UNIVERSITATEA DUNREA DE JOS GALAI

AVC Hemoragic

Malachi Mdlina

2
 Introducere

Accidentul vascular cerebral este o cauz major a tulburarilor funcionale, senzoriale,

cognitive i emoionale care afecteaz milioane de oameni din intreaga lume, aproximativ
100.000 de persoane din Europa Statele Unite ale Americii i Australia din care un procent de
20% mor n primele 6 luni, 50% rmn independei, iar 30% i pierd autonomia motric i
capacitatea de auto-ngrijire, conform rapoartelor International Stroke Trial.
Conform Organizaiei Mondiale a Sntii, bolile cardiovasculare produc mai mult de
jumtate din totalitatea deceselor n Regiunea European OMS, de 46 de ori mai multe decese i
o povar a mbolnvirilor de 11 ori mai mare dect cea provocat de tuberculoz, malarie i
HIV/SIDA combinate. n Romnia, bolile cardiovasculare reprezint, de asemenea, principala
cauz de mortalitate, fiind responsabile de 62% din numrul total al deceselor.
Incidena global este n continua cretere, n special n forma sa ischemic.
Simptomele AVC-ului se pot manifesta printr-o paralizie pe o parte a corpului, pierderea
total sau parial a vederii, sau pierderea capacitii de a vorbi sau de a nelege vorbirea. Apare
senzaie de amoreal sau furnicturi, lucru ce se ntmpl foarte frecvent. Un accident vascular
cerebral care implic baza creierului poate afecta echilibrul, vederea, nghiirea, respiraia i se
poate ajunge chiar la pierderea contienei. [1]
Procesul de reabilitare se folosete de kinetoterapie pentru ameliorarea forei i a
mersului,, masaj pentru tonus i troficitatea, logopedie pentru reeducarea funciilor vorbirii i de
nghitire, terapie ocupaional pentru rectigarea coordonarii fine a braelor i minilor,
gimnastica etc. Scopul recuperrii este ca pacientul s-i reia pe ct posibil activitile normale
de inainte de accident .[2]
Nu exista un tratament curativ eficient pentru AVC i drept urmare terapia acestei
afeciuni se bazeaz n mare parte pe identificare pacienilor cu risc i instruirea masurilor de
prevenie.

[1] . http://www.retetanaturista.ro/remediu-naturist/accident-vascular-cerebral-3.html 22.04.2013

[2] Ibidem, 2.04.2013
 Accidente vasculare hemoragice: se produc atunci cand un vas de sange se rupe, sangele se
acumuleaza si realizeaza compresia tesutului cerebral din jur. Acest tip de accident cerebral este
intalnit mai rar, in aproximativ 10-20 % din cazuri.

Evaluarea cazului de AVC:

Protocol de diagnostic i tratament AVC HEMORAGIC( dup Dr. Dimela LUCA):

A. CLINIC
1. debut brusc cu cefalee severa (poate fi absenta in din cazuri), crize convulsive
si/sau semne de focar;
2. tabloul clinic neurologic variaza functie de localizare(lobara, ggl bazali,cerebel sau trunchi
cerebral-cel mai frecvent pontine), de dimensiunea hematomului si de asocierea cu sangerare la
nivel ventricular; Hemoragii masive evolutie fulminanata, cu coma rapid instalata. Hemoragii
mici-evolutie graduala; Deficitul motor nu este niciodata reversibil!
3. redoarea de ceafa (absenta insa in cazuri)
4. HTA reactiva acuta (>decat valorile uzuale ale pacientului)
5. prototip: barbat obez, pletoric, hipertensiv
6. N.B: hemoragile din ruptura MAV sau secundare tratamentului anticoagulant pot
evolua mai putin zgomotos.

