PATOLOGIA

LICHIDULUI AMNIOTIC
 LICHIDUL AMNIOTIC
= Mediul lichidian ce nconjoar i asigur protecia
mecanic i termic a ftului microclimatul optim
dezvoltrii i creterii produsului de concepie

Sursele LA:
Membranele amniotice = sursa major n T1
Corionul frondos (sfritul T2)
Pielea fetal pn la cheratinizarea sa (24-25 SA)
Cordonul ombilical
Urina fetal (a 2-a jumtate a sarcinii)
Lichidul din cile respiratorii fetale

Absorbia LA - se realizeaz prin:

Membranele amniotice
Deglutiia fetal (a 2-a jumtate a sarcinii)
CIRCULATIA LICHIDULUI AMNIOTIC
 LICHIDUL AMNIOTIC

Volumul lichidului amniotic variaz n funcie de vrsta

de gestaie

La termen, vol. normal = aprox. 900 ml (500-1200 ml)

Mai abundent n sarcina timpurie - ncepe s odat cu

vrsta sarcinii, dup 38 SA

Lichidul amniotic - permanent recirculat prin mecanisme

fetale i anexiale

Lichid izoton n care pot fi identificai produi de excreie

fetali, surfactant (componenii si), celule fetale
descuamate, vernix caseosa, lanugo
 POLIHIDRAMNIOS

Diagnosticarea n cursul gestaiei a unui polihidramnios

riscul de malformaie fetal a SNC (anencefalie,
hidrocefalie) / aparatului digestiv (atrezia esofagian,
cheilognatopalatoschizis sau stenoza duodenal)

Patologia are riscuri specifice pre-/

intra-partum

1. DEFINIIE
volumului LA n T3 de gestaie
> 2000 ml

2. INCIDEN
Polihidramniosul cronic complic 1% din sarcini
 POLIHIDRAMNIOS
3. ETIOPATOGENIE
Cauzele polihidramniosului pot fi clasificate n:
a) Cauze fetale - rspunzatoare de polihidramnios n 20%
din cazuri:
Defecte de tub neural deficit de sintez a ADH cu
resorbiei tubulare renale ADH-dependente i poliurie
fetal
Menigomielocel
Anencefalie
Hidrocefalie
Anomalii ale mecanismului de deglutiie / obstrucii
digestive nalte. Ftul participa prin deglutiie i absorbie
digestiv la circulaia LA. Blocarea acestui mecanism
acumulare excesiv de LA
Atrezie esofagian, duodenal
Hernie diafragmatic
Labiognatopalatoschizis
Omfalocel
Laparoschizis
 POLIHIDRAMNIOS
3. ETIOPATOGENIE
b) Cauze materne - rspunztoare de aproximativ 20% din
etiologie:
DZ
Izoimunizare Rh
Lues
c) Cauze neidentificate - 60% din cazuri
Polihidramnios idiopatic

4. MORFOPATOLOGIE
Forme anatomo-clinice:
Cronic - instalare progresiv pe durata T3 al sarcinii
Acut - instalare rapid, n cteva zile, la o vrst de
gestaie de 16-22 SA
 POLIHIDRAMNIOS
5. DIAGNOSTIC
a) Semne i simptome
Supradistensia cavitii uterine (abdomen voluminos,
impresionant)
Vergeturi
Dificultate la palparea
polilor fetali
Senzaia de balotare a
polilor fetali
Dispnee
Edeme
Vrsturi
Constipaie
Durere, de intensitate (polihidramnios acut)
 POLIHIDRAMNIOS
5. DIAGNOSTIC

b) Paraclinic
Ecografia - volumul LA: celei mai mari pungi > 8cm
/ IA (suma verticale maxime in cele 4 cadrane
uterine) > 24cm - poate identifica o parte din cauzele
polihidramniosului
Serologia luesului, toxoplasmozei
Glicemia
Test de ncrcare la glucoz
Amniocenteza - cariotip i dozarea
AFP

c) Diagnostic diferenial
Sarcina multipl
Excesul de volum fetal
Tumori abdominale n sarcin
 POLIHIDRAMNIOS
6. CONDUIT

a) Msuri generale
Spitalizare - forme medii i severe
Repaus la pat
Restricie moderat hidric, sodic
Diuretice uoare
Sedative
Antispastice

b) Msuri specifice
Evacuare prin amniocentez, mai ales n forma acut
(200 -300 ml / edin), preferabil sub ecoghidaj
n travaliu - evacuare lent prin ac de puncie la
nivelul polului inferior al oului
 POLIHIDRAMNIOS

