.11.185
ntrebri adresate frecvent de ctre studenii DECM
I: In caz de asistolie, ritmul cardiac recuperat" dup injecia cu adrenalin
este tot o FV? R: Nu, acesta este mai degrab un ritm sinusal;
: La un pacient ventilat mecanic, cum se poate sincroniza masajul cardiac cu
ventilaia? R: Masajul se realizeaz n ritm continuu, fr a se acorda atenie
deosebit ritmului de ventilare, : ncepnd de la ce interval de timp se
ntrerupe reanimarea stopului cardiac? R: Nu exist un rspuns general
valabil. Decizia depinde de: (1) condiiile subiacente (pacient tnr fr
antecedente vs. pacient n vrst cu cardiopatie sever); (2) caracterul mai
mult sau mai puin reversibil al cauzei stopului cardiac (intoxicaie
medicamentoas vs. hipoxie prealabil prelungit); (3) durata stopului cardiac
nainte de reanimare (perioada de no flow) i (4) de prezena sau absena
factorilor de protecie cerebral (hipotermia sau intoxicaia
medicamentoas).
Stop cardiac prin asistolie

urmat de multiple insuflri
Stop cardiac prin FV/TV fr puls

ntr.
RCP de baz timp de 2 min
f
Primul SEE bifazic
150-200 J
Reluarea RCP de
baz 2 min.
Al doilea SEE bifazic
150-200 J
1
adrenalin 1 mg i.v.
sau-------- se reia RCP de baz, se
ateapt 30-60 secunde,
Re|uarea RCP de
apoi se aplic din nou
baz 2 min.
SEE
M- -1
Al treilea SEE bifazic 150-200 J
Reluarea RCP de baz 2 min.
sau
J
Al patrulea SEE bifazic 150-200 J
Reluarea RCP de baz 2 min.
amiodaron 300 mg i.v., apoi
i.v. cu sering automat se reia RCP de baz, se ateapt 30-60 secunde,
apoi se aplic din nou SEE
217
1.11.201
Starea de oc
________________________
Xavier Monnet
I. Fiziopatologie
1.1 Starea de oc hipovolemic
mecanism patologic: ^ volum sanguin circulant prencrcare cardiac

debit cardiac aport de oxigen la celule;
mecanisme adaptative: stimulare simpatic cu vasoconstricie i

tahicardie, 71 extracie de oxigen prin esuturile periferice.
1.2 Starea de oc cardiogenic
mecanism patologic: funcia de pompare cardiac - debit cardiac i 7J

prencrcare cardiac aport de oxigen la celule;
mecanisme adaptative: stimulare simpatic cu vasoconstricie, 71

extracie de oxigen prin esuturile periferice.
1.3 Starea de oc septic
mecanisme patologice: (1) vasodilatare masiv ^J presiunea

perfuziei organelor, (2) extragerea oxigenului prin esuturile periferice i (3)
atingerea cardiac inconstant, dar posibil precoce (miocardiopatia asociat
cu sepsis);
mecanisme adaptative: stimulare simpatic (cu eficien sczut).

: t \ . - -. 1
1.4 Starea de oc a na fi tactic
mecanisme patologice: vasodilatare masiv;
mecanisme adaptative: stimulare simpatic (eficien sczut).

/ II. Diagnostic
diagnosticul de stare de oc este clinic;
definiia clinic: hipotensiune arterial cu presiune arterial sistolic <

90 mmHg + semne de hipoperfuzie a organelor;
cutarea semnelor clinice:

tahicardie (carena n caz de administrare de betablocani),
marmorare, mai ales la nivelul genunchilor,
creterea timpului de recolorare cutanat (mai ales la copii),
confuzia mental i tulburrile de atenie (mai ales n caz de oc
septic: encefalopatie septic"),
oligurie (cu excepia cazurilor de hiperdiurez patologic:
acidocetoz diabetic, administrare masiv de diuretice),
polipnee (n caz de atingere pulmonar, dar i din cauza acidozei
metabolice i a stimulrii simpatice),
semnele maladiei cauzale (raluri crepitante n caz de pneumonie,
semne cardiace drepte n caz de embolie pulmonar...);
206
1.11.201
semne biologice:
elevaia lactatemiei arteriale (i non-venoase) >1.2 mmol/1
(constant), * - insuficien renal funcional (constant),
acidoz metabolic cu gol anionic crescut (hiperlactatemie i
insuficien renal),
coagulare intravascular diseminat (trombocite, factori coagulani,

fibrinogen, D-dimeri [inconstant],
citoliz i colestaz hematic (ficat de oc, inconstant),
hipoxie n cazul sindromului de detres respiratorie acut (SDRA),
semne biologice asociate cu maladia cauzal.
III. Tratament
Pentru testele ECN, se impune cunoaterea tratamentului de prim
intenie (faza pre-spitalizare i serviciile de urgen). Managementul ulterior
relev competenele specializate ale reanimrii.
111.1 Tratamentul non-specific
- spitalizare n secia de reanimare;
- dou ci venoase periferice (lipsa unei ci centrale n primele minute);
- montarea unei sonde urinare;
- administrarea de oxigen n caz de hipoxemie sau de desaturaie simpl,
recurgerea rapid la intubare i ventilaie mecanic n caz de detres
respiratorie grav sau de tulburri severe ale ateniei. Se recomand
soluia ventilaiei mecanice mai ales datorit faptului c permite relaxarea
muchilor respiratori.
111.2 Tratament simptomatic
111.2.1
Expansiune volemic
- pentru toate tipurile de oc, cu excepia edemelor pulmonare evidente;
- cristaloide (ser fiziologic) mai degrab dect coloide (hidroxietilamidon);
- administrarea intravenoas ct mai rapid a 500 ml, eventual repetarea n
scopul obinerii unei presiuni arteriale medii > 65 mmHg;
- cazuri speciale: albumin n caz de hipoalbumin patent (ciroz, etc.) i
concentrate eritrocitare n caz de anemie (oc hemoragie).
111.2.2
Vasopresoare
- noradrenalin (1 mg/h i.v. cu sering automat), adaptabil pe etape de 0.5
mh/h pentru obinerea unei tensiuni arteriale medii > 65 mmHg) mai
frecvent dect dopamina sau adrenalina;
- administrare - din momentul n care apare o hipotensiune arterial
rezistent la reumplerea vascular (pragul volumetric ce definete o
expansiune volemic ineficient este la rndul su greit definit) sau la o
asociere cu reumplerea vascular de la nceputul tratamentului, dac
hipotensiunea arterial este grav i asociat cu o presiune arterial
diastolic foarte sczut (< 40 mmHg), care relev o vasoplegie major.
111.2.3
Inotrop pozitiv
- dac s-a concretizat o diminuare a contractilitii cardiace;
- soluia: n caz de oc cardiogenic sau de oc septic asociat cu un defect
cardiac asociat cu sepsis-ul. Asociat frecvent cu noradrenalina, deoarece
dobutamina nu permite restaurarea tensiunii arteriale. Din aceast cauz,
unii specialiti prefer administrarea adrenalinei (care este att inotrop
pozitiv, ct i vasocon- strictiv) n locul combinaiei noradrenalin +
dobutamin;
- dobutamina: inotrop pozitiv de prim intenie (5pg/kg/min i.v. cu sering
electronic, adaptabil n doze de 5|ag/kg/min);
- adrenalina: echivalent de noradrenalin + dobutamin. Indicat mai ales n

caz de oc anafilactic sau cardiogenic (Img/h i.v. cu sering automat,
adaptabil n doze de 1 mg/h).
206
ROMN
1.11.201
111.2.4
Schema terapeutic simtomatic simplificat a strilor de oc, n
funcie de tipul acestora (exceptnd ocul anafilactic)
oc hipovolemic: reumplere vascular reumplere vascular reumplere
vascular -> vasopresoare (n stadiul de oc hipovolemic prelungit care
provoac o reacie inflamatorie similar sepsis-ului);
oc cardiogenic datorat unei deficiene cardiace stngi: dobutamin +
noradrenalin dac hipotensiunea arterial persist + tratament al maladiei
cauzale (revascularizare, etc.);
oc septic: reumplere vascular -> reumplere vascular reumplere
vascular -> vasopresor.
111.2.5
Tratamente adjuvante ale ocului septic
Corticoizi:
n doze mici, pentru a compensa insuficiena renal funcional care
apare n unele cazuri de oc septic;
indicai n caz de oc septic rezistent la vasopresoare;
neindicai n prima or, necesit tratament specializat;
Proteina C activat:
n caz de oc septic cu colaps de mai mult de 3 organe;
neindicat n prima or, necesit tratament specializat;
111.3 Tratament etiologic
Cazuri speciale: n caz de oc cardiogenic asociat cu infarct miocardic:
revascularizarea miocardic urgent, cu plasarea unei contrapulsaii
intraaortice, n caz de oc septic: antibioterapie ideal administrat n intervalul primei ore.
111.4 Caz special: tratamentul ocului anafilactic
eliminarea alergenului (stoparea perfuziei cu betalactamin, etc.);
adrenalin n bolus intravenos de 0,1 mg, pentru a restaura o presiune
arterial > 65 mmHg. Dac hipotensiunea arterial reapare: repetarea bolusului n fiecare minut. Dac hipotensiunea arterial persist totui: trecerea
pe perfuzie intravenoas continu cu adrenalin. n absena cii venoase,
adrenalina poate fi administrat intramuscular n doz de 0,5 mg;
Corticoidele i antihistaminicele nu s-au dovedit eficiente.
Mesaje importante:
n stare de oc: EKG;
lactatemia: mereu arterial, nu venoas (doar lactatemia combinat a
sngelui arterial reflect metabolismul anaerob al ntregului organism);
intubarea nsoit de ventilaie mecanic nu poate fi decis doar n urma
unui scor Glasgow. Indicaiile ei sunt vagi n caz de stare de oc;
este ideal nceperea tratamentului n timpul primei ore dup instalare
(The golden hour).
206
1.11.201
ntrebri adresate frecvent de ctre studenii DECM
: De la ce volum al reumplerii vasculare se poate recurge la vasopresoare?
R: Nu exist un volum exact - aproximativ 1500 ml. Tehnica este mai uoar
atunci cnd presiunea arterial diastolic scade. : Cristaloide sau coloide?
R: Nu exist nc o decizie definitiv pentru aceast chestiune. Exist mai
multe argumente n favoarea cristaloidelor.
: Este necesar aplicarea unei antibioterapii fr prelevare microbiologic,
sub pretextul prezenei unei stri de oc septic?
R: Nu, doar n caz de purpura fulminans. La nevoie, se pot preleva
hemoculturi i uroculturi n cteva minute.
: Dopamin, noradrenalin, dobutamin, adrenalin?
R: Dopamina: vasoconstrictor; nu este indicat, fiind mai puin eficient
dect noradrenalina, cu excepia cazurilor de bradicardie. Noradrenalina:
vasoconstrictor de referin; se poate administra n timpul primelor 20 min.
pe cale venoas periferic; administrarea sa este indicat pentru a restabili
presiunea arterial, indiferent de cauza ei. Dobutamina: inotrop de referin;
indicat n caz de oc cardiogenic sau septic, asociat cu insuficien
cardiac; dobutamina nu este suficient pentru a restabili presiunea arterial
(nu este vasopresoare). n caz de hipotensiune arterial, noradrenalina va fi
nsoit de dobutamin. Adrenalina: inotrop i vasoconstrictor. Indicat n 3
cazuri: (1) pentru a trata stopul cardiac, (2) pentru a trata ocul anafilactic i
(3) n unele cazuri, pentru a nlocui perechea noradrenalin + dobutamin.
Astfel, ea nu va fi utilizat ca agent vasoactiv de prim intenie contra
ocului septic dac nu a fost depistat o afeciune cardiac.
I: Ce trebuie s tim despre instrumentele de monitorizare hemodinamic
utilizate n reanimare (ecocardiografie, cateter arterial pulmonar, PiCCO,
Vigileo)?
R: Instruciunile de utilizare a acestor instrumente se ncadreaz n practicile
de specialitate ale reanimrii i depesc programa destinat ECN. Ce
trebuie s tii este faptul c suspectarea unei afectri cardiace (n cazurile
cu oc cardiogenic) impune realizarea rapid i obligatorie a unei ecografii
cardiace (stabilirea cauzei strii de oc, a bilanului gravitii afectrii
cardiace, etc.)
1.9,135
Accidentele vasculare cerebrale (AVC)
Christian DenSer
gemenfprecoce (alertare, faz de prespitalizare, faza de spitalizare iniiala

indicaii ^^^..Jirilor.HAS {nalta Autoritate de Sntate), mai2009; >mic
tranzitoriu la adult: Prevenie i management. Ministerul Sntii, mai
2009; c a! infarctului cerebral ia subiectul tnr - Propuneri ale grupului, de
lucru al Societii franceze neu- cembrie 2008; '
/;
i al accidentelor ischemice tranzitorii. European Stroke
u ui ischemic tranzitoriu la adu t. Recomandri ANAES ,12004
cident vascular cerebral - aspecte medicale. Recomant&mi^mm
Acidente vasculare cerebrale (AVC) = problem major de sntate public:
- prima cauz de handicap dobndit;
- a doua cauz de demen;
- a treia cauz de mortalitate n Frana.
Inciden: 1-3 cazuri/l 000 locuitori pe an. Prevalent: 150-200 000/an n
Frana.
Diagnostic: orice deficit central focal instalat brutal trebuie s fie considerat
AVC pn la proba contrarie (i tratat ca atare).
Suspiciune de AVC = imagistic cerebral de urgen (cel mai bine RMN sau
CT).
Dup examenul imagistic: nu se mai utilizeaz termenul AVC, ci infarct sau
hematom (nu exist nicio modalitate de a preciza acest lucru nainte).
In practic, 80% dintre AVC sunt ischemice i 20% hemoragice. Caractere
comune pentru toate AVC (infarcte sau hematoame);
- deficit brutal, focal, central;
- suspiciune de AVC = imagistic cerebral de urgen (cel mai bine RMN);
- confirm diagnosticul i permite abordarea cauzei responsabile;
- diagnostice difereniale: hipoglicemie, epilepsie, aur migrenoas (cf.
paragrafului 192);
-AVC = justific un management adaptat n urgen:

repaus la orizontal n pat,
cale de abord venos corectarea glicemiei i oxigenoterapie dac

saturaia < 92%,
se asigur stabilitatea constantelor fiziologice,
transfer asistat medical la spital,
internare cel mai bine ntr-o unitate neurovascular (de stroke)
imagistic cerebral de urgen,
combaterea factorilor care agraveaz suferina neuronal (HTA,

hipo-/hiperglicemie, hipo-/hipercapnie),
evaluarea tulburrilor de deglutiie (prevenirea infeciilor

bronhopulmonare),
prevenirea complicaiilor de decubitus (escare, flebite, retracii...),
kinetoterapie precoce (i ortofonie dac exist afazie).

210
1.9,135
Infarctele/ ischemiile cerebrale
Examenul neurologic n infarctul cerebral:
- principalele tablouri clinice ale infarctului n teritoriul carotidian;
- infarctul sylvian complet (= total) (ocluzia arterei cerebrale mijlocii sau a
carotidei interne):
deficit senzitivomotor masiv i proporional,
afazie, apraxie n caz de afectare a emisferului dominant (stnga la

dreptaci),
sau sindrom de emisfer cerebral minor (hemineglijen,

hemiasomatognozie [nerecunoaterea he- micorpului stng], anosodiaforie
[indiferen referitor la propria boal], anosognozie),
hemianopsie lateral omonim,
semnele sunt controlaterale leziunii,
tulburri de contien n caz de infarct sylvian malign (> 150

cm3);
- infarctul sylvian superficial:
'
deficit senzitivomotor predominant brahiofacial,
hemianopsie lateral omonim (HLO),
semnele sunt controlaterale leziunii,
afazie dac este afectat emisferul cerebral major,
sau sindrom de emisfer cerebral minor (hemineglijen,

hemiasomatognozie [nerecunoaterea he- micorpului stng], anosodiaforie
[indiferen la boal], anosognozie);
- infarctul sylvian profund (capsular intern):
'
hemiplegie masiv proporional;

- infarctul arterei cerebrale anterioare:
deficit senzitivomotor crural (predominant la membrul inferior),
controlateral leziunii,

sindrom frontal;
*
<
- principalele tablouri clinice ale infarctului n teritoriul vertebrobazilar;
- infarctul cerebral posterior superficial:
'
HLO (hemianopsia lateral omonim) controlateral (cecitate

cortical dac infarctul este bilateral),
n emisferul major: alexie i agnozie vizual, n emisferul minor:

confuzie;
- infarctul cerebral posterior profund (talamic):
hipoestezie controlateral +/- hiperpatie;

- sindromul cerebelos;
*
a.
- sindroamele alterne:
semne de afectare a trunchiului cerebral,
asociate cu afectare senzitiv i/sau motorie pe hemicorpul

controlateral leziunii,
i cu afectarea nervilor cranieni situai de aceeai parte cu leziunea;

- sindromul Wallenberg:
este un model de sindrom altern,
secundar ischemiei laterobulbare,
asociaz de partea leziunii: anestezia hemifeei (V); vertij i

nistagmus rotator (VIII); tulburri de fonaie i deglutiie + paralizia
hemivlului (IX i X); sindrom cerebelos; semnul Claude-Bernard- Horner
(nucleu simpatic),
iar de partea opus leziunii: anestezie termoalgezic hemicorporal,

care nu afecteaz faa (afectarea fasciculului spinotalamic);
- sindromul locked-in:
tetraplegie cu diplegie facial i mutism,

~(
secundar unui infarct protuberanial bilateral,
persist numai: clipitul pleoapelor i micrile verticale ale globilor

oculari,
starea de contien este normal (diagnostic diferenial cu coma).

- principalele tablouri semiologice evocatoare de infarct lacunar (mici
infarcte profunde):
hemiplegie pur n caz de afectare a capsulei interne;
hemianestezie izolat, n caz de afectare a talamusului;
dizartrie + mn nendemnatic, n caz de afectare protuberanial;
hemiparez + ataxie, n caz de afectare protuberanial sau a

coronei radiata.
^loulsemiologic evocator al infarctului lacunar multiplu:

instalare n mai muli timpi (pe msur ce apar infarctele);
a unui sindrom numit pseudobulbar:
sindrom piramidal bilateral,
rs i plns spasmodic,
tulburri de fonaie i de deglutiie,
mers cu pai mici,
tulburri sfincteriene,
demen (cf. paragrafului 63).

Mecanismele fiziopatologice ale infarctului cerebral:
ateroscleroz:
responsabil de 25% din infarctele cerebrale,
formarea de plci: risc de tromboz in situ i/sau embolii de la

arter la arter (obstrucie n aval),
factori de risc pentru aterom: HTA: multiplic riscul cu 4: factorul

de risc modificabil numrul 1,
ali factori de risc modificabili: diabet, fumat,

hipercolesterolemie: x 2,
factorii de risc se multiplic i nu se adun,
ali factori de risc nemodificabili: sexul masculin, vrsta

naintat;
boli ale arterelor mici:
responsabile de 25% din infarctele cerebrale,
la originea infarctelor de dimensiuni mici numite lacunare (=

boala arterelor cerebrale miei; lacunele = mici infarcte profunde < 15
mm),
legate cel mai adesea de HTA sau de diabet dezechilibrat,

produse prin lipohialinoza arterelor mici perforante,
infarcte situate n general n profunzime (nuclei bazali, capsul intern,
protuberan i cerebel);
embolii de origine cardiac:
cardiopatii emboligene,
responsabile de 25% din infarctele cerebrale,
fibrilaie auricular cel mai adesea,
altele: infarct miocardic recent, boli ale atriului stng (cu tromb
intracavitar), valv mecanic cu anticoagulare ineficient, cardiomiopatii
dilatative i hipo-/akinezii segmentare (infarcte miocardice vechi),
endocardit,
infarctele cerebrale recente multifocale vizualizate de imagistica

cerebral sunt foarte evocatoare pentru originea cardioembolic;
mai rar:
hiperviscozitate sau tulburare de coagulare (poliglobulie,

leucemii, sindromul anticorpilor antifosfolipidici (cf. paragrafului 117),
vascularit (Horton...);
cteodat, nu se regsete nicio cauz (15% dintre infarctele
subiectului < 45 ani).
Cauze care trebuie cutate n cazul unui infarct cerebral la subiectul tnr (<
45 ani):
incidena infarctelor cerebrale este mai mic dect la subiecii n

vrst;
etiologiile sunt diferite i mai variate;
n funcie de frecven: cardiopatii emboligene i disecii ale
trunchiurilor arteriale cervicoencefalice (artere vertebrale i carotide);
endocardit infecioas cu emboli cerebrali:
de cutat n cazul oricrui AVC (hematom i infarct) febril, mai

ales dac exist alterarea strii generale, febr, suflu de insuficien mitral
sau aortic, poart de intrare infecioas...
disecia unei artere cervicale:
reprezint a doua cauz de infarct cerebral la subiecii < 45 ani

(dup cardiopatiile emboligene),
factori declanatori: traumatism craniocervical n general

menionat (adesea minim),
cervicalgie i/sau cefalee concomitent,
semnul Claude-Bernard-Horner n caz de compresiune a plexului

simpatic pericarotidian (n Caz de disecie carotidian; este omolateral
diseciei),
tratamentul este antitrombotic sistematic - aspirin sau

anticoaguiant (avizul specialitilor);
252
205
1.9,135
- cauze imunologice (sindromul anticorpilor antifosfolipidici [cf. paragrafului
117], angeit...).
Imagistica cerebral n infarctul cerebral:
- CT cerebral:
iniial normal,
' uneori semne precoce de ischemie (lips de difereniere ntre substana
alb i cea cenuie),
sau vizualizarea trombului intravascular care apare hiperdens

(aspect de prea frumoasa sylvian),
- RMN;
hipersemnal n secvenele de difuzie (ncepnd cu 30 minute de la

ischemie),
hipersemnal pe secvenele FLAIR dup cteva ore de la ischemie,
hemoragie vizualizabil pe secvenele eco de gradient (= T2*),
examen n general completat prin secvene de angio-RMN cervicale

(dup injectarea de gadoliniu) i intracraniene numite cu timp de zbor
(TOF - time of flight) (efectuate pentru bilanul etiologic).
Examinrile paraclinice de realizat de urgen n cazul unui infarct cerebral:
- examinri biologice: hemoleucogram, ionogram sanguin, funcie
renal, hemostaz, glicemie, bilan lipidic, troponin IC;
- ECG nregistrare Holter ECG timp de 24 sau 48 ore;
3
- radiografie toracic;
:
- eco-Doppler cervical i Doppler transcranian;
- ecografie cardiac transtoracic eventual completat cu o ecografie

transesofagian;
- alte examinri n funcie de context i dac rezultatele primului bilan sunt
negative (fr argumente pentru o origine ateromatoas sau
cardioembolic):
puncie lombar, cutarea de argumente pentru o vascularit (meningit),
cutarea unei trombofilii: anticorpi antinucleari, antifosfolipidici, Acanti-beta-2-GPl,
dozare homocisteinemie, electroforeza proteinelor serice,

electroforeza hemoglobinei (cutare hemoglobin S), TPHA-VDRL, serologie
HIV n funcie de context, cutare de produi toxici n snge i urin;
- arteriografie cerebral n caz de suspiciune de vascularit;
- n caz de suspiciune de endocardit: hemoculturi, alte recoltri
bacteriologice, ecografie cardiac (ecografie transtoracic/ETT i
transesofagian/ETO sistematice de urgen).
Accidentul ischemic tranzitoriu (sau AIT):
- vechea definiie: apariia unui deficit neurologic care regreseaz n mai
puin de 24 ore;
- noua definiie: deficit neurologic datorat unei ischemii focale cerebrale sau
retiniene, care dureaz n general mai puin de o or i fr dovada unui
infarct acut la examinrile imagistice (imagistic RMN de difuzie normal);
- etiologii:
aceleai ca pentru infarctele cerebrale,

trebuie considerat ca o urgen: unul din cinci infarcte cerebrale
constituite este precedat de un AIT;
- semiologie evocatoare de AIT,
cecitate monocular tranzitorie (ischemia arterei oftalmice, ramur a

arterei carotide interne),
tulburri de limbaj (afazie) (= teritoriu carotidian),
hemianopsie lateral omonim, ataxie cerebeloas (= teritoriu

vertebrobazilar),
tulburri motorii i/sau senzitive unilaterale (nu sunt localizatoare).

Managementul iniial al ischemiilor cerebrale (infarct constituit i AIT):
- spitalizare, cel mai bine, ntr-o unitate de terapie intensiv
neurovascular;
- de urgen;
- transfer medicalizat imediat;
- repaus la pat;
- supravegherea pulsului, tensiunii arteriale, temperaturii (combaterea
factorilor agravani);
- msuri de neuroprotecie (evitarea transformrii zonei de penumbr
aflat n hipoperfuzie n infarct definitiv) = combaterea hipoxiei, hipertermiei,
hipo- sau hiperglicemiei, hipo-TA;
1.9,135
- meninerea unei poziii strict la orizontal pn la efectuarea examenului

eco-Doppler al trunchiurilor supraaortice (singurul examen care poate
exclude un mecanism hemodinamic, n caz de stenoz strns sau de
disecie a unui trunchi supraaortic);
- respectarea hipertensiunii arteriale (HTA) n faza acut a unui AVC cu
excepia cazurilor urmtoare:
tratament dac HTA > 220/120 mmhg (> 185/110 dac se prevede
tratament trombolitic),
identificarea i tratarea complicaiilor amenintoare ale HTA

(disecie aortic, insuficien cardiac) sau a HTA ru tolerate (infarct
miocardic, edem pulmonar acut, encefalopatie hipertensiv,...),
tratament anti-HTA pe cale i.v. pentru eficacitate rapid i reglarea

fin a adaptrii dozelor (nicardipin sau labetalol),
- prevenirea complicaiilor tromboembolice i a altor complicaii de
decubitus;
- ridicarea precoce din pat imediat ce este posibil;
- tratament antiepileptic numai n caz de criz dovedit:
dac crizele sunt precoce (nainte de Z 15): tratament antiepileptic

tranzitoriu,
dac sunt tardive (> Z 15): tratament timp de cteva luni;

- recuperare: kinetoterapie/ergoterapie i ortofonie precoce i adaptat;
- tratament antidepresiv: psihoterapie i/sau medicamentos (necesar
frecvent; ntrzie recuperarea; greu de diagnosticat n caz de afazie);
- fr gesturi invazive (injecii intramusculare sau puncii lombare) dac se
are n vedere tromboliza (infarct mai recent de 4 ore i 30 de minute);
- tratament antitrombotic: cf. paragraf infra.
Tratamentul antitrombotic n infarctul cerebral:
- tratamentul antiplachetar:
aspirina: cel mai bun raport eficacitate-cost (uneori se folosete:

clopidogrel [Plavix] sau asocierea aspirin-dipiridamol [Asasantine]),
se administreaz imediat ce este posibil dup un infarct arterial,

numai dac nu se are n vedere un tratament fibrinolitic;
- tratamentul anticoagulant eficace:
are puine indicaii,
risc de transformare hemoragic > > beneficiul ateptat,
indicaie sigur = limitat la AIT de origine cardioembolic cert

(beneficiu cert, fr risc de transformare hemoragic deoarece nu exist un
infarct constituit),
de luat n considerare dac infarctul este de dimensiuni mici i exist

o cardiopatie emboligen dovedit (tip fibrilaie atrial FiA),
excepie: infarctele venoase (tromboz venoas cerebral) n care

anticoagularea este necesar,
alte indicaii foarte discutabile: n afara programei ECN (disecie

arterial extracranian, stri de hipercoagulabilitate justificnd o
anticoagulare, stenoz extracranian strns n ateptarea interveniei
chirurgicale: discutat [avizul expertului]);
- tratament trombolitic intravenos:
indicat n caz de infarct cerebral datnd de mai puin de 4 ore i 30

de minute,
a crui or de debut poate fi deci precizat cu certitudine,
i n absena contraindicaiilor (intervenie chirurgical recent, sub

anticoagulare eficace, ...),
de instituit urgent,
permite ameliorarea prognosticului funcional n timp.

Tratamentul neurochirurgical n infarctul cerebral:
- intr n discuie n unele cazuri particulare rare:
infarct cerebelos cu efect de mas/hipertensiune intracranian HTIC,
infarct emisferic cu edem cerebral malign extensiv;

- se discut n fiecare caz n parte, n funcie de tarele asociate i de
prognosticul infarctului;
- dac exist risc de angajare cerebral i de moarte n scurt timp.
210
1.9,135
Instituirea profilaxiei secundare dup un infarct cerebral
- profilaxia secundar n cazul ischemiilor de origine ateromatoas (AIT i
infarcte constituite):
- antiplachetare:
aspirin (cel mai bun raport eficacitate/toleran/cost),
clopidogrel, aspirin + dipiridamol;

- statine (atorvastatin):
obiectiv de LDL < 1 g/l;

- anti-HTA:
'
tip biterapie Coversyl-Fludex (chiar i la ne-hipertensivi, n

absena contraindicaiilor i a stenozei carotidiene semnificative),
obiectiv: normalizarea TA sau scderea TA cu 8-10 mm Hg;

- cutarea/screening-ul diabetului i tratament adaptat (igienodietetic i
tratament oral, chiar i insulin);
- sevraj de tutun, total i definitiv;
- activitate fizic regulat;
- chirurgie carotidian (endarteriectomie):
n caz de stenoz carotidian intern simptomatic > 70%: indicaie

operatorie, de urgen n caz de AIT sau infarct de dimensiuni mici,
la distan n caz de infarct masiv din cauza riscului de hemoragie de

reperfuzie;
- profilaxia secundar n cazul ischemiilor de origine cardioembolic (AIT i
infarcte constituite):
- tratamentul cardiopatiei:
tratament antitrombotic: pe termen lung: stratificat dup riscurile
embolice i hemoragice,
risc embolie crescut: antivitamine K (AVK) (INR: 2-3),

risc embolie sczut sau contraindicaie la AVK: aspirin,
tratamentul cardiopatiei: antiaritmice, protez valvular...;

- profilaxia secundar n cazul ischemiilor legate de bolile arterelor mici
(lacune):
aceeai atitudine ca i n cazul infarctului legat de ateroscleroz,
atenie special la depistarea i tratamentul unei eventuale HTA i

diabet subiacent;
- alte tratamente specifice:
corticoide i imunosupresoare n caz de vascularit (Horton,

periarterit nodoas),
tratament anticoagulant imunosupresoare n caz de neurolupus i
sindrom antifosfolipidic (cf. paragrafului 117),
tratamente hematologice la nevoie (poliglobulii, leucemii,...),
tratament anticoagulant pe via dac exist tulburri ale hemostazei

de tip protrombotic (i depis- . tare familial dac este ereditar).
Figura paragraf 133.1: Accidente vasculare cerebrale: infarct cerebral i

imagistic cerebral CT i RMN precoce: afazie i hemiplegie dreapt
constatat la trezire la un brbat de 65 de ani cu HTA i diabet tratate: sus n
stnga: CT cerebral fr contrast n seciuni axiale: evidenierea unei
hiperdensiti spontane a arterei sylviene stngi (aspect de prea frumoas
sylvian = trombus intraluminal); sus n dreapta: CT cerebral fr contrast
n seciuni axiale la acelai pacient: evidenierea unor semne precoce de
ischemie emisferic stng n teritoriul arterei sylviene (= artera cerebral
medie): pierderea diferenierii alb-gri (ntre substana alb i substana
cenuie) cu absena sau vizualizarea slab a nucleilor cenuii centrali (nucleu
lenticular; de comparat cu emisfera dreapt); jos n stnga, acelai pacient
cruia i s-a fcut RMN n secvene de difuzie: evidenierea unui hipersemnal
pentru ntreg teritoriul arterei sylviene stngi, semnalnd un infarct recent
extins; jos n dreapta: acelai pacient cruia i s-a fcut un CT la 24 de ore de
la instalarea tulburrilor: hipodensitatea apare clar.
256
205
1.9,135
Figura paragraf 133.2: Accidente vasculare cerebrale: imagistica infarctului
cerebral
Sus n stnga: HLO - hemianopsie lateral omonim stng instalat brutal la
un brbat de 55 de ani: RMN de urgen: RMN n secvene de difuzie cu
evidenierea unui hipersemnal n teritoriul arterei cerebrale posterioare
drepte semnificnd un infarct cerebral recent; sus n dreapta: RMN n
secvene de difuzie cu evidenierea mai multor hipersemnale n teritorii
vasculare arteriale diferite, evocnd un mecanism cardioembolic prin
frecven (sau o hiperviscozitate sanguin sau chiar o vascularit); jos n
stnga, studiul arterelor cervicoencefalice prin angio-RMN (ARM) (jos n
stnga) cu evidenierea unei ocluzii a carotidei interne drepte i prin angioCT (jos n dreapta) punnd n eviden o stenoz strns a carotidei interne.
Hematoame intraparenchimatoase (= sau accidente vasculare cerebrale

hemoragice)
- semiologie identic cu infarctul.
- diagnosticul se bazeaz pe imagistica cerebral.
- aspecte ale hematoamelor intraparenchimatoase n imagistica cerebral:
- hiperdensitate spontan la CT;
- hiposemnal n T2*, hipersemnal n FLAIR la RMN;
- teritoriu profund = capsul intern, nuclei cenuii centrali (mai ales dac
sunt legate de HTA);
- teritoriu lobar = cortico-sub-cortical (mai ales dac este legat de ruptura
unei malformaii arteriovenoase subiacente la subiectul tnr sau de
angiopatia amiloid dac subiectul este n vrst).
- Etiologia i managementul formelor specifice de hematoame
intraparenchimatoase: ~ hematoamele din hipertensiunea arterial:
legate de ruperea micilor artere perforante (lipohialinoz),
hematom intracerebral cu localizare profund: capsul intern, nuclei

cenuii centrali, protuberan, cerebel,
asociate cu leucopatie extins (leucoaraioz), lacune vechi,
microsngerri la imagistica cerebral,
i cu complicaii generale ale HTA (hipertrofie ventricular stng HVS, proteinurie, retinopatie),
tratament n faza acut: scderea presiunii arteriale pe cale iv,
msuri generale i de protecie cerebral, prevenirea complicaiilor:

identice cu cele pentru infarct;
1.9,135
- malformaiile vasculare de tipul malformaiilor arteriovenoase:
shunt ntre o arter cu debit mare i vene de drenaj, fr capilare

interpuse,
surs de hematoame cu localizare n special lobar (teritoriu corticosub-cortical),
hematom lobar la un subiect tnr: justific indicaia de arteriografie

cerebral de urgen,
necesit consult neurochirurgical/ radiologie intervenional (pentru

nchiderea shuntului);
- hematoamele intraparenchimatoase aprute sub tratament anticoaguiant:
apar deseori n timpul supradozrii i/sau al unui puseu de HTA,
dup caz: oprirea anticoagulantului sau continuarea cu heparin i.v.

pe sering automat,
hematom sub AVK: administrare vitamina K, concentrat de factori

protrombinici (protrombin, factor VII, factor VIII, factor X PPSB") n funcie
de indicaia AVK (balan beneficiu/riscuri),
hematom sub heparin: administrarea de sulfat de protamin este

discutabil;
- hematoamele intraparenchimatoase legate de angiopatia amiloid:
diagnostic suspectat la un subiect foarte vrstnic, n general dement,
surs de hematoame cu localizare mai ales lobar (teritoriu corticosub-cortical),
arterele cerebrale mici sunt fragilizate de depozite amiloide;

- hematoamele intraparenchimatoase legate de abuzul de droguri:
la subiecii tineri,
cocain, psihostimulante...
diagnostic care trebuie luat n considerare rapid i confirmat pe baza

testelor toxicologice de snge i urin. Figura paragraf 133,3: accidente
vasculare cerebrale: hemoragii intracerebrale
n stnga: hemiplegie dreapt apoi com la un brbat de 50 ani sub
tratament anticoaguiant: CT fr contrast: evidenierea unei hiperdensiti
spontane (hematom) intraparenchimatos emisferic stng, cu efect de mas
asupra structurilor mediane; n mijloc: hemiparez dreapt ataxiant la
pacient tnr de 28 ani cu hipertensiune sever netratat (240/110 mmHg);
CT fr contrast: hiperdensitate spontan talamic stng, nconjurat de o
coroan hipodens: tipic pentru hematomul hipertensiv dat fiind contextul i
localizarea hemoragiei; n dreapta: hemiplegie dreapt i cefalee brutale la
un brbat de 35 ani fr antecedente: evidenierea unei hiperdensiti
spontane (hematom) intraparenchimatoase emisferice temporale stngi =
hematom lobar la subiectul tnr nonhiperten- siv: se suspecteaz o
malformaie arteriovenoas subiacent = arteriografie cerebral
indispensabil.
Trombozele venoase cerebrale

- rare: 0,5% dintre AVC;
- dar trebuie cunoscute pentru c vindecarea poate fi complet dac
tratamentul adaptat este nceput precoce (i mortale n caz contrar);
- terenuri favorizante:
post-partum/post-ahortum, contracepie estroprogestativ, trombofilie
(sindromul de anticorpi antifosfolipidici, deficit de protein C, S i
antitrombin III), hemopatii i cancere subiacente, boli de sistem (Behet,
Crohn);
210
1.9,135
cauze locale: infecii de vecintate (abcese cerebrale, meningite,

focare infecioase dentare, stomatologice sau ORL (mastoidit, otit).
- clinic, asociaz n mod clasic:
cefalee (acut sau progresiv), chiar HTIC;

i/sau crize de epilepsie (n general cu debut parial);
i/sau deficite neurologice focale, cu instalare acut sau subacut

(rar brutal).
- n faa unei suspiciuni de tromboflebit cerebral = CT sau RMN cerebral
de urgen, fr i cu contrast:
scopul este demonstrarea tromboflebitei pentru a putea anticoagula

eficient; prin evidenierea infarctizrii venoase (fr topografie arterial);
sau chiar a unei transformri hemoragice focale;
mai ales a lipsei de vizualizare a unui sinus venos (pe angio-RMN sau
angio-CT);
i a trombusului in situ (hiperdensitate spontan la CT sau

hiposemnal T2* eco de gradient la RMN);
dup injectare de produs de contrast: numai pereii sinusului

trombozat sunt conturai, coninutul sinusului nu se umple = semnul
triunghiului vid.
- o dat ce s-a confirmat diagnosticul de tromboflebit cerebral, se indic
urmtoarele examinri pentru stabilirea etiologiei:
examen local (ORL, stomatologic) i general (cutare infecie,

neoplazie,...); cutarea sistematic a unei trombofilii;
puncie lombar (cu scop antalgic simptomatic i etiologic pentru

cutarea unei meningite infecioase sau neoplazice).
- tratamentul unei suspiciuni de tromboflebit cerebral:
tratament antitrombotic cu anticoagulante n doz eficace (de

urgen, dar numai n caz de certitudine diagnostic: CT sau RMN; cu
heparin apoi continuare cu AVK (chiar i n caz de infarctizare venoas
hemoragic asociat) timp de 6 luni-1 an sau chiar pe via n funcie de
etiologia identificat;
tratament etiologic: n funcie de context;
tratamente simptomatice asociate (antalgice n caz de durere,

anticomiiale n caz de criz epileptic). Figura paragraf 133.4: Accidente
vasculare cerebrale: tromboflebite cerebrale
Crize de epilepsie generalizat la o femeie de 35 ani, n contextul unei
cefalee progresive neobinuite care dureaz de trei zile = RMN de urgen:
sus: RMN n secven FLAIR care evideniaz anomalii cu sediu cortical i
subcortical, n hipersemnal, semnificnd un edem difuz multifocal; jos, RMN
n seciuni coronale dup injectarea de gadoliniu, artnd lipsa de umplere a
sinusului longitudinal (= semnul triunghiului vid) din cauza trombusului
endoluminal.

2.244
Hemoragia meningian
____________
Christian Dentar
Orice cefalee cu debut brutal (de la un moment la altul) este o hemoragie
meningian prin ruptur de anevrism pn la proba contrarie.
Orice cefalee cu debut brutal justific aadar un CT (chiar o PL) de urgen,

ruptura de anevrism fiind o urgen diagnostic i terapeutic, prin afectarea
prognosticului funcional i vital. Definiie: o hemoragie meningian se
definete prin prezena sngelui n spaiul subarahnoidian. Poate surveni:
- fie n contextul unui traumatism cranian (cele mai frecvente): arat
severitatea impactului, dar nu necesit tratament specific;
- fie ntr-un context de cefalee brutal spontan, fr traumatism: acest
tablou ne face s suspectm o ruptur de anevrism care este o urgen
diagnostic i terapeutic;
Hemoragia meningian nontraumatic: inciden de 5/100000.
n trei cazuri din patru, aceasta este legat de o ruptur de anevrism.
Diagnosticul unei hemoragii meningiene nontraumatice: este suspectat pe
tabloul clinic:
- cefalee brutal (de la un moment la altul, n lovitur de trznet );
- neobinuit, de la nceput intens;
- orice cefalee cu debut brutal este o hemoragie meningian pn la proba
contrarie.
- la examenul clinic: sindrom meningian inconstant (redoarea cefei,
fotofobie, fonofobie, grea, vrsturi; semnul Kernig; semnul Brudzinski);
uneori asociat cu tulburri de contien (putnd merge pn la com
inaugural), uneori asociat cu o criz convulsiv i cu alte semne de
localizare.
Examinri complementare n caz de suspiciune de hemoragie meningian
nontraumatic:
- imagistic cerebral (CT cerebral de prim intenie), fr injectare de
contrast (cutarea hiperdensitii spontane a spaiilor subarahnoidiene):
dac examenul CT arat o sngerare meningian = arteriografie

cerebral de urgen pentru identificarea unui anevrism (prezent n 3 cazuri
din 4) i pentru tratament nainte s se produc resnge- rarea (pe cale
endovascular sau neurochirurgical),
un CT cerebral normal nu elimin diagnosticul de hemoragie

meningian: este posibil s fie o hemoragie meningian minim = n acest
caz se efectueaz o puncie lombar.
Managementul unei suspiciuni de hemoragie meningian nontraumatic:
- instituirea tratamentului ad hoc, repaus la pat strict. Cale venoas
periferic. Tratamente simptomatice (antalgice, antiepileptice n caz de
crize);
- CT cerebral de urgen (apoi PL la nevoie), apoi arteriografie cerebral,
dac hemoragia meningian este confirmat;
- spitalizare de urgen n serviciul de neurochirurgie sau la reanimare
pentru formele grave dup managementul anevrismului (chirurgical sau
neuroradiologic intervenional);
- msuri de neuroprotecie, combaterea edemului cerebral, a hipertensiunii,
hiperglicemiei, hipertermiei;
- prevenirea vasospasmului prin administrarea de inhibitor calcic

(nimodipin [Nimotop]);
- tratament antiepileptic/antalgic la nevoie (salicilaii sunt contraindicai);
- supraveghere clinic (puls, TA, temperatur, examen neurologic cu
cutarea semnelor de HTIC) i paraclinic (bilan biologic i examene ecoDoppler transcraniene repetate pentru identificarea vasospasmului); CT
cerebral n caz de agravare (cutarea unei resngerri, a unei hidrocefalii).
Complicaiile precoce ale hemoragiei meningiene:
- moarte subit n timpul rupturii de anevrism;
- hidrocefalie acut, n general secundar inundrii ventriculare, cu formare
de cheaguri care blocheaz scurgerea LCR (risc de HTIC cu angajare i
deces);
*
- vasospasm arterial (mai ales n jurul Z 4 -Z 14), cu risc de infarct cerebral
n aval; tratament preventiv sistematic cu nimodipin ([Nimotop] cale oral
sau iv, timp de 2-3 sptmni);
260
2.244
- recidiv hemoragic (dac anevrismul nu este tratat);
- hiponatremie prin secreia inadecvat de hormon antidiuretic ADH.
Complicaiile pe termen mediu ale hemoragiei meningiene: epilepsie,
complicaii de decubitus,... Complicaiile pe termen lung ale hemoragiei
meningiene:
- sechele motorii sau cognitive n funcie de sediul i complicaiile
hemoragiei iniiale;
- hidrocefalie cu presiune normal: v \
legat de o diminuare global a resorbiei LCR, prin nfundarea

granulaiilor arahnoidiene,
diagnostic suspectat clinic: triada Hakim i Adams = mers cu pai

mici, tulburri sfincteriene apoi V deteriorare cognitiv,
diagnostic susinut radiologie: aspect de dilatare a ntregului sistem

ventricular cu hipodensiti periventriculare (resorbie transependimar),
diagnostic confirmat dup testul terapeutic prin puncie lombar

evacuatoare care amelioreaz simptomele pacientului (urmat de montarea
neurochirurgical a unei derivaii lombo/ventriculo- peritoneale definitive
dac diagnosticul este confirmat);
- epilepsie secundar.
Alte cauze de cefalee cu debut brutal:
- i alte afeciuni, n afar de hemoragiile meningiene, se pot manifesta prin
cefalee brutale n lovitur de trznet. Nu trebuie s-1 linitim pe pacient i
nici s-1 lsm s plece dup acest bilan minim realizat de
urgen (CT /PL);
- printre celelalte cauze responsabile de cefalee brutal, pot fi amintite
diseciile arteriale, infarctele i hematoamele cerebrale, malformaiile
arteriovenoase, tromboflebitele cerebrale, angiopatiile cerebrale acute
reversibile, necrozele pituitare, blocajele LCR printr-un obstacol (tumor,
malformaie), meningitele, glau- coamele acute, sinuzitele blocate,... (cf.

paragrafului 188).
2.244
Figura paragraf 244: Hemoragie meningian:
Sus: cefalee apoi com cu debut brutal: CT cerebral de urgen: evidenierea
unei hiperdensiti spontane a spaiilor subarahnoidiene (cisternele bazale i
ventriculul lateral drept) semnificnd o hemoragie meningian; jos:
examinarea angio-RMN a arterelor intracraniene cu evidenierea unui
anevrism al arterei sylviene drepte.
260
1.10.146
Tumorile intracraniene _____________________________________________________________
Christian Denier
Circumstanele descoperirii tumorilor intracraniene intraparenchimatoase,
benigne sau maligne:
- epilepsie (n general cu debut parial);
- cefalee neobinuite;
- sindrom de hipertensiune intracranian (HTIC):
cauzat de orice proces nlocuitor de spaiu, cu risc de angajare, care

poate provoca decesul,
semne clinice evocatoare: cefalee predominant matinal, accentuat

la efort, cu grea-vrsturi n jet (atenund cefaleea); diplopie prin
afectarea nervului VI secundar HTIC (fr valoare localizatoare); vedere
neclar, edem papilar bilateral la fundul de ochi,
- deficit neurologic central cu instalare progresiv (hemiparez, ataxie, ...);
- excepie: adenoamele hipofizare (cf. paragrafului endocrinologie).
Tumori intracraniene:
- diferenierea tumorilor extra- sau intraparenchimatoase;
- benigne sau maligne;
- circumstanele descoperirii: similare;
- conduit diagnostic bazat pe imagistica cerebral (CT de urgen,
precizat de RMN). Diagnostic final = anatomopatologic (dup biopsie sau
exerez).
7. Tumori intracraniene intraparenchimatoase, benigne sau maligne
Tumori intracraniene intraparenchimatoase:
- n principal maligne;
- situate mai ales: n fosa posterioar la copil i emisferele cerebrale la
adult;
- tumori primitive (= glioame, clasate n funcie de gradul de malignitate i
de severitate n astrocitom (grad sczut), oligodendrogliom, glioblastom
(grad nalt cu prognostic nefavorabil);
- sau tumori secundare (metastaze).
n caz de suspiciune de tumor intracranian:
- imagistic cerebral: CT cerebral fr i apoi cu contrast (n absena RMNului iniial):
identific tumora (unic sau multipl),
dimensiunea, efectul de mas,
riscul de angajare (prognostic vital influenat pe termen scurt ?);

- bilan general: hemoculturi i serologie HIV dac exist suspiciunea de
abces;
- CT toracoabdominopelvian, mamografie,... sau chiar PET-CT dac exist
suspiciunea de metastaze = identificarea cancerului primitiv i diagnostic
histologic definitiv (fibroscopie bronic, colonoscopie, puncie- biopsie
ghidat ecografic sau CT);
- metastaze cerebrale: n funcie de frecven, cancerul primitiv poate fi:
pulmonar, mamar, de colon (melanom i cancer al rinichiului dac exist
metastaze hemoragice).
Mangementul i tratarea unei tumori intraparenchimatoase maligne:
- spitalizare n mediu neurochirurgical;
- dac exist sindrom de HTIC = management de urgen;
- combaterea edemului cerebral (poziie semi-aezat; echilibrarea
aporturilor hidroelectrolitice, a tensiunii arteriale i a glicemiei; corticoterapie
per os sau intravenoas n caz de edem important; i chiar tratament

hiperosmolar (manitol sau glicerol iv);
- n caz de hidrocefalie acut (n funcie de prognostic i tarele asociate):
derivaie ventricular extern de urgen;
i,
- tratament simptomatic: antalgic i antiepileptic la nevoie (nu n profilaxie);
- tratament etiologic adaptat n funcie de rezultatul histologic (exerez
chirurgical de la nceput sau biopsie cerebral sau biopsie periferic (cancer
bronic, colic...) i de context (tratament curativ sau paliativ);
274
- complement terapeutic: exerez total dac este posibil i/sau

chimioterapie i/sau radioterapie;
- informarea pacientului i a familiei, susinere psihologic;
- compensare 100%;
- i n funcie de caz: recuperare, adaptarea locuinei i/sau a locului de
munc. Leziuni intracerebrale n context de serologie HIV pozitiv:
- leziuni tumorale: limfom cerebral, sarcomul Kaposi;
.'
- leziuni infecioase: abces: toxoplasmoz, tuberculom, criptococ; abces cu
germeni piogeni secundari unei endocardite n caz de toxicomanie
intravenoas, leucoencefalopatie multifocal progresiv (LEMP) legat de
reactivarea virusului JC.
2. Tumori intracraniene extraparenchimatoase, benigne sau maligne
Tumori intracraniene extraparenchimatoase n principal benigne:
- schwannom (fostul neurinom) acustic:
tumor benign a celulelor tecii Schwann,
dezvoltat n principal pe al VlII-lea nerv cranian,

risc = compresia structurilor vecine,
'y^-j
/
n stadiul precoce, exist numai semne auditive i/sau vestibulare

(surditate de percepie unilateral progresiv, cu acufene unilaterale),
n stadiul tardiv, dezvoltarea tumorii n unghiul pontocerebelos =

afectarea nervului V (nevralgie secundar, cf. paragrafului 188 i cf.
paragrafului 262) i chiar sindrom cerebelos,
diagnostic: aspect tipic la RMN: tumor a conductului auditiv

intern, cu limite precise, cu captare intens i omogen dup injectarea
substanei de contrast,
tratament: chirurgical (risc = paralizie facial periferic

postoperatorie);
- meningiom:
,
'-ji : ; .
,-
tumor benign a menigelor,
risc = crize de epilepsie i/sau compresia structurilor nvecinate,
diagnostic: aspect tipic la RMN: tumor extranevraxial, cu baz de

implantare meningian extracerebral, cu limite precise, cu captare intens
i omogen dup injectarea substanei de contrast,
tratament: chirurgical.

205
1.10.146
Figura paragraf 146: Tumori intracraniene
Crize de epilepsie generalizat, care au debutat cu clonii ale membrului
superior drept, la o femeie de 50 ani, fumtoare, ntr-un context de cefalee
progresiv neobinuit timp de 3 zile = RMN de urgen: sus: RMN pe
seciuni axiale, n secvena TI dup injectarea de gadoliniu, evideniind dou
formaiuni rotunjite cu sediu corticosubcortical, cerebeloase i parietale
stngi, inelare, cu priz de contrast n coroan, puternic evocatoare pentru
metastaze (aici neoplazie pulmonar) [NB: aspectul nu permite diferenierea
ntre abcese bacteriene i metastaze] (cf. paragrafului 96); n mijloc: tumor
primitiv a sistemului nervos: glioblastom (gliom de grad nalt) manifestat
printr-un sindrom progresiv de hipertensiune intracranian: leziune cu aspect
tumoral, intracerebral frontoparietal dreapt cu edem perilezional (pe
secven FLAIR n stnga) i priz de contrast (TI dup injectare n dreapta);
jos, tumor intracranian extraparenchimatoas frontal dreapt
manifestat prin ncetinire psihomotorie progresiv pe parcursul a ase luni,
complicat apoi cu o criz convulsiv generalizat: leziune cu aspect de
tumor intracranian i extracerebral cu edem perilezional (pe secven
FLAIR n stnga) i priz de contrast masiv omogen (TI dup injectarea de
gadoliniu) evocatoare de meningiom.
274
1.7.96
Meningitele infecioase i___________________________________________________________
meningoencefalitele adultului______________________________________________________
Christian Denier
1. Meningita infecioas: trebuie suspectat clinic n caz de:

- sindrom meningian (cefalee intens, redoare meningian, fono/fotofobie);
- grea/vrsturi;
- n contextul de sindrom infecios (febr). Suspiciune = examenul LCR de
urgen:
- dup testarea hemostazei i dup CT cerebral dac exist un semn
neurologic focal i/sau scorul Glasgow < 11;
- examen LCR: biochimic, bacteriologic (direct i culturi) explorri

specifice (cutare antigene, cultur pe mediu Lowenstein...);
- asociat cu: bilan standard i alte probe bacteriologice sistematice
(hemoculturi, cutarea porii de intrare (radiografie toracic, radiografii ale
sinusurilor, antigene solubile, din snge i urin, n funcie de germenii
identificai sau suspectai);
- excepie:
antibioticele se administreaz nainte de puncia lombar n caz de

purpura fulminans (purpur echimotic stare de oc),
= urgen vital,
= antibioterapie cu scop antimeningococic i tratamentul ocului

nainte de examenul LCR (pentru confirmare);
- antibioterapie probabilist sau adaptat n funcie de germenii identificai
la examenul direct (cf. infra). Examenul LCR:
- puncie lombar;
.>
= :.
- = meningit dac > 5 elemente/mm3;
- meningit numit purulent dac majoritatea sunt polinucleare;
- meningit numit cu lichid clar dac majoritatea sunt limfocite.
2. Meningita infecioas: tratament i management
Atitudinea terapeutic n caz de meningit cu lichid purulent, dac
examenul bacteriologic direct arat Coci gram pozitivi:
- este vorba probabil de pneumococi (Streptococcus pneumoniae);
- de obicei:
debut n general brutal, cu tulburri de vigilen,
teren: subieci n vrst, etilici, splenectomizai, purttori ai unei

bree osteomeningiene, posttrau- matism cranian,
prevenire: n caz de asplenie: vaccinare i penicilin pe termen lung,
tratament curativ: cefotaxim x 15 zile ( vancomicin),
verificarea concentraiei minime inhibitorii a antibioticului (posibil
sensibilitate diminuat),
n caz de antecedent de traumatism cranian: identificarea i tratarea
eventualei bree osteomeningiene. Atitudinea terapeutic n caz de
meningit cu lichid purulent, dac examenul bacteriologic direct arat
Coci gram negativ:
- este vorba probabil de meningococi (serotipul B este cel mai frecvent n
Frana; vaccinarea este posibil pentru serotipurile A i B);
289
1.7.96
- de obicei:
debut brutal,
ca urmare a unei rinofaringite,
posibil prezen a unei purpure echimotice extinse asociate (trebuie

cutat n cazul oricrui sindrom meningian febril),

teren: aduli tineri, deficit de complement seric,
prevenire: risc de epidemie: subiecii contaci: recoltare probe

bacteriologice i rifampicin sau-rova- micin (profilaxie); se declar
obligatoriu;
- tratament curativ, cefotaxim x 7 zile.
examenul bacteriologic direct arat Bacili gram pozitivi:
- este vorba probabil de o listerioz (Listeria monocytogenes);
- n general:
instalare subacut,
cu afectarea nervilor cranieni (VII, paralizie facial periferic [cf.

paragrafului 326]),
teren: sarcin, nou-nscui, cirotici, subieci n vrst,
tratament curativ: amoxicilin + aminozide timp de 21 de zile,
prevenire: control sanitar i precauii alimentare la persoanele cu risc

(sarcin).
examenul bacteriologic direct arat Bacili gram negativi:
- este vorba probabil de Haemophilus infuenzae;
- n general:
teren: copii nevaccinai, focare ORL,
tratament curativ: cefotaxim x 7 zile,
prevenire: vaccinarea la copii.

n caz de alergie la (3-lactamine (peniciline, cefalosporine):
- nlocuirea cefalosporinelor de a treia generaie cu triamfenicoli;
- nlocuirea amoxicilinei cu cotrimoxazol (Listeria).
n caz de meningit purulent (deci bacterian, pn la proba contrarie),
n absena germenilor identificai la examenul direct, trebuie lrgit fr
ezitare spectrul antibioterapiei, adaptat ulterior, n timpul 2, germenului
izolat din cultur i antibiogramei. Atitudinea terapeutic n caz de meningit
cu lichid clar:
- raionamentul trebuie s se bazeze pe restul examenului biochimic;
- dac LCR este limfocitar i hipoglicorahic: se suspecteaz o tuberculoz;
tratament adaptat (cvadriterapie + corticoterapie; paragraf);
- n caz de LCR panache cu citologie amestecat [50% polinucleare,
50% limfocite] i hipoglicorahic: se suspecteaz o listerioz: tratament
adaptat;
- dac LCR este normoglicorahic:
cu proteinorahie < lg/1: probabil meningit viral banal benign

(cele mai frecvente): tratament simptomatic i supraveghere n spital 48 ore,
pn la primirea rezultatelor culturilor nsmnate din LCR (nu se face
puncie lombar de control dac exist evoluie spontan bun), cauzele
principale: coxsackies, echovirus, (dar i rujeol, oreion),
a cea mai mic ndoial (semne encefalitice, confuzie, crize de

epilepsie, afazie) = administrare aciclovir (Zovirax ) i.v. pn la rezultatele
PCR pentru virusul Herpes simplex (HSV) din LCR (dac este pozitiv =
tratament i.v. timp de 21 zile cu aciclovir),
ntoarcere din zone de endemie: de luat n considerare

neuropaludismul,
n fine: de luat n considerare seroconversia HIV n funcie de teren.

Meningit: corticoterapia se asociaz primei injecii cu antibiotic numai i
numai n caz de: diagnostic bacterian stabilit cu certitudine (tuberculoz,
meningococ sau pneumococ la adult [nerecomandat la pacient imunodeprimat]; i Haemophilus infuenzae n plus la copil) (indicaie de discutat
n caz de diagnostic prezumtiv de meningit bacterian tratat probabilist
[LCR purulent]).
Meningite: de luat n considerare declararea epidemiologic obligatorie
(meningococi, HIV stadiu SIDA i tuberculoz).
290
289
1.7.96
Meningite infecioase: spitalizare la reanimare n caz de:
- purpura fulminans;
- oc septic;
- n caz contrar: n secie medical. Meningit i puncie lombar de control:
- n majoritatea cazurilor, nu este necesar (evoluia clinic este suficient).
Diagnostic diferenial pentru meningita infecioas:
- meningism:
= sindrom meningian cu examen LCR normal,
satelit virozelor (grip, postvaccinare, sepsis sau infecii de

vecintate [spondilit]);
- reacie meningian fr infecie veritabil:
meningit dup PL fr germen identificat la culturi,

o infecie parameningian activ trebuie cutat i tratat (ORL,
osteovertebral);
- meningite neinfecioase:
iatrogene postchimioterapie intratecal,
tumorale,
imunoalergice.
Complicaii ale meningitelor purulente:
- oc septic;
- tulburri hidroelectrolitice, coagulare intravascular diseminat (CIVD);
- coma, epilepsie, hidrocefalie, HTIC;
- recdere dac tratamentul este insuficient ca durat sau posologie sau
dac poarta de intrare nu este tratat (ORL, bre osteomeningian) sau n
caz de deficit imunitar nedetectat (HIV,...);
- sechele: intelectuale, surditate (supraveghere auditiv regulat
indispensabil la copil, cu verificarea adaptrii colare), tulburri de mers
(sechele imediate sau aprute la distan (hidrocefalie cu presiune normal)
[cf. paragrafului 340].
3. Meningoencefalita herpetic HSV
Meningoencefalita cu HSV: se suspecteaz clinic n caz de:

- tablou cu instalare brutal sau rapid;
- sindrom meningian (cefalee intens, redoarea cefei, fono/fotofobie);
- grea, vrsturi;
- semne encefalitice (tulburri de memorie, de comportament, de vigilen
i/sau de localizare (epilepsie, afazie, (mai ales Wernicke), hemianopsie
lateral omonim);
- n context de sindrom infecios (febr). Meningoencefalita cu HSV i
lichidul cefalorahidian:
- meningit limfocitar (LCR poate fi normal sau cu polinucleare la nceput);
- n general asociat cu prezena hematiilor n LCR (encefalit necrozant
hemoragic);
- normoglicorahic;
- fr germen identificat la examenul direct;
- PCR pentru HSV + (rezultate n 24-48 ore). Meningoencefalita cu HSV i
imagistica cerebral:
- RMN sau CT (sistematic nainte de PL dac exist semne de localizare);
- arat n mod tipic leziuni bilaterale:
asimetrice, - temporale interne, ce capteaz substana de contrast.
Meningoencefalita cu HSV i EEG:
- unde lente i/sau vrfuri;
- n general cu localizare temporal, asimetric.
289
1.7.96
Meningoencefalita cu HSV si tratamentul:
- Zovirax (aciclovir) i.v.;
- imediat ce se suspecteaz diagnosticul;
- confirmat de rezultatele PCR pentru HSV n LCR (rezultate n 24-48 ore);
- intravenos; 10 mg/kg x 3/zi timp de 21 zile;
- asociat cu tratament simptomatic (antalgice i antiepileptice la nevoie).
Meningoencefalita cu HSV i complicaiile posibile:
- n faza acut: edem i HTIC, complicaii de decubitus, deces;
- sechele de tip epilepsie refractar, tulburri de memorie (sindrom
Korsakov ireversibil), tulburri afazice, tulburri comportamentale sau
psihiatrice;
- cu att mai frecvente cu ct tratamentul este nceput mai trziu.
Diagnostic diferenial al unei meningoencefalite cu HSV:
- meningitele bacteriene complicate cu abces intraparenchimatos;
- neuropaludismul;
- listerioza, tuberculozele neuromeningiene;
- HIV i complicaii stadiului SIDA: criptococcoz, toxoplasmoze...
Neuropaludism (= acces paludic complicat):
- form grav de paludism cu Plasmodium falciparum (parazit protozoar);
- clinic:
debut rapid,

tulburri de contien (de la obnubilare la com), convulsii,
mortal n absena tratamentului,
hipoglicemie, anemie, insuficien respiratorie, coagulare

intravascular diseminat (CIVD) deseori asociat;
- management:
spitalizare la terapie intensiv,
urgen diagnostic (frotiu cu pictura groas),
urgen terapeutic: chinin i.v. (doz de ncrcare apoi de

ntreinere),
a se supraveghea regulat chininemia i glicemia.

292
289
1.7.96
Figura paragraf 96: Meningoencefalit herpetic: confuzie de 48 ore,
complicat cu o criz convulsiv generalizat la un brbat de 35 ani, la
examinare: febr 38,5 C i HLO - hemianopsie lateral omonim dreapt la
trezire = imagistic cerebral: sus n stnga: CT fr contrast n secvene
axiale, cu evidenierea unei hipodensiti temporale interne stngi; sus n
dreapta: RMN n secvene FLAIR pe seciuni axiale, cu evidenierea unui
hipersemnal bitemporal intern predominant n stnga, foarte evocator n
context pentru o meningoencefalit herpetic (confirmat la examenul LCR
[meningit limfocitar i PCR pentru HSV +]). Abcese cerebrale multiple:
crize convulsive generalizate la o femeie tnr de 30 ani, toxicoman pe
cale intravenoas: prima criz = imagistic cerebral (cf. paragraf 235); jos:
RMN n secvene TI dup injectarea de gadoliniu pe seciuni axiale, cu
evidenierea unor prize multifocale inelare de substan de contrast, evocatoare pentru abcese (bacteriene sau parazitare [toxoplasmoz pe HIV] n
context).

289
1.11.201
Febra acut la adult
Pierre Loulergue
Aspecte importante
febra nu este sinonim cu infecia;
unele infecii pot s nu provoace febr sau s provoace

hipotermie;
febra trebuie investigat cu atenie n lipsa semnelor

de gravitate.
1. Definiii
*
Febra se definete printr-o temperatur central mai mare de 38 C

dimineaa i 38,3 C seara. Pentru a identifica corect febra, condiiile de
msurare a temperaturii trebuie s fie precise: la un anumit interval de la
servirea mesei, n repaus, la nivel axilar sau bucal. Se adaug n acest caz
0,5 C pentru estimarea temperaturii centrale. Temperatura poate fi
msurat i la nivelul timpanului (fr a aduga 0,5 C), dar aceast
modalitate poate fi limitat de prezena cerumenului n conductul auditiv.
Termenul de febr acut desemnez o febr care evolueaz de mai puin de
20 de zile. Se face distincia ntre febra acut recent, datnd de mai puin
de 5 zile, i febra acut recent de durat intermediar (5-20 zile). Atunci

cnd depete 20 de zile vorbim despre febr prelungit.
2. Fiziopatologie
Febra se datoreaz unei disfuncii de termoreglare, asigurate n mod normal
de hipotalamus. Unele substane pirogene (interleuchine, interferon, factorul
de necroz tumoral) sunt produse de celulele organismului gazd
(leucocite, celule endoteliale...) dup activarea de ctre un microorganism
viral sau bacterian. Aceste substante modific echilibrul mecanismelor de
producere/pierdere de cldur la nivel periferic (piele, muchi).
3. Conduit de urmat n caz de febr acut
Orice tip de febr trebuie asistat i investigat de urgen.
Se vor cuta semne de gravitate ale unei stri septice i se va aprecia
tolerana febrei.
4. Semne de gravitate ale unei febre acute
- sepsis grav, oc septic;
.s
- complicaii neurologice: com, convulsii, encefalopatie;
- deshidratare acut;
- insuficien respiratorie acut;
- purpur;
- decompensarea unei afeciuni concomitente;
- teren cu risc: subieci imunodeprimai, vrste extreme, sarcin, subiect
recent operat, subieci purttori de material strin;
- ntoarcerea dintr-o zon de endemie malaric;
- situaie social precar.
UI.203
5. Strategie diagnostic i terapeutic
Anamneza i examenul clinic vor orienta diagnosticul.
5.1. Anamneza
Anamnez precis
Circumstanele apariiei: pacientul revine dintr-o zon de endemie malaric?
Ce profilaxie a urmat i cum a fost luat ? A intrat n contact cu animale ?
Contacte sexuale neprotejate ? A consumat toxice ?
Au existat cazuri similare n anturaj ? A avut prodrom ? Au existat semne
asociate ?
Care sunt antecedentele pacientului ? Vaccinrile lui sunt la zi ? Urmeaz
tratamente de obicei ? lese dintr-o structur de ngrijiri? Este purttor de
material strin ?
Care sunt caracteristicile febrei: data apariiei, modul de debut, curba
termic?
Ce tratamente a luat pacientul de la debutul febrei (antipiretice,
antibiotice) ? n ce msur au fost eficiente ? A fost consultat pentru aceast
febr ?
5.2. Examen clinic
Dup nregistrarea constantelor pacientului, se realizeaz un examen clinic

complet i scrupulos, n cutarea unui focar infecios. ?
',
6. Etiologii ale febrei acute
- bacteriene: febra poate fi semnul unei bacteriemii;
- virale: sezonalitate, cel mai adesea o bun toleran a febrei i a
simptomelor i vindecare spontan;
- parazitare: paludism +++ n primul rnd (a se vedea paragraful 99), n
caz de ntoarcere dintr-o ar endemic i indiferent care a fost profilaxia
urmat sau prescris i caracteristicile pacientului;
- patologii neinfecioase:
boal tromboembolic,
boli inflamatorii sistemice,
tumori solide sau hematologice,
boli metabolice,
alergie medicamentoas;
310
- n funcie de teren:
' , >;
apariie n mediul sanitar: infecii de plag operatorie, infecii

asociate materialelor strine, infecie urinar la sondai, boal
tromboembolic,
subieci n vrst: pneumopatie prin inhalare, infecii pulmonare i urinare,
toxicomani pe cale intravenoas: infecii cu HIV, virusurile

hepatitelor B i C, endocardit dreapt, pneumopatie prin inhalare, celulit,
pacient alcoolic: pneumopatie prin inhalare, hepatit alcoolic acut,

pancreatit acut, infecia lichidului de ascit, delirium tremens,
context social precar: infecii cu HIV, virusurile hepatitelor B i C,

tuberculoz.
n faa unei febre acute, urgenele infecioase sunt:
septicemie;
meningoencefalit;
meningit bacterian;
purpura fulminans;
malarie cu Plasmodium falciparum;
endocardit infecioas;
febr la un pacient imunodeprimat;
celulit extensiv.
7. Examinri complementare
In afara semnelor de toleran dificil i a semnelor orientative, se poate
propune un tratament simptomatic, fr AINS sau antibiotice, i o a doua
consultaie dup 48 de ore (sau nainte, dac apar simptome noi). Atunci
cnd febra persist iar examenul complet rmne neschimbat, dup cea dea doua consultaie, se realizeaz o prim serie de examene paraclinice
orientative: hemogram, VSH, CRP, transaminaze, bandelet urinar

ECBU, radiografie toracic, hemoculturi.
In funcie de rezultate, vom putea propune examinri complementare mai
specifice pentru o etiologie: serologii virale i bacteriene, radiografia
sinusurilor, radioagrafie panoramic dentar, ecografie sau tomografie...
Probele pentru analizele microbiologice vor tebui realizate nainte de orice
antibioterapie, cu excepia cazurilor de oc septic i de purpura fulminans.
Gripa______________________________________________________________________________
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
evoluie epidemic sau endemic, legat de diversitatea genetic;
vaccinare anual (persoane n vrst, personal din sntate);
morbiditate ridicat, mortalitate direct sczut (teren fragil), mai ales

indirect (suprainfecii bacteriene +++);
contagiozitate.
I. Epidemiologie i fiziopatologie
/. 1. Elemente virusologice
Virusurile gripale sunt virusuri cu ARN responsabile de infecii respiratorii
acute la om i la animal. Ele fac parte din familia Orthomyxoviridae; trei
genuri sunt patogene pentru om: Myxovirus influenza A, B i C. Virusurile B i
C sunt strict umane. Virusurile A infecteaz diferite animale (psri,
mamifere marine, cai, porci); psrile constituie rezervorul gripei.
Se disting diferite subtipuri, clasificate n funcie de tipurile de hemaglutinin
(H) i de neuraminidaz (N). Pn n prezent au fost identificate 16 tipuri de
hemaglutinin i 9 tipuri de neuraminidaz. Recombinrile genetice sunt
frecvente ntre virusurile gripale, fie n mod intrinsec, fie datorit
schimburilor de gene ntre specii (psri, oameni, alte mamifere). Aceste
fenomene sunt responsabile de epidemiile gripale anuale precum i de
pandemii.
1.2.
Fiziopatologie
Se pot distinge patru etape:
penetrare celular graie hemaglutininei;
replicare intracelular;
eliberarea virionilor graie neuraminidazei;
liz celular, reacie inflamatorie i suprainfecii bacteriene
poteniale.
Viremia este inconstant. Contagiozitatea ncepe nainte de debutul

semnelor clinice.
1.3.
Epidemiologie
Transmiterea este interuman, pe cale respiratorie (aerosoli), cu grad mare
de contagiozitate. Exist dou tipuri de evoluie:
epidemic: datorat unui alunecri antigenice (modificare minor a
genomului). Epidemiile apar n Frana cu un ritm anual, n perioada de
toamn-iarn. Aceste epidemii sunt datorate virusurilor A sau B. Virusurile A
dau tablouri clinice mai grave i mai extinse din punct de vedere geografic;
pandemic: datorat unei bree antigenice (modificare major a
genomului). Aceste modificri genetice survin mai rar dect alunecrile
antigenice (periodicitate de 10-30 ani). Morbiditatea i mortalitatea sunt ridicate. Difuzarea geografic a pandemiei este rapid (rolul transportului i al
schimburilor internaionale). Numai virusurile A au un potenial pandemic.
320
205
Reasortrile genetice au loc ntre diferite specii (om, psri i porci) n
circumstane favorizante (contacte directe i repetate). Epidemiile pornesc
cel mai adesea din Asia de Sud-Est. Mai multe virusuri pot circula n acelai
timp n aceeai zon geografic.
n Frana incidena este estimat la 2-10 milioane de cazuri pe an,
responsabile de aproximativ 3 000 de decesuri.
II. Diagnostic
11.1. Clinic
11.1.1.
Noiunea de contaminare i de epidemie
Contextul epidemic este important pentru a stabili diagnosticul de grip.
Perioada de contagiozitate se ntinde de la dou zile nainte de apariia
semnelor clinice la ase zile dup apariia acestora. Noiunea de contaminare
trebuie cutat n cadrul anamnezei.
11.1.2.
Incubaie Foarte scurt: 1-3 zile.
11.1.3.
Podroame
Puin specifice (febr ridicat, frisoane, artromialgii, cefalee, stare de ru
general), dar cu apariie brusc.
11.1.4.
Forma simpl
Febr ridicat (39-40 C), frisoane, astenie, anorexie. Semnele se atenueaz
n patru - apte zile n mod spontan.
11.1.5.
Complicaii
Suprainfecii bacteriene (pneumopatie cu pneumococ +++) responsabile de
o mare parte dintre decese. Decompensarea tarelor (cardiac, respiratorie,
renal, diabet).
Grip malign: rar, dar grav. Ea corespunde unui sindrom de detres
respiratorie acut legat de virusul gripal.
Se va lua n considerare n caz de:
debut brusc;
* febr ridicat, frisoane, semne respiratorii, artromialgii, cefalee, ameeal;

prezena unui context epidemic (noiembrie-martie); prezena
contaminrii recente.
11.2. Examinri complementare
Nu se va efectua nicio examinare complementar n prezena unei gripe
necomplicate, n afara unei situaii pandemice:
205
II.2.1. Explorri biologice

Ale secreiilor respiratorii:
Ale sngelui:
- izolarea virusului pe culturi celulare

(metod de referin): se va efectua n
primele trei zile cu simptome;
- detectarea direct a genomului prin RT-PCR
sau a antigenilor virali prin ELISA;
- imunofluorescen indirect pe prelevat
nazal: trebuie s fie efectuat n primele trei
zile dup apariia simptomelor, metod puin
sensibil;
- izolarea virusului pe culturi celulare;
- serologie: fr interes diagnostic.
II.2.2. Examene radiologice

Niciun semn specific.
II.3.
Diagnostice difereniale
Numeroi ageni patogeni cu tropism respirator pot da tablouri clinice
pseudogripale: VRS, adenovirus, enterovirus, coronavirus, bacterii
intracelulare (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydiae pneumoniae i psittaci,
Cox- iella burnetti).
III.
Management
III. 7. Tratament
Fr antibiotice cu excepia cazurilor de suprainfecie bacterian.
111.1.1. Specific: Antivirale Inhibitori de neuraminidaz:
oseltamivir (Tamiflu): per os, adult sau copil (> 1 an), timp de cinci
zile;
zanamivir (Relenza): inhalaie, adult i copil > 12 ani.
Aciunea lor este limitat: diminuarea intensitii, a duratei simptomelor i a
contagiozitii, numai dac sunt administrate n primele 48 de ore de la
debutul simptomelor (altfel aciunea lor este nul). Amantadina nu mai este
utilizat.
111.1.2. Simptomatic ++++
Repaus (concediu medical). Antalgice, antipiretice. Hidratare.
111.1.3. Supraveghere
Evoluie spontan rapid favorabil (4-7 zile)..
322

205
II 1.2. Prevenie
111.2.1.
Vaccinare
Prezint un interes major la nivel individual i colectiv. Trebuie repetat n
fiecare an, din cauza variaiilor genetice ale virusurilor gripale.
"
,
Este vorba despre un vaccin inactivat, produs anual pe ou embrionat,
pornind de la o combinaie de tulpini din epidemiile trecute.
Eficacitatea sa depinde de factori intrinseci (vrsta, comorbiditile,
tratamentele imunosupresoare diminueaz eficacitatea vaccinurilor) precum
i extrinseci (caracteristici ale noii tulpini emergente). Vaccinarea este
eficient n termeni de reducere a morbimortalitii precum i de raport costeficacitate.
Vaccinul este recomandat pentru:
- subiecii de peste 65 ani;
- pacienii (de peste 6 luni) care prezint:
afeciuni bronhopulmonare cronice, incluznd astmul, displazia

bronhopulmonar i mucoviscidoza,
cardiopatii congenitale dificil tolerate, insuficiene cardiace grave i

valvulopatii grave,
nefropatii cronice grave, sindroame nefrotice pure i primitive,
drepanocitoze homozigote i dublu heterozigote S/C,

talasodrepanocitoza,
diabet insulinodependent sau non insulinodependent care nu poate fi
echilibrat numai prin regim,
deficite imunitare celulare, mai ales infecie cu HIV;

- persoanele aflate n uniti sanitare cu spitalizare de durat medie, lung
sau de recuperare, indiferent de vrsta acestora;
- contacii de familie ai sugarilor sub 6 luni, care prezint factori de risc ai
gripei grave cum sunt: prematurii, mai ales cei care au consecine de tip
bronhodisplazie i copiii cu cardiopatie congenital, deficit imunitar
congenital, patologie pulmonar, neurologic sau neuromuscular sau cu o
afeciune cronic;
- personalul din sntate.
Este contraindicat n caz de reacie alergic la ovalbumin.
Vaccinul antigripal nu este utilizat la copiii sub 6 luni, pentru c nu este
eficace pentru acest grup.
111.2.2.
Antivirale
Nu sunt prescrise n mod sistematic. Se poate recomanda oseltamivir n caz
de expoziie la un caz diagnosticat, n perioad epidemic i/sau pandemic,
la aduli i copiii peste 13 ani. Precocitatea tratamentului este elementul
cheie. Se trateaz pn la apte zile dup apariia ultimului caz.
111.2.3.
Msuri de ntrerupere a transmiterii
Sunt fundamentale pentru a evita propagarea unei epidemii sau a unei
pandemii. Consist n evitarea transmiterii aeriene i indirecte prin contact:
- pacienii i cazurile suspecte sunt izolate;
- vizitele sunt limitate;
- splatul minilor cu soluii hidroalcoolice trebuie s fie sistematic pentru

pacieni, vizitatori i personalul de ngrijire;
- pacienii i personalul de ngrijire trebuie s poarte mti de protecie;
- personalul de ngrijire trebuie s poarte ochelari, mnui i halat de
protecie la contactul cu pacienii. Cazul pandemiilor gripale:
Virusurile gripale A au un potenial pandemic. n secolul al XX-lea au aprut
trei pandemii: 1918-1919 (numit gripa spaniol) determinat de un virus
H1N1, 1957 (numit gripa asiatic) determinat de un virus H2N2, i n
1968 (numit gripa Hong-Kong) determinat de un virus H3N2.
Din 2003, virusul aviar H5N1 nelinitete comunitatea internaional pentru
c au fost diagnosticate mai multe sute de cazuri de transmitere la om, cu o
mortalitate ridicat (aproximativ 60%). Mai multe cazuri de transmitere
interuman au fost de asemenea confirmate, dar n mod foarte limitat. Dac
virusul se adapteaz mai mult la om, se poate suspecta o pandemie deosebit
de grav.
205
Au fost create mai multe vaccinuri prepandemice pentru a putea rspunde

rapid, imediat dup apariia unei sue pandemice.
n martie 2009, n Mexic a aprut o nou tulpin viral, care combin
secvene genomice aviare, porcine i umane. Virusul a fost numit HINlv (v
pentru variant). Pandemia din 2009 n-a avut o rat mare de mortalitate, dar
a afectat populaii de obicei puin afectate de grip, mai ales aduli tineri
fr antecedente. ncepnd cu 2005, prepararea vaccinurilor prepandemice
n cadrul gripei H5N1 ne-a permis s dispunem foarte devreme de un vaccin
eficace pentru evitarea propagrii virusului. Virusul HINlv (tulpina
A/H1N1/2009/ California) a nlocuit vechea tulpin A/H1N1 n vaccinul
sezonier pentru sezonul 2010-2011.
324
205
1.7.85
Infecia cu HIV
...............; ____________________- ______________ . . _____________:_______;________
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
diferite situaii n momentul diagnosticului: descoperire accidental, primoinfecie, accident de expunere, infecie oportunist;
(, ,
...
,x
.,
serologie realizat numai cu acordul pacientului; < i->
importana confidenialitii;
"
instaurarea tratamentului antiretroviral n serviciu specializat, cunoaterea

profilaxiei infeciilor oportuniste.
I. Istoria natural
- infecie cronic, care dureaz toat viaa (nu exist vindecare
virusologic);
- retrovirus cu ARN. Enzime principale: transcriptaz invers, proteaz,
integraz;
- replicare viral continu responsabil de un deficit imunitar progresiv
(limfocite CD4). Afectarea tuturor esuturilor;
<
- manifestri clinice dominate de infecii oportuniste;
- ineficacitatea rspunsului imunitar, din cauza unei mari variabiliti
genomice a virionilor;
- patru faze: primo-infecie, deseori asimptomatic, cu evoluie spontan
favorabil, cu un vrf de replicare viral i scdere tranzitorie a CD4; faza de
laten, cronic (durat variabil n funcie de subieci, deseori mai muli
ani), asimptomatic, cu diminuarea progresiv a CD4 i creterea ncrcturii
virale; faza paucisimptomatic legat de un deficit imunitar moderat
(leucoplazia proas, candidoze orale sau genitale, Zon Zoster...); faza
simptomatic sau SIDA, legat de un deficit imunitar grav, infecii
oportuniste (pneumocistoz, toxoplasmoz, CMV, criptococcoz,
tuberculoz, micobacterioze atipice...), tumori (limfoame non hodgkiniene,
cancer invaziv al colului, Kaposi...), caexie, encefalit cu HIV;
- clasificare CDC: 3 stadii clinice: A (primo-infecie, faza de laten), B
(simptomatic fr criteriile A sau C), C (simptome definind SIDA) i 3 clase
biologice 1 (> 500 CD4/mm3 i > 29%), 2 (200- 499 CD4/mm3 i 14- 29%) i
3 (< 200/mm3 i < 14%).
II. Diagnosticul i comunicarea acestuia
Diagnosticul se bazeaz pe serologie: atenie, din 2010, condiiile de
depistare a infeciei cu HIV s-au schimbat: nu se mai utilizeaz dect un
singur test reactiv ELISA, permind identificarea combinat a anticorpilor
anti-HIV 1, HIV 2 i a antigenului p24, cu un prag minimal de detectare a
antigenului p24 cel puin echivalent cu cel cerut de reglementrile europene
(teste combinate de generaia a patra).
Dac testul este negativ, concluzia este c infecia este absent (cu excepia
cazurilor n care exist suspiciunea de expunere la HIV n ultimele 6
sptmni). Dac un test este pozitiv, el va fi confirmat prin testul
Western.blot sau imunoblot (identificarea direct a proteinelor virale) pe
aceeai prob. Un rezultat pozitiv va fi confirmat printr-o a doua prob (test
ELISA combinat), pentru evitarea erorilor de etichetare. Dac testul
imunoblot este negativ sau indeterminat, se realizeaz o ncrctur viral.
Dac aceasta este pozitiv, este vorba despre o infecie recent; dac este
negativ, poate fi vorba despre o reacie nespecific care trebuie
interpretat n funcie de context.
325
Testele de diagnostic rapid pot fi utilizate n situaiile de urgen.

Atenie: serologia este fals negativ n timpul ferestrei serologice (3-6
sptmni dup primo-infecie). O serologie HIV nu poate fi realizat dect
cu acordul pacientului (n afara situaiilor de urgen care angajeaz
prognosticul vital al acestuia).
Rezultatul trebuie s fie comunicat pacientului, de ctre medic, n timpul unei
consultaii personalizate, dedicate acestuia. Trebuie s i se aloce timpul
necesar, s se rspund la ntrebrile pacientului. Modurile de transmitere
trebuie explicate sau prezentate. Pacientul va fi redirecionat spre un
specialist, i se va propune o depistare a partenerilor i a copiilor.
Management multidisciplinar, social i sprijin psihologic.
III. Atitudine terapeutic i monitorizare
Bilan iniial: serologie HIV de confirmare, ncrctur viral HIV plasmatic,
test genotipic de rezisten, tipare limfocitar CD4/CD8, hemoleucogram,
creatinin, bilan hepatic, bilan metabolic (glicemie, coleste- rolemie total,
HDL, LDL, trigliceridemie), cutarea altor infecii cu transmitere sexual
(serologii hepatitele A, B i C, serologie sifilis, cutarea de
gonococ/chlamidia), serologie CMV, serologie toxoplasmoz; fund de ochi
dac CD4 < 100/mm3; radiografie toracic.
Tratamentul antiretroviral scade morbiditatea i mortalitatea refcnd parial
capacitatea imun (creterea CD4, scderea ncrcturii virale sub pragul de
detectare). Indicaia de terapie se face dac pacientul este simptomatic sau
are CD4 < 200/mm3. Tratamentul este recomandat dac CD4 sunt <
350/mm3, dup pregtirea psihologic. ntre 350 i 500 CD4/mm3,
tratamentul este recomandat n caz de ncrctur viral ridicat, de scdere
rapid a CD4, de co-infecie cu VHB sau VHC, de nefropatie HIV i la pacienii
peste 50 ani. Tratamentul nu este recomandat peste valoarea de 500
CD4/mm3.
Tratamentul cuprinde clasic asocierea a 3 antiretrovirale. Antiretroviralele de
prim intenie sunt: 2 inhibitori nucleoz(t)idici ai transcriptazei inverse
(abacavir + lamivudin sau tenofovir + emtricitabin) + un inhibitor non
nucleozidic al transcriptazei inverse (efavirenz) sau un inhibitor al proteazei
(lopinavir, atazanavir, darunavir) potenate de ritonavir.
Importana aderenei la tratament (respectarea) pentru a evita apariia de
mutaii de rezisten care persist pe via.
Profilaxia infeciilor oportuniste cu cotrimoxazol (Bactrim) dac CD4 <
200/mm3: aceast profilaxie servete ca profilaxie primar pentru
pneumocistoz i toxoplasmoz i ca profilaxie secundar pentru pneumocistoz.
n caz de alergie: aerosoli de pentamidin, dapson pirimetamin,
atovacon.
Urmrire atent la instituirea tratamentului pentru a verifica tolerana i
respectarea acestuia. Apoi evaluare la intervale mai mari (3-4 luni).
Supraveghere clinic i imunovirologic (CD4, ncrctur viral HIV

plasmatic).
Toxicitatea antiretroviralelor: hipersensibilitate, toxicitate digestiv, cutanat,
neuropsihic, hepatotoxicita- te, tulburri ale metabolismului lipidic i/sau
glucidic, lipodistrofie, hemotoxicitate, toxicitate mitocondria- l, complicaii
cardio-vasculare.
326
205
1.7.85
IV. Complicaii
Principalele complicaii, care sunt totodat i condiii de descoperire a bolii
sunt infeciile oportuniste.
Ele apar atunci cnd concentraia de limfocite CD4 este sub 200/mm 3.
Principalele infecii oportuniste sunt:
pneumocistoza pulmonar: este infecia oportunist cea mai
frecvent, este legat de un fung, Pne- umocystis jiroveci. Tabloul clinic este
cel al unei pneumopatii interstiiale febrile, rezistent la antibioticele clasice.
Diagnosticul pozitiv se face prin evidenierea unor chisturi sau trofozoii ntrun prelevat din cile respiratorii (ideal este un lavaj bronhoalveolar).
Examenele de imagistic pulmonar arat o afectare alveolo-interstiial.
Tratamentul apeleaz la cotrimazol per os sau i.v. timp de 3 sptmni. Se
adaug corticoterapia dac hipoxemia este accentuat. O profilaxie
secundar cu cotrimoxazol per os va fi nceput la sfritul tratamentului de
atac;
toxoplasmoza cerebral: datorat unei reactivri a parazitului
Toxoplasma gondii. Diagnostic care trebuie avut n vedere n prezena
oricrui semn neurologic la un pacient infectat cu HIV. Diagnosticul este
confirmat de context (serologie toxoplasmoza pozitiv, concentraie CD4 sub
200/mm3, absena profilaxiei) i examen de imagistic cerebral (CT fr i
cu injectare de substan de contrast sau RMN) care identific una sau mai
multe leziuni rotunjite cu aspect de cocard. n acest context, trebuie iniiat
un tratament de prob asociind pirimetamin + sulfadiazin timp de 6
sptmni (se adaug acid folinic). O profilaxie secundar va fi instituit,
bazndu-se pe aceeai asociere medicamentoas, dar cu jumtate de doz;
infecia cu citomegalovirus: toate localizrile sunt posibile, cea mai
frecvent fiind retinita (necroz hemoragic) care impune management de
urgen, deoarece prognosticul funcional este grav. Localizrile digestive i
neurologice sunt frecvente. Diagnosticul se stabilete prin antigenemie pp65
sau PCR. Tratamentul apeleaz Ia ganciclovir, valganciclovir sau foscarnet. O
profilaxie secundar cu valganciclovir este necesar;
/
alte infecii oportuniste sunt mai rare i sunt legate de o
imunosupresie grav;
leucoencefalopatia multifocal progresiv (LEMP): este o afeciune
demielinizant legat de virusul JC responsabil de tulburri neurologice
grave. Nu exist tratament specific,

criptococcoza: infecie fungic determinat de Cryptococcus
neoformans. Responsabil de meningite i meningoencefalite. Se pun n
eviden fungiile n LCR (examen direct cu tu de China, cultur, antigen
criptococic). Tratamentul apeleaz la asocierea de amfotericin B +
flucitozin IV, tratament de ntreinere cu fluconazol per os. O profilaxie
secundar cu fluconazol este necesar,
micobacteriile atipice: infecie diseminat, febr, alterarea strii

generale. Tratament prelungit cu multi-antibioterapie.
Cancerele sunt din ce n ce mai frecvente n evoluia infeciei cu HIV:
sarcomul Kaposi: cea mai frecvent tumor cutaneo-mucoas cu
aspect violaceu tipic, poate afecta
. de asemenea organele profunde. Diagnosticul este histologic. Tratamentul
antiretroviral face ca
leziunile Kaposi s regreseze. Se pot propune chimioterapii citotoxice;
limfoame: cel mai adesea limfoame non hodgkiniene (cu prognostic
nefavorabil), dar i boala Hodgkin i limfoame primitive cerebrale;
cancere solide: n cretere constant. Cele mai frecvente rmn
cancerul pulmonar, al colului uterin
i al canalului anal.
327
1.7.85
V. Informare i sfaturi profilactice
cunoaterea modalitilor de transmitere: mai ales sexual, sanguin
(consumul de droguri i.v., transfuzie), maternofetal (ri n curs de
dezvoltare);
supraveghere epidemiologic mondial i naional (declarare
obligatorie). In Frana, aproximativ 100 000 de persoane infectate (40 de
milioane n lume), aproximativ 7 000 de cazuri noi pe an;
profilaxie sexual: prezervative (masculine sau feminine) nainte de
penetrare, informare nainte de debutul vieii sexuale, informarea i
depistarea anturajului unui pacient (cu acordul acestuia);
profilaxie sanguin: excluderea donrii de snge la pacienii infectai,
selectarea donatorilor, depistarea produselor sanguine; la consumatorii de
droguri: schimb de seringi, substituire;
accidente de expunere: consultaie specializat pentru a evalua
riscul potenial de infecie. Eventual instituirea unei triterapii profilactice n
caz de risc crescut, n primele 48 de ore i timp de 4 sptmni;
profilaxia transmiterii maternofetale: tratarea mamei n timpul
sarcinii (serviciu specializat), natere asistat de o echip antrenat,
tratament profilactic pentru nou-nscut timp de 6 sptmni, alptarea este
contraindicat;
aducerea la zi a vaccinrilor: virusul hepatitei B, grip, pneumococ,
virusul hepatitei A (homosexuali masculini).
'
-;
..
VI. Altele
asistare 100% de ctre Asigurrile sociale (ALD 30 - 30 de Afeciuni

de lung durat);
declarare obligatorie care devine anonim, pentru toate infeciile cu
HIV i a pentru toate cazurile de trecere la stadiul de SIDA.
328
328
1.7.96
Boli cu transmitere sexual:
gonococi, chlamidioz, sifilis__________________________________________________
______________________________________________________________________________
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
n prezena unei IST, se vor cuta ntotdeauna alte IST;
se vor depista i trata partenerii;
se va insista asupra msurilor de profilaxie.
I. Infeciile cu transmitere sexual (IST)
1.1. Generaliti
Se utilizeaz de preferin termenul de infecii cu transmitere sexual, n loc
de boli cu transmitere sexual, pentru a include i formele asimptomatice
(care sunt frecvente).
Acestea sunt infecii frecvente (inciden estimat la 250 milioane pe an n
lume), cu gravitate diferit, putnd ridica prognosticul vital (infecia cu HIV)
sau funcional (sterilitate).
Principalii factori de risc recunoscui pentru IST sunt: sexul feminin, raporturi
sexuale precoce, parteneri sexuali multipli, antecedente de IST, perioada
primelor dou decenii ale vieii sexuale, un nivel socio-economic
nefavorabil.
'
. <. u
Principalele IST sunt: infecia cu HIV, infecia cu virusurile hepatitelor A, B i
C, infecia cu gonococ, chla- midiozele, sifilisul, herpesul genital,
tricomoniaza, infeciile cu HPV (human papilloma virus), ancrul moale,
infeciile cu micoplasme, ectoparazitozele (scabie i pediculoz).
1.2. Circumstane de identificare
Semnele evocatoare pot fi locale sau extragenitale.
Semnele locale sunt: scurgere i/sau senzaie de arsur uretral, dureri
pelviene, prurit genital, balanit/ cervicit, leucoree, orhiepididimit,
prostatit, salpingit, ulceraie genital, adenopatii inghinale. Semnele
extragenitale vizeaz articulaiile (artrite cu gonococ, sindromul Fiessinger-
Leroy-Reiter), ancru bucal (sifilis, ancru moale), erupie cutanat,

conjunctivit (neonatal mai ales n infeciile cu gonococ i chlamidia).
289
1.3.
Bilan de realizat n faa unei IST
Toate IST trebuie s conduc la identificarea sistematic a altora. Bilanul
care trebuie realizat este:
clinic:
.
."..
"
^
anamneza: antecedente de IST, tratamente urmate, recidive,

obiceiuri sexuale (parteneri precedeni i actuali, raporturi protejate, relaii
homo-, bi- sau heterosexuale), semne funcionale,
examen clinic: temperatur, semne inflamatorii genitale,

adenopatii, semne extragenitale;
biologic:
serologie HIV 1 i 2 (cu acordul pacientului),
serologia virusurilor hepatitelor A, B i C,
TPHA-VDRL,
prelevat uretral n caz de scurgeri sau senzaie de arsur,
prelevat vaginal n caz de leucoree.

1.4.
Managementul IST
1.4.1.
Curativ
Tratamentul unei IST trebuie instituit rapid, asigurnd cea mai bun
respectare a tratamentului, pentru a reduce astfel riscul de complicaii i de
transmitere altor parteneri. Acest tratament trebuie recomandat, de
asemenea, tuturor partenerilor pacientului, n limita posibilului.
Tratamentul este nsoit de recomandri profilactice, n special de a practica
raporturi sexuale protejate pe durata tratamentului. Pacientul trebuie s
revin la control dup tratament pentru a verifica vindecarea. Rezistenele
germenilor sunt frecvente, iar pacienii se pot de asemenea recontamina.
1.4.2.
Profilaxie
1.4.2.1. Profilaxie primar
Informare cu privire la IST i factorii de risc ai acestora, folosirea sistematic
i corect a prezervativului (masculin sau feminin), limitarea numrului de
parteneri.
Un comportament sexual cu risc reprezint o indicaie pentru vaccinarea
contra virusului hepatitei B. Sunt disponibile dou vaccinuri contra anumitor
serotipuri de HPV, asociate cu condiloame i/sau cancer de col uterin.
Vaccinul anti-HPV este recomandat tuturor fetelor n vrst de 14 ani, i o
recuperare a vaccinrii este prevzut pentru fetele i tinerele n vrst de
15-23 ani, care nu au avut raporturi sexuale sau, cel trziu, n anul urmtor
debutului vieii sexuale.
1.4.2.2. Profilaxie secundar
Profilaxia recidivelor de IST include informarea asupra IST i a factorilor de

risc, depistarea i tratarea partenerilor pacientului, identificarea sistematic
a IST asociate, respectarea tratamentului i utilizarea corect a msurilor
profilactice (prezervativele).
II. Infecia cu gonococ
11.1. Epidemiologie
Infecie cauzat de coci Gram negativi, Neisseiria gonorrhoeae, n cretere
de la sfritul anilor 1990, mai ales la brbaii care ntrein raporturi sexuale
cu ali brbai (homosexuali i bisexuali).
330
B00K DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.7.96
11.2. Clinic
Perioada de incubaie este foarte scurt, 2-7 zile. Manifestrile clinice pot fi:
- uretrit, clasic la brbat, cu scurgere purulent (verzuie) i arsuri
micionale intense;
- orhiepididimit (testicul mrit) uni sau bilateral;
- prostatit acut cu febr i frisoane asociate cu semne funcionale urinare
(dizurie, arsuri micionale, dureri pelviene, polachiurie);
- cervicit, deseori evideniat prin leucoree purulent;
- salpingit: risc de sterilitate tubar;
- anorectit, deseori asimptomatic;
>
- faringit, deseori asimptomatic;
- o form diseminat cu febr, poliartrit, pustuloz. Aceste forme sunt cel
mai adesea secundare unei infecii netratate.
NB: formele oftalmice se pot ntlni la nou-nscut dup infectarea din timpul
naterii. Prognosticul funcional al ochiului este angajat.
11.3. Diagnostic
Diagnosticul este sugerat de examenul clinic n formele purulente clasice.
Se realizeaz un prelevat uretral, ideal dimineaa, naintea primei miciuni,
prin tamponare uretral + prelevat vaginal la femei. In caz de suspiciune, se
pot recolta probe din faringe i anus.
Examenul direct nu este concludent dect la brbai, pentru c flora vaginal
normal conine coci Gram negativi. Se ntlnesc diplococi Gram negativi n
boabe de cafea n interiorul polinuclearelor. In toate formele neclasice (cu
excepia uretritei simptomatice la brbat), se realizeaz o cultur pe un
mediu specific, pentru c bacteria se dezvolt greu. O antibiogram este
realizat dup izolarea bacteriei.
11.4. Tratament
Trebuie instituit fr ntrziere un tratament, pentru c este o IST foarte
contagioas i cu complicaii potenial severe. n Frana, gonococii sunt n
mod particular rezisteni la penicilina G, la cicline i la fluorochinolone
(aprox. 30%).
Se prefer un tratament rapid cu ceftriaxon (250 mg pe cale
intramuscular), foarte eficace. n formele diseminate, tratamentul este
prelungit.
Nu trebuie uitate depistarea i tratarea altor IST, precum i a partenerilor

sexuali. Tratamentul infeciilor gonococice este sistematic asociat cu cel al
chlamidiozei (coinfecie frecvent) cu azitromicin 1 g n priz unic sau
doxiciclin 200 mg/zi timp de apte zile.
Pacientul va reveni la control dup apte zile pentru a se evalua vindecarea
i pentru efectuarea unei noi recoltri n caz de persisten a simptomelor.
iii. Chamidioz
lll.l. Epidemiologie
Infecie cauzat de Chlamydia trachomatis, bacterie intracelular. Ea este
responsabil de IST i de infecii oculare (trahom). Chlamidioza este o boal
foarte rspndit n lume.
Serotipurile LI, L2 i L3 sunt responsabile de limfogranulomatoza veneric
(LGV) care evolueaz n Frana sub form de epidemii localizate, mai ales la
homosexualii masculini.
289
111.2. Clinic
Uretrite - cervicite:
Chlamydia trachomatis este frecvent implicat n uretrite i cervicite. Exist
un portaj latent la unele persoane care favorizeaz diseminarea bacteriei.
Aceasta este responsabil de sterilitatea tubar. NB: sindromul Fitz-HughCurtis este o perihepatit cauzat de Chlamydia trachomatis la femeie,
mimnd o colecistit acut.
LGV:
Aceast boal evolueaz n 3 faze: faza primar cu leziuni cutaneo-mucoase
papulare localizate la nivel anal (uneori cu sindrom rectal) sau faringian; faza
secundar cu apariia unor adenopatii, cel mai adesea inghinale, la cteva
sptmni dup faza primar, asociate cu febr i alterarea strii generale;
apoi faza teriar cu fibroz i tulburri de drenare limfatic.
Sindromul Fiessinger-Leroy-Reiter:
Acesta asociaz uretrita, conjunctivita i poliartrita.
Forme neonatale:
Infectarea se produce n momentul naterii, copilul va dezvolta o
conjunctivit purulent sau chiar o pneumopatie.
111.3. Diagnostic
Se recolteaz o prob din mucoasa uretral, o prob de urin (primul jet),
sau un frotiu cervicovaginal. Identificarea chlamidiei se va face prin PCR.
Este tehnica de referin pentru diagnosticarea unei chlamidioze. Serologia
este puin relevant i nu se realizeaz dect pentru diagnosticarea formelor
profunde sau a complicaiilor. Acest examen nu disociaz Chlamydiae
trachomatis de Chlamydiae pneumoniae.
111.4. Tratament
Depinde de locul infectat:
n uretrite i cervicite: tratament unic cu azitromicin 1 g per os. Se

poate utiliza doxiciclina 200 mg/zi timp de apte zile;
n prostatite i orhiepididimite: fluorochinolone;
n salpingite: amoxicilin-acid clavulanic (10 zile) + doxiciclin (21
zile);
n LGV: doxiciclin 200 mg/zi timp de douzeci i una de zile.
Ca pentru toate IST, profilaxia include educaia sanitar, depistarea i
tratarea partenerilor i raporturile sexuale protejate.
IV. Sifilis
IV.1. Epidemiologie
Sifilisul prezint o recrudescen ncepnd cu sfritul anilor 1990, n
principal la homosexualii i bisexualii masculini.
Infeciile sunt contractate mai ales n timpul rapoartelor orogenitale
neprotejate.
IV.2. Clinic
Se disting 3 stadii:
sifilis primar: incubaie de aprox. 3 sptmni. Este stadiul de ancru
sifilitic: ulceraie cel mai adesea unic, superficial, indolor, cu margini
nete, fr relief, cu suprafa curat, cu baz indurat, cu adenopatie
satelit neinflamatorie. Cicatrizeaz spontan n cteva sptmni. Este situat
cel mai adesea la nivelul glandului sau al vulvei, dar poate fi i bucal;
332
205
- sifilis secundar: apare la aproximativ ase sptmni dup ancru. Se
caracterizeaz prin leziuni cutanate, polimorfe: leziunile precoce constituie
rozeola sifilitic (macule roz, nepruriginoase, cu intervale de piele
sntoas), leziunile tardive sau sifilide sunt papuloase, armii, scuamoase,
pe trunchi i n general pe palme i pe tlpi. Sifilidele sunt foarte
contagioase. Se ntlnesc de asemenea plci mucoase sau alopecie. In acest
stadiu pot fi prezente semnele generale: febr, adenopatii,
hepatosplenomegalie...;
- sifilis teriar: sunt manifestri viscerale care apar dup zeci de ani de
evoluie. Leziunile neurologice i cardio-vasculare sunt cele mai grave.
Aceste forme au devenit rare.
Neurosifilisul poate aprea n stadiile secundar i teriar. Se poate identifica o
meningit, o afectare a perechilor de nervi cranieni, o afectare oftalmic.
Formele tardive cuprind tabesul, goma sifilitic i paralizia general, devenite
excepionale.
IV.3. Diagnostic
Diagnosticul direct (evidenierea de spirochete la microscop pe fond negru
pornind de la prelevate genitale) este specific, dar deseori greu de realizat n
practic.
Se prefer diagnosticul serologie. Acesta cuprinde 2 teste: unul nontreponemic, sensibil dar puin specific, VDRL. (Venereal Disease Research
Lahoratory) i un test treponemic, TPHA (Treponema Pallidum Haemaggluti-
nation Assay). Se poate utiliza i testul de imunofluorescen indirect (FTA).

Interpretarea depinde de evoluia bolii:
- VDRL - /TPHA -: absena sifilisului sau perioad de incubaie (se face un
FTA pentru confirmare);
- VDRL + /TPHA +: sifilis (nivelul VDRL permite aprecierea stadiului);
- VDRL + /TPHA -: fals-pozitiv: ciroz, MNI, HIV, lupus, sclerodermie, sarcin,
sindrom antifosfolipidic;
- VDRL - /TPHA +: cicatrice serologic a unui sifilis vechi (sau
treponematoz non veneric).
>
"5
IV.4. Tratament
Utilizeaz penicilina G sau ciclinele n caz de alergie.
Indicaiile sunt urmtoarele:
Sifilis precoce: primar, secundar i latent precoce:
- Benzatin benzilpenicilin (Extencilline): 2,4 M UI ntr-o injecie i.m.;
- sau doxiciclin 200 mg/zi timp de paisprezece zile n caz de alergie la
penicilin.
Sifilis tardiv: teriar, lantent tardiv:
- Benzatin benzilpenicilin (Extencilline): 2,4 M UI i.m. x 3 injecii la o
sptmn distan;
- sau doxiciclin 200 mg/zi timp de optsprezece zile n caz de alergie la
penicilin.
7
.
Neurosifilis:
...
w.,r.
f ,
- penicilina G 18-24 M Ui/zi n 6 perfuzii timp de paisprezece - douzeci i
una de zile.
Supravegherea:
Administrrile se fac sub supraveghere medical din cauza accidentelor
alergice.
Este necesar de asemenea s se previn reacia Herxheimer (sifilis secundar
i teriar): febr, erupie cutanat, poliadenopatii. Se utilizeaz paracetamol
sau corticoizi.
Supravegherea eficacitii tratamentului se face prin controlul VDRL. O
reascensiune este un semn de reinfectare sau de eec al tratamentului.
Se vor cuta alte IST i se vor depista i trata partenerii.
205
1.7.91
infeciile nosocomiale
__________3__________________________________________________________________________
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
boli frecvente, morbiditate i mortalitate importante;
importana profilaxiei: supraveghere, igien, utilizarea corect a
antibioticelor, izolarea bacteriilor multirezistente;
aspecte medicale, economice, juridice, politice.
I. Generaliti
1.1. Definiie
Infeciile asociate ngrijirilor medicale nglobeaz orice infecie care survine
la un pacient n timpul managementului medical, care nu este prezent i
nici n perioad de incubaie la nceputul acestui management. Aceasta se
refer n egal msur la activitile de ngrijire curativ, de profilaxie sau de
diagnosticare. Aceste infecii pot surveni dup ngrijirile acordate ntr-o
unitate sanitar (infecii nosocomiale) sau n afara unei uniti sanitare.
L2. Epidemiologie
P re valena este nalt, n jur de 10%. Mortalitatea este de cteva mii pe an.
Infeciile cel mai frecvent ntlnite sunt infeciile urinare, infeciile pulmonare
i infeciile de plag operatorie. Bacteriile responsabile sunt deseori,
multirezistente.
1.3. Informare-profilaxie
4 ,
Informarea pacientului afectat de o infecie nosocomial este obligatorie i
poate conduce la despgubire. Semnalarea anumitor infecii nosocomiale
este obligatorie.
Msurile profilactice sunt fundamentale pentru combaterea infeciilor
nosocomiale. Ele cuprind informarea i formarea personalului, respectarea
regulilor de igien, utilizarea corect a antibioticelor, msurile de combatere
a bacteriilor multirezistente.
339
1.7.91
II. Principalele infecii nosocomiale
11.1. Infecii urinare
Acestea sunt infeciile nosocomiale cele mai frecvente (30%).
Definirea lor se bazeaz pe mai multe criterii:
- epidemiologie: infecie dobndita ntr-o unitate sanitar;
- clinic: febr, semne funcionale urinare (polachiurie, imperiozitate
micional, arsuri micionale, dureri pelviene);
- biologic: examen citobacteriologic al urinei pozitiv (cultur > IO3 CFU/ml +
leucociturie > 104 /ml). Prezena unei bacteriurii n absena semnelor clinice
semnalizeaz o colonizare (frecvent n caz de sondaj).
11.2. Pneumopatii infecioase
Ele reprezint 15% dintre infeciile nosocomiale.
Diagnosticul acestora se bazeaz pe semne:
- clinice: febr, expectoraii purulente;
- biologice: hemoculturi pozitive, antigen urinar Legionella pozitiv, izolarea

unei bacterii ntr-un prelevat din cile respiratorii inferioare (lavaj
bronhoalveolar, expectoraii, aspiraie endotraheal, prelevare dista- l
protejat);
- radiologice: opaciti pulmonare recent aprute. Principalul factor de risc
este intubarea endotraheal.
11.3. Infecii de plag operatorie
Ele reprezint pn la 15% dintre infeciile nosocomiale.
Se caracterizeaz prin semne:
- clinice: cicatrice inflamat i/sau purulent;
- biologice: izolarea unui germen ntr-o prob recoltat din plaga operatorie;
- eventual radiologice.
Aceste semne trebuie s survin n decurs de 30 de zile de la intervenie sau
n decursul primului an n cazul implantrii de material strin.
11.4. Infecii legate de catetere
Ele reprezint 10% dintre infeciile nosocomiale. Acestea sunt ntotdeauna
infecii nosocomiale. Sunt mai frecvente la cateterele centrale dect la cele
periferice.
Diagnosticul este stabilit de o cultur pozitiv a cateterului. Ele pot fi
bacteriemice: exist rezultate pozitive ale hemoculturilor periferice i de
cateter. Intervalul de pozitivitate al hemoculturilor recoltate pe cateter va fi
mai scurt dect cel al hemoculturilor recoltate la periferie.
III. Principalele msuri profilactice
Msurile de igien vizeaz:
- personalul de ngrijire (n sens larg, adic orice persoan care particip la
asistarea pacientului): igiena personal, inut adaptat ngrijirilor i
schimbat n mod regulat;
- spaiile: igienizare zilnic conform protocolului stabilit.
Ele cuprind:
- igiena minilor: splarea nainte i dup fiecare ngrijire acordat cu
soluie hidroalcoolic;
- purtarea mnuilor: sterile sau nesterile n funcie de tipul de ngrijire;
340
339
- purtarea mtii: protejarea pacientului i a personalului;

- sterilizarea instrumentelor: conform protocolului stabilit. Se prefer
materialul de unic folosin.
- eliminarea deeurilor: orice deeu medical cu risc infecios trebuie aruncat
n pubele adecvate. Orice ac sau obiect contondent trebuie n mod
obligatoriu s fie aruncat ntr-un container special (cutie pentru ace)
Anumite msuri de izolare speciale sunt instituite la identificarea unei boli
infecioase, pentru limitarea
transmiterii:
- tuberculoz: este important masca pentru personal i pacient, trebuie

limitate ieirile pacientului i vizitele, pn la sfritul perioadei contagioase;
- bacterii multirezistente: importana splrii minilor, izolrii pacientului,
purtrii mnuilor. Trebuie limitat transportul pacientului;
- pacient imunodeprimat: instituirea unei izolri de protecie pentru a evita
contaminarea pacientului cu germeni oportuniti. Circulaia persoanelor va fi
limitat. Personalul de ngrijire va folosi material de protecie steril.
205
Profilaxia tetanosului
.Pierre Loulergue
- expunerea modurilor de transmitere a bolii;

- cunoaterea aplicrii profilaxiei.
Aspecte importante:
bacterie ubiquitar, exotoxin neurotrop => boal mortal;
vaccin cu eficacitate nalt;
declarare obligatorie +++;
afecteaz n principal persoanele n vrst n Frana (aproximativ 10
cazuri/an).
I. Epidemiologie i fiziopatologie
Tetanosul este o boal infecioas datorat efectului neurogen al exotoxinei
(toxiinfecie) produse de Clostri- dium tetani. Este un bacii Gram pozitiv
anaerob, ubiquitar, care se gsete n tubul digestiv al animalelor i ai crui
spori rezist n mod particular n sol.
Ptrunderea n organism se face prin intremediul unei plgi cutanate sau
mucoase. Dezvoltarea bacteriei i producerea toxinei (tetanospasmin) nu
vor putea avea un efect dect dac pacientul nu este vaccinat (sau incorect
vaccinat) i dac local exist condiii propice (ischemie, necroz) deoarece
bacilul nu se poate dezvolta dect n condiii de anaerobioz. Toxina se
deplaseaz prin axoni n mod centripet i blocheaz eliberarea de
neurotransmitori la nivel sinaptic, ceea ce induce spasticitate muscular.
In rile industrializate, este vorba n principal despre o patologie care
afecteaz subiecii n vrst. n Frana, 75% dintre pacieni au peste 70 ani i
95% peste 60 ani (date InVS - Institut de supraveghere sanitar), din cauza
absenei vaccinrii corecte. Sex-ratio M/F este de 0,5. Rata mortalitii este
n medie de 30%. n rile n curs de dezvoltare, tetanosul este responsabil
de 400 000 decese/an, n principal la nou-nscui, din cauza contaminrii
prin instrumente infectate n momentul naterii. Este a treia cauz de
mortalitate pentru acest grup (rata mortalitii 90%).
Totui, nivelul de acoperire vaccinal crete progresiv i face ca boala s
regreseze. O vaccinare n mas este singurul mijloc de a controla apariia
tetanosului. Nu exist transmitere interuman pentru tetanos.
407
205
1.7.103
II. Diagnostic - Definiie de caz
11.1. Clinic
Incubaie
Este de 3-30 zile, n medie o sptmn
Podrom
Forma simpl
Complicaii
Simptomul inaugural este trismusul. El este permanent,

ireductibil, fr febr asociat. Impune spitalizarea de urgen la
reanimare, pentru c progresia este rapid.
Mai nti este afectat faringele, apoi faa, apoi trunchiul i la
sfrit membrele. Contracturile sunt generalizate, responsabile
de opistotonus. Apoi apar semne de distonie neurovegetativ.
Diagnosticul este clinic.
Complicaii de decubit, mai ales tromboembolice; Suprainfecii,
mai ales pulmonare (aspiraie n cile aeriene +++); Sindroame
disautonome; Decompesarea tarelor.
A se avea n vedere n faa:

oricrei plgi cutanate sau mucoase +++. O plag trebuie s conduc la
verificarea statusului vaccinai al subiectului;
oricrui trismus la o persoan n vrst;
oricrei dificulti de sugere la nou-nscut, ntr-o ar n curs de dezvoltare.
Ncio examinare complementar nu este necesar pentru diagnostic.
;>f
11.3. Diagnostice difereniale
n principal cu cauze locale, mai ales dentare +++ i chiar articulare
(articulaia temporomandibular). Cauzele neurologice centrale (afectarea
nervilor cranieni) sunt rare.
III. Management medical
II 1.1. Tratament
Curativ
Curarea i debridarea plgii
Antibioterapie probabilist (penicilin de prim intenie) i.v.
Seroterapie (administrare i.m. de anticorpi umani specifici
neutralizani). Protecia este pentru o lun
Vaccinarea (tetanosul nu este o boal imunizant, nu determin
producerea de anticorpi)
Simptomatic
Intubare/traheotomie Alimentaie parenteral Anticoagulante
profilactic Curarizare
368
1.7.103
II 1.2. Msuri asociate
Recuperare. Declarare obligatorie.
III.3. Profilaxie
Primo-vaccinarea contra tetanosului este obligatorie n Frana din 1940.
Aceast primo-vaccinare cuprinde trei injecii la interval de o lun la vrsta
de 2, 3 i 4 luni, urmate de un rapel nainte de vrsta de 18 luni. Celelalte
rapeluri sunt recomandate, ele au loc la vrsta de 6 ani, 11-13 ani i 16-18
ani. La vrsta adult, este recomandat un rapel o dat la 10 ani.
Vaccinul conine anatoxina tetanic (toxin fr putere patogen). Este
eficace i bine tolerat. Nu exist contraindicaii.
n faa oricrei plgi, trebuie verificat statusul vaccinai al pacientului i
trebuie luate urmtoarele msuri, dac eSte cazul:
Status vaccinai
Risc moderat
------- - ....
------r*.....
Plag minim,
Plag extins,
Plag murdar,
curat
curat sau murdar, vzut tardiv,
corp strin (arsuri, debridare
gangren, muc- incomplet
tur/zgrietur)
Vaccinare complet
i sigur
Ultimul rapel < 5 ani Nimic
Nimic
Antibioterapie
Ultimul rapel ntre 5
i 10 ani
Ultimul rapel > 10
ani
Vaccinare
incomplet
Rapel +
antibioterapie
Rapel
Rapel + IgG (250 ul)Rapel + IgG (500 ul)
+ antibioterapie
Rapel + vaccinare Rapel + vaccinare Rapel + vaccinare
ulterioar
ulterioar + IgG
ulterioar + IgG
(250 ul)
(500 ul) +
antibioterapie
Vaccinare absent Vaccinare complet Vaccinare complet Vaccinare complet
sau nesigur
+ IgG (250 ul)
+ IgG (500 ul) +
antibioterapie
Rapel = o doz de 0,5 ml de anatoxin tetanic.
IgG = injectare de imunoglobuline antitetanice umane.
Vaccinare ulterioar = aducerea la zi a vaccinrii conform schemelor
recomandate.
Septicemia
Pierre Loulergue
Nimic
Rapel
_________ __________________
Aspecte importante:
evaluarea toleranei, cutarea semnelor de gravitate;
identificarea unei pori de intrare i a localizrilor secundare;
confirmarea bacteriemiei prin hemoculturi.

