Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
AVANSATA:
masurarea DC
parametri care evalueaza umplerea vasculara si presarcina
parametri care evalueaza functia cordului (contractilitate,
parametri care evalueaza postsarcina
parametri care permit evaluarea perfuziei si oxigenarii tisulare
(microcirculatia)
Monitorizarea avansata se face invaziv/minim invaziv si presupune insertia unor
catetere la nivel de artera, vena centrala ,cavitatilor cordului, etc) care sunt
conectate prin intermediul unor senzori de masurare la dispozitivele de
monitorizare si permit evaluarea mai multor parametri hemodinamici.
Monitorizarea avansata se poate realiza si prin metode non-invazive (nu necesita
insertia de catetere)
Concepte de baza pentru intelegerea
parametrilor de hemodinamica
Depinde de:
presiunea in aorta (mai ales de TA medie) pentru cordul satng
presiunea in artera pulmonara (PAP) ( mai ales de valoarea medie a PAP)- pt
cordul drept.
Postsarcina este crescuta in mod normal la pacientul cu HTA sistemica sau
cu hipertensiune pulmonara.
Parametrii hemodinamici care definesc postsarcina sunt:
1. RVS/RVSI- rezistenta vasculara sistemica/indexul RVS (pt cord
stang)
2. RVP/RVPI rezistenta vasculara pulmonara/indexul RVP ( pt cord
drept)
Concepte de baza pentru intelegerea parametrilor de
hemodinamica
TENSIUNEA ARTERIALA
Important!
util in managementul lichidian la pacientul de TI sau perioperator -
permite selectia pacientilor care raspund sau nu la administrarea
lichidelor sau au nevoie de suport vasoactiv sau cardiotonic pentru
ameliorarea performantei cardiace (vezi evaluare raspunsului la
lichide).
Concepte de baza pentru intelegerea parametrilor hemodinamici
TA (TAS/ TAD/TAM)
FC (EKG)
PVC (presiunea venoasa centrala)
temperatura/coloratia tegumentelor
timpul de reumplere capilara
pulsoximetrie
starea de constienta
debitul urinar orar
Masurarea si monitorizarea TA
Monitorizarea TA se poate realiza intermitent sau continuu prin
metode non-invazive si invazive
Metodele NONINVAZIVE
Limite:
valori incorecte
datorita problemelor legate de sistemul de tuburi al setului arterial
(underdamping/overdamping)
plasarea incorecta a transducerului de presiune (vezi mai jos)
Cum se realizeaza monitorizarea invaziva a TA ?
metoda presupune insertia unui cateter
arterial care se va conecta printr-un sistem de
tuburi necompresibile la un transductor de
presiune. Acesta converteste oscilatiile
presiunii arteriale in semnal electric si pe
monitor se vor inregistra valori ale TA Cateterizare a radiala
sistolice(TAS) diastolice (TAD) si medii (TAM)
precum si traseul undei arteriale. Masurarea
se bazeaza pe analiza undei arteriale.
TAM cea mai adecvata
Aspect normal
Aspect modificat al undei de presiune arteriala
Vasoconstictie
vasodilatatie
PVC
hiperhidratare cu cresterea intoarcerii venoase
insuficienta de pompa cardiaca (mai ales dreapta)
soc cardiogen, soc obstructiv (ex embolie pl, tamponada cardiaca)
VM cu presiuni pozitive si PEEP
PRESIUNEA VENOASA CENTRALA (PVC)
LIMITE:
Nu permite masurarea DC
1. Punctul zero al
2. Se inchide robinetul catre
manometrului (de pe rigla
pacient, se deschide
de masurare) trebuie sa perfuzia salina atasata la
corespunda nivelului de Pe rigla manometrului este robinet si astfel lichidul
referinta (atriu drept) - un robinet cu 3 cai care care se va scurge din
spat IV intercostal linia este conectat la un flacon flaconul cu solutie va urca
medioaxilara. cu solutie salina de o parte in manometru pana la un
Bratul indicator al riglei si respectiv la portul de nivel pe care il consideram
masurare al PVC de peste nivelul normal al
corespunzator punctului
cealalta parte. A treia cale PVC. Tubul manometrului
zero manometric sa fie cu permite urcarea lichidului are capatul superior
varful in punctul de in tubul manometrului prevazut doar cu un filtu
masurare. gradat sau fixat pe o rigla pentru germeni. (nu este
gradata inchis)
Masurarea manometrica a PVC
Toate aceste valori sunt estimative si este importanta mai ales modificarea
acestora in timp si sub influenta tratamentului aplicat si mai putin valorile
ca atare (statice).
