Sunteți pe pagina 1din 24

CURS 2

ALGORITM DE TRATAMENT DE REABILITARE ORALA COMPLEXA IN


EDENTATIA PARTIAL INTINSA.ETAPE DE TRATAMENT INDIFERITE STADII DE
EVOLUTIE A BOLII.
PREGATIREA NESPECIFICA. PREGATIREA SPECIFICA. TRATAMENTUL
PROTETIC PROPRIU-ZIS

1. Educaia sanitar
Aceast etap urmrete antrenarea i activarea regulilor cunoscute pentru trezirea
interesului bolnavului asupra propriei sale snti. n cazul tratamentului prin protezare mobil,
educaia sanitar nu este o activitate cu caracter general, ci are un pronunat caracter de
individualizare conform unei nlnuiri logice a obiectivelor propuse 1.
Dar, principalul obiectiv al educaiei sanitare trebuie s fie acela de prevenire a
mbolnvirilor sistemului stomatognat. Bolnavul trebuie s-i nsueasc toate msurile de
combatere a cariei i a parodontopatiei, a cancerului oral, a sindromului disfuncional al
sistemului stomatognat.

2. Pregtirea general a organismului


Comunicarea nonverbal se realizeaz prin impresia ce o creeaz inuta medicului i a
ntregului personal, propria lui igien corporal. Aspectul serviciului prin curenie i ordine,
linitea din cabinet i atmosfera de lucru calm i sigur vor contribui la apropierea bolnavului
de echipa stomatologic, la ctigarea total a ncrederii lui.
Comunicarea verbal se realizeaz n mod mai complex i depinde de nivelul de pregtire
i preocuprile bolnavului. Pentru a putea gsi cu uurin subiecte comune de conversaie cu
bolnavul, medicul trebuie s fie la curent cu probleme de cultur general, literatur i art, s
aib un nivel intelectual care s-i permit abordarea discuiilor n orice domeniu. Foarte

important este posibilitatea de a-i modela limbajul dup nivelul de nelegere al bolnavului,
dup starea lui psihic caracteristic sau de moment. Intervenia medicului trebuie s tempereze
dezechilibrul bolnavului care poate manifesta deprimare sau optimism exagerat privind
tratamentul prin protezare parial mobilizabil 1.
Medicaia la care apeleaz medicul stomatolog n timpul pregtirii psihice a bolnavului se
indic la cazuri mai deosebite i numai atunci cnd se poate administra n condiii de ambulator.
Se va urmri relaxarea psihic a bolnavului prin combaterea strii de anxietate, scderea pragului
de reacie la stimuli dureroi, acustici, luminoi din cabinetul stomatologic. Pentru aceasta se pot
utiliza sedative uoare, tranchilizante minore sau coktail-uri medicamentoase. Alturi de
pregtirea psihic prin realizarea unui tonus psihic corespunztor, bolnavul trebuie s aib o stare
general bun, fortificat prin alimentaie i vitaminizare, pentru a face fa cu uurin
manoperelor tratamentului gnatoprotetic parial amovibil.

3. Pregtirea local (preprotetic - proprotetic)

Interveniile de pregtire local n vederea tratamentului prin protezare mobil sunt


rezultatul aplicrii principiilor curativ-profilactice n ntocmirea planului de tratament. Ele sunt
complexe i, n funcie de situaia clinic, pot interesa ntregul sistem stomatognat1. ntotdeauna,
acestea vor avea un caracter nespecific i unul specific.
Tratamentul disfunciilor sistemului stomatognat constituie o etap de importan
fundamental, urmrind refacerea echilibrului biologic, morfologic i funcional pierdut.
Tratamentul disfunciilor sistemului stomatognat urmrete n primul rnd reechilibrarea psihic,
relaxarea muscular, tratamentul durerii, repoziionarea mandibulo-cranian, reechilibrarea
ocluzo-articular etc., utiliznd metode medicamentoase, fizioterapice, protetice, chirurgicale. n
cadrul acestei terapii complexe este necesar o etapizare a fazelor de tratament, care se va
desfura pe perioade mai mult sau mai puin ndelungate, n funcie de gravitatea cazului clinic.

Pregtirea preprotetic (nespecific)


Tratamentul preprotetic este instituit dup examinarea clinic a modelelor documentare i
a radiografiilor. Are rolul asanrii i igienizrii cavitii bucale, indiferent de soluia de tratament
protetic final 9,10.
suport odontal: decelarea plcii bacteriene (Fig. III.23), detartrajul, tratamentul
leziunilor carioase simple i complicate, tratamentul chirurgical al leziunilor periapicale,
extracia resturilor nerecuperabile, extracia dinilor cu mobilitate de gr. III, extracia
dinilor inclui;

Fig. III.23 Decelarea plcii bacteriene cu revelatori de plac

suport parodontal: detartraj, chiuretaj parodontal (ndeprtarea esuturilor inflamate, de


granulaie i necrozate de la nivelul pungilor gingivale), surfasaj radicular, tratament antiinflamator, eliminarea focarelor de iritaie parodontal, chirurgie parodontal de asanare;

Rezecia apical reprezint o tehnic ce se poate aplica att la nivelul dinilor


monoradiculari, ct i pluriradiculari, fiind diferit n funcie de gradul de dificultate a acestor
situaii clinice (Fig.III.24).

