1CURS 5 OBSTETRICA - PAT.MATERNA AS.

CU SARCINA -

PATOLOGIA MATERNA ASOCIATA CU SARCINA

CARDIOPATIILE

1. INFLUENTA SARCINII ASUPRA CARDIOPATIILOR

Leziuni bine tolerate in sarcina :insuficienta aortica , comunicarea interauriculara, stenoza
a.pulmonare, BR congenital
Prognostic nefavorabil in asociere cu leziunile aortice si mitrale , comunicarea interventriculara ,
tetralogia Fallot
Hipertensiunea din mica circulatie determinata de SM este sursa principala a accidentelor gravido-
cardiace , mai frecvent in a 2-a parte a sarcinii ;acestea pot fi minore (dispnee de efort, palpitatii )sau
grave (edem pulmonar ), tulburari de ritm , embolii arteriale
IC globala se produce rar , se poate instala in orice moment al sarcinii, mai ales postpartum pe cand
endocardita se poate produce oricand

2. INFLUENTA CARDIOPATIEI ASUPRA SARCINII

Afectiunile cardiace congenitale influenteaza negativ cresterea , dezvoltarea si viabilitatea fetala prin
reducerea aportului de oxigen (in formele cianogene ) sau prin reducerea fluxului uterin
Hipotrofia fetala si prematuritatea sunt frecvente
Avortul spontan poate surveni mai frecvent la gravidele cu cardiopatii congenitale cianogene

3. PROGNOSTICUL MATERN
Este apreciat in functie de gravitatea cardiopatiei, conform clasificarii propuse deNYHA (primele 2
stadii cu prognostic bun ):
Std.I - fara limitarea activitatii fizice
Std.II- activitati fizice usor diminuate , apar manifestari functionale la eforturi usoare
Std.III- activitate fizica limitata , manifestari functionale la eforturi usoare
Std.IV- semne functionale in repaus

4. TRATAMENT
in colaborare cu cardiologul
Indicatia de avort terapeutic este in scadere
Exista afectiuni care contraindica sarcina :HTP, tetralogia Fallot, coarctatia de aorta
complicata, DSA complicat
Avortul therapeutic este indicat in cazurile incluse in std.III si IV
In STD. I si II supravegherea atenta cardiologica si obstetricala
Tratamentul chirurgical, de ex.comisurotomia pentru o SM sau o SA se poate practica pana in
luna 5-6

5. OBSTETRICAL
In iminenta de nastere prematura ,se administreaza Indometacin pana in s. a 36-a pentru a evita riscul
de PCA
Nasterea naturala este posibila in majoritatea cazurilor , cu monitorizarea atenta a TA , puls, PVC; in
std.II se executa epiziotomia si se aplica forcepsul
Pierderile de sange trebuie compensate cu atentie in special in caz de HTP sau de afectiuni cianogene
2CURS 5 OBSTETRICA - PAT.MATERNA AS.CU SARCINA -

Cezariana se practica numai pentru indicatie obstetricala (favorizeaza cresteri brutale de debit ului
cardiac )
Antibioticoterapie sistematica pentru a preveni endocardita in lehuzie
Prevenirea riscului tomboembolic se va face prin mobilizare activa , Dextran , anticoagulante din ziua
a 4-a sau a 5-a a lehuziei
Cele mai mici semne de decompensare cardiaca contraindica alaptarea

DIABETUL ZAHARAT GESTATIONAL

DG = toate formele de diabet sau intoleranta glucidica aparute in timpul sarcinii.

1. CLASIFICAREA DG (IMPORTANTA PENTRU PROGNOSTIC )

Cls.A cazurile de diabet chimic si latent , nedependente de insulina, descoperite inaintea sarcinii
Cls.B D - dg.peste 20 ani , cu o evolutie de mai putin de 10 ani
Cls.C1 si C2 cu debut intre 10-19 ani , cu aceeasi durata a evolutiei
Cls.D1 si D4 - cu debut sub 10 ani , durata > 20 ani , cu debut de retinopatie
Cls.F cu nefropatie
Cls.H - cu coronaropatie
Cls.R retinopatie proliferativa
Toate cls.exceptand cls.A sunt insulinodependente .

