Tema 8

Psihoterapia cognitiv (1).

Dup opinia lui Aaron Beck, terapia cognitiv este o sintez a unor aspecte ale psihanalizei i
terapiei comportamentale. Influena psihanalizei este reflectat n interesul terapiei cognitive pentru
gndurile latente, automate i legturile puternice dintre gnduri, emoii i comportament. Influena terapiei
comportamentale se concretizeaz n structurarea sistematic a interviului, n definirea scopurilor i a
procedeelor prin care ele pot fi atinse, n operaionalizarea tehnicilor terapeutice i a evalurii. Cercetrile
asupra depresiei realizate de Aaron Beck au stat la baza dezvoltrii ulterioare a tehnicilor specifice terapiei
cognitive i, n prezent, ea este util n multiple afeciuni psihologice precum tulburrile anxioase, tulburrile
obsesivo-compulsive, tulburrile alimentare (anorexie i bulimie), alcoolism etc. Beck consider c felul n
care gndim determin felul n care simim i ne comportm. Terapia este un proces de colaborare ntre
terapeut i pacient, n care credinele pacientului, ideile sale despre sine i despre lume sunt considerate
ipoteze care trebuie testate. Cu ajutorul procedurilor comportamentale i verbale sunt elaborate i examinate
interpretri alternative, credine mai adaptative (Dafinoiu, 2005, pp. 20, 21).

n continuare, pentru a avea o imagine ct mai limpede i coerent asupra felului cum a evoluat
terapia cognitiv, mai ales la debutul ei, putem utiliza o surs pe care ne-o pune la dispoziie Revista romn
de psihiatrie, anume un articol scris de nsui Aaron Beck (2001). Istoria descoperirilor i clarificrilor sale,
aflat n articolul pe care l rezumm mai jos, este ca o povestire, scris cu sinceritate i modestie,
edificatoare i memorabil, extrem de binevenit lectur pentru studeni.

Partea I: Observaii i teorie (1956-1964)

Evoluia modelului cognitiv i a terapiei cognitive poate fi cel mai bine nteleas din perspectiva unor nsemnri
autobiografice. Terapia cognitiv a aprut gradat, ca rezultat al experienei clinice i al cercetrii. Aceast evolutie poate fi
discutat ca decurgnd n cteva faze, marcate de un numr de surprize i anomalii.
Prima incursiune n domeniul cogniiei realizat de Aaron Beck s-a produs, de fapt, ca rezultat al interaciunii cu o
anumit pacient. n vremea aceea el practica psihanaliza i psihoterapia psihodinamic. Pacienta M, care-i fusese trimis
pentru depresie, respectase destul de bine regula fundamental a psihanalizei. Aidoma celor mai multi dintre pacientii lui
Beck, i ea a urmat instruciunile, de a-i spune tot ce-i trecea prin minte. A nvat s nu-i cenzureze gndurile care o
preocupau i s nu omit vreun amnunt.
M era o femeie n vrst de 25 de ani, depresiv, care i petrecea cea mai mare parte din edina individual
istorosond poveti despre escapadele ei sexuale. Ea relata aceste experiene foarte deschis, fr s ncerce s le cenzureze. I-a
spus, totui, lui Beck, c simea anxietate n cea mai mare parte a edinei. El a apelat la formula standard i a presupus c
anxietatea se datora sentimentului de ruine generat de expunerea la o posibil cenzur din partea sa. Totusi, dnd curs unei
bnuieli (i contrar regulilor liberei asocieri), i-a cerut s se concentreze asupra gndurilor sale imediat premergtoare apariiei
anxietii, oricare ar fi acestea. Pe msur ce continua cu descrierea aventurilor ei sexuale, s-a concentrat, simultan, asupra
anxietii i a gndurilor strns legate de aceasta. Apoi a fcut un rezumat surprinztor al gndurilor legate de anxietate: Nu
m exprim clar l plictisesc Probabil c nu poate urmri ce spun Chestia asta probabil i se pare ridicol Probabil
va ncerca s scape de mine. Beck a fost surprins, pentru c acest material nu-i fusese adus niciodat la cunotin pn
atunci.
n scopul de a o nva s contientizeze aceste gnduri automate, i-a cerut s observe ce gnduri apar cu puin
nainte de trirea unei anumite emoii (tristee, bucurie, furie etc.). Cnd s-a concentrat asupra acestui lucru, a fost aproape
ntotdeauna n stare s recunoasc i s relateze gndurile automate.
