CURS 7 TOXICOLOGIE

Intoxicaia acut cu metale

Se admite, actualmente, c toxicitatea unor metale se explic prin
similitudinea i competiia acestora, n termeni de oxianioni, cu
oxianioni endogeni de tip fosfat i sulfat, la nivelul proceselor de
transport mediate de receptori sau catalizate enzimatic.
Unul dintre exemplele ilustrative este cazul cationului
metilmercuric, care formeaz cu cisteina un compus ce
competitiioneaz cu metionina la nivelul procesului de transport,
penetrnd astfel i.c. (Fig. 1).
La nivel i.c., n diferite esuturi, cum ar fi creierul, ficatul, i n
hematii, se formeaz un complex al cationului metilmercuric cu
glutationul redus. Eliminarea din celul a mercurului se realizeaz
sub forma de complex cu glutationul redus.

Fig. 1. Formarea complexului cistein-cation metilmercuric

Fig. 2. Comparaia structurii glutationului oxidat cu cea a

glutationului conjugat cu metilmercur
Alte metale cum sunt arsenul, zincul, cuprul formeaz complexe cu
compuii tiolici endogeni i sunt supui, sub aceast form,
transportului membranar.
Ulterior, aceste metale sunt excretate pe cale biliar sub form de
complexe cu glutationul.
Metalele toxice pot forma, de asemenea, structuri similare
oxianionice cu oxianionii endogeni fosfat i sulfat.

Fig. 3 Comparaia structurilor oxianionilor fosfat si sulfat cu

oxianionii metalelor toxice
Similitudinea dintre arsenat i fosfat are consecine asupra sintezei
de ATP, ducnd la decuplarea sintezei acestui compus macroergic.
Explicaia, aa cum rezult din Fig. 4, este instabilitatea
intermediarului coninnd As, care se hidrolizeaz spontan,
decuplnd astfel sinteza de ATP.
In ceea ce privete plumbul, se admite c urmeaz o serie de ci
metabolice i fiziologice similare cu cele ale calciului. Astfel, se

consider c plumbul mimeaz calciul ntr-o serie de procese de

transport receptor-dependente sau mediate enzimatic. Unul dintre
cele mai ilustrative exemple este interaciunea dintre plumb i
canalele de calciu voltaj-dependente. Plumbul inhib eliberarea de
acetilcolin din terminaiile colinergice, prin blocarea competitiv a
influxului de calciu n terminaiile nervoase. Plumbul, de asemenea,
mimeaz calciul la nivelul procesului de captare activ
mitocondrial, proces soldat cu blocarea consecutiv a captrii
calciului. Plumbul poate mima astfel calciul la nivelul unor procese
de transport, dar nu-i poate mima funciile specifice.

Fig. 4. Decuplarea sintezei ATP

1. Fier
Intoxicaia acut cu fier este uzual consecutiv ingestiei de
medicamente ce conin fier i are o frecven ridicat mai ales la
copii.
Toxicitatea produselor medicamentoase cu fier depinde de
compusul ncorporat, respectiv de coninutul n fier elemental (ex.
sulfatul feros cristalin conine 20%, clorura feroas cristalin 28%,
gluconatul feros anhidru 12,5%, fumaratul feros 33%, clorura feric
anhidr 34,3%).
Dozele netoxice de fier elemental se apreciaz a fi ntre 10 i 20
mg/kg p.o. Peste 20 mg/kg constituie o doz toxic, care impune
msuri de decontaminare, iar peste 60 mg/kg se recomand
asisten medical specializat.

Dozele de 180 la 300 mg/kg constituie domeniul letal.

Absorbia fierului ca medicament, aa cum bine se cunoate, este
limitat, datorit transportului de tip saturabil, controlat de
capacitatea de transport a mucoasei intestinale i de legare a fierului
la acest nivel de ctre feritin, i mai departe, la nivelul sngelui, de
ctre transferin.
Mecanisme toxodinamice
Cantitile mari de fier ingerate depesc mecanismele de reglare i
control ale absorbiei digestive, ducnd astfel la o masiv
ptrundere a fierului n snge. Capacitatea de legare a fierului, n
aceste condiii, de ctre transferin este depit, fierul circul
astfel liber, producnd leziuni vasculare sistemice. Eliberarea de
feritin, serotonin i histamin poteneaz probabil lezarea
vascular de ctre fierul plasmatic liber.
La nivelul gastrointestinal se produc efecte corozive, cu eroziuni i
ulceraii gastrice i intestinale cu pierderi sanguine. Fierul liber, se
acumuleaz iniial n celulele Kupffer i ulterior n hepatocite,
producnd leziuni de intensitate i extensie variabile. Lezarea
hepatic posibil poate evolua spre o insuficien hepatic cu
hipoprotrombinemie i hipoglicemie. Poate fi afectat coagularea,
consecutiv inhibiiei conversiei fibrinogenului n fibrina catalizat
de ctre trombin.
Sistemul cardiovascular este lezat n special la nivel capilar
(creterea permeabilitii capilare), cu staz venoas, scderea
debitului cardiac i hipotensiune consecutiv.
Dilataia postarteriolar este interpretat drept consecin a
efectului direct al fierului de eliberare a feritinei, serotoninei i
histaminei.
Acidoza metabolic este consecina alterrii metabolismului
oxidativ, a eliberrii de hidrogen cu formare de hidroxid feric, a
metabolismului anaerobic i acumulrii de acid lactic (Fig. 5).
Edemul cerebral, care poate apare n intoxicaia cu fier, -nu are o
explicaie bine definit; este posibil ns implicarea lezrii

