Sunteți pe pagina 1din 100

MONITORIZARE HEMODINAMICA

SCOPUL MONITORIZARII HEMODINAMICE

Monitorizarea hemodinamica are ca scop:

1. diagnosticarea procesului patologic raspunzator de


starea pacientului
2. realizarea unui management terapeutic adecvat .
3. evaluarea raspunsului la terapia aplicata.
4. prevenirea instalarii unor complicatii in perioada
perioperatorie .
Monitorizarea permite decelarea aparitiei unor probleme care pot fi
corectate (ex detectarea hipovolemiei si corectarea acesteia).
INDICATII ALE MONITORIZARII HEMODINAMICE
Principalele indicatii sunt:
Diagnosticul starii de soc
Determinarea statusului volemic
Masurarea debitului cardiac
Monitorizarea si tratamentul pacientului instabil hemodinamic
Evaluarea raspunsului hemodinamic la tratament in cazul pacientilor
cu soc, instabilitate hemodinamica, disfunctie de organe, sepsa,
afectiuni pulmonare de tip ARDS, edem pulmonar,etc
Managementul intraoperator al pacientilor supusi chirurgiei cu risc
crescut (ex by-pass aorto coronarian, chir vasculara, valvulara, etc), a
celor cu risc cardiovascular crescut si in cazul unor pierderi lichidiene
mari.
Managementul pacientilor cu IM complicat, etc
Diagnosticul unor afectiuni: hipertensiunea pulmonare primara,
afectiunilor valvulare, suntului intracardiac, tamponada cardiaca,
embolie pulmonara, etc
Monitorizarea hemodinamica
BAZALA:
TA (TAS/ TAD/TAM)
FC (EKG)
PVC (presiunea venoasa centrala)

AVANSATA:
masurarea DC
parametri care evalueaza umplerea vasculara si presarcina
parametri care evalueaza functia cordului (contractilitate,
parametri care evalueaza postsarcina
parametri care permit evaluarea perfuziei si oxigenarii tisulare
(microcirculatia)
Monitorizarea avansata se face invaziv/minim invaziv si presupune insertia unor
catetere la nivel de artera, vena centrala ,cavitatilor cordului, etc) care sunt
conectate prin intermediul unor senzori de masurare la dispozitivele de
monitorizare si permit evaluarea mai multor parametri hemodinamici.
Monitorizarea avansata se poate realiza si prin metode non-invazive (nu necesita
insertia de catetere)
Concepte de baza pentru intelegerea
parametrilor de hemodinamica

Ce se intelege prin presarcina, postsarcina,


contractilitate si performanta cardiaca?
De cine depinde asigurarea unei TA adecvata
si a unui DC adecvat?
Concepte de baza pentru intelegerea parametrilor de
hemodinamica
PRESARCINA
reprezinta volumul de sange din ventriculi la sfarsitul diastolei si care
determina o anumita intindere a fibrelor musculare cu o anumita presiune.
depinde de intoarcerea venoasa (volum de sange venos si tonus vascular) si
de complianta ventriculilor.
intoarcere venoasa scazuta (ex pierderi sangvine, obstacol ,etc) determina
reducerea presarcinii
excesul de lichide creste volemia si determina cresterea presarcinii (nefavorabil la
pacientul cu o functie cardiaca proasta)
complianta scazuta poate supraestima presiunile de umplere

Parametri hemodinamici care definesc presarcina sunt:


1. PRESIUNILE DE UMPLERE CARDIACA
ex PVC pt cordul drept, POCP-presiunea de ocluzie a capilarului
pulmonar pt cordul stang).
Important :PVC, POCP sunt parametri statici - indicatori adecvati ai presarcinii doar la
pacientul cu contractilitate normala si complianta pulmonara normala.
2. VOLUMELE LA SFARSITUL DIASTOLEI (END DIASTOLICE) care se pot
estima prin ecocardiografie sau cu ajutorul unor sisteme de monitorizare invaziva.
ex. GEDV/GEDI volumul global de sange in cele 4 cavitati la sfarsitul diastolei
/indexul de volum global diastolic care se poate estima cu sistemele PICCO 2 si
Volume View)
Concepte de baza pentru intelegerea parametrilor de
hemodinamica

Cum amelioram presarcina ?

Lichide daca presarcina este scazuta (ex. hipovolemie)


Important- la pacientul critic este utila utilizarea unor parametri
dinamici care sa evalueze gradul de umplere vasculara si
presarcina dar mai ales sa evalueaze daca ameliorarea acesteia se
poate realiza prin administrarea de lichide. (pacient
reponsiv/neresponsiv la volum) (Vezi evaluarea raspunsului la
lichide)
vasopresoare sau cardiotonice (lipsa raspunsului la
lichide

Diuretice daca presarcina este crescuta


Concepte de baza pentru intelegerea parametrilor de
hemodinamica
POSTSARCINA
presiunea (resistenta in arborele vascular) pe care trebuie sa o
depaseasca ventriculii in timpul contractiei cardiace pentru a realiza
ejectia sangelui.
sau forta care se opune contractiei ventriculare (echivaleaza cu
tensiunea transmurala din peretele ventricular in timpul sistolei)

Depinde de:
presiunea in aorta (mai ales de TA medie) pentru cordul satng
presiunea in artera pulmonara (PAP) ( mai ales de valoarea medie a PAP)- pt
cordul drept.
Postsarcina este crescuta in mod normal la pacientul cu HTA sistemica sau
cu hipertensiune pulmonara.
Parametrii hemodinamici care definesc postsarcina sunt:
1. RVS/RVSI- rezistenta vasculara sistemica/indexul RVS (pt cord
stang)
2. RVP/RVPI rezistenta vasculara pulmonara/indexul RVP ( pt cord
drept)
Concepte de baza pentru intelegerea parametrilor de
hemodinamica

Cum se poate ameliora postsarcina?

Vasoconstrictoare ( daca RVS scazuta deci


postsarcina este redusa )
Vasodilatatoare (daca RVS crescuta ce
corespunde unei postsarcini crescute )
alaturi de ameliorare presarcinii si a performantei
cardiace.
Concepte de baza pentru intelegerea parametrilor
de hemodinamica

CONTRACTILITATEA= forta de contractie a musculaturii


miocardice (complianta cordului)
Complianta - la modificari mici de volum apar modificari mari de
presiune
Parametri care definesc contractilitatea sunt:
FE- fractia de ejectie globala sau FE ventricul drept sau
stang (apreciere ecocardiografica sau cu dispozitive de
monitorizare hemodinamica)
Indici care pot aprecia global capacitatea de contractilitate

Cum se poate ameliora contractilitatea?


ameliorare presarcina
cardiotonice
scaderea postsarcinii
Concepte de baza pentru intelegerea parametrilor hemodinamici

TENSIUNEA ARTERIALA

Este definita cu ajutorul formulei: TA = DC RVS


DC= debitul cardiac (CO -cardiac output)
RSV= rezistenta vasculara sistemica (periferica) (SVR- systemic vascular
resistance)
Mentinerea valorilor TA in limite normale depinde de cei 2 parametri

Important!!- la un pacient critic sau la pacientul cu soc


daca DC este ,mentinere valorilor TA in limite apropiate de normal se
explica prin faptul ca RVS este (conform formulei)
daca DC este , mentinere valorilor TA in limite apropiate de normal se
explica prin faptul ca RVS este
scaderea val TA este un semn tardiv al alterarii hemodinamice
Concepte de baza pentru intelegerea parametrilor hemodinamici

DEBITUL CARDIAC- DC (CO- cardiac output)

reprezinta volumul de sange pompat de ventriculi in fiecare minut


(L/min)
defineste FLUXUL de sange
Este un parametru important de hemodinamica care poate fi masurat
prin metode invazive sau mai putin invazive la pacientul critic din TI
sau perioperator
Se poate determina intermitent sau continuu.
depinde de volumul bataie si de frecventa cardiaca conform formulei:
DC = SV FC
SV= volumul bataie (STROKE VOLUME)
FC= frecventa cardiaca

Mentinerea DC se face astfel:


in conditiile unui SV (adica a unei performante cardiace reduse) prin FC si
invers
Concepte de baza pentru intelegerea parametrilor hemodinamici
VOLUMUL BATAIE sau STROKE VOLUME (SV)

reprezinta volumul de sange pompat de ventriculi cu fiecare bataie


cardiaca (ml/bataie)
defineste PERFORMANTA POMPEI CARDIACE
depinde de presarcina, postsarcina si de contractilitatea cordului
Ex. SV poate fi consecinta unei presarcini scazute (ex hipovolemie),
postsarcini crescute (RVS ) sau contractilitate redusa (FE )
Ameliorarea SV se poate realiza prin administrare de lichide,
vasoconstrictoare, vasodilatatoare sau cardiotonic in functie de situatia
clinica
este un parametru care se poate monitoriza continuu prin mijloace
invazive sau non invazive

