CURS 9 SI 10

Intoxicaii acute cu compui blocani ai transportului sau utilizrii celulare a

oxigenului
1. Oxid de carbon
Oxidul de carbon (monoxidul de carbon) rezult din combustia incomplet a
diferitelor produse utilizate drept carburani sau n contextul unor incendii, din clorura
de metilen (in vivo).
La fumtori spre exemplu (1 pachet/zi) concentraia carboxihemoglobinei este
de 5-6%.
Monoxidul de carbon este un gaz fr miros, fr culoare i neiritant, ceva mai
uor dect aerul, avnd n atmosfer concentraia de 0,001% (10 ppm). La o
concentraie de 100 (0,01%) ppm timp de 2 ore pot fi sesizate efecte clinice.
Efecte toxodinamice
Monoxidul de carbon penetreaz rapid n snge pe cale inhalatorie,
combinndu-se rapid cu hemoglobina, pentru care are o afinitate mai mare de 230-270
ori n comparaie cu oxigenul (Tabel 1).
Tabel 1
Formarea carboxihemoglobinei n prezena CO
CO inhalat (ppm)
COHb (saturare %)
1
0,49
10
1,94
100
14,45
1 000
62,41
10 000
94,31
100 000
99,40
900 000

99,93

Eliminarea se face exclusiv pe cale pulmonar, timpul de njumtire al

carboxihemoglobinei n aer este de 3-4 ore, n condiiile administrrii de oxigen 100%
se scurteaz la 30-40 minute, iar oxigenul hiperbar (2,5 atmosfere) scurteaz timpul
de njumtire la 15-20 minute.
Fetusul este n mod particular vulnerabil la expunerea organismului matern la CO.
Toxicitatea CO este consecina blocrii funciei hemoglobinei de transportor al
oxigenului la esuturi, rezultnd o grav hipoxie celular, n plus, carboxihemoglobina
mpiedic eliberarea oxigenului de ctre hemoglobin, consecutiv deplasrii spre
stnga a curbei de disociere a oxihemoglobinei. Aa cum se tie, efortul, hipoxia,
hipertermia deplaseaz curba de disociere a oxihemoglobinei spre dreapta, n timp ce
toxicele(CO, cianuri, methemoglobinemia, alcaloza i hipotermia) spre stnga,
scznd astfel disponibilitatea oxigenului pentru esuturi.
In acest context, SNC prezint o mare vulnerabilitate n intoxicaia cu CO, ca
de altfel i sistemul cardiovascular.
Aspecte clinice, diagnostic
In intoxicaia cu CO simptomatologia este proteiform i poate sugera diverse
1

afeciuni. Dei iniial sunt afectate SNC i inima, putem surprinde simptome n oricare
alte organe i sisteme. Sensibilitatea cardiac depinde i de preexistena unei
cardiopatii ischemice, astfel nct, la 20% carboxihemoglobin poate surveni moartea
subit. Apar tulburri de conducere, extrasistole ventriculare, fibrilaie atrial i
hipotensiune consecutiv deprimrii miocardice.
La nivelul SNC, n expunere acut, simptomele debuteaz cu cefalee, letargie,
agitaie, confuzie i se continu cu com, trismus, contracturi musculare, hiperreflexie,
convulsii.
Sechelele neuronale implic pierderea vederii, demen, apraxie, dezorientare
temporospaial, pierderea memoriei, disfagie, modificri de personalitate, deficit de
concentrare, psihoz. Simptome predictive ale sechelelor neurologice sunt coma i
acidoza metabolic.
Dilataia venoas retinian i hemoragia peripupilar pot sugera medicului o
posibil intoxicaie cu CO. Acesta scade sensibilitatea la lumin i adaptarea la
ntuneric.
Hipoxia la nivelul trunchiului cerebral duce la alterri centrale auditive i mai
ales vestibulare (grea, vom, vertij). La nivelul pielii apar leziuni buloase care nu
sunt specifice (apar i n alte intoxicaii sau come).
Coloraia roie-viinie (buze, mucoase) este caracteristic la decedai datorit
naltei concentraii a carboxihemoglobinei. Musculatura striat poate prezenta
rabdomioliza cu insuficien renal.
In tabelul 2 se observ corelaia statusului clinic cu concentraia COHb, care nu
este foarte strict, datorit interveniei altor variabile cum sunt: durata expunerii,
distribuia tisular, timp de msurare n raport cu oxigenoterapia etc. ECG constituie
un test sensibil pentru a estima gravitatea afectrii cardiace (ischemie, infarct,
tulburri de ritm).
Tabel 2
Efectele clinice ale CO n corelaie cu concentraia carboxihemoglobinei
(COHb)
COHb %
EFECTE CLINICE
5
La indivizi normali scderea performanei psihomotorii i toleranei
la efort.
10-20
20-25
25-30

