Masajul terapeutic recuperator

Referat

Aplicaiile masajului recuperator in Reumatismul articular

acut

Caracteristicile bolii Reumatismului articular acut (R.A.A)

DEFINTIE: Inflamatie nesupurativa a tesutului conjuctiv determinata prin mecanism

infectios imunologic de evolutia complicata a faringoamigdalitei cu streptococ hemolitic de grupa A,
cu localizare la nivelul inimii si a articulatiilor mari.

ETIOPATOGENIE

RAA se declanseaza la 2-3 saptamani dupa infectia streptococica, prin initierea mecanismului
imunologic
RAA este favorizat de aceeasi factori care influenteaza infectia streptococica: viata in mediu cu
igiena precara, umiditate, frig, colectivitati inchise, aglomeratii
Aparitia RAA este insotita de titru crescut al anticorpilor antistreptococici
(ASLO=antistreptolizinaO); domina la varsta scolara si la serotipurile 1,3,5,6, 18, 19, 27 de
streptococ hemolitic de grup A, care sunt virulente si au proteina M capsulara inrudita cu
structura sarcolemei cardiace.
Penincilinoterapia vindeca faringoamigdalita streptococica si constituie profilaxia primara si
secundara a RAA.
Patogenic RAA se produce cand:
exista infectie cu streptococ la nivel faringian
infectia persista timp suficient
declanseaza raspuns imun, exprimat prin cresterea titrului ASLO: capsula si structura
streptococului hemolitic de grup A contin substante asemanatoare structurilor cardiace si
neuronale (nuclei subtalamici si caudati) ceea ce explica localizarea leziunilor.

DIAGNOSTICUL RAA

Criteriile Jones (1944) revizuite de American Medical Association (1995).

1

criterii majore: cardita, poliartrita, Coreea Sydenham, eritem marginat, noduli subcutani
Meynet.
2 criterii minore: artralgii, febra, cresterea nivelului reactantilor de faza acuta (VSH prot. C
reactiva).
3 criterii doveditoare ale antecedentelor infectioase streptococice: cultura pozitiva faringiana
(sau test rapid pentru antigen streptococic pozitiv), titrul ASLO crescut .
Dg +
=
- 2 criterii majore
Atac initial

- 1 criteriu major+2 criterii minore

1 criteriu doveditor al infectiei streptococice

Atacurile RAA ulterioare: anamneza pozitiva de RAA, sechele valvulare cardiace, alte elemente +
Poliartrita RAA apare la 85% cazuri, prinde articulatiile mari si mobile, este fugace si fluxionara,
nu lasa sechele.
Cardita RAA apare la 55% cazuri si poate determina:
a
b
c

pericardita: serofibrinoasa, cu lichid putin si nu determina sechele

miocardita: alterarea functiilor cardiace exprimate astfel:
modificarea functiei cronotrope= tahicardie disproportionata cu febra
modificarea functiei dromotrope= tulburari de conducere: mai frecvent bloc atrio-ventricular
gradul I
modificarea functiei batmotrope=excitabilitate anormala; frecvente ESV
modificarea functiei inotrope=scaderea fortei de contractie=scaderea FEJ
modificarea functiei tonotrope=cardiomegalie cu zgomote de galop si sufluri de regurgitare
miogene
endocardita=afecteaza endocardul valvular, in special mitrala si valvele aortice: sufluri de
insuficienta imediat si stenozele la 2-3 ani; celelate criterii majore sunt foarte rare.

DIAGNOSTICUL PARACLINIC AL RAA

Biologic:

VSH accelerat
Leucocitoza
Anemie normocroma normocitara
Fibrinogenemie peste 400mg/dl
Hiper 2globulinemie
Proteina C reactiva crescuta
Titrul ASLO crescut (peste 330U la copil si peste 250U la adult) cu dinamica de crestere maxima
la 2-3 saptamani de la debutul RAA si scadere la 6 luni
EKG= depistarea modificarilor, frecvent BAV gradul I
Ecocardiografic=analiza tuturor componentelor cardiace, in special leziunile valvulare.
Radiologic=cardiomegalia