Fig. III.24

Rezecia apical

Hemisecionarea (premolarizarea) - aceast tehnic const n separarea rdcinilor,


realiznd o seciune coronar a dintelui pentru a transforma spaiul inter-radicular inaccesibil n
spaiu interdentar controlabil. Dintele este apoi restaurat sub forma a dou uniti odontoparodontale monoradiculare identice. Trebuie s se asigure tratamentul endodontic al ambelor
rdcini i posibilitile de restaurare (ancorare radicular etc.). Aceast tehnic se adreseaz n
special molarilor mandibulari.
Amputarea radicular: rdcina cea mai afectat sau cea mai puin fiabil este separat
de partea coronar a dintelui. O coronoplastie permite apoi s se creeze o zon adaptat unui
control eficace al plcii. Coroana dintelui rmne intact i nu necesit restaurarea. Tratamentul
endodontic trebuie realizat n prealabil. Aceast tehnic este aplicabil cu un prognostic bun
rdcinilor vestibulare ale molarilor maxilari.
Amputarea corono-radicular const n eliminarea unei rdcini cu partea coronar
corespondent. Apoi se realizeaz o restaurare protetic respectnd formele conturului radicular
i permind controlul plcii. Practicianul trebuie s se asigure de tratamentul endodontic
prealabil.
Chiuretajul parodontal se poate face prin intermediul unui lambou de acces (pentru
vizualizarea direct a suprafeei radiculare) sau n cmp nchis.
Pe lng ndeprtarea esuturilor patologice, se poate realiza i un surfasaj radicular, care
presupune eliminarea, pe de o parte, a pungii i tartrului, asociat, pe de alt parte, cu ablaia zonei
infiltrate de cement radicular (Fig.III.25).

Fig. III.25

Amputarea corono-radicular, urmat de chiuretaj parodontal i


surfasaj radicular

Hiperplaziile gingivale se trateaz chirurgical cnd persist dup tratamentul inflamaiei.


Tehnica de elecie este gingivectomia cu bizou (margine tiat oblic) intern.

suport muco-osos: leziuni inflamatorii cronice, leziuni tumorale;


Pregtirea mucoasei are ca scop principal consolidarea i creterea gradului su de
keratinizare pentru a putea rezista mai bine la forele de presiune pe care le va recepiona dup
aplicarea protezei mobilizabile.
Atitudinea terapeutic va fi diferit, n funcie de starea clinic a mucoasei orale.

pri moi: leziuni inflamatorii cronice, leziuni tumorale.

Metoda prin protezare imediat face parte i ea din arsenalul terapeutic al pregtirilor
preprotetice. Ea ns va trebui reluat sub forma tratamentului protetic definitiv, cci parametrii
generali ai unui astfel de aparat sunt aproximativi, generali i este necesar corecia acestora,
corecie ce se realizeaz de obicei printr-un nou aparat.
Proteza imediat provizorie (temporar sau de tranziie) este reprezentat de toate
restaurrile fixe sau mobile, n scopul de a asigura maximum de confort pacientului pentru o
perioad scurt de timp, egal cu cea n care se desfoar tratamentul protetic de restaurare cu
caracter definitiv.
Proteza parial acrilic provizorie este indicat dup extraciile recente i reprezint o faz
intermediar de tratament, care poate suprima perioada de incapacitate temporar i de
continuare a activitii normale a pacientului. Pe lng meninerea funciei fizionomice, fonatorii
i chiar de masticaie, aceste proteze contribuie i la meninerea echilibrului psihic. Aplicate
dup extracii recente, protezele provizorii protejeaz, grbesc i dirijeaz vindecarea plgilor
postextracionale. Pacientul ncepe s se acomodeze cu proteza mobilizabil, iar integrarea
biologic i mai ales psihic a protezei scheletate se face mult mai uor. Cu o protez acrilic
provizorie se poate testa o nou dimensiune vertical de ocluzie. Aceste proteze sunt de fapt
proteze imediate, realizate pre- sau post-extracional.

Pregtirea proprotetic (specific)

Reprezint ansamblul terapiilor adresate structurilor dure i moi, destinate pregtirii


suportului odontal, parodoniului, crestelor edentate i esuturilor moi nconjurtoare, n scopul
de a favoriza realizarea i integrarea restaurrilor protetice 1-3. Sunt situaii clinice la care nu sunt
necesare tratamente preprotetice, trecndu-se direct la tratamentul proprotetic.
Tratamentul proprotetic este specific edentaiei pariale, pentru c el modific morfologia
cmpului protetic, care este obligatorie pentru a obine condiii optime de meninere a protezei,
sprijin parodontal i muco-osos, stabilizare, ax de inserie adecvat, prevenirea cariilor, mrirea

valorii parodontale a dinilor restani (mai ales stlpi), aplicarea sistemelor speciale de meninere,
sprijin i stabilizare.

dinii pilieri i suportul lor parodontal:

tratamentul leziunilor odontale simple i complicate;

depulpri n scop protetic.

suportul muco-osos al crestei:

excizii i plastii modelante de fren labial, fren lingual, bride laterale, an


vestibular sau lingual;

hipertrofii/hiperplazii de mucoas;

neregulariti
optimizarea

osoase

(rezecia

suportului

osos

modelant
prin

asupra

augmentare

zonelor
de

os

hiperostotice,
autogen/alogen

/xenogen/aloplastic);

regenerarea

osoas

ghidat

(ROG),

care

se

bazeaz

pe

principiul

compartimentrii celulare (membrane de augmentare interpuse ntre lambou i


alveol, protejnd situs-ul post-extracional al celulelor din esutul conjunctiv
pentru ca doar celulele cu potenial osteogenetic s poat succede cheagului de
snge). Augmentarea vestibulo-oral (tehnica ,,bone splitting,,) presupune lrgirea
imediat a crestei n vederea aplicrii unor implante cu diametru suficient pentru o
bun stabilitate primar7,8 (Fig. III.26-Fig. III.28).

