Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CAIET DE STAGIU PENTRU PSIHIATRIE ADULTI Nou PDF
CAIET DE STAGIU PENTRU PSIHIATRIE ADULTI Nou PDF
CAIET DE STAGIU
PENTRU PSIHIATRIE ADULI
ANUL VI MEDICIN GENERAL
Liana Dehelean
Virgil Radu Entescu
Cristina Bredicean
Ion Papav
Radu Romoan
Ctlina Giurgi-Oncu
1
COLECIA
MANUALE
2
UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE
VICTOR BABE TIMIOARA
FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL
CAIET DE STAGIU
PENTRU PSIHIATRIE ADULI
ANUL VI MEDICIN GENERAL
3
Editura Victor Babe
Piaa Eftimie Murgu 2, cam. 316, 300041 Timioara
Tel./ Fax 0256 495 210
e-mail: evb@umft.ro
www.evb.umft.ro
Colecia: MANUALE
Coordonator colecie: Prof. univ. dr. Andrei Motoc
Referent tiinific: Prof. univ. dr. Pompilia Dehelean
4
CUPRINS:
I. Evaluarea pacientului cu tulburare psihic:
I.1.Tulburrile psihice 7
(Conf. Dr. Liana Dehelean)
I.2. Particularitile foii de observaie n psihiatrie 9
(S.L. Dr. Virgil Radu Entescu)
I.3. Examinarea strii psihice a adultului 14
(As. Dr. Ion Papav, Conf. Dr. Liana Dehelean)
I.4. Investigaii i teste psihologice pentru pacientul adult 21
(Conf. Dr. Liana Dehelean)
II. Principalele aspecte sindromologice i nosologice n psihiatrie:
II.1. Glosar de definiii operaionale 24
(Conf. Dr. Liana Dehelean)
II.2. Principalele sindroame psihiatrice 27
(Conf. Dr. Liana Dehelean)
II.3. Diagnosticul n psihiatrie 42
(Conf. Dr. Liana Dehelean)
II.4. Nosologia psihiatric 49
(Conf. Dr. Liana Dehelean, As. Dr. Radu Romoan,
As. Dr. Ctlina Giurgi-Oncu)
III. Conexiuni ntre suferina neurologic, psihiatric i cea
indus de alcool i alte droguri
III.1. Epilepsiile, sindroame neurologice, starea confuzional,
demenele, alcoolismul 81
(Conf. Dr. Liana Dehelean)
III.2. Alte toxicomanii 95
(S.L. Dr. Cristina Bredicean)
IV. Autoagresivitatea i heteroagresivitatea 98
(Conf. Dr. Liana Dehelean)
V. Managementul pacienilor cu tulburri psihice:
V.1. Strategii terapeutice medicamentoase i nemedicamentoase 102
(Conf. Dr. Liana Dehelean)
V.2. Reabilitarea psiho-social 113
(S.L. Dr. Cristina Bredicean, As. Dr. Ion Papav)
VI. Bibliografie 115
VII. Abrevieri 116
VIII. Exerciii 116
5
CAPITOLUL I. EVALUAREA PACIENTULUI CU TULBURARE
PSIHIC
OBIECTIVE DIDACTICE:
NTREBRI DE REFLECIE:
EXERCIII:
1. Care sunt cele mai cunoscute prejudeci despre bolnavii psihici.
6
I.1. TULBURRILE PSIHICE
7
(cleptomania, piromania, trichotillomania). O alt categorie de entiti
nosologice au ns determinism organic cert (retardul mintal i demenele)
sau sunt induse de substane psihoactive (toxicomaniile).
Tulburrile psihice se pot manifesta printr-un singur episod de boal,
sau evolueaz prin multiple episoade ce apar i se remit n timp. Aceste
episoade reflect vulnerabilitatea individual. La nceput, episoadele se pot
remite spontan, ntrziind adresarea pacientului la medic. n cazul
tulburrilor psihotice, odat cu trecerea timpului episoadele devin tot mai
dificil de tratat, se remit incomplet (cu defect) i vulnerabilizeaz individul
pentru noi recurene de boal. Tulburrile de personalitate sunt un tip
anevolutiv de patologie psihiatric.
Unele tulburri psihice se manifest prin simptome ce au echivalent
n normalitate (de exemplu depresia are ca echivalent n normalitate
tristeea). Aspectul patologic este dat de intensitatea mare i durata mai
lung de manifestare (de ordinul sptmnilor sau lunilor). n aceste condiii
funcionarea individului n familie, n societate, sau la locul de munc este
grav afectat. Alte tulburri psihice reprezint forme mai atenuate ale unor
tulburri psihice importante (de exemplu, ciclotimia i distimia fa de
tulburarea afectiv bipolar i tulburarea depresiv recurent).
n general tulburrile nevrotice se pot trata n ambulatoriu,
tratamentul fiind medicamentos i psihoterapeutic. Internarea n spital este
impus fie de stabilirea diagnosticului, fie de o severitate mai mare a
tabloului clinic (depresia nsoit de idei suicidare). Tulburrile psihotice
necesit internare n timpul episoadelor de boal. Tratamentul tulburrilor
psihotice este predominant medicamentos. Tulburrile de personalitate se
trateaz extrem de dificil, prin psihoterapie, cu eficien discutabil.
Tulburrile psihice se pot nsoi uneori de autoagresivitate sau
heteroagresivitate (agresivitate orientat spre alte persoane), dar acest fapt
nu reprezint o regul.
n concluzie, patologia psihiatric propriu-zis se manifest prin
entiti nosologice numite tulburri psihice la care nu s-a putut dovedi
existena vreunui substrat organic i nici markeri diagnostici specifici.
Aceast patologie nu este rezultatul unei simulri premeditate, nu poate fi
pus pe seama bolilor organice, nici pe seama intoxicaiei cu (sau sevrajului
la) droguri, medicamente sau substane toxice. Intensitatea simptomelor este
suficient de mare pentru a produce afectarea funcionrii individului n plan
familial, social, academic sau ocupaional.
8
I.2. PARTICULARITILE FOII DE OBSERVAIE N
PSIHIATRIE
10
stigmatizant pe care l asociaz, se va ntreba despre cazurile de suicid i
despre dependena etanolic prezent la rudele pacientului.
10. Antecedentele personale fiziologice (natere, dezvoltare
psihomotorie, parcurgerea perioadelor de criz bio-psihologic,
menarha, ciclu, S/N/A) i patologice (tulburri de dezvoltare, boli
somatice, TCC., etc.)
11. Condiii de via i de munc se va nota numrul membrilor familiei,
tipul de locuin i numrul de camere pe care l are aceasta, precum i
dac triete n condiii corespunztoare (dac locuina este nclzit,
dac are ap cald sau alte faciliti, etc.); de asemenea, se vor meniona
i condiiile n care lucreaz (de exemplu, n mai multe schimburi, dac
este nevoit s suporte intemperiile sau alte tipuri de stres).
12. Comportamente (fumat, alcool etc.) se va meniona numrul, tipul
igrilor i frecvena fumatului, precum i cantitatea, calitatea buturii
alcoolice i frecvena consumului de alcool.
13. Medicaie de fond administrat naintea internrii (inclusiv
preparate hormonale i imunosupresoare) se vor consemna
medicamentele administrate n regim ambulatoriu pentru toate
afeciunile de care sufer pacientul. Se va avea n vedere, att
posibilitatea ca unele preparate medicamentoase s contribuie la apariia
unor simptome sau afeciuni psihiatrice (de exemplu, interferonul alfa i
prednisonul pot determina apariia unor stri depresive de intensitate
variabil), ct i perspectiva posibilelor interaciuni medicamentoase n
cazul n care pacientul urmeaz i alte tratamente (tratament cu
izoniazid, tratamentul cu anticoagulante orale).
14. Istoricul bolii va fi structurat n funcie de numrul de episoade pn
n prezent:
- Dac pacientul se afl la primul episod, se va specifica de ct timp
i n ce mod s-a produs debutul (brusc sau lent insidios), precum i
dac au existat factori declanatori (de exemplu, evenimente
stresante de via, schimbri de via etc.); se va elabora o list
general de simptome cu cotarea intensitii n dinamic a acestora,
defalcat pe intervale de timp de 2 3 zile, pe tot parcursul internrii
( de exemplu, severe +++, moderate ++, uoare +, prezena
ndoielnic +/-, lipsa simptomului -)
- Dac pacientul a avut mai multe episoade anterioare n cadrul
aceleai afeciuni psihiatrice, se va nota debutul afeciuni actuale
(primul episod) de ct timp, modalitatea de debut i dac au existat
factori declanatori; apoi se vor meniona episoadele ulterioare -
11
condiionare, debut, tablou clinic(list de simptome-cu durata i
intensitatea acestora), internri, responden i aderen terapeutic;
intervale ntre episoade - inclusiv tratamente de ntreinere, eventuale
dizabiliti sau restricii n participarea social; n cele din urm se va
descrie episodul actual - debut, circumstanele debutului, evoluia
pn n momentul examinrii - cu elaborarea unei liste de simptome
(cu precizarea intensitii acestora n dinamic)
15. Examenul clinic general, investigaii paraclinice i examenul strii
psihice actuale (vor fi discutate ulterior)
16. Diagnostic de etap
17. Plan de investigaii
18. Strategie terapeutic
19. Program individualizat de reinserie socio-profesional
20. Epicriza - cu precizarea managerului de caz i a dispensarizrii n
ambulatoriu, precum i recomandrile terapeutice la externare.
Tot n cadrul anamnezei, n cadrul datelor biografice, vor exista rubrici care
sunt specifice doar pentru foaia de observaie clinic utilizat n psihiatrie:
21. Familia de origine se vor nota urmtoarele:
- Regiunea istoric/judeul n care s-a nscut pacientul, dac
familia de origine a fost legal sau nelegal constituit, ci frai
(gradul fratriei) i al ctelea nscut (rangul) a fost pacientul;
- Se va descrie mama vrsta la naterea pacientului, firea i
ocupaia mamei; de asemenea se va nota dac pacientul deine
informaii despre cum a fost naterea acestuia (complicaii
perinatale) i despre dezvoltarea psihomotorie a acestuia (dac a
avut retard de vorbire, de mers dificulti instrumentale n clasele
primare n a nva s scrie, citeasc i s calculeze, etc)
- Se va descrie tatl - vrsta la naterea pacientului, firea tatlui i
ocupaia;
- Se va nota cum a perceput pacientul relaia marital a prinilor
(armonioas sau dizarmonic de exemplu cu numeroase conflicte)
- Se va nota cum a decurs relaia pacientului cu prinii i cu fraii
(armonioas versus dizarmonic de exemplu, unul din prini
s-a comportat hiperpunitiv sau neafectuos cu pacientul, etc.)
22. Ciclu instructiv va fi defalcat pe cicluri colare primar, gimnazial,
liceal i eventual universitar iar rezultatele colare vor fi obiectivate pe
seama notelor deoarece prin prisma afeciunii psihiatrice actuale,
pacientul fie se poate subevalua retrospectiv (de exemplu n depresie),
fie supraevalua retrospectiv (de exemplu n episodul maniacal).
12
23. Ruta profesional vor fi menionate toate locurile de munc avute
pn n prezent i eventual motivul pentru care pacientul a schimbat mai
multe locuri de munc (de exemplu, consumul de alcool sau firea mai
problematic a pacientului).
24. Relaiile erotico-afective se va meniona vrsta la care pacientul i-a
nceput viaa sexual i dac relaiile au fost statornice sau din contr se
plictisea repede ntr-o relaie (de exemplu, la personalitile borderline)
25. Familia proprie se noteaz vrsta la care s-a cstorit pacientul, vrsta
partenerului (aceeai, mai mare sau mai mic), motivaia care a stat la baza
deciziei de a se cstori (din dragoste, la ndemnul prinilor, etc) i modul
cum a decurs csnicia pn n prezent (relaie marital armonic versus
dizarmonic); dac a avut alte csnicii anterioare se va ntreba motivul
pentru care a divorat de partenerii anteriori (de exemplu, consumul de
alcool sau firea problematic a pacientului sau a partenerului de via).
26. Stagiul militar la brbaii aparinnd generaiilor cnd stagiul miliar
era obligatoriu, se va nota dac acesta a fost satisfcut n totalitate,
modul n care s-a adaptat iniial la regimul militar de via (de exemplu,
dac a prezentat stri reactive de tip anxietate sau depresie la nceputul
stagiului); n cazul n care nu a fost ncorporat n armat, se vor nota
motivele pentru care s-a ntmplat acest lucru (de exemplu, din motive
medicale poate chiar de natur psihiatric)
27. Personalitatea premorbid aceast rubric, de regul, se bazeaz pe
autodescriere; se vor nota toate trsturile caracteriale ale pacientului; este de
preferat ca tabloul personalitii s fie ntregit cu informaii de la apropiai,
deoarece este foarte posibil ca pacientul s nu i recunoasc trsturile de
personalitate negative; uneori se pot nota i hobby-urile pacientului care pot
oferi informaii limitate asupra structurii caracteriale ale acestuia (de
exemplu, preferin pentru activiti solitare la cei cu trsturi schizoide).
28. Evenimentele stresante de via se vor nota evenimentele
semnificative din viaa pacientului; acestea se pot mpri n evenimente
cu semnificaie de tip pierdere (real sau simbolic), vulnerabilizatoare
pentru depresie, i evenimente cu semnificaie de tip pericol ce pot
vulnerabiliza persoana pentru anxietate.
13
I.3. EXAMINAREA STRII PSIHICE A ADULTULUI
14
Catalepsia din stuporul cataton: flexibilitatea ceroas
cu meninerea capului sau minii timp ndelungat ntr-o poziie imprimat
chiar i incomod;
Distonia acut: contracturi musculare susinute de
tipul: opistotonus, trismus, torticolis, crize oculogire;
Factori ce intervin n desfurarea interviului:
hiperactivitate (ex. n manie), negativism verbal, scderea concentrrii
ateniei, distractibilitatea ateniei, atitudinea ctre intervievator (ex.
suspiciozitate, ncercarea unui schimb de roluri, ambivalena,
ambitendena), coerena discursului (este sever afectat n manie sau n
schizofrenie).
II. Stabilirea contactului psihic depinde de:
Atitudinea pacientului fa de medic care poate s fie:
cooperant, evaziv (evit rspunsurile clare), ostil, agresiv,
revendicativ;
Atitudinea medicului fa de pacient, aceasta innd de
calitatea serviciului medical;
Vorbirea: spontaneitatea, viteza rspunsului, vocabularul,
tonul vocii, calitatea discursului, solilocvia (pacientul vorbete singur),
neologismele (pacientul inventeaz cuvinte noi), salata de cuvinte (n manie
sau schizofrenie), srcirea vorbirii (n schizofrenie).
III. Ritmul nictemeral
Insomniile - de adormire: n anxietate; de trezire: n
depresie;
Hipersomniile: ex. narcolepsia;
Parasomniile (tulburri calitative): ex.
somnambulismul, pavorul nocturn, comarul.
IV. Contiina bolii: prezent (n nevroze) sau absent (n
psihoze chiar dac admite prezena halucinaiilor comentative injurioase, a
delirului paranoid, simptomatologie chinuitoare, pacientul nu admite boala).