vasculare, hipoxiei i acidozei menionate mai sus.

Fig. 5 Mecanisme toxodinamice n intoxicaia cu fier

Simptomatologie clinic i diagnostic
Se descriu uzual patru perioade sau faze ale evoluiei clinice n
intoxicaia acut cu fier, astfel:
Faza iniial, de debut
Se caracterizeaz prin tulburri digestive iritative i gastrit
hemoragic, care debuteaz la 1-2 ore postingestie. Voma intens,
dei nespecific, sugereaz o cantitate mare de fier ingerat.
Diareea nsoete uzual aceast simptomatologie iniial. Pot aprea
ns din aceast faz tulburri ale SNC (letargie, com) i
cardiovasculare (paloare, tahicardie, hipotensiune).
Faza linitit
Pn la 12 ore se poate nregistra o fals perioad linitit, de
aparent stabilizare, care poate induce n eroare i s determine
externarea intoxicatului.
Faza recurent
In aceast faz (12-48 de ore de la ingestie) redevin dominante
simptomele grave care pun n pericol viaa pacientului.
La nivel gastrointestinal: hematemez, melen, perforaie digestiv.

Sistemul nervos central prezint: letargie, com, convulsii.

Cardiovascular se descriu: colaps vasomotor, cianoz,
edempulmonar.
Se poate dezvolta, de asemenea, o insuficien hepatorenal cu
tulburri de coagulare i hipoglicemie.
Una din tulburrile sistemice uzual prezente este acidoza
metabolic sever.
Faza tardiv
Descris la 4-6 sptmni, care corespunde cu recuperarea
intoxicatului, se caracterizeaz prin apariia de cicatrici gastrice i
stenoz piloric.
Laboratorul poate determina nivelul plasmatic al fierului.
De reinut c nivelul maxim se produce la 2-4 ore dup ingestie i
scade dup 4-6 ore. Determinrile sidermiei la 3-5 ore postingestie
pot permite o corelaie ntre concentraia plasmatic i gravitatea
intoxicaiei, astfel:
0-100 g% concentraie n limite normale
100-350 g% intoxicaie clar, gravitate nedefinit
350-500 g% intoxicaie potenial grav
500-1000 g% intoxicaie grav, clar definit
peste 1000 g% intoxicaie potenial fatal.
Se apreciaz c la concentraii de 500-700 g% fier plasmatic,
cca. 25% dintre intoxicai dezvolt colaps sau com.
Radiologic preparatele cu fier pot fi depistate la nivelul tubului
digestiv datorit radioopacitaii fierului. Explorarea radiologic
poate fi folosit i pentru evaluarea eficienei decontaminrii.
Dintre testele screening rapide pentru evidenierea fierului din
coninutul gastric menionm testul calitativ cu deferoxamin
(coloraie oranj la rou nchis) n primele 2 ore postingestie.
Tratament
Decontaminarea ocup un loc important n atitudinea fa de
intoxicatul cu fier.
Dac intoxicatul este contient i nu exist riscul aspiraiei, se

declaneaz voma dup metodologia cunoscut cu sirop de ipeca.

