Infeciile nosocomiale

I. Introducere:

II. Cuprins:
1) Definitie
2) Infectii nosocomiale epidemice:
a) Varicela
b) Tuberculoza
c) Streptococci de grup A
d) Aspergillus
e) Legionella
3) Bacteriile rezistente la antibiotice

1) Definitie:
Infectiile nosocomiale reprezinta infectii contractate in perioada de timp in care
pacientul este spitalizat. Totusi, este foarte posibil ca o infectie sa nu fie produsa de germenii
proveniti din flora de spital, aceasta deoarece exista boli care necesita perioade mai lungi de
incubatie. O stationare pe o durata mai mica de 48 ore in cadrul unui spital, care va fi insotita
de aparitia unei infectii, va orienta diagnosticul catre o boala care se afla deja in perioada de
incubatie. Infectiile care apar dupa doua zile de la internare, pot fi considerate ca infectii
nosocomiale (contractate si manifestate in cadrul spitalului) . Exista situatii in care inocularea
se realizeaza in cadrul spitalului, iar boala devine manifesta clinic abia dupa externare; aceste
cazuri sunt considerate de asemenea infectii nosocomiale.
Un exemplu sugestiv il reprezinta infectiile plagilor chirurgicale care se manifesta de
obicei, dupa externarea pacientilor; aceasta deoarece bolnavul nu poate ramane internat pana
la vindecarea definitiva a leziunilor incizionale, plagile suturate urmand a fi urmarite si
pansate in ambulator.
Infectiile nosocomiale sunt deosebit de costisitoare pentru sistemul medical, deoarece
costurile de spitalizare cresc simtitor in urma aparitiei si tratarii acestora. De
asemenea,infectiile nosocomiale contribuie la cresterea semnificativa a morbiditatii
(imbolnavirilor) si mortalitatii intraspitalicesti.
Infectiile nosocomiale contribuie la dublarea riscului de deces, prin agravarea
comorbiditatilor care in multe situatii au un prognostic nefavorabil. Infectiile nosocomiale
afecteaza atat pacientii internati imunocompromisi cat si pe ce imunocompetenti; pacientii
imunocompromisi sunt cei mai vulnerabili in fata acestor tipuri de infectii. Infectiile
intraspitalicesti sunt monitorizate in permanenta, de catre autoritatile de sanatate publica din
teritoriul respectiv; se constata modificarea distributiei frecventei lor, de la an la an; sunt
monitorizate toate categoriile de spitale (clinici), indiferent de marimea si specificul acestora.
Desi incidenta infectiilor tractului urinar a scazut in ultimii ani, acestea ocupa in
continuare primul loc in clasamentul infectiilor nosocomiale raportate. Pe locul doi, ca
freventa, se situeaza infectiile plagilor chirurgicale si pneumoniile. Frecventa infectiilor
asociate cu plasarea si mentinerea timp indelungat a unor catetere intravasculare, este in
continua crestere, de la an la an.
Impactul infectiilor nosocomiale asupra sistemului sanitar, este considerabil, daca
sunt analizate costurile necesare pentru prelungirea spitalizarii si a tratamentului
antimicrobian. Astfel, infectiile intraspitalicesti au incetat sa mai fie doar o problema
medicala, devenind in acelasi timp, o considerabila povara economica pentru societate.
Pacientul spitalizat va fi monitorizat in permanenta. Aparitia unei simptomatologii
febrile, atunci cand toate problemele pareau a fi rezolvate, va orienta diagnosticul catre o
posibila infectie nosocomiala. Informatiile care fac referire la cele mai frecvente tipuri de
infectii in cadrul unitatii respective, pot fi de un real folos medicului curant. De asemenea,
datele clinice obtinute in momentul internarii si pe parcursul spitalizarii, faciliteaza
diagnosticrea corecta si rapida a infectiilor nosocomiale.
Pacientul cu febra nou aparatuta va fi supus unei examen clinic amanuntit; anamneza
(interviul cu bolnavul) minutioasa poate aduce informatii deosebit de importante pentru
orientarea diagnosticului.
Vor fi cautate si notate simptomele de:
cefalee (dureri de cap),
tuse,
durere abdominala,
diaree,
dureri aparute in flanc,
disurie (tulburare a mictiunii),
polakiurie (mictiuni frecvente),
dureri aparute la nivelul membrelor inferioare.

