Anexe Protocoale Terapeutice MS - CNAS

ce
zi
fi
r
lo
ne
PARTEA I
Anul 182 (XXVI) Nr. 255 bis LEGI, DECRETE, HOTRRI I ALTE ACTE Mari, 8 aprilie 2014
oa
rs
pe
SUMAR ii
ar
Pagina
rm
Anexele nr. 149 la Ordinul ministrului sntii i al

fo
preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate

nr. 361/238/2014 privind modificarea i completarea
in
Ordinului ministrului sntii publice i al preedintelui

Casei Naionale de Asigurri de Sntate
iv
nr. 1.301/500/2008 pentru aprobarea protocoalelor

terapeutice privind prescrierea medicamentelor
us
aferente denumirilor comune internaionale prevzute

cl
n Lista cuprinznd denumirile comune internaionale

corespunztoare medicamentelor de care beneficiaz
ex
asiguraii, cu sau fr contribuie personal, pe baz

de prescripie medical, n sistemul de asigurri
at
sociale de sntate, aprobat prin Hotrrea

Guvernului nr. 720/2008 ............................................ 4141
in
st
De
2 MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 255 bis/8.IV.2014
ACTE ALE ORGANELOR DE SPECIALITATE

ALE ADMINISTRAIEI PUBLICE CENTRALE
MINISTERUL SNTII CASA NAIONAL DE ASIGURRI DE SNTATE
Nr. 361 din 2 aprilie 2014 Nr. 238 din 4 aprilie 2014
ORDIN
privind modificarea i completarea Ordinului ministrului sntii publice
i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 1.301/500/2008
ce
pentru aprobarea protocoalelor terapeutice privind prescrierea medicamentelor
aferente denumirilor comune internaionale prevzute n Lista cuprinznd denumirile
zi
comune internaionale corespunztoare medicamentelor de care beneficiaz asiguraii,
fi
cu sau fr contribuie personal, pe baz de prescripie medical, n sistemul de asigurri sociale
de sntate, aprobat prin Hotrrea Guvernului nr. 720/2008*)
r
lo
Avnd n vedere:
ne
Referatul de aprobare al Ministerului Sntii nr. N.B. 1.275/14 i al Casei Naionale de Asigurri de Sntate
nr. DG 517 din 4 aprilie 2014;
oa
art. 4 din Hotrrea Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinznd denumirile comune internaionale
rs
corespunztoare medicamentelor de care beneficiaz asiguraii, cu sau fr contribuie personal, pe baz de prescripie medical,
n sistemul de asigurri sociale de sntate, cu modificrile i completrile ulterioare,
pe
n temeiul dispoziiilor art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, cu modificrile i
completrile ulterioare, ale art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naionale de Asigurri de Sntate, aprobat prin Hotrrea Guvernului
ii
nr. 972/2006, cu modificrile i completrile ulterioare, i ale art. 7 alin. (4) din Hotrrea Guvernului nr. 144/2010 privind
ar
organizarea i funcionarea Ministerului Sntii, cu modificrile i completrile ulterioare,

rm
ministrul sntii i preedintele Casei Naionale de Asigurri de Sntate emit urmtorul ordin:
fo
Art. I. Ordinul ministrului sntii publice i al (**) i (***) n sublista A, (**), (***) i (****) n sublista B, (**), (***)
in
preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate i (****) n seciunea C1 a sublistei C i (**) n seciunea C3 a
nr. 1.301/500/2008 pentru aprobarea protocoalelor terapeutice sublistei C;
privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor b) n conformitate cu prevederile Hotrrii Guvernului pentru
iv
comune internaionale prevzute n Lista cuprinznd denumirile aprobarea programelor naionale de sntate i ale Normelor
us
comune internaionale corespunztoare medicamentelor de tehnice de realizare a programelor naionale de sntate,

care beneficiaz asiguraii, cu sau fr contribuie personal, pe aprobate prin ordin al ministrului sntii i al preedintelui
cl
baz de prescripie medical, n sistemul de asigurri sociale de Casei Naionale de Asigurri de Sntate, pentru denumirile
sntate, aprobat prin Hotrrea Guvernului nr. 720/2008,
ex
comune internaionale cuprinse n lista menionat mai sus,

publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 531 i notate cu (**), (***) i (****) n seciunea C2 a sublistei C.
531 bis din 15 iulie 2008, cu modificrile i completrile 2. Anexa nr. 1 se modific i se completeaz dup cum
at
ulterioare, se modific i se completeaz dup cum urmeaz: urmeaz:

1. Articolul 5 se modific dup cum urmeaz:
in
1) Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr. 5

Art. 5. Prescrierea, eliberarea i decontarea cod (A005E) se modific i se nlocuiete potrivit anexei nr. 1.
st
medicamentelor corespunztoare denumirilor comune

internaionale prevzute n Lista cuprinznd denumirile comune
De
cod (A021E) se modific i se nlocuiete potrivit anexei nr. 2.

internaionale corespunztoare medicamentelor de care
beneficiaz asiguraii, cu sau fr contribuie personal, pe baz
de prescripie medical, n sistemul de asigurri sociale de cod (AE01E) se modific i se completeaz potrivit anexei nr. 3.
sntate, aprobat prin Hotrrea Guvernului nr. 720/2008, cu 4) Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr. 42
modificrile i completrile ulterioare, n baza protocoalelor cod (C003I) se modific i se nlocuiete potrivit anexei nr. 4.
terapeutice, se realizeaz dup cum urmeaz: 5) Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr. 49
a) n conformitate cu prevederile Contractului-cadru privind cod (G001C) se modific i se nlocuiete potrivit anexei nr. 5.
condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de 6) Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr. 62
asigurri sociale de sntate, aprobat prin hotrre a cod (H005E) se modific i se nlocuiete potrivit anexei nr. 6.
Guvernului, i ale Normelor metodologice de aplicare a 7) Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr. 63
Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale cod (H006C) se modific i se nlocuiete potrivit anexei nr. 7.
n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate, aprobate 8) Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr. 84
prin ordin al ministrului sntii i al preedintelui Casei cod (L008C) se modific i se nlocuiete potrivit anexei nr. 8.
Naionale de Asigurri de Sntate, pentru denumirile comune 9) Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr. 85
internaionale cuprinse n lista menionat mai sus, notate cu cod (L012C) se modific i se completeaz potrivit anexei nr. 9.
*) Ordimul nr. 361/238/2014 a fost publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 255 din 8 aprilie 2014 i este reprodus i n acest numr bis.
MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 255 bis/8.IV.2014 3
10) Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr. 97 32) Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr. 136
cod (L031C) se modific i se completeaz potrivit anexei cod (N016F) se modific i se nlocuiete potrivit anexei nr. 32.
nr. 10. 33) Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr. 137
11) Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr. 98 cod (N017F) se modific i se nlocuiete potrivit anexei nr. 33.
cod (L032C) se modific i se nlocuiete potrivit anexei nr. 11. 34) Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr. 138
12) Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr. 101 cod (N018F) se modific i se nlocuiete potrivit anexei nr. 34.
cod (L035C) se modific i se completeaz potrivit anexei 35) Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr. 139
nr. 12. cod (N019F) se modific i se nlocuiete potrivit anexei nr. 35.
cod (L038C) se modific i se completeaz potrivit anexei cod (N020G) se modific i se nlocuiete potrivit anexei nr. 36.
14) Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr. 107 cod (N021G) se modific i se nlocuiete potrivit anexei nr. 37.
cod (L042C) se modific i se completeaz potrivit anexei 38) Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr. 142
ce
nr. 14. cod (N022G) se modific i se nlocuiete potrivit anexei nr. 38.
zi
cod (L046C) se modific i se completeaz potrivit anexei cod (N026F) se modific i se nlocuiete potrivit anexei nr. 39.
fi
16) Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr. 113 cod (H006E) se modific i se nlocuiete potrivit anexei nr. 40.
cod (L048C) se modific i se completeaz potrivit anexei
r
nr. 16.
lo
cod (L001C) se modific i se nlocuiete conform anexei nr. 41.
ne
cod (LB01B) se modific i se completeaz potrivit anexei cod (L002C) se modific i se completeaz potrivit anexei nr. 42
nr. 17.
oa
cod (N0020F) se modific i se nlocuiete potrivit anexei nr. 43.
rs
cod (M003M) se modific i se completeaz potrivit anexei
nr. 18.
pe
cod (N0026G) se modific i se nlocuiete conform anexei
ii
cod (N003F) se modific i se nlocuiete potrivit anexei nr. 20. nr. 45.
ar
cod (N004F) se modific i se nlocuiete potrivit anexei nr. 21. cod (L039C) se modific i se nlocuiete conform anexei nr. 46.
rm
cod (L040C) se modific i se nlocuiete conform anexei nr. 47.
fo

in
cod (N006F) se modific i se nlocuiete potrivit anexei nr. 23. cod (L047E) se modific i se nlocuiete conform anexei nr. 48.
24) Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr. 127 49) Dup poziia nr. 166 se introduce o nou poziie,
iv
cod (N007F) se modific i se nlocuiete potrivit anexei nr. 24. poziia nr. 167 cod (N020F), conform anexei nr. 49.
us
cod (N009F) se modific i se nlocuiete potrivit anexei nr. 25. cod (H009E) se abrog.
cl

cod (N010F) se modific i se nlocuiete potrivit anexei nr. 26. cod (L013E) se abrog.
ex
cod (N011F) se modific i se nlocuiete potrivit anexei nr. 27. cod (M002Q) se abrog.
Art. II. Direciile de specialitate ale Ministerului Sntii,
at

cod (N012F) se modific i se nlocuiete potrivit anexei nr. 28. Casa Naional de Asigurri de Sntate, direciile de sntate
in
29) Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr. 133 public, casele de asigurri de sntate i furnizorii de servicii
cod (N013F) se modific i se nlocuiete potrivit anexei nr. 29. medicale vor duce la ndeplinire prevederile prezentului ordin.
st
30) Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr. 134 Art. III. Anexele nr. 149 fac parte integrant din
De
cod (N014F) se modific i se nlocuiete potrivit anexei nr. 30. prezentul ordin.
31) Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr. 135 Art. IV. Prezentul ordin se public n Monitorul Oficial al
cod (N015F) se modific i se nlocuiete potrivit anexei nr. 31. Romniei, Partea I.
Ministrul sntii, p. Preedintele Casei Naionale de Asigurri de Sntate,

Nicolae Bnicioiu Gheorghe-Radu ibichi
Anexa nr. 1
Protocol terapeutic corespunztor poziiei nr. 5, cod (A005E), DCI
PARICALCITOLUM
1. Indicaii
ce
Paricalcitolum este recomandat n:
zi
1. BCR stadiile 3-5 (eRFG<60mL/min) fr tratament prin dializ, pentru
fi
tratamentul hiperparatiroidismului secundar: cu iPTH crescut peste de
dou ori fa de limita superioar a valorilor normale ale laboratorului,
r
lo
dup corectarea calcemiei, fosfatemiei i/sau a carenei/deficienei de
vitamin D [25(OH)D seric >30ng/mL, n cazul n care determinarea
ne
vitaminei D se poate realiza]. \
oa
2. BCR stadiul 5 tratat prin dializ, pentru tratamentul
rs
hiperparatiroidismului sever cu: iPTH seric persistent peste 500pg/mL
pe
(peste 7 x limita superioar a valorii normale a Iaboratorului)* care
persist sub tratament cu derivai activi neselectivi ai vitaminei D i
ii
optimizarea terapiei de reducere a fosfatemiei (diet, chelatori
ar
intestinali ai calciului, adecvarea dializei).

rm
* Acest criteriu nu se aplic bolnavilor ajuni n stadiul 5, care erau deja

fo
tratai cu paricalcitolum din stadiile anterioare.

in
3. Alegerea medicamentului pentru iniierea tratamentului

hiperparatiroidismului secundar este influenat de calcemie,
iv
fosfatemie i alte aspecte ale tulburrilor metabolismului mineral i

us
osos:
cl
la majoritatea pacienilor care au indicaie de tratament cu

ex
activatori ai receptorilor vitaminei D pentru hiperparatiroidismul

secundar, derivaii neselectivi (alfacalcidolum, calcitriolum) sunt
at
prima opiune, din cauza costului mai redus;

in
tratamentul poate fi iniiat cu derivai selectivi (paricalcitolum) n

st
cazurile cu tendin la hipercalcemie i hiperfosfatemie, cu calcificri

De
vasculare extinse sau cu proteinurie nefrotic.
2. Tratament
Obiectivul tratamentului
Controlul hiperparatiroidismului sever (vezi mai sus), calcemiei i fosfatemiei

(vezi mai sus).
Doze
Doza de iniiere:
1. BCR stadiile 3-5 (eRFG<60mL/min) fr tratament prin dializ:

a. iPTH >500pg/mL: 2g/zi sau 4g x3/sptmn;

b. iPTH 500pg/mL: 1g/zi sau 2g x3/sptmn.
2. BCR stadiul 5 hemodializ, pe cale intravenoas (bolus, la edina de
hemodializ):
a. raportat la greutatea corporal: 0,04-0,1g/kg x 3/sptmn,
sau
b. raportat la severitatea hiperparatiroidismului: iPTH/80 sau
ce
iPTH/120 (doza n g) x 3 pe sptmn. Doza iPTH/120 este
zi
preferabil, mai ales la bolnavii cu valori mult crescute ale
fi
parathormonului (>500pg/mL sau >8 x limita superioar a valorii
normale a laboratorului), pentru a reduce riscul apariiei
r
lo
hipercalcemiei i hiperfosfatemiei;
3. BCR stadiul 5 dializ peritoneal, pe cale oral:
ne
a. raportat la greutatea corporal: 0,04-0,1g/kg x 3/sptmn,
oa
sau
rs
b. raportat la severitatea hiperparatiroidismului: iPTH/105 (doza n
pe
g) x 3/sptmn.
ii
Ajustarea dozei:
ar
1. BCR stadiile 3-5 (eRFG<60mL/min) fr tratament prin dializ, la 2-4

rm
sptmni interval n faza de iniiere a terapiei i, apoi, trimestrial n

fo
funcie de iPTH seric:

in
a. dac scade cu 30-60% din valoarea precedent iniierii terapiei

se menine aceeai doz;
iv
b. dac scade cu <30% se crete doza cu 1g/zi sau cu 2g

us
x3/sptmn;
cl
c. dac scade cu >60% se reduce doza cu 1g/zi sau cu 2g

ex
x3/sptmn; La bolnavii care erau pe doza minim, este

indicat creterea frecvenei ntre administrri (aceeai doz la
at
dou zile interval), astfel nct doza sptmnal s fie cu 50%

in
mai mic;
st
d. dac scade sub sub limita inferioar a valorilor normale pentru

De
testul de laborator utilizat se ntrerupe temporar administrarea

paricalcitolum i se repet dozarea iPTH peste 4 sptmni.
Paricalcitolum poate fi reluat n doz redus cu 30% dac iPTH
crete din nou, persistent. La bolnavii care erau pe doza
minim, este indicat creterea frecvenei ntre administrri
(aceeai doz la dou zile interval).
2. BCR stadiul 5 dializ, n funcie de nivelul iPTH seric:

a. dac scade cu 30-60% din valoarea precedent iniierii terapiei

se menine aceeai doz;
b. dac scade cu <30% se crete doza cu 0,04g/kg la fiecare
administrare pn se obine reducerea iPTH cu 30%, fr a
induce hipercalcemie sau hiperfosfatemie. Doza maxim
indicat este 16g 3/sptmn;
c. dac scade cu >60% se reduce doza cu 0,04g/kg la fiecare
ce
administrare;
zi
d. dac scade sub 3 x limita superioar a valorilor normale pentru
fi
testul de laborator utilizat (<200pg/mL) se ntrerupe
administrarea paricalcitolum. Dozarea iPTH trebuie repetat
r
lo
dup 4 sptmni, iar n cazul creterii peste 7 x limita
ne
superioar a valorilor normale pentru testul de laborator utilizat,
terapia cu paricalcitolum va fi reluat n doz redus cu 50%.
oa
rs
ntreruperea administrrii
pe
Este recomandat: ii
1. n BCR stadiile 3-5 (eRFG<60mL/min) fr tratament prin dializ:
ar
a. iPTH seric scade sub limita inferioar a valorilor normale pentru

rm
testul de laborator utilizat;

fo
b. calcemia total sau calciul ionic seric cresc peste valorile normale
ale laboratorului;
in
c. fosfatemia crete persistent peste valorile normale ale laboratorului;

iv
d. este atins obiectivul terapeutic definit drept meninerea constant a

us
iPTH seric ntre limitele de referin normale ale testului de

cl
laborator utilizat(vezi mai sus).

2. n BCR stadiul 5 dializ cnd:
ex
a. iPTH seric sub 3 x limita superioar a valorilor normale pentru testul

at
de laborator utilizat (<200pg/mL) ;

in
b. calcemia total sau calciul ionic seric cresc peste valorile normale
ale laboratorului;
st
c. fosfatemia crete persistent peste valorile normale ale laboratorului

De
(>5,5mg/dL) ;
d. apar dovezi de boal osoas adinamic sau intoxicaie cu aluminiu;
e. absena rspunsului terapeutic definit prin:
i. persistena iPTH peste peste 10 x limita superioar a valorii
normale a laboratorului dup ajustarea corect a dozelor de
paricalcitolum i utilizarea adecvat a celorlalte mijloace
terapeutice recomandate;
ii. apariia complicaiilor clinice ale hiperparatiroidismului
secundar sever sau autonom (calcifilaxie, fracturi n os
patologic, ruptura tendonului muchiului cvadriceps, calci-
ficri metastatice).

n toate cazurile de ntrerupere a administrrii din cauza apariiei

hipercalcemiei, hiperfosfatemiei sau scderii excesive a iPTH seric este
recomandat monitorizare (repetarea determinrilor dup 4 sptmni).
Dac valorile calcemiei/fosfatemiei se normalizeaz i iPTH crete din nou
peste 7 x limita superioar a valorilor normale pentru testul de laborator
utilizat, terapia cu paricalcitolum poate fi reluat n doz redus cu 50%.
ce
Monitorizare
zi
1. n BCR stadiile 3-5 (eRFG<60mL/min) fr tratament prin dializ:
fi
a. calcemie (calcemia total sau calciu ionic seric msurat direct
r
cu electrod specific) - bilunar n prima lun, lunar n primele 3
lo
luni ale terapiei de ntreinere i, apoi, trimestrial;
ne
b. fosfatemie - bilunar n prima lun, lunar pn la 3 luni i, apoi,
oa
trimestrial;
rs
c. iPTH seric - la 1 lun dup iniierea terapiei i, apoi, trimestrial;
pe
3. n BCR stadiul 5 dializ:
a. calcemie (calcemia total sau calciu ionic seric msurat
ii
direct cu electrod specific) - bilunar n prima lun, lunar n
ar
primele 3 luni ale terapiei de ntreinere i, apoi, trimestrial;

rm
b. fosfatemie - bilunar n prima lun, lunar pn la 3 luni i,

fo
apoi, trimestrial;
in
c. iPTH seric - la 1 lun dup iniierea terapiei i, apoi,

trimestrial;
iv
e. aluminemie - n cazul apariiei semnelor de boal osoas

us
adinamic i la pacienii tratai prelungit cu sruri de aluminiu

cl
drept chelatori intestinali de fosfaisemestrial.

ex
3. Prescriptori
at
Medici din specialitatea nefrologie.

in
st
De

Anexa nr. 2
Protocol terapeutic corespunztor poziiei nr. 16, cod (A021E), DCI

ACIDUM TIOCTICUM (ALFA LIPOICUM)
I. Criterii de includere n tratamentul specific:
ce
Acidul alfa-lipoic este indicat pentru tratamentul tulburrilor senzitive din
zi
polineuropatia diabetic.
fi
r
lo
II. Doze i mod de administrare
ne
La aduli, n cazul tulburrilor senzitive din polineuropatie diabetic, doza
oa
recomandat este de 600 mg acid alfa-lipoic pe zi.
rs
pe
ii
Modul i durata de administrare
ar
Medicamentul poate fi administrat independent de mese, cu suficient lichid.

rm
(Deoarece acidul alfa-lipoic interacioneaz cu alimentele, se recomand

fo
administrarea medicamentului a jeun, pentru a mbunti absorbia).

in
Deoarece polineuropatia diabetic este o boal cronic, poate fi necesar

iv
tratament cronic. Decizia asupra fiecrui caz trebuie s aparin medicului

us
care trateaz pacientul.

cl
ex
III. Contraindicaii
at
in
Acidul alfa-lipoic este contraindicat la pacienii cu hipersensibilitate

st
cunoscut la acid alfa-lipoic sau la oricare dintre excipienii produsului.

De
IV. Atenionri i precauii speciale
La copii i adolesceni nu se recomand tratamentul cu acidul alfa-lipoic,

deoarece nu exist experien clinic pentru aceste grupe de vrst.
Deoarece nu sunt disponibile date cu privire la sigurana administrrii acidului
alfa-lipoic n timpul sarcinii, se recomand ca pacienta, dup apariia sarcinii,
s nu continue s utilizeze acidul alfa-lipoic dect la recomandarea medicului.
Nu se cunoate dac acidul alfa-lipoic se excret n laptele matern. De aceea,
acidul alfa-lipoic nu trebuie administrat niciodat n timpul alptrii.

Interaciuni cu alte produse medicamentoase, alte interaciuni
Nu se poate exclude faptul c administrarea concomitent a acidului alfa-

lipoic poate diminua efectului cisplatinei. Efectul insulinei i antidiabeticelor
orale de scdere a glicemiei crescute, poate fi potenat. De aceea, se
recomand un control glicemic repetat, mai ales la nceputul terapiei cu acid
ce
alfa-lipoic. n cazuri izolate, poate fi necesar scderea dozei de insulin,
zi
respectiv de antidiabetice orale, pentru a evita apariia hipoglicemiilor.
fi
n timpul tratamentului cu acidul alfa-lipoic este contraindicat consumul de
r
lo
alcool etilic, deoarece alcoolul etilic i metaboliii acestuia scad efectul
terapeutic al acidului alfa-lipoic.
ne
oa
rs
V. Reacii adverse
pe
Pn n prezent nu s-au raportat reacii adverse dup administrarea de
ii
preparate medicamentoase care conin acid alfa-lipoic. Totui, reaciile
ar
adverse care sunt cunoscute c apar dup administrare intravenoas nu

rm
poate fi exclus cu certitudine n relaia administrrii acestor comprimate

fo
filmate. Ocazional, dup administrarea rapid n perfuzie pot s apar

in
cefalee, dispnee, care ulterior dispar spontan. La locul de puncie sau

sistemic, pot s apar reacii alergice cu urticarie i erupii cutanate locale sau
iv
chiar oc. n cazuri izolate, dup administrarea intravenoas a

us
medicamentului, s-au observat crampe musculare, diplopie, purpur i

cl
trombocitopatii. n cazuri izolate, datorit creterii utilizrii glucozei, pot s

ex
apar hipoglicemii.
at
in
VI. PRESCRIPTORI
st
De
Iniierea terapiei se face de ctre medicii din specialitatea diabet zaharat,

nutriie i boli metabolice i/sau medici cu competen/atestat n diabet i/sau
medici din specialitatea neurologie; continuarea terapiei se poate face i de
ctre medicii de familie n doza i pe durata recomandat n scrisoarea
medical.

Anexa nr. 3
Protocol terapeutic corespunztor poziiei nr. 27, cod (AE01E),

PROTOCOL DE PRESCRIERE IN DIABETUL ZAHARAT
ce
PROTOCOL TERAPEUTIC PENTRU COMBINAII (cod ATC: B03BA51 i
A11DBN1)
zi
fi
Se modific:
r
lo
VI PRESCRIPTORI
ne
Iniierea se face de ctre medicii n specialitatea diabet zaharat nutriie i boli
oa
metabolice i/sau medicii cu competen/atestat n diabet; continuarea se
rs
poate face i de ctre medicii de familie, n doza i pe durata recomandat n
pe
scrisoarea medical.
ii
PROTOCOL TERAPEUTIC PENTRU ACIDUM TIOCTICUM (ALFA-
ar
LIPOICUM)
rm
fo
I. Criterii de includere n tratamentul specific:

in
Acidul alfa-lipoic este indicat pentru tratamentul tulburrilor senzitive din

iv
polineuropatia diabetic.
us
II. Doze i mod de administrare

cl
ex
La aduli, n cazul tulburrilor senzitive din polineuropatie diabetic, doza

recomandat este de 600 mg acid alfa-lipoic pe zi.
at
Modul i durata de administrare

in
st
Medicamentul poate fi administrat independent de mese, cu suficient lichid.

De
(Deoarece acidul alfa-lipoic interacioneaz cu alimentele, se recomand

administrarea medicamentului a jeun, pentru a mbunti absorbia).
Deoarece polineuropatia diabetic este o boal cronic, poate fi necesar

tratament cronic. Decizia asupra fiecrui caz trebuie s aparin medicului
care trateaz pacientul.
III. Contraindicaii
Acidul alfa-lipoic este contraindicat la pacienii cu hipersensibilitate

cunoscut la acid alfa-lipoic sau la oricare dintre excipienii produsului.
IV. Atenionri i precauii speciale

La copii i adolesceni nu se recomand tratamentul cu acidul alfa-lipoic,

deoarece nu exist experien clinic pentru aceste grupe de vrst.
Deoarece nu sunt disponibile date cu privire la sigurana administrrii acidului
alfa-lipoic n timpul sarcinii, se recomand ca pacienta, dup apariia sarcinii,
s nu continue s utilizeze acidul alfa-lipoic dect la recomandarea medicului.
Nu se cunoate dac acidul alfa-lipoic se excret n laptele matern. De aceea,
acidul alfa-lipoic nu trebuie administrat niciodat n timpul alptrii.
ce
zi
Interaciuni cu alte produse medicamentoase, alte interaciuni
fi
Nu se poate exclude faptul c administrarea concomitent a acidului alfa-
lipoic poate diminua efectului cisplatinei. Efectul insulinei i antidiabeticelor
r
lo
orale de scdere a glicemiei crescute, poate fi potenat. De aceea, se
ne
recomand un control glicemic repetat, mai ales la nceputul terapiei cu acid
oa
alfa-lipoic. n cazuri izolate, poate fi necesar scderea dozei de insulin,
rs
respectiv de antidiabetice orale, pentru a evita apariia hipoglicemiilor.
pe
n timpul tratamentului cu acidul alfa-lipoic este contraindicat consumul de
alcool etilic, deoarece alcoolul etilic i metaboliii acestuia scad efectul
ii
terapeutic al acidului alfa-lipoic.
ar
rm
V. Reacii adverse
fo
Pn n prezent nu s-au raportat reacii adverse dup administrarea de

in
preparate medicamentoase care conin acid alfa-lipoic. Totui, reaciile

iv
adverse care sunt cunoscute c apar dup administrare intravenoas nu

poate fi exclus cu certitudine n relaia administrrii acestor comprimate
us
filmate. Ocazional, dup administrarea rapid n perfuzie pot s apar

cl
cefalee, dispnee, care ulterior dispar spontan. La locul de puncie sau

ex
sistemic, pot s apar reacii alergice cu urticarie i erupii cutanate locale sau
chiar oc. n cazuri izolate, dup administrarea intravenoas a
at
medicamentului, s-au observat crampe musculare, diplopie, purpur i

in
trombocitopatii. n cazuri izolate, datorit creterii utilizrii glucozei, pot s

st
apar hipoglicemii.
De
VI. PRESCRIPTORI
Iniierea terapiei se face de ctre medicii din specialitatea diabet zaharat,

nutriie i boli metabolice i/sau medici cu competen/atestat n diabet i/sau
medici din specialitatea neurologie; continuarea terapiei se poate face i de
ctre medicii de familie n doza i pe durata recomandat n scrisoarea
medical.
PROTOCOLUL TERAPEUTIC PENTRU SULODEXIDUM
Se modifica

VI PRESCRIPTORI
Iniierea tratamentului
Deoarece se adreseaz unei patologii vaste (patologie vascular cu risc de
tromboz) medicii care iniiaz tratamentul sunt toi specialitii care diagnosticheaz
i trateaz boli vasculare cu risc de tromboz.
Continuarea tratamentului
Continuarea tratamentului se face de ctre medicul de familie. Medicul specialist
ce
emite prima reet, alturi de scrisoarea medical, eliberat n condiiile legii,
necesar medicului de familie, pentru a continua tratamentul cu Sulodexide.
zi

fi
r
lo
ne
oa
rs
pe
ii
ar
rm
fo
in
iv
us
cl
ex
at
in
st
De

Anexa nr. 4
Protocol terapeutic corespunztor poziiei nr. 42, cod (C003I), DCI

IVABRADINUM
I.INDICATII
ce
zi
- Tratamentul bolii coronariene ischemice
- Tratamentul simptomatic al anginei pectorale cronice stabile la aduli
fi
cu boal coronarian ischemica i ritm sinusal. Ivabradina este
r
indicat:
lo
la aduli care au intoleran sau contraindicaie la beta-blocante

ne
n asociere cu beta-blocante la pacieni insuficient controlai cu o doz
optim de beta-blocant i a cror frecven cardiac este > 60 bpm.
oa
rs
pe
II.TRATAMENT ii
Tratamentul se ncepe cu doza de 2x5 mg/zi i n funcie de efectul clinic i
ar
cel asupra frecvenei cardiace (care se recomand a nu se scdea sub 50

rm
bti/min.), doza se crete la 2 x 7,5 mg/zi.

fo
in
III. PRESCRIPTORI
iv
Tratamentul este iniiat de medici cardiologi / medici specialiti de

us
medicin intern i medici de familie.

cl
ex
at
in
st
De

Anexa nr. 5
Protocol terapeutic corespunztor poziiei nr. 49, cod (G001C), DCI:

CABERGOLINUM
I. CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENTUL CU
ce
CABERGOLINUM
zi
1. Categorii de pacieni eligibili pentru tratamentul cu cabergolinum
fi
A. Pacieni cu prolactinoame certificate prin urmtoarele dou criterii:,
r
adenoame hipofizare documentate CT sau RMN, fara sindrom de
lo
compresiune optochiasmatica i valori ale prolactinei serice 100 ng/ml sau
ne
de > 4X valoarea sup. a normalului pentru sex.
oa
B. Pacieni cu prolactinoame rezistente la tratamentul cu
rs
bromocriptin rezistena fiind definit ca lipsa normalizrii valorilor
pe
prolactinei i/sau lipsa scderii diametrului tumoral sub tratament cu
ii
bromocriptin n doze de maxim 20 mg/zi, administrate timp de 6 luni.
ar
C. Pacieni cu prolactinoame care au dovedit intoleran (datorit

rm
reaciilor adverse) la terapia cu bromocriptin.

fo
D. Pacienti cu prolactinoame operate, in conditiile persistentei unui

in
rest tumoral functional.

iv
E. Adenoamele cu secreie mixt de GH i prolactin, dovedit prin

imunohistochimie sau prin valori crescute ale prolactinei serice preoperator.
us
cl
F. Pacieni cu acromegalie care nu rspund la dozele maxime de

ex
analogi de somatostatin, ca terapie adjuvant la acetia.