Important!
util in managementul lichidian la pacientul de TI sau perioperator -
permite selectia pacientilor care raspund sau nu la administrarea
lichidelor sau au nevoie de suport vasoactiv sau cardiotonic pentru
ameliorarea performantei cardiace (vezi evaluare raspunsului la
lichide).
Concepte de baza pentru intelegerea parametrilor hemodinamici

REZISTENTA VASCULARA SISTEMICA (RVS)


reprezinta rezistenta pe care o intampina fluxului de sange la
trecerea in sistemul vascular.
RVS= vasoconstrictie (unda de presiune a pulsului - pletismograma
este ingustata si redusa ca amplitudine
RVS= vasodilatatie (unda de presiune a pulsului ampla)
Monitorizarea hemodinamica de baza

TA (TAS/ TAD/TAM)
FC (EKG)
PVC (presiunea venoasa centrala)
temperatura/coloratia tegumentelor
timpul de reumplere capilara
pulsoximetrie
starea de constienta
debitul urinar orar
Masurarea si monitorizarea TA
Monitorizarea TA se poate realiza intermitent sau continuu prin
metode non-invazive si invazive

Metodele NONINVAZIVE

Metoda oscilometrica (cea mai utilizata)


cu ajutorul mansetei de tensiometru permite detectarea oscilatiilor
peretelui arterial pe masura ce manseta tensiometrului se desumfla
TAM cea mai fidela (detecteaza oscilatiile maxime)

Limite ale masurarii oscilometrice


valoare incorecta manseta prea larga/ingusta
(subestimare/supraestimare)
valori tensionale extreme (mari/mici) si ritm neregulat (FiA)
fiabilitate redusa
pacientul instabil hemodinamic
MONITORIZAREA INVAZIVA A TA
Reprezinta o monitorizare continua si in timp real a TA
Indicatii:
Pacienti critici din TI cu disfunctii de organ sau cu instabilitate hemodinamica
care necesita manipulare de lichide si substante vasoactive
determinare raspuns la lichide pe baza variatiei presiunii pulsului
Pacienti cu instabilitate hemodinamica perioperatorie
anticiparea unor modificari tensionale importante si rapide (ex pierderi
lichidiene mari)
pacientii supusi unor interventii chirurgicale complexe care pot determina
modificari hemodinamice importante (chirurgie cardiaca, vasculara, etc)
proceduri care necesita realizarea hipotensiunii controlate
pacientii cu afectiuni cardiorespiratorii severe supusi interventiilor chirurgicale
balon de contrapulsatie
imposibilitatea monitorizarii non-invaziva (ex arsuri, obezitate morbida)

Insertia unui cateter arterial este utila si pentru :


1. monitorizare parametrilor hemodinamici derivati din analiza undei arteriale (ex
SVV, PPV, DC, SV,etc)
2. obtinerea frecventa a probelor de sange arterial (analiza gazelor sangvine,
glicemie, electroliti, etc)
Contraindicatii,complicatii, limite ale cateterizarii
arteriale
Contraindicatii: inexistenta fluxului colateral, insuficienta vasculara, sd Reynaud,
etc
Complicatii: hematom, fistula arteriovenoasa, infectie, tromboza cu sau fara
ischemie distala si necroza, vasospasm, embolie aerica, leziuni ale nervilor
invecinati,etc

Limite:
valori incorecte
datorita problemelor legate de sistemul de tuburi al setului arterial
(underdamping/overdamping)
plasarea incorecta a transducerului de presiune (vezi mai jos)
Cum se realizeaza monitorizarea invaziva a TA ?
metoda presupune insertia unui cateter
arterial care se va conecta printr-un sistem de
tuburi necompresibile la un transductor de
presiune. Acesta converteste oscilatiile
presiunii arteriale in semnal electric si pe
monitor se vor inregistra valori ale TA Cateterizare a radiala
sistolice(TAS) diastolice (TAD) si medii (TAM)
precum si traseul undei arteriale. Masurarea
se bazeaza pe analiza undei arteriale.
TAM cea mai adecvata

Se pot cateteriza: a radiala, ulnara, brahiala,


axilara, femurala, pedioasa.

linia arteriala este conectata la un sistem


continuu de spalare care consta dintr-un
flacon de 500 ml solutie salina heparinizat si
supus unei presiuni de 300 mm Hg cu ajutorul
unei mansete de presiune

transductorul de presiune trebuie calibrat


anterior masurarii TA, pentru a inlatura
influenta presiunii atmosferice asupra
masuratorii.
Se realizeaza zeroarea- aducerea la zero
raportat la presiunea atmosferica.
pentru acuratetea masuratorii
Monitorizarea invaziva a
transductorul de presiune se va plasa la nivelul axei TA
flebostatice, adica punctul zero de referinta pentru
masuratori hemodinamice si care corepunde
nivelului atriului drept.
Axa flebostatica= axa care trece prin punctul de la
nivelul spatiului IV intercostal ce uneste sternul cu
linia medioaxilara

Transductorul trebuie pozitionat la nivelul cordului


pentru a elimina influenta presiunii hidrostatice a
coloanei de lichid asupra valorii finale a TA.
Transductor prea jos - valoare este supra estimata
Transductor prea sus- valoarea este subestimata

Important pentru masurare corecta a


parametrilor hemodinamici !!!!
Pozitia transductorului este importanta nu a
pacientului
Punctul de referinta este acelasi daca pacientul este in
decubit dorsal complet sau cu extremitatea cefalica
ridicata pana la 60 grade.
Deci transductorul trebuie pozitionat la nivelul axei
flebostatice si nu pacientul trebuie asezat in decubit
dorsal complet
Cum arata unda de monitorizare arteriala ?

Aspect normal
Aspect modificat al undei de presiune arteriala

Consecinta prezentei mai multor robinete, prezentei aerului, cheaguri,


vasospasm, tubulatura prea lunga, ingusta, necomplianta, obstructii ale
tubulaturii sau a cateterului.
Aspect modificat al undei arteriale

Aspectul undei de TA la un pacient normovolemic

Aspectul undei de TA la un pacient hipovolemic


Se observa variabilitatea datorata miscarilor
respiratorii (in ventilatie controlata )
Aspect modificat al undei arteriale

Vasoconstictie

vasodilatatie

Insuficienta aortica severa

Insuficienta ventriculara stanga


Presiunea venoasa centrala (PVC)

permite aprecierea directa a presiunii venoase la nivelul


venei cave superioara (inainte de intrarea in cord) si
reflecta presiunea din atriul drept si respectiv presiunea
end diastolica ventriculara dreapta.
Indicatii ale monitorizarii PVC
PVC - este un indicator al presarcinii ventricului drept si depinde de volumul
intravascular, tonusul vascular, presiunea intratoracica, functia ventricului drept
(contractilitate si complianta)

PVC permite administrarea lichidelor in conditiile unor pierderi lichidiene


importante, permite administrarea substantelor vasoactive, a solutiilor hipertone ,
nutritiei parenterale, antibiotice, etc

Prezenta CVC permite:


masurarea ScvO2 intermitent (din proba de sange venos ) sau continuu printr-un
dispozitiv cu fibra optica incorporat in cateterul venos central ( ex cateter Presept)
ScvO2=saturatia in oxigen a sangelui venos central
Cateterizarea unei vene centrale creeaza cale de accces pentru insertia unui cateter de
artera pulmonara sau permite realizarea pacingului cardiac.

Val normale PVC= 3 - 7 mmHg (5-10 cm H2O) (1mmHg= 1,36 cm H2O)


PVC
in conditii de hipovolemie (soc hipovolemic prin hemoragie, pierderi lichidiene,
hipovolemia din sepsa si soc septic ca urmare a vasodilatatiei)

PVC
hiperhidratare cu cresterea intoarcerii venoase
insuficienta de pompa cardiaca (mai ales dreapta)
soc cardiogen, soc obstructiv (ex embolie pl, tamponada cardiaca)
VM cu presiuni pozitive si PEEP
PRESIUNEA VENOASA CENTRALA (PVC)
LIMITE:

desi permite aprecierea presarcinii cordului drept si poate da informatii


asupra volumului intravascular NU ESTE un parametru fidel pentru
evaluarea raspunsului terapeutic la administrarea lichidelor (este un
parametru static)!!!!!!!