Cefalee, fatigabilitate.
Creterea acidului lactic cu acidoza metabolic compensat.
Cefalee sever, slbiciune, ameeal, vedere intunecat,sincop,
grea, vom, diaree, alterarea dexteritii motorii.

Sincop, creterea frecvenei respiratorii, tahicardie, grea, vom,

30-40 confuzie.
40-50
Com, convulsii, confuzie, tahipnee, tahicardie.
50-60
Com, convulsii, respiraie Cheyne-Stokes, deprimare respiratorie,
deprimare sever a funciilor cardiocirculatorii.
60-70 Com, convulsii, deprimare
hipotensiune adesea fatal.

cardiorespiratorie,

bradicardie,

70-80

Insuficien respiratorie, moarte.

Tratament
Stabilizarea presupune n primul rnd scoaterea din mediul contaminat,
susinerea respiraiei (inclusiv ventilaie), administrarea de oxigen 100%, instituirea
unei ci de administrare i.v. a medicaiei, monitorizare cardiac. Oxigenoterapia cu
oxigen 100% se continu pn COHb scade sub 15-20%.
Aa cum s-a artat mai sus, oxigenul 100% sau terapia oxihiperbar scade net
timpul de njumtire al COHb i crete oxigenul dizolvat n plasm, disponibil
pentru esuturi. Totui terapia oxihiperbar nu prezint reale avantaje n raport cu
administrarea de oxigen 100%, lund n considerare inclusiv complicaiile acestui tip
de terapie.
Indicaiile oxiterapiei hiperbare sunt limitate la intoxicaii cu COHb peste 40%,
la comatoi cu semne neurologice severe la paciente nsrcinate i la cei cu o lung
perioad de pierdere a cunotinei.
Terapia de susinere implic, n afar de monitorizarea COHb, a funciilor
cardiorespiratorii i atenia la eventuala dezvoltare a edemului cerebral.
Oxigenoterapia se ntrerupe cnd intoxicatul devine asimptomatic sau COHb
scade sub 15-20%. n general se admite c nu trebuie administrat oxigen 100%
mai mult de 4 ore. Acidoza nu trebuie tratat prea agresiv (numai dac pH-ul
scade sub 7,15) deoarece favorizeaz disponibilizarea oxigenului pentru esuturi.
2. Cianuri i cianogeni
Acidul cianhidric sau cianurile (sruri de K, Na, Ca) constituie unele dintre
cele mai rapide toxice letale cunoscute.
Cianurile apar i n structurile biologice vegetale i animale, n unele
procese metabolice, ca rezultat al metabolismului vitaminei B12 sau al altor
compui medicamentoi (nitroprusiat) etc.
Sursele sunt foarte variate: industriale diverse, laboratoare de chimie, plante,
combustia unor materiale plastice (poliuretan, poliacrilonitril) sau naturale
(mtase, ln), a tutunului (fiecare igar elibereaz 150-200 mg acid cianhidric).
Ptrunderea pe cale inhalatorie sub form de gaz a acidului cianhidric
determin efecte toxice n cteva secunde i deces n cteva minute.
Pragul olfactiv la mirosul specific de migdale amare este de 0,2-5 ppm.
O expunere de cteva ore la concentraii de 18-36 ppm poate produce uoare
simptome (cefalee).
Moartea se poate produce la expunerea de 100 ppm timp de 1 or; la 300
ppm moartea se produce n minute.
Pe cale oral acidul cianhidric produce efecte n cteva minute i moartea n
minute-ore. Doza letal de acid cianhidric este n jur de 50 mg, iar de cianur de
potasiu 200-300 mg.
Absorbia acidului cianhidric se efectueaz rapid pe cale oral, la nivelul
mucoaselor i prin piele.

