GIST

Tumorile gastrointestinale stromale (GIST) reprezint o entitate distinct din punct de vedere clinic i
anatomopatologic, fiind unele dintre cele mai comune tumori mezenchimale ale tractului gastrointestinal.
Incidena este de 1,5/100.000/an
reprezentnd tumorile relevante clinic. Aceste
tumori au un potenial malign incert i vrsta
medie a pacienilor este de 5060 de ani.

Etiologie

Originea GIST este la nivelul celulei

interstiiale descris de Cajal: celula
pacemaker intestinal, care genereaz unde
electrice lente i este dispus intercalat
ntre neuronii intramurali i celulele musculare
netede ale tubului digestiv. Se asociaz cu
mutaii la nivelul genelor KIT sau PDGFRA
(alfa receptorul pentru factorul de cretere derivat din trombocite), gene care codific tirozin-kinaza tipul III; unele
dintre acestea sunt consecina radioterapiei altor tumori din etajul abdominal inferior.

Tablou clinic
Localizarea cea mai frecvent este la nivelul stomacului (5060%), urmat de duoden i intestinul subire (25
30%), esofag i rect (aprox. 10%), colon i rar alte localizri.
Simptomele i semnele acestei patologii devin evidente clinic pn n 72% din cazuri i variaz n funcie de
localizare, ritmul de cretere i diametrul tumoral. Tumorile gastrointestinale stromale pot fi asimptomatice pn
cnd volumul tumoral atinge dimensiuni crescute, se pot manifesta nespecific (dureri abdominale, anemie,
inapeten), se pot prezenta ca o tumor palpabil (5070%) sau se pot manifesta iniial printr-o complicaie
(hemoragie digestiv superioar/hemoperitoneu 25%, perforaia tumorii, ocluzie intestinal sau icter obstructiv).

Diagnostic
 Diagnosticul se bazeaz pe explorri imagistice
de tipul tranzit baritat eso-gastric, eco-
endoscopie (fig.1),examen CT abdominal i pelvin
(cu substan de contrast), IRM, precum i PET-
scan. Diagnosticul de certitudine este histopatologic
i se obine prin prelevarea de biopsii n timpul
examinrilor endoscopice.
n cazul formaiunilor tumorale esofagiene,
gastrice sau duodenale sub 2 cm, biopsia
endoscopic (care poate fi dificil) i excizia
laparoscopic sau laparotomia reprezint singurele
modalitai pentru stabilirea diagnosticului
histopatologic. Deoarece de cele mai multe ori
aceste formaiuni sunt GIST cu risc sczut de malignitate sau reprezint o entitate a crei semnificaie clinic
rmne neclar, se opteaz pentru urmrirea clinic i imagistic
(eco-endoscopie la 36 luni). Excizia este rezervat pacienilor ale
cror tumori au crescut n dimensiuni, au devenit simptomatice sau
cnd diagnosticul de GIST este confirmat histopatologic.
Prezena nodulilor rectali sau din spaiul recto-vaginal impune
biopsia/excizia endoscopic, indiferent de dimensiunile tumorii,
deoarece riscul unei GIST cu aceast localizare este mai mare, iar
complicaiile locale ale unei intervenii chirurgicale sunt mai severe.
Totodat, urmrirea clinic i paraclinic
PUBLICITATE

poate reprezenta o opiune, n cazul leziunilor mici.

n cazul tumorilor mai mari de 2 cm este necesar biopsia/excizia
endoscopic sau chirurgical, deoarece implic un risc crescut dac
se dovedesc a fi GIST. Descoperirea unor formaiuni tumorale mari,
care implic mai multe rezecii viscerale impune obinerea de biopsii

multiple (preferabil prin ghidaj ecografic sau CT)

pentru asigurarea unei abordri corespunztoare
diagnosticului histopatologic. n prezena bolii
metastatice, diagnosticul histopatologic se obine
prin biopsierea determinrilor secundare.
Confirmarea diagnosticului de GIST se bazeaz pe
examenul anatomopatologic i imunohistochimic. n
funcie de aspectul celulei tumorale (coloraie
hematoxilin-eozin) se descriu trei variante
morfologice: tipul cu celule fusiforme spindle-cell
(fig. 2), tipul cu celule rotunde/poligonale (epitelioide)
i tipul mixt.
CD 117/c-Kit este un marker diagnostic definitoriu pozitiv n 95% din GIST (fig. 3). DOG 1 este un nou marker
utilizat n diagnosticul GIST, cu sensibilitate i specificitate nalte. Ali markeri pozitivi frecvent n GIST sunt: CD 34
marker specific pentru celula mezenchimal sau celula precursoare hematopoietic (pozitiv n 60%70% din
GIST) (fig. 4),actina specific muchiului neted (pozitiv n 15%60% din cazuri), proteina S-100 protein
identificat la nivelul tumorilor cu originea n celulele mezenchimale i n celulele derivate din creasta neural
(pozitiv n 10% din GIST), desmina protein a filamentelor intermediare prezente n celula muscular, este
rareori exprimat n GIST; Ki67 protein nuclear, marker al proliferrii celulare, identificat la nivelul celulelor
neoplazice cu multiplicare intens, este util n evaluarea prognosticului i n monitorizare (fig. 5).

Deoarece aceste tumori au un comportament imprevizibil, Miettinen i Lasota, n 2006, au alctuit un tabel de
risc(tabelul 1), bazat pe localizarea tumorii, mrimea (diametrul maxim exprimat n cm) i rata mitotic (numrul de
celule aflate n diviziune pe 50 HPF high power field). n acest tabel, GIST au fost incluse n mai multe categorii de
risc. Riscul trebuie menionat n buletinul histopatologic, fiind important pentru stabilirea managementului
terapeutic.

Diagnosticul diferenial

Diagnosticul diferenial al tumorilor stromale gastrointestinale include tumorile cu origine muscular (leiomiomul i
leiomiosarcomul), tumorile cu origine neural (schwanomul), tumorile fibroblastice (fibromatoza tumora desmoid,
tumora inflamatorie miofibroblastic, tumora fibroas solitar), melanomul malign, carcinomul sarcomatoid,
neuroendocrin i angiosarcomul.

Tratament

Chirurgia reprezint singurul tratament cu potenial curativ n cadrul tumorilor gastrointestinale stromale
rezecabile, fiind util i n cazul
prezeneimetastazelor.
Imatinib mesilat, inhibitor de tirozin-
kinaz, este utilizat ca:
- prima linie terapeutic n cazul
tumorilor avansate inoperabile sau
recurente nerezecabile (400 mg/zi),
pn la apariia intoleranei sau
rezistenei;
- terapie adjuvant: dup rezecia
complet (margini de rezecie negative)
n cazul tumorilor cu un risc semnificativ
de recuren pentru cel puin un an.
Sunitinib,
inhibitor de tirozin-kinaz, poate fi utilizat dup eecul terapiei cu imatinib mesilat din
cauza rezistenei sau intoleranei.
Chimioembolizarea arterial hepatic poate reprezenta o opiune terapeutic
eficient n cazul pacienilor cu metastaze hepatice.
Ablaia prin radiofrecven reprezint o procedur pentru tratamentul metastazelor
hepatice.

Prognostic

Riscul de recuren sau metastaze postchirurgie este dat de clasa de risc(tabelul 2)