Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
3, 2011
1. Institutul de Pneumologie Marius Nasta Bucureti; Facultatea de Medicin Universitatea Oradea - Catedra de Pneumoftiziologie;
2. U.M.F. Iuliu Haieganu Cluj Napoca - Disciplina Medicina Muncii
3. Dispensarul de Pneumoftiziologie - Spitalul Maria Burghele Buftea, jud Ilfov;
4. Facultatea de Medicin Universitatea Oradea - Catedra de Pneumoftiziologie;
5. Institutul de Pneumologie Marius Nasta Bucureti;U.M.F Carol DavilaBucureti - Catedra de Pneumoftiziologie.
REZUMAT
Primul caz de sarcoidoz endobronic a fost descris de Benedict i Castleman n 1941. Apectele endoscopice n sarcoidoz pot evidenia: eritem, edem,
ectazii capilare n reea, granulaii, denivelri ale mucoasei, macro- sau micronoduli; stenoze bronice i traheale; distorsiuni, traciuni (inclusiv la
nivelul cilor aeriene mari i mijlocii), uneori broniectazii secundare acestor modificri. Medicii trebuie s fie contieni de posibilitatea afectrii cilor
aeriene mari n sarcoidoz, aceast situaie, dei rar, putnd reprezenta o problem dificil de diagnostic, mai ales n cazul sindromului Tusigen i
wheezing-ului persistente i inexplicabile. Cu ct boala parenchimatoas progreseaz, cu att mai mult crete frecvena afectrii cilor aeriene.
Cuvinte-cheie: bronhoscopie, ci aeriene, sarcoidoz
ABSTRACT
Endobronchial changes in sarcoidosis
The first case of endobronchial sarcoidosis was described by Benedict and Castelman in 1941. The endoscopic aspects in sarcoidosis can reveal:
erythema, edema, network of capillary ectases, granularity, irregular mucosa thickening, macro and micro nodules in mucosa, bronchial and tracheal
stenosis, distortions, tractions (including at the large and medium airways), sometimes bronchial ectases secondary to these modifications. The doctors
must be aware of the possibility of affecting the great airways in sarcoidosis, such situation, although rare, could make for a difficult diagnosis, espe-
cially in the case of the tusigen syndrome or persistent and unexplained wheezing. The more the parenchimal disease progresses, the greater is the fre-
quency of the airways being affected.
Keywords: bronchoscopy, airways, sarcoidosis
Sarcoidoza este o boal sistemic a crei etiologie este nc o Obinerea confirmrii histopatologice se realizeaz prin
mare necunoscut. n apariia bolii sunt incriminai diveri fac- biopsierea leziunilor accesibile 1.
tori ambientali. Sarcoidoza apare frecvent la persoanele cu Bronhoscopia are un rol decisiv n diagnosticul i deciziile
predispoziie genetic, n literatura de specialitate descriindu-se terapeutice din sarcoidoza de ci aeriene. Tot bronhoscopia
aa-numita constituie sarcoid 1. poate exclude afeciunile care mimeaz sarcoidoza 2,3.
Sarcoidoza apare n principal la adulii tineri sau de vrst Prin intermediul acestei investigaii se pot efectua mai multe
mijlocie 1. manevre care ajut la diagnosticul pozitiv al sarcoidozei:
Suspiciunea diagnostic este dat frecvent de modificrile radio- - biopsii de mucoas bronic;
logice la nivelul toracelui; mult mai rar se suspecteaz pe baza - puncii ganglionare transbronice (noduli limfatici);
modificrilor sugestive aprute la nivelul pielii sau ochilor 1. - biopsie pulmonar transbronic;
Diagnosticul este confirmat histopatologic prin prezena - lavaj bronioloalveolar 4.
granulomului epitelioid necazeificat. Aspectul de granulom Primul caz de sarcoidoz endobronic a fost descris de
epitelioid necazeificat trebuie difereniat de granuloamele de alte Benedict i Castleman n 1941 4.