Eliminarea din organism se face n cea mai mare parte sub form
metabolizat (80%), dup conversia n prezena rodanazei, prin reacia cu
tiosulfat i conversia n tiocianat.

Limitanta acestei reacii este cantitatea de tiosulfat din organism.

O cale alternativ este conversia hidroxicobalaminei, n prezena
HCN, n ciancobalamin netoxic.
Efecte i mecanisme toxodinamice
Ionul cian are mare afinitate fa de fierul feric (Fe+3) din sistemul
citocromoxidaza (complexul citocrom a-a3 al sistemului transportor de electroni). De
fapt, un numr de cca. 40 enzime sunt blocate de cian. Ca urmare a blocrii
citocromoxidazei, transferul de electroni de la citocromul a3 la oxigenul molecular
este blocat. Organismul este inapt astfel s-i utilizeze oxigenul, consecinele fiind
asemntoare cu situaia absenei complete a oxigenului. Organismul se sufoc astfel,
datorit incapacitii de a utiliza oxigenul, ciclul acizilor tricarboxilici, dependent
de citocromoxidaz, nu poate genera 38 mol de ATP pentru fiecare mol de glucoz.
Ca urmare se produce conversia metabolismului glucidelor de la piruvat la lactat, cu
hiperlactacidemie rapid.
Diagnostic clinic
Simptomele sunt nespecifice i reflect hipoxia celular (citotoxic). Debutul
acestor simptome depinde de doza, calea de ptrundere i durata de expunere. Calea
inhalatorie este cea mai rapid i se produc urmtoarele simptome n cca. 30 de
secunde: nroire, cefalee, tahipnee
progresnd spre respiraie zgomotoas, com, convulsii i moarte n 10 minute.
Ingestia produce efecte mai lente, datorit absorbiei mai lente, dar i prin inactivarea
hepatic consecutiv trecerii prin sistemul portal (efect de prim trecere).
Debutul rapid ar putea sugera intoxicaia cu CO, hidrogen sulfurat, nicotin, dar
absena cianozei asociat cu deprimarea respiratorie sugereaz intoxicaia cu cianur.
Sistemul nervos central este cel mai sensibil n intoxicaia cu cianur, iniial cu
fenomene de stimulare, urmate de depresie.
Simptomele iniiale constau n: ameeal, tahipnee, grea, vom, senzaia de
constricie laringian, sufocare, confuzie, agitaie, anxietate.
Tahipneea iniial este urmat de deprimare respiratorie. Intoxicaiile severe
evolueaz spre: stupor, com, opistonus, convulsii, dilataiapupilar fix, moarte.
Depresia cardiovascular apare la doze mai mari dect cele care deprim respiraia:
tahicardia precede bradicardia, aritmia i hipotensiunea sunt succedate de colaps.
Diagnosticul diferenial