DO2 = DC x CaO2 x 10
DC= debit cardiac
CaO2 - continutul in oxigen al sangelui
arterial (VN 20ml/dl)
SV(volum bataie) FC
Hemoglobina Oxigenare
SaO, PaO2
DO2
Cresterea DC -cresterea frecventei si a volumului bataie prin
amelioararea presarcinii, reducerea postsarcinii si inotrope )
Cresterea Hb, SaO2
Ameliorarea functiei pulmonare (toaleta bronsica,
prevenirea atelectaziei, ventilatie adecvata)
VO2
scaderea activitatii musculare (sedare, curarizare, controlul
convulsiilor, prevenire frison
prevenirea si controlul febrei
Monitorizare DC
Se poate realiza prin metode
invazive
minim invazive
non-invazive
Se poate realiza intermitent sau continuu
VN: DC(CO)=4-8L/min, CI (cardiac index)=2,5-4,5 L/min/m2
Monitorizarea DC este o parte integranta a monitorizarii
hemodinamice fara de care nu se poate aprecia raspunsul
hemodinamic la terapia lichidiana in functie de statusul cardiac
al pacientului sau nu se poate aprecia perfuzia tisulara ( livrarea
globala de oxigen la nivel tisular (D02) depinde de DC)
Pentru monitorizare este necesara insertia unui cateter arterial obisnuit care este
conectat la un senzor special si la un dispozitiv de monitorizare (vezi Vigileo).
Important: acest senzor se plaseaza la nivelul axei flebostatice pentru
acuratetea determinarii !!!!!!!!!
DC este calculat pe baza analizei undei pulsului arterial (se apreciaza valoarea
SV iar DC este calculat pe baza formulei DC=SV FC).
Este esentiala calitatea semnalului undei arteriale pentru afisarea unor valori
corecte!!!!!!!
permite monitorizarea continua a DC dar si a Paltor parametri.
sv
Exemple de sisteme de monitorizare minim invazive
t
Aria de sub partea sistolica a curbei pulsului
ProAQT (Pulsion Medical Systems )
LiDCO-rapid arterial este volumul bataie (SV).
FloTrac VIGILEO (Edwards Lifesciences)
Monitorizarea DC minim invazivape baza analizei undei arteriale
Indicatii:
1. optimizare perioperatorie la pacientii cu risc anestezic crescut sau la
pacientii supusi unei chirurgii cu risc crescut.
Acest lucru inseamna administrare de lichide astfel incat sa evitam
hipovolemia cu hipoperfuzie tisulara si suferinte de organ sau sa
evitam incarcarea cu prea mult lichid, producerea edemului pulmonar
si a disfunctiilor de organ.
2. evaluarea raspunsului terapeutic (lichide, vasoactive)
3. recunoasterea rapida a pacientului cu instabilitate hemodinamica
BIOREACTANTA TORACICA
De retinut !
La pacientul critic determinarea DC prin metoda termodilutiei
reprezinta GOLD standard .
Cum monitorizam
raspunsul la administrarea de lichide ?
De ce este important sa evaluam volumul intravascular si mai
ales raspunsul hemodinamic la terapia cu lichide ?
Motive:
1. administrarea de lichide este in majoritatea cazurilor primul pas in
abordarea terapeutica a pacientului cu semne de hipoperfuzie
tisulara si instabilitate hemodinamica
2. aproximativ 50% din pacientii instabili hemodinamic din TI NU
raspund la terapia cu lichide.
3. administrarea insuficienta de lichide detemina accentuarea
perfuziei inadecvata la nivel tisulara cu suferinte de organ
4. administrarea in exces de lichide creste morbiditatea/mortalitatea
IMPORTANT!!!!
Parametrii statici nu sunt parametri ideali in conditiile unui
performante cardiace reduse (ex disfunctii miocardice, obstructii
in calea umplerii cordului -tamponada, embolie, pacientii critici.