B. LABORATOR
1. Investigatii de rutina(biochimice,hematologice, teste de coagulare, teste de
inflamatie,EKG) probe toxicologice.
2. EEG (la cei cu crize, insa~33% din pacienti au doar crize electrice!);
3. punctia lombara nu se recomanda de rutina:
4. LCR franc hemoragic in cazurile cu
efractie ventriculara.
C. IMAGISTIC
1.CT cerebral in urgenta reevaluare imagistica obligatorie la 4 sapt (de obicei prin CT)
2. RMN pt. decelarea MAV/anevrisme; in acut obligatoriu secvente T2 gradient
echo si PD (proton density)
3. angio-CT/RM in suspiciunea de tromboza de sinusuri durale
 4. .angiografie in cazuri selectionate de electie in decelearea MAV,anevrisme
DIAGNOSTIC
GOLDEN STANDARD
1. CT crebral, angio-CT/RM in suspiciunea de tromboza de sinusuri durale
2. RMN pt. decelarea MAV/anevrisme angiografie in cazuri selectionate pt.
MAV,anevrisme

TRATAMENT
A. Tratamentul medicamentos:
1.tratamenul HIC:solutii hiperosmolare(manitol 20%-0,751g/kgc in bolus, apoi 0,250,5g/kgc
la 3-6 ore;hiperevntilatie controlata pana la PCO2=30-35mmHg, desi efect tranzitor,diuretice
osmotice, barbiturice IV.
2. tratament HTA: scaderea de rutina nu este recomandata, la cei cu istoric de HTA tinta
terapeutica TA=170/100mmHg, iar fara istoric HTA, TA tinta 150/90mmHg; TA medie se scade
cu maxim 20%;
n acut se recomanda medicamete cu t1/2 scurt;de evitat nifedipina s.l si
scaderea brusca a TA
3.Tratamentul tulburarilor respiratorii, reechilibrare hidroelectrolitica (aport iv doar de solutii
normoosmolare) si metabolica(hiperglicemia persistenta >140mg/dlinsulinoterapie); mentinerea
pres de perfuzie cerebrala>70 mmHg;
4. Preventia tromboze venoase profunde si TEP-HGMM s.c la 3-4 la paceint plegic la 3-4 zile de
la debut; ciorapi elastici,mobilizare la pacient stabil hemodinamic.
5. Terapia complicatiilor:infectii-antibioticoterapie; crize epileptice antiepileptice
specifice;
6. Sulfat de protamina in hemoragia post heparinoterapie; masa trombocitara si crioprecipitat in
cea post fibrinoliza; in hemoragia post AVC se utilizeaza vit.K 10 mg iv la 10 min +PPC 20
ml/kg pt normalizarea INR
7.profilaxia secundara: controlul tuturor factorilor de risc

B. Tratamentul chirurgical:
1. Craniotomie in caz de hematom superficial,ce nu se extinde pana la ggl bazali,cu
HIC si orice hematom cerebelos>3 cm;
2. Interventia in postacut in hemoragie asociata MAV evaluare neurochirurgicala
conform protocol.
3. Post-acut:hidrocefalia comunicanta-drenaj ventricular sau lombar;in hidrocefalia
obstructiva drenajul lombar este contraindicat.

PROGNOSTIC
Prognostic dependent de volum si localizare:
- Volumul 30ml favorabil; >30 ml nr redus de pacienti redevin independenti;
- Volum > 60 ml mortalitate >90%;
- localizari frontale, occipitale- favorabil; putaminale rata de mortalitate crescuta;
Prognostic imediat grav(deces la 1 luna ~3035%; ); prognosticul pe scorul
functional la supravietuitori este favorabil in comparatie cu AVC ischemic.

Explorari complementare:
1. Examen CT cerebral: dei n primele 6 ore de la debut nu deceleaz aria de ischemie, are
o importan primordial, fiind un examen imagistic de elecie.
2. Examen IRM,
3. Masurarea debitului de sange cerebral,
4. EEG: Relev eventuale focare epileptogene
5. Angiografia,