Nu se poate vorbi de o simptomatologie patognomonic, dar o serie de

simptome ntr-o asociere mai puin obinuit sugereaz intoxicaia cu cianuri.
Astfel: hipotensiune, bradicardie, absena cianozei, tahipnee; n plus se pot
constata: acidoz metabolic profund, snge rou venos, miros de migdale amare cu
deteriorare rapid a funciilor SNC i cardiocirculatorii.
Diagnosticul diferenial se efectueaz cu toate intoxicaiile n care coma se
instaleaz rapid, asociat cu acidoz metabolic. Laboratorul analitic poate furniza
rapid date cantitative, prin determinri din coninutul gastric, utiliznd testul
Lee-Jones.
Tratament
Stabilizarea
Vizeaz n primul rnd msuri de stabilizare rapid a respiraiei i circulaiei. O
prim i important msur este administrarea de oxigen 100%, plasarea unui cateter
i.v. i monitorizarea cardiac. Determinrile de pH sanguin i gaze sanguine sugereaz
eventuala necesitate de corectare a acidozei (pH sub 7,15).
Decontaminarea digestiv prin lavaj gastric i crbune activat, n primele dou
ore, sunt oportune numai dup administrarea antidotului, date fiind particularitile
intoxicaiei cu cian.
Creterea eliminrii nu se poate realiza prin metode cunoscute (hemodializ,
hemoperfuzie etc.). Terapia hiperbar poate fi utilizat dac intoxicatul nu rspunde la
terapia standard.
Antidotismul n intoxicaia cu cian constituie unul dintre succesele din domeniu,
dac este administrat n timp util. Exist un numr relativ mare de antidoturi active n
aceast intoxicaie, dintre care menionm: nitrii, dimetilaminofenol, alte
methemoglobinizante, cobalt EDTA,
hidroxicobalamin, soluie de methemoglobin, tiosulfat, mercaptopiruvat etc.
Nitriii produc methemoglobinemie, care interacioneaz cu cianul scondu-1
de pe hemul citocromoxidazei, permind tiosulfatului s realizeze un compus netoxic
cu cianul. Efectul realizat de nitrit este foarte rapid. Se pare ca este indubitabil rolul
methemoglobinemiei n realizarea efectului antidotic al nitriilor (Fig.2).
Pentru rapiditatea efectului su iniial se adminstreaz pe cale inhalatorie
nitritul de amil, care poate produce 3-5% methemoglobinemie.
n rgazul de timp se insera un cateter venos, pentru a administra nitritul de
sodiu i tiosulfatul de sodiu. De reinut importana major n continuare a ventilrii
intoxicatului i a administrrii de oxigen 100%.
Nitritul de amil (n perle de 0,2 ml, dup spargere) se inhaleaz timp de 30
secunde, pentru fiecare minut, pn la administrarea nitritului de sodiu.
Nitritul de sodiu soluie 3%, 10 ml (adic 300 mg) se administreaz lent i.v.
pentru a se obine un nivel de methemoglobinemie de 20%.
Copii primesc 0,33 ml/kg din soluia 3%, maxim 10 ml n total.
Nitritul de amil poate produce hipotensiune, cianoz, posibil la 15%
methemoglobinemie, uzual la 30-40%. Concentraia letal de methemoglobinemie
este de 70%. Se administreaz cu pruden nitriii la pacienii cu afeciuni

cardiovasculare sau cerebrovasculare severe.

Fig. 2 Etapele antidotismului n intoxicaia cu cianuri

Tiosulfatul este de asemenea component al Kit-ului antidotic Eli -Lilly pentru
cianuri. Se administreaz i.v. soluie 25% dup nitrii. Doza de 50ml (12,5g) se
administreaz i.v., cu o vitez de 3-5 ml/min.; la copii doza este de 1,65 ml/kg,
pn la maxim 50 ml, n total.
Tiocianatul poate produce efecte adverse de tip: grea, vom, artralgii,
crampe musculare, psihoz.
Hidroxicobalamina (Vitamina B12a) leag cianul, formnd ciancobalamina
(Vitamina B12), excretat renal. La doza de 50 mg/kg, cu soluia comercial de
1000 pg/ml, ar fi necesar un volum de 3,5 1 pentru un pacient de 70 kg!.
Cobalt EDTA (Kelocyanor) produs n Frana este considerat unul dintre cele
mai eficiente antidoturi n domeniu. Acioneaz prin chelarea cianului i nu prin
methemoglobinemie. Poate produce efecte adverse (aritmie, diaforez, edem
laringian etc.). Acioneaz mai rapid ca nitriii.
Se administreaz n doz de 300 mg (20 ml sol. 1,5%) i.v., urmat de glucoz
(dextroza) 50 ml, soluie 50%. Albastrul de metilen nu se recomand n intoxicaia
cu cianuri.
Tratamentul de susinere vizeaz meninerea methemoglobinemiei la maxim
40%. Se corecteaz acidoza metabolic cu bicarbonat de sodiu, dac pH sanguin
scade sub 7,15. Administrarea de oxigen 100% se continu nc 4 ore dup
administrarea antidotului sau corelat cu starea clinic a intoxicatului.
3. Hidrogen sulfurat
Hidrogenul sulfurat (H2S) este un gaz incolor, cu miros caracteristic, mai greu
dect aerul (d = 1,19) i cu greutate molecular de 34,08.
Este foarte liposolubil i penetreaz cu uurin prin membranele biologice. n
soluiile apoase disociaz, producnd anionul hidrosulfidic i ionul sulf.
La pH 7,4 aproximativ o treime din H2S este sub form nedisociat i dou
treimi ca anion hidrosulfidic.
Surse: subteran, descompunere bacterian, combustie, fabrici de cauciuc i ap
grea, alte surse industriale