Fig. III.26 Membrana de augmentare poziionat

Fig. III.27

Fig. III.28

Augmentare de sinus maxilar ntre lambou i alveol

Regenerare osoas ghidat n cazul aplicrii implantelor

restabilirea echilibrului ocluzal i al relaiilor cranio-mandibulare


Urmrete crearea unui relief ocluzal armonios, care s permit deblocarea micrilor
mandibulare, transmiterea forelor de ocluzie, distribuirea uniform a punctelor de contact n
relaie centric i intercuspidare maxim, refacerea echilibrului morfologic al dinilor, o ocluzie
dinamic, netraumatizant care s permit glisarea liber a mandibulei de la relaia centric la
intercuspidarea maxim precum i n protruzie i lateralitate, o funcionalitate articular i
muscular optim11.

suprimarea disfunciilor sistemului stomatognat.

III.2.3. Tratamentul protetic propriu-zis

1. Pregtirea substructurii organice pentru proteza fixa din cadrul variantei mixte sau
compozite de tratament
2. Amprentarea;
2.3. Tehnici de amprentare funcional

2.3.1. Pregtirea pentru amprentare

Dup alegerea tehnicii de amprentare funcional se trece la pregtirea local i general a


pacientului pentru c amprentarea s decurg fr riscuri. Se pregtesc materialele i instrumentarul
necesar,dup care verific i se adapteaz port-amprenta individual. Extraoral, se examineaz pentru a se
observ execuia i respetarea indicaiilor oferite tehnicianului n ceea ce privete materialul, distanarea
total sau parial, plasarea butonilor i a maneruui. Se vor urmri eventualele neregulariti la nivelul
marginilor, bazelor, urmaring i raportul marginilor cu linia de mucoasa pasiv mobil i stabilittea
portamprentei pe model.

Intraoral, verificarea este static i dinamic, i se urmresc rapoartele marginilor portamprentei


cu esuturile moi. n mod special, vom trebui ine cont de prezena retentivitatilor, a alternanei suport
dento-parodontal i muco-osos, de existena unor aparate gnato-protetice conjuncte i a unor bree
edentate. Se recomand folosirea n ntregime a cmpului protetic chiar i n cazul aparatelor amovibile
scheletizate, conform clinicii de Protetic din Iai (FORNA). Adaptarea i verificarea portamprentei se va
realiza din aproape n aproape pentru fiecare zona n parte.

2.3.2. Amprenta final prin tehnic dublului amestec WASH TECHNIQUE

Se utilizeaz o portamprenta preliminar i dou materiale de consistene diferite ( vscos i de


fluiditate medie sau crescut). n cazul alegerii unui material siliconic (Optosil), se vor realiza retentii la
nivelul portamprentei, iar materialul pregtit prin malaxare manual se va introduce n portamprenta.
Dup introducerea centrat n cavitate oral a portamprentei, functionalizarea se va realiza de ctre medic.
Dup priz, amprenta se va dezinsera i se va pregti pentru cel de-al doilea timp. Se vor ndeprta
marginile prea groase, se vor scurt cu 2 mm marginile i se ndeprteaz orice fragment ptruns
interdentar. n portamprenta astfel pregtit, se va insera materialul fluid, realiznd o amprenta de
fidelitate.
n locul siliconului chitos se poate utiliza mas termoplastic, plastifiat n baie termostat,
aplicat n portamprenta i poziionat pe cmpul protetic sub presiune digital. Dezinsertia se realizeaz
naintea prizei complete a materialului care poate deveni foarte rigid i pune probleme la ndeprtarea de
pe cmpul protetic retentiv edentat parial. Amprenta se poate corect prin nclzire acolo unde este cazul,
iar apoi se poate realiza amprenta de splare prin introducerea n portamprenta a unul material fluid
siliconic.
n prezent exist tehnici care folosesc materiale de rebazare a protezelor pentru amprentarea
funcional, datorit proprietilor sale viscoelastice. Fluiditatea materialului poate fi modificat prin
alterarea proporiilor pulbere-fluid, permind astfel practicianului s aleag consistent materialului n
funcie de caz, i s utilizeze acelai material de rebazare pentru o tehnic WASH, n primul timp folosind
materialul n consisten mai vscoas, iar n al doilea n consisten fluid.

ntr-un studiu ce compar 6 tehnici modificate de amprentare funcional a unui pacient edentat
total cu resorbie crescut mandibular, tehnic de amprentare prin dublu amestec cu silicon chitos i fluid
a fost msurat c fiind a dou c eficacitate a retentiei pe cmp a protezei realizate. De asemenea, c i
timp, uurin de realizare, cost i confort a pacientului, aceast tehnic de amprentare funcional se
demonstreaz a fi cea mai indicat pentru majoritatea cazurilor de edentatie att total ct i
parial.(Bhupender Yadav, Manisha Jayna, Harish Yadav, Shrey uri, Shefali Phogat, Reshu Madan Comparison of Different Final Impression Techniques for Management of Resorbed Mandibular Ridge: A
Case Report, Case Reports n Dentistry Volume 2014, Article ID 253731)

2.3.3. Amprenta funcional cu 3 siliconi de vscoziti diferite


Este o tehnic de amprentare cu compresiuni selective.n practica curent, datorit economiei de
timp, exist o tehnic de amprentare final care utilizeaz polivinilsiloxanii de viscoziti dfierite,
producnd o amprenta fidel, stabil dimensiunal, cu priz rapid, uor de adaptat i de adugat, elastic,
stabil n timpul transportului, bine toreata de pacient i eficace c i timp. Tehnic este asemntoare cu
tehnic Massad , care ns utilizeaz portamprente standard.
Se realizeaz amprentarea periferic n primul timp cu silicon de consistent crescut (heavy
body sau putty), aplicat numai pe marginile potramprentei individuale, se functionalizeaza periferia
cmpului protetic, apoi se ndeprteaz amprenta i se elimina excesul cu un bisturiu. n al doilea timp se
aplic silicon fluid n zonele de mucoasa cu reziliena mic, i silicon ultrafluid n zonele care s-au notat a
fi cu rezilien mare. Cnd fac priz, toate cele 3 materiale vor face corp comun. ntr-un posibil timp 3, se
mai poate adaug un strat de silicon ultrafluid, compresiunea selectiv fiind meninut de straturile
subiacente.

