Anemia acut posthemoragic

Definiie

Anemia acut posthemoragic se definete ca o reducere sub normal a valorii

hemoglobinei ntr-un timp scurt, datorat sngerrii acute. Cea mai frecvent cauz a sa este
traumatismul, dar poate fi datorat i altor tipuri de sngerri (n tractul digestiv, sfera genital,
etc.), precipitate de afeciuni medicale subiacente.
n aceast afeciune, simptomele se datoreaz n primul rnd pierderii unui volum mare de lichid
i abia secundar, anemiei. Principiile de tratament n anemia acut post-hemoragic se refer la
meninerea parametrilor vitali, identificarea i tratarea cauzei sngerrii i corectarea anemiei.

Etiopatogenie

Cauza anemiei acute posthemoragice este hemoragia acut, n cantitate medie-mare.

Aceasta se poate datora unui traumatism, sau poate fi rezultatul sngerrilor la orice nivel, dar
mai frecvent:

Gastrointestinale (superioare sau inferioare): ruptur de varice esofagiene, ulcere perforate,

cancere;

Din sfera genital: neoplasm, sarcin extrauterin rupt;

n interiorul unei articulaii: fracturi, coagulopatii.

Fiziopatogenie

n perioada de sngerare acut, masiv, pierderea de lichid intravascular duce la scderea

tensiunii arteriale, cu riscul de colaps vascular i deces. Exist o serie de mecanisme
compensatorii: tahicardie, devierea irigaiei sangvine spre organele vitale, creterea eliberrii de
oxigen n esuturi. Acestea asigur c la o pierdere rapid de snge de circa 20-30% din volumul
circulant, organismul poate funciona n continuare. Cnd sngerarea atinge 40% din volumul
sangvin total, mecanismele compensatorii nu mai sunt suficiente, cordul nu mai primete
suficient oxigen pentru un travaliu crescut i ncepe instalarea ocului. n acest caz, repleia
volemic este principalul factor decisiv n prognosticul pacientului. n mod fiziologic, pierderea
unui volum de snge de 20% necesit circa 20-60 de ore pentru a reface debitul circulant, care se
realizeaz pe seama fluidului extracelular. Din acest motiv, hematocritul (raportul dintre hematii
i plasm) poate continua s scad n urmatoarele 2-3 zile.

Atunci cnd pierderea de snge are loc ntr-un ritm constant, dar cu un debit redus,
anemia poate deveni evident. n acest caz, are loc reducerea aportului de oxigen la organele
vitale (n special creier i cord), chiar n prezena mecanismelor compensatorii - creterea
saturaiei n oxigen a hemoglobinei i a eliberrii oxigenului n esuturile periferice. Totui, n
lipsa unei patologii anterioare, hipoxia tisular devine evident sub un nivel al hemoglobinei de
5g/dl.
La 4-5 zile dup o hemoragie, nivelul crescut de eritropoietin stimuleaz mduva osoas pentru
a produce mai multe hematii. Cum acestea trebuie s treac printr-o perioad de maturaie nainte
de a fi funcionale i eliberate n circulaie, procesul dureaz 4-5 zile. Creterea produciei de
hematii este, ntr-o msur, direct proporional cu severitatea hemoragiei, dar factorul limitant
este rezerva de fier a organismului.

Semne i simptome

Hemoragia acut exteriorizat este o entitate evident clinic. n cazul tuturor tipurilor de
hemoragii, pot fi prezente:

Tahicardie, hipotensiune arterial, iniial ortostatic

Agitaie, urmat de letargie, pierdere a strii de contien

Tahipnee, sete de aer, travaliu respirator crescut

Severitatea hemoragiei poate fi estimat clinic, folosind urmtoarea clasificare:

Clasa I: pierderea a maxim 15% din volumul circulant, nu determin semne clinice de
alarm; poate fi prezent tahicardia;
 Clasa II: pierderea a 15-30% din volumul circulant; pulsul este perceput ca fiind mai slab
btut, sunt prezente tahicardia i tahipneea;

Clasa III: pierdera a 30-40% din volumul circulant; tensiunea arterial este sczut, sunt
prezente tahicardia i timpul de umplere capilar crescut

Clasa IV: pierderea a peste 40% din volumul circulant; tahicardia este important i
tensiunea arterial este aproape de a se prbui; fr intervenia medical prompt, pacientul
va deceda.