Pe msur ce a ncercat s pun cap la cap observaiile asupra gndurilor automate ale acestei paciente - i ale altor
pacieni - i, n cele din urm ale sale, rezultat al introspeciei, ale prietenilor i rudelor lui, Beck a nceput s ajung la
elementele de baz ale teoriei cognitive: exist, ntr-adevr, cel putin dou sisteme de gndire. Unul este ndreptat ctre ceilali
i, atunci cnd este exprimat deschis, const n gnduri i emoii variate, care se comunic n mod obinuit altor oameni.
Aceast form de gndire i comunicare constituie modul conversaional.
Al doilea mod de gndire este cel al propriului sistem de semnalizare. El const n auto-monitorizare, auto-
instruciuni i auto-avertizri. Acesta include, de asemenea, interpretri rapide, automate, ale evenimentelor, auto-evaluri i
anticipaii. Funcia lui este mai degrab comunicarea cu sine dect cu ceilali.
 Dup cum am descoperit, n cele din urm, sistemul intern de comunicare este sursa multora dintre problemele
pacientilor i, ptrunznd n interiorul acestui sistem, am putut s le neleg mai bine dificultile i s-i ajut s le rezolve. Am
putut s recunosc greelile pe care pacienii le fac n interpretarea experienelor lor i n felul n care fac predicii i planuri de
aciune.
Aa cum a ieit la iveal, aceast pacient avea convingerea c este plictisitoare i incoerent. Ea a ncercat s
compenseze acest sentiment amuzndu-l pe Beck. Totui, autoevaluarea ei negativ nu s-a schimbat. Ea a continuat s se vad
plictisitoare dei, n realitate lucrurile nu stteau aa. Convingerea ei c era plictisitoare i-a influenat modul de interpretare al
propriului comportament, precum i asteptrile de a fi respins de ceilali. La momentul acela, totui, Beck nu era nc pe
deplin contient despre felul n care procesarea informaiilor este dictat de convingeri fundamentale.
La nceput, acest tip de gnduri automate i preau lui Beck a fi relevante doar pentru relaia transferenial, ns, n
scurt vreme i-a dat seama c aceste reacii au caracter general i traverseaz cele mai multe situaii. Aceast femeie, de
exemplu, credea c este plictisitoare i incoerent n toate situaiile. n acest fel, gndurile ei automate, care erau activate, dar
nu au fost relatate n edintele anterioare, puteau deveni un domeniu fertil de explorare, n timp ce gndurile deja prezentate, i
anume discutarea sensibilelor chestiuni sexuale, la un moment dat cu o oarecare importan clinic, nu duceau, n mod real,
ctre miezul problemei. De atunci nainte Beck si-a nvat pacienii s observe i s relateze fluxul gndurilor nerelatate i
astfel a putut s-i asigure prima baz de date pentru noua abordare a psihopatologiei i psihoterapiei. Acest material brut a
stat la baza construirii unei teorii a psihopatologiei i, n acelasi timp, a terapiei.
Aaron Beck, parafrazndu-l pe Pasteur, presupune c, n cmpul observaiei, e recompensat acela care este pregtit
s aud i crede c n acel moment al evoluiei sale, era probabil pregtit s acorde atenie att celor spuse de pacient, ct i
celor nespuse, accept de asemenea c poate a fost influenat, fr s-i dea seama, de nceputurile revoluiei cognitive n
psihologie.
Negativitatea depresiei punea stpnire pe sistemul de comunicare intern al pacienilor - reprezentat de
autoevaluare, atribuire, expectaii, concluzii, evocare - i se manifesta prin stim de sine sczut, autoreprouri, autocritic,
predicii negative, interpretri negative ale experienelor, amintiri neplcute. n situatii ambigue, pacienii depresivi erau n
mod special nclinai s fac o interpretare negativ, atunci cnd una pozitiv prea mai adecvat; nu numai c ei amplificau
experienele lor neplcute, dar etichetau ca negative experiene personale pe care alii le-ar fi considerat pozitive. Acestor
observaii li s-au adugat i altele. Beck a sesizat c exist o varietate de erori n gndirea depresiv a pacienilor, pe care
le-a numit abstractie selectiv, suprageneralizare, gndire dihotomic i exagerarea aspectelor negative ale experienelor
personale. Mai departe, a observat c pacienii depresivi tindeau s fac predicii negative asupra unor sarcini concrete
pe care le-ar fi putut ntreprinde i se ateptau la rezultate proaste pe termen lung, cu privire la viaa lor n general. Un
nivel nalt al acestor expectaii negative (disperare) prea s fie un factor predictiv pentru suicid. Aceste fenomene s-au
dovedit a fi general valabile n toate tipurile i subtipurile depresiei: reactiv (nonendogen), endogen, bipolar sau
organic.