Spltura gastric este metoda alternativ la pacienii obnubilai.
Exist sugestia utilizrii unei anume soluii pentru decontaminare,
respectiv prin adugarea la soluia clorurosodic uzual, de
bicarbonat de sodiu 1-4%, care duce la formarea de carbonat de fier
relativ insolubil. Utilizarea deferoxaminei pe cale oral este, de
asemenea, controversat n ceea ce privete absorbia complexului
cu fier. Se admite totui c adugarea, dup lavajul gastric, de 5-10
g deferoxamin, mai ales n intoxicaiile grave, este n beneficiul
intoxicatului.
Tabletele de fier pot realiza concreiuni sau mase aderente foarte
rezistente la msurile de decontaminare, ele pot constitui surs
pentru absorbia n continuare n snge i de genez a complicaiilor
digestive (hemoragie, perforaie). Dup cum este binecunoscut,
crbunele activat nu adsoarbe fierul, dar complexul
fier-deferoxamin este adsorbit prevenindu-i absorbia digestiv.
Dintre
metodele
de
cretere
a
eliminrii
numai
exsanguinotransfuzia poate fi apreciat ca avnd o eficien
remarcabil.
Deferoxamina (Desferal) este antidotul chelator specific pentru fier
(este produs de bacteria Streptomyces pilosus). Chelatorul
acioneaz asupra fierului liber elemental sau asupra depozitelor
labile, inclusiv intracelulare (din feritin, de exemplu). Complexul
deferoxamin-fier (ferioxamina) are un volum de distribuie redus,
respectiv restrns la spaiul extracelular, prevenind leziunile
mitocondriale i perturbrile enzimatice ale fierului n stare liber.
Capacitatea de legare a deferoxaminei este de 9 mg fier la 100 mg
chelator, complexul fiind foarte stabil la pH fiziologic. Se admite
totui o absorbie slab a complexului deferoxamin-fier din tubul
digestiv. Timpul de njumtire plasmatic este de cca. 1 or;
eliminarea se face pe cale urinar.
Administrarea deferoxaminei este recomandat la concentraii de
peste 350 g% ale fierului n snge i obligatorie la toi intoxicaii

cu niveluri plasmatice ale fierului de peste 500 g%.

Coloraia urinar dat de complexul fier-deferoxamin este
roz-roie, constituind un criteriu de eliminare (respectiv consecutiv
prezenei sale plasmatice). Doza recomandat de deferoxamin este
de 40-90 mg/kg i.m. profund (maxim 2 g pentru o dat) sau pe cale
i.v. 15 mg/kg/or (doza zilnic nu trebuie s depeasc 6 g).
Administrarea i.v. este recomandat n intoxicaiile foarte grave, la
doza respectiv nu produce uzual hipotensiune (efect descris la
doze mai mari de deferoxamin).
Durata tratamentului cu deferoxamin se menine 24 ore dup
dispariia coloraiei urinare caracteristice. Tratamentul de susinere
vizeaz reechilibrarea volemic i electrolitic, supravegherea
atent a eventualelor pierderi sanguine i monitorizarea funciilor
hepatice
i
renale.
Acidoza
metabolic se corecteaz dup metodologia curent. Pacienii
suspectai de intoxicaie acut trebuie supravegheai clinic, i dac
rmn asimptomatici peste 6 ore (absena vomei, durerii epigastrice,
diareei, leucocitozei peste 15 000, hiperglicemiei, semnelor
radiologice) pot fi externai.
2. Plumb
Plumbul a fost recunoscut ca toxic chimic nc nainte de era
noastr. Producia i utilizarea sa erau obinuite nc din timpul
Imperiului Roman. In ultimii 50 de ani utilizarea plumbului i,
implicit, poluarea cu acest metal au crescut dramatic, aa cum a
putut fi pus n eviden n structuri succesive din ghearii
Groenlandei. Astfel, n straturi corespunztoare revoluiei
industriale (anul 1780) 1 g de ghea conine 10 g de
plumb. Dou sute de ani mai trziu, concentraia de plumb la 1 g de
ghea este de 20 de ori mai mare, respectiv 200 g. Se apreciaz,
spre exemplu, c n Statele Unite se utilizeaz 1,3 milioane tone de
plumb, care elibereaz circa 100 000 tone de plumb n aer i ap.
Nu se cunoate o funcie fiziologic a plumbului n organismul
animal. Omul ca i alte organisme acumuleaz plumb n esuturi,

concentraia cea mai mare o deine populaia urban i suburban, i

cea mai redus cea din mediul rural. Aceast acumulare este
corelat direct cu utilizrile benzinelor cu plumb.
La om 15 g de oxid de plumb produc efect letal.
Sursele de contaminare profesionale sau casnice sunt numeroase i
variate.
Astfel, dintre expunerile profesionale menionm: lucrtorii la
fabricile de acumulatoare, cabluri, operatorii chimici, topitorii,
sticlarii, lucrtorii din fabricile de gloane, vopsitorii sau lucrtorii
n fabrici de vopsele, tipografii, manipulatorii de benzine cu plumb
etc.
Expunerea la copii se soldeaz cu consecinele cele mai grave,
datorit absorbiei crescute n comparaie cu adulii, excreiei
reduse i dezvoltrii unor tulburri neuropsihice.
Toxocinetic
Absorbia gastrointestinal a plumbului este de 5-10% la adult i
njur de 40% la copii.
La nivel pulmonar se absoarbe 50-70% din doza inhalat, dac
particulele au dimensiuni mai mici de 1 m.
Sub form organic, plumbul (tetraetil de plumb) se absoarbe prin
piele n cantiti suficiente pentru a produce toxicitate sistemic.
Distribuia plumbului se realizeaz tricompartimental, respectiv
compartiment sanguin, oase i esuturi moi. La nivelul sngelui.
95% din plumb se gsete n hematii, avnd timpul de njumtire
de 35 de zile. Circa 10% din plumbul din organism se echilibreaz
n esuturile moi, cu un timp de njumtire de 40 de zile.
Concentraia sanguin a plumbului nu reflect astfel cantitatea
total de plumb din organism.
Oasele sunt principalul depozit de plumb din organism, respectiv
cea. 90% din cantitatea total de plumb din corpul uman. Timpul de
njumtire a plumbului din oase este de 20-30 de ani. Intre oase i
snge exist totui un proces minor de echilibrare, aproximativ 70%
din plumbul sanguin provenind din oase. Eliminarea se produce pe