G. Pacienti cu sindrom de tija hipofizara si hiperprolactinemie,
at
determinate de procese expansive (tumorale, infiltrative, vasculare) in

in
regiunea hipotalamo-hipofizara sau postchirurgical sau posttraumatic.

st
De
2. Parametrii de evaluare minim i obligatorie pentru iniierea

tratamentului cu cabergolin (evaluri nu mai vechi de 6 luni):
A. Caracteristici clinice prolactinom (manifestri de hipogonadism,
eventuale semne de compresie tumoral sau de insuficien hipofizar),
certificate obligatoriu de urmtoarele dou criterii:
a. Valori ale prolactinei serice bazale 100 ng/ml sau valori ale prolactinei
serice mai mari dect limita superioar a laboratorului dar mai mici de 100
ng/ml, cu excluderea; altor cauze de hiperprolactinemie funcional:
- excluderea unei sarcini in evolutie : anamnez, test de sarcin/dozarea
hCG

- medicamentoas prin anamnez complet; ntreruperea administrrii

medicaiei timp de 72 ore ar trebui s se asocieze cu normalizarea valorilor
PRL
- insuficiena tiroidian sau sindromul ovarelor polichistice (prin dozri
hormonale specifice);
- insuficiena hepatic sau renal severe;
ce
- excluderea prezenei macroprolactinei (dozare PRL dup prealabila
zi
precipitare cu polietilenglicol);
fi
b. Confirmarea masei tumorale hipofizare: diagnostic CT sau MRI, pentru
r
localizare,raporturi cu structurile invecinate, dimensiuni: diametre.
lo
B. Sinteza istoricului bolii cu precizarea complicaiilor (susinute prin
ne
documente anexate), a terapiei urmate i a contraindicaii pentru alte terapii
oa
(susinute prin documente anexate).
rs
3. Evaluri complementare (nu mai vechi de 6 luni) obligatoriu
pe
prezente in dosarul pacientului pentru iniierea tratamentului cu
ii
cabergolinum:
ar
- Biochimie general: glicemie, profil lipidic, transaminaze, uree,

creatinina
rm
fo
- Dozri hormonale: gonadotropi + Estradiol (sex feminin) sau

gonadotropi + Testosteron 8-9 a.m. (sex masculin).
in
- Ecografie utero-ovarian cu sond endovaginal/transabdominal (n

funcie de caz) la femeile de vrst fertil pentru aprecierea statusului
iv
reproductiv.
us
- n cazul macroprolactinoamelor si:

cl
o GH bazal sau IGF1, cortizol plasmatic bazal 8 9 a.m., fT4,

TSH
ex
o Ex. oftalmologic: ex. FO, cmp vizual In cazul sd. de

at
compresiune optochiasmatica tratamentul de prima intentie

este cel chirurgical, cu exceptia modificarilor minime de
in
camp vizual.
st
- Ecografie cardiaca pentru excluderea valvulopatiei.

De
II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROTOCOLUL

TRATAMENTULUI CU CABERGOLINUM
Pacienii eligibili vor fi prioritizai n funcie de vrst (avnd prioritate cei
tineri) si de:
a) dimensiunile adenomului i eventuala extensie extraselara, cu exceptia
sd. de compresiune optochiasmatica (apreciate prin CT sau RMN i
examen oftalmologic).
b) existena insuficienei hipofizare asociate;
c) dorina de concepie n cazul pacientelor de vrst reproductiv.

III. SCHEMA TERAPEUTIC A PACIENTULUI CU PROLACTINOM N

TRATAMENT CU CABERGOLINUM
Tratamentul cu cabergolinum se va administra pacienilor care ndeplinesc
criteriile de includere n Programul terapeutic cu cabergolinum(a se vedea
punctul I.1).
Medicul curant este obligat sa informeze pacientul asupra eficacitii, reaciilor
ce
adverse i vizitelor pentru monitorizarea tratamentului.
zi
Acest preparat se administreaz pe cale oral n dou prize pe sptmn, la
fi
interval de 3 zile, cu creterea progresiv a dozelor pn la obinerea unui
rspuns terapeutic adecvat sau pn la apariia reaciilor de intoleran.
r
Doza iniial este de 2 mg /sptmn, administrate n dou prize la interval
lo
de 3 zile, urmnd s se creasc progresiv n funcie de controlul
ne
simptomatologiei i al secreiei tumorale pn la o doz maxim de 4
oa
mg/sptmn administrat n dou prize.
rs
Durata tratamentului va fi de minim 2 ani n cazul rspunsului terapeutic
pe
adecvat.
Tratamentul cabergolinum poate fi ntrerupt dup minim 2 ani n care valorile
ii
prolactinei au fost n mod repetat normale cu condiia ca examenul RMN s
ar
constate dispariia prolactinomului sau persistenta unui adenom hipofizar cu

rm
dimensiuni reduse cu >50% fata de cele initiale, dar constante la cel putin 3
examene RMN/CT efectuate la intervale de 6 luni. Dup ntreruperea
fo
tratamentului se va determina valoarea prolactinei la 3 luni, reaparitia

in
valorilor patologice reprezentand indicatie de reluare a tratamentului. Daca

valorile PRL se mentin in limite normale, se repeta peste alte 3 luni cand se
iv
repeta si imagistica hipotalamo-hipofizara, pentru confirmarea aspectului

us
stationar. Ulterior monitorizarea se va face anual sau la 2 ani.

cl
IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE

ex
URMRITE N MONITORIZAREA PACIENILOR DIN PROGRAMUL

TERAPEUTIC CU CABERGOLINUM
at
Reevalurile pentru monitorizarea pacienilor din programul terapeutic cu

in
cabergolin vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog, numit mai

st
jos medic evaluator.

De
1. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub

tratament):
A.n primul an de tratament la 3, 6 i 12 luni pentru stabilirea dozei
eficace de terapie i monitorizarea reaciilor adverse la tratament.
Evalurile vor cuprinde evaluarea simptomatologiei, dozarea valorilor
prolactinei i n funcie de caz a celorlali tropi hipofizari, ecografia utero-
ovarian la femei si dozarea testosteronului la barbati, pentru aprecierea
funciei reproductive.
Evaluarea imagistic se va face n funcie de dimensiuni i de prezena
complicaiilor neurooftalmice fie la interval de 6 luni, fie la interval de 1 an.
B. Dup stabilirea dozei de cabergolin care menin n limite normale
valorile prolactinei serice evalurile hormonale se pot face la intervale de 6
luni, iar cele imagistice la interval de 1 an (cu excepia adenoamelor cu

extensie extraselara care pot fi evaluate prin CT sau RMN la intervale de 6

luni).
2. Criterii de eficacitate terapeutic:
A. Criterii de control terapeutic optim:
Simptomatologie controlat
Valori normale ale prolactinei
ce
Scderea dimensiunilor adenoamelor (diametrul maxim)
zi
cu peste 50% din dimensiunile iniiale
B. Criterii de control terapeutic satisfctor:
fi
lo
Valori normale ale prolactinei
Scderea dimensiunilor adenoamelor (diametrul maxim)
ne
cu maxim 30% din dimensiunile iniiale
oa
C. Criterii de control terapeutic minim:
rs
pe
Scderea valorilor prolactinei dar fr normalizarea lor
(cu meninerea lor < 2 x normal)
ii
Dimensiuni constante sau n regresie ale adenomului
ar
hipofizar
rm
3. Criterii de ineficien terapeutic:

fo
Meninerea insuficienei gonadice (clinic si hormonal)

in
Valori ale PRL > 2 x normal

iv
Dimensiuni constante sau evolutive ale adenomului

hipofizar
us
cl
ex
V. CRITERIILE DE EXLUDERE (NTRERUPERE) A TRATAMENTULUI CU

CABERGOLINUM
at
- Pacieni cu prolactinoame care nu ntrunesc criteriile de eficacitate

in
terapeutic A, B sau C dup o perioad de tratament de 6 luni cu o

st
doz maxim de 4 mg cabergolinum/ sptmn;

De
- Adenoamele hipofizare cu secreie mixt de GH i PRL care nu au

rspuns prin normalizarea valorilor PRL dup 6 luni de tratament cu
cabergolin n doz maxim de 4 mg/sptmn;
- Sarcina aprut n timpul tratamentului, cu excepia pacientelor cu
macroprolactinoame la care tratamentul se va continua, putand fi
optional inlocuit cu Bromocriptina (conform Diagnosis and Tratment of
Hyperprolactinemia: Endocrine Society Clinical Practice Guideline,
2011)
- Apariia reaciilor adverse la tratament;
- Valvulopatiile moderate-severe constatate n timpul terapiei cu
cabergolin;
- Compliana sczut la tratament i monitorizare.

VI.PRESCRIPTORI
Initierea se face de catre medicii endocrinologi, cu respectarea prevederilor

prezentului protocol ; continuarea se poate face de catre medicii de familie, pe
baza scrisorii medicale, pe durata recomandata de medicii endocrinologi.

ce
zi
fi
r
lo
ne
oa
rs
pe
ii
ar
rm
fo
in
iv
us
cl
ex
at
in
st
De

Anexa nr. 6
Protocol terapeutic corespunztor poziiei nr. 62, cod (H005E),

PROTOCOL TERAPEUTIC IN ACROMEGALIE SI GIGANTISM
I. Criterii de diagnostic:
ce
1. examen clinic endocrinologic: semne i simptome de activitate a bolii:
hiperhidroza, artralgii, astenie, cefalee, extremiti n curs de lrgire i
zi
semne date de expansiunea tumorii hipofizare: sindrom neurooftalmic,
fi
cefalee, semne de insuficien hipofizar etc.
r
lo
2. determinarea hormonului de cretere (GH) n cursul probei de toleran
oral la glucoz (OGTT) sau GH seric bazal, minim 4 determinari la
ne
interval de 4 ore (la pacientii diabetici)
oa
rs
3. determinarea insulin-like growth factor (IGF1) cu referin fa de grupele
de vrst i sex din Romnia.
pe
ii
4. imagistica rezonana magnetic nuclear (RMN), tomografie
computerizat (CT) hipofizare sau de regiunea suspectat de tumor
ar
rm
5. Anatomopatologie cu imunohistotochimie.
fo
Diagnosticul pozitiv de acromegalie activ se pune pe baza semnelor clinice

in
i se certific prin GH nesupresibil sub 1 ng/ml n cursul OGTT si IGF1

iv
crescut pentru vrsta i sex (vezi punctul 3 anterior). In cazul pacientilor cu

diabet zaharat, in loc de OGTT se calculeaza media/24h a GH bazal; o
us
valoare peste 2,5 ng/ml confirma acromegalia activa cu risc crescut pentru
cl
complicatii.
ex
Aceste cut-offuri nu se aplica la pacientii cu varsta sub 18 ani, la care

at
rezultatele se vor interpreta in functie de stadiul pubertar, varsta si sex.

in
Exista si cazuri de acromegalie cu discordanta intre GH si IGF1, ceea ce nu

st
exclude tratamentul bolii.

De
Diagnosticul etiologic se face prin imagistica tumorii hipofizare sau

extrahipofizare, care n majoritatea cazurilor este un macroadenom hipofizar
(diametru >1cm), rareori un microadenom.
Diagnosticul de certitudine este cel histopatologic, cu imunohistochimia

care evideniaz celulele somatotrope.

II. Tratament
Obiective:
a. nlturarea tumorii,
b. inhibarea hipersecreiei de GH i normalizarea nivelelor IGF-1,
ce
c. prevenirea sau corectarea complicaiilor pentru a asigura o durata de
zi
viata egala cu a populaiei generale.
fi
Metode terapeutice:
r
lo
1. chirurgia tumorii hipofizare
ne
2. tratamentul medicamentos (de scadere a secretiei de GH, de
oa
scdere a IGF1)
rs
3. radioterapia hipofizara
pe
1. Chirurgia hipofizara transsfenoidal este tratamentul de elecie pentru:
ii
- microadenomele si macroadenoamele hipofizare secretante de GH
ar
neinvazive (fara extensie in sinusul cavernos sau osoasa), cu

rm
diametrul maxim sub 2 cm

- atunci cnd tumora determin simptome compresive, in absenta
fo
contraindicaiilor. Chirurgia transfrontala este foarte rar indicata.

in
In cazul tumorilor de peste 2 cm a caror evolutie locala sau a caror

iv
secretie nu poate fi controlata medicamentos, reducerea volumului tumoral prin

us
chirurgie hipofizara reprezinta o masura necesara pentru controlul adecvat al

cl
bolii.
ex
Complicaiile chirurgiei transsfenoidale sunt rare i cuprind: fistula cu

at
scurgere de lichid cefalorahidian, pareza oculomotorie tranzitorie, deteriorarea

campului vizual, afectarea arterei carotide i epistaxisul (apar la mai puin de 1%
in
dintre pacieni).
st
De
Contraindicaiile chirurgiei sunt cardiomiopatia severa cu insuficienta

cardiaca, boala respiratorie sever sau alte afectiuni cu risc anestezic/chirurgical
crescut.
2. Tratamentul medicamentos reprezinta prima sau a doua linie de

interventie terapeutica :
a) Agonistii dopaminergici (bromocriptina, cabergolina). Monoterapia cu

cabergolina s-a dovedit a fi eficace la mai puin de 10% dintre pacieni. Indicatii:

- cnd pacientul prefer medicaia oral - la pacieni cu nivele mult crescute ale
prolactinei i/sau nivele GH i IGF-1 modest crescute - ca terapie adiional la
agonistii de somatostatin la pacienii parial responsivi la o doz maximal, in
doza de 2-4 mg/saptamana.
Exist dovezi ca tratamentul cu doze mari de cabergolin pe perioade lungi de
ce
timp sunt asociate cu apariia disfunciilor valvulare cardiace. Desi la pacienii
zi
care primesc dozele convenionale din tumorile hipofizare nu sau gsit
fi
valvulopatii, se recomanda ca pacienii s fie monitorizai prin efectuarea de
ecocardiografie.
r
lo
b) Analogii de somatostatin (octreotid, lanreotid, etc) ) se leaga de subtipurile
ne
2 si 5 de receptori de somatostatin, avand efect antisecretor pentru GH si
determinanad scaderea volumului tumoral. Ei par a fi echivaleni din punctul de
oa
vedere al controlului simptomatologiei si al scaderii hipersecretiei de GH.
rs
pe
Efecte adverse: balonarea i crampele abdominale in primele luni de tratament.
ii
Frecvent apar multipli calculi biliari mici i namol biliar dar rar se produce
ar
colecistit. Scaderea secretiei de insulina cu agravarea diabetului poate surveni

la unii dintre pacienti. Au existat cteva cazuri de pancreatit.
rm
fo
in
c) Antagonistul receptorului de GH (pegvisomant) este indicat la pacienii

iv
cu niveluri persistent crescute de GH si IGF1 n pofida tratamentului maximal cu

us
alte preparate medicamentoase. Poate fi administrat ca monoterapie sau in

combinatie cu un agonist de somatostatin.
cl
ex
Efecte adverse: anomalii ale funciei hepatice i creterea tumorii (<2 % din
pacienti).
at
3.Radioterapia hipofizara este o metoda de a treia linie terapeutica; este

in
indicata la:
st
De
- pacienii la care nu s-a obinut normalizarea nivelurilor hormonale prin

chirurgie si tratament medicamentos in doza maxima timp de 6 luni.
- pacienti la care nu s-a obinut normalizarea nivelurilor hormonale prin

tratament medicamentos in doza maxima timp de 6 luni si au
contraindicatii la chirurgie
- pacienti cu contraindicatii pentru tratamentul medicamentos
Efectele radioterapiei se evalueaza dupa o perioada de 10-15 ani in cazul

radioterapiei conventionale si 2-5 ani in cazul radiochirurgiei stereotactice
(Gamma Knife si Cyber Knife).

Complicaiile radioterapiei: insuficient hipofizar, nevrit optic, complicaii

cerebrovasculare, riscul apariiei unor tumori secundare.
PROTOCOL DE TRATAMENT
ce
zi
Indicatii:
fi
1.In microadenoamele hipofizare (<10 mm) si tumorile
hipofizare cu diametrul de 10-20 mm, chirurgia este
r
lo
tratamentul primar. In cazul in care rezectia nu este completa, se
ne
administreaza tratament medicamentos conform protocolului
(analogi de somatostatin, terapie combinata); daca efectul este
oa
partial dupa 6 luni cu doza maxima de tratament medicamentos,
rs
se aplica radioterapia si se continua tratamentul medicamentos
pe
pana ce radioterapia are efect (minim 5 ani)
2.In tumorile hipofizare mari (peste 20 mm), fara sindrom neurooftalmic, la

ii
care rata de succes a rezectiei complete a tumorii este de sub 40%, se incepe cu
ar
terapie medicamentoasa (analogi de somatostatin).

rm
Daca raspunsul este partial dupa 6 luni de tratament cu doza maxima de

fo
analog de somatostatina, se recomanda tratamentul chirurgical, pentru

in
reducerea masei tumorale. Daca medicatia si chirurgia nu normalizeaza

productia de GH si/sau IGF1, se adauga radioterapia supravoltata sau
iv
radiochirurgia.
us
3. In cazul tumorilor cu sindrom neurooftalmic, apoplexie hipofizara sau

cl
hipertensiune intracraniana, chirurgia se practica cu prioritate.

ex
III. CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENTUL CU ANALOGI DE

at
SOMATOSTATINA
in
1. Categorii de pacienti eligibili

st
De
Pacientul prezint acromegalie n evoluie i se ncadreaz n una din

urmtoarele situatii:
A. Pacienti cu macroadenoame hipozare cu diametrul de peste 2 cm,

macroadenoame invazive cu extensie in sinusul cavernos sau osoasa, dar
care nu determina efect de compresie pe chiasma optica,
B. Postoperator, in conditiile mentinerii criteriilor de acromegalie activa,

indiferent de marimea tumorii restante.
C. Pacienti operati si iradiati, nevindecati dupa dubla terapie

D. Postiradiere, in primii 10 ani dupa radioterapie in conditii de contraindicatie

chirurgicala motivata medical si specificata in dosarul pacientului. Pacientii
din aceasta categorie pot beneficia de tratament cu analogi de
somatostatina in situatia mentinerii contraindicatiei pentru interventia
chirurgicala, contraindicatie motivata medical in dosarul pacientului.
Pacientii care au depasit 10 ani de la ultima iradiere hipofizara vor fi
ce
reevaluati in vederea terapiei chirurgicale, iar in cazul mentinerii
zi
contraindicatiei chirurgicale se va indica o noua cura de radioterapie, dupa
fi
care pot redeveni eligibili pentru tratamentul cu analogi de somatostatina.
r
E.* La pacientii sub 18 ani indicatia, schema de tratament si posologia vor fi
lo
individualizate.
ne
* Cazurile vor fi supuse discutiei in consiliile medicale din centrele universitare in
oa
care se face evaluarea, diagnosticarea si recomandarea terapiei ( opinia comisiei
rs
de experti)
pe
2. Evaluari pentru initierea tratamentului ii
Vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog dintro clinica universitara.
ar
rm
2.1. Evaluarea minim i obligatorie pentru initierea tratamentului (evaluari

fo
nu mai vechi de 6 luni):

in
A. Caracteristici clinice de acromegalie activ, certificate obligatoriu de:

iv
a. Supresia GH in test oral de toleranta la glucoza TOTG (75 g glucoza p.o.la

us
aduli, respectiv 1,75 g/KgC, maxim 75 g la copii)

cl
data 0 min 30 min 60 min 120 min

ex
Glicemia
at
in
GH
st
De
Interpretare: in acromegalia activa GH seric este peste 1 ng/ml in cursul TOTG,

in toate probele. Acest test nu se va efectua la pacientii cu diabet zaharat..
b. Curba de GH seric n 24 ore (minim 4 probe GH recoltate la intervale de 4 ore)

va inlocui TOTG la pacientii cu diabet zaharat. Media GH pe 24 ore 2.5 ng/ml
confirma acromegalie activa.
c. IGF1. Cel putin doua valori crescute, in prezenta tabloului clinic sugestiv,
sustin diagnosticul de acromegalie activa, indiferent de valoarea GH.
d. Confirmarea masei tumorale hipofizare: diagnostic CT sau RMN pentru

localizare: intraselar/cu expansiune extraselar, dimensiuni: diametre maxime

cranial, transversal.
N.B. Absenta restului tumoral la examenul imagistic postoperator in conditiile

criteriilor a. b.sau c. prezente, nu exclude eligibilitatea la tratament.
ce
B. Sinteza istoricului bolii cu precizarea complicaiilor (sustinute prin documente
zi
anexate), a terapiei urmate i a contraindicaiilor terapeutice (sustinute prin
fi
documente anexate).
r
2.2. Evaluari complementare (nu mai vechi de 6 luni) sunt necesare in dosarul
lo
pacientului pentru a preveni si evidentia complicatiile si a indica medicatia
ne
adjuvanta.
oa
- Biochimie general: glicemie, hemoglobin glicozilat (la pacientii
rs
diabetici), profil lipidic, transaminaze, uree, creatinina
pe
- Dozri hormonale: prolactina, cortizol plasmatic bazal 8 - 9 a.m.
ii
fT4, TSH, gonadotropi + Estradiol (la femei de varsta fertila) sau
gonadotropi + Testosteron 8 9 a.m. (la barbati).
ar
rm
- Ex oftalmologic: FO, cmp vizual

fo
- Electrocardiograma (EKG)
in
- Ecografie colecist
iv
us
2.3.Evaluari suplimentare pentru depistarea eventualelor complicatii (nu sunt

obligatorii pentru includerea in program, dar au importanta pentru
cl
prioritizarea accesului la terapia gratuita, atunci cand CJAS o cer):

ex
- Consult cardiologic clinic, echocardiografie criterii pentru

at
complicaiile cardiovasculare
in
- Colonoscopie- criteriu pentru depistarea i tratarea

st
polipilor colonici cu potential malign

De
- Polisomnografie cu i fr respiratie sub presiune (CPAP)

criterii pentru depistarea i tratarea apneei de somn
IV. DOZE
LANREOTID (Lanreotidum PR/Lanreotidum AUTOGEL)
Administrarea se va face in ambulator sau spitalizare de zi (la initiere),

in exclusivitate de catre personal medical specializat, sub supraveghere,
conform ghidului de injectare. Medicul curant este obligat sa informeze
pacientul asupra eficacitatii, reactiilor adverse si vizitelor pentru monitorizarea

tratamentului. Pentru Lanreotidum PR: se recomanda nceperea

tratamentului cu doza de 30 mg, n injectare intramuscular la 14 zile. Daca se
obtine un control terapeutic optim se poate inlocui Lanreotidum PR 30 mg la
14 zile cu Lanreotidum Autogel 120 mg subcutanat la 56 zile. n conditii de
eficienta scazuta la Lanreotidum PR 30 mg la 14 zile timp de 3 luni, se va
creste doza de Lanreotidum PR la 30 mg la 7 zile sau Lanreotidum Autogel
ce
120 mg la 28 zile.
zi
fi
OCTREOTID (Octreotidum LAR)
r
Administrarea se va face in ambulator sau spitalizare de zi (la initiere), in
lo
exclusivitate de catre personal medical specializat, sub supraveghere, conform
ne
ghidului de injectare. Medicul curant este obligat sa informeze pacientul asupra
eficacitatii, reactiilor adverse si vizitelor pentru monitorizarea tratamentului.
oa
rs
Se recomanda inceperea tratamentului cu doza de 20 mg Octreotidum LAR
administrat intramuscular la intervale de 4 saptamani (28 zile), timp de 3 luni. n
pe
conditii de eficienta scazuta la aceasta doza, se va administra Octreotidum LAR
ii
30 mg la 28 zile. Pentru pacientii insuficient controlati cu doza de Octreotidum
LAR 30 mg/28 zile, doza se poate creste la 40 mg/28 zile.
ar
rm
Pentru pacientii cu control clinic al simptomelor de acromegalie, cu concentratiile

de GH sub 1ng/l si cu nivele scazute de IGF-1 se poate reduce doza de analogi
fo
de somatostatin (octreotidum LAR) sau se poate creste intervalul de administrare

in
(Lanreotidum PR sau Autogel) la recomandarea medicului endocrinolog

iv
V. MONITORIZAREA ACROMEGALILOR IN TIMPUL TERAPIEI CU ANALOGI

us
DE SOMATOSTATINA
cl
Monitorizarea va fi efectuata de un medic specialist endocrinolog, dintr-o

ex
clinica universitara.
at
1. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub

tratament):
in
st
n primul an de tratament: din 3 in 3 luni pana la stabilirea dozei terapeutice cu

De
eficacitate optima, apoi evaluari anuale.
Evalurile vor cuprinde:
- GH bazal (minim 4 probe la 4 ore interval sau minim 5 probe la 30

minute interval) sau GH in TTOG, IGF1 seric, glicemie a jeun si
hemoglobina glicozilat (la pacientii diabetici)
- examen oftalmologic: FO, cmp vizual (la 6 luni de tratament,

apoi anual)
- ecografie de colecist (la 6 luni de tratament, apoi anual)

- examene imagistice hipofizare (la 6 luni de tratament, apoi anual)
- EKG si analize curente ;
Dupa 3 ani de tratament fara intrerupere, la pacientii cu valori hormonale

normalizate sub tratament (eficienta terapeutica optima), medicatia cu
ce
analog de somatostatin va fi intrerupta timp de 2 luni, pentru a demonstra
zi
persistenta bolii active. Reevaluarea va cuprinde toate cele din evaluarea
fi
initiala. Pacientii cu valori hormonale partial controlate sub tratament vor
putea sa continue tratamentul fara a face pauza terapeutica.
r
lo
ne
oa
rs
pe
GH valoare medie pe 24 ore sub 2,5 ng/ml sau GH in TOTG sub 1 ng/ml
ii
IGF1 normal pentru varsta si sex
ar
B. Criterii pentru raspuns partial (incomplet)

rm
fo
in
GH mediu bazal peste 2,5 ng/ml, dar care sa redus cu peste 50% fat de cel
nregistrat nainte de tratament la media profilului GH pe 24 ore
iv
us
IGF1crescut, dar care sa redus cu >50% din valoarea initiala

cl
3. Criterii de ineficient terapeutic:

ex
Simptomatologie specifica de acromegalie evolutiv sau

at
in
media GH seric bazal (minim 4 probe la 4 ore interval) peste 2,5 ng/ml, ale
st
cror valori nu sau redus cu peste 50% fat de cele nregistrate nainte de
tratament la media profilului GH pe 24 ore.
De
IGF1 crescut, care nu sa redus cu >50% din valoarea initiala (apreciata cu
aceeasi metoda de dozare dupa acelasi standard).
Masa tumorala hipofizar evolutiv.
VI. ALGORITM TERAPEUTIC
A. La initierea terapiei cu analog de somatostatin avizul Comisiei Casei Nationale

de Asigurri de Sntate va fi dat pentru 6 luni de tratament cu doza minim de
30 mg Lanreotidum PR la14 zile sau 20 mg octreotidum LAR la 4 saptamani.

B. Daca dupa primele 3 luni de tratament raspunsul este partial, se va cere

Comisiei CNAS avizul pentru administrarea unor doze mai mari: lanreotidum PR
30 mg im la 7 zile sau Lanreotidum Autogel 120 mg sc la 4 saptamani, respectiv
octreotidum LAR 30 mg im la 28 zile.
Pentru Octreotidum LAR, dupa 3 luni de tratament cu 30 mg im la 28 zile, daca
ce
raspunsul este partial, se poate cere Comisiei CNAS cresterea dozei la 40 mg la
zi
28 zile.
fi
C. Daca sunt indeplinite criteriile de eficienta terapeutica optima, pacientul va
r
continua cu aceeasi doza pana la 3 ani, cu avizul Comisiei CNAS. El va fi evaluat
lo
la 12 luni de la initierea tratamentului, apoi anual, pentru aprecierea sigurantei
ne
tratamentului.
oa
D. Daca dupa cel putin 3 luni de doza maxima de tratament cu analog de
rs
somatostatina nu sunt indeplinite criteriile de eficienta terapeutica optima,
medicul curant are obligatia de a propune o masura terapeutica suplimentara,
pe
dupa caz: ii
- schimbarea preparatului de analog de somatostatina in doza maxima
ar
(Octreotidum LAR 40 mg/28 zile cu Lanreotidum Autogel 120 mg/28 zile,

rm
respectiv Lanreotidum PR 30 mg/7 zile sau Lanreotidum Autogel 120 mg/28 zile
cu Octreotidum LAR 40 mg/28 zile)
fo
in
- asocierea tratamentului cu Cabergolina (agonist dopaminergic) in doza de 24

mg/sapt
iv
us
- in cazul pacientilor cu raspuns partial la asocierea terapeutica analog de

somatostatina si cabergolina se poate opta pentru tratament combinat: analogi
cl
de somatostatina (Octreotidum LAR doza de 30 mg/28 zile sau Lanreotidum PR

ex
30 mg/7 zile sau Lanreotidum Autogel 120 mg/28 zile) asociat cu Pegvisomant in
doza de 40 mg/saptamana cu posibilitate de crestere pana la 80 mg/ saptamana.
at
in
Pentru asocierea Pegvisomantului este necesara iradierea hipofizara

prealabila, cu exceptia pacientilor tineri, de varsta fertila (<40 ani), fara
st
insuficienta gonadotropa la care radioterapia ar putea induce infertilitate.