2.3.4. Amprenta final cu portamprenta individual complet


Pentru aceast metod ntr-un singur timp se utilizeaz portamprenta individual din plac de
baza (n edentatia subtotala) sau acrilat. Aceast portamprenta acoper n totalitate cmpul protetic i
dinti restani i au perforaii la nivelul unitilor odontale. Portamprenta individual se adapteaz att
static ct i dinamic i amprenta se nregistreaz cu material siliconic. Unii autori recomand i alginatul
c material de amprenta n aceast tehnic, Clinic de protetic din Iai l contraindic datorit
deformabilitii sale n strat subire (FORNA)

2.3.5. Amprenta final cu portamprenta decupat vestibular (iniiat de Gyssi i preluat de Osborne i
Lammie)
Tehnica folosete o portamprent individual care acoper n totalitate crestele edentate, fa
oral i marginile incizale ale dinilor restani(doar faa vestibular rmne liber) si este indicate in
edentatiile termiono-terminale de clasa I dupa Kennedy.

Etape tehnologice

Portamprenta individuala va fi realizata din material termoplastic, din acrilat auto sau
termopolimerizabil. Macheta acesteia se va realiza in laboratorul de tehnica dentara pe model din ceara
roz sau va fi realizata din placa de baza. Pentru machete, etapele din laboratorul de tehnica dentara sunt
dupa cum urmeaza:

Se verifica modelul preliminar realizat dupa amprentarea campului protetic cu alginat in


portamprente standard, apoi se traseaza limitele campului protetic

Se vor folia muchia crestei alveolare, tuberozitatile maxilare, tuberculii piriformi, si tourusurile daca acestea exista.

Pentru distantare, pe fata orala a unitatilor odontale restante si marginea incizala a dintilor frontali
restanti si pe fetele vestibulare si ocluzale ale premolarilor, se va aplica o placuta din
biomaterialul utilizat la realizarea portamprentei.

O placuta din ceara roz se adapteaza pe model, pe fata orala a dintilor anteriori restanti, si
marginea incizala si ocluzale ale premolarilor si pe restul campului protetic pana la limitele
acestuia, care sa acopere si placa de distantare de pe dintii restanti, insa neacoperind fata
vestibulara a acestora. Se decupeaza si se adapteaza ceara in limitele campului protetic, rotunjind
si netezind marginile, avand o grosime de 1,5 mm.

Se modeleaza si se adapteaza elementele accesorii:

Manerul: pe linia mediana, cu o pozitie vertical fata de creasta alveolara, cu rolul


de a permite manipularea si dezinsertia portamprentei din cavitatea orala. Acesta
va avea dimensiunile unui incisive central superior

Butonii: de forma paralelipipedica, se aplica in dreptul premolarilor. Rolul lor este


de a realiza presiuni uniforme in timpul amprentarii

Intariturile: datorita pericolului de fracturare al portamprentelor acrilice, se aplica


intarituri prin ingrosarea acestora de la un capat la altul

In pasii ce urmeaza se transforma macheta din ceara in portamprenta individuala din


materialul ales, portamprenta care nu acopera fata vestibulara a coroanelor dintilor
restanti si partea anterioara a procesului alveolar din dreptul acestora.
Etape clinice
Amprentarea functionala se va realiza in doi timpi, in primul utilizandu-se un
material siliconic pentru inregistrarea tuturor detaliilor campului protetic in portamprenta
individuala, iar in cel de-al doilea timp cu un material de consistenta mai mare, rezultand
o cheie vestibulara din gips, in care se va amprenta portiunea anterioara a procesului
alveolar, si fata vestibulara a dintilor restanti.

2.3.6. Amprenta final cu portamprenta decupat dentar (introdus de Hindel)


Este o tehnic n doi timpi, care se bazeaza pe acelasi principiu de amprentare compresiva
separata a crestelor alveolare fata de unitatile odontale restante si utilizeaza doua portamprente separate.

Etape tehnologice

Se verifica modelul preliminar realizat dupa amprentarea campului protetic cu alginat in


portamprente standard, apoi se traseaza limitele campului protetic

Se vor folia muchia crestei alveolare, tuberozitatile maxilare, tuberculii piriformi, si tourusurile daca acestea exista.

Din ceara roz se va realiza macheta primei portamprente, cea functionala- acoperind bresele
edentate, de grosime 1,5 mm cu margini rotunjite la limitele campului protetic

Se va transforma macheta in piesa finita din acrilat foto sau autopolimerizabil, cu butoni de
presiune

Cea de-a doua portamprenta este standard, si se vor realiza doua orificii in dreptul butonilor
primei portamprente.

Etape clinice

Primul timp se realizeaz cu portamprenta funcional cu material siliconic sau zinc-oxid eugenol iar
cel de-al doilea timp cu alginat, a dou portamprenta fiind poziionat peste prima astfel nct dinti s fie
complet acopeiti, iar butonii de presine s ptrund n orificiile create n portamprenta standard.