De asemenea, apreau ori de cte ori simptomatologia depresiv era prezent - indiferent dac principalul
diagnostic era depresia, schizofrenia sau alt boal.
Variatele teme negative ale materialului clinic furnizat de pacienii depresivi s-au dovedit a se ncadra n ceea
ce Beck a numit mai trziu triada cognitiv negativ din depresie. Pacienii erau sub influena unei viziuni negative
asupra propriei persoane, asupra propriului univers i asupra viitorului lor. Indiferent dac priveau spre trecut sau spre
viitor, tot ceea ce puteau vedea era eec, frustrare i inadecvare personal.

Partea a II-a: Stadiile timpurii ale cercetrii (1959-1962)

La absolvirea Institutului de Psihiatrie din Philadelphia, n 1956, Beck a decis s testeze cteva dintre ipotezele
psihanalitice cu privire la depresie. Acesta prea un teren fertil pentru cercetare de vreme ce ipotezele psihanalitice cu
privire la depresie erau bine elaborate, general acceptate i preau testabile. n plus, o dat ce avea un numr mare de
pacieni cu depresie, n terapia psihanalitic, i se prea potrivit s investigheze aceast tulburare. Cea mai important
ipotez psihanalitic a fost cea elaborat de Freud n Doliu i melancolie (1946). Concret, Freud postulase faptul c
depresia este o manifestare a agresivitii retroflectate.
Cercetarea se axa asupra a dou chestiuni, prima, unde trebuie cutat agresivitatea retroflectat i a doua, cum
se poate ea msura. Freud spusese c visele sunt calea regal spre incontient. n consecint prea c acest tip de
material ideativ va conduce investigatia clinic. Mai mult, Saul i Sheppard (1956) puseser la punct o scal pentru
cuantificarea agresivittii n vise. Prea plauzibil c, dac pacienii depresivi erau plini de agresivitate ascuns, visele ar
putea fi un loc unde aceast agresivitate putea fi identificat.
Teoria agresivittii retroflectate avea o parte plauzibil. Mai nti, se putea observa clinic faptul c pacienii
depresivi - cel puin cei cu depresie sever - preau s aib mai puin agresivitate contient i s reacioneze mai puin
dect subiecii fr depresie la situaii n care ar fi fost de ateptat ca ostilitatea s creasc. n al doilea rnd, varietatea
simptomelor depresive putea s conduc la formularea unei agresiviti retroflectate: autocriticismul, pierderea plcerii,
incapacitatea de a se bucura de sursele obinuite de satisfacie, deprecierea imaginii de sine i, n cele din urm, dorina
de a se sinucide.
Utiliznd scalele pentru agresivitate dezvoltate de Saul i Sheppard (1956), Beck a ncercat s msoare aceast
variabil n visele relatate att de subiecii depresivi, ct i de cei nedepresivi. n aceast faz incipient a studiului pilot
a descoperit cu surprindere, c pacientii depresivi exprim mai putin agresivitate n visele lor dect pacienii fr
depresie. Dei pacienii depresivi aveau mai puine vise n care jucau un rol agresiv sau ostil, ei aveau preponderent vise
n care erau victime ale unor evenimente neplcute: erau nfrni, exclui, dezamgii, devalorizai etc.
O trastur izbitoare era faptul c pacienii depresivi exprimau aceleai teme care apreau n vise (dar ntr-o
manier mai puin dramatic) i n experienele lor de peste zi. Pacienii depresivi, prin contrast cu ceilali, aveau
tendina de a se percepe ca fiind subiectul sau inta unui eveniment neplcut. n general, tendina lor era de a se percepe
ratai n toate sensurile: pierduser ceva de mare valoare, erau nfrni, nemplinii, cumva separai de societate.
n scopul de a testa aceste descoperiri ntr-un mod mai sistematic, Beck s-a angajat n dou proiecte. n cel
dinti, a revzut primele douazeci de vise care i-au fost relatate n cursul terapiei psihodinamice de ctre 6 pacieni cu
depresie i 6 fr depresie.
