13.

Supuratii bronho-pulmonare:
Supuratiile bronho-pulmonare sunt afectiuni acute, subacute sau cronice, urmarea unor
procese necrotice care intereseaza parenchimul pulmonar initial indemn sau care
complica o afectiune bronhopulmonare preexistenta.
Aparitia si evolutia supuratiilor pulmonare este influentata de reactivitatea organismului
si prezenta unor agenti patogeni cu virulenta crescuta.

Clasificare : - suspuratii pulmonare localizate sau difuze

- bronsiectazii

Agenti patogeni : piogeni banali (stafilococ, streptococ, pneumococ)- in abcesul

pulmonar sau acestia in asociatie cu anaerobi, fusospirili, etc- in gangrena pulmonara.
Agentul cauzal este de obicei autogen si atinge parenchimul pulmonar pe cale aeriana sau
hematogena (heteroinfectia este rara sau contestata).

ABCESUL PULMONAR :

- este o infectie supurativa a plamanului cu necroza asociata (supuratie

circumscrisa cu necroza asociata) ;
- este o infectie circumscrisa intrapulmonara ce asociaza necroza
parenchimului;
Clasificare :
- primitive (pneumonii necrotice specifice)- apar pe un parenchim indemn si se datoreste
florei saprofite din caile respiratorii care datorita unor factori favorizanti sau
predispozanti (frig, deficit imunitar, diabet, boli intercurente) devine patogena. Calea de
infectie este in general aeriana.

- secundare (50% din cazuri)- apar prin evolutia nefavorabila si/sau suprainfectarea altor
leziuni parenchimatoase pulmonare. Au urmatoarele origini :
1. bronsica- prin aspiratie, de obicei in prezenta unei obstructii
bronsice=> obstructie+infectie => abces pulmonar.
2. hematogena septicemii, septicopiemii, embolism, de obicei cu
stafilococ ;
3. subdiafragmatica si parietotoracica (abces amoebian hepatic, colectii
piogenice abdominale, traumatism sau plaga toracica).
Daca abcesul erodeaza peretii bronsici tesutul necrotic este inlocuit cu aer si se formeaza
o cavitate.

Anatomie patologica :
Proces pneumonic exudativ-> hepatizatie galbena-> necroza cu puroi (zile)-> vomica (2
sapt) -> expectoratie purulenta cu hemoptizii

Clinic :
Debt de tip pneumonic sau insidios urmat de expectoratie purulenta crescuta, fetida cu
durere toracica si hemoptizii.
Aspect radiologic :
= aspectul cel mai evocator este imaginea hidroaerica cu contur regulat intr-o zona de
opacitate intinsa cu densitate variata ; alteori imagine cavitara fara nivel de lichid
sau mai multe niveluri. Examinarea dinamica evidentiaza rapiditatea modificarilor
de la un examen la altul.
- faza de constituire : opacitate omogena de tip alveolar cu contur difuz cu
topografie segmentara sau plurisegmentara, fara adenopatie satelita.
Localizare de electie in segmentele posterioare ;
- dupa vomica : imaginea tipica hidroaerica cu contur neregulat initial,
care apoi devine cu contur net , cu axul mare de obicei vertical situata in
zona de condensare pulmonara. Nivelul de fluid este mobil cu pozitia
pacientului. Pot apare mici nodului opaci in jurul abcesului.
Abcesele pulmonare pot fi unice sau multiple, pot fi insotite de revarsat pleural, bronhia
de drenaj vizibila, fara nivele hidroaeric daca este complet evacuat.
Bronhografia utila pentru localizare abces si identificare fistule bronsice. Bronhiile care
duc la cavitate sunt regulate spre deosebire de tumora excavata.

Aspect CT (Prokop) :
= masa hipodensa central ce asociaza infiltrat pneumonic sau opacitati rotunde.
Administrarea de s.c. delimiteaza mai clar centrul hipodens de captarea periferica a s.c.
In pneumonia necrotizanta pot fi detectate multiple cavitati mici sau microabcese.
Necroza extensiva determina vasculita si tromboza, cauzand necroza ischemica, gangrena
pulmonara si atelectazii partiale.