2.3.7. Amprenta final cu portamprenta decupat incizal(propus de Rapuano)

Dup amprentarea portamprentei individuale i amprentarea crestelor cu past de zinc-oxideugenol, se introduce material alginic prin deschiderea incizala cu ajutorul unei seringi care s acopere
spaiul peridentar. Greenfield a modificat aceast tehnic, prin aplicarea alginatului pe toat suprafa
ocluzal a portamprentei, n scopul nregistraii concomitente a relaiei de ocluzie. La nivelul alginatului
se aplic un fir metalic care ajut la ndeprtarea amprentei.

Dei aceste tehnici au fost iniial create pentru realizare pe model obinuit, n prezent se utilizeaz
modelele corectate, dup cum urmeaz:

2.3.8. Tehnici de amprentare cu model corectat(secionat)- Applegate, Holmes

Acestea se adreseaz edentaiilor terminale, i se dorete n principal nregistrarea n relaie


funcional a suportului muco-osos n raport cu suportul dento-parodontal. De aceea, se execut presiuni
funcionale ocluzale sau prin presiune digital pe eile terminale, n prealabil tapetate cu material de
amprent. Astfel, se obine o presiune funcional a muco-periostului de la nivelul crestelor edentate, cu o
solicitare mult mai redus a suportului dento-parodontal, ducnd la o presiune judicioas asupra dinilor i
suportului muco-osos la aplicarea aparatului gnato-protetic.

Etape tehnologice

Se obine un model de lucru ( fie prin amprenta final n tehnic dublului amestec, fie
prin o amprenta secundar folosind portamprente complete i amprentare ntr-un singur
timp),

Pe model se confecioneaz un schelet cu ei acrilice la nivelul zonelor edentate terminal.

Apoi, se sectioneaza modelul la nivelul crestelor edentate, la 1-2 mm distal de dintii


restani,

In modelul restant se realizeaza retentii.

Clinic, Scheletul cu ei acrilice se adapteaz static i dinamic n cavitatea oral.

In cabinet, se nregistreaz o amprenta marginal cu cear termoplastic i o amprent


funcional cu zinc-oxid-eugenol sau ceruri buco-plastice la nivelul seilor.

Scheletul este meninut prin presiune digital pe bordurile de ocluzie sau pe butonii de
presiune.

In laboratorul de tehnica dentara, se pozitioneaza scheletul i se toarna modelul


funcional la nivel terminal. Gipsul turnat va face corp comun cu modelul iniial prin
reteniile create.

2.3.9. Tehnica modelului corectat cu portamprenta functionalizat (Boucher i Renner)

Se amprenteaz n maniera prezentat anterior i se toarn modelul de gips, cofrat, apoi se


ndeprteaz mas de amprenta i n spaiul rmas se introduce acrilat elastic. Se dezinsera scheletul cu
portmprenta astfel functionalizata i se nregistreaz o nou amprenta care reprezint form final se
urmrete extensia maxim a seilor protetice.

2.3.10. Controlul amprentei defecte posibile ale amprentei

Tabel II. Defectele posibile ale amprentei (Haghieac G, Pauna M, Aspecte practice in protezarea
edentatiei partiale Volumul I, Ed. Cerma Bucuresti, 2003, p. 116)

Defectul amprentei

Cauza

Amprenta asimetrica

Centrare necorespunzatoare a portamprentei

Amprenta descentrata

Centrare necorespunzatoare a portamprentei

Amprenta nu reda intreaga zona de sprijin

Adaptare incorecta a portamprentei


Material de amprenta insuficient cantitativ

Amprenta nu rega marginal frenurile si bridele

Material de amprenta cu vascozitate exagerata

bucale

Manevre de modelare marginala incorecte din


punct de vedere al intensitatii si/sau al
momentului aplicarii

Materialul de amprenta are o grosime exagerata

Portamprenta confectionata incorect


Material de amprenta cu vascozitate exagerata
Presiune insuficienta aplicata in momentul
amprentarii

Materialul este desprins din portamprenta

Portamprenta nu are orificii de retentie


Retentii insuficiente
Nu s-a realizat deretentivizarea dintilor restanti

Materialul nu este sustinut de marginea lingurii

Portamprenta nu a fost prelungita cu material

individuale

termoplastic acolo unde este scurta

Suprafata amprentei reda fata dorsala a limbii sau

Medicul nu a solicitat pacientului sa ridice limba

planseului bucal

sau acesta nu s-a conformat


Glande sublinguale care herniaza pe creasta

Suprafata amprentei nu este neteda, prezinta pliuri

Priza prea rapida a materialului de amprenta


Manevre de modelare marginala incorecte din
punct de vedere al intensitatii si/sau al
momentului aplicarii

Suprafata amprentei prezinta minusuri date de

Material de amprenta amestecat incorect

prezenta unor bule de aer

Aplicare defectuoasa a materialului de amprenta


in portamprenta

Suprafata amprentei prezinta minusuri date de

Pacientul nu a clatit gura energic inainte de

prezenta unor bule de saliva

amprentare

Suprafata amprentei releva portiuni ale

Adaptare incorecta a portamprentei

portamprentei individuale

Presiune exagerata in timpul amprentarii

2.3.11. Dezinfecia amprentelor

Dezinfectarea amprentelor este necesar pentru a preveni transmiterea infecioas din cabinet n
laboratorul de tehnic dentare. Imediat dup dezinserare i verificare, amprentele trebuie cltite cu la de
la robinet pentru a ndeprta resturile de saliv sau snge care pol fi prezente i apoi dezinfectate.
Amprentele cu polieteri se dezinfecteaz numai pri pulverizarea agentului dezinfectant i prin
introducerea timp de 10 minute ntr-o punge etan. Amprentele cu siliconi se dezinfecteaz prin imersie
n soluii clorurate 3 minute, Hipoclorit 1% - 10 minute, glutaraldehida 2% 10-25 minute sau combinaii
fenolic 10 minute, la 20-25 grade Celsius. Dup scurgerea timpului, amprenta se cltete cu ap i se
scutur. Amprentele siliconice pot fi dezinfectate i prin pulverizare, asemntor polieterilor.