2. Nivelul instinctual
a) Instinctul alimentar: anorexie / hiperfagie / bulimie;
15
b) Instinctul sexual: disfuncii sexuale, parafilii;
c) Instinctul vital: tentativ de suicide;
d) Instinctul gregar
Contact social sczut, retragere social: n depresie,
schizofrenie;
Contact social crescut, hipersociabilitate: n manie.
Comportament social inadecvat: n retardul mintal,
demen, stri confuzionale de natur organic;
e) Instinctul matern: abandon / pruncucidere.
3. Nivelul afectiv
Tulburri cantitative: depresie, manie, anxietate,
fobii,
Tulburri calitative: Incongruen afectiv;
Ambivalen afectiv; Inversiune afectiv;
4. Nivelul cognitiv-intelectiv
a) Atenia (prosexia) atribute: concentrare dispersie;
persisten mobilitate;
Hipoprosexia de concentrare i persisten (n
depresie i anxietate) / de dispersie i mobilitate (n depresie);
Hiperprosexia de concentrare i persisten (n
depresie pentru evenimentele negative i pentru propria suferin) / de
dispersie i mobilitate (n manie i anxietate).
b) Percepia
Tulburri cantitative: Hipoestezia (n obnubilare,
stri confuzionale, deficit al organelor de sim, oboseal); Hiperestezia (n
migren);
Tulburri calitative:
o Iluzia: percepia cu obiect dar fr izomorfism
(cu atribuirea altei semnificaii obiectului): iluzia optic, n stri
hipnagogice, hipnopompice, dar i n patologice n schizofrenie iluzia de
schem corporal;
o Halucinaia: percepia clar, n exteriorul
corpului, fr obiect i fr critic; sunt vizuale, auditive (apelative,
comentative, imperative, injurioase), tactile, olfactive, gustative - n
schizofrenie;
o Pseudohalucinaia: percepia clar, n
interiorul corpului, fr obiect i fr critic; n schizofrenie;
16
o Halucinoza: percepia clar, n exteriorul
corpului, fr obiect dar cu critic - la btrni cu ateroscleroz.
c) Memoria: Hipomnezii de fixare (n depresie sau
anxietate) / de evocare (obnubilare, depresie); Amnezii n demen;
Hipermnezii de fixare (nu sunt patologice) / de evocare (manie,
toxicomanii).
d) Gndirea
Tulburri cantitative: fuga de idei (manie);
bradipsihie (depresie, intoxicaie etanolic); barajul mental (schizofrenie)
ntreruperea brusc a fluxului gndirii; mentismul apariia brusc a unui
numr mare de gnduri ce se desfoar fr control.
Tulburri calitative:
o ideea obsesiv (tulburarea obsesiv-
compulsiv, ruminaii depresive, n schizofrenie - cu caracter bizar);
o ideea delirant: convingere patologic, fr
substrat real, ce nu poate fi combtut cu argumente logice i are caracter
parazitant. (Ex. delir de persecuie, prejudiciu, urmrire, otrvire n
schizofrenie; delir de vinovie, incapacitate, inutilitate n depresie);
o idee prevalent: pornete de la un fapt real dar
acapareaz toate preocuprile, argumentele logice sunt recunoscute i
acceptate.
Tulburri formale: gndirea digresiv (discurs cu
multe digresiuni dar cu revenire la tema iniial), circumstanial
(adezivitate puternic la tema discursului), disociaia ideo- verbal (gndirea
i pierde coerena);
e) Inteligena - se msoar prin QI (normal: 70-130).
5. Nivelul voliional: se refer la deliberare, decizie, trecere la
act i persisten n act - Incapacitate de a lua decizii; Impulsivitate (lipsa
deliberrii); Abulie ( lipsa voinei).
6. Nivelul spiritual valoric contiina moral totalitatea
valorilor, normelor morale ce stau la baza funcionrii sociale.
a) Absena contiinei morale n tulburarea de
personalitate antisocial.
b) Stima de sine sczut (depresie) sau crescut (manie).
17
EXAMENUL PSIHIC REGULI GENERALE:
18
b. ntrebrile la nivelul de nelegere i de cultur general specifice
pacientului
8. Unele ntrebri legate de relaiile intime, de consumul de droguri, de
ideaia suicidar sau de simptomele neobinuite (psihotice) ar putea fi
considerate ofensatoare sau prea directe de ctre pacient. n acest sens
ele pot fi reformulate sau precedate de elemente introductive care s le
atenueze impactul nedorit (de exemplu: unii oameni consum alcool
pentru a scpa de tristee)
9. ntrebrile trebuie s fie la nceput deschise lsnd pacientul s dea
detaliile.
10. Notarea cuvintelor sau expresiilor utilizate de pacient este important,
dar trebuie fcut n aa fel nct s nu trezeasc suspiciuni.
11. n investigarea ideilor delirante trebuie inut cont de mediul de
provenien al pacientului (cultural) i anume de tradiiile sau credinele
n care a fost crescut i la care ader. Din aceast cauz informaiile
luate de la persoanele din anturajul pacientului sunt eseniale.
12. Abordarea simptomelor delirante i halucinatorii trebuie fcut printr-o
atitudine de neutralitate binevoitoare. Examinatorul manifest rbdare
i seriozitate atunci cnd pacientul i descrie tririle halucinatorii sau i
expune convingerile delirante. Examinatorul poate cere explicaii
suplimentare sau i poate exprima nedumeriri n legtur cu tririle sau
convingerile bizare ale pacientului, dar fr a-i exprima vdit
dezacordul sau acordul cu acestea.
19
EXAMENUL PSIHIC OBIECTIV
20
I.4. INVESTIGAII I TESTE PSIHOLOGICE PENTRU
PACIENTUL ADULT
21
Examenele de laborator se realizeaz pentru:
- a exclude boli organice (mai ales endocrine): hormonii tiroidieni
- a depista consumul de substanele psihoactive (examene toxicologice
n snge i urin)
- a evidenia consecinele unui consum cronic de alcool (gamma GTP,
transaminazele, anemia macrocitar, hiperuricemie)
- a evidenia efecte secundare ale medicaie psihotrope (modificri ale
hemoleucogramei, ale transaminazelor, nivelului prolactinemiei)
Examenele electrofiziologice cele mai utilizate sunt electroencefalografia
(EEG) i electrocardiograma (ECG). Uneori este util polisomnografia.
- EEG este util pentru depistarea traseelor iritative i undelor lente ce
indic o suferin organic (epilepsii, tumori).
- ECG exclude boli ale inimii (tahiaritmii) sau evideniaz posibilele
efecte adverse ale medicaiei psihotrope (alungirea intervalului QTc
lung cu riscul instalrii torsadei vrfurilor).
- Polisomnografia este utilizat mai ales n cercetare. Ea evideniaz
modificri ale arhitecturii somnului (scderea latenei somnului
REM, raportul somn REM i somn NREM).
CUPRINS:
23
II.1. GLOSAR DE DEFINIII OPERAIONALE
24
DELIRUL: convingerea patologic (absolut, imposibil de combtut cu
argumente logice sau care nu cedeaz nici n faa evidenei) fr substrat
real, ce apare pe fondul unui cmp de contiin clar. n cazul n care
convingerile subiectului sunt mprtite de comunitatea din care face parte,
avnd deci un caracter cultural sau religios, nu poate fi diagnosticat un delir.
DELIR PARANOID : delir cu tematic de persecuie
DEPERSONALIZARE: sentimentul de modificare stranie a propriului corp,
de detaare de propriul corp sau de propriile sentimente, triri
NEREALIZARE: subiectul percepe mediul nconjurtor ca fiind ireal, totul
pare lipsit de culoare, artificial sau mort. Oamenii sunt percepui ca fiind
artificiali, devitalizai.
DISFORIE : proast dispoziie iritabil
DISMORFOFOBIE: percepia propriei nfiri ca fiind schimbat, urt
cu deformarea trsturilor.
DISOCIAIA CMPULUI ACTUAL DE CONTIIN : dezintegrarea
unitii funcionale existente ntre percepiile, memoria, contiina de sine
(identitatea sa) i mediu i comportamentul motor al subiectului. Tulburrile
disociative includ: depersonalizarea i derealizarea, amnezia disociativ,
fuga disociativ, stuporul disociativ.
DISOCIAIE (DEZORGANIZARE) IDEO-VERBAL : incoeren att n
plan ideativ ct i verbal (subiectul sare de la o idee la alta fr s poat
explica logic legtura dintre idei)
DISPOZIIA DELIRANT: dispoziie afectiv anxioas ce precede
instalarea unui delir (i atunci este secundar perceperii unor modificri
stranii ale mediului sau propriului corp) .
ECHOPRAXIE, ECHOLALIE, ECHOMIMIE: imitarea gesturilor, a
cuvintelor i a mimicii altor persoane.
EGODISTONIE i EGOSINTONIE: sentiment de nemulumire respectiv de
mulumire cu sine nsui.
FLEXIBILITATE CEROAS: meninerea timp ndelungat a unei poziii
imprimate pasiv. Se asociaz cu hipertonia (rigiditatea)
FOBIE: fric patologic cu obiect, perceput de subiect ca fiind iraional i
nsoit de un comportament de evitare a obiectului fobogen sau de
securizare.
FUGA DE IDEI: vorbire aparent incoerent secundar imposibilitii de a
vorbi n ritmul (alert) n care subiectul gndete.
HALUCINAIILE: percepii fr obiect, proiectate n afara corpului i
necriticate de subiect.
HIPEREMOTIVITATE: reacie afectiv disproporionat fa de
intensitatea stimulului.
HIPOPROSEXIE de concentrare: scderea capacitii de concentrare a
ateniei
25
ILUZIILE: percepii cu obiect dar cu distorsionarea acestuia n ceea ce
privete forma, mrimea, relaia figur/fond putnd genera o fals
identificare a obiectului. Sunt criticate de subiect.
INCONGRUEN (DISCORDAN) AFECTIV: reacii afective
paradoxale, incongruente cu natura stimulului (bucurie dup o veste trist,
tristee dup o veste bun)
INVERSIUNE AFECTIV : transformarea nejustificat a sentimentelor de
afeciune fa de o persoan familiar subiectului n sentimente de ur
pentru aceast persoan.
IRITABILITATEA : susceptibilitatea la reacii explozive, disproporionate
fa de intensitatea stimulului pe fondul unui calm aparent
LABILITATEA AFECTIV : trecerea brusc de la o trire afectiv la o
trire afectiv contrar celei anterioare.
MANIE : dispoziie afectiv caracterizat prin veselie patologic ca
intensitate, durat, mod de apariie i reactivitate.
MANIERISMELE : expresivitate mimico-gestual exagerat i care i-a
pierdut semnificaia funcional (mimic i gesturi fcute fr sens )
MITOMANIA : evocarea unor amintiri adevrate la care subiectul adaug
involuntar detalii fictive produse de imaginaia sa fcnd expunerea mai
spectaculoas (iluzia de memorie)
NEGATIVISM: pasiv (subiectul nu rspunde la un salut sau nu execut o
comand) i activ (subiectul face contrariul comenzii)
OBNUBILARE : denivelare a cmpului actual de contiin n sensul
reducerii vigilitii, asociat cu o ncetinire a funciilor psihice i lips de
claritate n gndire.
PERCEPII DELIRANTE: interpretarea delirant a unei percepii reale
PERSEVERARE: repetarea fr sens a unor cuvinte sau gesturi iniial
adecvate.
RUMINAII: tendina de a se gndi ndelungat, repetitiv i uneori steril la
anumite evenimente sau idei (religioase, metafizice etc.)
STEREOTIPIILE : repetarea fr sens a unor cuvinte sau micri
SALAT DE CUVINTE: grad maxim de disociere ideo-verbal n care se
pierde chiar structura gramatical a propoziiei
VERBIGERAIE (PALILALIE): repetarea fr sens a unor sunete sau
cuvinte
SOLILOCVIA: vorbirea de unul singur
STUPOR: lipsa total sau aproape total a micrilor spontane ale
pacientului i reducerea marcat a reaciilor fa de mediul nconjurtor.
TRIREA OBSESIV : se refer la idei, imagini, ndoieli, tendine spre
acte (absurde, inacceptabile, auto- sau heteroagresive), ruminaii, ce se
impun minii subiectului n mod repetat i persistent, producnd suferin
prin parazitarea gndirii. Subiectul recunoate c obsesiile sunt patologice.