Nu permite masurarea DC

Nu reflecta informatiile asupra circulatiei pulmonare in cazul disfunctiei VS


Valoarea PVC trebuie corelata cu alti parametri hemodinamici (ex TAM, DC,
SV,etc), mai ales la pacientii cu disfunctii cardiace sau la cei critici din TI
Cum se masoara si se monitorizeaza PVC ?
PVC- presupune insertia unui cateter intr-o vena centrala
(subclavie, jugulara interna) sau se poate insera printr-o vena Masuratoare
periferica (ex vena brahiala) iar varful se conduce pana la manometrica
nivelul sistemului venos cav.

punctul de referinta unde se va face masuratoarea este la


nivelul axei flebostatice care uneste sternul cu linia
medioaxilara la spatiul IV intercostal (vecinatatea cu atriul
drept) (vezi axa flebostatica la monitorizarea invaziva a TA)
Pacientul este pozitionat in decubit dorsal complet
(daca este posibil )sau cu extremitatea cefalica
ridicata la 30-45 grade. Important este ca Masurare cu ajutorul
masuratoarea sa se realizeze in aceeasi pozitie de transductorului de presiune
fiecare data. !!!!!!!
Masurarea si monitorizarea PVC se poate face
intermitent sau continuu.

Modalitatile de masurare sunt:


MANOMETRIC (masurare intermitenta)
ELECTRONIC - transductor de presiune ( masurare
continua similara masurarii TA invaziv).

La pacientul critic din TI este preferabila monitorizarea


continua a PVC
Masurarea PVC se face utilizand lumenul
proximal al CVC !!!!!!!
Masurarea manometrica a PVC

1. Punctul zero al
2. Se inchide robinetul catre
manometrului (de pe rigla
pacient, se deschide
de masurare) trebuie sa perfuzia salina atasata la
corespunda nivelului de Pe rigla manometrului este robinet si astfel lichidul
referinta (atriu drept) - un robinet cu 3 cai care care se va scurge din
spat IV intercostal linia este conectat la un flacon flaconul cu solutie va urca
medioaxilara. cu solutie salina de o parte in manometru pana la un
Bratul indicator al riglei si respectiv la portul de nivel pe care il consideram
masurare al PVC de peste nivelul normal al
corespunzator punctului
cealalta parte. A treia cale PVC. Tubul manometrului
zero manometric sa fie cu permite urcarea lichidului are capatul superior
varful in punctul de in tubul manometrului prevazut doar cu un filtu
masurare. gradat sau fixat pe o rigla pentru germeni. (nu este
gradata inchis)
Masurarea manometrica a PVC

3. Pozitia robinetului se va 4. Nivelul de lichid din 5. Odata ce nivelul de lichid


modifica, astfel se va inchide manometru va incepe sa nu mai coboara si prezinta
comunicarea manometrului cu coboare gravitational mici variatii in functie de
solutia salina lasand deschisa pana in momentul in care respiratie se va citi
comunicarea cu pacientul. presiunea se va egaliza valoarea inscrisa pe rigla
cu cea de la nivelulul gradata sau pe tubul
venei centrale gradat si aceasta
corespunde cu valoarea
PVC in cm H2O. (se
inregistreaza cea mai mica
6. La finalul
valoare)
masuratorii se va
inchide
comunicarea cu
manometrul
Masurarea PVC cu ajutorul transductorului de presiune
Este nevoie de un transductor de presiune si de un flacon cu solutie salina care
va fi supus unei presiuni de 300 mmHg cu ajutorul unei mansete pneumatice.
Anterior masurarii se va face zeroarea respectiv calibrarea pentru
corectitudinea masurarii si pozitionarea la nivelului axei flebostatice (vezi
monitorizare invaziva TA)

Transducerul de presiune va fi Flaconul cu solutie salina


conectat printr-un sistem de care va fi supus unei Conectarea portului proximal a
tuburi la o solutie salina si presiuni de 300 mm Hg cu CVC la sistemul de
respectiv la pacient. ajutorul mansetei de monitorizare al PVC
Anterior conectarii la pacient presiune . Umflarea
este umplut cu lichid. mnsetei se va face anterior
Transducerul este de inceperii masurarii PVC
asemenea conectat la monitor
Masurarea PVC cu ajutorul transductorului de presiune
Anterior masurarii se va face pozitionarea la nivelului axei flebostatice,
calibrarea si zeroarea pentru corectitudinea masurarii

Transducerul se plaseaza la Se face calibrarea Dupa calibrare se inchide


nivelul punctului de masurare sistemului prin inchiderea comunicarea cu aerul
axa flebostatica (atriu robinetului catre pacient si atmosferic si se lasa deshisa
drept) deschiderea comunicarii comunicarea transducer
transducer aer atmosferic pacient si se va inregistra pe
urmata de zeroarea cu monitor unda de PVC si o
ajutorulu monitorului valoare (in mm Hg)

Unda de PVC in albastru


MONITORIZARE
HEMODINAMICA AVANSATA
Monitorizarea hemodinamica avansata
Presupune utilizarea unor multipli parametri care se pot masura
prin tehnici invazive, minim invazive, neinvazive.
Acesti parametri se pot masura direct sau se pot calcula pe baza unor
algoritmuri utilizand:
cateterul inserat in artera pulmonara
senzori speciali si sau transductori de presiune conectati la un cateter arterial si un
cateter venos central sau doar la un cateter arterial si respectiv la dispozitivul de
monitorizare (ex PICCO, VIGILEO, etc)
O serie de parametri se vor exprima sub forma de index (ex CI- index cardiac)
si sunt adecvati pentru ca se bazeaza pe suprafata corporala

Parametrii furnizati permit aprecierea in ansamblu a:


a debitului cardiac (a fluxului de sange)
perfuziei tisulare
Monitorizarea hemodinamica avansata permite evaluarea
presarcinii
postsarcinii
contractilitatii miocardice
raspunsului la terapia lichidiana
excesului volemic
Care sunt parametrii hemodinamici determinati prin
monitorizarea avansata ?
Parametrii ce evalueaza PRESARCINA
VD
PVC - presiune venoasa centrala ( VN=2-6 mm Hg)
volumele de umplere ale VD in diastola
Volume globale in cele 4 camere cardiace
Ex. GEDV/GEDI- volum/ index telediastolic global (VN GEDI= 680-800 ml/m2 )
presiuni in AP (PAP) in sistola /diastola/medie
VS
POCP -presiunea de ocluzie a capilarului pulmonar (VN=8-12 mm Hg)
parametri ce evalueaza raspunsul la lichide (vezi evaluare raspuns volemic -SVV, PVV, SVI)
ITBW- indexul volumului total toracic (volumele din cavitatile cardiace si din circulatia
pulmonara)
Parametrii ce evalueaza POSTSARCINA
RVS/RVSI- rezistenta/indexul de rezistenta vasculara sistemica (VN RSV=800-
1200dynes-sec/cm-5; RVSI= 1970-2390dynes-sec/cm-5/m2

RVP/RVPI- rezistenta/indexul de rezistenta in circulatia pulmonara (pt VD)

Parametrii ce evalueaza CONTRACTILITATEA


FE- fractia de ejectie (VD, VS), GEF=fractie de ejectie globala, GFI= indice global de
contractilitate, etc
Care sunt parametrii hemodinamici determinati prin
monitorizarea avansata ? (continuare)
Parmetrii FLUXULUI DE SANGE OXIGENAT
DC/CI= debit cardiac/index cardiac (VN DC=4-8L/min, CI (cardiac index)=2,5-4,5
L/min/m2)
DC= CO cardiac output
SV/SVI= stroke volume sau volumul bataie/indexul volumului bataie (VN 50-100 ml/min;
SVI sau SI = 35 60 mL/bataie/m2

Parametrii de OXIGENARE TISULARA


SvO2- saturatia in oxigen a sangelui mixt pulmonar (VN =65-75%)
ScvO2- saturatia in oxigen a sangelui venos e la nivel central
DO2/DO2I- aportul de oxigen /indexul aportului de oxigen (VN DO2 = 1000ml/min;
DO2I= 500-600 ml/min/m2
VO2/VO2I- consumul de oxigen/indexul consumului de oxigen (VN VO2= 200-250 ml/min;
VO2I= 120-160ml/min/m2

Functia organelor (doar cu anumite sisteme de monitorizare )


Pulmonar- prezenta edemului pulmonar
EVLW- (extravascular lung water )-apa extravasculara (VN 3-7 ml/kg)
PVPI- index de permeabilitate pulmonara (VN= 1-3) diferentiaza tipul de edem
pulmonar cardiogen sau non-cardiogen.
Important pentru monitorizarea hemodinamica
avansata
Cateterul de artera pulmonara sau diversele sisteme de monitorizare invaziva
sau mai putin invazive permit evaluarea DC si a altor parametri descrisi
anterior (vezi descrierea acestor dispozitive )

Toate aceste valori sunt estimative si este importanta mai ales modificarea
acestora in timp si sub influenta tratamentului aplicat si mai putin valorile
ca atare (statice).

Acesti parametri sunt utili pentru ghidarea terapiei pacientilor cu


hipoperfuzie tisulara sau instabilitate hemodinamica privind lichidele,
substantele vasoactive, cardiotonice in scopul optimizarii perfuziei tisulare.