TRATAMENTUL RAA

Masuri generale:
-repaus la pat pe perioada carditei si sau artritei pana la remisiunea acestora, inclusiv a sindromului
biologic inflamator
- penincilinoterapia = eradicarea infectiei streptococice posibil inca active:
Copil: 600.000U benzatinpenincilina i.m
Adult: 1,2milU benzatinpenincilina i.m

TERAPIA ANTIREUMATISMALA

este simptomatica.
Corticosteroizi pentru : cardite severe, lipsa de raspuns la aspirina, intoleranta la aspirina
Se incepe cu 1-2mg/kgcorp/zi -14 zile, si la evolutie favorabila, se scade cu 5mg/5zile si poate fi
inlocuit cu aspirina dupa aprox. 4 saptamani sau cand s-a ajuns la 0,5mg/kg/zi, continuand cu aspirina
inca 4 saptamani.
Aspirina (acidul acetil salicilic)= se administreaza 80-100mg/kg/zi in 4-6 prize; dupa remisiunea
artritei si febrei se reduce doza la 2/3 pana la normalizarea biologica, apoi se reduce la din doza
initiala 4-6 saptamani.

PROFILAXIA PRIMARA A RAA

- depistarea si tratamentul anginelor streptococice in special in colectivitate

Tratamentul anginei streptococice:
- benzatin penincilina (MOLDAMIN): 1,2mil i.m adult si 600.000U i.m copil sub 27kg sau
- penicilina V 500mg (2cp fenoximetilpenicilina) per os x 4/zi x10 zile
sau
-

eritromicina propionat 10mg/kg x4/zi 10 zile (in caz alergie la pencilina)

PROFILAXIA SECUNDARA RAA

= prevenirea recidivelor
-asanarea chirurgicala a focarelor de infectie
-administrarea Benzatin penicilinei 1,2mil u i.m/luna:
- cel putin 5 ani de la ultimul episod de RAA sau pana la 21 ani la pacientii fara atingere
cardiaca
- 10 ani de la ultimul episod de RAA sau pana la 21 ani la pacientii cu atingere cardiaca
minima

- 10 ani de la ultimul episod de RAA, de preferat pana la 40 ani(sau toata viata) la pacientii
cu atingere cardiaca valvulara si factori de risc de recidiva crescuti.

Caracteristici, indicaii i contraindicaii ale masajului n reumatologie

Masajul i gsete n reumatologie un cmp de aciune foarte larg, fiind acceptat de ctre
medici i specialiti ca o modalitate terapeutic simpl i eficient.
Caracterul foarte rspndit al acestei afeciuni, omniprezena durerii, frecvena mare a
contracturilor, infiltratelor, induraiilor, justific pe deplin rolul masajului; el se adreseaz destul
de puin articulaiei n sine, chiar dac aceasta este principalul element interesat n reumatologie,
avnd efecte, mai ales, asupra tulburrilor musculare i cutanate care apar.
Tehnica masajului depinde de tulburrile aprute i se hotrte n funcie de datele
obinute n urma examinrii bolnavului, n general prndu-se c masajul sub ap este deosebit
de eficient.
Contraindicaiile generale privesc artritele inflamatorii i infecioase, puseele inflamatorii
ale artrozelor, pelvispondilitele reumatismale i distrofiile rahidiene de cretere.
Aplicaiile masajului n tratamentul i recuperarea sechelelor n urma afeciunilor
reumatismale - RAA
n ceea ce privete indicaiile masajului cu interesare pur la nivelul articulaiei, acestea
sunt puine. Din punct de vedere al tratamentului efectiv al articulaiei afectate, masajul poate fi
folosit pentru drenajul acumulrilor de lichid (moderate ntr-o artroz), n asociere cu celelalte
metode, sau pentru a combate durerea la nivelul inseriilor ligamentare, n cazul unei artroze,
prin tehnica de tip friciune transversal profund (Cyriax).
De asemenea, n sindroamele algoneurodistrofice, dup faza inflamatorie iniial, n
cadrul tratamentului aplicat capsulei retractate, se pot folosi tehnici de masaj de intensitate mic,
n asociere cu celelalte metode kinetoterapice.
Infiltratele la nivelul esutului celular subcutanat, care apar n afeciunile reumatismale,
au tendina de a rmne dureroase i dup ce tratamentul aplicat pentru nlturarea cauzei care lea determinat i-a dovedit eficiena; n aceste situaii, de cele mai multe ori, masajul este singura
conduit terapeutic care poate asigura nlturare lor definitiv.
Vom aborda, n continuare, cteva recomandri privind modul de aplicare a masajului n
scopul combaterii infiltratelor la nivelul esutului celular subcutanat, n funcie de localizarea lor:
n regiunea cervical, dorsal superioar i trapezian

