Tratamentul chirurgical a

parodonpatiilor
Chirurgia parodontal vizeaz racolarea gingiei pe suprafaa radicular i reducerea nlimii
pungilor, dup ce a fost epuizat tratamentul conservator medicamentos i de igienizare, care a dus
la eliminarea inflamaiei.
Preoperator se va face un detartraj minuios supra i subgingival, urmat de lustruirea suprafeei
radiculare, chiuretarea cementului necrotic i a dentinei ramolite, curirea rdcinii dintelui,
controlul asupra plcii bacteriene, concomitent cu tratamentul antimicrobian, antiseptic local i
tratamentul de stimulare imunitar, tratamentul afeciunilor sistemice.
Indicaia tratamentului chirurgical este n cazul dinilor la care persist punga i supuraia. Se
urmrete racolarea gingiei, suprimarea pungilor parodontale, modelarea osului alveolar, reducerea
gingiei n exces.
Pentru reducerea gingiei n exces i a pungilor gingivale, se pot folosi i substane cauterizante sau
electrocauterizarea (cu rezisten n ans, sau bisturiu electric).
Dintre substanele chimice s-au folosit:
acizi: acid sulfuric, acid cromic, acid tricloracetic;
baze: hidroxid de Na sau K.
Principii generale ale chirurgiei parodontale
1. Interveniile se fac ambulator.
2. Consultaia general a pacientului este obligatorie.
3. Se vor face analize de laborator VSH, hemoleucogram, sumar de urin, glicemie, T.S., T.C., etc.
4. Corectarea afeciunilor de sistem care pot influena evoluia postoperator.
5. Tratamentul preoperator se administreaz medicaie preoperatorie, tratament de susinere,
sedative i tranchilizante pentru pacienii emotivi sau cu tulburri neurovegetative.
6. Cabinetul de stomatologie trebuie dotat corespunztor.
7. Dotare cu instrumentarul necesar.
Pregtirea cmpului operator i a pacientului.
Anestezia: plexal, troncular periferic, combinat, general.
Intervenia chirurgical:
acces, incizie, secionare, decolare;
ndeprtarea gingiei n exces;
ndeprtarea esuturilor alterate: chiuretajul pungii, rdcinii i osului.
Tratamentul medicamentos al plgii i toaleta plgii.
Protecia plgii: sutur, pansament parodontal.
Tratament postoperator pn la vindecare:
6-7 zile se menine pansamentul;
dup 7 zile se vindec i se scot firele. Se urmrete igiena cavitii bucale.
Evoluia postoperatorie poate fi favorabil sau pot apare complicaii:
hemoragie imediat sau tardiv;
infecie procese septice;
dureri la percuie a dinilor sau spontan;
edem, hematom postoperator.

