INTOXICAII ACUTE

Etiologia i frecvena intoxicaiilor acute variaz n funcie de vrsta

pacientului. Astfel:

la sugar cele mai frecvente sunt intoxicaiile medicamentoase, care

apar prin supradozaj sau folosirea lor necorespunztoare;

ntre 1an i 3ani intoxicaiile acute la copil ating un vrf de frecven,

i apar prin ingestie accidental a unor substane f.diferite: de la
medicamente pn la cosmetice, dezinfectante, insecticide, raticide;

la adolesceni trec pe primul plan tentativele de suicid: ingestii

polimedicamentoase, ingestii de tranchilizante, caustice, insecticide (n
mediul rural), alcool etilic, petrol i derivai;

la aduli intoxicaiile acute sunt mai frecvente la femei dect la brbai,

ponderea deinnd-o intoxicaiile medicamentoase, apoi urmeaz cele cu
insecticide, raticide, substane caustice, alcool etilic, petrol i derivai;
Patogenie
Cile de ptrundere a toxicelor n organism sunt, n ordinea frecvenei:

digestiv

respiratorie

cutanat

parenteral (injectare intramuscular sau intravenoas)

Cile de eliminare a toxicelor din organism sunt:

renal

bilio-digestiv

cutaneo-mucoas

altele (respirator, secreie lactat)

Mecanismele de aciune ale toxicelor variaz n funcie de tipul de toxic
Diagnosticul intoxicaiilor
Anamneza
1.Informaii generale (nume, vrst, greutate, adres, numr de telefon-n
vederea stabilirii legturii cu anturajul i aflrii unor informaii suplimentare asupra
toxicului)
2.Istoricul (se va ncerca s se stabileasc toxicul, cantitatea ingerat, inhalat
sau injectat, timpul scurs de la intoxicare i, n cazul toxicelor ptrunse pe cale
digestiv, eventuala ingestie de alimente)

Atenie! Ades aceste elemente pot lipsi: lum ns n considerare ipoteza unei
intoxicaii n faa unui pacient comatos, cu debut brusc al simptomatologiei, n stare
de aparent sntate, fr istoric de traumatism cranian, eventual n prezena unui
sindrom clinic sugestiv (vezi examenul clinic).
Examenul clinic (se va concentra n primul rnd asupra funciilor vitale i
asupra strii neurologice)
1.Tegumente i mucoase:

leziuni buloase: monoxid de carbon, barbiturice;

tegumente i mucoase uscate: anticolinergice;

diaforez: insecticide organofosforate, carbamai, Insulin, Aspirin,

unele ciuperci;

coloraie rou-deschis a tegumentelor feei: monoxid de carbon;

cianoz: substane methemoglobinizante;

leziuni de arsur chimic, sialoree, disfagie: ingestie de corozive.

2.Aparat respirator:

creterea FR: amfetamine, salicilai, hidrocarburi, monoxid decarbon;

scderea FR: narcotice, sedative, alcool etilic;

halen specific: de alcool (alcooli, fenoli), de aceton (aceton, lacuri,

vopsele), de usturoi (fosfor, arsenic), de gaz (derivai petrolieri), de
migdale (cianuri);

bronhospasm: beta-blocani, gaze iritante, fum, insecticide

organofosforate, carbamai;

hipersecreie bronic: opiacee, gaze iritante, organofosforate,

carbamai.
3.Aparat cardio-vascular:

tahicardie: alcool etilic, nicotin, cofein, teofilin, anticolinergice,

simpaticomimetice, monoxid de carbon;

bradicardie sau blocuri A-V: digitalice, beta-blocante, calciu-blocante,

opiacee, organofosforate, carbamai;

colaps: ciuperci, barbiturice, fenotiazine.

4.Aparat digestiv:

hemoragii gastrointestinale: alcool etilic, antiinflamatorii nesteroidiene, acid boric i borai, ciuperci;

vrsturi, diaree: ciuperci cu perioad scurt de incubaie, alcool etilic;

leziuni hepatice: ciuperci cu perioad lung de incubaie, aceton,

fosforul, amoniacul.
5.Aparat reno-urinar:

modificarea culorii urinei: roz-Rifampicina, spltur de carne:

glicoli;

anurie: etilenglicol, Morfina

retenie acut de urin: barbiturice.

6.Organe de sim:

lcrimare: organofosforate, gaze iritante;

tulburri de vedere: alcool etilic, metanol, monoxid de carbon;

vedere colorat: droguri halucinogene, digitala (n galben);

mioz: organofosforate, carbamai, barbiturice, opiacee, fenotiazine,

pilocarpina, nicotina;

midriaz: atropin, LSD, amfetamine, Cocain, antihistaminice,

antidepresive triciclice, monoxid de carbon, ciuperci;

tulburri de auz: metanol, monoxid de carbon.