Raspunsul la administrarea la lichide este ghidata de o serie de parametri


hemodinamici cunoscut fiind faptul ca nu toti pacientii instabili hemodinamic
au nevoie de lichide pentru corectarea instabilitatii (vezi mai jos)

Se poate aprecia nu doar macrohemodinamica (ex DC, RVS, etc) dar si la


nivelul microcirulatiei gradul de oxigenare tisulara (SvO2, DO2, VO2)
De ce este importanta monitorizarea avansata ?

Scopul terapiei unui pacient critic este optimizarea perfuziei tisulare


care depinde de livrarea de oxigen catre tesuturi (DO2) si utilizarea
acestuia (VO2- consumul de O2) conform nevoilor metabolice.

Acesti 2 factori depind la randul lor de parametri hemodinamici (ex DC),


de oxigenare si de valoarea Hb (vezi figura).

DO2 = DC x CaO2 x 10
DC= debit cardiac
CaO2 - continutul in oxigen al sangelui
arterial (VN 20ml/dl)

CaO2 = [1.34 x Hb x SaO2 ] + [0.003 x PaO2 ]


depinde de valorile Hb, SaO2, PaO2

VO2 = DC x 3 (CaO2 CvO2 ) x 10

CaO2 - continutul in oxigen al sangelui arterial


CvO2- continutul in oxigen al sangelui venos
depinde de valorile Hb, SvO2, PvO2
(conform formulei)
PERFUZIE TISULARA

Aport de oxigen DO2 Consumul de oxigen VO2

Debit cardiac Continutul in oxigen al sangelui arterial

SV(volum bataie) FC
Hemoglobina Oxigenare
SaO, PaO2

Presarcina Postsarcina Contractilitate

PVC, PAP, POCP FE


volumele de RVS Indici de contractilitate
umplere VD in RVP SV/SVI
diastola
SVV, PPV, SVI
Cum se poate optimiza perfuzia tisulara?

DO2
Cresterea DC -cresterea frecventei si a volumului bataie prin
amelioararea presarcinii, reducerea postsarcinii si inotrope )
Cresterea Hb, SaO2
Ameliorarea functiei pulmonare (toaleta bronsica,
prevenirea atelectaziei, ventilatie adecvata)

VO2
scaderea activitatii musculare (sedare, curarizare, controlul
convulsiilor, prevenire frison
prevenirea si controlul febrei
Monitorizare DC
Se poate realiza prin metode
invazive
minim invazive
non-invazive
Se poate realiza intermitent sau continuu
VN: DC(CO)=4-8L/min, CI (cardiac index)=2,5-4,5 L/min/m2
Monitorizarea DC este o parte integranta a monitorizarii
hemodinamice fara de care nu se poate aprecia raspunsul
hemodinamic la terapia lichidiana in functie de statusul cardiac
al pacientului sau nu se poate aprecia perfuzia tisulara ( livrarea
globala de oxigen la nivel tisular (D02) depinde de DC)

Dispozitivele de monitorizarea a DC permit aprecierea directa sau


calcularea DC si a altor parametri hemodinamici care evalueaza atat
presarcina, postsarcina cat si contractilitatea cordului pe baza unor
algoritmuri.
MONITORIZAREA INVAZIVA A DC

Se numeste monitorizare invaziva- deoarece necesita insertia


unor catetere dupa cum urmeaza:

1. un cateter la nivelul inimii drepte pana in artera pulmonara


(cateter de artera pulmonara)
determinarea DC se face prin metoda termodilutiei cu bolus sau continuu
(vezi cateterul de artera pulmonara)
SAU
1. un cateter la nivelul VCS (prin intermediul v jugulare interne, v
subclavii, etc) si un cateter arterial special, ambele conectate
prin senzori speciali la dispozitivul de monitorizare (ex PICCO,
Volume View, etc)
Deteminarea DC se face prin metoda dilutie sau pe baza analizei undei
arteriale.
MONITORIZAREA INVAZIVA A DC (continuare)

Sistemele de monitorizare care utilizeaza simultan CVC si cateterul


arterial permit monitorizarea nu doar a DC dar si a altor parametri de
hemodinamica la fel ca si in cazul cateterului de artera pulmonara.
Permit aprecierea in timp real a DC si a altor parametri hemodinamici
(continuu si discontinuu)
IMPORTANT!
Pentru corectitudinea datelor afisate, aceste sisteme de monitorizare necesita
calibrare initiala si repetata la urmatoarele masuratori si mai ales la pacientul
instabil
Pentru corectitudinea masuratorilor acesti senzori si transductorilor de
presiune trebuie sa fie plasati la nivelul axei flebostatice (idem ca la TA
invaziva)!!!!!
Masurarea DC se face prin 2 metode :
dilutie termodilutie a unei substante (ex ser fiziologic) sau indicator
metoda termodilutiei transpulmonare - sisteme PiCCO (Pulsion
Medical Systems) sau VolumeView (Edwards Lifesciences) (vezi mai
jos)
metoda dilutiei cu Litiu LidCOPlus (LidCO) (vezi mai jos)
prin analiza presiunii undei pulsului arterial (continuu- toate sistemele
de monitorizare)
Monitorizarea minim invaziva a DC

1. Prin analiza undei pulsului arterial ( analiza de


contur a pulsului)
necesita doar un cateter arterial obisnuit conectat la un senzor special si
acesta la dispozitivul de monitorizare (Ex Vigileo)

2. Monitorizare prin ecocardiografie


ecocardiografie doppler (estimare SV si indirect DC)
ecografie transesofagiana, doppler esofagian
necesita un senzor special introdus la nivel esofagian
Monitorizarea DC minim invaziva pe baza analizei
undei de puls arterial
Monitorizarea minim invaziva pe baza analizei undei arteriale se realiza cu sisteme
de monitorizare care nu necesita calibrare initiala externa. Se realizeaza o
autocalibrare (pentru modificarile de rezistenta si complianta arteriale) si prin
introducerea datelor pacientului (greutate, varsta, inaltime, sex initiaza
monitorizarea).

Pentru monitorizare este necesara insertia unui cateter arterial obisnuit care este
conectat la un senzor special si la un dispozitiv de monitorizare (vezi Vigileo).
Important: acest senzor se plaseaza la nivelul axei flebostatice pentru
acuratetea determinarii !!!!!!!!!

DC este calculat pe baza analizei undei pulsului arterial (se apreciaza valoarea
SV iar DC este calculat pe baza formulei DC=SV FC).

Este esentiala calitatea semnalului undei arteriale pentru afisarea unor valori
corecte!!!!!!!
permite monitorizarea continua a DC dar si a Paltor parametri.

sv
Exemple de sisteme de monitorizare minim invazive
t
Aria de sub partea sistolica a curbei pulsului
ProAQT (Pulsion Medical Systems )
LiDCO-rapid arterial este volumul bataie (SV).
FloTrac VIGILEO (Edwards Lifesciences)
Monitorizarea DC minim invazivape baza analizei undei arteriale

Indicatii:
1. optimizare perioperatorie la pacientii cu risc anestezic crescut sau la
pacientii supusi unei chirurgii cu risc crescut.
Acest lucru inseamna administrare de lichide astfel incat sa evitam
hipovolemia cu hipoperfuzie tisulara si suferinte de organ sau sa
evitam incarcarea cu prea mult lichid, producerea edemului pulmonar
si a disfunctiilor de organ.
2. evaluarea raspunsului terapeutic (lichide, vasoactive)
3. recunoasterea rapida a pacientului cu instabilitate hemodinamica

Limite ale monitoarelor care nu necesita calibrare:


pacientii critici din TI (date mai putin exacte)
afectiunile valvulare
modificari marcate ale tonusului vascular (date mai putin exacte)

IN ACESTE SITUATII NU SE POATE REALIZA O ANALIZA CORECTA A UNDEI DE PULS


ARTERIAL DATORITA CALITATII PROASTE A SEMNALULUI ARTERIAL.
MONITORIZARE NON-INVAZIVA A DC
1. Aprecierea DC pe baza:
bioimpedantei toracice
(CardioDynamics)
bioreactantei toracice (Cheetah
NICOM)
Se folosesc electrozi cutanati plasati la
nivel toracic.
Nu sunt utile in conditii de aritmii
Alti parametri ce pot fi determinati sunt :
RVS, continutul de apa intratoracica, SVV
etc

2. Apreciere DC prin ecodoppler


transtoracic sau cu un dispozitiv
suprasternal (ce permite evaluarea
SV, SVV)

Mai putin utilizate la pacientul critic !

BIOREACTANTA TORACICA
De retinut !
La pacientul critic determinarea DC prin metoda termodilutiei
reprezinta GOLD standard .

Monitorizarea DC pe baza analizei undei pulsului arterial se poate


realiza cu sistemele invazive descrise anterior (PiCCO, VolumeView
, LiDCO-Plus ).
Aspectul undei pulsului este esentiala pentru o analiza corecta a acesteia
(vezi PICCO2) nu si pentru sistemele LIDCO.
Acestea sunt utile la pacientul critic din TI dar necesita o calibrare initiala si
recalibrare atunci cand starea pacientului se modifica semnificativ (datorita
modificarii compliantei si rezistentei arteriale).

