Continuare Curs 2 Ortopedie

Studiul elementului osos, focarul de fractura

Fractura cu cel putin 2 fragmente care sunt deplasate. Cauzele deplasarii: agentul
vulnerant- forta care produce traumatismul, actioneaza independent de rezistenta
biomecanica structurilor pe care le afecteaza. Important este schimbul de energie
care se produce intre cele 2 entitati

H=m*V impulsul este egal cu masa ori viteza. Un corp omenesc cu greutate medie
aflat intr-un vechicul cu viteza de 60 km/h, vehiculul se opreste brusc in zid, in
schimbul de energie vehicolul se opreste. Contuzie cerebrala difuza mult mai nociva
ptr pacient decat un hematom localizat. Inafara de energia care actioneaza asupra
osului, exista si alte elemente care concura la realizarea deplasarilor fragmentelor
de fractura- propria musculature. Musculatura este dilacerat in momentul aparitiei
unei fracture- o parte din muschi ramane fixat pe un fragment iar cealalta pe alt
fragment, apare si o contractie involuntara a musculaturii. Daca nu manipulam cu
grija pacientul pot aparea deplasari secundare. Deplasarea in fractura complica
mult tratamentul.

Cand exsita o fractura fara deplasare sunt nenumarate moment prin care poate
aparea deplasarea- ce poarta numele de deplasare secundara poate fi accidentala
dar si iatrogena.

Deplasarea fracturilor e clasificata in:

1. Prin incalecare- pentru miscari coerente se activeaza gr muscular implicat in

miscare si se relaxeaza muschiul contrar. Atunci cand se contracta ambele
grupe muscular nu se mai produce lucru mecanic- izometrica. Durerea din
focarul de fractura va activa musculature si de o parte si de alta=> bicepsul
si tricesul vor tage in sus antebratul care deplaseaza fragmentul distal al
humerusului ducand la deplasare rpin incalecare=> duce la ruptura
musculaturii din calea sa ce duce la accentuarea durerii. Apare scurtarea
segmentului cu fractura. Dupa 1 sapt apare o cicatrice in care fractura este
prinsa, nu au rezistenta mecanica, muschiul se obisnuieste cu dimensiunea
segmentului. Pune cele mai mari dificultati terapeutice. Exista mijloace de
extensie ce previn acest tip de deplasare.

2. Paralela-luam in considerare fragmentele principale si anume cele care contin

epifizele. Fragmentele sunt paralele apparent.

3. Deplasarea prin angular- creaza un unghi intre fragmente

4. Rotatorie- fragmentele sunt rasucite una fata de cealalta

5. Diastatica-cele doua fragmente se indeparteaza una de cealalta- se

intalneste in fractura transversal de rotula si in cea de olecran.
 6. Deplasare combinata/ complexa/ mixta.

In fracturi la mb inf din politraumatisme extensia continua este contraindicata ptr ca

ea are capacitatea de a agrava starea bolnavului. CIcatrizarea musculara apare
mult mai devreme decat reducerea fracturi. Pentru a se consolida osul fragmentele
trebuie sa se suprapuna minim 60% . Apare afectara dubla- un ape vasele mici la
nivel de periost, fascii, musculature, ruperea lor duce la hemoragie ce duce la
acumulare de sange ce se poate exterioriza. Sangele acumulat= hematom
fracturar(de fractura)- poate avea volum variabil in fuctie de dimensiunea
osului(femur- 500-800 ml, de bazin->1l pana la 1,5l, cu mai multe focare pana la 2l).
o pierdere mai mare de 300ml genereaza semen si simptome de anemie
posthemoragica. Hematomul de fractura este autolimitant, bolnavul se
reechilibreaza in scurt timp(~6h) prin propriile resurse.

La nivelul nervilor- ne intereseaza afectarea tr nervoase, ele pot fi lezate de

fragmentele osoase. 3 tipuri de leziuni:

1. Neuroapraxie-leziune de tip contuziv- ol vitura in zona acestuia conduce la

perturbari la niv microcirculatiei inclusive la vasa nervorum. Refacere restitution ad
integrum de fiecare data indifereent de tratament. Se da cortizon cateva zile(se pot
face si infiltratii paralocale). Infiltratiile intraarticulare cu cortizon duc la distrugerea
accelerata a articulatiei. Vit din complexul B pentru vindecarea nervoasa.

2. Axonotomesis- ruperea axonilor in interiorul trunchiului nervos, ramane teaca lui

Schwan.Degenerescenta valeriana ce se poate repara in ~6 luni.

3. Neurotomesis sectionarea nervului. Apare paralizie definitive doar cu interventie

sub microscop pentru refacerea nervului se poate relua activitatea neuronului in
proportie de 50%.

Tegumentul- exista o clasificare Chauchoix 3 categorii:

1. Fractura deschisa de gradul I - plaga este punctiforma sau are pana in 10mm
dimensiune.(plaga penetrarii unui glonte). Poate fi tratata ca si o fractura
inchisa dar o fractura deschisa care nu a fost tratata chirurgical in primele 6h
va fi considerata infectata.

2. Gradul II - leziuni care nu depasesc 10 cm, suprafata 10 cm2. Plaga poate fi

mica dar strivirea tesuturilor subtegumentare poate fi foarte intinsa ceea ce
duce la ischemie tegumentara=> necroza si largirea zonei.