26
II.2. PRINCIPALELE SINDROAME PSIHIATRICE
OBIECTIVE DIDACTICE:
27
SINDROAMELE CONVERSIV I DISOCIATIV
SINDROMUL DE SINDROMUL
CONVERSIE DISOCIATIV AL
SOMATIC A STRII DE
SUFERINEI CONTIIN
PSIHICE
! Nu are nici o legtur
acuze neurologice fr cu disociaia ideo-
substrat organic: verbal din schizofrenie
amnezie disociativ
hipo/anestezie n global sau parial
mnu sau oset care (selectiv pentru
nu respect evenimentele,
dermatoamele, cecitate neplcute)
sau vedere ca prin stare crepuscular cu
tunel, sau diplopie, comportament automat
afonie, paralizie cu manifestat prin fug
reflexele nemodificate, psihogen i amnezia
criz pseudoepileptic, episodului (datorit
tulburri de echilibru, ngustrii cmpului
tremor generalizat actual de contiin)
28
SINDROMUL ATACULUI DE PANIC
Tahicardie
Dispnee
SOMATIC Uscciunea gurii
Nod n gt
Disconfort abdominal
Senzaie de lein
Parestezii
Transpiraii
Tremor
Valuri de frig sau de
cldur
29
SINDROMUL ANXIETII GENERALIZATE
ngrijorare nejustificat
Anticiparea unui pericol
NIVEL neprecizat, necontrolabil
Ateptare tensionat
PSIHIC Hipervigilitate cu insomnie
de adormire i treziri frecvente
Oboseal
Concentrare dificil
Iritabilitate
Tensiune muscular
Crampe
SOMATIC Cefalee
Lombalgii
Dureri toracice
Imposibilitatea relaxrii
Tresriri frecvente
Simptome vegetative minore
Nelinite motorie
Frecarea minilor
COMPORTAMENTAL Privire investigatorie
30
SINDROMUL FOBIC
SINDROMUL
FOBIC
31
SINDROMUL OBSESIV-COMPULSIV
COMPULSII (ritualuri)
sunt acte fizice sau
Dac subiectul ncearc s
mentale
fac abstracie de obsesii i
sau mentale
s se abin de la actul
Cu coninut de:
compulsiv apare o stare de
- splare lupt ANXIETATE intens
- verificare
- colecionare
- evitare
- numrare (aritmomanie) Compulsiile reprezint uneori o
i caracter: strategie de lupt mpotriva obsesiilor,
- excesiv reducnd anxietatea generat de
- repetitiv obsesii, dar nu pentru mult vreme,
- stereotip deoarece apare ndoiala efecturii
corecte a ritualului mai ales n cazul
32
actelor automate care nu sunt
contientizate i pot fi uor uitate
SINDROMUL DEPRESIV
NIVEL INSTINCTIV
Izolare social
Inapeten cu scdere ponderal
Apetit sexual diminuat
Diminuarea instinctului matern
Ideaie suicidar
NIVEL AFECTIV
tristee patologic
iritabilitate (+/-)
NIVEL COGNITIV
Atenie: concentrarea ateniei pe trecutul dureros
Percepie: percepie estompat
Memorie: fixarea i evocarea evenimentelor triste
Gndire: lent, ideaie cu coninut trist , pesimist
delir de vinovie, de inutilitate, de incapacitate,
delir hipocondriac (cancer, sifilis SIDA),
delir Cotard (negare, imortalitate, enormitate)
NIVEL VOLIIONAL
deliberare ndelungat
demarare dificil n act
ASPECT neglijen vestimentar, culori nchise
VORBIREA
bradilalic, laconic, cu laten n rspunsuri, optit
EXPRESIVITATEA MIMICO-GESTUAL
Facies depresiv, postur depresiv,
HIPOKINEZIE pn la stupor
COMPORTAMENT
INHIBIIE Inhibat
PSIHO-MOTORIE SOMNUL
insomnie de trezire (ora 3-4 dimineaa), comaruri
cu coninut morbid (mori, cimitire)
33
SINDROMUL MANIACAL
NIVEL INSTINCTIV
Sociabilitate crescut
bulimie
hipererotism
NIVEL AFECTIV
bun dispoziie patologic
iritabilitate (+/-)
NIVEL COGNITIV
Atenie: dispers i mobil
Percepie vie, pregnant
DEZINHIBIIE Memorie: fixare dificil, evocare uoar
PSIHO - MOTORIE Gndire: flux ideativ accelerat pn la fug
de idei, ideaie cu coninut optimist,
delir megaloman (personalitate ilustr,
filiaie ilustr, omnipoten, omniscien),
de bogie, delir mesianic, de reform social
NIVEL VOLIIONAL
deliberare pripit
lipsa perseverenei n act
ASPECT extravagant cu fardare,
podoabe n exces, vestimentaie n culori vii
VORBIREA
tahilalie, logoree, exprimare telegrafic
aparent incoerent (fug de idei), pe ton ridicat
EXPRESIVITATEA MIMICO-GESTUAL
hiperexpresivitate mimico gestual
HIPERKINEZIE pn la agitaie
COMPORTAMENT
expansiv, decenzurat
SOMNUL
Necesar redus de somn
34
SINDROMUL HALUCINATOR
PERCEPIE FR OBIECT
(nu exist obiectul perceput)
COMPORTAMENT
INTERPRETAREA DIAGNOSTIC A HALUCINATOR
HALUCINAIILOR
Pacientul discut cu
AUDITIVE OLFACTIVE
halucinaiile auditive
Schizofrenie GUSTATIVE
sau ntoarce capul n
Comentative Epilepsie (crize
direcia de unde aude
Imperative (grave) uncinate)
vocile
Epilepsie Psihoze (cu delir
Pacientul privete n-
de otrvire
grozit halucinaiile vi-
secundar)
zuale (uneori scenice
asemntoare visului
VIZUALE I NEPATOLOGICE onirice ) i poate par-
TACTILE la adormire = ticipa la cele scenice
cauz organic sau hipnagogice Pacientul se apr
sevraj/ intoxicaie la trezire = nfricoat de halucina-
(alcool/cocain) hipnopompice iile zoomorfe (mute,
- delirium tremens dureaz cteva gze obolani) care l
secunde atac sau pe care le
simte sub piele (se
scarpin, se cur)
35
SINDROMUL DELIRANT
36
SINDROMUL DE TRANSPAREN INFLUEN
(AUTOMATISMUL MENTAL)
INFLUENA: TRANSPARENA
Se exercit n planul GNDIRII :
- gndirii Citirea gndurilor
- comportamentului persoanei n cauz
exemple: Sonorizarea
furtul gndurilor gndirii
inseria gndurilor Transmiterea la
impunerea de la distan a
distan a unor gndurilor
gnduri sau acte pe
care pacientul le Trirea este de tip
consider strine egodiston cu
(influen sentimentul neplcut
xenopatic) i de al pierderii intimitii
care se vieii psihice
desolidarizeaz
ATENIE !!!
Trirea este de tip egodiston (e resimit neplcut) i pasiv (pacientul este
subiectul influenei i nu autorul ei)
Trebuie difereniate actele impuse (controlul comportamentului delir de
control) de executarea ordinelor primite pe calea halucinaiilor auditive
imperative (n cazul halucinaiilor imperative pacientul execut ordinul dat
de voci).
n acest sens NTOTDEAUNA SE VA NTREBA DESPRE
MECANISMUL PRIN CARE SE PRODUCE INFLUENA:
- vrji, descntece (mai ales n mediul rural)
- telepatie, biocureni
- unde electromagnetice sau dispozitive electronice (radio, TV,
computere, cip-uri implantate) mai ales n mediul urban
37
MACROSINDROAME N SCHIZOFRENIE
pot fi concomitente n
acelai episod sau pot
alterna de la un episod
la altul
. ..
38
SINDROMUL CONFUZIONAL (DELIRIUM)
CARACTERISTICI
- debut acut
- evoluie scurt (dg. demena)
?
- intensitate fluctuant
- inversarea ritmului somn -
veghe
- tulburri de atenie cu amnezie
secundar (dg. demena)
sau
Obnubilare cu
inhibiie motorie
SPAIU SITUAIE
39
SINDROMUL DEMENIAL
COGNITIV: manifestri AFECTIV
progresiv ireversibile ce domin depresie
tabloul clinic anxietate
atenia: scade concentrarea iritabilitate
percepia: +/- iluzii, labilitate emoional
halucinaii reacie catastrofic
memoria: iniial amnezie de tocire afectiv
fixare (e afectat
achiziionarea de informaii
noi), apoi amnezie de evocare,
sindrom Korsakov COMPORTAMENT
dezorientare temporo-spaial indiferent fa de
apoi auto/ allopsihic examinator
gndirea: absurd
- lent nelinite nocturn
- restrictiv dezinhibiie
- concret VORBIRE
- incoerent echolalie
- delir de prejudiciu (secundar perseverri,
tulburrilor mnezice) cu ostilitate stereotipii
ndreptat mpotriva membrilor verbigeraie
de familie sau vecinilor mutism
Demena Alzheimer:
Initial amnezie de fixare, apoi de
evocare Demena vascular
Sd. celor 3 A: afazie, agnozie, Deficit cognitiv n diferite
apraxie; anosognozie sectoare, cu debut acut(precedat
n final caexie, incontinen de accident vascular cerebral),
sfincterian evoluie fluctuant i
agravare n trepte
Demena prefrontal (Pick) Semne neurologice de focar:
Fond de apatie, abulie peste care sindrom piramidal,
se suprapun bufee de iritabilitate pseudobulbar, extrapiramidal,
sau euforie, dezinhibiie n plan Contiina deficitului cognitiv
instinctual (alimentar, sexual) i pstrat cu reacie catastrofic =
comportamental, anosognozie plns la contientizarea sa)
40
NTREBRI:
1. Care din urmtoarele situaii definete o trire obsesiv:
a) tnr de 18 ani preocupat de excesul ponderal, recurge la
provocarea de vrsturi, la laxative sau diuretice.
b) Student n anul I la filologie preocupat de gnduri care i sunt
impuse mpotriva voinei sale de fore exterioare malefice
c) Clugri de 30 de ani chinuit de tendine blasfemiatoare n
timpul slujbelor la care particip
d) Juctor pasionat de poker de 39 de ani, preocupat de problemele
financiare pe care le are n urma unor nfrngeri repetate
e) Brbat de 32 ani preocupat de ideea de a da foc pdurii de la
marginea oraului pentru a tri pe viu spectacolul unui incendiu
41
II.3. DIAGNOSTICUL N PSIHIATRIE
CUPRINS:
DEMERSUL DIAGNOSTIC
CRITERII DE DIAGNOSTIC
CRITERII DE SEVERITATE A SIMPTOMATOLOGIEI
CUTAREA FACTORILOR VULNERABILIZANI I PROTECTIVI
(FORMULAREA MULTIAXIAL A DIAGNOSTICULUI)
OBIECTIVE DIDACTICE:
42
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC
TULBURARE
PSIHIC
INTENSITATEA DIAGNOSTICUL
SIMPTOMATOLOGIEI DIFERENIAL
43
DEMERSUL DIAGNOSTIC
BOAL
Vulnerabilitate
SINDROM Noiunea Debut
implic: Istoric
Evoluie
SIMPTOME Noiunea Unul sau Complicaii
implic: mai multe Prognostic
sindroame Tratament
Simptome ce Debut
se asociaz Intensitate
avnd un Durat
substrat Tratament
funcional
comun i o
coeren
intern
SPIRITUAL
NIVEL VOLITIV VALORIC
COGNITIV
INTELECTIV
AFECTIV
INSTINCTIV
44
CRITERII DE SEVERITATE A SIMPTOMATOLOGIEI
Ianuarie
Februarie
Ianuarie
Situaia locativ
Situaia familial
Situaia profesional
Vrsta
46
FORMULAREA MULTIAXIAL A DIAGNOSTICULUI (DUP DSM)
AXA I TULBURRILE
CLINICE
PSIHOPATOLOGICE
AXA II TULBURRI DE
PERSONALITATE
RETARD MENTAL
EXEMPLU:
I. TULBURARE DEPRESIV RECURENT
II. TULBURARE DE PERSONALITATE DE TIP OBSESIV-
COMPULSIV (ANANKAST)
III. ANGIN PECTORAL
IV. PROBLEME LA LOCUL DE MUNC
V. SCOR GAF 10 (TENTATIV SUICIDAR EUAT)
47
NTREBRI
CUPRINS:
OBIECTIVE DIDACTICE:
49
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL I SCHEMA NOSOLOGIC
N PSIHIATRIE
SIMULARE PREMEDITAT
PENTRU OBINEREA UNUI
BENEFICIU SECUNDAR
TULBURRI PSIHICE
REACII NEVROZE PSIHOZE TULBURRI DE
PSIHOPATOLOGICE PERSONALITATE
acute:
rc. acut la stres n. depresiv Tulburarea Tulburarea de
-stupor emoional n. anxioas afectiv personalitate:
-fuga patologic - tulburarea bipolar schizoid
-leinul isteric de panic Tulburarea
-criza exploziv depresiv paranoid
- tulburarea histrionic
subacute: anxietii recurent
rc. anxios- generalizate Schizofrenia instabil
paranoid n. fobic Tulburarea emoional
rc. de doliu -agorafobia schiezo- antisocial
rc. Ganser afectiv anankast
-fobia social Tulburrile
tulburarea de stres -fobiile simple dependent
posttraumatic psihotice
(specifice) acute i anxios-evitant
prelungite n. obsesiv- tranzitorii
tulburarea de compulsiv (scurte)
adaptare: n. isteric Tulburri
rc. anxioas - tulburarea delirante
rc. depresiv conversiv- persistente
rc. anxios-depresiv disociativ - paranoia
rc. cu tulburri de -tulburarea de - parafrenia
conduit somatizare - delirul
indus
50
TULBURAREA ANXIETII GENERALIZATE, TULBURAREA DE
PANIC, AGORAFOBIA, FOBIA SOCIAL, FOBIILE SIMPLE
Ciclu instructiv-profesional
51
Istoricul bolii (episoadele anterioare)
Copilrie: +/- anxietate de separare, +/- fobie colar
Fric de a dormi singur n pat ( copilul doarme cu unul din prini)
Fric de a dormi singur n camer sau cu ua nchis
Fric de ntuneric (lumin aprins peste noapte)- fobii simple
52
Caz P.S., 32 de ani, sex feminin
Consult psihiatrul pentru oboseal marcat, iritabilitate, insomnie de
adormire, ngrijorare nejustificat. Simptomele le are de cteva luni dar n
ultima vreme nu mai poate lupta cu ele. Antecedentele personale patologice
sunt nesemnificative.
Familia de origine: copil unic ntr-o familie legal constituit. Prinii au
studii superioare se neleg bine ntre ei, sunt hiperprotectori i au stimulat
performanele colare ale pacientei. Tatl are cardiopatie ischemic.
Familia proprie: cstorit de doi ani cu un coleg de serviciu. Soul este cu 2
ani mai mare i i dorete copii. Soia pune pe primul plan ns cariera. n
ultima vreme apar mici conflicte cu soul care i reproeaz c a devenit
extrem de iritabil.
Ciclul instructiv-profesional: 12 clase (coal + liceu teoretic), facultatea de
chimie, lucreaz actualmente ca inginer chimist.
Tabloul clinic: pacienta acuz o stare de nelinite mai ales seara: atunci nu
mai am stare i m plimb prin cas ca un leu n cuc. Deseori seara simte
o stare de fric intens de foarte scurt durat nsoit de palpitaii, senzaie
de slbiciune n membre i lips de aer. A remarcat c n ultima vreme se
enerveaz foarte uor i culpabilizeaz acest lucru. Adoarme cu dificultate
trebuind s treac cel puin o or pn s poat adormi. Dac n timpul zilei
caut s aib tot timpul o activitate, seara, n pat este asaltat de un val de
griji n legtur cu viitorul pe care l vede nesigur. Afirm c de fapt
ntotdeauna am trit n viitor i nu m-am bucurat niciodat de prezent.
Somnul este neodihnitor. Uneori are comaruri n care e urmrit i nu
reuete s fug suficient de repede ca n realitate, parc fug cu
ncetinitorul. La locul de munc, colegii i reproeaz c e crispat i
ncruntat. Nu s-ar fi prezentat la psihiatru dac simptomatologia nu s-ar fi
agravat n ultimele sptmni cnd s-au acumulat probleme la serviciu
(perspectiva restructurrii personalului) i n familia de origine (tatl a
trebuit s fie internat n mai multe rnduri la cardiologie pentru crize
prelungite de angin pectoral).
Personalitate premorbid: pacienta se descrie ca fiind o persoan preocupat
de ordine i curenie. Acas, i s-a spus c buctria ei seamn cu
laborator. Nu are covoare cu franjuri pentru ca altfel ar fi obsedat s mture
franjurii ori de cte ori sunt stricai. Nu suport scamele. Este adepta
lucrului bine fcut chiar dac cere mai mult timp i de multe ori pleac mai
trziu de la serviciu dect ceilali colegi. Verific ceea ce face att ea ct i
personalul din subordinea sa. Nu-i deleg cu uurin responsabilitile de
serviciu dect acelor colegi pe care-i consider la fel de serioi ca ea.
53
TULBURRILE CONVERSIV, DISOCIATIV I DE SOMATIZARE
54
Istoricul bolii (Episoadele anterioare)
55
Caz A.M., 39 ani, sex feminin.
