PRINCIPII ALE TERAPIEI ANTIINFECTIOASE IN CHIRURGIE

DR. MIHAI GRIGORIU

1. INTRODUCERE

Aproape c nu exist pacient internat ntr-un serviciu de chirurgie general care s nu primeasc la un
moment dat i antibiotice. Din pcate terapia antiinfecioas a fost i mai este considerat de unii practicieni ca
un panaceu universal, capabil s nlocuiasc reguli elementare de asepsie i antisepsie, s acopere lacune n
profesionalism, sa fac parte din polipragmazia cotidiana. Aceasta a determinat ca antibioticele s devin tot
mai puin eficiente, fiind necesare eforturi uriae financiare i de cercetare pentru a dezvolta noi clase. Nu n
ultimul rnd, utilizarea pe scar larg a antibioticelor considerate de rezerv i scderea eficien ei acestora pe
tulpinile multirezistente, a determinat o cretere dramatic a morbidit ii i mai ales a mortalit ii la bolnavii
critici.
Acestea sunt, credem, motive suficient de ntemeiate pentru ca n specialitile chirurgicale s se acorde
atenia cuvenit unei practici corecte a antibioticoterapiei.

2. CLASIFICAREA ANTIBIOTICELOR

1. -Lactaminele -n aceast grup sunt incluse : penicilinele, cefalosporinele, carbapenemii i monobactamii.

a. Penicilinele sunt clasificate n :
Benzilpeniciline (Penicilina G)
Phenoxipeniciline (Penicilina V)
Peniciline penicilinazo-rezistente ( Oxacilina, Dicloxacilina, Meticilina, Nafcilina)
Aminopeniciline (Ampicilina, Amoxicilina, Pivampicilina )
Amidinopeniciline (Mecilinam, Pivmecilinam)
Carboxipeniciline (Carbenicilina, Ticarcilina, Temocilina)
Ureidopeniciline (Azlocilina, Mezlocilina, Piperacilina, Apalcilina)
b. Cefalosporinele - sunt n mod obinuit mprite n patru generaii
Generaia I (Cefalotina, Cefazolina, Cefalexin, Cefadroxil, Cefradin)
Generaia II (Cefamandola, Cefuroxim, Cefoxitim, Cefotiam, Cefaclor)
Generaia III (Cefotaxim, Ceftriaxon, Ceftazidim, Latamoxef,Cefixim)
Generaia IV cu spectru ultra-larg (Cefepime, Cefpiroma)
c. Carbapenemii - Imipenem, Meropenem, Ertapenem
d. Monobactamii - Aztreonamul.

2.Aminoglicozidele
Sunt mprite n trei generaii :
Generaia I (Streptomicina, Kanamicina, Neomicina)
Generaia II (Gentamicina, Tobramicina )
Generaia III (Netilmicina, Amikacina, Dibekacina )

3.Tetracicline
Generaia I cuprinde Tetraciclina,Oxitetraciclina, Rolitetraciclina.
 Generaia II este reprezentat de Doxicilin i Minocilin.

4.Macrolide i Azalide
Dintre macrolide, citm : Eritromicina, Spiramicina, Josamicina, Claritromicina. Principalul
reprezentant al azalidelor este Azitromicina.

5.Lincosamine
Constituie o grup redus de antibiotice din care fac parte Lincomicina i Clindamicina.

6. Ketolide
Constituie un grup nou de antibiotice al crui principal reprezentant este Telithromicina.

7. Streptogramine
Constituie o clas nou de antibiotice mult nrudite cu macrolidele i lincosamidele. Reprezentani principali :
Quinupristin- Dalfopristin, Pristinamycin.

8. Oxazolidinone
Grup n care exponentul principal este Linezolidul. Antibioticul este bactericid fa de enterococci,
stafilococci i fa de majoritatea streptococilor.
n cazul infeciilor severe cu stafilococi meticilin-rezisteni (MRSA) la nivelul pielii, prilor moi,
gangrenelor diabetice, ischemice, supuraiilor parietale postoperatorii, Linezolidul prezint o eficien clinic i
economic net superioar Vancomicinei, avnd n plus i avantajul c poate fi administrat i oral.

9. Fluoroquinolone .
Generaia I a Acid nalidixic, Acid Oxolinic, Cinoxacin
Generaia II a - Norfloxacin, Lomefloxacin, Enoxacin
Generaia III a Ciprofloxacin, Efloxacin
Generaia IV a - Levofloxacin, Gatifloxacin
Generaia V a - Trovafloxacin, Clinafloxacin, Moxifloxacin

10. Derivai imidazolici

n afara principalului reprezentant , Metronidazolul, clasa derivailor nitroimidazolici mai conine :
Ornidazolul i Tinidazolul.

11.Cloramfenicolul
n aceast clas, cu utilitate n infeciile chirurgicale reinem Cloramfenicolul i Tiamfenicolul.

12. Glicopeptide
Vancomicina i Teicoplaninul constituie n prezent antibioticele glicopeptidice disponibile n practica curent.

13. Polipeptide ciclice

Antibioticele grupate n aceast clas sunt reprezentate de Colistin, Polimixina i Bacitracin.

14. Antagonitii acidului folic reprezentate de sulfonamide i Trimetoprim, ntr-o asociere fix, n
raport de 1/5.

15. Antifungicele
Dei n accepiunea curent nu sunt incluse n clasa antibioticelor, prezentarea lor mpreun cu acestea este
motivat de frecvena mare a asocierii infeciilor fungice n diverse sindrome infecioase. Terapia antifungic
este adesea o necesitate determinat de proliferarea necontrolat a acestor microorganisme n cursul
antibioticoterapiei prelungite. Nu n ultimul rnd, trebuie tiut faptul c gravitatea infeciilor fungice este cel
puin la fel de mare ca i cea a celor bacteriene, fiind responsabile de o cot de 20-40 % din totalul deceselor de
cauz septic.

2
 1. Amfotericina B este un antifungic cu spetru larg, avnd structur polienic. Constituie i n prezent
tratamentul standard pentru multe din infeciile fungice sistemice. Utilizarea sa tinde totui s devin mai
limitat datorit apariiei altor antifungice, cu mai puine reacii adverse (nefrotoxicitate, cefalee, greuri,
vrsturi, febr, hipotensiune)
2. Antifungicele azolice Fluconazolul, Ketoconazolul, Itraconazolul. n curs de evaluare sunt :
Voriconazolul, Posaconazolul, Ravuconazolul. Tind s nlocuisc treptat utilizarea amfotericinei B.
3. Echinocandine Caspofunginul, Micafunginul, sunt reprezentanii actuali ai clasei. Constituie
alternative de rezerv n cazul rezistenei fungilor la Fluconazol sau Ketoconazol.
4. Flucitozine clas recent introdus, cu activitate n curs de evaluare.

3. MECANISMELE DE ACIUNE ALE ANTIBIOTICELOR

1. Inhibiia sintezei membranei celulare

Membrana celular protejeaz bacteria de pericolul distrugerii prin liz hiperosmolar, ca urmare a
existenei n structura acesteia a unui constituent ce i confer rigiditate peptidoglicanul. Potenial, orice
antibiotic ce inhib printr-un mecanism sau altul sinteza peretelui celular are proprieti bactericide. Prin acest
mecanism actioneaza lactaminele, Bacitracina, Vancomicina.

2. Inhibiia sintezei proteice

O parte din antibiotice inhib sinteza proteic microbian prin afectarea activitii ribozomale. Acestea
i exercit efectul bactericid prin prin legarea ireversibil si blocarea subunitilor ribozomale 30 S, 50 S, 23 S.
Exemple in acest sens sunt : aminoglicozidele, macrolidele, ketolidele, lincosamidele, streptograminele,
tetracilinele, Linezoxidul i Telithromicina, Cloramfenicolul.

3. Inhibarea metabolismului bacterian

Antibioticele cu acest mecanism de aciune i exercit activitatea de antimetabolii prin afectarea n
diverse faze a sintezei de acid folic.
Sulfonamidele (analogi structurali ai acidului para-aminobenzoic), se substituie acidului para-
aminobenzoic n procesul de formare al acidului folic.
Trimethoprimul acioneaz ca inhibitor competitiv al unei reductaze necesar pentru transformarea
acidului dihidrofolic n acid tetrahidrofolic.