2.3.12. Tehnicile de amprentare funcional n practic curent

n ceea ce privete utilizarea tehnicilor i materialelor n practic curent, s-au realizat mai multe
studii pentru a observ alegerile medicilor practicieni dar i metodele folosite n colile de medicin
dentar din lumea.
n 1999, n Anglia, un chestionar distribuit la 905 medici a relevat c pentru amprenta
funcional, 94% dintre ei utilizeaz pentru amprentarea cu hidrocoloizi ireversibili, 29% dintre ei
utilizeaz past de zinc-oxid eugenol i doar 13% polivinilsiloxanii. De asemenea, doar 75% dintre
medici utilizau pentru amprentarea funcional portamprenta individual. (Hyde TP ,McCord JF., Survey
of prosthodontic impression procedures for complete dentures n general dental practice n the United
Kingdom., J Prosthet Dent.1999 Mr;81(3):295-9.)
Evident de-a lungul timpului, progresele n dezvoltarea materialelor i tehnicilor de amprenta au
dus la modificarea acestor procente, astfel nct n 2007, tot n Regatul Unit, dintre 144 de medici, 83 %
utilizeaz pentru amprenta funcional portamprente individuale, 42% dintre ei aleg c i material past
de Zinc-oxid eugenol, 39 % polivinilsiloxanii i doar 19% alginatul. (Al-Ahmar AO, Lynch CD, Locke
M, Youngson CC, Quality of master impressions and related materials for fabrication of complete
dentures n the UK., J Oral Rehabil. 2008 Feb;35(2):111-5. Epub 2007 Dec 5.)
n 2005, n SUA, un grup de cercettori au realizat un chestionar, aplicat att medicilor, n numr
de 945 de respondeni, ct i facultilor de medicin dentar, n numr de 42, i au observat c 88%
dintre medici i 98% dintre faculti utilizeaz n amprentarea funcional portamprenta individual i
tehnic cu amprentare periferic i central. Dintre acetia, 67% din medici i 95% din faculti aleg
masele termoplastice pentru amprenta periferic(border moulding). n ceea ce privete materialele
utilizate, 64% din medici au menionat folosirea polisufidului i 36% folosirea polivinilsiloxanilor. (Petrie
CS,Walker MP,Williams K , A survey of U.S. prosthodontists and dental schools on the current materials
and methods for final impressions for complete denture prosthodontics, J Prosthodont.2005
Dec;14(4):253-62)
Mai recent, n 2013, un chestionar distribuit la 150 de medici din Pakistan a scos la iveal faptul
c 93% din ei utilizeaz mas termoplastic pentru amprentarea funcional periferic, iar pentru
amprenta final past de zinc-oxid eugenol. 97% din practicieni utilizeaz portamprentele individuale
pentru aceast etap.(Amjad Hanif, Amroz Khan, Muhammad Fuad Khan Bangash, Impression
Techniques And Materials Used For Fabrication Of Complete Denture. A Survey, Pakistan Oral &
Dental Journal Vol 34, No. 1 (March 2014)

3. nregistrarea relaiilor mandibulo-craniene i transferul pe simulator;


DETERMINAREA RELAIEI CENTRICE LA PACIENTUL EDENTAT PARIAL CE NECESITA REABILITARE
ORALA COMPLEXA

n cazul n care cele dou arcade dentare mutilate prin edentaie parial ntins mai
pstreaz suficiente contacte ocluzale centrice, este posibil ca rapoartele mandibulo-craniene s
se conserve n forma lor iniial, astfel c relaia centric poate fi nregistrat urmrindu-se cei
trei parametri: dimensiunea vertical normal, corespondena planului sagital median al
mandibulei cu cel al maxilarului, poziia centrat a condililor n cavitatea glenoid. n unele
situaii relaia centric poate fi modificat fie datorit amplitudinii edentaiei, fie datorit trecerii
treptate la o relaie mandibulo-cranian excentric prin alunecarea mandibulei ctre anterior,
posterior, lateral sau o micare vertical. n cazul edentaiei pariale, care face imposibil
stabilizarea centric a mandibulei datorita dispariiei majoritii reperelor dentare, se recurge de
obicei la machete de ocluzie, obinndu-se astfel o relaie centric nregistrat fie prin metode
simple, fie utiliznd metode mai complexe. Pierderea rapoartelor maxilo-mandibulare pune
problema refacerii dimensiunii verticale n cadrul determinrii relaiei centrice. Dac rapoartele
cranio-mandibulare sunt anormale prin aciunea deflectiv a unor contacte premature, revenirea
mandibulei n poziie centric este greu de realizat, fapt ce implic aplicarea unor elemente de
dezangajare ocluzal, care s permit restabilirea treptat a rapoartelor normale.
Dup nregistrarea relaiei centrice prin una dintre aceste metode se porcedeaz la
verificarea relaiei obinute, prin verificarea reperelor relaiei centrice. Se urmarete dac s-a
obinut poziia centric a condililor, contracii musculare echilibrate, liniile mediene
corespondente, contact intim ocluzal pe toat suprafaa machetelor de ocluzie.