7.Sistem nervos:

halucinaii: alcool etilic, anticolinergice, monoxid de carbon,

barbiturice, droguri halucinogene;

modificri de comportament: alcol etilic;

vertij: alcool etilic, monoxid de carbon, Digoxin;

ataxie: alcool etilic, barbiturice, anticolinergice;

cefalee: monoxid de carbon, aceton, Nitroglicerin;

crampe musculare: atropina, metanol, opiacee;

fasciculaii musculare: organofosforate;

rigiditate muscular: antidepresive triciclice, fenotiazine;

convulsii: insecticide organofosforate, organoclorurate, Atropina,

Stricnina, neuroleptice, antidepresive triciclice, Izoniazida, Cocaina;

com-prin mecanisme directe i indirecte-: aceton, metanol, alcool

etilic, etilenglicol, amfetamine, barbiturice, fenotiazine, ciuperci,
insecticide organofosforate, organoclorurate, etc.
8.Modificarea temperaturii corporale:

hipertermie: amfetamine, LSD, antidepresive triciclice, salicilai,

hormoni tiroidieni;

hipotermie: alcool etilic, barbiturice, fenotiazine, opiacee.

Eliminarea altor cauze posibile ale diverselor modificri clinice

Confirmarea prezenei toxicului n organism= recoltarea de probe toxicologice
din:

lichidul de vrstur sau aspiraie gastric;

snge;
urin.

Alte date de laborator n funcie de mecanismul patogenic ( de exemplu:

acidoz metabolic-metanol, etilenglicol, monoxid de carbon, AINS-; hipoglicemieInsulin, Propranolol, alcool etilic-; hiperglicemie-salicilai, fenotiazine-; creterea
timpului de coagulare-antivitamine K, unele ciuperci-. )
Msuri terapeutice
Stabilizarea pacientului
*Dup caz: dezobstrucia CAS, pip Gudel, ventilaie pe masc sau IOT,
administrarea de oxigen, monitorizarea SaO2;
*Abord venos, administrarea de soluii perfuzabile, administrarea la nevoie de
substane vasoactive, monitorizarea EKG, TA;
*Metode de susinere general a SNC pn la identificarea toxicului(p.i.v.
G10%, combaterea convulsiilor)
Indeprtarea toxicului de la poarta de intrare
1.Poarta de intrare digestiv

Provocarea de vrsturi = metoda cea mai rapid, care se poate aplica

imediat i n orice loc, cu respectarea contraindicaiilor:
*Indicaii:
-pacient contient;
-la maxim 4-6ore de la ingestia toxicului.
*Contraindicai:
-pacient comatos;
-btrni aterosclerotici i hipertensivi (pericol de hemoragie cerebral);
-pacieni cu anumite afeciuni cardiace (risc de colaps);
-emfizematoi (risc de pneumotorax);
-gravide (sarcin avansat-risc de declanare a travaliului);
-ingestie de derivai de petrol sau spumani (risc de aspiraie i pneumonie
chimic);
-ingestie de substane corozive (risc de perforaie);
-copii sub 6 luni (contraindicaie relativ);
-compui care produc rapid convulsii (Stricnin, Izoniazid) mai ales dac au
prezentat deja un episod convulsiv provocat de toxic (risc de
declanare a convulsiilor).
*Inaintea provocrii de vrsturi, pentru a le asigura eficacitatea, se va
administra bolnavului ap potabil, ap+crbune medicinal sau alte
lichide (albu de ou btut, lapte)-n funcie de toxic
*Provocarea vrsturilor se face astfel:
-prin stimularea mecanic faringian;
-administrarea de substane emetizante: ap cldu+sare de buctrie; sirop de
Ipeca per os: 5ml(6-9luni), 10ml(9-12luni), 15ml(1-12ani), 30ml(peste
12ani i la adult), doza putndu-se repeta dac la 30minute nu au
aprut vrsturile; Apomorfin i.m. 0,1ml/kg cu administrarea
obligatorie dup 10minute de Nalorfin i.m. doz egal.
*Dup evacuarea poriei de lichide administrat manevra se repet de 1015ori.