7. PROGNOSTIC

Risc de malformaii fetale grave

Risc de travalii hipodinamice, sngerri n postpartum

Risc de prolabare de cordon la ruperea artificial a

membranelor n travaliu

Risc de DPPNI la decompresia brusc prin amniotomie

 OLIGOHIDRAMNIOS

ntotdeuna prezent n cazurile de obstrucie ale cilor

urinare fetale sau de agenezie renal i implic riscuri
specifice

1. DEFINIIE
Diminuarea volumului de lichid amniotic < 200ml n T3
de gestaie
 OLIGOHIDRAMNIOS
2. ETIOPATOGENIE
Mecanism fiziopatologic: activitatea deficitar a surselor
de LA
Cauze principale:
Insuficiena placentar
Malformaiile de tract urinar ale ftului:
agenezia renal bilateral (malformaie incompatibil
cu viaa)
hipoplazia renal bilateral
rinichii polichistici congenitali
atrezia de uretr

Suferina fetal cronic

Sarcina depait cronologic
Sindromul transfuzor-transfuzat n sarcina gemelar
(oligohidramnios n cazul ftului transfuzor)
 OLIGOHIDRAMNIOS

3. MORFOPATOLOGIE

Frecvent se descriu modificri de senescen placentar

Cordonul ombilical - comprimat ntre ft i uter

suferin fetal
 OLIGOHIDRAMNIOS
4. DIAGNOSTIC
a) Semne si simptome
Abdomen cu dimensiuni , neconcordante cu varsta
de gestatie
Uter mai ferm la palpare
Perete uterin mulat pe fat
MAF diminuate si percepute dureros
b) Paraclinic
Amnioscopia: cantitate de LA in polul inferior al
oului si aspectul adesea modificat meconial
Testele de monitorizare a statusului fetal modificate
(test non-stress)
Ecografia - volumul LA:
IA 5cm oligohidramnios
Pot fi identificate malformatiile fetale raspunzatoare de
oligohidramnios
 OLIGOHIDRAMNIOS
4. DIAGNOSTIC

c) Forme anatomo-clinice
Oligohidramniosul primitiv (oul este intact)
Oligohidramniosul secundar, rezultat prin pierderi
lente de lichid amniotic cauzate de fisuri inalte ale
membranelor amniotice

d) Diagnostic diferential
Sarcina cronologic mai mica
Sarcina prelungita
RCIU
Oprirea sarcinii in evolutie
 OLIGOHIDRAMNIOS
5. CONDUITA

a) Masuri generale
Spitalizare pentru monitorizarea intensiva a fatului
Vitaminoterapie

b) Masuri specifice
Declansarea travaliului in conditii de maturitate
fetala pulmonara
Nastere prin operatie cezariana in caz de esec al
declansarii sau instalarea suferintei fetale
 OLIGOHIDRAMNIOS
6. PROGNOSTIC

a) Matern
Bun - grevat de distocii dinamice in travaliu
incidenta operatiei cezariene

b) Fetal
de prematuritate, RCIU, suferinta fetala
Risc de malformatii fetale incompatibile cu viata
(oligohidramniosul ecografie pentru depistarea
anomaliilor fetale)
Complicatiile fetale moartea intrauterina a fatului
pot fi mult prin monitorizarea corecta a sarcinii
RUPTURA PREMATUR A
MEMBRANELOR
RUPTURA PREMATUR A MEMBRANELOR
Cauza importanta de nastere prematura