Poziia de intercuspidare maxim este caracterizat prin cea mai complet ntreptrundere
a cuspizilor antagoniti, fiind o poziie funcional folosit n deglutiie. La circa 90% dintre
subieci, poziia de intercuspidare maxim se gsete anterior de ocluzia de relaie centric (long
centric), iar ntr-un numr mai mic ce cazuri aceste poziii coincid (point centric). n caz de long
centric se tolereaz o alunecare n centric

(intre ocluzia din relaia centric i poziia de

intercuspidare maxim) de 1-2mm, nscris n plan medio-sagital.

6) Principii de funcionare a arcului facial i transferul pe simulator

Principalul obiectiv al reabilitrii orale l constituie refacerea raopartelor ocluzale statice


i dinamice. Arcul facial permite nregistrarea tridimensional a micrilor fondamentale la
subieci dentai, edentai parial sau edentai total, urmrind raportarea corect a modelului
maxilar la axa de nchidere/deschidere a simulatorului. n acest scop, arcul facial trebuie ales n
aa fel nct s fie compatibil cu simulatorul. nregistrarea cu arcul facial permite practicianului
transferul poziiei corecte a modelului maxilar n simulator. Arcul facial nu permite doar
poziionarea adecvat a modelului maxilar n simulator, ci i plasarea corect a acestuia fa de
palnul orizontal. Astfel, medicul i tehnicianul au posibilitatea de a vizualiza arcada maxilar aa
cum apare ea n cavitatea oral a pacientului, ceea ce va spori efectul estetic obinut. Pentru
raportarea corect a modelului maxilar la planul orizontal, se va utiliza un punct de referin
situat anterior fa de cei doi condili. Punctul cel mai des utilizat este orbitale, reprezentat de
poriunea cea mai inferioar a marginii osoase a orbitei. Tragusul, care corespunde punctului
condilian, delimiteaz mpreun cu orbitale planul orizontal Frankfurt. Cu ajutorul arcului facial,
raportul modelului maxilar fa de planul orizontal va fi transferat pe simulator. Un arc facial
este compus n general dintr-un cadru metalic cu o parte intraoral i una extraoral. Partea
intraoral const dintr-o portamprent sau o furculi ocluzal metalic, care, n cazul unui

edentat parial se va ataa pe valul de ocluzie al ablonului. Partea intraoral se prelungete n


plan sagital printr-o tij pe care se va fixa componenta extraoral.
Arcul facial propriu-zis are form de U iar extremitile sale se vor plasa n dreptul
punctelor de emergen ale axei balama terminale. Indicatorul se va plasa la nivelul unui reper
cranian fix, iar sprijinul nazal se va fixa n timpul nregistrrilor i se va menine nemodificat pe
tot parcursul utilizrii pentru a menine fix poziia acestuia. Pentru a fi montate corect pe
pacient, arcurile faciale utilizeaz drept reper cranian fix planul de la Frankfurt (orbtale-porion)
sau planul Camper (spina nazal anterioar-meatul auditiv extern). Pentru ca montarea modelelor
n simulator s fie corect, distana simfizo-condilian a bolnavului va coincide cu distana
corespunztoare de pe simulator. Dac modelele sunt montate la o distan prea mare de axul
bicondilian, adic prea anterior, n cavitatea oral vor stabili contacte ocluzale doar dinii
posteriori. Dimpotriv, dac modelele sunt montate prea aproape de punctele condiliene, n
cavitatea oral apare inocluzie la nivelul dinilor laterali. O ocluzie incorect se obine i dac
modelele se vor monta mai sus sau mai jos dect este corect. Planul de ocluzie al simulatorului
trebuie s corespund cu planul de ocluzie al pacientului. n vederea nregistrrii poziiei
maxilarului fa de baza craniului se poate folosi o ax balama determinat individual sau o ax
balama aleas arbitrar. Axa balama se poate determina pe pacient folosind un arc facial pentru
localizarea cinematic a acesteia. Braul lateral al arcului se plaseaz astfel nct vrful arcului
s coinci cu presupusul punct de emergen al axei balama, la 12 mm naintea tragusului, pe
linia care unete tragusul cu unghiul extern al ochiului. La acest nivel se fixeaz un dreptunghi
de hrtie milimetric, pe care se va efectua nregistrarea. Axa balama va fi localizat cu
exactitate prin micri de nchidere-deschidere de amplitudine redus. Pe parcursul micrii,
distana interincizal nu va depi amplitudinea de 20 mm, pentru a garanta realizarea unor
micri pure de rotaie n jurul axei balama. La o distan interincizal mai mare, condilii
prsesc poziia stabil de relaie centric, cobornd pe panta posterioar a tuberculului articular.
Centrul micrilor de rotaie reprezint punctul de emergen al axei balama. Cu ajutorul unei
lupe se va fixa la acest nivel vrful acului de inregistrare. Dup ndeprtarea hrtiei milimetrice,
vrful acului de inregistrare va marca pe tegument punctul real de emergen al axei balama.
Determinarea i nregisrtarea individual a axei balama nu reprezint un avantaj terapeutic
deosebit n situaiile obinuite de restaurare cu proteze parial mobile. Pentru obinerea unor

contacte ocluzale stabile ale protezei este suficient realizarea unei nregistrri pe baza axei
balama arbitrare i montarea modelului maxilar n simulator conform acesteia. n acest scop se
utilizeaz un arc facial anatomic care se fixeaz la nivelul punctelor de emergen ale axei
balama alese arbitrar. De obicei se aleg punctele plasate la 12mm de tragus, pe linia imaginar ce
unete marginea posterioar a tragusului cu unghiul extern al ochiului. Se consider c o eroare
de 5mm n loclizarea axei balama produce o eroare de poziionare a modelului n simulator n
sens antero-posterior de 0,2mm.