Efecte toxodinamice
Hidrogenul sulfurat afecteaz cea mai mare parte a organelor i sistemelor.
Cele mai sensibile sunt cele care expun membrane mucoase i care au o mare
cerin de oxigen. Refacerea din intoxicaia acut este uzual rapid i complet, dei
unele simptome pot persista i pot deveni ireversibile, ca urmare a hipoxiei i
edemului pulmonar. La concentraii mari SNC este inta prioritar, asociindu-se
simptome de iritaie ocular i respiratorie.
Deprimarea SNC se soldeaz cu cefalee, letargie, vertij, nistagmus orizontal i
vertical, com. Asocierea comei cu deprimarea SNC poate duce la pneumonie de
aspiraie (Tabel3).
Simptomele unei expuneri severe sunt, n ordinea frecvenei: pierderea
cunotinei, ameeal, grea, vom, cefalee, conjunctivit, slbiciunea extremitilor,
dispnee, convulsii, edem pulmonar, cianoz i hemoptizie. njur de 5% din pacieni
decedeaz naintea ajungerii la spital.
Efectele iritante locale duc la cheratoconjunctivit, rinit, faringit, bronit,
pneumonie, edem pulmonar.
Tulburrile cardiace includ aritmii, deprimare miocardic, tulburri de
conducere. Simptomele clinice restante dup expunerea la hidrogen sulfurat pot fi
marcate i de tulburri psihiatrice, inclusiv depresie, halucinaii sau amnezie.
Spasticitate, ataxie cerebral, tremor au fost observate la pacienii rmai fr
cunotin i cianotici, la expuneri de peste 30 de minute la hidrogen sulfurat.
Toxocinetica H2S, mai puin studiat la om, este cunoscut din cercetarea
experimental. Eliminarea se produce pe calea oxidrii la sulfat, metilare i reacie cu
metalo-proteinele sau cu proteinele.
Detoxifierea sulfului se produce astfel foarte rapid, 85% din doza letal pe or,
la animale. Rezult c H2S nu este un toxic cumulativ.
Mecanism toxodinamic
Se admite o similitudine a mecanismului de aciune a hidrogenului sulfurat cu
cel al cianurilor, respectiv comportamentul de toxic intracelular consecutiv blocrii
citocromoxidazei. Rezult din acest mecanism toxodinamic o conversie a
metabolismului n sens anaerobic cu acumulare rapid de acid lactic cu acidoz
metabolic. La concentraii relativ joase hidrogenul sulfurat este un iritant respirator
(pn la 200 ppm), dar la concentraii nalte produce depresie respiratorie direct, cu
hipoxie grav i oprire respiratorie.