Este ndrumat la psihiatrie de ctre medicul O.R.L.-ist, unde a fost adus de
familie pentru c nu mai poate vorbi. Neconstatndu-se simptome de suferin
organic i aflndu-se c n ultimele zile a suferit o psihotraum, este
ndrumat la psihiatru, dup un prealabil consult neurologic. n cadrul
consultului, rezult c nelege tot ce i se spune; face semne din mini i din
buze pentru a transmite faptul c nu poate s se exprime verbal. Nu se
constat simptome care s exprime o suferin a aparatului fonator sau a
sistemului nervos central. Datele obinute de la so scot n eviden
urmtoarele: a crescut ntr-o familie cu 5 copii, fiind cea mai mic dintre ei i
n mare msur neglijat educativ de prini. A ngrijit-o mai mult o bunic
care i-a ndeplinit toate dorinele. Ca i copil a fost vioaie. A prezentat
enuresis. Era capricioas, voia s obin tot ce dorea; n caz contrar plngea,
fcea scandal. Era simpatizat de colege i colegi, avnd iniiativ i tiind s
povesteasc atrgtor. La 15 ani profesorii i prinii s-au sesizat de legturile
sale cu un biat puin mai mare, legtur care s-a terminat cu un scandal
melodramatic. Apoi s-a cuminit. A devenit ambiioas, dorind s urmeze
medicina. Nu a reuit la examenul de admitere, astfel nct s-a angajat ca
programatoare la un centru de calcul. Se cstorete la 23 de ani cu un medic
i au o fat. Csnicia nu e ns fericit i se despart dup 3 ani. Copilul
rmne la ea. Se recstorete la 29 de ani cu un coleg de serviciu, un
funcionar cu 10 ani mai n vrst, linitit, calm, care se preocup de creterea
copilului. Nu au ali copii. n creterea fetiei este hiperprotectoare. La
serviciu dorete s aib rezultate bune. E mereu evideniat, are diverse
funcii sociale. La 36 de ani este suspect de tumor mamar. Dup multiple
examinri se decide c nu e nici un pericol de malignitate. Peste un an soul
face un infarct; l ngrijete cu devoiune i acesta i revine. n anul urmtor,
i mor ambii prini. La serviciu se fac reorganizri, este mutat n alt sector.
Invidiat un timp, i se reproeaz acum tot mai mult o serie de atitudini. Este
schimbat din funciile pe care le deinea. Ciclul menstrual devine neregulat.
Apar insomnii, sentimentul c nimeni nu o mai nelege i nu o mai sprijin.
Se simte prsit, i se face mil de propria situaie: iat cum am ajuns,
nimeni nu-i este recunosctor, se gndete ea. n acest context, fiica de 15
ani fuge de acas cu un biat. La aflarea vetii lein. Apoi, pleac de acas
i rtcete pe strzi, pn noaptea trziu, cnd soul o ntlnete pe o banc n
cimitir. ntoars acas, n zilele urmtoare acuz cefalee, plnge. Nu mai
poate mnca nimic, simte c nu mai poate mica picioarele i nu se mai scoal
din pat. Medicul chemat nu constat modificri neurologice care s explice
imposibilitatea de deplasare. Peste un timp, fiica se ntoarce i n cadrul unor
explicaii i spune c a fost o mam rea, nenelegtoare, egoist, care nu a
neles nimic din sufletul copilului su. n mijlocul acestei discuii, vocea
pacientei se frnge brusc. De atunci nu mai poate vorbi.
56
TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV
Datele personale Motivele internrii
Sex: brbai = femei - consecinele obsesiilor i/sau
Vrst (media de debut: 20 ani) compulsiilor: ntrziere la serviciu,
Domiciliu actual pierderea a prea mult timp cu
Loc de natere ndeplinirea ritualurilor
Profesie - depresie
Stare civil Urgen da/nu
Confesiune religioas Singur / adus
Antecedentele heredo-colaterale Familia de origine
Psihiatrice: Un membru al familiei
boala ticurilor (Gilles de la perfecionist
Tourette)
tulburarea obsesiv-compulsiv
tulburarea de personalitate
anankast
Nepsihiatrice: coree
Antecedentele personale Familia proprie
57
Istoricul bolii (episoadele anterioare)
58
Caz G.E., 42 de ani, sex masculin, inginer mecanic.
Ajunge la medicul psihiatru din proprie iniiativ, dup ce a venit de nc 5 ori la
cabinetul de consultaie, dar a plecat nainte de a-i veni rndul la consultaie. n cabinet
se prezint n inut corect, ngrijit. Are un caiet n care i-a sistematizat simptomele
i pe care-l prezint medicului. Contactul psihic este bun, dar exprimarea pacientului
este ezitant; mereu revine asupra celor spuse, pentru a fi sigur c a fost bine neles.
Bine orientat spaio-temporal i mnezic. Are contiina unei suferine psihice
chinuitoare i nu ntrevede posibilitatea de a iei din starea actual. Se plnge mai ales
de insomnie, nesiguran, dificulti n decizie, gnduri i intenii (de act) care i vin
fr voia sa i nu le poate stpni, verificri chinuitoare (plecnd de acas, trebuie s se
ntoarc de 3-4 ori pentru a verifica dac a nchis ua, a stins lumina sau a nchis apa).
Pacientul crete ntr-o familie ca i copil unic. Tatl, o fire corect, dar rigid, a pretins
tot timpul o disciplin strict: orele de mas erau fixe, timpul la joac bine precizat, nu
avea voie s ntrzie seara peste o anumit or. Mama a fost hiperprotectoare, dar mai
mult anxioas dect afectuoas. Copilul a crescut mai mult cu bunica. S-a dovedit de
mic ncpnat. Ulterior, nu s-a dovedit prea sociabil: la jocurile cu copii nu a dovedit
mult iniiativ, prefernd s stea mai retras. ntre 6 i 7 ani a prezentat ticuri ale feei.
La coal a fost cuminte, contiincios, hiperordonat, muncitor. A luat mereu premii,
fiind dat ca exemplu pozitiv. I-a plcut s asculte muzic i s citeasc, s rezolve
probleme de matematic. Nu a avut boli deosebite. Nu a consumat alcool. A studiat
politehnica cu bune rezultate. Nu a fcut sport i nici nu a mers la dans. Ca inginer i-a
fcut datoria cu mult seriozitate; un lucru nceput dorea s fie bine terminat. Se
cstorete la 25 de ani cu o coleg, mai mult la iniiativa acesteia. Au un biat care,
crescnd, a devenit neasculttor. Au aprut i s-au agravat divergene n familie, legate
de firea sa mai ursuz, care nu agreeaz ntlnirile mondene. Soia se plictisete, merge
la spectacole cu prietenii de familie, i reproeaz lipsa de interes pentru familie.
Divergene apar i n ceea ce privete educaia copilului. La serviciu, fiind apreciat, este
promovat ntr-o funcie de conducere. i ia n serios activitatea, petrece aproape tot
timpul n secie. Este mereu frmntat de insuficienta organizare a produciei, de prea
multa dezordine pe care o constat n unele sectoare, de indiferena i neseriozitatea
unor subalterni, caut s compenseze deficienele constatate prin munc proprie. i
prelungete ederea la serviciu; noaptea se gndete cum s rezolve a doua zi
problemele. Dar, rezultatele ntrzie. Ba mai este i criticat. ncepe s nu mai poat
adormi i s se trezeasc devreme. Scade pofta de mncare. Este constipat. Devine
nesigur de sine, verific de mai multe ori dac a fcut un lucru bine sau ru, dac l-a
fcut sau nu l-a fcut. Fr voia sa i vin n minte probleme de serviciu de care nu poate
scpa. i, la fel, i vine n minte cte o melodie, cte o problem absurd, care-i
paralizeaz contiina. Uneori, tot fr voie, numr pietrele de pavaj sau stlpii de
telegraf. A devenit trist, morocnos; a slbit n greutate. A nceput s se gndeasc c ar
putea s fie bolnav (poate de cancer?!). Se gndete i la o infecie cronic. Se spal pe
mini de 10-20 ori/zi. i face planuri amnunite, n scris, nainte de a trece la aciune.
Verific mereu totul. Randamentul scade progresiv. Apare nelinite, panic, tristee.
Trecnd peste un pod, i vine n minte ce-ar fi dac m-a arunca ? In tramvai i vine
s njure pe alii i cu mare greutate se abine. Dup multe ezitri, n sfrit, se prezint
la medic.
59
TULBURRILE AFECTIVE PERIODICE
60
Istoricul bolii (episoadele anterioare)
TAB
Deprivare de somn
Abuz de substane
stimulante (cocain)
61
Caz I.G., 33 ani, sex feminin, cstorit
Internat de urgen la solicitarea familiei pentru nervozitate, iritabilitate,
dispoziie trist, plns facil, idei de vinovie i inutilitate.
Antecedente personale patologice: convulsii(la 9 luni), diagnosticat cu
tulburare psihic n urm cu 11 ani.
Familia de origine: nscut ntr-o familie legal constituit. Fratrie gr.2,
ord.2. Relaii bune intrafamiliale. Mama este descris ca o fire sociabil ( cu
care se aseamn pacienta).Tata este descris ca o fire rbdtoare,
perseverent.
Familia proprie: actualmente pacienta se afl la a 2-a cstorie. Primul so
este descris ca fiind certre i uneori violent. Afirmativ o supunea la diverse
agresiuni sexuale. Divorul a fost pronunat n urm cu 6 ani datorit
nepotrivirilor de caracter
Ciclul instructiv-profesional: Absolvent a 12 clase. Actualmente profeseaz
ca educatoare.
Personalitate premorbid: clienta se descrie ca o fire labil emoional.
Evenimente stressante de via (ESV): divor (n urm cu 6 ani), desprirea
de cel de al doilea so (cu 2 sptmni nainte de internarea actual)
Istoricul tulburrii psihice: pacienta se afl la a 6-a internare ntr-o clinic de
psihiatrie. Prima internare este n urm cu 11 ani.
Simptomele actuale includ: dispoziie trist marcat (cu plns facil), idei de
vinovie (pentru c este bolnav) i inutilitate, anhedonie, nencredere n
sine, insomnii mixte. Aceste simptome alterneaz cu perioade n care este de
o veselie exagerat, de un entuziasm continuu (cu un chef de munc
intens), o energie vital crescut, cu un comportament dezinhibat si
necontrolat (face mprumuturi exagerate, se implic n proiecte nerealiste,
conduce imprudent). n aceast perioad pacienta vorbete mult, tare, trece
rapid de la o idee la alta, nu se poate concentra, are o nevoie redus de
somn(se trezete doar dup cteva ore de somn cu o energie debordant).
Uneori n timpul zilei aude voci de brbai i de femei(care nu exist n
realitate) care-i spun lucruri plcute( o laud). Activitatea socio-profesional
a pacientei este perturbat, fapt confirmat de ctre ancheta realizat de ctre
asistentul social. Aceste perioade de schimbri(cicluri) ale dispoziiei
dureaz n medie 3-4 zile. Din relatrile pacientei n urma unui conflict cu
fostul so aceasta a distrus o serie de lucruri din cas. Pacienta nu are n
momentul examinrii actuale contiina bolii psihice. Aderena terapeutic
este redus, pacienta neurmnd la domiciliu tratamentul prescris de ctre
medicul curant.
62
SCHIZOFRENIA
63
Istoricul bolii (episoadele anterioare)
64
Caz D.V., sex masculin, 22 ani, student an II la Institutul Politehnic, necstorit.
Adus la Spitalul de Psihiatrie de prini.
Prezentare: inut neglijent (stare igienic precar; nebrbierit, prul nesplat),
privire inexpresiv, tmp, gestic stereotip, facies imobil, aer bizar,
convenional, nelinitit, nemulumit de aptul c este adus la medic, fr a opune
ns o opoziie evident. Nedormit, slab, longilin, vorbete distant i rece cu un
aer de superioritate neneleas. Contactul cu medicul se stabilete cu dificultate.
Motivele internrii. Spontan, pacientul nu acuz nici un simptom, din contr, este
contrariat c a fost adus la consultaie, nefiind bolnav. Din relatrile prinilor aflm
ns: o progresiv scdere a randamentului intelectual; a repetat a doua oar anul
universitar, abandonndu-l la jumtate. Stm mai mult nchis n cas, nu dorete s
vad pe nimeni, fumeaz foarte multe (aprinde o igar de la alta), consum cafea n
cantiti mari. De cteva sptmni se spal sporadic, refuz s-i vad prinii,
primete mncarea prin ua ntredeschis, iar dup ce a mncat (cantitativ puin)
pune vesela murdar la pragul uii. Las impresia c studiaz zi i noapte, se ocup
de filozofie, scrie poezii, fr ns a lsa pe nimeni s se apropie de ceea ce face.
Personalitate premorbid: Tip biologic astenic, longilin, copil cu o dezvoltare
psiho-motorie corespunztoare normei, mai retras, timid, evit confruntrile directe
cu cei din grupul de joac. Elev silitor, cu rezultate colare peste medie, nu-l
interesau fetele, prefera s citeasc dect s mearg la o ntlnire cu colegii.
Istoricul bolii: ntr-o reconstituire anamnestic, prinii recunosc retroactiv
modificri ale comportamentului, instalate n urm cu doi ani, pe care le-au
interpretat ca o indispoziie consecutiv unei decepii sentimentale. A devenit mai
retras, vistor, neatent, dnd impresia c este preocupat de probleme deosebite.
Acest eveniment s-a produs n primul an de facultate, i a fost corelat cu oboseala
survenit n urma examenului de admitere, a adaptrii mai dificile la solicitrile
mediului universitar. Din aceeai perioad dateaz pasiunea pentru filozofie i
poezie, concretizat prin cumprarea i mprumutarea a o serie de cri filozofice i
de poezie.
n anul doi de facultate (cu profil tehnic), prinii au observat un dezinteres pentru
materiile predate. Tnrul a devenit mai neglijent, s-a detaat de prietenii care-l mai
frecventau, considerndu-i incapabili s susin o discuie intelectual. Preocuprile
extrauniversitare i rpeau majoritatea timpului, argumentnd prinilor noua sa
orientare spre filozofie. Repet anul universitar, dar randamentul su intelectual scade
progresiv, devine stereotip, srac n idei. n domeniul filozofiei folosete noiuni i
categorii lipsite de coninut real; este incapabil de nelegerea i reformularea
problemelor; gndirea i se mpotmolete n ineficien. Examenul psihic relev
rspunsuri corecte i coerente la ntrebrile cu un grad de dificultate sczut. Pe msur
ce dialogul se prelungete iar gradul de abstractizare al discuiei crete, apar net
deficiene logice, incoerena ideatorie (ca de exemplu ntr-un exemplu de interpretare a
unei poezii proprii Semnul lui Brncui reprezint brbatul i femeia, iar fiecare este
alt plan, dar pentru c semnific deprtarea i apropierea soarele este androgin).
65
Caz I.D., 18 ani, muncitor necalificat, necstorit.
Adus de urgena, cu salvarea, contenionat, dup ce a spart n cas
televizorul, geamuri, bibelouri.
Prezentare: mbrcat sumar, cmaa rupt are pete de snge; prezint
escoriaii i tieturi n regiunea anterioar a ambelor coapse i pe brae.
Prul rvit, facies tmp, rde n hohote, nemotivat; gesturi obscene,
mimic contrastant cu starea de agitaie; scuip, njur. Rde fr noim,
folosete cuvinte triviale; micrile sunt necontrolate, fr scop i finalitate.