Algoritmul clinic este ilustrat n mod particular cu ajutorul articulatorului Reverse.


Totui, cum nregistrrile i reglajele acestuia sunt cel mai adesea adaptri ale tehnicilor descrise
pentru utilizarea articulatoarelor semi-adaptabile obinuite, multe etape sunt comune tuturor
articulatoarelor. Exist ns i unele diferene.

A. Cerine preliminare.
6.1. nregistrarea amprentei. Echilibrarea ocluziei presupune o serie de etape de mare precizie
care necesit timp i meticulozitate. Cea mai mic greeal risc s compromit rezultatul final.
Aceste etape ncep prin nregistrarea amprentei care este un act de rutin de mare importan ns
pentru desfurarea optim a etapelor ulterioare. O amprent corect realizat nu trebuie s
prezinte bule de aer sau deformri, s fie de mare precizie, iar alegerea portamprentei este de
asemenea foarte important.
n vederea evitrii deformrii amprentei n timpul dezinseriei trebuie folosit o portamprent
fr forme de retenie de tipul portamprentelor Rimlock,care va fi pulverizat anterior utilizrii
cu ajutorul unui spary adeziv. Trebuie evitat folosirea unei portamprente perforate deoarece
riscul de deformare elastic la dezinserie ste prea mare cu imposibilitatea de revenire la forma
iniial (fig 529).
Materialul de amprent utilizat pentru analiza ocluzal poate fi algiantul, care este un material de
mare fidelitate. Vrfurile cuspizilor nu trebuie s ating baza portamprentei pentru a evita orice
deformare. Inainte de a introduce portamprenta n cavitatea oral, stratul de alginat trebuie

netezit, pentru a se evita formarea bulelor de aer pe feele ocluzale. Timpul de priz specificat de
productor trebuie s fie riguros respectat. Dup dezinseria i verificarea amprentei aceasta va fi
turnat ct mai repede n ghips dur.

6.2. Arcul facial. Dac se urmrete doar o analiz static a ocluziei, utilizarea arcului facial nu
este indispensabil. n schimb, n cazul unei analize dinamice a micrilor convenionale sau
funcionale, utilizarea unui arc facial permite montarea modelelor ntr-o poziie i orientare
asemntoare cu cele ale maxilarului n raport cu articulaia temporo-mandibular.
6.3. Montarea modelelului maxilar n articulator. nainte de montarea modelului maxilar n
articulator se inser un calibru de montaj pentru a obine o poziie stabil i repetitiv. Arcul
facial este apoi poziionat pe articulatorul Reverse n sprijin posterior pe lcaurile cu 2 pene
specifice de lemn, i n sprijin anterior pe braul anterior al arculuifaacial cu ajutorul unei tije de
montaj.
6.4. Montarea modelului mandibular. Montarea se realizeaz n poziie de intercuspidare
maxim, dac aceasta este n echilibru neuro-muscular i bine evideniat. Montarea se
realizeaz cu ajutorul unei piese de sprijin i a unei borduri de ocluzie dac poziia de
intercuspidare maxim este instabil pentru efectuarea unei analize ocluzale sau n cazul unei
reabilitri unde ocluzia sau poziia mandibulo-cranian trebuie verificate sau modificate.

B. Etape clinice.
nainte de a aduga ceara de nregistrare pe modelele aflate deja n articulator, acestea
trebuie pregtite pentru a uura manipularea i reglarea cu ajutorul cerii.

1. Principii de nregistrare n ocluzia lateral.


nregistrarea funciei masticatorii reale fiind adesea imposibil de realizat pe reglajul
articulatorului, se realizeaz n mod clasic n ocluzie lateral (n sensul invers masticaiei) dar

este nsoit de o conducere manual din partea operatorului, pe unghiurile mandibulei pentru a
stimula aciunea muchilor ridictori i apropierea dinilor posteriori pe care o determin.
Dificultatea acestei tehnici const n stpnirea tehnicii de conducere.

2. Tehnica nregistrrilor n ocluzia lateral.


Exist 2 ci principale pentru efectuarea acestor nregistrri: fie prin interpunerea direct
a materialului de amprent ntre cele dou arcade; fie prin utilizarea unui reper anterior pentru
obinerea unui spaiu mai mare pentru materialul de amprent ntre dinii posteriori. Se pot utiliza
o multitudine de materiale de amprentare, cum ar fi rinile termoplastice, plcile din rini
fotopolimerizabile, siliconi specifici, ceara dur.
4.
5. Verificarea clinic, adaptarea i fixarea prin cimentare provizorie a protezei fixe i
verificarea, adaptarea protezei partiale mobilizabile;
6. Reverificarea relaiilor mandibulo-craniene cu scheletul metalic al protezei
scheletizate cu cear de ocluzie;
7. Adaptarea protezei partiale mobilizabile;
8. Fixarea prin cimentare definitiv a protezei.

III.2.4. Tratamentul post-protetic (dispensarizare)


Pacientul este dispensarizat dup finalizarea tratamentului i este solicitat s revin la
cabinet n cazul n care apar probleme n legtur cu lucrarea protetic realizat, dar i lunar,
timp de trei luni, pentru verificarea bunei adaptri i functionri a lucrrii.