De
- in cazul pacientilor fara raspuns la asocierea terapeutica analog de

somatostatina si cabergolina se poate opta pentru tratament cu blocant de
receptor pentru GH ca monoterapie (vezi Criterii de includere pentru tratamentul
cu blocanti de receptor al GH: Pegvisomant)
Pentru pacientii cu nivele normalizate ale IGF1, dupa 3 luni de tratament, se

poate incerca reducerea dozei de pegvisomant/analog de somatostatin, la
recomandarea endocrinologului curant.
- chirurgie (pentru pacientii neoperati, care nu au contraindicatie pentru

chirurgie)

- radioterapie (pentru pacientii anterior operati sau cu contraindicatie pentru

chirurgie) exceptie facand pacientiii tineri de varsta fertila, operati, fara
insuficienta gonadotropa post operatorie, la care radioterapia ar putea induce
infertilitate
ce
Medicul evaluator va cere avizarea unui alt mijloc terapeutic, avand obligatia de a
transmite imediat documentatia justificativ ctre comisia Casei Nationale de
zi
Asigurri de Sntate care, dup analiza acesteia, va emite sau nu decizia de
fi
interupere sau schimbare a medicatiei. Pn la obtinerea aprobrii Casei
Nationale de Asigurri de Sntate, pacientul va rmne pe schema anterioar
r
de tratament.
lo
ne
c. Dac medicul evaluator constat aparitia unor reactii adverse majore la
oa
tratamentul cu analogi de somatostatina sau lipsa de compliant a pacientului la
terapie/monitorizare, va transmite imediat comisiei Casei Nationale de Asigurri
rs
de Sntate decizia de ntrerupere a terapiei.
pe
d. Dupa 3 ani de tratment fara intrerupere, in cazul pacientilor cu control
ii
terapeutic optim, medicatia cu analog de somatostatin va fi intrerupta timp de 2
luni, pentru a demonstra persistenta bolii active. Reevaluarea de la 3 ani va
ar
cuprinde toate evaluarile initiale (GH va fi masurat in cursul probei de toleranta

rm
orala la glucoza + media GH bazal)

fo
e. In cazul pacientilor cu raspuns partial si al pacientilor cu raspuns optim dar cu

in
istoric (absenta tratamentului chirurgical/ radiochirurgical) si investigatii

imagistice hipofizare care sustin improbabilitatea vindecarii bolii, medicatia cu
iv
analog de somatostatin nu va fi intrerupta.

us
cl
f. Pacientii la care tratamentul cu analogi de somatostatin a fost initiat conform

criteriului A (macroadenom hipofizar cu diametru > 2 cm) pierd indicatia de
ex
tratament medicamentos atunci cand tumora a scazut sub 2 cm, capatand

indicatie chirurgicala.
at
in
st
CRITERIILE DE EXCLUDERE (NTRERUPERE) A TRATAMENTULUI CU

De
ANALOG DE SOMATOSTATIN
Pacienti care nu ntrunesc criteriile de eficacitate terapeutic optima dupa 12

luni de tratament (din care 3 luni cu doza maxima) si carora nu li sa efectuat o
metoda terapeutica antitumorala complementara (chirurgie sau radioterapie).
Pacientilor cu acromegalie neoperat care au beneficiat 12 luni de tratament cu

analog de somatostatina cu eficienta partiala (raspuns incomplet); li se va
recomanda chirurgie hipofizar. Dup efectuarea tratamentului chirurgical
pacientii pot redeveni eligibili conform conditiilor de includere.

Aparitia reactiilor adverse sau contraindicatiilor la tratamentul cu analog de

somatostatin ( trebuie documentate si comunicate comisiei Casei Nationale de
Asigurri de Sntate in cazul acordarii de tratament gratuit)
Complianta sczut la tratament si monitorizare sau comunicarea deficitar a

rezultatelor monitorizrii ctre comisia Casei Nationale de Asigurri de Sntate,
ce
zi
fi
VII. CRITERII DE INCLUDERE PENTRU TRATAMENTUL CU BLOCANTI DE
RECEPTOR AL GH: PEGVISOMANT
r
lo
1. Pacientii cu acromegalie n evoluie, operati, supusi radioterapiei, care au
ne
primit (inclusi in programul CNAS) tratament cu analogi de somatostatin
oa
(conform protocolului de mai sus) +/- Cabergolina si nu au indeplinit
rs
criteriile de eficienta a tratamentului cu analogi de somatostatina (conform
aceluiasi protocol).
pe
2. Pacientii cu acromegalie in evolutie, care desi au fost operati si supusi
ii
radioterapiei, nu au tolerat tratamentul cu analogi de somatostatin.
ar
rm
NOTA: Radioterapia nu este obligatorie la pacientiii tineri de varsta fertila,

operati, fara insuficienta gonadotropa post operatorie, la care radioterapia ar
fo
putea induce infertilitate.

in
Acesti pacienti pot beneficia de tratament cu Pegvisomant pe o perioada

iv
variabila, dar fara a depasi 10 ani de la terminarea radioterapiei. Evaluarea

us
obligatorie pentru tratamentul cu pegvisomant este aceiasi cu cea pentru

cl
tratamentul cu analogi de somatostatin, plus dovezile incadrarii in indicatia 1 sau

2 mentionata mai sus (dovezi nu mai vechi de 6 luni)
ex
VIII. DOZE PEGVISOMANT

at
in
Trebuie administrat subcutanat o doz de ncrcare de 80 mg pegvisomant, sub

supraveghere medical. Apoi, 20 mg pegvisomant reconstituit n 1 ml ap pentru
st
preparate injectabile trebuie administrat subcutanat, o dat pe zi.

De
Ajustarea dozei trebuie fcut n funcie de concentraia seric de IGFI.
Concentraia seric a IGFI trebuie msurat la fiecare 4 sptmni, iar ajustrile

necesare trebuie fcute prin creterea cu cte 5-10 mg/zi, (sau scaderea dozei)
pentru a aduce si menine concentraia seric de IGFI n limitele normale pentru
vrsta si sexul pacientului i pentru meninerea unui rspuns terapeutic optim.
Doza maxim trebuie s nu depeasc 30 mg/zi/ administrare.
In cazul in care doza maxima de Pergvisomant (30 mg/zi) nu reuseste sa

normalizeze nivelul IGF1 se indica asocierea cu Cabergolina in doza de 2-4

mg/sapt.
IX. Criteriile de eficacitate terapeutica a pegvisomant
ce
zi
Pacienii vor fi ndrumai ctre o clinica universitara, unde se vor efectua :
fi
A. La interval de 4-5 saptamani, in primele 6 luni:
r
lo
a) Determinari de IGFI pentru ajustarea dozei optime de Pegvisomant, iar
ajustrile necesare trebuie vor fi fcute prin creterea dozei de Pegvisomant cu
ne
5- 10 mg/zi in paliere lunare, pentru a menine concentraia seric de IGFI n
oa
limitele normale pentru vrsta si sexul pacientului i pentru meninerea unui
rs
rspuns terapeutic optim.
pe
b) Determinari ale transaminazelor (AST, ALT), criteriu de excludere din
tratament.
ii
ar
B. La fiecare 6 luni :
rm
a) Imagistica rezonan magnetic nuclear sau tomografie computerizat

fo
hipofizara, pentru supravegherea volumului tumoral in primul an de tratament,

in
apoi anual;
iv
. b) IGF1 (insulinlike growth factor 1) criteriu de eficienta

us
. c) Examen oftalmologic: cmp vizual (campimetrie computerizat) i acuitate

cl
vizual
ex
pentru supravegherea complicaiilor neurooftalmice, fund de ochi

at
d) Biochimie general: glicemie, hemoglobin glicozilat, profil lipidic,ALT, AST,

in
uree, creatinina, fosfatemie, pentru complicaiile metabolice.

st
De
C. Anual, in plus fata de investigatiile de la punctul B:
a) Analize hormonale pentru pentru depistarea insuficientei hipofizare: LH si FSH

seric, cortizol, TSH si T4 liber, testosteron / estradiol la pacientii iradiati.
b) Consult cardiologic clinic, EKG, optional echocardiografie pentru complicaiile

de cardiomiopatie
D. Dupa 5 ani de tratament fara intrerupere, in cazul pacientilor cu control

terapeutic optim, medicatia cu pegvisomant va fi intrerupta timp de 2 luni, pentru
a demonstra persistenta bolii active

Nota: In cazul pacientilor tratati cu Pegvisomant in monoterapie la care IGF-1 nu

s-a normalizat dupa 6 luni de tratament cu Pegvisomant in doza maxima, se
poate opta pentru asocierea terapeutica analog de somatostatina si blocant de
receptor de GH.
X. Criteriile de excludere din programul terapeutic cu pegvisomant
ce
zi
1. Cresterea diametrului maxim tumoral hipofizar cu peste 25% din cel initial+/
fi
aparitia complicatiilor oftalmologice/neurologice
r
2. Cresterea titrului transaminazelor la peste 3 ori valoarea maxima a normalului
lo
3. Lipsa de complianta a pacientului/ personalului medical la monitorizarea
ne
tratamentului.
oa
rs
XI. PRESCRIPTORI : Tratamentul este iniiat de ctre medicii endocrinologi i
poate fi continuat de medicii de familie, pe baz de scrisoare medical
pe
ii
ar
rm
fo
in
iv
us
cl
ex
at
in
st
De

Anexa nr. 7
Protocol terapeutic corespunztor poziiei nr. 63, cod (H006C), PROTOCOL

TERAPEUTIC PENTRU TUMORILE NEUROENDOCRINE
ce
zi
Clasificare OMS a tumorilor neuroendocrine gastroenteropancreatice
fi
(2010) (Bosman FT, Cameiro F, Hruban RH, Thelse ND. WHO Classification of
Tumours of the Digestive System, 2010), recunoate urmtoarele categorii de
r
TNE:
lo
ne
1. Tumori neuroendocrine, NET G1 (Ki 67 < 2%)
2. Tumori neuroendocrine, NET G2 (Ki 67 3-20%)
oa
3. Carcinoame neuroendocrine, NEC (cu celule mici sau cu celule mari) (Ki
rs
67 >20%)
pe
4. Carcinoame mixte adeno-neuroendocrine, MANEC
5. Leziuni hiperplazice i preneoplazice leziuni tumor-likeii
Grading-ul tumoral, pe baza indicelui de proliferare Ki-67, propus de
ar
ENETS (Rindi G, et al. Virchows Arch. 2006;449:395-401):

rm
fo
Grading propus pentru TNE

in
Grad Numar mitotic (10 HPF*) Indicele Ki-67 (%)

iv
us
G1 <2 2
cl
G2 220 320
ex
G3 > 20 > 20
at
in
* HPF-high power field=2mm2, cel putin 40 campuri evaluate in zona cu cea mai mare densitate de mitoze
st
Strategiile terapeutice pentru TNE includ: rezecia chirurgical a tumorii

De
primitive, terapia cu analogi de somatostatin, imunoterapia (ex interferon),

chimioterapia, radioterapia tintita pentru receptorii peptidici (PRRT), tratamentul
local al metastazelor hepatice (chemoembolizare transarteriala, distructia prin
radiofrecventa, rezectia chirurgicala), precum i terapii biologice: inhibitorii de
mTOR si inhibitorii de receptori tirozin-kinazici.
Rezecia chirurgical a tumorii trebuie efectuat ori de cte ori tumora
este localizat. Tratamentul cu analogi de somatostatin (Octreotid, Lanreotid)
reprezint un tratament eficace n controlul simptomatologiei de sindrom
carcinoid i cu efect recent dovedit n reducerea volumului tumoral (Octreotid,
studiul PROMID), in cazul TNE G1si G2, de ansa mijlocie, care au progresat.
Profilul de siguran al acestor medicamente este foarte bun, sunt bine tolerate;
exista insa si cazuri rezistente la tratament.

I. CRITERII DE DIAGNOSTIC
1. Examenul histopatologic cu imunohistochimie este mandator

Imunohistochimie pozitiv pentru markerii pan-neuroendocrini: cromogranina
A si sinaptofizina. Enolaza specific neuronala (NSE) i CD56 sunt adesea pozitivi
ce
in TNE-GEP, dar fara a fi specifici acestei entitati tumorale. Obligatoriu pentru
zi
incadrarea diagnostica si stabilirea grading-ului tumoral este indexul de
fi
proliferare Ki-67.
In cazuri selectionate coloratii specifice pentru hormoni: serotonina, gastrina,
r
insulina, glucagon, VIP, precum si imunohistochimia pentru receptorii de
lo
somatostatin.
ne
oa
2. Imagistica
Metodele imagistice traditionale pot evidentia o tumora primara sau
rs
metastatica, fara a putea preciza insa natura neuroendocrina: radiografia
pe
toracic, ecografia abdominala, endoscopia digestiv, superioara sau inferioara,
scintigrafia osoas cu techneiu (daca exista simptomatologie specifica).
ii
Metodele imagistice pentru determinarea extinderii bolii sunt: TC torace,
ar
abdomen si pelvis, RMN, echoendoscopia digestiv, bronhoscopia, scintigrama

osoasa.
rm
Metode cu specificitate mai mare sunt: scintigrafia receptorilor de

fo
somatostatina - Octreoscan , tomografia cu emisie de pozitroni (PET) cu trasori

selectivi cum ar fi 11C-5HTP sau 68Galium. PET-CT cu 18FDG este util uneori n
in
identificarea TNE slab difereniate, anaplazice.

iv
3. Criterii biochimice umorale

us
Markerii umorali biochimici relevanti: cromogranina A, care reprezinta un

cl
marker general de TNE. La tumorile G3 cromogranina A poate fi adesea

ex
normala, dar enolaza specific neuronala poate fi utila ca marker general de TNE.
Pentru tumorile carcinoide (de intestin subtire) se recomanda masurarea 5-HIAA,
at
serotoninei si a cromograninei A.
Markeri umorali specifici pentru diverse tipuri de tumori neuroendocrine:
in
gastrin, insulin, glucagon, ACTH like, VIP, calcitonina, normetanefrine/

st
metanefrine.
De
4. Clinica
1. Sindromul carcinoid (flush, diaree, obstrucie bronic, cianoz cutanat)
2. Alte manifestri clinice (durere abdominal, obstrucie intestinal, sindrom
Cushing, acromegalie)
3. Asimptomatic
Diagnosticul pozitiv de TNE se stabileste pe baza:
1. Diagnostic histopatologic de TNE cu imunohistochimie pozitiv pentru

cromogranina A, sinaptofizin, NSE i indexul de proliferare KI-67 certific

diagnosticul de TNE si permit o clasificare corelat cu rspunsul la terapie

i cu prognosticul bolii.
2. Confirmare imagistica a tumorii primare i/sau a metastazelor (diagnostic

CT, RMN, echoendoscopia), scintigrafia tip Octreoscan sau PET-CT cu
radiotrasori specifici.
ce
zi
3. Niveluri crescute de cromogranina A si/sau serotonina i acid 5 hidroxi-
fi
indol acetic (5-HIAA) cu semnificatie clinica, susin diagnosticul de TNE
funcionala. Nivel crescut seric al hormonilor imunoreactivi specifici
r
pancreatici, gastrici, medulosuprarenali, ai celulelor parafoliculare C
lo
tiroidiene sau paraneoplazici, in cazuri selectionate.
ne
Atragem atentia asupra posibilelor cauze de rezultate fals pozitive ale
oa
dozarii de cromogranina A (medicamente: inhibitori de pompa protonica,
antagonisti de receptori H2, insuficienta renala, HTA arteriala, insuficienta
rs
cardiaca, ciroza hepatica, hepatita cronica, pancreatita, gastrita atrofica
pe
cronica, sd. de colon iritabil, artrita reumatoida, BPOC, hipertiroidism,
diferite adenocarcinoame, etc). ii
ar
4. Tumori neuroendocrine cu secretii hormonale specifice. Teste diagnostice

specifice se aplica pentru insulinoame, gastrinoame, feocromocitoame,
rm
carcinoame medulare tiroidiene, cu evidentierea hormonului produs in

fo
exces in singe (prin imunodozari) sau in tesutul tumoral

in
(imunohistochimic).
iv
Metode terapeutice:
us
cl
1. Chirurgia radical in boala locala/loco-regionala sau citoreductionala in

ex
boala avansata/metastatica
2. Tratamentul locoregional al metastazelor prin embolizarea sau
at
chemoembolizarea arterei hepatice, ablatie prin radiofrecventa (RFA),

radioterapie interna selectiva (SIRT)
in
3. Tratamentul medical cu analogi de somatostatin (Octreotid, Lanreotid),

st
ca terapie de prima linie in TNE G1 si G2, nemetastazate care au

De
progresat sau cu metastaze care au progresat sau nu, functionale sau

nefunctionale. TNE care au progresat sunt TNE cunoscute (rezecate
curativ), la care la un bilant imagistic de urmarire se constata cresterea
tumorii, aparitia recidivei locoregionale sau a metastazelor.
Nu exista inca nici o indicatie de folosire a analogilor de somatostatina cu
scop adjuvant in TNE G1 sau G2, indiferent de localizarea tumorii primare
sau pentru tratamentul posibilelor metastaze microscopice (ESMO 2012).
4. Chimioterapia sistemic
5. Radioterapia extern pentru metastazele osoase i cerebrale.
6. Radioterapia cu analogi radioactivi de somatostatin: Indiu-DTPA-
octreotid, Ytriu90-DOTATOC i Luteiu177-DOTA-octreotat

7. Tratament medical imunologic cu Interferon
Protocol de tratament
I. Principii
ce
1. Rezecia chirurgical radical sau citoreductionala a tumorii primare i
zi
metastazelor este indicaia primar, util n orice moment al evoluiei bolii.
fi
2. Tratamentul chimioterapic este indicat pentru TNE slab difereniate,
anaplazice, dar si pentru TNE pancreatice G1,G2 metastazate.
r
Se poate asocia cu analogi de somatostatin, daca prezinta elemente clinice de
lo
sindrom carcinoid clinic manifest, pentru care analogii de somatostatina devin
ne
terapie adjuvanta.
oa
3. Tratamentul cu analogi de somatostatin controleaz eficient simptomatologia
clinic i nivelul seric de hormoni. Studiul PROMID a aratat reducerea volumului
rs
tumoral cu Octreotid 30 mg la 4 saptamani in TNE G1 si G2, de ansa mijlocie
pe
care au progresat.
4. Radioterapia cu analogi radioactivi de somatostatin (PRRT) este disponibil
ii
n prezent doar n centre europene de referin.
ar
5. Tratamentul medical imunologic cu Interferon.

rm
II. Criterii de includere n tratamentul cu analogi de somatostatin:

fo
in
Diagnostic histopatologic de tumora neuroendocrina G1/G2, cu

imunohistochimie pozitiv pentru cromogranina A, sinaptofizin, +/- NSE
iv
i obligatoriu index de proliferare Ki-67, functionala sau nefunctionala, cu

tumora prezenta sau metastaze/resturi tumorale prezente postoperator.
us
cl
Prezena elementelor clinice de sindrom carcinoid i unul dintre markerii

ex
serici crescui (cromogranina A +/- serotonina serica sau 5-HIAA urinar).

at
Tumor neuroendocrin slab difereniat, TNE G3, cu conditia sa fie

nsoit de elemente clinice de sindrom carcinoid si confirmate de un
in
marker seric cu nivel crescut.

st
De
Tumorile neuroendocrine diferentiate, functionale, cu secretii hormonale

specifice (gastrina, insulina, catecolamine, ACTH like, calcitonina) care pe
langa tratamentul specific acestor tumori (in functie de hormonul secretat
si imunohistochimia specifica), vor necesita si o corectie a unui sindrom
clinic carcinoid asociat (cu serotonina serica crescuta) sau care au
receptori pentru somatostatin demonstrati in masa tumorala.
III. Criterii de urmarire terapeutica
a) simptomatologie clinica de sindrom carcinoid

b) markeri serici: cromogranina A, serotonina, 5-HIAA

c) evaluarea volumului tumoral
Prima evaluare se efectueaza dupa 3 luni de tratament, apoi la 6 luni de

tratament. Orice marire a dozei de tratament (in limitele permise de protocol)
necesita reevaluare la 3 luni.
ce
Rezultatele evaluarii:
zi
a) ameliorarea/controlarea simptomatologiei clinice
fi
b) scaderea concentratiilor plasmatice ale markerilor hormonali
c) stabilizarea/reducerea volumului tumoral, evaluat imagistic
r
justifica mentinerea aceleiasi doze. In caz contrar se recomanda cresterea
lo
dozei, in limitele prevazute de protocol.
ne
oa
IV. Posologie
x Octreotid (forme cu eliberare prelungita-LAR) 20 sau 30 mg i.m.la
rs
fiecare 4 saptamani(28 de zile), cu posibilitatea cresterii dozei pana la
pe
maxim 60 mg/luna.
x Doza iniial este 20 mg, im. la fiecare 4 saptamani.
ii
x Pentru efectul anti-proliferativ doza initiala recomandata este de 30
ar
mg la fiecare 4 sapt.
rm
- Lanreotid
fo
- Lanreotid PR - 30 mg i.m. la 14 zile, cu posibilitatea creterii dozei la

in
maxim 30 mg i.m. la 7 zile

Doza initiala este de 30 mg Lanreotid PR, im la fiecare 14 zile. In
iv
conditiile unui raspuns nesatisfacator la evaluarea de 3 luni post-

us
terapie, se poate trece la administrarea de Lanreotid Autogel 120 mg

la 28 de zile
cl
ex
- Lanreotid Autogel 120 mg soluie injectabil subcutan profund in

regiunea gluteala, cu eliberare prelungit, conine acetat de lanreotida,
at
asigurnd injectarea s.c. a 120 mg lanreotid. Doza iniial

in
recomandat este de 60 - 120 mg s.c. lanreotida administrat la

interval 28 de zile.
st
De
innd cont de variabilitatea sensibilitii tumorilor la analogii de

somatostatin, este recomandat s se nceap tratamentul cu injecii test de
analogi de somatostatina cu actiune scurta (Octreotid 100 g x 3/zi
subcutan), pentru a evalua calitatea rspunsului (simptome legate de tumora
carcinoid, secreii tumorale) i tolerana.
Doza iniial este de o injecie de Lanreotid PR 30 mg im la fiecare 14 zile
sau Octreotid LAR 20 mg, im. odata pe luna. Doza maxima de Octreotid LAR
este de 60mg/luna, iar de Lanreotid autogel 120mg/luna.

Administrarea se va face n exclusivitate de ctre personal medical

specializat, sub supravegherea medicului de familie sau a medicului
prescriptor, conform ghidului de injectare. Medicul curant este obligat s
informeze pacientul asupra eficacitii, reaciilor adverse i vizitelor pentru
monitorizarea tratamentului.
ce
V. Monitorizarea tratamentului
zi
fi
Se face intr-o clinic universitar de ctre medicul curant endocrinolog sau
oncolog sau gastroenterolog.
r
Exist obligativitatea nscrierii pacientului de catre acest medic, n Registrul
lo
Naional de Tumori Endocrine de la Institutul National de Endocrinologie, abilitat
ne
de catre Ministerul Sanatatii, din momentul in care acesta va deveni functional.
oa
Perioadele de timp la care se face monitorizarea:
rs
x dup trei luni de tratament cu un analog de somatostatina la doza
pe
recomandata de medicul curant
x dac se menine controlul terapeutic, cel puin satisfctor, cu preparatul si
ii
doza recomandata anterior, reevaluarea se face la fiecare 6 luni de tratament
ar
x daca preparatul si doza recomandata de medicul curant nu este eficienta la 3

luni, se poate recomanda cresterea dozei, dar nu peste doza maxima
rm
recomandata in protocol, cu reevaluare dupa alte 3 luni

fo
in
VI. Procedura de avizare a terapiei:

La iniierea terapiei cu analog de somatostatina avizul de principiu al
iv
comisiei CNAS va fi dat pentru 3 luni de tratament, cu doza initiala (vezi

us
Posologia si Monitorizare)
a) Dac medicul evaluator nu constat necesitatea creterii ritmului
cl
acestei doze, reevalurile se vor face la 6 luni (rezultatele vor fi trimise

ex
imediat dup evaluare comisiei CNAS care va reaviza continuarea

tratamentului cu analogi de somatostatina).
at
b) Dac medicul evaluator constat la evaluarea de 3 luni necesitatea

in
creterii dozei el are obligaia de a transmite in 14 zile documentaia

justificativ ctre Comisia CNAS care, dup analiza acesteia, va emite sau nu
st
decizia de modificare a schemei terapeutice si va solicita evaluarea dupa 3

De
luni a noii doze. Pn la obinerea aprobrii CNAS, pacientul va rmne pe

schema anterioar de tratament.
c) Dac medicul evaluator constat apariia unor reacii adverse majore la
tratamentul cu analogi de somatostatina sau lipsa de complian a
pacientului la terapie/monitorizare va transmite in 14 zile Comisiei CNAS
decizia de ntrerupere a terapiei.
VII. Criterii de ntrerupere a terapiei

progresia bolii, evidentiata imagistic, dar in absenta simptomatologiei
clinice de sindrom carcinoid
apariia reaciilor adverse severe sau a contraindicaiilor

lipsa de complian la tratament i monitorizare

decesul pacientului
VIII. PRESCRIPTORI: medicii endocrinologi si/sau oncologi si/sau

gastroenterologi.
ce
zi
fi
r
lo
ne
oa
rs
pe
ii
ar
rm
fo
in
iv
us
cl
ex
at
in
st
De

Anexa nr. 8
Protocol terapeutic corespunztor poziiei nr. 84, cod (L008C), DCI

IMATINIBUM
ce
1. PRESCRIEREA SI MONITORIZAREA TRATAMENTULUI IN
zi
PATOLOGIILE HEMATOLOGICE
fi
I. INDICATII
x Pacieni aduli i copii i adolesceni diagnosticai recent cu leucemie
r
lo
granulocitar (mieloida) cronic (LGC/LMC) cu cromozom Philadelphia
(Bcr-Abl) pozitiv (Ph+) la care transplantul de mduv osoas nu este
ne
considerat un tratament de prim linie. TERAPIE DE PRIMA LINIE
oa
x Pacieni aduli i copii i adolesceni cu LGC Ph+ n faz cronic dup
rs
eecul tratamentului cu alfa-interferon sau n faza accelerat sau n criz
pe
blastic.
x Pacieni aduli si copii si adolescenti diagnosticai recent cu leucemie
ii
limfoblastic acut cu cromozom Philadelphia pozitiv (LLA Ph+), asociat
ar
cu chimioterapie. - TERAPIE DE PRIMA LINIE

x
rm
Pacieni aduli cu LLA Ph+ recidivant sau refractar, n monoterapie

x Pacieni aduli cu boli mielodisplazice/mieloproliferative (MDS/MPD)
fo
asociate recombinrilor genei receptorului factorului de cretere derivat

in
din trombocit (FCDP-R).

x Pacieni aduli cu sindrom hipereozinofilic avansat (SHE) i/sau leucemie
iv
eozinofilic cronic (LEC) cu recombinare a FIP1L1-FCDP-R .

us
cl

II. DOZE
ex
1. LMC faza cronica - Imatinib 400 mg/zi

at
in
2. LMC faza accelerata si criza blastica Imatinib 600 mg/zi

st
3. Leucemie limfoblastic acut cu cromozom Philadelphia pozitiv (LLA Ph+)

De
- Imatinib 600 mg/zi
4. Boli mielodisplazice/mieloproliferative (MDS/MPD) - Imatinib 400 mg/zi

5. sindrom hipereozinofilic avansat (SHE) i/sau leucemie eozinofilic
cronic (LEC) cu recombinare a FIP1L1-FCDP-R . - Imatinib 100 mg/zi ;
O cretere a dozei de la 100 mg la 400 mg poate fi avut n vedere n
absena reaciilor adverse dac evalurile demonstreaz un rspuns
insuficient la tratament.

III MODALITATI DE PRESCRIERE
x Pentru pacientii nou diagnosticati tratamentul se initiaza cu oricare dintre

medicamentele corespunzatoare DCI Imatinibum care au aceasta
indicatie, medicul prezentand pacientului cea mai buna optiune atat din
ce
punct de vedere medical, cat si financiar;
zi
x
fi
In cazul initierii tratamentului cu medicamente generice la pacientii nou
diagnosticati, switch-ul terapeutic cu un alt medicament generic nu se va
r
realiza mai devreme de 3 luni de tratament cu medicamentul initial;
lo
ne
x Aceste recomandari sunt valabile pentru toate indicatiile DCI Imatinibum,
oa
mai jos fiind individualizate in functie de patologie.
rs
pe
Modalitati de prescriere in functie de patologie
ii
ar
LGC/LMC
x se prescrie medicamentul inovator pentru pacieni aduli diagnosticai
rm
recent cu leucemie granulocitar (mieloida) cronic (LGC/LMC) cu

fo
cromozom Philadelphia (Bcr-Abl) pozitiv (Ph+) la care transplantul de

in
mduv osoas nu este considerat un tratament de prim linie (initiere si

continuare)
iv
x se prescrie medicamentul inovator pentru pacieni aduli cu LGC Ph+ n

us
faz cronic dup eecul tratamentului cu alfa-interferon sau n faza

accelerate (initiere si continuare)
cl
x se prescrie medicamentul generic pentru celelate cazuri, corespunzator

ex
indicatiilor din RCP, in acord cu recomadarile anterioare.

x pentru pacientii pediatrici la care tratamentul a fost initiat cu
at
medicamentul inovator, se realizeaza switch-ul therapeutic cu

in
medicamentele generice in acord cu recomadarile anterioare.

LLA
st

De

x In cazul initierii tratamentului cu medicamente generice la pacientii nou

Boli mielodisplazice/mieloproliferative (MDS/MPD) asociate recombinrilor

genei receptorului factorului de cretere derivat din trombocit (FCDP-R)


ce
zi
fi
Sindrom hipereozinofilic avansat (SHE) i/sau leucemie eozinofilic cronic
r
(LEC) cu recombinare a FIP1L1-FCDP-R
lo
ne
oa
rs
x
pe
ii
ar
Urmarire tratament conduita terapeutica in functie de raspuns

rm
Definirea raspunsului la terapia de prima linie cu inhibitori de tirozin-kinaza in

fo
LMC faza cronica (conform recomandarilor ELN 2009, ghidului ESMO 2012)
in
Raspuns optim Atentionare monitorizare Esec terapeutic

Se continua tratamentul atenta , unii pacienti pot modificarea terapiei
iv
beneficia de schimbarea terapie de linia a II-a

us
terapiei terapie de linia a

cl
II-a
3 luni Ph+ 95%, sau BCR-ABL Ph+ >95%, or BCR-
ex
<10% ABL >10%

6 luni Ph+ 35%, or BCR-ABL Ph+ 35%65% Ph+ >65%, or BCR-
at
<10% ABL >10%

in
12 luni Ph+ 0, or BCR-ABL 1% Ph+ 1%, or BCR-

st
ABL >1%
De
Orice Pierderea remisiunii Pierderea

moment moleculare majore raspunsului
hematologic complet,
pierderea remisiunii
citogenetice
complete, mutatii
IV Prescriptori :iniierea se face de ctre medicii din specialitatile hematologie

sau oncologie medical,dup caz. Continuarea tratamentului se face de ctre
medicul hematolog sau oncolog,dup caz sau pe baza scrisorii medicale de ctre
medicii de familie desemnai.