Un abces poate avea caractere similare cu o tumora necrozata (cc cu cel scuamoase).
Cavitatia pulmonara necesita diferentiere de bronhii dilatate cu nivel hidroaeric, emfizem
preexistent si pneumatocele- peretele acesteia avand perete gros si neregulat.
Diagnosticul diferential este dificil la pacientii imunocompromisi.
Diagnostic diferential :
1. in faza de instalare cu procese pneumonice (evolutia elucideaza dg), infiltrate
fugace, infiltrate TBC, tumori benigne, maligne, chist hidatic ;
2. dupa vomica cu : caverna bacilara, chist hidatic infectat, evacuat, cancerul
excavat.
Pneumatocelele reprezinta colectii aeriene focale multiple sau solitare,cel mai frecvent cu
localizare subpleurala si care rezulta din ruperea peretilor alveolari (ex. Staphylococcus
aureus.

Prognostic, evolutie :
In functie de : - topografia abcesului (determina posibilitatile de drenaj) ;
- leziuni preexistente ;
- virulenta agentului microbian ;
- rezistenta organismului.

Evolutie favorabila : abcesul scade in dimensiuni, apoi dispare. Pot ramane sechele
fibroase, stelate sau cavitate sterila necesita urmarire in timp pentru recidiva
Aspergillus)
Evolutii prelungite sau complicate : - bronhii lungi sau sinoase (Fowler, lob mediu)
Cronicizare- pioscleroza (opacitati multiexcavate cu reactii scleroase, bronsiectazii,
simfize pleurale).
Complicatii : pneumonii de vecinatate, pneumatocele compresive, abcese bilaterale,
bronsiectazii, empiem, fistule bronhopleurale. La distanta: abcese cerebrale, renale,
pericardite, endocardite, menigite, amiloidoza.

SUPURATII DIFUZE - germeni anaerobi:

- reprezinta un proces de necroza septica determinat de germeni anaerobi ce se intinde
difuz in parenchimul pulmonar

Gangrena pulmonara
- se datoreaza florei anaerobe asociata celei banale pe un teren anergic, cu
leziuni difuze, cu focare de necroza septica multiple (sfacele si cavitati
multiple in care supuratia se adauga procesului de putrefactie), avand
evolutie grava.
Clinic : debut acut, septic cu expectoratie fetida, abundenta.
Anatomopatologic: transformarea gangrenoasa a parenchimului pulmonar.
Aspect radiologic: opacitate intensa cu caracter pneumonic ce cuprinde o zona extinsa
sau chiar un lob, la inceput omogena, care apoi devine neomogena, si chiar imagini
hidroaerice (pot apare si cavitati anfractuoase dupa vomica). Pot apare opacitati
micronodulare injur (diseminari piogene). Se insoteste frecvent de revarsat pleural
purulent.
Localizare mai frecventa in lobul inferior si mediu.

Forme clinico-etiologice:
1. Abcese pulmonare bacteriene:
- cu Gram negativi grave cu evolutie necrozanta;
- cu Friedlander cavitati mari anfractuoase cu mari mase de tesut
necrozat, cu septuri si nivele hidroaerice (CT: membrana pioida) ; apare
frecvent in lobii superiori si se asociaza cu revarsat pleural purulent,
adenopatii hilare, interesare pericardica si meningeala, si cronicizare cu
sechele grave (cavitati reziduale, pahipleurita, pioscleroza).
- cu Proteus: - apare la pacienti cu infectii urinare, diabet, alcoolism
cavitati cu pereti grosi, rugosi, condensari periferice ce
abcedeaza rapid (lob superior apicodorsal si lob inferior
apical) ;
- cu E Coli : - la pacienti tarati in urma unui puseu de bacteriemie de la
focar extratoracic.
Localizate in lobii inferiori, cu perete subtire. Empiem
frecvent
- cu Salmonella: - din tractul digestive prin aspiratie
bronhopneumonii si pneumonii, supuratie, necroza=>
cavitati si empiem
- cu Stafilococ : - abcesele apar dupa imagini buloase
coexista pe acelasi cliseu cavitati in diferite stadii (pline,
partial evacuate sau complet evacuate) cu perete subtire,
fara nivel lichidian.
Frecvent revarsat lichidian si piopneumotorax ;

2. Abcese pulmonare fungice :- rare, apar prin abcedarea si supuratia unor

bronhopneumonii acute sau subacute;
- actinomicoza si nocardioza : aspect de pneumonie acuta periferica a
lobilor inferiori, nesegmentara, cu aparitia abcesului, empiemului,
osteomielita costala, abcese de perete si fistule externe;
- aspergiloza si candidoza : condensari pneumonice care excaveaza=>
abces pulmonare.