Definiii
*
Termenul bacteriemie desemneaz prezena bacteriei n snge, obiectivat
prin una sau mai multe hemoculturi. n prezent se prefer termenul de
bacteriemie i nu cel de septicemie care desemneaz n acelai timp
bacteriemia i noiunea clinic a impactului acestei bacteriemii.
Clasificarea strilor infecioase
Sindromul de rspuns inflamator sistemic (SIRS)
Desemneaz rspunsul inflamator al organismului la o agresiune, infecioas
sau nu. Definiia este clinic i cuprinde:
Febr peste 38 C sau sub 36 C.
Hiperleucocitoz peste 12 000/mm3, leucopenie < 4000/mm3 sau

mai mult de 10% celule imature.
Frecven respiratorie peste 20/min.
Frecven cardiac peste 90/min.

Sepsis
Tabloul SIRS cu o infecie confirmat (clinic i/sau microbiologic). Sepsis grav
Tablou de sepsis asociat cu disfuncia unui organ:
consecine hemodinamice: hipotensiune: presiune arterial sub

90 mmHg sau scdere cu 40 mmHg;
hipoperfuzie periferic cu cianoz, marmorare;
insuficien respiratorie: hipoxemie inexplicat;
consecine neurologice: confuzie, agitaie, dezorientare,

torpoare;
insuficien renal: oligurie, acidoz lactic;
consecine hematologice: tulburri de coagulare.

407
1.7.103
oc septic
Sepsisul grav cu hipotensiune arterial persistent n ciuda unei umpleri
vasculare adaptate (cel puin 500 ml) i/sau necesitatea de a recurge la
amine vasoactive.
Cnd presiunea arterial medie [(PAS + 2 PAD) /3] este sub 70 mmHg, exist
riscul de hipoperfuzie tisular. Epidemiologie
Incidena bacteriemiilor este de aproape 10% n serviciul de reanimare.
Mortalitatea cauzat de ocul septic este ridicat (de ordinul a 50%), cu att
mai mult cu ct pacientul prezint un teren fragil (vrst, comorbiditate,
imunosupresie).
Diagnostic
Diagnostic de sindrom
Argumente clinice:
A se vedea definiiile de mai sus. Semne de gravitate imediat:
Semnele disfunciei de organ:

hipotensiune i semne de anomalie a perfuziei tisulare;
semne cutanate: cianoz, marmorare, creterea timpului de recolorare
cutanat, scderea local a temperaturii cutanate (genunchi);
oligurie: diurez spontan sub 0,5 ml/kg/or;
anomalii ale funciilor superioare.
Purpura fulminans este o urgen vital absolut: asociaz febr, sindrom
meningeal i purpur cu extindere rapid. Ceftriaxona trebuie administrat
imediat intramuscular, nainte chiar de recoltarea probelor. Pacientul va fi
apoi preluat de SAMU-(Serviciul de Ajutor Medical de Urgen) pentru a fi
transferat la reanimare.
Teren cu risc:
Imunosupresie congenital sau dobndit, celular sau umoral. Spitalizare
sau perioad postoperatorie recent. Prezena de material strin.
Toxicomanie.
Examinri paraclinice: Hemoculturi
Realizare:
Probele se recolteaz nainte de instituirea oricrei antibioterapii. Ideal,
recoltarea se face n timpul vrfurilor febrile sau al frisoanelor pentru a mri
ansele de identificare a unei bacterii.
In practic, se recolteaz dou flacoane pe serie de hemoculturi: unul n
mediu aerob, unul n mediu anaerob, n condiii stricte de asepsie
(aproximativ 20 ml de snge).
Se realizeaz maxim 3 serii de hemoculturi la 24 ore. Peste acest nivel, nu
cresc ansele de a identifica bacterii circulante.
In endocardit, hemoculturile pot fi recoltate n orice moment pentru c
exist teoretic o bacteriemie la fiecare sistol. Analiza bacteriologic:
Este fundamental informarea corect a microbiologului, mai ales asupra
antecedentelor medicale, tratamentelor anterioare cu antibiotice, identificrii
germenilor cu cretere lent care impune conservarea hemoculturilor pe
perioad prelungit.
1.7.103
n mod obinuit, hemoculturile nu sunt pstrate dect cinci zile. Rezultat:
Hemoculturipozitive: ' ' 1 > K J - j , ' . ru;
Confirm bacteriemia.
Dac mai multe hemoculturi izoleaz acelai germen, cu un context clinic
compatibil: diagnosticul de bacteriemie este stabilit.
Dac identificarea arat mai muli germeni diferii: se va avea n vedere un
teren imunodeprimat sau o poart de intrare particular (cutanat,
digestiv). Dac o singur hemocultur este pozitiv:
- germenul este un patogen: diagnostic de bacteriemie, exemplu: Salmonella
typhi;
- germenul este un germen comensal al pielii (stafilococi coagulazo-negativi,
corinebacterii, Propionibacte- rium acnes), potenial un contaminant n
timpul actului recoltrii: nainte de a stabili c este o bacteriemie, trebuie ca

i contextul s fie compatibil (teren imunodeprimat, material strin,
toxicomani) i ca mai multe probe s fie pozitive la aceeai bacterie.
Hemoculturi negative:
Nu elimin diagnosticul de bacteriemie, mai ales n caz de tratament
antibiotic recent, sau cu anumii germeni: germeni cu cretere lent sau
ciuperci.
Alte explorri biologice
Sindrom inflamator biologic
Hemogram: hiperleucocitoz uneori leucopenie, trombocitoz. VSH i CRP
ridicate. Procalcitonin crescut.
Elemente n favoarea unei insuficiene de organ Insuficien renal cu
creterea ureei i a creatininei din snge.
Acidoz metabolic: dozajul lactailor este dovada unui metabolism anaerob
tisular, dovada hipoperfuziei. Trombopenie.
Scderea factorilor de coagulare (sau chiar coagulare intravascular
diseminat). Insuficien hepatocelular.
Examene orientate clinic ECBU.
Radiografie toracic.
Examen citobacteriologic al sputei.
Puncie lombar.
Prelevate cutanate, ginecologice, ORL... Examen imagistic specific al situsului infectat.
Diagnostic etiologic
Identificarea unei pori de intrare este un element fundamental pentru
diagnostic.
368
1.7.103
Poart de intrare
.........i ................m................ "
prezumtiva
Ger mentei mai
Tegumente
Ci biliare
Enterobacterii
Enterococi Anaerobi
Plgi, arsuri, ischemie, cateter,

toxicomanie
Tumori, diverticuloz, colit,
hipertensiune portal, chirurgie,
toxiinfecie alimentar
Litiaz, cateterism retrograd,
chirurgie
Plmn
Pneumococi
Klebsielle pneumoniae
Streptococi
Entorococi Stafilococi
Alcoolism, vrst naintat,

infecie cu HIV
Valvulopatie, chirurgie dentar,
cateter venos, toxicomanie
Tub digestiv
Endocard
Stafilococi
Steptococi
Enterobacterii
Streptococi D Anaerobi
Sistem urinar
Enterobacterii
Pseudomonas sp.
Enterococi
Focar'-vascular
Stafilococi
Bacili Gram negativi
Steptococi
Obstacole pe cile urinare,

manipulare instrumental, sond
vezical permanent, sarcin,
chirurgie
Alimentaie parenteral, cateter
venos i arterial, infecie la
distan, toxicomanie
oc cardiogen. Embolie pulmonar.
oc hipovolemic (deshidratare grav, hemoragie acut).
Principii de management
Spitalizare de urgen.
Montarea unui cateter pentru abord venos.
Supraveghere clinic.
Meninerea funciilor vitale n caz de oc
Tratarea insuficienei circulatorii.
Expansiune volemic utilizarea de ageni cardio- sau vasoactivi.
Oxigenoterapie, chiar intubare i ventilare mecanic.
Epurare extrarenal de urgen, n caz de insuficien renal oligoanuric.
368
ROMN
Tratament antiinfecios
Este iniiat de urgen dup recoltarea probelor microbiologice.
Tratamentul este iniial probabilist, ghidat de contextul clinic i epidemiologie
(teren, poart de intrare, localizri secundare).
Tratamentul antibiotic se face pe cale intravenoas, cel mai adesea n
biterapie. Durata este n general de 10- 15 zile, dar poate fi prelungit n
funcie de context. Antibioterapia de prim intenie depinde de germenul
suspectat.
Tratament de prim
Alternativa
Intenie
. .. -........ .,,. <.
Stafilococ (comunitar,
Oxacilina, cloxacilin + n Ciprofloxacin sau
sensibil la meticilin)
caz de gravitate: aminozid ofloxacin acid fusidic
sau rifampicin
Stafilococ (nosocomial,
Vancomicin + fosfomicin Cefotaxim + fosfomicin
rezistent la meticilin)
sau acid fusidic sau
rifampicin
Pneumococ, meningococ
Amoxicilin (100-150
Ceftriaxon sau cefotaxim
mg/kg/zi)
Glicopeptid (n caz de
alergie)
Streptococ
Amoxicilin
Streptococ D, enterococ
Amoxicilin +
[gentamicin sau
Glicopeptid (n caz de
alergie)
netilmicinl
Enterobacterii (comunitar) n absena semnelor de gravitate: monoterapie cu
cefotaxim sau ceftriaxon sau fluorochinolon
n caz de sepsis grav: biterapie cu 2 dintre
antibioticele urmtoare: cefotaxim sau ceftriaxon,
fluochinolon, aminozid
Salmonella sp.
Ciprofloxacin sau
Ceftriaxon
ofloxacin
BGN (nosocomial)
[Cefepim sau cefpirom sau ciprofloxacin sau
imipenem sau piperacilin + tazobactam] +
[amikacin sau isepamicin]
Pseudomonas aeruginosa [Ticarcilin sau
Ciprofloxacin +
(comunitar)
piperacilin] + [amikacin [amikacin sau
sau isepamicin]
isepamicin]
P. aeruginosa (nosocomial) Ceftazidim sau piperacilin-tazobactam sau cefepim
sau imipenem sau aztreonam] + [amikacin sau
isepamicin]
Acinetobacter baumannii Imipenem + amikacin sau isepamicin sulbactam
Anaerobe
Imidazol dac nu este

Aminopenicilin + inhibitor
acoperit de antibioterapie de betalactamaz sau
piperacilin-tazobactam
sau imipenem
[Cefotaxim sau ceftriaxon] + aminozid
Semne de gravitate n
focar primitiv aparent
(comunitar)
Semne de gravitate n
[Cefepim sau cefpirom]+ [amikacin sau isepamicin]
focar primitiv aparent
+ vancomicin
(nosocomial)
Antibioterapia va fi secundar adaptat rezultatelor microbiologice
(identificarea germenului i antibiogram).
407
1.7.103
Monitorizarea
Monitorizare clinic: temperatur, frecven cardiac i respiratorie, presiune
arterial, diurez, examen clinic, oximetria pulsului, funcii superioare,
toleran la antibiotice.
Supravegherea tratamentului
Clinic: curb termic, stare general, poart de intrare, localizri secundare.
Biologic: hemogram, CRP, hemostaz. n caz de persisten a febrei:
repetarea hemoculturilor:
verificarea porii de intrare;
identificarea unor noi localizri secundare;
verificarea caracterului adecvat al antibioterapiei; identificarea unei
complicaii iatrogene.
368
Diareea acut si deshidratarea

_______________________________i_________________________________
la adult
Jean-David Zeitoun
I. Definiie - generaliti
Definiie = emisie de mai mult de 2 scaune moi sau lichide, survenit brusc,
cu durata de mai puin de 14 zile. Prima cauz de mortalitate infantil n
rile din lumea a treia.
Problem major de sntate public i n rile industrializate, mai ales n
Frana, unde diareile acute sunt la originea a 3 milioane de consultaii la
medicul generalist i a unui milion de concedii medicale. Aproximativ 1%
dintre diareile acute necesit management din partea unui medic specialist
i/sau spitalizare. Cea mai mare parte a diareilor acute sunt de origine
infecioas, benigne i autolimitate, chiar dac o etiologie medicamentoas
(antibiotice ++) trebuie eliminat ntotdeauna.
II. Anamneza
Esenial +++'+.
Teren: imunosupresie, comorbiditi. Modalitate de debut a diareii.
Caracteristici clinice ale diareii, avnd ca scop principal identificarea
profilului diareii (gastroenterit, sindrom holeriform, sindrom dizenterie).
Sejur recent ntr-o zon endemic. Tratament(e) medicamentos(oase)
recent(e) sau n curs.
Prezena unor cazuri similare n anturaj (pledeaz pentru o gastroenterit
viral sau o intoxicaie alimentar
colectiv).
Semne digestive asociate: greuri, vrsturi, dureri abdominale. Semne
extradigestive asociate: erupie cutanat, artralgii, mialgii...
Semne de deshidratare: sete, senzaie de uscciune a mucoaselor, palpitaii,
ameeal n ortostatism... Semne generale: temperatur, alterarea strii
generale...
III. Examen clinic
Trebuie s fie complet ++. Se va elimina o urgen:
deshidratare sever extra- i/sau intracelular:
cel mai adesea legat de un teren fragil, cu pacieni care sunt n

imposibilitatea de a-i satisface nevoile personale sau de un sindrom
holeriform (vezi sindroame holeriforme),
este vorba cel mai adesea de o deshidratare extracelular: pierdere

ponderal, sete moderat, hipotensiune ortostatic, vene jugulare externe
colabate, pliu cutanat persistent, hipotonia globilor oculari,

mai rar, poate fi vorba despre o deshidratare global: sete mai
intens, uscciunea mucoaselor (baza limbii ++), febr i chiar tulburri
neuropsihice;
sepsis sever sau oc septic;
semne de megacolon toxic sau semne de iritaie peritoneal;
teren' debilitat sau cu risc (vrste extreme, femeie nsrcinat).
Examen abdominal complet, care cuprinde un tueu rectal, sau chiar un
examen proctologic complet cu anuscopie.
407
Examen extradigestiv: tegumente i mucoase, articulaii, arii ganglionare...

Examen general: greutate, temperatur, frecven cardiac, presiune
arterial.
Ca urmare a anamnezei i a examenului clinic, este posibil identificarea
profilului sindromic al diareii:
sindrom gastroenteritic:
afectare intestinal,
diaree banal, puin sever,
asociat cu semne digestive (greuri, vrsturi, dureri

abdominale), extradigestive (sindrom pseudogripal) i generale moderate
(subfebriliti),
evoluie rapid favorabil n majoritatea a cazurilor;
sindrom holeriform (diaree hidroelectrolitic):
afectare intestinal prin mecanism toxic sau toxinic,
diaree profuz i apoas,
sindrom septic moderat sau absent,
risc de deshidratare sever i chiar de mortalitate, n absena

unei asistene medicale adaptate;
sindrom dizenterie (diaree invaziv):
afectare colic invaziv, cu destrucie celular,
diaree cu scaune numeroase, dar puin abundente i ale cror

caracteristici sunt suficiente, n general, pentru evocarea diagnosticului:
prezena de glere, snge, puroi i/sau debritusuri de mucoas,
sindrom septic franc, dureri abdominale i sindrom rectal

(tenesme, dureri nsoite de senzaii false de defecare) completeaz tabloul
tipic,
risc de oc septic i, mai ales, de megacolon toxic, sau chiar de

perforaie colic.
Examenul scaunului
examen direct, pentru identificarea leucocitelor i/sau a hematiilor,

care indic o afectare invaziv;
coprocultur pe medii selective, indicat n caz de:
sindrom dizenterie,

diaree > 3 zile,
diaree cu deshidratare sever,
epidemie recent de diaree acut sau suspiciune de toxiinfecie

alimentar colectiv,
sindrom infecios sever inexplicat;
cutarea toxinelor din infecia cu Clostridium difficile, indicat n caz

de:
diaree persistent sau invaziv aprut dup un tratament

antibiotic sau chimioterapie,
diaree nosocomial;
examen parazitologic al scaunului, indicat n caz de:
diaree > 3 zile,
diaree > 7 zile, n ciuda unui tratament antibiotic specific,
diaree la un subiect imunodeprimat,
diaree la revenirea dintr-un sejur n zon tropical.

Explorrile microbiologice ale scaunului trebuie repetate n caz de rezultat
negativ iniial, dac diareea persist. Examinri sanguine
hemoculturi n caz de febr sau hipotermie;
frotiu/pictur groas n caz de suspiciune de paludism;
hemoleucogram, CRP n caz de sindrom infecios;
ionogram sanguin, uree, creatinin n caz de suspiciune de

deshidratare;
bilan hepatic n caz de suspiciune de febr tifoid.

404
407
1.11.194
Examinri imagistice
radiografie abdominal simpl pe gol sau CT (tomografie computerizat)
nesistematice;
se vor cere n caz de suspiciune de complicaie a unei diarei invazive
(megacolon toxic sau perforaie, n principal).
Examinri endoscopice:
rectoigmoidoscopie sau, mai rar, colonoscopie total;
cu biopsii multiple care trebuie trimise la bacteriologie i la
anatomopatologie;
indicate n caz de diaree invaziv sau diaree persistent i examene
negative ale scaunului.
V. Cauzele diareii acute
V. 7. Diarei acute infecioase Gastroenteritele acute virale
Acestea sunt cele mai frecvente, survenind n epidemii (iarna ++) sau
sporadic. Virusuri responsabile: calicivirus, rotavirus i multe altele...
Contagiozitate +++ i transmitere interuman.
-u- J
Evoluie spontan favorabil n cteva zile.
Sindroamele holeriforme
Toxiinfeciile alimentare colective = apariia a cel puin dou cazuri grupate,

cu simptomatologie similar, n general digestiv, a cror cauz poate fi
corelat cu aceeai origine alimentar:
stafilococ auriu:
enterotoxin termostabil patogen,

!
incubaie scurt +++,

-.
vrsturi n prim plan, diaree n plan secund;

Clostridium perfringens:
,
,.
incubaie mai lung,
diaree i dureri abdominale n prim plan;

Bacillus cereus:
dou enterotoxine posibile = una termostabil (tablou analog celui

din infecia cu stafilococ auriu) i una termolabil (tablou analog celui din
infecia cu Clostridium perfringens).
Holera
cauzat de Vibrio cholerae, rar n zona noastr;
toxina este patogen, inducnd un tablou tipic de sindrom holeriform, cu
deshidratare rapid, amenintoare pentru via.
Turista
diareea cltorilor, cauzat de E. coli enterotoxinogen;
toxine termostabile i/sau termolabile;
tablou clinic n general puin sever;
importana msurilor de prevenie (a se vedea paragraful prevenia
contaminrii). Sindroamele dizenterice
Campylob act er jejuni
contaminare alimentar;
complicaie postinfecioas: poliradiculonevrita acut Guillain-Barre.
407
1.11.194
Yersinioze
manifestri extradigestive frecvente: eritem nodos ++;
yersinia enterocolitica: sindrom dizenterie clasic;
yersinia pseudotuberculosis: tablou clinic de sindrom apendicular.
Shigeloze
numeroase serotipuri +++;
tablou clinic uneori sever.
Salmoneloze
minore (non-tifice), responsabile de majoritatea toxiinfeciilor alimentare
colective;
tifice i paratifice, responsabile de febrele tifoide i paratifoide:
clinic: evoluie n 2 faze, posibilitate de erupie rozeoliform (pete

lenticulare), puls disociat, scaune diareice cu aspect glbui, de suc de
pepene,
explorri biologice: citoliza hepatic i leucopenia sunt tipice,

hemoculturile i serologia Widal pot ajuta la stabilirea diagnosticului,
prognostic grav n absena tratamentului, numeroase complicaii

posibile,
declarare obligatorie.
E. coli
Entero invaziv sau enterotoxinogen (responsabil de faimosul sindrom
hemolitic i uremie).
V. 2. Diarei acute medicamentoase
Foarte multe medicamente pot fi responsabile.
Trebuie s se fac distincia ntre:
- cazurile n care diareea indic pur i simplu o intoleran la medicament;
- cazurile n care ea este un semn de alarm i/sau de supradozaj.
V. 3. Atunci cnd nu este identificat nicio cauz infecioas sau
medicamentoas, trebuie evocat o diaree cronic la debut
VI. Managementul pacientului i principii de tratament
Spitalizare n situaiile urgente descrise anterior, iar n celelalte cazuri posibil
tratament ambulator. Rehidratare:
oral n majoritatea cazurilor;
parenteral n caz de vrsturi incoercibile, de deshidratare sever, de
tulburri de contien/de vigilen. Reluarea alimentaiei:
regim de cruare, fr rezidiu, n majoritatea cazurilor;
suprimarea alimentaiei orale n caz de oc septic, de risc chirurgical pe
termen scurt, de vrsturi incoercibile.
Tratament simptomatic:
al diareii:
modulatoare de motilitate cu efect de ncetinire a tranzitului

intestinal = loperamid (Imodium), contra-indicat n caz de suspiciune de
diaree invaziv,
antisecretoare per os (inhibitori de enkefalinaze) = racecadotril

(Tiorfan),
topice adsorbante = diosmectit (Smecta);

grea/vrsturi: antiemetice;
406
dureri abdominale: antispasmodice i antalgice, innd cont de faptul c

morfinicele i derivaii lor sunt n general contraindicai n diareea invaziv
(la fel ca modulatoarele de motilitate cu efect de ncetinire a tranzitului
intestinal).
Tratament antibiotic:
nu este administrat sistematic, pentru c majoritatea cazurilor de diaree
acut sunt de origine viral;
dou posibiliti:
antibioterapie empiric, n principal indicat n caz de diaree cu aspect

invaziv, care va fi. demarat dup recoltarea probelor microbiologice =
chinolon per os metronidazol n caz de tablou clinic -. sever sau de
suspiciune de parazitoz, antibioterapie intit, n caz de identificare a
unui agent infecios responsabil de diaree:
salmoneloz, shigeloz, yersinioz, E. coli (n afar de O 157: H7)

= chinolon timp de 5-7 zile,
Campylobacter jejuni: macrolid timp de 14 zile,
Vibrio cholerae: doxiciclin, 300 mg, doz unic,
Clostridium difficile: oprirea antibioticului responsabil i

metronidazol per os timp de 7 zile. n caz de eec sau de recidiv precoce:
vancomicin per os timp de 10-14 zile.
Prevenia contaminrii anturajului: splarea minilor, dezinfectarea toaletelor
i chiar izolarea pacientului n mediul spitalicesc, declarare obligatorie n
funcie de caz.
i
407
1.11.205
Hemoragia digestiv________________________________
Jean-David Zeitoun
I. Definiii - generaliti
Hemoragia digestiv este una dintre principalele urgene n
hepatogastroenterologie. Hemoragia digestiv superioar:
hemoragie provenind din tubul digestiv situat n amonte de unghiul
duodenojejunal;
se poate manifesta prin hematemez i/sau melen i/sau rectoragii, dac
este foarte abundent;
deseori grav;
cauze dominate de patologia ulceroas i de hipertensiunea portal.
Hemoragia digestiv inferioar:
hemoragie provenind din tubul digestiv situat n aval de unghiul
duodenojejunal (colonul este cea mai frecvent surs, constatat la 9 cazuri
din 10);
se poate manifesta prin melen i/sau rectoragii;
se oprete deseori spontan;
dominat de hemoragiile diverticulare i angiodisplazii.
II. Conduit iniial
II. 7. Confirmarea diagnosticului i excluderea unui (unor) diagnostic(e)

diferenial(e)
Diagnostic n general evident, ca urmare a anamnezei i a examenului clinic.
Tueu rectal sistematic n cutare de snge rou sau negru.
Sond nasogastric posibil n caz de ndoial, innd cont de faptul c pot
exista rezultate fals-pozitive (leziuni de sond) i rezultate fals-negative.
Diagnosticele difereniale sunt:

n caz de hemoragie digestiv superioar: hemoptizie, sngerare de origine
ORL sau bucal, vrsturi cu coninut de culoare roie (vin, sfecl roie);
n caz de hemoragie digestiv inferioar: origine proctologic (hemoroizi,
fisur anal).
II. 2. Evaluarea gravitii hemoragiei
Anamnez:
deseori puin relevant, pacienii avnd tendina de a supraestima
abundena sngerrii;
identificarea unei ameeli, a unei pierderi de cunotin, a unei dureri
toracice, a unei tare subiacente. Examen clinic = identificarea unor semne
de oc i ECG.
Examene paraclinice: hemoleucogram, grup sanguin, RH, teste de
coagulare (RAI, IP, TCA), ionogram, uree, creatinin, bilan hepatic.
II. 3. Msuri de reanimare
Urgen vital.
Pacient jeun i eliberarea cilor aeriene superioare i chiar poziie lateral
de securitate. Oxigenoterapie.
426
1.11.205
Dou ci venoase periferice sau o cale central n funcie de gravitate.
Umplere vascular i chiar transfuzie n starea de oc sau n funcie de teren
i hemoglobin. Monitorizare cardiac, tensional i a saturaiei periferice a
oxigenului.
II. 4. Completarea anamnezei i a examenului clinic, dup ce funciile vitale
au fost controlate
Anamnez:
consum de medicamente gastrotoxice;
consum de antiagregante plachetare sau anticoagulante;
antecedente sau factori de risc pentru hepatopatie.
Examen clinic:
tueu rectal;
identificarea semnelor de hipertensiune portal i de insuficien
hepatocelular. 1
III. Conduita ulterioar - secundar
III. 1. n caz de suspiciune de hemoragie digestiv superioar
Se va iniia ct mai repede posibil:
un tratament farmacologic empiric cu inhibitori de pomp de protoni
intravenos, n doze crescute, cu sering electric;
Droguri vasoactive splanhnice (octreotid), cu administrare intravenoas,
n caz de hipertensiune portal cunoscut sau suspectat.
Endoscopie digestiv superioar n urgen:
la pacient stabil hemodinamic;
la nevoie sau n caz de tulburri ale strii de contien, la pacient intubat
i ventilat;
la pacientul jeun de 6 ore sau dup golirea stomacului, care poate fi

realizat prin administrarea unei perfuzii intravenoase lente cu eritromicin;
*
cu scop diagnostic, prognostic i terapeutic = hemostaz endoscopic.
Exist 3 tipuri de metode de hemostaz endoscopic:
injeciile: ser adrenalinat, n principal, mai ales pentru leziunile ulcerate;
metodele termice;
metodele mecanice: clips(uri) sau ligaturi elastice pentru varicele
esofagiene. Cauzele hemoragiei digestive superioare
Ulcerul gastroduodenal i leziunile ulcerate gastroduodenale
Sunt incluse aici ulcerul adevrat, legat de Helicohacter pylori i leziunile
ulcerate favorizate de aspirin i AINS, fiind cunoscut faptul c HP i
gastrotoxicele se poteneaz i sunt deseori asociate. Clasificarea Forrest
ghideaz tratamentul endoscopic i farmacologic.
-------** Tratament: IPP IVSE timp de 72 de
ore pentru Forrest IA-B, IIA-B
)\
-------Tratament: IPP per os pentru
J
Forrest IIC, III
426
ROMNA
Scorul Forrest
... , Descriere ,
IA
Hemoragie n jet
IB
Hemoragie n pnz
flA
Vas vizibil nehemoragic
IIB ^
Cheag aderent
IIC
Pete pigmentare
III
Fond alb
1.11.205
Leziunile Forrest IA - IIA trimit, n principiu, la hemostaza endoscopic. n caz
de leziune Forrest IIB, acest tratament este de interes discutabil. n caz de
leziune Forrest IIC i III, hemostaza endoscopic nu este indicat.
n caz de eec al tratamentului endoscopic, sunt necesare:
repetarea endoscopiei, cu scopul de a face o nou tentativ de hemostaz;
n caz de eec repetat se vor discuta o embolizare arterial pe cale
radiologic sau o intervenie chirurgical. Hipertensiunea portal: a se vedea
paragraful: complicaii ale cirozei.
Esofagita peptic
Prognostic favorabil = cel mai adesea hemoragie puin abundent. Conduita
este similar celei adresate leziunilor ulcerate.
Sindromul Mallory-Weiss
Ruptur longitudinal supra-cardial, secundar eforturilor de vrstur.
Prognostic favorabil = deseori hemoragie puin abundent. Tratamentul este

analog celui al leziunilor ulcerate. Tumori, ulceraii Dieulafoy, wirsungorgii,
hemobilii: rare.
III. 2. n caz de hemoragie digestiv inferioar
In caz de ndoial iniial asupra sursei hemoragiei, dup excluderea unei
hemoragii digestive superioare, printr-o endoscopie esogastroduodenal, se
va efectua, de preferin, o colonoscopie total:
n urgen;
sub anestezie general;
dup pregtirea colonului cu PEG;
cu scop diagnostic i eventual terapeutic = hemostaz endoscopic, n
funcie de cauza sngerrii i de caracterul activ sau inactiv al hemoragiei n
momentul examenului.
Dac colonoscopia este normal, hemoragia i are probabil originea la
nivelul intestinului subire; dac hemoragia s-a oprit sau persist, dar este
puin abundent, se va efectua rapid un examen cu video- capsul
endoscopic, cu scopul de a detecta originea hemoragiei i de a estima
tratamentul adecvat;
dac hemoragia persist i este abundent, se va avea n vedere
efectuarea de urgen a unei arteriografii celiomezenterice, cu embolizare pe
cale radiologic.
Cauzele hemoragiei digestive inferioare
Originea este colonul n 90% dintre cazuri i intestinul subire n 10% dintre
cazuri.
Hemoragiile diverticulare
Cauza cea mai frecvent de hemoragie digestiv inferioar. Favorizate de
consumul de aspirin sau AINS.
Survin independent de complicaiile inflamatorii ale unei diverticuloze.
Diagnosticul este cel mai adesea prezumtiv, sngerarea fiind n general
ntrerupt n momentul efecturii colonoscopiei.
n caz contrar, se va ncerca o hemostaz endoscopic. Angiodisplaziile
Anomalii vasculare cel mai adesea dobndite, avnd ca sediu colonul i/sau
intestinul subire. Cancerul de colon
Se manifest rareori printr-o hemoragie acut i adesea prin rectoragii
repetate puin abundente. Un tratament antiagregant sau anticoagulant
favorizeaz producerea unei hemoragii digestive inferioare.
426
1.11.205
Colitele: oricare ar fi cauza, ele se pot manifesta prin rectoragii, dar acestea
sunt rareori n prim plan, diareea dominnd n general tabloul clinic.
Cauzele legate de intestinul subire
Vom aminti;
ulceraiile legate de AINS;
diverticulul Meckel; tumorile;
ulceraiile legate de boala Crohn;
angiodisplaziile, deja citate.
i
429
2.290
Ulcerul gastric i duodenal.______________________________________________
Gastrita
________ _______________________________
Jean-David Zeitoun
Partea I: Ulcerul gastric i duodenal
(. Definiii - epidemiologie
Ulcer = pierdere de substan a peretelui digestiv afectnd musculoasa
(eroziunile, abraziunile i exulceraiile sunt mai superficiale).
Inciden - n scdere semnificativ, dup anii 1990 i dup aplicarea
strategiilor de eradicare a Helicobacter pylori.
Ulcerul duodenal este de aproximativ 3 ori mai frecvent.
II. Fiziopatologie - etiologii
Dezechilibru ntre factorii de agresiune ai mucoasei (secreia acid gastric)
i factorii de protecie (bariera mucoasei).
.^
Doi factori principali care favorizeaz secreia acid trebuie cunoscui (i pot
fi asociai):
1
infecia cu Helicobacter pylori, ntlnit mai frecvent n ulcerele duodenale;

consumul de aspirin sau AINS.
IEI. Tablou clinic
Circumstane de diagnostic:
durere ulceroas tipic (ntlnit n aproximativ 1/3 dintre cazuri): sediu
epigastric, de tip cramp sau foame dureroas, ritmat de mese
(postprandial tardiv i ameliorat de alimentaie);
dureri atipice (frecvente): sediu epigastric, dar celelalte criterii sunt n
general absente sau incomplete;
asimptomatic (frecvent): descoperire ntmpltoare la o endoscopie
efectuat pentru un alt motiv;
revelat de o complicaie: a se vedea paragraful complicaii.
Anamnez i examen clinic:
se va cuta ntotdeauna un consum de medicamente gastrotoxice;
se vor cuta argumente pentru un cancer: alterarea strii generale, mas
abdominal, adenopatie(i), nodul carcinomatos la tueul rectal;
examenul clinic este n general normal n caz de ulcer necomplicat.
tôcvory^rner t
tfe i i mjKjMtf.
p tm,
tik
qptfc MO,
SWlteîr
Sehftfat fjfe1
A % or j n# r f tMft :prm & 4; Mhrc mm ^ 1 fa tfai tm ôrm^ a tete11 &
M17,
lip || fAp^îcM
I
433
2.290
Endoscopia digestiv superioar este examenul cheie pentru diagnostic:
permite diagnosticul pozitiv de ulcer, prin vizualizarea uneia sau a mai
multor pierderi de substan, crora le precizeaz sediul;
permite realizarea biopsiilor:
biopsii antrale i fundice pentru identificarea Helicohacter pylori,

oricare ar fi localizarea ulcerului,
biopsii din ulcer, numai n caz de localizare gastric, cu scopul de a

exclude un cancer;
=>n cazul ulcerului cu localizare gastric, preocuparea major a clinicianului
trebuie s fie excluderea unui cancer, nu att pentru c ulcerul gastric se
cancerizeaz, ci mai degrab pentru c un cancer de stomac poate mima
foarte bine un ulcer.
V. Tratament
Tratamentul difer n funcie de urmtoarele elemente:
dac este vorba despre un ulcer gastric sau duodenal;
dac o infecie cu Helicohacter pylori este identificat;
dac un consum de medicamente gastrotoxice este cauza.
Global, sunt necesare ntotdeauna:
eradicarea Helicohacter pylori, dac este prezent;
prescrierea unui tratament cu inhibitori de pomp de protoni (IPP) pe
durat variabil;
luarea n considerare a ntreruperii unui tratament gastrotoxic.
Eradicarea Helicohacter pylori:
tripl terapie de prim intenie = IPP doz dubl + amoxicilin +
claritromicin timp de 7-10 zile. Tratament cu IPP:
!
n caz de ulcer duodenal necomplicat i fr risc i dac eventualele
simptome ulceroase au cedat, continuarea tratamentului cu IPP nu este
indicat (eradicarea H. pylori);
n caz de ulcer duodenal complicat sau cu risc (aspirin, AINS,
anticoagulante, vrst > 65 ani, comorbiditi) sau n caz de dureri
persistente, tratamentul cu IPP trebuie continuat timp de 3 sptmni, n
doz standard;
n caz de ulcer gastric, tratamentul cu IPP trebuie urmat timp de 4-6
sptmni, n doz standard.
Se va lua n considerare ntreruperea unui tratament gastrotoxic, de la caz la

caz. Se va avea n vedere nlocuirea unui tratament cu AINS cu un tratament
cu inhibitori selectivi-Cox 2.
Apoi, n caz de ulcer duodenal, controlul cicatrizrii nu este necesar, dac
ulcerul nu a fost complicat. Un control al eradicrii Helicohacter pylori printrun test respirator neinvaziv este suficient.
n caz de ulcer gastric, un control endoscopic la 6 sptmni este
indispensabil:
n principal, pentru a controla cicatrizarea ulcerului i pentru a preleva noi
biopsii (din cicatrice) pentru excluderea unui cancer;
examinarea poate fi utilizat pentru a controla eradicarea Helicohacter
pylori, prin practicarea unor biopsii antrale i fundice multiple.
434
2.290
VI. Complicaii
Hemoragie:
acut: a se vedea paragraful hemoragie digestiv;
cronic, ocult, responsabil de o anemie prin caren marial.
Perforaie:
urgen chirurgical = peritonit (a se vedea paragraful);
durere epigastric brutal, cu iradiere n ansamblul abdomenului;
tratament chirurgical n majoritatea cazurilor.
Stenoz:
complicaie rar, localizare piloroduodenal preferenial;
se manifest prin vrsturi alimentare postprandiale tardive;
diagnostic endoscopic, fr a uita biopsiile pentru excluderea unui cancer;
tratament medical de prim intenie (IPP doz mare per os). n caz de eec,
se va lua n discuie un tratament endoscopic sau chirurgical.
i
435
Boala Crohn
i rectocolita hemoragiei_______________________________________________________
Jean-David Zeitoun
I. Generaliti
Boli inflamatorii cronice ale intestinului (BICI). Incidena anual * 5/100000.

Sex-ratio ~ 1; subiect tnr (15-30 ani).
Aprox. 10% dintre subiecii afectai au antecedente familiale de BICI.

Fiziopatologie complex i imperfect elucidat: rspuns imunitar inadecvat,
care survine la subieci cu predispoziie genetic, ca rspuns la interaciunea
dintre factorii din mediul nconjurtor, agenii microbieni (flor comensal +
+) i sistemul imunitar intestinal.
Tutun = factor de risc pentru boala Crohn i factor protector pentru
rectocolita hemoragic.
Cele dou boli au multe elemente comune i cteva diferene (referitoare n
principal la afectarea anatomic
i histologic, precum i la complicaiile posibile).
II. Rectocolita hemoragic
Boal inflamatorie non-transmural, care afecteaz constant rectul i urc,
mai mult sau mai puin, la nivelul colonului, fr s ajung niciodat la
intestinul subire i nici la un alt segment al tubului digestiv.
Simptomatologia depinde de localizarea leziunilor, dar este dominat, n
general, de diareea cu glere i snge, cu evoluie progresiv, asociat,
eventual, cu dureri abdominale.
Examenul clinic este deseori srac, cu excepia colitelor acute grave (a se
vedea paragraful).
Examinrile biologice sunt nespecifice (sindrom inflamator, anemie),
examene microbiologice ale scaunului
negative, serologia neindicat n practica curent (pANCA pozitivi la 2/3
pacieni).
Colonocopia total cu ileoscopie (pentru a face diagnosticul diferenial cu
boala Crohn) este examenul cheie pentru diagnostic:
leziuni continue i omogene, fr interval de mucoas sntoas, limita
superioar net, ileon sntos;
aspect eritematos, granular, posibile ulceraii;
fr stenoze, fr fistule;
biopsii multiple n zona patologic i n zona sntoas. Histologie:
asocierea semnelor de inflamatie cronic i a semnelor de activitate
(infiltrat cu PMN) caracteristice pentru BICI;
nu exist semne specifice pentru rectocolita hemoragic;
fr granulom epiteliod i gigantocelular.
439
Evoluie-complicaii:
boal cronic, cu evoluie n pusee, cu extindere anatomic a leziunilor
posibile de la un puseu la altul;
20-30% dintre pacienii afectai vor fi operai la un moment dat =

coloproctectomie total cu anastomoz ileoanal, n funcie de 3 posibile
indicaii:
rectocolita hemoragic rezistent la tratament medical,

cancer sau displazie de grad nalt,
colit acut grav, rezistent la tratament medical;
sperana de via similar cu cea a populaiei generale;
complicaii:
cele ale colitei acute grave: denutriie, megacolon toxic,

perforaie,
tromboz venoas profund,
cancer colorectal (5-15%).

III. Boala Crohn
Boal inflamatorie transmural, care poate afecta tubul digestiv n ansamblu,
de la cavitatea bucal pn la anus (n practic, ileonul, colonul i anusul
reprezint localizrile cele mai frecvente).
Simptomatologia depinde de localizarea leziunilor, dar este dominat de
diareea cronic, cu evoluie progresiv, asociat cu dureri abdominale.
Semnele generale completeaz de obicei tabloul clinic. Examenul clinic este
deseori puin relevant, cu excepia examenului proctologic care poate
evidenia leziuni anoperineale specifice.
Explorri biologice nespecifice (sindrom inflamator, anemie), examene
microbiologice ale scaunului negative, serologie neindicat n practica
curent (ASCA pozitivi la 2/3 dintre pacieni).
Colonoscopia total cu ileoscopie este examenul cheie pentru diagnostic:
leziuni discontinue i eterogene, posibile intervale de mucoas sntoas,
situate pe colon i/sau ileon;
leziuni ulcerate ( aftoide) i/sau neulcerate;
stenoz i fistul posibile n formele evoluate/complicate;
biopsii multiple din zona patologic i din zona sntoas. Endoscopie

digestiv superioar nesistematic.
Histologie:
asocierea semnelor de inflamatie cronic i a semnelor de activitate

(infiltrat cu PMN) caracteristic pentru BICI;
leziune caracteristic = granulomul epitelioid i gigantocelular, fr

necroz cazeoas. Alte explorri morfologice:
eseniale n boala Crohn, cu scopul de a cuta o afeciune a

intestinului subire, dac aceasta nu a fost evideniat de colonoscopie;
se vor prefera enterografia-CT i enterografia-RMN (innd cont de faptul
c RMN-ul nu este iradiant);
videocapsula endoscopic pentru intestinul subire poate ajuta n

anumite situaii, cu atenie la riscul de retenie a capsulei n caz de stenoz a
intestinului subire (= anamnez n prealabil, n cutarea sindromului Konig).
Evoluie-complicaii:
boal cronic, care evolueaz n pusee, cu posibil modificare

fenotipic de la un puseu la altul (boala Crohn poate deveni stenozant sau
fistulizant);
70% dintre pacienii afectai vor fi operai la un moment dat pentru o

complicaie a bolii. Recidiva postoperatorie fiind foarte frecvent, rezecia
trebuie s fie ct mai scurt posibil;

sperana de via uor diminuat, raportat la populaia general;
complicaii:
acute: fistule/abcese, colit acut grav (mai rar dect n

cursul rectocolita hemoragic), tromboz venoas profund,
subacute: stenoz(e) digestiv(e),

439
1.8.118
pe termen lung: denutriie, cancer (colorectal ++, posibil i de intestin
subire i anus), amiloidoz AA.
IV. Manifestri extradigestive asociate cu BICI
Vizeaz aproximativ un sfert dintre pacieni: Se disting:
manifestrile extradigestive asociate cu BICI, care evolueaz n paralel cu
puseele: uveite, aftoz bucal, artrif(e), eritem nodos;
bolile inflamatorii cronice asociate, care evolueaz independent de pusee:
pelvispondilit reumatismal i colangit sclerozant primitiv.
V. Colita acut grav
n afara urgenelor chirurgicale reprezentate de hemoragia grav i de
perforaie, diagnosticul de colit acut grav se bazeaz pe:
criterii clinico-biologice;
i/sau criterii endoscopice;
Criteriile clinico-biologice:
cele mai vechi i cele mai cunoscute sunt criteriile Truelove i Witts:
numr de evacuri/24 ore > 6, cu snge,
temperatur vesperal > 37,5 C,
frecven cardiac > 90/min,
hemoglobin < 10,5 g/dl,

vitez de sedimentare > 30, actualmente nlocuit cu CRP;
Criteriile endoscopice de gravitate sunt:
ulceraii extinse, cu dezlipire i puni mucoase;
ulceraii delabrante, dezgolind musculara;
ulceraii profunde.
*
-><..
n concluzie, care va fi bilanul n faa unei suspiciuni de BICI ?
Anamnez i examen clinic complet.
Hemoleucogram, ionogram, creatinin, CRP, albumin.
Colonoscopie total, cu ileoscopie, biopsii n zonele sntoase i patologice.
endoscopie esogastroduodenal n caz de simptome digestive superioare
sau de incertitudine diagnostic ntre boala Crohn i RCH.
n caz de boal Crohn suspectat sau dovedit = explorarea morfologic a
intestinului subire este recomandata: entero-CT sau entero-RMN.
n caz de incertitudine diagnostic ntre boala Crohn i RCH = serologii
ASCA/pANCA.
n fine, n caz de simptome clinice sugestive = cutarea unei manifestri
extradigestive: radiografii osoase, RMN bazin, colangio-RMN.
441
1
Icterul
Jean-David Zeitoun
I. Definiie - fiziopatologie - generaliti
Icter = coloraie galben a pielii i a mucoaselor legat de creterea nivelului
plasmatic al bilirubinei (subicter dac bilirubin > 30 (imol/1, icter manifest
dac bilirubina > 50 pmol/1).
Dou mecanisme sunt posibile:
creterea produciei de bilirubin de origine hematologic = hemoliz =
icter cu bilirubin neconjugat;
deficit de eliminare a bilei:
deficit de conjugare (sindromul Gilbert) = icter cu bilirubin

neconjugat,
refluxul bilirubinei conjugate legat de o diminuare sau ncetare a

secreiei biliare (colestaz) = icter cu bilirubin conjugat.
Un icter cu bilirubin mixt are aceeai valoare semiologic ca un icter cu
bilirubin conjugat. Icterul cu bilirubin conjugat sau mixt - urin de
culoare nchis, scaune decolorate. Icter cu bilirubin neconjugat = urin
deschis la culoare, scaune normal colorate.
Exist dou tipuri de colestaz:
extrahepatic: obstrucie sau compresiune a cii biliare principale;
intrahepatic: obstrucia cilor biliare intrahepatice, distrugerea
canaliculelor biliare, disfuncie hepatocitar.
Dou cauze principale:
hemoliza (a se vedea paragraful hematologie);
sindromul Gilbert:
deficit parial de glucuronoconjugare a bilirubinei cu transmitere

autosomal recesiv, care ar afecta 5% din populaie,
tablou clinic: normal cu excepia icterului moderat i fluctuant,
explorri biologice: cretere moderat (< 60 pmol/1) a bilirubinei

neconjugate, Hb normal, bilan hepatic normal,
tratament: niciunul, linitirea pacientului;

III. Icter cu bilirubin conjugat
///. 1. Anamnez i examen clinic
Antecedente, consum de medicamente, mod de via. Mod de instalare a
icterului, semne asociate.
Examen clinic complet:
greutate, temperatur;
leziuni de grataj;
palpare hepatic, cutarea distensiei veziculei biliare;
semne de hipertensiune portal i de insuficien hepatocelular.
II. Icter cu bilirubin neconjugat
445
3.320
III. 2. Examene paraclinice de prima intenie
Explorri biologice: hemoleucogram, bilan hepatic complet, indice de
protrombin IP (i cofactori dac IP este redus), TCA (timp de cefalin
activat), ionogram sanguin, uree, creatinin, electroforeza proteinelor.
Ecografie abdominal: n primul rnd, cutarea dilatrii cilor biliare
sugestiv pentru o colestaz extrahepatic.
III. 3. Cauzele icterului de origine extrahepatic
Trei cauze maligne: cancer pancreatic cefalic, ampulom vaterian,
colangiocarcinom (tumor malign dezvoltat din epiteliul cilor biliare).
Trei cauze benigne: litiaz biliar, pancreatit cronic, colangit sclerozant
primitiv. III. 4. Cauzele icterului de origine intrahepaticd
Obstrucia cilor biliare intrahepatice: origine tumoral sau infiltrativ.
Distrugerea canaliculelor biliare: ciroz biliar primitiv.
Disfuncia hepatocitar:
hepatit, oricare ar fi cauza;
ciroz, oricare ar fi cauza.
III. 5. Examene paraclinice de a doua intenie
Alegerea acestora este determinat de diagnosticul prezumtiv.
Colestaz extrahepatic:
tumor a confluentului duodenopancreatic: CT ecoendoscopie/puncie;
tumor a regiunii hilare: CT i colangio-RMN;
litiaz biliar: ecoendoscopie sau colangio-RMN;
pancreatit cronic: CT sau RMN.
Colestaz intrahepatic:
examene biologice: serologii virale, feritinemie i coeficient de saturaie al
transferinei, autoanticorpi,
puncie-biopsie hepatic transparietal sau transjugular n ultim intenie;
446
1.7.83
Hepatitele virale.
_________________
Anomaliile biologice hepatice_________________________________________
la subiectuj asimptomatic ______________________________________ ____________
Jean-David Zeitoun
Conterm0 de consens. Tratamentul hepatitei C. HAS (,nalta Autoritate de
Sntate), martie 2002.
Recomandri de buna practic. Vaccinarea mpotriva virusului hepatitei B.
HAS (nalta Autoritate de Sntate,j, octombrie2003.
Metode non invazive de evaluare a Hbrozein hepatopatiile cronice. HAS
(nalta Autoritate de Sntate) 2006.
I. Definiie - generaliti
Hepatitele virale se caracterizeaz printr-o inflamaie a parenchimului
hepatic, secundar unei infecii virale. Ele sunt legate n majoritatea cazurilor
de virusuri hepatotrope (A, B, C, Delta, E) sau mult mai rar de virusuri non-
specifk hepatotrope din grupa herpes virus (CMV, EBV, HSV). n acest capitol
ne vom ocupa n principal de virusurile hepatotrope.
Epidemiologie i virusologie
Toate virusurile hepatotrope sunt virusuri cu ARN, cu excepia VHB care este
cu ADN. VHA i VHE sunt responsabile de hepatite acute care pot fi n mod
excepional fulminante. VHA nu se afl niciodat la originea unei hepatite
cronice i, chiar dac rare cazuri de hepatit cronic cu VHE au fost descrise
recent, trebuie reinut c VHE nu provoac hepatit cronic. VHE este foarte
rar ntlnit n rile occidentale.
VHB i VHC sunt responsabile de hepatite acute, dar i de un anumit numr
de cazuri de hepatite cronice virale.
Virusul Delta este un virus numit defectiv: el nu poate dect s
suprainfecteze sau s coinfecteze un subiect deja infectat cu VHB.
Modurile de transmitere ale fiecrui virus trebuie cunoscute i coincid parial.
Istoria natural a unei hepatite virale este destul de stereotip i cuprinde
urmtoarea succesiune: o faz iniial de contaminare;
o faz de incubaie, a crei durat variaz n funcie de virusul n cauz;
o faz preicteric (a se vedea infra);
o faz icteric (care este de fapt asimptomatic sau paucisimptomatic la
majoritatea pacienilor);
o faz de vindecare sau de trecere la cronicitate.
n caz de trecere la cronicitate, riscul evolutiv este dominat de constituirea
unei ciroze cu complicaiile proprii acesteia i, mai ales, riscul de carcinom
hepatocelular.
II. Hepatita acut viral
Aa cum s-a precizat, n mod clasic se disting:
o faz preicteric = sindrom pseudogripal + erupie cutanat, cu
precdere urticarian;
o faz icteric (care este de fapt deseori asimptomatic sau
paucisimptomatic) care poate dura 2-6 sptmni:
icter cu bilirubin conjugat (scaun decolorat i urin de culoare

nchis),
prurit facultativ,
uneori, durere subcostal dreapt i hepatomegalie sensibil la

palpare;
450
Celelalte forme clinice sunt:
forma anicteric, cea mai frecvent;
v>
forma colestatic;
forma prelungit = durat cuprins ntre 6 sptmni i 6 luni;
forma asociat cu manifestri extrahepatice: poliradiculonevrit, anemie
hemolitic autoimun, glomerulo patie..,;
forma fulminant = cea mai grav +++++++:
definit prin apariia unei encefalopatii hepatice la mai puin de 2

sptmni dup apariia icterului,

indicele de protrombin (IP) este frecvent < 25%,
", mortalitate > 50% n absena tratamentului, prin insuficien hepatic
sau n relaie cu complicaiile acesteia (infecie ++),
tratamentul se bazeaz n principal pe spitalizarea n secii de

terapie intensiv, abordare simptomatic i eventual transplant hepatic n
urgen respectnd anumite criterii;
Remarc: o hepatit acut cu un IP < 50% fr encefalopatie hepatic este
numit hepatit acut sever.
explorri biologice: bilan hepatic complet:
citoliz constant i n general important (> 10 N), predominant pe

ALAT,
colestaz n general moderat,
IP cel mai adesea normal, dar care trebuie supravegheat +++ =

atenie la hepatita acut sever i la hepatita fulminant;
*r'
serologie = elementul-cheie al diagnosticului ++++:
VHA: IgM anti-VHA,
VHB: Ag HBs, IgM anti-Hbc,
VHC: Ac anti-VHC, PCR VHC (viremie),

- ,.
Virus A: Ac anti-Delta i PCR Delta (viremie) la subiectul purttor de

Ag HBs,
VHE: Ac anti-VHE;
ecografie: nu este relevant pentru diagnosticul pozitiv, dar este deseori
cerut n faa unui tablou clinic
;
hepatic acut;
puncie-biopsie hepatic: irelevant.
III. Hepatita viral A
Virus cu ARN. Contaminare feco-oral.
Prevalena este nalt i contaminarea precoce n rile n curs de dezvoltare,
n timp ce n rile industrializate este mai rar i mai tardiv. Incubaie = 26 sptmni.
Infecie cel mai adesea asimptomatic.
> >
Diagnosticul se bazeaz pe serologie: IgM anti-VHA n faza acut; IgG izolate
semnific un contact vechi. Niciodat trecere la cronicitate, dar exist un risc
(slab) de hepatit fulminant.
Nu exist tratament specific = se recomand repaus tranzitoriu, ncetarea
temporar a consumului de alcool i a consumului de medicamente
hepatotoxice. Se va supraveghea apariia unui asterixis i a IP +++.
Profilaxie = msuri de igien i vaccinare.
IV. Hepatita viral B
Virus cu ADN.
Contaminare posibil pe cale sexual, parenteral, vertical (materno-fetal)
sau orizontal (interindividual, mai ales n Africa subsaharian).
Astzi, 2 miliarde de indivizi, deci una din trei persoane din populaia
mondial, au venit deja n contact cu virusul hepatitei B. Un numr de 350
milioane de persoane sunt actualmente afectate de hepatita B cronic. In
451
.7.
Frana, se estimeaz c 0,5% din populaie ar fi infectat (adic aproximativ
300000 de persoane, de dou ori mai puin dect hepatita viral C).
Incubaie = 6-12 sptmni.
Infecie iniial cel mai adesea asimptomatic.
Diagnosticul de hepatit viral acut B se bazeaz pe serologie:
Ag HBs prezent de ndat ce subiectul este infectat cu VHB (hepatit acut
sau cronic) n timp ce prezena de Ac anti-HBs este un semn de vindecare
sau de vaccinare eficient;
prezena Ac anti-HBc indic o infecie cu VHB (acut sau cronic), n timp
ce prezena IgM anti-HBc este un semn de infecie acut.
Nu exist tratament specific pentru hepatita acut viral B la adult =
supravegherea serologiei pentru a verifica vindecarea spontan.
Trecerea la cronicitate este ntr-adevr rar la adult (~ 5-10% dintre cazuri),
dar este frecvent la nou-nscut sau la sugar (~ 80% dintre cazuri).
Istoria natural a hepatitei cronice B prezint schematic 3 faze:
imunotolerana: replicare viral puternic, transaminaze normale sau puin
crescute, leziuni hepatice minime sau absente;
imunoeliminarea (sau rspunsul imun): scderea replicrii virale, creterea
transaminazelor, constituirea leziunilor hepatice, seroconversie n sistemul
HBe (cu excepia celor infectai cu virusuri mutante n regiunea pre-C care au
un profil Ac anti-HBe pozitiv, Ag HBe negativ);
faza non replicativ (numit i portaj inactiv sau laten clinic): replicare
viral nedetectabil (foarte slab sau nul), transaminaze normale sau
crescute dac s-a constituit o ciroz ca urmare a fazei de imunoelimi- nare,
leziuni hepatice variabile (fr activitate, dar fibroz cu grad variabil).
Hepatita cronic viral B se definete prin portajul cronic (> 6 luni) al Ag HBs
i este cel mai adesea asimptomatic (rare manifestri extradigestive).
Bilanul se bazeaz pe:
bilan hepatic;
serologie (fr a uita n bilanul iniial, bilanul virusurilor cu aceleai
modaliti de transmitere = HIV, VHB, virus Delta);
cuantificarea ADN-ului viral prin PCR (= ncrctur viral);
puncie-biopsie hepatic care rmne standardul de aur pentru evaluarea
activitii i a fibrozei via scorul Metavir;
se va cere ecografie abdominal o dat pe an, n cutarea semnelor de
ciroz i mai ales pentru depistarea unui carcinom hepatocelular care poate
surveni la pacienii cu hepatit B cronic fr ciroz (n caz de ciroz:
ecografie hepatic i alfafetoprotein din 6 n 6 luni pentru depistarea CHC);
Un tratament antiviral este indicat n caz de hepatit cronic viral B la
pacienii:
cu ADN-ul VHB > 2 000 Ui/ml (adic * 10 000 copii/ml) i/sau;
creterea persistent a ALAT cu viremie detectabil

i;
scorul Metavir > A2 i/sau F2.
Tratamentul este de asemenea indicat n caz de ciroz compensat dac
ADN-ul VHB este detectabil n ser (chiar < 2 000 Ui/ml) independent de ALAT
i trebuie iniiat de urgen n caz de ciroz decompensat.
Dou strategii terapeutice sunt posibile:
n caz de factor(i) de rspuns virologic bun (ALAT > 3 N i replicare viral
slab sau moderat), se poate propune o monoterapie cu interferon pegilat
pe durat previzibil de un an;
altfel, trebuie prescris un tratament antiviral cu analogi nucleotidici sau
nucleozidici, pe durat indeterminat: n prezent, de prim intenie
entecavir sau tenofovir.
La pacienii cu ciroz, se vor prefera n toate cazurile analogii ++++.
452
1.7.83
Nu vor fi uitate nici msurile nespecifice:
limitarea consumului de alcool;
interzicerea medicamentelor hepatotoxice;
depistarea i vaccinarea anturajului;
raporturi sexuale protejate;
ngrijirea afeciunilor de lung durat
V. Hepatita viral C
Virus cu ARN.
Contaminare parenteral ++++ (sexual foarte rar).
Prevalen ridicat n lume, mai ales n Asia. In Frana = 1% din populaie ar
fi afectat de hepatita cronic viral C.
Incubaie = 4-6 sptmni.
Infecie iniial cel mai adesea asimptomatic i cel mai adesea
nediagnosticat (cu excepia accidentelor secundare expunerii la snge,
pentru care este posibil i uneori indicat tratamentul n aceast etap).
Niciodat hepatit fulminant, ns se face trecere la cronicitate n
aproximativ 70% dintre cazuri. Posibile manifestri extrahepatice
(crioglobulinemie ++, astenie).
In caz de serologie pozitiv pentru VHC, sunt necesare:
confirmarea realitii infeciei prin cutarea de ARN viral prin PCR calitativ
i cutarea viruilor cu aceeai modalitate de transmitere (HIV i VHB n
principal);
apoi, n caz de ARN pozitiv, realizarea unui bilan complet:
bilan biologic: bilan hepatic complet, hemogram, alfafetoprotein,
genotip Viral i ncrctur viral;
identificarea unor comorbiditi:
serologiile HIV i VHB deja amintite i serologia virusului

hepatitei A (anticorpi IgG anti- VHA), TSH, anticorpi antitiroperoxidaz, AAN,
anticorpi anti-muchi neted i anti-LKMl, creatinin, glicemie, bilan lipidic,

feritinemie, coeficient de saturaie al transferinei,
ecografie abdominal,
evaluarea non invaziv a fibrozei hepatice = Fibrotest sau

elastografie tranzitorie (ETU) unidimensional (Fibroscan),
identificarea unor contraindicaii definitive sau temporare pentru

tratament:
ECG la pacienii > 40 ani sau n caz de cardiopatie cunoscut,

examen oftalmologie pentru decelarea unei xeroftalmii n caz de
simptomatologie evocatoare, aviz psihiatric n caz de antecedente de
manifestri psihiatrice, diagnostic biologic de sarcin la femeile aflate la
vrsta fertil;
Un tratament antiviral:
este indicat n principal n caz de scor Metavir F2, F3 sau F4 (adic n caz
de ciroz) independent de activitate;
este contraindicat n caz de ciroz decompensat;
este propus la pacienii cu manifestri extrahepatice VHC, sau un genotip
2 sau 3 (cu rat crescut de rspuns la tratament), chiar n absena fibrozei
semnificative.
Se bazeaz ntotdeauna pe o biterapie numit pegilat:
interferon alfapegilat: o injecie subcutan pe sptmn; .a*
ribavirin per os: doza depinde de genotipul viral i de greutatea
pacientului.
Durata acestui tratament depinde de genotip, dar pacientul trebuie
ntotdeauna consultat din nou n sptmna 12 printr-o PCR viral
cantitativ:
n caz de rspuns virologic precoce (scderea cu cel puin 2 log a
ncrcturii virale) = continuarea tratamentului pe durata prevzut iniial;
n caz contrar = pacient care nu rspunde (non-responder) = ntreruperea
tratamentului.
BOOK DESECNÊDIIA N LIMBA ROMNA 453
.7.83
Principalele efecte secundare:
pentru interferon: anemie, trombocitopenie, sindrom pseudogripal dup
injecie (prevenit prin adugarea sistematic de paracetamol);
pentru ribavirin: anemie hemolitic.
VI. Hepatita Delta
Virus cu ARN.
Virus defectiv = necesit prezena VHB pentru a se multiplica = nu trebuie
cutat dect la pacienii purttori de Ag HBs.
Coinfecie sau suprainfecie a VHB. Aceleai modaliti de contaminare ca
VHB. Infecie acut cel mai adesea asimptomatic.
Diagnosticul se bazeaz pe detectarea de Ac anti-Delta n serul pacienilor
Ag HBs pozitivi. Puncie-biopsie hepatic indicat (ca pentru hepatita viral
B) pentru a aprecia activitatea i fibroza (scorul Metavir).
Infecia cu virusul Delta, n cursul unei hepatite cronice virale B, are un

prognostic defavorabil pentru c are ntotdeauna tendina de a agrava
leziunile hepatice.
Un tratament antiviral:
este indicat n caz de multiplicare viral Delta atestat prin detectarea de
ARN viral n ser; se bazeaz pe o monoterapie cu interferon alfapegilat pe
o durat de cel puin un an;
este asociat cu un risc mare de recidiv la ntreruperea tratamentului.
VII. Hepatita viral E
Virus cu ARN. Contaminare feco-oral.
Rar n Frana, dar endemic n rile n curs de dezvoltare. Incubaie = 2-6
sptmni.
Infecie acut cel mai adesea asimptomatic, dar deseori mai grav
(hepatit fulminant) la persoanele n vrst, femeile nsrcinate i pacienii
care prezint deja o hepatopatie cronic.
Diagnosticul se bazeaz pe serologie (prezena de Ac anti-VHE) i detectarea
de ARN viral prin PCR n snge sau scaun.
Trecerea la cronicitate nu a fost observat dect la subiecii imunodeprimai.
n aceste cazuri, singur ribavirina per os timp de 12 sptmni a dovedit
foarte recent o anumit eficacitate. Profilaxie = msuri de igien n rile
vizate n absena unui vaccin disponibil.
VIII. Hepatite cauzate de virusurile din grupa Herpes
Patru virusuri sunt n cauz: EBV, CMV, HSV i VZV. Trebuie s se neleag:
c, n general, pe primul plan se situeaz simptomele tipice ale infeciei
virale:
febr, angin i adenopatii n caz de primo-infecie cu EBV,
febr prelungit n caz de primo-infecie cu CMV,
erupie veziculoas la nivelul mucoaselor n caz de primo-infecie cu

HSV 1 sau 2,
erupie veziculoas cutanat n caz de varicel sau erupie

metameric n caz de Zona Zoster;
c hepatita viral este deseori asimptomatic sau paucisimptomatic i de
aceea este descoperit ntmpltor: creterea important a
transaminazelor;
c hepatita viral este mai frecvent i mai grav la subiecii
imunodeprimai.
n consecin, rareori, n faa unei creteri izolate i asimptomatice a
transaminazelor, se vor avea n vedere i se vor cuta i aceste virusuri.
454
BOOK DES E.CN- EDIIA N LIMBA ROMN
1.7.83
Anomaliile biologice hepatice , la subiectul asimptomatic
_______________
Jean-David Zeitoun
Puncia-biopsia hepatic. Recomanda/i pentru practica clinic Societatea
Naional Francezo de Gastroenterologie 2001
I. Definiii-generaliti
/. 1. Citoliza
Citoliza este creterea transaminazelor: aspartat-aminotransferaza: ASAT i
alanin-aminotransferaza, ALAT.
Citoliza cronic: creterea transaminazelor > 6 luni.
ASAT sunt enzime prezente n principal n muchi i ntr-o cantitate mai mic
n ficat. ALAT sunt prezente mai ales n ficat.
Citoliza hepatic: raportul ASAT/ALAT < 1 cel mai adesea ++++. Dac
ASAT/ALAT > 1, se vor avea n vedere: citoliza de origine muscular;
hepatopatia alcoolic;
ficatul de oc, sindromul Budd-Chiari;
ciroza de orice cauz.

Colestaz:
Definiie: creterea y-GT (gamaglutamin-transpeptidaz), a fosfatazei
alcaline a bilirubinei conjugate. Citoliza i colestaza pot fi asociate.
Patru mari cadre nosologice ntlnite n practica clinic:
Citoliza cronic cu transaminaze < 10 N
Pacient cel mai adesea asimptomatic. Poate fi efectul unei ciroze: se va cuta
+++. Citoliza acut cu transaminaze > 10 N
Asociat n majoritatea cazurilor cu simptomatologie clinic. Risc de hepatit
fulminant (supravegherea IP). Colestaza
Cauzele sunt aceleai ca pentru icterul cu bilirubin conjugat (a se vedea
paragraful). Creterea izolat a gama-GT.
II. Citoliza < 10 N: etiologie i conduit recomandat
Cauze frecvente:
Ciroza, oricare ar fi cauza, poate provoca o citoliza < 10 N; Hepatite virale
cronice B i C: Hepatit medicamentoas:
criterii de imputabilitate intrinsec i extrinsec,
mecanism imunoalergic sau toxic,

numeroase medicamente n cauz: antiepileptice, AINS, antibiotice,
tuberculostatice...
1.7.83
Hemocromatoz Hepatopatie alcoolic:
raport ASAT/ALAT > 1;
leziuni hepatice posibile: steatoz, hepatit alcoolic acut, ciroz.
Steatohepatit non-alcoolic:
context: subiect supraponderal, diabet zaharat, dislipidemie,
n absena intoxicaiei alcoolice.
Cauze rare:
hepatita autoimun;
boala Wilson;
sindromul Budd-Chiari;
ficatul cardiac;
boli generale: boala celiac (enteropatie glutenic), disfuncie tiroidian,
parazitoz, amiloidoz, tuberculoz... Conduit:
1. Bilan de prim intenie

examen clinic (cutarea semnelor de ciroz, indice de mas corporal,
circumferina taliei);
anamnez (alcool, medicamente);
ecografie Doppler hepatic: cutarea semnelor de ciroz, de steatoz;
Ag HBs, serologia VHC;
glicemie jeun, bilan lipidic;
coeficient de saturaie al transferinei.
2. Dac bilanul de prim intenie este negativ, bilan de a doua intenie
Ac antinucleari, Ac anti-muchi neted cu specificitate anti-actin, Ac antiLKM1, Ac anticitosol;
ceruloplasmin + ex. oftalmologie (lamp cu fant) - inel Kayser-Fleischer;
ecografie cardiac;
Ac anti-transglutaminaz;
n funcie de context: IDR, serologie parazitar...
3. Indicaie pentru o puncie-biopsie hepatic n trei situaii
citoliz al crei bilan exhaustiv non-invaziv rmne negativ;
suspiciune de ciroz, oricare ar fi cauza, cu criterii clinicobiologice i
morfologice insuficiente pentru afirmarea diagnosticului;
bilanul unei hepatopatii evideniate prin bilan etiologic (exemplu:
hepatita autoimun, al crei diagnostic este stabilit de pozitivitatea
anticorpilor, puncie biopsie hepatic realizat n cadrul bilanului bolii).
III. Citoliza > 10 N: etiologie i conduit recomandat
Cauze frecvente:
Hepatite acute virale: A,B, C, Delta, E, CMV, EBV, virusuri din grupul Herpes:
Hepatit medicamentoas sau toxic:
medicamentele pot fi responsabile de citoliz < sau > 10 N;
clasic: hepatita provocat de paracetamol, dac este ingerat o doz > 15
g;
substane toxice: amanita phaloides, droguri.
456
1.7.83
Litiaz cu migrare de calcul:
migrarea unui calcul vezicular n calea biliar principal;
citoliz rapid regresiv;
evidenierea unei litiaze veziculare i a cii biliare principale (ecografia
este puin sensibil; n caz de suspiciune de litiaz a cii biliare principale,
ecoendoscopia are o sensibilitate net superioar).
Ischemie hepatic:
context de oc sau de debit cardiac sczut pe fond de tulburare de ritm
cardiac;
ASAT/ALAT > 1;
1
Cauze rare:
-v
boala Wilson;
l cel mai adesea citoliza < 10 N
hepatit autoimun; J
sindromul Budd-Chiari;
infiltraie tumoral hepatic (limfom, tumor solid...). Conduit:
1. Evaluarea gravitii: cutarea unei hepatite severe i chiar fulminante
cutarea unei encefalopatii hepatice la examenul clinic (asterixis +++);
IP, factor V.
2. Orientarea etiologic
anamnez: medicamente +++;
serologie viral (a se vedea paragraful hepatita viral);
ecografie Doppler hepatic i a cilor biliare;
autoanticorpi.
3. Puncie-biopsie hepatic dac bilanul etiologic este negativ:
IV. Colestaza: etiologie i conduit recomandat
Cauzele i demersul diagnostic sunt aceleai ca pentru icterul cu bilirubin
conjugat. Reamintim c trebuie difereniate colestazele extrahepatice i
intrahepatice. Cauzele colestazei extrahepatice:
cauze benigne:
litiaza cii biliare principale,
pancreatit cronic,
colangit sclerozant primitiv,
compresiune extrinsec a cii biliare principale de adenopatii,

tumori...
parazitoze ale cilor biliare (ascaris);
cauze maligne:
cancer pancreatic cefalic (adenocarcinom +++),
ampulom vaterian,
colangiocarcinom.
Cauzele colestazei intrahepatice:
ciroz biliar primitiv;
invazia tumoral a ficatului (metastaze hepatice, tumor solid,
hemopatie malign...);
sepsis;
colestaza poate fi ntlnit n bolile ficatului de orice cauz, asociat cu
citoliza: hepatopatie alcoolic, ciroz evoluat...
1.7.83
V. Creterea izolat a y-GT
Trei cauze predomin:
1.Intoxicaia alcoolic cronic:
inducia enzimatic provocat de alcool antreneaz creterea y-GT;
creterea y-GT este posibil chiar i n absena unei leziuni hepatice
histologice.
2. Medicamente inductoare enzimatice:
3. Steatoz:
prezena trigliceridelor n citoplasma hepatocitelor;
cauze: alcool, exces ponderal, dislipidemie, diabet zaharat, nutriie

parenteral;
ficat hiperecogen la ecografie i hipodens la tomodensitometrie.
Conduit practic:
1. Bilan de prim intenie
Anamnez: alcool, medicamente. Index de mas corporal, circumferina
taliei. Ecografie hepatic pentru cutarea unei steatoze. Glicemie, bilan
lipidic.
2. Dac bilanul este negativ, se vor avea n vedere: Boal colestatic la
debut.
Boal general: disfuncie tiroidian, diabet (n funcie de context ++) se va
supraveghea bilanul hepatic.
458
2.228
Ciroza i complicaiile acesteia

Jean-David Zeitoun
I. Definiie - fiziopatologie
Ciroza - consecina ultim a majoritii bolilor cronice ale ficatului (=
hepatopatii).
Definiie histologic:
proces difuz;
caracterizat printr-o fibroz mutilant;
care distruge arhitectura normal a ficatului i izoleaz noduli cu structur
anormal. Dou consecine majore:
insuficien hepatocelular => alterarea funciei hepatocitare de sintez i
de epurare, precum i alterarea funciei biliare;
hipertensiune portal = definit printr-un gradient portosuprahepatic > 4
mmHg => splenomegalie/hipersplenism i prin formarea unei circulaii de
derivaie.
II. Etiologii
Cauze frecvente (se vor cuta n prim intenie la toi pacienii):
alcool;
hepatit(e) cronic(e) viral(e) B ( Delta) i C;
steatohepatit non-alcoolic;
hemocromatoz genetic.
Cauze mai rare (se vor cuta n a doua intenie sau de la caz la caz):
hepatit autoimun;
ciroz biliar primitiv;
ciroz biliar secundar (colestaz extrahepatic prelungit) i colangit
sclerozant primitiv;
tromboz venelor suprahepatice (sindromul Budd-Chiari);

ficat cardiac;
boala Wilson (suprancrcare cu cupru);
deficit ereditar de alpha-l-antitripsin.
Frecvent, la acelai pacient, pot coexista mai multe cauze de ciroz.
>.
III. Diagnostic pozitiv
Diagnosticul de ciroz este, clasic, histologic, dar n practic este deseori
stabilit pe baza unui set de argumente clinice, biologice i morfologice, dac
se regsesc semne de hipertensiune portal i de insuficien
hepatocelular.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMANA
459
2.228
Tablou clinic:
ficat ferm, cu marginea inferioar ascuit;
semne de hipertensiune portal:
splenomegalie,
circulaie venoas colateral abdominal de tip portocav (cu sediu

epigastric i/sau periombilical),
ascit n caz de ciroz decompensat; semne de insuficien

hepatocelular:
angioame stelare (la nivelul prii superioare a toracelui)
eritroz palmar,
leuconichie/hipocratism digital,
icter i asterixis posibile n caz de ciroz decompensat.

Explorri biologice = niciun semn obligatoriu sau specific:
anemie/trombocitopenie/leucopenie prin hipersplenism;
citoliz hepatic variabil n funcie de cauza i activitatea cirozei, n
general cu predominana ASAT;
yGT i Ph Ale crescute;
IP sczut, cu factor V sczut, hipoalbuminemie, hiperbilirubinemie cauzat
de insuficiena hepatocelular.
Imagistic = ecografie Doppler hepatic:
contur hepatic boselat, nodular;
dismorfie hepatic;
semne de hipertensiune portal:
dilatarea trunchiului portal,
ci de derivaie (circulaie colateral),
splenomegalie,
ncetinirea i chiar inversarea fluxului portal;

complicaii:
tromboz portal,
nodul(i) suspect(i) de carcinom hepatocelular.

Endoscopie = cutarea semnelor de hipertensiune portal:
varice: esofagiene +++, subcardiale;
anomalii ale mucoasei: gastropatie portal ++.
Aa cum s-a spus, examenul histologic reprezint standardul de aur, dar nu

este necesar dect rareori. n plus, uneori poate oferi erori n plus sau n
minus.
IV. Evaluarea gravitii cirozei = scorul Child-Pugh
Asterixis, confuzie
Encefalopatie hepatic
Absent
Com
Absent
Ascit
Bilirubin total (pmol/l)
Albumin (g/l)
Refractar
Controlat prin tratament diuretic
Nivel (indice) protrombin (%)
40-50
28-35
35-50
Gravitatea cirozei crete o dat cu valoarea scorului: . 5-6: ChildA; . 7-9:
Child B; 10-15: Child C.
460
2.228
Pacienii cu ciroz compensat sunt clasai Child A. Pacienii cu ciroz
decompensat sunt clasai Child B i C.
V. Management
Tratamentul cauzei.
Depistarea complicaiilor i n special a carcinomului hepatocelular.
Managementul comorbiditilor.
Prevenirea infeciilor bacteriene: msuri de igien, ngrijiri bucodentare i
cutanate, limitarea gesturilor invazive.
Vaccinare contra VHA, VHB, pneumococului i gripei.
Msuri asociate: ngrijirea afeciunilor de lung durat, suport nutriional,
ndeprtarea altor factori hepatotoxici.
Adaptarea posologiei anumitor medicamente.
s
2.228
Ciroza i complicaiile acesteia
Jean-David Zeitoun
I. Generaliti
Complicaiile decurg din hipertensiunea portal i /sau insuficiena
hepatocelular, cu excepia carcinomului
hepatocelular i definesc o ciroz decompensat.
Toate sunt asociate cu o cretere semnificativ a mortalitii.
Aceste complicaii pot fi legate ntre ele, una favoriznd apariia altora = n
caz de decompensare se vor cuta ntotdeauna toate complicaiile cirozei.
II. scita
A se vedea paragraful.
Vizeaz o treime dintre pacienii cirotici n cursul istoriei bolii lor.
Fiziopatologie complex, dar rezultnd din combinarea hipertensiunii portale
i a insuficienei hepatocelu- lare.
Tablou clinic = a se vedea paragraful.
Cutarea sistematic a unui factor declanator ++++:
alcool, ntreruperea tratamentului;
infecie: febr, semne focale de infecie a unui aparat;
hemoragie digestiv: tueu rectal +++;
carcinom hepatocelular (CHC): ecografie abdominal;
tromboz portal: dureri abdominale neobinuite i, mai ales, ecografie
abdominal.
Bilanul care trebuie efectuat = nu difer dect foarte puin de bilanul unei
ascite inaugurale (a se vedea paragraful):
bilan biologic: hemoleucogram, ionogram, uree, creatinin, bilan
hepatic complet, CRP, IP, electroforeza proteinelor plasmatice, afetoproteina, hemoculturi n caz de febr sau hipotermie;
ecografie abdominal, dup puncia evacuatoare pentru a mri
sensibilitatea examenului: cutarea n special a unui nodul suspect de CHC
i/sau a unei tromboze portale;
puncia ascitei, cel puin exploratorie, pentru examene biochimice,
bacteriologice i citopatologice.
Complicaii: ele sunt comune cu cele ale oricrei ascite, dar sunt dominate la
subiectul cirotic n primul rnd de:
infecia spontan a lichidului de ascit;
complicaie grav, asociat cu o mortalitate ridicat (cel puin 30%)

pe termen scurt i mediu,
semne clinice (uneori srace): febr sau hipotermie, dureri

abdominale, diaree, decompensarea cirozei (encefalopatie ++, creterea
volumului ascitei...),

diagnostic urgent, afirmat dac nivelul PNN (polinuclearelor
neutrofile) > 250/mm3 n ascit, chiar dac culturile sunt negative (ceea ce
survine frecvent),
tratament de urgen: antibioterapie empiric (cefotaxim sau

amoxicilin-acid clavulanic n prim intenie), perfuzie de albumin n ziua 1
i ziua 3, supraveghere clinic i biologic (creatinin i scdere cu 50% a
nivelului de PNN n ascit la 48 ore),
evoluia este dominat de riscul de sindrom hepatorenal,

462
2.228
ascita refractar, care poate corespunde la dou situaii distincte:
unei ascite rezistente la un tratament diuretic optim,
unei ascite numite intratabil cu diuretice = contraindicaie la

diuretice sau apariia unor complicaii sub terapia cu diuretice i care oblig
la ntreruperea tratamentului: hiponatremie, insuficien renal...
Tratamentul ascitei:
ncetarea consumului de alcool i prevenirea eventual a sindromului de
sevraj (hidratare i vitaminoterapie B1/B6/PP +++);
prevenirea/tratarea tuturor cofactorilor hepatotoxici i/sau a factorilor
declanatori;
regim hiposodat (< 5 g/24 ore);
tratament diuretic: diuretice distale n doze progresive diuretice de ans
n doze progresive;
puncie evacuatorie (cu compensare prin perfuzie intravenoas de
albumin la peste 3 litri evacuai) n caz de:
* proast toleran clinic,
ascit refractar,
supravegherea eficacitii tratamentului:
clinic: greutate, circumferin abdominal, edeme ale membrelor

inferioare,
biologic: reluarea natriurezei (monitorizare facultativ),

supravegherea toleranei la tratament:
a regimului: anorexie i denutriie,
a diureticelor: insuficien renal funcional, hiponatremie,

hipo/hiperkaliemie, ginecomastie...
III. Hemoragia digestiv
A se vedea paragraful.
Complicaie frecvent i grav+++.
>
,,
Principalele cauze de hemoragie:
'
.;
hipertensiune portal +++: varice esofagiene n primul rnd, mai rar
cardiotuberozitare (sinonim pentru subcardiale);
altele: ulcer gastroduodenal, esofagit, sindrom Mallory-Weiss. Tablou
clinic:
hemoragie digestiv exteriorizat: hematemez i/sau melen i/sau

rectoragii;
decompensarea cirozei: encefalopatie, ascit...
anemie acut.
Abordare diagnostic iniial = a se vedea paragraful, fr a omite funcia
hepatic (IP, factor V) i bilanul infecios.
Management terapeutic, articulat n jurul a 3 axe eseniale i de neevitat:
msuri de reanimare: a se vedea paragraful;
controlarea hemoragiei:
farmacologic: tratament empiric care se va iniia ct mai repede

posibil, cu medicamente vasoactive splanhnice i.v. administrate cu seringa
electric (octreotid) i inhibitori de pomp de protoni tot pe cale i.v.,
administrai cu seringa electric n ateptarea identificrii cauzei hemoragiei,
endoscopic = endoscopie digestiv n urgen (< 6 ore) pentru

diagnostic i hemostaz endoscopic (ligaturi n caz de varice esofagiene);
prevenirea complicaiilor:
sindromului de sevraj: hidratare i vitaminoterapie B1/B6/PP,
denutriiei: renutriie precoce,
suprainfeciei lichidului de ascit: antibioprofilaxie,
encefalopatiei: lactuloz (per os sau prin clism).

463
2.228
Management ulterior:
n caz de recidiv hemoragic pe termen scurt;
o nou endoscopie pentru o nou tentativ de hemostaz

endoscopic,
n caz de eec: se va avea n vedere un TIPS (transjugular

intrahepatic portosystemic shunt - shunt por- tosistemic transjugular
intrahepatic) sau un transplant hepatic,
tamponamentul cu sonda Blakemore (varice esofagiene) sau Linton

(varice subcardiale) poate constitui un tratament provizoriu;
profilaxie secundar: betablocante non-cardioselective i ligaturi elastice
repetate ale varicelor esofagiene pn la eradicarea acestora.
IV. Encefalopatia hepatic
Definit prin ansamblul complicaiilor neuropsihice ale cirozei, legate de
insuficiena hepatocelular.
Ea asociaz n mod variabil:
anomalii ale examenului clinic neurologic;
tulburri de contien;
tulburri de personalitate.
Fiziopatologie complex i imperfect elucidat; rolul deseori invocat al
amoniacului nu a fost demonstrat niciodat n mod convingtor.
Examenul clinic permite:
afirmarea diagnosticului;
stadiul I: asterixis i inversarea ritmului nictemeral,

stadiul II: asterixis i sindrom confuzional,
stadiul III: com fr semn de localizare; posibile semne piramidale

sau extrapiramidale;
excluderea diagnosticelor difereniale - tulburri neuropsihice de cauz:
traumatic (hematom subdural), vascular (AVC),
infecioas (meningit/meningoencefalit),
toxic (beie acut, delirium tremens, encefalopatie Gayet-Wernicke,
intoxicaii exogene diverse), metabolic (hipoglicemie, hiponatremie);
cutarea unui factor declanator:
consum medicamentos ++++: anamneza pacientului sau a

anturajului,
hemoragie digestiv: tueu rectal +++, infecie.

Examenele complementare nu au nicio utilitate pentru diagnosticul pozitiv
care este pur clinic, dar ele vizeaz:
excluderea unui diagnostic diferenial;
glicemie, alcoolemie i bilan hidroelectrolitic sistematic,
CT cerebral la cea mai mic suspiciune,
puncie lombar la cea mai mic suspiciune;

identificarea unui factor declanator:
bilan infecios sistematic: examenul citologic i bacteriologic al

urinei, hemoculturi, puncia ascitei i chiar radiografie toracic,
alcoolemie,
cutarea unor substane toxice la cea mai mic suspiciune,
la pacientul etilic, se va avea n vedere o form sever de hepatit

alcoolic acut, care se va confirma, dac au fost epuizate alte mijloace,
printr-o puncie-biopsie hepatic.
464
Tratament:
tratamentul cauzei +++++++;
lactuloz sau neomicin deseori prescrise, fr dovada cert a unui efect
benefic;
transplantul hepatic se va lua n considerare n caz de encefalopatii
hepatice recidivante fr cauz identificata;
preventiv +++: educarea pacientului, a anturajului i a medicilor de
familie cu privire la contraindicarea prescrierii oricrui tratament psihotrop.
V. Sindromul hepatorenal
Insuficien renal funcional care poate complica o ciroz ntotdeauna
decompensat cu ascit i insuficien hepatocelular.
Factori declanatori posibili:
infecie;
hepatit alcoolic acut; hemoragie digestiv;
i chiar puncia ascitei cu volum mare necompensat (prin echilibrare
electrolitic i aport de albumin).
Diagnosticul de sindrom hepatorenal este un diagnostic de excludere, care

se bazeaz n principal pe 4 criterii majore obligatorii i pe anumite criterii
minore neobligatorii:
criterii majore:
creterea creatininei > 130 pmol/1 (sau clearance < 40 ml/min) n

absena tratamentului diuretic,
absena altor cauze de insuficien renal: medicamentoas, absena

hipovolemiei, absena unei infecii,
absena ameliorrii funciei renale dup eventuala ncetare a

tratamentului cu diuretice i mai ales dup perfuzie de albumin (sau, n
lips, de ser fiziologic),
proteinurie < 0,5 g/24 ore, fr argumente ecografice pentru o

obstrucie a cilor urinare; criterii minore:
diurez < 500 cc/24 ore,
natriurez < 10 mmol/1,
osmolaritate urinar > osmolaritate plasmatic, natremie < 130

mmol/1.
Insuficiena renala la subiectul cirotic nu este ntotdeauna echivalentul unui
sindrom hepatorenal!
Distincia ntre sindromul hepatorenal de tip 1 (cu evoluie rapid i
prognostic dramatic pe termen scurt) i sindromul hepatorenal de tip 2 (cu
evoluie mai lent i prognostic mai puin sumbru) are importan redus n
practic.
Conduit practic:
eliminarea unei alte cauze de insuficien renal;
ecografie renal i a cilor urinare,
prob de ncrcare cu fluide (albumin +++),
ionogram sanguin i urinar, proteinurie/24 ore, examenul citologic

i bacteriologic al urinei i bilan infecios;
albumin n perfuzie intravenoas, apoi vasoconstrictor dac aceasta este
ineficient (terlipresin i chiar noradrenalin), apoi discutarea unui
transplant hepatic;
profilaxie +++:
contraindicarea oricrei prescrieri de AINS sau medicaii nefrotoxice,
compensarea punciilor ascitei > 3 L prin albumin n perfuzie

intravenoas,
albumin n perfuzie intravenoas n caz de infecie spontan a

lichidului de ascit,
ncetarea precoce a diureticelor n caz de insuficien renal sau

hiponatremie, detectarea i tratarea (corticoterapie) unei hepatite
alcoolice acute severe.
439
2.228
VI. Complicaii pleuropulmonare
Hidrotoracele, care este o pleurezie caracterizat prin:
lichid srac n proteine (< 20 g/l);

asociat cu ascit;
localizare dreapt ++;
ecografia cardiac vizeaz excluderea unei insuficiene cardiace;
tratament = tratarea ascitei i, la nevoie, chiar puncie pleural.
Sindromul hepatopulmonar:
hipoxemie legat de prezena dilataiilor vasculare pulmonare i de
shunturi intrapulmonare;
element cheie = platipnee (dispnee accentuat n ortostatism);
diagnostic prin ecografie cardiac de contrast sau scintigrafie pulmonar;
tratament = oxigenoterapie i chiar transplant hepatic.
Hipertensiunea portopulmonar:
hipertensiune arterial pulmonar la subiectul cu hipertensiune portal;
complicaie posibil = insuficien cardiac dreapt;
tratament = betablocantele sunt contraindicate, se va discuta transplantul
hepatic.
466
2.269
Pa n creatita cronic_______________________________________________________________
Jean-David Zeitoun
S. Definiie
t
Afeciune cronic caracterizat prin inflamarea i apoi distrugerea
parenchimului pancreatic putnd conduce la pierderea funciei exocrine
i/sau endocrine a glandei.
II. Fiziopaoiogie - etiologie
Pancreasul este o gland mixt: exocrin i endocrin.
Pancreasul exocrin este esenial pentru funcia de digestie, iar pancreasul
endocrin produce insulina i glu- cagonul implicate n reglarea glicemiei.
In pancreatita cronic:
n stadiul iniial predomin inflamaia;
apoi se instaleaz o fbroz destructiv a parenchimului, conducnd la
pierderea funciei exocrine i/sau endocrine. Celelalte anomalii care trebuie
cunoscute sunt:
dopurile proteice ale canalelor pancreatice care se pot ulterior calcifica;
stenozele canalelor pancreatice, alternnd uneori cu dilataii n amonte.
Durerea, care este. principala manifestare iniial a unei pancreatite cronice,
poate fi legat de mai multe
mecanisme:
hiperpresiune canalar (n acest caz, durerile sunt de obicei de tip
postprandial);
inflamaia nervilor peripancreatici.
Cauzele pancreatitei cronice:
alcoolul reprezint n continuare cauza net dominant +++:
nu exist doz prag, ci consum prelungit > 10 ani, n general
n istoria natural a bolii alcoolice n general, pancreatita cronic

alcoolic survine naintea cirozei,
forma anatomoclinic obinuit este de pancreatit cronic

calcifiant;
alte cauze care trebuie cunoscute:
hipercalcemia cronic n contextul unei hiperparatiroidii,
genetice (pancreatita cronic la subiectul tnr ++),
autoimun, numit i pancreatit limfoplasmocitar sclerozant. n

acest caz, e important cunoaterea posibilitii existenei unor forme
pseudotumorale i a absenei caracteristice a dilatrii canalelor pancreatice,
obstructive, legate n principal de o tumor care obstrueaz canalul
pancreatic principal,
(post) rdice.
III. Istoria natural
Trei faze succesive:
n timpul primilor 5 ani ai bolii, durerile, puseele acute i eventualele
complicaii care decurg din aceste pusee domin tabloul clinic;
n timpul urmtorilor 5 ani, se observ o diminuare a durerilor i dispariia
puseelor acute;
dup aceasta, durerile dispar total, iar manifestrile de insuficien
pancreatic sunt n prim plan.
467
2.269
IV. Tablou clinic
Context: subiect etilic, vrst medie (40 ani).
Dureri pancreatice +++, evolund cu perioade de exacerbare, declanate n
mod tipic de mese i/sau de ingestia de alcool.
Pierdere ponderal moderat frecvent, deseori prin autorestricie
alimentar.
Examen clinic srac, contrastnd cu intensitatea durerilor (se vor cuta
semne n favoarea unei complicaii i a altor complicaii ale alcoolismului
cronic).
V. Complicaii
Pusee de pancreatit acut:
a se vedea paragraful pancreatita acut;
poate fi vorba despre o pancreatit acut benign (edematoas) sau
sever (necroticohemoragic). Pseudochist (= chist fals):
colecie extra- sau intrapancreatic de lichid pancreatic, al crui perete
este fibroinflamator;
mecanism retenional sau necrotic;
clinic;
dureri +++ n primul rnd, mai ales n caz de recrudescen dup un
interval liber, fr reluarea intoxicaiei alcoolice;
complicaii:
compresiune de organ (coledoc, vase portale, duoden),
suprainfecie,
ruptur (ascit pancreatic),
hemoragie prin eroziune arterial;

regresie spontan posibil, mai ales n cazul pseudochistului de dimensiuni
mici.
Insuficien pancreatic exocrin:
diaree cronic prin maldigestie cu steatoree;
se afl rareori la originea unei alterri a strii generale.
Insuficien pancreatic endocrin:
diabet, cel mai adesea insulino-necesitant;
hipoglicemii frecvente.
Alte complicaii (mai rare): se confund parial cu complicaiile
pseudochisturilor:
icter obstructiv prin compresiunea cii biliare principale: multiple origini
posibile (compresiune exercitat de pseudochist, de un edem al capului
pancreasului, de fibroz);
compresiune duodenal: idem;
revrsat pleural (stng ++)/ascit;
adenocarcinom pancreatic:
creterea semnificativ a riscului (multiplicat cel puin de 10 ori),

majorat de tabagismul asociat,
diagnostic dificil +++, din cauza modificrilor morfologice a cror

interpretare este delicat,
se va avea n vedere n faa recrudescenei durerilor dup un interval

liber ndelungat,
nu exist depistaj recomandat actualmente;

tromboze vasculare: vena splenic, vena port. Risc de hipertensiune
portal global sau segmentar;
hemoragie digestiv:
wirsungoragie,
hipertensiune portal.
VI. Examinri complementare
Examenele morfologice urmresc identificarea a 3 tipuri de anomalii:
calcificrile parenchimatoase;
anomaliile canalare (stenoze, dilataii, calculi intracanalari); 468
BOOK
DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
pseudochisturi.
Examenele complementare morfologice sunt:
CT-ul abdominal fr i cu injectare de produs de contrast = examen care
se va cere n prim intenie;
RMN pancreatic = examenul cel mai performant, care se va cere n a doua

intenie;
ecoendoscopia = examen foarte sensibil, indicat pentru detectarea unei
forme incipiente de pancreatit cronic.
Radiografia abdominal fr pregtire (pe gol) i ecografia abdominal sunt
puin sensibile i puin specifice i nu sunt indicate n demersul diagnostic al
pancreatitei cronice.
Examenele biologice nu sunt relevante pentru diagnosticul pozitiv de
pancreatit cronic. Examenul histologic nu este necesar pentru diagnosticul
pozitiv de pancreatit cronic.
VII. Diagnostice difereniale
O tumor a pancreasului:
aceasta trebuie evocat n faa oricrei pancreatite acute sau cronice
declarate dup vrsta de 50 de ani, cu att mai mult cu ct ea poate fi cauza
unei pancreatite acute sau cronice;
contextul i cutarea unei imagini evocatoare sunt eseniale.
'
';
O tumor intracanalar papilar i mucinoas a pancreasului (TIPMP):
transformarea epiteliului normal al canalelor pancreatice ntr-un epiteliu
mucosecretant;
dilataii chistice ale canalelor pancreatice;
se poate manifesta prin dureri pancreatice recidivante, mai adesea la
subiectul n vrst;
risc de transformare malign, mai ales n cazul afectrii canalului
pancreatic principal (= canalul Wirsung).
Un angor mezenteric, pentru c durerea este i aici tipic postprandial
recidivant.
VIII. Management
Sevraj alcoolic, cu sprijin pentru sevraj i prevenirea delirium tremens.
Tratamentul durerii:
sevraj alcoolic (deja menionat) i tabagic, precum i enzimoterapie;
antalgice n paliere succesive (palierul III deseori necesar);
tratament endoscopic (litotriie pentru distrugerea calculilor, protez
canalar, drenaj transgastric al pseudochistului);
tratament chirurgical (anastomoz pancreaticojejunal, mai degrab dect
duodenopancreatectomie cefali- c).
Urmrire i monitorizare clinic, biologic i morfologic:
examen clinic;
glicemie jeun, bilan hepatic;
ecografie abdominal.
Tratamentul complicaiilor:
pseudochist: supraveghere, tratament endoscopic i, la nevoie, chirurgical;
insuficien pancreatic exocrin: enzimoterapie cu enzime pancreatice
gastroprotejate care vor fi administrate n timpul meselor;
diabet: insulinoterapie frecvent necesar;
compresiunea de organ(e): tratament endoscopic n prim intenie sau

chirurgical;
pleurezie sau ascit: implantarea pe cale endoscopic a unei proteze n
canalul pancreatic fistulizat.
439
2.273
Patologia hemoroidal____________________________________
Jean-David Zeitoun
I. Definiie- generaliti
Hemoroizii sunt formaiuni vasculare (arteriovenoase) normale prezente la
fiecare individ sub marginea anal i n canalul anal.
Hemoroizii externi sunt situai prin definiie sub linia pectinee. Hemoroizii
interni sunt situai prin definiie deasupra liniei pectinee.
Se vorbete de patologie hemoroidal (sinonim cu boala hemoroidal) atunci
cnd hemoroizii devin simptomatici sau se manifest clinic.
In acest caz, se pot manifesta prin prolaps, sngerri, tromboz(e).
Fiziopatologia este incomplet elucidat:
factor mecanic = alterarea esutului conjunctiv care ancoreaz hemoroizii
de sfincterul intern;
factor vascular = hipervascularizare arterial i/sau perturbarea ntoarcerii
venoase.
Numeroi factori favorizani sunt incriminai, dar foarte puini au fost
demonstrai. Vom reine:
rolul probabil al tulburrilor de tranzit i n special al constipaiei asociate
cu eforturile de defecaie;
perioadele vieii genitale (sarcin i post-partum) care pot favoriza apariia
manifestrilor clinice;
rolul discutabil al antecedentelor familiale.
Epidemiologie greu de precizat: o mare parte a populaiei este afectat, att
brbaii, ct i femeile; un vrf de frecven ar fi observat ntre 45 i 65 de
ani.
II. Tablou clinic
Diagnosticul unei patologii hemoroidale este exclusiv clinic
II. 1. Patologia hemoroidal extern = tromboza hemoroidal extern
Durere anal acut de intensitate variabil, neritmat de scaune, care nu
provoac trezirea din somn. Examen proctologic: tumefacie albstruie
edemaiat, extins, dureroas la palpare.
II. 2. Patologia hemoroidal intern = sngerrile i/sau prolapsul sunt
manifestrile cele mai frecvente
Sngerri tipic nedureroase, cu snge rou aprins, care survin n timpul
defecaiei, sau imediat dup aceasta. Stropesc vasul de toalet sau pteaz
hrtia igienic.
Prolapsul = exteriorizarea hemoroizilor interni prin orificiul anal; prolapsul

trebuie cutat n timpul anamnezei i confirmat de examenul clinic.
Hemoroizii interni sunt descrii, dup clasificarea lui Goligher, n 4 stadii.
473
2.273
Clinic ' '
i
Hemoroizi interni congestivi fr prolaps

II
Prolaps reductibil spontan
HI
Prolaps reductibil manual
IV
Prolaps permanent i ireductibil
Tromboza hemoroidal intern: mai rar. Dureri anale acute, cu margine
anal normal la inspecie n absena prolapsului, dar tueul rectal relev
unul sau mai muli noduli fermi i dureroi corespunznd unui (unor)
tromb(i). In caz de prolaps hemoroidal trombozat, inspectarea marginii anale
permite stabilirea diagnosticului; tueul rectal precum i anuscopia trebuie
evitate n urgen pentru c sunt inutile i dureroase.
III. Management
III. 1. Tromboza hemoroidal extern
Tratament medicamentos de prim intenie n majoritatea cazurilor:
antalgice/AINS;
'
.
reglarea tranzitului;
topice (creme i/sau supozitoare);
venotonice cu utilitate discutabil.
Intervenie chirurgical local de la nceput sau n caz de ineficien a
tratamentului medicamentos: incizie sau mai ales excizie.
Asigurarea pacientului asupra benignitii bolii i a prognosticului favorabil +
++.
n caz de tromboze hemoroidale externe repetate, se va lua n considerare
un tratament chirurgical (hemoroidectomie).
III. 2. Patologia hemoroidal intern
Strategia de management este adesea gradual i depinde de constatrile
clinice i de disconfortul exprimat de pacient.
Preocuparea major a clinicianului trebuie s fie excluderea unui cancer
colorectal n caz de sngerri dup vrsta de 40 ani = colonoscopie.
Patru atitudini posibile:
abstenie terapeutic: justificat n absena unor acuze funcionale;
reguli igienodietetice i tratament medical:
creterea raiei zilnice de fibre alimentare i limitarea eforturilor

excesive de defecaie,
reglarea tranzitului: laxative sau modulatoare de motilitate cu efect

de ncetinire a tranzitului intestinal, dup caz,
topice locale i venotonice cu utilitate discutabil;

tratamente instrumentale:

trei tehnici trebuie cunoscute: scleroza, fotocoagularea cu infraroii i
ligatura elastic,
toate sunt efectuate n una sau mai multe edine, n regim

ambulator, fr anestezie,
scop = inducerea unei fibroze, care s produc retracia mucoasei

anale prolabate
ligatura elastic este cu ceva mai eficient dect sclerozarea, dar mai
riscant (risc hemoragie prin decaparea escarelor);
tratamente chirurgicale:
hemoroidectomie clasic: const n ndeprtarea hemoroizilor

patologici care sunt, n general, grupai n 3 pachete i n lsarea plgilor
deschise pentru o cicatrizare dirijat,
hemoroidopexie (= tehnica Longo): const n repoziionarea

hemoroizilor prolabai n canalul anal cu ajutorul unei pense speciale,
ligatura sub control Doppler a arterelor hemoroidale (a nu se confunda cu
ligatura elastic, care este un tratament instrumental): const n ligaturarea
arterelor care strbat peretele rectului inferior n direcia hemoroizilor interni
patologici cu ajutorul unui rectoscop fenestrat dotat cu un transductor
Doppler (pentru reperare).
474
Tumorile colonului si ale rectului

Jrmie Lefevre i Magali Lefranois
1. Epidemiologie
24 000 cazuri de cancer de colon i 12 000 de cancer rectal pe an n Frana.
Factori de risc:
- antecedente personale sau familiale de adenom sau de CCR (cel puin o
rud de gradul I, mai tnr de 60 de ani, sau mai multe rude de gradul I).
- rectocolita ulcerohemoragic.
- boala Crohn, n caz de pancolit.
- acromegalia.
- membri ai unei familii suferind de polipoz familial adenomatoas sau
polipoz juvenil sau sindromul Peutz-Jeghers.
- sindromul HNPCC (cancer colic ereditar non-polipozic).
In peste 90 % din cazuri, tumorile sunt reprezentate de adenocarcinoame +
+ +.
II. Diagnostic
II. 7. Forma necomplicat

Trsturi clinice:
tulburri de tranzit/modificri de tranzit;
rectoragie/melen;
alterarea strii generale;
mas palpabil? Hepatomegalie? Ganglionul lui Troisier?;
pentru cancerul rectal: tenesme, false necesiti, senzaie de evacuare
incomplet;
tueu rectal:
snge?,
distana dintre polul inferior al tumorii i sfincter, mobilitatea leziunii,
localizare (anterioar, posterioar, circumferenial),
tonusul sfincterian.
Confirmare diagnostic: colonoscopie complet:
biopsie + anatomopatologia leziunii;
439
1.10.148
cutare activ de tumori sincrone / polipi;
Coloscaner ++++ (colonoscopia virtual)/ Clism cu substane de contrast
hidrosolubile, n caz de colonoscopie incomplet, pentru a specifica
localizarea tumorii, a extensiei sale i pentru a verifica absena unei tumori
colice sincrone.
IL2. Forme complicate Ocluzia intestinal
Cel mai frecvent ntlnit n cancerul colonului stng: ocluzie prin
obstrucia colonului (cf. paragrafului 227);
cutarea semnelor de gravitate: febr, aprare abdominal, distensia
cecului, deshidratare, eventual peritonita generalizat.
Confirmare diagnostic: CT abdominal (tumor + distensie colic, nivele
hidroaerice. Cutarea semnelor de severitate).
Infecia
febra, aprarea abdominal;
uneori tumori/mas palpabil;
hiperleucocitoz, sindrom inflamator.
Confirmare diagnostic: CT abdominal (tumor + infiltrare peritumoral
abces peritumoral).
III. Bilanul cancerului colorectai
Explorri biologice:
hemoleucograma trombocite, bilan hepatic complet, bilan preoperatoriu;
markeri: ACE sistematic.
Colonoscopie complet
Imagistic:
CT (toracoabdominopelvin):
extensia local/invazia organelor din vecintate,

metastaze hepatice/pulmonare/carcinomatoz peritoneal. Pentru
cancerul rectal (al rectului mediu i inferior):
ecoendoscopie:
infiltrare parietal
statusul ganglionar;
RMN pelvin:
infiltrare parietal i limita lateral a tumorii
statusul ganglionar,
Clasificarea TNM a cancerelor de colon:
' t' <
y ....i y 1 pi e^mm ......m............. ru ..................... ^ ............. ...........
Descriere
Tis
Stadiu 0
Mucoasa colic
TI
T2
Stadiu 1 T1T2/N0/M0
Submucoasa colic
Tunica muscular
476
Subseroas
Stadiu IIB
T4/N0/M0
Invazia organelor din vecintate sau perforarea seroasei
N1
Stadiu IIIA T1-T2/N1/M0 Stadiu lilB T3-T4/N1/M0
N2
Ml
Stadiul IIIC Toate T/N2/M0
Stadiu IV Toate T/toate N/M1
1-3 ganglioni limfatici regionali invadai
4 ganglioni regionali invadai - sau mai muli
Metastaze
(inclusiv ganglionii limfatici supraclaviculari)
Clasificarea TNM a cancerelor rectului mediu i inferior
Identic celui de colon, cu excepia:
^1
Stadiu TNM 1
T3
Stadiu IIA
T3/N0/M0
Grsimea perirectal = mezorect
T4
Stadiu IIB
Invazia organelor pelvine
T4/N0/M0
IV. Principii de tratament
IV.1.Cancerul de colon non-ocluziv
Tratamentul se bazeaz pe intervenia chirurgical.
Colectomia carcinologic (cu margini de cel puin 5 cm, de o parte i alta a
leziunii). Aceste limite sunt de cele mai multe ori respectate, deoarece
lungimea zonei de rezecie depinde de ligaturile vasculare fcute pentru
realizarea limfadenectomiei: cancerul de colon drept;
hemicolectomie dreapt,
limfadenectomie pe vasele colice drepte, la originea acestora din vasele
mezenterice superioare,
restabilirea continuitii printr-o anastomoz ileocolic; cancerul de

colon stng:
- hemicolectomie stng, limfadenectomie cu ligatura vaselor
mezenterice inferioare,
restabilirea continuitii printr-o anastomoz colorectal. Intervenii

programate realizarea unei stomii este rareori necesar.
In caz de invazie ganglionar -> poate fi propus o chimioterapie adjuvant,
asociind 5-FU (fluoro-uracil) cu oxaliplatin, pe o perioad de ase luni.
439
1.10.148
IV.2. Cancerul de colon ocluziv
Urgen.
Tratament simptomatic + + +. Tratament etiologic:
examen anatomopatologic;
cancerul colonului stng:
rezolvarea de urgen a ocluziei:

stomie n amonte sau aplicare de endoprotez;
reechilibrarea i stabilizarea funciilor vitale (management medical),
hemicolectomie carcinologic stng, n al doilea timp, cu

anastomoz colorectal i examen anatomopatologic,
cancer perforat cu peritonit: intervenia Hartmann,
cancer cu distensie cecal major: colectomie subtotal cu

anastomoz ileorectal.
IV.3. Cancerul recta!
Cancerul rectului superior:
colectomie stng i rezecie parial a rectului (5 cm sub tumor);
limfadenectomie cu ligatura vaselor mezenterice inferioare;
excizia parial a mezorectului;
restabilirea continuitii printr-o anastomoz colorectal joas.
Pentru tumorile rectului mediu i inferior, se va aplica un tratament
neoadjuvant, n caz de leziune T3-T4 i/ sau N +:
radiochimioterapie 45 Gy asociat cu 5-FU timp de 5 sptmni;
6-8 sptmni dup finalizarea radioterapiei: intervenie chirurgical;
tipul interveniei depinde de localizarea tumorii n raport cu sfincterul (sau

cu linia pectinat):
treimea medie - treimea inferioar a rectului cu > 1 cm distan fa

de sfincter: rezecie anterioar de rect (= proctectomie) + excizia total a
mezorectului + ligatura vaselor mezenterice inferioare + anastomoz
coloanal + ileostomie de protecie,
treimea inferioar a rectului cu sub 1 cm distan fa de sfincter:

amputaie abdominoperineal + excizia total a mezorectului +
limfadenectomie pe vasele mezenterice inferioare + sigmoidostomie iliac
definitiv.
Chimioterapia adjuvant depinde de examenul histologic i de realizarea
radioterapiei naintea interveniei chirurgicale.
Monitorizare:
clinic (TR +++), ecografie abdominal + radiografie toracic sau CT
toracoabdominal, ACE, colonoscopie;
msuri de depistare pentru rudele pacientului.
476
Tumorile stomacului______________________________________________________________
Jeremie Lefevre i Magali Lefranois
I. Generaliti
Ca frecven este al treilea tip de cancer n Frana. Inciden 9/100 000.
Factori de risc:
infecia cu Helicobacter pylori: cauzatoare de gastrit cronic atrofic;
antecedente familiale de cancer gastric;
ulcer gastric;
antecedente personale de gastrectomie;
maladia Menetrier.
Tumorile stomacului sunt reprezentate de adenocarcinoame n mai mult de
90% din cazuri.
Clasificarea TNM:
i.
T: Tis: tumor intraepitelial:
< >v
TI: tumor limitat la mucoas sau la submucoas (cancer superficial); T2a:
tumor extins la tunica muscular; T2b: tumor extins la subseroas, T3:
tumor extins la seroas; T4: tumora invadeaz organele din vecintate. N:
NO: fr invazie ganglionar: Nx: ganglioni non-evaluai sau mai puin de 15
ganglioni examinai, NI: 1-6 ganglioni regionali metastatici; N2: 7-15
ganglioni regionali metastatici; N3: > 15 ganglioni regionali metastatici. M:
MO: fr metastaze;
Ml: metastaz la distan (inclusiv ganglioni retropancreatici, mezenterici,
paraaortici, supraclaviculari).
Stadii:
Stadiu 0: Tis N0M0;
Stadiu IA: T1N0M0;

Stadiu IB: T1N1M0, T2a/bN0M0;
Stadiu II: TlN2M0,T2a/bNlM0, T3N0M0;
Stadiu IHA: T2a/bN2M0,T3NlM0, T4N0M0;
Stadiu IIIB:T3N2M0;
Stadiu IV: T4N + MO, T1-3N3M0, orice tumor cu Ml.
II. Diagnostic
Clinic:
disfagie, vrsturi postprandiale;
dureri epigastrice;
hematemez, melen;
sindrom paraneoplazic: flebit, acanthosis nigricans, anemie hemolitic;
439
. I 5
1
cutarea extensiei tumorale:
mas abdominal epigastric,
hepatomegalie,
carcinomatoz depistat la tueu rectal,
ganglion Troisier.
Confirmarea diagnostic i bilanul extinderii:
endoscopie superioar:
biopsie + examen anatomopatologic,
localizarea cancerului;
CT cervico-toraco-adbomino-pelvin:
bilan local,
identificarea metastazelor hepatice/pulmonare/carcinomatoz;
ecoendoscopie:
bilanul extinderii locoregionale:

indispensabil pentru toate leziunile superficiale;
markeri tumorali: ACE, Ca 19-9;
evaluarea bilanului contextului, asociat cu bilanul de nutriie.