Nu rspunde ntrebrilor, se zbate, url, d din picioare i din mini, are
micri haotice. Iritat, excitat, pare s nu sesizeze lumea din jurul su; privirea
este aintit n gol. Scoate sunete monosilabice, sau cuvintele folosite sunt
puse cap la cap, fr nici o legtur, anarhic, incoerent. Furie agresiv, fr
obiect specific, sparge i lovete tot ce este n jurul su. Necesit
contenionare i sedare neuroleptic. La cteva zile dup internare, perioad n
care a fost n continuare agitat psihomotor, chiar dup administrarea
neurolepticelor, n doze ridicate, starea sa se modific, devine apatic, linitit,
st mai mult n pat, nu mai comunic. Rmne imobil n pat, refuz s
mnnce, iniial opunnd rezisten. La ordinele scurte i simple face
contrariul. Dac i se spune deschide gura, el strnge maxilarele. Dup o zi,
nu se mai scoal din pat, nici pentru necesitile biologice. Daca este sculat
din pat rmne n poziia respectiv, dac i se ridic o mn, rmne n
aceeai poziie un timp ndelungat. Are aspectul unei ppui de cear, c i se
poate imprima orice form (plasticitate ceroas). Doarme n poziii bizare, cu
capul ridicat deasupra pernei, suspendat n aer (perna psihic). Dup aplicarea
electroocului starea se amelioreaz, se hrnete singur, se scoal din pat.
Motivele internrii: stare de mare agitaie psihomotorie, incoeren verbal,
agresivitate marcat. Istoricul bolii: debut brusc, n ziua precedent, cu stare
de nelinite, anxietate, bizarerii comportamentale. Nu au existat motive psiho-
traumatizante sau ingestii de substane toxice care s explice starea prezent.
Nu a excelat n privina rezultatelor colare, fiind un elev submediocru.
Provine dintr-o legtur ntmpltoare a mamei cu un brbat cruia nu-i
cunoate antecedentele personale. A fost un copil jucu; la vrsta de 18 ani,
nefiind pe deplin maturat, a abandonat coal dup absolvirea a 8 clase,
schimbnd trei locuri de munc, ca muncitor necalificat, sezonier. Obinuia
s se joace cu copii mai mici ca el; n ultimul timp a fost atras n special de
grupuri anomice de adolesceni. Vagabonda, prsea locul de munc,
mergnd la film. Seara, venea trziu noaptea. A fost amendat pentru
tulburarea linitii publice ntr-un local, fiind n tovria altor tineri fr
ocupaie. Examenul psihic: criz de agitaie psiho-motorie, incoeren
verbal, discordan, stereotipie, stupor cataton, negativism, catalepsie.
66
Caz M.D., sex feminin, 43 ani
Se interneaz la insistenele medicului ntreprinderii, care surprinde ciudenii n
comportamentul pacientei. n primele zile de internare, atitudinea pacientei este
rezervat, prudent, evit s vorbeasc medicului despre adevratele ei probleme.
Treptat, dup mai multe ntlniri cu medicul de salon, se hotrte s vorbeasc.
Antecedentele heredo-colaterale i personale sunt nesemnificative. Viaa pacientei a
fost extrem de bogat n evenimente. A fost o fire energic, cu imaginaie vie,
iubitoare de frumos, sensibil. ntreaga via a fost trit cu o ncrctur afectiv
bogat. De civa ani se schimb. Dei citea mult, cu pasiune, n ultima vreme
nceteaz s mai citeasc. Este tot mai mult preocupat de probleme care interfereaz
cu domeniul supranaturalului. Pretinde c are capacitatea de a comunica cu spiritele;
i c, mai ales spiritul soului ei (decedat n urm cu zece ani) noaptea, trece mereu
prin camera ei. tie c este el dup anumite semne numai de ea tiute. Probabil vine
s-o avertizeze, tiind c ea este deintoarea unui mare secret cunoate aciunea
unor plante care ar putea vindeca i cancerul, dar nu are curajul s divulge acest
secret, pentru a nu periclita viaa fiului ei. Se simte urmrit, tie c este urmrit,
verificat, controlat, de toate mainile din ora, de oameni deghizai, de ageni
strini care o spioneaz i i urmresc aciunile. La locul de munc i acas este
influenat prin radiaii electromagnetice a cror surse sunt toate firele electrice din
perei i toate cuiele din perei; drept urmare a demontat i acas i la locul de munc
firele electrice de pe perei i a scos toate cuiele. Mai mult chiar, acas i-a scos
parchetul ca s gseasc microfoanele cu care i se citesc gndurile. Aude voci care i
comenteaz aciunile, vede fiine ciudate care apar ori de cte ori vrea s vorbeasc
cuiva despre ceea ce se ntmpl cu ea. Chiar medicului curant i este team s
vorbeasc de ceea ce se ntmpl cu ea, pentru c vede n spatele medicului o fiina
amenintoare. Universul acesta fantastic se desfoar n parale cu viaa de toate
zilele a pacientei i a permis mult timp inseria ei mulumitoare n viaa socio-
profesional. n momentul n care lumea fantastic a spiritelor i a urmritorilor s-a
suprapus realitii, pacienta ajunge n spital mai ales simindu-se deranjat de
influene exterioare fa de care are o reacie afectiv anxioas, cu insomnii,
nelinite, epuizare. Examenul psihic: cmp de contiin clar, cu bun orientare auto
i allo-psihic. n plan perceptiv sunt prezente halucinaii auditive (zgomote
nocturne, voci care-i comenteaz aciunile i care o amenin). n planul gndirii este
prezent un delira relativ bine sistematizat, cu tem fantastic: comunicarea cu
spiritele, deinerea unui secret de importan mondial, alturi de delirul de influen
exterioar. Prezena sindromului de automatism mental este demonstrabil att prin
sentimentul i convingerea pacientei c i se nregistreaz gndurile ct i prin
consecinele acestor triri: demontarea parchetului, scoaterea cuielor din perei i a
firelor electrice. Inserarea pacientei ntr-o asemenea reea delirant fantastic nu-i
confer acesteia contiina bolii. Aceasta ajunge la psihiatrie doar n momentul cnd,
epuizat, nu mai rezist influenei i urmririi. Afectivitatea ajunge s fie intens
depresiv, cu anxietate, pn la stri de angoas nocturn, n momentele n care simte
prezena spiritelor.
67
REACIILE PSIHOPATOLOGICE
68
Istoricul bolii
Psihotrauma: eveniment extrem de impresionant n care subiectul se poate
simi ameninat n mod brusc, cu moartea, cu grave injurii psihologice, cu
integritatea sa fizic. Poate fi vorba de situaii care apar n rzboaie sau
revoluii, de situaii n care persoana este atacat direct (atac fizic, tlhrie,
molestare, viol), atacuri teroriste, tortur, ncarcerare, accidente de
automobil sau tren, asistarea la moartea sau rnirea violent a celor
apropiai, dezastre naturale
Schimbri importante de via (pubertate, mbtrnire, promovare,
pensionare, emigrare, divor, doliu)
Evoluie autolimitat: max. 1 lun (reacia acut la stres), sub sau peste 3
luni (tulburarea de stres posttraumatic), 6 luni - 2 ani (tulburarea de
adaptare)
Episodul actual Diagnostic: reacie acut la stres, tulburare de
stres posttraumatic, tulburri de adaptare
Debut Tablou clinic Tratament
- acut: ore, o zi dup Reacia acut la stres: 1. medicamentos
o psihotraum (reacia atac de panic intens cu anxiolitic,
acut la stres) detaare, derealizare, antidepresiv
- subacut dup o depersonalizare, 2. psihoterapic:
psihotraum, timp de agitaie sau inhibiie terapie suportiv
laten pn la 6 luni psiho-motorie intervenie n criz
(tulburarea de stres Tulburarea de stres abreacie
posttraumatic) posttraumatic: terapie de grup
- subacut pn la 3 - anxietate
luni dup o schimbare - evitarea
important de via persoanelor,
(tulburrile de situaiilor corelate
adaptare) cu psihotrauma
- amnezie disociativ
- flashback-uri
- comaruri repetitive
ale psihotraumei
Tulburrile de adaptare:
- anxietate
- depresie
- tulburri de conduit
- tablou mixt
69
Caz T.M., 50 ani, contabil, vduv.
Pacientul este adus de colegi la psihiatru dup ce au constatat c
performanele sale la locul de munc au diminuat, se autoizoleaz i mai
nou, apare la serviciu dup ce a consumat buturi alcoolice.
Din anamnez reiese c pacientul a supravieuit unui accident rutier. El
conducea maina n care erau prezente soia i fiica sa. Soia a murit n urma
accidentului, n timp ce pacientul i fiica sa au scpat cu via.
Dup patru luni de recuperare aparent calm dup accident, pacientul
dezvolt tulburri de somn, cu somn superficial i comaruri repetate pe
tema accidentului. Se sperie de orice zgomot i devine nelinitit seara. Evit
toate situaiile care i-ar putea declana amintiri despre accident. Nu mai
ofeaz i nici nu mai folosete acest mijloc de transport cu ali oferi. Evit
s vorbeasc despre ce s-a ntmplat n acea zi i, n mod interesant, cnd
este ntrebat de rude, pare sa aib dificulti n a-i aminti detalii despre ziua
accidentului, n ciuda faptului c nu a fost n com. Uneori, amintiri ale
accidentului, sub form de flashback, l chinuiesc n timpul zilei, fapt care i
afecteaz funcionarea n plan familial, ocupaional i social.
70
RETARDUL MINTAL
71
Istoricul bolii (episoadele anterioare)
72
Caz B.T., sex masculin, 19 ani, necstorit
Este adus n regim de urgen de ctre prini, pentru un comportament
agresiv aprut brusc, n contextul unor certuri n familie. Pacientul este
agitat psihomotor, amenin familia i cadrele medicale c va fi foarte ru
dac nu va fi lsat s plece, afirmnd c s-a sturat s-i fie dirijat viaa de
ctre prini.
Vocabularul folosit este srac, pacientul avnd momente cnd se leagn n
timp ce vorbete. Igiena corporal i vestimentar este corespunztoare.
Pacientul prezint un deficit cognitiv, atenional i mnezic, nefiind capabil
s relateze care a fost cauza certurilor repetate cu familia sau s
argumenteze comportamentul su, insistnd ns pe faptul c i este dirijat
viaa.
Prinii relateaz faptul c pacientul a fost nscut prematur, prin cezarian,
avnd o greutate la natere de 1400 g. Dezvoltarea psihomotorie a fost
ntrziat (a nceput s mearg la vrsta de 2 ani i 8 luni i s vorbeasc la
vrsta de 3 ani i 2 luni).
A urmat coala ajuttoare (4 clase) i a lucrat timp de 2 sptmni ntr-o
croitorie, dar nu a fcut fa la locul de munc, intrnd n conflict cu restul
angajailor.
Nu a avut niciodat vreo relaie afectiv.
La vrsta de 4 ani i 6 luni pacientul a suferit un traumatism cranio-cerebral
sever (prin cdere). Ulterior acestui eveniment, a devenit retras, non-
comunicativ i agresiv att fizic ct i verbal fa de prini dar i fa de alte
persoane cu care a intrat n contact.
Pacientul a avut multiple internri la Spitalul de Neuropsihiatrie Infantil,
pentru raptusuri agresive i episoade depresive.
Testul Raven non-verbal relev un scor QI de 62.
73
TULBURRILE DE PERSONALITATE
75
ANANKAST, 1. perfecionism inhibant (incapacitatea de a ndeplini
PERFECIONIST
OBSESIV-
o sarcin
COMPULSIV 2. datorit standardelor exagerat autoimpuse)
3. devoiune pentru munc (nejustificat din punct de
vedere material) n dauna distraciilor i relaiilor
interpersonale
4. preocupare pentru ordine, reguli, organizare
5. aderen la conveniile sociale, la normele morale
6. neputina de a se dispensa de obiecte inutile, fr
valoare afectiv
7. reticen n a-i delega responsabilitile
8. rigiditate, ncpnare
9. parcimonie
76
Caz C.M., 35 ani, sex masculin, muncitor necalificat la un trust de
construcii-montaj; necstorit.
Internat prin Comisia de expertiz medico-legal, n vederea stabilirii
diagnosticului psihiatric. Inculpat sub acuzaia de furt repetat din avutul
obtesc i particular. La proces aprarea a invocat boala psihic a
pacientului, iar judectorul a dispus expertiza medical. Se prezint singur
pentru internare. Starea somatic i psihic consemnat de medicul de gard
la sosirea pacientului n spital, elev absena simptomelor subiective i a
semnelor obiective, att n plan somatic, ct i sub cel psihic.
Pacientul relateaz c prinii si sunt agricultori. S-a nscut i a copilrit n
mediul rural. Tatl su, un om violent, brutal, consumator sistematic de
buturi alcoolice concentrate, a fost implicat n multe scandaluri, a fost
condamnat penal de mai multe ori pentru delicte diverse. i fcea plcere s-i
chinuiasc membrii de familie. A avut scurte internri ntr-un spital psihiatric
i a fost supus odat unei expertize medicale. Mama pacientului este descris
de acesta ca o fire supus, pasiv, care angrenat n treburile unei gospodrii
pe care o conducea mai mult singur (soul ei lipsind adesea mai mult de
acas), nu a avut timp s se ocupe prea multe de educaia copiilor. Mai are 3
frai, dintre care 2 sunt membrii CAP, al treilea, etilic cu comportament
violent, rtcete prin ar, fr a se putea stabili undeva ca reziden i loc de
munc. Atmosfera familial n timpul copilriei a fost mereu tensionat de
scandalurile provocate de tatl su. Consider c prinii lui au manifestat
indiferen fa de el i i blameaz pentru acest lucru: recunoate ns c nici
el nu i-a iubit niciodat membrii familiei. A ncheiat doar colarizarea
obligatorie, a ncercat de mai multe ori dar nu a reuit s termine nici un curs
de calificare profesional. Explic performanele colare mediocre prin
nenelegerea pe care profesorii ca i prinii si au manifestat-o fa de el,
pedepsindu-l des i - consider el pe nedrept. Dup terminarea colii a
ncercat s lucreze n mai multe locuri, dar peste tot a ntmpinat nenelegere
i injustiie, motiv pentru care nu a rmas mult n nici o ntreprindere, unde,
mereu, i se repartizau munci care nu i se potriveau. Stagiul militar l-a efectuat
integral, la o unitate de munc pe antiere; afirm c nu se mpca deloc cu un
regim de ordine pe care-l consider excesiv de autoritar i mpotriva cruia a
protestat uneori, fiind sancionat pentru acest lucru. Reia apoi activitatea ca
muncitor necalificat, schimbnd iar numeroase locuri de munc, plecnd de
regul prin demisie sau desfacerea contractului de munc pentru indisciplin.
Nu este cstorit, afirm pacientul, deoarece nu a gsit nc o tovar de
via potrivit. n urma unei greeli de tineree este obligat prin sentin
judectoreasc s plteasc unei femei pensie alimentara pentru un copil
natural. Are puini prieteni. Afirm c nu consum dect ocazional buturi
alcoolice. Acuz prietenii si de care acum se desolidarizeaz c dup
77
serbarea unei zile onomastice la care el a consumat alcool, acetia l-au
antrenat ntr-o escapad n care nu i-a dat bine seama ce face (fiind n stare
de ebrietate), urmarea fiind c s-a trezit, nevinovat, inculpat sub acuzaia de
furt calificat. Afirm c nu a suferit de nici o boal n trecut, dar c n
adolescen a suferit o puternic lovitur la cap, dup care a leinat fr ns a
primi ulterior ngrijiri medicale. Crede c totui trebuie s aib o boal la
cap, urmare a loviturii primite, altfel nu-i explic cum de a putut s-l aduc
o cantitate de alcool ntr-o stare de incontien n care a comis fapte care
nu-i stau n caracter, pe care nu le-ar fi comis niciodat cu mintea lucid.