Alte informatii sugestive in legatura cu pacientul respectiv: utilizarea si tipul

cateterelor intravenoase, utilizarea recenta a unor catetere urinare (sonde urinare), interventii
chirurgiucale recente, tipul medicamentelor utilizate in trecut si in prezenta, inclusiv
informatii despre folosirea unor antibiotice pentru profilaxia infectiilor de plaga chirurgicala.
Examenul fizic complet are rolul de a identifica focarele infectioase primare. Vor fi
inspectate cu atentie urmatoarele elemente: tegumentele (leziuni de rash cutanat), pulmonii
(modificari ascultatorii si palpatorii), abdomenul (mai ales hipocondrul drept), plagile
chirurgicale, gambele, locurile de punctie venoasa (posibile semne de flebita = inflamatie a
venelor punctionate) .
Examenele de laborator recomandate pentru un pacient cu febra recent
aparuta: hemoleucograma completa, radiografia toracica simpla, culturi din
sange (hemocultura) si urina (urocultura) .
De asemenea, va fi investigata functia hepatica (teste hepatice functionale),
abdomenul va fi examinat ecografic si se vor realiza culturi din sputa si fecale (acolo unde
este cazul) . Daca pacientul prezinta diaree, materiile fecale vor fi testate pentru indetificarea
toxinei patogenului Clostridium difficile.

2) Infectii nosocomiale epidemice

Izbucnirile epidemice reprezinta mai putin de 5% din infectiile nosocomiale. Orice
presupusa epidemine trebuie investigata si confirmata, aceasta deaorece, multe dintre cazurile
considerate epidemice, sunt in realitate pseudo-epidemii. Astfel de situatii pot fi clarificate in
urma realizarii unei anchete epidemiologice.
Ancheta epidemiologica are ca scop indentificarea cazurilor sursa, a legaturilor
existente intre diferitele cazuri, precum si a cailor de transmitere a infectiei in vederea
adoptarii unor masuri specifice, care vor contribui la stoparea raspandirii bolii, in
colectivitatea respectiva. De asemenea, este necesara intarirea practicilor aseptice de rutina,
izolarea corespundatoare a cazurilor de boala indentificate, precum si realizarea de controale
periodice in vederea descoperirii unor noi focare infectioase. In continuare vom detalia cateva
exemple de situatii, care pun probleme epidemiologice deosebite.
a) Varicela
Atunci cand apar situatii de expunere a personalului medical la varicela, specialistii in
controlul infectiilor sunt obligati sa declanseze o prima investigatie care sa analizeze
pericolul expunerii la varicela, si de asemenea sa intocmeasca cat mai rapid, un plan eficient
de control al bolii. Planul de combatere si control include toate persoanele cu risc de
expunere, inclusiv pacientii bolnavi.
Antecedentele medicale personale patologice ale celor implicati vor fi revizuite; acolo
unde este necesar, se vor realiza testari imunologice pentru cuantificarea capacitatii de
aparare a organismului.
Medicii vor fi informati asupra pacientilor susceptibili expusi la varicela. Profilactic,
se vor administra imunoglobuline varicelo-zosteriene sau se va initia un tratament cu
acyclovir. Personalul medical expus, va beneficia de concediu medical pe toata perioada de
risc a bolii. Se asteapta ca, vaccinul impotriva varicelei, recent aprobat pentru utilizare, sa
scada riscul de infectie si boala, pentru toti angajatii susceptibili.

b) Tuberculoza
Masurile de supraveghere si control pentru tuberculoza au fost reevaluate, odata cu
cresterea incidentei acestei boli infectioase incidenta tuberculozei a crescut simtitor in
ultimii douazeci de ani, medicii confruntandu-se cu un numar record de cazuri
multidrog-rezistente, atat in radul pacientilor (mai ales cei infectati cu virusul HIV), cat si in
randul personalului medical de ingrijire.
Cele mai importante masuri de control in cazul infectiilor cu M. tuberculosis, care
trebuiesc respectate si aplicate cu strictete, sunt urmatoarele:

recunoasterea rapida a cazurilor de imbolnavire; recunoasterea formelor

atipice de boala (imagini infiltrative radiologice, de lob superior, in absenta
cavernelor)
utilizarea unor masuri de izolare individuala, cu usi inchise ermetic si camere
in care aerul este inlocuit de sase ori intr-o ora;
folosirea de masti faciale de catre intregul personal medical care are acces in
aceste camere de izolare;
folosirea de filtre biologice de inalta eficienta in purificarea aerului din
incaperile de izolare sau a radiatiilor ultraviolete (pentru sterilizarea aerului
din camera de izolare) ;
realizarea de teste intradermice in vederea urmaririi personalului medical
susceptibil, ce a fost expus infectiei cu M. tuberculosis.