4. Inhibarea sintezei sau activitii acidului nucleic

Quinolonele, Novobiocina, Rifampicina, Nitrofurantoinul, Metronidazolul, sunt principalele antibiotice care
utilizeaza acest mecanism pentru distrugerea bacteriilor.

5. Alterarea permeabilitii membranei celulare.

Polimixinele, ca i Colistinul, prezint n structura lor componente cationic-active capabile s afecteze
ireversibil att permeabilitatea membranei externe ct i a celei citoplasmice a bacteriilor gram-negative.

4. REZISTENA MICROBIAN LA ANTIBIOTICE.

Germenii prezint o rezisten intrinsec, determinat genetic, fa de anumite antibiotice, ca de
exemplu bacteriile anaerobe fa de aminoglicozide sau germenii gram-negativi fa de Vancomicin. Aceasta
este o rezisten natural, a tuturor subtipurilor unei specii microbiene fa de unul sau mai multe antibiotice.
n urma contactului repetat cu diverse antibiotice, germenii dezvolt o rezisten denumita dobndit .
Apariia i dezvoltarea tulpinilor rezistente se poate realiza n funcie de specie prin mutaii n genele pre-
existente sau prin achiziia de noi gene. Mutaiile cromozomiale au mai puin importan n practic, deoarece
apar mai rar, fiind responsabile de apariia rezistenei dobndite n mai puin de 6 % din cazuri. Mult mai
importante sunt mutaiile extracromozomiale mediate de plasmide (fragmente de ADN bacterian), transposoni

3
i bacteriofagi. Rezistena dobndit prin transmitere plasmidic este cu att mai important cu ct aceasta poate
avea loc n cadrul aceleiai specii, dar i ntre membrii a dou specii microbiene diferite, fa de un singur
antibiotic sau fa de mai multe antibiotice.

-Lactaminele
Practic toate Penicilinele, cu excepia celor semisintetice i penicilinazo-rezistente, sunt hidrolizate de -
lactamaze i deci inactive fa de germenii productori ai acestor enzime. Spectrul de aciune al Penicilinei G
include majoritatea streptococilor (grup A, grup B, Strepococcus viridans i Streptococcus pneumoniae),
pneumococi, unii enterococi, spirochetele, Neisseria spp., puine tipuri de stafilococi, clostridii anaerobe, coci
gram-pozitivi anaerobi, leptospire, corynebacterii, listerii.
Spectrul de activitate al Ampicilinelor este mai extins, fa de cel al Penicilinei G, pe unele tulpini ale
enterobacteriaceelor de provenien comunitar : Escherichia coli, Proteus, Shigella, Salmonella, Haemofillus
influenzae.
Penicilinele penicilinazo-rezistente sunt active asupra majoritii stafilococilor.
Penicilinele antipseudomonazice (Carboxi i Ureidopeniciline) acioneaz pe germenii sensibili la
Ampiciline, la care se adaug tulpini din speciile Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Providencia, Serratia i cel
mai important, Pseudomonas aeruginosa. Activitatea antipseudomonas este mai intens pentru Piperacilin i
Mezlocilin, i moderat pentru Ticarcilin i Carbenicilin.
Combinarea Penicilinelor i n special a Ampicilinelor (Ampicilin, Amoxicilin, Ticarcilin) cu
inhibitori de -lactamaz ca acidul clavulanic, sulbactamul, tazobactamul, a dus la extinderea apreciabil a
spectrului antimicrobian prin includerea majoritii germenilor -lactamazo secretori. Devin sensibili n acest
fel stafilococii penicilinazo-secretori (meticilin-sensibili), precum i alte specii bacteriene (aerobe sau anaerobe)
rezistente la Penicilin prin inactivare enzimatic ( Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Haemoffilus
influenzae, Providencia, Bacilus fragilis ). Rezistena din ce n ce mai mare a germenilor la peniciline i
cefalosporine (peste 50 % din germenii patogeni din Europa de Est) este determinat de producerea unor -
lactamaze cu spectru larg (ESBL). Mare parte dintre germenii productori de ESBL sunt multirezisteni (prin
alte mecanisme) i la quinolone, aminoglicozide, co-trimoxazol, precum i la combinaiile cu inhibitor de beta
lactamaz. Principalii germeni patogeni secretori de ESBL sunt : E. Coli, Proteus mirabilis, Klebsiella
pneumoniae, Bacteroides fragilis.
Cefalosporinele de generaia I-a au o foarte bun eficien mpotriva stafilococilor (meticilin-sensibili),
ca i asupra streptococilor. Prezint o mai slab eficien fa de Enterobacteriacee cu excepia unora dintre
tulpinile de Escherichia coli, Klebsiella, Proteus mirabilis, care sunt sensibile. Ca de altfel i celelalte generaii
de cefalosporine nu au activitate asupra enterococilor.
Cefalosporinele de generaia a II-a prezint un spectru de activitate mai larg asupra germenilor gram-
negativi, comparativ cu cele din generaia I-a, insuficient ns pentru a acoperi ca prim intenie o infecie
chirurgical presupus a fi dominant cu etiologie gram-negativ. Ceea ce difereniaz n primul rnd
reprezentanii generaiei a II-a este eficiena asupra anaerobilor.
Cefalosporinele de generaia a III-a prezint un foarte bun spectru mpotriva germenilor gram-negativi,
rivaliznd n aceast privin cu aminoglicozidele, cu att mai mult cu ct i limitele terapeutice de siguran sunt
mult mai largi. Constituie de aceea antibiotice utile n tratamentul infeciilor intraspitaliceti (nosocomiale) cu
germeni multirezisteni. Eficiena mpotriva stafilococilor i a streptococilor este mai redus dect cea a
cefalosporinelor de generaia I-a i a II-a. n mod similar, prezint o activitate modest asupra Bacilus fragilis
i practic nul fa de enterococi i stafilococii meticilin-rezisteni. Ceea ce difereniaz n primul rnd
reprezentanii generaiei a III-a este activitatea anti-pseudomonas : Ceftazidimul i Cefoperazona sunt
deosebit de eficiente, n timp ce Ceftriaxona, Cefotaximul, nu sunt eficace.
Cefalosporinele de generaia a IV-a, de exemplu Cefepime, prezint o stabilitate superioar fa de
activitatea -lactamazelor , comparativ cu cefalosporinele de generaia a treia. Spectrul include
Enterobacteriaceae, Enterobacter spp., Streptococcus spp., MSSA, Pseudomonas aeruginosa. Dei prezint i
activitate anti-anaerob, Bacteroides fragilis este adesea rezistent.

Carbapenemii
Principalul reprezentant, Imipenemul este asociat cu Cilastatinul (inhibitor enzimatic) pentru a preveni
nefrotoxicitatea n urma hidrolizrii produsului la nivel renal. n acelai timp, prin blocarea inactivrii renale

4
sunt semnificativ crescute nivelul seric i implicit i eficiena antimicrobian. Este probabil antibioticul cu cel
mai larg spectru de aciune bactericid aerob i anaerob. Este ns inactiv asupra stafilococilor meticilin-
rezisteni, are eficien modest fa de enterococi ; unele din tulpinile de Proteus (indol-pozitive) sunt de
asemenea rezistente. Pseudomonas aeruginosa dezvolt uneori rezisten (20%), mai ales n cadrul infeciilor
nosocomiale.
Meropenemul este condiionat fr Cilastatin pentru c nu este hidrolizat la nivel renal. Activitatea anti-
pseudomonas este considerat mai bun.
Ertapenemul, ultimul din generaia de carbapenemi, are un spectru de activitate foarte larg i eficien
deosebit. Este utilizat deseori ca monoterapie n infeciile intra-abdominale severe, avnd un spectru ultra-larg
mpotriva cocilor gram-pozitivi, germenilor gram-negativi aerobi sau condiionat anaerobi, germenilor anaerobi
i n special asupra genului Bacteroides, ntlnit n peste 50% din infeciile mixte intra-abdominale.