3. Abcese parazitare:
a. - chist hidatic rupt suprainfectat (semnul meniscului- ruptura intre exo si
perichist, semnul cocoasei de camila retentia membranei). Ruperea
endochistului comunicare directa cu bronsia prin vomica (in 10% din
cazuri evacuare completa si disparitia imaginii).
o radiologic : - imagine hidroaerica cu condensare pulmonara in
jurul chistului, adenopatii hilare ce pot determina atelectazie,
calcificari parietale-rare, hidro sau piopneumotorax, cavitate
reziduala bronsiectazii si imagini de pioscleroza.
b. amibiaza- rar abces pulmonar primitiv cu evolutie spre evacuare ;
evolueaza cel mai adesea cu leziuni hepatice opacitate bazala dreapta care
dupa vomica se evacueaza si ramane imagine hidroaerica si cavitate
reziduala.
4. Abcese pulmonare secundare :
- malformatii pulmonare (sechestratia pulmonara, chistul bronhogenic
- neoplazice (cancer, meta hematogene- sarcom,adenocarcinom - , boala
Hodgkin).
- Tromboembolii infarct pulmonar care excaveaza prin necroza centrala
la care apare infectia=> imagine hidroaerica.
- Pneumoconioze in blocuri silicotice sau antracozice excavate, cu
perete gros, neregulat, cu vomica neagra > infectie > abcedare;
adenopatii cu calcificari periferice in coaja de ou;
- Traumatisme: chist pulmonar posttraumatic suprainfectat si hematomul
suprainfectat
- Imunologice: granulomatoza Wegener, pulmonul reumatoid.

Diagnostic pozitiv:
- facil daca aspectul este tipic de imagine hidroaerica =
patognomonic
- dificil la abcese neevacuate, mici, mascate de alte leziuni,
situate in regiuni greu vizibile;
- aspectul cavitatii poate sugera etiologia :
o perete gros : abces acut, cancer, granulomatoza Wegener
o contur interior perete neregulat si mamelonat (cancer), neted
(abces acut)
o imagine fungica intracavitara (aspergilom, micetom)
o membrane colabate chist hidatic
o leziuni multiple: meta, granulomatoza Wegener, abcese acute
pioemice

Diagnostic diferential:- inainte de vomica este dificil. Dupa vomica cu orice

cavitate pulmonara.
BRONSIECTAZIA

-reprezinta dilatatia anormala permanenta a uneia sau mai multor bronhii mijlocii si mici
(cu diametrul peste 2mm) datorita distrugerii tesutului elastic musculo-parietal, asociata
de obicei cu bronsita cronica.
Anatomopatologic apar dilatatii bronsice mai ales in lobi inferiori si ingrosari pleurale
Clinic tuse cronica cu expectoratie purulenta exacerbata de infectii intercurente.
Complicatii : pneumonii repetate, supuratii pulmonare, amiloidoza, remanieri vasculare
pulmonare cu HTP, CPC.

Calsificare :
- bronsiectazii cilindrice calibrul nu se reduce treptat dupa
fiecare dicotomizare- dilatatia este regulata si nu prea mare,
lumenul bronhiei distale este ca si cel proximal- , aspect de
pom desfrunzit.
- Bronsiectazii varicoase lumen dilatat neuniform cu perete
neregulat, moniliform (afecteaza bronhiile segmentare si
subsegmentare)
 - Bronsiectazii sacciforme dilatatii rotunde sau ovalare cu
aspect de ciorchine (pot apare nivele hidroaerice).

Aspect radiologic : - uneori normal

- opacitati trabeculare bazale (bronhii pline cu secretii) sau nodulare
(atelectazii periferice) ;
- hipertransparente circumscrise sau cu nivel fluid (plaman in fagure)
- SEMNE de hiperinflatie compensatorie
- opacitati sistematizate retractile sau neretractile (atelectazii sau
condensari) in lobii inferiori, mai ales paracardiac
Aspect CT : bronsii cu pereti grosi, dilatate, cu aspect chistic, continand densitati fluide
(sine de tramvai, inel).

Bronhografia :
- semne directe : cresterea diametrului bronsic, reducerea sau
disparitia ramificatiilor bronsice
- semne indirecte: vizualizarea musculaturii transversale,
hipersecretie

Diagnostic diferential:
- pneumonie
- bronsita cronica
- boala chistica pulmonara
- atrezie bronsica
- atelectazie
- astm