Din relatrile ulterioare a unei rude a pacientului i din datele anchetei
sociale la domiciliul su actual i la locul de munc rezult c pacientul a
oferit cu dezinvoltur o versiune incomplet i n parte neadevrat a
istoriei biografice a vieii sale. Sunt adevrate cele afirmate despre tatl su,
dar pacientul, din fraged copilrie a manifestat variate tulburri de
comportament acas sau la coal: era nedisciplinat, obraznic, lipsea mult de
acas i de la coal, vagabondnd ntr-o rea companie; a nceput s mint i
s fure; de timpuriu a nceput s bea i s fumeze. i plcea s chinuiasc
animalele i pe copii mai mici dect el. Nu a putut fi ndreptat nici prin vorb
bun, nici prin sanciuni drastice. A escrocat mult lume, a sedus multe fete,
fcndu-i un titlu de glorie printre prietenii si din aceste lucruri, fr a
manifesta niciodat mil fa de suferina altora sau remucare pentru faptele
rele svrite. Consider ntotdeauna c aa trebuie trit viaa, profitnd fr
scrupule pe socoteala celor naivi. Din cauza firii sale nu a fost tolerat n nici
un colectiv de munc. Vecinii de apartament se plng de repetate petreceri,
urmate de scandal, care au loc la el acas. Randamentul su profesional a fost
mereu mic, cutnd mereu s lucreze ct mai puin i s profite ct mai mult,
dnd vina nendeplinirii normei pe ceilali. Este, de fapt, un consumator
cronic nveterat de buturi alcoolice. A avut numeroase incidente cu organele
de poliie i justiie, dar a reuit pn acum s se disculpe. Este cunoscut
faptul c mpreun cu prietenii si au comis numeroase acte delictuale;
acesta din urm nu a mai putut fi negat, deoarece a fost prins asupra faptului
(n flagrant delict). Se autocaracterizeaz (n contradicie cu implicatele
biografiei sale reale) ca un om sociabil, activ, intransigent, uneori ns
influenabil. Nu crede c ar prezenta o fire anormal.
Examenul actual somatic i psihic nu relev simptome sau semne
semnificative pentru vreo boal psihic sau somatic. Nu s-a administrat nici
o terapie medicamentoas, nefiind nici o indicaie. Examenul neurologic: fr
modificri obiective; EEG: fr grafeme patologice; Examenul testologic
(Szondi, Rorschach; Rosenzweig): slab toleran i conformism de grup,
intoleran la frustrare, hedonism, egocentrism, cenzor moral absent.
Observaia catamnestic: pacientul rmne cooperant, caut n continuare s
78
fac o bun impresie. Conduit intraspitaliceasc ireproabil. Solicit des
bilete de voie, pentru a iei n ora, sub diverse pretexte.
NTREBRI:
1. Pacient n vrst de 22 ani este adus de familie pentru internare
deoarece de 3 sptmni pacientul st baricadat n camera sa i nu
comunic cu membrii familiei. Uneori prezint bizarerii comportamen-
tale de tipul solilocviei. Medicului psihiatru i spune cu mare dificultate
c prinii sunt implicai ntr-o conspiraie mpotriva lui, motiv pentru
care i urte. Pacientul nu se simte dator s dea explicaii despre acest
fapt i nici ntrebrile intite nu reuesc s clarifice aceast presupus
conspiraie.. Diagnosticul cel mai probabil este:
a) schizofrenie form simpl
b) schizofrenie form dezorganizant (hebefren)
c) schizofrenie form nedifereniat
d) schizofrenie form paranoid
e) tulburare schizoafectiv tipul schizodepresiv
2. Brbat n vrst de 60 de ani, adus de familie n consultaie ambulatorie
pentru un comportament impulsiv i dezinhibat (fr respectarea
normelor de conduit social). n timpul interviului brbatul pare
euforic dar veselia sa nu contamineaz asistena. Scuip pe jos iar
pantalonii sunt ptai de urin. Diagnosticul cel mai probabil este:
a) tulburare afectiv bipolar, episod maniacal
b) tulburare de personalitate antisocial
c) demen frontal Pick
d) tulburare de personalitate histrionic
e) demen Alzheimer
3. La consultaie se prezint o pacient care acuz gastralgii, cefalee,
amoreli sau furnicturi n membre, tremor generalizat al corpului.
Cere cu insisten s fie tratat pentru simptomatologia pe care o are
cu att mai mult cu ct psihiatrul este ultima speran a sa dup
nenumrate consulturi internistice i chirurgicale. Diagnosticul cel
mai probabil este:
a) paranoia cu delir de otrvire
b) tulburarea anxietii generalizate
c) depresie
d) tulburare de somatizare
e) tulburare hipocondriac
79
CAPITOLUL III. CONEXIUNI NTRE SUFERINA
NEUROLOGIC, PSIHIATRIC I CEA INDUS DE ALCOOL I
ALTE DROGURI
CUPRINS:
OBIECTIVE DIDACTICE:
80
III.1. EPILEPSIILE, SINDROAME NEUROLOGICE, STAREA
CONFUZIONAL, DEMENELE, ALCOOLISMUL
81
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL CRIZELOR PARIALE
COMPLEXE CU PATOLOGIA PSIHIATRIC
Diagnosticul diferenial al
epilepsiei temporale se face cu
Crepusculul isteric EEG- normal, frecvent reacie la
frustrare, eec, conflict
Episoadele psihotice Bolnavul psihotic nu critic
halucinaiile
82
PRINCIPALELE SINDROAME NEUROLOGICE
83
SINDROAMELE DE ARTER CEREBRAL
84
PRINCIPALELE SINDROAME CORTICALE
85
SCHEMA LOCALIZRII PRINCIPALELOR SINDROAME I
SEMNE NEUROLOGCE
Sindrom prefrontal:
Apato-abulie
Dezinhibiie
Labilitate emoional
Euforie sau iritabilitate
Afectarea gndirii abstracte
Paralizia micrii
conjugate a globilor
oculari
Afazie
Broca
hemiplegie
Afazie de
conducere
Hemianestezie
Afazie
Wernicke
Hemineglijen
Sindrom
Gerstmann:
Agnozie digital
Agnozie stnga- Sindrom Anton-Babinski:
dreapta Asomatognozie
Acalculie Anosognozia deficitului
Agrafie
Apraxie
Apraxie construcional i
ideo-motorie de mbrcare
Alexie Prosopagnozie
86
GANGLIONII BAZALI I SINDROMUL EXTRAPIRAMIDAL
87
DELIRIUM (STAREA CONFUZIONAL)
ETIOLOGIE CARACTERISTICI
1. NEUROLOGIC (AVC, debut acut
infecii, epilepsie, TCC,
evoluie scurt (dg. demena)
encefalopatie Wernicke)
2. INTOXICAII (alcool,
intensitate fluctuant
alte droguri, medicamente) inversarea ritmului somn-veghe
3. SEVRAJE (alcool, alte tulb. de atenie cu amnezie
droguri, medicamente) secundar (dg. demena)
4. INSUFICIENE
Hepatic
Respiratorie
Renal
5. HIPOGLICEMIE
6. DEZECHILIBRE
HIDRO- Mai frecvent
ELECTROLITICE la btrni i
7. FEBR copii
88
Caz L.B., 50 ani, sex masculin.
Medicul psihiatru este chemat n consult la serviciul de interne unde L.B.
este internat de 4 zile cu o bronhopneumonie. S-a constatat c nu se mai
poate comunica bine cu pacientul, care nu rspunde adecvat la ntrebri,
vorbete singur, uneori neinteligibil, pstreaz uneori timp ndelungat
aceeai poziie bizar, cu privirea n gol, cu refuz alimentar.
L.B. este miner. Copilria i istoria vieii nu e marcat de evenimente
deosebite somatice i psihice. E cstorit, are trei copii, soia casnic. A fost
o fire sociabil. Obinuia, dup tura n min, s consume alcool cu colegii,
fr a ajunge ns n stare de ebrietate i avnd un comportament adecvat
social. Fumeaz un pachet/zi. La 40 de ani a avut o comoie cerebral fr
urmri deosebite. naintea de mbolnvirea actual, singurul fapt ce se putea
semnala era c arta mai mbtrnit dect n mod obinuit brbaii de 50 de
ani; de asemenea, potena ncepuse s scad.
n condiiile unei expuneri deosebite la intemperii, pacientul face o
bronhopneumonie care nu ridic probleme deosebite de diagnostic medical.
S-a nceput i tratamentul antibiotic. Pacientul se alimenteaz ns cu
greutate. Temperatura este de 40. n acest context, starea psihic se
modific. Pacientul exprim suferin. Privirea nu se mai leag de
obiectele i persoanele din jur. Apoi, false recunoateri de persoane.
Pacientul nu rspunde totdeauna adecvat la ntrebri. Confund ziua, luna i
anul n care se afl; nu ine minte informaiile care i se dau, nu tie
ntotdeauna nici unde se afl. Vorbete deseori singur, ncet, bolborosind
ceva lipsit de coeren. Se preocup desfcnd (deirnd) cu degetele
pijamaua. Alteori privete nelinitit n jur, vrea s se scoale, s plece, dar
recade pe pat. Alteori, st nemicat, cu privirea n gol, n poziie bizar,
opunndu-se mobilizrii, refuznd alimentele.
89
DEMENELE
DEFINIIA DEMENEI
deteriorare
- global a psihismului
- dobndit
- progresiv
- spontan ireversibil
alternd DEMEN
funciile intelective
ANTERIOAR POSTERIOAR
viaa afectiv
Pick Alzheimer
conduita social
afecteaz afecteaz funciile
acompaniindu-se n final
conduita social cognitive
de deteriorare somatic:
i viaa afectiv - amnezie de
caexie, incontinen
- abulie fixare apoi
sfincterian
- apatie Sindromul celor
TIPURI:
- euforie sau 3A :
Demena Alzheimer
iritabilitate - afazie
Demena Pick
- labilitate - agnozie
Demena vascular
- dezinhibiie - apraxie
DEMENA VASCULAR
Tip: lacunarism multiinfarct
Infarcte: lacunare corticale
Cauza: HTA ateroscleroza
Paraclinic:FO, CT profil lipidic
DEMEN DEMEN
CORTICAL SUBCORTICAL
Ramuri
Alzheimer: Parkinson: perforante
Lacunarism: ale ACM
- tulb. mnezice - tulb. motorii
- afazie - dizartrie
- apraxie - lentoare
- agnozie - depresie
ACM = artera cerebral medie, FO = fund de ochi, CT = tomografie computerizat
90
ALGORITM DIAGNOSTIC N FAA UNUI SINDROM DEMENIAL
91
Caz P.I., 70 ani, sex feminin,
Adus la spital de familie pentru c n ultima vreme a nceput s-i acuze c
o fur. Iese pe balcon i strig dup hoi.
Pacienta este cooperant, calm, nu tie de ce este n spital i spune c se
simte foarte bine. Cnd se pune problema unui eventual prejudiciu, ea
povestete cum, nu demult, un vechi prieten al soului ei a sosit n vizit la
ei i, dei a fost bine primit i gzduit, a nceput s fure lucruri din cas.
Pacienta este convins de acest lucru, motiv pentru care a nceput s
revendice de la oaspete lucrurile furate (bibelouri, tacmuri, macrameuri).
Devine certrea i revendicativ i fa de familie pe care o acuz c i fur
o serie de acte de proprietate.
Rugat s dea relaii despre soul su, pacienta nu-i mai amintete dect
numele acestuia. Acelai lucru se repet cnd e rugat s furnizeze datele
biografice proprii. Nu-i mai amintete vrsta sa, locul de natere, numele
frailor i surorilor ei. Nu tie n ce ora, jude i la ce spital, etaj sau salon
se afl. Nu reine cuvintele pe care e rugat s le memoreze. Nu poate s
fac calcule sau s copieze o figur dup model. Cu toate acestea, pacienta
nu pare deranjat de deficitul mnezic. Zmbete i e cooperant.
Examenul obiectiv somatic pune n eviden tegumente i mucoase palide,
esut celular subcutanat slab reprezentat, suflu sistolic n focarul mitral,
reflex osteo-tendinos viu la membrul inferior stng, semnul Babinski la
membrul inferior stng, incontinen sfincterian.
La examenul MMSE apar: dezorientare temporo-spaial, acalculie, amnezie
de fixare, disgrafie, incapacitatea de a copia un desen model. Desenul
ceasului: orele nu sunt puse corect i nici acele ceasornicului nu indic ora
cerut.
Tomografia computerizat evideniaz o atrofie cortical difuz. Nu se
deceleaz formaiuni nlocuitoare de spaiu sau accidente vasculare
cerebrale.
Dup trei sptmni de la internarea pentru precizare de diagnostic, starea
pacientei rmne staionar.
92
ALCOOLISMUL
TULBURRI INDUSE DE DEPENDENA DE ALCOOL
ALCOOL 1. consum n cantiti i pe
Psihiatrice perioade mai mari dect ar dori
1. intoxicaia (+/- delirium) subiectul
2. reacia de sevraj (+/- 2. continuarea consumului n
delirium tremens) ciuda efectelor nocive ale
3. Sd. amnestic (Korsakov) acestuia
4. demen 3. dorin i ncercri euate de a
5. tulburri afective (depresie) nceta consumul
6. tulburri anxioase 4. toleran
7. tulburri psihotice 5. reacie de sevraj la
(halucinoza alcoolic sau ntreruperea consumului
delir de gelozie) 6. cheltuirea timpului pentru
8. tulburri de somn obinerea i consumul de alcool
9. disfuncii sexuale 7. ntietatea alcoolului fa de
10. suicid familie sau carier
! reluarea consumului de alcool
Somatice dup o perioad de abstinen
11. varice, cancer esofagian determin recderea (un pahar e
12. Sd Mallory-Weiss gastrit, prea mult, iar o mie nu sunt
ulcer gastro-duodenal suficiente- Alcoolicii Anonimi)
13. pancreatit
14. steatoz, hepatit, ciroz
15. polineuropatie periferic DELIRIUM TREMENS apare
16. encefalopatia Wernicke la un alcoolic cu dependen
17. epilepsie biologic dup 3 zile de la
18. anemie macrocitar sevrajul brutal:
19. imunitate deficitar cu risc - stare confuzional cu
mare pentru pneumonie, dezorientare temporo-spaial +/-
TBC halucinaii vizuale i tactile
20. cardiomiopatie dilatativ zoomorfe micropsice, scene
21. contractur Dupuytren onirice, anxietate, nelinite
22. hipoglicemie, cetoacidoz psihomotorie, reacie de aprare,
hiperlipidemie, insomnie asociate cu
hiperuricemie - transpiraii, vrsturi nsoite de
23. caren vitaminic B1 i B6 deshidratare i oscilaii
24. traumatisme tensionale, tahicardie,
tremurturi, midriaz
hiperpirexie +/- convulsii
93
Caz C.L., 47 ani, sex masculin, frizer.