n general, artroza cervical este cea care determin apariia durerii n aceast zon i a
unor infiltrate localizate la nivelul pielii care acoper fasciculul superior al trapezului, care este
adesea i contracturat. Prin folosirea procedeelor de masaj aplicate cu intensitate relativ mare, n
5-6 edine, mobilitatea planului cutanat pe planurile subiacente poate fi net ameliorat, durerea
la prinderea pielii ntre police i index i infiltratele disprnd complet; s-a dovedit c acest
masaj cutanat are ca efect i reducerea contracturii muchilor spinali.
n regiunea umrului
Infiltratele sunt adesea asociate localizrii anterioare, dar ele pot s apar i izolat, n
tendinite (mai ales n cea a supraspinosului). Se ntlnesc, cel mai frecvent, n zona de deasupra
capului humeral, dar se pot extinde i pe faa extern i anterioar a acestuia.
Pentru combaterea infiltratelor se va aplica un masaj analgezic, progresiv dozat ca
intensitate (mai ales n primele edine), datorit prezenei factorului durere.
n regiunea lombar
Infiltratele nsoesc, n general, o discopatie degenerativ L5-S1, sunt mai puin dureroase
dect precedentele i se preteaz bine la procedeele de masaj puternice, fiind necesare - n
general - 4-5 edine pentru a asigura dispariia lor; efectele masajului asupra durerii sunt mai
puin evidente n regiunea lombar dect la nivel cervical.
n regiunea genunchiului
Infiltratele nsoesc o artroz, sunt localizate predominant pe faa intern i sunt foarte
dureroase la prinderea pielii ntre police i index. Din acest motiv, se va aplica un masaj blnd,
prudent, care s-i propun mprtierea progresiv a infiltratelor, pentru atingerea acestui scop
fiind necesare mai multe edine (10-15). n aceast regiune masajul nu pare a fi la fel de eficient
(din punct de vedere al combaterii infiltratelor esutului celular subcutanat) ca la nivelul coloanei
vertebrale.
n regiunea oldului
Infiltratele sunt localizate mai ales pe faa extern a coapsei, n coxartroze i pot fi
nlturate printr-un masaj care se orienteaz dup aceleai reguli ca i n cazul celor cu localizare
la nivelul genunchiului.
Infiltratele i induraiile musculare se ntlnesc la nivelul muchilor aflai sub influena
unui trunchi nervos dureros i, ca atare, apar n nevralgii sciatice, crurale, cervico-brahiale, cel
mai frecvent dup perioadele acute, dar pot s apar i n cervicalgii, lombalgii i periartrite. Se
pot depista prin palpri profunde, metodice, ale grupelor musculare; practica demonstreaz c ele
sunt intens dureroase, de ntindere i volum variabile i de forme diferite (uneori de noduli,