Complicaiile hemoragiei cerebrale

1. Resngerarea,
2. Inundarea ventriculiar.

Conform protocolului clinic naional se recomand pentru persoanele cu AVC s fie

evaluate nutriional i la nivel de hidratare imediat dup spitalizare sau prezentare. Monitorizarea
alimentrii i utilizrii suficiente a lichidelor trebuie efectuat zilnic, iar masa corporal s fie
msurat regulat.
 Se recomand o varietate de metode pentru meninerea i ameliorarea alimentaiei i
utilizrii suficiente a lichidelor. Aceasta necesit tratarea unor probleme specifice care
influeneaz alimentaia i hidratarea, asigurarea asistenei n procesul de alimentaie n cazurile
speciale, utiliznd alimentele i lichidele de consisten adaptat pacienilor cu disfagie i oferind
alimentele conform preferinelor ale pacientului. Dac alimentaia oral un este posibil se
instaleaz sond nazogastral sau gastrostom.

Evaluarea Kinetic
1. Micarea activ
- tehnici de evaluare general: ADL ( Activities of Daily Living), FIM (Functional
Independence Measurement );
- tehnici de evaluare specific: scala Rivermed, scala Berg, scala Ashworth, bilan
articular, bilan muscular;
2. Tonusul muscular:
- tonus muscular de repaus;
- tonus muscular de aciune;
- tulburrile detonus muscular;
3. Reflexele:
a. tulburri de coordonare:
- dismetria i hipermetria;
- adiadocokinezia (imposibilitatea de a efectua micri antagoniste)
- asinergia;
b. Sensibilitatea:
- sensibilitatea subiectiv;
- sensibilitatea obiectiv;
- exteroceptiv - superficial;
- proprioceptiv - profund;
- simul discriminrii tactile i dureroase;
- simul stereognozic;
- simul schemei corporale;
c. Tuburrile trofice i vegetative.
 Etapele procesului de recuperare
Faza I
Obiective:
1. Evitare, corectarea apariiei
deformiilor, redorilor articulare i
atitudinilorvicioase, deposturrilor.
2. Evitarea atrofiei musculaturii paralizate
3. Recuperarea sindromului vasculo-trofic
4. Creterea funciilor fibrelor musculare
restante
Sntoase
5. Meninerea/mbuntirea mobilitii i Exerciii active pe toat amplitudinea de
forei
segmentelor neafectate de paralizie
6. Reeducarea reaciilor posturale i
echilibrului n posturile de baz
7. nsuirea tehnicilor de transfer asistate
Mijloacele
Posturare n poziie funcional folosind atele
simple, mulate plastice, usoare elastice sau cu
arcuri, benzi adezive corectoare, orteze fixe i
mobile, ntinderi pasive prelungite (stretching)
pe antagonistii celor paralizai.
Elemente de facilitare (att extero- ct i
proprioceptive) tehnici FNP n special
ntinderile
rapide, mobilizri articulare pasive pe toat
amplitudinea pentru meninerea imaginii
kinestezice, biofeedback.
Posturarea elevat, ortezare, mnu, bandaj,
ciorap elastic.
Mobilizri pasive, pasivo-active cu ntinderi
scurte la captul micrii folosind elementele
de facilitare exteroceptive (atingerea uoar,
contactul manual), tehnici FNP, IL, ILO, CR,
SI, IA, schemele de facilitare din metode
Kabat (diagonalele de flexie i extensie pentru
membrele superioare aplicate n funcie de
tipul leziunii), mobilizri active i active cu
rezisten, electrostimulare, biofeedback.
micare, exerciii izometrice, exerciii active
cu rezisten.
exerciii i tehnici de nsuire iniial a
controlului, a echilibrului, a coordonrii i a
patternelor corecte n aciunile motrice;
exerciii de reeducare a balansului n posturile
de baz; exerciii de reeducare a controlului i
echilibrului static n posturile de baz.
exerciii de rostogolire din decubit dorsal n
decubit lateral, ridicarea din decubit lateral n
 eznd, din eznd n pat n fotoliu/scaun cu
rotile, din eznd n ortostatism