Monitorizarea DC pe baza analizei undei pulsului arterial se poate


realiza si cu sisteme minim invazive (ex Vigileo) mai putin adecvate la
pacientul critic din TI.

Monitorizarea hemodinamica cu aceste dispozitive este extrem de utila


pentru aprecierea situatiei initiale si evaluarea raspunsului la terapie
Cum evaluam volumul intravascular si
presarcina la pacientul critic cu hipoperfuzie
tisulara instabilitate hemodinamica ?

Cum monitorizam
raspunsul la administrarea de lichide ?
De ce este important sa evaluam volumul intravascular si mai
ales raspunsul hemodinamic la terapia cu lichide ?
Motive:
1. administrarea de lichide este in majoritatea cazurilor primul pas in
abordarea terapeutica a pacientului cu semne de hipoperfuzie
tisulara si instabilitate hemodinamica
2. aproximativ 50% din pacientii instabili hemodinamic din TI NU
raspund la terapia cu lichide.
3. administrarea insuficienta de lichide detemina accentuarea
perfuziei inadecvata la nivel tisulara cu suferinte de organ
4. administrarea in exces de lichide creste morbiditatea/mortalitatea

In functie de volumul intravascular pacientii pot fi apreciati ca


hipovolemici
normovolemici
Hipervolemici

Raspunsul la lichide se considera atunci cand DC creste cu mai mult de


15 % dupa administrarea a 500 ml lichid bolus.
Cum evaluam gradul de umplere vasculara si presarcina ?

Determinarea volumului intravascular este dificila la pacientul critic din TI care


prezinta diverse injurii de organ si la cel supus chirurgiei majore.

In mod traditional evaluarea volumului intravascular se face cu


ajutorul unor parametri statici (ex PVC) dar acestia au o
corelatie slaba cu gradul umplerii vasculare si mai ales cu
raspunsul la administrarea de lichide.

O serie de parametrii dinamici (ex SVV-variatia


volumului bataie cu respiratia) releva mult mai fidel
presarcina si mai ales raspunsul la administrarea
lichidelor.
Care sunt parametrii statici ?
PARAMETRII STATICI care apreciaza presarcina sunt
reprezentati de: presiunile de umplere cardiaca si de volumele
end-diastolice (la sfasitul diastolei)

PVC -aprecieaza presarcina cordului drept


cele mai utilizate
POCP aprecieaza presarcina cordului stang

Ariile si volumele telediastolice ale VD si VS (masurate ecografic)


Volumele globale telediastolice in cele 4 camere ale cordului
determinare cu dispozitive de monitorizare de tip Volume View,
PICCO2,etc)
ex GEDVI-global end diastolic volume index

Alti parametri statici


Diametrul venei cave inferioare (VCI) - masurat ecografic
Colaps VCI- indicator al depletiei de volum
Distensie VCI- indicator al presiunii crescute in atriul drept
Dimensiunea media a VCI la sfarsitul diastolei- corelatie cu presiunea medie de
la nivelul atriului drept in respiratie spontana si controlata

Acesti parametri trebuie corelati si cu FC, TAM, diureza,DC etc.


Limite ale parametrilor statici

IMPORTANT!!!!
Parametrii statici nu sunt parametri ideali in conditiile unui
performante cardiace reduse (ex disfunctii miocardice, obstructii
in calea umplerii cordului -tamponada, embolie, pacientii critici.

PVC,POCP si ceilalti parametri pot da informatii asupra umplerii


vasculare si a presarcinii DAR NU SUNT UTILE PENTRU EVALUAREA
RASPUNSULUI LA LICHIDE la pacientul critic (vezi factorii care
pot influenta valoarea PVC sau POCP)
Au un rol orientativ

Exemplu: un pacientul cu insuficienta cardiaca poate avea un PVC crescut peste valoarea
normala consecinta afectiunii cardiace si nu a faptului ca este hipervolemic (prea
incarcat cu lichide). DECI in aceste situatii PVC crescut nu evalueaza corect gradul
de umplere cardiaca. Acest pacient poate avea nevoie de lichide pentru stabilizare
volemica. Cantitatea de lichide care trebuie administrata pentru umplerea spatiului
vascular fara a produce edem pulmonar se va ghida cu un parametru dinamic (ex
SVV)
PARAMETRII DINAMICI

Parametri dinamici vizeaza in principal modificarile SV (si in


consecinta si ale DC) datorate unor manevre care pot reduce sau
creste intoarcerea venoasa si presarcina (ex. influenta ventilatiei
mecanice controlate sau ridicarea pasiva a membrelor inferioare)

Acesti parametri dinamici permit clinicianului sa aprecieze daca


pacientul este sau nu responsiv la administrarea de lichide (in functie
de statusul functiei cardiace . (vezi curba Frank-Starling)

Daca pacientul are o functie cardiaca


buna (portiunea acendenta a curbei)pe
masura ce creste presarcina va creste si
SV si debitul cardiac. Deci va raspunde la
Pacient responsiv
lichide. PACIENT RESPONSIV

Daca functia cardiaca este alterata chiar


daca administram lichide ,SV nu se
Pacient neresponsiv
amelioreaza si apar efecte adverse
(supraincarcare volemica cu edem
pulmonar). PACIENT NERESPONSIV

Curba Frank-Starling
Ce parametri dinamici sunt utili pentru evaluarea statusului
volemic si a raspunsului la lichide la pacientul care este ventilat
mecanic controlat cu presiune pozitiva ?

1. SVV (stroke volume variation) variatia volumului bataie in timpul


unui ciclu respirator (VN 10 %) cel mai utilizat !!!!!!

2. PPV (presure pulse variation)- variatia presiunii pulsului in timpul unui


ciclu respirator (VN 13%)

3. SPV- variatia presiunii arteriale sistolice in timpul ciclului respirator


SVV,PPV,SPV sunt calculati si afisati de dispozitivele de monitorizare invaziva
sau minim invaziva care evalueaza DC fie direct pe baza metodei dilutiei
(ex PICCO, Volume View) sau pe baza analizei undei pulsului arterial. ( ex
Vigileo, etc).
Modificarile SV sunt apreciate continuu si in timp real cu ajutorul acestor
dispozitive de monitorizare

4. Variatia amplitudinii undei de pletismografie a pulsoximetrului-PVI


index (index de variatie pletismografic)
Index PVI- metoda non invaziva (la pacientul care nu are un cateter
arterial)
Cum se explica acesta variabilitate a SV cu ventilatia mecanica ?

Parametrii dinamici releva interactiunea cord plaman in cursul ventilatiei


mecanice.
Ventilatia mecanica cu presiune pozitiva determina modificari ale umplerii VD si VS
in inspir si expir ca urmare a influentei presiunii transtoracice si a celei
pleurale (crescute) si respectiv a timpului lung de tranzit a sangelui in artera
pulmonara. In final umplerea vetriculara redusa determina scaderea volumului
bataie (SV).
in inspir scade intoarcerea venoasa si presarcina VD si in consecinta umplerea
ventricului stang.
umplerea VS continua sa fie redusa si pe durata expirului ca urmare a reducerii
presarcinii VD si a timpului lung de tranzit al sangelui la nivel pulmonar.

In mod normal aceasta variabilitate a umplerii ventriculare si respectiv a volumului


bataie in functie de ciclul respirator este sub 10%.
Valori peste 10 % (dar mai ales peste 15%) se coreleaza cu o presarcina redusa
(ex pacient hipovolemic) si de aici probabilitatea ca ameliorarea acesteia sa se
poata realiza prin administrare de lichide

Ca o regula generala valori ale SVV, PPV peste 15 %- corespund pacientilor


considerati potential responsivi la lichide
Cum interpretam valoarea SVV au PPV?
1. Valoarea SVV sau (PPV) 15 % - pacienti considerati potential responsivi la
lichide
daca in urma administrarii de lichide (250-500 ml bolus), SVV scade sub 15 %
iar SV creste cu peste 10% fata de valoarea initiala pacient responsiv la
lichide.
Se vor administra in continuare lichide pana la normalizarea SVV.
SVV se evalueaza anterior administrarii de lichide si dupa fiecare administrare de
bolus de lichid !!!!!!!
daca prin administrarea de lichide valoarea SVV nu scade sub 15% (iar SV nu
creste cu peste 10% din val initiala) - pacientul este neresponsiv la lichide si
nu mai este necesara administrarea de bolus de lichide. Obtinerea stabilitatii
hemodinamice se realizeaza cu alte masuri terapeutice cum ar fi substante
vasoactive /cardiotonice, etc.
In functie de valoarea SV respectiv a SVI se vor institui :
Vasoactiv ( daca SVI este normal)
Cardiotonic ( daca SVI este scazut)
Diuretic ( daca SVI este crescut)

2. Valoarea SVV/PPV este sub 10%- pacient normovolemic si nu este necesar


bolus de lichide. Ameliorarea TA si a perfuziei tisulare se realizeaza cu alte masuri
terapeutice (vezi vasoactive, inotrope,etc)
Exemplu

Pacient responsiv la bolus de lichide

SVV =18. Se poate observa variatia undei pulsului arterial cu ciclul


respirator (variabilitate crescuta)
Exemplu

Pacient care nu necesita bolus de lichide


SVV =9%. Se poate observa aspectul undei de presiune arteriala cu
ciclul respirator (nu este variabilitate mare)
LIMITE ALE SVV, PPV
IMPORTANT !!!!
Acesti parametri evalueaza cel mai bine statusul volemic dar mai ales raspunsul
la lichide la pacientul sedat si ventilat mecanic controlat (cu un volum curent
peste 8ml/kg), cu un ritm cardiac regulat si care are toracele inchis.