La momentul acela nc adera la modelul psihodinamic al agresivittii inversate, dar a schimbat un pic
conceptualizarea. De vreme ce pacienii depresivi i ndreptau agresivitatea chiar mpotriva lor, aceasta nu putea fi
trit dect ntr-un mod indirect. Agresivitatea lor inversat ar fi trebuit s se manifeste prin autopedepsire sau printr-o
alt expresie a nevoii lor de a suferi. Suferind, ei s-ar fi pedepsit pe ei nii, iar aceasta s-ar traduce prin creterea
agresivitii mpotriva propriei persoane. Acest masochism ar fi trebuit s se manifeste prin autocriticism, respingere i
idei suicidare. Astfel, visele despre propria suferin - visele ratatului- erau etichetate ca masochiste.
Beck a pregtit un manual pentru consemnarea viselor, cu exemple referitoare la cum vor fi ele nregistrate.
Pentru c tia deja diagnosticul n aceste cazuri, era necesar ca altcineva s consemneze visele pentru a evita eventualele
distorsiuni. Utiliznd manualul de nregistrare, un colaborator al lui Beck a nregistrat orb o serie de douzeci de vise a
6 pacieni depresivi i a 6 pacieni fr depresie aflai n terapie i a gsit o diferen semnificativ ntre cele dou
grupuri. Toi pacienii depresivi aveau mai multe vise masochiste dect oricare dintre pacienii fr depresie. Diferena
era substanial i evident.
Pentru a susine aceste descoperiri era necesar s reproduc studiul pe un lot mult mai mare i utiliznd
instrumente mai precise. A elaborat un sistem de diagnostic fiabil i un chestionar pentru pacienti [care a devenit Beck
Depression Inventory (Beck, Ward, Mendelson, Mock i Erbaugh, 1961)]. A nceput apoi o serie de studii pentru
testarea fiabilitii diagnosticului printre clinicieni, ncercnd s obin un acord ct mai larg asupra criteriilor, pentru a
putea trece n etapa urmtoare a studiului. De ndat ce au avut o metod mai performant pentru diagnosticul clinic i
pentru determinarea profunzimii depresiei, utiliznd metode clinice i psihometrice, Beck i echipa sa au fost gata s
testeze ipotezele pe un lot mare de pacienti.
n acest studiu a fost inclus un lot de 210 pacieni internai sau tratai n ambulator. Aproximativ o treime erau
diagnosticai cu depresie sever, o treime cu depresie moderat i o treime fr depresie. Au descoperit c puteau
reproduce descoperirile anterioare, i anume c, grupul de pacieni cu depresie sever a relatat mai multe vise
masochiste dect grupul fr depresie. Pn n acest punct, investigaiile preau s se desfoare bine. Se prea c aveau
cel puin confirmarea preliminar a teoriei psihanalitice. Mai departe, era important abordarea ipotezelor de baz din
mai multe perspective i folosirea de tehnici diferite.
Studiul urmtor a fost un experiment controlat care a utilizat ntrirea verbal a modelului recompens-
pedeaps n relaia interpersonal. n acest studiu, investigatorul i exprima, ntr-un mod foarte subtil, aprobarea sau
dezaprobarea fa de subiect, cnd acesta utiliza anumite cuvinte n alegerea rspunsurilor dintr-un chestionar cu
rspunsuri multiple. Ipoteza era c, de vreme ce pacienii depresivi manifest nevoia de a suferi, ei vor nvaa repede
rspunsurile pentru care sunt pedepsii i mai greu rspunsurile pentru care sunt recompensai. Contrar ateptrilor
noastre, pacienii depresivi s-au dovedit foarte sensibili la feedback. Ei au nvat rspunsurile pentru care erau
recompensai, mai repede dect pacienii fr depresie, dar nu au recunoscut tipurile de rspunsuri pentru care erau
pedepsii, mai rapid dect cele pentru care erau recompensai.