III. Principii de tratament
In caz de tumor rezecabil (fr metastaze):
chimioterapie perioperatorie (3 cicluri nainte i 3 cicluri dup);
cancer antral: gastrectomie de 4/5 i anastomoz gastrojejunal,

limfadenectomie, examen anatomopato logic;
alte localizri ale cancerului gastric: gastrectomie total, anastomoz

esojejunal, limfadenectomie, exa men anatomopatologic:
aport suplimentar de vitamina B12 pe cale intramuscular pe toat

durata vieii;
monitorizare pe termen lung:
examen clinic,
CT toracoabdominal,
markeri tumorali,
endoscopie superioar,
complicaii ale gastrectomiilor (anemia macrocitar, malabsorbie

etc.).
n caz de tumor metastatic: chimioterapie ca unic tratament.
n caz de tumor nerezecabil, responsabil de disfagie: aplicare a unei
endoproteze.
439
1.10.148
Tumorile primitive________________________________________________________________
si secundare ale ficatului
;________________________________________________________________________________________
lagag
ifii
Flf
'Rpi'
^W
!
ifWMBMNn fiPfnpp pir*tm A m n H 1
2m
\:
m4
oimca;
u
iK'JiKit-'l !: 0
jjjXSHjfi
.'V'.'W
i
Si*; Jf tUi- i
j S
SlPlfjyfei*
:!
Lr-i i'L't
h
fmm^^^ mmm imm-mm. 1
fi iffc gmam. Mf cili i8aBp|
mm. * - tmcer hWMtxekM SdShc
fl a WIW)
m piija sUiStjii
1
im 30f pllilililili'iii
0
i|i
I. Tumori hepatice benigne
Trei tipuri de leziuni:
adenom: provenind din hepatocite;
hemangiom: provenind din celulele endoteliale;
hiperplazie nodular focal: provenind din hepatocite.
1.1. Hemangiomul
Asimptomatic, depistare ntmpltoare, probe biologice hepatice normale.
Imagistic:
ecografie: hiperecogen, bine delimitat, omogen;
CT: hipodens fr substana de contrast, fixare progresiv a substanei de
contrast de la periferie spre centru; RMN: hiperintens n T2.
Abinere terapeutic n majoritatea cazurilor, fr monitorizare.
1.2. Hiperplazia nodular focal
La femeile ntre 20-50 de ani;
Leziune asimptomatic depistat ntmpltor, fr anomalii ale probelor
hepatice.
Imagistic:
-><. i
ecografie: iso-/hipoecogen;
.ji
CT: iso-/hipodens fr administrare de contrast, hipervascularizat pe cale
arterial, evideniere tardiv a cicatricii centrale;
RMN: iso-/hiper T2, iso-/hipo-Tl, hipervascularizat n timpul arterial.

Abinere terapeutic, dac diagnosticul este sigur.
In caz de dubiu: puncie-biopsie a leziunii.
1.3. Adenomul
La femeile ntre 20-50 de ani.
Leziune simptomatic n jumtate dintre cazuri (durere); n caz contrar,
depistarea este ntmpltoare, fr anomalii ale probelor hepatice.
Imagistic:
ecografie: eterogen, hiperecogen;
CT: isodens fr substana de contrast, hipervascularizat n mod eterogen
n timpul arterial;
1.10.148
RMN: iso-/hiper-T2, iso-/hipo-Tl, hipervascularizat n mod eterogen n
timpul arterial; Puncie-biopsie a leziunii pentru confirmarea diagnosticului.
Se va propune o excizie chirurgical, datorit riscului de transformare
malign, ncetarea contracepiei estroprogestative.
I.4. Chistul biliar
Cel mai frecvent tip de leziune. Formaiune lichidian nconjurat de epiteliu
biliar. Asimptomatic cu excepia ctorva chisturi rare, de dimensiuni mari.
Biologie normal. Imagistic:
ecografie: bine delimitat, anecogen, margini nete, ntrire posterioar.
Abinere terapeutic, fr monitorizare.
II. Carcinomul hepatocelular (CHC)
Cea mai frecvent form de cancer hepatic primitiv, ce apare n mai mult de
85% din cazuri pe fondul unui ficat cirotic.
11.1. Diagnostic
descoperire n cursul monitorizrii unei ciroze hepatice;
decompensarea unei ciroze aflate n eviden;
sindromul tumoral: dureri, febr, alterarea strii generale;
complicaii: hemoragie, hemobilie, icter prin comprimarea cilor biliare.
Puine semne clinice specifice.
Dozajul a-fetoproteinei + + + +:
diagnostic aproape cert dac > 500 ng / ml.
Imagistic:
ecografie
hipoecogen, chiar eterogen dac are dimensiuni mari;
CT:
hipodens fr substan de contrast IV . '
evideniere puternic n timpul arterial, diminuarea contrastului n

timpul portal
RMN:
hipo-Tl, hiper-T2,
evideniere puternic n timpul arterial, diminuarea contrastului n

timpul portal;
n toate cazurile: se vor cuta argumentele unei ciroze sau ale unei
tromboze portale.
Confirmarea diagnosticului prin PBH (puncie-biopsie hepatic) nu este
necesar n caz de:
nodul de 1-2 cm, cu hipervascularizare evident la 2 examinri imagistice,
n caz de ficat cirotic;
nodul > 2 cm cu aspect tipic sau cu a-FP > 200 ng / ml;
n caz de dubiu puncie-biopsie hepatic (tumor + ficat sntos).
11.2. Evoluie / factori de prognostic
Un CHC poate suferi urmtoarele complicaii:
ruptur/hemoragie;
suprainfectare;
tromboz portal care va accentua hipertensiunea portal;
obstrucie biliar;
476
1.10.148
metastaze (pulmonare, osoase etc).
Principalii factori prognostici:
dimensiunea i numrul tumorilor;
funcia hepatic;
'
ascit, albuminemia, bilirubinemia; scorul Child;
starea general a pacientului;
prezena metastazelor, prezena trombozei portale.
11.3. Principii de tratament
Profilactic:
tratamentul hepatitei cronice B sau C; vaccinare anti-VHB;
depistarea CHC (ecografie + a-FP) la fiecare ase luni.
Curativ:
transplant hepatic (cel mai bun tratament);

rezecie chirurgical;
distrugere local (radiofrecven, crioterapie, alcoolizare).
Non-curativ: chimioembolizare;
sorafenib - Nexavar.
Indicaii terapeutice:
CHC:" 1 leziune < 5 cm sau 2- 3 leziuni < 3 cm;
n lipsa contraindicaiilor pentru gref - transplant hepatic + + +,

dac exist contraindicaii:
Child A -> rezecie,
Child B distrugere local, chimioembolizare, m Child C tratament

paliativ;
CHC avansat non-metastatic;
Child A chimioembolizare,
Child C tratament paliativ;
CHC avansat metastatic sau cu contraindicaie de chimioembolizare;
Child A sorafenib per os,
m Child C tratament paliativ;

III. Tumori hepatice secundare: metastaze
II 1.1. Generaliti
Sunt cele mai frecvente forme de tumori hepatice:
tumori primitive digestive + + +: colorectale, stomac, pancreas;
alte tumori primitive: sn, tiroid, plmn, prostat, tumori endocrine etc.
Metastaze sincrone: diagnosticate n acelai timp cu cancerele primitive.
Metastaze metacrone: diagnosticate dup tratamentul pentru cancerul
primitiv.
111.2. Diagnostic
De cele mai multe ori asimptomatice +++ cu bilan hepatic normal.
Depistate n cadrul examenelor de monitorizare/evaluare a extinderii
cancerului.
1.10.148
Rareori: durere, icter prin compresia cilor biliare, alterarea strii generale,
hepatomegalie.
Imagistic:
ecografie:
hipo-/isoecogen, halou hipoecogen circumferenial;

CT:
iso-/hipodens fr substan de contrast IV;
evideniere discret n timpul arterial;

RMN:
iso-/hipo-Tl, iso-/hiper-T2;
evideniere discret n timpul arterial.

Nu se recomand puncia-biopsie sistematic, dac aspectul i tabloul clinic
sunt tipice.
II 1.3. Principii de tratament
Factori prognostici:
numrul i localizarea (uni- sau bilobar) a metastazelor;
localizarea extrahepatic (TEP-scan-tomografia cu emisie de pozitroni este
util);
starea general a pacientului;
funcia hepatic (mai ales dup mai multe cure de chimioterapie).
Tratamentul este de multe ori multimodal:
chimioterapie preoperatorie + + +;
rezecie complet (n una sau mai multe etape);
uneori, asocierea unor tehnici de distrugere localizat;
n unele cazuri, embolizare portal pentru a determina hipertrofierea
ficatului.
Intervenia chirurgical nu va fi luat n considerare dect dac excizia
metastazei poate fi complet.
476
1.10.148
Tu m o r i I e esofag u Iu i______________________________________________________
I. Generaliti
Ca frecven este al doilea tip de cancer n Frana. Inciden: 13/100000.
Dou tipuri histologice:
adenocarcinoame: 40% din cazuri (n cretere);
carcinom epidermoid: 60%.
Factori de risc:
carcinomul epidermoid:
intoxicaie alcoolotabagic +++,
antecedente de cancer ORL

adenocarcinom:
reflux gastroesofagian cu endobrahiesofag (esofag Barrett);

achalazie;
antecedente de esofagit caustic;
sclerodermie, tiloz.
Clasificarea TNM: T - Tumor primitiv:
T0 fr identificarea unei tumori primitive;
Tis carcinom in situ;
TI tumora ce invadeaz lamina propria sau submucoasa;

T2 tumora ce invadeaz musculara proprie;
T3 tumora ce invadeaz adventitia;
T4 tumora ce invadeaz structurile adiacente.
N - Limfadenopatiile regionale.
Nx invazia ganglionilor nu poate fi apreciat;
NO fr semne ale afectrii ganglionilor limfatici regionali;
NI metastaze ganglionare limfatice regionale:
esofag cervical: ganglioni cervicali, jugulari interni, periesofagieni i

supraclaviculari,
esofag toracic (nalt, mediu i jos): ganglioni periesofagieni mai sus

sau mai jos de vena azygos, sub- carinari, mediastinali i perigastrici (cu
excepia ganglionilor celiaci),
ganglioni cervicali: N pentru cancerele de esofag cervical, Mia pentru

cancerele poriunii superioare a esofagului toracic, Mlb pentru localizrile
subiacente.
M - Metastaze la distant:
>
MO lipsa metastazelor la distan;
Ml prezena metastazelor la distan:
Mia metastaze n ganglionii limfatici celiaci (cancer al treimii inferioare a
esofagului),

Mia metastaze n ganglionii limfatici cervicali (cancer al treimii
superioare a esofagului),
Mlb alte metastaze.

1.10.152
Stadii:
0: pTisNOMO,
I: pTINOMO,
IIA: pT2-3N0M0,
IIB: pTl-T2NlM0,
III: pT3Nl sau T4N0-1M0,
IVA: toate cancerele Mia,
IVB: toate cancerele Mlb.
II. Diagnostic
Clinic:
disfagia;
tuse la deglutie: pe calea fals;
disfonia: paralizia nervului recurent stng;
identificarea extinderii:
dureri mediastinale, celiace: demonstreaz invazia,
hepatomegalie,
carcinoz palpabil la tueu rectal,
ganglionul Troisier;
depistarea altor complicaii n caz intoxicaie alcoolotabagic:
ciroz, simptome pulmonare, etc.

Confirmarea diagnosticului i bilanul extinderii:
Endoscopia nalt:
biopsie + anatomopatologie,
localizarea cancerului;
tomografie cervicotoracoabdominopelvin;
bilan local,
identificarea metastazelor hepatice/pulmonare/carcinomatoz;

ecoendoscopie:
bilan al extensiei locoregionale:
indispensabil pentru toate leziunile superficiale;

markeri tumorali: ACE (pentru adenocarcinom) Ag CSC (pentru carcinomul
epidermoid) CSC cancer cu celule scuamoase;
bilan al contextului, nsoit de bilanul nutriional:
panendoscopie ORL i pulmonar: sistematic n caz de carcinom

epidermoid,
explorri ale funciei respiratorii, bilan cardiac
scorul Child-Pugh.
III. Principii de tratament
Tumorile superficiale (TI): mucosectomie endoscopic + anatomopatologie.
n caz de tumor rezecabil (fr metastaze) la un pacient care poate

suporta aceast intervenie:
contraindicaii chirurgicale:
ciroz B sau C, insuficien respiratorie, insuficien cardiac,
aderena tumorii la aort, bronhii, la trahee, la nervii recureni,

metastaze, ganglioni celiaci;
esofag cervical: radiochimioterapie exclusiv;
esofag toracic:
stadiul II: esofagectomie, precedat uneori de chimioterapie;
stadiulIII:
epidermoid: radiochimioterapie exclusiv;

486
1.10.148
adenocarcinom: esofagectomie precedat uneori de chimioterapie sau de
radiochimioterapie;
Monitorizare pe termen lung:
examen clinic,
- CT toracoabdominal, markeri tumorali,
endoscopie superioar,
complicaii ale intoxicaiei alcoolotabagice.
n caz de tumor metastatic: numai chimioterapie.
n caz de tumor nerezectabil cauzatoare de disfagie: instalarea unei
proteze, chimioterapie, radiochimioterapie.
Tumorile pancreasului_________________________________________________________
; liittysiiis*! piirii iffMtka dMt&
!,
Iii
fti p
Jjj
*: rwMiiW.
M ' ! inHMNI
Cat asar
j'm FJ ...
{MsttoauJ i!;: uli ii iJi ;
:
i' tf
I. Generaliti
3
Al patrulea tip de cancer n Frana. Inciden: 3 500 cazuri noi pe an. n 95%
din cazuri, sunt adenocarcinoame.
Localizarea tumorii:
cap de pancreas: 70%;
corpul pancreasului: 13%.

Factori de risc:
pancreatita cronic;
diabetul, antecedentele familiale de cancer pancreatic;

fumatul.
Clasificarea TNM: T -Tumora primitiv;
T0: fr semne de tumor primitiv;
Tis: tumor in situ;
TI: tumor limitat la pancreas < 2 cm n cel mai mare diametru;
T2: tumor limitat la pancreas > 2 cm n cel mai mare diametru;
T3: tumor extrapancreatic fr afectarea trunchiului celiac sau a

arterei mezenterice superioare;
T4: tumor extrapancreatic cu afectarea trunchiului celiac sau a

arterei mezenterice superioare; (= tumor inoperabil).
N -Adenopatii regionale:
Nx ganglioni neevaluai;
NO fr semne de afectare a ganglionilor limfatici regionali;
NI metastaze ale ganglionilor limfatici regionali.

M -Metastaze la distan:
MO fr metastaze la distan;
Ml prezena metastazelor la distan.

Stadii:
0: pTisNOMO,
IA: pTINOMO,
IB: pT2N0M0,
IIA: pT3N0M0;
IIB: toateTNIMO;
III: T4N0-1M0;
IV: toate cancerele Ml.
488
439
1.10.148
II. Diagnostic
Clinic:
semne comune:
alterarea strii generale, pierdere n greutate,
dezechilibru al diabetului/apariia diabetului,
pancreatit acut;
cancer al capului de pancreas:
?
icter progresiv, decolorare a scaunului, urin de culoare nchis,

prurit,
vezicul biliar, mare, palpabil;

cancer de corp/coad de pancreas:
dureri n epigastru/celiace, iradiere posterioar;
identificarea extinderii:
hepatomegalie,
carcinomatoz la tueul rectal,
ganglion Troisier.
Confirmarea diagnostic i bilanul extensiei:
ecografie:

mas pancreatic,
dilatare a cilor biliare intra- i extrahepatice,
dilatare a canalului Wirsung, metastaze hepatice;

tomografie (CT) toracoabdominopelvin:
mas pancreatic hipodens,
bilan local: raport al tumorii cu vasele (vena port, artera

mezenteric superioar),
identificare a metastazelor hepatice/pulmonare/carcinomatoz;

ecoendoscopia:
bilan al extinderii locoregionale (n raport cu vasele):
permite realizarea unei biopsii nsoite de examen

anatomopatologic (sistematic dac este prevzut
chimioterapia/radioterapia);
markeri tumorali: ACE (pentru adenocarcinom) Ca 19-9 (crescut i datorit
colestazei);
evaluarea terenului pacientului, nsoit de un bilan nutriional:
glicemie, TP (reducerea absorbiei de vitamin K),
bilan preoperatoriu.
Iii. Principii de tratament
Identificarea contraindicaiilor exerezei:
metastaze, carcinomatoz peritoneal;
invadarea vaselor de snge (mezenterice superioare, de trunchi celiac,
vena port);
alterare major a strii generale, comorbiditate.
In caz de tumor rezecabil la un pacient ce poate suporta aceast
intervenie:
cancer al capului de pancreas:
duodenopancreatectomie cefalic, anatomopatologie:
anastomoz: biliar, gastric, pancreatic;

cancer de corp/coad de pancreas:
splenopancreatectomie cefalic:
fr anastomoz, se va considera vaccinarea postsplenectomie

i profilaxia cu antibiotice;
dac, n timpul examinrii, tumora se dovedete a nu fi rezecabil:
dubl derivaie (biliodigestiv i gastrojejunal) paliativ.

1.10.152
n caz de tumor nerezecabil/pacient inoperabil:
radiochimioterapie sau doar chimioterapie.

n caz de tumor metastatic:
chimioterapie.
Tratament paliativ:
analgezice + + +;
proteze biliare/duodenale;
tratament pentru prurit;

renutriie.
Monitorizarea pe termen lung:
examen clinic;
CT toracoabdominal;
markeri tumorali.
486
1.11.201
Evaluarea severitii i identificarea complicaiilor precoceJaijpadentiH cu
traumatism abdominal
I. Generaliti
Contuziile (traumatismele nchise) abdomenului se ncadreaz cel mai

adesea n cadrul unui politraumatism
+ + + -> se vor identifica ntotdeauna leziunile asociate.
O treime din cazurile de politraumatism prezint contuzii abdominale.
Ficatul i splina sunt cele mai afectate organe.
Bilan sistematic al tuturor politraumatismelor:
radiografie toracic;
bazinul n inciden anteroposterioar;
ecografie abdominal - ofer primele elemente ale diagnosticului de

contuzie abdominal. Biologia standard i completat cu:
bilan hepatic, lipaz.
:
!
In caz de stabilitate hemodinamic CT de corp ntreg.
' ->
Managementul unei contuzii abdominale depinde de stabilitatea
hemodinamic:
".
*
pacient instabil -> laparotomie de urgen;
laparotomie scurt"(ca durat): stoparea hemoragiei ct mai repede

posibil (splenectomie, sutura arterei, packing) i laparorafie,
pacient stabil tratament medical;
unitate de terapie intensiv,
analgezice, monitorizare armat (posibilitate de a indica oricnd

necesitatea operaiei), corecie a tulburrilor electrolitice,
nclzire,
... , 1 "
ntreinererea unei hemodinamici favorabile;
profilaxia tetanosului,
:
monitorizare prelungit n mediu spitalicesc.

Criteriile de tratament medical n caz de traumatism abdominal:
stabilitate hemodinamic;
fr indicaii de intervenie n caz de urgen (eviscerare, peritonit, plag
penetrant);
nu mai mult de 4 uniti de mas sanguin transfuzate.
II. Traumatismul splinei

A se evoca sistematic n caz de:
plag penetrant/traumatism al hipocondrului stng;
n general pentru toate traumatismele abdominale.
491
1.11.201
Semne clinice:
fracturi ale ultimelor coaste stngi;
identificarea unei instabiliti hemodinamice.
Imagistic:
ecografie nsoit de CT n caz de stabilitate hemodinamic;
hemoperitoneu,
hematom al splinei,
subcapsular + + + ne-nconjurat de parenchimul splenic.

Management:
depinde de starea hemodinamic;
stabil tratament medical, monitorizare;
instabil laparotomie de urgen
splenectomie, anatomopatologie,
vaccinare mpotriva infeciilor cu pneumococ, haemophilus,
antibioterapie cu amoxicilin,
monitorizarea trombocitozei postoperatorii;
instabil dup o stabilitate hemodinamic;
splenectomie,
sau embolizarea arterial dac este posibil.

III. Traumatismul hepatic
A se evoca sistematic n caz de:
plag penetrant/traum a hipocondrului drept;
n general, pentru toate traumatismele abdominale.
Semne clinice:
fractura ultimelor coaste de pe partea dreapt;
identificarea unei instabiliti hemodinamice. Biologie: citoliz.
Imagistic:
ecografie nsoit de CT n caz de stabilitate hemodinamic;
hemoperitoneu,
hematom, fracturi, contuzii,
leziuni vasculare (vene suprahepatice, vena port, artera

hepatic). Existena leziunii vasculare poate s semnaleze o plag a cilor
biliare asociate.
Complicaiile traumatismului hepatic:
embolia gazoas n caz de plag a venelor suprahepatice;
hemobilia: angiocolit + hemoragie digestiv;
biliom/coleperitoneu.
Managementul:
depinde de starea hemodinamic;

stabil -> tratament medical, monitorizare,
instabil laparotomie de urgen
explorare,
control al hemoragiei prin compresia ficatului pe diafragm,
tamponare cu ajutorul compreselor (packing), n laparorafie,
ndeprtarea cmpurilor sterile printr-o nou laparotomie la 2448 de ore,
monitorizare.
492
492
IV. Traumatismul pancreatic

Apare n mod tipic dup o decelerare puternic/traumatism epigastric.
Diagnostic:
durere de pancreatit acut;
creterea lipazei.
Imagistic (CT + + +):
aspect eterogen al pancreasului, fractur;
infiltrare a grsimii peripancreatice.
Prognosticul este dominat de asocierea cu:
plag a canalului Wirsung bili-RMN;
afectarea duodenului tablou de peritonit.
Complicaiile:
pancreatita acut i complicaiile sale (necroz, infectare, pseudochiste
etc);
fistula pancreatic (plag a duetului Wirsung).
Principiu de tratament:
stabil tratament medical (regim absolut, analgezice, monitorizare);
stabil cu plag a duetului Wirsung tratament endoscopic (poziionarea unei
proteze);
instabilitate, peritonit asociat, plag a canalului Wirsung netratabil
endoscopic intervenie chirurgical.
V. Plgi abdominale
Examen clinic:
identificarea punctului de intrare i a punctului de ieire;

vizualizarea traiectoriei;
plaga este penetrant (peritoneul a fost traversat)??? -> examen sub
anestezie local. Examinrile complementare - puin utile.
Plag penetrant ->laparotomie, explorare a ntregului tub digestiv,
tratamentul leziunilor ( cel mai adesea o
rezecie-anastomoz sau sutur).
Plag nepenetrant -> debridare, sutura plgii.
In toate cazurile: profilaxia tetanosului, antibioprofilaxie.

493
1.11.217
Sindromul ocluziv__________________________________
I. Generaliti
Trei mecanisme:
obstrucie: cu hiperperistaltism reactiv;
strangulare: va provoca leziuni vasculare timpurii, cu risc de necroz
(infarct) a peretelui n mai puin de 8 ore. Durerea este intens;
funcional: legat de diminuarea activitii peristaltismului intestinal.
Toate ocluziile vor fi nsoite de:
apariia unui al treilea sector, de insuficien renal funcional, de
hipovolemie, de alcaloz metabolic etc;
risc ischemic digestiv n absena tratamentului.
Localizare:
intestin subire:
>
vrsturi precoce i abundente de tip bilios,
oprirea mai tardiv a tranzitului pentru materii i gaze;

colon:
oprirea precoce a tranzitului pentru materii i gaze;
vrsturi tardive i de aspect fecaloid.

II. Diagnostic
//. 1. Examen clinic
Anamnez + + +;
antecedente: chirurgicale (bride), patologie digestiv;
risc de cancer colorectal: anemie, rectoragie/melen, alterarea strii
generale;
medicaia anterioar: unele medicamente pot determina ncetinirea
tranzitului.
Confirmarea diagnosticului:
oprirea tranzitului pentru materii i gaze;
meteorism abdominal, durere abdominal, timpanism;
vrsturi (cantitate i aspect);
Clinic:
cicatrice abdominal brid?;
orificii herniale;
tueu rectal fecalom, tumor, prezena sngelui.
Semne de severitate:
stare general: deshidratare, oc;
sepsis: febr, sepsis sever, oc;
aprare abdominal/durere intens.
494

Explorri biologice:
aprecierea sindromului inflamator - semn de severitate;
ionogram - aprecierea deshidratrii;
bilan preoperator.
Imagistic (CT abdominal +++):
diagnostic pozitiv: nivele hidroaerice (intestin subire/colon);
diagnostic etiologic:
brid: jonciunea intestin subire plat - intestin dilatat,
cancer: mas hipodens, cu priz de contrast n zona periferic

metastaze, " ileus biliar: calcul hiperdens, aerobilie.
boala Crohn: ngroarea peretelui intestinului subire, mezouri

ngroate,
compresiune extrinsec, corpi strini,
carcinomatoz: noduli, lichid liber intraabdominal metastaze

Diagnostic de gravitate:
dilatarea cecului > 10 cm;
pneumatoza parietal, aeroportia;
pneumoperitoneul;
lichid liber intraabdominal;
absena fixrii substanei de contrast n pereii intestinului (ceea ce

indic o ischemie). Examinrile endoscopice sunt contraindicate n caz de
ocluzie acut +++
III. Etiologia ocluziilor
Brid + + + +
Volvulus sigmoidian
Strangulare
Hernie strangulat Invaginaie intestinal acut Diverticul Meckel
Volvulus de cec Hernie strangulat
Obstrucie
Adenocarcinom al intestinului
subire
Metastaze
Polipi
Hematom al peretelui
Boala Crohn
Bezoart
Corp strin
Ileus biliar
Carcinomatoz
Mas extrinsec
Cancer de colon
Diverticuloza cu pseudotumor
Fecalom
Corp strin
Funcional
Toate afeciunile intraabdominale Sindromul Ogilvie Ileus postoperator
495
1.11.217
IV. Tratamentul general al ocluziilor
Managementul medical este sistematic pentru toi pacienii:
spitalizare de urgen;
regim absolut, sond nazogastric;
compensarea pierderilor i a tulburrilor hidroelectrolitice;
analgezice.
n absena semnelor de severitate, se va continua tratamentul medical.
In prezena semnelor de severitate i eec al tratamentului medical,
pacientul va fi tratat chirurgical.
Tratament chirurgical de urgen:
explorare;
prelevarea eventualului lichid peritoneal;
tratarea cauzei, decompresia segmentului din amonte (stomie);
tratarea unei complicaii;
n caz de necroz digestiv, se va realiza o rezecie i un examen
anatomopatologic;
de obicei, nu se realizeaz restabilirea continuitii digestive stomie.
496
1.11.217
Sindromul ocluziv. Elemente specifice
Jermie Lefevre i Magali Lefranois
I. Ocluzia prin brid
Cea mai frecvent dintre etiologiile ocluzive ale intestinului subire.
Orice intervenie chirurgical (chiar i laparoscopia) poate fi cauza unei
ocluzii prin brid (chiar i dup treizeci de ani).
n absena semnelor de severitate:
tratament medical;
dup 12-24 ore de aspiraie: testul cu gastrografin (substan de contrast
hidrosolubil):
Radiografie abdominal simpl dup 8-12 ore:
trecerea substanei n colon ablaie a sondei nazogastrice,

reluarea progresiv a alimentaiei,
dac nu se observ substana de contrast n colon tratament

chirurgical.
n prezena semnelor de severitate:
tratament medical;
< de urgen: laparotomie:
explorare, prelevare lichid peritoneal, . secionarea bridei,
verificarea vitalitii intestinului subire:
prezena necrozei rezecie, anatomopatologie restabilirea

continuitii digestive sau stomie n funcie de situaia local;
m absena necrozei laparorafie.
II. Volvulus al sigmoidului
Factori de risc: vrsta > 70 ani;
constipaia;
megadolico-sigmoid.
Diagnostic:
Tablou de ocluzie prin strangularea colonului cu:
meteorism voluminos asimetric;
radiografie abdominal simpl/CT: niveluri colice n U inversat. Tratament:
tratamentul medical al ocluziei;
reducerea volvulusului cu o sond Faucher colonoscopie;
meninerea pe loc a sondei timp de o sptmn;
dac starea general a pacientului este suficient de bun scurt

sigmoidectomie cu anastomoz colorectal ntr-o singur intervenie;
n prezena semnelor de severitate/eec de reducere a volvulusului:
laparotomie, explorare, prelevare de probe;

rezecie a colonului volvulat, anatomopatologie, stomie (intervenia
Hartmann);
prevederea restabilirii continuitii dup 2-3 luni.

1.11.217
III. Volvulus al cecului
Factori de risc:
vrsta > 60 ani;
constipaia;
absena acolrii posterioare a cecului. Diagnostic:
Tablou de ocluzie prin strangulare a colonului cu:
meteorism voluminos difuz, vrsturi frecvente;
radiografie abdominal simpl/CT: absena aspectului obinuit granitat" al
cecului, nivel colic la nivelul hipocondrului stng.
Tratament:
tratament chirurgical sistematic:
rezecia colonului cu volvulus, anatomopatologie,
restabilirea continuitii (a intestinului subire i a colonului din aval

nedilatat):
anastomoz ileocolic.
IV. Sindromul Ogilvie
Factori de risc:
vrsta > 60 ani;
context medical/chirurgical: postoperator, reanimare, hipopotasemie,

insuficien cardiac... Diagnostic:
Se va exclude totdeauna o cauz organic ++++ Tablou de ocluzie prin
strangulare a colonului cu:
meteorism voluminos difuz;
lipsa semnelor peritoneale;
radiografie abdominal simpl/CT:
se va cuta mai ales identificarea unei etiologii organice,
distensie cecal (semn de severitate).

Tratament:
tratament etiologic (hipopotasemie etc);
suprimarea ocluziei:
tub Faucher,
neostigmin-prostigmin IV lent,
colo-exsuflare n caz de eec;

n prezena semnelor de severitate:
colo-exsuflare sau,
laparotomie exploratorie:
colostomie/colectomie subtotal/cecostomie n conformitate cu

constatrile locale.
498
2.224
Apendicita la copii i aduli
L Generalitti
j
Definiie: infecia apendicelui.
Fiziopatologie: cel mai adesea pe cale endogen, ca urmare a unei obstrucii
a apendicelui (printr-un stercolit, un corp strin sau o hipertrofie a peretelui).
Apendicita va evolua spre:
1. o apendicit supurativ/flegmonoas;
2. un abces abdominal/peritonit pelvian.
Anatomie:
cea mai frecvent poziie: laterocecal
variante anatomice: retrocecal, pelvin, mezoceliac, subhepatic.
II. Diagnostic
Clinic:
durere n fosa iliac dreapt, aprare;
vrsturi, greuri;
febr 37.5-38.5C;
tueu pelvin dureros.

Explorri biologice: sindrom inflamator; sumar de urin: negativ +++.
Imagistic: aproape sistematic +++: ecografie:
cretere n diametru a apendicelui (> 8 mm),

perete > 3 mm,
.,
uneori prezena unui stercolit,
lichid liber periapendicular i n fundul de sac al lui Douglas, n 40%

din cazuri apendicele nu poate fi vizualizat ecografic;
CT:
examinare cu cea mai bun valoare predictiv negativ, aceleai

semne ca i la ecografie,
ntrirea conturului mucoasei apendicelui (CT cu substan de

contrast),
infiltrarea grsimii periapendiculare.

499
2.224
Forme complicate:
1. abces apendicular: diagnosticat cu ajutorul imagisticii;
2. plastron apendicular: infiltrare difuz a ntregii zone periapendiculare:
a.
infiltrarea peretelui, mas slab delimitat
b.
confirmare prin CT,
3. peritonit generalizat: contractur abdominal;
4. ocluzie febril n caz de apendicit mezoceliac;
5. psoit n caz de apendicit retrocecal.
III. Diagnostic diferenial
1. limfadenit mezenteric:
a.
context de infecie viral (rinofaringit ++),
b.
febr mare (39 C), fr aprare,
c.
imagistic: adenopatii mezenterice;
2. invaginare intestinal acut;
3. infecie urinar/colic renal...;
4. torsiune ovarian/salpingit/sarcin (intra- sau extrauterin)...;
5. boala Crohn, TBC, mucocel apendicular, sarcoidoz.
IV. Tratament
Apendicit acut:
spitalizare;
tratament simptomatic:
analgezice, regim absolut, corecie a tulburrilor electrolitice;
antibioterapie intravenos 24-48 de ore,
bilan preoperator, consultaie de anestezie;

tratament etiologic:
apendicectomie (laparoscopic/laparotomie),
prelevare lichid pentru examen bacteriologic,
lavaj al cavitii abdominale

trimiterea apendicului la laboratorul anatomopatologic.
n caz de abces abdominal:
tratament chirurgical imediat sau
drenaj percutanat i apendicectomie la distan.
n caz de plastron apendicular:
tratament medical iniial i apendicectomie la distan.
n caz de peritonit:
lavaj peritoneal abundent;
apendicectomie;
antibioterapie timp de cel puin 5 zile.
500
500
2.245
Hernia parietal la copil i adult

Jeremie Lefevre i Magali Lefranoss
I. Definiii
*
Hernia corespunde unei exteriorizri a coninutului abdominal printr-un
orificiu natural al peretelui;
Eventraiile: corespund unei exteriorizri printr-un orificiu ne-natural
(cicatricea unei laparotomii de exemplu);
Evisceraiile: se disting de eventraii prin apariia la scurt timp dup
intervenia chirurgical i prin absena peritoneului din jurul viscerelor.
II. Epidemiologie
Herniile pot fi multiple (n funcie de localizarea orificiului natural), dar cele
dou tipuri principale sunt herniile inghinale i herniile ombilicale.
Tratamentul herniei inghinale este una din cele mai frecvente intervenii
practicate n Frana.
III. Fiziopatologie
III. 1. Hernia inghinal
Exist dou mari categorii de hernii inghinale: *> .v *
hernii inghinale al cror orificiu este situat mai sus de arcada crural
(band fibroas ntins ntre spina iliac anterosuperioar i pubis):
direct: se exteriorizeaz prin fascia transversalis,
indirect: se exteriorizeaz prin orificiul inghinal profund, n relaie cu

cordonul spermatic;
hernii crurale (femurale), al cror orificiu este situat sub arcada crural,
medial de vasele femurale.
Sub presiunea abdomenului i a ctorva factori extrinseci (tuse cronic,
constipaie...), aceste elemente de slbiciune a peretelui abdominal anterior
se vor lrgi progresiv i vor lsa s scape coninutul abdominal, nvelit de

peritoneu. Coninutul herniei este variabil (intestin subire, colon, epiploon,
vezic urinar, apendice etc.)
111.2. Hernia ombilical
mai puin frecvent;
lrgirea inelului ombilical, care msoar n mod normal 2-3 mm;
factori de risc:
obezitate,
ciroz cu ascit, dializ peritoneal,
multiparitate.
504
2.245
IV. Diagnostic
/l/l 7. Hernia inghinal fr complicaii
Diagnosticul este clinic ++.
Anamnez:
senzaie de mas inghinal sau testicular, impulsiv la tuse;
identificarea factorilor de risc/a factorilor agravani:
obezitate, fumat, tuse cronic.
Palpare: examinare bilateral, n ortostatism, apoi n decubit dorsal.
mas inghinal, impulsiv la tuse, nedureroas, reductibil;
poate'fi situat n scrot;
orificiul herniar poate fi perceput prin avansarea degetului dinspre scrot
spre orificiul inghinal superficial (n sus i n afar);
n caz de hernie crural, vrful acesteia este palpabil la rdcina coapsei.
Restul examenului clinic este standard, avnd ca scop principal identificarea
contraindicailor chirurgicale sau a antecedentelor/tratamentelor capabile de
a crete riscul operatoriu (anticoagulante, comorbiditate cardiac etc.). La
copii, herniile inghinale afecteaz mai ales bieii i sunt congenitale, ele
multe ori chiar bilaterale i uneori asociate cu criptorhidia.
IV.2. Hernia ombilical
tegumentul ombilical neted (fr pliul cutanat obinuit), hernie reductibil;
inel ombilical lrgit;
uneori: afeciuni cutanate asociate (intertrigo, infecii etc.). IV. 3. Forme cu
complicaii
Principala complicaie a herniilor este strangularea.
Aceasta corespunde unei ocluzii prin strangulare ce dezvolt rapid o necroz
a coninutului herniei. Diagnosticul este clinic, iar hernia este dureroas, de
volum mare, ireductibil.
In funcie de coninutul herniei, simptomele digestive variaz:
epiploon: tablou clinic atenuat, n afara unui ileus reflex (paralitic);
intestin subire: durere major, ocluzie nalt cu vrsturi precoce;
colon: blocarea tranzitului pentru materii i gaze n prim instan.
Tratamentul reprezint o urgen medico-chirurgical.
V Management
Tratamentul unei hernii ombilicale sau inghinale este pur chirurgical.

Nu este necesar nicio examinare suplimentar, cu excepia celor utile
anesteziei (generale sau specifice, n funcie de pacient).
Se va avea n vedere i managementul factorilor de risc/factorilor agravani
(sevrajul tabagic, tratamentul tusei cronice etc.)
..
Principiile interveniei sunt:
1. laparotomia sau laparoscopia;
2. eliberarea sacului herniar i reintegrarea coninutului n cavitatea
abdominal;
3. reparaia parietal:
a.
hernia inghinal poziionarea unei plase neresorbabile, fixate la
arcada crural;
b.
hernia femural - sutura direct, prin coborrea tendonului comun
la ligamentul Cooper;
c.
hernia ombilical sutura simpl prin puncte separate pentru micile
orificii, poziionarea unei plase neresorbabile n caz de orificiu mare.
505
2.258
Litiaza biliar i complicaiile ei ___________________________________________________
Jeremie Lefevre i Magali Lefranoss
Partea 1. Fr complicaii
I. Definiii - Epidemiologie
Litiaza vezicular corespunde prezenei calculilor n cile biliare sau n
vezicula biliar. Calculii biliari sunt mai ales colesterolici (80%) sau
pigmentri (20%).
Aproximativ 10-15% din populaia general prezint o litiaz vezicular+++
+.
Factori de risc pentru litiaza vezicular:
vrsta > 60 ani;
sex feminin, sarcin, multiparitate;
obezitate;
dislipidemie, regim alimentar hipercaloric;
tratament cu fibrai, ciclosporin, contraceptive orale etc;
antecedente de rezecie ileal, mucoviscidoz;
;
hemoliz cronic, paludism calculi pigmentri.
II. Istoria natural a litiazei veziculare
80% din calculi sunt asimptomatici depistare ntmpltoare;
20% din calculi cauzeaz complicaii:
colecist: colici hepatice, urmate de:
colecistit acut: piocolecist, abces subhepatic, peritonit biliar;

colecistit cronic: vezicul scleroatrofic, ileus biliar,
calculocancer;
calea biliar principal: colangita, pancreatita acut, migraia

litiazic.
III. Litiaza vezicular simptomatic necomplicat
Colica biliar este secundar obstruciei canalului cistic cu calculi.
111.1. Diagnostic clinic
Durere tipic:
n epigastru sau n hipocondrul drept;
debut brutal, iradiere spre umrul drept;
amplificare la inspiraia profund, durat sub 6 ore +++.
Apirexie, fr icter, fr aprare.
508
2.258
Serrmului Murphy: durere la palparea hipocondrului drept i blocarea
inspiraiei profunde. III.2. Examinri suplimentare
Examenele biologice sunt solicitate pentru diagnosticul diferenial. Bilanul
hepatic este normal, fr sindrom inflamator.
Ecografia abdominal confirm diagnosticul:
litiaz vezicular: calculi hiperecogeni cu con de umbr;
fr lichid liber pericolecistic;
peretele vezicular nengroat (< 2 mm).
V. Tratamentul litiazei veziculare lipsite de complicaii
Tratamentul episoadelor colicative: analgezice simple.
Organizarea interveniei la rece, cu consultaie pre-anestezic, pentru a
preveni recidivele i alte complicaii ale litiazei veziculare.
Tratament etiologic: colecistectomia laparoscopic.
explorarea cavitii abdominale;
disecia arterei i a canalului chistic;
colangiografia intraoperatorie:
9 n caz de calculi ai cii biliare principale extracia calculilor;
colecistectomia;
trimiterea probei pentru examen anatomopatologie.
Nu este necesar un tratament postoperator special (fr regim).
2.258
Litiaza biliar i complicaiile sale
Partea 2. Complicaiile litiazei biliare

I. Litiaza vezicular simptomatic
Aceasta corespunde unei colecistite i se prezint n dou forme: acut;

cronic.
1.1. Colecistita acut
Definiie: inflamaie a peretelui vezicii biliare.
Fiziopatologie: secundar obstruciei prelungite a canalului chistic (printr-un
calcul +++) Va evolua spre piocolecist, apoi spre necroza peretelui vezicii
biliare.
Diagnostic
clinic:
durere n hipocondrul drept, ce persist mai mult de ase ore, cu

aprare
iradiere continu spre omoplat, . febr: 38-38.5C,
fr icter, fr semne de ocluzie;

biologie:
sindrom inflamator,
nu exist colestaz i nici citoliz,
lipaza normal;
ecografie +++:
calculi n colecist,
un calcul n infundibul/canalul chistic,
ngroarea peretelui vezicular (> 4 mm) uneori cu aspect dedublat,
lichid liber perivezicular,
fr dilatarea cilor biliare intra- sau extrahepatice. Forme clinice

colecistita alitiazic: spitalizare la reanimare, stare de oc, ischemie etc;
colecistita gangrenoas/abces subhepatic/peritonit biliar: evoluie a unei
colecistite netratate;
sindromul Mirizzi: colecistit cu comprimarea cii biliare principale prin
inflamaie. Se asociaz semne de colestaz i apoi icterul.
Tratament
1. spitalizare;
2. tratament simptomatic;
3. antibioterapie intravenoas;
510
4. colecistectomie:
a.
n 24 de ore de la debutul simptomelor,
b.
colangiografe intraoperatorie;
i. tratament al unei eventuale litiaze a cilor biliare principale;
c.
anatomopatologie.
1.2. Colecistita cronic
Fiziopatologie: secundar unor episoade repetate de colecistit cu tablou
clinic atenuat, netratate. Poate dezvolta o serie de forme clinice: . ; , ,
colecistit scleroatrofic;
vezicul de porelan/calculocancer;
fistul biliar.
Vezicula sderoatrofic i vezicula de porelan sunt uneori asimptomatice sau

pot fi responsabile de dureri
asemntoare cu cele din colicile biliare.
Tratamentul indicat n acest caz este colecistectomia.
Examinarea anatomopatologic permite excluderea unui calculocancer.
Ileusul biliar
secundar unei fistule ntre vezicula biliar i duoden, permind trecerea
unui calcul de mari dimensiuni, care se va bloca n intestinul subire i va
provoca o ocluzie prin obstrucie;
diagnostic clinic:
anamnez: episoade de colecistit/dureri biliare,
ocluzie prin obstrucie (vrsturi, blocarea tranzitului pentru materii

i gaze), lipsa icterului;
imagistic:
ocluzie digestiv a intestinului subire, aerobilie,
calcul (hiperdens) n fosa iliac dreapt; tratament:
urgen, spitalizare,
tratament simptomatic (rehidratare, analgezice etc.),
laparotomie, enterotomie, extragerea calculului, sutura intestinului

subire:
de cele mai multe ori nu se asociaz cu gesturi chirurgicale asupra
colecistului.
L Litiaza cii biliare principale
Un calcul prezent n calea biliar principal poate:
fi asimptomatic (se va depista la o ecografie sau o colangiografe
intraoperatorie);
provoca o reacie de migraie litiazic;
cauza o pancreatit acut (cf. paragrafului 268); cauza o
angiocolangit.
//.?. Migrarea calculilor
Secundar trecerii unui calcul ce a cauzat o obstrucie parial.
Diagnostic
.... > .
clinic: durere biliar icter febr:
dispariie rapid a simptomelor;

biologie: perturbare a bilanului biologic:
citoliz, colestaz,
uneori mici reacii pancreatice (elevaia lipazei)

511
2.258
care regreseaz n cteva de zile. 11.2. Angiolangita

Definiie: septicemie de origine biliar.
Fiziopatologie: determinat cel mai adesea de obstrucia cii biliare
principale prin staz i apoi printr-o infecie a bilei.
,
Diagnostic
clinic: triada Charcot:
durere biliar, urmat de febr i apoi de icter,
fr aprare, fr tulburri de tranzit,
decolorarea scaunului, urin de culoare nchis,
sepsis: frisoane, chiar stri de oc;

biologie:
sindrom inflamator,
hemoculturi pozitive,
colestaz, citoliz;
imagistic (ecografie):
litiaz vezicular,
dilatare a cilor biliare intra- i extrahepatice,
vizualizare ocazional a calculilor n coledoc,
identificarea complicaiilor: abces hepatic.

Tratament
urgen, spitalizare;
tratament simptomatic;
antibioterapie intravenoas timp de 10 zile, de adaptat la antibiogram;
n caz de sepsis necontrolat, se va realiza o sfincterotomie endoscopic de
urgen n cadrul unei colangiopancreatografii endoscopice retrograde
ERCP;
n caz de evoluie favorabil, trebuie tratat litiaza cii biliare principale.
11.3. Tratamentul litiazei caii biliare principale
Explorri prealabile:
bili-RMN: explorare non-invaziv foarte sensibil;
ecoendoscopie: cel mai sensibil tip de examinare, care necesit anestezie
general. ERCP nu mai este considerat examinare diagnostic +++.
Tratamentul trebuie s cuprind:
tratamentul litiazei cii biliare principale; colecistectomia.
v
Dou posibiliti:
ERCP sfincterotomie endoscopic sub anestezie general, urmat de o
colecistectomie n al doilea timp;
tratament exclusiv chirurgical:
colecistectomia,
colangiografia intraoperatorie:
n caz de calcul prezent n calea biliar principal -> extragere chirurgical
(prin canalul cistic sau printr-o coledoctomie);
trimiterea probei la laboratorul anatomopatologic.

512
Pancreatita acut_____________________________________________________
I. Definiii - etiologie
Pancreatita acut este o inflamaie acut a pancreasului. Se stabilete acest

diagnostic n caz de:
durere tipic i cretere a lipazei > 3N.
Se disting dou etiologii responsabile de aproximativ 80-90% din cazurile de
pancreatit acut: 1. alcoolul: rmne un diagnostic de eliminare.
Pancreatita acut poate avea loc pe un pancreas sntos sau
s complice evoluia unei pancreatite cronice; 2.litiaza vezicular:
pancreatita acut este cea mai grav complicaie a litiazei biliare. Mai ales
calculii de mai puin de 5 mm diametru sunt implicai n acest sens. Aceast
etiologie trebuie ntotdeauna eliminat prin realizarea unei ecografii
abdominale +++.
Alte etiologii ale pancreatitei acute:
hipercalcemia: n special n cazurile cu hiperparatiroidism;
hiperlipidemia: mai ales n cazurile cu hipertrigliceridemie (tip I, IV V); -1
medicamente +++: criterii de relaie cauzal intrinseci i extrinseci;
tumora de cap de pancreas/ampulomul vaterian: se va cuta excluderea n
caz de pancreatit acut fr etiologie evident;
complicaia unei colangiopancreatografii retrograde endoscopice (1% din
ERCP);
traumatismul abdominal;
anomaliile ductale: TIPMP (tumora intraductal, papilar i mucinoas a
pancreasului), pancreasul anular, DCPA (distrofie chistic pe pancreas
aberant);
mucoviscidoza;
infecioase: virui, bacterii, parazii;
formele genetice.
SL Diagnostic
II.1.Clinic
Aceasta este susinut de asocierea:
durere pancreatic: epigastric, transfixiant, iradiind spre posterior,
calmat de anteflexia trunchiului;
creterea lipazemiei > 3N (sau a amilazemiei dac lipaza nu se poate doza,
dei lipaza este mai specific).
Identificarea semnelor/de gravitate:
obezitate (crete riscul de PA sever);
oc (hipotensiune arterial, oligurie, marmorare);
echimoze periombilicale, infiltrare hematic a flancurilor.
513
2.268
11.2. Examinri biologice
Biologia trebuie s fi complet: hemoleucogram, electrolii, bilan hepatic
complet (BHC), lipaz, hemosta- z, CRP (proteina C reactiv), glicemie,
calcemie.
Acest bilan permite calcularea scorului Ranson (0-11). Fiecare element

valoreaz un punct, iar pancreatita este considerat grav dac scorul este
> 3.
Glucoza > 11 mmol/l (cu excepia diabetului)

Vrsta > 55 ani
Leucocitele > 16000/mm3
LDH > 1,5 N
ASAT > 6 N
Scderea bicarbonailor > 4 mmol/l
Pa02 ^ 60 mmHg
Creterea ureei > 1.8 mmol/l
Calcemia ^ 2.00 mmol/l
Scderea hematocrltului > 10%
Retenia de fluide estimat: aport

IV-pierderi, i anume diureza + aspiraia gastric -f 1 I (Estimare arbitrar a
pierderilor insensibile) > 6 I
CRP mai mare de 150 mg/l n ziua a treia este de asemenea un factor de
evaluare a riscului de pancreatit grav. 11.3. Imagistic
La internare: este necesar doar o ecografie abdominal pentru a exclude o
litiaz vezicular. CT abdominal trebuie s fie efectuat la 48 ore (cu excepia
ndoielilor diagnostice).
diagnostic pozitiv: edem pancreatic, infiltrare a grsimii

peripancreatice;
diagnosticul complicaiilor:
necroza pancreatic: zon de parenchim pancreatic care nu capteaz

substana de contrast n timp arterial; c ,
,. ^
colecii/fuzee inflamatorii: hipodensiti neaccentuate de substana
de contrast, infiltrarea fasciilor prerenale etc.
Scorul Balthazar permite de asemenea clasificarea severitii PA:
:tare (necroza: zone ke care nu fixeaz nadecontrast)
Puncte
h.. V: *:
Pancreas normal
2 sau mai multe fuzee de necroz peripancreatic sau la distan de
pancreas sau: prezena bulelor de gaz n cadrul unui fuzeu necrotic
< 30%
30-50% > 50%
Infiltrarea grsimii peripancreatice
1 singur fuzeu de necroz peripancreatic
Cretere de volum localizat sau difuz a pancreasului
514
2.268
Scorul Baltazar corespunde clasei de gravitate i este dat de suma punctelor
realizate.
IV 5. Complicaiile
II 1.1. Generale
oc septic, insuficien multiorganic;
<
hiperglicemie;
insuficien renal acut (cu hipocalcemie). .'>
III.2. Locale
colecii: care pot evolua spre constituirea de pseudochiste la aproximativ o
lun sau care se pot resorbi spontan;
abcese: corespund unor colecii infectate. Diagnosticul este stabilit prin
puncie percutanat i examen bacteriologic;
infecia necrozei pancreatice: survine tipic n cea de-a treia sptmn:
complicaia cea mai grav (mortalitate de 20%),
tablou clinic discret: febr, reapariia sepsis-ului,
confirmare: puncie a necrozei i examinare direct + cultur,
germeni: Stafilococ auriu, E. coli;

perforarea organelor din vecintate (duoden, colon transvers, stomac).
IV. Principii de tratament
80% din pancreatitele acute sunt benigne, avnd o evoluie favorabil n
cteva zile i permind tratamentul etiologic;
20% din pancreatitele acute vor deveni severe i vor necesita internarea
pacientului la reanimare, nsoit de tratamentul pentru complicaii (abces,
infecie a necrozei).
IV. 1. Tratamentul iniial al pancreatitei acute
spitalizare:
n secia de reanimare n cazul formelor grave, cu comorbiditi asociate
sau al insuficienei de organ; repaus absolut;
fr sond nazogastric sistematic (cu excepia cazurilor cu vrsturi);
corectare a tulburrilor electrolitice;
analgezice majore;
tratament etiologic:
oprirea administrrii unui medicament toxic,
9 prevenirea delirium tremens, suplimentarea vitaminic la alcoolici.

IV.2. Tratamentul pancreatitei acute grave
*> reanimare;
corectarea deficienelor de organ;
In caz de angiocolit i/sau icter obstructiv, sunt indicate ERCP i SE
(sfincterotomia endoscopic), indiferent de durata evoluiei i a gradului de
severitate al PA.
nutriie artificial: enteral n mod ideal sau parenteral; n caz de
infecie dovedit a necrozei/coleciilor:
antibioterapie intravenoas, cu spectru larg, de adaptat secundar la

antibiogram: imipenem-Tienam, drenaj al necrozei/coleciilor:
percutanat/endoscopic sau chirurgical.
2.268
IV.3. Tratament etiologic
PA alcoolic: sevraj alcoolic;
PAlitiazic;
PA benign:
colecistectomia cu colangiografie intraoperatorie poate fi

realizat n cursul aceleiai internri;
dac un calcul persist n calea biliar principal (vizibil la biliRMN sau la ecoendoscopie) acesta poate fi tratat prin ERCP;
PA grav:
tratamentul etiologic va fi realizat la distan de complicaii.

516
Peritonita acut_______________________________________________________.
i. Definiii
Peritonita corespunde unei inflamaii acute a peritoneului. Chiar dac

majoritatea peritonitelor sunt secundare unei perforaii de tub digestiv, se
pot totui descrie trei tipuri:
1. primitiv: aceasta corespunde peritonitelor de origine hematogen
(tuberculoz, infecia ascitei, dializ peritoneal...);
2. secundar: secundar unei perforaii de organ cavitar (perforaie a unui
diverticul, ulcer perforat, fistul anastomotic postoperatorie, etc.);
3. teriar: corespunde infeciilor intra-abdominale persistente dup o infecie
deja diagnosticat (peritonita cu fungi, peritonita fr germeni, etc.).
fl. Fiziologie
Peritonita generalizat nu apare dect atunci cnd mecanismele de aprare
ale cavitii abdominale sunt depite de procesul infecios.
.
>,:'
Mecanisme de aprare: peritoneu (absorbie), epiploon (partiionare,
absorbie), sistemul complement i polinucleare neutrofile.
Consecinele sistemice apar rapid i explic severitatea peritonitei
generalizate (oc septic, insuficien renal acut, insuficient respiratorie,
acidoz metabolic, insuficien hepatic etc).
Agenii infecioi sunt de cele mai multe ori multipli, n cazul peritonitei
secundare. Bacteriile sunt uneori rezistente la antibiotice, in cazurile de
peritonit postoperatorie (infecii nosocomiale). Numai peritonitele primitive
sunt monomicrobiene.
III. Diagnostic
Dou tablouri clinice sunt de reinut: peritonita extrahospitalier (cea mai
frecvent) i peritonita postoperatorie.
Peritonit extrahospitalier (de exemplu: perforaia diverticulului sigmoid)
anamnez: durere abdominal brutal, ce crete tot mai mult; clinic:
"contractur abdominal,
oprirea tranzitului pentru materii i gaze, vrsturi,
durere la tueu rectal (prezena de lichid n fundul de sac al lui

Douglas),
sindrom septic: febr, tahicardie, oligurie, oc septic, insuficien

multiorganic etc; biologie:
hiperleucocitoz pe baza polimorfonuclearelor, creterea CRP,

bilan complet al impactul infeciei: bilan hepatic complet, electrolii,
hemostaz, examen de urin complet,
hemoculturi,
bilan preoperatoriu;
imagistic:
;
CT abdominal:
nu trebuie s cauzeze ntrzieri ale tratamentului. Se va

aplica dac starea general a pacientului o permite sau n caz de dubiu
diagnostic (rar),
semne pozitive: pneumoperitoneu, lichid liber

intraabdominal,
etiologie: cancer perforat, diverticuli sigmoidieni etc.
severitate: aeroportie, pneumatoz parietal, pileflebit

etc.
Peritonita postoperatorie (de exemplu: dehiscena anastomotic)
Uneori este dificil de diagnosticat (dureri abdominale, ileus, vrsturi,

tulburri ale bilanului biologic, pneumoperitoneu etc, prezente frecvent n
postoperator).
Va fi evocat n toate cazurile de abatere de la evoluia postoperatorie
normal i n special n caz de:
febr;
tulburri de cunotin, agitaie, insuficien renal acut, insuficien

respiratorie acut etc.;
secreii purulente prin cicatrice/pe tuburile de dren.

CT-ul este cel mai adesea necesar, pentru a confirma diagnosticul.
IV. Tratament
Este o urgen medico-chirurgical major.
Principalul factor prognostic este intervalul de timp scurs pn la intervenia
chirurgical. +++. Tratament simptomatic/medical:
reanimare, oxigenoterapie;
montarea a dou ci venoase;
reumplerea volemic n oc, corectarea tulburrilor hidroelectrolitice;

5
analgezice;
": - ; . ' \
antibioterapie, intravenos, cu spectru larg, ce va fi nceput ct de

repede posibil:
peritonit extrahospitalier: Augmentin + aminozid timp de 5

zile
peritonit postoperatorie: Tazocillin + aminozid Triflucan i

Vancomicin n caz de suspiciune de infecie fungic asociat sau de germen
meticilinorezistent.
Tratament etiologic:
<
laparotomie (cel mai adesea, n unele cazuri, laparoscopia poate fi

luat n considerare n special n caz de ulcer gastroduodenal perforat);
explorarea cavitii abdominale;
prelevarea de probe bacteriologice multiple;
toalet peritoneal cu ser fiziologic;
tratamentul cauzei:
ulcer perforat: sutura ulcerului duodenal/excizia sutur a unui

ulcer gastric, cu trimitere a piesei pentru examen anatomopatologic,
sigmoidita diverticular perforat, cancerul de colon stng

perforat: intervenia Hartmann (colectomie stng, nchiderea bontului
rectal, colostomie terminal),
perforaie de intestin subire: rezecie i dubl stomie,
lavaj al cavitii abdominale cu 10-15 1 de ser fiziologic;
laparorafie.
Monitorizare (de cele mai multe ori n secia de reanimare).
In perioada urmtoare interveniei, se continu managementul, n funcie de
etiologie:
ulcer perforat: eliminarea Helicobacter pylori, inhibitor al pompei cu

protoni;

intervenia Hartmann, realizarea unei stomii: programarea restabilirii
continuitii digestive n 3-6 luni.
518
518
Sarcina normal. Necesitile nutriionale
____j_____________________________________ __ ______i__________________________________
aie femeii gravide
___________________
Xavier Deffieux
I. Obiectivele primei consultaii

- confirmarea strii sarcinii; precizarea debutului sarcinii i a termenului
teoretic;
*
- evaluarea factorilor de risc - vrsta, talia, greutatea, contextul socioeconomic, antecedentele medicale, obstetricale i ginecologice,
antecedentele familiale ereditare, tutun, alcool, droguri;
- declararea legal a sarcinii pe un formular care indic i data nceperii
acesteia;
- prescrierea examenelor biologice obligatorii;
'-..
- informarea pacientei asupra depistrii trisomiei 21;
- recomandri pentru igiena sarcinii;
- stabilirea unui plan de monitorizare adaptat contextului clinic.
li. Care sunt semnele clinice sugestive pentru diagnosticul de sarcin?
- semne simpatice de sarcin, inconstante: creterea tensiunii snilor (++
+), greuri matinale, vrsturi ocazionale, polakiuria, creterea volumului
snilor cu bombarea areolei i creterea glandelor sebacee (tuberculii lui
Montgomery);
- la examenul cu speculul: col violaceu, glera cervical absent;
- la tueu vaginal: creterea volumului uterului, cu umplerea fundurilor de
sac vaginale; uter moale, mai accentuat la nivelul istmului;
- auscultaia btilor inimii ftului la detectorul ultrasonic, ncepnd din luna
a 3-a (mai puin la gravidele obeze). In schimb, n primul trimestru:
- luarea n greutate este absent sau minim;
-. \-<
- nlimea uterului nu este msurabil la palparea abdominal;
- btile inimii ftului nu sunt auzibile cu stetoscopul lui Pinard.
III. Care sunt examenele complementare necesare pentru confirmarea
sarcinii?
Uneori, nu este necesar niciun fel de test (datorit ntrzierii ciclului i
dorinei sarcinii, apariiei semnelor simpatice de sarcin i depistarea
creterii volumului uterin la examenul clinic).
In caz contrar:
..
Beta-hCG urinar sau plasmatic.
Ecografie pelvin (sacul ovular este vizibil din sptmnile 5-6, sub forma
unei imagini anecogene [lichidiene] intrauterine, nconjurate de o coroan ecogen [trofoblastul]);
embrionul i activitatea sa cardiac sunt
vizibile n sacul ovular din sptmnile 6-7 de amenoree).
Termenul teoretic = data ultimului ciclu + 14 zile (nceputul gestaiei)+ 9
luni.
NE: Aceast regul se aplic femeilor care au ciclu regulat la 28 de zile.
521
1.2.18
Definiia trimestrelor:
- trimestrul I: de la 0 la 15 sptmni;
- trimestrul II: de la 15 la 28 sptmni;
- trimestrul III: de la 28 la 42 sptmni.
IV. Modificri fiziologice n timpul sarcinii
Tensiunea arterial: normal < 14/8 cm Hg; Proteinurie: normal < 300 mg/l;
Hemoleucogram
- leucocite: normal < 14-16 000/mm3 (hiperleucocitoza fiziologic);
trombocite: normal > 150 000/ mm3
hemoglobina: normal > 10g/100 ml (hemodiluie fiziologic);
Augmentarea fosfatazei alcaline;
Accelerarea vitezei de sedimentare a hematiilor: VSH.
V. 7 consultaii obligatorii: L3, L4, L5, L6, L7, L8, L9.
Totdeauna: anamnez.
Examen clinic complet cu: cntrire, msurarea tensiunii arteriale i a
temperaturii rectale, msurarea nlimii uterului, identificarea eventualelor
edeme.
Bandelet reactiv urinar: albuminuria, glicozuria i identificarea nitriilor i
a leucocitelor n urin.
VI. Examene paraclinice n timpul primei consultaii
Obligatorii:
grupa i factorul Rh grupa i factorul Rh a soului dac femeia este
Rh negativ (pentru a stabili dac este necesar o imunizare anti-Rh dup
natere);
serologia rubeolei i a toxoplasmozei, cu excepia cazurilor deja
imunizate;
identificarea aglutininelor neregulate (RAI);
VDRL & TPHA .:
proteinuria i glicozuria. Recomandate:
serologie HIV, CMV;
depistarea biochimic a sarcinilor cu risc de trisomie 21;
hemogram pentru depistarea anemiei;
frotiu cervico-vaginal, dac a trecut mult timp de la ultima analiz.

N.B.: Hemograma i analiza antigenului Hbs sunt obligatorii n timpul sarcinii,
ns se recomand n luna a 6-a.
VII. n caz de miopie sever
Consult oftalmologie cu msurarea acuitii vizuale i a fundului de ochi,
precum i identificarea de leziuni retiniene considerate contraindicaii ale
eforturilor expulzive.
VIII. Dac femeia este Rh negativ i brbatul Rh pozitiv (necesitatea de a
preveni imunizarea cu factor Rh)
Dou opiuni: Opiunea 1:
Determinarea factorului Rh fetal la nceputul sarcinii;
Dac ftul este Rh pozitiv: prevenia imunizrii Rh a mamei printr-o doz
unic injectabil de 300 pg antiD la 28 de sptmni.
522
1.2.18
Opiunea 2:
Se iau msuri de prevenie pentru toate femeile cu Rh negativ al cror so
este Rh pozitiv. Msura adoptat este injectarea unei doze unice de 300 pg
antiDTa 28 de sptmni.
IX. La ce dat se va prescrie prima ecografie? Care sunt scopurile acestei
examinri?
- ntre sptmnile 11-13 de amenoree (+++);
- se confirm sau se corecteaz vrsta sarcinii prin msurarea lungimii
craniocaudale i a diametrului bipa- rietal;
- diagnostic precoce al sarcinilor multiple;
- depistarea precoce a unor malformaii severe (ex. anencefalie);
- depistarea trisomiei 21 prin msurarea translucenei nucale (+++). u "
X. Depistarea trisomiei 21
n prezent, depistarea are loc prin estimarea riscului combinat, calculat n
funcie de 3 parametri: vrsta pacientei, dimensiunea translucenei nucale n
primul trimestru i markerii serici n primul trimestru. Femeilor care se afl n
grupa de risc crescut a acestei valori (risc > 1/250) li se recomand
efectuarea unei biopsii a trofoblastului (n sptmna 13) sau o
amniocentez (n sptmna 17), pentru a se obine analiza cariotipului,
singura care poate stabili diagnosticul trisomiei 21.
Riscul pierderii ftului dup biopsia trofoblastului sau dup amniocentez: 12%.
XI. Bilanul paraclinic n luna a 6-a
AgHbs;
,1
hemogram, trombocite;
<
- !r .<,'
;
serologia toxoplasmozei, la nevoie;
^,:
depistarea diabetului n sarcin prin testul lui O'Sullivan la cazurile de risc:
glicemia jeun i la o or de la ingestia oral a 50 g de glucoz;
identificarea albuminei i a glucozei n urin.
,
XII. n caz de prezentaie pelvin: programarea radioplevimetriei pentru

sptmna 37
Radiopelvimetria prin pelvi-scan (scanopelvimetrie).
Diametrul promonto-retropubian (PRP) [normal >= 10.5 cm].
>t
" .
'I
?
Diametrul transvers median (TM) [normal > = 12.5 cm].
; , '
Indicele lui Magnin (PRP+TM) [normal > = 23, cu valori normale ale ambilor
parametri]. ' Diametrul bispinos al strmtorii mijlocii pelvine [normal >=10
cm].
Simetria bazinului i aspectul regulat al concavitii sacrale.
-'
XIII. Consultaia i bilanul preanestezic
In luna a 8-a.
XIV. Recoltare vaginal pentru portajul streptococului B
In luna a 8-a.
j
Dac rezultatul este pozitiv, se recomand tratament antibiotic n timpul
travaliului, pentru a preveni riscul infeciei neonatale cu streptococ B.
523
ROMN
1.2.18
Concediile de maternitate
Fr copii sau cu un singur copii 6 sptmni
n grij
Cel puin 2 copii n ngrijire
8 sptmni
Concediu postnatal dac naterea este natural
Fr copii sau cu un singur copil 10 sptmni
n grij
Cel puin 2 copii n ngrijire
18 sptmni
n prezent, femeile pot opta pentru un concediu prenatal de doar 3 sptmni
(dac dein un certificat eliberat de medic, care s ateste c starea lor de
sntate le permite prelungirea activitii nainte de natere) i s
beneficieze dup natere de 13 sptmni de concediu pentru primul copil
(16 sptmni n total).
XV. Necesitile nutriionale n timpul sarcinii
Mecanismele de adaptare i permit femeii bine hrnite, cu o stare de
sntate bun, care are o alimentaie variat, s duc la termen o sarcin
normal, fr alte resurse suplimentare dect cele determinate de creterea
spontan a alimentaiei n sarcin.
XVI. Consiliere igienico-dietetic: odihn, ncetarea fumatului, a alcoolului i
a stupefiantelor ( sevraj)
Trei elemente suplimentare Acid folie (pentru toate gravidele). Vitamina D
(pentru toate gravidele). Fier (pentru sarcina gemelar sau anemie).
Suplimentarea cu acid folie: previne anomaliile de nchidere a tubului neural.
Se va insista ca femeile aflate la vrsta reproducerii s consume alimente

bogate n folai: legume verzi cu frunze, legume uscate, citrice...
Pentru femeile care prezint un grad de risc:
suplimentarea dozei de acid folie cu 5 mg/ zi din momentul planificrii unei
sarcini. Pentru femeile care prezint risc ridicat:n - .
- femeile avnd antecedente de sarcin cu anomalii de nchidere a tubului
neural;
- femeile tratate cu medicaie antiepileptic.
Pentru femeile fr antecedente i care doresc s conceap: Suplimentarea
sistematic a dozei 0,4 mg/zi.
Direcia General de Sntate reamintete faptul c, pentru a fi eficient,
prevenia trebuie s fie nceput cu 4 sptmni naintea conceperii i s
continue 8 sptmni dup aceasta.
Suplimentarea dozei de vitamina D
Doz unic de 100 000 UI de vitamina D (per os: o fiol) la nceputul lunii a
7-a. Suplimentarea dozei de fier
In caz de anemie (depistat la numrarea globulelor n luna a 3-a), se
recomand o suplimentare de 30-60 mg de fier/zi, pn la corectarea
anemiei.
524
1.2.18
Principalele complicaii ale sarcinii
OKKWMPm IWbglyil
mmm l^giter fi
Xavier Deffieux
Definiii:
*
Hipertensiunea arterial gestaional (HTAG)
i
Hipertensiunea izolat (TAs > 140 mmHg i/sau TAd > 90 mmHg), fr
proteinurie ncepnd cu sptmna 20 de amenoree (de sarcin), n absena
antecedentelor. Maneta tensiometrului adaptat morfotipului pacientei ++.
Msurarea HTA se va efectua dup o perioad de repaus de 15 minute,
pacienta fiind n poziie eznd, cu braul la nlimea inimii.
Preeclampsia (PE) = toxemia gravidic
HTAG + proteinuria > 300 mg/zi sau > 2 cruci (pe bandelet).
n unele cazuri, proteinuria poate lipsi iniial.
Totui, este justificat suspectarea unei preeclampsii, n cazul unei WYAde
novo, asociate cu unul din semnele urmtoare:
1.
edeme aprute brutal sau agravate rapid;
2.
uricemia > 350 pmol/l;
3.
creterea ASAT peste valoarea normal; !
4.
trombocite < 150000/mm3;
5.
retard de cretere intrauterin (RCI).
Preeclampsia sever
PE cu TAs > 160 mmHg i/sau TAd > 110 mmHg, sau asociat cu unul din
semnele urmtoare:
dureri n epigastru, greuri, vrsturi;
-cefalee persistent, hiperreflectivitate osteotendinoas, tulburri de

vedere; proteinuria > 3.5 g/zi;
creatininemia > 100 jamol/1;

oliguria nsoit de diurez < 20 ml/h;
hemoliza;
ASAT de 3 ori mai mare dect valoarea normal;
. .,>
trombopenia < 100000/mm3;
EPA - edem pulmonar acut;
eclampsie, tulburri neurologice;
sindromul HELLP.
Factori de risc
antecedente de preeclampsie la mam sau la o sor;
primiparitatea, o perioad scurt de expunere la sperma
tatlui/donatorului/inseminatorului;
vrsta naintat a mamei;
viaa la altitudine mare, stresul fizic i psihic;
obezitatea;
inulinorezistena;
trombofilia, afeciunile autoimune;
:
HTA cronic sau nefropatiile;
'
intervalul mare ntre dou sarcini;
1.2.18
sarcinile multiple;
.. ;;
tabagismul;
originea afro-american.
Fiziopatologia i anatomo-patologia placentar
Defect de invazie vascular trofoblastic: tulburri ale placentaiei, cu
ischemie uteroplacentar i defect de invazie trofoblastic a arterelor
spiralate.
Lipsa leziunilor patognomonice placentare: leziuni ischemice (infarct
placentar). Reducerea oxigenrii placentare are 3 efecte principale:
producerea de radicali liberi ai oxigenului i de peroxizi toxici pentru

celule;
posibila cretere a apoptozei;
producia de VEGF placentar, incriminat n fiziopatologia sindromului;

VEGF induce o alterare a permeabilitii capilare i perturb coagularea.
Managementul cazurilor de preedampsie
Internarea n urgen. Transferul in utero la o maternitate adaptat pentru
aceste cazuri, dac este necesar
(nivel 3 dac sarcina are < 34 sptmni; nivel 2 dac are > 34 sptmni).
Odihn.
Naterea este singurul factor ce va determina vindecarea n cteva zile +++
Ateptarea are ca rol evitarea naterii premature, dar expune la o serie de
complicaii. Supravegherea permanent materno-fetal este esenial. Se va
explica pacientei:
- caracterul imprevizibil al evoluiei sarcinii;
- posibilitatea apariiei complicailor pentru ea: eclampsie, HELLP, hematom
retroplacentar (HR)...
- posibilitatea apariiei complicailor pentru ft: RCI, HR, MFIU,
prematuritate.
Tratarea hipertensiunii arteriale
Indicarea tratamentului antihipertensiv dac TAd >110 sau TAs > 160
mmHg. Corectarea progresiv, meninnd TA la 140/90. Antihipertensive
utilizate (monosau biterapie, dup caz):
Nicardipin (Loxen) ca prim soluie; Labetalol (Trandate); Clonidin
(Catapressan). Reumplere vascular moderat (fr restricii hidrice, chiar
n caz de edeme).
Cur de corticoizi dac sarcina este mai mic de 34 sptmni (cu excepia
necesitii provocrii de. urgen a naterii) ++.
Nu se recomand expansiunea volemic sistematic, deoarece nu s-a
demonstrat c ar ameliora prognosticul
matern sau neonatal i poate de asemenea provoca un edem pulmonar acut
(EPA).
Nu se recomand diureticele, excepie fcnd cazurile foarte rare de EPA, ce
complic preeclampsia.
Prevenirea eclampsiei
Controlul tensiunii arteriale (tratament antihipertensiv) ++.
Se va lua n considerarea administrarea MgS04 IVSE dac cefaleea persist,
iar reflexele osteo-tendinoase (ROT) sunt accentuate i generalizate.
Bilanul HTA n evaluarea complicaiilor:
hemogram, trombocite;
ASAT, ALAT, GGT, PAB Bilirubin total i direct;
creatininemie, ionogram sanguin; LDH;
schizocite;
haptoglobinemie;
TCA, TP, fibrinogen, D-dimeri.
526
1.2.18
Indicaii pentru ntreruperea sarcinii (inducerea travaliului sau operaia

cezarian)
HTA necontrolat.
Eclampsie.
EPA.
HRP (hematom retroplacentar). Trombocitopenie < 50000.
Hematom subcapsular hepatic.
*
Dup corticoterapia pentru maturizarea ftului (dac starea mamei i a
ftului permit prelungirea sarcinii cu 48 h):
- insuficiena renal cu agravare rapid i/sau oliguria (< 100 ml/4h)
persistent, n pofida reumplerii vasculare adaptate; ...
r
- semnele persistente de iminen a unei eclampsii (cefalee sau tulburri de

vedere), durere persistent n epigastru; ,
- sindrom HELLP;
- indicaii fetale: RCIU sever, anomalii Doppler severe. : >

.., .
. <
Monitorizarea
Matern
Msurarea semi-continu a tensiunii arteriale (Dinamap). Diureza, edemele,
dispneea.
Bilan biologic al HTA repetat.
Monitorizare cardiorespiratorie (clinic i paraclinic). Supravegherea

electrocardiogramei i a oximetriei pulsului.
Fetal (risc de RCI i MFIU)
Ecografie obstetric i fetal iniial, cu msurarea greutii ftului (RCIU?) i
examinarea placentei. Doppler matern i fetal.
<. , !
Post-portumul pacientei care a avut o preeclampsie
Monitorizare +++.
(Eclampsia sau HELLP rmn posibile n zilele post-partum).
Este contraindicat bromocriptina (Parlodel) dac mama nu vrea s alpteze.
In post-partum, HTA i disfunciile organice regreseaz treptat, ns acestea
se pot agrava uneori dup delivren; acest fapt justific prelungirea
monitorizrii pacientei i adaptarea tratamentului n aceast perioad, care
poate dura 2-3 zile.
Prevenia medicamentoas a recidivei preedampsiei cu ajutorul aspirinei
Aspirina (100-150 mg/zi) administrat de la nceputul perioadei periconcepionale. Indicaii: cazurile cu antecedente de PE sever precoce i de
RCI de origine vascular.
1.2.18
I. Cazuri particulare Eclampsia
Apariia convulsiilor i/sau a tulburrilor de contien la o pacient
preeclamptic. Poate fi prima manifestare a preeclampsiei.
Fiziopatologie: vasospasm cerebral sau encefalopatie hipertensiv. Acestea

survin n 30% din cazuri n perioada post-partum ++. Se va trata fr a
atepta rezultatul IRM sau al CT +++.
Se aeaz pacienta n poziia lateral de siguran, cu eliberarea cilor
respiratorii superioare i se aplic o canul Guedel.
Tratament anticonvulsiv (diazepam sau clonazepam). Operaie cezarian de
urgen +++ (urgen vital). Tratament hipotensor (Nicardipin i.v. cu
sering electronic).
Tratament contra vasospasmului cerebral i pentru prevenirea recidivelor:
MgS04 IVSE. Sulfatul de magneziu este metoda de elecie pentru prevenirea
recidivelor +++.
Trebuie avut ntotdeauna n vedere perspectiva unei intubri n secven
rapid i a ventilaiei artificiale, mai ales n caz de tulburri respiratorii
(cauzate de benzodiazepine sau de magneziu).
Sindromul HELLP
HELLP = hemoliza + citoliza hepatic + trombopenia (uneori, HELLP poate fi
incomplet). Complicaie a PE, care pune n pericol mama i ftul. Diagnostic
diferenial (dificil): steatoza acut gravidic.
Sindromul poate aprea post-partum (30% din cazuri) i n absena oricrui
simptom de PE (10-20% din cazuri).
Tratamentul sindromului HELLP este realizat prin terminarea sarcinii, prin
operaie cezarian sau pe cale vaginal, dup caz.
n caz de mare prematuritate (< 32 sptmni), poate fi justificat o
perioad de ateptare, care permite administrarea unei corticoterapii
materne i fetale i o monitorizare strict. De multe ori, dup aceste msuri
se observ o ameliorare tranzitorie a HELLP, ns doar pentru cteva zile,
naintea unei noi degradri.
Hematomul retroplacentar (HRP)
Complicaie rar (5%) a PE severe.
Simptomatologie: metroragie, contracii i suferin fetal (anomalii ale
ritmului cardiac fetal - RCF). Riscuri: MFIU (chiar i pentru HRP de mici
dimensiuni), CIVD, oc hemoragie matern. Operaie cezarian de urgen++
+. Tratamentul PE asociate.
528
1.2.17
Principalele complicaii ale sarcinii: hemoragiile genitale :"v...... ;.".. : :;.
Xavier Deffieux
I. Metroragiile primului trimestru i ntreruperea spontan a sarcinii
Evaluarea severitii hemoragiei
Anamnez: prezena cheagurilor, de ct timp, raportul cu ultima menstruaie
normal, numr de absorbante/ tampoane schimbate pe zi, semne de
anemie (astenie, dispnee, vertij, stri de ru), coagulopatie cunoscut.
Examen clinic: semne clinice de anemie (tahicardie, dispnee, paloare a pielii
i a conjunctivelor, tensiune arterial).
Evaluarea clinic a severitii hemoragiei, cu ajutorul speculului.
Examen biologic: Hemogram (se poate solicita un HemoCue n ateptarea

hemogramei).
ILEtiologie
Sarcin extra-uterin.
>.
Avortul spontan.
Risc de avort precoce i de decolare a trofoblastului.
Sarcin oprit n evoluie.
.
v >
Mola hidatidiform.
Chisturile ovariene.
i.
..,, ...
..<
'=;
Conduita impus
Ecografie pelvian, pe cale transvaginal i abdominal. Eliminarea unei
sarcini extrauterine (SEU).
Vizualizarea embrionului, a activitii sale cardiace, precum i a unei
eventuale decolri sau a unui hematom. Prevenia imunizrii cu factor Rh la
toate femeile Rh negative.
Repaus, ntreruperea activitii.
>
Solicitarea unui control al evolutivitii sarcinii, dup o sptmn.
Dac sarcina este oprit n evoluie sau este un avort spontan incomplet, se
administreaz uterotonice (Misoprostol) timp de trei zile, cu un nou control prin ecografie pelvin dup o
sptmn.
Dac retenia intrauterin persist, se va indica o aspiraie sub anestezie
general, n sala de operaie.
Avortul spontan hemoragie
Pacienta, care a fost examinat ecografic la nceputul sarcinii i care
prezenta o sarcin intrauterin, se prezint la medic cu sngerri genitale
foarte grave, nsoite de semne ale unui debut de oc. Ecografia relev:
resturi trofoblastice, fr un embrion identificabil. Conduita terapeutic:
abord vascular pe 2 ci: reumplere vascular prin macromolecule i
oxigenoterapie;
aspiraie de urgen extrem sub anestezie general, n sala de operaie;
.
transfuzia de mas eritrocitar i plasm proaspt congelat.
III. Hemoragia genital n al doilea i al treilea trimestru al sarcinii
Diagnostice posibile: risc de avort tardiv, MFIU, placenta praevia, HRP sau
ruptur uterin.
. ..
529
1.2.18
Riscul avortului tardiv
Pacienta se prezint la medic n sptmnile 14-22, cu sngerri nsoite
uneori de contracii uterine. Punga apelor nu este rupt, ns colul este
deschis spontan, cu o dilatare de dou degete, punga apelor fiind vizibil la

nivelul orificiului cervical dilatat.
l
. fl ; ,
Conduita impus: internare, odihn la pat; bilan preoperator;
hemogram, PCR pentru testarea absenei sindromului inflamator. Se va
discuta opiunea unui cerclaj la cald pentru a nchide colul uterin; Tocoliza
medicamentoas.
Sarcina cu risc de natere prematur
O astfel de sarcin poate fi nsoit de urme de metroragie, n cazul
modificrilor cervicale rapide. Diagnostic: contracii uterine i modificri
cervicale.
""
Management: a se vedea Paragraful 1. Prematuritatea: factori de risc i
prevenie.
MFIU (moartea fetal intrauterin): ntreruperea spontan a sarcinii n
trimestrul 2 sau 3
Din fericire, fenomen rar (1 sarcin din o mie).
Pacienta consultat pentru metroragie moderat sau pentru dispariia
micrilor fetale active.
Ecografia obstetric i fetal ofer diagnosticul de MFIU.
Bilan etiologic: test de diabet, preeclampsie cu HRP, trombofilie matern...
Etiologiile MFIU
HRP.
Diabet.
oa
.
^ -l
Consumul de substane toxice.
Chorioamniotita.
Sindromul transfuzor-transfuzat (n sarcina gemelar monochorionic).
Anomalii cromozomice.
Hematomul retroplacentar
Aprut n contextul unei preeclampsii sau al unui traumatism abdominal (n
accident rutier) sau al consumului de cocain.
Hemoragii genitale ncepnd din al 3-lea trimestru (metroragii cu flux redus,
de culoare negricioas). Uter contractat, a se vedea: uter de lemn".
Anomalii ale RCF, descoperite prin cardiotocografie sau la depistarea MFIU.
Ecografia relev: imaginea unui hematom eterogen cu decolare de placent,
MFIU n multe cazuri, RCI n multe cazuri. Placenta praevia
Sngerri genitale abudente de multe ori, nsoite de contracii uterine (risc
de natere prematur) Ecografia relev: placenta inserat foarte jos, la mai
puin de 4 cm de orificiul intern al colului (uneori acoper colul total sau
parial). Ruptur uterin.
Ruptura uterin
Survine cel mai frecvent n timpul travaliului, la nivelul unei zone slbite a
peretelui: cicatrici de cezarian, cicatrici de miomectomie.
Ruptura apare sub forma unei sfieri a peretelui uterin, care este de multe
ori foarte dureroas, n ciuda instalrii corecte a anesteziei peridurale.
Uterul se deformeaz ca urmare a rupturii i ia forma unei clepsidre.
Ruptura declaneaz o hemoragie intraperitoneal destul de rapid, nsoit

de oc; sngerarea este grav, iar n unele cazuri, ftul poate iei total sau
parial prin ruptur. Apar anomalii severe al RCF (deceleraii sau bradicardii
brutale), necesitnd astfel o operaie cezarian de extrem urgen, pentru
salvarea mamei i a ftului. Ruptura va fi suturat. Dac aceste msuri nu
sunt suficiente, hemoragia poate fi stopat prin ligaturi vasculare, chiar
printr-o histerectomie de hemostaz. Se pot ntlni la fel de frecvent i forme
mai puin grave.
530
1.2.17
ale sarcinii: diabetul
Xavier Deffieux
Recomandrile CNGOF (Coi ^r...
betul gestaional.
I. Sarcina femeii diabetice
n afara cazurilor de complicaii degenerative grave (retinopatie florid,
nefropatie avansat cu insuficien renal i HTA sever, coronaropatie),
sarcina nu este contraindicat femeii diabetice.
Dac pacientei i se administrau sulfamide hipoglicemiante, acestea vor fi
nlocuite cu insulin pe perioada sarcinii. Este necesar un control glicemic
perfect nainte de a se autoriza conceperea de ctre o femeie diabetic.
Diabetul expune ftul la riscuri grave, fie n raport cu dezechilibrul metabolic
al mamei, fie cu toxemia gravidic. Obinerea unui control metabolic strict din perioada preconcepional i pn la natere - ar putea diminua primul
tip de risc. Monitorizarea riguroas i multidisciplinar ntr-un centru
specializat permite reducerea gradului de risc vascular.
II. Diabetul gestaional
Consecine materne i fetale pe termen scurt i lung
Consecine materne pe termen scurt: HTA gravidic, sensibilitate la infecii.
Consecine fetale i neonatale: avort spontan, malformaii fetale,
macrosomie, exces de lichid amniotic, MFIU (foarte rar), distocia umerilor, cu
risc de traumatisme fetale (moartea la natere, paralizia plexusului brahial,
fractura humerusului...), detres respiratorie i complicaii metabolice
neonatale (n special hipoglicemie i hiperbilirubinemie).
Malformaiile sunt mai frecvente n sarcinile femeilor diabetice, ele fiind
corelate cu efectul teratogen al tulburrilor metabolice dominate de
hiperglicemia matern, prezente n timpul primelor opt sptmni de
sarcin. Frecvena apariiei malformaiilor depinde n principal de calitatea
echilibrului glicemic din aceast perioad +++.
Pe termen lung, la femeile care au prezentat diabet gestaional (DG): risc de

dezvoltare a diabetului insulinodependent. Copiii vor fi predispui la
obezitate, patologie care implic riscuri cardio-vasculare.
Depistarea diabetului gestaional
Aceast analiz trebuie s se adreseze tuturor femeilor, nu doar celor care
prezint factori de risc (antecedente familiale de diabet, obezitate, vrsta >
35 ani, antecedente obstetricale de preeclampsie, MFIU, macrosomie,
malformaii).
La femeile cu factorii de risc de mai sus sau care au prezentat diabet
gestaional la o sarcin anterioar, testul de depistare va fi efectuat de la
prima vizit la medic i apoi, dac este negativ, va fi reluat n sptmnile
24- 28, eventual n sptmna 32 a sarcinii. Test de depistare: testul
O'Sullivan sau testul OMS. Depistarea bolii depinde de testul O'Sullivan, ce
const n dozarea glicemiei venoase la 1 or dup ingerarea a 50 g de
glucoz, fie c pacienta a mncat sau nu.
Rezultatul este considerat pozitiv dac valoarea glicemiei este > 1.40 g/l (7.8
mmol).
531
1.2.18
III. Conduita impus dup depistarea diabetului gestaional
Dac testul este pozitiv, va fi necesar realizarea unui test de diagnostic
TTGO la 100 g de glucoz. n acelai timp, dac glicemia n cursul testului
O'Sullivan este > 2 g/l (11.1 mmol), diagnosticul de DG nu mai necesit un
test TTGO, iar femeia va necesita tratament.
Depistarea i diagnosticul DG nu trebuie s se bazeze pe un test de
glicozurie sau pe msurarea hemoglobinei glicozilate sau a fructozaminei.
Automonitorizarea cotidian a glicemiei, cu ajutorul unui aparat de msurare
a glicemiei capilare, cel puin dimineaa jeun i la 2 ore dup nceputul
fiecreia din cele 3 mese principale.
Decizia modificrii tratamentului poate fi luat doar n funcie de valorile
glicemiei (fructozamina i hemoglobina glicozilat nu permit o adaptare
destul de rapid).
Se va msura glicemia venoas jeun i apoi la 2 ore dup fiecare mas,
pentru a lua o decizie cu privire la adaptarea tratamentului, dar i ca msur
de control a calitii tratamentului la un interval de 15 zile. Testarea
pluricotidian a unei posibile cetonurii.
Consultaii frecvente (la 15 sau chiar la 8 zile) de ctre echipa diabetologic
(medic, infirmier, dietetician). Obiectivele glicemice sunt: glicemia jeun <
0.95 g/l (5.3 mmol) i glicemia la 2 ore dup fiecare mas < 1.2 g/l (6.7
mmol).
Prescrierea dietei se va adapta fiecrui caz dup un interogatoriu alimentar,
considerndu-se greutatea naintea sarcinii, cea ctigat n sarcin i
urmrindu-se urmtoarele principii:
- alimentaia va conine 50% glucide, mai ales glucide cu index glicemic mic
i fibre;
- raia energetic total va fi repartizat pe trei mese i trei gustri;

- insulinoterapia va fi nceput dac regimul nu este suficient pentru a atinge
obiectivele glicemice fixate;
- insulinoterapia va fi instaurat de la nceput dac glicemia jeun este mai
mare de 1.3g/l;
- odat cu atingerea obiectivelor glicemice i n absena complicaiilor,
monitorizarea sarcinii i naterea nu vor mai avea elemente speciale.
532
1.2.17
Sarcina extrauterin____________________________________________________________
Xavier Deffieux
I. Definiii
*
SEU = implantarea sacului gestaional n afara cavitii uterine.
SEU = riscul de oc hemoragie prin ruptura tubar (hemoragie
intraperitoneal).
SEU = diagnostic de evocat n cazurile de dureri i/sau metroragii ale
nceputului sarcinii.
Localizare posibil a SEU:
/
<
'
>
- tubar (mai ales ampular, adic n pavilionul trompei); u;
. ,-.
- interstiial (cornual);
f
'>
- peritoneal (abdominal), ovarian;
- cervical (n colul uterin).
Sarcina heterotopic = coexistena unei SEU i a unei SIU (sarcin
intrauterin) [apare aproape exclusiv n procedurile de asistare medical a
procreerii],
II. Epidemiologie
Se disting dou entiti: SEU fr contracepie (eec de reproducere) i SEU
cu contracepie (eec de contracepie).
"
Vrsta > 35 ani (riscul crete proporional cu vrsta)

Tabagismul (tabagism sever, risc ridicat)
Antecedente de sarcini extrauterine
Endometrioza pelvin
Antecedente de salpingit
Tratamente cu clomifen citrat
Antecedente de intervenii chirurgicale tubare
III. Fiziopatologie
Anomalie de migrare a ovocitului sau a embrionului, cu implantare ectopic.
Cauzele erorii de tranzit": alterri ale musculaturii sau ale cililor tubari,
cauzate de sechele post-salpingit sau de perturbarea mesajelor hormonale
care controleaz implantarea.
533
1.2.18
IV. Dou mari tablouri clinice
SEU care nu s-a rupt = diagnostic i tratament posibil n ambulatoriu.
Dureri pelvine moderate i metroragie la nceputul sarcinii.
Tueu vaginal: durere lateral ocazional, mas laterouterin palpabil
uneori.
Diagnostic suspectat dac exist factori de risc confirmai ulterior de analiza
beta-hCG i de rezultatele ecografiei pelvine.
SEU rupt = internare de urgen n clinic.
Durere violent sincopal, semne de anemie (tahicardie), oc (hipotensiune,
marmorare a tegumentelor...), aprare abdominal, dureri ce radiaz la
nivelul umerilor.
V. Bilan biologic
Hemogram i trombocite HemoCue dac SEU este rupt
:
Permit eliminarea existenei anemiei.
-i
Dozajul plasmatic al beta-hCG
Asocierea unui nivel al beta-hCG > 1500 UI/1 cu absena sacului intruterin
demonstrat de ecografia pe cale vaginal orienteaz diagnosticul spre o
SEU.
Dac prima analiz nu este concludent (cnd rezultatul ecografiei relev o
sarcin cu localizare incert), se va monitoriza ecografic i biologic la fiecare
48 h, pn la o concluzie final. Se va suspecta o sarcin extrauterin n
caz de evoluie atipic a beta-hCG.
Dozajul plasmatic al progesteronului (progesteronemie)
Dac progesteronemia < 5 ng/ml, este vorba de o sarcin ntrerupt sau de o
SEU. Dac progesteronemia > 25 ng/ml, este vorba de o sarcin intrauterin
evolutiv.
Grupa sanguin i factorul Rh
Dac factorul Rh este negativ, se va avea n vedere prevenirea imunizrii cu
factor Rh (antiD).
VI. Ecografia pelvin pe cale abdominal i transvaginal (2 ci
indispensabile)
,
'' M
arinii evtrAWrinA '
' i ' '
'J
uyrcaitê oie uremii exrauterme
./,
l!::. jfe... ........____. .,i... . .____________,........... / , , , ,V
-.
*
Absena sacului gestaional intrauterin (raritate a sarcinilor heterotopice)
Semne directe:
Vizualizarea unui sac gestaional extrauterin (imagine n cocard")

(uneori nsoit de o vezicul ombilical sau un embrion, chiar i de activitate
cardiac)
Semne indirecte:
Hematosalpinge
Hemoperitoneu (colecie de lichid n cavitatea peritoneal)
Endometru gros, decidualizat i sac gestaional intrauterin absent
534
VII. Diagnostic diferenial

n caz de SEU care nu s-a rupt (metroragii i/sau dureri la nceputul sarcinii):
- avort;
- torsiune anexial (dac durerile pelvine sunt severe i fr metroragii).
n caz de hemoperitoneu cu oc hemoragie la nceputul sarcinii:
- c,,
., ... ,
t
- ruptura unui chist hemoragie;
i K '*
- ruptura unui anevrism al arterei splenice.
.Jkr l s.
i
VIII. Tratament
n caz de tratament chirurgical, se va efectua o laparoscopie, n prim
instan.
Exist dou modaliti de a trata chirurgical o SEU tubar: salpingotomia
(tratament conservator: se incizea- z trompa i se aspir SEU) i
salpingectomia (tratament radical: ablaia trompei). Alegerea uneia din
variante depinde de starea trompelor, de vrsta pacientei, de terenul
biologic i de dorina unei sarcini ulterioare.
Tratamentul medicamentos este o alternativ rezonabil a tratamentului
chirurgical. Terapia const n administrarea intramuscular de Metrotrexat n
doz unic de 1 mg/kg. Injeciile in situ vor fi rezervate cazurilor rare de
sarcin ectopic cornual sau cervical.
Indicaii de tratament chirurgical (= contraindicaii de tratament medical)
- hemodinamica instabil;
- durerile abdominale severe;
- beta-HCG plasmatic > 10000 UI/1;
- hematosalpinge > 4 cm la ecografie;
- insuficien hepatic sau renal;
- imposibilitatea unui tratament ambulator;
- scor Fernandez > 13 (indic un risc crescut de eec al tratamentului
medicamentos).
. I, v," 11 " Puncte \ ' -W^T^ puncte
11 m
' w':
Vrsta gestaional, n sptmni de
amenoree
>8
6-7
<6
Nivelul hCG (Ul/I)
< 1000
1000-5000
> 5000
Nivelul progesteronului (ng/ml)
<5
5-10
> 10
Dureri abdominale
absente
provocate
spontane
Dimensiunea hematosalpingelui (cm)
<1
1-3
>3
Hemoperitoneu (ml)
1-100
> 100
Scorul Fernandez (ntre 6 i 18)

Pentru un scor < 12, rata de succes a tratamentului medicamentos va fi >
85%. Pentru un scor > 13, rata de succes a tratamentului medicamentos va
fi < 50%.
Dac progestronemia > 10 ng/ml, se poate administra un antiprogestativ
(Mifepriston, RU486), pentru a crete rata de succes a tratamentului cu
Metrotrexat.
535
8
Particulariti ale tratamentului pentru SEU rupt = urgen vital absolut
Dou ci venoase de calibru adecvat. Reumplere vascular precoce.
Tratament chirurgical de urgen prin laparoscopie (metoda de elecie salpingectomia, pentru a nu risca o
nou intervenie i un oc hemoragie).
Transfuzia de mas eritrocitar i de PPC. >
Oxigenarea prin sond nazal.
Prevenia imunizrii cu factor Rh, dac este necesar.
Supravegherea post-tratament i informarea pacientei
Monitorizarea ambulatorie a beta-hCG pn la negativare (n caz de
tratament medicamentos sau chirurgical conservator).
,
O descretere anormal de lent va necesita metode adiionale de tratament
(repetarea injeciilor cu metotrexat sau intervenii chirurgicale).
Pacienta va fi informat cu privire la riscuri: eec, ruptur tubar, necesitatea
unei intervenii chirurgicale secundare, efecte secundare ale metrotrexatului
(greuri, vrsturi, stomatite, citopenii, citoliz hepatic), risc de recidiv a
SEU i de infertilitate tubar sechelar.
536
Travaliul, naterea
______._______ ' _ ________/_______________________
i post-partumul normal
Xavier Deffieux
I. Definiia activrii travaliului

Debutul travaliului = contracii uterine dureroase i regulate + modificri
cervicale.
Debutul travaliului poate fi precedat de pierderea dopului mucos (leucoree
mucinoas, dens, cu pete de snge) i ruptura pungii apelor.
?
II. Cele trei faze ale travaliului
1. tergerea (scurtarea) i dilatarea colului uterin;
2. expulzia = naterea;
3. delivrena = desprinderea i expulzia placentei.
III. Prezentaia= partea ftului care se prezint prima la strmtoarea
superioar a bazinului:
Diagnostic clinic prin palpare abdominal i tueu vaginal ecografie.
Prezentatia cefalic:
y
- prezentaie cu cap n flexie maxim (cea mai eutocic);
- cu fruntea, cu nasul sau cu brbia nainte - deflectate.
Prezentaia pelvin (n ezut):
- ezut complet: cu picioarele nainte;
- ezut incomplet: cu fesele nainte, picioarele fiind alungite de-a lungul
trunchiului. Aceasta este prezentaia incomplet cea mai favorabil pentru
ezut.
Prezentaia transversal (distocic)
Cu umrul, oblic.
;
< < .. v
IV. Distocia = natere dificil sau imposibil pe cale vaginal
Radiopelvimetrie (recent, cu ajutorul tomografiei computerizate)
Obiectiv: Pentru a determina dac bazinul este strmtat.
Indicaii pentru radiopelvimetrie: ft n prezentaie pelvin; nlime a
gravidei < 1.50 m; antecedente de fractur a bazinului, suspiciune de
macrozomie fetal, cicatrici uterine...
549
1.2.22
Monitorizarea n timpul travaliului:
Sngerare.
Culoarea lichidului amniotic.
Dilataia cervical i nlimea prezentaiei fetale (realizarea unei
partograme). Contiena.
Frecvena i intensitatea contraciilor uterine i a ritmului cardiac fetal
(cardiotografie).
Pulsul, tensiunea arterial, temperatura, nivelul de analgezie epidural.
Monitorizarea tergerii i dilatrii colului uterin, asociat cu realizarea unei
partograme.
Modificarea colului uterin are loc n dou faze: faza lent, pn la 4 cm i

faza rapid, de 1 cm/h, pn la
dilatarea complet de 10 cm.
Monitorizarea n paralel a tensiunii arteriale, a ritmului cardiac, a
temperaturii. Culoarea lichidului amniotic.
Cardiotocografia - contracii uterine: (frecven, intensitate) i ritmul cardiac
fetal (RCF).
Anomalii ale dinamicii uterine. Hypokinezia de frecven i/sau
intensitate: scderea frecvenei sau intensitii contraciilor. Hiperkinezia de
frecven i/sau intensitate.
Hipertonia uterin = uterul nu se relaxeaz ntre contracii
RCF normal
Ritm bazai: 120-160 de bti pe minut. Oscilaii: 10-20 de bti pe minut.
Reactivitate: prezena acceleraiilor.
Anomaliile RCF
Bradicardie fetal - dac ritmul bazai < 110 pm. Tahicardie - dac ritmul
bazai > 160 bpm. Decelerri = ncetiniri scurte ale ritmului de baz:
decelerare rezidual" sau tardiv", dac aceasta survine dup

apogeul contraciilor;
decelerare non-rezidual" sau precoce".

Angajarea prezentaiei (trecerea prin strmtoarea superioar).
Diagnosticul angajrii este important pentru a determina calea naterii n caz
de anomalii ale RCF; . prezentaie angajat = se poate ncerca extragerea
instrumental (ventuz, forceps); prezentaie neagajat = cezarian.
Delivrena= desprinderea i expulzia placentei
Delivrena (provocat, spontan sau natural trebuie s aib loc n termen de
30 de minute dup natere). In caz contrar, placenta va fi extras artificial.
Delivrena spontan
Placenta iese din tractul genital fr nicio intervenie extern. Delivrena
natural
>
Delivrena ajutat de tragerea de cordonul ombilical pentru a facilita ieirea
acesteia din vagin. Delivrena dirijat
Facilitat de o injecie de 10 uniti de oxitocin-Syntocinon, n momentul
ieirii umrului anterior al copilului. Scade cantitatea hemoragiei delivrenei.
Delivrena artificial
Extragerea manual a placentei i a membranelor. Asepsie + +. Cu mnui i
manet.
550
1.2.22
V. Naterea survenit pe neateptate la domiciliu
Estimarea vrstei sarcinii (anamnez, rapoarte ecografice).
Estimarea evoluiei travaliului (frecvena contraciilor dureroase, tueu
vaginal).
Estimarea iminenei naterii.
Dac travaliul este prea avansat pentru ca mama s fie transferat rapid la
maternitate, se vor organiza condiii de igien corecte pentru desfurarea
naterii.
Dac naterea este iminent, se vor alerta serviciile de ambulan pentru
aduli i cele pediatrice. Gravida nu va ncepe manevrele de mpingere dac
prezentaia nu este angajat.
Nu se va ncerca expulzia artificial a placentei acas (cu excepia cazurilor
de hemoragie cataclismic): se va
atepta transferul la maternitate.
Se va asigura monitorizarea sngerrii la domiciliu.
Se va nclzi nou-nscutul.
,
;<
Se va ncerca o eventual profilaxie a tetanosului.
Familia sau medicul care a asistat la natere va declara naterea.
<
VI. Monitorizarea post-partum
Monitorizarea n sala de nateri n timpul primelor dou ore dup natere.
Sngerri genitale exteriorizate.
A
Glob uterin (contracia bun a uterului), semne de anemie i oc.
Cunotina mamei, ritmul cardiac, temperatura, presiunea arterial, saturaia
02. Lochiile fiziologice.
Scurgerile vaginale sero-sanguinolente, limitate n primele zile dup natere,
cu un miros fad, dar nu fetid. Contracii uterine fiziologice.
Contracii fiziologice uterine dureroase, cauzate de alptare. Tratament cu
analgezice simple.
VII. Tratamentul la ieirea din maternitate
Contracepia:
.
>
- pilule orale combinate n ziua 21 dup ntreruperea tratamentului cu
Parlodel;
- microprogestativ n doz continu, de iniiat la ieirea din maternitate;
- DIU (se va aplica la 2-3 luni dup natere);
- n acest timp, se recomand folosirea prezervativului.
Dac este necesar, se vor administra inhibitori ai alptrii (Parlodel). - - ,,, :
- ;> Administrarea suplimentelor de fier, dac este necesar.
Vaccinarea mpotriva rubeolei n caz de seronegativitate, sub acoperirea unei
contracepii eficace. Se va discuta despre vaccinarea sau revaccinarea
pentru hepatita B i tetanos.
VIII. Reinstalarea menstruatiei
*
Prima menstruaie n termen de ase pn la opt sptmni dup natere, n
absena alptrii, n termen de trei luni, dac femeia alpteaz.
,;
IX. Consultaia postnatal (6- 8 sptmni dup natere)
Se va verifica absena complicaiilor: continen, dureri, verificarea involuiei
uterine. Se va prescrie contracepia adecvat.
Dac apar simptome urinare sau perineale, se vor prescrie exerciii de
tonifiere a perineului.

551
1.2,26
Anomaliile ciclului menstrual. ________________________________________________
Metroragiile _____________________________________________________ .
Xavier Deffieux
Ciclul menstrual
Menstruaia (ciclul" n limbaj comun) = sngerare genital de snge rou,
incoagulabil, dovad a unui ciclu ovulaor. Durat: maxim apte zile.
Menstruaiile ciclice apar la pubertate. Prima menstruaie = menarha.
Menstruaia se oprete la menopauz, ca urmare a epuizrii stocului de
foliculi ovarieni. Prima zi a ciclului = prima zi a menstruaiei = data ultimei
menstruaii (DUM).
Dou faze ale ciclului menstrual:
- faza folicular, ce se ncheie cu ovulaia;
- faza Iueal, ce corespunde transformrii foliculului n corp galben.
Sngerrile genitale i tulburrile ciclului
Metroragia = sngerarea n afara menstruaiei, Menoragia = menstruaia
prea abundent, n cantitate sau ca durat; Spaniomenoreea = cicluri prea
neregulate i prea rare (> 45 zile); Hipomenoreea = menstruaia n cantitate
mic;
Amenoreea primar = absena menarhei (n Frana, lipsa menarhei pn la
16 ani); Amenoreea secundar = absena menstruaiei pentru mai mult de
trei luni.
Sindromul ovarului polichistic (SOP)
Asociat cu dou dintre cele trei semne urmtoare:
,
- spaniomenoreea sau amenoreea;
- aspectul sindromului la ecografie (se ia n considerare numrul crescut de
foliculi antrali);
- hiperandrogenism (semne clinice sau biologice).
Acest sindrom combin tulburrile menstruale, infertilitatea, avorturile
spontane recurente, insulinorezistena, excesul de greutate (n jumtate din
cazuri), precum i hiperandrogenismul clinic (hiperpilozitatea etc.) sau
biologic.
Tratament (unul sau mai multe dintre aceste tratamente):
- reducerea greutii;
- metformin;
- anticoncepionale orale (pentru a reglementa ciclurile n lipsa dorinei unei
sarcini);
- clomifen citrat (n caz de infertilitate) pentru a obine cicluri ovulatorii;
- decorticare (drilling) ovarian chirurgical (microperforaii n cortexul
ovarian) pentru regularizarea ciclurilor ovulatorii.
'
n orice caz de sngerare genital a femeilor de vrst fertil (< 50 ani)
Examen clinic: examinare cu specul a colului uterin, TV.
Test de sarcin (beta-hCG plasmatic sau urinar) + + +,
i
Cuantificarea sngerrilor:
- durata, numrul de absorbante/tampoane pe zi, cheaguri;

- scorul Higham: scorul de evaluare obiectiv a menoragiilor;
559
1.2.26
- semne de anemie (ritm cardiac, colorare cutaneomucoas i conjunctiv,
dispnee, vertij...). Ecografie pelvin pe cale abdominal i transvaginal.
Hemogram i trombocite.
Feritinemie.
.
:
-. .: v"
Bilan al hemostazei histeroscopie diagnostic i biopsie endometrial.
Scorul Higham (diagram de completat) pentru menoragie
n timpul menstruaiei, femeia va nota n fiecare zi numrul de absorbante
i/sau tampoane n rubrica corespunztoare gradului de impregnare cu snge
printr-un bastona. Calculul se realizeaz n funcie de numrul de
bastonae.
;
Menoragia = total puncte (scor Higham)> 100.

Etiologia metroragiei
I.n timpul sarcinii
Sarcina extrauterin.
Avortul spontan sau riscul de avort.
V '
Sarcina molar.
Placenta praevia.
Hematomul retroplacentar.
Toate cauzele nespecifice sarcinii (vezi infra).
II. n afara sarcinii
Ectropion.
j< -
Cancerul de col uterin. Cancerul endometrial. Polipul endometrial.
Fibromul uterin (mai frecvent cei submucoi).
Adenomioza.
.
. ..
Hiperplazia endometrial.
Endometrita.
Chist ovarian.
Cancer ovarian.
Sngerare pe sterilet.
Tulburri hormonale asociate cu administrarea de pilule. Sngerare cauzat
de anticoaguiant (iatrogen). Tulburri de coagulare: maladia lui Willebrand...
Metroragii funcionale" (dup excluderea tuturor etiologiilor). Metroragii
intermenstruale: spre a 14-a zi a ciclului.
Metroragii premenstruale, datorit insuficienei luteale.
Metroragii postmenstruale datorate insuficienei estrogenice de la nceputul
ciclului.
Metroragiile cauzate de raportul sexual
Evocarea, n prim instan, a cancerului de col uterin.

