Cursul 2

Sindroame anemic-Tipuri de anemii

Anemia
Definitie

Dpdv functional : masa eritrocitara insuficienta pentru a asigura transportul O2 la

tesuturile specifice.

Practic, apreciem Hb, Ht, RBC.

Adulti: Hb < 14g/dl - barbati

Hb < 12g/dl - femei

Varstnicii au valori mai scazute

Anemii relative si absolute

Relative: cresterea volumului plasmatic:

-Sarcina

-Reperfuzie excesiva post hemoragie

Absolute:

-Productie scazuta sau anormala (ex: insuficienta medulara)

-Distructie (ex: hemoliza)

-Pierdere (ex: hemoragie)

Mecanisme compensatorii ale anemiilor

1
 1. Cresterea debitului cardiac
2. Redistribuirea sangelui din tesuturile cu necesar scazut (ex: pielea) catre organe
vitale cu nevoi crescute (cordul, creierul)
3. Cresterea eritropoiezei
-Cel mai lent mecanism, incepe la 4-5 zile de la aparitia hipoxiei tisulare
-Cresterea productiei de eritropoietina
-Cresterea nr reticulocyte
-Este posibil doar in anumite tipuri de anemii
4. Modificarea curbei de disociere a Hb pt ca celula sa poata extrage mai mult
oxygen

CLASIFICAREA ANEMIILOR
1.Criteriul functional
1.Regenerative - MO compenseaza pierderea sau distrugerea de Er prin productie
crescuta (Rt )

+ ss de hemoliza = anemie hemolitica

ss de hemoliza = anemie postsangerare

2. Aregenerative - anemia secundara scaderii productiei de Er medulare (Rt)

2. Criteriul morfologic (MCV)

-anemii MACROcitare MCV> 100fL

-anemii NORMOcitare MCV 80 100fL

-anemii MICROcitare MCV < 80fL

1.ANEMII MICROCITARE (HIPOCROME)

2
Clasificare patogenica

3
1.Tulburare a metabolismului Fe

anemia feripriva,
anemia din afectiunile cronice

2. Afectarea sintezei de globina

, talasemie,
Hb S, C, Hb instabile

3. Afectarea sintezei protoporfirinei

anemii sideroblastice

Pentru a vedea cum era pozitionat desenul cauta cursul 2 slideul 8

1. ANEMIA FERIPRIVA

Metabolismul fierului (1)

Cantitatea totala 3-4g (40-50mg/kgc)
Fe liber = toxic !!!
3 compartimente:
 1. functional (75%): hemoglobina, mioglobina, enzime ce contin hem si enzime
nonhem
2. transport (0.1%): Fe legat de transferina <1mg/kgc; masurabil!
3. depozit (25%): - feritina (solubila)
- hemosiderina (insolubila)

Metabolismul Fe (2)
Proces foarte dinamic
Absorbtie: la nivelul intestinului subtire
Aportul compenseaza pierderile (1-2 mg/zi)
Absorbtia este crescuta cand depozitele sunt scazute si invers
2 tipuri de Fe in dieta:
- hem (peste, carne)
- nonhem (vegetale)

Balanta negativa a fierului, perioada mai lunga de timp, prin:

1. necesitati crescute (sarcina, copii in crestere, lactatie)
2. aport inadecvat +/- pierdere
3. pierderi cronice cel mai frecvent: digestiv (neoplazii, hemoroizi), ginecologic
(metroragii)
4. absorbtie scazuta (boala celiaca, gastrectomie

Desen engleza slide 13, nu mi s-a parut necesar

EX. CLINIC - ANEMIE FERIPRIVA

Simptome: oboseala, iritabilitate, ameteli, palpitatii, cefalee (edem cerebral), sindrom

pseudotumoral (edem papilar)

Modificari tesuturi epiteliale:

Unghii: koilonichia, ozena,

Limba depapilata; glosita,
 Stomatita angulara
Disfagie
Gastrita hipotrofica

Desene slideurile 15 16 17

Modificari de laborator (1)

1. Hemograma:

-RBC, HB, HT

- MCV, MCH, MCHC

-RDW (red cell distribution width / curba volumului eritrocitar )

-Trombocitoza (2 x VN)

2. Frotiu:

microcitoza
hipocromie de grade diferite
anulocite, microcite, poikilocite, policromatofilie (mai ales dupa tratament cu Fe )

Desen Frotiu sange periferic Anemie hipocroma slide 19 plus un exemplu

3. Sideremie scazuta (VN 50 150 g/dl)

4. CTLF crescuta ~300mcg/dl

5. Saturatia transferinei CS < 16% (VN 30%)

( la acest nivel eliberarea Fe catre precursorii eritrocitari este limitata)

6. Feritina scazuta < 10 g/l (VN 30 300 g/l)

7. MO: absenta Fe medular sau Fe sever redus

Desen slide 22

Tratamentul Anemiei Feriprive

Scop

1. corectarea anemiei si a rezervelor de Fe

2. recunoasterea si tratarea bolii subiacente (care a generat deficitul de Fe)

determinarea cauzei anemiei

Se administreaza Fe sub forma de preparate:

Orale (Tardyferon,Maltofer, Ferrugradumet, etc)

Parenterale (Venofer, Monofer, Ferinjekt,etc)

Tratamentul trebuie continuat 3-6 luni dupa refacerea anemiei, pentru a permite
refacerea depozitelor !

Tratamentul cu fier oral

Fier oral administrare:

-se administreaza inainte de masa; in caz de intoleranta GI, in timpul mesei sau dupa
masa

-doza la adulti = 200mg/zi - 100mg/zi

-copii 1.5-2mg Fe /kg c x3/zi

-RA gastrointestinale

-cost scazut, eficient, sigur

Lipsa de raspuns la terapia cu Fe oral

-diagnostic incorect

-lipsa de complianta

-prescriptie inadecvata (doza, forma farmaceutica)

-pierderi nerezolvate care depasesc absorbtia

-malabsorbtie de Fe (gastrectomii, boala celiaca)

Terapia parenterala (Fe i.v.)

Indicatii:

-intoleranta la terapia cu Fe oral

-lipsa de complianta la terapia cu Fe oral

-malabsorbtie de Fe (boala celiaca, gastrectomie totala)

-deficit sever de Fe care necesita o corectare rapida (postoperator, postpartum)

-terapia cu eritropoetina - deficit functional de Fe

Atentie: reactii adverse de tip alergic, pana la soc anafilactic. Se administreaza

strict intraspitalicesc!!!

Tratamentul cu fier situatii particulare

Administrarea profilactica de Fe :

-in sarcina, a 2-a jumatate,

-sugar 1mg/kgc/zi

-gastrectomizati,

-donatori de sange (B 1000mg, F 2000mg pt fiecare 250ml)

Administrarea de Fe perioada nedefinita - boli fara solutie:

-hernie hiatala

-telangiectazia ereditara

-menoragii functionale

-hemoliza cronica intravasculara la pacienti cu proteza valvular

Tratamentul cu fier
Subiectiv: ameliorare rapida a starii generale
Confirmare: criza reticulocitara z5-z10
Hb se normalizeaza ~2 luni
 Indicii eritrocitari se corecteaza dupa val Hb
Modificarile epiteliale - 3-6 luni

2. ANEMIA CRONICA SIMPLA

Deficit de fier functional, dar cantitatea total de fier este normala !!

Imposibilitatea utilizarii eficienta a fierului, care este blocat in macrofage
Etiologie: infectii cronice (ex: TBC), inflamatii cronice (ex: colagenoze PR),
neoplazii, etc
Laborator:
-anemie hipocroma microcitara,
-Fe scazut, CTLFe scazut,
-feritina normala/crescuta

Tratament: cauza !!!