cale renal prin filtrare sau secreie tubular, fiind deci principala
cale
de
excreie
(75%),
cile secundare fiind fanerele i transpiraia, precum i calea
digestiv.
Efecte i mecanisme toxodinamice
Plumbul genereaz efecte difuze n ntreg organismul, ca urmare a
legrii la nivelul unor structuri enzimatice diverse, n special prin
blocarea gruprilor tiolice funcionale ale acestora.
Unul dintre primele efecte ale plumbului este blocarea biosintezei
hemului, interfernd cu dou etape ale acestui proces prin: blocarea
conversiei acidului -aminolevulinic la porfobilinogen i inhibiia
ferochelatazei, care-catalizeaz inseria Fe3+ n protoporfirin
pentru formarea hemului.
Consecina acestor blocaje, evideniabile prin metode de laborator,
este creterea protoporfirinei libere, o msur a efectelor
plumbului.
Consecutiv apare, ca prim manifestare clinic, anemia.
Un alt aspect al intoxicaiei cu plumb l reprezint demielinizarea
segmental a nervilor periferici, scznd viteza de conducere
nervoas. Clinic se manifest ca neuropatie periferic, una dintre
cele mai comune simptomatologii. Encefalopatia este uzual la
copii. La nivel renal, plumbul produce leziuni ale tubului proximal
i ansei lui Henle, i sindrom Fanconi (aminoacidurie, fosfaturie,
glicozurie i acidoz tubular renal).
Leziunile renale sunt uzual reversibile, stadiile terminale ale
nefropatiei saturnine fiind caracterizate mai mult prin leziuni
interstiiale, dect glomerulare.
Simptomatologie clinic, diagnostic
Simptomatologia clinic variaz n raport cu nivelul plumbului n
organism.
Astfel se nregistreaz durere abdominal colicativ, constipaie,
artralgii, slbiciune. Anemia, la doze mari de plumb, este uzual

10

hemolitic. La nivelul SN periferic, plumbul produce o neuropatie

motorie clasic. Slbiciunea motorie este manifestat mai ales la
nivelul extensorilor (cderea pumnului). Prelungirea conducerii
motorii apare naintea altor simptome clinice de intoxicaie.
Encefalopatia la adult este relativ rar i se caracterizeaz prin
obnubilare, confuzie, convulsii, i mai rar cefalee i nevrit optic.
S-au raportat i efecte mai complexe asupra personalitii,
memoriei, nvrii, Vtimpului de reacie, funciilor psihomotorii i
coordonrii motorii, la concentraii de 40-60 g% .
Tabel 1
Caracteristici ale intoxicaiei cu plumb
Intoxicaia acut cu plumb
Gust dulce-metalic
Salivaie
Vom
Colic intestinal
Intoxicaie cronic cu plumb (Saturnism)
Hematologic-Anemie
microcitar
hipocrom
Neurologic (encefalopatie satumin)
Ataxie, grea, vom
Agitaie
Iritabilitate
Convulsii
Com
Gastrointestinal (colic satumin)
Anorexie
Constipaie
Gust
metalic
Neuromuscular
Semnul cderii pumnului i a piciomlui
Oboseal
Slbiciune muscular
Renal

11

Sindrom Fanconi (reversibil)