Travaliile declansate din acest motiv = frecvent travalii

prelungite, cu episoade de hipodinamie uterina

riscul de corioamniotita si infectie a produsului de

conceptie

1. DEFINITIE

Ruptura membranelor survine inainte de debutul

travaliului cu cel putin 24 h

Ruptura prelungita a membranelor se defineste ca

deschiderea oului cu maxim 24 h inaintea debutului
travaliului

Ruptura precoce a membranelor se defineste ca

deschiderea oului la debutul travaliului
RUPTURA PREMATUR A MEMBRANELOR
1. EPIDEMIOLOGIE

a) Incidenta
2,7-17 % din totalul nasterilor
30% din nasterile premature

b) Factori de risc
nivel socio-economic si educational scazut
igiena genitala deficitara
infectiile vaginale
malformatiile uterine
incompetenta cervico-istmica
placenta jos inserata
polihidramniosul
prezentatiile distocice: asezarea transversa, prezentatia
pelviana
activitate sexuala intensa
examene vaginale frecvente
RUPTURA PREMATUR A MEMBRANELOR

3. ETIOPATOGENIE

Mecanismul principal implicat in ruptura prematura a

membranelor consta in rezistentei membranelor
amniotice prin:

fragilizarea membranelor prin actiunea proteazelor

bacteriene (infectii genitale joase)

lipsa de suport mecanic (incompetenta cervico-

istmica)
presiunii intraamniotice (polihidramnios,
malformatii uterine)

elasticitatii (placenta praevia)

RUPTURA PREMATUR A MEMBRANELOR

4. MORFOPATOLOGIE

infiltrat inflamator corio-decidual

ruptura membranelor poate fi situata la polul inferior al

oului sau inalt, pe peretele uterin (fisura inalta de
membrane)

aspectele de corioamniotita apar odata cu trecerea

timpului (lichidul se modifica, devine fetid)
RUPTURA PREMATUR A MEMBRANELOR
5. DIAGNOSTIC
a) Semne si simptome
pierderi de lichid in val
cantitativa a pierderilor de lichid in orele urmatoare
dimensiunilor abdomenului gravidei
palparea cu dificultate a polilor fetali
uterul se muleaza pe fat
MAF si percepute dureros de gravida
tampon de vata imbibat cu LA (proba torsonului in
suspiciunea de membrane rupte)
Ex. V: scurgerea LA prin canalul cervical
amnioscopia: vizualizeaza direct polul inferior al oului si
verifica integritatea/ruptura membranelor
corioamniotita adauga tablului clinic:
febra (temperatura > 38C)
tahicardie materna si fetala
lichid amniotic tulbure, urat mirositor
sensibilitate uterina la palpare
RUPTURA PREMATUR A MEMBRANELOR
5. DIAGNOSTIC
b) Paraclinic
pH vaginal alcalin
cristalizarea continutului vaginal pe lama sub aspect de
frunza de feriga (influenta estrogenilor din LA asupra
glerei cervicale)
izolarea diaminoxidazei in continutul vaginal, enzima
prezenta doar in lichidul amniotic
testul Zeiwang (identificarea celulelor fetale in continutul
vaginal)
raportul L/S in LA
culturi endocervicale
proteina C reactiva (depistarea precoce a corioamniotitei)
leucocite (leucocitoza in corioamniotita)
ecografia: volumul LA, varsta de gestatie, maturitatea
fetala
RUPTURA PREMATUR A MEMBRANELOR
5. DIAGNOSTIC

c) Diagnostic diferential
leucoree infectioasa
pierderi de urina
ruptura unei pungi amniocoriale
hidroreea deciduala

6. EVOLUTIE / COMPLICATII
Marea majoritate a travaliilor debuteaza spontan in
primele 24 h dupa ruptura de membrane
Riscul de corioamniotita odata cu intevalul de timp
scurs de la ruptura membranelor
Poate fi la originea prematuritatii fetale, detresei
respiratorii fetale si infectiei neonatale
RUPTURA PREMATUR A MEMBRANELOR
7. CONDUITA
a) Profilaxie
masuri riguroase de igiena vulvo-vaginal
frecventei raporturilor sexuale in ultima parte a
gestatiei
tratamentul precoce si corect al infectiilor genitale
joase la gravide

b) Masuri generale
spitalizare
numarului de examene vaginale
toaleta riguroasa vulvo-vaginala la fiecare examinare
antibioterapie cu spectru larg
administrare de glucocorticoizi - accelerarea
maturitatii pulmonare, daca sarcina nu este la termen
tocoliza pana la beneficiul optim al glucocorticoizilor
administrati, in lipsa corioamniotitei
nastere pentru sarcina la termen
RUPTURA PREMATUR A MEMBRANELOR