Factori de risc: infecia cu HPV, antecedente de displazie, infecia cu HIV,
fumatul. Se va examina colul uterin cu specul +++. Se va preleva o biopsie
din masa cervical i nu un frotiu +++. Diagnostic diferenial: ectropion.
560
1.2,26
Metroragii la femeile aflate la menopauz
Evocarea, n prim instan, a cancerului endometrial +++.
Factor major de risc pentru cancerul endometrial: obezitatea,
Ecografie pelvin pentru identificarea unei hipertrofii a endometrului.
La femeile aflate la menopauz, este vorba de o hipertrofie, dac endometrul
este > 5 mm.
Se va preleva o biopsie endometrial, nsoit de un examen
anatomopatologic +++.
Biopsia endometrial se realizeaz cu ajutorul canulei Novak sau cu o
chiuret flexibil (pipelle), fr anestezie.
Contraindicat n caz de metroragie:
- frotiti Papanicolau - inutil ++++.
Prezena sngelui determin rezultate greite ale frotiurilor.
- histerosalpingografia nu prezint utlitate n acest context.
Tratamentul metroragiei
Este n primul rnd etiologic +++.
n caz de metroragie funcional, pentru care nu exist o cauz aparent, se
pot lua n considerare diverse tratamente:
Antifibrinolitic (Exacyl = acid tranexamic)
Sterilet Mirena, ce elibereaz un progestativ.
:.
-.".
Tratamente chirurgicale:
- distrugerea endometrului (endometrectomie), la femeile care nu mai
doresc s rmn nsrcinate (histeroscopie operatorie i
termocoagulare cu Thermachoice);
- histerectomia, ca o ultim soluie.
In toate cazurile: suplimentarea cu fier i acid folie n caz de anemie
feripriv.
Sindromul premenstrual
Predominant n adolescen i premenopauz.
Simptome care apar n perioada premenstrual (6-7 zile nainte de
menstruaie) i dispar n primele zile de menstruaie.
Semne mamare: mastodinia ciclic, secundar unei insuficiene luteale.
Dureri pelvine, dismenoree.
Modificri ale caracterului: iritabilitate, tulburri de somn. Senzaii de
meteorism abdominal.
Diagnosticul clinic +++.
>
Fr alt examinare complementar de rutin.
.
Mamografie i ecografie mamar n caz de rezultate neconcludente sau
discutabile.
Tratament:
- explicarea sindromului;
- terapia cu progestativ: Z16-Z25 sau Z5-Z25 (contraceptive);
- pastila combinat;
;..
- tratament simptomatic:
*
AINS pentru dismenoree;
.
c
*
anxiolitic n cadrul fitoterapiei pentru anxietate i iritabilitate.
561
BHI
Infeciile genitale la femei. __________________________________________ -:
Leucoreea_______________________________ : , , ,
Xavier Oeffiieux
I. Infeciile genitale joase = vulvovaginitele
(Fr febr sau dureri abdominopelvine).
Dezechilibre ale florei comensale: dispariia lactobacililor.
Poate fi favorizat de un tratament antibiotic, de splturi vaginale
inadecvate, de un diabet.
.......... .. .........
F'^'k r rKi/ rJ \ : 1 ^ / . Simptome Tratament
1
....Ta""
ji > $mm mm*. u. <i A
A
s cnl , Kjl- J ^
Vaginita bacterian Leucoreea gri, urt mirositoare (de Metronidazol 2 g per
(Gardnerella
pete putred)
os, n doz unic
vaginalis)
Aspectul colului: normal
Trichomonas
Leucoreea verde, urt mirositoare Metronidazol 2 g per
vaginalis (EST*)
Arsuri vaginale, dispareunie
os, n doz unic
Prurit vulvovaginal
Cervicit
Micoz
Candida albicans
Prurit++
Leucoreea alb, zgrunuroas,
inodor
Depozite albicioase (lapte btut)
Eritem vaginal
Dispareunie
Disurie
Econazol ovule
Spun alcalinizant
IST = infecie sexual-transmisibil = tratarea partenerului.

Raporturi sexuale protejate pn la vindecare.
II.
Testul pentru anaerobi sau testul cu hidroxid de potasiu (KOH)
n caz de vaginoz bacterian (Gardnerella + bacterii anaerobe), adugarea
unei picturi de KOH pe o prob de leucoree degaj un miros de pete
putred.
III.
Examen microscopic direct i cultur cu antibiogram
Evidenierea bacteriei Trichomonas ++ (protozoar multiflagelat mobil).

Evidenierea Gardnerellei (celule-clue).
Evidenierea filamentelor miceliene (micoze) la 5 minute dup adugarea
potasiului.
576
576
IV. Infeciile genitale nalte" (endometrita, salpingita)
Endometrita
Febr.
-<Dureri abdominopelvine. Dureri la mobilizarea uterin.
Leucoree (lochii n perioada post-partum), purulent sau murdar. Exist
ntotdeauna un context: post-partum sau post-avort. A se vedea paragraful
25. Post-partumul patologic.
Salpingita
<
Diagnostic
Leucoree purulent sau murdar.
Dureri abdominopelvine: hipogastrice n caz de endometrit, localizare i
intensitate variabile, de multe ori asociate cu dispareunia i amplificate
datorit efortului fizic.
Febra: n special n caz de endometrit (post-partum), salpingit gonococic
sau complicaii infecioase (abces, peritonit). Dac apare un sindrom FitzHugh-Curtis asociat: dureri n hipocondrul drept.
Apendicit, diverticulit, peritonit de origine digestiv, hepatit i colecistit
(n caz de sindrom Fitz-Hugh- Curtis). Endometrioz, chisturi ovariene,
sarcina ectopic, cistit, pielonefrit, litiaz renal.
Bilan paraclinic
Hemocultur + ECBU + probe cervicovaginale pentru analize bacteriologice,
PCR sau culturi pentru Chlamy- dia sau cultur n caz de micoplasm.
Ecografie pelvin pentru identificarea complicaiilor (piosalpinge) i a unei
efuziuni de puroi n punga lui Douglas.
Tratament
Spitalizare.
Dou opiuni: tratament empiric dup recoltare sau celioscopie imediat.
Bi-antibioterapie bactericid cu spectru larg de urgen, activ asupra
bacteriilor aerobe i anaerobe. Aug- mentin+ Oflocet + analgezice
antiinflamatoare nesteroidiene i corticoizi.
La femei tinere, se recomand o laparoscopie nainte de nceperea
tratamentului cu antibiotice. Aceasta va permite evaluarea leziunilor
trompelor uterine + recoltarea de probe bacteriologice.
V. Piosalpingele = abces al trompei uterine
Clinic: Febr.
Dureri abdominopelvine, uneori pulsatile i insomniante. Leucoree murdar
sau purulent.
Mas latero-uterin dureroas la tueul vaginal i vizibil la ecografie.
Evaluare:
Hemoculturi + ECBU + probe cervicovaginale pentru analize bacteriologice,

cultur PCR/Chlamydia i micoplasm.
577
1,7.88
Tratament:
Laparoscopie cu drenaj i evacuare de puroi din piosalpinge (i probe
bacteriologice) + tri-antibioterapie: Me- foxin + Oflocet + Flagyl +
analgezice antiinflamatoare nesteroidiene i corticoizi. ndeprtarea DIU
dac acesta este instalat.
Se va urmri administrarea unei bi-antibioterapii adaptate antibiogramei
(inclusiv anti-anaerobe) timp de 6 sptmni i apoi se va programa o
laparoscopie de control salpingectomie.
VI. Complicaii pe termen mediu i lung ale infeciilor genitale nalte
Infertilitatea tubar (aderene sechelare peritubare, distrugerea mucoasei
ciliate a trompelor uterine). Sarcina extrauterin.
Aderene pelvine nsoite de dureri pelvine cronice. Recidive.
578
2.243
Hemoragia genital la femeie

Xavier Deffieux
I. Definiii
*
Menoragia = menstruaia foarte abundent n volum sau durat. Metroragia
= sngerarea genital ntre perioadele menstruale.
Menometroragia = menoragie + metroragie.
--v '** t.j.
II. Atitudinea iniial (indiferent de etiologie)
Cuantificarea sngerrii.
Anamnez: numr de tampoane, cheaguri, haine ptate de sngerare. <
Scorul Higham pentru menoragie.
f
Examinarea cu specul.
Evaluarea pierderii de snge: HemoCue hemograma. Evaluarea clinic a
impactului hemoragiei ++.
Semne de anemie greu tolerabil
Tahicardie.
Paloare mucotegumentar i a conjunctivelor.
Dispnee.
Astenie. Vertij.
Semne de oc
Hipotensiune arterial.
4-:
Lipotimie.
Transpiraii.
Extremiti reci.
Marmorare.
Conduita corespunztoare, dac exist semne de semne de oc i anemie
greu tolerabil.
Spitalizare.
Dou ci venoase de calibru bun. nclzire.
Oxigenoterapie prin sond nazal.
Hemograma, coagulograma, grupa de snge, ABO, factor Rh (dou
determinri), evaluarea pretransfuzie. Beta-hCG (cu excepia cazului
prezenei unei sarcini cunoscute).
583
2.243
Hemoragia genital n timpul sarcinii
1
'ateahemora 11 enitale '
Momentul apariiei
SEU
TI (trimestrul 1)
Avort spontan sau sarcin + pn la + + +

molar
Hematom retroplacentar - +
HRP
Placenta praevia
+ pn la + + +
T1
Ruptur uterin
+ pn la + + +
Natere
Hemoragie la delivren
+++++
Imediat dup postpartum
T3
T2-T3
Hematom retroplacentar.
Contextul unei preeclampsii sau al ocului abdominal (accident rutier) sau al
consumului de cocain. Hemoragii genitale n al treilea trimestru (metroragie
redus, negricioas). Uter contractil, chiar uter de lemn.
Anomalii ale RCF evideniate de cardiotocografie sau moarte fetal
intrauterin.
Ecografie: imaginea hematomului heterogen ce desprinde placenta, de multe
ori MFIU sau RCIU.
Placenta praevia.
Hemoragii genitale deseori abundente, nsoite de contracii uterine (INP).
Ecografie: placenta inserat la mai puin de 4 cm de orificiul intern al colului
uterin (uneori acoper complet colul - central).
III. Etiologia hemoragiei genitale n afara sarcinii
Cauze cervicale:
Ectropion.
Cancer de col uterin. Cervicit.
Cauze uterine:
Cancerul endometrial. Polipul endometrial.
Fibromul uterin (n special cel submucos). Adenomioza.

Hiperplazia endometrului. Endometrita.
Cauze ovariene (tubare i ovariene):
Chistul ovarian. Cancerul ovarian. Sngerarea pe sterilet.
584
2.243
[V. Cauze generale
Tulburare hormonal determinat de administrarea unei pilule. Sngerare n
perioada tratamentului cu anti-vitamina K (iatrogen). Tulburri de
coagulare: maladia lui Willebrand. Metroragia funcional" (dup excluderea
tuturor etiologiilor): metroragia intermenstrual - a ovulaiei: spre a 14-a zi a
ciclului; metroragia premenstrual datorit insuficienei luteale;
metroragie postmenstrual datorit insuficienei estrogenice la nceputul
ciclului.
V. Bilanul n caz de sngerare genital n afara sarcinii
Examinare clinic: a colului cu specul, TV.
Test de sarcin (beta-hCG plasmatic sau urinar) +++.
Cuantificarea sngerrii.
Ecografia pelvin pe cale abdominal i transvaginal.
Hemoleucograma i trombocitele.
Feritinemia.
Bilanul hemostatic histeroscopia diagnostic i biopsia endometrial.
Nu se recomand frotiul cervicovagina! sau histerosalpingografia +++
VI. Tratamentul pentru polipi endometriali
Histeroscopia operatorie cu rezecia fibromului.
La femeile care nu mai doresc s aib copii, se va realiza distrugerea sau
ablaia endometrului, pentru a reduce risculde recuren a polipilor i a
hemoragiei.
VII. Tratamentul fibroamelor
Fibrom submucos intracavitar.
Histeroscopie cu rezecia fibromului dac acesta < 4 cm. Miomectomie prin
laparotomie sau laparoscopie n caz de fibrom > 4 cm.
Fibroame interstiiale i fibroame subseroase
Miomectomia prin laparotomie sau laparoscopie.
Agonitii GnRH (vor determina involuia temporar a fibroamelor i vor opri
sngerarea n cteva sptmni). Mioliza cu ultrasunete focalizate sau cu
radiofrecven. Este posibil i embolizarea arterelor uterine.
VIII. Tratamentul menometroragiei asociate cu adenomioza
Antifibrinolitice.
Sterilet cu eliberare de progestativ (Mirena).
585
2.243
IX. Tratamente simptomatice, indiferent de etiologia hemoragiei genitale
Fier per os + vitamina C. Fier i.v. (cur de Venofer). Antifibrinolitic

(Exacyl= acid tranexamic).
X. Tratamentul hemoragiilor genitale catadismice
(n afara tratamentului etiologic specific). Antifibrinolitic (Exacyl= acid
tranexamic).
Estrogeni n doze mari prin plasture transdermic aplicat pentru 72 de ore.
Embolizarea arterial (arterele uterine) sub angiografie (scopie n cadrul
radiologiei intervenionale). Histe- rectomia de hemostaz ca ultim soluie.
586
Formaiuni tumorale pelvine la femeie_____________________________________________

Xavier Deffeux
I. Circumstanele diagnosticului
Consultaie pentru creterea volumului abdominal.
Descoperirea unei mase pelvine la palparea abdominal sau la tueul vaginal
sau rectal. Aceast descoperire poate avea loc la o consultaie pentru
urmtoarele simptome: alterarea strii generale, scderea sau creterea n
greutate, durerile pelvine, durerile lombare prin compresie ureteral, stare
subfebril...
II. Ipoteze diagnostice nainte de descoperirea unei formaiuni tumorale
pelvine
Sarcin avansat.
Tumori benigne ale uterului (fibroame, adenomioze). Tumor malign a
uterului (cancer de endometru, sarcom).
Tumori ovariene benigne (chist ovarian, hidrosalpinge, hematosalpinge,
piosalpinge, endometrioz). Tumori ovariene maligne (cancer de ovar sau al
trompelor uterine). Tumori benigne sau maligne ale colonului.
Tumori retroperitoneale (sarcom, cancer urologic, anevrism arterial).
Carcinoz peritoneal, ascit.
.
*/
III. Bilan clinic
Tueu pelvin destinat determinrii originii formaiuni tumorale. Examinare cu
specul: identificarea unei mase cervicale i a metroragiei. Identificarea unei
alterri a strii generale. Identificarea semnelor de inflamaie sau infecie.
Cutarea adenopatiilor periferice, a hepatosplenomegaliei asociate.
Auscultaia pulmonar.
IV. Investigaii complementare
Beta-hCG (urinar sau plasmatic) dac pacienta este la vrsta procrerii.
Ecografia pelvin + + +
De prim intenie. Examinare ieftin. Uor accesibil. Nu iradiaz. Fr risc
iatrogen.
Sensibilitate foarte mare i specificitate a diagnosticulului maselor pelvine.

587
3.342
RMNpelvin (non-sistematic)
De intenie secundar. Nu iradiaz. Nu este uor accesibil. Costisitor.
Risc de alergie la injectarea de gadoliniu.
CT abdominopelvin (non-sistematic)
Analiz complementar a RMN. Uor accesibil (mai puin accesibil dect
ecografia). Mai scump dect ecografia, dar mai ieftin dect RMN. Puin
iradiant.
Injectarea de iod radio-opac de contrast (risc de alergie, risc renal).
V. Hemograma, CRP.
Identificarea unei inflamaii.
Markeri tumorali (CA 125, CA 19-9, CEA)
Nespecifici.
Fr scop diagnostic.
Singurul scop: preterapeutic de exemplu la cazurile de cancer ovarian (CA
125).
VI. Chisturile ovariene
Majoritatea chisturilor funcionale (chisturi foliculare sau de corp luteal) apar
n timpul perioadei de activitate genital, ns pot aprea i dup
menopauz.
Natura organic a chistului va fi evocat de prezena unuia dintre
urmtoarele semne:
- una sau mai multe vegetaii intrachistice;
- diametrul chistului mare sau egal cu 6 cm, indiferent de aspectul ecografic;
- component solid;
..
- caracter multilocular;
- perete gros.
VII. Semne ecografice evocatoare ale malignitii: chist organic, nsoit de
unul sau mai multe alte semne:
- ascita;
- importana componentei solide;
- existena vegetaiilor;
- vascularizarea central i un indice de rezisten Doppler sczut.
VIII. Dozajul CAI25
La femeia tnr cu un chist presupus benign, dozajul sistematic nu este
recomandat. Femeii aflate la menopauz i care prezint un chist benign, i
va fi recomandat dozajul de CA 125 pentru o mai bun conduit terapeutic.
588
3.342
IX. Tratamentul chisturilor ovariene presupus funcionale
Ecografie dup 1-3 luni pentru verificarea dispariiei chistului.
X. Tratamentul chisturilor ovariene organice (nefuncionale)
Indicaia operatorie (chistectomie prin laparoscopie) se recomand:

- n caz de chist cu aspect organic evideniat de ecografie;
- n caz de cretere n volum a chistului;
- n caz de modificri morfologice ale chistului.
Aspiraie transvaginal a chistului sub ghidaj ecografic: indicat n cazuri
foarte rare
Puncia ecoghidat nu este mai eficient dect abstinena terapeutic pentru
gestionarea chisturilor ovariene asimptomatice la femeile aflate la vrsta
fertil.
Puncia este contraindicat n caz de suspiciune ecografic a unei tumori
maligne sau borderline, a unui chist mucinos sau dermoid.
XI. Managementul tumorii anexiale suspecte
n caz de suspectare la ecografie a unui cancer ovarian.
Evaluarea morfologic a tumorii + bilanul extinderii: RMN pelvin;
CT toracoabdominopelvin, CA 125.
XII. n caz de suspiciune a unei tumori ovariene maligne:
- dac exist scit, se va efectua o puncie a ascitei pentru identificarea
celulelor carcinomatoase;
- n restul cazurilor, va fi necesar o explorare chirurgical, dac este posibil
sub laparoscopie; scopul acesteia este realizarea unei anexectomii nsoite
de examinarea anatomopatologic extemporanee a masei;
- aceast explorare se va face n cele 10-15 zile dup descoperirea tumorii.
XIII. Adenomioza
Infiltrarea zonei jonciunii cu esut endometrial n cadrul miometrului.
Dismenoreea debuteaz cu cteva zile nainte de menstruaie i continu,
uneori, dup ncheierea acesteia. Uneori, uterul poate fi complet invadat de
adenomioz, caz n care volumul su va crete enorm. Aceast patologie
este foarte frecvent i poate fi asociat cu o endometrioz pelvin sau cu
un fibrom uterin.
XIV. Piosalpinxul
Este un abces tubar (sau un abces tubo-ovarian).
Reprezint o complicaie a salpingitei i apare de multe ori pe sterilet.
Simptome: dureri, febr sau subfebrilitate, colecie dureroas latero-uterin
vizibil la ecografie. Sindrom biologic inflamator. Se va cuta o
imunosupresie.
Tumorile ovariene________________________________
Xavier Deftieux
Standarde,
op
Rcoi)afidf
1<
f M$ l s
m
c
piwtmk m
vk
m
zmm ic m
IWlro^ t
if
nftfll mm jJdtflfg^] iTj.. . J,JufiB''i

d
tatw ^
; , ,| , ^r^ji.
iill em aialGiwok agiferfiObsiitri
fiii teJo
i
fi
I. Histologie
Tumorile epiteliale
Pentru fiecare dintre aceste categorii, exist tumori benigne, maligne i
borderline (tumori de malignitate limitat, numite de asemenea i tumori de
frontier). Ele reprezint 85% din tumorile primare ovariene:
seroase;
mucinoase;
endometrioide;
cu celule clare;
cu celule tranziionale; epiteliale mixte;
nedifereniate.
Altele
Tumori cu celule germinale (cea mai frecvent este chistul dermoid =
teratom matur).
Tumorile stromei gonadale, ale cordoanelor sexuale i tumorile steroidice.
Tumori mixte ale cordoanelor sexuale i cu celule germinale.
Tumorile de rete ovarii".
Tumori secundare (metastaze).
II. Chistul ovarian benign
Se face distincia ntre chisturile funcionale (foliculare sau de corp luteal) i
chisturile organice. Chisturile ovariene funcionale dispar spontan n cteva
luni (1-3).
Nu este necesar administrarea de anticoncepionale pentru a le face s
dispar.
Chisturile organice vor fi operate (chistectomie laparoscopic sau
ovariectomie, n funcie de volumul chistului i de vrsta femeii).
Dac un chist organic prezint caracteristici sugestive pentru malignitate (a
se vedea paragraful 342. Tumefie- rea pelvin la femeie), se va aplica o
anexectomie de prim intenie (ablaia ovarelor i a trompei homolaterale).
ntr-adevr, nu se recomand ca, prin chistectomie, s se transforme o
tumor limitat la ovar ntr-o tumor extins la pelvis, prin provocarea unei
rupturi intraoperatorii a tumorii suspecte.
Particulariti ale chisturilor dermoide
Chisturi dermoide = teratoame mature. Tumori benigne ale ovarelor.
Conine grsime, fanere (fire de pr), dini, fragmente de os... La radiografia
simpl, se pot vedea dinii (opaciti).
598
598
1.10.153
La CT sau RMN se va confirma existena real a chistului dermoid

(specificitate foarte mare), din momentul n care esutul adipos este
evideniat n cadrul chistului.
Toate chisturile dermoide simptomatice trebuie s fie operate (chistectomie
laparoscopic). Pentru chisturile dermoide asimptomatice, se recomand
rezecia (chistectomie) n momentul n care diametrul acestora ajunge la 6
cm, deoarece din acest moment, riscul complicaiilor, cum ar fi torsiunea
anexial, este semnificativ.
III. Complicaiile chisturilor ovariene
Hemoragia intrachistic
O sngerare n interiorul unui chist.
Clinic: durere pelvin, de multe ori fr aprare, fr hemoperitoneu, betahCG negativ. Posibile stri subfebrile. Frecvent, sindrom inflamator moderat.
Anemia este rar ntlnit i poate fi uoar, deoarece hemoragia intrachistic
este foarte redus. Ecografia evideniaz un chist ovarian cu coninut
eterogen. Lipsa hemoperitoneului.
Tratament: spitalizare. Analgezice. Monitorizare clinic i hemoleucogram,
deoarece unele hemoragii intrachistice se rup n final. n cele din urm,
dup soluionarea episodului acut i dac de la nceput chistul nu fusese
funcional i nu a disprut spontan, acesta trebuie ndeprtat (chistectomie
laparoscopic).
Ruptura hemoragic a un ui chist ovarian
Tablou de hemoperitoneu cu dureri pelvine severe, cu aprare, uneori
nsoite de oc hemoragie, daca sngera rea este foarte sever.
Tratament:
,
- n caz de oc hemoragie: tratamentul ocului hemoragie i laparoscopia de

urgen pentru hemostaz (coagulare, chistectomie sau ovarectomie, dac
este necesar);
- dac durerea este moderat i hemoperitoneul este minim: spitalizare
pentru monitorizare, analgezice i tratament al chistului la distan
(chistectomie laparoscopic sau ovariectomie).
Torsiunea ovarelor
Ovarul, ngreunat" de prezena unui chist, se va rsuci n jurul pediculului
su (ligament lombo-ovarian). Clinic: durere sever de tip lovitur de
pumnal", lateralizat, foarte intens (SVA 9/10 sau 10/10) uneori cu iradiere
lombar sau n zona inghinal, nsoit de vrsturi. Aprare
abdominopelvin. Dac episodul nu este tratat de urgen, durerea va
disprea treptat, odat cu necroza ovarului, lsnd n urm un tablou
neconcludent cu dureri descresctoare, cu stri subfebrile i semne
inflamatorii care sugereaz necroza ovarian.
Tratament: laparoscopie de urgen cu detorsiune ovarian i eliminare a

cauzei (chistectomie, fixare [ovari- opexie] pentru a preveni recidiva), sau
ovarectomie dac apare necroza complet ireversibil.
IV. Cancerul ovarian
Factori de risc
Mutaia BRCA1 sau BRCA2.
Semne de depistare
Vrsta medie la momentul diagnosticului: 60-65 de ani. Metroragie.
Depistarea de multe ori tardiv a semnelor de carcinomatoz peritoneal
(ascite...). Colecie pleural.
599
1.10.153
Tumora pelvin depistat cu ocazia examinrii (tueu pelvin, palpare
abdominal). Dureri pelvine.
Tulburri digestive (constipaie, diaree). Adenopatii periferice inghinale.
Anomalii citologice n frotiul de depistare.
Bilan preterapeutic n caz de mas ovarian suspect.
Examen clinic: pelvian, abdominal i al tuturor grupurilor de ganglioni
limfatici.
Ecografie abdominopelvin de referin, cu apelarea la un ecografist cu
experien n ginecologie, dac este cazul. RMN abdominopelvin cu injecie,
incluznd regiunea lomboaortic i regiunile diafragmatice n caz de tumor
suspect sau incert la ecografie. CT (toraco)-abdominal i pelvin. Markeri
tumorali: CA 125, ACE .CA 19-9.
Reuniunea de consens pluridisciplinar oncologic
Dup realizarea bilanului extinderii, se realizeaz o reuniune de consens
pluridisciplinar (RCP) oncologic pentru a decide tratamentul.
La sfritul discuiilor n cadrul RCP, pot exista dou situaii. Tumora aparent
complet rezecabil spontan
Laparoscopic sau laparotomie (n funcie de mrimea tumorii i experiena
chirurgului):
anexectomie cu examinare extemporanee, dac este posibil;
confirmarea rezecabilitii complete a tumorii.
n caz de confirmare a tumorii epiteliale maligne la examenul extemporaneu:
laparotomie median.
Obiectiv: reziduu tumoral macroscopic nul la finalul interveniei chirurgicale:
citologie peritoneal primar;
anexectomie bilateral;
histerectomie total;
apendicectomie (n special dac este mucinos);
omentectomie;
rezecia pediculilor lombo-ovarieni drept i stng;
biopsii peritoneale etajate (inclusiv ale cupolelor diafragmatice);
ndeprtarea oricrui element suspect;
rezecia orificiilor de trocar dac s-a efectuat o laparoscopie anterioar
i exist suspiciuni de contaminare;
limfadenectomia pelvin i lombo-aortic.
Dup operaie, se ncepe chimioterapia adjuvant (6 cure paclitaxel +
carboplatin). Tumori aparent nerezectabile spontan
Va fi necesar totui o analiz anatomopatologic (histologic) nainte de
chimioterapia neoadjuvant ++.
Laparoscopia este de preferat naintea chimioterapiei neoajuvante.

Anexectomie dac este posibil sau biopsii ale carcinomatozei peritoneale.
(Dac exist contraindicaii pentru operaie, biopsia se va realiza sub ghidaj
CT).
Confirmarea histologic a tumorii epiteliale maligne.
Chimioterapia neoadjuvant (paclitaxel + carboplatin).
Reevaluare clinic, CT sau RMN i markeri (CA 125) dup trei cicluri:
- dac rspunsul este bun, se va realiza chirurgia de interval", cu scopul
rezecrii complete. Apoi, se administreaz ca adjuvant chimioterapia
complementar;
- dac rspunsul este parial pozitiv, se va continua terapia cu pn la ase
cicluri nainte de intervenia chirurgical;
- dac nu se nregistreaz niciun rspuns sau progresie a bolii dup trei
cicluri, se administreaz a doua linie de chimioterapie.
600
1.10.159
Tumorile mamare
Xavier Oeffieux
I. Argumente clinice n favoarea unei tumori benigne

Tumefiere rotunjit, mobil, fr retragere cutanat supraiacent, bine
delimitat, cu margini nete, de consisten ferm, dar nu dur, fr
adenopatie suspect asociat.
IE. Tumori mamare benigne
Adenofibromul mamar
La femeile tinere (15-35 de ani).
Nodul mamar izolat, superficial, bine delimitat, ferm, uneori dur, uneori
plurilobat, nedureros, foarte mobil, constant indiferent de momentul ciclului.
Pielea din jurul su este neafectat, la fel ca i mamelonul. Nu exist
adenopatie asociat. Dup menopauz, aceste adenofibroame involueaz, cu
excepia TSH.
Mamografia i ecografia vor confirma aspectul benign i tipic al
adenofibroamelor. n caz de existen a dubiilor, se va realiza o biopsie sub
ghidaj ecografic.
Dac nodului nu cauzeaz probleme, iar toate examinrile (clinice i
imagistice) sunt concordante i linititoare, se va indica abstinena
terapeutic, mpreun cu monitorizarea clinic i eventual ecografic. Dac
exist vreo ndoial sau dac nodului incomodeaz pacienta, acesta va fi
eliminat chirurgical.
Mastoza = Distrofici fibrochistic a snului
Asocierea leziunilor de diferite tipuri, non inflamatorii, non-neoplazice
(scleroza, chisturile, adenoza). Prezena unei mastoze crete riscul cancerului
de sn (x 2.8). Simptome: mastodinia ciclic cronic cu agravare

premenstrual.
Examinare: unul sau mai muli noduli, chiar un placard, nsoite uneori de
scurgeri mamelonare. Mrimea chisturilor este variabil n funcie de
momentul ciclului. Pot fi prezente adenopatii axilare homolaterale, dar
acestea nu sunt suspecte. Dup terminarea menstruaiei (la nceputul
ciclului), simptomele se atenueaz, iar examenul clinic redevine normal (mai
mult sau mai puin complet).
Mamografiile i ecografia mamar vor confirma impresia clinic de caracter
benign. In cazul existenei dubiilor, se va realiza o biopsie sub ghidaj
ecografic. Tratamentul.
Tratament: progestative per os sau topice timp de 20 de zile pe lun.
Chisturile mamare solitare
Tumefiere unic, mobil, regulat, uneori dureroas, spontan sau sub
presiune.
Pot fi prezente adenopatii axilare homolaterale non-suspecte. Mamografia i
ecografia vor confirma caracterul chistic.
Se va realiza o puncie ghidat ecografic pentru examenul citologic, n cazul
n care aspectul chistului este suspect. Tratament: monitorizare simpl dac
toate elementele sunt concordante i chistul nu jeneaz pacienta; n celelalte
cazuri, se va aplica exereza chirurgical nsoit de examenul histologic.
601
Papilomul intraductal
Este o tumor benign care se dezvolt din canalele galatoforice.
De obicei, determin o scurgere mamelonar uneori hemoragic
(galactoragia).
n cazul oricrei secreii mamelonare suspecte, se va efectua o mamografie,
o ecografie i o galactografie + o citologie a scurgerii.
Se va realiza ndeprtarea chirurgical a ntregii zone glandulare
(piramidectomie) n care este localizat papilomul, dar i examinarea
anatomopatologic care va confirma caracterul benign.
Abcesul mamar
Cele mai multe abcese mamare complic alptarea matern. A se vedea
paragraful 24 (Alptarea i complicaiile ei).
Exist, de asemenea, abcese aseptice, favorizate de fumat, care recidiveaz
frecvent; n acest caz, se recomand evitarea drenrii abcesului. Tratamentul
antiinflamator . antibioticele asociate cu renunarea la fumat pot reduce
frecvena recidivelor.
Lipomul
Proliferarea benign a esutului adipos nconjurat de o capsul. Mas moale,
mobil, nedureros. Vrsta medie: 45 de ani.
Mamografiile: zone hiperclare nconjurate de o capsul fin i opac.
Fr tratament, cu excepia cazului femeii anxioase sau dac tumora creeaz

disconfort.
III. Cancerul mamar
Factorii de risc pentru cancerul mamar
Antecedente personale de patologie benign a snului cu aipii. Antecedente
personale de cancer mamar.
Antecedente familiale, n special n caz de cancer precoce al pacientei.
Mutaia genelor BRCA 1 i BRCA2.
Pubertate precoce. Nuligestitate.
Prima sarcin tardiv.
Absena alptrii. Menopauza tardiv.
Antecedente de radioterapie toracic.
Condiiile socio-economice favorabile.
Obezitatea.
Terapia de substituie hormonal.
Diferite tipuri anatomopatologice de cancer mamar
Adenocarcinom ++++
Carcinom in situ (canalicular sau lohular). Lipsa trecerii de membrana bazal.
Carcinomul lobular in situ nu este o tumor malign, dar este un factor de
risc pentru malignitate. Carcinomul infitrant (canalicular sau lohular).
Din momentul n care acesta devine invaziv, exist riscul apariiei
metastazelor ganglionare sau sistemice.
Depistarea cancerului mamar
Obiectivul este de a identifica tumorile subclinice.
602
602
Screeningul populaional.
'
Mamografie ncepnd de la 50 de ani i apoi la fiecare doi ani, pentru femeile

de peste 50 de ani.
Depistarea individual
Identificarea mutaiilor BRCA 1 i 2, dac exist antecedente familiale
sugestive. Examinri clinice periodice de ctre medicul curant sau de
medicul ginecolog.
Cancerul mamar palpabil, depistat la examenul clinic
Depistarea la autoexaminare sau de ctre medicul curant a unei mici
umflturi de 20 mm, dur, neregulat,
fixat n plan profund, cu atracie cutanat.
Mamografia: opacitate stelat, neregulat.
Biopsia sub ecografie: adenocarcinom (carcinom ductal invaziv).
Bilan de extindere (pre-sau post-operator):
- radiografie toracic i/sau CT toracic;
- ecografie hepatic+ bilan hepatic;
>..
- scintigrafie pulmonar (care va fi efectuat n caz de invazie a ganglionilor
limfatici);
- CA 15-3 (cu scop de monitorizare).

Tratamentul chirurgical ca prim opiune, dac rezecia tumorii este posibil
(tumor < 3 cm). Excizia larg a tumorii + tehnica de prelevare a
ganglionului santinel.
Examinarea anatomopatologic pentru a determina dac marginile zonei de
rezecie sunt neinvadate i dac ganglionii prelevai sunt liberi de metastaze.
Dac zonele marginale sunt afectate, se va efectua imediat rezecia
acestora.
Dac un ganglion santinel este atins, se realizeaz o limfadenectomie
axilar complet.
Analiza final histologic va include:
tipul histologic al tumorii, procentul carcinomului in situ asociat; gradul
histoprognostic 1-3, dimensiunea tumorii; distana de la marginile tumorii la
marginile zonei de rezecie. Imunohistochimie: expresia receptorilor pentru
progesteron i estrogeni. Expresia HER2 (expresie prezent, dar
slab/supraexpresie puternic). Emboli tumorali n vasele i ganglionii
limfatici.
Principiul ganglionului santinel axilar
Scopul este prevenirea limfedemului braului prin excizia primului sau a
primilor ganglioni din lanul axilar. Dac ganglionii santinel sunt neinvadai
i ceilali vor fi, probabil, neafectai. Aceast tehnic a fost validat pentru
tumori < 3 cm.
Pentru a localiza ganglionii santinel, este injectat un coloid radioactiv (Tc 99
m) cu o zi nainte de operaie, la nivelul tumorii sau periareolar.
O limfoscintigrafie va determina numrul de ganglioni santinel care vor fi
prelevai.
Chiar nainte de operaie, se va injecta un colorant (Patent Blue) subcutanat
n periareolar, n cvadrantul superoextern.
Se va realiza o mic incizie n axil i se va preleva ganglionul santinel
albastru" i fierbinte" (radioactiv); identificarea acestora depinde, prin
urmare, de disecie i de identificarea vizual + detectare prin sond
radioizotopic (camera gamma). Analiza extemporanee a ganglionilor
santinel. Limfadenectomie axilar n caz de ganglion santinel metastatic.
Tratamente adjuvante
Dac ganglionii santinel sunt invadai de proliferri carcinomatoase, se va
relua intervenia chirurgical, cu o limfadenectomie axilar.
Radioterapia mamar complementar din momentul aplicrii unui tratament
conservator (rezecia tumorii). Imunoterapie (Erceptine) n caz de
supraexprimare a HER2.
603
1.10.159
Terapie hormonal dac RE+ (tamoxifen dac femeia nu este la menopauz;
antiaromataz dac este la menopauz).
Opiune pentru femeia tnr: suprimarea funciei ovariene cu GnRH.
Chimioterapie adjuvant n caz de factori cu prognostic nefavorabil: invazie

ganglionar, vrsta < 35, embolie tumoral, grad nalt, absena receptorilor
hormonali (RE-).
Tabloul cancerului mamar subclinic
n cadrul depistrii prin mamografie, descoperirea unui focar de
microcalcifieri. Realizarea biopsiei sub ghidaj ecografic sau prin microbiopsii
stereotaxice. Anatomopatologie: carcinom intraductal.
Chirurgie: tumorectomie dup localizare radiologic i radiografie a piesei
peroperator (pentru a se asigura c focarul de microcalcifieri a fost eliminat).
Nicio aciune ganglionar.
Tratamentul adjuvant al carcinomului ductal Radioterapie extern a snului
restant. Fr chimioterapie. Fr hormonoterapie.
604
2.282
Radiculalgia i sindromul de compresie nervoas____________________________
Jacques-Eric Goftenberg, Jeremie Sellam
f. Ce trebuie neles?
- afeciunile neurologice periferice pot afecta rdcinile nervoase (afeciune
radicular), reunirea lor n plexuri (afeciune a plexului) sau ramurile de
diviziune nervoas a plexului (afeciune troncular). Caracteristicile
semiologice (teritoriul motoriu, senzitiv, reflex) ale acestor afeciuni sunt
diferite;
- afeciunea radicular este deseori, dar nu ntotdeauna, de origine
rahidian i este, aadar, asociat cu dureri rahidienei favorizat de
mobilizarea coloanei vertebrale.
- . *
a) cea mai obinuit este lomboradiculalgia comun (care nu este legat de
infecii, fracturi vertebrale sau tumor), necomplicat (fr deficit motor sau
disfuncie sfincterian):
prin hernie de disc (lombocruralgie L3 sau L4, lombosciatic L5 sau

SI, nevralgie cervicobrahial C6, C7, C8 sau Dl) mai des la pacienii tineri cu
un factor declanator;
de origine artrozic (osteoartrita interapofizar posterioar), mai degrab
la persoanele n vrst cu osteoartrit;
asociat cu stenoza de canal vertebral lombar (SCVL) (de multe ori la

vrstnici, etiologie mixt frecvent: discal i artrozic) cu o afectare monosau pluriradicular, unilateral sau bilateral, numit de efort" (osteoartrita
afecteaz de obicei mai multe etaje vertebrale);
rareori este legat de o deformare rahidian congenital sau

dobndit (spondilolistez).
n aceste situaii, orarul durerii este mecanic, nu exist febr, nici semne
asociate sau semne de compresie medular (mduva spinrii se termin la
L1-L2). Afeciunea este cel mai adesea monoradicular i unilateral (cu
excepia SCVL, n cazul creia aceasta poate afecta mai multe rdcini, n
mod bilateral). Examenul clinic, uneori completat de radiografii simple este,
;
de obicei, suficient.
b) uneori aceste radiculalgii sunt complicate de un deficit motor i/sau de

tulburri ale sfincterelor. n acest caz este vorba despre o urgen
terapeutic, iar efectuarea unei tomografii computerizate (hernie de disc)
sau a unui RMN rahidian (spondilodiscit, metastaze, mielom) este
justificat.
c) unele radiculalgii sunt simptomatice, deoarece acestea relev o
spondilodiscit infecioas, o fractur patologic legat de o metastaz
osoas sau de un mielom sau o tumor de tip neurinom. Ele au un orar inflamator, sunt uneori asociate cu semne generale (febr, alterarea strii
generale), iar n afeciunile cervicale i dorsale prezint simptome de
afeciune medular (n cazul n care topografia radicular indic nivelul lezional [nivelul de compresie] i afeciunea piramidal i/sau cordonal
posterioar corespunde afeciunii sub- lezionale), prezint un sindrom
inflamator biologic, uneori cu hipercalcemie. Este vorba de urgene
diagnostice i terapeutice i de necesitatea investigaiilor biologice
suplimentare (calciu seric, electroforeza i proteinuria), bacteriologice
(hemoculturi i, uneori, biopsie discovertebral), de imagistic (RMN rahidian
i nu CT) sau histologice (biopsie vertebral n caz de metastaze n care
cancerul primitiv nu este cunoscut).
- atunci cnd afeciunea radicular nu este asociat cu un sindrom rahidian
i, cu excepia herniei de disc rupte, cu migrare (lombalgie iniial care apoi
dispare), trebuie cutat o compresie extrarahidian (tumor sacral sau
ovarian de investigat n radiculalgiile SI sau leziune a muchiului psoas,
tumoral sau infecioas, n cazul unei cruralgii fr durere rahidian
(efectuare CT pelvian), sau o afeciune infecioas (boala Lyme, herpes
zoster) sau inflamatorie (meningo/radiculonevrit) (efectuarea punciei
lombare)
- atenie la diagnosticele difereniale ale afeciunilor radiculare, cum ar fi:
sacroiliita (inflamaie a articulaiilor sacroiliace): pseudosciatica trunchiat
n bascul. afectarea troncular a nervului sciatic popliteu extern: absena
durerii rahidiene, lipsa afectrii feei externe a coapsei i a muchiului
gluteus medius (spre deosebire de sciatic L5)
625
2.282
boal arterial obliterant a membrelor inferioare ea un diagnostic
diferenial al SCVL (factori de risc cardio-vasculari, durere cu caracter
claudicant, dar i dispariia pulsurilor distale; prezint interes efectuarea unei
ecografii arteriale Doppler a membrelor inferioare).
II. Erori de evitat
- eroare terminologic: cruralgie (L3 sau L4), sciatic (L5 sau SI); hernie de
disc L3-L4, dar cruralgia este L3 sau L4 (i nu L3-L4), nu uitai s menionai
de care parte este situat i dac prezint complicaii (deficit motor < 3 sau
sindromul de coad de cal) sau nu prezint complicaii i dac etiologia
acesteia este, n baza examenului clinic, simptomatic sau comun.
Dac se asociaz durerea rahidian, este vorba de lombocruralgie. ^
Exemplu de rspuns: Lombocruralgie L3 dreapt prin hernie de disc L3-L4;

- solicitarea de CT rahidian pentru o lomboradiculalgie necomplicat
recent;
- solicitarea unei alte examinari n afar de RMN rahidian (n afara cazului
de contraindicaii la RMN) n caz de radiculalgie simptomatic asociat cu un
sindrom rahidian (nu CT, nu mielo-CT, nu sacoradiculografie sau scintigrafie
osoas): RMN-ul ofer informaii eseniale privind afectarea prilor moi, a
spaiului epidural i a impactului asupra mduvei spinrii;
- menionarea posibilitii de comprimare a mduvei spinrii la un pacient
cu o lombocruralgie sau lombosciatic;
- a lua drept indicaii chirurgicale: dimensiunea unei hernii de disc, faptul c
este rupt sau cu migrare sau existena un deficit senzitiv izolat; nu se
efectueaz CT!
- nesugerarea diagnosticului de Pancoast-Tobias la un fumtor cu
radiculalgie C8-D1 cu orar inflamator i semne asociate, precum sindromul
Claude-Bernard-Horner (enoftalmie, ptoz, mioz ipsilateral); s se ia n
considerare efectuarea unei radiografii de torace, eventual CT toracic cu
cercetarea unei tumori de apex sau liz costal;
- nemenionarea posibilitii unei amiloidoze AL la un pacient de peste 65
ani, la care se dezvolt un sindrom de tunel carpian (electroforeza
proteinelor plasmatice, proteinurie de 24 de ore);
- confundarea unei afectri radiculare L5 cu o afectare troncular a nervului
sciatic popliteu extern.
III. Obligatoriu de reinut
- semiologia afeciunii radiculare: topografie radicular, originar la nivelul
coloanei vertebrale, cunoaterea teritoriului senzitiv (TS), motor (TM) i
reflex (ROT) la C5 (TS: partea de sus a umerilor, TM: abducia braului, ROT:
bicipital), C6 (TS: faa exterioar a braului, antebraului, degetul mare, TM:
muchii flexori ai antebraului pe bra, ROT bicipital i stiloradial), C7 (TS:
faa posterioar a braului i antebraului, TM: muchii extensori ai
antebraului pe bra, ROT: tricipital), C8-T1 (Dl) (TS: faa intern braului i
antebraului, TM: muchii flexori ai degetelor i interosoi, ROT:
cubitopronator), L3 (TS: faa anterioar coaps pn la genunchi, TM:
cvadriceps, psoas, ROT: rotulian), L4 (TS: faa anterioar coaps i faa
anterioar gamb, TM: cvadriceps i tibial (gambier) anterior ROT: rotulian),
L5 (TS: coaps faa extern, uneori pliu inghinal, coaps faa extern,
anterior de maleol extern, dosul piciorului, degetul mare, TM: gluteus medius, tibial anterior, extensor comun al degetelor, extensorul degetului mare,
fibular lateral, ROT: niciunul), SI (TS: faa posterioar a coapsei, a gambei, n
spatele maleolei externe, talpa piciorului, al 5-lea deget de la picior, TM:
gluteus maximus, triceps sural, flexorii degetelor, tibial posterior? ROT
achilean). Din zona afectat, cea mai specific este zona distal;
- origine discal a unei afectri radiculare: 2 semne patognomonice: semnul
lui Leri (cruralgie L3 sau L4) sau semnul Lasegue (sciatica L5 sau SI) i
semnul soneriei. Aceste semne dispar atunci cnd hernia nu mai este n
continuitate cu discul (hernie rupt);
- investigaiile suplimentare n cazul unei radiculalgii necomplicate cu

evoluie de mai puin de ase sptmni: niciuna, cu excepia radiografiei
coloanei vertebrale, hemoleucograma, CRP i hemostaz, dac s-au prevzut
infiltraii rahidiene. Dup ase pn la opt sptmni: radiografii ale coloanei
vertebrale, herriole- ucogram, CRP, hemostaz i CT rahidian;
- indicaii chirurgicale n cazul unei lomboradiculalgii: deficit motor recent,
inferior sau egal cu 3 din 5, tulburri recente ale sfincterului legate de
afeciunea radicular, sindromul de coad de cal (anestezie a
626
626
2.282
perineului, afeciune pluriradicular, tulburri sfincteriene), durere radicular
foarte mare (radiculalgie hiperalgic), persistena unei dureri radiculare de
origine discal, cu insuficien funcional major dup cel puin ase pn
la opt sptmni de evoluie, n ciuda unui tratament medical bine efectuat;
- ngrijire terapeutic nechirurgical a radiculalgiilor de origine discal.
Tratament medicamentos pe cale general (sistemic): analgezice, AINS pe
cale oral i limitat (s se respecte contraindicaiile, n cea mai mic doz
eficace i cea mai scurt durat posibil), relaxante musculare n anumite
cazuri.
Medicamente locale: dac durerea persist, n absena unor tulburri de
hemostaz i dup efectuarea radiografiilor rahidiene, se administreaz
infiltraii epidurale sau foraminale cu derivate de corticosteroizi.
Tratament nemedicamentos: centura lombar, reeducare la distan de
episodul dureros: igiena lombar, blocarea muchilor abdominali. ." .
Limitarea perioadei de ntrerupere a muncii. Repaus relativ (n funcie de
durere, nu repaus strict):
- caracteristici ale unei radiculalgii asociate cu stenoza de canal vertebral
lombar.
Durerile de spate care cresc la extensia rahidian (ameliorate prin anteflexie:
semnul de co"), dureri care apar dup o anumit distan de mers pe jos
(claudicaie radicular), adesea bilaterale i multiradiculare:
- sindromul de tunel carpian.
1
a) Cauze ale sindrom uf ui de tunel carpian
Cel mai adesea sunt idiopatice. In caz contrar, microtraumatismele repetate,
endocrinopatiile (hipotiroidism, diabet zaharat, acromegalie), reumatismele
inflamatorii (poliartrita reumatoid), tenosinovitele infecioase, amiloidoz,
cauz traumatic (fractur sau contuzie la ncheietura minii).
b) Clinic
- semne funcionale: acroparestezie nocturn, cu salvarea degetului mic, pe
teritoriul nervului median (faa palmar: primele 3 degete i jumtatea
exterioar din inelar, faa dorsal: falangele 2 i 3 ale indexului, degetul
mare i jumtatea extern a inelarului);
- manevre Tinel (percuia tunelului carpian) i Phalen (hiperflexia
ncheieturii minii) pozitive (cresc pares- teziile n zona nervului median);
- n formele avansate: hipoestezie n teritoriul nervului median, deficitul

opozantului, abductorului scurt i al fasciculul superficial al flexorului
degetului mare, atrofie tenar (pacientul scap obiectele involuntar).
Absena altor semne neurologice (ROT ale membrelor superioare prezente),
absena argumentelor care s susin o nevralgie cervicobrahial.
c) Examinri complementare
Hemograma, VSH, CRP, EPP, proteinurie de 24 de ore. Radiografii ale
minilor + articulaia pumnului - din fa. Electromiograma: cutarea
semnelor de denervare n pretratare (preterapie). Poate s sugereze indicaie
pentru operaie imediat.
d) Tratament
- tratamentul cauzei (inclusiv, dac este posibil, adaptarea postului
profesional, tratamentul unei endocrinopatii);
- tratament analgezic sistemic;
- tratament medicamentos local:
- infiltraie de corticosteroizi n asepsia complet, n absena unor tulburri
de coagulare i a indicaii chirurgicale;
- tratament nemedicamentos: atel de repaus;
- indicaiile chirurgicale n sindromul de tunel carpian: deficit motor, atrofie
muscular n loja tenar, semne de denervaie la electromiogram (EMG)
(sistematic n faz preoperatorie, de interes medico-legal), eecul
tratamentului medical sau recidivele foarte frecvente.
627
1.8.121
Poliatrita reumatoid (PR)__________________________________________________________
Jacques-Eric Goffenherg, Jeremie Sellam
I. Ce trebuie neles?
- este reumatismul cronic inflamator cel mai frecvent;
- aceasta este, de obicei, dar nu ntotdeauna, o poliartrit goal", adic,
fr simptome/semne extraarticulare;
- nu exist PR fr artrit (sau sinovit): deci trebuie s existe tumefacii
obiective din punct de vedere clinic sau ecografic sau RMN sau chiar un lichid
inflamator fr cristale i aseptic. A se diferenia de poliartralgii sau
entezopatii (SPA);
- s se menioneze n cazul oricrei poliartrite recente peristente,
diagnosticul de PR;
- este arhetipul reumatismului inflamator cronic distructiv: scopul este de a
bloca apariia leziunilor radio- grafce, n plus fa de tratarea simptomelor
clinice;
- diagnosticarea sa precoce este esenial pentru a ncepe ct mai curnd
posibil un tratament de fond capabil s blocheze degradarea radiologic:
este vorba despre conceptul de fereastr de oportunitate terapeutic;
- evaluarea PR este clinic, biologic i radiologic i se face ntr-un mod
standardizat i se repet n follow-up;
- managementul terapeutic referitor la gestionarea tratamentului de fond a

fost subiectul unor recomandri (nalta Autoritate de Sntate, recomandri
din 2007 - http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_533480/ polyarthriterhumatoide-aspects-therapeutiques-hors-medicaments-et-chirurgie-aspectsmedico-socia- ux-et-organisationnels).
II. Erori de evitat
- diagnosticul de PR se bazeaz att pe examenul clinic, pe autoanticorpi
(factor reumatoid i anticorpi an- tipeptide ciclice citrulinate = anti-CCP), ct
i pe radiografii. Nu se va exclude diagnosticul de PR, daca nu exist nicio
anomalie radiografic: diagnosticarea i tratamentul precoce pot permite
tocmai evitarea apariiei de anomalii radiografice;
- autoanticorpii (factor reumatoid i anti-CCP) sunt utilizai n diagnosticare
i sunt markeri de severitate ai bolii, dac sunt prezeni la momentul
diagnosticrii, dar sunt inutili n urmrirea ulterioar a pacientului, dup ce sa stabilit diagnosticul;
- Ac anti-CCP sunt foarte specifici pentru diagnosticul PR, n timp ce exist
alte cauze ale pozitivitii FR (cauzele subliniate pot fi n plus responsabile
pentru poliartralgii sau poliartrite):
vrstnici (15% la vrstnici peste 70 de ani),
alte reumatisme inflamatorii: sindromul Sjogren, lupus sistemic,

sclerodermia, reumatism psoriazic, alte spondiloartropatii,
infecii cronice (virusul hepatitei C, leismanioza, tuberculoza,

endocardita subacut Osler, lepra, boala Lyme, gripa, mononucleoza
infecioas,
hemopatie B (leucemie limfatic cronic, boala Waldenstrom,

limfomul B),
altele: silicoz, azbestoz, ciroz, sarcoidoz;

- se vor efectua radiografii sistematice ale minilor (fa) i picioarelor (fa
i 3/4) chiar i n absena durerii, ale celorlalte articulaii i ale coloanei
vertebrale cervicale n funcie de dureri, iniial la ase luni, la un an i apoi n
fiecare an la follow-up;
- diagnosticarea PR nseamn, de asemenea, eliminarea altor diagnostice
etiologice de poliartrit: acest aspect trebuie avut n vedere atunci cnd se
prescriu investigaii suplimentare n cazul oricrei poliartrite recente:
alte boli reumatice inflamatorii, cum ar fi vasculita sau bolile esutului

conjunctiv (simptome extraarticulare ++, simptome rahidiene, afectarea
visceral, autoanticorpii specifici, cum ar fi anticorpii anti-ADN nativi sau
anumii anticorpi anticitoplasmatici de neutrofile polinucleare = ANCA),
origine microcristalin (gut, condrocalcinoz),
origine infecioas (viral: VHB, VHC, HIV, EBV, parvovirusul B19;

bacterian: germeni comuni, endocardita ++, gonoreea, boala Lyme, artrita
reactiv care nu este cu adevrat septic);
628
~
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBATOMN
1.8.121
- n cazul oricrei artrite debutante: se caut o afectare visceral, posibil
legat de alte boli sistemice sau de o afectare sistemic a PR, care necesit
tratament de urgen: testarea probei urinare (bandeleta urinar) i

radiografie pulmonar sistematice;
- orice PR trebuie s primeasc tratament de fond; tratamentul de referin
rmne metotrexatul. Nu prescriei hidroxiclorochin (Plaquenil) care este
un tratament pentru lupus sistemic i rareori se prescrie n PR, cu excepia
cazului n care se asociaz altor tratamente de fond (de exemplu metotrexat
+ sulfasalazin + Plaquenil )
- ngrijirea pacientului cu PR este multidisciplinar i nu este doar
medicamentoas: nu uitai de tratamentul nemedicamentos;
- s nu se piard din vedere comorbiditile (cardio-vasculare, riscul de
infecie), precum i msurile asociate cu tratamentele prescrise
(corticosteroizi).
///. 7. Clinic
- PR este o poliartrit cronic (mai mult de ase sptmni), persistent, de
obicei goal (70%), adic fr simptome/semne extraarticulare;
- predominant la femei, vrsta de debut 50 de ani. Posibilitatea de debut
la pacient vrstnic, cu o prezentare rizomelic (diagnostic diferenial cu
polimialgia reumatic);
- afectarea preferenial a minilor (interfalangiene proximale i
metacarpofalangiene) i picioarelor, apoi a articulaiilor mari, cu respectarea
interfalangienelor distale (care sunt afectate preferenial de artroza digital
i artrita psoriazic);
- sunt posibile i alte moduri de debut: forma febril, alterarea strii
generale.
Biologice:
- hemograma, VHS, CRP: cercetarea sindromului inflamator;
- anticorpi anti-CCP: foarte specifici i sensibili n PR. Pozitivitatea lor
semneaz diagnosticul de PR; v
- factor reumatoid;
- ANA: n 30% din cazuri, dar, de obicei, nespecifici (sau anti-SSA sau antiSSB la pacienii cu sindrom Sjo- gren asociat). Anticorpii anti-ADN pozitivi ar
trebui s ridice semne de ntrebare asupra diagnosticului de PR i s
semnaleze un lupus sistemic;
- cutarea unei afeciuni viscerale de boal sistemic: examen
citobacteriologic de urin (ECBU), proteinurie/24 ore (sau bandelet
urinar), creatinina, testele funciei hepatice (transaminaze, fosfataza
alcalin, gammaGT);
- eliminarea diagnosticelor difereniale atunci cnd exist suspiciune clinic:
ANCA, parvovirusul B19, VHB, VHC, HIV, EBV, EBV PCR, test MNI,
antigenemia p24, hemocultura n caz de febra, prelevare uretral (gonoree),
serologie Lyme, acidul uric seric;
- examinarea sistematic a lichidului sinovial, dac exist efuziune
articular accesibil (pentru examinare citobacteriologic, cutarea de
microcristale). Lichidul este inflamator steril i fr cristale n PR.
Radiografie:
- mna -+ articulaia pumnului din fa, picioarele din fa i 3/4 n cutarea
eroziunilor sau ngustrilor de spaiu tipice de PR sau a semnelor de
condrocalcinoz (diagnostic diferenial). Daunele radiologice sunt fcute n
principal n primii 2 ani de evoluie;
- celelalte articulaii vor fi supuse radiografiei n funcie de durere;
- n absena leziunilor radiologice i n cazul n care anti-CCP sunt abseni,
se caut eroziuni infraradiologice prin ecografie sau RMN, la nivelul minilor
sau picioarelor;
- torace fa i profil (pentru semne pulmonare extraarticulare).
Hi.3. Factori de prognostic ai severitii PR:
- debut acut poliarticular;
629
1
I. mm
afectare extraarticular;
prezena de eroziuni radiografice la diagnostic;
sindrom inflamator ridicat;
teren genetic HLA-DR 0401, 0404, 0405. Testarea HLA nu se practic
n mod curent i nu are nicio valoare pentru diagnostic;
statut economic defavorizat;
rspuns slab la tratamentul iniial (persisten de sinovit la trei luni
sub tratament).
111.4.
Complicaiile PR
complicaiile articulare: distrugere osteocondral responsabil pentru
deformrile articulare care afecteaz prognosticul funcional;
complicaii sistemice: vasculit reumatoid (a se lua n considerare
dac apare purpura, un deficit motor de tip multinevrit sau mononevrit),
fibroz pulmonar, noduli reumatoizi, sindromul Sjogren secundar (sindromul
sec), episclerit, pericardit, noduli reumatoizi pulmonari, pleurezie,
sindromul Caplan (PR + silicoza), sindromul Felty (splenomegalie i
leuconeutropenie cu risc infecios), amiloidoza AA;
complicaie rahidian: sinovit atlantoaxoidian (C1-C2), responsabil
pentru luxaie atlantoaxoidian, care este responsabil de nevralgia Arnold
sau de comprimarea mduvei spinrii. n practic, n prezena cervi- calgiei
inflamatorii: examen neurologic sistematic i radiografiile coloanei cervicale
din fa, din fa cu gura deschis, din profil, din profil dinamic pentru a
demasca un diastazis atlantoaxoidian (> 1 cm = patologic);
complicaii infecioase: legate de PR i de tratament (corticosteroizi,
tratamente de fond). Este vorba despre infecii comunitare, oportuniste (de
exemplu, pneumocistoza sub metotrexat), tuberculoz (sub anti- TNF ++),
cel mai adesea branhopulmonare, cutanate i ale articulaiilor;
complicaii neoplazice de tip limfom B;
complicaii cardio-vasculare: infarct miocardic, accident vascular
cerebral;
amiloidoza AA.
Cauzele principale ale mortalitii n PR sunt: infecia, evenimentele cardiovasculare (AVC, infarct miocardic) i cancerul.
111.5.
Management terapeutic
ngrijire multidisciplinar (reumatolog, medic generalist, specialist de
reabilitare, fizioterapeut, asistente medicale, chirurg ortoped, ergoterapeut,
asistent social, psiholog).
Tratament medicamentos
Tratamente simptomatice Generale:
corticosteroizi (oral sau n caz de pusee foarte grave prin bolus
intravenos): a se utiliza ca o alternativ sau n completare la alte tratamente,
dac PR este n puseu polisinovial foarte invalidant n plus fa de AINS. A se
limita la doza minim eficace, chiar prin majorarea tratamentului de fond. Se
permite pn la 0,1 mg/ kg/zi de prednison (Cortancyl). Nu uitai msurile
ajuttoare (calciu vitamina D, bifosfonai, potasiu, dieta hiperproteic, srac
n sare i zaharuri rapide, exerciii fizice, controlul tensiunii arteriale,
profilului lipidic i glicemiei)
AINS cu inhibitor de pomp de protoni sau coxib (pentru c se administreaz
pe termen lung), s se verifice absena contraindicatiilor pentru prescrierea
sa i monitorizarea presiunii sanguine i a creatininei serice; Analgezice
(clasele I-III n conformitate cu OMS); Locale: infiltraii locale de
corticosteroizi, sinoviorteza izotopic.
Tratament de fond
Obiectiv: reducerea activitii clinice a PR, prevenirea apariiei de leziuni
radiologice i de handicap funcional, remisia bolii.
Tratament de fond convenional Tratamentul de referin este metotrexatul:
630
630
- asociat cu Speciafoldine (vitamina B9)(acid folie)
- reacii adverse ale metotrexatului: dispepsie, stomatit, alopecie, citopenii,
anemie, valori crescute ale enzimelor hepatice, infecii (n special
pulmonare), pneumonie de hipersensibilitate;
Alte tratamente: leflunomid (Arava), sulfasalazin (Salazopyrine).
Bioterapie: anti-TNF (etanercept, adalimumab, infliximab), anti-CD20
(rituximab), inhibitor de limfocit T (abatacept), anti-interleukina-6
(tocilizumab), anti-interleukina-1 (Kineret).
Strategie terapeutic
Se ncepe cu un tratament de fond convenional (metotrexat, leflunomid).
Dac este ineficient dup trei luni, adugarea unei bioterapii la terapia
convenionala (anti-TNF, tocilizumab, abatacept) sau modificarea
tratamentului de fond (leflunomid sau combinaie de tratament cu
metotrexat + Salazopyrine + Plaque- nil). Dac nici acestea nu sunt
eficiente, se impune schimbarea bioterapiei (anti-TNF, tocilizumab, rituximab, abatacept).
n caz de PR sever i agresiv de la nceput, poate fi discutat o bioterapie

de prim intenie (anti-TNF). Modificrile tratamentului de fond s in seama
de activitatea clinic a bolii (judecat pe baza DAS28, a se vedea Infra), de
progresia radiologic i doza de corticosteroizi, dac s-a prescris.
Tratamentul chirurgical
sinovectomia artroscopic sau deschis (n caz de sinovit rebel);
nlocuire articular (artroplastie) (protez);
artrodez.
Tratament fizic: kinetoterapie, terapie ocupaional, orteze, repaus relativ n
caz de puseu dureros. Educaia terapeutic i informarea pacientului.
Msuri sociale: asisten social, adaptarea la locul de munc, (ALD - Ghidul
Afeciunilor de Lung Durat) nr. 30, o asociaie de pacieni.
II 1.6. Monitorizare
Evoluia PR este cel mai adesea determinat de pusee intermitente, care
necesit follow-up pe termen lung i evaluri clinice, biologice i radiologice
foarte regulate.
Evaluarea clinic: trezire nocturn, rigiditate matinal, DAS 28 (= Disease
Activity Score) care include numrul de sinovite, de dureri articulare, scala
vizual analog (SVA) a activitii globale a bolii, SAV durere, manifestri
extraarticulare, comorbiditate cardio-vascular, complicaii infecioase.
Evaluarea biologic: VSH, proteina C-reactiv.
Evaluarea radiografic: minile + articulaiile pumnilor - din fa, i picioarele
din fa i 3/4 la fiecare ase luni timp de un an i apoi n fiecare an (+ alte
articulaii simptomatice).
631
2.282
Spondilita anchilozant
Jacques-Eric Gottenberg, Jeremie Sellam
I. Ce trebuie neles
- boala este la fel de frecvent ca i poliartrita reumatoid;
- grup de boli n care sunt incluse: spondilita anchilozant, artritele reactive,
artrita psoriazic, spondilar- tritele asociate cu boli inflamatorii intestinale,
precum i (pentru unii) sindromul SAPHO (inovit, acnee, pustuloz,
hiperostoz, osteit);
- spondiloartropatiile asociaz diferite grade de afectare a coloanei
vertebrale (dureri de spate cu orar inflamator), a articulaiilor periferice
(artralgii/artrit de multe ori asimetric, care poate afecta articulaiile
interfalangiene distale) i a entezelor (zona de inserie n os a ligamentelor i
tendoanelor, explicnd mai ales durerea de clci (talalgie = durere clci)
cu program inflamator;
- semnele extraarticulare principale pot s apar la nivelul pielii (psoriazis),
tractului gastrointestinal (boal inflamatorie intestinal sau diaree care
preced artrita reactiv), ochilor (uveit sau conjunctivit care preced
artrita reactiv), dar ele pot fi absente;
- sensibilitatea la AINS este un test de diagnosticare (rapiditatea de aciune,

recul n urmatoarele 48 de ore dup oprire);
- pozitivitatea antigenului HLA-B27 nu este un argument puternic n
favoarea diagnosticului (8% din populaia asimptomatic este purttoare a
acestui antigen);
- afectarea radiologic sacroiliac este un argument cert de diagnostic;
semnul Romanus, aspectul de vertebre ptrate" i sindesmofitele sunt
evenimente tardive;
- RMN-ul coloanei vertebrale i al zonei sacroiliace este foarte util, deoarece
acesta permite, uneori, diagnosticarea n absena unei afectri radiografice;
- tratamentul spondiloartropatiilor a fost revoluionat prin apariia de antiTNF-alfa.
II. Erori de evitat
- s se trateze o afectare axial i entezopatic cu un tratament de fond
general, cum ar fi sulfasalazin sau metotrexat, ineficiente n aceste tipuri de
afectri (pentru care AINS sunt foarte eficiente, n schimb);
- s nu se ia n considerare examinarea articulaiei oldului: coxitele
inflamatorii pot duce la distrugerea rapid a articulaiilor, n absena
tratamentului;
- s nu se identifice un istoric de tuberculoz primar (anamnez,
radiografie pulmonar, IDR) nainte de a ncepe tratamentul cu anti-TNF-alfa.
a) Diagnosticul este, n principal, clinic
- antecedente familiale de boli inflamatorii intestinale, psoriazis,
spondiloartropatie, istoric personal sugestiv de artrit reactiv (conjunctivit,
uretrit, diaree n luna precedent simptomelor), psoriazis, pustuloz palmoplantar (SAPHO), uveit, o boal inflamatorie intestinal, n cele din urm,
sensibilitatea durerilor la AINS;
- se caut dovezi pentru o afectare rahidian (axial) inflamatorie:
msurarea nlimii, redoare lombar (indicele Schober, distana degete-sol),
cervical (distan occiput-perete, C7-perete, menton- stern, acro- mionureche), a impactului respirator (msurarea expansiunii cutiei toracice);
- afectare sacroiliac: durere fesier, dureri la manevrele sacroiliace;
- afectare articular periferic: artralgii/artrite adesea asimetrice ale
articulaiilor mici i mari i care pot afecta articulaiile interfalangiene distale;
examinarea mobilitii articulaiei oldului (coxitele inflamatorii pot duce la
distrugerea rapid a articulaiilor, n absena tratamentului);
634
2.282
- afectarea entezelor: dureri de clci inflamatorii, dureri .ternale,
trohanteriene;
- cutarea simptomelor/semnelor extraarticulare (vezi anamneza).
b) Examinri complementare
- hemograma, VSH, CRP: un sindrom inflamator biologic este posibil, dar nu
este obligatoriu;
- puncie articular, dac exist efuziune a unei articulaii mari (confirmarea

caracterului inflamator, aseptic, fr microcristale);
- ionogram, uree, creatinin, transaminaze (nainte de AINS);
- bandelet urinar (rar asocierea cu o nefropatie IgA pe de o parte, iar pe
de alt parte, riscul amiloidozei AA n caz de spondiloartropatie biologic
inflamatorie veche i netratat);
- radiografii ale bazinului, coloanei vertebrale toracice fa + profil, lombare
fa + profil, din fa i profilul minilor i picioarelor din fa i 3/4;
- ecografie articular sau RMN old: identificarea unei efuziuni articulare la
old, dac se manifest durerea coxofemural;
'
- ecografie articular: se caut sinovite ale articulaiilor minilor i
picioarelor;
- RMN al coloanei vertebrale dorsolombare i al articulaiilor sacroiliace, n
caz de incertitudine de diagnostic (radiografii normale, forme predominant
entezopatice): hiposemnal TI dup injecie cu gadoliniu, hipersemnal T2 al
spaiului articular sacroiliac, al colurilor vertebrelor, articulaiilor articulare
posterioare sau discopatie inflamatorie (spondilit sau spondilodiscit noninfecioas).
c) Management terapeutic
- tratament medicamentos general simptomatic: analgezice, AINS
(tratamentul cheie al spondiloartropatiei, echivalent cu un tratament de fond
pentru unii);
- tratament medical general de fond:
n artrita periferic, metotrexat sau sulfasalazin (salazopirina); n

caz de eec sau intoleran la metotrexat sau sulfasalazin, n caz de
afectare coxofemural: anti-TNF-alfa,
n afectri ale entezelor i/sau ale coloanei vertebrale: n caz de eec

succesiv a trei AINS, luate n dozaj corect i pentru cel puin 2 sptmni, n
caz de majorare a rigiditii, de impact familial i profesional major, se
administreaz anti-TNF-alfa,
- tratament medicamentos local: infiltrarea cu derivai ai corticosteroizilor,
dac exist o efuziune articular persistent, n ciuda tratamentului general
(n special n cazul efuziunii articulare coxofemurale);
- tratamentul patologiilor asociate: osteoporoza, favorizat sau nu de
corticosteroizi, este adesea prezent i trebuie ngrijit;
- tratament nemedicamentos: esenial; kinetoterapie i balneoterapie
pentru a favoriza supleea coloanei vertebrale i munca n lordoz,
autoexerciiile (decubit ventral) i kinetoterapie respiratorie n formele
avansate (pentru mbuntirea amplitudinii cutiei toracice);
- tratament chirurgical: montarea de proteze articulare i chirurgie
rahidian n formele severe i avansate;
- ngrijire 100% (ALD - Ghidul Afeciunilor de Lung Durat), n formele
severe;
- tratamentul uveitelor anterioare: tratamentul local este de obicei eficient
(corticosteroizi locali i midriatice de tipul atropinei).
>.
635
1.5.59
Osteoporoza_______________________________________________________________________
Jacques-Eric Gottenberg, Jeremie SeSSam
I. Ce trebuie neles
definiia dat de OMS osteoporozei: maladie difuz a scheletului,
caracterizat prin scderea masei osoase i deteriorarea microarhitecturii
esutului osos, ceea ce duce la fragilitate osoas crescut i risc crescut de
fracturi;
osteoporoza primar este boala osoas fragilizant cea mai frecvent;
osteoporoza primar este asociat cu naintarea n vrst i cu privarea
hormonal datorat postmenopauzei;
nainte de a stabili diagnosticul de osteoporoz primar, este necesar
investigarea osteopatiilor fragilizante non-osteoporotice i osteoporozelor
secundare;
o fractur netraumatic sau prezena unor factori de risc pentru
osteoporoz ar trebui s sugereze diagnosticul de osteoporoz i s conduc
la realizarea unei densitometrii osoase;
tratamentul osteoporozei include msuri igieno-dietetice i prescrierea de
medicamente care reduc riscul de fracturi.
II. Erori de evitat
s se cread c osteoporoza este dureroas, cnd de fapt durerea apare
numai n caz de fractur;
omiterea testelor de laborator minime n cazul oricrei fracturi cu aparen
osteoporotic;
omiterea corectrii unei deficiene de vitamina D i a adugrii msurilor
igieno-dietetice la terapia medicamentoas pentru osteoporoz;
neprevenirea riscului de cdere;
s se cread c monitorizarea unui pacient cu osteoporoz necesit
densitometrii osoase sistematice;
s nu se omit, n caz de durere mecanic recent n zona inghinal la un
pacient n vrst, posibilitatea unei fisuri de col femural, care poate preceda
cu cteva zile o fractur complet.
III. 1 Definiia osteoporozei densitometrice n conformitate cu OMS
- utilizarea absorbiometriei cu raze X pentru a msura densitatea osoas la
nivelul coloanei vertebrale lombare i/sau la extremitatea superioar a
femurului;
- rezultatul este dat n forma densitii minerale osoase (DMO) per unitate
de suprafa (g/cm2) i este, de asemenea, exprimat prin abaterea de la
deviaia standard de la curbele de referin obinute din dou controale ale
unor pacieni sntoi de aceeai etnie: pacienii de acelai sex i vrst
similar (scor Z) sau pacienii tineri (20-40 ani) i acelai sex (scor T);
- definiiile OMS pentru femeile aflate la menopauz sunt:
densitatea osoas normal scor T > - 1,
osteopenia: scor T ntre - 1 i - 2,5,
osteoporoza: scorul T < - 2,5,

osteoporoz sever: scor T < - 2.5 i prezena uneia sau mai multor
fracturi.
La brbaii de peste cincizeci de ani, este recunoscut faptul c se poate folosi
acelai prag de diagnostic pentru
osteoporoz (Scor T < - 2,5), cu condiia s se utilizeze valori normale pentru
brbai.
636
II 1.2 Stabilirea diagnosticului de osteoporoz primar
Diagnosticul de osteoporoz primar va fi pus sub rezerva normalitii
investigaiilor suplimentare pentru a elimina alte cauze ale osteopatiei
fragilizante (tulburri de mineralizare, boli metabolice i afeciuni osoase
maligne), care pot duce, de asemenea, la scderea DMO.
se caut n primul rnd o cauz general de osteopatie fragilizant nonosteoporotic:
boli maligne: hemopatii (inclusiv mielom) sau metastaze osoase,
boli benigne: boli genotipice de colagen (osteogenez imperfect)

sau ale esutului elastic (maladie Marfan sau sindromul Ehlers-Danlos),
tulburri de mineralizare osoas (osteomalacie i osteodis- trofie renal);
apoi se elimin osteoporozele secundare. Cele mai frecvente cauze sunt:
endocrinopatiile cu impact asupra osului: hipercorticism endogen,
hiperparatiroidism primar sau
secundar, hipogonadism prelungit, anorexie nervoas, hipertiroidism
netratat, osteoporoza iatrogen: terapie cu corticosteroizi pe cale
general, privare androgenic chirurgical (orhidectomie) sau
medicamentoas (analogii de Gn-RH), inhibitori de aromataz, tratament
prelungit cu heparin, terapie hormonal care suprim secreia de TSH,
anticonvulsivante i litiu,
bolile aparatului digestiv: gastrectomie sau rezecii intestinale

extinse, boal celiac, maladii cronice inflamatorii intestinale sau
hepatobiliare,
bolile pulmonare: bronhopneumonii obstructive cronice,
bolile inflamatorii i sistemice: reumatism inflamator cronic,

mastocitoz sistemic. Testele de laborator care trebuie efectuate sunt
urmtoarele:
- hemogram, VSH i PCR, electroforeza proteinelor serice, imunoflxarea
urinar, TSH, calciu seric, fosfor seric, creatinin seric, funcia hepatic, 25OH-vitamina D i PTH 1-84 seric, calciuria i creatininuria n 24 de ore.
111.3 Fracturile osteoporotice
Fracturile caracteristice osteoporozei primare apar spontan sau n cazul unui
traumatism minim.
- localizri uzuale ale fracturilor osteoporotice:
fracturi vertebrale,
extremitatea superioar a femurului (= fractura de old),
extremitatea distal a antebraului (cum ar fi fractura PouteauColles), care este cea mai precoce
dup menopauz (n jurul vrstei de 60 de ani).
Uneori este vorba de fisuri osoase nontraumatice i nedeplasate: radiografia
standard este normal i celelalte tehnici imagistice vor fi mai repede
pozitive (scintigrafie osoas, CT sau RMN);
- fracturile degetelor de la mini sau de la picioare, ale craniului i ale
coloanei vertebrale cervicale nu sunt considerate ca osteoporotice;
- argumente n favoarea originii osteoporotice a fracturilor vertebrale:
nu prezint simptome/semne neurologice: un deficit motor, o
compresie medular sau un sindrom de coad de cal impun cutarea unui
neoplasm,
neafectarea coloanei cervicale (se caut o cauz malign), semne
radiografice care sugereaz o cauz malign:
fracturi vertebrale mai sus de T4, recul al peretelui posterior,
liza pediculului (vertebr suspect"),
asimetrie vizibil din fa a vertebrei.

637
1.5.56
111.4 Indicaii pentru prescrierea unei densitometrii osoase (nalta Autoritate
de Sntate - HAS 2006)
1) La populaia general, indiferent de vrst i sex:
a)
n caz de simptome/semne de osteoporoz:
descoperire sau confirmare radiologic a unei fracturi vertebrale

(deformare a corpului vertebral), fr context traumatic sau tumor
evident;
antecedente personale de fractur periferic ce a avut loc fr o

traum major (sunt excluse din aceast categorie fracturile craniului,
degetelor de la picioare, degetelor de la mn i ale coloanei vertebrale
cervicale).
b)
n caz de patologie sau tratamentul care are potenial s induc
osteoporoza:
n timpul unei terapii sistemice cu corticosteroizi prescrise pentru o

perioad de cel puin trei luni consecutive, la o doz > 7,5 mg/zi echivalent
al prednisonului (cel mai bine este s se fac examenul la nceput);
istoric documentat de: hipertiroidism evolutiv netratat,

hipercorticism, hiperparatiroidism primar, osteogenez imperfect sau
hipogonadism prelungit (inclusiv privarea androgenic chirurgical
[orhidectomie] sau medicamentoas [tratament prelungit cu un analog al
GnRH]).
2) Femei aflate n postmenopauz (inclusiv femeile crora li se administreaz
TSH (terapie de substituie hormonal) n doze mai mici dect cele
recomandate pentru protecia oaselor), indicaii suplimentare (n comparaie
cu populaia general):
a)
antecedente de fractur de col femural, fr traume majore, la o rud
de gradul nti;
b)
IMC (indice de mas corporal) < 19 kg/m2;
c)
menopauz nainte de 40 de ani, indiferent de cauz;
d)
istoric de tratament cu corticosteroizi pentru o perioad de cel puin 3
luni consecutive, la o doz > 7,5 mg/zi echivalent al prednisonului.
III.5 Management terapeutic Prevenirea osteoporozei primare
Msuri igieno-dietetice
lupta mpotriva fumatului i a alcoolismului,
meninerea unei greuti i a unui IMC normale,
activitate fizic,
aport vitamino-calcic: calciu 1000 la 1200 mg/zi i vitamina D 400800 Ui/zi pentru aduli i cel puin 800 Ui/zi la vrstnici. Se corecteaz
deficienele nainte de a ncepe un tratament pentru osteoporoz.
Protecie pentru old
Prevenirea fracturilor de col de femur la vrstnicii internai ntr-o instituie.
Mijloace medicamentoase
Bifosfonaii:
- alendronat, risedronat per os, ibandronat per os sau intravenos, zoledronat
intravenos. Reduc riscul fracturilor vertebrale i de old.
Efecte secundare: esofagit, n mod excepional osteonecroz de mandibul,
sindrom pseudogripal pentru formele IV.
Modul de administrare oral: dimineaa pe stomacul gol, fr a mnca sau a
se ntinde pentru 30-60 de minute, cu un pahar mare de ap de la robinet.
- Raloxifen
- pe cale oral.
Aparine familiei SERMs (modulatorii selectivi ai receptorilor de estrogen).
Reduce riscul de fracturi vertebrale, dar nu i al celor de old.
638
.5,5
De asemenea, reduce riscul dezvoltrii cancerului de sn hormonodependent.
Contraindicaii: antecedente de tromboembolism venos. Nu are nicio aciune
mpotriva bufeurilor de cldur.
- Teriparatidul
-. Fragment recombinant 1-34 de hormon paratiroidian.

Administrare zilnic, prin injectare subcutanat, ntr-o doz de 20 pg pentru o
perioad limitat la 24 de luni. Reduce riscul de fracturi vertebrale i
nonvertebrale.
Pentru osteoporoza sever (se ramburseaz doar n cazul pacienilor cu cel
puin 2 fracturi vertebrale). Contraindicaii: hipercalcemie, hiperparatiroidism
primar, boala Paget, creteri inexplicabile ale fosfatazei alcaline, antecedente
de radioterapie extern sau tumori osoase sau metastaze.
/
- Ranelatul de stroniu
Administrare oral.
; ....
Reduce riscul de fracturi vertebrale i de old.
S-a demonstrat eficacitatea antifractur la pacieni peste 80 de ani.
Efecte secundare: riscul de alergii cutanate (sindrom de hipersensibilitate
medicamentoas sau sindrom DRESS): apariia unei erupii cutanate/rash
impune ntreruperea definitiv a tratamentului. Atenie: la pacienii cu risc de
TEV.
- Tratamentul hormonal de menopauz (TSH)/THM
THM nu mai este considerat printre tratamentele pentru osteoporoz.
Prescripia unui TSH ar trebui s se limiteze la tratarea tulburrilor
climacterice ale menopauzei (n principal bufeurile).
Doar anumii bifosfonai (alendronat, risedronate, zoledronate) i
teriparatidul (ntotdeauna n cazul n care sunt prezente cel puin dou
fracturi vertebrale) fac obiectul unei autorizaii AMM (autorisation de mise
sur le marche = autorizaie de intrare pe pia) n Frana pentru tratamentul
osteoporozei masculine sau cortizonice.
Decizia terapeutic
Estimarea riscului individual de fractur necesit asocierea rezultatelor
msurrii densitii osoase cu factori de risc ai fracturii:
antecedente personale de fracturi datorate fragilitii;
vrsta > 60 de ani;
antecedente de tratament sistemic cu corticosteroizi > 7,5 mg/zi
echivalent al prednisonului, timp de cel puin 3 luni);
antecedente de fractur a femurului proximal (extremitatea superioar) la
o rud de gradul I;
greutate corporal < 19 kg/m2;
menopauza precoce (nainte de vrsta de 40 de ani);
fumat;
alcoolism;
scdere a acuitii vizuale;
tulburri ortopedice i neuromusculare.
De asemenea, ar trebui s se ia n considerare factorii care majoreaz riscul
de a cdea: tulburri ortopedice sau neurologice, tulburri neurosenzoriale,
medicamente antihipertensive sau psihotrope.
Strategia terapeutic
n prezena unei fracturi osteoporotice (osteoporoza fracturar)
In cazul unei fracturi vertebrale sau a femurului proximal, tratamentul
trebuie nceput dac scorul T este < - 1. n cazul unei alte fracturi nonvertebrale (de exemplu, ncheietura minii, humerus), se propune un tratament n cazul n care scorul T este < - 2 i ntr-un context clinic de
osteoporoz (femeile la postmenopauz, cu cel puin un factor de risc clinic).
n absena unor fracturi osteoporotice (osteoporoz densitometric)
Tratamentul farmacologic nu este sistematic.
639
1.5.56
Tratamentul este iniiat pentru femeile cu DMO foarte sczut (scorul T < - 3)
sau sczut (scorul T < - 2,5), cu ali factori de risc de fractur.
n caz de osteopenie, msurile igieno-dietetice sunt de obicei suficiente.
nainte de 70 de ani, predomin riscul de fracturi vertebrale i tratamentul
poate fi ales ntre raloxifen, un bisfosfonat sau ranelatul de stroniu. Dup 70
de ani, riscul de fractur de old este dominant, astfel c se poate opta
pentru un bifosfonat sau ranelatul de stroniu.
Durata tratamentului: cel puin 4 ani, cu excepia teriparatidului (24 luni).
Indicaie pentru tratament n caz de osteoporoz indus de corticoizi:
potrivit APP: indicat n caz de tratament cu corticosteroizi >7,5 mg/zi mai
mult de trei luni; m aa cum se recomand de ctre nalta Autoritate de
Sntate:
n lipsa de fractur, scorul T < - 1,5 SD,
dac exist antecedent de fractur osteoporotic.

Monitorizarea pacientului cu osteoporoz
monitorizarea eficacitii clinice a tratamentului.
;
n caz de fractur dup primul an de tratament, se ridic problema
respectrii tratamentului. n caz contrar, este vorba de un eec al
tratamentului i ar trebui s fie introdus ca nlocuitor un alt medicament
care poate face parte din aceeai clas terapeutic,
monitorizarea durerilor de spate i a nlimii (n cazul pierderii de

nlime de 2 cm sau mai mult, se efectueaz radiografii ale coloanei
vertebrale toracice i lombare n cutarea unei fracturi);
nu este necesar efectuarea de osteodensitometrii sistematice, cu

excepia cazului n care se discut despre oprirea tratamentului sau ca i
control la 3-5 ani dup o examinare iniial n cazul apariiei factorilor de risc
de fractur. Msurarea DMO prin densitometrie osoas nu este util n
prezent nici pentru a monitoriza eficacitatea tratamentului osteoporozei, nici
pentru a evalua respectarea acestuia.
640
Prescrierea si monitorizarea
____________:___________________________________________
a ntiinfla matoarelor corticosteroidiene
si necorticosteroidiene
i ____________________________________________________________________________________
Jacques-Eric Gottenberg, Jeremie Sellam
I. Ce trebuie neles
se difereniaz medicamentele antiinflamatorii steroidiene (= corticoide)
de cele antiinfamatorii nesteroidiene (AINS);
corticosteroizii au proprieti antiinflamatorii ( aadar analgezice),
antialergice i imunosupresoare;
frecvena i severitatea complicaiilor corticosteroizilor depind de doza
zilnic i/sau de durata tratamentului i comorbiditile pacientului;
terapia cu corticosteroizi impune msuri suplimentare;
AINS au efecte antiinflamatorii, analgezice i antipiretice;

AINS acioneaz prin inhibarea cii prostaglandinelor, aceast inhibare
fiind responsabil att pentru eficacitatea AINS, ct i pentru efectele lor
secundare;
frecvena efectelor secundare ale AINS variaz n funcie de tipul de AINS
i caracteristicile pacientului (medicamentele pe care le ia, comorbiditile
cardio-vasculare i gastrointestinale);
se difereniaz AINS non-selective care inhib att ciclooxigenaza-1
(implicat n protecia mucoasei gastrice) ct i ciclooxigenaza de tip 2, de
AINS selective cunoscute sub numele de coxibi care inhib n mod specific
ciclooxigenaza de tip 2;
pentru a evita reacii adverse severe ale AINS, trebuie s se respecte
normele de prescripie bazate pe raportul risc/beneficiu, o durat i o doz
minimal (a tratamentului cu AINS) i informarea pacientului;
eficacitatea acestor tratamente antiinfamatorii este incontestabil:
punctul crucial este monitorizarea i prevenirea efectelor adverse. Acest
lucru necesit o reet care s in cont de comorbiditile pacienilor i de
contraindicaiile acestor tratamente, precum i de monitorizarea toleranei i
elaborarea unor msuri adjuvante.
II. Erori de evitat
prescrierea unui AINS n timp ce exist o contraindicaie formal;
- - ..
prescrierea a dou AINS simultan (atenie la automedicaie: AINS n doz
analgezic);
prescrierea AINS intravenos gndindu-ne c vom evita toxicitatea
gastrointestinal. Aceasta din urm este independent de programul
administrrii n legtur cu mesele, deoarece rezult din efectul lor sistemic.
Acesta este independent de calea de administrare;
s se cread c terapia cu AINS este esenial. Exist ntotdeauna
posibilitatea de a optimiza tratamentul analgezic, n caz de contraindicaii;
continuarea tratamentului cu AINS n timpul remisiunii complete a
reumatismului inflamator cronic i n perioadele nedureroase n
reumatismele degenerative;
prescrierea AINS pentru o spondilartrit satelit a unei boli inflamatorii
intestinale dificil controlat (riscul de deteriorare a bolii digestive);
prescrierea AINS n timp ce pacientului i se administreaz AVK
(anticoagulante orale);
s se cread c o alergie la o clas de AINS exclude posibilitatea de a
prescrie un AINS din alt clas;
s nu se prescrie endoscopie digestiv superioar, n cazuri de semne
funcionale sugestive la un pacient pe AINS.
645
1.11.174
III. AINS: De reinut
111.1. Cunoaterea diferitelor clase de AINS
, - * * i i * Exempe % 1 -
Salicilai
Aspirin
Pirazoli
Fenilbutazon (butazolidine:SPA- atenie la

hemoleucogram)
Indometacin (Indocid)
Indolice
Arlcarboxilice (inclusiv propionice)
Oxicami
Ketoprofen (Profenid), diclofenac

(Voltaren)
Piroxicam (Feldene)
Coxibi (anti-COX-2 specifice)
Celecoxib (Celebrex), etoricoxib (Arcoxia)
111.2. Cunoaterea principalelor indicaii

tratamentul pe termen scurt:
^ artroza (n caz de puseu congestiv [= cu efuziune] sau eecul
analgezicelor singure)
>
patologii microcristaline (CCA, gut),
>
patologii periarticulare (bursit, tendinit),
>
patologii rahidiene i radiculare (rahialgii, dureri radiculare),
>
traume sportive;
tratament prelungit cu AINS:
>
reumatisme inflamatorii cronice (spondilit > PR).
n poliartrita reumatoid i uneori n cazul colagenozelor, ar putea fi necesar
prescrierea simultan de AINS i corticosteroizi.
II 1.3. Respectarea contraindicaiilor
alergie cunoscut la medicamente sau legat de molecule (sulfamide...);
antecedente de ulcer peptic recent sau activ;
astm la aspirin i/sau alergie ncruciat la alte AINS (sindrom Widal);
insuficien: renal, hepatic, cardiac (forme severe);
sarcin (trimestrul 3) i alptare;
tulburri hemoragice;
astm;
insuficien renal acut sau cronic.
Istoric de boli cardio-vasculare precum: infarct miocardic, accident vascular
cerebral ischemic, arterit a membrelor inferioare: coxibi contraindicai i
evitarea altor AINS (non-selective), n special atunci cnd exist alternative
terapeutice posibile. n caz contrar, se va prescrie cea mai mic doz pentru
cea mai scurt durat.
111.4. Condiii de prescriere
- cea mai scurt durat posibil, cu excepia de spondiloartropatiilor (i PR)
unde pot fi prescrise AINS pe termen lung, dar doza trebuie ajustat n
funcie de durere;
,<
- doz minim eficace;
646
1.11.174
- Ci de administrare:
cale local (not: efect fotosensibilizant ++ -> a se evita

ketoprofenul):
>
boli abarticulare (tendinite superficiale),
>
artroza digital, artroza genunchiului (articulaii de suprafa);
cale rectal: de evitat!!!:

>
toxicitate identic pentru stomac,
>
riscul de rectit hemoragic;
cale intramuscular: interes foarte sczut:

>
cale de administrare rareori justificat,
>
biodisponibilitatea IM = per os!!!,
>
avantaj - viteza de instalare a efectului este de obicei <15
minute,
>
prescripie medical costisitoare: intervenia unei asistente
medicale,
>
patologii radiculare acute: de scurt durat (48 ore) apoi
administrare pe cale oral;
cale intravenoas: un singur AINS este autorizat (Vidai):

>
condiii acute: ketoprofen (300 mg/zi max., 48 la 72 de ore
maxim).
III. 5. Prin ci pa lele efecte secun dare
Complicaii gastroduodenale:
> dispepsie;
> ulcer gastroduodenal;
.,
... . ^ complicaii ale ulcerului: perforaie, sngerare.
Factori de risc principali: - vrsta > 65 ani, antecedente de ulcer sau
hemoragie gastrointestinal superioar, coprescripii (aspirina, AVK,
corticosteroizi), AINS n doze mari, combinaii de dou AINS (contraindicaie
absolut);
complicaii intestinale digestive:
>
ulcer de intestin subire sau ulceraii colonice,
^ crize de diverticulit sigmoidal n caz de antecedente de boal
diverticular colonic, ^ pusee intestinale ale maladiilor inflamatorii
intestinale; complicaii renale:
>
insuficien renal funcional ++,
>
nefrit acut interstiial imunoalergic (rar),
>
leziuni glomerulare minime (LGM),
>
hiperkaliemia (prin hipoaldosteronism secundar: indometacin + +);
complicaii alergice:
,
>
toxidermii cutanate: eriteme, urticarii, dermatoze buloase,
>
bronhospasm,
i
>
angioedem i anafilaxie;
.'
complicaii hepatice:
>
hepatit imunoalergic i/sau toxic,
^ citoliz moderat, fr progresie spre hepatit;
complicaii neurosenzoriale:
:
>
dureri de cap, vertij, ameeli (indometacin ++: 10%); complicaii
hematologice:
>
agranulocitoz, aplazie medular, (pirazoli ++);
AINS i sarcina:
>
nchiderea canalului arterial (trimestrul 3),
>
natere ntrziat, ^ scderea fertilitii.
III.6. Interaciuni principale ale medicamentelor
AVK i AAP (antiagregani plachetari): risc crescut de sngerare;
diuretice i inhibitori ai ECA: riscul de insuficien renal acut;
647
sulfamide hipoglicemiante: riscul de hipoglicemie sever

(Butazolidine ++);
litiu: supradozaj de litiu;
fenitoin: risc de supradozaj.

III.7.
Adugarea sistematic a unui IPP la AINS neselectivi:
vrsta peste 65 de ani;
antecedente de ulcer gastroduodenal;
antecedente de intoleran la AINS;

terapie concomitent cu aspirin n scop antiagregant.
IV.
Sferoizi: de retinut
IV.1. Principalele indicaii
reumatism inflamator cronic: poliartrit reumatoid, colagenoze,

vasculit (maladia Horton), polimialgie reumatic;
nevralgie cervicobrahial, lombocruralgie (de scurt durat). IV.2.

Principalele contraindicaii
Nu exist contraindicaii absolute dac boala de fond justific utilizarea lor.
De exemplu, se ncepe o terapie antiinfecioas i apoi se iniiaz terapia cu
corticosteroizi. <
IV.3. Modalitile de prescripie a corticosteroizUor pe cale general
ci de administrare:
oral: cel mai des utilizat, >

intravenoas: rezervat pentru terapia de atac n bolile
sistemice, alergiile acute, puseele de poliartrit,
intra-articular (ntotdeauna s se aib n vedere tratamentul

local al osteoartritei sau artritei inflamatorii atunci cnd persist o articulaie
dureroas). Amintii-v de trecerea sistemic minim a formelor locale
injectabile;
posologiile n terapia prelungit cu corticosteroizi:
ntotdeauna are loc o faz de atac", apoi o scdere treptat pn la
atingerea dozei minime eficace;
n poliartrita reumatoid, fr semne extraarticulare, 0,1 mg/kg/zi de

prednison, care se va opri
dac este posibil, prin utilizarea tratamentelor de fond, boala Horton: 0,5 -l
mg/kg/zi de prednison, n polimialgie reumatic: 0.25-0.5 mg/kg/zi de
prednison;
modaliti de retragere:
Scdere n trepte de 2.5-5 mg/zi de prednison (sau 10% din doza anterioar)
la fiecare trei sptmni (aproximativ). Sub 10 mg/zi, se scade de la mg la
mg, lunar.
Sub 0,1 mg/kg/zi, din cauza riscului de insuficien suprarenal, se realizeaz
un test de Synacthen imediat. Dac reacia este bun, descreterea poate
continua. In caz contrar, se va administra hidrocortizon;
posologiile n terapia de scurt durat cu corticosteroizi:
terapia scurt cu corticosteroizi nu impune descreterea
progresiv;
prezint unele complicaii: infecii, diabet zaharat, hipertensiune
arterial, complicaii digestive, glaucom, tulburri psihice.
IV.4. Reacii adverse
obezitatea faciotroncular = sindrom Cushing;
cretere n greutate prin retenie de lichide (edeme, hipertensiune
arterial) i efectul orexigenic al corticosteroizilor); < 1
hipopotasemie (prin hiperaldosteronism);
648
648
- tulburri psihiatrice: accese maniacale, depresie, delir, halucinaii,

insomnie;
- intoleran la carbohidrai sau diabet zaharat (diabetul zaharat devenind
insulinodependent sub corticosteroizi);
- cataract (foarte frecvent), glaucom cronic mai rar;
- miopatie de centuri (mers pe jos trgnat, CK de obicei normal,
amiotrofie muscular, dup cteva sptmni sau cteva luni de tratament
cu steroizi);
- pierderea de mas osoas i osteoporoz: riscul de fractur, n special n
primele 6-12 luni de tratament, parial reversibile la ntreruperea
tratamentului;
- osteonecroz aseptic;
- dispepsie, potenare a riscului ulcerogen al AINS (corticosteroizii sunt puin
ulcerogeni prin ei nii);
- sigmoidit, perforaii intestinale n diverticuloz (++ la pacienii n vrst,
urmrii de exemplu pentru polimialgie reumatic);
- infecii oportuniste i comunitare: este o idee fix. Atenie la
hiperleucocitoz cu PMN, frecvent n tratamentul cu corticosteroizi;
- complicaii cardio-vasculare;
>
- hiperlipidemia;
.. <
- retard de cretere la copii;
..
- amenoree, impoten;
- fragilitatea pielii, acnee, echimoze, hipertricoz, vergeturi, foliculite,
ntrzierea vindecrii plgilor.
IV.5. Msuri adjuvante farmacologice i nefarmacologice n terapia prelungit
cu corticosteroizi
- msuri igieno-dietetice: restricie de zaharuri de absorbie rapid,
limitarea consumului de sodiu, diet bogat n produse lactate i proteine,
activitatea fizic regulat;
- calciu (1 g/zi) i vitamina D (800 Ui/zi dac nu exist deficit anterior);
- potasiu, dac este necesar;
- inhibitor de pomp de protoni, n caz de dispepsie;
- bifosfonai (de exemplu, alendronat):
n conformitate cu AMM: indicaii dac terapia cu corticosteroizi >7,5

mg/zi pentru mai mult de trei luni,
aa cum se recomand de ctre nalta Autoritatea de Sntate:

m n absena fracturii, la un scor T < - 1,5 SD, n cazul n care exist
istoric de fracturi osteoporotice; corecia factorilor de risc cardio-vasculari
(dislipidemie, hipertensiune arterial, hiperglicemie);
- dac pacientul provine din Insulele Caraibe, decontaminarea preventiv a
strongyloidiazei invazive (iver- mectin Stromectol).
Modaliti de supraveghere:
- clinic
eficien (n funcie de boal de fond),
toleran: tensiunea arterial, greutatea, nlimea, temperatura,

cutarea unei surse de infecie, starea pielii, a muchilor, a ochilor;
- paraclinic:
eficien (de multe ori VSH, CRP),

toleran: hemoleucogram (limfopenie), potasiu seric, glucoz jeun,
profil lipidic, sumar de urin + cultur urinar dac exista simptome, ECG
dac exist simptome.
IV.6. Cazul special al infiltraiilor de corticosteroizi
Indicaiile infiltraiilor de corticosteroizi:
artrit aseptic, artroz,
tendinite, bursite,
canal carpian,
lomboradiculalgii comune;
649
Complicaii specifice la infiltraiile de corticosteroizi:
diseminarea sistemic a produsului: fiush (eritem), hipersensibilitate

imediat (angioedem Quincke)

artrit acut microcristalin,
artrit septic,
hemartroz,
atrofie a pielii (atunci cnd exist o pierdere/scurgere de produs),
ruptur de tendon n caz de infiltrare periarticular;

Contraindicaiile infiltrrii de corticosteroizi:
infecie activ,
tulburri de coagulare,
hipersensibilitate la oricare dintre excipieni; Infiltrarea practic de

corticosteroizi:
se informeaz pacientul cu privire la beneficiile i riscurile implicate,
asepsie strict,
odihn sau repaus articular dup procedur,
limitat la 3-4/an ntr-o anumit locaie articular. Pentru un numr

mai mare, s se revizuiasc managementul terapeutic n general.
Lichidul sinovial colectat este analizat sistematic (examinare citologic,
bacteriologic i identificarea cristalelor).
650
650
2.238
Fractura extremitii inferioare_________________________________________
a radiusului la adult_______________________________________________
Marc-Antoine Rousseau
I. Clasificare
Fracturi
Deplasare posterioar (a lui Pouteau-Colles)
extraarticulare
Deplasare anterioar (a lui Goyrand-Smith)
Fracturi articulare
Marginal anterioar
Marginal posterioar
Cunean extern
Fractur n T
Fractur n cruce (a lui Destot)
Asocieri
Cu o fractur a colului ulnei (fractur de sfert distal a celor

dou oase ale antebraului)
Cu o fractur a stiloidei ulnare (fractura lui Gerard-Marchand)
Cu o luxaie a capului ulnar la nivelul articulaiei radio-ulnare
distale (fractura lui Galeazzi)
Fractur cunean extern asociat unei entorse scafolunare
IS. Diagnostic
7. Diagnostic pozitiv
durere i impoten funcional;
edem i deformarea pumnului n dos de furculi", dac deplasarea este
posterioar;
radiografii: pumn fa + profil (pot fi completate de radiografii fa i profil

n traciune sub anestezie):
din fa:
analiza interliniei articulare,
analiza indicelui radio-ulnar,
analiza liniei bistiloidiene; din profil:
analiza interliniei articulare,
analiza orientaiei glenei radiale.

2. Diagnostic etiologic
fractur produs n urma cderii pe os osteoporotic:
se va investiga cauza cderii: urgen cardio-vascular/cerebral sau
simpl cdere mecanic";
fractur prin mecanism de nalt energie la pacientul tnr:
accident sportiv, politraumatism produs n accidente.
653
2.238
3. Diagnostic al complicaiilor
iniial:
deschidere cutanat,
compresie a nervului median,
decompensare a tarei la pacientul vrstnic,
n mod excepional, leziune vascular;
postoperator:
infecie a zonei operate,
sindrom de compartiment al lojelor,
depresie reacional/sindrom de alunecare,
pierderea autonomiei la pacientul vrstnic.
654
Fractura extremitii superioare ___________________________________________________
a femurului la adult
____________________________
I. Clasificare
1. Fracturi cervicale reale
intraarticulare (hemartroz i hipertensiune);
risc de necroz secundar a capului femural (arter circumflex
posterioar); risc de pseudoartroz; o deplasare conform clasificrii lui
Garden:
Garden I: valgus (angrenat),
Garden II: fr deplasare (angrenat),
Garden III: varus cu persisten a unui angrenaj al articulaiei

posterioare i orizontalizarea traveelor osoase,
Garden IV: varus cu ruptur complet (oblicitate a traveelor).

2. Fracturi ale masivului trohanterian
extraarticulare;
fr necroz, dar cu posibilitatea consolidrii n poziie vicioas:

fracturi pertrohanteriene (oblice, de la marele la micul
trohanter),
fracturi intertrohanteriene (orizontale, ntre cele dou

trohantere),
fracturi subtrohanteriene,
fracturi trohanterodiafizare, ale cror despicturi separ un

segment diafizar.
3. Fracturi parcelare
marele trohanter: rareori;
capul femural: extrem de rar, deseori leziune de trecere n cadrul unei
luxaii de old (sau fractur de cotii).
II. Diagnostic
7. Diagnostic pozitiv
durere i impoten funcional, cu excepia fracturii angrenate;
deformare: rsucire, aducie i rotaie externe, cu excepia fracturii
angrenate;
radiografii seriate de bazin fa + old fa + old profil chirurgical al lui
Arcelin.
2. Diagnostic diferenial
fractura cadrului obturator
655
2.238
3. Diagnostic etiologic
fractur spontan a osului tumoral: metastaz, mielom, limfom;
fractur provocat de cderea pe os osteoporotic: se va determina cauza
cderii: urgen cardio-vascular/ cerebral sau simpl cdere mecanic";
fractur provocat de mecanismul de nalt energie la pacientul tnr:
politraumatism cauzat de accidente.
4. Diagnosticul complicaiilor
Tipul de fractur determin tehnica operatorie a tratamentului, care este, n
orice caz, chirurgical:
preoperator: deshidratare, decompensarea afeciunilor asociate;
postoperator: infectarea zonei operate, alunecarea, pierderea a autonomiei
la pacientul vrstnic, leziuni de decubit.
656
2.238
Fracturi la copil: particulariti
epidemiologice, _________________________________________
diagnostice i terapeutice __________________________________________
Traumatologia pediatric are particulariti de luat n considerare.
I. Particulariti epidemiologice
- se nregistreaz mai multe cazuri la biei dect la fete;
- jocuri, sport;
- contexte particulare de amintit: maltratare/fragilitate genetic.

II. Particulariti diagnostice
n afara fracturilor similare celor nregistrate la aduli, exist i fracturi
specifice:
- fractura n butoia de unt: impact metafizar (fr urme vizibile de fractur);
- deformare plastic: angulare diafizar (fr urme vizibile de fractur);
- dezlipire epifizar: leziune localizat la nivelul cartilajului de cretere:
clasificare conform lui Salter i Harris:
1.
linia de fractur trece integral prin cartilajul de cretere
(radiografie normal dac nu este deplasat),
2.
urma se prelungete spre metafiz,
3.
urma se prelungete spre epifiz (fractur articular),
4.
urma se prelungete spre metafiz de o parte i spre epifiz de
cealalt parte (fractur articular),
5.
compresiune axial i leziune a cartilajului de cretere
(radiografie normal, diagnostic a posteriori).
III. Particulariti terapeutice
Acestea sunt legate de cretere (potenial de cretere restant, n funcie de
vrst i sex):
leziunea cartilajului de cretere (dezlipire epifizar):
risc de stopare a creterii prin formarea unui punct osos la nivelul leziunii,
dac este afectat stratul germinativ (Salter 3, 4, 5):
epifiziodez parial: deformare axial a segmentului osos (sau
deformare intraarticular),
epifiziodez complet: rsucire a segmentului osos (inegalitate de
lungime ntre membre);
leziune la distan de cartilajul de cretere:
remodelare posibil i corecie spontan a poziiei vicioase pe parcursul
creterii:
se refer la epifizele fertile: aproape de genunchi i departe de cot,
se refer la deformaiile angulare fa sau profil, ns nu i la rotaii.
NB: Prevenia tromboembolic i kinetoterapia nu pot fi indicate la copil.
Astfel, riscul de epifiziodez postoperatorie (n cazul n care intervenia
chirurgical este localizat pe cartilajul de cretere), buna toleran a fixrii
vicioase prin remodelarea scontat i absena complicaiilor de rigiditate sau
a flebitei sub ghips explic de ce tratamentul este cel mai frecvent ortopedic,
prin imobilizare n ghips (cu sau fr reducie sub anestezie).
664
1.11.207
Infeciile acute ale prilor moi_____________________________________________________
(abces, panariiu, flegmonal tecii)______________________________________
(Vtarc-Antoine Rousseau
I. Diagnostic pozitiv
- simptome generale:
febr;
- simptome locale:
abces: colectare fluctuant sau reinut, durere pulsatil, care provoac
insomnii;
panariiu: inflamarea/colectarea periunghial sau pulpar (stadiu

flegmonos/stadiu purulent);
flegmon: infecie propagat ntr-un compartiment anatomic, de

exemplu: flegmon digital:
creterea volumului degetului,
deget ncovoiat din cauza tensiunii dureroase legate de lichidul

din teaca nveli,
durere la extensia pasiv a degetului,
durere electiv de-a lungul nveliului pn la obstrucia n deget

de mnu proximal:
pliu palmar distal pentru degetele II, III i IV, pliul pumnului pentru degetele I
i V;
- bilan:
biologic: hiperleucocitoz, valoare ridicat CRP
radiogafii F + P: identificarea unui corp strin, identificarea nivelelor

aerice gangrenoase
II. Diagnostic etiologic
- factor etiologic: calea de intrare a rnii (eventual ocult), corp strin,
- factor favorizant: diabet, imunodepresie,
- germeni: bacteriologie - recoltri profunde (n caz de bloc).
III. Diagnostic al complicaiilor
extinderea spre o structur nobil" adiacent: artrit, flegmon digital,
extindere la distan: endocardit, artrit (mai ales n cazul protezei
articulare),
tetanos,
decompensare n cazul unui teren favorizant.
IV. ngrijire n situaiile de urgen
In afara complicaiilor generale, situaiile de urgen locale sunt reprezentate
de afectarea elementelor nobile.
- artrit:
ablaii articulare chirurgicale sinovectomie,
recoltri bacteriologice,
terapie cu antibiotice de spectru larg timp de 45 de zile;

669
1.11.207
- flegmon digital:
?
investigare i debridare chirurgical cu recoltare i terapie cu antibiotice de
spectru larg timp de 21 de zile:
stadiul 1: lichid limpede: ablaie prin cele 2 contraincizii de la

extremiti,
i

stadiul 2: lichid purulent: deschidere n Z a degetului i sinovectomie
digital,
stadiul 3: tendon necrotic: excizia tendonului, reconstrucie ulterioar.

Sechele probabile;
- pentru a preveni extinderea septic spre o situaie de urgen, tratamentul
iniial al prilor moi trebuie s fie respectat:
absena colectrii: terapie cu antibiotice (penicilin) timp de 10 zile i

bi antiseptice de 2 ori pe zi,
colectare: chirurgie de debridare, nu sunt necesare antibioticele dup

excizia complet, n absena semnelor generale.
670
1.11.187
Anomalii ale vederii cu debut brutal
Ivan de Monchy
Anamneza
precizarea tipului de anomalii vizuale (scderea acuitii vizuale, amputarea
cmpului vizual, metamorfopsii, eclipse vizuale...);
afectare unilateral sau bilateral;
afectare vizual permanent sau tranzitorie;
ochi dureros sau nu.
Examen oftalmologie bilateral i comparativ
acuitatea vizual de departe i de aproape;
evaluarea reflexului fotomotor direct i consensual (Marcus-Gunn ?) ;
examenul segmentului anterior la lampa cu fant (biomicroscop);
msurarea tensiunii intraoculare prin aplanaie (cu excepia situaiei n care
se suspicioneaz o plag a globului ocular);
examen de fund de ochi cu pupila dilatat.
Examenele complementare cele mai utilizate: perimetria Goldmann:
explorarea cilor optice; angiografia cu fluorescein: explorarea retinei i a
maculei; tomografia n coeren optic: explorarea maculei.
I. Anomalia brutal a vederii cu ochi alb, calm i nedureros
Eliminarea cauzelor vasculare ocluzia arterei centrale a retinei (OACR);
ocluzia venei centrale a retinei (OVCR);
complicaia neovascularizaiei din cadrul unei degenerescene maculare
legate de vrst (cf. DMLV); cecitatea monocular tranzitorie.
Eliminarea afeciunilor nervului optic: neuropatia optic retrobulbar (NORB);
neuropatia optic ischemic acut anterioar sau posterioar (NOIAA);
compresiunile nervoase;
neuropatia optic ereditar degenerativ Leber.
Eliminarea afectrilor oftalmologice pure dezlipirea de retin (DR);
hemoragia intravitrean; hialita ;
contextul traumatic.
II. Afectarea brutal a vederii pe ochi rou i dureros
glaucomul acut prin nchiderea unghiului;
keratita acut;
uveita anterioar acut;
678
endoftalmita; ... glaucomul neovascular;

contextul traumatic.
'
.. '
Ocluzia arterei centrale a retinei
Semne funcionale:
scderea brutal i profund a acuitii vizuale (limitat la percepia
luminoas sau la percepia micrii minii);
acuitatea vizual pstrat dac artera cilioretinian perfuzat (rar). Semne
clinice
Dispariia reflexului fotomotor direct, pstrarea celui consensual.
1
1
Fundul de ochi
edem papilar;
edem retinian ischemic;
?
artere subiri i fliforme;
cireaa macular".
..
(..
Etiologii
Cea mai frecvent: ateroscleroza: tromboze, embolii; a se avea n vedere i
+++: boala Horton; altele: spasmul arterial, deficit de perfuzie; subiectul
tnr: disecia carotidian.
Oftalmologice (nu sunt obligatorii, diagnosticul fiind cel mai adesea clinic):
Angiografie cu fluorescein (ntrzierea umplerii coroidiene, creterea
timpului de circulaie bra-retin, aspect de arbore vascular mut, uneori
vizualizarea embolului;
non oftalmologice:
de laborator: PCR, VS n urgen +++ biopsie din artera temporal,
bilan cardio-vascular: holter ECG, ECG (cardiopatie ritmic emboligen),
ecografie cardiac transtoracic ( transesofagian) i a trunchiurilor
supraaortice, holter tensional, bilan lipidic, glicemie jeun, HbAlC,
neurologic: OACR = AVC ischemic, RMN cerebral, chiar angio-RMN.
Tratament spitalizare;
corticoterapie intravenos, dac se suspecteaz boala Horton;
terapie anticoagulant eficace, dac se suspecteaz cardiopatie emboligen,
dac nu, antiagregant plachetar; terapie anticoagulant contraindicat, dac
la C.T cerebral se evideniaz sechele dup AVC recent; managementul
factorilor de risc cardio-vascular.
Evoluie
Dispariia edemului retinian n 4-5 zile.
Atrofia optic definitiv se constituie n cteva sptmni.