Faza acut (flasc): se instaleaz n primele 3-4 sptmni dup AVC, perioad n care lipseste
tonusul muscular, fiind recomandate anumite execiii de mobilizare pasiv: posturri, elongaii,
exerciii pentru meninerea mobilitii articulare, se urmrete rectigarea tonusului postural, se
vor combate contracturile musculare, urmrindu-se poziionarea ct mai rapid n eznd, pentru
evitarea forrii de trombi, a escarelor de decubit prelungit, a hipotensiunii posturale.
n aceast etap masajul terapeutic se efectueaz n scopul tonifierii i troficitii
musculare i vasculare n edine de cate 15-20 minute. Avnd efect de nclzire local prin
ameliorarea circulaiei sanguine i limfatice, stimularea aparatului respirator i circulator,
creterea tonusului muscular, creterea metabolismului baza celular, diminuarea senzaiei de
oboseal i sunt necesare pn la 40 de edinte de masaj.
Aceast etap include pacienii cu risc medical moderat, capabili fizic i mental s nvee
i s participe la programul individual de recuperare. Se desfoara n uniti spitaliceti
specializate, cub coordonarea medicului specialist de recuperare.
Programul dureaz minim 3 ore zilnic, 3-5 zile/ sptmn.

Faza II:

Obiective Mijloace

1. Promovarea controlului motor:

- mobilitatea - exerciii cu alternana agonist-antagonist,
exerciii pe amplitudini de micare diferite,
tehnici de micare cu opriri succesive;
- stabilitate - exerciii cu contracie n zona scurt a
musculaturii, exerciii cu contracie
concomitent a musculaturii agonist-
antagoniste, cocontracie;
- mobilitate controlat - exerciii pe lan kinetic nchis ntr-una sau
mai multe articulaii, pe amplitudini diferite,
cu ncrcare/ descrcare de greutate, cu
odificri de ritm i vitez de reacie-repetiie-
- coordonare i abilitate execuie;
- exerciii pe lan kinetic deschis, ntr-una sau
mai multe articulaii, pe amplitudini diferite,
cumodificri de ritm-vitez, nvare-
 consolidare perfecionare a secvenialitii
normale a micrilor; eliminarea micrilor
perturbatoare/
inutile; educarea/ reeducarea ambidextriei;
mbuntirea preciziei pentru micri
simple,simetrice, asimetrice, homo- i
heterolaterale ale segmentelor corpului.

2. Recuperarea sindromului umrului dureros

prin:
- obinerea unghiurilor articulare normale
prin: - mobilizri pasive, relaxri postizometrice;
inhibiia hipertoniilor musculare (miotatice, - exerciii cu alternana agonist-antagonist,
miostatice, antalgice); creterea elasticitii exerciii pe amplitudini de micare diferite,
(ntinderea) esutului contractil; creterea tehnici de micare cu opriri succesive;
elasticitii (ntinderea) esutului necontractil; - exerciii cu contracie n zona scurt a
asuplizarea tuturor esuturilor moi musculaturii, exerciii cu contracie
periarticulare; concomitent
creterea amplitudinii micrilor a musculaturii agonist-antagoniste,
artrokinematice (alunecare, rotaie conjunct, cocontracie;
detracie); creterea forei musculare de - tehnici FNP
cocontracie periarticular de tip izometric;
izoton (concentric, excentric, izokinetic,
pliometric); auxoton pe toat amplitudinea
sau n zonele scurt/ medie/ lung a
muchiului.

3. Reeducarea reaciilor posturale i - exerciii de reeducare a controlului i

echilibrului n posturile complexe echilibrului static n posturile complexe;
exerciii de reeducare a orientrii i stabilitii
posturale, exerciii de reeducare a controlului
i echilibrului dinamic; tehnici de biofeedback

4. nsuirea tehnicilor de transfer - exerciii de rostogolire din decubit dorsal n

independente decubit lateral, ridicarea din decubit lateral n
eznd, din eznd n pat n fotoliu/ scaun cu
rotile, din eznd n ortostatism

5. Reeducarea mersului - exerciii cu sprijin unipodal; exerciii cu

balans de pe un picior pe altul, exerciii pentru
reeducarea strategiei: umerilor, oldurilor,
genunchilor, pailor mici; exerciii pentru
controlul oldului i genunchiului la membrul
afectat, exerciii pentru ajustarea dorsoflexiei
plantare afectate, exerciii pentru reeducarea
fazelor de mers, exerciii de nsuirea
 mersului cu baston: unipod, tripod, urcarea-
coborrea scrilor.