3. THALASSEMIA MINORA

Adult: Hb A 1 (22) 97-98%; Hb A 2 (22) 2-3%

Zona mediteraneana
Defect de formare a Hb - deficit genetic de sinteza lantului beta Creste Hb
A2 (22) > 2.5%

Clinic:

-Asimptomatica / astenie usoara, scaderea tolerantei la effort

- + Splenomegalie; + litiaza biliara; + subicter

Laborator:

-Anemie foarte usoara (Hb 10-11g/dl), sever hipocroma microcitara (MCV 60fl, MCH
18pg);

-Un grad discret de hemoliza;

-Fe si depozite normal

Confirmare: electroforeza Hb

Tratament: acid folic si vitamina B6 10-14 zile/luna toata viata

Sfat genetic!

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Anemia feripriva este principala, dar nu singura anemie hipocroma, microcitara!
2. ANEMII MACROCITARE
Anemii Non - megaloblastice VEM > 100fl:

-Anemii hemolitice, posthemoragice (cresterea numarului de reticulocite)

-Alcoolismul,

-Afectiuni hepatice,

-Hipotiroidismul,

-Anemia aplastica

-Mielodisplazii / leucemii acute

II. Anemii Megaloblastice VEM >110fl sugereaza cu tarie anemia

megaloblastica
Anemia megaloblastica

Diagnostic etiologic
Deficitul de vitamina B12
Deficitul de acid folic
Deficitul combinat de vitamina B12 si acid folic
Deficit congenital de sinteza a ADN-ului
Tulburari dobandite de sinteza a ADN-ului (medicamente, toxine)

Definitie:

Sinteza deficitara a ADN-ului, ce induce diviziune celulara lenta, care afecteaza

celulele cu turnover rapid, in special maduva hematogena si epiteliul
gastrointestinal.

Megaloblastii celule de talie mare, caracterizate prin sinteza deficitara a ADN-

ului, in timp ce sinteza de ARN este normala tipic: asincronism nucleo-
citoplasmatic: nucleu imatur, mare, cromatina fina; citoplasma matura, normal
incarcata cu hemoglobina.

Anemii macrocitare hiporegenerative

Notiuni de fiziologie
1. Deficit de vitamina B12
I. Aport inadecvat: vegetarieni (rar)

II. Malabsorbtie
A. Productie inadecvata de factor intrinsec (FI)
1. Anemie pernicioasa
2. Gastrectomie
3. Absenta congenitala sau anomalia functionala a FI (rar)
B. Afectiuni ale ileonului terminal
1. Enterita regionala
2. Rezectii intestinale
3. Neoplasm si boli granulomatoase (rar)
4. Malabsorbtie selectiva a cobalaminei (sindromul Imerslund -Grasbeck) (rar)

C. Competitie pentru cobalamina

1. Infestatie cu Diphilobotrium latum
2. Bacterii: sindrom de ansa oarba
D. Medicamente: acid p-aminosalicilic, colchicina, neomicina

III. Altele - Protoxid de azot

2. Deficit de acid folic

I.Aport inadecvat: dieta necorespunzatoare (frecvent la alcoolici,
adolescenti, unii sugari)

II. Necesitati crescute

-sarcina (determina anomalii de tub neural la nou nascut)
-copilarie
-neoplazie
-hematopoieza crescuta (anemii hemolitice cronice)
-afectiuni exfoliative cronice ale tegumentului
-hemodializa

III. Malabsorbtie
Sprue tropical, nontropical
Medicamente: fenitoina, barbiturice, alcool (malabsorbtie, afectare
metabolism, aport inadecvat)
Rezectie intestinala extensiva, in special la nivelul ileonului