2. PRESCRIEREA SI MONITORIZAREA TRATAMENTULUI IN TUMORILE

SOLIDE
I. Indicatii
ce
1. Tratamentul pacienilor aduli cu tumori stromale gastrointestinale (GIST)
maligne inoperabile i/sau metastatice cu Kit (CD 117) pozitiv.
zi
2. Tratamentul adjuvant al pacienilor aduli cu risc semnificativ de recidiv n
fi
urma rezeciei tumorilor GIST cu Kit (CD117) pozitiv. Pacienilor cu risc
mic sau foarte mic de recidiv nu trebuie s li se administreze tratament
r
lo
adjuvant.
3. Tratamentul pacienilor aduli cu protuberane dermatofibrosarcomatoase
ne
(PDFS) inoperabile i pacienilor aduli cu PDFS recidivante i/sau
oa
metastatice, care nu sunt eligibili pentru tratamentul chirurgical.
rs
pe
II. Criterii de includere
ii
x Boala extinsa (avansata loco-regional sau metastatica)
ar
x Boala localizata (operabila)

x
rm
Tumori stromale gastro-intestinale inoperabile si/sau metastatice kit

(CD117+) pozitive
fo
x Tumori stromale gastro-intestinale operabile radical cu risc crescut de

in
recidiva/metastazare
o Dimensiune peste 3 cm, index mitotic crescut, localizare
iv
extragastrica, marginile chirurgicale microscopic pozitive sau

us
ruptura tumorala spontana sau in cursul interventiei

x Varsta peste 18 ani
cl
x Indice de performanta ECOG 0-2

ex
x Probe biologice care sa permita administrarea tratamentului in conditii de

siguranta:
at
o Hb >9g/dl, Le > 3000/mm3, N > 1500/mm3, Tr > 100000/mm3

in
o Probe hepatice: bilirubina totala <1,5 ori limita superioara a

st
normalului (LSN), transaminaza (AST/SGOT, ALT/SGPT) si

fosfataza alcalina <3ori LSN pentru pacientii fara metastaze
De
hepatice; transaminaza (AST/SGOT si ALT/SGPT) si fosfataza

alcalina <5 ori LSN daca exista metastaze hepatice
o Probe renale: clearance al creatininei >45ml/min (sau echivalent de
creatinina serica)
III. Criterii de excludere :

x Reactii adverse grave determinate de tratament, care fac imposibila
continuarea acestuia
x Boala progresiva
x Necomplianta pacientului

IV. Modalitatea de administrare:

x Doza zilnica recomandata: 400 mg. In cazuri refractare, doza de Imatinib
va fi crescuta la 800 mg sau se va trece la terapie cu sunitinib
x Pentru dermatofibrosarcom protuberans doza recomandata de imatinib
este de 800 mg pe zi (in doua prize de 400 mg)
x
ce
In studiile clinice efectuate la pacientii cu GIST sau dermatofibrosarcom
protuberans, recidivate si/sau metastatice tratamentul a fost continuat
zi
pana la progresia bolii
fi
x Pentru tratamentul adjuvant al cazurilor de GIST operate cu risc de
recidiva, durata tratamentului cu imatinib este de 36 luni.
r
lo
V. Monitorizarea raspunsului la tratament:
ne
oa
x Evaluarea eficacitatii va fi efectuata prin explorari imagistice la 3 luni. La
rs
majoritatea pacientilor activitatea antitumorala se evidentiaza prin
scaderea dimensiunilor tumorii, dar la unii pacienti se pot observa doar
pe
modificari ale densitatii tumorale evidentiate prin tomografie computerizata
(TC), sau aceste modificari pot precede o scadere intarziata a
ii
dimensiunilor tumorale. De aceea, atat dimensiunile tumorale cat si
ar
densitatea tumorala evidentiate prin TC, sau modificarile persistente,

rm
evidentiate prin IRM, trebuie sa fie considerate ca fiind criterii pentru

fo
raspunsul tumoral. Explorarea FDG-PET s-a dovedit a fi foarte sensibila in

cazul evaluarii precoce a raspunsului tumoral si poate fi utila in cazurile
in
incerte.
iv
VI. Reluare tratament (conditii): N/A

us
cl
VII. Modalitati de prescriere:

ex

at

in

st
x In cazul initierii tratamentului cu medicamente generice la pacientii nou

De

.
VIII. Prescriptori: iniierea se face de ctre medicii din specialitatea
oncologie medical. Continuarea tratamentului se face de ctre medicul oncolog
sau pe baza scrisorii medicale de ctre medicii de familie desemnai
Oprirea tratamentului trebuie raportata la CNAS in termen de maxim 10 zile de
catre medicul prescriptor (telefonic, prin fax sau e-mail)

MONITORIZAREA EFICACITATII, TOLERABILITATII SI EFECTELOR

ADVERSE IN CAZUL SWITCH-ULUI TERAPEUTIC PENTRU DCI
IMATINIBUM
Datorita faptului ca DCI Imatinibum este un medicament la care este preferabil
ce
sa nu se asume riscuri in materie de eficacitate si siguranta datorita unor
zi
caracteristici legate de indicele terapeutic si ca la nivel international s-au raportat
fi
cazuri in care raspunsul terapeutic nu a fost mentinut dupa switch-ul terapeutic,
Agentia Nationala a Medicamentului si Casa Nationala de Asigurari de Sanatate
r
lo
dispun monitorizarea urmatoarelor aspecte :
ne
- Mentinerea raspunsului terapeutic in cazul tuturor indicatiilor DCI
oa
Imatinibum (raspunsul terapeutic, precum si modalitatile de monitorizare
rs
sunt definite pentru fiecare entitate clinica in cadrul prezentului protocol)
pe
- Aparitia efectelor adverse
ii
Rezultatele acestei monitorizari sunt transmise la fiecare 3 luni Ministerului
ar
Sanatatii, care le publica pe site-ul sau . Ministerul Sanatatii realizeaza o

rm
analiza semestriala a rezultatelor transmise si o publica pe site-ul sau.

fo
Daca se constata aparitia efectelor adverse sau lipsa de eficacitate la mai

in
mult de 30% dintre pacientii tratati cu forma generica a DCI Imatinibum

(constatare obiectivata in urma analizei rezultatelor monitorizarii publicate pe
iv
site-ul Ministerului Sanatatii), prevederile prezentului protocol se modifica in

us
termen de 30 de zile de la constatare.

cl
ex
at
in
st
De

Anexa nr. 9
Protocol terapeutic corespunztor poziiei nr. 85, cod (L012C), DCI:

BORTEZOMIBUM
ce
zi
11.PRESCRIPTORI
fi
iniierea se face de ctre medicii din specialitatile oncologie medical sau
hematologie,dup caz. Continuarea tratamentului se face de ctre medicul
r
oncolog sau hematolog,dup caz sau pe baza scrisorii medicale de ctre medicii
lo
de familie desemnai
ne
oa
rs
pe
ii
ar
rm
fo
in
iv
us
cl
ex
at
in
st
De

Anexa nr. 10

ERLOTINIBUM
ce
Cancer de pancreas
zi
VIII .PRESCRIPTORI
fi
iniierea se face de ctre medicii din specialitatea oncologie medical.
Continuarea tratamentului se face de ctre medicul oncolog sau pe baza scrisorii
r
medicale de ctre medicii de familie desemnai
lo
Cancer pulmonar cu alte tipuri de celule cu alte tipuri de celule dect cele
ne
mici
oa
IX .PRESCRIPTORI
rs
pe
medicale de ctre medicii de familie desemnai ii
ar
rm
fo
in
iv
us
cl
ex
at
in
st
De

Anexa nr. 11

FILGRASTIMUM/PEGFILGRASTIMUM
ce
PRESCRIPTORI
zi
fi
r
de familie desemnai
lo
ne
oa
rs
pe
ii
ar
rm
fo
in
iv
us
cl
ex
at
in
st
De

Anexa nr. 12

DASATINIBUM
ce
PRESCRIPTORI
zi
iniierea se face de ctre medicii din specialitatile hematologie sau oncologie
fi
medical,dup caz. Continuarea tratamentului se face de ctre medicul
hematolog sau oncolog,dup caz sau pe baza scrisorii medicale de ctre medicii
r
de familie desemnai
lo
ne
oa
rs
pe
ii
ar
rm
fo
in
iv
us
cl
ex
at
in
st
De

Anexa nr. 13

SORAFENIBUM
ce
Cancer hepatocelular
zi
PRESCRIPTORI
fi
iniierea se face de ctre medicii din specialitatile oncologie medical.
r
lo
ne
Carcinom renal
oa
PRESCRIPTORI
iniierea se face de ctre medicii din specialitatile oncologie medical.
rs
pe
ii
ar
rm
fo
in
iv
us
cl
ex
at
in
st
De

Anexa nr. 14

SUNITINIBUM
ce
PRESCRIPTORI
zi
fi
medicale de ctre medicii de familie desemnai .
r
lo
ne
oa
rs
pe
ii
ar
rm
fo
in
iv
us
cl
ex
at
in
st
De

Anexa nr. 15

TEMOZOLOMIDUM
ce
VII. PRESCRIPTORI
zi
fi
medicale de ctre medicii de familie desemnai .
r
lo
ne
oa
rs
pe
ii
ar
rm
fo
in
iv
us
cl
ex
at
in
st
De

Anexa nr. 16

FLUDARABINUM
ce
VIII. PRESCRIPTORI
zi
iniierea se face de ctre medicii din specialitatile hematologie sau oncologie
fi
medical,dup caz. Continuarea tratamentului se face de ctre medicul
hematolog sau oncolog,dup caz sau pe baza scrisorii medicale de ctre medicii
r
de familie desemnai doar pentru formele cu administrare oral.
lo
ne
oa
rs
pe
ii
ar
rm
fo
in
iv
us
cl
ex
at
in
st
De

Anexa nr. 17
Protocol terapeutic corespunztor poziiei nr. 116, cod (LB01B),

PROTOCOL DE PRESCRIERE IN HEPATITA CRONIC VIRAL SI CIROZ
ce
HEPATIC CU VHB
zi
fi
1. HEPATITA CRONIC CU VHB - PACIENI NAIVI
r
lo
ne
oa
1.1. HEPATITA CRONIC CU VHB CU AgHBe POZITIV
rs
pe
Criterii de includere n tratament: ii
- biochimic:
ar
rm
- ALT >/= 2 x N
fo
- virusologic:
in
- AgHBs pozitiv;
iv
us
- AgHBe pozitiv i antiHBe negativ;

cl
- IgG antiHVD negativ;

ex
- ADN - VHB >/= 2.000 UI/ml.

at
- evaluarea fibrozei i a activitii necro-inflamatorii prin PBH sau Fibromax

in
st
- pacienii cu criteriile de mai sus nu necesit evaluarea fibrozei i a

De
activitii necroinflamatorii
- la pacienii cu ALT < 2 x N i vrsta > 40 ani, se efectueaz puncie

biopsie hepatic sau Fibromax i se trateaz dac este boal semnificativ;
- Indicaii terapeutice n funcie de vrst:
- la pacienii </= 50 de ani se recomand tratament cu entecavir*, adefovir

sau interferon pegylat.

- Interferonul pegilat se recomand la pacieni tineri cu valori moderate ale

ALT i viremiei.
- la pacienii > 50 de ani dar </= 65 ani de preferat tratamentul cu analogi

nucleotidici/zidici.
ce
- la pacienii > 65 de ani de preferat tratamentul cu lamivudin
zi
fi
Schema de tratament
r
- Entecavir
lo
ne
- Doza recomandat: 0,5 mg/zi
oa
- Durata terapiei: > 1 an
rs
sau
pe
- Adefovir
ii
ar
- Doza recomandat: 10 mg/zi

rm

fo
in
sau
- Lamivudin
iv
us

cl

ex
sau
at
in
- Interferon pegylat alfa-2a

st
- Doza recomandat: 180 mcg/spt

De
- Durata terapiei: 48 de sptmni
Evaluarea rspunsului la tratamentul cu entecavir, adefovir sau

lamivudin
- Evaluarea rspunsului iniial se face la 6 luni de terapie prin determinarea:
- ALT
- ADN - VHB.

- Ulterior se vor verifica periodic, la interval de ase luni, pana la obtinerea

nedectabilitatii viremiei si la 12 luni dupa ce viremia devine nedetectabila:
- ALT;
- Seroconversia n sistemul HBs;
ce
zi
- Seroconversia n sistemul HBe;
fi
- ADN - VHB.
r
lo
- Tratamentul va dura pana la obtinerea seroconversiei in sistemul HBs si inca
ne
6 luni dupa seroconversie.
oa
- Creterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea
rs
viremiei, iar creterea viremiei sub tratament se consider rezisten i lips de
pe
rspuns terapeutic.
ii
- Rezistena i lipsa de rspuns impun reevaluarea pacientului i luarea unei
noi decizii terapeutice.
ar
rm
fo
1.2. HEPATITA CRONIC CU VHB CU AgHBe NEGATIV

in
iv
us
Criterii de includere n tratament:

cl
- biochimic:
ex
- ALT >/= 2 x N
at
- virusologic:
in
st
- AgHBs pozitiv;
De
- AgHBe negativ i antiHBe pozitiv;
- IgG antiHVD negativ;
- ADN - VHB >/= 2.000 UI/ml.
- evaluarea fibrozei i a activitii necro-inflamatorii prin PBH sau Fibromax
- pacienii cu criteriile de mai sus nu necesit evaluarea fibrozei i a

activitii necroinflamatorii

- la pacienii cu ALT < 2 x N i vrsta > 40 ani, se efectueaz puncie

biopsie hepatic sau Fibromax i se trateaz dac este boal semnificativ;
- Indicaii terapeutice n funcie de vrst:
- la pacienii </= 50 de ani se recomand tratament cu entecavir*, adefovir
ce
sau interferon pegylat
zi
fi
- Interferonul pegilat se recomand la pacieni tineri cu valori moderate ale
ALT i viremiei
r
lo
- la pacienii > 50 de ani dar </= 65 ani se recomand tratament cu analogi
ne
nucleozidici/tidici.
oa
- la pacienii > 65 de ani de preferat tratament cu lamivudin
rs
pe
ii
Schema de tratament
ar
- Entecavir
rm

fo
in

iv
sau
us
- Adefovir
cl
ex

at

in
sau
st
- Lamivudin
De
sau
- Interferon pegylat alfa-2a
- Doza recomandat: 180 mcg/spt
- Durata terapiei: 48 de sptmni


lamivudin
- Evaluarea rspunsului iniial se face la 6 luni de terapie prin determinarea:
- ALT
ce
zi
- ADN - VHB..
fi
r
lo
ne
- ALT;
oa
rs
- ADN - VHB.
pe
- Tratamentul va dura pana la obtinerea seroconversiei in sistemul HBs si AND-
ii
VHB nedetectabil si inca 6 luni dupa seroconversie.
ar
rm

viremiei, iar creterea viremiei sub tratament se consider rezisten i lips de
fo
rspuns terapeutic.
in

iv
noi decizii terapeutice.

us
cl
ex
1.3. CIROZA HEPATIC COMPENSAT

at
in

st
De
- ADN - VHB >/= 2.000 UI/ml, se recomand tratament
- ADN - VHB < 2.000 UI/ml, se recomand monitorizarea pacientului sau

tratament
- AgHBe pozitiv/negativ;
- IgG anti-VHD negativ;
Schema de tratament
- Entecavir

sau
ce
- Adefovir
zi
fi
r
lo
sau
ne
oa
- Lamivudin
rs
pe
- Durata terapiei: > 1 an ii
ar
lamivudin
rm
fo
Evaluarea rspunsului iniial se face la 6 luni de terapie prin determinarea:

in
- ALT
iv
- ADN - VHB.
us

cl

ex
- ALT;
at
in

st

De
- ADN - VHB.
Tratamentul va dura pana la obtinerea seroconversiei in sistemul HBs si inca 6

luni dupa seroconversie.
- Creterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune:
a) efectuarea viremiei, iar creterea viremiei sub tratament se consider

rezisten i lips de rspuns terapeutic

b)determinarea Ac VHD si VHB. Aparitia Ac VHD impune efectuarea incarcaturii

virale pentru VHD. Daca ARN-VHD este pozitiv, se ia in considerare terapia cu
peginterferon in asociere. Daca ARN VHD este nedetectabil se reevalueaza
schema terapeutica
ce
zi
noi decizii terapeutice n funcie de rezultatul testelor de rezisten.
fi
r
1.4. CIROZA HEPATIC
DECOMPENSAT
lo
ne
oa
- ADN - VHB pozitiv indiferent de valoare
rs
pe
- AgHBe pozitiv/negativ;
ii
- IgG anti-VHD negativ.
ar
rm
Schema de tratament
fo
in
- Lamivudin
iv

us

cl
ex
sau
at
- Entecavir
in

st

De
sau
- Adefovir
La pacienii aflai pe lista de ateptare pentru transplant hepatic se va prefera

un produs cu barier genetic nalt (Entecavir, Adefovir)


lamivudin
Evaluarea rspunsului iniial se face la 6 luni de terapie prin determinarea:
- ALT
ce
zi
- ADN - VHB.
fi
r
lo
ne
- ALT;
oa
rs
pe
- ADN - VHB.
ii
ar
Tratamentul va dura pana la obtinerea seroconversiei in sistemul HBs si inca 6

rm
luni dupa seroconversie.

fo

in
viremiei, iar creterea viremiei sub tratament se consider rezisten sau lipsa de
aderenta si implicit lips de rspuns terapeutic.
iv
us

cl
noi decizii terapeutice n funcie de rezultatul testelor de rezisten.

ex
at
in
st
De

Anexa nr. 18
Protocol terapeutic corespunztor poziiei nr. 120, cod (M003M),

DCI: TERIPARATIDUM; ACIDUM ALENDRONICUM; ACIDUM
IBANDRONICUM; ACIDUM RISEDRONICUM; ACIDUM ZOLENDRONICUM;
ce
COMBINAII (ACIDUM ALENDRONICUM + COLECALCIFEROLUM)
zi
fi
Osteoporoza reprezinta o problema majora de sanatate publica cu impact atat
r
lo
medical si social la nivel individual, cat si economic, la nivel national.
ne
Osteoporoza este o afectare endocrina sistemica scheletica, cu caracter
oa
endemic caracterizata prin modificari osoase cantitative si calitative: scaderea
rs
masei osoase, deteriorarea microarhitectonicii osoase, consecutiv cu cresterea
pe
gradului de fragilitate osoasa si risc crescut de fractura.
ii
Osteoporoza este o afectiune silentioasa pana la aparitia complicatiilor, si
ar
anume a fracturilor de fragilitate ce apar in urma actiunii unor forte mecanice

rm
care in mod obisnuit nu ar produce fracturi. Cele mai frecvente sunt fracturile de
fo
antebrat, corpi vertebrali si de sold. Complicatiile cele mai grave apartin

in
fracturilor de sold, datorita morbiditatii si mortalitatii crescute, precum si a

iv
costurilor ridicate pentru serviciile de sanatate.

us
Osteoporoza poate fi prevenita si tratata inainte de aparitia primei fracturi.

cl
O fractura vertebrala creste de 5 ori riscul de producere a altor fracturi

ex
vertebrale si de 2-3 ori riscul fracturii de sold sau altor fracturi nonvertebrale.
at
Chiar in conditiile producerii primei fracturi, exista terapii eficiente care

in
reduc riscul crescut al urmatoarelor fracturi.

st
I. Criterii de includere in tratamentul cuTeriparatidum

De
Tratamentul cu Teriparatidum poate fi initiat si mentinut pe o perioada de

maxim 24 de luni la:
1. Pacientii cu osteoporoza severa (risc crescut de fractura): femei in
postmenopauza, barbati > 50 ani sau cu hipogonadism, care au:
scor T -2,5 si una sau mai multe fracturi de fragilitate
2. Pacientii (femei in postmenopauza, barbati>50 ani sau cu hipogonadism)

cu osteoporoza severa (risc crescut de fractura) la care tratamentul antiresorbtiv

este contraindicat, sau necesita a fi intrerupt datorita reactiilor adverse;
3. Pacienti (femei in postmenopauza, barbati>50 ani sau cu hipogonadism)
cu osteoporoza severa (risc crescut de fractura) in conditiile lipsei de raspuns la
ce
tratament antiresorbtiv:
zi
aparitia unei fracturi de fragilitate in perioada tratamentului
fi
sau
pierderea de masa osoasa masurata prin DXA* > 8% repetata la
r
lo
1 an.
(* examenul DXA trebuie efectuat la acelasi aparat)
ne
oa
4. Pacientii (femei,barbati) cu osteoporoza asociata tratamentului sistemic
rs
cu glucocorticoizi: Prednison 5 mg (sau alti glucocorticoizi in doze echivalente)
pe
pentru o perioada 3 luni, si care au:
Scorul T -2,5
ii
ar
sau
rm
Scor T intre -1 si -2,5 plus una din urmatoarele:

fo
- o fractura de fragilitate
in
sau
iv
- minim 3 alti factori de risc clinic (FRAX) din tabel.

us
cl
5. Pacienti (femei in postmenopauza, barbati>50 ani sau cu hipogonadism)

ex
cu osteoporoza severa (risc crescut de fractura) care au primit terapie

at
antiresorbtiva minim 5 ani si care au:

in
Scor T -3
st
sau
Scor T intre -2,5 si -2,9 si asociaza alti 3 factori de risc din tabel.
De
Factorii de risc inclusi in calcularea Caracteristici

FRAX (WHO)
Varsta > 65 ani la femei
> 70 ani la barbati
IMC sub 18,5

Fractura de fragilitate (fracturi clinice Fractura spontana sau la traumatisme

si/sau fracturi asimptomatice) minime aparuta in perioada de adult,
dupa 50 ani
Istoric familial de fractura de sold Fractura de sold la unul dintre parinti
ce
zi
Fumatul activ Pacient fumator in prezent
fi
Artrita reumatoida Diagnostic confirmat
Osteoporoza secundara Pacientul prezinta o afectiune asociata cu
r
lo
osteoporoza: diabet zaharat tip 1
(insulinodependent), osteogeneza
ne
imperfecta, hipertiroidism vechi, netratat,
oa
hipogonadism sau menopauza precoce
rs
(<45 ani), malnutritie cronica,
malabsorbtie, boala hepatica cronica.
pe
ii
ar
rm
Consumul de alcool Daca pacientul consuma > 3 unitati de

fo
Peste 3 unitati/zi alcool zilnic.O unitate de alcool are

in
variatii minime in diferite tari, de la 8-10g

alcool (echivalentul este un pahar
iv
standard de bere (285ml),o singura

us
masura de tarie (30 ml), un pahar mediu

de vin(120ml), sau o masura de aperitiv
cl
(60ml).
ex
at
in
Corticoterapie orala cu 5 mg/zi Prednison pentru 3 luni

st
De
II. Criterii de excludere din tratamentul cu Teriparatidum
1. Pacienti tratati cu Teriparatidum pe durata de 24 luni; se utilizeaza o

singura data in viata.
2. Lipsa de raspuns la tratamentul cu Teriparatidum definita prin:
aparitia unei fracturi de fragilitate dupa minim 12 luni de la initierea
tratamentului;

scaderea scorului T fata de valoarea initiala (la acelasi aparat, in

acelasi loc) masurat la minim 12 luni de la initierea terapiei.
3. Pacienti non-complianti la tratament cu Teriparatidum (discontinuitati ale
terapiei)
ce
4. Pacienti cu contraindicatii conform rezumatului caracteristicilor produsului
zi
(RCP), respectiv:
fi
copii si adolescenti (cu varsta sub 18 ani) sau la adulti tineri cu
r
lo
cartilaje epifizare deschise;
ne
hipersensibilitate la substanta activa sau la oricare dintre excipienti;
oa
sarcina si alaptarea;
rs
hipercalcemie preexistenta;
pe
hiperparatiroidismul; ii
insuficienta renala severa;
ar
boli osoase metabolice (incluzand hiperparatiroidismul si boala

rm
osoasa Paget), altele decat osteoporoza primara sau osteoporoza

fo
indusa de tratamentul cu glucocorticoizi;

in
cresteri inexplicabile ale fosfatazei alcaline;

iv
radioterapie scheletala anterioara sau radioterapie prin implant;

us
pacientii cu tumori maligne osoase sau metastaze osoase.

cl
III. Medici prescriptori pentru tratamentul cu medicamente

ex
corespunzatoare DCI Teriparatidum

at
in
Initierea se face de ctre medici cu specialitatea endocrinologie din centrele: a)

st
Institutul Naional de Endocrinologie "C.I. Parhon" Bucureti; b) Spitalul Clinic de

De
Urgen Elias Bucureti; c) Spitalul Clinic Judeean de Urgen Cluj; d) Spitalul

Clinic Judeean de Urgen "Sfntul Spiridon" Iai; e) Spitalul Clinic Judeean de
Urgen Timioara; f) Spitalul Clinic Judeean Mure; g) Spitalul Clinic Judeean
de Urgen Sibiu; h) Spitalul Clinic Judeean de Urgen Braov; i) Spitalul
Judeean de Urgen Piteti; j) Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova; k)
Spitalul Clinic Judeean de Urgen Arad; l) Spitalul Clinic Judeean de Urgen
Constana; m) Spitalul Clinic Judeean de Urgen Oradea; n) Spitalul Judeean
de Urgen Piatra Neam; o) Spitalul Judeean de Urgen Rmnicu Vlcea; p)
Spitalul Judeean de Urgen "Sfntul Ioan cel Nou" Suceava; q) Spitalul
Judeean de Urgen Sfntu Gheorghe; r) Spitalul Judeean de Urgen

Trgovite; s) Spitalul Judeean de Urgen Trgu Jiu; t) Spitalul Judeean de

Urgen Zalu; u) Spitalul Judeean de Urgen Brila; v) Spitalul Judeean de
Urgen "Sf. Apostol Andrei" Galai; w) Spitalul Judeean de Urgen Baia Mare;
x) Spitalul Judeean de Urgen "Mavromati" Botoani; y) Spitalul Judeean de
Urgen Bistria-Nsud; z) Spitalul Judeean de Urgen Bacu; aa) Spitalul
ce
Municipal Cmpulung Muscel; ab) Spitalul de Cardiologie Covasna; ac) Spitalul
zi
Judeean de Urgen Deva; ad) Spitalul Judeean de Urgen Ploieti; ae)
fi
Spitalul Judeean de Urgen Miercurea Ciuc,af) Spitalul Judetean de urgenta
Tulcea cu experien n administrarea, monitorizarea si raportarea rezultatelor
r
lo
la tratamentul cu teriparatidum; continuarea tratamentului se poate face i de
ctre medicii cu specialitatea endocrinologie din teritoriu,n baza scrisorii
ne
medicale.
oa
rs
IV. Alte recomandari:
pe
Pentru initierea terapiei, medicul curant trebuie sa corecteze
ii
ar
deficitul de vitamina D posibil asociat;

rm
Programe de educare a populatiei privind boala, importanta

fo
terapiei, costurilor si necesitatii compliantei, etc.

in
Trebuie minimizati factorii ce cresc riscul de cadere: deficit vizual,

iv
boli neurologice, medicatie psihotropa, malnutritie, deshidratare,

us
incontinenta urinara cu mictiuni imperioase, covorase si incaltari

cl
alunecoase, iluminare insuficienta a locuintei, obstacole pe caile de

ex
deplasare in locuinta, fumatul, consumul de alcool.

at
in
V. MONITORIZARE
st
a) Documente/investigatii obligatorii la INITIEREA tratamentului:

De
1. Raportul complet al evaluarii clinice efectuata de medicul specialist

endocrinolog din centrele universitare;
2. DXA coloana si/sau DXA sold. In conditiile imposibilitatii masurarii BMD la
nivelul coloanei lombare si soldului, se va efectua DXA antebrat (33%
radius);
3. Imagistica pentru documentarea diagnosticului de fractura vertebrala
(radiografie simpla, morfometrie vertebrala pe scanare DXA, RMN, CT);

4. Documente medicale justificative pentru alte fracturi de fragilitate

nonvertebrale;
5. Tratament anterior pentru osteoporoza daca este cazul;
6. Examene de laborator pentru diagnosticul pozitiv de osteoporoza severa
ce
si excluderea unor cauze secundare (valori teste biochimie functie de
zi
metoda laborator):
fi
fosfataza alcalina;
r
calcemie;
lo
ne
PTH;
oa
25OH vitamina D (trebuie sa fie 30 ng/ml);
rs
cortizol plasmatic;
pe
TSH, fT4; ii
osteocalcina si cross-laps.
ar
rm
b) Reevaluare la 12, respectiv 24 luni:

fo
in
1. Raport complet efectuat in centrele n care s-a iniiat tratamentul, care sa

iv
contina examen clinic, inclusiv chestionare calitatea vietii;

us
2. Evaluare morfometrica (prin aceeasi metoda ca si prima data);

cl
3. DXA coloana si/sau DXA sold sau antebrat (33% radius);

ex
4. Evaluare biochimica:
at
fosfataza alcalina;
in
calcemie;
st
PTH;
De
25OH vitamina D (trebuie sa fie 30 ng/ml);

osteocalcina, cross-laps.
NOTA 1:
- Medicul care continu prescrierea va face evaluare periodica clinica si
biochimica la 3, 6, 9 luni in functie de caz, cu supravegherea tolerantei

terapiei si asigurarea compliantei, pacientul trebuind sa prezinte pen-urile

folosite, dovada a compliantei la tratament
- Medicul curant are obligatia de a intrerupe tratamentul la pacienti daca:
identifica criterii de excludere;
ce
au dezvoltat reactie adversa, eveniment ce impiedica eventuala
zi
continuare a tratamentului;
fi
in caz de necomplianta a tratamentului
r
lo
ne
oa
rs
pe
ii
ar
rm
fo
in
iv
us
cl
ex
at
in
st
De

Anexa nr. 19
Protocol terapeutic corespunztor poziiei nr. 121, cod (N001F), DCI:

MEMANTINUM
ce
I. Stadializarea afeciunii
zi
fi
a) Exista trei stadii ale dementei din boala Alzheimer ( sindromul demential este
stadiul clinic cel mai avansat al acestei boli, si nu trebuie confundat cu boala
r
Alzheimer ca entitate neuropatologica si clinica ) clasificate dupa scorurile
lo
obtinute la Mini-Evaluarea Statusului Mental (MMSE):
ne
- forme usoare - scor la MMSE 20 - 26;- forme moderate - scor la MMSE 11 -
oa
19; - forme severe - scor la MMSE </= 10.
rs
pe
b) In cazul dementelor mixte, criteriile de utilizare sunt aceleasi ca pentru
dementa din boala Alzheimer. ii
c) Conform Ghidului EFNS, in cazul dementei de intensitate moderata sau
ar
severa din boala Parkinson si boala difuza cu corpi Lewy, memantina este
rm
indicata ca terapie de linia a 2-a doar daca tratamentul de linia 1 nu are

fo
eficacitate optima / nu poate fi tolerat/ sau exista un alt argument medical

justificat. Memantinum se poate utiliza singura sau in asociere cu un inhibitor de
in
colinesteraza, ca si in cazul bolii Alzheimer

iv
II. Criterii de includere (vrst, sex, parametri clinico-paraclinici etc.)

us
- pacieni cu diagnostic de boal Alzheimer in stadiul de dementa, demen

cl
vascular, dementa mixta, dementa din boala difuza cu corpi Lewy, dementa
ex
asociata bolii Parkinson

at
- pacienti cu cel putin una dintre urmatoarele modificari:- scor </= 26 la MMSE
in
(Mini-Evaluarea Statusului Mental)

st
- scor </= 5 la Testul Desenarii Ceasului pe scala de 10 puncte a lui Sunderland -

De
stadiul 3 pe Scala de Deteriorare Globala Reisberg
III. Tratament (doze, conditiile de scadere a dozelor, perioada de tratament)

Medicatie specifica substratului lezional Perioada de tratament: de la debut
pn n faza terminal.
Doza forme farmaceutice cu administrare oral n doze de 10 - 20 mg/zi cu

titrare lent 5 mg pe sptmn pn la doza terapeutic
Doza se individualizeaz n funcie de respondena terapeutic

IV. Monitorizarea tratamentului
Starea clinica-MMSE
Evaluarea starii somatice
ce
Criterii de excludere
zi
lipsa efectului terapeutic la preparat
fi
intoleran la preparat (hipersensibilitate, reactii adverse)
r
lo
noncomplian terapeutic
ne
oa
comorbiditatea somatic
rs
Inlocuirea preparatului se va face cu: Donepezilum, Galantaminum,
pe
Rivastigminum.
ii
Schimbarea preparatului o va face medicul prescriptor (psihiatru, neurolog,
ar
geriatru) care dispensarizeaz pacientul n funcie de particularitille evolutive

ale bolii, de comorbiditatea somatic existent i de medicaia specific acesteia
rm
individualiznd tratamentul.
fo
NOT
:
in
Fiind un preparat cu un mod diferit de aciune, Memantinum se poate prescrie i

iv
n asociere cu preparatele enumerate mai sus: Donepezilum, Galantaminum,

us
Rivastigminum.
cl
V. Reluarea tratamentului
ex
Administrarea acestei clase de medicamente reprezint o modalitate de

at
tratament de tip continuu pna la deciderea ntreruperii terapiei (de obicei n faz
in
terminal).
st
La iniierea/continuarea terapiei avizul casei de asigurri de sntateva fi dat

De
pentru 6 luni de tratament. Daca medicul curant constat aparitia unor reactii
adverse majore la tratament , lipsa de complian a pacientilor la terapie sau
lipsa beneficiului terapeutic, va transmite Comisiei casei de asigurri de
sntatesolicitarea de intrerupere a terapiei si/sau nlocuire/asociere a
preparatului.
VI. Prescriptori:
Medicii psihiatri, neurologi, geriatri initiaza tratamentul, care poate fi continuat si

de catre medicul de familie n dozele i pe durata recomandat n scrisoarea
medical i avizul casei de asigurri de sntate.