La distan de episodul hemoragic acut, sau atunci cnd pierderile sunt constante, dar reduse
cantitativ, pot aprea semnele i simptomele tipice unei anemii. Acestea sunt:

paloare;

astenie, pierdere a capacitii de concentrare, insomnie;

vertij;

tahicardie, dispnee de efort, cefalee.

Diagnostic

Elementele clinice care sugereaz anemia acut posthemoragic sunt: prezena hemoragiei acute
n momentul examinrii sau cu puin timp n urm; tahicardia, dispneea sau tahipneea,
hipotensiunea arterial ortostatic sau permanent, paloarea.

n cazul suspiciunii unei hemoragii interne, anumite semne pot sugera locul acesteia:

Prezena hematemezei (exteriorizarea sngelui prin vrstur) sau melenei (eliminarea

sngelui digerat n scaun) pot indica o hemoragie digestiv superioar, respectiv inferioar

Rectoragia (eliminarea n scaun de snge rou, nedigerat) ridic suspiciunea hemoroizilor

sau a unei tumori la nivel colo-rectal
 Prezena echimozelor pe flancuri (semnul Grey-Turner) hemoragie retroperitoneal

Prezena echimozelor peri-ombilicale (semnul Cullen) hemoragie intra sau

retroperitoneal

Paraclinic
Tabloul hematologic al unei anemii acute posthemoragice include urmtorii factori:

Numr de eritrocite, hematocrit, hemoglobin sczute sub normalul vrstei; n prezena

sngerrii acute, hematocritul se poate menine normal i cteva zile, fiind necesare
determinri repetate

Normocitar - volumul eritrocitar mediu (VEM sau MCV) este normal

Regenerativ prezena unui numr crescut de reticulocite (eritrocite imature) ]n

periferia, dup 6-12 ore i pn la 10 zile dup episodul hemoragic.

Investigaii

Investigaiile care se fac pentru a preciza starea anemiei posthemoragice sunt:

-examene de laborator: examenul sngelui pentru explorarea seriei albe(numrarea leucocitelor

i stabilirea formei leucocitare), pentru explorarea seriei roii(numrarea
hematiilor,hematocrit,hemoglobin,stabilirea rezistenei globulare), pentru explorarea funciei de
coagulare(numrarea trombocitelor, fibrinemiei, timp de protombin), alte examene
V.S.H,proteinemia.

examenul materiilor fecale:examenul parazitologic i reacia Adler.

examenul urinei pentru evidenierea hematuriei microscopice i pentru

evidenierea hemoglobinuriei nocturne

examenul sucului gastric pentru determinarea chimismului gastric (hipo-

i an-aciditatea gastric sunt cauze de anemie) i pentru reacia Adler.
-explorarea organelor hematoformatoare: puncie osoas, puncie ganglionar, puncie splenic,
scintigram hepatic, scintigram splenic, ecografie abdominal.

Atunci cnd sursa hemoragie nu este evident, pot fi necesare multiple investigaii imagistice i
biochimice,cum ar fi:

- Ultrasonografia este o metod simpl i rapid de decelare a hemoragiei intraperitoneale. Poate

fi de folos i pentru a evidenia o sngerare n sfera genital, sau n cazul unei sarcini ectopice
rupte. n aceast situaie, diagnosticul este susinut de un nivel crescut de gonadotropin
corionic uman (hCG).
-Radiografia toracic poate fi util pentru a pune n eviden un traumatism toracic ce evolueaz
cu hemotorax sau leziunea unui vas mare (aort, arter pulmonar).

Complicaii
Anemia poate fi periculoas i prin complicaiile pe care le determin:

- hipoxia tisulara (lipsa de oxigen la nivelul tesuturilor);

- hipotensiune;
- insuficienta pulmonara;
- intarzieri in dezvoltarea motorie si mintala la copii;
- afectiuni neurologice (anemii cu deficit de vitamina B12);
- afectarea sistemul cardiovascular la batrani;
- cresterea mortalitatii la cei cu boli renale.