Monobactamii
Aztreonamul este principalul reprezentant utilizat n prezent n practica medical. Spectrul su de
activitate include germenii gram-negativi aerobi, fiind activ chiar fa de Pseudomonas. Nu este eficient
mpotriva germenilor gram-pozitivi i a celor anaerobi. Poate fi indicat la pacienii cu istoric de
hipersensibilitate la -lactamine.

Aminoglicozidele
Spectrul lor include, principial, aproape toate speciile de germeni gram-negativi aerobi. n asociere cu -
lactaminele, prezint n mod caracteristic un sinergism bactericid deosebit de avantajos n multe infecii
chirurgicale. Aminoglicozidele nu sunt active asupra germenilor anaerobi. Gentamicina este cel mai frecvent
utilizat, datorit costului su redus. Tobramicina are avantajul eficienei crescute asupra multor tulpini de
Pseudomonas aeruginosa. Amikacina acoper majoritatea tulpinilor rezistente fa de gentamicin i
tobramicin, avnd indicaie special n infeciile nosocomiale.
Aminoglicozidele, chiar i cele de generaie recent, prezint anumite inconveniente, care le limiteaz serios
utilizarea n infeciile acute comunitare. Au spectru relativ ngust, oto i nefrotoxicitate, ptrund greu i au
eficien bactrericid slab n focarele septice nchise, cu ph acid i microaerofilie/anaerobioz. Sunt nlocuite
astzi frecvent cu unele quinolone.

Glicopeptidele
Spectrul de aciune al Vancomicinei este limitat la germenii gram-pozitivi. Constituie chimioterapicul de
rezerv n multe infecii cu germeni gram-pozitivi rezisteni. Reprezint o alternativ pentru cazurile de infecii
severe la pacienii alergici la peniciline i antibioticul de elecie mpotriva stafilococilor meticilin-rezisteni
(MRSA). Activ de aemenea pe stafilococi coagulazo-negativi, Bacillus spp, Clostridium difficile.

Macrolidele i Azalidele
Prezint un spectru larg de aciune ce include majoritatea cocilor Gram-pozitivi, Neisseria,
Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia, Campylobacter jejuni, Legionella spp. Sunt adeseori utilizate ca
alternativ la pacienii alergici la peniciline. Principala utilizare a Eritromicinei se regsete la pacienii alergici
la peniciline, care au infecii cu germeni gram-pozitivi.

Ketolidele
i exercit aciunea bactericid asupra Streptococcus pneumoniae, Legionella spp., Chlamydia
pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae.

Streptograminele
De mai larg utilizare este asocierea Quinupristin-Dalfopristin, n infeciile cu Enterococcus faecium
vancomicin-rezistent, stafilococi MSSA i MRSA, Streptococcus pyogenes.

Antianaerobele

5
 Clindamicina posed o foarte bun eficien mpotriva germenilor anaerobi, att gram-pozitivi ct i
gram-negativi. Acoper n acelai timp o bun parte din cocii gram-pozitivi, dar este complet lipsit de
activitate mpotriva bacililor enterici gram-negativi.
Metronidazolul prezint un spectru limitat la germenii anaerobi, pe care i acoper practic n totalitate.
Constituie antibioticul de elecie mpotriva clostridiilor i n special Clostridium difficile. De aceea, reprezint,
una din alternativele terapeutice n cazul colitei pseudomembranoase.

Tetraciclinele
n tratamentul infeciilor chirurgicale, tetraciclinele au o utilizare restrns, ns se dovedesc utile n
rezolvarea anumitor complicaii postoperatorii (infecii respiratorii, infecii cutanate) .

Fluoroquinolonele
Acest grup de antibiotice ( Ciprofloxacin, Norfloxacin, Ofloxacin, Pefloxacin, Moxifloxacin) se remarc
printr-un spectru de aciune, ce cuprinde o gam larg de germeni gram-negativi, inclusiv Pseudomonas
aeruginosa, unii stafilococi (chiar meticilin-rezisteni) i ntr-o msur mai redus specii de streptococi. Sunt de
asemenea active pe multe tulpini ale Bacteroides spp.
Moxifloxacina, flurochinolon de ultim generaie, cu spectru larg, se poate administra o dat pe zi, n infeciile
intra-abdominale. Se consider c are eficien apropiat cu asocieri ca : piperacilin/tazobactam sau
amoxicilin/clavulanat.

Antagonitii acidului folic

Cuprind n spectrul lor de aciune majoritatea germenilor gram-pozitivi i gram-negativi, cu excepia
Pseudomonas aeruginosa i a enterococilor. Constituie asocierea de elecie mpotriva Pneumocystis carinii.

Antifungicele
Ketoconazolul este activ asupra : Candida spp., Histoplasma, Blastomices.
Fluconazolul are un spectru mai limitat , ce cuprinde : Candida spp., Cryptococcus spp.
Amfotericina B are cel mai cuprinztor spectru antifungic, rmnnd standardul terapiei n infeciile
fungice severe sistemice.
Voriconazolul i caspofunginul sunt active i pe majoritatea fungilor rezisteni la fluconazol. Sunt
antifungicele de elecie mpotriva aspergilozei.

5. CLASIFICAREA INFECIILOR DUP CONTEXTUL EPIDEMIOLOGIC N CARE

SURVIN

Dezvoltarea sistemelor de ngrijiri medicale n afara spitalului a fcut ca germeni rezisteni la

antibioticoterapie s se rspndeasc n mediul comunitar, cu repercusiuni majore. De aceea, n funcie de
raportul pacientului cu o form de ngrijire medical sau alta, se pot deosebi urmtoarele situaii distincte :
Infecie comunitar produs de germeni sensibili la antibioticele uzuale
Infecii asociate asistenei medicale frecvent produse de germeni gram-negativi, cu rezisten dobndit
la antibioticele uzuale, de obicei flor secretant de ESBL
Infecii nosocomiale produse de obicei de germeni gram-negativi rezisteni la categorii largi de
antibiotice, cu flor secretant de ESBL , cu flor non-fermentatativ ( B. piocianic, Acinetobacter)
n aceast situaie, pentru o corect evaluare a riscului i gravitii infeciei, trebuie precizat dac bolnavul (*) :
1. A avut contact cu mediul sanitar
fr contact
contact, fr proceduri invazive
contact, cu proceduri invazive repetate : endoscopie, perfuzie, intubaie oro.traheal, catetere
vsculare, etc
2. Tratament antibiotic n antecedente
fr antibioterapie
6
 cu antibioterapie
3. Caracteristicile pacientului
tnr fr comorbiditi
vrstnic- avnd comorbiditi asociate
bolnav imunodeprimat SIDA, neutropenie, diabet zaharat, BPOC, etc

(*) Modificat dup Yehuda Carmeli - Factors for Multidrug Resistance Organisms

6. SPECTRUL MICROBIAN AL INFECIILOR COMUNITARE

Infeciile comunitare (produse n afara mediului spitalicesc) se caracterizeaz printr-un spectru

microbian cu anumite particulariti etiologice i de virulen, care-l difereniaz fundamental de cel al
infeciilor nosocomiale (dobndite pe parcursul i ca urmare a spitalizrii).
Cele mai multe bacterii izolate din infeciile comunitare au o rezisten mai mic la antibiotice dect
germenii similari, izolai din infeciile nosocomiale .
Anumite specii bacteriene sunt mult mai rar ntlnite n infeciile comunitare dect n cele nosocomiale.
Dintre acestea sunt de menionat : Klebsiella spp., Serratia spp., Enterobacter spp., Acinetobacter spp., i
Pseudomonas spp.
Exist posibilitatea ca pacientul, dei a fost contaminat cu germeni din spital, s dezvolte tabloul clinic
al infeciei doar dup externare. n acest caz, infecia dei se manifest n cadrul comunitar, capt trasturile
celei nosocomiale (gravitate, spectru microbian i rezisten la antibiotice).
Etiologia infeciile urinare sunt determinate n marea majoritate de Escherichia coli.
Procesele infecioase ale tegumentelor i ale prilor moi recunosc drept etiologie stafilococi meticilin
sensibili, streptococi. Cnd survin fenomene de gangren (de exemplu n diabet) trebuie avui n vedere
germenii anaerobii i cei gram negativi aerobi.
Peritonitele acute prin perforaie de viscer cavitar sunt produse cel mai frecvent de :
germeni aerobi :
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,Enterobacter, Proteus, streptococi, ali gram pozitivi, enterococi
germeni anaerobi :
Bacteroides, Bacillus fragilis, Clostridium, Streptococi anaerobi, Eubacterium.