Anexa nr. 20

OLANZAPINUM
ce
A. Fome farmaceutice orale i parenterale cu eliberare imediat
zi
fi
I. Indicaii:
Psihiatrie - Schizofrenie, alte psihoze, tulburare bipolar la pacientii cu vrsta
r
peste 18 ani
lo
II. Alte indicaii:
ne
Episod depresiv cu simptome psihotice sau tendine suicidare
oa
III. Doze:
5-20 mg/zi
rs
IV. Criterii de includere:
pe
Diagnostic ICD 10
V. Monitorizare: ii
Toleran, eficacitate, curb ponderal, glicemie, metabolism lipidic
ar
VI. Evaluare:
1-2 luni
rm
VII. Prescriptori:
fo
Iniiere: medic n specialitatea psihiatrie

in
Continuare: medic n specialitatea psihiatrie sau medic de familie, care poate

continua prescrierea pentru o perioad de 3-6 luni, pe baza scrisorii medicale
iv
transmise de medicul specialist psihiatru.

us
B. Fome farmaceutice parenterale cu eliberare prelungit

cl
I.Indicaii:
ex
Schizofrenie, pentru tratamentul de ntreinere la pacientii cu vrsta peste 18 ani

stabilizai cu olanzapin oral
at
II.Doze:
210-300 mg/la 2 saptamani sau 405 mg/la 4 saptamani
in
III.Criterii de includere:
st
Diagnostic ICD 10
De
IV.Monitorizare:
Toleran, eficacitate, curb ponderal, glicemie.
V.Evaluare:
2-3 luni
VI.Prescriptori:
Iniiere: medic n specialitatea psihiatrie.
Continuare: medic n specialitatea psihiatrie.

Anexa nr. 21

RISPERIDONUM
ce
A. Forme farmaceutice orale cu eliberare imediat:
zi
I. Indicaii:
fi
a. Psihiatrie aduli: Schizofrenie, psihoze, episod maniacal
b. Psihiatrie pediatric:
r
x Tulburri de comportament: Copii i adolesceni cu vrste cuprinse
lo
ntre 5 i 18 ani. Pentru subiecii cu greutatea corporal >50 kg, se
ne
recomand o doz iniial de 0,5 mg o dat pe zi. Ca n cazul
tuturor tratamentelor simptomatice, continuarea utilizrii
oa
RISPERIDONUM trebuie evaluat i justificat regulat.
rs
RISPERIDONUM nu este recomandat pentru utilizare la copii cu
pe
vrsta sub 5 ani, deoarece nu exist experien privind utilizarea la
copii cu vrsta sub 5 ani cu aceast tulburare.
ii
x RISPERIDONUM este indicat n tratamentul simptomatic pe termen
ar
scurt (pn la 6 sptmni) al agresiunii persistente n tulburrile

de comportament la copii ncepnd de la vrsta de 5 ani i
rm
adolesceni cu funcii intelectuale sub medie sau cu retard mental

fo
diagnosticat conform criteriilor DSM-IV, n care severitatea

in
comportamentelor agresive sau disruptive necesit tratament

farmacologic. Tratamentul farmacologic trebuie s fie o parte
iv
integrant a unui program de tratament mai comprehensiv,

incluznd intervenii psihosociale i educaionale.
us
x Nu se recomand utilizarea risperidonei la copii i adolesceni cu

cl
vrsta sub 18 ani cu schizofrenie sau manie bipolar, din cauza

ex
lipsei datelor privind eficacitatea.

at
Alte indicaii:
A) Demene Alzheimer simptomatologie psihotic-agresiv, tratament de
in
scurt durat (pn la 6 saptmni)

st
II. Doze:
De
Pentru indicaia de baz 1-6 mg/zi

Pentru alte indicaii 0,5 -1mg/zi
III. Criterii de includere:
Diagnostic ICD 10
IV. Monitorizare:
Toleran, eficacitate, comorbiditi, examen obiectiv, curb ponderal
V. Evaluare:
1-2 luni
VI. Prescriptori:
Iniiere: medic n specialitatea psihiatrie/medic n specialitatea psihiatrie
pediatrica/ neuropsihiatrie infantila

Continuare: medic n specialitatea psihiatrie/medic n specialitatea psihiatrie

pediatrica/ neuropsihiatrie infantila sau medic de familie, care poate continua
prescrierea pentru o perioad de 3-6 luni, pe baza scrisorii medicale transmise
de medicul de specialitate.
B. Forme farmaceutice parenterale cu eliberare prelungit:
ce
I. Indicaii:
zi
Schizofrenie tratament de ntreinere la pacienii cu vrsta peste 18 ani
fi
stabilizai cu antipsihotice administrate oral. La iniiere se va asocia antipsihotic
oral timp de 3 sptmni.
r
II.Doze:
lo
25-50 mg/la dou sptmni
ne
III.Criterii de includere:
oa
Diagnostic ICD 10
IV.Monitorizare:
rs
Toleran, eficacitate, comorbiditi, curb ponderal, prolactin la 3-6 luni
pe
V.Evaluare:
1-2 luni ii
VI.Prescriptori:
ar

rm
fo
in
iv
us
cl
ex
at
in
st
De

Anexa nr. 22

QUETIAPINUM
ce
Form farmaceutic:
zi
A. Fome farmaceutice orale cu eliberare imediat
fi
I. Indicaii:
r
Psihiatrie - Schizofrenie, tulburare bipolar (episod maniacal, episod
lo
depresiv prevenia recurenei) la pacienii cu vrsta peste 18 ani, tulburari
ne
psihotice in boala Parkinson (indicatie de tip IIB, daca se impune
intreruperea tratamentului de linia 1 cu Clozapinum)
oa
rs
II. Doze:
pe
200-800 mg/zi Se recomanda cresterea treptata de la 50 mg.
Criterii de includere: ii
Diagnostic ICD 10. Ghidul EFNS pentru tulburari psihotice din boala
Parkinson
ar
III. Monitorizare:
rm
Toleran, eficacitate, curb ponderal.

fo
IV. Evaluare:
in
1-2 luni.
V. Prescriptori:
iv
Iniiere: medic n specialitatea psihiatrie, medic n specialitatea neurologie

us
(pentru indicaia din boala Parkinson)

cl
Continuare: medic n specialitatea psihiatrie i respectiv medic n specialitatea

ex
neurologie (pentru indicaia din boala Parkinson) sau medic de familie, care
poate continua prescrierea pentru o perioad de 3-6 luni, pe baza scrisorii
at
medicale transmise de medicul de specialitate.

in
st
B. Fome farmaceutice orale cu eliberare prelungit

De
I. Indicaii:
Schizofrenie, alte psihoze, tulburare bipolar (episod maniacal, episod
depresiv, prevenia recurenei), tulburare depresiv major recurent la
pacienii cu vrsta peste 18 ani
II. Doze:
200-800 mg/zi (dozele se pot crete rapid n 2-3 zile).
Diagnostic ICD 10.
IV. Monitorizare:
Toleran, eficacitate, curb ponderal.
V. Evaluare:
1-2 luni.

VI. Prescriptori:
Continuare: medic n specialitatea psihiatrie sau medic de familie, care
medicale transmise de medicul specialist psihiatru

ce
zi
fi
r
lo
ne
oa
rs
pe
ii
ar
rm
fo
in
iv
us
cl
ex
at
in
st
De

Anexa nr. 23

AMISULPRIDUM
ce
Forme farmaceutice: orale
zi
I. Indicaii:
fi
Schizofrenie, alte psihoze la pacienii cu vrsta peste 18 ani
II. Alte indicaii:
r
Episod depresiv cu simptome psihotice
lo
III. Doze:
ne
100-800 mg/zi
oa
Diagnostic ICD 10
rs
V. Monitorizare:
pe
Toleran, eficacitate, comorbiditi
VI. Evaluare: ii
1-2 luni
VII. Prescriptori:
ar

rm

fo

in
medicale transmise de medicul specialist psihiatru.

iv
us
cl
ex
at
in
st
De

Anexa nr. 24

ARIPIPRAZOLUM
Forme farmaceutice: orale i parenterale
ce
zi
I. Indicaii:
fi
Schizofrenie, alte psihoze, tulburare bipolar episod maniacal i
prevenia recurenei
r
Psihiatrie pediatric
lo
Schizofrenia la adolesceni cu vrsta de 15 ani i peste
ne
Episoadele maniacale din tulburarea bipolar I la adolesceni cu vrsta de
13 ani i peste
oa
II. Doze: 10-30 mg/zi
rs
pe
Diagnostic ICD 10
IV. Monitorizare: ii
Toleran, eficacitate
V. Evaluare: 1-2 luni
ar
VI. Prescriptori:
rm
Iniiere: medic n specialitatea psihiatrie/ medic n specialitatea psihiatrie

fo
pediatrica/neuropsihiatrie infantila
in
Continuare: medic n specialitatea psihiatrie/ medic n specialitatea

psihiatrie pediatrica/neuropsihiatrie infantil sau medic de familie, care
iv

medicale transmise de medicul de specialitate
us

cl
ex
at
in
st
De

Anexa nr. 25

ESCITALOPRAMUM
ce
zi
I. Indicaii:
fi
Tulburare depresiv major, tulburare depresiv organic la pacienii cu
vrsta peste 18 ani
r
II. Alte indicaii:
lo
Tulburri anxioase, tulburri fobice, tulburare obsesiv-compulsiv la
ne
pacienii cu vrsta peste 18 ani
III. Doze: 5-20 mg/zi
oa
rs
Diagnostic ICD 10
pe
V. Monitorizare:
Toleran, eficacitate, comorbiditi ii
VI. Evaluare: 1- 2 luni
VII. Prescriptori:
ar

rm

fo

in
medicale transmise de medicul n specialitatea psihiatrie.

iv
us
cl
ex
at
in
st
De

Anexa nr. 26

TRAZODONUM
ce
Forme farmaceutice: orale cu eliberare prelungit
zi
I. Indicaii:
Tratamentul depresiei nsoit sau nu de anxietate.
fi
Tratamentul simptomelor noncognitive din demene.
r
lo
Diagnostic ICD 10
ne
IV. Monitorizare:
oa
Toleran, eficacitate, tensiune arterial
rs
VI. Prescriptori:
pe
ii
ar

rm

fo
in
iv
us
cl
ex
at
in
st
De

Anexa nr. 27

TIANEPTINUM
ce
zi
fi
I. Indicaii:
Tulburri depresiv-anxioase, manifestri psihosomatice la pacienii cu
r
vrsta peste 18 ani
lo
II. Alte indicaii:
ne
Demene cu simptome depresive (asociat cu medicamente procognitive)
oa
III. Doze: 12,5-37,5 mg/zi
rs
pe
Diagnostic ICD 10
V. Monitorizare: ii
VI. Evaluare: 1-2 luni
ar
VII. Prescriptori:
rm
VIII. Iniiere: medic n specialitatea psihiatrie sau medic de familie (doar pentru
fo
indicatia de episode depresiv minor cu tulburare anxioasa).

in

iv

us
cl
ex
at
in
st
De

Anexa nr. 28

LAMOTRIGINUM
ce
zi
fi
I. Indicaii:
1. Epilepsia copilului, adolescentului i adultului
r
Aduli i adolesceni cu vrsta de 13 ani i peste
lo
Tratament adjuvant sau ca monoterapie n crizele convulsive pariale i
ne
generalizate, incluznd convulsii tonico-clonice.
- Crizele convulsive asociate cu sindromul Lennox-Gastaut. Lamotriginum
oa
este administrat ca terapie adjuvant dar poate fi folosit ca medicament
rs
antiepileptic (MAE) de prim intenie n sindromul Lennox-Gastaut.
pe
Copii i adolesceni cu vrsta cuprins ntre 2 i 12 ani
- Tratament adjuvant al crizelor convulsive pariale i generalizate,
ii
incluznd convulsii tonico-clonice i convulsii asociate cu sindromul
Lennox-Gastaut.
ar
- Monoterapie n crizele convulsive sub form de absene tipice.

rm
2. Tulburare bipolar prevenirea recurenelor la pacienii cu vrsta peste

fo
18 ani
in

iv
Ghidul de practic medical pentru specialitatea neurologie

Diagnostic ICD 10
us
IV. Monitorizare:
cl
ex

VI. Prescriptori:
at
1. Pentru epilepsie: medicul din specialitatea neurologie sau neurologie

pediatric/neuropsihiatrie pediatric iniiaza, monitorizeaz i continu
in
tratamentul n funcie de evoluia pacientului.

st
2. Pentru tulburarea bipolar:

De

transmise de medicul n specialitatea psihiatrie.

Anexa nr. 29

VENLAFAXINUM
ce
Forme farmaceutice: orale cu eliberare imediat i eliberare prelungit
zi
I. Indicaii:
fi
Tulburare depresiv major la pacienii cu vrsta peste 18 ani
Alte indicaii:
r
Tulburri anxioase la pacienii cu vrsta peste 18 ani
lo
Doze: 75-300 mg/zi
ne
II. Criterii de includere:
Diagnostic ICD 10
oa
III. Monitorizare:
rs
Toleran, eficacitate, examen cardiologic, tensiune arterial
pe
IV. Evaluare: 1-2 luni
V. Prescriptori: ii
ar

rm

fo

in
iv
us
cl
ex
at
in
st
De

Anexa nr. 30
Protocol terapeutic corespunztor poziiei nr. 134, cod (N014F), DCI

DULOXETINUM
ce
zi
A. psihiatrie aduli
fi
I. Indicaii:
r
Tulburare depresiv major la pacienii cu vrsta peste 18 ani
lo
II. Alte indicaii:
ne
Tulburarea de anxietate generalizat la pacienii cu vrsta peste 18 ani
III. Doze: 30-120 mg/zi
oa
rs
Diagnostic ICD 10
pe
V. Monitorizare:
Toleran, eficacitate ii
VI. Evaluare: 1-2 luni
VII. Prescriptori:
ar

rm

fo

in

iv
B. durerea neuropata
us
I. Indicaii:
cl
Tratamentul durerii neuropatice din neuropatia diabetica (indicatie de linia 1 in

Ghidul de Diagnostic si Tratament in Bolile Neurologice al EFNS)
ex

at
Conform protocolului de tratament in durerea neuropata (cod protocol N025G)

in
IV. Monitorizare:
st
De

VI. Prescriptori:
Iniierea se face de ctre medicii n specialitatea neurologie si/sau diabet zaharat
nutriie i boli metabolice si/sau cu competenta/atestat in diabet ; continuarea se
poate face de ctre medicii de familie, n doza i pe durata recomandat n
scrisoarea medical.

Anexa nr. 31

FLUPENTIXOLUM
ce
Forme farmaceutice: parenterale
zi
I. Indicaii:
fi
Schizofrenie la pacienii cu vrsta peste 18 ani
r
II. Doze: 20 mg la 10-14 zile
lo
ne
Diagnostic ICD 10
IV. Monitorizare:
oa
Toleran, eficacitate, curb ponderal, examen neurologic, glicemie
rs
pe
VI. Prescriptori:
ii

ar
rm
fo
in
iv
us
cl
ex
at
in
st
De

Anexa nr. 32

CLOZAPINUM
ce
zi
I. Indicaii:
fi
a. Psihiatrie aduli - Schizofrenie, tulburare schizoafectiv
Tulburari psihotice in boala Parkinson (indicatie de tip IA)
r
b. Psihiatrie pediatric: Clozapina nu se recomand pentru administrare la
lo
copii i adolesceni cu vrsta sub 16 ani datorit lipsei datelor privind
ne
sigurana i eficacitatea. Nu trebuie administrat la acest grup de vrst
pn cnd nu sunt disponibile noi date.
oa
rs
pe
Diagnostic ICD 10
Ghidul de diagnostic si tratament al Societatii de Neurologie din Romania
ii
si Ghidul EFNS pentru tulburari psihotice din boala Parkinson.
ar
IV. Monitorizare:
rm
Toleran, eficacitate, curb ponderal, glicemie, hemogram complet,

fo
metabolism lipidic
in
Tratamentul se va intrerupe daca se observa tendinta de scadere a

numarului de leucocite (in particular de granulocite). In cazul bolii
iv
Parkinson cu tulburari psihotice, daca se impune intreruperea

tratamentului cu clozapinum, pentru aceesi indicatie acesta va fi inlocuit
us
cu Quetiapinum (indicatie de tip IIB ).

cl
In tratamentul de lunga durata, pe langa monitorizarea profilului metabolic

ex
si curbei ponderale, se va face periodic electrocardiograma de repaus iar

in cazul unor acuze specifice, se va solicita consult de cardiologie si/ sau
at
de neurologie pentru evaluarea si eventual tratamentului riscului

cardiovascular si cerebrovascular.
in
st

De
VI. Prescriptori:
Iniiere: medic n specialitatea psihiatrie/psihiatrie pediatric/neuropsihiatrie
infantil, medic din specialitatea neurologie (pentru tulburarile psihotice din boala
Parkinson).
Continuare: medic n specialitatea psihiatrie/psihiatrie pediatric/neuropsihiatrie
infantil si respectiv medicul din specialitatea neurologie (pentru tulburarile
psihotice din boala Parkinson).

Anexa nr. 33

SERTINDOL
ce
I. Indicaii:
zi
Schizofrenie la pacienii cu vrsta peste 18 ani
fi
r
Diagnostic ICD 10
lo
IV. Monitorizare:
ne
Toleran, eficacitate, EKG, electrolii, teste coagulare
oa
VI. Prescriptori:
rs
pe
ii
ar
rm
fo
in
iv
us
cl
ex
at
in
st
De

Anexa nr. 34

ZIPRASIDONUM
Forme farmaceutice: orale i parenterale
ce
I. Indicaii:
zi
Schizofrenie, alte psihoze, episod maniacal, la pacienii cu vrsta peste 18
fi
ani
r
lo
Diagnostic ICD 10
ne
IV. Monitorizare:
Toleran, eficacitate, EKG
oa
rs
VI. Prescriptori:
pe
ii
ar
transmise de medicul n specialitatea psihiatrie .

rm
fo
in
iv
us
cl
ex
at
in
st
De

Anexa nr. 35

ZUCLOPENTHIXOLUM
ce
A. Forme farmaceutice: orale i parenterale cu eliberare imediat
zi
fi
I. Indicaii:
Schizofrenie, alte psihoze la pacienii cu vrsta peste 18 ani
r
II. Doze:
lo
Forme orale: 20-75 mg/zi (maximum 40 mg pentru o administrare)
ne
Forme parenterale: maximum 400 mg doz cumulate pe o luna de
tratament iniial al psihozelor acute.
oa
rs
Diagnostic ICD 10
pe
IV. Monitorizare:
ii
V. Evaluare: Lunar
VI. Prescriptori:
ar

rm

fo

in

iv
B. Forme farmaceutice parenterale cu eliberare prelungit

us
cl
I. Indicaii:
ex
Tratament de ntreinere la pacieni aduli cu schizofrenie i alte psihoze

II. Doze: 200-400 mg la 2-4 sptmni cu meninerea
at
formei cu administrare oral n prima sptmn dup

prima injectare.
in
III. Criterii de includere: Diagnostic ICD 10

st
IV. Monitorizare:
De

V. Evaluare: Lunar
VI. Prescriptori:
Continuare: medic n specialitatea psihiatrie

Anexa nr. 36
Protocol terapeutic corespunztor poziiei nr. 140, cod (N020G), DCI:

DONEPEZILUM
ce
zi
a) Exist trei stadii ale dementei din boala Alzheimer (sindromul demenial este
fi
stadiul clinic cel mai avansat al acestei boli, i nu trebuie confundat cu boala
Alzheimer ca entitate neuropatologic i clinic) clasificate dup scorurile
r
lo
obinute la Mini-Evaluarea Statusului Mental (MMSE):
ne
oa
rs
pe
c) Conform Ghidului EFNS, in cazul dementei de intensitate usoara pana la
ar
moderat sau sever din boala Parkinson si boala difuz cu corpi Lewy,
donepezilum este indicat ca terapie de linia a 1 (dovezi de tip IA ).
rm
fo
II. Criterii de includere (vrst, sex, parametri clinico-paraclinici etc.)

in
- pacieni cu diagnostic de boal Alzheimer in stadiul de demena, demen

iv
vascular, demen mixt, demen din boala difuza cu corpi Lewy, demen
asociat bolii Parkinson
us
cl
- pacieni cu cel puin una dintre urmtoarele modificri:- scor </= 26 la MMSE
ex
(Mini-Evaluarea Statusului Mental)- scor </= 5 la Testul Desenrii Ceasului pe

scala de 10 puncte a lui Sunderland - stadiul 3 pe Scala de Deteriorare Global
at
Reisberg
in
III. Tratament: Medicaie specific substratului lezional

st
De
Perioada de tratament: de la debut pn n faza terminalDoza se

individualizeaz n funcie de respondena terapeutic Donepezilum - forme
farmaceutice cu administrare orala n doze de 2,5 - 10 mg/zi
DCI Doza initiala Doza tinta
Donepezilum 2,5-5 mg/zi 10 mg o data/zi (doza

unica)
Cresterea dozelor se face la fiecare 4-6 saptamani.

IV. Monitorizarea tratamentului - Parametrii care se evalueaz
Toleranta
MMSE
ce
Simptomatologie noncognitiva
zi
Evaluarea strii somatice
fi
V. Criterii de excludere
r
lo
- lipsa raspunsului terapeutic la preparat
ne
oa
- intoleran la preparat (hipersensibilitate, reacii adverse)
rs
- noncomplian terapeutic
pe
- comorbiditatea somatic
ii
ar
Inlocuirea preparatului se va face cu: Galantaminum, Memantinum,

rm
Rivastigminum. Schimbarea preparatului o va face medicul prescriptor (psihiatru,

neurolog, geriatru) care dispensarizeaz pacientul n funcie de particularitile
fo
evolutive ale bolii, de comorbiditatea somatic existent si de medicaia specific

in
acesteia individualiznd tratamentul.

iv
VI. Reluarea tratamentului

us

cl
tratament de tip continuu pn la deciderea ntreruperii terapiei (de obicei n faz
ex
terminal).
at
La iniierea/continuarea terapiei avizul casei de asigurri de sntate va fi dat

in
adverse majore la tratament, lipsa de complian a pacientilor la terapie sau lipsa
st
beneficiului terapeutic, va transmite Comisiei casei de asigurri de sntate

De
solicitarea de intrerupere i/sau nlocuire/ asociere a preparatului.
VI. Prescriptori:
Medicii psihiatri, neurologi, geriatri initiaza tratamentul, care poate fi continuat i

de ctre medicul de familie n dozele i pe durata recomandat n scrisoarea

Anexa nr. 37

RIVASTIGMINUM
ce
I. Stadializarea afeciunii Alzheimer:
zi
a) Exist trei stadii ale dementei din boala Alzheimer (sindromul demential este
fi
Alzheimer ca entitate neuropatologica si clinica) clasificate dup scorurile
r
lo
ne
oa
rs
pe
c) Conform Ghidului EFNS, in cazul dementei de intensitate usoara pana la
ar
moderata sau severa din boala Parkinson si boala difuza cu corpi Lewy,
rivastigminum este indicat ca terapie de linia a 1 (dovezi de tip IA ).
rm
fo
II. Criterii de includere (varst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)

in
- Pacieni aduli i vrstnici cu diagnostic de boala Alzheimer in stadiul de

iv
dementa forma uoar pn la moderat sever, demena mixt (boala

us
Alzheimer, forma uoar pn la moderat sever, asociat cu boli

cerebrovasculare sau cu boala difuza cu corpi Lewy).
cl
ex
- pacieni aduli i vrstnici cu boala Parkinson asociat cu forme uoare

pn la moderat / severe de demen. (terapie de linia 1, dovezi de tip IA )
at
in
III. Tratament (perioada de tratament, doze, condiii de scdere a dozelor)

st
a) forme farmaceutice cu administrare oral

De
Doza iniial: 1,5 mg de 2 ori /zi, timp de 2 sptmni. Dac este bine tolerat
se poate crete la 3 mg de 2 ori pe zi. De asemenea creteri ulterioare ale
dozei la 4,5 mg i apoi la 6 mg de 2 ori pe zi trebuie s se bazeze pe o
toleran bun a dozei curente i pot fi luate n considerare dup minim 2
sptmni de tratament cu doza respectiv. Dac apar reacii adverse,
acestea pot fi rezolvate prin neadministrarea uneia sau mai multor doze.
Dac reaciile adverse persist, doza zilnic trebuie redus temporar la
nivelul dozei anterioare bine tolerate sau tratamentul poate fi nterupt.

Doza de ntreinere eficace este 6-12 mg n 2 prize/zi.
b) forme farmaceutice cu administrare percutana - plasturi transdermici
Prima dat trebuie aplicat plasturele care elibereaz 4,6 mg n 24 de ore, iar
dac aceast doz mai mic este bine tolerat, dup cel puin patru sptmni
ce
se mrete doza la 9,5 mg/24 de ore. Doza de 9,5 mg/24 de ore trebuie utilizat
zi
att timp ct pacientul prezint beneficii terapeutice. Dup ase luni de tratament
fi
cu doza de 9,5 mg/24 de ore, medicul poate mri doza la 13,3 mg/24 de ore
dac starea de sntate a pacientului se nrutete.Se poate trece si de la
r
administrarea capsulelor la aplicarea plasturilor.
lo
ne
oa
Terapia se continu atta timp ct exist evidenele unui beneficiu terapeutic
rs
pentru pacient. Dac dup 3 luni de tratament cu doza de ntreinere nu apar
pe
atenuri ale simptomelor de demen, tratamentul se va ntrerupe.
ii
Pentru forma uoar/moderat de boal, inhibitorii de colinesteraz reprezint
medicaia de prim alegere.
ar
rm
Pentru forma moderat sever de dementa in boala Alzheimer, inhibitorii de

fo
colinesteraz reprezint a doua linie terapeutic n caz de intoleran sau lips

in
de rspuns la memantina.
iv
Pentru formele moderat severe de dementa, terapia combinat cu memantina i

inhibitori de colinesteraz beneficiaz de un grad de recomandare de nivel A.
us
cl
Inhibitorii de colinesteraze se utilizeaz ca terapie pe termen lung.

ex
n caz de apariie a efectelor adverse sau de lipsa de raspuns la terapie se poate

at
opta pentru nlocuirea preparatului cu altul din aceeasi clas.

in
IV. Monitorizarea tratamentului

st
n general pacientul va fi reexaminat periodic n accord cu decizia medicului

De
curant, cu posibilitatea de a reveni la evaluare n cazul iniierii de noi terapii sau

dac apar modificri ale strii clinice.
- nonrespoden la preparat

- comorbiditatea somatic.
nlocuirea preparatului se va face cu: Donepezilum, Galantaminum sau

Memantinum. Schimbarea preparatului o va face medicul prescriptor (psihiatru,
neurolog, geriatru) care dispensarizeaz pacientul n funcie de particularitile
evolutive ale bolii, de comorbiditatea somatic existent si de medicaia specific
ce
acesteia, individualiznd tratamentul.
zi
fi
r
lo
terminal).
ne
oa
rs
pe
ii
ar
solicitarea de intrerupere si/sau nlocuire / asociere a preparatului.

rm
fo
in
VI. Prescriptori:
iv

us
de ctre medicul de familien dozele i pe durata recomandat n scrisoarea

cl

ex
at
in
st
De

Anexa nr. 38

GALANTAMINUM
ce
zi
a) Exist trei stadii ale dementei din boala Alzheimer ( sindromul demential este
fi
Alzheimer ca entitate neuropatologica si clinica ) clasificate dup scorurile
r
lo
ne
oa
rs
pe
c) Conform Ghidului EFNS, in cazul dementei de intensitate uoara pana la
ar
moderata sau severa din boala Parkinson si boala difuza cu corpi Lewy,
galantaminum este indicat ca terapie de linia 1, dar cu dovezi de tip IC fata de
rm
rivastigminum si donepezilum ( dovezi de tip IA ) care sunt de preferat pentru

fo
terapia de prima intentie.

in
II. Criterii de includere (varst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)

iv
- pacieni aduli i vrstnici cu diagnostic de boala Alzheimer in stadiul de

us
dementa forma uoar pn la moderat sever, demena mixt (boala

cl
Alzheimer, forma uoar pn la moderat sever, asociat cu boli

ex
cerebrovasculare sau cu boala difuza cu corpi Lewy).

at
- pacieni aduli i vrstnici cu boala Parkinson asociat cu forme uoare

pn la moderat / severe de demen. (terapie de linia 1, dovezi de tip IA )
in
st
III. Tratament: Medicaie specific substratului lezional (v. mai sus ).