Metode i tehnici de chirurgie parodontal

1. Chiuretajul gingival i subgingival
1.1 Chiuretajul gingival
Are ca obiectiv chiuretarea peretelui gingival al pungii parodontale, concomitent cu curarea
rdcinii dintelui care constituie operaiunea de baz.
1.2 Chiuretajul subgingival
Are ca obiectiv chiuretarea esutului de granulaie din fundul pungii, sub nivelul de inserie
epitelial, sub nivelul crestei osului. Scopul chiuretajului este reacolarea gingiei pe suprafaa
rdcinii dintelui. Dup chiuretaj, cheagurile de snge se vor organiza, se vor transforma n esut de
susinere pentru dinte i se va regenera epiteliul.
Chiuretarea se face cu chiurete, instrumente de detartraj, freze. Se folosesc i substane caustice
i instrumentar ultrasonic (sunt rezerve n privina detartrajului ultrasonic).
Chiuretajul subgingival se poate face:
n cmp nchis fr vizibilitate, pe orb;
n cmp deschis cu microincizii longitudinale i punerea n eviden a cmpului. operator.
2.Gingivectomia
Gingivectomia const n excizia marginilor gingivale, a pereilor externi ai pungii; poate fi urmat de
chiuretarea esutului de granulaie i modelare osoas.
Este indicat n pungile false care nu cedeaz dup tratamentul conservator, sau pe gingia
hipertrofic i/sau hiperplazic.
Se va urmri n timpul operaiei:
evidenierea tartrului subgingival i detartrajul subgingival;
reducerea pungii false i a plcii bacteriene;
eliminarea abceselor gingivale supraalveolare.
Nu se intervine n gingivite simptomatice hipertrofice.
Trebuie s se in seama de consideraiile estetice care pot modifica tehnica operatorie.
Gingivectomia se execut cu bisturiul obinuit, bisturiul electric, electrocoagulare, laser, substane
chimice i frezaj cu turbina sub jet de ap.
3 Operatia cu lambou
Operaia cu lambou a fost imaginat de Neuman n 1912, Cieszinsky n 1914 i Widman n 1918.
Scopul operaiei este de a permite un acces mai bun i vizibilitate suficient pentru a putea elimina
esuturile patologice din punga parodontal i o curare eficient i corect a suprafeei
radiculare.
Lamboul este poriunea de gingie care rezult din secionarea gingiei i decolarea ei. Secionarea
poate fi numai la nivelul mucoasei sau pn la osul alveolar. Se practic:
- lamboul mucozal decolarea intereseaz doar partea mucozal;
- lamboul mucoperiostal este decolat mucoas mpreun cu periostul.
Lamboul trebuie s aib o baz suficient de larg pentru a asigura irigarea sanguin.
Operaia cu lambou a fost imaginat de Neuman n 1912, Cieszinsky n 1914 i Widman n 1918.
Scopul operaiei este de a permite un acces mai bun i vizibilitate suficient pentru a putea elimina
esuturile patologice din punga parodontal i o curare eficient i corect a suprafeei
radiculare.
Lamboul este poriunea de gingie care rezult din secionarea gingiei i decolarea ei. Secionarea
poate fi numai la nivelul mucoasei sau pn la osul alveolar. Se practic:
- lamboul mucozal decolarea intereseaz doar partea mucozal;
- lamboul mucoperiostal este decolat mucoas mpreun cu periostul.
Lamboul trebuie s aib o baz suficient de larg pentru a asigura irigarea sanguin.
3.1.Tehnica operatorie
3.1.1.Liniile de incizie sunt:
linia de incizie oblic, paralel cu marginea gingival la mic distan, cu vrful bisturiului ndreptat
spre vrful osului alveolar; linia poate fi dreapt sau festonat, cu suprimarea papilelor gingivale sau
fr suprimarea papilelor;
linia de incizie crevicular n fundul anului gingival spre creasta alveolar;
linia de incizie orizontal prin care se excizeaz marginea gingival i care secioneaz baza de
inserie a marginii gingivale;
una sau dou incizii verticale pn n gingia mobil prin care se formeaz lamboul; de regul se fac
numai vestibular; palatinal i lingual se face doar decolare. Este bine ca incizia vertical s respecte
papila interdentar, deoarece pediculul vascular se gsete n papil;
pentru lamboul palatinal - inciziile orizontale se fac n acelai mod; lipsete incizia vertical. Se
urmrete excizia marginii gingivale care prezint leziuni ale epiteliului i esut de granulaie.
Decolarea lamboului - se face cu decolatoare drepte sau lenticulare. Lamboul odat obinut, se
leag cu un fir i se ine la distan cu o pens.
ndeprtarea marginii gingivale - se folosesc de obicei instrumente de detartraj.
ndeprtarea esutului de granulaie i curirea rdcinii dintelui (planarea rdcinii) se face cu
chiurete, instrumente Gracey, rzue, freze.
3.1.2 Chiuretarea osului alveolar, eliminarea zonelor de osteit i nivelarea ciocurilor osoase.
Toaleta plgii, hemostaz, controlul plgii, sutura, pansament prin ligaturi interdentare. Pansamentul
plgii.