Glaucom neovascular n 10-15% din cazuri.
Prognostic foarte sever n ceea ce privete partea afectat (fr recuperare
vizual). Supravegherea ++ riscului de glaucom neovascular (10-15%).
OACR de etiologie ateromatoas: creterea riscului relativ de accidente
cardio-vasculare (infarct miocardic, AVC).
679
7
Ocluzia venei centrale a retinei
Semne funcionale scderea acuitii vizuale sever; forma edematoas:
AV > 2/10; forma ischemic: AV < 2/10.
Semne clinice edem papilar; vene dilatate i sinuoase;
hemoragii retiniene striate (superficiale) sau rotunde (profunde); noduli albi,
pufoi
Semne iniiale de gravitate: AV mult sczut (< 2/10), rubeoz irian, HTO,
numeroase hemoragii profunde (rotunde)
i noduli albi, pufoi.
Etiologii:
ateroscleroz;
HTA(ORVR);
stenoze i ocluzii ale carotidei interne; diabet i ali factori de risc vascular;
cauze venoase: compresiuni intraorbitare, flebite i periflebite (boala Behet,
sarcoidoza); tulburri ale hemostazei... (foarte rare); hipertonie ocular (20%
din OVCR).
oftalmologice:
angiografie cu fluorescein: ntrzierea umplerii venoase, OCT++:
cuantificarea edemului macular cistoid;
non ofalmologice:
de laborator: hemoleucogram, TP, TC, electroforeza proteinelor plasmatice,
bilan cardio-vascular: holter-ECG, ECG (cardiopatie ritmic emboligen),
ecografie cardiac transtoracic ( transesofagian) i a trunchiurilor
supraaortice, holter tensional, bilan lipidic, glicemie jeun, HbAlC,
consultaie de medicin general.
Conduita de urmat i tratament: msurarea tensiunii arteriale;
identificarea semnelor de gravitate (n favoarea unei forme ischemice); nu
exist tratament curativ eficient;
managementul factorilor de risc cardio-vascular (antiagregante
plachetare...); tratament preventiv al complicaiilor neovasculare:
fotocoagulare panretinian pe 360; tratamentul edemului macular cistoid:
injectare intravitrean de corticoizi Kenacort (Triameinolon), laser grid",
anti-VEGF.
Prognostic
Forma edematoas: evoluie favorabil (50%), edem macular cistoid cronic
(25%), evoluie spre forma ischemic (25%);
680
1.11.187
forma ischemic:
evoluie constant negativ: neovascularizaie retinian i glaucom

neovascular de 100 zile (apare n medie dup trei luni),
tratamentul glaucomului neovascular: tratament hipotonizant maximal, PFCL
sau crioaplicaii dac PFCL nu este posibil,
reducerea secreiei umorii apoase - crioablaia corpului ciliar.
Neuropatia optic ischemic anterioar acut (NOIAA)
Prima manifestare oftalmologic a bolii Horton.
Semne funcionale
scderea brutal, nedureroas, mai mult/mai puin sever a acuitii vizuale;
amputarea cmpului vizual.
Semne clinice
edem papilar ischemic, hemoragii peripapilare. Etiologii
boala Horton +++;
ateroscleroza: NOIAA non arteritic.
Examinri complementare cmp vizual Goldmann: deficit altitudinal;
angiografie cu fluorescein; de laborator: VS, PCR;
se va efectua biopsie din artera temporal homolateral (chiar dac poate
iei negativ, datorit caracterului segmentar al afeciunii), bilan cardiovascular (cf. OACR).
Prognostic
evoluie spre atrofie optic i adesea imposibilitatea recuperrii vizuale; risc
de bilateralizare.
corticoterapie pe cale intravenoas n urgen datorit riscului de
bilateralizare (metilprednisolon 500 mg/zi timp de 3 zile) apoi se continu cu
prednison 1 mg/kg/zi; managementul factorilor de risc cardio-vascular.
Neuropatie optic retrobulbar
Semne funcionale
scderea rapid progresiv a acuitii vizuale profund; durere la
mobilizarea globului ocular.
Semne clinice ochi alb i nedureros;
deficit al reflexului pupilar aferent (fenomenul Marcus-Gunn); fund de ochi:
papil normal.
perimetrul lui Goldmann: scotom central sau centro-cecal (uneori deficit
altitudinal); RMN cerebral i orbitar TI cu i fr gadoliniu, T2 secvena
FLAIR: hipersemnal n T2 la nivelul nervului optic afectat (confirmarea
diagnosticului),
681
1.11.187
identificarea bolii demielinizante asociate;
de laborator: hemogram, VS, PCR, ECA (sarcoidoz asociat), ANCA,

serologia Lyme. Prognostic
recuperare AV > 8/10 la 90% dintre pacieni. Etiologie
scleroz multipl;
sarcoidoz, lupus, infecii (Lyme, sifilis, HIV); intoxicaie alcoolo-tabagic;
medicamente (etambutol, chinin); idiopatic.
bolus intravenos de metilprednisolon lg/zi timp de 3-5 zile ( se continu cu
cortancyl (Prednison) 1 mg/kg/ zi timp de 11 zile apoi se oprete
tratamentul); fr corticoterapie cu administrare ndelungat.
De reinut: Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT): studiu prospectiv pe 15 ani.
Risc de a dezvolta scleroz multipl dup primul episod de NORB (Neuropatie
Optic RetroBulbar): 30% la cinci ani (condiionat de RMN-ul iniial).
Cretere semnificativ dac pe RMN-ul iniial: una/mai multe leziuni, n afara
NORB, 16% dac nu sunt leziuni, 51% dac > 3 leziuni.
Corticoterapie intravenos: accelerarea recuperrii vizuale fr modificarea AV
finale, diminuarea riscului de recidiv la doi ani.
Corticoterapie per os: creterea riscului de recidiv la doi ani. Prognostic
favorabil: AV final > 8/10 la 90% dintre pacieni.
Accident vascular cerebral
Semne funcionale
amputarea brutal i nedureroas a cmpului vizual.
Semne clinice ochi alb i nedureros; fund de ochi normal.
t
cmp vizual Goldmann: hemianopsie lateral homonim;
RMN cerebral: confirm AVC, precizeaz caracterul su hemoragie sau
ischemic.
Tratament: cf. managementul AVC. Glaucom acut prin nchiderea unghiului
Teren i factori favorizani: hipermetropie, simpatomimetice,
parasimpatolitice, stres, ntuneric.
Semne funcionale
scderea acuitii vizuale;
durere ocular intens;
semne generale: cefalee, greuri, vrsturi.
Semne clinice
edem cornean, ochi rou cu cerc perikeratic, camera anterioar ngust,
chiar plat, midriaz areactiv, hipertonie ocular major (> 30 mmHg),
unghi nchis la gonioscopie.
682
1.11.187
Mecanisme
blocaj pupilar, blocaj pretrabecular. Tratament
Spitalizare n urgen:
c
1. reducerea PIO:
* pe cale
general: Diamox (Acetazolamida) Manitol 20%,
pe cale local: (3-blocante, derivai ai adrenalinei, inhibitor al anhidrazei
carbonice, se vor evita prostaglandinele;
2. cnd PIO este n curs de normalizare:
ageni miotici: Pilocarpin ochi drept i stng pn la obinerea miozei;
3. tratament curativ i preventiv: iridotomie la nivelul ochiului afectat,
iridotomie la ochiul congener: singurul tratament preventiv al glaucomului
acut prin nchiderea unghiului,
risc de evoluie spre glaucom cronic prin nchiderea unghiului,
dac se impune chirurgia glaucomului: trabeculectomie.
Caz particular: glaucom neovascular (hipertonie ocular i rubeoz irian).
Etiologii:
ocluzia venei centrale a retinei (forma ischemic); retinopatia diabetic
proliferativ complicat; ocluzia arterei centrale a retinei (10-15%); stenoza
carotidian strns.
Tratament: spitalizare;
tratament hipotonizant local i general apoi distrugerea proceselor ciliare cu
laserul cu diod; tratamentul neovascularizaiei: fotocoagulare panretinian
(n caz de imposibilitate: crioaplicaii); se va discuta triamcinolon
intravitrean, anti-VEGF.
Keratita acut
Semne funcionale
;
durere;
fotofobie;
lcrimare;
blefarospasm.
Teren ...
purttori de lentile de contact (50%) +++;
traumatism ocular;
,
sindrom de ochi uscat; conjunctivit; sindrom viral;
utilizarea prelungit a colirurilor cu conservani. Semne clinice
leziune cornean care se coloreaz cu fluorescein;
o leziune localizat superior va impune cutarea unui corp strin
subpalpebral; o leziune central ne sugereaz o ocluzie palpebral
defectuoas;
o leziune localizat inferior poate fi provocat de un sindrom de ochi uscat
sau de toxicitatea conservanilor coninui n diferite coliruri.
683
7
Etiologii
Infecii Virale:
herpes: ulcer dendritic sau n form de hart geografic,
adenovirus: keratit punctual superficial asociat unei conjunctivite;

bacteriene (staflococ, streptococ, piocianic), parazitare, micotice sau
amibiene;
sindrom de ochi uscat;
malpoziii palpebrale;
cauze iatrogene.
Tratament
herpes: coliruri sau unguente antivirale (Zovirax unguent, Virgan gel)
timp de 14 zile; bacteriene: coliruri antibacteriene cu administrare intensiv;
parazitare, micotice, amibiene: tratament local general adaptat.
Uveita anterioar acut in fia mai a irisului + corpului ciliar)
Semne funcionale ochi rou dureros; cerc perikeratic;
scderea acuitii vizuale: variabil. Semne clinice
precipitate pe endoteliul cornean; efect Tyndall;
sinechii irido-cristaliniene; tonus ocular variabil;
ntotdeauna/sistematic fund de ochi +++: se va avea n vedere o hialit, un
focar corioretinian, o vasculit sau un edem macular.
Anamneza
antecedente medicale (spondilartrit anchilozant, boala Behêt,
sarcoidoz, tuberculoz...);
originea etnic a pacientului;
contact tuberculos;
cltorii recente n strintate.
Bilan minimal n caz de uveit: negativ n 30% din cazuri hemogram, VS,
PCR, plachete;
bilan fosfocalcic, ionogram sanguin, uree i creatinin; ECA, IDR 5 UI de
tuberculin (tubertest); TPHA -VDRL;
radiografie pulmonar a articulaiilor sacro-iliace a coloanei dorsolombare; tipizarea HLA-B27;
restul bilanului este orientat de ctre examenul clinic general. Tratament
oftalmologie n asociere cu tratament etiologic
Corticozi locali (dexametazon Dexafree): 1 pictur pe or timp de 48 ore
apoi descretere progresiv; Unguent antibiotic+corticoid (Sterdex)
(Oxitetraciclinum+Dexametazonum): 1 aplicare/zi; coliruri midriatice:
Atropin i Mydriaticum (Tropicamidum) cu scop analgezic i pentru
prevenirea apariiei sinechiilor.
Caz particular: endoftalmit (= infecie intraocular).
Cel mai adesea de origine exogen (postchirurgical +++).
Uneori endogen (origine micotic: subiect toxicoman care folosete droguri
intravenos).
684
Conduita de urmat: n urgen
Puncia camerei anterioare (determinri bacteriologice: S. aureus i
streptococ, piocianic) (1);
injectare intravitrean de antibiotice cu spectru larg: vancomicin: 0,05 ml,
fortum (ceftazidime) sau amiklin (amikacin) 0,05 ml;

continuarea antibioterapiei pe cale intravenoas adaptat secundar
antibiogramei, foarte probabil: Tienam (imipenem + cilastatin sodic) 1 g x
3/zi, Tavanic (levofloxacin) 500 mg/zi;
tratament local:
antibiotic: ciprofloxacin (Ciloxan) x 6/zi,
antiinflamator i antibiotic: tobramicin-dexametazon (Tobradex) x 6/zi,
midriatic: Mydriaticum (Tropicamidum);
antiinflamator pe cale sistemic:
metilprednisolon (Solumedrol) 500 mg/zi timp de 3 zile iniiat n primele 48
ore de la debutul afeciunii; supraveghere:
acuitate vizual: dac este limitat la percepia luminoas: indicaie
operatorie (vitrectomie), tonus ocular,
'
'
inflamaie n camera anterioar i segmentul posterior, identificarea
complicaiilor precoce: dezlipire de retin inflamatorie.
Scderea brutal sau rapid progresiv a acuitii vizuale
Ochi rou i dureros: afectarea segmentului anterior

Ochi alb i nedureros: afectarea segmentului posterior
v
Keratit epitelial: viral sau bacterian Uveit anterioar
Glaucom acut prin nchiderea unghiului Glaucom NeoVascular (GNV)
Contuzie a globului ocular +/- plag Sclerit posterioar cu hialit
Hemoragie Intravitrean Uveit posterioar (toxoplasmoz) OACR (aterom)
OVCR
DMLV+Neovase NOIAA (Horton) NORB
Afectare retrochiasmatic sau chiasmatic
Arborele decizional n faa unei scderi brutale sau rapid progresive a
acuitii vizuale
685
1.11.212
Ochiul rou si/ sau dureros
__ _________________i _____*____________________________ _______________________ _
Ivan de Monchy
1. Ochiul rou puin dureros sau nedureros fr scderea acuitii vizuale
Hemoragie sub-conjunctival:
eliminarea unui corp strin;
eliminarea unui puseu de hipertensiune arterial;
Conjunctivita:
semne funcionale: senzaie de nisip n ochi" de corp strin, de arsuri,
lcrimare ...;
clinic: congestie difuz, secreii clare (virale), purulente (bacteriene), papile

(alergice, bacteriene), foliculi (virale); etiologii.
Bacteriene (stafilococ, streptococ, hemofilus): lavaj cu ser fiziologic i msuri
de igien;
colir antiseptic Vitabact (Picloxydine): 1 pictur de 4 ori/zi timp de 7 zile;
coliruri antibiotice de prim intenie, dac exist factori de risc sau semne de
gravitate (recomandrile Ageniei Franceze de Securitate Sanitar a
Produselor de Sntate: la copii: Rifampicin: 1 pictur de 4 ori/zi timp de 7
zile, la aduli: Rifampicin, Tobrex: 1 pictur de 4 ori/zi timp de 7 zile
dac:
1- factori de risc de infecie a suprafeei oculare (imunodepresie, diabet
neechilibrat), patologie local subiacent (sindrom de ochi uscat, distrofie
cornean), gref de cornee, chirurgie ocular recent, corticoterapie local,
purtarea de lentile de contact, obstrucia cilor lacrimale, tulburri ale staticii
palpebrale;
2. criterii de gravitate a unei conjunctivite bacteriene: secreii purulente
abundente,
chemozis (edem conjunctival),
lcrimare abundent,
scderea acuitii vizuale, chiar moderat,
fotofobie;
fr fluorochinolone ca prim intenie. Virale (adenovirus):
context epidemic, bilateral, secreii clare, adenopatie pretragian, foliculi,
foarte contagioase;
tratament;
msuri de igien ++;
lavaje oculare;
colire antiseptice Vitabact (Picloxydine): 1 pictur de 4 ori/zi timp de 7
zile. Alergice:
bilaterale i sezoniere; prurit +++; chemozis i papile.
Tratament: lavaje oculare,
coliruri antihistaminice i antidegranulante mastocitare, evitarea alergenului:
caz particular:
conjunctivita trachomatoas la copil: azitromicin per os sau rifampicin
local,
conjunctivita chlamidian la copil: azitromicin per os i rifampicin local
(sau tetraciclin) i identificarea leziunilor genitale.
686
IL Ochiul rou dureros fr scderea acuitii vizuale

episclerita:
roea localizat, dispare dup aplicarea unui vasoconstricor

(Neosynephrine), adeseori idiopatic,
tratament: corticoterapie local n doz redus (Vexol - Rimexolonum).
sclerita:
durere ocular important, intensificat de micrile oculare; roea
localizat (nu dispare dup aplicarea unui vasoconstricor ); etiologie+++:
boli articulare: spondilita anchilozant, poliartrit reumatoid, lupus
eritematos diseminat, boala Crohn, psoriazis,
boli vasculare: periartrita nodoas, boala Wegener, boala Behet,
boli granulomatoase: tuberculoz, sarcoidoz, lepr,
boli infecioase: sifilis, zona zoster, herpes, micoz, boala Lyme,
traumatic.
Ochiul rou dureros asociat cu scderea acuitii vizuale:
glaucom acut prin nchiderea unghiului (cf. paragrafului);
glaucom neovascular (cf. paragrafului);
uveite anterioare acute (cf. paragrafului);
endoftalmit (cf. paragrafului);
keratite acute (cf. paragrafului);
traumatisme (cf. paragrafului);
sclerit posterioar cu hialit (excepional).
Ochiul rou fr scderea acuitii vizuale
Dureri in- Dureri

suportabil moderate
e
Episoade
identice
Episoade
identice
Boal
general
Boal
general
PR
Wegener
PCA
Lu
pus
i
Episclerit
a
Adaptare dup M. Labetoulle
Congestie localizat
Congestie net
Plag conjunctival
Sclerit
HTA++ Anticoag-H- AINS

Hemoragie subconjunctival
Traumatism
Spontan
Fr dureri
Congestie difuz
Congestie moderat
Traumatism ? Spontan ?
r
Secreii seroase
Ganglion pretragian
Alergie
Figura 1. Arborele decizional n faa unui ochi rou fr scderea acuitii
vizuale
Secreii purulente
Lentile de contact?
Conj.
Conj.
Conj.
bac
viral alergic terian
687
1.11.212
Figura 2. Arborele decizional n faa unui ochi rou cu scderea acuitii

vizuale
688
1.7.98
Otalgii i otite la copii i aduli
Frderic Venail, Michel Mondain
I. Otalgii: definiii i mecanisme
Otalgia este durerea localizat de pacient la nivelul sau n interiorul urechii.
Aceasta poate rezulta fie din stimularea fibrelor nociceptive care inerveaz
urechea extern i urechea medie, fie din localizarea eronat a unei dureri
provenite dintr-o structur limitrof.
Inervaia senzitiv a urechii externe este asigurat de nervul
auriculotemporal (ramur a nervului trigemen), de nervul Wrisberg (ramur a
nervului facial, inervaia zonei Ramsay-Hunt), de ramul auricular al nervului
vag i de plexul cervical superior (rdcinile cervicale CI - C2).
Inervaia senzitiv a urechii medii este asigurat de nervul timpanic i

ramurile sale (ramuri ale nervului glosofaringian).
Orice afeciune a acestor filete nervoase poate fi responsabil pentru otalgie.
n plus, orice afeciune a trunchiurilor nervoase principale (nerv facial, nerv
trigemen, nerv glosofaringian i nerv vag) poate provoca dureri
asemntoare otalgiilor.
ie origine e'< 5
.....* V I
Durere prin proximitate
Otit medie acut Catar
Nervul trigemen V
Articulaie temporotubar Miringit viral
Dureri dentare, nevralgii,
mandi- bular
Mastoidit
tumori de V i ale unghiului Artrit, algii
Zon a ganglionului
ponto-cerebelos (meningidisfuncionale ale
geniculat
oame, schwanoame...),
aparatului masticator
Otit extern acut
cefalee primare dintre care
(ADAM)
Osteit a temporalului
migrena i algiile vasculare
Parotide
(otit extern
ale feei, tumori maligne ale Parotidit (oreion +),
malign)
foselor nazale i ale foselor
tumor malign
Eczem a conductului
infratemporale.
parotidian
auditiv extern (CAE)
Nervul facial VII Zona
Furuncul al CAE Pericondrit acustico-facial
Corp strin
Nervul glosofaringian IX
Tumor malign a CAE i a Angin, faringit
urechii medii
Nevralgii, tumori IX i din
Traumatism
foramen jugular, tumori
maligne ale cavumului i
orofaringelui (amigdale +)
Nervul vag X Esofangit
Nevralgii, tumori X i foramen
jugular, tumor malign a
hipofaringelui (sinus piriform)
716
716
1.7.98
II. Stabilirea diagnosticului de otit medie acut, otit extern i otit seromucoas
Diagnosticul acestor patologii este clinic, examinrile suplimentare
justificndu-se doar n cazul complicaiilor sau al evoluiilor nefavorabile sub
tratament.
A. Otita medie acut (OMA)
Definiie i generaliti
OMA este o inflamaie acut a mucoasei urechii medii.
"
De cele mai multe ori este de natur infecioas (virus +++, bacterii dintre
care pneumococ, Haemophilus infuenzae, Pseudomonas aeruginosa,
Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Proteus mirahilis, streptococ
etc). n cazuri mai rare, aceasta poate fi consecina unei schimbri brutale de
presiune (disfunciune acut a trompei lui Eustachio sau catar tubar, n
contextul unei plonjri, cltorie la altitudine sau cltorie cu avionul) sau

manifestarea unei boli sistemice inflamatorii (vasculit, spre exemplu
granulomatoza Wegener). OMA poate constitui un al doilea motiv pentru a
apela la serviciile medicale de urgen n cazul copiilor. Aceast patologie
este rar ntlnit la aduli.
Motive de apelare la serviciile medicale i semne funcionale
Principalul semn este otalgia. nsoit de hipoacuzie, care trece pe planul
secund. Pe lng complicaii, se poate remarca prezena tinitus-ului sau a
instabilitii, care trebuie investigate.
Dac n cazul copiilor se poate observa prezena febrei, aceasta este foarte
rar la aduli (a se vedea Formele clinice). De asemenea, n cazul strilor
febrile, trebuie realizat o examinare a timpanului.
Examinare clinic
Inspectarea timpanului n timpul otoscopiei este elementul cheie pentru
stabilirea unui diagnostic. Stadiile OMA sunt descrise n funcie de aspectul
otoscopic:
- stadiul congestiv: timpanul este hiperemiat cu vasele timpanice dilatate;
*
- stadiul de colectare: prezena unei colecii retrotimpanice cu aspect
purulent. Timpanul este bombat, mat, iar relieful osicular nu mai este vizibil.
- stadiul perforat: perforaie a membranei timpanice prin care iese de
manier pulsatil o otoree purulent, posibil amestecat cu snge;
Examinarea audiometric nu este necesar pentru stabilirea diagnosticului,
dar poate descoperi, pe lng complicaii, o hipoacuzie de transmisie.
Forme clinice i diagnostic diferenial
Legate de vrst:
- OMA la copii:
Cazurile cu disfuncie funcional otologic n cazul copiilor sunt foarte rare
sau lipsesc. Cteodat, copilul ajut la suspiciunea diagnostic punnd mna
la ureche. Deseori, tabloul clinic este dominat de febr, de o astenie
susinut, de anorexie sau din contr, de agitaie i plnsete. OMA apare de
obicei concomitent cu un episod infecios viral i din aceast cauz se pot
identifica semne de rinofaringit, bronit sau gastroenteri- t asociate cu
OMA. Formele bilaterale sunt de asemenea frecvente.
717
1.7.98
- OMAla adult
Cazurile de OMA sunt rare n cazul adulilor. Formele produse de modificrile
de presiune sunt majoritare (disfuncie tubar acut sau catar tubar). Tabloul
clinic este dominat de otalgie urmat de hipoacuzie, iar cazurile de febr
sunt rare.
Legate de agentul patogen
- asocierea febr > 38,5 + otalgie important = suspiciune de pneumococ.
- asocierea OMA + conjunctivit = suspiciune de virus Coxsackie i
Haemophilus influenzae.
Acutizarea patologiei cronice

Orice otit medie cronic (OMC) (otit seromucoas, colesteatom) se poate
complica i transforma ntr-o OMA n timpul unui puseu inflamator. Aceasta
explic motivul pentru care este bine ca urechea s fie consultat la distan
de un episod acut.
Miringita viral
Diagnostic diferenial al OMA, miringita se manifest printr-o durere intens,
iar examinarea ajut la identificarea mai multor bule (fiictene) prezente pe
membrana timpanic. De obicei, nu exist exudat retrotimpa- nic. Aceast
afeciune poate fi asociat cu complicaii precum labirintita.
Complicaii
- mastoidit : apare fie n caz de eec al tratamentului medicamentos sau se
dezvolt dintr-o dat i reprezint apariia unei colecii purulente
subcutanate retroauriculare. Se observ o decolare a pavilionului auricular i
o colecie renitent i eritematoas n spatele pavilionului. n urma otoscopiei
se poate descoperi un timpan cu aspect bombat n uger de vac" n partea
posterosuperioar a conductului auditiv.
- trombofiebit a sinusului lateral: complicaie a mastoiditei, avnd ca
simptome cefalee i uneori crize comiiale;
- paralizie facial : OMA este cauza principal a paraliziei faciale la copii;
- labirintit : complicaia senzorial a OMA. Se poate observa apariia unei
hipoacuzii neurosenzoriale, tinitus i ameeal;
- meningit: diseminarea germenilor n lichidul cefalorahidian (LCR) cu
punct de plecare n lichidele labirintice, hematogen sau prin contact de-a
lungul membranei dura mater;
- abces cerebral: n cazuri excepionale, sunt necesare investigaii pentru
identificarea unei otite cronice latente.
f. Otita extern Definiie i generaliti
Otita extern este o inflamaie acut a esuturilor cutanate i conjunctive ale
urechii externe. n general aceasta afecteaz doar 2/3 din conductul auditiv
extern (CAE), dar poate afecta i pavilionul urechii (pericondrit, a se vedea
Formele clinice). Inflamaia este cauzat de o infecie bacterian (stafilococ,
Bacilul piocianic, streptococ) sau micotic (aspergillus), favorizat de leziuni
cutanate preexistente (traumatisme cauzate de beioarele de urechi, dopuri
de cear, eczeme ale CAE, corpuri strine, proteze auditive, dopuri de urechi,
etc), macerarea n interiorul CAE (spltur i cldur).
Motive de apelare la serviciile medicale i semne funcionale
Otalgia este elementul principal al tabloului clinic. Durerea este intens i
cauzatoare de insomnii. Hipoacuzia poate fi observat dac obliterarea CAE
este complet. De obicei, pacientul nu are febr sau alte semne funcionale.
Examinare clinic
n urma examinrii conductului auditiv se observ o otoree purulent
asociat unui edem al conductului, i prezena unei dureri intense la
micarea pavilionului i la introducerea otoscopului. Pielea are un aspect eri718
17.98
tematos i lucios. n unele cazuri, examinarea otoscopic este imposibil de
realizat din cauza edemului care oblitereaz complet CAE. Aspectul
timpanului nu are nicio particularitate.
Examinarea audiometric nu este necesar pentru stabilirea diagnosticului,
dar poate descoperi, pe lng complicaii, o hipoacuzie de transmisie.
Forme clinice
Pericondrita pavilionului: edemul i eritemul sunt localizate la nivelul
pavilionului urechii, cu dispariia reliefurilor cartilaginoase. Este secundar
leziunilor cutanate, traumatismelor (othematoame infectate) sau postoperator. Colecia purulent poate necesita un drenaj. Diagnosticul
diferenial este pericondrita inflamatorie care survine n afeciunile
autoimune (policondrit atrofiant).
Otita extern micotic: n urma otoscopiei se descoper filamente micotice.
n cazul formelor bacteriene edemul este mai puin vizibil.
Otit extern malign: este vorba de o form clinic i de o complicaie a
otitei externe. Pe fondul imunodepresiei (persoan n vrst i diabetic,
SIDA, radioterapie, chimioterapie, hemopatie) se observ o infecie cronic a
CAE, care se extinde progresiv pn ajunge la forma de osteit a osului
temporal. Evoluia merge spre o osteoliz a timpanului i a osului temporal.
Simptomatologia este fr durere sau puin dureroas, otoreea cronic sau
complicaiile fiind cele care conduc Ia stabilirea diagnosticului. Pielea CAE
este inflamat i necrotic, n unele cazuri putndu-se observa zone de
denudare osoas. Aceast osteit se poate complica cu hipoacuzie
neurosenzorial, ameeli, paralizie facial i afectarea altor nervi cranieni
prin leziunile de la nivelul apexului stncii temporale i foramenul jugular.
Principalul diagnostic diferenial este cu o tumor malign a CAE, care poate
mima acest diagnostic i care necesit o biopsie pentru examen
anatomopatologic pentru sigurana diagnosticului. Examinrile imagistice
(RMN sau CT) identific semne de osteoliz, n timp ce scintigrafia cu galiutehneiu confirm natura inflamatorie a procesului litic.
C. Otita seromucoas (OSM) Definiie i generaliti
Prezena unui exudat seromucos inflamator, neinfecios, la nivelul cavitii
urechii medii. Caracterul cronic este determinat de durata evoluiei, mai
mare de 3 luni. Se constat prezena disfunciei permeabilitii trompei Iui
Eustachio. Aceast disfuncie este frecvent n cazul copiilor (din motive
anatomice i imaturitate imunologic), dar n cele mai multe dintre cazuri
dispare la vrsta adult.
Motive de apelare la serviciile medicale, i semne funcionale
OSM se manifest n principal prin hipoacuzie, fiind nedureroas.
n cazul copiilor, stabilirea diagnosticului este dificil deoarece de multe ori,
hipoacuzia trece neobservat. Altele sunt semnele care trebuie s atrag
atenia (ntrzierea vorbirii, dificulti colare, tulburri de atenie sau de
comportament, OMA repetat), dar de cele mai multe ori, descoperirea sa
este ntmpltoare.
Examinare clinic
Cu ajutorul otoscopiei se identific un timpan translucid cu prezena unei

secreii seroase glbui, albstrui sau sub forma unei mucoase albicioase, cu
sau fr semne inflamatorii. Se pot observa bule de aer cu un nivel
hidroaeric. Alte semne ale otitei cronice (ngroarea membranei timpanice,
pung de retracie a membranei timpanice, colesteatom) pot fi asociate la
OMS. Afectarea este de cele mai multe ori bilateral, dar poate fi i
asimetric.
Audiometria se utilizeaz pentru evaluarea consecinelor funcionale. Prin
intermediul acesteia se descoper o hipoacuzie de transmisie, mai mult sau
mai puin important.
719
Impedanmetria se utilizeaz pentru identificarea curbelor de tip B sau C
(aspect aplatizat datorit exudatu- lui sau decalajului vrfului spre presiunile
negative din cauza disfunciei tubare). Bilanul ortofonic poate ajuta la
aprecierea repercusiunilor asupra vorbirii la copii.
Forme clinice
Otit seroas la copii: este cea mai frecvent form, favorizat de hipertrofia
i infecia vegetaiilor adenoide, responsabile de rinofaringita repetat.
Hipertrofia vegetaiilor adenoide este favorizat de colectivitate, un mediu
alergic, fumatul pasiv, reflux gastroesofagian, deficiene imunitare i
despicturi velopalatine.
Otit seroas la aduli i formele unilaterale: n cazul otitei seroase la adult,
mai ales dac este unilateral, este necesar identificarea unei tumori a
cavum-ului prin realizarea unei nazofibroscopii. OMS poate complica
tratamentul acestor tumori (radioterapie) i evoluia bolilor sistemice
(vasculite i colagenoze).
Complicaii
- OMA: apariia repetat este consecina unui puseu de suprainfecie a OSM;
- otit medie cronic cu pung de retracie a membranei timpanice i
colesteatom: evoluia unei OSM netratate care poate merge pn la
atelectaza complet a timpanului;
- timpanoscleroz: blocarea oscioarelor, aceasta fiind o consecin a otitei
cronice;
- ntrzierea vorbirii la copii;
- devieri de comportament la copii;
III. Principii terapeutice i continuarea tratamentului
A. Otita medie acut
Otitele n stadiul congestiv sunt fie de origine viral, fie bacterian, nainte
de debutul fazei de supurare. Acest lucru justific lipsa tratamentului
antibiotic n stadiul congestiv. n cazul stadiului supurat, originea bacterian
este clar.
De asemenea, originea viral, mai frecvent la copii mai mari de 2 ani,
permite evitarea tratamentului antibiotic (n anumite condiii) n cazul unei
otite congestive; tratamentul cu antibiotic este necesar pentru otitele
supurate, pentru copii mai mici de 2 ani sau n cazul adulilor, din cauza
etiologiilor bacteriene mai frecvente.
Indicaii ale antibioterapiei:
Copil sub 2 ani: antibioterapie de prim intenie.
Copil peste 2 ani: este permis neaplicarea antibioterapiei cu condiia s
existe posibilitatea de reevaluare n 48 - 72 de ore i n lipsa simptomelor
marcante (febr i durere ++). Aduli: antibioterapie de prim intenie.
Alegerea antibioticului:
,
- alegere probabilistic, legat de ecologia bacterian: haemophilus = 50%
germeni dup vrsta de 6 ani cu germeni secretori de beta-lactamaz,
pneumococ = 40% germeni cu sensibilitate diminuat la penicilin;
- monoterapie per os: amoxicilin - acid clavulanic, cefpodoxima proxetil. n
caz de alergie: pristinamicin sau eritromicin - sulfafurazol;
- durata tratamentului per os : copii < 2 ani: 8-10 zile; > 2 ani: 5 zile; aduli:
7-10 zile. Alternativ la tratamentul per os: ceftriaxon IM sau IV n
monodoz.
Msuri adjuvante:
Antalgice - antipiretice (de tip paracetamol sau ibuprofen), eficacitatea
antiinfiamatoarelor nesteroidiene (AINS) i a corticoizilor nu este stabilit
clar.
Tratamentul local nu aduce niciun beneficiu, de asemenea dezinfecia
rinofaringelui n faz acut are un beneficiu incert.
720
1.7.98
Indicaiile paracentezei pentru precizare bacteriologic:
- copii < 3 luni;
- fond imunodepresiv sever;
- complicaii;
- eec al primei ncercri de tratament: agravare, persisten mai mult de
48 de ore de la debutul tratamentului antibiotic (durere sau febr +++), sau
reapariia n decurs de 4 zile de la terminarea tratamentului, semne
funcionale sau generale, asociate semnelor otoscopice ale unei OMA
purulente.
ngrijirea :
n ambulator, de ctre un medic generalist sau pediatru, recurgere la un
specialist ORL n cazul n care este nevoie de paracentez sau de o
examinare dificil a timpanului (CAE ngust, dopuri de cear). Verificarea
eficienei tratamentului dup 48 de ore. Verificarea strii timpanului dup o
lun de la terminarea tratamentului pentru eliminarea persistenei OSM.
B. Otita extern
Tratament local:
- curare i aspiraie a conductului n cazul unor secreii abundente;
- tratament topic auricular cu antibiotice i antiinfiamatoare (de tip
Antibiosynalar sau Polydexa);
- n cazul unei perforaii timpanice sau dac timpanul nu poate fi vzut, se
utilizeaz picturi antibiotice non ototoxice (ofloxacin, rifampicin);
- n cazul unei etiologii micotice, tratament antifungic (soluii auriculare);

- n cazul n care conductul prezint stenoze, se aplic un dren care va fi
schimbat regulat pe parcursul ngrijirii. Tratament general;
antalgice adaptate (nivel 2) asociate cu un antiinflamator steroidian;
ngrijirea:
Evitarea ptrunderii apei n conduct pe parcursul tratamentului. Se trateaz
factorii favorizani, la distan (diabet, eczeme, beioare de urechi i alte
surse de traumatism precum tampoanele auriculare).
C. Otita seromucoas
Depistarea i tratarea factorilor favorizani
Copii: a se vedea III B. Forme clinice. Dezinfecia rinofaringelui, tratarea
refluxului gastroesofagian (RGE),
tratarea alergiilor, eliminarea fumatului pasiv i limitarea ieirii n
colectivitate.
Aduli: examinare naso-sinusian, cavum, cavitate bucal, oro i hipofaringe
prin fibroscopie.
ngrijirea
In cazul n care tratamentul nu are efect sau msurile luate privind factorii
favorizani sunt insuficiente. Copii: adenoidectomie aerator transtimpanic
(referine medicale obligatorii: OMA > 6/an, OSM cu retracie, evoluie lung
previzibil (chirurgie sau sechele ale despicturii velo-palatine, radioterapie,
etc), hipoacuzie > 30 decibeli bilateral, ntrzierea vorbirii).
Aduli i copii mari: reeducare tubar, crenoterapie, aeratori transtimpanici.
Supraveghere
Supraveghere regulat pentru prevenirea evoluiei spre alte forme de otit
cronic.
Dac pacientul are aeratoare: a se feri de ap, supravegherea permeabilitii
aeratorilor i otoree, controlarea timpanului pn la expulzie i cicatrizarea
acestuia, control audiometric.
1.7.77
Angine i faringite ale adultului
Sophie Deneuve
Definiie
Angina este inflamarea aeut, cel mai adesea infecioas, a amigdalelor,
asociat clinic cu:
odinofagie;
febr;
otalgie reflex frecvent.
La examinarea faringelui, asociat unei examinri ORL complete, diagnosticul
clinic este pozitiv. Acesta permite diferenierea a patru forme clinice.
eritemato-pultacee pseudom mbranoas ulcero-necrotic
Angina vezicular
e
Illi WimSSttM^S:
Virale, dintre care

mononucleoz
infecioas (MNI)
Streptococic
MNI
Angina Vincent
Herpangin
Difterie
ancru sifilitic
Herpes
. ............................. . MNI
Zona nervului IX
I. Angina eritemato-pultacee sau eritematoas (90%)

7. Angina
Clinic: febr, faringit eritematoas, hipertrofie a amigdalelor, depunere
pultacee albicioas, punctiform i neaderent pe amigdale. Agent patogen:
virus n cele mai multe cazuri (rinovirus, VRS, adenovirus, virusul
parainfluenza, cteodat EBV...); bacterie ntr-un sfert din cazuri: streptococ
beta hemolitic grupa A, Haemophilus influenzae... Diagnostic pozitiv: Test
pentru diagnostic rapid i disponibil.
722
722
1.7.77
Factori de risc ai RAA (reumatism articular acut)

antecedente personale de RAA;
<
vrsta cuprins ntre 5 i 25 de ani asociat antecedentelor de episoade

multiple de angin cu SGA (streptococ de grupa A), cltoriilor n regiuni cu
endemie RAA (Africa, Departamentele i regiunile de peste mri [acronim
DOM-TOM]) i unor factori de mediu (condiii sociale, sanitare i economice,
promiscuitate, colectivitate nchis).
** Antalgic i/sau antipiretic.
Figura 1: arborele decizional al AFSSAPS (Agenia Francez de Securitate
Sanitar a Produselor de Sntate).
Recomandri 2002.
n absena unui test pentru diagnostic rapid: tratament antibiotic sistematic
dup 3 ani.
Tratament:
simptomatic: antalgic - antipiretic de tip paracetamol i dezinfectante locale
sau pastile anestezice locale.
Antibioterapie n caz de TDR pozitiv:
- penicilin V (Oracilline): 1 MUI de 3 ori pe zi timp de 10 zile, tratament de
referin;
- amoxicilin (Clamoxyl): 2 grame sau 1 gram/priz, dou prize/zi, timp de
6 zile (tratament scurt, care amelioreaz compliana, recomandat de
AFSSAPS - Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate,
2005);
- azitromicin (Zithromax): 500mg/zi ntr-o priz timp de 3 zile (n cazul
alergiei la penicilin, tratament recomandat de AFSSAPS - Agenia Francez
de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate, 2005).
723
1.7.77
Figura 1: Angin eritemato-pultacee

2. Flegmon periamigdalian
Clinic: semne generale mai marcate, trismus, voce nazonat, edem al uvulei,
incurbarea vlului palatin. Tratament:
- puncie/drenaj sub anestezie local;
- antibioterapie amoxicilin-acid clavulanic (Augmentin) lg de 3 ori/zi per
os (sau IV n caz de disfagie);
- antalgice (nivel II deseori necesar);
- se propune amigdalectomie la distan dup al doilea episod.
Figura 2: Flegmon periamigdalian drept n aceast imagine, incurbarea

vlului palatin permite ieirea puroiului. A se observa limitarea deschiderii
fantei bucale i edemul moderat al uvulei.
II. Angina pseudomembranoas: examinare complementar obligatorie
7. Difteria
0A se evoca ntotdeauna n cazul unei forme pseudomembranoase: boal
rar dar potenial grav (letal n 10% din cazuri).
Clinic: pacient nevaccinat sau care s-a ntors dintr-o ar cu endemie;
724
724
1.7.77
- angin cu membrane false ngroate, gri, cu aderen i sngernde,
extensive, deseori ntinse dincolo de pilierii migdalieni i care acoper
uvula.
- posibil paralizie velopalatin, a se vedea crupul laringian (difteria
laringelui);
- adenopatii cervicale bilaterale, semne generale marcate.
Diagnostic pozitiv:
Prelevare din gt cu o atenie deosebit pentru Corynebacterium diphteriae
(bacii gram +).
Tratament:
- urgen terapeutic;
- spitalizare + izolare + cutarea persoanelor cu care a luat contact +
declaraie obligatorie;
- seroterapie de urgen i.m. metoda lui Besredka;
- antibioterapie i.v.: penicilin G4 MUI/zi timp de 10 zile; ; H
- vaccinare (seroterapia nu este imunizant).
2. Mononucleoza infecioas
Clinic: patologia adultului tnr, cu angin pseudomembranoas asociat,
eritemato-pultacee sau ulcero- necrotic cu simptome generale marcate, se
poate observa o astenie important care persist mult timp dup episodul
acut.
! Falsele membrane sunt nonconfluente, asociate uneori cu o purpur a

vlului palatin.
'
Afectare general difuz cu hepatosplenomegalie, adenopatie n mai multe
teritorii cervicale.
Diagnostic pozitiv:
- hemogram: sindrom mononucleozic;
- test MNI, reacia lui PauTBunnel-Davidsohn;
- serofogia EBV (EBNA, EA, VCA) realizat n forme atipice (costisitoare); > ;
Tratament:
;
- penicilina de grup A este contraindicat din cauza riscului ridicat de
toxidermie (rash cutanat);
- tratament simptomatic (antalgice, antipiretice);

Figura 3: Angin pseudomembranoas. Falsele membrane de aici,
exclusivamigdaliene, indic o origine viral.
725
III. Angin ulceroas: examinare complementar obligatorie

hemogram sistematic: leucemie? agranulocitoz?
7. Angina lui Vincent
Clinic:
ulceraie amigdalian foarte dureroas, neindurat, unilateral.
Acoperit de o fals membran gri neaderent;
sunt asociate respiraiei urt mirositoare i strii bucodentare proaste;
semne generale deseori marcate.
Diagnostic pozitiv: prelevare din gt. Asociere fusospirilar la examinarea
direct (BGN + spirochet). Tratament
penicilina V (Oracilline) 1 MUI per os de 3 ori/zi timp de 10 zile.
tratament simptomatic;
ngrijire dentar.
2. Sifilis
Clinic: ulceraie indurat nedureroas, unilateral, superficial, curat.
Comportament sexual riscant. Diagnostic pozitiv:
prelevare din gt: Treponema pallidum;
serologie sifilis: TPHA VDRL.
Tratament:
Benzatina Benzilpenicilin G (Extensiline) 2,4 MUI n doz unic.
Se realizeaz biopsia tuturor ulceraiilor care persist.
Figura 4. Angina lui Vincent. A se remarca existena unei ulceraii a amigdalei

drepte.
IV. Angina vezicular
1. Unilateral
Zona faringian (IX)
726
726
1.7.77
2.Bilateral
Primo-infecia herpetic (HSV1):
Clinic: febr ridicat, disfagie intens; Asociat de obicei cu o
gingivostomatit marcat. Tratament: simptomatic:
antipiretice: paracetamol 60mg/kg/zi;
antalgice: gel cu xilocain.
Herpangina
Clinic : la copii mici, de obicei cu vrsta sub 7 ani, erupie vezicular
bilateral din cauza virusului coxsackie A. Localizate pe stlpii amigdalieni,
veziculele se rup devenind ulceraii albastre sau gri. Evoluia ntr-un context
febril, cu prezena vomei, debut brutal, dar vindecare rapid n 2 - 4 zile. V j =
Dac se asociaz veziculelor extremitilor : sindromul mn - picior - gur. .
Tratament: simptomatic.
V. Amigdalectomia
Propus n cazul anginelor care se repet (4 pe iarn, n dou ierni
consecutive) i/sau n cazul recidivei fleg- monului periamigdalian.
Se realizeaz sub anestezie general; n cazul adultului, foarte dureros

postoperator.
Complicaii principale ale acestei intervenii: hemoragie precoce sau n
timpul cderii escarelor (n mod normal n jurul zilei a 10-a).
Contraindicaii principale: nu exist contraindicaii absolute, dar trebuie s
existe un echilibru ntre risc i beneficiu. A se verifica bilanul hemostazei
nainte de intervenia chirurgical, a se evita operaia n perioada
infiamatorie.
727
Epistaxisul i tratamentul acestuia_________________________________________________
Frederic Venail, Michel Mondain
I. Generaliti
Epistaxisul este sngerarea ale crei origini se afl n fosele nazale sau n
sinusurile paranazale. Acesta poate fi anterior i/sau posterior (nazofaringe i
apoi deglutiie), uni sau bilateral. Epistaxisul nu trebuie confundat cu o
sngerare de origine bucal, o hemoptizie (efortul depus pentru a tui) sau o
hemoragie digestiv (n urma efortului de vom). Este dificil stabilirea
diagnosticului diferenial ntre epistaxis posterior nghiit i hematemez. Un
epistaxis nghiit poate fi responsabil pentru vom, iar aceste dou forme de
sngerare duc la melen. Singura diferen rezid n faptul c sngele unui
epistaxis este sub form de cheaguri, pe cnd n cazul hemoragiei digestive
sngele este rou, necoagulat. In plus, prezena sngelui rou pe peretele
posterior al faringelui, exceptnd voma, indic o origine nazal.
n cazul tratamentului de urgen al unui epistaxis, cel mai complex lucru
este estimarea sngerrii i a riscului de decompensare sub forma unui oc
hemoragie. Pentru aprecierea abundenei epistaxului, trebuie luai n considerare doi factori: debitul i durata acestuia. Debitul este ntotdeauna
supraestimat de ctre pacient, dar teoretic, un epistaxis cu un debit slab
umple aproximativ cteva batiste i poate fi oprit prin compresia bidigital.
Un epistaxis cu debit mediu ajunge s pteze i partea superioar a hainelor.
Poate s se opreasc spontan, dar atunci cnd este ntr-o faz activ nu
poate fi oprit prin manevre simple. Un epistaxis foarte abundent implic o
sngerare foarte mare, bilateral, anterioar i posterioar cu scuipare i
vomitare de snge. Unele epistaxisuri de abunden redus sau medie pot
pune n pericol prin durata lor prognosticul vital, dac se ntind pe mai multe
zile sau chiar sptmni. Aadar, investigarea paloarei, a hipotensiunii i a
tahicardiei este primordial. Un alt element major care trebuie luat n
considerare n timpul tratamentului este contextul n care survine epistaxisul.
Unele contexte pot favoriza sngerarea (a se vedea mai jos), n timp ce n
alte situaii (vrst fraged sau persoan n vrst, antecedente cardiovasculare) pot face ca pacientul s fie mai puin tolerant la pierderea
sanguin i s fie expus mai mult la riscul de oc hemoragie.
I
t
II. Tratamentul epistaxisului n regim de urgen
Mijloacele terapeutice
- limitarea riscului de oc hemoragie: dac riscul este ridicat, se perfuzeaz
cu una sau mai multe CVP (ci venoase periferice) de calibru mare,
asigurndu-se o umplere hemodinamic eficace. Transfuzie, dac este
necesar (eventualitate rar);
- identificarea i limitarea factorilor agravani:
anxietate: prezent n permanen, administrarea unui tratament

anxiolitic;
hipertensiune arterial: este frecvent n faza acut a epistaxisului.

Poate fi legat de stres, dar poate indica o decompresie a unei HTA
persistente. Orice HTA sistolic > 16 trebuie investigat;
coagulopatie: n prim faz, suflarea nasului este necesar pentru

eliminarea cheagurilor care ntrein fibrinoliza i consumarea plachetar i
deci agraveaz situaia. Orice administrare de tratament anticoagulant i
antiagregant trebuie investigat i antagonizat dac este necesar
(supradozare AVK i heparin++);
factori locali care trebuie luai n considerare, n plan secundar:

alergie i fragilitate a mucoasei, . patologie vascular (boala Rendu-Osler),
prizarea de substane toxice, traumatism...;
- asigurarea hemostazei:
compresia bidigital i tamponarea suprafeei vestibulare: nu sunt

necesare n cazul unui epistaxis cu abunden slab (pat vascular +++),
tamponament anterior: se aplic o compres hemostatic prin

orificiul nazal pentru comprimarea structurilor fosei nazale. Acesta este
eficient n cazul n care epistaxisul are punctul de plecare n partea
anterioar a foselor nazale,
737
tamponament posterior: n cazul n care epistaxisul are punctul de

plecare n partea posterioar a foselor nazale, tamponamentul anterior poate
fi insuficient. Astfel, este necesar introducerea unui punct de compresie
ntre cavum i coane. Acest lucru se poate realiza trecnd prin fosele nazale
(sond cu balon), sau prin cavitatea bucal. n cele 2 cazuri, se completeaz
prin tamponare anterioar,
n cazul n care toate msurile luate eueaz, se poate face o

explorare sub AG (anestezie general) a originii sngerrii, realizndu-se o
cauterizare sau ligatur a vaselor responsabile pentru epistaxis, sau o
arteriografie diagnostic i terapeutic prin embolizarea vaselor incriminate;
- msuri adjuvante: n cazul n care tamponul este lsat mai mult de 48 de
ore, se realizeaz o protecie antibiotic, se aplic o pomad hemostatic n
cazurile de ectazie a petei vasculare cu epistaxis n pnz, se aplic un
tratament hemostatic general (acid tranexamic), dar niciuna din acestea nu
se dovedete a fi util.
Evoluie terapeutica
Suflare a nasului
Abunden redus
H
Compresie bidigital/
ggg tamponarea
suprafeei vestibulare
ntoarcere la domiciliu dac

nu sunt factori agravani
Abundent medie
Suflare a nasului 1
tamponarea anterioar
i
t Eec
tamponarea anterioar bilateral
| fec
ntoarcere la domiciliu dac nu sunt factori agravani
A se ncerca a doua oar
tamponarea anterioaro- posterioar bilateral Abundent puternic I
'
j Eec
Ar te rog rafie n bloc operator
k
Spitalizare
III. Orientarea diagnosticului n cazul unui epistaxis
Mijloacele de diagnostic
Orientarea diagnostic se face la distan de episodul acut.
Interogarea pacientului ofer elemente importante: antecedente (HTA,
tratament anticoagulant sau antiagregant, caracter recidivant, diabet,
alergie, chirurgie nazo-sinusian sau traumatism recent), expunerea
profesional (tiere de lemne - adenocarcinom al etmoidului, solveni,
radiaii) i modul n care a debutat epistaxisul (n majoritatea cazurilor,
epistaxis bilateral cu origine unilateral, iar cealalt fos nazal se umple din
cauza excesului de snge). Medicul va cuta i alte semne care pot indica o
origine tumoral (obstrucie nazal unilateral progresiv, dureri localizate,
tulburri ale oculomotricitii).
Examinarea clinic a foselor nazale dup extracia tamponului identific
originea sngerrii prin nazofibro- scopie (perete, partea lateral a foselor
nazale cu cornetele i arcul choanal, ostiumurile sinuzale, cavum) i etiologia
sa, dac este de cauz local (tumor, anomalie vascular, ulceraie i
traumatism). Examinrile complementare sunt intite:
738
738
- bilan de coagulare (conform problemelor specifice);
- bilan al factorilor de risc cardio-vascular;
- bilan de imagistic dac n urma nazofibroscopiei se identific leziuni
vizibile (CT, RMN, angiografie).
Orientarea diagnosticului
Epistaxis
Simptom epistaxis (cauz local)
Boal epistaxis (cauz general)
Traumatisme, corpuri strine i fracturi
Epist^
esenial
Anomalii vasculare Rendu-Osler purpura

Hemostaz sec -AVK
HTA
- criz acut
- eclampsie
Ririosinuzit Tumori
- insuficien hepatic - caren vitamina K - coagulare intravascula- r
diseminat - hemofilie
Hemostaz primar
- trombofenie
- trombopatie ~ Willebrand
- antiagregante
Diagnosticul etiologic al epistaxisurilor are dou cadre nosologice mari:
epistaxisurile de cauz local, unde
un factor local este responsabil de sngerare i epistaxisul boal, unde
sngerarea este doar o manifestare
nazal a unui context hemoragie. Pentru majoritatea cauzelor generale de
epistaxis v rugm citii problemele specifice din acest manual.
Vom discuta pe larg mai jos anumite cauze locale sau generale mai specifice,
descrise n schema de mai sus:
- traumatisme i fracturi: de natur accidental (fractur de nas ++,
zgrierea nasului, traumatism facial) sau chirurgical; - corpi strini n fosele nazale: la introducere sau la nlturarea corpului
strin;
- epistaxis esenial: sngerare la nivelul petei vasculare, la nivelul peretelui

nazal. ntlnit frecvent la adolescentul de sex masculin, sngerarea este
favorizat de manipularea local, suflarea nasului, efort i expunere la soare.
Sngerarea poate fi favorizat i n cazul femeior prin schimbrile
impregnrii hormonale (pubertate, menstruaie, sarcin);
- infecie sistemic i nazosinusian: avnd n prim plan rinitele i sinuzitele,
aceste infecii pot aciona n mod sistemic cu purpur (febr tifoid) sau prin
fragilitate capilar (grip);
- tumori: deseori revelatoare de tumori maligne ale foselor nazale, ale
sinusurilor sau ale cavumului (adenocarcinom, carcinom epidermoid,
cilindrom, melanom) sau de tumori benigne ca de exemplu polipi sau fibrom
nazo-faringian (tumor bogat vascularizat, mai frecvent la adolescenii de
sex masculin, cu risc de sngerare +++, fr biopsie);
- boala Rendu-Osler: angiomatoz autosomal dominant cu multiple
malformaii vasculare mucoase (fose nazale, cavitate oral, tub digestiv,
arbore respirator) i extra-mucoase. Aceast boal este responsabil de
sngerri recidivante, dintre care i epistaxisul. Dac tratamentul de urgen
este identic cu cel pentru alte epistaxisuri, se poate aplica i un tratament
local de fond al angioamelor, prin embolizare i scleroterapie. Utilizarea
anticorpilor anti VEGF s-ar fi dovedit eficient n tratamentul general asupra
creterii angioame
lor. *
739
1.5.56
Definiii ale procesului de mbtrnire
mbtrnire = totalitatea proceselor fiziologice i psihologice care modific
structura i funciile unui organ ncepnd cu vrsta adult. Fenomen lent,
progresiv i inevitabil, avnd o variabilitate inter- i intraindividual +++.
*
3 forme de mbtrnire:
- mbtrnire reuit: simplul efect al timpului care trece. Fr patologii
evolutive. Conservarea capacitilor funcionale;
- mbtrnire obinuit: fr patologii evolutive, dar cu o limitare relativ a
capacitilor funcionale; -mbtnire patologic: cu patologii cronice
evolutive, provocnd handicapuri i dependen care poate
ajunge pn la dependena total pentru toate activitile vieii cotidiene.
n funcie de vrst se disting 3 stadii ale mbtrnirii:
- btrnii tineri": ntre 65 i 75 de ani;
- btrnii": ntre 75 i 85 de ani;
- btrnii btrni": 85 de ani i peste.
Este mai puin important de luat n considerare vrsta cronologic" dect
vrsta fiziologic", determinat de efectele mbtrnirii, de patologiile
cronice evolutive, de eventualele sechele ale unor patologii non-evolutive i
de patologiile acute actuale.
Geriatria se ocup n general de pacienii de 75 de ani i peste aceast

vrst.
Cauzele mbtrnirii
Multifactoriale, incomplet elucidate.
Exist factori intrinseci (factori genetici...) i factori extrinseci (de mediu...).
Factori metabolici: glicolizarea proteinelor responsabil pentru pierderea
elasticitii esuturilor conjunctive; stresul oxidativ i acumularea radicalilor
liberi care are consecine duntoare. Alterarea ADN-ului i n special
scurtarea telomerelor.
Consecinele mbtrnirii asupra organelor i funciilor
Capacitile funcionale sunt conservate n stare bazal, n repaus, n ciuda
mbtrnirii inevitabile. Capacitile de adaptare la efectele mbtrnirii sunt
deci deja angajate pentru a asigura aceast funcionare normal n timpul
repausului i nu mai pot fi utilizate pentru a asigura funcionarea n condiii
deosebite sau de efort. n consecin, exist o diminuare progresiv a
rezervei funcionale o dat cu vrsta i o mai slab reactivitate n situaiile
de efort sau la testrile dinamice.
mbtrnirea cardiac
- adaptare la mbtrnirea vascular, cu hipertrofie ventricular stng;
- proces degenerativ: diminuarea progresiv a numrului de miocite, cu
hipertrofia miocitelor restante i fibroz miocardic scderea complianei
miocardului cu alterarea fazei de umplere ventricular (disfuncie diastolic);
- mecanisme de adaptare: sporirea contribuiei sistolei atriale la umplerea
ventriculului.
Consecine clinice: n afara strilor patologice, debitul cardiac este normal n
repaus. Dar exist risc de insuficien cardiac n cazul pierderii sistolei
atriale i mai ales n caz de fibrilaie atrial. La efort: scderea sensibilitii
receptorilor adrenergici duce la creterea mai puin accentuat a frecvenei
cardiace. Compensare printr-o cretere a volumului-btaie, pentru a ncerca
meninerea unui debit cardiac normal n timpul efortului.
776
1.5.59
mbtrnirea vascular
- peretele arterelor mari: diminuarea calitii i cantitii fibrelor elastice i
creterea colagenului duce la diminuarea complianei vasculare;
- scderea sensibilitii receptorilor (3-adrenergici vasculari i a sensibilitii
baroreceptorilor.
Consecine clinice:
- diminuarea presiunii arteriale diastolice, creterea presiunii arteriale
sistolice care devine principalul factor de risc vascular (spre deosebire de
persoanele tinere, pentru care este presiunea arterial diastolic);
- tendin la hipotensiune ortostatic, accentuat de anumite probleme
venoase, deshidratare sau medicamente.
mbtrnirea aparatului respirator
- asocierea vrstei cu expunerea la factorii de mediu (tutun +++);
- diminuarea amplitudinii micrilor cutiei toracice n timpul respiraiei

(cifoz, anchiloza articulaiilor cos- tovertebrale...);
- diminuarea funciilor ciliare i a eficacitii tusei;
- diminuarea volumelor pulmonare mobilizabile;
- diminuarea suprafeei schimburilor gazoase.
Consecine clinice: scderea (uoar) a P02-uIui, PC02 stabil, scderea VEMS.
Fr insuficien respiratorie n repaus, dar toleran sczut la febr i
infecii +++. Toleran sczut la fracturile costale sau la imobilizrile
toracice pe durata tratamentului ortopedic al fracturilor de humerus.
mbtrnirea funciei renale
- diminuarea fluxului sanguin renal;
- diminuarea numrului de nefroni (diminuarea posibil a clearance-ului
creatininei pn la 60 ml/min. Sub aceast valoare se suspecteaz existena
unei patologii);
- mbtrnirea funciilor tubulare: diminuarea capacitii de diluare i
concentrare a urinei, n situaii de exces i, respectiv, de restricie hidric;
- diminuarea activitii sistemului renin-angiotensin-aldosteron n repaus
i o mai slab reactivitate a acestuia.
Consecine clinice:
- frecvena insuficienei renale acute la orice patologie acut extrarenal cu
rsunet asupra hemodinamicii intrarenale;
- frecvena complicaiilor renale iatrogene;
- frecvena hipo- i hipernatremiei;
- frecvena deshidratrilor extracelulare i toleran sczut la regimurile
desodate. mbtrnirea neuro-cognitiv
- diminuarea neuronilor corticali i rarefierea substanei albe;
- creterea timpului de reacie;
- diminuarea ateniei;
- diminuarea capacitii de nvare.
Consecine clinice: niciim rsunet asupra autonomiei n stare bazal, dar n
condiii de stres (patologie medical acut, postoperator, stres psihologic...)
apar frecvent sindroame confuzionale.
mbtrnirea sistemului muscular
- creterea masei grase cu repartiie android;
- sarcopenia = scderea masei musculare;
5.54
- diminuarea progresiv a forei musculare (mbtrnire sau lipsa
exerciiului?)
Consecine clinice: consecine metabolice cu insulinorezisten, n legtur
cu vrsta. Nu afecteaz activitatea motorie n mod normal, dar apar
dificulti de deplasare, frecvente dup un repaus prelungit la pat sau o
cdere +++.
Principii de prevenie a mbtrnirii patologice
Definiia preveniei: totalitatea msurilor care permit evitarea apariiei

(prevenie primar), agravrii sau recidivei (prevenie secundar) sau
consecinelor i complicaiilor (prevenie teriar) unor boli.
Principiile fundamentale:
- ntreinerea capitalului de baz intelectual (stimulare familial, social...);
- ntreinerea capitalului de baz fizic: practicarea regulat a unei activiti
fizice de durat (30 de minute de mers pe jos zilnic, de exemplu), dar i
contra unei rezistene pentru a conserva capitalul muscular;
- ntreinerea capitalului de baz relaional;
- prevenia bolilor infecioase atunci cnd este posibil (vaccinare);
- profilaxia cardio-vascular: importana igienei vieii ++;
- renunarea la tutun, consumul moderat de buturi alcoolice; 5 fructe sau
legume pe zi;
- tratatea precoce a afeciunilor susceptibile de a provoca decompensarea n
cascad a patologiilor cronice evolutive.
778
1.5.59
Pacientul vrstnic:____________________________________ -
particulariti semiologice, psihologice, terapeutice________________________________
Christiane Verny
Cteva concepte
mbtrnirea patologic: efectelor vrstei, li se adaug efectele patologiilor
cronice evolutive, responsabile de handicapuri i deci de diminuarea
progresiv a autonomiei.
Polipatologia: pacientul de 75 de ani i peste aceast vrst sufer n medie
de 5 pn la 7 boli cronice evolutive. Cele mai frecvente sunt afeciunile
cardio-vasculare, diabetul, patologiile neurodegenerative mai ales
demenele, HTA, artroza, fibrilaia atrial... Aceste boli pot interfera unele cu
altele, tratamentele lor pot interaciona cu celelalte, tratamentul unei boli
poate decompensa o alt boal, etc. n consecin, atunci cnd pacientul are
mai multe simptome, foarte rar se gsete o singur boal care s explice
ntregul tablou. Pe de alt parte, un singur simptom poate fi explicat prin mai
multe boli, ceea ce implic necesitatea ntocmirii unui bilan complex.
Exemplu: o anemie determinat de o caren prin folai i de o caren
marial asociat unui cancer digestiv, cu insuficien renal de stadiul 4 de
origine vascular...
Vulnerabilitatea: poate fi definit n mod simplu ca o diminuare a rezervelor
funcionale, a capacitilor de adaptare, astfel c pacientul nu mai este n
stare s reacioneze ntr-o situaie acut.
Se disting: fragilitatea medical, cu decompensarea diferitelor funcii unele
dup altele n cursul unui episod acut, fragilitate social i psihologic,
frecvent asociate. Vulnerabilitatea este o stare dinamic, care se situeaz

nre mbtrnirea reuit i dependena total, evoluia sa putnd fi
accelerat de orice patologie acut intercurent.
1.5.56
Raionamentul medical n geriatrie
Funcia
/I. mbtrnirea fiziologic a organului sau a funciei Efectele ateptate de la

tratament 2. patologie cronic evolutiv care afecteaz organul
3. patologie intercurent acut
(Dup J-P. Bouchon, 1984).
1. efectele mbtrnirii asupra unui organ sau funcii nu pot fi singurele
responsabile pentru insuficiena acestui organ, chiar i la vrstele foarte
naintate, n schimb pot provoca o diminuare progresiv a rezervei
funcionale, care poate fi insuficient pentru a se adapta la o situaie
acut;
2. patologia sau patologiile cronice care afecteaz acest organ sau aceast
funcie evolueaz progresiv i sunt responsabile de o pierdere
suplimentar a capacitilor de adaptare. Deficiena survine atunci n
cursul unui episod intercurent acut, n faa cruia organul sau funcia nu
mai pot reaciona sau n stadiul terminal al patologiei cronice;
3. factorul precipitant, n general curabil, poate fi o anemie, un accident
iatrogen, o infecie...
Consecinele asupra diagnosticului: pacientul este examinat n general n
stadiul de decompensare. Investigarea i tratarea patologiei acute
intercurente permit o revenire (uneori incomplet) la starea de echilibru
anterioar. Semnele clinice ale acestei patologii acute pot fi mascate de o
decompensare a patologiei sau patologiilor cronice i astfel s se manifeste
ntr-un mod atipic": trebuie fcut un bilan complex! De exemplu, o anemie
se manifest printr-o decompensare cardiac sau o cardiopatie ischemic
sau printr-un sindrom confuzional pe fondul unei boli Alzheimer sau printr-o
cdere datorat unei gonartroze evoluate. In concluzie, un eveniment acut
poate demasca o patologie cronic nediagnosticat pn atunci.
Consecine asupra prognosticului; decompensarea unei funcii este un

prognostic mai bun atunci cnd este vorba de o afeciune acut intercurent
dect n cazul unei evoluii terminale a unei patologii cronice: stabilirea
acestei diferene permite fixarea obiectivelor globale ale tratamentului i
transmiterea unei informaii clare aparintorilor.
Consecine terapeutice: obiectivul este de a trata patologia acut, de a
intensifica poate temporar tratamentul patologiei cronice decompensate.
Reguli de management pentru un pacient vrstnic bolnav
- management global, efectuat de o echip multidisciplinar +++;
- al crui obiectiv global trebuie fixat inndu-se cont de sperana de via,
de calitatea vieii;
780
- identificarea rapid a patologiilor acute i tratarea lor pentru a evita
decompensrile n cascad;
- dup faza acut, evaluarea i adaptarea tratamentului pe termen lung al
patologiilor cronice, stabilind pentru fiecare doz raportul beneficiu/risc i
planul de supraveghere;
- dac pacientul este spitalizat, se vor evita complicaiile nosocomiale care
duc la pierderea autonomiei, precum regresul psihomotor, incontinena,
malnutriia, depresia reacional, accidentele iatrogene medicamentoase;
- se vor avea n vedere ntotdeauna componentele psihologice, cognitive i
sociale.
Managementul pacientului trebuie s cuprind ntotdeauna:
- reconstituirea tuturor antecedentelor (anamneza, contactarea medicului
curant, consultarea biletelor de externare anterioare);
- reconstituirea anamnezei;
- cunoaterea tratamentului pacientului, fr a omite automedicaia;
- examen clinic complet, inclusiv tueu rectal i ECG;
- analiza situaiei cu studierea factorului declanator;
Reguli de prescriere n geriatrie
Foarte puine studii intervenionale au fost fcute n rndul pacienilor de 75
de ani i peste aceast vrst. Medicina bazat pe dovezi nu este deci modul
de lucru obinuit n acest domeniu.
Trebuie tiut c riscul iatrogen este mai crescut la persoanele n vrst:
- modificri farmacocinetice datorate vrstei;
- modificri ale volumelor de distribuie, cu diminuarea masei musculare i
risc de supradozaj al medicamentelor hidrosolubile, creterea esutului
adipos i risc de subdozaj al medicamentelor liposolubile;
- modificri ale capacitii de eliminare a medicamentelor: atenie la funcia
renal +++;
- polipatologia i polimedicaia cresc riscul interaciunilor medicamentoase;
- sensibilitate crescut a unor organe la tratament (de exemplu creierul i
psihotropele);
- probleme de respectare a tratamentului (uitarea unei administrri sau

administrarea n exces, nenelegerea reetei, trierea medicamentelor) ca o
consecin a tulburrilor cognitive i senzoriale;
- lipsa reevalurii tratamentelor prescrise i rennoite pe termen lung;
- din cauza polipatologiei, crete numrul de medici care prescriu, situaie
care poate crea probleme dac nu exist coordonare i comunicare ntre
acetia +++.
In cazul oricrei probleme acute care apare la pacientul n vrst sau n cazul
unui simptom inexplicabil, a se cuta o cauz iatrogen +++.
nainte de a face prescrierea:
- trebuie s se cunoasc ntotdeauna ansamblul reetei/reetelor; cu
aceast ocazie se vor revedea indicaiile fiecrui medicament i absena
contraindicaiilor i se vor suprima medicamentele care nu s-au dovedit
eficiente, dup ce i s-a explicat problema pacientului;
- ierarhizarea patologiilor, inndu-se cont de prerea pacientului;
- explicarea efectelor benefice ateptate de la medicament i eventualele
riscuri la care se expune;
- explicarea modalitilor de supraveghere (examinri clinice, biologice) i
planificarea controalelor;
- greutatea i estimarea funciei renale prin formula Cockroft;
- se va determina dac pacientul poate s-i administreze singur
tratamentul;
- se va verifica dac ngrijirile n cazul patologiei respective sunt
rambursate 100% de asigurarea de sntate, n caz afirmativ, se va face o
cerere de rambursare.
n momentul prescrierii:
- alegerea medicamentului cu cele mai puine efecte secundare cunoscute,
a crui eficacitate a fost demonstrat tiinific, fr s existe posibilitate unei
interciuni cu medicamentele administrate deja, cu un plan de administrare
i o form farmaceutic adaptate la particularitile pacientului;
- stabilirea duratei tratamentului, iar dac este un tratament pe termen
lung, stabilirea criteriilor ntreruperii;
- redactarea reetei corespunztoare, personalizate, lizibile... detaliind
momentele administrrilor i regrupnd medicamentele pe patologiile
tratate;
781
1.5.59
- stabilirea datei urmtorului control;
- informarea tuturor medicilor care consult pacientul.
Dup prescriere:
- nu se va nceta niciodat supravegherea;
- se va verifica n mod regulat dac raportul beneficiu/risc este n continuare
favorabil;
- ncetarea tratamentului atunci cnd nu mai este indicat, dac devine

contraindicat, n cazul reaciilor adverse sau n cazul n care nu se respect
prescrierea;
- nu se mrete niciodat doza fr a verifica n prealabil modul n care a
fost administrat medicamentul.
782
Tulburrile anxioase, tulburrile fobice,

tulburrile obsesiv-compulsive,_________________________________________________
tulburrile conversive, starea de stres ___________________________________________
posttraumatic i tulburrile___________________________________
de adaptare
__________________________
Laurent Karila
Tulburri anxioase
- tulburri de panic cu sau fr agorafobie;
- tulburare anxioas generalizat (TAG);
- agorafobie cu sau fr tulburri de panic;
- anxietate (fobie) social;
- fobie specific;
- tulburri obsesiv-compulsive (TOC);
- starea destres acut;
- starea de stres posttraumatic;
- tulburare anxioas provocat de o boal sau substan;
- tulburare anxioas nespecifcat.
L Tulburrile de panic
Diagnostic
tulburare mai frecvent la femei;
debut ntre 25-35 de ani;
declanat de diferii factori stresani (conjugopatie, probleme relaionale,
profesionale, surmenaj...);
atacuri de panic sau crize de angoas acute, repetate, n general
spontane, imprevizibile, sau chiar situaionale;
asociere posibil cu o anxietate intercritic (teama constant, ateptarea
anxioas a unui nou atac de panic) ce devine tot mai sever;
asociere posibil cu agorafobia;
evitarea anumitor situaii pentru a preveni declasarea unui nou atac de
panic;
comportamentul pacientului n viaa cotidian este modificat din cauza
atacurilor de panic.
1.3.41
sindromul coronarian acut, HTA, cardiopatii, tulburri electrocardiografke;
astm, pneumopatie, embolie pulmonar;
AVC, epilepsie, boala Parkinson;
hipoglicemie, diabet, tulburri hidroelectrolitice, insuficien renal;
hipertiroidism, hipercorticism, feocromocitom, insuficien suprarenal,
insuficien hipofizar;
caren de vitamina B12;
adicii (canabis, alcool, cocain...);
depresii;
p
tulburri somatoforme;
alte tulburri anxioase;
schizofrenia.
Evoluie
vindecarea dureaz ntre cteva sptmni i cteva luni;
remisie n 30-40% din cazuri;
posibilitatea recidivelor ulterioare;
cronicizare pe fondul agravrii agorafobiei;
complicaii: implicaii socio-profesionale, depresii, risc suicidar, adicii.
Management
tratarea crizei de angoas acut;
cutarea i tratarea unei cauze organice acute i/sau a unei comorbiditi
organice, psihiatrice sau adictologice;
tratament simptomatic cu benzodiazepine (diazepam, alprazolam...):
indicat atunci cnd este necesar un control rapid al anxietii (atacurile de
panic); dar exist risc de dependen. Acest tratament este indicat pentru
maxim 12 sptmni, perioad n care este inclus i sevrajul progresiv;
tratament curativ cu antidepresive, dup efectuarea bilanului
preterapeutic: antidepresive inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei i
noradrenalinei (venlafaxin, Effexor) sau inhibitori selectivi ai recaptrii
serotoninei (paroxetin, Deroxat, escitalopram, Seroplex) (durat de
tratament ntre 6 i 12 luni);
psihoterapie de susinere, terapie cognitiv i comportamental sau
psihoterapie de inspiraie analitic;
n formele grave i invalidante: instituirea unei reele de ngrijiri,
contactarea caselor departamentale pentru persoanele cu handicap (MDPH).
II. Tulburarea anxioas generalizat
Diagnostic
afecteaz n special persoanele de sex masculin, din copilrie i pn la
vrsta adult;
apariia involuntar a unei anxieti provocate de anumite evenimente
negative din viaa pacientului;
preocupri pe care pacientul nu reuete s le controleze;
simptomele trebuie s persiste mai mult de ase luni i se manifest prin:

astenie, insomnie, tensiune motorie cu transpiraii, palpitaii, simptome
gastro-intestinale, tensiune muscular, tulburri de concentrare;
comorbiditi: alte tulburri anxioase (tulburri fobice, TOC, tulburri de
panic...), depresii, adicii;
la copii, anxietatea generalizat se manifest prin simptome somatice mai
puin variate-dect la aduli i nu evolueaz neaprat spre o tulburare de
anxietate generalizat;
totui, aceasta poate provoca tulburri depresive sau anxioase;
Diagnostic diferenial: cf. tulburarea de panic.
914
1.3.41
Evoluie
remisii; cronicizare;
complicaii: tulburri depresive, tulburri de panic, dependene, izolare
social. Management
tratarea crizei de angoas acut;
depistarea i tratarea unei cauze organice acute i/sau a unei
comorbiditi organice, psihiatrice sau adictologice; tratament
simptomatic: administrarea de benzodiazepine sau de hidroxizin pe o
perioad limitat de timp,
pentru a controla manifestrile anxioase acute;
tratament curativ pe baz de antidepresive, dup efectuarea bilanului
preterapeutic: antidepresive inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei i
noradrenalinei (venlafaxin, Effexor) sau inhibitori selectivi ai recaptrii
serotoninei (paroxetin, Deroxat, escitalopram, Seroplex) (durata
tratamentului ntre 6 i 12 luni); antidepresive triciclice pentru tratamentul
de a doua intenie;
psihoterapie de susinere, terapie cognitiv i comportamental sau
psihoterapie de inspiraie analitic;
pacientul i controlez singur anxietatea.
UI. Tulburrile fobice
Diagnostic
All?
-
Afecteaz 8 - 10 % din aduli Inhibiie Afecteaz 6% din aduli, n

comportamental
principal persoanele de sex feminin
Frica de a fi judecat n mod negativ de (18-35 ani)
ctre cei din jur; de a se comporta ntr-un Poate fi asociat cu anumite
mod umilitor i ridicol n prezena unor
tulburri din copilrie; anxietatea de
persoane necunoscute, de sex opus sau
separare, terorile nocturne, fobia
superioare pe scara ierarhic
colar
Anxietate+++
Teama de spaii largi, de mulime,
Teama de a vorbi, de a scrie, de a
de locuri publice, de poduri, de
rspunde la ntrebri n public, de a susine tuneluri, de transporturile n comun,
examene orale
de imobilizare prelungit (consultaii
Teama de a tremura, de a roi
prelungite, ambuteiaj...)...
(ereutofobia), de a se blbi n public
Anxietate care se poate transforma
Evitarea acestor situaii sau a tririlor
ntr-un atac de panic n caz de
emoionale foarte intense
expunere la situaia fobogen
Contientizarea caracterului morbid al Conduite de evitare
tulburrii
Persoane sau obiecte contrafobice
Dificulti poteniale pe plan social,
Contientizarea caracterului morbid
profesional i afectiv
al tulburrii
Evoluie variabil cu remisii
Evoluie variabil cu remisii
Complicaii: depresie, dependene
Complicaii: depresie, tulburri de
(alcool, anxiolitice, canabis)
panic, alte tulburri anxioase,
Tratament medicamentos:
comportamente adictive cu scop
benzodiazepine (pentru o perioad scurt autoterapeutic, implicaii sociale
de timp), betablocante noncardioselective i/sau profesionale
(anxietate situaional), antidepresive
Tratament medicamentos:
inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei, benzodiazepine (cu durat scurt de
n urma bilanului preterapeutic, ca
aciune (pentru o perioad scurt de
tratament de fond (6-12 luni)
timp), antidepresive inhibitori selectivi
Psihoterapie de susinere, terapie
ai recaptrii serotoninei, n urma
cognitiv i comportamental sau
bilanului preterapeutic, ca tratament
psihoterapie psihodinamic, hipnoz
de fond (6-12 luni)
Psihoterapie de susinere, terapie
cognitiv i comportamental sau
psihoterapie psihodinamic, hipnoz
1.3.41
Fobia colar
Fobia specific
Afecteaz 1% din populaie,

Apare n timpul copilriei
preponderen masculin
Stabilitate n timp
Copii fr dificulti colare
Fobie izolat, declanat de o situaie sau
Pstrarea interesului pentru
un obiect specific: teama de a vedea snge,
coal
de insecte, de intervenii medicale, de
Apariia brusc a fricii de a merge nlimi, de spaii nchise, de obscuritate, de
la coal, dup vrsta de 8 ani
avion...
Anxietate asociat cu teama
Anxietate care apare n momentul
copilului de a fi separat de mama sa, expunerii la situaia sau obiectul fobogen i
nainte de vrsta de 6 ani
care poate duce la un atac de panic
Simptomatologie: anxietate cu
Contientizarea caracterului morbid al
tulburri somatice, tulburri de
tulburrii
somn, simptome regresive (enure- Anxietate anticipatorie
zis...)
Conduite de evitare
Evoluie:
Rsunet funcional minor
- Favorabil pe plan colar i social Poate s dispar sau s se agraveze n
la o treime din cazuri
contextul unor evenimente stresante
- Frica de a merge la coal
Tratament medicamentos alternativ:
persist, dar se reuete integrarea benzodiazepine sau betablocante (pentru o
social la o treime din cazuri
perioad scurt de timp)
- Nefavorabil n celelalte cazuri
Psihoterapie comportamental i
cognitiv sau psihoterapie psihodinamic,
hipnoz dac fobia este invalidant
Principalele diagnostice difereniale sunt patologiile organice, tulburrile de
dispoziie, schizofrenia...
IV. Tulburarea obsesiv-compulsiv (TOC)
Diagnostic
1-2% din populaia general (copii, aduli de ambele sexe);
asociaz n mod variabil 2 tipuri de simptome: obsesii i compulsii;
compulsiile n stare pur sunt mai frecvente la copil, n timp ce obsesiile n
stare pur sunt mai rare;
existena unei personaliti obsesive nu este un criteriu obligatoriu pentru
dezvoltarea unei tulburri obsesiv-compulsive.
914
Obsesii
Cornpulsii
'ft^S . ' ^ S............................' .. >
.................................................. ..
Gnduri, impulsuri sau imagini

recurente i persistente
Resimite ca fiind intruzive i
neadecvate
Anxietate sau detres
considerabil
Contiina caracterului morbid al
tulburrii
Pacientul face eforturi pentru a le
ignora i reprima prin alte aciuni sau
gnduri
Pierdere de timp important (> 1
or pe zi)
Consecine asupra activitilor
sociale, profesionale, colare
Obsesiile cele mai frecvente: cele
de contaminare, nevoia de a aranja
lucrurile ntr-o ordine precis, ndoieli
repetate, imagini sexuale...
Comportamente sau acte mentale

repetitive cu scopul de a se opune unei
obsesii
Pacientul se folosete de acestea pentru
a reduce anxietatea sau detresa sau pentru
a preveni un eveniment sau o situaie
temut
Contiina caracterului morbid al
tulburrii
Resimite ca fiind excesive /sau
neadecvate
Pierdere de timp important (> 1 or pe
zi)
Consecine asupra activitilor sociale,
profesionale, colare
Compulsiile cele mai frecvente sunt:
splatul pe mini, aranjarea, verificarea,
rectificarea, adunarea..."
Actele mentale cele mai frecvente:
numratul (aritmoma- nia)
Sindromul Gilles de la Tourette (ticuri motorii sau vocale sau tricotilomania)

Tulburri de comportament alimentar (bulimie, anorexie mental esenial)
Micri anormale
Ticuri cronice (prognostic nefavorabil)
Schizofrenie
Depresie (concomitent, complicaii, preced tulburarea)
adicii;
patologie organic;
tulburri anxioase:
tulburri de dispoziie; tulburare delirant.
Evoluie
cel mai frecvent: cronic/recidive/remisii;
factori care sugereaz un prognostic nefavorabil: severitatea iniial a
tulburrii, rspuns slab la tratamentul iniial;
implicaii sociale.
439
ROMN
Management
Antidepresive: aciune curativ n urma bilanului preterapeutic
inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei (ISRS): fluoxetin, Prozac

20-60 mg/zi; paroxetin, Deroxat 20-80 mg/zi la adult; sertralin, Zoloft
25 mg/zi la copil (APP ncepnd cu vrsta de 6 ani); 50 mg/zi la adult;
eficacitatea ISRS n tulburrile obsesiv-compulsive este independent
de simptomatologia depresiv;
triciclice (copil, adult): clomipramin, Anafranil 75-250 mg/zi;
IMAO n caz de chimiorezisten, conduite de evitare severe, depresie
atipic;
eficacitate comparabil a antidepresivelor;
toleran mai bun a ISRS;
eficacitatea tratamentului se evalueaz dup 4-12 sptmni de
administrare;
durata tratamentului: ntre 12 i 24 luni.
psihoterapie de sprijin i inspirarea unui sentiment de ncredere

pacientului datorit tratamentului medicamentos;
psihoterapie comportamental i cognitiv: capital:

form interactiv;
edine regulate;
metode de relaxare;
desensibilizare (prin imaginaie i expunere in vivo cu prevenirea
rspunsului),
restructurare cognitiv;
afirmare individual;
evaluarea progresului cu instrumentele psihometrice adaptate
(scala Y-BOCS, de exemplu);
alte abordri:
psihoterapie psihodinamic,
terapie familial (adolescent, copil).
V. Tulburrile conversive
Se raporteaz la nevroza isteric descris de Freud.
Diagnostic
Caracteristici clinice
poate lua aspectul oricrei patologii psihiatrice sau somatice;

variabilitatea evoluiei simptomului;
reversibilitate simptomului;
absena unei cauza organice;
simptomele nu sunt simulate;
indiferena pacientului fa de tulburrile sale ( la belle

indifference");
urmrirea beneficiilor secundare".

Argumente clinice n favoarea diagnosticului
simptomatologie histrionic tipic;
personalitate histrionic sau pasiv dependent;
relaie comprehensiv ntre tulburrile prezentate i contextul

psihologic;
raport specific cu ngrijirile i ngrijitorii;

bilan somatic perfect normal.
440
1.3.41
Simptome de conversie
manifestri acute: agitaie psihomotorie, sincope, indispoziie, lipotimie,
crize pseudo-convulsive, micri anormale, tremurturi;
manifestri cronice motorii (paralizii funcionale generalizate sau localizate
n absena unei afeciuni neurologice, hemiplegie, paraplegie, contracturi
musculare localizate sau generalizate); senzoriale (diplopie, scotom, cecitate,
anosmie, surditate...); senzitive (anestezie, hiperestezie, dureri diverse);
neurovegetative.
Manifestri psihice
tristee, anxietate, fobie...
patologii psihiatrice (tulburri de dispoziie, tulburare delirant);
tulburri somatoforme;
patologie organic.
Management
identificarea i excluderea unei cauze organice; :
evitarea spitalizrii (cu excepia formelor grave);
evitarea prescripiilor medicamentoase inutile;
tratament psihotrop n cazul decompensrii unei alte patologii psihiatrice;
.'
psihoterapie analitic sau de inspiraie analitic.
VI. Patologii posttraumatice
Diagnostic
Imediat dup un eveniment traumatizant (agresiune, viol, atentat,

accident...)
Repetarea evenimentului (involuntar, stereotip)
Flash-back, comaruri, gnduri obsedante
Retrire spontan sau provocat Evitare
Anxietate, hipervigilen, tulburri de somn
Simptome disociative n traumatismele violente: rtciri, dezorientare,
detaare, afectarea contiinei, dereali- zare, depersonalizare, amnezie
Simptome disociative asociate cu un risc crecut de evoluie spre o stare de
stres posttraumatic
Apare dup mai mult de o lun de la eveniment, n prelungirea strii de
stres acut
Poate surveni la cteva sptmni, luni sau chiar ani dup evenimentul
traumatizant
Factori de risc care trebuie identificai: sexul feminin, antecedentele

psihiatrice, tulburrile de personalitate, adiciile
Sindromul de repetiie: comaruri, amintiri vivide repetitive, flash-back-uri
Evitarea permanent a stimulilor asociai cu traumatismul i indiferen
afectiv, tendin la izolare
Anxietate, insomnie, hipervigilen, dificulti de concentrare
1.3.41
La copii, principalele argumente clinice ale strii de stres posttraumatic sunt:
sindromul de repetiie (quasi patognomonic) manifestat prin simptome
similare cu cele ale adulilor, posibile conduite de evitare i o simptomatologie emoional nespecific (angoas de separare, comportamente
regresive, acuze somatice).
Evoluie
vindecare;
stabilizarea, agravarea tulburrii;
evoluie cronic n 33% din cazuri:
complicaii: alte tulburri anxioase, depresie secundar, adicii, implicaii
sociale i/sau profesionale. Management
identificarea i tratarea comorbiditilor asociate;
furnizarea de informaii pacientului i anturajului su;
terapie de susinere:
terapie cognitiv i comportamental;
sau desensibilizarea prin micri oculare;
tehnici de hipnoz benefice n cazul unor simptome precum anxietatea sau
comarurile;
tratament cu antidepresive inhibitori ai recaptrii serotoninei (dac
tulburarea dureaz mai mult de un an): paroxetin +++, dup un bilan
preterapeutic, timp de 3 luni, apoi reevaluat pentru o perioad de 12 luni. In
caz de eec, utilizarea altor antidepresive din familia ISRS sau a triciclicelor
dup obinerea unui aviz specializat;
asociaii de pacieni;
asociaii de victime;
rambursare 100% (dac dureaz mai mult de 12 luni).
VII. Anxietatea de separare
afecteaz 1-5% din copii;
apare nainte de pubertate;
survine n urma unui eveniment traumatizant;
anxietate de o intensitate considerabil, declanat de o separare;
conduit de evitare care poate persista i la maturitate;
remisii, exacerbarea tulburrii.
VIII. Tulburarea de adaptare
Diagnostic
afecteaz ambele sexe, indiferent de vrst, cu o predominan evident
la sexul feminin;
tulburare tranzitorie;
tulburare caracterizat prin apariia unor simptome emoionale (anxietate,
tristee, agresivitate), somatice (durere, oboseal, cefalee...),
comportamentale sau cognitive (memorie, atenie) ca rspuns la unul sau
mai multe evenimente sau factori stresani;
poate s se repete n mod regulat sau s evolueze constant;
apare la 3 luni dup evenimentul stresant i nu trebuie s persiste mai
mult de 6 luni dup dispariia factorului de stres;
investigarea unei tulburri de personalitate, a unei tulburri depresive,
anxioase i a unei adicii.
914
Factori de stres
dificulti colare;
dificulti sociale;
conjugopatii;
probleme familiale;
probleme profesionale;
etapele importante ale vieii (intrarea la coal, cstorie, divor,
pensionare...).
Forme clinice
tulburare de adaptare cu dispoziie depresiv; tulburare de adaptare cu
anxietate;
tulburare de adaptare mixt (depresiv, anxioas);
tulburare de adaptare cu perturbri de conduit;
tulburare de adaptare cu perturbri de conduit i emoionale.
Management
tratament medicamentos simptomatic n funcie de forma clinic;
nu se administreaz antidepresive n cazul formei cu dispoziie depresiv;
terapie comportamental i cognitiv;
intervenii scurte;
terapie de grup n caz de expunere normal la un factor de stres.
1.2.19
Tulburri psihice n perioada sarcinii
_____________________- --------------------------------------------------------------------------:_1_________________
i tulburri ale post-partumului
Laurent Karila
Pregtirea pentru natere i pentru ndeplinirea funciei de printe (HAS nalta Autoritate de Sntate 2005).
I. Tulburri psihice n perioada sarcinii
Perioada sarcinii poate constitui o surs de stres pentru o persoan instabil
pe plan psihic. Pregtirea pentru ndeplinirea funciei de printe este identic
la cuplurile n care femeia sufer de o tulburare psihic i la cele fr
tulburri. Totui, n unele cazuri se pot ntlni proiecte delirante. Preocuprile

frecvente care apar nainte de sarcin se refer la riscurile genetice de
transmitere a unei tulburri bipolare, a schizofreniei sau a unei adicii, la
impactul maternitii asupra evoluiei bolii psihiatrice, la modul n care boala
va afecta capacitile de ngrijire a copilului i la riscul de instituionalizare a
acestuia.
Contracepia se recomand atunci cnd exist ndoieli n privina modului n
care este respectat tratamentul sau n cazul unei debiliti mentale sau a
unei psihoze infantile. ntreruperea voluntar a sarcinii este posibil n cazul
unei sarcini nedorite, respectnd condiiile legale. O expertiz psihiatric ar
putea fi necesar.
Tu,
Sei?rrrce
Tulburare psihotic
Depresie
luiuuraiepûuuu
, :& ,-v-v : ' :
mmmmmmmM
Labilitate emoional Afeciune mai puin
Apare la 15% din sarcini
Anxietate la nceputul frecvent n timpul
n primul trimestru n 60%
sarcinii (care se
sarcinii
din cazuri
atenueaz i reapare
Rol protector" al
Identificarea
naintea termenului de
sarcinii
antecedentelor personale
natere)
Episod delirant acut i/sau familiale de depresie
Perioad disforic de cu semnele clinice
Identificarea
scurt durat
obinuite
evenimentelor stresante
Dependen afectiv Evoluie posibil spre (conjugopatie, izolare social)
Posibile perturbri de schizofrenie
Simptome depresive:
comportament alimentar
- astenie
i de somn
- disforie
Grea, vrsturi n
- plns
primul semestru (care
- autodepreciere
dispar ulterior)
- anhedonie
- ruminaii anxioase
Atitudine ambivalen fa
de sarcin
Somatizare
Vrsturi incoercibile
Episod depresiv major cu
elemente melancolice
- rar
- form delirant sau
confuzional
- evaluarea riscului suicidar
922
1.2.19
Agorafobie
Ameliorarea tulburrii de panic

Agravarea TOC
Stare de stres posttraumatic (dup natere) la o femeie care a avut o
prim sarcin traumatizant sau o natere dificil
Patologii psihiatrice preexistente
Absena monitorizrii obstetricale
Atitudine ambivalen fa de copil nainte de natere
Creterea numrului de nateri premature, de complicaii obstetricale,
rat mare a mortalitii perinatale
Tulburri de interaciune mam-copil
Management
spitalizare n caz de simptomatologie delirant sau risc suicidar;
tratamente medicamentoase;
Primul trimestru
- Evitarea prescrierii medicamentelor - Neuroleptice din clasa fenotiazinelor,
psihotrope
(clorpromazin, Lar- gactil) sau din clasa
- Dac aceasta este necesar, se va butirofenonelor (haliperidol, Haldol) per
realiza sub strict
os sau i.m.
supraveghere obstetrical i
- Anxiolitice nonbenzodiazepinice:
psihiatric
hidroxizin, Atarax per os
- Antidepresive imipraminice
(Clomipramin, Anafranil per os)
- Timoregulatoare: sruri de litiu,
carbamazepin, Tegretol, divalproat de
sodiu, Depakote sub supraveghere
medical
- Antipsihotice atipice (olanzapin,
Zyprexa)
- Tratamente de substituie pentru
opiacee (metadon, bu- prenorfin n doze
nalte) autorizate pe tot parcursul sarcinii
- Sismoterapie dinaintea anesteziei
generale, n cazul depresiilor delirante,
rezistente la tratamentele medicamentoase
psihoterapie de sprijin;
supravegherea mamei i a copilului la natere (psihotropele trec de
bariera placentar).
II. Tulburrile psihice ale post-partum-ului
11.1.
Post-partum blues (sau sindromul celei de-a treia zile sau baby
blues)
Tulburare caracterizat prin manifestri disforice acute tranzitorii (dureaz
mai puin de o sptmn): Nu se va evoca niciodat un sindrom depresiv
sau o depresie:
ntre a 3-a i a 5-a zi la 50-80% din femei;
concomitent apariia lactaiei;
benign;
factori de risc:
antecedente personale i familiale de depresie,
antecedente de sindrom premestrual invalidant;
elemente diagnostice:
hiperestezie afectiv cu stri de tristee, plns,
astenie,
anxietate, nelinite,
devalorizare, culpabilizare, iritabilitate,
tulburri de somn;
evoluie:
dureaz ntre 1-7 zile,
regresie total i spontan,
depresie postnatal,
psihoz puerperal (dup o sptmn sau dou);
tratament:
sprijin din partea anturajului i a echipei medicale,
nu se administreaz tratament medicamentos.
11.2.
Depresia postpartum
survine la 2 - 8 sptmni de la natere;
poate prelungi un post-partum blues;
factori de risc:
antecedente psihiatrice de depresie,
complicaii obstetricale,
statut socio-economic sczut,
evenimente stresante;
diagnostic:
astenie,
plns repetat, iritabilitate,
fobie de impulsie (teama de a nu face ru copilului); conduite
contrafobice,
alte semne clinice de depresie,
depistarea sistematic a ideilor de suicid;
evoluie:
dureaz ntre 3 i 12 luni,
recidiv n 30-50% din cazuri,
depresie cronic,
alterarea relaiei precoce mam-copil,
perturbarea dezvoltrii psihologice a copilului i a adolescentului;

management:
antidepresive dup bilanul preterapeutic,
psihoterapie de sprijin,
abordare psihodinamic sau cognitiv i comportamental.
446
1.2.19
11.3.
Melancolie delirant *<&
tablou clinic de depresie sever cu anxietate, agitaie, durere moral,
tematic delirant care se centreaz pe mam i copilul ei (incapacitate,
lipsa demnitii, moarte, ruin, autodevalorizare, autoacuzare), persecuie;
risc suicidar i de infanticid.
11.4. Psihoz puerperal (bufeu delirant acut confuzo-oniric)
dup primele 2-3 sptmni de la natere;
factori de risc: antecedente personale i familiale de tulburri de
dispoziie, primiparitate, complicaii obstetricale perinatale;
prodromuri: insomnie, comaruri, manifestri anxioase, comportament
bizar, manifestri depresive n cursul ultimelor sptmni de sarcin;
tabel clinic al unei stri delirante acute, nesistematizate, cu simptome
confuzionale (nu se va evoca sindromul.confuzional), fluctuaii de dispoziie
i tematic delirant centrat pe copil;
2 riscuri: suicid, infanticid;
diagnostic diferenial: infecii, tromboflebit cerebral, retenie placentar,
cauze psihiatrice (manie, melancolie);
evoluie:
favorabil,
recidive n postpartum n 50% din cazuri sau n cursul unei sarcini
ulterioare n 30% din cazuri,
poate evolua spre o tulburare bipolar, sau spre schizofrenie;
tratament:
- spitalizare (voluntar sau la cererea unui ter),
* - separarea precoce dintre mam i copil,
dup bilanul preneuroleptic, neuroleptice sedative i antipsihotice
atipice,
alternativ terapeutic: sismoterapie dinaintea anesteziei generale
de prim intenie sau de a doua n absena unei ameliorri,
consiliere psihologic,
participarea activ a tatlui la psihoterapie,
supraveghere clinic (reducerea simptomatologiei, toleran
neuroleptic) i monitorizare n ambulatoriu.
11.5. Episodul maniacal
survine n primele 15 zile;
tabel clinic de episod maniacal cu elemente delirante halucinatorii,
tematic de grandoare centrat pe copil i de persecuie;
tabel clinic mixt posibil (elemente depresive melancolice coexistente);
episodul se ncheie cu elemente depresive.

1.3.32
Dezvolta rea psihomotorie a sugarului
i a c
:opilul
ui: a
specte normale
i pa
tologi*
ce (somn, alimentaie, control
sfincterian, psihomotricitate, limbaj,

in tel
igen
). Cr
earea unei legturi
precoce prini-copil i importana ei.

Tulbi
urri de nvare.
j
Metanie Ferreri - Laurent Karila
I. Dezvoltarea normal
Dezvoltarea copilului de la natere pn la vrsta de 6 ani
' * ' V 1 v; Ji Motricitate
a
1%
I
................................ . . .."""
"""*
- Natere:
Motricitate spontan,
anarhic, asimetric
Tonusul segmentar al
membrelor este puternic,
tonusul axial este diminuat
Activitatea motric
este subordonat reflexelor
primare
Permis de
dezvoltarea controlului
postural i de progresele
motorii precum i de
mbuntirea vederii
Dispariia graspingului spre 3 luni
La 4 luni:
prehensiune cubitopalmar
n jur de 6 luni:
prehensiune median,
trece obiectele dintr-o
mn n alta
- 0-3 luni: fixeaz cu

privirea
- i descoper mna la
3 luni
- i descoper piciorul
la 5 luni
- Se privete n oglind
la 6 luni
- Rspunde la zmbet
la 4-6 sptmni
- Rde n hohote la 4
luni
- Zmbet selectiv la 3-6
luni
- Imit micrile

995
13.32
Nft i^JHiy^^: 'MiSelv ; 1
ffi || |
1.I p 4 J y ^ '' ^
MM .. w. .......1...- - .
..................Mal
La 3 luni: ntrirea
n jur de 9 luni:
tonusului axial cu controlul
pens digital - , deget
musculaturii capului urmat de mare-index
inerea capului n poziie
Stabilirea i
vertical indiferent de poziia dezvoltarea progresiv a
corpului
raporturilor cu un obiect
La 6 luni: ridicarea capului care succesiv este
atunci cnd copilul este ntins apucat, supt, aruncat,
pe spate
lovit
La 6-7 luni: st n poziie
Manipulri din ce n
eznd cu sprijin
ce mai elaborate
ncepnd cu 7-8 luni:
n jur de 15-18 luni:
micri alternative de flexieturn din cuburi,
extensie a membrelor inferioa- introduce un obiect n
re cu sprijin
altul, ansamblare
n jur de 8 luni: se
n jur de 18-24 luni:
deplaseaz prin ntoarcere, se prinde i d drumul unui
ridic n picioare cu sprijin i se obiect fin, rsfoiete o
deplaseaz n patru labe
carte, imit o expresie,
La 8 luni: st n ezut fr mzglete
sprijin
ncepnd cu vrsta
La 9 luni: st n picioare
de 2 ani: independen
fr sprijin
manual
Merge singur la 12-18 luni
Dobndirea progresiv a
echilibrului perfect
La 18 luni: ncepe s se
care, s urce scrile fr s
alterneze picioarele, sare pe
ambele picioarele
La 24 luni: se car,
alearg, coboar, lovete cu
piciorul n minge
La 3 ani: copiaz cercul,
mnnc singur, se dezbrac
singur
La 4 ani: copiaz ptratul
La 5 ani: copiaz triunghiul
Relaia ci ceilali
- Recunoate
persoanele apropiate
- Frica de strini la 8
luni
- Rspunde la
prenume; permanena
obiectului
- La 9 luni: ncepe s
se opun
- n jurul vrstei de 2
ani: nceputul controlului
sfncterian (reflex diurn)
- ncepnd cu vrsta de
2 ani: exploreaz mediul
nconjurtor, da/nu,
ascult ordinele simple
- Contientizarea
sexului
- Rivaliti familiale
- Control sfinterian
nocturn n jurul vrstei
de 2-3 ani
La 6 ani: copiaz rombul

n jur de 4 ani: lateralizarea
minii i a piciorului
Dispariia sincineziilor ntre
6 i 10 ani
996
1.332
- La natere percepe formele i lumina, are reflex fotomotor

- Urmrete cu privirea, dar vede n unghi mic
- n jur de o lun: fixeaz cu privirea
- La 3 luni: urmrete un obiect care se mic 180
- La 9 luni: privete n toate direciile
- ntre 9 i 24 de luni: lrgirea progresiv a cmpului vizual, ameliorarea
capacitii de adaptare
- Tresriri, reflexul cohleo-palpebral nc de la natere
- La o lun: identific sursa de unde provine zgomotul
- n jur de 2 luni: anumite stimulri auditive duc la modificarea
comportamentului copilului
- n jur de 5 luni: i ntoarce capul spre sursa sonor
- Faza prelingvistic: modulaii ale ipe- telor n funcie de condiiile

fiziologice;
- La sfritul celei de-a doua luni: gngurete, scoate sunete la nceput
uniforme, apoi variate, ca rspuns la stimulrile celor din jur
- Dup 4 luni: lalalizare
La 6 luni: articuleaz primele silabe
n jur de 8-9 luni: silabe repetate automat: tata, mama

n jur de 9-10 luni: reacioneaz la mai multe cuvinte familiare tata",
mama" nsuite
n jur de 10-12 luni: pronun primele cuvinte
njur de 16-18 luni: cuvinte-fraz n jur de 18-22 luni: primele propoziii
juxtapuse
ncepnd cu vrsta de 2 ani: mbogirea vocabularului: 50 cuvinte (eu",
tu") n jurul vrstei de 3 ani construiete propoziii corecte
II. Dezvoltarea patologic
ntrzierea achiziiilor corespunztoare vrstei
> ; ; 1: t....................................T'J".....
,
' ....................................'
- > 5 luni: nu-i poate susine capul - Encefalopatii cromozomiale, dobndite,
- > 6 luni: persistena reflexelor
degenerative, metabolice, malformative
arhaice
- Paralizie motorie cerebral
- > 7 luni: absena prehensiunii
- Miopatie
voluntare
- Deficit auditiv, vizual
- > 8 luni: hipertonia membrelor
- Retard mintal dac IQ < 70 70 < IQ <
- > 9 luni: i privete minile i se
85: debilitate uoar 50 < IQ < 70:
joac cu ele
debilitate moderat 30 < IQ < 50:
- > 10 luni: nu poate sta n ezut
debilitate profund IQ < 30: ntrziere
- > 12 luni: nu gsete obiectul
profund
ascuns
- Tulburri psihotice
- > 15 luni: arunc obiectele oferite - Hospitalism
- > 18 luni: nu distinge forma de
coninut
- > 24 luni: mers neachiziionat
997
1.3.32
Tulburri sfincteriene
Encoprezis
- Miciuni active, complete,

- Defecare involuntar n absena unei
involuntare, incontiente la copilul de cel afeciuni organice la copilul de cel puin
puin 5 ani
4 ani
- Biei +++
- Biei +++
- Forma primar cea mai frecvent
- Forma secundar mai frecvent
(reflex nedobndit)
- Apariie: diurn
- Forma secundar: ntrziere ntre
- Retenie voluntar
dobndirea reflexului i apariia
- Asociat adesea cu constipaia
enurezisului
- Mai grav dect enurezisul (asociere
- Apariie: nocturn
posibil)
- Evoluie favorabil spontan
- Dispare adeseori n timpul separrilor
- Diagnostice difereniale: epilepsie,
de familie
diabet patologii urologice,
- Diagnostice difereniale: malformaii,
somnambulism
fecalom, boala Hirschprung
- Reguli igieno-dietetice, tehnici
- Ameliorare cu tratament
educative, terapii comportamentale
- Psihoterapie de susinere
(tehnica jurnalului...), medicamente
(Desmopressine, Tofranil...)
Tulburri de conduit alimentar (cf. paragrafului 42)
Alte tulburri
M .. Mertcism
ntre 10 i 30% din
copiii cu vrstele ntre 1-6
ani
Vrsta de debut: 12-24
luni
Ingerarea de ghips,
vopsele, pr, pmnt,
hrtii, excremente de
animale...
Timp de cel puin o
lun, inge- reaz
substanele nealimentare,
de caliti i cantiti
variabile, n funcie de
accesibilitatea lor
Nu se depisteaz nicio
alt tulburare mental
La copiii n vrst 3-12 Vrsta de debut: 6 ani

luni
Dificulti de
Dup o perioad de
alimentare
funcionare normal, timp Incapacitatea
de cel puin o lun, apare persistent a sugarului sau
regurgitarea repetat a
a copilului de a mnca n
alimentelor i
mod corespunztor
remestecarea lor
Suspiciune dac timp
Regurgitarea
de cel puin o lun, nu se
alimentelor parial
nregistreaz creteri sau
digerate, n absena unei scderi ponderale
stri de gre sau a unei semnificative
patologii gastro Aceast perturbare nu
intestinale, care sunt
se datoreaz unei afeciuni
scuipate, remestecate sau medicale generale i nici
renghiite
nu se explic printr-o alt
Poziie caracteristic: tulburare mintal.
spatele ncordat, curbat,
capul pe spate
Micri de suciune cu
limba (impresia c aceast
activitate i face plcere)
Copil iritabil, coleric
ntre episoade
Nu se depisteaz nicio
alt tulburare psihologic
998
1.3.32
Tulburri de somn (cf. paragrafului 43) Dificulti i retard colar
Pe lng fobia colar, exist i regresia colar provocat de schimbarea
colii, separarea de prini, doliu, divorul prinilor, o patologie psihiatric
sau organic. Printre tulburrile de comportament se regsesc: tulburarea de
tip opoziie-sfidare, tulburrile de conduit i tulburarea hiperkinetic cu
deficit de atenie. O tulburare de vorbire poate fi cauza dificultilor sau
retardului colar.
Tulburri psihotice
Autismul Kanner.
Sindromul Rett.
Sindromul Asperger.
Tulburarea dezintegrativ a copilriei.
Schizofrenie infantil cu debut precoce.
Alte TPD (tulburri pervazive de dezvoltare).
Autismul Kanner
f
f
Definiie: autismul infantil este o tulburare de dezvoltare precoce i sever
care afecteaz limbajul i abilitile de comunicare, interaciunile i relaiile
sociale, caracterul restrns, repetitiv al comportamentelor, intereselor i
activitilor.
Diagnostic:
nainte de 3 ani (cel trziu la intrarea n colectivitate), mai frecvent la biei
dect la fete;
izolare, tulburri de limbaj, stereotipii motorii, inflexibilitate, absena
contactului vizual;
tulburri de coordonare motorie, tulburri sfincteriene, alimentare;
agresivitate, automutilare;
tulburri de somn.
Diagnostic diferenial:
surditate;
cecitate;
depresie;
afeciuni metabolice; sindromul X fragil;
sindromul Rett;
alte afeciuni genetice.
Diagnosticul este clinic confirmat de observaiile i analizele unei echipe
multidisciplinare constituite n acest scop, dar trebuie excluse diagnosticele
difereniale.
1029
Examen ORL adaptat vrstei.
Examen oftalmologie adaptat vrstei.
Examen genetic: cariotip standard i biologie molecular.
Evaluare neuropsihologic, limbaj (oral, scris), comunicare.
Evaluare psihomotorie i senzorio-motorie.
RMN cerebral (anomalii non-specifice).
Electrofiziologie: EEG, PEA, PEV.
.
Serologii virale (rubeol, herpes, CMV, oreion, HIV).
Depistarea malformaiilor i bilanul etiologic.
Depistarea afeciunilor metabolice, cromatografia aminoacizilor urinari i
plasmatici, acizilor grai volatili, acizilor organici urinari i plasmatici,
lactailor, folailor, ionogram urinar i sanguin.
III. Iniierea precoce a relaiei prini-copil i importana ei
relaia prini-sugar: bazat pe procesele bidirecionale, de influen
reciproc dintre prini i copii;
interaciunea dintre mam i nou-nscut se creeaz n timpul naterii i
imediat dup aceasta;
primele zile dup natere: perioad n care mama stabilete n mod
particular relaia de ataament cu bebeluul.
Trei nivele de interaciune:
interaciuni comportamentale (fizice, vizuale, verbale, de tandree):
modul n care comportamentul copilului i cel al mamei se adapteaz unul
la celalalt";
interaciuni afective: Reciprocitatea influenei dintre starea emoional a
copilului i cea a mamei.";
interaciuni fantasmatice: Reciprocitatea influenei dintre starea psihic a
mamei i cea a copilului.".
Stimulare excesiv.
Stimulare necorespunztoare (mam depresiv, mam psihotic).
Perturbarea reciprocitii relaiei (la nivelul contactului vizual, fizic i
verbal).
Fenomen de regresie.
1000
1.3.32
IV. Dificulti de nvare (citit, calcul matematic, scris)
njur de 7 ani
ntre 7 i 10 ani
Nivel de lectur inferior capacitilor Pot fi afectate 4 componente:
intelectuale
- Lingvistice (nelegerea termenilor
Citire lent, greeli n timpul lecturii cu aritmetici i conversia problemelor n
voce tare, dificulti de memorare, de
simboluri aritmetice)
reproducere i de secveniere a literelor i - Perceptive (recunoaterea i
a cuvintelor scrise, nelegere minimal, nelegerea simbolurilor)
dificulti n distingerea caracterelor i a - Aritmetice (adunare, scdere,
mrimii literelor scrise
nmulire, mprire)
Eec colar
- Atenionale (copierea cifrelor i a
Perturbri emoionale
simbolurilor)
Investigarea tulburrilor limbajului
- Dificulti de utilizare a conceptelor
expresiv sau mixt, tulburrilor de expresie aritmetice sau de memorare a
scris, tulburrilor vizuale i auditive,
secvenelor aritmetice
tulburrilor emoionale i
- Dificulti de a alege strategii
comportamentale.
pentru rezolvarea problemelor
Management:
- Competene intelectuale normale
Reeducare logopedic
- Investigarea tulburrilor asociate
Alte asocieri terapeutice
(psihiatrice, organice, senzoriale...)
Adaptarea la nvmntul colar prin - Management prin reeducarea
plasarea copilului ntr-o clas ct mai
adaptat copilului
apropiat de nivelul su
Managementul comorbiditilor
Psihoterapie
Dificulti de scris
,,
:>
ntre" 7 i 10 ani;
nivelul de exprimare n scris inferior nivelului ateptat pentru vrsta sa;
greeli de ortografie, gramatic, punctuaie;

organizare incoerent a paragrafelor;
exprimare n scris incorect;
folosirea unor cuvinte greite, inadecvate, paragrafe dezorganizate;
eec colar;
tulburri de comportament, depresie, sentiment de frustrare, izolare;
investigarea sistematic a unei tulburri asociate de vorbire i/sau de citit;
management: reeducarea n vederea dezvoltrii creativitii i expresivitii
limbajului scris, psihoterapie, ndrumare parental.
1001
Alimentatia si nevoile nutriionale
____________________;>. ....J>____________________________*____________________________
ale sugarului i copilului^_________________________________________________________
Arnaud Isapof
Sunt definite trei perioade de alimentaie:

pn la vrsta de 4-6 luni: lapte sau formule pentru sugari.
Alimentaie lactat exclusiv.
Rspunde nevoilor nutriionale ale sugarilor.
dup mplinirea vrstei de 4-6 luni pn la vrsta de 12 luni: lapte
sau formule de continuare. Perioada diversificrii alimentaiei.
Consum zilnic de lapte de continuare: minim 500 ml/zi.
de la 1 la 3 ani: lapte de cretere. Alimentaie diversificat.
I. De la natere pn la 4-6 luni: alimentaie lactat exclusiv
Sunt posibile dou moduri de alimentaie: alptare matern sau alptare
artificial. Laptele matern este alimentul de elecie pentru sugari n primele
luni de via. Contraindicaii excepionale pentru laptele matern : HIV sau
galactozemie.
Beneficiile alptrii materne:
compoziie perfect adaptat nevoilor copilului;
conine acizii grai eseniali indispensabili pentru maturizarea
cerebral;
nu conine proteine alergizante (lactoglobulina din laptele de vac);
prezena proteinelor cu proprieti protectoare: IgA;
costuri inexistente;
avantaje psihoafective n relaia mam-copil.
Principiile alptrii naturale:
precoce, din primele ore de via;
la cererea sugarului, de 6-8 ori pe zi;
durat scurt (< 20 min) a suptului, din fiecare sn.
Suplimente necesare:
vitamina K o dat pe sptmn atta timp ct alptarea de ctre
mam este exclusiv;
vitamina D, zilnic.
Alimentaia artificial:
Pe baz de lapte de vac modificat pentru a fi ct mai apropiat de laptele
matern.
Formule de lapte praf:
formule pentru sugari (formule de start);
lapte antireflux (cu rocove sau amidon);
lapte anticolici acidifiat;
455
1.3.32
lapte hipoalergenic: obinut prin hidroliza parial a proteinelor din
laptele de vac, se utilizeaz n caz de atopie familial;
lapte fr proteine din laptele de vac: obinut prin hidroliza
proteinelor din laptele de vac (PLV), se utilizeaz n caz de alergie la laptele
de vac, n realimentarea dup o gastroenterocolit la copilul
sub 3 luni
. - lapte de soia: alternativ posibil n caz de alergie la PLV. Prezint risc de
alergii ncruciate i repercusiuni asupra dezvoltrii organelor genitale
(fitoestrogeni);
lapte fr lactoz: se utilizeaz n caz de intoleran la lactoz, n
realimentare dup gastroenterocolit sever la copilul de peste 3 luni, n caz
de galactozemie, glicogenoz;
- lapte pentru copiii cu greutate mic la natere;
- alte tipuri de lapte: lapte de capr, oaie, iap, buturile de soia - nu sunt
adaptate pentru aportul nutriional al sugarului, prezint risc de carene
nutriionale grave.
80-100 ml/kg
120-150 ml/kg/zi
150 ml/kg/zi
Calorii
90 kCa l/kg/zi
Proteine
2,2 g/kg/zi
2 g/kg/zi
8 mg/zi
400 mg/zi 6 mg/zi