Inoculul bacterian variaz n raport cu localizarea sursei de contaminare.

1. infecii produse prin perforaie digestiv supramezocolic
Cu flor predominant : E. Coli, streptococi, stafilococi. n bil se mai pot izola germeni anaerobi gram-pozivi
(Peptococcus, Streptopeptococcus)
2. infecii produse prin perforaie digestiv inframezocolic
Cu flor polimorf, inoculul bacterian este deosebit de mare, mai ales n perforaiile colice. Infeciile sunt
mixte, iar efectele patogenice ale germenilor se sumeaz. Ele genereaz adeseori un oc septic sever. Germenii
predominani sunt : gram-negativi ( E. Coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter), coci grampozitivi (streptococi,
Enterococcus faecalis), specii anaerobe (Bacteroides fragilis, Fusobacterium, Clostridium, Peptococcus,
Streptopeptococcus) .

7. RELAIA INFECIE - SEPSIS S.I.R.S.

Adeseori, nelesul unor termeni ca : infecie, sepsis, bacteriemie, septicemie, sindromul rspunsului inflamator
sistemic, erau noiuni considerate echivalente sau cel mult avnd semnificaii diferite doar n studiile de
laborator. Pentru a nelege corect rolul antibioticoterapiei este necesar cunoaterea semnificaiei, a relaiei
cauzale i de intercondiionare pentru fiecare din termenii amintii mai sus.
7
 Infecia este un proces local, iar sepsisul reprezint rspunsul la aceast stare patologic.
Sepsisul reprezint deci rspunsul sistemic fa de infecie.. Acest rspuns se manifest prin apariia a dou
sau mai multe semne clinice i/sau paraclinice :
o
temperatur peste 38 grade Celsius
o
modificarea frecvenei cardiace : tahicardie (peste 90/minut), bradicardie sau tulburri de ritm
(tahicardie paroxistic atrial, flutter, fibrilaie)
o
tahipneea - frecvena respiratorie peste 20/minut i Pa CO2 peste 32 mmHg sunt sugestive pentru un
proces infecios. Atenie ns, tahipneea poate fi i semn de trombembolism pulmonar.
o
leucocitoz peste 12.000/mm3 sau sub 4.000 /mm3
o
anorexie, astenie, cefalee
o
durerea postperatorie persistent i exagerat de intens.
o
stri confuzionale
o
ileus
o
disfuncie de organe, hipotensiune persistent, acidoz lactic, oligurie, alterarea strii de contien

Sindromul rspunsului inflamator sistemic (SIRS)- este rspunsul inflamator nespecific la o mare varietate
de agresiuni (infecioase sau noninfecioase) Se manifest prin dou sau mai multe din urmtoarele condiii :
temperatur peste 38o C, sau sub 36o C, alur cardiac peste 90/minut, frecven respiratorie peste 20/minut, sau
Pa CO2 peste 32 mmHg, leucocitoz peste 12.000/mm3.
Deci, SIRS include majoritatea semnelor caracteristice sindromului septic. Cu toate acestea nu este n mod
obligatoriu produs de o agresiune microbian (infecioas) .
Sepsisul trebuie definit exclusiv ca SIRS survenit la un pacient la care a fost identificat o surs de infecie. n
absena unei infecii dovedite trebuie folosit termenul de SIRS.
SIRS secundar infeciei apare cnd :
Germeni bacterieni sunt diseminai n organism pe cale vascular sau limfatic (bacteriemie)
Componente structurale din peretele microbian (endotoxinele gram-negativilor) sau exotoxinele
secretate sunt sistemic diseminate (oc toxic)
Din focarul infecios sunt eliberate cantiti mari de ageni proinflamatori (TNF alfa, PCR, IL-6, IL-1,
etc)

8. ANTIBIOTICOPROFILAXIA

n pofida celor mai bune tehnici de asepsie i antisepsie, unele intervenii chirurgicale prezint
inerent un anumit risc de complicaii infecioase. Acestea pot fi semnificativ reduse prin utilizarea judicioas a
antibioticoterapiei profilactice .
Riscul relativ de apariie a unei infecii postoperatorii este redat n tabelul urmtor :
Risc 2-5% - intervenie curat, fr infecie preoperatorie i fr deschiderea unui tract (digestiv,
genital, etc).
Risc < 10% - intervenie curat, cu deschiderea tractului digestiv, biliar, genital i contaminare
minim (colecistectomie programat, rezecie gastric, apendicectomie simpl, histerectomie).
Risc 20% - intervenie n care exist o contaminare tisular inevitabil (rezecie colic, apendicectomie
pentru apendicit gangrenoas/perforat)
Risc > 30% - intervenie efectuat n prezena sau impus de o infecie pre-existent (peritonite
bacteriene difuze, abcese intraperitoneale, supuraii retroperitoneale, perforaii intestinale).
Risc > 50% - chirurgie colic de urgen pentru perforaii sau obstrucii lumenale.
Profilaxia antibiotic poate reduce cu pn la 75% infeciile postoperatorii n cazul interveniilor cu risc
de contaminare crescut, iar pentru operaiile cu risc mai mic poate chiar s elimine n totalitate acest pericol.
Administrarea profilactic a antibioticelor nu poate substitui ns msurile riguroase de asepsie i
antisepsie, execuia tehnic atent, cu izolarea preventiv a timpilor septici, pentru reducerea la minim a
posibilitilor de contaminare.

8
 Pentru a fi eficient, profilaxia antibiotic trebuie s asigure concentraii serice ridicate ale drogului,
superioare concentraiei minime inhibitorii pe toat durata contaminrii microbiene, astfel nct cheagurile de
fibrin, seroamele, sau hematoamele formate n aria operaiei, s conin concentraii suficient de mari de
chimioterapic. Realizarea acestui scop este posibil prin administrarea primei doze de antibiotic cu cel mult o
or naintea interveniei, sau preferabil imediat naintea induciei anestezice.
Antibioticele vor fi administrate n dozele i la intervalele utilizate n antibioticoterapia curativ. O
singur doz este suficient dac antibioticul administrat parenteral atinge rapid concentraia bactericid, dac
intervenia nu dureaz excesiv de mult, dac inocularea septic este minim i dac intervenia nu decurge cu
pierdere important de snge. Cnd aceste condiii nu sunt ndeplinite, este preferabil repetarea dozei de
antibiotic la un interval de circa 6-8 ore.
Alegerea antibioticului trebuie fcut n concordan cu germenii presupui a fi implicai n
contaminarea chirurgical (7). Astfel, n chirurgia intestinal i colic trebuie acoperit spectrul aerobilor gram-
negativi i al anaerobilor fecali (Bacilus fragilis), pentru sfera biliar se va da atenie gram-negativilor enterici
(Escherichia coli, Klebsiella, Enterococi, Pseudomonas) enterococilor, clostridiilor . n infeciile biliare
survenite la cei cu anastomoze biliodigestive, antibioticoprofilaxia trebuie s acopere i spectrul germenilor
anaerobi. n chirurgia ginecologic inta principal o constituie germenii anaerobi (Bacteroides, Clostridium),
dar i Staphylococcus aureus, enterococii (Enterococus faecalis).
Ori de cte ori este posibil precizarea spectrului microbian (bilicultur, secreii peritoneale), acest lucru
este extrem de benefic pentru eficiena antibioticoprofilaxiei.
Redm n continuare principalele tipuri de intervenii chirurgicale n care antibioticoprofilaxia s-a
dovedit benefic :
1. Intervenii cu risc septic n sfera gastroduodenal : stenoz piloric, hemoragie digestiv superioar,
ulcer sau cancer gastric. Riscul septic n astfel de intervenii este indus de creterea substanial a populaiei
microbiene prin reducerea ph-ului, obstrucie, reducerea motilitii gastrice, tratamentul anterior cu blocani H 2
sau inhibitori pomp de protoni.
2. Intervenii cu risc septic n sfera hepato-biliar : colecistit acut, angiocolit, pancreatit acut,
litiaz de cale biliar principal, colangiografia endoscopic retrograd (ERCP) efectuat la pacieni cu
sindrom de colestaz. Colecistectomia laparoscopic pentru colecistit cronic litiazic nu are indicaie de
antibioticoprofilaxie.
3. Rezecii de intestin subire sau rezecii colice ; n situaia n care astfel de operaii se efectueaz
programat, profilaxiei antibiotice intravenoase trebuie s i se adauge pregtirea mecanic a intestinului
(wash-out) i reducerea septicitii intralumenale prin administrarea per os de Neomicin i Eritromicin
naintea interveniei (Neomicin 1 gram + Eritromicin 1gram la 20 ore, apoi Eritromicin 1gram la 16 ore i 8
ore preoperator).
4.Apendicectomie pentru apendicit acut (fr gangren, perforaie, abces sau peritonit).
5. Amputaii de membre pentru ischemie acut
6. Cura chirurgical a eventraiilor i herniilor prin protezare cu plas
7. Arsuri ntinse, cu indice prognostic peste 60
8. Plgi penetrante i/sau perforante toraco-pulmonare i abdominale