SVV, PPV sunt aplicabile DOAR la pacientii care sunt ventilati mecanic complet
controlat, nu in modurile de ventilatie care permit si ventilatia spontana a
pacientului alaturi de ventilatia impusa (ex BIPAP,SIMV)

SVV (PPV) nu sunt utili la pacientii care prezinta aritmii (ex FiA).

Nu sunt parametri fideli pentru evaluarea raspunsului la lichide in cazul utilizarii


ventilatiei protective cu volume reduse (ex ARDS) daca sunt utilizati singuri.

Nu sunt utile la pacientul care respira spontan (FR si volumul curent sunt
variabile)
Nu sunt parametri fideli in cazul unei presiuni intraabdominale crescute.

Utilizarea unor volume crescute de PEEP pot determina valori crescute ale SVV
(interpretare cu atentie!)
Alte modalitati de evaluare a raspunsului terapeutic la
lichide
Aplicabilitate : pacient VM controlat

VARIATIA AMPLITUDINII UNDELOR PLETISMOGRAFICE ALE


PULSOXIMETRULUI cu ajutorul INDEXULUI PVI
(Pleth Variability Index -indexul de variabilitate pletismografic)

este o masuratoare automata a modificarilor indexului de perfuziei in cursul


ciclului respirator la pacientul ventilat mecanic.
bun indicator al statusului volemic si al raspunsului la lichide (non invaziv)
Val crescuta- pacient responsiv la administrare de lichide.

aplicabilitate
Alte modalitati de evaluare a raspunsului terapeutic
la lichide

Aplicabilitate: pacientul VM care prezinta aritmii si este ventilat


mecanic cu volume curente reduse

TESTUL DE OCLUZIE LA SFARSITUL EXPIRULUI


(The end-expiratory occlusion test-EEO)
presupune intreruperea VM la sfarsitul expirului pe durata a 15 secunde.
Aceasta metoda inlatura influentei respiratii asupra presarcinii cunoscut fiind
faptul ca VM prin cresterea presiunii intratoracice reduce presarcina.

Interpretare
cresterea presiunii pulsului arterial si a DC cu mai mult de 5%- pacient
responsiv la lichide

modificari nesemnificative ale presiunii pulsului arterial si DC pacient


neresponsiv la lichide.
Alte modalitati de evaluare a raspunsului terapeutic
la lichide
Aplicabile la pacientul ventilat mecanic

Evaluare Doppler ecocardiografic in dinamica a modificari


SV si a velocitatii fluxului aortic in functie de ciclul
respirator
Ecodopler transesofagian (modif velocitatii de flux aortic
corelat cu presarcina VS)
Doppler esofagian modificarile determinate de ventilatie
asupra flux aortic descendent

Evaluare ecografica a diametrului venei cave in functie de


ventilatia mecanica
Distensia diametrului VCI in inspir poate prezice pacientii
responsivi la volum
Indexul de colaps al VCS in inspir poate prezice pacientii
responsivi la volum
Alte modalitati de apreciere a raspunsului hemodinamic la
administrarea de lichide

Aplicabile la urmatoarele categorii de pacienti

pacientii care respira spontan


pacientii ventilati mecanic protectiv (cu volume reduse)
pacientii ventilati mecanic asistat (au respiratii spontane si
respiratii impuse ex BIPAP, SIMV)
pacientii care prezinta aritmii (ex FiA).

1. MANEVRA DE RIDICARE PASIVA A MEMBRELOR INFERIOARE

2. PROBA INCARCARII CU LICHIDE si EVALUARE A RASPUNSULUI


TERAPEUTIC
MANEVRA DE RIDICARE PASIVA A MEMBRELOR INFERIOARE

1. se aseaza pacientul in decubit dorsal cu ridicarea extremitatii toracice


la 45 grade si se apreciaza SV/SVI
2. se ridica membrele inferioare la 45 grade prin pozitionarea patului
(vezi figura) timp de 2-3 minute.
3. se urmareste modul in care se modifica in primul rand SV/SVI, DC.

In aceste conditii se pot modifica si SVV/PPV, la fel se pot modifica valorile TAM,
FC.
Aceasta manevra se repeta dupa administrarea de lichide.
Interpretare
Test pozitiv- pacientul este responsiv la lichide
SV creste cu peste 15%. (La fel TAM, DC cresc iar SVV,PPV se reduc)
Test negativ pacientul este neresponsiv la lichide
SV nu se modifica semnificativ
Test pozitiv pentru raspuns la lichide SV creste cu peste 15 % din valoarea anterioara procedurii
RIDICAREA PASIVA A MEMBRELOR INFERIOARE
LIMITE
Modificarea SV sau a DC dupa efectuarea ridicarii pasive a mb inferioare
este apreciata corect daca se utilizeaza sisteme de monitorizare care
permit masurarea directa a acestora (ex PICCO, Volume View- masurare
DC prin termodilutie)

In cazul pacientului VM dar care are si respiratii spontane se poate evalua


modificarea SV si a DC si cu ajutorul monitorului de tip Vigileo (chiar daca
DC este calculat pe baza analizei de contur a undei de puls arterial.
Cresterea SV cu peste 15 % este sugestiva pentru faptul ca pacientul raspunde la
terapia cu lichide.

La pacientul care respira spontan aprecierea modificarii SV sau a DC dupa


ridicarea pasiva a membrelor inferioare cu ajutorul sistemelor de
monitorizare de tip Vigileo nu este cea mai fiabila.
In conditii de hipertensiune intraabdominala (PIA 16 mm Hg)
PROBA INCARCARII CU LICHIDE SI EVALUAREA RASPUNSULUI TERAPEUTIC

Se administreaza o cantitate redusa de lichid (200-250 ml ) sub forma


de bolus in 5-10 minute si se urmaresc modificarile SV si ale DC
( ex Monitor Vigileo)

Interpretare
daca valorile SV cresc cu peste 10% - pacientul este responsiv la
volum
Parametrii hemodinamici care permit aprecierea
excesului volemic la pacientul critic
Apa extravasculara (EVLW- extravascular lung water) plamanul
umed
Permite identificarea prezentei edemului pulmonar precoce plaman umed
Indicator de prognostic la pacientul cu sepsa si afectare pulmonara
VN 3-7 ml/kg
se poate determina cu ajutorul dispozitivelor de monitorizare invaziva de
tip Volume View, PICCO.

PVPI- indexul de permeabilitate pulmonara


Permite diferentierea tipului de edem pulmonar cardiogen sau non cardiogen PVPI 3
(edem pl necardiogen)

ITBW- volumul total de apa intratoracic


Cum se poate evalua perfuzia/oxigenarea tisulara ?

SvO2
DO2, VO2
TAM, presiunea de perfuzie cerebrala/la nivelul
organelor abdominale
lactatul seric
Parametri Astrup (pH, BE, bicarbonat)
Clinic (stare de constienta, debit urinar, aspect si
temperatura tegumente, umplerea capilara,
tahicardie, tahipnee,etc)
OXIMETRIA VENOASA -SvO2/ScvO2
Utilitate: aprecierea perfuziei si oxigenarii tisulare globale
la pacientul critic din TI
in perioada perioperatorie.

Reflecta cantitatea de oxigen legat de hemoglobina din sangele venos


care se intoarce la inima.

Releva balanta intre aportul de oxigen (DO2) si consumul de oxigen


(VO2) la nivel de tesut.
Este un marker fiabil doar pentru aprecierea extractiei globale de
oxigen la nivel tisular .

Limite: nu reflecta perfuzia inadecvata organ specifica!