3.2. Operaia cu lambou mucoperiostal parial reflectat (Modified Widman flaps -

1974 - Ramfjord i Wissle), este n esen o operaie de chiuretaj gingival cu
microlambouri.
Se practic trei incizii:
prima, incizie paralel cu creasta alveolar la 1-2 mm de marginea gingival pn la os;
a doua incizie este n fundul anului gingival (sulcusul), pn la os;
a treia incizie este orizontal. Diferena fa de metoda clasic const n faptul c incizia a doua din
sulcus se face dup ridicarea lamboului.
Incizia poate s mearg pn la os, realiznd un lambou muco-periostal sau poate s fie mai
superficial i mai oblic spre dinte, realiznd un lambou mucozal.
De asemenea, incizia poate s se situeze mai apical sau nu, n funcie de adncimea pungii i
necesitatea de excizie. Se sutureaz marginile gingiei rmase sntoase, prin ligaturi interdentare
care permit reacolarea. esuturile patologice sunt eliminate n acelai mod.
4 Chirurgia osoasa
Friedmann, n 1955, precizeaz dou tipuri de operaie pe osul alveolar:
modelarea de adiie (osteoplastie);
modelarea de rezecie (osteotomia).
Se consider c rezorbia orizontal a osului alveolar ar avea drept cauz placa bacterian, n timp
ce rezorbia vertical s-ar datora traumei ocluzale.
Chirurgia osoas urmrete realizarea unei morfologii osoase pozitiv, cu minimum de pierdere
osoas. Morfologia osoas alveolar pozitiv presupune c marginea vestibular a osului alveolei este
situat mai apical dect marginea interdentar (a septului osului alveolar). Cnd septurile
interdentare sunt situate mai apical dect marginea vestibular a alveolei osoase, morfologia
alveolei este negativ (69).
Remodelarea osului se face numai n cadrul operaiei cu lambou, prin modelarea osului sau adiie de
os.
Examenul clinic este completat de examenul radiologic.
Pungile osoase cu un singur perete se rezolv, de obicei, prin osteotomie, iar palparea osului se face
cu sonda dentar transgingival (se neap gingia pn la os). Exostozele se chiureteaz sau se
rezec cu dli, freze.
Se obine, de obicei, regenerare osoas.
5 Grefele folosite in chirurgia de aditie
5.1 Autoimplante osoase - pentru chirurgia de adiie se pot folosi: autoimplante de os maxilar sau
autoimplante extraorale.
- coagulul osos - se prepar din sngele pacientului i osul frezat (Robinson 1969);
- implantul de os medular (Hiat, 1971) este recoltat din zona tuberozitii maxilare sau din creasta
alveolar edentat sau din osul nvecinat. Este cea mai bun metod.
- autoimplantele de os medular extraoral; autoimplantul de os iliac.
5.2 Homoimplante (de la cadavre), iradiate sau congelate.
Xenoimplante osoase os conservat, cartilagiu, fosfat tricalcic, apatit, os mineral (Osipov), os
liofilizat, pulbere de coral i altele.
6. Tratamentul furcaiilor
Leziunile de furcaie (ntre rdcinile molarilor) pot fi superficiale, fr modificri radiologice sau
pot s distrug septul interradicular.
- Leziunile de furcaie supraalveolare se trateaz prin chiuretaj gingival i gingivectomie.
- Leziunile de furcaie cu distrucia osului se rezolv prin gingivectomie cu lambou. Lamboul poate
s se constituie numai pe dintele n cauz.
- Amputaie radicular i premolarizare (hemisecie, bisecie).
- Coronoplastie odontoplastie cu desfiinarea anului vestibular.
7. Regenerarea tisular ghidat
n timpul interveniei pe esutul conjunctiv os - se urmrete izolarea esutului epitelial pentru ca
insulele de celule epiteliale s nu prolifereze n os i s mpiedice regenerarea osoas; n acest scop
se folosesc membrane cu rol de barier.
Membranele pot fi:
nerezorbabile (Gore Tex) de etilen;
rezorbabile, din colagen, dura mater.
Membranele nerezorbabile trebuie scoase dup 5 sptmni de la operaie.
8. Procedee de chirurgie mucogingival
8.1. Creterea nlimii gingiei aderente prin:
- adiie de grefe libere gingivale autogrefe;
- deplasarea n sens coronar a gingiei libere i a gingiei aderente pentru a acoperi suprafaa
rdcinii.
8.2. Autogrefa gingival - se practic excizia gingiei care delimiteaz punga (din zona acceptoare),
se pregtete patul pentru gref, se preleveaz grefa din zona donatoare, i se fixeaz pe patul din
zona acceptoare.
Fenestraia se elimin gingia patologic din pung, se preleveaz lamboul din zona apical i se
deplaseaz spre marginea gingival coronar; osul dezgolit se va epiteliza postoperator.
8.4 Repoziionarea apical a lamboului gingival - se coboar gingia spre apex, mrind astfel coroana
clinic.
Acoperirea coletului denudat din motive estetice se face cu:
gref pediculat;
gref cu dou lambouri;
lambou repoziionat lateral, apical, pediculat.
Repoziionarea frenurilor se face prin tehnicile de frenctomie, frenotomie, frenoplastie.
Chirurgia pseudo-tumorilor inflamatorii gingivale se practic excizia de tipul gingivectomiei.
8.8. Chirurgia retromolar La ultimii molari gingia este frecvent hipertrofiat i cu pungi osoase sau
false, necesitnd excizia gingiei. Incizia se face n form de triunghi cu vrful distal. Se practic
dou incizii oblice pe creast i a treia vertical, n fundul sulcusului. Se face excizie, chiuretaj,
curarea rdcinii dintelui i sutura.