Nefrit cronic (ireversibil)
La copii cele mai comune simptome sunt anorexie, letargie, vom i
dureri abdominale colicative. Cele mai precoce simptome de
encefalopatie acut sunt iritabilitatea, letargia i ataxia. Convulsiile
i coma constituie semne ce marcheaz i definesc encefalopatia
acut. Alte simptome sunt: comportament bizar, apatie, pierderea
memoriei. In jur de 30% dintre copiii cu encefalopatie acut rmn
cu deficit neurologic permanent. Chiar i expunerile cronice la
niveluri sczute de plumb pot produce tulburri neuropsihice,
caracterizate prin scderea inteligenei, tulburri comportamentale
i ale procesului de nvare, deficit al integrrii perceptuale i
abstractizrii verbale. Testul sanguin de dozare a protoporfirinei
hematice libere este adecvat pentru screeningul intoxicaiei cronice
cu plumb. Spre exemplu, la o concentraie de protoporfirin de
35-220 g% corespunde o concentraie sanguin de plumb de 25-59
g% n snge (ncrcare excesiv cu plumb), iar la peste 220 g%
protoporfirin
corespunde
o
concentraie
de
peste 60 g% plumbemie, cu o toxicitate bine definit.
Plumbemia total este un test adecvat pentru o expunere recent.
Plumbul legat de hematii nu difuzeaz, n timp ce plumbul
plasmatic se echilibreaz cu cel distribuit n esuturile moi i oase.
Zincprotoporfirina hematic constituie testul care evideniaz
efectele plumbului asupra mduvei hematopoetice ntr-o perioad
de 120 de zile precedente. Testul este mai sensibil dect plumbemia
i se coreleaz mai bine cu simptomele de tip anorexie, pierdere n
greutate, dureri articulare i anemie.
Cel mai sensibil test al efectului toxic al plumbului este inhibiia
dehidrazei acidului 5-aminolevulinic.
Testul de mobilizare cu EDTA Na2Ca pentru depozitele chelatabile
nu se folosete, dac plumbemia este mai mare de 70 g% sau dac
intoxicatul prezint simptome clare. Creterea concentraiei
plumbului n urin dup EDTA Na2Ca este un bun indicator al unei

12

intoxicaii semnificative cu plumb.

Tratament
Dimercaprolul (BAL), compus cu grupri sulfhidrice,
interacioneaz cu metale grele formnd complexe stabile de tip
chelat-metal.
Afinitatea mare a dimercaprolului fa de plumb previne sau reduce
legarea metalului la nivelul gruprilor tiolice ale diverselor enzime.
Compusul cheleaz plumbul, att de la nivel e.c., ct i i.c.
Efectele dimercaprolului debuteaz n 30 minute, excretndu-se sub
form de chelat n 4-6 ore, pe cale biliar. Dimercaprolul
favorizeaz excreia renal a plumbului din depozitul eritrocitar, n
cteva ore.
Eficiena maxim a dimercaprolului este corelat direct cu
precocitatea administrrii. Reaciile adverse apar frecvent, la cca.
50% dintre intoxicaii care primesc o doz de 5 mg/kg corp.
Acestea cuprind ca simptome: iritabilitate, anxietate, grea, vom,
parestezii, lacrimaie, conjunctivit, cefalee, salivaie, diaforez,
senzaie de arsur n gt, buze i ochi, dureri abdominale i febr.
Doze excesive pot produce com, stupor, convulsii i hipotensiune,
consecutiv lezrii directe a capilarelor.
Dimercaprolul este contraindicat n insuficiena hepatic i n
deficit de G-6-PD. Dozele iniiale sunt cuprinse ntre 12 i 24
mg/kg/zi, divizate n 3-6 prize i admininistrate profund i.m.
Dozele sunt reduse a doua zi i se continu administrarea timp de
5-7 zile. Cura se poate repeta.
EDTA Na2Ca formeaz cu plumbul complexe stabile, excretabile
pe cale renal. Chelatorul nu penetreaz i.c., iar scderea plumbului
din hematii, esuturi moi i SNC se realizeaz prin reechilibrarea cu
plumbul din compartimentul extracelular. Produce creterea
eliminrii plumbului la nivel urinar de 20-50 ori. Efectele adverse
vizeaz rinichiul, producnd la doze mai mari lezare tubular
proximal.
EDTA Na2Ca produce depleie de zinc. Doza la adult este de 1,5

13

g/zi, divizat n dou prize i.m. sau diluat pentru administrare i.v.,
timp de 5 zile, cur care se poate repeta n raport de starea clinic.
La copii doza standard este de 50 mg/kg/zi, divizat n 2-4 prize i.m.
sau diluat cu glucoz. EDTA Na2Ca se poate asocia cu
dimercaprolul (Tabel 2).
Tabel 2
Chelatoterapia n intoxicaia cu plumb simptomatic i
asimptomatic la copii
Starea clinic
Terapia
Observaii
Encefalopatie
Dimercaprol
Se ncepe cu Dimercaprol 75
acut
450
mg/m2/zimg/m2 i.m. La fiecare patru ore,
EDTA
Na2Cadup
care
infuzie
cu
1500 mg/m2/zi EDTA Na2Ca 1500 mg/m2/zi;
Alte simptome Dimercaprol
Se ncepe cu 50 mg/m2 i.m. la
300mg/m2/zi
fiecare 4 ore; dup 4 ore EDTA
EDTA
Na2CaNa2Ca 1000 mg/m2/zi infuzie
1000 mg/m2/zi continu sau divizat n 4 doze i.v.
timp de 5 zile; terapia cu
Dimercaprol
dup la3
Asimptomatici Dimercaprol
Dimercaprol se
50 ntrerupe
mg/m2 i.m.
Plumbemia
70 g%
Plumbemia
59-69 g%
Plumbemia
25-55 g%