Scheme uzuale de antibioticoprofilaxie n chirurgie

- Chirurgia gastroduodenal - Cefalosporin gen. a III a

- Aminopenicilin+Inhibitor de -lactamaz (IBL)
- Chirurgia biliar - Cefalosporin gen. a III a + Aminoglicozid
- Aminopenicilin+IBL
- ERCP - Piperacilin
- Ciprofloxacin
- Aminopenicilin+IBL
- Chirurgie intestinal i colic - Cefalosporin gen. a III a + Metronidazol
- Ampicilin+Gentamicin+Metronidazol
- Aminopenicilin+IBL + Metronidazol

9
- Apendicectomie - Metronidazol + Cefalosporin.
- Aminopenicilin+IBL
- Amputaiile de membre - Cefalosporin gen. a III a + Metronidazol
- Plgi penetrante toraco-abdominale
- Cefalosporin gen. a III a + Metronidazol
- Ciprofloxacin + Metronidazol
- Aminoglicozid + Clindamicin
- Ticarcilin/Clavulanat
- Piperacilin-Tazobactam
- Arsuri ntinse - Cefalosporin generaia a III a
- Aminopenicilin+IBL
- Chirurgia ginecologic - Cefalosporin gen. a III a + Metronidazol

Dac n cursul interveniei chirurgicale apare un timp septic important neprevzut (deschiderea
accidental a unui lumen septic, deschiderea de colecii purulente, granuloame suprainfectate), se recomand
administrarea imediat a unui antibiotic corespunztor florei obinuite a segmentului respectiv. Cnd
contaminarea este important, se poate continua antibioterapia postoperator cu nc 2 -3 administrri. Conduita
cea mai corect n aceste cazuri o constituie ns trecerea fr rezerve de la intenia antibioticoterapiei
profilactice la o antibioticotreapie curativ propriu-zis.

9. ANTIBIOTICOTERAPIA CURATIV

Adeseori, n practica chirurgical, pentru tratamentul optim al unui proces septic, in completarea
interveniei operatorii, devine necesar instituirea ct mai precoce a antibioticoterapiei. Obiectivele sale majore
sunt :
reducerea inoculului bacterian nainte i dup intervenie
diminuarea bacteriemiei postoperatorii
limitarea extensiei infeciei

Pentru aceasta, antibioticoterapia se bazeaz pe anumite principii care se cer respectate cu strictee :
1. Stabilirea oportunitii antibioticoterapiei formularea unui diagnostic etiologic pe baza datelor clinice i
paraclinice. Antibioticul nu este un antipiretic. Febra singur nu constituie indicaie pentru antibioticoterapie.
n febra de origine neclar, devine obligatorie efectuarea hemoculturilor att pe medii aerobe (pe cel puin trei
substraturi nutritive diferite), ct i pe medii anaerobe ( cel puin dou ), de preferin n timpul frisonului sau al
ascensiunilor febrile.
2. naintea iniierii antibioticoterapiei, este obligatorie evaluarea potenialului de reacii alergice printr-o
anamnez atent i efectuarea testului intradermic de sensibilitate fa de drogul ce urmeaz a fi utilizat.
3. n cele mai multe cazuri, chirurgul este nevoit s iniieze n urgen terapia antibiotic fr a putea
beneficia de aportul culturii microbiene i al antibiogramei, care sunt disponibile abia la 48-72 ore de la
recoltare.
Orice antibioticoterapie trebuie s se bazeze n final pe izolarea agentului etiologic. n lipsa acestei posibiliti,
pentru nceput trebuie ales antibioticul pe criterii clinico-statistice ; n baza examenului clinic, a semnelor i
simptomelor, se ncearc stabilirea unui diagnostic etiologic de probabilitate. Cunoscnd germenii mai frecvent
implicai n respectivul proces infecios i sensibilitatea acestora fa de diverse antibiotice, chirurgul trebuie s
aleg drogul susceptibil a fi cel mai indicat (ca aciune, spectru, penetrabilitate, reacii adverse, pre de cost).
Deci, pentru infeciile intraperitoneale comunitare trebuie acoperii germenii gram negativii enterici aerobi i
facultativ anaerobi, precum i cocii gram pozitivi. Acoperirea pentru anaerobi trebuie asigurat mai ales pentru
infeciile cu flora colic.
4. Ulterior, tratamentul iniial poate fi reconsiderat n funcie de evoluia clinic a pacientului, tolerana
fa de antibiotic, evoluia n dinamic a datelor de laborator, rezultatul examenului bacteriologic i al
antibiogramei. Adeseori, chirurgul este pus n faa unor decizii dificile, datorate diferenelor dintre datele
10
bacteriologice i rspunsul clinic la terapia iniial antimicrobian. Trebuie cunoscut faptul c n anumite
circumstane, datele de laborator nu sunt n mod necesar superioare unei decizii bazate pe criterii clinice, mai
ales cnd rspunsul clinic susine ferm diagnosticul etiologic iniial i alegerea antibioticului.
n infeciile mixte, plurimicrobiene, procesul patologic are un caracter dinamic pronunat. Pe parcursul evoluiei
procesului infecios, flora dominant-patogen se poate modifica fundamental, ajungnd s fie total diferit de
cea care a caracterizat debutul infeciei. De aici i necesitatea de a repeta n dinamic examenele bacteriologice,
hemoculturile, testarea sensibilitii la antibiotice.
5. Antibioticul ales trebuie s rspund urmtoarelor cerine :
- s cuprind n spectrul su de aciune etiologia microbian presupus/precizat de examenul bacteriologic
- nu se vor folosi antibiotice cu acoperire larg, atunci cnd cele cu spectru mai ngust sunt eficiente.
- s dezvolte o concentraie suficient de ridicat (bactericid) n focarul infecios i s fie activ la acest
nivel.
- s fie ct mai puin toxic pentru organism (extrem de important n condiiile n care pacientul prezint sau
este susceptibil de a dezvolta insuficiene multiple de organe).
- tolerana antibioticului s fie convenabil , pentru ca prin eventualele reacii adverse s nu afecteze
suplimentar condiia biologic a bolnavului.
- s nu fie contraindicat (sarcin, reacii alergice n antecedente), s fie compatibil cu eventualele tare
biologice ale pacientului (insuficien hepatic sau renal, diabet), s nu produc interferene medicamentoase
majore cu alte droguri administrate simultan.
- la caliti similare (vezi mai sus), se va prescrie antibioticul cu pre de cost mai redus. Exist i situaii cnd
preul unei doze (flacon) de antibiotic nu este relevant. Un antibiotic mult mai scump (pe unitatea de produs)
poate fi cel mai economic dac administrarea sa se face la intervale mari i pe o perioad scurt, dac permite
scurtarea spitalizrii i reducerea altor tratamente complementare. Nu n ultimul rnd, eficiena unui antibiotic
se msoar i n numrul de viei salvate. Aceste aspecte, reprezint de altfel, corolarul de aciune n cadrul
terapiei de des-escaladare
6. Stabilirea schemei de tratament are n vedere urmtoarele aspecte :
- dozele se fixeaz n funcie de gravitatea infeciei, greutate corporal, pragul de toxicitate al antibioticului,
importana reaciilor adverse, existena unor disfuncii organice severe (renale sau hepatice).
- administrarea va fi efectuat parenteral, intramuscular sau intravenos (n perfuzie sau n bolus ). Se va da
preferin unei variante sau alteia n funcie de condiia pacientului (la cei cei cu afeciuni chirurgicale calea
oral rareori este utilizabil), caracteristicile farmacodinamice ale antibioticului, forma sa de prezentare, de
severitatea procesului septic.
Injectarea intravenoas este preferabil la pacienii ocai, cu hipotensiune arterial, pentru c la acetia
absorbia din muchi poate fi mult ntrziat. Infeciile severe constituie o alt indicaie ferm pentru
administrarea endovenoas. Cnd un antibiotic trebuie administrat intravenos sunt de luat n vedere anumite
precauii : dizolvarea n soluii izotone saline sau glucozate, evitarea amestecului cu orice alt drog n soluia
perfuzabil, ritm intermitent de administrare pentru a preveni iritarea venelor i tromboflebita, schimbarea
abordului venos pentru antibioterapie dup 72 de ore n scopul evitrii suprainfeciei.
- intervalul de administrare este condiionat n primul rnd de timpul de njumtire a concentraiei
serice pentru fiecare antibiotic n parte, precum i de rata de inactivare i de eliminare a acestuia din
organism.
- durata antibioticoterapiei prezint o anumit variabilitate n funcie de natura procesului septic
mpotriva cruia se adreseaz. n general, un antibiotic ce se dovedete a fi eficient (clinic, biochimic i
paraclinic), va fi administrat pe o perioad de cel puin cinci zile, media fiind de apte zile. Oprirea terapiei
antiinfecioase este indicat dup cel puin 48 ore de afebrilitate a pacientului.
Exist firete i situaii n care durata antibioticoterapiei este cu mult mai mare, de chiar trei-patru sptmni,
aa cum este cazul n anumite forme de septicemii, supuraii torpide retroperitoneale, etc.
7. Nu se va inlocui intempestiv antibioticul sau asocierea de antibiotice dac defervescena nu se
produce imediat (dup prima administrare). Chiar i sub cele mai eficiente asocieri de antibiotice, febra poate s
scad abia dup 36-48 de ore. Cnd antibioticoterapia nu produce rezultatul scontat n trei-patru zile sunt de luat
n considerare urmtoarele cauze posibile :
- etiologie microbian greit interpretat, rezultate eronate ale examinrii preliminare pe frotiu sau ale
examenului bacteriologic dup nsmnarea pe medii de cultur.