Este adus n serviciul de urgena psihiatric de ctre soie, care constat c
n ultimele nopi nu a mai dormit, nu mai poate comunica normal cu el,
vorbete uneori de neneles, parc vede anumite lucruri care nu exist.
La primul consult pacientul are un aspect dezordonat. Facies cu
teleangiectazii. Transpir abundent, tremur. Nu privete interlocutorul n
ochi, parc privete cu atenie ntr-o direcie ca i cum ar vedea ceva pe care
medicul nu l vede. Uneori face micri de parc ar lua de pe corpul su
ceva ar arunca. Contactul se stabilete dificil. Este dezorientat temporo-
spaial i mnezic, cu false recunoateri. Mimica anxioas, exprim repulsie.
Din vorbirea pacientului rezult c e preocupat de gndacii i erpii care se
urc pe el i de care ar dori s scape. La examenul somatic limba este
prjit, ficatul la 3 degete sub rebord cu dureri la apsarea moleilor.
S-a dezvoltat ntr-o familie cu un tat alcoolic i o mam dominatoare, care
a cutat s-i domine pe toi din cas. Fratele mai mare a fugit de acas la 15
ani, stabilindu-se la nite rude i neinnd legtura cu familia. Pacientul s-a
dezvoltat ca un om fr voin, dependent de alii, nesigur de sine, emotiv.
Dup o colarizare mediocr, se calific frizer. nc din perioada calificrii a
ajuns s consume alcool, mpreun cu colegii de serviciu da i singur uneori.
Apoi, consumul de alcool a devenit constant, cu toate reprourile soiei. A
ncercat de mai multe ori s renune la alcool, fr a reui. Bea i pentru ca
s nu-i mai tremure minile, spune pacientul.
Cu 5 zile nainte de internare, face o grip pentru care st la pat 2 zile. n
aceast perioad i cea urmtoare ntrerupe consumul de alcool. Dup
trecerea febrei, rmne astenic, fr poft de mncare. Nu mai doarme
noaptea. i, astfel, noaptea, n loc de somn, apare o stare de dezorientare, cu
uoar nelinite i diverse viziuni. Mai ales, vede animale care-l atac sau
se urc pe el. Cu o zi nainte de internare, aceast dezorientare i nelinite
persist i ziua. Nu mai nimerete n camera sa, i confund soia cu o rud
ndeprtat. Vorbete uneori de neneles. Nu rspunde la toate ntrebrile.
Se comport ca i cum ar vedea lucruri pe care cei din jur nu le vd. Nu se
alimenteaz. Transpir abundent, are febr 40. Familia, alarmat, cheam
salvarea s-l duc la spital.
94
III.2. ALTE TOXICOMANII
95
- tuberculoza - care se caracterizeaz prin faptul c este rezistent
la medicaia specific
- leziuni buco-dentare, care apar ca urmare a deficitului de igien
buco-dentar, a malnutriiei i a consumului de drog
- legate de modul de administrare injectabil - principalii germeni
incriminai sunt: stafilococul auriu, streptococul, bacili aerobi
Gram negativi, coci i bacili Gram negativi, candida i
aspergillus
o infecii ale pielii: furuncule, abcese cutanate, celulite,
limfangite, flebite, tromboflebite septice, piomiozite,
necroze, gangrene i embolii gazoase.
o metastaze septice cu puncte de plecare cutanat: osoase,
cardiace (endocardite infecioase), pulmonare, cerebrale,
generale (septicemie).
- episoade depresive care prezint cteva trsturi particulare,
cum ar fi o mai mare frecven a iritabilitii i a
comportamentelor agresive, violente generate de scderea
toleranei la frustrare.
- stri confuzionale caracterizate prin: dezorientare temporo-
spaial; denivelarea cmpului de contiin cu amnezie
anterograd, acompaniat uneori de agresivitate incontrolabil,
halucinaii auditive, vizuale i tactile sau chiar idei delirante cu
tema de persecuie.
- episoade psihotice cu halucinaii, idei delirante, fenomene de
transparen-influen
Tratamentul toxicomaniilor este complex i dificil:
- Tratament farmacologic de urgen: n intoxicaia acut se pot
administra antagoniti ai substanelor ingerate, n sevrajul
complicat cu stare confuzional se realizeaz reechilibrarea
hidro-electrolitic, se pot utiliza tranchilizante, eventual
neuroleptice
- Tratamentul farmacologic de substituie (programe naionale de
substituie cu methadon pentru heroinomani)
- Tratamentul psihoterapeutic: psihoterapie cognitive-
comportamental, psihoterapie familial, logoterapie, terapie de
grup
96
NTREBRI:
97
CAPITOLUL IV. AUTOAGRESIVITATEA I
HETEROAGRESIVITATEA
CUPRINS:
OBIECTIVE DIDACTICE:
98
AUTOAGRESIVITATEA: SUICIDUL I PARASUICIDUL
Suicidul se caracterizeaz prin urmtoarele:
- exist o intenie real de a muri
- este planificat, se iau msuri pentru a asigura reuita
- metodele alese sigure, uneori violente: spnzurare, aruncare de la
nlime, n faa unui vehicul, sau n ape curgtoare, fntni, mpucare,
ingestie substane toxice sau de medicamente cu potenial letal
Ideaia suicidar poate aprea att n contextul unei tulburri psihice,
ct i n absena acesteia (condiionat de stri emoionale, condiionat
cultural, condiionat de dorina de a protesta sau de altruism). n psihiatrie
suicidul se ntlnete mai frecvent n:
- tulburrile afective
- schizofrenie
- alcoolism cronic, alte toxicomanii
- tulburri de personalitate
Factorii de risc pentru suicid:
- sexul masculin, vrsta (tineri i vrstnici),
- impulsivitatea,
- ereditatea, boala psihic sau organic (boli terminale, handicapante),
- mediul (urban),
- anotimpul (primvara),
- religia (confesiunile permisive),
- omajul, izolarea social,
- tentativele anterioare.
Ideaia sau tentativa suicidar reprezint o urgen psihiatric i necesit
internarea persoanei. Abordarea acestui subiect n timpul anamnezei nu
trebuie evitat deoarece nu face comportamentul suicidar mai probabil.
ntrebrile pot fi mai vagi, mai generale (Ai simit vreodat c viaa nu mai
are sens, sau c nu mai merit trit?), sau mai specifice (V-a trecut prin
gnd s v luai viaa?, Avei un plan n acest sens?, Ai ncercat vreodat /
recent s v sinucidei?). Trebuie identificai factorii protectivi: familia,
prietenii, convingerile religioase.
Nu ntotdeauna pacientul este sincer atunci cnd neag ideaia suicidar de
la nceput sau n cursul tratamentului.
Parasuicidul se caracterizeaz prin mimarea demonstrativ a suicidului,
fr s existe intenia real de a muri. Este utilizat mai ales ca metod de
atragere a ateniei sau antaj afectiv de ctre personaliti dizarmonice. Este
adesea reactiv, realizat n context impulsiv, iar metodele alese sunt mai
puin sigure sau violente (medicamente inofensive). Adesea este nsoit de
scrisori lacrimogene care arunc responsabilitatea asupra anturajului sau
prietenilor. Este mai frecvent la femei. Parasuicidul se poate complica
uneori din greeal cu suicidul.
99
HETEROAGRESIVITATEA I AGITAIA PSIHOMOTORIE
Agresivitatea poate aprea la persoanele cu tulburare psihic n
anumite situaii. Nu este o caracteristic a tulburrii psihice. Agresivitatea
poate fi structurat i direcionat asupra unei/unor persoane anume sau
poate fi nestructurat, dezordonat. Ea poate avea diverse grade de
severitate de la agresivitatea verbal (ironii, ameninri, njurturi) pn la
cea fizic mai mult sau mai puin violent.
Agresivitatea poate fi:
- premeditat: la indivizii cu tulburare de personalitate de tip antisocial /
dissocial, respectiv la toxicomani atunci cnd au nevoie de bani pentru
procurarea drogului.
- reactiv-impulsiv: n caz de agitaie psiho-motorie n schizofrenie (gene-
rat de anxietatea de autoaprare), n tulburarea afectiv bipolar (furor
maniacalis), n strile de intoxicaie sau sevraj la alcool i alte droguri
Agitaia psiho-motorie reprezint gradul maxim de nelinite psiho-
motorie nsoit de agresivitate. Este o urgen psihiatric. n situaia n care
o persoan devine prin comportamentul su un pericol pentru sine sau
pentru cei din jur, se impune conform legii, internarea nonvoluntar.
Aceasta se face pe baza documentaiei furnizate de aparintori, vecini,
poliiti, asisteni de ambulan (declaraii scrise i semnate), la care se
adaug cea ntocmit de medicul examinator.
Riscul agresiv este mai mare la persoanele cu antecedente de
violen sau cu tulburri de personalitate, cu afectare cerebral (epilepsie,
patologie de lob frontal), sau cu toxicomanie.
Conduita n cazul pacienilor agitai i agresivi:
- examinarea trebuie s aib loc ntr-o camer de unde scparea s fie
uoar pentru medic i personalul sanitar
- examinarea trebuie s aib loc n prezena mai multor persoane
- examinatorul trebuie s aib acces uor la u sau la alarm
- examinatorul trebuie s stea ntotdeauna cu faa la persoana agresiv i
s pstreze o distan confortabil fa de aceasta. Minile trebuie inute
la vedere
- examinatorul trebuie s adopte o atitudine calm i s evite escaladarea
violenei printr-un limbaj sau o atitudine nepotrivite
- imobilizarea persoanei agresive necesit cinci persoane (cap i patru
membre)
- imobilizarea persoanei agresive trebuie fcut de personalul sanitar, nu
de medicul curant.
- medicul curant urmrete starea persoanei imobilizate (contenionate)
100
CAPITOLUL V. MANAGEMENTUL PACIENILOR CU
TULBURRI PSIHICE
CUPRINS:
STRATEGII TERAPEUTICE MEDICAMENTOASE I
NEMEDICAMENTOASE: TRATAMENTUL MEDICAMENTOS N
PSIHIATRIE
REABILITAREA PSIHO-SOCIAL
OBIECTIVE DIDACTICE:
101
V.1. STRATEGII TERAPEUTICE MEDICAMENTOASE I
NEMEDICAMENTOASE
MEDICAIA PSIHOTROP:
ANTIPSIHOTICELE
ANTIDEPRESIVELE
ANXIOLITICELE I HIPNOTICELE
TIMOSTABILIZATORII
ANTICOLINESTERAZICELE
CLASIFICARE
RIVASTIGMIN DONEPEZIL GALANTAMIN
Inhibitor neselectiv de Inhibitor selectiv de Inhibitor selectiv de
acetilcolinesteraz i acetilcolinesteraz acetilcolinesteraz
butirilcolinesteraz i modulator al
receptorului
nicotinic
Efecte secundare Efecte secundare Efecte secundare
sistemice colinergice sistemice colinergice mai colinergice mai rare
rare
Aciune intermediar Aciune lung Aciune
2 prize zilnice o priz zilnic intermediar
2 prize zilnice
Interaciuni Interaciuni Interaciuni
medicamentoase: nu medicamentoase: da medicamentoase: da
Eficien: n fazele PRECOCE ale demenei Alzheimer, att timp ct
mai exist neuroni colinergici n nucleul bazal al lui Meynert
Efectele
Colinesterazele
secundare
sunt enzime care
colinergice:
degradeaz
Depresie
acetilcolina
respiratorie
(neuromediator cu
Bradicardie
rol n vigilitate,
Hipo TA
atenie, memorie)
Sialoree
Transpiraii
Prin efectul lor Lcrimare
inhibitor asupra Grea
colinesterazelor, Vrsturi
anticolinesterazele Crampe
reduc degradarea Diaree
acetilcolinei Convulsii
103
Mecanismul de aciune al anticolinesterazelor la nivelul neuronilor colinergici
NEUROLEPTICELE (ANTIPSIHOTICELE CONVENIONALE)
CORTEX
PREFRONTAL GANGLIONI
Accentuarea BAZALI
simptomatologiei Sd. extrapiramidal
deficitare (SEP)
- distonie acut
- akatizie
- sindrom
parkinsonian
SISTEM LIMBIC - diskinezie tardiv
Efect antipsihotic:
antihalucinator,
antidelirant
TRUNCHI
CEREBRAL
SISTEM TUBERO-
Efect antiemetic
INFUNDIBULAR
Sindrom amenoree -
galactoree (SAG)
104
Principalele efecte secundare ale neurolepticelor convenionale
(prin antagonizarea receptorilor):
105
ANTIDEPRESIVELE
Inhibitorii MAO
irev. Iproniazid, TYR NA
Fenelzin TRP 5HT
rev. Moclobemid
ANTAGONISM
ALFA 2
MAO ADRENERGIC
BLOCHEAZ Mianserina
RECAPTAREA
Mirtazapina
neselectiv
SEROTONIN +
NORADRENALIN
ADT (triciclice)
Venlafaxina BLOCAREA
selectiv RECEPTORILOR
NA, ACH, H1: efecte
SEROTONIN secundare
SSRI AGONISM asupra
selectiv receptorilor 5HT2A i
5HT3: efecte secundare
NORADRENALIN
serotoninergice
Reboxetina AGONISM asupra
Maprotilina receptorilor 5HT1A:
efecte antidepresive i
anxiolitice
106
Efectele secundare ale antidepresivelor
ALF
SEDATIV H1
A1 ANTIADRENERGIC
- hipotensiune ortostatic
- congestie nazal
antidepresiv - disfuncie ejaculatorie
ANTICOLINERGIC
- midriaz
- gur uscat BLOCAREA REC.
- constipaie Ach 5HT 5HT2 I 5HT3:
- retenie urinar Evitarea insomniei i a
strilor dispeptice
AD INTERMEDIARE
acut consolidare meninere ADT: imipramin
dispariia prevenirea prevenirea clomipramin
simptomelor recderilor recurenelor maprotilina
AD SSRI (escitalopram,
citalopram, sertralin,
+/- AD +/- stabilizator afectiv fluvoxamin, fluoxetin,
neuroleptic (Li, carbamazepin, valproat) paroxetin)
venlafaxina
AD SEDATIVE
ATENIE ADT: amitriptilin
! efect antidepresiv dup 2 sptmni trimipramin
! pasaj la act (sinucidere) doxepin
! viraj maniacal mianserin,
! scderea pragului convulsivant mirtazapin
trazodon
! efectul cardiotoxic (Sd. chinidinic)
107
ANXIOLITICELE (TRANCHILIZANTELE) I HIPNOTICELE
EFECT
ANXIOLITIC
Barbituric GABA = antianxios
BZD TRANCHILIZANT
= linitire, ataraxie
SEDATIV
= scderea vigilitii
= somnolen
Clor HIPNOTIC
Hiperpolarizarea celulei = inducerea somnului
CLASIFICARE EFECTELE I
INDICAIILE BZD
ANXIOLITICE
ANXIOLITIC
BZD non BZD (anxietate paroxistic i
Alprazolam Buspiron generalizat)
Diazepam Meprobamat
Bromazepam Hidroxizin
MIORELAXANT
Oxazepam
(anxietate generalizat)
HIPNOTICE
HIPNOTIC
(insomnii)
BZD non BZD
Nitrazepam Imovane
Flunitrazepam Stilnox ANTICONVULSIVANT
Temazepam Barbiturice (status epilepticus)
Triazolam Gluthetimid (mioclonii)
Cloralhidrat
108
Efectele secundare ale benzodiazepinelor
HIPOTONIE BENZO
MUSCULAR cu DIA SCDEREA
scderea timpilor de reacie ZEPINE RSPUNSULUI LA CO2
risc de accidente circulaie Se contraindic n
Se contraindic n insuficiena respiratorie i
miastenia gravis apneea nocturn
109
TRATAMENTUL PSIHOTERAPEUTIC N PSIHIATRIE
(PSIHOTERAPIILE)
ATENIE !