>300
mg/m2/zifiecare 4 ore; dup 4 ore EDTA
EDTA
Na2CaNa2Ca n infuzie continu sau
1000 mg/m2/zi divizat n 4 doze i.v. timp de 5 zile.
Dimercaprolul se ntrerupe dup 3
EDTA
Na2CaTimp de 5 zile i.v., infuzie continu
1000 mg/m2/zi sau
Test de provocareDac e pozitiv se administreaz
cu EDTA Na2Ca EDTA Na2Ca 1000 mg/m2/zi i.v.
sau i.m. timp de 5 zile

14

D-penicilamina este un compus utilizat numai pe cale oral, pentru

mobilizarea plumbului depozitat n oase. Este mai puin eficient,
dect EDTA Na2Ca, n privina creterii excreiei renale a
plumbului. Doza uzual este de 20-40 mg/kg/zi, divizat n trei
patru prize (Tabel 3).
Se ncepe cu un sfert din aceast doz pentru a diminua efectele
adverse, doz care se crete la nivelul prescris la 3-4 sptmni.
Durata tratamentului poate ajunge la 12 luni, n raport de rspunsul
clinic i plumburie.
Penicilamina este contraindicat la cei alergici la penicilin.
Analogii orali ai dimercaprolului, mai puin toxici i mai eficieni
dect acesta, sunt: acidul dimercaptopropansulfonic i acidul
dimercaptosuccinic (succimer). Acesta din urm n doz de 30
mg/kg, divizat n 3 prize pe zi, timp de 5 zile, reduce nivelul
plumbului cu cca. 72%.
Tratamentul de susinere presupune meninerea unui flux urinar
ridicat i monitorizarea plumbemiei zilnic. Tratamentul cu
dimercaprol se oprete la o plumbemie de 50-60 g%. Uzual, se
aplic 3-4 cure de chelatori de cte 5 zile, pentru tratamentul
encefalopatiei. Se supravegheaz funcia renal efectundu-se
determinarea zilnic a prezenei proteinelor urinare i a
creatininemiei. Dup curele de tratament se dozeaz plumbemia la
10-12 zile, pentru a verifica posibila cretere din depozitele osoase.
Edemul cerebral rspunde uzual la terapia prin chelatori, nu se
recomand manitolul.
In ceea ce privete eficiena terapeutic a chelatoterapiei, dei
exist o experien de peste 50 de ani n acest sens, surprinztor de
puine date obiective susin eficiena sa clinic.
Tabel 3
Chelatoterapia n saturnismul adultului
Starea clinic
Terapia
Observaii

15

Encefalopatie acut Dimercaprol La fel ca la copii.

EDTANa2Ca
Sindrom abdominal Dimercaprol Cur de 3-5 zile urmat de
EDTA Na2Ca penicilamin
pn la scderea plumbemiei sub
500 mg/24 ore.
Neuropatie perifericD-penicilami Cur de 1-2 luni n funcie de
Asimptomatic
n
rspunsul clinic; dac plumbemia
(oral)
este
>
100
pg%
se aplic o cur de dimercaprol i
EDTA Na2Ca de 3-5 zile.
Plumbemie
g%
Plumbemie
g%

>

100Dimercaprol 3-5 zile, urmat de penicilamin

EDTANa2Ca
80-100D-Penicilami
n
(oral)

Compui
organiciFr chelator Tratament
ai
plumbului
susinere
(tetraetil de plumb)

Fig. 6. Medicamente chelatoare

16

simptomatic,

de

Se admite, n general, c chelatoterapia combate rapid simptomele

acute din saturnism, respectiv colica, greaa intens i restaureaz
rapid funciile dehidrazei acidului 5-aminolevulinic din hematii. Nu
se obin efecte benefice n leziunile reziduale ale intoxicaiei
cronice, cum sunt neuropatia cronic, disfuncia renal,
hipotensiunea etc.
Eficiena relativ a EDTA Na2Ca i a succimerului este corelat cu
sursa de plumb mobilizabil. Succimerul are ca surs primar de
plumb rinichiul, iar EDTA Na2Ca mobilizeaz plumbul din oase,
fluidul periosos i din rinichi.
3. Arsenic
Arsenicul are o notorietate bine definit ca agent toxic cu efecte
letale la om, n contexte i cu motivaii foarte variate (accidental,
suicid sau criminal).
Arsenicul, prin caracteristicile sale toxicologice (leziuni difuze
multiorgan) i prin absena mirosului i gustului, nu poate fi uor
depistat.
Sursele de arsenic pot fi foarte variate, respectiv ca urmare a utilizrii ca pesticide, rodenticide, ierbicide, vopsele, pigmeni sau
utilizrii gaz-arsinei (AsH3) n industria semiconductorilor. In
mediu, ca urmare a conversiei arsenicului de ctre microorganisme
n dimetilarsenat, se gsete predominant sub forma de acid
dimetilarsenic.
Toxicitatea acut a arsenicului este corelat cu forma i compusul
luate n discuie. Astfel, arsenicul trivalent (As3+) este de 2-10 ori
mai toxic dect cel pentavalent (As5+). Srurile insolubile
(trioxidul de arsenic, plumb arsenatul) sunt mai puin toxice dect
cele solubile (arsenat de sodiu, acid arsenic, acid arsenios). Cel mai
toxic compus este gaz-arsina (AsH3).
Ingestia acut de 100-300 mg de compus cu arsenic trivalent poate
fi fatal.