cauze sau de reaciile sarcoide 1. Apectele endoscopice n sarcoidoz pot evidenia: eritem,
Modificrile radiologice (figura 1) pot fi nalt sugestive pentru edem, ectazii capilare n reea, granulaii, denivelri ale mucoa-
sarcoidoz (adenopatie bilateral simetric, contur policiclic, sei, macro- sau micronoduli; stenoze bronice i traheale; distor-
asociat sau nu cu simptome) sau pot avea aspecte atipice (leziuni siuni, traciuni (inclusiv la nivelul cilor aeriene mari i mijlocii),
miliare, leziuni unilaterale sau opaciti nodulare). uneori broniectazii secundare acestor modificri.
Tabloul clinic este asimptomatic n 32-68% din cazuri; apariia Dei nu este patognomonic, aspectul endoscopic nalt
simptomelor poate fi cu debut acut (caz n care remisia poate fi sugestiv pentru sarcoidoza cu implicare bronic este acela al
spontan n primii doi ani de la diagnostic) sau insidoas 1. macro- sau micronodulilor cu aspect de cear, alb-glbui
Debutul acut se poate manifest prin sindromul Lfgren (eritem (figura 2); determinrile endoscopice nodulare ceroase se
nodos, febr, poliatralgii, adenopatie hilar), sindromul Heerford ntlnesc ns extrem de rar la nivelul traheei sau bronhiilor
(uveoparotidit, febr i paralizie de nerv facial) sau sindromul principale 4,5.
Miculitz Sjgreen (boala mucoaselor uscate) 1. Afectarea cilor aeriene mari n sarcoidoz (trahee, bronhii
Pentru diagnostic, n unele cazuri nu este necesar biopsia principale) este mai puin frecvent 1,2,3 (figura 3).
(poate fi omis sau amnat). Sindromul Lfgren se poate diag- Implicarea mucoaselor la nivelul cavitii bucale, nazal sau
nostica pe baza adenopatiei hilare bilaterale asimptomatice, faringian poate duce la disfonie, disfagie, pareze de corzi vocale,
aprute la persoane tinere. obstrucii de ci aeriene superioare 4,6,7,8,9,10.
Contact: Dr. Ruxandra Ulmeanu, Institutul de Pneumologie Marius Nasta, Str. Viilor 90, Bucureti; e-mail: r_ulmeanu@yahoo.com
155
Pneumologia vol. 60, nr. 3, 2011
Figura 1. Modificri radiologice n sarcoidoz: a. aspect tipic (adenopatie hilar bilateral simetric);
b. aspect atipic de sarcoidoz (opaciti nodulare, unilaterale)
a b
Figura 2. Sarcoidoza traheal - micronoduli ceroi alb-glbui* Figura 3. Sarcoidoz endobronic cu stenoza n fant
a bronhiei primitive drepte*
156
Pneumologia vol. 60, nr. 3, 2011
Figura 4. Adenopatie n sarcoidoz: compresie extrinsec Figura 7. Sarcoidoz stadiul II: micronoduli i ulceraii
posterior i distal la nivelul traheei (confirmat prin puncie la nivelul pintenilor intersubsegmentari ai lobarei
transbronic a ganglionului limfatic)* superioare stngi*
Figura 5. Sarcoidoz: compresie extrinsec la nivelul Figura 8. Sarcoidoz stadiul II-III: edem, eritem i stenoza
pintenului bronhiei lobare medii; granulaii ale mucoasei* unei bronhii segmentare*
157
Pneumologia vol. 60, nr. 3, 2011
Figura 10. Mucoas cu aspect normal endoscopic Anomaliile mucoasei n sarcoidoza cu implicare endobronic
macroscopic - biopsie pintene intersegmentar: granulom pot fi difuze sau localizate. Aceste modificri sunt ns nespecifice,
epiteloid necazeificat* putnd fi gsite i n alte afeciuni 4,23,24.