112
V.2. REABILITAREA PSIHO-SOCIAL
Reabilitarea psiho-social (RPS) cuprinde totalitatea msurilor de
ngrijire a unui subiect cu probleme de sntate mintal de lung durat, n
vederea rentoarcerii lui n societate. Se bazeaz pe ideea de reintegrare socio-
profesional a persoanei, adic revenirea la nivelul de funcionare anterior
episodului de boal. Reabilitarea psiho-social presupune un demers
individualizat, de implicare i de responsabilizare a subiectului n cadrul
contextului su social.
Principiile RPS:
1. Considerarea prioritar a laturii sociale n defavoarea celei
medicale
2. Susinerea potenialului de schimbare chiar i la persoanele cu
dizabiliti
3. Punctul de interes este persoana
4. Orientare pe nevoile practice i cotidiene
5. Recunoaterea drepturilor i a capacitii de a lua decizii a
persoanelor cu probleme
6. Reducerea distanei medic-persoane cu probleme
7. Interveniile structurate pe comportamente, nu pe simptome
8. Evitarea spitalizrilor inutile
9. Dezvoltarea unor capaciti de coping adecvat i a unei reele
de suport social
10. Durat nelimitat
Scopul reabilitrii psiho-sociale este:
1) reducerea direct a dizabilitii;
2) dezvoltarea unor noi abiliti care s contracareze sau s compenseze
afectarea care a generat dizabilitatea;
3) manipularea intit a mediului, astfel nct acesta s creasc n
suportivitate i s susin o funcionare mai bun a persoanei.
Programele de RPS. includ:
- evaluarea nevoilor persoanelor cu probleme de sntate mintal
- programe de psihoterapii (individuale sau de grup, cu implicarea familiei)
- programe de terapii vocaionale
- programe psihoeducaionale
- programe de reabilitare prin servicii de suport locativ
Programele de RPS sunt concepute pentru a ntri abilitile i
deprinderile necesare indivizilor, n aa fel nct s vin n ntmpinarea
nevoilor vocaionale, de socializare i de dezvoltare personal ale acestora.
Reabilitarea psiho-social, prin toate msurile pe care le cuprinde,
vizeaz o cretere a funcionrii sociale a persoanei cu probleme de sntate
mintal i, implicit o cretere a calitii vieii, aspecte ce sunt de mare interes
n psihiatria contemporan.
113
NTREBRI:
1. Un pacient cu demen Alzheimer a fost peste zi nelinitit psihomotor.
El se trezete noaptea, iese din salon pe coridor. Incapabil s-i
regseasc salonul, intr n altele i trezete pacienii producnd mult
glgie. Acestui pacient i se administrase n prealabil un anxiolitic. Care
?:
a) meprobamat
b) alprazolam
c) diazepam
d) midazolam (Dormicum)
e) bromazepam
2. Un medic i autoadministreaz alprazolam pentru crize de anxietate
paroxistic cu tremor, palpitaii i dispnee. n ultima sptmn a crescut
doza la 3mg/zi. Deoarece consider c a luat prea mult dar i este fric s
renune la alprazolam pentru c altfel face crizele respective, se
hotrte s consulte un psihiatru pe motiv c a ajuns dependent de
alprazolam. Psihiatrul trebuie s-l lmureasc de faptul c nu e
dependent pentru c:
a) ar fi trebuit s fi luat luni de zile 3mg/zi alprazolam
b) atacul de panic nu seamn cu reacia de sevraj
c) alprazolamul nu d dependen biologic
d) sevrajul implic prezena strii confuzionale
e) atacurile de panic nu au legtur cu sevrajul, ci in de tulburarea
de panic
3. Un pacient cunoscut cu schizofrenie paranoid este adus la secia de
urgene medicale prezentnd o deviaie conjugat a globilor oculari n
sus nsoit de contractur muscular susinut. Se va administra:
a) haloperidol
b) romparkin
c) diazepam
d) plegomazin (clorpromazin i.m.)
e) fluanxol (flupentixol i.m)
114
VI. BIBLIOGRAFIE:
116
VIII. EXERCIII
1. Un pacient se prezint la medic avnd urmtoarele simptome:
insomnie de adormire, nelinite, stare tensionat. Se plnge de faptul
c n ultima lun are pierderi de memorie i este mai iritabil. De
asemenea prezint o cefalee vesperal mai ales fronto-temporal.
Simptomele clinice orienteaz spre urmtorul diagnostic:
a. Episod depresiv
b. Episod maniacal
c. Tulburarea anxietii generalizate
d. Tulburare de panic
e. Demen Alzheimer
2. O pacient tnr, de 20 de ani, se prezint la unitatea de primire
urgene cu urmtoarele simptome: dispnee, palpitaii, hipertensiune
arterial, dureri de perete toracic n punct fix, tremor, fric de
moarte. Electrocardiograma indic o tahicardie sinusal. Analizele
de laborator infirm o patologie organic sau indus de vreo
substan psihoactiv. Pacienta este trimis n consult psihiatric cu
urmtorul diagnostic
a. Criz spasmofilic
b. Atac de panic
c. Tulburare conversiv
d. Episod maniacal
e. Tulburare hipocondriac
3. O femeie de 30 de ani este adus la psihiatrie pentru tulburri de
comportament debutate n urm cu un an, dar care s-au accentuat
progresiv. Pacienta verific de un numr excesiv de ori dac a nchis
lumina, geamurile sau ua de la intrare. Se asemenea, are o fric
intens de murdrie i microbi, motiv pentru care se spal excesiv pe
mni, iar atunci cnd iese pe strad poart ntotdeauna mnui.
Examenul clinic evideniaz leziuni tegumentare la nivelul minilor.
Diagnosticul psihiatric cel mai probabil este:
a. Tulburare obsesiv-compulsiv
b. Tulburare hipocondriac
c. Tulburare fobic specific (fobie de microbi)
d. Tulburare conversiv
e. Tulburarea anxietii generalizate
4. Un tnr de 19 ani este adus de ambulan i familie n urgen la
psihiatrie deoarece n ultima lun are un comportament bizar: se
nchide n camera sa, scoate din priz televizorul i calculatorul,
117
verific prizele i telefoanele cutnd microfoane ascunse. Spune c
este urmrit pe strad de serviciile secrete. Simptomele au debutat n
urm cu 8 luni, cnd a devenit mai retras i mai suspicios, evitnd
pn i contactele cu fotii prieteni. Analizele toxicologice nu indic
prezena drogurilor n organismul tnrului. Diagnosticul cel mai
probabil este:
a. Episod maniacal
b. Episod depresiv
c. Episod de schizofrenie paranoid
d. Episod de anxietate generalizat
e. Episod obsesiv-compulsiv
5. O fat de 30 de ani este adus la psihiatrie n urgen de familie
deoarece n ultima vreme prezint grave tulburri de comportament:
cheltuiete foarte muli bani, se fardeaz excesiv, nu doarme dect
dou ore pe noapte, n restul timpului ascultnd muzic tare i
deranjnd vecinii. Pacienta se consider o persoan deosebit de
inteligent i refuz internarea pe motiv c este perfect sntoas, are
foarte multe de fcut i nu poate s-i piard vremea n spital.
Diagnosticul diferenial psihiatric se face ntre:
a. Schizofrenia paranoid
b. Episodul maniacal
c. Intoxicaia cu amfetamine
d. Intoxicaia cu opiacee
e. Tulburarea conversiv-disociativ
6. Un brbat de 50 de ani d n judecat medicul chirurg i spitalul n
care a fost internat deoarece, n urma operaiei la care a fost supus se
simte tot mai ru. Este convins c medicii au uitat n abdomen o
pens, motiv pentru care prezint crampe abdominale, senzaii de
balonare i debacluri diareice. A fcut nenumrate plngeri ctre
Colegiul Medicilor i ctre direciunea spitalului, dar fr rezultat
pentru c toi medicii sunt nelei ntre ei i se apr. A fost din
totdeauna un om mai suspicios din fire, ncreztor n forele proprii
i un neobosit lupttor pentru drepturile sale. Diagnosticul psihiatric
cel mai probabil este:
a. Tulburare delirant persistent (paranoia) pe fond de
tulburare de personalitate paranoid
b. Schizofrenie paranoid pe fond de tulburare schizoid de
personalitate
c. Tulburare hipocondriac
118
d. Tulburare de somatizare
e. Tulburare conversiv
7. O femeie de 30 de ani, se prezint la medicul psihiatru extrem de
ngrijorat deoarece de cteva luni are palpitaii, tremor generalizat,
dureri abdominale, cefalee n vertex i tulburri de dinamic sexual.
Soul nu o nelege i nu o susine afectiv, motiv pentru care au loc
multiple certuri n cuplu. n urm cu o lun, dup o asemenea ceart,
pacienta a ncercat s se sinucid cu medicamentele pe care le-a gsit
n cas (10 tablete de diazepam), acuzndu-i soul de rceal i
indiferen. A fost dus de urgen la spital i i s-a recomandat un
consult psihiatric. Diagnosticul psihiatric cel mai probabil este:
a. Episod depresiv sever cu risc suicidar
b. Tulburare hipocondriac
c. Tulburare de somatizare
d. Tulburarea anxietii generalizate
e. Tulburarea obssesiv-compulsiv
8. O femeie n vrst de 40 de ani se prezint la medicul de familie
pentru tulburri de somn debutate n urm cu o lun. Ea adoarme
uor dar se trezete n cursul nopii fr s mai poat readormi. Pofta
de mncare este sczut cu apariia unui deficit ponderal. Femeia se
plnge c se achit cu dificultate de ndatoririle gospodriei iar la
serviciu randamentul a sczut. Nimic nu-i mai strnete interesul i
uneori se ntreab dac i va mai reveni vreodat la starea
anterioar. Medicul de familie iniiaz o serie de analize i consulturi
printre care i unul psihiatric cu urmtorul diagnostic:
a. Episod anxios
b. Episod depresiv
c. episod hipocondriac
d. Episod de neurastenie
e. Episod conversiv
9. Un brbat de 30 de ani este judecat pentru distrugere de bunuri
materiale i vtmare corporal grav n urma unei altercaii ntr-un
bar. La proces susine c nu ar fi dorit s produc nici un ru
nimnui, dac nu ar fi fost provocat de victim. n plus, buse i sub
influena alcoolului i-a pierdut pe moment luciditatea, cernd
circumstane atenuante prin discernmnt diminuat. Brbatul triete
n concubinaj, nu are un loc de munc stabil i a mai avut n trecut
probleme cu Poliia pentru abateri de la ordinea public. Coeficientul
de inteligen este 110. Diagnosticul psihiatric ce mai probabil:
119
a. Tulburare de personalitate de tip instabil emoional
b. Tulburare de personalitate de tip antisocial (dissocial)
c. Tulburare de personalitate de tip histrionic
d. Tulburare de personalitate de tip dependent
e. Tulburare de personalitate de tip paranoid
10. O femeie n vrst de 70 de ani este adus de familie la spital pentru
agitaie nocturn, dorina de a pleca de la domiciliu pentru a se duce
la mama sa. Pacienta prezint de civa ani tulburri de memorie pe
care familia le-a pus pe seama vrstei. Examinarea psihiatric
evideniaz tulburri de calcul, de scris, afectarea memoriei de scurt
durat, dezorientare temporo-spaial. Tomografia computerizat
arat atrofie cortical. Diagnosticul cel mai probabil este:
a. Stare confuzional
b. Demen Alzheimer
c. Demen vascular
d. Demen mixt Alzheimer i vascular
e. Depresie la vrsta a treia
11. O femeie de 40 de ani a suferit un accident de main soldat cu
victime mori i rnii. A supravieuit accidentului fr complicaii
medicale grave. Dup cteva luni de la accident, pacienta adoarme
dificil noaptea, are comaruri cu scena accidentului, este tensionat,
nelinitit i nelinitit. De la accident refuz s mai urce n vreo
main. Diagnosticul psihiatric cel mai probabil este de:
a. Tulburare anxios-fobic
b. Tulburare de adaptare
c. Tulburare acut de stres
d. Tulburare posttraumatic de stres
e. Reacie depresiv
12. Un brbat n vrst de 55 de ani este adus la psihiatrie de la secia de
gastro-enterologie unde a fost internat pentru gastrit i hepatit
toxic etanolic. Motivele trimiterii sunt comportamentul bizar
(pacientul vede obolani n salon de care se sperie), agitaie
nocturn. Examenul medical relev rspunsuri neadecvate la
ntrebri, dezorientare temporo-spaial, transpiraii, vrsturi,
tremor al extremitilor, tahicardie cu hipertensiune arterial.
Diagnosticul cel mai probabil este:
a. Schizofrenie paranoid
b. Criz epileptic temporal
c. Intoxicaie cu droguri halucinogene
120
d. Stare confuzional secundar sevrajului alcoolic
e. Accident vascular cerebral
13. Un brbat de 65 de ani este adus la psihiatrie pentru pierderi de
memorie, disfazie, stri de pierdere a luciditii n gndire. n urm
cu o lun a avut un accident vascular cerebral soldat cu hemiplegie
predominant brahio-facial. Tomografia computerizat evideniaz
zone ischemice multiple situate cortical. Brbatul sufer de
cardiopatie ischemic i diabet zaharat de tip II. Diagnosticul cel mai
probabil este:
a. Accident vascular cerebral n teritoriul arterei cerebrale
posterioare
b. Demen vascular multiinfarct
c. Demen Alzheimer
d. Demen mixt Alzheimer i vascular
e. Demen vascular de tip lacunarism cerebral
14. O femeie de 35 de ani se prezint la psihiatru pentru un episod
depresiv moderat. Acest episod nu este indus de vreo boal organic
sau de vreo substan psihoactiv. n antecedente pacienta prezint 3
episoade depresive, un episod maniacal i o operaie de
tiroidectomie. n episoadele depresive pacienta recunoate c utiliza
alcool pentru a se refugia n somn. Diagnosticul psihiatric cel mai
probabil este:
a. Tulburare depresiv recurent, episod actual depresiv
b. Tulburarea afectiv bipolar, episod actual depresiv
c. Tulburare de adaptare, episod actual depresiv
d. Episod depresiv indus de alcool
e. Episod depresiv pe fond de hipotiroidie
121