Exemplu: un pacientul cu insuficienta cardiaca poate avea un PVC crescut peste valoarea
normala consecinta afectiunii cardiace si nu a faptului ca este hipervolemic (prea
incarcat cu lichide). DECI in aceste situatii PVC crescut nu evalueaza corect gradul
de umplere cardiaca. Acest pacient poate avea nevoie de lichide pentru stabilizare
volemica. Cantitatea de lichide care trebuie administrata pentru umplerea spatiului
vascular fara a produce edem pulmonar se va ghida cu un parametru dinamic (ex
SVV)
PARAMETRII DINAMICI
Curba Frank-Starling
Ce parametri dinamici sunt utili pentru evaluarea statusului
volemic si a raspunsului la lichide la pacientul care este ventilat
mecanic controlat cu presiune pozitiva ?
SVV, PPV sunt aplicabile DOAR la pacientii care sunt ventilati mecanic complet
controlat, nu in modurile de ventilatie care permit si ventilatia spontana a
pacientului alaturi de ventilatia impusa (ex BIPAP,SIMV)
SVV (PPV) nu sunt utili la pacientii care prezinta aritmii (ex FiA).
Nu sunt utile la pacientul care respira spontan (FR si volumul curent sunt
variabile)
Nu sunt parametri fideli in cazul unei presiuni intraabdominale crescute.
Utilizarea unor volume crescute de PEEP pot determina valori crescute ale SVV
(interpretare cu atentie!)
Alte modalitati de evaluare a raspunsului terapeutic la
lichide
Aplicabilitate : pacient VM controlat
aplicabilitate
Alte modalitati de evaluare a raspunsului terapeutic
la lichide
Interpretare
cresterea presiunii pulsului arterial si a DC cu mai mult de 5%- pacient
responsiv la lichide
In aceste conditii se pot modifica si SVV/PPV, la fel se pot modifica valorile TAM,
FC.
Aceasta manevra se repeta dupa administrarea de lichide.
Interpretare
Test pozitiv- pacientul este responsiv la lichide
SV creste cu peste 15%. (La fel TAM, DC cresc iar SVV,PPV se reduc)
Test negativ pacientul este neresponsiv la lichide
SV nu se modifica semnificativ
Test pozitiv pentru raspuns la lichide SV creste cu peste 15 % din valoarea anterioara procedurii
RIDICAREA PASIVA A MEMBRELOR INFERIOARE
LIMITE
Modificarea SV sau a DC dupa efectuarea ridicarii pasive a mb inferioare
este apreciata corect daca se utilizeaza sisteme de monitorizare care
permit masurarea directa a acestora (ex PICCO, Volume View- masurare
DC prin termodilutie)
Interpretare
daca valorile SV cresc cu peste 10% - pacientul este responsiv la
volum
Parametrii hemodinamici care permit aprecierea
excesului volemic la pacientul critic
Apa extravasculara (EVLW- extravascular lung water) plamanul
umed
Permite identificarea prezentei edemului pulmonar precoce plaman umed
Indicator de prognostic la pacientul cu sepsa si afectare pulmonara
VN 3-7 ml/kg
se poate determina cu ajutorul dispozitivelor de monitorizare invaziva de
tip Volume View, PICCO.
SvO2
DO2, VO2
TAM, presiunea de perfuzie cerebrala/la nivelul
organelor abdominale
lactatul seric
Parametri Astrup (pH, BE, bicarbonat)
Clinic (stare de constienta, debit urinar, aspect si
temperatura tegumente, umplerea capilara,
tahicardie, tahipnee,etc)
OXIMETRIA VENOASA -SvO2/ScvO2
Utilitate: aprecierea perfuziei si oxigenarii tisulare globale
la pacientul critic din TI
in perioada perioperatorie.