Astfel, se ntmpla exact opusul a ceea ce se ateptase A. Beck. A condus apoi alte cteva studii care au euat
n confirmarea ipotezei masochismului. Acestea au inclus investigarea amintirilor timpurii precum i rspunsurile la
teste proiective. n ncercarea de a pune cap la cap toate aceste descoperiri, el i-am pus ntrebarea: putem accepta
viziunea simplist conform creia coninutul viselor, n loc s fie expresia unei nevoi profunde de pedeaps sau a
agresivitii inversate, s fie doar reflectarea imaginii pacientilor despre ei nii i despre propriile experiene?
Examinnd descrierile pacienilor referitoare la gndurile lor de peste zi, am realizat congruena clar dintre
coninutul acestor dou fenomene diferite: visele i gndurile automate. n felul acesta, cele dou seturi de observaii
fcute convergeau. Gndurile automate negative ale pacienilor reprezentau distorsiuni negative ale realitii; visele lor
reprezentau n aceeai msur distorsiuni ale realitii. De asemenea, exista o continuitate n coninutul i tematica
acestor dou tipuri de ideaie. n stare de veghe, individul poate rspunde la un anumit eveniment cu un gnd, Sunt
singur i m simt ru. n vis, acest concept va fi transpus n imagini i probabil exagerat printr-o reprezentare a
individului ca fiind complet singur, poate ntr-o zon bombardat sau claustrat sau internat ntr-un spital, pe moarte.
Printre gndurile lor automate ar putea fi Nimeni nu m place, Nu fac doi bani, Am pierdut totul, Nimic n-o s-
mi reueasc vreodat. Aceste gnduri sunt convergente cu coninutul viselor.
Pacienii nu erau pe deplin contieni de aceast perspectiv negativ, cu excepia celor foarte deprimai. Beck
mrturisete c, atunci cnd a neles aceste lucruri, a simit c vede lumea cu ochii pacienilor depresivi. Cu toate
acestea, erau foarte contieni de fenomene mai evidente: sentimentul de plictiseal, tristeea nemsurat, incapacitatea
de a se bucura de lucrurile care alt dat le fceau plcere. ntelegnd conexiunea dintre gndurile lor negative i
simptomele lor, depresia a devenit un lucru mai putin misterios i mai usor de nteles.
Aceast faz a descoperirilor a fost, din mai multe puncte de vedere, cea mai tulburtoare experient din toat
cariera Beck, dup cum povestete. Reunind visele, gndurile automate i imaginile vizuale el a reusit s stabileasc cu
precizie semnificaia evenimentelor din viaa fiecrui pacient. Astfel, a reformulat conceptul de nevroz prin prisma
modelului cognitiv:

a. Depresia este expresia viziunii negative a pacientului despre sine, despre viitorul su i despre experienele
sale (triada cognitiv negativ).
b. Anxietatea reprezint teama de ntmplri viitoare neplcute.
c. Fobiile sunt temeri specifice fa de ceea ce se poate ntmpla ru ntr-o situaie determinat sau ntr-un
complex de circumstane (de exemplu: a vorbi n public).
d. Tulburarea obsesiv-compulsiv nglobeaz frica de un eveniment neplcut care s-ar putea ntmpla dac
pacientul nu ia msuri preventive.

Modelul cognitiv i terapia derivat din el ofereau o cale mai simpl, mai direct pentru sistematizarea i
nelegerea datelor clinice dect reuea s-o fac psihanaliza. n plus, informaiile puteau fi testate i uor de nvat.
Modelul cognitiv n formularea sa l-a stimulat s reexamineze teoria psihanalitic, asa cum era ea acceptat prin anii
50. Diferena major dintre cele dou modele const n stabilirea primatului ntre cognitie i motivatie. Modelul
motivational care prea a fi central n teoria psihanalitic cerea o infrastructur complex pentru a explica att
fenomenul tulburrilor psihice, ct i comportamentul normal. De exemplu, de ce devin oamenii depresivi? Evident, ei
nu-i doresc n mod contient s fie deprimai i nici nu aplic n mod contient anumite mecanisme pentru a ajunge n
aceast stare. Conform modelului motivational, trebuie invocate procese incontiente. Freud s-a concentrat asupra
agresivitii incontiente. Aceast ipotez chiar funcioneaz, dar numai dac se interpun mecanisme de aprare
specifice ntre agresivitatea incontient i trirea i manifestrile depresiei. Conform acestei teorii, agresivitatea
incontient era adesea ndreptat mpotriva unei persoane iubite -chiar decedat fiind. Agresivitatea era inacceptabil;
la fel i sentimentul de culp strnit de ea. n consecin, se ntorcea mpotriva sinelui. Cu alte cuvinte, presiunea
agresivitii era prea mare pentru a fi pur i simplu reprimat. Era nevoie astfel de o int - n acest caz propria
persoan.