De
Perioada de tratament: de la debut pn n faza terminal
Dozele indicate sunt de 8 - 24 mg/zi, doza medie fiind de 16mg/zi
Doza se individualizeaz n funcie de respondena terapeutic
IV. Monitorizarea tratamentului - Parametrii care se evalueaz
Starea clinicMMSE
Evaluarea strii somatice

- lipsa efectului terapeutic la preparat
ce
zi
fi
- comorbiditatea somatic
r
nlocuirea preparatului se va face cu: Donepezilum, Memantinum,
lo
Rivastigminum.
ne
Schimbarea preparatului o va face medical prescriptor (psihiatru, neurolog,
oa
geriatru) care dispensarizeaz pacientul n funcie de particularitile evolutive
rs
ale bolii, de comorbiditatea somatic existent si de medicaia specific acesteia
pe
individualiznd tratamentul.
ii
ar

rm
terminal).
fo
in

iv

us

cl
solicitarea de intrerupere si/sau nlocuire/asociere a preparatului.

ex
at
VII. Prescriptori:
in
st

De
de ctre medicul de familie n dozele i pe durata recomandat n scrisoarea


Anexa nr. 39

HIDROLIZAT DIN CREIER DE PORCINA
ce
Indicaii
zi
I. ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL
fi
Faza de iniiere:
r
30-50ml/zi diluat n 50 -100ml soluie standard de perfuzat, i.v. n
lo
perfuzie, perfuzabil lent.
ne
Durata: 10-20 de zile.
oa
Faza de neuroreabilitare (cronic): Tratament cronic intermitent n
rs
cure de 10-20 de zile
pe
10-30 ml/zi, i.m. sau i.v n perfuzie
Durata: 10-20 de zile consecutiv/lun, lunar n primul an de la
ii
producerea AVC, apoi se pot administra pe termen ndelungat cu
ar
respectarea ntre curele de tratament, a perioadelor fr tratament cu

rm
o durat minim egal cu cea a curei precedente; dup primul an

fo
curele pot fi reduse astfel, funcie de rspunsul terapeutic, pana la 4 /

an ( o dat la 3 luni ).
in
iv
II. TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL

us
Faza de iniiere:
30-50ml/zi diluat n 50 -100ml soluie standard de perfuzat, i.v. n
cl
perfuzie, perfuzabil lent.

ex

at
Faza de neuroreabilitare (cronic): Tratament cronic intermitent n

cure de 10-20 de zile
in
10-30 ml/zi, i.m. sau i.v. n perfuzie

st
Durata: 10-20 zile consecutiv/lun, lunar n primul an de la producerea

De
TCC, apoi se pot administra pe termen ndelungat cu respectarea

ntre curele de tratament a perioadelor fr tratament cu o durat
minim egal cu cea a curei precedente; dup primul an curele pot fi
reduse astfel, funcie de rspunsul terapeutic, pana la 4 / an ( o dat la
3 luni ).
III. TULBURARE NEUROCOGNITIV (VASCULAR,

NEURODEGENERATIV de tip Alzheimer, MIXTA)
a. Tulburare neurocognitiv major

Iniiere:
10-30ml/zi i.m. sau diluat n 50 -100ml soluie standard de

perfuzat, i.v. n perfuzie, perfuzabil lent.
ce
zi
ntreinere: Tratament cronic intermitent n cure de 10-20 de zile
fi
10-30 ml/zi, i.m. sau i.v. n perfuzie
r
lo
Durata: 10-20 de zile consecutiv/lun, lunar, atta timp ct se constata
ne
ameliorarea simptomatologiei, apoi se pot administra pe termen ndelungat cu
oa
respectarea ntre perioadele de tratament a perioadelor fr tratament cu o
durat minim egal cu cea a curei precedente; dup primul an curele pot fi
rs
reduse astfel, funcie de rspunsul terapeutic pana la 4 / an ( o dat la 3 luni ).
pe
Tulburare neurocognitiv minor
ii
ar
10ml/zi, i.m. sau i.v.

rm
Durata: 10-20 de zile consecutiv/lun, lunar, atta timp ct se constata

fo
ameliorarea simptomatologiei, apoi se pot administra pe termen ndelungat cu

in
respectarea ntre curele de tratament a perioadelor fr tratament cu o durat

minim egal cu cea a curei precedente; dup primul an curele pot fi reduse
iv
astfel, funcie de rspunsul terapeutic pana la 4 / an ( o dat la 3 luni ).

us
cl
ex
Prescriptori
at
Medici din specialitatea neurologie / neurochirurgie / geriatrie/ recuperare

in
medicala/psihiatrie/ iniieaz tratamentul care poate fi continuat i de ctre

st
medicii de familie n doza i pe durata recomandat n scrisoarea medical.

De

Anexa nr. 40
Protocol terapeutic corespunztor poziiei nr. 155, cod (H006E),

PROTOCOL TERAPEUTIC PENTRU DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL
COPIILOR CU DEFICIT DE HORMON DE CRE TERE
ce
Bolile creterii i dezvoltrii au o mare capacitate de influenare a opiniei publice
zi
tocmai prin impactul lor emoional conjugat cu caracterul lor foarte vizibil
precum i cu prevalena lor considerabil n cadrul patologiei cronice
fi
generale a copilului. Tulburrile de cretere statural prin deficit reprezint
statistic cel puin 2.5% din populaia infantil 3-16 ani. Cifra procentual
r
este mare, chiar foarte mare i ascunde o cohort impresionant de frustrri i
lo
de suferina pur din partea celor de la care societatea este pregtit cel mai
ne
puin s suporte - copiii. Desigur nici frustrrile prinilor nu pot fi neglijate dup
cum nici cheltuielile pe care societatea le face pentru compensarea diferitelor
oa
handicapuri (de la tulburri auxologice la tulburri metabolice) rezultate din
rs
neaplicarea msurilor (tratamentelor) necesare nu pot fi nici ele neglijate.
pe
SCOPUL TRATAMENTULUI CU rhGH LA COPII
Promovarea n termen scurt a unei creteri liniare compensatorii la
ii
hipostaturali
ar
Promovarea creterii lineare n termen lung la hipostaturali

Atingerea potenialului genetic i familial propriu fiecrui individ; atingerea
rm
nlimii finale a
fo
populaiei normale, daca este posibil

Asigurarea securitii terapeutice
in
iv
I. CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENTUL CU HORMON DE CRE TERE

us
I. 1. Categorii de pacieni eligibili pentru tratamentul cu rhGH

cl
ex
I. 1.1. Terapia cu rhGH (somatropinum) este indicat la copiii cu deficien

demonstrabil de hormon de cretere (STH, GH), deficien demonstrabil
at
prin investigaii biochimice, hormonale i auxologice.

in
Urmtoarele aseriuni merit luate n consideraie n scopul maximizrii

st
beneficiului terapeutic:
De
a. Deficitul statural trebuie s fie 2.5 DS sau mai mare

b.Deficitul statural ntre - 2 si - 2,5 DS i viteza de crestere n ultimul an cu 2
DS sub media vrstei sau viteza de cretere n ultimii 2 ani cu 1,5 DS sub
media vrstei.
c. La copiii cu deficit GH dobandit post iradiere sau postoperator cresterea
deficitului statural cu 0.5 DS pe an
d. Vrsta osoas trebuie s fie peste 2 ani ntrziere
e. Copilul (n general peste 3 ani) trebuie s aib 2 teste negative ale
secreiei GH (insulina, arginina hidroclorid/arginin hidroclorid-GHRH,
clonidina, glucagon-propranolol, L-DOPA-propranolol) sau 1 test negativ i o
valoare a IGF I n ser mai mic dect limita de jos a normalului pentru vrst.

f. La pacientii de varsta pubertara in vederea excluderii deficitului tranzitor de

GH se poate efectua priming cu steroizi sexuali inaintea testarii GH in
dinamica.
Nanismul idiopatic este considerat o tulburare a axului GH - IGF1 i are aceeai indicaie
de principiu dac:
ce
a. au statur mai mic sau egal -3 DS fa de talia medie normal pentru vrst si
zi
sex ;
fi
b. statura mai mic de 1,5 DS fa de talia medie parental exprimat n DS
c. au VO normal sau ntrziat fa de vrsta cronologic
d. au IGF 1 normal sau mai mic pentru varst
r
lo
e. fara istoric de boli cronice, cu status nutritional normal, la care au fost excluse alte
cauze de faliment al cresterii
ne
oa
Sindromul Russell Silver este considerat o deficien de STH cu trsturi
rs
particulare i are aceeai indicaie de principiu.
pe
Aceasta indicatie se codifica 251 ii
I.1.2. Terapia cu rhGH (somatropin) este recomandabil de asemenea copiilor
ar
cu sindrom Turner i sindrom Noonan ( TS i TN). Urmtoarele aseriuni

merit luate n consideraie n scopul maximizrii beneficiului terapeutic:
rm
a. diagnosticul i tratamentul la vrst ct mai mic (nu nainte de 3 ani de vrst,

fo
totui)
b. introducerea la o vrst adecvat a terapiei cu hormoni sexuali.
in
Aceasta indicatie se codifica 865

iv
us
cl
I.1.3. Terapia cu rhGH (somatropin) este recomandabil la copiii cu insuficien

ex
renal
cronic cu condiia s aib:
at
a. talie - 2DS
b. viteza de crestere mai mica de -2DS/an
in
c. status nutriional optim

st
d. anomaliile metabolice minimizate, filtratul glomerular peste 25 ml/min la

nedializati
De
e. terapia steroid redus la minim.
In timpul terapiei este obligatoriu:

a. Asigurarea unui aport caloric adecvat si a unui aport proteic optim
b. Corectarea anemiei
c. Corectarea acidozei ( bicarbonat seric > 22 mEq/l )
d.Tratarea osteodistrofiei renale (Nivelul fosforului seric nu mai mare de 1,5 ori
fata de limita superioar pentru varsta, PTH < 800 pg/ml pentru IRC std 5 si
PTH < 400 pg/ml pentru IRC std 2-4 )
e. Administrare de derivati de vit D

Aceasta indicatie se codifica 251
I. 1.4. Terapia cu rhGH (somatropin) la copiii mici pentru vrsta gestaional

(SGA, MVG) este
indicat i este parte a acestui ghid. Terapia se administreaz la copiii care:
a. Au greutatea la natere sub 2 SD sau lungimea sub 2 SD raportat la valorile
ce
normale corespunztoare vrstei gestaionale
zi
b. Au la 4 ani o statur - 2,5 DS
c. Au vrsta osoas normala/mai mic dect vrsta
fi
d. Au IGF I mai mic sau normal pentru vrst
r
lo
Aceasta inidicatie se codifica 261
ne
I. 1.5. Consideraii tehnice
oa
a. Standardele antropometrice recomandate sunt ale lui A Prader et al, Helv
Paediatr Acta , 1989. (vezi anexe)
rs
b. Aprecierea vrstei osoase corespunde atlasului Greulich & Pyle, 1959.
pe
c. Valoarea limit (cutoff) pentru GH in cursul testelor este de 10 ng/ml
inclus ii
d. Valorile greutii i lungimii la natere n funcie de vrsta gestaional vor
ar
fi apreciate conform tabelului anexat

e. DS talie medie parentala =[( DS talie mama+DS talie tata)/2]x 0.72
rm
fo
in
I. 2. Parametrii de evaluare minim i obligatorie pentru iniierea

tratamentului cu rhGH
iv
( * evaluri nu mai vechi de 3 luni,

us
** evaluri nu mai vechi de 6 luni):

a. criterii antropometrice *
cl
b. radiografie pumn mn nondominant pentru vrsta osoas **;

ex
c. dozare IGF I *;
d. dozare GH dup minim 2 teste de stimulare (testele de la punctul 1.1) **.
at
e. biochimie general: hemogram, glicemie, transaminaze, uree, creatinin *

f. dozri hormonale: explorarea funciei tiroidiene * ; atunci cnd contextul clinic
in
o impune evaluarea functiei suprarenale sau gonadice*.

st
g. imagistic computer-tomografic sau RMN a regiunii hipotalamo-hipofizare,

epifizare, cerebrale ** (la pacientii de la punctul 1.1).
De
h. in funcie de categoria de pacieni eligibili se mai recomand: teste genetice,

cariotip, filtrat glomerular *, documentarea excluderii altei cauze de hipostatur (a se
vedea fisa de initiere).
II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROTOCOLUL DE TRATAMENT

CU SOMATROPINUM LA COPIII CU DEFICIEN STATURAL
Deficiena statural produce invaliditate permanent dac nu este tratat. n

aceast situaie "prioritizarea" este inacceptabil din punct de vedere etic, dup
normele europene. n cazuri de for, pacienii cu deficien de hormon somatotrop
trebuie s rmn n tratament n orice caz iar n rndurile lor ar trebui s

primeasc tratament cei cu ntrzierile staturale cele mai mari (4-6 deviaii
standard sub media vrstei).
III. SCHEMA TERAPEUTIC CU rhGH A COPIILOR CU DEFICIEN

STATURAL
ce
Terapia cu rhGH (somatropin) trebuie iniiat i monitorizat, n toate
circumstanele, de ctre un endocrinolog cu expertiz n terapia cu GH la copii.
zi
Se administreaz somatropin biosintetic n injecii subcutanate zilnice n dozele
fi
recomandate pentru fiecare tip de afeciune - n medie 25 -75 mcg/kg corp/zi
pn la terminarea creterii (a se vedea mai jos paragraful IV.3. situatii de oprire
r
definitiva a tratamentului) sau apariia efectelor adverse serioase (vezi
lo
prospectele). Administrarea preparatelor de somatropin biosimilare se face dup
ne
scheme asemntoare.
oa
IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE
rs
URMRITE N MONITORIZAREA COPIIILOR DIN PROTOCOLUL
TERAPEUTIC CU rhGH (SOMATROPINUM)
pe
IV.1. Evaluarea si reevaluarea pacienilor se face de ctre un medic specialist
ii
dintr-o clinic universitar de Endocrinologie sau cu compartiment de
ar
endocrinologie cu experienta in terapia cu GH ( Bucuresti, Craiova, Constanta,

Iasi, Tg. Mures, Cluj,Timisoara) numit evaluator.
rm
Se apreciaz la interval de 6 luni urmatorii parametrii:

fo
a. auxologici
b. de laborator (hemogram, biochimie , IGF1, functie tiroidiana si daca este cazul
in
adrenala, gonadica, evaluarea metabolismului glucidic anual in nanismele GH

suficiente);
iv
c. clinic (efecte adverse).

us
Problemele persistente i necorectabile de aderen la tratament trebuie

considerate parte a procesului de reevaluare.
cl
ex
IV.2. Criterii de apreciere a eficientei terapiei:

at
In cursul primului an de tratament :

- in GHD un castig DS talie de cel putin 0.5
in
- in nanismele GH suficiente un castig in DS talie de cel putin 0.3

st
In cursul urmatorilor ani de tratament:

De
- reducerea progresiva a deficitului statural (DS)
Rezultatul reevalurii poate fi:

Ajustarea dozei zilnice
Oprirea temporar sau definitiv a tratamentului.
Conduita fa de pacienii la care se declaneaz spontan pubertatea (la vrsta

normal) n timpul tratamentului cu somatropin
se recomand reevaluarea pacientului i ajustarea dozelor n funcie de
rezultat

IV.3. Situaii de oprire definitiva a tratamentului pentru promovarea cresterii:

- Varsta osoasa 14 ani la fete si 15,5 ani la baieti sau
- Viteza de cretere sub 2,5 cm pe an sau
- Refuzul prinilor, al susintorilor legali sau al copilului peste 12 ani
ce
zi
Prescriptori:
medici endocrinologi si / sau medici nefrologi (pentru I. 1.3 - insuficienta renala
fi
cronica ) cu aprobarea comisiilor de la nivelul Caselor de Asigurari de Sanatate.
Acestia vor asigura supravegherea evolutiei clinice a pacientului, a corectitudinii
r
administrarii si a compliantei intre evaluari.
lo
ne
oa
rs
pe
ii
ar
rm
fo
in
iv
us
cl
ex
at
in
st
De

Anexa nr. 41
ce
ACIDUM CLODRONICUM
zi
fi
I. INDICAII TERAPEUTICE:
r
lo
Administrare orala:
ne
oa
x Tratamentul hipercalcemiei datorate patologiei maligne,
rs
x Tratamentul metastazelor osoase osteolitice datorate patologiei maligne,
pe
Administrare in perfuzie i.v.: ii
x Tratamentul hipercalcemiei datorate patologiei maligne,
ar
rm
fo
II. DOZE si MOD DE ADMINISTRARE:

in
Pentru administrare orala:

iv
Doza zilnica recomandata este de 1600 mg clodronat disodic / zi in priza unica.

us
Daca este necesar doza se poate creste, ceea ce depaseste 1600 mg fiind
cl
recomandat a se administra separat (ca o a doua doza).

ex
Deoarece clodronatul disodic este eliminate in principal pe cale renala, trebuie

utilizat cu prudenta la pacientii cu insuficienta renala, se recomanda ca dozajul
at
sa fie redus dupa cum urmeaza:

in
st
Gradul de insuficien Clearance-ul creatininei Doze

De
renal ml/min
Uoar 50-80 ml/min 1600 mg pe zi (nu este

recomandat reducerea
dozelor)
Moderat 30-50 ml/min 1200 mg/zi
Sever < 30 ml/min 800 mg/zi

Pentru administrare in perfuzie i.v.:
x300 mg clodronat disodic/zi diluat in 500 ml sol perfuzabila (NaCl 0.9%

sau solutie perfuzabila de glucoza 5%), perfuzie i.v. cel putin 2 ore cateva
zile consecutive pana la normalizarea calcemiei (de obicei 5 zile, nu mai
ce
mult de 7 zile).
zi
x la pacientii cu insuficienta renala, se recomanda ca dozajul sa fie redus
fi
dupa cum urmeaza:
Gradul insuficienei Clearance-ul creatininei Micorarea dozei, cu (%)
r
renale (ml/min)
lo
ne
Uoar 50-80 25
oa
Moderat 12-50 25-50
rs
pe
Sever <12 50
ii
ar
rm
III. CONTRAINDICATII:
fo
x Hipersensibilitatea cunoscuta la bifosfonati

x Hipocalcemia
in
x Pacienti tratati cu bifosfonati la care s-a raportat osteonecroza

iv
us
IV. PRESCRIPTORI: iniierea se face de ctre medicii din specialitatile

cl
oncologie medical sau hematologie,dup caz. Continuarea tratamentului se

ex
face de ctre medicul oncolog sau hematolog,dup caz sau pe baza scrisorii
at
in
st
De

Anexa nr. 42
ce
ACIDUM IBANDRONICUM
zi
fi
IV.PRESCRIPTORI
r
lo
ne
de familie desemnai
oa
rs
pe
ii
ar
rm
fo
in
iv
us
cl
ex
at
in
st
De

Anexa nr. 43
Protocol terapeutic corespunztor poziiei nr. 161, cod (N0020F), DCI

ATOMOXETINUM
ce
I. Definitia afectiunii
zi
fi
Tulburari hiperkinetice si de deficit atentional sunt un sindrom distinct de
tulburari psihice cu debut inainte de 5 ani, cu durata indelungata, ce afecteaza
r
predominent sexul masculin. Afectarea atentiei si hiperactivitatea sunt excesive
lo
pentru virsta. Afectarea atentiei include dificultati de concentrare, dispersia
ne
atentiei, intreruperea prematura a activitatilor si trecerea catre altele, Se
oa
impleteste cu hiperactivitatea, miscarea excesiva, incapacitatea de control in
rs
situatii structurate, desinhibitie, impulsivitate, dificultati scolare.
pe
ii
II. Stadializarea afectiunii
ar
rm
Debut timpuriu cu evolutie relativ constanta dealungul copilariei, o oarecare

tendinta de diminuare a hiperactivitatii dupa adolescenta cu mentinerea frecventa
fo
a tulburarilor de atentie in perioada de adult. Se pot adauga tulburarea de

in
opozitie, tulburari de adaptare scolara, tulburari de conduita.

iv
us
cl
III. Criterii de includere

Criterii ICD-10, chestionare psihologice.
ex
IV. Tratament
at
Indicatie: copii cu varsta peste 6 ani si adolescenti pn la 18 ani, tinerii de la 18

in
la 26 de ani dac sunt elevi, ucenici sau studeni, dac nu realizeaz venituri.
st
Perioada de tratament este stabilita de medicul curant in functie de evolutia

De
simptomatologiei. Atomoxetinum forme farmaceutice orale in doze de 0,8-

1,2mg/kg/zi. Initierea se face cu doza de 0,5mg/kg/zi timp de 7 zile Evaluarea
terapiei se face dupa o saptamina. Se creste doza pina se ajunge la 0,8
1,2mg/kg/zi.
Doza se individualizeaza in functie de respondenta terapeutica.
La initierea/continuarea terapiei cu atomoxetinum, avizul casei de asigurri de

sntate va fi dat pentru 3/6 luni de tratament. Daca medicul curant constata
aparitia unor reactii adverse majore la tratamentul cu atomoxetinum sau lipsa de

complianta a pacientilor la terapie, va transmite imediat Comisiei casei de

asigurri de sntate decizia de intrerupere a terapiei si/sau solicitarea de
nlocuire a preparatului.
ce
zi
Parametrii care se evalueaza
fi
- Starea clinica inclusiv evaluare cardiovascular
r
lo
- Eficienta terapeutica
ne
- Evolutia starii somatice
oa
rs
VI. Criterii de excludere
pe
- Non-respondenta la preparat ; ii
- Intoleranta la preparat (hipersensibilitate, reactii adverse) ;
ar
- Non-complianta terapeutica;
rm
fo
Inlocuirea preparatului se poate face cu metilfenidat. Schimbarea preparatului va

in
fi efectuata de medicul curant care dispensarizeaza pacientul in functie de

raspunsul la tratament, reactii adverse.
iv
us
VII. Reluarea tratamentului

Medicamentul se reia dupa perioade de ntrerupere a medicaiei (in situatii de
cl
agravare a simptomatologiei, i de accentuare a dificultatilor de adaptare

ex
sociala).
at
VIII. Prescriptori
in
Medicii din specialitatile psihiatrie, psihiatrie pediatrica/ neuropsihiatrie infantil

st
Medicii din specialitatile neurologie i neurologie pediatric pentru formele

De
simptomatice a ADHD cu comorbiditati neurologice evidente, pentru o perioada

de 3 luni, dupa care, pentru evitarea comorbiditatilor psihiatrice este necesara
reevaluarea diagnosticului si tratamentului in colaborare cu un medic din
specialitatile psihiatrie sau psihiatrie/neuropsihiatrie pediatrica.
Tratamentul poate fi continuat i de ctre medicul de familie n dozele i pe

durata recomandat n scrisoarea medical i avizul casei de asigurri de
sntate.

Anexa nr. 44

METHYLFENIDATUM
ce
I. Definitia afectiunii
zi
fi
Tulburrile hiperkinetice i de deficit atenional sunt un sindrom distinct de
tulburri psihice cu debut nainte de 5 ani, cu durat ndelungat, ce afecteaz
r
predominent sexul masculin. Afectarea ateniei i hiperactivitatea sunt excesive
lo
pentru vrst. Afectarea ateniei include dificulti de concentrare, dispersia
ne
ateniei, ntreruperea prematur a activitilor i trecerea ctre altele. Se
oa
mpletete cu hiperactivitatea, micarea excesiva, incapacitatea de control n
rs
situaii structurate, dezinhibiie, impulsivitate, dificulti colare.
pe
II. Stadializarea afectiunii ii
Debut timpuriu cu evoluie relativ constanta de-a lungul copilriei, o oarecare
ar
tendina de diminuare a hiperactivitii dup adolescen cu meninerea frecventa

rm
a tulburrilor de atenie n perioada de adult. Se pot aduga tulburarea de

fo
opoziie, tulburri de adaptare colara, tulburri de conduit.

in
III. Criterii de includere

iv
Criterii ICD-10, chestionare psihologice.

us
IV. Tratament
cl
ex
Indicatie: copii cu varsta peste 6 ani si adolescenti pn la 18 ani, tinerii de la 18

la 26 de ani dac sunt elevi, ucenici sau studeni, dac nu realizeaz venituri.
at
in
Perioada de tratament este stabilita de medicul curant n funcie de evoluia

simptomatologiei.
st
Metilfenidatum forme farmaceutice cu eliberare prelungit n doze de 1,5-

De
2mg/kg/zi. Iniierea se face cu doza minim de 18 mg. Evaluarea terapiei se face

dup o sptmn. Creterea dozei se face cu 18 mg. Doza se individualizeaz
n funcie de respondena terapeutic.
Metilfenidatum - forme farmaceutice cu eliberare modificat. Iniierea se face cu

doza minim de 10 mg. Evaluarea terapiei se face dup o sptmn. Creterea
dozei se face cu 10 mg. Doza se individualizeaz n funcie de respondena
terapeutic.

La iniierea/continuarea terapiei cu metilfenidatum, avizul casei de asigurri de

apariia unor reacii adverse majore la tratamentul cu metilfenidatum sau lipsa de
complian a pacienilor la terapie, va transmite imediat Comisiei casei de
asigurri de sntate decizia de ntrerupere a terapiei si/sau solicitarea de
ce
nlocuire a preparatului.
zi
fi
Parametrii care se evalueaz:
r
lo
Starea clinic;
ne
Eficien terapeutic;
oa
Evoluia strii somatice.
rs
pe
VI. Criterii de excludere: ii
Non-responden la preparat;
ar
Intolerana la preparat (hipersensibilitate, reacii adverse);

rm
Non-complian terapeutic;
fo
nlocuirea preparatului se poate face cu atomoxetina. Schimbarea preparatului

in
va fi efectuat de medical curant care dispensarizeaz pacientul n funcie de

rspunsul la tratament, reacii adverse.
iv
us
cl
VII. Reluarea tratamentului

ex
Medicamentul se reia dup perioade de pauza terapeutic, n situaii de

agravarea simptomatologiei, la accentuarea dificultilor de adaptare social.
at
in
st
VIII. Prescriptori
De
Medicii din specialitile psihiatrie, psihiatrie pediatric/ neuropsihiatrie infantil.
Medicii din specialitatile neurologie i neurologie pediatric pentru formele

simptomatice a ADHD cu comorbiditati neurologice evidente, pentru o perioada
de 3 luni, dupa care, pentru evitarea comorbiditatilor psihiatrice este necesara
reevaluarea diagnosticului si tratamentului in colaborare cu un medic din
specialitatile psihiatrie sau psihiatrie/neuropsihiatrie pediatrica.

Tratamentul poate fi continuat i de ctre medicul de familie n dozele i pe

durata recomandat n scrisoarea medical i avizul casei de asigurri de
sntate.
ce
zi
fi
r
lo
ne
oa
rs
pe
ii
ar
rm
fo
in
iv
us
cl
ex
at
in
st
De

Anexa nr. 45

ROTIGOTINUM
ce
Indicatii
zi
Sub form de monoterapie (fr levodopa), pentru tratarea semnelor i
fi
simptomelor bolii Parkinson idiopatice, n stadiu incipient, iar n asociere cu
levodopa este indicat n perioada de evoluie i n stadiile avansate ale bolii
r
Parkinson, cnd efectul medicamentului levodopa diminueaz sau devine
lo
inconstant i apar fluctuaii ale efectului terapeutic (fluctuaii aprute ctre
ne
sfritul intervalului dintre doze sau fluctuaii de tip on-off).
oa
Doze i mod de administrare
rs
pe
Medicamentul se aplic o dat pe zi. Plasturele trebuie aplicat aproximativ la
aceeai or n fiecare zi. Plasturele rmne fixat pe piele timp de 24 de ore i va
ii
fi nlocuit ulterior cu un nou plasture, care trebuie aplicat ntr-un loc diferit.
ar
n cazul n care pacientul uit s aplice plasturele la ora obinuit sau dac
rm
acesta se dezlipete, se va aplica un alt plasture pentru restul zilei respective.

fo
Dozaj
in
Recomandrile privitoare la dozaj se refer la doza nominal.

iv
Dozajul la pacienii cu boal Parkinson n stadiu incipient:

us
Se va ncepe cu o doz zilnic unic de 2 mg/24 ore, care apoi se va crete n

cl
trepte sptmnale de cte 2 mg/24 ore, pn la atingerea dozei eficace, fr a
ex
se depi ns doza maxim de 8 mg/24 ore.

at
La unii pacieni poate fi eficace o doz de 4 mg/24 ore. La majoritatea pacienilor,

in
doza eficace este atins dup 3 sau 4 sptmni de tratament i este de 6

mg/24 ore, respectiv 8 mg/24 ore.
st
De
Doza maxim este de 8 mg/24 ore.

Dozajul la pacienii cu boal Parkinson n stadiu avansat, care prezint fluctuaii:
Se va ncepe cu o doz zilnic unic de 4 mg/24 ore, care apoi se va crete n
trepte sptmnale de cte 2 mg/24 ore, pn la atingerea dozei eficace, fr a
se depi ns doza maxim de 16 mg/24 ore.
La unii pacieni poate fi eficace o doz de 4 mg/24 ore sau de 6 mg/24 ore. La
majoritatea pacienilor, doza eficace este atins dup 3 pn la 7 sptmni de
tratament i este de 8 mg/24 ore, pn la o doz maxim de 16 mg/24 ore.

Pentru dozele mai mari de 8 mg/24 ore, se pot utiliza mai muli plasturi pentru
obinerea dozei finale, de exemplu doza de 10 mg/24 ore poate fi obinut prin
asocierea unui plasture de 6 mg/24 h cu unul de 4 mg/24 h.
ce
adverse majore la tratament sau lipsa de complian a pacientilor la terapie, va
zi
transmite Comisiei casei de asigurri de sntate solicitarea de ntrerupere
fi
si/sau nlocuire a preparatului.
r
lo
ne
Prescriptori
oa
Iniierea tratamentului se va face de catre medicii neurologi iar continuarea se
rs
poate face i de ctre medicul de familie n dozele i pe durata recomandat n
pe
scrisoarea medical i avizul casei de asigurri de sntate.
ii
ar
rm
fo
in
iv
us
cl
ex
at
in
st
De

Anexa nr. 46

LEUPRORELINUM
ce
zi
A. CANCER DE PROSTAT
fi
Cancerul de prostat reprezint principala neoplazie care afecteaz sexul
masculin. n ceea ce privete incidena, aceasta este n continu cretere din
r
cauza tendinei marcate de mbtrnire a populaiei. La nivel mondial se
lo
estimeaz c circa 33% dintre cancerele nou depistate sunt reprezentate de
ne
cancerul de prostat, cu o cretere medie estimat a incidenei de aproximativ
oa
2% pe an, pn n anul 2015. Cancerul de prostat este responsabil de circa 9%
rs
din totalul deceselor specifice prin afeciuni neoplazice.
pe
Screeningul PSA practicat n ultimii ani pe scar larg a determinat
ii
diagnosticarea cancerului de prostat n stadii din ce n ce mai incipiente, n care
ar
pacienii pot beneficia de terapii cu intenie curativ precum prostatectomia

radical sau radioterapia. Consecinele acestor abordri diagnostice i
rm
terapeutice sunt:
fo
in
scderea vrstei medii a pacienilor n momentul stabilirii diagnosticului de

la 70 de ani n 1986 la 62 de ani n 2004.
iv
reducerea incidenei metastazelor n momentul dignosticului de la 26% n

us
1986 la 3% n 2004.
reducerea ratei mortalitii specifice.
cl
ex
Tabloul clinic al pacienilor cu cancer de prostat n momentul prezentrii

la medic poate cuprinde: PSA crescut, nodul (i) prostatici duri la tueul rectal,
at
simptome sugestive pentru infecie de tract urinar, obstrucie vezical, disfuncie

in
erectil, simptomatologie sugestiv pentru diseminri metastatice (dureri osoase,

st
dureri lombare joase, edeme gambiere).