11
- considerarea ca patogeni a germenilor de contaminare extern a probelor biologice recoltate i adaptarea
antibioterapiei n funcie de acetia
- antibioticul nu ajunge n focarul septic sau este inactivat la acest nivel de modificrile locale de pH i/sau de
aerofilie
- schem de tratament inadecvat ca doze, interval i cale de administrare.
- persistena febrei care poate avea i alte cauze dect cele infecioase : febr medicamentoas, flebit de
cateter, infecie urinar dup sondaj vezical, tromboflebit profund, febr paraneoplazic, boli virale sau
parazitare, colagenoze, boli alergice, etc.
Antibioticoterapia trebuie meninut pn cnd dispar semnele clinice i biochimice de infecie. La
pacientul cu o afeciune chirurgical abdominal, ntre parametrii urmrii constant sunt temperatura, starea
general, dispariia semnelor locale i generale de boal, reluarea toleranei digestive i a tranzitului intestinal,
evolutia favorabila a drenajelor abdominale, normalizarea numrului de leucocite, a VSH-ului.
7. Terapia de dezescaladare
Strategia de dezescaladare ncearc s realizeze un echilibru ntre necesitatea unei terapii iniiale
eficiente i aceea de a evita o terapie antiinfecios inadecvat. Scopul final este acela de a maximiza eficiena
terapiei antibiotice, n paralel cu reducerea posibilitii de apariie a rezistenei microbiene. Aceast abordare
are dou elemente cheie :
asigurarea unei terapii iniiale precoce i agresive cu acoperirea adecvat a patogenilor suspeci
adaptarea terapiei indat ce rezultatele bacteriologice sunt disponibile. Rezistena bacterian poate fi
diminuat prin :
ngustarea spectrului antibioticoterapiei ndat ce dispunem de datele examenului bacteriologic i
antibiogramei
scurtarea duratei de terapie antibacterian. Acest deziderat poate fi ndeplinit doar n condiiile unei terapii
antibiotice iniiale precoce, agresive, intite i eficiente.
n strategia de dezescaladare, la peste 50 % dintre pacieni, dup 48 de ore de terapie iniial agresiv,
antibiograma permite s se renune la o parte din antibiotice (unul din dou sau dou din trei). n continuare,
durata antibioticoterapiei va fi redus la minimum necesar pentru a fi eficient clinic i paraclinic, nu mai mult
de 48 de ore dup obinerea efectului dorit. Se evit astfel suprainfeciile determinate de apariia unor tulpini
rezistente. Trebuie tiut faptul c dup ase zile, n general, focarul septic primar, anterior sterilizat, poate fi din
nou recolonizat cu germeni, de data aceasta rezisteni, fenomen ce capt amploare n a doua sptmn de
antibioterapie, anunnd recderile septice locale.
nlocuirea programat, ciclic, a numitor antibiotice n utilizarea lor la nivelul unor secii sau chiar
spitale, poate realiza o ncetinire semnificativ a dezvoltrii rezistenei bacteriene la acele antibiotice sau clase
de antibiotice. Unul dintre exemplele cele mai comune este nlocuirea cefalosporinelor de generaia a III a la
intervale de trei sau ase luni cu fluoroquinolone (Ciprofloxacin), pentru a reduce ritmul de apariie al
rezistenei la aceste clase de antibiotice n rndul bacililor gram negativi. Deci, o clas sau doar un reprezentant
al unei clase sunt retrase programat din schemele terapeutice , nlocuii cu alii similari ca eficien i apoi
reintrodui n terapie n momentul cnd la antibioticul utilizat ncepe s apar rezistena bacterien.
Terapia de dezescaladare cuprinde i situaia n care dup instituirea unei scheme initiale de
antibioticoterapie evoluia clinic a pacientului e nefavorabil. Dup rezultatele examenului bacteriologic i a
antibiogramei se va schimba schema veche cu un nou antibiotic la care germenul izolat are o sensibilitate
sigur.
Tratamentul iniial inadecvat al infeciilor severe se poate solda cu creterea important a mortalitii.
ntrzierea terapiei cu 24 ore de la stabilirea necesitii ei, dubleaz mortalitatea la pacienii cu infecii severe.
Utilizarea antibioticelor cu eficien slab sau absent in vitro fa de germenii izolai face ca, chiar i dup
schimbarea antibioticului , rata mortalitii rmne ridicat, corectarea terapiei fiind tardiv, cu eficien
sczut i implicnd costuri foarte mari.
8. Indicaiile de asociere a terapiei antifungice la antibioticoterapie sunt destul de largi la pacienii
chirurgicali. Pacienii cu risc nalt pentru infeciile nosocomiale prin Candida spp, sunt cei imunodeprimai, cu
neutropenie, cei aflai n stare critic, internai de mai mult de trei zile n seciile de terapie intensiv, cu nutriie
parenteral, catetere venoase centrale, diabet, antibioterapie cu spectru larg ndelungat, dup transplantul de
organe sau mduv. La acetia administrarea unui antifungic pe cale parenteral poate deveni necesar chiar si
naintea depistrii prin teste de laborator a infeciei. De prim intenie sunt Amfotericina B i Fluconazolul.