c) Streptococci de grup A
Chiar si un singur caz de infectie nosocomiala cu streptococi de grup A, poate
contribui la declasarea unei epidemii. Aproape toate epidemiile declansate de transmiterea
acestor patogeni, implica existenta unor plagi chirurgicale deschise, procesul infectios fiind
declansat datorita prezentei unui purtator aasimptomatic aflat in sala de operatie, in perioada
in care se realizeaza interventia chirurgicala.
Localizarea extra-faringiana a infectiei (rect, vagin), poate contribui la derutarea
investigatiilor epidemiologice. Personalul medical depistat ca fiind purtator de streptococi de
 grup A, va fi indepartat din proximitatea pacintilor si isi va relua acititatea abia atunci cand
starea de purtator a fost eradicata printr-un tratament adecvat cu antibiotice.

d) Aspergillus
Sporii speciei Aspergillus pot fi indentificati in mediul exterior, mai ales pe
suprafetele pline de praf. Sporii pot fi mobilizati si vehiculati cu usurinta, atunci cand in
cadrul spitalului se realizeaza lucrari de intretinere a plafonului sau ale canalizarii. Boala
afecteaza mai ales pacientii imunodeprimati; atunci cand sunt inhalati, sporii determina
aparitia de infectii pulmonare, sinuzite paranazale sau chiar aspergiloza diseminata.
Pacientii neutropenici trebuiesc supravegheati de rutina, pentru a depista eventualele
infectii fungice cu Aspergillus si Fusarium (fungi filamentosi); cresterea nejustificat de mare
a incidentei infectiilor fungice, releva o contaminare masiva a mediului exterior cu aceste
tipuri de microorganisme.
Pentru diminuarea riscului de imbolnavire, spitalele trebuie sa asigure decontaminarea
periodica a echipamentului de ventilatie. De asemenea, eventualele renovari, vor fi efectuate
sub atenta supraveghere a specialistilor in controlul infectiilor.
Pacientii imunodeprimati vor fi scosi din sectoarele in care se realizeaza lucrari de
renovare si intretinere datorita incarcarii cu praf a aerului din incaperi; pentru o mai buna
siguranta a acestor pacienti, camerele de spital trebuiesc dotate cu filtre speciale de curatare si
filtrare a aerului, care sa retina inclusiv sporii de Aspergillus sau Fusarium.

e) Legionella
In mod frecvent, cazurile de pneumonie nosocomiala cu Legionella, se datoreaza
contaminarii apei potabile sau contaminarii sistemelor de aerisire din camerele de spital.
Boala afecteaza mai ales pacientii imunodeprimati (exemplu: cei care urmeaza tratament cu
glucocorticoizi) .
Riscul de imbolnavire depinde foarte mult de extinderea retelelor de apa contaminata
ale spitalului, de existenta pacientilor susceptibili, dar si de anumite practici medicale
incorecte, cum ar fi spre exemplu, utilizarea de apa nesterila in echipamentele pentru
ventilatie asistata.
Supravegherea unitatilor spitalicesti are la baza realizarea de teste specifice pentru
depistarea acestor patogeni. Acolo unde au fost identificate cazuri de imbolnaviri, se
recomanda realizarea de culturi cu material provenit din mediu exterior (rezervoare de apa
calda, capete de dus, robinete) .
Cresterea Legionellei in culturile respective, va fi urmata de adoptarea unor masuri
specifice de combatere. Alte protocoale, recomanda ca periodic sa fie realizate culturi din
rezervoarele de apa sau din apa ce este furnizata saloanelor de pacienti susceptibili in fata
acestui tip de infectie; descoperirea in aceste culturi a patogenului Legionella, va fi urmata de
realizarea unor culturi pentru Legionella, pentru toti pacientii cu pneumonie nosocomiala.

3) Bacteriile rezistente la antibiotice

Rezistenta la antibiotice dobandita de anumite specii de microorgansime patogene,
ridica mari probleme in ceea ce priveste succesul schemelelor terapeutice standard, utilizate
pana in prezent. Se pare ca rezistenta la antibiotice se transmite de la un microorganism la
altul, prin intermediul plasmidelor (molecule circulare de material genetic) sau al
transpozonilor.
Tulpinile bacteriene rezistente la antibiotice, pot fi transmise prin infectie incrucisata,
favorizata de mainile murdare ale personalului medical, prin intermediul personalului
medical bolnav, sau chiar prin intermediul dispozitivelor externe, contaminate. Epidemiile
intraspitalicesti pot fi prevenite prin amplificarea masurilor de supraveghere si control, prin
intarirea metodelor de asepsie a dispozitivelor medicale si prin utilizarea unor metode
specifice de protectie, pentru toti pacientii infectati sau colonizati.