De
Algoritmul de diagnostic al cancerului de prostat presupune:
tueu rectal
dozarea nivelului seric al PSA
ultrasonografie transrectal
biopsie n vederea stabilirii diagnosticului histopatologic de certitudine i a
scorului Gleason (cu excepia pacienilor vrstnici / a celor care refuz
aceast manevr de diagnostic)
Stadializarea i evaluarea gradului de risc al pacienilor diagnosticai cu
cancer de prostat sunt obligatorii anterior stabilirii conduitei terapeutice (vezi
punctele I.2.A. i I.3.A.).

n mod tradiional, analogii LHRH - inclusiv acetatul de leuprorelin au

fost utilizai n terapia cancerului de prostat metastatic (N+ sau/si M+) precum si
n stadiile avansate local (T3 i T4). Recomandrile terapeutice actuale s-au
extins la toate stadiile cu risc crescut DAmico de recidiva (T3-4 sau scor
Gleason bioptic > 7 sau PSA seric > 20 ng/ml), precum si la cele cu risc
ce
intermediar de recidiva, in prezenta a cel putin 2 factori de risc dintre : PSA intre
zi
10 si 20 ng/ml, scor Gleason bioptic 7 sau stadiu clinic T2c (tumora palpabila in
fi
ambii lobi prostatici). Adjuvant prostatectomiei radicale hormonoterapia este
standard terapeutic in cazurile pN+.
r
lo
Acetatul de leuprorelin este un agonist LHRH (GnRH) care acioneaz
ne
prin activare hipofizar cu creterea iniial a nivelurilor de LH i FSH ce
oa
determin stimulare testicular (flare-up testosteronic) urmat de fenomene de
rs
downregulation a receptorilor specifici hipofizari, cu reducerea nivelelor de LH
pe
i FSH i inhibiie testicular.
n cancerul de prostat local avansat, Acetatul de leuprorelin are

ii
eficacitate comparabil cu terapii tradiionale precum orhiectomia sau
ar
dietilstilbestrolul, n condiiile unui profil de siguran i tolerabilitate net

rm
superioare acestora, prin evitarea impactului pshihologic negativ al orhiectomiei

fo
sau a efectelor secundare cardiovasculare importante ale dietilstilbestrolului.

in
Iniierea precoce a terapiei hormonale cu Acetatul de leuprorelin la pacienii cu

iv
cancer de prostat avansat amelioreaz semnificativ i durabil (pn la 10 ani)

us
intervalul liber pn la progresia bolii i confer un avantaj statistic semnificativ

de supravieuire (specific i global).
cl
ex
Terapia neoadjuvant de deprivare androgenic cu Acetatul de leuprorelin

asociat prostatectomiei radicale determin reducerea volumului prostatic la
at
pn la 50% dintre pacieni i poate contribui la scderea valorilor serice ale
in
PSA.
st
Terapia neoadjuvant cu Acetatul de leuprorelin asociat radioterapiei este

De
benefic pentru pacienii cu cancer de prostat local avansat cu risc

intermediar/ crescut, determinnd scderea riscului de recuren locoregional
i biochimic, prelungirea intervalului de progresie liber de boal precum i
reducerea mortalitii specifice.
Acetatul de leuprorelin este disponibil n trei forme de prezentare: lunara,

trimestrala sau semestriala. Administrarea trimestrial sau semestriala crete
compliana la terapie a pacienilor prin reducerea numrului de injecii precum i
a numrului de vizite medicale, ca urmare a sincronizrii acestora cu ritmul
recomandat al controalelor medicale periodice.

Studii clinice randomizate comparative i meta-analize demonstreaza c

Acetatul de leuprorelin are eficacitate i profil de siguran echivalente cu ali
analogi LHRH.
B. CANCER MAMAR
ce
Acetatul de leuprorelin este un agonist LHRH (GnRH) care acioneaz
zi
prin activare hipofizar cu creterea iniial a nivelurilor de LH i FSH ce
fi
determin stimulare ovarian (flare-up estrogenic) urmat de fenomene de
downregulation a receptorilor, cu reducerea nivelelor de LH i FSH i inhibiie
r
lo
ovarian.
ne
n cancerul mamar hormonosensibil la pacientele pre- i perimenopauzale,
oa
Acetatul de leuprorelin este (alturi de tamoxifen) opiunea terapeutic
rs
standard. Date recente evideniaz o prelungire a duratei recomandate a terapiei
hormonale de la 2 ani la 5 ani. Acetatul de leuprorelin reprezint o terapie
pe
adjuvant eficace, ce poate oferi un avantaj de supravieuire i are un profil de
siguran i tolerabilitate superioare polichimioterapiei CMF. Aceste considerente
ii
legate de calitatea vieii raportat la beneficiile terapeutice sunt deosebit de
ar
importante n alegerea dintre ablaia ovarian cu analogi LHRH i

rm
polichimioterapie.
fo
in
I. CRITERII DE INCLUDERE N PROTOCOLUL de TRATAMENT cu

ACETAT DE LEUPRORELIN
iv
us
I. 1. Categorii de pacieni eligibili pentru tratamentul cu acetat de

cl
leuprorelin n cancerul de prostat

ex
1. pacieni cu cancer de prostat hormonosensibil cu indicatie de terapie

at
de privare androgenic primar (vezi mai jos) i care nu accept

in
castrarea chirurgical sau la care aceasta este contraindicat

2. pacieni cu cancer de prostat hormonosensibil n stadiu metastatic
st
simptomatic, pentru ameliorarea simptomatologiei (terapie paleativ)

De
3. pacieni cu cancer de prostat hormonosensibil n stadii local

avansate, ca terapie neoadjuvant / adjuvant radioterapiei
convenionale
4. pacieni cu cancer de prostat localizat i volum prostatic >50 cm3, ca
terapie neoadjuvant brahiterapiei (sau altei forme de terapie minim
invaziva)
5. pacieni cu cancer de prostat localizat cu risc intermediar sau crescut,
ca terapie neo- si /sau adjuvant radioterapiei convenionale i/sau
brahiterapiei.

6. ca tratament adjuvant al prostatectomiei radicale la pacienii cu

carcinom de prostat local avansat cu risc crescut de progresie a bolii
(de exemplu pN+).
7. recidiva biochimica, in faza hormonosensibila, dupa iradiere +/-
prostetctomie
ce
zi
I.2. Parametrii de evaluare minim i obligatorie pentru iniierea
fi
tratamentului cu acetat de leuprorelin la pacienii cu cancer de prostat
r
anamnez complet
lo
examen fizic complet
ne
teste sanguine: hemoleucogram complet, PSA total seric, fosfataz
alcalin seric, creatinin seric, glicemie, ALAT/ASAT.
oa
explorri radiologice: Rezonanta magnetica multiparametrica
rs
prostatica sau ecografie transrectal (pentru stadializare) ; Radiografie
pe
toracic
ii
I.3. Evaluri complementare pentru iniierea tratamentului cu acetat de
ar
leuprorelin la pacienii cu cancer de prostat

rm
fo
RMN de corp intreg (superior scintigrafiei osoase pentru detectarea

metastazelor osoaose, respectiv tomografiei computerizate pentru
in
metastazele ganglionare)
suspiciunea de afectare a ganglionilor pelvini poate fi certificata
iv
confirmat doar prin biopsie (laparoscopie / chirurgie deschis)

us
deoarece nici un test radiologic neinvaziv nu este fiabil stadializare

cl
pN+
scintigrafia osoas se recomand n cazul existenei unei suspiciuni
ex
clinice de metastaze osoase sau dac tumora este T3-4 sau slab
at
difereniat (scor Gleason >7) sau PSA > 20 ng/l

in
st
De
II. SCHEMA TERAPEUTIC A PACIENILOR N TRATAMENT CU

Terapia cu acetat de leuprorelin se prescrie pacienilor care ndeplinesc

criteriile de includere expuse la punctul I.1.

SCHEME TERAPEUTICE RECOMANDATE PENTRU PACIENII CU

CANCER DE PROSTAT N TRATAMENT CU ACETAT DE
LEUPRORELIN
ce
Acetatul de leuprorelin se administreaz lunar (3,75 mg sau 7,5 mg),
zi
trimestrial (11,25 mg sau 22,5 mg) sau semestrial (45 mg), injectabil
fi
subcutanat sau intramuscular (n funcie de produsul medicamentos)
r
1. Terapie de privare androgenic primar la pacienii cu cancer de
lo
prostat hormonosensibil n stadii avansate:
ne
acetat de leuprorelin lunar, trimestrial sau semestrial, 18- 36 luni.
oa
rs
2. Terapie paleativ la pacienii cu cancer de prostat hormonosensibil n
stadiu metastatic simptomatic:
pe
acetat de leuprorelin lunar, trimestrial sau semestrial, eventual
ii
intermitent, pe o perioad stabilit de medicul specialist oncolog
ar
n funcie de evoluia simptomatologiei i nivelul calitii vieii,

rm
care trebuie s fie superioara sub tratament comparativ cu lipsa

fo
acestuia. Obtinerea unui nivel seric de castrare (testosteron < 50

in
ng/ml) poate constitui un criteriu de intreruperea a terapiei cu

acetat de leuprolina (sau alti analogi de LHRH)
iv
us
3. Terapie neoadjuvant 2-4 luni / concomitenta (+2luni) iradierii pentru:

cl
3.a. pacieni cu risc DAmico intermediar (PSA intre 10-20ng/ml sau scor
ex
Gleason 7 sau T2c) sau cu risc estimat de afectare ganglionar > 15% sau
bulky disease (formaiune tumoral mare / > 50% biopsii pozitive):
at
in
acetat de leuprorelin,lunar, trimestrial sau semestrial timp de

st
2-9 luni anterior radioterapiei/ brahiterapiei i continuat timp

De
de 4 luni dup iniierea acesteia
3.b. pacieni cu risc crescut (scor Gleason 8-10 / stadiu T3 cu scor

Gleason 7):
acetat de leuprorelin lunar, trimestrial sau semestrial timp de

2- 9 luni anterior radioterapiei+/- brahiterapiei i continuat timp
de 18-36 luni dup iniierea acesteia
3.c. pacieni cu cancer de prostat cu risc DAmico scazut (T1-2a-b

si PSA < 10 ng/ml si scor Gleason <7) i volum prostatic > 50 cm3, ca

terapie neoadjuvant, anterior brahiterapiei (BT) sau radioterapiei

externe (RTE):
acetat de leuprorelin, lunar, trimestrial sau semestrial iniiat

cu circa 4 luni (2-6 luni) anterior BT sau RTE.
ce
4. Pacieni cu cancer de prostat cu risc crescut (Scor Gleason 8-10 sau
zi
T3-, ca terapie adjuvant radioterapiei convenionale i/sau
fi
brahiterapiei:
r
acetat de leuprorelin lunar, trimestrial sau semestrial, timp de 2-
lo
3 luni anterior radioterapiei i continuat timp de minim 6 luni dup
ne
iniierea acesteia (maxim 3 ani).
oa
5. Pacieni pN+ sau cu risc mare de recuren biologic dup
rs
prostatectomie radical (pNo dar scor Gleason 8-10 sau timp de
pe
dublare a PSA d 12 luni):
acetat de leuprorelin lunar, trimestrial sau semestrial, timp de 2 ani
ii
ar
6. Recidiva biochimica postiradiere (+/- prostatectomie radicala): HT

rm
intermitenta, cu perioade de hormonoterapie de 6-12 luni, alternand cu

perioade de pauza, in functie de simptomatologia , calitatea vietii
fo
pacientului, respectiv valorilor PSA . Orientativ, hormonoterapia poate fi

in
reluata cand PSA> 0.5 ng/ml post PR+RTE, respectiv cand PSA > 3
iv
ng/ml dupa RTE.

us
Doza de acetat de leuprorelin trebuie administrat integral (nu se

cl
fragmenteaz din cauza caracteristicilor de eliberare).

ex
Administrarea se poate face subcutanat / intramuscular, sub

supraveghere medical. Asemeni altor medicamente cu administrare
at
injectabil, locurile de injectare trebuie schimbate periodic.

in
Dei s-a demonstrat c suspensia este stabil timp de 24 de ore dup

st
reconstituire, se recomand aruncarea acesteia dac nu este utilizat

De
imediat.
Acetatul de leuprorelin poate fi administrat ca monoterapie (precedat/

asociat cu 2- 4 saptamani de antiandrogeni) sau terapie combinat cu
antiandrogeni > 1 luna (flutamid, bicalutamid).
Scheme recomandate de terapie combinat:
A. antiandrogen iniiat simultan cu acetatul de leuprorelin i continuat pe

o perioad de 2- 4 sptmni - pentru prevenirea efectelor de tip flare
up testosteronic

B. antiandrogen iniiat simultan cu acetatul de leuprorelin i continuat pe

o perioad de minimum 6 luni recomandat pentru pacienii cu boal
metastatic.
III. CRITERII DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE N
ce
MONITORIZAREA PACIENILOR N TRATAMENT CU ACETAT DE
zi
LEUPRORELIN
fi
r
Reevalurile pentru monitorizarea pacienilor n tratament cu acetat de
lo
leuprorelin vor fi efectuate la interval de 3- 6 luni de ctre medicul specialist
ne
oncolog.
oa
Acestea includ:
rs

pe
examen fizic complet;
teste sanguine: hemoleucogram complet, fosfataz alcalin seric,
ii
creatinin seric, PSA total seric +/- testosteron seric
ar
rm
fo
IV. CRITERIILE DE EXCLUDERE DE LA TRATAMENTUL CU ACETAT

in
DE LEUPRORELIN ALE PACIENILOR CU CANCER DE

PROSTAT
iv
A. Pacieni care au contraindicaii pentru tratamentul cu acetat de

us
leuprorelin: hipersensibilitate cunoscut la acetatul de

cl
leuprorelin, la nonapeptide similare sau la oricare dintre excipieni

B. Pacieni cu cancer de prostat metastatic i risc crescut de
ex
fenomene clinice de tip flare up testosteronic (tumori mari,

afectare osoas), a cror pondere reprezint circa 4-10% din
at
totalul cazurilor n stadiu M1.

in
st
De
V. Prescriptori: iniierea se face de ctre medicii din specialitatea

oncologie medical. Continuarea tratamentului se face de ctre
medicul oncolog sau pe baza scrisorii medicale de ctre medicii de
familie desemnai

B. ENDOMETRIOZA / LEIOMIOMATOZA UTERINA
ce
CRITERII DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA N TRATAMENTUL
zi
SPECIFIC I ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE PENTRU
fi
PACIENTELE CU ENDOMETRIOZ / LEIOMIOMATOZ UTERIN
r
lo
ne
Endometrioza afecteaz circa 10% dintre femeile aflate n perioada
oa
fertil, fiind responsabil pentru aproximativ 15-25% dintre cazurile de durere
rs
pelvian i corelndu-se ntr-o manier foarte strns cu simptomele de
pe
dismenoree.
ii
Prevalena exact a endometriozei este dificil de evaluat deoarece nu
exist pn n acest moment tehnici de diagnostic non-invazive, standardul de
ar
aur fiind nc reprezentat de identificarea prin laparoscopie i confirmarea prin

rm
examen histopatologic.
fo
in
Terapia endometrozei este iniiat frecvent pe criterii clinice i/sau teste

non-invazive (examen clinic, ultrasonografie) i este adesea empiric, urmrind
iv
ameliorarea simptomatologiei clinice anterior unui eventual diagnostic

us
laparoscopic.
cl
Metodele terapeutice adresate endometrizei sunt chirurgicale (excizia

ex
implantelor endometriale, efectuat de obicei cu ocazia laparoscopiei

exploratorii) i/sau medicale: antiinflamatorii nesteroidiene, contraceptive orale,
at
progestative, norethindone, dispozitive intrauterine cu eliberare de

in
levonogesterel, Depo-provera, agoniti ai GnRH (LHRH), danazol.

st
De
Acetatul de leuprorelin este un agonist GnRH care acioneaz prin

activare hipofizar cu creterea iniial a nivelurilor de LH i FSH ce determin
stimulare ovarian (flare-up estrogenic) urmat de fenomene de
downregulation a receptorilor, cu reducerea nivelelor de LH i FSH i inhibiie
ovarian. De asemenea, exist dovezi privitoare la mecanisme de aciune
complementare precum stimularea apoptozei i reducerea proliferrii celulare
mediate de citokinele proinflamatorii (IL-1B i VEGF).
Acetatul de leuprorelin este o medicaie eficient i bine tolerat n

terapia endometriozei, beneficiile constnd n ameliorarea simptomatologiei

dureroase precum i n reducerea dimensiunilor lezionale. Durata recomandat a

terapiei este de maximum 6 luni.
Exist experien clinic privitoare la administrarea acetatului de

leuprorelin pe termen lung (peste 6 luni) n asociere cu terapie de add-back
ce
(progesteron sau combinaii estro-progestative) pentru tratamentul durerii
zi
pelviene cronice la pacientele cu endometrioz n stadii avansate. Avantajul
asocierii terapiei add-back const n prevenirea efectelor secundare de tip
fi
flare-up estrogenic precum i n prevenirea demineralizrilor osoase secundare
r
terapiei de lung durat cu agoniti GnRH.
lo
ne
De asemenea, dovezi clinice recente susin administrarea acetatului de
leuprorelin pentru terapia infertilitii asociate endometriozei. Studii clinice
oa
atest c terapia cu acetat de leuprorelin pe o perioad de 3-6 luni anterior
rs
fertilizrii in vitro crete de peste patru ori rata de succes a sarcinii clinice.
pe
ii
ar
Leiomiomatoza (fibromatoza) uterin survine la 20-50% dintre femeile

de vrst fertil, fiind cel mai frecvent tip de afeciune tumoral benign.
rm
fo
Simptomatologia clinic este extrem de asemntoare cu cea a

in
endometriozei: dureri pelviene/senzaie de presiune intrapelvic, dismenoree,

menometroragie, disfuncia organelor reproductoare precum i a celor
iv
adiacente.
us
Este important de subliniat c leiomiomatoza uterin este cauza unui

cl
procent semnificativ de histerectomii (de exemplu circa 40% din totalul

ex
histerectomiilor practicate n SUA).

at
Fibroamele uterine sunt tumori dependente de mediul hormonal. Acest

in
fapt justific utilizarea acetatului de leuprorelin n tratamentul leiomiomatozei

st
uterine.
De
Mecanismul de aciune sugerat const n inhibiia de ctre acetatul de

leuprorelin a cilor de semnalizare mediate de estradiol i progesteron, cu
reducere consecutiv a dimensiunilor tumorale.
Administrarea acetatului de leuprorelin pe o perioad de circa 3-4 luni

preoperator determin, n afara reducerii semnificative a volumului uterin i
lezional, ameliorarea valorilor serice ale hemoglobinei i hematocritului precum i
reducerea semnificativ a simptomatologiei dureroase pelviene.

I. CRITERII DE INCLUDERE A PACIENILOR N PROTOCOLUL PENTRU

TRATAMENTUL CU ACETAT DE LEUPRORELIN
1. Categorii de paciente eligibile pentru tratamentul cu acetat de
ce
leuprorelin
zi
fi
A. Paciente cu diagnostic/suspiciune clinic de endometrioz care nu
r
accept intervenia chirurgical sau la care aceasta este
lo
contraindicat, pentru ameliorarea simptomatologiei
ne
B. Paciente cu diagnostic/suspiciune clinic de endometrioz ca
terapie adjuvant pre- i/sau postoperatorie
oa
C. Paciente cu infertilitate secundar endometriozei, anterior fertilizrii
rs
in vitro
pe
D. Paciente cu diagnostic de leiomiomatoz uterin, ca terapie
adjuvant anterior interveniei chirurgicale (miomectomie /
ii
histerectomie)
E. Paciente perimenopauzale cu diagnostic de leiomiomatoz uterin
ar
i care nu accept intervenia chirurgical sau la care intervenia

rm
chirurgical este contraindicat, pentru ameliorarea

fo
simptomatologiei
in
2. Parametrii de evaluare minim i obligatorie pentru iniierea

iv
tratamentului cu acetat de leuprorelin

us
A. Anamnez complet (inclusiv cu istoricul menstrelor)

cl
B. Examen fizic complet

C. Ultrasonografie pelvian
ex
D. Examene de laborator: hemoleucogram, VSH, sumar de urin,

culturi endocervicale (gonococ, chlamidii)
at
E. Test de sarcin
in
F. Prezenta leziunilor endometriale diagnosticate laparoscopic, (

st
protocol operator) si / sau histopatologic

De
3. Evaluari complementare pentru initierea tratamentului cu acetat de

leuprorelin
A. Nivelul seric al CA-125 (normal < 35 UI/ml) n anumite cazuri (de
ex. paciente cu ascit / endometrioz sever cu infertilitate
secundar)
B. Alte investigaii paraclinice pentru cazuri speciale (conform deciziei
medicului specialist ginecolog)

II. SCHEMA TERAPEUTIC A PACIENTELOR CU

ENDOMETRIOZ/LEIOMIOMATOZ UTERIN N TRATAMENT CU
Terapia cu acetat de leuprorelin se prescrie pacientelor care indeplinesc
ce
criteriile de includere expuse la punctul I.1. de ctre medicul specialist
ginecolog.
zi
fi
Scheme terapeutice recomandate:
r
lo
1. Endometrioz
ne
oa
Acetat de leuprorelin 3,75 mg o dat pe lun sau 11,25 mg o dat la trei
rs
luni, timp de 6 luni
pe
2. Endometrioz sever, dificil controlat
ii
luni, timp de 6 luni
ar
rm
+
fo
terapie add-back (progesteron sau combinaii estro-progestative) n

in
scopul prevenirii / reducerii efectelor secundare (de ex. bufeuri, insomnie,

uscciune vaginal, demineralizri osoase).
iv
us
3. Endometrioz cu infertilitate secundar

cl

luni, timp de 3-6 luni anterior fertilizrii in vitro
ex
4. Leiomiomatoz uterin
at
in
Acetat de leuprorelin 3,75 mg o dat pe lun sau 11,25 mg o dat la

st
trei luni, timp de 6 luni

De
Doza de acetat de leuprorelin trebuie administrat integral (nu se

fragmenteaz din cauza caracteristicilor de eliberare).
Administrarea se poate face subcutanat / intramuscular, sub
supraveghere medical. Asemeni altor medicamente cu administrare
injectabil, locurile de injectare trebuie schimbate periodic.
Dei s-a demonstrat c suspensia este stabil timp de 24 de ore dup
reconstituire, se recomand aruncarea acesteia dac nu este utilizat
imediat.

Procedura de avizare a tratamentului endometriozei/leiomiomatozei cu

acetat de leuprorelina
La initierea terapiei cu acetat de leuprorelin, avizul casei de asigurri de

ce
aparitia unor reactii adverse majore la tratamentul cu acetat de leuprorelin sau
zi
lipsa de complianta a pacientilor la terapie, va transmite imediat Comisiei casei
de asigurri de sntate decizia de intrerupere a terapiei.
fi
r
lo
III. CRITERII DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE N
ne
MONITORIZAREA PACIENTELOR N TRATAMENT CU ACETAT DE
oa
LEUPRORELIN
rs
pe
Reevalurile pentru monitorizarea pacientelor n tratament cu
ii
acetat de leuprorelin vor fi efectuate lunar de ctre un medic specialist
ar
ginecolog.
rm
fo
Acestea vor include evaluarea dismenoreei, a durerilor /

sensibilitii pelviene, a dispareuniei severe precum i a induraiei pelviene.
in
Sensibilitatea i induraia pelvian vor fi evaluate prin examen fizic pelvian.

iv
Pentru evaluarea simptomatologiei dureroase se vor utiliza scale vizuale

us
analoge (de ex. scalele de 4 puncte Biberoglu i Behrman sau chestionarul

cu 79 de puncte McGill).
cl
ex
Pentru cazurile la care se se consider oportun / necesar

administrarea prelungit (peste 6 luni) de acetat de leuprorelin, se
at
recomand evaluarea prin osteotomodensitometrie a densitii minerale

in
osoase lombare la un interval de pn la 12 luni de la iniierea terapiei.

st
De
IV. CRITERIILE DE EXCLUDERE DE LA TRATAMENTUL CU ACETAT DE

LEUPRORELIN ALE PACIENTELOR CU ENDOMETRIOZ /
LEIOMIOMATOZ UTERIN
A. Paciente care au contraindicaii pentru tratamentul cu acetat de

leuprorelin:

1) hipersensibilitate cunoscut la acetatul de leuprorelin, la

nonapeptide similare sau la oricare dintre excipieni
2) femei gravide sau care intenioneaz s rmn gravide n
timpul acestui tratament
3) paciente cu sngerare vaginal nediagnosticat
ce
zi
B. Acetatul de leuprorelin trebuie administrat cu precauie la femeile care
fi
alpteaz.
r
lo
ne
V. PRESCRIPTORI: Medici din specialitatea obstetric ginecologie
oa

rs
pe
ii
ar
rm
fo
in
iv
us
cl
ex
at
in
st
De

Anexa nr. 47

GOSERELINUM
ce
zi
A. ONCOLOGIE
fi
r
lo
A. Definitia afectiunii:
x Cancer de sn diagnosticat n stadiu precoce (Goserelin, implant, 3,6 mg)
ne
x Cancer de sn n stadiu avansat (Goserelin, implant, 3,6 mg)
oa
x Cancer de prostat (Goserelin, implant, 3,6 mg si Goserelin implant 10,8
rs
mg )
pe
ii
B.Stadializarea afectiunii:
x Cancer de sn n stadiu avansat (Stadiile III si IV) (Goserelin implant, 3,6
ar
mg)
rm
x Cancer de sn diagnosticat n stadiu precoce ( Stadiul I si II) (Goserelin,

fo
implant, 3,6 mg)

x Cancer de prostat care raspunde la tratamentul hormonal (Goserelin,
in
implant, 3,6 mg)

x Cancer de prostata (Goserelin implant 10,8 mg ):
iv
o Carcinomului de prostat metastazat;

us
o Carcinomului de prostat local avansat, ca o alterantiv la

cl
orhiectomie bilateral;
o Adjuvant al radioterapiei la pacienii cu carcinom de prostat
ex
localizat cu risc crescut de progresie sau local avansat;

at
o Adjuvant nainte de radioterapie la pacienii cu carcinom de

prostat localizat cu risc crescut de progresie sau local avansat;
in
o Adjuvant al prostatectomiei radicale la pacienii cu carcinom de

st
prostat local avansat cu risc crescut de progresie a bolii.

De
C. Criterii de includere (varsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc):
1. Cancerul de san (Goserelin implant, 3,6 mg):
Varsta, sex: femei in premenopauz sau perimenopauz;
Parametrii clinico-paraclinici:

- cancerului de sn n stadiu avansat care rspunde la tratamentul hormonal.

- cancer de sn diagnosticat n stadiul precoce, cu receptori pentru estrogen,
ca alternativ la chimioterapie
ce
2. Cancerul de prostata:
zi
- Goserelin implant, 3,6 mg:
fi
Varsta, sex: barbati
r
lo
Parametrii clinico-paraclinici: cancer de prostat care rspunde la tratament
ne
hormonal.
oa
rs
pe
Goserelin implant, 10,8 mg :
x Varsta, sex: barbati

ii
x Parametrii clinico-paraclinici:
ar
rm
- n tratamentul carcinomului de prostat metastazat;

fo
- n tratamentul carcinomului de prostat local avansat, ca o alterantiv la

in
orhiectomie bilateral;
iv
- ca tratament adjuvant al radioterapiei la pacienii cu carcinom de prostat

us
localizat cu risc crescut de progresie sau local avansat;

cl
- ca tratament adjuvant nainte de radioterapie la pacienii cu carcinom de

ex
prostat localizat cu risc crescut de progresie sau local avansat;

at
- ca tratament adjuvant al prostatectomiei radicale la pacienii cu carcinom de

in
prostat local avansat cu risc crescut de progresie a bolii.

st
De
D.Tratament (doze, conditiile de scadere a dozelor, perioada de

tratament):
Doza:
x 3,6 mg goserelin (un implant Goserelinum), injectabil subcutanat, n

peretele abdominal anterior, la fiecare 28 zile sau 10,8 mg goserelin

implant, injectabil subcutanat, n peretele abdominal anterior, la fiecare

12 sptmni.
Perioada de tratament:
ce
zi
- Goserelin implant, 3,6 mg:
fi
In cancerul de san incipient: cel putin 2 ani sau 5 ani la pacientele cu risc
r
lo
crescut si/sau HER2 pozitiv
ne
- Goserelin implant 10,8 mg : n tratamentul adjuvant al radioterapiei n
oa
tratamentul cancerului deprostat avansat, durata hormonoterapiei este de 3
rs
ani
pe
Durata optim a tratamentului adjuvant nu a fost stabilit; ntr-un studiu clinic
ii
comparativ s-a demonstrat c tratamentul adjuvant cu Goserelinum timp de 3
ar
ani, determin ameliorarea semnificativ a duratei de supravieuire

comparativ cu radioterapia izolat (Goserelin implant 10,8 mg)
rm
fo
E. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici si

in
periodicitate)
iv
Parametrii clinico-paraclinici:
us
cl
Cancerul de san:
ex
x examen fizic,
x
at
examene de laborator ale sangelui,

x
in
imagistica (Rx, echo sau CT acolo unde este necesar, in functie de

evolutia bolii)
st
De
Cancerul de prostata :
x monitorizarea PSA ;
x creatinina, hemoglobina si monitorizarea functiei hepatice;
x scintigrafie osoasa, ultrasunete si radiografie pulmonara.
Periodicitate:
In cancerul de san avansat : evaluarea raspunsului dupa primele 3 luni de

tratament, apoi ori de cate ori este necesar, in functie de evolutia bolii.