17

Gaz-arsina poate rezulta din adaosul de acid peste un compus de

arsenic. Nu posed un miros care s alerteze i nu este iritant. La
concentraii de 150 ppm produce efecte letale imediate, sau n 30
minute la o expunere de 25-50 ppm.
Toxocinetic
Arsenicul trivalent se absoarbe bine att pe cale digestiv, ct i
transdermal, dat fiind liposolubilitatea sa. Arsenicul pentavalent se
absoarbe, de asemenea, digestiv.
Iniial, arsenicul se leag de o globulin sanguin i se redistribuie
n 24 de ore n ficat, rinichi, pulmoni, intestin i splin, unde se
leag de gruprile sulfhidril ale enzimelor i ale altor proteine. La
nivelul oaselor substituie fosforul, depozitndu-se pentru muli ani.
n cca. 30 de ore de la contaminare, arsenicul poate fi regsit n pr,
putndu-se determina momentul expunerii (ingestiei).
Eliminarea arsenicului se face predominant pe cale renal n cca.
patru zile, dei mici cantiti pot fi regsite i dup 10 zile.
Mecanisme toxodinamice
Arsenicul trivalent blochez gruprile tiolice enzimatice, iar cel
pentavalent se substituie fosforului n diverse structuri de
importan vital.
Unul dintre sistemele enzimatice eseniale afectate de arsenic este
complexul piruvat-dehidrogenaz, care catalizeaz decarboxilarea
oxidativ a piruvatului la acetil-CoA i C02, naintea intrrii n
ciclul acizilor tricarboxilici.
Gruprile sulfhidrice din acetil-CoA (CoA-SH) i din alte
complexe enzimatice implicate sunt foarte vulnerabile la aciunea
arsenicului trivalent. Ca urmare, se produce acumularea de acid
piruvic n snge.
Arsenicul produce, de asemenea, decuplarea fosforilrii oxidative
prin competiia cu fosfatul anorganic n reacia gliceraldehid
dehidrogenazei, blocnd geneza de ATP.
Datorit afinitii mari a arsenicului pentru gruprile tiolice
(enzimatice, alte proteine), o mare cantitate de arsenic se

18

concentreaz n ficat.
Organele int pentru arsenic sunt:
-sistemul cardiovascular (vasodilataie iniial, transudaie,
vasoconstricie secundar prin reducerea presarcinii, scderea
contractilitii miocardice, prelungirea QT, inversarea undei T
persistent);
-tractul gastrointestinal (dilataia vaselor splahnice, rupturi
vasculare cu pierdere de ap i sngerare);
-rinichi (necroz acut tubular, necroz cortical, oligurie,
protenurie, hematurie);
-piele
(eritem
palmar,
edem,
hiperkeratoz,
atrofie,
hiperpigmentare, piodermie);
-sistem nervos (rezorbia mielinei, neuropatie senzorial i atrofie muscular, posibil encefalopatie);
-metabolismul hepatic (balan azotat negativ, degenerescen
grav hepatic, necroz central, ciroz).
Simptomatologie, diagnostic
Ingestia acut de arsenic se manifest dup un interval de 30-60
minute.
Ingestia de doze mari poate determina efect letal rapid.
Simptomele digestive sunt primele dup un interval de minute-ore
i constau n gastroenterit hemoragic, ca urmare a leziunii
capilare difuze.
Manifestrile clinice constau n vom, diaree sanguinolent, dureri
abdominale intense, durere esofagian.
Respiraia i saliva pot avea miros de usturoi.
Expuneri severe se pot solda cu stare de oc, consecutiv lezrii
vasculare i depresiei miocardice (piele rece i umed, cianoz,
slbiciune, ameeal) Tabel 4.
Dezvoltarea edemului cerebral este relevat de cefalee, letargie,
delir, convulsii i com. Moartea poate surveni n interval de 24 de
ore pn la 4 zile, prin insuficien circulatorie. Sechele tardive
toxice pot imbrca un aspect de insuficien renal, icter, neuropatie