Spltura gastric
*Indicaii: toi pacienii cu intoxicaii acute prin ingestie, chiar i cei care au
prezentat vrsturi dar nu suntem siguri de golirea complet a
stomacului, la maxim 4ore de la ingestie(dar n cazul toxicelor care dau
parez intestinal, cum sunt barbituricele de exemplu, spltura
gastric este indicat i la un interval ce depete 6-8ore de la
ingestie). La pacienii comatoi spltura gastric se va efectua dup
protejarea cilor aeriene prin IOT cu sond cu balona, iar la pacienii
cu convulsii induse de toxic, dup suprimarea i controlarea acestora.
*Contraindicaii: toxice corozive(risc de perforaie).
*Materiale necesare:
-sonde de intubaie gastric de diferite dimensiuni;
-deprttor de maxilare(cnd se recurge la intubaie oral);
-sering Guyon de 200ml;
-aspirator;
-solutii de splare(ap, ap+crbune medicinal 1g/kg, ser fiziologic);
-sistem de fixare a sondei(band de leucoplast);
-mnui;
-vas pentru colectarea lichidului de vrstur.
*Metod:

-poziia pacientului contient este n decubit lateral stng cu toracele ridicat la

45, sau, dac starea general o permite, pe un fotoliu, cu membrele
superioare i inferioare fixate de acesta(chiar pacienii linitii care
iniial sunt de acord s se supun splturii gastrice prezint o stare de
agitaie psihomotorie n momentul introducerii sondei);
-se scot protezele dentare, acolo unde este cazul;
-n cazul pacientului comatos se va practica mai nti intubaia oro-traheal cu
sond cu balona;
-n cazul pacientului contient, n scopul dilurii coninutului gastric, se vor
oferi mai nti acestuia spre ingestie 2 pahare cu ap;
-naintea introducerii acesteia, se va msura i marca pe sond distana de la
arcada dentar la apendicele xifoid;
-se va lubrefia sonda cu ap(nu cu soluii uleioase-risc de aspiraie la
introducerea accidental n cile aeriene);
-se introduce sonda fie pe cale bucal, fie nazal, pn la semnul marcat; tusea
i dispneea aprute brusc n timpul avansrii acesteia semnific
intubarea cilor aeriene se va retrage sonda i se repet manevra-; se
va verifica prezena n stomac a sondei prin injectarea de aer(30cm) cu
ascultaie simultan la nivel epigastric prezena sondei n stomac este
atestat de ascultarea de zgomote hidro-aerice-;
-se va aspira cu ajutorul seringii coninutul gastric i se va pstra proba
prelevat pentru teste toxicologice;
-se continu cu introducerea pe sond a lichidului de spltur: la adult 300ml
la un pasaj, la copil 10-15ml/kg la un pasaj(introducerea unei cantiti
mai mari poate favoriza deschiderea pilorului i avansarea toxicului n
intestin), cantitatea total de lichid de spltur utilizat fiind n general
ntre 200ml/kg la copil i 10litri la adult(se prelungete spltura pn
cnd lichidul aspirat sau vrsat devine clar);
-dup fiecare introducere a cantitii de lichid indicat se va provoca vrstur
prin excitarea mecanic faringian dac pacientul este contient, sau se
va extrage lichidul prin sifonaj sau aspiraie;
-cnd n stomac se gsesc alimente n particule mari acestea pot obstrua sonda:
se poate remedia situaia prin exercitarea de presiuni, cu mna, pe o
lungime mai mare a tubului, sau prin injectarea cu seringa a unei
cantiti de 30ml de lichid pe sond; este util i masajul n regiunea
epigastric pentru fragmentarea aglomerrilor de alimente; n caz de
eec se extrage sonda i se reintroduce dup dezobstruare;
-la finalul splturii gastrice se extrage sonda exercitnd o presiune negativ
prin aspiraie la captul extern(pentru a evita aspirarea resturilor de
lichid de spltur n momentul ajungerii captului ei la nivelul
carefurului aero-digestiv).
*Atenie! Nu uitai de importana mnuilor:
-n cazul n care n lichidul aspirat conine snge vizibil(posibil la primul
pasaj, prin lezarea superficiala mucoasei nazale la introducerea sondei
la pacientul agitat);
-n cazul intoxicaiei cu substane ce ptrund i transcutanat(ex.: intoxicaia cu
insecticide organofosforate).
*Accidente i incidente:
-aspiraie de coninut gastric- practic exclus n cazul efecturii corecte a
splturii gastrice;

-tahicardie, bradicardie, stop cardiac;

-hipo- sau hipernatremie;
-hematemez(leziuni corozive provocate de sond, intoxicaie necunoscut cu
substan caustic).

Manevre endoscopice
-In cazul prezenei de exemplu a unui creion de nitrat de argint sau
comprimate de permanganat de potasiu, vizibile radiologic, n stomac,
se poate extrage toxicul pe cale endoscopic.