Calciu
l. De la 4-6 luni la 1 an: perioada de tranziie i diversificare
Perioada de tranziie: dup vrsta de 4-6 luni. Alimentaia lactat rmne
necesar: minim 500 ml/zi.
Se trece la laptele de continuare, pn la vrsta de un an, care are un aport
de fier mai mare. Diversificarea alimentaiei, deoarece laptele singur nu mai
acoper totalitatea nevoilor nutriionale ale copilului.
Diversificarea nu se ncepe nainte de 4 luni, deoarece exist riscul de a
dezvolta alergii alimentare.
Introducerea legumelor, apoi a fructelor fierte de la 4 luni.
Introducerea cerealelor fr gluten de la 4 luni, apoi cu gluten la 6 luni.
Introducerea proteinelor animale: carne, pete, ou de la 7-8 luni.
Scderea progresiv a numrului de mese: trecere la 4 mese de la 6 luni.
Continuarea suplimentrii cu vitamina D.
Proteine
Calciu
2 g/kg/zi
500 mg/zi
600 mg/zi
Calorii
Fier
8 mg/zi
10 mg/zi
1029
.34
III. De la 1 la 3 ani: alimentaie diversificat
Este necesar meninerea aportului lactat de 500 ml/zi: lapte de cretere sau
lapte integral.
Patru mese principale pe zi.
Apa este singura butur recomandat.
A se evita buturile gazoase sau dulci.
Se va continua diversificarea i dezvoltarea simului gustativ.
1030
Evaluarea i ngrijirea nou-nscutului
la termen "
_______________________
Vincent Gajdos
1. Realizarea unei examinri complete a nou-nscutului la termen i primele

manevre:
- antecedente familiale:
boli ereditare,
malformaii congenitale;
;
- istoricul sarcinii
paritate,
iminen de natere prematur,

grupa sanguin ABO, Rh-ul mamei,
medicamentele i substane toxice administrate n cursul sarcinii,

rezultatul ecografiilor prenatale,
serologia matern: HIV, HBV, HCV, rubeol, sifilis, toxoplasmoz,

< recoltare vaginal n luna a 8-a de sarcin: prezena streptococului B?
- naterea:
la termen,
durata rupturii membranelor, a travaliului,
prezentaia ftului,
lichidul amniotic: cantitate, culoare,
temperatura matern, administrarea de antibiotice n timpul

travaliului,
prezena suferinei fetale (ritmul cardiac fetal),
calea de natere, necesitatea unor manevre instrumentale;

- examenul nou-nscutului la natere (dup tergere rapid cu prosop uscat
i cald, prevenirea hipotermiei):
greutate (normal n jur de 3 000 g), lungime (normal n jur de 50 cm),
perimetru cranian (normal n jur de 35 cm),
evaluarea adaptrii la viaa extrauterin: scor Apgar la 0, 1, 3, 5 i 10
minute, Scor Apgar
f; m
mmwmm
<h mi'i'fi î'Miiriiiin'iii i'

Absent
. i , Absent
Cianoz generali zat sau paloare
< 100/min.
Neregulat
Cianoza extremitilor
Flectarea membrelor inferioare
Slab (geamt, grimas)
> 100/min.
Normal
Flectarea celor 4 membre
Puternic (ipt)
Apgar < 4: stare de moarte aparent. Apgar ntre 4 i 7: suferin moderat.
Apgar > 7: normal.
.23
examen clinic complet:

a evaluarea strii clinice reale: aspectul pielii (normal roz, puin zbrcit),
temperatura corpului,
depistarea malformaiilor: fant labial sau labiopalatin,

verificarea permeabilitii choana- le, aspectul membrelor, al extremitilor
(5 degete la mini, 5 degete la picioare), verificarea coloanei vertebrale,
depistarea unei displazii de old (clic), verificarea absenei unei anomalii de
linie median (foseta sacrococigian sau cel mult, spina bifida),
examen cardio-vascular: depistarea unui suflu, a unei anomalii a

pulsurilor i acelor femurale n special (coarctaia aortei), verificarea
ombilicului (o ven i dou artere), a normalitii timpului de recolorare
cutanat (< 3 s), auscultaie pulmonar (normal simetric, frecven
normal: 40-50/minut, absena pauzelor respiratorii mai mari de 10 s),
palpare abdominal pentru a ne asigura c structurile digestive

sunt la locul lor, introducerea unei sonde n stomac i testarea cu seringa
pentru a verifica absena atreziei esofagiene, verificarea absenei
imperforaiei anale. Primul meconiu trebuie emis n primele 24 de ore.
Verificarea instalrii diurezei n primele ore,
verificarea aspectului normal al organelor genitale externe: penis

de lungime normal, meat urinar normal situat, testiculi situai n scrot,
aspectul normal al organelor genitale externe feminine (la fetie, sunt
normale leucoreea, chiar metroragia i o mic tumefacie a glandelor
mamare spre ziua a 5-a),
examen neurologic: examinarea craniului (fontanele i suturi),

evaluarea tonusului muscular pasiv, cutarea reflexelor arhaice);
intervenii care se efectueaz sistematic la natere:

administrarea de vitamina K (prevenirea bolii hemoragice a nounscutului),
administrarea de colir oftalmic antibiotic (prevenirea infeciei cu

Chlamydia),
punerea la sn sau primul biberon n primele ore (previne riscul

de hipoglicemie).
2. Managementul n primele zile:
- verificarea calitii alimentaiei;
- supravegherea curbei ponderale: nou-nscutul nu trebuie s piard mai
mult de 10% din greutatea iniial i trebuie s revin la greutatea de la
natere n primele 10 zile;
- depistarea precoce a icterului: utilizarea bilirubinometriei transcutanate,
raportarea valorilor peste limit i tratament prin fototerapie dac valorile
obinute indic riscul de a dezvolta un icter grav;
- depistarea celor mai frecvente boli congenitale, care au un tratament
accesibil: hipotiroidism congenital, fenilcetonurie, hiperplazie congenital de
suprarenale, mucoviscidoz (consimmnt scris al prinilor, deoarece este
necesar examenul genetic, drepanocitoz n caz de origine geografic
specific);
- examinare clinic (n ziua a 8-a), n practic nainte de ieirea din
maternitate.
3. Recunoaterea situaiilor care necesit ngrijire specializat:
- prematuritatea: vrsta gestaional < 37 sptmni;
este apreciat ca prematuritate foarte mare (< 28 s), prematuritate

mare (28-32 s) sau prematuritate medie (32-37 s),
se stabilete de fiecare dat cauza:
matern (infecie, boal cronic, malformaie ginecologic,

condiii socio-economice precare, consum de substane toxice),
placentar (toxemie, chiar preeclampsie, ruptura prematur a

membranelor, hidramnios),
fetal (sarcin multipl, patologie fetal),
poate fi legat de decizia de extragere a ftului din cauze

materne (HTA amenintoare, patologie matern care necesit ngrijiri
incompatibile cu evoluia sarcinii) sau fetal (suferin fetal acut sau
cronic, retard sever al creterii intrauterine),
cauza nu este ntotdeauna descoperit,
lupta mpotriva principalelor complicaii: management de reanimare

neonatal specializat. Este necesar totui s li se explice prinilor
principiile mai importante ale acesteia.
risc major de hipotermie (plasare n incubator), de hipoglicemie

(nutriie precoce, eventual parenteral),
1030
1.10.23
risc de detres respiratorie cu att mai mare cu ct vrsta

gestaional este mai mic (imaturitatea surfactantului nainte de
sptmna 34), este necesar instilarea surfactantului exogen intratraheal,

apnee central prin imaturitatea trunchiului cerebral,
risc infecios cu att mai mare cu ct vrsta gestaional este

mai mic i n cazul n care exist protezare respiratorie,
risc digestiv: imaturitate intestinal ce expune nou-nscutul la

riscul de a dezvolta enteroco- lit ulcero-necrozant,
risc hemodinamic: persistena canalului arterial,
risc neurologic: hemoragii intraventriculare, intracerebrale,

leucomalacie periventricular,
- retardul de cretere intrauterin: greutatea la natere raportat la vrsta
gestaional este inferioar per- centilei 10;
suspectat prenatal (prin biometrie fetal) sau descoperit postnatal

(prin examinri antropometrice),
cu att mai sever, cu ct s-a instalat mai devreme n timpul sarcinii i

dac este global (afectarea tuturor indicilor antropometrici): arat o suferin
fetal global, iar riscurile de a aprea sechele neurologice sunt mai mari,
depistarea cauzei,
matern (condiii socio-economice precare, vrsta mamei < 20

ani sau > 40 ani, hipertensiune arterial, malformaie uterin, consum de
substane toxice,
cauze anexiale: anomalie de poziie a placentei, infarct sau

tromboz a placentei, patologie a cordonului ombilical (arter ombilical
unic),
fetale: embriofetopatie infecioas (CMV, toxoplasmoz),

anomalie cromozomial, sarcin multipl,
'
se descoper i se trateaz complicaiile,
hipotermie,
tulburri metabolice (hipoglicemie, hipocalcemie),
cretere deficitar,
- infecia maternofetal,
><
germenii cei mai frecveni: streptococ B, E. Coli, enterococi, Listeria

monocitogenes,
riscul este mai important n caz de ruptur prematur a

membranelor, febr matern n timpul naterii, tablou evocator de
corioamniotit,
a se lua n considerare n caz de orice prematuritate neexplicat,

suferin fetal neexplicat, modificri la examenul clinic fr o cauz
evident sau febr,
depistarea semnelor de instabilitate hemodinamic i neurologic,
bilan sistematic: hemogram, PCR, hemocultur, examen sumar de

urin, puncie lombar (n caz de stare general alterat, sepsis, bombarea
fontanelei, anomalie a examenului neurologic), prelevare de probe
microbiologice periferice: lichid gastric (interpretabil dac este realizat n
primele 6 ore de via), radiografia toracelui,
tratament de prim intenie, dac nou-nscutul este simptomatic:

tripl antibioterapie asociind o cefalosporin de generaia a IlI-a, ampicilin i
un aminoglicozid. Continuarea tratamentului va fi adaptat n funcie de

rezultatul culturilor,
- detres respiratorie neonatal;
;
cauze principale:
,v <-.
pulmonare: infecie pulmonar, ntrzierea resorbiei lichidului

pulmonar, inhalare de lichid amniotic, boala membranelor hialine (la
prematur), pneumotorace,
extrapulmonar: cardiopatie congenital, malformaii (hernie

diafragmatic, imperforaie choanal...);
diagnostic clinic:
frecven respiratorie, coloraie tegumentar, Sa02, auscultaie

pulmonar, temperatur, hemodinamic,
sindrom de detres respiratorie: scorul Silverman,

1033
3
Scorul Silverman
1
*'
Btaia aripilor
nazale
Balans
toracoabdominal
Tiraj intercostal
Absent
Moderat
Intens
Absent
Asinergie
toracoabdominal
Moderat
Respiraie paradoxal
Moderat
Intens
Absent
Deprimare
Absent
xifoidian
Geamt respirator Absent
Intens
Audibil cu
Perceptibil cu urechea liber
stetoscopul
examinri complementare: radiografia toracelui, hemogram, PCR,

hemocultur,
management:
tratamentul insuficienei respiratorii: oxigenoterapie, chiar

ventilaie artificial,
antibioterapie la cea mai mic bnuial de infecie,
management spacializat (boala membranelor hialine,

malformaii...);
- consecinele unor patologiii materne;
diabet gestaional:
principalele riscuri fetale sunt moartea ftului n uter,

macrosomia i riscurile de traumatism obstetrical, prematuritatea,
hipoglicemiile neonatale (riscul principal),
management postnatal: prevenirea hipoglicemiilor: alimentaie

regulat cu aport bogat n glucide, monitorizare, cel mult injectare de
glucagon,
patologie viral: HBV, HIV,

HBV: orice copil nscut dintr-o mam a crei serologie pentru
HVB nu este cunoscut sau care are hepatit trebuie s beneficieze de o
serovaccinare nc din sala de nateri. Alptarea matern nu este
contraindicat,
HIV: la orice mam cu infecie HIV se efectueaz perfuzie cu AzT

n timpul naterii. AzT se va continua la copil timp de ase sptmni, iar
urmrirea va pemite decelarea seroconversiei copilului. In rile dezvoltate,
alptarea este contraindicat.
4. Se va promova calitatea primelor legturi afective prini-copil. Li se vor
explica prinilor bazele pueri- culturii:
- se va promova alptarea matern (contraindicaiile sunt excepionale);
este necesar suplimentarea cu vitamina K,
mama va fi sftuit s se hidrateze corespunztor,
punere la sn la cerere", supturi ntre 5 i 10 minute din fiecare sn,
se va propune suplimentare cu formule de lapte (formule de start) n

cazul n care cantitatea de.lapte este insuficient pentru a asigura nevoile
nou-nscutului,
supravegherea greutii (cretere n greutate de 25-30 g/zi);

- alimentaie cu formule de lapte;
prescrierea la ieirea din maternitate a formulelor de start (60 ml, de

6-8 ori pe zi),
- suplimentare sistematic cu vitamina D (1000 Ui/zi);
- ngrijirea ombilicului;
- consult obligatoriu la 10 zile de via;
- recomandarea de consult de urgen n caz de febr.
1034
Febra acut la copil
Vincent Gajdos
Recomandri
Precizrile Ageniei franceze de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate
(AFFSAPS) despre managementul febrei; disponibile la:
http://wwwMsaps.fr/var/afssapsyite/storage/original/application/8a3
pdf
ntotdeauna acelai demers, adaptat la vrsta copilului i la particularitile
sale:
- se va evidenia febra: temperatura central > 38C;
t<v
- se caut semnele de gravitate: semne hemodinamice (diurez, timp de
recolorare cutanat, frecvena cardiac, TA, aspect marmorai al
tegumentelor), frisoane, tulburri neurologice;
- se va stabili cauza.
Particularitile managementului n funcie de vrst
I. Vrsta sub 3 luni
- msurarea temperaturii rectal sau axilar;
- la aceast vrst copilul este expus la infecii maternofetale; germenii cei

mai frecveni sunt:
streptococ grup B (rezultatul contaminrii vaginale n luna a 8-a de

sarcin?, antibioprofilaxie per partum dac recoltarea vaginal a fost
pozitiv?)
E. Coli,
enterococi (rezisten nativ la C3G),
Listeria monocytogenes;
- semnele clinice sunt foarte fruste la aceast vrst; - management tipic:
sub 6 sptmni:
hemogram, PCR, hemocultur, radiografia toracelui, examen de

urin, puncie lombar,
spitalizare,
tripl antibioterapie de prim intenie (cefalosporine de

generaia a IlI-a, amoxicilin, aminoglicozid), cu adaptarea terapiei n
funcie de germenul evideniat de culturi sau ntreruperea terapiei dup 48
h, dac culturile sunt negative;
6 sptmni - 3 luni
hemogram, PCR hemocultur, radiografia toracelui, examen de

urin, hemocultur, puncie lombar la cea mai mic suspiciune (se
efectueaz cu att mai uor, cu ct sugarul este mai mic),
antibioterapie i/sau spitalizare, la cea mai mic suspiciune de

infecie bacterian sever, mai ales dac sugarul este mic i prezint semne
de gravitate.
II.ntre 3 si 36 de luni
- msurarea temperaturii auricular sau axilar;

- cauza cea mai frecvent este o infecie ORL sau respiratorie;
- examen clinic n cutarea semnelor de gravitate (cf. paragrafului) i a unui
punct de apel infecios;
- indicaie de examinri paraclinice dac sunt prezente urmtoarele: febr
ru tolerat sau cu semne de gravitate, febr fr semne de gravitate care
dureaz mai mult de 48-72 de ore, teren cu risc particular (uropatie
cunoscut suspectnd astfel o infecie urinar...). Examenul sumar de urin
nu se efectueaz dect dac se obin rezultate pozitive cu ajutorul
bandeletelor urinare (cu excepia riscului de rezultat fals negativ: antibioterapie, neutropenie);
- indicaie de puncie lombar: febr greu tolerat, cu att mai mult cu ct
nu exist punct de plecare clinic sau cel care s-a evideniat nu explic
tolerana sczut, prezena semnelor de gravitate i/sau a semnelor
neurologice;
1.11.203
Nu i se va reproa niciunui medic c a efectuat puncie lombar unui sugar

febril.
- indicaii de antibioterapie:
punct de plecare clinic bacterian evident (antibioterapie adaptat

localizrii infeciei i germenului suspectat),
antibioterapie de prim intenie n caz de febr greu tolerat sau cu

semne de gravitate fr punct de plecare clinic: cefalosporine de generaia a
IlI-a, pe o perioad de timp ct mai scurt posibil.
III. Peste 3 ani
- msurarea temperaturii auricular sau axilar;
- cutarea semnelor de gravitate (cf. paragrafului);
- cutarea unui punct de plecare;
- nu se administreaz tratament, cu excepia cazurilor de febr ru tolerat
sau cu semne de gravitate sau punct de plecare clinic prezent.
Orientare diagnostic n funcie de examenul clinic:
Meningococemie
Purpura, cu att mai mult cu ct exist urmtoarele
modificri:
- aspect toxic al copilului
- leziuni > 2 mm diamteru
- timp de recolorare cutanat> 3 secunde
- redoare de ceaf
Meningit
Redoare de ceaf Fontanela bombat Tulburri de

contien Stare de ru epileptic
Encefalit cu virusul
Herpes simplex
Semne neurologice de focar Criz convulsiv parial

Tulburri de contien
Pneumopatie
Tahipnee, semne de lupt, raluri crepitante, cianoz,

Sa02< 95%
Infecie urinar (> 3 luni) Vrsturi, lipsa poftei de mncare
Letargie
Iritabilitate
Durere sau sensibilitate abdominal anormal
Polakiurie, disurie
Urin tulbure sau hematurie
Artrit Osteoartrit
Tumefierea unui membru sau a unei articulaii Refuzul

de a utiliza un membru
chioptare
1040
1.11.203
Boala Kawasaki
Febr > 5 zile i cel puin 4 semne

conjunctivit aseptic;
enantem;
edem al extremitilor;
erupie polimorf; '

adenopatie cervical.
Managementul febrei:
- tratamentul se indic pentru o temperatur de peste 38,5C;
- msuri fizice: evitarea acoperirii copilului, buturi reci i din abunden;
- tratament de prim intenie: paracetamol;
- alternana cu un AINS este rezervat pentru febra ru tolerat (tratament
de confort) i cu respectarea contraindicailor relative sau absolute;
situaie infecioas necontrolat;
i -deshidratare; > .>
varicel.
...;
...
'<,..
1.11.194
Diareea acut i deshidratarea la sugari i copii (inclusiv tratamentul)
Emmanueile Ougelay
I. Identificarea semnelor de gravitate

Caracterizarea deshidratrii se efectueaz n principal prin examen clinic ++
+.
. .... . K ' tv.'.!,
.......
Deshidratare extracelu
Pierdere n greutate +++
Contracia sectorului piasmatic
= sete puternic, mucoase
= semne de hipovolemie: tahicardie,
uscate, hipotonia globilor oculari,
hipotensiune arterial, alungirea timpului de
tulburri neurologice, febr
recolorare, oligurie, tegumente marmorate,
extremiti reci, vene jugulare colabate, pn
la colaps
hemoconcentraie, insuficien renal
funcional
Contracia sectorului interstiial
= pliu cutanat persistent, depresia fontanelei,
piele uscat, cearcne
1050 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMANA

1.11.194
Managementul deshidratrii
< 5% din greutatea corporal
5-10% din greutatea corporal
> 10% din greutatea corporal
Soluii de rehidratare oral, frecvent, n

cantiti mici (GES 45)
ncercare de rehidratare oral ; i- ,
Rehidratare intravenoas sau, n caz de eec,
cu sonda nasogastric
Urgen terapeutic
Rehidratare intravenoas, chiar expansiune
volemic n caz de hipovolemie
Criterii de spitalizare
Semne clinice
- deshidratare > 10%;

- deshidratare > 5% n caz de eec al
rehidratrii orale;
- intoleran digestiv total.
Teren subiacent
- vrsta < 3 luni, prematuritate;

- boal cronic preexistent;
- dificulti de monitorizare/complian.
II. Diagnosticul diareei acute

Anamnez
- mod de instalare, evoluie;
- noiune de contagiozitate;
- repercusiuni asupra strii copilului (semne generale, sistemice, septice,
febr);
- teren predispozant;
- tratament administrat (antibiotice). Examen clinic:
- semne de deshidratare;
- semne de sepsis:
se caut semnele de sindrom hemolitic uremie (infecie cu E. Coli O 157H7: paloare, astenie, oligoanurie, purpura trombocitopenic);
- semne de denutriie (n caz de diaree cronic sau malabsorbie
preexistent).
1050
1.11.194
Iii. Cauzele diareei acute
Cauze virale - cele mai frecvente - rotavirus - cel mai frecvent;
(80% din cazuri)
- adenovirus;
-CMV
Cauze bacteriene
- Escherichia coli patogen;

- Salmonella;
- Shigella;
Cauze parazitare
Campylobacterjejuni;
Vibrio cholerae;
Clostridium difficile.
Giardia intestinalis;
- Cryptosporidium hominis;
- Entamoeba hystolytico.
IV. Examinri complementare = cel mai adesea inutile
Indicaii:
- semne septice, sistemice sau diaree entero-invaziv (sanguinolent):
hemogram, PCR, hemoculturi, coprocultur;
- deshidratare sever: ionogram sanguin i urinar, funcia renal,
bicarbonat, proteinemie i hematocrit (hemoconcentraia), pH sanguin;
- context nosocomial: examenul virusologie al scaunului;
- revenire dintr-o zon endemic: coprocultur, examen coproparazitologic;
Indicaii pentru efectuarea coproculturii:
- prezena de snge n scaun;
- imunodepresie;
- revenire dintr-o zon endemic.
. Atitudine terapeutic
Rehidratare +++
Realimentare
Tratamente asociate
Prevenie
- precoce;
- lapte fr lactoz n caz de teren fragil sau
de diaree persistent;
- hidrolizat de proteine din lapte de vac
(Peptijunior) pentru vrst < 3 luni.
- antibioterapie adaptat n caz de diaree
bacterian dovedit;
- antisecretorii (racecadotril = Tiorfan).
Reguli igieno-dietetice

1051
3.345
Vrsturile la sugar i copil_________________________________________________________
(i tratament)______________________________________________________________..
-v
Emmanuelle Dugelay
I. Diagnostic
Anamnez:
- vrsta i antecedente personale i familiale;
- caracteristicile vrsturilor (frecven, aspect bilios sau alimentar);

- cinetica i evoluia tulburrilor (interval liber de la natere, agravare);
- semne asociate digestive sau extradigestive;
- consum de medicamente sau toxice. Examen clinic
- consecinele asupra strii pacientului (deshidratare, denutriie);
- palpare abdominal pentru decelarea unei cauze chirurgicale;
- focar infecios asociat;
- examen neurologic (semne meningeale sau de hipertensiune
intracranian). Toate vrsturile bilioase (verzi) impun cutarea unei cauze
chirurgicale.
;
Cauze medicale
Cauze infecioase: -meningit;

- gastroenterocolit acut;
- focar infecios ORL sau pulmonar. Cauze
neurologice:
- hemoragie meningean;
- hematom intracerebral; -tromboflebit
cerebral. Cauze metabolice:
- toxice sau medicamentoase;
- insuficien renal acut;
- cetoacidoz diabetic;
- tulburri hidroelectrolitice.
Cauze chirurgicale
Cauze abdominale:
- apendicit acut;
- sindrom ocluziv (brid, volvulus, strangulare
herniar);
- invaginare intestinal acut.
1062
Cauze digestive
- stenoza piloric;
- alergie alimentar (la proteinele din laptele
de vac) sau greeal dietetic;
- reflux gastro-esofagian.
Cauze neurologice
hipertensiune intracranian;
migren;
epilepsie.
Cauze metabolice
insuficien suprarenal cronic;

aminoacidopatii i alte boli metabolice.
Stenoza piloric
- predomin la sexul masculin;
- apare dup un interval liber de 2-8 sptmni, cu agravare progresiv;
- vrsturi (clasic sub form de lapte prins") n jet, abundente, la distan
de mese;
- apetit pstrat, n contrast cu oprirea creterii ponderale;
- denutriie i deshidratare variabile, cu alcaloz hipocloremic;
- palpare abdominal: oliv piloric + unde peristaltice;
- diagnosticul este confirmat de ecografia abdominal;
- tratament chirurgical dup reechilibrare hidroelectrolitic.
SI. Examinri complementare
Orientate n funcie de examenul clinic.
A) Vrsturi acute
- se vor evalua consecinele asupra strii copilului (deshidratare, tulburri
electrolitice, hipoglicemie): ionogram sanguin, calcemie, funcie renal,
pH, glicemie;
- se va cuta un focar infecios: hemogram, PCR, hemoculturi, puncie
lombar, radiografia toracelui, examen sumar de urin;
- se va elimina o cauz chirurgical: ecografie abdominal, radiografie
abdominal pe gol.
B) Vrsturi cronice
- imagistic cerebral pentru decelarea unei hipertensiuni intracraniene (CT
cerebral);
- bilan hepatic (bilirubinemie, transaminaze, gama-GT) pentru diagnosticul
unei hepatite;
- bilan hidroelectrolitic i metabolic;
- tranzit eso-gastro-duodenal n caz de cauz mecanic suspectat.
III. Atitudine terapeutic i monitorizare
Tratamentul cauzei.
Tratament al unei deshidratri asociate (pe cale oral sau i.v.). Tratament
antiemetic:
- inutil dac este vorba despre o cauz chirurgical;
- nu trebuie s se substituie tratamentului cauzei;
- domperidon (Motilium) = 0,2-0,4 mg/kg/8 h per os;
1063
3.345
- metopimazin (Vogalene) = 0,2 mg/kg/8 h i.v. n timpul monitorizrii, se
va avea n vedere:
- normalizarea strii hidroelectrolitice i nutriionale;
- absena efectelor secundare ale antiemeticelor (diskinezii).
1064
1.7.77
Angineie i faringitele copilului________________________________________
Francis Perreaux
SSAPS) - octombrie 2005: ontibioteI. Rinofaringita
Generaliti
Afeciune inflamatorie a faringelui i a foselor nazale, aproape exclusiv de
origine viral, afectnd mai ales copiii mici. Patologie benign cu evoluie
spontan favorabil n mai puin de o sptmn, dar care se poate complica
cu otit medie, chiar sinuzit. Este cea mai frecvent patologie infecioas la
copii.
Tablou clinic
Rinoree anterioar i/sau posterioar, seroas sau purulent, ce poate fi
responsabil de obstrucia nazal; faringit; tuse iritativ cu accentuare
nocturn; otit congestiv; conjunctivit; apare n context de febr de
cele mai multe ori moderat, uneori mare. Pot fi prezente i adenopatii
cervicale reactive.
Management
Tratamentul este pur simptomatic: spltura foselor nazale cu ser fiziologic,
antipiretice n caz de febr. Tratamentul antibiotic nu se ia n considerare
dect n caz de complicaie bacterian dovedit (otit, sinuzit) sugerat de
febr persistent mai mult de 3 zile sau n caz de evoluie prelungit peste
10 zile. O conjunctivit purulent izolat, a crei prezen trebuie s
suspicioneze o infecie cu haemophilus (otit) justific doar un tratament
antibiotic local cu colir.
II. Angineie
Generaliti
Afeciune inflamatorie a amigdalelor palatine foarte frecvent la copil, cel
mai adesea de origine viral, mai ales sub vrsta de 3 ani. Angineie cu
streptococ (25-40% din cazuri dup 3 ani) se pot complica (reumatism articular acut = RAA, glomerulonefrit, abces retrofaringian, adenoflegmon) i
justific un tratament antibiotic.
Tablou clinic
Toate angineie asociaz febr adesea ridicat, aprut brusc, odinofagie
(durere la nghiire) i modificri ale orofaringelui. Examenul clinic sau
anamneza pot descoperi i adenopatii cervicale bilaterale, otalgie reflex,
tulburri digestive. De cele mai multe ori niciun semn nu permite afirmarea
originii virale sau bacteriene la copii.
Dup aspectul local se disting:
- angine eritematoase: simpl congestie eritematoas a amigdalelor;
- angine eritemato-pultacee: pelicul albicioas care acoper parial
amigdalele eritematoase;
- angine veziculoase: vezicule eroziuni pe fond eritematos ntinzndu-se
pe amigdale i/sau pe vlul palatin: evoc mai degrab etiologia viral
(herpangin cu coxsackie A; angin herpetic cu HSV de tip I);
1068
1.7.77
- angine pseudomembranoase: false membrane groase i aderente de
amigdale i de pilieri, care se pot extinde ctre luet: trebuie s suspecteze o
mononucleoz infecioas cu EBV sau difterie (excepional n Frana,
datorit vaccinrii; de luat n considerare n cazul imigranilor de dat
recent dintr-o ar endemic, nevaccinai);
- angine ulceroase sau ulcero-necrotice: rare la copii: sugereaz o angin
Vincent (infecie fusospirilar), n caz de ulceraii unilaterale ale amigdalelor
sau agranulocitoz relevnd o leucemie, n caz de ulceraii bilaterale.
Management
n absena scorului predictiv de angin bacterian validat la copil, orice copil
sub 3 ani diagnosticat cu angin
trebuie s beneficieze de un test de diagnostic rapid (TDR).
Dac TDR este pozitiv, se iniiaz un tratament cu amoxicilin pentru 6 zile.
Dac TDR este negativ i n absena factorilor de risc pentru RAA
(antecedente personale de RAA, sejur ntr- o ar cu endemie ridicat, angine
repetate cu streptococ, condiii sociale sanitare sau economice defavorizate)
tratamentul este doar simptomatic la fel ca i pentru copiii sub 3 ani:
antialgice i antipiretice. Dac TDR e negativ dar exist factori de risc pentru
RAA, trebuie efectuat un exudat faringian, iar tratamentul antibiotic nu va fi
instituit dect dac exsudatul este pozitiv: tratamentul rmne eficient dac
este iniiat n decurs de 9 zile de la primele simptome.
n caz de alergie la amoxicilin, se prescrie o cefalosporin de a doua sau a
treia generaie timp de 4 sau 5 zile, n funcie de tipul de preparat. n caz de
alergie la toate betalactaminele, se prescrie un macrolid timp de 3 sau 5 zile,
n funcie de tipul preparatului, dup realizarea unui exsudat faringian,
datorit riscului crescut de rezisten.
n caz de aspect atipic, sunt necesare examinri speciale: exudat faringian i
hemogram n caz de angin ulceroas; exudat faringian, hemogram i
serologia EBV n caz de angin pseudomembranoas. Se recomand scutire
de la coal pentru 48 de ore dup nceperea tratamentului antibiotic n caz
de angin streptococic, precum i tratament profilactic al contacilor care
prezint risc de infecie sever cu streptococ (imunodeprimai, antecedente
recente de varicel).
1069
Convulsiile la sugar i copil
Arnaud Isapof
9
I) Manifestare paroxistic: diagnostic
I.l) Diagnostic esenial clinic:
anamnez;
antecedente personale i familiale; dezvoltare psihomotorie;
circumstanele apariiei: somn, febr, posttraumatic. Factor declanator;
descrierea clinic a crizei: micri anormale, lateralitate, contien, durat,
deficit postcritic, recuperare.
UI) Eliminarea unei manifestri paroxistice neepileptice
sincop;
spasmul hohotului de plns;
,.
mioclonii i manifestri motorii; fenomene paroxistice n somn; migrene;
1
micri oculare anormale;
micri extrapiramidale;
tulburri psihologice, ticuri.
>
II) Eliminarea unei cauze acute ocazionale vindecabile
II.l) Encefalit acut
Encefalit herpetic:
vrst < 1 an (vrsta medie 7,5 luni); debut: progresiv, sindrom febril;
evoluie: alterarea progresiv a contienei. Convulsii ntrziate, la 48-72 h.
Crize focale brahiofaciale; subin- trante cu evoluie spre stare de mal
epileptic.
..........
Diagnostic (tratarea de urgen nu trebuie s ntrzie!):
Prelevare de LCR: efectuarea examenului PCR pentru virusul HSV, dozarea
interferonului alfa. Se repet dup 72 h n caz de prelevare iniial negativ;
imagistic cerebral: CT: hipodensitate corticale (necroz) frontoparietale
sau RMN: hiperdensitate T2 frontoparietale;
EEG: unde lente focale, complexe lente periodice (necroz cortical).
Tratament: de urgen, fr a se atepta confirmare biologic: aciclovir 500
mg/m2/8 h timp de 15-21 zile; msuri adjuvante: anti-edematos,
anticonvulsiv; msuri asociate de nursing.
1079
1.11.190
Figura 2: Diagnostic diferenial ntre encefalita acut i post-infecioas
Vrst Debut Febr
Tulburri de contien
Anomalii neurologice
Convulsii
EEG
CT
Encefalit acut cu replicare viral
<1 an i adolescent
Progresiv
Ridicat
Progresive
Focale
Encefalit post-infecioas
5 ani
Acut
Moderat De la nceput Puin importante
Pariale, stare de mal epileptic
Stare de mal epileptic
Unde lente, complexe lente periodice Unde lente difuze
Hipodensiti focale
Hipodensiti difuze
11.11) Alte convulsii ocazionale
infecioase: meningit, sindrom hemolitic uremie cu E. coli O 157; rotavirus;
shigelloz;
intoxicaii endogene: insuficien renal, boli metabolice ale ciclului ureei;
intoxicaii exogene: alcool, sindrom de sevraj (nou-nscut)...;
vasculare: AVC la sugar;
traumatice: hematom subdural;
tulburri hidroelectrolitice: hipoglicemie/calcemie.
III) Convulsiile febrile simple
definiie: eveniment ce apare la un sugar sau copil, ntre 3 luni i 5 ani,
asociat cu febr, dar fr semne de infecie intracranian;
clinic: criz convulsiv tonico-clonic generalizat cu durata sub 15 minute la
un sugar de peste 12 luni, fr antecedente neurologice i cu dezvoltare
psihomotorie normal.
Diagnosticul de convulsie febril simpl este un diagnostic de eliminare.
IV) Criza epileptic
IV.I) Obiectiv: stabilirea clasificrii sindromatice de epilepsie (n caz de
repetare a cel puin dou convulsii) IV.II) Clasificarea internaional a crizelor
de epilepsie (1981)
Crize generalizate:
absene tipice, absene atipice, crize mioclonice, crize tonice, crize tonicoclonice, crize atonice. crize pariale:
crize pariale simple: motorii, somatosenzitive sau senzoriale, vegetative,
psihice;
crize pariale complexe: debut parial simplu, urmat de tulburri de
contien sau de automatisme;
crize pariale secundar generalizate.
1080
IV.III) Examinri complementare

Imagistic cerebral: n caz de anomalii cerebrale suspectate: ' n urgen
CT:
examen clinic evocator pentru sindrom hemoliic uremie, tulburri de
contien, deficit postcritic; sugar < 1 an, se caut o cauz traumatic; la
distan: RMN
examen clinic anormal. Retard psihomotor, criz parial, EEG atipic. EEG:
se efectueaz n primele 72 h. EEG n cursul somnului, dac vrsta < 3 ani..
IV.IV) ncadrare
- epilepsie idiopatic legat de vrst, dezvoltare normal, crize bine

controlate de terapia anticonvulsivant (AED), dispare la vrst adult;
- epilepsie simptomatic: dezvoltare normal sau nu, ncetinirea dezvoltrii;
- epilepsie criptogenetic.
IV.V) Clasificarea sindroamelor epileptice
Epilepsii i sindroame epileptice generalizate;
Epilepsii i sindroame epileptice focale;
Epilepsii al cror caracter focal sau generalizat nu este determinat.
;
Tratamentul unei convulsii simple:
copilul va fi plasat n poziie lateral de siguran pentru a evita aspirarea
limbii; etiologic: antibioterapie...;
anticonvulsiv: valium intrarectal 0,5 mg/kg pentru reducerea duratei crizei
(max. 10 mg); antipiretice;
apelarea serviciului de urgen n caz de prelungire a crizei.
V) Management
Manifestare paroxistic?
Criz convulsiv
Manifestare paroxistic non convulsiv Se vor elimina: sincopa, miocloniile
benigne, parasomniile...
Cauz acut?
Y
Nu
Unic Criz epileptic Multiple Sindrom epileptic
Convulsie febril Criz simptomatic meningoencefalit, meningit
Figura 1: Demers diagnostic n caz de manifestare paroxistic
1063
2.235
Epilepsia copilului__________________________________________________________________
Arnaud Isapof
halta Autoritate de Sntate (HAS) Ghidul pacientului- Afeciunile de lung
durat (ALD) nr. 9- Epilepsia grav.
Definiie: repetare cronic a crizelor epileptice spontane.
I) Evaluare iniial
cutarea argumentelor clinice, paraclinice care s permit diagnosticul
sindromic; se va elimina o afeciune ce poate da aceste simptome; se va
preciza, evoluia, gravitatea, complicaiile sindromului; se va anuna
diagnosticul, se va adapta managementul pacientului.
Bilan iniial
Bilan clinic
anamnez: antecedente personale i familiale pentru patologie neurologic
sau epilepsie; descrierea clinic a crizei, prezena factorilor declanatori,
frecvena i orarul crizelor;
examen neurologic complet cu msurarea perimetrului cranian. Evaluarea
dezvoltrii psihomorii, a semnelor morfologice;
Bilan neuropsihologia teste psihometrice standardizate permind
cunoaterea consecinelor epilepsiei asupra funciilor cognitive i
atenionale. Permite orientarea reeducaional.
Bilan paraclinic
Electroencefalogram de veghe i somn, (sistematic nainte de 3 ani); cu
sau fr privare de somn, cu sau fr hiperventilaie i stimulare luminoas
intermitent. nregistrare video n caz de dificultate n precizarea
simptomelor clinice. EEG se poate repeta.
Imagistic: RMN cerebral pentru decelarea unei origini focale responsabile
de epilepsie parial sau simptomatic. Uneori RMN funcional, SPECTn caz
de epilepsie sever nainte de intervenia chirurgical. Examinri biologice:
n funcie de orientarea clinic.
Examinri genetice: utile pentru confirmarea unui sindrom de epilepsie
sever: exemplu: mutaia genei SCNA1 n
epilepsia mioclonic sever a sugarului (sindromul Dravet).
Examinri metabolice: utile n caz de suspiciune de encefalopatie progresiv.
Anunarea diagnosticului
etap esenial care reprezint o obligaie legal, etic i deontologic;
necesitatea informrii asupra restriciilor de activitate: scldatul interzis
necesitatea de prezentare la comisia departamental a permiselor de
conducere; posibilitatea furnizrii de materiale scrise care explic boala.
1082
800K DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
II) Clasificri
ll.l) Clasificarea internaional simplificat (1989)
Epilepsii i sindroame epileptice generalizate
Idiopatice: apar la subieci normali fr leziuni cerebrale i fr deficit
neurologic, fr antecedente semnificative, cu excepia antecedentelor
familiale. Origine uneori genetic.
Epilepsia petit mal (absenele copilului):
epilepsie frecvent: 5-10% din copii; debuteaz njur de 7 ani adolescen;
'-frecvente pierderi ale contactului cu mediul. EEG: aspect de vrf-und de 3
Hz; este favorizat de hiperpnee. Prognostic bun.
Epilepsia grand mal:
crize tonico-clonice generalizate ce apar la pubertate; dimineaa, la trezire,
favorizate de privarea de somn; prognostic bun.
Criptogenetice: epilepsie presupus simptomatic, dar fr etiologie
cunoscut
Sindromul West:
epilepsie sever n primul an de via
triada clasic: spasme n flexie + hipsaritmie la EEG + regresia achiziiilor

Sindromul Dravet:
epilepsie mioclonic sever a sugarului;
crize mioclonice, tonicoclonice, absene atipice. Prelungite, pe un
hemicorp, pariale;
apar n context febril nainte de 9 luni;
evoluie ctre stare de mal convulsiv i regresul achiziiilor.
Sindromul Lennox-Gastaut:
epilepsie sever cu debut n jurul vrstei de 3-5 ani, pe leziuni cerebrale
preexistente;
crize tonice axiale, cderi, crize generalizate tonico-clonice, crize atonice,
absene atipice, crize tonice nocturne;
EEG: anomalii bifrontale;
retard intelectual.
Sindromul Doose:
epilepsie rar, mioclono-astatic;
debut n jur de 3 ani cu crize violente generalizate tonico-clonice sau
clonice;
apoi apariia de mioclonii, cderi i absene;
pronostic foarte variabil, vindecare sau farmacorezisten.
Simptomatice: origine cunoscut (leziune cerebral, boal metabolic...)
[epilepsii mioclonice progresive, encefalopatie infantil precoce cu
suppression-burst...]
1063
Epilepsii i sindroame epileptice focaie

idiopatice (epilepsie cu paroxism rolandic); criptogenetice (epilepsii
temporal, frontal..., bifocale...); simptomatice (idem cu leziune sau
anomalie preexistent).
Epilepsii al cror caracter focal sau generalizat nu este determinat
Sindroame de vrfuri-und de somn.
Sindroame speciale 11.11) Clasificare topografic:
1.
epilepsie generalizat: descrcare electric interesnd de la nceput
majoritatea creierului. Semiologia crizei nu are caracter de orientare
topografic: absen, atonie, criz tonic. Prezena anomaliilor difuze bilaterale la EEG;
2.
epilepsie parial: descrcare epileptic cu origine ntr-o zon
cerebral localizat, cu posibilitatea de generalizare secundar. Simptome
clinice variable n funcie de topografie. Anomaliile EEG vor fi focale;
3.
epilepsie al crei caracter focal sau generalizat nu este determinat.
III) Management terapeutic
management multidisciplinar implicnd medicul pediatru i neurolog

pediatru, ali profesioniti din sntate n funcie de comorbiditi: psihologi,
ergoterapeui, logopezi, psihomotricieni...;
tratament medical i uneori chirurgical pentru a obine dispariia crizelor sau
diminuarea frecvenei acestora; ajutor la inseria colar i social;
detectarea tulburrilor de nvare.
Principii Modaliti
Tratament farmacologic:
n funcie de sindromul epileptic i de manifestrile clinice; monoterapie de
prim intenie.
Tratament chirurgical:
indicaie n caz de epilepsie farmacorezistent;
intervenie curativ: rezecia focarului epileptogen, calostomie sau stimulare
vagal n caz de epilepsie farmacorezistent multifocal.
Regim cetogen
Educarea pacientului i a familiei
Necesitatea unei bune nelegeri de ctre copil i familie a patologiei, a
consecinelor bolii, a factorilor declanatori, a contraindicaiilor, a urmririi
terapeutice (risc de apariie a strii de mal convulsiv n caz de oprire brusc
a tratamentului).
478
2.235
Management paramedical
Management reeducativ
; multidisclplinar, n funcie de nevoile copilului; personal paramedical:
psiholog, specialiti n psihomotricitate, logoped, neuropsiholog,
ergoterapeui.
Management medicosocial
sub egida MDPH (Casa Departamental pentru Persoane cu Handicap);
ajutoare sociale adaptate: ALD (Afeciune de Lung Durat), AEH (Aciunea
European a
handicapailor)...;
uneori instituii medico-sociale: CAM5P (Centru de Aciune Medico-Social
Precoce), CMP (Centru Medico-Psihologic);
colarizare cu PAI (Proiect de Acompaniament Individualizat) sau PPS (Proiect
Personalizat de colarizare);
n clas normal, clas specializat (Clas de integrare colar CLIS, Unitate
pedagogic de integrare UPI) sau institut medico-educativ,
colarizare cu 1/3 din norma de ore, msuri auxiliare de acompaniament
colar (AVS).
Monitorizare
consultaii specializate regulate;
determinri de laborator n cazul tratamentului cu anumite medicamente
antiepileptice; EEG n caz de modificri ale crizelor sau ale terapiei.
1085
1.8.115
Alergiile respiratorii la copil_____________________________________________
Arnaudlsapof
I. Epidemiologie
Prevalena astmului 6-12% la copil i 2-10% la adult. Sex-ratio cuprins ntre
1,5-3,3 biei/fete. Creterea prevalenei cu 50% n numeroase ri.
II. Factori de risc
a. endogeni:
i. teren genetic;
ii. factori emoionali; stres psihologic;
iii. obezitate;
b. exogeni:
i. alergeni: antigene susceptibile s declaneze un rspuns imun mediat de
IgE. Pneumoalergenii prezeni n aer (acarieni, polen, mucegai...);
ii. poluarea la domiciliu: tabagism, produse de combustie, materiale de
construcii (lipiciuri);
iii. poluare atmosferic: dioxid de azot, dioxid de sulf, acid sulfuric...;
iv. infecii respiratorii.
III. Astmul alergic
Definirea astmului sugarului sub 36 de luni: esenialemente clinic i
anamnestic.
Astmul copilului sub 36 de luni se definete ca orice episod dispneic cu raluri
sibilante, care s-a produs cel puin de 3 ori de la natere, indiferent de vrsta
de debut, cauza declanatoare, existena sau neexistena unei atopii.
Definiia astmului alergic
Astm nsoit de urmtoarele fenomene:
- atopie personal: eczem, rinit alergic, rinit sezonier, alergie
alimentar;
- atopie familial;
examinri complementare necesare:
- anchet alergologic personal i familial;
- prick-test cutanat: depistarea unei reacii alergice la nivelul mastocitelor
cutanate prin introducerea unei picturi de alergen subcutanat. Permite
testarea sensibilitii de tip 1;
- teste multialergenice cu rspuns global: trofalergen (alergeni alimentari) i
pneumalergeni (alergeni respiratorii) indicai la copilul peste 36 de luni.
Examinri inutile: dozarea IgE totale la copilul sub 36 de luni.
Evaluarea severitii astmului:
Clasificarea severitii astmului nainte de instituirea tratamentului la copilul
sub 36 de luni propus de experii francezi (Document al naltei Autoriti de
Sntate).
1092
1.8,115
Stadiu'
- Astm intermitent Simptome diurne
<1 zi/s pt. Simptome nocturne
< 1 noapte/lun
Repercusiuni asupra activitilor zilnice
Nici una
Beta-2-mimetice cu durat scurt de aciune
< 1 zi/semestru Exarcerbri
0-1 pe an
> 2 n ultimele 6 luni
1 sau 2 zi le/s pt.
Uor
Astm persistent uor spre moderat Astm persistent sever
1 sau 2 nopi/lun
1 sau 2 zile/spt.
> 2 n ultimele 6 luni
> 4 zile/lun
Important
> 2 nopi/lun
> 2 zile/spt.
Principii de tratament
In funcie de severitatea astmului:
astm intermitent: fr tratament de fond;
astm uor: corticoizi inhalator n doz mic/medie;
astm sever: corticoizi inhalator n doz mare ft-2 mimetice cu durat lung
de aciune.
Tratamente asociate: omalizumab: anticorp monoclonal ce se fixeaz selectiv
pe IgE. Indicaie: astm alergic
sever, n asociere cu tratamentele de fond pentru astm.
Msuri de mediu asociate:
- combaterea fumatului pasiv;
- reducerea expunerii la alergeni n caz de sensibilizare;
- prevenirea infeciilor virale (igien, vaccinare...).
a. definiie: rinit cronic cuprinznd: infiamaia mucoasei nazale indus de
alergeni i incluznd cel puin: obstrucie, rinoree, strnut, prurit nazal,
secreii posterioare. Frecvent asociat cu conjunctivita sau cu simptome
bronice;
b. epidemiologie: atinge 10-40% din populaia general. Prevalen aproape
de 30% n Frana;
c. diagnostic: bazat pe anamnez, pentru decelarea simptomelor cronice,
precum i pe teste cutanate de alergie imediat;
d. forme clinice:
i. rinit alergic polenic intermitent (boala fnului"). Debuteaz ntre 5
i 35 de ani, frecvent la pubertate. Episoade declanate de expunerea la
polen. Manifestri de hipersensibilitate imediat depinznd de IgE. Eliberare
de histamin de ctre mastocitele activate responsabile de simptome:

secreie nazal, prurit, strnut, congestie nazal.
Tratamente: eviciune alergenic;
tratamente medicamentoase locale: corticoizi inhalator. Antihistaminice,
cromone, decongestionante; imunoterapie specific.
IV. Rinita alergic
1093
1.8.115
Rinita alergic persistent
Indus de expunerea cronic a pacientului sensibilizat la alergeni (acarieni,
animale, gndaci de buctrie, mucegaiuri). Manifestri de hipersensibilitate
imediat de tip 1 induse de IgE. Epidemiologie: prevalen ntre 1 i 10%.
Diagnostic: esenialmente clinic. Prezena simptomelor > 4 zile/sptmn
timp de cel puin 4 sptmni consecutiv. Simptome de obstrucie nazal
cronic importante. Strnut, rinoree, prurit mai puin important ca n rinita
intermitent.
Examinri complementare: teste cutanate alergologice, dozarea IgE
specifice, endoscopie nazal pentru diagnosticul diferenial.
Tratament: eviciune alergic. Tratamente medicamentoase locale
(corticoizi, antihistaminice HI). Igien nazal. Imunoterapie specific.
1094
2.226
Astmul la copil ____________________________ _ _________________________
Vincent Gajdos
Criterii de gravitate ale crizelor de astm (GINA 2006)
Dispnee
Vorbire
La mers
-Tolereaz clinosta- tismul
Normal
- Cnd vorbete
- Sugar prea linitit, ipete mai scurte,
- dificulti de alimentaie
- Poziia preferat eznd
Fraze izolate
-n repaus
-Alimentaie imposibil
- Aplecat n fa
Cuvinte izolate
Starea de contien
Agitaie posibil
De obicei agitaie
De obicei agitaie
Somnolen confuzie
Frecven respi-' ratorie
Crescut
Crescut
> 30/min
Pauze
Frecvena respiratorie normal n funcie de vrst < 2 luni< 60/min 2-12
luni
<50min
1-5 ani < 40/min 6-8 ank 30/min
Utilizarea muchilor respiratori accesorii
Neobinuit
Obiuit
Obinuit
Asinergie toraco-abdominal
Raluri sibilante
Moderate, numai expiratorii
Importante
Importante
Silenium la auscultaie
Frecven cardiac
< 100/min
100-120/min
>120/min
Bradicardie
Frecvena cardiac normal n funcie de vrst
2-12 luni: <160/min 1-2 ani: <120/min
2-8 ani: < 11/min
Puls paradoxal
Absent
Sau < 10-20 mmHg
Poate fi prezent 10-20 mmHg
Adeseori prezent 20-40 mmHg
Absena lui sugereaz epuizare respiratorie
PEF (debit expi- ratorde vrf)*
> 80%
60-80 mmHg
<60 mmHg
Pa02**
(cnd respir aerul din camer)
PaC02**
SaCL
Normal
< 45 mmHg
> 95%
> 60 mmHg
< 45 mmHg 90-95%

<
60 mmHg Cianoz posibil
> 45 mmHg
<
90%
* Procent din valoarea teoretic sau din cea mai bun valoare obinut.
Realizat dup o prim administrare de brohnodilatatoare.
** Gaze din snge care de obicei nu se realizeaz n caz de criz uoar sau
moderat.
1095
2.226
Simptome diurne
< 2/sptmn
> 2 sptmn
Niciuna
> 2/sptmn
< 80% (prezis sau cel mai bun obinut)
VEMS/PEF
Exacerbri
Normal
Niciuna
1 criz, n oricare sptmn
Parametrii care definesc controlul astmului (GINA 2006)
> 3 itemi de la astmul parial controlat prezeni n oricare sptmn
Utilizarea G agonitilor
< 2/ sptmn
Limitarea activitilor Simptome nocturne
Niciunul
1098
Tratamentul crizei (adaptat dup GINA, 2006)

Evaluare iniial
Istoricul bolii, examen clinic (auscultaie, semne de lupt, FR, FC, Sa02, PEF)
Tratament local
Oxigenoterapie pentru obinerea unei Sa02 > 95%
Nebulizare de 82-adrenergice cu aciune rapid continu timp de o or
Corticoterapie general n absena ameliorrii imediate, n caz de consum
recent de B2-adrenergice sau de criz inial sever
''l
i ___________________________
Evaluare dup 1-2 ore
Auscultaie, semne de lupt, FR, FC, Sa02, PEF 1 1
Rspuns bun
- Rspuns clinic persistent 1 or dup finalizarea tratamentului
- Examen clinic: fr semne de detre- s respiratorie
- PEF>70%
- Sa02 > 95%
Rspuns parial
- Factori de risc pentru astm acut grav
- Semne clinice uoare sau moderate
- PEF < 60%
- SaCX < 95%
Spitalizare
- Oxigenoterapie
- B2-adrenergice cu aciune rapid anticolinergice
- Corticoterapie
- Monitorizare continu
Rspuns slab
- Factori de risc pentru astm acut grav
- Detres respiratorie important, tulburri de contien, somnolen
- PEF < 30%
- PaC02 > 45 mmHg, Pa02 < 60 mmHg
Terapie intensiv
- Oxigenoterapie
- G2-adrenergice cu aciune rapid + anticolinergice
- Corticoterapie i.v.
- B2-adrenergice i.v.
Asisten
ventilatorie
Monitorizare
continu
Evaluare repetat |
Criterii de revenire la domiciliu
Rspuns slab
- PEF > 60%
Internare la terapie intensiv
- Stabilitate clinic sub tratament
Tratament la domiciliu
Rspuns parial n 6-12 ore
- 82-adrenergice inhalator
Se ia n considerare
- Corticoterapie oral scurt
internarea la terapie
- Se va evalua necesitatea unui tratament
intensiv
de fond
Ameliorare clinic evident
- Educarea pacientului: plan de aciune
Trecere n treapta
individualizat, complian
terapeutic precedent
- Urmrire medical ndeaproape
1063
2.226
Indicaii terapeutice bazate pe nivelul de control al simptomatologiei (GINA
2006)
Nivel de control
Controlat
my
Aciune terapeutic
1/
i stabilirea dozei minime eficiente
Parial controlat
Necontrolat
Criz
A
Se va discuta pentru o controlare mai bun
pn la controlare
T ?!
Tratamentul crizei
Scdere
n1
N
r.-fi'
r.
Cretere
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Educaia i controlul mediului

Tratamentul crizei: R2-adrenergice cu aciune rapid la
nevoie
Tratament de fond
De prim
intenie
a* rjrty Y
hrtrWfeiB CS per os*
> CSI do73 A
slab I
ii.* >L
Opiuni
alt
CSI doz
' ALT
CS per os*
medie sau
mare
CSI doz
+ Theo
Ani-lgE
mic + ALT retard
sau Theo
retard
CSI: corticosteroizi inhalator. ALT: antileucotriene. LABA: B2-adrenergice cu
aciune prelungit. Theo: theofilin. CS: corticoste- roid. Modalitile de
tratament preferate sunt indicate pe fond gri.
* Indicaie excepional care nu va fi considerat dect dup eecul tuturor
celorlalte alternative i cu avizul specialistului.
1098
1.7.86
infeciile bronhopulmonare la sugar i copil_________________________
Vincent Gajdos
I. Broniolita acut la sugar

- diagnostic:

epidemii de iarn, de cele mai multe ori virale (VSR = virus sinciial
respirator),
sugar sub 2 ani,
tuse seac asociat cu detres respiratorie cu raluri sibilante,

precedat de o faz de rinofaringit,
eventual raluri crepitante care evoc o bronho-alveolit.

- diagnostic diferenial:
infecie pulmonar bacterian (tablou infecios evident, raluri

crepitante pe prim plan),
tuse convulsiv (tuse uscat ce apare n cvinte, la copilul nc

neimunizat, la care exist contaminare),
cardiopatie congenital sau cardiomiopatie (importana evidenierii

semnelor de insuficien cardiac);
- criterii de gravitate:
polipnee superficial, semne de lupt majore sau dimpotriv epuizare

respiratorie,
hipoxemie (Sa02), hipercapnie (transpiraii), apnee,
repercusiuni: dificulti alimentare, hipotonie, somnolen;

. nu sunt necesare de cele mai multe ori,
radiografia toracelui i bilan infecios (hemogram, PCR) n caz de
suspiciune de suprainfecie;
- criterii de spitalizare:
legate de terenul individual:
cardiopatie, patologie respiratorie cronic; prematuritate (< 34

sptmni), u sugar de vrst mic (< 6 sptmni),
context social care mpiedic supravegherea i/sau accesul la

ngrijiri medicale;
detres respiratorie:
intensitatea polipneei (FR > 60/min), intensitatea semnelor de

lupt,
apnee sau insuficien respiratorie;
repercusiuni asupra strii generale:
dificultate la alimentaie (<2/3 din numrul obinuit de mese/zi);

deshidratare,
somnolen, aspect toxic,
stare de ru;
- tratament n ambulatoriu:
dezobstrucie nazal cu ser fiziologic, repetat ori de cte ori este

necesar,
fracionarea meselor,
kinetoterapie respiratorie n cazul n care copilul este ncrcat cu

secreii,
antibioterapie numai n caz de suprainfecie bacterian patent

(semne infecioase generale, condensare alveolar radiologic): asociere
amoxicilin-clavulinat;

1099
1.7.86
- tratament n spital:
oxigenoterapie n caz de insuficien respiratorie,
poziie procliv dorsal la 30 (realizat cu ham de siguran),
supravegehere atent a frecvenei respiratorii, a semenor de lupt

respiratorie, a Sa02, a strii hemodinamice i nutriionale,
meninerea hidratrii i nutriiei corecte (90-120 ml/kg/zi):

alimentaie enteral n caz de alimentaie oral dificil, hidratare
intravenoas numai dac alimentaia enteral este greu tolerat.
IL Bronita acut
- diagnostic:
tuse febril,
detres respiratorie,
raluri bronice;
- indicaii de efectuarea a unei radiografii toracice:
copil febril cu auscultaie pulmonar evocatoare (raluri crepitate,

subcrepitante /sau tahipnee (n afara broniolitelor),
febr inexplicabil (prelungit sau ru tolerat), mai ales la sugar,
tuse febril persistent sau nsoit de tahipnee care se accentuez

progresiv,
pneumonii recidivante i/sau suspiciune de inhalare de corp strin,
diagnostic diferenial ntre bronit i pneumopatie;

- tratament:
dezobstrucie nazal cu ser fiziologic,
tratamentul simptomatic al febrei,
antibioterapie,
indicaii:
febr > 38 C persistent peste trei zile,
afectare alveolar clinic (raluri crepitante) sau radiologic,
amoxicilin + acid clavulanic (5. pneumoniae, Haemophilus

infuenzae non B).
III. Pneumonii
- diagnostic:
context epidemic, noiune de contagiozitate,
febr,
polipnee, tuse, semne de lupt mai mult sau mai puin marcate n
funcie de intensitatea detresei respiratorii (cel mai grav, insuficien
respiratorie),
tablouri clinice neltoare: dureri abdominale febrile, meningism,
auscultaie: afectare alveolar localizat: raluri crepitante,

diminuarea murmurului vezicular, suflu tubar);
- criterii de gravitate:
legate de teren:
vrst mic,

patologie cronic cardiac sau respiratorie subiacent,
imunodepresie,
legate de tabloul clinic,
sindrom infecios sever (se vor evidenia tulburrile

hemodinamice),
insuficien respiratorie,
repercusiuni asupra strii copilului: tulburri alimentare, alterarea

strii generale;
- principalele cauze:
pneumopatii virale,
streptococ pneomoniae (tablou clinic instalat brusc, semne generale

marcate, febr important, eventual otit medie acut asociat);
1100
1.7.86
mycoplasma pneumoniae (tablou clinic progresiv, febr mai puin

intens, eventual erupie polimorf asociat)
radiografia toracelui:
relev focarul pulmonar alveolar sau interstiial,
evideniaz complicaii: revrsat pleural, abces;
biologie:
sindrom inflamator (hemogram, PCR), n favoarea unei infecii

cu pneumococ dac este marcat,
hemocultur n caz de suspiciune de bacteriemie cu pneumococ

(prezena semnelor de gravitate)
hiponatremie n caz de infecie cu pneumococ
PCR din secreiile nazale pentru decelarea mycoplasmei, dac

acest germen este suspectat;
- tratament:
spitalizare n caz de semne de gravitate, cu tratarea insuficienelor

(hemodinamic, respiratorie, alimentar),
antibioterapie:
sistematic, iniiat de urgen i de prim intenie,

naintea vrstei de 3 ani (pneumococ pn la proba contrarie):
amoxicilin 80-100 mg/kg/zi n 3 prize i pentru o durat de
10 zile,
n caz de alergie la penicilin sau cnd sunt prezente
semnele de gravitate: cefalospori- n de generaia a 111-a (cefotaxime 100
mg/kg/zi sau ceftriaxone 50 mg/kg/zi);
dup vrsta de 3 ani (pneumococ i mycoplasma):

amoxicilin (100-120 mg/kg/zi n 3 prize i pentru o durat
de 10 zile dac tabloul clinic este evocator pentru pneumococ. Se schimb
cu un macrolid n absena ameliorrii dup 48 de ore de tratament bine
condus,
macrolid (josamicine, claritromicin sau azitromicin) dac

tabloul clinic evoc mycoplasma,
n caz de alergie la penicilin, pristinamycine n cazul n
care copilul are peste 6 ani i afectarea e moderat. Spitalizare i tratament
cu cefalosporine de generaia a 111-a n restul cazurilor;
n toate cazurile, reevaluare la 48-72 de ore, sau mai repede n

caz de agravare:
nu se modific tratamentul n caz de ameliorare,
n absena ameliorrii, se ia n considerare efectuarea unei
radiografii toracice,
spitalizare n caz de agravare;
monitorizare:
n cazul n care copilul este internat, monitorizare ndeaproape a

semnelor generale, a hemodinamicii i a strii respiratorii,
n ambulatoriu, control la 48-72 ore pentru a ne asigura de

normalizarea strii clinice,
radiografia de torace de control nu este necesar pentru un

prim episod.
IV. Pleuropneumopatii
- diagnostic:
tablou infecios i respirator marcat,
dureri abdominale importante,
matitate la percuie, diminuarea murmurului vezicular,
radiografie toracic ce arat un revrsat pleural,
diagnostic confirmat de puncia pleural (realizat la un copil stabil i

la nevoie dup ghidaj ecografic);
- etiologia cea mai frecvent:
pneumococ,
stafilococ,
streptococ A;
- strategie antibiotic:
cefalosporin de generaia a 111-a (cefotaxime) asociat cu

vancomicin sau rifampicin,
tratament i.v. minim 15 zile (pn la obinerea unei afebrilizri

evidente i normalizarea examenului pulmonar) apoi continuare per os
(amoxicilin-rifamicin) pentru o durat total de 6 sptmni.
1099
Infeciile urinare la copil.__________________________________________________
Leucocituria.
________________
Vincent Gajdos
I. Pielonefrita
Este cea mai frecvent infecie bacterian sever: diagnosticul este

suspicionat n toate cazurile de febr prelungit fr o cauz clinic
decelabil.
Diagnostic clinic :
- febr;
- semne funcionale urinare ( evidente n funcie de vrst): polakiurie,
disurie, urin mirositoare;
- alterarea strii generale (inconstant);
- dureri lombare (inconstante, cu att mai frecvente cu ct copilul e mai
mare);
- vrsturi;
- se vor cuta ntotdeauna tulburri hemodinamice (tegumente marmorate,
creterea timpului de recolorare cutanat, hipotensiune).
Examinare complementar de prim intenie: bandelet urinar (BU):
prezena leucocituriei i a nitriilor. Prezint o mare sensibilitate: dac este
negativ, exclude diagnosticul, cu excepia sugarilor sub 3 luni, n caz de
antibioterapie sau de leucopenie.
Alte examinri complementare: nu se vor realiza dect n caz de BU pozitiv
(cu excepia cazurilor particulare citate mai sus): Acestea sunt:
- examenul sumar de urin: examen direct (leucociturie, bacteriurie la
coloraia Gram, urocultur i efectuarea antibiogramei n caz de urocultur
pozitiv);
- hemograma: leucocitoz cu polinucleare crescute;
- PCR sau procalcitonina: sindrom inflamator;
- hemocultura: n caz de semne generale care evoc o bacteriemie (frisoane,
tulburri hemodinamice);
- valoarea normal a ureei i creatininei sanguine: elimin o insuficien
renal (foarte rar);
- ecografia renal pentru depistarea unui abces renal, a unei anomalii a
cilor excretoare (dilatare uropielo- caliceal), decelnd o uropatie
subiacent;
- cistografia retrograd pentru depistarea unui reflux vezico-ureteral (RVU):
nu se va realiza la primul episod de pielonefrit dect n caz de anomalie
ecografic (dilatare ureteral i/sau pielocalicial evocnd un reflux vezicoureteral de grad nalt); se va efectua sistematic n caz de recidiv);
- scintigrafia renal cu DMSA dup 6 luni de la infecie: decelarea unor
cicatrici renale. Examinarea este rezervat la cazurilor de infecii recidivante.
Diagnosticul de pielonefrit se confirm n caz de leucociturie de peste
104/ml i prezena unei bacteriurii unice peste lOVml.
1063
1.7.93
Principii terapeutice
Spitalizare dac copilul are vrsta sub 3 luni sau dac prezint semne de
infecie sever. . Tratament antibiotic timp de 10 zile n total, iniial
intravenos, apoi oral.
Tratament de atac 2-4 zile

- ceftriaxon (i.v. sau i.m.), pentru pacienii spitalizai sau n ambulator: 50
mg/kg/zi n doz unic, fr a se depi doza adultului de 1 g/zi, excepie
dac germenul identificat este un enterococ (urocultur) sau dac exist
semne directe care indic prezena acestui germen: n acest caz, ceftriaxona
se nlocuiete cu amoxi- cilina (100 mg/kg/zi n 3-4 doze fr a se depi 4
g/zi);
- asocierea unui aminoglicozid (gentamicin n doz de 3 mg/kg/zi i.v. sau
i.m. o dat pe zi) n caz de:
vrsta < 3 luni,
uropatie malformativ cunoscut,
sindrom septicemic,
imunodepresie.
Tratament oral de ntreinere
- cotrimoxazol (contraindicat naintea vrstei de 1 lun) sau cefixim (de la 6
luni), n funcie de rezultatele antibiogramei;
- n caz de rezisten la alte familii de antibiotice, ciprofloxacina poate fi
luat n considerare la prepubertate. La adolescent, fluoroquinolonele pot fi
utilizate ca i la adult.
Reevaluare clinic la 48-72 ore.
Depistarea i tratarea factorilor de risc pentru pielonefrit:
- semne de instabilitate vezical: miciuni imperioase, incontinen: reguli
igieno-dietetice prescriere de oxibutin (copil > 6 ani);
- prevenirea i tratamentul constipaiei.
II. Cistita
Diagnostic rar ntlnit la sugar. Diagnostic frecvent la fetie:
- semne urinare pe prim-plan: disurie, polakiurie, arsuri la miciune,
incontinen urinar, dureri abdominale;
- absena febrei;
- absena durerii lombare;
- absena sindromului inflamator;
- BU pozitiv (leucociturie, nitrii);
- sumar de urin: leucociturie peste 104/ml i prezena unei flore bacteriene
unice de peste 105/ml. Tratament
- antibioterapie: cotrimoxazol sau cefixim pentru 3-5 zile;
- prevenirea recidivelor (tratamentul instabilitii vezicale, al constipaiei).
1106
Diabetul zaharat tip 1 i 2 la copil
Complicaii
_________
Emmanuelle Dugelay
I. Diagnostic clinic
Sindromul cardinal (n 3 cazuri din 4):
- poliurie osmotic (datorat glicozuriei);
- polidipsie (datorat glicozuriei);
- polifagie;
- scdere n greutate (prin creterea catabolismului i deshidratare).

Cetoacidoz (1 din 4 cazuri) = urgen terapeutic:
- polipnee (respiraie de tip Kiissmaul);
- deshidratare global;
- greuri, vrsturi, dureri abdominale;
- astenie;
- tulburri de contien.
II. Diagnostic de laborator
Confirmarea diabetului
Diagnostic sigur n caz de semne clinice
evocatoare i:
- glicozurie + cetonurie sau - glicemie
plasmatic > 11 mmol/l sau - 2 glicemii jeun
> 7 mmol/l
Diagnostic incert, dac:
glicemia jeun este ntre 6 i 7 mmol/l, n
absena semnelor clinice necesitatea realizrii
unei hiperglicemii provocate (pe cale oral)
Confirmarea caracterului
Insulinemia i peptidul C cu valori foarte
insulinodependent
reduse nainte de tratament
Confirmarea caracterului
Anticorpi anticelule insulare, anti-GAD, anti-IAautoimun
ll, anti-insulin
Confirmarea cetoacidozei
pH < 7,30 i/sau rezerv alcalin < 15 mEq/l
(la determinarea gazometriei)
+ corpi cetonici n snge i urin
1063
2.233
III. Situaii de urgen
A) Cetoacidoza diabetic
Cauze: cetoacidoz inaugural", oprirea insulinterapiei sau infecie
intercurent
Acidoz sever
Deshidratare sever Hiperglicemie major Tulburri de coritien Tulburri
hemodinamice Vrst < 5 ani
Hipocapnie (PC02 < 15 mmol/l)
- confirmarea cetoacidozei;
- ionogram sanguin: depleie de sodiu (calcularea natremiei corectate) i
potasiu;
- evaluarea deshidratrii: hiperproteinemie, insuficien renal funcional;
- electrocardiogram: semne de diskaliemie.
Management terapeutic:
;.....| .....pp^^...............|I
Faza iniial
n cursul primelor
24 de ore
Insulinoterapte
Umplerea patului vascular:

Insulin cu aciune rapid i.v.
NaCI 9 %o = 20 ml/kg n 20 de continuu 0,05-0,1 U/kg/h
minute
Apoi NaCI 9 %o + KCI
G5% + NaCI + KCI
Doza de insulin: se va adapta
Apoi G10% + NaCI + KCI
debitul n funcie de glicemiile
Cantitatea de electrolii se va determinate din sngele
adapta n funcie de
capilar
ionograma sanguin
Rehidratare oral
Insulin subcutanat
Dup primele 24
de ore
Monitorizare
- clinic (tulburri de contien, monitorizare cardio-respiratorie, diurez);
- biologic: glicemii din sngele capilar, gazometrie, ionogram seric i
urinar. Se va evita:
- edemul cerebral (se va evita aportul hidric excesiv i bicarbonatul de
sodiu);
- hipoglicemia (a nu se corecta prea rapid glicemia).
B) Hipoglicemia
Cauze: raport inadecvat ntre aportul glucidic, insulin i execiiul fizic.
1110
Semne clinice evocatoare
transpiraii
- tulburri de vedere, de vorbire
- anxietate
- tulburri de echilibru
- parestezii
- tulburri de contien
- tremurturi
convulsii
- tahicardie
Pe parcursul evoluiei diabetului, semnele adrenergice de hipoglicemie dispar
progresiv. Management:
- tratament per os: aport de glucide cu absorbie rapid + glucide cu
absorbie lent
- tratament parenteral: injectarea de glucagon intramuscular sau G30% i.v.
IV. Management pe termen lung
Obiective:
- obinerea echilibrului glicemic = Hb glicat < 7,5%;
- evitarea hiperglicemiilor postprandiale precoce;

- evitarea hiperglicemiilor postprandiale tardive sau nocturne;
- asigurarea unei creteri staturo-ponderale satisfctoare;
- evitarea complicaiilor micro- sau macro-angiopatice. Complicaii n caz de
dezechilibru glicemic:
- microangiopatie (retinopatie, nefropatie);
- macroangiopatie (coronaropatie, neuropatie).
Management terapeutic
. , g
| H m Regim alimeifr 4 4 ^fi :
Copil autonom (auto-injectare) 3 sau 4
injecii/zi
Insulina cu aciune rapid nainte de
mese + insulin cu aciune lent seara
Fr gustri
Copil neautonom
2 injecii/zi (doza total: 1 Ul/kg/zi)
2/3 din doza total dimineaa, 1/3 seara
La fiecare injecie: 1/3 insulin rapid i
2/3 insulin lent
Gustare la ora 10
Raia caloric total

- 50% glucide cu absobie lent (se vor
limita glucidele cu absorbie rapid)
- 30% lipide
- 20% proteine
Limitarea abaterilor alimentare i
adaptarea terapiei n funcie de acestea.

1063
2.233
Monitorizare:
- clinic: control la 3 luni + bilan complet pentru depistarea complicaiilor
legate de boal sau de tratament, adaptarea schemei insulinice,
monitorizarea curbei de cretere;
- biologic: HbAlc (hemoglobin glicat)/ 3 luni (reflect controlul metabolic
al celor 3 luni precedente). Msuri asociate:
- educaie terapeutic (autocontrol glicemic, notarea glicemiilor i a dozelor
de insulin injectate ntr-un caiet, conduita de urmat n caz de urgen sau
de infecie);
- PAI (proiect de acompaniament individualizat) pentru favorizarea integrrii
colare;
- favorizarea activitii fizice;
- compensare n cadrul celor 30 de afeciuni de lung durat (ALD 30);
- susinere psihologic;
- asociaii ale bolnavilor.
1112
Patologii autoimune: _______________________________________________ _________________
aspecte epidemiologice,________________________________________________________
diagnostice i principii de tratament
Olivier Lambotte
explicarea epidemiologiei, factorii favorizani i evoluia
principalelor patologii autoimune de organ i a celor sistemice:
inciden crescnd;
frecven crescut la femei;
boal ce rezult din activarea sistemului imunitar mpotriva
antigenelor proprii (autoantigen);
exist o boal autoimun pentru fiecare organ;
bolile autoimune sistemice sunt ndreptate mpotriva
antigenelor ubicuitare (imunitate anti-ADN, de exemplu, n lupus);
predispoziie genetic (HLA-B27 n spondilartropatii, alte alele
HLA de clasa I sau de clasa a Il-a n majoritatea bolilor autoimune);
+ factori de mediu (infecie, contact cu substane toxice,
medicamente, stres);
factori favorizani pentru lupus: expunere la soare, graviditate,
contracepie cu doz mare de estrogeni;
evoluie n pusee.
- se vor interpreta anomaliile biologice cele mai frecvente observate n cursul
patologiilor autoimune.
Anumite boli autoimune sunt caracterizate de prezena autoanticorpilor ce
pot fi detectai n snge. Acetia sunt adesea implicai n patogeneza bolii,
dar au mai ales un interes diagnostic major.
Factorul reumatoid: prezent n poliartrita reumatoid dar este puin specific,
fiind identificat n numeroase colagenoze, n crioglobulinemii.
Anticorpii anti-CCp sau anti-peptid ciclic citrulinat: anticorpi foarte specifici ai
poliartritei reumatoide (interes diagnostic ++).
Anticorpii antinucleari (AAN): grupeaz anticorpii anti-ADN i anti-antigene
nucleare solubile (ECT). Prezint interes diagnostic pentru diferenierea
diferitelor colagenoze i uneori pentru prognostic (cf. infr).
Anticorpii antinucleari (AAN) sunt prezeni n 95% din cazurile de LED dar
sunt puin specifici ++. Dac AAN sunt pozitivi, natura acestor AAN se
precizeaz prin cutarea anticorpilor anti-ADN i a celor anti-ECT.
Anti-ADN: mult mai specifici pentru lupus, deci de interes diagnostic ++ dar
i prognostic ++ pentru c au valoare predictiv pentru puseele bolii i
reflect activitatea acesteia.
Anticorpii anti-antigene nucleare solubile (anti-ECT sau anti-ENA): regrupeaz
anticorpi prezeni n diferite colagenoze:
anti-Sm: foarte specifici pentru lupus, dar rar ntlnii;
anti-SSA i SSB: prezeni n sindromul Gougerot-Sjogren primar sau
secundar, asociat poliartritei reumatoide, lupusului...;
anti-RNP: anticorpi asociai bolii mixte de esut conjunctiv;
antihistone: asociate cu lupusul indus medicamentos;
anticentromer: anticorpi asociai sindromului CREST (calcinoz

Raynaud afectare esofagian sclerodactilie telangiectazie), form limitat de
sclerodermie;
Anti-SCL-70: anticorpi asociai sclerodermiei sistemice;
Anti-Jo-1, anti-PM-1: anticorpi antisintetaze asociai cu miozite
inflamatorii.
496
1.8,116
Anticorpii antifosfolipici: depistarea lor de dou ori la interval de cel puin 3
luni definete criteriile diagnostice biologice ale sindromului antifosfolipidic.
Se caut trei anticorpi:
- anticoagulantul lupic (activitate antiprotrombinaz);
- anticardiolipinele izotipi IgG i IgM;
- antibeta-2 glicoproteina 1 (beta-2gp-l) izotipi IgG i IgM.
Anticorpii anticitoplasma polinuclearelor neutrofile (ANCA): Sunt prezeni n
vasculitele necrozante primitive:
- antiproteinaza-3 (PR3) sau c-ANCA: foarte specifici pentru boala Wegener;
- antimieloperoxidaz (MPO) sau p-ANCA: asociai cu micropoliangeita i cu
sindromul Churg i Strauss. Exist i ali parametri imunologici importani.
Dozarea fraciunilor complementului (C3 C4 CH50): important n
diagnosticul i n supravegherea evoluiei lupusului deoarece are valoare
predictiv pentru puseele de activitate a bolii. n cursul unui puseu, complementul se consum iar fraciunile acestuia scad (mai ales C3; posibil deficit
ereditar de C4).
Imunoglobulina monoclonal: depistat prin electroforeza protidelor serice.
Trebuie tipat prin imunofixare (sau imunoelectroforez). Un pic IgM trebuie
s evoce boala Waldenstrom. Un pic IgG, IgA sau IgD trebuie s ne orienteze
din start spre un mielom pe care va trebui s-1 cutm. Imunoglobulina
monoclonal poate fi ntlnit i n leucemia limfoid cronic, limfoame,
colagenoze i infecii cronice. Dac rezultatele sus menionate sunt negative,
vorbim de gamapatie monoclonal cu semnificaie nedeterminat.
Monitorizarea picului se face prin electroforeza protidelor serice i nu prin
dozarea ponderal a imunoglobulinelor.
- argumentarea principilor de tratament i monitorizare pe termen lung a
unei boli autoimune:
- tratamentul simptomatic n anumite situaii este suficient;
- corticoterapia este adesea necesar, dar cu moduri variate de prescriere n
funcie de patologie;
- imunosupresoarele se indic n formele corticorezistente sau pentru a
reduce dozele de cortizon;
- imunoterapia cu anti-TNF-a n poliartrita reumatoid, spondilartropatii,
bolile inflamatorii ale tubului digestiv, psoriazis;
- suprimarea factorilor declanatori.
Se impune att monitorizarea bolii, ct i a efectelor secundare ale
tratamentelor prescrise.

1137
Lupusul eritematos diseminat.________________________________________ ________

Sindromul antifosfolipic (SAFJ
Olivier Lambotte
AID (Ghidul Afeciunilor de Lungo Durata) nr. 21 - lupus eritematos sistem ic
(HAS - nalta Autoritate de Sntate).
Lupusul eritematos diseminat (LED)
A/Diagnostic pozitiv
Boal autoimun sistemic prin excelen, deoarece autoimunitatea este
ndreptat n principal mpotriva componentelor nucleului celulelor, deci
trebuie s reinem c orice organ poate fi atins. Afecteaz n principal
femeile (8 femei/l brbat), de vrst tnr (15-45 ani), este posibil s
survin i la subiecii n vrst, dar n acest caz este adesea indus de
anumite medicamente (betablocante ++). Afectarea organelor se poate
instala progresiv, n timp, sau poate s apar brusc odat cu debutul brutal
al bolii, legat de un factor favorizant (cf. infra).
Diagnosticul se pune n prezena unui set de argumente clinice i biologice
care trebuie s conin cel puin 4 criterii ale ACR. ,
1
Rash malar (aspect de masc de lup de carnaval").
2
Lupus discoid.
3
Fotosensibilitate.
4
Ulceraii ale mucoaselor orale sau nazofaringiene.
5
Artrite neerozive ce afecteaz cel puin dou articulaii periferice.
6
Pleurezie sau pericardit.
7
Proteinurie > 0,5 g/zi sau cilindrurie.
8
Convulsii sau psihoz.
9
Afectare hematologic:
anemie hemolitic autoimun (AHAI); leucopenie < 4 G/L constatat de 2 ori;
limfopenie <1,5 G/L constatat de 2 ori; trombopenie < 100 G/L.
10
Titru anormal de anticorpi antinucleari (AAN).
11
Anomalii imunologice asociate:
anticorp anti-ADN nativ; anticorp anti-Sm;
serologia sifilisului disociat (VDRL + TPHA-) sau anticorpi anticardiolipin
sau anticoaguiant circulant de tip lupic, modificri confirmate de 2 ori n 6
luni. In pratic, gravitatea se stabilete n funcie de afectarea renal care
trebuie cutat ntotdeauna.
Cteva comentarii (metodologic, se va trece n revist fiecare organ).
Afectrile cutanate (60-75%): foarte polimorfe, se distinge lupus acut,
subacut i cronic. Ultimele dou forme se limiteaz n general la afectri
cutanate exclusive. O fotosensibilitate anormal trebuie s evoce diagnosticul de lupus. Se poate asocia i sindromul Raynaud; prezena unei vasculite
a vaselor mici reprezint un criteriu de gravitate. Trebuie diagnosticat de
asemenea o eventual alopecie. Pentru orice leziune cutanat fr o

etiologie evident se face biopsie (cu examinarea n IF a depozitelor de IgG,
IgM i de complement la jonciunea dermoepidermic att pe pielea cu
leziuni, ct i pe pielea sntoas).
498
1221
1.8.117
Artralgii i artrite (60-90%): forme acute +++ afectnd articulaiile mici i
mijlocii ++++ (afectrile oldului i umrului sunt excepionale i reprezint
n primul rnd complicaii ale corticoterapiei: osteonecroz aseptic).
Afectarea cardiac (10-30%): pericardit, rar miocardit (grav ++).
Endocardit aseptic sau infarct n caz de SAFL. ~ : ; '
Afectarea pulmonar: pleurezie exsudativ, n caz de SAFL asociat sau
sindrom nefrotic trebuie s avem n vedere o posibil embolie pulmonar.
Afectarea interstiial fibrozant este excepional i trebuie s evoce un alt
diagnostic. Este posibil s se asocieze o HTAP.
Afectarea renal (40%): orienteaz n privina gravitii, este glomerular,
uneori insidioas, uneori n prim plan. Impune la fiecare consultaie
msurarea tensiunii arteriale, a greutii i examinarea cu bandelet urinar
pentru evidenierea proteinuriei sau a hematuriei. n cazul n care se
depisteaz modificri, trebuie s se realizeze dozarea creatininemiei, a
proteinuriei pe 24 de ore i un examen citobacteriologic urinar care, n caz de
anormalitate, vor aduce n discuie realizrea unei puncii-biopsii renale
(atenie la hemostaz!). Afectarea clasic este un sindrom nefrotic impur ce
impune biopsie. Exist 6 stadii de nefropatie lupic, iar aspectele histologice
pot varia pe parcursul evoluiei la acelai pacient:
- clasa 1: leziuni glomerulare minime;
- clasa 2: afectare mezangial;
- clasa 3: leziuni proliferative segmentare i focale;
- clasa 4: leziuni proliferative difuze;
- clasa 5: glomerulonefrit extramembranoas;
- clasa 6: fibroz difuz.
ntotdeauna histologie clasic i n imunofluorescen (depozite IgG Clq i
C3).
Leziunile din clasele 3, 4 i 5 justific un tratament imunosupresor pe cale
general. PBR prezint interes pentru diagnosticul de lupus, pentru
prognostic (clasificarea condiioneaz tratamentul) i permite evaluarea
activitii bolii.
Afectarea sistemului nervos (20-50%): nti de toate, afectarea sistemului
nervos central (mononevrite multiplex i polinevrite rare n contexul unei
vasculite). Manifestrile sistemului nervos central includ de la cefalee
migrenoase pn la afectri severe ale substanei albe mimnd o scleroz
multipl pentru care lupusul este unul din diagnosticele difereniale. Justific
RMN cu angio-RMN n caz de cefalee neobinuit, din cauza riscului crescut
de tromboflebit cerebral n caz de sindrom antifosfolipidic asociat.
Accidentele vasculare cerebrale arteriale sunt posibile n acelai context. Se

pot asocia epilepsie, coree, mielit.
Afectarea hematologic: LED trebuie cutat n prezena oricrei citopenii
autoimune (AHAI, purpura trom- bopenic imunologic, Evans).
Poliadenopatia cervical este frecvent, splenomegalia este posibil. Leucopenia este constant n caz de puseu de activitate, exceptnd situaia n care
exist o infecie bacterian asociat.
Afectarea muscular: posibil miozit.
Afectarea vascular: vasculit n principal a vaselor mici. Tromboze posibile
n caz de SAFL asociat. Slbirea i febra nsoesc adesea puseele de boal.
Alopecia i ulceraiile bucale sunt semne clare ale activitii bolii. Afectarea
digestiv este excepional i trebuie s evoce un alt diagnostic.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz deci pe o serie de date clinice i pe anomalii
imunologice.
Prezena sindromului inflamator nu este specific, iar CRP poate fi normal n
caz de puseu. CRP este ns crescut, n caz de infecie asociat sau uneori
de serozit.
1139
1.8.117
Datele imunologice sunt eseniale
Anticorpi antinucleari (AAN): prezeni n 95% din LED dar puin specifici ++
Dac AAN sunt pozitivi, natura lor este precizat prin cutarea urmtoarelor
dou grupe (care sunt AAN):
Anti-ADN: mult mai specifici, unul din elementele majore pentru monitorizare
deoarece au valoare predicti- v pentru pusee i reflect activitatea bolii.
Anticorpi anti-antigene nucleare solubile (anti-ECT): grupeaz anticorpi
prezeni n diferite colagenoze. n lupus ntlnim n primul rnd anticorpi antiSm, foarte specifici. Se caut de asemenea anti-SSA i-SSB (posibil sindrom
Gougerot-Sjogren asociat cu sindromul de uscciune bucal i ocular), antiRNP n caz de form de grani" cu boala mixt de esut conjunctiv.
Antihistonele sunt asociate cu lupusul indus de medicamente.
Anticorpi antifosfolipidici: trebuie s fie cutai obligatoriu deoarece sunt
asociai cu un risc crescut de tromboz ++.
Se vor doza trei anticorpi, care trebuie detectai de cel puin 2 ori la un
interval de peste 12 sptmni:
- anticoagulantul lupic (activitate antiprotrombinaz);
- anticardiolipinele izotipurilor IgG i IgM;
- anti-beta-2-glicoproteina 1 (beta-2-gp-l) a izotipurilor IgG i IgM; este
posibil o fals serologie VDRL pozitiv.
Ali parametri imunologici importani:
- dozarea fraciunilor complementului (C3-C4-CH50) care, mpreun cu antiADN, sunt cei doi factori pre- dictivi ai puseelor. n timpul unui puseu,
complementul este consumat i fraciunile acestuia scad (mai ales C3; posibil
deficit ereditar de C4);
- testul Coombs globular este adesea pozitiv fiind legat de o

hipergamaglobulinemie frecvent (care accelereaz artificial viteza de
sedimentare). Pot fi detectate crioglobuline i factorul reumatoid.
B/Bilanului unui LED
Afirmarea diagnosticului pozitiv:
- se va confirma afectarea organelor.
Rinichi: creatininemie, examen citobacteriologic al urinei, proteinurie/24 h
(trebuie determinate greutatea i tensiunea arterial) sistematice i PBR n
caz de modificri patologice.
Plmni: radiografia toracelui (trebuie s fie fcut de la nceputul
tratamentului, chiar dac pacientul este asimptomatic).
Inim: ECG sistematic; n caz de simptomatologie: ecocardiografie i enzime
cardiace.
Piele: biopsie cutanat din pielea cu leziuni i din cea sntoas.
Sistem nervos central: n caz de simptomatologie examinare RMN cerebral,
PL.
Articulaii: radiografii intite (trebuie s fie normale):
- se vor cuta anomalii imunologice.
Dozarea AAN, anti-ADN, anti-ECT cu anti-RNP, anti-SSA i SSB, anti-Sm,
anticoagulantului lupic, anticar- diolipinelor IgG IgM, anti-beta-2-gp-l IgG IgM,
C3C4CH50, testul Coombs globular, crioglobulina, factorul
reumatoid, electroforeza seric a protidelor:
- se va verifica absena unui medicament inductor.
Se vor evalua rsunetul i complicaiile:
- o ionogram sanguin i urinar, precum i uree i creatininemie (afectare
renal);
- PBR are interes prognostic major;
- grup sanguin, factor Rh, aglutinine neregulate i hemostaz cu TP TCA,
fibrinogen (de referin i +++ n caz de trombopenie sau AHAI);
- CPK de referin i troponin IC n caz de afectare cardiac. Se va cuta
tromboza sau embolia pulmonar n caz de suspiciune.
1140
Se vor exclude diagnosticele difereniale:

- infecie.!!! capcan!!! O infecie poate declana un puseu de lupus i/sau
s complice tratamentul imunosupresor administrat pentru a controla
puseul. Se poate manifesta prin aceleai simptome ca un puseu: febr,
slbire, pleuropneumonie, meningit, primo-HIV... Atenie la
pneumocistoz i la CMV dac pacientul este sub tratament
imunosupresor i la infecia urinar naintea bolusului i.v. de corticoizi.
Aadar sistematic hemoleucogram cu numrarea trombocitelor
(leucopenie i limfopenie n caz de lupus, hiperleucocitoz n caz de
infecie), CRP, VSH i 2 hemoculturi imediat ce temperatura depete

38 C, examen citobacteriologic al urinei sistematic;
- alte colagenoze mai ales n cazul n care poliartrita este n prim-plan:
sindrom Sjogren primitiv (fr anti- ADN, complement normal, uscciunea
mucoaselor), poliartrit reumatoid (se va cere anti-CCP n caz de
afectare articular predominant), sclerodermie (Raynaud sever, prezena
anti-ECT de tip anticentromer sau anti-scl70), miozit (afectare muscular
predominant, anti-ECT de tip anti-Jol), sindrom Sharp (artrite, Raynaud,
mialgii, degete edemaiate, anti-RNP);
- vasculita necrozant primitiv n caz de vasculit i/sau sindrom nefrotic
impur: micropoliangeit, boala Wegener, purpura reumatoid (adult
tnr). n astfel de situaii trebuie cerut dozarea anticorpilor anticitoplasma polinuclearelor neutrofle (ANCA); se indic i dozarea altor
anticorpi anti-ECT (anti scl70, anticentromer, anti-Jol) i a ANCA n caz de
ndoial diagnostic, deoarece absena lor reprezint argumente
suplimentare pentru diagnostic;
- alte diagnostice difereniale n funie de context.
Bilan preterapeutic
Tratamentul LED se bazeaz n primul rnd pe hidroxiclorochin (Plaquenil*)
care este un imunomodulator non imunosupresor.
nainte de administrarea de Plaquenil*, este necesar consultaia
oftalmologic (rar toxicitate retinian cumulativ). Frecvent, este necesar
corticoterapia local (piele) i general (artrite rezistente la AINS, afectarea
inimii, a plmnilor, a rinchiului, a sistemului nervos, citopenie...). n caz de
afectare visceral grav, sau de corticodependen, se introduc
imunosupresoarele. Trebuie deci verificat absena unui focar infecios
(examen citobacteriologic al urinei, consultaie stomatologic i ORL,
radiografie toracic).
Evoluie, monitorizare i cteva remarci
LED evolueaz n pusee, favorizate de infeciile intercurente, expunerea
solar (fotoprotecie ++++), introducerea de contraceptive cu doz mare de
estrogeni, sarcin, stres major. Trebuie verificat dac nu s-a introdus vreun
medicament nou ((3-).
Sarcina este posibil, ns este o perioad dificil cu risc de declanare a
unui puseu evolutiv al bolii, risc de eclampsie, de retard de cretere a ftului
i de lupus neonatal (rar, 5%). Planificarea unei sarcini impune o boal
stabilizat, de cel puin 6 luni cu minim 10 mg prednison i aspirin.
Atenie la complicaiile tratamentelor (corticoizi +++ i imunosupresoare
deci riscul infecios), importana educaiei pentru respectarea tratamentului.
Supravieuirea este de 90% la 10 ani cu 1/3 decese legate de forme grave
refractare, 1/3 de infecii i 1/3 de complicaiile vasculare.
Monitorizarea
Este clinic pe baza prezenei sau a absenei semnelor de activitate, a
determinrilor cu bandeleta urinar i prin cutarea efectelor secundare ale
tratamentelor. Paraclinic, trebuie s se evalueze eficacitatea tratamentului
pe baza prezenei afectrii organelor i imunologic prin dozarea principalilor
parametri de monitorizare imunologic: anticorpii anti-ADN i fraciunile C3,

C4 i CH50 care trebuie s devin negative i s se normalizeze. Control
oftalmologie anual sub hidroxiclorochin. Ritmul monitorizrii depinde de
gravitatea pacientului i de afectrile organelor. Cel puin o dat pe an
trebuie determinai parametrii imunologici menionai, precum i probele
renale (se poate utiliza raportul proteinurie/creatininurie ce permite
obinerea unui rezultat dintr-o prob de urin).
1221
Sindromul antifosfolipidic (SAFL)

Poate fi primar sau secundar, caz n care este n principal asociat cu LED (2030%) pentru care poate fi revelator. Impune, n caz de tromboz, o
anticoagulare prelungit > 6 luni, pe via.
Se definete prin asocierea a cel puin unui semn clinic i a unui semn
biologic.
Clinic: eveniment trombotic i/sau obstetrical:
cel puin un episod de tromboz venoas profund sau arterial sau a
vaselor mici, oricare ar fi locul acesteia (chiar dac exist ali factori de risc)
confirmat de imagistic sau de histologie;
i/sau;
cel puin o moarte fetal nainte de sptmna a 10-a de sarcin cu
ft normal la autopsie;
cel puin o natere prematur nainte de sptmna a 34-a de
sarcin, a unui nou-nscut morfologic normal n legtur cu o preeclampsie
sau o eclampsie sau cu o insuficien placentar sever;
> 3 avorturi spontane consecutive nainte de sptmna a 10-a de
sarcin cu un bilan exhaustiv negativ.
Biologic
Trebuie cutai trei anticorpi i cel puin unul dintre cei trei trebuie s fie
detectat cel puin de dou ori 2 la un interval de peste 12 sptmni n titruri
semnificative (> 40 uniti pentru ultimele dou):
anticoagulantul lupic (activitate protrombinic) [alungire spontan a
TCA necorectat prin adugarea de plasm martor];
anticardiolipinele izotipuri IgG i IgM (test ELISA);
anti-beta-2-glicoproteina-l (beta-2-gp-l) izotipuri IgG i IgM (test
ELISA). TCA poate fi normal n prezena unei anticardiolipine sau a unui antibeta-2-gp-l.
Pot fi prezente: afectare cardiac valvular (insuficien mitral cu
endocardit Libmann-Sachs), livedo cutanat, trombopenie periferic, fals
serologie VDRL pozitiv.
Concluzii
n prezena afectrii mai multor organe, fie simultan, fie decalat n timp,
trebuie evocat i cutat o boal autoimun sistemic, ntre care LED care
este printre primele care trebuie excluse, mai ales la adultul tnr. LED este
deci un diagnostic la care trebuie s ne gndim imediat, poarta de intrare
putnd fi reprezentat de diferite organe +++.
Lupusul este o boal cronic a crei gravitate const mai ales n afectarea
renal, complicaiile iatrogene i
trombozele datorate asocierii frecvente a unui SAFL.
Sarcina este o situaie cu risc care implic supraveghere de specialitate.
n prezena oricrui episod trombotic, venos sau arterial, trebuie cutat un
SAFL, deoarece rezolvarea terapeutic este dificil (durata tratamentului +
+).
Tabelul 1.
>
Bilan iniial n lupus
lonogram sanguin, uree, creatininemie, examen citobacteriologic al urinei,
proteinurie pe 24 de ore (bandelet urinar sistematic la examenul clinic).
Hemoleucogram, TP, TCA, fibrinogen, CRP, grup sanguin, Rh, RAI, CPK,
LDH, calcemie, electroforeza protidelor serice.
Anticorpi antinucleari, anti-ADN, anti-ECTcu anti-Sm, anti-SSA, anti-SSB, antiRNP.
C3-C4-CH50.
;
Factor reumatoid, crioglobulin.
Anticardiolipin, anti-beta-2-gp-1, anticoagulant lupic.
r
Testul Coombs globular.
.
Radiografie toracic, ECG.
Colesterol total i fraciunile sale, trigliceride, glicemie jeun (preterapeutic).
1142
1221
1.1.5
Indicaii i strategii de utilizare_____________________________________________________
ale principalelor examene imagistice_______________________________________________
Maite Lewir - Virginie Louzun
Bazele diferitelor examene utilizate in imagistic
a - Radiografia
- radiaii X;
-posibilitate de opaeifiere cu produse de contrast cu administrare non
vascular (irigografie, bariu-pasaj esogastroduodenal, histerografie,
artrografie, colangiografe, UIV);
- posibilitatea injectrii de substane de contrast vasculare (iod):
arteriografie;
- contraindicaie: sarcin ( pHCG); insuficien renal sever n caz de
utilizare a substanelor de contrast vasculare;
- risc: iradiere, insuficien renal acut n caz de utilizare a produselor de
contrast vascular, disecie arterial n caz de arteriografie;
- avantaje: disponibilitate, costuri reduse, realizare rapid (n afara cazului
particular al arteriografiei);
- limite: analiz bidimensional de sumaie, examen invaziv n cazul

arteriografiei.
b - Ecografia
- ultrasunete; mod B, Doppler arterial sau venos;
- posibilitatea de utilizare a substanelor de contrast specifice
ultrasonografiei (ecografie cu contrast);
- fr contraindicaii;
- fr riscuri;
1
- avantaje: simpl, rapid, costuri reduse, neiradiant, neinvaziv, se poate

realiza la patul bolnavului;
- limite: operator dependent.
c - Computer-tomografta (CT)
- radiaii X cu posibilitatea de injectare de produse de contrast vascular
(iod);
- contraindicaii:
- la iradiere: femei gravide,
- la substana de contrast iodat: insuficien renal terminal cu clearanceul creatinei < 30 ml/min; antecedente de oc anafilactic sau de edem
Quincke imediat dup injectarea unei substane de contrast iodate;
- (nu va-fi reinjectat produsul incriminat, ns se poate injecta un produs de
contrast diferit);
- nainte de examen se va verifica ntotdeauna:
- creatininemia i se va calcula clearance-ul creatininei;
- protocol de hidratare n caz de clearance al creatininei ntre 30 i 60
ml/min;
- alergie (premedicaie i bilan alergologic n caz de teren atopic);
- diabet (n cazul utilizrii biguanidelor: oprire 48 de ore dup examen, fr
s fie necesar oprirea cu 48 de ore naintea acestuia);
- absena sarcinii (bHCG dac este necesar);
- risc: malformaii fetale, la gravida n primul trimestru;
- decompensarea unei insuficiene renale acute;
- extravazarea substanelor de contrast;
- se va evalua ntotdeauna raportul beneficiu/risc ++ (or de plumb dac
este necesar);
- avantaje: disponibil, rapid, cost moderat, rezoluie spaial;
- limite: iradiere; substan de contrast.
1149
1.1.5
d - Rezonana magnetic nuclear (RMN)
- rezonan magnetic nuclear cu posibilitate de injectare a substanelor
de contrast vascular (gadoliniu);
- contraindicaii absolute: pacemaker; corpi strijii metalici intraoculari;
anumite valve cardiace; anumite clips-uri, agrafe neurochirurgicale (n caz de
ndoial, radiografie a orbitelor); claustrofobie;
- risc de fibroz nefrogenic n caz de injectare de gadoliniu dac exist o

insuficien renal sever (clearance-ul creatininei < 30 ml/min);
- avantaje: neiradiant, neinvaziv, rezoluie n contrast;
- limite: examen lung, disponibilitate redus, cost mai ridicat.
e - Scintig rafia
- radiaii radioactive;
- contraindicaii: sarcin i alptare;
- risc: radioactivitate;
- avantaje: foarte sensibil, bilan global al ntregului corp;
- limite: necesitatea izolrii dup examen, cost ridicat, lips de rezoluie
spaial. f- Tomografia cu emisie de pozitroni (PET-CT)
- radiaii X i marker 18F-FdG (18F [i8F]-fluoro-2dezoxiglucoz-D-glucoz);
- contraindicaii: sarcin i alptare;
- risc: radioactivitate;
- avantaje: foarte sensibil, bilan global al ntregului corp, fuziune cu
scannerul;
- limite: obligatoriu jeun, cost ridicat, puin specific cu FDG.
Semantic radiologic
Radiografii
Opacitate/transparen
Ecografie
Hipo-/izo-/hiperecogenicitate
CT
Hipo-/izo-/hiperdensitate
RMN
Hipo-/izo-/hipersemnal
Tablou costuri (pre mediu pe act n euro)

Radiografie de torace
21,28
Radiografie simpl
19,95
Ecografie hepatic
56,70
CT '
176,01
(25,27+100,51+50,23) Consultaie
specializat 25,27 + costuri tehnice
100,51 + substana de contrast 50,23
RMN
307,85
(69+194,34+44,51) Consultaie
specializat 69 + costuri tehnice 194,34 +
substana de contrast 44,51
1150
1149
Scintigrafie
150 " .?.
PET-CT
400
Tablou expuneri (doz eficient)

Iradiere natural anual la Paris
2,5 mSv/an
Radiografie toracic fa
0,08 mSv
Abdomen fr pregtire (pe gol)
1,4 mSV
CT
2-10 mSv (n funcie de localizare)
Scintigrafie
1-6 mSv (n funcie de tipul de examen)
II. Urgene diagnostice

7 - Radiografie
- radiografia toracelui: pneumomediastin; pneumotorace;
- radiografie simpl: pneumoperitoneu; ocluzie intestinal;
- bilan osos: fractur.
2 - Ecografie
- abdominal: invaginaie intestinal acut (copil), apendicit acut,
colecistit acut;
- renal: insuficien renal acut obstructiv;
- pelvian: sarcin extrauterin, torsiune anexial.
3-CT
- corp ntreg: politraumatism;
- cerebral: traumatism cranian; accident vascular cerebral sub
anticoagulante; tromboflebit cerebral; hemoragie subarahnoidian; crize
epileptice; com;
- torace: embolie pulmonar; disecie aortic;
- abdominal: peritonit, perforaia unui organ cavitar, ischemie arterial sau
venoas, hemoragie digestiv, ocluzie, apendicit, sigmoidit; colic renal.
4 - RMN
- cerebral: accident vascular cerebral; tromboflebit cerebral;
- medular: compresiune medular.
1221
1.1.5
III. In funcie de patologie
A - Patologie encefalic
* 17% " * < > - Imsm
mkm 1 t *% SI!
Accident vascular cerebral
mamm
RMN cerebral + Angio-RMN a vaselor
intracerebrale i vaselor gtului
sau CT cerebral fr injectare i ecografie
Doppler a vaselor gtului \
Cutarea etiologiei
Traumatism cranian
CT cerebral
La pacient simptomatic,
Nu se fac examene de imagistic la pacientul
asimptomatic (supraveghere)
Cefalee Acut brutal

CT cerebral
Progresive neobinuite i cronice Hemoragie meningeal
(un CT cerebral normal nu exclude o hemoragie
meningeal) RMN cerebral
Scleroz multipl (n plci)
Tumor cerebral
RMN cerebral
Afectri ale substanei albe (secvena Flair),
criteriile lui McDonald
RMN cerebral
Epilepsie
Stri de mal epileptic
Prima criz, crize cronice i
farmacorezis- tente
CT cerebral RMN cerebral
Tulburri ale de strii de

contien
Patologie neuroinfecioas
(Meningoencefalit)
CT cerebral
RMN cerebral
B - Patologia coloanei i a mduvei spinrii

BHSSHSSS^fB^:
Compresiune medular
RMN medular n urgen
Spondilodiscit
RMN rahidian
Rahialgii sau radiculalgii
Radiografii
CT sau RMN n caz de eec al tratamentului
medical
Radiografii, scintigrafie osoas, CT sau RMN a
coloanei vertebrale
Tumori osoase
.
1152
1149
C - Patologie toracic
. Patologie . .v "
Examinare ( ; .
EPA (edem pulmonar acut)
Radiografia toracelui
Embolie pulmonar
AngioCT toracic, scintigrafie pulmonar,

ecografie doppler venoas a membrelor
inferioare, ecografie transtoracic
Sarcordoz
Radiografie toracic, CT toracic (monitorizare)
Pneumopatie
Radiografia toracelui CT toracic

n caz de simptome funcionale cu radiografie
toracic normala
Disecie de aort
AngioCT toracic
Hematom intramural vizualizat pe achiziia fr
injectare; flap intimai, canal adevrat i canal
fals vizualizate pe achiziia cu injectare
D - Patologie abdominopelvian
W'iV"'?. ": - - mm; - m
Patologie
Apendicit
Ecografie abdominal CT abdominopelvian

n caz de ecografie abdominal necontributiv
Diverticulit
CT abdominopelvian
Pancreatit
CT abdominopelvian
(calcifieri pe achiziia fr injectare; criteriile lui
Balthazar) Wirsungo-RMN
Ci biliare i vezic biliar
Ecografie hepatobiliar, CT abdominal ColangioRMN
Peritonit, ocluzie, perforaia unui CT abdominopelvian

organ cavitar
Ischemie vascular (arterial sau CT abdominopelvian
venoas mezenteric)
Sngerare abdominal
CT abdominopelvian
Hematom vizualizat pe achiziia fr injectare i
sngerare activ vizualizat pe achiziia cu
injectare
Tumori hepatice
Ecografie hepatic, CT hepatic i RMN hepatic
1221
E- Patologie urinar
Tumor renal
CT abdominal, RMN renal
Colic renal
Pielonefrit complicat
CT abdominal
Abdomen fr pregtire i ecografie renal de prim intenie
CT abdominal
F - Patologie osteoarticular
Patologte ,
Examinare j
Tumoral, inflamatorie,
degenerativ
Patologia sportului
Radiografii/CT/RMN
Ecografie
RMN ca a doua intenie
1154
1221
1.7.87
Infecii cutaneo-mucoase
____________2______________________________________________________________________
bacteriene si micotice
________________________*_____________________________________________________________
Anrtabel Maruani
I. Infecii cutanate bacteriene
*
Date preliminare
- pielea nu este steril; ea este sediul unei flore bacteriene i micotice,
rezidente sau tranzitorii: la prelevri trebuie s se in seama de acest lucru;
- trebuie s se disting colonizarea de infecia cutanat bacterian;
- infeciile cutanate bacteriene se mpart n infecii foliculare (centrate
asupra firelor de pr) i nefoliculare;
- majoritatea infeciilor cutanate bacteriene sunt legate de coci Gram +
(stafilococ auriu, streptococ B-hemolitic);
- nu exist imunizare mpotriva acestor infecii (nici vaccin, deci infeciile pot
recidiva);
- exist factori favorzani locali (macerare, etc.) sau generali
(imunodepresie, diabet; etc);
- diagnosticul este clinic n majoritatea cazurilor.
A. Infecii cutanate bacteriene foliculare
> Diagnosticul i tratamentul foliculitei
i
* Definiie: inflamaie a foliculului pilosebaceu.
* Clinic: leziunea elementar este o papulopustul centrat pe un fir de pr,
superficial i care se rupe repede.
* Topografie: foliculita brbii (= sicozis), a coapselor, a picioarelor i axilelor

(ras), etc.
* Agentul n cauz: Staphyloccus aureus n majoritatea cazurilor (cazul
particular al foliculitei difuze cu Pseudo- monas aeruginosa, la persoanele
care utilizeaz jacuzzi).
* Tratamentul foliculitei cu stafilococ aureu: antiseptice locale, chiar
antibioterapie local, haine largi, brbierit sau ras cu grij, etc.
1168
1.7.87
> Diagnosticul i tratamentul furunculului
* Definiie: infecie profund a foliculului pilosebaceu cu Staphyloccus
aureus.
* Clinic: nodul centrat de un fir de pr a crui evoluie este necroza i
eliminarea folicului pilar n cteva zile (burbion); stare general conservat,
apirexie.
* Circumstane favorizante: diabet, imunodepresie, transmitere prin mini
din locuri unde stafilcococul este n stare de rezident, manipulare
intempestiv.
* Tratament: antiseptice sau antibiotice locale, reguli de igien.
* Complicaii:
anthrax (furuncul antracoid): aglomerare de furunculi, cu febr i
adenopatii;
furonculoz: repetarea furunculilor timp de mai multe luni;
'-o
stafilococie malign a feei: febr i placard inflamator facial, atenie
la tromboz sinusului cavernos.
* Tratamentul formelor complicate cuprinde antiseptice locale i reguli de
igien, antibioterapie general, an- tistafilococic (de tipul penicilin M, dac
nu exist alergie), internare de urgen i tratament parenteral (pentru
stafilococia feei), investigarea i tratarea zonelor de reziden microbian.
B. Infecii cutanate bacteriene nefoliculare (fard erizipel)
> Impetigo
* Definiie: infecie cutanat superficial (epidermic) cu Staphyloccus
aureus. Foarte frecvent la copil, auto-/hetero-inoculabil.
Contagioas ^ scutire medical de la coal.
* Diagnostic: clinic +++ (prelevri n caz de suspiciune de MRSA [SARM],
epidemie sau colectivitate), absena febrei, prezena unor vezicule sau bule
superficiale, cu coninut tulbure (pustule), evolund rapid spre o crust
glbuie meliceric (de culoarea mierii). Adesea periorificial sau complicnd
alt dermatoz care trebuie investigat (prurigo, pediculoz, scabie, etc.)
impetiginizare.
* Forme clinice: impetigo bulos, n special la copii i vrstnici.
> Epidermoliza stafilococic (SSSS = staphylococcalscaldedskin syndrome)
* Tablou clinic: eritem difuz; dezlipire epidermic superficial (Nikolski +), n
special la marile pliuri, debut marcat adeseori de un impetigo periorificial
(gur ++); semne generale (febr i alterarea strii generale).
* Cauza: toxina secretat de stafilococul aureu.