Faza II - postacut este caracterizat prin redobndirea treptat a micrilor voluntare i

a tonusului muscular, recptndu-se un oarecere control asupra membrului afectat. m aceast
etap neuronii sntoi preiau funcia neuronilor lezai din creier.
Se vor efectua exerciii active, de contracie excentric-concentric, exerciii pentru
echilibru din eznd (ex. rotaii ale capului, trunchiului, micri de ntinere i apucare a unui
obiect situat la nlime sau la nivelul solului, etc). Aceste exerciii au rolul de a crete fora
muscular i de posturare articular corect.
Masajul se menine iniial ca in faza precedent, apoi se va trece la masaj decontracturant,
masajul sistemului nervos periferic, masaj combinat cu elongaii i traciuni ale coloanei
vertebrale i membrelor, masaj antalgic, drenaj limfatic, masaj sedativ pentru depresivi.
Aceast etap se adreseaz acolor bolnavi cu un risc minim de instabilitate medical, ce
pot avea unele limitri cognitive sau fizice.
Programul individual se desfoar n uniti spitaliceti specializate pentru recuperare
subacut, sub ndrumare medical de specialitate. Programul este de 1-3 ore zilnic, 3-5 zile
sptmnal, pn la trecerea la urmtoarea etap.

Faza III -

Obiective: Mijloace:

1. Consolidarea i perfecionarea controlului - exerciii i tehnici de reeducare a ritmului i

postural, a echilibrului, a coordonrii i a tempoului n executarea activitilor motrice;
patternelor corecte n aciunile motrice exerciii i tehnici de dezechilibrare postural;
tehnici de biofeedback.

2. mbuntirea controlului muscular prin - tehnici de biofeedback (activ i pasiv)

formarea/ perfecionarea imaginii corecte a
micrii.

3. Meninerea mobilitii, troficitii - mobilizri; posturri de corecie; diagonalele

musculare i Kabat, manon de fixare; exerciii cu
combaterea atitudinilor vicioase a membrului alternana
afectat: agonist-antagonist, exerciii pe amplitudini de
 micare diferite, tehnici de micare cu opriri
succesive.

4. Combaterea atitudinilor defectuoase ale - mobilizri pasive; posturri de corecie;

aparatului locomotor. orteze.

5. nvarea micrilor palliative - exerciii complexe i combinate cu cteva

sarcini concomitente.

6. Consolidarea mersului - variante de mers; mers cu obstacole;

urcareacoborrea
scrilor.

7. Automatizarea micrilor uzuale - exerciii funcionale variative prin metoda

circuitului.

Faza cronic dureaz maxim 6-12 luni. Sunt decisive pentru redobndirea capacitii de
a sta n poziie ortostatic, a coordonrii mersului, a micrilor de finee ale membrelor
superioare, a vorbirii. Se adreseaz pacienilor stabili medical, cu minim necesitate de asisten
medical. Cuprinde programe de recuperare n spital sau n ambulatoriu, dar i programe de
recuperare la domiciliu.
De preferat ca aceast faz s se desfoare n uniti specializate n recuperare balnear.
Kinetoterapia este foarte important i n aceast perioad, deoarece prin repetarea exerciiilor de
kinetoterapie, funciile neuronilor afectai sunt preluate de creierul sntos.
Aproximativ 60-70% dintre pacieni redobndesc capacitatea de ridicare n picioare i
capacitatea de mers.
Durata exerciiilor crete la 20-30 de minute. Masajul terapeutic se menine n aceiai
parametri i n aceast etap. Durata unei edine crete la 30-45 de minute.
Hidrokinetoterapia (micarea n ap) este o procedur de success n tratarea sechelelor
post AVC.

Obiective Mijloace

1. Profilaxie secundar a deposturrilor - posturri corective, tehnici FNP, mobilizri

pasive.