Anemia pernicioasa Biermer

Cea mai frecventa cauza de anemie megaloblastica; tipic peste 60 de
ani
Atrofia mucoasei gastrice deficit factor intrinsec (produs de stomac si
necesar absorbtiei vit B12) lipsa absorbtiei vitaminei B12
Boala autoimuna (90% au anticorpi anticelula parietala, 60% anticorpi
antifactor intrinsec); asociere cu alte boli autoimune: tiroidita autoimuna,
boala Graves, vitiligo, etc
Debut insidios, anemie lent instalata, care poate fi severa, dar
surprinzator de bine tolerata pacientii se pot prezenta cu Hb 5g/dl!
Alterare megaloblastoida a epiteliului gastric, hipergastrinemie, aclorhidrie
pentagastrin-refractara; risc 2 x mai mare pentru cancer gastric

Diagnosticul clinic al anemiei megaloblastice deficit

vitamina B12

Hematologic: anemie, purpura

-Simptome: astenie, ameteli, vertij, tinitus, palpitatii, angina, manifestari de
insuficienta cardiaca
-Semne: paloare sclerotegumentara, (sub)icter, tahicardie, suflu sistolic,
cardiomegalie

Gastrointestinal: anorexie, arsuri ale limbii (limba este neteda,

depapilata, rosie), diaree, malabsorbtie, scadere in greutate

Neurologic pot fi ireversibile!

-Demielinizare moartea axonului moartea neuronului
-Afectare nervi periferici, maduva spinarii, encefal
 -Neuropatie, parestezii, ataxie, tulburari sfincteriene, semnele Romberg si
Babinski pozitive, reflexe alterate
-Iritabilitate, hipomnezie dementa, psihoza

Anemia megaloblastica prin deficit de acid folic

Tablou clinic asemanator, cu exceptia tulburarilor neurologice caracteristice
deficitului vitaminei B12!

Gastrointestinal: ocazional mai sever diaree frecventa, cheilita, glosita.

Hematologic similar.

Diagnosticul anemiilor megaloblastice

Sange periferic
-Macrocitoza precede instalarea anemiei
-Eritrocite cu punctatii bazofile, nucleate (eritroblasti)
-Pancitopenie insoteste doar anemia megaloblastica
-Hipersegmentarea neutrofilelor (6-10 lobi)
-Macroovalocite
-Reticulocite

Maduva osoasa
-Maduva hipercelulara; eritropoieza ineficienta
-Maduva albastra , bogata in fier
-Megaloblasti asincronism de maturatie (nucleu tanar, citoplasma adulta)

Frotiuri slideurile 45, 46

Teste paraclinice suplimentare

Biochimie (eritropoieza ineficienta):
Bilirubina indirecta crescuta BI
LDH crescut

Profilul seric al fierului: turnover crescut cu sideremie mare si incorporare

scazuta in eritrocitele circulante

Obiectivarea deficitului vitaminic:

Nivelul seric al vitaminei B12 scazut, sub 100pg/ml
Nivelul seric al acidului folic scazut, sub 4ng/ml
Testul Schilling absorbtia cobalaminei administrata oral
Tratamentul anemiei megaloblastice
1.Deficit vitamina B12: se administreaza vitamina B12 tratament toata viata inj. i.m.

2 saptamani 100 g / zi
2 luni 100 g x 2-3/saptamana
Intretinere 100 g /luna

La modificari neurologice severe, se administreaza 1000 g /doza !

In prima luna se asociaza un aport de acid folic si de preparat de fier.

2. Deficit de acid folic

Acid folic 1 mg/zi oral 2-3 luni

Profilactic in sarcina 0,2-0,4 mg/zi

Tratamentul anemiei severe

Anemie severa, greu tolerata transfuzie masa eritrocitara cu atentie
(anemie lent instalata, cu adaptare hemodinamica, care afecteaza de obicei
varstnicul)
Raspuns spectaculos la tratament cresterea rapida a fortei, apetitului,
ameliorarea starii generale, uneori chiar dupa prima injectie
Reticulocitoza incepe la 4-5 zile varf la 7zile (confirmarea diagnosticului)

Atentie! Acidul folic in cantitate mare poate ameliora anemia datorata

deficitului vitaminei B12, dar nu va ameliora niciodata manifestarile
neurologice!!!