* Diagnostic diferenial principal: toxidermie, dar n general fr afectarea
mucoaselor.
> Ectima
Form ulcerativ de impetigo, de obicei localizat pe membrele inferioare,
favorizat de microtraume, adesea pe un teren imunodeprimat. '. . f;
~ ti
> Tratamentul infeciilor cutanate stafilococice
* Forme localizate: toalet cu ap i spun + antiseptice sau antibiotice
topice.
* Forme moderate: antibioterapie per os activ pe Staphyloccus aureus, cu
bun difuzare cutaneomucoas, timp de 8-10 zile: oxacilin (30-50 mg/kg/zi)
sau pristinamicin (30-50 mg/kg/zi) sau acid fusidic (30-50 mg/ kg/zi), dup
verificarea absenei unei alergii cunoscute la antibioticul prescris.
* Pentru formele severe: spitalizare i antibioterapie i.v.
* Msur-i de igien asociate i scutire medical de la coal.
C. Erizipelul (= dermohipodermit acut cu streptococ - hemolitic)
Diagnosticul este clinic.
1.7.87
> Diagnostic
* Clinic:
:>; .
debut brutal, febr mare (39-40), frisoane, apoi: .
placard inflamator (edematos, dureros, eritematos, cald), infiltrat, cu

extindere centrifug rapid, mai mult sau mai puin delimitat de un burelet
periferic
adenopatie satelit sensibil limfangit (inconstante); ,
poarta de intrare: intertrigo interdigitoplantar, ulcer, eroziune;
factori favorizani: poart de intrare, limfedem sau insuficien
venoas.
* Examinri complementare n caz de teren fragilizat sau suspiciune de
complicaie: hemocultur, hemogram, VSH, CRP, CPK, BU.
* Forme clinice: erizipel bulohemoragic, erizipel recidivant (tablou mai
degrab subacut), erizipel bilateral (rar).
> Complicaii
<>
* Complicaii hemoragice:
fasceit necrotizant +++;
abces, ulceraie;
flebit;
limfedeme;
recdere, recidiv. w ..:/,=," .
* Complicaii generale:
. ' ... : *. septicemie, oc septic, CIVD;
complicaii poststreptococice;
-
complicaii de decubit (escar, boal trombembolic); < decompensarea tarelor;

u.-. ^ ;
complicaii iatrogene.
:,
Fasceita necrotizant:
constituie urgen medico-chirurgical;
apariia ei este favorizat de administrarea de antiinflamatoare
nesteroidiene;
este nsoit de o alterare major a strii generale;
se prezint local prin zone violacee necrotice, hipoestezice;
biologic: sindrom inflamator major, mioliz biologic.
> Tratamentul erizipelului sever sau al pacientului cu comorbiditi
1. internare de urgen ntr-o secie medical;
2. pregtirea: aplicarea unei ci de abord venos periferic, oprirea AINS;
r-,
3. tratament simptomatic:
tratament antialgic,
reechilibrare hidroelectrolitic dac este necesar;
4. tratament etiologic:
,
monoantibioterapie probabilist, activ asupra streptococului
betahemolitic, pe cale parenteral cu continuare per os dup 48 de ore de
apirexie, cu o bun difuzie cutanat, pentru o durat de 10-14 zile: penicilin
G n perfuzie (10-20 milioane U/zi), n absena alergiei, n caz contrar
macrolide (ro- xitromicin, eritromicin, spiramicin, josamicin) sau
sinergistine (pristinamicin),
tratarea cii de intrare;
'
5. tratament preventiv:
vaccinare antitetanic dac vaccinarea nu este la zi, .
contenie elastic pentru prevenia (sau tratarea) limfedemului,
tratament anticoagulant preventiv n caz de pierdere a mobilitii,
antibioprofilaxie n caz de erizipel recidivant;
1168
1.7.87
6. monitorizare clinic a eficienei i toleranei tratamentului. > Tratamentul
erizipelului necomplicat la pacientul sntos:
Tratament ambulatoriu, per os (amoxicilin sau pristinamicin), durat de 1014 zile.
II. Infecii cutanate micotice
i
A. Candidoze
* Definiie: infecii oportuniste cu ciuperci de tip levuri (genul Candida),
favorizate de factori locali (macerare, medii acide i zaharate - bogate n
carbohidrai) i generali (imunodepresie, corticoterapie, diabet, sarcin,
antibioterapie).
* Clinic
~ candidoze cutanate: se disting candidoza marilor pliuri (intertrigo pe
fondul pliului, cu marginea difuz, frmiat de mici pete eritematoase,
uneori pustuloas sau/i descuamativ), candidoza comisurilor labiale (perle

fisurat i macerat), candidoza pliurilor mici (intertrigo interdigitoplantar);
candidoza mucoaselor: candidoza bucal (depozite albicioase, limba
lcuit, gust metalic - glosita candidozic) putndu-se extinde la mucoasa
esofagian (imunodeprimai +++); candidoza genital (mucoas
eritematoas i edemaiat, sediu al unor depozite albicioase, pruriginoas:
vulvovagini- t, indus cu precdere de administrarea de antibiotice i de
balanite candidozice la partener);
candidoza ungheal: onicomicoz cuprinznd perionixis (inflamarea
pliurilor i a repliurilor un- ghiale, uneori cu eliminare de puroi la presiune) i
onichie secundar (n general afectare lateral i proximal a unghiei).
* Diagnostic: suspiciune clinic, confirmare prin examen micologic (examen
direct i cultur pe mediu Sabouraud) dup recoltarea unei probe sau, pentru
unghie, decuparea unui fragment de lam ungheal.
* Tratament
suprimarea factorilor favorizani dac este posibil;
toalet cu spun alcalin;
tratament antifungic local (imidazoli/amfotericin
B/ciclopiroxolamin/terbinafin) timp de 2-4 sptmni pentru piele i
mucoase, 6 luni pentru unghii;
tratament general (n principal derivai ai imidazolului:
ketoconazol/fluconazoi) pentru formele profuze, faringoesofagiene i/sau la
imunodeprimai.
B. Dermatofitoze
* Definiii
dermatofii: ciuperci filamentate, keratinofile (absena afectrii
mucoase), ntotdeauna patogene, clasate dup specie (trichophyton,
microsporum, epidermophyton) sau modul de transmitere (antropofil, zoofil,
geofil);
tricofiie: infecie dermatofitic datorat unui tropism pilar;
- ~ kerion: tricofiie supurat cu inflamaie major, legat de un rspuns
imun excesiv al gazdei mpotriva dermatofitului.
* Clinic i diferite localizri ale dermatofitozelor:
dermatofitoza pielii glabre: plci unice sau multiple, anulare, cu
bordur eritematoveziculoas i scuamoas, cu extindere centrifug
(denumit n trecut herpes circinat"), foarte pruriginoase. Plcile pot fi greu
de deosebit de eczema numular. Localizarea topografic pe marile pliuri,
mai ales inghinale, posibil sub forma unui placard cu acelai aspect. Poate fi
confundat cu o candidoz a marilor pliuri sau cu un psoriazis inversat.
Dermatofitoza pliurilor se prezint ca un intertrigo interdigitoplantar, ce se
poate extinde la totalitatea piciorului i contamina mna (two feet, one hand
- dou picioare, o mn). Principalele diagnostice difereniale sunt candidoza
i dishidroza plantar;
dermatofitoza ungheal: onicomicoz [onyxis] (afectarea prii
distale i laterale a lamei ungheale putnd induce onicoliza) n general
asociat cu afectarea spaiilor interdigitale i/sau plantare;

1.7.87
tricofiie: poate afecta scalpul sau barba.
Pe scalp: tricofiii tondante: inea Tonsurans (Trichophyton i Microsporum +)
sunt plci alopecice rotunde, unice sau multiple, cu diametrul de civa
centimetri, cu extindere centrifug. Impetiginizarea este frecvent. Pe barba:
foliculit acut supurat.
Cazul tineei favice (favus): plci inflamatorii i cicatriciale, prezentnd cruste
cu mici depresiuni centrale.
Kerion: tricofiie inflamatorie, cu scurgere purulent i adenopatii
satelite frecvente.
* Examen cu lampa Wood: fluorescen galben-verzuie a firelor de pr
pentru dermatofitoza cu Microsporum, absent pentru dermatofitoza cu
Trichophyton.
* Prelevri micologice: raclajul scuamelor, prelevri de pr sau fragment de
lam ungheal pentru examen direct (filamente) i cultur pe mediu
Sabouraud (precizeaz specia i genul).
* Tratament
antifungice locale (pentru afectrile puin extinse ale pielii glabre):
imidazoli/ciclopiroxolamin/ terbinafin, durata de 1-8 sptmni;
antifungice generale: griseofulvin/terbinafin/ketoconazol pentru o
durat de 2 sptmni (pielea glabr) pn la peste 6 sptmni (tricofiii),
chiar luni (afectare ungheal);
examen al familiei n caz de agent antropofil, tratarea animalului n
caz de agent zoofil;
scutire medical de la coal.
C. Pitiriazis versicolor
* Definiie: afeciune cauzat de o ciuperc de tip levur (Malassezia furfur,
denumit n trecut Pytyrosporum ovale), levur saprofit a epidermului.
* Clinic
teren: n special adultul tnr;
contagiozitate redus;
macule cu scuame fine, de culoare roz/bej, ce devin hipocrome
(hipocromia putnd fi persistent), cu fluorescen verde pal la lampa Wood,
situate pe partea superioar a trunchiului.
* Tratament: derivai topici ai imidazolului (aplicare unic sau repetat de
ketoconazol, de exemplu gel n doz unic).
1168
Gusa si nodului tiroidian

J ............_. I_________________________
Makoto Miyara
- ;
______________
I. Glanda tiroid
dimensiunea unui lob: 5 cm nlime, 3 cm lime i 2 cm grosime;
masa: 18 g la femeie i sub 25 g la brbat. ' ..

- . .. II. Guile
cretere difuz sau nodular a volumului tiroidei;
demers clinic: se efectueaz n 4 timpi:
identificarea guii,
corelarea cu o distiroidie sau o inflamaie, .
evaluarea riscului compresiv local,

i;
. identificarea unei neoplazii n cazul unei gui nodulare.
Examen clinic
anamnez:
s s, >. , .
.
apariia de dat recent sau veche,
:
:
dinamica evolutiv (cretere rapid),

., ,..
context familial, geografic,

expuneri:
.
la caren de iod, \. :! /
. /.
la alimente guogene (manioc, sorg, mei, bob),
la toxice chimice sau radiaii ionizante (radioterapie

cervical, accident nuclear...); inspecie la lumina direct:
pacientul este rugat s nghit (micare ascendent a tiroidei),
se vor repera sub piele lobii hipertrofiai ai guei ori unul sau mai
muli noduli;
palpare:
volumul tiroidei,
t
simetria lobilor,
,
........
consistena guii: moale, supl, elastic sau mai ferm, pn la
dur (lemnoas sau pietroas n cancere i tiroidita Riedel),
jen sau durere mai mult sau mai puin intens i caracteristic
(tiroidite subacute i acute, hematocel),
identificarea nodulilor,
v...
:
mobilitate la deglutiie, ' . * - . i [ . . .

cutarea unor adnopatii satelite locoregionale ferme sau dure (cancer); ,
msurarea perimetrului cervical pentru monitorizare;
'
cutarea semnelor de hipotiroidism sau hipertiroidism.

Forme clinice
gua simpl:
creterea difuz n volum a tiroidei,
proliferare de tireocite,
>:
.
.,
absena inflamaiei, neoplaziei sau distiroidiei;
gu multiheteronodular:
cretere focal sau global a volumului tiroidei din cauza unor

structuri nodulare,
1221

noduli unici (nodul solitar) sau multipli (gu multinodular
sau multiheteronodular),
nodulii pot fi funcionali (noduli toxici) sau nu;
gu endemic (caren de iod +++):
gu prezent la copiii de vrst colar (6-12 ani conform

OMS) cu prevalen de peste 10%;
gu sporadic:
prevalen sub 10%;
cretinism:
complicaie a guei endemice,

retard mintal ireversibil,
tulburri neurologice, predominant,
motorii (diplegie spastic),
senzoriale (surditate),
hipotiroidism profund (mixedem, retard statural).

ecografie:
msurri obiective ale diferitelor pri ale tiroidei

(dimensiunea celor doi lobi, grosimea istmului),
calcularea volumului fiecrui lob: gu dac volumul tiroidei

msurat ecografic > 18 ml la femeie, 20 ml la brbat i 16 ml la adolescent,
studiul omogenitii parenchimului i al ecogenitii

(hipoecogenitatea structurilor lichidiene sau inflamatorii),
identificarea existenei, numrului, dimensiunilor i

structurii nodulilor care sunt reperto- riai pe o schem recapitulativ de
referin,
permite urmrirea evoluiei guilor i nodulilor;
examinri biologice:
TSH,
dozarea anticorpilor antitiroperoxidaz (anti-TPO) i

antitiroglobulin (anti-TG),
n caz de hipertrofie dozarea anticorpilor antireceptori de

TSH (boala Basedow),
iodurie/24 de ore, util pentru depistarea carenei de iod.

Complicaii
compresia structurilor nvecinate:
sugereaz o cauz malign,
trahee: dispnee inspiratorie, cu sau fr stridor,
nerv recurent (de cele mai multe ori stngul): disfonie

(paralizie recurenial),
esofag (rar): disfagie,

comprimarea simpaticului cervical: sindrom Claude-BernardHorner (mioz, enoftalmie, ptoz palpebral),
sindrom de ven cav superioar, la originea unui edem n

pelerin",
sincope iterative (excepionale): iritaia glomusului

carotidian;
inflamaie:
inflamaia guei = strumit acut,
cauze: infecioas, fizic (secundar unui tratament

radioactiv sau unei radioterapii cervicale), imunologic sau chimic,
puseu dureros al guii care poate deveni compresiv,
semne clinice generale (febr, alterarea strii generale,

disfagie dureroas...),
semne biologice (sindrom inflamator, polinucleoz);
distiroidie:
hipertiroidism pe gu cu remaniere nodular:

autonomizarea unor focare prin administrare de iod (injectare de substan
de contrast iodat, tratament cu amiodaron),
hipotiroidism: gui foarte vechi;

1216
1221
2.241
hematocel:
';
pseudochist hematie,
apariia rapid a unui nodul dureros prezent dimineaa la trezire

sau care crete pe parcursul zilei,
otalgii reflexe homolaterale,
disfagie dureroas, J
. >'..
r.:
ecografie: formaiune lichidian (aproape anecogen, uneori cu

mici imagini ecogene),
puncie aspirativ, n acelai timp terapeutic (calmeaz durerea

aproape instantaneu) i diagnostic (lichid hematie, mai mult sau mai puin
maroniu);
transformare malign:
cancerul anaplazic complic de obicei gui foarte vechi,
limfomul tiroidian poate complica o tiroidit cronic Hashimoto.

Tratament
monitorizare simpl:
gu simpl de dimensiune mic;

tratament frenator al axului tireotrop cu L-tiroxin:
cu att mai eficient cu ct gua este recent,
obiectiv: meninerea TSH-ului n limitele joase ale valorilor

normale,
monitorizare anual clinic, biologic (TSH) i ecografic,
risc de reluare a evoluiei guei la oprirea hormonoterapiei;
suplimentare cu iod (n zonele cu caren);

tiroidectomie:
lobectomie homolateral pentru noduli unici, - ',,: -

tiroidectomie total pentru gui:
voluminoase,
vechi,
t... m
inestetice,
m evolutive;
permite confirmarea caracterului benign al guii, complicaii

ale tiroidectomiei:
hipocalcemie temporar (prin afectarea paratiroidelor), ai

hipoparatiroidie definitiv (fr remisiune dup un an),
complicaii neurologice:
paralizie recurenial:
parial: coarda vocal se mic pn la linia
median,
*
total: coarda vocal este imobil,
u
-temporar, * ...
definitiv (n absena remisiunii dup un an),
mobilitatea corzilor vocale trebuie s fie apreciat
preoperator +++;
hemoragie cu risc de hematom compresiv (n absena

managementului adaptat imediat),
complicaii ale plgii operatorii:
infecie,
cicatrice hipertrofic sau cheloid; obstruarea cilor

respiratorii:
edem laringian,
hematom compresiv,
>.
paralizie recurenial bilateral,
traheomalacie;
pneumotorace,
embolie gazoas,
criz acut tireotoxic,

sa recidiva hipertiroidismului, m hipotiroidism;
1217
substituie tiroidian, pe via, monitorizat prin dozarea

TSH;
tratament cu iod-131:
n caz de contraindicaii sau riscuri la tratamentul

chirurgical:
volumul guii,
caracter plonjant,

teren fragil al pacientului (foarte n vrst,
comorbiditate sever);
mai eficient dac gua este mai puin voluminoas,
poate fi pregtit prin administrarea parenteral de TSH

uman recombinant (stimularea ncorporrii de iod radioactiv de ctre
tireocite);
tratamentul distiroidiilor asociate (cf. paragrafului);
tratamentul preventiv al guii endemice:
suplimentare iodat a alimentelor de consum curent (sare,

lapte, pine...).
III. Nodului troidian
nodul tiroidian = orice tumefiere circumscris la nivelul tiroidei;
5% din aduli;
=,=
<
prevalena crete cu vrsta i la sexul feminin (50% dintre

femeile la menopauz).
excluderea unui nodul hiperfuncional (adenom toxic);
excluderea unui cancer tiroidian.

Clinic
noduli nsoii de simptomatologie:
; <"
:
nodul dureros:
.' j.
.:
hematocel,
tiroidit subacut (infecie ORL sau gastroenterit n

sptmnile precedente),
cancer (medular, limfom);
nodul asociat unei distiroidii:

a hipertiroidism:
...
'
adenom toxic,
nodul descoperit ntmpltor n cursul unui

hipertiroidism,
este necesar scintigrafia tiroidian +++;
hipotiroidism:
.
tiroidit cronic limfocitar;
nodul izolat, fr alte simptome: ; :
se vor cuta argumente pentru o cauz malign:
anamnez:
antecedente de iradiere cervical n copilrie,
antecedente familiale de cancer medular tiroidian

(CMT) izolat sau de neoplazie endocrin multipl (NEM) de tip 2,
vrst < 20 ani sau > 60 ani,
sex masculin;
caracteristicile clinice ale nodulului:
creterea nodulului (mai ales dac este rapid),
consisten (nodul dur, lemnos sau aderent),
nodul moale = puin suspect,

'
nodul neregulat,

dimensiuni > 3 cm,
nodul fixat de planul supra sau subiacent;
simptomatologie asociat:
adenopatii cervicale,
';
disfonie (compresia nervului recurent),
dispnee (compresie sau infiltrare traheal),

1218
1221
disfagie (compresie sau infiltrare esofagian), rar,
sindrom de ven cav superioar (se suspecteaz un

cancer anaplazic),
descoperirea unei metastaze viscerale la distan

(osoas sau pulmonar),
diaree motrice, flush-uri (trimite la CMT); ; *
diagnostice difereniale:
s>
chist tiroidian,
pseudochist sau hematocel,
gu multiheteronodular (GMHN),
tiroidite cronice sau subacute cu variant nodular,
chist de duet tireoglos,
focar de tiroidit n variant nodular,
chist epidermoid,
laringocel,
, . ....,>...<
chist branhial,
tumor cervical extratiroidiaii.

'
examinri de laborator:
.
: ?
TSH: examen de prim intenie:
hipertiroidismul justific realizarea unei scintigrafii,

a n caz de hipotiroidism, dozarea anticorpilor antitiroidieni, mai ales anti-TPO
(tiroidit autoimun);
->
dozarea sistematic a tirocalcitoninei (carcinom medular al

tiroidei); ecografie tiroidian i cervical cu examinare Doppler color:
cf. gu,
caracteristicile nodulilor suspeci:
: a. , 1
<:
nodul hipoecogen,
=i. r.
limitele nodulului imprecise, infiltraia parenchimului sntos,
halou periferic al nodulului gros i neregulat sau incomplet,
prezena microcalcifierilor n nodul (evoc un cancer papilar),
hipervascularizat la ecografia Doppler,
prezena adenopatiilor satelite;
caracteristici ecografice care arat leziuni puin sau deloc

suspecte:
- nodul hiperecogen,
chist pur anecogen,

...
halou complet cu umbre marginale de siguran", m slab vascularizat
la ecografia Doppler; puncie aspirativ cu ac fin:
examen cheie n managementul diagnostic al nodulilor tiroidieni clinici sau
suspeci la ecografie,
n caz de nodul chistic, puncie diagnostic din partea parenchimatoas,
tisular, a nodulului + evacuarea chistului,
necesitatea colaborrii ntre clinicieni i anatomopatologi,
4 tipuri de rspuns:
probabil benign: permite respectarea nodulului,
malign: indic formal intervenie chirurgical,

m ndoial mai ales la leziunile microveziculate sau oncocitare: se va discuta
intervenia
chirurgical (n special pentru control histologic), m neinterpretabil (n lipsa
unui numr suficient de placarde de tireocite pentru analiz) sau alb:
necesit o nou puncie;
excelent aport diagnostic pentru majoritatea cancerelor

tiroidiene,
mai puin la cancer vezicular, deoarece criteriile diagnostice

(depirea capsulei tiroidiene, emboli vasculari) sunt pur histopatologice,
1221
2.241
puncie tiroidian rennoit dup 6-12 luni pentru a mbunti

fiabilitatea diagnosticului pentru nodulii neextirpai;
scintigrafe tiroidian cu 99 mTc sau 1231:
nu este indicat dac TSHul este normal sau crescut,
cert importan pentru diagnosticul nodulilor toxici,
nediscriminant pentru diagnosticul de malignitate (5-10% din

nodulii hipofixani sunt maligni).
Tratament
mijloace terapeutice:
chirurgie:
lobectomie sau loboistmectomie de partea cu nodului n

prezena unei leziuni benigne unilaterale,
tiroidectomie total n caz de afectare bilateral sau malign;
tratament cu iod radioactiv: .
administrare de iod 131 per os,

u n general, pacientul este izolat n camer plumbuit;
tratament inhibitor cu levotiroxin:

inhibarea creterii nodulilor benigni ai tiroidei,
atenie, 15% din nodulii maligni pot s scad n dimensiuni la

tratament inhibitor (este necesar cel puin o confirmare citologic);
alcoolizare:
alternativ terapeutic n cazul nodulilor dificil de operat;

indicaii:
chirurgie:
tratament de elecie al guilor nodulare i al nodulilor n

general,
permite obinerea unei analize anatomopatologice a

nodulilor;
tratament cu iod radioactiv:

<
rezolvarea hipertiroidismului produs de nodul autonom sau

de gu multinodular toxic, <
n cazul n care chirurgia este contraindicat, delicat sau

cnd pacientul o refuz,
neindicat ca prim intenie n nodulii maligni,
contraindicat n caz de sarcin,
n oftalmopatia basedowian: contraindicaie relativ sau

absolut n funcie de severitatea afectrii. Dac totui se indic tratament
cu iod radioactiv, trebuie s i se asocieze corticoterapie;
tratament inhibitor cu tiroxin al nodulilor eutiroidieni:
se poate ncerca la noduli benigni relativ receni.

1220
Hipertiroidismul
Jean-Senot Arlet
I. Diagnostic
1.1. Diagnostic clinic
Diferenierea semnelor legate de hipertiroidism (semne de tirotoxicoz),
adic legate de hipermetabolism:
slbire, transpiraii, termofobie, anxietate, tremor, diaree, tahicardie,
semnul taburetului, amiotrofie...,
...de semnele legate de cauza hipertiroidismului:
boala Basedow: gu cu suflu la auscultaie i thrill la palpare,
exoftalmie, mixedem pretibial, teren (femeie tnr cu antecedente
autoimune);
tiroidita De Quervain: durere cervical acut, spontan, dar i la
palpare i deglutiie;
hipertiroidism la amiodaron: administrare de amiodaron;
nodul toxic: prezena unui nodul tiroidian;
-gu multiheteronodular: prezena unei gui cu muli noduli. A nu se
omite palparea cervical la pacienii cu hipertiroidism.
!.2.1. Diagnostic hormonal de certitudine

.
Examen de depistare a hipertiroidismului: TSHus (ultrasensibil);
- examen de confirmare a hipertiroidismului: TSHus sczut (frenat);
FT4 (tiroxina liber): dozare necesar pentru urmrirea tratamentului
i pentru aprecierea importanei hipertiroidismului.
Un FT4 normal asociat cu TSH sczut corespunde fie unui hipertiroidism frust,
fie unui hipertiroidism T3 (rar); se va doza FT3.
Ca prim intenie, dac se suspecteaz hipertiroidismul, se dozeaz numai
TSH. 1.2.2. Examinri pentru diagnosticul etiologic n hipertiroidism
* Se prescriu n funcie de contextul clinic:
n context de Basedow (exoftalmie, gu omogen, teren femeie
tnr ...): anticorpi antireceptori TSH (TRAb). Dac este pozitiv, se confirm
Basedow-ul;
n context de durere cervical i episod viral (subfebriliti...): CRP
(proteina C reactiv); Hipertiroidism i CRP crescut = tiroidit De
Quervain.
n prezena unui/mai multor nodul(i) la palpare: scintigrafie tiroidian.
*In absena unui context clinic precis, trebuie s se realizeze scintigrafie
tiroidian cu I123 sau Te" (nu este necesar n caz de tablou tipic de Basedow
sau De Quervain).
Acest examen este contraindicat n timpul sarcinii i alptrii, precum i n
caz de alergie la iod (se poate realiza n acest caz scintigrafie cu Te").
Aspectele scintigrafiei tiroidiene cu I123 sau Tc":
'
1221
2.248
scintigrafie fixant:
omogen: Basedow,
nodul cald" izolat: adenom toxic,
noduli captani multipli: gu multiheteronodular;

scintigrafie alb (absena captrii):
hipertiroidism post-partum,
tiroidit De Quervain,
hipertiroidism factiia (administrare de hormoni tiroidieni),
hipertiroidism iatrogen (ex.: la amiodaron de tip II, la

interferon).
II. Tratamentul hipertiroidismului
II. 1. Principii generale de tratament
- tratament ambulatoriu;
- repaus, ntreruperea activitii profesionale;
- sedare cu benzodiazepine;
- betablocante;
- contracepie eficient la femei.
11.2. Tratament specific
- tratamentul, cel puin iniial, n majoritatea hipertiroidismelor, utilizeaz

antitiroidiene de sintez-ATS (carbimazol [Neo-Mercazole] sau
propiltiouracil [PTUj).
PTU este utilizat preferenial n timpul sarcinii. => debut n doz mare, apoi
descretere progresiv timp de mai multe luni.
- alte opiuni: iod radioactiv sau chirurgia guei, ns aceste tratamente nu
pot fi realizate de urgen, deoarece exist riscul de criz acut tirotixic
uneori mortal. Dac se aleg aceste opiuni, mai nti trebui utilizate ATS
timp de aproximativ dou luni pentru a aduce pacientul n eutiroidie.
n urgen (rar), pentru a se ajunge rapid la eutiroidie, se utilizeaz soluia
Lugol. Cazuri particulare de tratament
- tratamentul hipertiroidismului De Quervain: AINS sau corticoizi timp de
cteva sptmni, nu ATS;
- Basedow: la tratament se va aduga ntreruperea fumatului i msuri de
protecie ocular: lacrimi artificiale, ochelari de soare, ocluzie ocular
nocturn.
11.3. Durata tratamentului
Acesta depinde de tipul de hipertiroidism:
- Basedow: 18 luni ATS. n caz de recidiv, se va relua ATS apoi se vor lua n
discuie tratamentul chirurgical sau cel cu iod radioactiv;
- boala De Quervain: 1-2 luni de antiinflamator;
- nodul toxic i gu multiheteronodular: cteva luni de ATS pentru a se
ajunge la eutiroidie, apoi chirurgie sau iod radioactiv;
- hipertiroidismul din sarcin: PTU cteva luni n timpul sarcinii, apoi
ntreruperea tratamentului cu monitorizarea TSH-ului.
III. Monitorizare
111.1. Monitorizarea eficienei tratamentului
- FT4: la o lun de la nceperea tratamentului. Apoi la 15 zile-1 lun.
Adaptarea dozelor de ATS se face n funcie de FT4;
- n al doilea moment (cnd FT4 s-a normalizat), TSHus FT4 la 3 luni.
1226
2.248
Atenie, dozarea TSH prea devreme este inutil, cci de multe ori nu va
crete dect dup mai multe luni de tratament.
Scopul tratamentului: normalizarea FT4 apoi, dup cteva luni, a TSH.
Dup cteva luni de tratament, apare n unele cazuri hipotiroidism (TSH
crescut) care impune fie scderea ATS, fie asocierea cu L-tiroxin.
II 1.2. Monitorizarea toleranei la tratamentul cu ATS
- bilan hepatic regulat;
- hemogram la zece zile timp de o lun i sistematic n caz de febr,
deoarece exist riscul de agranulocitoz (oprirea ATS pn la rezultatul
hemogramei n acest caz).
Exemplu de urmrire a unei paciente sub ATS pentru Basedow (Z: zile, L:
luni).
ZO
FT4
Hemogram
Beta-HCG
(femei)
ASAT, ALAT
TSH
ZIO
X
Z20
X
Z30
L2
L3
L6
X
X
L9
L12
LI 6
LI 8
X
X
X
X
IV. Cazul particular al hipertiroidismului indus de amiodaron

Se destriu dou tipuri de hipertiroidism indus de amiodaron. Fiziopatologia
i tratamentul sunt diferite. Pentru deosebirea celor dou entiti este
important scintigrafia tiroidin.
IV.1. Hipertiroidismul indus de amiodaron de tip I: de cele mai multe ori
exist o patologie tiroidian preexistent: nodul toxic, gu
multiheteronodular, boal Basedow...
Scintigrafia este adeseori fixant (nodul cald, gu multinodular...). Poate fi
i normal sau hipofixant. Ecografia Doppler arat hipervascularizare
tiroidian. Tratamentul se bazeaz pe:
-- ntreruperea amiodaronei (= ntreruperea administrrii de iod);
antitiroidiene de sintez;
msuri simptomatice obinuite n hipertiroidism (betablocante,
repaus, anxiolitice...). IV.2. Hipertiroidismul indus de amiodaron de tip II
Exist o distrugere inflamatorie a tiroidei prin toxicitatea amiodaronei, n
special dup un interval prelungit de expunere (luni, ani).
./ * Scintigrafia tiroidian este alb.
Ecografia Doppler tiroidian este normal (nu exist hipervascularizare).
Tratamentul se bazeaz pe corticoizi (2-3 luni).
In practic, n caz de hipertiroidism la un pacient care ia amiodaron, trebuie
s se ncerce determinarea tipului prin:
- cutarea unei patologii tiroidiene preexistente interogatoriului;
- palparea gtului n cutarea unei gui, a unui nodul...;
- realizarea unei scintigrafii tiroidiene ecografie Doppler;
- n funcie de context (femeie tnr, exoftalmie gu omogen ...):

dozarea anticorpilor antireceptor TSH, pentu confirmarea unei boli Basedow.
2.248
Jean-Benot Arlet
- nalta Autoritate de Sntate (HAS); Hipotiroidisme frustre la adult:
diagnostic i management, http://www.has same.fr/
portail/jcms/c_598W4/hypothyroidies-frustes~chez-!-adulte-diagnostio-etprise-*en<harge
..
- Colegiul Cadrelor didactice de Endocrinologie: http://umvf.univ- nantes

fr/endocrinologie/
1. Generaliti
Hipotiroidismul este de cele mai multe ori de origine periferic, datorat unei
afectri a parenchimului tiroidian. Rareori poate fi de origine nalt",
insuficien tireotrop, secundar unei afectri hipotalamohipofizare. n cele
ce urmeaz vom discuta n principal hipotiroidismul periferic.
II. Diagnostic
//.7. Diagnostic clinic
Semnele de hipotiroidism sunt de dou tipuri:
semne de hipometabolism (totul se desfoar mai ncet):
ncetinire ideopsihic, astenie, cretere n greutate, frilozitate, bradicardie,
constipaie, fatigabilitate muscular (semnul taburetului), lentoarea
reflexelor osteotendinoase, amenoree, tulburri de libido... La pacientul n
vrst, apare uneori tablou de demen (cauz vindecabil de demen);
infiltraie cutanat i mucoas: ten de cear", fa rotunjit,
umplerea foselor supraclaviculare, tulburri ale fanerelor (cderea prului de
pe cap i corp: dispariia treimii externe a sprncenelor...), macroglosie,
semne de compresie nervoas prin infiltraie (canal carpian, hipoacuzie).
Palparea cervical poate fi normal sau poate evidenia gu (evocnd n
acest caz tiroidit Hashimoto).
La anamnez se vor cuta antecedente de boli autoimune.
11.2.1. Diagnostic hormonal de certitudine al hipotiroidismului
Examen de depistare a hipotiroidismului: TSHus
- Examen de confirmare a hipotiroidismului: TSHus crescut
- Examen necesar pentru precizarea gravitii hipotiroidismului: t4 liber
(FT4), sczut. FT3 nu are nicio relevan n hipotiroidism.
FT4 normal, asociat cu TSH crescut, corespunde unui hipotiroidism frust.
TSH-ul normal sau sczut, asociat cu FT4 sczut, evoc o insuficien
tireotrop.
Ca prim intenie, dac se suspecteaz hipotiroidismul, se cere numai TSH.
II.2.2. Examinri cu scop etiologic n hipotiroidism
Se prescriu n funcie de contextul clinic.
- Hipotiroidism cu gu: este patognomonic pentru tiroidit Hashimoto (gu
omogen). Celelalte cauze de hipotiroidism nu sunt de obicei nsoite de
gu. Afecteaz mai mult pacieni tineri. Reprezint o distrugere autoimun a
tiroidei.
Se vor cuta anticorpii anti-TPO (tiroperoxidaz) i anti TG (antitiroglobulin)
(pozitivi).
1226
2.248
- Alte tiroidite autoimune, tiroidita atrofk": nu exist gu. Exist de multe
ori un teren personal sau familial de boal autoimun (vitiligo, anemie
Biermer, insuficien suprarenal...). Ac anti-TPO, antitiroglobulin sunt
pozitivi.
'
.
- Hipotiroidismul din perioada de post-partum, tiroidit post-partum. Dac
nu exist gu, nu se face nicio examinare suplimentar. Este necesar
suplimentarea cu tiroxin, tiind c hipotiroidia are tendina de a se corecta
dup cteva luni.
- Se va investiga consumul de medicamente: ++ amiodaron, litiu, citokine
(interferon ++).
In lipsa unui context clinic precis, se va realiza o scintigrafie tiroidian cu I 123
sau Te".
n caz de boal Hashimoto, apare aspect de tabl de ah (zone de hiper- i
hipofixare).
Aceast investigaiei este contraindicat n sarcin i n caz de alergie la iod
(n acest caz este posibil scinti15;
grafia cu Te").
'
;1
Principalele cauze de hipotiroidism
;......- ............. . . .........
Etio,o9ie
MKBII m Jfe.: i
Autoimun
Hashimoto ++ (gu)
Ac anti-TPO, antitiroglobulin
latrogen
Amiodaron, litiu,
Context clinic
interferon
Post-partum
Context clinic
Exces sau caren de iod
Infiltrative
Secundar tratamentului
unui hipertiroidism
Context clinic
Limfoame, sarcoidoze...
Context clinic
Antitiroidiene de sintez, Context clinic

tiroidectomie, iod
radioactiv
11.2.3. Alte anomalii biologice (inconstante)
- hipercolesterolemie;
>.:":.
y
-':
- anemie macrocitar;
- hiponatremie;
- CPK crescut.
ill. Asociere patologic ce trebuie cunoscut pentru ECN
- Hashimoto + anemie macrocitar franc: a se avea n vedere investigarea
anemiei Biermer (dozarea B12...).
- Hashimoto i melanodermie, astenie marcat, hipotensiune: a se avea n
vedere insuficiena suprarenal autoimun asociat (sindromul Schmidt). Se
va realiza obligatoriu o prob la sinacten nainte de a debuta tratamentul
hipotiroidismului, deoarece trebuie substituit n primul rnd insuficiena
suprarenal.
IV. Complicaii
- insuficien coronarian (++ la iniierea tratamentului);
- blocuri de ramur, BAV;
- com mixedematoas (foarte rar);

- depresie..
2.248
V. Tratamentul hipotiroidismului: principii generale
V.1. La domiciliu sau spitalizare?
=> pacient n vrst coronarian sau cu factori de risc cardio-vascular:
debutul tratamentului n spital (risc de
decompensare a unei coronaropatii); <=> pacient tnr fr factori de risc
cardio-vascular: tratament ambulator.
V.2. Tratament de substituie cu levotiroxin (Levothyrox, L-Thyroxine)
- administrare matinal jeun; , .
% .. .
- n doz mic (12,5-25 pg/zi la un pacient n vrst, 50 pg/zi la un pacient
tnr);
- cu cretere progresiv a dozelor;
- ECG obligatorie la pacientul n vrst i cu insuficien coronarian
naintea nceperii tratamentului i naintea fiecrei schimbri de posologie;
- pn la normalizarea TSH;
- dozele optime variaz n funcie de pacieni (n medie 75-125 pg/zi).
V.3. Durata tratamentului: pe via (cu excepia, uneori, a hipotiroidismului
post-partum)
VI. Monitorizare: TSH
VI.1. Monitorizarea eficienei tratamentului hipotiroidismului periferic
Se face numai pe baza dozrii TSH care trebuie s fie normal.
TSH se face la patru - cinci sptmni dup schimbarea posologiei.
Cnd tratamentul este stabil: monitorizarea TSH-ului se va face anual.
Atenie, prescrierea TSH n fiecare sptmn este o greeal, deoarece
sistemul hipotalamohipofizar are nevoie de timp pentru asimilarea noilor
posologii de levotiroxin (risc de majorare neadaptat a tratamentului).
VI.2. Monitorizarea toleranei la tratament
Singurul efect secundar posibil al levotiroxinei est supradozarea =
hipertiroidism. Acesta va fi suspectat clinic i va fi confirmat de TSH-ul
sczut.
1226
2.233
Diabetul zaharat de tip 1 i 2 [a adult. Complicaii
__________________________________,.
Makoto Miyara
I. Definiia diabetului zaharat
glicemie jeun n snge venos mai mare de 1,26 g/l - n dou ocazii
diferite;
sau n orice moment al zilei > 2 g/1.

II. Diabetul de tip 1
diabet insulinodependent;
distrugere autoimun (n 95% din cazuri) a celulelor beta din insulele

Langerhans din pancreas, responsabil de un deficit de insulin;
1 caz de diabet din 5;
prevalen: 200 000 pacieni n Frana;
vrst: tineri sub 35 de ani, raportul pe sexe 1.

Diagnostic
absena obezitii;
debut rapid sau supraacut al simptomelor (n cteva sptmni);
sindrom cardinal evocator de deficit de insulin:
pierdere n greutate cu pstrarea apetitului,
sindrom poliuro-polidipsic intens;
slbire;
astenie neobinuit;
dureri abdominale;
tulburri vizuale (anomalii de refracie);
modificri de caracter;
tablou clinic i biologic de cetoz;
zahr i aceton n urin,
cetonemie crescut;
autoanticorpi;
antiinsulin,
antiglutamat decarboxilaz (GAD65),
anti-IA-2 (islet antigen-2 sau tirozin-fosfataz);
alte forme clinice:
cetoacidoz:
manifestare inaugural, mai ales la copii,
favorizat de un episod infecios acut i/sau ntrzierea

tratamentului,
1236
2.233
com n formele severe de acidoze (pH < 7,1);
diabet de tip 1 lent sau LADA:
debut tardiv i progresiv ca la tipul 2,
prezena anticorpilor anti-GAD65,
insulinodependen dup 5-10 ani de evoluie,
de fapt, 10% din diabetele tip 2 sunt LADA;
diabet al persoanelor de ras neagr de origine african

subsaharian (hush diabetes):
debut cetozic ce necesit tratament cu insulin,

evoluie ctre insulino-independen, dar apare rapid
epuizarea rezervelor pancreatice,
absenta anticorpilor anti-GAD65 i IA2;
diabet MODY 3:
caren de insulin ce necesit insulinoterapie,
transmitere autozomal dominant, mutaia genei HNfla.

Evoluie
faz de remisie parial sau total:
aproape 25% din cazuri,
favorizat de insulinoterapia intensiv i precoce (reducerea

glucotoxicitii),
recidiv inevitabil n cteva sptmni pn la cteva luni

(durat medie 8 luni),
cu reducerea necesarului de insulin, care poate fi ntrerupt

tranzitoriu; - evoluie ulterioar (2 faze):
peptid C pozitiv (insulinosecreie rezidual) n timpul primilor 5

ani: nevoi sczute de insulin i echilibru uor de obinut,
peptid C negativ: echilibru glicemic dificil cu instabilitate mai

mare;
n absena tratamentului:
cetoacidoz, com, deces;
n caz de tratament insuficient:
complicaii micro- i macroangiopatice.

III. Diabetul de tipii
Diagnostic
diagnostic de excludere;
se va exclude
diabetul de tip 1 (n special LADA),
diabetul genetic (MODY):
diabetul non-cetozic naintea vrstei de 20 de ani,
ereditate familial important (1 membru din 2 afectat, 3

generaii succesive afectate); citopatie mitocondrial: ereditate matern,
diabet endocrin: acromegalie, Cushing, feocromocitom,

tirotoxicoz, boala Conn sau excepional somatostatinom, glucagonom,
diabet iatrogenic (cortico-indus),
diabet pancreatic:
pancreatit cronic alcoolic insuficien pancreatic

exocrin (steatoree),
pancreatit cronic familial,

calcifieri pancreatice difuze n absena durerilor evocatoare n antecedente;
hemocromatoz:
" dozarea fierului seric i a transferinei cu determinarea coeficientului de
saturare,
mutaia genei HFE;
cancer de pancreas,
2.233
fenotip clinic:
de cele mai multe ori, diagnostic evident,
nu se fac examinri complementare dect n cazurile de incertitudine

(excluderea celorlalte cauze de diabet),
> 40 ani,
supraponderali: indice de mas corporal > 25 (exces ponderal),
HTA,
dislipidemie asociat (sindrom metabolic),
ereditate familial de gradul I n 1 din 3 cazuri;

bilan sistematic:
TSH,
dozarea fierului seric i a transferinei,
serologia hepatitei C,
cretere moderat a transaminazelor, de cele mai multe ori n cadrul

steatozei hepatice;
bilan iniial:
investigarea factorilor de risc cardio-vascular,
depistarea sistematic a complicaiilor micro- i macroangiopatice.

1236
2.233
Diabetul zaharat de tip 1 i 2 la adult______________________________________________
Complicaii_____________________________________..,:v; _______________________________
Makoto Miyara
Situaii de urgen i managementul acestora. (Hipoglicemie, cf. paragrafului
206)
I. Cetoacidoza diabetic
caren profund de insulin: hiperglicemie poliurie deshidratare;

lipoliz => producie de corpi cetonici <=> acidoz metabolic;
complicaie grav a diabetului de tip 1 (85% din cazuri) i a diabetului

de tip 2 (15%);
rata de mortalitate < 5%;
factori de gravitate: com, hipotensiune, vrste extreme;
inciden: ntre 4,6 i 8 la 1000 de persoane cu diabet pe an;
etiologie-factori favorizani:
infecie,
.
.;.,
patologie cardio-vascular,
ntrerupere voluntar,
pacientul a uitat s i administreze insulin,
,<
sarcin,
tratament cu corticoizi.
Clinic
instalare brutal mai ales la copii, gravide sau n cazul deficienelor

de funcionare a pompei de insulin (tipic sub 24 de ore);

faza de cetoz simpl:
asocierea sindromului poliuropolidipsic (ca reflectare a

hiperglicemiei) i simptomelor de cetoz: tulburri digestive, dureri
abdominale, greuri, anorexie),
dac managementul este precoce i adaptat, se evit agravarea

cetozei spre acidoz;
faza de cetoacidoz:
simptome legate de acidoza metabolic:
tulburri de contien ce variaz de la contiena normal

(20%) pn la com (10%),
stare de stupoare i obnubilare,
dispnee Kussmaul,
.
.
semne digestive: greuri, vrsturi (pn la gastrit

hemoragic), dureri abdominale uneori pseudochirurgicale;
deshidratare global legat de diureza osmotic i agravat de

vrsturi, care predomin pe sectorul extracelular (pliu cutanat, tahicardie,
hipotensiune arterial chiar colaps), hipotermie, favorizat de acidoz, ce poate masca un sindrom infecios.
se va realiza de urgen glicemie capilar i se vor cuta corpii

cetonici urinari sau plasmatici;
ionogram sanguin (Na+, K+, CI", RA), uree, creatinin, protide i

glicemie venoas;
hemogram;
gazometrie;
electrocardiogram;
dac este necesar:

2.233
hemoculturi, examenul citobacteriologic al urinei, enzime

cardiace, hepatice, pancreatice i radiografie toracic,
perturbri biologice ale cetoacidozei:
glicemie plasmatic > 2,50 g/l,
pH arterial < 7,30,
bicarbonat < 15 mmol/1,
corpi cetonici plasmatici prezeni,
corpi cetonici urinari ++ la ++++,
deficit anionic (Na" [C1+HC03]) > 10 mmol/1,
perturbri severe ale cetoacidozei:
bicarbonat < 10 mmol/1,
pH < 7,
osmolaritate > 330 mOsm/kg.

Tratament
obiective:
restaurarea volemiei,

corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice,
corectarea cetoacidozei,
corectarea carenei insulinice,
tratarea factorului declanator;
rehidratare hidroelectrolitic;
adaptat n funcie de vrst, funcie cardiac i toleran

hemodinamic,
6 litri la 24 de ore, din care jumtate n cursul primelor 6 ore

repartizate astfel:
1 litru n cursul primei ore, 1 litru n urmtoarele 2 ore, apoi 1 litru n 3 ore, la
sfrit 1 litru la 6 ore,
cu ser NaCl izotonic (9 %o) ct timp glicemia este peste 2,50 g/l
macromolecule n caz de colaps,
dac glicemia este sub 2,50 g/l, se va utiliza ser glucozat 5% cu

NaCl, chiar glucoz 10%,
nu se va administra bicarbonat dac pH-ul este mai mare de 7;
aport de potasiu;
exist ntotdeauna un deficit de potasiu,
risc de demascare a hipokaliemiei prin aport de insulin: risc de

aritmie, stop cardiac,
cantitatea de potasiu de suplimentat n funcie de ionograma

sanguin, de electrocardiogram i de diurez,
doz adaptat pornind de la ionogram fr a se depi 2 g KC1

pe or;
insulinoterapie;
cu seringa electric,
doz: 5-10 Ul/h (0,1 Ul/kg/h),
cnd cetoza dispare (dup 2 controale succesive negative), se

trece la insulin subcutanat;
heparinoterapie n doz preventiv;
monitorizare clinic din or n or (contien, frecven respiratorie,

puls, tensiune arterial, diurez, cetonurie i glicemie capilar);
monitorizare biologic la 4 ore; ngrijiri de nursing;
complicaii:
legate de tratament:
hipoglicemie i hipokaliemie,
.
edem cerebral, rar i asociat cu mortalitate important,
suprancrcare hidrosodat datorat corectrii rapide a
hipovolemiei;
1236
2.233
legate de cetoacidoz:
infecii favorizate de deshidratare (pneumopatie, infecii
urinare...),
complicaii tromboembolice,
'
complicaii digestive (vrsturi hemoragice, pancreatit
acut).
Prevenie
automonitorizare zilnic a glicemiilor capilare; adaptarea

tratamentului;
nu va se ntrerupe niciodat insulina;

.
*
cetonuria se va investiga sistematic dac glicemia capilar > 2,50 g/l
sau dac exist simptome cardinale;
educaie terapeutic:
pacientul trebuie s tie depista situaiile de risc (infecii,

intoleran digestiv, chirurgie...),
s tie cum s fac fa unor astfel de situaii,
n caz de cetonurie i de glicozurie importante, trebuie s fac,

pe lng tratamentul obinuit, un supliment de 4-8 UI de insulin rapid sau
ultrarapid. Aceste injecii se vor repeta la fiecare 3 ore pn la dispariia
cetonuriei. n caz de eec, trebuie s contacteze imediat medicul.
Spitalizarea se impune din momentul n care vrsturile mpiedic
alimentarea.
II. Coma hiperosmofar
apare mai ales la persoane n vrst, cu diabet de tip 2 necunoscut sau
neglijat;
asociere cu hiperglicemie >33 mmol/1 i osmolaritate peste 350 mmol/1;
fr acidoz i cetonemie notabile;
deficit relativ de insulin hiperglicemie major <=> diurez insuficient
compensat prin aporturi hidrice
deshidrare major => insuficien renal acut funcional care agraveaz
hiperglicemia;
lipoliz i cetogenez moderate, din cauza persistenei insulinosecreiei
reziduale.
Etiologie - factori favorizani
la subiectul n vrst cu mai multe comorbiditi, instituionalizat, cu
capaciti fizice i mentale reduse, care nu simte senzaia de sete; 1 .
diabet de tip 2 necunoscut sau neglijat;
infecie intercurent;
tulburri digestive (diaree, vrsturi);
patologie cardio-vascular;
consumul anumitor medicamente (corticoizi, diuretice...). Clinic
instalare lent progresiv timp de mai multe zile, chiar mai multe sptmni
a hiperglicemiei, a poliuriei osmotice i a deshidratrii;
pacientul trece .de la astenie crescnd la stare de obnubilare;
com hiperosmolar instalat:
semne neurologice cu alterarea important a contienei pn la com,
posibilitate de semne de focalizare i crize convulsive,

semne de deshidratare global major cu pierdere important n
greutate, hipertermie i hipotensiune arterial pn la colaps cardiovascular.
glicemie > 6 g/lj
pH arterial > 7,30;
2.233
bicarbonat plasmatic > 15 mmol/1;
cetonemie i cetonurie reduse;
hiperosmolaritate > 320 mOsm/kg.
Tratament
rehidratare hidroelectrolitic:
ser NaCl izotonic primii litri, apoi ser NaCl de 4,5 la 1000 sau glucozat
5% cu 4-5 g de NaCl pe litru imediat ce glicemia a sczut sub 3 g/l,
macromolecule n caz de colaps,
debitul se va adapta la tolerana clinic, natremia i osmolaritatea

pacientului,
n total, 6-10 litri n primele 24 de ore, din care jumtate n primele 8

ore: 1 litru n prima or, 1 litru n urmtoarele 2 ore, apoi 1 litru la 3 ore;
corectarea deficitului de potasiu prin aport de KC1:
n funcie de kaliemia de la nceput,
dup restaurarea condiiilor hemodinamice i reluarea diurezei,
(n principiu ncepnd de la al treilea litru de perfuzie);

insulinoterapie:
insulin rapid intravenos cu sering electric;

. debit iniial de 5-10 Ul/h (0,1 Ul/kg/h),
apoi se va adapta doza n funcie de glicemia care nu

trebuie s scad prea repede n primele 12 ore;
heparinoterapie n doz profilactic;
monitorizarea clinic trebuie s se fac o dat pe or (contien,
frecven respiratorie, puls, tensiune arterial, diurez, cetonurie i glicemie
capilar);
monitorizare biologic la 4 ore;
ngrijiri obinuite de nursing;
complicaii;
legate de coma hiperosmolar:
colaps cardio-vascular cu oligoanurie prin necroz tubular

acut,
infecii favorizate de deshidratare (pneumopatie, infecii

urinare...),
complicaii tromboembolice,
legate de tratament: cf. cetoacidoz.

Prevenie
identificarea situaiilor de risc: infecie, chirurgie, administrarea unui

medicament nou (corticoizi, diuretice...) sau orice situaie care conduce la
risc de deshidratare la pacientul diabetic;
risc crescut la pacientul n vrst, instituionalizat, cu tulburri ale funciilor
superioare i cnd diabetul este neglijat sau sub antidiabetice orale;
n caz de situaii de de risc, se va intensifica monitorizarea diabetului
(glicemie venoas sau capilar);
alegerea tratamentului este adaptat pacientului n vrst: insulinoterapie
care s permit o mai bun supraveghere a pacientului (o infirmier va
realiza n fiecare zi glicemie capilar sistematic).
III. Acidoza lactic
definiie: nivelul de lactat sanguin peste 5-6 mmol/1 i pH arterial

7,35 (lactatemie normal: 1 mmol/1);
supradoza de metformin: rar i grav (mortalitate crescut la

aproximativ 50% din cazuri);
adesea legat de o contraindicaie nerespectat a metforminului;
factor declanator: episod de insuficien renal acut;
problema dominant: implicarea metforminului ca i cauz a acidozei

lactice.
1236
2.233
Etiologia acidozei lactice
n afar de administrarea de metformin:
situaii n care oxigenarea tisular este insuficient:
stri de oc,
-.;
i
anemie sever,
intoxicaie cu oxid de carbon,
tumori maligne;
cauze hepatice:
insuficien hepatic grav n cursul unei hepatite acute,
ciroz n stadiul terminal,
ficat de oc;
acidoz lactic legat de administrarea de metformin:
rar, deoarece metforminul nu induce dect o hiperproducie

minim de lactai n intestin i,
o inhibiie moderat a neoglucogenezei hepatice i renale (care

reprezint un efect antidiabetic),
factori favorizani:
insuficien renal,
insuficien hepatic,
*
hipoxie,
,.
..
decompensare acut sau subacut a unei insuficiene

renale;
pentru a dovedi implicarea metforminului, se va doza metforminemia.
Diagnostic

faza precoce:
sindrom dureros cu crampe musculare difuze, dureri abdominale

i toracice,
tulburri digestive (greuri, vrsturi...),
apoi:
:
polipnee,
~
*
tulburri de contien variabile de la agitaie pn la com,
apoi
ft
r
( w
oligoanurie, colaps, " ' ' D ; J

' >' 1
biologie:
~ '
>
acidoz metabolic sever, gaur anionic mrit,

!
hiperlactatemie,
dozarea metforminemiei.
Tratament
msuri de reanimare general;
tratament specific al acumulrii de metformin prin hemodializ.

2.233
Diabetul zaharat de tip 1 i 2 la adult. Complicaii______
Makoto Miyara
Complicaii pe termen lung
I. Microangiopatie (afectarea capilarelor)
Complicaii anatomice
distensia peretelui capilarelor sub influena presiunii intracapilare, cu
formare de microanevrisme;
porozitate excesiv a membranei bazale care nu i mai ndeplinete

rolul de barier fiziologic:
edeme i exsudaii (trecerea apei i a fibrinei) n retin,
n capilarele glomerulare, trecerea proteinelor ce conduce la

micro- sau macroalbuminurie,
ruptura peretelui capilar cu apariia de hemoragii perivasculare:

hemoragii retiniene;
tromboza capilarelor anormale al cror lumen este ngustat i al cror

endoteliu este dezorganizat:
prezena teritoriilor ischemice care pregtesc terenul pentru

retinopatia proliferativ,
ocluzii vasculare i dispariia progresiv a glomerulilor renali.

Retinopatia diabetic
complicaie frecvent a diabetului;
prevalen: aproximativ 50% dup 15 ani de evoluie, > 75% dup

mai mult de 20 de ani de evoluie;
riscul de apariie sau de progres al retinopatiei crete odat cu nivelul

hiperglicemiei evaluat de HbAlc i durata diabetului. (Studiul DCCT n
diabetul de tip 1 i studiul UKPDS n diabetul de tip 2);

monitorizare cu examen de fund de ochi n fiecare an sau mai frecvent
n caz de leziuni evolutive: se va evalua retinopatia i se va vedea dac
aceasta este asociat cu maculopatie;
stadiile de evoluie ale retinopatiei:
neproliferativ:
dilatare capilar,
microanevrisme,
exudate,
hemoragii;
preproliferativ i proliferativ:
zone de ischemie,
ulterior neovase;
proliferativ complicat:
hemoragie n vitros,
dezlipire de retin;
maculopatie:
maculopatie edematoas,
edem macular localizat nconjurat de exudate,
edem macular difuz al regiunii centrale (cistoid sau necistoid),
maculopatie ischemic;
anomalii precizate de angiografa cu fluorescein: evidenierea

zonelor de ischemie retiniene secundare capilarelor retiniene, chiar
arteriolelor retiniene;
forma cea mai sever: maculopatie ischemic prin ocluzia extins a

capilarelor maculare;
riscul zonelor de ischemie: proliferarea neovaselor, cu risc de glaucom

neovascular;
1236
2.233
tratament:
tratament medical:
un bun control al glicemiei,
un bun control al tensiunii arteriale;
tratament cu laser:
- !'..:
fotocoagulare panretinian:
coagularea ntregii suprafee retiniene cuprinse ntre
arcul vaselor temporale i ecuator;
indicaie:
toate retinopatiile proliferative,
uneori n retinopatiile preproliferative, n special

dac exist risc de agrava- ' re rapid:
pubertate,
adolescen,
sarcin,
echilibrare rapid a glicemiei;
fotocoagulare focal:
indicaie: leziuni microvasculare responsabile de
exsudaie;
fotocoagulare n gril:
indicaie: edem macular difuz; tratament chirurgical

(vitrectomie):
indicaie:
hemoragii intravitreene,
dezlipiri de retin prin traciune,
dezlipiri mixte ce asociaz ruperi de retin i traciune;
altele:
injecii intrvitreene cu corticoizi pe edemele maculare

refractare i,
injecii intravitreene cu anti-VEGf (indicaie: neovase).

Nefropatia diabetic
frecven: 50% din cazurile de diabet de tip 1;
vrf de inciden ntre 15 i 25 de ani dup debutul diabetului;
ulterior incidena scade (se poate considera c pentru un diabetic de

tip 1 care a trecut de 25 de ani fr nefropatie sunt puine riscuri s dezvolte
nefropatie);
factori de apariie i de progres a nefropatiei: control inadecvat al
glicemiei,
control inadecvat al tensiunii;

etapele nefropatiei diabetice:
primii ani, niciun semn de nefropatie, nici clinic, nici biologic,
tensiune arterial normal (< 130/80 mmHg),

m microalbuminurie normal (< 30 mg/24 h sau < 30 mg/L creatinin),
filtrarea glomerular evaluat prin clearance-ul creatininei

este considerat normal (120 ml/min);
nefropatie incipient:
apare dup civa ani,
prezena leziunilor anatomice ale glomerulilor i membranei

bazale a glomerulilor,
microalbuminurie anormal cuprins ntre 30 mg/24 h i 299

mg/24 h (sau ntre 30 mg i 299 mg/g creatinin),
tensiune arterial normal,
filtrare glomerular normal;

nefropatie patent macroalbuminuric:
glomeruloscleroz Kimmelstiel i Wilson". Membrane bazale

ngroate i deformate, acumulare de material membranoid n axele
mesangiale i prezena unor noduli ami- loizi" voluminoi care strivesc i
deformeaz lumenul capilarelor glomerulare,
1247
2.233
a pacient simptomatic: m hipertensiune arterial,

sindrom edematos cu evoluie progresiv spre insuficien
renal,
n caz de control inadecvat al glicemiilor i tensiunii arteriale,

filtrarea glomerular scade cu 1,2 ml/min/lun,
macroalbuminurie (albumin > 300 mg/24 h sau > 300 mg/g

creatinin);
tratament:
control strict al tensiunii arteriale:
meninut sub 130/80 mmHg,
dac pacientul are proteinurie, obiectivul recomandat pentru

tensiunea arterial este de sub 125/75 mmHg (recomandarea Asociaiei de
Limb Francez pentru Studiul Diabetului i al Bolilor Metabolice
ALFEDIAM/Societatea Francez de Cardiologie);
echilibrarea glicemic a diabetului ct mai strict posibil;
msuri igienodietetice de preconizat:

n renunarea la fumat,
m reducerea aporturilor proteice (< 0,6 g/kg corp/zi) i sodate (< 5-6 g
NaCl/zi).
Neuropatii
se va depista afectarea sensitiv tactil prin testarea cu

monofilamentul;
mononevrit-multinevrite:
destul de frecvente,
afectare motorie:
precedat de dureri musculare intense,
urmat de amiotrofie n teritoriul interesat;
afectare senzitiv:
dureri intense adeseori nocturne,
hiperestezie cutanat,
anestezie la nepare i la cldur;
teritorii afectate:
nervul femorocutanat (meralgia diabeticului),
nervul crural (cruralgie),
nervii membrelor superioare (afectri excepionale),
nervi cranieni: III, VI, IV, VII;
evoluie:
ameliorare sau dispariia simptomelor pe o perioad de mai

multe sptmni;
polineuropatie:
mult mai frecvent dect monosau multinevritele, afectare

bilateral i simetric,
distal la nceput,
urc progresiv spre partea proximal a membrelor,
afecteaz aproape exclusiv nervii membrelor inferioare,
debuteaz cu parestezii i dizestezii predominant nocturne,

dup civa ani, simptomatologie dureroas cu dureri cu
exacerbare nocturn, care cedeaz n general n cursul activitii fizice,
areflexie osteotendinoas frecvent,
sensibilitile profunde i superficiale pot fi alterate,
tulburri motorii excepionale i tardive,
pe plan electrofiziologic, alterrile sunt la nceput senzitive apoi

motorii;
neuropatie vegetativ (disautonomie):
manifestri vasomotorii i sudorale:
hipotensiune ortostatic,
sindrom de denervare cardiac cu tahicardie sinusal i

dispariia aritmiei fiziologice respiratorii,
afectare sudoral cu anhidroz plantar,

1236
2.233
dispariia reaciilor pilomotorii;
manifestri genito-urinare:
afectare genital (ejaculare retrograd i sterilitate),
afectare vezical (atonia peretelui vezical cu miciuni la

intervale rare, laborioase, prelungite, cu jet slab);
manifestri digestive:
gastropareza diabetic (greuri, vrsturi, hipoglicemii

postprandiale precoce; tratament: antiemetice, eritromicin),
diareea diabetic: motorie, predominant nocturn;
managementul neuropatiei diabetice:
prevenie = un bun control al echilibrului diabetului,
tratamente simptomatice: analgezice, anticonvulsivante,

antidepresive, benzodiazepine.
II. Macroangiopatia
Insuficiena coronarian
ischemie miocardic silenioas;

^
dureri toracice mai puin frecvente sau absente,
mai rspndit la diabetici,
depistare sistematic a bolii coronare la diabeticii asimptomatici

cu risc crescut de boal coronarian,
teste de efort (ECG i/sau scintigrafie miocardic),
completate de coronarografie n caz de test pozitiv sau evocator

de ischemie miocardic;
infarct miocardic:
pronostic mai puin bun dect nediabeticii, pe termen scurt i

lung;
restenozare dup angioplastie:
mai important la diabetici,
la coronarienii multivasculari, by-pass-ul pare s dea rezultate

mai bune dect angioplastia.
A fectarea trunchiurilor supraaortice
responsabil de majoritatea accidentelor vasculare cerebrale;

atenie: afectarea vaselor intracraniene este mai frecvent la diabetic,
explicnd apariia de accidente vasculare cerebrale de mrime mic (sub 15
mm diametru) lacune;
explorri: CT, RMN de difuzie i perfuzie, ecografie Doppler continuu

i arteriografie ca ultim intenie.
Arteriopatia membrelor inferioare
leziuni etajate de-a lungul arborelui arterial;
predomin la nivel distal, <=> necroze distale mai mult sau mai
puin extinse;
neuropatie frecvent asociat <=> dureri puine reduse;

'
<?..
evoluie n: 4 etape (clasificarea Leriche):
stadiul 1: fr simptome,
stadiul 2: claudicaie intermitent,
stadiul 3: durere de decubit,
stadiul 4: leziuni trofice cu necroz,
stadiile 2 i 3 adesea nesimptomatice la diabetic;
din cauza caracterului distal al leziunilor arteriale, apariia unei

gangrene distale (degetele de la picioare sau antepicior) duce de multe ori la
chirurgie neconservatoare, deoarece chirurgia de revascularizare este mai
puin eficient dect la subiecii nediabetici.
Principii terapeutice: Cf paragrafului Managementul complicaiilor micro- i
macroangiopatiilor n diabetul de tip 2".
1247
2.233
III. Tulburri trofice
Mal perforant plantar
ulceraie cutanat;
la punctele de presiune ale plantei piciorului;
corespunztor capului primului metatarsian (50% din cazuri);
marginile plgii atone dar nete;
leziune n general indolor datorit neuropatiei;
tendin de recidiv dac tulburrile de static ale piciorului nu sunt

corectate;
se vor evita i se vor corecta:
presiunile anormale,
frecrile anormale din nclmintea neadecvat.

Osteoartropatia diabeticului
succede n general un mal perforant plantar ale crui leziuni au

dobndit caracter terebrant cu suprainfecie local:
focar infecios osteolitic,
distrugere articular i osoas (articulaii metatarsofalangiene);
consecin:
remaniere osteoarticular cu deformarea piciorului:

scurtare antero-posterioar,
1
prbuirea boitei plantare.

IV. Complicaii infecioase
infecii cutanate:
stafilococii (furuncule), suprainfecii ale leziunilor trofice ale

picioarelor,
micoze cutanate sau cu afectarea mucoaselor bucale sau

genitale;
infecii dentare:
abcese dentare,
pioree alveolodentar;
infecii urinare:
frecvente,
cistite,
pielonefrit acut sau subacut manifestndu-se prin febr

trenant, adesea asimptomatic,
tratament sistematic din cauza riscului de dezechilibrare a

diabetului.
V. Complicaii oculare
glaucom cronic;
cataract.
1236
Diabetul zaharat de tip 1 i 2 la adult. Complicaii___
Makoto Miyara
Atitudinea terapeutic i planificarea monitorizrii pacientului.
I* Diabet de tip I
Principii generale
educaie terapeutic:
transferul cunotinelor prin educaie individual sau de grup,

verificarea comportamentului,
<
definirea obiectivelor terapeutice personalizate i acceptate;
obiectivul tratamentului: evitarea complicaiilor acute i cronice ale

diabetului;
obiectiv ideal: HbAlc < 7%.

Automonitorizare
obiective:
,. . i K,
obinerea unei imagini asupra echilibrului mediu al diabetului,
adaptarea dozelor de insulin,
gestionarea situaiilor de urgen (hipoglicemie, hiperglicemie cu

cetoz),
realizat cel puin de 4 ori pe zi (preprandial + nainte de

culcare) i uneori la ora 3 dimineaa i postprandial;

utilizarea aparatelor portabile de citire a glicemiei (exactitate de
15% raportat la glicemia venoas de laborator);
automonitorizarea acetonuriei (cu bandelet urinar) sau a

cetonemiei capilare dac hiperglicemia
>2,50 g/l;
carnet de monitorizare a diabetului inut judicios. Monitorizare

V
.
HbAlc:
msurarea hemoglobinei glicate (HbAlc) la fiecare 3 luni cu

metoda cea mai specific (HPLC) sau cea mai rapid (imunologic [DCA
2000]);
reflect echilibrul din cele 2-3 luni precedente:
valori normale ntre 4 i 6%,

m 7% = media glicemic de 1,5 g/l,
9% = media glicemic 2,1 g/l;
cel mai bun indicator pentru riscul de complicaii; >
cauze de eroare:
anemie hemolitic,
uremie,
hemoglobinopatie;
poate fi nlocuit de dozarea fructozaminei:
n caz de monitorizare strict n fiecare lun (sarcin),
sau n caz de hemoglobinopatie;
consultaie specializat de cel puin 3 sau 4 ori pe an;

1251
2.233
examinri complementare:
profil lipidic, creatinin, microalbuminurie, examen

citobacteriologic al urinei, ECG o dat pe an,
examen oftalmologie cel puin o dat pe an (cu fund de ochi) din

al cincilea an de la diagnostic.
Tratament cu insulin
tratament simptomatic cu scop vital;
tipuri de insulin:
recombinant (strict identic cu insulina uman),
uor modificat,
analogi rapizi: lispro (Humalog), aspart (Novorapid),
analogi leni: glargina (Lantus*), detemir (Levemir);
ntotdeauna cu concentraia de 100 U/ml;

insuline ultrarapide (1-3 h) i rapide (1-5 h), acoper nevoile prandiale
(proporionale cu cantitatea de glucide ingerate);
insuline intermediare NPH (9-16 h) i lente (aproximativ 24 h),

acoper necesarul bazai (nevoile insulinice vitale independente de
alimentaie);
factori ce modific absorbia subcutanat:
adncime,
' .4 zon (coapse i zona lombar = zone de absorbie lent/brae i
abdomen = zone de absorbie rapid),
doz (variaie intraindividual 15-50%);
vectori:
stilouri cu insulin reutilizabile sau de unic folosin pentru

toate tipurile de insulin solubile,
pompe portabile (< 5% dintre pacieni) pentru administrare

continu modulat subcutanat de insulin rapid sau ultrarapid. Mai
eficient, mai flexibil, dar mai incomod i mai scump, va fi rezervat
pentru unii pacieni n cazuri de eec al insulinoterapiei optimizate sau n
situaii speciale;
schem terapeutic n funcie de acceptarea pacientului i de obiective;
ideal:
basal-bolus;
acoperirea necesarului bazai prin insulin lent sau

intermediar (seara nainte de culcare),
bolusuri prandiale de insulin ultrarapid,
adic 4-5 injecii/zi;
doza total este n general n jur de 0,7 U/kg,
doza de insulin lent n jur de 0,3 U/kg;
autoadaptare n funcie de:
glicemii (retrospectiv i/sau instantanee),
activitatea fizic,
alimentaia prevzut;
efecte secundare:
hipoglicemie,
i
; ctig n greutate n caz de supradozare,
alergie (foarte rar),

* lipodistrofii hipertrofice (injecii repetate n acelai loc)
responsabile de absorbia aleatorie a ' ; insulinei = factor de instabilitate
glicemic.
Tratamentul non insulinic
suport psihologic;
alimentaie;
normocaloric, variat i fr interdicii,
pacientul va fi instruit s evalueze coninutul de glucide din alimente

pentru, adaptarea dozelor de insulin prandial:
paste, orez, gri, cartofi-gtite (20% glucide),

1236
pine (50% glucide),
leguminoase (linte, nut, fasole uscat: 30% glucide);
se va prefera consumul de glucide n cadrul unei mese mixte,
vor fi preferate alimente cu indice glicemic sczut (exemplu: legume

uscate i cereale) alimentelor cu indice glicemic rapid,
pacientului i se va explica despre corectarea cu zahr per os n caz de

hipoglicemie minor:
15 g dintr-un glucid rapid (= 3 bucele de zahr = 150 ml de suc de

fructe sau butur acidulat) cresc glicemia cu 0,50 g/l;
'
pacientul trebuie s tie c este necesar s ia o gustare n caz de activitate
fizic neprogramat;
activitatea fizic este recomandat i trebuie s se in seama de ea
pentru dozele de insulin din cauza riscului de hipoglicemie;
utilitatea asociaiilor (AFD = Asociaia Francez a Diabeticilor, A JD: Ajutor
pentru tinerii diabetici).
Diabetul i sarcina
efectele sarcinii asupra diabetului:
scdere fiziologic a HbAlc,
creterea nevoilor de insulin la sfritul sarcinii,
risc de agravare a retinopatiei i nefropatiei;
contraindicaie absolut a sarcinii la o diabetic:
insuficien coronarian;
efectele diabetului asupra sarcinii:

*v.
avort,
<:
malformaii, macrosomie,
retard de maturare,
c
, ..
hipoglicemie i hipocalcemie neonatale,
hipertensiune gravidic i preeclampsie;
obiective glicemice foarte stricte:
jeun < 0,9 g/l,

.>
postprandial < 1,20 g/l;
automonitorizare repetat;
>;.
insulinoterapie optimizat;
monitorizare diabetologic i obstetrical lunar.

II. Diabetul de tip II
Principii de tratament
mecanismul diabetului de tip II:
insulinorezisten muscular i hepatic,
apoi epuizarea insulinosecreiei, obiectivele tratamentului;
aciune asupra insulinorezistenei:
reducerea excesului de esut adipos (regim hipocaloric,

normoglucidic, hipolipidic),
creterea sensibilitii musculare la insulin:
activitate fizic,
medicamente care amelioreaz sensibilitatea muscular

la insulin:
metformin;
diminuarea produciei hepatice de glucoz:
metformin;
creterea secreiei de insulin:
sulfamide hipoglicemiante,
14
glinide;
1251
2.233
prevenirea complicaiilor micro- i macroangiopatice ale

diabetului,
dac tratamentul cu regim i antidiabetice orale este

insuficient <=> injecii cu insulin.
Schem terapeutic
prima etap: msuri igienodietetice personalizate:
dietoterapie i activitate fizic adaptate fiecrui pacient,
regim moderat hipocaloric,
reducerea aporturilor de grsimi saturate (grsimi de origine

animal, cu excepia petelui),
diminuare sau oprirea consumului de alcool,
suprimarea buturilor dulci,
dac aceste msuri sunt neeficiente dup 3-6 luni, (HbAlc peste
6%) => metformin;
etapa a doua: metformin:
posologii crescute progresiv pentru ameliorarea toleranei

digestive (greuri, dureri epigastrice, diaree motorie),
contraindicaie absolut: insuficien renal,
n caz de intoleran digestiv, se va nlocui metforminul cu un

inhibitor de alfa-glucozidaz (acarboz sau miglitol):
scade absorbia intestinal a glucozei;
n caz de hiperglicemie franc cu HbAlc > 6,5% la pacient fr

exces ponderal => se va ncepe cu sulfamide hipoglicemiante n locul
metforminului;
etapa a treia: dac n ciuda msurilor igienodietetice i monoterapiei

iniiale HbAlc ajunge sau rmne > 6,5% biterapie: asociere de metformin i
sulfamide;
etapa a patra: dac HbAlc rmne peste 7%, n ciuda msurilor

dietetice i biterapiei;
se va recurge precoce la insulin:
injecie cu insulin retard seara la culcare,
se va viza o glicemie jeun sub 1,20 g/l; dac HbAlc

rmne peste 8% insulinoterapie;
schem terapeutic indicat pentru prevenirea complicaiilor microi macroangiopatice deci pentru persoanele cu speran de via de peste 10
ani;
dac sperana de via este sub 5 ani (vrst naintat sau patologii
severe), obiectivele sunt diferite:
confort metabolic,
prevenia complicaiilor infecioase,
evitarea riscului de hipoglicemie,
obiectiv HbAlc sub 9% cu glicemii preprandiale sub 2 g/l,

msuri asociate: cf. paragrafului Managementul complicaiilor microi macroangiopatice ale diabetului de tip 2.
Planificarea monitorizrii
automonitorizare glicemic:
obiectiv: adaptarea tratamentului n funcie de rezultatele

obinute,
necesitatea definirii, mpreun cu pacientul, a frecvenei

controlurilor i algoritmilor terapeutici n funcie de rezultate;
monitorizare: cf. diabetul de tip I;
depistarea i prevenia complicaiilor micro- i macroangiopatice;
n caz de risc cardio-vascular crescut;

depistarea ischemiei miocardice silenioase cu electrocardiogram de efort
scintigrafie miocardic efort - persantine sau ecografie cardiac de stres".
Dac depistarea este negativ, n absena simptomelor, examenul se va
repeta abia peste 3 ani;
ecografia Doppler a trunchiurilor supraaortice n cutarea unor stenoze
semnificative care s justifice tratamentul;
=> ecografia Doppler a membrelor inferioare nu este obligatorie n toate
cazurile (dac se percep normal toate pulsurile, fr suflu, n absena oricrei
tulburri trofice), dar indispensabil la cea mai mic suspiciune de arterit a
membrelor inferioare.
1236
I
2.233
Diabetul zaharat de tip 1 i 2 la adult. Complicaii_________ _________________________
Makoto Miyara
Principiile managementului pe termen lung:
Managementul complicaiilor micro- i macroangiopatice ale diabetului de tip
2.
I. Investigarea factorilor de risc cardio-vascular
vrst: > 50 la brbat i > 60 ani la femeie,
antecedente familiale de accident cardio-vascular precoce:

infarct miocardic sau moarte subit naintea vrstei de 55 de ani la tat sau
la o rud de gradul I de sex masculin; infarct miocardic sau moarte subit
naintea vrstei de 65 de ani la mam sau la o rud de gradul I de sex
feminin; antecedente familiale de AVC constituit precoce (< 45 ani),
tabagism (tabagism actual, sau ntrerupt de mai puin de 3 ani),
HTA permanent, tratat sau nu,
HDL-colesterol < 0,4 g/l, pentru ambele sexe,
LDL-colesterol > 1,60 g/l (4,1 mmol/1),
microalbuminurie > 30 mg/24 h,
ali factori de comorbiditate de luat n considerare: obezitate

abdominal (perimetru abdominal >102 cm la brbat i 88 la femeie) sau
obezitate (IMC > 30 kg/m2),
insuficien renal.
II. Monitorizare clinico-biologic

Investigarea afectrii organelor int
investigarea eventualelor complicaii, simptomatice sau nu:
oculare (depistare anual a fundului de ochi),

>
renale,
*
neurologice,
cardio-vasculare (insuficien miocardic, arteriopatii),
investigarea leziunilor piciorului;
trebuie s fie fcut sistematic prin anamnez, examen clinic,

manopere i examinri specifice.
Monitorizare biologic
HbAlc, monitorizare sistematic, de 4 ori pe an:
glicemie venoas jeun (controlarea automonitorizrii glicemice la

pacienii vizai), 1 dat pe an;
bilan lipidic (CT, HDL-C, TG, calculul LDL-C), 1 dat pe an;
microalbuminurie, 1 dat pe an;
creatinemie jeun, 1 dat pe an. Calculul clearance-ului creatininei

(formula Cockcroft), 1 dat pe an.
III. Management medical
Tratamentul diabetului propriu-zis (a se vedea paragraful referitor la fia
atitudinea terapeutic n diabet)
regim srac n alimente cu indice glicemic crescut;
1253
i
2.233
antidiabetice orale i/sau insulin;
echilibrarea ct mai bun a diabetului;
prin ncercarea de a scdea HbAlc sub 7% (recomandrile

americane ale Asociaiei Diabetologilor Americani ADA) sau,
sub 6,5% (recomandrile franceze ale naltei Autoriti de

Sntate (HAS) sau recomandri internaionale ale Federaiei Internaionale
de Diabet (IDF).
Controlul lipidelor
LDL-colesterol: obiective:
< 1,9 g/l rezervat pentru un numr mic de pacieni fr alt

factor de risc adiional, fr microangiopatie (fr semne de retinopatie i
fr microalbuminurie), cu diabet n evoluie sub 5 ani,
< 1,6 g/l la pacienii care prezint cel mult un factor de risc
adiional,
< 1,3 g/l la pacienii care prezint cel puin doi factori de risc
adiionali cu diabet ce evolueaz de mai puin de 10 ani,
la pacienii n prevenie secundar sau cu risc echivalent, se

recomand introducerea unei statine, indiferent de nivelul LDL-colesterolului,
hipertrigliceridemie izolat (LDL-colesterol < 1 g/l i TG > 2 g/l) i

HDL-colesterol < 0,4 g/l, sau hipertrigliceridemie important (TG > 4g/l);

se recomand intensificarea tratametului diabetului, recurgerea
la un regim redus n grsimi de origine animal, iar dac este necesar se va
prescrie un hipolipemiant (utilizarea unui fi- brat apare ca raional).
Controlul tensiunii arteriale
obiective tensionale:
TA 130/80 mmHg, adaptat n funcie de pacieni, risc de

hipotensiune ortostatic la persoanele n vrst, cu neuropatie cardiac
autonom i care urmeaz tratamente asociate;
aplicarea msurilor igienodietetice;
asociere cu un antihipertensiv n caz de eec (cinci clase: betablocant

cardioselectiv, diuretic tiazidic, IEC, ARA 2, inhibitor de calciu). Dup eecul
monoterapiei, biterapie, apoi triterapie.
Prevenia riscului trombotic
n asociere cu tratamentul hipolipemiant, administrarea unor doze

mici de aspirin (75 mg la 300 mg) se recomand la diabetici n prevenie
secundar sau cu risc echivalent.
Controlul greutii
obiective: IMC < 25 kg/m2, talie < 94 cm la brbai i < 80 cm la

femei.
Sevrajul tabagic Managementul piciorului cu risc
toi diabeticii trebuie s beneficieze de un examen anual al

picioarelor, permind evaluarea riscului. Aceast evaluare se bazeaz pe:
noiunea de antecendent de ulceraie cronic a piciorului sau de

amputare a membrelor inferioare;
investigarea unei neuropatii periferice, prin monofilament;
identificarea arteriopatiei, prin palparea pulsurilor periferice i

determinarea indicelui de presiune sistolic (IPS);
la inspecie, evidenierea deformrilor picioarelor.

1254
2.264
Obezitatea la aduli
Makoto Miyara
I. Indice de mas corporal: greutate (kg)/nlime2 (cm)
< 18,5 kg/m2: subponderal;
18,5-24,9 kg/m2: greutate normal;
25-29,9 kg/m2: supraponderal;
30-34,5 kg/m2: obezitate;

35-39,9 kg/m2: obezitate sever;
>40 kg/m2: obezitate morbid.

II. Sindrom metabolic
obezitate android;
insulinorezisten;

intoleran la glueoz sau diabet;
hipertensiune arterial;
dislipidemie hipo HDL-colesteromie, hipertrigliceridemie.

III. Cauzele obezitii secundare
hipotiroidism;
hipercorticism (obezitate facio-troncular, semne de hipercatabolism);
tumor hipotalamic sau hipofizar;
genetic.
IV. Complicaii ale obezitii
cardio-vasculare
hipertensiune arterial,
evenimente coronariere,
hipertrofie ventricular,
insuficien cardiac,
accident vascular cerebral,
boli tromboembolice,
respiratorii;
dispnee de efort,
sindrom restrictiv,
sindrom de apnee n somn,
sforit nocturn,
hipersomnolen diurn (cuantificabil cu ajutorul scorului

Epworth),
apnee simite sau semnalate de ctre partener/-,
cefalee matinal,
astenie la trezire,
1366
2.267
m dificulti de concentrare,
nicturie,
dificulti erectile,
bilan cardiorespirator, ORL i polisomnografie, a

1
complicaii:
. HTAP,
moarte subit;
hipoventilaie alveolar;
astm;
osteoarticulare;
gonartroz, lombalgii,
hiperuricemie, gut; . >
metabolice, endocrine:
sindrom metabolic,
insulinorezisten,
diabet de tip 2,
hipertrigliceridemie, hipo HDL-emie,
disovulaie, sindromul ovarelor polichistice,

hipofertilitate,
hipogonadism masculin; digestive;
steatoz hepatic, NASH, hepatobiliare,
hernie hiatal, reflux gastroesofagian,
litiaze biliare;
cutanate;
'
micoze ale pliurilor, maceraii,
limfedem,
-'
hipersudoraie,
Acanthosis nigricans; cancere;
la femeie: endometru, col uterin, ovar, sn, la brbat:

prostat, colon, rinichi;
psihosociale;
risc operator;
complicaii obstetrice.
V. Evaluarea unui pacient obez
Anamneza
istoric ponderal;
investigarea cauzelor i circumstanelor creterii n greutate;
modificarea echilibrului hormonal (pubertate, sarcin,

menopauz), oc emoional (depresie, doliu),
modificarea mediului familial (cstorie, divor) sau profesional

(pierderea locului de munc), sevraj tabagic,
ncetare a activitilor sportive,
intervenie chirurgical care a impus imobilizare prelungit,
medicamente (antidepresive triciclice, neuroleptice, litiu,

glucocorticoide, insulin),
cazuri excepionale: traumatism cranian, chirurgie a regiunii

hipotalamo-hipofizare, hipotiroidism sever;
antecedente familiale de obezitate, de patologii cardio-metabolice

(diabet, dislipidemii, hipertensiune arterial) i de cancer;
1277
2.264
anchet alimentar;
ritmuri alimentare si investigarea factorilor care cresc densitatea

caloric a alimentatei (kcal/g),
exces de grsimi alimentare (unt, brnz, grsimi pentru gtit,

alimente prjite...),
exces de buturi dulci (sucuri) sau alcoolice;
dereglri comportamentale;
compulsii i tendina de ronit,
restricia cognitiv (tentativa de a limita aporturile alimentare cu

scopul controlrii greutii) este frecvent,

bulimie;
anchet cu privire la activitatea fizic;
nivel obinuit al activitii fizice (profesional, de plcere,

sportiv),
nivel de sedentarism (timp petrecut n faa ecranului, timp

petrecut eznd);
existena unei depresii sau a altor tulburri psihologice;
este important s se precizeze structura celulei familiale.

Examen fizic
evaluarea strii ponderale i a repartiiei esutului adipos;
IMC;
circumferina taliei:
cu un metru de tip panglic plasat la jumtatea distanei dintre

rebordul costal inferior i spina iliac anterosuperioar pe linia medioaxilar,
corelat cu cantitatea de grsime intraabdominal (grsime

visceral), asociat cu un risc crescut de complicaii metabolice i cardiovasculare,
> 80 cm la femei, > 94 cm la brbai: nivel 1, > 88 cm la femei, >

102 cm la brbai: nivel 2;
repartiia esutului adipos
n partea superioar a corpului, obezitate android,
n partea inferioar a corpului, obezitate ginoid.

. . . . , l .... ;
VI. Examinri complementare
examene sistematice:
glicemie jeun,
bilan lipidic (trigliceride, colesterol total i HDL, calculul LDL),
uricemie,
gama-GT, transaminaze,
hemoleucogram,
ionogram sanguin, creatinin,

ECG n repaus;
n funcie de contextul clinic:
poligrafie ventilatorie nocturn de depistare (detectarea sindromului de
apnee n somn),
teste de funcionalitate respiratorie, gazometrie arterial,
test de efort ECG.

1366
2.267
VII. Tratament
obiectiv: o greutate rezonabil, fixat dup evaluarea clinic detaliat

i innd cont de dorina pacientului;
v
pierdere n greutate de 5-10% din greutatea maxim, > < .
permite ameliorarea semnificativ a complicaiilor (n ritm de 2

pn la 3 kg/lun),

meninerea greutii pierdute, stabilizarea sau prevenirea creterii
n greutate, ameliorarea calitii vieii;
prescripie individualizat;
sfaturi alimentare,
activitate fizic regulat, limitarea sedentarismului,
sprijin psihologic;
tratamentul complicaiilor;
medicamente:
orlistat (Xenical): inhibitor al lipazelor intestinale,
sibutramin (Sibutral): inhibitor selectiv al receptrii

serotoninei, noradrenalinei i dopami- nei: afect anorexigen,
indicaii: IMC > 30 kg/m2, sau supraponderabilitate (IMC > 28

2
kg/m pentru Xenical i > 27 kg/m2 pentru Sibutral) asociat cu factori de
risc cardio-vascular;
chirurgie bariatric:
gastroplastie cu inel ajustabil (reversibil);

m complicaii:
vrsturi,
intoleran alimentar,
deplasarea inelului - inducnd:

dilatarea pungii gastrice, respectiv a esofagului; by-pass gastric
(ireversibil); x sindromul Dumping,
carene (fier, vitaminice), chiar denutriie,
suplimentare sistematic (fier, vitamine) indispensabil, pe

via; indicaii privind chirurgia bariatric
IMC > 40 kg/m2 sau IMC > 35 kg/m2 cu cel puin o comorbiditate
susceptibil de a fi ameliorat n urma chirurgiei (HTA, sindromul de apnee n
somn [SAS], diabet de tip 2, boli osteoarticulare invalidante, steatohepatit
non-alcoolic, etc.),
eecul unui tratament medical, nutriional, dietetic i psihoterapeutic
aplicat corect timp de 6-12 luni (absena pierderii n greutate suficiente sau
absena meninerii pierderii n greutate),
patient bine informat n prealabil,
evaluare i ngrijire preoperatorie pluridisciplinar pe durata mai

multor luni,
necesitatea neleas i acceptat de ctre pacient a unei

supravegheri chirurgicale i medicale pe parcursul vieii,
risc = operator acceptabil;

contraindicaii pentru chirurgia bariatric: tulburri cognitive sau
mentale severe,
tulburri severe i instabile ale comportamentului alimentar,
dependen de alcool i de substane psihoactive licite i ilicite,

afeciuni care pun n pericol prognosticul vital pe termen scurt i mediu,
contraindicaii la anestezia general,

identificarea unei absene a ngrijirii medicale prealabile i incapacitatea
pacientului de a participa la o supraveghere medical pe parcursul vieii.

1277
2.264
VIII. Monitorizare continu
patologie cronic: nsoit, pe termen lung, de consultaii regulate;
adaptarea tratamentelor i sfaturilor cu privire la modul de via la evoluia
situaiei medicale i generale a pacientului i la tolerana acestuia;
spitalizarea n mediu specializat n caz de:
complicaii somatice care necesit investigaii i/sau un tratament

urgent,
obezitate masiv multicomplicat (n special pe plan cardiorespirator

i reumatologie),
ngrijire multidisciplinar nainte i dup chirurgia bariatric;

dac regimul este prea restrictiv i dezechilibrat, exist riscul de abandon
cu recidiva creterii n greutate i depirea greutii iniiale, denutriie
proteic, depresie.
1366
Infeciile urinare la adult
i_______________________________________________
Leucocituria
Morgan Roupret
I. Generaliti
*
- epidemiologie:
afecteaz cel mai adesea femeile (lungime anatomic mai mic a

uretrei),
femei: 2 vrfuri de inciden = nceputul activitii genitale i postmenopauzal,
brbai: rar i n majoritate > 50 ani (patologie prostatic);

- germeni:
digestivi prin contaminare ascendent ncepnd de la perineu:

Escherichia coli, Proteus sp., Klebsiella
rar infecii hematogene: Staphylococcus sp., Streptococcus sp.,
micoze;
- factori favorizani:
generali:
sarcin,
menopauz,
raporturi sexuale,
constipaie,
diabet, imunodepresie,
diurez slab;

litiaz,
reziduu postmicional (hipertrofie benign de prostat,

stenoz a uretrei, vezic neurologic, prolaps...),
reflux vezico-ureteral,
stenoz ureteral,
bilharzioz,
tumor a vezicii, corp strin intravezical, m polichistoz

renal;
naintea oricrei antibioterapii,
la mai mult de 4 ore de la ultima miciune,
dup toaleta perineal (Dakin),
urin din al doilea jet,
trimitere rapid la laborator,
examen direct, cultur i antibiogram;

sp.,
urologici:
ECBU:
efectuare:
interpretare:
Infecie urinar
1286
1.7.93
La un pacient simptomatic fr sond, asocierea dintre o bacteriurie

103 UFC/ml i o leucociturie > 104/ml este un indiciu solid de infecie.
n caz de bacteriurie fr leucociturie, poate fi vorba de un nceput

de infecie sau de un pacient imunodeprimat sau de o contaminare n
prezena mai multor germeni.
II. Cistita acut simpl
' . '!
- infecia aparatului urinar inferior cu inflamarea peretelui vezical, pe cale
retrograd i germeni digestivi (E. coli ++);
- atenie: afeciunea nu atinge dect femeile din motive anatomice
(lungimea mic a uretrei, rolul protector al prostatei la brbat). Orice infecie
urinar inferioar la brbat este o prostatit.
- simpl = femeie ntre 15 i 65 de ani fr antecedente;
Criterii de cistit acut complicat:
copil < 15 ani, femeie > 65 ani;
diabet, imunodepresie;
sarcin;
uropatie;
insuficien renal;
postchirurgie urologic.
- clinic = semne locale:

semne funcionale urinare: arsuri micionale, imperiozitate,
polakiurie,
urin tulbure i urt mirositoare,
cteodat hematurie macroscopic, frfebr,
bandelet reactiv urinar sistematic: leucociturie, nitriturie,

hematurie;
''1 ii'..' '
- examinri:
ECBU neindicat, dect n caz de cistit acut complicat;

- ngrijire = ambulatorie:
antibioterapie per os, cu bun eliminare urinar:
tratament minut = fosfomicin-trometanol/Monuril 3 g ntr-o

doz unic sau ciprofloxacin/Ciflox 500 mg x 2/zi timp de trei zile,
tratament prelungit: n caz de cistit acut complicat sau de eec al
tratamentului minut = cipro-floxacin/Ciflox 500 mg x 2/zi timp de cinci
zile;
reguli igieno-dietetice +++:
buturi abundente, suc de merioare Ocean Spray 300 ml/zi,

i '- *
miciuni regulate, nereinute,
>
miciuni postcoitale,
.
*
tergere dinainte-napoi,
>
*
.,
lenjerie de bumbac,
tratarea unei constipaii;
tratarea unui factor favorizant n caz de cistit complicat,
tratament hormonal substitutiv local la femeia menopauzic,

tratarea unei micoze vaginale asociate,
autosupraveghere: febr, dureri lombare ++;

- caz particular de cistite acute simple recidivante:
> 4 episoade/an, ECBU sistematic,
tratament antibiotic lung adaptat la antibiogram,

1287
1.7.93
identificarea i tratarea factorilor favorizani (bride himenale, calcul

vezical, prolaps, tumor a vezicii...),
cteodat antibioprofilaxie cu Monuril 1 plicule/sptmn timp de

6-12 luni,
suc de merioare Ocean Spray 300 ml/zi;

- complicaii:
pielonefrit acut prin alterarea mecanismului anti-reflux vezicouretral i contaminare ascendent.

III. Pielonefrita acut
- infecie a aparatului urinar superior = infecie parenchimatoas renal;

Tabel. Factori de risc de pielonefrit acut primitiv
Sex feminin
Vrst naintat > 55 ani Antecedente personale de infecie urinar Raport
sexual fr miciune postcoital Contraceptive locale (spermicide, diafragm
uterin...)
Imunodepresie/anomalie metabolic: diabet, infecie cu HIV, transplant de
organe, corticoterapie de lung durat... Sarcin
Prolaps pelvian genito-urinar Litiaze renale Reflux vezico-ureteral
Anomalie anatomic sau funcional a tractului urinar: obstrucie, corp
strin, sond vezical, rinichi unic, vezic neurologic, polichistoz renal...
- clinic:
semne funcionale urinare, cistit,
febr, frisoane,
dureri lombare cu durere la percuia fosei lombare,
grea, vom,
\
bandelet reactiv urinar pozitiv;

- examinri:
ECBU,
hemoculturi,
evaluarea inflamaiilor: hemoleucogram, PCR,
funcia renal: ionogram sanguin, creatinin,
ecografie renal sistematic: identificarea dilatrii cavitilor

pielocaliceale = determin gravitatea pielonefritei:
fr dilatare = pielonefrit acut parenchimatoas simpl,
dilatare = suspiciune de pielonefrit acut obstructiv = urgen

medico-chirurgical,
atenie totui: dilatarea renal nu este prezent ntotdeauna = n

caz de obstrucie +++;
radiografie abdominal simpl: identificarea unei litiaze renale,
uro-CT posibil:
dovedete absena obstruciei (singurul examen valabil 100%),
multiple formaiuni hipodense, triunghiulare cu baz periferic,

corticomedulare, dnd un aspect radiar rinichiului afectat;
1290
- ngrijirea unei pielonefrite acute simple:
ambulatorie, cu excepia:
;
sarcinii,
vrstei > 65 de ani sau < 15 ani, - vomei,
uropatiei,
imunodepresiei, diabetului,
proastei tolerane clinice;

n urgen,
antibioterapie cu bun eliminare urinar, nceput imediat dup

efectuarea prelevrii bacteriologice, timp de 15 zile:

monoterapie per os cu fluorochinolone ciprofloxacin/Ciflox
500 mg x 2/zi,
monoterapie i.v. n caz de spitalizare cu fluorochinolone

ciprofloxacin/Ciflox 250 mg x 2/zi, trecere la per os la 48 de ore de la
::
apirexie,
.
biterapie i.v. n caz de semne generale importante
fluorochinolone sau C3G + aminoside gentamicin 3 mg/kg/zi timp de 4872 ore, trecere la per os la 48 de ore de la apirexie;
antialgice,
cur de diurez,
ECBU de control la 48 de ore i 1 lun dup oprirea tratamentului,
uro-CT dac febra persist dup 48 de ore de tratament:

identificarea unui abces renal,
identificarea i tratarea unui factor favorizant la distan de episodul

acut;
- ngrijirea unei pielonefrite acute obstructive:
spitalizare, urgen medico-chirurgical,
drenaj al urinei n urgen prin montarea unei sonde ureterale sau

efectuarea unei nefrostomii per- cutanate. De notat: fr tratament al
obstacolului n urgen,
antibioterapie dubl, parenteral, cu o durat total de 15 zile:
C3G sau fluorochinolone (ciprofloxacin/Ciflox 250 mg x 2/zi),

I aminoside (gentamicin 3 mg/kg/zi) timp de 48-72 ore,
Trecere la per os la 48 de ore de la apirexie;
aceleai msuri asociate ca i n cazul pielonefrite acute simple;

- complicaii:
oc sepic,
abcese renale,
pionefroz.
IV. Prosfatita acut
- infecie a glandei prostatice pe cale ascendent/retrograd cel mai des sau
iatrogen dup o operaiune invaziv (chirurgie, biopsii de prostat ++);
- germeni: urinari n principal, uneori chlamydia sau gonococ;
- diagnostic clinic:
semne funcionale urinare: disurie, polakiurie, arsuri micionale,

dureri perineale, uneori retenie acut a urinei,
febr deseori ridicat, frisoane,
tueu rectal prudent (risc de descrcare bacteriemic): prostat

dureroas i cu volum mrit,
atenie: verificai ntotdeauna existena unui glob vezical;

- examinri:
.>
ECBU,
1289
1.7.93
hemoculturi,

bilan inflamator: hemoleucogram, PCR,
este recomandat efectuarea unei ecografii pelviene postmicionale,

care permite detectarea unei retenii vezicale care necesit un gest de
drenaj,
de notat: dac nivelul PSA este ridicat tranzitoriu n caz de prostatit acut
(nu este cerut);
- ngrijire:
ambulatorie, spitalizare n caz de sindrom septic sever sau retenie

acut de urin,
antibioterapie simpl, cu bun difuzie intraprostatic, dup prelevri

= fluorochinolone per os sau C3G i.v. + aminoside n caz de form grav,
antibioterapia de trecere este ghidat de datele antibiogramei,
fluorochinolonele sistemice i cotrimoxazolul (n lipsa rezistenei)

sunt moleculele recomandate,
tratament lung, ntre trei i ase sptmni, pentru a nu lsa n

prostat focare, surse de recidive ulterioare,
antialgice n caz de disurie,
n caz de retenie acut de urin, sondajul uretral este contraindicat

= punerea de cateter suprapubian,
ECBU de control la o lun dup sfritul tratamentului;

- complicaii:
retenie acut de urin,

!
abcedare,
oc septic,
evoluie spre o form cronic.

V. Prostatita cronic
- infecie cronic a glandei prostatice, din cauza absenei sau insuficienei
tratamentului unei prostatite acute;
- pusee de prostatite acute, simptomatice sau nu;
- diagnostic clinic:
semne funcionale urinare: disurie, arsuri micionale, dureri la

ejaculare, greutate pelvian,
tueu rectal: prostat normal sau nodular (atenie la diagnosticul

diferenial cu un cancer de prostat);
- examinri:
ECBU, dar cel mai adesea negativ,
spermocultur i ECBU dup masaj prostatic (contraindicate n caz de

prostatit acut),
ecografie endorectal: calcificri intraprostatice;

- tratament:
antibioterapie prelungit cu bun difuzie intraprostatic per os =

fluorochinolone cotrimoxazol sau cicline timp de 12 sptmni,
ECBU de control la o lun de la oprirea tratamentului;

- complicaii:
prostatodiniile pot s fie foarte invalidante.

VI. Sarcina si infeciile urinare
>*
- numeroase modificri ale tractului urinar n timpul sarcinii:
mecanice:
compresia ureterului drept prin dextrorotaie uterin,
reflux vezico-ureteral (RVU) bilateral prin ntinderea

ureterelor;
1290
1.7.93
aciunea progesteronului:
inhib peristaltismul cilor urinare,
favorizeaz refluxul vezico-uretral i stagnarea urinei;
aciunea estrogenilor:
favorizeaz adeziunea germenilor pe uroteliu;

chimice:
alcalinizarea urinei,
;! 4 ; ; c
glicozurie fiziologic;
'- altele:
a mrirea ncrcrii microbiene vulvo-perineale.
Aceeai frecven a bacteriuriei ca i la populaia general, dar
probabilitate mai mare de afectare a cilor urinare superioare;
- particulariti ale ngrijirii:
ECBU sistematic n caz de febr sau de simptomatologie urinar

izolat,
tratarea tuturor bacteriuriilor asimptomatice,
orice pielonefrit trebuie spitalizat i s beneficieze de ecografie

renal,
a se verifica ntotdeauna riscul unei nateri premature,
dup un episod de infecie urinar, realizarea sistematic a unui

ECBU/lun pn la natere,
atenie la antibioticele contraindicate n timpul sarcinii: fenicoli,

aminoside, rifampicin, sulfamide, chinolone, tetracicline, imidazoli.
A se utiliza, deci, betalactamine.
De notat, n caz de pielonefrit grav cu iminen de natere prematur,
raportul beneficiu/risc permite utilizarea aminozidelor n tratament scurt
(maxim 48 de ore).
VII. Infeciile urinare nosocomiale
- infecii dobndite ntr-un centru de ngrijire i care nu erau n incubaie sau

prezente n momentul internrii. Se pstreaz o ntrziere de 48 de ore ntre
internare i semnele de infecie n cazul n care exist dubii;
- pentru infeciile din blocul operator se pstreaz o ntrziere de 30 de zile;
- este infecia nosocomial cea mai frecvent (40%);
- germeni cel mai des multirezisteni;
- factori de risc:
sondaj vezical +++, endoscopie, chirurgie a cilor urinare,

femeie,
> 50 de ani,
diaree, diabet;
- colonizare (= bacteriurie asimptomatic): fr tratament, n afar de
imunodepresie, femeie nsrcinat, neutropenie, preoperatoriu, protez
cardiac, epidemie de bacterie multirezistent.
Dac pacientul sondat are ECBU pozitiv la 48 de ore de la suprimarea sondei,
trebuie tratat;
- infecie urinar (= bacteriurie simptomatic): antibioterapie adaptat la
antibiogram, 10 zile la femeie, 21 la brbat. Schimbarea sondei vezicale la
2-3 zile dup instaurarea tratamentului antibiotic;
- prevenie:
limitarea indicrii i duratei sondajului,
punere n asepsie strict i sistem nchis,
ntreinere regulat,
sac colector n poziie recliv,
pstrarea unei diureze importante;

1287
1.7.
3
- declararea la CLIN (Centrul de Coordonare a Luptei mpotriva Infeciilor
Nosocomiale) i la DDASS (Direcia Departamental a Afacerilor Sanitare i
Sociale).
VIII. Leucocituria
- definiie: leucocite > 104/ml la ECBU;
- leucociturie + semne funcionale urinare i bacteriurie = infecie urinar;
- leucociturie izolat:
leucocite alterate (piurie):
germeni atipici: tuberculoz, chlamydia, mycoplasma,
imunodepresie,
infecie urinar decapitat de o antibioterapie recent,
tumor de vezic, litiaz vezical,
infecie vaginal;
leucocite nealterate, n cilindru:
nefropatie tubulointerstiial cronic.

1286
1.11.216
Retentia acut de urin
_________ . ._____________________________________________________________- ______
Morgan Roupret
Este vorba de o imposibilitate total i brutal de a urina.
- nevoie dureroas de a urina;
- glob vezical:
bombarea regiunii hipogastrice;
mat, convex;
dureros;
palparea trezete nevoia de a urina;

- identificarea unui factor declanant/factori favorizani: patologie prostatic,
disurie, priz medicamentoas (morfin, alfastimulante...).
Diagnosticul de retenie acut de urin este clinic. Nu este necesar nicio
examinare complementar. In caz de dubiu (pacient obez...) o ecografie
vezical la patul pacientului (bladder scan) se poate dovedi util.
II. Management
= Drenajul de urgen al urinei
' Sondaj urnnT ; ' ,
V . fe
J Avantaje
Simplu de efectuat, uor de

lsat demeure
Prob de clampare, posibil

opacifiere a aparatului inferior,
este imposibil lezarea uretrei
Inconveniente Risc de fals rut uretral,
Obstrucie frecvent din cauza
prob de clampare imposibil calibrului redus
Contraindicaii Prostatit acut +++, stenoz a Absen de glob vezical, tulburri
uretrei, traumatism de bazin
ale hemostazei, hematurie,
i/sau de uretr
tumor de vezic, sarcin, pontaj
aorto-femural
- msuri asociate:
punerea unui dispozitiv de drenaj sub asepsie strict, n sistem nchis

pentru sondajul uretral,
ECBU pe urina drenat,
golire vezical progresiv cu clampare (10 minute) la fiecare 500 ml

pentru a evita hemoragia ex vacuo,
prevenia sindromului de ridicare a unui obstacol (poliurie osmotic)

prin compensarea pierderilor,
cuantificarea urinei recoltate, bun hidratare a pacientului;

1289
1.11.216
- caz particular = retenie acut de urin din cauza formrii de cheaguri
intravezicale:
acelai diagnostic clinic, cu hematurie macroscopic anterioar

frecvent,
ngrijire: ndeprtarea manual a cheagurilor (sering cu ambou

mare sau sering Guyon), punerea unei sonde vezicale cu dublu curent
(contraindicaie formal pentru cateter suprapubian), lavaj continuu pn la
obinerea de urin limpede;
- tratarea factorului favorizant (oprirea unui tratament, tratare chirurgical a
hipertrofiei benigne de prostat).
III. Monitorizare
- diurez;
- ionogram sanguin (sindrom de dezobstrucie);

- culoarea urinei, dispariia cheagurilor, dac retenia acut de urin este
provocat de formarea de cheaguri intravezicale.
1296
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMN
Litiaza urinar__________________________________________________________'
Morgan Roupret
I.
Epidemiologie
5-10% din populaia general;
sex-ratio: 3 brbai la 1 femeie;
vrf de inciden: ntre 20 i 60 de ani;
recidive frecvente: peste 60% la 10 ani dup descoperirea unui prim
calcul.
II.
Etiologie
diurez slab (< 1 litru/24 ore);
infecie urinar;
uropatii: boala Cacchi-Ricci (rinichi spongios), rinichi n potcoav,
sindrom de jonciune pielo-ureteral, reflux vezicoureteral, megaureter i
ureterocel;
litiaza calcic (75%):
calculi radioopaci,
oxalat de calciu mono- (whewellite) sau dihidratat (weddellite),

fosfat de calciu (carbapatite),
factori favorizani: hipercalciurie, hiperuricemie, hiperoxalurie;

litiaza fosfoamoniacomagnezian (struvit) (15%):
calculi slab radioopaci,
cretere rapid, deseori voluminoas (coraliform),
factori favorizani: pH urinar alcalin (> 8), infecii urinare cronice

cu germeni productori de ureaze (Proteus, Klebsiella, Providencia, Serratia,
Enterobacter);
litiaza uric (8%):
calculi radiotranspareni, netezi*,
factori favorizani: pH urinar acid (< 6), hiperuricemie,

hiperuricozurie;
litiaza cistinic (rar);
calculi radiotranspareni, duri, deseori bilaterali i multipli*,
maladie ereditar autosomic recesiv responsabil de lipsa de

resorbie tubular a cistinei;
litiaza medicamentoas:
calculi radiotranspareni, friabili,

,

Indinavir ++ (antiretroviral la pacient HIV +).
Natura exact a calculului este determinat ideal prin analiza
morfoconstituional SPIR (infrarou) a calculului. O singur analiz este
necesar n decursul istoriei clinice a pacienilor.
III. Diagnostic clinic
- colic renal (nefritic) prin punerea n tensiune brutal a cavitilor
excretoare n amonte de obstacol:
durere lombar acut,
iradiere spre organele genitale externe homolaterale,
absena poziiei antialgice (agitaie frenetic"),
agitaie,
1286
2.259
semne funcionale urinare (polakiurie, hematurie),
semne funcionale digestive (grea, vom);

- infecii urinare recidivante,
- hematurie,
- septicemie cu punct de plecare urinar,
- pionefroz,
- insuficien renal cronic,
- anurie.
IV. Examinri
- funcie renal: ionogram sanguin i creatininemie;
- radiografie abdominal simpl: identificarea calculilor radioopaci;
- ecografie renal: imagine hiperecogen cu con de umbr posterior,
dilatare a cavitilor pielocaliceale homolaterale;
- urografie intravenoas (UIV): bilan al litiazei n afar contextului de
urgen, precizeaz topografia calculului, impactul su funcional (ntrziere
de excreie?), identific o uropatie care favorizeaz litiaza;
- CT abdomino-pelvin fr injecie: pune n eviden calculii milimetrici
radioopaci sau transpareni;
- uro-CT: ofer avantajele UIV i ale CT abdomino-pelvin.
V. Tratament
- ngrijirea colicii renale acute;
,..-<.
identificarea semnelor de gravitate = febr, anurie, hiperalgie, mediu

fragil (femeie nsrcinat, insuficien renal... colic renal complicat,
bilan paraclinic:
radiografie abdominal simpl + ecografie renal n caz de

colic renal simpl,
CT abdomino-pelvin fr injecie n caz de colic renal

complicat,
n toate cazurile, ECBU, ionogram sanguin, creatinin,

bilan de hemostaz; colic renal simpl:
m ambulatorie,
m AINS i.v. apoi per os tip ketoprofen,
antialgice i.v. apoi per os,

m antispasmodice tip floroglucinol/Spasfon,
restricie hidric n timpul fazelor dureroase, dac nu, cur

de diurez,
supraveghere la urgene, apoi ntoarcere la domiciliu cu

autosupraveghere durere, diurez i febr,
filtrarea urinei (recuperarea calculului pentru analiza

spectrofotometric n infrarou);
colic renal complicat:
spitalizare, urgen medico-chirurgical,
oprirea alimentaiei orale,
drenajul de urgen al urinei prin montarea de sond

ureteral/dublu J sau nefrostomie percutan - trimiterea urinei pentru
bacteriologie i conservarea calculului pentru analiz spectrometric,
n caz de febr, antibioterapie parenteral conform

prelevrilor efectuate, cu fluorochinolone sau C3G aminoside, >.
antialgice, antispasmodice,
tratarea unei eventuale hiperkaliemi;

- ablaia calculului: indicaii: > 6 mm,
calculi bilaterali sau pe rinichi unic,
1313
2.259
durere rezistent la tratamentul medical bine efectuat,
infecii urinare recidivante,
risc de pionefroz sau de sepsis;
mijloace: litotriie extracorporeal (LEC), nefrolitotomie percutanat

(NLPC), ureteroscopie flexibil (++), chirurgie deschis (rar) - conform taliei
i topografiei calculului,
atenie: ablaia calculului la ECBU steril.

De notat, 80% dintre calculii < 5 mm se elimin spontan;
- anchet etiologic:
interogatoriu: anchet alimentar, antecedente familiale, tratamente

n curs,
urin pe 24 de ore (creatinin, acid uric, uree, calciu, sodiu, volum

total),
creatininemie, calcemie, acid uric, glicemie jeun,
urin la trezire (pH-metrie, densitate, cristalurie, bandelet reactiv

urinar ECBU),
spectrofotometrie n infrarou a calculului,
identificarea unei uropatii congenitale sau dobndite care favorizeaz

boala litiazic: UIV sau uro-CT;
1
- prevenirea recidivelor: ?
.
tratament chirurgical al unei anomali anatomice favorizante,

reguli igieno-dietetice:

litiaz calcic: cur de diurez, alcalinizarea urinei,
litiaz fosfoamoniacomagnezian: cur de diurez, dezinfecie

urinar, lupt contra reziduului postmicional,
litiaz uric: cur de diurez, alcalinizarea urinei, regim

hipopurinic, tratament hipouricemi- ant,
litiaz cistinic: cur de diurez, alcalinizarea urinei;
colecistit acut, colic biliar,
pancreatit acut,
pielonefrit acut, pneumopatie,
dureri musculare sau articulare,
insuficien suprarenal acut;

autosupraveghere a pH-ului urinar cu bandelet reactiv urinar.
VI. Diagnostice difereniale
- n faa unei colici nefretice: etiologii non-litiazice,
compresie extrinsec: adenopatie, fibroz retroperitoneal...,
alt obstacol endoluminal: cheag sanguin, tumor, parazit,
anomalie a cii excretoare: sindromul de jonciune pieloureteral:

alte cauze de durere lombar acut:
- n faa calcificrilor prezente pe radiografiile abdominale simple:
calcificri parenchimatoase renale (tumor, post-tuberculoz),
calcificri extrarenale:
calcificri condrocostale,
litiaz biliar,
flebolii,
calcificri ganglionare.
1314
2.259
VII. Evoluie
- eliminare spontan a calculului;
- recidiv ++;
- complicaii: insuficien renal acut, colic nefretic complicat, ruptura
cii excretoare, urinom, infecie urinar;
- sechele: pielonefrit cronic, nefropatie interstiial, necroz papilar,
insuficien renal cronic.
1315
2.247
Hipertrofia benign de prostat _____________________________________________
Morgan Roupret
Este vorba de o hipertrofie a glandei prostatice, dezvoltat n detrimentul

zonei de tranziie prostatice.
- mediu: brbat de peste 50 de ani;
- semne funcionale urinare:
obstructive: disurie, jet urinar ntrerupt, picturi retardate, retenie vezical
cronic, iritative: urgenturie, polakiurie, nicturie;
- tueu rectal: prostat neted, regulat i indolor, mrit n volum (a se
estima), an median ters;
- atribuirea unui scor IPSS pentru evaluarea simptomelor, impactul asupra
calitii vieii.
Scor 1PSS (International Prostatic Score Symptom) 20-35 puncte: simptome
severe.
Simptomele aparatului urinar inferior jeneaz puternic pacientul. 8-19
puncte: simptome moderate.
Simptomele aparatului urinar inferior jeneaz, n funcie de circumstane,
puternic pacientul. 0-7 puncte: simptome absente pn la moderate.
Simptomele aparatului urinar inferior se vor clasa n simptomatologia
moderat.
II. Bilan complementar
- PSA total, n cadrul depistrii individuale a cancerului de prostat;
- funcie renal uree/creatinin, impact renal?
- ECBU;
- ecografie reno-vezico-prostatic;
- debitmetrie i msurare a reziduului postmicional.
III. Evoluie
- stabilizarea simptomelor;
- agravarea simptomelor;
- apariia complicaiilor.
1316
2.247
- Impact asupra aparatului urinar superior:
insuficien renal cronic obstructiv,
hidronefroz;
- impact vezical: \hematurie,
vezic de lupt, diverticuli vezicali,
litiaz de staz,
miciuni prin revrsare,
retenie acut de urin,
infecii urinare cu repetiie (prostatit).