Tratament

Msuri generale
Scopul tratamentului suportiv este prevenirea ocului hemoragic i consecinele nefaste ale
acestuia. Repleia volemic folosind soluii cristaloide n perfuzie este primul gest terapeutic
necesar. Ulterior, n funcie de gravitatea hemoragiei i starea clinic a pacientului, acestea pot fi
nlocuite cu soluii coloidale, care rmn mai mult timp n vas. Susinerea cardio-respiratorie
include o multitudine de msuri specifice serviciului de urgen, cum ar fi vasopresoarele,
administrarea de oxigen pe masc, pn la intubare i ventilaie mecanic, n cazurile grave.
Tratament iniial
Cel mai util produs de snge pentru corecia anemiei acute este reprezentat de masa eritrocitar.
Acesta nu este utilizat n tratamentul oricrei hemoragii, indicaiile sale sunt flexibile i depind
de: valoarea hemoglobinei (sub 7-10 g/dl), starea pacientului dup echilibrarea cardio-
respiratorie, valoarea hematocritului (sub 20-30%), succesul tratamentului etiologic. Istoricul de
afeciuni cardiace (angin, infarct miocardic, insuficien cardiac) sau boli pulmonare cronice
impun utilizarea produsului de snge la valori mai mari ale hemoglobinei i hematocritului,
deoarece aceti pacieni au o capacitate redus de a compensa pierderile de snge. O unitate de
mas eritrocitar crete hematocritul pacientului cu 2-3%.

La distan de evenimentul hemoragic, pentru a susine producia de eritrocite, este necesar

evaluarea i corectarea factorilor implicai n acest proces. Asigurarea unui nivel seric normal de
fier i de eritropoietin (n cazul pacienilor cu boal renal cronic) va crete ansele de refacere
a numrului circulant de hematii n cteva zile.

Tratament chirurgical

Tratamentul anemiei acute posthemoragice urmrete oprirea hemoragiei prin hemostaz

chirurgical i combaterea strii de colaps. Pentru refacerea rapid a masei sanguine, cel mai bun
mijloc este transfuzia de snge. Se administreaz n medie 1l snge, primii 500 ml rapid (15
minute), iar restul n perfuzie obinuit.

Tratament medicamentos

Tratamentul se continu cu administrarea de fier pe cale oral i regim bogat n proteine i

vitamine. Dac valoarea hemoglobinei este sub 7 gr/dl se va ncepe cu fier injectabil, cu mult
pruden, fierul este puternic antigenic.

Educaia pentru sntate

Msuri pentru prevenire primar:

-educaia populaiei pentru a avea o alimentaie complet,cu fructe i zarzavaturi proaspete i
carne n cantitate suficient;

-administrarea fierului la graviden a doua parte a sarcinii i,de asemenea, la pacienii cu

gastrectomie, pentru prevenirea anemiei;

-tratarea parazitozelor intestinale (ascardioz, giardoz);

-prevenirea accidentelor care produc lezri ale vaselor i,deci, hemoragii acute;

-acordarea de sfaturi genetice pentru pacienii cu hemofilie.

Msuri de prevenire secundar:

-pacientul hemofilic din copilrie este educat s evite traumatismele i astfel, apariia
hematoamelor, s limiteze administrarea medicamentelor prin injecii i extracii dentare, s tie
s-i acorde primul ajutor n caz de plgi (pansament compresiv,aplicarea de trombin pe
plag),n cazul interveniilor chirurgicale, se va administra plasm cu 8 ore nainte i dup actul
chirurgical;

-pacientul cu anemie cronic va fi dispensarizat,urmnd tratamentul medicamentos recomandat

i prezentndu-se la controale clinice i de laborator.

Msuri de prevenire teriar:

-reorientarea profesional a pacienilor cu boli hematologice;

-ndrumarea pacienilor cu anchiloze n poziii vicioase,ca urmare a hemartrozelor pentru

tratamente ortopedice de corectare.