12
 9. Colita indus de antibiotice, trebuie suspectat la orice pacient internat, cu antibioticoterapie de cel
puin trei zile i care prezint diaree apoas, eventual sanguinolent. Clinic se constat crampe abdominale i
stare febril, precum i leucocitoz. Cazurile uoare pot s nu se nsoeasc dect de diaree. Formele grave ajung
la sepsis, colaps, deces. Diagnosticul se bazeaz pe determinarea citotoxinelor Clostridium n fecale, cu
sensibilitate de 70-90 %. n culturi vor crete Clostridium difficile i se vor secreta toxine specifice.
Tratamentul include oprirea antibioticului, gest suficient de obicei n cazurile moderate, cu oprirea diareei dup
2-3 zile. Pacienii cu simptome sistemice trebuie s primeasc Metronidazol 500 mg de patru ori pe zi sau
Vancomicin 500 mg oral, divizat n patru prize. Recomandarea actual este de a ncepe cu terapia cu
Metronidazol pentru a reduce riscul apariiei rezistenei la Vancomicin.

10. ANTIBIOGRAMA GHID PENTRU ANTIBIOTICOTERAPIE

Antibiograma constituie metoda paraclinic de apreciere a sensibilitii/rezistenei germenilor microbieni fa

de diferite antibiotice. O prim categorie de informaii sunt oferite de antibiograma calitativ ce apreciaz
germenii ca fiind sensibili, rezisteni sau cu un comportament intermediar. A doua manier de efectuare este
determinarea cantitativ a sensibilitii germenilor fa de antibiotic; prin aceasta se stabilete att concentraia
minim inhibitorie ct i concentraia minim bactericid. Constituie singura metod prin intermediul creia se
poate realiza o antibioticoterapie cu adevrat intit asupra bacteriilor implicate etiologic n procesul septic.
Pentru a rspunde ns acestui deziderat, antibiograma trebuie s ndeplineasc anumite condiii :
- Recoltare corect a produsului biologic, transport i stocare adecvat.
- Standardizare a metodologiei de lucru.
- Reproducerea ct mai fidel in vitro, a condiiilor de dezvoltare bacterian in vivo (medii de cultur i de
pH adecvate, temperatur, condiii de aerobioz/anaerobioz).
- Utilizarea unor concentraii de antibiotice comparabile cu nivelele realizabile terapeutic.
- Testare la o gam suficient de larg de antibiotice ; pentru germenii rezisteni la drogurile uzuale sunt
obligatorii re-testri cu antibiotice de rezerv.
Interpretarea datelor oferite de antibiogram
Practica antibioticoterapiei a evideniat pregnant un aspect de mare importan : exist adeseori
discrepane majore ntre rezultatele oferite de antibiogram i cele obinute in vivo. Este bine ca datele
antibiogramei s fie interpretate cu pruden, deoarece pn la 20% din rezultate pot fi fals-pozitive sau fals-
negative.
Cteva dintre posibilele explicaii pentru aceste discrepane sunt prezentate n continuare :
- Germenii izolai din produsul patologic nu sunt cei responsabili pentru procesul infecios
- Dintre germenii patogeni implicai, doar o parte sunt selectai i testai. Antibioticul astfel ales, poate s nu
acopere i spectrul celor neselectai pe mediile de cultur.
- Suprainfecia constituie o eventualitate redutabil, n special n cursul antibioterapiei prelungite, cnd noi
germeni i nlocuiesc pe cei iniiali.
- Antibioticul nu poate realiza n focarul infecios concentraii suficient de ridicate ca urmare a particularitilor
de absorbie, distribuie i penetrare tisular, a inactivrii prin condiii locale defavorabile (pH, aerobioz).
-Cauze metodologice, efectuarea antibiogramei fr metode standardizate, vicii de tehnic n executare.
Utilizarea practic a datelor oferite de antibiogram se sprjin pe anumite reguli rezultate din
confruntarea permanent dintre clinic i laboratorul de microbiologie :
- Se vor putea administra numai antibioticele dovedite active (calitativ i cantitativ) n urma efecturii
antibiogramei.
- Dac mai multe droguri sunt active va fi ales acela care ntrunete cele mai multe caliti : posologie,
penetrabilitate, concentraie nalt i efect bactericid maxim n focarul septic, toleran i reacii adverse
minime.
- Nu se va utiliza niciodat un antibiotic fa de care s-a constatat rezisten microbian.

13
 11. ASOCIERI DE ANTIBIOTICE N PRACTICA CHIRURGICAL

Indicaiile asocierilor antibiotice n tratamentul infeciilor chirurgicale trebuie stabilite cu mult

discernmnt. Dintre acestea pot fi menionate :
- Tratamentul imediat al infeciilor severe la pacieni aflai n stare grav, cu insuficien multipl de organe sau
imunodeprimai.
- Infecii masive cu flor microbian mixt (aerob i anaerob) virulent, la politraumatizai, peritonite
neglijate hiperseptice, procese supurative extensive.
- Pentru a obine un efect bactericid sinergic n anumite situaii n care o combinaie de antibiotice este mai
probabil s stpneasc sepsisul dect ar putea s o fac un singur drog. Activitatea sinergic sau aditiv este
definit prin reducerea concentraiei inhibitorii minime sau a celei bactericide minime pentru fiecare din
drogurile asociate.. Exemplul clasic o constituie asocierea -lactamin i un aminoglicozid.
Sinergismul antimicrobian se poate obine prin mai multe modaliti :
- unul dintre droguri inhib enzima microbian susceptibil de a-l inactiva pe cel de-al doilea ; exemplu este
asocierea inhibitor de -lactamaz (sulbactam, acid clavulanic, tazobactam), cu -lactamine :
Amoxicilin+Acid clavulanic
Ticarcilin+Acid clavulanic
Ampicilin+Sulbactam
Cefoperazon+Sulbactam
Piperacilin+Tazobactam
- blocarea secvenial a etapelor metabolice bacteriene. Aa este cazul combinaiei Trimetoprim (ce inhib
reducerea folailor), cu Sulfometoxazol (care blocheaz utilizarea extracelular a acidului para-aminobenzoic).
- unul dintre droguri favorizeaz ptrunderea celuilalt n microorganism, amplificnd deci efectul bactericid.
Aceast inter-relaie sinergic este exemplificat de asocierea -lactamin, ce fragilizeaz peretele bacterian,
fcnd facil penetrarea n interior a aminoglicozidelor.
Dintre cele mai frecvente asocieri antibiotice cu sens utilizate clasic n practica chirurgical reinem :
-Lactamin + Aminoglicozid +/- Metronidazol
-Lactamin + inhibitor -lactam + Aminoglicozid
Cefalosporin + Metronidazol
Ciprofloxacin + Metronidazol
Aminoglicozid + Clindamicin
Cnd potenialul septic este major (scor APACHE peste II, stare nutriional deficitar, boli
cardiovasculare, imposibilitatea de a menine sub control sursa de infecie, pacienii imunodeprimai) se poate
recurge la asocieri mai agresive :
- Cefalosporin de generaia a III-a sau a IV-a + Metronidazol/ Clindamicin +/- Aminoglicozid
- Piperacilin / Tazobactam + Metronidazol
- Imipenem / Cilastatin +/- Metronidazol sau Clindamicin
- Fluoroquinolon (cipro, levo, moxi, gatifloxacin) + Metronidazol
- Aztreonam + Metronidazol + Fluoroquinolon
- Ertapenem