In conditii normale:
DO2= 1000ml/min
VO2=200-250ml/min
rata de extractie a oxigenului la nivel de tesut=25%
SvO2=65-75%
Interpretare valori SvO2
SvO2 65%
SvO2 75%
extractia de oxigen crescuta la
nivel de tesut Estractia de oxigen este redusa
iar utilizare oxigenului este
apare in conditiile unui aport inadecvata
insuficient de oxigen (DO2 ) la nivel
de tesut si a unui necesar crescut de
oxigen (VO2 ) pentru asigurarea apare in conditiile in care aportul de
metabolismului celular). oxigen poate fi adecvat, necesarul de
oxigen crescut dar nu poate fi utilizat
Exemple de situatii clinice: datorita functiei inadecvate a
mitocondriilor si astfel in sangele
venos cantitatea ajunge o cantitate
DO2 apare in conditii de soc
crescuta de oxigen.
hipodinamic ( hipovolemie, hemoragie)
anemie, insuficienta cardiaca,
hipoxemie Exemple:
sepsa/soc septic, sunturi, ciroza,etc

VO2 apare in conditii de agitatie,


febra, frison, durere, cresterea
metabolismului (ex soc), insuficienta
respiratorie
MONITORIZAREA OXIMETRIEI VENOASE (SvO2/ScvO2)
Cum se determina practic ?
Se poate determina in 2 moduri:
1. de la nivelul cateterului inserat in artera pulmonara si atunci avem SvO2-
saturatia in oxigen a sangelui venos mixt din artera pulmonara
Se poate determina intermitent sau continuu

2. de la nivelul CVC si atunci avem ScvO2- saturatia in oxigen a sangelui venos


central
mai putin invaziv (val normala este cu 2-3 % mai mica decat val SvO2)
se poate realiza:
continuu cu ajutorul unui dispozitiv cu fibra optica integrat din intr-un cateter
venos central special care va fi conectat la un monitor.
Parametrii hemodinamici care permit aprecierea
evaluare functiei organelor la pacientul critic

Pentru plaman
monitorizarea -apa extravasculara
Pentru organele abdominale
monitorizarea PRESIUNII INTRAABDOMINALE (PIA)
Presiune intrabdominala crescuta PIA 12 mm Hg (altii PIA 15
mm Hg)
Sindrom de compartiment abdominal-PIA 20 mm Hg
PIA crescuta
Scade intoarcerea venoasa si compromite functia cardiaca si respiratorie
Produce insuficienta renala , hipoperfuzie splnhnica si chiar ischemie
intestinala

Presiunea de perfuzie intrabdominala PPA


PPA = TAM- PIA
indicator al perfuziei organelor abdominale
MONITORIZARE HEMODINAMICA PRIN
INTERMEDIUL CATETERULUI INTRODUS IN
ARTERA PULMONARA (CAP)
Cateterul de artera pulmonara (CAP)

Un cateter de artera pulmonara se introduce prin intermediul venei subclavii sau


jugulare interne in cordul drept pana la nivelul arterei pulmonare. Acest lucru se
realizeaza sub controlul permanent pe un monitor al locului unde se afla acest cateter
(vezi mai jos aspectul undelor la trecerea cateterului prin cavitatile cordului)

Caracteristicile undelor de presiune la trecerea cateterului prin cavitatile


cordului drept si artera pulmonara
Presiunea
Artera de ocluzie
Atriu drept ventricul drept Pulmonara a capilarului
(PVC PAP pulmonar
POCP
Cateterul de artera pulmonara (CAP)

Exista mai multe tipuri de catetere de tip CAP cu mai multe porturi si care permit monitorizarea DC atat
intermitent dar si continuu.

Porturile principale sunt:


1. Portul proximal (albastru ) pt PVC, injectare de medicatie, lichide ,injectare bolus sol salina
pt masurare DC.

2. Portul distal (galben) care are la varf un balonas-pt masurarea presiunilor in artera
pulmonara -PAP (respectiv PAS sistolica si diastolicaPAD) respectiv presiunea de ocluzie a
capilarului pulmonar PAOP (PCWP) cand se umfla balonasul . Nu se foloseste pentru
administrare de medicatie doar pentru recoltare de sange venos mixt pt SVO2.

3. Portul de conectare pentru monitorizarea DC cu termistor (galben cu capac rosu) .

4. Portul de umflare a balonasului pentru monitorizarea presiunilor din cordul stang (rosu)
Cateterul de artera pulmonara (continuare)
Porturile proximal (PVC) si distal (AP) se vor conecta la transductori de
presiune si la sistemul de monitorizare care vor afisa aspectul undelor si
valori numerice.

La transductorii de presiune se vor conecta si sistemele presurizate de


spalare a liniilor venoase (la fel ca in cazul TA invazive).

Transductorii de presiune se vor pozitiona la nivelul axei flebostatice (liniei


medioaxilare, spatiul IV intercostal (nivelul AD). Se va realiza calibrarea
sistemului de monitorizare (zeroare) pentru afisarea valorilor corecte.

Transductori de presiune
Cateterul de artera pulmonara
Avantaje
cateterul de artera pulmonara permite monitorizarea directa a DC dar si a altor
parametrii de hemodinamica precum si calcularea altora (vezi mai jos)
Cateterul de artera pulmonara este util mai ales pentru diagnosticare si mai
putin pentru urmarirea raspunsului terapeutic (determinarile nu sunt in timp
real )

determinarea DC se face prin metoda termodilutiei:


intermitent (cu bolus de solutie salina rece injectat prin acest cateter
care are un termistor plasat in varful cateterului iar modificarea de
temperatura permite aprecierea DC) (catetere Swan Ganz)
continuu (cu un filament electric plasat la varful cateterului care se
incalzeste intermitent) (catetere de AP mai performante)
Limite
Metoda invaziva cu risc de complicatii la trecerea cateterului prin cavitatile
cardiace
Ce parametrii se pot evalua cu ajutorul cateterul de
artera pulmonara (CAP)?
Parametrii hemodinamici determinati Parametri calculati :
cu ajutorul CAP permit evaluarea pre, CI
post sarcinii, a contractilitatii SV/SVI
miocardice, a fluxului de sange RVS/SVRI
oxigenat (DC), oxigenarea tisulara
RVP/RVPI
DO2/DO2I
Masurare directa:
VO2/VO2I
PVC
PVD- presiune in ventricul drept in
(sistola/diastola) = 15-30/0-8 mmHg Volume:
PAP- presiunea in artera pulmonara RVEDVI or EDVI= 60 100 mL/m2 (volumul
(sistola/diastola)=15-30/6-12 mmHg VD la sfarsitul diastolei)

POCP RVEF- fractia de ejectie a VD (40-60%)

SvO2 (catetere de generatie mai


noua)
MONITORIZARE HEMODINAMICA PRIN
INTERMEDIUL DISPOZITIVELOR DE
MONITORIZARE HEMODINAMICA ce
utilizeaza cateter venos central si un
cateter arterial conectate prin senzori
speciali la sistemele de monitorizare.
SISTEMUL de monitorizare hemodinamica
avansata de tip Volume View
Avem nevoie de:

CVC obisnuit sau unul special (care sa permit


oximetria) care se ataseaza la un transductor de
presiune si un termistor conectate la un dispozitiv de
monitorizare

Cateter arterial special prevazut cu un termistor la


varful acestuia si care este plasat in artera femurala. Se
conecteaza prin intermediul unui senzor special la
dispozitivul de monitorizare. Senzorul trebuie calibrat si
pozitionat la nivelul axei flebostatice (idem TA invaziva)

Permite monitorizarea nu doar a DC dar a mai multor


parametrilor care apreciaza pre, post sarcina,
contractilitatea cordului si alti parametri utili
(volumetrici)

Senzor (1)

Cateter arterial (2)

Termistor pentru
determinare DC (3)
Ce se poate monitoriza cu VolumeView in afara DC ?
Parametri hemodinamici:
DC (CO), SV , RVS (SVR), TAM, PVC
ScvO2 ( este necesar un cateter venos central
special prevazut cu un senzor pentru oximetrie)

SVV - Stroke Volume Variation (variatia


volumului bataie cu respiratia)
SVI - Stroke Volume Index

Parametri volumetrici
EVLW/ELWI (3-7ml/kg) - Extravascular Lung
Water (apa extravasculara)
Val crescute edem pulmonar

PVPI - Pulmonary Vascular Permeability Index


(index de permeabilitate vasculara pulmonara)
Diferentiaza tipul de edem pl Parametrii volumetrici sunt utili
PVPI 3 edem pl dat injuriei pulmonare managementul lichidian in
PVPI 3 - cazul edemului pl cardiogen urmatoarele situati :
pacient critic cu disfunctii de
GEDV/GEDI (680-800ml/m2) - Global End
Diastolic Volume (volume la sfarsitul diastolei organ
in toate cele 4 cavitati) pacient cu edem pulmonar acut
pacient cu ARDS
GEF - Global Ejection Fraction (fractie de ejectie
globala) (25-35%) - apreciere contractilitate
Monitorizarea cu VolumeView
Permite monitorizarea adecvata a unui pacientului critic cu hipoperfuzie
tisulara si disfunctii de organ
Permite evaluarea tipului de soc (DC, RVS)
Permite evaluarea raspunsului la terapia lichidiana prin parametrii
hemodinamici (SV, SVV, SVI) si volumetrici (GEDI) care vor creste (SVI si
GEDI) sau vor scadea (SVV)
Ex Pacient responsiv la bolus de lichide : SV,SVI, GEDI iar SVV
Permite identificarea pacientilor care au un exces de lichide la nivel
pulmonar prin monitorizarea apei extravasculare (EVLW ) si identifica tipul
de edem pulmonar (PVPI)

Evaluare presarcina:
Evaluare oxigenare tisulara
PVC, SVV, GEDI
DO2
VO2
Evaluare postsarcina ScvO2 (doar daca se utilizeaza un cateter
RVS/RVSI special prevazut cu senzor de oximetrie)

Evaluare DC si contractilitate:
DC/CI
SV/SVI
GEF
SISTEMUL DE MONITORIZARE
HEMODINAMICA AVANSATA PICCO
Monitorizare DC- Sisteme PICCO
Central Venous and Arterial Access
Pentru monitorizare hemodinamica cu tehnologia PiCCO este necesara plasarea
unui cateter venos central obisnuit si a unui cateter special de tip PiCCO.