2. INFLUENTA DIABETULUI ASUPRA SARCINII

Complicatii ale tratamentului - accidentele hipoglicemice profunde si prelungite pot induce moartea
fetala sau sechele neurologice ulterioare
Complicatii gravidice
Favorizeaza aparitia formelor grave de infectie urinara
Riscul instalarii HTA este crescut
Incidenta polihidramniosului :5-50%
Complicatii fetale
Avort spontan frecvent
Macrosomie fetala :20-30% din cazuri
Malformatii congenital majore :7-10% din cazuri
Prematuritate spontana :25-30% din cazuri
Risc de insuficienta respiratorie
Prognosticul este rezervat in cazul diabetului insulinodependent

3. TRATAMENT
In cursul sarcinii
Dieta; insulinoterapia se prescrie individual
Antidiabeticele orale sunt contraindicate !!

In cursul nasterii
DZ necomplicat nu constituie o indicatie de intrerupere prematura a sarcinii
In cazurile neechilibrate sau insuficient supravegheate este preferabila inducerea artificiala a
travaliului catre s.a 37-a
Dupa s. a 38-a cand greutatea fetala > 4 kg se indica cezariana
Postpartum
3CURS 5 OBSTETRICA - PAT.MATERNA AS.CU SARCINA -

Necesarul de insulina scade rapid in in primele 24 ore dupa nastere

Toleranta glucidica va fi verificata la 6 saptamani de la nastere

INFECTIA URINARA

Cea mai frecventa afectiune in sarcina , in special in trim.3 , fiind un factor de risc obstetrical
Prognosticul matern , cu tratament, este bun
Prognosticul fetal favorizeaza nasterea prematura (27% din cazuri ), avortul spontan,hipotrofia fetala
(10%)
PROFILAXIA ITU
Tratarea vulvovaginitelor si afectiunilor intestinale
Evitarea constipatiei
Efectuarea sistematica a ex.bacteriologic in cadrul consultatiei prenatale
Supravegherea atenta a cazurilor cu risc (diabetic , nefropatii preexistene , infectii urinare la sarcinile
antecedente )

TRATAMENT
Masuri igieno-dietetice repaus la pat, regim hidric
Doar penicilinele si cefalosporinele pot fi prescrise in sarcina (monoterapie )

TOXOPLASMOZA

Este o afectiune parazitara indusa de Toxoplasma gondii care poate produce afectarea fatului prin
primoinfectie in sarcina. Riscul atingerii fetale este cu atat mai mare cu cat sarcina este mai avansata (60% in
cursul ultimilor luni ).

CONTAMINAREA SE POATE FACE PRIN :

Ingestia de alimente nespalate
Contactul direct cu pisica (gazda specifica )
Consum de carne cruda sau insuficient gatita( parazitata )

SIMPTOMELE GRAVIDICE
Poloadenopatie nedureroasa latero-cervicala , supraclaviculara , occipitala
Febra moderata , astenie, dureri musculare,uneori hepatosplenomegalie
In 80% din cazuri asimptomatica

SIMPTOMELE FETALE

Forma neuro-oftalmica
Corioretinita , hidro-sau microcefalie , microftalmie,nistagmus
Calcificari intracraniene multiple
Focare epileptogene
4CURS 5 OBSTETRICA - PAT.MATERNA AS.CU SARCINA -

Forma generalizata se manifesta la nastere prin :

Hepatosplenomegalie , anemie, purpura
Icter, hipotrofie fetala
Contaminarea se produce dupa luna a 6-a
Forma lenta cea mai frecventa -70% -poate provoca avortul sau moartea in utero

DG.SEROLOGIC
Ig G -5-10 u.i/l; Ig M
In caz de seropozitivitate , imunitatea este definitiva
Seronegativitatea obliga la o testare lunara in timpul sarcinii
PROGNOSTIC sub tratament este bun ; atingerea fetala se inregistreaza intr-un caz din 7
PROFILAXIE gravidele trebuie sa evite:
Contactul cu pisicile si dejectele lor
Consumul de carne insuficient pregatita (mai ales cea de oaie )
Consumul de fructe nespalate

TRATAMENT Rovamicina 3g/zi -1 luna , 10-15 zile pauza , pana la nastere cand se face ex.nou-nascutului si
a placentei

TBC PULMONARA

Este mai rar asociata cu sarcina .