alteori de cordoane dure care ruleaz sub degete), orientarea lor coinciznd cu direcia fibrelor
musculare i putndu-se situa intrasau inter-fascicular.
Masajul va aborda muchiul cu pruden (mai ales n prima edin, deoarece reaciile
dureroase pot fi foarte puternice), de jur mprejurul zonei indurate, apropiindu-se treptat i
folosind procedee i tehnici puin profunde; la nceput se folosesc mai mult presiunile locale.
Unele dintre aceste induraii se topesc pur i simplu sub minile kinetoterapeutului, ceea
ce dovedete faptul c se datoreaz unor tulburri funcionale, altele, provocate de o afectare
organic, fiind mult mai durabile; acestea vor fi abordate prin aplicarea unui masaj progresiv ca
intensitate i ntindere, 6-7 edine fiind - n general - suficiente pentru a le nltura.
Contracturile musculare, tulburri secundare suferinei articulare n afeciunile
reumatismale, sunt datorate fie reflexului nociceptiv, ele aprnd ca o reacie de aprare a
organismului n faa durerii (contracturi antalgice), fie desfurrii unei activiti, timp
ndelungat, n condiii mecanice defavorabile. n afeciunile reumatismale, aceste contracturi
musculare reflexe, totdeauna dureroase, contribuie la agravarea suferinei articulare; examinarea
unui numr mare de pacieni cu afeciuni reumatismale a demonstat c, destul de des,
contracturile preced apariia semnelor articulare. Reducerea lor poate ameliora o redoare
dureroas, ntr-o artroz, iar combaterea lor va conduce, totdeauna, la un ctig de mobilitate.
Trebuie subliniat c, aceste contracturi pot varia considerabil n funcie de poziia
segmentului interesat, ceea ce ngreuiaz depistarea lor (de exemplu, contractura muchilor
paravertebrali dispare n poziie de hiperextensie a coloanei vertebrale, fapt constatat i prin
electromiografie).
Exist contracturi care nsoesc o artropatie periferic, datorate reflexului nociceptiv i
contracturi ale muchilor paravertebrali, datorate rahialgiilor posturale. Din punct de vedere
tehnic, modul de abordare a acestora prin masaj, este diferit, n funcie de localizare, astfel:
Contracturile musculare care nsoesc artropatiile membrelor
Articulaia coxo-femural. Coxartroza, prezentnd numeroase contracturi, reprezint o foarte
bun indicaie pentru masaj. Frecvent, fesierul mic i mijlociu sunt sediul contracturilor
dureroase, o palpare atent putnd descoperi i contracturi ale tensorului fasciei lata,
ischiogambierilor i pelvitrohan-terienilor; adductorii pot prezenta, i ei, destul de frecvent, o
tensiune dureroas. n general, 1/2 de or de masaj poate fi suficient pentru a constata reducerea
durerii i a contracturii. Masajul este recomandat pentru coxartrozele incipiente i formele mediu
evoluate, pentru coxartrozele grave i cele cu pusee dureroase neconstituind o indicaie bun.
Articulaia genunchiului. Ischiogambierii i tensorul fasciei lata sunt, adesea, mai contracturai
dect cvadricepsul. Aceast regiune se preteaz bine masajului decontracturant, cu condiia s se
evite aplicarea masajului direct pe zona poplitee.