3. Gradul III - deschidere f mare

a) cu lipsa de substanta- avulsie

b) se asociaza cu lezarea unor vase de sange sau nervi importanti

Evolutia fracturilor:

Exista numeroase motive pt ca aceasta evolutie sa fie considerata particulara

in raport cu alte tesuturi, datorita metabolismului lent, turnoverului lent.

Conditii ca evolutia sa fie corespunzatoare:

-particularitatile biologice ale pacientului

-comportamentul pacientului

-actiuni si manevre/demersuri terapeutice mai mult sau mai putin inspirate

din partea medicului

-factori favorizanti

Stadiile evolutiei fracturilor:

1. Pseudoinflamator: 5-7 zile ( hematom se trombozeaza =>cheag

=>retragerea cheagului =>retea de fibrina ale carei ochiuri raman sau nu
libere); subfebrilitati nesemnificative=38 grade

2. Formare calus fribros: 21 zile ( reteau de fibrina e formata dintr-o subst

amorfa,o matrice care dupa 7 zile incepe sa fie populata de fibrocite din
jur (maduva, endost, tes muscular-fascii,tendoane,aponevroze =>se form
tes fribros ce imbraca fragmentele osoase si se posteaza si intre ele =>se
maturizeaza la 21 zile) =>dispare pericolul deplasarii secundare

3. Formare calus mineral: fibroblasti (capacitati de celule stem) ->se

tranforma in osteoblasti-au nevoie de cant mare de O2 si de nutrienti; se
poate transforma in condroblast(celula tanara formatoare de tes
cartilaginos)->daca nu e suficient O2.

-dureaza 3-5 luni membru superior

-dureaza 5-8 luni membru inferior

a) formare calus mineral primitiv: calus moale,rezistenta biomecanica este

mica.- formare cantitativa- organismul creeaza osteoane in exces pentru
creste rezistenta in focarul de fractura

b) formare calus mineral matur- formare calitativa- scade in volum si

creste rezistenta si duritatea- osteoclastele distrug osteonii care nu sunt
 asezati pe linia de forta si osteoblastele vin si formeaza un nou osteon
care se aseaza in sensul liniei de forta.

*La nivelul colului femural se gasesc travee ce poarta numele de evantaiul

lui Delbeth.

Cand s-a terminat formarea calusului osos primitiv se scoate gipsul pentru
ca integritatea se mentine datorita rezistentei calusului. Cu cat bolnavul
este lasat sa se miste cu atat osul se reface mai bine pentru ca osteonii se
aseaza mai bine pe liniile de forta. Cand s-a format calusul mineral se
spune ca osul s-a consolidat.

4. Remaniere -1,5-2,5 ani- activitate mult scazuta dar este inca peste
normal- continuarea cu o rata din ce in ce mai scurta a activitatii formarii
calusului. Dupa aceasta perioada se revine la turn overul normal. Calusul
se ajusteaza potrivit nevoilor biomecanice, dupa consolidare creste
rezistenta biomecanica si se aseamana cu osul de deasupra si dedesubt.

!!! Regula de aur cand se face imobilizarea = imobilizarea sa cuprinda si

articulatia inferioara si cea superioara.

Vindecarea unei fracturi- refacerea pacientului dpv functional, se petrece inainte de

vindecarea biologica. Consolidare suficienta pentru a asigura o recuperare buna.

Multi dintre pacienti isi efectueaza recuperarea si se duc la munci el este apt inainte
sa inceapa procesul de remaniere.

Diagnostic:

-anamneza: pacientul explica contextul traumatic, informatii despre boli existente.

Daca bolnavul este comatos informatiile vor fi oferite de apropiati sau de echipa de
pe ambulanta.

-examen clinic: inspectie, palpare si masuratori.

Exista 2 categorii de semne si simptome:

Probabilitate- durerea, edem, echimoza, impotenta functionala, scurtarea

aparenta(intalnita si in luxatii)

Siguranta-durerea in punct fix(pacientul indica cu degetul locul durerii- loocul

de ruptura al periostului), cracmente osoase, mobilitate anormala, lipsa de
transmitere a miscarii in zonele distale

-examen paraclinic:
 o teste functionale

o teste imagistice- bazata pe Rx, pentru precizari legate de diagnostic CT

ce arata gradul de deplasare a unor fragmente ce ne permite sa
formulam o indicatie mai clara, mai putin utilizata RMN- cand e folosita
cu subst de contrast- angio RMN pentru implicarea vaselor.

Complicatii:

1. Precoce- legate de evolutia in sine a focarului de fractura (deschiderea

fracturii ->infectie), tromboza, embolii

2. Tardive- legate de imobilizarea la pat, mai ales a bolnavilor varstnici- escare,

acutizarea unei bronsite cronice, infectii urinare, modificari in evolutia unei
fracturi

3. Locale

4. Generale

Tratament:

1. Conservator: metode de imobilizare externa fara interventie chirurgicala.

2. Chirurgical:

In focar inchis: inlatura riscul formarii unei infectii- tija metalica in

canalul medular

In focar deschis: placa cu suruburi- transformam o fractura inchisa intr-

una deschisa

Exista 2 principii de baza:

Reconstituirea anatomica a osului afectat.

Mentinerea pozitiei pana la aparitia consolidarii.

Dincolo de tratament bine facut trebuie sa avem in vedere recuperarea(reinsertia

socioprofesionala). Oxigenoterapia hiperbara calus mineral primitiv/matur- 21 zile-
pacienta la 1,5 luna s-a dus la serviciu.