7. CONDUITA

c) Masuri specifice

declansarea travaliului medicamentos prin perfuzie

ocitocica / gel prostaglandinic cervical, in lipsa
declansarii spontane la maxim 6 h de la ruptura
membranelor

nastere prin operatie cezariana daca:

prezentatia este distocica / la limita distocicului
esecul declansarii medicamentoase a travaliului
suferinta fetala acuta
histerectomie in bloc in formele grave de
corioamniotita cu instalarea socului infectios
RUPTURA PREMATUR A MEMBRANELOR
8. PROGNOSTIC

a) Matern
cu terapie corecta prognosticul matern este favorabil
risc de corioamniotita (5-10%)
riscul de corioamniotita cu durata de timp trecuta
de la ruperea membranelor:
1,7% la 24 h
7,5% la 48 h
8,6% > 48 h

b) Fetal / neonatal
risc de prematuritate fetala cu detresa respiratorie
risc de infectie neo-natala
RUPTURA PREMATUR A MEMBRANELOR
8. PROGNOSTIC

a) Matern
cu terapie corecta prognosticul matern este favorabil
risc de corioamniotita (5-10%)
riscul de corioamniotita cu durata de timp trecuta
de la ruperea membranelor:
1,7% la 24 h
7,5% la 48 h
8,6% > 48 h

b) Fetal / neonatal
risc de prematuritate fetala cu detresa respiratorie
risc de infectie neo-natala
PATOLOGIA CORDONULUI
OMBILICAL
 CORDONUL OMBILICAL
Cordonul ombilical = calea de transfer cu dublu sens
intre fat si mama

Asigura transportul de oxigen si factori nutritivi de la

mama la fat si a produsilor de catabolism de la fat la
mama

Lungimea medie a cordonului = aprox. 50-70 cm (20-

140 cm)

cordonului = 1-2 cm

Aspectul helicoidal asigura protectia cordonului la

intindere = in stransa legatura cu starea de bine
intrauterina a fatului

2 artere si 1 vena, inconjurate de gelatina Wharton,

acoperite de epiteliul amniotic
PATOLOGIA CORDONULUI OMBILICAL

Lungimea cordonului < 32 cm NU permite nasterea pe

cale vaginala

Nici o metoda paraclinica nu poate stabili lungimea

cordonului diagnosticul acestei anomalii = SURPRIZA
in timpul nasterii, cand obstructioneaza angajarea si
coborarea fatului

Cordonul scurt poate determina complicatii:

lipsa angajarii
blocarea prezentatiei in coborare
DPPNI
inversiune uterina
suferinta fetala acuta
CORDONUL OMBILICAL SCURT

Lungimea cordonului < 32 cm NU permite nasterea pe

cale vaginala

Nici o metoda paraclinica nu poate stabili lungimea

cordonului diagnosticul acestei anomalii = SURPRIZA
in timpul nasterii, cand obstructioneaza angajarea si
coborarea fatului

Cordonul scurt poate determina complicatii:

lipsa angajarii
blocarea prezentatiei in coborare
DPPNI
inversiune uterina
suferinta fetala acuta
CIRCULARA DE CORDON OMBILICAL

1. DEFINITIE
Infasurarea cordonului ombilical in jurul unor segmente
fetale (gat, membre, trunchi)
Circularele de cordon pot fi unice / multiple
Cele mai frecvente - cele pericervicale

2. EPIDEMIOLOGIE / INCIDENTA
circulara pericervicala simpla - 20%
circulara pericervicala tripla - 0,2%
CIRCULARA DE CORDON OMBILICAL
3. ETIOPATOGENIE