Central venous line (Standard CVC)


la acesta se va conecta un termistor pentru determinarea DC si acesta
la dispozitivul de monitorizare (vezi mai jos)

Arterial line (PiCCO Catheter)

Cateter arterial special prevazut cu senzor de temperatura pentru


termodilutie.
Cateterul se plaseaza la nivelul a femurale dar se poate plasa si in
alte artere (ex .a radiala, brahiala, femurala, axilara) .
Cateterul se conecteaza prin intermediul unui transductor de
presiune la dispozitivul de monitorizare si respectiv printr-o
interfata la cablul de monitorizare a temperaturii care permite determinarea DC (vezi
mai jos)
88
Cum se conecteaza CVC si cateterul arterial la
monitorul PICCO !

Conectarea CVC si a celui arterial la o intefata ce permite masurarea DC prin termodilutie


(intermitent)
Cateterul arterial se conecteaza la transductorul de presiune si permite monitorizarea DC si a
altor parametrii (continuu). Transductorul de presiune trebuie calibrat si pozitionat la nivelul axei
flebostatice.
Cum arata Kit-ul pt.
monitorizarea PiCCO !

cateter

Senzor pentru termodilutie


prevazut cu termistor pt CVC

Sistem conectat la artera


Cum arata un sistem de
monitorizare
hemodinamica PICCO ?
Componentele sunt:
CVC
cateter arterial
kit de monitorizare
monitor

Parametri de hemodinamica masurati

Literele A, F, B, R
arata
Locurile unde se poate
introduce un
cateter de tip PICCO

A-a. axilara
B- a. brahiala
R- a radiala
F- a femurala
Sistemul PICCO2
permite o monitorizare hemodinamica mai completa care include
parametri volumetrici inclusiv ScvO2 (vezi mai jos)

ScvO2

DC (CO)
TA

PVC

Modul pt ScvO2 cu proba de masurare inserata in CVC


obisnuit.
Sistemele PICCO
Tehnologia PICCO imbina 2 metode
termodilutia transpulmonara (injectare de bolus de indicator rece la
nivelul CVC si detectarea indicatorului la nivelul cateterului arterial
monitorizarea parametrilor este discontinua
monitorizarea precisa a DC (DC, CI)
monitorizarea presarcinii volumetric (volume la sfarsitul diastolei GEDF/GEDI)
monitorizare contractilitate (index al functiei cardiace CFI)
apa la nivel pulmonar (extravasculara EWDI)

analiza de contur a undei de presiune prin intermediul cateterului


arterial monitorizare continua care necesita calibrare (initiala si ulterior din
ora in ora la pacienti critici)
monitorizare DC/CI (bataie per bataie) - PCCO/PCCI (pulse contour cardiac output)
monitorizare SV/SVI
monitorizare RVS/RVSI
Monitorizare raspuns la volum lichidian prin SVV, PPV (variatia cu ciclul respirator a SV
sau a presiunii pulsului) (amelioarare presarcinii determina cresterea DC)
Monitorizare oxigenare tisulara DO2, VO2
In plus permite monitorizare continua ScvO2 prin intermediul unei
probe inserate pe CVC si a unui modul
Ce parametri putem monitoriza cu sistemele PICCO ?
Parametri care evaluaza:
Presarcina (volume de sange diastolice, PVC, SVV,PVV,etc)
Postsarcina (RVS)
DC SV,SVI
Contractilitatea (FE,index de cotractilitate,etc)
excesul de apa- Apa extrapulmonara
perfuzia si oxigenarea tisulara- ScvO2, DO2, VO2
PICCO permite evaluarea raspunsul la terapia lichidiana
Parametrii PICCO
Parametrii ce evalueaza presarcina
Parametri ce evalueaza postsarcina
RVS/RVSI
GEDV/GEDI- volumul de sange global prezent in
cavitatile cordului la sfarsitul diastolei
Parametri ce evalueaza contractilitatea:
GEDI= 680-800 ml/m2 - utilizat pentru evaluarea dpmX- contractilitatea cordului stang
raspunsului la terapie (creste la administrarea de lichide GEF- fractia de ejectie globala (25-35%) CFI-
sau vasoconstrictoare) index ul functiei cardiace (VN 4,5-6,6L/min)
ITBI- indexul volumului de sange intratoracic
(mai putin utilizat) Parametri ce evalueaza perfuzia si
oxigenarea tisulara
ScvO2- prin CVC standard
DO2/DO2I, VO2/VO2I
Parametri care evalueaza debitul de sange
DC/CI Parametri ce evalueaza apa extravasculara
SV/SVI
PCCO/PCCI-indexul cardiac pe baza apa extravasculara ELWI (VN
analizei conturului undei arteriale
7ml/kg)
(VN=3-5L/min/m2)
indexul de permeabilitate pl -PVPI
(diferentiaza tipul de edem
pulmonar )

Parametrii care evalueaza raspunsul la


lichide

PPV (presure pulse variation)- variatia


presiunii pulsului pe un ciclu
respirator (VN 10 %)
SVV (stroke volume variation)-variatia
SV pe un ciclu respirator (VN 10 %)

Valori peste 10-15% predictibile pentru pacientii


responsivi la lichide. Raspunsul la lichide
determina scaderea valorii acestora.
Unde este utila monitorizarea hemodinamica cu
sistemul PICCO ?
Sistemele PICCO sunt sisteme de monitorizare hemodinamica
avansata indicate pentru: diagnosticare, monitorizare, si ghidarea
terapiei la pacientul critic.
Utilitate
In TI
La pacientul instabil hemodinamic
La pacientul cu soc
Pacient septic
Pacientul cu afectare pulmonara (directa sau in contextul altei afectiuni)
Pacientul cu edem pulmonar
Pacientul cu hipoperfuzie tisulara si disfunctii sau insuficiente de organ
In sala de operatii
La pacientul cu risc crescut anestezic datorita afectiunilor asociate
La pacientul supus unei interventii chirurgicale cu risc crescut
Perioperator permite prevenirea complicatiilor cardiocirculatorii si a edemului
pulmonar (ca urmare a administrarii inadecvate de lichide sau a necesitatii unei
medicatii vasoactive sau cardiotonice)
Exemple de dispozitive de monitorizare
minim invaziva
Monitorizare DC cu ajutorul senzorului FloTrac si a
monitorului Vigileo

Cu ajutorul senzorului FloTrac se monitorizeaza DC/CI, SV, SVV, SVI,


RVS/RVSI dar si alti parametri derivati de tipul DO2/VO2. alti
parametri afisati sunt TA, HR.
Noul senzor FloTrac este mai putin sensibil la influenta aritmiilor si
ajusteaza automat modificarile in tonusul vascular.
Daca se utilizeaza un cateter venos central prevazut cu senzor pentru
oximetrie (Presep) se poate monitoriza si ScvO2
Monitorizare minim invaziva a DC cu sistemul PULSION

senzor

t
Aria de sub partea sistolica a curbei de presiune arteriala
este volumul bataie SV.

Senzorul ProAQt- se conecteaza la cateterul arterial si permite monitorizarea debitul cardiac CO


minim invaziv, continuu pe baza analizei undei pulsului.
Nu necesita calibrare manuala deoarece se realizeaza o autocalibrare prin introducerea
datelelor pacientului (varsta, sex, inaltime, greutate)

Parametri afisati: presiunea arteriala (AP), frecventa cardiaca (HR), volum bataie (SV), SVV, SVI,
variatia presiunii pulsului (PPV), rezistenta vasculara sistemica (SVR).

Permite apreciere DC/CI, postsarcina, contractilitate, raspunsul la terapia volemica


Monitorizare minim invaziva a DC
Cum se conecteaza senzorul Pro AQT
la transducerul de presiune

Senzor ProAQT
pt. Masurarea CO
minim invaziv, Transducer de
continuu presiune

Suport
30cm linie

104