Articulaia umrului. Muchii contracturai ai acestei regiuni sunt, n general, marele pectoral
i fasciculul clavicular al deltoidului, iar n capsulitele retractile se poate ntlni i o contractur a
planului muscular posterior al axilei. Aceast regiune se preteaz bine masajului decontracturant.
Contracturile muchilor paravertebrali care nsoesc afeciuni ale coloanei
vertebrale
n artroza vertebral. Masajul trebuie aplicat cu pruden, de preferin profund, cu
vrfurile degetelor (sensibilitatea dureroas care apare nu este o dovad de supradozaj, dac nu
devine dezagreabil), pe transverii spinali, sediul celor mai importante contracturi. Din practic,
s-a constatat c aplicarea masajului pe anumite zone diminueaz contracturile ntregii
musculaturi paravertebrale; aceste zone, care trebuiesc masate cu predilecie, sunt: zonele care
nconjoar articulaia cervicooccipital, cervico-dorsal, lombo-sacral i nivelul D5-D6.
Masajul poate fi efectuat, uneori, n poziie de maxim ntindere a muchilor (n cifoz
complet), mai ales pentru regiunea lombar.
n epifizita vertebral. Contractura este, adesea, foarte intens, motiv pentru care se
recomand masaj (folosind aceeai tehnic ca la artroza vertebral) + aplicaii de cldur.
n cazul tulburrilor de genul nevralgie sciatic sau cervico-brahial (datorate unui
conflict disco-radicular), nsoite de o contractur antalgic, masajul poate fi aplicat n scopul
reducerii acestei tensiuni musculare excesive.
Retraciile musculare intereseaz masa muchiului i aponevroza sa. Procesul retraciei
este mai rapid i mai precoce dac la nivelul muchiului au existat (MaxwellHudson, C., 2001):
n urma fixrii n atitudini antalgice, n segmentele interesate se poate instala o retracie a
corpului muscular dar i a aponevrozelor sale; astfel, apar retracii frecvente ale
ischiogambierilor, psoasiliacului, tricepsului sural, la poliartriticii imobilizai la pat i care
prezint atitudini antalgice prelungite n flexie a oldului, genunchiului i picior equin. Grupele
musculare antagoniste celor retractate sunt, de regul, atinse de atrofie. De fapt, contractura
dureroas, fixarea n poziie vicioas i amiotrofia coexist, conlucrnd n sensul producerii
retraciilor.
Retraciile determin diminuarea elasticitii musculare, limitarea mobilitii articulaiei
corespondente i amiotrofia funcional a grupelor musculare antagoniste.
Fiind greu reductibile, este de preferat aplicarea unui tratament preventiv, care poate
consta din igien postural, fizioterapie i masaj. n ceea ce privete combaterea retraciilor
instalate, masajul poate fi folosit rar singur i doar atunci cnd retracia este recent i moderat;
pentru a asigura eficiena tratamentului (care necesit luni de ngrijire), masajul trebuie asociat
obligatoriu cu posturi. O retracie grav i veche este n afara posibilitilor de intervenie a
masajului.

Atrofia muscular este frecvent n afeciunile reumatismale i precedat de un anumit

grad de hipotonie. Amiotrofia este totdeauna confirmat prin palpare i obiectivat prin
msurtori.
n literatura de specialitate, se enumer urmtoarele tipuri de atrofie (Fritz, S.,
Grosembach, M.J., 2004):
Atrofia muscular neurogen, observat n denervrile pariale sau totale prin afectarea
neuronului motor periferic, de exemplu n sciatica paralizant sau pareziant (sindrom radicular)
sau n sindromul canalului carpian cu afectare neurogen (sindrom troncular);
Atrofia miogen se ntlnete n colagenoze: polimiozite, dermatomiozite, periartrite
nodulare (PAN), anumite poliartrite reumatoide, anumite forme de lupus. Starea inflamatorie a
muchiului reprezint o contraindicaie pentru masaj, dar fibroza - ca sechel a afeciunii primare
- constituie o bun indicaie;
Atrofia produs de procese mixte neuro-miogene poate fi obiectivat prin
electromiografie la bolnavii cu poliartrit supui unei corticoterapii prelungite
Atrofia muscular post imobilizare i amiotrofia reflex din afeciunile articulare.
Aceste dou tipuri sunt cel mai frecvent observate n reumatologie, atrofia nefiind neaprat
legat de o hipotonie, ci n unele cazuri de o hipertonie dureroas; astfel, se pot semnala
amiotrofiile poliartriticilor imobilizai la pat, atrofiile cvadricepsului n gonartroz, a fesierilor n
coxartroz etc., datorate att imobilizrii, ct i intrrii n aciune a reflexelor nociceptive.
Masajul nu este cel mai bun mijloc de a trata atrofia muscular, fiind de preferat
contracia muscular. n reumatism ns, datorit deteriorrii structurilor articulare contraciile
musculare generatoare de micare nu sunt uor de executat, de aceea aplicarea masajului tonic
reprezint o bun indicaie.

Bibliografie
Masaj terapeutic-recuperator CURS STUDII DE LICEN N KINETOTERAPIE I
MOTRICITATE SPECIAL - Prof. univ. dr. Mrza-Dnil Doina

Curs studenti - REUMATISMUL ARTICULAR ACUT CURS - CONF. DR. IONESCU SIMONA
DANIELA