Lungimea excesiva a cordonului

ombilical

Mobilitate exagerata a fatului

Polihidramnios

Relaxarea peretilor uterini la marile multipare

Suferinta fetala cronica - sub efectul hipoxiei cronice

fetale
spiralarea cordonului ombilical, permitand infasurarea
sa in jurul segmentelor fetale (comportament
asemanator firului de telefon)
Circulara de cordon - considerata marker al suferintei
cronice fetale
CIRCULARA DE CORDON OMBILICAL
4. DIAGNOSTIC
Circularele de cordon pot fi diagnosticate antenatal prin
ecografie bidimensionala sau tridimensionala -
examinarea Doppler color certifica diagnosticul
Frecvent, diagnosticul - retrospectiv
dupa expulzia fatului sau la nasterea
prin operatie cezariana

5. EVOLUTIE / COMPLICATII
In cursul travaliului poate determina suferinta fetala
acuta sau obstructionarea mecanismului de nastere

6. CONDUITA
Circularele pericervicale laxe pot fi trecute dupa expulzia
craniului peste capul fetal
Circularele stranse se sectioneaza intre pense dupa
expulzia craniului fetal
NODURILE DE CORDON OMBILICAL
1. DEFINITIE / CLASIFICARE
False = dilatatii varicoase,
angiomatoase ale vaselor
ombilicale - mimeaza aspectul
de noduri pe traiectul cordonului
ombilical
Adevarate - rar intalnite - se pot
datora mobilitatii exagerate a
fatului, lungimii excesive a
cordonului ombilical,
polihidramniosului

2. DIAGNOSTIC
Posibil antenatal prin ecografie si examinare Doppler
simultana
Semne de suferinta fetala in timpul travaliului
PROLABAREA DE CORDON OMBILICAL
1. DEFINIIE
Situarea ansei de cordon ombilical naintea prezentaiei,
asociat cu membrane rupte

2. ETIOLOGIE
Prezentatia transversa
Polihidramniosul
Prezentatia pelviana
Placenta praevia
Cordonul ombilical excesiv de lung
Ruptura prematura de membrane

3. EPIDEMIOLOGIE
Prolabarea de cordon complica in special prezentatia
umerala si pelviana
PROLABAREA DE CORDON OMBILICAL
4. DIAGNOSTIC
Suferinta fetala acuta (mai ales daca apare in
prezentatia craniana) - compresiunea cordonului intre
doua planuri dure - craniul fetal si bazinul osos
Vizualizarea ansei de cordon in vagin la examenul cu
valve
Palparea cordonului ombilical la tuseul vaginal
Pulsatiile cordonului ombilical la palpare

5. CONDUITA
Gravida - asezata in pozitie anti-Trendelenburg
Un cadru medical impinge prin tact vaginal prezentatia in
sus, pentru compresiunii cordonului ombilical
Nastere prin operatie cezariana de urgenta, mai ales in
prezentatiile craniene
PROCIDENTA DE CORDON OMBILICAL

Situarea cordonului ombilical inaintea prezentatiei, la

polul inferior al oului intact

In afara travaliului nu da simptomatologie, dar prezinta

risc major de prolabare la ruperea membranelor

Diagnosticul poate fi stabilit ecografic

LATEROCIDENTA DE CORDON OMBILICAL

Cordonul ombilical - situat lateral de prezentatie, fiind de

asemenea comprimat pe peretele osos al bazinului

Situatia poate complica determinarea diagnosticului

etiopatogenic de suferinta fetala

Conduita terapeutica este dictata de suferinta fetala

acuta
INSERIA VELAMENTOAS A CORDONULUI
OMBILICAL

1. DEFINITIE / MORFOPATOLOGIE

Anomalie rara de insertie a cordonului ombilical

Insertia cordonului ombilical - pe fata interna a

membranelor amniocoriale, la distanta variabila de
marginea placentei

O parte din traiectul

vaselor ombilicale - intre
foitele amniocoriale,
ramificandu-se spre lobii
placentari
INSERIA VELAMENTOAS A CORDONULUI
OMBILICAL
INSERIA VELAMENTOAS A CORDONULUI
OMBILICAL
2. EVOLUIE / COMPLICAII
Anomalie sever, mai ales n timpul travaliului, cnd pot
surveni complicaii:
Compresiunea vaselor cu suferina fetal acut
Ruptura vaselor ombilicale cu hemoragie fetal
consecutiv

2. DIAGNOSTIC
Ecografie i Doppler

3. CONDUIT
Natere prin operaie cezarian de urgen