Efecte clinice consecutive expunerii la hidrogen sulfurat

Concentraie, Efecte
0,003-0,02 Prag olfactiv
3-10
Miros neplcut
20-30
30

Miros intens neplcut

Miros dezgusttor

50

Iritaie conjunctival

50-100

Se adaug iritaia cilor respiratorii

100-200

Pierderea mirosului (oboseal olfactiv)

Paralizie olfactiv

150-200
250-500
500

Edem pulmonar, pericol vital

Anxietate, cefalee, ataxie, ameeal,
amnezie, stop respirator
cteva minute,
pierderea
cunotinei
500-1000 n
Acioneaz
ca toxic
sistemic,
paralizie
respiratorie, colaps,
paralizie, aritmie cardiac, moarte
Diagnostic
Diagnosticul expunerii, datorit caracteristicilor hidrogenului sulfurat, nu ridic
probleme clinice deosebite.
Diagnosticul de laborator
S-a utilizat fr semnificaie deosebit determinarea sulfhemoglobinei, care
poate ns evidenia o expunere la concentraii subclinice.
S-au elaborat metode mai exacte, prin utilizarea electrozilor ion specifici n
combinaie cu celule de microdifuzie Conway, permind determinarea concentraiilor
nalte ale sulfului n sngele celor decedai.
Imediat dup deces concentraia sulfului este cuprins ntre 1,70 i 3,75 mg/1.
Confirmarea postmortem a nivelelor toxice este dificil, deoarece sulful este
supus unor modificri rapide, n plus apare sulf din degradarea proteic ulterioar
morii.
Reglementrile precizeaz c 10 ppm este concentraia maxim permis, pn
la 10 minute de expunere.
Tratament
Stabilizare
Msurile imediate se impun, deoarece multe consecine letale se produc la locul
expunerii. Echipele de salvare trebuie s poarte aparate de respiraie autonome, care

s permit intervenia i evacuarea imediat a celor expui. Se monitorizeaz

concentraia n aer a H2S.
Prima prioritate la cei expui vizeaz o ventilaie adecvat i restabilirea
circulaiei sanguine. Administrarea de oxigen n flux maxim este absolut necesar, iar
n cazuri grave se impune ventilaia mecanic.
Antidotism
Ca i n intoxicaia cu cianuri, antidotul intoxicaiei cu H2S este constituit de
nitrii. Nitriii produc methemoglobin care reacioneaz cu sulful de pe
citocromoxidaz, reactivnd metabolismul aerob. Sulfmethemoglobina format se
degradeaz rapid n organism.
Administrarea de nitrii trebuie s se fac ct mai rapid dup expunerea la H2S,
i nu mai trziu de 10-15 minute dup aceasta, pentru a putea fi eficient.
Administrarea rapid este posibil prin inhalarea de nitrit de amil 30 secunde la
fiecare minut, pn la montarea perfuziei i.v. cu nitrit de sodiu.
La aduli nitritul de sodiu se administreaz n doze de 300 mg (1ml soluie 3%)
timp de cca. 4 minute. Administrarea suplimentar impune determinarea
methemoglobinemiei.
Tratamentul de susinere implic echilibrarea hidroelectrolitic, atenie acordat
posibilei dezvoltri a unei pneumonii de aspiraie, edemului pulmonar etc.
Intoxicaii acute cu hidrocarburi
Acest tip de intoxicaii ocup un loc semnificativ n contextul intoxicaiilor
acute generale.
Se pot distinge, n raport de originea lor: hidrocarburi distilate din petrol,
hidrocarburi aromatice, difenilpolihalogenai, hidrocarburi alifatice, hidrocarburi
halogenate, eteri, rini epoxidice, cetone etc. Prezentm n continuare, pe grupe,
cteva caracteristici toxicologice ale compuilor respectivi.
Distilatele de petrol conin un numr mare de produse, ncepnd cu eteri pn la
uleiuri lubrefiante cu toxicitate foarte diferit.
Produsele cu tensiune superficial i vscozitate redus prezint mare risc de
aspiraie n cile respiratorii. Mecanismul toxicitii celor mai multe hidrocarburi este
consecutiv aciunii directe prin aspiraie, intoxicaiei sistemice prin ingestie, inhalare
sau absorbie cutanat.
Hidrocarburile alifatice i alte distilate de petrol de tipul petrol de iluminat,
kerosen, benzin sunt slab absorbite din tubul digestiv i nu pun probleme serioase de
toxicitate sistemic consecutiv ingestiei. Riscul mare este generat de eventualitatea
aspiraiei pulmonare.
Hidrocarburile aromatice, halogenate, eteri, cetone i hidrocarburile complexe
pot produce intoxicaii sistemice foarte grave, cu stri de com, convulsii, tulburri de
ritm cardiac etc. Hidrocarburile pot fi clasificate dup riscul potenial clinic n trei
grupe:
1. Cu risc mare de aspiraie pulmonar i cu efecte reduse asupraSNC. Sunt
compui cu vscozitate sczut de tipul spirt mineral, benzin de brichet, kerosen
9

etc., a cror absorbie digestiv este foarte redus.