In cancerul de san incipient: examen fizic la fiecare 3-6 luni in primii 3 ani, la
fiecare 6-12 luni pentru urmatorii 3 ani, apoi anual. Mamografie ipsilaterala si
contralaterala la fiecare 1-2 ani.
In cancerul de prostata fara metastaze la distanta (M0), urmarirea pacientilor
ce
se face la fiecare 6 luni.
zi
In cancerul de prostata cu metastaze la distanta (M1) urmarirea pacientilor se
fi
face la fiecare 3-6 luni.
r
lo
ne
F.Criterii de excludere din tratament:
oa
x Reactii adverse: nu este cazul, dar criteriu de excludere poate fi oricare
rs
dintre urmatoarele:
pe
ii
ar
Contraindicatii pentru goserelin implant 3,6 mg:

rm
Hipersensibilitate la goserelin, la ali analogi LHRH sau la oricare dintre

fo
excipieni.
in
Sarcin
iv
Utilizarea goserelin n timpul alptrii nu este recomandat

us
cl
Goserelin nu este indicat la copii

ex
at
Contraindicatii pentru goserelin implant 10,8 mg:

in
Hipersensibilitate la goserelin, la ali analogi LHRH (cum sunt: goserelin,

st
leuprorelin, triptorelin, buserelin) sau la oricare dintre excipieni.

De
G. Prescriptori: iniierea se face de ctre medicii din specialitatea oncologie

medical. Continuarea tratamentului se face de ctre medicul oncolog sau pe
baza scrisorii medicale de ctre medicii de familie desemnai

B. ENDOMETRIOZA
A. Definitia afectiunii:
Endometrioz
ce
zi
B.Stadializarea afectiunii:
fi
Endometrioz stadiile I, II, III si IV
C. Criterii de includere (varsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc):
r
lo
ne
- varsta, sex: femei diagnosticate cu endometrioza
oa
rs
- parametrii clinico-paraclinici: prezenta leziunilor endometriale
pe
diagnosticate laparoscopic, ( protocol operator) si / sau histopatologic
ii
ar
D.Tratament (doze, conditiile de scadere a dozelor, perioada de tratament):

rm
doza: 3,6 mg goserelin (un implant), injectabil subcutanat, n peretele

fo
abdominal anterior, la fiecare 28 zile.

in
perioada de tratament: numai pe o perioad de 6 luni

iv
Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici si

us
periodicitate)
cl
parametrii clinico-paraclinici:
ex
- clinic: amelioreaz simptomatologia, inclusiv durerea

at
in
- paraclinic : reduce dimensiunile i numrul leziunilor endometriale.

st
periodicitate: evaluarea raspunsului dupa primele 3 luni de tratament,

De
apoi ori de cate ori este necesar, in functie de evolutia bolii.
Procedura de avizare a tratamentului endometriozei cu goserelinum
La initierea terapiei cu goserelinum, avizul casei de asigurri de sntate va fi

dat pentru 3/6 luni de tratament cu 3,6 mg goserelinum la fiecare 28 de zile.
Daca medicul curant constata aparitia unor reactii adverse majore la tratamentul
cu goserelinum sau lipsa de complianta a pacientilor la terapie, va transmite
imediat Comisiei casei de asigurri de sntate decizia de intrerupere a terapiei.

E.Criterii de excludere din tratament:
Contraindicatii:
ce
zi
Hipersensibilitate la goserelin, la ali analogi LHRH sau la oricare dintre
fi
excipieni.
r
lo
- Sarcin.
- Utilizarea implantului cu Goserelin n timpul alptrii nu este
ne
recomandat.
oa
rs
Co-morbiditati: Curele de tratament nu trebuie repetate datorit
pe
riscului apariiei demineralizrii osoase. S-a dovedit c terapia de
substituie hormonal, adiional (un preparat estrogenic i un
ii
progestativ, zilnic), la pacientele care primesc Goserelin pentru
ar
endometrioz, reduce demineralizarea osoas, precum i

rm
simptomatologia vasomotorie.
fo
Goserelin trebuie folosit cu precauie la femeile cu afeciuni metabolice

in
osoase
iv
Non-responder
us
cl
Non-compliant
ex
at
F. Reluare tratament (conditii) Curele de tratament nu trebuie repetate

in
datorit riscului apariiei demineralizrii osoase.

st
De
G. Prescriptori: medici din specialitatea obstetrica - ginecologie

Anexa nr. 48
Protocol terapeutic corespunztor poziiei nr. 166, cod (L047E), DCI:

TRIPTORELINUM
ce
zi
A. PUBERTATE PRECOCE
fi
r
Pubertatea precoce se definete prin apariia semnelor de dezvoltare pubertar la o
lo
vrst mai mic cu 2 DS dect vrsta medie de intrare n pubertate; semnele clinice
ne
sugestive pentru debutul pubertar sunt: stadiul B2 (Tanner) la fete, stadiul G2 (testiculi
oa
cu dimensiuni mai mari de 2,5 cm diametru longitudinal) la biei i/ sau apariia
pilozitii puboaxilare P2 la ambele sexe.
rs
pe
Dei la o privire superficial instalarea precoce a pubertii nu pare a avea impacte
majore asupra strii de sntate, instalarea precoce a pubertii se asociaz cu o talie
ii
final adult mic, cu un impact psihologic negativ asupra fetielor menstruate la vrste
ar
mici i, se pare, cu un risc mai mare de dezvoltare a neoplasmului mamar.

rm
Pubertatea precoce se nsoete de o accelerare a vitezei de cretere (caracteristic

fo
pubertar), dar de nchiderea prematur a cartilajelor de cretere, astfel nct talia adult
in
final va fi mai mic dect talia int genetic. O serie de studii observaionale au descris
o talie medie de 152 cm n cazul fetelor i de 156 cm n cazul bieilor cu pubertate
iv
precoce, ceea ce corespunde unei diferene de nlime fa de media populaional de

10 cm in cazul sexului feminin i de 20 cm in cazul sexului masculin (Bar si colab 1995,
us
Kauli si colab., 1997).

cl
ex
Pubertatea precoce adevrat se definete ca fiind apariia semnelor de dezvoltare

pubertar ca urmare a activrii gonadostatului hipotalamic, cu creterea eliberrii
at
pulsatile de GnRH (gonadotropin releasing hormon) i consecutiv creterea secreiei

de LH i FSH.
in
st
La sexul feminin cea mai frecvent este pubertatea precoce adevrat idiopatic, a
De
crei etiologie este necunoscut; n cazul bieilor pubertatea precoce adevrat se

datoreaz mai ales unor cauze tumorale hipotalamo-hipofizare.
Tratamentul de elecie al pubertii precoce adevrate este cu superagoniti de GnRH,

care determin scderea eliberrii pulsatile hipofizare de LH i FSH prin
desensibilizarea receptorilor hipofizari pentru GnRH.
Tratamentul se adreseaz ndeosebi pubertii precoce adevrate idiopatice, dar i

pubertii precoce adevrate secundare pseudopubertii precoce din sindroamele
adrenogenitale congenitale. De asemeni se adreseaz i pubertii precoce datorate
hamartomului de tuber cinereum (anomalie congenital SNC), precum i pubertilor

precoce determinate de cauze organice cerebrale, numai dac dup rezolvarea

etiologic procesul de maturizare precoce persist.
Eficiena tratamentului asupra vitezei de cretere, a maturizrii osoase (apreciate prin

radiografia de carp mn nondominant) i asupra taliei finale este cu att mai mare cu
ct tratamentul este iniiat mai rapid.
ce
zi
fi
I. CRITERII DE INCLUDERE N TRATAMENTUL CU TRIPTORELIN
r
1. Categorii de pacieni eligibili pentru tratamentul cu triptorelin
lo
ne
A. Pacientul prezint diagnostic clinic i paraclinic de pubertate precoce adevrat
oa
idiopatic stabilit astfel:
rs
1. Criterii clinice:
pe
- vrsta mai mic de 8 ani la sexul feminin i 9 ani la sexul masculin;
ii
- pubertatea precoce idiopatic central cu debut de grani (vrsta 8-9 ani la sexul
ar
feminin i respectiv 9-10 ani la sexul masculin) beneficiaz de tratament dac au vrsta
rm
osoas 12 ani i talia adult predictat < 2 DS fa de talia lor int genetic, cu avizul
fo
comisiei de experi;
in
- accelerarea vitezei de cretere (> 6 cm/an) remarcat de prini sau de medicul

pediatru ori medicul de familie;
iv
us
- progresia rapid (n mai puin de 6 luni) de la un stadiu pubertar la altul;

cl
- apariia semnelor clinice de debut pubertar: telarha la sexul feminin/ creterea

ex
dimensiunilor testiculilor (diametru longitudinal peste 2,5 cm sau volum testicular peste
3-4 ml)/adrenarha la ambele sexe;
at
- talie superioar vrstei cronologice.

in
st
2. Criterii paraclinice:
De
- vrsta osoas superioar vrstei cronologice cu minim 1 an;
- test la superagonist de GnRH solubil (triptorelin solubil) sugestiv pentru un debut

pubertar adevrat (LH la 4 ore de la administrare triptorelin solubil 100 g/m2sc 50,5
mUI/ml, E2 la 24 ore de la administrarea triptorelin solubil 70 10 pg/ml )
- volum uterin apreciat prin ecografia utero-ovarian 1,8 ml i/sau identificarea

ecografic a endometrului difereniat;
- aspect al ovarelor la ecografia utero-ovarian sugestiv pentru debutul pubertar (ovare

simetrice, volum mediu ovarian 1,9 ml i aspect multifolicular al ovarelor);

- dac determinrile serice hormonale bazale evideniaz LH 1 mUI/ml i / sau

estradiol 30pg/ml*nusemaiimpuneefectuareatestuluilatriptorelinsolubil(*ovaloarea
estradiolului30pg/mlcuvalorisupresatealegonadotropilorsugereazpubertateprecoce
perifericcaresevaevalua suplimentar i care nu beneficiaz per primam de terapie cu
superagoniti de GnRH).
ce
N.B. Dintre criteriile paraclinice cea mai mare pondere diagnostic o are profilul
zi
hormonal.
fi
B. Sunt exclui de la tratamentul cu triptorelin pacienii care prezint pubertate precoce
r
adevrat de cauz tumoral, nainte de rezolvarea etiologic sau pacienii cu
lo
pseudopubertate precoce; fac excepie pacienii care dezvolt pubertate precoce
ne
adevrat secundar activitii gonadice independente, caz n care se va asocia terapia
oa
cu triptorelin la terapia specific a pseudopubertii precoce adevrate. De asemeni se
rs
exclud pacienii a cror vrst osoas depete 12,5-13 ani la momentul diagnosticrii.
pe
2. Parametrii de evaluare minim i obligatorie pentru iniierea tratamentului cu
triptorelin (evaluri nu mai vechi de 3 luni): ii
ar
Caracteristici clinice de pubertate precoce, certificate de:

rm
a. vrsta osoas superioar vrstei cronologice cu minim 1 an

fo
b. niveluri plasmatice crescute de LH, FSH, estradiol / testosteron plasmatic bazal sau
in
dup stimulare cu Triptorelin solubil

iv
c. aspect ecografic pelvin sugestiv pentru debutul pubertar (sex feminin).

us
3. Evaluri complementare (nu mai vechi de 6 luni) obligatoriu prezente in dosarul

cl
ex
pacientului pentru iniierea tratamentului cu triptorelin:
- Biochimie general: glicemie, transaminaze, uree, creatinin

at
in
- Dozri hormonale: explorarea funciei tiroidiene, suprarenale sau hipofizare atunci cnd
st
contextul clinic o impune.

De
- Imagistic computer-tomografic sau RMN a regiunii hipotalamo-hipofizare, epifizare,
cerebrale.
II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROTOCOLUL DE TRATAMENT CU
TRIPTORELIN LA PACIENII CU PUBERTATE PRECOCE ADEVRAT
Pacienii eligibili vor fi prioritizai in funcie de
A. Criterii clinice:

- vrst cu ct vrsta este mai mic i tratamentul este mai precoce, cu att eficiena
este mai mare, ctigul taliei finale fiind mai important;
- gradul de progresie a maturizrii se vor tratata de elecie copiii care trec dintr-un
stadiu pubertar n urmtorul n mai puin de 3 luni;
ce
- gradul dezvoltrii pubertare Tanner;
zi
- talia estimat cu ct aceasta este mai redus, indicaia de tratament este mai
fi
puternic.
r
B. Criterii paraclinice:
lo
ne
- nivele de FSH, LH estradiol plasmatic/testosteron plasmatic bazale sugestive pentru
oa
debut
rs
pubertar sau rspuns amplu la testele de stimulare cu triptorelin solubil;
pe
- diferenierea endometrului la ecografia utero-ovarian
ii
- avans rapid al vrstei osoase.
ar
III. SCHEMA TERAPEUTIC A PACIENTULUI CU PUBERTATE PRECOCE

rm
ADEVRAT N TRATAMENT CU TRIPTORELIN

fo
in
Terapia cu Triptorelin se administreaz pacienilor care ndeplinesc criteriile de includere

n Protocolul terapeutic cu Triptorelin.
iv
Administrarea se va face in exclusivitate de ctre personal medical specializat, sub

us
supraveghere, conform ghidului de injectare. Medicul curant este obligat sa informeze

cl
aparintorii asupra eficacitii, a reaciilor adverse i a vizitelor periodice pentru

ex
administrarea i monitorizarea tratamentului. Tratamentul se iniiaz i se controleaz

doar n centrele specializate n tratarea i monitorizarea acestei afeciuni.
at
Preparatul se va administra intramuscular profund la intervale de 26-28 zile n dozele

in
menionate n prospect (medicul evaluator va dispune manipularea dozelor nu doar in

st
funcie de greutate, ci si de supresibilitatea axului gonadotrop-gonadal).

De
IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE URMRITE N
MONITORIZAREA PACIENILOR DIN PROTOCOLUL TERAPEUTIC CU

TRIPTORELIN
Evalurile i reevalurile pentru monitorizarea pacienilor vor fi efectuate de un medic n

specialitatea endocrinologie dintr-o unitate sanitara cu paturi numit mai jos medic
evaluator.

1. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament):
La interval de 6 luni
ce
zi
Simptomatologie i semne clinice controlate: ncetinirea vitezei de cretere,
fi
stagnarea sau chiar regresia semnelor pubertare
r
lo
ncetinirea procesului de maturizare osoas
ne
LH i estradiol/testosteron plasmatic bazale n limite prepubertare
oa
Aspect involuat la ecografia utero-ovarian
rs
pe
mbuntirea prognosticului de cretere
ii
B. Criterii de control terapeutic satisfctor:
ar
Simptomatologie i semne clinice controlate

rm
fo
LH, FSH i estradiol/testosteron plasmatic bazale valori prepubertare

in
Aspect involuat la ecografia utero-ovarian

iv
Meninerea prognosticului de cretere nefavorabil

us
3. Criterii de ineficien terapeutic (necesit reevaluarea frecvenei de

cl
administrare):
ex
Simptomatologie evolutiv
at
Avansarea vrstei osoase

in
st
Valori ale FSH, LH i estradiol/testosteron plasmatic n limite pubertare

De
Prognostic de cretere nefavorabil
4. Procedura de avizare a terapiei:
a) La iniierea terapiei cu triptorelin avizul comisiei casei de asigurri de sntate va fi

dat pentru 6 luni de tratament.
b) Dup 6 luni pacientul revine la evaluator pentru aprecierea eficacitii i monitorizare

i ciclul se repet.
c) Daca medicul evaluator constat apariia unor reacii adverse majore la tratamentul cu
triptorelin sau lipsa de complian a pacientului la terapie/monitorizare va transmite

Comisiei casei de asigurri de sntate decizia de ntrerupere a terapiei. Decizia de

intrerupere a terapiei va fi adusa si la cunostinta medicilor care au continuat
prescrierea,dupa caz.
5. Evaluarea rezultatului terapeutic la 6 luni i decizia de a continua sau opri acest
ce
tratament se va face cu ajutorul parametrilor de evaluare obligatorii. Reavizarea terapiei
pentru urmtoarele 6 luni se va face n condiiile criteriilor de eficacitate terapeutic A
zi
sau B.
fi
V. CRITERIILE DE EXCLUDERE (NTRERUPERE) A TRATAMENTULUI
r
CUTRIPTORELIN AL PACIENILOR CU PUBERTATE PRECOCE (este suficient un
lo
singur criteriu)
ne
oa
- Pacieni care nu ntrunesc criteriile de eficacitate terapeutica A sau B;
rs
- Apariia reaciilor adverse severe sau a contraindicaiilor la tratamentul cu triptorelin
pe
documentate;
ii
- Compliana sczut la tratament si monitorizare;
ar
- Atingerea unei vrste apropiate de vrsta medie la care se produce un debut pubertar
rm
normal.
fo
N.B.: ntreruperea terapiei cu Triptorelin nainte de atingerea vrstei osoase de

in
parametri pubertari (12 ani) atrage dup sine evoluia rapid spre sudarea cartilajelor de
cretere cu pierderi semnificative ale taliei finale.
iv
Prescriptori
us
cl
Iniiere tratamentului se face de ctre medicii din specialitatea endocrinologie;

ex
continuarea terapiei se poate face i de ctre medicul de familie, n dozele i

durata indicat de specialist in scrisoarea medicala si avizul casei de asigurri de
at
sntate .
in
st
De
B. ENDOMETRIOZA
Endometrioza se defineste prin prezenta unui tesut asemanator endometrului

(mucoasei uterine) in afara localizarii sale normale, cel mai adesea in trompele
uterine, ovare sau la nivelul tesuturilor pelvine.
Endometrioza afecteaza cu precadere femeile cu varste intre 25 si 40 ani si

reprezinta una dintre cele mai frecvente cauze ale infertilitatii (30 - 40% dintre
pacientele cu endometrioza sunt sterile).

Endometrioza poate fi clasificata in functie de severitate, in mai multe stadii

(conform American Fertility Society AFS):
Stadiul I Endometrioza minora
ce
zi
Stadiul II Endometrioza usoara
fi
Stadiul III Endometrioza moderata
r
lo
Stadiul IV Endometrioza severa
ne
oa
Tratamentul medical al endometriozei se poate realiza cu analogi agonisti de
rs
GnRH, de tipul triptorelinei, care determina stoparea eliberarii pulsatile a FSH si
pe
LH prin desensibilizarea receptorilor hipofizari pentru GnRH si intrarea in repaus
ii
a tesutului endometriozic.
ar
I. Criterii de includere in tratamentul cu triptorelina

rm
Criterii clinice
fo
in
In timpul menstruatiei:
iv
- flux menstrual abundent (menoragie)

us
- menstruatie care dureaza mai mult de 8 zile

- menstruatie precoce (inainte de 11 ani)
cl
- dismenoree (menstruatie dureroasa) - durerea survine in general in a

ex
doua zi a menstruatiei, apoi se agraveaza in mod progresiv. Crampele

menstruale pot incepe inainte de menstruatie, persista mai multe zile si
at
pot fi asociate cu dureri de spate sau cu dureri abdominale.

in
Alte simptome survin mai rar si apar de obicei in preajma ovulatiei (uneori fara
nici o legatura cu ciclul menstrual):
st
- sangerari in afara menstruatiei

De
-dureri declansate de schimbare pozitiei

- dureri alte membrelor inferioare sau la nivelul vezicii
- dureri in timpul actului sexual (dispareunie)
- probleme urinare
- (uneori) sange in urina sau scaun
Aparitia durerilor, repetabilitatea si caracterul lor progesiv sunt indicii ce pot duce
spre diagnosticul de endometrioza.
Criterii paraclinice

Laparoscopie cu punctie biopsie prezenta leziunilor endometriale diagnosticate

laparoscopic, ( protocol operator) si / sau histopatologic.
II. Schema de tratament cu triptorelina
ce
zi
Doza recomandat este de 3,75 mg triptorelin i.m. la fiecare 4 sptmni (28 de
fi
zile), numai dup o atent pregtire a injeciei, fr nici o pierdere de lichid
(efectuat strict conform modului de administrare). Tratamentul trebuie s nceap
r
n primele 5 zile ale ciclului.
lo
Durata tratamentului: aceasta depinde de gravitatea iniial a endometriozei i de
ne
evoluia sub tratament a manifestrilor sale clinice (funcionale i anatomice). n
oa
mod normal, endometrioza ar trebui tratat timp de cel puin 4 luni i cel mult 6
luni. Nu este indicat s se nceap un al doilea tratament cu triptorelin sau cu ali
rs
analogi GNRH .
pe
ii
ar
Procedura de avizare a tratamentului endometriozei cu triptorelina

rm
La initierea terapiei cu triptorelina, avizul al casei de asigurri de sntate va fi

fo
dat pentru 3/6 luni de tratament cu 3,75mg triptorelina la fiecare 28 de zile.

in
Daca medicul curant constata aparitia unor reactii adverse majore la tratamentul
iv
cu triptorelina sau lipsa de complianta a pacientilor la terapie, va transmite

us
imediat Comisiei casei de asigurri de sntate decizia de intrerupere a terapiei.

cl
ex
Prescriptori
at
Medici din specialitatea obstetric ginecologie.

in
st
De
C. CANCER DE PROSTATA
Indicatie:
Cancer de prostata hormonodependent avansat local (echivalent stadiului

T3 T4) sau metastatic (echivalent stadiului M1).

I. Criterii de includere in tratamentul cu triptorelina:
1. Categorii de pacienti eligibili pentru tratament:

- Pacientul prezinta diagnostic clinic si paraclinic de carcinom de prostata
avansat local sau metastatic.
ce
2. Parametrii de evaluare minima si obligatorie pentru includerea pacientilor
zi
in tratament cu triptorelina:
fi
- buletin histopatologic
r
- examene imagistice necesare pentru stadializarea bolii (CT sau
lo
ultrasonografie prostatica; scintigrafie sau CT osos)
ne
- PSA
oa
rs
- Hemoleucograma
pe
- Biochimie: ALAT, ASAT, fosfataza alcalina, uree, creatinina, glicemie.
ii
ar
rm
II. Criterii de evaluare a eficacitatii terapeutice

fo
Reevaluarile pentru monitorizarea pacientilor din programul terapeutic cu

in
triptorelina vor fi efectuate de un medic specialist oncologie medicala.

iv
Perioadele de timp la care se face evaluarea: 1 an

us
Criterii de eficacitate terapeutica:

cl
ex
- ameliorarea simptomatologiei clinice;

- scaderea PSA-ului si Testosteronulul la nivelul de castrare (T<5ng/ml);
at
- examene imagistice de reevaluare;

- hemoleucograma;
in
- Biochimie: TGO, TGP, ALP, uree, creatinina, glicemie.

st
De
III. Schema terapeutica a pacientului cu carcinom de prostata in tratamentul

cu triptorelin
Terapia cu triptorelin se administreaza pacientilor care indeplinesc criteriile de

includere in prezentul protocol.
Administrarea se va face in exclusivitate de catre personalul medical specializat,

sub supraveghere, conform ghidului de injectare.
Preparatul se va administra intramuscular(i.m.) profund.
Pot fi folosite 2 scheme terapeutice:

- 3,75 mg triptorelin i.m. care se repet la fiecare 4 sptmni (28 de zile).

- 11,25 mg triptorelin i.m. care se repet la fiecare 3 luni (90 de zile).
IV. Criterii de excludere din tratamentul cu triptorelina
ce
- Reactii adverse grave;
zi
- Lipsa eficacitatii clinice si paraclinice.
fi
r
lo
V. Interaciuni cu alte medicamente i alte forme de interaciune
ne
oa
Nu se recomand asocierea cu medicamente care cresc concentraia plasmatic
rs
a prolactinei, pentru c acestea reduc numrul de receptori GNRH din hipofiz.
pe
VI.Reacii adverse in cancerul de prostata
ii
La inceputul tratamentului
ar
Simptome urinare, dureri osoase de origine metastatic, senzaie de slbiciune

rm
sau parestezii la nivelul picioarelor ca urmare a compresiei medulare date de

fo
metastaze pot fi exacerbate cnd testosteronul plasmatic este crescut tranzitor la

in
nceputul tratamentului. Astfel de manifestri sunt de obicei tranzitorii, disprnd

n 1-2 sptmni.
iv
us
n timpul tratamentului
cl
Cele mai frecvent raportate reacii adverse (nrosirea feei cu senzaie de

ex
cldur, scderea libidoului, impoten sexual) sunt legate de scderea

concentraiilor plasmatice de testosteron ca urmare a aciunii farmacologice a
at
substanei active i sunt similare cu cele observate la ali analogi de GNRH.

in
st
VII. Supradozaj
De
Nu au fost raportate cazuri de supradozaj la om. Datele din studiile la animale nu

au demonstrat alte efecte dect cele asupra hormonilor sexuali i aparatului
reproductor. n cazul supradozajului este necesar tratament simptomatic.
VIII. Medici prescriptori: iniierea se face de ctre medicii din specialitatea

oncologie medical sau oncologie radioterapie,dup caz. Continuarea
tratamentului se face de ctre medicul din specialitatea oncologie/oncologie-
radioterapie sau pe baza scrisorii medicale de ctre medicii de familie desemnai

Anexa nr. 49
Protocol terapeutic corespunztor poziiei nr. 167, cod (L020F), DCI:

BUPROPIONUM
ce
zi
fi
I. Forme farmaceutic: Forme farmaceutice orale
r
II.Indicaii: Episod depresiv major
lo
III.Doze: 150-300 mg/zi
ne
oa
IV.Criterii de includere: Diagnostic ICD 10
rs
V.Monitorizare: Toleran, eficacitate, comorbiditi
pe
VI.Evaluare: 1-2 luni ii
VII.Prescriptori:
ar

rm
fo

in

transmise de medicul specialist psihiatru.
iv
us
cl

ex
at
in
st
De

ce
zi
fi
r
lo
ne
oa
rs
pe
ii
ar
rm
fo
in
iv
us
cl
ex
at
in
st
De
EDITOR: GUVERNUL ROMNIEI
Monitorul Oficial R.A., Str. Parcului nr. 65, sectorul 1, Bucureti; C.I.F. RO427282,
IBAN: RO55RNCB0082006711100001 Banca Comercial Romn S.A. Sucursala Unirea Bucureti
&JUYDGY|635432]
i IBAN: RO12TREZ7005069XXX000531 Direcia de Trezorerie i Contabilitate Public a Municipiului Bucureti
(alocat numai persoanelor juridice bugetare)
Tel. 021.318.51.29/150, fax 021.318.51.15, e-mail: marketing@ramo.ro, internet: www.monitoruloficial.ro
Adresa pentru publicitate: Centrul pentru relaii cu publicul, Bucureti, os. Panduri nr. 1,
bloc P33, parter, sectorul 5, tel. 021.401.00.70, fax 021.401.00.71 i 021.401.00.72
Tiparul: Monitorul Oficial R.A.
Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 255 bis/8.IV.2014 conine 142 de pagini. Preul: 71,00 lei ISSN 14534495
Acest numr al Monitorului Oficial al Romniei a fost tiprit n afara abonamentului.

Anexe Protocoale Terapeutice MS - CNAS

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Anexe Protocoale Terapeutice MS - CNAS

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

ce

Anexele nr. 149 la Ordinul ministrului sntii i al

preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate

Ordinului ministrului sntii publice i al preedintelui

nr. 1.301/500/2008 pentru aprobarea protocoalelor

aferente denumirilor comune internaionale prevzute

n Lista cuprinznd denumirile comune internaionale

asiguraii, cu sau fr contribuie personal, pe baz

sociale de sntate, aprobat prin Hotrrea

ACTE ALE ORGANELOR DE SPECIALITATE

organizarea i funcionarea Ministerului Sntii, cu modificrile i completrile ulterioare,

comune internaionale corespunztoare medicamentelor de tehnice de realizare a programelor naionale de sntate,

comune internaionale cuprinse n lista menionat mai sus,

ulterioare, se modific i se completeaz dup cum urmeaz: urmeaz:

1) Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr. 5

medicamentelor corespunztoare denumirilor comune

cod (A021E) se modific i se nlocuiete potrivit anexei nr. 2.

cod (N005F) se modific i se nlocuiete potrivit anexei nr. 22.

26) Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr. 130

28) Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr. 132

Ministrul sntii, p. Preedintele Casei Naionale de Asigurri de Sntate,

intestinali ai calciului, adecvarea dializei).

* Acest criteriu nu se aplic bolnavilor ajuni n stadiul 5, care erau deja

tratai cu paricalcitolum din stadiile anterioare.

3. Alegerea medicamentului pentru iniierea tratamentului

fosfatemie i alte aspecte ale tulburrilor metabolismului mineral i

la majoritatea pacienilor care au indicaie de tratament cu

activatori ai receptorilor vitaminei D pentru hiperparatiroidismul

prima opiune, din cauza costului mai redus;

tratamentul poate fi iniiat cu derivai selectivi (paricalcitolum) n

cazurile cu tendin la hipercalcemie i hiperfosfatemie, cu calcificri

vasculare extinse sau cu proteinurie nefrotic.

Controlul hiperparatiroidismului sever (vezi mai sus), calcemiei i fosfatemiei

a. iPTH >500pg/mL: 2g/zi sau 4g x3/sptmn;

1. BCR stadiile 3-5 (eRFG<60mL/min) fr tratament prin dializ, la 2-4

sptmni interval n faza de iniiere a terapiei i, apoi, trimestrial n

funcie de iPTH seric:

a. dac scade cu 30-60% din valoarea precedent iniierii terapiei

b. dac scade cu <30% se crete doza cu 1g/zi sau cu 2g

c. dac scade cu >60% se reduce doza cu 1g/zi sau cu 2g

x3/sptmn; La bolnavii care erau pe doza minim, este

dou zile interval), astfel nct doza sptmnal s fie cu 50%

d. dac scade sub sub limita inferioar a valorilor normale pentru

testul de laborator utilizat se ntrerupe temporar administrarea

a. dac scade cu 30-60% din valoarea precedent iniierii terapiei

a. iPTH seric scade sub limita inferioar a valorilor normale pentru

testul de laborator utilizat;

c. fosfatemia crete persistent peste valorile normale ale laboratorului;

d. este atins obiectivul terapeutic definit drept meninerea constant a

iPTH seric ntre limitele de referin normale ale testului de

laborator utilizat(vezi mai sus).

a. iPTH seric sub 3 x limita superioar a valorilor normale pentru testul

de laborator utilizat (<200pg/mL) ;

c. fosfatemia crete persistent peste valorile normale ale laboratorului

n toate cazurile de ntrerupere a administrrii din cauza apariiei

primele 3 luni ale terapiei de ntreinere i, apoi, trimestrial;

b. fosfatemie - bilunar n prima lun, lunar pn la 3 luni i,

c. iPTH seric - la 1 lun dup iniierea terapiei i, apoi,

e. aluminemie - n cazul apariiei semnelor de boal osoas

adinamic i la pacienii tratai prelungit cu sruri de aluminiu

drept chelatori intestinali de fosfaisemestrial.

Medici din specialitatea nefrologie.

Protocol terapeutic corespunztor poziiei nr. 16, cod (A021E), DCI

a. iPTH >500pg/mL: 2g/zi sau 4g x3/sptmn;

b. dac scade cu <30% se crete doza cu 1g/zi sau cu 2g

c. dac scade cu >60% se reduce doza cu 1g/zi sau cu 2g

2. Parametrii de evaluare minim i obligatorie pentru iniierea

III. SCHEMA TERAPEUTIC A PACIENTULUI CU PROLACTINOM N