Diagnosticul diferenial al anomaliilor endobronice 4,5,25,26 din
sarcoidoz cuprinde o arie larg de afeciuni respiratorii sau
sistemice cu implicare de ci aeriene:
- tuberculoza bronic i sechelele post-tuberculoz bron
ic;
- granulomatoza Wegener;
- xantogranulomatoza juvenil;
- granulomatoza i fibroza mediastinal;
- traheobronita granulomatoas asociat bolii Crohn;
- histoplasmoza, blastomicoza, coccidioidomicoza;
- mycobacterioze, sifilis, actinomicoza;
- boala Castleman;
- neoplasm bronhopulmonar, tumori mediastinale cu invazie
de ci aeriene mari;
- carcinoid difuz atipic, alte tumori beningne sau cu potenial
malign redus;
Figura 11. Sarcoidoz: distorsiuni, broniectazii - limfoame;
(subsegmentare de ordinul II-III lob inferior drept)*22 - amiloidoza traheobronic focal i nodular;
- papilomatoza;
- granuloame mucoase nespecifice;
- inflamaie de mucoas indus de radiaii.
Tratamentul sarcoidozei endobronice ine cont de prezena
simptomelor: dac simptomele de ci aeriene lipsesc, pacientul
se ine sub observaie. Tratamentul sarcoidozei endobronice
presupune administrarea corticosteroizilor inhalatori i sistemici,
corticoizilor de depozit i ai agenilor imunosupresori, dar i
iradiere local, rezecie chirurgical a granuloamelor tisulare i
chiar traheostomie 27,28,33,34. Administrarea steroizilor nu au efect
dovedit asupra stenozelor de ci aeriene 4,29,30.
Tratamentul bronhoscopic este extrem de rar utilizat n
cazurile de sarcoidoz; se recurge la dilataie mecanic, laser,
electrorezecii i stentarea cilor aeriene 5,31,32 . Complicaiile, recid-
ivele, apariia esutului de granulaie sunt frecvente 4,30,33,34.
Concluzii
Simptomele de ci aeriene sunt indicatori importani ai
afectrii cilor aeriene din sarcoidoz 4. Biopsia leziunilor
Figura 12. Sarcoidoz confirmat histologic prin biopsie bronic cu aspect pseudotumoral: a. apical inferior drept -
formaiune tumoral burjonant endoluminal; b. lobara superioar dreapt - infiltraie de mucoas, compresie i burjoni
milimetrici*
158
Pneumologia vol. 60, nr. 3, 2011
endobronice confirm diagnosticul ntr-o proporie de pn la Ocluzia se poate manifesta prin tuse, wheezing i dispnee; nodu-
70% 4,35. Cele mai frecvente modificri endobronice sunt 4,24, 36,37: lii mucoasei se pot ulcera i pot determina sngerare 17,39.
- edemul sau hiperemia mucoasei bronice; Sarcoidoza bronic poate mima o mas malign obstructiv 4,22,40
- reeaua de ectazii capilare (retinalizarea mucoasei); (figura 12).
- macro- i micronoduli galbeni ceroi; Nu exist teste specifice pentru diagnosticul sarcoidoz-
- distorsiuni ale anatomiei bronice, compresii extrinseci la ei; diversele teste susin diagnosticul. Sarcoidoza rmne un
nivelul pintenilor lobarelor; diagnostic de excludere. Cu puine excepii, este obligatoriu
- ngustarea bronic. ca diagnosticul de sarcoidoz s se bazeze pe rezultatul bioptic.
Granuloamele non-cazeoase mucoase sau submucoase apar n anul 1994, profesorul Ovidiu Bercea contura astfel para-
pn la 50% dintre pacienii cu mucoas bronic aparent doxurile, incertitudinile i evoluiile spectaculoase, uneori surprin
normal 17,38. ztoare, ale acestei afeciuni: Sarcoidoza, a crei etiologie rmne
Obstrucia lumenului bronic datorat granuloamelor sar- un mister la mai mult de 100 de ani de la prima ei descriere, rmne
coide poate mima obstrucia prin mase tumorale maligne. un subiect atractiv de cercetare pentru pneumologi i nu numai.
159