2. Compui cu toxicitate sistemic i nervos central semnificativ i cu
potenial de aspiraie: clorura de metilen, tetraclorura de carbon, toluenul, xilenul,
benzenul, gazolina.
3. Compui netoxici n cantiti uzuale ingerate, dar dup aspiraie pot genera
pneumonie lipoid (lubrefiani, ulei de motor, combustibil Diesel etc.)
Msuri generale de prim ajutor i tratament
Stabilizarea vizeaz meninerea permeabilitii cilor aeriene, ventilaie asistat,
dac este nevoie, administrare de oxigen.
Pacienii cu aspiraie pulmonar necesit oxigen, tratament cu bronhodilatatoare,
tratamentul pneumoniei de aspiraie. Nu se folosesc corticozi sau antibiotice
profilactic. Nu exist un antidot specific pentru fiecare tip de hidrocarbur (o excepie:
acetilcisteina pentru tetraclorura de carbon, de exemplu).
Decontaminarea
In cazul expunerii externe se spal cu ap i spun pielea i cu cantiti mari de
soluie izotonic ochii expui la hidrocarburi.
Pentru hidrocarburi cu toxicitate redus, n caz de ingestie, decontaminarea
digestiv nu este necesar, este chiar neindicat datorit riscului aspiraiei. Pentru
compui cu toxicitate sistemic ridicat se produce emeza la pacienii contieni, dar
nu trebuie omis riscul aspiraiei sau declanrii convulsiilor.
Similar, emeza este indicat pentru hidrocarburile utilizate ca vehicul al compuilor
cu toxicitate deosebit (organofosforice, metale grele). Este recomandat
intraspitalicesc, de asemenea, i spltura gastric, n general spltura gastric se
recomand la pacienii care necesit decontaminare (hidrocarburi toxice sau vehicule
pentru toxice) i care prezint o stare de deprimare care poate genera aspiraie
pulmonar sau declana convulsii.
1. Tetraclorura de carbon
Actualmente, tetraclorura de carbon este n general recunoscut ca fiind
deosebit de toxic, utilizarea sa fiind din ce n ce mai restrns ca solvent, agent de
curire etc.
Acest compus, care se caracterizeaz prin mirosul su eteric, este neinflamabil,
volatil, i prin piroliz genereaz fosgen.
Toxicitatea acut este foarte ridicat, doze de ordinul 90-100 ml fiind
considerate fatale la om, dar exist o mare varietate individual. In acest sens sunt
citate consecine letale la doze de 5-10 ml.
Toxocinetic
Practic, tetraclorura de carbon se absoarbe pe toate cile uzuale de expunere:
bronhopulmonar, gastrointestinal sau piele. Datorit naltei sale liposolubiliti se
depoziteaz n grsimi, ficat i rinichi.
Eliminarea se realizeaz predominant pe cale pulmonar (50-80%), 4% sub
form de dioxid de carbon pe cale pulmonar sau renal, restul fiind metabolizat,
genernd radicalul liber al triclormetilului. n jur de 67% din doza absorbit este

10

excretat n 24 de ore (fig. 31).