Autoagresivitatea este responsabil pentru dorintele suicidare, autocriticism, denaturarea relaiilor sociale i a
propriului comportament, incluznd aici retragerea, anhedonia, autopedepsirea, precum i afectarea funciilor biologice
- apetitul, libidoul i somnul. Totui, modelul cognitiv putea explica aceste fenomene ntr-o manier mai simpl. Acesta
implic identificarea proceselor contiente i putea s fie testat de pacient n cursul terapiei.
Beck mrturisete: Cu ct am examinat mai mult psihanaliza cu att mai mult m-a izbit senzatia de sistem
nchis. Noiunea de mplinire a dorinei ca functie a visului s-ar fi putut explica, de exemplu, dac un printe visa
moartea copilului su pentru c i-a dorit-o. Teoria cognitiv ar fi propus ipoteza c printele se teme s nu-i moar
copilul.
De vreme ce teoria psihanalitic putea fi adaptat astfel nct s explice aproape orice fenomen, ea nu putea fi
falsificat. Era posibil s rsucesti modelul astfel nct s vii cu o alt explicatie dac o anumit formulare nu mergea.
Exist o asemenea diversitate i bogaie a explicaiilor, nct oricnd ceva putea fi extras pentru a explica o descoperire
neateptat. Psihanaliza l-a izbit pe Beck i ca sistem ntr-att de nchis, nct nu acorda prea mult atenie lumii
exterioare. Complexul oedipian, de exemplu, ca noiune reprezentativ a determinismului psihic, modela reaciile
individului fa de prini i, ulterior, fa de alte persoane. Notiunea de agresivitate era, de asemenea, o form de
energie psihic, dezvoltat n timp, care apoi i gsea expresia n relaiile interpersonale sub forma criticii sau atacului
i, la nivelul societii, lua forma violenei sau rzboiului.

Partea a II-a: Faza terapiei

Dac depresivul are o viziune global negativ, ce poate face terapeutul n acest sens? Poate el s reduc
intensitatea suferinei modificnd interpretrile negative ale realittii? Rezumatul a ceea ce pacienii spuneau c au
nvat n cadrul terapiei analitice cu Beck este urmtorul: au nvaat (a) s nu-i ia gndurile drept realitate, (b) s
gndeasc, nu s se pripeasc; s reflecteze nainte de a aciona, (c) s recunoasc faptul c exagerau semnificaia unor
evenimente; faptul c lucrurile nu erau att de rele cum ar fi putut prea i (d) faptul c adesea interpretau greit
inteniile altora, mai ales ale partenerilor de via. n timpul terapiei psihanalitice a acestor pacieni Beck parcursese un
proces plictisitor de interpretare, ori de cte ori pacienii aveau gnduri de acest tip - ei se ateptau c, o dat ce au
neles dinamica dificultilor lor, depresia se va ameliora. Atunci el s-a gndit la faptul c reconstituirea experienelor
din copilrie i interpretarea conflictelor incontiente s-ar putea s nu fie necesar. I s-a prut cu mult mai eficient s
confrunte pacienii cu distorsiunile lor de gndire i s le arate cum s testeze realitatea acestora.
Pe msur ce s-a produs schimbarea orientrii lui Beck ctre terapia cognitiv, el a adoptat strategii pe care le
utilizase n cercetare i alte tehnici, mprumutate din terapia comportamental, aflat n plin evoluie pe-atunci. A
aplicat urmtoarele principii:

1. Concentrarea ateniei pacienilor asupra interpretrilor lor negative, n aa fel nct s nu le perceap ca
realiti ci ca gnduri sau ipoteze care puteau (a) s fie evaluate prin prisma unor argumente pozitive i
negative, utiliznd deducii logice, cu punct de plecare n aceste argumente, explicaii alternative sau (b) testate
empiric. n acest fel, o pacient care ajunsese la concluzia c nimnui nu-i psa de ea, trebuia ntrebat care
este baza acestei concluzii. Apoi (dac se dovedea c a interpretat greit anumite situaii) trebuia s i se cear
 s-i testeze concluziile n interaciuni ulterioare (cutnd argumente pro i contra acestor ipoteze, stabilind
criterii i aplicnd o analiz logic a datelor).