2. Profilaxia teriar a deficienelor - ortezri, mobilizri pasive, stretching.

3. Corectarea paternului de mers - exerciii analitice de corecie a fazelor de
mers; variante de mers.

4. Meninerea/ creterea antrenamentului la - exerciii libere; mers pe distan; variante de

effort mers; bicicleta ergometric, exerciii de
respiraie, exerciii prin circuit.

Tratamentul fizical-kinetic va cuprinde obligatoriu:

a. Posturri,
b. Mobilizri pasive,
c. Ridicare n aezat,
d. Trecere n ortostatism i din nou in aezat,
e. Antrenarea echilibrului, coordonrii i stabilitii,
Modaliti de intervenie:
a. Supravegherea posturrii,
b. Educarea nsoitorului,
c. Mijloace de kinetoterapie de intervenie la patul bolnavului,
d. Mobilizarea progresiv la pat,
e. Transferuri asistate sau independente,
f. Verticalizarea,
g. Exerciii cu mijloace tehnice ajuttoare,
h. Exerciii la mas de nlinea fotoliului rulant (masa Bobath),
i. Variante de mers,
j. Exerciii de reeducare a mersului,
k. Mobilitatea n fotoliu rulant ( n secie, n spital, n afara cldirii).
Utilizarea ortezei robotizate Lokomat. Este o ortez pentru mers cu acionare electric,
controlat de un computer,cu rolul de a asista antrenamentul pe o band rulant. Ortezele pentru
mers sunt prevzute cu un dispozitiv de acionare pentru articulaia oldului i unul pentru
articulaia genunchiului. Lokomatul susine deplasarea prin mers, cu ghidarea picioarelor
pacientului pe baza unui tipar fiziologic al mersului, cu posibilitatea de a opta pentru nivelul de
susinere al greutii corpului.
Dup cum reiese din literatura de specialitate, dar i din experiena de 20 de ani de
activitate a unitii noastre, programul de fizioterapie trebuie s nceap ct mai devreme, tiut
fiind faptul c cel mai mare grad de recuperare se realizeaz n primele dou luni de la
producerea AVC-ului i ntr-un procent mai mic n urmtoarele ase luni. Deci, primele 6-8 luni
ale programului de fizioterapie sunt i cele mai importante, deoarece aduc i cele mai multe
rezultate n procesul de recuperare neuro-motorie.[Negrescu, p.124 ]
 Bibliografie
Format electronic:
1. http://www.hofigal.eu/poze_revista/nr26_pagina20.pdf
2. http://www.retetanaturista.ro/remediu-naturist/accident-vascular-cerebral-3.html
22.04.2013
3. .https://www.google.ro/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=2&ved=0CCgQFj
AB&url=http%3A%2F%2Fwww.umfiasi.ro%2FRezidenti%2Fsuporturidecurs%2FFacult
atea%2520de%2520Medicina%2FConf%2520dr.%2520Cuciureanu%2520Dan%2FHEM
ORAGIA%2520CEREBRALA%2520CURS%25206.ppt&ei=Tse2VPusC8P7UOW6gdg
E&usg=AFQjCNHoiQ3P7IXxYKA_z__px-Yq12D1gQ&sig2=rFD1iYtI-
jM8MQcKMg9tQg
4. NEGRESCU. C., BARDAC. D.I. - PARTICULARITI ALE RECUPERRII UNUI CAZ
DE AVC HEMORAGIC, AVND N ANTECEDENTELE PROFESIONALE CONDIII
DEOSEBITE DE MUNC PREZENTARE DE CAZ- 2013, pag. 124.
5. http://www.amtsibiu.ro/Arhiva/2013/Nr2-ro/Neagoe-ro.pdf
6. MORARU. A., PASCAL. O., HAMICHI, E. et all - Reabilitarea medical a bolnavului
cu accident vascular cerebral - Protocol clinic naional, 2012 - Chiinu. -
http://old.ms.md/_files/13319-PROTOCOL%2520AVC%252022.11.12.pdf