SV. Management
- abinere de la terapie i supraveghere:
indicaii: jen simptomatic uoar sau considerat acceptabil de ctre

pacient, scor IPSS mic;
- tratament medical = simptomatic:
mijloace:
ablocante
f' ft reductazei ' "I
motempi* 0 ,
v? w & ' .'Smzim
(K-.
Mod de
Relaxarea muchilor
Diminuarea volumului Mod de aciune
aciune
netezi prostatici
prostatic
necunoscut
Deschiderea colului
vezical
DCI
Alfuzosin, tamsulosin
Finasterid,
Extract de Serenoa
Dutasterid
repens
Nume
Xatral LP, Mecir,
ChibroProscar,
Permixon
comercial
Omexel Urorec
Avodart
Efecte secun- Hipotensiune
Impoten Scderea
Niciuna cunoscut
dare
ortostatic Grea
libidoului Ginecomastie
Ejaculare retrograd
posibil
Particulariti Aciune imediat
Risc de RAU dac este
oprit brutal
Diminueaz nivelul de
PSA cu 2 Eficacitate
dup circa 6 luni
indicaii: HBP necomplicat,

HBP cu complicaii minore (hematurie, diverticuli nesimptomatici...), se
ncepe cu o monoterapie, biterapie posibil n caz de ineficacitate;
1317
2.247
- tratament chirurgical:
mijloace:
rezecie transuretral a prostatei (RTUP): pe cale

endoscopic, fragmente trimise pentru examen de anatomopatologie, risc de
sindrom RTUP n caz de rezecie > 1 or (trecerea glicocolului n circulaia
sistemic), ejaculare retrograd constant,
adenomectomie transvezical: laparotomie, pies pentru

examen de anatomopatologie, ejaculare retrograd constant,
incizie cervicoprostatic (ICP): nu retrage adenomul,

deschidere de col, ejaculare conservat;
indicaii:
HBP complicat (RAU, calculi vezicali, insuficien renal cronic,
diverticuli vezicali simptomatici...),
eecul unui tratament medical bine efectuat,
tumor de vezic asociat,
dorina pacientului,
adenom > 60 g = adenomectomie transvezical, adenom < 60g

= RTUP, adenom < 30 g i pacient tnr = ICP;
- tratamente alternative:
mijloace:
sond vezical a demeure,
endoprotez uretral Fabian;
indicaii:
HBP complicat i pacient inoperabil.

V Monitorizare
- tueu rectal;
- scor IPSS;
- catalog micional, debitmetrie;
- PSA, ECBU, creatinin.
1318
Tumori de prostat
Morgan Roupret
I. Epidemiologie
- inciden: 40/100 000/an;
- tipul de cancer cel mai frecvent dup 60 de ani;
- a doua cauz de deces din cauza cancerului;
- prevalen peste 70 000 de cazuri n Frana n 2010.
II. Factori de risc
- forme familiale: a e declara dac 3 rude de gradul I sau 2 rude de gradul I
au fost afectate nainte de 55 de ani;
- cancer hormonodependent deci:
*
, ^
tratament cu androgeni, .
antecedente personale sau familiale de cancer de sn, de prostat;

- origine etnic: afro-americani i antilezi.
III. Diagnostic
- moduri de relevare:
^
< -
cretere izolat a PSA-ului total, l n cadrul depistrii individuale a

cancerului de prostat:
anomalie la tueu rectal, f tueu rectal i PSA n fiecare an de la 50

la 75 de ani.
descoperire anatomopatologic pe fragmente de rezecie pentru HBP,
hematurie/hemospermie,
ntr-un stadiu mai avansat: semne urinare obstructive/iritative, dureri

hipogastrice, metastaze

osoase (dureri osoase, hipercalcemie...), insuficien renal cronic
obstructiv;
'>'
- examen clinic:
anamnez: antecedente familiale, dozaje anterioare de PSA,
tueu rectal: identificarea unui nodul dur, a unei asimetrii de

consisten a prostatei, poate s fie normal;
.. T .
CA
- explorri biologice = dozaj de PSA total:
\.-;
< 4 ng/ml: dozaj normal, a fi urmat de depistarea manual deoarece

nu elimin un cancer de prostat n anii ulteriori, ... '. v . .
> 4 ng/ml: dozaj peste limita normal, biopsiile prostatice sunt

necesare,
atenie: PSA nseamn prostate specific antigen, este vorba deci de o

protein specific a prostatei, nu a cancerului. Creterea PSA poate deci s
fie n raport cu alte etiologii n afar de cancerul de prostat (prostatit,
hipertrofie benign de prostat, sondaj vezical, ejaculare recent i chiar
tueu rectal recent cu masaj prostatic aplicat),
1289
BB
- diagnostic de certitudine = histologic = biopsii prostatice:
ecoghidate,
transrectale, sub anestezie local (xilocain),
multiple, cel puin 10, 5 n fiecare lob, pentru a realiza o

cartografie prostatic n caz de cancer multifocal,
Precauii prealabile:
ECBU steril;
antibioprofilaxie;
preparare rectal;
verificarea bilanului hemostazei.

Complicaii principale:
prostatit acut;
hematurie;
rectoragii.
n urma examenului anatomopatologie:
adenocarcinom n peste 95% din cazuri,
scor histoprognostic Gleason = grad de difereniere

celular = adugarea de grade (de la 1 la 5 de la cea mai difereniat la cea
mai puin difereniat) a 2 populaii celulare cele mai reprezentate. Cu ct
scorul este mai ridicat, cu att prognosticul este mai slab,
Scor de 2,3,4: bine difereniat;
scor de 5,6, 7: mediu difereniat;
scor de 8,9,10: puin difereniat sau nedifereniat.
m extindere sau nu dincolo de capsula prostatei; n caz de biopsii
prostatice negative, cu un nivel de PSA cuprins ntre 4 i 10 ng/ml, raportul
PSA liber/PSA total poate ajuta la decizia de a realiza o a doua serie de
biopsii. Un raport < 20% trebuie s conduc la propunerea unei a doua serii
de biopsii prostatice, biopsiile prostatice normale nu elimin diagnosticul de
cancer de prostat.
IV. Bilan de extensie
nesistematic;
conform grupelor de risc pentru progresie D'AMICO = risc de efracie
capsular:
risc sczut: PSA < 10 ng/ml i scor Gleason < 6 i stadiu clinic
Tic sau T2a,
risc intermediar: PSA ntre 11 i 20 ng/ml sau scor Gleason = 7

sau stadiu clinic T2b, risc ridicat: PSA > 20 sau scor Gleason de la 8 la 10
sau stadiu clinic T2c,
n toate cazurile: RMN prostatic cu sond endorectal sau de
suprafa pentru a explora trecerea dincolo de capsula prostatei (stadiu T2
vs. stadiu T3), veziculele seminale i ganglionii ilioobturatori;
pacieni cu risc sczut: fr bilan de extensie;
pacieni cu risc intermediar sau ridicat = bilan de extensie
obligatoriu:
scintigrafie osoas,
disecie ilioobturatoare.
1286
1.10.166
Clasificare TNM 2010 (a aptea ediie), Cancer de prostata
T (clinic);
Tx tumor neevaluabil; ' ' i ; '
""
... . v:, :, .,...
...
<
T1 Cancer non-palpabil sau non-vizibil:
T1a: fragmente de rezecie de prostat, mai puin de 5% dintre fragmente,
T1b fragmente de rezecie de prostat, mai mult de 5% dintre fragmente, Tic
cancer detectat prin biopsii de prostat realizate pentru PSA anormal (TR
normal); T2 tumor limitat a prostatei: T2a 50% dintr-un lob, T2b > 50%
dintr-un lob, T2c afectare a ambilor lobi; T3 prin capsula prostatei:
:
T3a extracapsular,
> : ':>
T3b invazie a veziculelor seminale (una sau dou); T4 afectare a
structurilor din vecintate (vezic, rect etc.) precedat de o disecie
ilioobturatoare n caz de risc mediu sau ridicat;
Trimiterea piesei pentru analiz anatomopatologic.
N
Nx ganglioni neevaluai;
...
.
NO fr adenopatie metastatic;
N1 adenopatii metastatice.
-;
'' .,; ...
IVI
Mx metastaze la distan neevaluate;
MO fr metastaze la distan;
' '' : ~
'
:>u
.''
M1 prezena metastazelor la distan: M1a metaganglionare nonregionale,

M1b metaosoase, Mic metaviscerale.
Stadiul I: TI, T2a/N0. Stadiul II: T2b-2c/N0. Stadiul III: T3/N0.
Stadiul IV: T4/N0 sau NI (indiferent de T) sau Ml (indiferent de T/N).
V. Management
- dup reuniunea de consens (consultaie pluridisciplinar) i informarea
pacientului asupra beneficiilor i riscurilor tratamentelor propuse;
- stadiu localizat T1/T2, NO, MO = tratament curativ;
,-i -.;
chirurgical = prostatectomie total:
ablaia prostatei i a veziculelor seminale, apoi anastomoz

vezico-uretral,
efecte secundare: anejaculare constant, disfuncie erectil

frecvent (circa 50% din cazuri), incontinen urinar cel mai adesea
tranzitorie (rezultat funcional urinar mai puin bun la peste 70 de ani);
radioterapie prostatic conformaional:
cel puin 65 Gy,
fracionat,
efecte secundare: cistit i rectit rdice, aceleai rezultate

ca i chirurgia pentru disfuncia erectil i pentru incontinena urinar,
1321
1.10.156
de notat: imposibilitate de chirurgie secundar n caz de

recidiv la un pacient care a avut o prim radioterapie;
n plus, supraveghere activ dac sperana de via < 10 ani i/sau

PSA stabil i < 7ng/ml;
- stadiu avansat local T3, NO, MO (invazie capsular) = tratament curativ:
radio-hormono-terapie prelungit:
70 Gy timp de apte pn la opt sptmni,
cuplat cu o hormono-terapie lung, urmat timp de trei

ani;
- stadiu metastatic T4, Ml = tratament paliativ:
ngrijire multidisciplinar, reea de ngrijiri paliative,
doar hormonoterapie, scop = supresie androgenic:

;
agonist LHRH triptorelin - Decapeptyl. Aciune central

prin diminuarea secreiei de LH,
antiandrogeni bicalutamid - Casodex. Aciune periferic

prin blocarea receptorilor de testosteron,
blocaj androgenic complet = agonist LHRH + antiandrogen,
pulpectomie testicular bilateral,
n linia 2, estrogeni dietilstilbestrol - Distilbene.

Atenie la efectul fiare up: creterea tranzitorie a secreiei de LH la nceputul
tratamentului cu agonist LHRH, ce antreneaz o cretere a masei tumorale,
care poate avea consecine grave (compresie medular pe metastaza osoas
...) Aadar orice hormonoterapie cu agonist LHRH trebuie s nceap cu 15
zile de tratament cu antiandrogeni.
Pulpectomia testicular este propus la pacienii noncompliani la

tratamentul medicamentos. Cancerul devine hormono-refractar n medie
dup doi ani de hormonoterapie, descoperit ca urmare a unei noi creteri a
nivelului de PSA (dup eliminarea slabei respectri). Atunci poate fi propus
o chimioterapie cu docetaxel
- Taxotere,
principale efecte nedorite: bufee de cldur, scderea

libidoului, impoten, regresie a caracterelor sexuale secundare,
ginecomastie, accidente trombotice;
tratament simptomatic asociat:
antialgice de palier 3,
eventual prescriere de bifosfonai (acid zoledronic),
radioterapie cu scop antalgic,
decompresie medular chirurgical,
rezecie transuretral prostatic,

-i
susinere psihologic, antidepresive...

VI. Monitorizare
- tueu rectal, dureri osoase;
- dozaj PSA regulat (indozabil n caz de tratament curativ, < 1 ng/ml n caz
de tratament paliativ);
- n stadiu metastatic, CT toraco-abdomino-pelvin i scintigrafie osoas
anuale;
- n stadiu metastatic, a se supraveghea i testosteronemia pentru a evalua
nivelul de castrare.
1322
1.10.166
Tu mori de rinichi
Morgan Roupret
i. Epidemiologie i factori de risc

- cancer rar, 3% din tipurile de cancer la adult;
- al treilea tip de cancer urologic;
- sex-ratio 3 brbai la o femeie;
- adult > 60 ani.
>
r .< .
>
- factori de risc:
tabagism,
dializ cronic,
transplant renal,
facomatoze: boala Von Hippel-Lindau, scleroz tuberoas

Bourneville...;
Boala Von Hippel-Lindau:
facomatoz ereditar, mod de transmitere autosomaldominant, cu

afectare polivisceral;

mutaie unei gene supresoare a tumorii pe cromozomul 3;
penetran cvasi-complet la vrsta de 60 de ani;
brbat tnr, carcinom renal (60% din cazuri) cel mai adesea bilateral;
hemangioblastom cerebelos, feocromocitom, tumor neuroendocrin

de pancreas, tumor de sac endolimfatic;
investigarea mutaiei genei VHL;
consiliere genetic i anchet familial.

II. Diagnostic clinic
- descoperire fortuit n urma unei imagistici abdominale si mai ales a unei
ecografii n majoritatea cazurilor (40%);
'
-v
- hematurie: macroscopic i cel mai adesea total;

- dureri lombare;
- contact lombar;
- varicocel, n general stnga, vena gonadic stng se vars direct n vena
renal stng, indicnd o invazie i/sau un trombus al venei renale stngi;
- semne generale: alterarea strii generale, febr, transpiraie;
- sindroame paraneoplazice (< 5% din cazuri):
hipercalcemie: secreie de PTHrp din tumor sau prin liza osoas

metastatic,
HTA: secreie de renin, fistul arteriovenoas intratumoral,
accelerarea vitezei de sedimentare: > 30 mm la prima or,
anemie: inflamatorie, secreie de autoanticorpi,

febr de lung durat: eliberarea de substane pirogene sau de citokine,
1323
poliglobulie: secreie inadecvat de EPO, colestaz anicteric (sindromul

Stauffer): cu pronostic slab; A se controla postoperator remisia acestora.
III. Examinri
ecografie renal i abdominal: tumor cu invazie
intraparenchimatoas, vascularizat, neomogen, hipoecogen;
uro-CT +++:
examen de referin,
mas care deformeaz conturul rinichiului,
densitate tisular cu cretere dup injecie,
neomogen;
de cutat:
afectarea grsimii renale sau a organelor din

vecintate,
trombus al venei renale sau al venei cave inferioare,
adenopatii lomboaortice;
atenie: studiu sistematic al rinichiului controlateral, deoarece exist

posibilitatea de cancer bilateral sincron;
diagnostic de certitudine = histologic = examen al piesei operatorii.
Puncie-biopsie renal (PBR) doar n cteva indicaii.
Indicaii PBR pentru diagnosticul de tumor renal:
dubiu diagnostic, suspiciune de limfom sau de

metastaz intrarenal;
pacient cu risc chirurgical ridicat (rinichi unic...);
naintea unui tratament adjuvant n formele

metastatice extinse;
suspiciune de tumor benign la imagistic.

IV. Bilan de extensie
local: uro-CT;
regional: CT abdominal;
la distan: CT toracic, scintigrafie osoas n caz de semnal clinic de
apel sau n caz de hipercalcemie. Clasificare TNM 2009
1286
Tumor < 7 cm limitat la rinichi
1
a
< 4 cm
> 4 i < 7 cm
Tumor > 7 cm limitat la rinichi

T
2
3
NM
< 10 cm
> 10 cm
a
b
Afectare a grsimii perirenale i/sau a grsimii

sinusului renal i/sau a venei renale
Afectare a venei cave subdiafragmatice
Afectare a venei cave supradiafragmatice
Tumora se ntinde dincolo de fascia lui Gerota i/sau la

suprarenal prin continuitate
Absena ganglionului metastatic
Un singur ganglion metastatic . ; . ?
Mai muli ganglioni metastatici - .
Absena metastazei
Metastaz la distan
Tlb: 4 cmcTumor <:7 cm, limitat la rinichi

T3c: Invadarea venei cave supradiafragmatice
Tla: Tumor 4 cm, limitat
T3a: Invadarea
TBb: Invadarea venei renale
I: Invadarea
organelor nvecinate
T2: Tumor > 7 cm, limitat la rinichi
1289
1.10.164
V. Management
- dup ntlnirea interdisciplinar i informarea pacientului;
- tratament chirurgical n majoritatea cazurilor.
- nefrectomie parial sau tumorectomie renal:
chirurgie conservatoare,
trimiterea piesei pentru analiz anatomopatologic, indicaii:
tumor de talie mic < 4 cm - Tla, No, Mo,
tumor pe rinichi unic sau localizare bilateral;

- nefrectomie lrgit:
ablaia rinichiului, a grsimii perirenale pn la fascia lui Gerota i

eventual la suprarenal, clampare prealabil a pediculului vascular,
trimiterea piesei pentru analiz anatomopatologic; indicaii:

m tumor > 4 cm, nonmetastatic i rezectabil - Tlb/T2/T3/T4, NO, MO,
- anatomopatologie pe piesa operatorie:
carcinom cu celulele clare (75%), dezvoltat ncepnd de la celulele

tubului contort - grad nuclear Furhman de la I la IV (prognostic),
carcinom tubulo-papilar (tip I sau II) (20%),
carcinom la celulele cromofobe (5%),
carcinom la tubii colectori Bellini (< 1%);

\
- antiangiogenice:
sunitinib/Sutent, sorafenib/Nexavar, bevacizumab/Avastin i

interferon alfa,
priz per os, efecte nedorite: vom, frisoane, alterare a strii

generale;
indicaii:
n prim intenie la tumorile metastatice,

m n asociere cu o nefrectomie de reducie tumoral;
- ngrijire 100% - ALD (Ghidul Afeciunilor de Lung Durat) nr. 30;
- susinere psihologic;
- tratament simptomatic: HTA, hipercalcemie, dureri...
VI. Evoluie i monitorizare
- supravieuire global de 60%, foarte variabil conform stadiului TNM;
- dup nefrectomie lrgit, supraveghere creatininemie, VSH i CT
abdominal;
- dup chirurgie conservatoare, supraveghere creatininemie, VSH i uro-CT;
- scopuri:
diagnostic precoce al unei recidive locale sau la distan,
supraveghere a funciei renale i a rinichiului controlateral.

VII. Tumori benigne
- angiomiolipom:
f
tumor mezenchimatoas benign,
compus din esut gras, muscular neted i vase sanguine,
cea mai frecvent tumor solid a rinichiului,
poate s fie bilateral,

mediu: femeie tnr, se poate integra ntr-o scleroz tuberoas
Bourneville,
1326
1.10.166
imagistic cvasipatognomonic: hiperecogen, hipodens chiar i dup

injectarea de produs de contrast,
abstenie terapeutic, embolizare sau tratament chirurgical

conservator dac este simptomatic sau dac tumora > 4 cm (risc de ruptur
hemoragic n retroperitoneu sau n calea excretoare superioar);
- oncocitom:
diagnosticul diferenial cu cancerul de rinichi este dificil,
imagistic: cicatrice central n mijlocul leziunii,
este necesar explorarea chirurgical pentru prob histologic;
-chist renal:
r:'
foarte frecvent, asimptomatic n afara polichistozei renale,

ecografie: leziune anecogen, avascular, perei fini, ntrire
posterioar, absena vegetaiei, CT: leziune cu coninut lichidian hipodens,
contururi regulate,
clasificare Bosniak (de la I la IV): permite clasarea chisturilor de la

benign la foarte suspect,
tratament conservator,
atenie: orice atipie trebuie s evoce cancer (carcinom chistic).

1327
Tumori de testicul
Morgan Roupret
I. Generaliti
- epidemiologie:
1% dintre tipurile de cancer la brbat = rar,
cancer la brbatul tnr: vrf de frecven ntre 20 i 35 de ani,
>50% dintre cazurile diagnosticate la un stadiu limitat la testicul,
fr depistare n mas: instruirea autopalprii;

- factori de risc:
criptorhidie +++
disgenezie testicular (Klinefelter),

V
atrofie testicular posttraumatic sau infecioas,

.
antecedente de cancer de testicul.

- anamnez:
identificarea factorilor de risc, mrirea n volum a unei burse,
durere testicular de tip senzaie de greutate sau acut prin necroz

sau hemoragie intratumoral - atenie: la un subiect criptorhid, gndii-v la
o patologie testicular n faa durerilor abdominale (tumor sau torsiune
testicular);
- examen testicular = bilateral i comparativ:
identificarea unei mase dure, indolore
semn Chevassu pozitiv: conservarea anului epididimotesticular,
leziune opac la transiluminare,
palparea testiculului controlateral +++,

atenie: un examen testicular normal nu elimin diagnosticul;
- examen general:
palparea tuturor zonelor ganglionare;
adenopatii retroperitoneale: identificarea unei mase abdominale, a

edemelor membrelor inferioare...,
alterarea strii generale,
ginecomastie (prin secreia de HCG);
- diagnostice difereniale:
epididimit i orhiepididimit,
orhit,
torsiune a cordonului spermatic,
traumatism testicular,
atenie: orice dubiu diagnostic impune o explorare chirurgical pe cale
inghinal.
1286
1.10.160
III. Examinri complementare
- ecografie Doppler testicular bilateral;
indispensabil,
mas neomogen, hipoecogen, cteodat hipervascularizat,
explorarea sistematic a testiculului controlateral;

- markeri serici tumorali:
alfafetoprotein,
HCG,
LDH,
,
dozaj la diagnostic i 4 sptmni dup orhiectomie pentru a evalua

cinetica scderii lor i a identifica mase reziduale;
- examen histologic = niciodat biopsie:
trimiterea piesei operatorii pentru analiza anatomopatologic,
orice mas testicular indolor trebuie s duc la o orhiectomie pe

cale inghinal;
- bilan al extinderii (realizat dup chirurgie):
CT toraco-abdomino-pelvin,
CT cerebral n caz de apel clinic sau n caz de metastaz visceral,
scintigrafie osoas n caz de punct de apel clinic,
PET-scan n caz de seminom pentru evaluarea maselor reziduale.

IV. Management imediat
- urgen chirurgical;
- informare clar, loial i adecvat a pacientului;
- consimmntul n scris al pacientului;
- consultaie i prelevri CECOS (Centrul pentru Studierea i Conservarea
Ovulelor i Spermei) = medico- legal, 3 prelevri cu cel puin o lun nainte
de orhiectomie;
- tratament chirurgical:
*
orhiectomie pe cale inghinal (pe cale scrotal este contraindicat +
+), clampare prealabil a cordonului spermatic,
prelevri de markeri tumorali n cordon, montarea de protez
testicular (n absena infeciei),
trimiterea piesei pentru analiz anatomopatologic;

- bilan al extinderii n postoperator;
- dozaj al markerilor tumorali serici 4 sptmni dup orhiectomie. , ./.;.,
V. Anatomopatologie
- tip histologic;
tumori germinale (90%):
m seminom (40%),
m tumori non-seminomatoase (60%): coriocarcinom, carcinom embrionar,
teratom, tumori de sac vitelin, tumori mixte +++; tumori non-germinale
(10%).
tumori ale cordoanelor sexuale i ale stromei gonadale:

tumori cu celule Leydig, Sertoli, de granuloas, mixte, puin difereniate,
a tumori ale primordiului gonadal: androblastom, gonadoblastom,
tumori ale anexelor i ale esutului de susinere:

mezoteliom, tumor Brenner, tumor a esuturilor moi, sarcom, tumor
adenomatoid,
m altele: metastaze, tumori secundare, tumor hematopoietic, limfoame,
carcinoide, tumori ale rete testis;
- clasificare postoperatorie TNM 2009;
1329
1.10.164
pT
Tumor primitiv, ntotdeauna postoperatorie dup examen
anatomopatologic
pTx
Non-evaluabil
pTO
Fr tumor primitiv evident
pTis
Carcinom insitu
pTI
pT4
Tumor limitat la testicul i la epididim, fr invazie limfatic, vascular

sau a vaginalei
Tumor limitat la testicul i la epididim, cu invazie limfatic, vascular sau
a vaginalei
Tumor care invadeaz cordonul spermatic, cu sau fr invazie vascular
sau limfatic
Tumor care invadeaz peretele scrotal
Ganglioni regionali
Nx
Adenopatii non-evaluabile
NO
Fr adenopatie
N1
Adenopatie < 2 cm cel mai mare diametru
N2
Adenopatie ntre 2 i 5 cm
N3
Adenopatie > 5 cm
Metastaze la distan
Mx
Metastaze la distan non-evaluabile
MO
Fr m&tastaze
M1
Metastaze la distan :
pT2
pT3
M1a ADP non-regionale sau metastaze pulmonare
M1b alte situri metastatice

S
Markeri tumorali serici
Sx
Markeri non-evaluabili
so
Markeri normali
S1
LDH < 1,5 N, hCG < 5 000, AFP < 1 000
S2
LDH 1,5-10 N, hCG 5000-50000, AFP 1 000-10000
S3
LDH > 10 N, hCG > 50000, AFP > 10000
VI. Tratamente complementare

- seminom = chimio- i radiosensibil:
stadiu localizat NO, MO: radioterapie a zonelor lomboaortice i a

ramurii iliace homolaterale 25 Gy,
NI sau N2, MO: acelai protocol cu supradoz de 10 Gy pe zonele

ganglionare suspecte la CT,
N3 sau Ml: polichimioterapie cu BEP (bleomicin, etoposid, cisplatin),

3-4 cure, bilan de reevaluare la 1 lun, chirurgie a maselor reziduale;
1330
1.10.166
- tumori non-seminomatoase:
* stadiu localizat NO, MO: chimioterapie cu 2 cure de BEP sau disecie
retroperitoneal selectiv sau abstenie/supraveghere,
N+ ou M+: chimioterapie cu 3 sau 4 cure de BEP, bilan de reevaluare la 1
lun chirurgie a maselor reziduale. .
VII. Monitorizare
- 90% dintre recidive n primul an;
- recidive controlaterale;
- informarea pacientului cu privire la riscul de recidiv;
- clinic: instruire a autopalprii +++, testicul controlateral ++;
- markeri serici;
- CT toraco-abdomino-pelvin;
- complicaii ale chimioterapiei/radioterapiei.
1331
2.253
Insuficienta renal acut. Anuria
i .. : __________________________________________________________
Antoine Jacquet
I. Definiie
Scdere brusc i important a filtrrii glomerulare, responsabil de

creterea creatininemiei. Metodele obinuite de determinare a RFG (CockroftGault, MDRD) nu pot fi utilizate n caz de insuficient renal acut (IRA).
IRA este nsoit deseori de oligoanurie (diurez inferioar la 500 ml/24 h),
dar diurez poate fi conservat. Retenia urinar (glob vezical +++) trebuie
identificat i eliminat sistematic.
II. Conduit: (cf. paragrafului 310)
- confirmarea caracterului acut al insuficienei renale, eliminnd criteriile
permanente de IRC;
- eliminarea elementelor de gravitate imediat care necesit epurarea
extrarenal de urgen n cazul IRA:
criterii clinice: edem pulmonar acut rezistent la tratament medicamentos,
encefalopatie uremic, criterii biologice: hiperkaliemie periculoas (> 6.5
mmol/L sau manifestri ECG), acidoz metabolic sever, uree > 40 mmol/1;
- demararea etapelor de diagnostic etiologic:
eliminarea cauzelor obstructive: investigarea unei dilatri pielocaliceale cu
ajutorul ecografiei renale, eliminarea cauzelor funcionale: examinare clinic,
ionogram urinar +++.
III. Principalele cauze
II 1.1 Obstructive - postrenale
Ecografie sistematic n cazul tuturor IRA, pentru eliminarea unui obstacol:
dilatare pielocaliceal.
- anamnez:
pacieni n vrst, antecedente litiazice, vezic neurogen sau hipertrofie
prostatic cunoscut; se asociaz frecvent semne funcionale urinare: dureri
lombare, disurie, polachiurie nocturn, hematurie microscopic;
- examen clinic:
diurez variabil, uneori poliurie;
glob vezical, mas pelvian, hipertrofie prostatic la tueul rectal;
- cauze: obstrucie acut a cilor urinare:
adenom sau cancer prostatic; litiaz urinar; mas abdomino-pelvin; fibroz
retroperitoneal;
- tratament:
drenaj urinar de urgen (sond vezical sau cateter suprapubian n cazul
unui obstacol subvezical, nefrostomie sau ureterostomie n cazul unui
obstacol supravezical); urgen chirurgical n caz de febr asociat;
prevenirea hemoragiei vezicale a vacuo (clampaj +++ n caz de glob vezical
cronic) i a sindromului de ndeprtare a obstacolului dup dezobstrucia
urinar (compensarea diurezei).
1350
BOOK DES ECN - EDfIA N LIMBA ROMNA
2.252
III.2 Funcionale = prerenale
Cauza cea mai frecvent de IRA, legat de anomalii de perfuzie renal,
reversibil n majoritatea cazurilor.
-diagnostic:
*
semne clinice legate de patologia cauzal: cel mai adesea tablou clinic de
deshidratare extracelular (DEC), dar nu invariabil; ecografie renal:
normal;
examinri biologice: cel mai adesea urin concentrat i hiperaldosteronism

secundar (vezi creterea creatininemiei").
- cauze.
perturbri ale hemodinamicii renale: medicamente +++ (AINS, IEC/ARA2);
hipovolemie real (deshidratare extracelular prin pierderi digestive: diaree,
vrsturi, fistul digestiv; cutanate: arsuri; renale: diuretice, insuficien
suprarenalian) sau relativ (insuficien cardiac, sindrom nefrotic, ciroz).
- tratament
combaterea patologiei cauzale;
persistenta ndelungat a insuficientei renale funcionale poate duce la
necroz tubular acut (NTA).
II 1.3 Organice = renale
Afeciunea atinge unul din segmentele nefronului: glomerul, tubi, interstiiu
sau vase.
- diagnostic:
semne clinice legate de patologia cauzal; ecografie renal: normal;
examinri biologice: cel mai adesea, urin diluat i natriurez conservat
(cf. paragrafului Creterea creatininemiei").
- necroza tubular acut (NTA):
J ,
cea mai frecvent cauz de IRA organic;
fr HTA, hematurie sau albuminurie, uneori diurez conservat; context cel
mai adesea evident:
dup substane toxice: antibiotice (aminoglicozide, vancomicin,
amfotericin B), substane de contrast iodate, chimioterapie (cisplatina)...,
ischemie renal prelungit: oc +++ i insuficien renal
funcional prelungit,
obstrucie i/sau precipitare intratubular de toxice":
lan uor de imunoglobuline: tubulopatie mielomatoas (mielom multiplu),
enzime musculare (CPK): rabdomioliz (compresiune sau ischemie
muscular, exerciiu fizic intens, traumatisme, infecii...),
:
hemoglobin (hemoliz intravascular acut), medicamente (indinavir,
aciclovir, metotrexat), acid uric i fosfat de calciu (sindrom de liz tumoral).
Diagnostic: PBR nu este necesar n acest context atunci cnd diagnosticul
este evident. Tratament: al cauzei subiacente: ncetarea administrrii
medicamentelor responsabile, restaurarea hemodinamicii n caz de oc...
Evoluie: cel mai adesea favorabil, prognosticul depinde de cauza
subiacent.
- nefropatie interstiial acut (NIA):
cel mai adesea mecanisme imunoalergice;
semne clinice: diurez adesea conservat, prezena semnelor alergice
(inconstante): febr, rash cutanat, artralgii, hipereozinofilie...;
contextul: administrare de medicamente (>10-15 zile, mai ales n caz de
reintroducere): antibiotice +++ (rifampicin, |3-lactamine, sulfamide,
chinolone), allopurinol, fenitoin...; IRA cu leucociturie i eozinofile urinare,
inconstante;
1351
2.253
diagnostic: PBR intr n discuie n caz de incertitudine diagnostic (infiltrat i
edem interstiial variabile, n funcie de cauze); tratament: se ia n discuie
corticoterapia;
alte cauze de NIA: infiltrat (hemopatii, sarcoidoz), infecii urinare.
- cauze glomerulare:
asocierea unui sindrom glomerular (proteinurie constituit din albumine
i/sau hematurie) cu IRA: sindrom nefrotic (SN) impur, sindrom nefritic,
glomerulonefrit rapid progresiv (GNRP); diagnostic: PBR +++ (cf.)
sindrom nefrotic impur (cf.);
sindromul glomerulonefritei rapid-progresive (GNRP);

urgen nefrologic +++;
este caracterizat prin existena unei proliferri extracapilare = semilune;
sunt clasificate n funcie de existena depozitelor:
absena depozitelor: vasculite pauci-imune = vasculite
cu ANCA (Wegener, poliangeit microscopic, Churg Strauss): prezena
anticorpilor ndreptai mpotriva citoplasmei polinuclearelor neutrofile
(ANCA),
depozite lineare de IgG pe membranele bazale
glomerulare (MBG): sindromul Go- odpasture (sindrom pulmo-renal, prezena
anticorpilor circulani anti-MGB),
depozite granulare: cauze imune" (lupus eritematos
acut diseminat, nefropatie cu IgA/purpur reumatoid, crioglobulinemie):
prezena depozitelor al cror tip depinde de cauz;
cauze postinfecioase: endocardite infecioase, focare
infecioase profunde/cronice;
sindrom nefritic:
este tipic glomerulonefritelor (GN) postinfecioase, mai ales poststreptococice, dar pot fi implicai i ali germeni.
- exist un interval liber (de 1 la 6 sptmni) ntre o infecie, cel mai
adesea ORL, i debutul semnelor renale;
- diminuarea complementului seric: CH50 i C3;
- identificarea unei infecii: recoltri diverse (din faringe +++), serologie
(ASLO...);
- PBR: GN proliferativ endocapilar pur cu prezena polinuclearelor
neutrofile n capilarele glomerulare i depozite tipice (humps) la microscopia
optic; depozite de C3 la IR
Observaie: n cazul unui tablou tipic i al unei evoluii favorabile, PBR nu
este indicat, mai ales la copii;
- evoluie: favorabil n cteva sptmni;
- cauze vasculare:
tablou de IRA n contextul HTA +++ (vezi Nefropatii vasculare");
afectare microvascular: microangiopatie trombotic, boala embolilor de
colesterol, nefroangioscleroz malign, periarterit nodoas;
afectare a vaselor mari: tromboz arterial sau venoas.

1352
2.252
Insuficienta renal cronic
Hel&ne Franois-Pradier
I. Rapel de fiziologie
Rinichiul asigur:
- epurarea plasmatic a toxinelor via filtrare glomerular (funcia renal
propriu-zis);
- reglarea volemiei (i deci tensional pe termen lung): sistem reninangiotensin, natriurez de presiune;
- reglarea electrolitic;
- funcia hormonal: sinteza eritropoietinei (EPO), activarea vitaminei D
(hidroxilare alfa), sinteza reninei; Rsunetul clinic i biologic ale insuficienei
renale cronice (IRC) este consecina direct a acestor funcii diferite.
"
II. Complicaii ale insuficienei renale cronice
- consecine cardio-vasculare:
HTA, retenie hidrosodat,
pericardit, cardiopatie hipertrofic,
ateroscleroz accelerat (consecina hiperfosfatemiei, HTA, acumulrii

de toxine, dislipidemiei);
- consecine asupra metabolismului fosfocalcic i osos:
hiperparatiroidism,
hipocalcemie tardiv,
hiperfosfatemie;
- consecine hidroelectrolitice:
hiperkaliemie,
acidoz metabolic cu gaura anionic crescut;

- consecine metabolice:
hiperuricemie (cteodat gut), dislipidemie mixt;

- consecine hormonale:
scderea fertilitii, amenoree,
impoten,
anemie normocrom normocitar (caren EPO);
1353
2.253
- consecine imunohematologice:

deficit imunitar moderat (rspuns inadecvat la vaccinuri),
trombopatie uremic (creterea timpului de sngerare),
anemie prin caren EPO;

- consecine neurologice:
encefalopatie, foarte rar i tardiv,
neuropatie periferic, nc i mai rar n rile unde este accesibil

dializa.
III. Diagnostic i clasificare
IRC este o scdere cronic, timp de cel puin 3 luni, a RFG, sub 60
ml/min/1,73 m2, cel mai adesea ireversibil;
calcularea RFG +++ cf. paragrafului 310,
formulele care permit calcularea RFG n stadiile de debut

subestimeaz funcia renal,
noiunea de insuficien renal n stadiile de debut depinde de:
vrst: mbtrnirea fiziologic (de la 0,2 la 1 ml/min/1,73 m2

ncepnd de la vrsta de 50 de ani),
markerii afeciunii renale: hematurie, leucociturie, proteinurie,
evolutivitate;
exemple:
RFG de 50 ml/min/1,73 m2 este linititoare la 85 de ani, fr

evolutivitate i fr markeri care -. indic o afeciune renal
asociat;
RFG de 80 ml/min/1,73 m2 la o femeie tnr de 20 de ani,

n curs de agravare, cu markeri, care indic o afeciune renal, impune un
consult nefrologic +++;
- orientarea diagnosticului este detaliat la paragraful 310;
- cutarea unei cauze este indispensabil +++ i trebuie fcut ct mai
precoce, pentru a ncetini ct mai mult posibil evoluia;
- luarea n eviden depinde de stadiul IRC;
- identificarea i corectarea factorilor de risc cardio-vascular sunt
indispensabile, pentru c IRC (RFG < 60 ml/min/1,73 m2) este un factor de
risc cardio-vascular independent (ateromatoz multifactorial accelerat n
cursul IRC);
- este preferabil s vorbim de boal renal cronic, deoarece anumite
nefropatii cu anomalii ale sedimentului urinar i/sau proteinurie debuteaz cu
o funcie renal normal;
- stadiul 3 va fi divizat curnd n 2 stadii:
3a cu RFG ntre 45 i 59 ml/min/1,73 m2;
3b cu RFG ntre 30 i 44 ml/min/1,73 m2;

- noiunea de proteinurie va fi luat n considerare n aceast clasificare.
1
iiiii gP i
' 1 11 1...... : " 11 - :...
fiFGml/Min/1 73m2
iy
i^
w
M
M
m
m
1
2
3
4
5
- boal renal cronic cu funcie renal

normal
- insuficien renal discret sau
incipient
- insuficien renal moderat
- insuficien renal sever
- insuficien renal terminal sau
preterminal
> 90 60-90 30-59 15-29 <

15
1354
2.253
11
$
1
2
3
4
5
- diagnostic etiologic i tratament, cutarea i corectarea factorilor de

progresie
- cutarea i corectarea factorilor de progresie, cutarea i tratarea
'
factorilor de risc cardio-vascular
- cutarea i tratarea efectelor IRC, cutarea i corectarea factorilor
de progresie, cutarea i tratarea factorilor de risc cardio-vascular,
vaccinarea mpotriva hepatitei B, pstrarea capitalului venos
idem ca n stadiul 4 i pregtirea pentru tratamentul de substituie
- nceperea tratamentului de substituie dac este necesar
IV. Mijloace terapeutice pentru ncetinirea progresiunii: nefroprotecie
- includ obiective clinice pentru a evita consecinele nefaste ale insuficienei
renale i reguli de nefroprotecie propriu-zise;
- contirolul presiunii arteriale i a proteinuriei se face de preferat prin IEC
sau ARA, alturi de un regim alimentar fr sare sau un diuretic (tiazidic dac
RFG > 30 ml/min, furosemid dac RFG < 30 ml/min). Dac nu se atinge
rezultatul dorit, se poate propune asocierea IEC i ARA2;
- controlul kaliemiei se face printr-un regim restrictiv n KCI i prin rini
schimbtoare de ioni, corectarea unei eventuale acidoze metabolice;
- controlul bilanului fosfocalcic se face prin:
..?,
corectarea unei eventuale carene n 25-hidroxivitamina D
prescrierea derivatelor hidroxilate n poziia l-alfa a vitaminei D, n

absena hiperfosforemiei (vitamina D activ crete absorbia calciului i a
fosfatului),
un aport de calciu (a nu se depi 1200 mg/24h), mai ales n caz de
hipocalcemie
un regim limitat n fosfai (carne, pete, lactate) i chelatori de fosfat

(carbonatul de calciu este singurul cu autorizaie de punere pe pia pentru
pre-dializ);
- controlul acidozei metabolice se face prin administrarea buturilor alcaline
(ap Vichy, ap Salvetat) sau a gelulelor de bicarbonat de sodiu (atenie la
aportul de sare: dac este necesar, creterea dozelor de diuretice);
- corectarea anemiei se face prin corectarea eventualelor carene de acid

folie i fier i prin prescrierea de EPO recombinat, aplicat subcutanat.
- asigurarea unei stri nutriionale satisfctoare
- asigurarea unui bilan hidrosodic (volemie normal sau puin ridicat)
- meninerea kaliemiei < 5,5 mmol/l
- meninerea calcemiei i a fosforemiei normale
- evitarea acidozei metabolice: meninerea unei concentraii de bicarbonat
> 23 mmol/l
- corectarea anemiei > lOg/dl
- reevaluarea frecvent a recomandrilor medicale: nefrotoxice, adaptarea
n funcie de RFG
i
1355
2.252
- controlul presiunii arteriale < 130/80 mmHg

- controlul proteinuriei < 0,5g/24 h
- controlul aportului de sare mai ridicat de 6g/zi sau 100 mmol/24h
- limitarea aportului de protide ntre 0,8 i 1 g/kg/zi
- existena unui echilibru a glicemiei i diabetului
- corectarea tuturor factorilor de risc cardio-vascular (greutate,
dislipidemie, diabet, hiperfosfatemie)
- ncetarea consumului de tutun
- ncetarea administrrii substanelor i medicamentelor nefrotoxice
- supraveghere medical regulat (7 consultaie la fiecare (RFG/10) x lun,
o dat la 3 luni dac RFG este 30 ml/min)
V. Terapii de substituie
cuprind:
epurarea extrarenal (EER):
pacientul are libertatea de a alege tehnica,
hemodializa: la domiciliu, autodializ, sau ntr-un centru

specializat,
necesit o cale de acces (cateter venos) sau fistul

arteriovenoas;
dializ peritoneal: ambulatorie continu sau automatizat

(ntotdeauna la domiciliu):
permite cruarea capitalului venos,
este mai bine tolerat hemodinamic,
durat limitat (aproximativ 5 ani),
contraindicaii principale:
intervenii chirurgicale abdominale cu aderene, stom

digestiv,

boli intestinale inflamatorii cronice,
antecedente de sigmoidit diverticular,
insuficien respiratorie cronic,
denutriie cu hipoalbuminemie; hipoalbuminemie (n

caz de sindrom nefrotic),
obezitate,
condiii de locuit insalubre, imposibilitatea de a recurge

la ajutor paramedical la domiciliu;
transplantul renal:
tratament de elecie, ansa de supravieuire a pacienilor cu

transplant este mai mare dect a celor fr transplant (indiferent de vrst i
comorbiditi),
n mod ideal, nscrierea se face, dac este posibil, nainte de

a ncepe epurarea extrarenal - transplant preemptiv (RFG <20 ml/min),
deoarece exist o mai bun ans de supravieuire a pacienilor,
nu exist contraindicaii pentru intervenii chirurgicale

(bilan cardio-vascular),
absena neoplaziilor (sau mai mult de 2-5 ani de la

existena unui cancer), absena unui focar de infecie,
verificarea vaselor iliace externe si a vezicii urinare

(Doppler aortoiliac, uretrocis- tografie ascendent i micional),
grupele ABO i sistemul Rhesus RAI, tipizare HLA (A, B, DR i

DQ), cutarea anticorpilor anti-HLA la intervale de 3 luni i dup transfuzii;
- semnele clinice de uremie nu trebuie s fie neaprat prezente nainte de a
ncepe terapia de substituie:
n mod normal, EER este nceput n jurul a 10 ml/min, cu excepia
pacienilor diabetici (15 ml/ min, deoarece suprancrcarea hidrosodat este
frecvent i deseori imposibil de controlat),
1356
2.252
semne clinice de uremie:
astenie,
anorexie fa de carne, grea, vrsturi,
crampe,
prurit,
rar: pericardit uremic, neuropatie periferic, encefalopatie uremic;

exist indicii formale de iniiere a EER;
-----------------------------------------
pericardit uremic
hipervolemie care nu poate fi controlat cu diuretice
hiperkaliemie rezistent la tratamentul medical
acidoz metabolic sever
- sindrom uremie
1357
2.264
Nefropatii glomerulare
Antoine Jacquet
... ,
Aceste nefropatii sunt caracterizate prin prezena unor leziuni glomerulare:

- alterarea membranei bazale glomerulare (MBG);
- proliferarea celulelor endo-sau extracapilare;
- depozite glomerulare cu localizare variabil.
I. Sindroamele glomerulare
Definiia sindromului glomerular: proteinurie, adesea abundent, compus
din albumin + + + (> 50%) i/sau hematurie (microscopic sau
macroscopic), de cauz non-urologic; HTA/edeme ale membrelor
inferioare/ insuficien renal.
- sindrom nefrotic (SN) [cf. paragrafului 328]:
proteinurie peste 3 g/24 h cu hipoalbuminemie sub 30 g/l;
- sindromul nefritic acut (cf. paragrafului 252):
apariia brusc a unei hematurii microscopice abundente (uneori
macroscopic), cu proteinurie glomerular, HTA, edeme i insuficien
renal acut;
- sindromul glomerulonefritei rapid progresive (GNRP):
insuficien renal rapid progresiv (n 2 pn la 8 sptmni), cu hematurie
microscopic abundent (uneori macroscopic) i proteinurie glomerular, de
obicei, moderat;
- sindromul hematuriei macroscopice recidivante;
- sindromul glomerular nespecific.
II. Bilanul biologic minimal
Bilan imunologic: IEPP/IEPU, AAN, C3-C4-CH50, Ac anti-ADN, ANCA si Ac antiMGB la pacienii cu insuficient renal asociat; serologie viral: HIV, VHB i
VHC; bilan inflamator: CRP; glicemie, HbAlc...
III. Indicaiile PBR
- la aduli:
sistematic, cu excepia cazurilor particulare de diabet, amiloidoz i
nefropatii genetice (Alport).
- la copii:
nu de la nceput n caz de sindrom nefrotic (cf. paragrafului 328).
1366
2.267
SV. Etiologie
Glomerulopatia poate fi primar sau secundar. Cutarea unei cauze

secundare se face sistematic, n funcie de leziunile observate la PBR. '
''--. " -.f
- primare
'
LGM (leziuni glomerulare minime), HSF (hialinoz segmentar i focal), GEM
(glomeluronefrit extra- membrnoas), nefropatie cu IgA, MPGN
(glomerulonefrit membranoproliferativ).
- secundare
Medicamente, infecii (VHB/HCV/HIV), cancer, lupus eritematos diseminat,
amiloidoze AA/AL/altele, diabet zaharat...
Se face distincia ntre nefropatiile neproliferative (fara hematurie sau
<105/ml) i nefropatiile proliferative
(adesea cu hematurie > 105/ml, chiar macroscopic).
- neproliferative
LGM, HSF, GEM, diabet, amiloidoz...
- proliferative
Nefropatie cu IgA, lupus eritematos sistemic, glomerulonefrit
membranoproliferativ, vasculite cu ANCA...
V. Tratament
- tratament simptomatic:
n cazul sindromului edematos, restricie de sodiu i administrarea de
diuretice; antiproteinurice: IEC i/sau ARA2;
-'
controlul HTA (int: 130/80);
:,
,;
hipolipemiante: regim i statine (obiectiv: LDL <1 g/l);
'
anticoagulant n cazul n care albuminemia <20 g/l; tratamentul simptomatic
al insuficienei renale acute...
- tratament etiologic:
tratamentul cauzei secundare, n cazul n care aceasta este identificat;
forme primare: LGM: corticoterapie. GEM: corticoterapie i
imunosupresoare...
VI. Cteva etiologii
- LGM (cf. paragrafului 328);
- HSF (cf. paragrafului 328);
- GEM (cf- paragrafului 328);
- diabet (cf. paragrafului 328);
- nefropatia cu IgA:
cea mai frecvent form de GN cronic, cu excepia diabetului,
cel mai frecvent sunt primitive, uneori secundare: hepatopatii +++, cancere,
spondilartropatii... context: persoane tinere, de sex masculin,
tablou clinicobiologic: hematurie + + +: episoade de hematurie
macroscopic la cteva zile dup un episod infecios (ORL sau altul),
hematurie microscopic persistent, proteinurie cu debit variabil, HTA, IRC,
PBR: proliferare mezangial i depozite mezangiale n MO, depozite
mezangiale de IgA la IF, evoluie: 30% insuficien renal cronic terminal
n decurs de 20 de ani,
tratament: simptomatic n cazul formelor moderate, corticoizi

imunosupresoare pentru formele severe;
1277
2.264
- LEAD (cf. paragrafului 117):
Clasificarea nefropatiilor lupice (clasificarea ISN/RPS 2003),
Clasa I: glomeruli normali n MO, dar depozite vizibile la IF,
Clasa II: glomerulopatii mezangiale cu leziuni vizibile n MO,
Clasa III: glomerulopatii proliferative focale (<50% din glomeruli afectai),
Clasa IV: glomerulopatii proliferative difuze (> 50% din glomeruli afectai),
Clasa V: glomerulonefrit extrarnembranoas,
Clasa VI: glomeruloscleroz avansat (> 90% din glomeruli sclerozai);
- glomerulonefrite membrano-proliferative (MPGN):
este un grup heterogen de glomerulopatii, caracterizate prin proliferarea
celular endocapilar i
prin prezena de depozite,
de obicei SN impur sau sindrom nefritic,
forme primare sau secundare (VHC + + +);
- sindromul Alport:
boal ereditar legat de o anomalie de structur a colagenului IV,
principalul constituent al membranei bazale glomerulare,
transmitere dominant legat de X n 85% din cazuri, mai rar transmitere
autosomal dominant sau recesiv,
asocierea unui sindrom glomerular cu episoade de hematurie adesea
macroscopic, hipoacuzie de percepie i, uneori, afectare ocular,
evoluie spre insuficien renal cronic terminal, n special la femei.
Altele
amiloidoz AL/AA (cf. paragrafului 318), vasculite cu ANCA (cf. paragrafului
252),
f
sindromul Goodpasture (cf. paragrafului 252).
.
,
1366
1.9.134
Nefropatii vasculare_________________________________________________________________
Alexandre Seidowsky
I. Nefropatii vasculare cronice

J
1. Stenoza arteriala renal
Leziuni
^stenoz ateromatoas: brbat de peste 50 de ani, cu multipli factori de risc
cardio-vascular (cea mai frecvent + + +);
^displazie fibromuscular: femeie tnr de 20-40 de ani.
,J
Simptomatologie
- HTA sever, rezistent la tripl terapie;
- agravarea unei insuficiene renale cronice dup introducerea
tratamentului cu IEC/ARA2 (diminuarea cu peste 30% a ratei de filtrare
glomerular estimat);
- edeme pulmonare acute severe i n repetiie;
- suflu abdominal;
- hipokaliemie de origine renal (kaliurez > 20 mM);
- insuficien renal, proteinurie <1 g/24 h.
.!.
Diagnostic
J;
/ ecografie Doppler a arterelor renale:
identificarea unei asimetrii de mrime ntre rinichi, ' - studiul
fluxului i a indicelui de rezisten,
dependent de examinator i puin fiabil la pacienii obezi,
sensibilitate ridicat i examinare neinvaziv; Sangio-CT spiral:
sensibilitate excelent,
nefrotoxicitate (substana de contrast iodat); Vangio-RMN cu
injectare de gadoliniu:
dac exist contraindicaii la angio-CT; contraindicat la pacieni
cu implant metalic; S arteriografie:
examinare invaziv i nefrotoxic, dar este o examinare de
referin, care permite realizarea unui gest terapeutic.
o Tratament
Sstenoz ateromatoas:
factori de risc cardio-vascular, HTA, msuri de nefroprotecie,
angioplastie percutanat n cazul n care:
HTA este sever, necontrolat, edem pulmonar acut,

insuficien renal progresiv cu rinichi mai mare de 8 cm,
stenoz > 75%, bilateral sau pe rinichi unic,
alte situaii clinice sunt discutate de la caz la caz.

^displazie fibromuscular la femeile tinere: angioplastie percutanat.
1367
1.9.134
2. Nefroangioscleroza zis benign": endarterit fibroas, fibroz
interstiial, glomeruloscleroz
Context/etiologie: antecedente de HTA veche i netratat.
Simptomatologie
-HTA;
insuficien renal cu agravare lent.
Diagnostic
microalbuminurie/proteinurie redus;
absena hematuriei;
hipertrofie ventricular stng;
retinopatie hipertensiv;
ecografie: rinichi de talie mic, cu contur omogen i regulat.
Tratament
factori de risc cardio-vascular;
hipertensiune arterial (IEC/ARA2);
nefroprotecie (cf. paragrafului 253).
II. Nefropatii vasculare acute
7. Nefroangioscleroza malign
Leziuni: proliferare miofibroblastic a arterelor arcuate i interlobulare,
microangiopatie trombotic. Teren/etiologie:
esenial n 50% cazuri;
toate cauzele de HTA secundar.
Simptomatologie/diagnostic: hipertensiune arterial malign:
HTA sever, adesea presiune arterial diastolic > 130 mmHg;
cu rsunet visceral:
retinopatie hipertensiv stadiul III sau IV,
encefalopatie,
insuficien ventricular stng - edem pulmonar acut,
insuficien renal, proteinurie, hematurie, microangiopatie

trombotic (anemie hemolitic, creterea LDH, a bilirubinei libere, scderea
haptoglobinei) de tip mecanic (prezena schizocitelor, test Coombs negativ)
i trombopenie,
hipokaliemie.
Tratament
urgen medical care necesit spitalizare la terapie intensiv;
controlul volemiei;
tratament antihipertensiv intravenos pentru o presiune arterial
diastolic <110 mmHg.
2. Boala embolilor cu cristale de colesterol
Etiologie
manoper endovascular (coronarografie, chirurgie aortic);
tratament anticoagulant;
brbat cu vrsta de peste 50 de ani, cu factori multipli de risc cardiovascular, cu suferin polivascular.
Simptomatologie i diagnostic: dup un interval liber de trei sptmni de
la factorul declanant
deteriorarea strii generale; -HTA;
insuficien ventricular stng;
mialgii;
dureri abdominale;
livedo, purpur la degetele de la picior;
insuficien renal rapid progresiv;
hipereozinofilie i sindrom inflamator;
1368
1.9.134
fund de ochi: emboli de cristale de colesterol.
Tratament
'- - preventiv (discutarea indicaiilor procedurilor invazive la pacieni

polivasculari);
oprirea tratamentului anticoagulant;
statinele i IEC sau ARA2 au un efect stabilizator asupra plcilor
ateromatoase;
tratamentul HTA i corectarea factorilor de risc cardio-vascular;
de luat n calcul corticoterapia, n caz de febr, semne generale;
prognosticul este foarte sumbru...
3. Ocluzia acut a arterei renale
Leziuni: ocluzie acut a arterei renale.
Etiologie
cardiopatie emboligen;
tromb aortic;
'o,
v.
disecie arterial.
Simptomatologie
durere lombar;
HTA acut;
insuficien renal acut cu hematurie macroscopic;
creterea LDH.
Diagnostic
ecografie Doppler a arterelor renale;
angios-CT spiral;
angio - RMN;
.
arteriografie.
Tratament
revascularizare chirurgical;
angioplastie percutanat.
4. Sindromul hemolitico-uremic
Leziuni: microangiopatie trombotic, ocluzia lumenelor arteriolare prin
trombi fibrinoi.
Etiologie
postinfecioas (E. coli 0157: H7; Shiga-toxina, HIV);
medicamentoas (mitomicin C, gemcitabin, ciclosporin,
tacrolimus);
,
preeclampsie;
HTA malign, lupus eritematos diseminat, sclerodermie, nefropatie
glomerular;
cancer;
mutaia proteinelor reglatoare ale cii alternative a complementului.
;
Simptomatologie SHU tipic postinfecios:

copil cu diaree mucosanguinolent, icter;
insuficien renal acut cu hematurie i proteinurie. Diagnostic
anemie hemolitic (creterea LDH, creterea bilirubinei libere,
diminuarea concentraiei de haptoglobin);
mecanic (prezena schistocitelor, testul Coombs negativ);

trombopenie prin consum;
insuficien renal acut cu hematurie i proteinurie.
Tratament
simptomatic;
evoluie favorabil.
1367
Anemia___________________________________________________________
Jean-Benot Arlet
i. Definiie
*
Scderea nivelului de hemoglobin (Hb) sub nivelul de referin:
Brbat: Hb < 13 g/dl. Femeie: Hb < 12 g/dl.
Cazuri speciale: Nou-nscut: Hb < 14 g/dl.
Femeie nsrciant n al doilea sau al treilea trimestru: Hb < 10, 5 g/dl.
Apoi, trebuie analizat volumul eritrocitar mediu (VEM), care definete:
VEM < 80 fi: anemie microcitar;
VEM 81-90: anemie normocitar;
VEM > 100: anemie macrocitar.
n cazul anemiilor, procedura de diagnostic trebuie s nceap ntotdeauna
cu analiza volumului eritrocitar mediu (VEM).
II.
Clinic: sindromul anemic
dispnee;
astenie;
cefalee, vertij (anemie profund);
paloare cutaneo-mucoas;
suflu cardiac sistolic n focarul aortic (suflu sistolic funcional).
III.
Examinri complementare: acestea depind de VEM
II 1.1. Anemia microcitar (VEM < 80 fi)
dou diagnostice principale: anemie inflamatorie, anemie carenial;
dou examinri cheie: feritinemie, PCR.
n cazul n care feritinemia i PCR sunt normale: electroforeza hemoglobinei.
1286
Cauzele i examinrile necesare n cazul unei anemii microcitare

Anemie inflamatorie crescut sau normal crescut
Carena marial
(sczut)
Normal
Electroforeza hemoglobinei (la a ll-a examinare)
Talasemie heterozi- Normal got
Normal
Electroforeza hemoglobinei
NB:
1. Analiza se poate complica atunci cnd exist simultan un sindrom
inflamator i o caren marial (de exemplu, cancer de colon cu sngerri):
o feritin normal cu PCR cu valoare ridicat cronic trebuie s semnaleze o
anemie mixt (inflamatorie sau carenial).
2. A doua strategie (nediscutat aici, a se vedea HAS 2011, metabolismul
fierului) se bazeaz pe cuplul fier+transferin+PCR: mai sensibil i
specific, dar mai puin didactic.
In cazul n care se confirm anemia carenial: se studiaz cauza carenei.
Patru cauze principale ale carenei mariale:
- deficit de absorbie 1 fierului (boala celiac);
- sngerare ginecologic (menstruaie abundent la femeia tnr ++,
menoragie care necesit un examen ginecologic la femeile aflate la
menopauz);
- simptomatologie digestiv: la persoanele de sex masculin sau n cazul n
care nu exist o cauz evident la femei, se face o fibroscopie
esogastroduodenal colonoscopie;
- alte cauze: sngerri voluntare (afeciune psihiatric, rarisim).
n cazul n care se confirm anemia inflamatorie: se analizeaz cauza
sindromului inflamator.
III.2. Anemia normo- sau macrocitar
Examinare fundamental la primul consult: reticulocitele.
III.2.1. Anemia normo- sau macrocitar regenerativ (reticuolcite > 150
000/mm3). Cauze: anemie hemolitic sau hemoragie acut (anemie
periferic).
Primele examinri:
- confirmarea hemolizei: haptoglobina (sczut), bilirubin neconjugat
(ridicat);
- examinri cu caracter etiologic: testul Coombs direct, frotiul sanguin.
Principalele anemii hemolitice:
- anemii hemolitice autoimune (Coombs+);
,.
- medicamentoase;
- mecanice (schizocite la frotiu);
- toxice (venin de arpe...);
- infecioase (paludism);
- corpusculare (drepanocitoz, deficit de G6PD, sferocitoz ereditar).
1289
3.297
IH.2.2. Anemia normo- sau macrocitar aregenerativ (reticulocite <
150000/mm3).
n aceast situaie, se pune problema unei anemii de origine central, i
trebuie s se ia n calcul posibilitatea efecturii unei mielograme pentru a
investiga o eventual maladie malign a mduvei osoase. Cauzele principale
sunt:
Anemie aregenerahr normodtar
Anemie aregenerativ macrocitar
VEM>100fl
Insuficien renal cronic
Alcoolism
Inflamaie cronic
Caren de vitamina B12 i folai
Mieloame, limfoame
Leucemie acut
Metastaze medulare ale unor cncere
solide
Mielodisplazii
Disfuncie tiroidian
Medicamente (hidroxiuree, methotrexat,
Bactrim...)
Mielodisplazii
Toate invaziile medulare (hemopatiile
limfoide, mieloide)
Eritroblastopenia, aplazia medular...

Primele examinri n cazul unei anemii aregenerative (dup reticulocite):
clinic: studierea alcoolismului, a consumului de medicamente;
biologic:
creatininemie,
PCR (inflamatia cronic duce la o anemie normo- iar apoi
microcitar),
TSH,
electroforeza proteinelor serice, n caz de macrocitoz: vitamina B12,
folai.
Reguli:
- dac nu exist un diagnostic evident: mielogram;
- mielogram sistematic, dac apar alte anomalii ale hemogramei (blati
circulani, trombopenie, neutropenie...);
- a nu se efectua niciodat transfuzie n cazul unei anemii nainte de a
efectua explorrile necesare pentru a-i preciza mecanismul.
IV. Tratamentul carenei mariale
IV.l. Tratamentul etiologic
Reglarea ciclurilor menstruale: contraceptive orale, tratarea leziunilor
hemoragice digestive (cauterizarea ulcerului, chirurgia tumorii de colon,
etc.).
-
IV.2. Tratament substitutiv prin administrarea de fier

- administrarea de fier per os 200 mg/zi, n cure de patru luni;
- complicaii ale tratamentului cu fier: colorarea scaunului n negru, dureri
abdominale, greuri;
- urmrirea eficacitii tratamentului cu fier: feritinemie.
1378
3.339
Anomalii ale hemostazei i coagulrii
-Trombocite: hemostaz primar.
- Timp de sngerare sau PFA (plateletfunction analyser): hemostaz
primar.
- Timp de protrombin (PT)*: hemostaz secundar, cale extrinsec. -Timp
de cefalin activat (TCA): hemostaz secundar, cale intrinsec.
- Fibrinogen: hemostaz secundar, cale comun.
* Numit i timp Quick.
- PT (patologic dac < 70%) exploreaz activitatea factorilor:
i
I (fibrinogen), II, V, VII, X;
- TCA (patologic dac raportul pacient/martor > 1,2) factorii explorai sunt:
I, II, V, VIII, IX, X, XI, XII;
- factori dependeni de vitamina I<: II, VII, IX, X.
II. Principalele anomalii i examinri
- PT sczut, TCA normal:
deficit de factor VII = deficit de vitamina K,
dou cazuri posibile: administrare de AVK (la nceput, deoarece dup,

TCA scade) sau deficit de vitamina K (caren alimentar, malabsorbie,
colestaz),
n cazul acestei anomalii ntlnit la un pacient la care nu s-a

administrat AVK, se prescrie vitamina K pentru a crete PT. Nu este nevoie s
se dozeze factorul VII;
~ PT normal, TCA prelungit:
Cauze:
hemofilie A (factor VIII sczut),
hemofilie B (factor IX sczut),
deficit de factor XI,
deficit de factor XII (fr risc hemoragie),
boala von Willebrand (factor VIII adesea sczut, factorul von

Willebrand sczut i PFA prelungit), anticoagulant circulant lupic (timp
protrombin i timp de reptilaz prelungite),
tratament cu heparin,
examinri care trebuie efectuate cu prioritate: determinarea nivelului de
factor VIII, IX, cutarea unui anticoagulant circulant.
- PT sczut, TCA prelungit:
=> cauze frecvente: insuficient hepatic, coagulare intravascular
diseminat (CIVD), administrare de AVK;
dozarea nivelului factorilor II, V, X i fibrinogen ( D-dimeri n funcie de

context);
Jean-Benot Arlet
I. Examinri de baz pentru explorarea hemostazei

1383
3.339
- TCA mrit, PT sczut, ftbrinogen sczut, trombopenie, D-dimeri crescui =
CIVD,
- PT normal, TCA normal, trombocite normale i sngerare,
timp de sngerare sau PFA: administrare de antiagregante trombocitare,
maladia Willebrand, trombopatii ereditare...
=> dozarea factorului XIII: factor de consolidare a cheagului, care nu
intervine nici n PT, nici n TCA.
1384
1.10.166
M ie Io mul multipl u__________________________________________
Makoto Miyara
I. Epidemiologie
inciden: 4/100000;
rar nainte de vrsta de 40 ani (mai puin de 2%);
inciden puin mai mare la brbai (4,7/100 000 vs. 3,2/100000 la

femei); incidena crete odat cu vrsta;
mai frecvent la populaia de culoare a Americii i mai puin frecvent

la asiatici;
media de supravieuire de 5 ani;
prezena unei gamapatii monoclonale de semnificaie nedeterminat

(MGUS) nainte de transformarea n mielom (stare preneoplazic);
imunoglobulin monoclonal: IgG 60-65%, IgA 20%, lanuri uoare

15%, profil rar (IgD, IgM, IgE, biclonal sau nesecretant: mai puin de 5%.
II. Modaliti de debut
Simptomatologie osoasa
sindrom dureros:
siturile hematopoiezei active: oase plate i lungi: coloan vertebral,

coaste, bazin, stern, craniu, extremitile proximale ale femurului i
humerusului;
dureri nemecanice;
fracturi patologice:
coloana dorso-lombar, n special cea dorsal +++;
imagistic:
imagini standard:
craniu (fa, profil), coloan vertebral (fa, profil), bazin (fa),

torace (fa), coaste, humerus i femur bilateral,
aspect: demineralizare, leziuni osteolitice:

leziuni osteolitice cu contur regulat, net,
leziuni osoase expansive cu extindere n prile moi, n
legtur n special cu leziunile vertebrale, costale sau ale bazinului,
osteopenie difuz fr leziuni osteolitice asociate,
fracturi i tasarea vertebrelor cu aspect osteoporotic;
RMN coloan i bazin:
cercetarea compresiei medulare sau radiculare,
semnal al mduvei corpurilor vertebrale,
starea peretelui posterior al vertebrei, * evidenierea epiduritei,
leziuni vizibile:
leziuni focale rotunde, multiple, hipointense n TI,
hiperintense n T2 care se intensific dup injectarea cu gadoliniu,
'
aspect piper i sare" cu anomalii de semnal discrete,
punctiforme, ca urmare a apariiei multiplelor puncte de grsime,
infiltraie difuz a mduvei,
1390
1390
1.10.166
n caz de contraindicaie a RMN-ului, se poate recomanda un CT;

mielom condensant (rar, 3-4%):
leziuni osteocondensante plurifocale sau difuze;
se poate ncadra n sindromul POEMS:
polineuropatie,
organomegalie,
endocrinopatie,
disglobulinemie monoclonal (IgA sau IgG lambda),
anomalie cutanat (piele): atrofia bulei lui Bichat, unghii albe,
alte anomalii sunt trombocitozele, edemele papilare,
nivelul de VEGF este adesea foarte mare.

Complicaiile afectrii osoase
hipercalcemie:
* ; "-.
afeciuni neurologice:
.
compresie medular (sindrom rahidian, sindrom lezional i

sublezional);
neuropatie periferic declanat de imunoglobulina monoclonal:
anti-MAG,
*
POEMS,
m amiloidoza AL,
crioglobulinemia;
neuropatii provocate de tratament (thalidomid, Ienalidomid).

Complicaii hematologice
anemie:
,.
*.
cauze frecvente:
apoptoza precursorilor eritrocitari datorit proliferrii

plasmocitelor maligne,
fals anemie prin hemodiluie (hiperproteinemie),
infiltraie medular osoas,
insuficien renal (cronic),

!
iatrogen (chimioterapie, thalidomid, Ienalidomid);
cauze rare:
sindrom anemic autoimun: proprietile imunoglobulinei

monoclonale (boala aglutininelor la rece),
sindrom carenial: caren marial provocat de o sngerare

(facilitat de dereglri ale he~ mostazei), carena vitaminei B12,
:
sindrom infecios,
>
. v /> r
*
:
sindrom mielodisplazic;
'<'. =
sindrom hemoragie:
trombopenie;
'
trombopatie indus de hiperproteinemie;
dereglri ale coagularii induse de proprietile imunoglobulinei

monoclonale (boala von Willebrand dobndit);
activitate anti-X a amiloidozei AL;

sindrom infecios:
imunodepresie: infecie cu pneumococ +++;
diminuarea imunoglobulinelor reziduale (cu excepia celei

monoclonale);
risc ridicat prin chimioterapie (neutropenie):
infecii pulmonare (pneumococ, haemophilus),
infecii urinare,
HSV, VZV,
pneumocistoz.
1391
1.10.164
Complicaii determinate de componentul monoclonal
insuficien renal:
prerenal (insuficien renal acut funcional) prin deshidratare

extracelular n cursul hipercal- cemiei sau pierderilor digestive (vrsturi);
organic tubular (n special legat de excreia lanurilor uoare):
necroz tubular acut (n special dup utilizarea produselor

iodate de contrast),
tubulopatie mielomatoas (tubii distali)
sindrom Fanconi: afectare tubular proximal;
organic glomerular:
amiloidoza AL,

boala depozitelor monotipice (de lanuri uoare i/sau grele)
neorganizate = sindromul Ran- dall,
depozite organizate neamiloide: aceste depozite glomerulare au

o organizare microtubular = glomerulonefrita imunotactoid,
afectare glomerular datorat crioglobulinemiei (de tip I sau II);
postrenal datorat unei litiaze secundare unei hipercalciurii cronice;

complicaii tromboembolice:
factori favorizani:
stare neoplazic,
imunoglobulin cu proprieti protrombotice,
vrsta adesea naintat a pacienilor,
prezena unui dispozitiv venos central,
utilizarea eritropoietinei, a agenilor imunomodulatori,
mobilitate redus datorat complicaiilor neurologice,
sindrom nefrotic,
tratament: talidomide, lenalidomide; sindrom de

hipervscozitate (rar).
Amiloidoza AL
poate surveni cu sau fr mielom;
infiltrare cu lanuri uoare monoclonale care devin insolubile (structur
fibrilar) n:
rinichi (80%), sindrom nefrotic datorat unei afeciuni glomerulare,
inim (prognosticul cel mai sumbru prin cardiomiopatie restrictiv cu

dereglri de conducere), aspect strlucitor (ecogen) al septului la ecografia
cardiac,
sistemul nervos (neuropatie periferic senzitivo-motorie progresiv

distal i simetric, canal carpian sau disautonomie),
tubul digestiv (macroglosie, sindrom sicca i dureri abdominale),
articulaii (poliartrit cu aspect hipertrofie al articulaiilor);

lanul uor al imunoglobulinei este adesea lambda ();
lanul uor poate avea o activitate anti-X cu un sindrom hemoragie
(hematom periorbitar n ochelari", quasi patognomonic;
diagnostic: prin biopsie a glandei salivare accesorii, rectal, grsime
subcutanat abdominal, i chiar renal: coloraie rou de Congo: depozite
amiloide birefringente galben-verde n lumin polarizat.
III. Concluzii iniiale
Obiective
cunoaterea importanei plasmocitozei medulare;
identificarea componentei monoclonale i msurarea proporiei

acesteia n ser i urin;
analiza existenei manifestrilor clinice sau biologice legate de

mielom: CRAB (hyperCalcemia, Renal insufficiency, Anemia and Bone
lesions).
1392
1.10.166
Check-list
antecedente, istoricul afeciunii, examen clinic;
hemogram (analiza anemiei);
mielogram cu studiu citogenetic (procentaj de plasmocite);
creatinin seric, calcemie;

electroforeza proteinelor serice cu imunofixare;
evidenierea aspectului monoclonal, apoi caracterizarea

izotipului: G kappa, G lambda, A kappa, A lambda...);
dozaj cantitativ al imunoglobulinelor (scderea

imunoglobulinelor normale);
electroforeza proteinelor urinare cu imunofixare, proteinurie n

24 ore (evidenierea lanurilor uoare monoclonale, caracterizarea izotipului);
dozarea lanurilor uoare libere n ser;
examen radiologie al ansamblului scheletului axial + oase lungi,

adesea completat de RMN (scintigrafia osoas nu este o examinare
relevant n acest caz);
&2-microglobulina seric (ft2-m), proteina C reactiv (PCR),

Iactico-dehidrogenaza (LDH) (reflectnd masa tumoral).
i. .
IV. Criterii diagnostice
Mie lom multiplu
prezena n ser i/sau urin a unei proteine monoclonale (cu

excepia unui mielom nesecretant); i a plasmocitozei medulare > 10%;
i prezena a cel puin unuia din criteriile CRAB:
calcemie > cu cel puin 0,25 mmol/L faa de limita

superioar a valorii normale sau > 2,75 mmol/l,
creatinin seric > 173 mmol/l,

ai anemie cu Hb < 2 g/dl fa de limita inferioar a valorii normale sau < 10
g/dl,
leziuni osoase: lize osoase, osteopenie sever sau fracturi

patologice,
altele: sindrom de hipervscozitate, amiloidoz, infecii

bacteriene recidivante (> 2 episoade ntr-un an).
Gamapatie monoclonal cu semnificaie nedeterminat (MGUS)
prezena unei proteine monoclonale n ser < 3 g/100 ml;
i a unei plasmocitoze medulare < 10%; i absena criteriilor

CRAB.
Mielom indolent sau smoldering myeloma (mielom asimptomatic)
prezena unei proteine monoclonale n ser > 3 g/100 ml;
i/sau a unei plasmocitoze medulare > 10%;
i absena criteriilor CRAB.

1v
Plasmocitom solitar
o localizare unic a plasmocitelor monoclonale la nivelul oaselor

sau tisular, care trebuie confirmat printr-o biopsie;
mduv osoas normal cu absena plasmocitelor monoclonale;

i RMN al coloanei vertebrale i a pelvisului fr alte leziuni (cu excepia
afeciunii unice dac este rahidian sau plevian);

i absena criteriilor CRAB.
1393
6
V. Evaluarea masei tumorale i a factorilor de prognostic negativ
Clasificarea lui Salmon i Durie: evaluarea masei tumorale
Stadiu I (mas tumoral redus): 0, 6 x IO12 celule/m2:
toate criteriile de mai jos sunt prezente:
hemoglobin > 10 g/dl,
calcemie normal < 3 mmol/1,
os normal sau plasmocitom izolat,
nivel Ig monoclonal redus: IgG < 50g/L, IgA < 30g/l, Ig

monoclonal urinar < 4 g/24 ore;
Stadiu II (mas tumoral intermediar): 0,6 la 1,2 x IO12 celule/m2:
niciunul din criteriile stadiului III sau I;

Stadiu III (mas tumoral mare): > 1012 celule/m2
doar un criteriu este prezent:
hemoglobin< 8, 5 g/dl, * calcemie > 3 mmol/1,
multiple leziuni litice (leziuni destructive sau fracturi patologice),
niveluri ridicate de Ig monoclonale: IgG > 70 g/L, IgA > 50g/l, Ig

monoclonal urinar > 12 g/24 ore
Sub-clasificare:
A - funcie renal normal (creatininemie < 20 mg/l),
B - funcie renal anormal (creatininemie > 20 mg/l).

Factori de prognostic negativ
legai de gazd:
vrst naintat;
' ?'r"
legai de tumoare:
mas tumoral (conform criteriilor lui Salmon i Durie):
ft2-m seric ridicat,
hemoglobin sczut/trombopenie,
calcemie crescut,
leziuni litice extinse,
creatinin seric crescut,
plasmocitoz medular crescut,

v
malignitate intrinsec:
anomalii cromozomiale:
-1 (4,14),
del (17p),
13/13q-,
hipodiploidie;
albumin seric sczut,
PCR ridicat,
nivel LDH ridicat;
citologie plasmablastic = prezena plasmocitelor imature;

legai de tratament: chimiorezisten;
-
indice prognostic internaional (ISS pentru anglo-saxoni):
Stadiu I: rat de suprevieuire medie 62 luni:

*
2-m < 3,5 mg/l i albumin > 35 g/l;
Stadiu II: rat de suprevieuire medie 44 luni:
ft2-m <3,5 mg/l i albumin < 35 g/l;
sau fS2-m >3,5 mg/l i albumin < 5,5 mg/l;
Stadiu III: rat de suprevieuire medie 29 luni:

m ft2-m > 5,5 mg/l.
1394
1.10.138
...1..f-iy^r^-^ .... .....
...^
Pacieni
Brbat
Plmn
Prostat
Colorectal
Ficat , ,.. , Cavitate bucal, faringe,
laringe
Femeie
Sn
Colorectal Plmn Pancreas Ovar
Principalii factori de risc sunt:
Colorectal
!---------Prostat
O diet bogat n grsimi i srac n fructe i legume
Androgeni
Alimentaie special
msm
.......
Im^P^vW^
mhtatefdeeese
)l,
21 000 8900 9200
5400 3600
11 300 8200 7300

3800 3100
Plmn
Tutun
Renunarea la fumat
Ci aerodigestive superioare
Tutun i alcool
Renunarea la fumat i alcool
Vezic urinar
Tutun
Renunare la fumat
II. Istoria natural a cancerelor
Este recunoscut faptul c originea cancerului este monoclonal, o singur
celul se transform, apoi se divide i, din cauza instabilitii genetice,
cancerele sunt heterogene i compuse din populaii policlonale. Aadar,
cancerul este o boal genetic" (n sensul c mai multe modificri
moleculare ale oncogenelor i anti-oncogenelor coopereaz pentru a
produce cancerul) multifactorial.
Oncogenele reprezint orice gen creia o anomalie cantitativ sau calitativa
i confer proprietatea de a transforma o celul normal ntr-o celul
malign. O anomalie genetic, care afecteaz o singur copie a unei
oncogene este suficient: efect dominant. Exemple de gene sunt cele care
codeaz oncoproteinele, implicate n reglarea ciclului celular sau n
semnalizarea celular.
Anti-oncogenele sau genele supresoare tumorale sunt regulatori negativi ai
creterii celulare. Pierderea funciei lor permite transformarea tumoral.
Aciunea recesiv: pierderea activitii genelor necesit alterarea a dou
alele. Astfel, dou etape succesive sunt necesare: prima etap poate fi
somatic (cancer sporadic) sau germinal (cancer ereditar). n cazul n care
prima etap este de tip germinai (transmiterea ereditar e unei alele
mutante), gena acioneaz ca un factor predispozant pentru un cancer
ereditar. n ambele cazuri, afectarea celei de a doua alele este somatic i
poate duce la apariia unei clone de celule transformate.
1421
De multe ori, este necesar o perioad de cinci pn la treizeci de ani ntre

apariia primei celule canceroase i manifestarea clinic.
Au fost descrise mai multe alterri moleculare care sunt clasificate schematic
n ase familii majore de anomalii moleculare:
activarea cilor de transducie a semnalului, permind proliferarea
celular;
independena n raport cu semnalele de inhibare a creterii;
potenialul invaziv i metastatic;
rezistena la moartea celularanumit apoptoz;
potenialul de neoangiogenez;
potenialul de imortalizare cu activarea telomerazei.

Astfel, neoangiogeneza este indispensabil atunci cnd o tumor depete
2-3 mm3; de aceea, inhibarea angiogenezei reprezint o nou abordare
terapeutic (bevacizumab, sorafenib, sunitinib).
celulele tumorale au capacitatea de a forma vase de neoformaie
sanguine, pornind de la celulele endoteliale normale, permind dezvoltarea
unei tumori;
principalii factori angiogenici: VEGF (factorul epitelial de cretere
vascular), FGF (factorul de cretere a fibroblastelor) sau PDGF (factor de
cretere derivat din trombocite).
Dou concepte permit explicarea carcinogenezei:
conceptul de carcinogenez de cmp: ntreg epiteliul expus la aceeai
substan toxic (de exemplu, tutun) este susceptibil de a se canceriza,
explicnd posibilitatea prezenei cancerelor multiple sincrone sau metacrone;
conceptul de carcinogenez n mai multe etape: pentru formarea
cancerului sunt necesare mai multe anomalii moleculare.
La sfritul anilor 1990 a nceput o revoluie conceptual, care a permis
scoaterea n eviden a faptului c formele de cancer sunt boli cauzate de
acumularea alterrilor moleculare, care pot fi inhibate de noi terapii, numite
terapii moleculare intite.
ngrijirea pacienilor cu cancer a fost revoluionat complet la sfritul
secolului trecut prin introducerea unor noi tratamente numite terapii intite
sau, mai precis, terapii moleculare intite.
Terminologia terapii moleculare intite" se refer la strategiile terapeutice
ndreptate mpotriva anomaliilor moleculare, care se presupune c sunt
implicate n procesul de transformare neoplazic. Dezvoltarea acestor noi
medicamente este, de fapt, paralel cu dezvoltarea unei viziuni moleculare,
nu doar clinice i morfologice a bolii canceroase. Progresele biologiei permit
astzi nceperea clasificrii tipurilor de cancer n funcie de organe (cancer
pulmonar, de piele), dar mai ales n funcie de alterrile moleculare implicate
n progresia cancerului i, astfel, confer posibilitatea de a propune un
tratament specific pentru fiecare pacient. Aceste terapii moleculare intite se
disting de medicamentele citotoxice vechi (alchilani, antimetabolii...) sau
recente (inhibitori de topoizomeraz i taxani), chiar dac aceste
medicamente inhib de asemenea o int (microtubuli, ADN). De fapt, intele
chimioterapiei convenionale sunt n mod clasic, n raport cu proprietile de
proliferare accelerat a celulelor tumorale i, cel mai adesea, nu sunt
implicate direct n procesul de transformare neoplazic. Acesta nu este totui
un concept cu totul nou n cancerologie, deoarece manipulrile hormonale
realizate pentru tratamentul metastatic sau adjuvant al cancerului de sn, al
prostatei sau tiroidei, au demonstrat de mult vreme beneficiul lor
terapeutic. Aceste tratamente pot fi considerate strmoii terapiilor
moleculare intite, deoarece acioneaz asupra anomaliilor moleculare ale
cancerelor hormono-dependente iar aceti receptorii hormonali (pentru
estrogeni n cazul cancerului de sn, receptori pentru androgeni n cazul
cancerului de prostat) sunt direct implicai n procesul neoplazic. Pn in

prezent, mai multe zeci de terapii intite au autorizaii de punere pe pia
pentru tratamentul pacieniilor cu cancer avansat sau ntr-o situaie
adjuvant (Tabelul 1).
1286
III. Clasificarea cancerelor
n funcie de tipul histologic, de stadiul i de alterrile moleculare, pot exista
diferite clasificri ale tipurilor de cancer.
II 1.1. Clasificarea n funcie de tipul histologic
Carcinoame epidermoide Dezvoltate din epiteliul malpighian (bronhii, ORL,

col uterin.,.)
Adenocarcinoame
Dezvoltate din epiteliul glandular (sn, pancreas, tub digestiv, bronhii. . .)
Carcinoame paramalpighiene
Dezvoltate din epiteliul de tranziie (cile tractului urinar)
f-^ # r .^y-fevV,
Sarcoame
Dezvoltate avnd originea n esutul mezenchimal, clasificate n funcie de
esutul lor de origine
Osteosarcom ^ OS
Liposarcom
^ Grsime
Leiomiosarcom Muchiul neted
Rabdomiosarcom ^ Muchiul striat
Fibrosarcom => esutul conjunctiv
------ -. .
'" "'-1 :
V'' ^jiQ
Ovili.f
' l i-^t &IW.M ^rli^VP-i^ l
Tumori cu origine ectodermic
Neuroectodermale
Gliom, ependimom, tumori ale plexului coroid
Mezoectodermice
Meningiome, ganglioneuroni, simpatoblastoame, schwanoame, melanome,
tumori endocrine Tumori embrionare
Tumori germinale
Neuroblastom
Nefroblastom
Ii
S6P!:
Tumori mixte
Asociere de structuri diverse, sunt rare i au prognosticul contingentului
tisular cu cea mai ridicat malignitate.
1289
1.10.139
II 1.2. Clasificarea n funcie de stadiul TNM
Este clasificarea prognostic principal. Este vorba de o clasificare clinic,
care poate fi rafinat prin studiul histologic, notndu-se n acest caz pT, pN i
pM. Aceast clasificare este esenial n majoritatea tipurilor de cancer,
deoarece permite foarte adesea stabilirea strategiei terapeutice (tip de
tratament i secven): chirurgie sau nu, chimioterapie de prima intenie,
adjuvant sau complementar, radioterapie.
Tumor primar (T pentru Cele patru subtipuri variaz n funcie de mrime sau
tumor)
de profunzimea invaziei. T1 i 2 au n general un
prognostic bun, iar T3 i 4 sunt considerabil mai
nefavorabile.
Invazia ganglionar (N
n absena acesteia (NO) prognosticul este cu mult
pentru nodul)
mai bun. n multe tipuri de cancer, cum ar fi cancerul
de sn, numrul de ganglioni limfatici invadai este
foarte important.
Extensia metastatic (M
n majoritatea tipurilor de cancer (altele dect tumori
pentru metastaz)
germinale), existena unei metastaze nseamn c
sperana de via de 5 ani este aproape nul. n
general, metastazele osoase au un prognostic mai
bun dect metastazele viscerale
Alte clasificri ale extensiei tumorale
Acestea utilizeaz de cele mai multe ori acelai principiu:
clasificarea FIGO (Federaia Internaional de Obstetric i Ginecologie)
pentru cancerele de ovar i uter;
clasificarea Dukes pentru cancerele colorectale, din ce n ce mai puin
folosit, n favoarea clasificrii TNM;
clasificarea n stadii de la I la IV pentru cancerele bronhice sau de testicul,
de exemplu, stadiile sunt definite de fapt n funcie de TNM;
clasificarea Breslow pentru melanoamele maligne: grosimea pielii invadat
de ctre melanom.
II 1.3. Clasificarea n grade de histoprognostic
Aceast clasificare ine cont de diferenierea tumorilor. O tumor bine
difereniat, de gradul I, va avea un prognostic mai bun dect o tumor
nedifereniat de gradul III.
Aceast clasificare este rafinat prin luarea n considerare a criteriilor
morfologice (anizocitoz) i a numrului de mitoze n cancerul de sn (grad
SBR).
II 1.4. Invadarea marginilor piesei operatorii
R0
Margini sntoase la analiza histologic
R1
Margini invadate microscopic
R2
Margini invadate macroscopic
Marginile pozitive duc la un prognostic rezervat

Prezena embolilor tumorali vasculari sau limfatici i invazia perineural.
Aceste elemente duc la un prognostic mai puin bun.
II 1.5. Clasificarea n funcie de markerii tumorali
n general, markeri tumorali nu au valoare pentru prognostic n funcie de
nivelul lor.
Pentru tumorile germinale, valorile LDH, alfa-fetoproteinei i HCG ajut la
stabilirea unui diagnostic i a
unui prognostic.
1424
III.6. Clasificarea n funcie de biologia tu moral

Aceast clasificare se bazeaz pe prezena alterrilor moleculare, ca de
exemplu expresia receptorilor pentru diveri factori de cretere a cror
activare favorizeaz proliferarea tumoral i, n general, i confer un fenotip mai agresiv.
De exemplu, n cancerul de sn, expresia receptorilor hormonali ofer un
prognostic mai bun dac aceti receptori sunt exprimai, i exist
posibilitatea de a folosi hormonoterapia. n plus, expresia moleculelor implicate n semnalizare i ciclul celular, ca de exemplu proteina erb-B2, care
confer un prognostic mai puin bun tumorilor care o exprim. Exprimarea
puternic a erb-B2 permite luarea n considerare a unui tratament specific
intit mpotriva acestei molecule (Herceptin, anticorp monoclonal dirijat
mpotriva erb-B2).
1289
1.10.139
Factorii de risc, prevenia______________________________________ .
i depistarea cancerelor__________________________________
Christophe Massard
I. Principalii factori de risc
1.1. Tutunul
Fumatul este cel mai important factor de risc n apariia cancerului, care
poate fi evitat n totalitate. Este responsabil de aproximativ 25 pn la 30%
de decese prin cancer (35 000 de decese pe an n Frana) i este implicat n
mod sigur sau probabil n oncogeneza a numeroase cancere: plmn, ORL,
vezic urinar, pancreas, stomac, col uterin, leucemie, rinichi.
Fumul de tutun conine o multitudine de ageni chimici (> 4000) din care
peste 50 sunt cancerigeni: n special hidrocarburile aromatice policiclice,
nitrozamine, hidrocarburi heterociclice, benzen i poloniu-210 radioactiv.
Cea mai bun prevenie este evitarea nceperii consumului de tutun. In
acelai timp, renunarea la fumat, n cazul fumtorilor aduce un beneficiu
demonstrat n reducerea incidenei cancerului n raport cu populaia care
continu consumul de tutun.
Fumatul pasiv este responsabil pentru 2 500 pn la 3 000 de decese anuale
n Frana, n principal, din cauza cancerului pulmonar i al sinusurilor feei.
Riscul de a dezvolta cancer pulmonar la un nefumtor crete cu 25%, n
cazul n care soul/soia fumeaz.
1.2. Alcoolul
Este un factor de risc independent, dar acioneaz de cele mai multe ori prin
sinergism extrem de duntor cu tutunul, n special n cazul cancerelor ORL.
1.3. Factorii profesionali
n cazul cancerelor profesionale, azbestul este agentul cel mai frecvent
implicat: n fiecare an, 550 de cazuri de mezoteliom i 2 200 de cazuri de
cancer pulmonar pot fi atribuite azbestului. Principalele ocupaii care implic
expunerea la azbest sunt: constructorii, constructorii industriali, mecanicii
auto, muncitorii care prelucreaz metalul.
Azbestul este interzis n Frana, dar rmn multe surse de expunere n
cldirile n care a fost folosit ca material izo- lant.
Ali factori recunoscui pentru cauzarea cancerelor profesionale sunt:
arsenicul (angiosarcom, carcinom epidermoid cutanat), gudronul, funinginea
i derivatele crbunelui, inclusiv combustia acestuia (cancer pulmonar,
cancer de vezic urinar, carcinom epidermoid cutanat), radiaii ionizante
(leucemie, cancer pulmonar, sarcomul osos), amine aromatice (cancer de
vezic urinar), praf de lemn (cancer al etmoidului i al sinusurilor feei),
clorura de vinii (cancer al ficatului) i hepatita C sau D profesional (cancer
al ficatului). Aceste tipuri de cancere profesionale dau dreptul la o
indemnizaie pentru riscul contactrii unei boli profesionale i trebuie s fac
obiectul unei declaraii specifice.
1426
1.10.139
1.4.Stilul de via
Expunerea la ultraviolete este responsabi de apariia melanoamelor i a
cancerelor de piele, prin lezarea direct a ADN-ului. Aceste tipuri de cancer
sunt n cretere constant la populaia occidental, din cauza comportamentului de expunere la soare a populaiilor cu fototip deschis la culoare.
Alimentaia joac un rol probabil n apariia cancerului colorectal, de sn i
de stomac. n prezent, este admis faptul c o alimentaie variat i
echilibrat, cu accent pe aportul factorilor protectori i limitarea consumul de
buturi alcoolice, mpreun cu activitatea fizic pentru a preveni excesul de
greutate, poate reduce cu aproximativ 30% cazurile de cancer.
1.5.Infeciile
Virusurile pot fi determinante n apariia cancerului i joac un rol major n

apariia cancerelor survenite n rile n curs de dezvoltare. .
- virusul papiloma uman (HPV) i cancerul: dintre tipurile HPV, n principal
tipurile 16 i 18 sunt oncogene, avnd un rol recunoscut pentru provocarea
cancerelor anale i anogenitale i cel mai probabil i pentru unele cancere
ORL. Infecia cu HPV sau virusul papiloma uman este cea mai ntlnit
infecie viral cu transmitere sexual din lume. In prezent exist un vaccin
disponibil pentru prevenirea cancerului de col uterin;
- infecia cu virusul hepatitei (VHB, VHC): carcinomul hepatocelular survine
dup o infecie cronic cu virusurile VHB i VHC i este una din principalele
cauze ale cancerului n ri endemice;
- HIV i cancerul: risc crescut de cancer la pacienii infectai cu HIV, dar rolul
direct al virusului nu a fost demonstrat. Creterea riscului poate fi legat de
scderea imunitii antitumorale specifice;
- alte virusuri: HTLV1 i HTLV2 responsabili pentru apariia anumitor
limfoame; EBV i carcinoamele naso- faringiene; HHV8 i sarcomul Kaposi.
Ali ageni infecioi, cum ar fi Helicobacter pylori (cancer de stomac) sau
Schistosoma haematobium (bilharioz) [Carcinomul epidermoid vezical] pot
fi factori de risc pentru apariia cancerului.
I.6. Factorii hormonali
O hiperestrogenie relativ crete riscul de cancer de sn (nuliparitate sau
prima sarcin dup 30 ani; terapia de substituie hormonal pentru
menopauz, obezitate).
In plus, trebuie remarcat faptul c eunucii (persoanele castrate, care nu mai
produc testosteron), nu dezvolt niciodat cancer de prostat.
II. Factorii genetici de risc
Un anumit numr de tipuri de cancer (mai puin de 5%) este asociat cu
anomalii genetice constituionale i necesit un management specific cu
efectuarea unui consult de oncogenetic atunci cnd este identificat un
sindrom de predispoziie genetic.:
1427
1.10.139
Cancere colorectale

Polipoz familial Sindromul Lynch, numit cancer nonpolipozic
Cancer colorectal nonpolipozic ereditar (HNPCC)
Gena APC gene de reparare (n principal
MLH1 i MSH2), defecte ale bazelor ADN (sistem Mismatch repair [MMR])
Proliferarea polipilor poate duce la cancer
Cancer de colon izolat (Lynch de tip 1) sau asociat cu alte tipuri de cancer
(Vezic urinar, endometrial, stomac; Lynch de tip 2)
Cancer de sn BRCA1/BRCA2
gen de reparare BRCA1-BRCA2
Cancer mamar si ovarian

Sindromul Li- Fraumeni
Mutaia genei p53
Risc ridicat de sarcoame ale esuturilor moi, de cancer de sn, de tumori ale
creierului, leucemii i cancere ale suprarenalelor
Neoplazii en- NEM 1 docrine muli- NEM 2 ple(NEM)
Asocierea tumorilor endocrine multiple
Anomalia genei RET
Adenom paratiroidian, tumori entero-pancreatice i tumori hipofizare Pe
lng tumorile NEM1 se asociaz i cancerul medular de tiroid
III. Principii de prevenie
n termeni de prevenie distingem urmtoarele:
- prevenia primar: evitarea apariiei cancerului (diminuarea fumatului i a
consumului de alcool);
- prevenia secundar: evitarea apariiei cancerului pornind de la o leziune
precanceroas (exerez a unui adenom colonic sau ncetarea fumatului dup
exereza unei leziuni precanceroase ORL);
- prevenia teriar: mpiedicarea apariiei unui al doilea cancer (principalul
aspect asupra cruia putem aciona este oprirea fumatului).
Scopul depistrii este de a reduce mortalitatea specific cazurilor de cancer
depistate. Depistarea trebuie s ndeplineasc anumite principii pentru a fi
eficient:
- s fie fiabil, puin costisitoare, cu o bun sensibilitate i specificitate i cu
puine efecte secundare;
- s permit depistarea cancerului ntr-un stadiu incipient, pentru a putea
institui un tratament i, de asemenea, s iniieze un tratament cu scop
curativ.
Depistarea unui cancer precoce este inutil dac beneficiile legate de
supravieuire lipsesc.
Exist o distincie ntre depistarea generalizat i depistarea individualizat.
- depistarea generalizat se bazeaz pe o politic de sntate public,
instituit pentru depistarea cancerului. Exist bugete specifice pentru
screening, cu o rambursare de 100% a testului de depistare;
- depistarea individual se bazeaz pe responsabilitatea individual a
pacientului, care trebuie s solicite aceast depistare medicului su.
Principalele politici de screening n Frana sunt:
- cancerul de sn (mamografie);
- cancerul colorectal (test Hemocult);
- cancerul de col uterin (frotiu de col uterin);
- cancer de prostat (dozare PSA): controversat.
1428
IV. Principiul de depistare
1.10.164
Leucemii acute__________________________________________________________
Christophe Massard
I. Diagnostic
LA reprezint aproximativ 2500 de cazuri noi pe an n Frana. Leucemiile

acute (LA) sunt un grup heterogen de proliferri clonale maligne ale celulelor
su hematopoietice (CSH), celule progenitoare sau precursori medulari ai
celulelor sanguine, care prezint un blocaj al maturrii ntr-un stadiu imatur,
numite blati. Rezultatul este o acumulare de blati n mduva osoas, n
snge (i eventual alte organe), o insuficien medular cu deficit de
producere a celulelor sanguine mature i un sindrom tumoral (leucostaz,
liz tumoral, coagulopatie...).
Diagnosticul i prognosticul se bazeaz pe examinarea morfologic a
blatilor din snge i din mduva osoas, imunofenotipare i studiu
citogenetic i molecular.
Astfel, se disting 3 subtipuri mari:
LAM de novo;
LAM secundare, care urmeaz dup evoluia unui sindrom mielodisplazic
sau a unui sindrom mieloproliferativ;
LAM induse de citotoxice i/sau radioterapie.
Tratamentul asociaz tratamentul specific (chimioterapie, transplantul de
mduv osoas) i tratamentul complicaiilor referitoare la masa tumoral
(insuficien medular, infecii, hemoragii, leucostaz i sindrom de liz).
Semnele clinice nespecifice sunt consecina insuficienei medulare i a
proliferrii blastice:
- insuficien medular: anemie (instalare rapid, ru tolerat), neutropenie
i infecii (infecii ORL dese, febr pe perioad ndelungat, sepsis grav...),
sindrom hemoragie asociat trombocitopeniei, uneori agravat de CID
(coagulare intravascular diseminat);
- proliferare blastic: adenopatii, splenomegalie, hepatomegalie, localizri
particulare (cerebrale, meningeale, gingivale, cutanate, testiculare...)
- a se reine c hiperleucocitoza blastic nu are semne clinice dect atunci
cnd este major (> 100 000), cu un sindrom de leucostaz. O LAM
hiperleucocitar > 50000/mm3 este, de asemenea, o urgen terapeutic.
Semnele clinice ale leucostazei sunt respiratorii i neurologice. Febra este
aproape constant. Coagulopatia asociat este frecvent. Mortalitatea
imediat prin detres respiratorie i/sau hemoragie cerebromeningeal este
crescut. n toate cazurile, doar un tratament de citoreducie rapid prin
chimioterapie poate evita un rezultat fatal;
- de reinut c starea clinic poate fi dominat de un sindrom hemoragie
prin coagulopatie de consum (CID i/sau fibrinoliz), frecvent n cazurile de
LAM3, LAM monocitar, LAM hiperleucocitar la acionarea tratamentului.
Spontane i/sau declanate de chimioterapie (liz blastic), aceste probleme
sunt majorate de trombopenia central, care induce un risc hemoragie major
(n special cerebro-meningealit).
III. Diagnostic paraclinic
- hemoleucograma este ntotdeauna anormal: anemie non-regenerativ,
trombopenie important, leucocitoz variabil (de la leucopenie la
hiperleucocitoz > 100 000);
- examinarea medular (mielogram i biopsie osteomedular) permite

stabilirea diagnosticului i caracterizarea leucemiei: mduva este de obicei
bogat n celule, srac n megacariocite i conine prin definiie cel puin
20% blati (de multe ori mai mult, pn la 100%);
1434
1.10.160
- imunofenotiparea este indispensabil, identificnd antigene de suprafa
CD, cluster of differentiation, care s fac distincia ntre LAL (leucemie acut
limfoblastic) i LAM (Tabelul 1). Unele LA combin caracterele morfologice
i/sau imunologice ale LAL i LAM. In acest caz vorbim de LA bifenotipic;
- citogenetica permite caracterizarea alterrilor moleculare ale LA (deleii),
translocaii. Se disting trei grupe de prognostic n funcie de citogenetic:
grup de prognostic favorabil (20% din cazuri ntre 15-60 ani), includ t (8; 21),
t (15; 17) i inv. (16) sau t (16; 16). Foarte frecvent la pacienii mai tineri, se
caracterizeaz prin rate ridicate de rspuns complet (> 85%). Vindecarea
pare s depeasc 2/3 cazuri, sau chiar mai multe (aproximativ 75% n caz
de LAP),
grupul de prognostic nefavorabil (30% din cazuri ntre 15-60 ani): cariotipuri
complexe (3 anomalii diferite asociate sau mai multe); monosomice 5 sau 7;
deleia 5q, anomalii ale 3q, anormaliti n llq, t (6, 9); t (9; 22); anomalii n
17p. Mai frecvent la subiecii mai n vrst i n caz de LAM secundar, rata
de supravieuire la 5 ani este < 10%, grup de prognostic intermediar (50%
din cazuri ntre 15-60 ani): cariotipuri normale i anomalii cu excepia celor
menionate mai sus. Rata de supravieuire la 5 ani se apropie de 40%;
- biologia molecular: punerea n eviden prin PCR (amplificare genic) a
transcrierilor diverse corespunztoare anomaliilor citogenetice care pot avea
un rol prognostic i terapeutic;
- alte teste: bilan al hemostazei (cutare CID), bilan metabolic (sindromul
de liz asociind: hiperkaliemie hiperuricemie, hiperfosfatemie, hipocalcemie,
de obicei, cu LDH ridicate), puncie lombar.
Tabelul 1: Clasificarea morfologic a LAM i aportul imunofenotiprii LAM
nedifereniate
markeri mieloizi (+) Mieloblastic (LAM1, LAM2)
M1 fr maturare M2 = cu maturare Promielocitar (LAM 3) LAM 3 variant
Mielomonocitar (LAM 4)
*
;'<>
Monoblastic (LAM5) LAM5a = nedifereniate LAM5b = difereniate !
Eritroblastice (LAM6) Megacarioblastice (LAM7) Imunofenotip
Celule imature = CD34 HLA-DR
Markeri mieloizi: mieloperoxidaz (MPO), CD 13 cit sau mb, CD33, CD 117
Markeri monocitari (de exemplu, CD14) ,,
; ,
; u, Markeri eritrocitari: glycophorin A, CD36
j-------------------------------------------------------'- - -----------------------Markeri megacariocitari: CD41, CD42, CD61 Markeri granulocitari (de
exemplu, CD15)

1435
1.10.164
Leucemii limfoide cronice_____________________________________________
Christophe Massard
I. Diagnostic
LLC (Leucemia limfoid cronic) este o proliferare limfoid monoclonal,
responsabil pentru infiltrarea medular, sanguin, uneori ganglionar,
constituit din limfocite mature cu morfologie normal i fenotip B n 95% din
cazuri sau T n 5% din cazuri.
,
Monoclonalitatea acestei populaii limfocitare este afirmat pentru
proliferrile de tip B, prin prezena unei Ig monoclonale de intensitate
sczut la suprafaa limfocitelor, cel mai adesea de natur IgM. Avnd o
evoluie cronic, LLC rmne o boal incurabil pentru marea majoritate a
pacienilor.
Cu toate acestea, LLC este o patologie heterogen cu evoluie variabil.
Managementul este ghidat de clasificarea Binet, indicator de prognostic
(tabel 1). Pentru stadiul A (2/3 din cazuri la momentul diagnosticului iniial),
abstinena terapeutic este regula, un tratament specific fiind propus pentru
stadiile B i C.
Stadiul B (prognostic intermediar) mai mult de trei arii ganglionare afectate
Stadiul C (prognostic prost), anemie i/sau trombopenie
Stadiul A (prognostic bun), mai puin de trei arii ganglionare afectate
- pacieni de peste 50 de ani, debut lent progresiv;
- anomalii ale hemoleucogramei (hiperlimfocitoz);
- sindrom tumoral: adenopatie, splenomegalie;
- complicaii infecioase: pneumopatii, zona zoster, tuberculoz...;
- insuficien medular: anemie sau trombopenie.
III. Diagnostic paraclinic
- hemoleucograma poate evoca diagnosticul n cazul unei hiperlimfocitoze,
asociat semnelor de insuficien medular (anemie, trombopenie) sau de
trombopenie autoimun;
- imunofenotipul limfocitelor B permite afirmarea clonalitii acestora,
exprimnd acelai lan greu (cel mai adesea de natur IgM), un singur tip de
lan uor (kappa sau lambda), markeri de difereniere B (CD19, CD20) i

markeri CD5 i CD23;
- mielograma arat o infiltrare cu limfocite mici;
1436
1.10.160
- sindromul tumorl este legat de infiltrarea tumoral a diferitelor organe si
poate necesita un bilan morfologic (CT, radiografii);
- identificarea unei hipogamaglobulinemii (responsabil pentru deficitul
imunitar) sau a unor semne de au- toimunitate (testul Coombs,
autoanticorpi...).
IV. Diagnosticul diferenial
- hiperlimfocitoz reacional (infecii virale sau bacteriene);
- alte sindroame limfoproliferative (limfom de manta, boala Waldenstrom,
leucemie cu tricoleucocite...).
1437
1.10.164
Limfoame maligne
Christophe Massard
I. Diagnostic
Proliferrile limfomatoase nglobeaz ansamblul patologiei tumorale clonale
dezvoltat n detrimentul celulelor esutului limfoid ganglionar i uneori
extraganglionar.
Limfoamele maligne la aduli sunt un grup heterogen de proliferri limfoide
maligne, compuse din dou subgrupuri: Boala Hodgkin (MDH), i limfoamele
non-Hodgkin (LNH), cu entiti diferite, dintre care unele sunt urgene
terapeutice (ca de exemplu, limfomul Burkitt).
Circumstanele de descoperire
- sindromul tumoral: adenopatie (ii) superficial (e) sau profund (e)
(mediastinale, retroperitoneale), localizri extraganglionare (digestive, ORL,
cutanate, meningeale);
- deteriorarea strii generale: febr, scdere n greutate, transpiraii
nocturne;
- tablouri clinice revelatoare cu caracter de urgen: sindrom de ven cav
superioar, mas abdominal rapid progresiv (sindrom ocluziv),
compresiune medular...
Prelevarea biopsiei ganglionare
Este necesar o prelevare adecvat (ganglion +++), suficient de mare
(biopsie-exerez), cu esut intact, care nu este necrozat, pentru a permite o
clasificare precis.
n plus, tehnicile de laborator utilizate permit stabilirea unui diagnostic:
- histologie (fixare rapid i corect);
- citologie (amprent);
- congelare (biologie molecular, HIS);
- citogenetic: cariotip, translocaii....
Fenotiparea se bazeaz pe determinarea unui panel de markeri CD, cel mai

adesea realizai n parafin. Dou identiti cer identificarea unor anomalii
citogenetice: limfoame agresive Burkitt (c-myc + altele) i limfoame de
manta: t (11; 14). Bilan de extensie (Tabel 1).
Clasificrile internaionale, cum ar fi clasificarea Ann Arbor permite
prezicerea prognosticul pacienilor.
II. Principalele forme de limfoame
Boala Hodgkin
- tineri aduli;
- forme ganglionare mediastinale;
- 4 forme histologice: scleronodular (60%), bogat n limfocite (10%), cu
celularitate mixt (20%), cu depleie limfocitar (5%);
1438
Limfomul Burkitt
- copii sau aduli tineri;

- risc mare de sindrom de liz, n cazul unei mase tumorale mari: sindromul
de liz tumoral este caracterizat printr-o eliberare important de produse
intracelulare n circulaia pacienilor (potasiu, fosfor, acid uric...), care poate
duce la un risc de insuficien renal acut la nceputul tratamentului.
Limfoame B cu celule mari
- un grup heterogen de LNH (limfom non Hodgkin);
- 1/3 din LNH;
- cel mi adesea, afectri ganglionare, dar i extraganglionare (digestive,
ORL...). Tabelul 1: Bilan de extensie a limfoamelor agresive la aduit
Clinic
Arii ganglionare, ficat, splin, examinare ORL i endoscopie digestiv
superioar Imagistic
CT toraco-abdomino-pelvin, PET/CT scanare: da, pentru DLBCL (limfoame
difuze cu celule B mari)
Histocitologie
Biopsie osteomedular, PL
Explorri biologice
Hemoleucogram + frotiu sanguin
lonogram sanguin, creatinin seric, uree, calcemie
LDH, EPP
,
".
Serologie HIV, HTLV-1, HBV, HCV
Bilan pre-transfuzie
ECG i ecocardiografie cardiac nainte de antraciclin
Tabelul 2: Clasificarea Ann Arbor
Stadiul 1
Un singur teritoriu ganglionar afectat
Stadiul II
Cel puin dou teritorii ganglionare afectate de aceeai parte a
diafragmei
Stadiul III
Afectare ganglionar supra-i sub diafragmatic ' ?
Stadiul IV
Afectare visceral (hepatic, pulmonar) sau medular
1439

Book Des ECN Capitole Rezi SEARCH

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Book Des ECN Capitole Rezi SEARCH

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Le Book des ECN

Redactor Laurent Karila

18. Detresa respiratorie acut la adult -pag. 176 - 178* fr denumiri

41. Evaluarea severitii i identificarea complicaiilor precoce la pacientul

62.Angine i faringite ale adultului - pag. 722-727* fr denumiri comerciale

80. Infecii cutaneo-mucoase bacteriene i micotice pag. 1168-1172;

3.325 Palpitaii...........................................:. ............:.......,.,/..;..... . . . .....

.1.11.198 Dispneea acut i cronic ....... ................................................... ......

v . 112.18 Sarcina extrauterin................-................... ...... ...................'.........

Apendicita la copii i aduli................................................... . . ............499

3.299 Mersul chioptat i dificultile de mers la copil........

Angine i faringite ale adultului

1.4:49 Evaluarea clinic i funcional a unui handicap motor, cognitiv i

1.11.203 Febra acut la copil..........................................................................i. .

3.343 Ulceraii sau eroziuni ale mucoaselor orale i/sau genitale.......................

3:311 Eozinofilia.......................................... ...... .................................. ....v;.;.

Modalitatea de monitorizare. Aspecte psihologice, etice i sociale....................

- origine neurologic: epilepsie, accident ischemic tranzitor n teritoriul

trifascicular, toate n favoarea unui BAV paroxistic, extrasistole ventriculare

- tilt test sau testul mesei nclinate: permite diagnosticarea sincopelor de

Tulburri de ritm atrial:

atriogram prematur n raport cu ciclurile PP precedente i

atriogram de morfologie diferit a undei P sinusale urmat de o

multiple microreintrri n cele dou atrii,

tahicardie neregulat cu excepia BAV de gradul trei supraadugat,

QRS nguste, cu excepia blocului de ramur funcional (dependent de

fr activitate atrial organizat sau regulat (oscilaia liniei de baz);

macroreintrare n cadrul atriului drept,

QRS fine cu excepia blocului de ramur funcional (dependent de

activitate atrial organizat i regulat, aspect de acoperi de

transmitere la ventriculi 2/1, 3/1, 4/1... uneori n mod variabil;

focar de automatism intra-atrial,

tahicardie cel mai adesea regulat,

QRS nguste, cu excepia blocului de ramur funcional (dependent de

activitate atrial organizat i regulat, ntoarcere la linia izoelectric

transmitere la ventricule n 2/1, 3/1, 4/1... uneori n mod variabil;

cauze cardiace: cardiopatii valvulare, dilatative, hipertrofke,

stimulare adrenergic: efort, stres, temperatur,

cauze metabolice: hipertiroidism, feocromocitom, etilism acut,

iatrogene: simpatomimetice, hormoni tiroidieni,

frecvent idiopatice, pe cord sntos.

tahicardie regulat datorat unei reintrri n nodul atrioventricular,

tahicardie regulat legat de o reintrare prin nodul atrioventricular i

atriograme retrograde (negative n Dn Dm avF) la distan de QRS;

ventriculogram precoce, larg,

izolate, repetate (dublete, triplete, salve, bi- sau trigeminate), peste 3

tahicardie cu QRS largi (> 120 msec) i regulat,

ntre 100 i 250/min, (< 100/min: RIVA, > 250/min: flutter

nesusinut sau susinut ( 30 secunde),

prezena unei disociaii atrioventriculare, a fenomenelor de captur

cauze cardiace: cardiopatii ischemice, dilatative, valvulare,

stimulare adrenergic: efort, stres, temperatur,

iatrogene: simpatomimetice, digitalice,

uneori idiopatice, pe cord sntos, de reinut doar dup ce s-au

- Displazie grsoas a VD cu prezena de zone diskinetice vizibile la

- ECG = bloc de ramur drept, E5V

variaii respiratorii ale ritmului cardiac la pacientul neurotonic;

n caz de tahicardie: se va preciza caracterul regulat sau neregulat,

caracterul neregulat evoc, n primul rnd, o fibrilaie atrial;

brutal, sau progresiv,

factori agravani, declanatori, calmani, foarte puin utili stabilirii

lipotimie, sincop, stop cardiac,

dispnee, angor, simptome evocatoare de embolie periferic;