2. Convingnd pacientii s-si examineze i s-si testeze ei nsisi gndurile automate (interpretrile negative), a
putut s comute felul lor de a gndi n termeni absolui (concluziile mele sunt absolut corecte), ntr-un mod
de gndire bazat pe ntrebri (chiar sunt adevrate concluziile mele?).
3. Abordarea general a lucrului cu pacienii era de tipul colaborare pe baze empirice. Acest principiu i-a
diminuat rolul autoritar fa de pacieni, determinndu-i pe acetia s lucreze mpreun cu el, cu terapeutul,
pentru investigarea validitii convingerilor lor. n timp, a devenit evident c aceast relaie interpersonal era
foarte important, mai ales n cazul pacienilor cu tulburri de personalitate. De atunci a acordat o importan
din ce n ce mai mare stabilirii unei relaii terapeutice bazat pe ncredere reciproc i sensibilitate.
4. Pe la mijlocul anilor 60 Beck se familiarizase deja cu terapia comportamental i adoptase multe dintre
principiile ei. n mod specific, s-a concentrat asupra operaionalizrii fiecrei tehnici aparinnd terapiei
cognitive - tot aa cum comportamentalitii fcuser cu tehnicile lor. A aplicat conceptul de rezolvare a
problemei indiferent dac dificultile pacientului se datorau gndirii (ex. distorsiuni cognitive), altor
simptome depresive (lips de energie, tristee, dorine suicidare) sau unor probleme externe - serviciu, cas.
De exemplu, o strategie comportamental numit fixarea de sarcini graduale, pentru a ajuta pacienii s-i
controleze sentimentele lor de lips de energie, anhedonie i dorina de a nu face nimic. Pe msur ce pacienii
fceau un pas ctre ndeplinirea unui scop, trebuiau ncurajati s-l fac i pe urmtorul, mai dificil. Scopul
fiecrei sarcini, paii clar definii pentru a atinge acest scop, feedback-ul furnizat i criteriile pentru aprecierea
atingerii scopului erau toate definite la nceput. Alte trsturi ale noii abordri includeau (a) stabilirea unei
ordini de zi la nceputul fiecrei edinte, (b) feedback-ul solicitat pacientului la intervale bine determinate, n
timpul edintei i la sfritul ei i (c) stabilirea temei pentru acas; citirea unor brouri despre terapia cognitiv,
realizarea activitilor programate n fiecare zi i consemnarea gndurilor disfuncionale n formulare specifice.
Pe msur ce a abordat i aplicat aceast abordare, Beck fost multumit s vad c starea pacienilor ncepea s
se mbunteasc aproape imediat i muli nu mai aveau deja simptome n a aptea i a opta edin. Facnd
bilanul rezultatelor obinute, cam prin a dousprezecea edint terapia putea fi ncheiat - cu meniunea c
pacienii urmau s revin pentru edine de rapel, la nceput lunar, apoi semestrial. Cu ct se nmuleau cazurile
remise prin acest tratament, cu att era mai mulumit s descopr c reuise s pun la punct o terapie scurt i
eficient pentru depresie!

Dac terapeutul poate formula corect un caz, el poate, atunci, s individualizeze tehnica ce trebuie folosit ntr-un
caz dat, n conformitate cu propriul repertoriu de abiliti i cu nevoile pacientului. Formularea cazului trebuia s se
bazeze pe o elaborare a teoriei originale i s sublinieze rolul convingerilor profunde (ex. Sunt prost), al convingerilor
condiionate (ex. Dac oamenii ar ti cum sunt n realitate, m-ar respinge) i al stategiilor compensatorii (Dac sunt
dragu i amuzant, voi fi acceptat). Beck a artat cum reaciile pacienilor la diferite situaii sunt modelate de
convingerile profunde i i fac vulnerabili la anumite tipuri de stress.