INFLUENTA SARCINII ASUPRA TBC
Daca leziunile de TBC sunt cunoscute si tratate , sarcina nu influenteaza evolutia bolii
Formele active sunt agravate ; in 70% din cazuri , agravarile se pot produce in lehuzie
INFLUENTA TBC ASUPRA SARCINII
Atingerile congenitale sunt foarte rare
Se poate instala un sdr.de denutritie progresiva
PROGNOSTICUL NOU-NASCUTULUI
Pericol de contagiune postnatala
Se separa copilul de mama bolnava si se trateaza (copilul)
PROGNOSTICUL MATERN in lehuzie se trateaza cazurile cu frotiuri negative

TRATAMENT
Medical repaus la pat , cura sanatoriala , chimioterapie (contraindicat Etionamidul datorita riscului
teratogen ); tratamentul se instituie din momentul dg.si se mentine 18 luni
Chirurgical posibil la gravide pana in luna a 6-a ; indicatia de avort terapeutic este legata de
insuficienta respiratorie
Obstetrical
In cursul sarcinii : tratament la indicatia pneumologului , regim igieno-dietetic
Nasterea poate fi naturala
Deficitul respirator indica evitarea eforturilor expulzive
Cezariana se efectueaza numai la indicatia obstetricianului
In lehuzie se continua tratamentul cu tuberculostatice , tonice generale , vitamine
Alaptarea este contraindicate (in special in cazurile cu leziuni active ) !!
 5CURS 5 OBSTETRICA - PAT.MATERNA AS.CU SARCINA -

SIFILISUL

INFLUENTA SARCINII ASUPRA SIFILISULUI

In perioada primara incubatia poate fi redusa la 10-12 zile
Evolutia sa , in absenta tratamentului se poate prelungi pana la termen
Daca este localizat pe colul uterin , poate deveni o cauza de distocie
In perioada secundara toate leziunile genitale , bucofaringiene , cutanate au o evolutie florida si se insoteste
de semne generale , febra , cefalee, dureri osteo-articulare , adenopatii
INFLUENTA SIFILISULUI ASUPRA SARCINII
Treponema palidum nu traverseaza placenta in primele luni datorita grosimii trofoblastului vilozitar ; cu cat
contaminarea survine mai tarziu in evolutia sarcinii , cu atat este mai mare riscul ca nou-nascutul sa fie infectat
cu forme evolutive ale Treponemei
Poate surveni avortul in lunile 5-6 (5%) , nasterea prematura este posibila iar moartea in utero numai in formele
virulente ( 25% din cazuri )
Nou-nascutul poate prezenta leziuni specifice :pemfigus palmo-plantar , leziuni mucoase labiale , la nivelul
narilor sau anale , hepatosplenomegalie , ascita, leziuni meningeale sau osoase
Copilul se poate naste aparent sanatos ; evolutia ponderala nefavorabila a n.n.poate fi un element de suspiciune
a infectarii
In primele saptamani dupa nastere sunt necesare radiografii osoase repetate
Sifilisul poate produce polihidramnios cronic

TRATAMENT
Inaintea conceptiei , tratamentul trebuie facut de ambii parteneri , procrearea fiind autorizata la 1 an de la
vindecare
In timpul sarcinii , in cazul sifilisulu recent , tratamentul se face inainte de luna a 5-a , cu Penicilina V si
Moldamin
La nou-nascut tratamentul se face numai daca exista semne de lues congenital

INFECTIA PERINATALA CU HIV

Transmiterea de la mama la fat

pentru a avea loc trebuie ca infectia materna sa fie prezenta ; nu toate femeile seropozitive transmit virusul
fatului , doar 7- 39 % din ele
transmiterea se poate produce transplacentar , intrapartum, in timpul lactatiei
cazurile seropozitive nu prezinta un risc crescut al complicatiilor obstetricale
Conduita
daca a fost stabilit dg.pacienta trebuie instruita in legatura cu boala si posibilitatea transmiterii ei produsului de
conceptie
detectarea seropozitivitatii inafara sarcinii , motiveaza recomandarea evitarii gestatiei
detectarea in primele etape de evolutie a sarcinii poate pune problema intreruperii ei
tratamentul existent nu se prescrie in prima jumatate a sarcinii datorita potentialului teratogen
nasterea poate avea loc pe cale naturala cu respectarea stricta a masurilor obisnuite de prevenire a transmiterii
HIV prin sange infectat
este contraindicata alaptarea !!

ANEMIILE
 6CURS 5 OBSTETRICA - PAT.MATERNA AS.CU SARCINA -

Anemiile gravidice = Hb < 11 g /dl si Ht < 35 %.

Etiologie
factori favorizanti :multiparitatea , lactatia prelungita , sarcini multiple , hemoragii anterioare sarcinii , carente
alimentare , infectii urinare
Prognostic
sarcina agraveaza intotdeauna anemiile preexistente ;
anemiile severe favorizeaza suferinta fetala ;
in lehuzie , anemia creste riscul infectiilor si bolii tromboembolice
Tratament
preparate de Fe -180-200 mg/zi , va fi continuat si dupa corectarea anemiilor timp de 3 luni pentru refacerea
depozitelor de fier
acidul folic se administreaza 20 mg/zi + preparatele de Fe