3. Anemii hemolitice

Hemoliza
Definitie: reducerea duratei de viata a eritrocitelor datorita distructiei;
compensarea medulara insuficienta anemie.
 Clasificare:
-Ereditara / dobandita
-Imuna / non-imuna
-Extravasculara (SRE - splina) / intravasculara (in circulatie)

Hemoliza si Maduva Osoasa

MO compenseaza hemoliza fiziologica, mantinand constant nr de eritrocite.

Raport G/E ~ 3/1.

Cand se intensifica hemoliza, eritropoieza poate creste de 5 10 ori, pana la

inversarea raportului G/E.

Cand capacitatea medulara e depasita rezulta anemie.

Hemoliza accentueaza eritropoieza marker Reticulocite crescute (eritrocit

7,2 ).

Eritrocitul (4 ) isi petrece cea mai mare parte din viata in capilarul sanguin; ese
deformabil, elastic, cu o anatomie perfecta, Hb normala, compartiment enzimatic
normal. Orice modificare in structura sa este cauza de hemoliza !

Clasificarea Anemiilor Hemolitice

a)In functie de cauza:

I.De cauza corpusculara

II.De cauza extracorpusculara

b) In functie de locul hemolizei:

1.Extravasculara

2.Intravasculara

c) In functie de caracterul anemiei hemolitice:

1.Acut
2.Cronic

Anemii hemolitice congenitale / dobandite

AH Congenitale:

-Istoric de anemie din copilarie si anemie in familie

-Tulburari de crestere si dezvoltare

-Afectarea structurii osoase

-Litiaza biliara

-Icter (inclusiv icter neonatal prelungit)

-Splenomegalie

AH Dobandite:

-Debut brusc al anemiei la adult

Hemoliza dobandita imuna
Hemoliza Alloimuna:

-incompatibilitate transfuzionala;

-medicamente

Hemoliza Autoimuna:

-cel mai frecvent tip: Anemie hemolitica autoimuna (AHAI) primara sau secundara
(LES, medicamente, etc)

-medicamente: Ab de tip cefalosporine, interferon, metildopa

Hemoliza dobandita non-imuna

Hipersplenism (ex: ciroza hepatica)
Hemoliza microangiopatica
Corpi straini proteze valvulare cardiace
Sepsis

ANEMIA HEMOLITICA
Teste de laborator

-HLG: RBC, Hb, Ht; posibil MCV

-Frotiu policromatofile, sferocite, schizocite, eritrocite n tinta obligatoriu !

orienteaza dg

-Reticulocite

-Bilirubina indirecta

-LDH

-Teste COOMBS POZITIVE ++++ !

-Teste specifice pentru fiecare tip de hemoliza

Tratament:-In functie de tip; ex: corticoterapie in AHAI

-Necesita suplimentare cu acid folic, fier, vit B6

CLASIFICAREA ANEMIILOR NORMOCITARE

1. Productie crescuta
-Posthemoragica

-Hemolitica

2. Anemie datorata hipofunctiei medulare

a) Intrinseca

1.Hipoplazie

-Anemie aplastica si hipoplastica

-Hipoplazie eritroblastica

2.Infiltrare medulara

-Leucemii, mielom

-Anemii mieloftizice

3.Anemia diseritropoietica

4.Mielodisplazie

b)Scaderea secretiei de eritropoietina

1.Afectarea sursei (renala sau hepatica)

2.Reducerea stimulilor (deficit endocrin)

3.Malnutritie protein-calorica

4.Boli cronice

3. Deficit de utilizare a fierului faza initiala

Deficit de fier

Boli cronice