Pentru a verifica dac metoda lui se poate folosi si de ctre ali terapeui, Beck a ntreprins un studiu intensiv la
University of Pensylvania. A evaluat relativa eficacitate a terapiei cognitive i a unui antidepresiv (clorhidrat de
imipramin) n terapia a 41 de pacieni cu depresie, tratai n ambulator. La sfritul studiului terapia cognitiv s-a
dovedit mai eficient dect imipramina. Metodologia terapiei cognitive era specificat ntr-un manual de tratament de
100 de pagini, mai trziu publicat ntr-un volum. Terapeuii erau supervizai sptmnal, sistematic, de ctre trei
clinicieni experimentai. La sfrsitul tratamentului, amndou grupurile artau ameliorri semnificative statistic (p <
001) ale simptomatologiei depresive dup propria apreciere, dup aprecierea observatorilor i a investigatorilor. Rata de
rspuns pentru ambele tipuri de terapie depea rspunsul la placebo la pacientii depresivi tratai n ambulator.
Pacienii supui terapiei cognitive prezentau n proporie de 78,9% remisiune complet sau o ameliorare
important, n timp ce doar 20% dintre cei tratai farmacologic prezentau un nivel similar al rspunsului terapeutic.
Ambele tratamente au obinut o ameliorare substanial a anxietii, att n aprecierea subiectiv, ct i n cuantificarea
acestora cu ajutorul scalelor. Urmrirea n continuare, a pacienilor care terminaser studiul a artat c, dei muli dintre
ei aveau o evoluie marcat de reapariia intermitent a simptomatologiei, ambele grupuri artau meninerea beneficiilor
terapeutice 12 luni de la ncheierea acestuia. Totui, simptomatologia depresiv monitorizat de pacieni era
semnificativ mai scazut pentru cei tratai prin terapie cognitiv dect pentru cei cu tratament farmacologic.
n plus, n lotul tratat cu imipramin, rata cumulat a recderilor era de dou ori mai mare. Acesta a fost primul
rezultat al unui studiu controlat care s demonstreze superioritatea oricrei intervenii psihologice sau comportamentale
asupra farmacoterapiei, n depresia moderat i sever, la pacientii tratai n ambulator. Un studiu efectuat mai trziu de
grupul nostru compar efectele terapiei cognitive singure, n raport cu combinatia terapie cognitiv-amitriptilin.
Ambele grupuri au artat o ameliorare clinic semnificativ i substanial. ase luni mai trziu, aceast ameliorare se
mentinea. Nu a fost obinut nici o diferen semnificativ ntre cele dou grupuri la terminarea tratamentului i nici n
aceast perioad. Adugarea amitriptilinei nu a crescut eficiena terapiei cognitive. Keith Dobson (1989) a trecut n
revist rezultatele a 28 de studii controlate asupra depresiei unipolare. Au fost fcute 34 de comparaii. Rezultatele la
sfritul tratamentului erau semnificativ mai bune cu terapia cognitiv, comparativ cu o list ntreag ce includea
tratamentul medicamentos, terapia comportamental sau diverse psihoterapii.
Alte aplicaii ale terapiei cognitive au indicat utilitatea ei nu numai n depresie, ci i n anxietatea generalizat, n
tulburarea de panic, bulimia nervosa, i n adiciile la heroin. Studiile preliminare au demonstrat, de asemenea,
eficiena acestei abordri n tratamentul delirurilor la pacienii cu schizofrenie cronic. n 1976 Beck i-a pus ntrebarea:
Poate o terapie att de tnr s concureze giganii din acest domeniu - psihanaliza i terapia comportamental?. Se
pare c cercetarea efectuat n ultimile patru decenii sprijin modelul cognitiv al depresiei i, ntr-un grad din ce n ce
mai nalt, modelul cognitiv al tulburrilor de panic, al tulburrii anxioase generalizate, tulburrilor alimentare i al
tulburrilor de adicie. Studiile clinice indic utilitatea terapiei cognitive ntr-o gam larg de tulburri, n special n
depresie, tulburri anxioase i tulburri alimentare.
Pentru aprecierea eficienei terapiei cognitive asupra unei game mai largi de tulburri psihopatologice sunt
necesare alte studii sistematice. Apariia manualelor de tratament care ncorporeaz conceptualizri cognitive specifice
i strategii congruente pentru condiii att de diferite cum sunt tulburrile delirante i cele adictive au construit deja
temelia pentru aceste studii. Dei Beck subliniaz n ncheiere c terapia cognitiv i-a demonstrat capacitatea de a
zbura prin propriile fore, arat c totui rmne de vzut ct de departe i pentru ct vreme.