De asemenea, este recomandata utilizarea culturilor de supraveghere a pacientilor,

pentru a stabili cu exactitate extinderea colonizarii microbiologice. Din fericire, atat
personalul sanitar implicat in trasnmiterea infectiilor nosocomiale cu specii de
microorganisme rezistente la antibiotice, cat si pacientii, pot fi decontaminati.
Un exemplu il reprezinta infectia cu Staphylococcus aureus meticilino-rezistent,
infectie ce poate fi controlata prin antibioterapie orala de tipul trimetoprim-sulfametoxazol si
rimfampicina, sau utilizand agenti bactericizi topici, precum hexaclorafen, clorhexidin sau
mupirocina. In unele sectii de terapie intensiva (ATI), decontaminarea selectiva poate fi
utilizata ca masura de control, pentru a impiedica izbuctinea unor infectii produse de bacilii
gram-negativi.
O noua problema medicala, la nivel mondial, o reprezinta aparitia enterococilor
rezistenti la vancomicina. Daca initial acesti patogeni colonizau doar sectiile de terapie
intensiva, in prezent se constata raspnadirea lor in toate clinicile din cadrul unitatilor de
ingrijire spitaliceasca.
Acesti patogenii sunt capabili de a coloniza atat sistemul tegumentar, cat si pe cel
gastrointestinal, pentru fiecare individ bolnav existand o multitudine de alti pacienti
colonizati. Enterococii vancomicino-rezistenti au tendinta de a contamina mediul pacientului,
realizant infectii incrucisate (transmise prin intermediul mainilor murdare) .
De aceea, se impune o igienizare riguroasa a camerelor pacientilor colonizati sau
infectati, si o igina riguroasa a mainilor personalului medical de ingrijire.

Utilizarea antibioticelor pe scara larga in populatie, trebuie riguros controlata,

deoarece la baza problemelor de rezsitenta bacteriana, sta folosirea in exces a antibioticelor
cu spectru larg.
Astfel, se recomanda restrangerea utilizarii unor agenti chimioterapici, stric la
indicatiile specificate pentru ei, si schimbarea modului de utilizare a diferitelor clase de
chimioterapice, pentru a diminua presiunea selectiva exercitata asupra florei microbiene de
spital.
De exemplu, se recomanda inlocuirea vancomicinei orale cu metronidazolul, in
tratamentul diareei provocate de C. difficile; eliminarea vancomicinei administrata oral, din
regimurile profilactice ale pacientilor imunodeprimati, precum si stoparea utilizarii
vancomicinei parenterale pentru tratamentul puseelor febrile la pacientii neutropenici.

Detaliem in continuare cateva dintre elementele unui program de control al

antibioticelor:
analiza chimiotrapicelor si selectarea unui formular de baza;
stabilirea tuturor normelor profilactice, empirice, cat si trapeutice;
limitarea utilizarii antibioticelor care au o destinatie speciala, care determina
toxicitate sistemica, sau au un pret de cost foarte ridicat;
garantarea faptului ca medicamentele eliberate din farmacii sunt identice cu cele
utilizate in laboratorul de mcirobiologie, atunci cand a fost testata sensibilitatea la
diferite chimioterapice (antibiograma) ;
monitorizarea atenta a tuturor modelelor de sensibilitate la antibiotice;
verificarea utilizarii antibioticelor specifice, functie de etiologia cazurilor
infectioase;
 realizarea de eforturi pentru desfasurarea continua a unor campanii de informare
pentru personalul medical si pacienti.

Orice institutie ar trebui dotata cu un serviciu medical, care sa analizeze si sa

supravegheze problemele medicale aparute in acea colectivitate. Personalul nou angajat va fi
evaluat riguros in cadrul unui astfel de serviciu medical; se va urmari obtinerea urmatoarelor
tipuri de informatii: antecedente personalele despre eventualele boli contagioase,
antecedentele personale in ceea ce priveste imunizarea activa vaccnuri impotriva hepatitei
B, varicelei, rubeola, rujeola
In absenta acestor imunizari in antecedente, angajatorul poate dispune la realiarea
acestor vaccinuri, inclusiv al vaccinului anual impotriva gripei. De asemenea, in cadrul
acestui serviciu, personalul angajat poate fi testat intradermic IDR la PPD.
O problema deosebit de importanta, o reprezinta consilierea, supravegherea si tratarea
angajatilor care au fost expusi la fluide biologice (sange) contaminate cu virusul hepatitic C
sau cu virusul HIV.
Din datele statistice, rezulta faptul ca profilaxia post-expunere HIV, cu zidovudina,
este foarte benefica. De asemenea, tot in cadrul aceleiasi institutii, sunt necesare o sarie de
norme de supraveghere si control pentru personalul angajat, purtator al diferitelor infectii
cronice.