19

periferic.
Expunerea acut la gaz-arsin, dup o perioad de 24 de ore de
laten, debuteaz cu durere abdominal, hemoliz i insuficien
renal.
Iniial predomin cefaleea, ameeala, slbiciunea, greaa, voma i
durerea abdominal. Hiperpotasemia i anemia asociate cu urin de
culoare rou nchis (hemoglobinurie) indic hemoliz marcat.
Insuficiena renal este uzual asociat cu hemoliz i probabil
mioglobinuria.
Tabel 4
Caracteristici ale intoxicaiei cu arsenic
Intoxicaia acut
Grea intens
Diaree, scaune orez cu ap
Vom
Dureri abdominale
Erupie cutanat
Iritaie marcat a nasului, gtului, conjunctivei
Pierdere de lichide
Uremie
Aritmie cardiac
Anomalii ale segmentului ST i undei T
Convulsii hipoxice
Intoxicaie cronic
Pierdere n greutate
Anorexie
Alterarea strii generale
Miros de usturoi a respiraiei
Hiperpigmentare
Hiperkeratoz palmar i plantar
Linia lui Mee (linia alb deasupra lunulei unghiei)
Nevrit periferic
Tremor

20

Ulceraie gastrointestinal
Hepatit cronic
Ciroz hepatic
Pancitopenie
Anemie
Intoxicaia cronic este dificil de diagnosticat, deoarece prezint
simptome nespecifice i insidioase. Dintre cele mai precoce
manifestri clinice menionm tulburrile digestive (diaree, durere
abdominal, la nivelul pielii (hiperpigmentare, hiperkeratoz), la
nivelul palmelor i plantar n special. Se dezvolt, de asemenea, o
neuropatie sensorial cu parestezii i pierderea sensibilitii la
vibraii sau de poziie. Alte simptome includ: edem localizat (fa,
glezne), stomatit, prurit, rinit, lacrimaie, salivaie, miros de
usturoi, alopecie etc. Dintre sechelele tardive se menioneaz:
encefalopatia, endarterita obliterant, varicele esofagiene, anemia
i leucopenia, carcinomul scuamos al pielei, cancerul pulmonar,
angiosarcomul hepatic.
Diagnosticul clinic se bazeaz pe asocierea simptomelor: durere
abdominal, diaree sanguinolent, albuminurie i miros de usturoi
al respiraiei.
Laboratorul poate evidenia mai ales niveluri crescute la nivel
urinar. In snge, timpul de njumtire foarte scurt al arsenicului
face mai puin util pentru diagnostic determinarea la acest nivel.
Nivelul urinar de peste 200 .g/1 arsenic indic o expunere marcat
i necesitatea spitalizrii. Nivelul urinar poate rmne ridicat timp
de 1-2 luni dup absorbia i distribuia sistemic.
Prezena arsenicului n firele de pr confirm o intoxicaie cronic,
dar nu face distincia ntre depunerea extern i cea prin distribuie
intern.
Tratament
Decontaminarea prin provocarea vomei sau spltur gastric este
oportun n primele 4-6 ore de la o posibil ingestie. Se
decontamineaz, de asemenea, pielea expus. Crbunele activ nu

21

are o eficien semnificativ.

Antidotul n intoxicaia cu arsenic este reprezentat, n primul rnd,
de dimercaprol, care trebuie administrat ct mai precoce de la
debutul intoxicaiei. Un nivel urinar de arsenic de peste 200 .g/1
sugereaz indicaia chelatoterapiei. Dimercaprolul este indicat n
toate intoxicaiile cu diveri compui de arsenic, exceptnd
gaz-arsina.
Posologia tipic a dimercaprolului este de 3-5 mg/kg i.m. la fiecare
4 ore, timp de 2 zile; 3 mg/kg i.m. la fiecare 6 ore, pentru 1 zi i
ulterior 3 mg/kg i.m. la 12 ore, timp de 7 zile, pn la amendarea
simptomelor sau dac nivelul arsenicului urinar scade sub 50 g/24
ore.
Penicilamina este considerat un tratament adjuvant n doze orale
de 100 mg/kg/zi la copii, timp de 5 zile, divizat n patru prize pe zi,
doza maxim zilnic nedepind 1 g/zi. La adult, 500 mg de patru
ori pe zi, tot pe cale oral.
Tratamentul de susinere vizeaz corectarea tulburrilor
hidroelectrolitice, a hipotensiunii i tulburrilor de ritm. Se
monitorizeaz funciile hepatice i renale.
In cazul intoxicaiei cu gaz-arsin echipa de intervenie trebuie s
poarte aparat respirator autonom i haine de protecie.
Se decontamineaz intoxicatul, se insereaz un cateter venos, se
administreaz fluide i oxigen i se monitorizeaz cardiac. Dac
hemoglobina liber depete 1,5 g%, se sugereaz
exsanguinotransfuzia. Se monitorizeaz potasemia (pentru a
surprinde eventuala hiperpotasemie), se menine un flux urinar de 2
ml/or/kg la cei care prezint hemoliz i se alcalinizeaz urina.

22