Administrarea de purgative
*Se pot utiliza
-sulfat de sodiu sau magneziu 2g/an de vrst la copil i20-30g n 250ml ap la
adult;
-ulei de ricin 30-120ml n cazul ingestiei de fenol;
-Manitol 20%: 10-100ml la copil, 200ml la adult.
*Precauii
-insuficien cardiac;
-insuficien renal preexistent;
-diaree;
-dezechilibre hidro-electrolitice;
-intervenii chirurgicale pe tubul digestiv recente.
2.Poarta de intrare cutaneo-mucoas

Splarea tegumentelor
-se ndeprteaz mbrcmintea mbibat cu toxic;
-tegumentele se vor spla timp de cel puin 15minute cu ap i spun;
-nu se vor folosi niciodat substane abrazive pentru curare(pot crea soluii
de continuitate i favoriza astfel absorbia toxicului).

Splarea sacului conjunctival

-spltura se face cu ap potabil n jet continuu sub presiune mic timp de 1520minute;
-pe tot timpul splturii pleoapele vor fi ndeprtate de globul ocular.
3.Poarta de intrare respiratorie
-scoaterea din mediul toxic;
-dezobstrucia cilor aeriene;
-administrarea de oxigen(pe masc, pe sonda IOT, dup caz).
Msuri de cretere a eliminrii toxicului
1.Diureza forat-asociat sau nu cu modificarea pH-ului plasmatic i urinar
*Se aplic n cazul toxicelor distribuite preferenial n compartimentul
extracelular, care se elimin pe cale urinar.
*Se poate efectua cu: diuretice(Furosemid 0,5-1mg/kg la copil, 40-80mg la
adult), Manitol 20% (0,5g/kg la copil, 200ml i.v. la adult), soluii
hipertone(G 10%), ncrcare lichidian(G 5%, SF, soluie Ringer).
*Diureza forat alcalin se aplic n cazul acizilor slabi(salicilai, barbiturice)
i se poate efectua cu: Bicarbonat de sodiu 1-2mEq/kg, soluie THAM
0,5ml/kg, meninnd pH-ul urinar ntre 7,5-8.
*Diureza forat acid este mai dificil i mai puin utilizat(recomandat n
intoxicaiile cu amfetamine, Stricnin) i se poate efectua cu
administrarea de Clorur de amoniu 75mg/kg/zi divizat n 4 prize p.o.
2.Enterodializa=administrarea de crbune activat seriat

*Crete clearance-ul nerenal al compuilor care prezint recirculaie

enterohepatic(Digoxin, barbiturice), sau al celor care induc ncetinirea
tranzitului intestinal i astfel se crete clearance-ul lor de eliminare
digestiv(fenotiazine, antidepresive triciclice).
*Se realizeaz prin administrarea p.o. sau pe sonda nazo-gastric de crbune
activat 1g/kg la 4ore.
3.Hemodializa
*Este util ntr-un numr limitat de intoxicaii(alcool metilic, etilenglicol,
salicilai, bromuri, etc.)
4.Hemoperfuzia
*Are indicaii mai restrnse dect hemodializa.
5.Plasmafereza
*Se utilizeaz pentru toxicele legate de albuminele plasmatice
6.Exsanguinotransfuzia
*Util n cazul intixicaiilor grave cu substane methemoglobinizante la
pacienii alergici la albastru de metilen sau care nu rspund adecvat la
terapia specific.
Administrarea de antidot
Denumirea antidotului
Atropina
Pralidoxima
Obidoxima
N-acetilcistein
Vitamina K
Gluconat de calciu
Deferoxamin
Etanol
Nitrit de amil
Tiosulfat de sodiu
Nitrit de sodiu
Glucagon
Albastru de metilen, Vitamina C
Naloxon
Dimercaprol
Diazepam
Penicilamin
EDTA Na2Ca
Vitamina B6
Flumazenil
Benadril
Acid folic
Fisostigmina
O2

Indicaii
Insecticide orcganofosforate, carbamai
Amanita muscaria
Insecticide organofosforate
Paracetamol
Antivitamine K
Raticide
Blocante de calciu
Fier
Metanol, Etilenglicol
Cianuri
Acid cianhidric
Beta-blocante
Substane mathemoglobinizante
Opioizi
Arsen, Aur, Mercur
Compui convulsivani
Arsenic, Cadmiu, Crom, Cobalt, Cupru,
Plumb, Mercur, Nichel, Zinc
Plumb, Cupru, Seleniu, Zinc, Uraniu,
Cadmiu, Crom
Izoniazid
Benzodiazepine
Fenotiazine
Methotrexat
Anticolinergice
Monoxid de carbon

Tratament simptomatic i de susinere

*Stimularea mecanismelor celulare de protecie(substane neurotrope
administrate n scop curativ sau preventiv, mai ales n intoxicaiile cu
substane deprimante ale SNC): Piracetam 30-50mg/kg/zi, (uzual 46g/zi).
*Calmarea durerii(toxice caustice)
*Tratament simptomatic.