In conditii normale:
DO2= 1000ml/min
VO2=200-250ml/min
rata de extractie a oxigenului la nivel de tesut=25%
SvO2=65-75%
Interpretare valori SvO2
SvO2 65%
SvO2 75%
extractia de oxigen crescuta la
nivel de tesut Estractia de oxigen este redusa
iar utilizare oxigenului este
apare in conditiile unui aport inadecvata
insuficient de oxigen (DO2 ) la nivel
de tesut si a unui necesar crescut de
oxigen (VO2 ) pentru asigurarea apare in conditiile in care aportul de
metabolismului celular). oxigen poate fi adecvat, necesarul de
oxigen crescut dar nu poate fi utilizat
Exemple de situatii clinice: datorita functiei inadecvate a
mitocondriilor si astfel in sangele
venos cantitatea ajunge o cantitate
DO2 apare in conditii de soc
crescuta de oxigen.
hipodinamic ( hipovolemie, hemoragie)
anemie, insuficienta cardiaca,
hipoxemie Exemple:
sepsa/soc septic, sunturi, ciroza,etc
Pentru plaman
monitorizarea -apa extravasculara
Pentru organele abdominale
monitorizarea PRESIUNII INTRAABDOMINALE (PIA)
Presiune intrabdominala crescuta PIA 12 mm Hg (altii PIA 15
mm Hg)
Sindrom de compartiment abdominal-PIA 20 mm Hg
PIA crescuta
Scade intoarcerea venoasa si compromite functia cardiaca si respiratorie
Produce insuficienta renala , hipoperfuzie splnhnica si chiar ischemie
intestinala
Exista mai multe tipuri de catetere de tip CAP cu mai multe porturi si care permit monitorizarea DC atat
intermitent dar si continuu.
2. Portul distal (galben) care are la varf un balonas-pt masurarea presiunilor in artera
pulmonara -PAP (respectiv PAS sistolica si diastolicaPAD) respectiv presiunea de ocluzie a
capilarului pulmonar PAOP (PCWP) cand se umfla balonasul . Nu se foloseste pentru
administrare de medicatie doar pentru recoltare de sange venos mixt pt SVO2.
4. Portul de umflare a balonasului pentru monitorizarea presiunilor din cordul stang (rosu)
Cateterul de artera pulmonara (continuare)
Porturile proximal (PVC) si distal (AP) se vor conecta la transductori de
presiune si la sistemul de monitorizare care vor afisa aspectul undelor si
valori numerice.
Transductori de presiune
Cateterul de artera pulmonara
Avantaje
cateterul de artera pulmonara permite monitorizarea directa a DC dar si a altor
parametrii de hemodinamica precum si calcularea altora (vezi mai jos)
Cateterul de artera pulmonara este util mai ales pentru diagnosticare si mai
putin pentru urmarirea raspunsului terapeutic (determinarile nu sunt in timp
real )
Senzor (1)
Termistor pentru
determinare DC (3)
Ce se poate monitoriza cu VolumeView in afara DC ?
Parametri hemodinamici:
DC (CO), SV , RVS (SVR), TAM, PVC
ScvO2 ( este necesar un cateter venos central
special prevazut cu un senzor pentru oximetrie)
Parametri volumetrici
EVLW/ELWI (3-7ml/kg) - Extravascular Lung
Water (apa extravasculara)
Val crescute edem pulmonar
Evaluare presarcina:
Evaluare oxigenare tisulara
PVC, SVV, GEDI
DO2
VO2
Evaluare postsarcina ScvO2 (doar daca se utilizeaza un cateter
RVS/RVSI special prevazut cu senzor de oximetrie)
Evaluare DC si contractilitate:
DC/CI
SV/SVI
GEF
SISTEMUL DE MONITORIZARE
HEMODINAMICA AVANSATA PICCO
Monitorizare DC- Sisteme PICCO
Central Venous and Arterial Access
Pentru monitorizare hemodinamica cu tehnologia PiCCO este necesara plasarea
unui cateter venos central obisnuit si a unui cateter special de tip PiCCO.
cateter
Literele A, F, B, R
arata
Locurile unde se poate
introduce un
cateter de tip PICCO
A-a. axilara
B- a. brahiala
R- a radiala
F- a femurala
Sistemul PICCO2
permite o monitorizare hemodinamica mai completa care include
parametri volumetrici inclusiv ScvO2 (vezi mai jos)
ScvO2
DC (CO)
TA
PVC
senzor
t
Aria de sub partea sistolica a curbei de presiune arteriala
este volumul bataie SV.
Parametri afisati: presiunea arteriala (AP), frecventa cardiaca (HR), volum bataie (SV), SVV, SVI,
variatia presiunii pulsului (PPV), rezistenta vasculara sistemica (SVR).
Senzor ProAQT
pt. Masurarea CO
minim invaziv, Transducer de
continuu presiune
Suport
30cm linie
104