12. INFECIILE NOSOCOMIALE

Sunt definite ca acele procese septice intercurente, care apar pe parcursul perioadei de spitalizare. n
general, se consider c infeciile i culturile pozitive aprute la peste 48 de ore de la internare au legtur
direct cu mediul spitalicesc.
Uneori, infecia nosocomial se poate manifesta clinic abia la cteva zile dup externare . Este o situaie nu
foarte rar, ntlnit spre exempu n chirurgia de o zi (chirurgie laparoscopic, cura herniilor sau varicelor),
cnd survine o supuraie parietal postoperatorie.
n cele mai multe situaii, infeciile nosocomiale apar ca o consecin a diverselor manevre invazive : intubare
orotraheal, ventilatie mecanica prelungita, abord venos periferic, cateterism venos central, angiografii, sondaj
vezical, etc. Alteori sunt rezultatul interveniilor chirurgicale.
14
 Infeciile plgii operatorii reprezint pn la 25-30 % din totalul infeciilor nosocomiale. Desigur, riscul de
apariie al lor depinde de gradul de contaminare al interveniei chirurgicale. Infecile intraabdominale
nosocomiale sunt produse de germeni multi-rezisteni ca : Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Proteus,
Stafilococi MRSA, anaerobi, enterococi.
Un alt exemplu obinuit de infecie nosocomial l reprezint infeciile tractului urinar. Survenite dup
cateterim vezical sunt determinate cel mai frecvent de bacili gram-negativi ca Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, de stafilococi si Candida spp. Se apreciaz c 10-20 % dintre bolnavii cu sondaj vezical fac
infecii urinare.Incidena infeciei urinare se dubleaz din ziua n care sistemul de drenaj urinar a fost deschis
pentru a evacua urina. Sistemele de irigare cu antibiotice pe cateter trebuie total abandonate deoarece ele nu
rezolv infecia, dar duc sigur la apariia rezistenei microbiene.
Pneumoniile i bronhopneumoniile constituie complicaii infecioase ce greveaz substanial
morbiditatea i mortalitatea la pacienii chirurgicali. Risc semnificativ pentru infecii pulmonare post operatorii
l au pacienii ventilai sau asistai respirator, cei comatoi, n special dac au instalat i o sond naso-gastric,
vrstnicii, cei cu boli cronice pulmonare. Pneumonia de ventilaie este o complicaie frecvent a ventilaiei
mecanice prelungite.
Bacteriemia reprezint o alt situaie particular, de gravitate mare, pe care o putem ntlni n timpul
spitalizrii pacientului chirurgical. Locul de ptrundere al germenilor n snge l constituie de obicei cateterele
venoase periferice sau centrale ntreinute necorespunztor, mai rar soluiile perfuzabile contaminate,
perfuzoarele nesterile. Agenii etiologici sunt reprezentai cel mai frecvent de Staphylococcus aureus,
stafilococi coagulazo-negativi, fungi (Candida albicans), mai rar enterococi i bacili gram-negativi.
Bacteriemia se consider a fi produs de infecia cateterelor vasculare atunci cnd se identific acelai germene
att n sngele periferic ct i pe cateter. Cnd se identific coci gram-pozitivi n snge, cel mai probabil sunt
stafilococi.
Deosebit de grav, bacteriemia cu enterococi d mortalitate de pn la 50 %. Sediul primar al infeciei
sunt protezele intravasculare i biliare. n pn la 40% dintre cazuri nu se poate ns identifica un sediu primar
de infecie. Apare mai ales la vrstnici cu boli cronice, tratai cu antibiotice cu spectru larg. Tratamentul implic
ndeprtarea protezelor infectate (vasculare, biliare). Apariia rezistenei enterococilor la Vancomicin, mai ales
n cadrul infeciilor nosocomiale reprezint o condiie extrem de sever pentru c intereseaz de regul bolnavi
gravi, internai n secii de terapie intensiv.
Bacteriemia cu germeni gram negativi trebuie s conduc n primul rnd la suspiciunea unui focar
infecios intraabdominal. S nu uitm ns c bacteriemii cu gram-negativi produc i pneumoniile nosocomiale
cu Pseudomonas sau cu Serratia. Eficiente sunt asocierile de antibiotice : Ticarcilin-Clavulanat, Pipereracilin-
Tazobactam, fr fi necesar i aminoglicozide. Ultimele quinolone, cu eficien ridicat i pe anaerobi i pe
gram-negativi, constituie o alternativ pentru bacteriemia din infeciile intraabdominale.
Cele mai frecvente tipuri de germeni anaerobi incriminai n bacteriemii sunt Bacteroides, streptococi
anaerobi, Clostridium. Cel mai important este genul Bacteroides i n special Bacteroides fragilis, implicai mai
ales n infeciile cu punct de plecare ileonul terminal i colonul.
Infeciile nosocomiale cu fungi, n special cele sistemice, au o gravitate deosebit. Ori de cte ori este
posibil, terapia antifungic este bine s fie instituit dup izolarea tipului de ciuperc. n cazul genului
Candida, de prim linie sunt considerate Amfotericina B i Fluconazolul.
Pentru tipurile de Candida rezistente se poate administra Caspofungin sau Voriconazol.

13. INFECIILE CHIRURGICALE LA PACIENII IMUNODEPRIMAI

Pacienii imnunodeprimai sunt deosebit de susceptibili la infecii bacteriene i de aceea antibioticoterapia
trebuie prompt instituit imediat ce un proces septic este bnuit. Practic, aceasta este singura atitudine prin care
se poate salva un astfel de pacient de la o complicaie infecioas fatal (14).
Tratamentul sepsisului sever la pacientul imunocompromis trebuie s acopere spectrul bacterian principal
Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella. pneumoniae, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus
viridans i epidermidis, enterococi, anaerobi, fungi (Aspergillus, Candida).
Antibioticele alese trebuie s aib n vedere caracteristicile de rezisten a germenilor nosocomiali. Sunt
preferate :

15
 -lactami antipseudomonas (Piperacilin/Tazobactam) + Aminoglicozid + Metronidazol
Cefepime + Aminoglicozid + Metronidazol
Cefepime/Cefpirom + Fluoroquinolon
Carbapenem + Aminoglicozid
Ertapenem + Metronidazol
Monoterapia trebuie evitat . Cnd exist riscul de stafilococi MRSA (catere, etc) se adaug Vancomicin sau
mai bine Linezolid.
Diagnosticul etiologic trebuie s fie ct mai precoce, iar acurateea examenelor bacteriologice i a
antibiogramei sunt condiii de importan capital pentru conducerea corect a terapiei. Eficiena tratamentului
antiinfecios trebuie controlat prin hemoculturi repetate (15).
Candida trebuie suspectat dac pacientul este neutropenic sau cnd febra persist sub antibioterapie
corect. n aceste cazuri Fluconazolul sau chiar Amfotericina B trebuie adugate n schema terapeutic.
Caspofunginul i Voriconazolul sunt alternative de reinut n situaia fungilor rezisteni la Fluconazol.

BIBLIOGRAFIE
1. Angelescu, M., Ghid practic de antibioticoterapie, Ed. Medical,Bucureti, 1988
2. Bartlet, John, G., ; Pocket Book of Infectious Disease Therapy, Lippincott Williams & Wilkins, 221:359,
2006
3. Bohnen, J.M.A., Solomkin, J.S., Dellinger, E.P., Bjornson, H.S., : Anti-infective agents for intraabdominal
infection. Arch. Surg., 127:83, 1992
4. F. Daschner,: Antibiotika am Krankenbett , Heidelberg, SpringerVerlag, 1994,
5. Dellinger, E.: Approach to the pacient with postoperative fever. n Gorbach, S., Bartlet, J., i Blacklow,
N.R. (Eds) : Infectious Diseases in Medicine and Surgery. Philadelphia, W. B. Saunders, 1991, p. 753-758
6. Dellinger, E.P.: Perioperative infection. n Meakins,J.L. (Ed): Surgical InfectionsDiagnosis and Treatment.
New York, Scientific American, 1994, p. 217-234
7. Fry, D. (Ed.) : Surgical infections. Boston, Little, Brown & Co, 1995.
8. Hiram, C. Polk, Gardner, B., Stone, H. : Basic Surgery, Quality Medical Publishing, St. Louis, Missouri, p.
866-905, 1995
9. Howard, R.J., and Simmons,R.L. (Eds) : Surgical Infectious Diseases. East Norwalk, CT, Apppleton &
Lange, 1994
10. Grigoriu, M., Palade, R.. Antibioterapia n chirurgie, n Tratat de Patologie Chirurgical sub redacia N.
Angelescu, Editura Medical, Bucureti, 2002
11. Grigoriu, M., Palade, R.. . Antibioterapia n chirurgie, n Manual de Chirurgie General, volumul I,
Editura ALL, Bucureti, 1999, p. 78-98
12. Sabiston, C. David, : Textbook of Surgery, Philadelphia, W. B. Saunders, 2009
13. Sanford, J. P. : Guide to Antimicrobial Therapy. Dallas, Antimicrobial Therapy, 2012
14. Way, W. Laurence, : Current Surgical Diagnosis & Treatment, Appleton & Lange, Norwalk, Connecticut, p.
109-139, 1991

16