Fig. 31 Cile de metabolizare (i eliminare) ale tetraelorurii de carbon

Toxodinamie
Tetraclorura de carbon este cunoscut n primul rnd ca hepatotoxic,
determinnd degenerescena gras acut a ficatului, consecutiv blocrii formrii i
eliberrii lipoproteinelor de joas densitate. Radicalii liberi formai duc la peroxidarea
lipidelor, formarea de legturi covalente cu structurile hepatice, alternd procesele
energetice i sinteza proteinelor, cu lezare hepatic.
Alcoolii de tip etanol i metanol cresc net hepatotoxicitatea compusului.
Toxicitatea tetraclorurii de carbon se manifest i la nivel renal prin necroz
acut tubular. Postmortem s-au constatat leziuni la nivelul SNC, n special la nivel
cerebelos.
Aspecte clinice i diagnostic
La debutul intoxicaiei aspectul deprimant la nivelul SNC poate fi cel mai
pregnant. Efectul fatal imediat poate fi consecina deprimrii respiratorii i
tulburrilor grave de ritm cardiac.
Dintre simptomele precoce menionm: cefalee, slbiciune, tulburri de vedere,
ataxie. n primele 24 de ore pot aprea convulsii toxicoclonice. Debutul simptomelor
poate fi dominat, uneori, numai de grea, vom, anorexie sau s se asemene cu
aspectul clinic de encefalit, tulburri mentale, ataxie.
Dup prima zi, uzuale sunt febra i diareea, tulburrile hepatice atingnd un
maxim dup 3 zile de la expunere, moartea prin insuficien hepatic producndu-se
n cca. o sptmn. Hapatotoxicitatea se manifest prin creterea enzimelor serice
hepatice, prelungirea timpului de protrombin, hepatomegalie i icter. Refacerea este
lent, dar uzual complet, icterul la 4 zile de la expunere fiind un semn cu prognostic
bun. Majoritatea consecinelor letale n intoxicaia cu tetraclorur de carbon naintea
apariiei hemodializei au fost consecutive insuficienei renale i nu celei hepatice.
Insuficiena renal poate aprea chiar n absena celei hepatice. Anuria se instaleaz n
3 zile i poate dura dou sptmni; refacerea este complet n cele mai multe cazuri.
11

Laboratorul clinic evideniaz nc din prima zi creterea transaminazelor

hepatice, nivelul lor fiind corelat cu severitatea lezrii. Hematuria i proteinuria apar
n mod obinuit naintea oliguriei. Tetraclorura de carbon din snge poate fi
determinat cantitativ prin analiza gaz-cromatografic.
Tratament
Stabilizarea vizeaz deprimarea respiratorie i tulburrile de ritm care pun n
pericol viaa intoxicatului nc de la debut.
In plus, eliminarea pe cale respiratorie a tetraclorurii de carbon fiind
semnificativ, se impune hiperventilarea intoxicatului. Decontaminarea implic
utilizarea msurilor uzuale, administrarea de ipeca i spltura gastric. Se recomand
inclusiv crbunele activat (dei eficiena este discutabil) i purgative saline n
primele patru ore de la ingestia toxicului.
Creterea eliminrii toxicului nu poate fi efectuat prin hemodializ. Utilitatea
oxiterapiei hiperbare a fost demonstrat experimental, dar nu suficient de concludent
n clinica uman. O bun ventilaie este ns absolut necesar.
Ca antidot s-a utilizat N-acetilcisteina pentru a preveni dezvoltarea leziunilor
hepatice, dei nu exist o bogat experien clinic n acest sens. Se recomand
utilizarea acetilcisteinei n doze similare cu cele utilizate n intoxicaia cu paracetamol,
dar de o durat mai lung.
Doza de saturare de N-acetilcistein este de 140 mg/kg pe cale oral; doza de
ntreinere 70 mg/kg la fiecare patru ore timp de 3-5 zile.
Intolerana digestiv (vrstura) recomand administrarea pe cale i.v. 150 mg/kg n
200 ml glucoz 5%, timp de 15 minute i se continu cu 50 mg/kg la 4 ore, doza total
fiind de 300 mg/kg n 20 de ore.
Se urmrete i se investigheaz paraclinic intoxicatul timp de o sptmn, sub
aspectul leziunilor hepatice i renale. Insuficiena hepatic sau renal se trateaz dup
metodologia uzual. Actualmente, mortalitatea n intoxicaia cu tetraclorur de carbon,
dup statisticile americane, atinge 17%, din care cca. 10% prin insuficien hepatic,
iar 7% prin insuficien renal i complicaii survenite.

12